Direito e Saúde na Triplice Fronteira-Analise da Estratégia Saúde da Família em Foz do Iguaçu

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CAMPUS DE FOZ DO IGUAÇUPR PROGRAMA DE PÓS GRADUACAO EM SOCIEDADE CULTURA E FRONTEIRA NÍVEL MESTRADO ANA FLÁVIA MACHADO DE OLIVEIRA DIREITO E SAÚDE NA TRÍPLICE FRONTEIRA O MUNÍCIPIO DE FOZ DO IGUAÇU ANALISADO A PARTIR DAS RELAÇÕES ENTRE O DIREITO E A POLÍTICA PÚBLICA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA FOZ DO IGUAÇU PR 2021 ANA FLÁVIA MACHADO DE OLIVEIRA DIREITO E SAÚDE NA TRÍPLICE FRONTEIRA O MUNÍCIPIO DE FOZ DO IGUAÇU ANALISADO A PARTIR DAS RELAÇÕES ENTRE O DIREITO E A POLÍTICA PÚBLICA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Stricto Sensu em Sociedade Cultura e Fronteira Nível Mestrado da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Orientadora Profª Dra Andressa Fracaro Cavalheiro FOZ DO IGUAÇU PR 2021 Ficha de identificação da obra elaborada através do Formulário de Geração Automática do Sistema de Bibliotecas da Unioeste Oliveira Ana Flávia Machado DIREITO E SAÚDE NA TRÍPLICE FRONTEIRA O MUNICÍPIO DE FOZ DO IGUAÇU ANALISADO A PARTIR DAS RELAÇÕES ENTRE O DIREITO E A POLÍTICA PÚBLICA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Ana Flávia Machado Oliveira orientador Andressa Fracaro Cavalheiro Foz do Iguaçu 2021 116 p Dissertação Mestrado Acadêmico Campus de Foz do Iguaçu Universidade Estadual do Oeste do Paraná Centro de Ciências Sociais Aplicadas Programa de PósGraduação em Sociedade Cultura e Fronteiras 2021 1 Direito 2 Saúde 3 Políticas públicas 4 Estratégia Saúde da Família I Cavalheiro Andressa Fracaro orient II Título ANA FLÁVIA MACHADO DE OLIVEIRA DIREITO E SAÚDE NA TRÍPLICE FRONTEIRA O MUNÍCIPIO DE FOZ DO IGUAÇU ANALISADO A PARTIR DAS RELAÇÕES ENTRE O DIREITO E A POLÍTICA PÚBLICA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Sociedade Cultura e Fronteiras em cumprimento aos requisitos para obtenção do título de Mestra em Sociedade Cultura e Fronteiras área de concentração Sociedade Cultura e Fronteiras linha de pesquisa Território História e Memória APROVADA pela seguinte banca examinadora Prof Dr Antônio Evangelista de Souza Netto Centro Universitário Curitiba UNICURITIBA Membro efetivo Convidado Prof Dr Oscar Kenji Nihei Membro Efetivo da Instituição Profa Dra Andressa Fracaro Cavalhero UNIOESTE Orientadora Foz do Iguaçu 11 de junho de 2021 AGRADECIMENTOS Precipuamente agradeço a Deus por me trazer e me sustentar até aqui Aos meus pais por serem os meus primeiros e maiores acreditadores a vocês todo agradecimento soa como insuficiente Ao meu querido irmão que me contempla desde o início da minha vida com sua amizade e lealdade À minha sobrinha Fernanda que é calmaria em dias turbulentos e que enche minha vida de alegria Ao meu amado Vagner que acreditou em mim até quando eu mesma não acreditava que embarcou nessa comigo e não me deixou esmorecer um momento sequer você é meu porto seguro Aos meus velhos amigos que suportaram a distância e a ausência que a correria desta caminhada nos impôs E aos novos amigos que tive a alegria de fazer neste percurso em especial as minhas companheiras de mestrado Paola e Viviane vocês tornaram tudo mais fácil Aos ilustres membros da banca querido Prof Oscar que desde o início me acolheu e somou tanto a este trabalho e ao Prof Antônio que desde o primeiro contato abraçou meu projeto e contribuiu para chegarmos até aqui Vocês se tornaram exemplos para mim E por fim à minha orientadora Profa Andressa que me escolheu quando eu ainda pouca sabia me moldou e me acompanhou com maestria nesta jornada levarei seus ensinamentos por toda minha vida Gratitud É preciso ter esperança mas ter esperança do verbo esperançar porque tem gente que tem esperança do verbo esperar E esperança do verbo esperar não é esperança é espera Esperançar é se levantar esperançar é ir atrás esperançar é construir esperançar é não desistir Esperançar é levar adiante esperançar é juntarse com outros para fazer de outro modo Paulo Freire RESUMO O presente trabalho teve como objetivo principal analisar as peculiaridades da saúde pública na região de Foz do Iguaçu PR cidade que integra a tríplice fronteira Brasil Argentina Paraguai Para tanto o ponto de partida foi o conceito de saúde e sua evolução no Brasil percorrendo o caminho histórico até a promulgação da Constituição Federal da República de 1988 na qual por meio do artigo 196 determinou que a saúde passaria a ser um direito de todos e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação A diante analisouse o principal meio de efetivação deste direito as políticas públicas Para em seguida esmiuçar a política pública sanitária escolhida a Estratégia Saúde da Família ESF antigo Programa Saúde da Família PSF analisando suas particularidades em especial as que impactam diretamente sua efetividade na região analisada Os resultados deste estudo foram obtidos por meio de pesquisa bibliográfica consulta a dados públicos em plataformas estatais além de questionário enviado a Secretária Estadual de Saúde do Paraná e a Secretaria Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu Tais resultados apontaram para a carência de um olhar minucioso para as condicionantes locais e a falta de enfrentamento coordenado e eficaz dos problemas locais por parte do poder público central que por muitas vezes ao elaborar leis e políticas públicas sanitárias não observam a multifacetada realidade brasileira Esperase por meio deste estudo trazer à tona a necessidade latente de observar as peculiaridades locais na formulação e concretização das políticas públicas sanitárias sob pena de comprometer o efetivo acesso ao direito fundamental à saúde PALAVRAS CHAVES Direito à saúde Políticas Públicas Estratégia Saúde da Família Saúde na região de fronteira ABSTRACT The main objective of this study was to analyze the peculiarities of public health in the region of Foz do Iguaçu PR a city that integrates the triple border Brazil Argentina Paraguay Therefore the starting point was the concept of health and its evolution in Brazil following the historical path until the promulgation of the Federal Constitution of the Republic of 1988 in which through article 196 it determined that health would become a right of all and the States duty guaranteed through social and economic policies aimed at reducing the risk of illness and other diseases and at universal and equal access to actions and services for its promotion protection and recovery Afterwards the main means of effecting this right was analyzed public policies Then to detail the chosen public health policy The Family Health Strategy ESF formerly the Family Health Program PSF analyzing its particularities especially those that directly impact its effectiveness in the analyzed region The results of this study were obtained through bibliographic research consultation of public data on state platforms in addition to a questionnaire sent to the State Health Department of Paraná and the Municipal Health Department of Foz do Iguaçu These results pointed to the lack of a thorough look at local conditions and the lack of coordinated and effective confrontation of local problems by the central government which often when elaborating public health laws and policies do not observe the multifaceted Brazilian reality It is hoped through this study to bring to light the latent need to observe local peculiarities in the formulation and implementation of public health policies under penalty of compromising the effective access to the fundamental right to health KEYWORDS Right to health Public Policy Family Health Strategy Health in border region LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Determinantes sociais de saúde modelo de Dahlgren e Whitehead09 Figura 2 Determinantes sociais modelo de Diderichsen e Hallqvist09 Figura 3 Processo de formação das políticas públicas40 Figura 4 Processos de saúde em primeira instância58 Figura 5 Processos de saúde em segunda instância58 Figura 6 Principais objetos de demanda judicial59 Figura 7 Custo da judicialização para o governo federal59 Figura 8 Mapa da tríplice fronteira63 Figura 9 Mapa das fronteiras brasileiras65 Figura 10 Divisão dos estados fronteiriços66 Figura 11 Mapa da 09ª Regional de Saúde71 Figura 12 Distribuição dos serviços da Secretaria Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu72 Figura 13 Despesa no atendimento dos habitantes no quadriênio 2012201673 Figura 14 Cobertura da atenção básica81 Figura 15 Perfil sanitário do munícipio82 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AC Antes de Cristo ACP Ação Civil Pública ACS Agente Comunitário de Saúde APS Atenção Primária a Saúde AR Argentina BR Brasil CFRB Constituição Federal da República do Brasil CMS Conselho Municipal de Saúde CNS Conselho Nacional de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde DF Distrito Federal DUDH Declaração Universal dos Direitos Humanos EAB Equipe Atenção Básica ESF Estratégia Saúde da Família FNS Fundo Nacional de Saúde FUNASA Fundação Nacional de Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MPS Ministério Público Federal MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização PanAmericana da Saúde OSCIP Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público PAB Piso da Atenção Básica PIDES Pacto Internacional dos Direitos Econômicos Sociais e Culturais PNAB Política Nacional de Atenção Básica PR Paraná PSF Programa Saúde da Família PY Paraguai RAS Rede de Atenção à Saúde SESA Secretaria de Estado da Saúde SMS Secretaria Municipal de Saúde STF Supremo Tribunal Federal STJ Superior Tribunal de Justiça SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO04 2 A SAÚDE COMO DIREITO FUNDAMENTAL SOCIAL07 21 Conceitos e evolução histórica da saúde pública no Brasil07 22 Fundamentos Legais16 221 Constituição Federal da República de 198818 222 Tratados internacionais21 223 Leis Orgânicas de Saúde24 224 Constituição Estadual e Código de Saúde do Estado do Paraná28 23 Os princípios norteadores do direito à saúde30 3 POLITICAS PÚBLICAS DE SAÚDE36 31 Políticas públicas36 32 Políticas públicas de saúde42 33 SUS a principal política de estado para a saúde pública no Brasil45 331 Estratégia de Saúde da Família48 34 O Judiciário brasileiro e as políticas públicas de saúde56 4 PECULIARIDADES DA SAÚDE NA TRÍPLICE FRONTEIRA UMA ANÁLISE A PARTIR DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE61 41 Fronteiras61 412 Foz do Iguaçu município da tríplice fronteira Brasil Argentina e Paraguai 63 42 As peculiaridades da tríplice fronteira paranaense e suas políticas públicas de saúde67 43 Análise da política pública de Estratégia de Saúde da Família na região da tríplice fronteira79 44 Da impossibilidade da concretização da política pública de saúde sem levar em conta as peculiaridades locais85 5 CONCLUSÃO89 REFERÊNCIAS92 ANEXOS103 Anexo I Autorização para coleta de dados concedida pela SMS de Foz do Iguaçu103 Anexo II Questionamentos enviados e respostas da Sanitarista do Munícipio104 Anexo III Questionamentos enviados a Diretoria da 09ª Regional de Saúde SES PR106 4 1 INTRODUÇÃO Saúde é democracia Esta é a expressão que melhor resume o ponto de partida para o processo conhecido como Reforma Sanitária movimento que ocorreu no período de redemocratização brasileira após o fim da ditadura militar 19641985 e foi considerado o embrião do modelo de saúde pública adotado no país atualmente Até o ano de 1988 a saúde não era dever do Estado o acesso a seus produtos e serviços se dava apenas àqueles que trabalhavam formalmente e contribuíam para o sistema previdenciário vigente celetistas e servidores públicos e a quem possuía poderio econômico para pagar pelos serviços médicoshospitalares Aos demais nada restava além da caridade e filantropia Com a promulgação da Constituição Federal da República de 1988 o acesso a saúde no Brasil passou a ser dever precípuo do Estado em seus três níveis de governo federal estadual e municipal devendo ser efetivado mediante políticas públicas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação conforme determinado no artigo 196 da CFRB88 Cumpre ressaltar que o dever do Estado não exclui a responsabilidade da família das empresas e da sociedade O presente trabalho tem por objetivo ressaltar a importância da tutela do direito à saúde e analisar as principais políticas públicas sanitárias especialmente a política Estratégia Saúde da Família ESF perscrutando sobre sua efetividade Notadamente no contexto peculiar das cidades fronteiriças em especial a tríplice fronteira Foz do Iguaçu Brasil Ciudad Del Este Paraguai e Puerto Iguazú Argentina De sua análise esperase contribuir com eventuais alternativas que tornem tais políticas cada vez mais amplas e efetivas A pesquisa foi realizada na cidade de Foz do Iguaçu localizada na região Oeste do estado do Paraná Brasil cidade integrante da tríplice fronteira paranaense com os países Paraguai e Argentina A escolha do local se justifica uma vez que de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE o Brasil possui 588 quinhentos e oitenta e oito municípios localizados na faixa de fronteira conquanto apenas 09 nove integram tríplices fronteiras E a cidade de Foz do Iguaçu PR além de contar com o fator da tríplice fronteira tem ainda a 5 peculiaridade de ser uma das cidades mais turísticas do país fator que também impacta diretamente a saúde local Para tal desiderato optouse por dividir o trabalho em três capítulos O primeiro intitulado a saúde como direito fundamental social foi subdivido em três itens que têm por função introduzir o tema além de apresentar conceitos de saúde e percorrer a evolução histórica da saúde pública no Brasil até a promulgação da CFRB88 Além disso apresentará os principais fundamentos legais que regem a temática dentre eles normas nacionais estaduais municipais e tratados internacionais Além disso serão abordados os princípios considerados relevantes para sua consecução Desta feita o objetivo deste capítulo é traçar um panorama geral a fim de fixar conceitos que sirvam de embasamento teórico para as próximas etapas do trabalho O segundo capítulo denominado políticas públicas de saúde está subdivido em quatro itens Nele pretendese trabalhar as políticas públicas em todos os seus aspectos ou seja todas suas fases desde a elaboração até sua execução A partir disto serão analisadas as principais políticas públicas de saúde existentes no Brasil Dando o devido enfoque a nossa principal política de estado para a saúde pública o Sistema Único de Saúde SUS Também neste capítulo pretendese explorar as maneiras pelas quais as políticas públicas existentes estão sendo efetivadas inclusive que tal efetivação pode partir de uma ação interventiva do Poder Judiciário E ainda analisar a política pública escolhida qual seja a Estratégia Saúde da Família O objetivo deste capítulo portanto não é outro senão possibilitar a efetiva análise das políticas pública especialmente as sanitárias Cumpre destacar que a escolha da política Estratégia Saúde da Família antigo Programa Saúde da Família PSF se deu por esta ser a principal porta de entrada nas redes de atenção básica à saúde do Sistema Único de Saúde Acreditase que esta estratégia seja capaz de abordar o processo de saúdedoença dos indivíduos de modo singular e articulado ao contexto familiar social econômico e cultural Essa mudança no modelo assistencial foi e ainda é responsável por contribuir de forma positiva na efetivação do direito constitucional à saúde Além de apresentar um indicativo da realidade de muitas famílias Ao realizar a análise de tal política pública foi possível alcançar respostas mais claras de onde estão alguns dos problemas da saúde pública brasileira 6 Em seguida o último capítulo intitulado peculiaridades da saúde na tríplice fronteira uma análise a partir das políticas públicas de saúde está subdivido em quatro itens e pretende esmerilar primeiro os aspectos relativos às fronteiras depois esmiuçar suas peculiaridades e por fim analisar se a política pública escolhida para análise é de fato efetiva na região e se não os motivos pelos quais isto ocorre Daí a pretensão é sugerir alternativas de formulação execução e avaliação da política pública Estratégia Saúde da Família quiçá identificando a necessidade de se levar em conta as peculiaridades das regiões fronteiriças a partir do caso concreto da tríplice fronteira paranaense Tendo em vista que os problemas da saúde pública brasileira dispensam infelizmente exaustão argumentativa Avaliase que a importância deste estudo se ampara no propósito de vislumbradas as dificuldades e peculiaridades da região fronteiriça escudar para que as políticas públicas de saúde encontrem sua real concretização garantindo da melhor forma possível o acesso aos produtos e serviços de saúde para a população de modo que o direito à saúde garantido constitucionalmente se torne uma realidade para todos nacionais e estrangeiros que aqui habitam independentemente de qual região do Brasil vivem Para construção deste trabalho foram coletados dados através de extensa pesquisa bibliográfica consulta pública em plataformas como EGESTOR e o site do Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social IPARDES além de envio de um questionário à Secretária Estadual de Saúde do Paraná e a Secretária Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu Cumpre destacar que tal coleta respeitou as disposições da Resolução nº 510 de 7 de abril de 2016 do Conselho Nacional de Saúde CNS que determina as diretrizes éticas específicas para as pesquisas nas áreas das ciências humanas e sociais 7 2 A SAÚDE COMO DIREITO FUNDAMENTAL SOCIAL 21 Conceitos e evolução histórica da saúde pública no Brasil A palavra saúde vem do latim saluus que tem o significado de inteiro intacto ou de salus utis com o significado de estar são ou salvação o verbo salueo es ere significa estar são MARTINS 2010 p 499 A Organização Mundial de Saúde OMS1948 conceitua saúde como um estado de completo bemestar físico mental e social e não somente a ausência de afecções e enfermidades Todavia somamse críticas a este conceito inicialmente pela ideia utópica de completo bemestar Freud 1908 p 203 já procurava mostrar que a perfeita felicidade de um indivíduo dentro da civilização constitui algo impossível e que esta é algo essencialmente subjetivo Para tanto questionase o que constituiria este pleno bemestar Não se pode olvidar que bemestar saúde e doença se tratam de conceitos mutáveis e subjetivos que não representam definições universais e atemporais Estes conceitos variam de acordo com a época o local os valores individuais religiosos da classe social dentre outras variantes A título de exemplo a doença já foi concebida como consequência da desobediência a um mandamento divino A diversidade de explicações sobre a saúde e a doença parte das formações sociais e econômicas dos significados atribuídos e o conhecimento disponível em cada época BATISTELLA 2007 p28 Assim a discussão deste conceito vem sendo transformado a partir do momento histórico vivenciado para pensar saúde é necessário compreender a evolução desse conceito que ainda hoje é confundido com medicina ALVES DELDUQUE NETO 2013 p 21 Hipócrates 460 aC377 aC conhecido como o pai da medicina foi um dos responsáveis pelo início da desvinculação da saúde e da doença das causas místicas e religiosas Hipócrates dizia que o corpo humano é unidade organizada e a doença é a desorganização desse estado que é causado tanto pela desorganização dos fluídos corpóreos Teoria Humoral de Hipócrates quanto por fatores ambientais ARAUJO XAVIER 2014 p 4 A saúde não é o oposto lógico da doença e por isso não poderá de modo algum ser definida como ausência de doença os estados individuais de saúde não são excludentes vis à vis à ocorrência da doença BATISTELLA 2007 p55 8 A VIII Conferência Nacional de Saúde realizada em Brasília DF no ano de 1986 trouxe em seu Relatório Final um conceito mais abrangente de saúde vejamos A saúde não é um conceito abstrato Definese no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas A saúde é resultante das condições de alimentação habitação educação renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde E assim antes de tudo o resultado das formas de organização social da produção as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida VIII CNS 1986 p1 Neste sentido nas palavras de Sepilli 1988 p 34 saúde é a condição harmoniosa do equilíbrio funcional físico e psíquico do indivíduo integrado dinamicamente no seu ambiente natural e social Ainda complementa Rey 2000 p 750 que a saúde é caracterizada pela habilidade em tratar com tensões físicas biológicas psicológicas ou sociais com um sentimento de bemestar Para pensarmos em um conceito macro de saúde que extrapola o viés biologicista e considera também o viés social é necessária uma análise holística isto é olhar para a saúde como um todo Neste sentido vale destacar dois modelos de Determinantes Sociais de Saúde DSS O modelo de Dahlgren e Whitehead que foi adotado pelo conselho nacional de determinantes sociais de saúde e denominado de influências em camadas CNDSS 2005 2008 e o modelo de Diderichsen e Hallqvist de 1998 adaptado por Diderichsen Evans e Whitehead 2001 O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os determinantes sociais da saúde organizados em diferentes camadas sendo que estes podem influenciar de maneira positiva ou negativa a saúde Os indivíduos estão na base deste modelo com suas características pessoais como faixa etária sexo e fatores hereditários e são expostos as determinantes que exercem influência sobre suas condições de saúde Vejamos a Figura 1 a seguir 9 Figura 1Determinantes sociais de saúde modelo de Dahlgren e Whitehead Já o modelo de Diderichsen e Hallqvist analisa a estratificação social gerada pelo contexto social e considera que cada indivíduo uma vez tendo sido exposto possui uma vulnerabilidade e uma reação específica aos riscos sendo que as consequências sociais e físicas serão diferentes ao se contrair uma doença BUSS PELLEGRINI FILHO 2007 p 78 Para este modelo a posição social determina as oportunidades de saúde conforme ilustrado pela figura 2 Figura 2 Determinantes sociais modelo de Diderichsen e Hallqvist Ao analisarmos a estratificação social não se pode desconsiderar que com o desenvolvimento do capitalismo final do século XVIII e início do século XIX o corpo passou a ser objeto de força de produção e de fonte de lucro Neste sentido Bezerra e Sorpreso discorrem As transformações sociais advindas do capitalismo fizeram com que o corpo humano passasse a ser visto como uma fonte de lucro tanto para quem cuida como para quem é cuidado pois se constituiu em uma força de trabalho Esta realidade onde o controle a esta força aparece como necessário utilizase da saúde como um dos mecanismos 10 capazes de possibilitar essa tarefa Em consequência a essas transformações ressalta se o aparecimento de novas formulações sobre o pensar e fazer sanitário emergindo propostas de mudanças nos modelos assistenciais em saúde BEZZERA SORPRESO 2016 p 12 Assim em sociedades capitalistas a saúde pode ser pensada também como forma de poder uma vez que o controle da sociedade sobre os indivíduos não se opera simplesmente pela consciência ou pela ideologia mas começa no corpo com o corpo Foi no biológico no somático no corporal que antes de tudo investiu a sociedade capitalista O corpo é uma realidade biopolítica FOUCAULT 1989 p 82 Cretella Júnior 1989 confirma a relevância da saúde como componente indispensável e integrante do meio moral e político Nenhum bem da vida apresenta tão claramente unidos o interesse individual e o interesse social como o da saúde ou seja do bemestar físico que provém da perfeita harmonia de todos os elementos que constituem o seu organismo e de seu perfeito funcionamento Para o indivíduo saúde é pressuposto e condição indispensável de toda atividade econômica e especulativa de todo prazer material ou intelectual O estado de doença não só constitui a negação de todos estes bens como também representa perigo mais ou menos próximo para a própria existência do indivíduo e nos casos mais graves a causa determinante da morte Para o corpo social a saúde de seus componentes é condição indispensável de sua conservação da defesa interna e externa do bemestar geral de todo progresso material moral e político CRETELLA JUNIOR 1989 p 4331 No Brasil a saúde pública desde os primórdios de sua história até o século XX esteve substancialmente atrelada a filantropia para aqueles que não possuíam condições financeiras de arcar com tratamentos médicos não tendo o Estado até então a obrigação de ofertala a seus cidadãos como veremos a diante Desde a chegada dos portugueses em 1500 até a instalação do império 1822 o Brasil não dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde e nem mesmo interesse por parte do governo colonizador Portugal em criar um sistema de atenção à saúde que atendesse aos colonos Quando necessário os atendimentos aos enfermos eram realizados por boticários curandeiros e pajés que utilizavam os recursos da terra ervas e plantas medicinais e de conhecimentos empíricos Em 1808 com a vinda da família real ao Brasil criou se a necessidade de uma estrutura sanitária mínima para receber os membros da realeza Segundo dados da Fundação Nacional de Saúde FUNASA naquele ano fora criada por Dom João VI o Colégio Médico Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador Bahia e em novembro do mesmo ano a Escola 11 de Cirurgia do Rio de Janeiro que se tornaram as primeiras faculdades de medicina do país Antes disso era vedado por Alvará Régio1 a criação de cursos superiores na colônia No mesmo ano fundou se ainda a primeira Organização Nacional de Saúde Pública no Brasil Além da criação do cargo de ProvedorMor de Saúde da Corte e do Estado do Brasil embrião do Serviço de Saúde dos Portos Nos anos que se passaram após a independência brasileira 07 de setembro de 1822 pouco se fez pela saúde coletiva houveram algumas iniciativas mas sem grandes impactos como a Lei de 30 agosto de 18282 conhecida como a Lei de Municipalização dos Serviços de Saúde e a imunização compulsória das crianças contra a varíola 1837 Paralelemente a estes acontecimentos estava ocorrendo a Revolução Industrial 1820 1840 responsável pela transição nos métodos de produção anteriormente artesanais manufaturas para métodos industriais E uma de suas principais consequências foi o deslocamento das populações de pequenas comunidades rurais para grandes centros urbanos que se estabeleceram em condições precárias sujeira nas ruas animais transmissores de doenças falta de água para higiene pessoal aglomerações de pessoas ambientes escuros e úmidos O que estabeleceu um cenário favorável para doenças epidêmicas como malária tuberculose cólera varíola e febre amarela Corroborando a urbanização como um dos elementos que primeiro reconheceram o dever do Estado em relação à saúde pública Dallari 1988 leciona A urbanização consequência imediata da industrialização no século dezenove foi juntamente com o próprio desenvolvimento do processo industrial causa da assunção pelo Estado da responsabilidade pela saúde do povo De fato é inestimável o papel da proximidade espacial na organização das reivindicações operárias Vivendo nas cidades relativamente próximos portanto dos industriais os operários passam a almejar padrão de vida semelhante Conscientes de sua força devida à quantidade deles organizamse para reivindicar tal padrão Entretanto cedo o empresariado percebeu que precisava manter os operários saudáveis para que sua linha de montagem não