Resumo sobre Hipertensão Arterial e Uso do Sal Light

Artigo recebido em 05102018 manuscrito revisado recebido em 25 de março de 2019 aceito em 2 de abril de 2019 Do Departamento de Cardiologia CedarsSinai Medical Center Los Angeles Califórnia Dr Kaul informou que não tem relacionamentos relevantes com o conteúdo deste documento para divulgar desenvolvido pelo American College of Cardiology ACC em conjunto com a American Heart Association AHA concluiu que as recomendações foram amplamente desenvolvidas a partir de níveis mais baixos de evidência ou opinião de especialistas e para ter cautela ao considerar recomendações não apoiadas por evidências sólidas 1 Numa crítica contundente ao processo das directrizes o editorial que acompanhava exortava os médicos e os decisores políticos a rejeitarem os apelos à adesão às directrizes a menos que haja provas de mudanças apropriadas no processo das directrizes 2 Evidência LOE Uma recomendação 35 41 de 116 um total de 2930 recomendações foram apoiadas pela classificação LOE A 6 As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia ESC tiveram um desempenho ligeiramente melhor com 15 das recomendações apoiadas pelas classificações LOE A 6 Notavelmente 37 das recomendações ACCAHA e 49 das recomendações ESC Classe I são consideradas LOE C com base principalmente na opinião consensual 6 são baseados em recomendações de Classe II consistentes Uma das recomendações mais controversas a nova diretriz é a meta de tratamento da PA de 13080 mm Hg Classe I LOE BR para meta de PA sistólica de 130 mm Hg O suporte probatório para esta recomendação foi derivado de uma metaanálise em nível de estudo de 9 ensaios que mostrou que a redução da PA sistólica para 130 mm Hg estava associada a uma redução de risco absoluto de 11 ou relativo de 16 em eventos cardiovasculares adversos maiores MACE p ¼ 0033 e uma redução de risco absoluto de 05 ou 18 relativo de acidente vascular cerebral p ¼ 0012 mas não teve impacto significativo no risco de infarto do miocárdio insuficiência cardíaca eventos adversos renais morte cardiovascular ou por todas as causas pela opinião de especialistas ou com base em dados limitados 5 Notavelmente houve 8 recomendações de Classe I LOE C que apoiaram uma meta de pressão arterial diastólica PA de 80 mm Hg para a qual há pouca ou nenhuma evidência de apoio 5 Assim as recomendações das diretrizes continuam a ser marcadas pela escassez de evidências de alta qualidade Esta observação foi confirmada por uma revisão recente de 26 diretrizes ACCAHA publicadas entre 2008 e 2018 que demonstraram 10 de um Do total de recomendações da diretriz apenas 15 17 de 116 são apoiadas pela Classe I Nível de Em 23 de março de 2011 o Instituto de Medicina IOM sob a comissão da Lei de Melhorias para Pacientes e Provedores do Medicare de 2008 divulgou padrões para o desenvolvimento de diretrizes de prática clínica rigorosas e confiáveis para otimizar o atendimento ao paciente 3 Um relatório publicado em 2012 demonstrou que apenas um terço das diretrizes emitidas pelas sociedades de subespecialidades satisfazem 50 dos padrões da OIM o que sugere um fraco cumprimento destes padrões 4 Sanjay Kaul MD A extensão da atual Diretriz ACCAHA de 2017 para a Prevenção Detecção Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Elevada em Adultos a adesão a esses padrões é destacada na Tabela 1 No geral a diretriz está em conformidade razoável com os padrões da IOM mas os desafios permanecem especialmente no que diz respeito à força das evidências que sustentam as recomendações das diretrizes e à minimização de potenciais conflitos de interesse Em 2009 um relatório que examinou a evolução científica Num afastamento bemvindo das directrizes anteriores nenhum dos 21 membros do grupo de desenvolvimento de directrizes relatou qualquer relação com a indústria No entanto três membros do grupo de desenvolvimento das diretrizes incluindo o presidente participaram da equipe de liderança do SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention Trial 7 que teve uma influência excessiva nas recomendações das diretrizes com evidências equívocas e 40 46 de 116 são baseados em recomendações LOE C motivadas principalmente identidade subjacente às diretrizes de prática clínica MEDICINA CARDIOVASCULAR E SOCIEDADE ISSN 073510973600 As Diretrizes para Tratamento da Hipertensão são Confiáveis ª 2019 PELA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION PUBLICADO POR ELSEVIER httpsdoiorg101016jjacc201904009 VOL 73 NÃO 23 2019 JORNAL DO AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY Machine Translated by Google PA pressão arterial FRS pontuação de risco de Framingham ASCVD aterosclerótica ACCAHA Colégio Americano de CardiologiaAmerican Heart ESC Sociedade Europeia de LOE nível de evidência MACE adverso grave EMR prontuário eletrônico IOM Instituto de Medicina Como a estimativa de risco derivada da equação de coorte agrupada é muitas vezes mal calibrada normalmente superestima os riscos o grupo que redigiu as diretrizes escolheu arbitrariamente um limite de 10 5 Assim a decisão de tratamento da hipertensão baseada no risco embora indiscutivelmente defensável não é estritamente falando baseada em evidências A validação desta abordagem deve ser uma prioridade para pesquisas futuras alterações errôneas no tratamento exigidas pelo protocolo Outra questão que merece escrutínio é a decisão de tratamento baseada no risco para hipertensão em estágio 1 ou seja limitar a terapia farmacológica àqueles com PA de 130 a 13980 a 89 mm Hg e risco de doença cardiovascular aterosclerótica ASCVD em 10 anos de 10 5 O risco de DCVA em 10 anos é estimado a partir de uma equação de coorte agrupada que nunca foi usada ou validada em ensaios clínicos de redução da PA O SPRINT utilizou um escore de risco de Framingham FRS de 10 anos 15 7 equivalente ao risco de DCVA em 10 anos de 6 a 7 para triagem 5 O FRS médio no SPRINT foi de 201 o que equivalia a um risco de DCVA de 9 a 10 no risco de infarto do miocárdio Assim a recomendação das diretrizes que apoiam uma PA alvo de 13080 mm Hg é impulsionada principalmente pelos resultados do ensaio SPRINT o truncamento maduro do estudo pode distorcer os resultados Foram levantadas questões sobre se as evidências do estudo SPRINT um ensaio no qual a meta préespecificada de PA sistólica no braço de tratamento intensivo foi 120 mm Hg são suficientes para informar de forma confiável as diretrizes e a prática clínica Primeiro a inscrição restrita excluiu pacientes com diabetes acidente vascular cerebral demência e insuficiência cardíaca os institucionalizados idade 50 anos e uma maioria cerca de 91 daqueles que não tomavam medicamentos anteriores para pressão arterial o que limitou sua generalização externa Em segundo lugar a precisão e a viabilidade da medição da PA na prática clínica de rotina têm sido objeto de intensa controvérsia Num ensaio de tratamento para alvo é essencial que o alvo PA seja medido com precisão com protocolos prédefinidos para minimizar a variação na medição e evitar A Associação e a ESC de 2018 e a Sociedade Europeia de Hipertensão não endossaram universalmente este objetivo de tratamento da PA 9 mortalidade 8 É discutível se esse benefício modesto do tratamento tanto em termos de tamanho do efeito como de significância estatística fornece o suporte probatório necessário para orientar as políticas públicas e a prática clínica Além disso os fatores que modificam a qualidade da evidência e os danos potenciais que podem afetar negativamente a compensação benefício risco não foram formalmente considerados na revisão sistemática Não é de surpreender que as diretrizes de outras sociedades profissionais como o American College of Physicians de 2017 e a American Academy of Family Physicians a Declaração de Posição da American Diabetes de 2017 Embora tenham sido feitos progressos substanciais nos últimos anos incluindo a revisão da metodologia das diretrizes para incluir uma revisão mais rigorosa e sistemática da literatura e a definição de padrões para avaliar estudos individuais ainda há muito trabalho a ser feito melhorar a qualidade e a confiabilidade do processo de desenvolvimento de diretrizes 6 Para este fim várias questões fundamentais merecem A metaanálise conduzida pelo comitê de revisão de evidências para apoiar uma meta de tratamento de PA de 13080 mm Hg avaliou 6 resultados cardiovasculares diferentes em 4 a 8 ensaios 8 Apenas 6 dos 33 desfechos cardiovasculares foram afetados favoravelmente pela redução intensiva da PA 4 resultados incluindo MACE mortalidade por todas as causas morte cardiovascular e insuficiência cardíaca foram reduzidos em 1 ensaio SPRINT O AVC foi reduzido em 1 ensaio ACCORDBP Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesBlood Pressure embora o desfecho primário do MACE não tenha sido e 1 pequeno ensaio da Itália CardioSis Estudo Italiano sobre os Efeitos Cardiovasculares do controle da pressão arterial sistólica demonstraram redução significativa em um MACE de 11 componentes um endpoint secundário préespecificado Nenhum destes ensaios mostrou uma redução normalmente em direção à superestimação dos benefícios e possivelmente à subestimação dos danos Além disso 55 dos indivíduos perderam o acompanhamento ou retiraram o consentimento o que poderia aumentar a probabilidade de censura informativa e assim aumentar as diferenças de tratamento O impacto dos dados em falta nos resultados não foi formalmente explorado no SPRINT 7 Finalmente a falta de benefício no acidente vascular cerebral 7 um resultado que é mais sensível à redução da PA medidas de resultados de função física e cognitiva relatadas pelo paciente 10 e provável demência o desfecho primário no SPRINT MIND 11 enfraquece a força global da evidência Terceiro o desequilíbrio nas terapias cardioprotetoras por exemplo diuréticos ou a redução das terapias por exemplo 87 necessitaram de 1 redução de dose e retirada em 75 no braço padrão favorecendo o braço de redução intensiva da PA poderia potencialmente explicar o benefício do resultado incluindo insuficiência cardíaca Quarto existem questões de desenho e condução de ensaios que podem potencialmente levar a estimativas tendenciosas de eficácia e segurança Por exemplo o desenho aberto exigido pela estratégia de tratamento até o alvo resultou em 30 mais visitas de estudo para o braço intensivo o que poderia afetar os resultados Pré As Diretrizes para Hipertensão são Confiáveis Kaul E ACRÔNIMOS ABREVIATURAS Associação Cardiologia evento cardiovascular doença cardiovascular JACC VOL 73 NÃO 23 2019 18 DE JUNHO DE 20193027 3 0 3028 Machine Translated by Google Processo de desenvolvimento de diretrizes de hipertensão ACCAHA 2017 Recomendações da OIM Padrão IC intervalo de confiança COI conflito de interesses GPC ¼ diretriz de prática clínica GDG ¼ grupo de desenvolvimento de diretrizes IOM ¼ Instituto de Medicina JNC ¼ Comitê Nacional Misto 3029 TABELA 1 Padrões para desenvolver CPGs confiáveis rebaixamento de recomendações Em contraste um grande efeito do tratamento e a utilização de parâmetros de avaliação concretos fortalecem as evidências e consequentemente devem levar à atualização das recomendações Em segundo lugar a confiança excessiva em metaanálises que usam um limite de valor de p 005 para declarar uma vitória deve ser evitada Um limite de valor p mais robusto de 001 ou um valor p ainda mais baixo de 0001 é desejável para minimizar a probabilidade de inferências falsopositivas que resultam de comparações múltiplas e para compensar fontes conhecidas e desconhecidas de potencial viés 12 Terceiro a clareza do equilíbrio entre benefícios e danos clinicamente importantes deve influenciar a força das recomendações das diretrizes Embora o critério de força da recomendação na grade de diretrizes seja definido pela compensação benefíciorisco uma avaliação benefíciorisco transparente e padronizada não é considerada rotineiramente no desenvolvimento dessas recomendações Quarto para minimizar potenciais preconceitos intelectuais os investigadores de ensaios clínicos relevantes para as diretrizes não devem participar no desenvolvimento das diretrizes mas podem servir como conselheiros durante a revisão externa por pares Alguns podem ver isto como uma posição extrema mas isto não é diferente do que acontece com consultores externos nas reuniões do Comité Consultivo da Food and Drug Administration e noutras agências federais Certamente a diretriz os comitês podem encontrar um número suficiente de indivíduos com o conhecimento de conteúdo necessário para fornecer informações imparciais sobre o assunto das diretrizes Quinto idealmente uma agência externa independente como a Agência para a Investigação e Qualidade em Cuidados de Saúde deveria ser encarregada da autoridade para certificar directrizes que cumpram as normas da OIM antes da publicação Isto exigiria uma avaliação oportuna e precisa com acesso a Apesar de ocupar o