Dependencia e Abuso de Substancias - Resumo Detalhado

DAVID S HOLMES Psicologia dos Transtornos Mentais 2ª Edição ARIMED EDITORA Capítulo 18 Dependência e Abuso de Substância ESQUEMA QUESTÕES ASSOCIADAS À DEPENDÊNCIA E AO ABUSO DE SUBSTÂNCIAS Definição e Natureza das Drogas Psicoativas Fatores Influenciando Efeitos de Drogas Efeitos Dependentes de Dose Diferenças Individuais Efeitos de Interação Tolerância e Tolerância Cruzada Abstinência e Dependência Diagnóstico de Dependência e Abuso de Substância Tipos de Drogas DEPRESSORES Álcool Modo de Ação Problemas de Mau Uso Barbitúricos e Benzodiazepínicos Modo de Ação Problemas de Mau Uso NARCÓTICOS Ópio Morfina e codeína Heroína Modo de Ação Problemas de Mau Uso ESTIMULANTES Anfetaminas Modo de Ação Problemas de Mau Uso Cocaína Modo de Ação Problemas de Mau Uso Cafeína Modo de Ação Problemas de Mau Uso Nicotina Modo de Ação Problemas de Mau Uso ALUCINÓGENOS Cannabis Modo de Ação Problemas de Mau uso LSD Psilocibina e Mescalina Modo de Ação Problemas de Mau Uso EXPLICAÇÕES PARA O ABUSO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS Exposição Fatores Situacionais Características Familiares Personalidade Comportamento AntiSocial Depressão Diferenças de Personalidade e Padrões de Abuso Redução de Ansiedade Expectativas Fatores Fisiológicos Comentário ABORDAGENS DE TRATAMENTO RESUMO Psicologia dos Transtornos Mentais 381 382 David S Holmes Len Bias era um jogador de basquete universitário talentoso que recémassinara um contrato milionário para jogar pelo campeão mundial Boston Celtics Seu futuro era brilhante quando ele injetou um pouco de cocaína e morreu de ataque cardíaco Milhares de casos de ataques cardíacos de causas desconhecidas são indubitavelmente decorrentes do uso de cocaína Ruth é uma mulher de 34 anos inteligente ansiosa tensa sensível e um pouco inibida que raramente bebe álcool No entanto a cada poucos meses ela embriagase compulsivamente Ela compra uma garrafa de vodka levaa para casa e bebe até desmaiar Depois de oito ou 10 horas ela experimenta uma terrível ressaca e fica enjoada durante um ou dois dias Ruth fica sempre com vergonha do que fez e a maioria das pessoas desconhece seu problema Ela sofre de alcoolismo do tipo compulsivo O nível bastante elevado de álcool pode servir para reduzir brevemente seu alto nível de estimulação John é um rapaz desinibido que freqüentemente assume riscos apenas por diversão e em consequência tem constantes problemas com a justiça John parece estar sempre bebendo sempre tomando um drinque ou recém ter terminado de tomar um Ele não bebe muito de uma vez só então é raro ficar realmente bêbado mas ele permanece quase sempre apenas um pouquinho alto John parece ter alcoolismo do tipo persistente O baixo nível de álcool pode provocar o efeito de deprimir as áreas inibidoras do cérebro resultando por meio disso em um nível mais alto de estimulação para ele Depois de fumar maconha um maquinista avançou com seu trem um sinal vermelho e bateu em outro trem Dezessete pessoas morreram Um homem com o dobro do limite legal de álcool em seu sangue dirigiu sua pickup pela mão errada da rua e bateu de frente em um ônibus escolar Ele sobreviveu mas 27 crianças morreram Uma autópsia revelou cocaína no corpo de um piloto cujo avião caiu matando todos os passageiros Em um levantamento recente mais de 500000 estudantes de segundo grau e mais de 35000 estudantes de primeiro admitiram usar cocaína pelo menos uma vez por semana e estes relatos estão provavelmente no lado conservador O prognóstico para estas crianças é desanimador Cynthia usava LSD ocasionalmente com alguns dos seus amigos e as viagens eram em geral agradáveis e divertidas No entanto por duas vezes ela experimentou viagens ruins as quais foram aterrorizantes sendo que durante uma delas Cynthia tentou se matar Por causa destas viagens ruins ela parou de usar LSD mas agora está experimentando flashbacks viagens que ocorrem quando ela não toma a droga Cynthia nunca sabe quando um flashback ocorrerá e ela sentese descontrolada Ela agora tem medo de ficar sozinha porque não sabe quando precisará de ajuda Histórias em manchetes de jornal aparecem quase que diariamente para documentar o fato de que o mau uso de drogas é um dos problemas mais graves com que a sociedade ocidental se defronta hoje Neste ponto a guerra das drogas não está sendo vencida em realidade parecemos estar perdendo O abuso de drogas era no passado um problema principalmente adulto mas agora milhões de crianças usam drogas como cocaína quase que todos os dias Este é um problema para o qual devemos dar atenção muito cuidadosa e completa Neste capítulo não assumiremos uma posição moral em relação a se é ou não apropriado usar drogas Ao contrário focalizaremos em entender os efeitos das drogas e nas razões pelas quais algumas pessoas tornamse dependentes delas Armado com esta explicação você poderá fazer seus próprios julgamentos informado sobre o que é e o que não é apropriado QUESTÕES ASSOCIADAS À DEPENDÊNCIA E AO ABUSO DE SUBSTÂNCIAS Definição da Natureza das Drogas Psicoativas As substâncias que consideraremos neste capítulo são em geral referidas como drogas psicoativas Colocando de uma forma simples uma droga psicoativa é qualquer substância que altere o seu humor ex o torna feliz triste raivoso deprimido altera a sua percepção do ambiente externo ex tempo localização condições ou altera sua percepção do ambiente interno ex sonhos imagens Por exemplo após usar uma droga psicoativa um indivíduo pode se sentir exultante estar inconsciente da passagem do tempo e pode focalizar em fantasias ao invés do que está ocorrendo no ambiente imediato Ao longo dos anos o termo psicoativo assumiu diversas conotações negativas Ele freqüentemente invoca imagens do junkie a pessoa dopada que parece estar fora do ar o corretor de ações de Wall Street ou a estrela do rock cheirando cocaína e o desca belado viciado em heroína caído sob uma marquise No entanto o termo psicoativo não implica em bom ou ruim legal ou ilegal Cannabis cocaína heroína e LSD são todos substâncias psicoativas mas o mesmo ocorre com o açúcar a cafeína a nicotina o álcool e a codeína Além disso embora as drogas psicoativas sejam freqüentemente abusadas e possam levar a sérios problemas elas também apresentam muitos usos valiosos e importantes como o uso de depressores valium para reduzir ansiedade ou o uso de narcóticos codeína para controlar a dor Fatores Influenciando Efeitos de Drogas Alguns dos fatores diferentes da composição química de uma droga podem influenciar seus efeitos Tais fatores merecem alguma atenção antes de prosseguirmos Efeitos Dependentes de Dose Uma das primeiras coisas a reconhecer é que os efeitos das drogas podem variar com a quantidade ingerida Em outras palavras os efeitos das drogas podem ser dependentes de dose Primeiro o nível de dose pode influenciar o quanto de um efeito ocorrerá Isto fica óbvio no caso do álcool algumas cervejas podem resultar em uma leve fala enrolada algumas doses mais em uma fala enrolada mais notável Em segundo o nível de dose pode influenciar os tipos de efeitos que ocorrerão Doses pequenas de nicotina produzem estimulação fisiológica mas doses maiores resultam em sedação fisiológica que pode ser suficientemente grande para causar a morte Diferenças Individuais Os efeitos de muitas drogas são às vezes influenciados pela personalidade dos indivíduos que as estão tomando Por exemplo uma pequena dose de cafeína o equivalente a duas xícaras de café pode melhorar o desempenho intelectual de indivíduos introvertidos ex capacitálos a estudar melhor mas a mesma dose pode prejudicar o desempenho de indivíduos extrovertidos Revelle et al 1976 Este efeito originase do fato de que os introvertidos são com freqüência neurologicamente subestimulados de modo que o efeito estimulante da cafeína os conduz a um nível ideal de estimulação mas os extrovertidos já se encontram em um nível ideal de estimulação de modo que a estimulação adicional proporcionada pela cafeína os leva para além do nível ideal e conseqüentemente seu desempenho declina Diferenças individuais na experiência com drogas pode também influenciar os efeitos das drogas Por exemplo indivíduos que são inexperientes no uso de cannabis não relatam nenhum efeito da droga quando medições fisiológicas indicam que efeitos estão ocorrendo Em contraste usuários experientes percebem os efeitos de imediato A influência de fatores genéticos pode ser observada no fato de que há uma taxa de concordância mais elevada para o alcoolismo entre gêmeos monozigóticos MZ do que dizigóticos DZ Goodwin 1985a 1985b Em outras palavras fatores genéticos parecem predispor alguns indivíduos a tornaremse dependentes de álcool e de outras drogas Efeitos de Interação Os efeitos de uma droga podem ser drasticamente alterados quando ela é tomada em combinação com uma outra droga As drogas tomadas juntas amiúde interagem aumentando geralmente a intensidade dos efeitos o grau de aumento é freqüentemente maior do que a soma das duas drogas usadas em separado Por exemplo a combinação de Valium e álcool resulta em níveis muito maiores de sedação física do que seria o caso se os efeitos de cada droga fossem simplesmente somados Alguns indivíduos intencionalmente tomam combinações de drogas para obter efeitos mais fortes mas isto pode ser muito perigoso porque o grau do efeito é difícil de prever e o efeito geral pode ser fatal Tolerância e Tolerância Cruzada Tolerância referese ao fato de que após administrações repetidas da mesma dose de uma droga este nível de dosagem começa a provocar cada vez menos efeitos À medida que esta tolerância para a droga se desenvolve o indivíduo deve tomar níveis cada vez mais elevados para obter o mesmo efeito Na Grécia antiga a tolerância era usada como uma estratégia defensiva por indivíduos que pensavam que alguém poderia tentar envenenálos Os indivíduos tomavam quantidades crescentes do veneno que um inimigo poderia usar de modo que estariam imunes a uma dose administrada pelo inimigo Hoje muitos indivíduos que tomam drogas durante períodos de tempo prolongados desenvolvem níveis muito altos de tolerância e portanto têm de ingerir níveis muito altos das drogas para obter os efeitos desejados Isto pode provocar sérias consequências pois em altos níveis elas podem provocar efeitos colaterais perigosos para os quais a tolerância não se desenvolve Tolerância cruzada referese ao fato de que quando uma droga de um tipo é tomada tolerância para outras drogas daquele 4 tipo pode se desenvolver Por exemplo tomar morfina que é um opióide reduzirá os efeitos de outros opióides como ópio ou heroína Em decorrência de fatores discutidos nesta seção qualquer droga pode provocar efeitos diferentes em momentos diferentes para o mesmo indivíduo e qualquer droga pode provocar efeitos diversos em indivíduos distintos Portanto ao tentar explicar um efeito de droga é importante entender não apenas a droga mas também o indivíduo a situação e a história do uso que ele fez da droga Abstinência e Dependência Síndrome de abstinência referese ao fato de que após uma droga haver sido tomada por algum tempo sintomas fisiológicos podem ocorrer quando a droga é interrompida ou seu nível reduzido Em alguns casos os sintomas de abstinência são relativamente leves como os sentimentos de tensão que ocorrem quando um indivíduo deixa de fumar Em outros casos os sintomas de abstinência são aterrorizantes e podem ser fatais Por exemplo retirada de álcool ou heroína podem envolver movimentos incontroláveis do corpo náusea e delírio sério alucinações Porque os sintomas fisiológicos da abstinência podem ser tão severos a antecipação destes sintomas freqüentemente produz sintomas psicológicos como medo ou ansiedade É importante observar que os sintomas de abstinência podem ser reduzidos ou eliminados com rapidez tomandose uma outra dose da droga ou uma dose de uma outra droga da mesma classe de drogas Os sintomas assustadores da abstinência de barbitúricos podem ser rapidamente eliminados com uma outra dose de barbitúricos ou com uma dose de um outro depressor como o álcool Os sintomas de abstinência desempenham um papel crucial no desenvolvimento da dependência de drogas pois o indivíduo deve continuar tomando a droga para evitar os sintomas de abstinência Dependência ocorre quando o indivíduo tem que tomar a droga para evitar sintomas de abstinência Os indivíduos que precisam de álcool para evitar os tremores são dependentes de droga Em geral pensamos em dependência como um fenômeno fisiológico mas a dependência psicológica também pode se desenvolver quando indivíduos precisam de drogas para obter prazer ou evitar malestar psicológico Por exemplo alucinógenos como o LSD não causam dependência fisiológica eles não conduzem a sintomas de abstinência fisiológica mas algumas pessoas podem se tornar dependentes deles como um escape para a vida desagradável ou tediosa ou como um meio de obter prazer A dependência é assim mais propensa a resultar da tentativa de evitar sintomas fisiológicos desagradáveis de abstinência mas pode também originarse de tentativas persistentes de obter prazer e evitar estresse psicológico Diagnóstico de Dependência e Abuso de Substância Há três diagnósticos principais relacionados ao uso das drogas O primeiro é dependência de substância Os sintomas que conduzem a este diagnóstico são a a necessidade de níveis mais altos da droga para obter os efeitos desejados ou seja tolerância b a presença de sintomas de abstinência quando o uso de substância é reduzido c a ingestão de quantidades maiores da substância do que foi pretendido d tentativas malsucedidas de cortar ou controlar o uso de substância e e redução da participação em atividades normais sociais ocupacionais e recreativas normais causadas pelo uso da substância O segundo diagnóstico principal é abuso de substância e este diagnóstico é estabelecido quando o indivíduo não é dependente de uma droga mas o seu uso reiteradamente conduz a prejuízos sérios no funcionamento do indivíduo Exemplos que qualificariam para o diagnóstico de abuso de substância incluem um estudante que perde aulas às vezes por causa de um desas Os efeitos de drogas dependem de dose Por exemplo um drinque ou dois poderia resultar em fala levemente enrolada Após vários drinques adicionais a fala já seria ainda mais indistinta 5 tre depois de haver tomado uma droga uma pessoa que repetidamente dirige intoxicada e um indivíduo que se isola de outras pessoas em decorrência do uso de droga O terceiro diagnóstico é transtorno psicótico induzido por substância Este diagnóstico é usado quando um indivíduo desenvolve sintomas psicológicos como alucinações e delírios após tomar uma quantidade excessiva de uma droga Altas doses de muitas drogas podem provocar tais efeitos mas isto comumente ocorre quando as pessoas usam anfetaminas Esta reação é amiúde referida como psicose tóxica o indivíduo experimenta uma psicose porque um nível tóxico de uma droga é tomado Os transtornos induzidos por substância podem ser sérios mas dissipamse quando o efeito passa Tipos de Drogas Neste capítulo classificaremos as drogas em termos dos seus efeitos Com esta abordagem podemos dividir as drogas em quatro classes 1 Depressores que provocam um efeito sedativo geral 2 Narcóticos que provocam um efeito entorpecente sobre experiências sensoriais 3 Estimulantes que exercem um efeito estimulante geral 4 Alucinógenos que exercem um efeito de distorção sobre as experiências sensoriais Tipos de drogas seu modo de ação seus efeitos e os nomes de várias drogas específicas estão resumidos na Tabela 181 No restante deste capítulo examinaremos primeiro cuidadosamente os diversos tipos de drogas Para cada um consideraremos o background e os efeitos da droga o processo fisiológico responsável pelos efeitos da droga e os problemas associados ao mau uso da droga Esta organização o capacitará a fazer comparações entre drogas e preparará o leitor para entender as causas e tratamentos de abuso e dependência de substância Depois de discutir os vários tipos de drogas examinaremos as razões pelas quais as pessoas abusam e tornamse dependentes de drogas Finalmente consideraremos as estratégias usadas para superar a dependência e o abuso de substâncias DEPRESSORES Os depressores reduzem a estimulação fisiológica reduzem tensão psicológica e ajudam os indivíduos a relaxar Eles são mais freqüentemente usados para neutralizar o estresse do cotidiano Os exemplos incluem um drinque no final do dia uma pílula para dormir um Valium tomado quando a ansiedade ou a tensão muscular ficam altas demais Embora os depressores usualmente reduzam a estimulação grandes quantidades consumidas de uma só vez causam um breve high Há três tipos de depressores álcool barbitúricos e benzodiazepínicos Álcool Você pode ficar surpreso de que o álcool seja um depressor porque depois de alguns drinques muitas pessoas tornamse mais sociáveis e expansivas menos inibidas e high ao invés de contraídas O efeito enaltecedor do álcool é devido ao fato de que a princípio ele deprime os centros inibidores do cérebro fazendo com que o indivíduo tornese menos inibido e mais expansivo No entanto à medida que o nível de intoxicação aumenta o efeito depressor tornase mais difundido reduzindo a atividade nas áreas do cérebro que são responsáveis pela estimulação então a sedação e o sono se estabelecem Deverseia observar que pelo menos alguns dos efeitos inibidores do álcool são decorrentes das expectativas sobre seus efeitos Muitas pessoas acreditam que ficarão um pouco soltas depois de beber então um pouco do seu comportamento desinibido devese à forma como elas esperam que deveriam comportarse Evidências para tanto são obtidas pelas pesquisas indicando que indivíduos que bebem bebidas nãoalcoólicas as quais eles pensam que contêm álcool agem mais agressivamente tornamse sexualmente estimulados e menos ansiosos Lang et al 1975 Wilson Abrams 1977 Wilson Lawson 1976 Devido às expectativas alguns indivíduos podem realmente ficar bêbados com cervejas e vinhos sem álcool Além dos seus efeitos de eleação e depressores o álcool afeta a visão e o equilíbrio além de reduzir o controle muscular de modo que a fala tornase enrolada e a coordenação reduzida Ele também prejudica a concentração e o julgamento de modo que os indivíduos tomam decisões insatisfatórias A combinação de visão prejudicada controle muscular reduzido e funcionamento cognitivo prejudicado podem levar a conseqüências desastrosas em especial ao dirigir automóveis O álcool que bebemos tecnicamente denominado álcool etílico ou etanol é produzido por meio de um processo denominado fermentação A fermentação ocorre quando o açúcar é dissolvido em água e então microorganismos denominados fermentos convertem o açúcar em álcool e dióxido de carbono O dióxido de carbono efervesce e deixa o álcool e a água A fermentação do açúcar de fontes diferentes conduz a diferentes tipos de bebidas a fer Tabela 181 Tipos de drogas seus modos de ação seus efeitos e exemplos Categoria de Droga Ação Efeitos Exemplos Depressivos Deprimem centros Sedação Álcool de estimulação barbitúricos benzodiazepínicos Narcóticos opióides Reduzem a Entorpecimento Ópio morfina transmissão neural dos sentidos heroína metadona Estimulantes Aumenta a Estimulação Anfetaminas transmissão neural cafeína cocaína mas pode também nicotina bloquear a transmissão Alucinógenos Variam dependendo Distorção Cannabis maconha da droga haxixe LSD mescalina psilocibina O álcool deprime os centros inibidores do cérebro fazendo com que o indivíduo tornese menos inibido e mais expansivo Figura 181 O nível de dosagem necessário para a intoxicação sobe mais rápido ao longo do tempo do que o nível de dose letal de modo que a morte devido à overdose tornase mais provável Fonte Adaptado de Wesson e Smith 1977 p 35 Fumar ópio resulta em um estupor que pode ser mantido por horas Os chineses desenvolveram a técnica de fumar o ópio em 1644 quando o imperador proibiu o fumo do tabaco o ópio tornouse ilegal na China em 1949 Foi amplamente abusado em outras formas tanto na Inglaterra onde o uso nãomédico foi banido em 1868 como nos Estados Unidos onde o uso nãomédico foi proibido em 1914 A heroína é uma droga semisintética criada acrescentando estruturas químicas à molécula de morfina A estrutura química diferente capacita a heroína a chegar ao cérebro rapidamente onde ela é então retransformada em morfina ESTIMULANTES Os estimulantes aumentam a estimulação e provocam estados de euforia que são geralmente referidos como highs Eles provocam estes efeitos porque aumentam os níveis de determinados neurotransmissores e assim aumentam o nível de atividade neurológica no sistema límbico um sistema que é responsável pelo prazer Os dois estimulantes mais poderosos que são abusados são as anfetaminas e a cocaína mas atenção também deveria ser prestada à cafeína e à nicotina Anfetaminas Quando as anfetaminas são tomadas oralmente resultam em sentimentos de bem estar alegria alta energia vigor elação e redução de fadiga Porque as anfetaminas são absorvidas lentamente a partir do sistema digestivo quando são tomadas por via oral os efeitos surgem lentamente mas duram entre três e seis horas O high é então seguido por uma baixa low ou período de depressão Quando as anfetaminas são inaladas ou injetadas no fluxo sanguíneo elas são distribuídas