Vivência e Expectativas de Doulas em Região de Fronteira - Dissertação de Mestrado

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA MESTRADO LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ VIVÊNCIA E EXPECTATIVAS DE DOULAS EM REGIÃO DE FRONTEIRA Foz do Iguaçu PR 2021 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ VIVÊNCIA E EXPECTATIVAS DE DOULAS EM REGIÃO DE FRONTEIRA Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Pública em Região de Fronteira Mestrado do Centro de Educação Letras e Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título de Mestra em Saúde Pública Área de concentração Saúde Pública em Região de Fronteira Orientador Prof Dr Sebastião Caldeira Foz do Iguaçu PR 2021 FICHA CATALOGRÁFICA DA LUZ LDP Vivência e expectativas de doulas em região de fronteira 99 f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientador Dr Sebastião Caldeira Foz do Iguaçu 2021 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aprovado em 30032021 BANCA EXAMINADORA Prof Dr Sebastião Caldeira Universidade Estadual do Oeste do Estado do Paraná UNIOESTE Prof Dra Ana Paula Contiero Toninato Universidade Estadual do Oeste do Estado do Paraná UNIOESTE Prof Dra Rosângela Aparecida Pimenta Ferrari Universidade Estadual de Londrina UEL À minha avó materna Dejanir de Mattos Parra pelos seus saberes e por me inspirar a ser combativa e a enfrentar todo e qualquer tipo de violência AGRADECIMENTOS A Deus pois em todos os momentos a fé é um elemento essencial para sobrevivência Agradeço ao meu esposo Cristhian pelo amor companheirismo paciência cuidado e por ser meu parceiro nos caminhos excêntricos da vida Meu amor por você perpassa essa existência Agradeço aos meus pais Silvana e Luciano por terem me proporcionado possibilidades de estudo Aos meus irmãos Luciano e Luana minha cunhada Laura e as minhas sobrinha Lívia e Vida por botarem fé nos meus planos Essa conquista também pertence a vocês Agradeço ao meu orientador Prof Dr Sebastião Caldeira por ter compreendido as minhas dificuldades e os percalços por todo apoio afeto e sensibilidade Admiro a sua sabedoria e a sua condução no desenvolvimento deste trabalho pois sem o seu olhar e sem as suas orientações não seria possível concluir esta dissertação Sem dúvidas fui privilegiada em têlo como orientador Sou grata pela sua existência Agradeço a disponibilidade para participar das bancas de defesa e de qualificação pelas professoras Dra Ana Paula Contiero Toninato Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Dra Adriana Zilly Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Dra Eleine Aparecida Penha Martins Universidade Estadual de Londrina UEL Dra Rosângela Aparecida Pimenta Ferrari Universidade Estadual de Londrina UEL Dra Manoela de Carvalho Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Dr Rodne de Oliveira Lima Universidade Federal da Integração Latinoamericana UNILA Agradeço aos meus amigos que compartilharam as minhas crises no desenvolvimento deste trabalho e nunca desistiram de mim mesmo nos momentos em que nem eu acreditava nas minhas potencialidades São eles Suellen Àron Tavilane Carlos Esmirrá Larissa e Alex Amoos Agradeço aos familiares do meu esposo por todo suporte afeto e incentivo Agradeço a todas as mulheres que fizeram parte dessa pesquisa doulas dos municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel cada uma com sua singularidade mas todas com um objetivo em comum proporcionar para as mulheres que escolhem a maternidade uma vivência respeitosa no processo de gestar de parir e maternar Agradeço às políticas de incentivo à educação pública a política de cotas e ao fomento à inserção dos jovens com algum critério de vulnerabilidade nas universidades públicas do nosso país Agradeço a Universidade Estadual do Oeste do Paraná a todos os docentes e aos colaboradores do Programa de Pósgraduação em Saúde Pública em Região de Fronteira Agradeço aos meus companheiros de trabalho da Vigilância EpidemiológicaSala de Situação em Saúde de Foz do Iguaçu Neste momento de crise sanitária em decorrência da pandemia da COVID19 sou grata por trabalhar com pessoas íntegras e que cumprem o seu papel de atores e atrizes estratégicos na efetivação do SUS Agradeço a todos os profissionais da saúde da tríade gestãoatençãoepidemiologia Meu reconhecimento pelo trabalho exercido por cada um e a minha solidariedade a todos aqueles que perderam seus entes queridos na pandemia da COVID19 Eu não me vejo na palavra Fêmea alvo de caça Conformada vítima Prefiro queimar o mapa Traçar de novo a estrada Ver cores nas cinzas E a vida reinventar Francisco El Hombre Triste Louca ou Má DA LUZ L D P Vivência e expectativas de doulas em região de fronteira 99 f Dissertação Mestrado em Saúde Pública em Região de Fronteira Universidade Estadual do Oeste do Paraná Orientador Sebastião Caldeira Foz do Iguaçu PR 2021 RESUMO Introdução A etimologia da palavra doula vem do grego e significa aquela que serve As doulas são mulheres que atuam prestando apoio físico e emocional para mulheres durante a gestação o parto e o puerpério Ser doula é uma ocupação incipiente nos serviços de saúde da região fronteira entre o Brasil Paraguai Argentina e não há evidências científicas específicas sobre a atuação delas nesta região Objetivo Compreender a vivência e as expectativas de doulas que atuam no ciclo gravídico puerperal nos municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel Paraná Metodologia O primeiro passo desta pesquisa foi à realização de uma metassíntese com as evidências qualitativas publicadas entre os anos de 2015 e 2020 sobre a atuação das doulas no Brasil e no Paraguai e um estudo documental sobre as políticas e programas de saúde que abordam a inserção da doula no Sistema Único de Saúde A posteriori realizouse uma pesquisa qualitativa fundamentada no referencial metodológico e teórico de Alfred Schütz realizada no período de julho de 2020 a fevereiro de 2021 Foram participantes deste estudo dez doulas A técnica para a coleta das informações foi por intermédio de entrevistas realizadas online via Google Meet e do Zoom com roteiro semi estruturado em língua portuguesa Resultados A metassíntese foi composta por oito estudos publicados por autores brasileiros Não foram encontradas evidências sobre as doulas no Paraguai No que concerne a análise documental não foram encontradas políticas de saúde que abordassem a atuação das doulas no Paraguai e no caso do Brasil apenas as Diretrizes para a Assistência ao Parto Normal 2017 citou as doulas Os resultados da pesquisa qualitativa dividiramse em seis categorias sendo quatro referentes às experiências vividas os Motivos por que 1 Motivação para tornarse doula 2 Conhecimento sobre o papel da doula 3 A vivência no cotidiano das doulas abarcando as Subcategorias 31 Experiências exitosas e 32 Os desafios da doulagem na região de fronteira e 4 A invisibilidade da doulagem As duas categorias subsequentes referemse aos Motivos para 5 As expectativas enquanto doulas frente ao cenário obstétrico e 6 O que se espera no que tange a ação da doula Considerações finais Os resultados do estudo apontaram que no exercício da sua função no Sistema Único de Saúde no setor privado e em partos domiciliares as doulas demonstraram satisfação na atuação multiprofissional quando o trabalho é reconhecido e integrado por demais profissionais da assistência e frustração quando há resistências no cenário obstétrico Em relação à atuação na região de fronteira as doulas relataram o acompanhamento de mulheres paraguaias no Brasil e com menos freqüência no Paraguai As barreiras culturais e lingüísticas foram destacadas como motivos para a inviabilização do exercício profissional em outro país Descritores Doulas Humanização da Assistência Saúde na Fronteira Saúde Materna Pesquisa Qualitativa DA LUZ L D P Experience and expectations of doulas in the border region 99 f Dissertation Master in Public Health in Bordier Region State University of Western Paraná Advisor Sebastião Caldeira Foz do Iguaçu PR 2021 ABSTRACT Introduction The etymology of the word doula comes from the Greek and means the onethat serves Doulas are women who work providing physical and emotional support to women during pregnancy childbirth and the puerperium Being a doula is an incipient occupation in the health services of the border region between Brazil Paraguay Argentina and there is no specific scientific evidence on their performance in this region Objective To understand the experience and expectations of doulas thatact in the puerperal pregnancy cycle that involves pregnancy childbirth birth and the puerperium in a border region including the municipalities of Foz do Iguaçu Paraná and Cascavel Paraná Metodologia Qualitative research based on the methodological and theoretical framework of Alfred Schütz carried out from July 2020 to February 2021 in the municipalities of Foz do Iguaçu and Cascavel both located in the western region of the State of Paraná Ten doulas participated in this study The technique for collecting the information was through interviews conducted online via Google Meet and Zoom with a semistructured script in Portuguese Results The results of this research were divided in to six categories of analysis being 1 Motivation to become a doula 2 Know ledge about the role of the doula 3 The daily experience of doulas covering the Subcategories 31 Successful experiences and 32 The challenges of doulagem in the border region and 4 The invisibility of the doulage The following two categories refer to the Reasons for 5 Expectations as doulas in the face of the obstetric scenario and 6 What is expected with regard to the doulas action Final considerations The results of the study showed that in the exercise of their role in the SUS in the private sector and in home births the doulas demonstrating the satisfaction in multiprofessional performance when the work is recognized and integrated by other care professionals and the frustration when there is resistance in the obstetric scenario Regarding the performance in the border region the doulas reported the accompaniment of paraguayan women in Brazil and less frequently in Paraguay Cultural and linguistic barriers were highlighted by a doula as reasons for making professional practice unfeasible in another country Keywords Doulas Humanization of Assistance Border Health Maternal Health Qualitative Research DA LUZ L D P Experiencia y expectativas de las doulas en región fronteriza 99 f Disertación Maestría en Salud Pública en la Región Del Frontera Universidad Estatal del Oeste de Paraná Líder Sebastião Caldeira Foz do Iguaçu PR 2021 RESUMEN Introducción La etimología de la palabra doula proviene del griego y significa el que sirve Las doulas son mujeres que trabajan brindando apoyo físico y emocional a las mujeres durante el embarazo el parto y el puerperio Ser doula es una ocupación incipiente en los servicios de salud de la región fronteriza entre Brasil Paraguay Argentina y no existe evidencia científica específica sobre su desempeño en esta región Objetivo Comprender la experiencia y expectativas de las doulas que actúanen el ciclo del embarazo puerperal que involucra el embarazo el parto el parto y el puerperio en una región fronteriza incluyendo los municipios de Foz do Iguaçu Paraná y Cascavel Paraná Metodología Investigación cualitativa basada en el marco metodológico y teórico de Alfred Schütz realizada de julio de 2020 a febrero de 2021 en los municipios de Foz do Iguaçu y Cascavel ambos ubicados en la región occidental del Estado de Paraná Diez doulas participaron en este estudio La técnica para la recogida de la informaciónfue a través de entrevistas realizadas online a través de Google Meet y Zoom com um guión semiestructurado em portugués Resultados Los resultados de esta investigación se dividieron en seis categorías de análisis siendo 1 Motivación para convertirse en doula 2 Conocimiento sobre el papel de la doula 3 La experiencia diaria de las doulas abarcando lãs Subcategorías 31 Experiencias exitosas y 32 Los desafios del doulagem en la región fronteriza y 4 La invisibilidad del doulage Las siguientes dos categorías se refieren a las Razones para 5 Expectativas como doulas ante el escenario obstétrico y 6 Qué se espera conrespecto a la acción de la doula Consideraciones finales Los resultados del estúdio mostraron que em el ejercicio de su rol en el Sistema Único de Salud en el sector privado y en los partos domiciliarios las doulas demuestran la satisfacción en el desempeño multiprofesional cuando el trabajo es reconocido e integrado por otros profesionales de la atención y la frustración cuando hay resistência en el escenario obstétrico Encuanto al desempeñoen la región fronteriza las doulas reportaron el acompañamiento de mujeres paraguayas en Brasil y con menor frecuencia en Paraguay Las barreras culturales y lingüísticas fueron destacadas por una doula como razones para hacerin viable la práctica profesional em otro país Palabras Clave Doulas Humanización de la Atencíon Salud Fronteriza Salud Materna Investigacíon Cualitativa LISTA DE SIGLAS ANDO Associação Nacional de Doulas AR Argentina BIREME Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde CBO Classificação Brasileira de Ocupações CEP Comitê de Ética em Pesquisa CNS Conselho Nacional de Saúde CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DONA Doulas of North America GAMA Grupo de Apoio a Maternidade Ativa ESPII Emergência de Saúde Pública de Importancia Internacional ESPIN Emergência de Saúde Pública de Importancia Internacional MS Ministério da Saúde NV Nascidos Vivos OMS Organização Mundial da Saúde PAP Parto aborto e puerpério PD Parto Domiciliar PHPN Programa de Humanização do Prénatal e do Nascimento PR Paraná PY Paraguai RC Rede Cegonha REHUNA Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento RELACAHUPAN Rede Latinoamericana e do Caribe para Humanização do Parto e do Nascimento SciELO Scientific Electronic Library Online SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UPA Unidade de Pronto Atendimento TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido LISTA DE ILUSTAÇÕES Figura 1 Os cinco Arcos do Brasil 33 Figura 2 Foz do Iguaçu Paraná 34 Figura 3 Cascavel Paraná 34 Figura 4 Fluxograma do processo de revisão 43 LISTA DE TABELAS Tabela 2 Caracterização das políticas de saúde 55 Tabela 1 Características sociodemográficas das doulas que atuamatuaram na região de fronteira 67 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Sintetização dos artigos conforme a referência e a base de dados de publicação 44 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 17 2 OBJETIVO 21 3 REVISÃO NA LITERATURA 22 31 A colonização da América Latina e seus impactos na assistência ao parto e ao nascimento no Brasil 22 32 Políticas e programas de saúde e a inserção da doula nos serviços de saúde do Brasil 25 33 As competências das doulas no acompanhamento às mulheres durante a gestação o trabalho de parto o parto e no puerpério No Brasil e no Paraguai 27 4 METODOLOGIA 32 41 Referencial teórico e metodológico 32 42 Local de estudo 33 43 Participantes da pesquisa 34 46 Coleta dos dados 36 47 Análise dos dados 37 48 Aspectos éticos 37 5 RESULTADOS 38 1º Manuscrito 39 2º Manuscrito 52 3 Manuscrito 60 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 81 7 REREFÊNCIAS 83 8 APÊNDICES 91 9 ANEXOS 97 17 1 INTRODUÇÃO A minha trajetória com a temática das doulas teve início na graduação em saúde coletiva cursada na Universidade Federal da Integração Latinoamericana UNILA especificamente na disciplina de antropologia da saúde Nesta disciplina éramos instigados a pensar e vivenciar os modelos de cuidado à saúde pouco convencionais e de certo modo excluídos da sociedade contemporânea Neste período tive a oportunidade de aprender sobre o modelo de assistência ao parto domiciliar PD no Brasil com a minha avó materna Dona Djanir 91 anos parteira1 benzedeira2 mãe de onze filhos e assistente em mais de 200 nascimentos entre os anos de 1950 a 1980 todos com bom desfecho e nenhum óbito materno e infantil Considerando as limitações tecnológicas de cuidado à saúde no período em que a minha avó atuou como parteira escutar aqueles relatos foi muito significativo para mim tendo em vista que em 2015 mesmo com todos os avanços tecnológicos o município de Foz do Iguaçu Paraná PR registrou as piores taxas de mortalidade materna e infantil da série histórica 11558 por 100000 nascidos vivos e 1525 por 1000 nascidos vivos respectivamente FOZ DO IGUAÇU 2016 O discurso da minha avó me despertou inquietações e no ano de 2015 realizei o curso de formação em doula pelo Grupo de Apoio à Maternidade Ativa GAMA em Cascavel PR com intuito de conhecer mais sobre a atuação e aprimorar meus conhecimentos para pesquisa acadêmica sobre a humanização da atenção ao período gestacional parto e puerpério Atualmente a atenção à gestação ao parto e ao puerpério está ancorada no modelo biomédico e tem sido questionada pelo movimento pela humanização do parto e do nascimento no Brasil e em países da América Latina RATTNER et al 2010 O cuidado no ciclo gravídicopuerperal3 teve transformações significativas no decorrer da história de um evento natural cultural e social para um processo institucionalizado e pautado na utilização de tecnologias duras em saúde MOTT 2002 MERHY 2009 Com a institucionalização do parto restringiuse a presença de pessoas do círculo afetivo da gestante e da parturiente que antes lhes proporcionavam algum conforto Entretanto evidências científicas incipientes afirmam que o apoio físico e emocional oferecido para as mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal traz inúmeros benefícios afetando positivamente a dinâmica das instituições de saúde que prestam assistência ao pré 1 Segundo o dicionário Priberam parteira é um substantivo feminino e significa mulher que assiste a partos 2 Benzedeira o são pessoas que fazem uso de plantas e orações no processo de cuidado e cura 3 O ciclo gravídicopuerperal consiste no período da 1ª a 42ª semana gestacional até o 42º dia pósparto 18 natal parto e no puerpério SANTOS NUNES 2005 SILVA et al 2012 GJERDINGEN et al 2013 FERNANDEZ CASTILLO 2016 FERREIRA JUNIOR BASTOS 2016 HERCULANO et al 2018 BARBOSA et al 2018 SILVA CORRÊACUNHA KAPPLER 2018 LIMA et al 2019 LINDSTRÖM POZO 2020 AMORIM LEAL VIANA 2020 Atualmente este apoio é exercido pelas doulas4 ocupação cujo exercício está pautado no cuidado singular para cada mulher fazendo uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor e desconforto palavras de apoio e informações durante o prénatal o parto e no puerpério A etimologia da palavra doula é grega δο λα doula pronúncia Ðula e significa aquela que serve correspondendo à ocupação que se designa a servir as mulheres no processo de gestar de parir e de maternar O intuito dessa nova atuação não é interferir no processo de trabalho da equipe obstétrica mas prestar cuidado apoio e informação com embasamento prático teórico e científico HERCULANO et al 2018 LINDSTRÖM POZO 2020 A primeira experiência com a denominação doula foi datada em 1976 nos Estados Unidos Na ocasião a antropóloga Dana Raphael narrou à vivência de uma parturiente assistida por outra mulher durante todo o parto e na amamentação FERREIRA JÚNIOR BASTOS 2015 A temática sobre as doulas perpassa o caminho da humanização do parto e possui relevância para a saúde pública tendo em vista que as doulas são incluídas e recomendadas em políticas e programas de saúde materna e infantil OMS 1996 OMS 2018 BRASIL 2011 BRASIL 2017 Evidenciase que a atuação das doulas pode reduzir em 50 as taxas de cirurgias cesáreas em 20 a duração do trabalho de parto em 60 os pedidos de anestesia em 40 o uso da ocitocina e diminuir em até 40 o uso de fórceps KLAUS KLENNER 1993 Além disso a atuação está associada à maior satisfação materna no pósparto reduzindo a depressão pósparto na redução das iniquidades sociais e culturais no desfecho do parto e na promoção do aleitamento materno FERNANDEZ CASTILLO 2015 SILVA et al 2016 KOZHIMANNIL et al 2016 THOMAS et al 2017 HERCULANO et al 2018 HANS EDWARD ZHANG 2018 Ainda