Acesso a Saúde para Usuários Transfronteiriços Paraguaios no Brasil - Dissertação de Mestrado

1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ UNIOESTE CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA MESTRADO VIRGINIA RUIZ DE MARTÍN ESTEBAN MARTÍNEZ O acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil FOZ DO IGUAÇU 2020 2 VIRGINIA RUIZ DE MARTÍN ESTEBAN MARTÍNEZ O acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil Dissertação apresentada ao Programa de Pós graduação em Saúde Pública em Regiões de Fronteira do Centro de Educação Letras e Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Pública Área de concentração Saúde Pública em Região de Fronteira Linha de pesquisa Políticas de Saúde em Região de Fronteira ORIENTADORA Prof Dra Ana Maria de Almeida CORIENTADOR Prof Dr Marcos Augusto Moraes Arcoverde FOZ DO IGUAÇU 2020 3 4 MARTINEZ VRME O acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil 154 f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientadora Drª Ana Maria de Almeida Foz do Iguaçu 2020 VIRGINIA RUIZ DE MARTÍN ESTEBAN MARTÍNEZ Aprovado em 04122020 BANCA EXAMINADORA Prof Dra Ana Maria de Almeida Universidade Estadual do Oeste do Paraná Unioeste Profa Dra Luciana Aparecida Fabriz Universidade Estadual do Oeste do Paraná Unioeste Profa Dra Gladys Amélia Velez Benito Universidade Federal da Integração Latino Americana UNILA 5 Dedico esta pesquisa a todos aqueles que contribuem na criação de pontes de acesso à saúde nas regiões de fronteira 6 AGRADECIMENTOS Agradeço a todos aqueles que me animaram para entrar no mestrado em especial pelo apoio conversas e sugestões iniciais dos amigos e professores Nara Oliveira Alexandre Zaslavsky e Luciana Ribeiro Grata ao professor Oscar Kenji Nihei pelo acolhimento fraterno desde o início do mestrado facilitando a minha experiência acadêmica Muito grata às professoras Luciana Aparecida Fabriz e Manoela de Carvalho e meus colegas pela flexibilidade e disponibilidade na disciplina de Tópicos Avançados em Saúde Pública em Fronteiras Internacionais sine quan finalização do mestrado Agradeço a todos os colegas do mestrado em especial à mestre Graça Sousa pelo companheirismo e apoio ao longo desta caminhada Grata a todos os professores do programa em especial à professora Adriana Zilly coordenadora atual do programa pelo apoio eficaz nesta última fase do mestrado Agradeço à professora Gladys Amélia Vélez Benito da UNILA pela participação na qualificação e na banca pelas valiosas contribuições na região de fronteira Agradeço muito aos meus orientadores à professora Ana Maria de Almeida pela paciência dedicação e orientação veterana ao professor Marcos Augusto Moraes Arcoverde pelas considerações oportunas e ao professor Reinaldo Antônio da Silva Sobrinho coincidindo com esta época de pandemia tão inusitada Especial agradecimento à professora Luciana Aparecida Fabriz pela doação de tempo dedicação e expertise nas revisões finais da dissertação Muita gratidão aos amigos Luciana Ribeiro pelo apoio na defesa da dissertação e a Sergio Fernandes pela disponibilidade nas traduções e revisões do português Agradeço a meus pais Miguel Ruiz de Martín Esteban Dominguez e Felisa Martínez Borge in memorian e meus irmãos Ana Miguel e Fernando desde o Brasil e fora na África Filipinas e Espanha em especial a Miguel pelas conversas motivacionais O meu especial agradecimento aos paraguaios residentes transfronteiriços que abriram e compartilharam as experiências de vida deles e de seus familiares transformadas na presente dissertação Agradeço a todos aqueles que me ajudaram diretamente o indiretamente para finalizar a pesquisa contribuindo com o meu grão de areia para a abertura do acesso à saúde nas fronteiras 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AC Análise de Conteúdo CAAE Certificado de Apresentação de Apreciação Ética CEP Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos CMI Centro Materno Infantil CNS Conselho Nacional de Saúde CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DSS Determinantes Sociais da Saúde CRAS Centros de Referência de Assistência Social CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CREAS Centros de Referência Especializada de Assistência Social CRAM Centros de Referência de Atendimento à Mulher IDH Índice de Desenvolvimento Humano ISM Instituto Social do MERCOSUL GT Grupo de Trabalho MERCOSUL Mercado Comum do Sul MIN Ministério da Integração Regional MS Ministério da Saúde MTE Ministério do Trabalho e Emprego OMS Organização Mundial da Saúde ONG Organização Não Governamental OPAS Organização PanAmericana da Saúde OS Organizações Sociais OSCIP Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público PF Polícia Federal UNIOESTE Universidade Estadual do Oeste do Paraná RMS Reunião de Ministros de Saúde PNS Política Nacional de Saúde PDFF Programa de Promoção de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira RNE Registro Nacional do Estrangeiro SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SIS Fronteiras Sistema Integrado de Fronteiras SIATE Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência SNIS Sistema Nacional Integrado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TC Termo de Cooperação UBS Unidade Básica de Saúde UPA Unidade de Pronto Atendimento 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Mapa de localização da fronteira Brasil Paraguai Argentina 201826 Figura 2 Mapa das cidades do Alto Paraná Paraguai 201527 Figura 3 Elementos para análise do acesso à saúde de Aday e Andersen 197444 Figura 4 Mapa da Ponte da Amizade e a Casa do Migrante Foz do Iguaçu 202052 Quadro 1 Características dos usuários transfronteiriços Foz do Iguaçu 201953 Quadro 2 Apresentação de critérios para a elaboração das questões de pesquisa fundamentado no modelo de Aday e Andersen 1981 Foz do Iguaçu 201956 Quadro 3 Categoria de análise Foz do Iguaçu 201961 9 MARTINEZ VRME O acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil 154 f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientadora Drª Ana Maria de Almeida Foz do Iguaçu 2020 RESUMO O estudo do acesso aos serviços públicos de saúde brasileira dos usuários transfronteiriços é relevante para identificar barreiras e elementos que auxiliem na posterior melhoria do acesso e na redução de inequidades sociais e de saúde O objetivo geral do estudo foi compreender como acontece o acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil Tratase de pesquisa de natureza qualitativa de caráter descritivo e exploratório utilizando para análise de dados o referencial teórico do modelo de acesso à saúde de Aday e Andersen 1974 e para organização de dados utilizouse o software WebQDA Para tratamento do material utilizouse a técnica de análise de conteúdo do tipo análise temática de Bardin 2011 Foram realizadas 13 entrevistas semiestruturadas realizada entre julho a setembro de 2019 Os resultados apontam a procura contínua dos serviços de saúde com a predominância do uso de urgências frente a outros níveis de assistência O tipo de utilização é curativa de acordo com o conceito utilitarista O motivo do acesso é a precariedade e insuficiente infraestrutura do sistema paraguaio e a proximidade e a gratuidade dos serviços no Brasil Os usuários percebem boa qualidade técnica dos serviços e bom trato no atendimento porém tudo é condicionado à posse do cartão do Sistema Único de Saúde SUS As barreiras de acesso identificadas são a documentação exigida a partir da alta burocracia a falta de informação sobre o acesso o desconhecimento do direito à saúde a percepção de discriminação o longo tempo de espera a descontinuidade no atendimento pelas mudanças de governo e os critérios aleatórios para o acesso das equipes de saúde A dificuldade de comunicação é atenuada pelo uso do portunhol Quem não possui a documentação utiliza outras vias ou subterfúgios Percebese uma rede de solidariedade na fronteira formada por familiares conhecidos e o papel técnico da Casa do Migrante Entre as considerações destacase que o acesso à saúde do paraguaio transfronteiriço no município está restrito a situações de emergência ou urgência sem a atuação da universalidade como instrumento de cidadania internacional Os usuários e as equipes de saúde necessitam estar bem informados sobre os direitos à saúde garantindo esse acesso A oferta pelo sistema de informações precisas acessíveis disponíveis em espanhol sobre o funcionamento dos serviços e a qualificação das equipes de saúde sobre noções de interculturalidade são recomendações para superar as barreiras de acesso A intersetorialidade é estratégia chave para diminuir as desigualdades em saúde e necessitase da compreensão supranacional para o desenvolvimento de ações orientadas à integração regional em saúde a partir de acordos de cooperação entre as cidades gêmeas de Brasil e Paraguai incluindo todos os atores fronteiriços com abordagens transnacionais que complementem os sistemas de saúde local Palavraschaves Acesso aos serviços de saúde Cooperação Transfronteiriça Integração Regional Paciente Transfronteiriço Saúde nas Fronteiras 10 MARTINEZ VRME PARAGUAYAN CROSSBORDER USERS ACCESS TO PUBLIC HEALTH SERVICES IN BRAZIL 154 f Dissertation Master in Public Health State University of Western Paraná Supervisor PhD Ana Maria de Almeida Foz do Iguaçu 2020 ABSTRACT The study of access to Brazilian public health services by crossborder users is relevant to identify barriers and elements that help to further improve access and reduce social and health inequities The general objective of the study was to understand how occurs the access of Paraguayan crossborder users to public health services in Brazil It is a qualitative research descriptive and exploratory using for data analysis the theoretical framework of the model of access to health by Aday and Andersen 1974 and for data organization the WebQDA software was used For the treatment of the material the content analysis technique of thematic analysis by Bardin 2011 13 semistructured interviews were carried out between July and September 2019 The results point to the continuous demand for health services with the predominance of the use of urgencies compared to other levels of assistance The type of use is curative according to the utilitarian concept The reason for access is the precarious and insufficient infrastructure of the system on the Paraguayan side and the proximity and the free services in Brazil Users perceive good technical quality of services and good treatment in attendance however they are all conditioned to the possession of the Sistema Único de Saúde SUS card The access barriers identified are the documentation required from the high bureaucracy the lack of information on access the lack of knowledge of the right to health the perception of discrimination the excessive waiting time and the discontinuity in the attendance due to political changes and the random criteria of the health teams The communication difficulty is mitigated by the use of Portunhol Those who do not have the documentation use others ways or subterfuge A solidarity network existing in the border region formed by family members acquaintances and the technical role of Casa do Migrante is perceived Among the conclusions it stands out that the Paraguayan crossborder health access in the municipality is restricted to emergencies and urgencies situations without the university acting as an instrument of international citizenship Users and health teams need to be well informed about health rights guaranteeing the access The offer by the system of accurate accessible and available information in Spanish on the functioning and organization of health services and the qualification of health teams on notions of interculturality are recommended to overcome access barriers Intersectoriality is considered a key strategy to reduce health inequalities and supranational understanding is needed for the development of regional integration health actions based cooperation agreements between twin cities municipalities involving all borders actors with transnational approaches that complement traditional local health systems Keywords Access to the Health Service CrossBorder Cooperation Regional Integration CrossBorder Patient Health at the Borders 11 MARTINEZ VRME EL ACCESO DE LOS USUARIOS TRANSFRONTERIZOS PARAGUAYOS A LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD EN BRASIL 154 f Disertación Maestría en Salud Publica Universidad del Estado del Oeste del Paraná Líder Drª Ana Maria de Almeida Foz do Iguaçu 2020 RESUMEN El estudio del acceso a los servicios públicos de salud brasileña de usuarios transfronterizos es relevante para identificar barreras y elementos que ayuden a mejorar el acceso y reducir las inequidades sociales y de salud El objetivo general del estudio fue comprender como ocurre el acceso usuarios transfronterizos paraguayos a los servicios de salud pública en Brasil Se trata de una investigación cualitativa de carácter descriptivo y exploratorio que utiliza para el análisis de datos el marco teórico del modelo de acceso a la salud de Aday y Andersen 1974 Para el tratamiento del material se utilizó la técnica de análisis de contenido tipo análisis temático de Bardin 2011 y para la organización de datos se utilizó el software WebQDA Se realizaron 13 entrevistas semiestructuradas entre julio y septiembre de 2019 Los resultados apuntan a la demanda continua de servicios de salud con predominio del uso de urgencias frente a otros niveles de atención El tipo de uso es curativo según el concepto utilitario La razón del acceso es la precaria e insuficiente infraestructura del sistema del lado paraguayo y la proximidad y la gratuidad de los servicios en Brasil Los usuarios perciben una buena calidad técnica de los servicios y un buen trato en la asistencia sin embargo condicionado a la posesión de la tarjeta del Sistema Único de Salud SUS Las barreras de acceso identificadas son la documentación requerida debido a la alta burocracia la falta de información sobre el acceso el desconocimiento sobre el derecho a la salud la percepción de discriminación el tiempo de espera excesivo y la discontinuidad en la asistencia por cambios de gobierno y los criterios aleatorios de los equipos de salud La dificultad de comunicación se mitiga con el uso del portunhol Quien no tiene la documentación utiliza otras vías o subterfugios Existe una red solidaria en la frontera formada por familiares conocidos y el papel técnico de la Casa del Migrante Entre las consideraciones se destaca que el acceso a la salud del paraguayo transfronterizo en el municipio se restringe a situaciones de emergencia o urgencia sin la actuación de la universalidad como instrumento de ciudadanía internacional Los usuarios y equipos de salud deben estar bien informados sobre los derechos de salud garantizando el acceso La oferta del sistema de información precisa accesible disponible en español sobre el funcionamiento de los servicios de salud y la capacitación de los equipos de salud en nociones de interculturalidad son recomendaciones para la superación de las barreras de acceso La intersectorialidad es una estrategia clave para reducir las desigualdades en salud y se requiere un entendimiento supranacional para el desarrollo de acciones orientadas a la integración regional en salud basadas en acuerdos de cooperación entre las ciudades gemelas de Brasil y Paraguay incluyendo a todos los actores fronterizos con enfoques transnacionales que complementen los sistemas de salud locales Palabras clave Acceso a los servicios de salud Cooperación Transfronteriza Integración Regional Paciente Transfronterizo Salud en las Fronteras 12 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO 14 1 INTRODUÇÃO 16 2 OBJETIVO 21 21 Objetivos Específicos 21 3 QUADRO TEÓRICO 22 31 A migração pendular do usuário transfronteiriço 22 32 Municípios de fronteira o caso das cidades gêmeas entre Brasil e Paraguai 23 33 Cooperação Transfronteiriça em Saúde no Brasil 28 34 Políticas Públicas de Saúde no Brasil nas Fronteiras 33 35 Marcos teóricos de acesso à saúde 39 351 Modelo comportamental do uso dos serviços de saúde de Aday e Andersen 42 352 O acesso à saúde do usuário transfronteiriço paraguaio no Brasil 45 4 PERCURSO METODOLÓGICO 50 41 Tipo de Estudo 50 42 Local de Estudo 51 43 Participantes do estudo 53 44 Procedimentos de coleta de dados 54 45 Análise de dados 58 46 Aspectos éticos 60 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 61 51 Uso dos serviços de saúde 62 511 Uso dos serviços e demandas de atenção em saúde 62 52 Barreiras para o acesso e uso dos serviços de saúde 69 521 Desconhecimento sobre as possibilidades do acesso e os direitos à saúde 69 5211 Desconhecimento do direito à saúde do usuário 77 522 Documentação exigida para o acesso à saúde o cartão SUS 84 523 Discriminação percebida 95 524 Idioma de comunicação entre profissionais de saúde e usuários 99 525 Longo tempo de espera no atendimento 101 13 53 Potencialidades para o acesso e uso dos serviços de saúde 105 531 Qualidade técnica percebida dos serviços de saúde 105 532 Língua intermediária de fronteira 109 533 Papel da rede de apoio 112 534 Proximidade dos centros de saúde e o transporte efetivo 115 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 118 REFERÊNCIAS 123 APÊNDICES 148 ANEXOS151 14 APRESENTAÇÃO A pesquisadora é de nacionalidade espanhola e residente na região trinacional de Foz do Iguaçu há mais de 13 anos de forma que convive no cotidiano com a realidade fronteiriça em suas múltiplas formas É formada em Administração e Direção de Empresas pela Universidade Complutense de Madri UCM e em Psicologia AngloamericanoUDC em Foz do Iguaçu A atuação profissional destacase pela participação em importantes organizações não governamentais ONGs com projetos de atuação nacional e de cooperação internacional na África e na América Latina tendo interação com diferentes culturas A motivação pelo tema deuse a partir da observação da complexa realidade cotidiana que os transfronteiriços vivenciam em relação ao acesso aos serviços de saúde no município de Foz do Iguaçu pois há fluxos intermitentes de usuários demandantes de saúde que traspassam a fronteira de Cidade do Leste para Foz do Iguaçu há décadas sem ainda uma solução definitiva de cooperação regional em saúde pública entre ambas as nações A saúde como bem público intangível do ser humano não deveria se restringir a uma nação mas estar à disposição de todas as pessoas e regiões Brasil é uma das nações líderes no desenvolvimento da integração regional em saúde para a diminuição das assimetrias em saúde na atuação junto com o MERCOSUL A região trinacional estudada é um riquíssimo laboratório para compreender as demandas em saúde dos usuários transfronteiriços e os obstáculos enfrentados por estes sujeitos O programa Saúde Pública em Região de Fronteira da UNIOESTE permitiu essa confluência para abordar a realidade enfrentada pelos usuários transfronteiriços nos serviços de saúde nesta região Ser imigrante faz com que a pesquisadora se sensibilize especialmente pelo contexto vivenciado pelos residentes transfronteiriços compreendendo as dificuldades de acesso aos serviços de saúde em outro país diferente do próprio A característica de não ser paraguaia nem brasileira favorece a eliminação de conflito de interesse e um olhar mais isento no estudo Por outro lado a condição de hispanohablante auxilia no rapport e empatia com o público alvo oriundo do Paraguai 15 Meus melhores desejos para que o estudo contribua para dar voz ao usuário paraguaio transfronteiriço garantindo o acesso à saúde de qualidade na região de fronteira em todo momento inclusive nestes momentos difíceis de pandemia 16 1 INTRODUÇÃO No âmbito da integração regional a livre circulação de pessoas é fator chave dentre as chamadas políticas de dupla face ou seja aquelas políticas de gestão integrada entre dois países como é o caso entre Brasil e Paraguai com fluxos em mais de uma direção O Brasil atua com acordos bilaterais e de livre circulação e e com políticas em regiões de fronteiras no referente aos fluxos migratórios portanto a circulação livre de pessoas no contexto da migração se converte em um problema políticosocial susceptível de regulação REIS 2011 BAENINGER 2016 Sendo assim alguns elementos facilitam ou regulamentam o fluxo de pessoas bens e serviços na região transfronteiriça A seguir são apresentados alguns destes elementos na área da saúde importantes para a região de estudo Foz do Iguaçu fronteira do Brasil com Paraguai Entre as ações e acordos de cooperação de saúde entre os governos brasileiro e paraguaio destacase o Projeto de Cooperação Técnica junto com o apoio da Organização PanAmericana e Organização Mundial da Saúde OPASOMS em 2005 importante iniciativa que visava fortalecer os sistemas de saúde entretanto as reformas discutidas para a alteração do sistema de saúde pública no Paraguai não avançaram em parte pelas mudanças de governo OPAS 2013 Já o Grupo de Trabalho para a Integração das Ações em Saúde da Itaipu GT Itaipu Saúde de caráter consultivo desde 2003 até a atualidade reúne profissionais na fronteira para a gestão e fortalecimento das políticas públicas da saúde e integra representantes dos governos locais regionais e nacionais do Brasil e do Paraguai GIOVANELLA et al 2007 Outro projeto em andamento é o Projeto de Decreto Legislativo de Acordos tratados ou atos internacionais PDL 7652019 para o Acordo entre a República Federativa do Brasil e a República do Paraguai sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas assinado em Brasília iniciativa da representação brasileira no Parlamento do MERCOSUL ainda em tramitação Quando estiver em vigor conferirá direitos sociais laborais e de saúde aos fronteiriços de Brasil e Paraguai BRASIL 2019a No cenário brasileiro como política unilateral ressaltase atuação relevante do governo federal em 2005 o Sistema Integrado de Saúde nas Fronteiras SIS FRONTEIRAS com o objetivo de promover as ações e serviços de saúde de maneira 17 integrada na região de fronteiras e de organizar e fortalecer os sistemas locais de saúde nos municípios fronteiriços brasileiros dos países membros do bloco Entretanto esse projeto não teve sucesso na sua implementação e financiamento e desde 2010 deixou de ser uma política pública na área da saúde BRASIL 2005 A Política Nacional de Saúde PNS baseada na Constituição Federal de 1988 BRASIL 1988 e a Lei Federal Orgânica do Sistema Único de Saúde SUS Lei nº 8080 BRASIL 1990 entre seus princípios oferece a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência a brasileiros e estrangeiros residentes no país Além disso conforme a Lei de Migração Nº 13445 de 24 de maio de 2017 para o estrangeiro residente são garantidas as mesmas condições de igualdade que os brasileiros em termos de saúde no território brasileiro BRASIL 2017a Contudo o Brasil não possui regulamentação específica sobre o acesso à saúde no Sistema Único de Saúde SUS para os imigrantes não residentes com exceção de acordos estabelecidos com os países vizinhos GUERRA VENTURA 2017 Apesar dos esforços desses acordos e programas políticos anteriormente citados nas fronteiras não há sistemas integrados de saúde e falta coesão social dificultando o acesso a bens e serviços públicos NOGUEIRA SILVA 2009 LIMA 2012 A realidade na região fronteiriça entre Brasil e Paraguai é que a população paraguaia pode acessar unicamente aos serviços de saúde do lado brasileiro em caso de urgência ou emergência e só é atendida em outros níveis de atenção à saúde mediante autorização das prefeituras locais JIMENEZ NOGUEIRA 2009 AGUSTINI NOGUEIRA 2010 Localmente no município de Foz do Iguaçu os estrangeiros não residentes no país serão atendidos de Urgência e Emergência sem o direito a atendimentos eletivos BRASIL 2015a Segundo Oliveira 2010 os estrangeiros com visto de turista ou em trânsito ou os que residem em região de fronteira com o Brasil não têm direito à saúde precisando da celebração de acordos internacionais bilaterais ou multilaterais para receber essa assistência exceto em situações de emergência que caracterizem risco de morte A denominação dada aos habitantes residentes na faixa de fronteira envolve certa complexidade pois eles não são propriamente imigrantes devido ao entrelaçamento de 18 culturas nessas regiões fronteiriças PEREIRA 2013 De forma que o mais apropriado seria o uso do termo sujeito transfronteiriço para o presente trabalho caracterizando os residentes de um lado da linha de fronteira mas que participam de ações cotidianas no outro lado RUIZ 1996 Este sujeito encontrase inserido no fenômeno da migração temporária ou pendular ou seja o movimento cotidiano de indivíduos entre diferentes espaços de residência trabalho eou estudo PORTUGAL 2003 Essa migração pendular do sujeito transfronteiriço pode ocorrer também para o acesso aos serviços de saúde e especialmente em regiões de fronteira onde o movimento se produz no cotidiano A mobilidade ocorre geralmente devido à disparidade notável relacionada à área socioeconômica ou de serviços de saúde entre países sendo essa procura espontânea pelos residentes dessas cidades e muito comum a nível mundial incluindo tanto a iniciativa privada como a pública GLINOS et al 2010 Embora o sistema de saúde paraguaio seja similar em alguns aspectos ao brasileiro a gratuidade dos serviços ofertados no lado brasileiro faz com que os paraguaios procurem atenção primária no outro lado da fronteira ISM 2018a Zaslavsky e Goulart 2017 observaram esse movimento pendular internacional na tríplice fronteira de Brasil Paraguai e Argentina com a finalidade da procura de atendimento em saúde sendo o assunto ainda pouco explorado no planejamento de serviços e ações nessa área De acordo com a revisão feita por Guerra e Ventura 2017 há poucos trabalhos brasileiros sobre o tema do acesso aos serviços de saúde dos imigrantes e o número de pesquisas é menor nas regiões de fronteira Os estudos identificaram como principais barreiras de acesso à saúde a obrigação de possuir o cartão SUS a dificuldade de comunicação por falta de conhecimento do idioma o comportamento de discriminação pelos profissionais de saúde e a falta de preparo ou conhecimento quanto aos aspectos culturais a crença na medicina natural éticos legais da população imigrante não preservando os direitos desse coletivo No entanto estudos apontam que a falta do cartão do SUS é uma das principais barreiras de acesso MARTES FALEIROS 2013 MELLO VICTORA GONÇALVES 2015 Nos municípios fronteiriços brasileiros outras barreiras de acesso à saúde foram identificadas destacando as falhas no processamento de dados a escassa vinculação entre 19 a gestão e o sistema de informação a escassez de infraestrutura para a coleta e análise de dados que dificultam a tomada de decisões de gestão nestas regiões a escassez de recursos humanos especialistas e equipamentos a falta de vagas para consultas o excessivo tempo de espera os horários não coincidentes a distância entre municípios e os centros de referência e a excessiva burocracia que desencadeia a desistência na procura dos serviços aumentando a vulnerabilidade social desse coletivo GADELHA COSTA 2007 NOGUEIRA DAL PRÁ FERMIANO 2007 LIMA 2012 Os estudos desenvolvidos nos municípios de fronteira apontam que a busca de atendimento por parte da população de outros países é uma realidade nos serviços de saúde nessa região NOGUEIRA FAGUNDES AGUSTINI 2015 MORAES CARDOSO ROSA 2017 SANTOSMELO ANDRADE RUOFF 2018 A ampla pesquisa no MERCOSUL desenvolvida por Giovanella et al 2007 aponta a busca de atendimento por parte da população de outros países como realidade nos serviços de saúde na região de fronteira e que o desenvolvimento de iniciativas de cooperação entre gestores locais de países de fronteira possibilitaria a melhora de acesso integral do atendimento à saúde dessa forma reconhecendo a complexidade da garantia do direito à saúde para além das fronteiras No Estado do Paraná especialmente no município de Foz do Iguaçu as atuações de políticas públicas de saúde e imigração são reduzidas sem acordos de cooperação internacional ou programas institucionalizados estáveis precisando de políticas públicas de saúde que respondam às complexas necessidades desta região MARCA 2007 SOARES 2017 AIKES RIZZOTO 2018 Segundo Lima 2012 a falta desses acordos e programas de saúde voltados aos municípios brasileiros fronteiriços impossibilita a garantia e atenção integral e humanizada para o fortalecimento das políticas nacionais de saúde Neste sentido sem a existência de investimentos recursos e estratégias para o planejamento conjunto na fronteira não se incentiva a cooperação e a solidariedade bem como não se propicia fortalecer os entes locais na gestão do sistema de saúde Para Agustini e Nogueira 2010 o atendimento à população estrangeira não ocorre de maneira uniforme e a alta fragmentação do sistema de saúde brasileiro também impacta o usuário transfronteiriço Ferreira Mariani e Braticevic 2015 destacam também essa 20 continuidade dos usuários na procura dos serviços de saúde e a descontinuidade no atendimento pelos profissionais da saúde sem critérios padronizados assim mesmo observam a necessidade de treinamentos para esses profissionais com o fim de ofertar um serviço mais humanizado e contínuo no município fronteiriço brasileiro de Corumbá A descontinuidade do acesso aos serviços de saúde deixa a população transfronteiriça num estado de incerteza o que faz que o estrangeiro procure outras formas de obter esse acesso em sua maioria irregulares BRANCO TORRONTEGUY 2013 GUERRA VENTURA 2017 MORAES CARDOSO ROSA 2017 Outro problema assinalado é o excedente populacional extraoficial do migrante pendular que gera uma defasagem financeira para o município onerando os gastos públicos com saúde com o prejuízo na gestão dos atores municipais além de que os atendimentos a estrangeiros são realizados sem registro MOCHIZUKE 2017 ZASLAVSKY GOULART 2017 Para a compreensão teórica do acesso aos serviços de saúde destacase o marco de Aday e Andersen 1974 como o mais utilizado na comunidade acadêmica para a descrição e avaliação do acesso Por outro lado não existe nenhum marco de acesso adaptado para imigrantes BURÓN 2012 BURÓN et al 2015 O modelo conceitual teórico de Aday e Andersen 1974 1995 considera que as políticas públicas são o ponto de partida do acesso e que esse acesso e utilização dos serviços são determinados pelo contexto político caracterizando os serviços de acesso de maneira mais política que operacional pelas características da população e a disponibilidade organizacional e geográfica do sistema de saúde Este modelo considerase apropriado para a análise de acesso e será aprofundado na parte conceitual Conforme as premissas mencionadas a questão de pesquisa que se apresenta é como acontece o acesso de usuários paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil 21 2 OBJETIVO O objetivo geral do estudo é compreender como acontece o acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil 21 Objetivos Específicos Analisar os elementos que influenciam o acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil Identificar as barreiras e facilitadores de acesso aos serviços de saúde públicos brasileiros dos usuários transfronteiriços residentes no Paraguai 22 3 QUADRO TEÓRICO 31 A migração pendular do usuário transfronteiriço A migração está ligada à história da humanidade assim o deslocamento do ser humano é recurso de sobrevivência ou procura de melhores oportunidades de vida sendo um dos principais elementos da mudança social CASTLES 2010 Segundo Mármora 2010 a livre circulação de pessoas se converte em um modelo de migrações circulares ou temporais caracterizado pela demanda temporal de mão de obra mas que inclui o direito dos imigrantes regulares ou não de acessar os serviços sociais a igualdade ou ao multiculturalismo No caso da população entre regiões de fronteira constituída por habitantes residentes na faixa de fronteira é indicado usar o termo de sujeito transfronteiriço isto é habitantes residentes de um lado da linha de fronteira mas que participam de ações cotidianas no outro lado RUIZ 1996 ou seja residentes no Paraguai que se deslocam por diferentes motivos para o lado brasileiro ou viceversa Para Terenciani 2013 os sujeitos transfronteiriços são os cidadãos de fronteira que cotidianamente convivem entre múltiplos territórios num movimento caracterizado pelo trânsito entre territórios territorialidades culturas e identidades A transfronteirização se define como o conjunto de processos para o aproveitamento da fronteira de maneira que esses sujeitos transcendem a fronteira traspassando o território vizinho durante a interação cotidiana CARNEIRO 2016 Alguns residentes transfronteiriços encontramse inseridos no fenômeno da migração temporária ou pendular ou seja o movimento cotidiano de indivíduos entre diferentes espaços de residência com fins de trabalho ou estudo entre outros PORTUGAL 2003 Mas interessa saber que também ocorre esse movimento pendular com a finalidade da procura de atendimento em saúde Glinos et al 2010 citam a tipologia da mobilidade do paciente transfronteiriço que se desloca de um país a outro em busca de serviços de saúde enumerando quatro tipos de motivações do paciente para procurar o atendimento médico no exterior acessibilidade 23 disponibilidade familiaridade e qualidade percebida e dois tipos de financiamento com plano de saúdesem plano ao estudar especificamente a faixa de fronteira entre México e Estados Unidos Entre países de fronteira com disparidade notável relacionada à área socioeconômica ou de serviços de saúde acontece essa mobilidade sendo essa procura espontânea pelos residentes dessas cidades e muito comum na iniciativa privada e pública O movimento pendular com a finalidade da procura de atendimento em saúde nos municípios de fronteira brasileiros é uma realidade pois a Política Nacional de Saúde entre seus princípios oferece a universalidade de acesso aos serviços do Sistema Único de Saúde ISM 2018a GUERRA VENTURA 2017 Do ponto de vista legal a Lei de Migração Nº 13445 de 24 de maio de 2017 define o residente fronteiriço como a pessoa nacional de país limítrofe ou apátrida que conserva a sua residência habitual em município fronteiriço de país vizinho BRASIL 2017a Concretamente entre Foz do Iguaçu e Cidade do Leste esta migração pendular em busca de serviços de saúde é habitual devido à assimetria em saúde entre Brasil e Paraguai ZASLAVSKY GOULART 2017 O termo usado para o presente estudo é o usuário transfronteiriço residente no Paraguai que transpassa a fronteira para acessar os serviços de saúde pública do lado brasileiro No entanto como será discutido ao longo deste estudo a migração pendular gera prejuízos para os diferentes atores tanto para os gestores de saúde dos municípios fronteiriços com foco aqui no município de Foz do Iguaçu quanto para os residentes fronteiriços do ponto de vista da proteção legal diplomática financeira e operacional da saúde pública AZEVEDO 2015 MOCHIZUKE 2017 32 Municípios de fronteira o caso das cidades gêmeas entre Brasil e Paraguai A definição comum de fronteiras internacionais são linhas que demarcam uma nação de outra SANTOS 2015 Para De Certeau 1994 a fronteira é um espaço comum entre dois países podendo se conformar como um terceiro espaço um lugar de alteridade 24 Os significados do limite e fronteira atuam como fator identitário No processo de entendimento da fronteira é relevante diferenciar entre limite e fronteira o limite é um fator de separação entre o teu e o meu a fronteira pressupõe o intercâmbio a conexão a integração e o conflito entre diferentes grupos de interesse e projetos De maneira que a fronteira se organiza como sistema plástico num movimento de entrada e saída dos lugares estruturando a vida dos sujeitos nesse contexto A fronteira perpassa a geopolítica e a soberania estabelecendo características identitárias que aproximam ou distanciam os sujeitos habitantes dessas regiões ou seja uma fronteira que une mas que também separa OLIVEIRA 2008 Oliveira 2012 aponta que a cidade de Foz do Iguaçu está formada por identidades híbridas e dinâmicas sendo a fronteira como um lugar social de negociação da elasticidade dos sentidos formado por redes que se conectam e se interceptam Nestes espaços convivem sistemas políticos econômicos sociais e culturais de países diferentes