Politicas de Saude Publica no Brasil

ROTEIRO 1\nUNINASSAU – CURSO DE MEDICINA\nSAÚDE COLETIVA II\nPOLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL\nPetra Oliveira Duarte\nO objetivo da aula é contextualizar historicamente o desenvolvimento das políticas de saúde no país, resgatando brevemente a conformação de organização do sistema de saúde no século XX.\nSaúde Pública no Período Colonial\nDurante o período de Brasil colônia, o cuidado com os doentes era exercido por médicos e boticários com formação europeia e práticas sem formação, fiscalizados por órgãos do império. Com a independência a intervenção do Estado foi descentralizada (Câmaras Municipais) pautada por: fiscalização de médicos e práticos; vacinação antivariólica e polícia sanitária.\nEm 1808, com a vinda da Corte Portuguesa, são criadas as faculdades de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro, e da Bahia em fevereiro e do Rio de Janeiro em Novembro. Além disso, as ações de melhoria sanitária são ampliadas, entre elas a expansão da vacinação antivariólica.\nNos anos de 1828 e 1829 são criados a Inspetoria dos Portos e A Junta de Hygiene Pública, que passam a gerir as ações de controle de doenças, delegando atribuições sanitárias aos municípios.\nPeríodo Imperial\nA Primeira República (1889 – 1930)\nA política de saúde brasileira no Início do Século XX era constituída de duas estruturas básicas – as ações de saúde pública, realizadas pelos governos federal, estadual e municipal; e as ações assistenciais desenvolvidas pelas Caixas de Aposentadoria e Pensões – CAPs e os hospitais filantrópicos religiosos. As CAPs foram institucionalizadas pela Lei Eloy Chaves (1923) a partir da primeira experiência dos funcionários da Imprensa Nacional, e inicialmente apenas para os ferroviários, e se caracterizavam pela relação contratual de seguro e regime de capitalização. Eram estruturas autônomas semi-públicas, que disponibilizavam serviços previdenciários e médicos assistenciais (nem todas as CAPs tinham assistência médica) aos trabalhadores e suas famílias. Em 1932 existiam 140 CAPs em funcionamento.\n(TEIXEIRA, 1987; ESCorel e TEIXEIRA, 2012) O Período Getúlio Vargas (1930 – 1954)\nEm 1930, o governo Getúlio Vargas cria o Ministério da Educação e Saúde Pública. A partir de 1933, inicia a conversações das CAPs em Institutos de aposentadoria e Pensão IAPs, \"que passaram a congregar os trabalhadores por categorias profissionais, em vez de por empresas, constituindo, gradualmente um sistema nacional de previdência social gerido pelo Estado\". (ESCOREL e TEIXEIRA, 2012). Desenvolve-se, então, a tendência pautalina de incorporação dos IAP ao Estado, redução da contribuição financeira deste último, centralidade do custeio na folha salarial e expansão de cobertura. Para Teixeira (1987), estas tendências criaram uma situação de \"vulnerabilidade dos recursos previdenciários a conjunturas econômicas recessivas e/ou a injunções políticas\" (TEIXEIRA, 1987).\nEm relação à estrutura governamental de gestão da saúde, em 1935, a Reforma Capaneiro ampliou a estrutura do Ministério, incluindo a criação de serviços nacionais específicos por doença (modelo caminhista) e centralizou as ações e campanhas nos governos estaduais, inibindo a atuação dos municípios. Em 1942, foi criado o SESP _ Serviço Especial de Saúde Pública, em parceria com o governo norte-americano.\nA atuação do SESP, fortemente focado no controle de endemias, foram agregadas posteriormente, já no final da década de 1970, ações de atenção materno-infantil (imunização, terapia de reidratação oral, planejamento familiar, etc.), sob estímulo da UNICEF (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2012).