pedestal mais elevado na hierarquia de evidências das diretrizes a Food and Drug Administration dos EUA normalmente não usa metaanálise para a tomada de decisões regulatórias para avaliar a eficácia porque geralmente considera o padrão probatório como de qualidade inferior e baixa confiabilidade 12 consideração Primeiro os factores que modificam a qualidade da evidência devem ser considerados de forma explícita rigorosa e consistente de forma padronizada para refinar o processo de avaliação Limitações importantes como dados faltantes perda de acompanhamento interrupção precoce para obtenção de benefícios e uso de endpoints suaves servem para enfraquecer a evidência e devem portanto resultar em JACC VOL 73 NÃO 23 2019 18 DE JUNHO DE 20193027 3 0 especialistas Diferenças de opinião não são transparentes As Diretrizes para Hipertensão são Confiáveis Sim consistindo maioritariamente de informações científicas clínicas e metodológicas 1 Estabelecendo transparência Qualidade da evidência Sim consistência das evidências examinadas 7 Revisão externa Sim exceto para pacientes e representantes públicos Nenhum dos 21 membros do GDG relatou relacionamento com a indústria Sim feito formalmente mas com escopo limitado a apenas 4 questões principais Consistência das evidências agregadas disponíveis 6 Articulação de recomendações Um formulário padronizado detalhando precisamente quais são as recomendações emerge Os presidentes ou copresidentes não devem ter COI membros com COIs devem Os pacientes mas não os representantes dos consumidores foram formalmente Descrição clara dos benefícios e danos incluindo custos e Sim mas focado apenas no benefício 8 Atualizando 2 Gestão de conflitos de interesses Uma equipe de revisão sistemática deve interagir com o GDG em relação ao escopo abordagem e resultados dos CPGs Quantidade de evidências Papel dos valores e opiniões não explicado claramente Em tempo hábil sempre que novas informações clinicamente relevantes Classificação da força da recomendação ação é e em que circunstâncias ela deve ser executada Os processos pelos quais um CPG é desenvolvido e financiado devem ser detalhados de forma explícita e acessíveis ao público especialistas metodológicos médicos pacientes defensores dos pacientes e representantes dos consumidores Multidisciplinar e equilibrado composto por uma variedade de 4 Diretrizes de prática clínica Limitações ou pontos fortes importantes que modificam a qualidade da evidência não considerados de forma padronizada inconveniente não considerado Classificação da força da recomendação explicada mas sem avaliação formal de danos a avaliação do equilíbrio benefíciorisco não é possível Diferenças de opinião Kaul Sim 3 membros do GDG fizeram parte da equipe de liderança do teste SPRINT interseção da revisão sistemática 5 Estabelecer bases de evidências e avaliar a força das recomendações Todas as partes interessadas relevantes incluindo especialistas científicos e clínicos organizações profissionais agências pacientes e representantes do público JNC8 representam não mais do que uma minoria do GDG envolvido Descrição clara dos benefícios e malefícios Papel desempenhado por valores opinião teoria e experiência clínica Sim atraso de apenas 3 anos entre as atualizações a última em 2014 3 Composição do grupo de desenvolvimento de diretrizes Força da evidência quantificada por valores de p e ICs significância estatística com pouca atenção à magnitude do tamanho do efeito ou à importância clínica Machine Translated by Google J Am Coll Cardiol 20187213136 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Dr Sanjay Kaul CedarsSinai Medical Center 8635 West Third Street Ste 790W Los Angeles Califórnia 90024 Email SanjayKaulcshsorg Twitter CedarsSinai conhecimento de conteúdo necessário Se esses recursos estarão prontamente disponíveis ou se uma avaliação precisa será mesmo possível permanece uma questão em aberto Finalmente as diretrizes devem ser eficientes fáceis de usar e parcimoniosas evitar relatórios volumosos oportunas acompanhar os avanços disseminadas no ponto de contato clínico incorporadas no EMR e preferencialmente usadas como incentivos financeiros reembolso baseado em evidências 201871e127248 nas Diretrizes de Prática Clínica J Am Coll Cardiol Controvérsias recentes sobre as directrizes dietéticas e sobre o sal sublinham a necessidade de decidir quais as directrizes que são fiáveis É mais provável que as diretrizes estabeleçam o padrão para a prática médica e sejam aceitos por organizações profissionais médicos pacientes e grupos de defesa de doenças e pagadores se forem orientados por evidências de alta qualidade cientificamente documentadas e rigorosamente avaliadas É nossa responsabilidade colectiva garantir que as directrizes subscrevam os padrões estabelecidos pela OIM para aumentar a sua fiabilidade REFERÊNCIAS Kaul As Diretrizes para Hipertensão são Confiáveis 5 Whelton PK Carey RM Aronow WS et al 2017 Diretriz ACCAHAAAPAABCACPMAGSAPhA ASHASPC NMAPCNA para prevenção detecção avaliação e tratamento da hipertensão arterial em adultos um relatório do American College of Cardiology Forçatarefa da Associação Americana do Coração 201871217698 9 Messerli FH Bangalore S O cenário da pressão arterial cisma entre diretrizes confusão 18 DE JUNHO DE 20193027 3 0 JACC VOL 73 NÃO 23 2019 1 Tricoci P Allen JM Kramer JM Califf RM Smith SC Jr Evidências científicas subjacentes às diretrizes de prática clínica da ACCAHA JAMA 2009 2 ShaneyfeltTM Centor RM Reavaliação das diretrizes da prática clínica entre suavemente naquela boa noite JAMA 20093018689 3 Academia Nacional de Ciências Diretrizes de prática clínica nas quais podemos confiar Disponível em http www iomeduReports2011ClinicalPracticeGuidelines WeCanTrustStandardsaspx Acessado em 10 de janeiro de 2019 PALAVRASCHAVE benefíciorisco diretrizes hipertensão metanálise força de evidência 8 Reboussin DM Allen NB Griswold ME et al 10 Berlowitz DR Foy CG Kazis LE et al Efeito do tratamento intensivo da pressão arterial nos resultados relatados pelo paciente 377 73344 11 Os Investigadores SPRINT MIND do Grupo de Pesquisa SPRINT Efeito do controle intensivo versus padrão da pressão arterial na provável demência um ensaio clínico randomizado JAMA 201932155361 Revisão sistemática da diretriz ACCAHA AAPAABC ACPMAGSAPhAASHASPCNMAPCNA de 2017 para prevenção detecção avaliação e manejo da hipertensão arterial em adultos um relatório do ForçaTarefa sobre Diretrizes de Prática Clínica do American College of CardiologyAmerican Heart Association J Am Coll Cardiol 3030 30183141 12 Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados para avaliar a segurança de medicamentos ou produtos biológicos humanos Orientação para a indústria Projeto de orientação Disponível em https wwwfdagovdownloadsDrugsGuidanceCompliance RegulatoryInformationGuidances UCM625241pdf 6 Fanaroff AC Califf RM Windecker S Smith SC Lopes RD Níveis de evidência que apoiam as Diretrizes do American College of CardiologyAmerican Heart Association e da European Society of Cardiology 20082018 JAMA 2019321 106980 Acessado em 10 de janeiro de 2019 4 Kung J Miller RR Mackowiak PA Falha das diretrizes de prática clínica em atender aos padrões do Instituto de Medicina mais duas décadas de pouco ou nenhum progresso Arch Intern Med 2012172162833 entre os médicos e ansiedade entre os pacientes 7 Grupo de Pesquisa SPRINT Um ensaio randomizado de controle intensivo versus controle padrão da pressão arterial 373210316 Machine Translated by Google Demetra 202015 e51430 DOI 1012957demetra202051430 Giovana Galiotto¹ Josiane Siviero1 Catia Santos Branco2 Elizete Maria Pesamosca Facco3 Gabriela Chilanti1 1 Universidade de Caxias do Sul Curso de Nutrição Campus Sede Caxias do Sul RS Brasil 2 Universidade de Caxias do Sul Instituto de Biotecnologia Campus Sede Caxias do Sul RS Brasil 3 Universidade de Caxias do Sul Laboratório de Bromatologia Campus Sede Caxias do Sul RS Brasil Gabriela Chilanti gchilantucsbr Resumo Introdução Fortes evidências demonstram associação entre o alto consumo de sódio e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares hipertensão arterial entre outras complicações metabólicas A literatura é escassa no entanto em relação ao estudo da composição do sal de cozinha um ingrediente amplamente utilizado pela população Assim é de extrema importância conhecer a composição dos sais que se utilizam com frequência na culinária Objetivo Analisar a composição química de diferentes sais de cozinha refinadocomum rosa do Himalaia marinho e light Paralelamente a precificação e os rótulos foram também analisados a fim de relacionálos com as análises químicas Método A determinação de minerais foi realizada pelo método 3050B rev02SMEWW 3111B e a quantificação de metais totais foi feita por espectrometria de absorção atômica com chama Resultado Observaramse diferenças significativas na quantidade de minerais encontrada em sais da mesma natureza provenientes de diferentes marcas Os resultados mostraram ainda que o sal rosa do Himalaia apresentou maiores teores de cálcio ferro magnésio e sódio em comparação aos demais p005 Analisando precificação e informações de rotulagem identificaramse preços significativamente diferentes entre os produtos além da ausência de informações sobre sua composição química Conclusão Os resultados demonstram que há diferenças na composição mineral de sais de cozinha e indicam a necessidade de identificar a composição desses nutrientes nos rótulos possibilitando que a população possa escolher o melhor tipo de sal eou marca através do rótulo alimentar levando em consideração o custobenefício Palavraschave Cloreto de sódio Micronutrientes Hipertensão Abstract Introduction There is strong evidence showing an association between high sodium intake and the development of cardiovascular diseases hypertension and other metabolic complications Although kitchen salt is an ingredient widely used by the population the scientific literature about the study of its composition is scarce Therefore it is extremely important to know the composition of salts that are frequently used in cooking Objective To analyze the chemical composition of different types of cooking salts refinedcommon Himalayan pink marine and light Parallel to this pricing and labels were also analyzed to correlate with the chemical analysis Method The determination of minerals was performed by the method 3050B rev02 SMEWW 3111B and the quantification of metal levels was made by flame atomic absorption spectrometry Result Significant differences were observed in the amount of minerals found in salts of the same nature from different brands The results showed that the Himalayan pink salt had the highest levels of calcium iron magnesium and sodium compared to other types of salts p 005 Analyzing pricing and labeling information prices were significantly different between products and there was also a lack of information about their chemical composition Conclusion Results demonstrate that there are differences in the mineral composition of salts and indicate the need to identify the composition in the labels thus enabling the 2 Demetra 202015 e51430 population to make a costbenefit assessment regarding the best type of salt andor brand through their labels Keywords Sodium chloride Micronutrients Hypertension Conteúdo mineral de sais de cozinha 3 Demetra 202015 e51430 INTRODUÇÃO O mineral sódio é encontrado no sal de cozinha na forma de cloreto de sódio O cloreto de sódio NaCl é uma mistura com 60 de cloreto e 40 de sódio1 Tratase de um ingrediente utilizado diariamente no preparo de alimentos para acrescentar sabor à comida e com o intuito de conservar o alimento2 Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia o consumo de sódio na dieta convencional dos brasileiros é quase o dobro do limite máximo de ingestão por dia excedendo as necessidades fisiológicas dos indivíduos3 No Brasil dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares POF apontam um consumo médio de 47 gramas de sódiopessoadia4 enquanto a referência para o consumo máximo de sódio no país é 20 g por dia de sódio3 No Brasil a hipertensão atinge 325 de indivíduos adultos e mais de 60 dos idosos contribuindo direta ou indiretamente para 50 das mortes por doença cardiovascular DCV3 O consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores de risco para hipertensão arterial doenças como acidente vascular cerebral hipertrofia ventricular esquerda e doenças renais24 O sal refinado utilizado diariamente pela população é a principal fonte de sódio da alimentação5 Este tipo de sal passa por um processo de refinamento no qual a maioria dos nutrientes presentes se perde ficando somente sódio e cloro15 O sal rosa do Himalaia é um tipo de sal rocha extraído das minas de Khewra no Paquistão6 Este tipo de sal não passa por processos de refinamento o que poderia justificar o fato de apresentar quantidades significativas