Doenca de Alzheimer Estudo de Caso e Diagnostico Precoce em Idosos

1 de 6 Relato de Caso Case Report Rev Bras Geriatr Gerontol 202326e230012 httpdxdoiorg101590198122562023026230012pt Doença de Alzheimer um estudo de caso sobre o transtorno neurocognitivo que mais afeta idosos Alzheimers disease a case study involving the most prevalent neurocognitive disorder in older people Luciane Fabricio Zanotto1 Vanessa Aparecida Pivatto1 Ana Paula Gonçalves Pinculini1 Eliana Rezende Adami2 Resumo Objetivo Analisar a evolução clínica de um paciente acometido pela Doença de Alzheimer DA e discutir as repercussões de um diagnóstico precoce Método Estudo de caso instrumental do tipo qualitativo e de caráter descritivo que se desenvolveu em três etapas 1 seleção e delimitação do caso 2 coleta dos dados em campo e 3 organização e redação do relatório Este estudo baseiase na análise da evolução clínica descrita em prontuário de um paciente com diagnóstico de DA atendido e acompanhado pelo Centro de Atenção Psicossocial CAPS por um período de 10 anos na região do Alto Vale do Rio do Peixe Resultados Estudo realizado com a paciente MR sexo feminino 71 anos casada e do lar com ensino fundamental incompleto portadora de DA e hipotireoidismo a qual iniciou seu acompanhamento no CAPS II em 10 de setembro de 2012 Paciente submetida ao Miniexame do Estado Mental MEEM tendo como resultado no primeiro teste 14 pontos abaixo do ponto de corte para o nível de escolaridade da paciente Posteriormente em 2018 registraramse 10 pontos no MEEM e em 2020 possuiu pontuação igual a 11 já em tratamento medicamentoso para DA Memantina 10mg 2xdia e Donepezila 5mg 1xdia Conclusão O diagnóstico precoce da DA é de extrema importância para tratamento adequado a fim de retardar a progressão da doença No entanto afecções mentais tal como a depressão constituemse como barreiras na análise clínica inicial dos pacientes e ainda em certos casos apresentase como pródromo para a DA Abstract Objective To analyze the clinical evolution of a patient affected by Alzheimers disease and discuss the repercussions of an early diagnosis Method Instrumental case study of qualitative and descriptive type that was developed in three stages 1 selection and 1 Universidade Alto Vale do Rio do Peixe Departamento de graduação em Medicina Caçador SC Brasil 2 Universidade Alto Vale do Rio do Peixe Programa de Pósgraduação em Desenvolvimento e Sociedade Caçador SC Brasil Não houve financiamento para a execução deste trabalho Os autores declaram não haver conflito na concepção deste trabalho CorrespondênciaCorrespondence Luciane Fabricio Zanotto lucianezanotto1hotmailcom Recebido 21012023 Aprovado 11042023 ID PalavrasChave Doença de Alzheimer Diagnóstico Precoce Tratamento Farmacológico Relatos de casos ID ID ID 2 de 6 Relato de caso sobre Doença de Alzheimer Rev Bras Geriatr Gerontol 202326e230012 INTRODUÇÃO A Doença de Alzheimer DA é caracterizada como um transtorno neurocognitivo de desenvolvimento gradativo Preliminarmente acomete o hipocampo região do cérebro responsável pela memória e posteriormente incapacita outras áreas cerebrais sendo a principal causa de demência nos idosos interferindo diretamente na autonomia e na qualidade de vida desse grupo123 Por esse motivo na fase leve a doença é marcada por sintomas como a perda de memória e de prejuízo na aprendizagem que pode ser acompanhado de dificuldades motoras Já nos estágios mais avançados temse uma diminuição da capacidade cognitiva executiva motora e de linguagem Nesse contexto Câmara5 aponta que 60 a 80 dos casos de demência são atribuídos à DA tornandose o distúrbio neurodegenerativo crônico e incurável mais comum à população mundial45 A DA compreende uma patologia multifatorial de origem idiopática Sua evolução é influenciada por fatores ambientais tais como