Comparação dos Sistemas de Saude no Mundo

Sistemas comparados de Saúde: Canadá, EUA, França, Argentina, Chile, Cuba, Inglaterra e o Brasil. De acordo com a Organização Mundial de Saúde – OMS, entre as distinções que definem um sistema de saúde encontram-se melhorar e proteger as pessoas; promover a equidade no financiamento da atenção à saúde; atender às expectativas da população no que se refere à condições de atendimento (responsiveness); e reduzir as desigualdades (OMS, 2000). Os sistemas de saúde contemporâneos mostram algumas semelhanças em função de políticas sociais que tornaram gradativamente mais inclusivas, pela difusão de avanços tecnológicos e por imensas contradições geradas pela transformação da doença em mercadoria altamente geradora de valor. Divergem, no entanto, quanto ao acesso das populações aos serviços oferecidos, quanto à forma como esses serviços estão organizados e quanto ao seu desempenho. Andrew Inglis Clark (1979) identificou três tipos de intervenções no nascimento da medicina social: a medicina na França, onde as ações priorizaram a higienização das cidades, a polícia médica na Alemanha com funcionários médicos responsáveis por uma vigilância distrital sobre a saúde dos indivíduos e a medicina do trabalho na Inglaterra. Nos fins do século XIX e início do século XX, expande-se a oferta de serviços a partir do modelo de seguro social ou de seguro público, concebido na Alemanha onde prevaleceu até 1948. Em 1948, a criação no Reino Unido de um Serviço Nacional de Saúde (National Health Service – NHS) com atenção à saúde universal e cuidados gratuitos e integrais, com financiamento a partir de impostos, inaugura um novo marco na organização dos sistemas de saúde contemporâneos. O direito à saúde era, então, dissociado de nível de renda ou vínculo de trabalho passando a ser considerado um direito da cidadania. Os principais aspectos constitutivos dos modelos de proteção social contemporâneos que influenciam o tipo de sistema de saúde são: assistência, seguro e seguridade. A assistência baseia-se na caridade e o acesso está condicionado à renda dos pobres, e não na solidariedade e a obtenção de benefícios se dá pelo vínculo de trabalho da filiação. O terceiro modelo tem por princípio a justiça e o acesso universal. A formação dos sistemas de saúde contemporâneos, enquanto serviços, seguros e financiamentos possuem origens diferenciadas. Ao longo dessa década, essa tradição sofreu uma pequena modificação com a introdução, progressivamente de três grandes formatos: o sistema de mercado (EUA), serviços sociais públicos (França, Alemanha, entre outros países da Europa Ocidental) e o sistema misto (Reino Unido...). Para Roemer (1989), um dos autores respeitados no campo da saúde, um sistema de saúde é uma combinação de quatro componentes fundamentais: recursos; organização, financiamento; e gestão, os quais culminam na entrega de serviços diretos ou indiretos relacionados à saúde da população. Atualmente tem-se referenciado com mais relevância a existência de três grandes funções que sustentam a existência dos sistemas de... ...saúde: governança (prestação de serviços universais) a prestação de serviços (serviços integrados ou fragmentados, com monopólio estatal, contratos públicos, competição organizada ou livre de mercado). EUA: Sistema predominantemente de mercado: os EUA gastavam perto de 15% do Produto Nacional Bruto (PNB). Esse valor era quase o que dobros países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). A esperança de vida não apresenta grandes diferenças, sendo, em média 78,6 anos e o índice de mortalidade infantil 6,8 mortes a cada 1000 nascidos vivos, e as principais causas de morte são doenças do aparelho respiratório, câncer e causas externas. Até 2012, a OMS indica que as principais causas de morte são doenças cardíacas, Alzheimer, hipertensão, doenças hepáticas. Além disso, foi possível observar que a mortalidade infantil na população negra é mais que o dobro e que as mortes por neoplasias, doenças cardíacas também são mais elevadas. Desde seus primórdios, a atenção à saúde foi considerada problema individual, apenas os pobres e os incapazes de competir no mercado eram alvo de ações específicas, inicialmente caritativas e posteriormente promovidas pelas belas ações. A partir de meados do século XVII, surge rede hospitalar mantida por comitês comunitários, e, depois, com hospítas religiosos ou por grupos étnicos. No final do século XIX surgiram os hospitais privados com fins lucrativos, cuja ênfase era na prestação de atendimento aos pobres, recebiam subsídios e isenção de impostos concedida por considerações filantrópicas e "não lucrativos". Este tipo de estabelecimento é hoje denominado hospital "não lucrativo" pelos estudos existentes. As ações de saúde pública se estruturaram em meados do século XIX, com a criação dos Departamentos de Saúde estaduais ou locais, dirigidos ao controle de epidemias, doenças transmissíveis e de educação sanitária. Essa divisão de trabalho, com o Estado restringindo-se às atividades preventivas e reparadoras, visava restrição à prestação de serviços curativos (mesmo quando financiada pelo governo) persiste até agora. Atualmente, o setor público estrutura-se em função de grandes áreas de atuação subordinadas ao "Department of Health and Human Services – DHHS", órgão federal equivalente ao Ministério da Saúde. Existem intervenções clássicas de saúde coletiva objeto dos famosos "Centers for Disease Control an Prevention – CDC" e do "Food and Drug Administration – FDA", estruturas de gestão da assistência médico-hospitalar para clientelas específicas, os "Centers for Medicare and Medicaid Services" e outras instituições destinadas à pesquisa médica e à avaliação da qualidade dos serviços ("National Institutes of Health e "Agency for Health Care Research and Quality"). O "Medicare" é um seguro estatal de responsabilidade federal, destinado à cobertura médica-hospitalar de aposentados e seus dependentes de portadores de doença renal terminal. Tem uma regulamentação nacional com distinções de cobertura: um básico obrigatório e outro complementar de adesão voluntária. O plano obrigatório é