Utilização de Serviços de Saúde em Fronteira- Análise em Foz do Iguaçu

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CAMPUS DE FOZ DO IGUAÇU CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA MESTRADO FERNANDA DA SILVA PUMI ALLIANA Utilização de Serviços de Média e Alta Complexidade em Hospitais de Referência na Maior Fronteira Internacional do Brasil Foz Do Iguaçu 2021 FERNANDA DA SILVA PUMI ALLIANA Utilização de Serviços de Média e Alta Complexidade em Hospitais de Referência na Maior Fronteira Internacional do Brasil Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Pública em Região de Fronteira Mestrado do Centro de Educação Letras e Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Saúde Pública Área de concentração Saúde Pública em Região de Fronteira ORIENTADOR Dr Fernando Kenji Nampo Foz Do Iguaçu 2021 PUMI FSPA Utilização de Serviços de Média e Alta Complexidade em Hospitais de Referência na Maior Fronteira Internacional do Brasil 78f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientador Fernando Kenji Nampo Foz do Iguaçu 2021 Aprovado em 16122021 BANCA EXAMINADORA Prof Dr Fernando Kenji Nampo Universidade Estadual do Oeste do Paraná Unioeste Universidade Federal da Integração LatinoAmericana UNILA Prof Dr a Maria Lucia Frizon Rizzotto Universidade Estadual do Oeste do Paraná Unioeste Prof Dr Rodne de Oliveira Lima Universidade Federal da Integração LatinoAmericana UNILA Dedico este trabalho à minha família Mateus esposo Miguel e Sophia filhos pelo apoio e compreensão em todos os momentos de ausência para conclusão desta etapa E em especial aos meus pais Egilio e Mariza por tudo que fizeram e ainda fazem por mim Esse trabalho também é mérito de vocês AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu Orientador Fernando Kenji Nampo pelo tempo e conhecimento dispendidos a mim e a este trabalho PUMI FSPA Utilização de Serviços de Média e Alta Complexidade em Hospitais de Referência na Maior Fronteira Internacional do Brasil78f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientador Fernando Kenji Nampo Foz do Iguaçu 2021 RESUMO Palavraschave Acesso a Serviços de Saúde Sistema Único de Saúde Serviços de Saúde Atenção à Saúde Objetivos Verificar se a utilização de serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira trinacional por nãoresidentes sobrecarrega o sistema Métodos Estudo analítico com abordagem quantitativa de carácter observacional realizado com dados relacionados aos atendimentos de média e alta complexidade de dois hospitais de referência na cidade de Foz do Iguaçu Paraná localizada na região da Fronteira Trinacional BrasilParaguaiArgentina Foram analisados os dados referentes aos serviços de média e alta complexidade prestados de 2015 até 2018 Compararamse as frequências de procedimentos e de internações de três grupos de usuários os provenientes da 9ª Regional de Saúde do Paraná 9RS os provenientes de outras regionais de saúde brasileiras BRA e os residentes no exterior brasileiros ou estrangeiros EXT Utilizouse o teste de Fisher com algoritmo de Monte Carlo com 99 de confiança e 10000 amostras para comparar as frequências de procedimentos dos grupos de usuários 9RS BRA e EXT Estabeleceuse o V de Cramér para representar a força da associação observada Resultados No período estudado ocorreram 340701 procedimentos Os atendimentos realizados no grupo 9RS responderam por 970 330444 procedimentos enquanto os do grupo BRA responderam por 28 9641 procedimentos e EXT responderam por 02 616 procedimentos Em relação ao número de internações verificouse um total de 282644 internações sendo 244 69092 do total realizados no Hospital Ministro Costa Cavalcanti e 756 213552 do total realizados no Hospital Municipal Padre Germano Lauck Com relação ao ano de maior utilização de serviços de saúde o ano de 2015 apresentou o maior número total de procedimentos aproximadamente 349 98576 Considerações Finais Usuários nãoresidentes utilizam uma fração pequena dos serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira sendo aparentemente inapropriado alegar que sobrecarregam os serviços hospitalares de média e alta complexidade nessas regiões PUMI FSPA Use of medium and high complexity services in reference hospitals on the largest international border in Brazil 78f Dissertation Master in Public Health State University of Western Paraná Supervisor Fernando Kenji Nampo Foz do Iguaçu 2021 ABSTRACT Keywords Health Services Accessibility Unified Health System Health Services Delivery of Health Care Objectives To verify whether the use of medium and high complexity health services in Brazilian reference hospitals in a trinational border region is due to nonoverload of the system Methods Analytical study with a quantitative observational approach carried out with data related to medium and high complexity care in two reference hospitals in the city of Foz do Iguaçu Paraná located in the region of the Trinational Border BrazilParaguay Argentina Data referring to medium and high complexity services provided from 2015 to 2018 were forwarded The frequencies of procedures and hospitalizations of three groups of users were compared those from the 9th Regional Health of Paraná 9RS those from other Brazilian health regions BRA and residents not abroad Brazilians or foreigners EXT Use Fishers test with Monte Carlo algorithm with 99 confidence and 10000 to compare how frequencies of procedures of user groups 9RS BRA and EXT The V for Cramér was established to represent a strength of the observed association Results During the study period 340701 procedures The consultations performed in the 9RS group accounted for 970 330444 procedures while those in the BRA group accounted for 28 9641 procedures and EXT accounted for 02 616 procedures Regarding the number of admissions there was a total of 282644 admissions 244 69092 of the total performed in the Hospital Ministro Costa Cavalcanti and 756 213552 of the total performed in the Hospital Municipal Padre Germano Lauck Regarding the year with the highest use of health services the year 2015 had the highest total number of procedures approximately 349 98576 Final Considerations Nonresident users use a small fraction of medium and high complexity health services in Brazilian reference hospitals in the border region and it is apparently inappropriate to claim that they are overloaded with medium and high complexity hospital services in these regions PUMI FSPA Utilización de servicios de mediana y alta complejidad en hospitales de referencia em la mayor frontera internacional do Brasil 78f Dissertación Maestría en Salud Publica Universidad del Estado del Oeste del Paraná Líder Fernando Kenji Nampo Foz do Iguaçu 2021 RESUMEN Palabras Clave Accesibilidad a los Servicios de Salud Sistema Único de Salud Servicios de Salud Atención a la Salud Objetivos Verificar si el uso de servicios de salud de mediana y alta complejidad en los hospitales de referencia brasileños en una región fronteriza trinacional se debe a la no sobrecarga del sistema Métodos Estudio analítico con enfoque observacional cuantitativo realizado con datos relacionados con la atención de mediana y alta complejidad en dos hospitales de referencia de la ciudad de Foz do Iguaçu Paraná ubicada en la región de la Frontera Trinacional BrasilParaguayArgentina Se remitieron datos referentes a los servicios de mediana y alta complejidad prestados de 2015 a 2018 Se compararon las frecuencias de 9rocedimentos y hospitalizaciones de 9roc grupos de 9rocedim los de la IX Regional de Salud de Paraná 9RS los de otras regiones de salud brasileñas BRA y residentes fuera del exterior brasileños o extranjeros EXT Utilice la prueba de Fisher 9roced algoritmo de Monte Carlo con un 99 de confianza y 10000 para comparar las frecuencias de los 9rocedimentos de los grupos de 9rocedim 9NR BRA y EXT La V de Cramér se estableció para representar una fuerza de la 9rocedimen observada Resultados Durante el período de 9rocedi ocurrieron 340701 procedimientos Las consultas realizadas en el grupo 9RS representaron 970 330444 9rocedimentos mientras que las del grupo BRA representaron 28 9641 de los procedimientos y EXT 02 616 de los procedimientos En cuanto al número de ingresos hubo un total de 282644 ingresos 244 69092 del total realizado en el Hospital Ministro Costa Cavalcanti y 756 213552 del total realizado en el Hospital Municipal Padre Germano Lauck Respecto al año con mayor uso de servicios de salud el año 2015 tuvo el mayor número total de procedimientos aproximadamente 349 98576 Consideraciones finales Los usuarios no residentes utilizan una fracción pequeña de los servicios de salud de mediana y alta complejidad en los hospitales de referencia brasileños en la región fronteriza y aparentemente es inapropiado afirmar que los servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad en estas regiones están sobrecargados LISTA DE SIGLAS CF CONSTITUIÇÃO FEDERAL CNES CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CNS CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE GT GRUPO DE TRABALHO HMCC HOSPITAL MINISTRO COSTA CAVALCANTTI HMPGL HOSPITAL MUNICIPAL PADRE GERMANO LAUCK IPS INSTITUTO DE ASSISTENCIA SOCIAL MERCOSUL MERCADO COMUM DO SUL SINAIS SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUS SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE UBS UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE UPA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO UTI UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Localização da Fronteira BrasilParaguaiArgentina23 Figura 2 Area de Conurbação Foz do Iguaçu Cidade de Leste Porto Iguaçu24 Figura 3 Fluxo Cidadão em Situação Especial25 Figura 4 Municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde do Paraná36 Figura 5 Hospital Ministro Costa Cavalcanti37 Figura 6 Hospital Municipal Padre Germano Lauck38 Figura 7 Número de Internações por Ano do Estudo Foz do Iguaçu PR 202143 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1 Taxa de Internação de Média e Alta Complexidade Paraná 2014201834 Quadro 2 Produção Física Hospitalar Paraná 2014201834 Tabela 1 Informações sobre número de internações de acordo com cada instituição Foz do IguaçuPR 202142 Tabela 2 Procedimentos por Instituição Foz do IguaçuPR 202143 Tabela 3 Informações sobre serviços utilizados durantes as internações Foz do IguaçuPR 202145 Tabela 4 Informações sobre a faixa etária segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202146 Tabela 5 Informações sobre o sexo segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202146 Tabela 6 Porta de Entrada segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202147 Tabela 7 Informações sobre serviços utilizados durantes as internações Foz do Iguaçu PR 202148 Tabela 8 Utilização de UTI segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202149 Tabela 9 Especialidade de UTI Utilizada segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202149 Tabela 10 Realização de Cirurgia segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202150 Tabela 11 Realização de Parto segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202151 Tabela 12 Desfecho dos procedimentos referente ao HMCC segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 202152 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO14 2 OBJETIVOS16 21 OBJETIVO GERAL16 22 OBJETIVOS ESPECIFICOS16 3 REFERENCIAL TEÓRICO17 31 O DIREITO A SAÚDE E O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL BREVE HISTÓRICO17 32 A SAÚDE EM REGIÃO DE FRONTEIRA 21 33 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE RAS A REGIONALIZAÇÃO E O PAPEL DOS HOSPITAIS26 331 A Regionalização29 332 Os Hospitais e a Utilização dos Serviços de Média e Alta Complexidade31 4 PERCURSO METODOLÓGICO36 41 TIPO DE ESTUDO36 42 LOCAL DO ESTUDO36 43 PERÍODO DO ESTUDO39 44 FONTE DE DADOS39 45 DADOS COLETADOS39 46 TRATAMENTO DOS DADOS40 47 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO40 48 ANÁLISE DOS DADOS40 49 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS41 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES 42 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS53 REFERENCIAS55 ANEXOS61 APÊNDICES65 14 1 INTRODUÇÃO A saúde pública no Brasil é organizada pelo Sistema Único de Saúde SUS o qual possui princípios regidos por leis que garantem um atendimento universal integral e com equidade a todos os cidadãos não cabendo a limitação no atendimento a nenhum indivíduo que esteja em território nacional CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE 2013 Nas fronteiras há sistemas políticos monetários de segurança e de proteção social peculiares que somados à intensificação de fluxos de produtos serviços e pessoas decorrentes da integração geram tensões e novos desafios para os sistemas de saúde das cidades fronteiriças exigindo políticas específicas direcionadas à garantia do direito universal à saúde nestas regiões MELLO VICTORIA e GONÇALVES 2015 Uma das polêmicas relacionadas ao acesso à saúde pública no Brasil é a sua utilização por cidadãos estrangeiros A tríplice fronteira entre Brasil Paraguai e Argentina é a fronteira brasileira mais populosa e abrange um contingente de aproximadamente 900000 habitantes dos quais 264044 residem no município de Foz do Iguaçu IPARDES 2017 Nesta tríplice fronteira o fluxo transnacional de pessoas em busca de serviços de saúde ocorre majoritariamente em direção ao Brasil LIMA 2017 potencialmente sobrecarregando os serviços de saúde locais Isto se torna particularmente relevante ao se considerar que Foz do Iguaçu é referência para a 9ª Regional de Saúde Saúde do Paraná com uma rede de serviços extensa com recurso para atendimento de alta e média complexidades NOGUEIRA DAL PRÁ E FERMIANO 2007 A cidade é referência para atendimento à gestante de alto risco cardiologia nefrologia oncologia e traumatologia para os municípios de Santa Terezinha de Itaipu Ramilândia Itaipulândia Serranópolis do Iguaçu São Miguel do Iguaçu Matelândia Missal e Medianeira Os serviços de média e alta complexidade estão interligados à regionalização e à hierarquização da saúde pois é através destes princípios que ocorre a articulação dos hospitais de referência de média e alta complexidade na rede de atenção à saúde A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população cuja complexidade da assistência na prática clínica demanda a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento Já os serviços de alta complexidade além da atenção especializada apresentam alto custo e englobam procedimentos que no 15 contexto do SUS envolvem alta tecnologia objetivando proporcionar à população acesso a serviços qualificados integrandoos aos demais níveis de atenção à saúde atenção básica e de média complexidade Portanto é necessário que os gestores conheçam a realidade local acerca do uso de tais serviços levando em conta a população a ser atendida a demanda reprimida os mecanismos de acesso com os fluxos de referência e contrarreferência e a capacidade técnica e operacional dos serviços existentes ou a serem implantados MINISTÉRIO DA SAÚDE 2017 Devido à singularidade da cidade de Foz do Iguaçu decorrente da