de minerais67 Quanto ao sal marinho este é um tipo de sal extraído do mar e assim como o sal rosa do Himalaia não passa por processos de refinamento tão extensos16 O sal light por sua vez é obtido a partir da mistura de 50 de cloreto de sódio e 50 de cloreto de potássio o que lhe confere menor teor de sódio1 Não há consenso em relação à utilização do sal com o objetivo de suprir as necessidades de minerais como o cálcio ferro magnésio e zinco do organismo811 Há muitas informações disponíveis sobre os benefícios desses micronutrientes na saúde1215 porém até o momento os estudos sobre a composição nutricional dos sais e os aspectos relacionados à sua utilização na culinária são escassos56 Percebese ainda que os rótulos desses produtos não possuem informações detalhadas sobre sua composição química De acordo com a Resolução Brasileira RDC nº 360 de 2003 que estabelece novas regras para a rotulagem nutricional o sal foi um dos alimentos dispensados dessa obrigatoriedade devendo apenas constar de forma convencional ou simplificada a quantidade dos micronutrientes sódio e iodo Todavia a inserção de informações mais completas sobre a composição química dos sais auxiliaria a população na escolha pelo melhor tipo de sal eou marca do ponto de vista nutricional Além disso outro importante elemento condicionante da compra é o preço e percebese grande discrepância nesse parâmetro o que dificulta mais ainda a escolha por parte do consumidor Nesse contexto o presente trabalho teve como objetivo quantificar os teores de sódio bem como os principais minerais presentes em diferentes tipos de sais de cozinha Além disso foram avaliadas as informações disponíveis nos rótulos e a precificação desses produtos permitindo melhor entendimento sobre seu valor agregado Os resultados deste estudo fornecerão informações valiosas sobre a composição nutricional dos sais mais comumente utilizados pela população e o custobenefício dos mesmos servindo de base para futuros estudos na área de alimentos para a comunidade científica e a população em geral 4 Demetra 202015 e51430 MÉTODOS Obtenção e preparo das amostras Estudo experimental realizado em Laboratório de Análise Química de Alimentos Através de levantamento prévio em um supermercado selecionado por conveniência foram avaliadas quais as marcas mais populares de cada categoria de sal dentre os quais refinadocomum rosa do Himalaia marinho e light Selecionaramse então as duas marcas mais descritas para cada categoria de sal as marcas dos produtos analisados foram mantidas em sigilo por questões éticas Para a realização das análises as amostras foram submetidas à secagem em estufa modelo A 5SED marca DELEO Brasil em temperatura 60 5º C por seis horas Análises químicas A determinação de sódio Na cálcio Ca ferro Fe magnésio Mg e zinco Zn foi realizada pelo método 3050B ver02SMEWW 3111B16 A quantificação de metais totais deuse por espectrometria de absorção atômica com chama modelo AANALYST 200 marca Perkin Helmer Finlândia em equipamento acoplado com corretor de background e lâmpada de catodo oco do elemento a ser determinado O método 3111B fornece a avaliação direta de chama aracetileno Foi utilizado um padrão mix de metais com concentração de 10 mgL Periodic table mix 1 for ICP da marca SigmaAldrich St Louis MO USA em solução 10 de ácido nítrico 65 PA Química Moderna Brasil A quantificação dos minerais se deu através dos valores da curva padrão conforme descrito na tabela 1 O critério de aceitação da curva de calibração foi de R2099 As análises foram realizadas em triplicata e os resultados foram expressos em mgkg de base seca Tabela 1 Preparo das diluições dos padrões para análise Caxias do SulRS 2018 Mineral Padrão 1 mgL Padrão 2 mgL Padrão 3 mgL Padrão 4 mgL Padrão 5 mgL Fe 050 100 150 200 300 Zn 020 040 060 080 120 Ca 050 100 200 300 400 Mg 025 050 100 150 200 Na 050 100 200 300 500 Análise estatística Os dados estão expressos em média MD e desvio padrão DP de pelo menos três análises independentes para cada amostra As análises estatísticas foram feitas utilizando o software SPSS versão 220 para Windows SPSS inc Chicago IL Foi realizada a análise de variância ANOVA e pósteste de Tukey para verificação da diferença entre os níveis de minerais das amostras Para a variável preço a análise foi realizada para comparação intragrupos O teste t para amostras independentes foi utilizado para comparação entre os teores de minerais de cada marca de sal Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p005 Por se tratar de um estudo com alimentos dispensa apreciação ética pelo Comitê de Ética em Pesquisa Conteúdo mineral de sais de cozinha 5 Demetra 202015 e51430 RESULTADOS E DISCUSSÃO No presente estudo foi utilizado o método de espectrometria de absorção atômica com chama para as análises qualiquantitativas dos sais de cozinha Esse é um método que apresenta elevada seletividade e sensibilidade atingindo concentração na ordem de ppm partes por milhão até ppb partes por bilhão dos analitos em questão Através da atomização por chama as amostras de sais foram volatilizadas T máx 2850 ºC e decompostas atomizadas para produzirem um gás composto por átomos o qual foi analisado Na tabela 2 estão apresentados os teores de cálcio ferro magnésio sódio e zinco das amostras analisadas A quantificação baseouse na curva prévia dos padrões que apresentou boa linearidade R2099 tendo uma sensibilidade constante na faixa de concentração de trabalho De forma geral o cálcio foi o que mais se destacou dentre os minerais quantificados e o sal rosa do Himalaia foi o tipo de sal com maior teor de minerais quando analisados em conjunto Tabela 2 Comparação de minerais mgkg em diferentes marcas de sais n8 Caxias do SulRS 2018 Sal Cálcio Ferro Magnésio Sódio Zinco Refinado Marca A 23488 4227 2171 031 6452 208 35430 840 232 037 Marca B 105150 12090 2766 181 8551 077 34736 581 415 026 Valor de p 0024 0084 0011 0567 0056 Rosa Marca A 361577 7927 17148 2832 333626 15829 37108 2439 491 010 Marca B 936544 138859 9791 1016 372882 32639 33968 1108 574 018 Valor de p 0054 0134 0392 0362 0058 Marinho Marca A 96710 8413 2794 184 22623 035 36086 1994 463 007 Marca B 61998 1368 1805 052 10087 124 33720 191 412 045 Valor de p 0054 0035 0003 0359 0387 Light Marca A 306626 20307 7340 297 12987 154 11402 276 799 040 Marca B 68083 2657 2825 137 13421 536 19101 359 691 010 Valor de p 0007 0005 0518 0003 0121 MD DP Diferença estatística pelo teste t para amostras independentes p005 Com relação ao cálcio o sal rosa marca B apresentou o mais alto teor cerca de 61 superior ao encontrado no sal rosa marca A o segundo com maior teor Por outro lado a amostra que apresentou o menor teor de cálcio foi o sal refinado marca A uma diferença de 97 em relação à amostra com o maior teor rosa marca B Além do cálcio o mineral ferro também foi encontrado em maior quantidade no sal rosa do Himalaia sendo a amostra A superior em 42 à B para esse mineral O mesmo se observou para as quantidades de magnésio e sódio porém sem diferença estatística para as diferentes marcas No presente estudo foi possível observar teores maiores de minerais nas amostras de sal rosa analisadas A composição do sal rosa do Himalaia se deve a minérios presentes em solo himalaio e às características naturais de suas zonas67 Esse é extraído das minas de Khewra no Paquistão apresentando em sua composição elementos como ferro cálcio e magnésio67 À exceção desses minerais como mostrado na tabela 2 o sal rosa do Himalaia possui quantidades semelhantes de sódio em comparação ao sal refinado Esses dados corroboram os encontrados por Bastos et al6 Com relação ao mineral zinco foram encontrado maiores quantidades deste no sal light marca A e em seguida no sal light marca B uma diferença de 13 sendo que as menores quantidades deste mineral foram 6 Demetra 202015 e51430 encontradas no sal refinado marca A e no sal marinho marca B 232 e 412 mgkg respectivamente Em relação ao nutriente ferro as menores quantidades foram encontradas no sal marinho 1805 mgkg seguido pelo sal refinado 2171 mgkg ambos da marca B O mineral magnésio por sua vez foi encontrado em menor quantidade no sal refinado tendo sido observada uma diferença de 25 entre as marcas A e B No que se refere aos níveis de sódio já era esperado que o sal light apresentasse os menores teores com relação aos demais visto que pela legislação o mesmo deve apresentar redução sódica De fato no presente estudo encontraramse as menores quantidades deste mineral no sal light marca A seguido da marca B 11402 versus 19101 mgkg respectivamente tabela 2 Tendo em vista o preconizado pela legislação e observando o rótulo desses produtos pôdese constatar que a redução de sódio foi de 66 e 50 para as marcas A e B respectivamente fato que ajuda a explicar a diferença nos níveis de sódio encontradas nesses produtos O mineral ferro é muito importante para o corpo humano e a sua deficiência ocorre quando as reservas nutricionais são esgotadas sobretudo devido ao balanço negativo entre ingestão e requerimentos de ferro Quando a deficiência de ferro é severa em geral se desenvolve a anemia por deficiência de ferro9 A deficiência deste mineral provoca também outros sintomas físicos como cansaço e fadiga10 Já o mineral cálcio também essencial para o corpo humano é responsável pela construção e manutenção de ossos e está relacionado com a coagulação sanguínea e a adiposidade10 É especialmente importante durante os períodos de crescimento acelerado como infância e adolescência e seu adequado consumo está relacionado à prevenção de obesidade hipertensão resistência à insulina cálculos renais e câncer de cólon11 O mineral magnésio por sua vez atua como cofator em reações metabólicas desempenhando papel fundamental no metabolismo da glicose na homeostase insulínica e glicêmica Atua ainda na estabilidade da membrana neuromuscular e cardiovascular na manutenção do tônus vasomotor e como regulador fisiológico da função hormonal e imunológica12 A redução da imunocompetência e do sistema de defesa antioxidante é um problema relacionado à deficiência de zinco1315 que também está associada com problemas cardiovasculares13 As principais fontes de zinco são os produtos de origem animal como ostras fígado carne de boi carnes escuras de aves carne de vitela caranguejo e ovos Os cereais integrais por sua vez têm alto conteúdo de zinco mas a presença de fatores não nutricionais diminui a biodisponibilidade dessas fontes enquanto os cereais refinados apresentam teores muito baixos de zinco8 O presente estudo se propôs a comparar a composição de minerais de diferentes amostras de sais e pôdese observar que a diferença da quantidade de minerais encontrada em sais do mesmo tipo porém de marcas diferentes é muito grande tabela 2 Cabe salientar que essas informações não estão descritas nos rótulos alimentares desses produtos Tendo em vista que os rótulos são elementos de comunicação que devem auxiliar os consumidores na decisão de compra1719 a inclusão de tais informações seria de grande valia podendo colaborar para aumentar o conhecimento do consumidor e tornar esse mercado mais informativo e competitivo Do ponto de vista legal o rótulo nutricional é um instrumento fundamental no momento da compra de forma que quando é bem compreendido permite escolhas alimentares mais criteriosas1819 Conforme a Resolução RDC nº 36017 que estabelece novas regras para rotulagem nutricional dos alimentos o sal foi um dos alimentos dispensados dessa obrigatoriedade A rotulagem nutricional do sal deve apenas abranger os micronutrientes sódio e iodo declarados na forma convencional ou simplificada A inclusão do teor de minerais nos rótulos desse produto não só possibilitaria que a população pudesse Conteúdo mineral de sais de cozinha 7 Demetra 202015 e51430 escolher o melhor tipo de sal eou marca do ponto de vista nutricional como também comparar o melhor custobenefício A fim de melhor compreender a diferença na composição mineral dos sais avaliados as médias encontradas em cada tipo de sal foram utilizadas para fins de comparação tabela 3 Tabela 3 Níveis de minerais mgkg em diferentes amostras de sal provenientes do mercado local n8 Caxias do Sul RS 2018 Sal refinado n2 Sal rosa n2 Sal marinho n2 Sal light n2 Cálcio 64304 40816 a 649060 287483 a 79354 17356 a 187317 119309 a Ferro 2468 297 a 13469 3678 a 2299 494 a 5082 2257 a Magnésio 7501 1049 a 353254 19628 b 16355 6268 a 13204 217 a Sódio 34633 102 a 36092 1016 a 34903 1183 a 15251 3849 b Zinco 440 a 532 041 ab 440 a 745 054 b MD DP Diferentes letras indicam diferença estatística pela análise de variância ANOVA e pósteste de Tukey p005 para cada mineral avaliado É possível observar que não houve diferença significativa na quantidade de cálcio e ferro entre os diferentes tipos de sais O mineral magnésio encontrado em maior quantidade no sal rosa do Himalaia apresentou diferença significativa em comparação aos outros tipos de sais