Terapia Comportamental Baseada em Aceitação para TAG - Transtorno de Ansiedade Generalizada

Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada Lizabeth Roemer Susan M Orsillo O transtorno de ansiedade generalizada TAG tem sido chamado de o transtorno de ansiedade básico no sentido de que a ansiedade generalizada é por definição um componente de outros transtornos de ansiedade e correlatos Na verdade embora caracterizado por flutuações intensas o TAG é crônico In clusive já houve quem considerasse que a ansiedade generalizada poderia ser mais bem conceituada como um transtorno da personalidade já que muitos indivíduos com esse problema não conseguem informar uma idade de início definitiva dizendo que ela os tem acompanhado a vida toda Tratamentos psicológicos e medicamentosos embora muitas vezes avaliados não produziram os resultados sólidos que se observam em outros transtornos de ansiedade Por isso é ainda maior a urgência de se faze rem estudos mais aprofundados de novos protocolos de tratamento O protocolo apresentado neste capítulo recentemente desenvolvido pelas Dras Roemer e Orsillo em nosso centro ilustra uma abor dagem de ponta ao TAG baseada na aceitação que teve um elevado índice de sucesso em ensaios iniciais Mais do que qualquer outro capítulo nesta edição o protocolo também ilustra os princípios associados à chamada terceira onda da abordagem cognitivocomportamental aos transtornos psico lógicos Profissionais e estudantes interessados em como essa abordagem é implementada na prática vão considerar o estudo de caso de Héctor particularmente fascinante D H B O transtorno de ansiedade generalizada TAG é um transtorno de ansiedade crônico definido de for ma central no DSMIV e no DSM5 onde os crité rios ficaram inalterados por ansiedade e preocupação excessivas presentes na maioria dos dias por pelo menos seis meses American Psychiatric Association 1994 2013 Os pacientes que cumprem os critérios para TAG também informam ter dificuldades de con trolar a preocupação que sentem bem como três ou mais sintomas associados tensão muscular irrita bilidade agitação ou excitação dificuldade de con centração ou brancos mentais cansarse facilmente e ter dificuldade de dormir Estudos epidemiológicos revelam uma prevalência de 57 ao longo da vida para TAG usando os critérios do DSMIV Kessler et al 2005 O TAG está associado a níveis elevados de comorbidade com outros transtornos psicológicos Mais de 90 dos indivíduos que cumprem os crité rios do TAG durante suas vidas também cumprem os critérios de pelo menos mais um transtorno Bruce Machan Dyck e Keller 2001 e estudos prospecti vos indicam que o TAG é um fator de risco especí fico para o desenvolvimento de outros transtornos de saúde mental principalmente depressão maior Bruce et al 2001 O TAG também está associado a uma significativa redução da qualidade de vida Hoffman Dukes e Wittchen 2008 Além disso os indivíduos com TAG fazem mais consultas médicas por ano do que outros pacientes Belanger Ladouceur e Morin 2005 e são mais propensos a procurar tratamento médico para seus sintomas em vez de cuidados de saúde mental Wang et al 2005 Na verdade o TAG é o transtorno de ansiedade mais comum encontrado entre os pacientes de atenção primária Ballenger et al 2001 e o custo médico médio anual do TAG é US 2138 maior do que o de outros transtornos de ansiedade média US 6475 Revicki et al 2012 Considerandose que o TAG está associado a uma sé rie de queixas e condições físicas incluindo sintomas Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 207 de dor física Romera et al 2010 sintomas gastrin testinais Mussell et al 2008 e queixas cardiológicas Logue Thomas Barbee e HoehnSaric 1993 não surpreende que os pacientes com TAG tenham ten dência a superutilizar os serviços médicos Ballenger et al 2001 e subutilizar os serviços psiquiátricos Kennedy e Schwab 1997 Embora os critérios diagnósticos anteriores para TAG incorporassem sintomas de excitação au tonômica p ex frequência cardíaca acelerada várias linhas de pesquisa convergiram para apoiar a remoção desses critérios do DSMIV Um estudo de grande porte sobre sintomas associados relatados por pacientes indicou que sintomas autonômicos foram confirmados com menor frequência do que sinto mas de tensão muscular vigilância e busca de sinais no ambiente tais como os descritos anteriormente Marten et al 1993 Além disso estudos fisiológicos revelaram que o TAG foi caracterizado mais precisa mente por variabilidade reduzida da frequência car díaca do que pelo aumento da excitação autonômica p ex Thayer Friedman e Borkovec 1996 Por fim estudos experimentais sobre preocupação revelaram que se preocupar antes da exposição a um estímulo temido causa menos excitação autonômica do que re laxar antes da exposição a um estímulo temido p ex Borkovec e Hu 1990 Como um todo esses estudos sugerem que a excitação autonômica não é necessa riamente uma característica do TAG Em vez disso a principal característica defi nidora do TAG é a preocupação excessiva ou pensar repetidamente sobre os piores cenários envolvendo possíveis eventos futuros Estudos revelam que o con teúdo da preocupação não difere entre os indivíduos que cumprem os critérios para TAG e os que não os cumprem exceto pelo fato de que os que têm TAG informam se preocupar com temas diversos prin cipalmente questões menores mais do que os que não cumprem os critérios p ex Roemer Molina e Borkovec 1997 Como observado anteriormente in divíduos com TAG informam ter dificuldade de inter romper sua preocupação depois que ela começa e os pacientes observam frequentemente que se preocupar com um tópico pode levar a se preocupar com outro Essas conclusões e observações sugerem que a preo cupação é um hábito cognitivo com os pacientes que cumprem os critérios para TAG ficando presos em ci clos de preocupação sobre uma ampla gama de temas que são difíceis de parar uma vez iniciados Todos os tratamentos cognitivocomportamentais para TAG en fatizam a interrupção desse ciclo embora os métodos para fazêlo variem Estudos descritivos sobre o TAG e preocupa ção revelaram correlatos afetivos cognitivos e inter pessoais que podem ter implicações importantes para o tratamento A pesquisa seminal de Borkovec reve lou que a preocupação cumpre um papel de evitação por sua associação percebida com a redução da proba bilidade de ocorrência dos eventos negativos em nível basal e pela redução da excitação fisiológica observa da anteriormente Borkovec Alcaine e Behar 2004 bem como distração em relação a temas mais emocio nais por autoavaliação Borkovec e Roemer 1995 Mennin e colaboradores demonstraram que o TAG está associado a déficits autoavaliados na regulação da emoção p ex Mennin Holaway Fresco Moore e Heimberg 2007 e a limites na regulação implíci ta do processamento emocional Etkin e Schatzberg 2011 Estudos nessa área também revelaram que o TAG está associado a medo ou angústia em relação à ansiedade e outras emoções Lee Orsillo Roemer e Allen 2010 Mennin et al 2007 a preocuparse com a preocupação ou metapreocupação Wells 2005 assim como evitação habitual de experiências internas ou seja evitação de experiências Lee et al 2010 Além disso em uma amostra clínica tanto a preocupação quanto o TAG foram associados exclu sivamente à incontrolabilidade percebida das reações emocionais para além da variância compartilhada com outros conhecidos preditores cognitivos do TAG Stapinski Abbott e Rapee 2010 Pesquisas amplas também documentam uma associação entre TAG e intolerância à incerteza tendência a responder ne gativamente a eventos e situações incertos Gentes e Ruscio 2011 incluindo um estudo experimental que mostra que a incerteza manipulada leva ao aumento da preocupação Ladouceur Gosselin e Dugas 2000 O TAG também está associado a problemas interpes soais Przeworski et al 2011 incluindo o aumento de desavenças conjugais Whisman 2007 PANORAMA DAS EVIDÊNCIAS PARA TRATAMENTOS PSICOSSOCIAIS DO TAG Metanálises revelam que terapias cognitivocom portamentais TCCs são eficazes para TAG com grandes tamanhos de efeito que se mantêm durante períodos de seguimento Borkovec e Ruscio 2001 Covin Ouimet Seeds e Dozois 2008 e evidências de eficácia comparativa com relação a terapia não di retiva Borkovec e Costello 1993 Dentro das TCCs uma metanálise revelou efeitos comparáveis da tera pia cognitiva e da terapia de relaxamento no tratamen to de TAG Siev e Chambless 2007 No entanto o TAG continua sendo um dos transtornos de ansiedade com menos sucesso no tratamento Waters e Craske 208 Manual clínico dos transtornos psicológicos 2005 com a maioria dos estudos indicando que me nos de 65 dos pacientes cumprem os critérios de alta para funcionamento no póstratamento Ladou ceur et al 2000 Newman et al 2011 Como explicado brevemente pesquisas re centes refinaram e ampliaram nossa compreensão do TAG em um esforço para identificar fatores causais e de manutenção a ser tratados em terapia e melhorar sua eficácia ver Behar DiMarco Hekler Mohlman e Staples 2009 para uma revisão ampla Ensaios ran domizados controlados ECRs informados por esses modelos indicam que tratar os aspectos interpessoais e voltados à emoção do TAG Newman et al 2011 e à intolerância à incerteza Dugas et al 2010 tem efeitos comparáveis às TCCs existentes para TAG Um pequeno estudopiloto concluiu que o foco na metacognição p ex metapreocupação no TAG Wells et al 2010 produziu resultados melhores do que relaxamento aplicado no entanto as taxas muito baixas de resposta ao relaxamento aplicado junto ao pequeno tamanho da amostra indicam a necessidade de mais pesquisas para confirmar essa conclusão Atualmente está em curso um ensaio examinando a eficácia da terapia de regulação emocional para TAG Mennin e Fresco no prelo Desenvolvemos a terapia comportamental baseada em aceitação descrita neste capítulo vol tada explicitamente à reatividade desconforto em relação a experiências internas e evitação de expe riências e comportamentos como descrito a seguir em um esforço para melhor tratar o TAG e transtor nos comórbidos Usamos o termo terapia compor tamental baseada em aceitação TCBA Roemer e Orsillo 2009 para nos referirmos à ampla classe de terapias baseadas na teoria cognitivocomporta mental mas que incorporam explicitamente métodos para promover a aceitação de experiências internas p ex terapia de aceitação e compromisso ACT Hayes Strosahl e Wilson 2012 terapia compor tamental dialética TCD Linehan 1993 terapia cognitiva baseada em mindfulness MBCT Se gal Williams e Teasdale 2002 Essa TCBA para TAG que se baseia nesses tratamentos bem como na TCC de Borkovec para TAG Borkovec e Shar pless 2004 foi examinada por meio de um ensaio aberto e dois ECRs O ensaio aberto revelou efeitos grandes e significativos sobre a gravidade do TAG avaliada por profissionais preocupação autoava liada ansiedade e sintomas depressivos Roemer e Orsillo 2007 Um ECR com lista de espera igual mente revelou efeitos grandes e significativos sobre sintomas de TAG avaliados por profissionais e auto avaliados bem como sintomas depressivos Roemer Orsillo e SaltersPedneault 2008 Efeitos médios pouco significativos surgiram em diagnósticos adi cionais avaliados por profissionais e em qualidade de vida autoavaliada Efeitos grandes significativos também surgiram em evitação de experiências au torrelatadas e mindfulness dois mecanismos para mudança propostos no tratamento Todos os efeitos foram mantidos no seguimento de nove meses Dos pacientes tratados 77 preencheram os critérios para alto estágio final de funcionamento caindo para a faixa normativa na maioria das medidas de ansiedade no póstratamento essa proporção au mentou ligeiramente não significativamente com o tempo Nesse ensaio a TCBA gerou um aumento significativo na participação em atividades valori zadas ou pessoalmente significativas Michelson Lee Orsillo e Roemer 2011 Além disso a TCBA teve impactos significativos sobre as variáveis de desfecho propostas em outros modelos como sendo centrais ao TAG déficits de regulação emocional intolerância à incerteza e controle percebido sobre eventos relacionados à ansiedade Treanor Erisman SaltersPedneault Roemer e Orsillo 2011 Um ECR recentemente concluído comparando a TCBA com relaxamento aplicado um tratamento empírico para TAG revelou efeitos comparáveis sobre sinto mas de TAG avaliados por profissionais e autoavalia dos diagnósticos comórbidos avaliados por profis sionais e sintomas depressivos e qualidade