Revisão sobre o Potencial Zoonótico da Giardíase - Brazilian Journal of Development

Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79856 Potencial zoonótico da giardiose uma revisão Zoonotic potential of giardiasis a review DOI1034117bjdv6n10420 Recebimento dos originais 15092020 Aceitação para publicação 20102020 Andrios da Silva Moreira Farmacêutico Doutorando em Microbiologia e Parasitologia pela Universidade Federal de Pelotas Instituição Universidade Federal de Pelotas Endereço Av Eliseu Maciel SN Jardim América Capão do Leão RS Brasil Laboratório de Parasitologia Instituto de Biologia prédio 25 Email andriossilvamoreiragmailcom Natália Soares Martins Médica Veterinária Doutoranda em Microbiologia e Parasitologia pela Universidade Federal de Pelotas Instituição Universidade Federal de Pelotas Endereço Av Eliseu Maciel SN Jardim América Capão do Leão RS Brasil Laboratório de Parasitologia Instituto de Biologia prédio 25 Email nataliasmartinsoutlookcom Sara Patron da Motta Médica Veterinária Doutoranda em Microbiologia e Parasitologia pela Universidade Federal de Pelotas Instituição Universidade Federal de Pelotas Endereço Av Eliseu Maciel SN Jardim América Capão do Leão RS Brasil Laboratório de Parasitologia Instituto de Biologia prédio 25 Email sarapatronhotmailcom Carolina Caetano dos Santos Bióloga Doutoranda em Microbiologia e Parasitologia pela Universidade Federal de Pelotas Instituição Universidade Federal de Pelotas Endereço Av Eliseu Maciel SN Jardim América Capão do Leão RS Brasil Laboratório de Parasitologia Instituto de Biologia prédio 25 Email carolcsantoshotmailcom Marcia Raquel Pegoraro de Macedo Bióloga Doutora em Ciências biológicas Parasitologia pela Universidade Federal de Pelotas Instituição Universidade Federal de Pelotas Endereço Av Eliseu Maciel SN Jardim América Capão do Leão RS Brasil Laboratório de Parasitologia Instituto de Biologia prédio 25 Email mrpmbiogmailcom Jerônimo Lopes Ruas Médico Veterinário Doutor em Ciências Veterinárias pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Instituição Universidade Federal de Pelotas Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79857 Endereço Av Eliseu Maciel SN Jardim América Capão do Leão RS Brasil Laboratório de Parasitologia Instituto de Biologia prédio 25 Email jeronimoruasgmailcom RESUMO Giardia duodenalis é um protozoário cosmopolita de distribuição mundial identificado como patógeno humano causador da doença entérica denominada giardiose que afeta mais de 280 milhões de pessoas por ano no mundo e em alguns países a prevalência dessa patologia pode chegar a 30 A sintomatologia pode variar de hospedeiro para hospedeiro e abrange desde assintomáticos ou com sintomas leves e autolimitantes até doença grave e crônica inclusive sem resposta ao tratamento Sua epidemiologia é complexa apresentando formas de transmissão direta e indireta sendo a veiculação hídrica e a transmissão orofecal importantes vias A visualização de G duodenalis em alíquota de fezes frescas através da microscopia é considerada padrãoouro para o diagnóstico Esforços nos meios de controle e prevenção dessa zoonose devem ser extensivos e contínuos tendo em vista seu alto impacto na saúde pública em países em desenvolvimento O acesso ao saneamento básico e a programas educacionais visando correta higienização pessoal alimentar e ambiental o controle de animais errantes e a vacinação de animais de companhia bem como os cuidados sanitários com animais de produção são pontos chave no controle da giardiose Palavraschave Giardia diarreia epidemiologia zoonose giardiose ABSTRACT Giardia duodenalis is a cosmopolitan protozoan with worldwide distribution identified as a human pathogen that causes enteric disease and affects more than 280 million people worldwide every year In some countries the prevalence of this pathology can reach 30 The symptomatology can vary from host to host and includes from asymptomatic or mild and selflimiting symptoms to severe and chronic disease involving no response to treatment Its epidemiology is