p005 Houve diferença significativa também entre as quantidades de sódio nos diferentes tipos de sais com menores teores encontrados no sal light Também houve diferença significativa entre os tipos de sais para o mineral zinco sendo encontrado em maior quantidade no sal light em seguida do sal rosa do Himalaia Em estudo recente Karavoltsos et al20 compararam amostras de sais marinhos não refinados com sais de rocha vendidos no varejo da Grécia tendo encontrado teores similares de Fe e Zn nas amostras analisadas Adicionalmente no estudo conduzido por Chander et al21 o conteúdo de Na do sal preto do Himalaia foi inferior ao encontrado para o sal marinho comum e para o sal rosa do Himalaia com destaque para os minerais Fe Ca e Mg encontrados em maior quantidade no sal preto em comparação aos demais sais avaliados Diferenças nos teores de nutrientes presentes no sal podem ser explicadas pelas diferentes técnicas de colheita empregadas diferenças nos métodos de refinamento moagem e a própria variação no ambiente marinho5 Como previamente discutido o sal rosa do Himalaia se destaca nesse sentido devido a suas propriedades químicas e geológicas de seus locais de origem Além disso por não passar por processos de refino ele conserva seu teor mineral O mesmo não acontece com outros tipos de sais no mercado Uma das principais fontes de sódio na alimentação o sal refinado22 é o tipo que mais sofre processos de refino em que a maioria dos nutrientes se perde restando apenas sódio e cloro5 O sal marinho por sua vez é um produto mais próximo do natural pois não passa por processos de refinamento fornecendo quantidade superior de minerais mas com valores de sódio semelhantes ao refinado Por fim o sal light é obtido a partir da mistura de 50 de cloreto de sódio e 50 de cloreto de potássio o que lhe confere menor teor de sódio1 Existem diferentes tipos de sais disponíveis no mercado assim é de extrema importância conhecer sua composição química no sentido de auxiliar a melhor escolha pelo consumidor A ingesta ideal recomendada é de no máximo 20 gdia3 o que é atingido facilmente pela alimentação saudável Seu consumo excessivo está associado à hipertensão a qual é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública322 Assim como o uso excessivo de sódio pode provocar comorbidades23 a exclusão total do sódio na dieta também é prejudicial à saúde O sódio presente na corrente 8 Demetra 202015 e51430 sanguínea é um dos elementos que mantém a quantidade ideal de água fora das células para não sobrecarregar os vasos24 Além da regulação da pressão arterial o sódio é essencial para a contração muscular e transmissão de impulsos nervosos25 Um dos critérios que influenciam a escolha por parte do consumidor é o preço Na tabela 4 está apresentada a precificação dos diferentes tipos de sais aqui estudados Tabela 4 Precificação R de 500 gramas de diferentes amostras de sal provenientes do mercado local n12 Caxias do SulRS 2018 Amostras Valor reais Sal refinado n3 113 018 b Sal rosa n3 1929 128 a Sal marinho n3 281 095 b Sal light n3 1875 318 a MD DP Diferentes letras indicam diferença estatística pela análise de variância ANOVA e pósteste de Tukey p005 para cada amostra avaliada O sal marinho e o sal refinado foram os sais com os preços mais acessíveis encontrados e apresentaram diferença estatística quando comparados ao sal rosa e ao sal light Em comparação ao sal rosa do Himalaia o sal marinho é aproximadamente 12 vezes e meia mais barato já o sal refinado chega a ser 20 vezes mais em conta É consenso que uma alimentação saudável e balanceada com todos os grupos alimentares disponíveis contempla todos os minerais necessários para o organismo26 Visto que o consumo diário de sal deve ser baixo questionase sua utilização com o objetivo de suprir as necessidades de consumir minerais como cálcio ferro magnésio e zinco A melhor orientação para o uso dos sais é consumo com moderação Seja o sal rosa sal marinho sal light ou o sal refinado este deve ser consumido em pequenas quantidades para temperar alimentos in natura e minimamente processados lembrando também que os alimentos processados e ultraprocessados devem ser evitados pois possuem grandes quantidades de sódio14 CONCLUSÃO Podese observar a partir das análises quantitativas que o sal rosa do Himalaia foi o que apresentou maior quantidade de cálcio ferro magnésio e ainda de sódio em comparação aos outros tipos de sais Observouse também grande diferença da quantidade de minerais encontrada em sais do mesmo tipo porém de marcas diferentes sendo que essas informações não estão descritas nos rótulos alimentares Se os esclarecimentos e o conhecimento da composição destes nutrientes estivessem descritos nos rótulos possibilitariam que a população pudesse escolher o melhor tipo de sal eou marca através do rótulo alimentar Considerando o custobenefício para a população e que a quantidade de sódio se mostrou semelhante em ambos os tipos exceto no sal light a melhor orientação para o uso em relação ao sódio é não exagerar nas quantidades utilizadas Uma alimentação saudável e balanceada com todos os grupos alimentares contempla todos os nutrientes necessários para o organismo e a recomendação dos mesmos Conteúdo mineral de sais de cozinha 9 Demetra 202015 e51430 REFERÊNCIAS 1 Brasil Ministério da Saúde Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição material de apoio para profissionais de saúde Ministério da Saúde Universidade Federal de Minas Gerais Brasília Ministério da Saúde 2016 164 p il acesso em 1 setembro 2019 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdesmistificandoduvidassobrealimentaC3A7C3A3onutricaop df 2 Oliveira MM Malta DC Santos MAS Oliveira TP Nilson EAF Claro RM Consumo elevado de sal autorreferido em adultos dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 Epidemiol Serv Saúde 2015242249256 httpsdoiorg105123S167949742015000200007 3 Malachias MVB Souza WKSB Plavnik FL Rodrigues CIS Brandão AA Neves MFT et al 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2016 1073Supl3183 acesso em 19 maio 2019 Disponível em httppublicacoescardiolbr2014diretrizes201605HIPERTENSAOARTERIALpdf 4 Sarno F Claro RM Levy RB Bandoni DH Monteiro CA Estimativa de consumo de sódio pela população brasileira 20082009 Rev Saúde Pública 2013473571578 httpdxdoiorg101590S003489102013047004418 5 Duggal H Bhalla A Kumar S Shahi JS Mehta D Elemental Analysis of Condiments Food Additives and Edible Salts Using XRay Fluorescence Technique International Journal of Pharmaceutical Sciences Review And Research 2015126133 httpglobalresearchonlinenetjournalcontentsv35224pdf 6 Bastos AB Carvalho HRA Silva CC Araújo LM Análise e comparação da composição química inorgânica do sal de cozinha com o sal rosa do Himalaia pelo método de fluorescência de raiosx por dispersão de ondas The Journal of Engineering And Exact Sciences 20173406780687 httpdxdoiorg101854024469416030420170678 7 Rahman AU Islam A Farrukh MA An Improved Method for the Preparation of Analytical Grade Sodium Chloride from Khewra Rock Salt Apllied Sciences Journal 2010 6165 8 Cesar TB Wada SR Borges RG Zinco plasmático e estado nutricional em idosos Rev Nutr 2005183357365 httpsdoiorg101590S141552732005000300008 9 Bortolini GA Fisberg M Orientação nutricional do paciente com deficiência de ferro Rev Bras Hematol Hemoter 2010322105113 httpdxdoiorg101590S151684842010005000070 10 Santos DA Santos FBL Carvalho LMF Perfil nutricional e ingestão alimentar de cálcio e ferro por atletas adolescentes praticantes de badminton Revista Brasileira de Nutrição Esportiva 20171163278288 11 LongoSilva G Toloni MHA Menezes RCE Temteo TL Oliveira MAA Asakura L et al Intake of protein calcium and sodium in public child day care centers Revista Paulista de Pediatria 2014322193199 httpdxdoiorg10159001030582201432214613 12 Severo JS Metabolic and Nutritional Aspects of Magnesium Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria 20153567 74 httpdxdoiorg1012873352severo 13 Choi S Liu X Pan Z Zinc deficiency and cellular oxidative stress prognostic implications in cardiovascular diseases Acta Pharmacol Sin 201839711201132 doi 101038aps201825 10 Demetra 202015 e51430 14 Jarosz M Olbert M Wyszogrodzka G Młyniec K Librowski T Antioxidant and antiinflammatory effects of zinc Zinc dependent NFκB signaling Inflammopharmacology 20172511124 doi 101007s1078701703094 15 Hojyo S Fukada T Roles of Zinc Signaling in the Immune System J Immunol Res 2016 6762343 doi 10115520166762343 16 SMEWW Standard Methods for Examination of Water and Wastewater 22 ed 2012 17 Brasil Ministério da Saúde Resolução RDC nº 360 23 de dezembro de 2003 Aprova o regulamento técnico sobre rotulagem nutricional de alimentos embalados Diário Oficial da República Federativa do Brasil Poder Executivo Brasília Ministério da Saúde 2016 acesso em 1 maio 2019 Disponível em httpportalanvisagovbrdocuments338802568070res036023122003pdf5d4fc7139c664512b3c1 afee57e7d9bc 18 Cavada GS Paiva FF Helbig E Borges LR Rotulagem nutricional você sabe o que está comendo Braz J Food Technol 2012158488 httpdxdoiorg101590S198167232012005000043 19 Morais A C B StangarlinFiori L Bertin R Li Medeiros C O Conhecimento e uso de rótulos nutricionais por consumidores Demetra 202015e39761 httpsdoiorg1012957demetra20204584717Brasil 20 Karavoltsos S Sakellari A Bakeas E Bekiaris G Plavšić M Proestos C Zinelis S Koukoulakis K Diakos I Dassenakis M Kalogeropoulos N Trace elements polycyclic aromatic hydrocarbons mineral composition and FTIR characterization of unrefined sea and rock salts environmental interactions Environ Sci Pollut Res 2020271085710868 httpsdoiorg101007s11356020076702 21 Chander V Tewari D Negi V Singh R Upadhyaya K Aleya L Structural characterization of Himalayan black rock salt by SEM XRD and invitro antioxidant activity Science of the Total Environment 2020748141269 httpsdoiorg101016jscitotenv2020141269 22 Nakasato M Sal e hipertensão arterial Revista Brasileira de Hipertensão 20041129597 23 Rust P Ekmekcioglu CImpact of Salt Intake on the Pathogenesis and Treatment of Hypertension Adv Exp Med Biol 20179566184 doi 10100755842016147 24 Farquhar WB Edwards DG Jurkovitz CT Weintraub WS Dietary sodium and health more than just blood pressure J Am Coll Cardiol 2015176510104250 doi 101016jjacc201412039 25 Sterns RH Treatment of Severe Hyponatremia Clin J Am Soc Nephrol 20186134641649 doi 102215CJN10440917 26 Locke A Schneiderhan J Zick SMDiets for Health Goals and Guidelines Am Fam Physician 201819711721728 httpswwwaafporgafp20180601p721html Colaboradores Siviero J e Chilanti G atuaram na idealização do desenho do estudo Galiotto G atuou nas análises interpretação dos dados e redação do artigo Branco CS e Facco EMP atuaram nas análises e interpretação dos dados Galiotto G Siviero J Branco CS Facco EMMP e Chilanti G participaram na revisão final e aprovação do manuscrito para submissão Conteúdo mineral de sais de cozinha 11 Demetra 202015 e51430 Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflitos de interesses Recebido 12 de junho de 2020 Aceito 15 de setembro de 2020 International Journal of New Technology and Research IJNTR ISSN24544116 Volume4 Issue2 February 2018 Pages 2833 28 wwwijntrorg Abstract Backgroud The relationship between resistant hypertension HAR and sodium remains controversial This study aimed to evaluate the relationship between resistant hypertension and urinary sodium and potassium excretion Methods It is a crosssectional study Sociodemographic clinical and laboratory variables were evaluated The estimated consumption of Na and K in 24 hours was determined by the formula of Kawasaki Tanaka 2002 and defined as high for Na 4g and potassium 42g Results Fiftyone patients with HAR were evaluated Sodium intake increased by 56 and was associated with HAR in patients with age between 40 and 65 years OR 1491 95 CI 13716207 Potassium intake 42g OR 827 95 CI 112 HYPERLINK call to 112 20 206116 6116 and Caucasians OR 2317 95 CI 12314785 High potassium intake was negatively associated with uncontrolled HAR and this association was at the threshold of statistical significance for patients with daily sodium intake of less than 4 g OR 005 95 CI 001 100 Conclusion It was observed an association between adequate blood pressure control and HAR and uncontrolled with high potassium excretion and low sodium in patients with lower age and Caucasians The result of the present study suggests a distinct relationship of sodium and potassium among patients with resistant and uncontrolled hypertension observed in studies investigating this association with systemic arterial hypertension Index Terms potassium sodium resistant hypertension uncontrolled hypertension I INTRODUCTION Hypertension is considered an important public health problem affecting 30 of the adult population and approximately 12 billion individuals worldwide 1 Many hypertensive individuals have high blood pressure levels despite