Cateterismo Venoso Periférico Práticas de Enfermagem e Complicações Artigo Original

116 Artigo Original Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 COMO CITAR Braga LM SalgueiroOliveira AS Henriques MAP ArreguySena C Albergaria VMP Parreira PMSD Cateterismo venoso periférico compreensão e avaliação das práticas de enfermagem Texto Contexto Enferm Internet 2019 acesso ANO MÊS DIA 28e20180018 Disponível em httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO COMPREENSÃO E AVALIAÇÃO DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM Luciene Muniz Braga1 Anabela de Sousa SalgueiroOliveira2 Maria Adriana Pereira Henriques2 Cristina ArreguySena3 Virginia Mirian Pianetti Albergaria2 Pedro Miguel dos Santos Dinis Parreira2 1Universidade Federal de Viçosa Viçosa Minas Gerais Brasil 2Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Coimbra Portugal 3Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Enfermagem Juiz de Fora Minas Gerais Brasil RESUMO Objetivo compreender as práticas de enfermagem relacionadas com o cateterismo venoso periférico e analisar a incidência de complicações durante a permanência do cateter venoso no paciente Método delineamento misto envolvendo estudo de caso estudo seccional estudo de coorte e grupo focal A amostra foi constituída por enfermeiros e pacientes de um serviço de clínica médica de Portugal Efetuada análise temática e estatística descritiva Resultados identificouse estressores capazes de influenciar as práticas de enfermagem sendo eles as decisões da equipe médica a idade e as características da rede venosa do paciente a disponibilização de outros cateteres pela instituição e o baixo nível de conhecimento dos enfermeiros sobre os cuidados aos pacientes na inserção manutenção e remoção do cateter venoso central de inserção periférica Nos pacientes portadores de cateter venoso periférico documentouse as seguintes complicações e suas respectivas incidências flebite 222 obstrução 277 saída de fluido pela inserção 361 infiltração 388 e remoção acidental do cateter 472 Naqueles que usaram o cateter venoso central de inserção periférica identificouse apenas a obstrução desse cateter com incidência de 222 Verificouse os seguintes benefícios com a utilização do cateter venoso central de inserção periférica administração segura de medicamentos e redução da dor do número de punções venosas e de complicações Conclusão o cateter venoso central de inserção periférica apresentase como alternativa válida e viável para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem a segurança e o bemestar dos pacientes DESCRITORES Cateterismo periférico Dispositivos de acesso vascular Enfermagem Segurança do paciente Tecnologia Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 216 PERIPHERAL VENIPUNCTURE COMPREHENSION AND EVALUATION OF NURSING PRACTICES ABSTRACT Objective to understand the nursing practices related to peripheral venipuncture and to analyze the incidence of complications in patients with venous catheters Method mixed design involving case study sectional study cohort study and focus group The sample consisted of nurses and patients from a medical clinic in Portugal Thematic analysis and descriptive statistics were performed Results stressors capable of influencing nursing practices were identified including the decisions of the medical team the age and characteristics of the venous network of the patient the availability of other catheters in the institution the low level of knowledge of nurses regarding the care of patients in the insertion maintenance and removal of the peripherally inserted central venous catheter The following complications and their respective incidences were documented in patients with peripheral venous catheters phlebitis 222 obstruction 277 fluid exiting through insertion site 361 infiltration 388 and accidental catheter removal 472 Catheter obstruction was the only observed complication on the central venous catheter with the incidence of 222 The following benefits were observed with the use of the peripherally inserted central venous catheter safe administration of drugs pain reduction number of venous punctures and complications Conclusions the peripherally inserted central venous catheter is presented as a valid and viable alternative that can improve the quality of nursing care and the safety and wellbeing of patients DESCRIPTORS Peripheral catheterization Vascular access devices Nursing Patient safety Technology CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO COMPRENSIÓN Y EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA RESUMEN Objetivo comprender las prácticas de enfermería relacionadas con el cateterismo venoso periférico y analizar la incidencia de complicaciones durante la permanencia del catéter venoso en el paciente Método delineamiento mixto involucrando estudio de caso estudio seccional estudio de cohorte y grupo focal La muestra está formada por las enfermeras y los pacientes en un servicio de clínica médica de Portugal Se realizó un análisis temático y estadístico descriptivo Resultados se identificaron estresores capaces de influenciar las prácticas de enfermería siendo ellos las decisiones del equipo médico la edad y las características de la red venosa del paciente la disponibilidad de otros catéteres por la institución y el bajo nivel de conocimiento de los enfermeros sobre los cuidados a los pacientes en la inserción mantenimiento y remoción del catéter venoso central de inserción periférica En los pacientes portadores de catéter venoso