Transtorno da Personalidade Dependente

Reabilitação Neuropsicológica DA TEORIA À PRÁTICA JACQUELINE ABRISQUETAGOMEZ FLÁVIA HELOÍSA DOS SANTOS 2006 by Editora Artes Médicas Ltda Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem a autorização expressa desta Editora Diretor Editorial MILTON HECHT Equipe de Produção Gerente de Produção FERNANDA MATAJS Projeto Gráfico TATIANA PESSÔA Capa ACQUA ESTÚDIO GRÁFICO NELSON MIELNIKSILVIA MIELNIK Composição e Diagramação GRAPHBOXCARAN Impressão e acabamento PROL GRÁFICA ISBN 8536700416 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Reabilitação neuropsicológica da teoria à prática organizadoras Jacqueline AbrisquetaGomez Flávia Heloísa Dos Santos São Paulo Artes Médicas 2006 Bibliografia ISBN 8536700416 1 Neuropsicologia 2 Reabilitação 3 Sistema nervoso central Doenças Reabilitação I Título CDD617065 057955 NLMWL 300 Índices para catálogo sistemático 1 Reabilitação neuropsicológica Ciências médicas 617065 EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA R Dr Cesário Mota Jr 63 Vila Buarque CEP 01221020 São Paulo SP Brasil Home Page httpwwwartesmedicascombr EMail artesmedicasartesmedicascombr Tel 011 32219033 Fax 011 32236635 Linha direta do consumidor 0800559033 capítulo 1 Reabilitação neuropsicológica O caminho das pedras jacqueline abrisquetagomez Os últimos 100 anos conheceram um avanço sem precedentes no entendimento da dinâmica do cérebro e suas possibilidades de reabilitação após uma lesão cerebral Grande parte desse entendimento se deveu ao Caminho das Pedras a que recorreram nossos antecessores e que determinaram progressos considerados decisivos nas últimas décadas na sistematização da Reabilitação Neuropsicológica que serão discutidos a seguir Um breve histórico da reabilitação cognitiva As origens do estudo da reabilitação perdemse no tempo uma vez que se encontram intimamente ligadas ao desenvolvimento da humanidade Ele comporta um conglomerado de teorias e métodos oriundos de diferentes vertentes filosóficas sociais e científicas No entanto é fascinante notar que o primeiro documento conhecido sobre tratamento de pessoas com lesão cerebral é egípcio datado de 2500 a 3000 anos atrás descoberto por Smith e Luxor em 1862 citado por Walsh 1987 Sendo assim é fácil concordar com a menção de Jefferson 1942 quando escreveu Embora reabilitação seja uma palavra nova é um propósito antigo todos os tratamentos médicos não têm outro propósito básico REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA TEORIA À PRÁTICA Segundo a literatura os avanços da Reabilitação Cognitiva RC foram determinados pela sobrevivência de soldados feridos com lesões cerebrais decorrentes da I e da II Guerra Mundial Goldstein 1942 e Luria 1979 Essas tragédias humanas foram um desafio para os cientistas dessa época que sem a retaguarda das atuais técnicas e recursos diagnósticos seguiram O caminho das pedras para tentar compreender como os diferentes tipos de lesões poderiam agir no comportamento humano Apesar dos esforços no desenvolvimento de métodos projetados para remediar os distúrbios cognitivos e minimizar seu impacto ainda no final da década de 1960 a RC não era aceita no meio científico Contudo foram as publicações de duas conferências Walker et al 1969 e Hook 1972 que contribuíram para seu reconhecimento No entanto as guerras contemporâneas em especial a de Israel também propiciaram novos aportes ao estudo da reabilitação conforme o descrito por Najenson et al 1974 e BenYishay 1978 Paralelamente as mudanças socioculturais e os avanços científicotecnológicos dos países desenvolvidos contribuíram para o aumento de pacientes com lesões neurológicas sobreviventes de acidentes automobilísticos e outros Originouse assim uma demanda particular de serviços anteriormente públicos como os centros especializados em reabilitação Malkmus et al 1980 Dessa forma as primeiras abordagens de RC se tornaram cada vez mais sofisticadas e foram testadas rigorosamente com a aplicação de projetos experimentais Uma revisão mais ampla sobre fatos determinantes na história da RC pode ser encontrada nas seguintes publicações Boake 1989 1996 Christensen Caetano 1996 e Wilson 1997 Apesar de não existir um consenso quanto à época em que a terminologia Reabilitação Neuropsicológica RN foi incorporada no estudo das lesões cerebrais nas últimas décadas este termo tem sido bastante citado na literatura algumas vezes como sinônimo de RC Contudo alguns pesquisadores de destaque enfatizam que a RC é um dos cinco componentes da RN Prigatano 1997 