the use of antihypertensive medications at their most effective and tolerated pharmacological doses or when controlled with the use of 4 or more medications characterizing Resistant Hypertension RH 2 In this scenario the persistence of high blood pressure levels becomes relevant in public health mainly because patients with RH are more susceptible to developing José Roberto Abreu Queiroz Hospital Prof Edgard Santos of Federal University of Bahia Roque Aras Junior Head of the Division of Diagnostic and Therapeutic Support of the University Hospital Prof Edgard SantosUFBA Luciara Leite Brito School of Nutrition of Federal University of Bahia Cristiano Ricardo Bastos de Macedo Hospital Prof Edgard Santos of Federal University of Bahia Marco Antonio Silveira School of Medicine of Federal University of Bahia André Rodrigues Durães School of Medicine of Federal University of Bahia morbidity and mortality due to cardiovascular diseases such as stroke acute myocardial infarction congestive heart failure CHF and chronic kidney disease CKD when compared to individuals with controlled hypertension 3 5 Although the exact prevalence of RH is not established it is estimated that this condition affects 12 to 15 2 and even 2030 in hypertensive patients 6 depending on the criteria used and the geographical region Through an 18month cohort study with hypertensive patients who started treatment n 205750 patients it was possible to identify an incidence of 19 of HR 7 The use of nonpharmacological approaches is of great importance in the treatment of hypertension Among these it is worth mentioning the reduction of salt in the diet Studies in hypertensive population showed a strong relationship between diet with high salt content and the severity of hypertension The PURE 1 study showed that patients with high urinary sodium excretion associated with low potassium excretion had higher blood pressure levels inversely to those with increased potassium excretion and low sodium excretion who exhibited lower levels of blood pressure both systolic and diastolic 1 The controversy remains as to which daily intake of sodium is healthier and provides more protection against cardiovascular disease CVD although the World Health Organization WHO recommends a sodium intake of less than 2 gday 8 The aim of this study is to evaluate the relationship between resistant hypertension and sodium and potassium intake II MATERIALS AND METHODS This was a crosssectional study conducted with adult patients consecutively selected from a cohort of resistant hypertension assessed from 2014 to 2017 who used two antihypertensive medications of different classes plus a diuretic in their most effective and tolerated pharmacological doses or controlled blood pressure with four or more drugs Patients who were not regularly monitored at the outpatient clinic or who did not undergo the recommended laboratory evaluation for the biochemical and urinary determination of sodium potassium and creatinine levels were excluded Clinical interview was conducted and data were collected in medical records and a research form was applied demographic clinical and laboratory data Moriskys questionnaire9 was also used to evaluate therapeutic adherence Ambulatory Blood Pressure Monitoring ABPM was performed in all patients to discard pseudoresistence due to whitecoat effect All patients underwent urinary laboratory determination urine creatinine sodium microalbuminuria and plasma hemogram HSV fasting and postprandial glycemia glycated hemoglobin urea creatinine José Roberto Abreu Queiroz Roque Aras Junior Luciara Leite Brito Cristiano Ricardo Bastos de Macedo Marco Antonio Silveira André Rodrigues Durães Resistant Blood Hypertension and its Relationship to Sodium and Potassium Ingestion Resistant Blood Hypertension and its Relationship to Sodium and Potassium Ingestion 29 wwwijntrorg sodium potassium total cholesterol HDL LDL triglycerides uric acid CRPas The estimated daily intake of sodium and potassium was obtained from Kawasaki et al 1993 10 equation modified by Tanaka 11 Figure 1 who reported a model to estimate 24hour intake by measuring these ions and urinary creatinine levels and the relationship between them performed in an isolated sample of morning urine using values measured as substitutes for the determination of Na and K intake in the 24 hours 10 an equation that can be used for both sexes validated in later studies even in individuals taking antihypertensive medication 8 Figure1 Stages for calculating the estimated daily intake of sodium and potassium from Kawasaki equation modified by Tanaka 1 PRCr mgdia 204 idade anos 1489 peso kg 1614 altura cm 224445 2 XNa or XK SUNa or SUKSUCr PRCr 3 Estimated do 24HUNaV mEqday 2198 XNa0392 4 Estimated 24HUKV mEqday 759 XK0431 PRCr 24hour preditive creatinine value SUCr urinary creatinine SUNa Na concentration in the spot voiding urine SUK K concentration in the spot voiding urine 24HUNaV 24h urinary sodium excretion 24HUKV 24h urinary potassium excretion The choice of sodium and potassium intake from the values obtained from urinary excretion considered that in normal patients more than 95 of ingested sodium is excreted in the urine and that dietary assessment presents many operational problems the reason why the 24hour urinary excretion has been used as a marker of daily sodium consumption 12 A 24hour urinary excretion of 40 grams or more was used as the cutoff point for high sodium intake based on data from a recently published study which showed that high sodium intake 4 0 g is associated with an increased risk of cardiovascular events and death in hypertensive populations 13 In addition a Brazilian study showed that in none of the Brazilian regions household sodium availability was less than 4 g day or its correspondence in 10 g sodium chloride day 14 Regarding the estimated daily potassium intake it was agreed to use the measurement of the tertile 1st tercile and 1st tercile The 1st tertile being equivalent to 42 g day 1077 mmol day The project was approved by the Ethics and Research Committee of Hospital Ana Nery under the number 138371 on 05112012 All patients signed the Informed Consent Form The analysis procedures included univariate and bivariate descriptive analysis stratified analysis and logistic regression Associations were estimated using Odds Ratio OR and statistical inferences were based on 95 confidence intervals 95 CI The dependent variable was RH Estimated daily sodium intake was the main independent variable with a consumption 173 mmol equivalent to 4 g of sodium day being adopted as exposure definition criteria The comparison of means between groups was done by the Students ttest for independent samples Potential effect modifying variables were those that in the stratified analysis potentiated the main association and indicated heterogeneity of the effect through the homogeneity test using the Mantel Haenszel method α 005 15 And as potential confounders variables of the association between uncontrolled resistant hypertension and sodium intake those that in addition to being simultaneously associated with exposure and outcome do not belong to the causal pathway under investigation 15 and that determined deviations of the association measure for PR adjusted by 10 or more in relation to the gross PR Thus in the stratified analysis potential confounders and effect modifiers to be included in the modeling were selected Convenience sample size was defined in 50 patients The strategy of backward modeling was used in the logistic regression analysis considering as confounders the variables that when removed from the model caused a difference in the oneoff measures of associations 10 The likelihood ratio test was used as a criterion to evaluate interaction α 005 15 The model was also diagnosed using the goodness of fit test and Pearsons residual calculation SPSS version 200 was used for the analyzes III RESULTS During the period from September 2014 to January 2017 51 patients with RH were evaluated The mean age was 643 years SD 101 with a predominance of females 57 between 40 and 65 years old 549 obese 49 and daily intake of potassium above 42 grams 647 sodium intake greater than or equal to 40 grams 57 creatinine clearance 89 ml min 173m2 86 blood glucose 100 mg dl 652 total cholesterol 200 mg dl 822 and with triglycerides 150 mg dl 682 Table 1 Table 1 Sociodemographic characteristics in 51 patients related to the health of patients treated in the outpatient clinic of severe hypertensive cardiovascular disease Characteristics N Sex Male 22 431 Female 29 569 Age 40 to 65 28 549 65 23 451 Obesity BMI 30 25 490 Estimated daily potassium intake 42 1st tercile 18 353 42 2nd and 3rd tercile 33 647 Estimated daily sodium intake 40 22 431 40 29 569 Blood glucose 100 30 652 Total Cholesterol 200 8 178 Triglycerides 150 Medium Creatinine SD Creatinine clearence Absence of kidney injury 89 Mild Renal Insufficiency 60 a 89 14 31 5 318 102 026 861 139 years kgm2 grams mgdl mlmin173m2 Equation used in CKDEPI GFR mlmin173 m2141 x min Crkα x max Crk11209 x 0993age x 1018 Woman x 1159 African american Where GRF Glomerular Filtration Rate Cr Serum Creatinine α 0329 for women and 0411 for men min minimum of serum creatinine or 1 max maximum of serum creatinine or 1 International Journal of New Technology and Research IJNTR ISSN24544116 Volume4 Issue2 February 2018 Pages 2833 30 wwwijntrorg The prevalence of resistant and uncontrolled hypertension in the studied population was 765 and daily consumption of sodium estimated from 24hour urinary excretion was high 569 The prevalence of resistant and uncontrolled hypertension was higher in patients who presented higher daily sodium intake 857 than the one observed in the group with the lowest intake 658 but this difference was not statistically significant No significant differences were found in the prevalence of the different stages of blood pressure BP according to estimated daily sodium intake Regarding systolic pressure blood pressure levels 130 mmHg were more frequent in subjects with a lower sodium intake while a tendency for higher prevalences of blood pressure levels 130 mmHg occurred in the highest ingestion group p 065 As for diastolic pressure no trend was observed to increase the prevalence of higher pressure levels with a higher sodium intake Table 2 Table 2 Prevalence of resistant and uncontrolled hypertension and stages of blood pressure according to daily sodium intake in patients with RH in the outpatient of severe hypertensive cardiovascular disease Variable N Daily sodium intake 40 g n22 431 40 g n 29 569 P value Resistant and uncontrolled Hypertension 39 765 658 857 012 Systolic Blood Pressure mmhg 130 12 235 318 172 130 to 139 10 196 136 241 140 to159 15 294 273 310 160 14 275 273 276 065 Dyastolic Blood Pressure mmhg 85 26 510 500 536 85 to 89 7 137 136 143 90 to 99 6 118 91 143 100 11 216 273 179 093 g grams It was observed that patients with higher sodium intake differed significantly from those with lower sodium intake only in relation to potassium intake It should be emphasized that among the variables investigated gender age body mass index creatinine levels also presented expressive percentage differences between the groups The group of patients with higher sodium intake was composed of a higher proportion of females 62 compared to the group of patients with lower sodium intake 50 of individuals aged over 65 years 545 in relation to the group with lowest sodium intake 379 with BMI above 25 kg m2 with potassium intake below the first tertile 793 when compared to the group with the lowest intake 45 It was also observed that the means of systolic and diastolic pressures in the group of patients with higher sodium intake did not differ significantly from those observed in the group with lower sodium intake Table 3 Table 3 Characteristics of the study population according to the categories of sodium intake in patients with RH in an outpatient clinic of hypertensive cardiovascular disease Characteristics N Daily Sodium Intake 40 g n22 431 40 g n 29 569 P value Sex Male 22 500 379 Female 29 500 621 041 Age years 40 to 65 28 621 455 65 23 379 545 024 Body Mass Index kgm2 25 10 273 138 25 299 16 227 379 30 25 500 483 039 Estimated daily potassium intakegrams 42 1st tercile 18 455 793 42 2nd and 3rd tercile 33 545 207 001 Creatinine Clerance 89 Insuf renal leve 5 182 71 89 Absence of kidney injury 31 828 929 035 Blood Glucose mgdl 100 16 381 320 100 30 619 680 076 Total Cholesterol mgdl 200 37 750 880 200 8 250 120 026 Triglycerides mgdl 150 30 700 667 150 14 300 333 081 SBP mmHg averagedp 14309 2894 14552 3752 080 DBP mmHg averagedp 8727 1376 8569 1612 072 g grams mlmin173m2 equation used in CKDEPI GFR mlmin173 m2141 x min Crkα x max Crk11209 x 0993age x 1018 Woman x 1159 African american Where GFR Glomerular Filtration Rate Cr Serum Creatinine α 0329 