financiado mediante contribuição compulsória de empregados e empresas sobre a folha de salários e cobre apenas parcialmente os gastos de hospitalização com co-pagamento por parte dos usuários. Inclui serviços mínimos utilizados durante a internação, além de serviços de diagnóstico de alta tecnologia após a alta. Não paga, por exemplo, honorários médicos, podendo o segurado utilizar apenas os serviços dos médicos residentes. Porisso, além do plano complementar que cobre esses honorários, uma variedade de outros planos opcionais é oferecida para os beneficiários do Medicare (Advantage, Medigap, por exemplo). O "Medicaid" é um programa assistencial sob responsabilidade dos governos estaduais, sendo financiado com fontes fiscais dessa esfera de governo e subsídios federais. Está condicionado à comprovação da situação de pobreza havendo muita diversidade na extensão e na qualidade dos serviços oferecidos. A maior parcela da população americana obtém serviços a partir de formas de seguro dado privados, os quais serviram também como referência para criação dessa modalidade no Brasil. O surgimento de organizações empresariais no âmbito da assistência médico- hospitalar remonta ao início do século XX, um período de intensa concentração demográfico, industrialização e prosperidade, com o aumenta da contratação de serviços médicos por os trabalhadores de grandes empresas. A corporação médica reagiu ao controle de suas rendas, o que levou à organização dos próprios prestadores de serviços e ao aparecimento da medicina de grupo. O crescimento da demanda por esse tipo de cobertura atraiu as grandes de seguro que passaram a oferecer planos "sob medida", com renascimento da atuação médica e/ou hospital que tiveram grande expansão. Estima-se que 75% da população americana está coberta por um plano de saúde privado, com liberdade de avaliação de acesso e na gama de serviços. No entanto, em torno de 16% das pessoas não possuem nenhuma forma de cobertura. As reformas de saúde dos anos 1970/1980, irão determinar novos arranjos financeiros, organizacionais e gerenciais no seguro privado americano, dando origem ao que ficou conhecido como managed care ou atenção gerenciada? Tiveram destaque nessa fase, dos tipos de organizações: → Health Maintenance Organizations – HMO’s – um misto de seguradoras e prestadoras de serviços ambulatoriais ou hospitalares por meio de rede própria ou credenciada. Alguns incorporam atividades preventivas com ações de extensão de instituição de enfermage, por exemplo. Existem evidences modelos de relacionamento com os médicas (salaristas ou autônomos a partir de cooperativas). As HMO’s dispõem de rede, serviços voltados para atenção primária, com acesso direto por ou por capitais?). → Preferred Provider Organization – PPO’s – as campanhas de seguro privadas organizam seu quadro de prestadores de serviços médico-hospitalares em redes previamente negociadas. As população pagam menos, considerando a utilização desses prestadores. Assim, em termos gerais, são os seguintes os subsistemas de saúde dos EUA: > Públicos – Medicare; Medicaid; Serviço de Saúde à Indígenas; Serviço de Saúde dos Servidores Civis; Serviço de Saúde dos Militares; Programa de Seguro de Saúde para Crianças. > Privados com fins lucrativos – HMO (Health Maintenance Organizations); IPA (Independent Practice Associations); PPO (Preferred Provider Organizations); outras companhias de seguros. > Privados sem fins lucrativos – Blue Cross, Blue Shield; Kaiser-Permanente; Health Insurance Plan of Greater New York e outros. Em 23 de Marco de 2010, O Congresso americano aprovou, e o presidente Obama sancionou, a lei que se prevê alterar substancialmente a cobertura da população e reduz a tendência para crescimento dos custos com a Saúde. Nasceu assim o Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), que numa tradução livre poderia designar por Lei da Protecção do Paciente e da Acessibilidade aos Cuidados. O projecto para a Saúde de Barack Obama e Joe Biden apelida a redução dos custos para que o sistema de saúde trabalhe para as pessoas e para as empresas e não apenas para as companhias de seguros. O crescimento da eficiência e a redução dos custos assentam no investimento em sistemas electrónicos de informação em saúde, no desenvolvimento do acesso a programas de prevenção, na adoção de medidas que favorecem a concorrência nos mercados dos seguros e dos medicamentos e na redução de custos com doenças catastróficas para empregados e empregadores. As melhorias nível da acessibilidade e da universalidade assentam em diversos princípios, dos quais se destacam a garantia da elegibilidade (pelas companhias de seguros) dos cidadãos, independentemente do seu historial de saúde, a garantia da cobertura em caso de doenças preexistentes e para as crianças, e a atribuição de incentivos fiscais a quem subscreva seguros de saúde e o alargamento da elegibilidade no âmbito do Medicaid. Os aspectos que mudam são, principalmente, os seguintes: extensão da cobertura; redução do; maior atenção dada à promoção da saúde e prevenção da doença; eliminação dos co-pagamentos por parte dos utilizadores dos subsistemas públicos e incentivo aos privados para... 2005, em função de reformas no seguro doença, foi introduzida uma nova regra: Todo usuário com mais de dezesseis anos tem agora de escolher um médico de sua livre escolha (sem obrigatoriedade de que seja generalista), o qual ficará responsável pela coordenação e pela continuidade de seu cuidado. Além dessas, outras medidas foram implementadas para reorganizar o modelo assistencial e conter custos, tais como o incentivo para distribuição de genéricos farmacêuticos, o estabelecimento de tetos máximos por itens de serviços e a criação de Agências Regionais, com administração conjunta com o Ministério da Saúde e das estruturas do seguro social. Estas Agências são responsáveis pelo planejamento e pela alocação de recursos para o setor hospitalar público e privado. Na França, as numerosas medidas regulamentadoras adotadas visam aumentar a responsabilidade dos atores profissionais e institucionais e a transparência do sistema de saúde: A lei de 31 de julho de 1991 obriga os