Artrite Reumatoide - Patologia, Patogenia e Imunologia

ARTRITE REUMATÓIDE Multissistêmica Simétrica Destruição da cartilagem Prevalência de 1 de distribuição mundial PATOLOGIA Hiperplasia de hipertrofia do revestimento sinovial com lesão microvascular Tecido sinovial edematoso faz protusão na cavidade sinovial Vasos sanguíneos são circundados por um infiltrado mononuclear linfócitos T macrófagos e linfócitos B caracterizando o processo inflamatório crônico em atividade PATOGENIA Fisiopatologia da doença Fatores Genéticos Alelos DR4 e DR1 da classe II do HLA determinam um auto Ag peptídico artritogênico reconhecido pela cél T auxiliar Linfócitos T aux ativam células T citotóxicas macrófagos e linfócitos B Os linfócitos B intra sinoviais produzem fatores reumatóides autoAc que pode ser das classes IgG IgA e IgM FATOR REUMATÓIDE CLÁSSICO IgM pentamérica Fatores reumatóides reagem contra Fc de IgGs cujo imunocomplexo formado perpetua o processo inflamatório sinovial Proteínas do complemento apresentamse diminuídas na articulação pelo grande uso e ativação dentro da articulação inflamada Liberação de C5a e C3a possuem anafilotóxico pois estimula liberação de histamina C5a e C3a tb atraem leucócitos polimorfonucleados para cavidade articular que englobam os imunocomplexos liberam enzimas lisossômicas produzem radicais livres e com participação de leucotrienos e prostaglandinas produzidos no local determinam o processo inflamatório destrutivo da articulação Fatores Ambientais Mycoplasma Vírus da Rubéola Citomagalovírus agentes etiológicos proteína do choque térmico EpsteinBarr EBV Glicoproteína Gp110 compartilha 5 resíduos de aa com os produtos gênicos de susceptibilidade da classe II do HLA Mimetismo Molecular Colágeno do tipo II tb comporta se como Ag para os fatores reumatóides Patogenia imunológica ARTICULAÇÃO NORMAL Músculo Bursa tendão Osso Membrana Sinovial Fluído Sinovial Cápsula da articulação cartilagem OSTEOARTRITE cartilagem pressionada extremidades dos ossos friccionam ARTRITE REUMATOIDE Erosão óssea membrana sinovial inchada e inflamada ARTICULAÇÃO NORMAL E COM ARTRITE Patologia EM RESUMO envolvimento de macrófagos TNFα e IL1 enzimas destruição da cartilagem células B produção de fator reumatoide IC FR IgG amplificação do processo inflamatório após fagocitose neutrófilos espécies reativas de oxigênio proteases Manifestações idade 4060 anos de idade manifestações articulares rigidez e dor articular que se agravam pela manhã rigidez matinal fase inicial acometimento de pequenas articulações das mãos e pés de forma simétrica estágios mais avançados acometimento de grandes articulações a coluna cervical pode estar afetada presença de deformidades articulares MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor agravada pelo movimento Edema e calor local Rigidez matinal Deformidade Pescoço de cisne Deformidades em Botoeira Articulações interfalangianas e metacarpofalangianas São as mais frequentemente afetadas Vasculite Pode afetar quase todos os órgãos pleurite fibrose pulmonar pericardite Polineuropatia Lesões isquêmicas ulceração Síndrome de Felty Esplenomegalia neutropenia anemia e trombocitopenia Síndrome de Sjogren em 30 dos pacientes ASSOCIADAS COM NÍVEIS ELEVADOS DE FATOR REUMATÓIDE Achados laboratoriais anemia normocitica normocrômica elevação de proteínas de fase aguda PCR e outras Aumento dos níveis do fator reumatoide sérico 80 dos pacientes pode estar presente em outras doenças LES síndrome de Sjögren hepatite C frequentemente está ausente nas fases iniciais da doença FATOR REUMATÓIDE Identificado em testes de aglutinação Pacientes soronegativos pelos ensaios de aglutinação possuem na verdade fatores reumatóides monoméricos IgG ou IgA Altos títulos no início da doença significa mau prognóstico Efeito Prozona Títulos muito elevados de Ac podem produzir falsonegativos apresentando um resultado fora do ótimo da reação realizar o teste em diluições sequenciais Princípio básico do teste de aglutinação para FR Adsorção de IgG em partículas inertes eritrócitos látex ou gelatina Adição de soro contendo FR resulta em aglutinação pela ligação do IgM pentamérico ao IgG antígeno Adição de soro sem FR apresenta ausência de aglutinação pois não oncorre ligação da IgM ao Ag sensibilizante Achados laboratoriais presença de anticorpos antiCCP peptídeo citrulinado cítrico maior especificidade que o FR útil no diagnóstico de AR em pacientes com FR negativo presente em 70 dos pacientes com AR nas fases iniciais da doença prediz evolução mais agressiva da doença Tabela 2 Critérios