complex there are forms of direct and indirect transmission with water and orofecal transmission being important routes Visualization of G duodenalis in an aliquot of stools through microscopy is considered the gold standard for diagnosis Efforts in the means of controlling and preventing this zoonosis must be extensive and continuous because of its high impact on public health in developing countries Access to basic sanitation and educational programs correct personal food and environmental hygiene control of stray animals and vaccination of companion animals as well as sanitation strategies for farm animals are key points in the control of giardiasis Keywords Giardia diarrhea epidemiology zoonosis giardiasis 1 INTRODUÇÃO Giardia duodenalis é um protozoário parasito flagelado de distribuição mundial identificado como patógeno humano causador de diarreia em meados dos anos 80 Estimase que Giardia duodenalis cause em torno de 282 milhões de casos ao ano em todo o mundo O principal sintoma clínico da doença é a diarreia que pode variar de autolimitada até aguda e persistente apresentando conjuntamente má absorção Esse mecanismo ainda não é totalmente compreendido pois há casos de infecção assintomática e até mesmo de possível proteção contra diarreias oriundas de outros patógenos Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79858 Outros sintomas são fadiga anorexia eructação vômitos flatulência dor e distensão abdominal e esteatorreia MUHSEN LEVINE 2012 MMBAGA HOUPT 2017 VENTURA et al 2018 RYAN et al 2019 Esse parasito infecta predominantemente o intestino delgado colonizando a superfície epitelial luz porém não apresenta poder invasivo em camadas mais profundas da mucosa A infecção por G duodenalis pode acarretar inclusive em déficit no crescimento infantil Alguns estudos identificaram que a giardiose é um fator de risco para déficit de crescimento em crianças até 2 anos embora não interfira em ganho de peso MIYAMOTO ECKMANN 2015 DONOWITZ et al 2016 Sua epidemiologia é complexa apresentando formas de transmissão direta e indireta sendo a veiculação hídrica uma importante via pois as formas infectantes desse parasito podem resistir aos processos de tratamento de água O Brasil é responsável por 1 dos surtos de giardiose no mundo entretanto por não se tratar de uma doença de notificação compulsória acreditase que esses dados estejam subestimados BALDURSSON KARANIS 2011 CERTAD et al 2017 Por ser bastante presente em países subdesenvolvidos em 2004 a Organização Mundial de Saúde OMS incluiu Giardia duodenalis juntamente com Cryptosporidium spp na Iniciativa de Doenças Negligenciadas Neglected Diseases Initiative para obter uma abordagem mais abrangente sobre esses parasitos e as doenças por eles provocadas SAVIOLI SMITH THOMPSON 2006 2 TAXONOMIA Durante muitos anos Giardia sp teve sua classificação baseada apenas na morfologia do parasito e até a década de 80 sua sistemática estava especificada da seguinte maneira Filo Sarcomastigophora Subfilo Mastigophora Classe Zoomastigophorea Ordem Diplomonadida e Família Hexamitidae Devido à ausência de organelas características de células eucarióticas como complexo de Golgi e mitocôndrias bem como a presença de vias metabólicas similares a células procarióticas ocorreu a classificação errônea de Giardia sp como um organismo eucariótico primitivo além de erros de interpretação em sua história evolutiva Porém o avanço de testes moleculares dados genéticos estruturais e bioquímicos contribuíram para gerar uma nova sistemática Filo Metamonada Subfilo Trichozoa Superclasse Eopharyngia Classe Trepomonadea Subclasse Diplozoa Ordem Giardiida e Família Giardiidae PLUTZER ONGERTH KARANIS 2010 CERNIKOVA FASO HEHL 2018 Até 1952 acreditavase que havia diferentes espécies de Giardia infectando hospedeiros mamíferos porém a falta de diferenças nas características morfológicas para distinção confiável entre Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79859 essas espécies não sustentou essa hipótese Filice organizou todas as espécies sem diferenças