hospitais públicos a analisar suas atividades. Para isso, é implementado o Programa de Medicalização dos Sistemas de Informações (PMSI). Com base neste programa, é definida para os hospitais a obrigatoriedade de transmitir seus dados de atividade para uma base nacional de custos. Mais tarde, os estabelecimentos privados também são levados a implementarem o PMSI. Em 1997, são implementadas as Agências Regionais dos Hospitais (ARH), criadas pela portaria de 24 de abril de 1996, chamada de Juppé. Esta reforma substitui o planejamento centralizado por um planejamento regional, que comporta um enfoque de regulação do sistema de saúde, envolvendo os profissionais. Em 2001 as ARH são transformadas em Agências Regionais de Saúde e ficam responsáveis por transmitirem todos os componentes do sistema integrado de saúde e segurança social. A lei de 13 de agosto de 2004 cria a alta autoridade da saúde (Haute Autorité de Santé - HAS). Esta entidade avalia a utilidade médica dos serviços e produtos reembolsáveis pelo seguro social, formula recomendações independentes e imparciais quanto ao reembolso de produtos e serviços, desenvolve boas práticas profissionais e credencia os estabelecimentos de saúde. Canadá e Inglaterra: Modelo de Seguros e Serviços Nacionais. Nas décadas de 1960 e 1970, questões relacionadas aos indicadores de saúde mostram um perfil epidemiológico voltado para doenças crônicas, como por exemplo, na França, a mortalidade infantil de 5,4 óbitos por mil nascidos vivos. Estes elementos foram decisivos para o lançamento de políticas voltadas para as principais causas de morte da época (doenças do aparelho circulatório, câncer, doenças respiratórias e causas externas). No Canadá, o sistema de saúde canadense iniciou-se com um seguro hospitalar (1957), seguido por um seguro universal adotado em 1966 ("Medical Care Act"). Trata-se de um sistema fortemente centralizado, baseado em uma parceria entre governo federal e províncias, que tomam todas as decisões locais. Cada província tem liberdade para estabelecer suas próprias políticas contratualizadas de assistência hospitalar nas províncias e municípios, as quais devem ser acompanhadas pela agência nacional dado seu caráter complexo de assistência e transferibilidade dos direitos são válidos em todo o território nacional. O sistema é definido como um seguro nacional de saúde cujo financiamento é predominantemente público através de fontes fiscais, mas a prestação de serviços fica a cargo de prestadores privados com diversas formas de credenciamento e contratos. A maior parte dos médicos exerce sua prática de forma liberal, atendendo em clínicas particulares ou em hospitais, sendo remunerados por serviços prestados pelas agências provinciais que gerenciam o seguro saúde. Alguns trabalham como assalariados em centros de saúde ou em ambulatórios de hospitais. Dos hospitais, 95% são instituições sem fins lucrativos, administrados por organizações comunitárias, religiosas ou autoridades provinciais. No caso do Quebec, esses estabelecimentos (incluindo centros de reabilitação e clínicas de restabelecimento) são considerados como pertencentes à rede pública, recebendo pagamento em seu funcionamento regulamento em lei. O seguro privado tem papel limitado, servindo para o financiamento de serviços não cobertos pelo sistema público (cirurgias estéticas, hotelaria, tratamentos odontológicos, "home care", por exemplo). Tendo em vista a ênfase na autonomia de gestão, costuma-se dizer que o sistema de saúde canadense é composto por dez sistemas de saúde provinciais e três territoriais, os quais se caracterizam por uma diversidade de formatos. O Quebec foi a última província a implantar o seguro saúde universal. Na década de 1970, a organização dos serviços de saúde nessa província se destacava pelo caráter inovador das ações já empreendidas transformando-se num caso privilegiado para o estudo da tentativa de associar princípios de universalização e a democratização das instituições. De 1971 a 1984: sobre a fase de implantação do seguro-saúde universal e as propostas inovadoras da reforma: Em 1971 votou-se a lei que incluía a reforma dos serviços sociais e de saúde, criando-se treze regiões sócio-sanitárias para hierarquizar uma rede de estabelecimentos públicos cuja porta de entrada seriam os Centros Locais de Serviços Comunitários, com enfoque de administração majoritariamente constituído por usuários. A referência aos serviços secundários estaria reservada para hospitais de agudos, de crônicos, centros de repouso, de reabilitação, de acolhimento e centros de serviços sociais. No topo desta rede, duas estruturas principais, o Ministério e uma Agência encarregada do pagamento e do controle dos procedimentos médico-hospitalares. Este também foi um período de intensa regulação de recursos humanos com o estabelecimento de um Código de Profissões acompanhado do crescimento dos movimentos sociais e de sindicalização. A corporação médica é representada no Quebec por duas Federações, a dos especialistas e a dos generalistas. Os primeiros, após forte oposição, concordaram com o credenciamento universal com pagamento por ato desde que mantida a autonomia de prática. Os segundos, estimulados pela perspectiva de ascensão de status em função da grande ênfase na atenção primária, concordaram em participar da experiência dos CLSC. No entanto, embora as práticas realizadas nesses Centros tenham mostrado a viabilidade de um cuidado mais integral fornecido por diversos profissionais da saúde (serviços médicos, preventivos, sociais e comunitários, essas organizações foram gradativamente assumidas uma posição marginal na rede de serviços, sendo dirigidas para o cuidado em domicílio de idosos, tornando-se complementares aos consultórios médicos mediante o credenciamento universal. Em 1980, o numero de Centros Locais de Serviços de Saúde foi reduzido a metade. Os consultórios nos hospitais (35%) e os médicos em prática privada, em geral em policlínicas (44%), respondiam por aproximadamente 80% da oferta médica de primeiro nível. Estes serviços, com procura crescente em emergência, constituíam a verdadeira porta de entrada do novo sistema de saúde. Os médicos