localização em região de fronteira acreditase que estrangeiros se desloquem ao Brasil para utilizar os serviços de saúde mas desconhecemse as estatísticas sobre o número de estrangeiros atendidos Assim discutese a inexistência de um sistema para a quantificação dos sujeitos transfronteiriços atendidos embora sejam solicitados os documentos para fins de cadastro e prontuário Como consequência da falta de controle e contabilização de atendimentos a tomada de decisões para a criação de políticas públicas vêse prejudicada FERREIRA MARIANI e BRATICEVIC 2015 Apesar de sua relevância tanto do ponto de vista da capacidade de atendimento nos serviços de saúde quanto do ponto de vista econômico não se encontram na literatura científica pesquisas que quantifiquem a utilização de serviços de média e alta complexidade em cidade brasileira de fronteira internacional Assim surge a pergunta de pesquisa os usuários dos serviços de saúde nãoresidentes no Brasil sobrecarregam os serviços de média e alta complexidade Este estudo objetivou caracterizar o fluxo de pacientes nãoresidentes com relação à utilização de serviços de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência na maior fronteira internacional do país possivelmente contribuindo para um melhor planejamento da gestão em saúde em regiões brasileiras de fronteira internacional assemelhadas à região estudada O presente trabalho é composto por Introdução Objetivos Percurso Metodológicos no qual abordase breve histórico do direito a saúde e o sistema de saúde no Brasil a saúde em Região de Fronteira o papel da regionalização e dos hospitais na Rede de Atenção à Saúde e os aspectos legais da média e alta complexidade Finalizase o trabalho com a exposição dos Resultados e Discussão e por fim as Considerações Finais 16 2 OBJETIVOS 21 OBJETIVO GERAL Caracterizar a utilização de serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira internacional 22 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1 Quantificar o número de pacientes residentes na 9ª Regional de Saúde do Paraná os pacientes residentes em outras regionais de saúde do Brasil e os nãoresidentes no Brasil atendidos em serviços de média e alta complexidade em Foz do Iguaçu 2 Quantificar os procedimentos de média e alta complexidade realizados em pacientes residentes na 9ª Regional de Saúde do Paraná os pacientes residentes em outras regionais de saúde do Brasil e os nãoresidentes do Brasil 3 Comparar o perfil de pacientes residentes na 9ª Regional de Saúde do Paraná os pacientes residentes em outras regionais de saúde do Brasil e os não residentes do Brasil atendidos nos serviços de média e alta complexidade 17 3 REFERENCIAL TEÓRICO 31 O DIREITO A SAÚDE E O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL BREVE HISTÓRICO O direito à saúde está inserido em um amplo grupo de questões relacionando a saúde e o bemestar assim como os diferentes direitos humanos interligados e dependentes entre si A saúde não existe de forma isolada da vida das pessoas da sociedade SOUZA 2018 Assim no Brasil a Saúde é um direito garantido pela Constituição Federal CF de 1988 sendo tratada nos artigos 196 a 200 O artigo 196 afirma que A saúde é direito de todos e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação BRASIL 1988 O direito público subjetivo à saúde além de representar um direito social qualifica se também como um direito fundamental que assiste a todos sem distinção de raça credo ou cor haja vista a sua íntima vinculação ao direito à vida e ao princípio da dignidade da pessoa humana bem como pela própria disposição constitucional Afirmar que o direito à saúde é um direito fundamental significa dizer que ele vincula os Poderes Públicos nas três esferas Executivo Legislativo e Judiciário não podendo sequer ser extirpado da Constituição por meio de emenda constitucional ABREU 2014 depara dar efetividade ao dispositivo constitucional que garante o acesso amplo e irrestrito à saúde impõese ao Estado a obrigação de formular e implementar políticas econômicas e sociais Com isso procurase proporcionar melhoria nas condições de vida e saúde dos diversos grupos da população e por meio de propostas sistematizadas em planos programas e projetos assegurar o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção proteção e recuperação da saúde ABREU 2014 Assim a Constituição Federal de 1988 cria o Sistema Único de Saúde SUS sob os princípios da universalização do acesso integral aos serviços de saúde a promoção da equidade gestão descentralizada e participação social Sua gestão é compartilhada pelo Ministério da Saúde pelas secretarias estaduais de saúde e pelas secretarias municipais de 18 saúde sendo seu financiamento obtido por meio de impostos instituídos nos três níveis de governo Ou seja sua gestão é compartilhada pela União Estados e Municípios Um sistema de saúde pode ser definido como uma resposta social organizada às condições de saúde da população LOBATO e GIOVANELLA 2014 constituída por três componentes fundamentais nível de cobertura recursos e organizações O SUS é o resultado de um longo processo social que visou mudar a forma como o Brasil garante a atenção a saúde de seus cidadãos No entanto ainda há resistência para a implantação do que a lei prevê além de instituições e profissionais não estarem preparados ou não aceitarem as mudanças previstas e ainda por alguns governos não serem favoráveis e evitarem a implementação de tais leis LOBATO e GIOVANELLA 2014 Há uma certa dificuldade na distinção de princípios e diretrizes do SUS No entanto podese utilizar o texto da CF de 1988 como diretrizes enquanto o que se encontra nas leis referentes aos SUS são adotados como princípios Assim descentralização integralidade e participação da comunidade tomada a legislação em seu conjunto são apresentados ao mesmo tempo como princípio e diretriz No entanto neste trabalho vamos abordar como princípios a universalidade integralidade e equidade e como diretrizes a descentralização regionalização e hierarquização e a participação da comunidade O artigo 198 da CF traz as diretrizes do SUS As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as seguintes diretrizes I descentralização com direção única em cada esfera de governo II atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais III participação da comunidade BRASIL 2016 Em seu Artigo 7º a Lei 80801990 apresenta seus princípios sendo eles I universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência II integralidade de assistência entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema III preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral IV igualdade da assistência à saúde sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie V direito à informação às pessoas assistidas sobre sua saúde VI divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário VII utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades a alocação de recursos e a orientação programática VIII participação da comunidade 19 IX descentralização políticoadministrativa com direção única em cada esfera de governo a ênfase na descentralização dos serviços para os municípios b regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde X integração em nível executivo das ações de saúde meio ambiente e saneamento básico XI conjugação dos recursos financeiros tecnológicos materiais e humanos da União dos Estados do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população XII capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência e XIII organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos XIV organização de atendimento público específico e especializado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral que garanta entre outros atendimento acompanhamento psicológico e cirurgias plásticas reparadoras em conformidade com a Lei nº 12845 de 1º de agosto de 2013 BRASIL 1990 Os princípios e diretrizes do SUS constituem as bases para o funcionamento e organização do sistema de saúde em nosso país afirmando direitos conquistados historicamente pelo povo brasileiro e o formato democrático humanista e federalista que deve caracterizar sua materialização Importante destacar os princípios da universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência garantindo que toda pessoa brasileira ou não pode ter acesso ao SUS a equidade com o objetivo de diminuir desigualdades ou seja tratar desigualmente os desiguais investindo mais onde a carência é maior a integralidade de assistência que prevê um conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema BRASIL 2003 A integralidade diz respeito diretamente à forma dos serviços se organizarem envolvendo os saberes de profissionais de usuários e da comunidade buscando mesclar nos planos da gestão e da assistência a qualidade técnica do trabalho ao sentido político de direitos e cidadania envolvidos na construção de um cuidado efetivo à saúde KALICHMAN E AYRES 2016 Para Pinheiro 2009 a integralidade como eixo prioritário de uma política de saúde ou seja como meio de concretizar a saúde como uma questão de cidadania significa compreender sua operacionalização a partir de dois movimentos recíprocos a serem desenvolvidos pelos sujeitos implicados nos processos organizativos em saúde a superação de obstáculos e a implantação de inovações no cotidiano dos serviços de saúde nas relações entre os níveis de gestão do SUS e nas relações destes com a sociedade 20 Assim salientase que o direito a saúde é um direito de todos seguindo os princípios do SUS e que toda pessoa que se encontra em território brasileiro independentemente de sua nacionalidade ou local de residência tem este direito assegurado pela Constituição Federal de 1988 e Lei N 8080 de 1990 E ainda pela Lei de Migração Nº 13445 de 24 de maio de 2017 que regula a entrada e saída dos estrangeiros estabelece as políticas públicas garantindo aos migrantes as mesmas condições de igualdade no território brasileiro no art 4 VIII o acesso a serviços públicos de saúde e de assistência social e à previdência social nos termos da lei sem discriminação em razão da nacionalidade e da condição migratória BRASIL 2017 No início dos anos 2000 os avanços do SUS já estavam em discussão e foi possível observar que houve avanços onde se foi politicamente possível a exemplo da universalização do sistema da municipalização e da descentralização dos serviços e ações de saúde estagnação onde na época não era estratégico avançar a exemplo da participação da comunidadecontrole social e nenhum ou quase que nenhum progresso quanto à regionalização e à atenção integral bem como à lógica do financiamento SOUZA 2004 Assim a regionalização passou a ocupar o centro do debate da reorganização do SUS na última década e como resultado o processo de regionalização é hoje uma realidade vívida na gestão da saúde em todas as esferas de governo mas que se defronta com um conjunto de desafios comuns às diversas realidades do país MELLO et al 2017 sendo ainda a regionalização a diretriz que menos avançou na implantação do SUS Quando situados em áreas fronteiriças com outros países a conformação em regiões deverá respeitar as normas que regem as relações internacionais Para circunscrever uma Região de Saúde é necessário haver infraestrutura para ofertar um rol de ações e serviços mínimos abrangendo atenção primária urgência e emergência atenção psicossocial atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em saúde Essas ações também servirão de referência para as transferências de recursos entre os entes federativos MINISTÉRIO DA SAÚDE 2020 Verificase que as regiões de fronteiras estão contempladas nos projetos e planos nacionais no entanto é necessário verificar como ocorrem essas ações de saúde e também como se dá o acesso à saúde nestas regiões 21 32 A SAÚDE EM REGIÃO DE FRONTEIRA A concepção de fronteira deve levar em consideração a dependência mútua entre os países pois esses espaços são compartilhados pelos povos transfronteiriços Assim a dinâmica populacional e sanitária é complexa nesses territórios pois são abarcadas por uma identidade que transcende os limites estatais As áreas concebidas pelos limites político territoriais são constantemente ultrapassadas e são reforçadas pela criação social promovida pela circulação de produtos e pessoas ALBUQUERQUE 2009 Na região de fronteira diversas famílias são constituídas tanto por brasileiros quanto por pessoas do país vizinho demonstrando a forte existência de laços familiares internacionais Naturalmente as nacionalidades se misturam não sendo na maioria das vezes possível distinguir quem é brasileiro e quem é estrangeiro Reconhecese ainda um deslocamento em direção ao Brasil em busca de serviços de saúde sobretudo por estes serem gratuitos e de qualidade PREUSS 2011 LIMA 2017 Dentre os diversos tipos de fluxo e trânsitos transfronteiriço os de maior intensidade são aqueles de pessoas com familiares residentes do outro lado da fronteira considerada Os fluxos de trabalhadores que moram de um lado da fronteira e trabalham em outro de mercadorias em caminhões de compristas e de turistas em trânsito ou em visita estão presentes na maior parte dos municípios de fronteira GIOVANELLA et al 2007 Tais características também estão presentes na Tríplice Fronteira BrasilParaguaiArgentina nas cidades de Foz do IguaçuCidade de Leste Porto Iguaçu Na Argentina o sistema de saúde é organizado de acordo com a estrutura federal do país sendo composto por três setores público previdência e privado Cada província tem autonomia sobre governança financiamento e prestação de serviços portanto o sistema de saúde possui uma estrutura fragmentada e segmentada diante dessa estrutura o atual governo tem se concentrado em avançar para a cobertura universal em termos de acesso efetivo a serviços de qualidade independentemente da situação laboral ou de qualquer outra condição Essa fragmentação do sistema de saúde argentino é expressa em diferentes fontes e volumes de financiamento diferentes coberturas cosseguros e copagamentos aplicados regime e órgãos de controle e fiscalização Além disso a fragmentação continua dentro de cada um dos subsetores de modo que o sistema é conhecido por sua segmentação fragmentação baixa eficiência e equidade MACHADO 2018 NETHIS 2020 22 Paralelemente ao olhar para o modelo de assistência à saúde do sistema público Argentino é possível verificar que o país oferece serviços de saúde de forma gratuita a todos os cidadãos incluindo os estrangeiros Mas diferentemente do Brasil cada Estado tem autonomia para definir o seu sistema de saúde pública O sistema de saúde é subdividido em três grandes subsetores o subsetor público em níveis nacional provincial e municipal sujeitos a autoregulamentação O subsetor da segurança social subdivido em obras sociais nacionais obras sociais provinciais obras sociais das Forças Armadas e da Segurança e obras sociais de universidades e órgãos legislativos nacionais e judicial E o subsetor privado que atende demandas individuais daqueles que podem arcar financeiramente com os tratamentos médicoshospitalares OLIVEIRA 2021 No Paraguai o direito à saúde está consagrado na Constituição Nacional da República