a atuação das doulas no que concerne o apoio às parturientes pode expandirse para o cenário do prénatal e puerpério podendo ser uma profissional estratégica na Atenção Primária à Saúde para o desenvolvimento de ações de promoção e prevenção à saúde materna 4 De acordo com o dicionário Priberam a palavra doula é um substantivo feminino e significa mulher que dá apoio e formação a outra mulher durante a gravidez no parto e após o parto 19 e infantil e para o aperfeiçoamento da atenção ao parto e ao nascimento na rede pública de saúde Ressaltase que o acompanhamento das doulas não deve ser substituído pelo acompanhante de direito da parturiente garantido pela Lei Federal Nº 11108 de 07 de abril de 2005 tendo em vista que acompanhamento seja da mãe do companheiro da irmã ou de qualquer pessoa de escolha da parturiente é de suma importância para confortar a mulher no processo de parto e nascimento e diferese do acompanhamento da doula que é uma acompanhante treinada com habilidades diferentes do acompanhante tradicional BRASIL 2005 HERCULANO et al 2018 Para tornarse doula a formação é feita majoritariamente no setor privado e os cursos variam de carga horária e módulos de conhecimento Em média a formação dura quatro dias no período integral com aulas teóricas e demonstrações práticas O custo da formação varia entre R180000 a R200000 e após a formação o valor cobrado por acompanhamento é de em média R100000 GRUPO DE APOIO A MATERNIDADE ATIVA 2021 FERREIRA JÚNIOR BASTOS 2016 Considerando que a atuação das doulas ainda é incipiente no Brasil observase uma lacuna existente na publicação de estudos que abordam as doulas e a sua inserção nos serviços de saúde Dessa forma notouse a necessidade de explorar a temática na região de fronteira em que há doulas atuando desde 2015 nos municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel ambos situados na região oeste do Estado do PR sendo que a atuação é recente e desconhecida por profissionais da saúde e pela população considerada um novo fenômeno na rede de serviços de saúde No Brasil a região de fronteira é dividida em três arcos Arco Norte Arco Central e Arco Sul e possui 17 subregiões que abrangem 588 municípios e a sua faixa de fronteira corresponde a 27 do território nacional Os municípios das regiões de fronteira são identificados por pertencer a um limite territorial de 150 km paralelos à linha divisória entre o Brasil e outros países As fronteiras e seus limites territoriais impactam a vida dos cidadãos pertencentes a estas localidades havendo desigualdades sociais culturais econômicas e na assistência à saúde FIOCRUZ 2020 Os municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel Paraná estão situados no Arco Sul e pertencem à subregião fronteiriça XVI tendo como limite internacional a fronteira com outros dois países Paraguai PY e Argentina AR Por questões históricas a assistência à saúde no Paraguai é fragmentada e centralizada no Ministério de la Salud y Bienestar Social e os trabalhadores informais podem ter acesso via seguro social há também a prestação de 20 serviços privados Na Argentina a assistência à saúde pode ser prestada via setor público privado e de obras sociais No setor público a saúde é regionalizada e de responsabilidade das províncias não havendo uma lei nacional que regule a atenção à saúde FIOCRUZ 2020 Considerando as disparidades sociais econômicas culturais e nos serviços de saúde nos três países o fluxo transfronteiriço da atuação das doulas nessas localidades pode evidenciar as lacunas no direito à saúde em regiões de fronteira salientando a saúde materna e infantil Em virtude disso esta pesquisa teve como propósito esclarecer a seguinte indagação Como as doulas dos municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel PR compreendem suas vivências e quais são as suas expectativas em relação a sua atuação profissional Contudo este trabalho foi composto de oito partes 1 A introdução em que se contextualiza o tema e a questão de pesquisa 2 O objetivo da pesquisa 3 A revisão na literatura subdividida em três pontos No primeiro ponto foi abordada a historicidade da assistência ao parto desde o período colonial no século XIX até a atualidade No segundo item da revisão foi contextualizado sobre as políticas e programas de saúde e a promoção da inserção da doula nos serviços de saúde O último ponto se tratou das competências das doulas no acompanhamento às mulheres durante a gestação trabalho de parto o parto o nascimento e no puerpério Após a revisão descrevemse os itens 4 O percurso metodológico utilizado no desenvolvimento deste estudo 5 Os resultados apresentados em três manuscritos sendo o primeiro intitulado A doula nos serviços de saúde do Brasil e do Paraguai Uma metassíntese o segundo Políticas e programas de saúde no Brasil A promoção da inserção da doula no Sistema Único de Saúde e o terceiro e último Vivência e expectativas de doulas em região de fronteira Por fim temos as considerações finais seguido das referências como sétima parte deste estudo e os apêndices e os anexos 21 2 OBJETIVO Compreender a vivência e as expectativas de doulas que atuam no ciclo gravídico em região de fronteira 22 3 REVISÃO NA LITERATURA 31 A colonização da América Latina e seus impactos na assistência ao parto e ao nascimento no Brasil As mudanças no cenário da assistência ao parto e ao nascimento tiveram como marco histórico o final do século XIX representadas pela colonização portuguesa e espanhola na América Latina e pela institucionalização do ensino médico A partir desse período o parto e o nascimento tiveram sua transição dos domicílios para os hospitais com o objetivo de facilitar a prática médica Ainda ressaltase que neste período houve o desaparecimento da atuação das parteiras tradicionais e diplomadas e o fortalecimento da utilização de técnicas e intervenções no cenário do parto sendo a cirurgia cesariana a mais importante MOTT 2002 As parturientes eram encaminhadas para os hospitais somente em situações em que as parteiras não conseguiam resolver Parir fora do domicílio era considerado algo anormal e apenas as mulheres em situação de vulnerabilidade social cultural e em situação de escravidão pariam nos estabelecimentos de saúde MOTT 2002 Em A Microfísica do Poder Michel Foucault descreve o hospital antes do século XVIII como um espaço voltado exclusivamente aos pobres o pobre como pobre tem necessidade de assistência e como doente portador de doença e de possível contágio é perigoso FOUCALT 2013 p 59 Os estabelecimentos de saúde até meados do século XX possuíam acomodações precárias para atender aos partos e atendiam principalmente mulheres vulneráveis como as indígenas as escravas e as trabalhadoras do sexo ou seja mulheres desprovidas de condições financeiras para arcar com os custos de uma equipe composta por parteiras para atender ao parto Nesses estabelecimentos as acomodações eram insalubres as puérperas ficavam no mesmo espaço que outras pessoas acometidas por doenças e infecções transmissíveis e conseqüentemente os óbitos maternos e infantis eram prevalentes nesses ambientes MOTT 2002 A historiadora Maria Lucia de Barros Mott 2002 constatou que a partir de 1930 a percepção da classe médica se modificou em relação ao parto domiciliar e muitos médicos passaram a considerar o parto domiciliar inviável devido ao tempo entre o trabalho de parto ativo e o parto principalmente em primíparas primeira gestação em que o processo natural pode durar mais de 12 horas MOTT 2002 BRASIL 2017 Passaram também a dar ênfase 23 aos benefícios das intervenções cirúrgicas e na utilização dos fórceps nos partos que ocorressem no ambiente hospitalar Foi neste período que se enfatizou os relatos dos bebês nascidos a ferro MOTT 2002 Se antes os nascimentos tinham o respeito ao ciclo natural da vida com devoção a cultura e aos saberes femininos atrelados ao envolvimento familiar a institucionalização dos partos e a centralização na figura médica ocasionaram um rompimento histórico na nossa sociedade Talvez porque o que se passava no cenário do hosptital locus de aprendizagem dos médicos fosse mesmo o revés os médicos é que aprendiam com as parteiras os saberes de que não dispunham Não os conhecimentos teóricos nem os padrões de higiene e signos de civilidade expressos em conhecimentos eruditos ou condutas ritualizadas mas sim os saberes práticos os segredos do corpo feminino as famosas manobras salvadoras que até hoje são reconhecidas por exemplo pela OMS TORNQUIST 2004 p 93 Dessa forma as transformações ocasionadas pelo fortalecimento do paradigma biomédico a partir do século XIX romperam com os aspectos mais subjetivos do parto e do nascimento e resultaram na atual conjuntura da atenção à saúde materno e infantil caracterizada pelas rotinas hospitalares desnecessárias que desconsideram a subjetividade da parturiente e são consideradas tecnologias duras e tecnologias leveduras de cuidado à saúde podendose citar a episiotomia abertura cirúrgica na musculatura da vagina períneo considerada uma laceração de 2º a 3º grau a manobra de Kristeller força realizada no fundo do útero da parturiente para forçar a saída do bebê a amniotomia ruptura artificial da bolsa que contém líquido amniótico para acelerar o trabalho de parto o enema lavagem intestinal a tricotomia raspagem dos pelos pubianos e principalmente as cesáreas eletivas Ressaltase que a institucionalização do parto escamoteou a participação da família e amigos da parturiente e o seu protagonismo perante a equipe de saúde RATTNER et al 2010 MERHY 1999 Nesta perspectiva Merhy 1999 contextualiza que o ato de cuidar em saúde é pautado em tecnologias de cuidado classificadas em três categorias 1 tecnologias duras identificadas pela utilização de recursos materiais e utilização de mecanismos de intervenção no corpo do sujeito 2 tecnologias leveduras descritas pela estruturação do saber e 3 tecnologias leves caracterizadas pelo estabelecimento de vínculo e relações de cuidado MERHY 1999 No âmbito do cuidado e assistência à saúde materna e infantil notase a importância das tecnologias duras alinhadas com as tecnologias leveduras quando utilizadas com responsabilidade e compreendendo a necessidade de intervenções oportunas como a cesárea e 24 os partos instrumentais porém o modelo atual desestimula práticas humanizadoras pautadas nas tecnologias leves de cuidado à saúde que promovem benefícios incontestáveis à saúde como um todo neste caso no binômio mãebebê MERHY 1999 Atualmente a assistência ao parto e ao nascimento perpassa por um movimento que objetiva resgatar os aspectos subjetivos do parto através da humanização visando romper com o modelo tecnocrático e duro de assistência à saúde materno e infantil O movimento pela humanização do parto e do nascimento surgiu a partir dos movimentos feministas tanto no Brasil como em demais países da América Latina e do mundo reivindicando maior autonomia sobre o processo de parto e nascimento apoiando a atuação de enfermeiras obstétricas no cenário hospitalar e domiciliar e buscando estabelecer limites para a imposição do saber e das técnicas médicas na assistência à parturiente e ao recémnascido DINIZ 2005 FERREIRA JÚNIOR BARROS 2014 No contexto atual o parto domiciliar é ofertado por equipes específicas no Brasil e ocorre com a assistência de um profissional da saúde habilitado para assistir o nascimento podendo ser da categoria da enfermagem obstétrica ou médico obstetra Apesar de ser disponibilizado no país ainda é restrito o número de pessoas que podem ter acesso a esse tipo de assistência ficando restrito a famílias com poder aquisitivo elevado elitizando o acesso ao parto domiciliar Ademais para conseguir ter um parto domiciliar a gestante precisa ser classificada com risco habitual ter idade gestacional entre 37 a 42 semanas com acompanhamento diário a partir da 41ª semana gestacional gestação única feto em apresentação cefálica e residir em um local com no máximo 10 minutos de distância de algum hospital eou maternidade Por não existir uma diretriz nacional as equipes podem optar ou não em incluir gestantes com cesárea prévia VOLPATO et al 2020 O resgate emergente das práticas marginalizadas pela maioria da sociedade como as parteiras tradicionais e a enfermagem obstétrica na assistência aos partos hospitalares e domiciliares é visceral para desendurecermos as instituições de saúde tanto no Sistema Único de Saúde SUS quanto no setor privado Fato curioso na nossa sociedade são mulheres com medo do natural mas sem nenhum estigma ou medo de uma intervenção cirúrgica eletiva com riscos ponderando os limites entre o discurso reducionista pela humanização em que enaltece a maternidade biologicamente e instivamente essencial para a mulher conforme aponta Tornquist 2004 As mulheres sem dúvida foram expropriadas de seus saberes de seu trabalho como parteiras e dos poderes no campo da parturição e recuperálos é uma questão 25 política fundamental Mas cabe ponderar acerca dos limites e dos desdobramentos do discurso da humanização do parto na medida em que reproduzem categorias como as de instinto materno e de natureza ainda que ressignificadas em novo contexto TORNQUIST 2004 p 490 Contudo o contexto da Emergência de Saúde Pública de Importancia Internacional ESPII ocasionada pela pandemia do novo coronavírus SARSCoV2 declarada em 30 de janeiro de 2020 pela Organização Mundial da Saúde OMS e em 03 de fevereiro pelo Ministério da Saúde do Brasil MS como Emergência de Saúde Pública de Importancia Nacional ESPIN reforçou a segurança dos domicílios e percebeuse um aumento na demanda por partos domiciliares considerando a saturação dos hospitais o risco iminente de contaminação e o fator de risco de agravamento e óbitos para grávidas e puérperas caso infectadas pelo vírus OMS 2020 BRASIL 2020 VOLPATO et al 2020 32 Políticas e programas de saúde e a inserção da doula nos serviços de saúde do Brasil O conceito de políticas públicas reflete a materialização dos interesses do Estado frente às necessidades da sociedade podendo ser contraditórios devido aos viéses políticos e ideológicos A execução das políticas públicas é orientada por intermédio de diretrizes específicas e de programas para cada ente federativo e envolve múltiplos atores sociais recursos financeiros planejamento gestão diálogo e articulação FLEURY OUVERNEY 2012 Nesse contexto há mais de 30 anos organizações nacionais e internacionais buscam transformar a assistência a saúde no Brasil por intermédio de políticas públicas Não obstante o cenário obstétrico brasileiro perpassa por movimentos de avanços e retrocessos no decorrer da história sendo que até a década de 1980 não havia políticas de saúde que promovessem a autonomia das mulheres no ciclo gravídicopuerperal A partir da década de 80 a mediação do movimento feminista foi essencial na mudança do olhar para a assistência ao nascimento no país MOTT 2002 DINIZ 2005 Articulado com o movimento feminista a Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento REHUNA surge em 1993 para tensionar o país frente às violências institucionais exercidas nas mulheres no momento de maior vulnerabilidade e dor o momento de parir DINIZ 2005 Humanização é também um termo estratégico menos acusatório para dialogar com os profissionais de saúde sobre a violência institucional DINIZ 2005 p 635 26 A publicação das diretrizes do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PNAISM em 1984 pelo MS foi produto da organização das mulheres pela mudança na assistência e pela garantia dos seus direitos BRASIL 1984 A primeira recomendação relacionada às doulas foi feita em 1996 pela Organização Mundial da Saúde OMS no documento intitulado Assistência ao parto normal Um guia prático identificandoas como uma prestadora de serviços com curso de formação e conhecimento a respeito da gestação do parto e da maternidade Destacouse que elas prestam apoio emocional e físico através de palavras de incentivo e massagens OMS 1996 No ano 2000 o MS instituiu o Programa de Humanização de Prénatal e do Nascimento PHPN através da Portaria N 5692000 com objetivo de promover ações de prevenção promoção e assistência à saúde de gestantes e recémnascidos O PHPN foi o primeiro programa de saúde a incentivar e assegurar condições para que as parturientes tenham direito à acompanhante durante a internação desde que a estrutura física assim permita BRASIL 2001 Posteriormente com o fortalecimento da REHUNA e alinhado com os interesses políticos à época no país em 2001 o MS brasileiro implementou a política Parto aborto e puerpério assistência humanizada à mulher proporcionando informações e recomendações acerca do uso do partograma representação gráfica do trabalho de parto sobre a medicalização do corpo BRASIL 2001 Em 2011 o MS em parceria com a Rede Rehuna lançou a Rede Cegonha RC Instituida pela Portaria N14562011 a RC consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizadaà gravidez ao parto e ao puerpério bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis FONSECA FREITAS DE RIL 2017 As autoras Silva et al 2016 contextualiza a assistência humanizada Pensar a assistência humanizada é pensar sobretudo no direito de liberdade de escolha da mulher na integralidade de práticas benéficas à saúde da mãe e do seu bebê no respeito aos direitos das usuárias na valorização do conhecimento popular e na amplitude de modalidades terapêuticas que podem ser associadas ao modelo convencional SILVA et al 2016 p 114 A RC é a principal política de atenção à saúde da mulher no ciclo gravídicopuerperal e foi direcionada aos profissionais da saúde e para as doulas Seus objetivos são I fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto ao nascimento ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero 27 aos vinte e quatro meses II organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso acolhimento e resolutividade e III reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal BRASIL 2011 Recentemente o MS publicou as Diretrizes de Assistência ao Parto Normal publicado em 2017 em que cita As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o trabalho de parto e parto não invalidando o apoio dado por pessoal de fora da rede social da mulher ex doula BRASIL 2017 p 16 Os inúmeros retrocessos na saúde pública do Brasil após as mudanças políticas e da gestão em saúde no âmbito federal em 20165 implicaram no aumento das taxas de mortalidade infantil com exceção apenas da região sul do país ABRASCO 2018 A última política de saúde materna e infantil publicada pelo MS foi a Rede Cegonha em 2011 e as diretrizes de assistência ao parto normal em 2017 BRASIL 2011 BRASIL 2017 Ademais na contramão dos países desenvolvidos e das boas práticas em saúde os estados de São Paulo e do Paraná legislaram sobre a cesárea a pedido da gestanteparturiente através da Lei Estadual Nº 1713720196 posteriormente declarada inconstitucional e Lei Estadual Nº 2012720207 respectivamente SÃO PAULO 2019 PARANÁ 2020 Contudo ressaltamse o direito e autonomia das mulheres na escolha pela via de parto desde que a decisão tomada tenha como critérios a ciencia dos riscos as informações sobre os benefícios do parto vaginal quando elegível e o acesso a um prénatal digno e com qualidade no SUS e no setor privado 33 As competências das doulas no acompanhamento às mulheres durante a gestação o trabalho de parto o parto e no puerpério No Brasil e no Paraguai Conforme apontado anteriormente a assistência ao parto e ao nascimento vem sofrendo mudanças significativas no decorrer da história sendo a mais importante a institucionalização do parto e do nascimento e consequentemente o aumento de intervenções realizadas para o nascimento de uma vida 5 Em síntese o impeachment de 2016 foi inflado no país pelos partidos conservadores tendo como condutor do processo deputado federal Eduardo Cunha condenado posteriormente a 15 anos de prisão por corrupção passiva e lavagem de dinheiro O resultado de todo processo em 2016 foi o impeachment da presidenta Dilma Rouseff e a prisão do expresidente Lula em agosto de 2018 antes das eleições presidenciais No dia 08 de março de 2021 o ministro do Supremo Tribunal