Constructos da Semiologia e Método Clínico na Prática de Saúde

St Unidade 2 Constructos da Semiologia e Dando continuidade aos estudos nesta Unidade trataremos de conteudos fundamentais para a compreensao da aplicagao da Semiologia no cotidiano de profissionais de saude que atuam no SUS Durante as leituras reflita sobre o papel de cada profissional na produdao e registro das informagoes referentes ao processo de atengao a saude das pessoas Lembrese que essas informaoes na perspectiva da Saude Digital contribuem para articulaao e qualidade da assisténcia prestada 21 Introdugao ao Método Clinico Em nosso dia a dia 0 contato com pessoas coisas e fendmenos nos faz produzir diferentes pensamentos que sao naturais e espontaneos chamados de senso comum No entanto no campo da ciéncia para aprofundar na realidade utilizamos o Método cientifico que é sistematico metddico segue determinados principios que permitem abordar a esséncia dos fendémenos detectar falsas premissas verificar relagdes de causa e efeito produzindo portanto um tipo especifico de conhecimento sistematico e fundamentado Ométodoclinicoé um métodocientifico aplicado aotrabalhocom pacientes E um sistema de regras para ordenar os procedimentos que o profissional da area da saude utiliza para obter sintomas e sinais clinicos Figura 2 Com isso faz diagndsticos que consiste em conhecer nomear e catalogar com precisao uma doenga aperfeicoar a pratica clinica e aprimorar o ensino e a formacao profissional Figura 2 Etapas do método clinico N15 357 0 a oF biopsicosdéciocultural s I I Bye aN ter I SINAIS SINTOMAS t Gaia 10 5 NO a 1 Ex clinico Exs complementares I NN i PROGNOSTICO TRATAMENTO DIAGNOSTICO Cura Controle an PROSERVACAO Morte Fonte autoria propria O método clinico permite a visao humana das necessidades e problemas das pessoas oO que confere a esse método posiao inigualavel na pratica profissional pois permite dar importancia a aspectos fundamentais e nado mensuraveis E uma ferramenta utilizada pelos profissionais de saude sendo aplicada de maneira a estabelecer o nexo entre diagndéstico e terapéutica bem como aspectos epidemiolédgicos dos processos de saudedoengga fazendo com que a pessoa assistida seja valorizada como ser biopsicossocial e I Reflita sobre Na sua pratica profissional vocé realiza ou identifica o uso do método clinico por outros profissionais Para compreendermos melhor o método clinico nesta Unidade estudaremos como Oo profissional de saude deve realizar a anamnese o exame fisico e como deve elaborar um raciocinio clinico que conduza ao diagnostico e a definigao da terapéutica mais adequada as necessidades de cada pessoa que busca a assisténcia a saude 22 Exame Clinico Uma das etapas do método clinico é a busca por informagées e coleta de dados O exame clinico realizado pelo profissional de saude engloba a anamnese e exame fisico por Meio dos quais se obtém informacées que subsidiarao a formulagao de hipdteses diagndsticas e a tomada de decisao e 221 Anamnese A anamnese and trazer de novo e mnesis memoria consiste em uma entrevista que ocorre no exercicio das profissOes da saude por meio de interagao social profissionalpaciente eou acompanhante no contexto de uma situacdo que envolve um ou mais problemas de saude A anamnese inclui os seguintes elementos oO Identificagao Oo Queixa principal Histéria da doenga atualhistérico de saude oO Interrogatério sintomatolégico o Antecedentes de doengas pessoais e familiares oO Habitos de vida oO Condigdes socioecondémicas e culturais Alguns instrumentosroteiros facilitam e direcionam a coleta de dados por meio da anamnese Figura 3 Exemplo de instrumento utilizado para orientar a anamnese 1 DADOS DO PACIENTE ProntClinicaLeito Diarreia Sim Nao Admissao Data Se sim a quanto tempo Nome Usodefralda Sim Nao Sexo Idade Estado Civil 7 Cor da PeleOcupacao 5 CONDICOES GERAIS Escolaridade