Resumo sobre Refluxo Gastroesofágico e suas Implicações

93 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 Resumo O refluxo gastroesofágico RGE é definido como o retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago independentemente de sua etiologia Tal fenômeno pode ocorrer em circunstâncias fisiológicas ou patológi cas e em qualquer indivíduo seja criança ou adulto Quando não está associado a doenças ou complicações é denominado RGE fisiológico O RGE patológico ou doença do refluxo gastroesofágico DRGE possui prognóstico mais grave além de abordagens diagnóstica e terapêutica di ferentes A DRGE cursa com os sintomas típicos pirose e regurgitação mas também pode se apresentar com as manifestações atípicas dor torá cica sintomas respiratórios e otorrinolaringológicos Em função dessas características o primeiro passo para o diagnóstico adequado da DRGE é o conhecimento do conceito atual da afecção dos diversos fatores de risco e das suas várias formas de apresentação clínica 1Acadêmico do curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA 2Docente do curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA Abstract Gastroesophageal reflux GER is defined as the passive return of sto mach contents into the esophagus regardless of its etiology This phe nomenon can occur in physiological or pathological conditions and in any individual whether child or adult When not associated with diseases or complications is called physiological GER The patho logic GERD or gastroesophageal reflux disease GERD has more serious prognosis and different approaches to diagnosis and therapy GERD presents with typical symptoms heartburn and regurgitation but also may present with atypical manifestations chest pain respira tory symptoms and ENT Due to these characteristics the first step to a proper diagnosis of GERD is the knowledge of the current concept of the condition of the various risk factors and their various forms of clinical presentation Palavraschave Refluxo Sintomas Fatores de risco Key words Reflux Symptons Risk factors Doença do Refluxo Gastroesofágico uma revisão de literatura Gastroesophageal Reflux Disease a review of literature Pedro Lopes Fraga1 Fábio dos Santos Cosso Martins2 Artigo Original Original Paper Recebido em 122011 Aprovado em 032012 Artigo Original Original Paper 94 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 1 Introdução A doença do refluxo gastroesofágico DRGE foi definida pelo Consenso Brasileiro da DRGE como uma afecção crônica decor rente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago eou órgãos ad jacentes a ele acarretando um espectro variá vel de sintomas eou sinais esofagianos eou extraesofagianos associados ou não a lesões teciduais CORSI et al 2007 A DRGE pode ser classificada em doen ça do refluxo erosiva DRE pelo encontro de erosões ou evidências de suas complicações na mucosa esofagiana na presença de sinto mas típicos e doença do refluxo não erosiva DRNE quando existem os mesmos sintomas porém sem as lesões acima referidas ao exa me endoscópico É importante ressaltar que cerca de 5070 dos pacientes que procu ram auxílio médico têm DRNE também de nominados de pacientes endoscopicamente negativos AGUERO et al 2007 O objetivo desta revisão é analisar os principais sintomas típicos e atípicos da DRGE no intuito de esclarecer dúvidas sobre aspectos relacionados ao diagnóstico quais os principais fatores de risco e as possíveis for mas de tratamento Para a revisão de literatura proposta fo ram levantados os mais recentes artigos sobre o tema nas bases de dados Scielo PubMed Medline e capítulos de livros disponíveis na biblioteca do UniFOA 2 Revisão de Literatura 21 Diferenciação entre refluxo gastro esofágico fisiológico e patológico O refluxo gastroesofágico RGE é de finido como o retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago independentemente de sua etiologia MAGALHÃES et al 2009 Tal fenômeno pode ocorrer em circunstâncias fisiológicas ou patológicas e em qualquer in divíduo seja criança ou adulto Quando não está associado a doenças ou complicações é denominado RGE fisiológico O RGE pato lógico ou doença do refluxo gastroesofágico DRGE possui prognóstico mais grave além de abordagens diagnóstica e terapêutica dife rentes JUNG 2001 22 Causas e fatores de risco da DRGE A causa da DRGE é multifatorial e de pende da barreira antirrefluxo esfíncter esofa giano inferior e diafragma crural da depura ção esofagiana ação da gravidade peristalse e salivação da resistência da mucosa esofágica eou do esvaziamento e pressão intragástricos BICCAS et al 2009 O esfíncter esofagiano inferior EEI é composto de músculo liso e está sob con trole não colinérgico e não adrenérgico Ele é mantido em estado de contração constante principalmente devido à atividade miogênica extrínseca mas seu tônus de repouso é afe tado por vários fatores neurais e hormonais O tônus do esfíncter aumenta em resposta às pressões intraabdominais aumentadas e du rante as contrações gástricas ANDREOLLO COELHONETO LOPES 2010 A idéia de que a obesidade possa ser uma das causas da DRGE é plausível do ponta de vista fisiopatológico O excesso de peso tem sido associado a aumento da pressão intra abdominal o que por sua vez aumenta o gradiente de pressão gastroesofágico a pres são intragástrica e a chance de se desenvolver hérnia hiatal BICCAS et al 2009 Outro fator sugerido é o possível papel da dieta no aparecimento ou agravamento da DRGE nos obesos que frequentemente abu sam da quantidade e qualidade dos alimentos Refeição rica em gorduras leva à diminuição da pressão basal do esfíncter esofagiano infe rior aumento na freqüência dos relaxamentos transitórios e retardo do esvaziamento do es tômago Se a ingestão for volumosa ou feita de forma muito rápida ocorrerá distensão do fundo gástrico aumentando o refluxo pós prandial SHAH KATZ URIBE 2005 Em suma vários fatores contribuem para tornar o refluxo patológico número excessivo de episódios de refluxo depuração esofágica prolongada ou deficiente menor resistência da mucosa ao conteúdo refluído ou pela intera ção do refluxo ácido com cofatores dietéticos comportamentais e emocionais RAPÔSO et al 2010 A tabela 1 mostra alguns fatores de risco para a DRGE 95 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 1 Índice de massa corpórea 25 5 Pequeno espaço de tempo entre o jantar e o deitar 2 Tabagismo 6 Trabalhar em posição inclinada 3 Consumo freqüente de álcool 7 Consumo excessivo de alimentos 4 Estresse e fadiga 8 Hérnia de hiato Tabela 1 Resumo dos fatores de risco para a DRGE Fonte Tabela feia pelo autor com base na referência KIM et al 2008 23 Sintomas típicos atípicos e condições associadas à DRGE Os sintomas clássicos da DRGE são a pi rose e a regurgitação intitulados de sintomas típicos A pirose consiste na sensação de quei mação retrosternal que se irradia do osso es terno à base do pescoço A regurgitação signi fica o retorno do conteúdo ácido ou alimentos para a cavidade oral RAPÔSO et al 2010 Existem também as manifestações atípicas como a dor torácica sintomas respiratórios e otorrinolaringológicos os dois últimos consi derados manifestações supraesofágicas uma vez que são provocadas pelo efeito do conte údo gástrico refluído em regiões que ultrapas sam o esôfago AGUERO et al 2007 Os sintomas relacionados à doença do refluxo gastroesofágico DRGE são extrema mente comuns visto que aproximadamente 20 dos adultos apresentam pirose eou re gurgitação pelo menos uma vez por semana e 40 mensalmente GURSK et al 2006 Se forem consideradas as manifestações extra esofágicas estimase que a real prevalência de refluxo patológico possa estar subestimada A denominação sintomas atípicos serve de si nônimo para os