Federal STF Edson Fachin anulou todas as condenações de Lula 6 Projeto de Lei Estadual proposto pela Deputada Estadual Janaina Pachoal que garantia a parturiente à possibilidade de optar pela cesariana a partir de 39 trinta e nove semanas de gestação bem como a analgesia mesmo quando escolhido o parto normal A lei foi julgada inconstitucional 7 No Art 2 4º da Lei Estadual Nº 201272020 explica que para garantir a segurança do feto a cesariana a pedido da gestante nas situações de risco habitual somente poderá ser realizada a partir da 39ª semana de gestação devendo o registro em prontuário 28 Se antes havia a naturalização do parto a medicalização e o modelo flexneriano8 fomentaram a objetificação e a interposição de intervenções no corpo resultando no medo da dor do parto De acordo com a pesquisa Nascer no Brasil afirmou que as elevadas taxas de cesáreas no país estão associadas ao medo da dor no trabalho de parto e parto LEAL et al 2019 Alinhado ao movimento pela humanização do parto instituise uma nova ocupação as doulas As doulas são profissionais alinhadas com as tecnologias leves de cuidado à saúde por estabelecerem vínculos e terem um olhar ampliado para a subjetividade de cada gestante parturiente e puérpera O objetivo principal da doulagem é proporcionar uma experiência de parto com conforto e resignificar a dor do parto na perspectiva de cada mulher No Brasil a atuação da Doula teve início em 1990 com o projeto intitulado Doulas Comunitárias na instituição hospitalar Sofia Fieldmann referência nacional em humanização do cuidado O projeto foi iniciado com mulheres que moravam próximo ao hospital e sentiam interesse em cuidar e apoiar outras mulheres durante o trabalho de parto SIMAS 2016 No estudo realizado por Fonseca Freitas e Ril 2017 com as narrativas de cinco doulas que tiveram participação ativa no Movimento das Doulas do Brasil as autoras identificaram que o primeiro registro de profissionalização da atuação foi realizado em Chicago nos Estados Unidos em 1993 com a criação da organização sem fins lucrativos DONA Doulas of North America Os objetivos da DONA consistem em formar treinar e capacitar mulheres para a doulagem FONSECA FREITAS RIL 2017 Passados uma década em 2003 ocorreu o primeiro curso de certificação de doulas no país oferecido pela doula estadunidense Debra Pascali Bonaro Por intermédio da REHUNA e da DONA Debra ministrou cursos em Brasília e no Rio de Janeiro com objetivo de formar multiplicadoras desse cuidado Como resultado desta capacitação as doulas se organização em uma Associação Nacional de Doulas ANDO nos mesmos moldes da DONA FONSECA FREITAS RIL 2017 A ANDO ofertou cursos de formação de doulas no país e no período da gestão federal com o presidente Luiz Inácio Lula da Silva9 houve a realização de cursos de formação de doulas com o intermédio do MS Mesmo com toda organização e movimento em 2009 a 8 O modelo flexneriano foi idealizado por Abraham Flexner Estados Unidos 18661959 e foi voltado para a educação médica centrada no hospital e na unicausualidade da doença o biológico O modelo proposto deslegitima o papel os processos sociais coletivos culturais e econômicos no processo saúdedoença 9 Luiz Inácio Lula da Silva Pernambuco 1945 foi presidente do Brasil pelo Partido dos Trabalhadores PT no período de 1 de janeiro de 2003 a 1 de janeiro de 2011 Seu governo foi protagonista no desenvolvimento de políticas sociais e programas de saúde visando à expansão do SUS 29 associação se fragmentou devido ao número reduzido de associadas e pela dificuldade de encontros presenciais pelo distanciamento geográfico FONSECA FREITAS RIL 2017 Foi no gestão federal da presidenta Dilma Rouseff10 com a implantação da Rede Cegonha instituída pelo Decreto Nº 14592011 resultou no fomento aos cursos de capacitação de doulas e no aumento no número de profissionais atuando no país FONSECA FREITAS RIL 2017 Apesar de completar 21 anos no início do movimento de inserção das doulas nos serviços de saúde do Brasil estudos apontaram a incipiência no trabalho destas profissionais e citaram como principal barreira as instituições hospitalares e as resistências de outros profissionais BARBOSA et al 2018 SIMAS 2016 HERCULADO et al 2018 FERREIRA JÚNIOR BARROS 2016 Em 2010 esta função foi regulamentada pela Classificação Brasileira de Ocupações CBO com o código 322135 classificada como uma ocupação da área da saúde O seu reconhecimento como profissional da saúde foi estabelecido após o VIII Encontro Nacional de Doulas na III Conferência Internacional sobre Humanização do Parto e Nascimento organizada pela Rede pela Humanização do Parto e Nascimento porém esta ocupação ainda não está regulamentada como profissão REHUNA em 2010 Ademais nesta conferência foi criada a Rede LatinoAmericana e do Caribe pela Humanização do Parto e Nascimento RELACAHUPAN integrando diversos países da América Latina incluindo o Paraguai e a Argentina DINIZ 2005 No caso do Paraguai a atuação das doulas no país possui registros informais desde 2014 pela Red de Doulas de Paraguay A Red de Doulas de Paraguay estabeleceu um código de ética para as doulas enaltecendo que a doula vela por la seguridad y bienestar de la madre y el bebé por encima del todo No site oficial da rede há oito doulas vinculadas RED DE DOULAS DE PARAGUAY 2014 Em um estudo realizado por Herculano et al 2018 com 24 profissionais da saúde sendo de diferentes categorias profissionais incluindo a doula os autores dividiram o papel da doula em três dimensões sendo a primeira a dimensão emocional na qual a doula oferta apoio encorajamento tranqüilidade e segurança a segunda dimensão corresponde a esfera física em que as doulas estimulam a deambulação faz massagens apoia nas posições desconfortáveis e incentiva exercícios a terceira e ultima dimensão é o suporte de 10 Dilma Rouseff Minas Gerais 1947 foi presidenta do Brasil pelo Partido dos Trabalhadores PT no período de 1 de janeiro de 2011 até o golpe de estado que resultou no seu impeachment em 2016 Apesar das limitações impostas ao seu governo as políticas de saúde materna e infantil tiveram foco em seu governo resultando na Rede Cegonha 30 informações para a parturiente orientando o trabalho de parto e parto HERCULANO et al 2018 Ainda com a utilização de práticas integrativas e complementares o parto quando acompanhado com doula e combinado com musicoterapia é eficaz para a parturiente podendo aliviar a dor da parturiente acelerar o andamento do trabalho de parto e melhorar a qualidade do parto sendo digno de popularização e aplicação FENG F 2021 No desenvolvimento do ato de cuidado apontase a extensão da oferta de conforto para a equipe de saúde nos hospitais por estar o tempo todo ao lado da parturiente quando os profissionais da equipe estão ocupados realizando suas atividades com todas as parturientes e caso ocorra alguma intercorrência a doula é o elo entre a equipe e a parturiente no momento LIMA et al 2019 Sobre a doulagem ser uma ocupação pertencente ao gênero feminino observase que alguns homens estão buscando a formação em doulagem para apoiar mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal As autoras Leão e Oliveira 2008 ressaltaram que o homem enquanto doulo não exerceria suas atribuições com excelência tendo em vista que as mulheres se identificam melhor com outras mulheres durante o trabalho de parto parto e nascimento em aspectos sociais biológicos e culturais LEÃO OLIVEIRA 2018 Em contrapartida Nascimento et al 2017 apontam que a formação de doulos é uma possibilidade para romper com o cenário sexista de atenção ao parto NASCIMENTO et al 2017 As autoras Leal et al 2019 apontaram em seu estudo intitulado Avanços na assistência ao parto no Brasil resultados preliminares de dois estudos avaliativos com base em dados de um levantamento nacional realizado em 2017 que houve um aumento significativo da presença de acompanhantes no período do estudo mas aproximadamente 15 das mulheres no setor público ainda vivenciam esses momentos sozinhas afastadas de pessoas de sua escolha que poderiam oferecer apoio emocional LEAL et al 2019 Além dos benefícios do suporte no trabalho de parto e parto para os desfechos perinatais como menor duração do trabalho de parto menor proporção de cesarianas e menor uso de analgesia LEAL et al 2019 p 9 Para Fleisher 2005 as doulas também são responsáveis pela racionalidade no processo de trabalho de parto e parto considerando que a família e seu acompanhante estão imersos na ansiedade pelo nascimento do bebê ea equipe assistencial desenvolvendo seus afazeres no cuidado assistencial FLEISHER 2005 Contudo o trabalho em equipe entre 31 todos os envolvidos no processo inclusive a parturiente é fundamental a integração conforme a citação a seguir Para garantir uma assistência à gestação e ao parto bemsucedida é necessária a construção de práticas colaborativas nas quais há interação entre conhecimentos especialidades experiências e habilidades numa perspectiva humanista HERCULANO et al 2019 p 708 Com intuito de garantir a presença da doula no Sistema Único de Saúde seja na rede própria ou conveniada alguns municípios do país instituíram leis municipais da doula O primeiro município a criar a lei foi Blumenau no Estado de Santa Catarina no ano de 2013 pela Lei N79462013 FONSECA FREITAS RIL 2017 Posteriormente outros municípios se organizaram e legislaram sobre a causa a exemplo no Estado do Paraná oito municípios possuem a Lei da Doula sendo eles 1 Foz do Iguaçu pela Lei Municipal N 43312015 2 Ponta Grossa Lei Municipal Nº 121662015 3 Cascavel pela Lei Municipal N 66442016 4 Curitiba Lei Municipal Nº 148242016 5 Francisco Beltrão Lei Municipal Nº 45422017 6 União da Vitória Lei Municipal Nº 46922017 7 Marechal Cândido Rondon Lei Municipal Nº 50482018 e mais recentemente 8 o município de Campo Mourão pela Lei Municipal Nº 502020 Atualmente há o Projeto de Lei Estadual Nº 3882020 no estado do Paraná para legislar sobre a ocupação a nível estadual FOZ DO IGUAÇU 2015 PONTA GROSSA 2015 CASCAVEL 2016 CURITIBA 2016 UNIÃO DA VITÓRIA 2017 MARECHAL CÂNDIDO RONDON 2018 CAMPO MOURÃO 2020 PARANÁ 2020 Por fim apesar de ser uma figura estratégica no cenário obstétrico a presença da doula não é garantia para um parto humanizado com menos intervenções e com a garantia dos direitos da mulher evidenciando o direito ao acompanhante regido pela Lei Federal Nº 11108 de 200511 ainda há relatos de cerceamento deste direito SILVA CORRÊACUNHA KAPPLER 2018 11 A Lei Federal 11108 de 2005 dispõe sobre a garantia às parturientes do direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto parto e pósparto imediato no âmbito do SUS na rede própria ou conveniada 32 4 METODOLOGIA 41 Referencial teórico e metodológico Tratase de uma pesquisa qualitativa fundamentada no referencial da Fenomenologia Social de Alfred Schütz12 viabilizando a compreensão da ação humana no mundo social dos quais os sujeitos estão inseridos SCHÜTZ 2012 A autora Maria Cecília de Souza Minayo 2017 aponta que a pesquisa qualitativa tem como objetivo analisar fenomenos através da cultura práticas crenças saberes costumes e comportamento MINAYO 2017 Dessa forma pretendeuse compreender a vivência e as expectativas de doulas que atuaram eou atuam no ciclo gravídicopuerperal nos municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel Paraná A Fenomenologia Social de Alfred Schütz abrange alguns pressupostos que possibilitaram traduzir a vivência e as expectativas acerca da assistência ao parto e ao nascimento na percepção das doulas Os pressupostos que podem apoiar nesta pesquisa são Motivação motivos porque e motivos para Bagagem de conhecimento Situação biográfica Relação Social Intersubjetividade e Reciprocidade de intenções SCHÜTZ 2012 Compreendese como mundo social o contexto em que os sujeitos estão inseridos conscientemente e interage compartilhando seus conhecimentos adquiridos durante sua trajetória vivida partindo do contexto socioeconômico cultural e político denominado situação biográfica SCHÜTZ 2012 A intersubjetividade é uma das condições para vida social caracterizada pelo compartilhamento das vivências e conhecimentos em comum viabilizando a comunicação entre sujeitos no mundo social Nesse contexto toda relação humana no mundo social se estabelece face a face no qual estão presentes motivações recíprocas entre os sujeitos SCHÜTZ 2012 As motivações relacionadas às experiências do passado e do presente e na construção do sujeito durante sua existência são identificadas como motivos porque algo concretizado Essa vivência estimula os sujeitos a terem novos objetivos gerando expectativas para ações no futuro caracterizando os motivos para SCHÜTZ 2012 12 Alfred Schütz Viena 1899 Nova Iorque 1959 foi sociólogo e filósofo idealizador da Fenomenologia Social aprofundando a ação dos sujeitos no mundo social 33 Desse modo a Fenomenologia Social viabiliza compreender a vivência e as expectativas de doulas a partir das relações sociais que são estabelecidas com gestantes parturientes e puérperas seus acompanhantes e as equipes assistenciais 42 Local de estudo O estudo foi desenvolvido nos municípios de Foz do Iguaçu e de Cascavel ambos situados na região oeste do Estado do Paraná Somandose com mais 416 cidades os dois municípios integram a faixa de fronteirado Arco Sul do Brasil que contempla os Estados do Rio Grande do Sul Santa Catarina e Paraná conforme demonstrado na Figura 1 a seguire pertencem à subregião fronteiriça XVI tendo como limite internacional a fronteira com outros dois países o Paraguai e a Argentina Figura 1 Os cinco Arcos do Brasil Fonte PEITER Paulo Cesar 2019 A faixa de fronteira é constituída por municípios situados geograficamente por uma linha divisória de 150 quilômetros km do limite internacional Assim sendo Cascavel encontrase a 150 km de Cidade do Leste PY e Foz do Iguaçu é cidade gêmea com Cidade do Leste e Porto Iguaçu AR O município de Foz do Iguaçu está situado no extremo oeste do Estado e tem uma população estimada de 258248 habitantes IBGE 2020 No contexto da rede assistencial 34 para saúde materna e infantil do SUS a cidade pertence a 9ª Regional de Saúde e conta com 30 Unidades Básicas de Saúde UBS 2 Unidades de Pronto Atendimento UPAS 1 Hospital de referencia para obstetrícia e neonatologia e encaminhamento para serviços especializados no Centro de Especialidades Médicas e demais serviços conveniados para exames laboratoriais e de imagem A cidade de Cascavel está situada a 139 km de Foz do Iguaçu e tem uma população estimada de 332333 habitantes IBGE 2020 Pertencente a 10ª Regional de Saúde a cidade conta com uma rede assistencial com 33 UBS na área urbana e 10 UBS no interior da cidade 3 UPAS 2 hospitais de referência para obstetrícia e neonatologia e 4 centros especializados A distribuição geográfica de Foz do Iguaçu e de Cascavel consta abaixo nas Figuras 2 e 3 respectivamente Figura 2 Foz do Iguaçu Paraná Figura 3 Cascavel Paraná Fonte One Street Map 2021 Fonte One Street Map 2021 43 Participantes da pesquisa O número de participantes foi por saturação não tendo um número previamente definido No momento em que as informações se tornaram congruentes para elaboração de categorias e subcategorias a amostra foi definida MINAYO 2017 Devido ao advento da pandemia da COVID19 a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP elaborou orientações para o desenvolvimento das pesquisas no Brasil BRASIL 2021 Assim as entrevistas foram realizadas em formato online pelo Google Meet com microfone e câmera habilitados e ocorreram entre os meses de julho de 2020 a fevereiro de 2021 35 Dessa forma foram participantes da pesquisa dez doulas que atuamatuaram nos municípios de Foz do Iguaçu Paraná e de Cascavel Paraná As participantes da pesquisa foram contatadas a partir de contatos disponibilizados na internet especificamente em sites de busca por doulas Após este contato primário e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE as entrevistas foram iniciadas com as doulas que se disponibilizarem a participar da pesquisa Apêndice A As entrevistas subseqüentes ocorreram com as doulas identificadas nas bases de dados ou por indicação das doulas que já foram entrevistadas caracterizando como o método bola de neve snowball sampling de amostra lineal BIERNACK WALFORD 1981 Segundo Biernack e Waldorf 1981 a técnica da bola de neve permite a definição da amostra por referencia ou seja os sujeitos são referenciados por possuir características relevantes para a pesquisa BIERNACK WALDORF 1981 Conforme aponta a Resolução CNS Nº466 de 2012 as pesquisas em qualquer área do conhecimento envolvendo seres humanos deverão observar as seguintes exigências assegurar aos participantes da pesquisa as condições de acompanhamento tratamento assistência integral e orientação conforme o caso enquanto necessário inclusive nas pesquisas de rastreamento Assim esta pesquisa busca assegurar essas recomendações para as entrevistadas demonstrado no TCLE BRASIL 2012 Os benefícios desta pesquisa foram fomentar estudos sobre doulas na região de fronteira incentivar políticas de humanização à mulher no ciclo gravídico puerperal instrumentalizar as doulas sobre seu processo de trabalho e instigar outros estudos sobre a temática em questão As participantes da pesquisa tiveram seu anonimato preservado e sendo as mesmas identificadas como doulas seguidas do número da entrevista sendo Doula 1 Doula 2 Doula 3 e assim por diante Assim foram cumpridos todos os princípios da Resolução nº 4662012 do Conselho Nacional de SaúdeMS sobre as diretrizes e normas regulamentadoras com pesquisa com seres humanos BRASIL 2012 44 Critérios de inclusão Ser doula atuante ou que já atuou no ciclo gravídico puerperal no município de Foz do Iguaçu e em Cascavel Paraná Ter mais de 18 anos Ter disponibilidade e consentir a sua participação no estudo 36 45 Critérios de exclusão Não ter atuado como doula no ciclo gravídico puerperal Ter atuado em outros municípios que não pertençam à região de fronteira Foz do Iguaçu PR e em Cascavel PR Ter menos de 18 anos Não ter disponibilidade e consentimento para participar do estudo 46 Coleta dos dados Considerando que as Doulas não estão vinuladas a nenhum serviço de saúde não houve a necessidade de autorização para a dentrar ao campo da pesquisa conforme diretrizes do CEPUnioeste Apêndice B Assim no primeiro momento foi realizado contato com as doulas a partir de informações disponibilizados na internet especificamente em sites de busca por doulas A técnica utilizada para a obtenção dos relatos foi à entrevista gravada por intermédio de dispositivo digital Para as entrevistas foi utilizado um roteiro com questões que discorram sobre os motivos por que e os motivos para da atuação das doulas na assistência ao parto e ao nascimento e possibilitar a pesquisadora a obtenção de informações mais representativas sobre o tema Dessa forma as questões que abrangem os motivos por que são Faleme sobre a sua motivação para ser doula Qual o seu conhecimento sobre o papel da doula O que a doula faz E o que ela não deve fazer O que te motivou eou desmotiva ser doula Quais são os cenários de atuação Prénatal parto hospitalar parto domiciliar puerpério O que pensa sobre a assistência ao parto no Brasil Quais são as dificuldades para atuação das doulas Na sua percepção quais são os benefícios da atuação das doulas As questões relacionadas aos motivos para são Quais as suas expectativas de mudanças para assistência no ciclo gravídico puerperal O que você espera da atenção ao parto hospitalar e domiciliar nos próximos anos Qual seria o cenário ideal de atuação para a doula e outros profissionais no cenário obstétrico O que espera sobre a atuação das doulas bem como sua formação Gostaria de falar sobre algo que não foi conversado nesta entrevista e que julga importante Apêndice C Para testar e validar o instrumento de coleta de dados foi realizada uma entrevista piloto após assinatura do TCLE que foi analisada seguindo os preceitos da fenomenologia de Alfred Schütz e pode ser utilizada para compor o grupo amostral da pesquisa considerando a riqueza dos relatos 37 47 Análise dos dados A análise e organização dos dados