periférico se documentó las siguientes complicaciones y sus respectivas incidencias flebitis 222 obstrucción 277 salida de fluido por la inserción 361 infiltración 38 8 y eliminación accidental del catéter 472 En aquellos que usaron el catéter venoso central de inserción periférica se identificó sólo la obstrucción de ese catéter con incidencia del 222 Se verificaron los siguientes beneficios con la utilización del catéter venoso central de inserción periférica administración segura de medicamentos y reducción del dolor del número de punciones venosas y de complicaciones Conclusión el catéter venoso central de inserción periférica se presenta como alternativa válida y viable para mejorar la calidad de la asistencia de enfermería la seguridad y el bienestar de los pacientes DESCRIPTORES Cateterismo periférico Dispositivos de acceso vascular Enfermería Seguridad del paciente Tecnología Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 316 INTRODUÇÃO No âmbito da enfermagem a tecnologia é compreendida como a utilização de conhecimentos e materiais equipamentos ou medicamentos apoiados na relação terapêutica enfermeiropaciente para investigar dados objetivos e subjetivos com o intuito de identificar diagnósticos de enfermagem capazes de subsidiar o planejamento dos cuidados e as intervenções de enfermagem12 Ao relacionar o processo de punção de veias periféricas3 e a administração da terapêutica intravenosa com as tecnologias em saúde é possível conceber os cateteres intravenosos como uma tecnologia dura os conhecimentos estruturados para alicerçar os cuidados como uma tecnologia levedura e as interações enfermeiropaciente durante os cuidados como uma tecnologia leve4 Os cateteres venosos são recursos tecnológicos utilizados no cuidado de pessoas que necessitam de terapêutica medicamentosa intravenosa para o tratamento de diversas patologias em diferentes contextos sendo o cateter venoso periférico CVP um dos mais utilizados Ele viabiliza a administração de soluções eou medicamentos nutrição parenteral hemoderivados e a coleta de sangue para fins diagnósticos57 Todavia as evidências apontam incidências elevadas de complicações locais com o CVP após sua inserção principalmente flebite e infiltração além de fatores de risco associados como os medicamentos irritantes712 O cateter venoso central de inserção periférica PICC apresentase como uma alternativa ao CVP tendo em vista permitir administrar qualquer tipo de medicamento inclusive os irritantes eou vesicantes1314 pois a localização final de sua ponta é numa veia central Tal posicionamento concorre para baixas taxas de complicações locais comparativamente ao CVP e ao midline1418 O PICC apresenta alta taxa de sucesso na inserção até 95 especialmente quando guiada por ultrassom14 e boa relação custobenefício pois apresenta baixo custo em relação aos demais cateteres venosos centrais principalmente na inserção e menor incidência de complicações19 Além disso atende às necessidades de terapêutica intravenosa dos pacientes que expressam satisfação e conforto quando o utilizam particularmente quando o PICC foi comparado ao CVP pois reduz a dor relacionada com as sucessivas tentativas de punção venosa131920 Apesar dos benefícios o PICC limita algumas atividades de vida diária do paciente como a prática de esportes aquáticos e requer cuidados durante a higiene corporal para evitar molhar o curativo e a troca de curativos semanais13 O enfermeiro é responsável pela avaliação clínica e holística do paciente com CVP numa perspectiva de sistema dinâmico de energia e de interação de variáveis intra inter e extrapessoais A sua atuação segundo o Modelo de Neuman visa identificar os possíveis estressores e seus efeitos quando houver rompimento das linhas de defesa Objetiva também auxiliar o paciente a estabilizar o seu sistema energético por meio de intervenções de Enfermagem no nível primário secundário ou terciário21 a fim de prevenir minimizar e tratar complicações de modo que o paciente alcance o máximo de bemestar Tendo em vista que o enfermeiro é responsável pelos cuidados de seleção inserção e manutenção do CVP em pacientes que necessitam de terapêutica intravenosa sua atuação permitelhe prestar cuidados na vigilância e na avaliação das respostas humanas a fim de prevenir falhas notificar erros e promover a segurança e o bemestar dos pacientes que necessitam da via intravenosa Assim considerando as funções que o enfermeiro desenvolve no processo de punção de veias periféricas realizouse uma investigação com o objetivo de compreender as práticas de enfermagem relacionadas com o cateterismo venoso periférico e analisar a incidência de complicações durante a permanência do cateter venoso no paciente Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 416 MÉTODO Do ponto de vista conceitual optouse pela orientação do Medical Research Council MRC para implementar e avaliar intervenções complexas22 Assim utilizouse o método misto pois ele permite conciliar diferentes abordagens e auxiliar na compreensão do fenômeno em estudo as práticas de enfermagem no processo de punção venosa periférica Na Etapa 1 Desenvolvimento22 implementouse um estudo de caso institucional com enfermeiros sobre a premissa de que as práticas de enfermagem são influenciadas por diversos fatores os quais são capazes de influenciar na segurança do paciente Na Etapa 2 Viabilidadepilotagem22 realizaramse sequencialmente a estudo seccional para obter informação sobre o conhecimento dos enfermeiros acerca dos cuidados aos pacientes com PICC b