de vida autoavaliados HayesSkelton Roemer e Orsillo 2013 Uma alta proporção de pacientes em ambas as condições cumpriu os critérios para alto estágio final de funcionamento alguns dos mais altos índices re latados na literatura em cada condição e os ganhos foram mantidos no seguimento de seis meses Por fim há evidências de que a TCBA funciona por meio de seus mecanismos propostos Mudanças efetivadas sessão a sessão na aceitação de experiências internas e engajamento em atividades significativas predisse ram resultados para além da mudança na preocupa ção Hayes Orsillo e Roemer 2010 Um estudo recente que analisou a eficácia relati va da TAC em comparação à TCC para uma amostra de ansiedades mistas revelou efeitos comparáveis em toda a amostra Arch et al 2012 Embora o pequeno ta manho da subamostra de TAG tenha impedido análises dentro de subgrupos o exame das médias sugere que a TAC foi eficaz na redução dos sintomas de TAG ava liados por profissionais e autoavaliados nesse estudo Tomados em conjunto esses resultados suge rem que os tratamentos psicossociais para TAG são Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 209 eficazes e as adaptações da TCC que visam especifi camente características do TAG determinadas empiri camente são promissores Assim como acontece com todos os tratamentos baseados na teoria comporta mental uma conceituação de caso bem desenvolvida é um ponto de partida necessário para usar tratamen tos baseados em evidências de forma eficaz com um paciente específico UM MODELO COMPORTAMENTAL DE TAG BASEADO EM ACEITAÇÃO O modelo comportamental de TAG baseado na aceita ção é fundamentado na teoria da aprendizagem com portamental Em sintonia com outras teorias postula mos que indivíduos com TAG desenvolvem o hábito da preocupação antecipando repetidamente perigos e ameaças potenciais Esses hábitos são reforçados por meio de repetição e reforço de consequências Esse processo de preocupação é reforçado negativamen te tanto pela não ocorrência de desfechos temidos quanto pela reduzida ativação fisiológica que é uma consequência positiva da preocupação Borkovec et al 2004 Além disso os indivíduos com TAG passam a associar estados humanos funcionais universais como medo ansiedade outras respostas emocionais e mesmo a preocupação a características pessoais ne gativas Como resultado respondem a pensamentos e estados emocionais relacionados à ansiedade com autocrítica e julgamento Em uma tentativa de evitar ou escapar à experiência incômoda e indesejada da preocupação e à autoavaliação negativa associada os indivíduos com TAG têm uma variedade de com portamentos potencialmente problemáticos Embora interfiram na qualidade de vida esses comportamen tos proporcionam alívio no curto prazo em relação à excitação e ao afeto negativo Com base em décadas de pesquisas sobre TAG outros transtornos de ansiedade e modelos mais am plos de psicopatologia p ex Hayes et al 2012 le vantamos a hipótese de que os três comportamentos aprendidos a seguir contribuem para o desenvolvi mento e a manutenção do TAG Reagindo a experiências internas com desconforto críticas e julgamento levando a enredamentofusão Um dos resultados mais formativos e constantes a surgir no campo dos transtornos de ansiedade tem sido o de que a experiência de ansiedade ou o medo em si p ex sensações de pânico pensamentos de preocupação imagens catastróficas memórias dolo rosas recorrentes não é evidência de um transtorno Em vez disso as reações a esses sintomas ou reação a nossas reações Borkovec e Sharpless 2004 agra vam sua intensidade e sua duração causam sofrimen to e interferem na qualidade de vida levando ao diag nóstico de transtorno de ansiedade A centralidade das reações às reações para o conceito de transtornos psicológicos foi documentada recentemente em um ensaio de tratamento Alterações na reatividade às emoções foram preditoras de variância única em to das as variáveis de desfecho para além de mudanças na frequência das respostas emocionais em um estudo do protocolo unificado para transtornos emocionais SauerZavala et al 2012 Ver Payne Ellard Farchio ne Fairholme e Barlow Cap 6 Um corpo de pesquisa cada vez maior docu menta que indivíduos com TAG relatam aumento da sensibilidade à ansiedade ou seja medo das sensa ções corporais relacionadas à ansiedade Olatunji e WolitzkyTaylor 2009 reatividade negativa a suas respostas emocionais p ex Lee et al 2010 Men nin et al 2007 e se preocupam com a sua própria preocupação Wells 2005 Além disso a ansiedade leva a um foco de atenção mais estreito tanto externo como interno na ameaça potencial Cisler e Koster 2010 o que provavelmente exacerba essas reações e é reforçado pela reatividade perpetuando os ciclos de resposta ansiosa Essas reações podem levar os indivíduos a se enredar Germer 2005 ou se viciar Chodron 2007 em suas experiências de ansiedade e preocupação de modo que a ansiedade passa a pare cer autodefinidora e totalizante Em vez de conside rar a ansiedade uma resposta que é evocada em um determinado contexto os indivíduos podem vir a se definir como ansiosos fundindo sua identidade com essas experiências p ex Hayes et al 2012 Assim a reatividade negativa às emoções pode evoluir para julgamentos pessoais negativos Como eu sou fra co Outras pessoas não se preocupam como eu o que por sua vez pode aumentar a ansiedade e a preocupação Enredarse ou se fundir com experiências in ternas torna muito mais difícil ver as formas como pensamentos sentimentos e sensações naturalmente surgem desaparecem e mudam ao longo do tempo Também pode interferir na capacidade de compreen der e responder de forma eficaz aos estados emocio nais levando a experiências difusas de sofrimento que não fornecem informações motivacionais claras Quando são percebidos como desconfortáveis defini doras e inflexíveis o medo a ansiedade e a preocupa ção naturalmente provocam tentativas de fugir e evitar 210 Manual clínico dos transtornos psicológicos Tentativas rígidas de evitar o desconforto interno Tentar não pensar sentir ou se lembrar de algo des confortável é uma resposta natural Todas as pessoas usam estratégias para desviar sua atenção do desconforto interno às vezes a fim de chamar a atenção para a tarefa em questão No en tanto estudos experimentais mostram que esforços rígidos e repetidos para tirar pensamentos sentimen tos sensações ou memórias p ex evitação de expe riências Hayes Wilson Gifford Follette e Strosahl 1996 de nossas mentes costumam não ser bem suce didas e podem realmente aumentar pensamentos sen timentos ou sensações desconfortáveis p ex Gross 2002 Levitt Brown Orsillo e Barlow 2004 Najmi e Wegner 2008 Além disso esforços instruídos para não pensar em situações podem aumentar a ansiedade relatada em associação com a situação visada Roe mer e Borkovec 1994 sugerindo que a evitação de experiências aumenta o desconforto em relação a pensamentos e emoções Tomados em conjunto es ses estudos sugerem que esforços rígidos para evitar pensamentos sentimentos sensações e memórias desconfortáveis podem aumentar a frequência des sas experiências bem como o sofrimento associado a elas fortalecendo ainda mais o ciclo de reatividade e evasão Os esforços para evitar experiências tendem a reduzir o sofrimento no curto prazo e levar pelo me nos às vezes a reforço negativo imediato fortalecen do ainda mais essa resposta habitual Há relatos de evitação de experiências as sociados a diagnósticos de TAG mesmo inclusive para além de variância compartilhada com sintomas depressivos Lee et al 2010 Além disso confor me descrito anteriormente estudos experimentais demonstram que a própria preocupação cumpre uma função de evitação de experiência ao reduzir a exci tação fisiológica em resposta a estímulos temidos e distrair os indivíduos de temas mais desconfortáveis Borkovec et al 2004 Evitaçãoconstrição comportamental As reações a experiências internas e a evitação rígi da de experiências não apenas se alimentam em um ciclo que cresce continuamente mas também levam naturalmente à evitação de contextos que provoquem ansiedade ou outras experiências de desconforto A evitação comportamental é uma característica fun damental de outros transtornos de ansiedade mas tem sido menosprezada no TAG No entanto indivíduos com TAG muitas vezes evitam certas situações pas sam muito tempo se preparando para situações pro crastinam ou adiam a tomada de decisões ou buscam reasseguramento tudo em um esforço para evitar desconforto ansiedade eou incerteza Andrews et al 2010 Pacientes com TAG relatam que realizam ações valorizadas ou seja fazem o que consideram pessoalmente significativo com menos frequência do que participantes de grupos controle Michelson et al 2011 Clinicamente os pacientes com TAG apresen tam vários comportamentos de evitação Às vezes essa evitação é explícita por exemplo quando um pa ciente não tenta namorar ou ser promovido no traba lho por causa de ansiedade medo de ser rejeitado ou preocupação Outras vezes os pacientes que parecem estar envolvidos em uma ampla gama de comporta mentos que são importantes p ex assumir desafios no trabalho realizar atividades com seus filhos po dem relatar que estão constantemente preocupados com o que vai acontecer em vez de prestar atenção ao que estão fazendo no momento Borkovec observa esse foco no futuro e não no presente como uma ca racterística central do TAG p ex Borkovec e Shar pless 2004 e pesquisas indicam que TAG e preocu pação estão associados a relatos de baixa mindfulness consciência no momento presente Roemer et al 2009 Esse foco contínuo no que poderia dar errado no futuro pode levar os pacientes a se sentirem como espectadores de suas próprias vidas ou seja envolvi dos comportamentalmente em ações importantes para si mas não emocionalmente Esse modelo conceitual destaca três alvos para intervenção no tratamento de pacientes com TAG e outros transtornos comórbidos 1 formas problemáticas de se relacionar com experiências in ternas 2 estratégias rígidas destinadas à evitação de experiências e 3 constrição ou evitação de ações significativas Com base nesse modelo os objetivos de uma TCBA para TAG são 1 cultivar uma pos tura ampliada em oposição a uma estreita e uma consciência compassiva em oposição a uma crítica e julgadora descentrada em oposição a uma enre dada e fundida em relação a experiências internas 2 aumentar a aceitaçãodisposição de ter experiên cias internas e 3 realizar de forma consciente com portamentos pessoalmente significativos APLICANDO A TCBA Contexto da terapia Nosso primeiro estudo de caso de TCBA aconteceu em um formato de grupo Orsillo Roemer e Barlow 2003 Embora tenham se beneficiado do contexto de grupo em alguns aspectos os pacientes disseram que queriam um foco mais individualizado para ajudálos a esclarecer seus valores ou seja o que é importan te para eles e aplicar o tratamento a seus contextos específicos Como resultado todos os nossos ensaios Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 211 posteriores usaram terapia individual No entanto consideramos que a modalidade de tratamento pode ser ajustada para melhor atender a contextos especí ficos Na verdade um estudo recente descobriu que uma versão de grupo de nosso protocolo levou a redu ções significativas da ansiedade preocupação e sinto mas de TAG autoavaliados em um contexto comuni tário Heatherington et al 2013 Além disso vários elementos da TCBA p ex psicoeducação prática de atenção mindfulness compromisso com ações valo rizadas foram realizados com eficácia em contextos de grupo em outras abordagens de tratamento relacio nadas p ex Evans et al 2008 Kocovski Fleming e Rector 2009 Considerandose a prevalência do TAG em contextos de atenção primária estamos interessados em adaptar o tratamento para que ele possa ser usado como parte da atenção primária integradora Escreve mos um livro de autoajuda que pode ser benéfico nes se contexto Orsillo e Roemer 2011 mas ainda não há estudos que examinem sua eficácia Oficinas mais breves p ex Blevins Roca e Spencer 2011 Brown et al 2011 também podem ser uma modalidade útil para a aplicação do modelo conceitual e de sugestões para práticas de mindfulness e ações valorizadas em contextos onde a terapia individual for menos viável em virtude de restrições econômicas ou de tempo Características do terapeuta Um aspecto central da TCBA envolve a aceitação da modelagem de experiências emocionais intensas Por tanto terapeutas de TCBA bemsucedidos são capa zes de tolerar