ocorreram a partir dos passos propostos por alguns pesquisadores da Fenomenologia Social 1 Leitura sequencial e detalhada dos relatos das doulas buscando identificar as unidades de significado 2 Leitura das unidades de significado agrupandoas de acordo com suas convergências para formar as categorias concretas do vivido da percepção das doulas 3 Construção das categorias identificando aquelas que expressam os motivos porque e os motivos para das ações dos membros da equipe multiprofissional 4 discussão dos resultados se deu à luz da Fenomenologia Social de Alfred Schütz e outros referenciais relacionados à temática SCHRAN et al 2019 CALDEIRA et al 2019 As entrevistas foram realizadas no período de julho a janeiro de 2020 considerando a disponibilidade dos participantes para esclarecimento sobre a pesquisa bem como para a obtenção dos relatos por meio da entrevista 48 Aspectos éticos As entrevistas ocorreram por meio virtual em decorrência da pandemia da COVID 19 respaldada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná CEPUnioeste conforme Parecer favorável número4084262 e CAAE 33158320400000107 de 12 de junho de 2020 Anexo A 38 5 RESULTADOS Os resultados obtidos assim como a discussão dos achados deste estudo são apresentados na forma de três manuscritos a seguir 1º Manuscrito Revisão da literatura sobre o papel da doula no cenário obstétrico respondendo às questões a Buscar evidências científicas sobre doula e doulagem b Esclarecer sobre o papel e atuação das doulas nos vários cenários e contextos obstétricos no Brasil e no Paraguai e c Descrever o perfil dos autores que estudam a doulagem 2º Manuscrito Políticas e programas de saúde no Brasil A promoção da inserção da doula no Sistema Único de Saúde buscando evidenciar os seguintes pontos a Buscar nos documentos oficiais elaborados pelo MS BR e pela Organização Mundial da Saúde OMS evidências sobre a doula b Evidenciar os principais objetivos das políticas e dos programas de saúde e c Esclarecer sobre os benefícios da doula nos serviços de saúde 3º ManuscritoVivência e expectativas de doulas em região de fronteira respondendo às questões de pesquisa a Apreender o que as doulas conhecem e percebem a respeito de seu papel b Trazer a luz a vivência de doulas suas experiências exitosas e desafios e c Saber sobre as expectativas das doulas rente a ação profissional e ao cenário obstétrico 39 1º Manuscrito A DOULA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO BRASIL E DO PARAGUAI Uma metassíntese RESUMO Introdução As doulas no cenário obstétrico correspondem a uma nova integrante nas equipes de saúde multiprofissionais com o intuito exclusivo em prestar cuidado físico e emocional para a gestante e parturiente A etimologia da palavra doula vem do grego e significa aquela que serve Objetivo Compreender a inserção das doulas nos serviços de saúde do Brasil e do Paraguai Metodologia Tratase de uma metassíntese qualitativa sendo uma técnica de revisão na literatura de artigos qualitativos Dessa forma foram realizadas buscas nas bases de dados Scielo e na Biblioteca Virtual de Saúde BVS utilizando os descritores DeCS doula e doula com o operador boleano AND Os critérios de inclusão dos estudos foram a artigos publicados com textos completos b estudos realizados no Brasil eou no Paraguai e c artigos publicados nos últimos cinco anos 2015 a 2020 Foram elaboradas três categorias para análise a a formação acadêmica dos pesquisadores b as competências das doulas na atenção à mulher no ciclo gravídicopuerperal e c a inclusão da doula nos serviços de saúde e nas equipes multiprofissionais Resultados Foram selecionados nove artigos nas bases de dados que atenderam aos critérios de seleção Não foram encontrados estudos publicados no Paraguai No que tange ao perfil dos autores constatouse que os autores eram majoritariamente do campo das ciências da saúde seguido das ciências humanas e sociais Em relação às competências doulas a síntese dos artigos evidenciou que elas promovem experiências positivas para as gestantes principalmente no momento do trabalho de parto e parto fazendo uso de práticas integrativas e métodos complementares resultando na diminuição de cesáreas nas intervenções obstétricas e no tempo do trabalho de parto Sobre a inclusão das doulas nos serviços de saúde e nas equipes assistências por ser uma pessoa nova no cenário hospitalar houve experiências exitosas mas em sua maioria as doulas ainda causam estranheza pelos outros profissionais principalmente da área médica e da enfermagem Considerações finais Os estudos forneceram informações significativas tendo como limitação o número reduzido de publicações e a importância no desenvolvimento de mais trabalhos na América Latina e em regiões de fronteira Descritores Doulas Saúde Pública Saúde Materna Pesquisa Qualitativa 40 ABSTRACT Introduction This study aimed to develop a qualitative metasynthesis about the insertion of doulas in health services in Brazil and Paraguay The doulas in the obstetric scenario corresponding to a new member in the multiprofessional health teams with the sole intention of providing physical and emotional care for the pregnant woman and the parturient The etymology of the word doula comes from the Greek and meansthat it serves Objective To understand the insertion of doulas in health services in Brazil and Paraguay Methodology Qualitative metasynthesisis a review technique in the literature of qualitative studies Thus searches were carried out in the Scielo databases and in the Virtual Health Library BVS using the doula and doula descriptors with the Boolean operator and The inclusion criteria for the studies were a articles published with full texts b studies carried out in Brazil and or Paraguay and c articles published in the last five years 2015 to 2020 Three categories were developed for analysis a the academic training of researchers b the skills of doulas in caring for women in the pregnancypuerperal cycle and c the inclusion of the doula in health services and in multiprofessional teams Results Nine articles were selected from the data base sthat meet the selection criterior No published studies were found in Paraguay Regarding the profile of the authors it was found that the authors are mostly from the field of health sciences a priority of the human and social sciences Regarding doulas skills the synthesis of the articles showed that they promote positive experiences for pregnant women especially during labor and using integrative practices and complementary methods resulting in reduced interventions time in labor and in case of cesarean sections About the inclusion of doulas in health services and assistance teams for being a new person in the hospital scenario if there are successful experiences but mostly as doulas it still causes strangeness for other professionals especially in the medical and nursing fields Conclusions The studies made available in the period from 2015 to 2020 provided important information with the limitation of the reduced number of publications and the importance of developing more works in LatinAmerica and in border regions Keywords Doulas Public HealthMaternal Health Qualitative Research Introdução Identificadas por proporcionar apoio físico emocional informação e consultoria em amamentação para outras mulheres grávidas parturientes e puérperas as doulas se inserem morosamente no cenário da rede de atenção à saúde A palavra doula é grega e significa mulher que presta apoio e formação a outras mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal A finalidade dessa nova atuação não é interferir no processo de trabalho da equipe obstétrica mas prestar cuidado apoio e informação com embasamento teórico e científico HERCULANO et al 2018 LINDSTRÖM POZO 2020 A atuação das doulas é oferecer apoio físico e emocional para mulheres que estão vivenciando em seu corpo o ciclo gravídicopuerperal A doulagem consiste na utilização de métodos não farmacológicos para alívio da dor e a utilização de mecanismos que apoiem a mulher no trabalho de parto e no parto 41 Geralmente o desenvolvimento do trabalho da doula ocorre com dois encontros pré parto atendimento por telefone email e online podem ser disponibilizados até o terceiro mês de vida do bebê As doulas realizam a entrega de material virtual de acordo com as necessidades da gestante prestam auxílio na elaboração do Plano de Parto discutem e revisam os aspectos técnicos físicos e emocionais relacionados ao período gestacional e puerperal explicação e prática de posições para o trabalho de parto e técnicas não farmacológicas de alívio da dor massagens trabalhando também a participação do pai Durante o trabalho de parto o acompanhamento do trabalho de parto em casa desde as primeiras contrações ritmadas Ressaltase que a doula não é parteira portanto não realiza procedimentos médicostécnicos Seu trabalho é dar apoio físico e emocional à gestante durante todo o trabalho parto e pósparto imediato Nos casos de acompanhamento domiciliar caso a gestante queira o acompanhamento de uma enfermeira obstétrica poderá contratar a equipe para este cuidado tendo em vista que no Brasil não há equipes pelo SUS que acompanham partos domiciliares No Brasil a regulamentação da ocupação ocorreu em 2010 no VIII Encontro Nacional de Doulas na III Conferência Internacional sobre Humanização do Parto e Nascimento organizada pela Rede pela Humanização do Parto e Nascimento REHUNA e a função foi regulamentada pela Classificação Brasileira de Ocupações CBO com o código 322135 classificada como uma ocupação da área da saúde O seu reconhecimento como ocupação foi estabelecido ainda não regulamentada como profissão DINIZ 2005 RATTNER 2010 As motivações para tornarse doula foram às vivências de partos identificados como violentos as experiências de outras mulheres do circulo familiar que dedicaram suas trajetórias a gestantes Inicialmente o propósito deste trabalho era investigar publicações sobre a inserção e a atuação das doulas em região de fronteira todavia em uma busca prévia não foram encontradas evidências específicas sobre o fluxo de trabalho das doulas nesta conjuntura Dessa forma este estudo teve como questão norteadora como as doulas se inserem nos serviços de saúde do Brasil e do Paraguai Nesta pesquisa se buscou elaborar uma metassíntese com estudos científicos publicados entre 2015 e 2020 que abordam a temática das doulas com o objetivo de compreender a formação acadêmica dos pesquisadores as competências das doulas na atenção à mulher no ciclo gravídicopuerperal e a inclusão da doula nos serviços de saúde e nas equipes multiprofissionais 42 Metodologia Tratase de uma revisão na literatura pautada na técnica da metassíntese Segundo Zimmer 2006 a metassíntese teve origem na sociologia e tem a análise criteriosa de estudos qualitativos já publicados como objetivo ZIMMER 2006 As etapas de elaboração de uma metassíntese são a elaboração de uma questão específica e seleção dos dados b descrição do fenômeno de interesse com abordagem qualitativa c na integração dos dados d em elaborar uma nova interpretação dos resultados com inferência derivada dos artigos selecionados para compor o estudo e na análise do pesquisador sobre a interpretação dos dados primários e f constituição de novas interpretações SILVA et al 2012 apud ZIMMER 2006 Para esta pesquisa foi realizdo um levantamento de publicações nas bases de dados eletrônicas Scientific Eletronic Library Online SciELO e no Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde BIREMEBiblioteca Virtual de Saúde BVS no período de agosto a dezembro de 2020 sobre as doulas no Brasil Foram adotados os seguintes critérios de seleção dos estudos a os artigos ser disponibilizados gratuitamente e com seus textos completos nas consultas b Os artigos deveriam ter sido desenvolvidos no Brasil e no Paraguai e c estudos publicados entre 2015 e 2020 Tais critérios foram adotados para delimitar o quantitativo de estudos a serem pesquisados e para obter informações consistentes acerca da inserção e da atuação das doulas no cenário brasileiro que respondessem a indagação e ao objetivo da pesquisa Buscouse nas bases de dados os seguintes descritores Doulas Doula com o operador boleano AND No total foram encontrados no total 126 estudos BVS e 11 no SciELO deste foram excluídos 113 estudos Restaram 34 e foram selecionados ao todo oito artigos científicos que atenderam aos critérios de seleção No ScieLO foram encontrados sete artigos científicos Apenas um estudo foi localizado na base de dados BIREME O processo de construção deste estudo ocorreu conforme demonstra o fluxograma com os passos de elaboração da metassíntese na figura 4 a seguir 43 Figura 4 Fluxograma do processo de revisão Fonte Elaborado pelos autores 2020 A partir da análise dos estudos selecionados foram identificadas quatro categorias A primeira categoria discorreu sobre o perfil dos pesquisadores do tema a segunda categoria abordou as competências das doulas e a terceira e última categoria apresentou e discutiu a inclusão da doula nos serviços de saúde e nas equipes multiprofissionais Os estudos selecionados foram detalhados no quadro I na primeira coluna foram descritos os títulos autor esas ano local da pesquisa veículo de publicação na segunda coluna tipo de estudo população objetivo e na terceira e última coluna os principais resultados para elaboração das temáticas 44 Quadro 1 Sintetização dos artigos conforme a referência e a base de dados de publicação Título autoresas ano local da pesquisa veículo de publicação Tipo de estudo população objetivo Resultados para elaboração das temáticas Motivos para atuação e formação profissional percepção de doulas FERREIRA JÚNIOR AR BARROS N 2016 São Paulo Physis SciELO Qualitativa 13 doulas Analisar os fatores motivacionais para mulheres buscarem a formação de doula e desenvolverem suas atividades profissionais Experiências individuais com o próprio parto motivaram mulheres na busca desta formação Uso de práticas integrativas e complementares por doulas em maternidades de Fortaleza CE e Campinas SILVA et al 2016 São Paulo SciELO Qualitativa 15 doulas Analisar as Práticas Integrativas e Complementares PICs utilizadas por doulas nos municípios de Fortaleza CE e Campinas SP As práticas contribuíram para a diminuição do tempo de trabalho de parto melhor controle da dor ajuda na tomada de decisões e empoderamento da mulher Doulas como gatilho de tensões entre modelos de assistência obstétrica o olhar dos profissionais envolvidos HERCULANO et al 2018 Paraíba Saúde Debate SciELO Qualitativa 24 participantes Analisar a percepção dos profissionais de saúde da maior maternidade do estado da Paraíba acerca da inserção das doulas no processo de cuidado A doula que figura no movimento da humanização do parto como uma personagem existente para trazer tranquilidade e conforto à parturiente funcionou como mais um elemento de instabilidade no cenário analisado Processos Identitários de um Grupo de Doulas Atitudes sobre Gestantes e Médicos DUARTE SOUZA 2018 Campinas SciELO Qualitativa 5 doulas Investigar processos identitários de um grupo de cinco doulas incluindo suas percepções sobre o próprio grupo gestantes e médicos A relevância do feminismo ativismo social e movimento de humanização do parto para os processos identitários das participantes Verificouse que o grupo fornece apoio profissional e social com sentimento de pertença e amizade Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar do voluntariado à mercantilização BARBOSA et al 2018 Rio de Janeiro SciELO Qualitativa 6 doulas Analisar a inserção das doulas na assistência ao parto em hospital público de João Pessoa Não houve mudanças no cenário obstétrico com a inserção da doula e observaramse resistências com outros profissionais da equipe de saúde Continua 45 Continuação Título autoresas ano local da pesquisa veículo de publicação Tipo de estudo população objetivo Resultados para elaboração das temáticas Percepção e ações de doulas no processo de humanização do parto GRECIA et al 2019 Amazonas BIREMELILACS Qualitativa 5 doulas Identificar o que significa para as doulas o parto humanizado e quais ações elas desenvolvem no processo de humanização com parturientes e puérperas Significado de parto humanizado na visão das doulas é o seu papel frente à assistência à parturiente e à puérpera Um corte na alma Como parturientes e doulas significam a violência obstétrica que vivenciam Sampaio J Tavares TLA Herculano TB 2019 Paraíba SciELO Qualitativa Entender como mulheres parturientes e doulas significam as violências obstétricas que vivenciam Informação e empoderamento elementos cruciais na pauta da humanização não foram suficientes para garantir que essas mulheres não fossem violentadas Compreensão sobre o trabalho da doula em uma maternidade do Vale do Jequitinhonha MG LIMA et al 2019 Rev Bras Saúde Mater Infant SciELO Qualitativa 19 participantes 10 equipe de saúde 5 doulas e 4 puérperas Analisar a compreensão das puérperas das doulas e da equipe assistencial sobre a presença da doula durante o processo de parturição das gestantes A presença das doulas trouxe para a parturiente segurança apoio humanização e acompanhamento do processo de parto Para a equipe trouxe conforto e tranqüilidade Fonte Elaborado pelos autores 2021 Não foram encontradas evidências científicas nas bases de dados Scielo e BIREME sobre as doulas no Paraguai Há artigos publicados em diversas partes do mundo principalmente desenvolvidos e publicados nos Estados Unidos Em busca no Google sobre doulas no Paraguai encontrouse o site da Red de Doulas Del Paraguay em que há oito doulas registradas Neste site encontrouse o código de ética e o contato das profissionais Perfil dos pesquisadores Nesta categoria objetivouse analisar o perfil acadêmico e profissional dos autore dos nove artigos selecionados para esta metassíntese Dos oito estudos selecionados quatro possuíam autores correlacionados nas publicações A maioria dos autores pertencia ao gênero feminino 64 e masculino 36 No que tange a formação os autores dos artigos tinham formação nas diversas áreas das ciências da saúde e das ciências humanas e sociais No campo da saúde a maioria dos autores possuía formação e pósgradução stricto sensu e lato sensu no campo da enfermagem seguido da 46 psicologia medicina odontologia e farmácia No campo das ciências humanas e sociais os autores pertenciam ao campo da sociologia e antropologia As singularidades de cada campo de estudo tecem análises significativas No campo da enfermagem da medicina e da odontologia salientamse as mudanças na formação sob o eixo da integralidade resgatando aspectos subjetivos do saber e rompendo com o paradigma vigente A psicologia traz a luz contribuições para análises sobre o apoio emocional proporcionado por elas e as vantagensdesse apoio na qualidade de vida das gestantes das parturientes e das puérperas No campo das ciências humanas e das ciências sociais a antropologia permite analisar a doulagem sob a ótica cultural dos direitos humanos da etnografia e dos saberes ancestrais A sociologia por sua vez possibilitou a compreensão da nossa sociedade e as relações sociais As competências das doulas Neste segmento buscouse agregar os resultados obtidos pelos autores sobre as competências das doulas e seu papel na rede de atenção à saúde De acordo com os resultados construiuse uma síntese com os resultados obtidos Em um estudo realizado por Herculano et al 2018 com 24 profissionais da saúde sendo de diferentes categorias profissionais incluindo a doula os autores dividiram o papel da doula em três dimensões sendo a primeira a dimensão emocional na qual a doula oferta apoio encorajamento tranqüilidade e segurança a segunda dimensão corresponde a esfera física em que as doulas estimulam a deambulação faz massagens apoia nas posições desconfortáveis e incentiva exercícios a terceira e ultima dimensão é o suporte de informações para a parturiente orientando o trabalho de parto e parto HERCULANO et al 2018 Barbosa et al 2018 descreveram que o ser doula na percepção das participantes da pesquisa é um chamado para apoiar outras