intervenção educativa com enfermeiros sobre cuidados com PICC c estudopiloto delineado em uma coorte para analisar a incidência de complicações nos pacientes com CVP e PICC e analisar a viabilidade de um estudo em uma amostra maior e d grupo focal com enfermeiros para compreender as mudanças ocorridas nas práticas de enfermagem O cenário foi um serviço de clínica médica de Portugal A escolha foi intencional devido à alta incidência de flebite evidenciada em estudo anterior9 e a motivação da equipe de Enfermagem Etapa de Desenvolvimento julho2015 a fevereiro2016 realizouse estudo de caso23 recorrendo às técnicas de observação participante e entrevista individual Os critérios de inclusão foram ser enfermeiroa e prestar cuidados aos pacientes do serviço por mínimo três meses Dos 30 enfermeiros elegíveis foram excluídos dois em licençamaternidade um em atividade de gerência e cinco devido à transferência para outros serviços totalizando 22 enfermeiros Não houve recusa Um instrumento de coleta de dados previamente elaborado e fundamentado nas evidências científicas sobre a temática orientou os conteúdos a serem apreendidos na observação participante O critério adotado para o início e término de cada observação foi o conhecimento das atividades por parte do investigador principal e que estivessem relacionadas com os cuidados de enfermagem na cateterização venosa periférica eou o preparo e administração de medicamentos pela via intravenosa periférica ou convite do enfermeiro para acompanhálo em alguns desses cuidados No entanto de forma geral a observação iniciava na passagem de plantão dos enfermeiros e seguia até o término da administração de medicamentos com um tempo médio de três horas em cada turno de trabalho variação de 2 a 5 horas Houve dias de observação nos três turnos de trabalho A entrevista semiestruturada utilizou um roteiro com questões norteadoras e algumas frases indutoras que abordavam as práticas de enfermagem vigentes no serviço e os fatores que as influenciavam no âmbito do processo de punção venosa periférica As entrevistas foram gravadas e realizadas em ambiente privativo 25 a 45 minutos A delimitação da amostra do estudo de caso sustentouse na ausência de novas informações e na saturação dos dados24 A possibilidade de interrupção da recolha de dados foi corroborada pelos valores de Coeficiente de Pearson 089 a 076 Assim foram realizadas 16 entrevistas e aproximadamente 160 horas de observação participante Etapa de Viabilidadepilotagem outubro2015 implementouse o estudo seccional utilizando um questionário elaborado com 30 questões relativas à técnica e indicações para inserção do PICC tempo de permanência posicionamento final da ponta e cuidados de Enfermagem prestados ao paciente na manutenção e remoção do PICC O questionário foi autorrespondido pelos enfermeiros no horário de trabalho 15 a 20 minutos Adotouse os mesmos critérios de inclusão e exclusão do estudo de caso sendo a amostra composta por 22 enfermeiros Os achados do estudo de caso e o nível de conhecimento dos enfermeiros sobre PICC no estudo seccional fundamentaram o planejamento de uma intervenção educativa novembro2015 e fevereiro2016 a dois cursos teóricopráticos 16h cada envolvendo 15 enfermeiros b quatro Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 516 oficinas durante oito dias para elaboração dos procedimentos de enfermagem sobre os cuidados aos pacientes na inserção manutenção e vigilância do PICC envolvendo sete enfermeiros c dois cursos teóricos 2 hdia com 27 enfermeiros sobre cuidados com PICC e d formação externa de um enfermeiro em um serviço de terapia intravenosa em Madrid Espanha uma semana abril2016 Estudopiloto de coorte prospectivo julho a setembro2016 os pacientes com PICC ou CVP foram acompanhados durante 40 dias Para os pacientes com CVP a entrada na coorte ocorreu na internação e a saída foi devido à remoção do CVP por motivo de alta transferência óbito ou inserção de cateter venoso central CVC Nos pacientes com PICC a entrada na coorte ocorreu em qualquer momento da internação e a saída foi devido à remoção do PICC por qualquer motivo Foram incluídos na coorte os pacientes maiores de 18 anos e em tratamento intravenoso pelo CVP ou PICC Para o grupo CVP foram elegíveis 38 pacientes sendo excluído um com CVC e outro com terapêutica oral totalizando 36 pacientes No grupo PICC foram incluídos nove pacientes e não houve exclusão As variáveis independentes e dependentes complicações foram obtidas no prontuário clínico dos pacientes ou através de um instrumento elaborado para os objetivos do presente estudo Utilizouse de escalas validadas para avaliar flebite25 e infiltração26 O grupo focal foi realizado após três meses de utilização do PICC nos pacientes outubro2016 Para inclusão e exclusão dos enfermeiros adotaramse os mesmos critérios descritos no estudo de caso Dentre os 27 enfermeiros elegíveis foram excluídos três por motivo de férias e três não realizavam cuidados aos pacientes com PICC Dos 21 que atenderam aos critérios de inclusão 12 foram convidados a participarem do grupo focal havendo recusa de quatro devido ao fato da atividade ocorrer fora do horário de trabalho Três não compareceram na data e horário agendados totalizando cinco enfermeiros O grupo focal iniciouse com uma questão orientadora Quais foram as mudanças que ocorreram nas práticas de Enfermagem após implantação do PICC Os indutores visaram identificar os fatores facilitadores e dificultadores para as mudanças a forma de superação das dificuldades e os benefícios da