desencadeando tensões entre o nível local regional e nacional de cada nação Constituemse como áreas dinâmicas de troca espacial sociocultural epidemiológica onde as identidades nacionais se diluem e na saúde se estabelecem ações de negociação e uso de recursos entre diferentes normativas e direitos definindo esses locais de fronteira Também esses municípios dependem de serviços especializados e de referência para garantir a integralidade da atenção em saúde GUIMARÃES GIOVANELLA 2005 Contudo as regiões fronteiriças situadas à distância dos circuitos nacionais precisam desenvolver acordos ou pactos no nível de políticas entre os países NOGUEIRA SILVA 2009 já que esses municípios constituem espaços heterogêneos privilegiados para a experimentação de políticas públicas de integração regional e cooperação transfronteiriça BRASIL 2015b A região da Faixa de Fronteira do Brasil caracterizase geograficamente por ser uma faixa de até 150 km de largura ao longo de 14 milhão de km² da fronteira terrestre brasileira a qual abrange 588 municípios fronteiriços de 11 Unidades da Federação Acre Amapá Amazonas Mato Grosso Mato Grosso do Sul Pará Paraná Rio Grande do Sul Rondônia Roraima e Santa Catarina Essa área corresponde a 166 do território brasileiro 25 e reúne uma população estimada em 10 milhões de habitantes IBGE 2020a Do total da linha fronteira do MERCOSUL formada por 69 municípios brasileiros a fronteira com o Paraguai é a mais extensa 37 com o predomínio de municípios de médio porte onde reside parte significativa da população fronteiriça Ao estudar municípios fronteiriços se usa o conceito de cidades gêmeas isto é municípios lindeiros com conurbação ou semiconurbação com a cidade do país ao outro lado da fronteira O antigo Ministério de Integração Nacional mediante a Portaria No 125 de 21 de março de 2014 estabeleceu o conceito de cidadesgêmeas nacionais definindo como municípios cortados pela linha de fronteira seja essa seca ou fluvial articulada ou não por obra de infraestrutura que apresentem grande potencial de integração econômica e cultural podendo ou não apresentar uma conurbação ou semiconurbação com uma localidade do país vizinho assim como manifestações condensadas dos problemas característicos da fronteira que aí adquirem maior densidade com efeitos diretos sobre o desenvolvimento regional e a cidadania BRASIL 2014 p 45 Essa concepção é fundamental para o estabelecimento de políticas públicas considerando tanto simetrias ou assimetrias pelo diferente nível de desenvolvimento como dinâmicas e funções que exercem para os países respectivos Essas cidadesgêmeas são consideradas no mínimo binacionais pois frequentemente essas regiões atraem imigrantes criando um ambiente cosmopolita natural devido à multiculturalidade e diversidade de etnias O convívio transfronteiriço é incentivado reafirmando a heterogeneidade e favorecendo as articulações transnacionais de diferentes redes já que os municípios podem se favorecer e negociar com as normas estabelecidas entre os países vizinhos MACHADO 2010 No Brasil os municípios brasileiros classificados como cidadesgêmeas compõem o total de 33 CNM 2019 Entre as fronteiras do Brasil e Paraguai localizamse 7 cidades gêmeas paraguaias e 8 brasileiras já que uma das cidadesgêmeas de Paraguai faz fronteira com dois municípios fronteiriços sendo expostas a seguir Puerto P Chica Paraguai Porto Murtinho Brasil Bella Vista Paraguai Bela Vista Brasil 26 Pedro Juan Caballero Paraguai Ponta Porã Brasil Capitán Bado Paraguai Coronel Sapucaia Brasil YpeJhú Paraguai Paranhos Brasil Salto del Guayra Paraguai Guaíra PR e Mundo Novo MGS Brasil Ciudad del Este Paraguai Foz do Iguaçu PR Brasil Conforme pode ser observado na figura 1 a cidade de Foz do Iguaçu é o município de fronteira mais populoso do Brasil representando aproximadamente um quinto da fronteira continental do país em relação ao MERCOSUL localizada no extremo oeste do estado do Paraná entre os rios Paraná e Iguaçu É a região da tríplice fronteira Brasil Argentina Porto Iguaçu Paraguai Cidade do Leste países membros do MERCOSUL ligando o Brasil e a Argentina por meio da Ponte Internacional da Fraternidade e o Brasil ao Paraguai por meio da Ponte Internacional da Amizade Figura 1 Mapa de localização de fronteira Brasil Paraguai Argentina 2018 Fonte Geovane Calixto 2018 27 Foz do Iguaçu se posiciona como o sétimo município mais populoso do Paraná num total de 399 municípios com 256088 habitantes num espaço urbano de 16550 km e uma extensão de 618057 km2 sendo o 101º município do Paraná em termos de território IBGE 2020b e o Índice de Desenvolvimento Humano IDH é de 0751 ISM 2018b Do outro lado da fronteira brasileira encontrase Paraguai especificamente o departamento do Alto Paraná com 819589 habitantes representando 115 da população total do país O Alto Paraná se divide em 22 distritos sendo a capital Cidade do Leste localizada na região trinacional ALTO PARANÁ 2019 A capital é membro do MERCOSUL possui uma extensão de 104 km2 e o IDH é de 0744 ISM 2018b Conforme pode ser observado na figura 2 a capital Cidade do Leste é a mais populosa do Alto Paraná com o total de 312652 habitantes seguida por Hernandarias com 79735 habitantes e Presidente Franco com 68242 habitantes sendo as cidades com maiores índices habitacionais junto com Mingá Guazú ALTO PARANÁ 2020 As cidades de Cidade do Leste Hernandarias e Presidente Franco são consideradas localidades fronteiriças junto com Foz do Iguaçu BRASIL 2018a Figura 2 Mapa das cidades do Alto Paraná Paraguai 2015 Fonte Alto Paraná DGEEC 2015 adaptado pela autora 28 Cabe destacar que os fluxos e trânsitos existentes entre as cidades gêmeas de Foz do Iguaçu e Cidade do Leste são muito intensos e com transporte público regular facilitando a circulação de pessoas Os fluxos são principalmente três de pessoas com familiares residentes do outro lado da fronteira 90 de trabalhadores que moram de um lado e trabalham do outro 62 e do transporte de mercadoria 62 GUIMARÃES GIOVANELLA 2005 GIOVANELLA et al 2007 A Usina hidrelétrica Itaipu Binacional BrasilParaguai propicia avanços nos municípios de ambos os países e permite a expansão das atividades econômicas Os setores de serviços e turismo são significativos formando um aglomerado urbano transfronteiriço caracterizado pela mobilidade pendular entre os habitantes da fronteira Este acordo binacional representa ações sociais educacionais ambientais e de saúde a partir de projetos entre os mais relevantes Cultivando Água Boa Parque Tecnológico de Itaipu e Hospital Ministro Costa Cavalcanti CONTE 2013 Por último os municípios de fronteira brasileiros em especial os lindeiros ou cidades gêmeas tornamse estudos de casos relevantes para entender tanto o processo de integração regional em saúde quanto as necessidades de atendimento em saúde e os elementos obstaculizadores e potencializadores nesses locais tema que será abordado no próximo subcapítulo 33 Cooperação Transfronteiriça em Saúde no Brasil A saúde como bem público intangível do ser humano não se restringe a uma nação sendo as ações e distribuição de conhecimento na área da saúde a disposição de todas as pessoas e regiões por isso o investimento na integração em saúde pode favorecer a equidade em níveis mundiais SANTOSMELO et al 2020 As diferenças entre os países na faixa de fronteira contribuem tanto para a promoção de desenvolvimento econômico cultural social quanto acarretam o compartilhamento de problemas Assim a cooperação transfronteiriça tem papel chave no enfrentamento dessas dificuldades regionais com o desenvolvimento de ações de integração e estabelecimento de medidas bilaterais para diminuir as assimetrias em saúde entre regiões de fronteira e 29 garantir o acesso aos serviços públicos para os transfronteiriços SANTOSMELO ANDRADE RUOFF 2018 As integrações internacionais de saúde surgem como força de financiamento social a partir dos bancos de desenvolvimento na década de 1990 de maneira que a integração tornase pilar essencial para a consecução dos objetivos de saúde a nível global Essa integração em saúde entre fronteiras internacionais vem desenvolvendose através de acordos formais e informais com fins de cooperação regional decorrente das disparidades no acesso à saúde das populações transfronteiriças e com estratégias de gestão focadas na infraestrutura políticas governamentais e a participação dos atores fronteiriços adquirindo maior consistência na efetividade dos acordos de integração regional em saúde SANTOS MELO ANDRADE RUOFF 2018 Entendese integração em saúde em regiões de fronteiras internacionais como o conjunto de procedimentos capazes de convergir aproximar e harmonizar as políticas regulamentações e ações com a finalidade de favorecer o livre acesso às instituições comuns e portanto à utilização de serviços sociais entre os países BONTEMPO NOGUEIRA GIMENEZ 2013 Assim a cooperação está formada por estratégias favorecedoras da integração em saúde nas diferentes áreas procurando harmonizar os sistemas locais de saúde e gerando e compartilhando os conhecimentos em saúde GUIMARÃES GIOVANELLA 2005 Para Glinos e Wismar 2013 a cooperação transfronteiriça pode ser definida como a diversidade de atividades colaborativas entre diferentes atores da saúde localizados em países diferentes com o objetivo de transferir ou trocar serviços conhecimentos e ou informações relacionados à saúde A mobilidade do usuário ou paciente transfronteiriço em maior ou menor medida será compatível com estratégias de promoção em saúde para migrantes se houver coordenação das políticas em áreas de fronteira ZIMMERMAN KISS HOSSAIN 2011 Os atores envolvidos na cooperação entre fronteiras são observados em diferentes níveis entre o internacional nacional e local O nível local é onde muitas iniciativas são desenvolvidas especialmente nas regiões fronteiriças para responder a problemas ou necessidades particulares existentes relacionados aos usuários profissionais e serviços de 30 saúde transfronteiriços Essas ações locais podem requerer o apoio de um nível superior para tornar essas iniciativas sustentáveis GLINOS WISMAR 2013 Diversos exemplos de cooperação transfronteiriça são encontrados entre as nações do mundo Na União Europeia entre Espanha e França o pioneiro hospital integrado da Cerdanha entre Alemanha e Dinamarca o tratamento em radioterapia no hospital Malteser em Flensburg entre Finlândia e Noruega os pacientes acessando no Teno River Valley GLINOS WISMAR 2013 Na América entre México e EUA a Comissão de Saúde Fronteiriça organização binacional é modelo de cooperação de esforços e alianças regionais para a melhora da saúde e qualidade de vida visando uma fronteira saudável GARZAALMANZA 2015 Na América do Sul a partir do Consórcio Intermunicipal da Fronteira as cidades brasileiras de Dionísio Cerqueira Barracão e Bom Jesus do Sul e a argentina de Bernardo de Irigoyen constituem modelo de governança transfronteiriço e contam com hospital integrado OLIVEIRA SOUZA 2020 A integração regional e as migrações internacionais na América Latina se realizam principalmente através da agenda política pelo desenvolvimento regional os mercados laborais e as confluências culturais BAENINGER 2016 2018 A livre circulação de pessoas é fator chave dentre as chamadas políticas de dupla face isto é aquelas dirigidas para uma gestão conjunta migratória com fluxos bidirecionais REIS 2011 Na América do Sul o MERCOSUL Mercado Comum do Sul a UNASUL União das Nações SulAmericana e o PROSUL Foro para o Progresso da América do Sul são organismos capazes de promover o desenvolvimento do processo de integração regional em diversos setores incluído o setor saúde No âmbito do MERCOSUL são criados diversos mecanismos para o desenvolvimento de estratégias de cooperação transfronteiriça em saúde A harmonização das legislações serviços e produtos e os sistemas de saúde pública entre países são objetivos de integração para garantir o direito fundamental do cidadão membro do bloco abordando ações focadas principalmente à harmonização das normativas de vigilância sanitária e epidemiológica Com esse propósito de favorecer a integração dos diferentes bens e serviços da área da saúde foi aprovada a criação em 1996 do Subgrupo de trabalho SGT Nº 11 Saúde Em 2016 foi criado o Subgrupo de Trabalho SGT N 18 Integração 31 Fronteiriça para a integração das comunidades fronteiriças em níveis de atuação diferenciados contando com a articulação do SGT N 11 Saúde e da Reunião de Ministros de Saúde RMS no setor saúde MERCOSUL 2020 Como consequência dos arranjos do bloco vale destacar a Rede Mercocidades organização de cooperação internacional descentralizada nascida em 1995 formada atualmente por governos locais de 359 municípios de 10 países de América do Sul exemplo de integração regional Embora a saúde não seja um dos eixos fundamentais o objetivo principal é melhorar a qualidade de vida nas cidades dos membros e portanto repercutindo na saúde da população MERCOCIDADES 2020 Já a UNASUL criada em 2008 a partir do Conselho de Saúde SulAmericano promove a garantia do direito à saúde baseado nos princípios da universalidade integralidade e equidade e objetiva o fortalecimento da identidade sulamericana e a redução das iniquidades regionais tendo como ponto de partida a garantia do direito à saúde aos residentes nesses territórios FARIA GIOVANELLA BERMUDEZ 2015 No entanto em 2019 nasce o PROSUL iniciativa que substitui o papel conferido à UNASUL para 8 países assinada na Declaração de Santiago por Argentina Brasil Chile Colômbia Equador Guiana Paraguai e Peru com o objetivo de consolidar um espaço regional de coordenação e cooperação BRASIL 2019b No Brasil o Ministério da Saúde atuou em projetos de cooperação e assistência técnica junto com a Organização PanAmericana da Saúde OPAS a Reunião dos Ministros da Saúde do MERCOSUL e o Subgrupo de Trabalho Nº 11 Saúde para o desenvolvimento e integração regional de políticas públicas de saúde no bloco LIMA 2012 No âmbito do MERCOSUL na reunião do SGT nº 11 Saúde apresentouse o projeto de Sistema Integrado de Saúde nas Fronteiras do MERCOSUL SISMERCOSUL em 2005 pelo Brasil para os membros do subgrupo de trabalho que pretendia a integração dos serviços de saúde nos municípios fronteiriços do bloco O projeto não teve repercussão no bloco e foi adaptado para tornarse política nacional unilateral A política externa brasileira voltase ao fortalecimento da cooperação SulSul a integração regional e o protagonismo do país no âmbito internacional atuando principalmente com acordos de livre circulação e bilaterais e com políticas em regiões de 32 fronteiras BAENINGER 2016 2018 Os acordos de cooperação em saúde entre Brasil e Paraguai foram criados para fortalecer as regiões de fronteira e as atuações em saúde conjuntamente sendo citados alguns desses acordos surgidos nas últimas duas décadas Em primeiro lugar citase o Grupo de Trabalho para a Integração das Ações em Saúde da Itaipu GTItaipu Saúde da empresa pública Itaipu Binacional de caráter consultivo ativo até a atualidade reúne desde 2003 profissionais na fronteira para a gestão e fortalecimento das políticas públicas da saúde e integra representantes dos governos locais regionais e nacionais do Brasil Paraguai e Argentina A área de influência está demarcada pelo Lago de Itaipu com ações de saúde para 28 municípios brasileiros e 31 paraguaios representando uma população de mais de um milhão e meio GIOVANELLA et al 2007 Os objetivos do GTItaipu Saúde são principalmente qualificar a força de trabalho atuar em situações emergenciais promover o fortalecimento das políticas de saúde pública e dar suporte a parcerias ou eventos na região trinacional O GT realizou o diagnóstico dos principais problemas na fronteira elaborando um plano de cooperação conjunto em diversas áreas como sistemas e serviços vigilância informação educação e saúde indígena Em 2005 destacase o Programa de Cooperação Internacional em Saúde a partir do Projeto de Cooperação Técnica BrasilParaguai com o objetivo de fortalecer os sistemas de saúde de ambos os países entre outros projetos de cooperação técnica A triangulação junto com a OPASOMS através do Termo de Cooperação TC 41 foi relevante para a viabilização de estratégias como o compartilhamento dos recursos o intercâmbio de experiências de conhecimentos e de tecnologias favorecendo ações que melhor se adaptem às realidades destes países e as necessidades dos seus membros OPAS 2013 O programa vigente até 2015 não obteve a reforma discutida para a mudança do sistema de saúde pública paraguaia devido às mudanças de governo Mais recentemente ressaltase o projeto em tramitação celebrado entre Brasil e Paraguai o Projeto de Decreto Legislativo de Acordos tratados ou atos internacionais PDL 7652019 sobre o Acordo sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas assinado em novembro de 2017 foi divulgado no Diário Oficial da União Nº 497 de 11 de setembro de 2018 e no ano seguinte transformado em PDL e ainda sem efetivação Este acordo 33 conferiria aos sujeitos fronteiriços de Brasil e Paraguai a partir da Carteira de Trânsito Vicinal Fronteiriça direitos sociais laborais e de saúde sendo o atendimento médico nos serviços públicos de saúde em condições de gratuidade e reciprocidade BRASIL 2019a Vale mencionar que existem outros Acordos sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas com outros países de América do Sul Em 2002 criouse o Acordo sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas com Uruguai para habitantes de localidades geminadas este acordo está mais avançado em termos de integração na área da saúde porém não há liberação do acesso total ao sistema de saúde do outro lado da fronteira devendo ser respeitadas as normas dos sistemas de saúde de cada país Não há acesso integral dos fronteiriços ao sistema de saúde na outra parte e falta a cobertura dos atendimentos via SUS e SNIS Sistema Nacional Integrado de Saúde Em termos práticos foram consolidados com sucesso a livre circulação de ambulâncias e a desburocratização para a emissão de registros de óbitos e nascimentos BUHRING 2016 Em relação à Argentina o acordo de Localidades Fronteiriças Vinculadas em Porto Iguaçu de 2005 publicado pelo Decreto nº 8636 em vigor desde o dia 13 de janeiro de 2016 ainda não encontrase regulamentado por parte dos demais ministérios envolvidos segundo a pesquisa realizada em São Borja DE ANDRADE 2017 34 Políticas Públicas de Saúde no Brasil nas Fronteiras No Brasil a Política Nacional de Saúde PNS está baseada na Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas de Saúde Lei 808090 e 814290 que regulamentam o Sistema Único de Saúde SUS de financiamento público tendo entre seus princípios a universalidade de acesso aos serviços de saúde e igualitário às ações de promoção proteção dentro de uma rede regional e hierárquica sob a responsabilidade do governo federal estadual e municipal Conforme a Constituição Federal de 1988 a saúde é um direito garantido pelo Estado mediante políticas que visem reduzir o risco de doença e outros agravos e garantam o acesso universal e igualitário A descentralização da Política Nacional do SUS configurase através das três esferas do governo ISM 2018b 34 O nível municipal é o principal responsável por prover as ações e serviços de saúde principalmente ligados à atenção básica O nível estadual é responsável pela articulação das redes regionais participação no financiamento e serviços de média e alta complexidade O setor federal é responsável por administrar em âmbito nacional o SUS através do Ministério da Saúde ISM 2018b p 58 De acordo com a Lei 9790 de 1999 o SUS pode realizar parcerias com o setor privado através de Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público OSCIP ou de contratos de gestão com Organizações Sociais OS Em relação ao pagamento de prestadores e serviços ao SUS os estados e municípios são responsáveis pela realização desse pagamento ISM 2018b A promoção da equidade para a atenção das necessidades em saúde da população ofertando serviços de qualidade a promoção da saúde com ações preventivas o controle de doenças e propagação Vigilância Epidemiológica o controle da qualidade de remédios de exames de alimentos higiene e adequação de instalações Vigilância Sanitária são algumas das atribuições de responsabilidade do SUS BRASIL 1988 O SUS permite que a população tenha acesso a consultas exames internações e todo tipo de tratamentos nas Unidades de Saúde públicas ou privadas vinculadas ao sistema público O financiamento do SUS é realizado com recursos arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população formando parte do total dos recursos do governo federal estadual e municipal No Sistema Único de Saúde não há um marco que regulamente o direito do estrangeiro transfronteiriço para o acesso à saúde no entanto pelo princípio de universalização do SUS os indivíduos em território brasileiro passam a ter direito à saúde inclusive os estrangeiros BRANCO 2009 Contudo a Lei de Migração Nº 13445 de 24 de maio de 2017 que regula a entrada e saída dos estrangeiros estabelece as políticas públicas garantindo aos migrantes as mesmas condições de igualdade no território brasileiro no art 4 VIII o acesso a serviços públicos de saúde e de assistência social e à previdência social nos termos da lei sem discriminação em razão da nacionalidade e da condição migratória BRASIL 2017a Esta lei de Migração que substituiu a antiga lei do Estatuto do Estrangeiro desde 1980 ampliou os direitos dos imigrantes 35 Entretanto a análise de Oliveira 2010 no parecer da Advocacia Geral da União em 2008 sobre a consulta do direito à assistência terapêutica de estrangeiro no âmbito do Sistema Único de Saúde para aqueles que residem em municípios fronteiriços se manifesta da seguinte forma Sabese que em tais Municípios há uma grande circulação de pessoas de lado a lado inclusive com atendimento médicoassistência farmacêutica de estrangeiros que não residem no país No entanto não obstante tal situação ser um fato atual e se possa se justificála humanitariamente não há como acatála tendo em vista a ordem constitucional brasileira até porque os Municípios não são sujeitos de direito internacional aptos a estabelecer relações jurídicas com outros países o que deve ser portanto resolvido em tratativas entre Estados Assim para tornar tal situação fática em juridicamente consentânea com os preceitos da Constituição Federal devese celebrar acordos bilaterais multilaterais com cláusulas precisas que assentem a assistência médicafarmacêutica ou tratamentos recíprocos com o fito de que a população brasileira não fique descoberta OLIVEIRA 2010 p 143 O autor justifica a necessidade de celebração de acordos bilaterais para a assistência médica a partir da teoria da reserva do possível reconhecendo que os recursos sanitários não são infinitos há escassez dos mesmos o que determina priorizar a certas parcelas da população no entanto este parecer contradiz o princípio de universalização do SUS Este tema será abordado no direito à saúde do transfronteiriço durante o presente estudo Em relação às políticas públicas brasileiras nas regiões fronteiriças apresentamse cronologicamente as políticas de saúde mais relevantes para o desenvolvimento dos municípios de fronteira na área da saúde das últimas duas décadas Em 2005 vai surgir o Sistema Integrado de Saúde nas Fronteiras SIS FRONTEIRAS por meio da Portaria No 1120 de 06 de julho de 2005 para a promoção das ações de saúde nas regiões fronteiriças com nova redação na Portaria Nº 1188 de 05 de junho de 2006 que estabelece os objetivos definitivos e as fases do projeto Art 1º Instituir o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras SIS FRONTEIRAS com os objetivos de promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteiras e contribuir para a organização e fortalecimento dos sistemas locais de saúde Art 2º Estabelecer que a execução dos SIS FRONTEIRAS compreende as seguintes fases a ser 36 realizada em cada município I Fase I Realização do Diagnóstico Local de Saúde qualiquantitativo e elaboração do Plano Operacional II Fase II Qualificação da gestão serviços e ações e implementação da rede de saúde nos municípios fronteiriços e III Fase III Implantação de serviços e ações nos municípios fronteiriços BRASIL 2006 Participaram 121 municípios fronteiriços sendo a adesão realizada em duas etapas a primeira com 69 municípios pertencentes à Região Sul e um município do CentroOeste e na segunda etapa 52 municípios da Região Norte e CentroOeste Apesar dos avanços deixou de ser política pública na área da saúde em 2010 como resultado da mudança da presidência e da necessidade de financiamento da integração em saúde O Pacto pela Saúde Portaria Nº 399 de 22 de fevereiro de 2006 pela primeira vez vai incluir a integração de ações de saúde na fronteira por parte das gestões locais O Pacto pela Saúde é um acordo entre os gestores do SUS que vai contemplar três dimensões Pacto pela Vida Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão A inclusão das regiões fronteiriças tem como objetivo garantir o cumprimento dos fundamentos do SUS favorecendo a ampliação da capacidade operacional dos municípios BRASIL 2006 Referente à consolidação do SUS no Pacto de Gestão há referência às regiões de fronteira e à articulação entre países estabelecendo as ações e serviços sanitários entre municípios fronteiriços incluindo mecanismos de gestão e planejamento para a organização das regiões de fronteira Nos casos de regiões fronteiriças o Ministério da Saúde deve envidar esforços no sentido de promover articulação entre os países e órgãos envolvidos na perspectiva de implementação do sistema de saúde e consequente organização da atenção nos municípios fronteiriços coordenando e fomentando a constituição dessas Regiões e participando do colegiado de gestão regional Anexo II Pacto de Gestão BRASIL 2006 Preuss 2011 vai considerar que a regionalização não tem sido concretizada portanto sem impacto no acesso à saúde dos brasileiros e estrangeiros A burocracia em excesso e a morosidade foram dificuldades durante o processo de adesão ao Pacto com centralização ainda da União sem iniciativas significativas dos sistemas locais para a 37 efetivação do Pacto de Gestão Os municípios ainda precisam aumentar a autonomia na definição de políticas e programas públicos na área de saúde Um marco nas políticas públicas no Brasil foi o Programa de Promoção de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira PDFF em 2009 vinculado ao Ministério da Integração Nacional MIN com a finalidade de fomentar os processos subregionais e de integração internacional A Comissão Permanente para o Desenvolvimento e a Integração da Faixa de Fronteira CDIF configurouse como contribuição importante para a gestão de políticas públicas no desenvolvimento da faixa de fronteira Por meio do programa foi priorizado o desenvolvimento integrado das cidades gêmeas em 2014 com a implantação de infraestruturas nessas regiões BRASIL 2014 convergente com o SIS Fronteiras para a análise e comparação dos sistemas de saúde nas cidades gêmeas Em relação às políticas públicas de saúde diretamente vinculadas ao município de Foz do Iguaçu citamse principalmente a Instrução Normativa nº 0032015 e o Decreto Nº 250722017 como legislações pertinentes ao usuário transfronteiriço na região trinacional De acordo com a Instrução Normativa Nº 0032015 SMSA Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu de 10 de julho de 2015 o usuário estrangeiro deve possuir o Cartão SUS condição sine qua non o atendimento nas UBSs Portanto o imigrante é obrigado a solicitar o cartão SUS para receber atendimento no referido município Tal instrução dispõe sobre as diretrizes para elaborar recadastrar e atualizar o Cartão SUS além de orientar sobre a documentação necessária para os atendimentos em saúde do município de Foz do Iguaçu Paraná No apêndice I da Instrução lêse os estrangeiros não residentes no país turista e registro nacional do estrangeiro RNE fronteiriço por exemplo receberão somente atendimentos de urgência e emergência quando necessário não tendo estes direito a atendimentos eletivos BRASIL 2015a Esta normativa também cita o Acordo de Residência dos Nacionais do MERCOSUL com base na Portaria Nº 1560 29 de agosto de 2002 artigo 3 que regula o cartão nacional de Saúde No caso do paraguaio residente do MERCOSUL é necessário a carteira temporária ou permanente de imigrante além do comprovante de residência no município de Foz do Iguaçu para solicitar o cartão SUS no posto de saúde por documento Vide Residência emitido pelo consulado brasileiro em Cidade do Leste BRASIL 2002 38 Já o Decreto Nº 25072 de 19 de janeiro de 2017 estabeleceu Situação de Emergência relativamente aos serviços de saúde básica urgência e emergência evitando o risco de desassistência O decreto apreciou o atendimento à demanda de usuários de outros municípios e países bem como de turistas devido ao município de Foz do Iguaçu ser o segundo maior destino turístico brasileiro Este Decreto foi revogado pelo Nº 25902 de 11 de outubro de 2017 com vigência até 31 de dezembro de 2018 BRASIL 2017b Por último um organismo com papel relevante para a região de fronteira de Foz do Iguaçu é a Casa do Migrante criada a partir do Decreto Nº 18699 3 de fevereiro de 2009 casa de apoio ao migrante subordinada à Secretaria Municipal de Assuntos Internacionais e projeto do Ministério do Trabalho e Emprego MTE em parceria com a Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu destinada a brasileiros residentes no Paraguai e imigrantes em região de fronteira ROSTIAUX 2018 Este centro esclarece sobre questões trabalhistas aspectos de documentação legal e o acesso aos serviços de educação e saúde em parceria com Centros de Referência de Assistência Social CRAS Centros de Referência Especializada de Assistência Social CREAS e Centro de Referência de Atendimento à Mulher CRAM ISM 2018a Conforme apresentado o governo brasileiro desenvolveu relevantes programas e políticas públicas em diferentes setores além da saúde porém descontinuadas e com baixa efetividade pela falta de interação entre os órgãos de governo envolvidos na gestão da fronteira O desafio para estas políticas ou programas institucionalizados é que continuem estáveis no tempo e não sejam alterados a cada gestão do governo no poder Ao longo do século XXI em função da política do governo no poder as fronteiras foram vistas bem com objetivos de desenvolvimento ou de defesa e segurança MARCA 2007 CARNEIRO FILHO CAMARA 2019 A estabilidade dos acordos é condição necessária para que as fronteiras deixem de serem espaços marginalizados com baixos indicadores de renda emprego e educação CARNEIRO FILHO CAMARA 2019 refletindo no bemestar e saúde da população fronteiriça As cidades fronteiriças brasileiras têm concretizado a articulação local com baixa autonomia e grau de dependência das instâncias nacionais preparatórias para os entendimentos multilaterais Assim os territórios de fronteira não possuem espaços com 39 autonomia em relação aos entes subnacionais fato que repercute negativamente nas decisões e iniciativas tomadas de baixo impacto em estas áreas pois a maioria das competências corresponde aos Estados centrais LIMA 2012 GOMES 2017 O estudo realizado nas cidades gêmeas do Paraná afirma que o processo de integração nas fronteiras ainda é limitado a ações de emergência de vigilância em saúde os grupos de trabalho não têm impacto sem ações institucionalizadas e com baixo financiamento restringindo o acesso aos serviços de saúde AIKES RIZZOTO 2018 De maneira que o planejamento conjunto regional na fronteira precisa incentivar a cooperação e a solidariedade para o fortalecimento dos entes locais na gestão do sistema de saúde A paradiplomacia regional se apresenta como fator solução ao estudar um novo modelo de governança a partir dos atores regionais e locais e outras ações de cooperação assinalando a importância de diferenciar os diversos níveis de governança com a finalidade dos governos regionais serem capazes de atuar no nível internacional de forma independente em função da sua competência ao mesmo tempo em que suas atuações se harmonizem e não sejam contrárias às normativas estabelecidas na política externa nacional KUZNETSOV 2015 Por último vale destacar que o setor saúde deve considerar a intersetorialidade processo técnico administrativo e político que implica a negociação e distribuição de poder recursos e capacidades técnicas e institucionais entre os diferentes setores como estratégia chave para diminuir as desigualdades em saúde Este enfoque precisa contar com o compromisso do setor público em um novo modelo de governança e a consequente participação social das partes envolvidas SERRANOGALLARDO 2019 Por isso as políticas públicas devem considerar a integração dos diferentes setores sociais e transnacionais no modelo de seguridade cidadã contemplando todos os envolvidos desde o governo até as empresas organizações sociedades entre outros KLEINSCHMITT 2016 35 Marcos teóricos de acesso à saúde A saúde em um conceito ampliado engloba um conjunto de recursos e tecnologias sendo que a saúde pública tem o papel de atuar nos processos e problemas coletivos O 40 conceito de acesso varia no tempo conforme as necessidades das populações sendo que na atualidade o acesso à saúde é amplamente debatido em termos de justiça social e de equidade contribuindo também para o desenvolvimento de planos e metas no setor saúde SANCHEZ CICONELLI 2012 Os sistemas de saúde são responsáveis por organizar o contato dos indivíduos e a satisfação da necessidade de atenção à saúde de maneira equitativa e de qualidade SÁNCHEZTORRES 2017 A OMS considera os sistemas de saúde e os programas de saúde pública como determinantes sociais da saúde DSS capazes de atuar na redução das iniquidades OMS 2011 sendo que o marco conceitual dos DSS estuda o conjunto de fatores que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população avaliado as condições sociais em que a população vive e trabalha Para Fleury 2011 as iniquidades sociais representam carências determinadas socialmente que influenciam a vida das populações sendo que a desigualdade no acesso ou não acesso de recursos ou bens impede a vida digna o respeito aos direitos humanos básicos imputável em três níveis ação do Estado pela organização político social e omissão da sociedade civil As populações mais vulneráveis a nível social são aquelas que demandam maiores necessidades sociais e de saúde e quando esses sujeitos não acessam a esses serviços básicos repercute num efeito negativo na saúde sendo determinante para vida e morte nesses grupos sociais FRENK MOON 2013 Segundo Fiorati Arcêncio e Souza 2016 as instâncias intersetoriais são chaves para a solução das iniquidades em saúde além do campo da saúde isto é a junção de setores para formular políticas públicas capazes de garantir os diretos à saúde O acesso aparece como categoria principal para a análise das relações existentes entre os usuários do serviço e os serviços de saúde A partir dos conceitos de acesso Giovanella e Fleury 1996 elaboraram quatro modelos principais de contextualização a seguir o modelo economicista o modelo sanitaristaplanificador o modelo sanitarista politicista e o modelo de representação sociais O acesso à saúde perpassa o trabalho do técnico e o político ao concretizar políticas públicas sanitárias junto com o saber técnico MERHY 2005 A melhoria do acesso à 41 saúde será obtida com ações além dos sistemas de saúde atuando em políticas intersetoriais de educação econômica entre outros SANCHEZ CICONELLI 2012 O acesso à saúde apresenta múltiplas dimensões TRASVASSOS MARTINS 2004 caracterizandose por quatro dimensões disponibilidade aceitabilidade capacidade de pagamento e informação MCINTYRE MOONEY 2007 susceptíveis na criação de indicadores que avaliem a equidade no acesso à saúde ADAY ANDERSEN 1974 Não há definição única sobre o marco de acesso aos serviços de saúde e existe uma frequente confusão entre acessibilidade disponibilidade e procura de atendimento PENCHASNKY THOMAS 1981 FRENK 1985 devido principalmente a diferenças conceituais em função de contextos espaçotemporais e objetivos De acordo com Burón 2012 outro dado relevante é que não foi identificado um marco específico para a população imigrante As revisões bibliográficas dos marcos teóricos apresentam diferentes formas de classificar o conceito de acesso Frenk 