Análise do Programa de Fortalecimento da Atenção Primária em Saúde na Fronteira do Paraná - Dissertação de Mestrado

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CAMPUS DE FOZ DO IGUAÇU CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA MESTRADO ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Análise do Programa de Fortalecimento da Qualidade da Atenção Primária em Saúde em municípios de região de fronteira do Paraná FOZ DO IGUAÇU 2021 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Análise do Programa de Fortalecimento da Qualidade da Atenção Primária em Saúde em municípios de região de fronteira do Paraná Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Pública em Região de Fronteira Mestrado do Centro de Educação Letras e Saúde da Universidade Estadual do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública Área de concentração Enfermagem Linha de pesquisa Políticas de saúde em região de fronteira Área de concentração Saúde Pública em Região de Fronteira Orientadora Profª Drª Maria Lucia Frizon Rizzotto FOZ DO IGUAÇU 2021 FICHA CATALOGRÁFICA SANTIAGO AU Análise do Programa de Fortalecimento da Qualidade da Atenção Primária em Saúde em municípios de região de fronteira do Paraná 126 Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientadora Drª Maria Lucia Frizon Rizzotto Foz do Iguaçu 2021 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO BANCA EXAMINADORA Profª Drª Maria Lúcia Frizon Rizzotto Universidade Estadual do Oeste do Paraná Unioeste Profª Dr ª Manoela de Carvalho Universidade Estadual do Oeste do Paraná Unioeste A minha querida mãe por sempre estar ao meu lado ajudando a tornar todos meus sonhos possíveis A todos os trabalhadores do SUS pela força e persistência mesmo em momentos tão difíceis AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus Aos meus familiares em especial minha mãe Nadir e a minha prima Natalia a primeira pelo incentivo força e apoio de sempre a segunda pela ajuda em todos os momentos que precisei A minha orientadora Maria Lucia Frizon Rizzotto pela paciência e sabedoria com que me conduziu pela compreensão diante dos momentos de adversidade que atravessaram a trajetória do mestrado Aos meus colegas de trabalho na Vigilância em Saúde de Santa Terezinha de Itaipu pelo incentivo e amizade Aos meus colegas de mestrado pelos inúmeros desabafos pelo carinho e troca de experiências nesta jornada A Universidade Estadual do Oeste do Paraná a todos os docentes e aos colaboradores do Programa de Pósgraduação em Saúde Pública em Região de Fronteira A todos os trabalhadores do SUS em especial aos que participaram desta pesquisa que mesmo com todo retrocesso e dificuldades desempenham tão importante papel Meu carinho a todos que perderam entes queridos na pandemia de Covid19 SANTIAGO AU Análise do Programa de Fortalecimento da Qualidade da Atenção Primária em Saúde em municípios de região de fronteira do Paraná 126 Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientadora Drª Maria Lucia Frizon Rizzotto Foz do Iguaçu 2021 RESUMO A atenção primária se constitui na principal porta de entrada dos serviços de saúde ofertados pelo Sistema Único de Saúde SUS O estado do Paraná com o objetivo de melhorar os serviços prestados neste nível de atenção instituiu o Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde APSUS estabelecendo protocolos e padrões para a organização do processo de trabalho a garantia de segurança do usuário e equipe o gerenciamento de processos e a melhoria dos indicadores de saúde da população Os municípios que realizaram a adesão ao Programa passaram por uma avaliação criteriosa e monitoramento de itens que compreendem a estrutura o processo de trabalho e os indicadores de saúde A presente pesquisa caracterizase como descritiva exploratória de abordagem mista tendo como objetivo geral analisar os resultados da implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde APSUS em municípios de região de fronteira do Paraná que receberam algum tipo de selo do programa de qualidade A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestruturada com enfermeiros coordenador da Atenção Básica e secretários municipais de saúde de sete municípios Os dados coletados foram analisados com base na proposta do Ciclo da Política A amostra da pesquisa é constituída pelos Secretários Municipais de Saúde 05 Coordenador da Atenção Básica 01 e Enfermeiros das unidades de saúde 8 totalizando 14 sujeitos pertencentes a municípios da 8ª 9ª e 20ª Regionais de Saúde A coleta dos dados foi realizada no período de outubro de 2020 a janeiro de 2021 e compreende informações sobre o perfil dos entrevistados formação e composição das equipes objeto da pesquisa análise dos principais indicadores de saúde implantação do Programa de Qualificação da Atenção Primária na perspectiva de gestores e enfermeiros o atendimento ao estrangeiro e as implicações da pandemia no processo de trabalho da Atenção Básica Os resultados tanto na perspectiva dos gestores como dos enfermeiros indicaram mudanças importantes no processo de trabalho no registro das informações aumento do vínculo com a comunidade e contribuição da tutoria no apoio e planejamento das ações da equipe Observaramse dificuldades iniciais na adesão e comprometimento da equipe com os objetivos e pressupostos do programa certa relutância da população em aceitar as mudanças implementadas e o efeito negativo na equipe com a interrupção do programa por parte do governo do estado A análise dos indicadores de saúde evidenciaram que não houveram alterações significativas na maioria dos muncípios no período analisado No que se refere ao atendimento ao estrangeiro embora todos os municípios relatem que ocorre o atendimento este vem acompanhado de uma série de restrições e sendo realizado somente em casos de urgência e emergência Foram colocadas também as principais implicações da pandemia no processo de trabalho das equipes de saúde e a descontinuidade dos serviços neste momento de grave crise sanitária com possíveis consequências para a saúde da população especialmente no caso do controle das doenças crônicas Concluise que avaliar políticas e programas mostrase de suma importância tanto para apontar os avanços como as fragilidades das mudanças mesmo quando intrínsecas ao trabalho das equipes Palavraschave Avaliação Qualidade em saúde Atenção primária à saúde SANTIAGO AU Analysis of the Enhancement in the Health Quality Program of Primary Care within cities from Paraná frontier regions 126 MSc Thesis Masters degree in Public Health in Frontier Regions Western Paraná State University Advisor Dr Maria Lucia Frizon Rizzotto Foz do Iguaçu 2021 ABSTRACT Primary Care has constituted itself as the main gateway for the health services provided by the National Health System SUS The state of Paraná with the objective of enhancing the services at this level of attention primary care has enacted the Qualification Program of Primary Care in Health Services APSUS establishing protocols and conventions to organize the work process the guarantee of the users and the workers safety the processes management and the improvement of the population health indicators The cities that have adhered to this Program have been thoroughly assessed and monitored concerning the items that comprehend the structure the work process and the health indicators The following research is characterized as exploratorydescriptive with a mixed approach having as its main objective to analyze the results of the implementation of the Qualification Program of Primary Care in Health Services APSUS in cities of frontier region from Paraná that have received any type of label or seal from the Quality Program The Data Collection was carried out through semistructured interviews with nurses coordinators of Primary Health Care and municipal health secretaries from seven cities The data collected were analyzed based on the Policy Cycle proposal The research sample is constituted by municipal health secretaries 05 Primary Health Coordinator 01 and Nurses from the Health Centers 8 totalizing 14 participants from the cities belonging to the 8 9º and 20º Health District The data collection was carried out in the period from October 2020 to January 2021 and comprehends information from the interviewees profile their qualifications and the composition of the teams the research object analyses of the main health indicators implementation of the Qualification Program of Primary Care in the managers and nurses perspective the attendance to foreigners and the pandemic influences in the work process of Primary Care The results both in the managers and the nurses perspective have indicated important changes in i work process ii information registration iii increase of the relationship with the community and iv contribution of tutoring processes in the support and planning of the teams actions Some initial difficulties in the adherence and engagement of the team with the Programs objectives and premises were noted as well as some reluctance from the population in accepting the implemented changes and the negative effect in the team with the decision of the state government to interrupt the program When analyzing the health indicators it was demonstrated that no significant changes were found in most of the cities in the analyzed period Concerning the attendance to foreigners although all the cities have demonstrated this attendance there are a series of restrictions and is mostly held in cases of emergency and urgency The main influences of the pandemic were also put forward when considering the work process of the health teams and the discontinuation of the program in this major health crisis with possible consequences to the population health especially in the control of chronical diseases It is concluded that evaluating and assessing policies and programs is of great importance to point out the advances and the fragilities arising from changes even when they are intrinsic to the health teams work Keywords Evaluation Health Quality Health Primary Care SANTIAGO AU Análisis del programa de Fortalecimiento de la Calidad de la Atención Primaria de Salud en municipios de la región fronteriza de Paraná 126 Disertación Maestría en Salud Pública en Región de Frontera Universidad Estadual do Oeste do Paraná Orientadora Drª Maria Lucia Frizon Rizzotto Foz do Iguaçu 2021 RESUMEN La atención primaria es la principal puerta de acceso a los servicios de salud que ofrece el Sistema Único de Salud SUS El estado de Paraná BR con el objetivo de mejorar los servicios prestados en este nivel de atención instituyó el Programa de Calificación de la Atención Primaria a la Salud APSUS estableciendo protocolos y normas para la organización del proceso de trabajo la garantía de la seguridad del usuario y del equipo la gestión de los procesos y la mejora de los indicadores de salud de la población Los municipios que realizan a adhesión al Programa fueron sometidos a una cuidadosa evaluación y monitoreo de los ítems que incluyen la estructura el proceso de trabajo y los indicadores de salud Esta investigación se caracteriza como un abordaje descriptivo exploratorio mixto con el objetivo general de Analizar los resultados de la implementación del Programa de Calificación de la Atención Primaria a la Salud APSUS en municipios de la región fronteriza de Paraná que recibieron algún tipo de sello de programa de calidad La colecta de datos fue realizada por medio de entrevistas semiestructuradas con enfermeros coordinadores de Atención Primária y secretarios municipales de salud de siete municipios Los datos colectados fueron analizados con base en la propuesta del Ciclo de Políticas La muestra de la investigación está formada por los Secretarios Municipales de Salud 05 Coordinador de Atención Primaria 01 y Enfermeros de las unidades de salud 8 totalizando 14 sujetos pertenecientes a los municipios de la 8ª 9ª y 20ª Regionales de Salud La colecta de datos fue realizada entre los meses de octubre de 2020 y enero de 2021 e incluye información sobre el perfil de los entrevistados la formación y composición de los equipos de investigación el análisis de los principales indicadores de salud la implementación del Programa de Calificación de la Atención Primaria desde la perspectiva de gestores y enfermeros la atención al extranjero y las implicaciones de la pandemia en el proceso de trabajo de Atención Primaria Los resultados tanto desde la perspectiva de los gestores como de los enfermeros indicaron cambios importantes en el proceso de trabajo en el registro de las informaciones en el aumento del vínculo con la comunidad y en la contribución de la tutoría en el apoyo y planificación de las acciones del equipo Se observaron dificultades iniciales en la adhesión y compromiso del equipo con los objetivos y supuestos del programa cierta reticencia de la población a aceptar los cambios implementados y el efecto negativo en el equipo con la interrupción del programa por parte del gobierno estatal El análisis de los indicadores de salud mostró que no hubo cambios significativos en la mayoría de los municipios en el período analizado En cuanto a la atención a los extranjeros aunque todos los municipios informan que ocurre la atención se acompaña una serie de restricciones y se lleva a cabo únicamente en casos de urgencia y emergencia También se colocaron las principales implicaciones de la pandemia en el proceso de trabajo de los equipos de salud y la discontinuidad de los servicios en este momento de grave crisis de salud con posibles consecuencias para la salud de la población especialmente en el caso del control de enfermedades crónicas Se concluye que la evaluación de políticas y programas es de suma importancia tanto para señalar los avances como las debilidades de los cambios incluso cuando son intrínsecos al trabajo de los equipos Palabras clave Evaluación Calidad en salud Atención primaria de salud LISTA DE TABELAS Tabela 1 Número e porcentagem dos gestores e enfermeiros segundo sexo faixa etária profissão formação profissional tempo de formação tempo de trabalho na instituição tempo de trabalho na gestão ou instituição de saúde e vínculo institucional 56 Tabela 2 Cobertura vacinal em municípios de fronteira nos anos de 2015 a 2019 68 Tabela 3 Taxa e número absoluto de óbito infantil por mil nascidos vivos em municípios de fronteira e estado do Paraná nos anos de 2015 a 2019 70 Tabela 4 Incidência de tuberculose pulmonar por 100 mil habitantes em municípios de fronteira e do estado do Paraná nos anos de 2015 a 2020 71 Tabela 5 Número de coletas de citologia do colo uterino e mamografias em municípios de fronteira nos anos de 2015 a 2019 73 Tabela 6 Incidência de hanseníase por 100 mil habitantes em municípios de fronteira e do estado do Paraná nos anos de 2015 a 2019 74 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Unidades certificadas segundo Regional de Saúde município e selo obtido 42 Quadro 2 Unidades de saúde objeto da pesquisa certificadas segundo regional município selo recebido e ano da certificação 53 Quadro 3 Especializações realizadas pelos enfermeiros e gestores dos municípios de fronteira que receberam selos de qualidade Foz do Iguaçu 2021 59 Quadro 4 Composição das equipes de saúde que receberam selos de qualidade Foz do Iguaçu 2021 63 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AB Atenção Básica ABRASCO Associação Brasileira de Saúde Coletiva ACE Agente Comunitário de Endemias ACS Agente Comunitário de Saúde AMQ Avaliação para a Melhoria da Qualidade APS Atenção Primária em Saúde APSUS Programa de Qualificação da Atenção Primária em Saúde CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEP Comitê de Ética e Pesquisa COE Centro de Operações Estratégicas COSEMSPR Conselho de Secretarias Municipais de Saúde do Paraná CPF Cadastro de Pessoa Física ENSP Escola Nacional de Saúde Pública ESF Estratégia Saúde da Família EqSF Equipes de Saúde da Família FMI Fundo Monetário Internacional ICSAP Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária IDH Índice de Desenvolvimento Humano IDSUS Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde INCA Instituto Nacional do Câncer MP Mobilidade Pendular MRS Movimento da Reforma Sanitária NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASFAB Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica OMC Organização Mundial do Comércio OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização PanAmericana de Saúde PAB Piso de Atenção Básica PFQAPS Programa de Fortalecimento da Qualidade da Atenção Primária em Saúde PMAQAB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMM Programa Mais Médicos PNAB Política Nacional de Atenção Básica PNAF Política Nacional de Assistência Farmacêutica PNASH Política Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar PNASS Política Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde PNI Programa Nacional de Imunização PNM Política Nacional de Medicamentos PNSB Política Nacional de Saúde Bucal PQAVS Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde POADESS Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde PROESF Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família PRMP Programa Rede Mãe Paranaense PSF Programa Saúde da Família RAS Redes de Atenção à Saúde SESAPR Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Paraná SGTES Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SISAB Sistema de Informação de Saúde da Atenção Básica SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SIPNI Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 15 2 OBJETIVOS 19 21 Objetivo Geral 18 22 Objetivo específico 18 3 REVISÃO DA LITERATURA 20 31 A saúde na fronteira 20 32 Atenção Primária em Saúde 22 321 A emergência de Atenção Primária no Mundo 22 322 A Atenção Primária em Saúde no Brasil 24 323 A Estratégia Saúde da Família como modelo de atenção à saúde 26 33 O Trabalho em saúde 29 34 Indicadores de saúde 31 341 Mortalidade Infantil 32 342 Cobertura vacinal 34 343 Coleta de exame de citologia de colo uterino e mamografia 35 344Acompanhamento de pacientes com Hanseníase e Tuberculose 37 35 Monitoramento 38 36 Programa de Qualificação da Atenção Primária no Paraná 40 37 Avaliação de Políticas Públicas 46 371 O Ciclo da Política 48 38 A Pandemia de Covid19 e a Atenção Primária à Saúde 50 4 MATERIAL E MÉTODOS 52 41 Tipo de pesquisa 52 42 Campo de estudo 52 43 População e amostra 53 44 Coleta de dados 53 45 Sistematização e análise dos dados 54 46 Aspectos éticos 55 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 56 51 Perfil dos entrevistados formação e composição das equipes objeto da pesquisa 56 52 Cobertura vacinal taxa de mortalidade infantil incidência de tuberculose pulmonar número de coletas de citologia de colo uterino e incidência de hanseníase 68 53 A implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária na perspectiva de gestores e enfermeiros das unidades certificadas 75 531 O processo de trabalho nas unidades básicas de saúde contempladas com selos de qualidade 75 532 Vínculo com a comunidade 78 533 Agendamento e atendimento da demanda espontânea 78 534 A tutoria como experiência 79 535 Os desafios na implantação e implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária em Saúde 81 536 O significado da certificação para as equipes e município e a suspensão do Programa de Qualificação da Atenção Primária 83 54 Atendimento ao estrangeiro em municípios contemplados com selos de qualidade 85 55 Implicações da Pandemia no trabalho das equipes de Atenção Básica 91 6 CONCLUSÕES 99 7 REFERÊNCIAS 101 8 APÊNDICE 117 Apêndice I Roteiro da Entrevista destinada aos enfermeiros 117 Apêndice II Roteiro da Entrevista destinada aos Gestores Coordenadores da Atenção Básica 119 Apêndice III Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 121 Apêndice IV Artigo Científico submetido a Revista Gaucha de Enfermagem 124 9 ANEXO 123 Parecer substanciado CEP 123 15 1 INTRODUÇÃO No Brasil o Movimento da Reforma Sanitária MRS foi decisivo para a criação do Sistema Único de Saúde SUS na Constituição Federal de 1988 e tem sido protagonista importante tanto no processo de implementação como de resistência ao desmonte do SUS na atualidade A proposta de um sistema universal integral igualitário descentralizado hierarquizado regionalizado e com a participação da comunidade teve como pressupostos o entendimento da saúde como direito de todos e dever do Estado e uma visão ampliada do processo saúdedoença SAFFER MATTOS MORAES REGO 2020 Ao longo das três décadas de implementação do SUS políticas foram propostas visando ampliar a oferta de serviços e garantir a atenção à saúde da população de acordo com suas necessidades No âmbito da Atenção Primária à Saúde APS destacase a Estratégia de Saúde da Família ESF com papel importante na mudança do modelo assistencial historicamente erigido com base em uma visão curativista hospitalalocêntrica e centrado na figura do profissional médico O novo modelo deveria ter a APS como ordenadora do cuidado e contemplar aspectos preventivos curativos de reabilitação e promoção da saúde SAFFER MATTOS MORAES REGO 2020 A ESF deve atuar com base em território definido clientela adscrita trabalho em equipe sendo responsável pelo acesso humanizado pela coordenação do cuidado integralidade da oferta de serviços e equidade em suas ações dando ênfase à promoção da saúde Oliveira et al 2017 afirmam que os programas de promoção à saúde têm como finalidade a redução das desigualdades e a melhoria da assistência prestada à população Mas o SUS não é composto apenas de serviços de APS contempla todos os níveis de atenção primário secundário e terciário o que implica na construção de Redes de Atenção à Saúde RAS que tem como objetivo fortalecer a APS representando um avanço no SUS Entre as principais características das RAS está a APS como centro da comunicação responsabilização por atenção contínua e integral cuidado multiprofissional compartilhamento de objetivos e compromisso com resultados sanitários e econômicos BRASIL 2014a Para consolidar a APS como ordenadora do cuidado e qualificar a atenção neste nível de atenção foram propostos programas específicos em âmbito nacional com incentivo financeiro como a ESF criada em 1996 o Projeto Expansão e Consolidação da Saúde da Família PROESF criado em 2002 o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da 16 Qualidade da Atenção Básica PMAQ AB criado em 2011 e o Programa Mais Médicos PMM criado em 2013 O PMAQAB ocorre em ciclos e prevê fases de adesão implementação e avaliação já o PMM se desenvolve com base em várias estratégias entre elas a tutoria in loco Concomitante ao PMAQAB criado pelo Ministério da Saúde em 2011 a Secretaria Estadual de Saúde do Paraná adotou iniciativa similar em 2012 por meio do Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde APSUS que estabelece protocolos e padrões para a organização do processo de trabalho a garantia da segurança do usuário e da equipe o gerenciamento de processos e a melhoria dos indicadores de saúde da população Para isso foi definido um instrumento de avaliação da Qualidade da APS no qual os municípios que aderiam ao programa passavam por uma avaliação de itens que contemplavam estrutura processos de trabalho e indicadores de saúde Entre os anos de 2011 e 2014 foram realizadas oficinas com a finalidade de homogeneizar conceitos e fundamentos da APS como coordenadora das RAS Complementarmente em 2014 foi introduzida a Tutoria realizada in loco por servidores das regionais de saúde com a finalidade de apoiar as equipes no gerenciamento dos micro e macroprocessos prioritários e assumir a coordenação das RAS A Tutoria foi desenhada em etapas com o intuito de contribuir com as equipes para que cumpram as atribuições e funções da APS PARANÁ 2018a O APSUS possuía um instrumento padronizado para a avaliação da qualidade na APS e atribuía os Selos Bronze Prata Ouro e Diamante às equipes que alcançassem os padrões de qualidade esperados As equipes de saúde deveriam também se comprometer em investir na melhoria contínua da qualidade dos serviços e no fortalecimento dos sistemas de monitoramento e avaliação O Selo Bronze adota itens que visam garantir a segurança do cidadão e da equipe de saúde com implementação de processos e metas de qualidade de segurança do paciente classificação de risco e plano de cuidados para eventos agudos e crônicos de acordo com as linhasguia O Selo Prata tem como objetivo aperfeiçoar as ações desenvolvidas no Selo Bronze e gerenciar os processos de trabalho agregando valor aos cidadãos O Selo Ouro engloba itens que objetivam o gerenciamento dos resultados com o propósito de melhorar os indicadores de saúde da população já o Selo Diamante une a tripla meta mais saúde melhor cuidado e maior eficiência PARANÁ 2018a O presente estudo contempla a análise de possíveis mudanças provocadas pela implementação do APSUS nos municípios de fronteira internacional do Paraná tendo em 17 vista que esta região possui características específicas com integração cultural social e econômica criando uma espécie de terceiro espaço com cultura e valores próprios destas localidades Segundo SantosMelo Andrade e Ruoff 2018 p 106 Os acordos internacionais nessas regiões na área de saúde tendem a garantir o direito à saúde da população local visto que além de características próprias as fronteiras são distantes dos centros políticogovernamentais de seus países em regiões montanhosas ou isoladas geograficamente e em geral com baixa infraestrutura de saúde Nessa condição os recursos de saúde resultam do sistema complementar próprio de seu país ou de serviços existentes do outro lado da fronteira pois quando doentes as pessoas escolhem os caminhos que melhor lhe fazem sentido com base nas possibilidades que visualizam Estudar a região de fronteira tendo em vista que os países que fazem divisa com o Brasil não possuem um sistema de saúde gratuito como o SUS tornase de grande importância pois a vinda de estrangeiros e brasileiros que moram nos países vizinhos para utilizar os serviços de saúde pode ocasionar uma sobrecarga no sistema que afeta principalmente a qualidade do atendimento prestado gera aumento das contas públicas entre outros problemas que são comuns aos gestores GADELHA COSTA 2007 GIOVANELLA et al 2007 Com base nessas considerações elaborouse como pergunta de pesquisa quais as mudanças ocorridas com a implementação do Programa de Fortalecimento da Atenção Primária em Saúde nos municípios do estado do Paraná que fazem fronteira com a Argentina ou Paraguai Embora os objetivos iniciais da pesquisa não envolvessem aspectos relacionados à pandemia provocada pelo SARSCOV 2 este fato não poderia deixar de ser registrado no presente trabalho considerando que a coleta de dados ocorreu durante a pandemia com impacto profundo na atenção à saúde da população oferecida pelos serviços de AB Assim objetivos específicos foram adicionados e incluídas perguntas ao instrumento de coleta de dados O trabalho está estruturado da seguinte forma 1 introdução onde é contextualizado o problema de pesquisa 2 objetivo geral e específicos 3 revisão de literatura composta por oito itens Saúde na fronteira Atenção Primária em Saúde O Trabalho em saúde Indicadores de saúde Monitoramento Programa de Qualificação da Atenção Primária no Paraná Avaliação de Políticas Públicas A Pandemia de Covid19 e a Atenção Primária à Saúde 4 Metodologia 5 Resultados e discussão com cinco núcleos temáticos a saber Perfil dos entrevistados formação e composição das equipes objeto da pesquisa Cobertura 18 vacinal taxa de mortalidade infantil incidência de tuberculose pulmonar número de coletas de citologia de colo uterino e incidência de hanseníase A implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária na perspectiva de gestores e enfermeiros das unidades certificadas Atendimento ao estrangeiro em municípios contemplados com selos de qualidade Implicações da Pandemia no Processo de Trabalho das equipes de Atenção Básica 6 Consideracões Finais 7 Referências e em seguida apêndices e anexos Entre os apêndices está o artigo intitulado Programa de Fortalecimento da Qualidade da