utilização do PICC O grupo ocorreu numa sala de reuniões do serviço 40 minutos foi coordenado pela investigadora principal e auxiliada por uma mestranda Tendo em vista a consistência dos dados o coeficiente de Pearson 075 a interação dos enfermeiros no grupo o alcance dos objetivos e a pouca disponibilidade dos enfermeiros realizouse um grupo focal único As notas de campo e a transcrição na íntegra das entrevistas individuais e do grupo focal foram realizadas nos programas Word for Windows e exportadas para o NVivo Pro versão 11 para análise Os achados do estudo de caso e grupo focal foram submetidos à análise temática assumindo três posições teóricas 1 o posicionamento teórico interpretativo 2 a opção pela análise temática indutiva e 3 a escolha do nível semântico ou seja os temas foram identificados de acordo com os significados explícitos nos dados27 Para a intervenção educativa realizouse descrição narrativa Os dados dos estudos seccional e de coorte foram analisados no programa estatístico Statistical Package for the Social SciencesSPSS versão 20 através de estatística descritiva frequências absolutas e relativas e medidas de tendência central e dispersão A taxa de incidência das complicações considerou a incidência cumulativa por 100 cateteresdia Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital onde foi realizada a investigação Para assegurar o anonimato as falas dos enfermeiros foram identificadas pela letra e seguindo uma sequência numérica Os trechos da observação participante foram identificados pela sigla Obs RESULTADOS Os 22 enfermeiros eram em sua maioria mulheres 825 com mediana de idade de 31 anos Q128 Q341 e de tempo de trabalho no serviço de cinco anos Q14 Q313 Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 616 Na observação participante e entrevista identificouse a categoria temática denominada As práticas de enfermagem no processo de punção de veias periféricas Dessa categoria emergiram duas subcategorias As práticas de enfermagem e a segurança do paciente e As influências nas práticas de enfermagem Na subcategoria As práticas de Enfermagem e a segurança do paciente foram identificadas as fontes utilizadas pelos enfermeiros para fundamentarem as suas práticas A educação formal em escola e as interações enfermeiropaciente nas situações clínicas foram as principais formas para a aquisição de conhecimento experiencial e competências de acordo com os seguintes trechos olha bem vem dos nossos conhecimentos daquilo que aprendemos na escola não é E depois vem com o trabalho que nós fazemos diariamente e13 A nível da diluição da medicação poderemos adequar ao tipo de doente quando têm veias mais débeis podemos diluir mais para não ser tão agressivos à veia e11 O enfermeiro procurou validar com outro colega mais antigo no serviço se os dois balões de soro eram realmente soro fisiológico pois eram de marcas diferentes Obs O trabalho em equipe contribuía para uma prática de enfermagem segura uma vez que a cooperação dos enfermeiros mais experientes permitia reduzir as tentativas de punção venosa segundo os relatos dos enfermeiros se há alguma dúvida pedimos ajuda a quem é mais experiente e9 Nós pedimos ajuda se não conseguimos Tentamos 3 vezes e15 Observei várias situações de cooperação e trabalho em equipe com destaque para a realização da punção venosa de doentes com acessos venosos difíceis Obs A segunda subcategoria As influências nas práticas de Enfermagem observouse a influência da equipe médica nas práticas de enfermagem Tais influências ocorriam quando os enfermeiros contraindicavam o CVP e a equipe médica insistia pela permanência desse cateter evitando assim o acesso venoso central Tal fato conduzia os enfermeiros a sucessivas tentativas de punção venosa conforme os seguintes relatos às vezes somos pressionados para conseguir puncionar nem que seja uma vênula um vaso de um calibre mínimo só para evitar outros procedimentos como o cateter central e15 Quando realmente não encontramos nenhum acesso nos membros superiores nós vamos aos membros inferiores e3 Na passagem de turno o enfermeiro informa que uma senhora de 85 anos na cama 25 estava sem acesso venoso periférico com glicose de 59 O enfermeiro diz que duas colegas já tentaram sem sucesso O médico insiste para tentar mais uma vez Obs As caraterísticas dos pacientes em relação à idade e à rede venosa também influenciavam nas práticas de enfermagem e consequentemente no sucesso da punção venosa periférica de acordo com os trechos a seguir o tipo de doente que nós temos são pessoas idosas em termos de acessos venosos já estão muito debilitados e sinto que tenho muita dificuldade em conseguir sentir as veias e1 A falta de visibilidade das veias acho que é uma das condicionantes e7 O enfermeiro pergunta a uma senhora se as veias são bailarinas E a senhora responde que não sabe E o enfermeiro diz que as veias ficam a dançar fogem Obs No estudo seccional o nível de conhecimento dos enfermeiros sobre PICC escore de respostas certas atingiu um valor médio de 155 pontos 024 57 num máximo de 30 pontos A porcentagem de respostas corretas variou entre 55 e 945 sendo evidenciado um desconhecimento por parte dos enfermeiros com relação à inserção do PICC e cuidados para manutenção Tabela 1 Tais resultados indicaram a necessidade de intervenção educativa específica para a aquisição de novas competências nos cuidados Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 716 Tabela 1 Conhecimento dos enfermeiros sobre cuidados para inserção e manutenção do cateter venoso central