praticando nos CLSC representavam na época um pouco menos de 10% dos generalistas da província. Ao longo da década de 1970 e inicio dos anos 1980, as atividades de porta de entrada acabaram sendo reacionadas de diversas formas e complementariedade entre essas duas estruturas, as policlínicas e os CLSC. Além dos ambulatórios e dos serviços de emergência dos hospitais. O discurso das políticas de saúde dessa fase será marcado por objetivos de acesso, restrição e dos custos da atenção ("fla globalitè") e estímulo à participação social, mas se modificará no período seguinte, num contexto de aumento das restrições orçamentárias e ajustes macroeconômicos, no qual ocorreu uma diminuição importante da contribuição federal para o financiamento da saúde. De 1984 a 1994: um período de avaliações e propostas de ajustes no Québec e no Canadá: A manutenção dos grandes princípios do sistema numa conjuntura de restrições orçamentárias determinaria um movimento generalizado de avaliações e busca dos ajustes. Além da conhecida prioridade em objetivos de prevenção, promoção e no exercício de primeira linha, burilam-se o controle da prática médica, a diminuição do número de procedimentos e a diversidade de outros profissionais que pudessem se constituir em alternativas eficazes aos serviços médicos. No Quebéc, a reforma tomava esta etapa com a constituição de uma Comissão que reuniu economistas, consultores segundo normas (com o apoio e liderança conjunta de gestores do setor e utentes) 1985. 1985), Francoeur et Papineau, 1988), surgiram novas agências multilaterais de nivel decisório (conselhos de administração, participação por adesão, a nivel dos serviços (programação) e temas de avaliação, buscando novos indicadores do cuidado e avaliação, nivel em micro-etapas Problemas (distribuição, formação, negociação) mostravam se mais fortemente em algumas regiões em especial, Nos anos posteriores, seguindo a muitas dessas recomendações, o governo definiu o quadro normativo, institucional e legal de uma nova forma no Documento conhecido como Orientações, os objetivos foram fixados de forma interessante: somar aos individuos (percentual de redução de número de pessoas internadas cronicamente, diminuição do tempo de espera para tratamento, alta vincência), sobretudo de idosos, das suas necessidades transmissíveis, medicamentos, cuidado continuado, tamanho da "comunidade", conflitos radicais para soluções firmado em mais de pontos flmantes outros, como o bem-estar e lida autonômia, sobre custos do acesso de serviços, justamente quanto ao estilo proposto em 1988, por Lemonnier. Finalmente, o acordo linear contorno os vários ângulos. O bem Estre, articulação educação para a saúde reiterou a garantia dos direitos mediante serviços especiais e modelos "renovados" de suportes e manuabilidade. Inclusão da reabilitação, ao não-programata que das prestações idealizada, incidindo diretamente nas ações sobre o sistema e foi-se levando ao longo dos respondendo e da gestão ao acesso. No nivel das áreas E possível notar um procura por identidade por diversidade nos prestadores de serviços que se intensificará nos anos seguintes. Além dos estabelecimentos públicos, aparecem serviços privados e comunitários. De 1995 em diante: do controle de custos à integração de serviços. Desde a reforma dos anos 1970, embora houvesse um Conselho em cada região de saúde, este realizava funções de tipo essencialmente consultivo (recebimento de queixas, por exemplo) pois os estabelecimentos relacionavam-se diretamente junto ao Ministério da Saúde da província. Com a nova reforma, o número de regiões evoluiunam é os Conselhos tiveram grandes atribuições gerais. Com o fechamento de hospitais ocorreram fusões em alguns estabelecimentos, implementando a chamada "virada ambulatorial". Para o Ministério, esta teria com eixo das transformações, que vizesse em consideração a implantação das seguintes medidas para diminuir a procura de recursos institucionais (notadamente a utilização de leitos para doenças agudas); cirurgia ambulatorial, aumentou a disponibilidade nos dias dos CLSC (semanas hora/semana), informações por telefone em 24 horas, seguro para medicamentos e a organização do fluxo na rede integração de hospitais universitarios. Com isso os CLSC voltaram à cena e, para alguns, se não haviam conseguido ser a porta de entrada dos doentes, seriam risco de ser a rede de saúde, tendo em vista as dificuldades de operar em contexto de demandas crescentes com recursos limitados. Para outros, este novo período poderia ser útil: replicações revisão do modelo assistencial e complementamento entre os diferentes estabelecimentos. A restrição da oferta poderia levar à busca de maior autonomia dos indivíduos em relação aos serviços, com ênfase na promoção, prevenção e no uso de recursos comunitários. Nos anos que se seguem, há um declínio no discurso centrado no controle dos gastos em favor do acesso e da continuidade dos cuidados por meio da integração dos serviços. Entre 1994 e 1995 houve uma articulação entre financiamento e organização dos serviços, com a criação de mais uma Comissão ("Commission d’Evaluation sur les Services de Santé e les Services Sociaux"/"Commission Clair", 2000), com o mandato de responder a duas questões principais: - quais os serviços que o nível de gastos que a população estaria disposta a financiar? -- Como organizar melhor a porta de entrada? Essa Comissão superou em seu relatório maior envolvimento das corporações profissionais na gestão e criação de grupos de medicina de família, apontando a necessidade de sermos de seguro complementar para financiamento de coberturas adicionais. As formas de controle social, que já haviam de modificado na reforma anterior, foram novamente elevadas contra a instituição e um Fórum, com apenas vinte participantes indicados pelas Agências, implantou-se uma ouvidoria e maior preocupação com o encaminhamento de queixas. Houve também um redimensionamento da regulação do trabalho médico mediante o estabelecimento de uma lista de atividades obrigatórias criando-se um Departamento de Medicina Geral em cada regional, com remunerações diferenciadas para incentivar o exercício em