1985 descreve o que considera os três domínios do conceito de acesso o estreito intermediário e amplo dependendo de uma sucessão de eventos necessidade de atendimento desejo de atendimento procura de atendimento início e continuação do atendimento Arredondo e Meléndez 1991 ampliam o enfoque de Frenk 1985 agrupando quatro principais modelos explicativos de origem e procura dos serviços epidemiológico psicossocial sociológico e econômico a seguir O modelo epidemiológico estuda as necessidades de saúde como qualquer alteração na saúde ou no bemestar da população demandante de serviços para a atenção em saúde A utilização dos serviços depende da exposição a fatores de riscos O modelo psicossocial de Irwon M Rosenstock é conceituado no comportamento em saúde health behaviour O modelo social baseado na procura de atendimento explica a utilização dos serviços em saúde em função dos aspectos socioculturais e ambientais O modelo econômico e no capital humano baseado na análise da oferta e demanda de serviços estuda as elasticidades e ganhos em saúde como capital humano 42 Duas tendências são observadas a primeira definindo o acesso como ajuste entre características dos serviços e da população PENCHASNKY THOMAS 1981 FRENK 1985 RICKETTS 2005 e uma segunda visão na qual os autores equiparam com a utilização dos serviços ADAY ANDERSEN 1974 ANDERSEN 1995 Uma terceira visão estudada é o comportamento frente à doença e as crenças em saúde como determinantes do acesso Burón 2012 classifica os teóricos conforme as tendências apresentadas acima entre os marcos que estudam as crenças em saúde e o comportamento frente a doença citamse o modelo de crenças em saúde Rosentock e Becker e o modelo do comportamento frente à doença de Mechanic Os marcos de acesso como ajuste de características dos serviços e da população são representados pelo marco conceitual proposto por Donabedian no qual a OMS se baseia o modelo de Penchansky e Thomas e o modelo de Frenk Por último entre os marcos que definem o acesso como utilização dos serviços mencionamse o modelo de Aday e Andersen e o modelo proposto pelo US Instituto de Medicina norteamericano Entre os marcos conceituais do acesso à saúde expostos o modelo de Aday e Andersen 1974 é o mais utilizado e aceito pela comunidade científica para a descrição e avaliação do acesso Este modelo será utilizado como referência para o presente estudo de análise do acesso à saúde do paraguaio decorrente do fato de este modelo considerar a noção de equidade tendo convergência com o foco de estudo apesar de não ser adaptado para a população imigrante 351 Modelo comportamental do uso dos serviços de saúde de Aday e Andersen Este modelo comportamental foi desenvolvido na década dos 60 por Ronald Andersen contribuindo para o entendimento do acesso e a equidade nos serviços de saúde de enfoque cultural SÁNCHEZTORRES 2017 No modelo inicial desenvolvido por Andersen e Newman 1973 são definidas duas variáveis no sistema de saúde os recursos volume e distribuição e a organização acesso e estrutura Portanto o acesso inserido na organização inclui as etapas de entrada do indivíduo nos serviços de saúde Este modelo 43 mais tarde evolui a partir de três fatores principais predisponentes capacitantes e de necessidades em saúde TRAVASSOS MARTINS 2004 Outras modificações são especificadas no modelo caracterizado principalmente na análise avaliação e os resultados desse acesso a diferença entre acesso potencial e real a consideração dos cinco elementos de acesso e as necessidades de saúde da população tanto percebida como avaliada ADAY ANDERSEN 1974 ANDERSEN 1995 Aday e Andersen 1974 diferenciam cinco elementos principais para a análise do acesso à saúde a seguir as políticas de saúde o acesso potencial relacionado às características da oferta o acesso potencial relacionado às características da população a utilização dos serviços de saúde e a satisfação do consumidor As políticas de saúde compõem um dos determinantes para o acesso e a utilização dos serviços São influenciadas pelo contexto político caracterizando os serviços e o acesso de maneira mais política que operacional pelas características da população e a disponibilidade organizacional e geográfica do sistema de saúde As políticas de saúde incidem na disponibilidade de recursos organização dos serviços financiamento educação ou informação sobre os serviços O acesso potencial é a probabilidade e o determinante da utilização dos serviços de saúde dependendo das características da população e das características dos serviços Entre os elementos que predispõem geralmente incluem as características da população e os que capacitam geralmente as características do sistema Em relação às características dos serviços da oferta consideram a disponibilidade dos recursos e a organização dos mesmos O acesso potencial relacionado às características da população se divide em fatores predisponentes capacitantes e de necessidades em saúde Os fatores predisponentes são aqueles fatores anteriores ao surgimento da doença ou patologia e que afetam a predisposição dos usuários para o uso dos serviços de saúde como a idade o gênero entre outros Por exemplo o gênero é um fator predisponente pois a tendência é que as mulheres tenham maior predisposição para o uso dos serviços do que os homens Os fatores capacitantes são os meios ou recursos que os usuários dispõem para obter os cuidados de saúde E as necessidades de saúde são as percepções dos usuários em relação ao estado de saúde ou o diagnóstico realizado por equipes de saúde TRAVASSOS MARTINS 2004 44 O acesso real ou a utilização dos serviços é formado pelo tipo local propósito e intervalo de tempo O tipo de utilização se divide em preventiva curativa ou de reabilitação o local é o espaço físico onde é realizado o atendimento hospital UBS o propósito é a razão da procura ou utilização do sistema o intervalo de tempo explicita o ingresso a quantidade de contatos e de cuidados durante um período de tempo A satisfação do consumidor ou paciente faz referência à avaliação do sistema e dos provedores pelo paciente O cuidado os custos a educação dos profissionais são elementos que repercutem na satisfação do paciente Conforme exposto na figura 3 cada um destes elementos é analisado em função de determinadas variáveis existindo uma interrelação entre todos os componentes interagindo constantemente Por exemplo as políticas de saúde por meio de programas podem ser dirigidas a indivíduos e a coletivos de risco ou vulnerabilidade social Figura 3 Elementos para análise do acesso à saúde de Aday e Andersen 1974 Fonte Aday e Andersen 1974 45 Andersen 1995 explicita o modelo emergente de acesso em saúde no qual incorpora o acesso efetivo eficiente os resultados e feedbacks dos status de saúde e as crenças atitudes e valores do paciente no processo de saúdedoença O modelo de Andersen e Aday considera o conceito de equidade sendo que o acesso equitativo se produz quando variáveis demográficas e de necessidades são responsáveis pela variabilidade da utilização O acesso não equitativo inclui crenças estrutura social valores e recursos bem como barreiras determinantes para o acesso sendo que nem todos os modelos teóricos incluem o conceito de equidade ARRIVILLAGA BORRERO 2016 352 O acesso à saúde do usuário transfronteiriço paraguaio no Brasil O fluxo de usuários de saúde transfronteiriços do Paraguai ao Brasil é dinâmico já que este último conta com melhores recursos infraestrutura e serviços mais modernos de saúde No outro lado da fronteira encontramse recursos de menor porte e capacidade para os diversos procedimentos médicos A busca de atendimento por parte da população paraguaia é uma realidade nos serviços de saúde nos municípios de fronteira NOGUEIRA FAGUNDES AGUSTINI 2015 MORAES CARDOSO ROSA 2017 SANTOSMELO ANDRADE RUOFF 2018 Estudos assinalam o movimento constante de usuários fronteiriços na procura dos serviços e a descontinuidade no atendimento pelos profissionais da saúde sem critérios padronizados FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 AZEVEDO 2015 Giovanella et al 2007 apontam os motivos de busca por atendimento no SUS por estrangeiros paraguaios no Paraná segundo os secretários de saúde por ordem de prioridade a seguir a ausência ou insuficiência de serviços públicos de saúde no país de fronteira 100 urgência ou gravidade do caso 875 proximidade geográfica com o município 75 facilidade de ser atendido pelo SUS 75 por estar longe de outros centros 75 a qualidade de atenção à saúde 625 facilidade de transporte 50 não ter direito ao acesso gratuito aos serviços públicos no país de origem 50 As dificuldades principais detectadas pelo atendimento do estrangeiro são o total financiamento de ações em saúde e a falta de continuidade do tratamento no país de origem 46 O estudo de Fabriz 2019 assinala que as demandas mais comuns entre os usuários paraguaios flutuantes em regiões de fronteira do Paraná são doenças crônicas como câncer diabetes e as doenças cardiovasculares o uso de urgências e emergências e a obstetrícia E ainda afirma existir uma preocupação por doenças transmissíveis por motivo do fluxo de trânsito fronteiriço Albuquerque 2012 assinala também a obstetrícia como demanda de deslocamento de paraguaias grávidas devido ao atendimento de qualidade nos hospitais brasileiros os procedimentos e recursos cirúrgicos não serem pagos as vacinas gratuitas os benefícios advindos da nacionalidade brasileira e por último o desenvolvimento do Brasil em relação ao Paraguai Os principais obstáculos identificados no acesso à saúde do usuário estrangeiro são a obrigação de possuir o cartão SUS a dificuldade de comunicação por falta de conhecimento do idioma o comportamento de discriminação pelos profissionais de saúde e a falta de preparo ou conhecimento quanto os aspetos culturais a crença na medicina natural éticos legais da população imigrante não preservando os direitos desse coletivo GUERRA VENTURA 2017 Entretanto a falta do cartão do SUS é considerada como uma das principais barreiras de acesso MARTES FALEIROS 2013 MELLO VICTORA GONÇALVES 2015 como o estudo desenvolvido com bolivianos trabalhadores da produção têxtil em São Paulo sendo as redes familiares fundamentais para a promoção desse acesso e incluem também o suporte dos proprietários das fábricas de roupas e os agentes comunitários de saúde para conseguirem o acesso aos serviços de saúde MARTES FALEIRO 2013 Vale destacar as barreiras culturais identificadas entre os profissionais dos serviços e a população isto é o idioma espanhol o guarani a cosmovisão da doença o modo de ver a morte os costumes a medicina natural a linguagem ou as normas se constituem como barreiras limitadoras no acesso COMES et al 2007 GUERA VENTURA 2017 Por isso a falta de treinamento dos profissionais é uma barreira cultural a superar visando ofertar um serviço mais humanizado e contínuo no município FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 AZEVEDO 2015 Foram identificadas outras barreiras de acesso relativas às características de oferta do sistema de saúde vinculadas à organização e os recursos do sistema como a falta de 47 infraestrutura de equipamentos de recursos humanos de vagas e de sistema de cadastro e informações aspectos limitantes ao acesso à saúde GADELHA COSTA 2007 NOGUEIRA DAL PRÁ FERMIANO 2007 LIMA 2012 Os estudos demonstram que os estrangeiros se deslocam ao país vizinho mas desconhecese as estatísticas sobre o número de paraguaios fronteiriços atendidos assim Ferreira Mariani Braticevic 2015 discutem a inexistência de um sistema para a quantificação dos sujeitos transfronteiriços atendidos embora sejam solicitados os documentos para fins de cadastro e prontuário Como consequência da falta de controle e contabilização de atendimentos a tomada de decisões para a criação de políticas públicas vêse prejudicada No Estado do Paraná notase a falta de registro dos atendimentos prestados aos estrangeiros constatada em mais da metade 69 dos municípios fronteiriços brasileiros e o restante dos municípios elabora unicamente estimativas mensais GIOVANELLA et al 2007 Localmente no município de Foz do Iguaçu Strada 2018 identifica a impossibilidade de quantificar com precisão nem qualificar o atendimento de estrangeiros nas UBS apesar de os gerentes das unidades confirmarem que há ocorrências dessa natureza revelando que menos de 1 dos atendimentos registrados nos serviços de saúde nas UBS eram de usuários procedentes do Paraguai e Argentina Destacase a UBS do Distrito Oeste 2 centro de referência de atendimento ao estrangeiro que registrou um total de 57 destes atendimentos no período de 20102016 quando foram atendidos o total de 35525 usuários sendo 2047 paraguaios e 11 argentinos Nas Unidades de Pronto Atendimento UPA também foi identificado menos de 1 dos registros de atendimentos procedentes de usuários do Paraguai num total de 8373 atendimentos de 2010 a 2016 Outro aspecto relevante é a falta de fluxos e protocolos de atendimentos de usuários na fronteira o único fluxo conhecido pelos gestores locais foi sobre o cartão SUS e que em casos de urgência e emergência são encaminhados para as UPAs STRADA 2018 A população transfronteiriça paraguaia é atendida nos serviços de saúde do lado brasileiro em caso de urgência ou emergência sendo restringido o acesso para a atenção em outros níveis JIMENEZ NOGUEIRA 2009 AGUSTINI NOGUEIRA 2010 De acordo com Branco e Torronteguy 2013 a proibição do acesso à saúde ao fronteiriço pelos 48 municípios brasileiros faz que esse paciente busque outras formas de obter acesso ao sistema de saúde brasileiro em sua maioria de forma irregular De Certeau 1994 chama de tática fronteiriça a essa busca de formas de acesso ou seja astúcias dos indivíduos que subvertem os sistemas estabelecidos Este fenômeno de acesso subvertem as diferentes formas de poder e saber em espaços de competição ou embate corrompendo as configurações do poder e do saber São ações pensadas que substituem as estratégias estatais por exemplo o fronteiriço indocumentado espera a situação se agravar como tática sabendo que o país vizinho não pode negar o auxílio por ordenamento jurídico e pelas estratégias estatais de organização do atendimento Segundo Albuquerque 2012 2015 os municípios fronteiriços são usados pelos sujeitos como recursos sociais e políticos para contornar as legislações nacionais construindo essa tática de cidadania sendo as mais frequentes o uso de documentos pessoais como cartão SUS e cadastro de pessoa física CPF dos parentes ou comprovantes de endereços de familiares ou falsos como as negociações com agenciadores de endereços Martes e Faleiros 2013 e Souza 2013 afirmam que os migrantes paraguaios afetados pelas barreiras fronteiriças também procuram redes de solidariedade transfronteiriças atendendo as necessidades de saúde na melhor opção de localização no espaço A família tem um papel importante de intermediação já que favorece o acesso às redes de informações de cuidados ou financia para cobrir os custos do tratamento Um dos motivos pelos quais os direitos à saúde do fronteiriço são restringidos é porque o atendimento ao usuário transfronteiriço entra em conflito com o orçamento de saúde e a defesa do atendimento daqueles residentes do município Assim os serviços de saúde são negados aos estrangeiros com a alegação de que esses atendimentos oneram em excesso o município e prejudicam os residentes por motivo da falta de inclusão dessa população itinerante no orçamento do município ALBUQUERQUE 2010 CAZOLA et al 2011 BAUERMANN CURY 2015 Mochizuke 2017 considera que esses fluxos migratórios oneram em excesso os gastos públicos com saúde com o prejuízo na gestão dos atores municipais Isto ocorre porque os recursos federais do Ministério da Saúde recebidos pelo município para o financiamento de suas ações de Atenção Básica são calculados com base em um valor per 49 capita usando o sistema de identificação domiciliar nacional não incluindo recursos para populações itinerantes mesmo em municípios fronteiriços ou de forte tendência de turismo Assim os municípios fronteiriços não possuem orçamento para atender a demanda da população fronteiriça estrangeira explicado em parte pela falta de registro do atendimento dos sujeitos transfronteiriços BRANCO TORRONTEGUY 2013 mas também considerando as legislações que restringem esse acesso a saúde de estrangeiros àqueles que residem no país Por último o acesso à saúde como tecnologia das relações demarca estratégias tanto para os usuários quanto para os profissionais da saúde e gestores MERHY 2005 COELHO JORGE 2009 sendo a avaliação da qualidade dos serviços de saúde e a busca do vínculo entre o profissional e usuário fundamentais para a garantia do acesso e a humanização nos serviços RAMOS LIMA 2003 O cuidado é abordado quando se conhecem as necessidades do usuário MARTES FALEIROS 2013 de maneira que fica evidente a relevância da procura do entendimento melhor das necessidades dos usuários paraguaios transfronteiriços 50 4 PERCURSO METODOLÓGICO 41 Tipo de Estudo O estudo é de natureza qualitativa de caráter descritivo e exploratório com referencial teórico fundamentado no modelo de acesso à saúde de Aday e Andersen 1974 para a análise de acesso à saúde do município de Foz do Iguaçu Para Flick 2009 a pesquisa qualitativa interpreta o fenômeno de maneira subjetiva e a partir de um determinado acontecimento se analisa o contexto sociocultural das experiências dos sujeitos de pesquisa Este tipo de pesquisa leva em consideração as diferentes práticas dos indivíduos no campo estudado em função das múltiplas perspectivas e contextos sociais existentes A pesquisa qualitativa é uma realidade dificilmente quantificável porque estabelece contato com um universo de significados motivações valores crenças que não são repetíveis MINAYO 2015 Além disso retrata a especificidade dos indivíduos do recorte temporal da pesquisa priorizando a compreensão do grupo social e não o critério numérico A pesquisa descritiva descreve os fenômenos de determinada realidade objetivando a observação registro e equiparação desses fenômenos levando em consideração as relações que acontecem em diferentes âmbitos como o social o econômico o político e outros aspectos do comportamento humano a nível individual e inserido em grupo CRESWELL 2007 Utilizase a experiência descrita pelo participante da pesquisa para construir a descrição do fenômeno aprofundando no que sente pensa descreve opina e lembra sobre esse fenômeno sem preconceitos em relação ao fenômeno e ao sujeito de pesquisa WOJNAR SWANSON 2007 Neste estudo optouse pela abordagem qualitativa pois segundo Hirmas Auday et al 2013 a referida abordagem possui maior potencial para apontar barreiras e facilitadores de acesso aos serviços de saúde 51 42 Local de Estudo O estudo foi realizado no município de Foz do Iguaçu Paraná região de fronteira fluvial entre o Brasil e o Paraguai através do Rio Paraná conectado pela Ponte da Amizade e entre Argentina e Brasil através do Rio Iguaçu conectado pela Ponte de Tancredo Neves A cidade de grande porte de Foz do Iguaçu conta com uma extensão de 618057 Km2 uma população total de 256088 habitantes IBGE 2020b Foz do Iguaçu pertence a 9o Regional de Saúde da macrorregional oeste do Paraná junto com os municípios de Itaipulândia Matelândia Medianeira Missal Ramilândia Santa Terezinha de Itaipu São Miguel do Iguaçu e Serranópolis do Iguaçu SECRETARIA DE SAÚDE 2020 O sistema de saúde público do município de Foz do Iguaçu é composto por equipes de atenção da saúde da família hospitais atendimento de urgência emergência nas UPAs hospitais e serviços de alta complexidade via tratamento fora de domicílio assistência especializada de média complexidade urgência e emergência atenção primária ISM 2018a Administrativamente a Secretaria de Saúde de Foz do Iguaçu está organizada em cinco regiões denominadas de Distritos Sanitários a região Norte compreende a região da Vila C Porto Belo e AKLP a Nordeste abrange a região Três Lagos Sol de Maio e Três Bandeiras a Oeste está composta pela região central da cidade e região de fronteira com o Paraguai a Leste abrange o Morumbi Jardim São Paulo e Campos do Iguaçu e a região Sul compreende a região do Profilurb Carimã e região de fronteira com a Argentina FOZ DO IGUAÇU 2011 Os dados fornecidos pela Secretaria de Atenção à Saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES mostram 334 unidades prestadoras de serviços destacando 32 Centros de SaúdeUnidades Básicas de Saúde 3 Hospitais Gerais e 2 Prontos Atendimentos A atenção de Urgência e Emergência compreende o Hospital Municipal Padre Germano Lauck Pronto Atendimento Municipal Morumbi I Unidade Pronto Atendimento UPA João Samek Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência SIATE e Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU A atenção 52 Hospitalar compreende o Hospital Ministro Costa Cavalcanti Hospital Municipal e Hospital Cataratas CNESNet 2020 Dentre as 32 unidades básicas de saúde cadastradas a UBS de Jardim América se destaca como modelo de cooperação transfronteiriça com atendimento à população de 20 bairros da região oeste de Foz do Iguaçu também a paraguaios e especialmente à comunidade brasiguaia procedente de cidades distantes como Santa Rosa del Monday 71km Santa Rita 78km e Naranjal 105km SOARES 2017 Tanto as unidades básicas de saúde do Jardim América como a reforma de Vila Yolanda e o Centro Materno Infantil destinado a gestantes brasiguaias oriundas do Paraguai foram financiados com recursos prioritários do SIS Fronteiras O município de Foz do Iguaçu conta com a Casa do Migrante inserida na rede sócio assistencial do município atende à população imigrante na área de Educação Saúde e Assistência Social que busca residência em Foz do Iguaçu Conforme observado na figura 4 a Casa do Migrante localizase a 900 metros da Ponte da Amizade no Bairro de Vila Portes caracterizado por ser região de compras onde paraguaios e brasileiros convivem diariamente ISM 2018b Figura 4 Ponte da Amizade e Casa do Migrante Foz do Iguaçu 2020 Fonte Google Earth 2020 53 43 Participantes do estudo Participaram do estudo 13 paraguaios usuários dos serviços de saúde em Foz de Iguaçu procedentes das localidades vinculadas fronteiriças Foz do IguaçuCidade do Leste Presidente Franco e Hernandarias Conforme o Acordo entre Brasil e Paraguai sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas Cidade do Leste Hernandarias e Presidente Franco são cidades de localidades fronteiriças com Foz do Iguaçu BRASIL 2018a Como critério de inclusão considerouse a idade igual ou superior a 18 anos usuários dos serviços públicos de saúde no Sistema Único de Saúde SUS especificamente as Unidades Básicas de Saúde UBS serviços de Urgência e Emergência e serviços de Pronto Atendimento UPA no município de Foz do Iguaçu no ano 2019 No quadro 1 abaixo há uma descrição das características dos paraguaios usuários dos serviços de saúde de Foz de Iguaçu que compuseram o estudo Quadro 1 Características dos usuários transfronteiriços Foz do Iguaçu 2019 U N Sexo Idade Estado civil Cidade Filhos Escolaridade Profissão Nível renda U 1 Feminino 21 Solteira CDE 0 Fundamental Vendedora Media U 2 Feminino 58 Solteira CDE 11 Sem estudos Cozinheira Baixa U 3 Feminino 20 Solteira H 0 Superior Incompleto Estudante Baixa U 4 Masculino 35 Divorciado CDE 2 Superior Incompleto Frentista Baixa U 5 Feminino 38 Separada CDE 2 Ensino Médio Faxineira Baixamedia U 6 Feminino 39 Solteira CDE 1 Fundamental Desempregada Baixamedia U 7 Masculino 31 Solteiro CDE 0 Superior Incompleto Estudante Baixa U 8 Feminino 40 Casada CDE 7 Fundamental Incompleto Dona de casa Baixa U 9 Feminino 21 Solteira CDE 0 Superior Incompleto Estudante Baixa U 10 Feminino 23 Solteira CDE 0 Superior Incompleto Estudante Baixamedia U 11 Masculino 24 Solteiro PF 0 Superior Completo Desempregado Baixamedia U 12 Feminino 50 Casado CDE 2 Médio Incompleto Dona de casa Baixamedia 54 U 13 Masculino 50 Casado CDE 2 Médio Incompleto Empregado construção Baixamedia Legenda Usuário U CDE Cidade do Este H Hernandarias e PF Presidente Franco Fonte a autora Entre os entrevistados uma alta proporção é formada de migrantes pendulares ou seja 9 usuários 5 trabalham e 4 estudam no município mas residem no Paraguai 44 Procedimentos de coleta de dados Este estudo usou fontes primárias como técnica de coleta de dados isto é a entrevista semiestruturada tendo por base o referencial teórico de acesso à saúde de Aday e Andersen 1974 que auxiliou na formulação da entrevista aos participantes do estudo O levantamento bibliográfico contribuiu para a compreensão e explicação do fenômeno investigado MINAYO 2015 A pergunta norteadora da pesquisa é considerada ponto central de referência para a avaliação da apropriabilidade das decisões adotadas pelo pesquisador devido à necessidade de procura de instrumentos de coleta de dados coerentes a esses objetivos para o alcance efetivo dos elementos prioritários do trabalho de pesquisa Assim mesmo a conceptualização da interpretação tornase relevante na decisão dos métodos para a coleta de dados GONZALEZ REY 2005 FLICK 2009 Segundo González Rey 2005 a expressão do outro como um processo deve ser priorizado nos instrumentos de coleta de dados para a produção de uma variedade de informações pois são formas que envolvem e facilitam essa expressão dos sentidos subjetivos Durante a comunicação o outro emerge em suas reflexões e emoções sobre os assuntos que vão surgindo sendo o papel do pesquisador aquela figura que vai acompanhar ao participante com o mesmo interesse no envolvimento e conteúdos aparecidos A entrevista como técnica vinculada ao estudo e pesquisa das representações e de crenças conscientes do sujeito permite que o sujeito elabore respostas mediadas tanto pela 55 intencionalidade quantos pelas crenças centrais e representações sociais no contexto social pesquisado GONZÁLEZ REY 2005 Segundo Oliveira 2002 a técnica da entrevista semiestruturada muito utilizada na pesquisa qualitativa obtém informações a partir da fala dos atores sociais considerando a linguagem e o significado do conteúdo da fala De maneira que são recopilados dados de natureza objetiva e subjetiva contribuindo com o entendimento dos valores e das opiniões desses atores tendo como base as experiências e vivências Este método de pesquisa permite ao pesquisador integrarse em uma conversação ativa natural e autêntica com os sujeitos participantes obtendo um conteúdo informativo valioso GONZÁLEZ REY 2005 Conforme Creswell 2007 as entrevistas semiestruturadas combinam um conjunto de perguntas abertas e fechadas previamente definidas auxiliando ao pesquisador na sequência de ditas perguntas em um contexto similar a uma conversação de caráter informal e se for necessário desenvolvendo a questão proposta O pesquisador desenvolve um roteiro com as perguntas principais tendo a possibilidade de complementação com outras perguntas relacionadas às especificidades do sujeito entrevistado durante o momento da entrevista Este procedimento se caracteriza pela expressão de informações de maneira mais aberta e livre sem necessidade de padronização das respostas A coleta de dados ocorreu no período de julho a setembro de 2019 por meio de entrevista semiestruturada prévia autorização do Comitê de Ética e Pesquisa CEP Anexo I da Casa do Migrante Anexo II e a Secretária de Saúde Anexo III Foram entrevistados 13 paraguaios de ambos os sexos residentes em Cidade do Leste Presidente Franco ou Hernandarias Os primeiros contatos foram escolhidos na Casa do Migrante onde foram disponibilizadas salas que possibilitaram um ambiente com privacidade Após a entrevista com os primeiros participantes foi utilizada a técnica da bola de neve ou seja paraguaios que conheciam a outros paraguaios que tinham passado pela experiência de acesso ou de utilização dos serviços respeitando os critérios de inclusão portanto transfronteiriços residentes no Paraguai Seis das entrevistas foram realizadas na Casa do Migrante e as restantes em lanchonetes próximo à Vila Portes ou a conveniência com o entrevistado 56 Os horários das entrevistas ocorreram no período da manhã principalmente nas segundas e quartasfeiras quando o fluxo de usuários é maior O idioma de todas as entrevistas foi o espanhol e tiveram duração média de 30 minutos Os usuários transfronteiriços paraguaios que concordaram em participar do estudo após explicação dos objetivos da pesquisa e dos procedimentos de coleta de dados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Apêndice I Num primeiro momento foram solicitados os dados gerais do entrevistado local de nascimentoresidência tempo de residência nesse local profissão idade nível de renda e na sequência os participantes responderam questões relacionadas ao acesso à saúde conforme roteiro para a coleta de dados Apêndice II O referencial teórico de acesso à saúde de Aday e Andersen auxiliou na formulação da entrevista aos participantes do estudo No quadro 2 apresentase o demonstrativo dos critérios para a elaboração das questões de pesquisa relacionando os elementos e subelementos de análise do acesso à saúde do referencial teórico com as questões da entrevista semiestruturada Quadro 2 Apresentação de critérios para a elaboração das questões de pesquisa fundamentado no Aday e Andersen 1981 Foz do Iguaçu 2019 Elementos de análise do acesso à saúde Subelementos de análise Questões da entrevista semiestruturada Políticas de Saúde Organização Nível de informação que o usuário possui em relação à legislação documentação e o direito à saúde do paraguaio Características da População em risco Capacitantes Incompatibilidade de horários o meio de transporte Distribuição Distância da residência Habilitado Idioma Necessidades Condições de saúde percebido ou diagnosticado Características de Organização Conhecimento sobre os serviços existentes 57 oferta do sistema de saúde Recursos Tempo de espera Utilização dos serviços de saúde Tipo local intervalo de tempo propósito O uso dos serviços de saúde de acesso e alternativos Satisfação do consumidor Informação Nível de informação que o usuário possui em relação aos serviços brasileiros Qualidade Percepção do sistema de saúde brasileiro percepção sobre as unidades básicas de saúde hospitais e médicos Qualidade Fator cultural ex percepção da existência ou não da discriminação Fonte elaborado pela autora A entrevista foi gravada com dispositivo digital de maneira individual guiada pela coleta de dados pessoais e por questionário semiestruturado Os participantes tiveram seu anonimato preservado sendo identificados no estudo como U Usuário seguindo o número de suas respectivas entrevistas U1 U2 U3 U13 Dado o caráter exploratório as entrevistas foram encerradas quando os relatos se mostraram convergentes com vistas à compreensão da vivência dos sujeitos MINAYO 2015 Dessa maneira as entrevistas foram interrompidas após alcançar o décimo terceiro entrevistado Para González Rey 2005 o número de entrevistados se mede pela qualidade informacional e não pela quantidade mínima sendo que as exigências de informação vão caracterizar a pesquisa Por isso as generalizações não são objeto da pesquisa qualitativa trazendo a percepção dos indivíduos pesquisados em relação ao acesso fronteiriço entre as cidades gêmeas 58 45 Análise de dados Para análise dos dados obtidos nas entrevistas foi utilizada a técnica da Análise de Conteúdo AC definida por Bardin 1979 como Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens indicadores quantitativos ou não que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produçãorecepção variáveis inferidas destas mensagens BARDIN 1979 p 42 A análise de conteúdo é um processo indutivodedutivo em primeiro lugar indutivo pois a entrevista elaborada a partir de uma teoria de referência vai direcionando os conteúdos que apareceram nas entrevistas auxiliando na organização dos dados de acordo com o objetivo da pesquisa ao mesmo tempo em que limita a análise do corpus E num segundo momento a validez da indução facilita uma dedução adequada dos dados baixo o marco referencial teórico estabelecido BENDASSOLLI 2014 O tratamento do corpus das entrevistas seguiu as etapas previstas por Bardin 2011 que prevê três principais a préanálise b exploração do material c tratamento dos resultados obtidos e interpretação Na fase de préanálise o material objeto de análise é organizado visando operacionalizar as informações e sistematizar as ideias iniciais Esta organização de dados para o estabelecimento do esquema de trabalho para a formulação de hipóteses e objetivos compreende quatro passos realizar a leitura flutuante do material escolher os documentos preparar formalmente o material referenciar os índices ou temas e elaborar os indicadores a partir de recortes do texto Nesta etapa as entrevistas foram transcritas na íntegra no idioma espanhol Após a transcrição o pesquisador faz a imersão nos dados para apreender a amplitude e profundidade dos mesmos e para isso foram necessárias leituras e releituras exaustivas das entrevistas identificando as ideias principais que podem emergir do material Na segunda etapa de exploração dos dados as operações de codificação decomposição ou enumeração são realizadas em função de decisões anteriormente 59 formuladas Definemse as unidades de registro e de contextos os sistemas de categorias e codificação e classificamse e agregamse as informações em categorias simbólicas ou temáticas Esta etapa consistiu na leitura cuidadosa e detalhada de cada relato para captar o sentido global da experiência vivida pelos participantes visando a identificação dos temas relevantes Na terceira etapa denominada tratamento dos resultados inferência e interpretação os resultados brutos de todo o material foram tratados visando serem válidos e significativos BARDIN 2011 Nesta última etapa foram agrupados os aspectos significativos presentes nas falas para compor as categorias de análise da informação emergente nas entrevistas Nesta etapa foi possível colocar os dados em evidência fundamentando sua interpretação no modelo de acesso à saúde de Aday e Andersen 1974 que vincula a oferta dos serviços às necessidades e satisfação da população demandante do acesso e considera que o acesso e a utilização dos serviços são determinados pelo contexto político caracterizando os serviços de maneira mais política que operacional pelas características da população e a disponibilidade organizacional e geográfica do sistema de saúde O material das entrevistas foi analisado no idioma nativo da entrevista para aumentar a fidelidade do conteúdo das palavras durante a análise Porém as falas incluídas na pesquisa na seção de discussão dos resultados foram traduzidas pela autora nativa do idioma espanhol contudo mantendo os dois idiomas espanhol e português A partir do significado das falas dos participantes do estudo foi possível organizar o material empírico em três categorias e cada uma delas foi organizada a partir de subcategorias conforme descritas no quadro 3 na seção de discussão e resultados A utilização do software para as análises qualitativas auxilia na definição e organização das categorias que serão analisadas GONZÁLES REY 2005 Em este estudo foi usado o suporte do software WebQDA para a organização tanto das falas individuais como da agrupação das falas por categorias e subcategorias e na obtenção das palavras mais repetidas durante as entrevistas realizadas 60 46 Aspectos éticos O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa CEP da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE de acordo com a CNS 4662012 e CNS 51015 para ciências humanas vinculado à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP e ao Conselho Nacional de Saúde CNS do Ministério da Saúde MS conforme o CAAE 14101519600000107 número de parecer 3392988 e número de comprovante 0579562019 Anexo I 61 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Esta seção aborda a experiência de acesso à saúde dos paraguaios nos serviços de saúde públicos do município de Foz de Iguaçu tanto as estratégias usadas pelos usuários e seus familiares na procura de atendimento em saúde pública quanto às respostas e procedimentos utilizados nos centros de saúde do município fronteiriço Os resultados e discussão apresentamse estruturados em três categorias principais resultantes da análise qualitativa Uso dos serviços de saúde Barreiras para o acesso e uso dos serviços de saúde e Potencialidades