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Fundamentos modelos conceituais aplicações e pesquisa da terapia cognitiva Cognitive therapy foundations conceptual models applications and research Resumo Objetivo Há um interesse crescente no modelo cognitivo de psicoterapia estimulado por grande número de resultados de pesquisa demonstrando sua eficácia em uma série de transtornos psiquiátricos e distúrbios médicos Este artigo de revisão objetiva dar um pa norama dos fundamentos históricos e filosóficos das abordagens cognitivocomportamentais contemporâneas e apontar similaridades e diferenças entre elas O modelo cognitivo conforme delineado por Aaron Beck e alguns dos procedimentos e técnicas cognitivas e comportamentais utilizados em transtornos emocionais serão apresentados Ao final resultados de pesquisas e metanálises em relação à eficácia das terapias cognitivas e cognitivocomportamentais em vários transtornos psiquiátricos e distúrbios médicos serão relatados brevemente Método Por meio da revisão de artigos e livrostexto principalmente dos trabalhos de Aaron Beck dos quais foi extraída a presente revisão foram descritas as origens e os fundamentos das abordagens cognitivocomportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos e médicos Através de buscas no Medline de ensaios clínicos randomizados e metanálises foram apontadas as evidências de eficácia dessa modalidade de tratamento psicoterápico Resultados e Conclusões As terapias cognitivocomportamentais em geral e a terapia cognitiva beckiana em especial apresentam um fundamento teórico e um conjunto de técnicas cuja eficácia baseada em evidências foi demonstrada no tratamento de diversos quadros mentais e físicos Descritores Terapia cognitiva Terapia comportamental Revisão Técnicas e procedimentos Pesquisas Abstract Objective There is growing interest in the cognitive model of psychotherapy stimulated by an extensive body of research findings demonstrating its effectiveness for a varied set of psychiatric disorders and medical conditions This review article aims to give an overview of the historical and philosophical background to contemporary cognitive and cognitivebehavioral approaches to psychotherapy pointing out similarities across and differences between them A presentation of the cognitive model as designed by Aaron Beck and some of the cognitive and behavioral techniques used in emotional disorders will be discussed Outcome studies and metaanalyses contemplating the efficacy of cognitive and cognitivebehavioral therapies in various psychological and medical conditions will be briefly depicted Method Through review of articles and textbooks especially the works of Aaron Beck from which this review article has heavily borrowed the origins and foundations of the cognitivebehavioral approaches to the treatment of psychiatric and medical conditions are described Through Medline the search of randomized controlled trials and metaanalyses has pointed out the evidencebased efficacy of this psychotherapeutic approach Results and Conclusions Cognitivebehavioral therapies in general and Beckian cognitive therapy in particular hold a theoretical foundation and a varied set of techniques whose evidencebased efficacy was demonstrated for the treatment of diverse mental and physical conditions Descriptors Cognitive therapy Behavior therapy Review literature Techniques and procedures Research Paulo Knapp1 Aaron T Beck23 Correspondência Paulo Knapp Rua Tobias da Silva 99 sala 401 90570020 Porto Alegre RS Brasil Email pknappterracombr Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 1 Doutorando em psiquiatria Universidade Federal do Rio do Grande do Sul UFRGS Porto Alegre RS Brasil 2 University of Pennsylvania Filadélfia PA EUA 3 Beck Institute for Cognitive Therapy Filadélfia PA EUA S54 Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Knapp P Beck AT S55 Introdução Os termos terapia cognitiva TC e o termo genérico terapia cognitivocomportamental TCC são usados com freqüência como sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há uma combinação de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais A TCC é usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padrão quanto combinações ateóricas de estratégias cognitivas e comportamentais1 Desde aproximadamente 45 anos atrás quando o papel da cognição na depressão2 e na terapia3 foi descrito pela primeira vez na literatura tem havido um progresso contínuo no desenvolvimento da teoria e da terapia cognitivas Os experimentos empíricos de ambas refinaram o modelo cognitivo com o passar dos anos45 Entretanto as características essenciais da TC persistiram especialmente a ênfase na influência do pensamento distorcido e da avaliação cognitiva irrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do indivíduo6 Aaron Beck o fundador da terapia cognitiva formulou uma base teórica coerente antes do desenvolvimento de estratégias terapêuticas As diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de psicopatologia e psicoterapia foram1 1 construir uma teoria abrangente de psicopatologia que dialogasse bem com a abordagem psicoterápica 2 pesquisar as bases empíricas para a teoria e 3 conduzir estudos empíricos para testar a eficácia da terapia As pesquisas subseqüentes envolveram diversos estágios5 a tentativa de identificar os elementos cognitivos idiossincráticos derivados de dados clínicos em vários transtornos desenvolver e testar medidas para sistematizar essas observações clínicas e preparar planos de tratamento e diretrizes para terapia A pesquisa e a prática clínica mostraram que a TC é efetiva na redução de sintomas e taxas de recorrência com ou sem medicação em uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos Beck aplicou sistematicamente o conjunto de princípios teóricos e terapêuticos da TC a uma série de transtornos