\nO modelo SESP das décadas de 1940 e 1950 para unidades primárias de saúde adotou caráter mais abrangente, articulando ações coletivas e preventivas à assistência médica curativa, respaldadas em desenvolvimento científico e tecnológico limitado, sob influência da medicina preventiva norte-americana por meio de convênios com a Fundação Rockefeller. (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2012,p512) Paim (2006) analisa que é na década de 1970 que se aprofundam as críticas e denúncias quanto à crise do setor, em função da \"insuficiência, descoordenação, má distribuição, ineficiência e ineficácia\" dos serviços de saúde ofertados à população.\nNaquele momento,\nO Estado atuava mediante a medicina previdenciária e os serviços públicos federais, estaduais e municipais, enquanto a iniciativa privada buscava alternativas de consolidação e expansão, quer vendendo serviços para a Previdência Social, quer buscando nichos de mercado em torno da medicina liberal, quer estruturando a assistência suplementar por meio da medicina de grupo, das cooperativas médicas, dos planos de autogestão e de seguro-saúde. (PAIM, 2006; p12)\nEm 1966 foi criado o INPS – Instituto Nacional da Previdência Social; em 1974, o Ministério da Previdência e Assistência Social; e em 1978, foi criado o SINPAS – Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social, congregando todos os órgãos previdenciários e assistenciais (INAMPS, INPS, IAPAS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, e CEME).\nA partir do início da década de 1970, cresce o investimento do regime militar na expansão de cobertura da previdência e assistência, como forma de ampliar as bases de legitimidade do governo frente à população. Apesar da progressiva expansão exigida pela legislação previdenciária, apenas a partir de 1973 são inseridos trabalhadores rurais, empregadas domésticas, trabalhadores autônomos, etc, permitindo a incorporação através da contribuição formal (carteira de trabalho) ou individual (autônomos). (TEIXEIRA, 1987; ESCorel, 2012)\nEm 1975 foi promulgada a Lei N. 6.229/75, de Criação do Sistema Nacional de Saúde.\nPara Teixeira (1987), uma das características da política de saúde durante a ditadura militar foi o crescimento do setor privado, tanto em relação à assistência médica propriamente dita, quanto em relação ao complexo médico-industrial produtor de equipamentos médicos e medicamentos. A proposta do governo militar para a saúde é tão explicitamente privatizante que, em 1968, o Ministério da Saúde lança o Plano Nacional de Saúde, em que propõe a venda de todos os hospitais públicos para a iniciativa privada (Plano Leonel Miranda), e o posicionamento do Ministério como financiador e controlador do sistema, que também seria parcialmente custeado diretamente pelos usuários. Embora o Plano não tenha sido executado diretamente em função da resistência da sociedade, houve uma grande expansão do setor privado e sucateamento do setor público. (TEIXEIRA, 1987; ESCOREL, 2012)\n\nEm 1969 foi criada a SUCAM, que exercia a ação de sanitarismo campanhista, atuando no interior no controle e tratamento de endemias. Em 1990, a SUCAM e a fundação SESP foram fundidas e formaram a FUNASA (Fundação Nacional de Saúde).\n\nA Saúde nas Constituições Brasileiras\n\nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS\n\nTEXTOS DE REFERÊNCIA\n\nROSEMBERG, AMFA. Breve História da Saúde Pública no Brasil. Em: ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia e Saúde. 7ª edição. Rio de Janeiro, MedBook, 2013.\n\nTEXTOS COMPLEMENTARES\n\nPAIM, J. Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI. 2006.\n\nRoteiros para Aula 2014.1. Medicina UNINASSAU. ROTEIRO 2\nUNINASSAU - CURSO DE MEDICINA\nSAÚDE COLETIVA II\n\nSUS – SAÚDE ENQUANTO DIREITO UNIVERSAL\nORIGENS E TENDÊNCIAS\n\nPetra Oliveira Duarte\n\nO objetivo da aula é contextualizar historicamente a implantação do Sistema Único de Saúde – SUS no país, resgatando brevemente os movimentos e debates que antecederam a sua formulação na Constituição Federal de 1988, e seus desdobramentos normativos e organizativos mais importantes da década de 1990 até o Decreto 7.508/2011 e Lei Complementar 141/2012.