emoções intensas e transmitir aceitação a seus pacientes Da mesma forma continuamente validam e expressam compaixão para com pacientes com problemas proporcionandolhes um exemplo de como podem responder de forma diferente a suas próprias experiências e reduzir o ciclo de reatividade e evitação que contribui para a manutenção de seus sintomas Essas características combinadas com uma compreensão clara do modelo e de como aplicálo a casos específicos ajudam os terapeutas a desenvolver uma aliança de trabalho positiva e forte que foi um preditor significativo do resultado em nosso estudo mais recente Sorenson HayesSkelton Roemer e Orsillo 2012 Como descrevemos mais detalhadamente a se guir a TCBA deve ser aplicada de forma flexível com os terapeutas adaptando suas abordagens as estraté gias que usam e tarefas a ser realizadas entre sessões para atender à apresentação e ao contexto dos pacien tes Assim a flexibilidade pode ser uma importante característica do terapeuta Em um pequeno estudo qualitativo parte de nosso ECR mais recente foram entrevistados pacientes que se identificaram com ori gens marginalizadas em termos de raça etnia orien tação sexual condição socioeconômica ou religião Os pacientes identificaram a flexibilidade de seus terapeutas como um fator importante para que consi derassem o tratamento útil e para que ele se ajustasse a seu contexto específico Fuchs et al 2012 Características do paciente Nossos estudos sobre TCBA para TAG tiveram mui to poucos critérios de exclusão com o objetivo de maximizar a generalização de nossas conclusões Os pacientes frequentemente apresentam diagnósticos comórbidos mais comumente transtorno depressivo maior transtorno de ansiedade social e outros trans tornos de ansiedade Como a TCBA visa mecanismos que tendem a também estar por trás de outras doenças subjacentes a essas o tratamento pode afetar positi vamente essas condições comórbidas p ex Roemer et al 2008 No entanto fora das limitações da te rapia baseada em protocolo recomendamos integrar elementos de métodos baseados em evidências p ex exposição à ativação comportamental quando indicado Os transtornos que descartamos em nossos ensaios clínicos randomizados principalmente por que eles precisam de tratamentos específicos incluem dependência de substâncias transtorno bipolar esqui zofrenia e transtornos do espectro autista Assim não podemos determinar o impacto da TCBA sobre essas apresentações comórbidas Até o momento exploramos apenas de for ma preliminar os potenciais preditores de resposta à TCBA Nossos dados sugerem que gênero idade gravidade do TAG frequência e intensidade da preo cupação sintomas depressivos e diagnósticos comór bidos não são preditores significativos de desfecho Orsillo Roemer e SaltersPedneault 2008 Como acontece com a maioria dos tratamentos baseados em evidências são necessárias considera velmente mais pesquisas para determinar as maneiras como uma TCBA para TAG pode beneficiar pessoas de origens culturais marginalizadas ou não dominan tes Uma metanálise indicou resultados promissores para TCBAs de forma mais ampla Fuchs Lee Ro emer e Orsillo 2013 Nosso pequeno estudo quali tativo revelou que pacientes de origens marginaliza das geralmente consideram a TCBA útil Fuchs et al 2012 Os pacientes observaram particularmente que a flexibilidade do terapeuta e o foco na vida va lorizada os ajudaram a se envolver no tratamento e considerálo relevante No entanto alguns pacientes relataram que a inflexibilidade do terapeuta ou a falta de conexão com exercícios específicos de mindfulness eram uma barreira 212 Manual clínico dos transtornos psicológicos Uma preocupação expressa com frequência é que mindfulness pode não ser aceita por pacientes que se identifiquem fortemente com uma religião não budista No entanto esse tipo de exercício pode ser adaptado para coincidir com práticas religiosas espe cíficas Sobczak e West 2013 porque mindfulness faz parte de muitas tradições religiosas por exemplo a prática contemplativa cristã ocidental Dimidjian e Linehan 2009 É necessário mais trabalho para ex plorar a melhor forma de adaptar a TCBA a pacientes de diferentes origens e de usar estratégias de TCBA para abordar fontes contextuais de estresse como dis criminação e falta de recursos Lee Fuchs Roemer e Orsillo 2009 Sobczak e West 2013 Tratamento farmacológico associado Embora a medicação seja o modo mais comum de tratamento do TAG Issakidis Sanderson Corry Andrews e Lapsley 2004 e seja muitas vezes consi derada uma primeira opção de tratamento Katzman 2009 as evidências do impacto clínico ao longo do tempo da farmacoterapia são limitadas Davidson Bose Korotzer e Zheng 2004 Gelenberg et al 2000 Rickels et al 2003 A magnitude da mudança nos sintomas de TAG associados a tratamento farmaco lógico vai de moderada a baixa Hidalgo Tupler e Davidson 2007 Além disso as intervenções farma cológicas podem produzir efeitos colaterais adversos Katzman 2009 e têm uma relação custobenefício pior do que as abordagens psicoterapêuticas como a TCC Heuzenroeder et al 2004 Pacientes que se encontravam estáveis sob me dicação foram incluídos em nossos ensaios clínicos Dentro da TCBA as medicações são conceituadas como uma das várias maneiras de reduzir a intensida de das reações internas para que seja mais fácil acei tálas ter compaixão por si mesmo e realizar ações significativas Dessa forma podese apontar uma função de evitação para a medicação não baseada em experiências a medicação ajuda a pessoa a se envol ver mais plenamente na vida e aceitar o que quer que venha de modo que ela é coerente com o resto do tratamento Panorama dos elementos do tratamento Em nossos ensaios clínicos seguimos um protocolo individual semanal de 16 sessões para TCBA com as duas últimas sessões mais espaçadas a cada duas semanas e focadas na prevenção de recaída As pri meiras sete sessões são direcionadas à psicoeducação e construção de habilidades e as sessões restantes se concentram na aplicação das habilidades enquanto o paciente realiza ações pessoalmente significativas e valorizadas A seguir fornecemos um breve panora ma de cada elemento do tratamento seguido de um compósito de caso para ilustrar a maneira como cada elemento é abordado durante todo o decorrer da te rapia Os interessados em obter mais detalhes sobre a nossa abordagem devem consultar nosso livro para terapeutas Roemer e Orsillo 2009 e nosso livro de autoajuda Orsillo e Roemer 2011 Avaliação clínica para desenvolver uma conceituação comportamental baseada em aceitação Para desenvolver uma conceituação de caso que orien te a aplicação flexível dos elementos de tratamento avaliamos sintomas contexto e os três componentes do modelo Sintomas A avaliação da ansiedade do paciente e sintomas re lacionados fornece informações úteis sobre alvos para a mudança além de apoiar o objetivo terapêutico de mudança da relação do paciente com a ansiedade A avaliação dos pensamentos sentimentos sensações físicas e comportamentos relacionados à ansiedade os contextos em que a ansiedade normalmente ocorre e a frequência e a gravidade dos sintomas ajuda os pacientes a começar a observar com mais precisão elementos específicos de suas respostas à ansiedade O automonitoramento contínuo dos sintomas diários de ansiedade bem como a recordação guiada de ima gens pode fornecer uma avaliação mais precisa dos sintomas específicos do que o relato geral já que pacientes que fazem evitação ou supressão habituais de sua ansiedade muitas vezes não têm uma percep ção precisa da frequência duração ou variabilidade ao longo do tempo Também podem ser usadas me didas de autoavaliação breves mas específicas p ex as Escalas de Depressão Ansiedade e Estresse Lovibond e Lovibond 1995 ou o Questionário de Preocupação da Penn State tanto a versão que avalia traços estáveis de preocupação quanto a versão que avalia na última semana Meyer Miller Metzger e Borkovec 1990 Stöber e Bittencourt 1998 tanto para obter medidas basais sobre os sintomas quanto para controlar suas flutuações semanais Entrevistas clínicas semiestruturadas como a Entrevista para Transtornos de Ansiedade Di Nar do et al 1994 podem ser usadas para determinar transtornos principais e comórbidos com o objeti vo de orientar a seleção e a ênfase de estratégias de tratamento específicas A depressão é um importante alvo de avaliação assim como as outras apresentações clínicas como transtornos alimentares e transtornos relacionados a substâncias que podem indicar estra tégias específicas de evitação a ser tratadas Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 213 Reações a experiências internas Avaliar como os pacientes respondem a seus sintomas de ansiedade bem como a experiências internas p ex pensamentos emoções sensações recordações de forma mais geral contribui para a conceituação do caso Os terapeutas podem fazer perguntas como Quando você percebe que está se preocupando quais são os seus pensamentos sentimentos e sensações Você se vê tendo pensamentos críticos sobre suas experiências de ansiedade e Que tipos de pensa mentos você tem ou usar medidas de autoavaliação que captem esses construtos A autocrítica o julga mento e a reatividade que surgem para os pacientes em resposta a seus próprios pensamentos e sentimen tos são importantes alvos para intervenção Medidas como a Escala de Controle Afetivo Williams Cham bless e Ahrens 1997 uma medida do desconforto em resposta a ansiedade depressão raiva e emoções positivas e a Escala de Autocompaixão Neff 2003 podem ajudar a identificar reatividade a emoções e autocrítica Evitação de experiências Os terapeutas também avaliam as estratégias que os pacientes usam na tentativa de suprimir evitar ou mudar experiências internas Hayes et al 1996 As estratégias de evitação de experiências podem ser in ternas como supressão de pensamentos ou emoções Gross e Levenson 1997 Najmi e Wegner 2008 ou externas como uso de substâncias automutilação ou restrição da alimentação O terapeuta pode perguntar aos pacientes o que eles fazem para tentar adminis trar seu desconforto ou sua ansiedade e tentar en contrar nas respostas as estratégias de evitação As iniciativas automáticas ou rígidas dos pacientes têm mais probabilidade de levar a aumentos paradoxais do desconforto e dos sintomas Os terapeutas preci sam distinguir entre esforços para modular ou regu lar o desconforto emocional e esforços rígidos para evitálo muitas vezes a diferença fica clara no que acontece depois que a estratégia é usada As primeiras iniciativas tendem a ser benéficas e podem ser pontos fortes de apoio na terapia se usados de forma flexível ao passo que as últimas têm mais probabilidade de le var a um aumento do desconforto e da interferência Por exemplo uma paciente com quem trabalhamos contou que fazia caminhadas para tentar limpar a ca beça da preocupação Quando sua terapeuta pergun tou o que ela fazia quando voltava ela disse que era mais capaz de se concentrar em estar com seus filhos e desfrutar desse tempo juntos Por outro lado outra paciente que disse assistir à televisão regularmen te para se distrair de suas preocupações relatou que assim que desligava o aparelho seus pensamentos preocupados retornavam com força de modo que ela se viu assistindo à televisão durante horas consecuti vas em vez de realizar as atividades que tinha plane jado durante o dia Enquanto os passeios da primeira paciente podem ser incorporados ao tratamento como forma de ela cuidar de si mesma e de ajudála a lidar de forma mais eficaz com seus filhos a terapeuta da segunda paciente pode ajudála a desenvolver formas alternativas de responder à ansiedade O Questionário de Aceitação e Ação Bond et al 2011 pode ajudar a identificar estratégias de evitação de experiências a Escala de Dificuldades de Regulação das Emoções Gratz e Roemer 2004 avalia a regulação emocional de forma mais ampla Constrição comportamental Os terapeutas também devem avaliar como os pacien tes estão funcionando em suas vidas cotidianas e as formas como a ansiedade e a preocupação estão in terferindo Baseandonos na TAC Wilson e Murrell 2004 vamos nos concentrar principalmente no grau em que os pacientes estão fazendo o que é importan te para eles isto é aquilo que valorizam Avaliamos isso com o Valued Living Questionnaire Wilson Sandoz Kitchens e Roberts 2010 ao mesmo tempo em que os convida a escrever sobre as formas como a ansiedade interfere em seus relacionamentos sua gestão de trabalhoestudocasa autonutrição