Atenção Primária em Saúde em Municípios de Região de Fronteira do Paraná submetido à Revista Gaúcha de Enfermagem 19 2 OBJETIVOS 21 Objetivo Geral Analisar os resultados da implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde APSUS em municípios de região de fronteira do Paraná que receberam algum tipo de selo do programa de qualidade 22 Objetivos Específicos Analisar as mudanças na infraestrutura no gerenciamento de risco e no processo de trabalho das equipes contempladas com selo de qualidade do APSUS em municípios de fronteira do Paraná Analisar a evolução dos indicadores de saúde de 2015 a 2019 dos municípios contemplados com selos de qualidade nos municípios de fronteira do Paraná e sua relação com o APSUS Identificar possíveis mudanças no processo de trabalho das equipes de Atenção Primária em Saúde objeto da presente pesquisa face à pandemia da Covid19 20 3 REVISÃO DA LITERATURA 31 A saúde na fronteira A fronteira para ser entendida deve ser vista além da perspectiva tradicional de limite territorial deve ser levado em conta suas complexas determinações que demandam uma visão de totalidade que supera o limite territorial e área de segmentação política e social NOGUEIRA FAGUNDES 2014 As regiões fronteiriças em sua maioria estão afastadas dos grandes centros urbanos o que pode refletir negativamente nas condições de saúde da população nelas residentes Os processos de integração entre países em especial em região de fronteira são motivados por questões econômicas e geopolíticas e reguladas por acordos bilaterais ou regionais a exemplo do Mercado Comum do Sul Mercosul Os acordos em geral resultam em abolição de barreiras tarifárias legais e institucionais que facilitam a circulação de mercadorias e o consumo de serviços sociais entre os países SANTOSMELO ANDRADE RUOFF 2018 Aikes e Rizzotto 2020 p 1 analisando documentos do Mercosul e Unasul sobre saúde nas fronterias concluíram que as preocupações expressadas na maioria dos documentos do Mercosul se relacionam à vigilância sanitária vigilância epidemiológica e a aspectos administrativos do trânsito em pontos de fronteira Já a Unasul apresenta uma visão mais solidária sobre o tema da saúde em região de fronteira tendo como ponto de partida a garantia do direito à saúde aos residentes nesses territórios Para Gadelha e Costa 2017 a saúde nas fronteiras é considerada um setor estratégico para o desenvolvimento sustentável devendo ser notada pelos responsáveis pelo planejamento de políticas voltadas para a integração Segundo os autores sem um planejamento integrado de saúde nas fronteiras dificilmente se poderá superar as dificuldades de integração regional e as desigualdades locais A falta dessas políticas e de planejamentos que visem ao atendimento à população transfronteiriça pode gerar tensões locais Nogueira e Fagundes 2014 apontam que na proteção social entre países da fronteira do Brasil e demais países do Mercosul o aspecto financeiro seria o maior obstáculo apontado por gestores e pelos profissionais de saúde no que se refere à garantia dos atendimentos aos estrangeiros que procuram os serviços do SUS Isso porque a população flutuante entre os municípios de fronteira não é contabilizada nos 21 repasses de recursos associada à falta de recursos humanos especializados insuficiência de equipamentos para realização de procedimentos de alta e média complexidade além da distância com os centros de referência configurandose entre os principais empecilhos no planejamento de políticas para a região GADELHA COSTA 2007 A procura pelos serviços de saúde pela população transfronteiriça é uma realidade nos serviços de saúde de municípios fronteiriços em especial naqueles de regiões de fronteira empobrecidas tendo em vista a concepção integral de saúde do SUS a gratuidade e a qualidade dos serviços prestados no Brasil se comparados com alguns países vizinhos NOGUEIRA FAGUNDES 2014 Segundo apontam Hortelan et al 2019 a população transfronteiriça procura o primeiro atendimento em território brasileiro uma vez que em seus países os serviços de saúde são predominantemente privados com falta de acesso para a grande maioria da população Isso onera o serviço de saúde de várias formas sobrecarga no atendimento ausência de programas de saúde nas áreas de fronteira precariedade social nos países vizinhos entre outros Esses fatores não são contabilizados pelo governo federal não se conseguindo justificar necessidade de mais verba e mais funcionários para essas localidades No ano de 2005 o governo implantou o projeto Sistema de Informação de Saúde da Fronteira SISFronteira que esteve vigente até 2014 com o objetivo de promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteiras e contribuir para a organização e fortalecimento dos sistemas locais de saúde O projeto contava com três fases de execução Fase I realização do diagnóstico local de saúde qualiquantitativo e elaboração do plano operacional Fase II qualificação da gestão serviços e ações implementação da rede de saúde nos municípios fronteiriços e Fase III implantação de serviços e ações nos municípios fronteiriços O objetivo deste projeto era ampliar a capacidade de atendimento de 121 municípios da linha de fronteira por meio de um sistema de compensação financeira uma vez que a população itinerante não era contabilizada para fins de repasse financeiro do governo federal BRASIL 2005 2006 Zaslavsky e Goulart 2017 afirmam que estudos realizados sobre mobilidade humana consideram como tema principal dos movimentos migratórios pendulares o trabalho e o estudo com pouca atenção à busca por serviços de saúde Quando consideramos a Mobilidade Pendular MP internacional para uso dos serviços públicos de saúde esta se torna ainda mais complexa A busca por estes serviços ocorre mais frequentemente quando os países que possuem fronteira entre si apresentam disparidades em termos 22 socioeconômicos e de oferta e qualidade nos serviços de saúde A formulação de políticas públicas que incluam os usuários transfronteiriços necessita da quantificação e mapeamento desta população mas isso pode ser de difícil solução dado que a identificação dessas pessoas pelos serviços pode inviabilizar a atenção à saúde o que leva muitos a buscarem formas extraoficiais de comprovar endereço na cidade brasileira para obter atendimento gerando um ciclo vicioso 32 Atenção Primária em Saúde 321 A emergência de Atenção Primária no Mundo A concepção de atenção primária como modelo de organização dos sistemas de saúde foi proposta inicialmente no chamado Relatório de Dawson em 1920 na Inglaterra que analisava a relação entre os altos custos a crescente complexidade da atenção médica e sua baixa resolutividade além de problemas na organização dos serviços prestados O referido relatório se contrapunha ao modelo Flexneriano americano de caráter curativo fundamentado no reducionismo biológico e na atenção individual A proposta do relatório contemplava a organização dos serviços de saúde em nível primário secundário e terciário serviços domiciliares serviços suplementares e hospitais de ensino Apresentava a organização dos serviços primários e de atendimento domiciliar de forma regionalizada com resolução dos principais problemas de saúde apresentados em sua comunidade sendo resolvidos pelo clínico geral No processo de construção do modelo inglês houve hierarquização dos níveis de atenção à saúde onde os casos que não pudessem ser resolvidos no nível primário seriam encaminhados aos serviços secundários com especialistas ou aos hospitais Esse modelo de saúde influenciou a organização dos serviços de saúde de todo o mundo em duas características básicas a regionalização com a identificação das necessidades de saúde de cada região e a integralidade que fortalece a indissociabilidade entre ações curativas e preventivas MATTA MOROSINI 2009 Ainda segundo esses autores havia uma preocupação dos países desenvolvidos com os elevados custos com a saúde baixa resolutividade e uso indiscriminado de tecnologias que poderia comprometer a sustentação econômica dos serviços de saúde nestes países Já nos países pobres ou em desenvolvimento a falta de acesso aos cuidados básicos alta 23 mortalidade infantil e precárias condições sanitárias econômicas e sociais eram os principais pontos de atenção a serem solucionados No ano de 1978 foi realizada a I Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde em Alma Ata no Cazaquistão antiga União Soviética Na ocasião foi assinada a Declaração de AlmaAta por 134 países que defendiam um acordo e uma meta de atingir o maior nível de saúde até o ano 2000 conhecido como Saúde para Todos no Ano 2000 Na Declaração de Alma Ata é reafirmado que a saúde é o completo bemestar físico mental e social e não apenas a ausência de doenças sendo um direito humano fundamental e que demanda a ação não somente da saúde mas também dos setores sociais e econômicos Enfatiza ainda que as desigualdades de saúde entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento são inaceitáveis devendo ser objeto de preocupação de todos os governos Afirma também que os cuidados primários de saúde devem representar o primeiro nível de contato dos indivíduos da família e da comunidade sendo levados o mais proximamente onde as pessoas vivem e trabalham resolvendo os principais problemas de saúde da comunidade OMS 1978 Para Giovanella 2008 a APS nas proposições da AlmaAta tem função central no sistema de saúde que inclui a prevenção promoção cura e reabilitação envolvendo integração com outros setores para promover o desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de saúde garantindo atenção integral à população Facchini 2018 afirma que a AlmaAta foi o primeiro destaque dado à APS em termos globais recuperando experiências e reflexões teóricas de outros países Em contraposição às propostas apresentadas em AlmaAta em 1980 o Banco Mundial e o próprio Unicef apresentaram um pacote de APS seletiva centrada fundamentalmente na saúde da mulher e da criança como sendo uma proposta alternativa à AlmaAta sob argumento de que faltaria dinheiro vontade política e infraestrutura para o que se pretendia Essa proposta foi aceita por boa parte dos países que passaram a seguir as orientações do Banco Mundial desenvolvendo a lógica de uma APS seletiva e fragmentada Embora as metas de AlmaAta não tenham sido alcançadas plenamente a APS tornouse referência para as reformas sanitárias nos anos de 1980 e 1990 No entanto muitos países e organismos internacionais como o Banco Mundial tomaram a APS numa perspectiva focalizada como sendo serviços de baixa complexidade voltados para populações de baixa renda visando diminuir a exclusão social não voltados para os reais objetivos da AlmaAta da defesa da saúde como um direito MATTA MOROSINI 2009 24 Nas últimas décadas documentos divulgados por Organismos Internacionais como o Banco Mundial Fundo Monetário Internacional FMI Organização PanAmericana de Saúde OPAS Organização das Nações Unidas para a Educação Ciência e a Cultura Unesco entre outros passaram a pressionar os governos dos países dependentes a implementar projetos e programas sociais dirigidos à população mais pobre com o intuito de amenizar a situação de miserabilidade e manter a coesão social necessária para a perpetuação da concentração capitalista em nível mundial Essas ações centradas em políticas sociais direcionadas somente às camadas mais desfavorecidas da população se contrapõem ao princípio da universalidade inscrito na Constituição brasileira RIZZOTTO 2009 322 A Atenção Primária em Saúde no Brasil A atenção primária tem passado por profundas transformações ao longo do tempo Anteriormente ao início do SUS não existia uma política nacional de APS as ações eram segmentadas e com fragmentação da assistência A ênfase era na atenção especializada não existindo o médico da família e comunidade ou generalista sendo a assistência médica prestada por serviços de pronto atendimento e atenção ambulatorial A maioria dos municípios não prestava serviços de saúde em geral ficando a assistência apenas nos serviços de urgência A grande maioria da população era descoberta dos serviços de saúde tendo que resolver seus problemas no âmbito privado ou sendo tratada como indigentes no casos dos mais pobres apelando a hospitais filantrópicos PINTO GIOVANELLA 2018 A reforma sanitária brasileira iniciada na década de 1970 abrangeu a sociedade civil organizada governo comunidade técnicocientífica e profissionais da saúde compondo o que ficou conhecido como Movimento da Reforma Sanitária MRS As idéias advindas dos debates promovidos por esse movimento resultaram na proposta do SUS que contrariou a tendência neoliberal existente Os princípios do SUS foram incorporados à Constituição de 1988 e a saúde foi reconhecida como um direito de todos e dever do Estado A mudança no modelo assistencial era vista como fundamental do novo sistema de saúde não sendo mais priorizado o modelo curativo mas um modelo que privilegie a promoção e prevenção da saúde LEVINO CARVALHO 2011 Assim o SUS alinhase com a Declaração de AlmaAta de 1978 passando a oferecer acesso universal integral igualitário com participação social e no seu contexto propõe aos 25 governos a formulação de políticas nacionais para a implementação da APS como parte de um sistema de saúde integral vinculado a outros setores com vistas ao enfrentamento dos determinantes sociais e ambientais da saúde GIOVANELLA et al 2019 No processo de implementação do SUS a APS passa a ser a principal porta de entrada dos usuários aos serviços de saúde desenvolvida por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que visam garantir à população promoção e proteção da saúde prevenção de agravos recuperação e reabilitação Tais atividades são desenvolvidas em territórios definidos onde devese levar em consideração as particularidades existentes em cada território BRASIL 2012 Com a descentralização do sistema público de saúde os municípios brasileiros assumiram a responsabilidade pela atenção à saúde de seus habitantes no primeiro nível criando uma estrutura gerencial a Secretaria Municipal de Saúde implantando serviços onde até então não existia uma única unidade de saúde além de participar no financiamento da atenção à saúde Os municípios juntamente com as secretarias estaduais de saúde e com outros municípios de sua região são responsáveis também pela atenção especializada e hospitalar PINTO GIOVANELLA 2018 Segundo Mendes 2012 2019 a atenção primária deve cumprir funções essenciais que lhes conferem a característica de ordenação dos sistemas de saúde sendo elas solucionar 85 dos problemas mais comuns de saúde exercer a coordenação dos fluxos e contrafluxos de pessoas produtos e informações nas redes além da responsabilização da saúde de sua população adscrita Para o autor somente com a atenção primária capacitada é que se pode organizar as redes de atenção à saúde a um custo mais baixo e com efetividade Existe uma visão equivocada da complexidade na atenção primária o que ocasiona sua desvalorização e uma supervalorização dos níveis de atenção secundários e terciários Os cuidados primários atendem as condições de saúde mais frequentes o que não significa que são mais simples A divisão das complexidades como baixa média e alta complexidade está relacionada com o grau de densidade das tecnologias utilizadas e não com o tipo de atenção que realiza MENDES 2019 Faria et al 2009 ressaltam um ponto importante a ser lembrado que o sistema de saúde é parte do Estado Nacional e organizado pela lógica política respondendo assim aos objetivos políticos que se apresentam em cada nível de gestão do Estado Devido à sua forte inserção comunitária a APS em especial as equipes de ESF sofrem forte influência dos objetivos políticos locais e municipais 26 Apesar dessa influência e da impossibilidade de isolar os resultados da APS das demais políticas sociais estudos como de ODwyer et al 2019 p 4556 apontam resultados positivos no trabalho da ESF é bastante plausível que o resultado da redução das taxas padronizadas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde ICSAPS de 45 entre 2001 e 2016 esteja vinculado ao avanço da cobertura da Estratégia Saúde da Família ESF no Brasil 323 A Estratégia Saúde da Família como modelo de atenção à saúde para a APS Os modelos assistenciais são percebidos por Paim 2008 como formas de resolver problemas e atender necessidades de saúde em determinada realidade e população adstrita organizar serviços de saúde ou intervir em situações em função do perfil epidemiológico e da investigação dos danos e riscos à saúde No Brasil desde o século XX o modelo biomédico foi hegemônico no modo de fazer saúde no qual a organização das práticas de saúde são centradas nas queixas dos indivíduos no uso de tecnologias na organização da assistência a partir das demandas espontâneas no trabalho fragmentado com predomínio de práticas hierarquizadas e de desigualdade entre as diferentes categorias profissionais FERTONANI et al 2015 Com vistas a atender a Constituição de 1988 e aos princípios do SUS e incentivar mudanças no modelo assistencial foi criado em 1994 o Programa de Saúde da Família PSF sendo inicialmente voltado apenas para a população mais vulnerável levando à ampliação da cobertura em saúde Posteriormente em 1996 passou a ser a principal estratégia para mudança do modelo de atenção em saúde Com a Norma Operacional Básica do SUS de 1996 NOB96 o PSF assumiu a condição de estratégia de reorientação da APS em substituição às modalidades tradicionais A NOB96 instituiu os componentes fixo e variável do Piso da Atenção Básica PAB e estabeleceu incentivos financeiros aos municípios que adotassem o Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pacs e o PSF tornando automática e regular a transferência de recursos federais para o financiamento desses programas MOROSINIFONSECA LIMA 2018 p 12 No ano de 2002 objetivando a reorientação do modelo de atenção e de abranger não somente os municípios de pequeno porte e área rural foi criado o Projeto de Extensão e Consolidação da Saúde da Família Proesf voltado para municípios com mais de 100 mil habitantes Ainda no âmbito do Proesf em 2005 foi criada a Avaliação para a Melhoria da 27 Qualidade AMQ instituindo uma metodologia de avaliação nos diversos níveis gestores coordenadores unidades de saúde e Equipes de Saúde da Família EqSF com vistas à qualificação da Atenção Básica por meio da autoavaliação MOROSINI FONSECA LIMA 2018 Com o fortalecimento gradativo da APS por meio da ESF foi publicada em 2006 e revisada em 2011 e 2017 a Política Nacional de Atenção Básica PNAB que buscava preservar e consolidar uma APS forte visando promover cuidados integrais e desenvolver a promoção da saúde sendo a principal porta de entrada dos usuários no SUS Ainda no ano de 2011 foi implantado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQAB que ampliou a avaliação e permitiu vincular formas de transferência de recursos do Piso de Atenção Básica PAB variável de acordo com os resultados obtidos na avaliação MOROSINI FONSECA LIMA 2018 A revisão da PNAB em 2017 sofreu várias críticas de entidades do Movimento de Reforma Sanitária como a Associação Brasileira de Saúde Coletiva Abrasco o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde Cebes e a Escola Nacional de Saúde Pública Ensp Entre as denúncias que as três instituições realizaram encontrase a perda de prioridade dada à ESF e a provável perda de recursos destinados a este nível de atenção MOROSINI FONSECA LIMA 2018 Almeida et al 2018 e Melo et al 2018 apontam ainda como principais mudanças ocorridas na PNAB publicada em 2017 a definição de valor inferior para financiamento de novas equipes de atenção básica a possibilidade da redução do número de Agentes Comunitários de Saúde ACS por Equipe de Saúde da Família EqSF de modo a vincular esse quantitativo aos territórios ditos de maior risco e mais vulneráveis além de oportunizar a possibilidade de aumento de suas atribuições com recomendação de unificar suas funções com as dos Agentes Comunitários de Endemias ACE e facultar competências atualmente desempenhadas pelos técnicos de enfermagem glicemia capilar aferição de pressão arterial curativos limpos A exigência da carga horária dos médicos de 40 horas semanais as equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF que possuíam o objetivo de ampliar a capacidade de cuidado da AB apoiados na lógica do apoio matricial passam a possuir nova nomenclatura Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica NASFAB e podem perder a função de apoio com interferência negativa na sua forma de funcionamento Na PNAB 2011 era previsto que até 8 horas semanais dos profissionais das EqSF pudessem ser utilizadas para atividades de formação educação permanente apoio matricial e plantão 28 na rede de urgência o que não mais se encontra na publicação de 2017 Percebese também uma menor valorização da educação permanente peçachave para o processo de trabalho na APS Giovanella 2018 coloca que a PNAB reformulada em 2017 rompe com a prioridade para a ESF e provavelmente terá repercussões negativas no modelo podendo afetar a saúde da população A APS entendida como componente primário das redes de serviço de saúde é desempenhada em várias regiões com população definida e o atendimento da ESF realizado pelo médico generalista ou médico da família e comunidade enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde ACS podendo ainda ser composta por equipe de saúde bucal com dentista generalista ou especialista em saúde da família e auxiliar eou técnico em saúde bucal BRASIL 2012 Em documento produzido por meio de entrevistas com especialistas em cuidados primários pela OPAS foram destacadas as seguintes intervenções para alcançar uma APS forte a consolidação da ESF com base nos atributos essenciais dos cuidados primários ampliação do acesso qualificação dos vínculos das pessoas às equipes realização de ações e serviços de acordo com as necessidades da população qualificação das equipes de APS em relação à comunidade e à tecnologia do cuidado informatizar as unidades de saúde desenvolver sistema de regulação centrado na APS aumentar o financiamento até atingir níveis adequados e suficientes garantir estrutura física e tecnológica adequada planejar a oferta de recursos humanos para a APS e preparar plano de formação profissional com ênfase em suas especialidades garantir provimento de médicos para a APS em especial em áreas de grande rotatividade avaliar e monitorar a qualidade do desempenho das equipes de APS com estabelecimento de mecanismos de remuneração e incentivos por desempenho promoção de estratégias de defesa e fortalecimento da APS produção de conhecimento científico e divulgação das experiências exitosas e inovadoras incentivar a participação das pessoas o controle social e a avaliação dos serviços promover a saúde e reduzir desigualdades MENDES 2019 Giovanella 2018 aponta diversos avanços da APS e do SUS com impactos positivos no acesso na redução de desigualdades e na melhoria da situação de saúde da população e alerta para atuais ameaças ao SUS decorrentes da definição de teto para gastos em saúde com congelamento de despesas por vinte anos com elevadas perdas de recursos para o SUS e agravamento do subfinanciamento com pressão crescente sobre municípios 29 Massuda 2020 p 1184 afirma que A implantação da ESF propiciou avanços consistentes no aumento da cobertura de serviços de APS no Brasil De 1998 a 2018 a ESF foi adotada por mais de 95 dos municípios brasileiros e o número de equipes de ESF cresceu de 2 mil para 43 mil passando a cobrir cerca de 130 milhões de pessoas 625 da população brasileira Estudos demonstram que o crescimento da cobertura de ESF no municípios está associado ao aumento no acesso a serviços de saúde redução de internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária e melhoria nos resultados com a queda da mortalidade infantil em todas as regiões do país beneficiando populações mais vulneráveis com o impacto positivo na redução de iniquidades no país O mesmo autor coloca ainda que em 2019 o início da gestão de Jair Bolsonaro marcou uma guinada ideológica para a extrema direita no Brasil resultando em profundas mudanças em um conjunto de políticas do governo federal Aponta que a alteração no modelo de financiamento da APS pode resultar em impactos sobre o SUS e sobre a saúde da população A adoção de capitação e avaliação de desempenho adotadas como critérios para cálculo de transferências intergovernamentais parecem servir mais a propósitos restritivos do que à qualificação dos serviços devendo limitar a universalidade ampliar distorções no financiamento e induzir a focalização das ações na APS no SUS Essa nova política de prolongada restrição orçamentária que agrava o subfinanciamento público da saúde no Brasil pode contribuir para reverter conquistas históricas de redução de desigualdades em saúde ocorridas desde a implantação do SUS e da ESF 33 O Trabalho em saúde O processo de trabalho constituise no modo como desenvolvemos as atividades profissionais sendo um conjunto de procedimentos pelos quais os homens atuam por intermédio dos meios visando a transformação de determinado objeto para obtenção de um produto FARIA et al 2009 No início do século XX os princípios da gerência científica baseados nas formulações de Taylor ficaram conhecidos e ampliados de forma crescente influenciando não só o trabalho industrial como também o setor de serviços Desde então o processo de trabalho vem sendo modificado com o objetivo da diminuição do tempo gasto e aumento da produção expandindose a divisão do trabalho e a mecanização da produção o que leva os trabalhadores a perderem a compreensão da totalidade do trabalho que realizam O tempo 30 empregado no desenvolvimento das atividades está sob constante monitoramento a maioria executa atividades de caráter manual e o trabalho pensante fica limitado a um pequeno grupo O trabalho em saúde faz parte do setor de serviços e é uma atividade essencial para a vida humana não tendo como resultado um produto material No setor de saúde em sua maioria o trabalho é coletivo executado por diversos profissionais tanto de saúde quanto de setores que desenvolvem atividades necessárias para a manutenção da estrutura institucional RIBEIRO et al 2004 Para Faria et al 2009 o processo de trabalho em saúde se distingue em alguns aspectos dos demais processos de trabalho na produção de bens e produtos pois se caracteriza por ser uma produção de serviço e não de bens de consumo No caso da saúde o usuário é o objeto no processo de trabalho e também um agente Distinguir o que atende as necessidades sociais do que preocupa aos interesses corporativos mostrase um trabalho difícil mas é fundamental para seleção de alternativas mais custoeficazes que verdadeiramente acolham as necessidades da população Para tanto Faria et al 2009 apontam como o uso das evidências vindas da epidemiologia e da clínica da história e dos outros campos do conhecimento social como sendo recursos que podem colaborar no processo Na APS e na ESF é essencial que os profissionais desenvolvam habilidades para aplicação de instrumentos que permitam a reflexão crítica e a transformação de seu processo de trabalho cuja finalidade deve ser a projeção de resultados que visem satisfazer as necessidades e perspectivas dos indivíduos conforme sua organização social e o momento histórico de determinada sociedade FARIA et al 2009 O setor saúde necessita responder as demandas por intervenções tecnológicas de alta complexidade e especialidade que surgem nos hospitais e no atendimento terciário além de ter que agir nas comunidades de modo a proporcionar uma vida saudável As necessidades de saúde não são mais respondidas apenas pela intervenção e recuperação do corpo biológico mas necessitam de atenção que considere a integralidade do corpo humano a qualidade de vida e a promoção da saúde O foco passa a ser então a família considerando o meio ambiente o estilo de vida e a promoção da saúde como fundamentos básicos ROCHA ALMEIDA 2000 A combinação de fatores organizacionais estruturais e financeiros tais como dificuldades gerenciais burocracia