morfológicas em apenas uma Giardia duodenalis que está em vigor desde então Essa espécie foi então subdividida em 8 genótipos A e B infectam humanos e outros mamíferos C e D infectam canídeos E infectam animais de criação F infecta gatos G infecta roedores e H infecta pinípedes Os genótipos A e B isolados de humanos foram divididos em 4 subconjuntos AI AII BIII e BIV THOMPSON 2009 CACCIÒ LALLE SVÄRD 2018 Além do complexo Giardia duodenalis apresentado acima outras seis espécies são atualmente reconhecidas G agilis anfíbios G psittaci G ardeae ambas de pássaros G muris G microti ambas de roedores e G peramelis marsupiais CACCIÒ LALLE SVÄRD 2018 3 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Giardia sp é um protozoário unicelular de estrutura simples Possui dois núcleos com envelopes nucleares ligados ao retículo endoplasmático vacúolos periféricos sob a membrana plasmática e um citoesqueleto complexo todas essas estruturas características de células eucarióticas básicas No entanto não apresenta mitocôndrias peroxissomos ou Complexo de Golgi O ciclo de vida contém 3 estágios que variam conforme a fase O primeiro estágio é denominado trofozoíto medindo aproximadamente 15µm sua morfologia piriforme contendo dois núcleos anteriores disco adesivo ventral corpos basais corpos medianos e quatro pares de flagelos originados dos corpos basais sendo um par anterior dois pares posteriores e um par caudal Apresenta metabolismo ativo e expressão gênica amplamente aumentada para aporte às divisões celulares ALI HILL 2003 SOGAYAR GUIMARÃES 2005 ANKARKLEV et al 2010 CARRANZA LUJAN 2010 AL SAAD AL EMARAH 2014 O segundo estágio do ciclo de vida desse parasito é denominado cisto apresentando forma oval com 812 µm de comprimento por 710 µm de largura e parede robusta e resistente composta de 60 de carboidratos e 40 de proteínas Em seu interior apresenta quatro núcleos axonema flagelar e fragmentos do disco ventral Esse estágio contém menos organelas identificáveis que o trofozoíto é inativo e seu metabolismo é desregulado É a forma de resistência desse parasito GUIMARÃES SOGAYAR de FRANCO 1999 ANKARKLEV et al 2010 AL SAAD AL EMARAH 2014 Um terceiro estágio de curta duração é denominado excizoíto que difere do trofozoíto pela ausência do disco ventral ainda não formado e presença de quatro núcleos tetraploides Tratase de um intermediário entre cisto e trofozoíto Figura 1 ANKARKLEV et al 2010 Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79860 Figura 1 estágios de vida de Giardia a trofozoíto b excizoíto c cisto Fonte Os autores 4 CICLO BIOLÓGICO O ciclo de Giardia sp começa com a infecção do hospedeiro através da ingestão de cistos viáveis na água ou alimentos contaminados Uma vez no estômago tem início o desencistamento estimulado pela presença de ácidos gástricos e enzimas pancreáticas Como resultado é liberado um excizoíto estágio intermediário entre cisto e trofozoíto com 4 núcleos que por sua vez sofre divisão binária longitudinal 2 vezes dando origem a 4 trofozoítos Nesse processo de divisão ocorre a formação do disco adesivo a regulação de proteínas ligadas à motilidade a formação de organelas e o aumento da expressão gênica e do metabolismo Esses trofozoítos se replicarão no duodeno e jejuno realizando a colonização do intestino delgado Posteriormente já no ceco e íleo a falta de colesterol o pH alcalino e o excesso de sais biliares darão início ao processo de encistamento onde ocorre a degradação de proteínas a formação de vesículas específicas a redução na expressão de genes específicos dos trofozoítos e a expressão de proteínas específicas da parede do cisto O cisto por sua vez é a forma de resistência de Giardia sp e será excretado nas fezes contaminando o ambiente Figura 2 SOGAYAR GUIMARÃES 2005 HUANG WHITE 2006 ANKARKLEV et al 2010 Figura 2 Ciclo de Giardia sp a água ou alimentos contaminados com cistos são ingeridos pelo hospedeiro b após a ingestão no estômago iniciase o processo de desencistamento dando origem a um excizoíto que sofrerá divisão binária 2 vezes originando 