e envol vimento na comunidade Isso proporciona não ape nas informações importantes sobre o funcionamento atual mas também um objetivo e uma motivação para que o tratamento ajude os pacientes a levar vidas mais plenas e mais dotadas de sentido Essa avaliação cos tuma ser um primeiro passo importante em direção à mudança do objetivo da terapia de redução da ansie dade a valorização da vida Contexto e histórico Tal como acontece com todas as abordagens de tra tamento é importante avaliar o contexto em torno de um paciente Os terapeutas precisam aprender como o paciente bem como seus familiares e amigos en tende sua ansiedade além do histórico de sintomas de ansiedade e outros problemas que o paciente apresen te Os terapeutas também devem explorar a identidade cultural do paciente com atenção às fontes cultural mente específicas de enfrentamento e resistência bem como estressores contextuais que o paciente possa en frentar Isso ajuda a estabelecer sintonia e validar a experiência do paciente além de fortalecer a aliança terapêutica Essa informação também ajuda o terapeu ta a garantir que a terapia se desenvolva de uma forma que seja sensível e leve em conta os aspectos culturais D W Sue e Sue 2012 S Sue 1998 214 Manual clínico dos transtornos psicológicos Essa avaliação abrangente prepara o terreno para elementos do tratamento destinados a 1 cultivar uma consciência ampliada em oposição a uma estrei ta e uma postura compassiva em oposição a uma crí tica e julgadora descentrada em oposição a uma en redada e fundida em relação a experiências internas 2 aumentar a aceitaçãodisposição a ter experiências internas e 3 usar mindfulness em comportamentos pessoalmente significativos Relação terapêutica A relação terapêutica fornece um contexto importan te para a mudança terapêutica Na TCBA o terapeuta oferece aceitação e compaixão que permitem que os pacientes comecem a reagir de forma diferente a suas próprias experiências internas Os terapeutas validam explicitamente a humanidade e a naturalidade de to das as respostas que os pacientes compartilham en fatizando a forma como a constituição biológica e a história de aprendizado da pessoa podem facilmente levar a respostas ansiosas e outras reações emocio nais e a maneira que até mesmo pensamentos aparen temente irracionais podem ser aprendidos a partir de influências sociais e familiares Por exemplo quando um paciente observou na sessão que sabia que não deveria estar ansioso por causa de uma entrevista de emprego o terapeuta respondeu que ansiedade antes de uma entrevista é uma resposta muito natural já que ele realmente quer o trabalho e nós somos pro gramados para temer a rejeição social Essa resposta modelou uma reação diferente à ansiedade dele e foi o primeiro passo para cultivar uma resposta nova me nos autocrítica Pode ser difícil empatizar com alguns pacien tes e validálos principalmente quando são hostis ou não respondem Compreender a história de apren dizagem e o contexto que produz e mantém esses comportamentos difíceis mas também em alguns aspectos funcionais ajuda os terapeutas a cultivar a compaixão Quando um terapeuta expressa com paixão genuína por um paciente suas reações cos tumam mudar pelo menos um pouco dando mais oportunidades para conexão validação empatia e mais mudanças Outro desafio para a aliança terapêutica pode resultar de diferenças entre paciente e terapeuta em aspectos de identidade p ex idade sexo raça reli gião etnia orientação sexual situação de imigração ou classe social Hays 2008 D W Sue e Sue 2012 Iniciar uma discussão sobre as diferenças potenciais no início da terapia proporciona uma oportunidade para uma comunicação aberta sobre potenciais fontes de incompreensão e pode fazer o paciente se sentir mais confortável trazendo à tona os problemas que surjam no curso do tratamento Os terapeutas assumem a res ponsabilidade de aprender sobre o contexto cultural do paciente por conta própria enquanto se mantêm sen síveis às experiências individuais e aos contextos de vida de cada paciente de modo que possam considerar de que forma os fatores culturais e sistêmicos podem influenciar as respostas do paciente e ser usados para promover o crescimento e a adaptação positiva Comu nicar consciência e sensibilidade às áreas de privilégio relativo do próprio terapeuta também pode contribuir para uma aliança terapêutica mais forte Psicoeducação Assim como outras TCCs a psicoeducação é um componente importante da TCBA Os terapeutas apresentam conceitos usando folhetos principalmen te durante a primeira metade da terapia depois eles revisitam esses conceitos conforme a necessidade na segunda fase do tratamento a da aplicação Para cada conceito os terapeutas recuperam exemplos da vida do paciente usando formulários de monitora mento material de avaliação ou pedindo especifica mente exemplos ao paciente para garantir que o ma terial seja relevante A psicoeducação começa com uma discussão sobre a natureza do medo da ansiedade e da preo cupação incluindo uma discussão sobre a função da preocupação seguida de exploração da função das emoções de forma mais ampla enfatizando a natureza habitual da nossa resposta emocional e como a re petição reforça esses hábitos enquanto a interrupção pode enfraquecêlos Os terapeutas ensinam os pa cientes sobre a inclinação natural a evitar estímulos dolorosos ou ameaçadores bem como desafios e cus tos associados à tentativa de controlar rigidamente ex periências internas e evitar situações que provoquem ansiedade Os terapeutas estabelecem uma distinção entre emoções claras que fornecem informações sobre uma resposta a um contexto atual e emoções turvas que podem ser difusas confusas resquícios ou mais duradouras Os terapeutas também descre vem habilidades de mindfulness observando especi ficamente as formas como essas habilidades podem ser usadas para esclarecer as respostas emocionais e potencializar a participação em atividades de vida va lorizadas A psicoeducação fornece uma fundamentação para o resto do tratamento incentivando comporta mentos que levem bastante tempo p ex a prática de mindfulness ou esforço p ex ações valorizadas A psicoeducação também pode ajudar a promover ela própria uma nova relação com experiências internas Perceber como as próprias emoções se tornam tur vas e avassaladoras como resultado de uma série de Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 215 processos compreensíveis p ex não dormir o sufi ciente ainda se sentir chateado por uma briga anterior com um parceiro pode reduzir a autocrítica e o julga mento o que por sua vez pode reduzir a turvação e a reatividade Para alguns pacientes a psicoeducação por si só já leva a comportamentos novos e nova aprendizagem que promove respostas de aceitação a experiências internas e maior envolvimento na vida No entanto a aprendizagem por meio de experiências muitas vezes é necessária para completar essa estra tégia clínica Muitos desafios podem surgir quando se apre senta o material psicoeducacional Em primeiro lugar pode ser difícil dar atenção a preocupações específi cas do paciente ao mesmo tempo em que se apresen tam muitas informações novas Usar exemplos dos pacientes ao ensinar e pedir frequentemente que eles compartilhem suas reações podem ajudar a equilibrar essas demandas conflitantes Além disso às vezes os pacientes não concordam com o material que está sen do apresentado Por exemplo eles podem insistir em que a evitação é uma estratégia eficaz Discutir com os pacientes raramente é produtivo e pode enfraquecer a relação terapêutica Além disso as conceituações de caso são apenas hipóteses baseadas na literatura e na observação clínica por isso é importante não se apegar rigidamente a elas Nessa situação considera mos útil perguntar se os pacientes estão dispostos a simplesmente observar o conceito ao longo das pró ximas semanas para ver se podem aprender algo novo sobre sua experiência Isso promove uma abordagem colaborativa ao tratamento e ajuda a envolvêlos ao mesmo tempo em que os incentiva a dar uma valiosa opinião sobre nossa conceituação Desenvolvimento de habilidades de mindfulness Mindfulness KabatZinn 2003 ou seja prestar atenção ao momento presente com abertura curiosi dade e compaixão é uma habilidade central que os pacientes podem usar para alterar a natureza de sua relação com suas experiências internas p ex come çar a ver os pensamentos como pensamentos ou des centrar aumentar sua disposição para ter qualquer reação que surja e se envolver em vidas com realiza ção e sentido Usamos uma ampla gama de métodos para ajudar os pacientes a trazer sua consciência para o momento presente e saudamos suas experiências com curiosidade bondade e compaixão Automonitoramento O automonitoramento é um método comum usado em todas as TCCs Semelhante a essas abordagens a terapia começa com os pacientes monitorando as situações em que surge a preocupação A cada sema na com base no que é tratado na sessão novos as pectos da experiência são acrescentados p ex emo ções esforços para evitar experiências realização de ações valorizadas O processo de monitoramento de preocupações outras experiências internas e compor tamentos ajuda a promover a consciência e o descen tramento os pacientes se voltam a suas experiências internas em vez de habitualmente se afastar e enxer gam cada aspecto de sua experiência em vez de mis turar os componentes p ex percebem pensamentos emoções e comportamentos separadamente À me dida que começam a notar a distinção entre emoção e comportamento os pacientes são mais capazes de considerar a variedade de opções comportamentais disponíveis a eles mesmo quando surgem emoções fortes O automonitoramento pode ser um desafio para alguns pacientes Eles podem se esquecer de preencher formulários de monitoramento vêlos como uma lição de casa feita apenas a pedido do terapeuta ou terminálos na sala de espera em vez de preenchêlos no momento Os terapeutas podem aju dar os pacientes a enxergar a utilidade dessa prática informandolhes claramente as razões do monitora mento ressaltando que é uma habilidade que pode ser usada para esclarecer emoções reduzir a aflição e aumentar o envolvimento em atividades valorizadas e rever o monitoramento em cada sessão conectan do as observações aos objetivos do tratamento Os terapeutas também podem adaptar com flexibilidade tarefas de monitoramento à vida do paciente ao mes mo tempo em que sublinham a importância de fazer algum monitoramento no momento em que ocorre uma reação para facilitar o desenvolvimento da cons ciência à medida que os padrões ansiosos habituais se desdobram Por exemplo em vez de papel e caneta os pacientes podem monitorar apenas uma situação por dia ou usar telefones ou gravadores de áudio para monitorar Prática formal de mindfulness Mindfulness é uma habilidade Portanto praticála regularmente pode ser extremamente útil Os tera peutas ajudam os pacientes a determinar quando terão algum tempo para direcionar sua consciência uma e outra vez a algum aspecto de sua experiência como respiração sensações físicas ou pensamentos Trata mentos à base de mindfulness como a MBCT fazem os pacientes praticar 45 minutos por dia Nós geral mente usamos práticas de mindfulness mais curtas e permitimos que os pacientes escolham a duração de sua prática Fazemos com que todos os pacientes pra tiquem um relaxamento muscular progressivo adapta do no qual tensionam e relaxam uma série de grupos musculares observando as sensações que vivenciam 1 216 Manual clínico dos transtornos psicológicos Isso dá a pacientes ansiosos uma exposição maior à mindfulness enquanto proporciona um foco de aten ção que pode facilitar uma prática mais prolongada Os pacientes variam no quanto mantém essa prática específica em relação a outras mais curtas Em nossa abordagem os terapeutas ensinam aos pacientes uma progressão de práticas durante todo o tratamento começando com foco na respiração e no corpo passando à consciência de paladares e sons e a práticas da consciência de emoções e pensamentos mais desafiadoras Pacientes e terapeutas praticam juntos inicialmente em sessão e depois discutem a experiência do paciente com o exercício Inicial mente os pacientes costumam rotular a prática como boa ou ruim relaxante ou estressante Os terapeutas os ajudam a avançar em direção a simplesmente ob servar e descrever sua experiência durante a prática reconhecendo que toda a prática é útil e a chamada má prática pode ensinar muito sobre até que