excessiva sobrecarga de trabalho precariedade das condições de trabalho deficiências estruturais falta de 31 equipamentos adequados baixos salários e ausência de uma política de educação continuada repercute consubstancialmente na insatisfação dos profissionais das equipes de saúde da família e coloca em discussão questões sobre a qualificação dos profissionais a resolubilidade dos serviços e a necessidade de monitorar e avaliar a APS Ainda essas condições podem resultar em problemas de saúde nos próprios trabalhadores que prestam serviços de saúde OLIVEIRA PEDRAZA 2019 p 766 Na ESF há a necessidade de condições estruturais mínimas para realização das ações que superem o modelo biomédico e que favoreçam a equidade em saúde Estrutura adequada organização das ações em conformidade com os princípios do SUS e suporte administrativo estão entre os temas centrais na prestação dos serviços pelas equipes de saúde Assim para garantia da promoção à saúde é essencial que o ambiente de trabalho contribua para a integração da equipe multidisciplinar além de favorecer a qualidade de vida motivação satisfação e possibilidade de desenvolvimento ao profissional de saúde A qualidade das ações direcionadas à população tem relação direta com a satisfaçãoinsatisfação dos profissionais de saúde no que se refere às características do processo de trabalho no modelo da ESF OLIVEIRA PEDRAZA 2019 34 Indicadores de saúde Os indicadores de saúde são ferramentas importantes para avaliação e acompanhamento das condições de saúde da população devendo orientar os gestores de saúde no planejamento e controle das atividades locais A Organização Mundial da Saúde OMS coloca os Sistemas de Informação como sendo um dos aspectos essenciais para a construção de um sistema de saúde devendo este não somente garantir a produção de informação confiável e oportuna sobre o estado de saúde da população seus determinantes e o desempenho do sistema de saúde mas além disso permitir a produção de análises que orientem as atividades a serem desenvolvidas LIMA ANTUNES SILVA 2015 Essas informações apoiadas em dados válidos e confiáveis fornecem condições essenciais para análise objetiva da situação sanitária e a tomada de decisões baseadas em evidências para a programação de ações de saúde Com a finalidade de facilitar a quantificação e a avaliação das informações é que foram desenvolvidos os indicadores de saúde que analisados em conjunto devem mostrar a situação sanitária de uma população e servir para vigilância das condições de saúde RIPSA 2008 32 O Ministério da Saúde desenvolve sistemas nacionais de informação e os disponibiliza de forma ampla nos meios eletrônicos que são utilizados cada vez mais no ensino de saúde pública e no planejamento das ações de saúde Mesmo com as melhorias ocorridas ainda se encontram desafios para o avanço do aproveitamento dessas informações na gestão do SUS em especial no que diz respeito ao uso dessas informações para subsidiar decisões de política RIPSA 2008 Estudo realizado por Lima Antunes e Silva 2015 aponta que muito embora se fale da importância dos indicadores de saúde no planejamento das ações na prática as ações são realizadas em função principalmente da demanda espontânea dos usuários Outro ponto citado pelos autores é o reduzido conhecimento sobre os sistemas de informação e como podem ser usados os quais acabam sendo vistos como um instrumento técnicoburocrático cuja única interação com as unidades é representada pelo esforço em alimentar os dados solicitados As alterações que vêm acontecendo no cenário político em especial a rigidez fiscal no Brasil e a consequente perspectiva de redução de investimento em programas sociais de grande impacto como o Bolsa Família e a ESF podem impactar negativamente em indicadores como a mortalidade infantil tendo em vista que a pobreza é um dos mais importantes determinantes sociais de saúde infantil ODWYER et al 2019 Uma das estratégias tidas como mais adequada e efetiva nos desafios encontrados de indicadores como os de morbimortalidade e acompanhamento dos portadores de agravos crônicos é a APS por seus atributos de abordagem integral dos indivíduos ser o serviço de primeiro contato e por incorporar tecnologias menos intervencionistas e econômicas PINTO GIOVANELLA 2018 No presente estudo serão abordados alguns dos principais indicadores de saúde que se mostram pertinentes ao trabalho das equipes de APS sendo eles mortalidade materno infantil cobertura vacinal coleta de exame de citologia de colo de útero e mamografia e acompanhamento de pacientes com hanseníase e tuberculose que serão utilizados como subsídios para as entrevistas a serem realizadas 341 Mortalidade Infantil A taxa de mortalidade infantil é um importante indicador de saúde pois está vinculado às condições sociais econômicas e ambientais às quais as crianças e membros da 33 sociedade estão inseridos A Organização das Nações Unidas propôs em 1990 a redução da mortalidade infantil em dois terços até 2015 A meta não foi cumprida em muitos países mas atingiuse no período uma queda de 53 da mortalidade infantil reduzindo de 91 para 43 mortes por 1000 nascidos vivos Porém nem todos os subgrupos de renda partilharam de forma equitativa destes avanços e as crianças dos grupos mais pobres permanecem desproporcionalmente vulneráveis em comparação com grupos mais ricos A taxa de mortalidade infantil chega a ser quase duas vezes maior entre as crianças mais pobres comparadas às mais ricas Grande parte desses óbitos são evitáveis com medidas simples como vacinação amamentação higiene acesso a água potável e a medicamentos TEJADA et al 2019 No Brasil a meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio de redução de 23 da mortalidade de menores de cinco anos até 2015 foi alcançada antecipadamente o que não significa que o Brasil não possua inúmeras dificuldades na redução da mortalidade infantil em especial em áreas com condições socioeconômicas mais desfavorecidas KALE et al 2019 Souza et al 2021 apontam que a preocupação com a mortalidade infantil é justificável tendo em vista que reflete o grau de desenvolvimento socioeconômico de determinada localidade a infraestrutura ambiental existente e o acesso e qualidade dos serviços de saúde materno e infantil Esse indicador é importante no monitoramento do impacto das iniquidades em saúde sobre o risco de morte das crianças quanto maior for o indicador maiores são as desigualdades sociais existentes Avaliar a tendência da mortalidade infantil pode colaborar para a avaliação dos serviços de saúde além de subsidiar o processo de planejamento e gestão de políticas públicas eou planos voltados para a saúde maternoinfantil Dentre as ações que mais impactaram na redução da mortalidade infantil notadas em estudo realizado por Souza et al 2021 encontrase a implantação da ESF principal mecanismo de reorganização da atenção primária no Brasil que ampliou o acesso a serviços de qualidade para as famílias adscritas Os autores colocam que um acréscimo de 10 da cobertura de saúde da família implicaria por exemplo em redução de 45 da mortalidade infantil A Rede Cegonha implantada em 2011 por meio da Portaria 1459 do Ministério da Saúde que tem por objetivo ampliar o acesso e melhorar a qualidade da atenção ao prénatal a assistência ao parto e ao puerpério assim como ofertar assistência a criança até os 24 meses de vida além do incentivo ao aleitamento materno são outras ações assinaladas como importantes redutoras da mortalidade infantil Os autores apontam ainda que as melhorias 34 sociais gerais em especial o papel das políticas de transferência de renda como o Programa Bolsa Família são importantes determinantes da redução da mortalidade infantil no Brasil com maior impacto no compenente pós neonatal principalmente por evitar a ocorrência de óbitos por desnutrição e doenças diarreicas Em avaliação dos primeiros cinco anos do Programa Bolsa Família ocorreu uma diminuição de 93 da mortalidade infantil Em estudo realizado por Martins e Pontes 2020 sobre as taxas de mortalidade infantil em áreas de fronteira e não fronteira observase que há diferenças nas taxas segundo as áreas estudadas e que características demográficas econômicas e culturais nos municípios de fronteira influenciam na maior taxa de mortalidade infantil O risco do óbito infantil por causas evitáveis mostrase mais evidente nos municípios de fronteira Outro ponto evidenciado foi de que a proximidade com países com taxas de mortalidade piores reflete negativamente nas taxas de mortalidade dos municípios fronteiriços O estudo coloca ainda como desvantagem os municípios de fronteira estarem a uma maior distância dos serviços de maior complexidade o que dificulta a integração e a articulação dos serviços de saúde 342 Cobertura vacinal Segundo Gadelha et al 2020 o desenvolvimento de vacinas e o estabelecimento de estratégias globais de vacinação contra doenças altamente infecciosas foram decisivas para a alteração no padrão das doenças que afetam a humanidade Nos últimos 50 anos as vacinas foram responsáveis por salvar mais vidas do que qualquer outro produto ou procedimento médico sendo reconhecida como uma das mais efetivas intervenções de saúde pública do mundo constituindo em um componente essencial do direto à saúde uma responsabilidade individual comunitária social e governamental No Brasil o Programa Nacional de Imunizações PNI foi criado em 1973 regulamentado pela Lei Federal nº 6259 de 30 de outubro de 1975 e pelo Decreto nº 78321 de 12 de agosto de 1976 instituindo o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológia SNVE O PNI organiza toda a política nacional de vacinação da população brasileira e tem como missão o controle a erradicação e a eliminação de doenças imunopreveníveis É uma das ações mais custoefetivas e de maior impacto na ocorrência de doenças infecciosas oferecendo atualmente acesso universal e gratuito de 44 imunobiológicos sendo 19 vacinas do calendário de rotina para todas as faixas etárias além de promover anualmente campanhas de vacinação contra influenza FERREIRA et al 2018 BRASIL 2014b 35 Os principais aliados no âmbito do SUS são as secretarias estaduais e municipais de saúde As diretrizes e responsabilidades para a execução das ações de vigilância em saúde entre as quais se incluem as ações de vacinação estão definidas em legislação nacional que aponta que a gestão das ações é compartilhada pela União pelos estados pelo Distrito Federal e pelos municípios As ações devem ser pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite CIT e na Comissão Intergestores Bipartite CIB tendo por base a regionalização a rede de serviços e as tecnologias disponíveis BRASIL 2014b p 13 Segundo Domingues et al2020 o PNI sob coordenação do Ministério da Saúde com participação das secretarias municipais e estaduais de saúde vem se consolidando como uma das mais importantes intervenções em saúde pública com trajetória de mais de 46 anos Caracterizase como uma política pública eficiente impactando cada vez mais no perfil de morbimortalidade da população brasileira adequandose nos campos político epidemiológico e social O sucesso do programa pode ser atribuído em parte ao fato do PNI seguir os princípios doutrinários do SUS da universalidade e equidade da atenção bem como o princípio organizativo de descentralização O Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações SIPNI foi utilizado até o ano de 2019 para estimar as coberturas vacinais e sua homogeneidade entre as vacinas e entre os municípios das Unidades da Federação do país Mesmo com adequadas coberturas vacinais nos municípios as coberturas são heterogêneas não alcançando toda a população alvo A Portaria 2499 de 23 de setembro de 2019 inclui que os registros de aplicação das vacinas e de outros imunobiológicos passam a ser realizados exclusivamente no Prontuário Eletrônico do Cidadão na coleta de dados Simplificada ou nos sistemas próprios ou de terceiros devidamente integrados ao Sistema de Informação em saúde para a Atenção Básica SISAB Os registros no SIPNI permanecem somente para efeitos adversos pósvacinação e ao monitoramento rápido de coberturas vacinais BRASIL 2019b 343 Coleta de exame de citologia de colo uterino e mamografia O câncer de mama e de colo de útero são considerados pelo Instituto Nacional de Câncer INCA como sendo o primeiro e quarto lugares respectivamente entre as principais neoplasias que acometem as mulheres em países desenvolvidos e em primeiro e terceiro nas mulheres brasileiras A mamografia e o exame Papanicolau são as formas de detecção precoce do câncer de mama e de colo uterino respectivamente essenciais para um bom 36 prognóstico A sobrevida média das mulheres com câncer de mama após cinco anos do diagnóstico é de cerca de 85 nos países de renda alta e em torno de 60 nos países com renda média e baixa SADOVSKY et al 2015 O câncer de colo uterino foi o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres no mundo sendo as maiores taxas de incidência observadas em países menos desenvolvidos chegando a 427 casos novos por 100 mil mulheres na África Oriental e as menores na AustráliaNova Zelândia de 55 por 100 mil mulheres e na Ásia Ocidental 44 por 100 mil mulheres No Brasil o câncer de colo uterino é o terceiro mais incidente com taxa de 153 casos novos por 100 mil habitantes e o INCA demostra que há diferenças nas incidências de acordo com o local de residência das mulheres evidenciando desigualdades regionais na epidemiologia do câncer OLIVEIRA et al 2018 O rastreamento por meio do exame de Papanicolau é recomendado no Brasil para mulheres de 25 a 64 anos que já tiveram relação sexual com intervalo de 3 anos após dois exames anuais negativos O exame de Papanicolau é de baixo custo e no geral apresenta boa aceitabilidade pela população sendo ofertado em todas as Unidades Básicas de Saúde UBS Ainda na perspectiva da saúde da mulher o câncer de mama lidera os diagnósticos por câncer em mulheres no Brasil e no mundo tendo ocorrido diminuição nas mortes em países desenvolvidos já nos países menos desenvolvidos ocorre o inverso possivelmente relacionado ao menor acesso à detecção precoce e ao tratamento oportuno No Brasil 80 dos diagnósticos de câncer de mama ocorrem em estágios avançados e esse cenário é pior para mulheres com baixa escolaridade que dependem do Sistema Único de Saúde SUS Assim o acesso à mamografia principal exame de detecção precoce não é igualitário entre as mulheres brasileiras Estudos de base populacional apontam que maior nível de escolaridade e renda residir em área urbana e nas regiões mais desenvolvidas do país são fatores relacionados à maior realização do exame mamográfico BARBOSA et al 2019 p 2 A recomendação do Ministério da Saúde é que seja realizada mamografia a cada dois anos para mulheres entre 50 a 69 anos e para as mulheres consideradas de risco elevado alto risco para câncer de mama aquelas com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau recomendase o acompanhamento clínico individualizado Segundo Sadovsky et al 2015 apesar da tendência crescente na realização desses exames na população alvo a cobertura ainda é baixa nas mulheres com maior vulnerabilidade social e está intimamente relacionada com a pobreza e baixa escolaridade 37 da população sendo portanto de suma importância a compreensão dos determinantes sociais que podem estar relacionados à disponibilidade e realização da mamografia e do exame Papanicolau identificando grupos populacionais com menor acesso a esses exames e elaboração de estratégias que combatam essas iniquidades O Índice de Desenvolvimento Humano IDH que descreve as características socioeconômicas e é composto por dados sobre a expectativa de vida ao nascer a educação e o Produto Interno Bruto per capita está inversamente associado com as taxas de incidência de câncer no geral e quando se consideram os tipos de câncer individualmente essa associação se mantém para o câncer de colo uterino mas tornase diretamente associada com taxas de câncer de mama SADOVSKY et al 2015 344 Acompanhamento de pacientes com Hanseníase e Tuberculose A hanseníase embora se tenha implementado estratégias de controle e eliminação como um problema de saúde pública ainda atinge cerca de 1500000 pessoas no mundo sendo a Índia responsável por 58 dos casos e o Brasil encontrase em segundo lugar com 16 dos casos notificados em 2011 O diagnóstico tardio e a pouca estruturação da rede de atenção além do baixo conhecimento da população contribuem para uma grande parcela da comunidade apresentar sequelas como o acometimento neural periférico e instalação de incapacidades físicas PINHEIRO et al 2017 No Brasil se observam disparidades regionais o que resulta na manutenção da doença circulante e entre os principais motivos apontados estão a grande extensão territorial e as desigualdades socioeconômicas entre as regiões do Brasil as regiões mais pobres são também as mais endêmicas Ribeiro Silva e Oliveira 2018 p5 apontam que o ritmo lento de queda na prevalência da hanseníase pode estar relacionado a diferenças no desenvolvimento e padrão de vida entre as regiões brasileiras Da mesma forma a detecção precoce e a redução de incapacidades parecem estar relacionadas à eficiência dos serviços de atenção básica de saúde A OMS com o objetivo de reduzir a carga da hanseníase no âmbito global e local desenvolveu a Estratégia Global para Hanseníase 20162020 que visa acelerar a ação rumo a um mundo sem hanseníase Essa ação é voltada em especial para os países que ainda não alcançaram a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública e está pautada em três pilares fortalecimento do controle coordenação e parceira do governo combate à 38 hanseníase e suas complicações e o combate à discriminação e promoção da inclusão SANTOS et al 2019 A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões embora possa afetar outros órgãos ou sistemas causada pelo Mycobacterium Tuberculosis ou bacilo de Koch No Brasil a tuberculose é um sério problema de saúde pública com profundas raízes sociais A cada ano são notificados aproximadamente 70 mil casos novos da doença e ocorrem cerca de 45 mil mortes em decorrência da tuberculose BRASIL 2019a No Brasil ocorre uma distribuição heterogênea dos casos de tuberculose nas unidades federativas o estado do Paraná no ano de 2010 apresentou 2415 novos casos de tuberculose sendo que 125 tiveram como situação de encerramento o óbito o que evidencia que este Estado tem enfrentado dificuldades com o controle da doença devido ao abandono do tratamento limitação quanto ao diagnóstico precoce e dificuldade no cumprimento da meta de 85 de cura quando diagnosticada precocemente Segundo estudo realizado por Silva et al 2018 nas áreas de fronteira o panorama no contexto da tuberculose é ainda mais grave sendo a doença considerada um grande desafio tendo em vista que ocorre um intenso fluxo de pessoas nos municípios fronteiriços favorecendo a disseminação da doença O Programa Nacional de Controle da Tuberculose envolve coordenar os esforços nacionais e a formulação de políticas públicas e estratégias para a redução da mortalidade por tuberculose no Brasil respeitando os direitos individuais e em concordância com os princípios e diretrizes do SUS Ações de descentralização das medidas de controle para a AB ampliam o acesso da população em geral e das populações mais vulneráveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose Outra medida inovadora é a estratégia do tratamento diretamente observado com enfoque no cuidado e na adesão ao tratamento e na articulação com organizações não governamentais ou da sociedade civil para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das ações de controle da doença BRASIL 2019 a 35 Monitoramento O monitoramento embora ainda pouco institucionalizado em grande parte dos órgãos governamentais brasileiros tem despertado crescente interesse do setor público governo e academia para promover efetividade eficiência e desempenho na gestão pública O monitoramento estratégico fundamentase na busca pelo conhecimento por meio do 39 registro análise e interpretação da realidade da execução das políticas públicas a fim de produzir informações oportunas para a tomada de decisões SILVA ELIAS 2019 Para Sellera et al 2019 o monitoramento é fundamental para o acompanhamento rotineiro de informações prioritárias tanto para o processo de implementação de um programa como para o acompanhamento de seus resultados Para tanto devese institucionalizar a avaliação e o monitoramento nas gestões nacional estadual e municipal de forma a integrála em um sistema organizacional O monitoramento está relacionado a ações que visam resgatar ou construir uma tradição de planejamento no SUS Nesta ação é envolvida a implementação das políticas de saúde com o intuito de mudar o perfil epidemiológico e demográfico da população brasileira O monitoramento e a avaliação procuram captar o conhecimento a compreensão e os diferentes pontos de vista os olhares diversos e as distintas formas de perceber o planejamento na esfera de gestão em que ela se processa Também indica aos responsáveis por essa função necessidades de investimentos de capacitação de atualização de aperfeiçoamento sempre na perspectiva de avançar na construçãoconsolidação da cultura do planejamento no âmbito do SUS BRASIL 2010 p 15 Segundo Carvalho et al 2012 o monitoramento e a avaliação são instrumentos muito importantes para a gestão pois realiza o acompanhamento de informações prioritárias tanto para o processo de implantação de um programa o seu desenvolvimento desempenho quanto para o alcance dos objetivos propostos A avaliação e monitoramento dos sistemas e políticas de saúde constituemse em um importante desafio para os gestores de todo o mundo mesmo que as organizações possuam finalidades diferentes Para Bezerra et al 2020 p 5018 A medição do desempenho é multidimensional podendo se dar em termos de qualidade eficácia eficiência equidade produtividade entre outros Assim independente do modelo a ser utilizado o monitoramento e a avaliação são práticas essenciais em qualquer organização de alto desempenho O principal desafio no desenvolvimento dessas ações encontrase em quais estratégias utilizar para que se tornem atividades rotineiras da gestão Bezerra et al 2020 apontam que no Brasil foram realizadas diversas iniciativas de implementação de políticas ou estratégias de monitoramento e avaliação pelo Ministério da Saúde MS tendo focos e objetivos distintos e vulneráveis às mudanças de gestão nacional Entre as ações encontramse em 1998 a Política Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar PNASH reformulada em 2004 para Política Nacional de Avaliação dos 40 Serviços de Saúde PNASS em 2003 a Política Nacional de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica em 2006 a Política de Avaliação do Desempenho do Setor Saúde em 2008 o Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde PROADESS o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQAB criado em 2011 o Índice de Desempenho do SUS IDSUS criado em 2012 para monitorar o desempenho dos sistemas municipais e estaduais de saúde o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde PQAVS que vincula o alcance de metas ao repasse de um valor financeiro a estados e municípios desde 2013 Para Souza 2018 os principais desafios para institucionalização de uma agenda da avaliação na atenção básica são a A consolidação do PMAQAB como principal instrumento de monitoramento avaliação qualificação e financiamento da atenção básica b A construção e aperfeiçoamento de ferramentas e dispositivos de monitoramento e avaliação adequados aos padrões tecnológicos atuais capazes de contribuir para a qualificação dos processos de gestão e de gestão do cuidado c O seguimento de investimentos para o aumento da capacidade avaliativa de gestores e trabalhadores da atenção básica d A regulação do mercado de prontuário eletrônico na atenção básica com a definição de critérios funcionalidades e modelos de informação que favoreçam uma atenção básica acessível acolhedora e resolutiva e A consolidação do eSUS Atenção Básica como principal ferramenta de prontuário eletrônico na atenção básica integrando e ou interoperando com os demais sistemas de informação f O reforço do investimento fomento e uso de pesquisas avaliativas para o aprimoramento da Política Nacional de Atenção Básica e g O aperfeiçoamento dos mecanismos de publicização comunicação e uso dos resultados produzidos por processos avaliativos 36 Programa de Qualificação da Atenção Primária no Paraná O Programa de Qualificação da Atenção Primária APSUS no Paraná foi implantado como uma ação estratégica para que a APS pudesse exercer o papel de coordenação do cuidado do cidadão O programa de apoio aos municípios possuía três componentes o de investimento na melhoria da estrutura das unidades o de custeio para as equipes e o componente de educação permanente Nos anos de 2011 a 2014 foi desenvolvido o componente de educação com a realização de nove oficinas do APSUS bem como diversos cursos e capacitações técnicas para as equipes de APS PARANÁ 2018a 41 A Resolução 2762012 da SESAPR institui o Incentivo Financeiro de custeio do APSUS na modalidade Fundo a Fundo PARANÁ 2018c para tanto os municípios deveriam 1 aderir à Rede Mãe Paranaense organizando as ações de prénatal e puerpério e o acompanhamento das crianças 2 implantar a classificação de risco conforme protocolo estabelecido pela SESA para as gestantes e crianças menores de 1 ano vincular as gestantes ao hospital conforme classificação de risco 4 adotar medidas para a melhoria do acesso da população às Unidades Básicas de Saúde mantendo as equipes e as condições de ambiência para a realização das ações 5 aderir ao Programa de Qualificação da Atenção Primária em Saúde do APSUS no Paraná 6 manter o número de equipes de Saúde da Família e de Saúde Bucal existentes atualmente e apresentar proposta de expansão do número de equipes de forma a ter no mínimo 70 da população coberta 7 realizar a avaliação das equipes de saúde por meio do instrumento de Avaliação da Melhoria do Acesso e Qualidade AMAQ do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ do Ministério da Saúde 8 manter atualizado o cadastro das famílias e dos indivíduos no Sistema de Informação da Atenção Básica SISAB do Ministério da Saúde 9 manter atualizado o Cadastro das Unidades Básicas de Saúde e dos profissionais de saúde no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 10 investigar todos os óbitos infantis e maternos 11 ter Fundo Municipal de Saúde e Conselho Municipal de Saúde instituídos e em funcionamento 12 Ter Plano Municipal de Saúde atualizado Após a adesão os municípios participaram de nove oficinas realizadas com o intuito de alinhamento conceitual das equipes de APS pelo APSUS sendo elas Oficina APSUS 1 As Redes de Atenção à Saúde no Paraná Oficina APSUS 2 Rede Mãe Paranaense Oficina APSUS 3 Urgência e Emergência Oficina APSUS 4 Monitoramento e Avaliação Oficina APSUS 5 Planejamento Municipal da Estrutura da APS no Paraná Oficina APSUS 6 Programação da Atenção Primária à Saúde Oficina APSUS 7 Vigilância em Saúde na Atenção Primária à Saúde Oficina APSUS 8 Saúde Mental Oficina APSUS 9 Saúde do Idoso Como parte integrante do APSUS foi proposta a Tutoria esta inserida a partir de 2014 com o objetivo de promover a aplicação dos conceitos apresentados nas oficinas do APSUS na realidade de cada equipe Visou contribuir para organizar os processos de 42 trabalho garantindo segurança ao usuário e à equipe de saúde o que promoveria a melhoria da atenção satisfação do usuário e dos indicadores de saúde Para tanto os municípios deveriam realizar a adesão ao programa as equipes responderem ao questionário de Autoavaliação e em conjunto os gestores equipes de APS e as Regionais de Saúde elaborarem plano de adequação execução e monitoramento dos planos de ação PARANÁ 2018a Após as avaliações ocorre o processo de certificação por meio dos selos de qualidade O Selo Bronze contempla as ações que visam garantir a segurança do cidadão e da equipe O Selo Prata tem por objetivo aprimorar as ações desenvolvidas e gerenciar os processos