4 trofozoítos Esses se replicarão no duodeno e jejuno colonizando o intestino delgado No ceco e íleo Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79861 começa o processo de encistamento dando origem aos cistos c o cisto é eliminado pelo hospedeiro contaminando o ambiente Fonte Os autores O processo de encistamento é mais lento e com menor sincronia do que o desencistamento pois nem todas as células se diferenciam de forma imediata tornando um curso de transição gradual Os cistos consomem em média 15 do oxigênio dos trofozoítos e podem permanecer por meses em água doce em aproximadamente 4ºC Já os trofozoítos podem colonizar o intestino dos hospedeiros por semanas a anos aproveitando as condições dos mesmos nas etapas desse processo BIRKELAND et al 2010 Além da forma resistente de cisto para sobreviver no meio ambiente Giardia sp apresenta também um mecanismo de sobrevivência dentro do intestino do hospedeiro através da variação antigênica que consiste na troca contínua de antígenos específicos de superfície a fim de escapar do sistema imune CARRANZA LUJAN 2010 5 GIARDIOSE 51 TRANSMISSÃO A transmissão de Giardia sp tem início através da ingestão de cistos viáveis pelo hospedeiro transmissão fecaloral que pode ocorrer de várias maneiras tais como contato direto com outro hospedeiro ou materiais água eou alimentos contaminados Algumas práticas sexuais também podem Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79862 ter relação com a transmissão Os cistos podem também ser carreados por pássaros ou insetos favorecendo a contaminação ambiental HUNTER THOMPSON 2005 ROBERTSON 2013 A água e os alimentos contaminados são os meios de transmissão mais comuns de Giardia Esses meios são favorecidos pela presença de alguns fatores referentes à biologia desse parasito excreção de grande número de cistos nas fezes alta resistência do cisto no ambiente que pode permanecer viável por semanas a meses desde que em condições favoráveis como umidade e temperatura e a baixa dose infectante ROBERTSON 2013 Existem 4 principais ciclos de transmissão que podem interagir entre si e são responsáveis pela manutenção de Giardia sp em hospedeiros mamíferos o ciclo humano o de animais de companhia o de animais de criação e o de animais selvagens Esses ciclos podem ser interligados com transmissão de forma direta ou por fontes de água contaminadas THOMPSON 2004 Apesar de diferentes genótipos possuírem especificidade para determinados hospedeiros vários estudos têm contribuído para confirmar essa interação entre ciclos de transmissão de Giardia em 1997 pesquisadores encontraram um cão com infecção mista dos genótipos B e C específicas de humanos e cães respectivamente sugerindo provável infecção do cão por fonte humana Em 2004 isolados de cães e humanos obtidos em uma mesma comunidade de Assan na Índia apresentavam fortes semelhanças genéticas entre eles sugerindo forte infecção zoonótica Mais recentemente em 2016 15 isolados obtidos de amostras de crianças de até 4 anos de idade foram semelhantes ao genótipo E que é específica de gado sinalizando possíveis novas rotas de transmissão zoonótica No entanto ainda não há uma evidência concreta de que esse tipo de transmissão esteja ocorrendo sistematicamente HOPKINS et al 1997 TRAUB et al 2004 FANTINATTI et al 2016 THOMPSON ASH 2016 52 EPIDEMIOLOGIA A giardiose é uma doença entérica que afeta mais de 280 milhões de pessoas por ano no mundo e em países subdesenvolvidos a prevalência dessa patologia pode chegar a 30 A maior exposição à água contaminada pela população pobre nesses países a falta de saneamento básico e infraestrutura aumentam os riscos de infecção COELHO et al 2017 O sequenciamento completo do genoma de Giardia duodenalis proporcionou avanços nas investigações epidemiológicas desse parasito tais como a capacidade de transmissão zoonótica e as fontes de surtos sendo a veiculação hídrica sua principal forma de propagação Estudos demonstraram que o genótipo AI isolado de humanos animais e fontes de água contaminada de diferentes países Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79863 apresentava alta similaridade com raras variações no genoma consistindo em seu caráter cosmopolita Em contrapartida o genótipo B foi bastante variável várias linhagens clonais estando relacionado a surtos causados pela água em determinadas regiões geográficas TSUI et al 2018 THOMPSON ASH 2019 Conforme citado anteriormente a veiculação hídrica é o meio associado mais comumente à ocorrência de surtos de Giardia sejam águas recreativas ou para consumo Esse meio de transmissão foi o responsável por um surto recente ocorrido na Noruega onde mais de 3000 casos sintomáticos foram registrados No entanto a transmissão orofecal direta também é comum e bastante observada em creches assim como o aumento da incidência dessa doença em homens homossexuais pode estar relacionada com as práticas sexuais apesar da infecção pelo vírus HIV não apresentar fator de risco para giardiose ADAM 2020 Um estudo epidemiológico casocontrole realizado na Nova Zelândia identificou que ter um familiar infectado dentro da residência é fator de risco para a infecção de outros membros da família potencializando a forma de transmissão direta indivíduo para indivíduo em um panorama de contaminação dos alimentos preparados pelo indivíduo infectado ZAJACZKOWSKI et al 2018 Embora bastante importante em humanos a giardiose também pode ser observada em animais domésticos e selvagens Entre os animais domésticos a maior prevalência de infecção por Giardia foi encontrada em cães variando entre 08 a 45 só no Brasil seguido pelos gatos 35 a 137 Isso reforça a giardiose como um problema de saúde pública posto que cães e gatos errantes podem contaminar o ambiente e apresentaremse assintomáticos à doença além de manter relações próximas com humanos COELHO et al 2017 RYAN ZAHEDI 2019 Devido à relativa especificidade de hospedeiro outra hipótese levantada é de que animais de companhia seriam portadores dos genótipos A e B específicas para humanos atuando como veículos de transmissão mecânica contaminando o ambiente ou até mesmo apresentando cistos aderidos à pelagem ZAJACZKOWSKI et al 2018 Infecções por Giardia sp também apresentam prevalências altas em animais de criação mais comumente o gado onde podem alcançar 742 sendo mais comuns em bezerros e gado leiteiro do que no gado de corte Apesar do genótipo E ser o mais descrito causando infecção nesses animais o genótipo A I e II e em menor número o genótipo B III e IV também foram relatados RYAN ZAHEDI 2019 Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79864 53 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 531 Em Humanos A giardiose é uma enfermidade que se desenvolve através de diversos fatores inerentes à complexa interação entre parasito e o hospedeiro Não tem caráter invasivo e seu desenvolvimento transcorre no epitélio intestinal Seus sinais clínicos mais comumente apresentados são diarreia náusea vômito e perda de peso e podem começar a aparecer entre 7 a 12 dias após a infecção BARTELT SARTOR 2015 EINARSSON MAAYEH SVARD 2016 O desenvolvimento dos sintomas pode variar de hospedeiro para hospedeiro de assintomáticos ou com sintomas leves e autolimitantes até doença grave e cronicidade inclusive sem resposta ao tratamento Esses sintomas variam conforme o estado imunológico nutricional microbiota intestinal e infecções mistas do hospedeiro BARTELT SARTOR 2015 EINARSSON MAAYEH SVARD 2016 A atrofia leve ou severa das vilosidades do epitélio intestinal bem como reações inflamatórias crônicas são frequentemente encontradas em pacientes sintomáticos variando tanto de indivíduo para indivíduo quanto no epitélio do mesmo indivíduo ADAM 2020 A cronicidade da giardiose pode levar ao desenvolvimento de síndromes do intestino irritável e fadiga crônica alergias alimentares e artrite Surtos de giardiose em áreas não endêmicas podem acarretar a continuidade dos sintomas por um período mesmo após a eliminação do parasito EINARSSON MAAYEH SVARD 2016 Um estudo prospectivo de coorte realizado em Bangladesh evidenciou que a infecção