ponto sua mente está ativa e com que frequência trazer a consciência de volta ao momento apesar de a mente se dispersar Ao discutir a prática realizada em sessão os te rapeutas estabelecem conexões entre ela e os proble mas dos pacientes Por exemplo uma paciente relatou que quando praticava mindfulness à sua respiração sua mente continuava se dispersando à frustração com sua companheira de apartamento e ficou claro que ela era ruim em mindfulness e nunca melhoraria Sua terapeuta relacionou esses pensamentos autocrí ticos e previsões negativas àqueles que muitas vezes surgiam quando a paciente assumia uma nova tarefa no trabalho A terapeuta sugeriu que se praticasse a observação de pensamentos críticos com compaixão e curiosidade durante a mindfulness formal ela poderia conseguir levar essas mesmas habilidades a situações de trabalho desafiadoras Os pacientes muitas vezes têm dificuldade de reservar tempo para praticar mindfulness regularmen te Estratégias tradicionais de solução de problemas podem ser usadas para encontrar momentos para a prática no metrô para o trabalho depois de colocar as crianças na cama Os terapeutas também apontam que praticar mindfulness pode ajudar o paciente a se tornar mais eficiente e alerta durante todo o dia de forma que pode valer a pena usar algum tempo Os pacientes também usam mindfulness como uma es tratégia de evitação principalmente se inicialmente considerarem a prática relaxante já no início Os te rapeutas precisam prestar atenção à função de praticar comportamento para ter certeza de que os pacientes não a estão usando para evitar experiências internas indesejadas Prática informal de mindfulness Embora reservar tempo para praticar possa ser uma excelente maneira de desenvolver qualquer habili dade o objetivo é sempre usar a habilidade enquan to se está envolvido na vida Os pacientes praticam mindfulness informalmente se estão realizando cons cientemente tarefas diárias como lavar louça Nhat Hanh 1992 comer tomar banho ou dobrar roupa Eles começam gradualmente a praticar em contex tos mais difíceis como durante conversas encontros reuniões de trabalho ou eventos da comunidade Os terapeutas inicialmente ajudam os pacientes a se lem brar de praticar mindfulness durante as sessões com o tempo os pacientes começam a se lembrar de voltar ao momento presente enquanto estão envolvidos na terapia fortalecendo essa habilidade para que possam utilizála de forma mais eficaz em suas vidas Convenções de linguagem Outra forma de ajudar os pacientes a desenvolver uma consciência descentrada de suas experiências é cha mar a atenção à sua linguagem e introduzir algumas estratégias extraídas da TAC que os ajudam a se desenredar de seus pensamentos Uma delas é dizer e pensar Eu estou tendo o pensamento de que ou Eu estou tendo a sensação de que em vez de relatar pensamentos como fatos Os terapeutas apre sentam um modelo e começam a reenquadrar os rela tos dos pacientes usando essa convenção e estimulan do gradualmente os pacientes a fazer essa mudança por conta própria Da mesma forma incentivam os pacientes a considerar se a substituição de mas por e capta mais precisamente situações diferentes Por exemplo em vez de dizer Eu realmente gostaria de ir a esse encontro mas estou muito ansioso um pa ciente pode dizer Eu gostaria de ir a esse encontro e também estou sentindo ansiedade Isso destaca que sentimentos e pensamentos não têm de levar a com portamentos de evitação ou fuga Realizando ações Por fim os terapeutas ajudam os pacientes a afastar sua atenção e seu esforço da tentativa de controlar suas experiências internas e concentrála no envolvi mento mais pleno com suas vidas Os pacientes co meçam a explorar o que é importante para eles por meio de uma série de tarefas escritas Em primeiro lugar descrevem como a ansiedade atrapalhou suas vidas em vários domínios relacionamentos gestão de trabalhoestudocasa e autonutrição e envolvimento na comunidade A seguir escrevem sobre como gos tariam de ser nessas áreas se não tiverem qualquer ansiedade A partir daí os terapeutas ajudam os pa cientes a identificar áreas específicas em que desejam Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 217 se concentrar A seguir a terapia envolve fazer planos comportamentais a cada semana para fazer algo que o paciente valorize como estabelecer uma conexão social afirmarse no trabalho ou entrar para uma or ganização comunitária Para cada ação comportamen tal os terapeutas enfatizam a importância de escolher uma ação independentemente dos pensamentos e sentimentos que surjam e os pacientes aplicam suas habilidades de mindfulness para conseguir fazer o que lhes é importante mesmo quando estão ansiosos Passar da evitação habitual ao envolvimento é um processo longo e contínuo Alguns pacientes têm dificuldade de formular seus valores porque por mui to tempo todos os seus recursos de atenção e com portamento foram direcionados à gestão da ansiedade Uma vez que os pacientes tenham esclarecido o que consideram importante aproximarse dessas ações pode provocar ansiedade extrema e ser muito difícil de fazer No entanto o incentivo do terapeuta o culti vo de habilidades de mindfulness e o desmembramen to das tarefas em partes gerenciáveis específicas p ex convidar um colega para almoçar ou ter uma con versa aberta com um dos pais pode ajudar o paciente a se dispor a fazer essas primeiras mudanças compor tamentais importantes mesmo que a ansiedade esteja inevitavelmente presente Com o tempo a experiência de se engajar em atividades valorizadas pode ser um reforço natural mas são necessárias consciência e prática continuadas para não recair em padrões anti gos e naturais de evitação devido à ansiedade Muitos desafios surgem quando se implemen tam ações valorizadas Primeiro como observam Hayes e colaboradores 2012 os pacientes muitas vezes pensam em termos de objetivos p ex encon trar um parceiro perder oito quilos em oposição aos valores ser emocionalmente íntimo ser fisicamente saudável etc Concentrarse em querer perder 8 qui los pode levar à autocrítica no momento o que pode interferir nesse objetivo Por outro lado uma pessoa pode realizar ações no momento que sejam coerentes com querer ser fisicamente saudável p ex ir à aca demia ou comer um almoço saudável que por sua vez também ajudem em um objetivo Os terapeutas trabalham para ajudar os pacientes a identificar os valores e sentidos que estão por trás de todos os ob jetivos declarados para que eles possam se envolver em ações naquele momento que sejam gratificantes e significativas Os terapeutas precisam tomar cuidado para não impor seus próprios valores aos pacientes A sensibilidade cultural é particularmente importante nesse aspecto do tratamento Por exemplo um pacien te que tratamos com TCBA descreveu como valor a capacidade de sustentar financeiramente seus pais o que o levou a escolher uma profissão que lhe era in trinsecamente menos interessante mas lhe permitiria sustentar sua família Seu terapeuta tinha uma origem mais individualista e teve uma reação inicial de que era importante escolher uma profissão intrinsecamen te mais gratificante No entanto o terapeuta reconhe ceu que isso imporia seus próprios valores ao paciente em vez de ajudálo a fazer escolhas coerentes com seus próprios valores Os terapeutas também precisam ser sensí veis às limitações da vida real que possam impedir os pacientes de realizar ações importantes para eles Restrições externas tais como recursos limitados desigualdades e contextos familiares precisam ser validadas e levadas em conta no desenvolvimento de tarefas de tratamento De um modo semelhante os pacientes podem querer que os outros em suas vidas ajam de forma diferente Embora esse seja um desejo muito razoável nem sempre é possível mudar outras pessoas Os pacientes podem solicitar mudanças nos outros ou dar passos para lidar com as injustiças em diferentes contextos mas os terapeutas não podem garantir que essas coisas vão levar às mudanças que o paciente espera Em vez disso o terapeuta pode aju dar o paciente a fazer as melhores escolhas possíveis diante dessas restrições o que certamente pode incluir pedir mudanças e sair de situações quando possível se necessário Prevenção de recaída A ansiedade é uma resposta natural e habitual assim como a reatividade a experiências internas e a evita ção de experiências Os terapeutas ajudam os pacien tes a desenvolver um plano para manter as práticas que eles considerarem mais úteis para o tratamento e para se preparar para possíveis recaídas no futuro Os pacientes são incentivados a consultar seus folhetos e planilhas de monitoramento quando surgirem dificul dades e rever conceitos e práticas que consideraram úteis no tratamento ESTUDO DE CASO Este compósito de caso é baseado em termos gerais em um único paciente mas foram acrescentados deta lhes de outros para ilustrar certos argumentos Infor mações de identificação foram alteradas para proteger a confidencialidade Informações preliminares Héctor era um homem de origem latinoamericana de 24 anos que se apresentou para tratamento depois de ter sido colocado sob observação acadêmica Embora tivesse um histórico acadêmico extremamente bom nas cadeiras básicas Héctor estava tendo dificulda des para acompanhar as exigências das disciplinas 218 Manual clínico dos transtornos psicológicos da faculdade de medicina Inicialmente ele procurou tratamento com a profissional de cuidados de saúde primária para uma ampla variedade de sintomas re lacionados ao estresse incluindo dores de cabeça tensão muscular e desconforto gastrointestinal fre quentes No entanto ela pediu que ele procurasse te rapia para o que ela acreditava ser um transtorno de ansiedade Na avaliação inicial Héctor confirmou sinto mas compatíveis com TAG Ele descreveu uma longa história de preocupação que começou no ensino fun damental Sua preocupação estava dirigida principal mente a suas demandas de ensino Ele informou se preocupar constantemente com a qualidade do seu trabalho a suficiência de seu conhecimento e sua ca pacidade de cumprir as expectativas acadêmicas as suas e as de outros Héctor foi a primeira pessoa da família a se formar em uma faculdade e toda a sua fa mília ampliada estava extremamente orgulhosa dele e investira muito para que ele obtivesse um diploma de médico A mãe de Héctor tinha assumido um segundo emprego para ajudar a pagar os custos cada vez maio res da educação dele um de seus tios se ofereceu para ser fiador de um financiamento e seu primo lhe ofere ceu um lugar para morar sem pagar aluguel Embora estivesse extremamente agradecido pelo apoio deles Héctor se preocupava constantemente com a possibi lidade de decepcionálos Héctor também estava invadido por preocu pações com a saúde e o bemestar de sua mãe Ele estava preocupado que ela estivesse se desgastando demais com dois empregos e pudesse ter um ataque cardíaco ou adormecer enquanto dirigia para casa e viesse a morrer em um acidente de carro Héctor tam bém se preocupava muito com seus dois sobrinhos Em sua opinião eles passaram tempo demais assis tindo à televisão e jogando videogame e precisavam de mais estrutura e orientação do que seu irmão esta va oferecendo Héctor descreveu uma série de dores que atri buía a seu alto nível de tensão física constante Ele observou que tinha grande dificuldade de adormecer todas as noites enquanto sua mente repassava cons tantemente uma série de resultados negativos poten ciais que o dia seguinte poderia trazer Não surpreen dentemente ele descreveu que tinha muita dificuldade de se concentrar principalmente enquanto estava em sala de aula e quando tentava fazer a tarefa de leitura Quando a ansiedade e a preocupação ficavam graves demais ele matava aula e ia à academia de ginástica No passado quando fazia exercícios suficientes fica va tão cansado fisicamente que pegava no sono assim que a cabeça tocava no travesseiro Infelizmente essa estratégia de enfrentamento vinha se tornando cada vez menos eficaz No início ele viu que estava matando aula e indo à academia cada vez com mais frequência a ponto de não conseguir manter boas no tas Além disso embora ainda pegasse no sono com bastante rapidez após fazer exercícios agora ele acor dava depois de apenas 1 ou 2 horas de sono Quando estava no ensino médio Héctor tam bém descobriu que passar tempo com amigos e pa rentes mantinha seus sintomas de TAG sob controle No entanto seis meses antes ele havia deixado sua rede de apoio para trás em