sofresse interrupção Percebeu também que devido à proximidade espacial das habitações operárias ele poderia ser contaminado pelas doenças de seus empregados Tais conclusões induziram outra o Estado deve se responsabilizar pela saúde do povo DALLARI 1988 p 329 1 O Alvará Régio é um termo jurídico usado para designar um edito real Podendo ser uma licença real ou decreto régio de um estado tipicamente absolutista de uma monarquia ou de um império 2 Extingue os lugares de Provedormór Physicomor e Cirurgiãomór do Imperio passando para as Camaras Municipaes e Justiças ordinarias as attribuições que lhes competiam 12 Instituída a República do Brasil em 15 de novembro de 1889 o então presidente Rodrigues Alves nomeou como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública o sanitarista Oswaldo Cruz O departamento era subordinado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores3 e tinha entre suas atribuições a coordenação dos serviços sanitários dos portos e a realização de estudos sobre as doenças infecciosas a nomeação iniciou uma fase de mudanças na saúde pública brasileira visando combater as epidemias que assolavam a população Dentre as medidas adotadas a mais conhecida delas foi a Lei Federal nº 12614 de 31 de outubro de 1904 que instituiu a vacinação antivaríola como obrigatória em todo território nacional culminando o movimento intitulado Revolta da Vacina que foi um movimento popular ocorrido na cidade do Rio de Janeiro entre os dias 10 e 16 de novembro de 1904 Acarretando vários conflitos violentos entre populares que se negavam a receber a vacina e forças do governo Vários prédios públicos e lojas foram depredados trilhos foram retirados e bondes foram virados O governo federal suspendeu temporariamente a vacinação obrigatória e decretou estado de sítio na cidade com uso da força policial a revolta foi controlada resultando em várias pessoas presas e deportadas para o estado do Acre Uma vez controlada a situação retomaram a campanha de vacinação obrigatória e a varíola foi erradicada da cidade do Rio de Janeiro Após a saída de Oswaldo Cruz Carlos Chagas o sucedeu mas o modelo sanitarista adotado se manteve como pontua de Mendes Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia agroexportadora acentuada na monocultura cafeeira o que se exigia do sistema de saúde era sobretudo uma política de saneamento destinado aos espaços de circulação de mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle de doenças que poderiam prejudicar a exportação Por esta razão desde o final do século passado até o início dos anos 60 predominou o modelo do sanitarismo campanhista MENDES 1992 Anos depois no governo de Getúlio Vargas em 25 de julho de 1953 foi criado o Ministério da Saúde órgão do governo responsável pela administração da Saúde Pública em nível federal criado pela Lei nº 1920 de 25 de julho de19535 e regulamentado pelo Decreto nº 34596 de 16 de novembro de 19536 3 Decreto n 4728 de 2 de janeiro de 1903 Altera o regulamento da Secretaria de Estado da Justiça e Negócios Interiores 4 Torna obrigatória em toda a Republica a vacinação e a revacinação contra a varíola 5 Cria o Ministério da Saúde e dá outras providências 6 Aprova o Regulamento do Ministério da Saúde criado pela Lei de n 1920 de 25 de julho de 1953 e dá outras providências 13 Na década seguinte em 31 de março de 1964 o presidente João Goulart foi deposto e estabeleceuse a ditadura militar no Brasil e o consequente cerceamento de alguns direitos sociais Assim a insatisfação popular com o cenário de falta de assistência estatal cresce e a sociedade começa a se mobilizar na luta pelo processo de redemocratização e de busca por melhorias nas condições de vida Em 1984 ocorre o movimento político suprapartidário em defesa do retorno das eleições diretas para presidente da República que ficou conhecido como Movimento das Diretas Já que nas palavras de Delgado 2007 p 413 a campanha pelas Diretas Já foi o maior movimento cívicopopular da história republicana do Brasil O fervilhar das ruas traduziu uma forte simbiose entre bandeira política democrática e aspiração coletiva Em 15 de janeiro de 1985 ocorreu a eleição de Tancredo Neves para Presidente da República findando o período de 20 vinte anos do regime militar Momento considerado o embrião do movimento pela reforma sanitária e da constituinte que embasou a elaboração da Constituição Federal de 1988 Como pontua Rocha 2013 p14 Iniciouse no Brasil no começo da década de 1980 com a instalação do governo de transição democrática um movimento político e social em prol de mudanças na configuração do Sistema de Saúde Pública Com o fim do período da ditadura militar 19641985 cresce a luta pela redemocratização e por um sistema de saúde descentralizado Iniciando o movimento da reforma sanitária que pretendia dentre outras mudanças que a saúde não fosse mais tratada como meramente mercadoria tendo o Estado a obrigação positiva de assegurar sua prestação Mendes 1995 p 42 conceitua a Reforma Sanitária como um processo modernizador e democratizante de transformação nos âmbitos políticoinstitucional e políticooperativo para dar conta da saúde dos cidadãos entendida como um direito universal e suportada por um Sistema Único de Saúde constituído sob regulação do Estado que objetive a eficiência eficácia e equidade que se construa permanentemente através do incremento e sua base social da ampliação consciência sanitária dos cidadãos criando um novo paradigma assistencial do desenvolvimento de uma nova ética profissional e de criação de mecanismos de gestão e controle populares sobre o sistema Vale lembrar que até então o acesso à saúde se dava apenas a aqueles que trabalhavam formalmente e contribuíam para o sistema previdenciário celetistas e servidores públicos e para quem possuía poderio econômico e podia pagar pelos serviços médicoshospitalares Aos demais nada restava além da caridade e filantropia Não sendo dever do Estado garantilo 14 A ascensão de direitos é fruto de lutas e os direitos são conquistados às vezes com barricadas em um processo histórico cheio de vicissitudes por meio do qual as necessidades e as aspirações se articulam em reivindicações e em estandartes de luta antes de serem reconhecidos como direitos SACHS 1998 p 156 Nas palavras de Silva 2006 p 234 quanto mais o processo de democratização avança mais o homem vai se libertando dos obstáculos que o constrangem e mais liberdade conquista Destacada menção merecem a VIII e a IX Conferências Nacional de Saúde pelas suas respectivas repercussões na instauração do regime democrático e pela guinada social e política que implicou a conceituação doutrinária da saúde como direito civil ou seja como dever do Estado e como uma conquista da cidadania ALVES DELDUQUE NETO 2013 p33 No ano de 1986 ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde convocada pelo ministro Carlos Santanna decreto n 914667 de 1985 tendo a comissão organizadora sido presidida por Sergio Arouca uma das principais lideranças do Movimento da Reforma Sanitária Foi a primeira Conferência aberta a sociedade e o texto de seu relatório final foi a base para a seção Da Saúde artigo 196 a 200 da Constituição Brasileira promulgada em 1988 Em 1988 foi promulgada a Constituição Federal da República do Brasil CFRB que foi considerada como uma mudança de paradigmas em vários aspectos dentre eles como marco histórico para se pensar na saúde como um direito social no Brasil A CFRB88 dispôs em seu artigo 196 que a saúde é um direito de todos e dever do Estado que o devem garantir por meio de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e garantam o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação A saúde passou a integrar um dos pilares da seguridade social juntamente com a previdência e assistência social artigo 1948 CFRB88 previstos no Capítulo VIII intitulado Da Ordem Social A ordem social tem como base a primazia do trabalho e o duplo objetivo do bemestar e a justiça social Tal capítulo pode ser analisado como uma extensão do artigo 6º que prevê os direitos sociais e somado aos direitos fundamentais previstos no artigo 5º integram o que ficou conhecido como núcleo substancial do Estado Democrático de Direito 7 Convoca a VIII Conferência Nacional de Saúde e dá outras providências 8 Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde à previdência e à assistência social 15 Nos artigos seguintes a CFRB88 definiu a responsabilidade do financiamento da seguridade social que conforme a o disposto no texto constitucional é responsabilidade de toda a sociedade de forma direta e indireta nos termos da lei mediante recursos provenientes dos orçamentos da União dos Estados do Distrito Federal e dos Municípios e das seguintes contribuições sociais9 do empregador da empresa e da entidade a ela equiparada do trabalhador e dos demais segurados da previdência social não incidindo contribuição sobre aposentadoria e pensão concedidas pelo Regime Geral de Previdência Social sobre a receita de concursos de prognósticos e do importador de bens ou serviços do exterior ou de quem a lei a ele equiparar Dessa forma com fulcro na Constituição de 1988 a saúde alcançou o posto de bem jurídico constitucionalmente tutelado tornando imperativa a prestação positiva do Estado e passou a ser reconhecido como um direito humano fundamental de segunda geração que são aqueles ligados ao conceito de igualdade a garantia dos direitos sociais culturais e econômicos cujo sujeito passivo é o Estado que tem o dever de prestalos aos cidadãos Em consonância com este entendimento ainda durante a primeira década da atual constituição afirmou o Supremo Tribunal Federal por voto do Sr Ministro Celso de Mello O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica da República art 196 Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado por cuja integridade deve velar de maneira responsável o Poder Público a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas que visem a garantir aos cidadãos o acesso universal e igualitário à assistência médicohospitalar O caráter programático da regra inscrita no art 196 da Carta Política que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem no plano institucional a organização federativa do Estado Brasileiro não pode converterse em promessa institucional inconsequente sob pena de o Poder Público fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade substituir de maneira ilegítima o cumprimento de seu impostergável dever por um gesto de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do EstadoRE 267612 RS DJU 23082000 Rel Min CELSO DE MELLO Neste interim não há como deixar de mencionar a mais recente pandemia que assolou a população mundial Em dezembro de 2019 a Organização Mundial de Saúde OMS foi notificada da ocorrência de um conjunto de casos de pneumonia com causa até então desconhecida na cidade de Wuhan província de Hubei na China No mês seguinte janeiro de 2020 as autoridades chinesas identificaram como causa da enfermidade o vírus SARSCoV2 conhecido como novo Coronavírus A partir de então a OMS e seus Estados Partes incluindo 9 Artigo 195 da Constituição Federal 16 o Brasil passaram a monitorar o surgimento de novos casos o comportamento da doença e as orientações quanto às medidas para minimizar a propagação da doença no mundo Em 30 de janeiro de 2020 a OMS declarou que o surto da doença causada pelo novo Coronavírus SarsCoV2 conhecida como COVID19 constituía uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional o mais alto nível de alerta da Organização conforme previsto no Regulamento Sanitário Internacional E em 11 de março de 2020 a COVID19 foi caracterizada pela OMS como uma pandemia enfermidade epidêmica amplamente disseminada Desde então os números são assustadores e dramáticos segundo dados da Organização Pan Americana de Saúde10 OPAS até meados do mês de 2021 dados de 16052021 estimam se que no mundo hajam 162 588 032 cento e sessenta e dois milhões quinhentos e oitenta mil e trinta dois casos confirmados e 3 368 023 três milhões trezentos e sessenta e oito mil e vinte e três óbitos decorrentes de complicações oriundas da contaminação pelo Coronavírus OPAS2021 O Brasil devido a uma série de fatores como extensão territorial desigualdade entre as regiões a mágestão do poder público carências orçamentárias corrupção das verbas direcionadas a saúde negacionismo de parte dos membros do governo e da população alcançou o triste posto de segundo11 país que mais perdeu vidas para o Coronavírus Entretanto neste cenário é indiscutível que o Sistema Único de Saúde teve papel primordial nesta luta evitando que tais números fossem ainda piores Uma expressiva parte dos brasileiros só tiveram acesso a serviços médicoshospitalares e posteriormente a imunização vacina por força do disposto no artigo 196 que impõe ao Estado tal obrigação 22 Fundamentos legais Ao analisarmos o ordenamento jurídico pátrio é possível verificar a existência de duas espécies de normas os princípios e as regras Para a teoria dos direitos fundamentais a distinção entre elas é a chave para a solução de problemas centrais da dogmática dos direitos 10Folha informativa COVID19 Escritório da OPAS e da OMS no Brasil OPASOMS Organização Pan Americana da Saúde pahoorg Disponível em wwwpahoorgptcovid19 11 Os cinco países com mais mortes causadas pelo Coronavírus até maio de 2021 são 1º Estados Unidos 2º Brasil 3º México 4º Índia 5º Reino Unido Dados disponíveis em covidsaúdegovbr 17 fundamentais Nesse sentido a distinção entre regras e princípios é uma das colunasmestras do edifício da teoria dos direitos fundamentais ALEXY 2008 p 85 Tanto as regras como os princípios no âmbito deôntico estatuem deverser há distintos graus de cumprimento Se exige a maior medida possível de cumprimento em relação as possibilidades jurídicas e fáticas se trata sic de um princípio Se tãosomente se exige uma determinada medida de cumprimento se trata sic de uma regra ALEXY 2008 p144 Assim sendo regras são normas e devem ser cumpridas e princípios são normas que devem ser cumpridos na maior medida possível dentro das possibilidades jurídicas e reais existentes Vejamos outra diferenciação nas palavras de Amaral Júnior Princípios são pautas genéricas não aplicáveis à maneira de tudo ou nada que estabelecem verdadeiros programas de ação para o legislador e para o intérprete Já as regras são prescrições específicas que estabelecem pressupostos e consequências determinadas A regra é formulada para ser aplicada a uma situação especificada o que significa em outras palavras que ela é elaborada para um determinado número de atos ou fatos O princípio é mais geral que a regra porque comporta uma série indeterminada de aplicações Os princípios permitem avaliações flexíveis não necessariamente excludentes enquanto as regras embora admitindo exceções quando contraditadas provocam a exclusão do dispositivo colidente JUNIOR 1993 p 27 Outra importante diferenciação é entre princípios e diretrizes As diretrizes podem ser pensadas como normas de procedimento um trajeto para se alcançar um objetivo Nas palavras de Houaiss Villar 2001 p1050 diretriz é o esboço em linhas gerais de um plano projeto uma norma de procedimento conduta uma diretiva enquanto os princípios são pautas genéricas que inspiram e instruem a criação e aplicação das normas Oportunamente trataremos das diretrizes do Sistema Único de Saúde SUS Logo a seguir serão analisados os princípios basilares da administração pública e do direito sanitário por ora trataremos do arcabouço legislativo que regulamenta a saúde pública no Brasil Considerando a infinidade de texto legais existentes acerca do tema destaca se que os escolhidos não constituem um rol exaustivo buscouse trazer à tona algumas das principais legislações que tratam sobre da temática sem prejuízo das demais A escolha se deu inicialmente pela Constituição da República por ser a lei suprema do país e os tratados internacionais que versem sobre Direitos Humanos que uma vez aprovados em cada casa do Congresso Nacional em dois turnos por três quintos 35 dos votos dos respectivos membros serão hierarquicamente equivalentes às emendas constitucionais A diante será analisada a Lei Orgânica de Saúde constituída por duas leis federais que compõe 18 o organismo do Sistema Único de Saúde Para então passarmos para análise das legislações locais o Código de Saúde do Estado do Paraná e a Constituição Estadual 221 Constituição Federal da República de 1988 Como demonstrado o texto constitucional vigente significou uma ruptura de paradigmas e trouxe importantes determinações a respeito dos direitos fundamentais No artigo 6ª a constituição elenca como direitos sociais a educação a saúde a alimentação o trabalho a moradia o transporte o lazer a segurança a previdência social a proteção à maternidade à infância e a assistência aos desamparados O objetivo dos direitos sociais adquiriu um novo sentido estes não visam mais apenas a redução das diferenças de classe Hodiernamente os direitos sociais não são mais a mera tentativa de eliminar o ônus evidente que representa a pobreza nos níveis mais baixos da sociedade mas assumem o aspecto de ação modificando o padrão total da desigualdade social Já não se contenta mais em elevar o nível do piso do porão do edifício social deixando a superestrutura como se encontrava antes MARSHALL 2002 p 40 Há uma busca constante de maior igualdade e justiça social Ao analisar os direitos sociais notadamente o direito a saúde Silva 2012 ressalta Como ocorre com os direitos sociais em geral o direito à saúde comporta duas vertentes conforme anotam Gomes Canotilho e Vital Moreira uma de natureza negativa que consiste no direito a exigir do Estado ou de terceiros que se abstenha de qualquer ato que prejudique à saúde outra de natureza positiva que significa o direito às medidas e prestações estaduais visando a prevenção das doenças e o tratamento delas SILVA 2012 p308 Especialmente ao tratar do direito à saúde no artigo 196 a Constituição dispôs que a saúde é direito de todos e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação A saúde é senão o primeiro um dos principais componentes da vida seja como pressuposto indispensável para a sua existência seja como elemento agregado à sua qualidade Assim a saúde se conecta ao direito à vida SCHAWARTZ 2001 p52 As jurisprudências do Supremo Tribunal Federal explicitam esta previsão constitucional 19 O direito a saúde é prerrogativa constitucional indisponível garantido mediante a implementação de políticas públicas impondo ao Estado a obrigação de criar condições objetivas que possibilitem o efetivo acesso a tal serviço AI 734487AgR Rel Min Ellen Gracie julgamento em 382010 Segunda Turma DJE de 208 2010 Vide RE 436996AgR Rel Min Celso de Mello julgamento em 2211 2005 Segunda Turma DJ de 322006 RE 271286AgR Rel Min Celso de Mello julgamento em 1292000 Segunda Turma DJ de 24112000 Consolidouse a jurisprudência desta Corte no sentido de que embora o art 196 da Constituição de 1988 traga norma de caráter programático o Município não pode furtarse do dever de propiciar os meios necessários ao gozo do direito à saúde por todos os cidadãos Se uma pessoa necessita para garantir o seu direito à saúde de tratamento médico adequado é dever solidário da União do Estado e do Município providenciálo AI 550530AgR rel min Joaquim Barbosa julgamento em 266 2012 Segunda Turma DJE de 1682012 Notase que embora haja uma diferença de quase 12 anos de uma decisão para outra o entendimento jurisprudencial de que a saúde é um direito de todos e deve ser assegurado pelo Estado se mantêm de forma pacífica sendo confirmado pelo guardião da constituição STF Ao afirmar que o artigo 196 possui caráter programático significa dizer que tais normas estabelecem apenas uma finalidade um princípio mas não impõe propriamente ao legislador a tarefa de atuála mas requer uma política pertinente à satisfação dos fins positivos nela indicados SILVA 2012 p64 Apesar da característica programática insculpida no referido preceito constitucional o entendimento acerca deste artigo evoluiu e atualmente é reconhecido como uma norma de aplicabilidade imediata e eficácia plena caráter este reconhecido pelo órgão máximo do Poder Judiciário Brasileiro o Supremo Tribunal Federal STF a quem cabe a guarda precípua da Constituição SCHWARTZ 2001 p 63 São de relevância pública as ações e serviços de saúde e cabe ao Poder Público dispor sobre sua regulamentação fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de direito privado12 No artigo 198 e seguintes a Constituição cria a principal política pública de estado em saúde o Sistema Único de Saúde SUS e estabelece suas principais diretrizes13 competências14 e parâmetros de financiamento15 dentre outras previsões gerais que serão posteriormente 12 Artigo 197 CFRB88 13 Artigo 198 I II III CFRB88 14 Artigo 200 CFRB88 15 Artigo 198 1 e 3º CFRB88 20 complementadas pelas Leis Orgânicas da Saúde Lei Federal 8080 e Lei Federal 8142 ambas de 1990 como será analisado a diante Vejamos o disposto no artigo 198 in literis Art 198 As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as seguintes diretrizes I Descentralização com direção única em cada esfera de governo II Atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais III Participação da comunidade 1º O sistema único de saúde será financiado nos termos do art 195 com recursos do orçamento da seguridade social da União dos Estados do Distrito Federal e dos Municípios além de outras fontes No artigo 199 a CFRB88 prevê ainda que a assistência à saúde embora seja dever do Estado é livre à iniciativa privada podendo as instituições privadas participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde segundo as diretrizes deste mediante contrato de direito público ou convênio tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos E sendo uma instituição com fins lucrativos fica vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções Vedada também a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País salvo nos casos previstos em lei Por fim o artigo 199 determina que as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos tecidos e substâncias humanas para fins de transplante pesquisa e tratamento bem como a coleta processamento e transfusão de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercialização serão tratados em lei específica A lei que disciplina o assunto é a Lei Federal nº 943416 de 4 de fevereiro de 1997 No artigo seguinte art200 a CFRB88 define algumas das competências do SUS Art 200 Ao sistema único de saúde compete além de outras atribuições nos termos da lei I Controlar e fiscalizar procedimentos produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos equipamentos imunobiológicos hemoderivados e outros insumos II Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica bem como as de saúde do trabalhador 16 Dispõe sobre a remoção de órgãos tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências 21 III Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde IV Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico V Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico e a inovação VI Fiscalizar e inspecionar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional bem como bebidas e águas para consumo humano VII Participar do controle e fiscalização da produção transporte guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos tóxicos e radioativos VIII Colaborar na proteção do meio ambiente nele compreendido o do trabalho 222 Tratados Internacionais Os tratados internacionais17 são uma fonte do Direito Internacional e podem ser conceituados como o consentimento recíproco de duas ou mais nações para constituir ou modificar direitos de seus cidadãos tendo por finalidade a produção de efeitos jurídicos em ambos os países signatários Com o advento da Emenda Constitucional número 4518 de 30 de dezembro de 2004 os tratados e convenções internacionais que versem sobre Direitos Humanos e que forem aprovados em cada casa do Congresso Nacional Senado Federal e Câmara dos Deputados em dois turnos por três quintos 35 dos votos dos respectivos membros serão hierarquicamente equivalentes às emendas constitucionais Face a este dispositivo é inegável a importância de analisar os principais tratados e convenções internacionais que tratam da matéria Em 10 de dezembro de 1948 na Assembleia Geral das Nações Unidas foi assinada a Declaração Universal dos Direitos Humanos considerada um marco histórico na garantia dos direitos humanos Nas palavras de Bobbio 1988 p30 os direitos humanos não nascem todos de uma vez e nem de uma vez por todas Em seu artigo 25 ficou assegurado que 17 A Constituição Federal de 1988 em seu artigo 21 ao disciplinar sobre as competências da União dispõe que compete a ela na qualidade de representante da República Federativa do Brasil manter relações com Estados estrangeiros e participar de organizações internacionais Assim cabe exclusivamente ao governo federal a competência em matéria de política externa sendo ele o único sujeito de Direito Internacional capaz de representar o país perante Estados Estrangeiros e firmar tratados internacionais 18 Altera dispositivos dos arts 5º 36 52 92 93 95 98 99 102 103 104 105 107 109 111 112 114 115 125 126 127 128 129 134 e 168 da Constituição Federal e acrescenta os arts 103A 103B 111A e 130A e dá outras providências 22 Toda pessoa tem direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e a sua família a saúde e o bemestar principalmente quanto à alimentação ao vestuário ao alojamento à assistência médica e ainda quanto aos serviços sociais necessários e tem direito a segurança no desemprego na doença na invalidez na viuvez na velhice ou noutros casos de perda de meios de subsistência por circunstâncias independentes da sua vontade ASSEMBLEIA GERAL DAS NAÇÕES UNIDAS 1948 Este avanço pode ser considerado como um fenômeno do pósguerra mundial e seu desenvolvimento pode ser atribuído às monstruosas violações de direitos humanos da era nazista liderada por Adolf Hitler e à crença de que parte destas violações poderia ser prevenida se um efetivo sistema de proteção internacional de Direitos Humanos existisse BUERGENTHAL 2009 p 17 Nos anos seguintes fora firmado o Pacto Internacional de Direitos Econômicos Sociais e Culturais PIDESC de 1966 assegurou em seu artigo 12 que Os Estadospartes no Presente Pacto reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nível de saúde física e mental O Brasil ratificou este pacto em 24 de janeiro de 1992 por meio do Decreto no 59119 de 6 de julho de 1992 O PIDESC atribui três responsabilidades aos Estados para a proteção dos direitos neles contidos a de respeitar isto é os Estados devem absterse de interferir direta ou indiretamente nesses direitos a de proteger vale dizer os Estados devem tomar medidas para assegurar que outros como os empresários grupos políticos ou qualquer pessoa possa interferir nesses direitos e a de desfrutar ou seja os Estados devem tomar medidas para a realização desses direitos LEÃO 2019 p177 O uso do direito à vida para proteger interesses amparados por direitos sociais é uma estratégia de proteção indireta de direitos econômicos sociais e culturais adotada no nível doméstico mas que poderia ser aplicada também aos mecanismos de proteção internacional de direitos humanos No sistema europeu por exemplo o direito à vida tem sido utilizado como forma de proteger interesses vinculados ao direito à saúde e de exigir do Estado obrigações positivas de proteção ABRAMOVICH 2005 p193 Em seguida no ano de 1969 a Convenção Americana de Direitos Humanos CADH também conhecida como Pacto de San