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Fisiologia Médica Aplicada Prof Dra Carina Gosch Fisiologia Médica Aplicada ao Sistema Urinário Fundamentos e Fisiopatologia das Principais Doenças AULA 07 SISTEMA URINÁRIO FUNÇÕES ORGÂNICAS Função principal excreção de produtos metabólicos Regulação do equilíbrio hídrico e eletrolítico Controle da pressão arterial através do sistema reninaangiotensina Manutenção do equilíbrio ácido base Produção de hormônios eritropoetina e calcitriol ANATOMIA DOS RINS Localização retroperitoneal bilateral Córtex e medula renais Sistema de néfrons como unidade funcional Vascularização artéria renal e suas ramificações Sistema coletor cálices pelve renal e ureter FLUXO SANGUÍNEO RENAL Recebe cerca de 2025 do débito cardíaco Artéria renal arteríolas aferentes glomérulo Filtração glomerular como primeiro passo na formação da urina Autorregulação via feedback tubuloglomerular Importância da pressão hidrostática glomerular FILTRAÇÃO DO SANGUE PARA O LÚMEN DO CORPÚSCULO RENAL REABSORÇÃO DOS TÚBULOS PARA O SANGUE SECREÇÃO DO SANGUE PARA OS TÚBULOS EXCREÇÃO SAÍDA PELA URINA ETAPAS PARA FORMAÇÃO DA URINA FISIOLOGIA FORMAÇÃO DA URINA Filtração glomerular 1 Reabsorção tubular 2 Secreção tubular 3 a intensidade com que cada substância é excretada na urina depende das intensidades relativas desses 3 processos renais básicos Intensidade de filtração Intensidade de reabsorção Taxa de secreção Intensidade de excreção urinária FILTRAÇÃO GLOMERULAR Membrana de filtração composta por endotélio membrana basal e podócitos Filtração seletiva de água e solutos pequenos Pressão de filtração glomerular 125 mLmin Determinantes pressão hidrostática e osmótica Fatores que afetam a TFG pressão arterial contração da arteríola aferente GLOMÉRULO RENAL NORMAL FILTRAÇÃO GLOMERULAR Durante a filtração glomerular a água e os solutos passam do plasma sanguíneo para o espaço capsular 1 Fenestração poro da célula endotelial capilar impede a filtração das células sanguíneas porém possibilita a passagem de todos os componentes do plasma sanguíneo 2 Lâmina basal do glomérulo impede a filtração das proteínas maiores 3 Membrana da fenda entre os pedicelos impede a filtração das proteínas de tamanho médio Podócito da camada visceral da cápsula glomerular Fenda de filtração Pedicelo A Aspecto geral da membrana de filtração REABSORÇÃO TUBULAR Processo ativo e passivo de reabsorção de água e solutos Túbulo proximal reabsorve 65 do filtrado Alça de Henle reabsorve íons e cria gradiente osmótico Túbulo distal e ducto coletor ajustam sódio e água ajuste do pH Hormônios aldosterona e ADH regulam reabsorção Secretam H Secretam HCO3 Respodem a ADH e aldosterona Reabsorção H20 e eletrólitos Reabsorção H20 Reabsorção de eletrólitos Secreção SECREÇÃO TUBULAR Movimento de substâncias do sangue para o lúmen tubular Eliminação de íons H para regulação do pH Secreção de potássio controlada pela aldosterona Eliminação de fármacos e toxinas Mecanismos ativos dependentes de transportadores PROCESSO DE FORMAÇÃO DA URINA Filtração glomerular Reabsorção de substâncias úteis Eliminação ativa de excretas Arteríola eferente Capilares sanguíneos Arteríola aferente Glomérulo renal Cápsula renal Corpúsculo renal Túbulo contorcido proximal H2O Porção descendente Alça nefríca Reabsorção de água Túbulo contorcido distal Porção ascendente Ducto coletor Urina para o ureter Rim Imagem Inem TÚBULO DISTAL CONTROLE DA PA Aparelho justaglomerular Sistema Renina AngiostensinaAldosterina SRAA CONTROLE HORMONAL Sistema reninaangiotensinaaldosterona RAAS Hormônio antidiurético ADH aumenta reabsorção de água Aldosterona aumenta reabsorção de sódio Peptídeos natriuréticos promovem excreção