idade avançada diabetes mellitus acidente vascular cerebral obesidade tabagismo sedentarismo dieta inadequada e depressão mas também por fatores genéticos alelo ε4 da apolipoproteína E56 O diagnóstico desse distúrbio é complexo e por muitas vezes os pacientes sofrem com subdiagnóstico pela difícil identificação de sintomas iniciais sendo recorrente o diagnóstico tardio quando o comprometimento cognitivo já é elevado Atualmente o reconhecimento da DA se dá por meio de um conjunto de manifestações clínicas percebidas pelo paciente eou pelos familiares associadas a testes neuropsicológicos de rastreio como o MiniExame do Estado Mental MEEM e exames complementares de imagem como por exemplo a ressonância magnética37 A DA atualmente é caracterizada fisiopato logicamente pela agregação das proteínas betaamiloide Aβ associada à alteração patológica da proteína tau sendo seu aumento no líquido cefalorraquidiano LCR explicado pela perda axonal Além disso o neurotransmissor acetilcolina ACh sofre alterações em sua função e apresentase em baixos níveis no cérebro de pacientes portadores de DA sendo esse evento associado a danos cognitivos578 Em relação ao tratamento devese estabelecer um plano de cuidados multidisciplinares em conjunto com o tratamento farmacológico no qual se utilizam principalmente as classes de inibidores da acetilcolinesterase AChE e antagonista do receptor NmetilDaspartato NMDA25 Já em relação aos cuidados não medicamentosos Costa et al9 apontam que a maioria dos estudos abrange idosos com DA em estágio leve a moderado sendo o método não farmacológico mais utilizado como por exemplo a atividade física ou o exercício aeróbio seguido da intervenção cognitiva ou reabilitação cognitiva a musicoterapia e por último a terapia delimitation of the case 2 collection of data in the field and 3 organization and writing of the report This study is based on the analysis of the clinical evolution described in the medical records of a patient diagnosed with Alzheimers disease treated and followed up by the Center for Psychosocial Care CAPS for a period of 10 years in the Alto Vale do Rio do Peixe region Results This study was conducted with the patient MR female 71 years old married housewife with incomplete elementary education carrier of AD and hypothyroidism who started her followup at CAPS II on September 10 2012 Patient submitted to the Mini Mental State Examination MMSE with a result of 14 points in the first test below the cutoff point for the patients level of education Later in 2018 she scored 10 points on the MMSE and in 2020 she scored 11 already under medication treatment for AD memantine 10mg 2xday and donepezilla 5mg 1x day Conclusion Early diagnosis of AD is extremely important for appropriate treatment to slow the progression of the disease However mental disorders such as depression are barriers in the initial clinical analysis of patients and in some cases presents itself as a prodrome for AD Keywords Alzheimer Dementia Early diagnosis Drug therapy Case Reports 3 de 6 Relato de caso sobre Doença de Alzheimer Rev Bras Geriatr Gerontol 202326e230012 MAKS estimulação motora atividades de vida diária estimulação cognitiva e elemento espiritual Posto isso entendese a importância de identificar os aspectos envolvidos com o processo de evolução da DA bem como o rastreamento dessa doença visto seu caráter de subdiagnóstico que interfere no tratamento precoce dos pacientes portadores dela e por isso este estudo objetiva analisar a evolução clínica de um paciente acometido pela Doença de Alzheimer e discutir as repercussões de um diagnóstico precoce MÉTODO Tratase de um estudo de caso instrumental do tipo qualitativo e de caráter descritivo que se desenvolveu em três etapas 1 seleção e delimitação do caso 2 coleta dos dados em campo e 3 organização