Tabagista Sim Nao Orientacao Orientado Confuso Etilista Sim Nao Mucosas Normocoradas Hipocoradas Medicacao continua Hipercoradas Primeira Internacao Sim Nao Unhas limpasecortadas sujas e grandes Se nao Quanto tempo e qual foi o motivo da ultima Hematomas Sim Nao internacao Se sim onde Motivo da internacao atual Edema Sim Nao Se sim ondee grau 2 RELACOES PESSOAIS Fratura Sim Nao Se sim onde Falta de apoio familiar Sim Nao ee Situacdo de conflito Sim Nao Alimentarse sozinho com auxilio parcial NegligénciaAbandono Sim Nao OT ace Vestirse sozinho com auxilio parcial FTOp ai tem neye i 7 Se mover da camaecadeira sozinho com 3 INFORMACOES NUTRICIONAIS auxilio parcial auxilio total Ingesta hidrica Adequada Inadequada Tomar banho sozinho com auxilio parcial Nutricao Adequada Inadequada Cal Dificuldade alimentacde Ora Sin Nadt Usar o vaso sanitario sozinho com auxilio eel ee ee parcial auxilio total Adaptacao a alimentacao prescrita pelo 6 SINAIS VITAIS nutricionista Sim Nao Son ey ee Pressao arterial x mmHg Temperatura C Frequéncia Respiratoria rpm 4 ELIMINACOES a at Vémito Sim Nao WASP nett le ae ie ty Se sim ha quantos dias Peso kg Altura m Incontinéncia urinaria Sim Nao IMC kgm2 RCQ razao cintura quadril Apenasanoite Apenasdedia Dia e noite Incontinéncia fecal Sim Nao hahah ha Se sim a quanto tempo Constipacao Sim Nao 9 HUMOR Se sim tempo de duragao r Assinatura do profissional N Conselho Fonte autoria propria O exame fisico constitui o uso de instrumentos e técnicas para verificagdo das condicdes de saude da pessoa tantofisicas como psicoldgicas em busca de informacoes significativas quesubsidiem a tomada de decisdo e a assisténcia a ser oferecida pelo profissional de saude da assisténcia Para obter dados por meio do exame fisico os profissionais de saude utilizam as habilidades ou técnicas propedéuticas inspecao palpaao percussao e ausculta Figura 4 Técnicas propedéuticas TECNICAS ee rn Oe Exploracao fisica a partir do sentido da visao Verificar Ny se a superficie do corpo e partes das cavidades mais ep acessiveis em contato com o exterior Iniciase no IN Z momento em que o profissional entra em contato com o anal paciente Pode ser dinamica ou localizada nl eee Coleta dados por meio do tato e pressao Percebese modificagGes de textura umidade espessura Ny consisténcia sensibilidade volume percepcao do N frémito vibragao pulsacao edema entre outros er PERCUSSAO Ao se golpear um ponto do corpo sao produzidas Ny vibragdes que tem caracteristicas especificas e aN particulares com relacdo a intensidade timbre Nee ee SETEUIGEISE dependendo da estrutura anatdmica percutida AUSCULTA ee Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo por meio do estetoscépio iN FONTE PINHO et al 2017b Fonte adaptado de Pinho e Porto 2017 2221 Exame Fisico Geral e por Sistemas O exame fisico pode ser dividido em duas etapas a primeira constitui o exame fisico geral Figura 5 e é realizado pelo profissional de saude e a segunda o exame fisico de sistemas e aparelhos especificos com metodologia prdépria Exame fisico geral corresponde a obtencao de dados gerais da pessoa aborda a avaliagao do nivel de consciéncia e estado de orientagao os sinais vitais inclui obServacgdes da pele postura marcha entre outros aspectos Figura 5 Sequéncia das técnicas para realizacao do exame fisico geral GERAL CRANIO 1 Inspecao 2 Palpacao areata 3 Percussao 4 Ausculta A ordem das técnicas é diferente Sendo inspecao ausculta percussao e palpacao Fonte autoria propria Exame fisico por sistemas corresponde a obtencao de dados mais especificos esta diretamente relacionado a necessidade ou ao problema de saude relatado pela pessoa e ao sistema corporal envolvido Por exemplo se uma pessoa buscar a Unidade de Saude por estar tossindo ha trés ou mais semanas uma avaliagao direcionada sera realizada principalmente ao sistema respiratorio