Miami e se mudado para Boston para estudar medicina Embora no início ele saísse para comer com colegas de aula e participasse de grupos de estudo com eles de vez em quando ele nunca se sentiu totalmente confortável nesses eventos Ele se preocupava com a possibilidade de que seus colegas não achassem que ele pertencesse a uma fa culdade de medicina de tanto prestígio e Héctor esta va ciente de que era um dos poucos alunos de grupos étnicosminorias Sessão de engajamento Nessa sessão Héctor revelou que sua família não sa bia que ele estava em terapia e que tinha muita ver gonha de contar a eles sobre seus problemas acadê micos Héctor reconheceu que manter esses segredos era doloroso e desconfortável principalmente porque exigia que ele se distanciasse ainda mais de sua prin cipal fonte de apoio social Embora tivesse feito algumas sessões em seu primeiro semestre na faculdade Héctor não tinha ou tro histórico de psicoterapia Ele descreveu sua breve terapia anterior como sendo principalmente de apoio e observou que os poucos encontros com seu terapeuta de origem latinoamericana principalmente para falar sobre fatores acadêmicos de estresse tinham sido ex tremamente úteis em sua transição para a faculdade Essa experiência fez com que ele ficasse cautelosa mente otimista sobre a terapia atual embora reconhe cesse um medo de que seus problemas já estivessem graves demais para ser superados completamente Tendo em conta as consideráveis demandas fora da terapia associadas à TCBA a terapeuta per guntou a Héctor sobre potenciais obstáculos ao trata mento Embora tivesse uma agenda um pouco reduzi da em função de estar sob observação acadêmica ele ainda cursava três disciplinas e trabalhava de 20 a 30 horas por semana A terapeuta validou os compromis sos que Héctor tinha no momento mas também quis ser realista na descrição do compromisso de tempo extra que poderia ser necessário principalmente nas primeiras seis a oito sessões de terapia A terapeuta usou uma analogia com o treinamento para uma ma ratona para transmitir a importância de reservar tempo Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 219 suficiente para as tarefas fora da terapia Ela observou que o hábito de preocupação de Héctor estava pro fundamente enraizado e que aprender novos métodos para responder a isso exigiria algum compromisso com a prática Um atleta que esteja treinando para uma maratona não pode manter os mesmos horários de trabalhovida ao mesmo tempo em que acrescen ta treinos Em vez disso precisa fazer alguns ajustes temporários para ter tempo de correr Da mesma for ma um paciente com TAG não pode desenvolver no vos hábitos e manter a mesma agenda lotada Algum tempo e atenção devem ser alocados temporariamente para refletir sobre o tratamento e praticar novas for mas de resposta Por fim a terapeuta branca explorou como seu gênero e etnia poderiam afetar o tratamento TERAPEUTA Parece que uma das melhores coisas da sua terapia anterior foi que você realmente se sentiu compreendido por seu terapeuta HÉCTOR Sim eu fiquei surpreso de me sentir tão con fortável com ele Eu esperava que fosse uma te rapeuta mulher e fiquei meio hesitante em fa lar com um homem no início Eu pensava que ele poderia me achar fraco por procurar terapia TERAPEUTA Eu acho que a maioria de nós vai à terapia com expectativas sobre nosso terapeuta Pode mos esperar que o terapeuta seja mais velho ou mais jovem homem ou mulher ou de uma de terminada etnia Dependendo de ele atender ou não às nossas expectativas podemos ficar mais ou menos confortáveis e nos sentir mais ou me nos entendidos Você tinha alguma expectativa quando veio hoje HÉCTOR Sinceramente Eu sabia que ia consultar com uma mulher por causa do seu nome E eu não tinha certeza de qual era a sua etnia Mas eu realmente não esperava uma terapeuta de origem latinoamericana com base nos profis sionais que eu já consultei neste centro TERAPEUTA Você tem alguma ideia ou preocupação por trabalhar comigo da qual queira falar HÉCTOR Não acho que não TERAPEUTA Eu espero que nós possamos trabalhar muito bem juntos mas seria compreensível se você não confiasse necessariamente em mim ou não se sentisse confortável comigo logo de início Você não me conhece e pode ser muito difícil se abrir para um estranho Além disso eu sei que para algumas pessoas pode ser importante que eu não seja latina e sim branca Às vezes isso pode fazer alguém achar que não vou conseguir entender alguns tipos de experiência como as relacionadas a ser de uma minoria ou uma pessoa não bran ca Mas o meu objetivo é fazer o que puder para ser sensível e entender suas experiências singulares Eu trago alguns conhecimentos gerais sobre ansiedade para o nosso trabalho incluindo formas em que as experiências com discriminação podem se relacionar à ansieda de às vezes de formas sutis mas você é o es pecialista em sua própria experiência Então eu sempre vou tentar confirmar com você se as coisas que discutimos e as sugestões que faço se ajustam à sua experiência Por favor fique à vontade para me apontar quando eu disser ou fizer algo insensível ou se você achar que não estou entendendo totalmente o que você está me dizendo Definitivamente não sou perfeita mas minha intenção é tentar ajudálo da me lhor maneira que puder a atingir seus objeti vos com a terapia A terapeuta terminou a sessão de engajamen to dando algumas atividades para que Héctor fizesse antes da sessão seguinte Primeiro ela explicou um formulário de monitoramento usado durante todo o tratamento embora os domínios a monitorar mudem à medida que se introduz novo material de sessão essa versão inclui apenas data situação e tópico de preocupação na forma de colunas e pediu que ele começasse a observar quando se preocupava Ela tam bém lhe deu uma cópia do Questionário sobre o Viver Valorizado Valued Living Questionnaire para preen cher com as seguintes instruções Às vezes a ansiedade e a preocupação po dem nos impedir de realizar algumas ações que sejam coerentes com os nossos valores Por exemplo você disse que mata aula quando se sente muito ansioso mesmo também tendo dito que se importa muito com ser um bom aluno A ansiedade e a preocupação também podem fazer as pessoas se sentirem como se estives sem no piloto automático ou que suas vidas são consumidas por coisas que elas têm de fazer em vez de coisas que elas escolhem fazer Este questionário é um primeiro passo para identifi car algumas das maneiras em que a ansiedade e a preocupação podem estar interferindo na sua vida Às vezes é doloroso pensar sobre as maneiras em que nossas vidas não são como gostaríamos que fossem Mas essa consciência é o primeiro passo para fazer uma mudança Assim observe qualquer sentimento que surgir quando você preencher os formulários e nós falaremos deles na próxima semana 220 Manual clínico dos transtornos psicológicos Sessão 1 O objetivo da sessão 1 é proporcionar um panora ma da estrutura de tratamento funções de paciente e terapeuta tarefas entre sessões etc e planejar e discutir a fundamentação do tratamento que é infor mada por uma conceituação personalizada dos pro blemas que o paciente apresenta baseada em TCBA A terapeuta pediu que Héctor fizesse um exercício experiencial que envolvia se imaginar de volta em uma das situações causadoras de ansiedade que ele anotou em seu formulário de monitoramento Usan do imagem guiada ela o ajudou a observar que sua experiência de ansiedade se caracterizava por um ciclo interrelacionado de pensamentos preocupa ções sensações fisiológicas tensão nos ombros e no peito e comportamentos sair da aula mais cedo ir para a academia HÉCTOR Eu não percebia muito bem o que estava acontecendo quando eu estava ansioso Nor malmente logo que noto que estou ansioso eu simplesmente faço tudo o que posso para impe dir que aumente TERAPEUTA Isso não me surpreende Você desenvol veu um hábito forte Quando fica ansioso você imediatamente tenta e afasta sua atenção de sua experiência e busca maneiras de controlar ou atenuar suas emoções Foi muito difícil se ima ginar de volta na sala de aula na segundafeira HÉCTOR Foi surpreendentemente fácil Ao me lem brar me senti tão ansioso quanto no momento em que estava sentado na sala de aula TERAPEUTA É importante observar isso Uma coisa exclusiva dos seres humanos é a nossa capaci dade de nos lembrarmos e imaginarmos even tos vividamente Assim como outros animais nós somos programados para sentir medo dian te de uma ameaça como se um predador esti vesse se aproximando de nós Mas os seres hu manos também podem simplesmente imaginar uma ameaça em suas mentes e sentir a mesma resposta programada à ameaça Você tem algu ma ideia do que estava imaginando na sala de aula naquele dia HÉCTOR Na segundafeira minha mente simplesmen te foi de 0 a 100 eu mal tinha consciência de que estava pensando Mas quando fizemos o exercício hoje notei uma série de imagens na minha mente Primeiro pensei eu não estou preparado para a aula Então imaginei o pro fessor gritando comigo meus colegas de turma rindo de mim a decepção da minha família TERAPEUTA Humm se você imaginou todas essas pessoas o rejeitando ao mesmo tempo não é de estranhar que tenha sentido medo Nós estamos programados para buscar aprovação social Se toda a comunidade acadêmica seus amigos e parentes o rejeitassem você teria um bom motivo para sentir medo Infelizmente nossas mentes não distinguem as ameaças reais das imaginadas A terapeuta e Héctor discutiram o modelo de medo ansiedade e preocupação que orienta a TCBA para TAG A terapeuta explicou que o medo e a an siedade têm funções adaptativas A ansiedade nos permite imaginar ameaças futuras e nos preparar para elas O medo nos energiza para evitar e escapar do perigo Nos dois estados nossa atenção se concentra estritamente na ameaça e em nosso plano de fuga bloqueando outras informações Infelizmente nossa capacidade de pensar imaginar o futuro e nos lembrar o passado nos permite imaginar ameaças intermináveis e responder com medo mesmo quando não há ameaça presente ou seja nossas representações mentais desenvolvem as mesmas propriedades emocionais dos próprios eventos levandonos a responder a ameaças que não existem no ambiente Além disso embora sejamos programados para escapar ou evitar a ameaça às vezes para fazer as coisas que são importantes para nós temos de enfrentar situações que provavelmen te provocarão ansiedade p ex nos permitirmos ser vulneráveis para obter intimidade correr um risco no trabalho para negociar com êxito um desafio Muitos de nós respondem a esse enigma julgando duramente nossas respostas naturais e fazendo tudo o que podem para evitar vivenciálas A terapeuta e Héctor também discutiram a fun ção da preocupação Embora esteja associada a conse quências negativas claras interfere na concentração resulta em tensão e fadiga ela também cumpre uma função HÉCTOR Por mais que a minha preocupação me in comode de certa forma eu tenho receio de abrir mão dela Às vezes ela parece que a única coisa que posso fazer para controlar o incontrolável TERAPEUTA Observação interessante me conte mais HÉCTOR Bem às vezes acho que se parar de me preo cupar com a saúde da minha mãe ela vai ter um ataque do coração Ou eu acredito que se não me preocupar com uma prova não vou estudar de verdade Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 221 TERAPEUTA Algumas pessoas observam que se preo cupar com assuntos cotidianos menores afas ta sua mente de pensamentos e emoções mais dolorosas Você já observou algo coisa assim HÉCTOR Com lágrimas nos olhos Às vezes acho que me preocupar com as provas com chegar atrasado para a aula ou com o que devo vestir para um evento da escola é a única coisa que me impede de perceber o quão solitário sou Às vezes sinto que se eu parasse de me preocupar ficaria tão triste e deprimido que nunca conse guiria sair da cama Perto do fim da sessão a terapeuta resumiu sua conceituação e seu plano de tratamento A ansiedade e a preocupação estreitam o nos so foco e direcionam nossa atenção ao futuro Esse ciclo acontece fora de nossa consciência e pode ser difícil de mudar Neste tratamento vamos usar habilidades de mindfulness para abordar esse hábito Mindfulness aumenta e amplia o nosso foco no momento presente e nos permite perceber e romper o ciclo Temos também uma tendência a julgar e controlar nossas emoções porque pensamos que elas es tão nos impedindo de ter uma vida satisfató ria Neste tratamento vamos explorar se essa reação a nossas respostas