para o acesso e o uso dos serviços de saúde No quadro 3 abaixo são descritas as 3 categorias e as conseguintes 10 subcategorias Quadro 3 Categorias de análise Foz do Iguaçu 2019 Categorias Subcategorias Uso dos serviços de saúde Uso dos serviços e demandas de atenção em saúde Barreiras para o acesso e uso dos serviços de saúde Desconhecimento sobre possibilidades do acesso e os direitos à saúde Documentação exigida para o acesso à saúde o cartão SUS Discriminação percebida Idioma de comunicação entre profissionais de saúde e usuários Longo tempo de espera Potencialidades para o acesso e o uso dos serviços de saúde Qualidade técnica percebida dos serviços de saúde Língua intermediária de fronteira Papel da rede de apoio Proximidade dos centros de saúde e o transporte efetivo Fonte a autora 62 51 Uso dos serviços de saúde 511 Uso dos serviços e demandas de atenção em saúde A primeira subcategoria descreve o uso dos serviços de saúde pelo usuário ou seja o acesso real aos serviços chamado de utilização dos serviços e composto pelos seguintes fatores o local espaço físico onde é realizado o atendimento o intervalo de tempo explicita o ingresso ou seja a quantidade de contatos e de cuidados durante um período de tempo o tipo de utilização preventiva curativa ou de reabilitação e o propósito a razão da utilização do sistema ADAY ANDERSEN 1981 Em relação à experiência de acesso o local de uso de serviços é diversificado acessam aos serviços de urgências e emergências UPA de João Samek e Walter Cavalcanti o hospital municipal Padre Germano Lauck o hospital Ministro Costa Cavalcanti e as unidades básicas de saúde UBS la verdad que nunca utilice el servicio atención secundaria pero sí la UPA y el de la unidad de salud familiar acá U07 a verdade é que eu nunca usei o serviço de atendimento secundário mas sim a UPA e a unidade de saúde familiar daqui U07 Fui a la UPA que es el servicio de urgencias porque me había golpeado en la mano el dolor era muy fuerte tuve una pequeña fisura en la mano y entonces por eso fui a urgencias U09 Fui para a UPA que é o serviço de urgências porque eu tinha batido na minha mão a dor era muito forte estava com uma fissura pequena na mão e por isso eu fui para urgências U09 Cuando tenemos urgencias vamos directamente a Foz Al primero que encuentre sea Costa Cavalcanti sea UPA ahí estamos U12 Quando temos urgências vamos diretamente a Foz Vou ao primeiro que eu veja já seja Costa Cavalcanti seja UPA ai nós vamos U12 Os entrevistados ou familiares acessaram ainda com dificuldade a todos os níveis de atenção incluindo a atenção básica secundária ou especialidades com ou sem necessidade de internações de baixa densidade e em alguns casos o acesso foi no nível terciário incluindo os hospitais onde os procedimentos de alta complexidade são realizados 63 Em relação às unidades básicas de saúde acessadas os entrevistados citaram diferentes unidades em distritos como Vila A Vila Yolanda Jardim América entre outros porém não houve destaque da UBS Jardim América para estes usuários paraguaios embora alguns estudos apontem como centro de referência para o uso dos transfronteiriços SOARES 2017 STRADA 2018 A principal via de acesso dos usuários entrevistados foi os serviços de urgência e emergência Um dos motivos principais do maior uso de urgência devese a que esse acesso à saúde é liberado em caráter excepcional com a apresentação do registro de identidade paraguaio Conforme normativa No 032015 os estrangeiros em região de fronteira são atendidos em situação de urgência e emergência em Foz do Iguaçu BRASIL 2015 Como assinalado em alguns estudos nacionais e internacionais sobre o acesso de estrangeiros os limites no direito do acesso justificariam o maior uso dos serviços de urgências eou emergências sendo a via de acesso permitida em detrimento da atenção primária BASSARMIENTO et al 2015 FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 OJEDA SANTOS DAMIANI 2020 Essas restrições de acesso têm reflexo no reduzido intervalo de tempo oferecido nos serviços de saúde para os estrangeiros ou seja a falta de continuidade no tratamento é problema comum entre os usuários atendidos em caráter emergencial assim os relatos afirmam que os exames foram negados ou não foi possível o retorno no atendimento nem a atenção num segundo nível sendo um dos motivos mais comuns a falta do cartão SUS yo agradezco fue atendido los exámenes no liberan por lo SUS los médicos buscaron mucha forma de ayudarle a él pero infelizmente sin documentos ellos no pudieron hacer ellos de acá de Foz y de San Miguel y necesita tomografía y no puede liberar porque no tiene documento perfecto y en Paraguay es un poco caro ese examen y no tengo condición y por eso vengo como mama desesperada quería defender a mi hijo U06 fico grata que ele foi atendido os exames não liberam por causa do SUS os médicos procuraram muitas formas de ajudar ele mas infelizmente sem documentos não conseguiram eles daqui de Foz e de São Miguel e ele precisa de tomografia e não pode liberar porque ele não tem documento perfeito e no Paraguai esse exame é um pouco caro e eu não tenho condição e que é por isso que vim como uma mamãe desesperada queria defender meu filho U06 64 Os usuários portadores de doenças graves ou crônicas são os mais afetados porque eles precisam de tratamento de maneira continuada e acompanhamento médico especializado Uma das usuárias portadora de cardiopatia congênita faz uso da UPA hospital municipal e o Costa Cavalcanti de maneira habitual garantindo o acesso à saúde mas sem tratamento continuado e sem o uso de um mesmo centro de saúde En medio de nuestra desesperación porque no teníamos recursos acá en nuestro país a través de un conocido nos habló de que había un hospital que nos podría ayudar con la salud a nuestra hija y fuimos ahí Ella nació con problemas de cardiología cardiopatía congénita triple actualmente ya va por el segundo marcapaso ya pasó por 5 cirugías de corazón abierto En Foz sí fuimos en los hospitales ambulatorios verdad que serían UPA Cavalcanti también fuimos atendidos ahí en formas de urgencias también ya llegamos hacer uso del hospital municipal y siempre estamos pidiendo ayuda en el lado brasilero U12 No meio do nosso desespero por não termos recursos aqui no nosso país através de um conhecido nos disse que havia um hospital que poderia nos ajudar com a saúde da nossa filha e fomos para lá Ela nasceu com problemas de cardiologia cardiopatia congênita tripla está fazendo o segundo marcapasso já fez 5 cirurgias de coração aberto Em Foz a gente ia para os hospitais ambulatoriais era verdade que seria UPA Cavalcanti a gente também é atendido lá como emergência Também já utilizamos o hospital municipal e estamos sempre pedindo ajuda do lado brasileiro U12 Estudos relatam a frequente descontinuidade no atendimento aos usuários estrangeiros por parte dos serviços de saúde quando o acesso é negado esses usuários terminam optando pelo uso de urgências em detrimento da atenção básica LLOP GIRONÉS 2014 FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 Benedetti e Salizzi 2014 afirmam que nas fronteiras acontece um fenômeno de continuidade e descontinuidade ou seja há descontinuidade no atendimento por parte dos serviços de saúde e das ações do governo no poder e ao mesmo tempo continuidade dos transfronteiriços na busca de serviços de saúde nos municípios de fronteira Em relação ao tipo de utilização do serviço preventiva curativa ou de reabilitação é observado que os usuários paraguaios no município de Foz do Iguaçu aguardam que sua condição de saúde interfira nas atividades cotidianas para procurar esse atendimento em saúde portanto é de natureza não preventiva A procura de atendimento curativo é justificada pelo fato de que o cuidado em saúde é condição exclusiva para as 65 classes mais favorecidas apontando que os paraguaios transfronteiriços com baixa renda não priorizam as atividades preventivas decorrente da falta de meios socioeconômicos En mi país hay una cultura muy fuerte en que si no estás muriendo no vas a consultar Yo creo que es algo que mi mamá repetía mucho y note el último año que soy estudiante de Antropología y me parece algo cultural que se repita en las familias que el pobre no tiene derecho a enfermarse Un chequeo general es impensable para personas de clase media baja no lo hacemos o sea puede ser que tengamos cáncer hace 10 años y si seguimos caminando podemos hablar y hacer nuestras actividades o seguimos bien nunca nos vamos a dar cuenta porque no hacemos hace chequeos generales son realmente las personas solamente con dinero clases altas en las personas que hacían los chequeos generales porque tienen costos muy altos U09 No meu país existe uma cultura muito forte na qual se você não estiver morrendo não consultará Acredito que seja algo que minha mãe repetia muito e percebi no ano passado que sou estudante de Antropologia e me parece algo cultural que se repete nas famílias que os pobres não têm direito de adoecer Um checkup geral é impensável para a classe média baixa a gente não faz ou seja pode ter tido câncer há 10 anos e se continuar andando podemos conversar e fazer nossas atividades ou continuamos bem nunca vamos nos dar conta porque não fazemos checkup geral só mesmo as pessoas com dinheiro classes altas nas pessoas que fizeram checkup geral porque têm custos muito altos U09 nosotros acudimos al servicio de la parte de salud principalmente en Brasil es porque demasiado necesitamos importante no es para lo necesario para algo poca cosa no es para macanada U10 quando gente vai aos serviços do setor saúde principalmente no Brasil é porque a gente precisa muito é importante não é para o que é necessário ou para alguma coisa pequena não é frescura U10 Para BasSarmiento et al 2015 o conceito de saúdedoença é percebido de maneira diferente em função das características socioculturais Por exemplo o conceito utilitarista de saúde associa à saúde à capacidade de poder trabalhar Assim esse conceito utilitarista parece ser o que mais se assemelha aos usuários transfronteiriços paraguaios Entretanto as restrições existentes no acesso aos serviços de saúde poderiam justificar que o usuário transfronteiriço acesse unicamente aos serviços públicos de saúde em casos graves desistindo da procura de atendimento de caráter preventivo Estudo na fronteira de Corumbá identificou que o medo de não ser atendido poderia explicar a falta de atendimento preventivo pelo usuário boliviano dificultando a 66 identificação de possíveis doenças em tempo hábil FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 O atendimento em geral é procurado quando o problema é iminente para serem atendidos nos serviços de urgência FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 AZEVEDO 2015 TEIXEIRA et al 2019 No marco conceitual de acesso à saúde Andersen 1995 incorpora as crenças atitudes e valores do paciente no processo de saúdedoença para a análise do acesso à saúde Desta forma afirmase a importância da cultura de origem sobre as crenças de saúde e doença como uma das características dos usuários que impactam no uso dos serviços Como costume cultural os entrevistados citam com frequência o uso de remédios naturais ou yuyo como primeira opção quando eles experimentam os primeiros sintomas da doença posteriormente se a doença persiste procuram o atendimento em saúde La verdad que me estaba medicando en mi casa yo estaba súper bien y me dio una fiebre de cuarenta grados de repente mi mama es de las señoras de antes y me comenzó a hacer remedio naturales Remedio yuyo remedios naturales que las mamás conocen y ella me hizo remedio horchata que es para una fiebre que es muy bueno Si o si tenía que irme a consultar porque no bajaba la fiebre y era porque tenía infección gracias a Dios me dieron un remedio por 7 días allá en el hospital U05 A verdade é que eu estava tomando remédio em casa estava super bem e fiquei com febre de quarenta graus de repente minha mãe é uma das senhoras de antigamente e ela começou a fazer remédios naturais pra mim Remédio yuyo remédio natural que as mães conhecem e ela me fez remédio horchata que é pra febre que é muito bom Sim ou sim eu tive que ir na consulta porque minha febre não baixou e foi porque tive infecção graças a Deus me deram remédio por 7 dias lá no hospital U05 Entonces a lo que nosotros en conocimientos ancestrales buscamos prevenir enfermedades con tés de remedios a los cuales nosotros llamamos yuyos que son los remedios naturales que los utilizamos tanto en la bebida fría como caliente la calientas el mate y la fría el tereré para prevenir esas cosas y cuando ya vas a prevenir enfermedades más complicadas y cuando sentimos dolor es ahí estrategias o recetas caseras verdad que uno intenta para no llegar a cosas grandes U09 Então o que nós no saber ancestral buscamos prevenir doenças com chás remédios que chamamos de yuyos que são remédios naturais então o que usamos tanto na bebida fria quanto na quente que aquece o mate e resfria o tereré para prevenir essas coisas e quando você vai prevenir doenças mais complicadas e quando sentimos dor há estratégias ou receitas caseiras que você tenta para não chegar a coisas grandes U09 67 As dificuldades de acesso aos serviços de saúde levaos a utilizar recursos alternativos próprios de sua cultura para o tratamento da doença Estudo com imigrantes bolivianos com barreiras de acesso aponta como traço cultural o uso de chás e outros remédios caseiros para o tratamento de doenças leves MARTES FALEIROS 2013 Sobre o propósito da utilização do sistema as doenças pelas quais existe a necessidade do acesso à saúde variam sobremaneira entre os entrevistados e seus familiares desde casos graves até os mais leves como vacinas traumas fratura ou luxação de membros câncer em estágio avançado tumor de tronco cerebral cardiopatia congênita gravidez e casos pontuais de urgências Os casos registrados coincidem com o relatado pelos gestores sobre as patologias e demandas mais comuns doenças crônicas como câncer diabetes e as doenças cardiovasculares o uso de urgências e emergências e a obstetrícia entre os usuários paraguaios flutuantes em regiões de fronteira no Estado do Paraná FABRIZ 2019 Sobre o motivo da procura os usuários afirmam que acessam os serviços de saúde do lado brasileiro em decorrência da falta de oferta no próprio país a precariedade e a insuficiente infraestrutura nos serviços de saúde em Cidade do Leste a menor distância dos centros de saúde e a gratuidade no lado brasileiro Chama a atenção que todos os entrevistados mencionaram em algum momento as dificuldades de acesso no país de origem reforçando que os tratamentos no Paraguai são de alto custo o que impede que os paraguaios de baixa renda tenham acesso pois o país só garante o atendimento aos cidadãos com carteira de trabalho assinada As falas dos entrevistados apontam como motivos principais de procura dos serviços de saúde em Foz do Iguaçu a gratuidade e a precariedade do sistema de saúde pública no Paraguai He usado el puesto de salud hospital primero puesto salud después te enviaban al hospital para poder atender mejor me quebré brazo antes me fui a Paraguay me pidió mucho dinero después vengo aquí Brasil y mi brazo mejoró U02 Eu usei o posto de saúde hospital primeiro posto de saúde depois mandavam você para o hospital para poder atender melhor quebrei o braço antes fui ao Paraguai me pediram muito dinheiro aí eu venho aqui Brasil e meu braço melhorou U02 68 Nunca he ido ni nunca me quiero ir porque si te digo los motivos me faltaría horas Es pésimo Y estoy hablando de mi país U04 Eu nunca fui e nunca quero ir porque se eu te contar os motivos me faltariam horas É péssimo E estou falando sobre meu país U04 ella recibió ya como te dije ya ya va por el segundo marcapaso gratis cosa que aquí en mi país nadie va a te dar gratis si no tenés plata te morís Ahí en el famoso trauma ese lugar es insalubre da tristeza yo lloro yo veo niños yo no tengo ganas cuando se trata de nuestros hijos uno no puede poner límites y conformarse yo no consigo eso U12 Ela já está indo pro segundo marcapasso grátis que aqui no meu país ninguém vai te dar de graça se você não tiver grana vai morrer Lá no famoso trauma daquele lugar é doentio triste eu choro vejo criança não tenho vontade quando se trata de nossos filhos não dá para estabelecer limites e se conformar eu não consigo isso U12 A gratuidade do sistema público brasileiro tem sido apontada como um dos motivos principais para sua procura na região trinacional NOGUEIRA DAL PRÁ FERMIANO 2007 O sistema de saúde público paraguaio está organizado tendo por base o atendimento à população ativa ou economicamente integrada já o sistema de saúde brasileiro universal e de atenção integral convertese em alternativa de acesso à saúde para os transfronteiriços A assimetria dos serviços de saúde das cidades gêmeas de fronteira provoca a procura e o uso dos serviços públicos e de gratuidade no lado brasileiro ALUM BERAJANO 2011 Uma característica significativa é que o nível de renda predominante dos paraguaios entrevistados é baixa coerente com a profissão exercida e coincidente com o perfil de procura de serviços de saúde do paciente transfronteiriço descrito por Glinos et al 2010 A frequência de utilização dos serviços de saúde de Foz de Iguaçu por cada um dos usuários paraguaios é reduzida exceto nos casos de doença crônica O estudo de Strada 2018 sobre a caracterização e análise da política do atendimento prestado pelas UBS aos usuários estrangeiros residentes ou não no município de Foz do IguaçuPR entre 2010 e 2016 mostrou que menos de 1 dos atendimentos registrados mensalmente era referente a usuários paraguaios 69 52 Barreiras para o acesso e uso dos serviços de saúde Compuseram esta categoria relatos dos paraguaios que utilizavam os serviços de saúde na fronteira e que indicavam alguns fatores que dificultavam o acesso aos mesmos como o desconhecimento sobre as possibilidades de acesso e os direitos à saúde não atender as exigências de documentos necessários para registro nos serviços de saúde e ao Cartão SUS discriminação percebida por serem estrangeiros idioma de comunicação entre profissionais de saúde e usuários e longo tempo de espera para o atendimento 521 Desconhecimento sobre as possibilidades do acesso e os direitos à saúde Os usuários dos serviços de saúde de Foz de Iguaçu oriundos do Paraguai consideram que em geral os paraguaios desconhecem a dinâmica e a organização dos serviços de saúde do Brasil Em suas falas mostram certa indiferença em buscar informações mas também receio de serem recusados ou discriminados nos serviços Los paraguayos no son de buscar información anticipadamente no somos U07 Os paraguaios não são de buscar informações com antecedência não somos U07 muy pocos saben así con clareza y la mayoría yo creo que también es por desinterés por el miedo a recibir un tipo de indiferencia o discriminación por los profesionales del sistema público aquí de Foz y los que saben tal vez no todos necesitan o aparte del miedo de usar U03 poucos sabem disso com clareza e a maioria eu acredito que seja também por desinteresse por medo de receber uma espécie de indiferença ou discriminação por parte dos profissionais da rede pública aqui de Foz e de quem sabe talvez nem todos precisam ou além o medo de usar U03 nadie tiene claro cuáles son los requisitos y no hay algo específico todos los portales estatales tanto de salud seguridad los que sean estatales de Brasil son pésimos U09 ninguém tem clareza sobre as exigências e não tem nada específico todos os portais estaduais tanto de saúde quanto de segurança seja o que for estatal no Brasil são péssimos U09 70 O grau de conhecimento sobre o sistema de saúde do país influencia no acesso e no caso em estudo observase que os paraguaios afirmam desconhecer a organização dos serviços de saúde do Brasil Estudos mostram que entre os insumos no acesso aos serviços de saúde destacamse as informações como determinantes externos às barreiras vivenciadas por migrantes em serviços de saúde AGUDELOSUÁREZ et al 2012 OJEDA SANTOS DAMIANI 2020 O conhecimento acerca da organização e gestão do sistema pelos fronteiriços é dificultado segundo esses usuários porque não há informação específica e adequada nos portais do sistema de saúde brasileiro e eles não se sentem seguros em buscar informações nos serviços de saúde por receio de serem tratados com indiferença ou discriminação pero necesitan de más orientaciones por parte de los responsables tanto de los que están en las unidades básicas de salud como lo que están en las instituciones donde ellos acuden Porque como te dije hace rato por ejemplo yo no sabía que los paraguayos que viven allá pueden solicitar el SUS en Jardín América y muchos paraguayos no saben que pueden tener el SUS también entonces me parece que es un caso de difundir mejor las informaciones U03 mas eles precisam de mais orientações dos responsáveis tanto pelas unidades básicas de saúde quanto das instituições que eles frequentam Porque como te falei há pouco por exemplo não sabia que os paraguaios que moram lá podem se inscrever no SUS no Jardim América e muitos paraguaios não sabem que também podem ter o SUS então me parece que é um caso de melhor divulgação de informações U03 entonces no es muy claro el proceso de cómo acceder a un puesto cuando tiene demasiada burocracia que existan mecanismos de políticas públicas en donde se nos entregue o nos expliquen de una manera más factible cómo funcionan los puestos de salud cómo nos podemos integrar a ellos U09 então o processo de como acessar um posto não fica muito claro quando tem muita burocracia que existam mecanismos de política pública onde seja entregue para a gente ou nos seja explicado da forma mais viável como funcionam os postos de saúde como podemos nos integrar a eles U09 Informações adequadas e com linguagem compreensível determinam se um indivíduo escolhe usar ou não um determinado serviço de saúde e essa é uma condição inerente ao conceito de acesso e diz respeito às dimensões de disponibilidade acessibilidade e aceitabilidade Informações capacitam as pessoas a escolhas no contexto da 71 assistência à saúde e devem ser bastante específicas para permitir a compreensão dos usuários dos serviços A discriminação é outro aspecto relatado na fala dos participantes que tem sido estudado como barreira de acesso à saúde vulnerando os direitos dos estrangeiros THIEDE MCINTYRE 2008 Em relação ao conhecimento dos serviços de saúde os participantes do estudo afirmam conhecer da existência dos serviços de urgências e de emergências o hospital municipal Padre Germano Lauck o hospital Costa Cavalcanti e os serviços de atenção básica ofertados na cidade de Foz do Iguaçu Um dos usuários afirma conhecer as UBS mas não ter acessado e outro relata que conhece o hospital municipal porém não sabe o funcionamento dele Conozco todo tipo de consultas tratamientos especializados estudios especializados desde resonancias tomografías consulta odontológica colocación del DIU también hacen y las vacunas U03 Conheço todos os tipos de consultas tratamentos especializados estudos especializados desde ressonâncias tomografias consultas odontológicas colocação de DIU também fazem e vacinas U03 Conozco el de emergência pero nunca fui porque emergencia ya es última instancia es 48 horas probabilidad de vida o algo así Nunca fui al servicio básico que no accedí nunca U09 Eu conheço o de emergência mas nunca fui porque emergência já é o último recurso é 48 horas de probabilidade de vida ou coisa parecida Eu nunca fui ao serviço básico o qual nunca acessei U09 Lo que conozco el servicio de atendimiento primario en la unidad en los postiños de salud y el de la UPA para casos de emergencia y el hospital municipal que no tengo conocimiento de cómo funciona exactamente en esa parte U11 O que eu conheço é o serviço de atenção básica nas unidades dos postinhos de saúde e o da UPA para urgências e o hospital municipal que eu não tenho conhecimento de como funciona exatamente naquela parte U11 Os migrantes pendulares entrevistados que trabalham ou estudam no outro lado da fronteira relatam estarem mais bem informados sobre os serviços de saúde no município Por exemplo os estudantes paraguaios recebem informações no primeiro ano do curso da instituição brasileira 72 Yo conozco muy bien los servicios de salud de Brasil porque hace tiempo que estoy acá trabajando y por eso yo conozco acá U02 Conheço muito bem os serviços de saúde do Brasil porque eu estou aqui há muito tempo trabalho e é por isso eu que conheço aqui U02 Conocí los servicios de salud de Foz de Iguazú en el documento en la convocatoria de la UNILA mencionaba que todos los alumnos eran estarían cubiertos por el sistema único de salud de Brasil y posteriormente fui interiorizandome al respecto sobre los servicios en qué consistía el servicio del SUS ya que soy estudiante de la carrera de Salud Colectiva U07 Fiquei sabendo dos serviços de saúde de Foz de Iguaçu no documento da convocatória da UNILA que mencionava que todos os alunos seriam cobertos pelo sistema único de saúde do Brasil e depois fiquei sabendo dos serviços do que era o serviço SUS pois sou aluno da carreira de Saúde Coletiva U07 Entretanto conhecer o funcionamento do sistema de saúde e dos serviços de saúde é fundamental para que esses usuários fronteiriços possam acessar a rede pública dos serviços de saúde do município brasileiro e realizar escolhas principalmente para aqueles que não atendem aos requisitos de documentação exigidos pelos serviços de saúde no Brasil O desconhecimento sobre o funcionamento do sistema pode gerar nos usuários respostas tais como a desistência da atenção o atraso na procura de atenção ou o acesso de emergência Em alguns relatos observase que o desconhecimento e incertezas sobre o acesso à saúde influenciam os comportamentos dos usuários e limitam o acesso ao sistema de saúde vulnerando o direito à saúde desses transfronteiriços yo también erré porque no conocía nada aquí de Foz la verdad me informaran que yo tenía que traerle al municipal como é Al hospital municipal yo desesperada agarré taxi llevé donde conocía y ahora me informaron en el postiño de San Miguel que yo debería agarrar e irme ahí al otro hospital de Foz U06 eu também errei porque eu não sabia de nada aqui de Foz na verdade me informaram que eu tinha que trazer ele para o município né O hospital municipal eu desesperada peguei um táxi peguei onde eu conhecia e agora me informaram no postinho de São Miguel que eu deveria pegar e ir lá para o outro hospital de Foz U06 As dificuldades de linguagem e a falta de familiaridade com o sistema de saúde denotam que a trajetória para acessar os serviços de saúde no município brasileiro é dificultada e apontam que os usuários desconhecem a porta de entrada para o atendimento 73 em saúde do transfronteiriço uma vez que a unidade de atenção básica próxima da fronteira é a referência para esses usuários A situação jurídica também é um fator que contribui para uma maior vulnerabilidade apesar do fato de que no Brasil a saúde é um direito universal Isso sugere que os serviços de saúde devem se adaptar ao contexto social e econômico oferecendo atenção à saúde de acordo com as necessidades particulares e aspectos culturais dos indivíduos AGUDELOSUÁREZ et al 2012 A falta de respaldo institucional para o atendimento ao estrangeiro causa desconforto e sofrimento inclusive entre profissionais de saúde que estão na ponta do sistema Isso pode gerar descontinuidade no atendimento ao estrangeiro migração em decorrência da gratuidade do serviço público brasileiro e acesso franqueado aos serviços de urgência e emergência A universalidade e a integralidade legitimadas pelo Sistema Único de Saúde SUS são apontadas como características determinantes para que ocorra esse deslocamento A utilização dos serviços de saúde brasileiros por cidadãos dos países vizinhos tem se tornado uma preocupação das autoridades envolvidas argumentando que a ampliação da demanda pode contribuir para uma sobrecarga do SUS nessas localidades AIKES RIZZOTTO 2019 2020 Em relação à gratuidade do sistema público brasileiro alguns entrevistados reconhecem estar informados dessa condição em particular em tratamentos que demandam um custo elevado no país de origem ella recibió ya como te dije ya ya va por el segundo marcapaso gratis cosa que aquí en mi país nadie va a te dar gratis si mi hija llega a tener un documento y a tener documentos válidos ella va a tener mucho más derecho porque allá una persona portadora de marcapaso con sólo el diagnóstico que ya tiene tiene muchísimo derechos pasaje gratis para viajar las atenciones para ella se le van abrir muchos las puertas y aparte que más adelante ella va a poder sustentarse sola U12 Ela já recebeu como eu te falei ela já está indo pro segundo marcapasso grátis que aqui no meu país ninguém vai te dar de graça Se minha filha tiver documento e tiver documentos válidos ela vai ter muito mais direito porque aí uma pessoa com marcapasso só com o diagnóstico que ela já tem tem muitos direitos passagem livre para viajar o atendimento ela vai abrir muitas portas e além disso mais tarde ela será capaz de se sustentar sozinha U12 Y el costo es justo por eso la gente viene a este lado porque el costo es ponerle un 20 está aquí allá sería el 100 más caro por eso que la 74 gente busca no solamente ventaja económica sino la atención en sí es mucho mejor U04 E o custo é justamente por isso que as pessoas vêm para este lado brasileiro porque o custo é colocar 20 disso aqui ali seria 100 mais caro então as pessoas buscam não só a vantagem econômica mas o atendimento em si é muito melhor U04 Entretanto a gratuidade dos serviços sanitários e a disponibilização de medicamentos nas unidades de saúde foram elementos comentados como fator de surpresa e ou desconhecimento por os usuários me dieron toditos los remedios cosa que en Paraguay no se consigue así tan fácilmente U05 me deram todinhos os remédios coisa que no Paraguai não se consegue tão facilmente U05 lo que me impresionó así fueron que me dieron los medicamentos que eran antibióticos antinflamatorios y me dieron los medicamentos y allá a uno le dan la receta los médicos y uno compra de las farmacias es muy difícil que se encuentre medicamentos en puestos públicos U09 o que me impressionou foi que me deram os remédios que eram antibióticos antiinflamatórios e me deram os remédios e lá você pega a receita dos médicos e compra na farmácia é muito difícil encontrar medicamentos em postos públicos U09 A estranheza dos usuários paraguaios em relação ao recebimento de insumos para as necessidades em saúde a partir da atenção fornecida no Brasil é revelada nas suas falas e reforça os princípios do SUS que entre esses fundamentos a universalidade pressupõe ações de ampliação da cobertura incluindo a garantia de insumos a provisão e a adequada formação de trabalhadores o apoio cotidiano para o enfrentamento das dificuldades e a identificação de alternativas bem como a composição e o fazer das equipes multiprofissionais MENEZES et al 2020 A respeito da gratuidade da assistência conquistada a partir da criação do Sistema Único de Saúde como condição do princípio da universalidade é de fato reconhecida pelos usuários estrangeiros mas há de se considerar que o SUS também abriga os princípios doutrinários da equidade e da integralidade para o conjunto das ações em saúde que abrangem um ciclo completo e integrado entre a promoção a proteção e a recuperação da 75 saúde além de englobar o acolhimento e encaminhamento para serviços de referência BARBOSA et al 2016 No entanto a fragilidade do planejamento regional das estratégias de descentralização do SUS vem comprometendo sua adequação às múltiplas realidades brasileiras de forma que ainda se perpetuam problemas relativos à iniquidade na oferta e no acesso de ações e serviços que no caso de regiões fronteiriças fica evidente quando estrangeiros buscam serviços de saúde no lado brasileiro OLIVEIRA et al 2019 O desconhecimento dos profissionais sobre o marco jurídico como regulações ou normativas aplicadas ao imigrante supõe uma barreira de acesso pelo lado das características do sistema A falta de informação sobre o acesso e o desconhecimento do direito à saúde é observada tanto nos gestores locais e profissionais de saúde quanto nos usuários NOGUEIRA DAL PRÁ FERMIANO 2007 PÉREZURDIALES et al 2019 OJEDA SANTOS DAMIANI 2020 Uma usuária paraguaia com doença crônica grave diagnosticada com tumor de tronco cerebral desde a infância pretende o acesso de qualidade em Foz do Iguaçu uma vez que não pode continuar o tratamento no hospital em Buenos Aires Argentina pois faz uns anos que já é maior de idade De maneira que vai precisar acompanhamento médico especializado ela está se informando sobre os serviços de saúde para que a UBS tenha os dados médicos e histórico médico dela para qualquer emergência Além ela quer conseguir um atestado de incapacidade pois o atestado internacional dela não é válido no Brasil e diz não entender essas informações tenía desde que tenía un interés particular en acceder a los beneficios del SUS porque tengo un diagnóstico de tumor de tronco cerebral y actualmente sigo el tratamiento en Buenos Aires pero como es un hospital pediátrico no sé hasta cuándo me van a controlar en ese hospital quería tener una opción acá de salud de un acceso a salud de calidad también por mi problema Y hasta ahora mi experiencia es muy poca tuve muy poco contacto con el SUS pero espero conseguir al menos el certificado de discapacidad que por cierto me dijeron que ese certificado ese código es internacional por eso no entiendo por qué el certificado de discapacidad de Argentina no me sirve acá Entonces quisiera conseguir ese certificado de incapacidad como el vale transporte y en esa unidad básica tengan mis datos médicos e historial médico para cualquier emergencia U03 76 eu tive desde sempre um interesse particular em ter acesso aos benefícios do SUS porque tenho diagnóstico de tumor de tronco encefálico e atualmente estou em tratamento em Buenos Aires mas por ser um hospital pediátrico não sei quanto tempo eles vão me controlar naquele hospital eu queria ter uma opção de saúde aqui de acesso à saúde de qualidade também por causa do meu problema E até agora a minha experiência é muito pequena tive muito pouco contato com o SUS mas espero conseguir pelo menos o atestado de invalidez que aliás me falaram que esse atestado aquele código é internacional então não entendo porque o atestado de invalidez na Argentina não me serve aqui Então eu gostaria de conseguir aquele atestado de deficiência tipo vale transporte e nessa unidade básica eles têm meus dados médicos e histórico médico para qualquer emergência U03 A falta de informação adaptada por parte dos serviços de saúde ou a informação incompleta contraditória entre os centros hospitais e UPAs gera a ignorância sobre os direitos de acesso à saúde e do funcionamento do SUS e contribui para o desconhecimento do usuário e probabilidade de desistência ao serviço limitando o acesso BURÓN 2012 Rufino e Amorin 2012 apontam a importância da elaboração de material informativo no idioma específico e divulgado devidamente nas unidades básicas de atenção que atendem os imigrantes como fator de melhora da comunicação e portanto repercutindo na qualificação das informações de acesso Por outro lado quando as informações oferecidas nos centros de saúde encontramse unicamente dentro do circuito do sistema exigese do usuário prévio conhecimento do sistema limitando esse acesso Para os usuários paraguaios a linguagem precisa ser acessível e de preferência no idioma espanhol já que na tríplice fronteira do Paraná os usuários afirmaram que entendem bem ou regular o português mas a maioria fala o portunhol e não leem português a exceção dos estudantes entrevistados A necessidade de aumentar o nível de alfabetização em saúde no nível funcional proporcionando mais informações em relação a recursos direitos e níveis de assistência auxilia na superação dos obstáculos ao acesso BASSARMIENTO et al 2015 77 5211 Desconhecimento do direito à saúde do usuário A subcategoria desconhecimento do direito à saúde do usuário transfronteiriço vai aprofundar os direitos de acesso à saúde na região de fronteira De acordo com Da Silva Ordacgy 2018 o acesso à saúde é direito fundamental de todos vinculado ao direito à vida digna