de trabalho adicionando valor aos cidadãos Os instrumentos de avaliação estão estruturados em 2 eixos gestão e atributos da APS totalizando 105 e 108 itens avaliados respectivamente sendo divididos em sete atributos gestão da unidade primeiro contato longitudinalidade integralidade coordenação centralização na família e orientação comunitária O Selo Ouro reúne itens que tem por objetivo o gerenciamento dos resultados com a finalidade de melhorar os indicadores de saúde da população com 124 itens em sua avaliação O selo Diamante apresenta como condição a obtenção anterior dos Selos Bronze Prata e Ouro e visam garantir a consolidação do processo de trabalho com excelência na gestão promovendo mais saúde melhor cuidado e maior eficiência PARANÁ 2018b Quadro 1 Quantidade de unidades certificadas segundo Regional de Saúde município e selo obtido no Paraná 2019 Regional de Saúde Município Quantidade de Unidades Certificadas Selo obtido 1ª Paranaguá Guaratuba Matinhos 01 01 Bronze Bronze 2ª Curitiba Agudos do Sul Almirante Tamandaré Balsa Nova Bocaiúva do Sul Campo Largo Colombo Curitiba Pien Pinhais Piraquara Quatro Barras Quitandinha 01 03 01 01 08 08 17 01 01 06 02 03 Bonze Bronze Bronze Bronze Bronze 06 Bronze 02 Prata Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze 43 Rio Branco do Sul Rio Negro São José dos Pinhais Mandirituba Pinhais 01 06 13 01 10 Bronze Bronze Bronze 10 Bronze 03 Prata Prata 10 Prata 3ª Ponta Grossa Castro Jaguariaiva Palmeira 04 01 02 02 Bronze 02 Prata Bronze Prata 4ª Irati Fernandes Pinheiro Imbituva Inácio Martins Mallet Rebouças 02 03 01 02 04 Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze 5ª Guarapuava Guarapuava Nova Laranjeiras Pitanga 06 01 02 Bronze Bronze Bronze 6ª União da Vitória Bituruna União da Vitória Cruz Machado 02 02 02 Bronze Bronze Bronze 7ª Pato Branco Chopinzinho Clevelândia Coronel Vivida Mangueirinha 05 01 03 01 03 Bronze 02 Prata Bronze Bronze Bronze 8ª Francisco Beltrão Barracão Boa Esperança do Iguaçu Bom Jesus do Sul Capanema Cruzeiro do Iguaçu Dois Vizinhos Francisco Beltrão Manfrinópolis Nova Esperança do Sudoeste Pinhal de São Bento Planalto Pranchita Salgado Filho Santa Izabel DOeste Santo Antonio do Sudoeste São Jorge DOeste 01 01 02 01 01 01 01 01 02 01 01 02 02 02 04 01 Prata Bronze Bronze Bronze Prata Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Prata 9ª Foz do Iguaçu Itaipulândia Matelândia Medianeira Missal 03 05 05 03 Prata Prata Bronze 44 Santa Terezinha de Itaipu 04 02 Bronze 01Prata Bronze 10ª Cascavel Anahy Cascavel Céu Azul Corbélia Iguatu Lindoeste Nova Aurora Santa Tereza do Oeste Vera Cruz do Oeste 01 17 05 05 01 02 01 03 03 Prata 12 Bronze 05 Prata Bronze Bronze Prata Bronze Bronze Bronze Prata 11ª Campo Mourão Boa Esperança Campo Mourão Goioerê Mamborê Terra Boa Ubiratã 01 05 01 03 02 08 Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze 12ª Umuarama Alto Piquiri Altônia Cafezal do Sul Cruzeiro do Oeste Esperança Nova Iporã Maria Helena Nova Olímpia Perobal Umuarama Xambrê 01 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Prata 13ª Cianorte Cianorte Indianópolis 03 01 Bronze Bronze 14ª Paranavaí Alto Paraná Amaporã Diamante do Norte Jardim Olinda Mirador Marilena Nova Aliança do Ivaí Paraíso do Norte Paranapoema Paranavaí Planaltina do Paraná Porto Rico Santa Mônica Santo Antônio do Caiuá São Pedro do Paraná São Carlos do Ivaí São João do Caiuá 01 02 02 01 01 01 01 01 01 05 01 01 01 01 01 01 01 Bronze Bronze 01 Bronze 01 Prata Ouro Prata Bronze Prata Bronze Prata 03 Bronze 02 Prata Bronze Bronze Bronze Bronze Ouro 45 Tamboara Terra Rica 01 05 Bronze Bronze Bronze Bronze 15ª Maringá Floresta Maringá Munhoz de Mello Santa Fé 01 14 01 01 Prata 12 Bronze 02 Ouro Ouro Prata 16ª Apucarana Apucarana Arapongas Faxinal Jandaia do Sul Kaloré Mauá da Serra Novo Itacolomi Rio Bom 04 06 01 06 01 01 01 01 Bronze Bronze Bronze Bronze Prata Bronze Prata Bronze 17ª Londrina Alvorada do Sul Bela Vista do Paraíso Cafeara Cambé Sertanópolis Ibiporã Jataizinho Londrina Lupionópolis Miraselva Rolândia Pitangueiras Sertanópolis Tamarana 01 01 01 08 01 08 01 05 01 01 08 01 01 02 Bronze Bronze Prata Bronze Bronze 05 Bronze 03 Prata Bronze 03 Bronze 2 Prata Prata Bronze Bronze Bronze Bronze 01 Bronze 01 Prata 18ª Cornélio Procópio Nova America da Colina Sapopema Sertaneja 01 01 01 Bronze Bronze Prata 19ª Jacarezinho Barra do Jacaré Cambará Figueira Guapirama Jacarezinho Joaquim Távora Quatiguá Pinhalão Tomazina Salto do Itararé Santana do Itararé Santo Antonio da Platina 01 05 01 01 04 03 01 02 01 01 01 04 Prata 04 Bronze 01Prata Ouro Bronze Bronze 1 Bronze 01 Prata 01 Ouro Bronze Bronze Bronze Bronze Prata 46 Tomazina Wenceslau Braz 01 02 02 Bronze 02 Prata Prata 01 Prata 01 Ouro 20ª Toledo Assis Chateaubriand Diamante DOeste Guaíra Maripá Terra Roxa Toledo 03 01 04 02 04 02 Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze Bronze 21ª Telêmaco Borba Telêmaco Borba Tibagi 03 04 Bronze Bronze 22ª Ivaiporã Ariranha do Ivaí Godoy Moreira Ivaiporã Jardim Alegre Lidianópolis Mato Rico Nova Tebas Rosário do Ivaí 01 02 02 01 01 01 03 01 Bronze Bronze 01 Bronze 01 Prata Bronze Prata Bronze 02 Bronze 01 Prata Bronze Fonte SESA 2019 Conforme Quadro 1 em todo o estado 329 equipes receberam o Selo Bronze 76 o Selo Prata e 09 o Selo Ouro 37 Avaliação de Políticas Públicas A avaliação constitui um instrumento essencial de apoio à gestão pela sua capacidade de melhorar a qualidade de tomada de decisão porém na gestão dos serviços de saúde seu uso ainda se encontra incipiente A avaliação de programas públicos emergiu da necessidade de melhoria da eficácia da aplicação dos recursos pelo Estado surgindo logo após a Segunda Grande Guerra quando foram desenvolvidos diversos métodos com o intuito de analisar as vantagens e custos de programas No Brasil a partir da década de 1980 é que se iniciou a pesquisa de avaliação de políticas tanto do ponto de vista acadêmico quanto na administração pública UCHIMURA BOSI 2002 Para Drachler et al 2003 p 462 Uma estratégia de governo para identificar prioridades de atuação governamental para maior equidade em saúde tem sido as pesquisas avaliativas de prioridades para a gestão pública realizadas por solicitação de governos a grupos de pesquisadores independentes essas pesquisas têm o objetivo de investigar 47 evidências da abrangência e magnitude das desigualdades sociais nos níveis de saúde da população analisar a determinação social dessas desigualdades e examinar os fundamentos científicos a eficácia a efetividade e a pertinência de intervenções visando subsidiar estratégias governamentais que sejam potencialmente efetivas tenham alcance universal e aumentem a equidade em saúde Na área da saúde há a necessidade da avaliação permanente das intervenções realizadas já que ocorre um crescimento muito grande de novas tecnologias voltadas para o cuidado e estas nem sempre tem sua eficácia comprovada o que algumas vezes pode gerar efeitos indesejáveis e altos custos o que demanda o desenvolvimento e aprimoramento de metodologias de investigação dos serviços de saúde Quando se fala em avaliação de programas de saúde há dificuldade adicional na sua realização pois nem sempre há consenso entre objetivos metas e resultados por parte da equipe que os concebem e sua operacionalização apresenta uma grande variabilidade na prática local HARTZ SILVA 2005 Felisberto 2006 p 554 aponta alguns limites da avaliação das Políticas Públicas 1 a ausência ou insuficiência da explicitação das diretrizes políticas e da definição estratégica que orientam a avaliação 2 a fragmentação e a decorrente diversidade de orientações que presidem os processos de avaliação impedindo que possam ser úteis a uma ação coordenada 3 a ênfase em variáveis relacionadas a processo e 4 avaliações de resultados pontuais eou espacialmente restritas No Brasil a avaliação ainda não faz parte da cultura institucional ocorrendo de forma pouco sistemática e sistematizada nem sempre fornecendo subsídios para o processo decisório o que demonstra a necessidade de investimentos de ordem técnica e política por parte da administração pública setorial A incorporação de uma cultura avaliativa demanda a qualificação da capacidade técnica nos diversos níveis do sistema de saúde o que viabiliza a associação das ações de monitoramento e avaliação no planejamento auxiliando na formulação de políticas no processo de decisão e de formação dos sujeitos envolvidos FELISBERTO 2006 Outro desafio a ser considerado nas avaliações é a dimensão subjetiva do processo de avaliação que sempre será orientado por uma visão de mundo Os usuários dos serviços de saúde os profissionais de saúde os representantes da população e os gestores possuem diferentes objetivos e percepções em relação aos serviços de saúde e também possuem distintas prioridades quando avaliam a qualidade destes serviços HARTZ SILVA 2005 O ato de avaliar para Felisberto 2006 só acrescenta valor quando o conhecimento e o uso das informações produzidas geram aperfeiçoamento institucional e profissional 48 Aponta também a necessidade da utilização de um conjunto de ferramentas como a decisão políticoinstitucional recursos financeiros mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de qualificação de recursos humanos que se adapte às necessidades específicas da gestão da atenção básica e dos princípios do SUS As avaliações podem ser realizadas de diferentes formas não existindo uma única definição de avaliação sendo uma atividade permanente e não restrita à fase final do ciclo da política pública que inclui as fases de definição da agenda formulação implementação e avaliação A finalidade da avaliação é guiar os tomadores de decisão orientandoos quanto à continuidade necessidade de correções ou mesmo suspensão de determinada política ou programa permitindo aos formuladores e gestores de políticas públicas elaborar políticas mais consistentes com melhores resultados e utilização de recursos Ramos e Schabbach 2012 p 1274 afirmam que As questões imediatas e centrais a serem respondidas pelos estudos de avaliação são em que medida os objetivos propostos na formulação do programa projeto são ou foram alcançados Como o programa funciona Quais os motivos que levam ou levaram a atingir ou não os resultados Os tipos de avaliação citados pelas autoras podem ser divididos conforme o agente que avalia e quem participa do processo de avaliação conforme a natureza da avaliação o momento da realização da avaliação o tipo de problema a qual a avaliação responde 371 O Ciclo da Política O ciclo da política permite explorar e investigar o processo das políticas públicas em etapas ou categorias de análise tornando o processo mais facilmente apreensível Assim a ação pública orientada para a resolução dos problemas é analisada como um processo sequencial e inacabado que se repete e reconstrói em resultado de mudanças induzidas por efeito de feedback das próprias políticas públicas ou por alteração do contexto ou da relação entre os atores e instituições envolvidas ARAÚJO RODRIGUES 2017 A principal contribuição da idéia do ciclo da política apontado por Baptista e Rezende 2015 encontrase na percepção de que existem diferentes momentos no processo de construção de uma política assinalando para a necessidade de se reconhecer as especificidades de cada um destes momentos permitindo maior conhecimento e intervenção sobre o processo político 49 Para Baptista e Rezende 2015 e Araújo e Rodrigues 2017 o principal modelo de fases do processo da política pública seria proposto por Howlett e Ramesh em 1990 no qual o denominaram de Improved model que se apresenta em cinco fases 1 Montagem da agenda trata da inclusão de um problema na relação de prioridades do poder público No âmbito da saúde os problemas são socialmente construídos ou seja expressam demandas de grupos sociais que conseguem de algum modo apresentar suas questões de maneira organizada e sensibilizar outros grupos para atender suas reivindicações PINTO SILVA BAPTISTA 2014 p 71 Segundo Dalfior Lima e Andrade 2015 a montagem da agenda consiste no espaço de constituição da lista de problemas ou assuntos que chamam a atenção do governo e dos cidadãos Para um assunto atingir a agenda decisória de governo um assunto ou tema precisa ser alvo de atenções e envolver a interação de uma série de elementos complexos governamentais e não governamentais e os processos pelos quais os problemas ganham prioridade 2 Formulação da política o momento no qual dentro do governo se formulam soluções e alternativas para o problema podendo ser entendido como o momento de diálogo entre intenções e ações 3 Tomada de decisão envolve o processo de escolha pelo governo de uma solução específica ou um combinado de soluções nesta etapa desenhamse as metas a serem atingidas os recursos utilizados e o horizonte temporal da intervenção As escolhas políticas estão inseridas numa cultura política e social e em condições socioeconômicas que interferem nas decisões Segundo Baptista e Rezende 2015 no processo de formulação e decisão ainda há conhecimento limitado sobre o impacto efetivo das novas medidas propostas o que explicaria muitas decisões serem adiadas para a fase seguinte da política a fase de implementação 4 Implementação momento em que se coloca uma determinada solução em prática envolve uma série de sistemas ou atividades da administração pública como o sistema gerencial e decisório os sistemas de informação os agentes implementadores da política os sistemas logísticos e operacionais entre outros Essa fase segundo Baptista e Rezende 2015 é vista como um momento crucial no ciclo da política pois pode indicar a necessidade de se buscar entender o processo político de forma mais dinâmica e interativa 5 Avaliação embora tenha sido apontada no ciclo da política como uma fase específica ela tem sido adotada dentro dos modelos que adotam esta perspectiva como uma 50 ferramenta para subsidiar a tomada de decisões nos mais variados momentos que ocorrem ao longo das diversas fases do ciclo não se restringindo à etapa final do processo Para Araújo e Rodrigues 2017 p19 a fase de avaliação tem o objetivo de aferir os seus efeitos e impactos a distância em relação aos objetivos e metas estabelecidos a eficiência e eficácia da intervenção pública os processos de modificação dos objetivos e dos meios políticos decorrentes de novas informações de alterações no contexto de espaço e de tempo a partir dos quais por efeito de feedback se inicia um novo ciclo político em que as etapas se repetem O Ciclo da política é um modelo cíclico iniciando a partir da percepção dos problemas passando por um processo de formulação de propostas e decisões implementação e avaliação dando início a um novo processo de reconhecimento de problemas e formulação de políticas 38 A Pandemia de Covid19 e a Atenção Primária à Saúde No ano de 2019 iniciouse na província de Hubei na China a epidemia causada por uma nova cepa viral da família Coronaviridae SARSCoV2 que causa a doença COVID 19 se disseminando rapidamente por todos os continentes Pouco mais de dois meses após o início da epidemia em 11 de março de 2020 a Organização Mundial da Saúde OMS declarou estado de pandemia da doença Devido ao curso e a gravidade da pandemia muitos governos adotaram intervenções de grande intensidade como estratégias de lockdown com a finalidade de conter a infecção de novos indivíduos e reduzir a sobrecarga social da doença e sua mortalidade As medidas adotadas trouxeram mudanças na vida dos indivíduos para além das questões sanitárias pôs em prova a governança dos países e agências internacionais evidenciando os limites da globalização SARTI et al 2020 Estudos indicam que 80 dos casos de Covid19 são leves e grande parte dos moderados procuram a rede básica de saúde como primeiro acesso na busca de cuidados evidenciando assim a necessidade de discussão do papel da APS no enfrentamento a esta pandemia O conhecimento do território o acesso o vínculo entre o usuário e a equipe de saúde a integralidade da assistência o monitoramento das famílias vulneráveis e o acompanhamento aos casos suspeitos e leves são estratégias fundamentais tanto para a contenção da pandemia quanto para o não agravamento das pessoas com Covid19 Caberá também à APS a abordagem de problemas oriundos do isolamento social prolongado e da 51 precarização da vida social e econômica como transtornos mentais violência doméstica alcoolismo e agudização de agravos crônicos além dos problemas já vivenciados pelas pessoas que se apresentam no cotidiano dos serviços SARTI et al 2020 A APS alcança parcelas expressivas da população exposta a riscos excessivos devido às suas condições de vida e se mostra como um meio potente de redução das iniquidades em saúde devendo ser fortalecida e estruturada o que coloca em xeque os discursos e práticas de redução do tamanho do Estado flexibilização das leis trabalhistas desmonte do sistema de proteção social desvalorização e desinvestimento em ciência tecnologia e ensino e a precarização de serviços públicos de saúde A restrição orçamentária em todos os níveis de atenção e o impacto da mudança do financiamento da APS tem gerado ainda mais sobrecarga à rede de atenção à saúde que já vive em um cenário marcado por instabilidade e precarização das relações de trabalho SARTI et al 2020 CABRAL et al 2020 Daumas et al 2020 apontam ainda que o teto de gastos estabelecido pela Emenda Constitucional n95 que congelou por 20 anos os recursos para a saúde além da descontinuidade de programas importantes para a APS como o Programa Mais Médicos pelo Brasil criado para promover atendimento médico em lugares remotos e em periferias urbanas agravou os vazios assistenciais em locais altamente vulneráveis Em sequência o novo modelo de financiamento da atenção básica imposto pelo Governo Federal coloca em risco a universalidade do sistema Apesar de todas as suas deficiências a importância do SUS no enfrentamento da pandemia tem sido demonstrada de forma inquestionável e evidencia a discussão da necessidade de mais recursos para que o sistema faça frente à crise Os autores também apontam a priorização da APS e o fortalecimento de seus atributos como medidas essenciais para conter a propagação do Covid19 52 4 MATERIAL E MÉTODOS 41 Tipo de pesquisa Tratase de uma pesquisa de campo transversal que tem como foco a avaliação da implementação de uma política estadual associando a avaliação normativa com a percepção de secretários e profissionais das equipes de ESF contempladas com selos atribuídos no âmbito do Programa de Qualificação da Atenção Primária em Saúde APSUS A pesquisa de campo pretende buscar a informação diretamente com a população pesquisada O pesquisador precisa ir ao espaço onde o fenômeno ocorre ou ocorreu e reunir informações a serem documentadas GONSALES 2001 A avaliação da implementação consiste no levantamento e descrição dos diferentes processos envolvidos na execução da política pública necessários para a transformação dos insumos nos produtos a serem entregues para a sociedade Essa etapa antecede a realização da avaliação de impacto pois assim se diminui a possibilidade de gastar recursos e esforços em uma política que pode estar com falhas graves na sua implementação assim evitase que essas falhas possam acarretar distorções relevantes nas conclusões finais da avaliação BRASIL 2018 A avaliação normativa segundo Hartz 1997 p 34 é a atividade que consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção comparando os recursos empregados e sua organização estrutura os serviços ou os bens produzidos processo e os resultados obtidos com critérios e normas As avaliações normativas se apoiam no fundamento de que existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção 42 Campo de estudo O campo de pesquisa foi composto por municípios de região de fronteira com a Argentina ou Paraguai que participaram do Programa de Qualificação da Atenção Primária APSUS e que obtiveram algum dos selos oferecidos pelo programa Ao todo 7 municípios aceitaram participar da pesquisa sendo cinco municípios da 8ª Regional de Saúde Barracão Bom Jesus do Sul Capanema Pranchita e Santo Antônio do Sudoeste um município da 9ª 53 Regional de Saúde Itaipulândia e um município da 20ª Regional de Saúde Guaíra totalizando 17 equipes de Saúde Quadro 2 Unidades de saúde certificadas segundo regional município selo recebido e ano da certificação Regional de Saúde Município População Unidade de Saúde Selo Ano da certificação 8ª RS Barracão 10312 1 unidade 1 Bronze 1 Prata 2017 8ª RS Bom Jesus do Sul 3506 2 unidades Bronze 2017 8ª RS Capanema 19148 1 unidade Bronze 2017 8ª RS Pranchita 5095 2 unidades Bronze 2017 8ª RS Santo Antônio do Sudoeste 20261 4 unidades Bronze 2017 9ª RS Itaipulândia 11385 3 unidades 3 Prata 2017 20ª RS Guaíra 33310 4 unidades Bronze 2018 Fonte SESA 2019 IBGE 2019 43 População e amostra A população da pesquisa foi constituída pelos Secretários Municipais de Saúde 05 Coordenador da Atenção Básica 01 e Enfermeiros das unidades de saúde 8 totalizando 14 sujeitos Os indivíduos que não aceitaram participar da pesquisa foram excluídos 44 Coleta de dados A coleta de dados foi realizada no período de outubro de 2020 a janeiro de 2021 mediante aplicação de entrevista semiestruturada por meio de contato telefônico com os secretários municipais de saúde coordenador da atenção básica e enfermeiros responsáveis pelas equipes de saúde que receberam a certificação O instrumento foi avaliado por especialistas e realizado testepiloto As entrevistas foram gravadas com aparelho áudio digital e posteriormente transcritas na íntegra 54 Também foram coletados dados dos indicadores de saúde mortalidade infantil cobertura vacinal cobertura de coleta de preventivos citologia de colo de útero e mamografia e acompanhamento de hanseníase e tuberculose nos anos de 2015 a 2019 por meio de informações de acesso livre disponíveis nos meios eletrônicos como Datasus Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN e Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização SI PNI A coleta de dados foi realizada após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos Os dados epidemiológicos dos anos de 2015 a 2019 foram úteis ao objetivo de identificar variações antes e depois da implantação do Programa de Qualificação da Atenção Primária tendo em vista que os municípios passaram por certificação nos anos de 2017 e 2018 45 Sistematização e análise dos dados A sistematização e análise dos dados subjetivos foi realizada pela técnica de análise temática de conteúdo organizando as respostas em categorias Para Campos 2004 p 613 a análise de conteúdo como conjunto de técnicas se vale da comunicação como ponto de partida Diferente de outras técnicas como a estocagem ou indexação de informações crítica literária é sempre feita a partir da mensagem e tem por finalidade a produção de inferências Assim o ato de inferir admite uma proposição em virtude de sua ligação com outras proposições já aceitas como verdadeiras conferindo ao método relevância teórica A interpretação dos resultados obtidos nas entrevistas foi feita dialogando com o referencial teórico os quais se constituíram em categorias analíticas dos dados empíricos A análise de conteúdo compreende várias técnicas na qual se busca descrever o conteúdo emitido no processo de comunicação seja ele por meio de falas ou de textos Desta forma a análise de conteúdo é composta por procedimentos sistemáticos que proporcionam o levantamento de indicadores quantitativos ou não permitindo a realização de inferência de conhecimentos CAVALCANTE CALIXTO PINHEIRO 2014 Segundo Minayo 2010 a análise temática de conteúdo desdobrase nas etapas de préanálise exploração dos dados e tratamento inferência e a interpretação dos dados A primeira etapa compreende a leitura flutuante do material de todas as entrevistas transcritas o que demanda o contato direto e intenso com o material de campo em que pode surgir a 55 relação entre as hipóteses ou pressupostos iniciais e as teorias relacionadas ao tema Na segunda etapa realizase a exploração dos dados das entrevistas sendo que nesta etapa buscouse encontrar categorias que são expressões ou palavras significativas em função das quais o conteúdo será organizado Na terceira etapa foi realizado o tratamento dos resultados inferência e interpretação dos dados Nessa etapa a organização dos dados favoreceu a visualização dos núcleos temáticos que foram analisados dialogando com a literatura que trata do tema buscando responder aos objetivos da pesquisa 46 Aspectos éticos Foram respeitados todos os aspectos éticos relacionados à pesquisa com seres humanos contidos na Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos CEP da Universidade Estadual do Oeste do Paraná com CAAE 26181619500000107 e aprovada com Parecer nº 4215079 Os dados foram coletados somente após informações sobre a pesquisa e aceite verbal que foi gravado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Os secretários municipais de saúde coordenador da atenção básica e enfermeiros que concordaram em participar da presente pesquisa realizaram o aceite verbal em contato telefônico após a apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE anexo I e após o questionário Apêndices I e II composto por perguntas abertas Na presente pesquisa foram garantidos o sigilo e o anonimato dos participantes sendo que as entrevistas serão nominadas pela letra G para secretários municipais de saúdecoordenadores da atenção básica e a letra E para os enfermeiros das equipes 56 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados da pesquisa são apresentados em cinco itens a saber 51 Perfil dos entrevistados formação e composição das equipes objeto da pesquisa 52 Cobertura vacinal taxa de mortalidade infantil incidência de tuberculose pulmonar número de coletas de citologia de colo uterino incidência de hanseníase 53 A implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária na perspectiva de gestores e enfermeiros das unidades certificadas 54 Atendimento ao estrangeiro em municípios contemplados com selos de qualidade e 55 Implicações da Pandemia no Processo de Trabalho das equipes de Atenção Básica Optouse por realizar a discussão logo após a apresentação dos dados por considerarmos mais adequada levando em consideração a especificidade de cada item 51 Perfil dos entrevistados formação e composição das equipes objeto da pesquisa Na Tabela 1 são apresentados os dados relativos ao perfil dos gestores e dos enfermeiros das unidades que participaram do Programa de Qualificação da Atenção Primária APSUS nos municípios de fronteira Entre os gestores 50 são do sexo feminino e 50 do sexo masculino já entre os enfermeiros 100 são do sexo feminino No que diz respeito à profissão dos gestores 50 não são da área da saúde sendo dois administradores de empresas e um filósofo Os demais 50 são enfermeiros e assistente social Em relação à idade observouse que as enfermeiras são mais jovens que os gestores todas possuem menos de 50 anos já entre os gestores ao menos dois tem mais de 50 anos Também o tempo de formação das enfermeiras é menor do que dos gestores o que pode indicar maior tempo de experiência entre os gestores Tabela 1 Número e porcentagem dos gestores e enfermeiros dos municípios da fronteira que receberam selo de qualidade segundo sexo faixa etária tempo de formação tempo de trabalho na gestão ou instituição de saúde e vínculo institucional Foz do Iguaçu 2021 Variável Gestores Enfermeiros N N Sexo Feminino Masculino 3 3 500 500 8 0 1000 Total 6 1000 8 1000 Faixa etária 30 39 anos 4049 anos 5059 anos 2 2 2 333 333 334 5 3 625 375 57 Total 6 100 8 1000 Formação Profissional Graduação Especialização 2 4 333 667 0 8 1000 Total 6 1000 8 1000 Tempo de Formação 0 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos Mais de 20 anos 1 1 2 1 1 166 167 333 167 167 0 7 1 0 0 875 125 Total 6 1000 8 1000 Tempo de trabalho na Instituição 0 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos Mais de 20 anos 0 3 2 0 1 00 500 333 00 167 2 5 1 0 0 250 625 125 Total 6 1000 8 1000 Tempo de Trabalho na Gestão ou UBS de 1 ano 1 a 5 anos 6 a 10 anos 0 3 3 00 500 500 1 5 2 125 