para o cérebro mais rápido e em maior quantidade e portanto produzem um high súbito Este high é logo seguido por uma baixa ou depressão Quando usadas apropriadamente os efeitos estimulantes das anfetaminas apresentam diversos efeitos benéficos como reduzir a fadiga reduzir apetite pílulas para emagrecer dilatar passagem de ar nos pulmões para aliviar ataques de asma e tratar o transtorno de hiperatividade e déficit de atenção ver Capítulo 6 Durante a Segunda Guerra Mundial as anfetaminas foram dadas para soldados para que eles pudessem combater por mais tempo e mais arduamente O uso inapropriado de anfetaminas envolve usálas para ficar alto Os usuários de rua das anfetaminas referemse a elas como bolinhas boletas Modo de Ação Os efeitos estimulantes das anfetaminas são causados pelo fato que elas aumentam o nível de neurotransmissores como a norepinefrina serotonina e dopamina nas sinapses no sistema límbico do cérebro que é responsável pelo prazer É interessante observar que baixos níveis de norepinefrina e serotonina resultam em depressão e pequenas doses de estimulantes foram no passado usadas para tratar depressão ver Capítulo 11 Problemas de Mau Uso O uso prolongado de anfetaminas conduz a sintomas de abstinência como depressão abatimento e fadiga Além dos problemas de abstinência o uso das anfetaminas apresenta três conseqüências sérias Primeiro altas doses causam aumentos dramáticos em pressão sanguínea que podem resultar em infartos cerebrais rompimento de veias no cérebro ver Capítulo 20 que por sua vez levam a dano cerebral e morte Em segundo altas doses de anfetaminas podem resultar em psicoses por anfetamina transtornos mentais orgânicos induzidos por substâncias nas quais o indivíduo experimenta sintomas delirantes como os observados na esquizofrenia paranóide freqüentemente girando ao redor de sentimentos de perseguição O comportamento psicótico originase do fato de que as anfetaminas estimulam a produção do neurotransmissor dopamina e altos níveis de dopamina estão relacionados à esquizofrenia ver Capítulo 13 Embora as psicoses por anfetamina possam ser sérias elas se dissipam quando o efeito da droga passa e portanto geralmente não apresentam conseqüências a longo prazo O terceiro efeito sério de altos níveis de anfetaminas é que os indivíduos às vezes tornamse perigosos para si mesmos ou para os outros Em outras palavras enquanto estão sob a influência de anfetaminas algumas pessoas tornamse muito agressivas ou fazem coisas tolas que colocam em perigo sua própria vida Alguns destes comportamentos erráticos podem decorrer de delírios associados a psicoses por anfetamina Cocaína A cocaína é o outro estimulante maior que é freqüentemente abusado Os efeitos da cocaína sobre o humor são semelhantes aos das anfetaminas porém muito mais intensos A droga causa um intenso high caracterizado por sentimentos de animação energia bemestar autoconfiança e estar no topo do mundo O high dura aproximadamente 30 minutos e é seguido por um período de depressão leve A cocaína vem das folhas da planta da coca cultivada na América do Sul e o seu uso tem uma longa história Os índios do Peru mascavam folhas de coca já em 2500 aC e figuras de pedra encontrados na Colômbia datando de 500 aC têm bochechas estufadas sugerindo que estavam mascando folhas de coca Os espanhóis que conquistaram os Incas não mascavam folhas de coca mas as usavam como gratificações para os índios escravizados Dar aos índios folhas de coca também reduzia o custo da sua manutenção pois a planta reduzia seu apetite Quando a cocaína foi levada de navio para a Europa seus efeitos agradáveis foram rapidamente reconhecidos pelo jovem Sigmund Freud que considerou a cocaína muito útil para lidar com sua depressão Em realidade Freud estava tão impressionado com seus efeitos que escreveu um artigo intitulado Canção de Louvor no qual exaltava as virtudes da cocaína Felizmente Freud logo parou de usar a droga quando aprendeu sobre seus efeitos danosos O valor da cocaína era também proclamado pelos escritores do período como Robert Louis Stevenson que acreditava que ela estimulava sua criatividade e o capacitava a escrever melhor Provavelmente o uso mais difundido da cocaína tenha ocorrido entre 1886 e 1906 quando as folhas de coca eram usadas como ingredientes da CocaCola A CocaCola clássica era de fato the real thing a coisa mesmo Folhas de coca ainda são usadas na CocaCola mas a cocaína foi removida e os efeitos estimulantes da CocaCola agora advêm da cafeína Em sua versão original com a base de cocaína consideravase que a CocaCola trazia benefícios para a saúde portanto era vendida em farmácias É provavelmente por esta razão que as gasosas originalmente desenvolveramse em farmácias A cocaína pode ser processada e usada de diversas formas O meio mais simples é mastigar as folhas de coca como os índios sulamericanos ainda fazem Assim como as anfetaminas a cocaína é absorvida lentamente a partir do sistema digestivo portanto ingeríla oralmente resulta em uma euforia leve prolongada A maior parte da cocaína usada nos Estados Unidos é na forma de um sal branco em pó denominado hidrocloreto de cocaína que foi diluído cortado com várias substâncias Inalando cheirando o sal ou dissolvendoo e injetandoo na corrente sangüínea altos níveis de cocaína podem ser levados ao cérebro rapidamente produzindo o high A força de um high é determinada pelo grau no qual a cocaína foi diluída com outras substâncias e conseqüentemente diversos processos foram desenvolvidos para purificar a cocaína e assim aumentar o high Um procedimento comum é aquecer o hidrocloreto de cocaína até que ele forme um vapor livre das impurezas com as quais ele foi diluído e então o vapor pode ser inalado Uma forma ainda mais refinada e poderosa pode ser obtida quimicamente separando a molécula de cocaína do hidrocloreto Liberada de sua base de hidrocloreto a cocaína pode então ser queimada e os seus vapores podem ser fumados O Crack é uma forma altamente concentrada de cocaína cardiaca por razões desconhecidas em salas de emergência podem em realidade estar relacionados à cocaína Este problema está se tornando cada vez mais severo à medida que formas mais refinadas e poderosas de cocaína estão disponíveis Uma combinação infeliz dos efeitos psicológicos e médicos da cocaína ocorreram em um caso no qual a polícia foi convocada a uma casa na qual encontraram um homem irracional que estava brandindo uma faca e ameaçando matar as pessoas ao seu redor A polícia tentou dominar o homem mas enquanto fazia isto ele subitamente caiu morto Uma autópsia revelou altos níveis de cocaína no sistema do indivíduo Aparentemente o comportamento que fez com que a polícia fosse chamada foi uma psicose tóxica originária de uma injeção de cocaína e sua morte súbita decorreu de parada cardíaca devido à cocaína Um outro problema médico associado a cheirar cocaína é o dano severo nas membranas mucosas do nariz às vezes resultando na destruição da parte interna do nariz Devido ao efeito anestésico da cocaína a dor associada ao dano pode ser reduzida com cocaína adicional o freeze mas isto é claro conduz a danos ainda maiores Cafeína A cafeína é o mais proeminente e mais forte estimulante em um grupo de drogas denominado metilxantinas A cafeína ocorre naturalmente no café e no chá e também é acrescentada em muitos refrigerantes e drogas vendidas sem receita Os níveis de metilxantinas encontrados em diversos preparados estão listados na Tabela 182 Tabela 182 Os níveis de metilxantinas em produtos frequentemente usados Produto mg Cafeína mg Outras Metilxantinas Uma xícara de café Descafeinado Instantâneo Aromatizado Pingado Uma xícara de chá Uma xícara de cacau CocaCola 12oz PepsiCola 12oz Barra de chocolate Analgésicos 1 tablete Anacin Dristan Excedrin Estimulantes 1 tablete NoDoz Vivarin 12 29117 39168 56176 3075 45 30 227 162 650 100 200 75150 total 150300 total A descoberta da cafeína no café é frequentemente atribuída a um bando de cabras pertencentes a um mosteiro islâmico Jacob 1935 Conta a história que certo dia as cabras perderamse e comeram algumas bagas de um arbusto Coffea arabica Durante os cinco dias seguintes elas brincaram continuamente sem demonstrar sinais de fadiga Tendo observado isto o abade do mosteiro provou as bagas certo fim de tarde com o resultado que ele ainda estava totalmente desperto e revigorado quando chegou o momento das preces da meia noite Conforme diz o ditado O resto é história É interessante observar que aproximadamente ao mesmo tempo que as causas de ópio eram populares na Inglaterra a tradição da coffeehouse também estava sendo iniciada Em contraste com as casas de ópio nos quais os clientes eram dopados e faziam semiconscientes nas coffeehouses os clientes eram estimulados e participavam em animadas discussões até tarde da noite Estas discussões amiúde giravam em torno de política e porque havia preocupação de que as coffeehouses fossem viveiros de sedição e revolução foi feita uma tentativa de proscrevêlas em 1675 A tentativa falhou e a tradição das coffeehouses continua até hoje O efeito estimulante da cafeína é em geral usado para manter um estado de vigília Uma dose de 300mg de cafeína o equivalente a duas ou três xícaras de café aumenta o tempo para cair no sono entre 18 minutos e 66 minutos Brenesova et al 1975 Além de 475 minutos para 350 minutos manter vigília os efeitos estimulantes da cafeína podem aumentar o desempenho em uma ampla variedade de tarefas Weiss Laties 1962 No entanto é importante reconhecer que a cafeína não melhora o desempenho de indivíduos descansados Ao contrário ela apenas serve para compensar os efeitos da fadiga e capacita indivíduos cansados a desempenhar em níveis normais ou próximos aos normais Tais efeitos parecem mais fortes para tarefas físicas ou simples ex dirigir do que para tarefas intelectuais complexas ex resolver equações matemáticas Modo de Ação A cafeína no café e no chá é prontamente absorvida pelo sistema digestivo e atinge níveis sanguíneos máximos em 30 a 60 minutos O processo pode levar um pouco mais de tempo quando a cafeína é tomada em refrigerantes A cafeína permanece ativa no sistema durante aproximadamente 3½ horas É interessante observar que o fumo de cigarros acelera a eliminação de cafeína do sistema e portanto o padrão frequente de fumar e beber café reduz em realidade o efeito do café O processo pelo qual a cafeína provoca seus efeitos estimulantes não é bem entendido mas parece girar em torno da liberação intensificada de norepinefrina que aumenta a estimulação Problemas de Mau Uso A ingestão de altos níveis de cafeína 500 a 800mg diários resulta em agitação tensão irritabilidade insônia perda de apetite frequência cardíaca aumentada e dores de cabeça Em suma resulta nos sintomas de um transtorno de ansiedade Em níveis extremamente altos 1800mg ou mais ela pode resultar em uma psicose tóxica com sintomas girando em torno de mania que podem levar à violência Altos níveis de cafeína também podem exacerbar problemas psicológicos existentes pois ela aumenta a estimulação e bloqueia os efeitos dos medicamentos antiansiolíticos e antipsicóticos benzodiazepínicos e fenotiazinas Greden et al 1978 Kulhanek et al 1979 Paul et al 1980 Os sintomas de abstinência ocorrem mesmo em pessoas que bebem cinco xícaras por dia Os sintomas em geral incluem tensão agitação e tremores musculares Conforme ocorre com outras drogas os sintomas da abstinência de cafeína podem ser terminados com uma dose de cafeína Uma forma suave e comum de abstinência pode ser observada em pessoas que ficam enfadadas de manhã até tomarem sua primeira xícara de café Seus sintomas de retração ex tensão agitação se estabeleceram porque elas não obtiveram nenhuma cafeína à noite enquanto dormiam Na maioria dos casos o abuso de cafeína não resulta em consequências calamitosas que originamse do abuso de muitas das outras substâncias discutidas neste Capítulo mas o fato de que ela afeta tantas pessoas a torna um problema sério Nicotina A nicotina é derivada do tabaco e a maioria das pessoas obtêm nicotina a partir do cigarro As pessoas usam nicotina quando estão preguiçosas e desejam aumentar sua estimulação ex depois de uma refeição ou durante uma pausa e também quando estão tensas e desejam reduzir a estimulação ex durante períodos de estresse Em outras palavras embora seja classificada como estimulante a nicotina pode servir tanto como um estimulante quanto como um depressor O fato de que a nicotina pode desempenhar ambos papéis aumenta seu uso Exploraremos as razões para os efeitos complicados e às vezes contraditórios da nicotina após revisarmos diversas informações A nicotina é naturalmente produzida pela planta tabaco que foi originalmente cultivada e usada pelos índios da América do Norte Em 1492 quando Colombo chegou no que são agora as Bahamas os nativos o presentearam com algumas folhas secas que ele concluiu devem ter algo muito apreciado entre eles McKim 1986 A princípio os exploradores não entenderam o comportamento de fumar eles o chamaram de beber fumaça e o consideraram repulsivo Quando um membro da tripulação percebeu o prazer de fumar e aderiu ao hábito ele foi julgado e aprisionado por seu hábito demoníaco Este conflito e falta de entendimento entre fumantes e não fumantes continua ainda hoje e embora os fumantes não sejam aprisionados diversas leis estão sendo aprovadas para limitar onde e quando podem fumar Modo de Ação A maioria das pessoas obtêm nicotina fumando cigarros ou charutos feitos de folhas secas curadas da planta tabaco Quando o tabaco é queimado os vapores de nicotina são absorvidos pelos pulmões e então a nicotina é passada para a corrente sanguínea onde é carregada primeiro para o coração e então para o cérebro Devido a esta rota bastante direta absorver nicotina dos pulmões resulta em um efeito relativamente forte e rápido Números crescentes de pessoas agora são capazes de obter nicotina mascando tabaco O tabaco destinado a ser mascado consiste nas folhas da planta que foram deixadas de molho em uma solução de açúcar e alcaçuz e então secas Quando o tabaco é mascado a nicotina é absorvida pelas membranas da boca e passada para a corrente sanguínea Após o tabaco é cuspido fora A absorção a partir da boca resulta em menor efeito do que a absorção dos pulmões Um meio certa vez popular de obter nicotina é inalála na forma de rapé Rapé consiste em tabaco muito finamente picado misturado a perfumes ex mentol lavanda canela Os homens costumavam carregar pequenas caixas de rapé e ocasionalmente colocavam uma pequena quantidade nas costas das mãos e então cheiravam Uma vez no cérebro a nicotina exerce uma influência tanto sobre o sistema nervoso central como sobre o periférico No sistema nervoso central as moléculas de nicotina encaixamse em diversos centros nervosos e os estimulam causando níveis mais altos de atividade neurológica e estimulação Por exemplo a nicotina estimula a área do cérebro que é responsável pela respiração e por meio disso aumenta a frequência respiratória Ela também estimula a área do tronco cerebral responsável pelo vômito e é por essa razão que os novos fumantes que ainda não desenvolveram tolerância à nicotina ficam nauseados quando tentam fumar Também é por isto que os nãofumantes ficam nauseados quando estão por perto de fumantes e inalam fumaça de tabaco Com relação ao sistema nervoso periférico a nicotina estimula a liberação da epinefrina no fluxo sanguíneo que aumenta a estimulação em termos de respostas tais como frequência cardíaca e pressão sanguínea ver Capítulo 17 Em altos níveis os efeitos da nicotina são invertidos e ela bloqueia a estimulação de diversos nervos servindo portanto como um depressor O bloqueio da transmissão nervosa pode ser muito sério porque alguns dos nervos bloqueados são responsáveis pela respiração e quando isto ocorre o indivíduo pode morrer de parada cardíaca A cada ano crianças morrem porque comem tabaco colocando excesso de nicotina em seus sistemas Problemas de Mau Uso A estimulação produzida pela nicotina resulta em tremores musculares aumentos na frequência cardíaca aumentos na pressão sanguínea e contração das veias na pele A limitação do fluxo sanguíneo para a pele é a responsável pelas mãos frias dos fumantes a temperatura da Rapé é tabaco finamente picado misturado com perfume Em certa época era moda para homens inalar nicotina dessa forma pele é determinada pela quantidade de sangue na área e ela também é responsável pelo fato de que a pele dos fumantes enrruga e envelhece mais rápido que a dos nãofumantes Provavelmente os problemas mais notáveis associados à nicotina giram em torno da abstinência os sintomas da qual incluem tensão irritabilidade incapacidade de concentração tontura sonolência náusea constipação tremores musculares dores de cabeça insônia e um aumento no apetite que resulta em ganho de peso Os sintomas da abstinência geralmente duram menos de seis meses mas podem persistir por anos Os sintomas físicos da abstinência de nicotina certamente não são tão severos quanto os da abstinência da heroína mas alguns indivíduos que passaram tanto pela abstinência de nicotina como de heroína relatam que psicologicamente é tão difícil deixar de fumar como deixar de usar heroína McKim 1986 De fato há um crescente corpo de evidências de que a abstinência de nicotina pode levar a uma ampla variedade de sintomas psiquiátricos como transtornos de depressão e ansiedade Breslau et al 1992 1993 Leibenluft et al 1993 Estes sintomas ocorrem em muitos indivíduos mas são observados mais freqüentemente naqueles com uma história de depressão ou ansiedade Sei de um indivíduo que começou a ter alucinações quando parou de fumar mas podia rapidamente interromper as alucinações ao fumar Porque um outro cigarro reduzirá os sintomas de abstinência desagradáveis imediatamente e porque os cigarros estão prontamente disponíveis freqüentemente é muito difícil parar de fumar Muitos dos efeitos suaves de prazo relativamente curto da nicotina como aumento da frequência cardíaca e da pressão sanguínea podem resultar em problemas de longo prazo muito sérios como doença arterial coronariana ver Capítulo 17 Também o processo de obter nicotina pelo fumo pode resultar em outros problemas sérios como câncer porque o fumo introduz carcinógenos no corpo Antes de concluir nossa discussão sobre a nicotina deveríamos voltar ao paradoxo mencionado anteriormente sobre o fato de que a nicotina pode servir tanto como um estimulante quanto como um depressor Este paradoxo é interessante por si só mas entendêlo é também importante para nos ajudar a entender por que e em que situações os indivíduos usam nicotina Há três razões pelas quais a nicotina pode ser tanto um estimulante como um depressor A primeira é o nível de nicotina usado Os efeitos da nicotina dependem da dose em baixos níveis ela estimula a atividade nervosa e em níveis altos ela bloqueia tal atividade No entanto o nível de dose não pode explicar todos os efeitos contraditórios pois um mesmo nível de dose ex um cigarro servirá para estimular em um momento e para relaxar em outro A segunda explicação gira ao redor da redução dos sintomas de abstinência Os sintomas de abstinência da nicotina envolvem aumentos desagradáveis de tensão mas estes sintomas podem ser rapidamente reduzidos por uma outra dose de nicotina Portanto um fumante habitual que não tenha fumado um cigarro durante algum tempo e que esteja estimulado devido a sintomas de abstinência pode reduzir a estimulação fumando um outro cigarro O efeito estimulante leve do cigarro será compensado pela redução de estimulação pela redução nos sintomas de abstinência Uma terceira explicação para o efeito estimulaçãoredução da nicotina é estritamente psicológica Se um indivíduo está tenso fumar um cigarro pode ser calmante porque lhe dá algo para fazer ou seja serve como uma distração temporária O indivíduo muito tenso que está constantemente acendendo um cigarro dando uma baforada ou duas apagando o cigarro ou simplesmente deixandoo no cinzeiro e então acendendo outro não está obtendo mais nicotina do que o indivíduo que fuma o cigarro todo mas ao acender repetido com certeza está proporcionando mais pausas e distração o que pode temporariamente reduzir a estimulação ALUCINÓGENOS O efeito dos alucinógenos é distorcer experiências sensoriais Em outras palavras enquanto o indivíduo encontrase sob a influência de alucinógenos o que ele vê ou ouve é alterado mudado ou deformado de modo que parece diferente Tais distorções podem ser denominadas alucinações experiências perceptuais que não têm uma base na realidade daí o termo alucinógeno É importante observar no entanto que uma alta dose de quase qualquer droga pode resultar em alucinações Conseqüentemente o termo alucinógeno deveria ser usado para drogas que produzem alucinações em baixos níveis de modo que as alucinações não podem ser atribuídas a envenenamento McKim 1986 Há amplas diferenças entre as diversas drogas que são referidas como alucinógenos Algumas pessoas poderiam alegar que a cannabis maconha tecnicamente não é um alucinógeno porque não causa alucinações e seu modo de ação é provavelmente diferente do das demais drogas no grupo No entanto a cannabis está incluída aqui uma vez que de fato altera experiências sensoriais e cognitivas sendo seus efeitos próximos daqueles alucinógenos mais tradicionais do que dos efeitos