começando por depressão46 suicídio7 transtornos de ansiedade e fobias8 síndrome do pânico9 transtornos da personalidade10 e abuso de substâncias11 Problemas interpessoais12 e raiva hostilidade e violência13 também foram estudados Além disso trabalhos mais recentes usando esta abordagem mostraram um efeito adicional sobre o tratamento medicamentoso de doenças psiquiátricas graves como esquizofrenia1415 e transtorno bipolar1617 Adaptações em andamento de protocolos cognitivocomportamentais para uma gama cada vez maior de transtornos médicos e psicológicos18 foram testados para dor crônica relação conjugal conflituosa transtornos somáticos na infância bem como para bulimia e problemas de comer compulsivo19 Hoje há mais de 330 artigos de resultados de intervenções cognitivocomportamentais e a produção de pesquisas continua20 Alguns estudos de resultado usando neuroimagem2123 recentemente confirmaram o que já se previa as TCC produzem mudanças fisiológicas e funcionais em muitas áreas cerebrais Fundamento histórico e filosófico das TCC No início da década de 1960 uma revolução cognitiva começou a emergir24 embora os primeiros textos centrais sobre modificação cognitiva tenham aparecido somente na década de 1970 A pesquisa de Albert Bandura25 sobre modelos de processamento de informações e aprendizagem vicária e as evidências empíricas na área do desenvolvimento da linguagem26 suscitou questões sobre o modelo comportamental tradicional disponível até então e apontou as limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para explicar o comportamento humano27 Um número crescente de teóricos e terapeutas começou a se identificar como cognitivocomportamentais em termos de orientação alguns dos proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva e cognitivocomportamental foram Beck2428 Ellis29 Cautela30 Meichenbaum31 e Mahoney27 Uma diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo das décadas subseqüentes atingindo vários graus de aplicação e sucesso24 As TCCs podem ser classificadas em três divisões principais32 1 terapias de habilidades de enfrentamento que enfatizam o desenvolvimento de um repertório de habilidades que objetivam fornecer ao paciente instrumentos para lidar com uma série de situações problemáticas 2 terapia de solução de problemas que enfatiza o desenvolvimento de estratégias gerais para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais e 3 terapias de reestruturação que enfatizam a pressuposição de que problemas emocionais são uma conseqüência de pensamentos mal adaptativos sendo a meta do tratamento reformular pensamentos distorcidos e promover pensamentos adaptativos Alguns desses modelos conceituais de modificação cognitivocomportamental conforme apresentados por Dobson Dozois24 estão brevemente resumidos abaixo A terapia cognitiva de Aaron Beck será discutida em uma seção separada neste artigo O treinamento de autoinstrução foi desenvolvido na década de 70 por Donald Meichenbaum33 com foco especial na relação entre autoinstrução verbal e comportamento Apoiado em uma extensa literatura o treinamento de autoinstrução tem ênfase nas tarefas graduais modelagem cognitiva na orientação do treinamento mediacional e autoreforço refletindo claramente a herança comportamental de Meichenbaum O treinamento de inoculação de estresse outra abordagem multicomponente de habilidades de enfrentamento também foi desenvolvido por Meichenbaum34 e é baseado na premissa teórica de que ao aprender a lidar com níveis leves de estresse os clientes essencialmente se tornam inoculados contra níveis incontroláveis de estresse A terapia de solução de problemas conceitualizada como treinamento de autocontrole foi proposta em 1971 por DZurilla e Goldfried35 Seu propósito é treinar habilidades básicas de solução de problemas que são subseqüentemente aplicadas a situações problemáticas reais e desta forma promovem mudança generalizada do comportamento Ela foi desenvolvida e utilizada numa série de situações como prevenção e manejo de estresse manejo da raiva depressão e enfrentamento do câncer36 A terapia racional emotiva comportamental TREC uma terapia de reestruturação desenvolvida por Albert Ellis é considerada por muitos como uma das primeiras TCCs Há mais de 45 anos Ellis originalmente um psicanalista desenvolveu o chamado modelo ABC que propõe que qualquer determinada experiência ou evento ativa A crenças individuais B que por sua vez geram conseqüências C emocionais comportamentais e fisiológicas Ellis também postulou que 12 crenças irracionais básicas que tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas são a base do transtorno emocional O objetivo da terapia é identificar crenças irracionais e através de questionamento desafio disputa e debate lógicoempíricos modificálas pelo convencimento37 Seu livro de 1962 Razão e Emoção em Psicoterapia permanece uma referência primária para esta abordagem A terapia construtivista tem uma abordagem cognitiva estrutural introduzida no início da década de 8038 Ao passo que há alguns paralelos entre as perspectivas cognitivocomportamental e construtivista como a identificação e modificação de estruturas Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Fundamentos da terapia cognitiva S56 cognitivas por meio de uma série de técnicas comportamentais e cognitivas há diferenças importantes entre a TCC classificada como abordagem racional e a perspectiva construtivista considerada uma abordagem pósracional33 Guidano38 expressou uma preocupação crescente com a validade das estruturas cognitivas ao invés da verdade do conteúdo de estruturas cognitivas ao invés de lidar com o conteúdo do pensamento as terapias de orientação construtivista enfatizam o processo de pensamento e a geração de significado Conforme apontado por Neimeyer39 a abordagem pós racional pode ser até radicalmente divergente de uma perspectiva