do Paraguai em termos do direito à vida à integridade física e mental e à qualidade de vida A constituição também estabelece a responsabilidade do Estado de proteger e promover a saúde O Sistema de Saúde opera com diversas modalidades de financiamento regulamentação inscrição e prestação de serviços sendo eu o Ministério da Saúde Pública e BemEstar Social atua como autoridade do setor de saúde NETHIS 2021 O Sistema de Saúde do Paraguai tem como principal característica ser um modelo fragmentado sendo constituído por instituições públicas privadas e mistas O setor público é constituído pelo Ministério da Saúde Pública e BemEstar Social os Serviços de Saúde Militar Policial e da Marinha o Instituto de BemEstar Social IPS o Hospital de Clínicas que faz parte da Universidade Nacional de Assunção e o Centro de Saúde Materno Infantil OLIVEIRA 2021 A fronteira é vista como um limite que delimita os países e separa as pessoas no entanto no cotidiano a fronteira é apenas uma linha imaginária e nesse espaço a população se mistura e as nacionalidades se integram A Cidade de Foz do Iguaçu está localizada no extremo oeste do Paraná e faz fronteira com Paraguai e Argentina A cidade é centro turístico e econômico do oeste do Paraná e é um dos mais importantes destinos turísticos brasileiros Com cerca de 260 mil habitantes Foz do Iguaçu é caracterizada por sua diversidade cultural São aproximadamente 80 nacionalidades sendo que as mais representativas são oriundas do Líbano China Paraguai e Argentina PMFI 2019 Foz do Iguaçu se posiciona como o sétimo município mais populoso do Paraná num total de 399 municípios com 256088 habitantes num espaço urbano de 16550 km e uma 23 extensão de 618057 km² sendo o 101º município do Paraná em termos de território IBGE 2020 e o Índice de Desenvolvimento Humano IDH é de 0751 ISM 2018 Constitui a maior fronteira internacional do Brasil em termos populacionais e é considerada uma localidade sanitariamente vulnerável por fazer parte da tríplice fronteira junto a Porto Iguaçu Argentina e Cidade de Leste Paraguai em uma grande conturbação internacional com elevado fluxo transnacional de pessoas e mercadorias Figuras 1 e 2 Adicionalmente a presença de pessoas de diferentes nacionalidades etnias e culturas pode ser um desafio à comunicação e educação em saúde O município é responsável pelo atendimento de uma população flutuante de aproximadamente 700000 habitantes além de cidadãos paraguaios e argentinos que buscam serviços de saúde especializados no Brasil IBGE 2020 BRAGA HERRERO E CUELLAR 2011 Figura 1 Localização da Fronteira BrasilParaguaiArgentina Fonte Google Imagens 2021 Diante da singularidade da região de fronteira onde os povos se confundem e se observa uma tendência da população fronteiriça não residente no Brasil a buscar os serviços de saúde no Brasil notamse dificuldades no acesso e na garantia do direito a saúde para os nãoresidentes Os responsáveis pelas ações de saúde secretários municipais de saúde em cidades fronteiriças possuem o conhecimento da garantia em lei do atendimento a não residentes no entanto ainda há locais que os serviços prestados aos não residentes restringemse ao atendimento de urgência e emergência GIOVANELLA et al 2007 24 Quando se questionam os profissionais situados na linha de fronteira do Paraguai em quais casos o direito à saúde não é garantido aparece alta incidência de respostas segundo as quais isso acontece nos casos de inexistência de documentação civil e comprovante de residência seguida de tratamentos de alta complexidade e cirurgias eletivas assistência farmacêutica atendimento odontológico e medicamentos de uso contínuo NOGUEIRA DAL PRÁ E FIRMIANO 2007 Figura 2 Area de Conurbação Foz do Iguaçu Cidade de Leste Porto Iguaçu Fonte Google Imagens 2021 No entanto o acesso à saúde não pode ser negado De acordo com a Portaria Nº 940 de 2011 que regulamenta o Sistema Cartão Nacional de Saúde CNS Cartão SUS o CNS é o documento que identifica o usuário no SUS e permite seu acesso aos serviços de saúde públicos no Brasil No entanto nenhuma pessoa deve ter seu direito a saúde negado por não possuir o CNS no caso de estrangeiros e população de fronteira devese proceder o cadastro do usuário apenas com a apresentação de um documento válido Figura 3 Em relação às políticas públicas de saúde diretamente vinculadas ao município de Foz do Iguaçu citamse principalmente a Instrução Normativa nº 0032015 e o Decreto Nº 250722017 Esses documentos dispõem sobre as diretrizes para elaborar recadastrar e atualizar o CNS além de orientar sobre a documentação necessária para os atendimentos em saúde do município de Foz do Iguaçu Paraná De acordo com esses documentos o usuário estrangeiro deve possuir o CNS condição indispensável ao 25 atendimento nas UBSs Ou seja o imigrante é obrigado a solicitar o CNS para receber atendimento no referido município MARTINEZ 2020 STRADA 2018 Figura 3 Fluxo Cidadão em Situação Especial Fonte Brasil 2012 No Apêndice I da Instrução Normativa nº 0032015 lêse os estrangeiros não residentes no país turista e registro nacional do estrangeiro RNE fronteiriço por exemplo receberão somente atendimentos de urgência e emergência quando necessário não tendo estes direito a atendimentos eletivos BRASIL 2015 Esta normativa também cita o Acordo de Residência dos Nacionais do MERCOSUL com base na Portaria Nº 1560 29 de agosto de 2002 artigo 3 que regula o Cartão Nacional de Saúde No caso do paraguaio residente do MERCOSUL é necessária a carteira temporária ou permanente de imigrante além do comprovante de residência no município de Foz do Iguaçu para solicitar o CNS no 26 posto de saúde por documento emitido pelo consulado brasileiro em Cidade do Leste BRASIL 2002 Assim observase que os principais obstáculos identificados no acesso à saúde do usuário estrangeiro são a obrigação de possuir o CNS a dificuldade de comunicação por falta de conhecimento do idioma o comportamento de discriminação pelos profissionais de saúde e a falta de preparo ou conhecimento quanto os aspetos culturais a crença na medicina natural éticos e legais da população imigrante não preservando os direitos desse coletivo GUERRA VENTURA 2017 No entanto tais exigências para aquisição do CNS são contrárias aquilo que está na CF Brasileira de 1988 e nas demais leis que regulamentam o funcionamento do SUS e a emissão do CNS Acreditase que há fluxo de pessoas em direção ao Brasil em busca de serviços de saúde e geralmente este fluxo se justifica pelos modelos de saúde apresentado nos países vizinhos Paraguai e Argentina pois os sistemas de saúde diferemse entre si observando maiores garantias de acesso e de qualidade no sistema de saúde do Brasil 33 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE RAS A REGIONALIZAÇÃO E O PAPEL DOS HOSPITAIS Os modelos de proteção em saúde correspondem a modalidades de intervenção governamental no financiamento na condução na regulação dos diversos setores assistenciais e na prestação de serviços de saúde gerando condições distintas de acesso e no direito à saúde GIOVANELLA et al 2012 A Atenção à Saúde em Rede com diferentes pontos de atenção evidencia um conjunto de desafios constantes entre eles a necessidade de efetiva articulação com todos os serviços de saúde em diferentes níveis de complexidade para o cuidado integral qualificado e resolutivo possibilitando o acesso e a promoção de direitos das pessoas além da convivência em seu território PARANÁ 2020 Os níveis de Atenção à Saúde estruturamse por arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas variando do nível de menor densidade a Atenção Primária a Saúde ao de densidade tecnológica intermediária a Atenção Secundária à Saúde até o de maior densidade tecnológica a Atenção Terciária à Saúde Os níveis de Atenção à 27 Saúde são fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de governança da Rede de Atenção à Saúde MENDES 2011 O nível primário conhecido como o primeiro atendimento ou atenção básica é considerado a porta de entrada no SUS e contemplam todas as Unidades Básicas de Saúde UBS Nas UBS são agendadas consultas e exames básicos além de serem realizados exames e procedimentos simples como curativos e administração de medicações BRASIL 2009 O nível secundário é composto pelas Unidades de Pronto Atendimento UPA e contempla também hospitais e outras unidades de atendimento especializado ou de média complexidade inclusive de urgência e emergência BRASIL 2009 A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento BRASIL 2007 No nível terciário estão os hospitais de grande porte que atendem alta complexidade a qual contempla um conjunto de procedimentos que envolve alta tecnologia e alto custo BRASIL 2009 As principais áreas contempladas pela a alta complexidade do SUS são A assistência ao paciente com doença renal crônica fornecendo tratamento por meio de diálise assistência ao paciente oncológico com tratamentos quimioterápicos radioterápicos e procedimentos cirúrgicos cirurgia vascular cardiovascular cardiovascular pediátrica procedimentos da cardiologia intervencionista endovasculares extracardíacos laboratório de eletrofisiologia assistência e procedimentos em traumatologia e ortopedia neurocirurgia otologia cirurgia de implante coclear cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical cirurgia da calota craniana da face e do sistema estomatognático procedimentos em fissuras lábiopalatais reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana da face e do sistema estomatognático procedimentos para a avaliação e o tratamento dos transtornos respiratórios do sono assistência aos pacientes portadores de queimaduras assistência aos pacientes portadores de obesidade cirurgia bariátrica cirurgia reprodutiva BRASIL 2009 A atenção básica é o primeiro nível de contato dos indivíduos da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde Dentre os atributos requeridos de uma atenção primária de qualidade estão a integralidade e a continuidade dos cuidados ambos fortemente dependentes de um efetivo sistema de referência e contrarreferência entendido como mecanismo de encaminhamento mútuo de pacientes entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços SERRA E RODRIGUES 2010 A atenção de médiaalta 28 complexidade compreende um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que objetivam resolver os principais problemas de saúde da população cuja prática clínica exige a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico que não justifique sua oferta em todos os municípios do país BRASIL 2001 Estudos com abordagens distintas contemplaram avaliações semelhantes ao considerar que a resolutividade da Atenção Básica depende em grande medida do acesso a exames e serviços especializados TEIXEIRA 2003 MENDES 2004 FEUERWERKER 2005 ESCOREL et al 2007 Vale ressaltar que a resolutividade da Atenção Básica está associada a outros fatores tais como a estrutura física dos serviços processo e gestão do trabalho e capacitação dos profissionais que por sua vez repercutem na demanda por serviços especializados É importante considerar ainda o protagonismo dos usuários que sob influência do modelo médicohegemônico pressionam e buscam serviços e procedimentos especializados Por um lado a atenção básica depende do acesso a procedimentos disponíveis na média complexidade para aumentar sua resolutividade Por outro a baixa resolutividade da atenção básica aumenta a demanda para a média complexidade O Ministério da Saúde conceituou média complexidade como o conjunto de ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e terapêutico BRASILMS 2004 Quanto maior o nível de atenção maior é a complexidade e os custos dos serviços prestados o que nem sempre está relacionado à gravidade uma vez que usuários também são atendidos de modo eletivo nesses níveis de atenção à saúde Nesse sentido de entendimento da RAS destaquese a Regionalização e a Hierarquização da rede de serviços de saúde pois com a regionalização buscase um grau de suficiência expresso na máxima oferta e na disponibilidade de ações de saúde para a população de dado território instrumentalizada por uma rede articulada e integrada CONASEMS 2019 Assim é de suma importância compreender a Regionalização e Hospitais neste contexto 29 331 A Regionalização O processo de regionalização dos serviços de saúde tem sido alvo de discussões desde meados da década de 1990 com o lançamento de estratégias para a municipalização das ações na perspectiva de efetivação do princípio da integralidade e equidade no acesso aos serviços A Norma Operacional de Assistência à Saúde Noas 012001 estabeleceu o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade A regionalização e a hierarquização dos serviços de saúde buscam impedir a sobreposição de serviços almejando a articulação dos três níveis de complexidade do sistema atenção básica média complexidade e alta complexidade CARVALHO MARTIN E CORDONI JÚNIOR 2001 No ano de 2006 o Ministério da Saúde divulgou o Pacto pela Saúde tendo como um dos seus componentes o Pacto de Gestão o qual reafirma a regionalização como uma diretriz do SUS para melhorar o acesso da população aos serviços de saúde Diante do desafio de superar o risco da fragmentação das políticas e programas de saúde o Ministério da Saúde instituiu o Pacto de Gestão estabelecendo diretrizes para a regionalização das ações e serviços de saúde Este instrumento de gestão orienta que os gestores de saúde de uma região devem constituir um espaço permanente de pactuação e cogestão solidária e cooperativa por meio do Colegiado de Gestão Regional Brasil 2006 Hartz e Contandriopoulos 2004 discorrem sobre a importância da integração de serviços de saúde por meio de redes assistenciais reconhecendo a interdependência dos atores e organizações em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma população em seus diversos ciclos de vida Os autores citam que é necessário desenvolver mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos a qual responda às necessidades de saúde individuais em âmbitos local e regional À Regional de Saúde cabe desenvolver a inteligência necessária para apoiar o município em todas as áreas e para influenciar na gestão das questões regionais fomentando a busca contínua e crescente da eficiência com qualidade 30 A Lei nº 808090 foi melhor detalhada pelo Decreto nº 75082011 que dispõe sobre a organização do SUS o planejamento da saúde a assistência à saúde e a articulação interfederativa como forma de operacionalização levando em consideração um modelo regionalizado e hierarquizado Esse dispositivo legal definiu como Região de Saúde o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes delimitado a partir de identidades culturais econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados com a finalidade de integrar a organização o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE 2020 De acordo com Brasil 2011 os serviços de saúde de referência regional ou estadual que podem ser subentendidos como aqueles de média ou alta complexidade estão em abrangência da esfera estadual Assim temos a Macrorregião de Saúde que corresponde ao espaço regional ampliado composto por uma ou mais