\n\nO período pré-SUS e a luta pelo direito à Saúde\nPaim relata que a luta pelo direito à saúde pode ser datada como iniciada no século XIX, e cita o médico alemão Rudolf Virchow (1821-1902) como pai da medicina social, que afirmava o dever do Estado na garantia das condições necessárias a uma vida saudável da população. (PAIM, 1987)\n\nO Movimento pela Reforma Sanitária propunha, portanto, que a garantia do direito à saúde não se daria apenas através do acesso a serviços assistenciais, dentro do processo setorial de construção da política de saúde, mas através de ações articuladas e políticas sociais mais amplas que envolvessem a questão da moradia, emprego, lazer, educação, alimentação, meio ambiente, etc. (PAIM, 1987)\n\nNo debate da reforma sanitária brasileira houve forte influência da implantação do Sistema de Saúde Nacional da Inglaterra (NHS) e da reforma sanitária italiana.\n\nEm 1968, a reforma universitária, pauta no modelo norte americano, impôs a criação de Departamentos de Medicina Preventiva nas universidades brasileiras. Contudo, diferente do movimento norte americano, o Movimento de Medicina Preventiva no Brasil adquiriu um discurso crítico em relação ao modelo liberal privatista e desenvolveu experiências em assistência comunitária.\n\nSurgiram, então, experiências ditas alternativas de parcerias entre universidades e secretarias de saúde, orientadas - pelo discurso da medicina preventiva e pelas experiências [norte-americanas] de medicina comunitária, e estimulado por organismos internacionais como OPAS, Fundação Kellogg, Fundação Ford, entre outros”.(ESCORREL, 2012,p331) Estas experiências remetem à necessidade de ampliação da atuação dos Centros de Saúde e constituíram as origens do Movimento de Medicina Social e importante acúmulo para o surgimento do Movimento pela Reforma Sanitária.(CONIL, 2008)\n\nAlém destas experiências, duas experiências institucionais, o Projeto Montes Claros (1975-1977) e o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento - PIASS (1975-1976, implantado em 10 estados), foram importantes para consolidar a proposta de modelo assistencial hierarquizado e regionalizado.\n\nPara Escorel (2012): “ A teoria social da medicina adotou como conceitos básicos a determinação social da doença, a historicidade do conceito saúde-doença, o processo de trabalho, a medicina como prática social, o poder médico e a medicalização.” (ESCORREL, 2012)\n\nO acúmulo de debates e as experiências de reforma do sistema de saúde serviram de subsídio aos debates conduzidos pela OMS em relação à Atenção Primária, e culminaram na Declaração de Alma-Ata, produto da 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, cuja defesa do acesso ao direito à saúde funda um fundamental no tratamento da Assembleia Mundial da Saúde, em 1979. (CEBES), como espaço de formulação sobre a política de saúde, e de luta do MRSB pelo direito à saúde. Posteriormente, em 1979, surge a ABRASCO (Associação Brasileira de Saúde Coletiva) também defensora da bandeira do direito à Saúde.\n\nEntre 1983 e 1985, a partir das propostas do Plano CONASP (Plano do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária) são implantadas as AIS – Ações Integradas de Saúde, inicialmente PAIS, para descentralização de serviços e universalização do atendimento assistencial, promovendo convênios trilaterais e a formação de instâncias colegiadas de gestão. (ESCORREL, 2012)\n\nConforme descreve Escorel (2012, p423), as AIS “privilegiaram a desconcentração das ações de atenção à saúde para os níveis estaduais e municipais. Postos e Centros de Saúde passaram a oferecer assistência médica, além dos tradicionais programas de saúde pública”. No mesmo período, e paralelamente, foram lançados o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e da Criança (PAISC), estabelecendo um elenco específico de competência para os Centros de Saúde, e a eles se agregaram, posteriormente, novos programas direcionados a. grupos vulneráveis (idosos, adolescentes, portadores de patologias, etc). (ESCORREL; GIONAVELA E MENDONÇA, 