e redação do relatório O indivíduo da pesquisa foi um paciente portador de DA selecionado independentemente do sexo obrigatoriamente com diagnóstico de DA atestado por um psiquiatra e acompanhamento contínuo no serviço de saúde Para a coleta de dados foram utilizados prontuário físico e eletrônico do paciente contendo evoluções médicas as quais abordaram temas relativos ao a estado da saúde mental em que o paciente chegou ao serviço de saúde Centro de Atenção Psicossocial II b doses de medicações escolhidas para tratamento c sinais apresentados pelo paciente no início da neurodegeneração e d resultado de avaliações mentais através do MEEM Para solicitar a participação do paciente obedecendo aos preceitos legais foi agendado uma visita com o paciente e o cônjuge responsável para apresentação dos objetivos do relato de caso além de esclarecer seus direitos preservação do anonimato e sigilo de seus dados clínicos A análise dos dados se deu em três fases 1 préanalítica a qual consistiu na leitura e o contato exaustivo do material escolhido pelas autoras 2 exploração do material para operar quais categorias teóricas e empíricas que nortearam a especificação dos temas 3 interpretação dos resultados obtidos segundo os objetivos previamente estabelecidos Dentre os dados disponíveis foram inicialmente analisados os sociodemográficos como a idade a naturalidade e o trabalho Posteriormente observou se a anamnese clínica do paciente com foco não somente no relato da história no momento em que o paciente chegou ao serviço de saúde mas também no diagnóstico da DA as medicações prescritas durante o acompanhamento do paciente bem como aspectos de melhora ou piora do prognóstico através do resultado obtido nos exames de estado mental como o MEEM Para isso primeiramente através de uma leitura minuciosa do prontuário buscouse compreender o caso como um todo para então extrair as informações pertinentes para o desenvolvimento do estudo de caso Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi iniciado o levantamento de dados para desenvolvimento do estudo de caso que se estendeu de julho e agosto de 2022 após aprovação da documentação pela Secretaria Municipal de Saúde aprovação pelo Comitê de Ética número do parecer 5616881 RESULTADOS O estudo foi realizado com a paciente MR sexo feminino 71 anos casada e do lar ensino fundamental incompleto portadora de DA e hipotireoidismo a qual iniciou seu acompanhamento no CAPS II em 10 de setembro de 2012 Por meio de uma anamnese de triagem os profissionais do local coletaram informações de que a paciente havia sido internada na ala psiquiátrica do Hospital e Maternidade de Santa Cecília no município de Santa CecíliaSC devido inúmeras tentativas de suicídio Estava em curso de tratamento que consistia no uso de de risperidona 1 mg 3xdia clorpromazina 100 mg 1xao dia diazepam 10 mg 1xao dia e Puran T4 100 mgdia evoluindo de forma favorável até à sua alta hospitalar Em continuidade no dia 04 de outubro de 2012 a paciente retornou ao CAPS II para consulta com um profissional neuropsiquiatra o qual manteve as doses das medicações e em seu laudo questionou possível diagnóstico de esquizofrenia ou DA referente à sintomatologia apresentada pela paciente No mesmo mês no dia 17 a paciente retornou ao serviço com sintomas ansiosos sendo prescrito pelo médico amplictil 100mg 2xdia 4 de 6 Relato de caso sobre Doença de Alzheimer Rev Bras Geriatr Gerontol 202326e230012 A paciente passou um período sem acompanhamento em virtude da dificuldade de deslocamento até o serviço de saúde Retornou em fevereiro de 2013 para consulta com neuropsiquiatra o qual prescreveu risperidona 1 mg 3xao dia diazepam 10 mg 2xao dia amplictil 100 mg 2x ao dia e biperideno 2 mg 2xao dia No dia 13 de março de 2013 foi realizado o primeiro MEEM tendo como resultado 