Farmacologia da Hipertensão e Edema Agudo de Pulmão- Caso Clínico e Justificativas

1 A terapia medicamentosa inicial para a hipertensão arterial sistêmica HAS caracterizase pela combinação de duas classes de medicamentos fármacos que inibem o sistema reninaangiotensinaaldosterona com bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos O uso de bloqueadores beta adrenérgicos em combinação com um diurético ou outra droga é uma alternativa SOMENTE em situações específicas tais como angina após infarto do miocárdio ou para o controle da frequência cardíaca A partir dos seus conhecimentos sobre farmacodinâmica afinidade e segurança farmacológica justifique o uso de bloqueadores beta adrenérgicos somente em situações específicas 2 CASO CLÍNICO Homem de 49 anos de idade procurou atendimento médico por dispneia intensa Apresentou dor epigástrica intensa de uma hora de duração acompanhada de dispneia sudorese e palidez dez dias antes do atendimento Tal sintoma foi seguido de outros episódios de dor precordial acompanhados de dispneia desencadeados por esforços progressivamente menores A dispneia isoladamente passou a ocorrer mesmo em repouso e em decúbito dorsal e houve aparecimento de edema de membros inferiores três dias antes do atendimento médico O paciente era tabagista O exame físico revelou paciente com dispnéia ruidosa pressão arterial 8050 mmHg pulso regular freqüência 110 bpm e sinais de vasoconstrição periférica Havia edema discreto de membros inferiores Foi feito o diagnóstico de edema agudo de pulmão Foram instituídos tratamentos que incluíram suporte respiratório por máscara facial além de furosemida nitroglicerina dobutamina e morfina por via endovenosa com melhora do quadro O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal freqüência cardíaca 136 bpm baixa voltagem do complexo QRS no plano frontal área eletricamente inativa anterior extensa e inferior e persistência de supradesnivelamento do segmento ST em parede lateral A radiografia do tórax revelou congestão pulmonar acentuada com intenso infiltrado alveolar difuso e cardiomegalia moderada 4 O ecocardiograma mostrou ventrículo esquerdo dilatado A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi estimada em 15 o diâmetro da aorta foi de 35 mm e do átrio esquerdo 37 mm Havia falha de enchimento apical de 27 x 49 mm que foi considerada compatível com trombo em ventrículo esquerdo O ventrículo e o átrio direito foram considerados normais Algumas horas após o paciente apresentou novo episódio de dispneia por edema pulmonar Houve necessidade de intubação orotraqueal para suporte respiratório e foi retomada a administração de nitroglicerina por via endovenosa além de outras medidas terapêuticas como o emprego de agentes inotrópicos Pondere sobre a administração de agentes inotrópicos nesse caso A sua resposta deve demonstrar os seus conhecimentos de farmacodinâmica tais como afinidade e eficácia mecanismos de ação dessas drogas e a resposta terapêutica esperada para esse paciente 3 Em 1936 Henry Hallett Dale e Otto Loewi foram laureados com o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina por suas contribuições para a descoberta da neurotransmissão química Em seu artigo intitulado Release of acethylcholine at voluntary motor nerve endings Dale e colaboradores 1936 realizaram um experimento com gato anestesiado no qual eles administraram acetilcolina ACh e atropina as observações obtidas foram cruciais para a demonstração da neurotransmissão colinérgica Explique o resultado do experimento de Dale e cols 1936 ilustrado a seguir Figura 1 e pondere sobre a importância desse experimento na elucidação da ação cardiovascular da acetilcolina mediada por receptores farmacológicos Figura 1 Efeitos da administração de acetilcolina e atropina em músculo liso cardíaco de gatos Fonte Rang et al 2016 4 O uso de analgésicos opioides é capaz de desencadear o fenômeno de tolerância mesmo de forma aguda Na ausência da droga revelamse as adaptações que produziram a tolerância A característica da dependência física é a manifestação de sintomas de abstinência na ausência da droga A heroína é um exemplo de opioide capaz de induzir dependência física O gráfico a seguir Figura 2 ilustra o perfil farmacocinético de dois analgésicos opioides com diferentes tempos de meia vida plasmáticos A partir da análise das informações do gráfico comente de forma justificada sobre o uso do agonista opioide METADONA no tratamento da abstinência à HEROÍNA Figura 2 Perfil farmacocinético e farmacodinâmico de analgésicos opioides com diferentes tempos de meia vida plasmática Fonte Golan et al Princípios de Farmacologia A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia 2ed Guanabara Koogan 2009 5 Sobre os fármacos antihipertensivos julgue as sentenças a seguir como verdadeiras V ou falsas F Pacientes asmáticos hipertensos não podem utilizar bloqueadores beta adrenérgicos devido à presença de receptores beta 2 adrenérgicos no músculo liso pulmonar A elevada eficácia dos fármacos