mulheres Este chamado foi resultado de experiências particulares e de mulheres próximas Há também a influência da religiosidade e da cultura BARBORA et al 2018 Duarte e Souza 2018 descreverem a doula como maternal mesmo que a mesma não tenha passado pela experiência de parto sendo aquela pessoa que acolhe acredita e serve a mulher e se reconstrói a cada trabalho DUARTE SOUZA 2018 No estudo realizado por Silva et al 2016 foi possível observar as competências das doulas pelo uso de práticas integrativas e complementares Na descrição da CBO da doula há 47 o uso de métodos não farmacológicos e integrativos Concluise que as competências das doulas na utilização desses métodos contribuíram para a diminuição do tempo de trabalho departo melhor controle da dor ajuda na tomada dedecisões e empoderamento da mulher SILVA et al 2016 Atualmente no Brasil as práticas integrativas e complementares integram a educação popular em saúde e contam com 29 saberes sendo eles Medicina Tradicional ChinesaAcupuntura Medicina Antroposófica Homeopatia Plantas Medicinais e Fitoterapia Termalismo SocialCrenoterapia Arteterapia Ayurveda Biodança Dança Circular Meditação Musicoterapia Naturopatia Osteopatia Quiropraxia Reflexoterapia Reiki Shantala Terapia Comunitária Integrativa Yoga Apiterapia Aromaterapia Bioenergética Constelação familiar Cromoterapia Geoterapia Hipnoterapia Imposição de mãos Ozonioterapia e Terapia de Florais BRASIL 2006 Inserção nos serviços de saúde e integração com as equipes A prestação dos serviços pelas doulas é dedicada exclusivamente para as gestantes No estudo realizado por Grecia et al 2019 com cinco doulas sobre suas percepções e ações frente ao processo de humanização do parto emergiram duas categorias para análise a primeira correspondendo a percepção das doulas sobre o significado de parto humanizado e a segunda sobre o olhar delas referente ao seu papel resultando na descrição do apoio físico e emocional viabilizado pelo elo e o vínculo entre a doula e a gestante GRECIA et al 2019 Ferreira Júnior e Barros 2016 afirmam que a origem do trabalho profissional está atrelada a necessidade da sociedade Com a ampla divulgação sobre a humanização do parto e do nascimento no país a doulagem surge nesse mesmo escopo FERREIRA JÚNIOR BARROS 2016 Os conflitos institucionais não ocorrem somente com os profissionais da categoria médica foram identificados conflitos com outras categorias profissionais BARBOSA et al 2018 Adicionalmente essa lacuna relacional é ainda mais evidenciada pela invisibilidade do trabalho realizado pelas doulas bem como pelo desconhecimento de profissionais atuantes nos serviços de saúde sobre a legalidade da atuação das doulas nos serviços de saúde do país GRÉCIA et al 2019 p 5 No estudo realizado com 15 doulas sendo nove de Fortaleza CE e seis de Campinas SP As autoras Silva et al 2016 concluíram a principal dificuldade que encontram e á 48 própria deficiência na estrutura dos hospitais para a realização das suas atividades o que segundo elas denota também a invisibilidade do seu trabalho SILVA et al 2016 Apesar de iguais no gênero parturientes doulas e as profissionais entrevistadas são desiguais nas relações de poder Essa desigualdade está subsidiada nas diferenças socioeconômicas e étnicas bem como no domínio do conhecimento técnico e científico das profissionais e sustentada na ideologia naturalizada de um saber médico salvador capaz de intervir sobre o corpo através do domínio das tecnologias duras HERCULANO et al 2018 Duarte e Souza 2018 As doulas entrevistadas afirmam que seria desejável que os médicos pelo menos trabalhassem com elas e então veriam como sua presença ajuda a mulher a parir Considerando que a doula é um integrante novo do cenário do parto podese entender que a partir do contato as equipes possam ter atitudes mais favoráveis à presença delas DUARTE SOUZA 2018 p 661 Em síntese as pesquisas comprovaram a inserção das doulas nos serviços de saúde principalmente no âmbito hospitalar e a integração delas com as equipes de saúde promove atritos com outros atores no cenário do parto principalmente com a categoria médica No contexto do cuidado à gestante e parturiente as doulas tecem vínculos e estabelecem ferramentas de cuidado de acordo com a necessidade de cada mulher Merhy e Feuerwerker 2009 no trabalho intitulado Novo olhar sobre as tecnologias da saúde descreveram que as tecnologias de cuidado leve levedura e dura trazem consigo ferramentas para o exercício do trabalho em ato apontando que Seriam três tipos de caixas de ferramentas uma vinculada à propedêutica e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos outra aos saberes e outra relações trabalhadorusuário cada uma delas expressando processos produtivos singulares implicados em certos tipos de produtos MERHY FEUERWERKER 2009 p 6 No exercício do seu trabalho diferentemente das áreas assistenciais as doulas utilizam duas caixas de ferramentas a primeira vinculada aos saberes e a outra a das relações entre doulamulher no ciclo gravídicopuerperal No cenário hospitalar utilizar essas ferramentas gerou estranheza por parte dos profissionais médicos enfermeiros e de áreas correlatas 49 Considerações finais A primeira publicação sobre o tema no Brasil intitulada Doulas apoiando mulheres durante o trabalho de parto experiência do Hospital Sofia Feldman foi no ano de 2001 tendo a autoria de Leão e Bastos 2001 e publicada na Revista Latino Americana de Enfermagem LEÃO BASTOS 2001 Passados 20 anos do início das pesquisas sobre a temática no país observase que o fenômeno ainda é considerado novo na realidade do Brasil Em países desenvolvidos a profissionalização das doulas é mais reconhecida mesmo havendo problemas de integração com os profissionais de saúde que atuam em estabelecimentos hospitalares Os estudos disponibilizados no período de 2015 a 2020 forneceram informações significativas quanto ao perfil dos sujeitos que pesquisam sobre o assunto majoritariamente da saúde das ciências da saúde as competências das doulas as experiências exitosas e os desafios do trabalho da doula no cenário nacional Por fim apontouse como limitação o número reduzido de publicações e a importância no desenvolvimento de mais trabalhos na América Latina e em países de fronteira tendo em vista que não foram encontrados estudos no Paraguai Referências BARBOSA Murillo Bruno Braz et al Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar do voluntariado à mercantilização Revista Saúde Debate Rio de Janeiro v 42 n 117 p 420429 2018 BRASIL Ministério da Saúde Política nacional de práticas integrativas e complementares no SUS Brasília DF 2006 DINIZ Carmen Suzana Grillo Humanização da assistência ao parto no Brasil Os muitos sentidos de um movimento Rev Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 10 n 3 627 637 2005 DUARTE Camila Nogueira Bonfim SOUZA Luiz Gustavo Silva Processos Identitários de um Grupo de Doulas Atitudes sobre Gestantes e Médicos PsicoUSF Bragança Paulista v 23 n 4 p 653665 outdez 2018 50 FERREIRA JÚNIOR Antonio Rodrigues BARROS Nelson F Motivos para atuação e formação profissional percepção de doulas Physis Revista de Saúde Coletiva Rio de Janeiro 26 4 13951407 2016 GRECIA Luana Marques Romano Percepção e ações de doulas no processo de humanização do parto Revista Mineira de Enfermagem Belo Horizonte v 01 e 1209 p 16 2019 HERCULANO Thuanny Bento et al Doulas como gatilho de tensões entre modelos de assistência obstétrica o olhar dos profissionais envolvidos Revista Saúde Debate Rio de Janeiro v 42 n 118 p 702713 2018 LIMA Patrícia de Oliveira et al Comprehension on doulas workat a maternity in Jequitinhonha Valley MG Rev Bras Saude Mater Infant Recife v 19 n 3 p 569574 Sept 2019 LINDSTRÖM Nathalie Berbyuk POZO Rocío Rodriguez Perspectives of Nurses and Doulas on the Use of Information and Communication Technology in Intercultural Pediatric Care Qualitative Pilot Study JMIR Pediatr Parent vol 17 n 3 p1 2020 MERHY Emerson Elias FEUERWERKER Laura Camargo Macruz Novo olhar sobre as tecnologias de saúde uma necessidade contemporânea In MANDARINO ACS GOMBERG E Orgs Leituras de novas tecnologias e saúde São Cristóvão Editora UFS 2009 p2974 RATTNER Daphne et al ReHuNa Rede pela Humanização do Parto e Nascimento Tempus Actas Saúde Coletiva Brasília v 4 n 4 p 215228 2010 SILVA Lorena Carla Cardoso CÔRREACUNHA Elza Francisca KAPPLER Stella Rabello Percepção de mulheres sobre o parto e o papel da doula Psic Rev São Paulo volume 27 n 2 357376 2018 51 SILVA Raimunda Magalhães da et al Evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas no trabalho de parto e no parto Ciênc saúde coletiva Rio de Janeiro v 17 n 10 p 27832794 Oct 2012 ZIMMER L Qualitative metasynthesis a question of dialoguing with texts Journal of Advanced Nursing v 53 n 3 p 311318 2006 52 2º Manuscrito POLÍTICAS E PROGRAMAS DE SAÚDE NO BRASIL A promoção da inserção da doula no Sistema Único de Saúde RESUMO Introdução Tratase de um estdo documental nas políticas públicas e nos programas de saúde materna e infantil do Brasil que abordam a atuação das doulas Objetivo Analisar a inserção das doulas no Sistema Único de Saúde sob a ótica das políticas públicas e programas de saúde materna e infantil Metodologia Foi realizada uma busca documental nas bases de no site do Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Mundial da Saúde sobre políticas públicas e programas de saúde materna e infantil e as doulas Resultados Foram encontradas quatro políticas e um programa de saúde nacional dois guias desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde totalizando sete documentos que citaram a atuação da doula nos serviços de saúde Considerações finais Apesar de publicadas recomendações pela OMS datadas desde 1996 sobre o acompanhamento treinado no trabalho de parto e parto por uma pessoa treinada na prática a atuação das doulas ainda é ínfima nos serviços de saúde do Brasil Descritores Doulas Política Pública Saúde Materna Saúde Pública ABSTRACT Introduction This is a documentary review of public policies and maternal and child health programs in Brazil thataddress the role of doulas Objective To analyze the insertion of doulas in the Unified Health System from the perspective of public policies and maternal and child health programs Methodology A documentary search was carried out on the bases of the website of the Ministry of Health of Brazil and the World Health Organization on public policies and programs for maternal and child health and doulas Results Four policies and a national health programwere found two guides developed by the World Health Organization totaling seven documents that cited the doulas performance in health services Final considerations Despite being publicized by the WHO datedsince 1996 about the trained accompaniment in the work of participation and participation by a trained person in practice the performance of the doulas is still negligible in the health services in Brazil Keywords Doulas Public Polity Maternal Health ProgramEvaluation Introdução Os programas de saúde são modos de operacionalizar as diretrizes das políticas públicas A operacionalização é descrita em métodos e etapas para o alcance de metas e indicadores e neste caso metas e indicadores relacionados à saúde materno infantil visando principalmente à redução da mortalidade BERNARDES GUARESCHI 2007 A inserção de tecnologias duras no cenário de nascimento como a medicalização cesáreas de rotina hospitalização do parto e fragilização da assistência ao prénatal refletiram no aumento das taxas de mortalidade materna e infantil no Brasil MERHY 1999 53 No que consiste os indicadores de saúde materna o estudo realizado por Silva et al 2016 demonstra que a razão de mortalidade materna número de óbitosnúmero de nascidos vivos NV x 100000 no Brasil no ano de 1990 foi de 1432100000 NV no ano de 1995 foi de 1157100000 NV em 2000 foi de 815100000 NV em 2005 foi de 782100000NV em 2010 675100000NV e em em 2015 alcançou o menor indicador de 597100000 NV SILVA et al 2016 A Organização das Nações Unidas ONU recomenda que a taxa de mortalidade não ultrapasse 30 óbitos por 100000 NV estando o Brasil muito distante do alcance da meta apesar dos avanços significativos desde a década de 1990 A atenção à saúde materna e infantil por parte dos órgãos governamentais e não governamentais foi enfatizada devido à elevação das taxas de morbimortalidade materna e infantil no país Em resposta a este fenômeno foram implementadas políticas e programas de saúde com o objetivo de reduzir os altos índices de cesarianas e a redução da morbimortalidade materna e infantil visando promover a garantia dos direitos das mulheres e o resgate da humanização do parto Inicialmente os programas de saúde materna e infantil foram implementados a partir da década de 1930 limitados aos aspectos biológicos e fisiológicos da parturição Naquele período o papel atribuído às mulheres se restringia ao cuidado da família e do lar O investimento em políticas públicas de saúde na área maternoinfantil e na capacitação de profissionais que cuidam de gestantes pode corroborar para o melhor desenvolvimento do país e refletir nos índices de óbito nesta população O índice de mortalidade infantil é considerado um preditor para a qualidade de vida e saúde Brasil 2017 bem como a taxa de mortalidade neonatal que reflete a oferta e qualidade dos serviços oferecidos para esta população NETTO et al 2017 As reflexões críticas acerca do modelo de atenção ao parto instituído no país e vigente até o momento atual surgiram a partir da década de 1990 com propostas de mudanças no cenário da atenção ao parto devido à atuação dos movimentos sociais em prol da humanização do parto e em favor da reconstrução do modelo de atenção ao parto e nascimento A partir deste cenário este estudo teve como objetivo analisar e contextualizar a inclusão das doulas nas políticas e programas de saúde do Brasil 54 Metodologia Tratase de um estudo de caráter descritivo documental tendo como recorte os principais documentos sobre a saúde materna e infantil publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil MS e pela Organização Mundial da Saúde OMS Para isso o início das análises deuse a partir de 1988 com a redemocratização do país A pesquisa documental apresenta algumas vantagens não implica altos custos não exige contato com os sujeitos da pesquisa e possibilita uma leitura aprofundada das fontes GIL 2002 Para esta pesquisa realizouse nos meses de janeiro a março de 2021 um levantamento de publicações nas bases de dados do MS e da OMS sendo adotados os seguintes critérios a políticas de saúde materna e infantil b doulas e c acompanhamento treinado Dessa forma foram encontradas nas bases do MS quatro políticas de saúde nacional e um programa de saúde e nas bases da OMS duas políticas descritas a seguir 1 Assistência ao parto normal um guia prático OMS 1996 2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher BRASIL 20042007 3 Programa Nacional de Humanização do Prénatal e do Nascimento BRASIL 2000 4 Parto aborto e puerpério assistência humanizada à mulher BRASIL 2001 5 Rede Cegonha BRASIL 2011 6 Diretrizes Nacionais para Assistência ao Parto Normal BRASIL 2017 e 7 Recomendações da OMS cuidados durante o parto para uma experiência positiva de parto OMS 2018 Com base nas políticas e programas de saúde produzidos no Brasil e pela OMS os resultados sobre as recomendações sobre as doulas serão apresentados em forma de síntese Resultados e discussão Foram encontradas quatro políticas de saúde nacional uma política internacional e um programa de saúde 55 Tabela 1 Caracterização das políticas de saúde Título ano local e veículo de publicação Objetivo Assistência ao parto normal um guia prático 1996 Organização Mundial da Saúde Promoção de práticas adequadas e seguras para a assistência obstétrica garantindo uma atenção maternoinfantil humanizada e segura Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher 20042007 Ministério da Saúde Promoção prevenção assistência e recuperação da saúde das mulheres brasileiras Redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil ampliando qualificando e humanizando a atenção à saúde da mulher no SUS Programa Nacional de Humanização do Prénatal e do Nascimento 2000 Ministério da Saúde Assegurar a melhoria do acesso cobertura e qualidade do acompanhamento à gestante durante o ciclo gravídico puerperal e ao recémnascido Parto aborto e puerpério assistência humanizada à mulher2001 Ministério da Saúde Difundir conceitos e práticas da assistência ao parto entre os profissionais de saúde capacitandoos tecnicamente para humanização no processo de atenção à mulher durante a gestação e parto Rede Cegonha2011 Ministério da Saúde Promover a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança com foco no parto nascimento crescimento e desenvolvimento infantil Garantia de acesso acolhimento e resolutividade e redução da mortalidade materna e infantil Diretrizes Nacionais para Assistência ao Parto Normal 2017 Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação científica disponível em relação às práticas mais comuns na assistência ao parto e ao nascimento fornecendo subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado no intuito de promover proteger e incentivar o parto normal Recomendações da OMS cuidados durante o parto para uma experiência positiva de parto 2018 Estabelecer padrões globais de cuidados à gestantes saudáveis e reduzir intervenções médicas desnecessárias Fonte Elaborado pelos autores 2021 Ao buscar políticas que descreveram especificamente as doulas apenas duas políticas mencionaram a atuação 1º Assistência ao parto normal um guia prático elaborado pela OMS em 1996 e 2º Diretrizes de assistência ao parto normal elaborado pelo MS Entretanto para resultar nessa citação pelo MS o processo de construção das políticas de saúde no âmbito materno infantil teve grande valia para este estudo No ano de 1985 a OMS e a Organização PanAmericana de Saúde Escritório Regional para as Américas OPAS promoveram uma reunião em Fortaleza CE para elaboração de um compilado de recomendações para atenção ao parto normal com base em evidências científicas Posteriormente em 1996 com base no compilado de recomendações elaborado em 1985 a OMS publicou a política pública denominada Assistência ao parto 56 normal um guia prático incentivando demais órgãos governamentais de saúde do mundo a nortearem suas ações com foco na atenção humanizada ao parto normal e foram atualizadas no ano de 2016 OMS 2016 O objetivo da OMS ao divulgar as recomendações para a assistência ao parto normal é delimitar as tarefas dos prestadores de serviços de parto entre outros sujeitos médicos enfermeiros auxiliares de enfermagem e parteiras A partir do êxito nessas tarefas o objetivo é ter mães e bebês saudáveis nascidos de partos com o mínimo de intervenções OMS 2016 Nessa conjuntura o MS elabora desde o ano 1985 programas e políticas públicas de saúde que buscam proporcionar a promoção da saúde no período gestacional e puerpério visando diminuir os índices de mortalidade maternoinfantil com a inserção dos acompanhantes treinadas e a diminuição de intervenções desnecessárias A política pública de saúde do Brasil denominada Parto aborto e puerpério assistência humanizada à mulher foi lançada em 2001 pelo Ministério da Saúde O material contém 202 páginas e discorre sobre a assistência à saúde materna e infantil nos aspectos biomédicos e assistenciais BRASIL 2001 Há também informações e recomendações acerca do uso do partograma representação gráfica do trabalho de parto sobre os benefícios de se ter a presença de um acompanhante de escolha da mulher e de uma doula acompanhante treinada sobre a medicalização do corpo entre outros aspectos de suma importância Também aponta que os profissionais da saúde que atuam na atenção ao prénatal parto e puerpério são coadjuvantes nesse processo e devem exercer seus papéis visando proporcionar uma experiência positiva e significativa para as parturientes e podendo ainda minimizar a dor ficar ao lado dar conforto esclarecer orientar enfim ajudar a parir e a nascer Precisam lembrar que