Transtorno da Personalidade

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE Arnoud Arntz O transtorno da personalidade borderline TPB pode ser caracterizado pela notável instabilidade que permeia muitos se não todos os aspectos do funcionamento da personalidade incluindo relacionamentos autoimagem afeto e comportamento Natália por exemplo é uma mulher de 29 anos casada há vários anos ela buscou ajuda depois de sentirse por mais de um ano cansada demais para trabalhar ficando deitada na cama a maior parte do dia Seus problemas parecem ter começado com um conflito de relacionamento no trabalho que afetaram seu desempenho Ela passou a ter um caso amoroso com seu chefe apesar do envolvimento dele com outra mulher Natália terminou o relacionamento quando ele prosseguiu com o casamento planejado antes do caso Ela ficou muito decepcionada e começou um caso com outra pessoa Segundo Natália seu chefe ressentiuse disso passou a lhe passar tarefas abaixo de seu nível e a criticava tanto na frente dos outros funcionários que ela teve um esgotamento A impressão diagnóstica após a primeira entrevista foi a de transtorno de adaptação com características emocionais e problemas relacionais Depois da segunda entrevista o quadro se complicou muito Ela descreveu seu casamento como marcado por muitas brigas e ameaças agressivas expressou ressentimento com a família e admitiu uso pesado de maconha e álcool Disse repetidas vezes que achava a vida inútil e expressou falta de confiança nas outras pessoas Quando indagada sobre o que deveria ser feito no tratamento suas respostas eram um pouco vagas tais como Preciso sentirme confortável comigo mesma Embora o terapeuta achasse que ela provavelmente sofria de altos níveis de ansiedade tristeza e solidão ela apresentava uma aparência dura sendo fácil imaginar como isso podia provocar raiva nos outros Notando evidências de psicopatologia adicional o terapeuta prosseguiu com entrevistas clínicas semiestruturadas Além de uma série de transtornos sintomáticos ficou claro que as dificuldades de Natália satisfaziam os critérios para TPB incluindo muitos problemas emocionais não resolvidos associados à sua juventude e ao relacionamento com os pais O clínico levantou a possibilidade de o TPB ser seu principal problema e eles discutiram os prós e contras de tratar seus problemas de personalidade de longa data Natália decidiu iniciar com uma terapia cognitiva TC de longo prazo focada em problemas da personalidade Ela ponderou que alguma coisa fundamental deveria ser feita em relação à maneira como se sentia em relação a si mesma e aos outros e queria superar as experiências emocionalmente dolorosas que teve com seus pais O TPB é relativamente comum 11 a 25 da população adulta geral sendo cerca de 70 mulheres American Psychiatric Association 2013 Lieb Zanarini Schmahl Linehan Bohus 2004 com custos exorbitantes para a sociedade comparáveis à esquizofrenia Linehan Heard 1999 van Asselt Dirksen Arntz Severens 2007 Apresenta alto risco de suicídio em torno de 8 a 10 morrem por suicídio dentro de 10 a 15 anos Lieb et al 2004 Paris 1993 um percentual mais de 50 vezes maior do que na população em geral Pompili Girardi Ruberto Tatarelli 2005 e comprometimento considerável da vida do indivíduo A proporção de pacientes com TPB geralmente aumenta dependendo da intensidade do ambiente de assistência médica desde menos de 10 em serviços ambulatoriais até mais de 50 em unidades hospitalares especializadas American Psychiatric Association 2013 Pacientes com TPB são um fardo para parentes amigos e colegas e existe um alto risco de indução de psicopatologia nos filhos Stepp Whalen Pilkonis Hipwell Levine 2011 Weiss et al 1996 Muitos indivíduos com TPB são inteligentes e talentosos mas o transtorno os impede de se desenvolverem e com frequência esses pacientes têm problemas para concluir os estudos não trabalham ou desempenham funções abaixo de sua capacidade Ainda que os sintomas de TPB costumem diminuir com o tratamento o funcionamento social a participação na sociedade e a qualidade de vida mantêmse como problemas persistentes e devem ser mais enfocados na terapia Gunderson et al 2011 Zanarini Jacoby Frankenburg Reich Fitzmaurice 2009 Crises relacionais são comuns incluindo fortes altos e baixos nos relacionamentos com amigos e colegas A maioria dos pacientes com TPB automutilase 60 a 70 embora isso não seja exclusivo desse transtorno e é comum abusar de substâncias normalmente como uma forma de automedicação Embora a maioria dos pacientes com TPB atendidos nos centros de tratamento de saúde mental seja do sexo feminino homens com a condição do são prevalentes em ambientes como instituições forenses e clínicas para dependentes químicos Pacientes com TPB também são usuários assíduos de instituições de atendimento à saúde física van Asselt et al 2007 Muitos buscam ajuda devido a uma crise ou transtorno de estresse póstraumático depressão ou vício É preciso ajudálos a ver suas dificuldades do ponto de vista de seus problemas de personalidade simultaneamente instilando esperança de que tais problemas podem ser tratados Notórios por seus ataques de raiva e crises os pacientes com TPB têm má fama no sistema de saúde e muitos terapeutas têm medo deles A crença de que essas pessoas não podem ser ajudadas é muito comum Estudos recentes provam que essa visão é incorreta Formas especializadas de TC estão entre as opções de tratamento disponíveis mais promissoras Ainda que a TC para TPB não seja nada simples muitos terapeutas descobriram que com essa estrutura o tratamento de indivíduos com TPB é uma experiência bem sucedida e gratificante SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS Apesar de sua alta prevalência o TPB é frequentemente ignorado Quando um transtorno sintomático claro estável e autônomo é a razão para procurar ajuda o tratamento pode não ser muito problemático embora o TPB possa constituir um risco de abandono da terapia Arntz 2014 Mulder 2002 Em muitos casos porém o principal problema é o TPB sendo o subdiagnóstico um grande problema que resulta em tratamento insuficiente O DSMIVTR Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais quarta edição texto revisado e o DSM5 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais quinta edição descrevem o TPB como caracterizado por instabilidade e impulsividade A instabilidade pode ser evidente nos relacionamentos que tendem a ser intensos mas costumam terminar abruptamente na identidade com instabilidade na visão de si mesmo nos ideais nos planos para o futuro e nos valores morais e no afeto com reações emocionais intensas que levam a oscilações entre diferentes emoções fortes e repentinas A impulsividade se manifesta em atividades potencialmente autodestrutivas que são gratificantes a curto prazo mas praticadas de maneira impulsiva como gastar abusar de substâncias comer e fazer sexo em explosões emocionais com dificuldades de controle da raiva e em comportamento suicida e autodestrutivo Outros critérios envolvem medo de abandono com tentativas de impedir ser abandonado sentimentos crônicos de vazio e experiências paranoides temporárias relacionadas ao estresse Cinco ou mais critérios precisam ser atendidos para justificar um diagnóstico de TPB Embora teoricamente isso leve a muitas combinações possíveis de critérios para o transtorno sugerindo que esses pacientes diferem de modo considerável a consistência interna do conjunto de critérios quando tratado como uma dimensão é muito alta e sugere que a maioria dessas características do TPB relacionase com uma dimensão subjacente Arntz et al 2009 GiesenBloo et al 2010 A CID10 Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde World Health Organization 2013 define o TPB como uma subcategoria do transtorno da personalidade emocionalmente instável F603 Esse transtorno da personalidade mais amplo é definido como Um transtorno da personalidade em que há uma tendência marcante de agir impulsivamente sem considerar as consequências com instabilidade afetiva A capacidade de planejar antecipadamente pode ser mínima e os ataques de raiva intensa muitas vezes levam à violência ou a explosões comportamentais que são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados ou frustrados pelos outros São especificadas duas variantes desse transtorno da personalidade e ambas compartilham desse tema geral de impulsividade e falta de autocontrole A subcategoria tipo borderline F6031 é definida da seguinte maneira Várias das características de instabilidade emocional estão presentes além disso a autoimagem os objetivos e as preferências internas incluindo sexuais costumam ser confusas ou perturbadas Geralmente existem sentimentos crônicos de vazio A probabilidade de se envolver em relacionamentos intensos e instáveis pode causar crises emocionais repetidas e estar associada a esforços excessivos para evitar abandono e uma série de ameaças de suicídio ou atos de automutilação embora estes possam ocorrer sem precipitadores óbvios World Health Organization 2013 O abrangente transtorno da personalidade emocionalmente instável impressiona por ser relativamente mais impulsivo e agressivo do que o TPB definido pelos critérios do DSM5 e mais semelhante ao transtorno da personalidade antissocial O tipo borderline carece comparado aos critérios do DSM5 de episódios dissociativos e psicóticos relacionados ao estresse critério 9 do DSM5 A concordância entre os dois sistemas diagnósticos revelouse limitada NICE 2009 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A comorbidade geralmente alta associada ao TPB pode complicar o diagnóstico