de outros tipos de drogas Para fins de clareza na discussão a seguir nos referiremos a cannabis pelo nome e usaremos o termo alucinógenos a nos referirmos as outras drogas ex LSD mescalina Cannabis Maconha haxixe e hash oil todos vêm do cânhamo Cannabis sativa o nome para a droga cannabis é subjacente Maconha é simplesmente as folhas secas da planta cannabis e é a forma mais comum na qual é usada Maconha é geralmente inalada fumandose as folhas na forma de um cigarro mas ela pode também bem ser ingerida oralmente moendo as folhas e cozinhandoas em biscoitos e doces os biscoitos de Alice B Toklas Haxixe é a resina seca do topo da plantafêmea e via de regra é usado em forma de pó Assim como a maconha o haxixe pode ser misturado com tabaco e fumado ou assado em biscoitos e ingerido mas por ter maior concentração provoca efeitos mais fortes que a maconha Uma forma ainda mais concentrada de cannabis é o hash oil obtido misturandose o haxixe com álcool que extrai os seus ingredientes ativos O álcool é então fervido e a palha do haxixe é coada O que permanece é um óleo vermelho que contém uma alta concentração dos ingredientes ativos Hash oil é usado colocando uma gota em um cigarro normal e então fumandoo ou colocando uma gota sobre um metal quente e inalando os vapores A cannabis pode afetar o humor experiências sensoriais e funcionamento cognitivo mas seus efeitos variam significativamente de uma pessoa para outra e de um momento para outro Provavelmente o efeito mais comum é provocar mudanças de humor que variam de um estado de devaneio calmo a uma sensação de flutuar denominada decolar até alegria eufórica referida como um high O high provocado pela cannabis é muito diferente do high obtido com estimulantes como anfetaminas ou cocaína Ao invés de ser um high de excitação e estimulação o high da cannabis envolve euforia leve e sentimentos de alegria Durante o high tudo sociais podem contribuir para comportamento antisocial e abuso de drogas pela transmissão de genes ao invés de ou além de modelagem de papel e cuidados parentais Consideraremos estas possibilidades com maiores detalhes posteriormente Personalidade De inicio foi sugerido que os abusadores de substância haviam regressado ao estágio oral do desenvolvimento psicosssexual e estavam usando drogas para satisfazer necessidades nãopreenchidas Fenichel 1945 No caso do alcoolismo muito foi falado sobre o fato de que muitos indivíduos que sofrem de alcoolismo bebem de uma garrafa um substituto do seio ao invés de beber de um copo No entanto pouco apoio empírico pode ser encontrado para a explicação da regressão de modo que uma pesquisa foi iniciada para uma combinação de traços de personalidade que foi considerada abarcar a personalidade aditiva ver Nathan 1988 Sutker Allain 1988 Um problema para identificar os traços que levaram ao abuso de substância é separar traços que causam o abuso de droga dos que resultam do abuso de droga A depressão conduz ao alcoolismo ou as pessoas que sofrem de alcoolismo estão deprimidas devido aos problemas causados pelo fato de que bebem Teremos uma resposta para esta pergunta com estudos prospectivos nos quais indivíduos foram estudados quando criança e então seguidos como adultos Comportamento Antisocial Uma personalidade aditiva singular não foi encontrada mas a pesquisa gerou dois achados consistentes que são importantes O primeiro é que o comportamento antisocial na infância e na adolescência está relacionado a abuso de substância na idade adulta ver Nathan 1988 Zucker Gomberg 1986 Especificamente as crianças e adolescentes que estão apresentando problemas com frequência também têm controle pobre de impulsos não valorizam instituições convencionais e são independentes agressivas buscam prazer e tendem mais a abusar de drogas quando adultos do que aquelas que não apresentam tais características Então surge a questão o que causa o padrão de comportamento antisocial do qual o abuso de substância é uma parte Uma possibilidade é que o comportamento seja aprendido a partir de pais antisociais ou outros modelos de papel Por exemplo o comportamento antisocial e abuso de substância seriam mais prováveis em ambientes nos quais os adolescentes estão cheirando coca e pessoas mais influentes são traficantes Uma segunda explicação possível é que os indivíduos que são antisociais e abusam de drogas sofrem de um transtorno de personalidade antisocial ver Capítulo 15 Na maioria dos casos este transtorno parece ser decorrente de um baixo nível de estimulação neurológica que resulta em um baixo nível de ansiedade e o qual por sua vez reduz inibições e permite o comportamento antisocial O baixo nível de estimulação neurológica pode desempenhar um papel para reduzir restrições contra o abuso de drogas mas pode também contribuir para abuso de drogas pois pessoas subestimuladas podem usar drogas para elevar seus níveis de estimulação De fato quando pessoas com o transtorno de personalidade antisocial abusam de drogas elas tendem mais a usar estimulantes Depressão O segundo fator de personalidade que tem sido consistentemente relacionado ao abuso de substância é a depressão No entanto há algumas dúvidas sobre se a depressão é uma causa ou um efeito do abuso de substância Em alguns cassas pessoas deprimidas usam estimulantes como um antídoto para a sua depressão assim como Freud usou cocaína ou eles podem usar depressores para amortecer seus sentidos e assim evitar seus problemas Em outros casos no entanto os indivíduos tornamse deprimidos devido aos problemas causados por seu abuso de substância perda de empregos e amigos Diferenças de Personalidade e Padrões de Abuso Os achados ligando tanto o comportamento antisocial como a depressão ao abuso de substância poderiam parecer inconsistentes a princípio porque o comportamento antisocial não é em geral associado à depressão A explicação para a inconsistência reside na possibilidade de que o abuso de substância possa estar associado a comportamento antisocial ou depressão e não aos dois em combinação Em outras palavras pode haver dois tipos diferentes de personalidade relacionados ao abuso de substância comportamento antisocial e depressão O apoio para a noção de que dois padrões de personalidade diferentes devem estar ligados independentemente a abuso de substância foi apoiado pelos resultados de algumas pesquisas recentes nas quais verificouse que há dois tipos de alcoolismo e que os tipos diferentes estão associados a características de personalidade diferentes ver Cloninger 1987 Um tipo de alcoolismo caracterizase pelo beber persistente em níveis entre moderado e excessivo Nestes casos parece que o indivíduo não tem a capacidade de absterse de usar álcool regularmente Nos referimos a isto como alcoolismo do tipo persistente O alcoolismo do tipo persistente está associado à impulsividade falta de ansiedade tomada de riscos busca de novidades independência distratibilidade e comportamento antisocial Em outras palavras os indivíduos com o tipo persistente de alcoolismo são desinibidos e parecem sofrer de pelo menos uma forma leve do transtorno de personalidade antisocial Tais características de personalidade estão geralmente associadas à subestimulação neurológica ver Capítulo 15 e supõese que os indivíduos usam álcool persistentemente mas em baixos níveis para aumentar sua estimulação até níveis ideais ou normais Recorde que em baixos níveis o álcool é um estimulante Em contraste o outro tipo de alcoolismo caracterizase por longos períodos de abstinência durante os quais o indivíduo é capaz de controlar o comportamento mas uma vez que o beber inicia a pessoa não consegue parar e a bebida assume a forma de beber compulsivo Chamaremos este de alcoolismo gama Os indivíduos com alcoolismo gama são caracterizados como ansiosos inibidos cautelosos tímidos dependentes deprimidos e emocionalmente sensíveis Supõemse que tais indivíduos estejam neurologicamente superestimulados e que os altos níveis de álcool que eles consomem durante um episódio de beber compulsivo servem para reduzir a estimulação Recordem que em altas níveis o álcool é um depressor A possibilidade de que indivíduos com baixos ou altos níveis de estimulação possam usar padrões diferentes de comportamento em relação a beber ou tipos diferentes de drogas para normalizar seus níveis de estimulação é referida como a hipótese da automedicação da dependência de substâncias Khantzian 1985 Meisch 1991 As características associadas aos tipos de alcoolismo persistente e gama estão resumidas na Tabela 183 Os tipos persistente e gama são geralmente discutidos como se fossem tipos distintos mas eles estão provavelmente nas extremidades de um contínuo Tabela 183 Parece haver dois tipos de alcoolismo os quais estão associados a diferentes características de personalidade e a diferentes processos subjacentes possíveis Tipo Persistente Tipo Gama Comportamento de beber Início precoce antes de 25 anos Persistente Moderado a pesado Não é capaz de absterse Falta de ansiedade Impulsivo Assume riscos Busca novidades Independente Distratível Antisocial Igualmente prevalente em homens e mulheres Processo subjacente Pessoas fisiologicamente subestimuladas frequentes doses baixas de álcool servem para aumentar a estimulação Início tardio depois de 25 anos Períodos de abstinência Bebedores pesados Não é capaz de interromper o beber Ansioso Inibido Cauteloso Tímido Dependente Deprimido Socialmente sensível Mais prevalente em mulheres Pessoas fisiologicamente superestimuladas altas doses de álcool durante o beber compulsivo servem como depressores que reduzem a estimulação Em suma há agora evidências consistentes ligando o padrão de personalidade antisocial e depressão ao abuso de substância e há razões para acreditar que a ligação entre personalidade e abuso de substância possa decorrer de diferenças subjacentes em estimulação Baixos níveis de estimulação conduzem a baixos níveis de ansiedade a comportamento desinibido e ao uso de substâncias para aumentar a estimulação Em contraste altos níveis de estimulação conduzem a altos níveis de ansiedade a inibições e ao uso de substâncias para reduzir a estimulação Cloninger 1987 Khantzian 1985 Redução de Ansiedade Os teóricos da aprendizagem há muito alegaram que o consumo de álcool reduz a ansiedade é gratificante e portanto conduz a um maior consumo ver Wilson 1987 A explicação da redução de ansiedade foi originalmente embasada em pesquisas em animais em laboratório nas quais verificouse que conflito e estresse aumentaram o consumo de álcool e que os animais aproximavamse mais de um estímulo temido se eles tivessem recebido álcool Conger 1951 Freed 1971 Wright et al 1971 Resultados semelhantes foram relatados com seres humanos Sher Levenson 1982 Parece que o álcool pode reduzir a ansiedade e a pergunta que devemos responder é por quê A primeira explicação é que o álcool reduz a ansiedade porque é um depressor fisiológico e como tal pode reduzir a estimulação que rotulamos de ansiedade Em um estudo os homens que tinham ou não uma história familiar de alcoolismo foram expostos a estímulos estressantes choques elétricos enquanto sóbrios ou após beber álcool Finn et al 1990 Para os homens que tinham uma história familiar de alcoolismo beber álcool reduziu grandemente sua responsividade aos estímulos estressantes Em contraste o álcool não afetou a responsividade dos homens que não tinham uma história familiar de alcoolismo Os resultados de frequência cardíaca estão apresentados na Figura 182 Estes resultados indicam claramente que pelo menos entre indivíduos com uma história familiar de alcoolismo o álcool pode reduzir a estimulação ou ansiedade A segunda explicação é que o álcool reduz a ansiedade porque prejudica o funcionamento cognitivo processamento de informações essencial para reconhecer a existência de um problema Hull 1981 Podese perceber que as pessoas que estiveram bebendo tendem a focalizar em uma ou duas idéias e ignorar outras que podem ser mais relevantes Se as pessoas não prestam atenção a todos os fatores relevantes em seu ambiente elas podem não ver ou lembrar de um problema que é provocador de ansiedade Este efeito parece ser mais forte quando há uma variedade de coisas ocorrendo no ambiente porque nestas situações é mais difícil para o indivíduo que esteve bebendo processar todas as informações que estão entrando Steele et al 1986 Steele Josephs 1988 15 10 Homens com uma história familiar de alcoolismo 5 Homens sem uma história familiar de alcoolismo 0 Sóbrios Após álcool Figura 182 Álcool reduziu as respostas à estimulação estressante em homens com uma história familiar de alcoolismo Fonte Adaptado de Finn et al 1990 p 83 Fig 2 Em terceiro o álcool pode reduzir a ansiedade porque ele aumenta sentimentos positivos Há evidências de que os efeitos estimulantes de pequenas doses de álcool reduzem a ansiedade porque conduzem a mais sentimentos de energia poder bemestar e confiança McClelland et al 1972 Yankofsky et al 1986 Em suma o álcool pode reduzir a ansiedade através de a sedação fisiológica b interferência cognitiva ou distração e c produção de sentimentos positivos Todo os três tipos de redução de ansiedade seriam gratificantes e poderiam encorajar o uso de bebida Expectativas Também foi sugerido que pelo menos alguns dos efeitos do álcool e outras drogas são decorrentes de expectativas dos usuários Apoio para esta possibilidade vem de uma variedade de experiências nas quais as pessoas bebem a uma bebida alcoólica que elas sabiam que continha álcool b uma bebida placebo nãoalcoólica que eles pensaram que continha álcool ou c uma bebida nãoalcoólica que eles sabiam que não continha álcool Entre as pessoas que pensavam que o álcool reduz inibições as que beberam a bebida alcoólica ou placebo foram menos inibidos e mais agressivos do que as que beberam a bebida não alcoólica Cooper et al 1992 Leigh 1989 Wilson 1987 Alguns teóricos também usaram expectativas para explicar a ânsia por álcool e o beber descontrolado comportamentos que são em geral atribuídos a fatores fisiológicos Especificamente foi sugerido que a ânsia dos indivíduos por álcool resulta de sua expectativa de que o álcool os capacitará a atingir alguma meta desejada tal como redução de ansiedade ou menor inibição Marlatt 1985 Wise 1988 Similarmente supõemse que o beber descontrolado a crença de que uma bebida necessariamente levará a outra e por fim a um bêbado originase da expectativa de que um drinque necessariamente conduz a outro Apoio para o papel de expectativas no beber descontrolado vêm de estudos nos quais foi permitido às pessoas que ingerissem bebidas alcoólicas ou placebo nãoalcoólicas e seu comportamento foi monitorado Berg et al 1981 Marlatt et al 1973 Os resultados indicaram que o melhor previsor do quantum ingerido não era se as bebidas continham álcool mas se os participantes pensavam que podiam controlar seu beber os que de fato não pensavam que podiam controlar seu beber bebiam mais sem considerar se a bebida continha álcool A crença de que beber não podia ser controlado pode explicar as recaídas após períodos de abstinência Marlatt 1978 Rollnick Heather 1982 Em outras palavras o beber descontrolado pode ser uma profecia autorealizada Uma qualificação deveria ser notada em relação à pesquisa na qual bebidasplacebo foram usadas É impossível fazer pesquisaplacebo com bebida forte porque em altos níveis de consumo o fato de as bebidas não conterem álcool tornase óbvio Portanto a pesquisa envolvendo placebos tem sido limitada a beber leve Isto significa que os achados embasados em placebos podem não se generalizar para o beber excessivo que é usualmente associado a abuso sério Fatores Fisiológicos A explicação fisiológica mais amplamente sustentada para o abuso de substância e dependência é que alguns indivíduos são predispostos ao problema porque têm necessidades fisiológicas diferentes ou porque processam as drogas diferentemente Há uma variedade de diferenças fisiológicas entre pessoas que têm e não têm uma história de alcoolismo mas é impossível extrair conclusões sobre a causa do alcoolismo a partir destes achados pois as diferenças podem ser decorrentes de uso de longa duração de álcool ver Grant 1987 Para evitar o problema a maior parte da atenção está agora sendo focalizada em diferenças entre filhos de pais que sofrem ou não de alcoolismo Pihl et al 1990 Schuckit 1987 A lógica por trás desta abordagem é a seguinte a o alcoolismo é em grande parte um transtorno herdado b pais que sofrem de alcoolismo passam para seus filhos os fatores fisiológicos que conduzem ao alcoolismo e c comparar filhos e pais que sofrem e não sofrem de alcoolismo antes que os filhos comecem a beber possibilitará a identificação das diferenças existentes antes que os efeitos do beber se estabeleçam Este tipo de pesquisa revelou que os filhos de pais com alcoolismo têm níveis mais altos de estimulação neurológica e apresentam maiores reduções de estimulação neurológica após beber álcool do que os filhos de pais que não sofrem de alcoolismo Especificamente verificouse que antes de beber álcool os filhos de pais que sofreram de alcoolismo apresentaram atividade cerebral que indicava estimulação mais elevada menos ondas lentas alfa nos potenciais evocados de EEGs que estão associadas ao relaxamento mas depois de beber álcool eles apresentaram maiores reduções na atividade de onda cerebral que reflete estimulação aumentos das ondas lentas alfa nos potenciais evocados de EEGs Tais achados sugerem que algumas pessoas são geneticamente predispostas a abusar de álcool porque têm níveis de estimulação desagradavelmente elevados e porque o álcool é sobremaneira eficaz para reduzir seus níveis de estimulação Este efeito também foi ilustrado com a frequência cardíaca na Figura 182 Quando comparados a homens que não tinham uma história familiar de alcoolismo não eram geneticamente predispostos os que de fato tinham uma história familiar de alcoolismo eram geneticamente predispostos apresentaram uma resposta de frequência cardíaca mais elevada ao estresse quando sóbrios mas uma resposta menor ao estresse após beber álcool Finn et al 1990 Está se tornando crescentemente claro que os processos fisiológicos que conduzem ao alcoolismo são determinados em grande parte por fatores genéticos Por exemplo os resultados de mais de 50 estudos indicam que a taxa de alcoolismo entre filhos de pais com o transtorno é três ou quatro vezes superior do que entre filhos de pais que não sofrem do problema ver Goodwin 1985a 1985b Schuckit 1987 Tais resultados com certeza sugerem uma contribuição genética mas conclusões firmes não podem ser extraídas porque em estudos de famílias não podemos separar os efeitos cuja causa são fatores genéticos e ambientais O problema genética versus ambiente foi superado em pesquisas nas quais os pesquisadores examinaram as taxas de alcoolismo em crianças adotadas cujos pais biológicos sofriam ou não sofriam de alcoolismo Searles 1988 Em um estudo de adoção os investigadores examinaram dois grandes grupos de adotados Cadoret et al 1986 O primeiro grupo tinha pais biológicos com histórias de alcoolismo ou comportamento antisocial enquanto o segundo grupo não tinha pais biológicos com estes problemas Quando os adotados foram examinados em adultos três achados interessantes surgiram primeiro verificouse que uma história familiar biológica de comportamento antisocial estava relacionada ao comportamento antisocial nos adotados e que o comportamento antisocial nos adotados estava por sua vez relacionado ao abuso em todos os tipos de drogas estimulantes depressores narcóticos e alucinógenos Este achado sugere que uma rota para o abuso de drogas envolve a herança do transtorno de personalidade antisocial que por sua vez conduz ao abuso de droga Alguns teóricos referiramse a este tipo de alcoolis Está se tornando crescentemente claro que os processos fisiológicos conduzindo ao alcoolismo são determinados em grande parte por fatores genéticos dando a algumas pessoas uma predisposição genética para o alcoolismo A peça teatral Long Days Journey Into Night de Eugene ONeill retratou uma família devastada pelo alcoolismo Figura 183 O beber persistente parece ser devido principalmente a fatores de risco genéticos Fonte Adaptado de Cloninger 1987 p 413 Tab 3 Figura 184 Beber tipo gama parece ser devido a uma combinação de fatores de riscos genéticos e ambientais Fonte Adaptado de Cloninger 1987 p 412 Tab 2 Pessoas que são dependentes de heroína podem receber metadona para ajudar a prevenir os sintomas de abstinência e iniciar o processo de abstinência No entanto os resultados da pesquisa sobre este método de tratamento de viciados em heroína são desencorajadores O uso de patches para dependência de nicotina é uma forma de tratamento pela manutenção Os adesivos liberam um baixo nível de nicotina na corrente sanguínea por meio disso eliminando a ânsia de fumar metadona reduz o medo da retração ela não proporciona o prazer que a heroína dá Se o uso continuado de opióides é devido até mesmo em parte ao prazer derivado da droga a metadona está fazendo apenas uma parte do trabalho O uso de adesivos para tratar dependência de nicotina é uma forma de tratamento pela manutenção Os patches liberam um baixo nível constante de nicotina no fluxo sanguíneo assim eliminando a necessidade de fumar Esta abordagem é bastante eficaz ver Fiore et al 1992 