for women and 0411 for men min minimum of serum creatinine or 1 max maximum of serum creatinine or 1 In the stratified analysis results the covariates potassium intake age and ethnicity were identified as potentially modifying the effect of the association between higher sodium intake and the presence of resistant hypertension It was found that higher sodium intake was significantly associated with resistant hypertension only in the group of patients with higher potassium intake OR 827 95 CI 112 6116 even after adjusting for creatinine urinary and BMI It was found that in patients between 40 and 65 years old resistant and uncontrolled hypertension was significantly associated with higher sodium intake OR 1491 95 CI 13716207 On the other hand among patients in the age group over 65 years this association was not maintained Regarding ethnicity it was observed that in caucasian patients the highest sodium intake was significantly associated with uncontrolled hypertension Resistant Blood Hypertension and its Relationship to Sodium and Potassium Ingestion 31 wwwijntrorg OR 2317 95 CI 12314785 however among noncaucasians the association was inversely and not statistically significant Table 4 Table 4 Relationship between resistant and uncontrolled hypertension and sodium intake stratified by potassium intake age and ethnicity Covariables Resistant and uncontrolled hypertension association with high daily sodium intake P value Crude OR CI to 95 Adjusted OR CI to 95 Estimated daily Potassium Intake grams 42 1st tercile 100 007 1386 114 008 1694 a 093 42 2nd and 3rd tercile 633 114 1399 827 112 6116 a 003 Age Years 40 to 65 750 128 4009 1491 137 16207 b 002 65 088 004 1499 074 006 1710 b 085 Ethnicity Non caucasian 043 004 481 052 008 838 b 064 Caucasian 1320 123 14067 2317 123 14785 b 003 a OR Adjusted for urinary creatinine and BMI b OR Adjusted for sex and BMI It was found that high potassium intake tends to be statistically associated with RH for patients with daily sodium intake of less than 4 g OR 005 95 CI 001 100 Table 5 Table 5 Relationship between resistant and uncontrolled hypertension and high potassium intake stratified by sodium intake Covariable Association of resistant and uncontrolled hypertension with daily high potassium intake P value Crude OR CI to 95 Adjusted OR CI to 95 Estimated daily sodium intake grams 40 020 002 142 005 001 100 a 005 40 127 010 1494 049 003 913 a 063 aOR adjusted for age weight and height IV DISCUSSION Few studies have investigated the relationship between resistant hypertension and sodium consumption however evidence from studies evaluating the association between sodium intake and arterial hypertension has identified a consistent relationship in ecological studies with significant differences between urban and rural populations 16 Although there are few studies on the prevalence of resistant and uncontrolled hypertension the data observed in the present study are worrisome since more than 765 of the patients presented high blood pressure levels even using 03 or more medications RH has shown a tendency to increased prevalence in recent years in the United States Egan et al 2011 7 which has raised concern since population studies have shown the importance of controlling hypertension for reducing cardiovascular morbidity and mortality 17 18 It is estimated that only one third of the hypertensive population has a controlled blood pressure even with current therapeutic strategies 17 19 Among the characteristics that predominate in patients with resistant and uncontrolled hypertension high sodium intake is noteworthy 20 21 contributing to increase resistance to antihypertensive therapy 2 In this sense it is emphasized that in the present study the proportion 57 of patients who presented daily sodium intake 4g twice than the WHO recommendations 2g 21 was high The results of this study also showed that sodium intake equal to or greater than 4 g was a factor associated with resistant and uncontrolled hypertension in the group of patients with the following characteristics age between 40 and 65 years old potassium intake above 42g and caucasian ethnicity These findings remained even after adjustment for possible confounding factors The reduction of sodium in the diet in hypertensive patients decreases systolic blood pressure from 37 to 7 mmHg and diastolic from 09 to 25 mmHg 23 24 In patients with resistant hypertension the magnitude of this recommendation is unknown Therefore data from this study produced evidence that in individuals with higher intakes of potassium resistand and uncontrolled hypertension was significantly associated with high sodium intake however in the group of patients with low potassium intake high intake of sodium was not relevant for the occurrence of resistant and uncontrolled hypertension These data differ from other studies that have demonstrated a protective role for potassium in relation to high blood pressure levels in hypertensive patients Thus in the present study in the group with low potassium intake the chances to find a positive association between ingestion of sodium and uncontrolled hypertension should have been higher than in the group with high potassium intake Mente et al 2014 found that high sodium excretion when combined with low potassium excretion was significantly associated with a higher blood pressure than in the group of patients who had high sodium excretion combined with elevated potassium excretion 8 It is known that a higher intake of potassium attenuates the adverse effects of sodium on blood pressure and suggest that the intake of sodiumpotassium ratio of 11 is considered beneficial Thus even potassiumrich diets may not favor lowering blood pressure levels if the amount of sodium in the diet is higher than potassium intake Potassium is responsible for the reduction of intracellular sodium through the sodiumpotassium pump inducing the fall of blood pressure through increasead natriuresis decreased renin and norepinephrine and increased secretion of prostaglandins On the other hand this explanatory mechanism helps to understand the results of the present study regarding the protective effect of high potassium intake in the occurrence of resistant and uncontrolled hypertension in the group of patients who presented lower sodium intake intake below 4 g Similarly other studies point to the inverse relationship between estimated potassium excretion and blood pressure even for a possible sodium modulating effect in this association 25 In order to explain this potassium International Journal of New Technology and Research IJNTR ISSN24544116 Volume4 Issue2 February 2018 Pages 2833 32 wwwijntrorg benefit a number of mechanisms have been suggested such as reduction of neural adrenergic activity decrease of plasma renin levels 26 inhibition of free radical formation 27 and increase of Na K ATPase enzyme activity increasing the cellular uptake of potassium and reducing intracellular sodium 28 Regarding ethnicity high sodium intake was significantly associated with resistant and uncontrolled hypertension only among caucasians Regarding this issue some studies have already shown that nonCaucasian individuals have a higher sensitivity to sodium when compared to Caucasian individuals 29 The genetic factors responsible for these different body responses are still not well known in humans Moffa and Sanches 2001 30 claim that nonCaucasians tend to have lower plasma renin activity and that these patients may have higher intravascular volumes Studies have shown that hypertension in nonCaucasians has a higher prevalence worse evolution and more serious and frequent complications This aspect may have a correlation with the socioeconomic level of this group of patients However the nonassociation of uncontrolled and resistant hypertension with the high sodium intake in nonCaucasians identified in the present study may be justified in part by the fact that the participating population is strongly miscegenated 19 31 Age was a variable that changed the association between resistant and uncontrolled hypertension and high sodium intake 4 g day This association was only positive in younger patients 4065 years In a multicenter study with more than 10000 participants it was shown that the relationship between blood pressure and age was stronger in subjects with greater variation in daily salt intake between 012 and 14 g day However it was evident that the curve of the increase in blood pressure with age was more pronounced in locations where salt intake was higher and blood pressure did not simply increase with higher ages in populations where salt intake was very low as described in Yanomami Indians in Brazil 23 Another relevant aspect that may help to understand the results of the present study is that younger patients have been suggested a lower response of blood pressure levels to reduction of sodium consumption when compared to the elderly group He MacGregor 2004 32 found that unlike normotensive patients hypertensive elderly responded with weak blood pressure declines to sodium restriction and that the magnitude of tension variation was less significant in the younger populations 4060 years 33 34 Changes in the lifestyle of the elderly and reduction of sodium intake produced satisfactory benefits in reducing blood pressure levels p 0001 35 37 V CONCLUSIONS We found a high frequency of sodium consumption in RH We observed an association between adequate blood pressure control and resistant hypertersion and high potassium intake and low sodium levels in patients with lower age and Caucasians New investigations are necessary to determine the role of sodium potassium and other risk factors in resistant hypertension considering that the results of this study suggest a different relationship between sodium potassium and resistant and uncontrolled hypertension of those observed in studies investigating these associations with systemic arterial hypertension REFERENCES 1 Kearney PM Welton M Reynolds K Muntner P Whelton PK Global burden of hypertension analysis of wordwide data Lancet 2005 365945521723 2 Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia I posicionamento brasileiro sobre hipertensão arterial resistente Arq Bras Cardiol 2012 99 1 576585 3 Daugherty SL Powers JD Magid DJ Tavel HM Masoudi FA Margolis KL et al Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients Circulation 2012 125 13163542 4 Gupta AK Nasothimiou EG Chang CL Sever PS Dahlöf B Poulter NR ASCOT Investigators Baseline predictors of resistant hypertension in the AngloScandinavian Cardiac Outcome Trial ASCOT a risk score to identify those at highrisk J Hypertens 2011 2910 200413 5 Persell SD Prevalence of resistant hypertension in the United States 20032008 Hypertension 2011 57 6107680 6 Krishna K Gaddam MD Mari K Nishizaka MD Monique N PrattUbunama MD Eduardo Pimenta MD et al Association Between Resistant Hypertension Aldosterone and Persistent Intravascular Volume Expansion Arch Intern Med 2008168 11 11591164 7 Egan BM Zhao Y Axon RN US trends in prevalence awareness treatment and control of hypertension 1988 2008 JAMA 2010 303 20 204350 8 Mente A ODonnell MJ Rangarajan S McQueen MJ Poirier P Wielgosz A et al Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure N Engl J Med 2014 3717 60111 9 ODonnell MJ Yusuf S Mente A Gao P Mann JF Teo K et al Urinary Sodium and Potassium Excretion and Risk of Cardiovascular Events JAMA 2011 306 20 222938 10 Morisky DE Green LW Levine DM Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence Med Care 1986 241 6774 11 Kawasaki T Itoh K Uezono K Sazaki H A simple method for estimating 24 H urinary sodium and potassium excretion from second morning voiding urine specimen in adults Clin Exp Pharmacol Physiol 1993 20 714 12 Tanaka T Okamura T Miura K Kadowaki T Ueshima H Nakagawa H et al A simple method to estimate populational 24h urinary sodium and potassium excretion using a casual urine specimen Journal of Human Hypertension 2002 1697103 13 Frost CD Law MR Wald NJ By how much does dietary salt reduction lower blood pressure IIAnalysis of observacional data within populations BMJ 1991 3028158 14 Mente A ODonnell MJ Rangarajan S Dagenais G Lear S McQueen M et al Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension A pooled analysis of data from four studies Lancet 2016 388 10043 465475 15 Sarno F Claro RM Levy RB Bandoni DH Ferreira SRG Monteiro CA Estimativa de consumo de sódio pela população brasileira 20022003 Rev Saúde Públ 2009 43 221925 16 Rothman KJ Greenland S Modern epidemiology 2nd ed Philadelphia PA LippincottRaven 1998 17 Gus I Harzheim E Zaslavsky C Medina C Gus M Prevalência reconhecimento e controle da hipertensão arterial sistêmica no estado do Rio Grande do Sul Arq Bras Cardiol 2004 83 5 4248 18 Piccini R Victora C How well is hypertension managed in the community A population based survey in a