tradicional de terapia cognitiva Em anos recentes muitas outras abordagens cognitivo comportamentais emergiram e evoluíram do modelo conceitual original cognitivo e cognitivocomportamental A terapia do esquema desenvolvida por Jeffrey Young40 e a terapia comportamental dialética DBT desenvolvida por Marsha Linehan41 são dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas para tratar indivíduos com psicopatologia mais grave especialmente transtorno de personalidade borderline 1 Semelhanças e diferenças entre as TCCs As abordagens em TCC compartilham bases comuns embora haja diferenças consideráveis em princípios e procedimentos entre elas devido ao fato de que os pioneiros no desenvolvimento de intervenções cognitivocomportamentais terem vindo de diferentes fundamentos teóricos Por exemplo ao passo que Aaron Beck e Albert Ellis tinham bases psicanalíticas outros teóricos como Meichenbaum Goldfried e Mahoney foram originalmente treinados em modificação do comportamento De acordo com Dobson Dozois42 as abordagens atuais em TCC compartilham três proposições fundamentais A primeira é o papel mediacional da cognição que afirma que há sempre um processamento cognitivo e avaliação de eventos internos e externos que podem afetar a resposta a esses eventos a segunda defende que a atividade cognitiva pode ser monitorada avaliada e medida e a terceira que a mudança de comportamento pode ser mediada por essas avaliações cognitivas e desta forma pode ser uma evidência indireta de mudança cognitiva A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramente comportamentais nos quais a cognição não é uma variável explicativa importante e não é primariamente o foco da intervenção Portanto as abordagens voltadas estritamente para a mudança de comportamento como o modelo estímuloresposta não são cognitivocomportamentais da mesma forma qualquer terapia unicamente baseada em mudança cognitiva não é cognitivo comportamental Qualquer forma de terapia que não inclua a proposição do modelo mediacional como componente importante do plano de tratamento não está incluída no escopo da TCC e o termo cognitivocomportamental não pode ser aplicado42 Em resumo uma característica definidora da TCC é o conceito de que os sintomas e os comportamentos disfuncionais são cognitivamente mediados e logo a melhora pode ser produzida pela modificação do pensamento e de crenças disfuncionais Além disso as diversas TCCs compartilham uma série de pontos em comum que não são centrais do ponto de vista teórico42 Primeiro em contraste com a terapia psicanalítica de longo prazo a maioria das TCCs tem limite de tempo de tratamento com muitos manuais de tratamentos recomendando 1216 sessões para depressão e ansiedade não complicadas Transtornos de personalidade e outros transtornos crônicos levam mais tempo talvez mais de 12 anos de tratamento Segundo quase todas as TCCs são aplicadas a problemas ou transtornos específicos uma característica que reflete sua herança da terapia comportamental e explica em parte o limite de tempo de tratamento Ao invés de implicar uma limitação das TCCs sua natureza focada em problemas reflete um esforço contínuo para documentar efeitos terapêuticos estabelecer fronteiras terapêuticas e identificar a terapia mais eficaz para um determinado problema Um terceiro ponto em comum o pressuposto de controle do paciente enfatiza que o paciente é o agente ativo de seu tratamento O pressuposto de controle do paciente é possível pelo tipo de problemas com os quais as TCCs clássicas tipicamente lidam que incluem transtornos e problemas específicos problemas de autocontrole e habilidades gerais de solução de problemas Relacionado com o pressuposto de controle do paciente há um quarto ponto em comum muitas TCCs são explícita ou implicitamente educativas por natureza uma vez que o modelo terapêutico pode ser ensinado e a lógica para a intervenção é comunicada ao paciente o que representa um contraste de outras abordagens psicoterápicas O quinto ponto em comum deriva diretamente de seu processo educativo já que a maioria das TCCs estabelece o objetivo implícito de que o paciente aprenderá sobre o processo terapêutico ao longo da terapia Além de superar os problemas na terapia e assim aprender a prevenir recorrências os pacientes também aprendem habilidades terapêuticas que eles próprios podem aplicar com abrangência a uma gama de diferentes problemas em suas vidas Na TCC os pacientes tornamse seus próprios terapeutas Conforme Dobson Dozois apontaram mesmo que terapias identificadas como cognitivocomportamentais compartilhem uma série de características teóricas e práticas e apesar de suas diversas sobreposições de procedimentos é tão apropriado afirmar que há de fato uma só abordagem cognitivocomportamental quanto o é afirmar que há uma só terapia psicanalítica42 Entretanto ao passo que TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens a TC conforme desenvolvida por Beck com seu conjunto próprio de princípios e metodologias e técnicas muito específicas é razoavelmente uniforme Terapia cognitiva 1 Fundamentos teóricos O modelo cognitivo foi originalmente construído de acordo com pesquisas conduzidas por Aaron Beck23 para explicar os processos psicológicos na depressão em uma tentativa de provar a teoria freudiana de depressão como hostilidade retrofletida reprimida Ao invés de hostilidade e raiva a pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um senso de derrota fracasso e perda43 Os temas de pacientes deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas em vigília sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos pensamentos do indivíduo Baseado em pesquisa sistemática e observações clínicas Beck propôs que os sintomas de depressão poderiam ser explicados em termos cognitivos como interpretações tendenciosas das situações atribuídas à ativação de representações