incluindo as estruturas que 0 compdoemM Como o tdrax pulMdes etc por meio de ausculta dos sons pulmonares inspeao palpadao e percussao A elaboracgao de um diagnéstico é um processo complexo que exige conhecimentos habilidades e habilitagées especificas dificil de ser dividido em partes e perpassa pelo raciocinio clinico e pelo olhar holistico acerca das condides de saudedoena do cidadao O diagnédstico do grego dia através de e gnosis conhecimento discernir pelo conhecimento é o fundamento para a atuacao dos profissionais da saude Por outro lado segundo a North American Nursing Diagnosis Association NANDA o diagnéstico é o julgamento clinico sobre as respostas de um individuo familia ou comunidade de problemas de saudeprocessos de vida reais ou potenciais Existem diferentes tipos de diagndostico tais como o diagnostico anatémico funcional clinico e etioldgico e também diferentes taxonomias diagndoésticas todas sao utilizadas para propor hipdteses diagndsticas ou definir o diagndstico A mais conhecida é a Classificagao Internacional de Doengas CID que esta em sua 11 Revisao muito utilizada pelos profissionais da saude Como exemplos de diagndostico da CID podemos citar Diabetes Tipo 1 na versao do CID11 0 cdédigo é 5AI0 Outro exemplo de taxonomia a da NANDA utilizada pela Enfermagem dentre outras Como exemplos de diagndstico de enfermagem podemos citar manutengao ineficaz da saude padrao respiratorio ineficaz e volume de liquidos excessivo A Classificagao Internacional de Atengao Primaria CIAP também uma taxonomia e tratase de uma classificagcao que permite elencar questdes relacionadas as pessoas e nao somente a doengas Esta em sua 2 edido e uma ferramenta que permite classificar nao sd os problemas diagnosticados pelos profissionais de saude mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe seguindo a sistematizagao SOAP de Lawrence Weed Subjetivo Objetivo Avaliagao e Plano é uma proposta de taxonomia para a Atenao Basica Apresenta como vantagem a possibilidade de poder ser utilizada por todos os profissionais de saude Na Atenao Primaria brasileira tal taxonomia ja esta contida no Sistema eSUS Atencgao Primaria eSUS AP especificamente no Sistema do Prontuario Eletr6nico do Cidadao PEC Exemplos de diagnéstico da Classificagao Internacional de Assisténcia Primaria 2 Ediao CIAP2 T89 Diabetes tipo no qual T referese ao capitulo que aborda os sistemas Endocrino Metabdlico e Nutricional iD que vocé acesse os links para entender melhor CD11 e CIAP2 A terapéutica ou tratamento envolve todas as medidas usadas com a finalidade de beneficiar oa paciente Vocé ja ouviu falar das expressdes tratamento cirurgico tratamento sintomatico tratamento clinico tratamento paliativo radioterapia quimioterapia fisioterapia terapéutica ocupacional ou praxiterapia Quanto ao prognostico consiste em tentar prever o que ocorrera no futuro doa paciente em relacdo ao agravoenfermidade que oa acometeu8 i Sobre o prognéstico O A elaboragao dele depende do conhecimento sobre a historia natural da doenga que 0 curso natural da doenga caso nao haja intervengao e da possibilidade de modificala Quanto a manutengao da vida pode ser considerado bom mau incerto E reservado quando as possibilidades ainda nado estado bem estabelecidasdefinidas considerando risco de desfecho fatal Quanto a validez classificado em capacidade normal incapacidade parcial ou total O Em fungao do tempo prognéstico imediato e tardio Os processos do pensamento apoiados nas habilidades para o pensamento critico que compodem Oo raciocinio clinico subsidiam a tomada de decisao clinica diagndstica ou terapéutica Figura 6 Figura 6 Processo da coleta de dados até a tomada de decisao Apreensao pistas PROCESSOS DO PENSAMENTO ae a Escolhas eo OF Ze nM We One ENTO oy STe eee lel PREDISPOSICAO DIAGNOSTICA TERAPEUTICA Fonte autoria propria 23 Exames Complementares