de inserçao periférica PICC com respostas erradas superior a 30 Coimbra Portugal 2015 n22 Itens clínicos do conhecimento dos enfermeiros n Preparo da pele para inserção do PICC 18 818 Tempo de permanência do PICC 17 772 Tamanho da seringa para administrar medicamentos 16 727 Indicação da utilização da técnica de desobstrução do PICC 16 727 Técnica de remoção do PICC 13 590 Seleção do calibre do cateter a ser inserido em adultos 12 545 Utilização do PICC no domicílio 12 545 Posicionamento da ponta do cateter em veia cava superior 12 545 Fixação no local da inserção ausência de ponto de sutura 11 500 Indicações para inserção do PICC 11 500 Medida da quantidade de cateter a ser inserido 7 318 Na intervenção educativa foram implementadas atividades de educação em serviço através de dois cursos teóricopráticos para 15 enfermeiros 50 com um instrutor certificado pela PICC Academy Network PAN Os conteúdos ministrados atenderam às recomendações internacionais para treinamento na inserção e cuidados com o PICC28 Sob a orientação do instrutor todos os enfermeiros realizaram avaliação ultrassonográfica das veias dos colegas e inserção do PICC em protótipo realístico Nas oficinas elaboraramse os protocolos que foram assinados pelas chefias e implementados nas práticas de enfermagem e médica a saber inserção guiada por ultrassom prevenção de complicações curativo da inserção desobstrução flushing coleta de sangue pelo PICC e remoção Um terceiro curso teórico sobre os cuidados para manutenção e vigilância do paciente com PICC foi realizado com todos os enfermeiros A quarta atividade foi uma formação externa com um enfermeiro para a aquisição de novas competências para a inserção do PICC No estudo de coorte os 36 pacientes com CVP eram em sua maioria homens 665 e a mediana da idade foi de 845 anos 5096 Q177 Q3875 Os nove pacientes com PICC eram predominantemente homens 78 com mediana da idade de 84 anos 6293 Q171 Q3855 Na maioria dos pacientes a idade era 80 anos CVP64 PICC665 O principal motivo da internação foi uma patologia infecciosa CVP695 PICC665 A hipertensão arterial CVP695 PICC555 e o diabetes mellitus foram as patologias préexistentes mais comuns 445 em ambos os grupos Indicações para inserção do PICC dificuldade de punção venosa eou ausência de veias periféricas para punção 60 administração de medicamentos irritantes eou com pH 5 ou 9 70 terapia intravenosa prevista por mais de sete dias 30 administração de nutrição parenteral 10 O pequeno calibre das veias dos pacientes contraindicou a inserção do PICC em 10 pacientes Nos 137 CVPs utilizouse da técnica convencional para inserção visualização eou palpação com os calibres 20 e 22 gauge 27 e 73 respectivamente todos os CVPs com sistema de segurança Introcan Safety B Braun Local de inserção dorso da mão 328 antebraço 496 fossa antecubital 88 braço 44 e membro inferior pé 44 Os dez PICCs Vygon foram inseridos em nove pacientes por um único enfermeiro A inserção foi realizada através da técnica Micro Seldinger e com a utilização da ultrassonografia na porção média do braço nas veias basílica 90 e braquial 10 com os calibres 3 4 e 5 french 40 40 e 20 respectivamente A ponta do PICC foi identificada em 100 das avaliações pela onda P Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 816 com altura máxima ou seja na junção da veia cava superior com o átrio direito com a utilização do eletrocardiograma intracavitário A substituição do curativo na inserção do PICC película transparente impermeável e fixação sem sutura PICC GripLok e dos sistemas acessórios extensor e válvula birecional polivalente foi realizada essencialmente por três enfermeiros e os demais cuidados por todos os enfermeiros da equipe Em relação ao total de cateteres inseridos nos pacientes com CVP a mediana foram três cateteres 112 Q11 Q35 e com o PICC a moda foi um cateter 89 Em um paciente foi inserido dois PICCs o segundo por motivo de obstrução do primeiro Em ambos os cateteres foram necessárias em média 15 tentativas de punção venosa até obter sucesso CVP16 07 PICC1 3 06 sendo a moda uma punção CVP79 PICC70 Ao somar todas as punções venosas inserção do CVP e coleta de sangue para exames verificouse mediana de oito punções 131 Q145 Q314 Nos pacientes com PICC a maioria das recolhas de sangue foi realizada pelo PICC 60 sendo evitadas em média sete punções venosas por paciente 114 45 com mediana de seis punções Q125 Q310 De acordo com a Tabela 2 a infiltração e a remoção acidental foram as complicações com maior incidência no CVP No PICC ocorreu obstrução e não houve trombose ou infecção Tabela 2 Incidência das complicações relacionadas com a utilização do cater venoso perifericoCVP e cateter venoso central de inserçao periferica PICC Coimbra Portugal 2016 Complicações CVP PICC Incidência cumulativa Incidência por 100 CVPsdia Incidência cumulativa Incidência por 100 PICCs dia Flebite 222 17 Infiltração 388 62 Obstrução 277 33 222 23 Remoção acidental do cateter 472 58 Saída de fluido pela inserção do cateter 361 42 n 36 pacientes 447 CVPsdia n 9 pacientes 130 PICCsdia O tempo médio de permanência dos CVPs foi de 76h 4480 827 e a mediana foi de 48h Q123 Q396 no PICC o tempo médio de permanência foi 348h 2770 2743 e a mediana foi de 330h Q1111 Q3528 Os PICC obstruídos n3 permaneceram em média 2195h 76313 1262 ou seja nove dias com mediana de 270 horas Q176 No grupo focal os cinco enfermeiros participantes eram mulheres com média de idade de 38 anos 2748 78 O tempo médio de trabalho no serviço foi de 12 anos 119 69 Das reflexões obtidas