negativas de si mesmo do mundo pessoal e do futuro a tríade cognitiva5 Como conseqüência natural Beck começou a questionar cada vez mais o modelo de motivações inconscientes da psicanálise e o seu método terapêutico principalmente a ênfase da psicanálise em conceitualizações motivacionais e afetivas como causa dos transtornos emocionais que ignoram em grande parte os fatores cognitivos como foi substanciado por seus achados sobre depressão2 Estabelecendo as bases para a teoria e terapia Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Knapp P Beck AT S57 cognitivas Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da psicanalítica focando o tratamento em problemas presentes em oposição a desvelar traumas escondidos do passado e na análise de experiências psicológicas acessíveis ao invés de inconscientes56 Entretanto a experiência com a psicanálise foi importante no desenvolvimento inicial das estratégias e conceitos terapêuticos da TC Uma contribuição importante para os fundamentos da TC foi dada pela formulação freudiana de estruturação hierárquica da cognição em processo primário isto é fora da consciência e baseada em fantasias e desejos e processo secundário isto é acessível à consciência e baseado nos princípios de realidade objetiva bem como o conceito de que os sintomas são baseados em idéias patogênicas2 Desde seu treinamento em psicanálise e ao longo de sua carreira profissional Beck identificouse com neoanalistas como Alfred Adler Karen Horney Otto Rank e Harry Sullivan que enfatizaram a importância de entender e lidar com as experiências conscientes dos pacientes bem como a necessidade de tratar os significados que os pacientes atribuem a eventos que acontecem em suas vidas A teoria cognitiva com seu foco nos processos intrapsíquicos e não no comportamento observável é mais um legado da teoria psicanalítica embora os procedimentos terapêuticos sejam mais semelhantes à terapia comportamental44 Além disso a estrutura teórica da TC foi construída sobre contribuições de outras escolas como a abordagem fenomenológica humanista à psicologia Inspirada em parte por filósofos como Kant Heidegger e Husserl ela adotou a ênfase na experiência subjetiva consciente Derivado dos filósofos estóicos gregos surgiu o conceito de que os seres humanos são perturbados pelos significados que atribuem aos fatos e não pelos fatos per se Carl Rogers com sua terapia centrada no cliente inspirou o estilo terapêutico de questionamento gentil e aceitação incondicional do paciente A teoria do apego de John Bowlby45 foi uma fonte altamente valiosa para o desenvolvimento da conceitualização cognitiva As influências das ciências cognitivas e da psicologia cognitiva também foram responsáveis pelas bases da TC Os trabalhos de George Kelly um psicólogo cognitivo tiveram importante impacto principalmente sua teoria do constructo pessoal que junto com a idéia de esquematas de Piaget46 evoluiu para a definição semelhante de Beck de esquemas A teoria cognitiva de emoções de Richard Lazarus47 a abordagem de solução de problemas de Goldfried DZurilla48 os modelos de autoregulação de Albert Bandura49 e Donald Meichenbaum50 além de escritores com foco na cognição como Arnold Lazarus51 também influenciaram a teoria e prática cognitiva A ênfase da TC em uma abordagem de solução de problemas conscientes também foi adotada pela terapia racional emotiva comportamental30 A abordagem científica adotada pela terapia comportamental contribuiu com diversos procedimentos e estratégias terapêuticos como a estrutura da sessão a maior atividade do terapeuta o estabelecimento de objetivos do tratamento para toda a terapia e de uma pauta para cada sessão a formulação e teste de hipóteses a obtenção de feedback o uso de técnicas de solução de problemas e treinamento de habilidades sociais a prescrição de tarefas de casa e experimentos entre as sessões e a medição de variáveis mediacionais e desfechos Entretanto de um ponto de vista filosófico a TC pode ser considerada muito mais humanista exploratória uma vez que trabalha com construtos como a mente e lida com sentimentos e pensamentos ao passo que muitos considerariam a terapia comportamental mecanicista demais 2 Princípios da TC Mais uma vez de acordo com a abordagem de processamento de informações o princípio fundamental da TC é que a maneira como os indivíduos percebem e processam a realidade influenciará a maneira como eles se sentem e se comportam Desta forma o objetivo terapêutico da TC desde seus primórdios tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções pragmáticas para produzir mudança e melhorar transtornos emocionais A TC postula que há pensamentos nas fronteiras da consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma interpretação imediata de qualquer situação5 São chamados de pensamentos automáticos e são distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocínio reflexivo ou na livre associação São geralmente aceitos como plausíveis e sua acurácia é aceita como verdadeira A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da presença de pensamentos automáticos a não ser que estejam treinadas para monitorálos e identificálos De acordo com Beck52 é tão possível perceber um pensamento focar nele e avaliálo como é possível identificar e refletir sobre uma sensação como a dor Algumas das distorções cognitivas encontradas em diferentes transtornos emocionais estão resumidas na Tabela 1 Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos disfuncionais mais profundos chamados de esquemas também denominados crenças nucleares usados com o mesmo significado por muitos autores Conforme definido por Clark Beck Alford53 esquemas são estruturas cognitivas internas relativamente duradouras de armazenamento de características genéricas ou prototípicas de estímulos idéias ou experiências que são utilizadas para organizar novas