sobretudo ao determinar o diagnóstico básico e o plano de tratamento inicial Esse transtorno pode apresentar comorbidade com quase todos os outros notadamente os transtornos do humor de abusodependência de substâncias de ansiedade especialmente fobia social e transtorno de estresse póstraumático transtornos psicóticos e outras patologias da personalidade Por ser visto como um dos mais graves transtornos da personalidade o TPB é recomendado como o diagnóstico principal da personalidade e sugerese que o tratamento seja adaptado para tratar psicopatologias concomitantes Os transtornos da personalidade antissocial e narcisista podem ser uma exceção especialmente quando estão presentes características criminosas No tratamento alguns transtornos precisam ser priorizados quando comórbidos com TPB Os que mais se destacam são transtorno bipolar depressão grave transtornos psicóticos outros que não seja psicose transitória relacionada a estresse a qual se sobrepõe ao critério 9 do TPB abuso de substância que exige desintoxicação clínica transtorno de déficit de atençãohiperatividade e anorexia nervosa Esses transtornos devem ser tratados primeiro Estes também são problemáticos pois se sobrepõem parcialmente aos critérios de TPB e podem tornar o diagnóstico deste muito problemático O transtorno bipolar por exemplo pode ser confundido com TPB e viceversa Por fim algumas condições podem levar a mudanças de personalidade perceptíveis que são semelhantes ao TPB tais como transtorno de estresse póstraumático e abuso crônico de substâncias p ex cocaína Uma avaliação estruturada tanto dos transtornos sindrômicos como da personalidade talvez seja a melhor medida protetora contra erros diagnósticos Considerando os altos custos incorridos e o sofrimento dos pacientes com TPB além do longo e difícil tratamento o esforço de fazer entrevistas clínicas semiestruturadas é mínimo CONCEITUALIZAÇÃO Existem grosso modo três conceitualizações cognitivocomportamentais do TPB a visão comportamental dialética de Linehan as formulações beckianas e o modelo de modos de esquemas de Young A visão comportamental dialética de Linehan Segundo o modelo de Linehan 1993 pacientes com TPB caracterizamse por uma disfunção na regulação da emoção que provavelmente é temperamental Essa disfunção causa uma reação tanto forte como prolongada a eventos estressantes até que as emoções retornem ao nível basal Um segundo pressuposto é que o ambiente do paciente com TPB foi e muitas vezes continua sendo invalidador Negação punição ou respostas incorretas às reações emocionais da criança hipoteticamente contribuem para os problemas na regulação compreensão e tolerância às reações emocionais Mais tarde os pacientes com TPB invalidam as próprias reações emocionais e adotam uma visão excessivamente simplista e irrealista das emoções Os principais alvos de tratamento são as reações emocionais inadequadas especialmente a expressão pouco controlada de impulsos e comportamento autodestrutivo incluindo comportamento suicida ou parassuicida Os terapeutas usam uma postura dialética por um lado aceitando o sofrimento emocional em vez de tentar alterálo e por outro mudando os precedentes do estresse e a maneira como o paciente tenta lidar com as emoções É crucial para a terapia comportamental dialética TCD de Linehan adquirir habilidades de tolerância e regulação de emoções bem como validar as reações emocionais A TCD foi originalmente desenvolvida para tratar pacientes suicidas ou parassuicidas antes de ficar claro que esses indivíduos seriam em sua maioria diagnosticados com TPB Dos tratamentos de TPB especializados a TCD foi estudada com maior frequência embora não necessariamente nos melhores estudos metodológicos Stoffers et al 2012 Os efeitos são em média moderados Kliem Kröger Kosfelder 2010 Formulações beckianas As primeiras formulações beckianas do TPB enfatizavam o papel dos pressupostos no transtorno Beck Freeman e colaboradores 1990 levantaram a hipótese de que muitos pressupostos em comum com outros transtornos da personalidade estão ativos no TPB Pretzer 1990 também trabalhou com a hipótese de que três pressupostos são fundamentais no transtorno O mundo é perigoso e maligno Sou impotente e vulnerável e Sou inerentemente inaceitável O primeiro pressuposto aliado ao segundo hipoteticamente gera altos níveis de vigilância e desconfiança interpessoal Além da hipervigilância presumese que duas outras características cognitivas são cruciais no TPB pensamento dicotômico e uma noção fraca de identidade i e um esquema pessoal mal articulado Presumese que os principais pressupostos e as três características cognitivas desempenhem um papel central na manutenção do transtorno e consequentemente são alvos importantes da terapia Considerase por exemplo que a combinação um tanto paradoxal de pressupostos de dependência a crença do paciente de ser fraco e incapaz enquanto os outros são fortes e capazes com pressupostos paranoides a crença de que não se pode confiar nas pessoas e que elas são malintencionadas alimenta o comportamento interpessoal instável e extremo do paciente com TPB alternando entre apegarse excessivamente aos outros e afastar as pessoas por desconfiança O pensamento dicotômico contribui para a turbulência emocional e as decisões radicais pois a incapacidade de avaliar as coisas em tons de cinza contribui para as oscilações abruptas e extremas desses indivíduos devendo ser avaliada logo no início do tratamento assim que o relacionamento terapêutico for estabelecido Layden Newman Freeman e Morse 1993 desenvolveram mais o modelo cognitivo sugerindo muitos outros vieses e processos relacionandonos ao desenvolvimento infantil inicial e presumindo a estagnação do desenvolvimento dos pacientes com TPB Da mesma forma Layden e colaboradores 1993 enfatizam o papel dos elementos não verbais nos esquemas centrais desses indivíduos os quais eles também relacionam com o desenvolvimento préverbal inicial Por conseguinte Layden e colaboradores destacam o uso de técnicas experienciais no tratamento notadamente o trabalho com imagens mentais Arntz 1994 relacionou as observações de Pretzer 1990 a achados de alta prevalência de abuso infantil no TPB sugerindo que a maneira como o abuso foi processado pela criança levou à formação dos principais pressupostos e características cognitivas do paciente com o transtorno Ele propôs uma integração da TC beckiana do tipo aqui e agora com o trabalho histórico para superar o abuso na infância e corrigir conclusões patogênicas do evento De acordo com Layden e colaboradores a importância dos métodos experienciais no tratamento das primeiras memórias da infância é enfatizada veja também Arntz 2011 Arntz Weertman 1999 Poucos estudos testaram a TC de Beck para TPB Brown Newman Charlesworth CritsCristoph e Beck 2004 testaram a TC em um estudo aberto e encontraram efeitos moderados Cottraux e colaboradores 2009 a compararam à psicoterapia de apoio rogeriana e constataram melhor retenção no tratamento e alguns efeitos melhores na TC mas ambos os braços do estudo mostraram altas taxas de abandono Davidson e colaboradores 2006 testaram se um número limitado de sessões de TC somadas ao tratamento habitual teria efeito positivo No desfecho primário nenhuma evidência disso foi encontrada mas evidências limitadas surgiram nos desfechos secundários 4 de 11 desfechos notadamente em atos suicidas e no Questionário de Esquemas de Young Young 2006 Um estudo da relação custoefetividade não revelou diferenças consideráveis entre as duas condições em termos de diferenças nos custos versus diferença em anos de vida ajustados para a qualidade Palmer et al 2006 Modelo de modos de esquemas de Young A conceituação da patologia central do TPB como oriunda de uma criança vítima de abuso e extremamente assustada que é deixada sozinha em um mundo maligno ansiando por segurança e ajuda mas desconfiada devido ao medo de mais abuso e abandono está fortemente relacionada ao modelo de esquemas desenvolvido por Young McGinn Young 1996 Para compreender as oscilações abruptas no comportamento dos pacientes com TPB Young desenvolveu uma ideia introduzida por Aaron Beck em workshops clínicos na década de 1980 de que alguns estados patológicos desses indivíduos são uma espécie de regressão aos estados emocionais intensos vivenciados na infância Young conceituou tais estados como modos de esquemas e somando se aos estados regressivos infantis também estipulou modos de esquemas menos regressivos Um modo de esquema é um padrão organizado de pensamentos sentimentos e comportamentos baseado em um conjunto de esquemas relativamente independente de outros modos de esquemas Presume se que indivíduos com TPB às vezes passam repentinamente de um modo para outro Como observou Beck alguns desses estados parecem muito infantis e podem confundir tanto o paciente como as outras pessoas Young levantou a hipótese de que quatro modos de esquemas são cruciais no TPB criança abandonadaabusada criança zangadaimpulsiva pai punitivo e protetor desligado Além disso há um modo adulto saudável denotando o aspecto saudável do cliente O modo criança abusada e abandonada denota o estado desesperado em que o paciente pode estar relacionado a ameaça de abandono e abuso vivenciado na infância Crenças centrais típicas são que as pessoas são malevolentes não são dignas de confiança e irão abandonar ou punir o indivíduo especialmente quando ele se tornar íntimo delas Outras crenças centrais são Meu sofrimento emocional jamais terminará Sempre estarei sozinho e Ninguém nunca se importará comigo O paciente pode se comportar como uma criança