625 250 Total 6 1000 8 1000 Vínculo Institucional Contratado Comissionado Estatutário Celetista 2 2 1 1 333 333 166 167 0 0 8 1000 Total 6 1000 8 1000 Fonte Dados da Pesquisa de Campo embora esta profissional esteja na tabela com menos de 1 ano ela já trabalha há mais de 4 anos no município sendo que trabalhou na equipe que foi certificada no ano de 2017 mas a gestão extinguiu a unidade que foi certificada remanejando os pacientes e funcionários para outras unidades de saúde estando portanto esta profissional há menos de 1 ano na atual equipe de saúde Borges e Detoni 2017 afirmam que o setor de saúde tem sido reconhecido socialmente como trabalho feminino pois as atividades geralmente são semelhantes àquelas desempenhadas no cotidiano das mulheres e no cuidado com a família Alegam que as mulheres são treinadas desde a infância para exercer funções de cuidado e estas acabam por se naturalizar em suas práticas diárias Cabe destacar que somente a partir de 1932 é que as mulheres puderam assumir trabalhos com direitos sociais no Brasil direitos estes frutos das lutas sociais e dos movimentos feministas Os dados da pesquisa vão ao encontro do que afirma Machado et al 2015 que a saúde é estrutural e historicamente feminina muito embora os autores apontem uma crescente tendência à masculinização da categoria tendência esta recente que data do início da década de 1990 e vem se firmando 58 Em relação ao tempo de trabalho todos os profissionais enfermeiros estão há 5 anos ou menos na instituição e na unidade de saúde o que demonstra um tempo curto de inserção nessas instituições e equipes de saúde Segundo Machado et al 2015 utilizando a classificação de Fases da Vida Profissional esta é de fato definida e constituída após sua inclusão no mercado de trabalho seja como assalariado ou autônomo A primeira fase é o Início da Vida Profissional no qual estão inseridos os sujeitos com menos de dois anos de formação Na segunda fase Formação Profissional estão inclusos os indivíduos que estão no mercado de trabalho de 2 a 10 anos nesta fase encontrase a maioria dos gestores e enfermeiros entrevistados 1 gestor possui mais de 10 anos de formação ou seja na Maturidade Profissional a qual é caracterizada pelo autor por já ter adquirido capacitaçãoformação e ser capaz de permitir escolhas profissionais ainda um gestor que possui mais de 20 anos de formação Quanto ao vínculo institucional os gestores apresentam as mais variadas formas de contratação tento em vista que este cargo é predominantemente político Entre os enfermeiros todos são estatutários Menezes et al 2020 afirmam que estratégias para a melhoria e a regularização dos vínculos de trabalho mesmo que de forma incipiente tem sido implantadas A redução na contratação do trabalho precário na ESF entre 2001 e 2009 com aumento da contratação protegida pelas prefeituras é uma delas porém a precarização dos vínculos de trabalho ainda se constitui como importante problema na maioria dos municípios brasileiros em especial em municípios de grande porte Também chamou a atenção o fato de 50 dos gestores serem do sexo feminino o que indica que as mulheres estão assumindo cargos de gestão sobretudo na área das políticas sociais como a de saúde Arcari et al 2020 apontam a tendência crescente da presença feminina na gestão do SUS que vem sendo observada há alguns anos com crescimento progressivo Os autores colocam ainda que esta tendência é mais expressiva em municípios de pequeno porte No quadro 3 constam as especializações realizadas pelos enfermeiros e gestores entrevistados Com exceção de E6 e E8 os demais realizaram pelo menos duas especializações sendo que E7 realizou 5 especializações Também cabe destacar que todos realizaram especialização em saúde da família ou saúde pública com exceção de E2 e E4 Entre os gestores observase que somente G5 e G6 possuem especialização na área da saúde G2 e G3 possuem especialização em outras áreas que não a da saúde e G1e G4 não possuem nenhuma especialização 59 Quadro 3 Especialização realizada pelos enfermeiros e gestores dos municípios da fronteira que receberam selo de qualidade Foz do Iguaçu 2021 Especialização E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 G 1 G 2 G 3 G 4 G 5 G 6 Saúde da Família X X X X Urgência e Emergência X X X Enfermagem do Trabalho X Ginecologia e Obstetrícia X X UTI adulto X Estomaterapia X Saúde da Mulher X Projetos Sociais X Saúde Pública X X X Psicomotricidade X Ciências da Homeopatia X Auditoria em Saúde Pública em andamento X X Mestrado em Saúde Pública em andamento X Gestão Pública X Finanças X Violência X Não possui X X Fonte Dados da Pesquisa de Campo Segundo Sherer et al 2016 realizar uma prática para além do modelo biomédico exige alterar o cotidiano do trabalho em saúde e as concepções dos profissionais sobre os 60 modos de produção em saúde compondo equipes com capacidade de articular as diferentes políticas sociais e os recursos existentes para tanto a oferta de cursos de pósgraduação devem vir como estratégia para formar profissionais com competência para atuar na ESF segundo as diretrizes da PNAB Brito et al 2016 corroboram os dados apresentados no presente estudo pois colocam que os profissionais de saúde investem em capacitação após a graduação concluindo ao menos um curso de especialização lato sensu e que os enfermeiros procuram especializações principalmente nas áreas de Saúde PúblicaSaúde Coletiva enquanto que os médicos procuram especializações em áreas clínicas O mesmo é afirmado por Barbosa et al 2019 que evidenciam a busca eou acesso dos trabalhadores ao aperfeiçoamento da prática profissional em áreas do conhecimento importantes para a implementação e consolidação da proposta da ESF Maciel et al 2010 realizaram estudo com egressos do cursos de especialização em saúde da família e assinalam que o curso produz mudanças nas práticas profissionais com base nos conhecimentos internalizados durante a especialização e que as informações adquiridas tiveram aplicabilidade no cotidiano do trabalho e no planejamento das ações com base no perfil epidemiológico das áreas onde atuam evidenciando a relevância do curso para a capacitação profissional A educação permanente foi citada pelos entrevistados como sendo uma demanda das equipes de saúde e que a educação permanente contribui para a qualificação do trabalho o que mais nós precisamos nós profissionais é estarmos atualizados estarmos capacitados e pra isso a gente precisa de apoio das esferas estadual e federal G5 Essa fala de um gestor evidencia que a educação permanente não pode ser uma atribuição apenas da gestão municipal mas das outras esferas de gestão do SUS A formação dos trabalhadores de saúde após a criação do SUS passou a receber maior importância A Constituição Federal de 1988 artigo 200 estabelece que compete ao Sistema Único de Saúde entre outras atribuições ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde Consta na Lei número 8080 de 19 de setembro de 1990 que compete ao SUS a organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino além de programas permanentes de aperfeiçoamento pessoal Silva et al 2021 apontam que para a consolidação do SUS há a necessidade de elaboração de conteúdo do ensino na saúde que causem a conscientização dos trabalhadores no que tange a concretização dos princípios de universalidade equidade e participação social 61 Lemos 2016 e Cardoso et al 2017 afirmam que no final da década de 1970 com o início do MRS já se assinalava para a necessidade de uma política pública específica para a Educação na Saúde na qual se repensassem as propostas tidas como tradicionais e que não contemplam as necessidades dos serviços Em 2003 o Ministério da Saúde criou a Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SGTES com o objetivo de construir e implementar a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde PNEPS na qual teria a responsabilidade de formular políticas orientadoras da gestão formulação qualificação e regulação dos trabalhadores da saúde no Brasil As Portarias GM Nº19820044 e a GM Nº 199620075 recomendam que a qualificação dos trabalhadores tenha como referencial as necessidades e a realidade local de saúde objetivando a mudança das práticas profissionais e a organização do processo de trabalho A educação permanente visa favorecer as relações entre ensino e serviço assim como fortalecer a docência e a atenção à saúde agindo nos eixos de formação gestão desenvolvimento e controle social Os trabalhadores de saúde são neste contexto entendidos como protagonistas do cotidiano nos serviços de saúde modificando contextos contruindo e desconstruindo saberes SILVA MATOS FRANÇA 2017 Cardoso et al 2021 afirmam que o trabalho de educação em saúde com equipes multidisciplinares ainda é pouco encontrado sendo realizadas as capacitações para categorias específicas de trabalhadores e estas separadas da gestão Outro aspecto apontado pelo autor é que os médicos dificilmente participam de propostas pedagógicas multidisciplinares Para Lemos 2016 p 920 não devem ser considerados somente os métodos ditos problematizadores como possibilidade de uma formação diferenciada mas o resgate de uma Educação Permanente em Saúde EPS que de fato articule a utopia da saúde como direito de todos como possibilidade de qualidade de vida para usuários e trabalhadores que em tempos de fortalecimento do neoliberalismo no país se mostra extremamente necessária A luta deve se dar nos espaços políticos nas articulações coletivas que fortaleçam o movimento da reforma sanitária e a concretização do SUS constitucional Menezes et al 2020 afirmam que o estímulo e a viabilização da formação para os trabalhadores na área da saúde deve ser responsabilidade de todas as esferas do governo os autores apontam ainda a mudança verificada na última PNAB como a remoção da possibilidade de dedicação de até 8 horas semanais do trabalho na ESF em cursos de especialização em saúde da família em residências multiprofissionais eou medicina da 62 família e de comunidade bem como em atividades de educação permanente e apoio matricial A Organização PanAmericana da Saúde OPAS define a EPS como um processo dinâmico de ensino e aprendizagem que tem por objetivo o melhoramento da capacitação de pessoas e de grupos frente à educação tecnológica às necessidades sociais e aos objetivos e metas institucionais Segundo Oliveira et al 2020 após a expansão do sistema de saúde brasileiro iniciado na década de 1970 e a consequente necessidade de desenvolvimento de recursos humanos para o setor induziram ao surgimento de diversos programas de formação que buscavam construir modelos políticospedagógicos empenhados com a promoção do diálogo entre educação e formação de serviços de saúde Os autores salientam ainda que na atual conjuntura política inúmeras dificuldades devem ser consideradas no contexto de subfinanciamento histórico do sistema de rupturas e descontinuidades de alguns programas e uma onda de retrocessos promovida pelo abissal congelamento dos gastos em saúde e pela austeridade fiscal Outro ponto a ser considerado é a opção de alguns gestores que privilegiam a produção em detrimento da inclusão de profissionais em iniciativas de educação permanente além da precariedade de infraestrutura o que leva as equipes à criação de estratégias contingentes para a reinvenção do trabalho e da própria realidade Importante salientar que o APSUS logo de seu início promoveu nove oficinas de alinhamento conceitual às equipes com os seguintes temas As Redes de Atenção à Saúde no Paraná Rede Mãe Paranaense Urgência e Emergência Monitoramento e Avaliação Planejamento Municipal da Estrutura da APS no Paraná Programação da Atenção Primária à Saúde Vigilância em Saúde na Atenção Primária à Saúde Saúde Mental e Saúde do Idoso Ao serem questionados sobre a participação nestes momentos de formação metade dos gestores 50 3 afirmaram ter participado de todas as oficinas já entre os enfermeiros apenas 375 afirmaram ter participado de todas as oficinas Chamou a atenção a fala de E8 Participei de algumas na verdade cada vez ia um profissional diferente a gente não foi em todas referindo haver uma escala de participação nas oficinas As oficinas do APSUS não assumiram um caráter de educação permanente mas de capacitação centralizada que exigia a ausência dos profissionais por até três dias do local de trabalho o que certamente limitou ou mesmo inviabilizou a participação das equipes Outro aspecto é que nestes processos de capacitação centralizada frequentemente quem participa não é o profissional da equipe mas um representante da gestão que teria a responsabilidade 63 de repassar o conhecimento aos membros das equipes o que frequentemente não ocorre ou se ocorre é a partir de um filtro pessoal Quanto à composição das equipes participantes do estudo no geral seguem a recomendação do Ministério da Saúde para a quadro mínimo das equipes de ESF Quadro 4 ou seja todas as equipes possuem enfermeiro médico auxiliar de enfermagem e ACS O profissional dentista esteve presente em 875 das equipes o técnico em saúde bucal em 750 e os ACE e gerentes de AB não foram citados como membros das equipes Quadro 4 Composição das equipes de saúde dos municípios da fronteira que receberam selo de qualidade Foz do Iguaçu 2021 Profissionais E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 Enfermeiro 1 1 1 1 1 1 1 1 Médico 1 1 1 1 1 1 1 1 Dentista 0 1 1 1 1 1 1 1 Farmacêutico 0 0 0 0 0 0 1 0 Auxiliar técnico de enfermagem 1 2 1 3 1 1 2 1 Auxiliar técnico saúde bucal 0 0 1 1 1 1 1 1 Agente Comunitário de Saúde 2 5 3 10 4 4 6 4 Recepcionista 0 1 0 0 1 0 0 1 Auxiliar de serviços gerais 0 1 0 0 0 0 0 1 Atendente de farmácia 0 0 0 1 1 0 0 0 Psicólogo 0 0 0 1 0 0 0 0 Equipe NASF 0 0 0 0 1 0 0 0 Fonte Dados da Pesquisa de Campo Cabe destacar a ausência de dentista em uma das equipes e a diferença do número de ACS entre as equipes entrevistadas que varia de 2 a 10 ACS por equipe Somente uma equipe possui farmacêutico e duas equipes possuem atendente de farmácia este fato pode ser explicado pois em municípios de pequeno porte como é o caso da totalidade dos municípios integrantes da pesquisa as unidades de saúde não possuem farmácia sendo centralizado este serviço em apenas um local Observase também que somente uma equipe possui atendimento do profissional psicólogo isso pode ser devido à unidade ser central e 64 esse profissional ocupar o espaço físico da unidade para seus atendimentos O Nasf também foi referenciado somente por uma das equipes de saúde A PNAB de 2017 define que as equipes devem ser compostas por no mínimo um médico preferencialmente especialista em saúde da família e comunidade um enfermeiro preferencialmente especialista em saúde da família auxiliar eou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde Também podem fazer parte da equipe o agente de combate às endemias ACE e os profissionais de saúde bucal BRASIL 2017a A PNAB de 2017 não define número mínimo de ACS por equipe de saúde aponta somente que este deve ser decidido de acordo com base populacional critérios demográficos epidemiológicos e socioeconômicos de acordo com a definição local e que em áreas de grande dispersão territorial áreas de risco e vulnerabilidade social é recomendada a cobertura de 100 da população com no máximo 750 pessoas por ACS BRASIL 2017a Silva et al 2020 destacam que a PNAB 2017 além da possibilidade de redução dos ACS propõe mudanças significativas nas modalidades e composição das equipes a flexibilização da carga horária dos profissionais da APS a não priorização da ESF do ponto de vista da indução financeira além de mudanças nas atribuições de alguns profissionais como os ACS As mudanças na PNAB 2017 no que tange o trabalho do ACS descaracteriza a ação deste profissional como educador e incorpora atribuições ao seu escopo de atuação Em estudo realizado pelos autores os mesmos encontraram que os próprios ACS reconhecem a centralidade educativa de seu trabalho e entendem que a incorporação de atribuições de ordem curativa como a aferição de pressão arterial temperatura glicemia capilar e realização de curativos por técnicas limpas promove uma concorrência equivocada entre a natureza preventiva e de promoção de saúde que são próprios de sua atuação e a realização de procedimentos considerados curativos Além desses prejuízos essa incorporação pode trazer prejuízos à peridiocidade e à abrangência das visitas domiciliares pois podem diminuir o tempo disponível para as mesmas A PNAB 2017 tem recebido duras críticas por diversas instituições que historicamente são ligadas ao SUS entre as preocupações apontadas está o retrocesso em relação à construção de uma APS integral que vinha direcionando o modelo de AB baseado na ESF Outro ponto indicado é a flexibilização da cobertura populacional que na atual PNAB coloca que a cobertura de ACS deve ser 100 somente em áreas de vulnerabilidade social abrindo brecha para outros arranjos de adscrição podendo ter alcance maior ou menor 65 que o recomendado ficando esta decisão a critério do gestor municipal Morosini Fonseca e Lima 2018 colocam que a PNAB 2017 desestabiliza o compromisso da política com a universalidade da atenção à saúde no SUS e com a integralidade das ações Apontam ainda que a referida PNAB representa uma regressão instituindo condições para a expansão da AB tradicional e fortalecendo o binômio queixaconduta além de mercantilizar a saúde e desassistir frações da classe trabalhadora com alguma capacidade de comprar serviços de saúde ampliando a participação do setor privado na saúde A presença de dentista na grande maioria das equipes 875 revela o avanço em termos de cobertura da saúde bucal no Brasil Com a criação do programa Brasil Sorridente em 2004 e a publicação da Política Nacional de Saúde Bucal PNSB deu início à expansão de serviços de saúde bucal visando uma mudança no modelo biomédico considerando a realidade local promovendo ações multidisciplinares e intersetoriais atividades nos âmbitos individual e coletivo de promoção da saúde prevenção de doenças diagnóstico e reabilitação MENEZES et al 2021 Esses mesmos autores afirmam que embora as equipes de saúde bucal tenham aumentado nos últimos anos não acompanharam o crescimento das EqSF pois de 2002 a 2018 o número de EqSF aumentou de 16734 para 42975 expansão da cobertura de 319 para 64 enquanto que no mesmo período as equipes de saúde bucal apresentavam 4261 equipes e finalizou o recorte com 26712 ampliando de 15 para 40 dos usuários cobertos Nenhum dos entrevistados citou o NASF como parte das EqSF mesmo este tendo sido proposto em 2008 pelo Ministério da Saúde com vistas à ampliação da resolutividade da AB o Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF que representa a incorporação pela AB de novos saberes procedentes de especialidades da saúde por meio do apoio ofertado às eSF Em 2017 a PNAB estabelece nova nomenclatura para os NASF que passariam a se chamar Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica NASFAB Entre as principais contribuições dos núcleos encontramse a ampliação do escopo de ações e a melhoria do bemestar Entre as principais dificuldades apontadas para o desenvolvimento do trabalho está a infraestrutura inapropriada a frágil integração entre as equipes e o excesso de demanda da AB IACABO FURTADO 2020 MOREIRA et al 2020 Moreira et al 2020 colocam que embora o NASFAB seja considerado integrante da APS suas abribuições não podem ser avaliadas da mesma forma que uma EqSF tendo em vista que o NASFAB não presta serviço de acesso direto e também não são responsáveis pelo acompanhamento longitudinal de toda a população adscrita A Portaria 29792019 na 66 qual são suprimidos os mecanismos de financiamento federal para sua implementação e custeio configurase em ameaça à manutenção dos núcleos ampliados Esta portaria dificulta a manutenção por parte dos municípios podendo significar a extinção do NASFAB em diversas localidades No que se refere à farmácia nas unidades de saúde o que se percebeu é que nos municípios estudados não há farmácias em todas as unidades de saúde ficando estas centralizadas provavelmente devido à Lei nº13021 de 8 de agosto de 2014 que consta que no âmbito da assistência farmacêutica as farmácias de qualquer natureza requerem obrigatoriamente para seu funcionamento a responsabilidade e a assistência técnica de farmacêutico habilitado na forma da lei BRASIL 2014a Com vistas à redução de gastos com este profissional o que ocorre na maioria dos municípios de pequeno porte é a distribuição de medicamentos em um único local o que dificulta o acesso da população das áreas mais periféricas assim como da população rural à assistência farmacêutica Mendes et al 2014 apontam que a assistência farmacêutica sofreu importantes mudanças no marco legal a Política Nacional de Medicamentos PNM e a Política Nacional de Assistência Farmacêutica PNAF possuem como objetivo central garantir o acesso aos medicamentos à população A definição dos municípios como um dos principais responsáveis na provisão desses produtos na atenção básica foi uma das estratégias adotadas o que trouxe novos desafios à gestão Chama a atenção a ausência de gerente de AB nas equipes estudadas A PNAB de 2017 recomendou a inclusão de gerente de AB com o objetivo de contribuir para o aprimoramento e qualificação do processo de trabalho nas UBS O gerente de AB deve ser um profissional qualificado preferencialmente com nível superior e com experiência em AB que tem o papel de garantir o planejamento em saúde de acordo com as necessidades do território e comunidade a organização do processo de trabalho e a coordenação e integração das ações A PNAB 2017 ainda recomenda que este gerente não seja profissional integrante das equipes vinculadas à unidade BRASIL 2017a Prata et al 2019 apontam que embora a portaria que estabelece o trabalho do gerente nas unidades já tenha sido instituída há algum tempo não houve ainda um movimento importante dos municípios em atender de forma satisfatória aos parâmetros estabelecidos e que ainda levará um tempo para que os municípios se adequem às determinações da Portaria n 1808 de 8 de junho de 2018 que recomenda o perfil técnico para o cargo de gerente 67 Pertile et al 2019 assinalam que a discussão em torno do papel do gerente das UBS remonta a década de 1990 quando já se debatia a importância desses atores na implementação da Reforma Sanitária Na PNAB de 2012 a prática gerencial já havia sido apontada como algo importante para o desenvolvimento de ações sanitárias democráticas e participativas mas somente na Portaria de 2017 fica recomendada explicitamente a necessidade de um gerente local Os mesmos autores ainda ponderam que apesar da recomendação e da importância de gerentes nem todos os municípios brasileiros contam com esses profissionais em suas UBS Outro ponto comentado é que em grande parte dos municípios onde há gerente nas unidades eles não tem formação específica para atuar no cargo Menezes et al 2020 afirmam que a presença de gerentes nas UBS com formação adequada e com apoio da gestão municipal pode potencializar processos democráticos de produção de saúde Os profissionais que poderiam estar exercendo a função de gerente nas unidades de saúde tendo em vista que se solicita que seja alguém que conheça o perfil de saúde da área de abrangência e que tenha conhecimento na área de saúde poderia ser o profissional sanitarista o enfermeiro dentista médico psicólogo entre outros que possuem capacitação técnica nesta área e que trariam contribuição para estas equipes O que se percebe em alguns municípios em especial nos de pequeno porte é que este cargo tem sido preenchido por pessoas que não possuem nenhuma qualificação na área da saúde e que são escolhidos por critérios políticos e não técnicos A função de gerente da UBS segundo Prata et al 2019 é um cargo que até 2018 não possuía perfil técnico definido pelo Ministério da Saúde sendo exercido por profissionais com baixa escolaridade pouco ou nenhum conhecimento da Política Nacional de Atenção Básica sendo inseridos nas UBS por indicação política com atribuições limitadas aos aspectos administrativos e burocráticos com raríssimas interações com a equipe de saúde comunidade e território que a unidade de saúde está inserida Loch 2019 aponta que o gerenciamento e o processo de trabalho das UBS são complexos envolvem equipes multiprofissionais e com ações que vão desde a promoção da saúde até a reabilitação de pacientes com demanda diversificada e não programada O gerenciamento das UBS segundo a autora é difícil e com alto nível de estresse em decorrência da alta demanda da população da sobrecarga das agendas da interferência dos níveis mais centrais de gestão e dificuldades de gerenciamento de equipes Há uma grande 68 rotatividade neste cargo e pouco se faz para apoiar este profissional as capacitações são pautadas em métodos ultrapassados que respondem apenas aos interesses institucionais 52 Cobertura vacinal taxa de mortalidade infantil incidência de tuberculose pulmonar número de coletas de citologia de colo uterino e incidência de hanseníase Os dados de cobertura vacinal mortalidade infantil casos de tuberculose coleta de exame citológico e mamografia foram analisados com o propósito de identificar possíveis mudanças com a implementação do APSUS nos indicadores epidemiológicos do município A escolha desses indicadores se deve ao fato de que estes foram tratados nas oficinas e sua melhoria se constitui em aspecto central do APSUS Na tabela 2 observase uma variação na cobertura vacinal do esquema básico em crianças ao longo do período sem evidenciar uma relação direta com a implementação do APSUS Com exceção de Capanema no ano de 2105 e de Santo Antônio do Sudoeste nos anos de 2016 e 2019 os dados mostram uma cobertura maior nos municípios estudados do que a média estadual ao longo de todo período Também observouse que a maioria dos municípios teve cobertura vacinal superior a 100 em vários anos sendo que no município de Guaíra em 2018 a cobertura foi de 14583 Tabela 2 Cobertura vacinal em crianças até 1 ano no período de 2015 a 2019 no estado do Paraná e nos municípios da fronteira que receberam selo de qualidade Foz do Iguaçu 2021 Município Ano 2015 2016 2017 2018 2019 Barracão 9861 9415 13214 10286 10247 Bom Jesus do Sul Capanema Guaíra Itaipulândia Pranchita Santo Antônio do Sudoeste 13404 9384 10523 10715 14006 9770 7723 7682 6940 7671 10204 5522 9809 9657 10232 12895 13178 9332 12863 10483 14507 13599 12306 9872 9044 10073 10709 9588 8854 7733 69 PARANÁ 9641 5532 7978 8241 8287 Fonte Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SIPNI 2021 A cobertura vacinal superior a 100 tabela 2 observada nos municípios de fronteira pode ser explicada pela vacinação da população transfronteiriça a qual não é computada como residente mas tem acesso à vacinação Segundo Arroyo et al 2020 as coberturas acima de 100 podem estar relacionadas especialmente em municípios de pequeno porte e sem maternidades a recémnascidos registrados em localidades distintas daquelas de residência da mãe alterando o denominador de nascidos vivos no cálculo de cobertura além desse fator a maior facilidade de acesso às salas de vacinação por alguns usuários de municípios vizinhos elevando o número de vacinados acima da populaçãoalvo o que resulta em coberturas vacinais superiores a 100 O Programa Nacional de Imunização PNI possui grandes desafios pois a despeito de todas as conquistas muitas doenças tornaramse ausentes do imaginário da população fazendo com que se minimize a gravidade e o risco da reintrodução das mesmas que já haviam sido controladas ou erradicadas no país Em diversos países temse notado a redução do alcance nas metas de coberturas vacinais em especial a partir do ano de 2016 o que não pode ser atribuído a uma única causa sendo necessário entender os múltiplos fatores que estão colaborando para esta diminuição como o desconhecimento da importância da vacinação a hesitação em vacinar as falsas notícias em especial em redes sociais o desabastecimento parcial de alguns produtos os problemas operacionais para a execução adequada da vacinação o que inclue registro adequado das doses até a dificuldade