No sistema constitucional brasileiro o direito primordial garantido é a dignidade humana A saúde considerase um bem intangível do ser humano com proteção estatal por ser indissociável do direito à vida Os entrevistados consideram o acesso à saúde como um direito à vida ou seja a dignidade humana conferida no fato de não negar assistência em saúde a nenhum ser humano independentemente da possessão dos documentos Es un derecho yo le dije yo no soy profesional como persona normal como humana ellos están para defender vida a la gente no importa que haces que herida que tienes para auxiliar para salvar vida si fuese yo yo tengo un corazón muy grande no iba a discriminar a paraguayo brasileiro tiene documento no tiene documento para mí eso es una forma de salvar vida no importa que sea hasta los animales uno tiene derecho no le deja morir cuida de ellos un ser humano tiene derecho a sobrevivir ser atendido como podés U06 É um direito falei pra ele eu não sou profissional como normal como ser humano eles estão aí pra defender a vida pra gente não importa o que você faça que lesão você tenha para ajudar pra salvar a vida se fosse eu eu tenho um coração muito grande não ia discriminar o paraguaio o brasileiro ele tem documento ele não tem documento pra mim isso é uma forma de salvar a vida não importa o que aconteça até os animais têm direito não os deixam morrer cuidam deles o ser humano tem o direito de sobreviver de ser cuidado da melhor maneira possível U06 Yo pienso que los paraguayos teníamos que tener el mismo derecho porque estamos en la frontera porque allá en Paraguay ellos no ponen excusas para atender a otras personas atienden a todos Por qué no tenéis documento no te puedo atender Eso no hay en Paraguay el puesto de salud es libre para todos U08 Eu acho que os paraguaios tinham que ter o mesmo direito porque nós estamos na fronteira porque lá no Paraguai eles não dão desculpas para o atendimento a outras pessoas eles atendem a todos Por que você não tem um documento não posso ajudálo Isso não existe no Paraguai posto de saúde é gratuito para todos U08 78 Entre os usuários paraguaios transfronteiriços entrevistados existem diferentes níveis de conhecimento dos direitos em saúde em função das experiências de uso e as demandas em saúde Por exemplo a Instrução Normativa 0032015 do município de Foz do Iguaçu é conferido ao estrangeiro o direito de acesso aos serviços de urgência e emergência BRASIL 2015a Isto é sabido por alguns destes usuários que conhecem que o atendimento em saúde não será negado em urgências Me atienden prácticamente por obligación y anda por ahí es un derecho que ella tiene Cuando reclaman mucho de que por qué no le pueden atender porque tiene no tiene documento nos pusimos principalmente mi marido se puso más firme que yo yo a veces soy más miedosa yo veo gente si ya me retrocedo pero él no él dice no yo sé el derecho U12 Eles me atendem praticamente por obrigação e andar por aí é um direito que ela tem Quando reclamam muito porque não podem atendêla porque ela não tem documento a gente principalmente meu marido fica mais firme que eu às vezes eu fico com mais medo se eu vier gente eu já volto atrás mas ele diz não eu sei o direito U12 Mas nem todos os usuários conhecem que eles têm o direito de ser atendidos de urgência no Brasil e que esse direito à saúde está legislado Uma das usuárias paraguaias não sabia dessa informação e o acompanhante dela noivo brasileiro também desconhecia o direito de atendimento em urgências Yo no tengo documento brasileiro entonces me llevaron allí urgencias el que me llevó me dijo vamos a ver si te atienden acá yo dije será que me van a atender Porque yo soy paraguaya y tengo documento paraguayo U05 Eu não tenho documento brasileiro então eles me levaram lá urgências quem me levou me falou vamos ver se eles atendem você aqui eu disse eles vão me tratar Porque sou paraguaio e tenho um documento paraguaio U05 Outros usuários paraguaios veem a necessidade de ampliar os direitos decorrentes das atuais políticas públicas em saúde isto é ir além dos serviços de emergência sobretudo para aqueles que trabalham ou estudam no outro lado da fronteira Um dos participantes comenta que o paraguaio que trabalha em Foz do Iguaçu não pode acessar nem ao SUS 79 brasileiro nem ao sistema de saúde paraguaio que atende à população ativa ou economicamente integrada Creo que tanto los estudiantes paraguayos como las personas que trabajan en Foz pero viven allá me parece que tendrían que tener algún derecho a la salud básica como el SUS por ejemplo porque esas personas no tienen acceso las que trabajan acá Foz al menos no tienen acceso a sistema Público de salud de Paraguay y me parece un derecho mínimo de esas personas que se desenvuelven acá la mayor parte del día U03 Eu acho que tanto os alunos paraguaios quanto as pessoas que trabalham em Foz mas moram lá me parece que eles deveriam ter algum direito à saúde básica como o SUS por exemplo porque essas pessoas não têm acesso as que trabalham aqui Foz pelo menos eles não têm acesso ao sistema público de saúde no Paraguai e me parece um direito mínimo das pessoas que trabalham aqui a maior parte do dia U03 Entretanto o direito à saúde parece não estar restrito unicamente a situações de emergência ou urgências Segundo Lima 2017 a pressão da alta demanda sobre os serviços públicos de saúde no município de Foz do Iguaçu desencadeia restrições de acesso à saúde com a imposição de exigências adicionais para o cadastro ao SUS ou medidas administrativas por parte das gestões locais Essas estratégias adotadas não só limitam o acesso à saúde dos fronteiriços mas também entram em conflito com as normas e princípios que regem o SUS Estudos afirmam que os indivíduos em território brasileiro passam a ter direito à saúde inclusive os estrangeiros sem restrições de acesso tendo por base o princípio de universalização do SUS BRANCO TORRONTEGUY 2013 LIMA 2017 Assim os estudos sobre acesso à saúde de estrangeiros realizados no Amazonas e São Paulo afirmam que o princípio de universalidade atua como instrumento de cidadania internacional Já que o comprovante de residência ou o registro de identidade não são solicitados para a tramitação do cartão SUS e posterior atendimento público em saúde MARTES FALEIROS 2013 TEIXEIRA et al 2019 Conjuminado ao princípio de universalidade Benvenuto 2016 menciona a necessidade de que as comunidades locais desenvolvam um projeto comum de integração regional na Tríplice Fronteira a partir da criação de diferentes vínculos políticos culturais econômicos e estruturais aproximando o contexto local ao internacional via MERCOSUL 80 Os usuários paraguaios mencionam que esses esforços devem ser articulados para fortalecer a saúde da comunidade transfronteiriça sem a sobrecarga para um único país Primeramente por ser región de frontera deberían aunar los esfuerzos y complementarse los servicios de salud para fortalecerlas la salud comunitaria de las tres regiones me parecería que esto sería una solución mucho más eficiente a modo de no sobrecargar a un solo país con toda la atención U07 Em primeiro lugar por se tratar de uma região de fronteira esta deveria unir esforços e os serviços de saúde deveriam ser complementares para fortalecer a saúde comunitária das três regiões me parece que essa seria uma solução muito mais eficiente para não sobrecarregar um único país com todos os atendimentos U07 O caminho da cooperação vai proporcionar a fluidez necessária para ultrapassar as fronteiras e promover interrelações harmônicas com os vizinhos do outro lado da fronteira Esta relação assimétrica na fronteira pode ser considerada oportunidade paradiplomática em saúde para estabelecer a ponte reconciliatória entre ambas as nações através da assistência em saúde e intercâmbio de saberes em relação à gestão em saúde Para Guerra e Ventura 2017 os acordos de cooperação entre países se tornam instrumentos necessários para o desenvolvimento de programas e políticas públicas que ampliem e garantam os direitos ao acesso dos transfronteiriços Ainda com os acordos existentes é preciso o estabelecimento de fluxos formalizados e estruturados entre os países na fronteira Para a garantia do direito ao acesso integral e universal aos serviços de saúde nestes locais é recomendável a realização de acordos de cooperação e de atividades conjuntas que estabilizem as políticas e programas e enfrentem em conjunto as dificuldades apresentadas diante da complexidade do processo de integração regional nos serviços de saúde GUERRA VENTURA 2017 p 5 De acordo com Souza 2013 os programas de cooperação transfronteiriço buscam a melhora e integração coesão ou conexão nos principais eixos da atividade como saúde educação transporte segurança comércio indústria saneamento turismo e ambiente de maneira que favoreça o desenvolvimento da fluidez e porosidade territorial na região 81 Assim o Projeto de Acordo sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas entre o Brasil e o Paraguai PDL 7652019 ainda sem efetivação conferirá aos sujeitos fronteiriços de Brasil e Paraguai a partir da Carteira de Trânsito Vicinal Fronteiriço direitos sociais laborais e de saúde sendo o atendimento médico nos serviços públicos de saúde em condições de gratuidade e reciprocidade BRASIL 2019a Uma das entrevistadas enfatiza o papel de Cidade do Leste que recebe muitos estudantes brasileiros que estudam o curso de Medicina e apela pela reciprocidade de serviços entre países tanto para a saúde como para a educação e o trabalho Ressaltam a importância de reciprocidade de vizinhos entre paraguaios e brasileiros na região de fronteira e a esperança na melhora do processo de integração Yo pienso que es un derecho como frontera que nos corresponde también tener acceso a no sólo tener en la parte de la salud educación y trabajo para todo porque sería una ayuda recibir a los extranjeros pero en realidad no somos extranjeros que somos vecinos verdad muy vecinos y así como muchos brasileros también vienen a estudiar acá viene a vivir acá para mí sería muy súper bueno que se apruebe el acceso a todo eso que te dije Salud Educación Trabajo para los paraguayos así como ellos aquí hacia acá U10 Eu acho que é um direito como fronteira que nos corresponde também ter acesso não só à saúde educação e trabalho para tudo porque seria uma ajuda receber aos estrangeiros mas na realidade não somos estrangeiros que são vizinhos realmente muito vizinhos e assim como muitos brasileiros também vêm estudar aqui vêm morar aqui para mim seria muito super bom aprovar acesso a tudo que eu falei para você Saúde Educação Trabalho para os paraguaios e assim como eles para lá U10 O relatado pelos usuários coincide com a pesquisa realizada na tríplice fronteira por Benvenuto 2016 na qual os paraguaios sonham e acreditam que o processo de integração na fronteira vai melhorar apesar dos problemas existentes nela Em relação à integração alguns usuários expressaram o conflito entre direito à saúde como forma de preservar a dignidade humana dos paraguaios e o financiamento da saúde pública brasileira discursando entre solidariedade regional e o custo econômico dessa integração Um dos usuários argumenta que a responsabilidade moral final recai sobre o gestor do município que não atende a necessidade de atenção em saúde para o sujeito paraguaio que adoece 82 el paraguayo utiliza mucho el servicio de salud en Brasil sin estar recibiendo o ser residente oficial sin estar aportando económicamente al país al Brasil en este caso Estoy usufructuando de un presupuesto de un dinero que no estaba pensado para mí entonces creo que políticamente o económicamente no es correcto obviamente pero cuando estamos hablando de un proceso de enfermedad de una persona que está padeciendo algo no tiene importancia entonces creo que tampoco se podría juzgar desde un punto de vista moral creo que sí se le podría jugar en punto en punto de vista moral o ético a los gobiernos de turno al político de turno que no está prestándole la asistencia necesaria a la comunidad la cual se ve obligada a tener que acudir a otra persona para que le dé de comer entre comillas que le pueda asistir a su necesidad U07 O povo paraguaio usa muito o serviço de saúde no Brasil sem ser recebedor ou residente oficial sem contribuir economicamente com o país para o Brasil neste caso Estou aproveitando um orçamento um dinheiro que não era pra mim então eu acho que politicamente ou economicamente obviamente não é correto mas quando falamos de um processo de doença de uma pessoa que está sofrendo de alguma coisa não importa então eu acho que também não poderia ser julgado do ponto de vista moral eu acho que poderia ser julgado do ponto de vista moral ou ético os governos no poder para o político no poder que não está prestando a assistência necessária à comunidade a qual vêse forçada a ir a outra pessoa para alimentála entre aspas para que possa ajudála em sua necessidade U07 A integração transfronteiriça na área da saúde ainda é discussão delicada pela falta de interação entre o planejamento nacional e local no contexto de fronteira pelas demandas de cidadãos carentes solicitando solidariedade regional e porque os custos econômicos envolvidos desse trabalho em conjunto precisam ser assumidos pelo país melhor posicionado economicamente considerando as assimetrias entre ambos os países BENVENUTO 2016 Os governos no poder buscam a defesa do território e ao atender a agenda sobre temáticas sociais outros aspectos políticos se priorizam à solidariedade apontando que a soberania é obstáculo gerador de dificuldades para tornar efetiva a integração transfronteiriça CARNEIRO FILHO 2012 Em relação ao financiamento Lima 2017 menciona as normativas que regulam a sistematização dos serviços de saúde nas regiões fronteiriças a Portaria 3992006 a Portaria 9402011 e o Decreto Presidencial 75082011 83 A suplementação de recursos financeiros destinados ao custeio dos serviços de atenção básica ofertados a brasileiros e estrangeiros não residentes no país é responsabilidade da União Federal que deverá destinar recursos do Fundo Nacional de Saúde para essa finalidade e depende do atendimento ao contido no artigo 23 parágrafo 2o da Portaria 9402011 do Ministério da Saúde que regula o processo de cadastramento dessas pessoas no Sistema Cartão Nacional de Saúde BRASIL 2011a Cadastrado o usuário como residente no exterior possibilitará ao nível de gestão prestador do serviço a formalização do pedido de reembolso dos custos segundo a tabela de remuneração do SUS e a pactuação de metas para atendimento nas regiões de fronteira Também a Portaria Ministerial MS 3992006 cf item 21 e o Decreto Presidencial 75082011 abordam o tema ao regularem a constituição de regiões fronteiriças na sistemática de regionalização dos serviços de saúde BRASIL 2006 BRASIL 2011b LIMA 2017 p 7374 O financiamento público na área de saúde em região de fronteira é ainda tema em debate devido à falta de uso de um sistema de identificação domiciliar nacional que considere o repasse dos recursos gerados no atendimento do estrangeiro fronteiriço perante a inexistência de registro MOCHIZUKE 2017 A falta de previsão orçamentária no SUS para o atendimento aos transfronteiriços provoca que os usuários corram o risco de entrar no mesmo gargalo de demanda reprimida da realidade brasileira ou seja se o serviço do lado brasileiro tem qualquer dificuldade para atender a demanda brasileira também terá dificuldade para atender essa demanda estrangeira Apesar dos esforços de programas e projetos desenvolvidos as regiões de fronteira carecem de acordos ou pactos no nível de políticas entre os países e de sistemas integrados de saúde Devido às iniquidades sociais e de saúde a continuidade na procura de atendimento por parte da população transfronteiriça é uma realidade nos serviços de saúde em estas regiões ao mesmo tempo em que se observa uma descontinuidade dos projetos que se veem impactados negativamente com a falta de interação entre os órgãos de governo envolvidos na gestão da fronteira CARNEIRO FILHO CAMARA 2019 A saúde na região de fronteira é tema muito sensível ao governo que detém o poder por isso tratase de superar o nacional por cima da regionalidade capaz de assumir essas atividades de integração transfronteiriça independente do poder político A integração binacional das cidades gêmeas entre Brasil e Paraguai pode contribuir para o maior bemestar dos cidadãos das regiões transfronteiriças embora vá a demandar 84 uma resposta mais efetiva por parte de todos os atores envolvidos VIEIRA 2019 As instâncias intersetoriais pretendem ser a solução para enfrentar as iniquidades no acesso à saúde além do campo da saúde a partir da formulação entre os setores de políticas públicas que assegurem o acesso e a garantia dos direitos FIORATI ARCÊNCIO SOUZA 2016 Para SerranoGallardo 2019 a intersetorialidade é uma estratégia chave para diminuir as desigualdades em saúde porém este enfoque precisa contar com o compromisso do setor público num novo modelo de governança e a consequente participação social das partes envolvidas isto é os atores transfronteiriços Por último a integração em saúde entre países do MERCOSUL garantindo o acesso dos usuários do bloco é algo complexo que vai acontecendo devagar da mesma forma que o desenvolvimento do projeto de integração da União Europeia precisou a experiência de cinco décadas de processos de integração para alcançar o status atual e que continuamente passa por questionamentos e ajustes para manter o bloco 522 Documentação exigida para o acesso à saúde o cartão SUS Este item discute sobre a documentação exigida para o acesso à saúde o nível de conhecimento do usuário sobre a documentação necessária para o acesso aos serviços de saúde em Foz do Iguaçu a própria experiência de tramitação do cartão SUS e as estratégias utilizadas pelo usuário para a obtenção da documentação O cartão SUS é um instrumento informatizado que cumpre a função de organizar a rede de atenção e a gestão do SUS constituindo ação estratégica para a qualificação do trabalho dos gestores e profissionais da saúde e formulação de políticas públicas de saúde O Ministério da Saúde por meio da Portaria Nº 940 de 28 de abril de 2011 criou o Cartão SUS que permite a identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde com atribuição de um número único válido em todo o território nacional de maneira que permite um sistema de registro eletrônico efetivo para a identificação de os usuários e dos serviços de saúde BRASIL 2011 85 No capítulo III artigo 14 que regulamenta o Sistema Cartão Nacional o Cadastro Nacional de Usuários está composto pela Base Nacional de Dados dos Usuários das Ações e Serviços de Saúde sendo constituído por dados de identificação e de residência dos usuários em alguns municípios é solicitada a apresentação de comprovação de residência O artigo 13 assinala que o atendimento não poderá ser negado para aqueles sem o cartão SUS a apresentação pode ser posterior BRASIL 2011 Essa Portaria Nº 940 explicita que no caso de estrangeiros não residentes será registrado como endereço de domicílio permanente apenas o país e a cidade de residência BRASIL 2011 Desta forma fica claro que para possuir o cartão SUS o paraguaio transfronteiriço necessita autorização da residência por parte da Polícia Federal PF a partir dos acordos existentes O Acordo de Residência para Nacionais dos Estados Partes do MERCOSUL entre eles a nação do Paraguai permite estabelecer residência temporária no Brasil por meio de solicitação do Visto de Residência Temporária do MERCOSUL por dois anos sem necessidade de visto pagamento de taxas diretamente junto ao Ministério da Justiça de acordo com o Decreto Presidencial 6975 7 de outubro de 2009 BRASIL 2009 De acordo com a Portaria Nº 3 de 28 de fevereiro de 2018 para a autorização permanente de residência é requerido comprovação de meios de subsistência BRASIL 2018b A Portaria Nº 9 14 de março de 2018 dispõe sobre a concessão de autorização de residência ao imigrante que esteja em território brasileiro e seja nacional de país fronteiriço onde não esteja em vigor o Acordo de Residência para Nacionais dos Estados Partes do MERCOSUL Ressalva que a carteira fronteiriça concedida pelo Ministério de Trabalho não libera a autorização da residência no Brasil unicamente permite estudar ou exercer atividade remunerada em município fronteiriço ao seu país de origem quando autorizada pela Polícia Federal BRASIL 2018c O atendimento à população estrangeira no município de Foz do IguaçuPR tem várias medidas e exigências legais e administrativas a serem cumpridas para a liberação do acesso à saúde A Instrução Normativa 0032015 dispõe que o usuário estrangeiro deve possuir o Cartão SUS condição sine qua non o atendimento nas UBSs BRASIL 2015a 86 A partir dos relatos afirmase que a maioria dos usuários são conhecedores dos principais documentos para o acesso à saúde isto é citam a necessidade do comprovante de residência e a posse do cartão SUS Los documentos necesarios para acceder a los servicios de salud son el documento brasileiro identidad mi documento está atrasado tengo que mandar renovar otra vez Y comprobante algo de agua o luz U02 Os documentos necessários para acessar os serviços de saúde são o documento brasileiro identidade o meu documento está atrasado tenho que renoválo novamente E o comprovante algo de água ou luz U02 A procura de informação sobre a documentação é decorrente da tentativa falha de entrada no sistema e por falta de documentos os usuários são encaminhados com frequência das unidades básicas de saúde UBS para a Secretaria de Saúde Casa do Migrante subordinada à Secretaria Municipal de Assuntos Internacionais e a Polícia Federal também é comum o intercâmbio de informação entre os pares oriundos no cotidiano Ou seja a partir das experiências de acesso aos serviços por necessidades de saúde adquirem informações sobre o acesso O organismo de referência para tramitação da documentação do visto transfronteiriço é a Polícia Federal porém muitos sentem medo ou receio e escolhem a Casa do Migrante cumprindo o papel de mediação entre o paraguaio e o departamento migratório da PF Um fator a destacar é que sendo Foz do Iguaçu um município de médio porte possui o departamento de estrangeiros facilitando os trâmites para os fronteiriços da cidade gêmea de Cidade do Leste A grande maioria dos usuários entrevistados conhecia ou já tinha usado os serviços da Casa do Migrante considerada como centro de referência na figura da irmã Terezinha Maria Mezallira para informação sobre documentação necessária para o acesso à saúde Estoy embarazada de 4 meses estoy tratando de terminar la documentación estoy en las etapas finales ahora vengo a informarme del siguiente paso y me están ayudando en la Casa de Migrante U01 Estou com 4 meses de gravidez estou tentando finalizar a documentação estou na fase final agora vim saber o próximo passo e eles estão me ajudando na Casa do Migrante U01 87 los exámenes no liberan por lo SUS yo entiendo perfecto eso pero como me dijeron aquí en la frontera le podía ayudar la hermana Teresinha vengo tengo la esperanza una ley que le ayuda a el para liberar un examen para se medicar U06 Os exames não se liberam pelo SUS eu entendo perfeitamente mas como me falaram aqui na fronteira a irmã Teresinha poderia ajudar ele eu venho com a esperança uma lei que ajuda ele a liberar exame para medicar U06 Os usuários sabem que com a posse do cartão SUS lhes é facultado o acesso à saúde e o uso dos serviços No entanto para o trâmite do cartão SUS a documentação exigida é uma das barreiras principais para o acesso à saúde La mayoría de los paraguayos vienen y por lo que yo escucho no reciben tanta atención en salud por el hecho de que no tienen tanta documentación de acá U04 A maioria dos paraguaios vem e pelo que ouvi eles não recebem muita atenção na saúde pelo fato de não terem tanta documentação daqui U04 fui al dispensario al puesto de salud del barrio me fui no me atendieron porque no tenía documento Pienso hacer el tratamiento aquí Foz al carecer de documentos no puedo ahora quiero estoy regularizando el documento para tener la tarjeta de salud Están empezando estoy haciendo aquí el documento Casa do Migrante y me tienen que llamar de la federal policía federal U08 Eu fui ao dispensário ao posto de saúde do bairro eu saí não me trataram porque eu não tinha documento Pretendo fazer o tratamento aqui Foz porque não tenho documentos eu não posso agora eu quero eu estou regularizando o documento para ter cartão de saúde Eles estão começando eu estou fazendo o documento aqui Casa do Migrante e eles têm que me chamar da federal Polícia Federal U08 Os resultados das entrevistas coincidem com o estudo de Mello Victora e Gonçalves 2015 sobre o entrave dos documentos como o cartão SUS encarecendo a procura dos serviços de saúde no município de Foz do Iguaçu especificamente no Centro Materno Infantil CMI Segundo Rufino e Amorin 2012 a falta de documentação ou desconhecimento da parte legal brasileira dos usuários imigrantes deriva em negação do recebimento de assistência aumentando a vulnerabilidade social deste coletivo A principal barreira de acesso identificada é a documentação exigida por motivo da alta burocracia e as medidas administrativas adotadas pelas unidades básicas de saúde Os 88 resultados coincidem com outras pesquisas nacionais e internacionais que assinalam o cartão SUS como elemento central para o acesso aos serviços de saúde do usuário estrangeiro BASSARMIENTO et al 2015 FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 PÉREZURDIALES et al 2019 OJEDA SANTOS DAMIANI 2020 Os paraguaios procuram se adaptar às leis e exigências de documentação para acessar ao sistema de saúde brasileiro manifestando dificuldades burocráticas na hora do trâmite do cartão SUS Buscar una información lleva mucho trabajo de simples requisitos entonces le cuesta a la gente mucho que no tiene la tarjeta aunque tenga el documento temporario no tiene tarjetas SUS solamente lo hacemos porque sabemos que tarde o temprano vamos a pasar por algo complicado en la salud U9 Buscar informação leva muito trabalho para requerimentos simples então custa muito pra gente que não tem cartão mesmo tendo o documento provisório não tem cartão do SUS a gente só faz porque a gente sabe que mais cedo ou mais tarde vamos passar por algo complicado na saúde U9 Yo pienso así verdad que la parte del extranjero hace que sea más riguroso todo todo más protocolo para hacer la documentación y para hacer el SUS Mucha mucha burocracia yo no sé si para los brasileros pero para los extranjeros Así como te dije tardó muchísimo el tema del SUS yo presente todos los documentos ahí yo creo que era en el Ministerio de Salud Secretaría U10 Eu penso assim verdade que a parte do estrangeiro torna tudo mais rigoroso tudo mais protocolar para fazer a documentação e fazer o SUS Muita muita burocracia não sei se para os brasileiros mas para os estrangeiros Como eu falei pra você a questão do SUS demorou muito eu apresentei todos os documentos lá eu acho que era no Ministério da Saúde Secretaria U10 Paradoxalmente unicamente uma das usuárias com baixo nível educativo afirmou não ter sido difícil realizar os trâmites Isto poderia ser devido a que as medidas político administrativas fossem menos restritivas na época que foi tramitado o cartão pois a usuária manifestou ter o documento vencido Yo me fui atrás no es complicado me fui en la federal policía federal después me dio todos los requisitos yo vine a pagar taxas U02 89 Eu fui atrás não é complicado eu fui para federal polícia federal aí me deram todas as exigências venho para pagar imposto U02 Lima 2017 fez uma análise das restrições ao acesso à saúde dos estrangeiros mediante visitas às UBS do município de Foz do Iguaçu verificando alto número de medidas políticoadministrativas e burocracia limitando esse acesso De acordo com Nogueira Dal Prá e Fermiano 2007 a existência de burocracia brasileira é uma das barreiras de acesso que desencadeiam a desistência na procura dos serviços Estudos internacionais como o de Burón 2012 afirmam também o excesso de burocracia para o acesso à saúde pública dos usuários imigrantes na Espanha Outros usuários apontaram que uma das barreiras da tramitação é o custo envolvido para a obtenção do documento Um dos entrevistados explica a diferença de valor das taxas entre o RNE transfronteiriço e o visto do MERCOSUL para o sujeito na fronteira el va a hacer el documento aquí en Brasil un poco caro el salario es poco dividimos guardamos para estar legal acá primero yo después el otro y hacemos lo que podemos no es que tenemos todo es pago verdad Por eso uno quita tiempo de hacerlo de una vez solo el dinero que no tenemos Mi hijo tiene documento perfecto prefiero vivir aquí tiene derecho como humano U06 Ele vai fazer o documento aqui no Brasil um pouco caro o salário é pouco a gente divide a gente economiza pra estar legal aqui primeiro eu depois o outro e a gente faz o que dá tudo é pago né Portanto demora se para fazer de uma vez só o dinheiro é que não temos Meu filho tem um documento perfeito prefiro morar aqui Brasil ele tem o direito como ser humano U06 el RNE fronterizo que tienen la mayoría que viven en frontera es más barato que el otro tipo de documento y dura más tiempo entonces tal vez eso sea otro impedimento por el que no sepan y no utilizamos el sistema único de salud U12 o RNE fronteiriço que a maioria dos que mora na fronteira tem é mais barato que o outro tipo de documento e dura mais então talvez seja mais um impedimento que eles não conhecem e não usamos o sistema único de saúde U12 Conforme informações da Polícia Federal o valor das taxas de autorização de residência e a emissão da Carteira de Registro Nacional Migratório tem custo significativo para quem reside e ou trabalha no Paraguai ao mesmo tempo que se limita a dois anos 90 Para a renovação é necessário comprovar os meios de subsistência de acordo com o artigo 6 da Portaria Nº 32018 BRASIL 2018b requisito ainda mais difícil de cumprir para aquele cidadão com baixa renda e que recebe em moeda guarani Se bem o cartão SUS é requisito para o acesso na experiência de alguns usuários os paraguaios são atendidos sem documentos no posto de saúde sendo informados que é em caráter de exceção e a critério dos profissionais do centro Sí tienes documentos tienes derechos igual te atienden sin documentos Yo ya vi no hay problema son buena gente son los brasileiros buena gente ellos Porque la mayoría de estar acá mi hijo que trabaja acá le atienden bien tiene todos los derechos U02 Se você tem os documentos você tem direitos eles ainda atendem você sem documentos Já vi sem problema são gente boa os brasileiros são gente boa Porque a maior parte está aqui meu filho que trabalha aqui eles cuidam muito bem dele ele tem todos os direitos U02 La recepcionista me dijo que le comente a la enfermera y la enfermera me dijo que ya me la iba a poner en esta oportunidad me iba a colocar la vacuna pero que en la próxima tenía que poner tenía que llevar mi documento porque ellos tienen que registrar a quienes se les destina esas cosas U03 A recepcionista me disse para avisar a enfermeira e a enfermeira me disse que dessa vez ia me passar ia tomar a vacina mas da próxima vez que eu tivesse que colocar eu tinha que trazer meu documento porque eles têm que registrar a quem essas coisas se destinam U03 le atendieron a mi tío le puso en la fila de la consulta y me dijeron que era una excepción que estaban haciendo porque ellos no podían atender a personas indocumentadas sin tener la carterinha del SUS que eso era un delito para ellos pero que iba a ser una excepción porque era algo muy urgente U10 Eles trataram meu tio colocaram ele na fila da consulta e me falaram que era uma exceção que eles estavam fazendo porque não podiam atender indocumentados sem ter a carteirinha do SUS que isso era crime para eles mas seria uma exceção porque era algo muito urgente U10 Os resultados anteriores são similares aos obtidos em estudo internacional por Burón et al 2015 sendo o atendimento ao usuário imigrante sem documento realizado a partir de uma avaliação dos profissionais dos serviços de saúde ou seja o critério de atendimento é estabelecido pelo médico enfermeiro gestor ou assistente social 91 Existem relatos de entrevistados sobre a obtenção do cartão SUS nos quais as informações repassadas para os usuários pelos profissionais dos serviços de saúde são contrárias às oferecidas pelos órgãos públicos como a Polícia Federal Consulados ou Casa do Migrante criando confusão de informações e dificultado o acesso Si tenemos el RNE fronterizo no podemos vivir en Foz y por ende no podemos acceder al SUS la otra categoría del RNE a partir del Mercosur o el que es con visa si no me equivoco ya permiten vivir en Foz y podemos tener acceso a una dirección de Foz para poder tener acceso al SUS eso al menos es lo que yo entendí hasta ayer que me enteré que lo que la gente que vive en Paraguay paraguayos pueden tener el SUS sacando del jardín América al menos eso fue lo que me comunicaron en la unidad básica de salud Curitibana la recepcionista U03 Se tivermos o RNE de fronteira não podemos morar em Foz e portanto não podemos ter acesso ao SUS a outra categoria do RNE do Mercosul ou aquele com visto se não me engano já nos permitem morar em Foz e nós podemos ter acesso a um endereço em Foz para poder ter acesso ao SUS isso pelo menos é o que entendi até ontem quando descobri que o que as pessoas que vivem no Paraguai os paraguaios podem ter o SUS tirando no Jardim América pelo menos foi o que a recepcionista me comunicou na unidade básica de saúde Curitibana U03 Como mencionado anteriormente o paraguaio transfronteiriço não residente não pode obter o SUS sem residir no município portanto o relato do entrevistado sobre as informações obtidas na unidade básica de saúde são incongruentes com as normativas estabelecidas gerando conflito entre os usuários Por outro lado os usuários paraguaios afirmam que em anos anteriores o cartão SUS foi concedido sem necessidade de comprovante de residência Também há usuários que afirmam ter documento de carteira fronteiriça e o cartão SUS mas em tese não se pode obter o SUS sem o comprovante de residência que seria unicamente a partir do visto temporário do MERCOSUL Particularmente tengo documento fronterizo de acá y no me pidieron nada solamente hacer el SUS y lo hice en el momento y con eso ya puedo utilizar los servicios que ofrecen U04 Em particular eu tenho um documento de fronteira daqui e não me pediram nada só para fazer o SUS e eu fiz na época e com isso agora posso usar os serviços que eles oferecem U04 92 Y para conseguir el cartón SUS es necesario tener documento de identidad brasilera pero antiguamente en 2012 yo conseguía porque había un ley otra Prefeitura entonces yo conseguía solo por mí declaración que yo vivo aquí en ese lugar pero ahora se cambió la ley y no conseguí más U06 E para tirar a carteira do SUS é preciso ter documento de identidade brasileiro mas em 2012 consegui porque tinha uma lei outra Prefeitura Então eu só peguei pra mim mesma uma declaração de que eu moro aqui naquele lugar mas agora a lei mudou e eu não recebi mais U06 A aleatoriedade nos atendimentos em saúde em função de critérios variáveis adotados pelos profissionais ou a equipe de saúde é uma realidade nos serviços de saúde brasileiros gerando confusão entre os usuários GUERRA VENTURA 2017 Salientase que um dos motivos pelos quais as decisões são tomadas pelos profissionais da saúde é a rigidez das normativas políticas municipais Essas decisões tomadas pelos profissionais da saúde ou gestores supõem dilemas éticosmorais entre os direitos ou a dignidade humana do paciente e as leis e normas ditadas pelo Estado ALBUQUERQUE 2012 MORAES CARDOSO ROSA 2017 Para Guerra e Ventura 2017 os profissionais apresentam carências de conhecimentos sobre os aspectos legais éticos e socioculturais dos imigrantes impactando no acesso à saúde de dito coletivo Agustini e Nogueira 2010 assinalam a resistência ao atendimento a estrangeiros por parte dos profissionais e especifica que o atendimento é negado em função de critérios financeiros ou bem critérios de princípios ou valores pessoais Assim os profissionais alegam a falta de orçamento para atender a demanda da população fronteiriça estrangeira BRANCO TORRONTEGUY 2013 demonstrando desconhecimento