14 pontos abaixo do ponto de corte para o nível de escolaridade da paciente Em setembro de 2013 a paciente esteve em acompanhamento com um novo psiquiatra quando recebeu nova prescrição composta por memantina 20mg 1xdia risperidona 1mg 1xdia amplictil 100mg 1xdia No dia 11 de junho de 2014 a paciente recebeu o diagnóstico definitivo de DA Em prontuário a equipe multidisciplinar notou que com o desenvolvimento de atividades de dançaterapia a paciente mostrouse participativa mesmo com deficit de coordenação A paciente prosseguiu com seu acompanhamento psiquiátrico apresentando estabilidade da doença no ano de 2015 e em continuidade com as terapias alternativas arteterapia em prontuário a equipe relatou que a filha da paciente buscava suas medicações para dar continuidade ao tratamento Já no ano de 2018 com novo profissional médico a paciente acompanhada de sua filha realizou uma nova anamnese na qual o psiquiatra descreveu o início da deterioração cognitiva há cerca de seis anos sendo os sintomas percebidos pela família como a venda de objetos móveis irritabilidade alucinações visuais heteroagressividade não reconhecimento de pessoas próximas com exceção do genro prejuízo do autocuidado discurso de conteúdo empobrecido A paciente apresentava quadro estável mas com prejuízo em memória recente O profissional manteve como terapia memantina 10mg 1xdia amplictil 100mg 1xdia e risperidona 1mg 2xdia Em consulta de retorno no dia 10 de outubro de 2018 o médico relatou em seu prontuário estabilização dos deficits neurocognitivos da paciente após o uso de memantina sendo alterada a receita médica para memantina 10mg 1xdia risperidona 1mg 2xdia e clorpromazina 100mg 1xdia No dia 03 de dezembro de 2018 a paciente realizou nova avaliação mental através do MEEM e obteve 10 pontos além disso o profissional fez uso do teste The Clinical Dementia Rating CDR que mostrouse igual a 3 no entanto adaptado teve resultado de 2 pontos Já em 10 de fevereiro de 2020 foi realizado novamente uma avaliação do estado mental da paciente tendo como resultado uma pontuação 11 no MEEM e CDR mantevese em 2 nessa mesma consulta passou por alteração da medicação memantina 10mg 2xdia e donepezila 5mg 1xdia A paciente interrompeu seu acompanhamento presencial no CAPS II por causa da pandemia da covid19 entretanto continuou com o uso das medicações instituídas Retornou em meados de 2022 para renovar sua prescrição medicamentosa e posteriormente em junho do mesmo ano a paciente passou por um novo MEEM no qual obteve uma pontuação igual a 11 DISCUSSÃO A Doença de Alzheimer DA tem como base diagnóstica a análise clínica sendo que dentre os fatores de risco a depressão destacase por cursar com deterioração cognitiva assim como a DA o que pode auxiliar ou prejudicar o diagnóstico precoce de demência6No primeiro viés temse a exacerbação de sintomas depressivos como um impulso para buscar recursos em ambiente de saúde mental o que propicia um diagnóstico diferencial e precoce para a DA como ocorreu no caso relatado Por outro lado a depressão em certos casos apresentase como pródromo para a DA visto que a neurodegeneração da demência desencadeia como resposta sintomas depressivos que por sua vez podem mimetizar a demência10 No contexto diagnóstico da DA há três estágios clínicos definidos 1 leve que corresponde ao início amnésia e da alteração cognitiva 2 moderado piora dos sintomas cognitivos e sintomas neuropsiquiátricos como delírios agitação e alucinações 3 grave paciente totalmente dependente e com redução global dos domínios neurocognitivos Pesquisas recentes mostram que a patogenicidade da DA se inicia muito antes da manifestação dos primeiros sintomas Nesse período assintomático podem estar presentes leves alterações comportamentaiscognitivas as quais não caracterizam comprometimento