regiõesComissões Intergestores Regionais e seus respectivos municípios Deve ser organizada no sentido de garantir uma maior governança da Rede de Atenção à Saúde e ser de fato uma base do planejamento e orçamentação ascendente Deve incorporar mecanismos que facilitem a governança partilhada nesta região É dimensionada a partir de uma rede regionalizada que comporte uma capacidade de resolução mais ampla possível na média e alta complexidade em que se possa garantir acesso com economia de escala regulação e logística adequada Os parâmetros ofertados quanto à população nas regiões podem ser flexibilizados desde que existam naquela região todos os pontos de atenção necessários a integralidade da atenção inclusive na alta complexidade Se determinada região precisa mas não possui ainda os pontos de atenção necessários ela deve fazer parte de uma macrorregião maior até que se viabilizem os recursos de investimento e custeio necessários a esta Rede de Atenção à Saúde CONASEMS 2019 Nesse sentido o Sistema de Referência e Contrarreferência caracterizase por uma tentativa de organizar os serviços de forma a possibilitar o acesso pelas pessoas que procuram os serviços de saúde De acordo com tal sistema o usuário atendido na unidade básica quando necessário é referenciado encaminhado para uma unidade de maior complexidade hospital a fim de receber o atendimento de que necessita Quando finalizado o atendimento dessa necessidade especializada o mesmo deve ser contrarreferenciado ou seja o profissional deve encaminhar o usuário para a unidade de origem para que a continuidade do atendimento seja feita A referência e contrarreferência devem ser feitas em 31 formulário próprio da instituição preenchido pelo profissional de nível superior responsável BRASIL 2011 O sistema de referência e contrarreferência deve funcionar de maneira hierarquizada a fim de adequar o fluxo dos usuários aos níveis de complexidade de atendimento tendo o setor primário como a porta de entrada no sistema e sucessivamente o secundário e terciário quando necessário ao usuário E desta maneira o paciente grave deve procurar como porta de entrada o setor terciário adequado ao seu estado de saúde ALVES et al 2015 Com isso fazse necessário entender melhor a importância dos hospitais na RAS pois a complexidade hospitalar alocada regionalmente justifica a possibilidade de deslocamento de usuários na rede e a necessidade de efetiva comunicação e articulação entre os serviços extrapolando os limites de referência do município A assistência hospitalar é componente importante na oferta de escala às regiões de saúde muitas vezes apresentase distribuída inadequadamente condicionando sua inserção na rede de maneira desordenada desarticulada dos demais serviços e não atendendo às demandas da população 332 Os Hospitais e Utilização da Média e Alta Complexidade no Paraná É indiscutível a importância dos hospitais na organização da rede de saúde seja pelo tipo de serviços ofertados e sua grande concentração de serviços de média e alta complexidade seja pelo considerável volume de recursos consumido por esse nível de atenção WANDERLEY 2013 Os serviços de especialidade e a atenção hospitalar de média complexidade tornaram se frequentemente a verdadeira porta de entrada do sistema atendendo diretamente a grande parte da demanda que deveria ser atendida na rede básica perdendose tanto na qualidade do atendimento primário quanto no acesso da população aos tratamentos especializados quando verdadeiramente necessários representando além disso ampliação ineficiente dos gastos do SUS BRASIL 2011 Segundo a OMS o conceito de hospital é aplicado para todos os estabelecimentos com pelo menos cinco leitos para a internação de pacientes que garantam um atendimento básico de diagnóstico e tratamento com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos Na prática estas instituições agregam uma 32 série de funções que as caracterizam como as organizações mais complexas do setor Saúde Suas funções têm atravessado um período de rápidas mudanças que envolvem questões sociais emprego ensino e pesquisa assistenciais e de apoio aos serviços de saúde WANDERLEY 2013 Segundo a definição do Ministério da Saúde do Brasil 2002 O termo hospital se refere a um conjunto muito heterogêneo de estabelecimentos de saúde unidades de diferentes portes que podem oferecer uma variada gama de serviços e atividades e desempenhar funções muito distintas no âmbito da rede de atendimento à saúde Entretanto os estabelecimentos possuem uma característica em comum a prestação de cuidados de saúde a pacientes internados em leitos hospitalares durante as 24 horas do dia Porém de acordo com o manual de orientações para o cadastramento de hospitais no cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES a definição de hospitais é estabelecimento de saúde dotado de internação meios diagnósticos e terapêuticos com o objetivo de prestar assistência médica curativa e de reabilitação podendo dispor de atividades de prevenção assistência ambulatorial atendimento de urgênciaemergência e de ensinopesquisa A assistência hospitalar no SUS é organizada a partir das necessidades da população a fim de garantir o atendimento aos usuários com apoio de uma equipe multiprofissional que atua no cuidado e na regulação do acesso na qualidade da assistência prestada e na segurança do paciente De forma integrada aos demais pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde e com outras políticas intersetoriais a Assistência tem como objetivo garantir resolutividade da atenção e continuidade do cuidado assegurando a equidade e a transparência sempre de forma pactuada com os Colegiados do SUS BRASIL 2021 Os marcos históricos determinantes para a política de atenção hospitalar foram o Plano da Reforma da Atenção Hospitalar Brasileira e o Plano Nacional de Atenção Hospitalar pois determinaram o período entre 2003 e 2013 como oportuno para a reestruturação deste nível de atenção no SUS SHIMIZU 2013 E que para concretizar proposta de atenção hospitalar em conformidade com as RAS deverseia enfrentar os desafios da fragmentação sistêmica complexa governança regional problemas de acesso aos serviços de média complexidade e da necessidade Na reorganização do modelo de atenção à saúde o lugar do hospital se destaca pela importância técnicoassistencial elevado comprometimento do orçamento público alocado 33 no setor representação social enquanto instrumento terapêutico e redefinição enquanto ponto da rede assistencial SPEDO PINTO e TANAKA 2010 A rede de serviços hospitalares da urgência é constituída pelas portas hospitalares de urgência pelos leitos de retaguarda e de cuidados intensivos e pelos serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios os quais devem acolher a demanda espontânea e referenciada de urgência e funcionar de maneira articulada para os outros componentes da rede PARANÁ 2020 De acordo com Negri Filho e Barbosa 2014 os hospitais como definidos acima podem ser classificados sob vários aspectos 1 Porte do hospital Pequeno porte É o hospital que possui capacidade normal ou de operação de até 50 leitos Médio porte É o hospital que possui capacidade normal ou de operação de 51 a 150 leitos Grande porte É o hospital que possui capacidade normal ou de operação de 151 a 500 leitos Acima de 500 leitos considerase hospital de capacidade extra 2 Perfil assistencial dos estabelecimentos Hospital de clínicas básicas hospital geral hospital especializado hospital de urgência hospital universitário e de ensino e pesquisa 3 Nível de complexidade das atividades prestadas pela unidade hospitalar Hospital de nível básico ou primário secundário terciário ou quaternário em cada estabelecimento atenção básica de média complexidade ou de alta complexidade 4 Papel do estabelecimento na rede de serviços de saúde Hospital local regional de referência estadual ou nacional 5 Regime de propriedade Hospital público privado privado com fins lucrativos e privado sem fins lucrativos beneficentes ou filantrópicos No Estado do Paraná no período de 20142018 houve aumento de 41 nas internações de alta complexidade porém a taxa de internação proporção da quantidade de 34 internações pela população no mesmo período ficou no parâmetro pactuado no Estado do Paraná que é de 75 da população residente do Estado PARANÁ 2020 Quadro 1 Quadro 1 Taxa De Internação Hospitalar De Média E Alta Complexidade Paraná 2014 2018 LEGENDA Autorização de Internação Hospitalar Fonte SIHDATASUSIBGE 2018 Quadro 2 Produção Física Hospitalar Paraná 20142018 Fonte SIHDATASUSIBGE 2018 Em relação ao Paraná na análise por grupo de procedimentos Quadro 2 verifica se que na média complexidade realizamse mais procedimentos clínicos o que se torna compreensível tendo em vista a grande quantidade de hospitais de média complexidade com menos de 50 leitos Diferentemente na alta complexidade o maior grupo de procedimentos é o de procedimentos cirúrgicos O Paraná conta com hospitais de referência regional e em cada Região de Saúde existe ao menos um hospital de referência que geralmente é também referência para a Rede de Atenção às Urgências e para a Atenção MaternoInfantil PARANÁ 2020 35 Os hospitais participantes deste estudo como veremos a seguir são hospitais de grande porte e fazem parte do grupo de hospitais de referência regional e um deles também como referência maternoinfantil Outra situação é que grande parte dos procedimentos cirúrgicos também demandam a necessidade de utilização de Unidade de Terapia Intensiva 36 4 PERCURSO METODOLÓGICO 41 TIPO DE ESTUDO Estudo analítico com abordagem quantitativa de caráter observacional 42 LOCAL DO ESTUDO A cidade de Foz do Iguaçu localizada no estado do Paraná no sul do Brasil As instituições hospitalares participantes do estudo são o Hospital Ministro Costa Cavalcanti HMCC e o Hospital Municipal Padre Germano Lauck HMPGL devido estarem em uma região de conurbação internacional atendem a pacientes oriundos dos países vizinhos além de ser referência para os municípios de Santa Terezinha de Itaipu Ramilândia Itaipulândia Serranópolis do Iguaçu São Miguel do Iguaçu Matelândia Missal e Medianeira os quais compõem a 9ª Regional de Saúde do Paraná Figura 4 Figura 4 Municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde do Paraná Fonte Paraná 2021 37 O HMCC é considerado um hospital de grande porte com ampla prestação de serviços de alta complexidade É referência em Oncologia Nefrologia Cardiologia alta complexidade neonatal e pediátrica obstetrícia e ginecologia Possui ambulatório de especialidades em Oncologia e Cardiologia unidade de terapia intensiva UTI coronária UTI geral e UTI pediátrica Possui vínculo para atendimento público rede estatal e também presta atendimentos particulares e a conveniados a planos de saúde HMCC 2019 Figura 5 De acordo com pesquisa realizada no CNES no de 2021 o HMCC apresenta um total de 219 leitos sendo que destes aproximadamente 132 são destinados para o atendimento público A divisão dos leitos por especialidades ocorre da seguinte forma Complementar Unidades de Terapia Intensiva e cuidados intermediários total 69 público 31 Cirúrgico total 45 público 27 Clínico total 57 público 43 Obstetrícia total 31 público 28 e Pediátrico total 7 Público 3 Figura 5 Hospital Ministro Costa Cavalcanti Fonte Google Imagens 2020 O HMPGL é um hospital de grande porte Referência no atendimento público para as seguintes especialidades Psiquiatria Cirurgia geral e suas especialidades exceto oncologia Clínica médica e suas especialidades exceto cardiologia Ginecologia 38 Ortopedia e traumatologia Pediatria exceto UTI neonatal Acidente com material biológico CASTILHO KROPF PENANTE 2020 Figura 6 O HMPGL iniciou o atendimento aos pacientes no ano de 2006 sendo viabilizado por meio de um projeto entre Município Estado e União É regido pelo Município de Foz do Iguaçu por meio da Saúde Plena e recebe verbas da União do Estado e do Município para sua manutenção Ele está inserido na rede de estabelecimentos de saúde vinculados a rede estatal sob a gestão da Fundação Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu A instituição é a maior do extremo oeste do Paraná e além de ser referência para os municípios da 9ª Regional de Saúde atende a pacientes advindos da Tríplice Fronteira e é referência em emergência e trauma aos turistas brasileiros e estrangeiros sem seguro HMPGL 2019 De acordo com pesquisa realizada no CNES no de 2021 o HMPGL possui aproximadamente 275 leitos sendo que aproximadamente 70 desses leitos foram implantados devido a Pandemia do Covid19 no ano de 2020 Durante os anos que fazem parte deste estudo o hospital contava com 38 leitos de suporte complementar incluindo as Unidades de Terapia Intensiva cerca de 52 leitos cirúrgicos 105 leitos Clínicos os quais também incluíam a Psiquiatria após o início da Pandemia foi deslocada para outro estabelecimento e 26 leitos de Pediatria Figura 6 Hospital Municipal Padre Germano Lauck Fonte Google Imagens 2020 39 43 PERÍODO DO ESTUDO Foram avaliados todos os procedimentos e internações referentes aos procedimentos de média e alta complexidade realizados entre os anos de 2015 e 2018 44 FONTE DE DADOS Os dados foram obtidos a partir dos bancos de dados do HMCC e do HMPGL Ambas as instituições utilizam o Sistema TASY que é um sistema de gestão em saúde de escopo abrangente que engloba prontuários a administração do paciente o gerenciamento do ciclo de receitas e operações clínicas O banco de dados é composto por registros de informações dos pacientes bem como dos procedimentos realizados os quais são coletados através das informações provenientes dos prontuários dos pacientes e armazenados em sistema computacional PHILIPS 2020 Os dados necessários para a pesquisa foram solicitados às instituições e disponibilizados em forma de planilha eletrônica após a exclusão de informações que permitiam a identificação dos pacientes pex número de prontuário nome filiação número de documentos ou endereço de modo a preservar suas identidades 45 DADOS COLETADOS As variáveis coletadas e analisadas foram idade sexo local de residência procedência para o acesso ao serviço financiamento do serviço se houve utilização de Unidade de Terapia Intensiva UTI qual UTI foi utilizada neonatal pediátrica e adulto se foi realizado cirurgias se foi realizado procedimento de parto qual o desfecho final alta óbito alta mãe com óbito fetal Foram identificados os pacientes residentes na 9ª Regional de Saúde do Paraná 9RS pacientes residentes de outras regionais de saúde do Brasil BRA e por fim os pacientes nãoresidentes no Brasil exterior EXT Definiuse nãoresidente aquela pessoa não residente em território brasileiro independentemente de sua nacionalidade Uma vez que o estrangeiro residente já goza de todos os direitos reconhecidos aos brasileiros 40 46 TRATAMENTO DOS DADOS Os dados coletados foram tratados da seguinte maneira Idade variável quantitativa contínua em anos também medida como variável qualitativa ordinal criança 0 a 11 anos adolescente 12 a 19 anos adultojovem 20 a 34 anos adulto 35 a 60 anos e idoso 61 anos ou mais Sexo variável qualitativa nominal feminino ou masculino Procedência