Brazilian city Cad Saúde Pública 1997 13 4 595600 19 Yusuf S Reddy S Ounpuu S Anand S Global burden of cardiovascular diseases part I general considerations the epidemiological transition risk factors and impact of urbanization Circulation 2001 104 22 274653 Resistant Blood Hypertension and its Relationship to Sodium and Potassium Ingestion 33 wwwijntrorg 20 Calhoun DA Jones D Textor S Goff DC Murphy TP Toto RD et al Resistant hypertension diagnosis evaluation and treatment A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research Hypertension 2008 51 6140319 21 Sander GE Giles TD Resistant hypertension concepts and approach to management Curr Hypertens Rep 2011 13 534755 22 World Health Organization WHO Forum on Reducing Salt Intake in Populations Reducing salt intake in populations report of a WHO forum and technical meeting 2006 57 October Paris 23 Intersalt an international study of electrolyte excretion and blood pressure Results of 24 hours urinary sodium and potassium excretion Intersalt Cooperative Research Group Br Med J 1988 297 319328 24 Law MR Frost CD Wald NJ Analysis of data from trials of salt reduction BMJ 1991 302819824 25 Midgley JP Matthew AG Greenwood CMT Logan AG Effect of reduced dietary sodium on blood pressure a metaanalysis of randomized controlled trials JAMA 1996 2751590 1597 26 Fujita T Katsuyuki A Hemodynamic and endocrine changes associated with potassium supplementation in sodiumloaded hypertensives Hypertension 1984 6218492 27 McCabe RD Michael AB Kumud S David BY Potassium inhibits free radicals formation Hypertension 1994 24 17782 28 Gennari FJ Hypocalemia N Engl J Med 1998 339 74518 29 Weinberger MH Salt sensibility of blood pressure in humans Hypertension 1996 2748190 30 Moffa PJ Sanches PCR Hipertensão Sistêmica In TIERNEY JÚNIOR Lawrence M MCPHEE Stephen J PAPADAKIS Maxime A Diagnóstico Tratamento 2001 São Paulo Atheneu Cap 11 31 Lessa I Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica e da insuficiência cardíaca no Brasil Rev Bras Hipertens 2001 8 4 38392He FJ MacGregor GA A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes J Human Hypertens 2009 23 363842 32 Altun B Arici M Nergizoğlu G Derici U Karatan O Turgan C et al Prevalence awareness treatment and control of hypertension in Turkey the Paten T study in 2003 J Hypertens 2005 23 10181723 33 Psaltopoulou T1 Orfanos P Naska A Lenas D Trichopoulos D Trichopoulou A Prevalence awareness treatment and control of hypertension in a general population sample of 26913 adults in the Greek EPIC study Int J Epidemiol 2004 33 6134552 34 Whelton PK Appel LJ Espeland MA Applegate WB Ettinger WH Jr Kostis JB Et al Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly TONE TONE Collaborative Research Group JAMA 1998 279839846 35 Oliveira TL Miranda LP Fernandes PS Caldeira AP Eficácia da educação em saúde no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial Acta Paulista de Enfermagem 2013 26 2179184 36 Ribeiro CD Resqueti VR Lima I Dias FAL Glynn L Fregonezi GAF Educational interventions for improving control of blood pressure in patients with hypertension a systematic review protocol BMJ 2015 5 3 15 José Roberto Abreu Queiroz Master in Graduate Program in Medicine and Health School of Medicine UFBA Specialist in Cardiology by the Brazilian Society of Cardiology Cardiologist at the University Hospital Prof Edgard Santos of Federal University of Bahia Roque Aras Junior Bastos Professor of the Graduate Program in Medicine and Health School of MedicineUFBA Head of the Division of Diagnostic and Therapeutic Support of the University Hospital Prof Edgard SantosUFBA Luciara Leite Brito Adjunct Professor School of Nutrition of Federal University of Bahia Epidemiologist and MD in Public Health Cristiano Ricardo Macedo Professor of the Graduate Program in Medicine and Health School of Medicine of Federal University of Bahia Coordinator of the Resistant Hypertension Ambulatory of the University Hospital Marco Antonio Silveira Professor of the Graduate Program in Medicine and Health School of Medicine of Federal University of Bahia Coordinator of the Nephrology Ambulatory of the University Hospital Prof Edgard Santos of Federal University of Bahia André Rodrigues Durães Professor of the Graduate Program in Medicine and Health School of Medicine of Federal University of Bahia Specialist in cardiology by the Brazilian Society of Cardiology 9 Rev Bras Hipertens vol 221912 2015 ARTIGO DE REVISÃO Relações entre o potássio da dieta e a pressão arterial Relationship between dietary potassium and blood pressure Henrique Andrade Rodrigues da Fonseca1 Thiago Panaro Zamith1 Valéria Arruda Machado1 Recebido em 13012015 Aprovado em 20012015 1Setor de Lípides Aterosclerose e Biologia Vascular Disciplina de Cardiologia Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo SP Brasil Correspondência para Henrique Andrade R da Fonseca Universidade Federal de São Paulo Setor de Lípides Aterosclerose e Biologia Vascular Rua Pedro de Toledo 276 CEP 04039030 São Paulo SP Brasil Email harfonsecayahoocombr Conflito de interesses nada a declarar RESUMO A alta ingestão de potássio está associada com níveis reduzidos de pressão arterial Estudos têm demonstrado que a excreção de potássio na urina representa a quantidade de potássio ingerido na dieta podendo ser um marcador da efetividade da terapia antihipertensiva e de desfechos cerebrovasculares A suplementação de potássio possui efeito hipotensor em pacientes com hipertensão moderada e estudos clínicos têm revelado que dietoterapia baseada em frutas verduras e legumes ricos em potássio podem reduzir a pressão arterial quando associada à redução de sódio na dieta As dietas que produzam uma relação de concentrações urinárias 10 NaK entre o sódio e o potássio têm importantes efeitos na pressão arterial A recomendação é que seja ingerido aproximadamente 47 gdia de potássio na dieta por pacientes com hipertensão arterial A adição de potássio na dieta de forma suplementada ou por meio de uma dieta com alimentos ricos nesse mineral pode ser um adjuvante eficiente na terapia farmacológica antihipertensiva dos pacientes com hipertensão arterial PALAVRASCHAVE Potássio dieta pressão arterial hipertensão ABSTRACT High potassium intake is associated with low levels of blood pressure Studies have shown that urinary potassium excretion represents the amount of intake thus it became an effective way to know the efficiency of the antihypertensive therapy as well as vascular complications and stroke Potassium supplementation has hypotensive effect in patients with moderate hypertension and clinical studies have shown that diet therapy based on fruits and vegetables rich in potassium can reduce blood pressure when associated with dietary sodium reduction Diets that produce urinary concentrations 10 regarding the sodiumpotassium rate NaK have important effects on blood pressure The recommendation is the ingestion of approximately 47 gday of potassium in diet for patients with hypertension Addition of potassium in the diet as a supplement or increasing the intake of foods rich in this mineral may be an effective coadjuvant antihypertensive therapy to patients with hypertension KEYWORDS Potassium diet arterial pressure hypertension INTRODUÇÃO A pressão arterial elevada também denominada hipertensão é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular e acidente vascular cerebral12 Evidências sugerem que a pres são arterial pode sofrer alterações por meio do exercício físico e da dieta e essas intervenções podem contribuir para o con trole da hipertensão arterial Ganho de peso consumo de álcool elevada ingesta de sódio e baixa de potássio são fatores relacio nados à dieta que contribuem para a hipertensão3 No inicio dos anos 1920 e 1930 empregavase para redução da pressão arterial a dieta de Kempfer baseada em arroz e fru tas no entanto essa terapia recebeu maior importância nos anos 1950 depois de verificarem na dieta maiores concentrações de potássio quando comparada às concentrações de sódio dessa forma foram iniciados os primeiros estudos para avalição do poten cial terapêutico da maior ingestão de potássio e menor de sódio4 Recentemente tem sido sugerido que a ingesta de potássio guarda relação com eventos cardiovasculares e o consumo de 10 Relações entre o potássio da dieta e a pressão arterial Fonseca HAR Zamith TP Machado VA Rev Bras Hipertens vol 221912 2015 dietoterapia baseada na elevação da ingesta de potássio pode suplementar a terapia convencional com drogas antihiperten sivas em pacientes hipertensos No estudo crossover Antihypertensive Interventions and Management que testou a hipótese do balanço entre potássio e sódio na dieta em pacientes com hipertensão revelou que a suplementação de sódio e potássio em uma relação de concen trações 10 isto é 100 mmol de Nadia 130 mmol Kdia relação 086 pode reduzir em torno de 17 e 6 mmHg de pressão arterial sistólica e diastólica respectivamente quando comparada a uma dieta usual16 Outro estudo com o intuito de avaliar a restrição do consumo de sódio associado a uma ele vada ingestão de potássio relação NaK 053 observou que o grupo de mais baixa relação sódiopotássio apresentou maio res efeitos na redução da pressão arterial em relação ao grupo de pacientes sob dieta com relações sódiopotássio mais altas NaK 186 corroborando o efeito das terapias de suple mentação de potássio para obtenção de relações NaK entre esses minerais inferiores a 10 para redução da pressão arterial17 Distintos estudos têm demonstrado a relação entre sódio e potássio com variáveis pressóricas contudo interessantemente uma recente metanálise sugere que a relação entre NaK está fortemente associada com os valores de pressão arterial e não com a presença de doença cardiovascular nesse caso quando avaliado de forma isolada Esse estudo sugere que o balanço NaK pode ser viável para utilização como um biomarcador da efetividade clínica de terapias que objetivem a redução da pres são arterial e não como variável de desfecho clínico7 No estudo Prevention of Renal and Vascular EndStage Disease PREVEND com pacientes normotensos18 foi observado de forma prospectiva que pacientes com baixa excreção de potássio pos suem risco aumentado para o desenvolvimento de hipertensão quando comparados com o grupo de alta excreção de potássio sugerindo uma possível abordagem na prevenção primária com o aumento do consumo de potássio para prevenção de novos casos de hipertensão Contudo os efeitos da suplementação de potássio em indi víduos normotensos são escassos e controversos cabendo ainda muitas especulações acerca dos mecanismos envolvidos na redução da pressão arterial por meio da elevação da ingesta de potássio71920 A suplementação de potássio na população normotensa para prevenção ou manutenção dos valores redu zidos de pressão arterial ainda permanece sujeita a questiona mentos pela falta de evidências que suportem o efeito preven tivo do potássio DIETAS COM ALIMENTOS RICOS EM POTÁSSIO O potássio está presente em frutas vegetais cereais e outros produ tos derivados da dieta Porém a homeostase do potássio é complexa frutas e verduras poderia auxiliar na redução desses eventos Os efeitos da ingestão de potássio eou alimentos que o conte nham em grandes quantidades estariam ligados à redução da pressão arterial por conseguinte à diminuição do risco cardio vascular5 Diferentes estudos transversais têm demonstrado a relação entre o potássio excretado na urina e o circulante no sangue com os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica em indivíduos normotensos préhipertensos e hipertensos6 A associação entre pressão arterial elevada acidente vascular cerebral e ingestão de potássio foi recentemente testada por Seth et al6 em uma coorte de mulheres com idade entre 50 e 79 anos sem antecedentes para doença cerebrovascular em um segmento de 11 anos Nesse estudo observaram que as mulheres que reali zavam uma alta ingestão de potássio média 26 gdia apresen tavam menores taxas de acidentes vascular cerebral hemorrágico e isquêmico quando comparadas àquelas mulheres com menor ingesta de potássio isto é 26 gdia7 demonstrando a relação inversa entre consumo de potássio e eventos cerebrovasculares Esses estudos transversais e prospectivos sugerem que terapias nutricionais baseadas na suplementação de potás sio podem contribuir para a redução da pressão arterial e por conseguinte eventos cérebro e cardiovasculares derivados da hipertensão não controlada SUPLEMENTAÇÃO DE POTÁSSIO E PRESSÃO ARTERIAL O balanço entre sódio e potássio da dieta tem demonstrado uma relação substancial da pressão arterial em humanos89 Os resultados do International Study of Salt and Blood Pressure INTERSALT que avaliou mais de 10 mil indivíduos ao redor do mundo revelou que indivíduos com excreção de potássio urinário em torno de 20 gdia 50 mmoldia possuem valores reduzidos de pressão arterial sistólica 34 mmHg e