sobre o funcionamento do sistema legal Essa aleatoriedade de critérios para o atendimento acaba gerando incerteza nos usuários para o acesso De modo que terminam fazendo uso de diversas estratégias para conseguir toda a documentação necessária com vistas à obtenção dos documentos para a posse do cartão SUS BRANCO TORRONTEGUY 2013 FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 NASCIMENTO DE ANDRADE 2018 A estratégia mais comum relatada pelos usuários paraguaios foi obter o comprovante de residência a partir do pedido de endereço emprestado Nem todos os 93 usuários entrevistados possuíam cartão SUS e alguns tinham unicamente comprovante de residência ainda não morando em Foz do Iguaçu El sistema único de salud lo recebí el año pasado a través de un amigo que me prestó su dirección en esa época al cambiar mi documento como yo ya tenía el permiso de vivir en Foz entonces presentaba ese documento junto con el comprobante de residencia de el con la autorización de él diciendo que yo vivía con él para que yo pueda sacar el SUS pero recién utilice un año después por mi miedo a usar el SUS y qué tal vez ellos quieran investigar si yo realmente vivo en Foz U03 Recebi o sistema único de saúde ano passado através de um amigo que me emprestou seu endereço na época quando mudei meu documento por já ter autorização de morar em Foz aí apresentei aquele documento junto com o comprovante de residência dele com a autorização dele dizendo que eu morava com ele para conseguir o SUS mas só usei um ano depois por causa do meu medo de usar o SUS e que eles podem querer investigar se eu moro mesmo em Foz U03 le alquilamos una kitinete le presentamos todos los documentos a la hermana Teresinha recuerdo que fuimos al consulado paraguayo ahí hicimos se le exoneró todos los gastos para la documentación porque en realidad no teníamos como para pagar y ahí fue todo exonerado todos los gastos vimos todos fuimos a la policía federal consiguió su RNE después le hicimos el CPF y por último el SUS que era lo que nosotros queríamos en realidad esa era nuestra meta tener el SUS para empezar el tratamiento U10 Alugamos uma kitinete para ela apresentamos todos os documentos para a irmã Teresinha eu lembro que a gente ia ao consulado do Paraguai íamos lá todas as despesas com a documentação foram dispensadas porque na realidade não tínhamos dinheiro para pagar e lá tudo foi exonerado todas as despesas a gente viu tudo a gente foi na polícia federal pegou o RNE dele aí a gente fez o CPF e enfim o SUS que era o que a gente queria mesmo esse era o nosso objetivo ter o SUS para iniciar o tratamento U10 Com o fim de acessar aos serviços de saúde os sujeitos tranfronteiriços fazem uso de documentos de identificação pessoal como cartão SUS e CPF dos parentes os comprovantes de endereços de familiares residentes no outro lado da fronteira os comprovantes de endereços falsos e as negociações com agenciadores de endereços entre outros ALBUQUERQUE 2010 BRANCO TORRONTEGUY 2013 NASCIMENTO DE ANDRADE 2018 94 Os comprovantes de residência são obtidos mediante pagamento aos cidadãos do município com vistas a transferir em seu nome as contas de água telefone ou luz e há falsificação na tradução de documentos ou são realizados falsos casamentos com a finalidade de acessar aos serviços de saúde no município de Foz do Iguaçu SILVA RIQUELME 2011 De acordo com Soares 2017 o uso de endereços falsos é frequente nos fronteiriços que encontram meios de se contabilizar entre os residentes do outro lado da fronteira tendo como consequência o falseamento das informações estatísticas Já que os registros oficiais por parte da administração pública do número de atendimentos de paraguaios demonstram parcialmente a realidade do acesso Provavelmente há maiores atendimentos a paraguaios fronteiriços dos registrados oficialmente observando divergências nos dados oficiais quantitativos e as fontes qualitativas Segundo dados fornecidos pela Casa do Migrante de Foz do Iguaçu entre 2009 e 2018 de 35297 demandas registradas 12 foram referentes ao cartão SUS correspondendo a um total de 4343 demandas De 2009 a 2014 o número médio de pedidos de cartão SUS era de 610 por ano mas a partir de 2015 a 2018 a demanda diminuiu em mais de 80 informação pessoal1 O motivo desse decréscimo foram as irregularidades detectadas em 2015 quando o Poder Executivo solicitou o pedido de fiscalização dos endereços de estrangeiros solicitantes do cartão SUS ao verificar que o município tinha quase 300 mil habitantes porém emitiu 800 mil Cartões SUS G1 PR 2015 No entanto essas irregularidades não eram unicamente dos estrangeiros mas também decorrentes da falta de controle das Unidades Básicas de Saúde de Foz do Iguaçu que cadastraram inúmeros usuários duplicados com grafias diferentes utilizando o Sistema Único de Saúde e a falta de regularização dos pedidos dos brasiguaios para o acesso desenvolvendo a Instrução Normativa 0032015 para tal fim STRADA 2018 Nas cidades gêmeas de Pedro Juan Caballero e Ponta Porã observamse irregularidades para a obtenção do cartão SUS pelos usuários porém estas práticas não 1 Comunicação pessoal da Casa do Migrante obtida em setembro de 2019 95 apresentam problemas quanto à sua utilização pois o estado de Mato Grosso do Sul não conta com meios suficientes para a fiscalização NASCIMENTO DE ANDRADE 2018 Em 2018 a Casa do Migrante registrou o total de 4107 demandas 2 se referem ao cartão SUS A partir destes dados assinalase que a demanda de acesso por paraguaios na fronteira é relativamente baixa supondo aproximadamente 8 demandas por mêsinformação pessoal2 Portanto houve mudanças significativas do acesso à saúde na fronteira decorrentes das políticas públicas adotadas pela Secretaria de Saúde do município de Foz do Iguaçu em 2015 limitando dito acesso pelas características da população brasileiros brasiguaios e paraguaios argentinos são a minoria e a disponibilidade organizacional e geográfica do sistema de saúde em região de fronteira 523 Discriminação percebida Um entrave importante no acesso desses usuários referese à discriminação percebida por eles nos serviços de saúde Alguns dos participantes afirmaram não ter percebido nenhuma atitude de discriminação o que pode estar relacionado à convivência mais habitual por ser região de fronteira Se le atiende igual que a los brasileros Como explicarte te sentís súper bien no te sentís menos menos que los brasileros menos que nadie te sentís igual que ellos la atención es igual todo es igual U10 Ele é tratado igual aos brasileiros Como te explicar você se sente super bem você não se sente menos menos que os brasileiros menos que qualquer outra pessoa você se sente igual a eles a atenção é a mesma tudo é igual U10 Nunca tuve problemas desde que llegué No percibí nada de discriminación U04 Nunca tive um problema desde que cheguei Não percebi nenhuma discriminação U04 2 Comunicação pessoal da Casa do Migrante obtida em setembro de 2019 96 No entanto outros identificaram que no trato recebido pelos profissionais de saúde havia atitudes de discriminação implícita ou não Alguns têm dificuldade de explicar a percepção de discriminação como o relatado na fala deste entrevistado Yo creo que existe discriminación es una cuestión principalmente que a la gente no le gustamos los unileros que venimos a ocupar puestos de personas brasileñas U09 Acredito que haja discriminação é uma questão principalmente que as pessoas não gostam da gente dos unileros que a gente passa a ocupar cargos para pessoas brasileiras U09 A discriminação tem sido estudada em relação à atenção à saúde de imigrantes e mostra que ela ocorre nos serviços públicos quando deixam de atender igualmente às necessidades de grupos em situações socioeconômicas menos favoráveis caracterizando a iniquidade no atendimento às necessidades de saúde da população mais vulnerável THIEDE MCINTYRE 2008 VELASCO VINASCO TRILLA 2016 OJEDA SANTOS DAMIANI 2020 Na literatura brasileira é comum a citação de casos discriminatórios sendo o comportamento dos profissionais nos serviços de saúde pontuado negativamente pelos usuários estrangeiros GUERRA VENTURA 2017 Uma das usuárias faz menção a atitude discriminatória dos profissionais de saúde durante a atenção ao usuário Aquí en Foz sí percibo discriminação están cansados de los paraguayos se sienten invadidos se sienten que vienen y le robamos sus atenciones médicas sus medicamentos todo yo me doy cuenta de eso acá en Foz ellos no piensan que ellos son médicos y enfermeras y están ahí para eso acá en Foz U12 Aqui em Foz eu percebo discriminação sim eles estão cansados dos paraguaios se sentem invadidos sentem que vêm a gente e rouba seus cuidados médicos seus remédios tudo eu percebo que aqui em Foz eles não pensam que são médicos e enfermeiras e eles estão aí para isso aqui em Foz U12 Coincidente com este estudo Soares 2017 registrou a discriminação no acesso à saúde de usuários paraguaios na região trinacional no município de Foz do Iguaçu alegando que essas narrativas discriminativas estão presentes no cotidiano daqueles que 97 trabalham na área da saúde sendo a tendência de recorrer ao discurso nacionalista e de representações preconcebidas sobre o estrangeiro Nas unidades básicas de saúde de São Paulo são descritos comportamentos de discriminação durante o cadastro e recepção de usuários onde o acesso à saúde pode ser negado decorrente do fato de serem estrangeiros especialmente de origem étnica e indígena MARTES FALEIROS 2013 Como é o caso de um dos entrevistados que manifesta a discriminação latente durante a interação com a equipe de recepção quando solicitada a documentação O usuário estava com o protocolo expedido pela Polícia Federal que é documento provisório antes da entrega do registro de identidade do estrangeiro sólo que tenía un ánimo de atendimiento diferente que yo pude percibir siendo un poco sincero no sé un ánimo o sea no sé si se enfadó porque estaba sin el documento original solo con el protocolo o porque era extranjero ahí no sé definir bien o si es su carácter mismo no sé bien No tengo pruebas de que exista discriminación por ser paraguayo pero yo creo que sí que influye bastante el llegar y hablar con un sotaque de extranjero que llegar siendo brasilero yo creo que por la forma que fui atendido la vez que fui creo que podría ser un factor U11 Só que ele tinha um espírito de cuidado diferente que eu pude perceber sendo um pouco sincero sei lá um humor ou seja não sei se ela ficou brava porque estava sem o documento original só com o protocolo ou por ser estrangeiro lá não sei definir bem ou se é o próprio caráter dela não sei bem Não tenho provas de que haja discriminação porque sou paraguaio mas eu acho que tem muito a ver com chegar e falar com sotaque estrangeiro do que chegar como brasileiro acho que pela forma como fui tratado na época que foi acho que poderia ser um fator U11 Em regiões fronteiriças brasileiras estudos citam casos de discriminação por parte dos profissionais da saúde durante o atendimento ao estrangeiro no SUS com situações de preconceitos hostilidade e intolerância no trato FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 AZEVEDO 2015 Estudos internacionais sobre acesso à saúde do imigrante declaram casos de discriminação no trato recebido por este coletivo Na cidade de Punta Arenas no Chile encontramse relatos de discriminação no trato e uma atenção despersonalizada A possibilidade de sofrer discriminação se refletiu na comunicação menos efetiva com os 98 profissionais tendo como consequência atrasos no atendimento e complicações de saúde OJEDA DOS SANTOS DAMIANI 2020 Sobre o acesso de imigrantes na Argentina destacase que o critério homogêneo no trato igualitário aos usuários de diferentes procedências ocasiona a falta de consideração às diferenças interculturais e com isso são subestimadas as singularidades particulares do contexto no qual vive cada um desses usuários A falta de pensar em ações interculturais para incluir novas práticas e costumes às já existentes nos sistemas de saúde público é fator limitante desse acesso AIZENBERG RODRÍGUEZ CARBONETTI 2015 O acesso à saúde de imigrantes em Massachusetts EUA relata situações de trato discriminatório e hostil pelos profissionais da saúde e a falta de compreensão e aceitação das diferenças culturais LINDSAY et al 2016 Conforme relatado nos estudos nacionais e internacionais anteriores o trato discriminatório parece ser uma das barreiras culturais que mais interferem na comunicação efetiva entre o paciente e a equipe de saúde para a garantia desse acesso Vale destacar que em alguns países existe a figura do mediador cultural chamado de intérprete que ao garantir a tradução da língua e da cultura e a interação entre os profissionais facilita as vivências e afetos na língua materna Ao mesmo tempo criase uma comunicação efetiva entre o paciente e o profissional e entre o paciente e o mediador cultural MARTINS BORGES POCREAU 2009 2012 Os mediadores culturais nos centros sanitários facilitam a qualidade da comunicação e o trato entre o profissional e o usuário sobretudo quando o usuário desconhece o idioma local BURÓN 2012 A figura do mediador cultural não foi encontrada nos centros de saúde no município de Foz do Iguaçu embora a cidade seja conhecida pela multiculturalidade e o turismo mundial a partir das Cataratas de Iguaçu Knobloch 2015 reforça a relevância da formação de trabalhadores no atendimento à saúde dos migrantes para a compreensão da representação da saúdedoença no contexto de origem e o respeito às singularidades desses sujeitos evitando os comportamentos estereotipados e os preconceitos à condição de estrangeiro 99 Assim a qualificação dos profissionais da área da saúde em conjunto com a equipe multidisciplinar em noções de interculturalidade é uma iniciativa recomendada para a atenção em saúde de qualidade nos municípios de fronteiras brasileiros Por último na discussão sobre este tema não pode esquecerse de contextualizar as relações entre os sujeitos das nações entre fronteiras No caso dos paraguaios e brasileiros parecem ainda estar marcadas por resquícios de ressentimentos existentes na fronteira Os brasileiros discriminam e desvalorizam aos paraguaios comparando estes com tudo que é falso ou de má qualidade e por outro lado os paraguaios definem aos brasileiros como oportunistas surgindo os resquícios de dívida histórica entre ambos os países TERENCIANI 2013 Portanto o entendimento e a memória sobre a realidade histórica por parte dos profissionais da saúde pode favorecer comportamentos mais empáticos capazes de romper as barreiras existentes 524 Idioma de comunicação entre profissionais de saúde e usuários O idioma de comunicação entre profissionais de saúde brasileiros e os usuários paraguaios é outra dificuldade relatada tendo em vista que mesmo residindo na fronteira poucos profissionais utilizam o espanhol no atendimento fato que muitas vezes tornase um impeditivo na compreensão no momento do atendimento hasta ahora no me comuniqué directamente con un médico especialista pero con las recepcionistas y así no tengo ninguna dificultad ya pensé que podría tener en el caso de relatar algunos síntomas que sólo sea en español pero me comentaron que los médicos de acá algunos hablan español los que no hablan también entienden en español entonces no creo que haya mucho problema U03 Até agora não me comuniquei diretamente com um médico especialista mas sim com as recepcionistas e por isso não tenho dificuldade pensei que poderia ter no caso de relatar alguns sintomas que são apenas em espanhol mas me disseram que alguns dos médicos aqui falam espanhol quem não fala também entende em espanhol então não acho que haja grande problema U03 100 Também existem receios entre os entrevistados de não entender os termos médicos ou ter dificuldade de expressar sintomas no idioma português nos casos de doenças mais graves destes usuários Quando vós estas en otro país vos tenéis que adecuarte a ellos y a nosotros por más que el español es parecido al portugués yo creo que la parte de ellos parece que les cuesta más entender el español nosotros entendemos y cuando ellos nos hablan en sí entendés todo pero la parte de hablar es difícil tenés que repetir o inventar y ellos no te hablan en español te hablan en portugués ni intentan hablar en español U10 Quando você está em outro país você tem que se adaptar a eles e a nós embora o espanhol seja parecido com o português eu acho que a parte deles parece que é mais difícil para eles entender o espanhol a gente entende e quando eles falam com a gente você entende tudo mas a parte falada é difícil você tem que repetir ou inventar e eles não falam com você em espanhol eles falam com você em português não tentam falar em espanhol U10 Martes e Faleiros 2013 detectaram dificuldades por parte dos usuários estrangeiros bolivianos nos serviços de saúde brasileiros para a expressão com exatidão de sintomas e sentimentos relacionados com a doença apesar de reconhecer que as semelhanças entre ambos os idiomas facilitou essa interação Na literatura o idioma é considerado uma barreira de acesso aos serviços de saúde que dificulta a comunicação entre o profissional e o usuário e a comunicação pode verse agravada quando a doença é de natureza mais grave GUERRA VENTURA 2017 Ojeda Santos e Damiani 2020 observaram que a barreira mais crítica durante o atendimento ao usuário estrangeiro é a falta de comunicação efetiva e culturalmente competente Os imigrantes sentiram desconfiança durante o atendimento tanto pelo temor de ser recusado ou discriminado quanto pela barreira idiomática Estudos internacionais também identificam o idioma claramente como fator que prejudica ao coletivo estrangeiro acessar aos serviços de saúde COMES et al 2007 AGUDELOSUAREZ 2012 BURÓN 2012 BAS SARMIENTO et al 2015 OJEDA SANTOS DAMIANI 2020 Este estudo por ser em região de fronteira e com os idiomas semelhantes o espanhol e o português reconhece que a barreira linguística observase diminuída durante o acesso Conforme é relatado na categoria de potencialidades no acesso e uso dos serviços o 101 portunhol como língua intermediária vai atenuar a dificuldade de comunicação entre a equipe de saúde e o usuário transfronteiriço Entretanto enfatizase a necessidade de que os profissionais compreendam como o fator cultural influência a comunicação entre o usuário e o profissional sendo muito favorável que a equipe de saúde brasileira interaja no idioma espanhol assim a comunicação interrelacional será mais eficiente 525 Longo tempo de espera no atendimento O longo tempo de espera aparece como barreira de acesso à saúde Entre os entrevistados não há consenso alguns admitem que o tempo de espera em urgências é grande e outros relatam ter aguardado pouco tempo no posto de saúde Os usuários optam por aguardar o atendimento sem queixas e com resignação porém outros desistem do atendimento ou procuram outros meios alternativos yo no sabía porque es un espacio bien grande a qué oficina ir simplemente sabía que yo sería llamada entonces esperé un montón pero una hora y media más o menos porque es como que yo no estaba sangrando o algo roto así muy obvio mi caso no era de tanta prioridad U09 não sabia porque é um espaço muito grande para onde ir simplesmente sabia que seria chamada então esperei muito mas uma hora e meia mais ou menos porque como eu não estava com sangramento ou alguma coisa quebrada assim algo muito óbvio meu caso não era tão prioritário U09 El tiempo de espera allá en Foz ya es bastante larga la espera pero la necesidad te obliga a aguantar las horas tampoco no podés ir a exigir que se atiendan en prioridad ella por el carnet de marcapaso tiene derecho a tener prioridad pero muchas veces cuestionan por el hecho de que ella es paraguaya todos son tropiezos pero nosotros nos aguantamos a veces amanecemos ahí U12 O tempo de espera lá em Foz já é bastante longo mas a necessidade obriga você a aguentar também você não pode ir exigir que sejam atendidos com prioridade por causa do cartão do marcapasso ela tem direito de ter prioridade mas muitas vezes eles questionam o fato dela ser paraguaia são todos contratempos mas a gente aguenta às vezes a gente amanhece lá U12 102 De acordo com outros estudos realizados sobre o acesso à saúde de estrangeiros NOGUEIRA DEL PRÁ FERMIANO 2007 HIRMAS ADAUY et al 2013 BAS SARMIENTO et al 2015 entre as barreiras identificadas pelos usuários uma das mais recorrentes foi o tempo de espera em excesso Outro aspecto registrado é o tempo de espera para atendimento em outros níveis de atenção como o secundário ou especialidades No discurso de alguns usuários aflora a preocupação de que a doença seja agravada e os problemas de saúde piorem durante o período de espera e as consequências são a desistência ou a procura de auxílio no Paraguai la consulta que se te da es de aquí a 6 meses de aquí a un año de repente un dolor de oído o notamos que tenemos algún desequilibrio hormonal esas cosas más específicas que requieren un especialista el plazo se extiende demasiado uno termina desistiendo U09 a consulta que você tem é daqui a 6 meses daqui a um ano de repente uma dor de ouvido ou a gente percebe que tem algum desequilíbrio hormonal aquelas coisas mais específicas que exigem especialista o prazo estende muito a gente acaba desistindo U09 Fue a la UPA de Morumbí en realidad fue así fue colocado en la lista de espera de oncología que era solo en Costa Cavalcanti y mientras quedó en el número 69 y no podíamos hacer nada sólo era esperar a que llegue su turno y mientras eso duró 15 días realmente el esperó hasta que se le atendió U10 Ele foi para a UPA do Morumbí aliás foi assim ele foi colocado na lista de espera de oncologia que era só na Costa Cavalcanti e enquanto ele estava no número 69 e não podíamos fazer nada era só esperar a vez dele chegar e enquanto isso durou 15 dias realmente ele esperou até ser atendido U10 me espere dos horas para ser atendido cuando me llegó mi turno de ahí entre sí sólo estaba la enfermera y ahí la enfermera miro mi ombligo que tenía y me dijo que tenía que ser visto con un especialista y que lo que yo podía hacer era marcar para de aquí a dos semanas en ese entonces de ahí mis padres me llevaron a un centro de salud Paraguay U11 eu esperei duas horas para ser atendido quando chegou a minha vez de lá só a enfermeira estava lá aí a enfermeira olhou para o meu umbigo e falou que eu tinha que ser atendida com especialista e o que eu podia fazer era pra marcar umas duas semanas naquela época daí meus pais me levaram para um centro de saúde no Paraguai U11 Os relatos dos entrevistados coincidem com os resultados do estudo de Ojeda Santos e Damiani 2020 que apontaram o longo tempo de espera e a falta de especialistas 103 na rede pública de saúde chilena entre as principais dificuldades de utilização dos serviços de saúde dos usuários imigrantes A demora no atendimento impacta negativamente à aqueles usuários que trabalham ou estudam pois a ausência do trabalho ou faculdade pode trazer consequências desfavoráveis Alguns atribuem o tempo de espera ao número alto de usuários brasileiros presentes nos centros de saúde Quando o tempo de espera é longo a probabilidade da desistência é maior além disso a tendência é o acesso por outras vias como os serviços de urgências ou emergências e isto é relatado exatamente por alguns dos entrevistados ya ir al puesto de salud entonces siempre hay muchas personas y tienen prioridad las personas mayores los ancianos y los niños entonces de repente uno a veces opta por no ir más y buscar medios alternativos Nunca fui al servicio básico que no accedí porque es igual o quizás un poco mejor pero igual sigue siendo malo en cuestión de tiempo que uno tiene que invertir para ir a consultar en el servicio básico familiar entonces nunca fui porque las clases no me lo permiten si uno quiere ir se tiene que tomar el día libre al igual que en Paraguay e ir súper temprano entonces no accedía U09 Já ir para o posto de saúde aí sempre tem muitas pessoas e tem prioridade os idosos pessoas de idade e as crianças têm prioridade então de repente a gente às vezes opta por não ir mais e procurar meios alternativos Eu nunca fui ao serviço básico que eu não acessei porque é igual ou talvez um pouco melhor mas ainda é ruim em questão de tempo que tem que investir para ir consultar o serviço básico famíliar então eu nunca fui porque as aulas não permitiam se você quer ir tem que tirar folga igual no Paraguai folga e ir super cedo então não concordei com isso só conheço a UPA por motivo de emergência U09 O longo tempo de espera é realidade nos serviços públicos de saúde dos municípios brasileiros Buhring 2016 afirma que mais da metade 55 da população brasileira identifica o tempo de demora no atendimento como o problema prioritário do SUS na própria cidade A percepção do usuário paraguaio não é muito diferente do brasileiro inclusive os entrevistados fizeram menção sobre que os tempos de espera no Paraguai eram similares aos do Brasil Em relação aos horários há desconhecimento ou dificuldade em saber os horários de atendimento quando não é de emergência ou urgências Porém os usuários que usam o sistema de saúde com mais frequência sobretudo as UBS avaliam esses horários de 104 maneira positiva E quando os horários do usuário não são compatíveis com a atividade profissional ou de estudos desistem do atendimento e o procuram no Paraguai los horarios no manejo de ellos porque me fui un horario normal que diría porque no fue tan de urgencia pero de transporte ya no tengo ni idea U04 eu não administro os horários porque eu fui num horário normal que eu diria porque não era tão urgente mas de transporte eu não tenho ideia U04 O horário que eu acho que tinha interesse em consultar o dentista aqui mas o horário da unidade que me corresponde na Vila A era acho que eram duas ou três vezes por semana e não que não era compatível comigo então eu também fiz meu tratamento no Paraguai porque eu sei porque não estava de acordo com o meu horário de aula U11 Los horarios que pienso que tenía interés de consultar con el odontólogo acá pero los horarios de la unidad que me corresponde de la Vila A era creo que eran dos o tres veces por semana y no eso no fue compatible conmigo entonces también hice mi tratamiento en Paraguay porque conozco porque chocaba con mi horario de clases U11 Esta falta de conhecimento dos horários dos serviços de saúde é coerente com o relatado anteriormente na subcategoria de desconhecimento sobre o funcionamento dos serviços de saúde pelos usuários transfronteiriços A segunda categoria barreiras para o acesso e o uso dos serviços assinala a falta de conhecimento da organização e funcionamento dos serviços de saúde e os direitos à saúde pelo usuário decorrente em parte da falta de informações oferecidas dentro do sistema de saúde brasileiro Outras barreiras para o acesso são a documentação exigida para o acesso a demora no atendimento as dificuldades de comunicação entre os profissionais de saúde e os usuários paraguaios e o trato discriminatório percebido O cartão SUS é elemento central para o acesso aos serviços de saúde do paciente transfronteiriço e a falta de documentação do cartão SUS limita o acesso exceto no caso de urgências e emergências Muitos dos paraguaios fronteiriços não possuem documentação necessária para o acesso ao sistema de saúde brasileiro porém usam táticas fronteiriças para esse acesso 105 53 Potencialidades para o acesso e uso dos serviços de saúde A terceira categoria potencialidades para o uso dos serviços de saúde está subdividida em quatro subcategorias a qualidade percebida dos serviços de saúde a língua intermediária de fronteira o papel da rede de apoio e a proximidade dos centros de saúde e transporte efetivo 531 Qualidade técnica percebida dos serviços de saúde A satisfação do consumidor ou usuário faz referência à avaliação do sistema e dos provedores do atendimento O cuidado os custos a educação dos profissionais impactam na satisfação do paciente ADAY ANDERSEN 1981 Em geral a qualidade dos serviços de saúde é percebida como boa ou muito boa os paraguaios que foram atendidos sentemse satisfeitos durante os atendimentos ressaltando a qualidade da atenção a infraestrutura e os profissionais Uma das entrevistadas faz menção à qualidade da atenção na especialidade da Oncologia Para mí es bueno porque me fui solamente dos veces con él fui atendido bastante bien no me puedo quejar es muy bueno Todo fue perfecto por eso te digo tuve una buena experiencia en el hospital U04 Para mim é bom porque só fui duas vezes fui muito bem tratada não posso reclamar é muito bom Foi tudo perfeito é por isso que te digo tive uma boa experiência no hospital U04 Me parecen de una calidad y un nivel de atención muy elevados muy satisfactorio U07 Consideroos de altíssima qualidade e nível de atenção muito satisfatórios U07 La atención es buenísima Ahora que yo conozco cómo es la atención en Brasil en primer lugar la infraestrutura del hospital después el tema de los profesionales el trato a los pacientes y cómo es esa parte la parte oncológica U10 O atendimento é muito bom Agora que eu sei como é o cuidado no Brasil primeiro a infraestrutura do hospital depois a questão dos profissionais o tratamento dos pacientes e como é essa parte a parte oncológica U10 106 A ausência ou insuficiência de serviços públicos de saúde no país de fronteira e a qualidade de atenção à saúde são dois dos motivos principais de busca por atendimento no SUS por estrangeiros paraguaios no Paraná GIOVANELLA et al 2007 Os centros brasileiros são escolhidos pelos usuários transfronteiriços devido ao atendimento de qualidade nos hospitais brasileiros ALBUQUERQUE 2012 Estudo com usuários estrangeiros em São Paulo avaliam de maneira favorável os centros de saúde brasileiros em especial os hospitais públicos devido ao maior número de recursos disponíveis para diagnóstico e tratamento os atendimentos especializados e de alta complexidade MARTES FALEIROS 2013 Outro estudo internacional assinala também que a avaliação da qualidade técnica sobre o acesso universal dos imigrantes residentes em Barcelona é positiva e melhor que a recebida no país de origem VELASCO VINASCO TRILLA 2016 devido às assimetrias em saúde Há necessidade no relato dos entrevistados de comparar os serviços de saúde do Paraguai com os do Brasil manifestando de maneira reiterada a situação precária na qual se encontra o sistema de saúde paraguaio A falta de higiene e salubridade dos serviços e o trato dos profissionais são recorrentes nos discursos dos entrevistados A mi tío se le atendió súper bien genial nada que ver con la atención de acá Paraguayyo te digo que en Paraguay es horrible la atención en primer nivel el hospital es otro es otro ambiente allá nada que ver U10 Meu tio foi atendido muito bem nada a ver com o atendimento daqui Paraguai eu te falo que no Paraguai é horrível o atendimento de primeiro nível o hospital é outro é outro ambiente lá nada a ver U10 La atención a la salud me pareció muy bien el lado brasileiro está súper bien te juro a mí me sorprendió no es nada parecido con lo de acá Paraguay Todo es diferente la forma que te tratan la higiene yo si podría me quedaría en Foz Yo me sentí muy bien en Foz U05 O cuidado com a saúde me pareceu muito bom o lado brasileiro é super bom eu juro fiquei surpresa não é nada parecido com aqui Paraguai Tudo é diferente o jeito que te tratam a higiene se eu pudesse eu ficaria em Foz Sentime muito bem em Foz U05 Aquí en Foz la atención el trato y la higiene son mejores por eso recurrimos al extranjero U13 Aqui em Foz o atendimento o tratamento e a higiene são melhores por isso vamos para o exterior U13 107 A avaliação dos usuários entrevistados sobre os serviços de saúde em Foz do Iguaçu não coincide com a realidade do município e de outras regiões de fronteira constatado em a falta de infraestrutura a inexistência de equipamentos e a escassez de recursos humanos para o atendimento à população estrangeira GADELHA COSTA 2007 NOGUEIRA DAL PRÁ FERMIANO 2007 LIMA 2012 Outro estudo coincide que durante as entrevistas houve referências a comparações sobre a situação da saúde entre os países de origem e de destino e especificamente foram mencionadas a assepsia e organização dos sistemas de saúde pública MARTES FALEIROS 2013 BasSarmiento el al 2015 afirmam que as diferenças entre os sistemas de saúde de origem e de destino podem influenciar a percepção e satisfação dos participantes ou seja a falta de acesso de recursos no país de origem gera a percepção de que os serviços no outro lado da fronteira são melhores A percepção dos paraguaios opõese à percepção da qualidade dos serviços pelos usuários brasileiros pois segundo a pesquisa do CNIiBOP de 2012 61 da população brasileira considera o serviço público de saúde do país como péssimo ou ruim e 54 define o serviço público da sua cidade como péssimo ou ruim O serviço de saúde ofertado pelo SUS no Brasil é considerado precário pelos próprios brasileiros reservado para os pobres e miseráveis como consequência podese perspectivar a precariedade para aqueles fronteiriços com menos direitos que os nativos BUHRING 2016 Estudo brasileiro sobre barreiras à cobertura e universalização do acesso à saúde em áreas de extrema pobreza constataram precariedade na infraestrutura tecnologia equipamentos recursos materiais e humanos FRANCA MODENA CONFALONIERI 2016 De acordo com o estudo sobre fronteiras brasileiras de Carneiro Filho e Camara 2019 os espaços de fronteira ainda são áreas marginalizadas com baixos indicadores de renda e emprego portanto a precariedade no acesso à saúde pública brasileira poderia ser vivenciada pelos brasileiros os imigrantes e os transfronteiriços Em relação ao trato dos profissionais a maioria dos usuários avalia como boa ou muito boa a forma de ser abordado pelos profissionais e afirma sentirse bem atendido Nos relatos a ausência da dor é valorizada como bom trato para os usuários e muitos deles tendem a comparar o tratamento recebido no Brasil com o do país de origem 108 Vos le veis a los pacientes y parece que no están sintiendo dolor porque son todos medicados bien tratados U10 Você vê os pacientes e parece que eles não estão sentindo dor porque estão todos medicados bem tratados U10 me parecen muy profesionales los profesionales valga la redundancia de los que prestan servicio tanto los médicos como enfermeras y técnicos que prestan asistencia U03 eu acho que eles são muito profissionais os profissionais vale a redundancia que prestam serviço tanto médicos quanto enfermeiros e técnicos que prestam assistência U03 Y el trato el trato es pésimo Paraguay aquí Brasil vamos llevando con cariño con jeitinho como le dicen vos le tratas bien y vamos llevando U12 E o trato o tratamento é péssimo Paraguai aqui Brasil a gente vai levando com carinho com jeitinho como dizem você trata bem ele e a gente vai levando U12 Uma das usuárias da entrevista critica de maneira negativa como os profissionais dos serviços de saúde os atenderam assinalando que o atendimento inadequado também era estendido aos usuários brasileiros pero me di cuenta de que el atendimiento malo en general también iba para los brasileños porque había a mi lado una señora que está por desvanecerse y nadie la atendía incluso escuché comentario de esta señora que exageraba me parece una falta de empatía total U09 mas eu percebi que os maus cuidados em geral também iam para os brasileiros porque tinha uma mulher perto de mim que estava quase desmaiando e ninguém estava atendendo ela eu até ouvi um comentário dessa mulher que estava exagerando pareceme falta de empatia total U09 De acordo com Nogueira Del Prá Fermiano 2007 certos elementos citados poderiam ser inerentes ao sistema afetando a todos os usuários independentemente que sejam paraguaios ou brasileiros como por exemplo o trato por parte dos profissionais Este estudo assinala um adequado trato dos profissionais no atendimento com poucas exceções Chama a atenção que os mesmos entrevistados que avaliaram o trato de maneira positiva sobretudo comparando com o país de origem afirmaram a discriminação latente ou expressa em algum momento do atendimento Esses resultados são similares com 109 o estudo de Barcelona sobre as percepções de um grupo de imigrantes sobre o Sistema Nacional de Saúde no qual 89 da população diz ter sido tratado com respeito durante o acesso à saúde mas 594 afirmaram ter percebido