José da Costa Rica ratificada pelo Brasil em 25 de setembro de 1992 reafirma em seus artigos que 19 Atos Internacionais Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos Sociais e Culturais Promulgação 23 Artigo 4º 1 Toda pessoa tem o direito de que se respeite sua vida Esse direito deve ser protegido pela lei e em geral desde o momento da concepção Ninguém pode ser privado da vida arbitrariamente Artigo 5º 1 Toda pessoa tem direito a que se respeite sua integridade física psíquica e moral Além destes artigos para Bernardes e Ventura 2013 p 107128 a temática de saúde encontra na Convenção Americana sobre Direitos Humanos forte respaldo para análise das obrigações do Estado de respeitar os direitos artigo 1º o dever de adotar disposições de direito interno artigo 2º o direito à vida artigo 4º o direito à integridade pessoal artigo 5º as garantias judiciais artigo 8º o direito à indenização artigo 10 Assim as recomendações da Comissão e as sentenças da Corte Interamericana em matéria da proteção ao direito à saúde compõem um corpus juris interamericano Ao endossar a responsabilidade internacional do Estado na necessária observância de parâmetros protetivos mínimos em matéria de direito à saúde destacase o dever do Estado em adotar relevantes medidas para a plena implementação do direito à saúde PIOVESAN 2018 Por fim outro importante evento internacional foi a Conferência de AlmaAta realizada na antiga União Soviética URSS hoje Cazaquistão que ocorreu dos dias 6 a 12 de setembro de 1978 E foi o primeiro instrumento internacional a reconhecer a Atenção Primária à Saúde APS como a chave para alcançar em todo o mundo em um futuro previsível um nível aceitável de saúde que fizesse parte do desenvolvimento social e se inspirasse em um espírito de justiça ANDRADE 2006 p784 A Declaração de AlmaAta desenvolveu uma abordagem de atenção primária integral em contraposição a uma atenção primitiva com componentes de garantia de acesso universal a cuidados de saúde de qualidade primeiro ponto de contato de uma rede integral de atenção à saúde a indissociabilidade entre saúde e desenvolvimento econômicosocial o que implica na cooperação de outros setores para enfrentar determinantes sociais e promover a saúde e de participação social para gerar autonomia e ampliar direitos sociais GIOVANELLA ALMEIDA 2017 p3 24 223 Lei Orgânica da Saúde As Leis federais 8080 de 19 de setembro de 199020 e 8142 de 28 de dezembro de 199021 ficaram conhecidas como Lei Orgânica da Saúde22 uma vez que são elas que regulamentam o Sistema Único de Saúde SUS Em suma dispõem sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e ainda sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde Na lei 808090 destacase o artigo 2º que reproduz o artigo 196 da CFRB88 e confirma que a saúde é um direito fundamental do ser humano devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício e reconhece o dever do Estado em garantir a saúde por meio de formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e que também estabeleçam condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção proteção e recuperação compartilhando o dever do Estado com o das pessoas da família Também por meio do artigo 2 º definiuse os objetivos do Sistema Único de Saúde que são a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde a formulação de política de saúde destinada a promover nos campos econômico e social e a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção proteção e recuperação da saúde com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas O amplo campo de atuação do SUS conforme determina o art 6º desta Lei se estende à a a execução de ações de vigilância sanitária de vigilância epidemiológica de saúde do trabalhador e de assistência terapêutica integral inclusive farmacêutica b a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico c a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde d a vigilância nutricional e a orientação alimentar e a colaboração na proteção do meio ambiente nele compreendido o do trabalho f 20 Dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências 21 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências 22 A lei orgânica de saúde teve que ser separada uma vez que lei 808090 foi iniciativa legislativa do Congresso Nacional e a competência legislativa para tratar sobre financiamento é do Presidente da República tendo assim que promulgar nova lei para tratar o assunto a lei 814290 25 a formulação da política de medicamentos equipamentos imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção g o controle e a fiscalização de serviços produtos e substâncias de interesse para a saúde h a fiscalização e a inspeção de alimentos água e bebidas para consumo humano i a participação no controle e na fiscalização da produção transporte guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos tóxicos e radioativos j o incremento em sua área de atuação do desenvolvimento científico e tecnológico k a formulação e execução da política de sangue e seus derivados O orçamento da seguridade social destina ao Sistema Único de Saúde SUS os recursos necessários à realização de suas finalidades previstos em proposta elaborada pela sua direção nacional com a participação dos órgãos da Previdência Social e da Assistência Social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias além de fontes de recursos provenientes de serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde ajuda contribuições doações e donativos alienações patrimoniais e rendimentos de capital taxas multas emolumentos e preços públicos arrecadados no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS e rendas eventuais inclusive comerciais e industriais Em 16 de janeiro de 2012 foi promulgada a Lei Complementar 14123 que disciplinou aplicação de recursos em ações e serviços públicos de saúde Cabendo a União aplicar anualmente em ações e serviços públicos de saúde o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior acrescido de no mínimo o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto PIB ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual artigo 5ª Aos Estados e Distrito Federal aplicarão anualmente em ações e serviços públicos de saúde no mínimo 12 doze por cento da arrecadação dos impostos a que se refere o art 155 e dos recursos de que tratam o art 157 a alínea a do inciso I e o inciso II do caput do art 159 todos da Constituição Federal deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios artigo 6º E os municípios aplicarão anualmente em ações e serviços públicos de saúde no mínimo 15 quinze por cento da arrecadação dos impostos a que se refere o art 156 e dos recursos de que tratam o art 158 e a alínea b do inciso I do caput e o 3º do art 159 todos da Constituição Federal 23 Regulamenta o 3o do art 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União Estados Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 três esferas de governo revoga dispositivos das Leis nos 8080 de 19 de setembro de 1990 e 8689 de 27 de julho de 1993 e dá outras providências 26 Entretanto no ano de 2016 foi promulgada a Emenda Constitucional nº 95 PEC 241 conhecida como a PEC do teto dos gastos na qual foi instituído um Novo Regime Fiscal Determinando que no ano de 2017 as despesas primárias teriam como limite a despesa executada em 2016 corrigida em 72 E a partir de 2018 vigoraria o limite do exercício anterior atualizado pela inflação de doze meses Assim a EC 95 congela as despesas primárias reduzindoas em relação ao produto interno bruto PIB ou em termos per capita por duas décadas Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde SUS devem ser depositados em conta especial em cada esfera de sua atuação e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde O Ministério da Saúde acompanhará através de seu sistema de auditoria a conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios Constatada a malversação desvio ou não aplicação dos recursos caberá ao Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei24 Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados Distrito Federal e Municípios será utilizada a combinação dos seguintes critérios segundo análise técnica de programas e projetos perfil demográfico da região perfil epidemiológico da população a ser coberta características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área desempenho técnico econômico e financeiro no período anterior níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais previsão do plano quinquenal de investimentos da rede ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde serão cofinanciadas pelo Sistema Único de Saúde SUS pelas universidades e pelo orçamento fiscal além de recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem externa e receita própria das instituições executoras Ao analisar o teor da Lei 8142 de 1990 podemos destacar o previsto no artigo 1º que dispõe que o Sistema Único de Saúde SUS contará em cada esfera de governo federal estadual e municipal com duas instâncias colegiadas a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde A Conferência de Saúde deverá reunirse a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes convocada pelo Poder Executivo 24 Art33 4 da lei 808090 27 ou extraordinariamente por esta ou pelo Conselho de Saúde enquanto o Conselho de Saúde em caráter permanente e deliberativo órgão colegiado composto por representantes do governo prestadores de serviço profissionais de saúde e usuários atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente inclusive nos aspectos econômicos e financeiros cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo O Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conass e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Conasems serão representados no Conselho Nacional de Saúde tendo também a representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências sendo esta representação paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio aprovadas pelo respectivo conselho No Paraná a Lei Estadual nº 10913 de 4 de outubro de 1994 regulamenta o Conselho Estadual de Saúde do Paraná CESPR que é composto por 36 trinta e seis membros distribuídos de forma paritária da seguinte forma 50 cinquenta por cento representantes de usuários de serviços de saúde 25 vinte e cinco por cento de gestores de órgãos públicos e prestadores de serviços de saúde e 25 vinte e cinco por cento de representantes de profissionais de saúde pertencentes ao SUSPR Já em na esfera municipal a Lei nº 1507 de 2 de outubro de 1990 determina que em Foz do Iguaçu o controle social da saúde é exercido pelo Conselho Municipal de saúde COMUS Os recursos do Fundo Nacional de Saúde FNS serão alocados como despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde seus órgãos e entidades da administração direta e indireta investimentos previstos em lei orçamentária de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios Estados e Distrito Federal que serão destinadas a investimentos na rede de serviços à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde inciso IV De acordo com o previsto no art 3 os recursos previstos no inciso IV do art 2 desta lei serão repassados de forma regular e automática para os Municípios Estados e Distrito Federal de acordo com os critérios previstos no art 35 da Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990 e para receberem estes recursos os Municípios os Estados e o Distrito Federal deverão contar com Fundo de Saúde Conselho de Saúde com composição paritária de acordo com o 28 Decreto n 99438 de 7 de agosto de 1990 plano de saúde relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o 4 do art 33 da Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990 contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento Comissão de elaboração do Plano de Carreira Cargos e Salários PCCS previsto o prazo de dois anos para sua implantação O não atendimento pelos Municípios ou pelos Estados ou pelo Distrito Federal dos requisitos estabelecidos neste artigo implicará em que os recursos concernentes sejam administrados respectivamente pelos Estados ou pela União 224 Constituição Estadual e Código de Saúde do Estado do Paraná O Código de Saúde do Estado do Paraná é um arcabouço legal constituído pela Lei Estadual nº 1333125 de 2001 e pelo Decreto Estadual 571126 de 2002 Além do Código o Estado conta ainda com a Constituição Estadual27 publicada no Diário Oficial no 3116 de 5 de Outubro de 1989 Com fulcro no princípio da Hierarquia das Leis e Supremacia da Constituição por ambas tratarem de leis estaduais hierarquicamente inferiores as anteriormente mencionadas estas trazem disposições consoantes as normas constitucionais e a Lei Orgânica da Saúde como confirmado no artigo 1º do referido decreto vejamos em sua transcrição ipsis litteris Art 1º O presente decreto regulamenta a Lei Estadual nº 13331 de 23 de novembro de 2001 e atende aos princípios expressos na Constituição Federal e Estadual na Lei Orgânica de Saúde Leis nº 8080 de 19 de setembro de 1990 e 8142 de 28 de dezembro de 1990 no Código de Defesa do Consumidor Lei nº 8078 de 11 de setembro de 1 990 e observando o disposto na Lei Estadual nº 10913 de 04 de outubro de 1994 estabelecendo normas em todo o território do Estado para a promoção proteção e recuperação da saúde e dispondo sobre a organização a regulamentação a fiscalização e o controle das ações e dos serviços de saúde nas esferas estadual e municipal 25 Dispõe sobre a organização regulamentação fiscalização e controle das ações dos serviços de saúde no Estado do Paraná 26 Regula a organização e o funcionamento do Sistema Único de Saúde no âmbito do Estado do Paraná estabelece normas de promoção proteção e recuperação da saúde e dispõe sobre as infrações sanitárias e respectivo processo administrativo 27 Nós representantes do povo paranaense reunidos em Assembleia Constituinte para instituir o ordenamento básico do Estado em consonância com os fundamentos objetivos e princípios expressos na Constituição da República Federativa do Brasil promulgamos sob a proteção de Deus a seguinte Constituição do Estado do Paraná 29 Todavia o Código de Saúde traz algumas especificidades locais como política estadual de saúde sistema estadual de informação em saúde competência do estado e dos munícipios dentre outras peculiaridades que merecem destaque vejamos Conforme previsto no artigo 2º é dever do Estado através da Política Estadual de Saúde e dentro de suas competências prover as condições indispensáveis ao exercício do direito à saúde garantido a todo cidadão o dever do Estado de prover as condições e as garantias para o exercício do direito à saúde não exclui o dos municípios das pessoas da família das empresas e da sociedade Cumpre registar que a CFRB88 ao disciplinar sobre competência dos entes federativos nos artigos 21 a 23 dispõe a cerca das competências da União de forma privativa concorrente com os Estados e Distrito Federal e comum da União dos Estados do Distrito Federal e dos Municípios Sendo nos termos do artigo 23 II competência comum dos entes cuidar da saúde da assistência pública e da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência As competências são responsabilidades e encargos atribuídos a cada esfera governamental para realizar sua gestão São definidas na Constituição Federal e no caso dos municípios detalhadas nas Leis Orgânicas Com a Constituição de 1988 os municípios adquiriram autonomia política através da elaboração de sua própria lei orgânica e demais leis e da escolha direta de seus governantes ampliando sua competência em importantes áreas TEIXEIRA2002 p6 A Secretaria de Estado da Saúde SESA gestora Estadual do Sistema Único de Saúde SUS nos termos do artigo 7º da Lei Estadual n º 1333101 incumbe através do Instituto de Saúde do Paraná ISEP pesquisar planejar orientar coordenar e executar as medidas que visem a promoção preservação e recuperação da saúde bem como promover e incentivar na esfera pública ou privada estudos e programas sobre problemas médicosanitários do Estado Art 5º A Política Estadual de Saúde estabelecida pela Secretaria Estadual de SaúdeInstituto de Saúde do Paraná deverá basearse nos princípios e diretrizes da Constituição Federal Constituição Estadual e Lei Orgânica da Saúde obedecidas as diretrizes estabelecidas na Lei Estadual n º 1333101 Além do previsto na Lei Orgânica da Saúde e na Lei Estadual n º 1333101 ao Estado cabe regular as ações relativas em todo o território do Estado para a promoção proteção e recuperação da saúde dispondo sobre a organização a regulamentação a fiscalização e o controle das ações e dos serviços de saúde nas esferas estadual e municipal no exercício de suas atribuições e competência privativa e suplementar 30 Nos termos do artigo 27 o Estado do Paraná organizará em articulação com os municípios o Sistema Estadual de Informações em Saúde abrangendo dados epidemiológicos de gerenciamento de prestação e de avaliação de serviços Os órgãos e entidades públicas e privadas de qualquer natureza participantes ou não do SUS deverão fornecer dados e informações à direção do SUS na forma por esta solicitada para fins de planejamento de correção finalística de atividades e de elaboração de informações de saúde como declaração de nascimento certidão de óbito Compete à direção do SUS em cada esfera de governo informar através dos meios de comunicação os serviços as empresas e os produtos irregulares fraudulentos ou os que exponham a risco a saúde da população Uma vez analisados os principais diplomas legais que regulam a temática passemos a análise complementar dos princípios basilares do direito sanitário 23 Os princípios norteadores do direito à saúde O vocábulo princípio oriundo do latim principium significa origem causa próxima início de primus o que vem antes28 Assim Alexandrino e Paulo 2011 p 183 definem princípios como ideias centrais de um sistema que determinam o alcance e o sentido das regras de um dado subsistema do ordenamento jurídico balizando a interpretação e a própria produção normativa Neste mesmo sentido aduz Reale 2003 que Princípios são enunciações normativas de valor genérico que condicionam e orientam a compreensão do ordenamento jurídico a aplicação e integração ou mesmo para a elaboração de novas normas São verdades fundantes de um sistema de conhecimento como tais admitidas por serem evidentes ou por terem sido comprovadas mas também por motivos de ordem prática de caráter operacional isto é como pressupostos exigidos pelas necessidades da pesquisa e das práxis REALE 2003 p 37 Desta forma resta indispensável à análise de alguns princípios balizadores do Direito Sanitário e da Administração Pública uma vez que estes devem ser norteadores na atuação dos gestores públicos e fundantes na criação e efetivação das políticas públicas de saúde 28 De acordo com o Dicionário Origem da Palavra Disponível em wwworigemdapalavracombr 31 Ressaltase que o SUS possui algumas diretrizes e princípios próprios que serão analisados oportunamente o objetivo por ora é focar nos princípios que devem permear as condutas dos agentes públicos em prol do interesse público Na definição de Meirelles 2005 p83 a Administração Pública é a atividade do Estado in concreto para a satisfação de seus fins de conservação de bemestar individual do cidadão e de progresso social Para tanto a Constituição Federal dispôs em seu art 37 caput os princípios básicos da Administração Pública que nas palavras de Alexy 2015 p 81 controlam o poder discricionário do administrador Vejamos o disposto no artigo 37 in litteris A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União dos Estados do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade impessoalidade moralidade publicidade e eficiência CFRB88 A diante discorreremos acerca dos princípios mencionados A legalidade como princípio de administração significa que o administrador público está em toda sua atividade funcional sujeito aos mandamentos da lei e às exigências do bem comum e deles não se pode afastar ou desviar sob pena de praticar ato inválido e exporse à responsabilidade disciplinar civil e criminal conforme o caso MEIRELLES 2005 p52 Assim a Administração Pública por intermédio de seus agentes além de não poder agir contra a lei contra legem deve pautar suas condutas nos estritos limites da lei secundum legem competindo ainda a revisão de seus atos de acordo o teor da Súmula 346 do STF que determina que a Administração Pública pode declarar a nulidade dos seus próprios atos Assim ao reconhecer a prática de ato eivado de ilegalidade a própria Administração Pública poderá declarar a nulidade de seus atos e o consequente desfazimento do erro sob pena de afrontamento ao princípio da legalidade O Princípio da impessoalidade determina que os atos administrativos devem ser executados visando sempre uma finalidade pública sem deixarse contaminar por interesses pessoais Para Mello 1992 p 60 impessoalidade traduz a ideia de que a Administração tem que tratar a todos os administrados sem discriminações benéficas ou peculiares O princípio em causa não é senão o próprio princípio da legalidade ou isonomia A Constituição ao determinar que o ato obedecerá ao princípio da moralidade crava nas palavras de Gandra que é irresponsável aquele que macula tisna fere atinge agride a moralidade pública sendo ímprobo administrador favorecendo terceiros praticando a concussão ou sendo instrumento de corrupção GANDRA 2011 p 123 Cumpre ressaltar que ainda que um ato administrativo seja legal se for imoral é passível de anulação 32 Para tanto existem diversos meios legais para controle e efetivação da moralidade administrativa como a ação de improbidade administrativa art 37 4º da CRFB cc Lei 84291992 as hipóteses de inelegibilidade previstas no art 1º da LC 641990 alterada pela LC 1352010 Lei da Ficha Limpa as sanções administrativas e judiciais previstas na Lei 128462013 Lei Anticorrupção a ação popular art 5º LXXIII da CRFB e Lei 47171965 a ação civil pública art 129 III da CRFB e Lei 73471985 dentre outros Neste sentido Meirelles declara que O agente administrativo como ser humano dotado de capacidade de atuar deve necessariamente distinguir o Bem do Mal o Honesto do Desonesto E ao atuar não poderá desprezar o elemento ético da sua conduta Assim não terá que decidir somente entre o legal e o ilegal o justo do injusto o conveniente e o inconveniente o oportuno e o inoportuno mas também entre o honesto e o desonesto MEIRELLES 2005 pág 90 Como visto as condutas dos agentes públicos devem pautar se também pelo princípio da publicidade O Poder Público por ser público deve agir com a maior transparência possível a fim de que os administrados tenham a toda hora conhecimento do que os administradores estão fazendo SILVA2000 p 653 A Constituição Federal nas palavras de Pietro 2011 p72 exige a ampla divulgação dos atos praticados pela Administração Pública ressalvados as hipóteses de sigilo previstas em lei Por fim o princípio da eficiência previsto ao final do artigo 37 da Constituição Federal que foi inserido ao texto constitucional posteriormente através da Emenda Constitucional 199829 O Princípio da eficiência é o que impõe à administração pública direta e indireta e a seus agentes a persecução do bem comum por meio do exercício de suas competências de forma imparcial neutra transparente participativa eficaz sem burocracia e sempre em busca da qualidade rimando pela adoção dos critérios legais e morais necessários para melhor utilização possível dos recursos públicos de maneira a evitaremse desperdícios e garantirse maior rentabilidade social MORAES 2002 p 317 Assim cabe ao agente público exercer suas funções com zelo e presteza funcional visando sempre o alcançar os objetivos de sua função o mais rápido possível e gastando o 29 Modifica o regime e dispõe sobre princípios e normas da Administração Pública servidores e agentes políticos controle de despesas e finanças públicas e custeio de atividades a cargo do Distrito Federal e dá outras providências 33 mínimo de recursos públicos Considera se ainda eficientes iniciativas públicas que dentro da legalidade de sua função visem desburocratizar a agilizar a prestação do serviço Além dos princípios supracitados previstos no artigo 37 da CFRB88 o ordenamento jurídico pátrio prevê diversas previsões de caráter principiológico e norteadores Como o artigo 5º caput que prevê o princípio constitucional da igualdade que assegura que todos são iguais perante a lei sem distinção de qualquer natureza Vale ressaltar que além da igualdade formal prevista em lei não se pode olvidar da busca pela igualdade material que assegura que devem ser tratadas de forma desigual pessoas que se encontram em situações desiguais Neste sentido Santos 2003 pontua Temos o direito a ser iguais quando a nossa diferença nos inferioriza e temos o direito a ser diferentes quando a nossa igualdade nos descaracteriza Daí a necessidade de uma igualdade que reconheça as diferenças e de uma diferença que não produza alimente ou reproduza as desigualdades SANTOS 2003 p56 A Declaração Universal dos Direitos Humanos DUDH reforça a importância do princípio da igualdade ao afirmar em seu artigo primeiro que todos nascem livres e iguais em dignidade e direitos Nesse sentido afirma Miranda O art 1º da Declaração Universal precisa e explicita a concepção de pessoa da Constituição recolhendo as inspirações de diversas filosofias e particularmente de diversas correntes jusnaturalistas Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos Dotados de razão e de consciência devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade MIRANDA 1998 p89 Em decorrência do princípio da Igualdade a CFRB88 em seu artigo 194 único I traz o princípio da universalidade que dispõe que compete ao Poder Público nos termos da lei organizar a seguridade social com base nos seguintes objetivos I universalidade da cobertura e do atendimento Ficando a Administração Pública obrigada a permitir o mais amplo e abrangente acesso à saúde para todos os cidadãos uma vez que como frisado anteriormente a saúde é um direito de todos Importante destacar também o princípio da Proporcionalidade também conhecido como razoabilidade que deve ser utilizado quando há colisão entre os direitos e interesses legalmente protegidos afim de se chegar à justa medida entre direitos individuais e sociais Nas palavras de Guerra Filho 1997 p 75 uma medida será adequada quando se atinge o fim almejado exigível por causar o menor prejuízo possível e finalmente proporcional em sentido 34 estrito se as vantagens que trará superarem as desvantagens Assim tal premissa deve servir como critério de aferição de validade e imposição de limitações aos direitos fundamentais Ao analisarmos as políticas públicas há que se levar em consideração o princípio da Reserva do Possível que pode ser concebido partindo do pressuposto que a efetividade dos direitos sociais e as prestações materiais estaria sob a reserva das capacidades financeiras do Estado uma vez que seriam direitos fundamentais dependentes de prestações financiadas pelos cofres públicos SARLET FIGUEIREDO2008 p14 Assim não se pode olvidar que os direitos condicionados a prestação pelo Estado encontram limites nos recursos públicos disponíveis Sendo assim ao pleitear o acesso à saúde em seu sentido amplo não se pode desconsiderar o erário Entretanto não se pode banalizar tal princípio uma vez que este não tem a finalidade de exonerar o Estado de suas obrigações amparados pelo argumento de falta de recursos Nesta perspectiva Portela explana É preciso ponderar no entanto que o princípio da