aborrecida e desesperada que anseia por consolo cuidado e atenção mas também os temendo Normalmente o indivíduo teme esse modo não apenas pela dor emocional intensa e reativação de memórias e sentimentos relacionados ao trauma mas também porque sua ativação pode ser sucedida pela ativação do modo pai punitivo Isso indica um estado autopunitivo severo durante o qual o paciente parece condenarse por ser mau merecendo punição As expressões de emoções opiniões e desejos negativos costumavam ser punidas pelos cuidadores atribuindoos ao caráter seja explícita Você é um menino mau ou implicitamente p ex ignorando a criança durante dias As ameaças de abandono p ex Vou te mandar para um orfanato a agressão verbal ou física e as ameaças de punições severas por cuidadores são supostamente internalizadas nesse modo As crenças centrais típicas são Você é ruim mau e merece castigo Seus desejosopiniõesemoções são infundados Você não tem direito de expressar seus desejosopiniõesemoções e Você só está manipulando Com frequência o paciente não somente vivencia esses pensamentos punitivos mas agrega a eles atos punitivos tais como automutilarse estragar as coisas boas em sua vida e não comparecer às sessões de tratamento A culpa é o sentimento proeminente O indivíduo pode evocar nos outros inclusive no terapeuta reações punitivas Um dos outros modos que o paciente e o terapeuta costuma temer é o modo criança zangadaimpulsiva Isso denota uma etapa da raiva infantil ou impulsividade autogratificante que no longo prazo é prejudicial para os relacionamentos do indivíduo Enquanto Young Klosko e Weishaar 2003 afirmam que as pessoas com TPB tipicamente evitam a experiência e a expressão de raiva a tensão da raiva suprimida pode acumularse e ser expressa subitamente de uma maneira relativamente descontrolada Tais estados semelhantes às birras infantis são de acordo com o modelo tipicamente seguidos pela ativação do modo pai punitivo Comportamentos impulsivos imediatos de gratificação de necessidades também são atribuídos a esse modo Crenças subjacentes são Meus direitos básicos foramme negados As outras pessoas são más e mesquinhas e Preciso lutar ou simplesmente pegar o que preciso para sobreviver No modelo esse modo não é visto como expressão de cobiça mas como rebeldia contra maustratos percebido e portanto como um estado basicamente bom e compreensível em vista dos maustratos sofridos pelos pacientes com TPB na infância embora levem a ações disfuncionais Embora os pacientes com TPB sejam notórios por suas crises e sua raiva terapeutas que trabalham por períodos mais longos com esses indivíduos observaram que eles tendem a ser distantes a maior parte do tempo Não parecem realmente fazer contato com os outros ou com os próprios sentimentos e opiniões Segundo Young e colaboradores 2003 eles estão no modo protetor desligado uma espécie de estilo protetor que a criança desenvolve para sobreviver em um mundo perigoso É levantada a hipótese de que esse modo serve para protegerse contra riscos de apego porque apegos serão seguidos de sofrimento abandono punição ou abuso experiência emocional autoafirmação e desenvolvimento pois cada um destes sinaliza dor em potencial e ativação do modo punitivo As crenças centrais são de que não faz sentido sentir emoções e ligarse aos outros é até perigoso fazêlo e ser indiferente é a única maneira de sobreviver e controlar a própria vida Muitas vezes o paciente usa várias estratégias para manter esse modo 1 2 3 incluindo evitação cognitiva de sentir e pensar não conversar evitar outras pessoas e atividades dormir desenvolver e queixarse de desconfortos somáticos usar drogas e álcool e até mesmo cometer suicídio ou parassuicídio Superficialmente o indivíduo pode parecer racional e saudável mas isso não é realmente salutar pois ele suprime aspectos importantes do funcionamento humano A terapia baseada no modelo de Young terapia do esquema Young et al 2003 visa reduzir o uso do modo protetor desligado abandonar o modo criança zangadaabusada pelo oferecimento de formas saudáveis de assertividade expulsar o modo pai punitivo do sistema do paciente e aumentar a força do modo adulto saudável Estudos de tratamentos encontraram fortes efeitos desse modelo nos formatos individual em grupo e combinado sendo as taxas de abandono muito baixas o que é importante dada a taxa normalmente alta de abandono de tratamento por pacientes com TPB McMurran Huband Overton 2010 PRINCIPAIS METAS DO TRATAMENTO As principais metas terapêuticas dependem da possível duração do tratamento Com tratamentos mais curtos a meta geralmente restringese a reduzir as manifestações mais graves do TPB tais como tentativas de suicídio e automutilação outras formas de impulsividade autodestrutivas abuso de substâncias e assim por diante Tipicamente muitos problemas persistem mesmo quando o paciente não satisfaz formalmente o diagnóstico de TPB e portanto o cliente deve ser encaminhado para tratamento mais extensivo se os meios disponíveis para isso estiverem disponíveis Para um tratamento mais extensivo as principais metas de tratamento geralmente incluem Reduzir todos os sintomas de TPB incluindo conflitos nos relacionamentos medo de abandono problemas de identidade instabilidade emocional e vazio Sentirse seguro com a experiência e expressão de emoções e necessidades bem como com o vínculo pessoal com os outros Desenvolver uma vida gratificante nos níveis pessoal e social Em um tratamento com tempo e objetivos limitados o estabelecimento de metas com o paciente pode ser muito mais fácil do que na abordagem mais prolongada Nesta última as metas são necessariamente globais e colocadas em termos de redução da influência dos esquemas centrais e estratégias disfuncionais bem como criação e aumento de esquemas e estratégias saudáveis Formular estas últimas pode ser complicado pois muitos pacientes com TPB não fazem ideia do que são opiniões e estratégias saudáveis Antes de iniciar o tratamento propriamente dito o terapeuta deve decidir qual intervenção ele quer oferecer Por um lado um tratamento relativamente curto direcionado à redução dos problemas mais graves e perigosos do TPB pode ser oferecido Seus objetivos são a redução da impulsividade e da automutilação e talvez do abuso de substâncias bem como a aquisição de controle sobre emoções e discernimento sobre os problemas para que o paciente tenha condições para ulterior psicoterapia Os estudos de Linehan Armstrong Suarez Allmon e Heard 1991 e de Brown e colaboradores 2004 demonstraram que esses objetivos podem ser alcançados em um tratamento de um ano Para uma recuperação real de todos os problemas relacionados ao TPB uma terapia mais prolongada é necessária durante a qual geralmente se desenvolve um relacionamento pessoal intensivo entre terapeuta e paciente ou entre membros do grupo no caso de terapia em grupo Indivíduos com TPB têm uma desconfiança tão fundamental das outras pessoas especialmente quando se tornam íntimas delas e seu estilo de apego é tão patológico que é preciso um tempo mais longo para superar essas barreiras interpessoais Gunderson 1996 Assim para um tratamento real do TPB é necessário tempo para desenvolver um novo apego seguro como uma correção fundamental do que deu errado durante a infância Relacionada a isso está a atenção que deve ser dada ao tratamento das memórias traumáticas da infância o que também leva tempo ESTRATÉGIA COLABORATIVA O tipo de relacionamento que o terapeuta tenta desenvolver com o paciente depende da duração e das metas Com a primeira opção o terapeuta deve manter um pouco mais de distância do indivíduo pois o tratamento logo termina e pode ser especialmente problemático e mesmo prejudicial interrompêlo quando o apego seguro acaba de se desenvolver Apoios em crises devem sempre ser oferecidos mas com a primeira opção de tratamento o terapeuta não precisa estar profundamente envolvido na intervenção da crise A frequência das sessões pode ser uma ou duas vezes por semana Com a segunda opção na qual se concentra o restante deste capítulo o terapeuta tenta desenvolver um relacionamento mais pessoal e afetuoso com o paciente O profissional rompe ativamente a indiferença do cliente envolvese de modo ativo nas crises acalma o indivíduo quando ele está triste e coloca se enquanto pessoa A frequência das sessões é inicialmente duas vezes por semana isso promoverá um apego seguro e revigorará novos insights obtidos nas sessões antes que se percam na memória Em comparação à maioria dos tratamentos sindrômicos o terapeuta é mais diretivo com conteúdo e processo pois o paciente carece de visões saudáveis para usar em diálogos socráticos Assim o clínico utiliza psicoeducação para informar o cliente sobre visões saudáveis das emoções necessidades e relacionamentos e do desenvolvimento infantil e criação saudáveis bem como faz referência aos direitos universais de crianças e adultos p ex faz referência à declaração dos direitos humanos da Organização das Nações Unidas O terapeuta também é mais pessoal e direto demonstrando mais cuidado e interesse pois pacientes com TPB precisam disso Ele usa autorrevelação como um modo poderoso de educar o cliente e tornar o relacionamento um pouco mais pessoal quando isso ajuda o indivíduo e não quando é demasiado opressivo ou assustador para ele Além disso diferente da abordagem sindrômica padrão o terapeuta tenta atender às necessidades do paciente dentro de limites profissionais para corrigir esquemas disfuncionais no relacionamento terapêutico Young e colaboradores 2003 denominam essa abordagem reparentalização limitada com o que se referia ao