são os primeiros que tocam cada ser que nasce e ter consciência dessa responsabilidade BRASIL 2001 p 9 Na mesma linha de cuidado à saúde materna e infantil o Programa de Humanização do PréNatal e do Nascimento PHPN tendo como principais objetivos a melhoria do acesso ao prénatal ao parto e ao puerpério e a qualidade da cobertura e do cuidado em todos os níveis de atenção na perspectiva dos direitos de cidadania e nos princípios e diretrizes do SUS Além disso o PHPN retrata que a humanização compreende dois aspectos fundamentais o primeiro diz respeito à convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher seus familiares e o recémnascido BRASIL 2002 p 5 57 O outro aspecto da humanização está relacionado a mudanças nas práticas intervencionistas que embora tradicionalmente realizadas não beneficiam a mulher nem o recémnascido e que com freqüência acarretam maiores riscos para ambos BRASIL 2002 p 56 Outra medida importante no contexto dos direitos reprodutivos e das mulheres e que auxilia na implementação das políticas públicas de humanização é a Lei 11108 de 7 de abril de 2005 denominada Lei do Acompanhante que obriga os serviços do SUS e a rede conveniada a aceitarem a presença de um acompanhante junto à mulher em trabalho de parto no parto e no puerpério imediato BRASIL 2005 Recentemente o MS publicou as Diretrizes de Assistência ao Parto Normal publicado em 2017 em que cita As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o trabalho de parto e parto não invalidando o apoio dado por pessoal de fora da rede social da mulher ex doula BRASIL 2017 p 16 Os inúmeros retrocessos na saúde pública do Brasil após o golpe de 2016 implicaram no aumento das taxas de mortalidade infantil com exceção apenas da região sul do país ABRASCO 2018 A última política de saúde materna e infantil publicada pelo MS foi a Rede Cegonha em 2013 e as diretrizes de assistência ao parto normal em 2017 Em 2018 a OMS divulgou novas recomendações para a assistência ao parto normal e descreveu algumas diretrizes para o cuidado frente ao parto normal O trabalho de parto respeitado e o parto o apoio emocional e físico desde a entrada da instituição a comunicação efetiva e clara por parte dos profissionais da saúde utilização de estratégias para o alívio da dor vigilância ativa ingestão de líquidos e alimentos por via oral enquanto for tolerada mobilidade no trabalho de parto e liberdade de escolha na posição no momento do parto plano de parto estabelecido e respeitado e a continuidade da atenção em todos os níveis de atenção são os pilares estratégicos para a assistência ao parto normal OMS 2018 Considerações finais Os documentos conseguiram responder a indagações sobre o papel das doulas e a importância do seu cuidado às parturientes Ressaltase que as recentes políticas públicas de saúde no âmbito da saúde materna e infantil incluindo aspectos como apoio à amamentação A análise dessas publicações permitiu constatar que o Ministério da Saúde busca modificar o modelo de atenção ao parto vigente no país o biomédico 58 De acordo com o exposto a pesquisa nas políticas públicas e nas recomendações dos órgãos nacionais e internacionais que deliberam e norteiam as ações em saúde no Brasil e no mundo evidenciam os impactos positivos na gestão da saúde materna e infantil e consequentemente na redução dos indicadores Em linhas gerais podese considerar que as políticas públicas de saúde com vistas à humanização da atenção ao prénatal parto e puerpério estão em implementação no Brasil Compreendese que as mudanças no cenário da saúde são recentes e que a juventude do SUS reflete no amadurecimento de suas políticas públicas e no norteamento de suas ações Referências BRASIL Ministério da Saúde Lei nº 11108 de 7 de abril de 2005 Altera a Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto parto e pósparto imediato no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Brasília DF Presidência da República BRASIL Ministério da Saúde 2011 Portaria n 1459 de 24 de junho de 2011 BRASIL Ministério da Saúde Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal Brasília DF Ministério da Saúde 2017 BRASIL Ministério da Saúde Manual prático para implementação da Rede Cegonha Brasília DF 2011b BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Acompanhamento durante o trabalho de parto suporte psicossocial In Parto aborto e puerpério assistência humanizada à mulher Brasília FEBRASGOABENFO 2001 cap 7 p6468 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria Executiva Programa humanização do parto humanização do prénatal e nascimento Brasília pp 28 2001 GIL Antonio Carlos Como elaborar projetos de pesquisa Editora Atlas 4ª Ed São Paulo 2002 59 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Assistência ao parto normal um guia prático Genebra OMS 1996 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SÁUDE OMS Recommendations intrapartum care for a positive childbirth experience Geneva OMS 2018 60 3 Manuscrito VIVÊNCIA E EXPECTATIVAS DE DOULAS EM REGIÃO DE FRONTEIRA EXPERIENCE AND EXPECTATIONS OF DOULAS IN BORDER REGION RESUMO Introdução Doulas são mulheres que atuam prestando apoio físico e emocional para mulheres durante a gestação o parto e o puerpério Objetivo Compreender a vivência e expectativas de doulas em dois municípios de região e faixa de fronteira Foz do Iguaçu e Cascavel Paraná Brasil Metodologia Pesquisa qualitativa pautada no referencial da Fenomenologia Social de Alfred Schütz A técnica para a coleta das informações foi por meio de entrevistas gravadas via online com roteiro semiestruturado em língua portuguesa Resultados Os resultados desta pesquisa dividiramse em seis categorias sendo as quatro primeiras referentes aos Motivos porque as experiências vividas 1 Motivação para tornar se doula 2 Conhecimento sobre o papel da doula 3 A vivência no cotidiano das doulas abarcando as Subcategorias 31 Experiências exitosas e 32 Os desafios da doulagem na região de fronteira e 4 A invisibilidade da doulagem As duas categorias subsequentes referemse aos Motivos para 5 As expectativas enquanto doulas frente ao cenário obstétrico e 6 O que se espera no que tange a ação da doula Considerações Este estudo permitiu compreender a vivência das doulas no exercício da sua função no SUS no setor privado e em partos domiciliares demonstrando felicidade na atuação multiprofissional quando o trabalho é reconhecido por demais profissionais da assistência e frustração quando há resistências no cenário obstétrico Em relação à atuação na região de fronteira as doulas relataram o acompanhamento de mulheres paraguaias no Brasil e com menos frequência no Paraguai As barreiras culturais e linguística foram destacadas como motivos para a inviabilização do exercício profissional em outro país Descritores Doulas Humanização da Assistência Saúde na Fronteira Saúde Materna Pesquisa Qualitativa ABSTRACT Introduction This is the role of doulas in assisting childbirth and birth in the borders that encompasses the municipalities of Foz do Iguaçu Paraná Brazil and Cascavel Paraná Brazil Doulas are women who work providing physical and emotional support to women during pregnancy childbirth and the puerperium Objective To understand the experience and expectations of doulas in two municipalities in the region and border area Foz do Iguaçu and Cascavel Paraná Brazil Methodology Qualitative research based on Alfred Schützs Social Phenomenology frame work The technique for collecting the information was through identification recorded online with a semistructured script in Portuguese Results The results of this research were divided in to six categories of analysis being 1 Motivation to become a doula 2 Know ledge about the role of the doula 3 The daily experience of doulas 61 covering the Subcategories 31 Successful experiences and 32 The challenges of doulagem in the border region and 4 The invisibility of the doulage The two subsequent categories are known as the Reasons for 5 Expectations as doulas in the face of the obstetric scenario and 6 What is expected with regard to the doulasaction Conclusions This study includes the experience of doulas in the exercise of their role in the SUS in the private sector and in home births demonstrating the happiness in multiprofessional performance when the work is recognized by other care professionals and the frustration when there is resistance in the scenario obstetric Regarding the performance in the border region as doulas reported the monitoring of Paraguayan women in Brazil and less frequently in Paraguay Cultural and linguistic barriers were high lighted by a doula as reasons for the impossibility of professional practice in another country Keywords Doulas Humanization of Assistance Border Health Maternal Health Qualitative Research Introdução Os cenários da assistência à gestação ao parto e ao puerpério tiveram mudanças significativas com o desenvolvimento de tecnologias duras em saúde transitando de um evento natural fisiológico e com o envolvimento de pessoas do círculo afetivo das gestantes parturientes e puérperas para um fenômeno biomédico e institucionalizado MOTT 2002 LEAL 2014 MERHY 2019 Evidências científicas incipientes afirmam que o apoio físico e emocional oferecido para as mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal promove benefícios afetando positivamente a dinâmica de instituições hospitalares e quando viável os partos domiciliares Atualmente este apoio é exercido pelas doulas ocupação da área da saúde cujo exercício profissional está pautado na prestação de apoio físico e emocional fazendo uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor e desconforto palavras de apoio e empoderamento e informando a mulher e o a acompanhante sobre a assistência prestada nos serviços da rede de atenção à saúde SANTOS NUNES 2005 SILVA et al 2012 GJERDINGEN et al 2013 FERNANDEZ CASTILLO 2016 FERREIRA JUNIOR BASTOS 2016 HERCULANO et al 2018 BARBOSA et al 2018 LIMA et al 2019 LINDSTRÖM POZO 2020 AMORIM LEAL VIANA 2020 A etimologia da palavra doula é grega δο λα doula pronúncia Ðula e significa aquela que serve correspondendo à ocupação que se designa a servir as mulheres no processo de gestar de parir e de maternar O intuito dessa nova atuação não é interferir no processo de trabalho da equipe obstétrica mas prestar cuidado apoio e informação com embasamento teórico e científico HERCULANO et al 2018 LINDSTRÖM POZO 2020 62 Ainda ponderase que o acompanhamento das doulas não deve ser substituído pelo acompanhante de direito da parturiente garantido pela Lei Federal Nº 11108 de 07 de abril de 2005 pois este acompanhamento não possui as especificidades técnicas do trabalho exercido pelas doulas BRASIL 2005 HERCULANO et al 2018 O Ministério do Trabalho e Emprego MTE em 2010 esta função foi regulamentada pela Classificação Brasileira de Ocupações CBO com o código 322135 classificada como uma ocupação da área da saúde descrita por prestar suporte contínuo a gestante no ciclo gravídico puerperal favorecendo a evolução do parto e bemestar da gestante Avaliam as disfunções fisiológicas sistêmicas energéticas vibracionais e inestéticas dos pacientesclientes BRASIL 2010 A temática sobre as doulas perpassa o caminho da humanização do parto e possui relevância para a saúde pública tendo em vista que as doulas são incluídas e recomendadas em políticas e programas de saúde materna e infantil OMS 2006 OMS 2018 BRASIL 2011 BRASIL 2017 Evidenciase que a atuação das doulas pode reduzir em 50 as taxas de cirurgias cesáreas em 20 a duração do trabalho de parto em 60 os pedidos de anestesia em 40 o uso da ocitocina e diminuir em até 40 o uso de fórceps KLAUS KLENNER 1993 Além disso a atuação está associada a maior satisfação materna no pósparto reduzindo a depressão pósparto na redução das iniquidades sociais e culturais no desfecho do parto e na promoção do aleitamento materno FERNANDEZ CASTILLO 2015 SILVA et al 2016 KOZHIMANNIL et al 2016 THOMAS et al 2017 HERCULANO et al 2018 HANS EDWARD ZHANG 2018 Apesar da evidenciação da atuação da doula no trabalho de parto e parto enfatizase estrategicamente o cenário do prénatal e do pósparto podendo ser uma profissional estratégica na Atenção Primária à Saúde para o desenvolvimento de ações de promoção e prevenção no desenvolvimento de atividades de preparação para o parto plano de parto amamentação cuidados com o recémnascido e para o aperfeiçoamento da atenção ao parto e ao nascimento na rede pública de saúde garantindo a multiprofissionalidade HANS EDWARDS ZHANG 2018 Contudo observouse uma lacuna nas publicações de estudos que abordam a atuação das doulas profissionalmente e voluntariamente nos serviços de saúde na América Latina e notase a necessidade de explorar a temática na região da tríplice fronteira em que há doulas atuando desde 2015 em Foz do Iguaçu e em Cascavel Paraná sendo incipiente e 63 desconhecida por profissionais da saúde e pela população considerandose um novo fenômeno para a rede de serviços de saúde No Brasil a região de fronteira é dividida em três arcos Arco Norte Arco Central e Arco Sul e 17 subregiões que abrangem 588 municípios e sua faixa de fronteira corresponde a 27 do território nacional Os municípios das regiões de fronteira são identificados por pertencer a um limite territorial de 150 km paralelos à linha divisória entre o Brasil e outros países As fronteiras e seus limites territoriais impactam a vida dos cidadãos pertencentes a estas localidades havendo desigualdades sociais culturais econômicas e na assistência à saúde BRASIL 1979 BRASIL 2005 Os municípios brasileiros de Foz do Iguaçu e de Cascavel Paraná estão situados no Arco Sul e pertencem à subregião fronteiriça XVI tendo como limite internacional a fronteira com outros dois países Cidade do Leste Paraguai e Porto Iguaçu Argentina Considerando as disparidades sociais econômicas culturais e nos serviços de saúde nos três países o fluxo transfronteiriço da atuação das doulas nessas localidades pode evidenciar as lacunas no direito à saúde em regiões de fronteira salientando a saúde materna e infantil Em virtude disso esta pesquisa teve como participantes doulas residentes em Foz do Iguaçu e doulas residentes em Cascavel e teve como objetivo compreender a vivência e as expectativas de doulas que atuam no ciclo gravídico puerperal que envolve a gestação o parto o nascimento e o puerpério em região de fronteira compreendendo os municípios de Foz do Iguaçu e Cascavel Paraná Metodologia Tratase de uma pesquisa qualitativa fundamentada no referencial da Fenomenologia Social de Alfred Schütz viabilizando a compreensão da ação humana no mundo social dos quais os sujeitos estão inseridos SCHÜTZ 2012 Dessa forma pretendeuse compreender a vivência e as expectativas de doulas que atuaram eou atuam no ciclo gravídicopuerperal nos municípios de Foz do Iguaçu Paraná e em Cascavel Paraná A Fenomenologia Social de Alfred Schütz abrange alguns pressupostos que possibilitaram traduzir a vivência e as expectativas acerca da assistência ao parto e ao nascimento na percepção das doulas Os pressupostos que podem apoiar nesta pesquisa são Motivação motivos porque e motivos para Bagagem de conhecimento Situação 64 biográfica Relação Social Intersubjetividade e Reciprocidade de intenções SCHÜTZ 2012 Compreendese como mundo social o contexto em que os sujeitos estão inseridos conscientemente e interage compartilhando seus conhecimentos adquiridos durante sua trajetória vivida partindo do contexto socioeconômico cultural e político denominado situação biográfica SCHÜTZ 2012 A intersubjetividade é uma das condições para vida social caracterizada pelo compartilhamento das vivências e conhecimentos em comum viabilizando a comunicação entre sujeitos no mundo social Nesse contexto toda relação humana no mundo social se estabelece face a face no qual estão presentes motivações recíprocas entre os sujeitos SCHÜTZ 2012 As motivações relacionadas às experiências do passado e do presente e na construção do sujeito durante sua existência são identificadas como motivos porque algo concretizado Essa vivência estimula os sujeitos a terem novos objetivos gerando expectativas para ações no futuro caracterizando os motivos para SCHÜTZ 2012 Desse modo a Fenomenologia Social viabiliza compreender a vivência e as expectativas de doulas a partir das relações sociais que são estabelecidas com gestantes parturientes e puérperas seus acompanhantes e as equipes assistenciais SCHÜTZ 2012 Este estudo foi desenvolvido em Foz do Iguaçu e Cascavel cidades situadas no oeste do Estado do Paraná Foram participantes do estudo dez doulas que atuam eou atuaram na região de fronteira contatadas a partir de informações disponibilizadas na internet especificamente em sites de busca por doulas Após este contato primário houve o esclarecimento do estudo da assinatura e do envio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Para a coleta das informações utilizouse a entrevista semiestruturada gravada por intermédio de dispositivo digital com roteiro semiestruturado com as seguintes questões Faleme sobre a sua motivação para ser doula Qual o seu conhecimento sobre o papel da doula O que te motivou eou desmotiva ser doula O que pensa sobre a assistência ao parto Quais são as dificuldades para atuação das doulas Na sua percepção quais são os benefícios da atuação das doulas Quais as suas expectativas de mudanças para assistência no ciclo gravídico puerperal O que você espera da atenção ao parto hospitalar e domiciliar nos próximos anos Qual seria o cenário ideal de atuação para a doula e outros profissionais no cenário obstétrico O que espera sobre a atuação das doulas bem como sua formação 65 As entrevistas subsequentes ocorreram por indicação das doulas que já haviam sido entrevistadas caracterizando como o método bola de neve snowball sampling de amostra lineal Segundo Biernack e Waldorf 1981 a técnica da bola de neve permite a definição da amostra por referência ou seja os sujeitos são referenciados por possuir características relevantes para a pesquisa BIERNACK WALDORF 1981 Devido ao advento da pandemia da COVID19 a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Conep elaborou orientações para o desenvolvimento das pesquisas no Brasil BRASIL 2021 Assim as entrevistas foram realizadas em formato online pelo Google Meet com microfone e câmera habilitados e ocorreram entre os meses de julho de 2020 a fevereiro de 2021 Por se tratar de uma pesquisa qualitativa o número de participantes foi por saturação não tendo um número previamente definido No momento em que as informações se tornaram congruentes para elaboração de categorias e subcategorias a amostra foi definida MINAYO 2017 A análise e organização dos dados se deram a partir dos passos propostos por alguns pesquisadores da Fenomenologia Social 1 Leitura seqüencial e detalhada dos relatos das doulas buscando identificar as unidades de significado 2 Leitura das unidades de significado agrupandoas de acordo com suas convergências para formar as categorias concretas do vivido da percepção das doulas 3 Construção das categorias identificar aquelas que expressam os motivos por que e os motivos para das ações dos membros da equipe multiprofissional 4 discussão dos resultados se deu à luz da Fenomenologia Social de Alfred Schütz e outros referenciais relacionados à temática SCHRAN et al 2019 CALDEIRA et al 2019 A pesquisa esteve respaldada pelo Comitê de ética de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná CEPUnioeste conforme Parecer favorável número 4084262 e CAAE 33158320400000107 de 12 de junho de 2020 BRASIL 2012 Às participantes da pesquisa tiveram seu anonimato preservado e sendo as mesmas identificadas como doulas seguidas do número da entrevista sendo Doula 1 Doula 2 Doula 3 e assim por diante 66 Resultados As características das doulas foram detalhadas na Tabela 1 e indicam a faixa etária de 20 a 40 anos com média de 33 anos de idade brasileiras majoritariamente casadas com filhos e brancas No que concerne ao município de residência cinco doulas residiam no município de Foz do Iguaçu e as outras cinco doulas no município de Cascavel Em relação à