variável qualitativa nominal local pelo qual a pessoa deu entrada na instituição Tipo de Atendimento financiamento variável qualitativa nominal rede pública rede suplementar ou atendimento particular Serviços utilizados variável qualitativa nominal UTI Cirurgia e parto Qual UTI utilizada variável qualitativa nominal Adulto Pediátrica ou Neonetal Desfecho variável qualitativa nominal alta óbito alta mãe com óbito fetal Uma limitação observada neste estudo foi por tratarse de dados secundários No entanto para amenizar essa situação foi realizado todo o trabalho de limpeza e organização dos dados antes que eles fossem analisados 47 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foram incluídos todos os procedimentos realizados no intervalo de tempo de interesse Foram excluídas das análises os pacientes cuja procedência 9RS BRA e EXT não estava adequadamente preenchida 48 ANÁLISE DOS DADOS As variáveis qualitativas foram expressas em frequência absoluta e relativa A idade foi expressa em média e desvio padrão da idade 41 Utilizouse o teste de Fisher com algoritmo de Monte Carlo com 99 de confiança e 10000 amostras para comparar as frequências de procedimentos dos grupos de usuários 9RS BRA e EXT Estabeleceuse o V de Cramér para representar a força da associação observada Durante a análise dos dados células que não continham informação não foram contabilizadas 49 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Esta pesquisa não coletou informações que tornassem os participantes identificáveis e seus resultados foram apresentados na forma agregada Portanto com base no Art 1º inciso V da Resolução Nº 510 de 07 de Abril de 2016 do Conselho Nacional de Saúde não necessitava apreciação ética pelo sistema Comitê de Ética em Pesquisa CEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP No entanto para cumprimento de exigência do local de realização da pesquisa este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa foi aprovado pelo Parecer Consubstanciado nº 3473692 ANEXO A 42 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO O presente estudo parece ser a primeira pesquisa a investigar a utilização dos serviços de saúde em nível de média e alta complexidade por usuários não residentes no Brasil na região da tríplice Fronteira BrasilArgentinaParaguai Para tanto buscouse analisar todos as internaçõesatendimentosprocedimentos realizados no período de 2015 a 2018 nos dois maiores hospitais da cidade Como principal achado da presente pesquisa destacase a utilização dos serviços de saúde de média e alta complexidade por uma parcela ínfima de usuários identificados como não residentes no Brasil aproximadamente 02 da população estudada Durante o período de estudo verificouse um total de 282644 internações 9RS 965 n272841 BRA 33 n9257 e EXT 02 n546 Um cenário similar foi observado ao se considerar os 340701 procedimentos realizados 9RS 97 n330444 BRA 28 n9641 e EXT 02 616 Tabela 1 Tabela 1 Informações sobre número de internações de acordo com cada instituição Foz do IguaçuPR 2021 9RS BRA EXT Total N N N N Instituição HMCC 61971 897 6965 101 156 02 69092 100 HMPGL 210870 987 2292 11 390 02 213552 100 Nº Total de Internações 272841 965 9257 33 546 02 282644 100 Fonte Dados da Pesquisa Ao se comparar a proporção de procedimentos entre os dois hospitais estudados dos 340701 procedimentos de média ou alta complexidade 745 n253827 foram realizados no HMPGL e 255 n86874 realizados no HMCC Tabela 4 Observouse que a proporção de procedimentos realizados em pessoas do grupo BRA foi maior do que a esperada no HMCC 82 vs 28 e menor do que a esperada no HMPGL 10 vs 28 Tabela 2 43 Tabela 2 Procedimentos por Instituição Foz do IguaçuPR 2021 HMCC HMPGL Total N N N 9RS 79590 916 250854 988 330444 970 BRA 7119 82 2522 10 9641 28 EXT 165 02 451 02 616 02 340701 100 Fonte Dados da Pesquisa Destacase que o HMPGL é referência para o atendimento de trauma e outras condições clínicas pneumonia e cirurgias gerais sendo que esta instituição presta apenas atendimento público não contemplando convênios e atendimento particular e ambos os hospitais que participaram do estudo apresentam o mesmo porte 219 leitos no HMCC e 275 leitos no HMPGL Com relação à utilização de serviços de saúde ao longo do período estudado o ano de 2015 apresentou o maior número total de internações 349 n98564 sendo que no HMCC foi o ano com menor número de internações Ao longo do período estudado houve um declínio nas internações realizadas anualmente no HMPGL e um aumento discreto no HMCC Figura 7 Figura 7 Número de Internações por Ano do Estudo Foz do Iguaçu PR 2021 Fonte Dados da Pesquisa 83275 56822 39069 34386 15289 17517 17931 18355 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 2015 2016 2017 2018 Internações por Ano HMPGL HMCC 44 Os dados encontrados referentes ao HMPGL são contrários aos apresentados anteriormente na Tabela 1 a qual apresenta o aumento da taxa de internação no Estado do Paraná ao longo dos anos de 2014 até 2018 enquanto na Instituição citada essas internações diminuíram ao longo dos anos estudados no entanto no HMCC os dados acompanham o ocorrido no Estado do Paraná Uma hipótese para maior número de procedimentos realizados no HMPGL nos anos de 2015 e 2016 referese ao aumento dos casos de dengue nesses anos o que ocasionou inclusive uma epidemia desta doença com um total de 2662 casos no ano de 2015 e 8734 casos no ano de 2016 SOUZA 2019 Em Fevereiro de 2016 o HMPGL reabriu ala com 20 novos leitos para atender a demanda da dengue G1 PR 2016 e posteriormente esses leitos foram desativados novamente Quase a totalidade dos procedimentos foram realizados em usuários da 9RS e BRA Os atendimentos identificados como EXT mostramse com um quantitativo ínfimo 02 Este resultado corrobora os achados de uma pesquisa realizada em Foz do Iguaçu na qual os gerentes das UBS relataram que menos de 1 dos atendimentos registrados nos serviços de saúde eram de usuários procedentes do Paraguai e Argentina nas Unidades de Pronto Atendimento UPA também foi identificado menos de 1 dos registros de atendimentos procedentes de usuários do Paraguai STRADA 2018 Por outro lado a baixa representatividade de atendimentos EXT apesar da dinâmica transfronteiriça ativa e constante diverge do que afirmado em pesquisas anteriores como no caso de Giovanella et al 2007 que afirmam que nas fronteiras do Paraná com Argentina e Paraguai e do Mato Grosso do Sul com Paraguai a demanda de brasileiros nãoresidentes por serviços de saúde é intensa Essa discrepância pode sugerir a ideia de falha no registro da procedência do usuário Eventualmente esta falha no registro pode decorrer da dificuldade da distinção entre as nacionalidades devido aos laços familiares com os países circunvizinhos revelando famílias com pessoas de diversas naturalidades e ainda brasileiros residentes em terras paraguaias que procuram os serviços de saúde no Brasil nos municípios com maior proximidade à fronteira PREUSS 2011 GIOVANELLA 2007 Ainda dado que o atendimento a essa população encontra alguns entraves para sua realização como a exigência de residência nacional para confecção do CNS STRADA 2018 podese estimular a utilização de documentos de comprovação de endereço de parentes ou conhecidos que residem no Brasil 45 No que refere à idade dos usuários observouse usuários com idade entre 0 e 1075 anos média 429 anos e desviopadrão DP 2291 Observouse associação entre a localidade de residência e a faixa etária do paciente χ²8 350890 p 0001 destacando se que dentre os idosos 53 eram provenientes de BRA enquanto a frequência esperada era de 28 Tabela 3 Isso ressalta o perfil do país com um ritmo de envelhecimento proeminente e preponderância de doenças crônicas aumentando a busca regular pelos atendimentos de saúde e reabilitação O atendimento se difere dos jovens em toda sua dinâmica desde a entrada no serviço necessidade de especialistas e diagnósticos por vezes passando pelas diversas complexidades ofertadas pelos serviços de saúde TEIXEIRA BASTOS E SOUZA 2017 Conhecer as causas de morbimortalidade de idosos é importante mas não suficiente É fundamental identificar o grau de funcionalidade o Risco para Fragilidade e as condições frequentes como as síndromes geriátricas Fragilidade é um dos fundamentos da linha de cuidado do idoso no Paraná é condição que se associa ao declínio das funções fisiológicas no envelhecimento predispondo o indivíduo a desfechos negativos de saúde como quedas dependência institucionalização internações hospitalares e morte PARANÁ 2020 Tabela 3 Informações sobre a faixa etária segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Faixa etária Criança Jovem Adulto jovem Adulto Idoso Total N N N N N N 9RS 41308 993 19892 990 62125 980 118983 971 88079 945 330387 970 BRA 178 04 159 08 1094 20 3297 27 4912 53 9640 28 EXT 109 03 47 02 95 00 198 02 167 02 616 02 340643 100 Fonte Dados da pesquisa Houve perda de 58 procedimentos pois não apresentavam dado referente a Faixa Etária Em relação ao sexo dos pacientes 522 eram do sexo feminino e 478 masculino observouse associação entre a localidade de residência e o sexo do paciente χ²2 19633 p 0001 pois para o grupo BRA observouse proporção diferente da esperado para o sexo masculino 32 vs 28 respectivamente Tabela 4 46 Tabela 4 Informações sobre o sexo segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Sexo Masculino Feminino Total N N N 9RS 157165 966 173216 974 330381 970 BRA 5272 32 4368 24 9640 28 EXT 325 02 291 02 616 02 340637 100 Fonte Dados da pesquisa Houve perda de 64 procedimentos pois não apresentavam dado referente a Sexo Com relação à porta de entrada dos usuários observouse associação entre a localidade de residência e a porta de entrada do paciente χ²12 701621 p 0001 destacandose que BRA apresentou uma frequência maior que a esperada para domicílio 79 vs 28 e UPA 58 vs 28 Tabela 5 Tabela 5 Procedência segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Procedência Domicílio Consultóri o Medico Hospitais Paraguai UPA SIATE Outros Total N N N N N N N N 9RS 45744 919 209011 980 11812 994 79 940 8630 940 46922 985 8245 925 330443 970 BRA 3934 79 3780 18 73 06 4 48 529 58 685 14 636 71 9641 28 EXT 92 02 419 02 6 00 1 12 17 02 50 01 31 04 616 02 340700 100 Fonte Dados da pesquisa Tendo como porta de entrada a Atenção Básica inicialmente o registro adequado dos usuários estrangeiros pelos serviços de atenção iniciais encontra dificuldades burocráticas simples de ser sanada como por exemplo a inserção nos sistemas informatizados de saúde a real procedência de cada sujeito que busca atendimento FERNANDES et al 2009 Segundo outros autores o acesso aos serviços de saúde é complexo e é evidente a interferência das características determinantes de cada serviço o acesso facilitado ou não é 47 uma das características mais presentes dentro da perspectiva das características sócio demográficas RIBEIRO 2006 De acordo com a legislação são Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços de atenção primária atenção de urgência e emergência atenção psicossocial e especiais de acesso aberto De acordo com os resultados apresentados classificouse como Porta de Entrada a maneira pela qual o paciente chegou até a instituição hospitalar como o caso de Porta de Entrada Domicílio Nesse caso surgiu a hipótese de que este paciente que foi classificado com Porta de Entrada Domicílio seja um usuário que tenha sido atendido pelo Pronto Socorro da instituição hospitalar Observouse associação entre a localidade de residência e o convênio utilizado pelo paciente χ²4 124224 p 0001 O atendimento pelo sistema público foi o mais prevalente em todos os grupos A proporção dos atendimentos pelo sistema público foi a esperada para cada grupo no entanto a proporção de atendimentos particulares foi maior do que o esperado tanto no grupo BRA quanto no grupo EXT 92 vs 28 e 11 vs 02 respectivamente e a proporção de atendimentos pela saúde suplementar foi maior do que o esperado tanto no grupo BRA quanto no grupo EXT 41 vs 28 e 03 vs 02 respectivamente Tabela 6 O convênio de maior utilização por parte de usuários não residentes é a Rede Publica por se tratar de um serviço gratuito e de qualidade referência na região PREUSS 2011 Neste estudo observouse que o convenio para acesso aos serviços de saúde a maior utilização tanto para usuários não pertencentes a 9ª regional quanto para os usuários não residentes do Brasil foi a saúde suplementar e não a rede pública como era esperado Essa população utilizou convênios ou pagou de modo particular pelos serviços Tabela 6 Tipo de Atendimento segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Convênio Utilizado Atendimento Público Particular Saúde suplementar Total N N N N 9RS 299046 972 4408 897 26990 956 330444 970 BRA 8022 26 452 92 1167 41 9641 28 EXT 477 02 56 11 83 03 616 02 340701 100 Fonte Dados da pesquisa 48 Destacouse maior proporção de internações em usuários do grupo BRA na instituição HMCC A maior proporção de utilização de UTI ocorreu na UTI adulto para o grupo BRA bem como a realização de cirurgia acompanhando os dados encontrados referentes a procedimentos Além disso o maior número proporcional de internações para realização de parto foi em usuários do grupo 9RS como o encontrado em procedimento Cerca de 34 n11414 dos procedimentos realizados estiveram vinculados a uma internação que incluiu o uso de UTI Observouse associação entre a localidade de residência e a utilização de UTI χ²2 803326 p 0001 bem como localidade de residência e a UTI utilizada pelo paciente χ²4 34481 p 0001 O grupo BRA se destacou pela maior proporção de utilização de UTI adulto 192 vs 165 Tabela 8 e baixa proporção de utilização de UTI neonatal e pediátrica 11 e 09 vs 165 respectivamente Tabela 7 8 e 9 Tabela 7 Informações sobre serviços utilizados durantes as internações Foz do IguaçuPR 2021 Serviços Utilizados durante as Internações 9RS BRA EXT Total Utilização de UTI Não 266311 971 7413 27 529 02 274253 100 Sim 6530 788 1844 220 17 02 8391 100 UTI Utilizada Neonatal 1435 987 16 11 3 02 1454 100 Pediátrica 233 991 2 09 235 100 Adulta 4862 725 1826 272 14 02 6702 100 Realização de Cirurgia Não 238315 975 5576 23 466 02 244357 100 Sim 34526 902 3681 96 80 02 38287 100 Atendimento de Parto Não 254151 963 9184 35 517 02 263852 100 Sim 18690 995 73 04 29 02 18792 100 Fonte Dados da pesquisa Valores acima da proporção esperada para a categoria 49 A utilização da UTI está relacionada com a quantidade de leitos disponibilizados nos hospitais da região e ainda pela complexidade dos casos que necessitam de tal serviço e reflete também a maior utilização por moradores da região tratandose de um perfil de internação mais prolongando revelando a preferência para utilização de serviços mais próximos das suas residências CARNIELLO PEREIRA E GANDOLPHO 2011 Isso remete ao princípio da Regionalização pois através dela é possível que o usuário tenha acesso ao serviço de média e alta complexidade dentro de sua regional de saúde o que facilita o acesso ao serviço Tabela 8 Utilização de UTI segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Utilização de UTI Não Sim Total N N N 9RS 320932 975 9512 833 