discriminação no trato VELASCO VINASCO TRILLA 2016 Por último um problema detectado especificamente em municípios fronteiriços brasileiros é que com frequência a procedência ou origem dos profissionais de saúde atuantes nestas regiões é do interior e muitos deles não compreendem a dinâmica fronteiriça ainda faltando experiência ou capacitação Assim a necessidade de formação com noções de interculturalidade por parte dos profissionais da saúde para o trato ao usuário fronteiriço é importante para diminuir as barreiras de acesso FERREIRA MARIANI BRATICEVIC 2015 AZEVEDO 2015 532 Língua intermediária de fronteira Em relação à fronteira onde de um lado se fala espanhol e do outro português os entrevistados não têm dificuldade para entender o português porém há maior dificuldade em falar Alguns usuários dominam o português na interação sem nenhum problema de comunicação Outros afirmam fazer o uso do portunhol a junção de termos em espanhol e português durante a comunicação com a equipe de saúde Hablo en portugués me entienden bien U02 Eu falo português eles me entendem bem U02 No hablo mucho portugués entiendo pero no hablo U08 Não falo muito português entendo mas não falo U08 Me comunico en portugués no es que hable super bien pero trato hay que procurar también U05 Eu me comunico em português não é que fale super bem mas eu tento você tem que tentar também U05 mi marido habla correctamente en portugués creció en la frontera también y yo voy llevando mi fuerte portuñol como dicen ellos hablamos nuestros brasilero atravesado U12 110 O meu marido fala bem português ele cresceu na fronteira também e estou levando forte meu portuñol como dizem falamos nossa encruzilhada brasileira U12 Para Limão 2017 o portunhol é a língua intermediária ou de comunicação imediata própria dos fronteiriços ou seja uma língua de fronteira Este fenômeno é produto de codemixing no qual a língua de base poderia ser o português onde os falantes bilíngues alternam de uma língua a outra durante a conversação ocorrendo essa passagem no interior de uma mesma frase de maneira que o falante demonstra competência comunicativa bilíngue e o receptor da fala possui bom entendimento do enunciado A mesma autora explica que na fronteira é desenvolvida uma complexa rede de relações sociais entre grupos e indivíduos uma zona mista onde acontece a integração de etnias e línguas diferentes e nasce o portunhol Portanto o falar fronteiriço é resultado de várias gerações de contato entre a cultura de duas nações e promovido pela interação regional desta área geográfica representando um sistema linguístico independente Nas regiões de fronteira por existir um grande fluxo de deslocamentos no cotidiano predomina o cruzamento de línguas No caso da fronteira entre Paraguai e Brasil o portunhol é o resultado de cruzamento desses dois idiomas espanhol e português descrevendoo como fenômeno secular que atravessa as experiências de vida das gerações que viveram e vivem nesses lugares de encontros e desencontros de povos e culturas ALBUQUERQUE 2014 p 90 Durante as entrevistas os usuários usaram palavras em portunhol por exemplo postiños em português se diz postinhos e em espanhol se usa puestitos referindo aos postos de saúde misturando o português e o espanhol na fala Outro exemplo falar uma frase em espanhol com uma palavra em português como na frase abaixo que o entrevistado usa sotaque em português ao invés de acento em espanhol yo creo que sí que influye bastante el llegar y hablar con un sotaque de extranjero que llegar siendo brasilero yo creo que por la forma que fui atendido la vez que fui creo que podría ser un factor U11 eu acho que tem muito a ver com chegar e falar com sotaque estrangeiro do que chegar como brasileiro acho que pela forma como fui tratado na época que foi acho que poderia ser um fator U11 111 Portanto esta região trinacional se caracteriza pela riqueza das línguas procedentes de culturas onde os profissionais ou usuários podem desenvolver a capacidade de comunicarse nos dois idiomas principalmente falados na fronteira o espanhol e o português ou comunicaremse no meio do caminho entre os dois idiomas isto é falar portunhol O guaraní é um idioma oficial falado no Paraguai porém não usado normalmente entre brasileiros e paraguaios e sim entre os próprios paraguaios no território brasileiro Um entrevistado afirma na experiência pessoal que a comunicação não é um problema e que ele já teve a experiência de falar em guarani com um médico durante o atendimento Me defiendo en el portugués no tengo ninguna dificultad además la mayoría el 80 digamos entiende los 3 idiomas Guaraní español y portugués aquí en la frontera el cuarto seria con las señas más o menos se interactua todos los días Sí aquí hay muchas personas muchos brasileiros que entienden perfectamente guaraní hasta doctores que entienden guaraní Me tocó a alguien que sabía guaraní U04 Eu me defendo em português não tenho dificuldade além disso a maioria 80 vamos dizer entendem os 3 idiomas guarani espanhol e português aqui na fronteira o quarto seria com as sinais que mais ou menos se interatua todos os dias Sim tem muita gente aqui muitos brasileiros que entendem guarani perfeitamente até médicos que entendem guarani Eu topei com alguém que conhecia o guarani U04 Este estudo coincide com o desenvolvido por Martes e Faleiros 2013 no qual afirmase que as semelhanças entre os idiomas português e o espanhol abre um canal de comunicação entre a equipe de saúde e estrangeiros Na região de fronteira entre Brasil e Paraguai com idiomas semelhantes e pelo uso do portunhol o acesso é favorecido porém com limitações conforme comentando na categoria de barreiras para o acesso subcategoria comunicação técnica entre equipe de saúde brasileira e usuários paraguaios 112 533 Papel da rede de apoio A rede de apoio é considerada fonte de informação eficiente que facilita desde a documentação para a obtenção do cartão SUS como o acompanhamento do usuário ao local de referência Este círculo social é formado por familiares amigos conhecidos que atuam como agentes de intermediação para facilitar o acesso com a peculiaridade de ser estendido para o outro lado da fronteira Alguns dos usuários têm família no Brasil ou relação direta com brasileiros decorrente das relações de trabalho ou estudos e essas relações facilitam a interface com os serviços de saúde Desta maneira aqueles que têm familiares usam o endereço familiar ou deslocamse temporariamente para o dito acesso Tengo hermanos hijas que tienen su casa acá Y tengo tarjeta de SUS y tengo CPF U02 Eu tenho irmãos filhas que têm sua casa aqui E eu tenho cartão SUS e CPF U02 La señora donde estoy ella es una amiga mía ella siempre me ayudaba en todo ella siempre estaba conmigo ella antes vivía en Paraguay y yo estaba en Paraguay trabajando con ella hace seis años que ella se mudó para acá ella es brasileira su marido es brasileiro U8 A senhora onde eu estou ela é minha amiga ela sempre me ajudou em tudo ela sempre esteve comigo ela morava no Paraguai e eu estava no Paraguai trabalhando com ela há seis anos ela se mudou para cá ela é brasileira o marido dela é brasileiro U8 Estudos com usuários estrangeiros reafirmam as redes familiares como promotoras do acesso favorecendo o conhecimento as informações sobre o sistema os cuidados e o financiamento dos custos do tratamento MARTES FALEIROS 2013 SOUZA 2013 NASCIMENTO DE ANDRADE 2018 Alguns dos usuários descrevem como os familiares se uniam e ajudavam nos custos dos tratamentos Cómo cubrimos esos gastos haciendo comida vendiendo pollada como dicen hacemos pizzada tallarinada así vamos pidiéndole a los parientes a veces ya tenemos vergüenza de pedir ayuda a los parientes 113 pidiendo aquí allá los medicamentos de ella y así vamos llevando el gasto es en pasaje verdad U12 Como nós pagamos essas despesas fazendo comida vendendo frango ou como dizem a gente faz pizzada macarrão aí a gente vai pedindo aos parentes às vezes a gente já tá com vergonha de pedir ajuda aos parentes pedindo aqui ali os remédios dela e aí a gente vai o custo é passagem verdade U12 no sé teníamos que hacer una pollada para para juntar plata porque mi tío es de escasos recursos todos somos así humildes y ahí fue todo exonerado todos los gastos U10 não sei a gente tinha que fazer um frango pra arrecadar dinheiro porque meu tio tem poucos recursos somos todos tão humildes e aí foi tudo exonerado todas as despesas U10 Esta rede parece cumprir papel importante especialmente em usuários com escassos recursos econômicos para o acesso de maneira que os usuários são acompanhados por familiares e amigos ou ajudando superando a barreira econômica Um dos usuários foi ajudado pela sobrinha estudante de Medicina e com capacidade para fazer frente a todos os trâmites para a obtenção do SUS para seu familiar de profissão pedreiro e de baixo nível educacional Aqueles que não contam com rede de apoio acabam perguntando e recebendo ajuda a partir de pessoas que se dispõem a dar suporte para que eles tenham acesso aos serviços de saúde se te abren las puertas en los hospitales a través de amigos o personas pudientes o amistades U13 as portas estão abertas para você nos hospitais por meio de amigos ou pessoas ricas ou amizades U13 Burón 2012 identifica o baixo nível de renda como fator que influencia o acesso aos serviços de saúde em imigrantes contudo as redes de apoio superam esta barreira favorecendo que o usuário acesse aos serviços de saúde Estudo em São Paulo identifica também uma rede de apoio formada por proprietários de oficinas e os agentes comunitários de saúde que atuam como facilitadores de dito acesso inclusive para a obtenção de documentação e outros tipos de ajuda humanitária MARTES FALEIROS 2013 No município de Foz do Iguaçu alguns usuários percebem a Casa do Migrante como recurso de apoio possivelmente em decorrência de que a pessoa responsável atende 114 há mais de 12 anos a população especialmente os paraguaios que procuram ajuda e encontram apoio para a resolução das questões relacionadas à fronteira Vengo desesperadamente para pedirle ayuda acá la Casa de Migración para poder hacer alguna cosa a mi hijo que está accidentado y que no tiene documento acá en Brasil y estoy buscando una ayuda como derecho humano U06 Venho desesperadamente pedir ajuda aqui na Casa de Migração para poder fazer alguma coisa pelo meu filho que está ferido e não tem documento aqui no Brasil e estou procurando ajuda como um direito humano U06 Lembrase que a Casa do Migrante situada em local estratégico do lado da Ponte de Amizade entre Brasil e Paraguai cumpre esta função de apoio e intermediação entre os serviços de saúde e os migrantes para estes usuários FOZ DO IGUAÇU 2020 Durante a realização das entrevistas deste estudo foi observada e registrada a importância da Casa do Migrante como recurso de apoio valioso para os usuários transfronteiriços sobretudo porque estes usuários encontram na figura da irmã Terezinha Maria Mezallira bilíngue um espaço de acolhimento e de abertura que facilita a expressão em espanhol dos medos e incertezas em relação aos problemas de saúde sem sentirse discriminados ou julgados durante a comunicação Alguns usuários destacam a importância do liame de convivência e reciprocidade de irmãos e vizinhos entre paraguaios e brasileiros na fronteira la mayoría de los paraguayos accede preguntando verdad viendo o recibiendo una ayuda de un hermano brasilero así conocido verdad tengo una conocida que me cede un espacio una pieza ella me acompaña centro de salud y dice no ella vive en mi casa Y así vamos tirando la situación no es fácil U12 a maioria dos paraguaios acessa perguntando né procurando ou recebendo ajuda de um irmão brasileiro assim conhecido certo tenho uma conhecida que me dá um espaço um quarto ela me acompanha centro de saúde e diz não ela mora na minha casa E assim vamos puxando a situação não é fácil U12 A região transfronteiriça estudada diferenciase pela mobilização de seus atores sociais em redes de solidariedade predominando os vínculos duradouros e estruturalmente 115 organizados entre os habitantes de regiões de países diferentes separados por curtas distâncias De maneira que o espaço fronteiriço permite aos paraguaios criar redes de apoio por meio de permutas nas mais diversas áreas econômicas comerciais culturais políticas e de saúde também buscando as ações para a melhor opção de localização no espaço CARNEIRO FILHO 2013 SOUZA 2013 Quando as redes de solidariedade vencem outros interesses existentes o acesso ao SUS se promove de maneira praticamente universal superando as barreiras impostas pela fronteira De maneira que as estratégias de acesso à saúde caracterizadas pelas redes de apoio que os usuários transfronteriços paraguaios encontram na fronteira conseguem superar os elementos dificultadores desse acesso aos serviços de saúde no lado brasileiro SOUZA 2013 AZEVEDO 2015 534 Proximidade dos centros de saúde e o transporte efetivo A distância entre Foz do Iguaçu e Cidade do Leste é de 12 quilômetros de Presidente Franco 105 quilômetros e o mais longe é Hernandarias 185 quilômetros PARAGUAI 2015 distâncias muito curtas entre ambos os países Apontase como dado relevante que a busca dos serviços de saúde no Brasil é por motivos de ser o local geográfico mais próximo da residência do usuário em media de 15 a 30 minutos em função da distância quince minutos tardo de casa hasta el hospital y si no podemos cruzar con algún vehículo le monto en una moto a ella y me monto y más rápido todavía No hay un hospital de Cardiología Paraguay U12 eu levo quinze minutos de casa até o hospital e se a gente não consegue atravessar com veículo coloco ela de moto e subo e ainda mais rápido Não há hospital de cardiologia Paraguai U12 Para os usuários o traslado não é considerado um problema porque existe um serviço público de transporte tanto ônibus quanto moto táxi que traspassa a fronteira no 116 cotidiano Além alguns dos usuários são pendulares desenvolvendo as atividades de trabalho ou estudo no Brasil o que facilita o acesso aos serviços de saúde pública No atendimento a nível secundário a distância entre a residência do sujeito para o centro de saúde brasileiro mais próximo é de 12 quilômetros em media ou seja de 15 a 30 minutos já se for atendido no país de origem dependendo da especialidade exigida a distância entre a residência do sujeito e o centro de saúde pode chegar a ser no mínimo de 320 km ou seja a 5 horas da residência do sujeito para o centro de saúde paraguaio mais próximo por exemplo da capital Assunção Outro aspecto comentado em algumas entrevistas é que o serviço de saúde demandado não é ofertado em nenhum centro de saúde ou hospital no Paraguai isto é comum no nível terciário de atenção Cerca no solo en Asunción ahora mismo no sé porque ya no tengo tampoco el seguro de IPS entonces no sé donde me voy a ir en Paraguay al menos Sería Foz otra opción sería Posadas a 5 horas O en Puerto Iguazú pero nunca consulté U03 Não perto só em Assunção agora eu não sei porque não tenho mais seguro IPS então não sei para onde eu vou pelo menos no Paraguai Seria Foz outra opção seria Posadas a 5 horas de distância Ou em Porto Iguaçu mas eu nunca consultei U03 me pidieron tratamientos de quimioterapia radioterapia que no hay en Ciudad del Este En Asunción por ejemplo hay muchísima gente te dan meses y meses de espera para salirte solo hay una máquina prolonga mucho y aquí la señora donde estoy viviendo me dijo que acá en Costa Cavalcanti es el único lugar que hay y es muy caro si es que vas a hacer vía privado U08 Me pediram quimioterapia radioterapia que não tem em Cidade do Leste Em Assunção por exemplo tem muita gente te dão meses e meses de espera para sair só tem uma máquina demora muito e aqui a senhora onde eu moro me disse que aqui em Costa Cavalcanti é o único lugar que existe e é muito caro se você for fazer isso em particular U08 Os resultados deste estudo coincidem com o estudo de Azevedo 2015 nos municípios fronteiriços margeados pelo Lago de Itaipu no qual afirmase que um dos motivos da procura do SUS no lado brasileiro é que os usuários paraguaios residem em municípios afastados dos centros de saúde paraguaios evidenciando a ausência e a insuficiência de serviços de saúde no país de origem 117 Nos municípios paranaenses a demanda de estrangeiros é também consequência da necessidade dos usuários se deslocarem para as cidades de grande porte ou a capital Assunção para o acesso à saúde nos serviços especializados e portanto termina sendo mais fácil atravessar a fronteira para a procura dos serviços em saúde no Brasil que o atendimento no próprio país FABRIZ 2019 O paraguaio transfronteiriço de baixa renda e sem oferta de serviços no país de origem encontra como alternativa viável e talvez a única o acesso e uso dos serviços públicos de saúde no lado brasileiro a escassos quilômetros de distância do local de residência A terceira categoria potencialidades de acesso e uso dos serviços de saúde registra que os paraguaios avaliam positivamente a qualidade técnica dos serviços porque são comparados com os sistemas de saúde de origem influindo na percepção e satisfação dos participantes Um dos motivos da procura é a proximidade dos centros de saúde brasileiros em relação à residência do usuário no município lindeiro no Paraguai O portunhol é usado como língua intermediária de fronteira facilitando o acesso desses usuários A Casa do Migrante atua como primeira via de acesso no sentido de informar ao usuário sobre a parte legal e de tramitação do cartão SUS sendo citada como rede de apoio existente na região trinacional além do papel solidário dos familiares amigos ou conhecidos brasileiros ou paraguaios residentes no município de Foz do Iguaçu 118 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A experiência de acesso à saúde dos estrangeiros no Brasil tem sido abordada de maneira limitada especificamente na região de fronteira sendo pouco analisados tanto os fatores relacionados com a demanda desses usuários quanto os da oferta e necessitase a realização de mais pesquisas qualitativas na área O caso particular das cidades gêmeas entre Foz do Iguaçu e Cidade do Leste na fronteira entre o Brasil e Paraguai foi objeto de estudo da pesquisa destacando a importância da fluidez e coesão territorial para a mobilidade fronteiriça em vários setores especialmente da saúde do usuário tranfronteiriço O presente estudo se mostrou relevante ao procurar aproximar a realidade vivenciada pelos paraguaios no acesso à saúde por meio da pesquisa de campo realizada e tendo por base conceitual o modelo de Aday e Andersen 1974 amplamente usado na comunidade científica para o estudo do acesso à saúde que serviu de referência para explicar o acesso à saúde dos paraguaios na região de fronteira Os resultados da pesquisa sobre a experiência de acesso aos serviços públicos de saúde dos usuários transfronteiriços paraguaios na região fronteiriça do município de Foz do Iguaçu contribuem para o entendimento tanto da experiência desses usuários quanto para o conhecimento dos elementos dos serviços de saúde que dificultam ou favorecem o acesso destes sujeitos aos serviços de saúde da perspectiva dos usuários Por outro lado a identificação das demandas dos usuários favorece o fomento e o cuidado preservando os direitos à saúde deste coletivo na região fronteiriça entre ambos os países Portanto os discursos dos participantes paraguaios transfronteiriços permitiram a identificação das experiências de acesso e o uso dos serviços de saúde em Foz de Iguaçu Os paraguaios da cidade gêmea de Foz do Iguaçu procuram habitualmente os serviços de saúde do outro lado da fronteira decorrente da falta de oferta no próprio país sendo os motivos principais da procura dos serviços de saúde do lado brasileiro a precariedade e insuficiente infraestrutura nos serviços de saúde na Cidade do Leste a menor distância dos centros e a gratuidade no lado brasileiro 119 A principal via de acesso dos usuários entrevistados é os serviços de urgência e emergência justificado pelos limites no direito do acesso Portanto esse acesso se encontra localizado com maior frequência nos serviços de emergência se comparado com o primeiro nível ou segundo nível de assistência pouco utilizados e usam os serviços quando a doença não lhes permite continuar trabalhando a partir do conceito utilitarista Os transfronteiriços se caracterizam por terem falta de conhecimento sobre a dinâmica e organização dos serviços públicos de saúde desconhecem os direitos à saúde do usuário encontram restrições pela burocrática documentação exigida para a obtenção do cartão SUS identificam um trato discriminatório por serem estrangeiros consideram os tempos de espera longos avaliam positivamente a qualidade técnica dos serviços e o trato recebido pelos profissionais usam o portunhol como língua intermediária com os profissionais que favorece a comunicação apesar da identificação de dificuldades para serem compreendidos pelos profissionais e contam com uma rede de apoio para o acesso A percepção geral tida pelos paraguaios sobre o acesso e uso dos serviços de saúde em Foz do Iguaçu é de ser bom e viável porém condicionado às possibilidades de obter o cartão do SUS e à compreensão maior do funcionamento dos serviços de saúde No discurso dos entrevistados há necessidade de comparar a qualidade dos serviços entre ambos os países enfatizando as dificuldades e o alto custo dos tratamentos no Paraguai para quem não está assegurado A principal barreira de acesso identificada no município de Foz do Iguaçu é o cartão SUS a partir da documentação exigida por motivo da alta burocracia e as medidas administrativas adotadas pelas unidades básicas de saúde no município A falta de documentação limita o acesso exceto no caso de urgências e emergências O desconhecimento do direito à saúde é generalizado e observase tanto nos gestores locais e profissionais quanto nos usuários sendo barreira de acesso que impacta na saúde e na vida destes usuários transfronteiriços que às vezes têm como única via de tratamento o município de Foz pois não há serviços de saúde disponíveis no Paraguai para o tratamento ou o centro encontrase localizado longe da residência do usuário Da análise dos relatos observase a relação existente entre os elementos facilitadores e as barreiras tanto do lado da oferta dos serviços quanto dos usuários 120 transfronteiriços Assim a barreira da falta de conhecimento dos serviços de saúde se deve tanto à falta de informação proporcionada pelos serviços de saúde quanto ao baixo nível educativo de alguns dos usuários e à falta de busca ativa de informação por parte deles As mudanças de governo no poder geram a descontinuidade no acesso dos paraguaios transfronteiriços e observase uma linha quebrada na continuidade do atendimento nesta região trinacional apontando que a cada gestão política se produzem mudanças políticosociais gradativas gerando o fluxo descontínuo dos serviços ofertados Os usuários pendulares buscam receber tratamento diminuir a dor sobreviver à doença de maneira digna independentemente das políticas públicas em saúde vigentes portanto as demandas em saúde continuam em um fluxo contínuo de procura na região de fronteira de Foz do Iguaçu como é comum em outras regiões de fronteira no Brasil Esse fato vivenciado pelos gestores ou profissionais da saúde neste contexto geográfico peculiar obrigaos a tomar atitude frente ao que sucede na fronteira ressaltando a utilização de critérios aleatórios para o acesso por parte dos profissionais ou do centro Por outro lado os transfronteiriços se adaptam ao sistema com comportamentos em vários casos controversos as táticas fronteiriças Paradoxalmente a burocracia existente na fronteira põe de manifesto as brechas existentes para o emprego dessas táticas ajudados pela rede existente na região de fronteira superando essas barreiras para o atendimento em saúde Esses comportamentos fazem parte do modo de funcionar dos cidadãos na fronteira porém essa situação precariza o sistema de saúde e manifesta a necessidade de resolução do problema a nível supranacional envolvendo vários atores de ambos os países Entretanto esses fatores e outras carências por parte dos usuários tais como a falta de conhecimento dos serviços de saúde o insuficiente nível educativo ou o baixo nível de renda são atenuados pela rede de solidariedade existente na região de fronteira Essa rede de apoio está formada por familiares ou amigos do outro lado da fronteira os vizinhos além do papel técnico efetivo de intermediação da Casa do Migrante de Foz do Iguaçu Os resultados obtidos comparados com outros estudos internacionais com imigrantes ou transfronteiriços revelam que as barreiras ou problemas que enfrentam os estrangeiros na hora do acesso à saúde não são muito diferentes aos enfrentados na região trinacional As barreiras dos tempos de espera excessivos o desconhecimento do direito à 121 saúde a falta de informação adaptada para o usuário a percepção de discriminação a necessidade de qualificação das equipes de profissionais a importância das redes de apoio e o acesso predominante em urgências coincidem com outros estudos de acesso à saúde Este estudo manifesta que o acesso à saúde do paraguaio transfronteiriço no município de Foz do Iguaçu está restrito a situações de emergência ou urgência sem a atuação da universalidade como instrumento de cidadania internacional Os usuários e as equipes de saúde necessitam estar bem informados sobre os direitos à saúde garantindo esse acesso universal e superando as barreiras existentes Em relação às recomendações a oferta e difusão de informação sobre o funcionamento e organização dos serviços de saúde em idioma espanhol por parte do sistema de saúde brasileiro é uma necessidade identificada durante o estudo tanto para o paciente transfronteiriço garantindo o conhecimento dos direitos à saúde como usuários quanto para as equipes de gestão local e profissionais compreendendo as políticas de saúde aplicadas para os transfronteiriços e criando protocolos e fluxos padronizados para o atendimento A qualificação da equipe de saúde para a interação intercultural adequada e no idioma do transfronteiriço é uma das necessidades para a melhora da comunicação entre o usuário e o profissional Para que a transfronteirização seja um fato a partir das políticas públicas será indispensável uma compreensão supranacional já que os fluxos e interações acontecem de um lado da fronteira para outro A intersetorialidade é estratégia chave para diminuir as desigualdades em saúde e necessitase de um novo modelo de governança envolvendo a todos os atores interregionais A integração entre fronteiras deve continuar avançando adaptando o exemplo da União Europeia ao caso do MERCOSUL É necessário prosseguir com o movimento de integração regional em saúde nas fronteiras a nível local sem sobrecarregar ao estatal assumindo a responsabilidade pelo contexto fronteiriço vivenciado com o desenvolvimento de ações intersetoriais orientadas a essa integração a partir do estabelecimento de acordos bilaterais entre as cidades gêmeas e programas de cooperação transfronteiça em saúde visando a formalização e estruturação dos fluxos com maior autonomia do governo central 122 Para que a integração regional em saúde entre os municípios fronteiriços de Brasil e Paraguai seja efetiva será importante a articulação em conjunto com o MERCOSUL Estudar a dinâmica das fronteiras dos usuários transfronteiriços é um desafio devido à complexidade de múltiplos fatores paradiplomáticos legais identitários e financeiros entre outros relacionados a esse acesso Entretanto a solidariedade na fronteira pela rede social existente entre os fronteiriços paraguaios e os brasileiros continua sendo realidade vivenciada no cotidiano da região trinacional Esperase que a convergência de esforços entre todos os atores transfronteiriços públicos e privados possibilitem a integração regional na área da saúde diminuindo as barreiras de acesso à saúde para um viver mais digno e fraterno dos seus habitantes 123 REFERÊNCIAS ADAY LA ANDERSEN R A framework for the study of access to medical care Health Serv Res 19749320220 ADAY LA ANDERSEN R Equity of Access to Medical Care A Conceptual and Empirical Overview Medical Care Vol 19 No 12 Supplement Access to Medical Care Progress Problems and Prospects Dec 1981 pp 427 AGUDELOSUÁREZ et al A metasynthesis of qualitative studies regarding opinions and perceptions about barriers and determinants of health services accessibility in economic migrants BMC Health Services Research 2012 12461 Disponível em httpsdoiorg1011861472696312461 Acesso em 01 out 2020 AGUSTINI J NOGUEIRA V M R A descentralização da política nacional de saúde nos sistemas municipais na linha da fronteira Mercosul Serv Soc Soc online 2010 n102 pp222243 ISSN 01016628 Disponível em httpsdoiorg101590S0101 66282010000200003 Acesso em 01 out 2020 AIKES Solange RIZZOTTO Maria Lucia Frizon Integração regional em cidades gêmeas do Paraná Brasil no âmbito da saúde Cad Saúde Pública 34 8 20 Ago 2018 Disponível em httpsdoiorg1015900102311x00182117 Acesso em 01 dez 2020 AIKES Solange RIZZOTTO Maria Lucia Frizon Acesso do Transfronteiriço aos Serviços de Saúde em Cidades Gêmeas do Paraná Cienc Cuid Saúde 2019 OutDez 184 e43582 Disponível em httpwwwperiodicosuembrojsindexphpCiencCuidSaudearticleview43582751375 149001 Acesso em 01 dez 2020 124 AIKES S RIZZOTTO M L A saúde em região de fronteira o que dizem os documentos do Mercosul e Unasul Saúde Soc São Paulo v29 n2 e180196 2020 Disponível em httpsscielosporgarticlesausoc2020v29n2e180196 Acesso em 01 dez 2020 AIZENBERG L RODRÍGUEZ M L CARBONETTI A Percepciones de los equipos de salud en torno a las mujeres migrantes bolivianas y peruanas en la ciudad de Córdoba Migr Inter vol 8 no 1 Tijuana enejun 2015 Disponível em httpwwwscieloorgmxscielophpscriptsciarttextpidS166589062015000100003 Acesso em 01 dez 2020 ALBUQUERQUE JLC A dinâmica das fronteiras os brasiguaios na fronteira entre o Brasil e o Paraguai Editora Annablume São Paulo 2010 ALBUQUERQUE JLC Limites e paradoxos da cidadania no território fronteiriço O atendimento dos brasiguaios no sistema público de saúde em Foz do Iguaçu Brasil Geopolíticas 2012 vol 3 núm 2 185205 Disponível em httpscoreacukdownloadpdf38816065pdf Acesso em 04 abr 2019 ALBUQUERQUE JLC As Fronteiras do Portunhol Selvagem Revista TB Rio de Janeiro 196 89108 janmar 2014 Disponível em httpswwwacademiaedu7663108 Astravessiasdoportunholselvagem Acesso em 04 abr 2019 ALBUQUERQUE JLC Migração circulação e cidadania em território fronteiriço os brasiguaios na fronteira entre o Paraguai e o Brasil Tomo N 26 JanJun 2015 Disponível em httpsseerufsbrindexphptomoarticleviewFile44043642 Acesso em 04 de abr 2019 125 ALUM Julia Noemi Mancuello BEJARANO Maria Stella Cabral de Sistema de Salud de Paraguay Rev Salud Pública Parag 2011 Vol 1 1 1325 Disponível em httpsdocsbvsaludorgbiblioref2018119659391325pdf Acesso em 03 jan 2020 ANDERSEN R NEWMAN JF Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States Milbank Mem Fund Q Health Soc 1973 5195124 ANDERSEN RM Revisiting the behavioral model and access to medical care does it matter J Health Soc Behav 1995 Mar361110 ARREDONDO A MELÉNDEZ V Modelos explicativos sobre la utilización de servicios de salud revisión y análisis Salud Pública Mex 19913413648 Disponível em httpswwwacademiaedu35046739ModelosexplicativossobrelautilizaciC3B3n deserviciosdesaludrevisiC3B3nyanC3A1lisis Acesso em 04 abr 2019 ARRIVILLAGA BORRERO Visión comprensiva y crítica de los modelos conceptuales sobre acceso a servicios de salud 19702013 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 325e00111415 mai 2016 Disponível em httpwwwscielobrpdfcspv32n51678 4464csp3205e00111415pdf Acesso em 04 abr 2019 ALTO PARANÁ DGEEC Necesidades Básicas Insatisfechas Paraguay 2002 Disponível em httpswwwdgeecgovpyPublicacionesBibliotecaAtlas20NBI 1020NBI20Alto20Paranapdf Acesso em 31 out 2020 ALTO PARANÁ Proyección de la Población por Sexo y Edad 2019 Disponível em httpswwwdgeecgovpyPublicacionesProyeciones20por20Departamento202019 10Alto20Parana2019pdf Acesso em 03 nov 2020 ALTO PARANÁ Gobierno Departamental 2020 Disponível em httpwwwaltoparanagovpyv0indexphpciudaddeleste Acesso em 03 nov 2020 126 AZEVEDO Suelen Terre de A transfronteirização entre Brasil e Paraguai a saúde nos municípios margeados pelo Lago de Itaipu Dissertação de Mestrado Universidade Estadual do Oeste de Paraná Marechal Cândido Rondon 2015 Disponível em httptedeunioestebrhandletede1673 Acesso em 04 abr 2019 BAENINGER Rosana FERNANDES Adriana Organizadores Migrações SulSul Campinas SP Núcleo de Estudos de PopulaçãoElza Berquó NepoUnicamp 2018 2ª edição 976 p Disponível em httpnempsicpaginasufscbrfiles201502LIVRO MIGRAC387C395ESSULSULpdf Acesso em 04 abr 2019 BAENINGER Rosana MESQUITA Romeu Bonk Integração regional e fronteiras desafios para a governança das migrações internacionais na América Latina Revista Transporte y Território n 15 Buenos Aires AR 2016 P146163 BARBOSA ML CELINO SDM CARNEIRO AG COSTA GMC Assistência à saúde prestada pelo SUS a experiência de estudantes estrangeiros Esc Anna Nery 2016 204e20160092 BARDIN Laurence Análise de conteúdo São Paulo Edições 70 1979 BARDIN Laurence Análise de conteúdo São Paulo Edições 70 2011 229 p BASSARMIENTO P FERNÁNDEZGUTIÉRREZ M ALBARMARÍNB M J GARCÍARAMÍREZ M Percepción y experiencias en el acceso y el uso de los servicios sanitarios en población inmigrante Gac Sanit Vol 29 no 4 Barcelona julago 2015 Disponível em httpdxdoiorg101016jgaceta201503008 Acesso em 10 out 2020 BAUERMANN C L CURY M J Políticas Públicas de Saúde o Caso da fronteira entre BrasilParaguai XI Encontro Nacional da Anpege 2015 Disponível em httpwwwenanpegeggfbr2015anaisarquivos12375pdf Acesso em 10 out 2020 127 BENDASSOLLI P F Reconsidering theoretical naïveté in psychological qualitative research Social Science Information 532 2014 163179 BENEDETTI A SALIZZI E Fronteras en la construcción del territorio argentino Cuadernos de Geografía Revista Colombiana de Geografía Bogotá v 23 n 2 p 121 138 2014 BENVENUTO Jayme Integração Regional a partir da fronteira do Brasil Argentina e Paraguai Curitiba Juruá 2016 160p BONTEMPO CGC NOGUEIRA V GIMENEZ RP Cooperação em saúde em fronteiras internacionais a busca da igualdade em saúde Cad IberoAm Dir Sanit 201322908 19 Disponível em httpsdoiorg1017566ciadsv2i2131 Acesso em 9 set 2020 BRANCO Marisa Lucena O SUS na Fronteira e o Direito Em que medida o estrangeiro tem direito ao SUS Monografia 2009 Disponível em httpbvsmssaúdegovbrbvspublicacoesmonografiasmarisabrancosusfronteira direitopdf Acesso em 9 set 2020 BRANCO ML TORRONTEGUY MAA O SUS na fronteira e o Direito em que medida o estrangeiro tem direito ao SUS Cad IberAmer Direito Sanit Brasília v2 n2 juldez 2013 Disponível em httpwwwcadernosprodisafiocruzbr indexphpcadernosarticleviewFile133175 Acesso em 19 jan 2019 BRASIL Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 Brasília DF Presidência da República BRASIL Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências Diário Oficial da União Brasília DF 20 de setembro de 1990 128 BRASIL Portaria Nº 1560 de 29 de agosto de 2002 Ministério de Saúde DO 178 de 13902 página 42 seção I BRASIL Portaria Nº 1120 de 06 de julho de 2005 SIS FRONTEIRAS BRASIL Portaria Nº 1188 de 05 de junho de 2006 SIS FRONTEIRAS BRASIL Portaria Nº 399 de 22 de fevereiro de 2006 divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto BRASIL Decreto Nº 6975 de 7 de outubro de 2009 Promulga o Acordo sobre Residência para Nacionais dos Estados Partes do Mercado Comum do Sul Mercosul Bolívia e Chile assinado por ocasião da XXIII Reunião do Conselho do Mercado Comum realizada em Brasília nos dias 5 e 6 de dezembro de 2002 2009 BRASIL Portaria Nº 125 de 21 de março de 2014 DOU Cidades Gêmeas BRASIL INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 0032015 SMSA Dispõe sobre as diretrizes a serem seguidas para elaboração recadastramento e atualização do Cartão Nacional de Saúde Cartão SUS bem como as orientações de sobre todos os documentos que devem ser apresentados para atendimentos na Rede Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu PR Secretário Municipal da Saúde 2015a BRASIL Ministério da Integração Regional MIN Secretaria de Programas Regionais Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira Proposta de reestruturação do programa de desenvolvimento