escolaridade verificouse que duas doulas não possuíam ensino superior completo e oito doulas possuíam formação superior eram nas áreas de enfermagem fisioterapia direito e administração Ressaltase que das sete doulas que estavam atuando quatro conciliavam a atuação com outra profissão a saber uma policial militar duas enfermeiras obstetras e uma advogada Observouse que as doulas atuaram em mais de uma localidade dentro do Estado do Paraná no Estado de São Paulo e também no Paraguai Ainda houve relatos de doulas que acompanharam mulheres paraguaias tanto em território brasileiro quanto no Paraguai O acompanhamento de mulheres estrangeiras no Brasil foi realizado em Cascavel por uma equipe de assistência ao parto humanizado e em Foz do Iguaçu no hospital de referencia para obstetrícia No cenário internacional houve o relato de acompanhamento por uma doula em Cidado do Leste no Paraguai O relato desta vivência será descrito posteriormente 67 Tabela 2 Características sociodemográficas das doulas que atuamatuaram na região de fronteira Participantes Município de residência Idade Cor Estado civil Filhos Está atuando Tempo de atuação Locais de atuação Doula 1 Foz do Iguaçu 29 Branca Divorciada Sim 1 Não 2 anos Foz do Iguaçu Cascavel e Paraguai Doula 2 Cascavel 32 Branca Casada Sim 1 Sim 2 anos Cascavel Doula 3 Foz do Iguaçu 33 Branca Divorciada Sim 1 Sim 3 anos Foz do Iguaçu Doula 4 Cascavel 37 Branca Solteira Sim 1 Sim 5 anos Cascavel e Toledo Doula 5 Cascavel 23 Branca Solteira Não Não 2 anos Cascavel Doula 6 Cascavel 31 Branca Casada Sim 1 Sim 2 anos Cascavel Guaíra e Toledo Doula 7 Foz do Iguaçu 34 Parda Casada Sim 1 Sim 1 ano e 6 meses Foz do Iguaçu e São Paulo Doula 8 Foz do Iguaçu 47 Branca Casada Sim 2 Sim 7 anos Foz do Iguaçu Doula 9 Cascavel 32 Branca Casada Sim 3 Não 2 anos Cascavel e Toledo Doula 10 Foz do Iguaçu 31 Branca Solteira Sim 1 Não 2 anos Foz do Iguaçu Fonte Elaborado pelos autores Dados da pesquisa 2021 A fenomenologia social permitiu compreender as vivências das doulas no contexto da intersubjetividade do mundo social A partir dos relatos das participantes foram obtidas seis categorias concretas do vivido quatro referentes aos motivos porque e duas aos motivos para Quanto aos Motivos porque se destacaram 1 Motivação para tornarse doula 2 Conhecimento sobre o papel da doula 3 A vivência no cotidiano das doulas abarcando as Subcategorias 31 Experiências exitosas e 32 Os desafios da doulagem na região de fronteira e 4 A invisibilidade da doulagem As duas categorias subsequentes referemse aos Motivos para 5 As expectativas enquanto doulas frente ao cenário obstétrico e 6 O que se espera no que tange a ação da doula 68 1 Motivação para tornarse doula Os motivos pelos quais as mulheres decidiram pela atuação profissional eou voluntária da doulagem estão relacionados com sua ancestralidade experiências de partos com violência obstétrica experiências de partos exitosos e a ambição de proporcionar uma vivência respeitosa e afetuosa para as mulheres e os recémnascidos conforme citado a seguir Eu entrei na doulagem na verdade muito mais por uma questão jurídica do que por saúde porque quando eu engravidei eu percebi como as mulheres não têm conhecimento sobre os direitos delas e o quanto as crianças eram desrespeitadas quando nasciam Doula 2 A minha bisavó era parteira no interior do Rio Grande do Sul fez muito parto A gente está resgatando o nosso passado na tradição das parteiras das indígenas na ancestralidade da força feminina da mulher Doula 3 Tive uma experiência fora do país por 8 anos onde eu também trabalhei como enfermeira então eu engravidei e tive meu filho na Inglaterra onde eu morava e trabalhava Ele nasceu de um parto domiciliar planejado e depois de dois meses eu retornei para o Brasil e aqui eu me deparei com uma realidade bem triste que me chocou muito eram as mulheres não amamentavam as mulheres não tinham partos elas tinham cesarianas ninguém sabia o que era parto Doula 4 Eu descobri a paixão pela doulagem no meu parto quando eu me preparei para o meu parto fiz um parto domiciliar e há três anos ainda tinha muita resistência Doula 6 Eu comecei a me interessar pela assistência ao parto depois que eu tive a minha primeira filha em que eu buscava um parto dela porém eu não tinha nenhuma informação e nem sabia que eu precisaria ter e foi uma experiência que me levou a buscar depois que ela nasceu Doula 9 Ao serem questionadas na categoria 2 Conhecimento sobre o papel da doula as participantes responderam Uma massagem pra ajudar ali ou uma posição que é o nosso trabalho mesmo que é o acompanhamento ali carinho afeto posição massagem Doula 1 Ser doula é servir É atender a necessidade de outro ser humano sem interesses Doula 2 Servir uma mulher que é o papel principal da doula mas também um mundo de informações que a gente pode levar a prevenção a tantas coisas que a gente pode contribuir nessa prevenção fazer com que esse momento seja mais leve para essas mulheres O principal é o foco na mulher aquela mulher que está ali parindo se reconstruindo nascendo e morrendo Doula 4 Eu acho que a doula tem um papel muito importante na vida da gestante ela está ali para dar o suporte aquela atenção que a gestante precisa naquele momento Doula 3 69 Eu acho que ser doula pra mim é isso saber respeitar a religiosidade a particularidade de cada paciente tentando levar ela sempre para o lugar mais correto da informação mais correta e deixar que ela tire as conclusões e estar sempre do lado dela apoiando da maneira que mais beneficie ela Doula 5 A categoria 3 Vivência no cotidiano das doulas está subdividida em duas subcategorias A primeira referese às Experiências exitosas das doulas Eu cheguei atender parto domiciliar em Foz com uma equipe específica a questão hospitalar a gente chegou a um ponto em que se dava para confiar em algumas equipes em questão de plantão não é tão fácil não foi tão fácil houve humanização porém com custos com contratos específicos com o médico não é uma questão chegar à sorte e ser bem atendido Doula 1 Inclusive do Paraguai fui doula de várias gestantes paraguaias porque aqui iniciamos um movimento em 2015 e eu acredito que veio boom assim que as coisas começaram a se movimentar Doula 4 na verdade eu não tive experiências muito ruins na verdade eu acho que todos os partos deram certo questão de dinâmica de serviço alguns evoluíram para uma cesárea enfim mas são coisas que acontecem no decorrer do trabalho Doula 3 A segunda subcategoria traz os Desafios da doulagem na região de fronteira Em Ciudad Del Este Paraguai eu tive um atendimento em um hospital particular de uma cliente que quis ter o bebê lá uma cliente de lá ela me conheceu aqui no começo da minha atuação lá consegui ter o atendimento pior do que aqui Houve muito mais violências por não ser a minha língua nativa eu tive muito mais dificuldade de haver um contato com a equipe ou de pelo compreender o que a equipe estava propondo eu fui expulsa da sala diversas vezes Doula 1 O que eu vejo hoje é que com profissionais mais antigos nós ainda estamos encontrando algumas barreiras de comunicação os pacientes fazem as suas perguntas os clientes fazem as suas perguntas e às vezes recebem uma resposta um pouco tortuosa uma desconversa Doula 2 a informação é precária ainda para alojar para atender uma doulagem a equipe faz os exames para daí a doula entrar e você tem que ficar na recepção falando olha a minha gestante está ali eu já posso entrar só que lá atrás elas não terminaram o serviço ainda Então a sua gestante entrou e você não sabe o que aconteceu ainda acaba sendo uma falta de organização e de estrutura está em déficit em muitas coisas Fica uma equipe estressada o médico estressado então essa é a vivência eu percebo que tem muitas coisas a serem mudadas pra ser melhorada seja estrutura seja pessoal seja informação para gestantes você percebe que não é bemvinda no hospital parece que você está atrapalhando essa é a sensação que eu tenho Doula 3 A gente tem projeto de doulagem voluntária no SUS mas a gente não consegue colocar em prática não é aceito Doula 6 70 Na categoria 4 Invisibilidade da doulagem as participantes trouxeram suas inquietações enquanto desconhecidas pela sociedade instituições e profissionais de saúde as mulheres também não sabiam o que era não conheciam ou nunca tinham ouvido falar lidar com instituição lidar com o preconceito que a doula vive dentro da instituição o fato de ninguém saber o que eu faço por mais que eu explique ninguém querer a gente por perto por mais que não saibam o que a gente faz Enfim essa visão de que a doula veio para atrapalhar de que a doula só incomoda de que é uma frescura e não ter essa abertura esse encaixe na equipe então isso me trouxe muito sofrimento emocional e psicológico Doula 1 tem milhares de gestantes que estão pelo SUS que não tem conhecimento de doulagem então a minha gestante estava assegurada com informação com tudo mas as outras não Doula 3 Até o voluntário aqui é muito difícil Foz do Iguaçu até o voluntário pra mim é muito difícil Quando começou a pandemia eu ofereci suporte online eu sou doula e sou consultora em amamentação e eu ofereci suporte online e não teve ninguém procurando para tirar uma dúvida para perguntar Doula 7 A Categoria 5 Expectativas enquanto doulas frente ao cenário obstétrico trouxe relatos no que tange ao atendimento esperado para a mulher em todo o ciclo gravídico e puerperal uma esperança de que essas novas gerações de profissionais venham com menos vícios venham com menos procedimentos desnecessários procedimentos mal compreendidos procedimentos mal aplicados venham com a cabeça mais fresca porque se você for parar pra ver o nosso modelo de atendimento tão intervencionista ele dá muito mais trabalho do que deveria Doula 1 Acho que a equipe de enfermagem a equipe multidisciplinar tem que estar preparada pra isso pra inserção da doulagem no préparto no parto em si na maternidade e a estrutura hospitalar aguentar a gente ali o trabalho todo Doula 2 A minha expectativa de vida é que a doula seja reconhecida e que ela seja respeitada porque a doula não é enfermeira ela também não é a parteira a doula é a doula Doula 7 Eu queria que a doula fosse respeitada que tivesse espaço pra ela na sociedade para que ela pudesse dar informação de forma segura para aquela mulher Doula 3 O contexto vivenciado pelas doulas desperta a necessidade de transformação no atendimento humanizado É o que mostra a Categoria 6 O que espera no que tange a ação da doula Se a gente não tivesse que ficar tão preocupada com o todo a gente consegue se concentrar muito mais em coisas mais simples em uma massagem pra ajudar ali ou uma posição que é o nosso trabalho mesmo que é o acompanhamento ali o 71 carinho o afeto a posição a massagem o alívio e não procedimento protocolo lei isso aliviaria bastante o atendimento das doulas Doula 1 a informação é precária para atender uma doulagem não digo nem entender o trabalho de uma doulagem eu acho que é o conjunto de informações que tá faltando mesmo seja na parte hospitalar em dar esse apoio em dar essa brecha para gestante contratar uma doula saber qual que é o seu direito qual não é o que pode acontecer no parto ou não então a questão de informação mesmo é a questão estrutural Doula 2 Eu acredito que o antes preparação para o parto na gestação é muito importante Doula 3 A atuação principal na preparação Que o foco das mulheres seja buscar a preparação porque uma mulher bem preparada ela vai parir sozinha na rua na chuva ou na fazenda E eu vejo também isso a atuação no SUS e a atuação principal na preparação Doula 6 Preparar a mulher mais no préparto e no pósparto do que realmente ali no parto Doula 5 Discussão A vivência no mundo vivido das doulas e as suas expectativas determinaram a bagagem deconhecimento que possuíam durante o cuidado no ciclo gravídicopuerperale corroboraram para a valorização da intersubjetividade na relação face a face durante o desenvolvimento do seu trabalho com cada gestante parturiente e puérpera tendo em vista que cada sujeito possui sua singularidade em cada ação social vivida SCHUTZ 2012 A fenomenologia social permitiu compreender a subjetividade das doulas nos atendimentos às mulheres durante a gestação o parto e o puerpério que caracterizaram a realidade e o mundo social resultando nos motivos porque algo concretizado Essa vivência estimulou as doulas a terem novas expectativas sobre o cenário obstétrico e sua atuação profissional no futuro caracterizando os motivos para desenvolver seu trabalho em um cenário idealizado SCHUTZ 2012 Quando questionadas sobre a motivação as doulas ressaltaram a ancestralidade da profissão o enfrentamento para conseguir ter acesso a um parto respeitoso a lacuna nas informações existentes para preparação para o parto direitos da mulher durante o ciclo gravídicopuerperal e na amamentação Ferreira Júnior e Barros 2016 identificaram o desejo de apoiar outras mulheres a conseguirem um desfecho de parto respeitoso pode ser o principal motivador para tornarse doulas corroborando com os resultados deste estudo FERREIRA JÚNIOR BARROS 2016 72 As experiências de nascimentos das próprias doulas e de alguns familiares também foram um motivador para iniciar a trajetória profissional Alguns relatos trouxeram os desfechos de nascimento por cesárea sem real indicação na perpepção das mães FERREIRA JÚNIOR BARROS 2016 BARBOSA et al 2018 Este desejo de apoiar outras mulheres precisa estar pautado em intenções que permeiam o cuidar e o cuidado também denominado por Schütz 2012 reciprocidade de intenções entre a doula que presta cuidado e a mulher que requer o cuidado em seu ciclo gravídico e puerperal Na relação social e na ação social do cuidar e do cuidado acontece a relação face a face SCHÜTZ 2012 O papel das doulas no cenário obstétrico perpassa a síntese de proporcionar apoio físico e emocional elas fornecem subsídios através de informações baseadas em evidencias científicas recentes modelos para elaboração de um plano de parto contendo todos os desejos das mulheres para o trabalho de parto e parto e caso necessário informações sobre as possíveis intervenções Nas análises realizadas por Foucault 1978 em A Microfísica do Poder apontase que os indivíduos emergem como objetos do saber e da prática médica Neste estudo observouse que não apenas as gestantes parturientes e puérperas são objetos de intervenção mas a equipe de saúde no desenvolvimento do processo de trabalho também é objetificada pelo exercício médico FOUCAULT 2013 As funções técnicasassistenciais no processo de cuidado para cada mulher gestante parturiente e puérpera são exclusivas da equipe de enfermagem obstétrica e dos médicos Caso a doula possua formação em áreas técnicas e especialistas na área da saúde sendo habilitada para prestar assistência no exercício do seu papel doula a mesma deverá desempenhar apenas seu papel de doula em conjunto com os demais profissionais da saúde habilitados Em relação à permanência na atuação como doula constatouse que em Cascavel a atuação foi mais exitosa e a maioria das doulas exerciam exclusivamente a ocupaçãocom satisfação diferentemente de Foz do Iguaçu em que o maior obstáculo para a atuação foiàs resistências institucionais do hospital de referencia da cidade e a invisibilidade do papel da doula pela população Essa realidade não é isolada do município de Foz do Iguaçu podendo ser constatada em outros locais como Campinas SP Fortaleza CE e Vale do Jequitinhonha MG evidenciando as doulas como gatilhos para tensões no cenário obstétrico HERCULANO et al 2018 LIMA et al 2019 SILVA et al 2016 73 Embora no município de Foz do Iguaçu houvesse relatos que apontaram a dificuldade no exercício da ocupação todas as doulas afirmaram que as vivências foram positivas quando focadas no cuidado à gestante e parturiente e na resiginificação do trabalho para a jornada subjetiva de cada uma corroborando com a importância nas mudanças nos cenários obstétricos institucionais Os motivos para reforçaram a necessidade de inserção das doulas nas equipes de assistência ao parto hospitalar a qualificação da assistência ao prénatal ao parto e no puerpério para o atendimento às mulheres não nacionais a atualização dos profissionais da assistência e a implementação das políticas públicas que garantem a atuação das doulas no SUS e não apenas no setor privado DUARTE SOUZA 2018 Constatouse que no estabelecimento da relação social entre as doulas e os profissionais da assistência ao parto médicos enfermeiros e auxiliares de enfermagem ainda havia desconhecimento por parte dos profissionais sobre as atribuições das doulas no cenário obstétrico Nesse sentido em estudo realizado por Barbosa et al 2019 apontou que os conflitos vividos no cenário do parto são influenciados pela introdução de métodos complementares no processo de trabalho das doulas diferente do modelo biomédico regido nesses ambientes que desconsidera a subjetividade que permeia o ambiente de trabalho A educação permanente para os profissionais da assistência é fundamental visto que esta bagagem de conhecimentos possibilita a prática baseada em evidências científicas para que o objetivo do trabalho da doula em garantir uma assistência mais qualificada e atenciosa seja alcançado BARBOSA et al 2019 SCHUTZ 2012 Nesse sentido ressaltouse o município de Foz do Iguaçu em que houve doulas desistindo da atuação profissional e voluntária por conflitos interprofissionais no cenário do parto e por vivenciar desfechos com violência obstétrica provocando sofrimento emocional o território das práticas de saúde é um espaço de disputa e de constituição de políticas cuja característica é a multiplicidade desenhado a partir da ação de distintos sujeitos coletivos que conforme seus interesses e capacidades de agir aliamse eou confrontamse na tentativa de afirmar ou mesmo impor certa conformação de um bem social a saúde MERHY 1999 Dessa forma as políticas e programas de humanização devem ser efetivamente implementadas na rede de atenção à saúde na tríade gestaçãopartopuerpério permitindo uma 74 reciprocidade de intenções entre as doulas os profissionais da assistência seus acompanhantes e garantindo o acesso da população vulnerável aos cuidados prestados pelas doulas e por uma equipe humanizada no SUS DUARTE SOUZA 2018 Por fim as legítimas reivindicações expostas pelas participantes deste estudo de inclusão no cenário obstétrico principalmente nos dispositivos de saúde pública do Brasil reforçam a urgência do debate acerca dos direitos reprodutivos para as mulheres que escolheram serem mães tendo em vista que a desinformação os maus tratos e as formas sutis de tortura e mutilação sexual involuntária são comuns como é o caso brasileiro TORNQUIST 2002 Considerações finais O referencial teórico e metodológico da Fenomenologia Social de Alfred Schütz permitiu compreender a vivência das doulas no exercício da sua função no SUS no setor privado e em partos domiciliares demonstrando a felicidade na atuação multiprofissional quando o trabalho é reconhecido por demais profissionais da assistência e a frustração quando há resistências no cenário obstétrico Ao mesmo tempo em que há experiências exitosas notouse diferenças na assistência ao parto e ao nascimento nos discursos das doulas que acompanham partos em Foz do Iguaçu e em Cascavel Observouse que em Cascavel há maior disponibilidade de equipes que prestam um cuidado humanizado no setor privado e há uma equipe profissional de enfermeiras obstetras que acompanham partos domiciliares Já em Foz do Iguaçu ainda é incipiente a humanização da assistência Apesar de incipiente se constatou que a inserção das doulas profissionalmente ainda não foi viabilizada no SUS gerando inquietudes nas mesmas Em relação à atuação na região de fronteira as doulas relataram o acompanhamento de mulheres paraguaias no Brasil e com menos frequência no Paraguai As barreiras culturais e linguística foram destacadas por uma doula como motivos para a inviabilização do exercício profissional em outro país Ainda se observou o fluxo fronteiriço de mulheres paraguaias que buscam o acompanhamento por doulas tanto em Foz do