330444 970 BRA 7757 23 1884 165 9641 28 EXT 598 02 18 02 616 02 340701 100 Fonte Dados da pesquisa Tabela 9 Especialidade de UTI Utilizada segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 UTI Utilizada Neonatal Pediátrica Adulto Total N N N N 9RS 1440 987 233 991 7839 807 9512 833 BRA 16 11 2 09 1866 192 1884 165 EXT 3 02 0 00 15 01 18 02 11414 100 Um total de 141n48109 procedimentos estiveram relacionados a internações em que se realizaram cirurgias Observouse associação entre a localidade de residência e a realização de cirurgias pelo paciente χ²2 508988 p 0001 Enquanto a frequência esperada de procedimentos relacionados a internação cirúrgica foi de 97 para o grupo 9RS 50 e 28 para o grupo BRA estes grupos apresentaram frequência de 92 e 78 respectivamente Tabela 10 Além do potencial turístico da região dois fenômenos estimulam o fluxo de pessoas de diferentes regiões do Brasil a Foz do Iguaçu um devido à busca por ensino e outro estimulado pelo comércio Muitos brasileiros se deslocam até a cidade de Foz do Iguaçu desde o início dos anos 2000 com o intuito de cursar o curso de Medicina no país vizinho o Paraguai Essas pessoas moram por alguns anos na cidade de Foz do Iguaçu e naturalmente trazem suas famílias para a cidade bem como recebem visitas de parentes o que pode colaborar com o volume de atendimentos do grupo BRA Com relação ao comércio desde a construção da Ponte Internacional da Amizade a busca por produtos a preços convidativos no Paraguai gera elevado fluxo de viajantes em Foz do Iguaçu atualmente a região é considerada a terceira maior zona franca do mundo Tabela 10 Realização de Cirurgia segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Cirurgia Não Sim Total N N N 9RS 286186 978 44258 920 330444 970 BRA 5875 20 3766 78 9641 28 EXT 531 02 85 02 616 02 340701 100 Fonte Dados da pesquisa Um total de 55 n18798 dos procedimentos foi relacionado a internação com parto Observouse associação entre a localidade de residência e a realização de parto pelo paciente χ²2 43234 p 0001 A proporção de realização de partos foi maior em usuários do grupo 9RS 994 vs 97 e menor para o grupo BRA 04 vs 28 Tabela 11 Com relação aos atendimentos obstétricos o HMCC é o único hospital na 9ª Regional de Saúde referência em atendimento as gestantes de alto risco Sem exceção toda gestante dessa regional de saúde que apresenta gestação de alto risco é encaminhada para o atendimento no HMCC Observouse maior proporção de atendimento de parte em usuários 51 da 9ª regional Assim a proporção de BRA foi baixa como esperado já que isto significaria um movimento de pessoas de outras regiões do Brasil para um atendimento usualmente programável o que não é identificado para os casos de parto no entanto a manutenção da baixa proporção de atendimentos de EXT é uma surpresa já que se alega que as paraguaias ou ainda brasileiras residentes no Paraguai venham ao Brasil parir Como estudo diz estudo realizado por Mello Victora e Gonçalves 2015 no qual afirma que no ano de 2007 Foz do Iguaçu aderiu ao programa SISFRONTEIRAS e parte da verba destinada ao município foi usada para construir o Centro Materno Infantil com a finalidade de realizar o acompanhamento prénatal de gestantes brasileiras residentes no Paraguai Constatouse ainda que gestantes brasiguaias que fizeram prénatal no Centro Materno Infantil tiveram parto em Foz do Iguaçu e se declararam moradoras do Paraguai tiveram mais consultas pré natal maior probabilidade de ter tido a primeira consulta ainda no primeiro trimestre e a primeira consulta puerperal até um mês pósparto se comparado com gestantes de igual perfil que se declararam moradoras do Brasil durante a internação apesar de serem de fato brasiguaias Isso evidencia que há a procura por esse serviço na cidade no entanto com o resultado encontrado na presente pesquisa demonstra que pode haver o mascaramento desta população Tabela 11 Realização de Parto segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Parto Não Sim Total N N N 9RS 311748 968 18696 994 330444 970 BRA 9568 30 73 04 9641 28 EXT 587 02 29 02 616 02 340701 100 Fonte Dados da pesquisa Em relação ao motivo da alta e desfecho apresentados foi possível avaliar este desfecho apenas no HMCC com um número total de 86380 procedimentos avaliados Tabela 12 Com relação ao desfecho dos atendimentos prestados apenas no HMCC foi possível qualificálos sendo um total de 86380 procedimentos com classificação de alta óbito ou 52 alta mãe com óbito fetal O grupo 9RS foi responsável por 79099 916 o grupo BRA foi responsável por 82 dos procedimentos e o grupo EXT correspondeu por 02 A maior proporção de altas ocorreu no grupo BRA 14 vs 82 sendo este o grupo que proporcionalmente mais utilizou UTI adulto e realizou mais cirurgia porém sugerese eletividade na busca pelos serviços de saúde nesta população Isso fica nítido ao observar que tal população BRA também apresentou como principal porta de entrada aos serviços de saúde as Unidades de Pronto Atendimento o que pode sugerir uma busca espontânea pelo atendimento e não uma condição de agravo ou gravidade assim associase a realização de cirurgia eletiva utilização de UTI neste sentido apenas para observação e não devido ao agravamento do quadro e a maior proporção de altas paciente melhorado Tabela 12 Desfecho dos procedimentos referente ao HMCC segundo 9RS BRA e EXT Foz do IguaçuPR 2021 Desfecho Alta Óbito Alta mãe com óbito fetal Total N N N N 9RS 38919 857 11406 946 28774 994 79099 916 BRA 6390 14 627 5 100 03 7117 82 EXT 80 03 19 04 65 02 164 02 86380 100 Fonte Dados da Pesquisa Com relação a variável alta mãe e óbito fetal verificouse proporção maior que 30 tanto para o grupo 9ª quanto para o grupo EXT sugerindo que ainda há falhas durante o processo prénatal uma vez que a mortalidade fetal é um indicador sensível à qualidade e ao acesso à assistência prestada à gestante durante o prénatal e o parto sendo também influenciada pelas condições de saúde materna antecedentes obstétricos e características socioeconômicas da mãe PARANÁ 2020 Com relação ao óbito fetal ainda são poucos os estudos e as análises disponíveis na literatura e em estatísticas brasileiras reflexo da baixa visibilidade do pouco interesse e da rasa compreensão de que esse evento é em grande parte prevenível por ações dos serviços de saúde e ainda da baixa qualidade da informação PARANÁ 2020 Os dados aqui encontrados mostram a fragilidade ainda enfrentada com relação aos cuidados prénatais sugerindo que mesmo com todas as ações realizadas para a 53 saúde da mulher durante período gestacional ainda há muito que percorrer neste caminho para melhorar tal assistência Ao analisar o V de Cramer observouse para todas as variáveis faixa etária sexo porta de entrada convênio utilizado utilização de UTI tipo de UTI utilizada realização de cirurgias e realização de parto apresentaram associação fraca com a localidade de procedência dos usuários 54 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Usuários nãoresidentes utilizam uma fração pequeniníssima dos serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira sendo aparentemente inapropriado alegar que sobrecarregam os serviços hospitalares de média e alta complexidade nessas regiões Uma hipótese que surge é que possa existir um mascaramento dos nãoresidentes que utilizam os serviços de saúde nos hospitais que compuseram este estudo Tal hipótese já era sugerida por Nogueira Dal Pra e Firmiano 2007 os quais afirmaram em seu estudo que a exigência de documentação pessoal não era uniforme ao longo da fronteira seja para atendimento em atenção básica seja ambulatorial A dificuldade para regularização de documentos pessoais segundo os relatos deviase ao alto custo desses processos E identificouse também que há orientação por parte dos gestores em atender unicamente aos casos de urgência e emergência e ainda que informações coletadas com os profissionais de saúde demonstraram que os estrangeiros são atendidos na rede de saúde principalmente no nível de atenção básica e ambulatorial dentro da capacidade do município não sendo registrados como estrangeiros Com relação a utilização de serviços por uma parcela maior que a esperada por usuários BRA levantase a hipótese desse acontecimento pelo fato que em Cidade de Leste no Paraguai há diversas instituições de Ensino que ofertam o curso de Medicina com valores mais acessíveis que no Brasil além de Foz do Iguaçu ser polo da Universidade Federal da Integração LatinoAmericana UNILA que também oferta o curso de Medicina além de diversos outros cursos o que torna a região atrativa para estudantes de diversas regiões do pais Assim essa população reside temporariamente em Foz do Iguaçu e frequentemente relatam a qualidade dos serviços de saúde na região o que tornaria o lugar atrativo para familiares buscarem serviços de saúde Assim observase que não há um esgotamento da temática sugerindose que novas pesquisas sejam realizadas a fim de elucidar as questões relacionadas a esta problemática da utilização dos serviços de saúde de média e alta complexidade por usuários não residentes no Brasil como por exemplo como se dá o acesso a esses serviços pelos usuários não residentes se os profissionais da porta de entrada conhecem os direitos desses usuários quais práticas estão sendo realizadas 55 Com a realização desta pesquisa também foi observado que este possível mascaramento dos nãoresidentes que utilizam os serviços de média e alta complexidade pode iniciarse na Atenção Primária Juntamente com isso observase que as barreias impostas na Atenção Primária são contrários ao que dizem a Constituição Federal e Leis que se referem ao SUS podendo assim perceber que falta a disseminação dessas informações para as pessoas que se encontram como o primeiro contato do usuários aos serviços recepcionistas Assim sugerese também a realização de novas pesquisas que possam atender essa demanda para melhorar o atendimento a todos os usuários do SUS 56 REFERÊNCIAS ABREU TSN Cad IberoAmer Dir Sanit Brasília v3 n3 outdez 2014 ISSN 2358 1824 Disponível em httpswwwcadernosprodisafiocruzbrindexphpcadernosarticleview5398 Acesso em 28092021 ALBUQUERQUE J L C A dinâmica das fronteiras deslocamento e circulação dos brasiguaios entre os limites nacionais Horizontes Antropológicos v 15 n 31 p 137 166 2009 ALVES MLF Et al Rede de referência e contrarreferência para o atendimento de urgências em um município do interior de Minas Gerais Brasil Rev Med Minas Gerais 2015 254 469475 Disponivel em httpwwwrmmgorgartigodetalhes1859 Acesso em 21202021 BRAGA J U HERRERO M B CUELLAR C M DE Transmissão da tuberculose na tríplice fronteira entre Brasil Paraguai e Argentina Cadernos de Saude Publica v 27 n 7 p 12711280 2011 BRASIL Conselho Nacional de Secretários de Saúde Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS Conselho Nacional de Secretários de Saúde Brasília CONASS 2007 BRASIL Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS Brasilia sn v 53 O SUS de A a Z garantindo saúde nos municípios 3 ed Brasília sn Constituição da República Federativa do Brasil p 496 2016 Conselho Nacional de Secretários de Saúde Para entender a gestão do SUS Brasília CONASS 2003 Departamento de Informática do SUS DATASUS Informações de Saúde Epidemiológicas e Morbidade banco de dados 2017 Acesso em 09 de Setembro de 2017 Disponível emhttpwwwdatasusgovbrDATASUSindexphparea0803 Cadastro Nacional de Estabelecimento a Saúde Disponível em httpcnes2datasusgovbrModConjuntoaspVCoUnidade4108302591049 Lei nº 8080 1990 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03leisl8080htm Acesso em 06022019 Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Informática do SUS Cartão Nacional de Saúde normas e procedimentos de uso Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Informática do SUS Brasília Editora do Ministério da Saúde 2012 110 p il 57 BRASIL Lei Nº 13445 de 24 de maio de 2017 Institui a Lei de Migração Diário Oficial da União Brasília DF 25 de maio de 2017 BRASIL INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 0032015 SMSA Dispõe sobre as diretrizes a serem seguidas para elaboração recadastramento e atualização do Cartão Nacional de Saúde Cartão SUS bem como as orientações de sobre todos os documentos que devem ser apresentados para atendimentos na Rede Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu PR Secretário Municipal da Saúde 2015 Brasil Conselho Nacional de Secretários de Saúde Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS Conselho Nacional de Secretários de Saúde Brasília CONASS 2011 223 p Disponivel em httpswwwconassorgbrbibliotecav3pdfscolecao2011livro4pdf Acesso em 25202021 BRASIL Ministério da Saúde Politica de Atenção Hospitalar httpsantigosaudegovbratencaoespecializadaehospitalarassistencia hospitalarpoliticanacionaldeatencaohospitalarpnhosp Acesso em 30102021 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Portaria 312 de 2 de maio de 2002 CONASEMS CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE Regionalização da saúde posicionamento e orientações Brasília 2019 CARNIELLO M F PEREIRA J C GANDOLPHO M R 2011 Caracterização do atendimento hospitalar pelo SUS no DRS XVII Taubaté Ensaios e Ciência Ciências Biológicas Agrárias e da Saúde 153 109136 CASTILHO KROPF PENANTE Luana de Relatório sobre o internato de urgência e emergência do sistema único de saúde uma análise da vivência no Hospital Municipal de Foz do Iguaçu Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina Universidade Federal da Integração LatinoAmericana Foz do Iguaçu 2020 EIFLER FW Descrição Dos Sistemas De Saúde Pública De Argentina Brasil E Uruguai 2016 Disponivel 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online 2015 vol24 n4 pp11371150 ISSN 19840470 GIOVANELLA L et al Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil 2 ed Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2012 1100 p GIOVANELLA L et al Saúde nas fronteiras acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL na perspectiva dos secretários municipais de saúde Health ontheborders accesstoanddemandsontheBrazilian Cad Saúde Pública v 23 p 251266 2007 GUERRA K VENTURA M Bioética imigração e assistência à saúde tensões e convergências sobre o direito humano à saúde no Brasil na integração regional dos países Cad Saúde Coletiva RJ 2017 G1 Paraná Hospital Municipal de Foz do Iguaçu ganha leitos para casos de Dengue Disponível em httpsg1globocomproestesudoestenoticia201602hospitalmunicipal defozdoiguacuganhaleitosparacasosdedenguehtml Acesso em 31012022 HMCC Hospital Ministro Costa Cavalcantti Serviços Especializados 2019 Disponível em httpwwwhmcccombr Acesso em 09022019 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Censo Demográfico 2010 Características gerais da população religião e pessoas com deficiência Foz do Iguaçu 2010 IPARDES INSTITUTO PARANAENSE DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL Municípios do Paraná 2017 Disponível em httpwwwipardesprgovbrPaginaMunicipiosdoParana Acesso em 22 out 2017 ITAIPU BINACIONAL Saúde na Fronteira 2019 Disponível em httpswwwitaipugovbrresponsabilidadesaudenafronteira Acesso em 11022019 ITAIPU BINACIONAL GTItaipu Saúde 2021 Disponível