emocionais é útil ou prejudicial e vamos discutir maneiras alter nativas de responder Por fim a preocupação é antecipatória de forma que nos impede de nos envolvermos em atividades que poderiam ser ameaçadoras Mas às vezes nós queremos abordar essas situações principalmente se elas vão nos ajudar a viver o tipo de vida que valorizamos Neste tratamento vamos apren der a nos tornar mais flexíveis a considerar diferentes respostas comportamentais em vez de automaticamente evitar situações que pos sam provocar ansiedade No fim da sessão 1 a terapeuta levou Héctor a fazer um exercício de respiração com mindfulness Ela começou orientandoo a perceber a forma como ele estava sentado na cadeira e depois chamou sua atenção para os pontos onde ele poderia sentir a res piração em seu corpo A seguir a terapeuta orientou Héctor a redirecionar suavemente sua consciência às sensações de suas inspirações e expirações nos vá rios minutos seguintes enquanto aprofundava a res piração não importando quantas vezes a sua mente se dispersasse para outras coisas Após a terapeuta e Héctor discutirem a experiência dele com esse exer cício ela lhe pediu para praticála diariamente entre as sessões Sessão 2 A sessão 2 se concentra basicamente em uma intro dução à mindfulness A terapeuta fez com Héctor um exercício de respiração com mindfulness e depois os dois a analisam juntos TERAPEUTA O que você observou HÉCTOR Bem eu estou muito estressado hoje então o exercício não funciona tão bem como quando pratiquei esta semana TERAPEUTA Fale mais disso Como você está definin do funcionou HÉCTOR Eu usei a respiração quase todas as noites desta semana para adormecer E realmente pareceu ajudar Pelo menos me acalmou para que eu pudesse pegar no sono mais rápido Mas hoje eu simplesmente me senti mais estressado TERAPEUTA O que é realmente interessante sobre isso é que embora não haja um objetivo para mindfulness às vezes nós começamos a esperar que ela gere um determinado estado Mas na verdade esse exercício tem a ver com perceber e aceitar qualquer estado em que es tejamos Então percebemos o foco de nossa atenção direcionamos essa atenção à respi ração observamos quando ela se dispersa e a direcionamos de volta Às vezes esse processo pode ser prazeroso e tranquilizante mas outras vezes pode ser frustrante e doloroso No entan to observar esse processo seja ele qual for é praticar mindfulness HÉCTOR Sério Eu tinha certeza de que deveria tentar relaxar TERAPEUTA Nós somos seres naturalmente orientados por objetivos Portanto a nossa tendência é procurar o objetivo na mindfulness Felizmen te mindfulness nos permite abrir mão dos obje tivos pelo menos por um momento e simples mente estar O que mais você observou HÉCTOR Eu não consegui manter minha atenção na minha respiração Ela estava totalmente disper sa Eu não sei se tenho a personalidade neces sária para ser mindfulness TERAPEUTA Que ótima observação Primeiro você observou que sua atenção foi puxada em di reções diferentes Eu aposto que isso também acontece em outros momentos do dia É útil sa ber o quanto as nossas mentes estão ocupadas 222 Manual clínico dos transtornos psicológicos HÉCTOR Eu nunca pensei nisso dessa forma Eu acho que faz sentido que eu me esforce para me con centrar em aula se estiver tendo tantos pensa mentos diferentes o tempo todo TERAPEUTA Além disso eu não sugeri que você deve ria manter sua atenção em sua respiração ape nas que observasse onde sua atenção estava e a guiasse continuamente de volta à respiração É interessante como nossas mentes rapidamen te julgam se estamos fazendo algo certo ou errado não é HÉCTOR Rindo Eu mais ou menos sei o que você vai dizer mas também achei que estava respi rando da forma errada Eu ficava respirando pela boca e soava muito alto em comparação à sua respiração TERAPEUTA Sorrindo Ótima observação Se nossas mentes são tão críticas sobre algo tão simples e natural como respirar imagine os pensamentos críticos que estão presentes quando estamos na sala de aula no trabalho com amigos Parece que você realmente usou esse exercício como uma oportunidade para conhecer os hábitos de sua mente A terapeuta também orientou Héctor no Exer cício da Uva Passa que é simplesmente comer uma uva passa com mindfulness Após esse exercício ela se concentrou na habilidade de mindfulness chamada de mente de iniciante essencialmente destacando as maneiras em que saber o que esperar pode nos impedir de observar com precisão diferentes expe riências A sessão terminou com a terapeuta orientan do Héctor em um relaxamento muscular progressivo ligeiramente modificado destinado a ajudálo a pra ticar a observação de sensações e abandonar a tensão em vez de reduzir a ansiedade Sessão 3 A terapeuta deu início à sessão 3 com o exercício de mindfulness conhecido como Mindfulness aos Sons Héctor conseguiu ver a semelhança entre essa prática e o exercício da uva passa da sessão 2 Especifica mente ele observou que era difícil para sua mente observar o tom o timbre e o volume dos sons ao seu redor sem tentar rotular um caminhão dando ré nem julgar é alto e irritante sua experiência A terapeu ta teve o cuidado de normalizar essa resposta e desta car a utilidade de nos conscientizarmos daquilo que todos somos naturalmente inclinados a fazer Depois de examinar a tarefa de casa sobre monitoramento e mindfulness realizada por Héctor a terapeuta introduziu um novo tópico psicoeducati vo a função das emoções Héctor rapidamente deu um exemplo da forma em que emoções como o medo podem cumprir uma função comunicativa Ele descre veu um incidente que aconteceu quando estava vol tando para casa da biblioteca tarde da noite Embora não tenha ouvido nem visto nada fora do comum Héctor teve a sensação de que estava em perigo e tomou uma série de medidas de precaução tirou os fones de ouvido atravessou a rua para estar em um ambiente mais iluminado e telefonou a seu compa nheiro de quarto pelo celular Na manhã seguinte Héctor leu que houve um assalto no campus na noite anterior e se convenceu de que os sinais de medo que ele recebeu o haviam protegido A terapeuta deu um exemplo das consequências de ignorar as mensagens das nossas emoções TERAPEUTA Imagine que você esteja sentindo triste za e decepção porque seu trabalho atual não é gratificante Essa tristeza é desconfortável então é natural que você queira se livrar dela Você pode passar suas tardes esvaziando a cabeça sozinho na frente da televisão ten tando relaxar ou pode começar a ficar na rua até tarde da noite com os amigos beber e tentar se divertir para não perceber que está se sentindo triste nessa área de sua vida Você pode começar a encontrar razões para faltar ao trabalho ou sonhar acordado quando está nele Todas essas estratégias são destinadas a reduzir a sua tristeza E podem funcionar no curto prazo mas nenhuma delas resolve o problema E o pior é que essas estratégias podem até criar novos problemas à medida que você começar a dormir menos e a ter um desempenho pior e mais conflitos no traba lho Mesmo que você esteja fazendo tudo o que pode para evitar se sentir triste a tristeza está lá por uma razão O primeiro passo para avançar nessa situação é perceber que você está se sentindo triste e reconhecer que sua situação de trabalho está provocando essas emoções Só então você poderá decidir quais atitudes tomar HÉCTOR Tem sentido Mas e o medo que sinto quando penso em pedir a um colega para estudar co migo TERAPEUTA O que você acha que o seu medo está lhe dizendo nessa situação HÉCTOR Que ele poderia pensar em alguma desculpa para me rejeitar e dizer não Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 223 TERAPEUTA Claro Como seres humanos somos programados para buscar apoio social e apro vação Pode ser absolutamente arriscado nos expormos para ser aceitos ou rejeitados mas a questão é a seguinte embora seja importante reconhecer a mensagem que as nossas emo ções estão nos enviando nem sempre temos de seguir os conselhos delas As emoções es tão associadas a tendências de ação quando sentimos medo estamos preparados para fu gir quando sentimos raiva estamos prepa rados para lutar Mas as nossas emoções não controlam realmente o nosso comportamento E muitas vezes quando consideramos realizar uma ação que poderia ser realmente significa tiva nos abrir e parecer vulneráveis a alguém ou assumir um desafio acadêmico nossas emoções nos alertam de que esse passo é ar riscado Nesses casos é preciso reconhecer a mensagem que estamos recebendo mas ainda podemos optar pela ação que valorizamos HÉCTOR Eu acho que tem sentido Eu certamente sa bia que me afastar da minha família e começar a faculdade de medicina era arriscado Eu senti muito medo mas mesmo assim fiz isso porque era importante para a minha família que eu con seguisse A minha abuela avó sempre diz que coragem é agir com o coração Ter medo mas fazer algo mesmo assim por amor ou paixão No entanto Héctor também teve alguma difi culdade ao tentar determinar a função de suas emo ções em alguns outros contextos HÉCTOR Eu posso ver como as emoções às vezes podem cumprir uma função mas outras ve zes essa função parece muito menos clara para mim Por exemplo eu sei que sentir um pouco de ansiedade com relação a uma prova pode ser útil e motivador mas por que me sinto apavorado algumas noites quando estou estu dando Eu fico tão assustado e ansioso que me paraliso Meu problema é que a maior parte do tempo fico confuso com as minhas emoções e a intensidade delas TERAPEUTA Nós distinguimos o que chamamos de emoções claras e turvas As emoções claras se referem a uma reação emocional muito forte a uma situação por exemplo sentimos muito medo quando um carro se aproxima de nós na rua que é o que poderíamos chamar de uma resposta emocional clara As emoções que são complexas confusas ou muito intensas e dura douras para a situação são o que chamamos de turvas Juntos Héctor e sua terapeuta examinaram a forma como falhas no cuidado consigo p ex deixar de dormir o suficiente comer bem ou fazer exercí cios regularmente aumentam a probabilidade de ha ver emoções turvas Eles também examinaram como a preocupação a capacidade de imaginar coisas que ainda não aconteceram e a ruminação lembrar repe tidamente eventos passados podem evocar emoções que não têm qualquer relação com tudo o que está se desenrolando no momento presente Por fim discuti ram a forma como as nossas reações às nossas rea ções podem turvar as nossas respostas emocionais Outra coisa que pode tornar as nossas emoções confusas e turvas é que muitas vezes quando temos uma resposta emocional não te mos apenas aquela resposta nós temos uma série de respostas que são acionadas por aquela primeira emoção Por exemplo podemos sen tir medo depois raiva por ter sentido medo depois medo de que o sentimento fique mais forte depois vergonha de ter medo e assim por diante Também podemos ter pensamentos que surgem como respostas a uma emoção clara como eu não deveria me sentir assim e isso é sinal de que sou uma pessoa fraca Uma rea ção que muitas vezes temos é tentar controlar as respostas emocionais Falaremos mais sobre isso na próxima sessão Por fim as respostas emocionais também podem parecer muito mais intensas quando começamos a nos sentir defi nidos por nossas emoções quando as vemos como características estáveis que representam a nossa personalidade em vez de respostas hu manas naturais a eventos que vêm e vão Normalmente a sessão 3 terminaria examinan do a primeira tarefa escrita realizada i e escrever sobre como a ansiedade e a preocupação interferem nos relacionamentos na gestão de estudostrabalho casa e em autonutrição e envolvimento na comunida de No entanto Héctor admitiu que não tinha termi nado a tarefa Ele observou que a semana havia sido cheia de provas e que ele teve dificuldades de reservar tempo para si Juntos Héctor e sua terapeuta ficaram pensando em formas em que ele poderia encaixar a tarefa de escrever sobre valores em sua agenda No entanto ela também observou que se sentar e consi derar formas em que a ansiedade está interferindo nas coisas que mais importam poderia ser um exercício muito doloroso A terapeuta sugeriu que Héctor re conhecesse que a dor tinha uma função dizendolhe 224 Manual clínico dos transtornos psicológicos que eram necessárias mudanças para que ele tivesse uma vida pessoal mais gratificante e lhe disse que procurar terapia era um sinal de que ele reconhecia a dor e estava disposto a fazer algumas mudanças A terapeuta também deu a Héctor