2012)\n\nA implementação das AIS propiciou a ampliação da rede básica de saúde no setor público e serviu como estratégia-ponte para a reorganização de serviços e reorientação de políticas. No entanto, o tema da atenção primária não teve destaque no debate setorial no País. Os esforços de construção da agenda de reforma sanitária estavam concentrados na garantia de uma proposta ampla que contemplava a atenção básica, mas não como tema central para a mudança do sistema de saúde. (FERNANDES, 2010)\n\nComo parte do movimento de redemocratização, o Congresso Nacional promoveu, em novembro de 1984, o V Simpósio de Política Nacional de Saúde, que resultou em um conjunto de propostas para o programa de governo de transição democrática e foi, como relata PAIM, encaminhado ao escritório de Tancredo Neves. Parte deste discurso, e fortemente a defesa da saúde como direito de cidadão e dever do Estado, passou a ser sentido, segundo o autor, nos discursos dos ministros da Saúde e da Previdência Social. (PAIM, 1987)\n\nContudo, as propostas de reestruturação do sistema de saúde eram inúmeras e nem sempre consensuais. Convocou-se, então, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), com ampla representação (mais de mil pessoas, sendo cerca de mil profissionais, com debates intensos e profundos torna-se um marco da saúde pública brasileira e produziram um relatório que se tornou a base da formulação do texto constitucional para a saúde e criação do SUS.\n\nEm 1987, como desdobramento da 8ª Conferência Nacional de Saúde, o governo federal implantou o SUDS - Sistema Único Descentralizado de Saúde, programa de convênios entre os estados e o INAMPS para a universalização do acesso aos serviços de saúde.\n\nO Sistema Único de Saúde- SUS Resultado dos movimentos populares e das articulações do Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, a Constituição de 1988 estabeleceu as diretrizes de um sistema de saúde pautado pela garantia do direito à saúde. Vasconcelos e Pasche (2009) ressaltam que o SUS é mais complexo que um sistema de prestação de serviços assistenciais, pois é \"um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular ações promocionais e de prevenção com as de cura e reabilitação.\" A estrutura do Sistema Único de Saúde está conformada na Constituição Federal de 1988, que define que saúde é \"Direito de todos e dever do Estado\", e está pautada em princípio e diretrizes organizacionais.\n\nOs princípios doutrinários constitucionais, ou valores fundamentais do sistema são a Universalidade, a Integralidade e a Equidade. Além disso, costuma-se integrar a estes princípios o direito à informação:\n\n• Universalidade: o direito à saúde deve ser garantido a todos os cidadãos brasileiros, de forma que o acesso não é mais limitado aos trabalhadores com carteira assinada;\n• Integralidade: este princípio pressupõe que indivíduos e coletividade devem ter acesso a um elenco de ações e serviços que contemple suas necessidades de saúde, desde a promoção da saúde até a assistência, cura e reabilitação;\n• Equidade: pressupõe o \"tratamento desigual para os desiguais\" e a priorização de parcelas da população e indivíduos submetidos a maior risco de adoecimento e morte;\n• Direito à Informação: garantia do direito, ao indivíduo e à coletividade, de acesso a informações de saúde individual e das situações de risco que estão expostas.\n\nAs diretrizes organizacionais que organizatizem têm o intuito de organizar o funcionamento do sistema de saúde, fornecendo mecanismos de regulamentação e definindo padrões regionais para o sistema. As principais, descritas na constituição, são: a Descentralização; Regionalização; a Hierarquização e a Participação Comunitária. Para Vasconcelos e Pasche (2009) é importante acrescentar a integração das ações e serviços:\n\n• Descentralização: As ações e serviços, antes concentrados no governo federal e com múltiplas direções, a partir da implantação do SUS passam a ser descentralizados tendo