sintomas extraesofágicos re lacionados à DRGE Consequentemente um caso de DRGE pode apresentar sinais e sin tomas como faringite dor de ouvido erosão do esmalte dental laringite bronquite tos se crônica asma e pneumonia por aspiração GOLDMAN AUSIELLO 2009 A hérnia hiatal ressurgiu nos últimos anos como importante fator patogênico na DRGE estando associada a maior exposição ácida esofagiana e sempre presente nas formas mais graves e complicadas da doença O mecanismo pelo qual a hérnia hiatal se associa à DRGE mais grave estaria relacionado a maior altera ção na função esfincteriana aumento dos rela xamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago EIE à promoção do refluxo ácido e principalmente à redução da depuração esofá gica observadas sobretudo em hérnias volumo sas e não redutíveis ABRAHÃO et al 2006 Embora raramente a DRGE cause mor te essa doença reduz a qualidade de vida e tem um preocupante percentual de morbida de 10 a 15 GOLDMAN AUSIELLO 2009 por causa de ulceração sangramento constrição esôfago de Barret substituição do epitélio escamoso lesionado pelo refluxo no esôfago distal por um epitélio colunar espe cializado metaplásico do tipo intestinal e ade nocarcinoma Além disso a DRGE pode ocor rer como conseqüência de outras condições como síndrome de ZollingerEllison síndro me clínica causada por um tumor endócrino secretor de gastrina diabetes mellitus intu bação nasogástrica e gravidez GOLDMAN AUSIELLO 2009 24 Aspectos relacionados ao diagnósti co da DRGE O diagnóstico de DRGE é suspeitado a partir de anamnese e exame físico criteriosos Na criança as queixas mais comuns são dor abdominal altamente sugestiva se associada às refeições regurgitações vômitos freqüen tes ou intermitentes queimação retroesternal faringodinia matinal saciedade precoce e rara mente disfagia Irritabilidade e choro freqüen te durante a ingestão de alimentos bem como ingestão diminuída de alimentos dificuldade em ganhar peso anemia e fraqueza são indi cativos de DRGE e merecem investigação mais detalhada GUIMARÃES MARGUET CAMARGOS 2006 O primeiro passo para o diagnóstico ade quado da DRGE é o conhecimento do concei to atual da afecção e das suas várias formas de apresentação clínica Apesar dos sintomas clínicos típicos pirose e regurgitação sugeri 96 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 rem a presença da afecção vale salientar que outras doenças como úlcera péptica gastrites e eventualmente neoplasias podem cursar com um deles Contudo quando tais queixas coexistem a possibilidade do paciente ter DRGE é superior a 90 NASI MORAES FILHO CECCONELLO 2006 O diagnóstico clínico da DRGE é bastante sensível pois a maioria dos pacientes apresen ta os sintomas clássicos da doença Todavia outros sintomas podem ser referidos pelos re fluidores tais como rouquidão pigarro tosse crônica crises de asma e precordialgias classi ficados como atípicos Tais sintomas podem se apresentar associados aos anteriores ou isolada mente CORRÊA LERCO HENRY 2008 É notório salientar que a investigação da DRGE no período neonatal revestese de importância significativa já que esta entidade pode ocasionar sintomas graves em recém nascidos RNs sobretudo nos prematuros tais como crises de apneia bradicardia ciano se e vômitos A DRGE também tem sido asso ciada a complicações tais como pneumonias por aspiração e apneias com aparente risco de vida prolongando de maneira significativa a internação destes RNs ALVARES TORRE MEZZACAPPA 2011 O primeiro exame a ser solicitado na sus peita de DRGE é a endoscopia digestiva alta EDA pela qual avaliase a mucosa esofági ca a presença de hérnia hiatal e investigase outras afecções do tubo digestivo superior O avanço tecnológico dos exames endoscópicos permitiu que o diagnóstico da DRGE fosse além dos doentes com hérnia hiatal Apesar deste avanço muitos doentes não apresentam esofagite