em httpswwwitaipugovbrresponsabilidadesaudenafronteira Acesso em 29082021 ITAMARATY MINISTÉRIO DAS RELÇÕES EXTERIORES República Argentina 2019 Disponível em httpwwwitamaratygovbrindexphpoptioncomcontentviewarticleid4785Ite mid478codpaisARGtipofichapaislangptBR Acesso em 11022019 MINISTÉRIO DAS RELÇÕES EXTERIORES República do Paraguai 2019 Disponível em 59 httpwwwitamaratygovbrindexphpoptioncomcontentviewarticleid4785Ite mid478codpaisARGtipofichapaislangptBR Acessoem 11022019 KALICHMAN AO AYRES JRCM Integralidade e tecnologias de atenção à saúde uma narrativa sobre contribuições conceituais à construção do princípio da integralidade no SUS Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 328e00183415 ago 2016 Disponivel em httpswwwscielosporgarticlecsp2016v32n8e00183415 Acesso em 08112021 LIMA R The right to the health and access to sus restrictions imposed on the foreign population of the triple borderland Direito sem fronteiras v 1563 n 3 p 6177 2017 MACHADO CV Políticas de Saúde na Argentina Brasil e México diferentes caminhos muitos desafios Ciênc saúde colet 23 7 Jul 2018 httpsdoiorg1015901413 8123201823708362018 MARTINEZ VRME O acesso dos usuários transfronteiriços paraguaios aos serviços públicos de saúde no Brasil 154 f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientadora Drª Ana Maria de Almeida Foz do Iguaçu 2020 MENICUCCI TMG O Sistema Único de Saúde 20 anos balanço e perspectivas Cad Saude Publica 2009 25716201625 MELLO GA et al O processo de regionalização do SUS revisão sistemática Ciência Saúde Coletiva 22412911310 2017 MELLO F VICTORA C G GONÇALVES H Saúde nas fronteiras análise quantitativa e qualitativa da clientela do Centro Materno Infantil de Foz do Iguaçu Brasil Revista Ciências e Saúde Coletiva 2015 MENDES E V As redes de atenção à saúde 2 ed Brasília Organização PanAmericana da Saúde 2011 MINISTÉRIO DA SAÚDE Atenção Especializada 2017 Disponível em httpportalmssaudegovbrsistemaunicodesaudeestruturadosus770sistema nacionaldesaude40317atencaoespecializada Acessoem 10022019 NEGRI FILHO A BARBOSA Z O papel dos hospitais nas redes de atenção à saúde Consensus segundo trimestre 2014 Disponível em httpswwwconassorgbrconsensuswp contentuploads201904Artigoconsensus11pdf Acesso em 22102021 NETHIS Núcleo de Estudos sobre Bioética e Diplomacia em Saúde Sistema de Saúde da Argentina 2020 Disponível em httpsbioeticaediplomaciaorgsistemadesaudeda argentina Acesso em 28082021 60 NETHIS Núcleo de Estudos sobre Bioética e Diplomacia em Saúde Sistema de Saúde do Paraguai 2021 Disponível em httpsbioeticaediplomaciaorgsistemadesaudedo paraguai Acesso em 28082021 NOGUEIRA V M R DAL PRÁ K R FERMIANO S A diversidade ética e a política na garantia e fruição do direito à saúde nos municípios brasileiros da linha de fronteira do MERCOSUL Cad Saúde Pública Rio de Janeiro v 23 n2 p 227236 2007 Suplemento Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0102 311X2007001400012lngennrmisotlngpt Acesso em 29112021 OLIVEIRA AFM Direito E Saúde Na Tríplice Fronteira O Munícipio De Foz Do Iguaçu Analisado A Partir Das Relações Entre O Direito E A Política Pública Estratégia Saúde Da Família Dissertação Foz do Iguaçu 2021 PALLANT J SPSS survival manual a step by step guide to data analysis using SPSS for windows3 ed Sydney McGraw Hill 2007 pp 179200 PARANÁ Secretaria de Estado da Saúde do Paraná Plano Estadual de Saúde Paraná 2020 2023 Curitiba SESA 2020 210 p PARANÁ Secretaria de Estado da Saúde do Paraná 9ª Regional de Saúde 2021 Disponível em httpswwwsaudeprgovbrPagina9aRegionaldeSaudeFozdoIguacu Acesso em 24202021 PHILIPS Tasy para Hospitais 2020 Disponivel em httpswwwphilipscombrhealthcareresourceslandingsolucaotasy Acesso em 10032020 PMFI PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU A cidade 2019 Disponível em httpwwwpmfiprgovbrconteudoidMenu1004 Acesso em 11022019 PREUSS L T O direito à saúde na fronteira duas versões sobre o mesmo tema DIPROSUL n 55 p 122 2011 RIBEIRO MCSDA et al 2006 Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de serviços de saúde para usuários e nãousuários do SUSPNAD 2003 Ciência saúde coletiva 114 10111022 ROVERE M El Sistema de Salud de la Argentina como Campo Tensiones Estratagemas y Opacidades Rev Debate Público 2016 6122342 SHIMIZU HE Percepção dos gestores do Sistema Único de Saúde acerca dos desafios da formação das Redes de Atenção à Saúde no Brasil Physis 2013 2341101 1122 SOUZA AS Incidência de Dengue em uma Região de Tríplice Fronteira Internacional Determinantes Sociodemográficos 100 f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em 61 Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientador Fernando Kenji Nampo Foz do Iguaçu 2019 SOUZA D Direito fundamental à saúde Condição para a dignidade humana Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saude 2018 Disponível em httpswwwicictfiocruzbrnode4874 Acesso em 28092021 SOUZA DPF Estudo Exploratório da Atenção de Alta Complexidade prestada pelos hospitais do Sistema Único de Saúde 2004 Dissertação Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo CruzMS SPEDO SM PINTO NRS TANAKA OY Physis Revista de Saúde Coletiva Rio de Janeiro 20 3 953972 2010 TEIXEIRA JJM BASTOS GCFC DE SOUZA ACL 2017 Perfil de internação de idosos Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica 151 1520 WANDERLEY KL Atenção Hospitalar em Rede In Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Política Nacional de Normalização Atenção hospitalar Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas 1ª ed 1ª reimpr Brasília Ministério da Saúde 2013 268 p il Cadernos Humaniza SUS v 3 62 ANEXOS ANEXO A UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa Fluxo Transnacional de Pacientes e a Utilização de Serviços de Alta Complexidade a realidade de um hospital de referência na maior fronteira internacional do Brasil Pesquisador FERNANDO KENJI NAMPO Área Temática Versão 1 CAAE 17602919100000107 Instituição Proponente UNIVERSIDADE FEDERAL DA INTEGRACAO LATINOAMERICANA Patrocinador Principal UNIVERSIDADE FEDERAL DA INTEGRACAO LATINOAMERICANA DADOS DO PARECER Número do Parecer 3473692 Apresentação do Projeto Estudo será realizado de forma observacional com abordagem quantitativa Objetivo da Pesquisa Desfecho Primário Utilização de serviços de alta complexidade em um hospital brasileiro de referência na maior fronteira internacional do país Desfecho Secundário Epidemiologia dos pacientes atendidos em serviço de alta complexidade em um hospital brasileiro de referência na maior fronteira internacional do país Avaliação dos Riscos e Benefícios Riscos Por se tratar de uma pesquisa com dados previamente coletados pelo serviço o risco ao paciente referese a sua identificação indesejada No sentido de minimizar este risco os dados obtidos não conterão informações que tornem os participantes identificáveis como por exemplo endereço número de documentos número de telefone nome ou filiação Serão obtidos junto ao serviço Endereço RUA UNIVERSITARIA 2069 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ somente os dados previstos para a realização da pesquisa Benefícios O conhecimento advindo desta pesquisa poderá i subsidiar decisões relativas à gestão dos serviços no local de estudo ii fundamentar discussões até então desprovidas de informações válidas com relação ao uso de serviços de alta complexidade por estrangeiros no Brasil e iii incitar investigações adicionais acerca da atenção à saúde em região brasileira de fronteiras internacionais Comentários e Considerações sobre a Pesquisa Apresenta Relevância para a área da Saúde Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória Apresenta todos os termos obrigatórios Recomendações Sem Recomendações Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações Projeto considerado adequado do ponto de vista ético envolvendo seres humanos em conformidade com as exigências deste Comitê Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Informações Básicas do Projeto PBINFORMAÇOESBASICASDOP ROJETO1326610pdf 18072019 163618 Aceito Outros img003pdf 17072019 140306 FERNANDA DA SILVA PUMI ALLIANA Aceito Declaração de Pesquisadores TermoCompromissopdf 26062019 125733 FERNANDA DA SILVA PUMI ALLIANA Aceito Folha de Rosto folhaDeRostopdf 25062019 115035 FERNANDA DA SILVA PUMI ALLIANA Aceito Projeto Detalhado Brochura Investigador PROJETOFLUXOTRANSNACIONAL docx 25062019 114908 FERNANDA DA SILVA PUMI ALLIANA Aceito Outros Autorizacaopdf 25062019 FERNANDA DA Aceito Endereço RUA UNIVERSITARIA 2069 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ Outros Autorizacaopdf 114744 SILVA PUMI ALLIANA Aceito Situação do Parecer Aprovado Necessita Apreciação da CONEP Não CASCAVEL 29 de Julho de 2019 Assinado por Dartel Ferrari de Lima Coordenadora Endereço RUA UNIVERSITARIA 2069 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr 66 APÊNDICES 67 APÊNDICE A NÃORESIDENTES SOBRECARREGAM OS SERVIÇOS DE SAÚDE DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE EM REGIÃO BRASILEIRA DE FRONTEIRA DO NONRESIDENTES OVERLOAD MEDIUM AND HIGH COMPLEXITY HEALTH SERVICES IN A BRAZILIAN BORDER REGION Não residentes sobrecarregam a saúde na Fronteira AUTORES Fernanda da Silva Pumi Alliana Mestranda em Saúde Pública em Região de Fronteiras pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Docente no Centro de Ensino Superior de Foz do Iguaçu CESUFOZ Contato fisiopumigmailcom 45 998231556 Fernando Kenji Nampo Doutor Docente da Universidade Federal da Integração LatinoAmericana UNILA Contato fernandonampounilaedubr 45 991551707 RESUMO Objetivos Verificar se a utilização de serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira trinacional por nãoresidentes sobrecarrega o sistema Métodos Estudo seccional incluindo dados de dois hospitais de referência na cidade de Foz do Iguaçu Paraná localizada na Fronteira Trinacional BrasilParaguaiArgentina Foram analisados os dados referentes aos serviços de média e alta complexidade prestados de 2015 até 2018 Compararamse as frequências de procedimentos e de internações de três grupos de usuários os provenientes da 9ª Regional de Saúde do Paraná 9NR os provenientes de outras regionais de saúde brasileiras BRA e os residentes no exterior brasileiros ou estrangeiros EXT Utilizouse o teste de Fisher com algoritmo de Monte Carlo com 99 de confiança e 10000 amostras Resultados No período estudado ocorreram 340701 procedimentos desses 745 corresponderam a atendimentos realizados no HMPGL e 255 a procedimentos realizados no HMCC 9NR responderam por 330444 970 procedimentos enquanto BRA responderam por 9641 28 procedimentos e EXT responderam 68 por 616 02 procedimentos Discussão usuários não residentes utilizam uma fração pequena dos serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira sendo aparentemente inapropriado alegar que os nãoresidentes sobrecarregam os serviços hospitalares de média e alta complexidade nessas regiões Palavraschave Acesso a Serviços de Saúde Sistema Único de Saúde Serviços de Saúde INTRODUÇÃO A saúde pública no Brasil é organizada pelo Sistema Único de Saúde SUS o qual possui princípios regidos por leis e artigos que garantem um atendimento universal integral e com equidade a todos os cidadãos não cabendo a limitação no atendimento a nenhum indivíduo que esteja em território brasileiro1 Uma das polêmicas relacionadas ao acesso à saúde pública no Brasil é a sua utilização por cidadãos estrangeiros A tríplice fronteira entre Brasil Paraguai e Argentina é a fronteira brasileira mais populosa e abrange um contingente de aproximadamente 900000 habitantes dos quais 264044 residem no município de Foz do IguaçuPR2 Nesta tríplice fronteira o fluxo transnacional de pessoas em busca de serviços de saúde ocorre majoritariamente em direção ao Brasil3 supostamente sobrecarregando os serviços de saúde locais Isto se torna particularmente relevante ao se considerar que Foz do Iguaçu é referência para atendimento à gestante de alto risco cardiologia nefrologia oncologia e traumatologia para os outros oito municípios que compõem a nona regional de saúde do Paraná Santa Terezinha de Itaipu Ramilândia Itaipulândia Serranópolis do Iguaçu São Miguel do Iguaçu Matelândia Missal e Medianeira O Gestor municipal pode a seu critério definir outras exigências para realização do cadastramento estratégias para emissão e entrega do cartão ou qualquer outra solicitação que ele julgar necessário4 Em Foz do Iguaçu o usuário estrangeiro assim como os nãoestrangeiros deve possuir o Cartão SUS que é uma condição para o atendimento nas Unidades Básicas de Saúde de acordo com Instrução Normativa da Secretaria Municipal da Saúde de Foz do Iguaçu5 Mesmo sendo necessário o cadastro do Cartão SUS de preferência na Atenção Primária nenhuma condição impede o direito de qualquer pessoa possuir o seu cadastro 69 SUS inclusive aqueles ditos como em condições especiais sendo o caso de estrangeiros e população de fronteira Ademais a inexistência ou ausência do mesmo não deve ser motivo para o atendimento solicitado em instituição de saúde6 Para uma melhor gestão dos serviços de saúde é importante que os gestores conheçam a realidade local acerca do uso desses serviços levando em conta a população a ser atendida a demanda reprimida os mecanismos de acesso com os fluxos de referência e contrarreferência e a capacidade técnica e operacional dos serviços a serem implantados1 Apesar de sua relevância tanto do ponto de vista da capacidade de atendimento nos serviços de saúde quanto do ponto de vista econômico não encontramos na literatura científica pesquisas que quantifiquem a utilização de serviços de média e alta complexidade em cidade brasileira de fronteira internacional Assim este estudo tem por objetivo caracterizar a utilização de serviços médicos de média e alta complexidade por pacientes nãoresidentes em hospitais brasileiros de referência na maior fronteira internacional do país possivelmente contribuindo para um melhor planejamento da gestão em saúde em regiões brasileiras de fronteira internacional assemelhadas à região estudada MÉTODOS Tratase de um estudo seccional realizado na cidade de Foz do Iguaçu a qual se localiza no sul do Brasil e tem uma população estimada de 264044 habitantes Foz do Iguaçu está situada na maior fronteira internacional do Brasil em termos populacionais e é considerada uma localidade sanitariamente vulnerável por fazer parte da tríplice fronteira junto a Porto Iguaçu Argentina e Cidade de Leste Paraguai em uma grande conurbação internacional com elevado fluxo transnacional de pessoas e mercadorias7 Para esta pesquisa estudamos dois hospitais de referência O Hospital Ministro Costa Cavalcanti HMCC é um hospital de grande porte com ampla prestação de serviços de média e alta complexidade e é referência em atendimento ao Sistema Único de Saúde SUS para Oncologia Nefrologia Cardiologia alta complexidade neonatal e Obstetrícia e além dos atendimentos públicos também presta atendimentos particulares e à saúde suplementar convênios8 O Hospital 70 Municipal Padre Germano Lauck HMPGL é a maior instituição de saúde do extremo oeste do Paraná e oferece atendimento exclusivo pelo sistema público do SUS e é referência em