reserva do possível não se reveste do caráter absoluto que alguns juristas pretendem atribuirlhe à consideração principal de que sendo a saúde um direito que se relaciona com a garantia da vida e da dignidade humana pertence ao Judiciário no âmbito do controle do devido processo legal de cunho substantivo impedir que seja violado por meio de qualquer processo por mais razoável que seja e que fique à mercê dos poderes Legislativo e Executivo Caso contrário a reserva do possível significaria a a total desvinculação jurídica do legislador quanto à dinamização dos direitos sociais constitucionalmente consagrados b a tendência para o zero da eficácia jurídica das normas constitucionais consagradoras dos direitos sociais c a gradualidade com dimensão lógica e necessária da concretização dos direitos sociais tendo sobretudo em conta os limites financeiros d a insindicabilidade jurisdicional das opções legislativas quanto à densificação legislativa das normas constitucionais reconhecedoras de direitos sociais PORTELA 2010 p 750751 Existe uma corrente doutrinária e jurisprudencial que defende que o Estado deve garantir o mínimo existencial ou seja os direitos básicos dos cidadãos considerando sempre o binômio necessidade x possibilidade tanto do Estado quanto daquele que pleiteia a prestação estatal É possível constatar que a efetivação do direito à saúde encontra diversos obstáculos quais sejam a ausência de recursos bem como de ausência de políticas públicas ou de descumprimento das existentes SILVA 2006 p 24 Importante conquista a ser registrada é o princípio da proibição do retrocesso social ou da irreversibilidade dos direitos fundamentais que embora não esteja de forma explicita na Constituição Federal de 1988 já é reconhecido como uma vedação à supressão ou a redução de direitos fundamentais sociais a níveis inferiores aos já alcançados 35 Tal princípio é reconhecido não apenas pelo ordenamento jurídica pátrio o autor português Canotilho acresce Os direitos sociais e econômicos ex direito dos trabalhadores direito à assistência direito à educação uma vez obtido um determinado grau de realização passam a constituir simultaneamente uma garantia institucional e um direito subjetivo A proibição de retrocesso social nada pode fazer contra as recessões e crises econômicas reversibilidade factiva mas o princípio em análise limita a reversibilidade dos direitos adquiridos ex segurança social subsídio de desemprego prestações de saúde em clara violação do princípio da proteção da confiança e da segurança dos cidadãos no âmbito econômico social e cultural e do núcleo essencial da existência mínima inerente ao respeito pela dignidade humana CANOTILLHO 1998 Desta forma este princípio pode ser entendido como a resistência à reversibilidade de leis ou medidas do poder público que concederam benesses sociais e que posteriormente visem suprimir ou reduzilas Ao percorrermos a evolução histórica da saúde pública no Brasil notamse relevantes avanços todavia ainda é latente a necessidade de democratizar o acesso integral à saúde em todos as esferas e níveis de complexidade independente de regionalismos e condições socioeconômicas para a tutela real do direito fundamental à saúde Para tanto a saúde precisa ser pensada para além do aspecto meramente biológico devendo ser vista também como um conjunto de fatores físicos sociais psíquicos que somamse e estão intimamente atrelados a dignidade da pessoa humana e outros direitos fundamentais devendo o Estado pautar suas condutas na legislação vigente e nos princípios norteadores a fim de garantir o acesso de forma universal e igualitária à sua população 36 3 POLITICAS PÚBLICAS DE SAÚDE 31 Políticas públicas A palavra cidadania tem origem etimológica no latim civitas30 que significa cidade relacionando o indivíduo a ideia de pertencimento à uma comunidade politicamente articulada assim a cidadania pressupõe a existência de uma comunidade política Para Thomas Humphrey Marshall sociólogo britânico autor do clássico Cidadania Classe Social e Status 1967 a cidadania é um status concedido a todos os membros integrantes de uma comunidade política Contudo sua concretização como condição real e status efetivo não se realiza apenas pela presença de um ente Estado que tem em seu aparato a materialização do poder centralizado e que fazendo uso deste contribuiu para fomentar os vínculos entre indivíduos e a construção da nação Sendo assim Estado e cidadania são contra faces da mesma moeda não existindo um sem o outro FLEURY 2008 p 3 A Constituição da República de 1988 é considerada por muitos a Constituição Cidadã e um dos motivos para isto é o cenário de sua elaboração o país passava por um processo de redemocratização pós ditadura militar e colhia os frutos do movimento da Reforma Sanitária A atuação da sociedade civil e dos movimentos sociais tiveram impacto na formulação do texto constitucional Especificamente no artigo 20431 inciso II ficou determinado que nas ações governamentais da área da assistência social será obrigatória a participação da população por meio de organizações representativas na formulação das políticas e no controle das ações em todos os níveis Permitir que a população possa participar do controle das políticas públicas é uma proteção social do exercício da cidadania Ao se pensar em política pública não se pode desconsiderar a função precípua da política que é a de resolver conflitos entre indivíduos e grupos sem que este conflito destrua um dos partidos em conflito SCHMITTER 1979 p 38 Assim o termo política pública é descrito por Secchi 2010 p 124 como a diretriz elaborada para enfrentar um problema público Mas 30 De acordo com o Dicionário Origem da Palavra disponível em wwworigemdapalavracombr 31 Art 204 As ações governamentais na área da assistência social serão realizadas com recursos do orçamento da seguridade social previstos no art 195 além de outras fontes e organizadas com base nas seguintes diretrizes II Participação da população por meio de organizações representativas na formulação das políticas e no controle das ações em todos os níveis 37 ao restringir o papel da política pública na solução de problemas superestimamse os aspectos racionais e procedimentais das políticas públicas uma vez que ignoram sua essência que é o embate em torno de ideias e interesses além de excluir as possibilidades de cooperação que podem ocorrer entre governo e outras instituições e grupos sociais SOUZA 2006 p 26 Somamse conceitos na tentativa de definir o que é política pública Para muitos autores a definição clássica e mais aceita é atribuída ao cientista político americano Theodore Lowi 1972 p 298 que entende a política pública como regra formulada por alguma autoridade governamental que expressa uma intenção de influenciar alterar regular o comportamento individual ou coletivo através do uso de sanções positivas ou negativas Já em um contexto de Estado contemporâneo Bucci 2006 p 39 conceitua as políticas públicas como programas de ação governamental formulados com o objetivo de coordenar os meios disponíveis ao Estado e as atividades de ordem privada voltadas ao atendimento das necessidades socialmente relevantes e politicamente determinadas A fim de que sejam alcançados os direitos sociais declarados e garantidos em lei é mediante as políticas públicas que são distribuídos ou redistribuídos bens e serviços sociais em resposta às demandas da sociedade Por isso o direito que as fundamenta é um direito coletivo e não individual CUNHA CUNHA 2002 p 12 A atuação estatal é essencial e indispensável na elaboração e no planejamento das políticas públicas uma vez que o Estado é o sujeito ativo das políticas públicas seja através da Administração Direta seja através da Administração Indireta Autarquias Empresas Públicas Sociedades de Economia Mista ou Fundações ou ainda através dos demais poderes estatais constituídos legislativo e judiciário É o Estado através dos seus Poderes constituídos que tem a competência constitucional para dar o impulso oficial para elaboração das políticas públicas O próprio termo políticas públicas pressupõe a participação estatal voltada ao interesse público AITH 2006 p 418 Assim as políticas públicas podem ser vistas como uma das formas contemporâneas de poder estatal DI GIOVANNI 2009 p2 O objetivo das políticas públicas é dar uma resposta às demandas principalmente dos setores marginalizados da sociedade considerados como vulneráveis Essas demandas são interpretadas por aqueles que ocupam o poder mas influenciadas por uma agenda que se cria na sociedade civil através da pressão e mobilização social Visam ampliar e efetivar direitos de cidadania também gestados nas lutas sociais e que passam a ser reconhecidos institucionalmente Outras políticas objetivam promover o desenvolvimento criando alternativas de geração de emprego e renda como forma compensatória dos ajustes criados por 38 outras políticas de cunho mais estratégico econômicas Ainda outras são necessárias para regular conflitos entre os diversos atores sociais que mesmo hegemônicos têm contradições de interesses que não se resolvem por si mesmas ou pelo mercado e necessitam de mediação TEIXEIRA2002 p 3 Importante destacar que as políticas públicas também podem ser executadas em conjunto e parceria com a sociedade civil organizada ou seja o governo federal estadual e municipal podem desenvolver suas políticas de forma autônoma ou através de parcerias firmadas com a sociedade civil Uma das mais conhecidas tipologias sobre política pública foi desenvolvida por Lowi e elaborada através da máxima a política pública faz a política Com isto Lowi quis dizer que cada tipo de política pública vai encontrar diferentes formas de apoio e de rejeição e disputas em torno de sua decisão passam por arenas diferenciadas SOUZA 2006 p28 Seguindo a definição de Lowi existem quatro tipos de políticas públicas o primeiro é o das políticas distributivas cuja função é distribuir certos serviços bens ou quantias a uma parcela da população gerando impactos mais individuais do que universais de acordo com a necessidade deste público alvo O segundo é o das políticas redistributivas que são políticas sociais universais que visam redistribuir bens serviços ou recursos para uma parcela da população retirando o dinheiro do orçamento de todos como por exemplo o sistema tributário e o previdenciário O terceiro é o sistema das políticas regulatórias que estabelecem regras para padrões de comportamento E por fim o das políticas constitutivas que lidam com procedimentos definem competências regras de disputa política e da elaboração de políticas públicas que para Secchi 2012 p18 São as chamadas metapolicies porque se encontram acima dos outros três tipos de políticas e comumente moldam a dinâmica política nessas outras arenas A política pública tem como fundamento basilar a supremacia do interesse público isto é o interesse social o bem de todos devendo ser instrumento para a consecução dos direitos sociais Neste sentido Pereira 2009 p 9596 destaca algumas características das políticas públicas a Constitui um marco ou linha de orientação para a ação pública sob a responsabilidade de uma autoridade também pública sob o controle da sociedade b Visa concretizar direitos sociais conquistados pela sociedade e incorporados nas leis Ou melhor os direitos sociais declarados e garantidos nas leis só têm aplicabilidade por meio de políticas públicas as quais por sua vez operacionalizamse por meio de programas projetos e serviços c Guiase pelo princípio do interesse comum ou público e da soberania popular e não do interesse particular e da soberania dos governantes d Deve visar à satisfação das 39 necessidades sociais e não da rentabilidade econômica privada ou das necessidades do capital PEREIRA 2009 p 9596 O dever do estado de assegurar aos cidadãos direitos como educação segurança pública esporte cultura saúde é efetivado por meio da implementação das políticas públicas são elas que operacionalizam e permitem a efetivação do direito tutelado Dito de outra maneira as Políticas Públicas são a totalidade de ações metas e planos que os governos nacionais estaduais ou municipais traçam para alcançar o bemestar da sociedade e o interesse público CALDAS 2008 p5 A política pública devidamente recortada em relação ao entorno institucional e social como tipo ideal deve ser considerada o arranjo institucional hábil a produzir um encadeamento de ações organizado em função de um regime de efeitos Em outras palavras ações que produzem diretamente efeitos sobre outras relações jurídicas ou que geram os pressupostos para a produção dessas novas relações conexas com as primeiras de modo que a direção estratégica possa desenrolarse ao longo de uma cadeia jurídica extensa que crie uma teia de vinculações ordenadas entre diversos atores sociais ao longo de um período de tempo abrangente o suficiente para a percepção social mais do que jurídica de seus efeitos BUCCI 2014 p257 Para a elaboração de uma política pública uma das abordagens é a Teoria dos Sistemas Políticos que norteia o agente desde a identificação do problema até à formulação e implementação de uma política com vista a solucionálo Este modelo de análise das políticas públicas foi criado e desenvolvido por Harold Lasswell 1951 Apesar de receber algumas críticas o modelo continua a ser muito utilizado no estudo do policymaking32 HILL 2009 p 143 Esta abordagem propõe em suma que o processo de formação das políticas públicas obedeça as seguintes fases 1 identificação do problema 2 agendamento 3 formulação 4 implementação e 5 avaliação da política como demonstrado na figura 3 a seguir 32 Elaboração de políticas 40 Figura 3 Processo de formação das políticas públicas Fonte Compilação dos dados pela autora A fase inicial da formulação das políticas públicas é o momento de identificação do problema pelo poder público após tomar ciência este realiza o diagnóstico e avalia a necessidade de agir Como vimos a competência constitucional para dar o impulso oficial para elaboração das políticas públicas é do ente público Todavia devido a restrições orçamentárias é necessário analisar a viabilidade financeira e legal da elaboração da política em questão Identificado o problema a fase do agendamento mostrará qual é a percepção dos poderes públicos num momento concreto sobre o que deve ser resolvido Na formação do programa ou agenda de ação dos poderes públicos num determinado momento se concentra toda a complexa problemática de definição dos problemas agregação de interesses e sua representação e organização SUBIRATS 2007 p 199 O agendamento de uma política é o momento onde são listados os problemas e questões a serem consideradas pelo governo ou outros atores relevantes no processo de decisão O governo não pode prestar atenção e considerar todos os problemas de determinada sociedade por outro lado nem todas as ideias ou questões entram na agenda e nem todos os temas da agenda se convertem em medidas de política PARADA 2004 SUBIRATS 2007 p67 Uma vez identificado o problema e desenvolvidas alternativas de resolução do mesmo passase para a terceira fase a da formulação da política que é a fase final do processo decisório Projetar as alternativas que os decisores irão considerar irá influenciar diretamente a política final escolhida SIDNEY 2007 p79 A fase da implementação representa a concretização prática das decisões nas fases precedentes A implementação de uma política pública consiste em planejar estruturar a 41 máquina pública e provisionar todos os insumos necessários a execução RONCARATTI 2008 p38 Por fim a última fase será a avaliação dos efeitos produzidos pelas políticas públicas através dos indicadores de eficiência eficácia e efetividade Segundo Roncaratti 2008 p 42 esta fase é momento de realizar o exame objetivo sistemático empírico dos efeitos da política pública sobre suas metas em termos de objetivos que pretendiam alcançar Ante a avaliação o gestor público pode optar pela continuidade da política pública pela sua restruturação ou por sua extinção Formular e implementar políticas é a essência da atividade do Estado A formulação de uma política é uma operação abstrata implica em definir o sentido que deverá ter a ação Contém desse modo elementos normativos e prescritivos dos quais resulta uma visão sobre um futuro desejável Entre a formulação e a ação situase a distância entre o abstrato e o concreto O processo de concretização da política implica entretanto na intervenção de uma cadeia de atores cujo comportamento vai desagregando e em seguida materializando a política Estabelecer se esta foi implementada isto é se a cadeia de comportamentos conduz a resultados previstos requer a reagregação das ações atomizadas para recuperar seu sentido para restabelecer o vínculo entre a práxis e a norma entre a ação e a formulação OSZLAK 1982 p27 As políticas públicas podem ser vistas um processo dinâmico de negociações pressões mobilizações alianças ou coalizões de interesses que compreende a formação de uma agenda que pode refletir ou não os interesses dos setores majoritários da população a depender do grau de mobilização da sociedade civil para se fazer ouvir e do grau de institucionalização de mecanismos que viabilizem sua participação É preciso entender composição de classe mecanismos internos de decisão dos diversos aparelhos seus conflitos e alianças internas da estrutura de poder que não é monolítica ou impermeável às pressões sociais já que nela se refletem os conflitos da sociedade TEIXEIRA 2002 p5 As políticas públicas devem sempre voltarse às obrigações primárias do Estado e serão sempre elaboradas e planejadas dentro dos critérios definidos pelo ordenamento jurídico Tal formatação das políticas públicas é fundamental para que seja possível um controle jurídico social das políticas públicas que vierem a ser implementadas AITH 2006 p 418 42 32 Políticas públicas de saúde Umbilicalmente ligado à noção de dignidade da pessoa humana está o direito à vida A vida enquanto direito fundamental básico não deve ser analisada apenas pela ótica biológica Daí a concepção de que o direito à vida deve ser analisado sob um duplo enfoque qual seja o direito à vida em si mesma direito de estar vivo e o direito à vida digna com condições mínimas de existências FERNANDES 2013 p181 E não há dissociar a manutenção da vida humana com condições mínimas de existência sem o direito à saúde E como visto a saúde é direito de todos e dever do Estado que deve garantila por meio de políticas públicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos assegurando o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação Entendese como política de saúde a resposta social ação ou omissão de uma organização como o Estado diante das condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes bem como em relação à produção distribuição gestão e regulação de bens e serviços que afetam a saúde humana e o ambiente Políticas de saúde abrangem questões relativas ao poder em saúde politics bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes planos e programas de saúde policy Enquanto disciplina acadêmica a política de saúde abrange o estudo das relações de poder na conformação da agenda na formulação na condução na implementação e na avaliação de políticas PAIM TEIXEIRA 2006 p 74 Para Organização Mundial de Saúde OMS política de saúde pode ser conceituado como Um posicionamento ou procedimento estabelecido por instituições oficiais competentes notadamente governamentais que definem as prioridades e os parâmetros de ação em resposta às necessidades de saúde aos recursos disponíveis e a outras pressões políticas Como a maioria das políticas públicas as políticas de saúde emergem a partir de um sistemático processo de construção de suporte às ações de saúde que se sustentam sobre as evidências disponíveis integradas e articuladas com as preferências da comunidade as realidades políticas e os recursos disponíveis OMS 1998 p10 Segundo dados da OMS os gastos per capita com saúde pública no Brasil são consideravelmente inferiores quando comparado aos outros países Os Estados Unidos da América por exemplo em 2011 gastaram 395420 dólares internacionais per capita em saúde pública enquanto o Brasil gastou apenas 47700 Outros países como Canadá Japão e 43 Argentina gastaram no mesmo ano respectivamente 318260 253960 e 86940 dólares internacionais per capita WORLD HEALTH ORGANIZATION 2013 Neste ponto vale diferenciar a forma de prestação dos serviços de saúde de acordo com o modelo adotado pelo país Nos países onde a concepção de Estado mínimo foi assimilada a saúde é vista como uma mercadoria e o usuário como consumidor Nestes o acesso aos serviços se dá pelo asseguramento ou desembolso direto nos moldes do que vigora nos Estados Unidos da América EUA Nos países onde se manteve o princípio da solidariedade e o conceito de cidadania foram estruturados modelos como o Sistema Único de Saúde SUS do Brasil que garantem o acesso universal e a assistência integral Entre os dois extremos formaramse modelos intermediários que variam no nível de acesso e na amplitude da cobertura assim como nas modalidades de afiliação aos seguros e no grau de integração entre o setor público e o setor privado para a prestação de serviços LEVINO CARVALHO 2011 p493 No Brasil o dever de proteção à saúde é prioritariamente do Estado aqui compreendido em sentido amplo abrangendo todos os seus níveis isto é União Estados Distrito Federal e Municípios cada um na medida de suas atribuições e competências legais E o artificio institucional para que o direito social saia do mero plano de intenções e seja efetivado são as políticas públicas Na área da saúde são inúmeros exemplos de políticas públicas a fim de aclarear a discussão podemos listar algumas como o programa federal Mais Médicos lançado em 2013 com o objetivo de suprir a carência de médicos nos municípios do interior e nas periferias das grandes cidades brasileiras vindo a ser substituído em 2019 pelo programa Médicos pelo Brasil As campanhas preventivas do Ministério da Saúde como o setembro amarelo de prevenção ao suicídio o outubro rosa de prevenção ao câncer de mama e o novembro azul visando a prevenção do câncer de próstata Os programas de combate as drogas e uso excessivo de álcool As campanhas de vacinação para erradicar ou preservar uma erradicação de uma doença em determino grupo populacional O Instituto Trata Brasil Organização da Sociedade Civil de Interesse Público OSCIP formado por empresas com interesse nos avanços do saneamento básico e na proteção dos recursos hídricos do país O programa Saúde da Família que passou a ser intitulado Estratégia de Saúde da Família o qual será esmiuçado posteriormente 44 A cerca deste tema explana AITH No Brasil podemos afirmar que as atividades de elaboração planejamento execução e financiamento das políticas públicas realizamse em geral através de instrumentos normativos tais como Leis Decretos Portarias Resoluções das Agências Reguladoras dentre outros existentes no ordenamento jurídico São exemplos desse fenômeno de normatização das políticas públicas na área da saúde a Política Nacional de Saúde a Política Nacional de Medicamentos ou a Política Nacional de Vigilância Sanitária Compete portanto ao Estado elaborar e planejar as políticas públicas de acordo com as diretrizes da Constituição Federal e dentro dos critérios definidos pelas suas normas AITH 2006 p418 Em se tratando de direitos sociais a prestação estatal representa verdadeiramente a substância o núcleo o conteúdo essencial do direito Em casos como o direito à assistência gratuita para a saúde a intervenção estatal acontece todas as vezes que o direito é exercido e a não prestação desse serviço pelo Estado pressupõe automaticamente a denegação do direito PELÁEZ1981 p21 Santos complementa ainda que O fortalecimento do poder local e a participação política dos coletivos sociais na promoção da saúde encontrase presente como ideário a alcançar nos projetos apresentados pelos movimentos sociais e as práticas que se verificam no nível local integrando o cotidiano das pessoas organizações e movimentos sociais definem o contexto no qual são construídos o significado e o sentido da promoção da saúde SANTOS 2012 p 32 Cumpre destacar que as políticas públicas sanitárias estão elencadas não apenas na Constituição Federal e na lei stricto sensu mas também em um arcabouço legislativo infra legal que operacionalizam os resultados almejados pela política pública que devem ser elaboradas sob as perspectivas tanto preventiva quanto assistencial Tradicionalmente as políticas sociais abrangem as áreas da saúde previdência e assistência social que são os campos clássicos do bemestar social além de outros campos como a educação e habitação Cada uma delas está voltada para a proteção coletiva contra riscos específicos e portanto possuem aspectos singulares de elaboração organização e implantação assim como diferem em termos de técnicas estratégias instrumentos e objetivos específicos almejados Esses aspectos da dinâmica de cada uma das áreas da política social são complexos e de extrema importância no desenvolvimento dos sistemas de proteção social uma vez que são nesses aspectos que os sistemas adquirem forma concreta e agem diretamente sobre a realidade social FLEURY 2008 p 16 45 33 SUS a principal política de estado para a saúde pública no Brasil A priori tornase importante destacar que ao afirmar que o Sistema Único de Saúde SUS é uma política de estado de saúde pública isto quer dizer que diferentemente das políticas de governo o SUS independe de agenda política e de alternância de poder sua manutenção está ligada ao Estado e não ao governo políticopartidário Assim sendo independentemente do representante que esteja à frente do Poder Executivo sua independência e atuação devem ser assegurados Conceito que se extrai da concepção de AITH 2006 p235 que a fim de diferenciar uma política de Estado de uma política de governo entende como necessário a conjugação dos seguintes fatores I objetivos da política pública II a forma de elaboração planejamento e execução dessa política pública e por fim III a forma de financiamento da política pública A política de Estado deve ser analisada a partir do enfoque dos fins do Estado ou seja da organização política e social Por sua vez as políticas de governo são pontuais voltadas à promoção e proteção dos direitos humanos são dotadas de uma maior flexibilização e de maior especificidade em seus objetivos e utilizam a estrutura estatal já existente para serem desenvolvidas e podem ser delegadas interrompidas e sofrer variação de governo para governo No Brasil a proteção sanitária foi instaurada como política de governo e hierarquizadas de três formas hoje clássicas de prevenção a primária que se preocupa com a eliminação das causas e condições de aparecimento das doenças agindo sobre o ambiente segurança nas estradas saneamento básico por exemplo ou sobre o comportamento individual exercício e dieta por exemplo a secundária ou prevenção específica que busca impedir o aparecimento de doença determinada por meio da vacinação dos controles de saúde da despistagem e a terciária que visa limitar a prevalência de incapacidades crônicas ou de recidivas DALLARI 2003 p39 De antemão podemos destacar os três princípios que compõe a base cognitiva da nossa principal política sanitária o SUS a universalidade do acesso intimamente ligada ao princípio da igualdade que nos dizeres do artigo 196 assegura que saúde é um direito de todos não possuindo caráter contributivo e sendo vedada discriminação de qualquer natureza A integralidade33 da assistência também