informações de maneira significativa determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados Uma vez que uma determinada crença básica se forma ela pode influenciar a formação subseqüente de novas crenças relacionadas e se persistirem são incorporadas na estrutura cognitiva duradoura ou esquema54 Crenças nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento de um indivíduo e promovem erros cognitivos encontrados na psicopatologia Os esquemas são adquiridos precocemente no desenvolvimento agindo como filtros pelos quais as informações e experiências atuais são processadas Essas crenças são moldadas por experiências pessoais e derivam da identificação com outras pessoas significativas e da percepção das atitudes das outras pessoas em relação ao indivíduo O ambiente da criança facilita a emergência de tipos particulares de esquemas ou tende a inibilos Os esquemas de indivíduos bem ajustados permitem avaliações realistas ao passo que os de indivíduos mal ajustados levam a distorções da realidade que por sua vez geram um transtorno psicológico5 Os esquemas têm uma variedade de propriedades como permeabilidade flexibilidade amplitude densidade e também um nível de carga emocional5 que pode determinar as dificuldades ou facilidades encontradas no processo de tratamento Mesmo que latente ou inativo em determinados momentos os esquemas por exemplo É impossível eu ser amado são ativados por certas situações análogas àquelas experiências precoces que engendraram o desenvolvimento do esquema Em associação com essas crenças nucleares disfuncionais estão as crenças condicionais subjacentes que levam a pressupostos como Se eu não tiver uma mulher que me ame não sou nada e regras como Um homem não pode viver sem uma mulher A ativação desses esquemas interfere Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Fundamentos da terapia cognitiva S58 na capacidade da avaliação objetiva de eventos e o raciocínio tornase prejudicado Distorções cognitivas sistemáticas por exemplo catastrofização raciocínio emocional e abstração seletiva ocorrem à medida que esquemas disfuncionais são ativados Como estratégias de enfrentamento para tentar evitar o contato com suas crenças nucleares e subjacentes os pacientes podem empregar estratégias compensatórias Embora essas manobras cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional momentaneamente em longo prazo as estratégias compensatórias podem reforçar e piorar crenças disfuncionais Há uma relação recíproca entre afeto e cognição uma vez que o aumento da distorção cognitiva e emocional pode resultar de um reforçando o outro54 Uma hipótese essencial do modelo cognitivo tem sido a noção de que certas crenças constituem uma vulnerabilidade a distúrbios emocionais modelo diáteseestresse Por exemplo se um indivíduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a temas de perda e fracasso as conseqüências emocionais e comportamentais incluirão tristeza um senso de desesperança e isolamento social conforme encontrado na depressão Se outros indivíduos apresentam crenças relacionados com perigo a ansiedade prevalece e predispõe ao estreitamento da atenção à percepção de ameaça a realizar interpretações catastróficas de estímulos ambíguos ou mesmo neutros8 e se envolver em comportamentos de segurança disfuncionais eles serão impelidos a buscar escapismos ou evitar o risco malpercebido de rejeição vergonha ou morte Os vieses orientados ao perigo que ocorrem automaticamente e não estão necessariamente sob controle consciente são encontrados em todas as fases do processamento de informações percepção interpretação e lembrança55 e em todos os transtornos de ansiedade Em pacientes com vulnerabilidade a temas de humilhação injustiça ou algo relacionado a raiva será o tom e uma reação comportamental retaliatória poderia ser justificada como autodefesa52 Cada transtorno de personalidade também é caracterizado por um conjunto específico pessoal de conteúdos cognitivos disfuncionais tais como deficiência abandono dependência ou necessidade de tratamento especial que constituem a vulnerabilidade cognitiva do indivíduo Quando ativados por eventos externos drogas ou fatores endócrinos esses esquemas tendem a causar um viés no processamento de informações e produzem o conteúdo cognitivo típico de um determinado transtorno com sua própria constelação cognitiva e conjunto idiossincrático de crenças1 Um breve resumo de perfis cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela 2 O modelo de vulnerabilidade à depressão de Beck foi refinado56 para sugerir que as crenças que predispõe à depressão poderiam ser diferenciadas dependendo se a personalidade do paciente for primariamente autônomica ou sociotrópica Indivíduos autônomicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos em decorrência de uma situação de ameaça à autonomia por exemplo uma percepção de falha pessoal do que em decorrência Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Knapp P Beck AT S59 de uma situação sociotrópica por exemplo perda de uma relação e o contrário seria verdadeiro para indivíduos sociotrópicos 3 Procedimentos e técnicas A TC não é um conjunto de técnicas aplicadas mecanicamente como poderíamos pensar à primeira vista A competência do terapeuta numa ampla variedade de habilidades terapêuticas é necessária para garantir a eficácia dos procedimentos da TC Conforme Beck ressalta em primeiro lugar e antes de tudo para realizar o empreendimento terapêutico é importante estabelecer uma boa relação de trabalho com o paciente um procedimento terapêutico chamado de empirismo colaborativo Paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças do paciente testandoas para verificar se estão corretas ou não e modificandoas de acordo com a realidade Em segundo lugar o terapeuta usa o questionamento socrático como um meio de guiar o paciente em um