antagonistas do receptor de angiotensina II tais como losartana e valsartana pode ser atribuída ao bloqueio de ações diretas e indiretas da angiotensina II no músculo cardíaco músculo liso vascular rins e sistema nervoso central Pacientes em uso de furosemida um fármaco diurético de alça devem monitorar regularmente os níveis séricos de sódio e de potássio Devido a ampla distribuição dos receptores beta adrenérgicos no organismo os antagonistas beta adrenérgicos podem ser úteis na profilaxia da enxaqueca e como coadjuvante no tratamento de crises de abstinência ao uso abusivo de drogas 6 A noradrenalina exerce seus efeitos fisiológicos através da ligação em três tipos de receptores farmacológicos alfa1 beta1 e beta2 A partir da análise da figura 4 sobre fármacos que atuam nas sinapses adrenérgicas assinale a alternativa falsa Figura 4 Efeitos da infusão intravenosa de norepinefrina epinefrina ou isoproterenol em humanos Salbutamol e salmeterol são exemplos de agonistas beta2 adrenérgicos utilizados na clínica para reverter a condição de broncoconstrição típica de doenças inflamatórias do sistema respiratório Antagonistas adrenérgicos como o propranolol são úteis no tratamento medicamentoso da hipertensão arterial A noradrenalina promove o aumento da resistência vascular periférica devido a sua elevada afinidade por receptores beta adrenérgicos O fármaco isoproterenol promove tanto a redução da resistência vascular periférica quanto o aumento da frequência cardíaca devido à sua atuação em receptores beta adrenérgicos todavia por mecanismos de ação diferentes 7 No organismo humano os fármacos percorrem uma trajetória até atingir o tecido alvo Analise a figura 5 e assinale a alternativa falsa Figura 5 Correlação entre as diferentes etapas farmacocinéticas de um fármaco a Biodisponibilidade referese à concentração do fármaco que atinge o tecido alvo b A biodisponibilidade de fármacos administrados pela via oral pode ser reduzida devido ao metabolismo de primeira passagem c A biodisponibilidade de fármacos administrados pela via oral em pacientes etilistas crônicos é maior quando comparada a outros pacientes d Fármacos com elevada lipossolubilidade podem se acumular no tecido adiposo 8 Toxicidade é um conceito de extrema relevância em farmacologia e uma das formas de mensurála consiste na construção de curvas concentraçãoefeito onde são demonstradas as curvas de concentração do fármaco em função da porcentagem do efeito terapêutico e em função da porcentagem de seu efeito tóxico A figura 6 ilustra dois exemplos de fármacos com perfil de segurança diferente Julgue as sentenças a seguir como falsas F ou verdadeiras V Figura 6 Janelas terapêuticas de fármacos com diferentes perfis de segurança Fonte Whalen Finkel Panavelil 2016 A curva A referese a um fármaco cujo uso deve ser realizado com cautela pois apresenta baixa segurança farmacológica O uso do fármaco B pode desencadear mais efeitos adversos do que o uso do fármaco A Altas doses do fármaco B são necessárias para produzir o efeito farmacológico desejado A curva B referese a um fármaco de baixa toxicidade 9 CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino 38 anos de idade 684kg 168m portador de insuficiência renal crônica IRC dialítica anúrica foi diagnosticado com neoplasia maligna sem especificação de localização Apresenta múltiplas lesões nodulares hipodensas e hipovasculares difusamente distribuídas pelo parênquima hepático de aspecto indeterminado podendo corresponder a processo secundário doença renal policística sinais de osteodistrofia renal Esofagite erosiva grau C Alterações difusas do parênquima tireoidiano compatível com quadro de tireoidite bócio difuso e adenoma de paratireoide direita Dois meses após os resultados dos primeiros exames outros exames revelaram nódulos hepáticos secundários hepatomegalia rins policísticos e esplenomegalia Faz uso dos medicamentos cálcio ácido acetilsalicílico ácido fólico e eritropoietina A equipe multidisciplinar de terapia antineoplásica decidiu pela utilização de um protocolo exclusivo de quimioterapia baseado na administração semanal de CISPLATINA 40mg diluída em 250mL de solução fisiológica NaCl 09 via intravenosa IV com todas as alterações necessárias devido ao quadro de IRC do paciente Verifique as afirmativas a seguir sobre alterações de processos farmacocinéticos em pacientes com IRC I O metabolismo e a eliminação de fármacos são os principais processos farmacocinéticos prejudicados nesse paciente II Para minimizar os efeitos indesejáveis decorrentes da administração de medicamentos diluídos em solução fisiológica por via intravenosa não se pode administrar volumes maiores que 500mLdia para esse paciente III Como a CISPLATINA é um fármaco nefrotóxico que apresenta uma meia vida bastante variável de 1 a 240 horas em pacientes com doença renal crônica para pacientes com IRC dialítica anúrica a sua administração deve acontecer no máximo 4 horas antes da diálise com o objetivo de minimizar o surgimento de efeitos