Influência da espessura dos segmentos de anel corneano na correção do astigmatismo ceratométrico em pacientes com ceratocone

1 Rev Bras Oftalmol 2021806e0053 ARTIGO ORIGINAL Descritores Anel intracorneano Ceratometria Astigmatismo Ceratocone Córnea Keywords Intracorneal ring keratometry Astigmatism Keratoconus Cornea Como citar Silva FB Daher ND Influência da espessura dos segmentos de anel corneano na correção do astigmatismo ceratométrico em pacientes com ceratocone Rev Bras Oftamol 2021806e0053 doi httpsdoiorg10370391982855120210053 Influência da espessura dos segmentos de anel corneano na correção do astigmatismo ceratométrico em pacientes com ceratocone Influence of corneal ring segment thickness on correction of corneal astigmatism in patients with keratoconus Frederico Bicalho Dias da Silva1 Nathalie Dalloul Daher2 1 Hospital das Clínicas Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil 2 Instituto Oftalmológico Paulista São Paulo SP Brasil Recebido 2422021 Aceito 2362021 Autor correspondente Nathalie Dalloul Daher Rua Itapeva 636 Bela Vista CEP 01332000 São Paulo SP Brasil Email nathaliedallouldaherhotmailcom Instituição de realização do trabalho Hospital das Clínicas Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Fonte de auxílio à pesquisa trabalho não financiado Conflitos de interesse os autores declaram que não há conflitos de interesses Copyright 2021 RESUMO Objetivo Avaliar retrospectivamente a influência da espessura do anel intracorneano na redução do astigmatismo corneano em pacientes portadores de ceratocone Métodos De um banco de dados com 2033 olhos submetidos à cirurgia de implante de anel corneano foi selecionada uma amostra de 90 olhos com características semelhantes em relação à ceratometria e ao astigmatismo Todos os olhos deste estudo receberam dois segmentos de comprimento de arco tradicional de aproximadamente 160 com espessuras variadas Grupo A recebeu dois segmentos de 150µm Grupo B recebeu dois segmentos de 200µm e Grupo C recebeu dois segmentos de 250µm As variáveis analisadas foram ceratometria média e astigmatismo corneano pré e pósoperatório Resultados Nos olhos que receberam dois segmentos de anel de 150µm de espessura Grupo A houve redução média de 50D 10 em relação à ceratometria média e redução média de 326D 5769 em relação ao astigmatismo corneano Na amostra em que foram utilizados dois segmentos de 200µm Grupo B foi observada redução da ceratometria média de 70D 1428 e do astigmatismo corneano de 353D 636 Já na amostra que recebeu dois segmentos de anel de 250µm de espessura Grupo C a redução média da ceratometria foi de 10D 204 e de seu astigmatismo corneano de 209D 3899 Conclusão Nos pacientes com ceratocone submetidos à cirurgia de anel corneano o aumento da espessura dos segmentos implantados promove maior aplanamento da córnea mas não o aumento em sua capacidade de reduzir o astigmatismo ceratométrico Seria interessante a análise de uma amostra maior de pacientes aliada a cálculos vetoriais de astigmatismo para comprovar os achados deste estudo ABSTRACT Objective To retrospectively evaluate the influence of intracorneal ring thickness on reduction of corneal astigmatism in patients with keratoconus Methods From a database of 2033 eyes submitted to corneal ring implant surgery a sample of 90 eyes with similar keratometry and astigmatism characteristics was selected All eyes in this study received two segments of traditional arc length of approximately 160 with varying thicknesses Group A received two segments of 150 µm Group B received two segments of 200 µm and Group C received two segments of 250 µm The variables analyzed were mean keratometry and corneal astigmatism before and after surgery Results In the eyes that received two 150µm ring segments Group A there was a mean reduction of 50 D 10 in relation to mean keratometry and a mean reduction of 326 D 5769 in relation to corneal astigmatism In the sample in which two 200µm segments Group B were used there was a mean reduction in keratometry of 70 D 1428 and in corneal astigmatism of 353 D 636 In the sample receiving two 250µm ring segments Group C the mean reduction in keratometry was 10 D 204 and in corneal astigmatism was 209 D 3899 Conclusion In keratoconus patients undergoing corneal ring surgery increased thickness of the implanted segments promotes greater flattening of the cornea but does not enhance their ability to reduce corneal astigmatism It would be interesting to analyze a larger sample of patients combined with