prevista no texto constitucional supracitado que assegura que o SUS deve englobar diversas dimensões de cuidado incluindo ações e 33 Originalmente a ideia de integralidade surge com a proposta da Medicina Integral ou Comprehensive Medicine 46 serviços articulados para promoção proteção e recuperação da saúde individuais e coletivos em todos os níveis de complexidade do sistema O sistema integral permite o entrosamento de políticas programas práticas e cuidados O caráter sistêmico e integral do conjunto das intervenções contribui para assegurar maior efetividade pois atua sobre as manifestações fenomênicas nós críticos e acumulações assim como sobre as regras básicas PAIM SILVA 2010 p2 E por fim o princípio da equidade no atendimento que no acesso as ações e aos serviços de saúde traduz o debate relativo à igualdade e a justiça e justifica a prioridade na oferta de ações e serviços aos segmentos populacionais que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em decorrência da desigualdade na distribuição de renda bens e serviços VASCONCELOS PASCHE 2006 p 535 Assim a equidade implica na tentativa de diminuição das diferenças socioeconômicas ao mínimo possível A reforma sanitária brasileira que teve início na década de 1980 como desdobramento de um debate amplo que envolveu a sociedade civil organizada a comunidade técnicocientífica e a esfera governamental resultando na proposta do SUS incorporada à plataforma política do movimento que defendia a redemocratização do país Contrariando a tendência neoliberal os preceitos do novo sistema de saúde foram introduzidos na constituição promulgada em 1988 passando a ser reconhecidos como um direito de todos a universalidade do acesso a equidade no atendimento e a integralidade da assistência LEVINO CARVALHO 2011 p493 Além dos três princípios norteadores o SUS possui três diretrizes que visam definir rumos e estratégias de organização para o Sistema para que seja possível alcançar seus objetivos As diretrizes são a descentralização com direção única em cada esfera de governo o que permite a distribuição das responsabilidades quanto as ações e serviços de saúde entre os entes federativos assim cada esfera governamental conta com comando único correspondente a no âmbito da União o Ministério da Saúde b no âmbito estadual e no Distrito Federal à Secretaria Estadual Distrital de Saúde e c no âmbito municipal à Secretaria Municipal de Saúde O atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais e a participação da comunidade que permite uma gestão democrática e participativa Dessa forma para que seja assegurado o direito constitucional à saúde o Estado deve formular e implementar políticas públicas e prestar serviços contínuos e articulados que garantam o acesso universal igualitário e integral às ações e serviços de saúde em todos os níveis de complexidade e de acordo com estas diretrizes No Brasil o principal instrumento de 47 operacionalização do direito à saúde é o Sistema Único de Saúde regulamentado pelas leis federais 8080 e 8142 ambas de 1990 que disciplinam o disposto no artigo 19834 da Constituição Federal A Lei 808090 conceitua o Sistema Único de Saúde em seu artigo 4º como o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais estaduais e municipais da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público constituem o Sistema Único de Saúde SUS O parágrafo primeiro do mesmo artigo prevê que estão incluídas no disposto deste artigo as instituições públicas federais estaduais e municipais de controle de qualidade pesquisa e produção de insumos medicamentos inclusive de sangue e hemoderivados e de equipamentos para saúde O Sistema Único de Saúde é a instituição jurídica mais importante do Direito Sanitário Podemos conceituálo como a instituição jurídica criada pela Constituição Federal para organizar as ações e serviços públicos de saúde no Brasil AITH2006 p381 O SUS integrado de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços de saúde constitui o meio pelo qual o Poder Público cumpre seu dever na relação jurídica de saúde que tem no polo ativo qualquer pessoa e comunidade já que o direito à promoção e à proteção da saúde é também um direito coletivo SILVA 2012 p831 Após a promulgação das Leis Orgânica da Saúde foram editados outros diplomas normativos afins de regular e operacionalizar o SUS Em 1996 foi editada a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde SUS NOBSUS 011996 todavia sem muitas disposições práticas Em 1998 a Portaria nº 3925 de 13 de novembro de 1998 do Ministério da Saúde trouxe um manual de organização da atenção básica do Sistema Único de Saúde que a definiu como um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde voltadas para a promoção da saúde prevenção de agravos tratamento e reabilitação BRASIL 1998 Em 2002 o Ministério da Saúde considerando que a área de Urgência e Emergência constitui importante componente da assistência à saúde promulgou a Portaria nº 2048 que 34 Art 198 As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as seguintes diretrizes I Descentralização com direção única em cada esfera de governo II Atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais III Participação da comunidade 48 propõe a implantação nas unidades de atendimento de urgências o acolhimento e a triagem classificatória de risco De acordo com esta Portaria este processo deve ser realizado por profissional de saúde de nível superior mediante treinamento específico e utilização de protocolos préestabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes colocandoos em ordem de prioridade para o atendimento BRASIL 2002 Importante destacar que tal classificação não pressupõe exclusão do paciente menos grave e sim a estratificação do atendimento a fim de garantir um atendimento mais rápido efetivo e humanizado Posteriormente o Decreto nº 750835 de 28 de junho de 2011 estabeleceu em seu artigo 5º a criação das Regiões de Saúde que para ser instituída deve conter no mínimo ações e serviços de atenção primária urgência e emergência atenção psicossocial atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em saúde BRASIL 2011 Veremos a diante que o município de Foz do Iguaçu PR é sede da 9ª Regional de Saúde abrangendo mais oito municípios paranaenses Concluise que o Estado desempenha um papel central tanto na administração como no financiamento do sistema que destina recursos importantes do orçamento público para a manutenção das políticas sociais Os recursos do sistema são repartidos na medida em que as despesas são cobertas com recursos que são arrecadados periodicamente FLEURY 2008 p13 E no Brasil o principal instrumento responsável por operacionalizar as políticas de saúde é o SUS 331 Estratégia de Saúde da Família O Programa Saúde da Família PSF nasceu da indignação pelo fato de que no Brasil o acesso aos serviços de saúde continuava precário ainda em 1993 e cerca de 1000 municípios brasileiros não tinham nenhum profissional médico nessa época BRASIL 2010 p22 Assim o PSF surge no Brasil como um artificio de reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde Acreditase que a busca de novos modelos de assistência decorre de um momento histórico social onde o 35 Regulamenta a Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde SUS o planejamento da saúde a assistência à saúde e a articulação interfederativa e dá outras providências 49 modelo tecnicistahospitalocêntrico não atende mais à emergência das mudanças do mundo moderno e consequentemente às necessidades de saúde das pessoas Assim o PSF se apresentou como uma nova maneira de trabalhar a saúde tendo a família como centro de atenção e não somente o indivíduo doente introduzindo nova visão no processo de intervenção em saúde na medida em que não espera a população chegar para ser atendida pois age preventivamente sobre ela a partir de um novo modelo de atenção ROSA LABATE 2005 p1028 No ano de 2006 por meio da Portaria nº 648 o PSF deixou de ser um programa e passou a ser uma estratégia permanente na atenção básica em saúde uma vez que programa possui tempo determinado e estratégia é permanente e contínua Desse modo passou a ser intitulado como Estratégia Saúde da Família ESF O PSF hoje Estratégia de Saúde da Família ESF foi oficializado pelo Ministério da Saúde na época Fundação Nacional de Saúde em março de 1994 após todo um processo de discussão iniciado em reunião realizada em dezembro de 1993 em Brasília motivada pelo Sr Luiz Odorico Monteiro então secretário municipal de Saúde da cidade de Quixadá estado do Ceará Nesta ocasião o Ministério institucionalizou as experiências de práticas em saúde com agentes comunitários que já se vinham desenvolvendo de forma isolada e focalizada em diversas regiões do país com destaque para o estado do Ceará onde essa prática foi transformada em uma política estadual O Ministério da Saúde percebeu a partir da experiência acumulada nesse estado que os Agentes Comunitários de Saúde poderiam ser peça importante para a organização da atenção básica nos municípios ANDRADE 2007 p 8889 Os problemas da saúde pública brasileira dispensam infelizmente exaustão argumentativa A fim de modificar tal realidade o Ministério da Saúde definiu a Estratégia da Saúde da Família como um meio que possibilita a integração e promove a organização das atividades em um território definido com o propósito de propiciar o enfrentamento e resolução dos problemas identificados Sob essa ótica a ESF objetiva a reversão do modelo assistencial vigente Só sendo possível através da mudança do objeto de atenção forma de atuação e organização geral dos serviços reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios BRASIL1997 p 8 Como se pode ver a Estratégia Saúde da Família ESF visa à reorganização da atenção básica no país Junior et al 2013 p 434 complementa a definição da Atenção Primária à Saúde APS segundo ele é 50 Um conjunto de ações em saúde desempenhadas para a promoção da saúde da família é algo complexo e que demanda intervenções amplas em múltiplas facetas da realidade para que se possa obter efeito positivo sobre a saúde e a qualidade de vida da população o que é comprovado por meio de evidências em diversos países do mundo JUNIOR et al 2013 p434 Esse movimento de olhar a família se deu em muitos países e a formulação do PSF teve a seu favor o desenvolvimento anterior de modelos de assistência à família no Canadá Cuba Suécia e Inglaterra que serviram de referência para a formulação do programa brasileiro Embora tenha sido rotulado como programa o PSF por suas especificidades já fugia à concepção usual dos demais programas concebidos pelo Ministério da Saúde já que não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde Pelo contrário caracteriza se como estratégia que possibilita a integração e promove a organização das atividades em um território definido com o propósito de enfrentar e resolver os problemas identificados ROSA LABATE 2005 p1030 Lembrando que o instituto família deve ser analisada com fulcro na concepção moderna e pluralista do termo que contempla todos os modelos de família existentes tendo como elemento basilar o afecctio Nas palavras de Dias É necessário ter uma visão pluralista da família que abrigue os mais diversos arranjos familiares devendose buscar o elemento que permite enlaçar no conceito de entidade familiar todos os relacionamentos que têm origem em um elo de afetividade independentemente de sua conformação Esse referencial só pode ser identificado no vínculo que une seus integrantes É o envolvimento emocional que leva a subtrair um relacionamento do âmbito do direito obrigacional cujo núcleo é a vontade para inserilo no direito das famílias que tem como elemento estruturante o sentimento do amor que funde as almas e confunde patrimônios gera responsabilidades e comprometimentos mútuos Esse é o divisor entre o direito obrigacional e o familiar os negócios têm por substrato exclusivamente à vontade enquanto o traço diferenciador do direito da família é o afeto A família é um grupo social fundado essencialmente nos laços de afetividade após o desaparecimento da família patriarcal que desempenhava funções procriativas econômicas religiosas e políticas DIAS 2015 p133 A Atenção Primária especialmente na figura da Estratégia Saúde da Família oferta o cuidado longitudinal às populações e é a porta de entrada preferencial nas redes de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde Acreditase que ela seja capaz de abordar o processo de saúdedoença dos indivíduos de modo singular e articulado ao contexto familiar social econômico e cultural 51 A Portaria nº 243636 de 21 de setembro de 2017 do Ministério da Saúde aprovou a Política Nacional de Atenção Básica PNAB com vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização vigentes no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS estabelecendose as diretrizes para a organização do componente Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde RAS A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica BRASIL 2017 Por meio desta portaria ficou definido os três tipos de equipe que irão atuar na Atenção Básica Equipe de Saúde da Família ESF como sendo a estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à reorganização da Atenção Básica no país de acordo com os preceitos do SUS É considerada como estratégia de expansão qualificação e consolidação da Atenção Básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde das pessoas e coletividades além de propiciar uma importante relação custoefetividade A Equipe da Atenção Básica EAB esta modalidade deve atender aos princípios e diretrizes propostas para a AB A gestão municipal poderá compor equipes de Atenção Básica EAB de acordo com características e necessidades do município Como modelo prioritário é a ESF as equipes de Atenção Básica EAB podem posteriormente se organizar tal qual o modelo prioritário E equipe de Saúde Bucal ESB Modalidade que pode compor as equipes que atuam na atenção básica constituída por um cirurgiãodentista e um técnico em saúde bucal eou auxiliar de saúde bucal BRASIL 2017 As equipes da ESF são compostas no mínimo por médico preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade enfermeiro preferencialmente especialista em saúde da família auxiliar eou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde ACS Podendo fazer parte da equipe o agente de combate às endemias ACE e os profissionais de saúde bucal cirurgiãodentista preferencialmente especialista em saúde da família e auxiliar ou técnico em saúde bucal São responsabilidades comuns a todas as esferas de governo artigo 7º apoiar e estimular a adoção da Estratégia Saúde da Família ESF como estratégia prioritária de expansão consolidação e qualificação da Atenção Básica garantir a infraestrutura adequada e com boas condições para o funcionamento das UBS contribuir com o financiamento tripartite para fortalecimento da Atenção Básica assegurar ao usuário o acesso universal equânime e 36 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS 52 ordenado às ações e serviços de saúde do SUS estabelecer nos respectivos Planos Municipais Estaduais e Nacional de Saúde prioridades estratégias e metas para a organização da Atenção Básica desenvolver mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de qualificação da força de trabalho para gestão e atenção à saúde estimular e viabilizar a formação educação permanente e continuada dos profissionais garantir provimento e estratégias de fixação de profissionais de saúde para a Atenção Básica com vistas a promover ofertas de cuidado e o vínculo desenvolver disponibilizar e implantar os Sistemas de Informação da Atenção Básica vigentes planejar apoiar monitorar e avaliar as ações da Atenção Básica nos territórios estimular a participação popular e o controle social adotar estratégias para garantir um amplo escopo de ações e serviços a serem ofertados na Atenção Básica compatíveis com as necessidades de saúde de cada localidade dentre outras atribuições A portaria define ainda os princípios e diretrizes que deverão orientar a Atenção Básica São eles o princípio da Universalidade que possibilitam o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da RAS primeiro contato acolhendo as pessoas e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde O princípio da Equidade que objetiva ofertar o cuidado reconhecendo as diferenças nas condições de vida e saúde e de acordo com as necessidades das pessoas considerando que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais e deve atender à diversidade Ficando proibida qualquer exclusão baseada em idade gênero cor crença nacionalidade etnia orientação sexual identidade de gênero estado de saúde condição socioeconômica escolaridade ou limitação física intelectual funcional entre outras com estratégias que permitam minimizar desigualdades evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação de maneira que impacte na autonomia e na situação de saúde E o princípio da Integralidade que pode ser definido como o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendam às necessidades da população adstrita nos campos do cuidado da promoção e manutenção da saúde da prevenção de doenças e agravos da cura da reabilitação redução de danos e dos cuidados paliativos Inclui a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado das necessidades biológicas psicológicas ambientais e sociais causadoras das doenças e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins além da ampliação da autonomia das pessoas e coletividade 53 E como diretrizes a Regionalização e Hierarquização que considera as regiões de saúde como um recorte espacial estratégico para fins de planejamento organização e gestão de redes de ações e serviços de saúde em determinada localidade e a hierarquização como forma de organização de pontos de atenção da RAS entre si com fluxos e referências estabelecidos A Territorialização e Adstrição de forma a permitir o planejamento a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com foco em um território específico com impacto na situação nos condicionantes e determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem aquele espaço e estão portanto adstritos a ele O cuidado Centrado na Pessoa apontando para o desenvolvimento de ações de cuidado de forma singularizada que auxilie as pessoas a desenvolverem os conhecimentos aptidões competências e a confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde de forma mais efetiva O cuidado é construído com as pessoas de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca de uma vida independente e plena A família a comunidade e outras formas de coletividade são elementos relevantes muitas vezes condicionantes ou determinantes na vida das pessoas e por consequência no cuidado A Resolutividade reforça a importância de a Atenção Básica ser resolutiva utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas centrada na pessoa na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais Deve ser capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população coordenando o cuidado do usuário em outros pontos da RAS quando necessário De acordo com PNAB2017 o financiamento da Atenção Básica seria feito através do repasse do governo federal aos municípios por meio de dois tipos de recursos o Piso da Atenção Básica PAB fixo e variável Assim era composto pelo componente fixo calculado pelo número de habitantes de um município e outro componente variável associado ao incentivo de políticas prioritárias O PAB modifica a lógica de pagamento que até então era baseado no número de procedimentos realizados MASSUDA2020 Todavia no ano de 2019 houve uma nova mudança no modelo de financiamento da Atenção Primária instituída pela Portaria nº 297937 de 12 de novembro de 2019 37 Institui o Programa Previne Brasil que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6GMMS de 28 de setembro de 2017 54 Assim até 31 de dezembro de 2019 o PAB Fixo era obtido multiplicando a população residente do município pelo valor per capita que varia entre R 23 e R 28 Para esse cálculo é usada a estimativa populacional de 2016 do IBGE e a distribuição dos municípios em quatro faixas de acordo com os seguintes indicadores PIB per capita percentual da população com plano de saúde percentual da população com Bolsa Família percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica O PAB Variável dependia de credenciamento e implantação de estratégias e programas tais como Equipes de Saúde da Família eSF Equipes de Saúde Bucal eSB e Agentes Comunitários de Saúde ACS entre outros Resumidamente o financiamento do PAB era baseado na lógica per capita populacional e por adesão de estratégias Já o novo modelo de financiamento de custeio da APS é um modelo misto de pagamento que busca estimular o alcance de resultados e é composto pelos seguintes componentes capitação ponderada pagamento por desempenho e incentivo para ações estratégias Sendo a capitação ponderada um tipo de repasse calculado com base no número de pessoas cadastradas e sob responsabilidade das equipes de Saúde da Família ou equipes de Atenção Primária credenciadas que considera fatores de ajuste como a vulnerabilidade socioeconômica o perfil de idade e a classificação ruralurbana do município Para o pagamento por desempenho serão considerados os resultados dos indicadores alcançados pelas equipes credenciadas e cadastradas no SCNES que deverão registrar e enviar seus dados e informações de produção E o incentivo para Ações Estratégicas que para fins de cálculo para a definição dos recursos financeiros para incentivo para ações estratégicas deverá considerar as especificidades e prioridades em saúde os aspectos estruturais das equipes e a produção em ações estratégicas em saúde BRASIL2019 Segundo dados38 oferecidos pelo munícipio de Foz do Iguaçu uma vez que a mudança na forma de financiamento da APS por meio do PAB ocorreu durante a pandemia do novo Coronavírus SarsCoV2 não é possível afirmar que tal mudança tornou a ESF mais ou menos eficiente E que caso o estrangeiro tenha cartão SUS seu atendimento é contabilizado para fins do cumprimento das metas e é levado em consideração na projeção orçamentaria anual 38 Os questionamentos enviados à Diretoria de Atenção Primária à Saúde encontramse anexos ao texto ANEXO II 55 Não é novidade a utilização de capitação e avaliação de desempenho para remuneração de serviços nos sistemas públicos de saúde no mundo Entre os países a Inglaterra se destacou por ter realizado uma ampla reforma no Sistema Nacional de Saúde adotando esses instrumentos para o pagamento de serviços de APSO modelo inglês foi citado como referência para a elaboração da nova política de financiamento da APS no Brasil No entanto existe uma diferença fundamental Ao invés de utilizar a capitação e a avaliação de desempenho para remuneração de serviços esses instrumentos passaram a ser critérios para o cálculo de transferências intergovernamentais que tem por finalidade subsidiar o financiamento de sistemas locais de saúde dado que o SUS é descentralizado e quem paga pelos serviços de APS são os municípios MASSUDA2020 p1185 Além do instituído pela PNAB o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF por meio da portaria nº 15439 de 24 de janeiro de 2008 com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica bem como sua resolubilidade apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes Saúde da Família Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das Equipes Saúde da Família ESF BRASIL2008 Os NASF podem ser classificados em duas modalidades NASF 1 e NASF 2 ficando vedada a implantação das duas modalidades de forma concomitante nos Municípios e no Distrito Federal O NASF 1 deverá ser composto por no mínimo cinco profissionais de nível superior de ocupações nãocoincidentes entre Médico Acupunturista Assistente Social Profissional da Educação Física Farmacêutico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Médico Ginecologista Médico Homeopata Nutricionista Médico Pediatra Psicólogo Médico Psiquiatra e Terapeuta Ocupacional E o NASF 2 deverá ser composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações nãocoincidentes entre Assistente Social Profissional da Educação Física Farmacêutico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista Psicólogo e Terapeuta Ocupacional BRASIL2008 39 Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF 56 Segundo dados do Ministério da Saúde a implantação da ESF propiciou avanços consistentes no aumento da cobertura de serviços de APS no Brasil Do ano de 1998 a 2018 a ESF foi adotada por mais de 95 noventa e cinco por cento dos municípios brasileiros e o número de equipes cresceu de 2 mil para 43 mil passando a cobrir cerca de 130 milhões de pessoas o equivalente a 625 da população brasileira BRASIL 2015 34 O Judiciário brasileiro e as políticas públicas de saúde Não se pode olvidar que a mudança no modelo assistencial passa por um processo de ruptura com o modelo Tecnicista e Hospitalocêntrico O modelo anterior tinha ênfase no biologismo ou seja a assistência à saúde e a doença era analisado por aspectos individuais e biológicos tendo o foco centrado na figura do médico Diferentemente do que ocorre no modelo sanitarista atualmente adotado que não trata mais a saúde como uma mercadoria e foca nas ações preventivas Todavia é inerente a processos de ruptura de modelos vigentes a resistência de alguma parte envolvida Para tanto a fim de evitar que as políticas públicas de saúde não sejam efetivamente cumpridas o Poder Judiciário é habitualmente acionado A CFRB88 traz o princípio da separação de poderes logo em seu artigo 2º in literis são poderes da União independentes e harmônicos entre si o Legislativo o Executivo e o Judiciário E reforça sua importância no artigo 60 4º ao incluir a separação dos poderes no rol das cláusulas pétreas isto é não será objeto de deliberação a proposta de emenda tendente a abolir a separação dos poderes Nas palavras de Canotilho 1988 p244 o princípio da separação dos poderes apresenta uma dupla dimensão se por um lado traça a ordenação e a organização dos poderes constituídos dimensão positiva por outro fixa limites e controles dimensão negativa em sua dinâmica com os demais Não obstante a separação e autonomia dos poderes não pode ser concebida como supremacia absoluta dos poderes para tanto existe o controle recíproco entre eles o mecanismo de freios e contrapesos ckeks and balances Isto é cabe a cada um o dever de fiscalizar e controlar os demais poderes a fim de evitar abusos e ilegalidades Assim é oportuno ressaltar a bem constante discussão sobre o controle de políticas públicas como resultado do desenvolvimento das ideias de judicialização da política ou politização da justiça segundo as quais se admite o que se tem denominado ativismo judicial propiciando a intervenção do Judiciário em áreas típicas de gestão administrativa em virtude da reconhecida ineficiência da Administração CARVALHO FILHO 2010 É indubitável que 57 há limitações orçamentárias do Estado em relação ao espectro de necessidades de toda a população brasileira Esta realidade não é exclusiva do nosso país segundo a OMS40 o aumento dos gastos em saúde tem ocorrido num patamar superior ao crescimento do produto interno bruto dos países A cerca deste tema pontua Abramovich Além das múltiplas dificuldades teóricas e práticas que se apresentam para a articulação de ações coletivas muitas vezes o descumprimento do Estado pode se reformular mesmo em um contexto processual tradicional em termos de violação individualizada e concreta e não de forma genérica A violação geral do direito