da faixa de fronteira bases para uma política integrada de desenvolvimento regional para a faixa de fronteira Brasília Ministério da Integração Regional 2015b 129 BRASIL Lei Nº 13445 de 24 de maio de 2017 Institui a Lei de Migração Diário Oficial da União Brasília DF 25 de maio de 2017a BRASIL Decreto Nº 25902 de 11 de outubro de 2017 Estabelece Situação de Emergência relativamente aos serviços de saúde básica urgência e emergência no Município de Foz do Iguaçu em virtude do iminente risco de desassistência Substituindo o Decreto Nº 25072 19 de Janeiro de 2017 2017b BRASIL MSC No 497 11 de Setembro de 2018 Do Acordo entre a República Federativa do Brasil e a República do Paraguai sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas Assinado em Brasília em 23 de novembro de 2017 DOU 2018b Disponível em httpswwwcamaralegbrproposicoesWebpropmostrarintegrajsessionid35A4E21D0C C23912794AB13D8E152770proposicoesWebExterno2codteor1685370filenameAvul soMSC4972018 Acesso em 01 dez 2020 2018a BRASIL Portaria Nº 3 de 28 de fevereiro de 2018 Dispõe sobre os procedimentos a serem adotados em relação à tramitação dos requerimentos de autorização de residência registro e emissão da Carteira de Registro Nacional Migratório especifica a documentação necessária para instrução dos pedidos e define o procedimento de registro de autorizações de residência concedidas a refugiados apátridas e asilados Diário Oficial da União Seção 1 28 Fev 2018b BRASIL Portaria Interministerial Nº 9 de 14 de março de 2018 Regulamenta a autorização de residência ao imigrante que esteja em território brasileiro e seja nacional de país fronteiriço onde não esteja em vigor o Acordo de Residência para Nacionais dos Estados Partes do MERCOSUL e países associados 2018c BRASIL PDL 7652019 18 de Dezembro de 2019 Projeto de Decreto Legislativo de Acordos tratados ou atos internacionais 2019a Disponível em httpswwwcamaralegbrproposicoesWebfichadetramitacaoidProposicao2235911 Acesso em 01 dez 2020 130 BRASIL Surgimento do PROSUL Ministério das Relações Exteriores 2019b BUHRING M A Mobilidade fronteiras direito à saúde Porto Alegre Livraria Advogado Editora 2016 245p BURÓN A VAZQUEZ ML COTS F CASTELLS X Barreras de acceso de la población inmigrante a los servicios de salud Publicia Catalunya 2015 BURÓN ANDREA Barreras de acesso de la población inmigrante a los servicios de salud en Catalunya Teses Universitat Autónoma de Barcelona 2012 Disponível em httpswwwtesisenrednethandle1080396528 Acesso em 04 abr 2019 CARNEIRO FILHO Camilo Pereira Tríplice Fronteira BrasilArgentinaParaguai transfronteirização através do crime Relações Internacionais no Mundo Atual v 2 p 1 21 2012 CARNEIRO FILHO Camilo Pereira Processos de transfronteirização na Bacia do Prata a tríplice fronteira Brasil ArgentinaParaguai Porto Alegre RS UFRGS 2013 Tese de Doutorado 255 p CARNEIRO Camilo Pereira Fronteiras irmãs transfronteirizações na Bacia do Prata Porto Alegre Ideograf 2016 CARNEIRO FILHO Camilo Pereira CAMARA Lisa Belmiro Políticas públicas na faixa de fronteira do Brasil PDFF CDIF e as políticas de segurança e defesa Confins 41 2019 Disponível em httpjournalsopeneditionorgconfins22262 Acesso em 10 nov 2020 CASTLES S Entendendo a migração global uma perspectiva desde a transformação social REMHU Revista Interdisciplinar da Mobilidade Humana Brasília DF v 18 n 35 p1143 2010 131 CAZOLA LHO PÍCOLI RP TAMAKI EM PONTES ERJC AJALLA ME Atendimentos a brasileiros residentes na fronteira BrasilParaguai pelo Sistema Único de Saúde Rev Panam Salud Publica 201129318590 Disponível em httpsscielosporgpdfrpsp2011v29n3185190pt Acesso em 10 nov 2020 CNESNet Secretária de Atenção à Saúde Ministério da Saúde 2020 Disponível em httpcnes2datasusgovbrModIndUnidadeasp Acesso em 10 nov 2020 CNM Criada comissão para estimular desenvolvimento de Municípios da faixa de fronteira Portal CNM 13 Ago 2019 Disponível em httpswwwcnmorgbrcomunicacaonoticiascriadacomissaoparaestimular desenvolvimentodemunicipiosdafaixadefronteira Acesso em 01 nov 2020 COELHO M O JORGE M S Tecnologia das relações como dispositivo do atendimento humanizado na atenção básica à saúde na perspectiva do acesso do acolhimento e do vínculo Ciência Sáude Coletiva Supl 1 2009 CONTE Claudia Heloiza Comércio e Deslocamento Pendular Posicionamentos Sobre A Rede Urbana de Foz Do Iguaçu Revista Geoaraguaia v 3 n 2 2013 COMES Y SOLITARIO R GARBUS P MAURO M CZERNIECKI S VÁZQUEZ A SOTELO R STOLKINER A El concepto de accesibilidad la perspectiva relacional entre población y servicios Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe España y Portugal 2007 XIV Disponível em httpwwwredalycorgarticulooaid369139943019 Acesso em 04 abr 2019 CRESWELL John W Projeto de Pesquisa métodos qualitativo quantitativo e misto 2 ed Porto Alegre Artmed 2007 132 DE ANDRADE Integração Fronteiriça Análise da Implantação do Acordo Bilateral sobre Localidades Vinculadas em São Borja RS 9o SIEPE 21 a 23 de novembro de 2017 Anais do Salão Internacional de Ensino Pesquisa e Extensão v9 n3 2017 Universidade Federal do Pampa Disponível em httppublicaseunipampaedubrindexphpsiepearticleview3078016294 Acesso em 04 abr 2019 DE CERTEAU Michel A invenção do cotidiano artes de fazer Petrópolis RJ Vozes 1994 FABRIZ A L Sistema Integrado de Saúde nas Fronteiras entre o Brasil e o Paraguai no Estado do Paraná um estudo avaliativo 2019 Tese de Doutorado em Ciências Universidade de Saõ Paulo 2019 Disponível em httpsdoiorg1011606T222019tde 22102019201716 Acesso em 31 out 2020 FARIA Mariana GIOVANELLA Ligia BERMUDEZ Luana A Unasul na Assembleia Mundial da Saúde posicionamentos comuns do Conselho de Saúde SulAmericano Saúde debate Rio de Janeiro v 39 n 107 p 920934 dez 2015 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0103 11042015000400920lngptnrmiso Acesso em 01 dez 2020 FERREIRA Clarisse Mendes Pinto Gomes MARIANI Milton Augusto Pasquotto BRATICEVIC Sergio Iván As múltiplas fronteiras presentes no atendimento à saúde do estrangeiro em Corumbá Brasil Saude soc online 2015 vol24 n4 pp11371150 ISSN 19840470 Disponível em httpsdoiorg101590S010412902015137475 Acesso em 04 out 2020 FLEURY S Brazils healthcare reform social movements and civil society Lancet 2011377977917245 Disponível em 133 httpspeepebapefgvbrsitespeepebapefgvbrfilesbrazilhealthcarepdf Acesso em 04 abr 2019 FIORATI RC ARCÊNCIO RA SOUZA LB As iniquidades sociais e o acesso à saúde desafios para a sociedade desafios para a enfermagem Rev LatinoAm Enfermagem 201624e2683 Disponível em httpdxdoiorg1015901518834509452687 Acesso em 04 abr 2019 FLICK U Introdução a Pesquisa Qualitativa Métodos de Pesquisa Editora Artmed 3ª ed 2009 FOZ DO IGUAÇU Secretaria Municipal de Saúde Relatório anual de gestão 2011 Disponível em httpwwwpmfiprgovbrPortalVisualizaObjaspxIDObj13746 Acesso em 10 ago 2020 FRANCA V H de MODENA C M CONFALONIERI U Visión multiprofesional sobre las principales barreras en la cobertura y acceso universal a la salud en territorios de extremada pobreza contribuciones de enfermería Rev LatinoAm Enfermagem online 2016 vol24 e2795 Epub 03Mayo2016 ISSN 15188345 Disponível em httpsdoiorg1015901518834510422688 Acesso em 10 nov 2020 FRENK J MOON S Governance challenges in global health N Engl J Med 20133681093642 FRENK J El concepto y la medición de la accesibilidad Salud Publica Mex 198543853 Disponível em httpsaludpublicamxindexphpspmarticleview422411 Acesso em 10 nov 2020 GADELHA C A G COSTA L Integração de fronteiras a saúde no contexto de uma política nacional de desenvolvimento Cad Saúde Pública vol 3 suppl 2Rio de Janeiro 134 2007 Disponível em httpwwwscielobrscielophppidS0102 311X2007001400011scriptsciarttext Acesso em Acesso em 04 abr 2019 GARZAALMANZA Victoriano Modelo de integracion transfronteriza en salud y ambiente Cultura Científica y Tecnológica Sl n 28 may 2015 Disponible en httperevistasuacjmxojsindexphpculcytarticleview376356 Fecha de acceso 25 nov 2020 GIOVANELLA L GUIMARÃES L NOGUEIRA V M R LOBATO L V C DAMANCENA G N Saúde nas fronteiras acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do Mercosul na perspectiva dos secretários municipais de saúde Cad Saúde Publica 2007 232 SuplS251S266 Disponível em httpwwwscielobrpdfcspv23s213pdfAcesso em 04 abr 2019 GIOVANELLA Ligia FLEURY Sonia Universalidade da atenção à saúde acesso como categoria de análise In Eibenschutz Catalina Política de saúde o público e o privado Rio de Janeiro FIOCRUZ 1996 p 177198 Disponível em httpbooksscieloorgidq5srnpdfeibenschutz978857541273209pdf Acesso em 04 abr 2019 GLINOS I A BAETEN R HELBLE M MAARSE H A Typology of CrossBroder Patient Mobility Health Place 2010 16611451155 Disponível em httpswwwsciencedirectcomsciencearticleabspiiS1353829210001085via3Dihub Acesso em 04 abr 2019 GLINOS Irene WISMAR Matthias Hospitals and borders Seven case studies on crossborder collaboration and healthsystem interactions Brussels European Observatory on Health Systems and Policies 2013 Disponível em httpswwwresearchgatenetpublication263671912HospitalsandBordersSevencas 135 estudiesoncrossbordercollaborationandhealthsysteminteractions Acesso em 27 dez 2020 GOMES Joséli Fiorin A contribuição da Rede Mercocidades para o desenvolvimento da integração fronteiriça junto ao Mercosul o papel da paradiplomacia municipal sul americana na concretização da integração regional em zonas de fronteiras Revista Intellecto CENEGRI v 13 n 26 p 0519 2017 GONZÁLEZ REY F Pesquisa qualitativa e subjetividade os processos de construção da informação Trad SILVA MAF São Paulo Pioneira Thomson Learning 2005 GUERRA K VENTURA M Bioética imigração e assistência à saúde tensões e convergências sobre o direito humano à saúde no Brasil na integração regional dos países Cad Saúde Coletiva RJ 2017 Disponível em httpwwwscielobrscielophppidS1414462X2017000100123scriptsciabstracttl ngpt Acesso em 04 abr 2019 GUIMARÃES L GIOVANELLA L Municípios brasileiros fronteriços e Mercosul características e iniciativas de cooperação em saúde Saúde em Debate 2971 248257 2005 Disponível em httpswwwredalycorgpdf4063406345256003pdf Acesso em 04 abr 2019 G1 PR Estrangeiros que tem cartão SUS em Foz do Iguaçu são fiscalizados Globocom Oeste e Sudoeste PR 03 Ago 2015 Disponível em httpg1globocomproeste sudoestenoticia201508estrangeirosquetemcartaosusemfozdoiguacusaofiscaliza doshtml Acesso em 01 nov 2020 HIRMAS ADAUY M POFFALD ANGULO L JASMEN SEPÚLVEDA AM AGUILERA SANHUEZA X DELGADO BECERRAI VEGA MORALES J Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud una revisión sistemática cualitativa Rev 136 Panam Salud Publica 20133332239 Disponível em httpsscielosporgpdfrpsp2013v33n3223229es Acesso em 01 nov 2020 IBGE Municípios de fronteira 2020a Disponível em httpscidadesibgegovbr Acesso em 10 out 2020 IBGE Foz do Iguaçu 2020b Disponível em httpscidadesibgegovbrbrasilprfozdo iguacupanorama Acesso em 10 out 2020 ISM INSTITUTO SOCIAL DO MERCOSUL Cidadania Social no MERCOSUL Acesso a serviços sociais em regiões de fronteira Parte 2 do Estudo Cidadania em Zonas de Fronteira O caso do MERCOSUL Assunção 2018a ISM INSTITUTO SOCIAL DO MERCOSUL Políticas Sociais no MERCOSUL Estrutura dos organismos públicos de ofertas de serviços sociais Cidadania em Fronteira parte 1 Assunção 128p 2018b JIMENEZ RP NOGUEIRA VMR La construcción de los derechos sociales y los sistemas sanitarios los desafíos de las fronteras Rev Katál 2009 121508 Disponível em httpwwwscielobrpdfrkv12n107pdf Acesso em 01 nov 2020 KLEINSCHMITT Sandra Cristiana O que as políticas de controle para as fronteiras brasileiras e o projeto maquila do Paraguai têm em comum Século XXI Revista de Relações InternacionaisESPM Porto Alegre v 7 n 2 p111130 2016 KNOBLOCH F Impasses no atendimento e assistência do migrante e refugiados na saúde e saúde mental Psicologia USP Vol 26 I núm 2 I 169174 2015 Disponível em httpdxdoiorg10159001036564D20140015 Acesso em 01 nov 2020 137 KUZNETSOV Alexander Theory and Practice of Paradiplomacy Subnational governments in international affairs LondonNew York Routledge 2015 LIMA MGL A condição social fronteiriça Brasil Uruguai no Mercosul Editora UFpel Pelotas RS 2012 LIMA Rodne de Oliveira Direito à saúde e acesso aos serviços do SUS restrições impostas à população estrangeira da tríplice fronteira Revista Direito Sem Fronteiras Universidade Estadual do Oeste do Paraná Foz do Iguaçu Edição Especial 2017 v 1 3 6177 Limão PCP O portunhol da América Latina no ciberespaço de interlíngua e língua de fronteira a língua de intercompreensão e língua literária sem fronteiras Attas do V SIMELP Simpósio 55 Internet 2017cerca de 18 p Disponível em httpsimelpfflchuspbrsitessimelpfflchuspbrfilesinlinefilesLECCEcompressed 19882184pdf Acesso em 30 dez 2020 LINDSAY AC OLIVEIRA MG WALLINTON SF GREANEY ML MACHADO MM PAGLIUCA LMF et al Access and utilization of healthcare services in Massachusetts United States a qualitative study of the perspectives and experiences of Brazilianborn immigrant women BMC Health Serv Res Internet 201616128 Disponível em httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS021265671500 1857via3Dihub Acesso em 30 dez 2020 LLOPGIRONÉS A et al Acceso a los servicios de salud de la población inmigrante en España Revista Española de Salud Pública 2014 Disponível em httpswwwscielosporgarticleresp2014v88n6715734 Acesso em 1 ago 2020 138 MACHADO Lia Osório Cidades na Fronteira Internacional Conceitos e Tipologia In Dilemas e Diálogos Platinos Fronteiras Editora Gráfica Universitária PRECUFPel Editora UFGD 2010 MARCA L Atenção a Saúde Mental na Região da Fronteira do Brasil com o Paraguai Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis 2007 Disponível em httprepositorioufscbrxmluihandle12345678990121 Acesso em 04 abr 2019 MÁRMORA L Modelos de gobernabilidad migratoria la perspectiva política en América del Sur Revista Interdisciplinar da Mobilidade Humana xviii35 7192 2010 Disponível em httpwwwredalycorgpdf4070407042012004pdf Acesso em 01 nov 2020 MARTES Ana Cristina Braga FALEIROS Sarah Martins Acesso dos imigrantes bolivianos aos serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo Saúde soc vol22 no2 São Paulo abrjun 2013 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS010412902013000200008lng ennrmisoAcesso em 01 nov 2020 MARTINS BORGES L POCREAU JB Reconhecer a diferença o desafio da etnopsiquiatria Psicologia em Revista 15 1 232245 2009 MARTINS BORGES L POCREAU JB Serviço de atendimento psicológico especializado aos imigrantes e refugiados interface entre o social a saúde e a clínica Estudos de Psicologia I Campinas I 294 I 577585 I outubro dezembro 2012 P 578 585 MCINTYRE D MOONEY G eds The economics of health equity New York Cambridge University 2007 139 MELLO F VICTORA C G GONÇALVES H Saúde nas fronteiras análise quantitativa e qualitativa da clientela do Centro Materno Infantil de Foz do Iguaçu Brasil Ciênc saúde coletiva 2015 Disponível em httpswwwscielobrscielophppid S141381232015000702135scriptsciabstracttlngpt Acesso em 01 nov 2020 MENEZES Erica Lima Costa de et al Modes of care production and universal access an analysis of federal guidance on the work of Primary Healthcare teams in Brazil Ciênc saúde coletiva Rio de Janeiro v 25 n 5 p 17511764 May 2020 Epub May 08 2020 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpid S141381232020000501751lngennrmiso Acesso em 01 nov 2020 MERCOCIDADES Construindo Integração 2020 Disponível em httpsmercociudadesorg Acesso em 01 nov 2020 MERCOSUR Mercado Comum do Sul 2020 Disponível em httpwwwmercosurint Acesso em 01 nov 2020 MERHY EE Saúde cartografia do trabalho vivo em ato 2ª Ed São Paulo SP Hucitec 2005 MINAYO Maria Cecília de Souza Org Pesquisa social teoria método e criatividade 34 ed rev atual Petrópolis Vozes 2015 MOCHIZUKE KC Influência do atendimento em saúde à estratégia em uma cidade fronteiriça brasileira Journal Health NPEPS 2017 21 241253 Disponível em httpperiodicosunematbrindexphpjhnpepsarticleview1824 Acesso em 04 nov 2020 MORAES GF CARDOSO LS ROSA LS et al Gestión de la salud en la frontera revisión integradora de su impacto en la atención hospitalaria Rev Fund Care Online 2017 julsep 93867874 Disponível em 140 httpswwwresearchgatenetpublication318358498Gestaoemsaudenafronteirarev isaointegrativadaimbricanciaparaaassistenciahospitalarHealthmanagementinfr ontierintegrativereviewonitsimpactforhospitalcare Acesso em 04 de abr 2019 NASCIMENTO VA DE ANDRADE SMO As armas dos fracos estratégias táticas e repercussões identitárias na dinâmica do acesso à saúde na fronteira BrasilParaguai Horiz antropol Porto Alegre ano 24 n 50 p 181214 janabr 2018 Disponível em httpswwwscielobrpdfhav24n5018069983ha2450181pdf Acesso em 01 Out 2020 NOGUEIRA VMR DAL PRÁ FERMIANO S A diversidade ética e política na garantia e fruição do direito à saúde nos municípios brasileiros da linha da fronteira do MERCOSUL Cad Saúde Publica 2007232 Supl227236 NOGUEIRA VMR SILVA MG Direitos Fronteiras e Desigualdades em saúde Revista em Pauta Volume 6 Nº 24 P 83 a 98 Dez 2009 NOGUEIRA VMR FAGUNDES HS AGUSTINI J A institucionalidade dos sistemas sanitários locais nas linhas da fronteira impactos no acesso aos serviços e ações de saúde Revista Brasileira de Avaliação 2015 Disponível em httpdxdoiorg104322rbma201509006 Acesso em 01 dez 2020 OJEDA MAA SANTOS EKA DAMIANI PR Experiencias de las mujeres inmigrantes en el acceso a la salud en Punta Arenas Chile Texto Contexto Enferm Internet 2020 29Spee20190276cerca de 14 p Disponível em httpsdoiorg1015901980265X TCE20190276 Acesso em 01 dez 2020 OLIVEIRA AAS Análise de consulta sobre o direito à assistência terapêutica de estrangeiro no âmbito do sistema único de saúde In Escola da Advocacia Geral da União Publicações da Escola da AGU temas de direito e saúde Brasília AdvocaciaGeral 141 da União 2010 p 131144 Disponível em httpwwwagugovbrnoticiapublicacoes daescoladaagu Acesso em 01 dez 2020 OLIVEIRA S L Tratado de metodologia cientifica São Paulo Pioneira Thomson Learning 2002 OLIVEIRA Márcio Gimenez de A fronteira BrasilParaguai principais fatores de tensão do período colonial até a atualidade Brasília Dissertação 2008 Mestrado em Geografia Disponível em httprepositoriounbbrhandle104822687 Acesso em 01 dez 2020 OLIVEIRA Nara Foz do Iguaçu intercultural cotidiano e narrativas da alteridade Foz do Iguaçu Epígrafe 2012 OLIVEIRA D C GOMES A M T SPINDOLA T CECILIO H P M PASCHOAL E P DOMINGUES J P O acesso universal aos serviços de saúde como construção psicossocial dos usuários Ciência Cuidado e Saúde 183 2019 Disponível em httpsdoiorg104025cienccuidsaudev18i347115 Acesso em 01 dez 2020 OLIVEIRA Suellen Maya de Oliveira SOUZA Josiane Ferreira de A paradiplomacia das regiões transfronteiriças O caso do consórcio intermunicipal de fronteiras CIF Colóquio Internacional Dinâmicas de Fronteiras C719a Anais do III Colóquio Internacional Dinâmicas de Fronteiras Organização de Eric Gustavo Cardin e Deise Baumgratz Toledo PR LAFRONT 2020 484 p il 2020 Evento de Foz do Iguaçu OMS Diminuindo diferenças a prática das políticas sobre determinantes sociais da saúde documento de discussão Rio de Janeiro Brasil 2011 Disponível em httpcmdss2011orgsitewpcontentuploads201110DocumentoTecnicoda ConferenciaversC3A3ofinalpdf Acesso em 01 dez 2020 142 OPAS Organização PanAmericana da Saúde Cooperação Técnica entre Brasil e Paraguai para a implantação do Programa Saúde da Família no Paraguai Brasília DF 2013 Disponível em httpswwwpahoorgbraindexphpoptioncomdocmanviewdownloadalias1497 cooperacaotecnicaentrebrasileparaguaiparaaimplantacaodoprogramasaudeda familia7categoryslugprogramacooperacaointernacionalemsaude110Itemid 965textTendo20em20conta20os20processosenfrentar20os20problemas 20de20saC3BAde Acesso em 01 dez 2020 DA SILVA ORDACGY A O direito humano fundamental á saúde pública Revista da Defensoria Pública da União v 1 n 01 10 dez 2018 Disponível em httpsrevistadadpudpudefbrarticleview185 Acesso em 01 dez 2020 PENCHANSKY R THOMAS W The concept of access Definition and relationship to consumer satisfaction Med Care 1981 XIX212740 PEREIRA Jacira Helena Brasiguaios ou Fronteiriços A noção de habitus para compreender o pertencimento cultural na fronteira BrasilParaguai Ideação Foz do Iguaçu v 15 n 2 p212 jun 2013 PÉREZURDIALES I GOICOLEA I SEBASTIÁN MS IRAZUSTA A LINANDER I S SubSaharan African immigrant womens experiences of lack of access to appropriate healthcare in the public health system in the Basque Country Spain Int J Equity Health Internet 2019 Disponível em httpsdoiorg101186s1293901909586 Acesso em 1 set 2019 PORTUGAL Instituto Nacional de Estatística INE Ministério das Obras Públicas Transportes e Habitação Auditoria Ambiental Movimentos Pendulares e Organização do Território Metropolitano Área Metropolitana de Lisboa e Área Metropolitana do Porto 19912001 Lisboa INE 2003 143 PREUSS Lislei Teresinha O pacto pela saúde nas cidadesgêmeas da fronteira do rio grande do sul com a Argentina e o Uruguai Tese Doutorado em Serviço Social Faculdade de Serviço Social PUCRS Porto Alegre 2011 RAMOS Donatela Dourado LIMA Maria Alice Dias da Silva Acesso e acolhimento aos usuários em uma unidade de saúde de Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 1912734 janfev 2003 REIS Rosana R A política do Brasil para as migrações internacionais Contexto Internacional Rio de Janeiro RJ v 33 n 1 p 4769 2011 RICKETTS TC GOLDSMITH LJ Access in health services research the battle of the frameworks Nursing Outlook 2005 5327480 ROSTIAUX Stéphane Protocolo de Assistência a Migrantes em Situação de Vulnerabilidade Organização Internacional para as Migrações Brasil Gloact 2018 Página 42 Disponível em httpswwwunodcorgdocumentshumantraffickingGLO ACTOIM Protocolo1pdf Acesso em 4 nov de 2020 RUFINO C AMORIN S Imigração internacional e Gestão Pública da Saúde na Região Metropolitana de São Paulo RMSP XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais Águas de LindóiaSP 2012 Disponível em httpsoestrangeirodo torgfileswordpresscom201303imigrac3a7c3a3ointernacionalesac3badepdf Acesso em 4 nov de 2020 RUIZ Olívia O ir e vir as relações fronteiriças México e EUA Revista O Olho da História n 3 dez 1996 144 SANCHEZ RM CICONELLI RM Conceitos de acesso à saúde Rev Panam Salud Publica 20123132608 Disponível em httpswwwscielosporgarticlerpsp2012v31n3260268 Acesso em 4 nov 2020 SÁNCHEZTORRES Accesibilidade a los servicios de salud debate teórico sobre determinantes e implicaciones en la política pública de salud Rev Med Inst Seg Soc 2017 Disponível em httpswwwredalycorgarticulooaid457749297021 Acesso em 4 nov 2020 SANTOS José Carlos dos Uma leitura micro da tríplice fronteira Brasil Paraguai e Argentina In XXVII Simpósio Nacional de História lugares dos historiadores velhos e novos desafios Florianópolis 2015 Disponível em httpwwwsnh2015anpuhorgresourcesanais391433683866ARQUIVOTextofinal20 15pdf Acesso em 4 nov de 2020 SANTOSMELO GZ ANDRADE SR RUOFF AB A integração de saúde entre fronteiras internacionais uma revisão integrativa Acta Paul Enferm 2018 3111027 Disponível em httpwwwscielobrpdfapev31n101032100ape31010102pdf Acesso em 04 de abr de 2019 SANTOSMELO Giane Z et al Integração em saúde cooperação na tríplice fronteira internacional amazônica Rev Saúde Pública São Paulo v 54 05 2020 Disponível em httpswwwscielobrscielophppidS003489102020000100203scriptsciarttexttln gpt Acesso em 26 dez 2020 SECRETARIA DE SAÚDE Governo do Paraná 9ª Regional de Saúde de Foz do Iguaçu 2020 Disponível em httpswwwsaudeprgovbrPagina9aRegionaldeSaudeFozdo Iguacu Acesso em 4 nov de 2020 145 SERRANOGALLARDO MP Intersectorality key to address Social Health Inequalities Rev LatinoAm Enfermagem 201927e3124 Disponível em DOI httpsdxdoiorg1015901518834500003124 Acesso em 4 nov 2020 SILVA Maria Geusina da RIQUELME Janini Maria Brasiguaios Dilemas e Perspectiva na busca de proteção a saúde na fronteira de Foz do Iguaçu com o Paraguai In DIPROSUL 2011 Pelotas Rio Grande do Sul Anais Diprosul 2011 p127 SOARES Jéssica Aparecida A Saúde Pública Na Tríplice Fronteira Estrutura De Atendimento e Estratégias De Usuários Fronteiriços Para Acesso À Saúde Foz Do Iguaçu Pr 2017 Dissertação Mestrado UNIOESTE SOUZA E Por uma Cooperação Transfronteiriça Algumas Contribuições para as Dinâmicas Territoriais da Fronteira BrasilParaguai Revista GeoPantanal UFMSAGB CorumbáMS N 15 6378 juldez2013 Disponível em httpsperiodicosufmsbrindexphprevgeoarticleview275 Acesso em 4 nov 2020 STRADA Cinthya de Fátima Oliveira Organização dos atendimentos de saúde aos estrangeiros de um município da tríplice fronteira Brasil Paraguai e Argentina uma análise da política Dissertação Mestrado em Políticas Públicas UNILA Foz do IguaçuPR 2018 Disponível em httpsdspaceunilaedubr1234567894136 Acesso em 4 nov de 2020 TEIXEIRA CS NEVES MSM BESSA ERL SCHWEICKARDT JC LIMA JTS O SUS é para todos Percepções sobre a atenção à saúde na Tríplice Fronteira do Amazonas Saúde em Redes 2019 52 cerca de 12 p Disponível em httpswwwarcafiocruzbrhandleicict39654Acesso em 7012021 Acesso em 4 nov de 2020 146 TRASVASSOS C MARTINS M Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde Cad Saúde Pública Rio de Janeiro Vol 20 Sup 2S190S198 Rio de Janeiro 2004 TERENCIANI Identidades em Trânsito Brasileiros e Paraguaios na Fronteira entre Ponta Porã Br e Pedro Juan Caballero PY em GONÇALVES Karoline B FERNANDES Roberto M da S Organizadores Fronteiras e Fronteiriços Editado por la Fundación Universitaria Andaluza Inca Garcilaso para eumednet 2013 Disponível em httpwwweumednetlibrosgratis201312821282pdf Acesso em 4 nov 2020 THIEDE Michael MCINTYRE Di Information communication and equitable access to health care a conceptual note Cad Saúde Pública Rio de Janeiro v 24 n 5 p 1168 1173 May 2008 Available from httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0102311X2008000500025 lngennrmiso Access on 4 nov 2020 VELASCO C VINASCO AM TRILLA A Percepciones de un grupo de inmigrantes sobre el Sistema Nacional de Salud y sus servicios Aten Primaria Internet 201648314958 Available from httpsdoiorg101016japrim201501015 Acesso em 4 nov 2020 VIEIRA Gustavo ReDefinições das Fronteiras Desafios para o século XXI Volume 3 Org Ludwig F J Stremel Barros L Editora IDESF 2019 375 p WOJNAR D SWANSON K Phenomenology an exploration Jornal of Holistic Nursing vol 25 number 3 2007 ZASLAVSKY Ricardo GOULART Bárbara Niegia Garcia de Migração pendular e atenção à saúde na região de fronteira Ciênc saúde coletiva online 2017 vol22 n12 147 pp39813986 Disponível em httpwwwscielobrscielophppidS14138123201 7021203981scriptsciabstracttlngpt Acesso em 4 nov 2020 ZIMMERMAN C KISS L HOSSAIN M Migration and Health A Framework for 21st Century PolicyMaking PLoS Med 85 1001034 2011 httpsjournalsplosorgplosmedicinearticleid101371journalpmed1001034 Acesso em 4 nov 2020 148 APÊNDICES APÊNDICE I UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO NOME DOA PARTICIPANTE NOME DOS PESQUISADORES Virginia Ruiz de Martin Esteban Martinez e Ana Maria de Almeida Nós Virginia Ruiz de Martin Esteban Martinez Psicóloga mestranda no Programa de Pós Graduação em Saúde Pública em Região de Fronteira na Universidade Estadual do Oeste do Paraná e Ana Maria de Almeida Enfermeira Docente em Enfermagem da Universidade de Ribeirão Preto em São Paulo convidamos você a participar do estudo intitulado O ACESSO À SAÚDE DE USUÁRIOS TRANSFRONTEIRIÇOS PARAGUAIOS NA CIDADE GÊMEA DE FOZ DO IGUAÇU Tratase de uma pesquisa que tem como objetivo compreender a experiência de acesso aos serviços de saúde publica dos usuários estrangeiros Será desenvolvida no Município de Foz do Iguaçu Paraná Brasil nas Unidades Básicas de Saúde Para tanto você responderá a algumas perguntas abertas que serão gravadas Em momento algum o seu nome será divulgado na pesquisa nos artigos científicos ou em eventos você poderá recusarse a participar do estudo a qualquer momento e também não terá gastos e nem será pago qualquer valor para participar do estudo Caso venha a ocorrer algum constrangimento desconforto ou não se sinta bem de saúde poderá interromper a entrevista tanto pelo entrevistador como pelo entrevistado Esperase que o presente estudo suscite a partir da experiência de acesso nos serviços de saúde a orientação de políticas públicas de intervenção específica para a melhoria da vida e garantia de direitos sociais de saúde da população fronteiriça No ensino e na pesquisa esperase que o estudo da região de fronteira possa contribuir para conhecer os obstáculos à integração produzindo novas pesquisas sobre os contextos migratórios relacionados à aculturação e saúde com abordagens interdisciplinares e transnacionais que complementem os tradicionais sistemas de saúde local O presente termo será assinado em duas vias uma ficará com você e a outra ficará arquivada com os pesquisadores Em caso de dúvidas você poderá entrar em contato comigo pelo telefone 45 999323902 ou 45 999216663 ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE CEP UNIOESTE pelo telefone 45 32203272 Declaro estar ciente do exposto e desejo participar do estudo Assinatura do participante Como pesquisadora declaro ter realizado todas as orientações necessárias Virginia Ruiz de Martin Esteban Martinez Ana Maria de Almeida Pesquisadora Professora Foz do Iguaçu PR de de 2019 149 APÊNDICE II UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA INSTRUMENTO PARA COLETA DOS RELATOS Caracterización de los participantes Identificación EntrevistaU1 U2 U3 Edad Sexo Masculino Femenino Estado civil Soltero Casado Viudo Divorciado Otro Escolaridad 01 Fundamental Incompleto 02 Fundamental Completo 03 Médio Incompleto 04 Médio Completo 05 Superior Incompleto 06 Superior Completo Profesión Nivel de renta muy baja baja media mediaalta PREGUNTAS ORIENTADORAS PARA LA ENTREVISTA 1 General lugar de nacimiento En que ciudad vives Desde cuándo vive en el lugar de residencia 2 Opinión del SUS brasileño opinión sobre unidades básicas de salud hospitales y médicos 3 Conocimiento del servicio Quién y dónde cuándo y por qué se informó sobre los servicios de salud brasileños especialmente Foz do Iguaçu Cree que los paraguayos saben lo que tienen que hacer para acceder a los servicios de salud Cuando busca atención 150 médica es necesario presentar documentos y comprobante de residencia Y quién no tiene un documento brasileño sobre cómo resolver este requisito 4 Opinión sobre el acceso cree que es fácil o difícil ir al médico para los paraguayos Qué cosas lo hacen fácil o difícil 5 Problemas de acceso conocimiento de los servicios de salud incompatibilidad de tiempo distancia y medio de transporte idioma vergüenza tiempo de espera percepción de discriminación miedo a ir al médico situación irregular factor cultural 6 El uso del servicio qué servicio lo usa cuando está enfermo Con qué frecuencia usted y su familia buscan atención médica en Brasil Qué otros servicios utiliza alternativas por ejemplo farmacia remedios naturales 7 Razones de búsqueda Cuáles fueron las razones para ir a un lugar u otro UBS emergencias UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa O ACESSO À SAÚDE DE USUÁRIOS TRANSFRONTEIRIÇOS PARAGUAIOS NA CIDADE GÊMEAS DE FOZ DO IGUAÇU Pesquisador VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Área Temática Versão 2 CAAE 14101518800000107 Instituição Proponente UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANA Patrocinador Principal Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer 3392988 Apresentação do Projeto Despacho saneador de pendências Objetivo da Pesquisa Já apresentado Avaliação dos Riscos e Benefícios Já apresentado Comentários e Considerações sobre a Pesquisa Já apresentado Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória Já apresentado Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações As pendências foram atendidas de acordo com solicitação do Colegiado do CEP Unioeste Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Informações Básicas do Projeto PBINFORMAÇÕESBASICASDOP ROJETO1271781pdf 12062019 141905 Aceito Endereço RUA UNIVERSITARIA 2059 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr Página 01 de 02 UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE Continuação do Parecer 3392988 Outros Anexo3autorizacaoprefeiturapdf 12062019 122406 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Outros apendice4declaracaoiniciocoletadados pdf 12062019 122016 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Outros AnexoII19275pdf 16052019 112116 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Folha de Rosto folhaderostodocx 15052019 143058 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Projeto Detalhado Brochura Investigador QEVRpdf 14052019 211516 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Outros anexo1jpeg 14052019 210547 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência apendice3TCLEpdf 14052019 205933 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Outros apendice2instrumentocoletapdf 14052019 205909 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Outros apendice1autorizacaodepesquisajpeg 14052019 205811 VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ Aceito Situação do Parecer Aprovado Necessita Apreciação da CONEP Não CASCAVEL 14 de Junho de 2019 Assinado por Dartel Ferrari de Lima Coordenadora Endereço RUA UNIVERSITARIA 2059 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr Página 02 de 02 ANEXO II unioeste Universidade Estadual do Oeste do Paraná ANEXO I UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA TERMO DE CIÊNCIA DO RESPONSÁVEL PELO CAMPO DE ESTUDO Título do projeto O ACESSO À SAÚDE DE USUÁRIOS TRANSFRONTEIRIÇOS PARAGUAIOS NA CIDADE GÊMEA DE FOZ DO IGUAÇU Pesquisadores Virginia Ruiz de Martin Esteban Martinez e Ana Maria de Almeida Local da Pesquisa Casa do Migrante em Foz do Iguaçu Os pesquisadores do projeto acima identificados estão autorizados a realizar a pesquisa e a coleta de dados no período de julho a outubro de 2019 Os dados serão utilizados exclusivamente para fins científicos assegurando sua confidencialidade bem como o anonimato dos participantes conforme as normas da Resolução 4662012 da CONEPCNSMS e suas complementares Foz do Iguaçu PR 06 de maio de 2019 Drª Terezinha Maria Mezzalira Casa do Migrante ANEXO III Prefeitura do Município de Foz do Iguaçu ESTADO DO PARANÁ Secretaria Municipal da Saúde AUTORIZAÇÃO O gestor do Sistema Único de Saúde do município de Foz do Iguaçu Nilton Aparecido Bobato AUTORIZA a acadêmica VIRGINIA RUIZ DE MARTIN ESTEBAN MARTINEZ da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE a realizar pesquisa em unidades básicas de saúde da Atenção Básica e nas Unidades de Pronto Atendimento UPAs João Samek e Dr Walter Cavalcante Barbosa no âmbito desta Secretaria da Saúde de Foz do Iguaçu para realização do projeto O acesso à saúde de usuários transfronteiriços paraguaios na cidade gêmea de Foz do Iguaçu Fica esta autorização condicionada à ciência e observância de cumprimento pela acadêmica e pela Instituição de Ensino dos critérios estabelecidos por esta Secretaria especialmente quanto à coleta não ter sido iniciada e que isso somente ocorrerá após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição que frequenta Ressaltese necessidade de o projeto estar em conformidade com normas éticas e legislação vigente respeitandose o sigilo de informações com o compromisso de não serem veiculadas tais informações ou divulgadas para outros fins que não os de projeto de pesquisa acadêmica obedecendo às disposições éticas de proteger os participantes da pesquisa garantindolhes o máximo de benefícios e o mínimo de riscos e assegurando a privacidade das pessoas citadas nos documentos institucionais eou contatadas diretamente de modo a proteger suas imagens bem como garantindo que não utilizarão as informações coletadas em prejuízo dessas pessoas eou da instituição respeitando deste modo as Diretrizes Éticas da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos nos termos estabelecidos na Resolução CNS Nº 4662012 e obedecendo às disposições legais estabelecidas na Constituição Federal Brasileira artigo 5º incisos X e XIV e no Novo Código Civil artigo 20 Também deverá haver devolutiva do resultado da pesquisa aos serviços de saúde onde foi desenvolvido o projeto Por ser esta a expressão da verdade firmo o presente instrumento para que surta seus efeitos legais Foz do Iguaçu 11 de junho de 2019 Nilton Bobato VicePrefeito e Responsável pela Secretaria Munic SECRETARIA MUNICIPAL DA SA Av Brasil 1637 sala 301 3º andar Centro 85854000 Foz do Iguaçu Paraná TELEFONE 4521051129 email saudepmfiprgovbr