de acesso à unidade de saúde DOMINGUES et al 2020 No Brasil além das prováveis causas já citadas a Portaria 2499 de 23 de setembro de 2019 instituiu que os registros de aplicação das vacinas e de outros imunobiológicos possam ser realizados exclusivamente no Prontuário Eletrônico do Cidadão na coleta de dados Simplificada ou nos sistemas próprios ou de terceiros devidamente integrados ao Sistema de Informação de Saúde da Atenção Básica SISAB Os registros no Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização SIPNI permanecem somente para efeitos adversos pósvacinação e ao monitoramento rápido de coberturas vacinais BRASIL 2019 b Essa mudança na forma de registro faz com que as vacinas aplicadas em cidadãos transfronteiriços que não possuem cadastro nas unidades de saúde e cartão SUS não sejam computadas nos registros de imunização que migram para o PNI trabalhar na fronteira é 70 bem complicado existe muita subnotificação porque os indicadores às vezes estão 110 100 mas a gente sabe que não é bem assim porque 100 das nossas crianças não estão vacinadas porque infelizmente o sistema do governo da regional ele não deixa marcar um item dizendo que a pessoa é estrangeira então a gente registra como vacinado nosso E3 Na tabela 3 encontramse as taxas de mortalidade infantil nos anos de 2015 a 2019 nos municípios de fronteira e no estado do Paraná Observase que três municípios Bom Jesus do Sul Itaipulândia e Pranchita possuem em alguns anos taxas mais elevadas que as do estado do Paraná e que somente um município Capanema apresentou redução na mortalidade infantil no período de vigência do APSUS Essas taxas em municípios de pequeno porte devem ser analisadas com cuidado pois um óbito pode impactar de forma expressiva na taxa de mortalidade vide o caso de Bom Jesus do Sul que uma morte infantil em 2016 resultou numa taxa de 2391mil bem acima da média do estado Tabela 3 Taxa e número absoluto de óbito infantil por mil nascidos vivos em municípios de fronteira e estado do Paraná nos anos de 2015 a 2019 Município Ano 2015 2016 2017 2018 2019 Taxa N Taxa N Taxa N Taxa N Taxa N Barracão 654 01 000 00 671 01 909 03 671 01 Bom Jesus do Sul 1961 01 2381 01 1613 01 5882 03 000 00 Capanema 840 02 427 01 400 01 361 01 800 02 Guaíra 1280 07 1919 09 1411 07 1081 06 1000 05 Itaipulândia 1307 02 000 00 1546 03 2548 04 602 01 Pranchita 000 00 3077 02 000 00 000 00 1111 01 Santo Antônio do Sudoeste 683 02 1107 03 327 01 1887 01 730 02 PARANÁ 1092 1758 1051 1630 1040 1633 1033 1613 1031 1582 Fonte DATASUS 2021 Uma das formas de se avaliar as condições de vida de uma sociedade é por meio da taxa de mortalidade infantil que é calculada pelo número de crianças que morrem antes de completar um ano de vida a cada mil nascidos vivos Entre as principais causas de óbito nessa idade estão a prematuridade doenças diarréicas anomalias congênitas asfixia no 71 parto sepse neonatal e desnutrição Condições relacionadas com as causas perinatais como a prematuridade demonstram a importância dos fatores ligados à gestação ao parto e ao pósparto e geralmente são passíveis de prevenção por meio de assistência à saúde de qualidade ALVES COELHO 2021 Em 2012 o estado do Paraná implantou o Programa Rede Mãe Paranaense PRMP com o objetivo de reduzir a mortalidade maternoinfantil por meio da melhoria da qualidade e responsabilidade da assistência ao prénatal parto e puerpério implantar e implementar a Linha Guia da Atenção MaternoInfantil estratificação de risco em todos os níveis de atenção para as gestantes e crianças vincular as gestantes aos hospitais de referência conforme a estratificação de risco melhoria do prénatal de risco acompanhamento de crianças menores de 1 ano e as crianças em situação de risco disponibilização de exames de apoio e diagnóstico de prénatal de risco padronizados pela linha guia SANTOS et al 2020 Santos et al 2020 apontam a redução da mortalidade infantil no estado após a implantação do PRMP de 116mil Nascidos Vivos NV em 2012 para 104mil NV em 2017 Porém a maioria dos óbitos registrados foi considerada evitável aproximadamente 666 de 2011 a 2013 e 357 de 2014 a 2016 Ou seja o APSUS parece não ter impactado significativamente na mortalidade infantil dos municípios estudados Quanto aos casos de tuberculose pulmonar Tabela 4 observouse maior incidência de casos no município de Guaíra em relação aos demais municípios superando em todos os anos a média do Paraná Os municípios de Bom Jesus do Sul e Barracão apresentaram as menores incidências no período analisado Também no caso da incidência de tuberculose não observouse impacto que possa ser atribuído à implementação do APSUS nos municípios estudados Tabela 4 Incidência de tuberculose pulmonar por 100 mil habitantes em municípios de fronteira e do estado do Paraná nos anos de 2015 a 2020 Município Ano 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Barracão 00 97 00 00 97 00 Bom Jesus do Sul 00 285 00 00 00 00 Capanema 310 104 155 157 157 157 Guaíra 240 360 243 364 393 362 72 Itaipulândia 94 94 94 274 179 80 Pranchita 194 00 365 192 194 194 Santo Antônio do Sudoeste 00 49 140 349 198 00 PARANÁ 194 192 182 208 206 194 Fonte PARANÁ 2021 A tuberculose segundo a Organização Mundial de Saúde OMS é considerada um importante problema de saúde pública sendo responsável no ano de 2018 pelo óbito de 12 milhões de pessoas O Brasil segue na lista dos 30 países prioritários para o controle da doença no momento No ano de 2020 foram registrados no Brasil cerca de 68 mil casos da doença PARANÁ 2021 Boletim epidemiológico divulgado pelo estado do Paraná indica que o bacilo da tuberculose continua em circulação no estado sendo que no ano de 2020 houve uma redução de 58 no diagnóstico de casos novos de tuberculose em comparação com o ano de 2019 Entre as regionais que apresentaram redução de diagnósticos de casos novos de tuberculose estão a 18ª RS Cornélio Procópio 391 01ª RS Paranaguá 311 e a 9ª RS Foz do Iguaçu 304 em quatro regionais foi observado aumento de mais de 20 nos casos novos com destaque para Irati com aumento de 75 PARANÁ 2021 Neste período observouse também uma redução significativa na realização de exames o que pode explicar também a redução no número de casos da doença sugerindo que as pessoas podem estar sem diagnótico e expondo os indivíduos de seu convívio familiar aos bacilos Guaíra encontrase entre os municípios do estado do Paraná com mais de 10 casos novos de tuberculose em 2019 e maior redução de casos em 2020 A tuberculose apresenta forte associação com determinantes sociais da saúde que foram acentuados frente ao contexto da pandemia de Covid19 PARANÁ 2021 Na tabela 5 estão registradas as coletas de citologia de colo uterino e de mamografias nos anos de 2015 a 2019 notase que não houve alterações expressivas na maioria dos municípios na quantidade de coletas de exame preventivo de colo uterino antes e após a vigência do programa apenas um município Pranchita apresentou um aumento das coletas de exames preventivos de colo uterino e um dos municípios Capanema houve redução nas coletas de exames preventivos de colo uterino no período Quanto à realização de mamografias observase que na maioria dos municípios houve aumento na das mamografias e somente um dos municípios apresentou redução na neste exame Isso leva ao 73 questionamento de por que somente as mamografias apresentaram elevação no número não havendo provavelmente olhar integral sobre a população e priorizando exames que são feitos basicamente por meio de convênios com serviços privados Tabela 5 Número de coletas de citologia do colo uterino e mamografias em municípios de fronteira nos anos de 2015 a 2019 Município Ano 2015 2016 2017 2018 2019 PREV MMG PREV MMG PREV MMG PREV MMG PREV MMG Barracão 702 401 921 463 736 434 797 467 698 330 Bom Jesus do Sul 476 148 528 214 489 232 509 201 484 309 Capanema 2195 696 1509 686 2135 1177 1718 756 1553 867 Guaíra 1550 1279 2150 1147 2186 1632 1714 1442 1796 1393 Itaipulândia 1103 685 1069 446 1387 877 1323 528 1118 501 Pranchita 37 204 423 248 469 271 407 252 562 331 Santo Antônio do Sudoeste 1468 402 1650 676 1657 512 1357 1031 1549 657 Fonte DATASUS 2021 A articulação da rede de cuidados e um bom sistema de comunicação entre as usuárias e os serviços em saúde acompanhado de um seguimento adequado e oportuno pode reduzir em torno de 80 a incidência de câncer de colo uterino Entre as estratégias eficazes para a detecção precoce do câncer de colo uterino estão os programas de rastreamento que no caso brasileiro dependem da ampla cobertura e organização da APS tanto para a captação das mulheres quanto para a realização do exame citotológico Avaliar o acesso ao teste de Papanicolau mostra a qualidade da assistência neste nível de atenção e da Rede de Atenção à Saúde FERNANDES et al 2019 A APS deveria ser o centro de comunicação da RAS do acolhimento dos usuários e do envolvimento de diferentes demandas inclusive da demanda espontânea com o estabelecimento de prioridades como urgência vulnerabilidade social e condições de saúde FERNANDES et al 2019 74 O acesso ao exame Papanicolau em municípios de fronteira fica restrito às mulheres que são moradoras destes municípios tendo em vista que para se obter atendimento nas unidades de saúde são necessários o Cartão SUS Cadastro de Pessoa Física e o cadastro atualizado restringindo assim o acesso das mulheres transfronteiriças ao serviço de prevenção ficando limitadas aos serviços de urgência e emergência O acesso à mamografia principal exame na detecção precoce do câncer de mama não é igualitário entre as mulheres brasileiras Residir em área urbana e nas regiões mais desenvolvidas do país maior nível de escolaridade e de renda estão entre os fatores relacionados à maior realização do exame mamográfico Assim os serviços de saúde com vistas à defesa dos princípios da equidade universalidade no acesso aos serviços devem ter um olhar equitativo sobre as mulheres em situação de vulnerabilidade SILVA et al 2019 No que se refere à mamografia assim como acontece no exame preventivo existe restrição às mulheres transfronteiriças ao acesso tendo em vista a obrigatoriedade de documentação e cadastro nas unidades de saúde ficando esta população descoberta desse serviço de prevenção podendo obter atendimento somente nos casos de urgência e emergência Na Tabela 7 podese observar que os municípios pesquisados possuem incidência de hanseníase abaixo das apresentadas pelo estado do Paraná com exceção de um município Itaipulândia que apresentou taxas semelhantes as do estado Bom Jesus do Sul não teve nenhum registro de hanseníase em todo o período podendo indicar subnotificação tendo em vista que a hanseníase encontrase entre as principais doenças negligenciadas Observase que o padrão de incidência de hansenianse não se alterou com a implementação do programa APSUS Tabela 6 Incidência de hanseníase por 100 mil habitantes em municípios de fronteira e do estado do Paraná nos anos de 2015 a 2019 Município Ano 2015 2016 2017 2018 2019 Barracão 1939 000 969 000 1939 Bom Jesus do Sul 000 000 000 000 000 Capanema 1566 1044 522 1566 1044 Guaíra 3902 2701 2101 1801 1501 Itaipulândia 3513 4391 3513 3513 3515 75 Pranchita 1962 000 000 1962 1962 Santo Antônio do Sudoeste 987 987 493 987 1480 PARANÁ 4818 3941 3848 3756 3915 Fonte SINAN 2021 Em 2018 segundo dados da Organização Mundial de Saúde OMS globalmente foram detectados 208619 casos em 161 países com taxa de detecção de 274 por 100 mil habitantes LOPES et al 2021 Percebese que comparada com estas taxas as do estado do Paraná assim como as dos municípios pesquisados encontramse em sua grande maioria bem acima das taxas apresentadas pela OMS A hanseníase está associada à desigualdade social e condições socioeconômicas desfavoráveis como condições precárias de moradia analfabetismo falta de saneamento básico crescimento desorganizado dos centros urbanos e serviços de saúde ineficazes Ainda considerada como uma doença negligenciada pode ocasionar limitações físicas e sociais aumentar os custos para os serviços de saúde além de colaborar para a estagnação do panorama de desigualdades sociais nestas localidades LOPES et al 2021 53 A implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária na perspectiva de gestores e enfermeiros das unidades certificadas Neste item são apresentados os resultados das questões subjetivas em cinco núcleos temáticos a saber processo de trabalho nas unidades básicas de saúde contempladas como selos de qualidade vínculo com a comunidade agendamento e atendimento da demanda espontânea a tutoria como experiência os desafios na implantação e implementação do Programa o significado da certificação para as equipes e município e impactos da suspensão do Programa APSUS 531 O processo de trabalho nas unidades básicas de saúde contempladas com selos de qualidade No que se refere à percepção das melhorias na APS após a adesão ao APSUS e implementação dos selos de qualidade o processo de trabalho foi o aspecto mais citado tanto entre gestores quanto em enfermeiros mudanças na estrutura física e melhoria nos 76 indicadores de saúde também foram salientados pelos entrevistados Somente um dos entrevistados relata não ter percebido mudanças Sobre melhoria nos indicadores conforme apresentado no item anterior de fato não foram identificadas mudanças que possam ser atribuídas à implementação do programa o que pode indicar desconhecimento ou ausência de acompanhamento dos indicadores pelos entrevistados Na fala a seguir embora faça referência ao processo de trabalho efetivamente discorre sobre organização do serviço e não propriamente sobre as características do trabalho em saúde O processo de trabalho foi todo modificado a gente começou com o planejamento das ações depois a própria avaliação dos indicadores era uma coisa que não era feita e que se passou a fazer As estratificações de risco a gente tinha controle de toda a população a gente conseguia visualizar quais eram as áreas de maior risco onde que estavam as pessoas com maior vulnerabilidade E1 Cavalli 2020 afirma que a organização dos processos de trabalho em saúde implica em repensar os procedimentos que envolvem o conjunto de ações em saúde e não significa olhar apenas o modelo a ser implementado mas sim o contexto social quais os objetivos enquanto instituição e quais meios serão utilizados na construção de novos conhecimentos e aplicação destes Menezes et al 2020 colocam que o planejamento das ações deve ser compartilhado com base nas necessidades da população contemplando ações para grupos específicos e para a demanda espontânea O planejamento é um importante instrumento de gestão expressa propósitos e interesses propondo ações futuras sendo uma ferramenta indispensável utilizada pelas equipes que amparam a organização dos diversos e complexos processo de trabalho da AB Silva et al 2021 colocam que a importância do planejamento de ações com base no diagnóstico epidemiológico do território da equipe de estratégia de saúde da família e a realização do trabalho com território definido para manter vínculo com a comunidade baseado nas realidades locais e com atuação conjunta das equipes multiprofissionais é essencial para melhores resultados O processo de trabalho das equipes e a estrutura das UBS são essenciais para a formação de um modelo assistencial eficaz de qualidade integral e voltado para o planejamento das ações com base no território determinantes de saúde no quadro demográfico e epidemiológico da população atendida BRANDÃO et al 2020 77 O planejamento deve ter lugar de destaque na agenda da gestão dos sistema de saúde sendo realizado de forma ascendente contínua e articulada entre todas as esferas do governo federal estadual e municipal As interferências locais regionais e nacionais devem ser baseadas nas necessidades de saúde da população Somente com a consciência e conhecimento das realidades e particularidades locais com o respeito aos aspectos culturais geográficos e sociais com foco na qualidade do serviço é que o planejamento poderá conduzir o processo de reorientação das ações e serviços junto com o apoio institucional sendo estes marcos importantes na organização dos serviços de saúde Realizar ações que efetivamente atendam as necessidades das pessoas e dos grupos e que eleve o escopo de resolutividade do processo de trabalho e da integralidade do cuidado será possível por meio do fortalecimento do planejamento em equipe PEREIRA TOMASI 2016 SILVA et al 2021 Para Silva e Elias 2019 embora o monitoramento e a avaliação sejam práticas recentes em muitos países e na administração pública eles têm despertado interesse do setor público governo e academia Baseiamse na busca pelo conhecimento poe meio do registro análise e interpretação da realidade da execução das políticas públicas com o objetivo de produzir informações oportunas para a tomada de decisões Ainda no que se refere à organização do serviço outro entrevistado afirma que Na parte do atendimento a gente pode padronizar o atendimento aqui no município era meio que cada equipe fazia uma coisa diferente né cada um fazia como achava melhor A gente padronizou o atendimento todo mundo começou a atender da mesma forma Eu acredito que para os pacientes melhorou bastante porque a gente começou a fazer consultas de acordo com protocolos né das linhas guia mudou bastante este vínculo do paciente com a unidade E8 Entre os gestores as principais mudanças apontadas dizem respeito à padronização ou seja dar uma cara mais de unidade a toda a saúde G1 mais conhecimento para que eles tenham mais qualidade no atendimento a ser prestado organização para conseguir desenvolver este trabalhoG5 Percebese pela fala dos entrevistados a necessidade de um direcionamento tanto dos enfermeiros como dos gestores no que diz respeito à padronização e utilização de linhas guias e protocolos que norteiem os trabalhos da AB A padronização do trabalho por meio de protocolos deve levar em conta as características da população observando o perfil da população suas vulnerabilidades entre outras 78 Para a construção de Linhas Guias a proposta é de um modelo de gestão que seja centrado no trabalho em equipe na construção coletiva e em colegiados que garantem que o poder seja de fato compartilhado por meio de análises decisões e avaliações coletivamente BRASIL 2009 532 Vínculo com a comunidade O aumento do vínculo com a comunidade foi citado entre os entrevistados como uma das melhorias vindas com o APSUS vinculo maior com o usuário através dos primeiros selos foi esta busca do usuário esta aproximação do usuário com a unidade de saúde então a gente tinha ele mais próximo da genteE4 O vínculo com a comunidade eleva a satisfação do usuário com o serviço prestado o que pode acarretar na melhoria na qualidade de vida pois ocorre adesão ao tratamento e há continuidade no uso dos serviços de saúde Analisar a satisfação do usuário potencializa a participação da comunidade nos processos de planejamento e avaliação dos serviços de saúde fortalecendo os direitos como cidadãos e na corresponsabilização da produção do cuidado à saúde VIEIRA et al 2021 Galavote et al 2016 afirmam que o vínculo com a comunidade compõe uma das diretrizes operacionais da ESF sendo uma ferramenta de trabalho que se situa no campo das tecnologias leves em saúde causadora de relações e que tem o potencial de garantir a face humanitária imprescindível ao trabalho em saúde Segundo os autores a tríade acolhimento vínculo e responsabilização como diretrizes do modelo assistencial agem em especial por tecnologias leves produtoras do cuidado e colaboram para uma nova postura dos profissionais nas relações com os usuários o que gera uma nova organização dos processos coletivos 533 Agendamento e atendimento da demanda espontânea Outra melhora apontada pelos entrevistados foi quanto aos agendamentos e atendimentos à demanda espontânea que por meio das linhas guias houve mais organização Embora efetivamente as melhorias não tenham sido citadas como por exemplo aumento no número de vagas redução nas filas de espera entre outras primeira coisa a organização a gente acabou conhecendo também melhor o nosso público enfim eu acho assim que ficou 79 bem organizado a gente tinha a consulta já agendada para todos os nossos vamos supor hipertensos E5 Vieira et al 2021 afirmam que entre os fatores de satisfação apontados pelos usuários da AB encontrase a melhoria da organização no que se refere ao acesso à UBS que deve superar o modelo tradicional de filas e fichas devendo ser implantadas novas tecnologias como internet e telefone A necessidade de esforços para o reconhecimento das demandas do território indução de práticas participativas e integradas e a valorização do acolhimento para se assegurar o acesso e a integralidade do cuidado são apontadas por Vieira et al 2021 como ferramentas para contribuir para o fortalecimento do SUS e o atendimento das necessidades da população Segundo os autores ações como o atendimento ser realizado pelo mesmo profissional ou caso o paciente falte à consulta alguém entrar em contato elevam a satisfação dos usuários em relação aos serviços Menezes et al 2020 colocam que a territorialização deve ser trabalhada como instrumento de planejamento das ações prioritárias em acordo com o princípio da equidade por meio da definição do território classificação de risco e vulnerabilidade para a implantação das UBS reduzindo distâncias entre a UBS e a população acompanhando de forma dinâmica a situação de saúde levando em consideração os aspectos geográficos ambientais sociais econômicos culturais religiosos demográficos e epidemiológicos Para os autores a agenda deve ser formulada e compartilhada com base nas necessidades de saúde da população considerando as ações para grupos específicos e demanda espontânea Com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso à unidade de saúde deve receber e ouvir todas as pessoas que a procuram de modo universal e sem diferenciações excludentes com escuta qualificada classificação de risco e vulnerabilidades utilização de protocolos e definição de critérios para o agendamento das consultas 534 A tutoria como experiência A tutoria foi colocada como uma das principais contribuições do programa sendo apontada tanto pelos gestores quanto enfermeiros o que mostra a necessidade de matriciamento das equipes Castro 2011 define o tutor enquanto função de apoiador como um agente transformador para diferentes possibilidades de formação dos sujeitos reconhecendo que os 80 sujeitos do processo estão em constante processo dialético e dinâmico e são constituídas de situações singulares e situacionais em que o ser humano é compreendido como produto e produtor de si mesmo A Tutoria proposta no âmbito do APSUS consiste no apoio à APS para a melhoria do processo de trabalho nas unidades composta por instrumento de avaliação e de atividades que promovem a reflexão das equipes e gestores sobre o papel da APS gerenciando os processos prioritários identificando as ações críticas e padronizando as ações PARANÁ 2018b Em estudo realizado por Cavalli 2020 sobre o Programa de Tutoria na APS aponta como sendo as principais contribuições do programa o vínculo estabelecido entre as equipes o direcionamento das ações a consciência da qualidade em serviços de saúde além de reformas e adequações estruturais nas unidades e aquisição de insumos pontos estes também abordados pelos gestores e enfermeiros do presente estudo Quando questionados se os gestores haviam acompanhado o trabalho dos tutores das regionais de saúde a maioria referiu ter participado em alguns momentos em que as reuniões estavam direcionadas aos gestores Todos os gestores relataram o apoio da Tutoria como ponto positivo do programa como se observa nas falas que seguem diante das tutorias os problemas eles ficavam mais claros G1 A tutoria trouxe benefício ela nos auxiliou em alguns aspectos para melhorar qualificar o serviço G3 Os tutores sanavam bastante as dúvidas davam uma luz assim a gente estava em dúvida de como fazer por exemplo uma agenda de saúde mental que não estava fechando em alguma unidade eles vinham e davam uma luz uma organizada Acho que foi bem importante a participação dos tutoresG6 Existem diferentes formas de se realizar a Tutoria mas segundo Luna e Bernardes 2016 todas promovem a aproximação de concepções de aprendizagem em grupos objetivando desenvolver habilidades conhecimentos e atitudes por parte do aluno ou de uma equipe A Tutoria se colocou como uma das principais contribuições do APSUS evidenciando a necessidade dos trabalhadores da APS de matriciamento que pode ser suprida pelas Regionais de Saúde mesmo com o término do programa não necessitando de grandes investimentos ou programas específicos para a sua realização O empoderamento das equipes por meio da Tutoria deveria dar autonomia às equipes de saúde para fazer frente aos problemas encontrados no seu cotidiano 81 535 Os desafios na implantação e implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária em Saúde As principais dificuldades apontadas pelos entrevistados na implementação do APSUS foram com relação à mudança na reorganização do trabalho e na aceitação por parte da população Quando a gente mudou para o modelo de agendamento foi chiado brigado né mas depois eles entenderam a importância E7 além da falta de apoio da gestão e de alguns membros das equipes enquanto o gestor não percebeu que era necessária algumas mudanças na estrutura nós tivemos esta dificuldade para convencer Alguns membros da equipe também não queriam aderir ao processo porque achavam que era muito trabalhoso e não entendiam a importância E1 Nem todas as equipes do município participaram do processo de certificação segundo relato de uma das enfermeiras a escolha das unidades que iriam participar do processo de certificação das equipes ficou a cargo da gestão não sendo possível a participação das equipes nesse processo de decisão Esse fator pode gerar resistência na implementação das políticas FARIA 2009 A aquisição de insumos também foi apontada como dificuldade encontrada foi alguns insumos que precisava para ter o carrinho de emergência alguma coisa mais assim que era da administração que era mais difícil que não tinha na unidade básica antes né Alguma coisa desta parte de emergência E8 A promoção de condições de trabalho adequadas às atividades a serem desenvolvidas é apontada por Mendonça et al 2010 como uma das dificuldades da gestão do trabalho na ESF devendo receber intervenção gerencial nas unidades de saúde para melhoria das condições de trabalho por meio da reestruturação das dependências físicas a oferta de insumos em quantidade suficiente e segurança física e ambiental Essas adequações segundo os autores constitui um componente facilitador do trabalho de gestão em saúde Brandão et al 2020 apontam que entre os anos de 2006 e 2011 procurouse normatizar a questão da estrutura física equipamentos e insumos necessários para o desenvolvimento das ações na atenção básica Entre as normativas apontadas pelos autores estão a PNAB 2006 que destacou os aspectos estruturais das unidades de saúde bem como itens necessários à realização das atividades de AB o Manual de estrutura física das Unidades Básicas de Saúde 2008 que guia os gestores municipais e profissionais de saúde 82 no planejamento programação e elaboração de projetos para o adequado funcionamento das UBS a Portaria 2226 de 2009 que estabelece o Plano Nacional de Implantação de UBS para Estratégia de Saúde da Família o Programa de Requalificação das UBS 2011 que recomenda a estrutura física adequada para o funcionamento das UBS além de criar incentivo financeiro para esta finalidade Outro aspecto levantado pelos entrevistados é a alta rotatividade no setor de saúde e a descontinuidade dos programas O problema é que a gente tem uma rotatividade dos próprios profissionais de saúde né então aquele profissional que participou que pegou conhecimento não vai se perder ele vai dar continuidade o outro que não teve não consegue dar continuidade por isso a importância dos programas terem permanência G3 A fala do gestor é indicada também em estudo realizado por Vieira et al 2021 em que a rotatividade de membros