com recurso à análise temática sobressaíram duas categorias empíricas Benefícios e dificuldades da utilização no PICC nas práticas de Enfermagem e Fatores que contribuíram para as mudanças nas práticas de Enfermagem Na categoria Benefícios e dificuldade da utilização no PICC nas práticas de enfermagem emergiram os benefícios do PICC para os pacientes e enfermeiros nomeadamente administração rápida e segura de medicamentos redução das punções venosas redução da dor e complicações locais não havia pacientes sem acesso venoso redução do tempo de enfermagem na procura por veias periféricas e redução do estresse eou pressão exercida pelos médicos Esses benefícios são Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 916 exemplificados nos seguintes relatos dos enfermeiros Eu acho que foi uma grande mudança na nossa profissão melhorou muito quer em termos de qualidade de administração de medicação aos doentes quer no nosso tempo com os doentes porque muitas vezes nós estávamos lá em cima do doente a procura de uma veia imenso tempo a magoálos coitaditos A medicação era garantida isto é uma administração segura rápida e garantida e7 As vantagens são muitas em termos de punções diminuiu diminuiu o problema de ter os doentes sem acessos venosos e12 Nem que seja em termos de redução da dor dos edemas e da ansiedade às vezes associada Chegarmos lá e dizermos oh Vamos picar mais uma vez e17 Como dificuldade emergiu a necessidade de mobilizar os conhecimentos adquiridos nos cursos pois os poucos pacientes com PICC não proporcionavam uma rápida aquisição do conhecimento tácito e não permitia prestar cuidados de forma rápida Tal fato exigia reflexão na ação e sobre a ação para um agir intencional fundamentado nas evidências e com segurança As dificuldades foram identificadas nos seguintes trechos Eu não cuidei tantas vezes de doente com o PICC mas às vezes que cuidei tive dificuldades porque não tinha prática demorei muito mais tempo mas acho que é normal e11 Levase muito mais tempo na preparação da medicação porque temos que nos lembrar que um lasix não pode ser numa seringa de 3ml tem que ser num calibre superior e fechar a torneira antes e fechar a torneira depois e7 Na segunda categoria do grupo focal Fatores que contribuíram para as mudanças nas práticas de enfermagem dois fatores contribuíram para as mudanças nas práticas os procedimentos de Enfermagem elaborados que subsidiaram o esclarecimento de dúvidas e o próprio processo de investigação Esses fatores são exemplificados nas seguintes falas dos enfermeiros Os procedimentos ajudam a tirar algumas dúvidas quando elas surgem e não temos aqui as colegas que estão mais dentro do assunto e sempre servem de apoio e5 DISCUSSÃO Por vezes o enfermeiro é influenciado pelas decisões da equipe médica pelas características da rede venosa do paciente sendo esta muitas vezes limitada pela disponibilização de outros cateteres pela instituição além de o enfermeiro necessitar de competências específicas para inserir ou prestar cuidados aos pacientes com cateter venoso como o PICC2930 As diferentes visões de médico e enfermeiros sobre o processo de terapia intravenosa o baixo nível de conhecimento dos enfermeiros sobre PICC o desconhecimento sobre a autonomia do enfermeiro na indicação do tipo de dispositivo intravenoso para o paciente e a ausência de protocolos institucionais são outros fatores que influenciam as práticas de Enfermagem31 Para garantir autonomia do enfermeiro e uma visibilidade maior de sua prática no contexto do processo de punção de veias enquanto trabalho interdisciplinar é fundamental a execução de práticas baseadas nas melhores evidências científicas Neste sentido tendo em vista o baixo percentual de conhecimento dos enfermeiros sobre os cuidados na inserção manutenção e remoção do PICC no presente estudo e em outros931 destacase a importância da educação permanente em serviço como elemento essencial para a reflexão sobre as práticas de enfermagem e atualização dos conhecimentos para a prestação de cuidados com segurança e qualidade ao paciente31 O baixo nível de conhecimento dos enfermeiros sobre os cuidados com o paciente na inserção e manutenção do PICC se constituiu num estressor interpessoal21 Portanto diante do risco desse estressor comprometer a segurança do paciente é essencial o enfermeiro estar em constante atualização de seus conhecimentos31 Tal conduta e o julgamento clínico do enfermeiro sobre os riscos e os benefícios de cada tipo de cateter563233 e sobre as necessidades e os diagnósticos de enfermagem identificados de cada paciente31 subsidiarão a indicação e seleção do cateter venoso mais adequado ao paciente de acordo com as suas características e a terapia intravenosa prescrita634 Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 1016 O julgamento clínico do enfermeiro no que diz respeito à seleção de um cateter venoso deve envolver também uma análise das dimensões do conforto da ansiedade e das restrições nas atividades de vida diária do paciente35 Para reduzir a ansiedade e aumentar a autoconfiança e segurança do paciente é recomendada a prestação de um cuidado individualizado envolver o paciente na seleção do tipo de cateter36 e fornecêlo todas as informações pertinentes antes da inserção35 No contexto do presente estudo a educação em serviço através de cursos constituiuse numa intervenção primária conforme proposta do modelo de Betty Neuman21 pois permitiu a atualização sobre as novas evidências científicas a aquisição de novos conhecimentos e competências específicas