A goma de mascar de nicotina também pode ser eficaz para reduzir os sintomas de abstinência Hughes et al 1991 Kilen et al 1990 É evidente que por fim o indivíduo deve ser desacostumado do adesivo ou da goma o que pode resultar em recaída É digno de nota que a combinação do adesivo aliada a apoio social parece ser mais eficaz A abordagem de apoio foi desenvolvida porque o abuso de substância continuado pode ser devido ao prazer derivado do uso das drogas Com a abordagem de bloqueio os indivíduos recebem drogas que bloqueiam os efeitos positivos das substâncias que estão sendo abusadas ou fazem com que os indivíduos tornemse nauseados Kosten Kosten 1991 No caso de adicção à heroína a pessoa recebe um antagonista de opiato naloxone que bloqueia por completo os efeitos da heroína por meio disto suprimindo o prazer que ela em geral proporciona Antagonistas de opióide trabalham encaixandose nos receptores de opióide assim bloqueando os opióides para que eles não possam provocar seu efeito Recentemente foi relatado que antagonistas de opióide também eram eficazes para tratar alcoolismo OMalley et al 1992 Volpicelli et al 1992 Parece que um pouco do prazer derivado do álcool poder ser derivado do fato de que o álcool estimula o sistema opióide Portanto bloquear este sistema pode ajudar a reduzir o consumo de álcool Em uma abordagem algo diferente ao bloqueio um indivíduo sofrendo de alcoolismo pode receber uma droga disulfiram que causará náusea se for ingerido álcool assim eliminando seus efeitos positivos Se as substâncias abusadas não mais proporcionam prazer os usuários deveriam deixar de tomálas Os resultados deste tipo de tratamento são mistos Elkins 1991 Os indivíduos de fato param de usar as drogas ilícitas enquanto estão tomando o antagonista mas uma vez que eles suspendem o antagonista e sabem que podem novamente derivar prazer das drogas muitos voltam a usar as drogas proibidas No entanto em 1993 uma versão mais poderosa do disulfiram foi patenteada a qual poderia ser usada em patches que lentamente liberariam o medicamento no sistema do indivíduo Os adesivos poderiam tornar mais difícil a suspensão do medicamento A quarta estratégia no tratamento envolve corrigir o problema que inicialmente levou ao abuso Em muitos casos a correção é difícil mudar um estilo de vida inteiro ou realisticamente não possível remover o indivíduo do ambiente social ou o problema pode ser fisiológico e não passível de correção Nestes casos podemos ter que confiar em substitutos e agentes bloqueadores para controlar ao invés de corrigir o problema Infelizmente apesar de alegações feitas por defensores de diversos programas de abuso de substância os dados sugerem que nossos métodos correntes não são particularmente eficazes para tratar problemas de abuso de substância PALAVRASCHAVE CONCEITOS E NOMES Ao revisar e testar sobre o que aprendeu neste capítulo você deveria ser capaz de identificar e discutir cada um dos seguintes nomes conceitos e palavraschave abstinência abuso de substância álcool alcoolismo de tipo persistente alcoolismo gama alucinógenos anfetaminas antagonista de opióide barbitúricos benzodiazepínicos cafeína canabinóis cannabis cocaína codeína dependência dependência de substância dependente de dose depressores drogas psicoativas endorfinas estimulantes flashbacks hash oil haxixe heroína hidrocloreto de cocaína hipótese automedicação LSD ácido lisérgico maconha mescalina metadona metilxantinas morfina narcóticos nicotina ópio opióides psicose tóxica psicoses por anfetamina psilocibina tolerância tolerância cruzada transtorno psicótico induzido por substância Capítulo 22 Hospitalização Atendimento Comunitário e Prevenção ESQUEMA HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS TRADICIONAIS Ambiente Físico Equipe Pacientes A Eficácia da Hospitalização DESINSTITUCIONALIZAÇÃO Aspectos Negativos dos Hospitais Aspectos Positivos das Comunidades Economia Problemas com a Desinstitucionalização ATENDIMENTO COMUNITÁRIO Clínicas Ambulatoriais Centros de Saúde Mental Comunitária Casas de Transição Atendimento Domiciliar A Aceitação Pública dos Pacientes na Comunidade A Necessidade de Asilos CUSTOS DO TRATAMENTO Custos Hospitalização com Internação Hospitaldia e Tratamento Ambulatorial Drogas Seguro e Controle de Custos PREVENÇÃO DO COMPORTAMENTO ANORMAL Prevenção Primária Prevenção Secundária Intervenções no Início da Infância Grupos de Apoio Intervenção na Crise Prevenção Terciária RESUMO Psicologia dos Transtornos Mentais 477 Mark tem 49 anos Seu diagnóstico é de esquizofrenia e ele permaneceu entrando e saindo de hospitais nos últimos 20 anos Sua última hospitalização durou sete anos e terminou não porque ele tivesse apresentado alguma melhora mas porque um novo programa foi adotado para tirar pacientes do hospital e tratálos na comunidade Em vista do seu comportamento louco nem os pais de Mark nem suas irmãs o deixarão viver em suas respectivas casas então ele agora vive em assistência social em um apartamento pobre de um quarto em um bairro pobre da cidade Seu tratamento consiste em ir semanalmente a uma clínica próxima para obter o medicamento que ele deve tomar quatro vezes por dia Com frequência no entanto ele fica confuso ou esquece de tomar a medicação e então tornase desorientado Quando isto acontece ele é geralmente pego pela polícia que o leva para o hospital onde recebe uma alta dose de medicação é retido por algumas horas e então novamente liberado Por não ser capaz de cuidar de si mesmo adequadamente Mark está abaixo do peso recomendável para sua altura e idade e sob sério risco de contrair doenças Mark não cometeu suicídio e não foi rehospitalizado então ele é considerado um sucesso Durante muitos anos os indivíduos perturbados foram considerados como pacientes tratados em grandes hospitais e pouco era feito para eles até que seus problemas se tornassem graves Em certa extensão isto ainda é verdade mas no final da década de 60 foi iniciado um programa projetado para tirar indivíduos perturbados dos hospitais e tratálos enquanto eles ainda viviam em casa Além disto começamos a focalizar atenção em prevenir o desenvolvimento de comportamento anormal ao invés de apenas tratálo depois que se agravasse Neste capítulo primeiro descreveremos o hospital psiquiátrico tradicional e discutiremos como é a vida de um paciente hospitalizado Então consideraremos o movimento de desinstitucionalização projetado para tirar os pacientes dos hospitais Depois revisaremos os tipos de atendimento disponíveis para indivíduos perturbados que estão vivendo na comunidade Finalmente consideraremos os programas que foram estabelecidos para prevenir o desenvolvimento do comportamento anormal A maioria das alas tem uma sala de isolamento na qual os pacientes podem ser temporariamente confinados se tornam agitados destrutivos ou abusivos indivíduos normais Também porque os técnicos não são uma equipe com muita especialização os pacientes podem assiduamente relacionarse melhor com eles e às vezes tornamse amigos Em algumas circunstâncias o contato entre atendentes e pacientes pode ser bastante intenso Isto ocorre especialmente quando o paciente é colocado em um vigilância contra suicídio então o técnico deve permanecer a alguns centímetros de distância dos pacientes 24 horas por dia independentemente do que o paciente estiver fazendo No tocante ao relacionamento entre pacientes e técnicos um paciente comentou Mike é o único amigo que me sobrou Ele é o único cara com quem eu posso falar As enfermeiras que inferno elas apenas saem de lá para gritar comigo O único momento que elas sabem que eu estou vivo é quando eu estou fazendo alguma coisa errada ou quando é hora de despejar mais remédio goela abaixo Os miseráveis dos médicos só fazem inúteis jogos de palavras nas salas deles e tentam parafusar a minha cabeça Eles não sabem o que está acontecendo Como eles poderiam Eles quase nunca me vêem Mike me conhece e me mantém em ordem Embora os atendentes sejam baixos na hierarquia de poder eles de fato dispõem de poder considerável porque seus relatos sobre o comportamento dos pacientes com frequência fornecem a base para as impressões que são formadas pelas enfermeiras psicólogos e psiquiatras que tomam as decisões finais sobre os pacientes Na guerra contra os transtornos mentais então os psiquiatras e psicólogos são os generais as enfermeiras são os tenentes e os atendentes são a infantaria sempre na linha de fogo Os assistentes sociais também desempenham papéis importantes para os pacientes hospitalizados porque eles mantêm a ligação entre o paciente e sua família O assistente social também desempenha um papel crucial para ajudar nas transições para dentro e para fora do hospital e também freqüentemente trabalharão junto ao paciente no período pós hospitalização quando o paciente está lutando com problemas práticos como encontrar um lugar para viver obter um emprego pagar contas e obter a custódia de filhos Em alguns casos os assistentes sociais também fazem psicoterapia de grupo e individual Finalizando diversos terapeutas de atividades incluindo terapeutas ocupacionais arteterapeutas e musicoterapeutas freqüentemente trabalham com pacientes hospitalizados Não se espera que tricotar um pegador de panelas pintar com os dedos ou aprender a tocar um instrumento musical vá curar esquizofrenia No entanto esperase que a interação social associada às atividades proverá oportunidades para falar sobre problemas experimentar novos papéis sociais e aumentar o contato com a realidade Em outras palavras as atividades em si não são uma cura mas podem ser um meio pelo qual um comportamento mais normal pode ser desenvolvido Agora deveria estar claro que na ala há freqüentemente pouco contato entre os pacientes e a equipe profissional Surge a questão o que acontece quando há contato Em um estudo pessoas que estavam fingindo ser pacientes pseudopacientes aproximaramse de membros da equipe com perguntas do tipo Você poderia me dizer quando serei eleito para receber privilégios de ala Você poderia me dizer quando eu serei apresentado no encontro de equipe ou Você poderia me dizer quando é provável que eu receba alta Rosenhan 1973 Os resultados indicaram que os membros de equipe pararam para conversar apenas 2 a 4 das vezes Setenta e um por cento das vezes os psiquiatras simplesmente desviaram o olhar e caminharam sem parar Estes resultados estão resumidos na Tabela 221 Ademais quando membros da equipe de fato responderam às perguntas feitas pelos pacientes as respostas que eles deram amiúde não foram realmente respostas Por exemplo Pseudopaciente Com licença doutor Poderia me informar quando eu serei escolhido para privilégios de ala Médico Bom dia Dave Como você está hoje segue adiante sem esperar uma resposta Se um paciente respondesse assim a uma pergunta de um membro da equipe a resposta seria considerada inapropriada e tomada como evidência de que o paciente estava fora de contato com a realidade e precisava de hospitalização continuada A natureza do contato ou falta dele entre a equipe profissional e os pacientes em hospitais psiquiátricos é lamentável mas não se deveria concluir que o comportamento da equipe necessariamente reflete uma falta de preocupação ou comprometimento Na maioria dos casos a falta de contato entre equipe e pacientes originase do fato de que a equipe está com excesso de trabalho Além disso é pessoalmente estressante e ameaçador trabalhar com indivíduos perturbados em uma base diária Pode acontecer que a distância interpessoal que a equipe mantém seja em certa extensão uma estratégia defensiva Assim como os cirurgiões cobrem as faces dos pacientes quando operam para separar a pessoa da operação do mesmo modo os membros de equipe em hospitais psiquiátricos podem colocar divisórias emocionais entre si e os pacientes Pacientes Os hospitais psiquiátricos diferem dos hospitais gerais no sentido em que eles sustentam uma comunidade total na qual Tabela 221 Membros de equipe hospitalar evitaram responder quando pseudopacientes em uma ala psiquiátrica lhes fizeram perguntas Tipo de Resposta de Psiquiatras de Enfermeiro ou Atendente Seguiram adiante evitando o olhar 71 88 Fizeram contato ocular 23 10 Diminuíram o passo para conversar 2 2 Pararam para conversar 4 05 Fonte Rosenhan 1973 p 255 Tab 1 indivíduos podem viver por longos períodos Os pesquisadores que estudam instituições sociais apontam que os hospitais psiquiátricos são mais semelhantes ao exército ou a prisões do que a outros hospitais e referemse a estes tipos de organizações como instituições totais Goffman 1961 Antes que prossigamos a considerar a pesquisa sobre como os pacientes adaptamse à hospitalização poderia ser útil considerar a experiência de hospitalização a partir do ponto de vista do paciente O Estudo de Caso 221 p 566 foi escrito por uma estudante universitária internada em uma ala psiquiátrica de um hospital geral após ter tentado suicídio tomando uma overdose de remédios para dormir Seus comentários são sobremaneira interessantes pois refletem mudanças em suas atitudes referentes à hospitalização e sua ambivalência em relação à experiência Uma característica importante das instituições totais é que as pessoas dentro da instituição são rigidamente estratificadas e as que estão na parte inferior pessoas alistadas prisioneiros pacientes psiquiátricos não têm poder Às pessoas na parte inferior da hierarquia é dito o que vestir com quem elas podem falar quando elas podem comer e exatamente como elas se comportarão Em hospitais psiquiátricos lhes é dito até mesmo o que é real e o que sentir Finalmente a equipe em um hospital psiquiátrico é especialmente poderosa porque a equipe determina quando ou até mesmo se o indivíduo alguma vez será liberado A princípio muitos pacientes rejeitam o controle da equipe e não aceitam o papel de paciente psiquiátrico Novos pacientes freqüentemente comentam eu estou aqui apenas por alguns dias porque eu estava sob muito estresse Eu não sou um paciente psiquiátrico como os outros aqui No entanto com o tempo os pacientes vêm a aceitar seu papel por bem ou por mal Para alguns pacientes a hospitalização é uma oportunidade de obter ajuda uma experiência positiva Para muitos no entanto ela é negativa Sua autoconfiança é erodida eles reconhecem que são completamente dependentes da equipe para tudo e aceitam o papel de paciente psiquiátrico dependente doente São pacientes e comportarse de outro modo apenas forneceria à equipe mais uma justificativa para concluir que eles estão fora de contato com a realidade e mais uma justificativa para mantêlos por mais tempo no hospital O desenvolvimento de dependência em pacientes os torna muito mais fáceis de manejar a razão pela qual algumas instituições implicitamente promovem a dependência mas a dependência resulta em alguns efeitos colaterais indesejáveis À medida que os pacientes tornamse mais dependentes do hospital eles tornamse menos competentes social e vocacionalmente e experimentam uma perda geral de autoestima Tais fatores reduzem a habilidade dos pacientes de funcionar independentemente e reduzem a propensão de que eles serão capazes de deixar a instituição Não apenas os pacientes tornamse menos capazes de partir mas depois de algum tempo eles não desejam partir porque não têm mais confiança de que podem se virar lá fora Esta deterioração pessoal é decorrente não dos transtornos dos pacientes mas da sua experiência de estar institucionalizado Esta rendição de controle pessoal e aceitação de dependência do hospital é referida como sindrome de institucionalização e pode ser tão debilitante quanto o transtorno que originalmente levou o paciente ao hospital De um modo geral então a experiência de hospitalização pode provocar um efeito negativo sobre os pacientes que é independente dos seus transtornos Se desejamos que os indivíduos tornemse autoconfiantes e independentes confinálos em um hospital psiquiátrico pode não ser o melhor lugar para começar Os pacientes são impotentes na instituição mas em realidade aprendem a manipular o sistema e assim obtém algum controle indireto sobre suas circunstâncias Por exemplo se eles desejam atenção eles podem agir de forma perturbada pois os pacientes perturbados obtêm maior atenção da equipe Alternativamente se pacientes mais bem ajustados estão obtendo privilégios podem agir menos perturbados Este método para obter algum controle é referido como manejo de impressão e seus efeitos foram claramente demonstrados em um estudo no qual novatos pacientes que estavam no hospital por menos de três meses e sêniore pacientes que estavam no hospital por mais de três meses foram solicitados a preencher um questionário sobre sintomas Braginsky et al 1966 Para a metade dos pacientes o questionário foi rotulado como um teste de doença mental e os pacientes foram informados de que os que obtivessem escores altos provavelmente teriam de permanecer no hospital Para a outra metade o mesmo questionário foi rotulado como um teste de auto insight e os pacientes foram informados de que aqueles que obtivessem escores altos provavelmente seriam liberados logo Os resultados foram muito interessantes os sêniore responderam de modo a ter que permanecer no hospital alta doença mental e baixo autoinsight mas os novatos responderam de modo a receber alta baixa doença mental e alto autoinsight Estes achados têm duas implicações importantes Primeiro os seniores não desejavam deixar o hospital um achado que reflete a síndrome de institucionalização Em segundo tanto os seniores como os novatos manipulavam as impressões que os outros teriam em uma tentativa de obter o que eles desejavam ou seja permanência no hospital ou alta Alguns pacientes são tão bons em manejo de impressão que podem até mesmo enganar profissionais altamente experientes Em uma experiência pacientes com esquizofrenia que estiveram em um hospital durante dois anos ou mais foram designados a uma condição de alta ou a uma condição ala aberta Braginsky Braginsky 1967 Os pacientes na condição de alta foram informados que seriam entrevistados por uma pessoa que está interessada em examinar os pacientes para ver se eles estariam prontos para receber alta Em contraste os pacientes na condição ala aberta foram informados que o entrevistador está interessado em examinar os pacientes para ver se eles deveriam estar Estudo de Caso 221 HOSPITALIZAÇÃO PSIQUIÁTRICA APÓS UMA TENTATIVA DE SUICÍDIO UMA CALOURA UNIVERSITÁRIA FALA SOBRE SUA EXPERIÊNCIA A primeira coisa que lembro foi estar na sala de emergência do hospital Tudo o que podia fazer era ficar deitada lá Eu queria morrer e eles que estava tudo certo que tudo Ficaria bem se apenas me deixassem morrer minha mãe e meu pai estavam conversando com uma enfermeira e eu não conseguia me mexer Eles me deram mais tarde que eu balançava o corpo para trás e para a frente e gemia muito mas não me lembro Algumas horas depois uma enfermeira da ala psiquiátrica veio até o meu quarto e perguntou se eu assinaria um formulário para ser admitida no hospital voluntariamente Eu lembro que demorei vários minutos para entender que devia assinar o meu nome ou pelo menos pareceu ser vários minutos O pensamento seguinte foi que mais tarde eu ficaria realmente arrependida de ter aceito a admissão Quando acordei de manhã estava em um quarto de hospital em uma ala médica regular e eles estavam se aprontando para me conduzir à ala psiquiátrica Quando percebi o que estava acontecendo implorei para os meus pais que me levassem para casa O pensamento de ser internada em uma ala psiquiátrica era assustador Quando a enfermeira me levou à ala para me mostrar como era eu estava realmente preocupada Estava preocupada que eles me fizessem permanecer lá o que fizeram A ala psiquiátrica era diferente do resto do hospital As pessoas andavam em suas roupas comuns e os adultos sentavamse na sala de estar para assistir TV e jogar Fiquei esperando que alguém começasse a gritar ou que alguém aparecesse em uma camisadeforça Eles me designaram a um quarto individual mas primeiro levaram embora tudo o que eu tinha Entendi mais tarde que eles retiraram qualquer coisa com que eu poderia me ferir Eu levei dois dias para ter de volta meu secador de cabelo e meu aquecedor para lentes de contato Eu não tinha permissão para ter um aparelho de depilação e eles examinavam tudo o que me trouxessem Eles me deram um telefone apenas sob a condição de que eu prometesse não tentar me ferir Eles disseram que se eu de fato tentasse me ferir eles me colocariam em um hospital onde eles me amarrariam e me manteriam amarrada Eu decidi pelo telefone Fiquei muito embaraçada quando eles me contaram que levaria algum tempo antes que confiassem em mim para comer com os outros pacientes no refeitório ou fazer qualquer coisa sozinha Porque eu estava sob risco de suicídio fui colocada sob observação especial o que significava que alguém sentavase bem do meu lado o tempo inteiro Também quando eu ia ao banheiro eles batiam na porta a cada poucos segundos e me faziam responder Eu pedi à minha mãe que não contasse para minhas colegas de quarto na faculdade ou para ninguém onde eu estava Tive medo de que elas não dejassem saber ou pior ainda não se importassem Mamãe contou para elas de qualquer modo mas fui visitada apenas duas vezes pelas minhas colegas de quarto Eu entendo isto é difícil falar com alguém que não tem permissão para ter