objetivo de reparar parcialmente o que deu errado durante a infância do paciente Essa abordagem é muito apreciada pela maioria dos clientes estudos constataram uma qualidade de relacionamento mais alta relatada por pacientes e menos abandono em tratamentos que usam essa abordagem Contudo ela também pode causar desconforto no indivíduo ativando esquemas centrais o que é bom pois eles podem ser subsequentemente abordados na terapia Assim a abordagem de reparentalização é um componente essencial do tratamento Para promover apego seguro estimulase fazer contato por email entre as sessões e telefonar para o terapeuta em caso de crise A conexão pessoal entre sessões refuta as crenças do paciente de que ninguém realmente NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA se importa e a expressão de sentimentos negativos será seguida por punição ou abandono e reforça um apego seguro Conversar e principalmente escutar os pacientes de uma maneira tolerante durante uma crise são ações mais eficazes para ensinálos a tolerar e aceitar sentimentos negativos Isso demonstra aos clientes que quando encarados dessa forma os sentimentos negativos geralmente arrefecem Dar um meio de contatar o terapeuta entre sessões não significa que o profissional deva estar sempre disponível ou é onipotente Além da opção de contatar o clínico algum serviço de atendimento para crise deve ser disponibilizado caso o terapeuta esteja inacessível ou o paciente não consiga acalmarse ao falar com ele Tal abordagem exige que os terapeutas sejam capazes de definir limites quando o paciente ultrapassa seus espaços interpessoais Frustrar o cliente estabelecendo limites pessoais é essencial em uma abordagem de reparentalização da mesma forma como o é na criação real pelos pais e pode ser curativo especialmente quando o indivíduo pode testar crenças sobre consequências tais como Fixar um limite significa total desaprovação de mim como pessoa e A expressão de raiva em relação ao limite será seguida por punição ou abandono pelo terapeuta Existem duas advertências importantes na comunicação de limites pessoais ao paciente com TPB Uma é que o profissional deve abordar somente o comportamento do cliente e não fazer atribuições de caráter como os cuidadores muitas vezes fizeram Além disso ele deve dar uma motivação pessoal para o limite e não racionalizar somente com base em regras institucionais ou profissionais Por exemplo o terapeuta deve limitar os telefonemas a certas horas do dia devido a outros compromissos pessoais A seguir é apresentado um exemplo de um diálogo sobre a comunicação de limites pessoais Nesta semana vou fazer uma festa de aniversário pelos meus 30 anos e gostaria de convidálo para estar lá e conhecer meu marido e meus amigos É muita gentileza sua convidarme para sua festa de aniversário mas receio que não poderei comparecer Por quê Eu queria muito que você fosse Gosto muito de você mas quero passar meu tempo livre com minha família e meus amigos NATÁLIA ficando zangada TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA sentase novamente e começa a chorar Então você não está me considerando uma amiga E você disse que eu poderia considerar a terapia um lugar muito especial que evocaria sentimentos profundos e que você desempenharia um papel especial e cuidaria de mim Como um pai com uma filha E agora estou pedindo uma coisa pessoal algo que é muito importante para mim e você simplesmente diz não Você mentiu para mim Devo ter sido uma boba por acreditar em você Você tem razão não penso em você como uma amiga embora goste muito de você Preciso de meu tempo com minha família e meus amigos para me recuperar Então essa é minha decisão pessoal gosto de vêla e trabalhar com você aqui mas não quero ir a sua festa Nossa você não precisa repetir isso não precisa colocar sal na ferida Ouvi o que você disse Ficando com medo agora Ai meu Deus eu não devia ter pedido Eu sabia Já sabia que você recusaria e ficaria ofendido por eu pedir uma coisa impertinente Quero ir embora Não posso ficar aqui Levantase e começa a sair da sala Não vá por favor fique Entendo que minha recusa esteja machucando muito você Também entendo que agora você está com muito medo que eu a machuque ainda mais pois você ousou me convidar Estou certo Vamos conversar sobre isso Não vou me sentir bem se você sair agora Podemos tentar isso Tudo bem mas me sinto tão envergonhada Essa abordagem exige que o terapeuta tolere altos graus de emoções negativas especialmente raiva dirigida a ele assim como tristeza e desespero As emoções positivas dirigidas ao clínico também podem ser desafiadoras principalmente aquelas de amor doentio e outras expectativas irrealistas em relação a ele A consulta a colegas que trabalham com pacientes semelhantes é inestimável Os objetivos do relacionamento terapêutico são claros mas sua aplicação também tem inconvenientes Embora pacientes com TPB anseiem por um relacionamento carinhoso eles temem de modo substancial esse tipo de interação e têm sérias dificuldades para tolerar os medos e a desconfiança que são evocados por relacionamentos pessoais duradouros e emocionalmente abertos Assim o terapeuta deve tentar equilibrar distância e intimidade e adaptar isso à fase de tratamento mas ao mesmo tempo abordar ativamente os medos e desconfianças que são evocados pela abordagem terapêutica Como afirmou Pretzer 1990 A confiança é estabelecida mais efetivamente reconhecendose e aceitando a dificuldade do paciente em confiar no terapeuta quando isso tornase evidente e depois tomando cuidado para comportarse de uma maneira confiável consistente p 191 Relacionar o problema a esquemas centrais subjacentes ou modos se o terapeuta utiliza um modelo de modo pode também ser útil para colocar esses problemas em uma nova perspectiva e incutir a esperança de que os conflitos serão superados pelo tratamento O grande problema do risco de abandono deve ser tomado como alvo desde cedo O terapeuta deve ser ativo na manutenção dos pacientes na terapia telefonando para aqueles que não comparecem às sessões perguntando e ativamente sugerindo a fim de romper a indiferença sobre as razões para evitar a terapia e adaptando seu comportamento ao que o paciente necessita Razões comuns para manter distância do tratamento estão relacionadas a estratégias de desvinculação não se ligar às pessoas evitando ou afastando sentimentos e pensamentos sobre dificuldades como maneiras de sobreviver medo de sofrer abuso ou ser abandonado pelo terapeuta e atitudes autopunitivas p ex Não mereço terapia e Devo destruir coisas positivas para me punir Tais crenças subjacentes devem ser esclarecidas e o paciente precisa ser confrontado empaticamente com a realidade de que não fazer a terapia significa a continuação da patologia e a perda da chance de corrigir as crenças subjacentes O terapeuta cognitivo acostumado a trabalhar com problemas sintomáticos deve resistir ao hábito de imediatamente procurar por interpretações tendenciosas que levaram às emoções disfuncionais Ele pode em vez disso instilar esquemas mais saudáveis de regulação das emoções ao aceitar e validar a experiência emocional mas desencorajando os atos emocionais impulsivos Por meio da modelação e instrução direta ajudase o paciente a corrigir crenças caracteristicamente negativas sobre vivenciar os sentimentos pensar que seus sentimentos são infundados que ele é mau por ter tais sentimentos que perderá o controle dos impulsos de agir com base nesses sentimentos e que as outras pessoas inclusive o terapeuta irão punilos ou rejeitálos por esses sentimentos e ações Uma última técnica de relacionamento importante é a confrontação empática uma mensagem de confrontação composta por três elementos 1 expressão empática de que o clínico compreende o motivo pelo qual uma estratégia disfuncional é escolhida 2 confrontação com os efeitos negativos da estratégia e a continuação do transtorno se ela é realmente seguida e 3 formulação explícita de uma nova estratégia alternativa funcional e solicitação ao paciente que a siga O seguinte exemplo ilustra como a confrontação empática pode ser usada para sugerir ao cliente que comportamento funcional em vez de disfuncional pode ser usado para lidar com uma situação interpessoal estressante Eu entendo que você esteja muito aborrecida pelo que Marcos disse e que você se sente profundamente ferida e entendo que sinta uma forte inclinação para machucar a si mesma fisicamente para mostrar a ele o canalha que ele é mas peço que não faça isso pois isso vai complicar ainda mais seu relacionamento Ele vai sentir mais raiva e você vai ficar ainda mais assustada e essa escalada vai reforçar sua ideia de que as outras pessoas são más e que jamais haverá alguém em quem possa confiar Em outras palavras seguindo sua velha estratégia você continuará com seus problemas Em vez disso eu peço enfaticamente que tente uma nova estratégia isto é diga ao Marcos que o que ele fez foi doloroso explique por que doeu e peça que ele pare com isso Assim você não se machuca e continua no controle de seu comportamento Essa é uma maneira de lidar com o problema E se ele não parar vamos conversar sobre como você pode reagir a isso Sei que é difícil e até assustador para você mas insisto porque isso irá ajudála a aprender maneiras mais saudáveis de lidar com esses problemas APLICAÇÃO CLÍNICA DA INTERVENÇÃO Abordagem hierárquica Ao escolher qual problema abordar é sensato usar uma abordagem hierárquica O Quadro 171 oferece um apanhado geral Questões de vida e morte devem sempre ter prioridade Impulsos suicidas e outros 1 2 3 4 comportamentos perigosos estão entre