questionamento consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido um procedimento chamado descoberta guiada Ao longo de todo tratamento utilizase a abordagem colaborativa e psicoeducativa com experiências específicas de aprendizagem desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a 1 monitorar e identificar pensamentos automáticos 2 reconhecer as relações entre cognição afeto e comportamento 3 testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares 4 corrigir conceitualizações tendenciosas substituindo pensamentos distorcidos por cognições mais realistas e 5 identificar e alterar crenças pressupostos ou esquemas subjacentes a padrões disfuncionais de pensamento5 Em contraste com as terapias psicanalíticas as sessões de TC têm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em áreas importantes propondo e ensaiando técnicas cognitivas e comportamentais específicas e planejando colaborativamente tarefas entre as sessões Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sessão são discutidos com o paciente O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sessão em andamento e o tratamento como um todo é rotineiramente solicitado para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepções equivocadas e malentendimentos que possam surgir durante a terapia O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista para planejar procedimentos terapêuticos que tenham mais chance de produzir mudanças específicas para aquele determinado paciente A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem empírica de solução de problemas dos cientistas e o terapeuta serve como um modelo para seus pacientes ao incentivar a autoeficácia o entusiasmo e a esperança com relação ao trabalho desafiador de alterar cognições mal adaptativas Embora a transferência conforme o conceito psicanalítico não seja incentivada sua manifestação pode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distorções interpessoais do paciente Da mesma forma qualquer manifestação de resistência ao tratamento é lidada e tratada como crenças subjacentes disfuncionais 4 Conceitualização de caso Desde o início do tratamento o terapeuta desenvolve idealmente de forma colaborativa como sempre uma conceitualização cognitiva do paciente A conceitualização de caso é um trabalho permanente no decorrer de um tratamento à medida que novos dados clínicos importantes são trazidos para a terapia a conceitualização cognitiva será alterada e atualizada conforme necessário enquanto o tratamento evolui Para preparar um plano de tratamento uma conceitualização de caso individual é extremamente necessária uma vez que guia as intervenções terapêuticas A conceitualização de caso contém uma avaliação histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamento52 Procurando e agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situações de vida e a avaliação delas pelo paciente podese identificar um padrão cognitivo Ele incluirá um entendimento do conjunto idiossincrático de crenças disfuncionais vulnerabilidades específicas individuais e estratégias comportamentais que os pacientes usam para lidar com suas crenças nucleares Uma amostra do Diagrama de Conceitualização Cognitiva conforme descrito por Judith Beck57 está apresentado na Tabela 3 5 Técnicas cognitivas e comportamentais A separação de intervenções de TC em técnicas cognitivas e comportamentais é apenas para propósitos didáticos já que muitas técnicas afetam tanto os processos de pensamento quando os padrões de comportamento do paciente E como sabemos mudança cognitiva gera mudança de comportamento e viceversa Uma série de técnicas diferentes pode ser usada dependendo do perfil cognitivo do transtorno fase da terapia e conceitualização cognitiva específica de um determinado caso Técnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos de depressão grave nos quais há uma necessidade de promover a ativação comportamental do paciente Ao contrário quando o paciente não necessita primariamente de ativação comportamental procedimentos mais puramente orientados à cognição podem ser aplicados Para pacientes com transtornos de ansiedade um entendimento dos princípios fundamentais do modelo cognitivo será provavelmente necessário antes da introdução de qualquer experimento comportamental Uma série de técnicas cognitivas é usada em TC como identificação questionamento e correção de pensamentos automáticos reatribuição e reestruturação cognitiva ensaio cognitivo e outros procedimentos terapêuticos de imagens mentais Entre as técnicas comportamentais estão por exemplo agendamento de atividades avaliações de prazer e habilidade prescrições comportamentais de tarefas graduais experimentos de teste da realidade roleplays treinamento de habilidades sociais e técnicas de solução de problemas Primeiro apresentaremos uma pequena amostra de técnicas cognitivas O tratamento inicial é focado no aumento da consciência por parte do paciente de seus pensamentos automáticos e um trabalho posterior terá como foco as crenças nucleares e subjacentes O tratamento pode começar identificando e questionando pensamentos automáticos o que pode ser realizado de maneiras diferentes O terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos automáticos principalmente quando há uma excitação emocional percebida durante a sessão simplesmente perguntando O que está se passando na sua mente ou qualquer variação desta pergunta Distorções cognitivas podem ser descobertas perguntando por exemplo Quais são as evidências da sua conclusão Você está omitindo evidências contraditórias A sua conclusão segue logicamente as observações que você fez Existem explicações alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episódio em especial Quando solicitados a refletir sobre explicações alternativas os pacientes podem perceber que suas explicações Tabela 3 Diagrama de