objetos agudos ao redor e que você pensa que é louco Suponho que também foi assustador para elas me verem na ala Os primeiros dias foram ruins Eu me senti fora do ar e como uma pessoa que está presa em algum lugar que ela não deveria estar mas não consegue convencer ninguém disso Quando fui escoltada pelos corredores para uma caminhada olhava para os outros pacientes e imaginava como era ser um paciente psiquiátrico Era assustador e embaraçante perceber que eu era um deles Meu namorado veio me visitar todos os dias e sempre telefonava Imagino que eu não teria conseguido manter contato sem ele Ele era a única pessoa com a exceção das pessoas que estavam no andar que me via como um indivíduo com problemas não como uma doença social Meus pais pareciam desconfortáveis a princípio Eles tropeçavam quando falavam e não olhavam para mim Eu me odiei por têlos feito passar por isto mas eu os culpava por terem me deixado viver Gradualmente no entanto fiquei contente de estar lá Minha mãe foi ótima Ela estava jovial e otimista Ela me disse para não me preocupar sobre a escola que eu merecia uma pausa Ela me entendeu e me fez sentir como se fosse OK admitir que eu tinha problemas Meu pai não lidou com as coisas tão facilmente Ele não vinha me ver sozinho porque na única vez que ele veio sozinho nós não tínhamos nada para dizer Ele não falava sobre o que estava errado por que eu estava lá ou que ajuda eu estava obtendo Acho que ele mais ou menos tentou ver isto como uma internação hospitalar normal Eu fiquei na ala durante aproximadamente uma semana quando eles finalmente me tiraram da observação especial e me colocaram em um quarto duplo e me permitiram comer com os outros Me disseram que esperavam que eu me misturasse e falasse com os outros na ala em encontros de grupo e com os meus conselheiros Eu não queria falar Eu não via utilidade em contar os meus problemas para pessoas que já eram mentalmente doentes Que bem isto faria para alguém Ademais eu estava com vergonha As pessoas normais não perdem o controle Todas as vezes que tentei falar na terapia de grupo tudo o que consegui fazer foi chorar Eu simplesmente perdi o controle e me odiava a mim e a eles por me fazerem passar por isto Depois de aproximadamente duas semanas no hospital implorei para o meu médico para me deixar sair Ele fez isto no Dia de Ação de Graças Às vezes gostava que ele tivesse me feito permanecer mais tempo mas não posso pedir para voltar porque pedir para ir é pior do que ser colocada lá pois então você está admitindo que tem um problema E ainda mais difícil para as pessoas entenderem quando alguém admite que tem um problema Então eles dizem que ela está implorando atenção Eu não estou certa de que isto esteja errado também Não sei Quando voltei às aulas senti que todos estavam olhando para mim dizendo Vejam está na cara que ela esteve em um hospital psiquiátrico Eu estava assustada de voltar E não queria ser incluída em um grupo de pessoas que eram apontadas pelo resto da vida Eu ainda fico nervosa toda a vez que alguém diz O que você esteve fazendo no semestre passado Não quero falar ou pensar sobre isto Ainda desejo que isto tivesse acontecido Eu precisei ir para o hospital e isto ajudou mas eu queria que isto nunca tivesse acontecido em alas abertas ou fechadas As entrevistas foram gravadas em fita e posteriormente classificadas por três psiquiatras em termos da quantidade de anormalidade que os pacientes apresentaram e a quantidade de controle hospitalar de que necessitavam Os resultados indicaram que os pacientes na condição de alta levaram os psiquiatras a acreditar que eles tinham altos níveis de anomalia e alta necessidade de controle hospitalar Os pacientes na condição de ala aberta levaram os psiquiatras a acreditar que apresentavam baixos níveis de anomalia e baixas necessidades de controle hospitalar Estes resultados estão resumidos na Figura 221 Em outras palavras os pacientes de longo prazo podiam manipular impressões de especialistas altamente treinados de modo que podiam obter o que desejavam ou seja permanecer no hospital mas em uma boa ala Os indivíduos podiam ser pacientes mas não eram ignorantes Um outro fator importante a considerar é como os pacientes ficam perdidos no hospital No Capítulo 21 observamos casos nos quais indivíduos foram admitidos em um hospital e depois esquecidos por 42 anos McGarry Bendt 1969 Geralmente supõese que os pacientes ficam perdidos no sistema porque há tantos pacientes e tão poucos membros de equipe No entanto também parece que alguns pacientes intencionalmente comportamse de modo a perderse no sistema Braginsky et al 1969 Tais pacientes são chamados de pacientes invisíveis e estudos realizados sobre eles mostraram que não necessariamente são mais ou menos perturbados do que os demais Em vez disso parece que eles aceitaram seu papel como pacientes psiquiátricos decidiram que o hospital é um lugar bom e seguro para estar e adotaram um estilo de vida que não lhes dá muitas oportunidades de exposição à equipe Sua noção parece ser quem não é visto não é lembrado e tende menos a receber alta Evidências para o fato de que tal estratégia funciona vêm do achado de que os pacientes invisíveis não são mais perturbados do que os outros mas são menos propensos a receber alta Em nossa discussão da hospitalização duas visões aparentem contraditórias foram apresentadas Por um lado foi apontado que a maioria dos hospitais psiquiátricos são lugares distintamente desagradáveis para viver Os estabelecimentos físicos são depressivos os pacientes são restringidos e impotentes e a vida monótona e desumanizante Por outro lado as evidências sugerem que muitos pacientes psiquiátricos desejam permanecer nos hospitais Os pacientes apresentamse como mais doentes do que estão a fim de não receber alta e os resultados de diversos levantamentos indicam que 80 dos pacientes psiquiátricos têm atitudes favoráveis sobre hospitais às vezes vendoos como desejáveis ou até mesmo lugares liberadores nos quais viver Brady et al 1959 Imre 1962 Imre Wolf 1962 Rosenblatt Mayer 1974 Shiloh 1968 A diferença entre as opiniões dos hospitais sustentadas por pessoas fora dos hospitais e as sustentadas pelos pacientes pode ser explicada em termos dos pontos de referência dos dois grupos Para muitos pacientes o hospital pode prover melhores condições de vida e um ambiente psicologicamente mais seguro do que eles enfrentam fora dele enquanto os estranhos provavelmente têm melhores alternativas fazendo o hospital parecer relativamente nãoatraente Mayer Rosenblatt 1974 É importante reconhecer esta diferença e assumir a perspectiva do paciente ao tentar entender seu comportamento Por exemplo poderíamos supor que os pacientes se esforçariam para sair dos hospitais mas este não é necessariamente o caso De fato há evidências de que a preferência de alguns pacientes por viver no hospital os conduz a permanecer mais tempo e voltar mais cedo Drake Wallach 1979 Figura 221 Pacientes de longo prazo foram capazes de influenciar as classificações dos psiquiatras para que pudessem permanecer no hospital ou em uma ala aberta Fonte Adaptado de Braginsky e Braginsky 1967 Ao lutar com a questão se ele deveria deixar o hospital um paciente escreveu um poema usando uma caverna como metáfora para o hospital Hayward Taylor 1956 Sim eu quero a caverna Lá eu sei onde estou Eu posso andar às apalpadelas no escuro e sentir as paredes da caverna E as pessoas lá sabem que eu estou lá e elas pisam em mim por engano Eu penso eu espero Mas lá fora Onde eu estou A Eficácia da Hospitalização Os efeitos negativos da hospitalização ou seja a síndrome da institucionalização são conhecidos há muitos anos No entanto de modo geral assumiuse que os efeitos positivos da hospitalização superaram os efeitos negativos e que os pacientes tratados em hospitais tenderam mais a melhorar do que os pacientes tratados em outras partes Tais suposições foram seriamente desafiadas e precisamos considerar com cuidado a questão de examinar se a hospitalização é de fato melhor do que o tratamento em outros lugares Kiesler 1982a 1982b Kiesler Sibulkin 1988 Em 10 experiências indivíduos perturbados foram aleatoriamente designados a tratamento hospitalar ou a algum cuidado alternativo atendimento diário drogas com psicoterapia ambulatorial ou alojamento adequado sem nenhum tratamento específico ver Kiesler 1982a Os resultados destas experiências são surpreendentes em nenhum caso a hospitalização foi considerada mais eficaz do que o cuidado alternativo e em quase todos casos os cuidados alternativos apresentaram mais efeitos positivos Por exemplo em um experimento pacientes em primeira admissão diagnosticados como sofrendo de esquizofrenia foram aleatoriamente designados a um bom hospital psiquiátrico onde eles receberam tratamento tradicional incluindo psicoterapia drogas terapia ocupacional e encontros de ala ou foram designados a um estabelecimento pequeno tipo caseiro dirigido por uma equipe nãoprofissional onde os pacientes e a equipe partilhavam a responsabilidades de manutenção e o preparo da comida Mosher et Mosher Menn 1978 Avaliações de seguimento dos pacientes após um ano e dois anos respectivamente revelaram que os que foram designados ao estabelecimento tipo caseiro estavam menos perturbados e mais propensos a estar empregados Entre os pacientes que receberam alta os do estabelecimento tipo caseiro tenderam mais a estar vivendo sozinhos ou com pares enquanto os do hospital tenderam mais a estar vivendo com pais ou outros familiares Ademais os pacientes do estabelecimento tipo caseiro foram 20 menos propensos a ser reinternados Em uma outra experiência os pacientes com esquizofrenia aguda foram designados a tratamento de internação regular ou tratamento ambulatorial no qual eles receberam terapia com droga e aconselhamento Levenson et al 1977 Não houve diferenças significativas entre as taxas de sucesso dos dois grupos mas os pacientes que receberam tratamento ambulatorial tenderam a desempenhar melhor e seu tratamento custou apenas um sexto do custo do tratamento de internação US 565 vs US 3330 Em suma as 10 experiências sobre esta questão indicaram que o atendimento alternativo fora de um hospital foi tão eficaz quanto ou até mesmo mais do que o tratamento em um hospital e custou menos Os resultados destas experiências levantam sérias dúvidas sobre o uso de hospitais para tratar comportamento anormal Então examinemos duas alternativas à hospitalização a desinstitucionalização e o atendimento comunitário DESINSTITUCIONALIZAÇÃO Não faz muito tempo o superintendente de um grande hospital psiquiátrico contoume que uma de suas principais metas era construir mais jardins de flores Quando demonstrei surpresa ele explicou que o hospital embarcara em um ambicioso programa de retornar os pacientes à comunidade para serem atendidos e que à medida que a população hospitalar tornarase menor os edifícios que no passado alojavam pacientes foram derrubados As fundações dos prédios demolidos foram então preenchidas com terra flores árvores e arbustos De fato quando olhei pela janela da sala dele vi uma série de grandes jardins retangulares cada um cercado por uma parede baixa formada pelo topo da fundação do edifício original Onde pacientes no passado definham agora floresciam petúnias Como veremos no entanto em alguns casos a terraplenagem de edifícios e plantação de petúnias pode ter sido prematura Nem todos os exedifícios de hospitais estão sendo transformados em canteiros de flores mas a desinstitucionalização de pacientes psiquiátricos espalhouse e o número de pacientes em hospitais foi reduzido em aproximadamente 75 entre 1950 e 1980 Os números de pacientes em hospitais psiquiátricos municipais e estaduais durante estes anos está apresentado graficamente na Figura 222 Duas mudanças na curva são notáveis Primeiro a curva começa a achatarse e então declina levemente no final da década de 50 e início da de 60 Esta mudança foi causada pela introdução de medicamentos antipsicóticos drogas neurolépticas que reduziram os sintomas de muitos indivíduos perturbados e os capacitaram a viver na comunidade Em segundo no final da década de 60 a curva entra em um em declive íngreme de modo que o número total de pacientes decresceu em mais de 25000 por ano uma mudança que reflete o movimento de desinstitucionalização O número de pacientes ainda está reduzindo mas o declínio diminuiu recentemente provavelmente porque podemos estar chegando ao cerne duro dos pacientes crônicos que são extremamente difíceis de liberar A redução do número de pacientes em hospitais é certamente notável mas é ainda mais dramática quando percebemos que a redução ocorreu enquanto a população geral aumentava O sucesso do movimento de desinstitucionalização está refletido no fato de que um estudo de viabilidade conduzido no estado de Vermont levou à recomendação de que o hospital estadual fosse abolido Carling et al 1987 Em outras palavras foi recomendado que Vermont tivesse um sistema de saúde mental sem nenhum hospital estadual Há três razões principais por trás do movimento para tratar indivíduos na comunidade ao invés de em hospitais a evitar os aspectos negativos dos hospitais b capitalizar sobre os aspectos positivos das comunidades e c reduzir custos Consideraremos cada uma destas razões e então examinaremos os problemas impostos pela desinstitucionalização O programa de desinstitucionalização foi parcialmente responsável pela grande queda nos números de pacientes hospitalizados Entre 1950 e 1980 os Estados Unidos testemunharam uma redução de 75 no número de pacientes hospitalizados Aspectos Positivos das Comunidades A segunda razão para tirar os pacientes do hospital e leválos para a comunidade é a crença de que os pacientes podem ser ali mais eficazmente cuidados Mais notável em relação a isto é que se os indivíduos são tratados na comunidade ao invés de em algum hospital distante não é necessário que sejam separados dos seus amigos familiares e colegas dos quais eles podem obter valioso apoio social Ademais se eles são tratados enquanto vivem na comunidade os paciente podem trabalhar ativamente para superar fontes de estresse ao invés de ser isolados delas e apenas falar sobre elas Além disso se os pacientes são tratados na comunidade eles podem evitar a difícil transição do hospital de volta para a comunidade Esta transição geralmente vem num momento em que o ajustamento dos pacientes ainda está frágil eles estão inseguros sobre sua habilidade de funcionar no mundo externo afinal foi por isto que eles entraram em colapso e o estresse da transição pode resultar em uma recaida Economia O terceiro fator por trás do movimento de desinstitucionalização é simples economia Os hospitais psiquiátricos são muito dispendiosos Além dos custos diretos de tratamento terapeutas e medicamentos há diversos custos indiretos como alimentação edificações manutenção das edificações e extensas equipes de apoio que incluem enfermeiros até zeladores de andar Os custos indiretos da hospitalização facilmente excedem os custos do tratamento mas tratando pacientes na comunidade todos os custos indiretos podem ser eliminados e economia considerável pode ser obtida Também podese alegar que tratar pacientes na comunidade poderia também resultar em maior economia posteriormente pois o tratamento na comunidade é mais eficaz para reduzir recaídas reduzindo portanto os custas de rehospitalização Infelizmente a economia obtida pela desinstitucionalização nem sempre é tão grande quanto a princípio parece Isto ocorre porque indivíduos muito perturbados que recebem alta de hospitais estaduais freqüentemente vão para outros estabelecimentos como clínicas particulares Os custos de institucionalizar os pacientes nestes estabelecimentos são em geral superiores e usualmente pagos por empresas de seguro privadas ou pelo governo federal por meio do programa de segurosocial Medicare Em outras palavras os custos não são economizados mas simplesmente desviados dos governos estaduais para a indústria privada e o governo federal Problemas com a Desinstitucionalização Quando o movimento de desinstitucionalização iniciou em meados da década de 60 o fator de motivação era um melhor atendimento para os indivíduos perturbados Acreditavase que os pacientes poderiam ser mais bem atendidos na comunidade do que no hospital No entanto quando o boom econômico da década de 60 reduziu de velocidade e os déficits orçamentários começaram a surgir as prioridades mudaram e o valor de redução de custos da desinstitucionalização tornouse mais importante Infelizmente legislaturas financeiramente pressionadas não apenas tomaram as economias criadas pelo fechamento de hospitais mas também tentaram economizar dinheiro cortando ou interrompendo os fundos para programas de tratamento Psicologia dos Transtornos Mentais 487 mbasados na comunidade Conseqüentemente muitos pacientes desinstitucionalizados foram deixados marginalizados Não as a porta do hospital foi fechada atrás deles mas a porta ra o atendimento comunitário agora também foi fechada r O fechamento de hospitais psiquiátricos é geralmente apresentado como um movimento moderno progressivo em direção um tratamento mais humano dos pacientes nas comunidades e oucas pessoas pararam para perguntar o que acontece com os pacientes depois que eles são liberados O fato de que tirar pacientes do hospital é apenas metade do programa de desinstitucionalização é ignorado e se atendimento alternativo não é suprido fora do hospital nós provavelmente estamos sendo mais desumanos do que humanos Em muitos casos os pacientes dsinstitucio nalizados terminam vivendo em assistência social áreas precárias das cidades que se tornaram conhecidas como uetos psiquiátricos Outros expacientes juntamse às fileiras dos sem teto e vivem nas ruas Em uma tentativa de evitar ou esonder tais problemas em suas áreas alguns oficiais deram a Pacientes demitidos passagens de ônibus só de ida para cidades Distantes em outros estados Também deveríamos observar que a falha em ligar o atendimento comunitário ao fechamento de hospitais trouxe problemas não apenas para ex pacientes que foram demitidos mas também para pacientes potenciais que jamais foram capazes de entrar quando a necessidade surgiu pela primeira vez e para os quais o atendimento comunitário não estava disponível A existência de guetos psiquiátricos e números crescentes de indivíduos vivendo nas ruas causou inúmeras críticas contra a desinstitucionalização e alguns esforços foram feitos para reinstitucionalizar pacientes como o programa na cidade de New York que resultou na institucionalização de Joyce Brown a mulher que queimava dinheiro ver Estudo de Caso 212 No entanto devido aos altos custos da hospitalização tais tentativas foram no máximo amostras O programa na cidade de New York volveu colocar de lado apenas 28 leitos para uma cidade com 85 milhões de habitantes Além disso a reinstitucionalização não resolve o problema ela apenas reintroduz os problemas que a desinstitucionalização foi destinada a superar Porém não conclua que o atendimento comunitário é inteiramente indisponível pois este não é o caso O atendimento está disponível mas não parece haver atendimento suficiente ou o tipo certo de atendimento para satisfazer a demanda A seguir consideraremos os tipos de atendimento comunitário que se encontram disponíveis I ATENDIMENTO COMUNITÁRIO A liberação de pacientes de hospitais psiquiátricos não necessariamente implica que os pacientes estejam curados ou até mesmo completamente tratados Portanto um importante componente da desinstitucionalização envolve prover programas de tratamento adequados na comunidade conhecidos como atendimento comunitário A idéia de tratar sistematicamente indivíduos perturbados na comunidade não é nova Ela pode ser traçada a cidade de Gheel na Bélgica no Século XIII Aring 1974 Segundo a lenda em 600 dC um rei pagão decapitou sua bela lha Dymphna quando ela se recusou a casar com ele O povo da cidade pensou que o rei estava mentalmente doente e que seu comportamento era obra do demônio Porque Dymphna fora cap 2 de resistir ao demônio supôsse que Deus concederalhe poderes especiais para combater as forças demoníacas que leva yam à doença mental Quando sua história propagouse as pessoas que estavam lutando contra transtornos mentais vieram a Gheel na esperança de ser inspiradas a combater o demônio mais eficazmente e ser curadas Algumas curas milagrosas foram documentadas e Dymphna foi canonizada pela Igreja Católica em 1247 Dymphna ainda é a padroeira dos epilépticos e doentes mentais Em decorrência da publicidade centenas de indivíduos perturbados começaram a ir para Gheel buscando curas e em 1430 um pequeno hospital foi construído No entanto uma vez que tantas pessoas vieram e porque muitas que não foram curadas permaneceram o número de indivíduos perturbados rapidamente ultrapassou a capacidade do hospital Em uma tentativa de acomodar todas as pessoas perturbadas as pessoas da cidade começaram a acomodálas em suas casas A igreja inicialmente administrou o programa mas em 1852 a responsabilidade foi Em 1600 na cidade de Gheel na Bélgica um rei pagão executou sua filha Dymphna por recusarse a casar com ele O povo da cidade pensou que o rei estava mentalmente doente e que seu comportamento fora obra do demônio Porque sua filha resistira ao demônio as pessoas pensaram