locais específicos (regiões distantes, vistas em hospitais, cuidados em domicílio, urgências). Com a fusão dos centros e hospitais, criou-se cerca de 95 sedes de centros de serviços de saúde com objetivo de ter serviços integrados que se caracterizam pela existência de guichê único, sistemas de informação compartilhados e uma oferta tecnológica ampliada. Pretende-se com isso garantir acesso, vínculo, continuidade e uso racional de recursos especialmente para clientelas vulneráveis (idosos, jovens em dificuldades, doenças crônicas). Completa as ações deste momento, a criação de Grupos de Medicina de Família (Groupes de Médecine de Famille – GMF), compostos por até dez médicos e pessoal de enfermagem; estes grupos funcionam com novas modalidades de subvenção, listas de pacientes inscritas e uma relação mais estreita com o setor público. Implantados para promover o acesso na porta de entrada, os GMFs são uma continuidade das clínicas privadas já existentes mas têm agora um subvenção governamental para contratar secretários, enfermeiras, para instalações (pulquea) e para estrutura de informática. Espera-se que a presença destes enfermeiros garanta uma gama mais ampla de serviços e melhor coordenação dos recursos da rede pública em função da necessidade de cuidados, sobretudo dos pacientes crônicos. A análise de reformas realizadas no Québec mostra a manutenção do direito em saúde pela redução seletiva da oferta com diminuição da agitação hospitalar em favor da reorganização de novos sites de prática. Além da ênfase na medicina de família e na integração dos serviços, o governo provincial anunciou novas medidas visando melhorar o acesso aos serviços especializados. Inglaterra: Reformas no serviço Nacional de Saúde. Desde sua criação em 1948, o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (National Health Service – NHS) tem sido considerado como um modelo de socialização de serviços de saúde. A garantia de acesso universal com financiamento fiscal e um modelo assistencial ê Regionalizado com a presença do clínico geral na porta da entrada, serviram como referência para algumas reformas sanitárias, comentadas nos anos 1970. A Inglaterra desta época era de 7,7% do PIB nacional. A esperança de vida é de 78,5 anos e a mortalidade concentrava-se da mesma forma que na França nas principais causas da mortalidade são as doenças da aparelho circulatório, câncer, doenças respiratórias e causas externas. De 1948 a 1982: construção. A implementação do NHS em julho de 1948 foi facilitada pelo contexto do pós-guerra e pela argumentação favorável contida no Relatório Beveridge publicado em 1942, o impacto das reformas foi considerado satisfatório para o desenvolvimento econômico. O relatório preconizava a organização de um serviço de saúde nacional centralizado e pluralista, sob controle municipal. No entanto, o governo entregaria para os Hospitais a administração dos serviços, mantendo a responsabilidade de ações de capacitação na área de saúde pública, e acesso ao setor primário. Autonomizado, o sistema foi estruturado de maneira centralizada, composto por três partes fundamentais: Hospitais (nacionalizados), serviços de saúde pública e os serviços de porta de entrada da atenção primária (clínico geral, assistência odontológica, farmacêutica e serviços de óptica). Ao contrário do Canadá, na Inglaterra tal como ocorreu na França, os especialistas (consultants) tornaram-se assalariados exercendo suas atividades em hospitais, mas garantindo o direito de atender clientela privada num número restrito de horas com leitos. Os generalistas permanecem em seus consultórios em consultórios liberais, financiados pelo governo mediante um sistema de pagamento por lista de pacientes inscritos sob sua responsabilidade. Nos anos 1960 começam a ocorrer críticas que culminam com a primeira reforma do sistema em 1974. Foram instituídas autoridades regionais, de área e equipes de gestão distrital, responsáveis por uma população de em media 200.000 habitantes. O controle e o pagamento dos serviços de atenção primária (generalistas, farmacêuticas, dentistas, etc.) ficou a cargo de uma estrutura separada que deveria se relacionar com as autoridades de área. A criação de um Conselho de Saúde com funções consultivas nos distritos para promover o controle social e a instituição de uma fórmula para distribuir recursos levaram com esta disparidades locais completam as medidas deste momento, no qual predomina um discurso enfatizando o planejamento e a integração. A continuidade de greves e de pessoal por descontentamento salarial e a divulgação em 1980 das consequências de um grande inquieto nacional mostrando que o NHS não havia modificado as desigualdades em saúde, criou um terreno favorável para que o governo conservador inicialisse a implementação de medidas que abriram caminho para o próximo período de reformas, sem dúvida, as mais radicais da história do Serviço Nacional de Saúde. De 1983 a 1996: a ênfase gerencial, o mercado interno e a competição pública. A introdução de uma concepção empresarial foi a primeira grande modificação nas políticas de saúde iniciadas com a era Thatcher. Um dos seus marcos, o Relatório Griffiths havia sido encomendado ao diretor de uma das principais cadeias de supermercados do país. Este relatório apontou a falta de uma estrutura clara de gestão ressaltando a incorporação de figura do administrador em todas as instâncias do NHS. A implementação dessa nova concepção teve influência no planejamento, na alocação de recursos e na autonomia médica que passaram a serem controladas de forma mais estrita por meio do monitoramento de indicadores e performances. Este contrato previa uma série de incentivos para atividades preventivas e criava um sistema de acompanhamento trimestral das prescrições. Facilitavam-se os procedimentos para a mudança de pacientes das listas, exigindo-se que os médicos especificassem em seus consultórios o conjunto e horários dos serviços oferecidos, suas qualificações e garantissem maior disponibilidade. \nAs autoridades distritais passaram a realizar contratos para prestação de serviços com hospitais e outros serviços de atenção secundária agora