colaterais hepáticos e renais nesses pacientes Sobre essas afirmativas assinale a questão correta a Todas as afirmativas são falsas b Todas as afirmativas são verdadeiras c Apenas a alternativa I é verdadeira d Apenas as alternativas I e III são verdadeiras 10 Fármacos benzodiazepínicos e barbitúricos como midazolam e pentobarbital respectivamente atuam no receptor GABA de maneiras diferentes como pode ser observado no gráfico a seguir Utilize o gráfico anterior para a discussão do caso clínico a seguir SB um homem de 70 anos de idade está apresentando transtorno do sono Lembra então que a sua irmã está tomando fenobarbital sob prescrição médica um barbitúrico para controlar suas crises epilépticas e que os barbitúricos também são algumas vezes prescritos como soníferos Decide tomar apenas alguns comprimidos com uma pequena quantidade de álcool para ajudálo a dormir Pouco depois o S B é levado às pressas ao departamento de emergência quando a irmã percebe que ele não apresentava quase nenhuma reação Ao ser examinado observase uma dificuldade em despertar o paciente que também apresenta disartria com marcha instável e redução da atenção e da memória A freqüência respiratória é de cerca de seis respirações superficiais por minuto A seguir o S B é intubado para protegêlo de uma possível aspiração do conteúdo gástrico Administrase carvão ativado através de uma sonda nasogástrica para limitar qualquer absorção adicional de fenobarbital O S B recebe também bicarbonato de sódio por via intravenosa para alcalinizar a urina até um pH de 75 com o objetivo de facilitar a excreção renal do fármaco Três dias depois o Sr B está suficientemente recuperado para retornar à sua casa a De que maneira os barbitúricos atuam para controlar as crises epilépticas e induzir o sono b Qual a interação entre barbitúricos e etanol que resulta em profunda depressão do SNC e respiratória c Quais os sinais de intoxicação por barbitúricos e como esses sinais são explicados pelo mecanismo de ação desses fármacos d Se o SB utilizasse um medicamento benzodiazepínico como o midazolam pro exemplo em vez de fenobarbital a intoxicação seria mais branda Justifique 11 Analise o gráfico a seguir e assinale a alternativa falsa Fonte Kebabian Petzold Greengard PNAS 1972 a A dopamina é um agonista capaz de aumentar a produção citoplasmática de AMP cíclico b A eficácia do haloperidol no tratamento da esquizofrenia é consequência do antagonista competitivo dos receptores dopaminérgicos c Haloperidol em baixas doses é um agonista parcial dopaminérgico d O gráfico acima sustenta a hipótese dopaminérgica da patofisiologia da esquizofrenia 12 A ocupação de um receptor por uma molécula de um fármaco pode ou não resultar na ativação deste receptor sendo que a conseqüência imediata desta ativação é a resposta tecidual Este é um dos principais mecanismos de ação de muitos fármacos que está baseado no conceito de agonistas e antagonistas de receptores específicos Desta forma fármacos que a se ligam a um receptor e desencadeiam uma resposta tecidual máxima são ditos agonistas parciais b se ligam de modo seletivo a um tipo específico de receptor sem ativálo mas impedindo que um agonista se ligue a ele são denominados antagonistas competitivos c se ligam ao mesmo sítio ativo sem causar ativação ou bloquear o efeito dos agonistas são denominados antagonistas de membrana d desencadeiam uma resposta tecidual submáxima mesmo quando 100 dos receptores estão ocupados são denominados agonistas plenos 13 As curvas A B e C representam o perfil da concentração plasmática de um fármaco obtida após a administração de dose única Em relação às vias de administração a A curva C indica que o medicamento foi administrado por via oral b As curvas A e C indicam que o medicamento foi administrado por via endovenosa em diferentes doses c As curvas A e B representam drogas com baixa biodisponibilidade d As curvas A e B são típicas de medicamentos administrados por via oral 14 A relação entre a dose e o efeito de um medicamento pode ser dividida em componentes farmacocinéticos e farmacodinâmicos Qual processo abaixo descrito é exclusivamente farmacodinâmico a Absorção b Distribuição c Eliminação d Efeito farmacológico 15 Considerandose que A glicemia é um dos fatores reguladores da secreção de insulina A insulina possui outros efeitos além do metabolismo de glicose Justifique a utilização do esquema de multidoses com preparações de insulinas de ação rápida e de longa duração em pacientes portadores de Diabetes tipo 1 conforme demonstrado a seguir 16 Descreva detalhadamente todos os sítios de ação dos fármacos a seguir utilizados na farmacoterapia da asma Inclua na descrição seu mecanismo de ação fatores limitantes para sua utilização principais efeitos adversos e interações medicamentosas Cite os principais representantes de cada classe terapêutica a Agonistas β2adrenérgicos b Anticolinérgicos c Glicocorticoides d Antagonistas dos leucotrienos e Inibidores da síntese de leucotrienos f Fármacos antiIgE