da equipe de APS é um dos empecilhos para assegurar a qualidade do serviço nos aspectos de continuidade do cuidado e formação de vínculos Uma das grandes dificuldades e desafios que permeiam a ampliação e o aperfeiçoamento do SUS provém da deficiência e rotatividade de profissionais em especial nos municípios do interior Norte e Nordeste do país nas periferias das grandes metrópoles e em áreas de risco A rotatividade dos profissionais da ESF é uma questão emblemática no SUS gerando perdas estratrégicas rupturas e falta de identidade com a equipe de saúde Além de prejuízos custoefetividade e eficácia organizacional do serviço afetam também o vínculo com a população e dificultam o alcance dos resultados esperados CAMPOY et al 2020 Campoy et al 2020 colocam que a força de trabalho do SUS no Brasil pode ser considerada um grande desafio para o sistema em especial devido às decisões político jurídicas que facilitaram a abertura do setor ao capital estrangeiro bem como a proposição de um novo SUS sob a égide da gestão privada Ainda que a política de saúde priorize a organização de equipes multiprofissionais a alta rotatividade de trabalhadores em especial médicos e enfermeiros tem gerado a descontinuidade e fragmentação do cuidado prestado por esses profissionais A PNAB publicada em 2017 entre outras mudanças trouxe novas possibilidades de vínculos profissionais em especial formas de contratação de pessoal que desenvolveu a proliferação de vínculos empregatícios transitórios Notase na estrutura jurídico administrativa do SUS inclusive na APS contratação de profissionais com salários diferentes para a realização de trabalhos semelhantes com multiplicidade de remunerações 83 vínculos e formas de contratação o que repercute na fragilidade dos direitos trabalhistas e reflete no modelo de atenção GLERIANO 2021 GARRIDOPINZÓN BERNARDO 2017 GarridoPinzón e Bernardo 2017 apontam que o neoliberalismo tem ocasionado instabilidade do vínculo laboral e baixo salário sensação de malestar dos trabalhadores deste setor com relação ao trabalho dificuldade de realizar adequadamente as funções terceirização e precariedade associada à iminência do desemprego aumento do ritmo de trabalho estresse depressão esgotamento físico que são observadas tipicamente nas empresas capitalistas e que também estão presentes nas instituições públicas Em um dos municípios os enfermeiros relataram que houve troca da gestão durante o processo de certificação das unidades com troca de prefeito e secretário de saúde nesta troca a gente acabou perdendo a linha então foi deixado de lado a princípio todo trabalho que tinha sido realizado para conquistar os selos a gente não conseguiu dar continuidade avaliar posterior a isso se foi eficaz ou não porque a gente ia começar a ter os resultados e depois foi interrompido E4 Esta fala mostra a falta de autonomia que existe nas equipes de ESF que com a mudança de gestão não conseguem manter os avanços alcançadas evidenciando que a ingerência política frente à técnica é muito forte impedindo a consolidação e o fortalecimento da APS como proposta de cuidado GarridoPinzón e Bernardo 2017 colocam ainda que atualmente um conjunto de ações converge para o desmonte do sistema público de saúde com o excesso de demandas para as equipes a falta de direcionamento sistemático dos programas o que faz com que o sistema dependa da gestão pública do momento gerando descontentamento dos trabalhadores e descontinuidade dos programas assim como o que afirmou anteriormente a entrevistada 536 O significado da certificação para as equipes e município e a suspensão do Programa de Qualificação da Atenção Primária Dentre os principais significados da certificação das equipes destacase a valorização da equipe mesmo não sendo uma valorização financeira Na verdade o selo eu acho que deveria retomar tudo de novo tinha que voltar lá quando a gente tinha entusiasmo para fazer e tinha vontade de mudança Eu acho que tinha que voltar isso para dar um ânimo na gente para a gente fazer as coisas E7 84 Embora o APSUS tenha sido baseado no PMAQAB que vinculava repasse financeiro de acordo com o desempenho da equipe este não assumiu essa característica No entanto o reconhecimento do trabalho realizado por meio da certificação se mostrou como importante mecanismo de motivação para as equipes Para Rotta e Nascimento 2020 a motivação envolve forças biológicas emocionais sociais e cognitivas Para os autores comportamentos instrinsecamente motivados são aqueles em que a satisfação está associada à atividade em si não sendo influenciados por direcionamentos psicológicos pela obtenção de recompensas ou para se evitar eventos indesejáveis Em estudo realizado por Cavali 2020 com equipes que receberam a certificação pelo APSUS um dos pontos negativos colocados pelos entrevistados foi o não pagamento financeiro pela qualificação obtida em cada selo além da resistência inicial à implantação e às mudanças propostas pelo programa o aumento da sobrecarga de trabalho e a baixa participação da gestão no apoio institucional Entre os principais impactos da suspensão do Programa de Qualificação da Atenção Primária citados pelos gestores e enfermeiros estão a quebra dos processos de trabalho implantados o término da Tutoria e a desmotivação das equipes pela descontinuidade dos programas O fim da Tutoria deixa a gente numa certa insegurança e com um pouco de medo de perder os rumos no sentido de por onde andar G1 Cavali 2020 coloca que a Tutoria no APSUS possui a função de apoiar como um agente transformador para diferentes possibilidades possuindo papel primordial no processo de ensinoaprendizagem à distância viabilizando a articulação necessária entre os elementos para atingir os objetivos propostos A descontinuidade do programa segundo os entrevistados pode trazer alguns retrocessos no atendimento a gente deixa de trabalhar com prevenção e volta a ser aquele negócio de novo de atender e atender e não fazer o trabalho preventivo educação em saúde Acho que se perde muito isso de educação em saúde G6 Szwarcwald 2021 coloca que as mudanças na organização dos serviços de saúde após a criação do SUS pela Constituição de 1988 com foco na APS e na descentralização dos serviços visando aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e a descentralização com vistas a aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as ações de prevenção Eu fico na expectativa que o programa da tutoria volte e venha como uma estratégia que os planos dos governos não possam excluilas depois né que seja 85 uma condição que chegue e que vá dar continuidade para que a gente consiga trabalhar conforme tem que ser tanto para os profissionais facilita o trabalho quando vemos os resultados na população Parece que todo trabalho que tu fez depois não valeu de nada E1 A maioria das equipes referiu não conseguir manter as mudanças após o término do programa seja por falta de apoio da gestão rotatividade de profissionais ou outros fatores Machado Cotta e Soares 2015 afirmam que a descontinuidade em instituições públicas são consequências do preenchimento de cargos de confiança a cada mudança de governo ou trocas de dirigentes Entre as consequências dessa descontinuidade estão a interrupção de projetos de programas e obras assim como a reavaliação de prioridades Os atrasos e interrupções dos projetos podem acarretar pejuízos financeiros organizacionais e pessoais 54 Atendimento ao estrangeiro em municípios contemplados com selos de qualidade Estudos em região de fronteira se mostram importantes devido a especificidades dessas áreas devendo ser vistas além do limite territorial mas levando em conta as singularidades que superam o limite territorial político e social Quando questionados se as equipes de ESF realizam atendimento à população estrangeira tanto gestores quanto enfermeiros referiram que o atendimento ao estrangeiro é realizado em seus municípios mas somente urgência e emergência Para obter atendimento em especial o atendimento médico o estrangeito necessita ter o cartão do SUS CPF e comprovante de residência fato este que restringe muito o acesso da população estrangeira aos serviços de prevenção realizados na APS Tem que ter obrigatoriamente o CPF e cartão SUS porque senão não consigo passar a consulta né E7 outro entrevistado aponta ainda que além da obrigatoriedade dos documentos citados precisa receber pelos menos 2 a 3 visitas da ACS para confirmar a residência para que este cadastro depois não fique bloqueado E3 Mais é urgência e emergência nós não temos uma estrutura específica para acolhimento dessas pessoas ta entrando Também porque temos uma estrutura um pouco reduzida pelo tamanho do município e tal mas eles chegam mais na questão de urgência e emergência quando eles estão entrando por aqui e a gente busca acolhelos neste sentido E1 Martinez 2020 coloca que embora no SUS não conste nenhum marco que regulamente o direito do estrangeiro transfronteiriço à saúde pelo princípio de 86 universalização do sistema todos os indivíduos em território brasileiro possuem direito à saúde incluindo os estrangeiros A Lei de Migração Nº 13445 de 24 de maio de 2017 que substitui a Lei do Estatuto do Estrangeiro de 1980 e amplia seus direitos garante aos migrantes residentes as mesmas condições de igualdade no território brasileiro conforme o artigo 4 VIII tendo acesso aos serviços públicos tanto de saúde como de assistência social sem discriminação em razão da nacionalidade ou da condição migratória BRASIL 2017 Em estudo realizado por Giovanella et al 2007 com gestores de saúde estes apontam que embora ocorra atendimento aos estrangeiros e a brasileiros não residentes estes atendimentos possuem uma série de barreiras como a necessidade de comprovação de residência e a carência de 30 dias para atendimento a novos moradores a exemplo do que foi citado pelos entrevistados da presente pesquisa Além destas dificuldades estão entre os obstáculos encontrados pelos estrangeiros no acesso à saúde a dificuldade de comunicação por falta de conhecimento do idioma o comportamento de discriminação pelos profissionais da saúde e as diferenças culturais no que diz respeito ao cuidado como por exemplo a crença na medicina natural GUERRA VENTURA 2017 O comportamento discriminatório de alguns profissionais de saúde e gestores fica evidente em falas como Não é nem ser contra mas se você é de outro país você deveria ser atendido no seu país mas os que moram aqui a gente acaba atendendo normal como outro morador qualquer E2 ou então quando perguntado o que ajudaria no problema do atendimento à população estrangeira falas como Nem sei dizer ao certo é eles virem morar aqui E7 nós não vamos fazer serviço de saúde em área que não é nossa elas vem desovar em nossas mãos G1 demonstram algumas das barreiras discriminatórias encontradas por esta população assim como citado por Guerra e Ventura anteriormente Aikes e Rizzotto 2018 em estudo realizado em cidades gêmeas do Paraná colocam que entre os gestores ocorrem dois posicionamentos frente ao atendimento ao transfronteiriço aqueles que entendem ser o atendimento ao estrangeiro um direito pautado na preservação da vida e que atendem portanto independente de qualquer critério restritivo e aqueles que acham que o direito à saúde é restrito aos nacionais e intensificam os mecanismos de controle Nenhuma das situações leva para soluções mais equitativas éticas e politicamente negociadas Todos os gestores a exceção de um relataram que possuem poucos atendimentos à população estrangeira durante o decorrer do mês Os enfermeiros do município em que o 87 gestor refere que 20 dos atendimentos prestados é para a população estrangeira contradizem a fala do gestorNossa é muito pouco acredito que se der uns 3 4 no mês Mesmo antes da pandemia E5 A baixa quantidade de atendimentos realizada à população estrangeira pela APS foi constatada também por Strada 2018 em sua pesquisa em município de Tríplice Fronteira que apontou baixo registro de atendimentos a usuários estrangeiros em relação aos atendimentos de usuários brasileiros somente um Distrito Sanitário teve mais que 1 dos atendimentos realizados pelas unidades de saúde para a população estrangeira A abordagem do tema fronteira nas reuniões de equipes e qualificações foi apontado por todos os entrevistados como sendo importante Embora alguns gestores tenham colocado que o tema fronteira foi abordado nas oficinas do APSUS este fato foi contradito pelos enfermeiros entrevistados que relataram que não houve abordagem por parte dos tutores na questão da fronteira durante as oficinas e que este seria uma tema de extrema relevância eles não olharam a gente como uma região de fronteira eles olharam como uma região como outra qualquer do estado do Paraná inclusive nas nossas reuniões eu ficava assim perplexo com algumas experiências que alguns municípios colocavam que lá tava dando certo mas que não cabe aqui na nossa região Justamente porque nós temos a fronteira com o Paraguai fronteira com o Mato Grosso e a gente acaba atendendo uma demanda que não é nossa G4 Quanto a levar em consideração a fronteira no momento de planejamento das ações as principais respostas dos gestores foram Nós temos que levar em consideração no nosso planejamento porque eles estão ai eles estão no nosso município mesmo que na sombra G4 o que demonstra a preocupação dos gestores com a população que circula entre os países nos municípios de fronteira e que não são levadas em consideração no planejamento das ações em saúde e nem no repasse de valores a estes municípios Outro gestor coloca que Não é levado muito em consideração porque o nosso município por mais que faça parte da fronteira do outro lado a cidade é muito longe nós temos alguns problemas mas não são problemas muito graves a diferença de Barracão ai que é onde que as cidades são gêmeas ai a circulação de pessoas é muito maior G3 Aikes e Rizzotto 2018 apontam que a população flutuante que não consta nos dados de repasses públicos federais brasileiros faz com que os gestores reivindiquem políticas públicas específicas para os municípios fronteiriços Para as autoras a integração econômica 88 nas cidades gêmeas é completa os processos de transfronteirização que respondem a preceitos neoliberais como o consumo de serviços privados são legalizados e às vezes incentivados mas quando se fala na esfera social por exemplo no caso da saúde pública essa integração não avança da mesma maneira A transfronteirização pode ser percebida como um conjunto de processos de aproveitamento de uma fronteira no qual os habitantes transcendem a fronteira imposta pelos Estados como uma barreiralimite e as incorporam em suas estratégias de vida estes locais por muito tempo foram marginalizados pelos Estados Nacionais mas os transfronteiriços asseguraram a continuidade das interações Para que ocorra a legitimação dos processos de transfronteirização são necessárias regras especiais de funcionamento legitimadas por acordos bi ou multilaterais pois transcendem a escala local e englobam sistemas políticos e sociais distintos que demandam intervenção do nível nacional de governo AIKES RIZZOTTO 2018 A grande maioria tanto de gestores e enfermeiros afirmaram que por ser um município de fronteira isso impacta nos indicadores de saúde de seu município Os indicares que segundo os entrevistados possui mais impacto é nas imunizações e os procedimentos que são realizados e não conseguem ser enviados pois a população estrangeira não possui cadastro no eSUSCausa sim na verdade você atende um paciente ali na hora principalmente da saúde do viajante tu faz um cadastro provisório mas assim no nosso sistema e no sistema para transferência de dados Ele ta no sistema mas na hora de transmitir ele só vai transmitir se ele tiver vinculado a uma famíliaE7 Outro enfermeiro afirma que causa impacto porque como eles não estão dentro dos dados do eSUS fica aquela coisa assim vagando ali eles acabam não fazendo parte destes indicadores e todo trabalho que a gente muitas vezes faz com eles não é visto né O dado do trabalho morre na unidade E6 A maior parte dos fluxos de transfronteirização dirigidos ao Brasil estão relacionados aos serviços públicos de saúde e educação O acesso aos serviços de saúde legitimado pela universalidade e integralidade do SUS é colocado como característica determinante para que este deslocamento ocorra Esse deslocamento para a utilização dos serviços de saúde traz preocupação aos gestores que argumentam que a ampliação da demanda pode trazer sobrecarga aos serviços de saúde destas localidades Esta demanda não é dimensionada e os serviços de saúde em geral não apresentam continuidade por serem quase sempre de caráter 89 emergencial o que dificulta inclusive a vigilância e o controle epidemiológico de doenças AIKES RIZZOTTO 2018 A falta de sistematização eou insuficiência de registro dos dados de atendimentos tanto de usuários brasileiros quanto de estrangeiros nas UBS pesquisadas também foram apontadas por Strada 2018 Além disso o desconhecimento dos fluxos de atendimento a esta população foi outro fator a ser pontuado O impacto nos indicadores do município contradiz a resposta que é dada posteriormente sobre o número de atendimentos que é realizado no município pois a grande maioria dos entrevistados refere baixa procura de atendimentos por partes dos estrangeiros nas unidades de saúde dos municípios A falta de um sistema de registro do atendimento para a população estrangeira também foi apontada por um dos entrevistados que refere Sim atendemos O atendimento médico não né porque a gente faz registro manual mesmo a gente tem uma ficha manual específica para estes pacientes que não tem cadastro ai a gente faz o primeiro atendimento mas para seguir na rede de atenção ai tem dificuldade E6 Estudo realizado por Strada 2018 quanto ao atendimento à população estrangeira no município de Foz do Iguaçu a autora aponta a importância de um sistema de informação que promova a cooperação e a mobilização das áreas de fronteira ressaltou que a exemplo dos municípios entrevistados Foz do Iguaçu também não possui políticas públicas específicas para o atendimento aos estrangeiros e que realiza os atendimentos na APS somente aos que comprovarem residência no Brasil ficando os usuários estrangeiros turistas e flutuantes fronteiriços restritos ao atendimento de urgência e emergência Quando perguntados sobre o que ajudaria a gestão municipal no enfrentamento do problema da atenção à saúde do estrangeiro foi indicada a importância de Ter um protocolo estabelecido como faria para atender esta população que vem E1 Outras sugestões e contribuições foram dadas por um profissional entrevistado Primeiro uma capacitação algo que realmente nos deixasse orientado quanto aos direitos deles que é uma questão que a gente tem muita dificuldade de entender até onde a gente pode ou não pode estar incluindo eles nos serviços o que seria de direito deste estrangeiro e estar nos instruindo com relação ao fluxo o que a gente faz com eles quando a gente recebe eles aqui O município não tem nenhum protocolo estabelecido o que a gente faz é toda vez que a gente atende uma situação assim que é uma situação para nós atípica a gente entra em contato com a secretaria e a gente conversa la com eles o que a gente pode estar fazendo mas não tem nada estabelecido E6 90 A elaboração de protocolos não depende necessariamente do poder centralizado pode ser uma iniciativa da própria equipe apoiada na gestão municipal no sentido de resolver demandas específicas da equipe ou mesmo do acesso do estrangeiro aos serviços de saúde Strada 2018 coloca a necessidade de uma adoção de gestão de saúde envolvida por intermédio de políticas públicas específicas para a realidade da fronteira pois este local possui muitas particularidades que não existem em outros locais do Brasil Refere ainda a importância de pesquisas sobre a realidade dos serviços de fronteira como eles se organizam e se são efetivos na prática A falta dessas políticas públicas de orientação dos fluxos para a população estrangeira pode gerar estresse entre as partes envolvidas tanto usuário quanto profissionais de saúde Os gestores apontaram a importância da vinda de recursos e a inexistência de programas que levem em consideração a área de fronteira Recurso financeiro porque uma vez nós tínhamos os SIS Fronteira era um recurso que vinha Eles não entram na fatura do SUS não consigo faturar AIH no hospital eu não consigo colocar ele na nossa G3 outro gestor afirmou que A gente antigamente por exemplo tinha um recurso que era Saúde do Viajante esse recurso eu poderia utilizar nos atendimentos da UPA para este tipo de paciente eu não era pego de surpresa por que eu contava com esse recurso mas infelizmente foi cortado née aí nos ficamos descobertos hoje existe outras situações que eles mandam recurso mas porque tem pandemia se não fosse essa pandemia talvez a gente estaria passando dificuldade da mesma forma G4 O programa Saúde do Viajante que foi citado pelos gestores como um programa de incentivo financeiro foi criado por meio da deliberação da Comissão Intergestora Bipartite de nº 204 de 15 de dezembro de 2015 sendo denominada Programa Estadual de Saúde do Viajante com vistas à implantação de ações de promoção prevenção e atenção à saúde do viajante Os municípios do Estado do Paraná que possuíam flutuações sazonais de pessoas independente da finalidade vinda de outro país ou estado potencial risco de adoecer ou introduzirreintroduzir ou disseminar agravos à saúde foram contemplados com este programa tendo como componente o financiamento para custeio e capital a ser repassado do Fundo Estadual de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde devendo ainda obedecer aos critérios dispostos em resolução regulamentadora e firmar termo de adesão ao Programa Estadual de Saúde do Viajante SANTOS 2018 Segundo estudo realizado por Santos 2018 o Programa de Saúde do Viajante possuiu os valores mais significativos entre os programas realizados de repasse financeiro 91 aos municípios de fronteira sendo composto por três eixos principais informação vigilância e assistência A interrupção de políticas públicas que visem ao fortalecimento da APS como o PMAQAB APSUS e de políticas que levam em consideração áreas como a da fronteira a exemplo da Saúde do Viajante corroboram com o desmonte que vem ocorrendo face às políticas neoliberais que levam ao enfraquecimento do SUS 55 Implicações da Pandemia no Processo de Trabalho das equipes de Atenção Básica Embora os objetivos iniciais da pesquisa não envolvessem aspectos relacionados à pandemia provocada pelo SARSCOV 2 este fato não poderia deixar de ser registrado no presente trabalho pois que a coleta de dados ocorreu durante a pandemia com impacto profundo na atenção à saúde da população oferecida pelos serviços de AB Dada a ausência de uma coordenação nacional e mesmo estadual que orientasse o trabalho nos municípios no enfrentamento à pandemia cada gestor acabou definindo estratégias próprias Registrar essas experiências é fundamental para estudos posteriores e mesmo para registro histórico dado que se trata do mais grave fenômeno sanitário dos últimos cem anos cujas consequências irão merecer estudos futuros As entrevistas foram realizadas entre outubro de 2020 e janeiro de 2021 momento este em que havia ocorrido um declínio nos casos de Covid19 vindo agravar logo após este período A maioria dos entrevistados afirmou que o atendimento foi organizado por meio de Unidades Sentinelas nas quais eram atendidos os sintomáticos respiratórios Nós temos quatro ESF então a gente pegou uma e fez a unidade sentinela da síndrome gripal G1 Foi relatado também que para o funcionamento das unidades sentinelas algumas equipes de saúde não realizaram mais atendimento sendo seus pacientes remanejados a outras unidades de saúde e os funcionários direcionados para o atendimento nas unidades de atendimento às síndromes gripais Nós tivemos uma época que a nossa unidade ficou fechada para os usuários adscritos ficou atendendo somente os pacientes suspeitos de covid independente da área E2 Embora a maioria dos municípios tenha fechado algumas unidades para redirecionar os funcionários para as unidades sentinelas nós fechamos duas unidades porque nós precisávamos de recursos humanos G4 houveram também relatos que em alguns municípios as unidades não fecharamA gente não fechou em nenhum momento a gente 92 ficou atendendoE3 As condutas frente ao enfrentamento da pandemia foram diferenciadas mesmo para os municípios que faziam parte da mesma regional de saúde pois não houve uniformidade nas orientações dadas pelo Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde ficando a cargo dos municípios decidir quais seriam as ações que iriam realizar Entre os principais impactos citados pelos entrevistados encontrase a mudança no processo de trabalho a maioria dos entrevistados relata que realizavam as reuniões mensalmente antes da pandemia que todos os membros participavam destas reuniões mas com a pandemia a grande maioria parou de realizar as reuniões A falta de uniformidade nas orientações enviadas aos municípios no que tange as ações da AB foi apontada por um dos gestoresnós tivemos dificuldades dos três entes conversarem e uma unificação das ações Nós tivemos uma queda de braço entre município estado e nação então esta foi a maior dificuldade que nós tivemos nós não tivemos um rumo a seguir nós estávamos a deriva então nós do município tivemos que montar nossa estratégia G3 Esta fala demonstra a desorganização e falta de uniformidade nas ações para enfrentamento da pandemia ficando a cargo dos estados e municípios conduzirem a saúde em um momento que o governo federal deveria ter tomado a frente nas conduções de medidas oportunas que reduzissem os impactos de tão importante problema sanitário fato este que não aconteceu pelo contrário o negacionismo e despreparo do atual governo federal impactou muito nos índices de mortalidade em nosso país levando o Brasil a uma das piores se não a pior forma de enfrentamento da doença quando poderia ter sido modelo na condução da pandemia dada a existência do SUS com capilaridade em todo o território nacional e um dos melhores programas de imunização do mundo Seixas et al 2021 apontam para um movimento de reorganização dos serviços de saúde para atender a essa demanda tão intensa quanto não homogênea entre os estados cidades e até mesmo entre diferentes áreas de um mesmo município A formulação de novos protocolos clínicos estabelecimento de novos fluxos o fortalecimento de certas modalidades de atenção e estruturas para a assistência em saúde além da ressignificação de diferentes espaços de cuidados e de seus atores são faotes que podem contribuir para esta adequação dos serviços O atendimento prestado aos grupos prioritários nestas unidades que permaneceram abertas apresentou em sua maioria redução no número de atendimentos e implantação da 93 Telemedicina o atendimento continuou nas unidades e orientamos as pessoas a fazer atendimento por telefone implantamos o Telemedicina consultas por vídeo G3 Alguns enfermeiros referiram como medidas tomadas a centralização de atendimentos como o prénatal e vacinação A vacinação foi centralizada na unidade de saúde central o atendimento a gestante ficou por parte do centro materno também que é outra centralização e os diabéticos e hipertensos que estavam com alguma condição clinica associada eram atendidos aqui na unidade Se fosse só a questão da renovação da receita era feita por meio da central de regulação E1 Houve uma descontinuidade nos programas da AB as crianças da puericultura menor de um ano a gente atendia só se apresentasse algum quadro mas não foi feito por uns dois três meses a puericultura E3 sete meses que a gente ficou sem fazer preventivo as puericulturas os hipertensos E5 Somente um dos entrevistados relatou que não houve diminuição da procura ao atendimento na AB todos os demais relataram que houve uma diminuição significativa O entrevistado que referiu que não houve mudança na procura de atendimento pertence a um município pequeno entre os analisados é o de menor porte e possui somente uma unidade de saúde