transformados em trusts, ou seja, pequenas empresas que deveriam gerar seu próprio orçamento dentro do sistema público. Os médicos generalistas também foram estimulados a administrar fundos para realizar a compra direta dos serviços necessários que eles mesmos dispunham. A palavra de ordem era que “o dinheiro deveria seguir o paciente”. Como resultado, houve dúvidas quanto o resultado do mecanismo pois criativas que a possibilidade de diminuição no número de alternativas em lista de espera \nfoi devido ao reaproveitamento nos consultórios dos generalistas. Aumento de gastos com estruturas gerenciais, dificuldades das \nautoridades distritais de exercerem o papel de comprador de forma eficiente e problemas decorrentes da introdução de \nmedida competitiva onde deveria haver colaboração foram também levantados. Não há dúvida, no entanto, que essa medida \nestruturou uma dinâmica favorável e atenção primária aumentou consideravelmente o status dos generalistas. Este \nfoi, absolutamente novo na hierarquia dos cuidados do sistema de saúde, e será estrategicamente aproveitado na nova fase que se iniciará com a chegada do Partido Trabalhista ao poder em 1997. \nDe 1997 a 2006: Primary Care Trusts — PCTs, investimentos, descentralização e busca de integração: \nO partido trabalhista assumiu o governo com o compromisso de abolir no mercado interno com um plano propondo substituir a competição por um trabalho colaborativo entre as instituições, o status permaneceram, no entanto, como trusts. Outros dois componentes, reafirmaram prioridades em saúde pública, o monitoramento de desigualdades e a equidade dos serviços. A partir \nde 1999 iniciaram-se as mudanças na forma de se deputar os recursos e se passou a uma agenda descentralizada e integrada. Houve diminuição \no número de regiões que foram transformadas em estruturas de acompanhamento e avaliação (Strategic Health Authority) e o \nresto local passou a ser responsabilidade dos Primary Care Trusts — PCTs. Nos PCTs trabalhavam comprometidos na saúde da população \ndistritos, responsáveis historicamente pela saúde pública e pela compra de serviços durante o mercado interno, com os órgãos gestores dos serviços de atenção primária, responsabilidades pelos generalistas. fusão dessas duas estruturas já havia ocorrido em 1996, mas \nadquira agora um outro sentido em função das novas diretrizes políticas que dão ênfase à atenção primária. Todos os generalistas \npassaram obrigatoriamente a fazer parte dos PCTs e suas organizações. Em funcionamento desde 2002, os PCTs passaram a \nagoniam na direção de maior integração entre os serviços de atenção primária, saúde pública e serviços comunitários. O \nordenado pela direção e a avaliação em geral quanto campanhas de saúde e as prioridades definindo o status que \ndispor da paciente finalidade foi novel local. Também entre os resultados, que intermediavam as estruturas do serviço social, saúde mental e \nsetores autoridades municipal, principalmente na área de prevenção de saúde. Por fim, \nO monitoramento e a observação de melhores quandros através dos PCTs, cujo trabalho enfrentá também o desafio de promover qualidade entre uma diversidade de prestadores. \n Tal como no Canadá, a trajetória do sistema de saúde inglês mostra a manutenção de direitos com tendência atual de ampliação \ndo acesso e à busca de maior integração entre os serviços. A equidade tem sido um temática constante e persiste como \npreocupação central no país .\nCuba: \nDesde o triunfo da Revolução de 1959, o desenvolvimento da medicina tem sido a grande prioridade do \ngoverno cubano, o que transformou a ilha de Caribe em uma referência mundial neste campo. Atualmente, Cuba é \no país que concentra o maior número de médicos por habitantes. \nApós o triunfo da Revolução, Cuba contava com 6.286 médicos. Dentre estes, três mil decidiram \ndeixar o país para ir para os Estados Unidos, atraídos pelas oportunidades profissionais que Washington oferecia. \nEm meio da guerra política e ideológica que se opunha ao novo governo de Fidel Castro, o governo Eisenhower \ndecidiu esvaziar a nação de seu capital humano, até o ponto de criar uma grave crise sanitária. \nComo resposta, Cuba se comprometeu a investir de forma maciça na medicina. Universalizou o acesso ao \nensino superior e estabeleceu a educação gratuita para todas as especialidades. Assim, existem hoje 24 faculdades \nde medicina (contra apenas uma em 1959) em treze das quinz provinciais cubanas, e o país dispõe de mais de 43 \nmil professores de medicina. Desde 1959, se formaram cerca de 109 mil de medicina em Cuba. Com uma \ntaxa média por 148 habitantes (5,7 médicos para 10 mil habitantes ou 78.622, no total), segundo a Organização \nMundial da Saúde, Cuba é a nação, não mais bem dotada neste setor. O país dispõe de 161 hospitais e 452 clínicas. (4) \nEsse investimento no campo da saúde (10% do orçamento nacional) permitiu que Cuba alcançasse \nresultados excepcionais. Graças à sua medicina preventiva, a ilha do Caribe tem a taxa de mortalidade infantil mais baixa da América e do Terceiro Mundo - 4,9 por mil (contra 60 por mil em 1959) — inferior ao da Canadá e os \nEstados Unidos. Da mesma forma, a expectative de vida dos cubanos é - 78,8 anos (contra 60 anos em 1959) - é \ncomparável a das nações mais desenvolvidas. \nO sistema de saúde é totalmente gratuito, à visado de Cuba é uma medicina mais preventiva, tanto que o \npaís conseguiu erradicar algumas doenças, come malária, febre amarela e coqueluche. O Brasil está sofrendo um \npouco para desenvolver este tipo de medicina, pois o foco sempre está em curar da essência e não no que é \nnecessário fazer para evitar adoecer. Os cubanos viram que era mais barato, econômico e menos trabalhoso \ncuidar ser humano. Argentina: \nSistema de saúde descentralizado \nEm 1993, o Banco Mundial recomendou que os governos dessem ênfase à privatização e à \ndescentralização administrativa em suas estruturas de saúde para que houvesse uma melhora nos sistemas, ou seja, \no Estado deveria prover apenas os serviços mais básicos de saúde, privatizando o resto. Ocorre que a maior parte \ndos países latino-americanos sofrou as