do American College of Rheumatology 1987 para classificação da artrite reumatoide Critério Definição 1 Rigidez matinal Rigidez matinal com duração de pelo menos 1 hora até a melhora máxima 2 Artrite de três ou mais áreas articulares Ao menos 3 áreas articulares simultaneamente afetadas observadas pelo médico interfalangeanas proximais metacarpofalangeanas punhos cotovelos joelhos tornozelos e metatarsofalangeanas 3 Artrite das articulações das mãos Artrite em punhos ou metacarpofalangeanas ou interfalangeanas proximais 4 Artrite simétrica Envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo 5 Nódulos reumatoides Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas superfícies extensoras ou em regiões justaarticulares 6 Fator reumatoide sérico positivo Presença de quantidades anormais de fator reumatoide 7 Alterações radiográficas Radiografias posteroanteriores de mãos e punhos demonstrando rarefação óssea justaarticular ou erosões Para a classificação como AR o paciente deve satisfazer a pelo menos quatro dos sete critérios Os critérios 14 devem estar presentes por no mínimo seis semanas Modificado a partir de Arnett FC Edworthy SM Bloch DA McShane DJ Fries JF Cooper NS et al The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 19883131524 Diagnóstico da artrite reumatoide Critério American College of Rheumatology European League Against Rheumatism ACREULAR 2010 Populaçãoalvo quem deve ser testado Paciente com pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida edema Sinovite que não seja mais bemexplicada por outra doença Os diagnósticos diferenciais podem incluir condições como lúpus eritematoso sistêmico artrite psoriásica e gota Se houver dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes um reumatologista deve ser consultado Tabela 3 Critérios classificatórios para a artrite reumatoide 2010 ACREULAR Acometimento articular 05 Sorologia 03 Duração dos sintomas 01 Provas de atividades inflamatórias 01 1 grande articulação 0 FR negativo E ACPA negativo 0 6 semanas 0 PCR normal E VHS normal 0 210 grandes articulações 1 FR positivo OU ACPA positivo em baixos títulos 2 6 semanas 1 PCR anormal OU VHS anormal 1 13 pequenas articulações grandes não contadas 2 FR positivo OU ACPA positivo em altos títulos 3 410 pequenas articulações grandes não contadas 3 10 articulações pelo menos uma pequena 5 Para diagnóstico de AR é necessária uma pontuação 6 É importante o diagnóstico nos primeiros 12 meses de sintoma janela de oportunidade terapêutica Nenhum teste isolado laboratorial de imagem ou histopatológico confirma o diagnóstico Tratamento da AR Antiinflamatórios não esteroidais inchaço e dor articular diclofenaco Voltaren Corticosteroides Uso crônico associado a diabetes hipertensão osteoporose catarata necrose avascular Medicações modificadoras do curso da doença DMCD previnem destruição articular são indicadas no início do tratamento Metotrexato mais usado melhor tolerado fármaco padrão na AR Outras DMCD hidroxicloroquina apresenta toxicidade ocular São 8 os medicamentos biológicos com registro no Brasilpara tratamento da AR Abatacepte adalimumabe certolizumabe pegol etanercepte golimumabe infliximabe rituximabe e tocilizumabe HUMIRA Ac monoclonal antiTNFalfa usado em pacientes com AR de moderada a grave efeitos colaterais infecções graves tuberculose infecções por bactérias e fungos câncer linfoma PierreAuguste Renoir Ilustração da capa Le déjeuner des canotiers 1880 Renoir PierreAuguste Renoir 18411919 um dos mais célebres pintores de todos os tempos e um dos mais importantes nomes do movimento impressionista sofreu com as manifestações da artrite reumatóide durante grande parte de sua vida A doença do pintor se iniciou por volta dos 50 anos tornouse agressiva a partir de 1903 quando ele tinha cerca de 60 anos e levouo à quase completa incapacidade após os 70 anos Embora as deformidades que a artrite reumatóide impingiu a Renoir tenham sido incapacitantes o pintor nunca deixou de pintar ou apresentou queda na qualidade de suas obras em função da doença Sua obra é uma prova de imensurável magnitude da capacidade de superar a dor e a limitação física 1896 Renoir com 55 anos Observando a imagem de perto podese visualizar o inchaço das articulações 1903 Aqui vemos que a artrite se tomou mais agressiva A fotografia revela que Renoir com a idade de 62 anos se esforça para manter seu cigarro inseparável em suas mãos deformadas Cavaletes com roldanas e pincéis atados às suas mãos deformadas foram alguns dos recursos que Renoir teve que empregar para poder continuar pintando