o que pode explicar a não alteração no número de atendimentos tendo em vista que possui somente um local para toda a demanda A diminuição da demanda nas unidades de saúde pode ter como determinante o medo da infecção pelo vírus como apresentado em estudo realizado por Bezerra et al 2020 no qual os indivíduos relataram preocupação com a necessidade de sair de casa além de alteração na rotina diária no padrão de sono entre outros Seixas et al 2021 apontam que apesar de todos os problemas e desafios os pontos de atenção que trabalham próximos às casas das pessoas com equipes multiprofissionais compostos de trabalhadores como os ACS agentes de endemias possuem possibilidades de implementar formas locais de cuidado em uma magnitude que poucos sistemas de saúde no mundo têm com potencial de impactar os processos de adoecimento nos diversos territórios em que estão inseridos Quanto às consequências dessa diminuição da demanda no atendimento dos programas da AB e a descontinuidade dos programas a maioria dos entrevistados acredita que irá ocorrer uma agudização das condições crônicas a curto e médio prazo Eu acho que principalmente os grupos de risco hipertensos e diabéticos vão descompensar a longo 94 prazo esses pacientes vão precisar de muito mais coisa fisioterapia especializado vai impactar pra caramba toda a continuidade do atendimento que ficou parado né E7 A AB durante a pandemia foi desmobilizada de suas ações de rotina de cuidado às populações adscritas ficando sem realizar a maioria de suas ações de promoção e prevenção em saúde e os profissionais de saúde que ali realizavam suas atividades foram remanejados para a área hospitalar Para Seixas et al 2021 seria crucial neste momento de pandemia a comparecimento dos membros das equipes de saúde com presença ativa junto à população reafirmando a potência dos cuidados de proximidade como parte das ações táticas para se defender a vida e evitar mais mortes As ações diretamente realizadas nos locais de maior insegurança poderiam ter papel decisivo neste momento articulandose com diferentes coletivos e organizações com a finalidade de construir estratégias de proteção e identificando situações de extrema precariedade e articulando ações intersetoriais para promover estratégias de segurança epidêmica alimentar entre outras para as populações cada vez mais empobrecidas Os vínculos que já possuíam fragilidades em especial devido à grande rotatividade de profissionais foram ainda mais impactados com a pandemia Acho que foi terrível porque a gente perdeu o vínculo com o paciente gestante todos os grupos na verdade gestante idoso hipertenso a gente perdeu totalmente o vínculo e controle que a gente vinha fazendo aquele trabalho de cuidar do paciente Até hoje tem crianças que eu não conheço E8 Sarti et al 2020 colocam que a APS é um importante pilar frente a situações emergenciais pois possui o conhecimento do território facilita o acesso vínculo entre o usuário e a equipe de saúde e tem a integralidade da assistência como princípio sendo fundamental no monitoramento das famílias vulneráveis e o acompanhamento dos casos suspeitos e leves de Covid19 Cabe também à equipe de APS a abordagem de problemas oriundos do isolamento social prolongado e a precarização da vida social e econômica como transtornos mentais violência doméstica alcoolismo agudização ou desenvolvimento de agravos crônicos cujas consequências são de difícil previsão No Brasil assim como internacionalmente as principais ações para responder à crise tem como foco o distanciamento físico a testagem e o aumento do número de leitos hospitalares para pessoas com Covid19 especialmente de UTI Em muitas cidades brasileiras para se atingir esse último objetivo ocorreram aberturas de leitos específicos em hospitais públicos e privados para pacientes com Covid19 interrupção de atividades 95 eletivas em ambulatórios e hospitais além da preparação destes para receber pacientes infectados pela Covid19 contrução de hospitais de campanha aquisição de insumos respiradores e outros equipamentos além da contratação emergencial de profissionais e capacitação para sua atuação A criação de centros de referência para Covid19 tem sido outra medida implantada pelos municípios com a finalidade de triagem e primeiro atendimento aos sintomáticos respiratórios o que gera desativação de outros serviços e centralização da avaliação dos suspeitos SEIXAS et al 2021 Os autores apontam ainda que as ações dos gestores de saúde alicerçadas na subjetivação do modelo biomédico que se fundamenta na medicina científica moderna para a qual a doença consiste em um defeito biológicomecânico levou a um investimento tecnicista da atenção à saúde centrada na incorporação de tecnologias duras o que foge de um conceito mais amplo de saúde que inclui as singularidades as relações inclusões e exclusões valores e culturas que certamente influenciam a possibilidade e o curso dos adoecimentos Estudo realizado por Teixeira et al 2020 levantou problemas no que diz respeito à disponibilidade e distribuição das diversas categorias profissionais para atender às necessidades de funcionamento adequado dos serviços nos vários níveis de atenção assim como problemas relacionados com a gestão do trabalho os mecanismos de contratação qualificação e valorização da força de trabalho neste setor Chamam a atenção para a necessidade de uma política de desenvolvimento de recursos humanos em saúde que valorize o planejamento a regulação das relações de trabalho e a educação permanente dos profissionais e trabalhadores do setor em oposição do que se observa no cotidiano da gestão do SUS a nível federal estadual e municipal Para Seixas et al 2021 a falta de coordenação em países que não articularam a rede de serviços em saúde incorporando as tecnologias adequadas a cada momento acabaram por não obter sucesso em suas ações Nesse sentido o modelo biomédico hospitalocêntrico privatista hegemônico tem se revelado um fracasso ao trabalhar sozinho isolado de uma rede ampliada e desconectado dos territórios de existência Essa situação coloca então uma grande discussão sem um sistema universal de saúde que articule as tecnologias de cuidado leves leveduras e duras em um arranjo tecnológico que torne mais efetivas as ações de enfrentamento da Covid19 menores serão as possibilidades de ultrapassar a pandemia com menor perda de vidas SEIXAS et al 2021 p8 96 Além disso no Brasil a APS tem sido seriamente afetada pelas mudanças na lógica de financiamento ocorrida nos últimos anos o subfinanciamento do SUS o congelamento dos gastos a deteriorização dos serviços e da precarização da força de trabalho estão entre os efeitos negativos configurando uma crise permanente do sistema de saúde intensamente afetada pela reorganização das políticas de saúde adotadas TEIXEIRA et al 2020 O curso da pandemia e seus impactos nas redes locais de saúde são definidos pelo enfrentamento político que tem sido dado para a mesma No Brasil assim como Milão e Nova Iorque os dircursos e ações contraditórias entre diferentes instâncias do governo no que se refere ao reconhecimento da gravidade do problema tiveram como consequência o aumento acelerado de casos de Covid19 sobrecarregando a rede hospitalar pública já sucateada e elevando o número de mortes evitáveis SEIXAS et al 2021 A APS segundo Sarti et al 2020 é potente na redução de iniquidades em saúde devendo ser fortalecida como uma das mais importantes respostas do setor de saúde à pandemia devido seu alto grau de capilarização e o alcance de parcelas da população expostas a riscos excessivos devido a suas condições de vida Discursos e práticas de redução do tamanho do Estado da flexibilização das leis trabalhistas o desmonte do sistema de proteção social a desvalorização e a falta de investimento em ciência além da precarização de serviços públicos de saúde são colocadas em xeque frente a pandemias como a do Covid 19 A crise não se resume somente a uma questão sanitária mas sim aos campos político social e econômico que demandam um conjunto de medidas que se sobrepõem à contenção da cadeia de transmissão do vírus Nota apresentada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEBES núcleo do Paraná traz uma análise sobre a condução da pandemia no estado considerando as fragilidades que levaram ao agravamento do cenário Entre elas encontramse o alinhamento do governo estadual com as ações e omissões do desgoverno federal no qual apresentou postura de um discurso único impermeável a críticas e sugestões limitando a contribuição de instituições acadêmicas de outras instâncias da gestão pública e da própria sociedade A falta de articulação do poder público na política de rastreamento e monitoramento dos contatos de casos confirmados favorecendo o descontrole da doença a postura frente à Atenção Básica que foi colocada de lado centralizando a discussão na assistência de alta complexidade como quantidade de leitos hospitalares e ocupação de leitos da UTI além da responsabilização individual no controle da pandemia retirando do estado a responsabilidade sobre o controle da pandemia A falta de uma matriz de risco clara para 97 todas as regionais de saúde fragilizou a tomada de decisão dos Centro de Operações Estratégicas COEs dos municipios permitindo as mais diversas influências em especial políticas na tomada de decisões e construção de decretos municipais A interrupção de estratégias exitosas como o Programa de Apoio Institucional para Ações Extensionistas de Prevenção Cuidados e Combate à Pandemia do Novo Coronavírus financiado pela Fundação Araucária de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Estado do Paraná FA em parceria com a SESA Superintendência Geral de Ciência Tecnologia e Ensino Superior SETI que permitiu a prevenção o registro epidemiológico da Covid19 e o atendimento da população em diversos estados colaborando com o Plano de Contigência do Estado do Paraná A nota denuncia o aumento da mortalidade materna no Paraná devido à demora na criação de estratégias de enfrentamento específicas para este grupo de risco além da demora na divulgação da mudança do padrão dos óbitos que não mais se concentrou nas gestantes de alto risco mas sim em todas as gestantes no último trimestre puérperas e também as gestantes com comorbidades CEBES 2021 A postura negacionista do presidente Jair Bolsonaro que segundo Calil 2021 desde o início da pandemia mostravase contra as próprias orientações do Ministério da Saúde bloqueando ações que já eram tomadas em outros países como por exemplo o impedimento de partidas e chegadas de cruzeiros na costa brasileira entre tantas outras ações evidenciam a postura de desqualificação das medidas necessárias para a contenção da doença e este propagou falsas ilusões com divulgação de medicamentos sem eficiência comprovada sabotando as políticas de contenção que estavam sendo desenvolvidas no âmbito dos estados e municípios naturalizou a morte e se utilizou de uma espécie de teoria da conspiração para justificar sua postura Bolsonaro conseguiu eliminar a possibilidade de contenção efetiva da doença e apresentou um falso dilema entre salvar vidas ou salvar a economia atribuindo a responsabilidade pela crise aos defensores do isolamento social embora a sua postura política seja a responsável pela crise ao prolongar a vigência da pandemia No Brasil para Ximenes et al 2021 a crise enfrentada pela população é tripla pois abrange os setores político sanitário e econômico tendo em vista que o governo federal se coloca em uma postura contrária às experiências de outros países assim como as recomendações da OMS Para os autores a pandemia encontrou um país onde duras medidas de cunho neoliberais socioeconômicas e políticas colaboraram para sua imersão num período de estagnação econômica ampliada por fortes restrições da utilização de recursos públicos para financiar políticas sociais além do agravamento do subfinanciamento do SUS 98 em razão do teto de gastos para saúde e educação conferido pela PEC 95168 Além destes os autores colocam que para a efetivação das medidas de distanciamento social são necessárias de forma concomitante as políticas de competência do governo federal de proteção social voltadas às populações mais vulneráveis tendo em vista a desigualdade social e pobreza e o amplo contingente da população 413 que está inserida no mercado informal de trabalho e submetida às precárias condições de trabalho 99 6 CONCLUSÕES Os resultados da pesquisa mostraram um perfil dos entrevistados gestores e profissionais da AB com algumas especificidades como a presença de 50 dos gestores do sexo feminino evidenciando a tendência de aumento do número de mulheres a ocupar cargos de gestão e que metade dos gestores não era da área da saúde Retomando o objetivo geral da pesquisa de analisar os resultados da implementação do APSUS em municípios de região de fronteira do Paraná que receberam algum tipo de selo de qualidade é possível afirmar que o Programa trouxe benefícios aos municípios participantes em especial no que diz respeito à organização e planejamento das ações da equipe com destaque para a padronização dos protocolos sendo este citado por todos os entrevistados Entre os principais entraves apontados encontramse principalmente a descontinuidade do programa e a falta de ações voltadas a municípios da região de fronteira Em relação aos indicadores de saúde analisados não houveram alterações significativas na maioria dos municípios durante a vigência do Programa de Qualificação da Atenção Primária mas chama a atenção que alguns indicadores como a cobertura vacinal e a mortalidade infantil apresentam taxas mais elevadas que a do estado do Paraná podendo ser explicadas pelo atendimento aàpopulação transfronteiriça nestas localidades Várias barreiras foram encontradas na realização desta pesquisa em especial a troca de gestão estadual e descontinuidade do Programa a alta rotatividade de funcionários o que dificultou a entrevista de profissionais que participaram de todo o processo de implantação e implementação do programa a sobrecarga de trabalho dos funcionários da atenção primária além da pandemia de Covid19 que impossibilitou a entrevista presencial e sobrecarregou ainda mais os gestores e trabalhadores de saúde Avaliar os programas implantados mostrase de suma importância tendo em vista que trazem alterações no processo de trabalho e evidenciam as dificuldades e potencialidades dos programas além de demonstrar as consequências da descontinuidade dos mesmos Dentre os municípios avaliados somente Barracão e Itaipulândia conseguiram uma continuidade no programa avançando com o Selo Prata as outras unidades ficaram somente no primeiro momento do APSUS com o Selo Bronze que visava à organização das unidades de saúde Pelos resultados podese afirmar que a implementação do programa não resultou em mudanças permanentes no trabalho das equipes que pudessem contribuir para consolidar o 100 SUS empoderando de forma efetiva as equipes de saúde visto que com o término do programa tanto gestores como enfermeiros relataram a descontinuidade das ações Por fim podese afrimar que municípios de região de fronteira enfrentam em seu dia a dia barreiras que não são encontradas por municípios não fronteiriços como a falta de protocolos para atendimento desta população além da ausência de políticas públicas voltadas ao transfronteiriço A uniformidade da documentação solicitada a falta de registros dos atendimentos além do preconceito com esta população foram apontados como nós críticos A pandemia de Covid19 trouxe inúmeras mudanças e desafios na atenção à saúde em especial para a APS que já vem sofrendo uma série de ataques e desmonte sendo deixada de lado no momento tão importante como a pandemia A descontinuidade dos programas a sobrecarga de trabalho e a falta de padronização das ações de combate à pandemia poderão trazer consequências com agravamento de problemas de saúde 101 7 REFERÊNCIAS AIKES S RIZZOTTO MLF Integração regional em cidades gêmeas do Paraná Brasil no âmbito da saúde Cad Saúde Pública 2018 348e00182117 Disponível em httpswwwscielosporgpdfcsp2018v34n8e00182117pt Acesso em 07 de maio de 2021 AIKES S RIZZOTTO MLF A saúde em região de fronteira o que dizem os documentos do Mercosul e Unasul Saúde Soc São Paulo v29 n2 e180196 2020 1 Disponível em httpswwwscielosporgpdfsausoc2020v29n2e180196pt Acesso em 14 de março 2021 ALMEIDA ER et al Política Nacional de Atenção Básica no Brasil uma análise do processo de revisão 20152017 Rev Panam Salud Publica 201842e180 Disponível em httpsdoiorg1026633RPSP2018180 Acesso em 15 de out 2020 ALVES T F COELHO A B Mortalidade infantil e gênero no Brasil uma investigação usando dados em painel Ciência 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participou 16 Participou do processo de implantação e implementação do selo de qualidade na unidade 17 Quais membros da equipe participaram do processo de Auto avaliação do Programa da Qualificação daAtenção Primária 18 Quais membros participaram do processo de Tutoria do Programa da Qualificação daAtenção Primária 19 Na sua unidade são realizadas reuniões de monitoramento dos indicadores de saúde 20 Quais membros da equipe participam destas reuniões 21 Qual a periodicidade das reuniões 22 Na sua opinião quais foram as principais mudanças que ocorreram após a tutoria e a certificação da equipe em relação ao processo de trabalho infraestrutura recursos tecnológicos e outros 23 Na sua opinião houveram mudanças nos indicadores de saúde com a implantação dos selos poderia citar quais indicadores que melhoraram 118 24 A equipe está conseguindo manter as mudanças ocorridas com a implantação dos selos de qualidade 25 A equipe estava peliteando outros selos 26 Quais as principais dificuldades encontradas na implantação implementação obtenção e manutenção dos selos de qualidade 27 Na sua opinião quais serão os principais impactos da suspensão do Programa da Qualificação daAtenção Primária 28 Com a mudança de governo para a atual gestão do estado o senhor acredita que houve mudança na condução dos programas E na sua opinião estas mudanças impactaram como no processo de trabalho da unidade Bloco Fronteira 29 Durante as oficinas do APSUS o território de fronteira foi abordado como um tema específico 30 O senhor acha que este é um tema de interesse da equipe da equipe de saúde e deveria ser objeto de discussão em momentos de formação como nas oficinas reuniões de equipe reuniões do Conselho Municipal de Saúde 31 A sua unidade de saúde realiza atendimento a população estrangeira 32 Sabe dizer quantos atendimentos semanais são realizados a população estrangeira 33 Existe alguma forma de restrição ao atendimento a população estrangeira na sua unidade 34 Por ser um município de fronteira você acredita que isto cause impacto nos indicadores de saúde do município Poderia dar exemplo de impactos causados 35 O que ajudaria a equipe no enfrentamento do problema da atenção a saúde do estrangeiro Bloco Pandemia 36 Como a equipe tem atuado na pandemia 37 Que mudanças foram implementadas no trabalho da equipe 38 Como a equipe esta atuando nos programas dos grupos prioritários como gestantes hipertensos e diabéticos atendimento as crianças vacinação etc 39 Considera que com a pandemia houve diminuição na procura dos serviços de saúde de atenção básica 40 Houve afastamento de membros das equipes por ser do grupo de risco ou ter contraído a Covid19 Quais membros foram afastados Houve reposição ou deslocamento Como isso impactou no processo de trabalho da equipe 41 Como você avalia o impacto da pandemia nas ações da atenção primária a curto e médio prazo 42 Deseja comentar mais alguma coisa Acrescentar mais alguma informação 119 APÊNDICE II Roteiro da Entrevista Destinada aos Gestores de Saúde de Região de Fronteira Data Bloco Dados de Identificação 1 Selo Obtido 2 Nome Completo 3 Idade 4 Município onde trabalha 5 Município de residência 6 Qual escolaridade Graduação Pós graduação 7 Qual tempo de formação na graduação 8 O senhor é secretário de saúde ou coordenador da atenção básica 9 Há quanto tempo trabalha nesta instituição 10 Há quanto tempo trabalha na gestão em saúde 11 Qual seu vinculo institucional Bloco APSUS 12 O senhor acompanhou a implantação do APSUS no município 13 O senhor participou de alguma das oficinas do APSUS Poderia citar quais as oficinas que participou 14 Como gestor percebeu melhorias na Atenção Primária à Saúde após a adesão ao APSUS e implantação dos selos Se sim poderia citar algumas 15 O que o selo representou para o seu município 16 O senhor chegou a acompanhar o trabalho dos tutores da regional de saúde no município 17 O que significou a tutoria para a gestão municipal 18 Percebeu mudanças nos indicadores de saúde após a implantação da tutoria e obtenção dos selos poderia citar quais indicadores 19 Na sua opinião quais serão os principais impactos da suspensão do Programa de Qualificação da Atenção Primária 20 Considera que as mudanças podem ser mantidas mesmo com o fim do programa 21 Como o senhor avalia a politica de saúde da gestão estadual 22 O que mudou na relação com a gestão municipal Bloco Fronteira 23 Durante as oficinas do APSUS o território de fronteira foi abordado como um tema específico Se sim o senhor pode descrever como foi abordado 120 24 O senhor acha que este é um tema de interesse da gestão e deveria ser objeto de discussão em momentos de formação como nas oficinas e em instancias de decisão colegiada como as reuniões da bipartite reuniões do Conselho Municipal de Saúde 25 No planejamento das ações em nível de gestão o fato do município fazer parte de região de fronteira é levado em consideração Se sim poderia exemplificar 26 Por ser um município de fronteira o senhor acredita que isto cause impacto nos indicadores de saúde de seu município Pode dar algum exemplo 27 As equipes de ESFdo município realizam atendimento à população estrangeira 28 Existe alguma forma de restrição ao atendimento à população estrangeira 29 O senhor acredita que por estar em um município de região de fronteira enfrenta mais dificuldades para desenvolverplanejar a política municipal de saúde 30 O que ajudaria a gestão municipal no enfrentamento do problema da atenção a saúde ao estrangeiro Bloco Pandemia 31 Como o município tem enfrentado a pandemia Que mudanças foram implementadas no trabalho das equipes 32 Como o município esta atuando como os programas aos grupos prioritários como gestantes hipertensos e diabéticos no atendimento as crianças vacinação etc 33 Considera que com a pandemia houve diminuição houve diminuição na procura dos serviços de saúde de atenção básica 34 Houve afastamento de membros das equipes por ser do grupo de risco ou ter contraído a Covid19 Pode dizer quantos por cento foi afastado Houve reposição ou deslocamento 35 Como avalia os impactos da pandemia nas ações da atenção primária a curto e médio prazo 36 Deseja comentar mais alguma coisa 121 APÊNDICE III Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Título do Projeto ANÁLISE DO PROGRAMA DE FORTALECIMENTO DA QUALIDADE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE EM MUNICÍPIOS DE REGIÃO DE FRONTEIRA DO PARANÁ Pesquisador responsável e telefones de contato ALEXANDRA URNAU SANTIAGO 45 999774879 35411149 Convidamos você a participar de nossa pesquisa que tem o objetivo analisar o processo de implantação da qualificação da atenção básica e principais mudanças ocorridas após a certificação dos municípios de fronteira do Paraná na visão dos Enfermeiros Coordenadores da Atenção Básica eou Secretários Municipais de Saúde para isso será realizada a aplicação de um questionário composto por 28vinte e oito questões fechadas que serão respondidas por você Durante a execução do projeto os riscos que você poderá correr será de não se sentir confortável com os questionamentos se isso ocorrer deverá ser comunicado prontamente ao entrevistador o seu desconforto Para algum questionamento dúvida ou relato de algum acontecimento os pesquisadores poderão ser contatados a qualquer momento Suas respostas nos darão embasamento para que fortaleçamos ou modifiquemos a Política em estudo O TCLE será entregue em duas vias sendo que uma ficará em seu poder Você não terá custos e nem receberá para participar do estudo Será mantido a sua confidencialidade seus dados serão utilizados só para fins científicos Você poderá cancelar sua participação a qualquer momento O telefone do comitê de ética é 32203272 caso necessite de maiores informações Se ocorrer algum imprevisto durante a aplicação dos questionários você terá o atendimento precocemente dado ao pesquisador mesmo que seja chamar o SIATE Ao final você receberá sua via do TCLE e se tiver ainda alguma dúvida quanto ao projeto de pesquisa será sanada pelo pesquisador prontamente Declaro estar ciente do exposto e desejo participar do projeto 122 Nome do sujeito de pesquisa ou responsável Assinatura Eu Alexandra Urnau Santiago declaro que forneci todas as informações do projeto ao participante eou responsável Foz do Iguaçu de de 20 PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa Avaliação do Programa de Qualidade da Atenção Primária em Saúde em Municípios de Região de Fronteira Pesquisador ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Área Temática Versão 2 CAAE 26481619500000107 Instituição Proponente UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANA Patrocinador Principal Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer 4215079 Apresentação do Projeto Título da Pesquisa Avaliação do Programa de Qualidade da Atenção Primária em Saúde em Municípios de Região de Fronteira Pesquisador Responsável ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Área Temática Versão 2 CAAE 26481619500000107 Submetido em 15082020 Instituição Proponente UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANA Situação da Versão do Projeto Em relatoria Objetivo da Pesquisa Saneamento de pendências Avaliação dos Riscos e Benefícios Descrito anteriormente Comentários e Considerações sobre a Pesquisa Descrito anteriormente Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória Descrito anteriormente Endereço RUA UNIVERSITARIA 2069 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr Continuação do Parecer 4215079 Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequaçoes Pendências saneadas O sistema da Plataforma Brasil nao identificou o saneamento das pendências no prazo de ocorrência Portanto considerarseá prazo de saneamento ainda em vigência Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Informações Básicas do Projeto PBINFORMAÇÕESBASICASDOP ROJETO1480683pdf 15082020 222829 Aceito Cronograma Cronogramaaledocx 15082020 123003 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito Declaração de Pesquisadores negativaalepdf 15082020 122922 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência termopdf 08012020 191839 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito Projeto Detalhado Brochura Investigador Projetocepdocx 01122019 200003 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência Saspdf 01122019 195828 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência Bjspdf 01122019 195726 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência Barracaopdf 01122019 195619 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito Folha de Rosto ceppdf 01122019 195506 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência Pranchitapdf 01122019 171311 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência Itaipulandiapdf 01122019 171256 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Guaírapdf 01122019 171245 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito Endereço RUA UNIVERSITARIA 2069 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr Justificativa de Ausência Guairapdf 01122019 171245 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência Capanemapdf 01122019 171228 ALEXANDRA URNAU SANTIAGO Aceito Situação do Parecer Aprovado Necessita Apreciação da CONEP Não CASCAVEL 16 de Agosto de 2020 Assinado por Dartel Ferrari de Lima Coordenadora Endereço RUA UNIVERSITARIA 2069 Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203092 Email cepprppgunioestebr