que ela tinha poderes especiais para combater os forças demoníacas que causavam doenças mentais Indivíduos perturbados afluíram para a cidade de Gheel e a comunidade desenvolveu uma tradição de cuidar destes indivíduos 488 David S Holmes desviada para o estado que então certificou famílias como qualificadas para prover alojamento e cuidado Ser certificado tornouse uma questão de honra posição social e tradição passada de geração a geração Ao longo dos anos Gheel supriu um modelo de tolerância e atendimento comunitário para indivíduos perturbados É interessante observar que a tradição de atendimento comunitário em Gheel cresceu a partir da necessidade quando os estabelecimentos e fundos não eram suficientes para o atendimento institucional Limitações semelhantes em estabelecimentos e fundos também desempenham papéis importantes no movimento atual em direção ao atendimento comunitário mas hoje os indivíduos perturbados não estão sendo recebidos com a mesma compaixão e entusiasmo como em Gheel Os programas de tratamento comunitário giram em torno de clínicas ambulatoriais centros de saúde mental comunitários casas de transição e visitas de atendimento domiciliar Ao ler sobre os estabelecimentos e programas para o atendimento comunitário mantenha em mente que eles são destinados tanto a expacientes que foram liberados de hospitais como a outros indivíduos perturbados que ainda não necessitam de hospitalização Clínicas Ambulatoriais Conforme o nome implica as clínicas ambulatoriais são estabelecimentos de tratamento nãoresidencial para os quais os pacientes vão para receber terapia enquanto vivem na comunidade As clínicas ambulatoriais têm há muito sido uma parte importante dos hospitais psiquiátricos Após um paciente hospitalizado ter melhorado o suficiente para ser liberado o tratamento é continuado na clínica ambulatorial No entanto o problema com as clínicas ambulatoriais é que elas geralmente estão localizadas em grandes hospitais e porque estes hospitais freqüentemente servem grandes áreas as clínicas não estão convenientemente localizadas para muitos pacientes Os pacientes que têm de viajar para chegar a uma clínica ambulatorial uma ou duas vezes por semana tendem a desistir do tratamento Isto é lamentável pois o tratamento de apoio durante o período de transição quando os pacientes estão voltando à comunidade é fundamental Sem este cuidado posterior os resultados positivos obtidos no hospital podem ser perdidos e os pacientes podem ter que ser rehospitalizados Assim as clínicas ambulatoriais desempenham um importante papel no atendimento comunitário mas seu papel é freqüentemente limitado por problemas geográficos Centros de Saúde Mental Comunitária Os centros de saúde mental comunitária foram projetados para superar o problema de localização de clínicas ambulatoriais sediadas em hospitais Conforme o nome implica são clínicas menores e estão convenientemente localizadas nas comunidades nas quais os usuários potenciais vivem No entanto os centros de saúde mental comunitários foram projetados para ser muito mais do que apenas convenientes e seu desenvolvimento originouse do que na década de 60 era uma nova abordagem à doença mental Uma breve revisão da história legislativa que levou ao desenvolvimento de centros de saúde mental comunitários o ajudará a entender as metas que eles foram designados a preencher Em 1955 o Congresso estabeleceu a Joint Commission on Mental Illness and Health para examinar o tratamento dos pacientes psiquiátricos nos Estados Unidos Depois de 6 anos de estudo a comissão concluiu que os pacientes em grandes hospitais psiquiátricos tendiam mais a receber cuidados custodiais do que tratamento e mesmo quando o tratamento era suprido ele não estava prontamente disponível para muitos indivíduos que necessitavam dele porque os hospitais estavam em locais muito distantes de onde os pacientes viviam A comissão também recomendou que mais atenção fosse dedicada á prevenção de doenças mentais Em resposta ao relatório da comissão o presidente Kennedy enviou ao Congresso o Community Mental Health Centers Act propondo que os grandes hospitais psiquiátricos estaduais e federais centralmente localizados fossem substituídos por inúmeros centros de saúde mental comunitários os quais deveriam ser projetados para servir a quatro funções 1 Terapia ambulatorial com hospitaldia Os pacientes poderiam vir uma ou duas vezes por semana para receber tratamento e quando necessário permanecer nos centros durante o dia mas voltar para casa à noite A esperança era que tornando ó tratamento prontamente disponível perto de onde os indivíduos viviam os indivíduos perturbados tenderiam mais a vir buscar ajuda antes que seus problemas se tornassem tão sérios que hospitalização em tempo integral se tornasse necessária 2 Hospitalização de curto prazo em casos emergenciais Hospitalizando os pacientes perto de onde vivem o apoio social de amigos e parentes poderia ser mantido e a difícil transição de um hospital distante á volta à comunidade poderia ser evitada Os centros de saúde mental comunitários não foram projetados para ter seus próprios recursos de internação ao contrário eles usariam os estabelecimentos dos hospitais gerais locais que tivessem pequenas alas psiquiátricas Apenas como um último recurso os indivíduos que necessitassem de atendimento de longo prazo poderiam ser enviados para grandes hospitais centrais 3 Serviços de emergência durante 24 horas As pessoas poderiam obter ajuda imediatamente pelo telefone ou pessoalmente sempre que necessário Quando um indivíduo está no meio de uma crise não ajuda muito dizer Bem poderemos vêlo daqui a uma semana na terçafeira às 14h30min As pessoas em crise precisam de ajuda imediatamente e a intervenção precoce pode impedir que o problema piore Essencialmente o conceito da sala de emergência médica foi aplicado ao tratamento de problemas psicológicos 4 Serviços educativos e de consultoria A meta destes serviços oferecidos tanto a indivíduos como a outras agências na comunidade não era tratamento mas prevenção Por exemplo na comunidade na qual eu vivo a equipe do centro de saúde mental comunitário local rotineiramente oferece palestras e seminários para diversas empresas sobre tópicos como manejo de estresse e a identificação precoce de problemas pessoais Ademais os membros da equipe são rápidos em tomar iniciativas para prover ajuda quando problemas potenciais surgem Uma vez quando um bombeiro foi morto enquanto combatia um incêndio a equipe do centro de saúde mental comunitário imediatamente estabeleceu sessões de aconselhamento grupal e individual para todos os membros do corpo de bombeiros para ajudálos a lidar com os estresses associados à morte do seu colega Sendo assim as metas dos centros de saúde mental comunitário estão resumidas no seu nome elas provêem ajuda na comunidade do indivíduo e promovem saúde mental usando os recursos na comunidade captando os problemas cedo e trabalhando em direção à prevenção Um outro valor potencial dos centros de saúde mental comunitários é que eles podem ser mais culturalmente sensíveis do que os estabelecimentos sediados em grandes hospitais Rogler et al 1987 Tradicionalmente os serviços de saúde mental supri dos por grandes hospitais visam a classe média e são embasados em um estilo de vida dessa classe Em muitos casos no entanto Roseanne poderia ser um melhor modelo do que The Brady Bunch para entender a vida de um paciente e porque os centros de saúde mental comunitários estão onde os pacientes estão eles podem ser mais sensíveis aos problemas das populações que servem Com esta sensibilidade eles podem também ser mais atrativos para membros de grupos minoritários e portanto serão usados mais eficazmente do que os estabelecimentos tradicionais O programa dos centros de saúde mental comunitários encontrou sucesso misto Do lado positivo os centros estão localizados nas vizinhanças de onde seus clientes vivem e eles de fato oferecem tratamento ambulatorial hospitaldia tratamento de internação de curto prazo intervenção de crise 24 horas prontamente disponível para os membros da comunidade Além de ser fisicamente acessíveis os centros são também financeiramente acessíveis pois as taxas são embasadas em uma escala flexível que leva em consideração a renda e as despesas familiares Do lado negativo o sucesso do programa foi limitado porque não há centros suficientes para preencher a demanda Quando o presidente Kennedy originalmente os propôs ele sugeriu que houvesse um centro para cada 100000 pessoas Com a população de hoje isto significaria 2415 centros mas quase 30 anos depois apenas aproximadamente 1000 centros foram estabelecidos Além disso em muitos centros a equipe está tão ocupada provendo atendimento primário para indivíduos perturbados que têm pouco tempo para se dedicar ao problema da prevenção Em outras palavras eles estão tão ocupados em tirar a água do barco psicológico que não têm tempo para resolver o problema consertando a rachadura no casco De modo geral no entanto os centros de saúde mental comunitários exerceram um impacto significativo sobre a provisão de serviços de saúde mental e não há dúvida de que eles continuarão a desempenhar um importante papel Casas de Transição Até aqui falamos sobre os pacientes como se eles tivessem ou não que estar em um hospital No entanto muitos pacientes não precisam do cuidado intensivo suprido pelos hospitais mas de fato precisam de um ambiente semiestruturado no qual viver Outros pacientes podem precisar de um ambiente apoiador no qual viver enquanto fazem a transição do hospital para a vida na comunidade Conforme o nome implica casas de transição constituemse em lugares para os pacientes viverem estando a meio caminho entre a hospitalização e uma vida independente na comunidade Uma casa de transição é geralmente uma casa grande mais antiga que foi convertida em pequenas unidades de habitação O ato de preparar e comer as refeições é geralmente feito em grupo de modo que os custos podem ser mantidos baixos o trabalho pode ser partilhado e os residentes não se tornam socialmente isolados As casas de transição são geralmente dirigidas por paraprofissionais freqüentemente por um casal que administra a casa e supervisiona os residentes em troca de aluguel e possivelmente um pequeno salário Assim como os outros residentes os paraprofissionais geralmente têm outros trabalhos A maioria das casas de transição não são projetadas para uso de longo prazo pelos residentes Ao contrário elas servem apenas como vivenda e estabelecimento de atendimento transitório enquanto os residentes estão se readaptando à vida na comunidade Enquanto na casa de transição os residentes são colocados em empregos e grupos sociais antes de sair para viver por conta própria Na casa de transição os residentes podem obter apoio dos paraprofissionais e dos outros residentes Os residente que estão fora do hospital por mais tempo podem servir como modelos para os mais novos e posteriormente os residentes mais novos assumirão estas responsabilidades quando os mais velhos tiverem partido Atendimento Domiciliar Todos os programas de tratamento que discutimos até o momento requerem que o paciente vá até o estabelecimento de tratamento mas alguns programas agora estão sendo estabelecidos nos quais os cuidadores vão até o paciente Ir ao paciente às vezes é necessário porque este está demasiado perturbado para vir a tratamento Esta abordagem não é singular ao atendimento de pessoas psicologicamente perturbadas durante anos tem havido programas de enfermeira visitante para pacientes médicos que não estão suficientemente doentes para ser hospitalizados em tempo integral mas estão doentes demais ou de outro modo incapazes de ir ao hospital para receber atendimento ambulatorial Chamadas domiciliares psicológicas e médicas podem ser um tanto dispendiosas mas são mais em conta do que hospitalizar os pacientes e se os pacientes não serão hospitalizados as chamadas domiciliares poderiam ser o único modo para alguns deles obter tratamento Muitos mas não todos os indivíduos que são ajudados por estes programas são semteto e vivem nas ruas Ao contrário do programa em New York discutido anteriormente no qual a meta era tirar as pessoas das ruas e institucionalizálas a meta destes programas é tratar as pessoas onde elas estão Com estes programas esperase que com o tempo os semteto sairão das ruas mas para lares não hospitais O Estudo de Caso 222 apresenta um programa comunitário em Baltimore denominado COSTAR no qual enfermeiras psiquiátricas trabalham na comunidade suprindo atendimento médico psicológico e social para indivíduos perturbados A Aceitação Pública dos Pacientes na Comunidade A maioria das pessoas concorda que sempre que possível é preferível tratar pacientes não perigosos na comunidade ao invés de em hospitais No entanto surgem problemas quando as pessoas têm que enfrentar a possibilidade de ter pacientes mentais vivendo em suas comunidades Diversos levantamentos indicaram que a maioria das pessoas tem atitudes negativas sobre indivíduos mentalmente doentes ou tem medo deles e foi estimado que tanto quanto a metade de todos os estabelecimentos psiquiátricos que foram planejados para áreas residenciais foram bloqueados por oposição comunitária Piasecki 1975 Em uma cidade em New York os moradores foram tão longe quanto a aprovar uma lei tornando ilegal que pacientes mentais vivam dentro dos limites da cidade Um doente mental foi definido como qualquer um que esteja tomando medicação antipsicótica As pessoas têm atitudes negativas em relação aos doentes mentais e opõemse à sua presença na comunidade mas surge a questão de saber se a presença de pacientes em uma comunidade é até mesmo perceptível Para responder esta pergunta um grupo de investigadores conduziu um levantamento de 180 indivíduos vivendo em 12 pontos residenciais na cidade de New York Rabkin et al 1984 Seis das vizinhanças continham um estabelecimento de tratamento como uma grande clínica ambulatorial uma casa de transição ou um hotel de ocupação de quartos indi Estudo de Caso 222 LEVANDO AJUDA PARA OS DOENTES MENTAIS SEMTETO O EXEMPLO DO COSTAR Em Baltimore como em toda parte foi reconhecido que muitos indivíduos estão demasiado perturbados para buscar tratamento Por exemplo um indivíduo perturbado é hospitalizado temporariamente e então sob uma dosagem de medicação de manutenção que o capacita a funcionar na comunidade é liberado com a expectativa que retornará ao hospital ou clínica ambulatorial para obter a medicação conforme necessário No entanto por alguma razão o paciente pára de tomar a medicação e conseqüentemente apresenta recaída Uma vez em recaída o paciente tornase demasiado desorientado para voltar ao hospital Então o paciente perturbado tende a acabar nas ruas pois não pode pagar seu aluguel é rejeitado por sua família ou está tão desorientado que não é capaz de coexistir com outros em um ambiente normal Em uma tentativa de encontrar e tratar tais indivíduos o Johns Hopkins Hospital e a cidade de Baltimore criaram o programa Community Support Treatement and Rehabilitation COSTAR no qual enfermeiras psiquiátricas trabalham com os pacientes na comunidade nas ruas e em seus lares Este programa difere da maioria dos demais programas no sentido em que se baseia principalmente em enfermeiras psiquiátricas ao invés de em assistentes sociais e portanto os pacientes podem receber atenção médica além de tratamento psicológico O caso de uma mulher de 41 anos chamada Sinora oferece um bom exemplo dos tipos de problemas que os pacientes encontram e dos tipos de tratamento usados Sinora foi diagnosticada como sofrendo de esquizofrenia crônica e deve tomar sua medicação antipsicótica diariamente ou sua condição deteriora seriamente No entanto vivendo nas ruas ela freqüentemente esquecia do seu remédio e então tornavase muito desorientada e por fim tinha que ser rehospitalizada Para contornar o problema diariamente Sinora é visitada por uma enfermeira que lhe dá o medicamento e certificase de que ela o toma mas isto não é tudo o que a enfermeira faz Quando Sinora foi encontrada pela primeira vez ela era incapaz de tomar conta de si mesma e a enfermeira teve que começar a ajudála a comer e até mesmo banhála porque Sinora freqüentemente se sujava A enfermeira explica Você começa exatamente onde eles estão Freqüentemente eles tropeçarão e cairão de novo mas todos fazemos isto Todos têm o direito de fazer isto Ao longo de dois anos a enfermeira manteve Sinora com sua medicação ajudoua a encontrar alojamento ensinoulhe bons cuidados com aparência e higiene ensinoulhe como manter a casa e fazer compras com economia ajudoua a administrar seu dinheiro e ela agora está levando Sinora para um centro de treinamento para emprego Isto é progresso real progresso que não poderia ter ocorrido sem contato diário A enfermeira comentou Vendo Sinora todas as manhãs por 15 ou 20 minutos ou talvez meia hora ela pode se sentar e planejar seu dia ver que problemas surgiram e resolvelos antes que eles se tornem grandes problemas Vendo Sinora diariamente e fazendo coisas como uma refeição com ela em uma lanchonete a enfermeira pode consistentemente monitorar o estado emocional de Sinora de modo que a medicação pode ser ajustada caso necessário A enfermeira também é capaz de observar o comportamento de Sinora na realidade do cotidiano de modo que problemas reais possam ser identificados e resolvidos Isto é mais eficaz do que tentar trabalhar com um paciente no ambiente artificial de um hospital onde você pode apenas conversar sobre o que está acontecendo O COSTAR até mesmo entrega à Sinora cheques de assistência social prevendo os fundos cuidadosamente durante cada mês Isto pode ser difícil inicialmente porque o paciente pode não confiar na enfermeira ou não entender o que está sendo feito No entanto com orçamento auxiliado assim como com outros aspectos do programa os pacientes são encorajados a participar no tratamento o tratamento não é forçado sobre eles O programa COSTAR é bem sucedido A resposta depende de como você mede o sucesso É improvável que pacientes como Sinora algum dia se tornarão completamente normais e eles provavelmente sempre requererão uma visita semanal ou de duas em duas semanas quando não todos os dias No entanto sua habilidade de funcionar por conta própria foi grandemente aumentada com alguma assistência muitos pacientes se saem muito bem Por exemplo recorde que Sinora está agora vivendo em acomodação estável e obtendo treinamento para um emprego para que por fim possa se sustentar pelo menos parcialmente Isto é um longo caminho para um esquizofrênico desorientado vivendo nas ruas Uma avaliação inicial do programa revelou que no ano seguinte à admissão ao programa COSTAR os pacientes eram muito menos propensos a requerer hospitalização do que no ano anterior quando eles não estavam no programa Além do benefício humano em termos de qualidade de vida manter os pacientes fora dos hospitais resulta em uma economia financeira substancial que mais do que compensa os custos do programa de visitação em regime intensivo Será que Sinora pensa que o programa é bem sucedido Quando indagada sobre o COSTAR Sinora disse Eu estou feliz que o COSTAR me encontrou e eles deram meus remédios certos Eu nunca mais quero ser deixada de lado moço Eu cansei disto Fonte Giansante 1988 viduais conhecido por atrair exdoentes mentais Os moradores que foram investigados nestas áreas viviam a umaQuadra do estabelecimento de tratamento As outras seis vizinhanças eram comparáveis em todos os aspectos mas não continham um estabelecimento de tratamento os moradores nestas áreas foram usados como controles Os resultados revelaram dois achados interessantes Primeiro quando os moradores foram solicitados a classificar os problemas na comunidade ex roubos desemprego e pessoas loucas nas ruas não houve diferenças entre as respostas dos moradores nas áreas de tratamento e controle Em outras palavras a presença dos pacientes na vizinhança não influenciou a per 490 David S Holmes ção dos moradores acerca da qualidade de vida na vizinhanç Em segundo quando os moradores foram indagados sobre a presença de estabelecimentos de tratamento em suas vizinhanças 77 dos moradores nas áreas de tratamento ignoravam a umaquadra dele Dos moradores vivendo perto de um estabelecimento 23 relataram estar conscientes dele mas então 13 dos moradores vivendo nas áreas de controle relataram incorretamente a presença de um estabelecimento de tratamento em sua vizinhança Se 13 são tomados como uma taxa de erro a por centagem de pessoas com crenças errôneas sobre a existência de um estabelecimento de tratamento em sua vizinhança poderia ser concluído que apenas 10 dos indivíduos vivendo a uma quadra de um grande estabelecimento psiquiátrico estavam conscien tes de sua existência Estes resultados não oferecem alguma evidência de que a presença de um estabelecimento de tratamento para doentes mentais exerce um impacto negativo sobre a qualidade de uma comunidade e eles revelam que apenas poucas pessoas tornam se até mesmo cientes dos estabelecimentos de tratamento em sua comunidade Infelizmente tais fatos contribuem pouco para mudar as atitudes emocionalmente embasadas das pessoas Você seria a favor de ter um estabelecimento de tratamento para doentes mentais na sua vizinhança É interessante observar que