de sódio Eritropoetina estimula a produção de hemácias SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA Neurohipófise ADH DISTÚRBIOS DO TRATO URINÁRIO 1 Infecção do trato urinário ITU uretrite cistite pielonefrite 2 Litíase renal cálculos renais e seus fatores de risco 3 Incontinência urinária tipos e causas 4 Hiperplasia prostática benigna em homens idosos 5 Câncer de bexiga e fatores predisponentes TERMOS RELACIONADOS Poliúria aumento do volume urinário Polaciúria aumento da frequência urinária Anúria ausência da produção de urina Oligúria redução do volume urinário Noctúria micção noturna Hematúria sangue na urina Piúria leucócitos na urina Disuria dificuldade na micção INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA Definição de ITU infecção bacteriana do trato urinário Maior incidência em mulheres Fatores de risco higiene inadequada relação sexual gravidez Agentes mais comuns Escherichia coli Klebsiella Proteus Importância do diagnóstico precoce INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ITU As infecções do trato urinário ITU estão entre as doenças infecciosas mais comuns na prática clínica particularmente em crianças adultos jovens e mulheres sexualmente ativas Via ascendente Via hematogênica VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO TU CLASSIFICAÇÃO ANATOMOTOPOGRÁFICA DAS ITU Infecção alta Pielonefrite Ureterites Infecção baixa Cistite Uretrite Prostatite Epidídimite PROTEÇÃO CONTRA A INFECÇÃO Microbiota normal Epitélio de Revestimento Muco Fluxo urinário constante Esvaziamento regular da bexiga Componentes da urina acidez uréia secreção prostática MICROBIOTA NORMAL Lactobacilos maior parte Estreptococos Anaeróbios Candida albicans 10 a 25 das mulheres assintomático MICROBIOTA NORMAL Lactobacilos açúcares simples Acido lático Mantém pH ácido da vagina 38 a 45 Inibindo crescimento da maioria dos microrganismos Transformação PREVALÊNCIA Infecções urinárias são 8 vezes mais freqüentes em mulheres Por quê Uretra feminina tem menos de 5 cm Mais próxima do ânus PREVALÊNCIA AUMENTADA Gravidez e Menopausa são períodos com alta taxa de infecções urinárias Por quê Diminui glicogênio Baixa de estrógeno Diminui Lactobacilos Diminui acidez vaginal Aumenta a taxa de Infecção Urinaria Diminui ácido lático Proliferação Microbiana não acidoúrica Candida E Coli S saprop Enteroco outros URETRITE Gonocócica Não gonocócica Gonorréia Inchaço e Vermelhidão Secreção Purulenta URETRITE Uretrite Gonocócica MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Uretrite Não gonocócica seromucosa DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorial Coloração isolamento e identificação CISTITE FISIOPATOLOGIA Inflamação da bexiga urinária Invasão bacteriana ascendente Alteração da mucosa vesical Resposta imune local com liberação de citocinas Edema e hiperemia da parede vesical CISTITE CLÍNICA E DIAGNÓSTICO Sintomas disúria polaciúria urgência miccional Urina turva ou com odor forte Exame de urina tipo 1 leucócitos nitrito positivo Urocultura confirmatória Diagnóstico diferencial uretrite vaginite PIELONEFRITE FISIOPATOLOGIA Infecção do parênquima renal Ascensão bacteriana ou via hematogênica Inflamação intersticial renal Risco de cicatrizes renais e insuficiência Resposta sistêmica inflamatória PIELONEFRITE CLÍNICA E TRATAMENTO Febre alta dor lombar calafrios Náuseas e vômitos frequentes Hemograma leucocitose PCR elevada Tratamento com antibióticos sistêmicos Complicações abscesso renal sepse SINAIS E SINTOMAS Infecção do Trato Urinário Baixo Disúria Urgência e frequência de micção Polaciúria Dor supra púbica Ausência de febre Infecção do Trato Urinário Alto Nefrite Tríade Febre calafrios e dor lombar MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas Necessidade urgente de urinar com frequência Escassa eliminação de urina em cada micção Ardor durante a micção Dores na bexiga nas costas e no baixo ventre Febre Sangue na urina em casos mais graves COLETA DE AMOSTRA DE URINA Coleta do da primeira urina da manhã após higiene intensa da região genital Fácilrotina Jato médio COLETA DE AMOSTRA DE URINA Obtenção de urina através de saco plástico fixado na região genital crianças Resultados positivos valor controverso Resultado negativo útil Saco coletor COLETA DE AMOSTRA DE URINA Não indicado como método de coleta Resultados devem ser analisados com cuidado Cateter COLETA DE AMOSTRA DE URINA Material obtido diretamente da bexiga por punção com seringa e agulha Qualquer contagem é significativa Padrãoouro Usado para confirmação Supra púbica ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE A urina deve ser cultivada imediatamente após a coleta sempre que possível Armazenagem em geladeira por até 24h não altera contagem bacteriana piúria pode diminuir ROTINA LABORATORIAL Exame físicoquímico Sedimentoscopia Coloração de gram Cultura Antibiograma ANÁLISE FÍSICA Deverá fazer parte do resultado Os caracteres gerais avaliados são Volume Densidade Aspecto Cor Odor Obs Devem ser relatadas variações na cor e no aspecto dipstick TIRAS PARA URINÁLISE TIPO I EXAME EAS ANÁLISE QUÍMICA ANÁLISE MICROSCÓPICA DA URINA Células Epiteliais Hemácias Leucócitos Cristais Cilindros Muco FISIOPATOLOGIA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Redução abrupta da TFG Causas prérenais hipoperfusão desidratação Causas renais glomerulonefrite necrose tubular Causas pósrenais obstrução do trato urinário Manifestações oligúria aumento de creatinina e ureia Glomerulonefrite O que é Uma inflamação dos glomérulos que são as pequenas estruturas dos rins responsáveis pela filtração do sangue e produção da urina Causa Pode ser causada por infeções bacterianas virais doenças autoimunes como lúpus ou reações alérgicas a medicamentos Sintomas Hipertensão arterial inchaço corporal fraqueza malestar anemia e presença de sangue ou proteína na urina Tratamento Envolve medicamentos como corticoides medicamentos para pressão arterial e por vezes biópsia renal Produção de anticorpos Infecção ou doença autoimune Formação de imunocomplexos Resposta inflamatória GLOMERULONEFRITE AGUDA Depósitos subepiteliais nódulos Obliteração do processo podal GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA Depósitos epimembranosos separados por espículas ou cobertos por expansões da membrana basal GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 1 Membrana basal original Nova membrana basal matriz mesangial Depósitos subendoteliais e outros depósitos localizados no mesângio interposto citoplasma da célula mesangial Depósitos mesangiais e expansão das células mesangiais e matriz Célula mesangial Depósitos mesangiais DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA Obliteração do processo podal NORMAL Luz do capilar Célula endotelial capilar glomerular Membrana basal capilar glomerular Fenda de poro Célula epitelial glomerular visceral Processo podal e podócitos Espaço urinário Células epiteliais da cápsula de Bowman GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA p ex lúpus Depósitos subendoteliais Proliferação de células epiteliais formando crescentes GLOMERULONEFRITE Deposição de imunocomplexos Dano glomerular Ativação plaquetária Produção de mediadores bioativos Alterações hemodinâmicas Hipertensão glomerular sobrecarga de néfrons remanescentes Perda e substituição de néfrons DRC Doença renal crônica Red blood cell Protein Renal pyramid Inflammation of the