A principal característica da RN reside na possibilidade de se tratar os problemas emocionais comportamentais e de motricidade além da deficiência cognitiva do paciente Wilson 1996 Tais fatores são indispensáveis para a adaptação funcional e integração ambiental do indivíduo razão desta abordagem Os avanços no estudo da Reabilitação Neuropsicológica O estudo da RN constituise num amplo campo de pesquisa clínica e experimental pois existem poucos trabalhos sistematizados que comprovem sua eficácia Os resultados obtidos nos escassos estudos sugerem que as intervenções de RN contribuem na recuperação parcial de algumas funções cognitivas Fazse assim necessária a revisão de alguns aspectos relevantes para sua avaliação sistemática a fim de demonstrar sua eficiência em pesquisas futuras O termo e conceito da palavra Reabilitação O termo reabilitação é derivado da palavra habilitação que significa tornarse hábil e que no nível da reabilitação implicaria tornarse hábil novamente Mas é plenamente reconhecido pelos profissionais envolvidos nessa área que é quase impossível tornar as pessoas com deficiência cerebral capazes novamente retornálas à situação anterior Wilson 1997 A ênfase geral no REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA O CAMINHO DAS PEDRAS conceito da restauração torna seus termos inaplicáveis ao objetivo prática ou resultados da RN vivenciados pelos pacientes em especial os que padecem de doenças degenerativas e pelos profissionais da reabilitação Neste sentido talvez a palavra Intervenção Neuropsicológica seja a mais adequada Como não existe um consenso sobre um termo alternativo que substitua a palavra Reabilitação focalizaremos mais sua definição Diversos conceitos foram propostos para definir a atuação em reabilitação Talvez o mais apropriado tenha sido o da Organização Mundial da Saúde OMS 1980 que estabelece a reabilitação implica na recuperação dos pacientes ao maior nível físico psicológico e de adaptação social possível Isso inclui todas as medidas que pretendem reduzir o impacto da inabilidade e condições de desvantagem e permitir que as pessoas deficientes atinjam uma integração social ótima Esta definição foi ampliada por Wilson 1989 a RC é um processo em que as pessoas com lesão cerebral trabalham junto a profissionais da área de saúde familiares e membros da comunidade para remediar ou aliviar os déficits cognitivos provenientes de um dano neurológico Portanto estas definições serão objetivos gerais dentro do amplo contexto da reabilitação É necessário uma base teórica que sustente a RN Segundo Prigatano 1997 a RN atual deve estar baseada num entendimento científico dos mecanismos de um cérebro normal referente às funções cerebrais superiores assim como à natureza da própria disfunção O autor argumenta em várias publicações que uma abordagem fenomenológica deve ser incorporada como um adendo à RN Prigatano 1991 1994 Estas formulações já tinham sido observadas anteriormente por vários pesquisadores e clínicos incluindo Luria 1963 Poppel Von Steinbüchel 1992 e Christensen et al 1991 que achavam necessário estudar os padrões de recuperação e deterioração após vários tipos de lesões cerebrais Tais padrões também são impostos ao envelhecimento normal e ao processo de desenvolvimento A descoberta chave de que a estrutura do cérebro pode ser substancialmente influenciada pelo ambiente colaborou com o conceito de plasticidade neural que não é único e pode ser considerada como a tendência do sistema nervoso a ajustarse perante influências ambientais durante o desenvolvimento e estabelecer ou restaurar funções desorganizadas por condições patológicas ou experimentais Estes estudos constituem a base biológica e foram determinantes na implementação dos programas reabilitadores Portanto devemos considerar como os vários mecanismos de recuperação e deterioração contribuem para a mudança do quadro clínico que observamos nos pacientes visualizando métodos para reabilitálos mediante retreinamento ou para ensinálos a compensar seus déficits baseados nesse conhecimento prévio Estas informações podem contribuir para a futura sistematização das técnicas empregadas na RC e RN Mais recentemente McMillan e Greenwood 1993 afirmaram A RN deve navegar pelos campos da neuropsicologia clínica análise comportamental retreinamento cognitivo e psicoterapia individual e grupal Ponderar o intercâmbio entre a teoria e a observação clínica é o ideal na RN A teoria pode algumas vezes prever quais métodos podem ser úteis REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA TEORIA À PRÁTICA na abordagem de um problema e a observação clínica muitas vezes pode nos dizer como implantar melhor esta teoria Por exemplo a técnica de aprendizado sem erros Baddeley Wilson 1994 na reabilitação de pacientes amnésicos tem o embasamento teórico de que a memória implícita na maioria dos pacientes amnésicos é preservada No entanto para saber como aplicar esta técnica será necessária a observação comportamental da análise do nível de comprometimento do paciente e da sua resposta de forma individual Wilson et al 1994 Desta forma existe um reconhecimento de que os programas de RN precisam de uma ampla base teórica pois não existe uma teoria única modelo ou marco referencial suficiente para manejar todos os problemas que enfrentam esses pacientes Assim os aportes de outras áreas de atuação com especial interesse nos conhecimentos advindos da neurociência se fazem necessários A avaliação neuropsicológica contribuindo no desenho dos programas de RN As abordagens específicas para a Avaliação Neuropsicológica AN foram desenvolvidas inicialmente com o intuito de enfatizar as estratégias ou processos que os pacientes utilizavam ao desempenhar as tarefas que envolviam funções cognitivas complexas e multifatoriais A metodologia de AN desenvolvida por Luria 1973 foi uma das referências principais por postular que devíamos descrever seletivamente os componentes incluídos na atividade e analisar as condições neurodinâmicas necessárias para completar a ação uma vez que é um grupo de atos interconectados que produz o efeito biológico correspondente Em contraste com a análise qualitativa encontramos o conceito psicométrico ou de análise quantitativa da função no qual uma tarefa particular é utilizada para medir uma função cognitiva específica No entanto observar só a análise quantitativa da função e considerála representativa do funcionamento cognitivo acarreta algumas complicações Kaplan 1988 enumerou vários exemplos de como múltiplos déficits cognitivos podem produzir escores gerais idênticos ou globalmente deficientes Portanto não seria uma informação de muita utilidade caso não fosse acompanhada da descrição da falha ou forma como errou o paciente Estas questões impulsionaram Kaplan e outros pesquisadores a elaborarem novos instrumentos neuropsicológicos e a modificarem os já existentes para obter informações qualitativas e quantitativas do funcionamento cognitivo Esses novos instrumentos tiveram a tarefa de fornecer várias categorias de escores que refletiam diferentes estratégias de solução de problemas tipos de erros e outros mecanismos cognitivos Na América Latina também foram desenvolvidos e adaptados alguns instrumentos neuropsicológicos considerando esses critérios Ardila OstroskySolis 1991 Para a formulação de suas estratégias de AN esses pesquisadores basearamse em informações teórica e experimental da função cerebral advindas dos conhecimentos compilados da neurociência cognitiva Essas estratégias permitiram a qualificação e quantificação das diferenças individuais em grupos de diagnóstico aparentemente similar indo além da avaliação da função fornecendo uma estrutura para o planejamento e execução de programas individuais de reabilitação Ou seja proporcionaram um avanço significativo sendo sua compreensão e utilização essenciais no desenho de estudos controlados de RN Entretanto apesar dos instrumentos de AN serem de grande utilidade é recomendável que estejam inseridos num contexto ecológico Isto significa que a tarefa proposta deve estar mais próxima do cotidiano ou da vida real do paciente Ultimamente observase uma maior preocupação em incluir instrumentos que consigam avaliar as inabilidades causadas pelos danos cerebrais os quais são manifestos nas deficiências que os pacientes apresentam no diaadia O sucesso de um programa de reabilitação não estaria na melhora dos escores dos testes e sim na melhora de algumas medidas mais funcionais como a possibilidade de o paciente apresentar maior confiança em atender telefonemas ou participar mais de conversações entre outros Wilson 1997 Atualmente existem poucos instrumentos com características mais funcionais e que minimizem a interferência de algumas variáveis tais como idade escolaridade ou situações socioculturais Alusões especiais sobre alguns desses instrumentos serão realizadas nos diferentes capítulos que compõem esta obra Intervenção e técnicas em RN Por existirem diferentes níveis de atuação em reabilitação utilizaremos a estrutura conceitual da OMS para