à saúde pode se reconduzir ou se reformular mediante a articulação de uma ação particular liderada por um titular individual que alegue uma violação ocasionada pela falta de produção de uma vacina pela negação de um serviço médico do qual dependa sua vida ou sua saúde pelo estabelecimento de condições discriminatórias no acesso à educação ou à moradia ou ainda por pautas nãorazoáveis ou discriminatórias no acesso a benefícios de assistência social por exemplo a proibição de estender a imigrantes ilegais os benefícios de um programa de medicamentos para tratamento da aids A habilidade do questionamento fundamentarseá na descrição inteligente das violações de obrigações positivas e negativas ou então na demonstração concreta das consequências da violação e uma obrigação positiva baseada em um direito econômico social e cultural sobre o gozo de um direito civil e político ABRAMOVICH 2005 p202 Outra importante garantia constitucional é a do acesso à justiça prevista no artigo 5 inciso XXV da Constituição Federal que assegura que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito Somado tais fatores o Poder Judiciário vem se deparando com o constante aumento das ações judiciais que pleiteiam do poder público a efetivação do direito à saúde tendo como objeto destas ações o pleito por vagas em hospitais leitos de Unidade de Tratamento Intensivo UTI fornecimento de medicamentos insumos tratamentos médicos dentre outras demandas Vale lembrar que todos os atos administrativos podem submeterse à apreciação judicial de sua legalidade e esse é o natural corolário do princípio da legalidade CARVALHO FILHO 2010 p56 Todavia o controle judicial deve ater se aos aspectos de legalidade dos atos administrativos não podendo estender se a valoração da conduta do administrador público Neste sentido o STJ ao apreciar a matéria entende que se tratando de ato discricionário se não houver sob o aspecto formal nenhum defeito que macule o ato o Judiciário não pode adentrar 40 World Health Organization WHO Public spending on health a closer look at global trends Geneva WHO 2018 58 nos critérios de conveniência e oportunidade que inspiraram a conduta do administrador RMS nº11050RJ41 Ao passo que as demandas judiciais representam um importante meio de exercício da cidadania e possibilitam a efetivação do acesso à saúde por outro lado impactam diretamente na Administração Pública uma vez para materializar direitos sociais o Estado depende de recursos públicos volumosos e critérios para racionalizar a prestação de acordo com o binômio necessidade x possibilidade Em recente estudo42 realizado pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Insper a pedido do Conselho Nacional de Justiça CNJ verificouse um pouco da dimensão do quantitativo de ações judiciais no sistema de saúde público e privado do Brasil De acordo com o Insper em uma década de 2008 a 2017 o número de demandas judiciais relativas à saúde aumentou 130 enquanto o número total de processos judiciais cresceu 50 no período Vejamos os gráficos a seguir figuras 4 e 5 que demonstram o aumento da quantidade de processos relativos à saúde em primeira e segunda instância Figura 4 Processos de Saúde em Primeira Instancia Figura 5 Processos de Saúde em Segunda Instância Fonte Insper Fonte Insper 41 RMS nº11050RJ 2ª Turma RelMin Eliana Camon julgado em 22022000 Informativo Jurisprudência do STJ nº48 fev2000 42 O estudo encontrase disponível no Site do Conselho Nacional de Justiça em httpswwwcnjjusbrwp contentuploads20190366361404dd5ceaf8c5f7049223bdc709pdf 59 O estudo analisou ainda os principais objetos das demandas judiciais e o respectivo impacto orçamentário das decisões no Sistema Único de Saúde e o resultado pode ser verificado nas figuras 6 e 7 a seguir Figura 6 Principais assuntos das demandas judiciais Figura 7 Custo da judicialização Fonte Insper Fonte Insper Como apontado no estudo apenas no ano de 2016 o gasto com demandas judiciais na saúde consumiu R 13 bilhões do erário federal sendo que a lista com os dez medicamentos mais caros é responsável por 90 desse valor Por consequência o dinheiro está saindo de outros programas da saúde e de outros segmentos do orçamento federal embora haja pouca clareza e avaliação sobre os impactos mais gerais desse fenômeno Outro dado importante que a pesquisa traz é a conclusão de que a judicialização da saúde apresenta diferenças regionais relevantes que se refletem nos sistemas de assistência à saúde e no sistema de justiça INSPER 2019 A seguir destacamse entendimentos jurisprudenciais que exemplificam a atuação do Judiciário nas demandas pertinentes as políticas públicas sanitárias ENTE PÚBLICO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA CONTRATAÇÃO DE PROFISSIONAL POR MEIO DE CONVÊNIO COM ASSOCIAÇÃO COMUNITÁRIA NULIDADE O Programa de Saúde da Família já se consolidou no conceito de atividade permanente da Administração não havendo justificativa para a contratação temporária de profissionais para a sua implementação Cabe à 60 entidade municipal como responsável pelos aspectos operacionais do Programa observar a regra moralizadora constitucional que lhe impõe contratar pessoal mediante concurso público No caso temse que a admissão do reclamante ocorreu sem a realização de certame e sob o intermédio de associação comunitária civil a qual apenas serviu de fachada para o Município reclamado esquivarse do mandamento previsto no art 37 inciso II da Constituição Federal Impõese reconhecer nesse contexto que a contratação se deu diretamente com o ente público sendo nula de pleno direito de modo que o autor faz jus somente aos depósitos do FGTS à vista do que foi pleiteado e nos moldes delineados pela Súmula 363 do TST TRT 13ª Região PROC NU 00239200600913000 Recurso Ordinário REMESSA EX OFFICIO E RECURSOS ORDINÁRIOS ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA PSF MÉDICO INGRESSO NA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA APÓS A VIGÊNCIA DA CF88 SEM PRÉVIA APROVAÇÃO EM CONCURSO PÚBLICO CONTRATO NULO Não obstante a irregularidade da contratação o C TST já firmou posicionamento sobre a matéria através do Enunciado 363 Contrato nulo Efeitos A contratação de servidor público após a CF1988 sem prévia aprovação em concurso público encontra óbice no respectivo art 37 II e 2º somente lhe conferindo direito ao pagamento da contraprestação pactuada em relação ao número de horas trabalhadas respeitado o valor da hora do salário mínimo e dos valores referentes aos depósitos do FGTS TRT 19ª R RO 0072220040631900 5 Rel Juiz João Leite J 02062005 Assim resta demonstrando a necessidade de enfrentar o tema e colocálo em debate posto que de um lado temos o cidadão tendo que recorrer ao Poder Judiciário para ter acesso a um direito básico e vital e de outro o Estado com seu sistema fragilizado que tem de garantir o acesso integral e universal aos seus cidadãos mas encontra barreiras nos recursos públicos limitados Como podemos ver não é tarefa simples porque a exacerbação ilegítima desse tipo de controle reflete ofensa ao princípio republicano da separação dos poderes cujo axioma fundamental é o do equilíbrio entre eles ou como denominam os constitucionalistas em geral o princípio dos freios e contrapesos ckeks and balances CARVALHO FILHO 2010 p39 61 4 PECULIARIDADES DA SAÚDE NA TRÍPLICE FRONTEIRA UMA ANÁLISE A PARTIR DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE 41 Fronteiras A zona de fronteira pode ser conceituada como a confluência entre dois territórios nacionais O conceito primário de território remete ao físico e concreto compreendendo toda a infraestrutura dos recursos naturais limitados na horizontalidade de suas fronteiras e na verticalidade dos recursos encontrados em seu subsolo CURY2010 p44 Entretanto fazse necessário desmistificar a ideia da fronteira pensada exclusivamente sob a ótica de limite territorial geográfico O conceito de zona de fronteira perpassa pelas interações que embora internacionais criam um meio geográfico próprio de fronteira só perceptível na escala localregional FERRARI 2013 p87 Assim as fronteiras não devem ser pensadas apenas como locais que dividem que separam como bem pontua Costa Essa divisão absoluta entre nós e eles não se sustenta quando analisamos de forma empírica a vida fronteiriça mais rica e complexa em função dos processos de hibridização de aquisição de dupla nacionalidade e demais direitos de cidadania nos dois lados além dos fluxos culturais e identitários que aí ocorrem Há efeitos perversos do discurso que divide as pessoas e grupos sociais por sua origem nacional em um lugar de intenso trânsito binacional COSTA 2013 p153 As fronteiras são fenômenos complexos que não se resumem a limites divisas tratados diplomáticos As fronteiras políticas são criações humanas delimitadas e demarcadas sucessivamente de acordo com os processos de ocupação militar demográfica econômica política e cultural que ocorrem nos territórios limítrofes As fronteiras políticas têm variados sentidos construídos pelas populações locais que vivenciam a experiência das travessias e dos controles estatais Mas do ponto de vista dessas populações fronteiriças outras fronteiras sociais são construídas através do comércio fronteiriço das redes de amizades familiares de namoros e casamentos que atravessam os limites políticos Essas fronteiras não são estáticas mas estão em constante movimento de redefinição e negociação ALBUQUERQUE 2010 p159 Complementando a complexidade do conceito Haesbaert 2006 p 37 explana 62 Apesar de ser um conceito central para a Geografia território e territorialidade por dizerem respeito à espacialidade humana têm uma certa tradição também em outras áreas cada uma com enfoque centrado em uma determinada perspectiva Enquanto o geógrafo tende a enfatizar a materialidade do território em suas múltiplas dimensões que deveria incluir a interação sociedadenatureza a Ciência Política enfatiza sua construção a partir das relações de poder na maioria das vezes ligada à concepção de Estado a Economia que prefere a noção de espaço à de território percebeo muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases ou como uma das bases para a produção enquanto força produtiva a Antropologia destaca sua dimensão simbólica principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais mas também no tratamento do neotribalismo contemporâneo a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais em sentido amplo e a Psicologia finalmente incorporao no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal ampliando a escala do indivíduo Não se pode desconsiderar que com a globalização ocorreu uma inegável transnacionalização da economia do consumo do fluxo de pessoas dos modos de produção de cultura do acesso às informações trazendo fluidez e ressignificando as concepções mais clássicas de fronteira Santos 2003 p 23 defende que a globalização é de certa forma o ápice do processo de internacionalização do mundo capitalista E é inerente à lógica do capitalismo expandirse tanto em profundidade reordenando espaços já consolidados destruindo territórios ou seja desterritorializando grupos sociais quanto em extensão incorporando constantemente novos territórios ou seja se reterritorializando HAESBAERT 2001 p 1314 Embora seja verdade que a soberania se inscreve e funciona essencialmente num território e que afinal de contas a ideia de uma soberania sobre um território não povoado é uma ideia jurídica e politicamente não apenas aceitável mas perfeitamente aceita e primeira o fato é que o exercício da soberania em seu desenrolar efetivo real cotidiano indica sempre é claro uma certa multiplicidade mas que vai ser tratada justamente seja como uma multiplicidade de sujeitos seja como a multiplicidade de um povo FOUCAULT 2008 p 1516 Especialmente o campo da saúde se relaciona com a especificidade dos municípios de fronteira ao considerar que a dimensão internacional da saúde incorpora aspectos de ordem histórica social cultural econômica e política entre as diferentes populações transcendendo as políticas e fronteiras nacionais FAGUNDES NOGUEIRA KREUTZ 2018 p102 63 412 Foz do Iguaçu município da tríplice fronteira Brasil Argentina e Paraguai O presente estudo se deu na cidade de Foz do Iguaçu extremo oeste do estado do Paraná cidade fronteiriça integrante da tríplice fronteira Brasil Paraguai Argentina As três cidades limítrofes somam aproximadamente 640 mil habitantes 43 e formam um sistema internacional urbano separando geograficamente os municípios de Ciudad del Este pela Ponte da Amizade44 e pelo Rio Paraná divisa com o Paraguai e Puerto Iguazú pela Ponte Tancredo Neves e Rio Iguaçu divisa com a Argentina Vejamos a figura 8 que representa o mapa da tríplice fronteira Figura 8 Mapa da tríplice fronteira paranaense Fonte Google Maps Foz segundo a etimologia originase do latim foxfocis ou fauce e designa ponto onde um rio termina desaguando em outro rio desembocadura Por sua vez Iguaçu é palavra provinda do vocábulo Guarani e significa rio grande ou água grande Em conjunto as palavras parecem ser as que melhor definem a localização geográfica do município FERREIRA 2006 p 121 A presença dos rios Paraná e Iguaçu delineia a fronteira física entre os países sem criar obstáculos às intensas relações econômicosociais tampouco ao desempenho de papéis 43 População de Foz do Iguaçu Brasil 258248 habitantes segundo dados do IBGE 2020 População de Ciudad del Este Paraguai 301815 habitantes segundo dados do DGEEC Dirección General de Estadística Encuestas y Censos e a População de Puerto Iguazú Argentina 80020 habitantes segundo dados do INDEC Instituto Nacional de Estatística e Censos da Argentina 44 Está sendo construída uma nova ponte batizada de Ponte da Integração que ligará Foz do Iguaçu a cidade paraguaia Presidente Franco A previsão de finalização da obra é 2022 64 específicos dessas cidades que compõem um espaço ocupado em continuidade Como acontece em regiões de fronteira a mobilidade humana é traço característico tanto no que se refere aos movimentos cotidianos de trabalhadores e consumidores quanto na diversidade étnica fazendo com que os próprios limites fronteiriços se esvaneçam no feixe das relações cotidianas IPARDES45 2008 p131 Em linhas gerais a história da cidade pode começar a ser contada no ano de 1881 quando ainda era um vilarejo e tinha como principal fonte de renda a exploração de ervamate e extração de madeira Anos depois foi fundada a Colônia Militar para proteger a região da fronteira considerado marco inicial da ocupação efetiva do lugar que viria a se tornar o município de Foz do Iguaçu Em 1910 a Colônia Militar passou à condição de Vila Iguassu distrito do Município de Guarapuava Dois anos depois o Ministro da Guerra emancipou a Colônia tornandoa um povoamento civil entregue aos cuidados do governo do Paraná Em 14 de março de 1914 através da Lei 1383 foi criado o Município de Vila Iguaçu instalado efetivamente no dia 10 de junho do mesmo ano com a posse do primeiro prefeito Jorge Schimmelpfeng e da primeira Câmara de Vereadores O município passou então a chamarse Foz do Iguaçu em 1918 Lei Estadual nº 178346 de 05 de abril do mesmo ano Nos anos seguintes mais precisamente a partir dos anos de 1970 fortes transformações afetaram a cidade de Foz do Iguaçu BR que teve uma evolução rápida e intensa mediante a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu que afetou não somente a cidade mas também as cidades fronteiriças de Ciudad Del Este no Paraguai e Puerto Iguazú na Argentina CONTE 2013 Segundo dados do IBGE neste ano o município contava com 33966 trinta e três mil novecentos e sessenta e seis habitantes e em 1980 saltou para 136321 cento e trinta e seis mil trezentos e vinte um Comparando a população dos anos de 1960 e a população de 1980 pode se notar crescimento de 383 trezentos e oitenta e três por cento na população do município em apenas 20 vinte anos FOZ DO IGUAÇU 2020 Foz do Iguaçu e municípios limítrofes seguem um padrão comum na conformação dos aglomerados com elevado crescimento da cidade principal seguido nos decênios seguintes pelo incremento ainda mais expressivo de municípios periféricos que funcionam como 45 Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social 46 Pela Lei Estadual nº 1783 de abril o Município de Vila Iguaçu passou a denominarse Município de Foz do Iguaçu 65 receptáculos de uma população de menor renda excluída da cidade principal IPARDES 2008 p34 É imperioso destacar que de acordo com o disposto no artigo 1º da Lei Federal 663447 de 2 de maio 1979 é considerado faixa de fronteira a faixa interna de 150 cento e cinquenta quilômetros de largura paralela à linha divisória terrestre do território nacional e não apenas os municípios limítrofes ao país vizinho De acordo com dados do Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira PDFF 2010 a faixa de fronteira brasileira corresponde a 27 vinte e sete por cento do território nacional com 15719 quinze mil setecentos e dezenove quilômetros de extensão abrigando cerca de 10 dez milhões de pessoas de onze estados brasileiros sendo o território brasileiro limítrofe com 10 países da América do Sul Uruguai Argentina Paraguai Bolívia Peru Colômbia Venezuela Guiana Guiana Francesa e Suriname Observemos os pontos de fronteira do Brasil no mapa figura 9 a seguir Figura 9 Fronteiras brasileiras Fonte EcoAmazônia O governo federal com base na Política Nacional de Desenvolvimento Regional PNDR dividiu os estados fronteiriços em três arcos de acordo com as faixas de fronteira Arco Norte Arco Central e Arco Sul vejamos a tabela figura 10 a seguir 47 Dispõe sobre a Faixa de Fronteira altera o Decretolei nº 1135 de 3 de dezembro de 1970 e dá outras providências 66 Figura 10 Distribuição dos Estados em Arcos na Faixa de Fronteira Fonte CMN O Arco Sul se caracteriza por espaço com influência socioeconômica e cultural europeia e é o mais intensamente afetado pela dinâmica transfronteiriça decorrente da integração econômica promovida pelo MERCOSUL As relações transfronteiriças são principalmente do tipo sinapse com interações com o outro lado da fronteira constantes e intensas e em parte relações capilares com trocas difusas no nível local entre vizinhos fronteiriços com limitadas redes de comunicação e baixa presença de infraestrutura de articulação transfronteiriça GIOVANELLA2007 p253 O imaginário que permeia acerca da fronteira ainda se distingue da ideia de local de interação de intercâmbio cultural Inclusive pelo Estado brasileiro que trata as cidades fronteiriças como espaços problemáticos que merecem vigilância redobrada e policiamento ostensivo como se a única peculiaridade a ser levada em consideração fosse a segurança nacional e o combate a crimes fronteiriços tráfico de armas e drogas contrabando etc Sobre este tema vejamos o que pontua Pujadas e Szekut As fronteiras constituem um dos principais dispositivos nos quais o princípio da soberania do Estado é expresso Estabelecer guardar proteger e monitorar as fronteiras nacionais são algumas das funções políticas e administrativas dos estados nação Apesar da origem militarmilitar de onde vem o termo fronteira que deriva da frente dos latinos as fronteiras não apenas separam os territórios soberanos do estado mas podem ser concebidas mais como pontes do que como muros Até que ponto eles geralmente constituem centros nervosos de atividades comerciais e trânsito humano PUJADAS E SZEKUT 2018 p63 67 Desta feita é imperioso um olhar atento e questionador acerca da concepção de fronteira Ao pensarmos a região fronteiriça apenas como um território geograficamente servil para o EstadoNação não estamos reproduzindo um erro histórico 42 As peculiaridades da tríplice fronteira paranaense e suas políticas públicas de saúde Em 26 de março de 1991 na cidade de Assunção capital do Paraguai foi firmado o Acordo Econômico Bilateral do Mercado Comum do Sul MERCOSUL com o objetivo de estabelecer uma zona de livre comércio entre os países envolvidos e dentre outras previsões estabeleceu a livre circulação de pessoas entre os países membros Argentina Brasil Paraguai e Uruguai Sendo normatizado através do Acordo de Complementação Econômica ACE nº 18 e implementado no Brasil por meio do Decreto48 nº 550 de 27 de maio de 1992 Uma vez que o Brasil perfaz fronteira internacional com estes e outros países não é rara a entrada no país de estrangeiros que buscam dentre outras coisas atendimento médico eou tratamentos para manutenção de sua saúde Essa migração ocorre devido à proximidade geográfica a confiança no atendimento brasileiro e a gratuidade e universalidade do atendimento no Sistema Único de Saúde SUS Por consequência a saúde pública em regiões de fronteira aberta sofre grande influência da mobilidade populacional o que incrementa o risco da emergência e reemergência de doenças e das condições de vida de grupos mais vulneráveis Nessas áreas a assistência à saúde é sempre complexa pois mesmo quando a capacidade instalada permite o acolhimento das demandas a efetividade das ações pode ser comprometida pelo fluxo dos usuários que buscam superar individualmente as carências do seu país de origem LEVINO CARVALHO 2011 p490 Os distintos desenhos dos sistemas e das políticas de saúde dos países membros do MERCOSUL sejam nos aspectos físicos financeiros e humanos sejam nas abordagens organizacionais da assistência aliados às estratégias individuais para garantia de acesso intensificam dificuldades já presentes nos sistemas de saúde nestes territórios tanto no campo da vigilância em saúde como para o acesso aos serviços e levam à complexificação de impactos 48 Dispõe sobre a execução do Acordo de Alcance Parcial de Complementação Econômica nº 18 entre Brasil Argentina Paraguai e Uruguai 68 inesperados do processo de integração regional nos serviços de saúde GIOVANELLA 2007 p256 Ao analisarmos a saúde pública na cidade de Foz do Iguaçu PR deparamos com uma situação bastante peculiar A localidade conta com o impacto do atendimento ao público flutuante ou seja moradores pendulares que moram nos países vizinhos Paraguai e Argentina e que vem até o Brasil em busca de atendimento médico e hospitalar amparados pelos princípios da gratuidade e universalidade do SUS Somado ao fato da cidade ser um grande polo turístico49 e receber visitantes de todo o mundo que durante a sua estada caso precisem de atendimento médicohospitalar público recorrem ao sistema local Paralelemente ao olhar para o modelo de assistência à saúde do sistema público Argentino é possível verificar que o país oferece serviços de saúde de forma gratuita a todos os cidadãos incluindo os estrangeiros Mas diferentemente do Brasil cada Estado tem autonomia para definir o seu sistema de saúde pública Sendo característica do sistema de saúde argentino a fragmentação Ele está subdividido em três grandes subsetores o subsetor público em níveis nacional provincial e municipal sujeitos a autoregulamentação O subsetor da segurança social subdivido em obras sociais nacionais obras sociais provinciais obras sociais das Forças Armadas e da Segurança e obras sociais de universidades e órgãos legislativos nacionais e judicial E o subsetor privado que atende demandas individuais daqueles que podem arcar financeiramente com os tratamentos médicoshospitalares E quando se reduz a escala de análise para a cidade vizinha de Puerto Iguazú AR pertencente a província de Missiones podemos notar que se trata de uma cidade de pequeno porte e que um dos motores da economia local é o turismo uma vez que assim como Foz do Iguaçu a cidade conta com o acesso as Cataratas do Iguaçu considerada umas das sete maravilhas naturais do mundo Todavia a Argentina vem enfrentando uma séria crise econômica desde a década de 90 sofrendo sucessiva desvalorização da sua moeda uma alta taxa de inflação crescimento econômico lento aliado às altas taxas de desemprego o que por consequência impacta diretamente na economia local e na prestação de direitos sociais por parte do Estado dentre eles a assistência à saúde Quanto ao Sistema de Saúde do Paraguai este tem como principal característica ser um modelo fragmentado sendo constituído por instituições públicas privadas e mistas O setor público é constituído pelo Ministério da Saúde Pública e BemEstar Social os Serviços de 49 Foz do Iguaçu está entre as cinco cidades mais visitadas por turistas no Brasil 69 Saúde Militar Policial e da Marinha o Instituto de BemEstar Social IPS o Hospital de Clínicas que faz parte da Universidade Nacional de Assunção e o Centro de Saúde Materno Infantil Ainda que para muitos não há como dissociar a imagem do Paraguai ao comércio de produtos importados com a alta do dólar e o aumento da fiscalização pela Receita e Policia Federal Brasileira a arrecadação diminuiu drasticamente e a condição de vida da população fronteiriça se tornou ainda mais precária A este respeito vejamos o que pontua Prado Na década de 80 Ciudad del Este chegou a comercializar U 12 bilhões perdendo apenas para Hong Kong e Miami Muitas empresas abriram suas portas com o sonho do paraíso dos mercadores e aconteceu uma grande migração de estrangeiros principalmente oriundos dos países árabes e orientais onde estas comunidades comandavam e comandam a grande maioria do comércio paraguaio No início da década de 90 a cidade chegou a receber cerca de 3 milhões de pessoas mas com a abertura comercial iniciada no Brasil pelo governo Collor e a partir de 1995 com a redução da isenção de impostos sobre mercadorias estrangeiras homologada pelo governo brasileiro de U250 para U 150 dólares e um maior rigor na fiscalização da Receita Federal e Polícia Federal a cidade iniciou sua decadência PRADO 2003 p 2223 Assim mesmo contando com um sistema de atendimento gratuito à população uma queixa muito comum dos usuários da rede pública paraguaia especialmente da cidade vizinha Ciudad Del Este PY pertencente ao estado do Alto Paraná é a falta de insumos básicos nos pontos de atendimento Os médicos rotineiramente prescrevem aos pacientes os itens que precisarão para que possam concluir o tratamento e os usuários tem que arcar com a compra destes itens básicos como gases seringas agulhas faixa medicamentos dentre outros insumos que faltam nas unidades médicohospitalares da cidade Com este cenário de evidente assimetria entre os sistemas de saúde não é incomum que paraguaios e argentinos procurem atendimento no lado brasileiro da Fronteira Comparativamente com as cidades vizinhas Foz do Iguaçu destacase pela qualidade de vida instalação de infraestrutura urbana e atendimento ao turismo à saúde e educação CURY2010 Em uma pesquisa realizada por Cury 2010 p 186 foi constatado que segundo dados do Consulado Geral do Paraguai em Foz do Iguaçu em média 100000 cem mil paraguaios utilizavam o SUS em Foz do Iguaçu Além dos estrangeiros segundo a exsecretária municipal de Saúde de Foz do Iguaçu Sra Lisete Palma de Lima o número de consultas de urgência assim como os prontos atendimentos são utilizados com frequência por brasileiros residentes no Paraguai devido à oferta de consultas exames e medicação O mesmo acontece com a 70 consulta especializada uma vez que via de regra esse brasileiro já vem com problemas que precisam da intervenção especializada E as coberturas vacinais também demonstram a presença da população flutuante a maioria acima do preconizado CURY2010 p187 A pandemia do novo Coronavírus SarsCoV2 evidenciou a procura de atendimento médico na rede pública brasileira pelos paraguaios e brasileiros residentes no Paraguai No início da pandemia março de 2019 a Ponte Internacional da Amizade que liga os dois países foi fechada pelos governos federais e se manteve assim por 