vector calculations of astigmatism to confirm the findings of this study 2 Silva FB Daher ND Rev Bras Oftalmol 2021806e0053 INTRODUÇÃO O ceratocone é uma ectasia corneana que gera afinamen to do estroma central com consequente diminuição da acuidade visual ao induzir distúrbios refrativos como miopia e astigmatismo irregular1 É uma desordem não inflamatória bilateral e assimétrica com protrusão ante rior da córnea central geralmente inferior12 Gera grande impacto social e psicológico nos pacientes uma vez que a diminuição da acuidade visual nem sempre pode ser cor rigida por meios clínicos tradicionais como óculos e len tes de contato Uma das opções para reabilitação visual desses pacientes é o implante de anel corneano o qual na maioria dos casos consegue reduzir tanto a curvatura quanto o astigmatismo da córnea Além disso acredita se que esse dispositivo também contribui lentificando ou interrompendo a progressão do ceratocone podendo aju dar a evitar um transplante corneano que é o tratamento indicado para os casos mais graves da doença3 Em 1949 Barraquer demonstrou que a adição de ma terial na periferia da córnea promove um aplanamento de sua região central o que ficou conhecido como a Lei da Espessura de Barraquer4 Na mesma época Blavatskaia afirmou que esses resultados são diretamente proporcio nais à espessura e inversamente proporcionais ao diâme tro do implante utilizado5 Outros autores como Fleming et al descreveram o implante de anel intraestromal de polimetilmetacrilato PMMA com finalidade refrativa67 Vários estudos seguiram e demonstraram que o anel intracorneano inicialmente usado apenas para a correção da miopia também poderia ser útil na correção do astig matismo regular e irregular Por isso ele passou a ser indi cado no tratamento de pacientes com ceratocone ou outras patologias que cursam com irregularidade de córnea como a degeneração marginal pelúcida a ectasia póscirurgia re frativa e pósceratoplastia ou o trauma corneano8911 O presente estudo objetivou avaliar a relação entre a espessura do anel intracorneano utilizado e a modulação da ceratometria média Km do paciente assim como a diminuição de seu astigmatismo corneano final MÉTODOS Os olhos analisados neste trabalho foram extraídos do banco de dados disponibilizado na internet conhecido como Keratoconus Study Group KSG wwwkeratoconuss tudygroupcom Tratase de um banco de dados multi cêntrico internacional gratuito aberto para ser utiliza do pela comunidade científica que reúne os resultados obtidos com a cirurgia de implante de anel corneano de diversos modelos e vários fabricantes Tal banco de dados foi criado para permitir o estudo mais aprofundado da ci rurgia de anel corneano uma vez que análises com signi ficância estatística dependem da utilização de amostras numerosas o que é difícil de se conseguir com dados pro venientes de apenas um ou poucos médicos Para parti cipar desse grupo o médico efetua um cadastro online podendo em seguida inserir os dados de seus pacientes O site do KSG possui um mecanismo de filtros que permite selecionar os pacientes que apresentam as carac terísticas desejadas para um determinado estudo Até o fechamento deste trabalho tal grupo reunia 2033 olhos operados Dessa amostra de 2033 olhos foram selecionados apenas os pacientes entre 15 e 45 anos de idade que rece beram dois segmentos com comprimento de arco tradi cional aproximadamente 160 sendo ambos da mesma espessura Foram considerados como segmentos de arco tradicional e incluídos neste estudo aqueles com 160 ou 155 de arco Para homogeneizar a amostra em relação ao quesi to Km préoperatória foi estudado em qual intervalo de 5 dioptrias D estaria englobado o maior número de pacien tes Assim foram contados quantos olhos existiam dentro dos intervalos de 47D a 52D de 48D a 53D de 49D a 54D de 50D a 55D e assim por diante O grupo mais volumoso foi o que possuía Km préoperatória entre 47D e 52D Dessa forma foram selecionados olhos com curvatu ra média entre 47D e 52D os quais receberam exclusiva mente dois segmentos de arco tradicional e tendo ambos a mesma espessura Faltava ainda homogeneizar a amos tra em relação ao astigmatismo corneano préoperatório Para isso foi definido com critério de inclusão a presença de astigmatismo corneano entre 4D e 7D Tabela 1 Tabela 1 Critérios de inclusão dos olhos Pacientes portadores de ceratocone submetidos à cirurgia de implante de anel corneano Ter recebido dois segmentos de arco tradicional aproximadamente 160 e que ambos fossem da mesma