poder abordálos Vale ressaltar que apesar de os termos terem sido reformulados em 2001 diversos textos de reabilitação fazem uso dos termos utilizados na proposta inicial Portanto uma breve explicação sobre estes se faz necessária De acordo com a OMS 1980 as seqüelas dos danos cerebrais foram classificadas em deficiências inabilidades e desvantagens As deficiências foram vistas como danos às estruturas físicas ou mentais e as inabilidades se referiam aos problemas particulares causados pelas deficiências Assim no caso do paciente que esquece de tomar os medicamentos ou faz a mesma pergunta repetidas vezes estes comportamentos poderiam ser causados por um dano na estrutura do lobo temporal medial Já as desvantagens diziam respeito aos problemas impostos pela sociedade que incapacitaria um indivíduo a desenvolver alguma atividade por ex um deficiente visual pode estar em desvantagem em um restaurante sem cardápio em Braille mas não em um restaurante que o possua A OMS preocupada com a possibilidade de mensurar o impacto da doença sobre o indivíduo meio ambiente e qualidade de vida estabeleceu em 2001 a Classificação Internacional da Funcionalidade Battistella Brito 2002 que divide o sistema de classificação em cinco componentes função corporal estrutura do corpo atividade social participação social e ambiente A função corporal e a estrutura do corpo estariam relacionadas com a deficiência ou doença atividade e participação social retratariam a inabilidade e incapacidade e o ambiente registraria o impacto sobre a incapacidade Dois aspectos são considerados relevantes nesta nova proposta a valorização do termo funcionalidade e o reconhecimento das potencialidades das pessoas portadoras de deficiência em superar diferentes níveis de dificuldades Tomando como referência esta nova rede conceitual as técnicas de RN treino cognitivo e estratégias compensatórias podem ser aplicadas em diferentes níveis O treino cognitivo será trabalhado no nível de estrutura do corpo enquanto as estratégias compensatórias estarão mais dirigidas a melhorar o funcionamento da atividade e participação social Por serem as duas técnicas freqüentemente utilizadas e citadas na maioria dos capítulos deste livro um breve comentário sobre ambas será feito a seguir Treino cognitivo Foi descrito por Diller 1976 e Diller Gordon 1981 como procedimentos destinados a fornecer aos pacientes um repertório comportamental necessário para resolver problemas ou para realizar tarefas que parecem difíceis ou impossíveis É dirigido tipicamente para deficiências cognitivas específicas definidas por medidas psicométricas e se dá através de treinamento ou exercícios destinados a restaurar a habilidade cognitiva latente Trexler et al 1994 Esses pesquisadores referem que esta técnica conseguiu ser generalizada com sucesso em pacientes com acidente vascular cerebral ensinandoos a realizar tarefas visuoconstrutivas com blocos e obtendose posteriormente uma melhora na destreza para se vestir Contudo é difícil encontrar evidências de que essa abordagem funcione em pacientes portadores de múltiplas deficiências como é o caso de pessoas com lesão cerebral Segundo Wilson 1997 esta abordagem pode tratar as deficiências na esperança ou mesmo na expectativa de que as inabilidades também sejam reduzidas mas existe pouca evidência de que tal redução ocorra É importante ressaltar que a remediação cognitiva além de empregar componentes do treinamento cognitivo pode também ensinar estratégias cognitivas ao paciente utilizandose as funções intactas ou fazendo uso de técnicas compensatórias conforme será descrito abaixo Técnicas compensatórias Nos últimos anos houve um avanço significativo em relação ao desenvolvimento de técnicas compensatórias para as deficiências da função cognitiva Em geral a meta destas técnicas não é restabelecer as habilidades cognitivas mas favorecer um desempenho mais satisfatório de comportamentos que dependam das funções cognitivas deficientes Desta forma as intervenções compensatórias ocorrem mais no nível da atividade e participação social Elas podem envolver organização de tarefas ou técnicas de substituição de tarefas Trexler Thomas 1992 As técnicas de organização de tarefas contemplam tipicamente a infusão de um novo componente de processamento no comportamento por exemplo pacientes com negligência unilateral podem ser auxiliados com a colocação de uma fita de cor vermelhobrilhante na maioria dos objetos a fim de servir como sinal visual para as tarefas de organização Já as técnicas de substituição