Analise de Causa Raiz - Erro em Resultado de Exame Oncologico BRCA1 e BRCA2

LABIMOL Análise de Causa Raiz Pacienteatendimento Maria Ferreira Data 20042022 1 Descrição da nãoconformidade Foi evidenciado um erro de liberação do resultado do exame oncológico dos genes BRCA 1 e BRCA 2 cadastrados no código 2 O resultado inicialmente foi liberado da seguinte forma RESULTADO DETECTADA VARIANTE PATOGÊNICA Entretanto o resultado correto deveria ser RESULTADO VARIANTE PATOGÊNICA NÃO DETECTADA Rastreabilidade Reincidência SIM NÃO Observações sobre a reincidência Agrupada com outra solicitação de ação Nº Não 2 Time para solução do problema Líder Time Time Time Time Time 3 Análise da causa raiz Causas Brainstorming 1 2 3 4 5 Efeito Causa Por que Por que Por que Por que Por que 1 2 3 Conclusão da Análise Causa Raiz Causas que quando eliminadas resolvem o problema Situação Evitável Não Evitável Não se Aplica 4 Ações permanentes 41 Implantação 01 02 OBS as ações estão envolvendo todos os públicos necessários Observaçõescomentários Classificação do Evento Adverso Grave Categoria E Evento Adverso Moderado Dano temporário com redução ou perda da função Categoria F G H Evento Adverso GraveSentinela Dano Grave eou permanente Categoria I Óbito Óbito O que What Por que Why Quem Who Onde Where Quando When Como How Quanto How much Plano de Ação para a Causa raíz