por Giardia duodenalis nos primeiros 6 meses de vida pode causar diminuição no escore de crescimento em crianças até 2 anos Anteriormente esse mesmo fenômeno havia sido observado em testes in vitro com camundongos induzidos à mánutrição BARTELT et al 2013 DONOWITZ et al 2016 532 Em Animais A infecção por Giardia é comum em animais de companhia sendo a principal espécie a acometer cães e gatos Pode ocasionar diarreia leve desconforto abdominal ou dor abdominal intensa perda de peso e cãibras Animais jovens ou imunossuprimidos são os que mais apresentam os sinais clínicos característicos podendo ainda apresentar síndrome da má absorção acarretando em retardo do crescimento No entanto a infecção assintomática também é observada DESTRO et al 2019 RYAN ZAHEDI 2019 Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79865 Da mesma forma como em animais de companhia infecções por Giardia são frequentes em bovinos ovinos e caprinos Em bovinos podem causar diarreia e redução no crescimento e desenvolvimento de bezerros mas frequentemente são infecções assintomáticas Em ovinos e caprinos a giardiose é mais severa podendo causar diarreia grave depressão perda de peso e mortalidade estando associada à diminuição no ganho de peso e à pior conversão alimentar RYAN ZAHEDI 2019 Similar à infecção nos bovinos a giardiose em suínos pode causar diarreia porém frequentemente se apresenta de forma assintomática RYAN ZAHEDI 2019 54 DIAGNÓSTICO O método diagnóstico mais comum em infecção por Giardia se dá pela detecção de cistos presentes em fezes frescas ou trofozoítos móveis presentes em fezes diarreicas ou lavado duodenal Testes imunológicos e moleculares também podem ser empregados BALLWEBER et al 2010 WILLAR MD 2015 A visualização de Giardia sp em alíquota de fezes frescas através da microscopia é considerada padrãoouro para o diagnóstico e pode ser realizado de forma direta ou por meio de concentração variando a sensibilidade do teste A quantidade de fezes analisadas e o treinamento profissional do microscopista auxiliam no emprego correto desses métodos para o diagnóstico fidedigno HOOSHYAR et al 2019 Os métodos diretos envolvem a visualização de trofozoítos móveis em esfregaços de fezes frescas diarreicas ou pastosas prédiluídas em solução salina NaCl 085 ou trofozoítos imóveis em acetato de sódioácido acéticoformaldeído SAF que pode ser observado descorado ou corado com solução de iodo lugol 25 A morfologia dos trofozoítos não é preservada por muito tempo em solução salina porém a utilização da solução acetato de sódioácido acéticoformaldeído SAF com adição de lugol embora imobilize esse estágio preserva as características morfológicas do parasito HOOSHYAR et al 2019 DESTRO et al 2019 Em fezes normais geralmente de indivíduos assintomáticos os mesmos métodos podem ser empregados no entanto o estágio mais comum e frequentemente observado é o cisto A sensibilidade desses métodos varia de acordo com o número de amostras analisadas pois a intermitência da excreção de cistos nas fezes ou o baixo número dos mesmos na alíquota dificultam o diagnóstico É recomendada uma série de 3 amostras em dias alternados ou espaçadas em 10 dias para reduzir as chances de falso negativo RIVERA et al 2002 SOARES TASCA 2016 HOOSHYAR et al 2019 Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79866 Outro método bastante utilizado é o de concentração onde um procedimento de flotação ou sedimentação é realizado através de diferença de densidade e força centrífuga para separar cistos e ovos de detritos fecais É um método que facilita a visualização desses microrganismos mesmo que pouco presentes nas amostras pois o esfregaço é confeccionado apenas da alíquota concentrada reduzindo o número de material orgânico no campo de visualização Solução salina nitrato de sódio sacarose Sheater e sulfato de zinco Faust são soluções mais utilizadas na flotação sendo esta última mais específica para Giardia sp pois a sacarose é hipertônica e altera a morfologia dos cistos o que não acontece com sulfato de zinco Os dois métodos