elas incluindo comportamentos que ameaçam ou põem a vida dos outros em perigo especialmente crianças dependentes A seguir na hierarquia vêm as questões que ameaçam o relacionamento terapêutico Elas incluem o desejo prematuro do paciente de encerrar o tratamento mudarse para outra cidade não ir às sessões e iniciar outra terapia após a atual sentimentos negativos do cliente em relação ao profissional e viceversa chegar atrasado às sessões usar o telefone celular durante as sessões e assim por diante As questões que ameaçam o relacionamento terapêutico estão em um ponto tão alto na hierarquia porque um bom relacionamento terapêutico é um prérequisito para outras questões Terceiro embora não ameacem imediatamente a vida muitos comportamentos autodestrutivos são tão destrutivos que não há espaço para abordar esquemas subjacentes Ferimentos autoinfligidos abuso de substâncias e medicamentos não comparecimento ao trabalho atos e decisões impulsivas não ter comida e moradia adequada e explosões emocionais mal controladas estão entre os comportamentos destrutivos Embora seja útil abordar repetidamente esses comportamentos pedir ao paciente que pare com eles e trabalhar em alternativas e soluções o terapeuta não deve esperar por e certamente não insistir em mudança no início do tratamento A patologia do cliente pode ser tão grave que o profissional tem de suportála por bastante tempo o que não significa que ela não deva ser colocada repetidamente na agenda Por fim e igualmente importante outras questões incluindo trabalho no esquema e superação de traumas devem ser abordadas QUADRO 171 Hierarquia de questões a serem abordadas Questões potencialmente fatais Relacionamento terapêutico Questões de automutilação Outros problemas trabalho em esquema e superação de traumas A hierarquia não é apenas um auxílio para decidir sobre questões da agenda dentro da sessão mas também para planejar o processo da terapia como um todo Os terapeutas devem ser advertidos de que pode ser necessário reformular as questões 1 a 3 supracitadas quando elas estão em uma fase da terapia em que trabalho do esquema é feito Tratar de traumas de infância pode por exemplo ocasionar comportamento potencialmente fatal o qual deve ser passado para posição de prioridade depois do qual o foco pode novamente ser colocado na superação de traumas Lidando com crises Embora sempre deva haver um serviço de atendimento para crises o terapeuta é a pessoa mais importante no tratamento de uma crise Como dito a maioria das crises é alimentada pelas crenças negativas do paciente sobre vivenciar emoções intensas A estratégia básica para combater essas crenças é assumir uma postura calma tolerante e tranquilizante É importante escutar empaticamente o cliente perguntar sobre sentimentos e interpretações e validar os sentimentos Muitas vezes ideias e ações autopunitivas no modelo de Young e colaboradores 2003 o modo pai punitivo desempenham um papel disfuncional e é importante indagar ativamente sobre esses pensamentos e oporse a eles p ex Isso não é verdade você é uma pessoa tão boa É perfeitamente normal você se sentir triste e zangada quando seu marido a deixa e Fico contente por você me contar sobre seus sentimentos A disponibilidade durante uma crise pode ser útil porque uma intervenção precoce costuma prevenir a piora a automutilação o abuso de drogas ou outras ações desadaptativas reduzindo a necessidade de hospitalização No início ou mais tarde no tratamento é possível chegar a um acordo com o paciente sobre não ter comportamento disfuncional como ferir a si próprio antes de falar com o terapeuta Aprendemos que em muitos casos escutar empaticamente e conversar com o cliente pelo telefone atenua a crise dentro de 15 a 20 minutos Durante o tratamento o indivíduo gradualmente internaliza essa nova atitude em relação a sentimentos difíceis e pode aplicála a si mesmo de modo que o auxílio imediato dos outros é menos necessário O clínico pode ajudar nessa transição gravando em áudio palavras tranquilizadoras e fazendo cartões de enfrentamento que o paciente pode usar para recordarse de pensamentos tranquilizadores Começar a oferecer cedo demais sugestões práticas sobre como lidar com o problema e a crise é uma armadilha comum Isso geralmente alimenta crenças punitivas p ex Então fiz errado e contrapõese à criação de uma atitude saudável em relação a viver as emoções Problemas práticos devem ser abordados quando as emoções tiverem arrefecido e com frequência o paciente é capaz de lidar com isso sozinho Contudo existem circunstâncias em que não é produtivo seguir essas diretrizes Um exemplo é quando o cliente está tão intoxicado álcool benzodiazepínicos etc que conversar com ele faz pouco sentido pois não é capaz de controlar impulsos agressivos Indicase assim auxílio de orientação médica Outro exemplo é quando o indivíduo pratica atos de automutilação enquanto conversa com o terapeuta O profissional deve estabelecer limites claros p ex Quero que você pare de se cortar agora para daí conversarmos sobre seus sentimentos então guarde essa navalha Estabelecendo limites Alguns comportamentos são tão inaceitáveis que devem ser limitados pelo terapeuta Isso inclui comportamentos que invadem o espaço pessoal do profissional p ex perseguir ameaçar ou insultar o terapeuta Comportamentos inaceitáveis também incluem ações perigosas que ameaçam a vida do paciente ou a continuação da terapia O estabelecimento formal de limites como descrito aqui só deve ser feito quando o clínico se sente capaz de executar o último passo encerrar a terapia Se não estiver pronto para esse passo deve tolerar o comportamento enquanto continua confrontandoo com o cliente e empenhandose por uma mudança Ao aplicar essa técnica os terapeutas devem ter firmeza quanto aos limites usar seus motivos pessoais para explicálos e conversar sobre o comportamento do indivíduo sem criticar seu caráter Nunca presuma que o paciente deveria saber que o comportamento era inaceitável para o terapeuta O exemplo a seguir ilustra como a estabelecimento de limites pode ser usada para lidar com chamadas inapropriadas ao clínico Ontem você me ligou quando estava em terrível sofrimento emocional como eu pedi para você fazer Mas eu soube que você estava bêbada e tinha tomado vários calmantes Como estava intoxicada achei que não podíamos conversar de uma maneira sensata Não fazia sentido Então peço que você não me telefone quando estiver intoxicada Você é bem vinda para me telefonar antes de pensar em beber tanto e de tomar calmantes para que eu possa me conectar com você Por favor telefone me antes não depois de fazer isso O comportamento do paciente pode persistir e nesse caso o terapeuta repete com firmeza seus limites Duas semanas atrás mudei as condições sob as quais você podia me telefonar Eu pedi para não me ligar quando estivesse bêbada e tivesse usado calmantes Mas na última quartafeira você me ligou depois de tomar calmantes e beber uma garrafa de vinho Tenho que dizer que fiquei um pouco irritado quando descobri que você estava intoxicada Não gosto de falar com pessoas que estão embriagadas e não quero começar a não gostar de você pois você me telefona quando está intoxicada Então telefone quando precisar de mim porque está em uma crise mas somente quando estiver sóbria Não me telefone quando estiver intoxicada Telefone antes de começar a beber ou tomar calmantes O Quadro 172 resume os passos que devem ser dados no estabelecimento de limites Como fica claro a partir do quadro consequências só são aplicadas depois que um aviso foi dado para que o paciente tenha uma chance de mudar seu comportamento Além disso as consequências devem inicialmente ser leves e se possível relacionadas de modo intrínseco ao comportamento indesejado p ex um cliente que toma muito tempo do terapeuta recebe uma sessão mais curta na vez seguinte A estabelecimento de limites pode provocar raiva intensa a qual pode ser tratada de acordo com as estratégias de colaboração descritas anteriormente QUADRO 17 2 Passos a serem dados no estabelecimento de limites Explique a regra use motivação pessoal Repita a regra mostre um pouco seus sentimentos repita a motivação pessoal Como no tópico anterior acrescente advertência e anuncie consequência Como no tópico anterior execute consequência Como no tópico anterior anuncie consequência ainda mais forte Como no tópico anterior execute consequência ainda mais forte Anuncie uma interrupção temporária da terapia para que o paciente possa refletir sobre o assunto Execute uma interrupção temporária da terapia para que o paciente possa decidir se ele quer a presente terapia com esse limite Anuncie o fim do tratamento Encerre o tratamento e encaminhe o paciente Nota Baseado em Young Klosko e Weishaar 2003 pp 356358 Técnicas cognitivas Desfazendo os nós dos esquemas e modos subjacentes Como os pacientes com TPB inicialmente têm uma compreensão fraca a respeito dos próprios pensamentos comportamentos e emoções uma parte importante do tratamento é dedicada a ajudar o indivíduo a compreendêlos Adquirir clareza sobre quais esquemas ou modos subjacentes desempenham um papel ajuda os clientes a reduzir a confusão e adquirir algum controle sobre seu comportamento Um diário registrando emoções pensamentos e comportamentos é útil para auxiliar o indivíduo a detectar esquemas e modos subjacentes É especialmente válido ligar esquemas ou modos subjacentes deslindados à história do paciente de modo que ele possa ver como o esquema se desenvolveu e que função ele desempenhava anteriormente Como exemplo Natália discutida no início deste capítulo aprendeu que