Anotações de Enfermagem - Prontuário do Paciente e Aspectos Legais

ANOTAÇÕES E EVOLUÇÃO D E E N F E R M AG E M PRONTUÁRIO DO PACIENTE 𝗈 É todo acervo documental padronizado organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência 𝗈 Para uma assistência de qualidade o profissional de saúde precisa de acesso a informações Corretas Organizadas Seguras Completas Disponíveis PRONTUÁRIO DO PACIENTE Objetivos Atender às Legislações vigentes Garantir a continuidade da assistência Segurança do paciente Segurança dos profissionais Ensino e Pesquisa Auditoria ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM FINALIDADES Fornecer informações sobre a assistência prestada Assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde Garantir continuidade das informações nas 24 horas Condição indispensável para compreensão do paciente de modo global FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Documento legal de defesa dos profissionais autenticidade e significado legal Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem valorizando assim suas ações R E S O LUÇ ÃO C O F E N 31107 CÓDIGO D E ÉTICA DOS PROFISSIONAIS D E E N F E R M AG E M 𝗈 Responsabilidades e deveres Art 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar Art 41 Prestar informações escritas e verbais completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência Art 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura quando no exercício profissional R E S O LUÇ ÃO C O F E N 31107 CÓDIGO D E ÉTICA DOS PROFISSIONAIS D E E N F E R M AG E M 𝗈 Responsabilidades e deveres Art 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara objetiva e completa 𝗈 Proibições Art 42 Assinar as ações de enfermagem que não executou bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro E M RESUMO AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE 𝗈 Todos os cuidados prestados incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas além dos cuidados de rotina medidas de segurança adotadas encaminhamentos ou transferências de setor entre outros 𝗈 Sinais e sintomas incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente ou seja os valores exatos aferidos e não normotenso normocárdico etc 𝗈 Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas 𝗈 Respostas dos pacientes às ações realizadas ATE N ÇÃ O O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver na equipe habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente Evolução de enfermagem Representa um histórico das últimas 24horas do estado do paciente elaborada EXCLUSIVAMENTE por ENFERMEIROS Anotações de enfermagem consta no documento sobre a evolução do paciente Evolução de enfermagem Para Horta 1979 a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional ou seja uma avaliação global do plano de cuidado ROTEIRO O QUE ANOTAR Sentimento Nutrição Dor Medicações Mobilidade Procedimentos Fisiologia Eliminações Família Curativo EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ADMISSÃO 𝗈 Admitido no setor as 1100 deambulando acompanhado da mãe para tratamento clínico de amigdalite apresentando os seguintes sintomas dor na garanta dificuldade de deglutição hipertemia cefaléia calafrios e dor na nuca SSVV PA110x80mmhg e T38º Relata apresentar sono agitado alimentarse pouco não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas não ser tabagista nem etilista apresentar evacuação e diurese diários Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária sendo realizado apenas tratamento clínico Apresenta ressecamento da pele dos MMSS e MMII solução de continuidade nos lábios presença de placas na garganta acompanhadas de dor dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo encontrandose em repouso no leito Fulano Ac Enfcosmo RELATÓRIO D E FINAL D E PLANTÃO 𝗈 700h as 1300h realizado banho no leito higiene oral com solução de cepacol retirada prótese dentária identificado e entregue a esposa Apresenta região sacra e glútea hiperemiada sendo aplicada solução preventiva de lpp nas regiões de atrito ósseo Colocado em decúbito lateral esquerdo às 800h e direito às 1200h mantido em dieta zero soroterapia na subclávia direita à 45 gotasminuto oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigêniominuto em colchão de água Feito curativo na área de deiscência cirúrgica apresentandose com bordas hiperemiadas sendo aplicado pasta dágua tecido de vascularização e granulação no interior com pequena quantidade de secreção amarelada utilizado soro fisiológico para limpeza Protegido com compressas e ataduras Encontrase apático pouco comunicativo preocupado com sua recuperação Oferecido apoio psicológico procurando animálo Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito odor forte pelo coletor urinário não houve evacuação Aguarda ultrasonografia abdominal e infusão de plasma Fulano Ac Enfcosmo CONSIDERAÇÕES FINAIS Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento gerando resultados imprevistos e possivelmente nocivos ao paciente R E F E R Ê N C I A S BIBLIOGRÁFICAS 𝗈 OCHOAVIGO Kattia et al Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem embaseadas no processo de enfermagem Rev Esc Enferm USP v35 n04 p 390 398 2001 Disponível em httpwwwscielobrpdfreeuspv35n4v35n4a11 SILVA Nilton Pereira da AREIAS Marco Aurélio Questões das Anotações de enfermagem Revisão de Literatura Rev Científica Semana Acadêmica v 01 n 01 2013 Disponível em httpsemanacademicaorgbrsystemfilesartigosquestoeseticas dasanotacoesdeenfermagem2011pdf CIANCIARULLO T I et al Orgs Sistema de assistência de enfermagem evolução e tendências São Paulo Ícone 2001 𝗈 𝗈 OBRIGADA