conceitualização cognitiva Copyright Beck JS DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Nome Terapeuta Data Diagnóstico Eixo I Eixo II DADOS RELEVANTES DA INFÂNCIA CRENÇAS NUCLEARES PRESSUPOSTOS REGRAS ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS SITUAÇÃO 1 SITUAÇÃO 2 SITUAÇÃO 3 Pensamento automático Pensamento automático Pensamento automático Significado do PA Significado do PA Significado do PA Emoção Emoção Emoção Comportamento Comportamento Comportamento Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Tabela 4 Registro de Pensamentos Disfuncionais Judith Beck52 e Beck et al5 Registro de Pensamentos Disfuncionais Instruções Quando você notar seu humor ficando pior perguntese O que está passando no meu pensamento E anote logo que possível o pensamento ou imagem mental na coluna Pensamento automático Identifique então qual a emoção sentimento ou estado de humor que você sentiu quando teve este pensamento A seguir verifique quão realistas ou verdadeiros são estes pensamentos e construa uma resposta mais racional com pensamentos alternativos mais adequados para a situação Avalie quanto mudou seu pensamento e sua emoção original Situação Especifique a situação o que aconteceu Onde você estava fazendo o quê Quem estava envolvido Pensamento automático Que pensamentos eou imagens passaram por sua cabeça naquela situação Sublinhe o pensamento mais importante ou aquele que mais lhe incomodou Se possível avalie quanto você acredita em cada um dos pensamentos 0100 Emoção Que sentimentos ou emoções tristeza ansiedade raiva etc você sentiu naquela situação Se possível avalie a intensidade de cada emoção 0100 Resposta adaptativa Use as perguntas abaixo para compor as respostas aos pensamentos automáticos Se possível avalie quanto você acredita em cada resposta alternativa Quais as possíveis distorções cognitivas veja Lista de Distorções Cognitivas que você fez Resultado Avalie quanto você acredita agora em seus pensamentos automáticos 0100 e na intensidade de suas emoções 0100 Para construir a resposta alternativa faça as perguntas 1 Quais são as evidências de que o pensamento automático é verdadeiro Quais as evidências de que ele não é verdadeiro 2 Há explicações alternativas para o evento ou formas alternativas de enxergar a situação 3 Quais são as implicações no caso dos pensamentos serem verdadeiros Qual é o pior da situação O que é o mais realista O que é possível fazer a respeito Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Fundamentos da terapia cognitiva S62 Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em pequenos passos uma série de prescrições comportamentais de tarefas graduais são feitas sob medida para cada um dos pacientes para progressivamente promover experiências bem sucedidas sem sobrecarregálos com tarefas maiores do que suas atuais capacidades de enfrentamento Grande parte da TC é devotada a técnicas de solução de problemas os pacientes aprenderão a seguir os passos necessários como definir o problema gerar maneiras alternativas de resolvêlo e implementar soluções alternativas O treinamento de habilidades sociais também pode ser uma ferramenta necessária como parte do plano de tratamento Um paciente que teme situações sociais e apresente baixo desempenho social se beneficiará de roleplays com o terapeuta da situação temida para construir habilidades sociais inibidas e superar o problema O terapeuta age como um modelo para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho social Após suficiente roleplay no consultório os pacientes são estimulados a desempenhar em situações da vida real o que eles construíram no consultório A TC foi desenvolvida para aplicação em formato individual em grupo para casais e famílias adultos adolescentes e crianças em diferentes contextos clínicos As indicações de TC são determinadas pelas variáveis do paciente e do terapeuta mais do que pela natureza do transtorno52 Pesquisas em TCTCC Qual a eficácia da TCC para quais transtornos comparada com o que e por quanto tempo Butler e Beck et al20 revisaram as metanálises de resultados de tratamentos da TCTCC para uma ampla gama de transtornos psiquiátricos e condições médicas Uma busca na literatura de 1967 a 2003 resultou no total de 16 metanálises com metodologia rigorosa incluindo mais de 9000 sujeitos em 330 estudos O enfoque da revisão foi nos tamanhos de efeito que contrastavam resultados da TCC com os resultados de gruposcontrole para cada transtorno fornecendo um panorama da eficácia da TC TCC Como as revisões de literatura geralmente combinam estudos classificados de TCC e TC sob o mesmo escopo de TCC os achados dessas revisões foram agrupados e sempre que possível estudos mais evidentes de TC foram identificados Entre as limitações da metanálise estão a pressuposição de uniformidade entre os estudos das amostras do conteúdo da terapia e dos terapeutas Os achados de Butler et al revelam que tamanhos de efeito grandes média global 090 foram encontrados para depressão unipolar em adultos depressão unipolar em adolescentes transtorno de ansiedade generalizado TAS síndrome do pânico com ou sem agorafobia transtorno de estresse póstraumático TEPT e transtornos de depressão e ansiedade em crianças A média global ponderada do tamanho de efeito para esses transtornos quando comparada a controles sem tratamento lista de espera ou placebo é de 095 DP 008 A TCC associase com grandes melhoras nos sintomas para bulimia nervosa e os tamanhos de efeito associados M 127 DP 011 são significativamente maiores do que os que foram encontrados para farmacoterapia Quando a TC foi comparada com controles foram obtidos tamanhos de efeito moderados M 062 DP 011 nos tratamentos de relação conjugal conflituosa raiva transtornos somáticos na infância e diversas dores crônicas isto é comportamento de expressão da dor nível de atividade funcionamento do papel