diastólica 19 mmHg comparados aos indivíduos com menor excreção de potássio na urina10 A excreção de potássio na urina possui forte associação com o potássio da ingesta assim revelando um marcador do potássio da dieta Recentemente o estudo Prospective Urban Rural Epidemiology PURE que incluiu mais de 150 mil indiví duos de 18 países revelou também que a excreção de potássio na urina está inversamente associada à pressão arterial sistó lica contudo foi observada de forma mais evidente naqueles pacientes idosos obesos e com hipertensão arterial controlada ou não por drogas antihipertensivas1112 O estudo de base populacional americana Dietary Approaches to Stop Hypertension DASH randomizado controlado demons trou que uma dieta rica em potássio e cálcio está associada com a redução da pressão arterial comparada a dietas ricas em sódio13 Recentemente estudos de metanálise demonstraram que o aumento de potássio na dieta contribui para redução da pressão arterial em sujeitos hipertensos1415 sugerindo que a 11 Relações entre o potássio da dieta e a pressão arterial Fonseca HAR Zamith TP Machado VA Rev Bras Hipertens vol 221912 2015 pois outros eletrólitos como o sódio e magnésio além dos hormô nios insulina noraepinefrina e aldosterona modulam as concentra ções celulares e fisiológicas de potássio Nesse sentido a ação da enzima renina também atua na manutenção dos níveis de potássio2122 Estudos clínicos randomizados têm demostrado que a combina ção de uma dieta rica em peixes produtos com baixos valores de gordura castanhas frutas verduras diferentes vegetais e grãos de forma associada a uma reduzida ingesta de carne vermelha podem substancialmente reduzir os valores de pressão arterial sistólica e diastólica em pacientes pré e moderadamente hipertensos2325 A dieta do mediterrâneo que é rica em azeite de oliva peixes castanhas frutas e vegetais com moderado consumo de álcool e baixo consumo de carne vermelha pode contribuir na redução da pressão arterial Em um contexto clínico mais abrangente esse padrão de dieta auxilia no combate à síndrome metabólica na qual a pressão arterial elevada é um dos componentes da síndrome26 Recentemente foi demonstrado que a ingestão de frutas legumes e vegetais FLV diversos por crianças e adolescentes normotensos está associada a uma redução na presença de hipertensão Para tal foi observado que a ingestão de 240 gdia de FVL corresponde à redução de 1 mmHg de pressão arterial Inicialmente parece ser um valor pequeno porém essa redu ção em idade tenra pode se um fator fundamental para redução de hipertensão na idade adulta e por conseguinte redução do uso de drogas antihipertensivas2728 Siani et al29 demonstra ram que a intervenção de um ano com FLV produziu um aumento de 60 na ingestão de potássio conduzindo um aumento de excreção em torno de 45 Isso refletiu diretamente na terapia antihipertensiva adotada pois 50 dos pacientes tiveram suas terapias farmacológicas reduzidas e ainda se mantiveram com pressões controladas29 Esse fenômeno de controle da pressão arterial mesmo com redução da terapia farmacológica pode ser atribuído ao incremento de potássio da dieta A diretriz dietética americana preconiza que para indivíduos adultos préhipertensos ou hipertensos grau 1 seja adotada uma dieta rica em frutas legumes fibras e proteínas com baixo teor de gordura saturada e colesterol O consumo de potássio para essa população é em torno de 47 gdia 120 mmoldia30 no entanto pacientes com função renal rebaixada em graus 3 e 4 isto é taxa de filtração glomerular estimada 60 mLmin173 m2 estão restritos à dietoterapia com elevados níveis de potássio para que não induza a quadros de hipercalemia31 Rodrigues et al32 recentemente demonstraram em dados representativos de uma cidade urbanizada brasileira que o con sumo de potássio na dieta foi inferior 29 gdia aos valores reco mendados 47 gdia Isso foi observado em 87 da amostra avaliada revelando um comportamento nutricional semelhante aos indivíduos americanos que apresentam baixo consumo de potássio nas dietas habituais33 O Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto ELSABrasil que abrange as regiões mais populosas do país demonstrou que cerca de 59 da amostra avaliada apresentou préhipertensão 235 e hipertensão 358 entre os mais de 15 mil indivíduos recrutados Além disso de forma muito interessante mais de 50 apresentou um consumo ideal de frutas 58 e vegetais diversos 5234 Esse estudo revela que possivelmente a maior ingesta de frutas e vegetais poderiam contribuir para números menores de pacientes préhipertensos Porém no caso da hipertensão poderia ser um apenas um fator auxiliar na redução dos níveis elevados de pres são arterial pois a taxa de hipertensão resistente é muito alta na população brasileira 1135 Em termos gerais dietas baseadas em consumo de 300 g de tangerinas e 300 g de banana prata diariamente são eficien tes para que se atinjam valores de ingestão de potássio acima de 30 gdia uma concentração com efeitos diretos na redução da pressão arterial30 A Tabela 1 demonstra a concentração de potássio em ali mentos produzidos no Brasil Vale ressaltar que tais alimentos podem sofrer influências nas concentrações dos minerais pelo manejo e plantio assim há necessidade de referendar tabelas nutricionais brasileiras36 Tabela 1 Alimentos que apresentam as maiores concentrações de potássio Alimento mg por 100 g Frutas Tangerina crua 723 Romã crua 485 Jamelão 394 Banana prata 358 Maracujá cru 338 Cupuaçu cru 331 Atemoia 300 Pequi cru 298 Legumes e verduras Coentro desidratado 3223 Extrato de tomate 680 Alho cru 535 Chicória crua 425 Couve manteiga crua 403 Beterraba 375 Folha de mostarda crua 364 Alface lisa crua 349 Espinafre cru 336 Rabanete cru 328 Repolho roxo cru 328 Repolho roxo refogado 321 Cenoura 315 Almeirão refogado 315 Fonte Tabela Brasileira de Composição de Alimentos36 12 Relações entre o potássio da dieta e a pressão arterial Fonseca HAR Zamith TP Machado VA Rev Bras Hipertens vol 221912 2015 CONCLUSÃO A hipertensão ou pressão arterial elevada quando não tratada ou mal controlada está associada a eventos cardiovasculares e cere brovasculares No entanto seu devido controle pode ser obtido com terapia antihipertensiva baseada em fármacos e também com dietas ricas em potássio Estudos evidenciam a relação inversa entre a ingesta de potássio e a pressão arterial Dessa forma a suplementação de potássio ou uma dieta com alimentos ricos em potássio pode contribuir para a manutenção de baixos níveis de pressão arterial e também atuar como agente antihipertensivo em pacientes com préhipertensão ou com hipertensão mode rada porém não estão claras as evidências da ingesta de potás sio como meio de prevenção da hipertensão arterial REFERÊNCIAS 1 Lewington S Clarke R Qizilbash N Peto R Collins R Prospective Studies Collaboration Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies Lancet 20023609349190313 2 LloydJones DM Hong Y Labarthe D et al Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction the American Heart Associations strategic Impact Goal through 2020 and beyond Circulation 20101214586613 3 James PA Oparil S Carter BL et al 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee JNC 8 JAMA 2014311550720 4 Izzo JL Sica DA Black HR Hypertension primer the essentials of high blood pressure basic science population science and clinical management 4th ed Dallas Lippincott Williams Wilkins 2008 5 Mente A Irvine EJ Honey RJ Logan AG Urinary potassium is a clinically useful test to detect a poor quality diet J Nutr 200913947439 6 Seth A MossavarRahmani Y Kamensky V et al Potassium intake and risk of stroke in women with hypertension and nonhypertension in the Womens Health Initiative Stroke 20144510287480 7 Perez V Chang ET Sodiumtopotassium ratio and blood pressure hypertension and related factors Adv Nutr 20145671241 8 Aburto NJ Hanson S Gutierrez H Hooper L Elliot P Cappuccio FP Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease systematic review and metaanalyses BMJ 2013346f1378 9 Adrogué HJ Madias NE Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension N Engl J Med 200735619196678 10 Intersalt Cooperative Research Group Intersalt an international study of electrolyte excretion and blood pressure results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion BMJ 1988297664431928 11 ODonnell MJ Yusuf S Mente A et al Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events JAMA 201130620222938 12 ODonnell M Mente A Rangarajan S et al Urinary sodium and potassium excretion mortality and cardiovascular events N Engl J Med 2014 371761223 13 Appel LJ Moore TJ Obarzanek E et al A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure DASH Collaborative Group N Engl J Med 199733616111724 14 Aburto NJ Ziolkovska A Hooper L Elliot P Cappucchio FP Meerpohl JJ Effect of lower sodium intake on health systematic review and metaanalyses BMJ 2013346f1326 15 He FJ Li J Macgregor GA Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure Cochrane systematic review and metaanalysis of randomized trials BMJ 2013346f1325 16 Bompiani GD Cerasola G Morici ML et al Effects of moderate low sodiumhigh potassium diet on essential hypertension results of a comparative study Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 198826312932 17 Grobbee DE Hofman A Roelandt JT Boomsma F Schalekamp MA Valkenburg HA Sodium restriction and potassium supplementation in young people with mildly elevated blood pressure J Hypertens 1987511159 18 Kieneker LM Gansevoort RT Mukamal KJ et al Urinary potassium excretion and risk of developing hypertension the prevention of renal and vascular endstage disease study Hypertension 201464476976 19 Skrabal F Auböck J Hörtnagl H Low sodiumhigh potassium diet for prevention of hypertension probable mechanisms of action Lancet 198128252895900 20 Blanch N Clifton PM Keogh JB Postprandial effects of potassium supplementation on vascular function and blood pressure a randomised cross over study Nutr Metab Cardiovasc Dis 201424214854 21 Mente A Irvine EJ Honey RJ Logan AG Urinary potassium is a clinically useful test to detect a poor quality diet J Nutr 200913947439 22 Adrogue HJ Madias NE Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension N Engl J Med 200735619196678 23 Svetkey LP SimonsMorton D Vollmer WM et al Effects of dietary patterns on blood pressure subgroup analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension DASH randomized clinical trial Arch Intern Med 1999159328593 24 Appel LJ Sacks FM Carey VJ et al Effects of protein monounsaturated fat and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids results of the OmniHeart randomized trial JAMA 200529419245564 25 Steffen LM Kroenke CH Yu X et al Associations of plant food dairy product and meat intakes with 15y incidence of elevated blood pressure in young black and white adults the Coronary Artery Risk Development in Young Adults CARDIA Study Am J Clin Nutr 2005826116977 26 Kastorini CM Milionis HJ Esposito K Giugliano D Goudevenos JA Panagiotakos DB The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components a metaanalysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 201157111299313 27 Shi L Krupp D Remer T Salt fruit and vegetable consumption and blood pressure development a longitudinal investigation in healthy children Br J Nutr 2014111466271 28 Krupp D Shi L Egert S Wudy SA Remer T Prospective relevance of fruit and vegetable consumption and salt intake during adolescence for blood pressure in young adulthood Eur J Nutr 2014 Epub ahead of print 29 Siani A Strazzullo P Giacco A Pacioni D Celentano E Mancini M Increasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication Ann Intern Med 1991115107539 30 Appel LJ Brands MW Daniels SR et al Dietary approaches to prevent and treat hypertension a scientific statement from the American Heart Association Hypertension 20064792296308 31 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDOQI KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease Am J Kidney Dis 2004435 Suppl 1S1290 32 Rodrigues SL Baldo MP Machado RC Forechi L Molina M del C Mill JG High potassium intake blunts the effect of elevated sodium intake on blood pressure levels J Am Soc Hypertens 2014842328 33 Institute of Medicine Dietary reference intakes water potassium sodium chloride and sulfate 1st ed Washington DC National Academy Press 2004 34 Schmidt MI Duncan BB Mill JG et al Cohort profile Longitudinal Study of Adult Health ELSABrasil Int J Epidemiol 20154416875 35 Lotufo PA Pereira AC Vasconcellos PS Santos IS Mill JG Bensenor IM Resistant hypertension risk factors subclinical atherosclerosis and comorbidities among adultsthe Brazilian Longitudinal Study of Adult Health ELSABrasil J Clin Hypertens Greenwich 20151717480 36 Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação Tabela Brasileira de Composição de Alimentos Campinas Universidade Estadual de Campinas 2006