alguns estigmas associados aos estabelecimentos de tratamento estão relacionados aos nomes que nós damos a eles Hospital Psiquiátrico e Manicômio Judiciário certamente soam sinistro tanto para o público como para os pacientes Em um hospital psiquiátrico estadual no qual trabalhei que era rotulado como um centro de saúde mental as enfermeiras freqüentemente ameaçavam os pacientes disruptivos dizendo Se você continuar agindo assim vamos transferir você deste centro de saúde mental para um hospital psiquiátrico Os pacientes rapidamente anuíam com o que quer que as enfermeiras desejassem Os efeitos dos rótulos sobre a resposta do público a estabelecimentos de tratamento foi documentada quando o nome de um hospital psiquiátrico foi mudado para Madison Center Imediatamente após a mudança de nome os moradores locais aprovaram um bônus para prover fundos adicionais e as crianças começaram a caminhar na calçada na frente do edifício ao invés de atravessar a rua para evitar aproximarse dele Roberts Roberts 1985 Portanto como em Gheel há 500 anos a necessidade econômica está novamente dando luz ao atendimento comunitário dos indivíduos perturbados No entanto ao contrário de Gheel em muitos casos o atendimento comunitário é prestado no máximo de má vontade e freqüentemente as pessoas desejam que o atendimento seja prestado numa outra comunidade não na sua vizinhança A Necessidade de Asilos Atendimento comunitário é uma idéia louvável e em muitos aspectos ele é muito bem sucedido Quando ele não é bem sucedido as deficiências freqüentemente originamse de problemas de implementação ao invés de falhas nas idéias No entanto mesmo se o atendimento comunitário estivesse operando no nível ideal que poderia ser realisticamente esperado provavelmente ainda haveria necessidade de hospitais psiquiátricos A razão é que os indivíduos que estão em crise maior ou sofrendo sintomas absolutamente avassaladores ex alucinações hediondas ou delírios perigosos podem precisar brevemente de um local de refúgio um local para recuperarse antes de enfrentar a batalha de novo Isto foi demonstrado em tempos de guerra quando soldados entravam em colapso sob grande estresse Se eles recebessem alguns dias de afastamento da batalha eles eram capazes de recuperarse e voltar para a linha de frente Para alguns indivíduos o mesmo pode se aplicar durante algumas das batalhas da vida O que pode ser necessário em alguns casos é melhor descrito pelo termo asilo O uso deste termo pode parecer algo paradoxal porque ele é geralmente associado às instituições iniciais para os indivíduos mentalmente doentes instituições caracterizadas por caos e balbúrdia ver Capítulo 1 Tecnicamente no entanto o termo referese a um local para refúgio e proteção e os sinônimos incluem santuário abrigo e refúgio Foi este tipo de ambiente que os primeiros trabalhadores mentais estavam tentando estabelecer e que eles pensaram curariam as doenças mentais Nossos antepassados na saúde mental podem ter estado incorretos em sua crença de que os asilos eram eficazes para curar doenças mentais mas um asilo no sentido verdadeiro da palavra pode ser um importante passo inicial no processo de tratamento e recuperação Em nosso entusiasmo para tirar os indivíduos dos grandes hospitais psiquiátricos impessoais e freqüentemente deletérios e mantêlos na comunidade é importante que não esqueçamos que às vezes indivíduos que se encontram sob grande estresse podem se beneficiar de um breve trégua de um asilo CUSTOS DO TRATAMENTO Uma questão que corre ao longo deste capítulo é o custo do tratamento de modo que neste ponto será útil se revisarmos algumas das cifras e questões financeiras associadas ao atendimento psiquiátrico Custos É difícil prover cifras gerais referentes a custos porque diferentes transtornos acarretam custos diferentes os custos podem variar com a qualidade do tratamento e há diferenças regionais nos custos No entanto as cifras a seguir proverão algumas estimativas brutas de custos Hospitalização com Internação O custo típico da hospitalização em hospital privado é freqüentemente tão alto quanto US 1000 por dia e em muitos casos esta cifra pode não incluir extras como testagem psicológica psicoterapia exames físicos medicação trabalho laboratorial outras medições como ECT ou os serviços de outros profissionais como assistentes sociais Estes custos adicionais podem facilmente acrescentar centenas de dólares diários Em muitos casos o custo da hospitalização psiquiátrica é comparável à hospitalização médica ou cirúrgica mas há uma diferença muito importante entre as duas enquanto a hospitalização médica ou cirúrgica dura alguns dias ou uma semana a hospitalização psiquiátrica pode durar meses Permanecer em um hospital psiquiátrico durante um mês poderia facilmente custar bem acima de US 40000 de modo que está claro que o custo da hospitalização psiquiátrica pode ser avassalador Ao tentar entender estes altos custos é essencial reconhecer que os hospitais privados são geralmente administrados para obter lucros e porque há relativamente pouca competição nesta área há pouca necessidade de manter os custos baixos e um conside rável incentivo para mantêlos altos Os hospitals estaduais não provêem uma alternativa à hospitalização privada porque os hospitals estaduais estão sendo fechados Em alguns casos a hospitalização é essencial para o bemestar do paciente e da comunidade mas em muitos casos os indivíduos são hospitalizados para manter os leitos cheios e os lucros altos De fato um estudo recente revelou que quase 40 dos dias de centros de atendimento hospitalar psiquiátrico eram desnecessários e que aproximadamente 75 das admissões por abuso de substância eram desnecessárias American Psychological Association 1993 Em um hospital sobre o qual ouvi falar os pacientes que estão sendo tratados por transtornos alimentares geralmente recebem alta após 58 ou 59 dias Por que não antes ou depois A resposta é que o benefício de seguro dos pacientes esgota depois de 60 dias Em outras palavras parece que em muitos casos os pacientes são mantidos no hospital ou liberados não em função de sua condição mental mas em função de sua condição financeira Tal abuso é possível porque os pacientes e familiares estão assustados com os transtornos psiquiátricos e eles não se encontram em posição para julgar que tratamentou quanto tratamento é necessário Infelizmente as pessoas raramente obtém segunda opinião em relação ao tratamento de transtornos psiquiátricos Hospitaldia e Tratamento Ambulatorial As taxas de hospitaldia pode variar de US 200 a 300 por dia oque ainda é alto mas é uma considerável economia em comparação a permanecer durante a noite quando pouco tratamento seria suprido de qualquer modo É claro que todos os extras como porexemplo terapia devem ser acrescentados à cifra base O tratamento ambulatorial é provavelmente o melhor em termos de custoeficácia A psicoterapia fora do hospital geralmente custa entre US 75 e 125 por hora Além da psicoterapia muitos pacientes agora recebem outros tratamentos tais como terapia eletroconvulsiva em base ambulatorial Drogas Na maioria dos casos as drogas são um modo relativamente nãodispêndioso de tratamento Por exemplo um estoque de um mês de Valium custa aproximadamente US 3000 fórmula genérica US 9 e o Prozac que é um dos antidepressivos mais caros custa aproximadamente US 70 mensais Muitos pacientes utilizam Haldol para controlar os sintomas de sua esquizofrenia e ele custa aproximadamente US 260 por mês fórmula genérica US 6000 No entanto há algumas drogas que são bastante dispendiosas Por exemplo o Clozaril junto com os testes de sangue semanais necessários pode custar aproximadamente US 650 mensais É claro que ao custo das drogas devemos acrescentar as despesas de consultas regulares com um médico durante as quais a eficácia da droga pode ser avaliada e os níveis de dosagem modificados caso necessário As drogas custam menos do que a maioria dos outros tratamentos mas não devemos concluir que as drogas deveriam ser usadas simplesmente porque são menos dispendiosas Os tratamentos deveriam ser escolhidos com base em sua eficácia para o transtorno em questão Seguro e Controle de Custos O custo do tratamento é em geral coberto pelo seguro de saúde mas porque estes custos são simplesmente repassados para o consumidor na forma de prêmios mais altos há agora um forte movimento para cortar custos Um meio de cortar custos é denominado atendimento de saúde segurado Em tais programas você subscreve um seguro para todas as suas necessidades de atendimento de saúde físicas e psicológicas e então sempre que tiver um problema consulta um clínico geral responsável por decidir se você precisa de tratamento Se este médico decide que você precisa de tratamento o encaminha a um dos especialistas da seguradora Os custos são reduzidos nos programas de atendimento de segurosaúde porque há ênfase na prevenção e na detecção precoce que são menos dispendiosas do que o tratamento após um problema ter se desenvolvido Os custos também são controlados pois o clínico geral que avalia as suas necessidades não o encaminhará para tratamentos desnecessários Alguns psicólogos e psiquiatras levantaram preocupações sobre o papel do tratamento psiquiátrico em programas de atendimento de segurosaúde Eles sugerem que em tentativas de reduzir custos alguns transtornos psiquiátricos podem não ser cobertos pelo seguro os pacientes podem tender menos a ser encaminhados para benefícios que de fato existem e a quantidade de tratamento orçada pode ser insuficiente para superar o problema Um dos meus colegas queixouse de que os médicos generalistas subestimam a seriedade de muitos problemas psiquiátricos de modo que os clínicos gerais não encaminham indivíduos para tratamento e quando de fato o fazem eles aprovam apenas algumas semanas de tratamento quando tratamento adequado pode na verdade levar anos Não há dúvida de que tem havido sérios abusos do componente psiquiátrico no sistema de atendimento de segurosaúde e que há uma necessidade real de superar estes problemas e reduzir custos em geral O desafio é triar cuidadosamente os pacientes potenciais e identificar o tratamento mais em conta considerando os benefícios No entanto mesmo o tratamento mais em conta considerando os benefícios pode ser bastante dispendioso O Estudo de Caso 223 p 578 ilustra o custo bastante alto do tratamento com drogas para uma paciente PREVENÇÃO DO COMPORTAMENTO ANORMAL Jamais teremos profissionais de saúde mental suficientes para tratar todos os indivíduos perturbados portanto nossa única esperança real para erradicar o comportamento anormal é estabelecer programas eficazes de prevenção Em realidade pode ser mais eficiente mais barato e mais humano focalizar mais esforços na prevenção do que no tratamento Nesta seção consideraremos os problemas programas e progresso associados às nossas tentativas de prevenção Antes de discutir programas de prevenção específicos duas questões óbvias mas freqüentemente negligenciadas deveriam ser mencionadas Primeiro ao trabalhar para prevenir o comportamento anormal devemos nos concentrar em fatores que pensamos ser causadores do comportamento anormal Isto é provavelmente óbvio mas o que pode ser negligenciado é o fato de que para qualquer transtorno há geralmente muitas causas suspeitas psicodinâmicas da aprendizagem fisiológicas A questão que então surge é em que causa suspeita deveríamos focalizar Tentaremos desenvolver defesas contra conflitos intrapsíquicos reduzir estresse mudar padrões de pensamento aprendidos ou eliminar genes específicos A maioria dos programas de intervenção gira em torno da redução de estresse A noção implícita é que o estresse conduz a comportamento anormal ou que o estresse tenderá mais a disparar o comportamento anormal em indivíduos que são predispos 496 David S Holmes que estão enfrentando problemas estressantes específicos que poderiam levar ao comportamento anormal Grupos de apoio são pequenos grupos de pessoas que partilham um problema comum ex luto ser um pai solteiro doença e encontramse para partilhar suas experiências e ajudar uns aos outros a lidar com o problema Os grupos de apoio são muito populares hoje em dia De fato em uma cidade universitária de aproximadamente 60000 pessoas havia quase 60 grupos de apoio diferentes e estimase que em âmbito nacional 12 milhões de pessoas participem em aproximadamente 500000 grupos de apoio Diga o seu problema e há provavelmente um grupo para você e há agora um diretório nacional de autoajuda para auxiliálo a encontrar o grupo Provavelmente o mais conhecido dos grupos de apoio é o dos Alcoólatras Anônimos O Estudo de Caso 224 reflete as experiências de pessoas que estão em um grupo de apoio para pessoas com distrofia muscular Os grupos de apoio parecem derivar seu valor de quatro fatores O primeiro é apoio emocional Em meio a uma crise alguém está lá para segurar você no sentido figurado e às vezes literalmente Os pais de uma criança que recém morreu inesperadamente tendem a ficar emocionalmente devastados e não acreditam que eles jamais superarão a experiência No entanto outros em um grupo de apoio passaram pela experiência e podem prover o apoio emocional tão necessário durante a crise Similarmente um membro dos Alcoólatras Anônimos sentará a noite inteira com um alcoólista que está lutando contra o desejo de beber Em segundo os grupos de apoio demonstram aos membros que eles não estão sozinhos ao ter o problema Saber que alguém está lá para ajudar é importante mas saber que você não é a única pessoa com o problema também ajuda Um membro dos Alcoólatras Anônimos que não havia bebido um drinque em dois anos disse que a primeira coisa que aprendeu foi que Eu não estava sozinha que havia uma sala cheia de pessoas trabalhando em direção ao que eu estava trabalhando O AA me mostrou que eu não era tão diferente Eu sempre pensara que eu tinha sido largada aqui por alienígenas Até o AA ninguém tinha entendido como eu me sentia às 3 da manhã sentada sozinha com uma garrafa Hurley 1988 p 67 100 Nenhum tratamento Tratamento por meio de relacionamento 98 96 94 92 90 88 Tratamento comportamental 86 84 Antes do tratamento Após o tratamento Classificações dos professores de problemas em sala de aula Figura 223 O tratamento comportamental foi mais eficaz do que o tratamento embasado em relacionamento ou nenhum tratamento para reduzir problemas de comportamento em sala de aula Fonte Adaptado de Durlak 1980 p 333 Tab 1 isto é importante mas até o momento não há evidências de que os programas reduzem a incidência de problemas maiores posteriormente Avaliações de seguimento de longa duração de crianças tratadas são necessárias mas nenhuma foi ainda relatada No presente então não temos qualquer evidência de que os programas de intervenção precoce para crianças sob alto risco são eficazes em termos de prevenção secundária Grupos de Apoio Uma outra abordagem a prevenção secundária envolve o uso de grupos de apoio para indivíduos Os grupos de apoio com frequência são úteis para indivíduos que enfrentam problemas estressantes específicos Os participantes podem beneficiarse partilhando suas experiências com outros que enfrentam problemas semelhantes Estudo de Caso 224 UM GRUPO DE APOIO PARA PESSOAS COM DISTROFIA MUSCULAR COMENTÁRIOS DE MEMBROS DO GRUPO A distrofia muscular DM é uma doença herdada que envolve a deterioração progressiva dos músculos Durante as fases iniciais as pessoas com o transtorno podem perder a habilidade de andar e têm que usar uma cadeira de rodas Posteriormente podem perder todo o controle muscular e até mesmo ficar cegas As consequências da DM são tão calamitosas e porque ela é um tratamento para o distúrbio ter DM pode ser uma experiência bastante estressante Em minha comunidade há um grupo de apoio para pessoas com DM Oito ou 10 pessoas encontramse uma vez por semana em casa de uma delas O grupo foi originalmente organizado por um professor que tem DM mas todos partilham a liderança Os membros incluem estudantes profissionais e trabalhadores Aqui estão algumas das respostas deles quando perguntei sobre o que o grupo significava para eles Para mim a coisa mais importante que o grupo faz é me deixar sentir e expressar emoções realmente fortes que eu não poderia expressar em nenhuma outra parte Saber que você tem DM e saber o que poderá acontecer a você pode ser realmente assustador Também pode tornálo raivoso por que eu Neste grupo é OK ter sentimentos fortes e expressálos Os outros fazem isto também É bom colocar para fora estes sentimentos especialmente com outras pessoas que entendem o que você está passando Nosso grupo de apoio é forte porque nós choramos juntos e porque nós xingamos juntos O grupo me ajuda a manter minha autoestima É realmente difícil manter sua autoestima quando você está perdendo o controle do seu corpo tem que viver em uma cadeira de rodas e pode estar ficando cego É fácil ver a si mesmo como alguém que está por baixo e que não é tão bom quanto os outros ou não tem um futuro Mas os membros do grupo constantemente lhe dizem Você é importante para nós Nós precisamos de você Nós nos importamos com você Você é importante em nossa vida e Você tem uma contribuição a fazer Com este incentivo do grupo eu obtenho coragem para seguir adiante Sem o grupo eu teria desistido de mim mesmo há muito tempo Não partilhamos apenas coisas ruins É importante por para fora as coisas ruins mas também é importante partilhar algumas risadas Nós temos uma coisa que chamamos Rir Juntos Os membros do grupo gravam em vídeo ou áudio coisas que os fazem rir e sentirse realmente bem e então apresentamos a fitas nos encontros Também partilhamos fitas de riso para levar para casa Você tem que equilibrar o choro com um pouco de riso e partilhamos e ajudamos uns aos outros em ambos Aprendo muito das pessoas no grupo Aprendo o que esperar se a minha doença progredir e eu aprendo meios práticos de lidar com os problemas As pessoas com DM podem contar mais a você sobre a doença e como lidar com ela do que um médico Elas estão vivendo com a doença no dia a dia Com as dicas que eles me dão e as amostras de que eles podem viver com isto eu acho que eu também vou conseguir Em terceiro os grupos de apoio podem prover bons modelos Os membros mais novos podem ver que de fato você supera isto e que há uma vida depois desta experiência Finalmente os grupos de apoio fornecem informação Os membros contam uns aos outros sobre outras fontes de ajuda e como lidar com vários problemas Eles também advertem uns aos outros sobre o que esperar no futuro de modo a não ser pego de surpresa por uma nova fase do problema A maioria dos grupos de apoio não envolve profissionais ou mesmo paraprofissionais Profissionais como médicos psicólogos assistentes sociais e especialistas em cuidado infantil podem ser chamados ocasionalmente para falar sobre um problema particular mas em sua maior parte os grupos de apoio envolvem pares ajudando pares Isto é importante porque não apenas pares apresentam bons modelos mas a confiança nos pares também reduz grandemente o custo dos grupos de apoio De fato os grupos de apoio são geralmente operados gratuitamente Às vezes os grupos de apoio são referidos como grupos de autoajuda mas em muitos aspectos isto é um nome inadequado porque no grupo indivíduos ajudam uns aos outros Provavelmente muitas nomes seriam grupos de ajuda mútua ou grupos de ajuda mútua e informação Como quer que eles sejam chamados os grupos provêem apoio emocional para o presente um sentimento de pertencer esperança em relação ao futuro modelos e informações valiosas Como tal estes grupos provavelmente conduzem muito para reduzir o estresse e limitar o desenvolvimento de comportamento anormal Intervenção na Crise Grupos de apoio são projetados para suprir ajuda prolongada para problemas relativamente crônicos No entanto às vezes crises agudas surgem e requerem ajuda de curto prazo imediata Exemplos de tais crises incluem a morte de alguém amado estupro tentativas de suicídio e problemas financeiros Nestas situações muitos indivíduos voltamse para centros de intervenção na crise que provêem serviços como linhas gratuitas de telefone e aconselhamento pessoal 24 horas por dia A natureza de um centro de crise típico é refletida no Estudo de Caso 225 p 498 Este estudo de caso foi escrito por uma das minhas alunas de graduação que trabalha como voluntária em um centro de crise Prevenção Terciária Infelizmente somos freqüentemente incapazes de eliminar as causas do comportamento anormal e às vezes falhamos em nossas tentativas de combater o desenvolvimento de tal comportamento Quando estas estratégias preventivas falham os indivíduos desenvolvem diversos transtornos que devem ser tratados e isto dá lugar à prevenção terciária a terceira linha de defesa contra o comportamento anormal A prevenção terciária envolve trabalhar para prevenir recaídas em indivíduos que tiveram transtornos A palavra terciário significa simplesmente terceiro tipo Uma vez que o tratamento é geralmente focalizado em corrigir o problema que levou ao transtorno a maioria dos tratamen Psicologia dos Transtornos Mentais 497 Estudo de Caso 225 UMA UNIVERSITÁRIA FALA SOBRE SUAS EXPERIÊNCIAS DE TRABALHO EM UM CENTRO DE CRISE Quando a maioria das pessoas pensa sobre um centro telefônico em crise elas provavelmente pensam imediatamente sobre chamadas de suicídio mas isso