espessura Ceratometria média préoperatória entre 47 a 52 dioptrias Astigmatismo corneano préoperatório entre 4 e 7 dioptrias Registro do paciente completo com todos os dados de ceratometria pré e pós operatória até 1 ano de pósoperatório Foram excluídos do estudo pacientes com dados in completos no registro Os demais critérios de exclusão foram olhos submetidos a cirurgias prévias pacientes com menos de 15 e mais de 45 anos de idade córneas com opacidades de qualquer intensidade Km préoperatória menor que 47D e maior que 52D astigmatismo corne ano préoperatório menor que 4D e maior que 7D olhos que receberam apenas um segmento de arco e olhos que 3 Influência da espessura dos segmentos de anel corneano na correção do astigmatismo Rev Bras Oftalmol 2021806e0053 receberam dois segmentos de arcos menores ou maiores que 160 a 155 Foram também excluídos os pacientes que receberam dois segmentos de 300µm de espessura devido ao número insuficiente de casos para análise Após o processo de homogeneização da amostra com a eliminação dos casos que não se enquadravam nos cri térios de inclusão foi definido o grupo a ser analisado o qual apresentava 90 olhos Essa amostra foi dividida em três grupos cada um com 30 olhos sendo Grupo A com olhos que receberam dois segmentos com espessura de 150µm Grupo B com olhos que receberam dois segmen tos com espessura de 200µm e Grupo C com olhos que receberam dois segmentos com espessura de 250µm As variáveis analisadas nos exames pré e pósope ratório foram Km e astigmatismo corneano O exame pósoperatório selecionado para fazer parte deste tra balho foi o último obtido antes de se completar 1 ano de pósoperatório A técnica cirúrgica foi a seguinte o paciente foi deitado e permaneceu olhando diretamente para a luz do microscó pio Foi feito um pequeno ponto de desepitelização sobre o primeiro reflexo de Purkinje considerando que este se en contrava muito próximo do eixo visual Em seguida foi fei ta a marcação da zona de tunelização centrada no ponto de desepitelização descrito A espessura corneana foi medida com o paquímetro ultrassônico no local onde foi feita a inci são na zona de tunelização demarcada sobre o meridiano mais curvo da córnea A incisão foi realizada com bisturi de diamante com a lâmina ajustada para 70 a 80 da paqui metria local Um bolsão corneano originado no fundo da incisão foi criado utilizandose inicialmente o prédelami nador starter e em seguida o spreader para aumentar sua extensão Foi feita a delaminação do túnel estromal seguin do as marcas da zona de tunelização estampada na córnea utilizando os tunelizadores horário e antihorário técnica de tunelização manual Foram inseridos os segmentos de anel neste estudo cada olho recebeu dois segmentos idên ticos em relação a comprimento de arco e espessura No pósoperatório foram utilizados antibiótico e corticoide tó picos além de colírio lubrificante Os pacientes foram avaliados diversas vezes no período pósoperatório sendo utilizados para este estudo os dados coletados no último retorno realizado no primeiro ano Para estudos do tipo antes e depois como é o caso des te considerase como sendo controles os dados obtidos no exame do préoperatório As alterações observadas no pósoperatório em relação a esse controle foram atribuí das à intervenção cirúrgica realizada ou seja o implante do anel corneano RESULTADOS Os pacientes selecionados possuíam entre 15 e 45 anos média de 2608 anos e nunca tinham sido submetidos à cirurgia ocular Eram intolerantes ao uso de lentes de contato e possuíam baixa visão com óculos Em relação à lateralidade 45 eram olhos direitos e 45 olhos esquerdos Em relação ao sexo 46 pacientes eram do sexo masculino e 44 do sexo feminino Os dados coletados dos pacientes antes e depois da cirurgia foram a acuidade visual com correção a Km e o astigmatismo corneano Antes da cirurgia a média da acuidade visual corri gida foi de 05logMAR equivalente a 2063 na tabela de Snellen Os cálculos de média dos valores de acuidade visual foram feitos segundo a escala logMAR Antes do implante do anel as Km compreenderam valores entre 47D e 52D e o astigmatismo corneano va riou entre 40D e 69D respeitando os critérios de inclu são estabelecidos Nenhuma córnea possuía opacidades Todas as cirurgias foram feitas pela técnica manual sob anestesia tópica utilizando microscópio cirúrgico em ambiente estéril Os anéis utilizados foram do modelo Ferrararing Ferrara Ophthalmics BrasilAJL Espanha e Cornealring Visiontech Brasil com tamanhos de arco entre 155 e 160 