adaptou uma atitude de desafio ligeiramente arrogante como se ninguém pudesse ferila quando se sentia insegura e temia dano Isso disparava com frequência mais comportamento ofensivo dos outros o que era a última coisa que ela queria Natália e seu terapeuta descobriram que ela tinha desenvolvido essa atitude na infância para enfrentar as ameaças e o abuso físico de sua mãe Mostrar à mãe como se sentia ferida ou ficar zangada inevitavelmente acarretavam mais punição e adaptar essa atitude a ajudou de certa forma a manter a autoestima e punir a cuidadora Essa ligação histórica deixou clara a função protetora de seu esquema e mostrou que ele foi adaptativo quando ela era criança Uma vez que o esquema era automaticamente disparado quando Natália tornouse adulta e ela quase não tinha consciência disso antes da terapia demorou bastante tempo para compreender como o próprio comportamento acarretava mais em vez de menos dor nas situações presentes Depois que isso ficou claro Natália interessouse em aprender maneiras alternativas de lidar com situações que eram ameaçadoras Derrubando o pensamento dicotômico Os pacientes com TPB frequentemente pensam em termos dicotômicos alimentando emoções extremas polarizando conflitos e provocando decisões repentinas radicais e impulsivas É importante ajudálos a se tornar conscientes desse estilo de pensamento e suas implicações nocivas bem como ensinálos a avaliar situações de maneiras mais matizadas Exercícios estruturados podem ser usados para desenvolver um estilo de pensamento mais adaptativo Um método útil é utilizar um quadro branco para ilustrar a diferença entre pensamento do tipo preto e branco e pensamento matizado No quadro branco o terapeuta compara colocar uma ação ou uma pessoa em um de dois compartimentos preto ou branco com criar uma escala visual análoga EVA de uma linha horizontal entre dois extremos Assim diferentes pessoas ações ou traços de caráter podem ser colocados no sistema dicotômico ou ao longo de um continuum da EVA Quando avaliações multidimensionais precisam ser feitas é sensato desenhar uma EVA separada para cada dimensão Cartões de enfrentamento Muitas vezes é difícil para o paciente com TPB lembrar o que foi conquistado em uma sessão quando precisam Se um esquema tiver sido realmente ativado todos os pensamentos e sentimentos do indivíduo parecem ser determinados pelo esquema e enxergar outras perspectivas é muito difícil Cartões de enfrentamento podem ser especialmente úteis como um lembrete e para combater esquemas patogênicos no ato Normalmente o pensamento patogênico e o esquema modo ativado são descritos de um lado do cartão para que o cliente possa entender que suas emoções são causadas pela ativação daquele esquema Do outro lado é oferecida uma visão saudável junto com uma maneira funcional de lidar com os problemas Alguns pacientes sempre carregam os cartões de enfrentamento consigo como uma espécie de medida de segurança não apenas por seu conteúdo mas também porque isso os faz sentirse conectados com a terapia e com o terapeuta Técnicas experienciais Reelaboração de imagens mentais e roleplay histórico Uma técnica poderosa para efetivar mudança em memórias de infância dolorosas no nível de esquema é a reelaboração de imagens mentais Procedimentos detalhados são descritos em outro lugar Arntz 2011 Arntz Weertman 1999 Na maioria dos casos um sentimento negativo atual é tomado como uma ponte para uma lembrança da infância que o paciente imagina com os olhos fechados se possível Quando ele imaginar claramente NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA a lembrança de infância e o afeto for ativado o terapeuta ou outra pessoa segura e forte deverá entrar na cena e intervir Pacientes com TPB pelo menos no início do tratamento normalmente não são saudáveis e poderosos o suficiente para que eles próprios intervenham e portanto outra pessoa deve fazer esse papel O interventor interrompe os maustratos cria segurança para a criança e lhe pergunta do que ela precisa Atenção especial deve ser dada à correção de interpretações negativas e à tranquilização da criança durante as quais devese oferecer a imagem de contato físico já que esta é a maneira mais poderosa de transmitir conforto e amor a uma criança Se não aceitar contato físico o paciente não deve ser forçado de forma alguma No exemplo a seguir Natália imagina uma lembrança ameaçadora com sua mãe da infância Não consigo fazer nada Estou com muito medo Vou me unir a você Consegue imaginarme sentado ao seu lado Sim eu o vejo ao meu lado Ótimo Estou falando com a pequena Natália agora Do que é que você precisa Posso fazer alguma coisa Não diz nada parece muito assustada Muito bem então ouça o que digo a sua mãe Madame você é a mãe de Natália não é Devo dizer que você está fazendo coisas terríveis a sua filha Roubaram a bicicleta dela não havia nada que ela pudesse fazer sobre isso e ela está abalada Isso é normal tudo mundo fica abalado quando perde alguma coisa importante Mas você a está humilhando na frente de toda a família porque ela está abalada E o que é ainda pior você a está acusando de ter provocado o roubo Está dizendo que ela sempre foi uma má garota sempre causando problemas e que ela é a causa de seu tormento Mas isso não é verdade Natália é uma boa menina Você deveria compreendêla e consolála pois é a mãe dela e ela está sofrendo E se você não é capaz de dar o que ela precisa e o que toda criança precisa isso já é um problema suficiente Mas de qualquer forma não deveria acusála pois você tem um problema em lidar com emoções e ser mãe Assim pare de acusála e desculpese por ter feito isso NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA TERAPEUTA NATÁLIA Natália olhe para sua mãe agora o que ela está fazendo O que ela está dizendo Ela parece um pouco surpresa ela não está acostumada que conversem com ela dessa forma não sabe o que dizer bem ela diz que eu deveria aprender uma lição pois eu deveria saber que daria errado o que fiz com a bicicleta Ouçame senhora Isso é absurdo Natália não sabia disso e se sente triste por ter perdido sua bicicleta e se você não é capaz de confortála pare de falar assim ou saia daqui O que ela está fazendo agora Natália Ela para de falar e apenas fica sentada em sua poltrona Como a pequena Natália está se sentindo agora Estou com medo de que ela me castigue quando você for embora Existe alguma coisa que eu possa fazer para ajudar você Peça Quero que você fique e cuide de mim Não tem problema Natália eu vou ficar e cuidar de você O que você precisa agora Que você cuide não só de mim mas também de minha irmã Devo mandar sua mãe embora ou levar você e sua irmã comigo Levenos com você Tudo bem levarei vocês duas comigo Imagine você pegando seus bichinhos de brinquedo e tudo mais que quiser e que estamos saindo de casa com sua irmã Vamos de carro até minha casa Lá entramos em casa e você se senta Você quer beber alguma coisa Estou me sentindo triste agora Começa a chorar Não tem problema quer que eu conforte você Deixeme tomá la nos braços você está sentindo isso Chora ainda mais forte Observe que o terapeuta assume vários papéis intervindo e protegendo a criança corrigindo ideias disfuncionais sobre culpa e maldade bem como dando conforto para que a experiência possa ser emocionalmente superada O profissional age em outras palavras como um bom pai O propósito de reelaborar não é distorcer ou substituir a realidade da infância do paciente que foi de maneira geral ruim mas corrigir crenças disfuncionais proporcionar experiências corretivas e evocar sentimentos que foram evitados ou suprimidos Geralmente a reelaboração de imagens mentais é muito confrontadora pois o indivíduo começa a compreender o que perdeu e como foi maltratado Isso pode levar a um período de luto O terapeuta deve ajudar o paciente durante esse período equilibrando o foco entre o aqui e agora e o processamento de memórias de infância Roleplays de situações da infância podem ser usados no lugar de imagens mentais Arntz van Genderen 2009 Arntz Weertman 1999 Entretanto alguns comportamentos são inadequados ou antiéticos para praticar em um roleplay ie terapeuta pegando criança no colo e a técnica de imagens mentais pode prover uma estratégia mais fácil e mais segura Técnica da cadeira vazia Cuidadores punitivos pessoas ameaçadoras no presente ou um modo de esquema punitivo podem ser simbolicamente colocados em uma cadeira vazia e o terapeuta eou paciente podem expressar com segurança sentimentos e opiniões em relação a eles Muitas vezes é sensato que o profissional primeiro modele essa técnica pois os clientes podem ter medo demais de se expressarem Como Natália costumava sofrer em virtude de seu modo de esquema punitivo ecoando a agressividade verbal de sua mãe o clínico coloca esse modo ie sua mãe agressiva em uma cadeira vazia repetidas vezes contradizendoa com firmeza dizendolhe para parar e mandandoa embora É útil gravar o exercício em áudio para que o paciente possa usar em casa Mais tarde no tratamento o terapeuta ajudou Natália a fazer isso sozinha e ela também começou a fazer isso em casa com sucesso cada vez que se sentia oprimida pela ativação desse modo Vivendo as emoções Pacientes com TPB devem aprender a tolerar a experiência de sentir emoções negativas fortes sem agir com comportamentos que servem para evitar ou fugir da experiência As conhecidas técnicas de exposição da terapia comportamental podem ser úteis assim como os exercícios narrativos de escrita tais como redigir uma carta para um abusador do passado mas sem enviála em que o paciente expressa todos os sentimentos Indivíduos com