é apenas uma parte muito pequena do que acontece As crises vêm em todas as formas e tamanhos em todos os momentos do dia e da noite Às vezes o trabalho em nosso centro é bastante intenso mas outras vezes ele pode ser bastante folgado As pessoas chamam para conversar sobre relacionamentos solidão frustrações no trabalho e sobre quase tudo o mais Nosso trabalho não é lhes dizer como manejar estes problemas nós lhes damos informações e ajudamos a esclarecer as coisas A idéia é capacitálos a ajudar a si mesmos O centro no qual trabalho como voluntária está instalado em uma grande casa antiga de três andares localizada entre o campus da universidade e a área central da cidade O primeiro andar da casa tem uma sala com três telefones e dois divãs velhos e é lá que os voluntários passam a maior parte do tempo A maioria dos turnos da noite está ocupada até aproximadamente 2 ou 3 da manhã e então estes divãs tornamse realmente úteis para descansarmos neles É claro há algumas noites em que você pode dizer adeus para o sono definitivamente Há salas tanto no primeiro como no segundo andar onde podemos ir com as pessoas que vêm e desejam conversar pessoalmente O segundo e o terceiro andares têm acomodações para dormir para 10 ou 12 pessoas mas são usadas apenas para emergências não para estadas de longo prazo As pessoas voluntariamse para trabalhar no centro por várias razões diferentes Algumas tiveram crises e desejam retornar a ajuda que receberam neste momento e outras como eu estão apenas interessadas no que acontece neste tipo de centro Independentemente do que originalmente nos atraiu para o centro todos partilhamos uma motivação nós nos importamos com as pessoas e queremos ser capazes de expressar isto de uma forma ativa Antes de começar a trabalhar as 15 pessoas no meu grupo participaram de mais de 60 horas de treinamento Fomos ensinados sobre serviços comunitários e recursos para que pudéssemos fazer encaminhamentos eficazes e nós recebemos muito treinamento em habilidades de aconselhamento A maioria disso veio através de encenação de papéis e de observar os membros experientes da equipe enquanto eles trabalhavam Nós também passamos muito tempo esmiuçando informações e os nossos próprios sentimentos sobre questões como abuso de droga sexualidade suicídio e estupro Por meio destas discussões aprendi muito sobre os tópicos e sobre mim mesma Quanto às minhas habilidades como conselheira certamente não sou nenhuma profissional mas sei muito mais sobre como encontrar e ajudar do que antes As noites no centro podem ser realmente agitadas Certa noite não faz muito tempo atendi à porta dos fundos aproximadamente 20 vezes antes da meia noite e encontrei os dois membros da equipe no telefone e a campainha da frente tocando Eu atendi a porta e encontrei uma família de cinco que recémchegara à cidade de carro vinda do Texas Eles estiveram dirigindo a noite toda e não tendo dinheiro precisavam de um lugar para passar alguns dias Eu expliquei que oferecíamos apenas alojamento emergencial e que eles teriam que começar a procurar por outras acomodações no dia seguinte Nós não encorajamos ou permitimos que as pessoas permaneçam por mais de alguns dias A meta é independência não dependência Depois de explicar algumas diretrizes é permitido fumar apenas no primeiro andar pequenas tarefas de limpeza são esperadas pela manhã em troca da estadia eu lhes mostrei um quarto Quando desci as escadas um dos telefones estava tocando Quem chamava era uma mulher jovem querendo saber sobre os efeitos de algumas pílulas que ela encontrou Eu procurei a droga em um dos livros de referência que temos e lhe disse que a droga é um antihistamínico com efeitos sedativos leves Ela me agradeceu e então me disse que encontrou as pílulas na gaveta de sua colega de quarto Ela queria saber para que elas serviam porque sua colega estava agindo de um modo estranho e ela estava preocupada com ela Conversamos aproximadamente por mais meia hora sobre seu relacionamento com a colega de quarto e a frustração e tristeza conectadas à situação toda Ela chamou para obter informações sobre uma droga mas acredito que a questão verdadeira era algo diferente Frequentemente as coisas parecem acontecer assim Eu tinha apenas alguns minutos para registrar a chamada no diário dizer alô para o meu parceiro de turno e tchau para os dois que estavam saindo do turno anterior antes que a próxima chamada viesse Era de um homem que começou dizendo A vida está realmente ficando devagar para mim Sua voz sonolenta parecia ecoar seus sentimentos e ele me contou que agora ele estava desempregado há aproximadamente três meses e que sua esposa havia se separado dele Ele sentia falta dos filhos Eu reconheci esta pessoa como alguém que chamara antes deprimido Conversamos por alguns minutos sobre os sentimentos de solidão e desvalia dele e então eu arrisquei uma pergunta sobre sua voz sonolenta Ele admitiu que tinha bebido bastante e que tomara algumas pílulas também Eu lhe disse que eu estava preocupada sobre os efeitos tanto do álcool como das pílulas e ele respondeu que ele pensava que isto estava OK especialmente porque ele não se importaria de não acordar de manhã Então falamos sobre os sentimentos suicidas e ele expressou muito da sua mágoa e depressão mas ao mesmo tempo disse que não queria realmente morrer Porque ele estava soando cada vez mais sonolento eu perguntei se ele se sentiria confortável chamando um amigo para leválo para uma sala de emergência para se certificar se o álcool e as pílulas não provocariam um dano permanente Ele estava bastante aberto tanto à minha preocupação quanto à sua ambivalência em relação ao suicídio e concordou em chamar um amigo Eu o encorajei a chamar de volta no dia seguinte e nos deixar saber como ele estava indo É raro fazermos um seguimento de crise procurar a pessoa mesmo para chamadas de suicídio Esta chamada é um exemplo de como encorajamos as pessoas a usar seus próprios recursos tais como seus amigos para ajudalas Nosso cliente seguinte foi um oficial de polícia solicitando que enviassemos uma conselheira de estupro para o hospital Paul 498 David S Holmes Psicologia dos Transtornos Mentais 499 Estudo de Caso 225 Continuação meu parceiro de turno chamou um dos membros da equipe que especialmente treinado em aconselhamento de estupro e pediu para ir até o hospital A chamada imediatamente posterior foi de uma mulher do Womens Transition Center um abrigo principalmente para mulheres abusadas Ela estava chamando para nos informar que uma de suas voluntárias estava vindo para encontrar uma mulher que fora surrada pelo marido no início da tarde Nosso local serve como um local de encontro neutro para os voluntários do abrigo encontraremse com mulheres em transição deixando uma situação abusiva divorciandose etc antes de leválas para a locação secreta do abrigo A localização do Womens Transition Center é mantida em segredo para que maridos raivosos e outros não possam encontrar as mulheres Enquanto estávamos esperando o membro da equipe do abrigo Paul recebeu uma chamada de um freguês uma pessoa que chama muito Algumas destas pessoas estão tentando superar situações frustrantes mas em geral a razão pela qual elas chamam é solidão Enquanto Paul falava com a cliente atendi a chamada de uma pessoa querendo saber onde poderia fazer um teste de sangue gratuito Por fim o teste de sangue que ele realmente desejava era para anticorpos HIV os anticorpos que indicam a presença do vírus da AIDS então procurei a informação nos nossos arquivos sob AIDS e recomendei que ele contasse o Departamento de Saúde para saber o local mais barato e confidencial Então falamos um pouco sobre os mitos da AIDS que estão flutuando por aí e sobre as pressões que ele sentia por ser gay Eram então aproximadamente 2h30min e eu estava terminando a chamada sobre AIDS Paul atendeu uma batida na porta da frente Ele esperava que fosse a voluntária do abrigo para mulheres mas eram dois homens e uma mulher todos bastante embriagados Quando eu cheguei no hall de entrada nossos visitantes tardios estavam tentando convencer Paul a deixar a mulher passar a noite no centro para curar a bebedeira Paul estava explicando que geralmente não servimos como estalagem mas eles estavam em um humor argumentativo e não conseguiam entender por que estávamos lhes recusando um lugar para ficar Enquanto isto estava ocorrendo a mulher que fora surrada pelo marido chegou para encontrar a pessoa do abrigo de mulheres Foi um pouco delicado por um momento porque a mulher estava um pouco insegura tendo recém deixado uma situação violenta Encontrar um grupo de pessoas bêbadas falando raivosamente poderia não ajudála muito então leveia para uma outra parte da casa Paul logo convenceu os três bêbados a ir embora e eles estavam saindo pela porta da frente quando ouvimos uma batida na porta dos fundos Foi um alívio ver que era apenas o membro da equipe do abrigo de mulheres Paul e eu passamos a hora seguinte conversando sobre as diversas chamadas e visitantes e escrevendo nossos relatórios no diário Falar sobre o que acontece com o meu parceiro de turno me ajuda a digerir contatos que foram perturbadores ou que senti que não manejei bem Isto também me dá uma chance de oferecer apoio para o que o meu parceiro está fazendo Porque tudo é confidencial dentro do centro nós realmente confiamos uns nos outros para obter encorajamento e apoio As duas mulheres partiram para o abrigo por volta das 3h45min e então Paul e eu dormimos nos divãs aproximadamente até às 7h30min quando fui acordada por um chamado Quem chamou queria falar sobre o que ela faria naquela dia e precisava de um ouvido e de algum apoio enquanto fazia planos para continuar sua procura de emprego e escrever algumas cartas Eu reconheci esta mulher como alguém que recentemente recebera alta do hospital estadual e estava reentrando na vida da comunidade Ela se desculpou por haver me acordado e rimos um pouco sobre suas aventuras mais cedo na cozinha enquanto ela tentava fazer um omelete Eu lhe disse antes que ela desligasse que fora bom conversar com ela o que foi verdade Trabalhar neste centro me deu um sentimento real do que é importante ao trabalhar com pessoas seja qual foi o tipo de crise em que elas estejam seja suicídio ou um omelete queimado deixeas saber que elas são entendidas e que alguém se importa É este tipo de contato humano que torna este trabalho tão gratificante tos é destinada tanto a eliminar os sintomas atuais como a prevenir as recaídas Portanto a maioria das nossas discussões do tratamento até o momento implicitamente envolveram a previsão terciária Por exemplo se por meio do tratamento resolvemos conflitos melhoramos a habilidade do indivíduo de lidar com o estresse ou de corrigir desequilíbrios químicos não apenas reduzimos os sintomas atuais mas também esperase prevenimos seu retorno Uma medida freqüentemente usada para a eficácia do tratamento é a taxa de recaída a duração de tempo que um indi vàiuo pode permanecer livre de sintomas ou pelo menos sem tra iarumento após o final da terapia Porque a maioria das nossas discussões de tratamento envolveu estratégias para prevenção terciária pouco mais precisa ser dito aqui além de realçar o fato de que embora causas de transtornos possam ser eliminadas por tratamento isto não necessariamente significa que as causas não retornarão Em um número significativo de casos os indivíduos que foram eficazmente tratados até mesmo curados pensam que eles podem voltar para os seus velhos hábitos mas este não é o caso Assim como o indivíduo que foi eficazmente tratado para pneumonia deve continuar a evitar germes do mesmo modo o indivíduo que foi eficazmente tratado para um problema psicológico deve ser sensível aos fatores que provocaram o problema ex conflito estresse fatores fisiológicos Em outras palavras ao trabalhar com pacientes nós devemos evitar deixálos pensar que uma vez que um problema esteja resolvido eles podem ignorálo no futuro Ao contrário em muitos casos nós devemos embutir precauções sobre o futuro nos nossos tratamentos iniciais e nós devemos suprir programas de tratamento de seguimento para paci entes recuperados 500 David S Holmes RESUMO Começamos este capítulo com uma descrição de hospitais psiquiátricos Focalizamos os estabelecimentos físicos organização equipe e estilo de vida dos hospitais Também discutimos como os pacientes adaptamse à vida no hospital e como eles podem administrar as impressões que a equipe tem deles de modo que o pacientes possam obter o que eles desejam Surpreendentemente muitos pacientes desejam permanecer no hospital e agem de mods a serem mantidos Um número de experimentos indicou que o tratamento como um paciente internado em um hospital psiquiátrico não é mais eficaz para superar tratamento anormal do que tratamento na comunidade A atenção é colocada a seguir no movimento de desinstitucionalização que resultou em uma redução de 75 no número de pacientes em hospitais psiquiátricos Este movimento foi destinado a a evitar os problemas impostos pela hospitalização ex a síndrome da institucionalização a dificuldade de fazer um ajustamento normal em um ambiente anormal b capitalizar sobre os aspectos positivos da vida na comunidade ex apoio social eliminar a dificuldade da transição de volta a comunidade e c reduzir custos de tratamento Embora a desinstitucionalização tenha sido eficaz para reduzir o número de pacientes hospitalizados questões foram levantadas sobre se o tratamento foi transferido para a comunidade ou se os pacientes receberam alta e então foram abandonados Com relação ao tratamento na comunidade discutimos a clínicas ambulatoriais que geralmente operam em grandes hospitais de localização central b centros de saúde mental comunitários que estão convenientemente localizados na comunidade e provêem tratamento imediato tratamento de atendimento durante o dia e programas de prevenção c casas de transição nas quais expacientes podem viver enquanto fazem a transição do hospital de volta para a comunidade e d programas de atendimento domiciliar nos quais o tratamento é levado até os pacientes perturbados na comunidade ao invés de esperar que eles venham à clínica para recebêlo O público geralmente aprova o conceito de atendimento comunitário de indivíduos perturbados mas via de regra não deseja os estabelecimentos de tratamento ou os indivíduos perturbados em suas comunidades Nós concluímos a discussão do atendimento comunitário apontando que durante períodos de estresse esmagadores alguns indivíduos podem se beneficiar de um breve escape um refúgio ou um asilo A seguir discutimos o custo do tratamento A hospitalização pode custar tanto quanto US 1000 por dia O hospitaldia o tratamento ambulatorial e especialmente o tratamento com drogas podem ser muito menos dispendiosos mas a opção de tratamento deve ser embasada em custoeficácia não em custos em si Os custos de tratamento estão sendo reduzidos através de programas das seguradoras de saúde mas preocupações foram levantadas em relação a se o tratamento psiquiátrico será manejado apropriadamente nestes programas Finalmente discutimos as tentativas que estão sendo feitas para prevenir o desenvolvimento do comportamento anormal A prevenção primária envolve eliminar fatores como problemas de gravidez e nascimento pobreza alojamentos deficientes estresse cultural maus cuidados parentais e poluição que causam comportamentos anormais Fomos eficientes em reduzir algumas destas causas mas alguns dos nossos esforços tiveram que ser diminuídos devido à redução de fundos A prevenção secundária é projetada para captar os problemas em um estágio inicial e resolvêlos antes que eles resultem em comportamento anormal sério Os exemplos de programas de prevenção secundária incluem treinamento para crianças que encontramse sob alto risco para o desenvolvimento de comportamento anormal grupos de apoio que ajudam indivíduos a lidar eficazmente com problemas particulares e programas de intervenção na crise que ajudam indivíduos a passar por períodos difíceis Os esforços de prevenção terciária são focalizados sobre pacientes recuperados A meta é reduzir recaídas aumentando o apoio e suprindo atendimento de seguimento PALAVRASCHAVE CONCEITOS E NOMES Ao revisar e testar sobre o que aprendeu neste capítulo você deveria ser capaz de identificar e discutir cada um dos seguintes nomes conceitos e palavraschave ala aberta ala de admissão ala de tratamento intensivo ala fechada arte terapeuta asilo assistente social atendente psiquiátrico atendimento a domicílio atendimento comunitário casa de transição centro de intervenção na crise centro de saúde mental comunitário clínica ambulatorial desinstitucionalização enfermeira psiquiátrica grupo de apoio hospitaldia hospitalização para a noite instituição total manejo de impressão médico clínico geral músico terapeuta posto de enfermagem prevenção primária prevenção secundária prevenção terciária psicologia comunitária psicólogo psiquiatra quarto de isolamento saladeestar segurosaúde sindrome de institucionalização terapeuta ocupacional PSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS DAVID S HOLMES DEPENDÊNCIA E ABUSO DE SUBSTÂNCIA CAPÍTULO 18 A obra de Holmes se mostrou uma importante fonte de informações acerca do tema oferecendo uma ampla visão sobre as diferentes formas de transtornos mentais desde transtornos de ansiedade e depressão até distúrbios alimentares e psicose sobre a caracterização das pessoas com transtornos mentais os autores abordam diferentes aspectos como o histórico familiar o contexto social e cultural bem como as experiências traumáticas compartilhadas por muitos indivíduos com esses transtornos Ademais no que tange às propostas de atendimento e intervenção o livro apresenta diversas abordagens terapêuticas como a terapia comportamental a terapia cognitiva e a psicoterapia psicodinâmica além de considerar a importância de uma abordagem interdisciplinar e colaborativa em relação às novas propostas e projetos para atender às necessidades dessas pessoas os autores apresentam perspectivas inovadoras como o uso de novas tecnologias a parceria com organizações sociais e a valorização da participação e inclusão desses indivíduos na sociedade O capítulo em questão aborda o tema dos transtornos mentais de personalidade apresentando uma discussão acerca dos principais tipos existentes suas características sintomas e diagnósticos Além disso o texto traz informações relevantes sobre as principais teorias psicológicas e psiquiátricas que envolvem essa temática bem como as terapias mais indicadas para cada tipo de transtorno Aumento da população O capítulo aborda o fenômeno do aumento da população mundial e como isso tem afetado o número de pessoas com transtornos mentais destacando que essa população tem crescido em ritmo mais acelerado do que a população geral Caracterização dessas pessoas O texto apresenta uma breve caracterização das pessoas com transtornos mentais apontando que elas enfrentam graves dificuldades em diversos aspectos da vida como social acadêmico e profissional além de enfrentar preconceitos e discriminações O capítulo discute propostas de atendimento e intervenção para as pessoas com transtornos mentais destacando a importância da atuação interdisciplinar que envolve a psicologia a psiquiatria a assistência social entre outras áreas Também aborda a necessidade de políticas públicas que visem a inclusão social dessas pessoas e a garantia de seus direitos O texto ressalta as necessidades e urgências das pessoas com transtornos mentais tais como o acesso a tratamentos adequados e centrados na pessoa o combate ao estigma e à discriminação e a garantia de oportunidades justas e iguais na sociedade também discute novos projetos para as pessoas com transtornos mentais como a criação de espaços de convivência e lazer a oferta de atividades ocupacionais e a promoção da autonomia e do autocuidado De uma forma geral apresenta uma importante reflexão sobre o aumento da população de pessoas com transtornos mentais e as necessidades e urgências dessas pessoas destacase a relevância de políticas públicas que visem a inclusão social dessas pessoas e a garantia de seus direitos Além disso abordase a importância da atuação interdisciplinar e a oferta de novos projetos que promovam a autonomia e o bemestar dessas pessoas Por isso é fundamental que o atendimento e intervenção sejam personalizados e considerem as particularidades de cada indivíduo em relação às propostas de atendimento e intervenção é defendido pelos autores a necessidade de um modelo de saúde mental que promova a autonomia e participação ativa do indivíduo em seu processo de tratamento isso implica em um sistema de saúde mental mais integrado que ofereça serviços não apenas de tratamento mas também de prevenção e suporte social Logo os autores destacam a importância de novos projetos que atendam às necessidades urgentes dessas pessoas como programas de reabilitação para pacientes psiquiátricos intervenções psicossociais em situações de emergência e serviços de suporte comunitário essas iniciativas devem ser implementadas em colaboração com os pacientes suas famílias e demais profissionais de saúde a fim de garantir a sustentabilidade e efetividade do projeto Referência Bibliográfica HOLMES David S COSTA Sandra Psicologia dos transtornos mentais Artes Médicas 1997 Capítulo 18