cognitivo leve em virtude disso há a possibilidade de intervenção para retardar ou impedir a progressão da doença11 5 de 6 Relato de caso sobre Doença de Alzheimer Rev Bras Geriatr Gerontol 202326e230012 Em relação a avaliação clínica da doença os profissionais médicos apoiamse em testes a fim de mensurar a condição de domínios neurocognitivos e avaliar a progressão da demência O MEEM é o mais utilizado devido a sua acessibilidade pois outros profissionais da saúde também podem utilizar dessa ferramenta além de sua rápida aplicabilidade12 No caso descrito a paciente foi submetida a avaliação cognitiva pelo MEEM que é um dos testes mais aplicados para avaliar a função cognitiva na pessoa idosa Ele abrange cinco domínios que avaliam orientação cálculo memória de trabalho memória episódica imediata e tardia linguagem e habilidade visuoespacial13 No caso supracitado a paciente passou por quatro avaliações executadas entre 2013 e 2022 e recebeu as seguintes pontuações 141011 e 11 No Brasil Brucki et al14 adaptaram a pontuação do MEEM de acordo com o grau de escolaridade sendo este originalmente graduado em 30 pontos No relato de caso a paciente possui ensino fundamental incompleto que corresponde 1 a 4 anos de estudo segundo a classificação proposta o que resultaria em um escore de 25 pontos Dessa forma os resultados apresentados anteriormente indicam prejuízo de função cognitiva O tratamento farmacológico fundamentase em dois pilares medicamentos modificadores da doença que são os inibidores da acetilcolinesterase AChE e os antagonistas de receptores de Nmetil daspartato NMDA e sintomáticos15 No início da investigação a paciente foi medicada com risperidona e clorpromazina devido à suspeita de esquizofrenia Mais tarde após o MEEM mostrar declínio cognitivo a prescrição medicamentosa passou a ser composta pela memantina principal representante dos antagonistas de receptores de NMDA risperidona e amplictil empregados como sintomáticos A paciente também possuía dificuldade em reconhecer pessoas próximas associada a discurso empobrecido e deficit de memória recente o que sugere deterioração cognitiva e justifica o uso da donezepila um inibidor da acetilcolinesterase AChE Essa classe de fármacos é recomendada para pacientes em estágios leve a moderado da doença com intuito de prorrogar a disfunção cognitiva Eles agem inibindo a enzima catabólica AChE atrasando a diminuição dos níveis de acetilcolina o que consequentemente melhora sua disponibilidade1617 Algumas limitações devem ser consideradas frente ao resultado deste estudo de caso Primeiramente houve entraves na procura de pacientes diagnosticados com DA Em segundo lugar o prontuário da paciente estudada carecia de informações em algumas evoluções o que dificultou o acompanhamento da progressão da DA Por fim apesar dessas limitações o resultado do presente relato de caso não pode ser invalidado pois as informações coletadas são suficientes para uma abordagem satisfatória da doença CONCLUSÃO Pela sintomatologia da paciente do estudo de caso inferese um processo de demência leve a moderada que após o uso das medicações modificadoras da doença apresentou estabilização no teste de MEEM A partir disso percebese a importância do diagnóstico precoce da Doença de Alzheimer para iniciar o tratamento adequado a fim de estabilizar a doença e gerar qualidade de vida No entanto existem barreiras que dificultam a análise clínica inicial sobretudo a depressão que em certos casos apresentase como pródromo para a DA AUTORIA Luciane F Zanotto Administração do Projeto Análise Formal Conceituação Curadoria de Dados Escrita Primeira Redação Escrita Revisão e Edição Investigação Metodologia Obtenção de Financiamento Recursos Vanessa A Pivatto Administração do Projeto Análise Formal Conceituação Curadoria de Dados Escrita Primeira