TPB têm especialmente medo de sentir raiva pois temem perder o controle e ficarem agressivos Como um estágio intermediário o terapeuta pode modelar verbalmente a expressão da raiva enquanto bate em uma almofada pedindo ao paciente que participe Isso diminui o medo desse sentimento Posteriormente podese pedir ao indivíduo que tente vivenciar a raiva sem praticar qualquer ação comportamental Então o cliente descobre que é capaz de suportar altos níveis de emoções sem ter que expressálas de modo comportamental e sem perder o controle Técnicas comportamentais Roleplays Essas técnicas são úteis para ensinar habilidades interpessoais aos pacientes tais como assertividade apropriada e expressão de sentimentos em relação a outra pessoa O terapeuta geralmente modela primeiro a expressão assertiva pois muitos clientes com TPB ficam de fato confusos sobre como executar uma expressão efetiva de sentimentos Mesmo quando se recusam a praticar durante a sessão constatamos que a modelação é útil para fazêlos começar a expressar apropriadamente sentimentos e opiniões fora da terapia Testando um novo comportamento Uma maneira poderosa de reforçar novos esquemas e estratégias é pedir que o paciente se comporte de acordo com eles Mesmo quando o indivíduo relata que essa nova maneira de se comportar parece estranha ie ainda não está internalizada ela é fundamentalmente útil e portanto o terapeuta deve continuar encorajando o cliente a testála Essa é uma parte importante das fases posteriores do tratamento Mais tarde na terapia Natália começou a expor mais incerteza e sofrimento emocional em vez de simular sua atitude durona quando estava insegura ou ferida por dentro e descobriu que isso era mais funcional pois levava a maioria das pessoas a aceitála Depois de divorciarse do marido agressivo ela também experimentou novos modos de comportarse durante o namoro Descobriu que outros tipos de homens mais carinhosos e menos ameaçadores do que seus parceiros anteriores estavam interessados nela Intervenções farmacológicas Os pacientes com TPB podem experimentar altos níveis de emoções negativas enquanto têm pouca tolerância ao afeto Consequentemente é comum receberem prescrição de medicamentos Infelizmente muitas vezes quando um fármaco não ajuda um novo é acrescido levando à polifarmácia excêntrica desnecessária e possivelmente prejudicial Gunderson 2011 Lieb et al 2004 Os clínicos também devem entender que não existe medicamento com eficácia comprovada para TPB ou para a severidade dos sintomas do transtorno em geral Feurino Silk 2011 Lieb Völlm Rücker Timmer Stoffers 2010 NICE 2009 Stoffers et al 2010 Embora algumas revisões tenham concluído que determinados medicamentos podem ser usados para reduzir sintomas específicos Stoffers et al 2010 outras são mais relutantes NICE 2009 Poucas são as evidências de que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRS têm qualquer mérito específico nem mesmo para a depressão em pacientes com TPB Feurino Silk 2011 Lieb et al 2010 Atualmente acreditase que os estabilizadores do humor e os antipsicóticos atípicos são os mais eficazes para sintomas específicos nesses indivíduos embora exista uma carência de robustez dos achados e sejam necessários mais estudos Feurino Silk 2011 Lieb et al 2010 De modo geral a farmacoterapia é considerada um possível adjuvante à psicoterapia e não um tratamento para o TPB em si Além disso existem riscos específicos na prescrição de medicamentos para essa população entre os quais estão efeitos paradoxais abuso dependência e uso para tentativas de suicídio Isso vale especialmente para os benzodiazepínicos que podem ser prescritos quando os pacientes estão em um estado de medo agudo ou sofrem com problemas para dormir Muitas vezes o medo é alimentado por impulsos agressivos que o indivíduo não se sente capaz de controlar O uso de benzodiazepínicos pode levar à minimização do medo da expressão de impulsos e a um limiar reduzido para expressão semelhante ao álcool veja Cowdry Gardner 1988 Gardner Cowdry 1985 para evidências empíricas Temos observado com frequência a intensificação de uma crise emocional após o uso de benzodiazepínicos levando à automutilação e a tentativas de suicídio especialmente quando empregados em combinação com álcool Esse efeito paradoxal deve ser explicado ao paciente e devese pedir que ele pare de usar esses medicamentos e álcool O uso breve de antipsicóticos ou antihistamínicos costuma ser uma alternativa segura quando os níveis de ansiedade parecem intoleráveis O contato pessoal geralmente é a melhor alternativa O uso prolongado de antipsicóticos atenua muitos sintomas do TPB mas pode tornar impossível abordar sentimentos importantes sendo portanto desencorajado CONSIDERAÇÕES SOBRE PROGRESSO CICLO DE VIDA E TÉRMINO Como o término do tratamento pode ser muito assustador para o paciente ele deve ser bem preparado e discutido como parte do processo de terapia Sentimentos e crenças negativas sobre o término devem ser esclarecidos Além disso devese fazer uma lista de problemas remanescentes e escolher estratégias terapêuticas apropriadas Recomendase reduzir gradualmente a frequência das sessões para que o cliente possa descobrir como é a vida sem a ajuda regular do terapeuta Sessões de reforço podem ser especialmente úteis para ajudar o indivíduo a manter estratégias funcionais e prevenir recaída em antigos esquemas Alguns terapeutas recomendam um término aberto ou seja o paciente sempre pode retornar para algumas sessões quando necessário Paradoxalmente essa possibilidade pode acarretar menos recaídas e menos uso de serviços de saúde pois oferece uma base segura com a qual o cliente pode contar Como os indivíduos com TPB geralmente não são muito saudáveis em sua escolha de parceiros e o tratamento em geral ocasiona grandes mudanças problemas relacionais subsequentes podem ocorrer Um encaminhamento para terapia conjugal pode ser indicado de modo que o casal possa adaptarse à nova situação Entretanto muitos parceiros são tão perniciosos que o paciente decide abandonar o relacionamento O terapeuta pode ajudálo a aprender a escolher parceiros mais saudáveis e assim prevenir uma recaída em padrões anteriores Alguns acreditam que ex pacientes com TPB estão em longo prazo mais protegidos de recaídas quando têm um bom relacionamento com um parceiro atencioso Da mesma forma o cliente deve ser encorajado a descobrir e desenvolver seus verdadeiros interesses e capacidades Isso pode ter implicações em escolhas acadêmicas e profissionais assim como de hobbies e amigos Criar um contexto bom e saudável no sentido mais amplo deve ter alta prioridade na agenda na fase final da terapia Existe um risco de que o paciente queira encerrar o tratamento cedo demais alegando que não existem mais problemas enquanto o terapeuta sabe que questões importantes ainda não foram abordadas Quando a confrontação empática com essa estratégia de desvinculação não funcionar provavelmente a melhor ação que o profissional pode realizar é dizer ao cliente que ele pode retornar para continuar o tratamento se precisar TPB em jovens Não há consenso quanto a se o TPB pode ser diagnosticado na juventude dado o rápido desenvolvimento e a prevalência bastante comum de algumas características do transtorno Não obstante clínicos atendem jovens com problemas que podem ser classificados como TPB e que precisam ser abordados no tratamento A abordagem descrita neste capítulo pode ser usada para tratar esses indivíduos mas é preciso assegurar que os maustratos e outras formas de influências negativas na família ou em outros sistemas do qual o paciente depende cessem Do contrário pode ser impossível corrigir em digamos duas horas por semana o que é reforçado em tantas horas semanais Além disso o paciente pode ficar com medo de ser desleal aos pais e isso cria o risco de punição ou abandono grave Portanto os pais devem ser corrigidos às vezes eles mesmos precisam ser tratados ou os pacientes devem viver em um contexto mais saudável para que não precisem depender daqueles que os restituem a padrões disfuncionais DESAFIOS COMUNS E AUTOCUIDADO DO CLÍNICO O tratamento de indivíduos com TPB é para a maioria dos terapeutas desafiador Os maiores riscos incluem esgotamento transgressão dos limites profissionais e desenvolvimento de sentimentos negativos em relação ao cliente contratransferência É portanto importante ter um grupo seguro de supervisão de colegas terapeutas que trabalhem com o mesmo modelo e que possam ajudarse mutuamente Os integrantes do grupo de supervisão devem validar sentimentos difíceis provocados pelos pacientes com TPB apoiarem se mutuamente e confrontaremse de modo empático com atitudes e ações disfuncionais dos profissionais Terapeutas emocionalmente indiferentes que têm dificuldades para abriremse e envolveremse no âmbito pessoal em geral não são uma boa combinação para clientes com TPB pois esses pacientes precisam de maior vínculo pessoal do que de costume Terapeutas com altos níveis de necessidades pessoais insatisfeitas podem estar em risco de transgredir limites pessoais pois podem ser seduzidos a usar o cliente para satisfazer suas necessidades Estudospiloto recentes com a combinação de terapia do esquema em grupo e individual indicaram que os terapeutas apreciam esse formato pois ele oferece tanto responsabilidade compartilhada entre terapeutas de grupo e individuais como possibilidades de aplicar terapia individual intensiva enquanto o paciente lucra com as experiências no grupo CONSIDERAÇÕES FINAIS A abordagem apresentada neste capítulo baseiase em uma integração de técnicas cognitivas experienciais