mais comumente empregados são o de centrífugo flutuação de Faust e o de centrífugosedimentação de Ritchie SHEATER 1923 FAUST et al 1938 RITCHIE 1948 TANGTRONGSUP SCORZA 2010 HOOSHYAR et al 2019 Além dos métodos de microscopia técnicas imunológicas também podem ser empregadas tais como ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay imunocromatografia e imunofluorescência IF Todos eles com rápida e fácil execução e bons resultados de especificidade e sensibilidade sendo mais indicados para exames epidemiológicos investigação de surtos ou triagem em áreas endêmicas Também podem ser empregados quando os testes microscópicos não apresentarem resultados convincentes Tanto IF quanto ELISA utilizam anticorpos monoclonais contra proteínas da parede do cisto A imunocromatografia utiliza também anticorpos monoclonais contra proteínas específicas do trofozoíto Kits imunoenzimáticos estão disponíveis industrialmente sendo alguns deles destinados à detecção simultânea de Giardia Cryptosporidium e Entamoeba em amostras fecais As desvantagens desses métodos são seu alto custo relativo e possível falso positivo devido à reação cruzada ainda que essa taxa esteja próxima de 2 GEURDEN VERCRUYSSE CLAEREBOUT 2010 TANGTRONGSUP SCORZA 2010 GOÑI et al 2012 HEYWORTH 2014 Embora possa ser utilizada para teste diagnóstico a reação em cadeia da polimerase polymerase chain reaction PCR é mais indicada para estudos taxonômicos e epidemiológicos quando espécies ou genótipos de Giardia precisam ser diferenciados Tratase de um método molecular que utiliza um gene para diagnóstico ou vários genes para genotipagem Entre os mais comumente empregados estão a pequena subunidade do DNA ribossomal SSU 18S glutamato desidrogenase Gdh gene responsável pelo metabolismo de carboidratos e síntese de aminoácidos triosefosfato isomerase Tpi também responsável pelo metabolismo de carboidratos e βgiardin proteína estrutural do disco adesivo GEURDEN VERCRUYSSE CLAEREBOUT 2010 LUJAN SVÄRD 2011 HOOSHYAR et al 2019 Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79867 Outros alvos gênicos que podem ser utilizados para análise filogenética de Giardia são as proteínas M1h1 reparação do DNA EF1 α aparelho translacional Ferredoxina metabolismo energético Histonas compactação do DNA Actina e αtubulina proteínas estruturais Chaperonin 60 e GLORFC4 choque térmico região intergênica ribossomal região ITS e proteína ribossomal 17a ambas envolvidas na síntese de proteínas LUJAN SVÄRD 2011 Embora esta técnica seja considerada altamente sensível e específica a presença de inibidores da PCR nas fezes pode fazer com que não ocorra replicação em cerca de 20 das amostras positivas em testes microscópicos eou imunológicos acarretando falso negativo TANGTRONGSUP SCORZA 2010 55 TRATAMENTO Atualmente existem vários fármacos disponíveis para o tratamento de infecções por Giardia Os mais empregados são os derivados da classe nitroimidazol metronidazol tinidazol ornidazol secnidazol e derivados da classe benzimidazol mebendazol albendazol e fembendazol Apesar dessas opções não há um consenso em relação ao uso desses fármacos pois todos eles apresentam algum efeito adverso podem agir na microbiota intestinal apresentar algum potencial carcinogênico ou até mesmo induzir o desenvolvimento de resistência pelo parasito principalmente pela classe dos nitroimidazois Infecções frequentes mesmo com o uso desses medicamentos também foram descritas Entretanto o metronidazol ainda é o mais empregado mundialmente EISSA AMER 2012 GARCÍA et al 2020 Tratamentos alternativos para giardiose também podem ser empregados utilizando nitazoxanida furazolidona quinacrina cloroquina e paromomicina Nitazoxanida foi descrita como sendo altamente eficaz contra isolados de G duodenalis resistentes ao metronidazol Paromomicina é descrita como fármaco de escolha no tratamento de giardiose em gestantes pela baixa absorção intestinal e excreção sem metabolização Furazolidona apresenta eficácia variável e efeitos adversos indesejáveis LEITSCH 2015 GARCÍA et al 2020 Os fármacos