e espessuras entre 150µm e 250µm Todos foram implantados em zona óptica de 5mm Foram incluídos no estudo apenas olhos com implante de dois segmentos de anel ambos com a mesma espessura e o mesmo comprimento de arco Não foram relatadas com plicações ou intercorrências no intra ou pósoperatório No Grupo A houve redução média de 50D 10 em relação à Km e de 326D 5769 em relação ao astigma tismo corneano No Grupo B a redução média da Km foi de 70D 1428 e do astigmatismo corneano de 353D 636 Já no Grupo C a redução média do Km foi de 10D 204 e do astigmatismo corneano de 209D 3899 Foi realizada análise estatística comparando os valo res do pré com os do pósoperatório tanto relativos à re dução da Km quanto à do astigmatismo corneano utili zandose o teste t de Student pareado em cada um dos três grupos A redução encontrada na Km bem como a obtida no astigmatismo corneano foram estatisticamente signi ficativas p005 nos Grupos A B e C A redução da Km aumentou à medida que foram utilizados segmentos mais espessos Assim a redução encontrada no grupo que recebeu os segmentos mais espessos Grupo C com segmentos de 250µm foi maior que a encontrada no Grupo B que por sua vez foi maior que a apresentada no Grupo A Ainda não foi observado 4 Silva FB Daher ND Rev Bras Oftalmol 2021806e0053 aumento na capacidade de reduzir o astigmatismo corne ano à medida que se aumentou a espessura dos segmen tos implantados As Figuras 1 e 2 ilustram os dados obtidos Cornealring ambos de PMMA com zona óptica de 5mm e 6mm e espessura variando entre 150µm e 350µm a cada 50µm Os arcos variam entre 90 e 210 no Ferrararing e entre 90 e 220 no CornealRing O comprimento de arco do segmento standard tradicional no modelo Ferrararing tem 160 de arco e o segmento standard tradicional no modelo Cornealring tem 155 de arco Essa diferença de 3 no comprimento do arco parece não ter relevância prática de forma que foram considerados como idênticos para as finalidades do estudo Para realizar este trabalho foi necessária a criação de um grupo multicêntrico de estudo o KSG possibilitando a análise de uma quantidade grande de olhos operados por meio do implante de anel corneano Para obter resul tados confiáveis foi fundamental partir de grupos homo gêneos ou seja com características semelhantes em re lação aos segmentos implantados e especialmente com relação à ceratometria e ao astigmatismo do préoperató rio Para a definição de uma amostra com 90 olhos divi didos em três grupos homogêneos entre si foi necessário eliminar 1943 olhos de um total inicial de 2033 olhos O anel intracorneano atua criando espaços entre as lamelas do estroma aumentando seu tensionamen to e por fim gerando redução da curvatura da córnea central13 Estudos mostraram que essa aplanação ge rada pelo anel é diretamente proporcional à espessura do segmento implantado e inversamente proporcional ao diâmetro da zona óptica na qual o anel é inserido ou seja quanto mais espesso e menor o diâmetro maior o efeito de aplanação corneana1415 Outro fator que inter fere na redução da ceratometria central é o comprimen to do arco do segmento usado Assim quanto maior for a quantidade de material implantado segmentos com comprimento de arco maiores maior o efeito de apla nação com maior redução da asfericidade corneana16 Neste estudo foi demonstrado que o aumento da es pessura do segmento de anel intracorneano foi estatisti camente relevante p005 em aumentar a capacidade de redução da Km em todos os grupos Isso confirma o enun ciado conhecido como Lei das Espessuras de Barraquer quanto maior a espessura dos segmentos implantados na periferia da córnea maior será seu poder de aplanação da região central4 Em relação à correção do astigmatismo corneano ainda existem poucos trabalhos que abordam o tema partindo de uma amostra suficientemente grande para alcançar um bom nível de significância estatística O que se acredita hoje é que o posicionamento dos seg mentos interfere na redução do astigmatismo sendo 49 49 49 44 42 39 0 10 20 30 40 50 60 150 μm 200 μm 250 μm Ceratometria média Km pré operatório Km pós operatório Km ceratometria média Figura 1 Variação ceratométrica 150 μm 200 μm 250 μm 565 555 536 239 202 327 0 1 2 3 4 5 6 7 Astigmatismo corneano Astigmatismo pré operatório Astigmatismo pós operatório Figura 2 Variação do astigmatismo corneado DISCUSSÃO O objetivo do implante do anel intracorneano é melhorar a acuidade visual com correção do paciente reduzindo seu astigmatismo regular e irregular além de diminuir a ceratometria central