O método clinico que consiste na principal base da pratica clinica dos profissionais da area da saude tem sofrido uma crise na atualidade de maneira que o maior desafio dos profissionais tem sido conciliar o método clinico com os avanos tecnoldgicos A pratica clinica moderna se alicerga em um tripé formado pelo exame clinico testes laboratoriais e métodos diagndésticos por imagem p 10 E inegavel que os exames complementares incrementem as possibilidades de identificar lesdes alteragdes e disfungdes provocadas pelas doenas no entanto também se faz necessadria competéncia para saber selecionar os exames equilibrando custo e beneficio de maneira a nao submeter o individuo a exames desnecessarios Muitas vezes onerosos e que podem submeté los a riscos Cabe destacar que a avaliagao clinica soberana e que algumas doengas tém diagnoéstico exclusivamente clinico Portanto é importante a capacidade de relacionar dados clinicos com laudos de exames obrigatorios eou complementares a fim de se realizar o diagndéstico com a maior acuracia possivel Para isso a solicitagao e interpretagcao dos exames complementares requerem abordagem clinica criteriosa fundamentada no método clinico i De acordo com Xavier e Barros 2016 os exames laboratoriais sAo indicados para diagnostico monitorizagao prognodstico rastreamento definicao de condicdes basais para futuras comparag6ées tranquilizagao do paciente solicitagao do paciente A sequéncia para solicitagao de exames é 1 do menor para o de maior custo 2 do menor para 0 de maior risco 3 da menor para a maior complexidade Os exames complementares sao divididos em exames de imagem e exames laboratoriais como representado a seguir Figura 77 Figura 7 Tipos de exames complementares or Vi cele Ps V2 e FY CSS p S J nN OK a Fonte autoria propria 24 Plano de Cuidados ou Planejamento da Assisténcia As intervengdoes e condutas devem ajudar o paciente a se mover do atual nivel de saude ao nivel planejado pelo profissional considerando os resultados esperados De acordo com o Ministério da Saude Os planos de cuidados precisam ser dindmicos assim como a vida das pessoas e seu contexto E para que permanegcam adequados e em diregao ao alcance dos objetivos precisam ser monitorados e feitos reajustes as intervengoes se for o caso O monitoramento pode ser presencial por telefone ou por correio eletr6nico O monitoramento deve se fazer ademais para verificar se as necessidades da pessoa e de sua familia estado sendo satisfeitas Uma gestao de caso bem sucedida implica alcangar essas necessidades em varios campos criar uma atmosfera de esperanga responder com honestidade a todas as quest6es garantir o cuidado humano e de qualidade conhecer o prognostico conhecer a evolugao da pessoa saber o que esta sendo feito e o que devera ser feito falar frequentemente com os profissionais que prestam o cuidado estar presente na residéncia da pessoa quando necessario instruir sobre os cuidados a serem providos e saber abordar a possibilidade da morte p 50 Embora 0 texto acima se direcione ao cuidado de pessoas com doengas cr6nicas se aplica a outras diferentes situagodes vivenciadas pelos profissionais de saude na pratica clinica E possivel concluir queo plano de cuidados deveser centrado no paciente individualizado e levar em consideracao ainda a capacidade de autocuidado bem como estabelecer intervengodes planejadas conjuntamente com a equipe e com o paciente O planejamento da assisténcia elaborado a partir do diagndstico deve estabelecer prioridades resultados esperados bem como propor intervengdoes adequadas e I Para refletir A definicao de prioridades deve envolver também a equipe de saude A gestao de caso necessita de um plano conjunto de cuidado elaborado de maneira multi e interdisciplinar entre os membros da equipe que devem estar comprometidos em solucionar problemas das pessoas e das familias