07 sete meses reabrindo em outubro de 2020 Após a abertura e a retomada do fluxo fronteiriço os números de casos e internações em Foz do Iguaçu aumentou significativamente E de acordo com a Secretária de Saúde do munícipio gestão 2021 Sra Rosa Maria Jerônymo50 cerca de 30 dos atendimentos de triagem relacionados ao Coronavírus no Hospital Municipal são de moradores do Paraguai Diante deste cenário e da iminente possibilidade de um colapso da rede de saúde foi promulgado o Decreto municipal nº 2899951 de 26 de fevereiro de 2021 que estabeleceu dentre outras coisas a limitação de acesso dos pacientes estrangeiros e brasileiros oriundos dos países fronteiriços ao munícipio nos seguintes termos Art 5o Somente poderão adentrar no Município de Foz do Iguaçu os estrangeiros e brasileiros oriundos dos países fronteiriços com a apresentação do comprovante de teste negativo para Covid19 em exame RTPCR 1o O exame a que se refere o caput deverá ser realizado por instituição ou empresa licenciada pelo país de origem em até 72 setenta e duas horas do ingresso no Município 2o Os comprovantes dos exames deverão ser apresentados nos postos de fiscalização estabelecidas pelo Município em qualquer ponto da cidade 3o Para os condutores de veículos de transporte de passageiros mototáxi táxis vans e veículos por aplicativos com placas estrangeiras será exigida a comprovação prevista no caput somente para os passageiros 4o Aos trabalhadores e empresários fronteiriços em trânsito entre os países para seus locais de trabalho ou residência não será exigida a comprovação constante no caput deste artigo desde que comprovada residência ou trabalho Art 6o Não será permitido o ingresso de ambulâncias transportando pacientes advindos do exterior sem a devida comprovação do encaminhamento a uma unidade de atendimento de saúde local regulado pelo SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Art 7o Ficam autorizadas a Guarda Municipal a Coordenadoria Municipal de Defesa Civil a Vigilância em Saúde e a Diretoria de Fiscalização do Município a empregar todos os meios necessários à adequada fiscalização do disposto neste Decreto podendo inclusive solicitar apoio das autoridades estaduais e federais competentes 50 Entrevista concedida ao g1globocomproestesudoestenoticia20210218covid19comriscodecolapso nasaudefozdoiguacuquermaiorcontrolenafronteiracomoparaguaidizsecretariaghtml Em 18 de fev de 2021 51 Estabelece medidas restritivas de caráter obrigatório no controle e prevenção para o enfrentamento da emergência em saúde pública de importância internacional decorrente da Pandemia do Novo Coronavírus Sars CoV2 COVID19 71 1o Os órgãos de que trata o caput deste artigo poderão conforme a necessidade solicitar a cooperação da Polícia Militar por meio da Ação Integrada de Fiscalização Urbana AIFU 2o Ficam os órgãos de que trata o caput deste artigo autorizados a realizar bloqueio de locais de circulação pública de pessoas eou veículos a fim de garantir o cumprimento das medidas fixadas neste Decreto FOZ DO IGUAÇU2021 Como se pode perceber ainda que ambos os países disponibilizem assistência à saúde de forma gratuita esta não tem sido suficiente para atender a demanda da sua população Além do público estrangeiro e dos brasileiros em trânsito incluindo os turistas não se pode olvidar que a rede pública de Foz do Iguaçu atende ainda a população dos municípios brasileiros vizinhos O município sedia a 9ª Regional de Saúde que abrange os municípios de Foz do Iguaçu Itaipulândia Matelândia Medianeira Missal Ramilândia Santa Terezinha de Itaipu São Miguel do Iguaçu e Serranópolis do Iguaçu conforme demonstrado no mapa figura 11 abaixo Figura 11 Mapa da 9ª Regional de Saúde Fonte Secretaria de Saúde do Estado do Paraná De acordo com a figura 12 retirada do plano municipal de saúde de Foz do Iguaçu triênio de 20182021 a cidade conta a seguinte distribuição dos serviços da Secretaria Municipal de Saúde 72 Figura 12 Distribuição dos serviços da SMS Fonte Plano municipal de saúde 20182021 O Decreto Federal nº 123252 de 30 de agosto de 1994 estabeleceu em seu artigo 1º 1º que os recursos do Orçamento da Seguridade Social alocados ao Fundo Nacional de Saúde e destinados à cobertura dos serviços e ações de saúde a serem implementados pelos Estados Distrito Federal e Municípios serão distribuídos exclusivamente segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes segundo estimativas populacionais fornecidas pelo IBGE obedecidas as exigências deste decreto Aí se percebe um dos motivos que gerou escassez de recursos para a saúde O repasse de recursos disponibilizado para o município quando calculado exclusivamente com base nos valores populacionais não retratam a realidade da situação vivenciada dos municípios fronteiriços uma vez que não considera o atendimento à população flutuante existente nestas cidades SOARES 2017 p74 como é o caso de Foz do Iguaçu PR 52 Dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais municipais e do Distrito Federal e dá outras providências 73 Uma vez que o contingente populacional de cada município é um dos critérios de repasse financeiro do SUS a situação financeira do sistema local se agrava por ser a população estrangeira e os brasileiros residentes no país vizinho usuários do sistema de saúde brasileiro mas não serem contabilizados para a base de cálculo dos repasses do Ministério da Saúde NOGUEIRA FAGUNDES 2015 p77 Como visto especificamente na APS houve uma recente mudança no modelo de financiamento feita através do programa Brasil Previne53 lançado pelo Ministério da Saúde que introduziu instrumentos de gestão como capitação e avaliação de desempenho como critérios para o cálculo de transferências intergovernamentais em substituição ao número de habitantes e de equipes de ESF existentes num município MASSUDA 2020 p1182 Vejamos o quadro figura 13 a seguir que trata do financiamento dos serviços de saúde no município de Foz do Iguaçu e indica o aumento da despesa no atendimento dos habitantes no quadriênio 20122016 Figura 13 Crescimento da despesa pública Fonte Plano municipal de saúde 20182021 Como se pode ver a complexidade territorial transfronteiriça é refletida em muitas situações cotidianas e infraestruturais entre elas há as questões de saúde CURY2010 p185 Os recursos públicos destinados à saúde não são distribuídos de forma igualitária e nem obedecem às necessidades dos municípios como é o caso dos municípios da zona fronteiriça que continuam à margem das políticas públicas de saúde Por consequência o sistema de saúde 53 Instituído pela Portaria nº 2979 de 12 de novembro de 2019 74 no conjunto da zona fronteiriça ainda é lacunar e sofre com a falta investimentos públicos e recursos humanos especializados FERRARI 2011 p304 O conhecimento da população efetivamente coberta pelos serviços de saúde dos municípios fronteiriços é essencial para o cálculo de indicadores de saúde confiáveis e representativos da situação de saúde dessa população São esses indicadores que permitirão o planejamento a programação o monitoramento a avaliação e a tomada de decisão do setor saúde Sem dados confiáveis a qualidade de todo esse processo pode ser comprometida afetando a população CAZOLA et Al 2011 p 189 Quem vive nessas cidades fronteiriças muitas vezes mora em um país e trabalha no outro compra na cidade vizinha por um preço mais barato ou ainda busca serviços de saúde educação e outros benefícios sociais do outro lado da fronteira conforme a disponibilidade acesso preço ou qualidade desses serviços Nesse sentido os moradores da região fronteiriça desenvolvem toda uma economia transfronteiriça graças às diferenças e às assimetrias presentes nesses territórios juridicamente descontínuos Quem vive na fronteira vive também da fronteira CARDIN ALBUQUERQUE 2018 p120 Um aspecto crucial para se debater cidadania social e o direito à saúde é o critério de atribuição de nacionalidade A cidadania tradicionalmente é atributo dos nacionais de um país consequência de laços consanguíneos entre os membros de uma mesma nação sendo excluídos desta condição os estrangeiros e migrantes A esta visão nacionalista de cidadania opõese a visão republicana sendo a cidadania atribuída pela aceitação do contrato entre as partes inaugurada pela revolução francesa Transpondo a questão para o plano jurídico temse os critérios de jus sanguinis e de jus soli No Brasil juridicamente o estatuto de cidadania é atribuído a partir do jus soli sendo considerados brasileiros natos os nascidos em território brasileiro ainda que de pais estrangeiros No caso de jus sanguinis a atribuição da cidadania decorre somente por laços consanguíneos vinculada ao conceito de nação e no caso de jus soli vinculase à ideia do território favorecendo a inclusão de migrantes e estrangeiros residentes GIOVANELLA 2007 p252 Em 2011 o Ministério da Saúde por meio da Portaria nº 94054 criou o Cartão Nacional de Saúde popularmente conhecido como Cartão SUS que de acordo com o artigo 2º teria por finalidade permitir a identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde com atribuição de um número único válido em todo o território nacional Todo cidadão brasileiro ou 54 Regulamenta o Sistema Cartão Nacional de Saúde Sistema Cartão 75 estrangeiro que more no país pode obter o Cartão Nacional de Saúde de forma gratuita e o cadastro é feito na Secretaria Municipal de Saúde ou em uma Unidade Básica de Saúde UBS do SUS Mas notem que em seu artigo 13 a referida portaria estabelece que Art 13 Não se constituem impedimentos para a realização do atendimento solicitado em qualquer estabelecimento de saúde I Inexistência ou ausência do Cartão Nacional de Saúde II Desconhecimento do número do Cartão Nacional de Saúde pelo usuário do SUS ou estabelecimento de saúde e III Impossibilidade de realizar o cadastramento ou a consulta à Base Nacional de Dados dos Usuários das Ações e Serviços de Saúde Parágrafo único As atividades de identificação e cadastramento podem ser efetuadas posteriormente ao atendimento realizado Entretanto em contraposição ao disposto na Portaria o Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira PDFF apontou estudos que indicam dificuldades de atendimento à população transfronteiriça nas Unidades Básicas de Saúde UBS uma vez que os agentes públicos têm exigido dos usuários o cartão do SUS como requisito para garantir o atendimento ou a continuidade dele Assim já se visualiza um esforço do governo central no reconhecimento das particularidades dos municípios localizados na faixa de fronteira do Brasil observase a exigência de certos procedimentos de identificação que restringem a circulação dos usuários nas regiões fronteiriças como a cobrança da apresentação da carteira de identificação do SUS antes ou até mesmo depois dos procedimentos realizados CARDIN 2018 p308 No ano de 2006 o Ministério Público Federal MPF propôs a Ação Civil Pública ACP nº 200670020071089 com o objetivo específico de fazer cessar os danos e riscos à vida dos cidadãos brasileiros residentes no Paraguai e dos estrangeiros em trânsito pelo Brasil e em especial por Foz do IguaçuPR Risco decorrente da negativa de atendimento pelo Sistema Único de Saúde SUS e da ausência de ressarcimento ao município pelo SUS dos atendimentos àqueles realizados O procurador da república Alessandro José Fernandes de Oliveira cita na petição inicial da ACP o caso de atendimentos de parturientes paraguaias que embora chegassem em trabalho de parto o atendimento era negado com o fundamento de que não se tratava de urgência ou emergência visto que era previsível o parto Na ação chega a ser citado o caso de uma parturiente que teve o bebê no banheiro de uma unidade de saúde por falta de atendimento Nessa situação a criança veio a óbito Constatouse que de qualquer maneira a criança teria morrido pois tinha um problema de má formação congênita porém a moral do caso retratado 76 é repensar a que condições as pessoas estão expostas e até que ponto a dignidade da pessoa humana é respeitada em situações como essa A ação foi julgada parcialmente procedente nos termos da ementa do acordão ADMINISTRATIVO E PROCESSO CIVIL AÇÃO CIVIL PÚBLICA DIREITO À SAÚDE GARANTIA CONSTITUCIONAL LEGITIMIDADE DO MPF LITISCONSÓRCIO PASSIVO UNIÃO ESTADO MUNICÍPIO INTERESSE PROCESSUAL 1 O Ministério Público possui legitimidade para defesa dos direitos individuais indisponíveis mesmo quando a ação visa à tutela de pessoa individualmente considerada Precedente desta Corte O fornecimento de tratamentos à saúde por meio do SUS transcende à pessoa do indivíduo revelando interesse da coletividade como um todo 2 O Sistema Único de Saúde torna a responsabilidade linear alcançando a União os Estados o Distrito Federal e os Municípios 3 Embora seja inquestionável que resida primariamente nos Poderes Legislativo e Executivo a prerrogativa de formular e executar políticas públicas revelase possível ao Poder Judiciário ainda que em bases excepcionais determinar sejam estas implementadas sempre que os órgãos estatais competentes vierem a comprometer com a sua omissão a integridade de direitos sociais com estatura constitucional 4 Não há falar em ausência de causa de pedir pois o Ministério Público Federal não pleiteou apenas atendimento de urgência e sim tratamento integral e gratuito pelo SUS aos brasileiros residentes no Paraguai além de atendimento de saúde dos estrangeiros que compareçam aos postos e hospitais do Sistema em situação de emergência 5 O atendimento pelo SUS a todos os brasileiros que comprovem essa qualidade independentemente de apresentação de cartão do SUS e nos casos de emergência ou urgência àqueles que não comprovem nacionalidade brasileira estrangeiros e brasiguaios caracteriza o pleno atendimento à norma constitucional garantidora do direito fundamental à saúde passível de controle pelo Poder Judiciário TRF4 APELAÇÃOREEXAME NECESSÁRIO APELREEX 7108 PR 200670020071089 Relator Sérgio Renato Tejada Garcia Data de Julgamento 09122009 Quarta Turma Data de publicação 18122009 É morosa a reação do Estado à situação A morosidade de atuação na escala local pode ser explicada pela dificuldade jurídica a priori do que constitui uma zonaregião de fronteira É necessário que haja coerência para que não sejam atropeladas as funções legais e de controle com a função fiscal que se pretende amenizar ou eliminar Mas essa coerência é burocrática sem agilidade nem flexibilidade para resolver os problemas cotidianos de comunidades com frequência artificialmente repartidas MACHADO 2005 p258 Não se pode desconsiderar que negar atendimento médico sob o argumento egoísta e nacionalista de não ser brasileiro ou não residir no Brasil além de ferir todos os preceitos constitucionais do SUS fere frontalmente à dignidade da pessoa humana Neste sentido expõe Comparato 2008 p 168 O pecado capital contra a dignidade humana consiste justamente em considerar e tratar o outro um indivíduo uma classe social um povo como um ser inferior sob o pretexto da diferença de etnia gênero costumes ou fortuna patrimonial 77 No anseio de ter acesso à rede de direitos sociais oferecida em Foz do Iguaçu estrangeiros ou brasileiros residentes em outros países criam artimanhas como endereços falsos parentescos e estadias sazonais com o objetivo de conseguir o cartão do Sistema Único de Saúde SUS a matrícula do filho na escola brasileira ou o benefício do Programa Bolsa Família ALBUQUERQUE 2015 p 98 A fim de controlar essas estratégias individuais de acesso foi implantado um Cartão Municipal de Saúde e de apresentação obrigatória no ato da consulta O cartão é periodicamente atualizado em visitas domiciliares dos agentes comunitários de saúde para comprovar a presença do estrangeiro na residência GIOVANELLA2007 p256 Em agosto de 2015 o departamento de Imigração da Polícia Federal PF e auditores da Secretaria Municipal da Saúde de Foz do Iguaçu checaram endereços de estrangeiros que moram na cidade e que têm o Cartão Nacional de Saúde do Sistema Único de Saúde SUS O pedido de fiscalização foi feito pelo Poder Executivo com a intenção de averiguar os endereços de estrangeiros que alegam viver no Brasil e por isso ganham o direito ao benefício O município tem menos de 300 mil habitantes e na época já havia emitido 800 mil Cartões SUS O prefeito da época Sr Reni Pereira afirmou que As nossas despesas são quase o dobro do orçamento O que foi confirmado na entrevista55 feita à Sanitarista do município de Foz do Iguaçu que informou que paraguaios e argentinos que dizem residir no município recebem visita domiciliar para confirmação do endereço E acrescentou ainda que para o atendimento de demandas espontâneas não é necessário comprovante de residência tal comprovação só se faz necessária para cuidados continuados Todavia em alguns casos estados nacionais induzem os fronteiriços a transgredir normas políticoterritoriais exatamente porque são normas ou leis que priorizam somente as políticas territoriais e desconsideram totalmente o tecido sociocultural da zona fronteiriça FERRARI 2011 p303 É possível notar que independentemente dos valores identitários que os fronteiriços internalizam ou carregam eles muitas vezes forjam sua identidade para barganhar certos direitos num ou noutro lado do limite internacional FERRARI 2013 p95 Nas cidades fronteiriças a interação e o convívio com os moradores dos países vizinhos é algo natural e rotineiro no caso da tríplice fronteira paranaense mesmo com a diferença de idioma uma vez que na Argentina o idioma oficial é o espanhol e no Paraguai é o espanhol e o guarani esta diferença não obstaculiza as relações Ainda que o idioma seja sem nenhuma 55 Os questionamentos feitos à sanitarista encontramse anexos ao texto ANEXO II 78 dúvida um dos mais poderosos meios de identidade de que dispõe uma população RAFFESTIN 1993 p 97 os moradores locais se adaptaram e se comunicam sem maiores entraves Eles estão acostumados a misturar os idiomas as músicas a culinária etc a criar estereótipos sobre os outros e se identificar com suas respectivas nações Mas os governos e a maioria dos educadores veem a mistura como um perigo de perder a soberania nacional O alarme é feito a partir da associação imediata entre língua e identidade nacional ou seja os espaços culturais em que as línguas nacionais perdem espaços para línguas estrangeiras são logo vistos como lugares desnacionalizados ALBUQUERQUE 2010 p588 Moura explana acerca da função das pontes que separam geograficamente as cidades A Ponte da Amizade funciona para Foz do Iguaçu e Ciudad Del Este como uma avenida de um mesmo espaço urbano uma aparente fronteira amigável que não deixa de ser uma estreita e curta linha de controle do trânsito de mercadorias transportadas dependendo de distintos interesses Por vezes se fecha ou se abre por outras acelera ou torna vagaroso o tráfego Como uma cancela separa ou une o interior de um espaço contínuo fortemente articulado O mesmo se repete na Ponte Tancredo Neves que liga Foz do Iguaçu a Puerto Iguazú na Argentina porém com menor impacto dado o menor volume de mercadorias MOURA 2010 p145 Para Pérez 2012 p 148 existe uma crise de governança no setor de saúde atualmente na América Latina onde as entidades governamentais responsáveis pela gestão e administração da saúde manifestaram a sua incapacidade para solucionar problemas de funcionamento interno e satisfazer demandas de saúde da populaçãoO colapso dos Sistemas Públicos de Saúde na região é evidenciado tanto pelas tendências negativas dos indicadores de saúde quanto aos problemas de eficiência eficácia cobertura acessibilidade e legitimidade enfrentada pelas instituições encarregadas de fornecer serviços de assistência médica manifestando a perda da capacidade de governar o setor e solucionar os inúmeros problemas que hoje se colocam e que ameaçam não só a saúde da população mas também contra a estabilidade do sistema político existentes em cada um dos países latinoamericanos Tornouse necessário então e ao mesmo tempo inevitável empreender processos de reforma e reestruturação como a modernização do aparelho público a descentralização políticoadministrativa e a participação da sociedade civil organizada para enfrentar e superar as manifestações da crise na América Latina Para muitos fronteiriços caso houvesse menos burocracia e mais entendimento entre as esferas de governos municipais estaduais e federais as estruturas físicas e os recursos humanos existentes nas cidades geminadas como os médicohospitalares poderiam ser mais bem 79 aproveitados em prol de uma população que sempre sofreu e ainda sofre com o descaso político na área da saúde FERRARI 2011 p306 43 Análise da política pública Estratégia de Saúde da Família na região da tríplice fronteira A mobilidade do homem sobretudo com a globalização é cada vez mais comum sendo que nas fronteiras esse fluxo é muito mais intenso e sua intensidade vai depender do tipo de acesso que se tem da infraestrutura e da proximidade entre a cidade brasileira e a estrangeira podendo se destacar como de maior fluxo as cidades gêmeas cujo tipo de articulação seja terrestre ou fluvial com ponte A assimetria de oferta de serviços é responsável por fluxos transfronteiriços na maioria das cidades com dominância de fluxos dirigidos ao Brasil E uma vez que o sistema de saúde pública brasileiro é universal ou seja alcança todos os municípios de fronteira e todos os cidadãos esse fluxo é intensificado BRANCO 2013 p42 E esta aceleração da circulação mundial nos fluxos materiais e humanos produtos mercadorias serviçospessoas intensificada pelos processos de integração regional entre países acarretou novos desafios ao sistema de saúde brasileiro especialmente nas regiões fronteiriças tendo em vista o despreparo eou fragilidade dos serviços de saúde locais para responder à intensificação dos riscos de disseminação de doenças nessas regiões CERRONI CARMO 2015 p618 Tais desafios são enfrentados principalmente pela Atenção Primária uma vez que esta é a principal porta de entrada do sistema de saúde Sua atuação iniciase com o ato de acolher escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de saúde da população minorando danos e sofrimentos e responsabilizandose pela efetividade do cuidado ainda que este seja ofertado em outros pontos de atenção da rede garantindo sua integralidade Por isso o trabalho é realizado em equipe de forma que os saberes se somem e possam se concretizar em cuidados efetivos dirigidos a populações de territórios definidos pelos quais essa equipe assume a responsabilidade sanitária FIGUEIREDO 2011 p3 O direito a saúde é tema interdisciplinar por excelência À Atenção Primária à Saúde APS preferencialmente representada pela Estratégia Saúde da Família ESF se atribui o desafio de romper com a lógica tradicional de assistência à saúde para que o cuidado seja 80 baseado na família e no contexto social por meio de uma atenção com base interdisciplinar e atuação interprofissional FARIA etal 2018 p142 Especialmente no município de Foz do Iguaçu PR a Estratégia Saúde da Família é regulamentada complementarmente pela Lei Municipal nº 331056 de 15 de fevereiro de 2007 que dispôs acerca da criação de empregos públicos para atuar na ESF em especial a criação da figura do Agente Comunitário de Saúde ACS e pelo Decreto nº 17488 de 22 de dezembro de 2006 que criou a Divisão de Programa Saúde da Família DVPSF que tem como atribuições 1 Coordenar monitorar assessorar e avaliar as ações desenvolvidas pelas equipes da estratégia do Programa Saúde da Família 2 Implementar e implantar equipes de saúde da família conforme as necessidades e possibilidades da Secretaria Municipal da Saúde 3 Promover a atualização técnica e operacional para as equipes do Programa Saúde da Família promovendo incentivo à qualificação profissional e ao consequente aumento da satisfação do usuário dos serviços prestados 4 Buscar parcerias através da elaboração de projetos eou parceiros locais para melhor e maior alcance das ações das equipes do Programa Saúde da Família e 5 Divulgar os avanços alcançados pelas equipes promovendo interação entre as diversas áreas da Secretaria Municipal da Saúde e das demais secretarias municipais afins e 6 Coordenar os Distritos Sanitários os quais estão ligados operacionalmente ao Departamento de Atenção Básica sendo a rede organizacional com base na divisão do Município em territórios geograficamente demarcados onde estão as unidades de saúde eou outros estabelecimentos de saúde da rede pública municipal com supervisão macro por funcionário intitulado supervisor e responsável por uma equipe de gerentes das unidades de saúde sob sua responsabilidade FOZ DO IGUAÇU2006 Segundo dados do Ministério da Saúde 57 em julho de 2020 o sistema local de saúde contava com 57 unidades de Estratégia de Saúde da Família representando uma cobertura de 7606 da população conforme demonstrado na figura 14 a seguir 56 Dispõe sobre a criação de empregos públicos no âmbito da administração direta do município de Foz do Iguaçu e dá outras providências 57 Disponível em httpsegestorabsaudegovbrpaginasacessoPublicorelatorios Relatório gerado em 10 nov 2020 81 Figura 14 Coberta municipal do ESF ano de 2020 Fonte eGestor Atenção Básica Mas tais dados foram atualizados58pela Sanitarista da Diretoria de Atenção Primária à Saúde de Foz do Iguaçu que informou que em maio 2021 a cidade conta com 70 setenta equipes da ESF e 5 cinco equipes APS Informou ainda que ao analisar os atendimentos realizados ao público estrangeiro os paraguaios são a nacionalidade de maior incidência E que desde da implantação do prontuário eletrônico há um sistema de controle que comporta os dados de atendimento do ESF Todavia não seria possível quantificar o número de atendimentos realizados pela ESF nos últimos 10 anos uma vez que devido a trocas de sistemas de informação muitos dados se perderam e nem mesmo no ESUS essa informação estaria disponível O PSF atual ESF foi criado no ano de 1994 todavia naquele momento a adesão era opção do gestor local No munícipio sua adesão tornouse obrigatória no ano de 2000 De lá para cá houve um aumento constante de cobertura da ESF ao longo dos anos Em 2000 o município contava apenas com uma equipe e em 2021 já são 75 equipes atuando Complementando o perfil sanitário do município vejamos os dados apresentados pelo Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social IPARDES 58 Os questionamentos respondidos pela Sanitarista do Munícipio de Foz do Iguaçu encontramse anexos ao texto ANEXO II 82 Figura 15 Perfil sanitário de Foz do Iguaçu Fonte IPARDES Ao analisar o atendimento no SUS nas cidades fronteiriças é possível verificar que a busca varia conforme a região o tipo de fronteira e o país fronteiriço As maiores procuras ocorrem em localidades que fazem divisa com o Paraguai A busca de estrangeiros por atendimento no SUS está relacionada às características da fronteira e da oferta de serviços de saúde dos municípios lindeiros Municípios mais próximos e de maior porte populacional tendem a atrair maior demanda de estrangeiros bem como naqueles em que há transporte coletivo transfronteiriço como é o caso de Foz do IguaçuPR A presença de hospital do SUS está associada a uma busca frequente de estrangeiros e brasileiros não residentes que buscam serviços de internação parto radiodiagnóstico emergência medicamentos e consultas de atenção básica Os municípios que dispõem de três ou mais UBS apresentam também uma procura mais frequente por consulta médica de atenção básica GIOVANELLA2007 p259 A Portaria nº 2436 de 21 de setembro de 2017 que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica PNAB assegura em seu artigo 2º 3º que é proibida qualquer exclusão