e consequentemente a miopia Também se acredita que ele possa contribuir para lentifi car ou evitar a progressão da ectasia É um procedimento reversível e ajustável com a possibilidade de reposiciona mento ou troca dos segmentos até a obtenção do resulta do desejado12 Entre os anéis cornenanos atualmente disponí veis os utilizados neste estudo foram o Ferrararing e o 5 Influência da espessura dos segmentos de anel corneano na correção do astigmatismo Rev Bras Oftalmol 2021806e0053 que uma melhor eficácia nessa correção é obtida ao se alinharem as extremidades dos segmentos com o meri diano mais curvo da córnea A maioria dos estudiosos também acredita que os segmentos de comprimento de arco menores por exemplo arco de 140 possuem boa capacidade para reduzir o astigmatismo a despeito de sua eficácia limitada para o aplanamento da córnea e correção da miopia Até este trabalho pouca discussão vem sendo feita a respeito da influência da espessura do segmento implantado em sua capacidade para redução do astigmatismo CONCLUSÃO A complexidade no manejo da melhora da acuidade vi sual do paciente portador de ceratocone intolerante aos óculos e às lentes de contato é um desafio para o oftal mologista As opções de tratamento são limitadas e o im plante de anel corneano se torna importante para evitar a indicação do transplante de córnea por este ser um trata mento com complicações mais frequentes e mais severas Dentro dos limites deste experimento concluese que em pacientes com ceratocone submetidos à cirurgia de anel corneano o aumento da espessura dos segmentos implantados promove um maior aplanamento da córnea mas não promove um aumento de sua capacidade de re duzir o astigmatismo ceratométrico Seria interessante a análise de uma amostra maior de pacientes aliada a cál culos vetoriais de astigmatismo para comprovar os acha dos deste estudo Estudos como este são importantes para o melhor en tendimento e o planejamento desta cirurgia com o obje tivo de sempre buscar os melhores resultados Em patologias cuja prevalência na população não é muito alta como é o caso do ceratocone a união das experiências de diversos médicos em estudos multi cêntricos como é o Keratoconus Study Group tornase fundamental REFERÊNCIAS 1 Rabinowitz YS Keratoconus Surv Ophthalmol 1998424297319 2 Krachmer JH Feder RS Belin MW Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders Surv Ophthalmol 19842884293322 3 Ambrósio Júnior R Borges JS CostaFerreira C Coelho V Silva RS Valbon B et al Intrastromal corneal ring segments for keratoconus results and correlation with preoperative corneal biomechanics Rev Bras Oftal 20127128999 4 Barraquer JI Queratoplastia refractiva Est e Inf Oftal 194921030 5 Blavatskaia D The use of intralamellar homoplasty in order to reduce refraction of the eye UberstztAusOftalmolZh 196675307 6 Fleming JF Reynolds AE Kilmer L Burris T Abbott R Shanzlin D The intrastromal corneal ring two cases in rabbits J Refract Surg 1987322732 7 Fleming JF Wan WL Schanzlin DJ The theory of corneal curvature change with the intrastromal corneal ring CLAO J 1989152146150 8 Siganos D Ferrara P Chatzinikolas K Bessis N Papastergiou G Ferrara intrastromal corneal ring for the correction of keratoconus J Cataract Refract Surg 20022811194751 9 Nosé W Neves RA Schanzlin DJ Belfort Júnior R Intrastromal corneal ringoneyear results of first implants in humans a preliminar nonfuncional eye study Refract Corneal Surg 1993964528 10 Assil KK Barret AM Fouaker BD Schanzlin DJ Oneyear results of the intrastromal corneal ring in nonfunctional humam eyes Intrastromal Corneal Ring Study Group Arch Ophthalmol 1995113215967 11 Ferrara P Bicalho F Anel de Ferrara Rio de Janeiro Cultura Médica 2006 p 53127 12 Colin J Cochener B Savary G Malet F Correcting keratoconus with intracorneal rings J Cataract Refract Surg 2000268111722 13 Silvestrini TA Mathis ML Loomas BE Burris TE A geometric model to predict the change in corneal curvature from the intrastromal corneal ring ICR Invest Ophthalmol Vis Sci 1994352023 14 Burris TE Baker PC Ayer CT Loomas BE Mathis ML Silvestrini TA Flattening of central corneal curvature with intrastromal corneal rings of increasing thickness an eyebank eye study J Cataract Refract Surg 199319 Suppl1827 15 Ferrara P Torquetti L Ferrara Ring In Barbara A Textbook on keratoconus new insights Delhi JP Medical 2011 p 16374 16 Torquetti L Berbel RF Ferrara P Longterm followup of intrastromal corneal ring segments in keratoconus J Cataract Refract Surg 200935101768 73