erosiva úlcera ou esôfago de Barrett EB Esses doentes são definidos como en doscopia negativa ou portadores de doença do refluxo não erosiva Os métodos de ava liação funcional do esôfago esclarecem estes casos e aumentam o espectro de apresentação desta complexa afecção CORSI et al 2007 25 Tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para a DRGE O tratamento clínico visa o alívio dos sintomas a cicatrização das lesões e a preven ção de recidivas e complicações Do ponto de vista prático objetivase reduzir o potencial agressivo do conteúdo gástrico minimizando a agressão representada pelo ácido clorídrico do suco gástrico Podese classificar a aborda gem terapêutica em medidas comportamentais e farmacológicas que deverão ser implemen tadas simultaneamente NASI MORAES FILHO CECCONELLO 2006 As medidas comportamentais para se evitar a exacerbação do refluxo patológico estão indicadas a todos os pacientes com suspeita de DRGE e sinto mas atípicos Estas medidas estão apresenta das na tabela 2 GURSKI et al 2006 Elevação da cabeceira da cama 15 cm Moderar a ingestão dos seguintes alimentos na dependência da correlação com os sintomas gordurosos cítricos café bebidas alcoólicas bebidas gasosas menta hortelã produtos de tomate chocolate Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco anticolinérgicos teofilina antidepressivos tricíclicos bloqueadores de canais de cálcio agonistas beta adrenérgicos alen dronato Evitar deitarse nas duas horas após as refeições Evitar refeições copiosas Redução drástica ou cessação do fumo Redução do peso corporal emagrecimento Tabela 2Medidas comportamentais no tratamento da DRGE Fonte Adaptado de NASI MORAESFILHO CECCONELLO 2006 97 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 O tratamento do RGE pode ser medica mentoso através de bloqueadores de hidrogê nio agentes procinéticos e inibidores de bom ba de próton Os bloqueadores de hidrogênio atuam na diminuição do ácido gástrico Os agentes prociné ticos aceleram o esvaziamen to do esôfago e estô mago produzindo maior pressão no esfíncter infe rior e os inibidores de bomba de próton promovem a inibição da produção do ácido gástrico A inter venção cirúrgica também pode ser necessária em pa cientes com sintomas crônicos e que não res pondem satisfatoriamente ao tratamento medi camentoso CIELO et al 2011 Os bloqueadores H2 se ligam de modo reversível aos receptores H2 da célula parietal inibindo a resposta secretória ácida desses re ceptores Apresentam efetividade comprovada e são usados por milhões de pessoas no mundo A eficácia clínica da droga depende da inibição gástrica desejada e de aspectos inerentes a essa inibição Essa classe de drogas é mais eficiente em inibir a secreção ácida basal particularmen te a secreção ácida noturna No mercado estão disponíveis cimetidina ranitidina famotidina e nizatidina Dentre essas drogas a ranitidina é a mais prescrita no nosso meio GUIMARÃES MARGUET CAMARGOS 2006 No manejo do RGE e da DRGE procinéti cos têm sido usados há muitos anos São drogas que estimulam a motili dade do aparelho digesti vo por ação direta sobre o músculo liso entérico ou por interação com os neurônios do sistema nervoso entérico MAGALHÃES et al 2009 Os inibidores da bomba de prótons IBP são substâncias que inibem seletiva e com pletamente a bomba de prótons HK ATPase bomba de prótons na membrana da célula parietal A secreção gástrica ácida é suprimi da em resposta a todos os agentes estimulan tes até que novas moléculas da bomba sejam sintetizadas Estas drogas reduzem a secreção de ácido clorídrico em cerca de 90 contra 65 dos inibidores H2 Também melhoram a proteção da barreira mucosa pelo aumento da produção de muco e do fluxo sanguíneo na mu cosa gástrica PEDROSO OLIVEIRA 2007 Os IBP em uso clínico no mundo são ome prazol lansoprazom pantoprazol rabeprazol e esomeprazol Embora semelhantes