fembendazol e associações de febantel com pirantel e praziquantel são descritos como amplamente utilizados para tratamento de giardiose e outras parasitoses em animais além de não alterar significativamente a microbiota intestinal desses hospedeiros LEE et al 2020 FUJISHIRO et al 2020 Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79868 56 CONTROLE E PREVENÇÃO Conforme descrito anteriormente a veiculação hídrica tem sido a principal forma de infecção e causa de surtos pelo mundo Logo a importância do tratamento correto de águas de consumo e recreação a irrigação de hortaliças e lavagem de alimentos crus antes do consumo com água tratada bem como o acesso a programas de saneamento e higiene da água contribuem para a redução de casos dessa doença RYAN et al 2019 A higiene pessoal e ambiental inadequada e a falta de infraestrutura em saúde também foram descritas como potenciais agentes de giardiose e outras parasitoses principalmente em países em desenvolvimento Esse problema é agravado quando se trata de crianças convivendo em ambientes fechados com limpeza incorreta ou insuficiente Portanto a implementação de ações preventivas para esses problemas e uma efetiva educação em saúde devem ser intensas e constantes HARVEY et al 2020 O contato frequente com animais errantes principalmente cães e gatos o descontrole populacional desses animais em áreas urbanas e seu acesso a lixões contribuem para a manutenção de Giardia bem como de outros parasitos no ambiente favorecendo a disseminação de zoonoses Atividades educacionais e controle populacional de animais errantes colaboram para a redução desse problema DESTRO FC et al 2019 HARVEY et al 2020 Segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças CDC agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos as principais diretrizes para controle e prevenção de giardiose para o público em geral são a praticar boa higiene b evitar fontes de água que possam estar contaminadas c evitar ingerir alimentos que possam estar contaminados d evitar contato ou contaminação com fezes durante o sexo e limpeza do ambiente após presença de animais ou pessoas doentes Detalhes dessas diretrizes bem como suas fontes podem ser consultadas no link httpswwwcdcgovparasitesgiardiapreventioncontrolgeneralpublichtml 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A giardiose é uma doença de forte presença no cotidiano da população mundial principalmente em países subdesenvolvidos Seu impacto na saúde pública é alto e em vários países sua prevalência é elevada Esforços nos meios de controle e prevenção dessa zoonose devem ser extensivos e contínuos bem como o acesso ao saneamento básico e a correta higienização pessoal e ambiental Cuidados sanitários com animais de companhia e de criação também devem ser elaborados a fim de reduzir os elevados índices dessa doença principalmente em populações em situação de vulnerabilidade O Brazilian Journal of Development Braz J of Develop Curitiba v 6 n 10 p 7985679871 oct 2020 ISSN 25258761 79869 tratamento eficaz em humanos e animais bem como a vacinação nesses últimos também contribui para a redução da manifestação dessa zoonose No entanto o esforço deve ser conjunto na eliminação das fontes de infecção da doença para diminuição de casos de reinfecção Avanços nas pesquisas referente taxonomia biologia e histórico desse parasito estão contribuindo para o conhecimento aprofundado da giardiose principalmente no campo molecular No entanto ainda não houve um consenso sobre as espécies ou genótipos e suas respectivas especificidades aos hospedeiros e muitos estudos no campo de mapeamento genético de Giardia sp ainda devem ser realizados AGRADECIMENTOS O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil CAPES Código de Financiamento 001 REFERÊNCIAS Adam RD Giardiasis ADAM RD Hunters Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases 10 ed Elsevier 2020 p 707711 Ali SA Hill DR Giardia intestinalis Current Opinion in Infectious Diseases v 16 n 5 p 453 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