glomeruli Proteinuria Hematuria FISIOPATOLOGIA DOENÇA RENAL CRÔNICA Perda progressiva da função renal Causas principais diabetes e hipertensão Complicações anemia distúrbios ósseos acidose Estágios de classificação pela TFG Tratamento controle de comorbidades diálise transplante LITÍASE RENAL FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS Supersaturação urinária de sais cálcio oxalato ácido úrico Redução do volume urinário Alterações no pH urinário Fatores genéticos e dietéticos Papel dos inibidores da cristalização LITÍASE RENAL TIPOS DE CÁLCULOS Cálcio oxalato fosfato mais comuns Ácido úrico associado a hiperuricemia Estruvita infecção por Proteus Cistina distúrbios metabólicos hereditários Diferenças de radiopacidade LITÍASE RENAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Cólica renal intensa e intermitente Hematúria macroscópica ou microscópica Náuseas e vômitos Dor irradiada para virilha Sintomas urinários irritativos LITÍASE RENAL DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Urina tipo 1 cristais hematúria Imagem TC sem contraste padrãoouro Analgésicos e hidratação vigorosa Litotripsia extracorpórea ureteroscopia Prevenção dieta alcalinização urinária SINAL DE GIORDANO INCONTINÊNCIA URINÁRIA Perda involuntária de urina INCONTINÊNCIA URINÁRIA FATORES DE RISCO Idade avançada Multiparidade e partos vaginais Obesidade e tosse crônica Doenças neurológicas Cirurgias pélvicas prévias Infecções Tipos de Incontinência Urinária Incontinência de Esforço Aumento da pressão abdominal com enfraquecimento dos músculos pélvicos UrgeIncontinência Devido a contrações involuntárias dos músculos da bexiga Incontinência por Transbordamento Devido a obstrução uretral Incontinência Neurogênica Associada a Disfunções Neurológicas INCONTINÊNCIA URINÁRIA DIAGNÓSTICO História clínica detalhada Exame físico teste de tosse Diário miccional Urinálise e urodinâmica Avaliação ginecológica e neurológica INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRATAMENTO Fisioterapia do assoalho pélvico Treino vesical e controle de líquidos Medicamentos antimuscarínicos agonistas beta3 Cirurgia sling em casos de esforço grave Ajuste de fármacos causadores HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Prevalência aumenta com a idade 50 anos Estímulo androgênico dihidrotestosterona Proliferação de células estromais e epiteliais Compressão da uretra prostática Relação com síndrome metabólica HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas do trato urinário inferior LUTS Jato urinário fraco hesitação Noctúria e urgência Sensação de esvaziamento incompleto Infecção urinária recorrente HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DIAGNÓSTICO História clínica e IPSS International Prostate Symptom Score Toque retal para avaliar tamanho e consistência PSA sérico para rastreio de câncer Ultrassonografia transretal Fluxometria e resíduo pósmiccional CÂNCER DE BEXIGA EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO Segunda neoplasia urológica mais comum Tabagismo principal fator de risco Exposição ocupacional aminas aromáticas Infecções crônicas e uso de ciclofosfamida Predominância em homens CÂNCER DE BEXIGA MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO Hematúria indolor macroscópica Disúria polaciúria urgência Cistoscopia com biópsia padrãoouro Citologia urinária Estadiamento por TCRM RINS POLICÍSTICO A doença renal policística DRP é uma condição genética que provoca o crescimento de múltiplos cistos cheios de líquido nos rinsDor nas costas ou na lateral flanco Aumento da pressão arterial hipertensão Sangue na urina hematúria Infecções urinárias e renais frequentes Dores abdominais Inchaço nas pernas ou no rosto