em sua estrutura os IBP apresentam diferenças em re lação ao metabolismo Os IBP principalmente omeprazol são metabolizados em graus varia dos pelo sistema enzimático hepático P450 GUIMARÃES MARGUET CAMARGOS 2006 Estudo baseado em revisão sistemática de literatura VAN et al 2005 avaliando a eficiência de IBP e antagonistas dos receptores H2 em adultos com sintomas típicos da DRGE sem esofagite ao estudo endoscópico conclui que os agentes antisecretores são eficientes no controle da queixa clínica desses pacientes e que os IBP apresentam resultados melhores que os antagonistas dos receptores H2 3 Discussão e Considerações Finais O quadro clínico de doentes com DRGE dividese em três categorias clínicas principais A primeira é composta por sintomas típicos mais comuns como azia e regurgitação que pioram após as refeições quando o paciente se deita eou se curva A segunda relacionase com as com plicações da DRGE disfagia leve na ausência de qualquer estreitamento odinofagia hematêmese e melena A terceira categoria inclui disfagia orofaríngea asma dor torácica recorrente e fa ringite A halitose a salivação amarga o gosto ácido na boca e problemas dentários devem ser considerados inespecíficos e não obrigatoriamen te associados com o refluxo ANDREOLLO LOPES COELHONETO 2010 De acordo com Vicente et al 2009 podem ocorrer alterações da DRGE relacionadas à nu trição à mucosa esofágica à função respiratória ou ao aparecimento de sintomas neurocomporta mentais Em extenso estudo populacional realiza do em Pelotas RS Oliveira et al 2005 obser varam que a DRGE apresenta maior prevalência entre as mulheres em geral associada a eventos estressantes negativos e mal estar psicológico Segundo MendesFilho et al 2010 existe correlação entre os distúrbios motores esofágicos e a doença do refluxo gastroesofá gico e portanto o tratamento cirúrgico que é responsável por corrigir a acalásia e o refluxo gastroesofágico ao mesmo tempo pode ser in dicado em casos selecionados Conforme as idéias supracitadas e base adas em Corsi et al 2007 o primeiro exa me a ser solicitado na suspeita de DRGE é a endoscopia digestiva alta mas segundo Ratier et al 2011 apesar de a endoscopia digestiva 98 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 alta ser o método mais confiável para detectar a esofagite causada por DRGE sua ausência não exclui o diagnóstico da mesma Dessa for ma o exame clínico e a avaliação dos sinto mas presentes são de suma importância para a elaboração de hipóteses diagnósticas consis tentes e para a eficácia dos tratamentos 4 Conclusões A doença do refluxo gastroesofágico cur sa com os sintomas típicos pirose e regurgita ção mas também pode se apresentar com as manifestações atípicas dor torácica sintomas respiratórios e otorrinolaringológicos Em função dessas características o primeiro pas so para o diagnóstico adequado da DRGE é o conhecimento do conceito atual da afecção dos diversos fatores de risco e das suas várias formas de apresentação clínica O tratamento desta patologia deve ser me dicamentoso através do uso de fármacos especí ficos e não medicamentoso através de medidas comportamentais Até mesmo a intervenção cirúrgica pode ser necessária em pacientes com sintomas crônicos e que não respondem satisfa toriamente ao tratamento medicamentoso 5 Referências Bibliográficas 1 ABRAHÃO L J et al Relação entre o tamanho de hérnia hiatal e tempo de exposição ácida esofágica nas doenças do refluxo erosiva e nãoerosiva Arquivo de Gastroenterologia São Paulo v 43 n 1 Mar 2006 2 AGUERO G C et al Prevalência de queixas supraesofágicas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e nãoerosiva Arquivo de Gastroenterologia São Paulo v 44 n 1 Mar 2007 3 ALVARES B R TORRE O H D MEZZACAPPA M A Sensibilidade da seriografia do esôfago estômago e duodeno para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico em recémnascidos prematuros Radiologia Brasileira São Paulo v 44 n 4 Aug 2011 4 ANDREOLLO N A LOPES L R COELHONETO J S Doença do refluxo gastroesofágico qual a eficácia dos exames no diagnóstico ABCD arq bras cir dig São Paulo v 23 n 1 Mar 2010 5 BICCAS B N et al Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastroesofagiano erosiva Arq Gastroenterol São Paulo v 46 n 1 Mar 2009 6 CIELO C A et al Refluxo laringofaríngeo e bulimia nervosa alterações vocais e laríngeas Rev CEFAC São Paulo v 13 n 2 Apr 2011 7 CORRÊA M C C S F LERCO M M HENRY M A C A Estudo de alterações na cavidade oral em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico Arq Gastroenterol São Paulo v 45 n 2 June 2008 8 CORSI P R et al Factors related to the presence of reflux in patients with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease GERD Rev Assoc Med Bras São Paulo v 53 n 2 Apr 2007 9 GOLDMAN L AUSIELLO D Cecil Medicina Rio de Janeiro Elsevier 2009 10 GUIMARÃES E V MARGUET C CAMARGOS P A M Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico J Pediatr Rio J Porto Alegre v 82 n 5 Nov 2006 11 GURSKI R R et al Manifestações extraesofágicas da doença do refluxo gastroesofágico J bras pneumol São Paulo v 32 n 2 Apr 2006 12 JUNG AD Gastroesophageal reflux in infants and children Am Farm Physician v64 p185360 2001 13 KIM N et al The prevalence of and risk factors for erosive o esophagitis and nonerosive reflux disease a nationwide multicentre prospective study in Korea Aliment Pharmacol Ther v27 p17385 2008 99 Cadernos UniFOA Edição nº 18 Abril2012 14 MAGALHÃES P V S et al Revisão sistemática e metanálise do uso de procinéticos no refluxo gastroesofágico e na doença do refluxo gastroesofágico em Pediatria Revista paulista de Pediatria São Paulo v 27 n 3 Sept 2009 15 MENDESFILHO A M et al Evolução motora incomum na doença do refluxo gastroesofágico ABCD arq bras cir dig São Paulo v 23 n 3 Sept 2010 16 NASI A MORAESFILHO J P P CECCONELLO I Doença do refluxo gastroesofágico revisão ampliada Arq Gastroenterol São Paulo v 43 n 4 Dec 2006 17 OLIVEIRA S S et al Prevalência e fatores associados à doença do refluxo gastroesofágico Arq Gastroenterol São Paulo v 42 n 2 June 2005 18 PEDROSO E R P OLIVEIRA R G Blackbook Clínica Médica Belo Horizonte Blackbook Editora 2007 19 RAPÔSO N M L CRUZ M C F N LOPES F F A erosão dentária como uma lesão oral predominante na doença do refluxo gastroesofágico Revista brasileira de odontologia Rio de Janeiro v 67 n 2 p1526 juldez 2010 20 RATIER J C A PIZZICHINI E PIZZICHINI M Doença do refluxo gastroesofágico e hiperresponsividade das vias aéreas coexistência além da chance J bras pneumol São Paulo v 37 n 5 Oct 2011 21 SHAH A URIBE J KATZ PO Gastroesophageal reflux disease and obesity Gastroenterol Clin North Am v34 p3543 2005 22 VAN P B NUMANAS ME BONIS PA LAU J Shortterm treatment with protonpump inhibitors H2 receptor antagonists and prokinetics for gastroesophageal reflux disease like symptoms and endoscopy negative reflux disease Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 2 2005 23 VICENTE A M B et al Evolução clínica e endoscópica após fundoplicatura para tratamento da doença do refluxo gastroesofágico Arq Gastroenterol São Paulo v 46 n 2 June 2009 Endereço para Correspondência Pedro Lopes Fraga pedrolfragahotmailcom Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA Campus Olezio Galotti Av Paulo Erlei Alves Abrantes nº 1325 Três Poços Volta Redonda RJ CEP 27240000 Informações bibliográficas Conforme a NBR 60232002 da Associação Brasileira de Normas Técnicas ABNT este texto científico publicado em periódico eletrônico deve ser citado da seguinte forma FRAGA Pedro Lopes MARTINS Fábio dos Santos Cosso Doença do Refluxo Gastroesofágico uma revisão de literatura Cadernos UniFOA Volta Redonda Ano VII n 18 abril 2012 Disponível em httpwwwunifoaedubrcadernosedicao1893pdf