de tarefas envolvem a aquisição de um novo repertório de comportamento muitas vezes utilizando auxílios externos agendas calendários pagers etc As abordagens de substituição de tarefas apresentam uma base conceitual mais voltada para as funções cognitivas preservadas após lesões cerebrais adquiridas mais especificamente para a preservação relativa do aprendizado e memória processual e implícita Schacter e Graf 1986 Warrington e Weiskrantz 1974 Considerações atuais na prática da RN Através da análise dos diversos conceitos anteriormente descritos reconhecemos que todo processo de RN ocorre no contexto das dinâmicas biológicas emocionais motivacionais e ambientais É necessário realçar e enfatizar consistentemente nossas descobertas a fim de que nossa prática seja realizada de forma efetiva e ética Talvez uma questão que precisa ser esclarecida uma vez que foi pouco explorada seja a dúvida de quando começar um programa reabilitador Há pouco tempo acreditavase que após um dano cerebral adquirido não progressivo dependendo do caso ocorria genericamente uma recuperação natural das funções cognitivas independente de qualquer tipo de intervenção Atualmente alguns estudos indicam que é possível começar a reabilitação nos primeiros dias após o acometimento cerebral ou até mesmo quando o paciente se encontra em coma ou estado vegetativo Especial menção é dada para o período pósagudo quando o paciente está recobrando a consciência Nessa fase nossa intervenção poderá acelerar o processo de recuperação Wilson 1999 2005 Conhecer esta informação é de grande relevância inclusive no aconselhamento familiar desses pacientes Outro aspecto a ser citado por interferir nos resultados de nossa intervenção é a interrelação dos fatores relacionados à cognição emoção funcionamento social e comportamento que devem ser trabalhados num processo reabilitador Esses conceitos embora importantes ainda não foram integrados com sucesso pelos profissionais que trabalham nesta área pois são pouco compreendidos Da mesma forma existe falta de conhecimento sobre o impacto da autopercepção do paciente em relação a sua deficiência Os pacientes muitas vezes têm uma visão limitada sobre a severidade de sua deficiência e das inabilidades associadas e por isso resistem às atividades reabilitadoras Prigatano 1992 Embora esse distúrbio esteja recebendo atenção crescente dos profissionais ainda não foi adequadamente integrado em muitas abordagens de reabilitação Clare et al 2004 Nesse sentido é recomendável que o terapeuta dê importância e tente entender o que o paciente está sentindo no momento a fim de que possa com ele discutir e trazêlo a uma racionalização ampliando assim a autoconsciência de suas próprias dificuldades Prigatano 1997 enfatiza que só um olhar fenomenológico poderá estabelecer a importância das reações pessoais do paciente e sua integração para qualquer método abrangente de cura A proposta atual neste sentido é que para que exista um processo reabilitador é necessário considerar estes aspectos como prioridade e incluílos em nosso planejamento uma vez que nosso objetivo é adaptar o paciente a uma nova condição de vida não podendo existir um trabalho de reabilitação sem a participação do paciente Para que exista um melhor entendimento e aplicação destes conceitos fazse necessário um trabalho interdisciplinar ou multidisciplinar estimulado e estabelecido pelos mesmos profissionais da área da reabilitação uma vez que o diálogo com as outras disciplinas é essencial para o avanço da RN Nesse sentido conforme cita Wilson 1997 alguns grupos podem conduzir estudos diagnósticos ou experimentais para elucidar e esclarecer a natureza da deficiência enquanto outras equipes de reabilitação podem estar engajadas na remediação dos problemas no contexto cotidiano ou vida real do paciente ensinandoo a lidar com suas inabilidades O caminho futuro da RN dependerá do desenvolvimento de pesquisas e estudos mais controlados que permitam selecionar e identificar os pacientes receptivos ou capazes de aproveitar cada tipo específico de procedimento de reabilitação Devese considerar que este serviço tem uma demanda personalizada ainda que os perfis neuropsicológicos de nossos pacientes sejam semelhantes O principal desafio da RN será desenvolver conceitos instrumentos e terminologias que contribuam na elaboração de protocolos de intervenção individualizados e efetivos para necessidades específicas Eles deverão ser padronizados e reproduzíveis para que se possa avaliar a efetividade de nossa intervenção