sobre os cuidados aos pacientes na inserção manutenção e remoção do PICC e reflexão sobre as práticas de enfermagem vigentes293738 A elaboração de protocolos institucionais sobre os cuidados com o paciente na inserção e manutenção do PICC foi outra intervenção primária21 adotada no presente estudo para atender às especificidades dos pacientes e dos enfermeiros daquele serviço Os protocolos segundo os enfermeiros contribuíram para as mudanças nas práticas de enfermagem para uniformizar os cuidados de enfermagem e subsidiar o esclarecimento de dúvidas permitindo ao enfermeiro a prestação de cuidados fundamentados nas melhores evidências e com foco na prevenção de complicações Tais aspectos corroboram com outros estudos quando discutem sobre a importância e os benefícios da educação permanente em serviço a elaboração e a implementação de protocolos assistenciais nas práticas de enfermagem para melhorar a segurança e a qualidade dos cuidados313839 A atitude dos enfermeiros para utilização do PICC enquanto inovação tecnológica nas práticas de enfermagem o apoio da chefia de enfermagem e de medicina a implementação dos protocolos e as ações realizadas pelo processo de investigação também contribuíram para as mudanças nas práticas de enfermagem e favoreceram uma cultura coletiva para adesão ao PICC40 No entanto a necessidade de mobilização de conhecimentos adquiridos nos cursos e os poucos pacientes com PICC não proporcionaram uma rápida aquisição do conhecimento tácito exigindo maior reflexão na ação e sobre a ação para a prestação de cuidados de qualidade Os benefícios da utilização do PICC nas práticas de enfermagem no serviço investigado são corroborados em outros estudos131620 no que diz respeito à melhoria da qualidade dos cuidados O número de tentativas de punção venosa na inserção do cateter e na coleta de sangue para exames é um dos indicadores de qualidade e evidencia a satisfação do paciente pois tem impacto a nível sensorial132035 Portanto a inserção do PICC deve ser guiada por ultrassonografia venosa sob anestesia local e por enfermeiro que tenha participado de cursos de qualificação e apresente competências para realizar esse cuidado contribuindo para uma melhor visualização das veias e redução da dificuldade de punção venosa e consequentemente do número de tentativas de punção venosa e dor33344142 A utilização de um método de imagem ultrassonografia venosa antes da inserção do PICC permite determinar a zona ideal de inserção zona verde Zone Insertion MethodZIM41 o calibre da veia e selecionar o calibre do PICC compatível com o calibre da veia preferencialmente 13 do calibre da veia reduzindo complicações na inserção como transfixação da veia e dificuldade de progredir o cateter e pósinserção como flebite e tromboembolismo venoso Além disso a ultrassonografia auxilia na visualização da veia durante a punção e na inserção do cateter33344142 Tendo em vista a redução da incidência de complicações e a segurança do paciente é imprescindível uma avaliação individualizada de cada paciente pelo enfermeiro para indicar a inserção de um cateter venoso com posicionamento final em veia periférica ou em veia central veia cava superior63134 A dificuldade de puncionar veias periféricas pelo método convencional visualização e palpação a necessidade de administrar nutrição parenteral e medicamentos irritantes eou vesicantes e com pH5 ou 9 e a previsão da terapia intravenosa superior a sete dias foram as principais Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 1116 indicações para inserção do PICC no presente estudo Estas indicações encontram sustentação nas evidências científicas61434 e objetivam a prevenção de complicações principalmente as locais como a flebite e a infiltração quando da utilização do CVP as quais são as mais comuns7112526 As evidências científicas ao direcionarem as práticas contribuem para uma menor incidência de complicações tal como demonstrado no presente estudo pois a obstrução foi a única complicação evidenciada nos pacientes portadores de PICC 23100 PICCdia A taxa de incidência 17100 CVPdia e incidência cumulativa de flebite no CVP 222 nos pacientes deste estudo foi inferior às taxas de estudos semelhantes em Portugal com 4389 e 61543 no Brasil com 36511 e na França com 84100 CVPdia44 No entanto esta taxa é superior aos 85 de um estudo na Colômbia8 e 193 de outra investigação no Brasil7 A variação na incidência de flebite poderá sustentarse nas diferentes metodologias avaliativas usadas para determinar flebite e na adequada indicação do PICC aos pacientes no presente estudo nomeadamente para administração de medicamentos irritantes eou vesicantes com pH5 ou 9 e nutrição parenteral reduzindo assim o risco de flebite e infiltração comum no cateter venoso periférico711 Apesar da incidência de complicações relacionadas com o CVP documentada no presente estudo ser inferior à incidência de outras investigações realizadas em Portugal943 e em outras realidades1144 a taxa de incidência de flebite ainda é superior aos 5 recomendados pela Infusion Nurses Society42 A infiltração obstrução remoção acidental e saída de fluido pelo local de inserção do CVP foram outras complicações documentadas neste estudo e apresentaram incidência superior a outros estudos11324345 Neste sentido a realização de outras investigações é necessária para analisar os fatores de risco para estas complicações eou desvios em relação às evidências científicas Tais resultados poderão subsidiar a implementação de intervenções nas práticas de enfermagem para reduzir