Redação Escrita Revisão e Edição Investigação Metodologia Obtenção de Financiamento Recursos Eliana R Adami Supervisão Validação e Visualização Ana Paula G Pinculini Supervisão Validação e Visualização Editado por Marquiony Marques dos Santos 6 de 6 Relato de caso sobre Doença de Alzheimer Rev Bras Geriatr Gerontol 202326e230012 REFERÊNCIAS 1 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSMV 5 th ed Porto Alegre Artmed Editora 2014 2 Rayanne P Veras L Leitão JMS de R Pharmaceutical care in Alzheimers Disease RSD Internet 2021Oct17 cited 2023Jan211013e385101321247 Available from httpsrsdjournalorgindexphprsdarticleview21247 3 Alves GÂ dos S Coêlho JF Leitão MM Processamento correferencial em idosos com e sem doença de Alzheimer CoDAS Internet 202133CoDAS 2021 335 Available from https doiorg1015902317178220202020127 4 Matias I de S Pinto MG Sarmento ILC dos S Moreira JA Moura RB de Coutinho VEA Alzheimers disease impact on elderlyss and caregivers quality of life RSD Internet 2021Mar4 cited 2023Jan21103e5410313007 Available from https rsdjournalorgindexphprsdarticleview13007 5 Câmara AB Receptores neurais e a doença de Alzheimer uma revisão sistemática da literatura sobre as famílias de receptores mais associadas a doença suas funções e áreas de expressão J bras psiquiatr Internet 2019Jul68J bras psiquiatr 2019 683 Available from httpsdoiorg10159000472085000000242 6 Hachinski V The convergence of stroke and dementia Arq NeuroPsiquiatr Internet 2018Dec76Arq NeuroPsiquiatr 2018 761284952 Disponível em httpsdoiorg1015900004282X20180148 7 Visser PJ Reus LM Gobom J Jansen I Dicks E van der Lee SJ Tsolaki M Verhey FRJ Popp J Martinez Lage P Vandenberghe R Lleó A Molinuevo JL Engelborghs S FreundLevi Y Froelich L Sleegers K Dobricic V Lovestone S Streffer J Vos SJB Bos I ADNI Smit AB Blennow K Scheltens P Teunissen CE Bertram L Zetterberg H Tijms BM Correction Cerebrospinal fluid tau levels are associated with abnormal neuronal plasticity markers in Alzheimers disease Mol Neurodegener 2022 17137 Disponível em httpsdoiorg101186s13024022005400 8 Barreto TMC Fisiopatologia do envelhecimento cerebral e mecanismos antiaging tese de doutorado Covilhã Univerdidade Beira Interior 2020 acesso em 04 ago 2022 Disponível em httpsubibliorumubi ptbitstream104006107931760516092pdf 9 Costa BGL Lima LR de Funghetto SS Volpe CRG Santos WS Stival MM Métodos não farmacológicos para o tratamento do Alzheimer uma revisão integrativa R Enferm Cent O Min Internet 24º de dezembro de 2019 citado 27º de março de 20239 Disponível em httpseerufsjedubrrecomarticle view2786 10 Gajardo J Jean Alvarado M Rubén Slachevsky C Andrea Experiencias luego del diagnóstico de demencia aportes desde la perspectiva de los pacientes Rev chil neuropsiquiatr Internet 2021 Sep citado 2023 Mar 27 59 3 185196 Disponible en httpwwwscielo clscielophpscriptsciarttextpidS0717 92272021000300185lnges httpdxdoi org104067s071792272021000300185 11 Schilling LP Balthazar MLF Radanovic M Forlenza OV Silagi ML Smid J et al Diagnóstico da doença de Alzheimer recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia Dement neuropsychol Internet 2022Sep16Dement neuropsychol 2022 163 suppl 12539 Available from httpsdoi org10159019805764DN2022S102PT 12 Chu LW Alzheimers disease early diagnosis and treatment Hong Kong Med J 201218322837 13 Lourenço RA Veras RP Ribeiro PCC Confiabilidade testereteste do MiniExame do Estado Mental em uma população idosa assistida em uma unidade ambulatorial de saúde Rev bras geriatr gerontol Internet 2008Jan11Rev bras geriatr gerontol 2008 111716 Available from httpsdoi org10159018099823200811012 14 Brucki SMD Nitrini R Caramelli P Bertolucci PHF Okamoto IH Sugestões para o uso do miniexame do estado mental no Brasil Arq NeuroPsiquiatr 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