e de relacionamento terapêutico na estrutura de um modelo cognitivo Essa abordagem ajuda o terapeuta a adaptar o tratamento às necessidades do paciente e ao mesmo tempo manter o foco Testes empíricos produziram evidências de que essa abordagem é muito eficaz e tem um alto grau de aceitabilidade entre os clientes Para o futuro é esperado o desenvolvimento de variantes que levem a resultados mais rapidamente Estudos de componentes testes experimentais dos ingredientes e possivelmente a combinação dos formatos em grupo e individual contribuirão para isso AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a Tim Beck Christine Padesky Jeffrey Young Joan Farrell e Ida Shaw pelos ensinamentos durante seus workshops e nas discussões que tivemos Agradeço também aos colegas notadamente Hannie van Genderen e Gitta Jacob bem como aos pacientes que ajudaram a desenvolver e validar as ideias e os métodos descritos neste capítulo TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE NOME ANO ESTADO SUMÁRIO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE1 NOME1 ANO1 ESTADO1 INTRODUÇÃO3 DESENVOLVIMENTO4 CONCLUSÃO6 REFERÊNCIAS7 INTRODUÇÃO O Transtorno da Personalidade Dependente TPD é uma condição psicológica complexa que afeta a maneira como indivíduos interagem consigo mesmos e com o mundo ao seu redor Caracterizado por um padrão crônico de dependência emocional e comportamental o TPD é reconhecido por uma necessidade excessiva de ser cuidado e aprovado por outros para se sentir seguro American Psychiatric Association APA 2014 Na psicologia contemporânea os transtornos da personalidade são descritos como padrões persistentes de comportamento cognição e funcionamento emocional que se desviam substancialmente das expectativas culturais causando sofrimento significativo ou prejuízo nas áreas pessoal social e profissional APA 2013 Indivíduos com TPD frequentemente demonstram uma relutância em tomar decisões sem a garantia ou a orientação de outros o que reflete uma vulnerabilidade marcante e uma falta de confiança na própria capacidade de lidar com as demandas da vida diária Essa dependência excessiva pode impactar significativamente a autonomia pessoal limitando a capacidade do indivíduo de iniciar projetos manter relacionamentos saudáveis e até mesmo cuidar de suas próprias necessidades básicas sem o apoio contínuo de figuras de autoridade ou pessoas próximas Além de influenciar diretamente o funcionamento individual o TPD pode interferir nas interações interpessoais contribuindo para dinâmicas relacionais desequilibradas e dependência emocional mútua Esses padrões comportamentais persistentes muitas vezes geram desafios significativos em ambientes sociais e profissionais onde a busca constante por aprovação e segurança pode prejudicar o desenvolvimento de relacionamentos autênticos e a conquista de metas pessoais A compreensão profunda do TPD é essencial não apenas para os profissionais de saúde mental que tratam desses indivíduos mas também para a sociedade em geral que muitas vezes pode interpretar erroneamente a dependência emocional como simples passividade ou necessidade de atenção Este transtorno complexo requer abordagens terapêuticas especializadas que visem fortalecer a autoestima promover a autonomia e desenvolver habilidades de enfrentamento saudáveis para reduzir a dependência prejudicial aos outros DESENVOLVIMENTO O Transtorno da Personalidade Dependente TPD é clinicamente reconhecido por seu padrão persistente de dependência emocional e comportamental caracterizado por uma necessidade constante de reafirmação e apoio dos outros para se sentir seguro e capaz American Psychiatric Association APA 2014 Indivíduos com TPD frequentemente apresentam dificuldades significativas na iniciativa própria e na tomada de decisões independentes preferindo delegar responsabilidades ou seguir orientações claras de figuras de autoridade Essa submissão excessiva pode se manifestar como uma incapacidade de iniciar projetos ou atividades sem garantias externas de apoio refletindo um medo persistente de serem abandonados ou rejeitados APA 2013 Os critérios diagnósticos do TPD conforme delineados pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM5 incluem não apenas a dependência de outros para tomada de decisões mas também uma submissão geral em relação a figuras de autoridade dificuldade em expressar desacordo e desconforto quando sozinhos APA 2013 A prevalência do TPD na população é estimada em aproximadamente 05 a 06 sendo mais comum entre adultos jovens Lenzenweger Lane Loranger Kessler 2007 A coocorrência com outros transtornos psiquiátricos como transtornos de ansiedade e depressão é comum e pode complicar ainda mais o quadro clínico amplificando os desafios emocionais enfrentados pelos indivíduos com TPD APA 2014 As causas do TPD são multifatoriais e incluem uma combinação complexa de fatores genéticos ambientais e psicossociais Estudos sugerem que predisposições genéticas podem influenciar a vulnerabilidade ao desenvolvimento do transtorno tornando alguns indivíduos mais propensos do que outros a desenvolver dependência emocional e comportamental excessiva Skodol et al 2002 Além disso experiências de vida como ambientes familiares superprotetores ou negligentes podem contribuir significativamente para a manifestação e agravamento do TPD na vida adulta APA 2013 A falta de modelos positivos de autonomia e autoconfiança na infância também desempenha um papel crucial no desenvolvimento desse transtorno prejudicando a capacidade do indivíduo de desenvolver habilidades independentes de enfrentamento O diagnóstico preciso do TPD geralmente requer uma avaliação detalhada por profissionais de saúde mental que observam de perto os padrões comportamentais persistentes do indivíduo ao longo do tempo Entrevistas clínicas estruturadas e a análise cuidadosa do histórico do paciente são essenciais para diferenciar o TPD de outras condições psiquiátricas com sintomas sobrepostos APA 2013 Uma vez diagnosticado o tratamento do TPD é complexo e envolve uma combinação de abordagens terapêuticas como a terapia cognitivocomportamental TCC terapia de grupo e psicoeducação A TCC em particular visa modificar padrões de pensamento disfuncionais e comportamentos dependentes promovendo a autonomia e a autoestima do indivíduo GiesenBloo et al 2006 O prognóstico do TPD varia de acordo com a gravidade dos sintomas e a resposta ao tratamento Muitos indivíduos com TPD mostram melhora significativa com intervenções terapêuticas adequadas e o suporte contínuo de profissionais de saúde mental Skodol et al 2005 No entanto o impacto do transtorno na vida pessoal social e profissional pode ser substancial afetando negativamente relacionamentos interpessoais oportunidades de carreira e qualidade de vida geral do indivíduo APA 2014 Portanto a abordagem clínica e psicoterapêutica deve ser adaptada às necessidades individuais do paciente visando não apenas a remissão dos sintomas mas também o fortalecimento do funcionamento global e a promoção de uma vida mais autônoma e satisfatória CONCLUSÃO O Transtorno da Personalidade Dependente TPD é uma condição psicológica complexa e crônica que compromete significativamente a autonomia e o bemestar emocional dos indivíduos afetados Caracterizado por uma dependência excessiva de reafirmação e apoio externo o TPD representa um desafio substancial tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde mental envolvidos em seu tratamento Durante este estudo exploramos diversos aspectos fundamentais do TPD incluindo seus critérios diagnósticos conforme o DSM5 suas causas multifatoriais envolvendo influências genéticas ambientais e psicossociais e suas manifestações clínicas que frequentemente se sobrepõem a outros transtornos psiquiátricos como ansiedade e depressão A prevalência do TPD na população embora relativamente baixa destaca sua relevância clínica e a necessidade de estratégias de diagnóstico e tratamento eficazes para ajudar os indivíduos a alcançarem uma vida mais independente e satisfatória No contexto do tratamento discutimos a importância de abordagens terapêuticas integradas como a terapia cognitivocomportamental TCC terapia de grupo e psicoeducação que visam fortalecer a autoestima promover habilidades de enfrentamento saudáveis e reduzir a dependência emocional e comportamental O prognóstico variável do TPD sublinha a necessidade de intervenções personalizadas e acompanhamento contínuo para otimizar os resultados terapêuticos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes É crucial reconhecer que o impacto do TPD se estende além do indivíduo afetado influenciando significativamente suas relações interpessoais oportunidades de carreira e bemestar geral Portanto abordagens clínicas que consideram o contexto social e emocional dos pacientes são essenciais para um tratamento eficaz e sustentável ao longo do tempo REFERÊNCIAS American Psychiatric Association 2013 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th ed American Psychiatric Association 2014 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5a ed Artmed Barlow D H Durand V M 2015 Essentials of abnormal psychology 7th ed Cengage Learning Feurino L W Silk K R 2011 Pharmacotherapy for borderline personality disorder Cochrane systematic review of randomised trials British Journal of Psychiatry 1984 264265 Gardner D L Cowdry R W 1985 Suicidal and parasuicidal behavior in borderline personality disorder Psychiatric Clinics of North America 82 389403 Gunderson J G 2011 Handbook of good psychiatric 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