Iguaçu e em Cascavel e tem seus filhos em território brasileiro fomentando a urgência na implementação das políticas públicas de humanização da rede de atenção ao ciclo gravídico puerperal em territórios de fronteira 75 Contudo este estudo possui limitações tendo em vista que os pesquisadores estudaram apenas as doulas de nacionalidade brasileira e residentes no Brasil que atuavam nos municípios de Foz do Iguaçu e Cascavel no oeste do Paraná Outros estudos com outras populações e em outras localidades podem contribuir para as evidências e enriquecer o debate sobre as doulas Referências AMORIM Ludymila Freitas LEAL Edney da Costa VIANA Magda Rogéria Pereira Atuação da doula durante o ciclo gravídicopuerperal uma revisão de literatura Research Society and Development v 9 n 7 p 117 2020 Disponível em httpswwwresearchgatenetpublication341828284Atuacaodadouladuranteociclog rravidipuerperalumarevisaodeliteratura Acesso em 10 Jan 2020 BARBOSA Murillo Bruno Braz et al Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar do voluntariado à mercantilização Revista Saúde Debate Rio de Janeiro v 42 n117 p420429 2018 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS010311042018000200420lnge nnrmiso Acesso em 10 Jan 2020 BIERNACKI Patrick WALDORF Dan Snowball sampling problems and techniques of chainreferral sampling Sociological Methods Research Thousand Oaks CA v 10 n 2 1981 Disponível em httpsethnographyworkshopfileswordpresscom201411biernacki waldor9861snowballsamplingpdf Acesso em 14 Mai 2020 BRASIL Conselho 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Ministério da Saúde Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal Brasília DF Ministério da Saúde 2017 BRASIL Ministério da Saúde Manual prático para implementação da Rede Cegonha Brasília DF 2011b BRASIL Ministério do Trabalho e Emprego Classificação Brasileira de Ocupações Doula 2015 CALDEIRA Sebastião DAMASCENO Letícia CAVALHEIRO Raiana Friderich BAGGIO Maria Aparecida MACHINESKI Gicelle Galvan OLIVEIRA Thaissy Ferreira Vivência e expectativas do cuidador principal de criança obesa Rev Reme 2019 20 e41306 Disponível em httprepositorioufcbrhandleriufc48211 Acesso em 04 Mai 2020 DUARTE Camila Nogueira Bonfim SOUZA Luiz Gustavo Silva Processos Identitários de um Grupo de Doulas Atitudes sobre Gestantes e Médicos PsicoUSF Bragança Paulista v 23 n 4 p 653665 2018 Disponível em httpswwwscielobrscielophpscriptsciabstractpidS141382712018000400007lng ennrmisotlngpt Acesso em 21 Nov 2020 FERNANDEZ Beatriz Rodríguez CASTILLO Katherine Durán Desempeño de las doulas en la atención de la mujer 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MUNDIAL DA SÁUDE OMS Recommendations intrapartum care for a positive childbirth experience Geneva OMS 2018 SANTOS Denise da Silva NUNES Isa Maria Doulas na assistência ao parto concepção de profissionais de enfermagem Esc Anna Nery vol13 n3 p 582588 2005 Disponível em httpswwwscielobrscielophppidS1414 81452009000300018scriptsciabstracttlngpt Acesso em 05 Nov 2020 SCHRAN Letícia da Silva et al Percepção da equipe multidisciplinar sobre a estrutura dos serviços de saúde mental estudo fenomenológico Revista Gaúcha de Enfermagem v 40 2019 Disponível em httpswwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS198314472019000100407tlng pt Acesso em 06 Jun 2020 SCHUTZ Alfred Sobre Fenomenologia e Relações Sociais Rio de Janeiro Vozes 2012 SILVA Raimunda Magalhães da et al Evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas no trabalho de parto e no parto Ciênc saúde coletiva Rio de Janeiro v 17 n 10 p 27832794 Oct 2012 Disponível em httpswwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS141381232012001000026 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e ao nascimento nos discursos das doulas que acompanham partos em Foz do Iguaçu e em Cascavel Observouse que em Cascavel há maior disponibilidade de equipes que prestam um cuidado humanizado no setor privado e há uma equipe profissional de enfermeiras obstetras que acompanham partos domiciliares Já em Foz do Iguaçu ainda é incipiente a humanização da assistência tanto no âmbito dos partos institucionalizados quanto na assistência aos partos domiciliares Mesmo sendo reconhecidas como ocupação na área da saúde constatouse que a inserção das doulas profissionalmente ainda não foi viabilizada no SUS gerando inquietudes nas mesmas Em relação à atuação na região de fronteira as doulas relataram o acompanhamento de mulheres paraguaias no Brasil e com menos frequência no Paraguai As barreiras culturais e linguística foram destacadas por uma doula como motivos para a inviabilização do exercício profissional em outro país Ainda apesar de pouco observouse no discurso das doulas o fluxo fronteiriço de mulheres paraguaias que buscam o acompanhamento por doulas tanto em Foz do Iguaçu e em Cascavel e tem seus filhos em território brasileiro fomentando a urgência na implementação das políticas públicas de humanização da rede de atenção ao ciclo gravídico puerperal em territórios de fronteira tendo em vista que não há uma política específica para estas regiões Constatouse que o movimento pela humanização do parto e do nascimento foi base para a trajetória ocupacional das doulas no Brasil e alinhadas a este movimento as doulas que atuam nos municípios em que este estudo foi desenvolvido enaltecem o resgate da humanização em seus discursos Sem dúvidas a relevância deste movimento para a saúde pública no país é indiscutível e fazse notório seus impactos positivos nos indicadores de mortalidade materna e infantil mas é fundamental e imprescindível o respeito à autonomia das mulheres nas decisões sobre seus corpos e sobre a via de nascimento de seus filhos seja 82 via parto humanizado ou por intervenção de uma cesárea desde que as mesmas sejam informadas sobre todos os riscos e benefícios de cada escolha Igualmente os discursos com vistas à humanização não devem excluir nem desligitimar a maternidade de mulheres que optaram pela cesárea Considerando o cenário obstétrico do Brasil e da América Latina a institucionalização do parto a defasagem nas informações e conseqüentemente a violência obstétrica são riscos iminentes para as mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal sendo o papel de todos os atores e atrizes sociais envolvidos no processo de humanização acolher e integrar todas as mulheres nessa luta Contudo este estudo possui limitações tendo em vista que os pesquisadores estudaram apenas as doulas de nacionalidade brasileira e residentes em duas regiões específicas do Brasil os municípios de Foz do Iguaçu e Cascavel no oeste do Paraná Outros estudos com outras populações e em outras localidades podem contribuir para as evidências e enriquecer o debate sobre as doulas 83 7 REREFÊNCIAS ABRASCO Associação Brasileira de Saúde Coletiva Especial Abrasco sobre o aumento da mortalidade infantil e materna no Brasil ABRASCO página na Internet 2018 Disponível em httpswwwabrascoorgbrsitenoticiasinstitucionalespecialabrascosobreo aumentodamortalidadeinfantilematernanobrasil36777 Acesso em 13 Dez 2020 AMORIM Ludymila Freitas LEAL Edney da Costa VIANA Magda Rogéria Pereira Atuação da doula durante o ciclo gravídicopuerperal uma revisão de literatura Research Society and Development v 9 n 7 p 117 2020 Disponível em httpswwwresearchgatenetpublication341828284Atuacaodadouladuranteociclog rravidipuerperalumarevisaodeliteratura Acesso em 10 Jan 2020 BARBOSA Murillo Bruno Braz et al Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar do voluntariado à mercantilização Revista Saúde Debate Rio de Janeiro v 42 n117 p4204292018 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS010311042018000200420lnge nnrmiso Acesso em 10 Jan 2020 BIERNACKI Patrick WALDORF Dan Snowball sampling problems and techniques of chain referral sampling Sociological Methods Research Thousand Oaks CA v 10 n 2 1981 Disponível em httpsethnographyworkshopfileswordpresscom201411biernacki waldorf1981snowballsamplingproblemsandtechniquesofchainreferralsampling sociologicalmethodsresearchpdf Acesso em 14 Mai 2020 BRASIL Ministério da Saúde Assistência integral à saúde da mulher bases da ação programática Brasília Ministério da Saúde 1984 BRASIL Conselho Nacional de Saúde Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Orientações para procedimentos em pesquisas com qualquer etapa em ambiente virtual Brasil Ministério da Saúde Brasília DF 2021 BRASIL Ministério da Saúde Conselho Nacional de Saúde Resolução nº 4662012 Dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos Brasil Ministério da Saúde Brasília DF 2012 84 BRASIL Ministério da Saúde Lei nº 11108 de 7 de abril de 2005 Altera a Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 para garantir às parturientes o direito 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doulas em região de fronteira sob a responsabilidade de Larissa Djanilda Parra da Luz que irá investigar a atuação das doulas na assistência ao parto e ao nascimento nos municípios de Foz do Iguaçu Paraná e em Cascavel Paraná tendo em vista que a doulagem é uma ocupação incipiente no país e sua atuação tem refletido no cenário obstétrico O presente projeto de pesquisa foi aprovado pelo COMEPUNICENTRO DADOS DO PARECER DE APROVAÇÃO emitido Pelo Comitê de Ética em Pesquisa COMEPUNICENTRO Número do parecer Data da relatoria2020 1 PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA Ao participar desta pesquisa você possibilitará encontrar respostas para inquietudes a respeito da atuação das doulas nos cenários de assistência ao parto e ao nascimento seu papel no cuidado às mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal e sobre as potencialidades e dificuldade para inserção profissional Tratase de uma pesquisa qualitativa em que as participantes serão doulas Lembramos que a sua participação é voluntária você tem a liberdade de não querer participar e pode desistir em qualquer momento mesmo após ter iniciado as entrevistas sem nenhum prejuízo para você 2 RISCOS E DESCONFORTOS O roteiro de perguntas poderá trazer algum desconforto ao questionar as vivências e as expectativas das doulas na assistência ao parto e ao nascimento tendo em vista que poderão remeter a vivências negativas O tipo de procedimento apresenta um risco mínimo de desconforto que será reduzido pela pesquisadora buscando compreender o motivo do desconforto e disponibilizar apoio Se você precisar de algum tratamento orientação encaminhamento etc por se sentir prejudicado por causa da pesquisa ou sofrer algum dano decorrente da mesma o pesquisador se responsabiliza por prestar assistência integral imediata e gratuita 92 3 BENEFÍCIOS Os benefícios esperados com o estudo são no sentido de possibilitar evidências científicas sobre a atuação das doulas e será possível encontrar respostas para inquietudes a respeito da atuação das doulas nos cenários de assistência ao parto e ao nascimento seu papel no cuidado às mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal e sobre as potencialidades e as dificuldades para inserção profissional 4 CONFIDENCIALIDADE Todas as informações que a Sra nos fornece ou que sejam conseguidas por intermédio das entrevistas serão utilizadas somente para esta pesquisa Suas respostas e informações pessoais ficarão em segredo e o seu nome não aparecerá em lugar nenhum das gravações nem quando os resultados forem apresentados 5 ESCLARECIMENTOS Se tiver alguma dúvida a respeito da pesquisa eou dos métodos utilizados na mesma pode procurar a qualquer momento o pesquisador responsável Nome do pesquisador responsável Larissa Djanilda Parra da Luz Endereço Rua Jorge Sanways 828 apto 104 Centro Foz do Iguaçu PR Telefone para contato 45998228636 Horário de atendimento 0800 às 1700 6 RESSARCIMENTO DAS DESPESAS Caso a Sra aceite participar da pesquisa não receberá nenhuma compensação financeira 7 CONCORDÂNCIA NA PARTICIPAÇÃO Se a Sra estiver de acordo em participar deverá preencher e assinar o Termo de Consentimento Pósesclarecido que se segue em duas vias sendo que uma via ficará com você CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO Pelo presente instrumento que atende às exigências legais o Sra portadora da cédula de identidade declara que após leitura minuciosa do TCLE teve oportunidade de fazer perguntas esclarecer dúvidas que foram devidamente explicadas pelos pesquisadores ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido e não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar voluntariamente desta pesquisa E por estar de acordo assina o presente termo Foz do Iguaçu Paraná de de Assinatura do participante Assinatura da pesquisadora 93 APÊNDICE B TERMO DE CIÊNCIA DO RESPONSÁVEL PELO CAMPO DE PESQUISA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA Foz do IguaçuPR 06 de abril de 2020 TERMO DE CIÊNCIA DO RESPONSÁVEL PELO CAMPO DE PESQUISA Vimos por meio deste justificar a ausência de autorização do responsável pelo campo de pesquisa para a realização da coleta de dados por meio de entrevistas para a pesquisa intitulada VIVÊNCIA E EXPECTATIVAS DE DOULAS EM REGIÃO DE FRONTEIRA tendo em vista que a Doula não possui vínculo empregatício formal sendo uma ocupação autônoma estando registrada apenas na Classificação Brasileira de Ocupações CBO não tendo um órgão ou instituição responsável para autorizar sua participação na pesquisa Assim sendo a autorização de sua participação se dará por meio da aceitação em participar da pesquisa e posteriormente a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Larissa Djanilda Parra da Luz Prof DrSebastião Caldeira Pesquisadora Orientador 94 APÊNDICE C ROTEIRO PARA AS ENTREVISTAS UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA ROTEIRO PARA ENTREVISTAS Nome completo Idade Nacionalidade Religião Escolaridade 1 Fundamental Incompleto 02 Fundamental Completo 03 Médio Incompleto 4 Médio Completo 05 Superior Incompleto 06 Superior Completo Estado civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro Tem filhos Sim Não Quantos Idade dos filhos Em caso caso de ensino superior completo Qual curso Qual instituição Formação complementar Sim Não Em que Profissãoocupação Atualmente esta trabalhando Sim Nâo Desempregado Há quanto tempo está desempregado Voce já teve outros empregos Sim Nâo Desempregado Na área da saúde Sim Não Renda mensal em salários mínimos Quantos partos já acompanhou Acompanhou parto em Foz do IguaçuCascavel Sim Não QUESTÕES NORTEADORAS PARA ENTREVISTA MOTIVOS POR QUE vivência 1 Qual sua percepção sobre o papel da doula O que a doula faz E o que ela não deve fazer 2 O que te motivou eou desmotiva ser doula 3 Quais são os cenários de atuação Prénatal parto hospitalar parto domiciliar puerpério 4 Já acompanhou mulheres não nacionais Quantas e de quais nacionalidades 5 O que pensa sobre a assistência ao parto no Brasil 6 Quais são as dificuldades para atuação das doulas 7 Na sua percepção quais são os benefícios da atuação das doulas MOTIVOS PARA Expectativas 1 Quais as suas expectativas de mudanças na assistência ao parto e ao nascimento nas instituições hospitalares 2 O que você espera da atenção ao parto hospitalar e domiciliar nos próximos anos 3 Qual seria o cenário ideal para atuação das doulas e outros profissionais no cenário obstétrico 4 Gostaria de falar sobre algo que não foi conversado nesta entrevista e que julga importante 95 APÊNDICE D DECLARAÇÃO PARA INÍCIO DA COLETA DOS DADOS UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA DECLARAÇÃO PARA INÍCIO DA COLETA DOS DADOS Título do projeto VIVÊNCIA E EXPECTATIVAS DE DOULAS EM REGIÃO DERONTEIRA Pesquisadores Larissa Djanilda Parra da Luz e Sebastião Caldeira Tipo de Pesquisa Qualitativa Projeto Institucional Iniciação Científica TCCGraduação TCCEspecialização X DissertaçãoMestrado TeseDoutorado Os pesquisadores do projeto acima identificado declaram que a coleta dos dados não foi iniciada e que isso somente ocorrerá após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Foz do Iguaçu PR 06 de abril de 2020 Larissa Djanilda Parra da Luz Pesquisadora Sebastião Caldeira Orientador 96 APÊNDICE E TERMO DE COMPROMISSO PARA USO DE DADOS EM ARQUIVO UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE EDUCAÇÃO LETRAS E SAÚDE CELS MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA EM REGIÃO DE FRONTEIRA TERMO DE COMPROMISSO PARA USO DE DADOS EM ARQUIVO Título do projeto VIVÊNCIA E EXPECTATIVA DE DOULAS EM REGIÃO DEFRONTEIRA Pesquisadores Larissa Djanilda Parra da Luz e Sebastião Caldeira Tipo de Pesquisa Qualitativa Projeto Institucional Iniciação Científica TCCGraduação TCCEspecialização X DissertaçãoMestrado TeseDoutorado Os pesquisadores do projeto acima identificado assumem o compromisso de 1 Preservar a privacidade dos participantes da pesquisa e dados coletados 2 Preservar as informações que serão utilizadas única e exclusivamente para a execução do projeto em questão 3 Divulgar as informações somente de forma anônima não sendo utilizadas iniciais ou quaisquer outras indicações que possam identificar o participante da pesquisa 4 Respeitar todas as normas da Resolução 4662012 CONEPCNSMS e suas complementares na execução desse projeto Foz do Iguaçu PR 06 de abril de 2020 Larissa Djanilda Parra da Luz Prof Dr Sebastião Caldeira Pesquisadora Orientador 97 9 ANEXOS ANEXO A PARECER FAVORÁVEL CEP UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE Descrever a percepção do sanitarista sobre a sua atuação na Estratégia Saúde da Família Descrever o perfil profissional dos gestores Identificar as potencialidades e os nós críticos da atuação do sanitarista no discurso dos sujeitos sociais Avaliação dos Riscos e Benefícios Descritos adequadamente no projeto e no TCLE Comentários e Considerações sobre a Pesquisa Tratase de uma pesquisa qualitativa descritiva e exploratória a ser realizada no município de Foz do Iguaçu com gestores em saúde gestores da vigilância em saúde membros do conselho municipal de saúde e bacharéis em saúde coletiva A coleta dos dados se dará por intermédio de entrevistas semi estruturadas com os sujeitos sociais com dois roteiros com questões abertas e fechadas A análise dos dados será fundamentada na fenomenologia sociológica e compreensiva de Alfred Schutz Os critérios de inclusão e exclusão estão descritos adequadamente Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória Folha de Rosto devidamente assinada e carimbada anexada Termo de Consentimento Livre e Esclarecido anexado Termo de Ciência do Responsável pelo Campo de Estudo anexado Termo de Compromisso para Dados em Arquivo anexado Instrumento de coleta de dados anexado Declaração do pesquisador responsável de que a coleta não foi iniciada anexada Recomendações Não há Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações Projeto sem pendências e inadequações Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Informações PBINFORMAÇÕESBASICASDOP 19022018 Aceito Endereço UNIVERSITARIA Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203272 Email cepprppgunioestebr UNIOESTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE Básicas do Projeto ETO1076006pdf 172732 Aceito Folha de Rosto folharostoassinadapdf 19022018 172641 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Outros roteiroentrevistas2pdf 12022018 195628 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Outros roteiroparaentrevistas1pdf 12022018 195547 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Declaração de Pesquisadores documentospdf 12022018 195409 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Declaração de Instituição e Infraestrutura termoresponsavelcampopdf 12022018 104830 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Projeto Detalhado Brochura projetoTCRpdf 11022018 225933 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Investigador TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausência TCLEpdf 09022018 134545 LARISSA DJANILDA PARRA DA LUZ Aceito Situação do Parecer Aprovado Necessita Apreciação da CONEP Não CASCAVEL 09 de Abril de 2018 Assinado por Dartel Ferrari de Lima Coordenador Endereço UNIVERSITARIA Bairro UNIVERSITARIO CEP 85819110 UF PR Município CASCAVEL Telefone 4532203272 Email cepprppgunioestebr