conseqüências do não adesão a essa politica econômica, já que não estavam \npreparados para este momento, e poucro ou nada implementaram do que foi proposto pelo Banco. \nA Argentina ilustra bem essa situação, pois a partir de então teve seu sistema de saúde deteriorado, até \ndezembro de 2001, quando o país entrou em uma crise profundida. Somente em meados de 2005, com o então presidente \nNestor Kirchner (2003-2007), houve uma recuperação do país e, consequentemente, de seu sistema de saúde. \nO país priorizou a educação e a saúde para investimentos altos e bem estruturados. O gasto público com a \nsaúde, por exemplo, aumentou de 4,5% para 9,5% do PIB entre 2006 para 2009, de acordo com dados encontrados no portal \nda Organização Mundial da Saúde (OMS). Apesar do aumento da destinação de recursos a área, o gasto público \ncom saúde está apenas em conformidade com a projeção da idade (o gasto é de cerca de 2% e o recomendado seria \nmenos 5%). \nO desafio a ser superado atualmente é a descentralização exacerbada que ocorreu, já que em cada \ncomuna (equivalente à estado brasileiro) e na capital existe um ministério de saúde autônomo que decide onde e \ncomo será gasto o dinheiro, dificultando acordos nacionais e internacionais. Outro agravante é que os preços dos \nserviços de saúde vêm aumentando de qualidade inferior, com um montante abusivo e o serviço ao público \nainda não se equipara aos padrões estabelecidos pela OMS. \nPortanto, o sistema de saúde na Argentina se bastante diferenciado entre as comunas, já que cada uma \npode decidir quase que livremente sobre os gastos de suas gastos. Existe ainda que a o \ninvestimento federal, que é bastante prioritário, com um recurso para poucas comunas, sobrando \npoucos recursos as demais, e predominância de sistema de saúde de do pública e ainda melhor acaber muito a \nser feito no que tange a melhoria em seus indicadores de saúde.\nChile \nPrivatização e regulação em saúde \nO Chile é um dos países com melhor índice de qualidade vida, é um país considerado estável, tanto \npolitico quanto economicanente, mas na area da saúde há problemas a serem solucionados. \nEm 1924 um sistema de saúde obrigatório aos trabalhadores foi implementado. A partir de então os Estados \nUnidos, em nome da atual Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), redirecional os sistemas de saúde latino-\namericanos, no sentido da descentralização no provimento dos serviços, como já mencionado no estudo de caso \nargentino. \nA Constituição de 1925 trouxe direitos e garantias fundamentais, como um sistema de saúde, mas apenas \nem 1939, com o então presidente Allende (1939-1941), os sistemas existentes de saúde foram unificados, ou seja, \nas disparidades existentes entre regiões foi anemizada e o sistema de saúde foi universalizado, sendo provido \ngratuitamente desde então. \nA partir da década de 1970, o Estado decide privatizar a maior parte do sistema de saúde, que apresentava grandes problemas. A população não apoiou a decisão, que foi imposta assim mesmo. Esta decisão \nafetou bastante o país, restando ao Estado apenas fiscalizar o setor e não mais ser um provedor de serviços de \nsaúde. Atualmente há uma forte discussão sobre a reforma na saúde, que se encontra ineficiente desde a \nprivatização do setor, no sentido de maior regulação e de reestruturação deste sistema já bastante desgastado. 2) Redes de Atenção à Saúde: As redes têm sido propostas para lidar com projetos e processos complexos de gestão e atenção em saúde, onde há interação de diferentes agentes e onde se manifesta uma crescente demanda por ampliação do acesso aos serviços públicos de saúde e por participação da sociedade civil organizada. No âmbito da saúde, todos esses aspectos estão presentes nas RAS, que devem ter foco na população, de forma integral, por meio de um serviço contínuo de cuidados que visem prioritariamente a promoção da saúde. Dessa forma, as RAS são definidas, oficialmente, segundo o anexo da Portaria GM nº 4.279/2010 que as instituiu no SUS, como: “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” As RAS têm como objetivo promover a integração de ações e serviços de saúde para prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsível, humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do SUS. Na Portaria que instituiu as RAS no âmbito do SUS, é possível identificar 6 características importantes e inerentes a sua natureza conceitual. Assim, as RAS podem ser caracterizadas por: 1. Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção: os pontos de atenção passem a ser entendidos com espaços onde são ofertados ações e serviços de saúde, sendo todos igualmente importantes para que sejam cumpridos os objetivos da rede de atenção. Ao contrário da forma de trabalho em sistemas de saúde hierarquicos, de formato piramidal e organizado segundo à complexidade relativa de cada nível de atenção (atendimento primário, de média e alta complexidade), as RAS são espaços que visam assegurar o componente da a melhoria de saúde da população, ofertando serviços contínuos no âmbito dos diferentes níveis de atenção à saúde. Assim, um pronto socorro a um centro de especialidades, por exemplo, são igualmente importantes para garantia da atenção à saúde do usuário, pois ambos cumprem papéis específicos para necessidades específicas. 2. Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação: embora seja preconizada a relação horizontal, ou seja, no hierarquia entre os níveis e pontos de atenção à saúde, não significa que um deles não deve ser priorizado - considerando investimentos e alocação de recursos. A lógica de organização do SUS em redes de atenção a partir da APS reafirma o seu papel de (1) ser a principal porta de entrada do usuário no sistema de saúde; (2) de ser responsável por coordenar o caminhar dos usuários pelos outros pontos de atenção da rede, quando suas necessidades de saúde não puderem ser atendidas somente por ações e/ou serviços da APS; (3) e de manter o vínculo com estes usuários, dando continuidade a atenção (ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, entre outros), mesmo que estesjam sendo cuidados também em outros pontos de atenção da rede. Essa posição estratégica da APS no fluxo da atenção à saúde do usuário objetiva potencializar a garantia da integralidade, continuidade, eficiência e eficácia do sistema de saúde. 3. Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde de uma população específica: as ações, serviços e programações em saúde devem basear-se no diagnóstico da população daquela equipe de saúde, considerando fatores e determinantes da saúde desta população. Na prática, tem se traduzido sob o fenômeno da tripla carga de doenças, mais precisamente nas condições crônicas de doenças. Além disso, a ação das equipes deve basear-se em evidências científicas devidamente constatadas. 4. Ofertar atenção contínua e integral: serviço e sistemas integrados poderão ser capazes de dar atenção integral os usuários na medida em que, conseguindo solucionar aproximadamente 80% dos problemas de saúde que são demandados pela APSIB, os outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta a cada nivel de atenção que se sucede. Ao final, a continuidade da atenção deverá ser mantida pelas equipes de APS. 5. Cuidado multiprofissional: faz-se necessária a composição multiprofissional das equipes de saúde porque os Economia de escala: ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades, e os custos fixos são distribuídos por um maior número dessas atividades. Assim, a concentração de serviços em determinado local racionaliza os custos e otimiza resultados quando os insumos tecnológicos ou humanos relativos a estes serviços inviabilizam sua instalação em cada município isoladamente. Na prática, os serviços de menor densidade tecnológica, como as UBS, são ofertados de forma dispersa, uma vez que se beneficiam menos da economia de escala. Por outro lado, os serviços com maior densidade tecnológica, que se beneficiam mais da economia de escala, tendem a ser mais concentrados. Por exemplo, um Hospital Regional localizado em um município de maior porte que atende a um conjunto de pequenos municípios da região. Suficiência e Qualidade: são fundamentos ligados à prestação dos serviços de saúde, em quantidade e qualidade mínimas, e referem tanto aos processos como aos resultados. O objetivo é proporcionar o adequado manejo das condições de saúde identificadas em nível local. Isto é, os recursos financeiros, humanos e tecnológicos devem estar presentes em quantidade suficiente para atender a determinada demanda e expectativa da população, e a qualidade destes serviços deve atingir os níveis e parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde. Acesso: a questão do acesso está relacionada à ausência de barreiras no momento em que o usuário ‘entra’ no sistema e quando se faz necessária a continuidade da atenção à saúde. As barreiras podem englobar várias dimensões, como acessibilidade geográfica, disponibilidade de serviços e/ou profissionais, grau de acolhimento e vínculo, condição socioeconômica do usuário. Logo, é preciso que os serviços de saúde sejam de fácil acesso, de qualidade e em quantidade suficiente. Disponibilidade de recursos: engloba recursos físicos, financeiros, humanos e tecnológicos. Ter recursos é tão importante quanto sua alocação mais custo-efetiva, e sua disponibilidade é o que determinará o seu grau de concentração de maneira direta. Assim, quanto mais escasso o recurso, mais ele deve ser concentrado; quanto mais disponível, mais deve ser disperso na rede de atenção à saúde. Integração Vertical: é referente à articulação e coordenação de diferentes organizações de saúde responsáveis por ações de natureza diferenciada (1º, 2º ou 3º), o objetivo é agregar valor aos serviços, ou seja, tornar o serviço integrado e integral do ponto de vista da atenção e dos tecnologias disponíveis, coerentes com os objetivos centrais do SUS. É a articulação de serviços entre os níveis de atenção, de qualquer ente federado (municipal, estadual e federal), com fins lucrativos ou não, por meio de gestão única. Exemplo: o Programa Hiperdia do centro de saúde A encaminha um paciente diabético para o Programa especializado em diabetes do hospital público B, que por sua vez resolve indicá-lo para terapia renal em um hospital C privado vinculado ao SUS, que é o único no município que dispõe de tecnologia adequada. Toda essa integração vertical é feita mediante gestão única. Integração Horizontal: diz respeito à junção de unidades e serviços de saúde de mesma natureza, no intuito de agregar serviços em uma mesma cadeia produtiva para obter ganhos de escala por meio de fusão ou aliança estratégica. Ou seja, é a junção de serviços semelhantes ou iguais para que os custos médios de longo prazo dos serviços diminuam com o aumento do volume das atividades envolvidas. Processo de substituição: definidos como o reagruparnento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde, para que estes possam resultar em melhores resultados sanitários e econômicos, considerando aspectos relativos tanto às equipes quanto aos processos de atenção à saúde. Ou seja, tanto profissionais quanto processos e atividades são passíveis de substituição, reorgnazição ou aprimoramento. Exemplo: antes do atual processo de desospitalização, pacientes com uma condição crônica de saúde, embora estáveis, permaneciam longos períodos internados nos hospitais, aumentando o risco de infecção hospitalar. Atualmente, a atenção a esses pacientes está em processo de substituição. Assim que possível, é dada alta e o paciente passa a ser acompanhado por equipes de Atenção Domiciliar, e não mais pela equipe hospitalar. Região de Saúde ou Abrangência: é a área geográfica de abrangência para a cobertura de uma determinada RAS. São normalmente denominados distritos, territórios ou regiões sanitárias. Dependendo da situação específica, uma rede pode abarcar bairros, regiões, cidades. Para delimitação desses territórios, pode ser considerado exclusivamente o critério geográfico, ou agregar a ele aspectos socioculturais ou epidemiológicos. Assim, os territórios são espaços de responsabilização sanitária de uma determinada equipe e serviços de saúde. Podem ser territórios macrorregionais, microrregionais, municipais ou micro-área.