por base os municípios, com direção única em cada esfera de governo, e competências normatizadas pelas Leis orgânicas e NOBs;\n• Regionalização: ênfase na gestão solidária dos serviços, em que os municípios executores articulem os seus serviços em regiões de saúde, de forma a garantir \"acesso oportuno, continuado do cuidado e economia de escala\". (VASCONCELOS e PASCHE, 2009);\n• Hierarquização: Proposta de estabelecimento de níveis de atenção (primária, secundária, terciária e quaternária) articulados entre si e que garantam o fluxo de pacientes entre eles a partir de referência e contra-referência;\n• Participação Comunitária: garantia da participação dos segmentos sociais organizados nas conferências e nos Conselhos de Saúde;\n• Integração das ações e Serviços: garantia da continuidade do cuidado aos usuários do sistema.\n\nA Regulamentação e Normalização do SUS – Desdobramentos da Política\nNa década de 1990, o sistema de saúde foi regulamentado por duas Leis Orgânicas, a Lei 8080/90 e a Lei 8142/90.\n\nLei Orgânica 8080/90:\n• Define os objetivos do SUS;\n\"Art5o.São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 22\"; desta lei; II - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, e a realização integrada das ações assistenciais e advetárias preventivas.\"\n\n• Define o campo de atuação do SUS (áreas de vigilância, assistência, saúde do trabalhador, etc.);\n• Estabelece os princípios e diretrizes organizativas;\n• Estabelece a direção única: \"I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.\"\n\n• Elenca atribuições e competências dos entes federados (municipio, estado, união);\n• Estabelece subsistemas: Saúde da População Indígena; Atendimento e Internação Domiciliar; Acompanhamento ao trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;\n• Define a organização da Assistência Terapêutica e da Incorporação de Tecnologia em Saúde;\n• Trata dos serviços privados; da participação complementar, dos recursos humanos do SUS; do financiamento e gestão financeira; e do Planejamento. Os itens que tratavam da participação popular e da estrutura/formato de repasses de recursos federais foram vetados pelo então presidente Fernando Collor. Após novos debates, foi publicada nova Lei Orgânica contemplando os itens vetados:\n\nLei Orgânica 8142/90:\n•\nDispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde\n\nA partir da regulamentação inicial, a organização do sistema foi articulada a partir de Normas Operacionais Básicas, as NOBs 91, 92, 93, 96 e a NOAS (2001 e 2002); e, em 2006, pelo Pacto pela Saúde.\n\nNoronha e colaboradores (2012) ressaltam que as Normas Operacionais e o Pacto tiveram \" papel de destaque na regulação nacional da descentralização do SUS\":\n\nDe caráter transitório, essas normas foram complementadas e sucessivamente substituídas, sendo marcadas pelo debate cada vez mais intenso envolvendo as três esferas de governo o Conselho Nacional de Saúde. (NORONHA et al, 2012)\n\nAs normas operacionais e o pacto tinham por objeto a organização do SUS no território (forma de organização e integração das ações e serviços), a definição de responsabilidades e relações interdependetivas, as transferências de recursos federais. Considerando estas questões, Viana e colaboradores (2002) organizaram a composição das Normas Operacionais em 4 elementos de regulação do processo de descentralização: 1) A racionalidade sistêmica; 2) os Mecanismos de financiamento federal; 3) o Modelo de Atenção; e 4) as Relações e Acordos Federativos.\n\nAs principais definições das Normas Operacionais Básicas e NOAS foram:\n\nNOB 01 91/92: Inicialmente criticada por trazer um modelo conveniente de relação com o INAMPS (extinto em 1993), a NOB 01/91 foi reeditada em 1992 já com as linhas gerais da NOB 01/93;\nNOB 01/93: Define os fluxos decisórios na CIB, CIT e Conselhos; Habilitação municipal nas condições de Gestão Incipiente, Parcial e Semi-Plena; Seu maior avanço foi na instrumentalização da descentralização;