a incidência destas complicações a repunção venosa a dor para inserir um novo CVP os custos com materiais e o tempo de assistência de enfermagem além de melhorar a segurança dos pacientes e a qualidade dos cuidados O conhecimento tácito acumulado nas situações clínicas do cotidiano a educação permanente e o trabalho em equipe para reduzir o número de tentativas de punção venosa são outras intervenções do nível primário21 utilizadas pelos enfermeiros do presente estudo sendo ações com vistas à segurança do paciente Tais achados são corroborados com os dados do estudo de coorte pois a média de punção venosa até se obter sucesso foi de 15 tentativas tanto no CVP quanto no PICC resultado esse semelhante a outro estudo com 116 punções para a inserção do PICC e 227 para o CVP20 O presente estudo contribui com a identificação de alguns fatores que influenciam as práticas de enfermagem no processo de punção venosa periférica e consequentemente na qualidade dos cuidados e na segurança do paciente O conhecimento desses fatores fornece informação sobre a necessidade de implementar intervenção educativa fundamentada na melhor evidência disponível para melhorar os cuidados de enfermagem a segurança e o bemestar dos pacientes O estudo gera informação sobre a viabilidade da utilização do PICC com segurança nas práticas de enfermagem após intervenção educativa estruturada Os resultados identificam áreas que necessitam de investigação e fornece dados para cálculo de amostra com o objetivo de dar continuidade no estudo especialmente através de investigação clínica randomizada para análise de custoefetividade conforme proposta do MRC para implementar e avaliar intervenções complexas22 Como limitações considerase a opção pelo estudo de caso único não permitindo generalizar os resultados o tamanho da amostra no estudopiloto de coorte a ausência de avaliação de flebite pósinfusional e grupo focal único devido à pouca disponibilidade dos enfermeiros para participação em outros Texto Contexto Enfermagem 2019 28 e20180018 ISSN 1980265X DOI httpdxdoiorg1015901980265XTCE20180018 1216 CONCLUSÃO As práticas de enfermagem no processo de punção de veias periféricas são influenciadas por estressores inter e extrapessoais capazes de comprometer a segurança do paciente O processo de investigação as atividades de educação em serviço e os protocolos de Enfermagem elaborados possibilitaram a aquisição de competências pelos enfermeiros sobre o PICC Além disso contribuíram para as mudanças nas práticas de Enfermagem e a implementação de cuidados assentes nas evidências científicas A utilização do PICC nos cuidados aos pacientes garantiu o tratamento pela via intravenosa reduziu o número de punções venosas e a incidência de complicações quando comparado com o CVP O PICC apresentase como alternativa válida e viável para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem a segurança e o bemestar dos pacientes posto que a escolha de um cateter venoso deve fundamentarse no julgamento clínico do enfermeiro e nas evidências científicas sobre indicações e contraindicações características dos pacientes e medicamentos intravenosos prescritos disponibilidade de veias para punção e tempo de terapia intravenosa preferências do paciente conhecimentos e competências dos enfermeiros para a prestação dos cuidados e nos riscos e benefícios para o paciente REFERÊNCIAS 1 Silva RC Ferreira MA Technology in nursing care an analysis from the conceptual framework of Fundamental Nursing Rev Bras Enferm Internet 2014 JanFeb cited 2017 Abr 03 671111 8 Disponível em httpsdxdoiorg1059350034716720140015 Portuguese 2 Moraes de Sabino LM Rabelo 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de estudos de doutorado concedida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPES Brasil Processo 0867144 APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra pareceres 02015 e 08715 de 04 de junho de 2015 CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses HISTÓRICO Recebido 03 de fevereiro de 2018 Aprovado 27 de abril de 2018 AUTOR CORRESPONDENTE Luciene Muniz Braga lucienemunizufvbr Questões do artigo 01Qual foi o problema de pesquisa O problema da pesquisa e consequentemente o objeto de discussão dela foi compreender as práticas de enfermagem relacionadas com o cateterismo venoso periférico e analisar a incidência de complicações durante a permanência do cateter venoso no paciente 02Qual o contexto onde o estudo foi desenvolvido O contexto que o estudo se dá inicialmente da tese Práticas de enfermagem e a segurança do doente no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa e posteriormente do estudo de uma amostra constituída por enfermeiros e pacientes de um serviço de clínica médica de Portugal 03Qual a pergunta que norteou o estudo A pergunta que norteou o estudo foi Quais as práticas de enfermagem vigentes no serviço de saúde e os fatores que as influenciavam no âmbito do processo de punção venosa periférica 04Se foi uma revisão de literatura quais as bases de dados pesquisadas Não foi uma revisão de literatura mas sim um estudo misto envolvendo estudo de caso estudo seccional estudo de coorte e grupo focal De fato alguns artigos são citados principalmente na discussão do artigo mas foram citados para implementar as informações coletadas na pesquisa 05 Se foi uma pesquisa foi hospital qual local do hospital qual unidade de internação Sim foi uma pesquisa com orientação Medical Research Council MRC ou seja pesquisa mista Foi realizada numa clínica médica de um Hospital de Portugal