emergência e trauma9 Foram coletados dados referentes a todos os procedimentos de média e alta complexidade realizados de 2015 até 2018 foram obtidos a partir do banco de dados do HMCC e do HMPGL Em ambos os hospitais o banco de dados é composto por registros de informações dos pacientes bem como dos procedimentos realizados os quais são continuamente coletados através das informações provenientes dos prontuários dos pacientes e armazenados em sistema computacional próprio de acesso restrito Os dados necessários para a pesquisa foram disponibilizados pelos hospitais em forma de planilha eletrônica omitindose informações que permitissem a identificação dos pacientes pex número de prontuário nome filiação número de documentos ou endereço de modo a preservar suas identidades As variáveis coletadas e analisadas foram idade sexo procedência local de residência a porta de entrada para o acesso ao serviço convenio utilizado se houve utilização de Unidade de Terapia Intensiva UTI qual UTI foi utilizada neonatal pediátrica e adulto se foi realizado cirurgias e por fim se foi realizado procedimento de parto Uma vez obtido os dados em forma de planilha eletrônica foi realizado a limpeza do banco de dados e a identificação de cada procedimento em três grupos aqueles prestados para residentes na 9ª Regional de Saúde do Paraná 9NR aqueles prestados a residentes no Brasil mas não residentes na 9ª Regional de Saúde do Paraná BRA e finalmente aqueles prestados para residentes no exterior EXT Posteriormente foi realizada a codificação dos dados para posterior análise no programa SPSS Statistic Utilizouse o teste de Fisher com algoritmo de Monte Carlo com 99 de confiança e 10000 amostras para comparar as frequências de procedimentos e de internações de dos grupos de usuários 9NR BRA e EXT Estabeleceuse o V de Cramér para representar a força da associação observada A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Parecer Consubstanciado nº 3473692 71 RESULTADOS No período estudado ocorreram 340701 procedimentos de média ou alta complexidade Destes 745 corresponderam a atendimentos realizados no HMPGL e 255 a procedimentos realizados no HMCC 9NR responderam por 330444 970 procedimentos enquanto BRA responderam por 9641 28 procedimentos e EXT responderam por 616 02 procedimentos No entanto observouse maior proporção de procedimentos realizados no HMCC no grupo BRA 738 No que refere à idade dos usuários observouse usuários com idade entre 0 e 1075 anos média 429 anos e desviopadrão DP 229 Observouse associação entre a localidade de residência e a faixa etária do paciente χ²8 350890 p 0001 destacandose que no grupo BRA 51 dos usuários eram idosos enquanto a frequência esperada era de 273 Tabela 1 Em relação ao sexo dos pacientes 522 eram do sexo feminino e 478 masculino observouse associação entre a localidade de residência e o sexo do paciente χ²2 19633 p 0001 pois tanto para o grupo BRA quanto para o grupo EXT observouse maior proporção do sexo masculino do que o esperado 547 e 528 vs 478 respectivamente Tabela 1 Tabela 1 Informações sobre a faixa etária e sexo Foz do IguaçuPR 2021 Faixa etária Sexo Criança Jovem Adulto jovem Adulto Idoso Total Masculino Feminino Total 9NR 41308 125 19892 60 62125 188 118983 360 88079 267 330387 100 157165 476 173216 524 3303 81 100 BRA 178 18 159 16 1094 113 3297 346 4912 510 9640 100 5272 547 9641 453 9640 100 EXT 109 177 47 76 95 154 198 321 167 271 61 100 325 528 291 472 616 100 Total 41595 122 20098 59 63314 186 122478 360 93158 273 34064 100 162762 478 340701 522 3406 37 100 72 Fonte Dados da pesquisa Com relação à porta de entrada dos usuários observouse associação entre a localidade de residência e a porta de entrada do paciente χ²12 701621 p 0001 destacandose que BRA apresentou uma frequência maior que a esperada para domicílio 408 vs 146 e UPA 55 vs 27 Tabela 2 Tabela 2 Porta de Entrada Foz do IguaçuPR 2021 Porta de entrada Domicílio Consultó rio Medico Hospita is Paraguai UPA SIATE Outros Total N N N N N N N N 9NR 45744 138 209011 633 11812 36 79 00 8630 26 46922 142 8245 25 330443 100 BRA 3934 408 3780 392 73 08 4 00 529 55 685 71 636 66 9641 100 EXT 92 149 419 680 6 10 1 02 17 28 50 81 31 50 616 100 Total 49770 146 213210 626 11891 35 84 00 9176 27 47657 140 8912 26 340700 26 Fonte Dados da pesquisa Observouse associação entre a localidade de residência e o convênio utilizado pelo paciente χ²4 124224 p 0001 O atendimento pelo sistema público foi o mais prevalente em todos os grupos A proporção dos atendimentos pelo sistema público foi a esperada para cada grupo no entanto a proporção de atendimentos particulares foi maior do que o esperado tanto no grupo BRA quanto no grupo EXT 47 e 91 vs 14 respectivamente e a proporção de atendimentos pela saúde suplementar foi maior do que o esperado tanto no grupo BRA quanto no grupo EXT 121 e 135 vs 83 respectivamente Tabela 3 Tabela 3 Convênio Utilizado Foz do IguaçuPR 2021 Convênio Utilizado Atendimento Público Particular Saúde suplementar Total N N N N 9NR 299046 905 4408 13 26990 82 330444 100 BRA 8022 832 452 47 1167 121 9641 100 73 EXT 477 774 56 91 83 135 616 100 Total 307545 903 4916 14 28240 83 340701 100 Fonte Dados da pesquisa Cerca de 8391 31 dos procedimentos realizados estiveram vinculados a uma internação que incluiu o uso de UTI Observouse associação entre a localidade de residência e a utilização de UTI χ²2 803326 p 0001 bem como localidade de residência e a UTI utilizada pelo paciente χ²4 34481 p 0001 O grupo BRA se destacou pela maior proporção de utilização de UTI 195 vs 34 e baixa proporção de utilização de UTI neonatal 08 vs 128 Tabela 4 Tabela 4 Utilização de UTI Foz do IguaçuPR 2021 Utilização de UTI UTI Utilizada Não Sim Total Neonatal Pediátrica Adulto Total N N N N N N N 9NR 320932 971 9512 29 330444 100 1440 151 233 24 7839 824 9512 100 BRA 7757 805 1884 195 9641 100 16 08 2 01 1866 990 1884 100 EXT 598 971 18 29 616 02 3 167 0 00 15 833 18 100 Total 329287 966 11414 34 340701 100 1459 128 235 21 9720 852 11414 100 Fonte Dados da pesquisa Um total de 38289 135 procedimentos estiveram relacionados a internações em que se realizaram cirurgias χ²2 508988 p 0001 Enquanto a frequência esperada de procedimentos relacionados a internação cirúrgica foi de 141 391 dos procedimentos realizados no grupo BRA e 138 no grupo EXT foram relativos a internação cirúrgica Tabela 5 O total de partos realizados foi de 30302 107 onde a proporção de realização de partos foi maior em usuários do grupo 9NR Observouse associação entre a localidade de residência e a realização de parto pelo paciente χ²2 43234 p 0001 Tabela 5 74 Tabela 5 Realização de Cirurgia e Parto Foz do IguaçuPR 2021 Cirurgia Parto Não Sim Total Não Sim Total N N N N N N 9NR 286186 866 44258 134 330444 100 311748 943 18696 57 330444 100 BRA 5875 609 3766 391 9641 100 9568 992 73 08 9641 100 EXT 531 862 85 138 616 100 587 953 29 47 616 100 Total 292592 859 48109 141 340701 100 321903 945 18798 55 340701 100 Fonte Dados da pesquisa DISCUSSÃO Ao que nos consta esta foi a primeira pesquisa a investigar a utilização dos serviços de saúde de média e alta complexidade por usuários não residentes do Brasil na fronteira internacional mais populosa do país Foram analisados todos os atendimentosprocedimentos ocorridos de 2015 e 2018 nos dois principais hospitais locais e como principal achado destacase a utilização dos serviços de saúde de média e alta complexidade por uma parcela ínfima de usuários identificados como não residentes no Brasil aproximadamente 1 a cada 500 procedimentos realizados apesar da dinâmica transfronteiriça ativa e constante Tais números corroboram a dificuldade da distinção entre as nacionalidades devido aos laços familiares com os países circunvizinhos revelando famílias com pessoas de diversas naturalidades e ainda brasileiros residentes em terras paraguaias que procuram os serviços de saúde no Brasil nos municípios com maior proximidade à fronteira1011 O atendimento a essa população encontra alguns entraves para sua realização como a exigência do Cartão do SUS para atendimentos nas Unidades básicas de Saúde4 uma vez que a Constituição Federal em seu artigo 196 afirma que a saúde é direito de todos e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução dos riscos de doença e de outros agravos ao acesso universal e igualitário as ações e 75 serviços para a sua promoção proteção e recuperação12 a pessoa não pode ter o acesso a saúde negado por não possuir o Cartão Nacional de Saúde Um fenômeno que ocorre nesta região é o fato de muitos brasileiros se deslocarem até a cidade de Foz do Iguaçu em busca das atrações turísticas da localidade e ainda desde o início dos anos 2000 observase que muitos brasileiros passam a residir na cidade de Foz do Iguaçu com o intuito de cursar o curso de Medicina no país vizinho o Paraguai Com isso é observado que muitas pessoas moram por alguns anos na cidade de Foz do Iguaçu e após concluir o curso de Medicina ou conseguirem transferência para uma instituição de Ensino Superior no Brasil retornam para sua cidade de origem ou dirigemse para outra localidade brasileira Isso acarreta a vinda de famílias inteiras para a cidade também em busca de serviços de saúde os quais são considerados de qualidade e fácil acesso nesta região do país9 Ao analisar a faixa etária dos usuários observouse que a proporção de procedimentos realizados em idosos residentes no grupo BRA foi maior do que o esperado Isso ressalta o perfil do país com um ritmo de envelhecimento proeminente e preponderância de doenças crônicas aumentando a busca regular pelos atendimentos de saúde e reabilitação O atendimento se difere dos jovens em toda sua dinâmica desde a entrada no serviço necessidade de especialistas e diagnósticos por vezes passando pelas diversas complexidades ofertadas pelos serviços de saúde13 Isso fica nítido ao observar que tal população grupo BRA também apresentou como principal porta de entrada aos serviços de saúde as Unidades de Pronto Atendimento além de apresentarem a maior proporção que utilizou a UTI bem como que realizaram cirurgia Em outros estudos observouque a utilização da UTI está relacionada com a quantidade de leitos disponibilizados nos hospitais da região e ainda pela complexidade dos casos que necessitam de tal serviço e reflete também a maior utilização por moradores da região tratandose de um perfil de internação mais prolongando revelando a preferência para utilização de serviços mais próximos das suas residências12 Isso demonstra que os serviços oferecidos na região a torna atrativa às pessoas que necessitam de atendimentos especializados Outra característica importante encontrada na população estudada é a observação do continente de nascimento destacase uma proporção maior de 76 asiáticos no grupo 9NR o que é justificado por Foz do IguaçuPR ser a maior colônia Árabe do Brasil além de abrigar muitos japoneses e chineses tal fato ocorre pelo forte comercio na fronteira o qual pessoas oriundas de outros paísescontinentes fixam suas residências na cidade devido à facilidade em se deslocar até o Paraguai que é considerado a terceira maior zona franca do mundo onde comandam seus comércios Além disso observouse maior proporção de europeus residentes no grupo BRA demonstrando os traços da população que colonizou a região sul do Brasil que por sua vez procuram Foz do IguaçuPR para turismo e como uma oportunidade de compras no Paraguai O convênio de maior utilização por parte de usuários não residentes é a Rede Pública por se tratar de um serviço gratuito e de qualidade referência na região9 Neste estudo observouse que o convenio para acesso aos serviços de saúde a maior utilização tanto para usuários do grupo BRA e EXT foi a saúde suplementar e não a rede pública como era esperado Essa população utilizou convênios ou pagou de modo particular pelos serviços Uma limitação observada neste estudo foi por tratarse de dados secundários No entanto para amenizar essa situação foi realizado todo o trabalho de limpeza e organização dos dados antes que eles fossem analisados Com relação aos atendimentos obstétricos o HMCC é o único hospital na 9ª Regional de saúde referência em atendimento a gestantes de alto risco Sem exceção toda gestante dessa regional de saúde que apresenta gestação de alto risco é encaminhada para o atendimento no HMCC Observouse maior proporção de atendimento de parte em usuários do grupo 9NR Assim concluise que usuários não residentes EXT utilizam uma fração pequeniníssima dos serviços de saúde de média e alta complexidade em hospitais brasileiros de referência em região de fronteira sendo aparentemente inapropriado alegar que eles ocupam muito leitos dos serviços hospitalares de média e alta complexidade nesta região REFERÊNCIAS 77 1BRASIL Ministério da Saúde Conselhos de saúde a responsabilidade do controle social democrático do SUS Ministério da Saúde Conselho Nacional de Saúde 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2013 28 p 2 IPARDES INSTITUTO PARANAENSE DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL Municípios do Paraná 2020 Disponível em httpwwwipardesprgovbrPaginaMunicipiosdoParana Acesso em 22 out 2020 3 LIMA R The right to the health and access to sus restrictions imposed on the foreign population of the triple borderland Direito sem fronteiras v 1563 n 3 p 6177 2017 4 MINISTÉRIO DA SAÚDE Cartão Nacional de Saúde Disponível em httpsantigosaudegovbracoeseprogramascartaonacionalde saudeperguntasfrequentes Acesso em 22082021 5 STRADA CFO Organização dos atendimentos de saúde aos estrangeiros de um município da tríplice fronteira Brasil Paraguai e Argentina uma análise política 2018 116p Dissertação de Mestrado Programa de Pósgraduação em Políticas Públicas e Desenvolvimento Universidade Federal da Integração LatinoAmericana Unila Foz fo Iguaçu 2018 6 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Informática do SUS Cartão Nacional de Saúde normas e procedimentos de uso Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Partici pativa Departamento de Informática do SUS Brasília Editora do Ministério da Saúde 2012 110 p il 7 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Censo Demográfico 2010 Características gerais da população religião e pessoas com deficiência Foz do Iguaçu 2010 8 HMCC Hospital Ministro Costa Cavalcantti Serviços Especializados 2019 Disponível em httpwwwhmcccombr Acesso em 09022019 9 HMPLG Hospital Municipal Padre Germano Lauck Disponível em httpwwwhmpglcombr Acesso em 09022019 10 PREUSS L T O direito à saúde na fronteira duas versões sobre o mesmo tema DIPROSUL n 55 p 122 2011 11 GIOVANELLA L et al Saúde nas fronteiras acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL na perspectiva dos secretários municipais de saúde Health on the borders access to and demands on the Brazilian Cad Saúde Pública v 23 p 251266 2007 12 BRASIL Constituição da República Federativa do Brasil p 496 2016 78 13 TEIXEIRA JJM BASTOS GCFC SOUZA ACL Perfil de internação de idosos Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica 2017 151 1520 AGÊNCIA FINANCIADORA Universidade Federal da Integração LatinoAmericana UNILA Edital nº 1372018 PRPPG UNILA