baseada em idade gênero raçacor etnia crença nacionalidade orientação sexual identidade de gênero estado de saúde condição socioeconômica escolaridade limitação física intelectual funcional e outras BRASIL 2017a E o acesso ao Brasil de pessoa nacional de país limítrofe ou apátrida que conserva a sua residência habitual em município fronteiriço no país vizinho é facilitado pela sua condição de residente fronteiriço previsto no artigo 23 da Lei n º 1344559 de 24 de maio de 2017 BRASIL2017 Diante deste cenário a preocupação dos gestores dos municípios fronteiriços circunda a capacidade financeira de não atender a demanda uma vez que existe um desequilíbrio entre 59 Institui a Lei de Migração 83 a demanda e a oferta de serviços de saúde que consequentemente onera o orçamento desses municípios e sobrecarrega os serviços de saúde afetando diretamente a qualidade da atenção HIGASHI2019 p30 Em 2002 a Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS 2002 estipulou que algumas áreas teriam destinação orçamentária definida como a equipe saúde da família ESF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde ACS mantidos nos municípios O que foi modificado em 2016 pelo Pacto da Saúde Portaria nº 39960 de 22 de fevereiro de 2006 que surgiu como uma ação prioritária no campo da saúde a ser executada com foco em resultados e com a explicitação inequívoca dos compromissos orçamentários e financeiros para o alcance desses resultados O Pacto da Saúde é composto pelo Pacto pela Vida Pacto em defesa do SUS e Pacto de Gestão BRASIL 2006 O Pacto pela Saúde foi um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre os três entes federativos União Estados e Municípios A implementação do Pacto pela Saúde se deu pela adesão das três esferas o ao Termo de Compromisso de Gestão TCG O TCG substituiu os processos de habilitação das várias formas de gestão anteriormente vigentes e estabeleceu metas e compromissos para cada ente da federação sendo renovado anualmente Entre as prioridades definidas estão a redução da mortalidade infantil e materna o controle das doenças emergentes e endemias como dengue e hanseníase e a redução da mortalidade por câncer de colo de útero e da mama entre outras As formas de transferência dos recursos federais para estados e municípios também foram modificadas pelo Pacto pela Saúde passando a ser integradas em cinco grandes blocos de financiamento Atenção Básica Atenção de Média e Alta Complexidade Vigilância em Saúde Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS BRASIL 2006 Os gestores dos municípios localizados em regiões de fronteira vêm buscando junto às Secretarias Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde alternativas para atender a essas especificidades regionais NOGUEIRA FAGUNDES 2015 p239 Entretanto ainda que na percepção dos gestores locais a procura de estrangeiros por serviços do SUS seja elevada gerando dificuldades para a oferta e financiamento dos serviços esta demanda não é dimensionada A maioria dos municípios não registra os atendimentos prestados a estrangeiros GIOVANELLA2007 p257 60 Divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto 84 Em 2018 Foz do Iguaçu implementou o programa RP Saúde que substituiu o programa Acesso Saúde e tem por finalidade realizar a gestão dos atendimentos Através dele é informado aos usuários a ordem na fila de atendimento a classificação de risco além da equipe médica de plantão E fornece a SMSA o controle do fluxo nas unidades de saúde e o controle do estoque de medicamentos e almoxarifado Mas a consulta pública acerca do quantitativo de atendimento ao público flutuante não é disponibilizada Os sistemas estaduais e federais também não contam com esta informação Para o atual61 viceprefeito e exsecretário de Saúde de Foz do Iguaçu Sr Nilton Bobato62 uma alternativa para resolver o impasse seria o governo federal reconhecer que os serviços em Foz assistem a uma população muito maior do que seus habitantes promovendo o repasse de recursos de acordo com essa realidade Outro problema apontado por Sadi Buzanelo presidente do Conselho Municipal da Saúde é a obrigação do município em custear o Hospital Municipal no lugar do governo estadual segundo ele O Hospital tem sido financiado pelo município quando deveria ser tripartite MS SESAPMFI Ao financiar a unidade hospitalar que custa em média R 7 milhões por mês a prefeitura alega que deixa de investir na atenção básica de prevenção Como se pode ver o enfrentamento das doenças e demais desafios sanitários em municípios fronteiriços só é possível mediante a cooperação entre eles GIOVANELLA et al 2007 p264 somado ao auxílio financeiro do governo estadual e federal Mochizuke 2015 p 13 afirma que devem ser quebradas barreiras burocráticas que restringem os atendimentos em saúde dos estrangeiros e desenvolvidos novos dispositivos legais que assegurem o financiamento destes O Ministério da Integração Nacional posteriormente transformado em Ministério do Desenvolvimento Regional definiu a zona de fronteira como espaçoteste de políticas públicas de integração e cooperação espaço exemplo das diferenças de expectativas e transações do local e do internacional e espaçolimite do desejo de homogeneizar a geografia dos espaços nacionais BRASIL 2005 p 21 Em consonância com tal definição resta latente a 61 Vice do Prefeito Chico Brasileiro Mandato 20172020 62 Entrevista dado ao site local httpswwwgazetadopovocombrparanaeleicoes2020fozdoiguacudesafios prefeito 85 necessidade se enfrentar as peculiaridades locais ao tratarmos de políticas públicas na região da fronteira 44 Da impossibilidade da concretização da política pública de saúde sem levar em conta as peculiaridades locais Os espaços fronteiriços são abordados como zonas de alta porosidade e fluxo contínuo de bens serviços e pessoas levando a instituição de um espaço comum diverso do nacional sem descolarse deste Como espaço limite no âmbito jurídico formal e um espaço de vivências integrativas no âmbito cotidiano é peculiar e antecede à discussão dos blocos econômicos e normativas e acordos bilaterais ou multilaterais Uma das peculiaridades fronteiriças é o fato de se constituírem em territórios vinculados à identidade nacional que se dilui em razão da convivência com a identidade nacional do país vizinho Situase como um local onde se manifestam situações de dubiedade diferença versus integração nas quais além de contrastes de língua e de cultura há coexistência cotidiana de sistemas políticos monetários de segurança e de proteção social distintos FAGUNDES NOGUEIRA KREUTZ 2018 p155 A busca de atendimento por populações de outros países é uma realidade nos serviços de saúde de municípios de fronteira e exerce pressão crescente à proporção que os sistemas municipais de saúde se organizam Por outro lado os territórios dinâmicos das zonas de fronteira constituem unidades epidemiológicas e os problemas de saúde compartilhados impõem cada vez mais a realização conjunta de atividades para alcançar o efetivo controle de agravos e a garantia de acesso à atenção à saúde Os distintos desenhos dos sistemas e das políticas de saúde dos países membros do MERCOSUL sejam nos aspectos físicos financeiros e humanos sejam nas abordagens organizacionais da assistência aliados às estratégias individuais para garantia de acesso intensificam dificuldades já presentes nos sistemas de saúde nestes territórios tanto no campo da vigilância em saúde como para o acesso aos serviços e levam à complexificação de impactos inesperados do processo de integração regional nos serviços de saúde GIOVANELLA2007 p263 A execução das políticas públicas de saúde nas áreas de fronteira é sabidamente mais complexa As fronteiras brasileiras estão geograficamente distantes dos grandes centros de tomada de decisão e algumas possuem agravantes como a baixa densidade populacional o atraso econômico as condições precárias da população mais vulnerável e muitas cidades da fronteira são de difícil acesso Por consequência as intervenções estatais precisam ser 86 adaptáveis e devem considerar sempre as peculiaridades e condicionantes locais envolvendo ainda a colaboração ativa dos países limítrofes envolvidos Ao se discutir e abordar espaços fronteiriços internacionais há que se levar em conta que as políticas sociais e econômicas implementadas em um Estado nacional afetam diretamente a população vizinha FAGUNDES NOGUEIRA KREUTZ 2018 p156 tornando de suma importância a cooperação e interação internacional A este respeito ao analisar a tríplice fronteira paranaense é possível verificar que o Brasil possui alguns acordos bilaterais que tratam da temática saúde tanto com a Argentina como com o Paraguai Entre Brasil e Argentina o mais recente é o Acordo sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas firmado em Puerto Iguazú em 30 de novembro de 2005 mas internalizado na ordem jurídica brasileira em 13012016 através do Decreto nº 863663 que assegura dentre outras coisas o atendimento médico nos serviços públicos de saúde em condições de gratuidade e reciprocidade Além deste acordo foram firmados os Ajustes Complementares ao Acordo de Cooperação Técnica para Implementação do Projeto Fortalecimento do Programa de Controle da Dengue de 18112009 e de Apoio técnico à implementação de um banco de leite humano na Argentina de 21022008 Além dos Protocolos para o estabelecimento de um grupo de alto nível para a implementação da livre circulação de pessoas entre a República Federativa do Brasil e a República Argentina de 30052005 e protocolo de intenções sobre cooperação na área da saúde sobre medicamentos de 22082005 Além do acordo para a criação da Comissão de Cooperação e Desenvolvimento Fronteiriço entre a República Federativa do Brasil e a República Argentina de 10111997 Em relação ao Paraguai o Brasil firmou os Ajustes Complementares ao Acordo Básico de Cooperação Técnica para Implementação dos Projetos Fortalecimento Institucional da Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de 24052012 Capacitação em análise sócio demográfica distribuição espacial da população e meio ambiente e saúde reprodutiva no Paraguai de 1510 2008 Fortalecimento da vigilância em saúde com ênfase no combate à dengue e na implementação do regulamento sanitário internacional de 21052007 Fortalecimento institucional das assessorias internacionais dos Ministérios da Saúde do Brasil e do Paraguai de 23112006 Assistência e tratamento a pessoas vivendo com HIVAIDS no Paraguai de 30102003 Cooperação e intercâmbio de tecnologia de Saúde complementar ao 63 Promulga o Acordo entre a República Federativa do Brasil e a República Argentina sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas firmado em Puerto Iguazú em 30 de novembro de 2005 87 Acordo Sanitário 21061992 E o Acordo Sanitário entre o governo da República Federativa do Brasil e o Governo da República do Paraguai de 16071971 A este respeito fora questionado a Secretária Municipal de Saúde por intermédio de sua Sanitarista64 se Foz do Iguaçu por meio da União possuía algum acordo de cooperação técnico financeira com a Argentina e o Paraguai para atendimentos de sua população no lado brasileiro da fronteira esta então informou que não existe acordo neste sentido Embora não haja acordo de cooperação técnico financeira entre os três países merece destaque a atuação do GTSAÚDE ITAIPU65 que auxilia e apoia as ações de saúde e bemestar na área de influência da Itaipu e na Região Trinacional entre Brasil Paraguai e Argentina em consonância com as respectivas políticas públicas do setor Constituído em 2003 está organizado em um modelo de gestão e atenção integral à saúde promoção proteção recuperação e reabilitação contribuindo com a promoção prevenção e vigilância da saúde para a Região Trinacional de forma a impactar positivamente na qualidade e oportunidade de vida individual e coletiva da população É formado por profissionais da área de saúde dos três Países Brasil Paraguai e Argentina que debatem propõem e elaboram projetos a serem apresentados a organismos competentes bem como realizam oficinas e seminários sobre temas ligados a saúde Estes profissionais atuam em comissões técnicas temáticas com abordagem integrativa de áreas da saúde É imperioso frisar que a atenção primária à saúde não é panaceia para todos os males sem proteção social universal não há atenção primária à saúde integral GIOVANELLA ALMEIDA 2017 p18 O fato de termos poucos acordos de cooperação existentes evidenciam as dificuldades de planejamento e provisão de políticas específicas nas cidades de fronteira E muito em virtude da população flutuante que faz uso do sistema público de saúde e que por sua vez não é contabilizada para os repasses de recursos do SUS O grande número de usuários não residentes que procura atendimento na cidade de Foz do Iguaçu resulta em grave problema para o gestor local O fluxo de pacientes excedentes estrangeiros brasileiros residentes nos países vizinhos e turistas nacionais não contabilizados nos repasses do Ministério da Saúde torna os recursos insuficientes onerando o município de Foz do Iguaçu que acaba por assumir essa conta HIGASHI2019 p34 64 Sanitarista da Diretoria de Atenção Primária à Saúde vinculada à Secretaria Municipal da Saúde de Foz do Iguaçu 65 GT ITAIPU SAÚDE httpswwwitaipugovbrresponsabilidadesaudenafronteira 88 Ante o exposto resta evidenciado que cada zona fronteiriça apresenta singularidades e de maneira geral podemos tomálas como produto e condição de um conjunto de interações materiais e imateriais estabelecidas entre os fronteiriços e compreendêlas significa ir além da visão dos sujeitos com identidades diferenciadas FERRARI 2013 p88 89 CONCLUSÃO O presente trabalho visou em suma percorrer o caminho histórico da saúde pública do Brasil apontando seus avanços e percalços tendo como enfoque as políticas públicas sanitárias Para tanto fora escolhida a política Estratégia da Saúde da Família especialmente a sua aplicação no município de Foz do Iguaçu PR pertencente a tríplice fronteira Brasil Argentina Paraguai Objetivouse ainda evidenciar a importância do SUS na efetivação da tutela do direito fundamental à saúde O Sistema Único de Saúde brasileiro é notadamente um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo Sendo o Brasil o único país que tem um sistema público de saúde universal que atende uma população superior a 200 duzentas milhões de pessoas Ao analisarmos países que também possuem um sistema de saúde pública como Espanha Portugal Reino Unido Dinamarca Suécia Canadá e Cuba notase que o mais populoso deles é o Reino Unido com uma população de cerca de 665 milhões de pessoas Somado a numerosa população brasileira que segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE é de aproximadamente 211755692 habitantes66 não se pode olvidar que o Brasil é um país de dimensão continental contando com 5570 cinco mil quinhentos e setenta munícipios distribuídos em cinco regiões que abrangem 26 estados e o Distrito Federal E cada região brasileira conta com características muito próprias e peculiares que não podem ser ignoradas ao falarmos de saúde pública Para se pensar saúde é necessária uma visão holística que abranja o ser humano como um todo extrapolando a visão ultrapassada de que saúde é meramente o oposto de doença Além do viés biologicista é imprescindível que se considere também o viés social Hodiernamente o modelo sanitarista além de não tratar mais a saúde como uma mercadoria e ter foco nas ações preventivas considera que para enfrentar problemas relacionados a saúde farseá necessária a análise de uma série de fatores que envolvam o indivíduo como fatores econômicos sociais culturais sua localização geográfica dentre outras variantes Através do estudo ao longo destes dois anos 20192021 foi possível concluir que as fronteiras brasileiras têm desafios necessidades e uma realidade diversa dos grandes centros e da capital federal BrasíliaDF A maioria das decisões e ordenamentos jurídicos são 66 A estimativa com o total de habitantes dos estados e dos municípios se refere a 1 de julho de 2020 e foi publicada no Diário Oficial da União no dia 27 de agosto de 2020 90 elaborados por parlamentares e técnicos que em muitas vezes desconhecem tais realidades locais O que por óbvio compromete significativamente a efetividade da lei ou da política pública elaborada uma vez que tais particularidades locais refletem diretamente no sistema de saúde local e por este motivo carecem de políticas públicas voltadas para tais demandas Em um país com características como o Brasil não é aceitável pensar em normas gerais e genéricas para todas as áreas Para enriquecer tal estudo fora procurado tanto a Secretária Estadual de Saúde do Paraná como a Secretária Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu para colheita de dados A Direção da 09ª Regional de Saúde por intermédio de sua gestora negou atendimento e fornecimento dos dados solicitados sob a justificativa que devido a pandemia do Coronavírus estavam com alta demanda de trabalho e com equipe de profissionais reduzidos Já a Secretaria Municipal de Saúde por intermédio de sua Sanitarista vinculada à Diretoria de Atenção Primária a Saúde respondeu aos questionamentos apresentados todavia de forma superficial sem apresentar muitos dados concretos respondendo por diversas vezes com apenas sim ou não sem adentrar na complexidade das perguntas elaboradas como era esperado Tais óbices impostos pelos agentes da Administração na busca pelos dados que não são encontráveis em pesquisas públicas são indicativos de que falta um esforço dos entes públicos em disponibilizar informações de forma clara e acessível capazes de embasar estudos que busquem levantar problemas existentes e apresentar possíveis soluções Tal conduta contraria frontalmente os princípios constitucionais da publicidade e da eficiência que de acordo com o artigo 3767 da CFRB88 devem orientar a Administração Pública É possível concluir que o olhar para as fronteiras vai muito além de atentarse as necessidades dos moradores brasileiros que residem na cidade fronteiriça como vastamente demonstrado como consequência da globalização e da transposição de fronteiras os serviços públicos das cidades limítrofes abrangem e acolhem também as populações em trânsito os imigrantes e os residentes dos países vizinhos Assim sendo tornase imperiosa a obrigação de dialogar com os países adjacentes a fim de que cada um com suas possibilidades e limitações alcancem um denominador comum em prol de melhorias para suas populações 67 Art 37 CFRB88 A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União dos Estados do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade impessoalidade moralidade publicidade e eficiência 91 É inegável que a implementação do SUS e o alcance de suas ações ocasionaram avanços sem precedentes na história brasileira Mas pensar nesta política pública de estado sem considerar uma realidade multifacetária é um equívoco que não deve mais ocorrer Concluise assim que há uma necessidade latente de um olhar atento e cauteloso do Poder Público a fim de observar as peculiaridades locais no momento da formulação e concretização das políticas públicas sanitárias sob pena de comprometer sua eficácia e ferir o direito fundamental do acesso a saúde E aliado a atuação pública é necessário um esforço para que haja uma mudança de paradigmas por grande parte da população que em sua maioria se mantém inerte na condição de mero espectador dos erros históricos e sucessivos do Estado O público não deve ser pensando como algo que não é de ninguém mas sim como uma conquista de todos Por todo o exposto resta evidente que paralelamente a atuação Estatal devem os cidadãos se fazer presentes e vigilantes para que tenhamos efetivamente uma gestão democrática e participativa nos moldes do previsto e idealizado pela Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 92 REFERÊNCIAS ABRAMOVICH Víctor A estrutura dos direitos econômicos sociais e culturais e as possíveis estratégias judiciais Revista Internacional de Direitos Humanos Ano 2 Número 2 p188 223 2005 AITH Fernando Mussa Abujamra Teoria geral do direito sanitário brasileiro 2006 Tese Doutorado em Serviços de Saúde Pública Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo São Paulo p 458 2006 Políticas públicas 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GALVÃO Chester Luis RIBEIRO Helena Orgs Saúde pública bases conceituais 2ª ed São Paulo Editora Atheneu 2013 RONCARATTI Luanna SantAnna Caderno de Políticas Públicas Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão Brasília 2008 ROSA WAG LABATE RC Programa saúde da família a construção de um novo modelo de assistência Revista Brasileira de Enfermagem 2005 NovembroDezembro p 10271034 SACHS Ignacy Desenvolvimento direitos humanos e cidadania In PINHEIRO Paulo Sérgio GUIMARÃES Samuel Pinheiro Direitos humanos no século XXI Brasília IPRI 1998 SANTOS Boaventura de Sousa Reconhecer para libertar os caminhos do cosmopolitanismo multicultural Rio de Janeiro Civilização Brasileira 2003 SANTOS Milton Por uma outra globalização do pensamento único à consciência universal Rio de Janeiro Record 2003 SANTOS C Promoção da saúde Processos e mecanismos que consolidam transformações p 4978 2012 SARLET I W FIGUEIREDO M F Reserva do possível mínimo existencial e direito à saúde algumas aproximações Revista de doutrina da 4ª região Porto Alegre 24ed julho 2008 Disponível em httpwwwrevistadoutrinatrf4jusbrindexhtmhttpwwwrevistadoutrinatrf4jusbrartig osedicao024ingomarianahtml Acesso em 12 fev 2020 SCHMITTER Philippe C Reflexões sobre o conceito de política Curso de Introdução a Ciências Políticas Unidade I 2 Editora Brasília UNB 1979 SCHWARTZ Germano André Doederlein Direito à saúde efetivação em uma perspectiva sistêmica Porto Alegre Livraria do Advogado 2001 SECCHI Leonardo Políticas públicas conceitos esquemas de análise casos práticos São Paulo Cengage Learning2010 Leonardo Políticas Públicas conceitos esquemas de análises casos práticos São Paulo CENGAGE Learning 2012 SEPPILLI Alexandre Citado por Berlinguer G A doença São Paulo HUCITECCEBES 1988 SIDNEY Mara S Policy formulation design and tools em Frank Fischer et al Handbook of Public Policy Analysis Londres CRC Press 2007 102 SILVA José Afonso da Curso de Direito Constitucional Positivo 26ª Edição São Paulo Editora Malheiros 2006 José Afonso Aplicabilidade das Normas Constitucionais 8ª edição São Paulo Editora Malheiros 2012 SOARES Jéssica Aparecida A saúde pública na tríplice fronteira estrutura de atendimento e estratégias de usuários fronteiriços para acesso à saúde 165 f Dissertação Mestrado em Sociedade Cultura e Fronteiras Campus de Foz do Iguaçu 2017 SOUZA Celina Políticas Públicas uma revisão da literatura Sociologias Porto Alegre ano 8 nº 16 p 2045 juldez 2006 SUBIRATS Joan SARAIVA Enrique e FERRAREZA Elizabete Definición del problema Relevancia pública y formación de la agenda de actuación de los poderes públicos Políticas Públicas Coletânea Escola Nacional de Administração Pública pp 199218 vol 1 Brasília 2007 TEIXEIRA Elenaldo Celso O papel das políticas públicas no desenvolvimento local e na transformação da realidade Salvador AATR 2002 VASCONCELOS C M PASCHE D F O Sistema Único de Saúde In CAMPOS G W S et al Orgs Tratado de Saúde Coletiva São Paulo Rio de Janeiro Hucitec Editora Fiocruz 2006 103 ANEXOS Anexo I Autorização para coleta de dados concedida pela SMS de Foz do Iguaçu 104 Anexo II Questionamentos enviados e respostas da Sanitarista do Município Questionamentos a serem encaminhados a Secretaria Municipal de Foz do Iguaçu 1 Há quanto tempo existe a Estratégia Saúde da Família ESF no município Atualmente quantas equipes estão em atividade 2 Estrangeiros residentes ou em trânsito utilizam a Estratégia Saúde da Família Se sim Qual a nacionalidade de maior incidência 3 A equipe da ESF realiza com frequência atendimento de nacionais em trânsito na cidade visitantes Existe dados a respeito do quantitativo 4 Há um sistema de controle em qualquer nível que comporta os dados de atendimento do ESF Se sim Desde quando 5 O PSF hoje ESF foi criado no ano de 1994 e era uma opção do Gestor Em Foz do Iguaçu desde quando sua adesão se tornou obrigatória 6 É possível quantificar o número de atendimentos realizados pelo ESF nos últimos 10 anos 7 No mesmo período é possível quantificar quanto desses atendimentos foram a estrangeiros e não residentes no Munícipio 8 O PAB era repassado aos munícipios pelo governo federal levando em conta o número de habitantes Com a alteração houve impacto significativo no repasse financeiro considerando o atendimento a estrangeiros não residentes e portanto não computado como habitante 9 Considerando a localização na tríplice fronteira é possível quantificar o número de atendimentos pela ESF a paraguaios e argentinos Há como determinar se todos eram residentes na cidade 10 Como é feita a comprovação de residência para fins de atendimento 11 Foz do Iguaçu por meio da União possui algum acordo de cooperação técnico financeira para atendimento de Argentinos e Paraguaios com seu país de origem Paraguai e Argentina 12 É possível determinar o número de atendimentos feitos pela ESF cujo os pacientes foram encaminhados para atendimento especializado 105 13 Nesta mesma perspectiva é possível determinar o encaminhamento quanto aos estrangeiros 14 Considerando a mudança no repasse financeiro que não ocorre mais levando em conta o número de habitantes e sim atingimento de metas Ainda existe controle dos atendimentos no município em nível federal que considera o número de habitantes É possível averiguar financeiramente ou por outro meio este impacto 15 A mudança na forma de financiamento da APS por meio do PAB tornou a ESF mais ou menos eficiente 16 O atendimento a estrangeiros é contabilizado para fins do cumprimento das metas 17 O número de atendimentos a estrangeiros é levado em consideração na projeção orçamentaria de cada ano 18 Como se deu a evolução da ESF em Foz do Iguaçu 19 Quantas equipes iniciaram e quantas existem e quais são as determinantes de seu aumento ou redução na execução da ESF 106 Anexo III Questionamentos enviados a Diretoria da 09ª Regional de Saúde SES PR Questionamentos a Secretaria Estadual de Saúde do Paraná 9ª Regional de Saúde 1 Estrangeiros residentes ou em trânsito utilizam os serviços prestados pela Secretaria Estadual de Saúde SES Se sim Qual a nacionalidade de maior incidência 2 A SES realiza com frequência atendimento de nacionais em trânsito na cidade visitantes Existe dados a respeito do quantitativo 3 Há um sistema de controle estadual que comporta os dados de atendimento da SES 4 Nesse sistema existem informações acerca do atendimento a não residentes em Foz do Iguaçu 5 Considerando a localização na tríplice fronteira é possível quantificar o número de atendimentos pela SES a paraguaios e argentinos Há como determinar se todos eram residentes na cidade 6 Como é feita a comprovação de residência para fins de atendimento 7 Os estrangeiros possuem acesso a Farmácia do Paraná 8 A SES por meio da União possui algum acordo de acordo de cooperação técnico financeira para atendimento de Argentinos e Paraguaios com seu país de origem Paraguai e Argentina 9 No estado do Paraná existem políticas públicas de saúde especificas para a região da fronteira 10 Qual é a principal cidade responsável pelo atendimento da população na região 11 A mobilidade populacional presente na fronteira paranaense ocasiona o agravo do risco de emergência e reemergência de doenças principalmente para as populações mais vulneráveis 12 Quais são as principais doenças notificadas na região de Foz do Iguaçu