social e enfrentamento e avaliação cognitiva20 Verificouse que a TC é algo superior aos antidepressivos no tratamento da depressão unipolar em adultos ES 038 e foi igualmente efetiva como terapia comportamental no tratamento da depressão em adultos ES 005 bem como no transtorno obsessivocompulsivo TOC ES 019 A eficácia da TC para agressores sexuais é relativamente baixa ES 035 no entanto em combinação com tratamentos hormonais é o tratamento mais efetivo para reduzir a recorrência nesta população Finalmente a revisão verificou que a TC era superior à terapia de apoionãodiretiva em duas comparações para depressão em adolescentes ES 084 e duas comparações para TAS ES 071 A TCC também mostrou resultados promissores como adjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia o tamanho de efeito médio nãocontrolado de 123 para TCC se compara favoravelmente com um tamanho de efeito de 017 para pacientes esquizofrênicos recebendo apenas cuidados de rotina A TCTCC também pode desempenhar um papel terapêutico na prevenção de recaídas de esquizofrenia conforme relatado em um estudo controlado randomizado de TC com grupo de alto risco Os achados de outras metanálises também indicam que os protocolos de TCTCC são mais efetivos do término de sintomas de pânico e ansiedade do que os tratamentos farmacológicos58 A eficácia de TC específica para a síndrome do pânico vem sendo demonstrada por diversos estudos5960 Duas metanálises de TC e TCC demonstraram a eficácia dessas abordagens para fobia social6162 e verificaram que uma abordagem pura de TC era mais eficiente do que fluoxetina63 A TC padrão para TAS mostrou ter uma clara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento64 A manutenção dos efeitos da TC em muitas doenças por períodos substanciais além da cessação do tratamento foi demonstrada pelas metanálises revisadas Há evidências significativas para efetividade a longo prazo para depressão ansiedade generalizada pânico fobia social TOC agressão sexual esquizofrenia e transtornos internalizantes na infância Nos casos de depressão e pânico há evidências robustas e convergentes de metanálises de que a TC produz uma persistência de efeitos muito superior em longo prazo com taxas de recorrência 50 menores que as de farmacoterapia1 Outra metanálise incluiu 17 estudos com pacientes deprimidos e verificou que a TC teve uma superioridade mínima em relação à medicação antidepressiva AD com ES 03865 Um estudo recente com indivíduos moderadamente deprimidos conduzido por DeRubeis et al constatou que TC e AD tiveram eficácia equivalente mas a TC apresentou melhor desempenho em relação à prevenção de recaídas66 Pacientes com depressão grave tiveram bons resultados com TC e AD em uma metanálise de quatro estudos67 Além disso verificouse que a TC é efetiva no tratamento da depressão atípica Para o transtorno bipolar também se relatou a aplicação da TC como tratamento adjuvante na prevenção de recaídas e sua boa relação custoefetividade Lam et al17 em um ensaio controlado randomizado de TCC para prevenção de recaídas no transtorno bipolar encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveram resultados significativamente melhores por exemplo episódios bipolares em menor número e mais curtos menor número de hospitalizações menor variabilidade de sintomas maníacos etc no seguimento de um ano Algumas outras aplicações com amparo empírico da TCTCC incluem anorexia nervosa transtorno dismórfico corporal colecionismo patológico jogo patológico TEPT em crianças que sofreram abuso TOC em crianças e transtorno afetivo sazonal20 Ensaios controlados randomizados também fornecerem forte Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Knapp P Beck AT S63 amparo empírico para a eficácia de intervenções cognitivas muitas vezes como um adjunto à terapia no tratamento de uma ampla variedade de condições médicas incluindo doença coronariana hipertensão câncer dores de cabeça dor crônica dor lombar crônica síndrome da fadiga crônica artrite reumatóide síndrome prémenstrual e síndrome do cólon irritável1 Estudos de resultados adicionais documentaram o papel benéfico da TC para pacientes com diversos transtornos médicos na redução da depressão e na melhora da qualidade de vida global20 Em anos recentes pesquisas encontraram correlatos neuropsicológicos de pensamentos e crenças disfuncionais na depressão6869 Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos da TC em alterações cerebrais funcionais e fisiológicas associados com TC para depressão23 Apesar dos resultados muito interessantes este assunto está além do escopo deste artigo de revisão Entretanto é importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podem expandir enormemente nosso entendimento da relação mente Referências 1 Beck 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melhor validação científica Com o movimento recente em direção à prática baseada em evidências a TC recebeu atenção destacada Novas indicações da TC são desenvolvidas para uma ampla gama de condições médicas e psicológicas embora as bases teóricas do modelo cognitivo permaneçam inalteradas1 Conforme Beck70 ressaltou o progresso contínuo na pesquisa e prática evidenciado na história das terapias cognitivocomportamentais pode ser interpretado como uma indicação de que o futuro do campo indubitavelmente presenciará avanços contínuos Rev Bras Psiquiatr 200830Supl IIS5464 Fundamentos da terapia cognitiva S64 GT editors Annual review of behavior therapy theory and practice New York BrunnerMazel 1973 32 Mahoney MJ Human change processes the scientific foundations of psychotherapy New York Basic Books 1995 33 Meichenbaum DH Stress inoculation training a twentyyear update In Woolfolk RL Lehrer PM editors Principles and practice of stress management New York Guilford Press 1993 34 Meichenbaum DH 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