novos formulários de monitoramento que tinham uma nova coluna para emoções para que ele pudesse começar a controlar suas respostas emocionais além de sua preocupação Sessão 4 Héctor chegou à sessão 4 visivelmente chateado Ele tinha acabado de voltar de uma visita à sua casa em Miami e estava extremamente chateado com suas interações com seu irmão Quando ele começou a descrever a situação a terapeuta interrompeu suave mente Desculpeme por interrompêlo Héctor mas tenho uma pergunta importante Eu vejo que essa visita foi muito perturbadora para você e nós vamos garantir uma boa parte da sessão de hoje para falar sobre isso Mas se você não se importa eu gostaria que a gente começas se a nossa sessão como sempre fazemos com uma breve prática de mindfulness Pode ser realmente difícil fazer a prática quando você está experimentando um monte de emoções e pensamentos mas também pode ser extrema mente útil Se não se importa eu gostaria que começássemos pela conscientização das sensa ções físicas que estamos experimentando atual mente Eu gostaria de ouvir sobre a sua visita e há outro exercício de mindfulness que pode nos ajudar a explorar mais o que você está sentindo agora Pode ser assim Héctor concordou e a terapeuta introduziu um exercício de mindfulness baseado no aumento da consciência das sensações físicas Durante a análise da prática Héctor admitiu que considerou particular mente desafiador ficar redirecionando sua atenção das imagens da sua visita às sensações físicas do momen to mas observou que ficou mais fácil com o tempo A terapeuta disse que Héctor parecia mais centrado do que quando entrou Ele respondeu que se sentia mais presente e pronto para discutir suas preocupações TERAPEUTA Você usou sua planilha de monitoramento neste fim de semana para ajudálo a trabalhar alguns dos desafios que surgiram durante sua estada em casa HÉCTOR Absolutamente eu estava tão chateado que precisava colocar os meus pensamentos no papel Como escrevi aqui no sábado quando estava na casa dos meus pais mas apenas o meu irmão e seus filhos estavam lá fui inun dado com preocupações Meus sobrinhos eram uns menininhos muito queridos mas agora eles mal olham para mim quando eu os cumprimen to Eles passam o tempo todo colados aos seus aparelhos eletrônicos jogando videogames violentos E meu irmão os ignora completa mente só o que ele quer é falar comigo sobre as suas mais recentes aventuras amorosas TERAPEUTA Você anotou as preocupações específicas que estava enfrentando HÉCTOR Sim escrevi que estou preocupado com a possibilidade de que o meu irmão e meus so brinhos sejam demais para minha mãe que eles estejam drenando a saúde e as finanças dela E que meus sobrinhos não tenham uma boa educação e que se metam com as pessoas erradas E que meu irmão esteja bebendo de mais e seja muito egoísta TERAPEUTA Bom trabalho em observar suas respos tas E as suas emoções Você conseguiu identi ficar quais emoções estavam presentes HÉCTOR Eu estava muito chateado Principalmen te com raiva eu acho Não sei essa é uma daquelas situações em que me senti confuso sobre meus sentimentos A terapeuta sugeriu que Héctor tentasse fazer uma prática de mindfulness destinada a observar suas reações emocionais Ela pediu que ele fechasse os olhos e imaginasse vividamente sua interação com seu irmão e o instruiu a perceber estímulos visuais e au ditivos concentrandose nas sensações físicas em seu corpo para direcionar sua atenção aos pensamentos que passavam por sua mente e por fim a suas emo ções Ela lembroulhe de simplesmente observar sua experiência acrescentando curiosidade e compaixão ao que ele estava sentindo observando o que aconte cia quando sentia emoções fortes sem alterálas nem julgálas Ela lembroulhe de observar se havia mais do que uma emoção e de perceber qualquer aumento ou redução em suas emoções Depois de vários mo mentos ela lhe pediu que abrisse os olhos TERAPEUTA O que você observou HÉCTOR No início só sentia raiva Então notei que estava sentindo medo Mas o que realmente me surpreendeu é que me senti muito triste É in teressante porque naquele momento achei que estava simplesmente com raiva mas pensando agora me dei conta de que minhas emoções pareciam ir e vir Acho que outra coisa interes sante é que comecei apenas sentindo as emo ções Mas durante o exercício comecei a ob servar que as estava observando Foi muito útil Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 225 manter alguma distância antes disso acho que apenas me sentia consumido pela emoção TERAPEUTA Ótimas observações Conte um pouco mais sobre suas respostas a essas emoções e todos os pensamentos que você tem sobre a função delas HÉCTOR Eu acho que sentia raiva porque discordo da forma como o meu irmão está criando os filhos Mas aí fiquei com raiva de mim mes mo por sentir raiva O meu irmão não teve as oportunidades que tenho e pensar nisso me fez sentir culpado TERAPEUTA Você observou qualquer resposta a seus sentimentos de culpa HÉCTOR Eu odeio me sentir culpado é um peso enorme no meu peito Eu acho que tentei me distanciar desse sentimento e comecei a imagi nar todos os problemas que poderiam resultar dos erros do meu irmão e fui consumido pelo medo e pela preocupação Mas então quando você me incentivou voltei a observar as minhas emoções Então quanto mais me concentrava nas minhas emoções mais começava a perce ber que me sentia muito muito triste Mas o interessante é que acho que simplesmente acei tava que era uma situação triste Normalmente não suporto me sentir triste fico com medo de que isso signifique que vou ficar deprimido e recuar ao meu mundo Mas acho que reconheci que é só uma situação triste Eu sinto falta da minha família Eu gostaria de poder resolver os problemas do meu irmão mas não posso A terapeuta associou a experiência de Héctor ao tema das emoções claras e turvas Ela destacou que a raiva é uma resposta natural que surge quando alguém age contra a nossa vontade E a tristeza é uma resposta normal a uma situação dolorosa Ela também ajudou Héctor a identificar por que sua raiva foi tão intensa no início Além de ficar irritado com a situação no sá bado ele também estava sentindo raiva pelas muitas vezes em que seu irmão o incomodara no passado Héctor também estava imaginando que seu irmão con tinuaria a cometer erros o que alimentava ainda mais a sua raiva As reações a reações que Héctor sentia tam bém aumentavam a intensidade de sua resposta Por exemplo ao julgar o sentimento de raiva como inacei tável Héctor começou a se sentir culpado E quando o sentimento de culpa ficava doloroso demais ele se distraía com várias preocupações sobre o futuro Em seguida a terapeuta passou algum tempo sobre o conceito principal da sessão os limites e as consequências dos esforços de controle interno Ela pediu que Héctor fizesse uma série de exercícios ex perienciais destinados a demonstrar os efeitos muitas vezes paradoxais dos esforços para controlar expe riências internas como pensamentos emoções e ima gens Por exemplo a terapeuta pediu que Héctor ima ginasse que ele precisava de uma boa noite de sono antes de uma prova importante Ela lhe perguntou o que poderia acontecer se alarmado por já ser tarde ele tentasse deliberadamente induzir um estado de sonolência Héctor observou que isso acontecia com frequência e quanto mais ele tentava mais angustiado e desperto ficava Por fim a terapeuta repassou a tarefa de Héctor sobre valores Ele facilmente identificara muitas ma neiras em que sua ansiedade estava interferindo nos estudos e no trabalho Ele observou que estava ficando cada vez mais difícil se concentrar tanto durante a aula quanto ao fazer sua lição de casa porque sua mente era consumida por preocupações preocupações sobre faltar à aula sobre decepcionar sua família e sobre a saúde e o bemestar de seus parentes Héctor também observou que quando sua ansiedade com relação aos parentes ficava forte demais ele telefonava ou pla nejava uma visita a eles Mas descobriu que quando encontrava tempo para falar ou estar com eles ele era consumido pela preocupação sobre o tempo que estava tirando dos estudos Héctor escreveu sobre o medo de nunca encontrar uma parceira para a vida Ele estava ocupado demais com a faculdade e sua família para na morar e acreditava que seu destino era acabar sozinho Ele estava apavorado com essa possibilidade porque se descrevia como alguém muito voltado à família Quando a sessão terminou a terapeuta deu a Héctor um formulário de monitoramento que acres centava uma coluna de esforços para controlar para que ele pudesse começar a observálos à medida que ocorressem ao longo da semana Ela também deu a Héctor uma segunda tarefa sobre valores a ser fei ta para a sessão seguinte A terapeuta observou que muitas vezes nossas tentativas de evitar ansiedade preocupação e estresse nos levam a fazer mudanças sutis no nosso comportamento de modo que nós co meçamos a fazer o que deveríamos estar fazendo e perdemos a noção daquilo que queremos fazer ou do que é pessoalmente importante para nós como in divíduos A terapeuta repassou a distinção entre va lores e objetivos enfatizando a importância de iden tificar a direção que Héctor quer seguir em vez de apenas os objetivos a alcançar A terapeuta observou que essa próxima tarefa visava explorar ainda mais três áreas da vida para ver quais mudanças poderiam ser necessárias para melhorar a qualidade de vida de Héctor 226 Manual clínico dos transtornos psicológicos Escolha duas ou três relações que sejam im portantes para você Você pode escolher rela ções reais a sua com seu irmão ou alguma que você gostaria de ter Eu gostaria de fazer parte de um casal Eu gostaria de ter mais amigos Resumidamente escreva sobre como você gostaria de ser nessas relações Pense em como você gostaria de se comunicar com ou tras pessoas p ex até onde gostaria de ser aberto ou privado direto ou passivo ao pedir o que necessita e dar opiniões aos outros Pense sobre que tipo de apoio você gostaria de rece ber de outras pessoas e que tipo de apoio você pode dar sem sacrificar o cuidado consigo Eu também gostaria que você escrevesse um pou co sobre o tipo de trabalho que gostaria de ter e por que ele lhe agrada A seguir escreva sobre o estudante que você gostaria de ser no que diz respeito aos seus hábitos de trabalho e às suas relações com seus professores e colegas sobre o que é importante para você com relação ao produto de seu trabalhoestudo Como você gostaria de se comunicar com outras pessoas sobre o seu trabalho Como você gostaria de responder às opiniões delas sobre você Que outros desafios você gostaria de assumir Por fim eu gostaria que você escrevesse bre vemente sobre como gostaria de passar o seu tempo livre O que você gostaria de fazer para melhor nutrirse p ex exercício nutrição espiritualidade ou para contribuir para a sua comunidade Sessões 57 Nas sessões 57 do tratamento o foco está em in centivar o paciente a passar de uma postura de resis tência e evitação a uma de disposição Usase uma série de exercícios de mindfulness e outros exercí cios experienciais para ajudar os pacientes a praticar a observação de seus pensamentos emoções e sen sações físicas como eventos transitórios Por exem plo Héctor praticou imaginar que seus pensamentos e sentimentos estavam passando em uma tela de cinema à sua frente Uma vez que os pacientes se jam capazes de neutralizar ou tirar o foco de suas experiências internas e já não se sentem definidos ou ameaçados por elas eles costumam ficar mais dispostos a se aproximar e se envolver em uma série de atividades Como muitos pacientes Héctor teve um pouco de dificuldade inicial com o conceito de vontade No princípio ele pensou que a terapeuta estava sugerindo que ele deveria enxergar sua ansiedade sob uma luz mais positiva ou que deveria aprender a aceitar sua ansiedade porque era isso o que um homem forte precisava fazer Usando uma metáfora adaptada da TAC a terapeuta tentou esclarecer o conceito de dis posição comparandoo à disposição de uma pessoa para atravessar um pântano para chegar a uma bela montanha Assumir uma postura de disposição sugere que você irá aceitar e seguir em frente com os pensamentos e sentimentos racionais ou irra cionais que aparecem quando você percorre seu caminho na vida realizando as ações que lhe ajudarão a obter as coisas que você valoriza na vida Por exemplo digamos que você queira perguntar a seus colegas se pode participar do grupo de estudo deles Fazer isso provavelmen te provocará sentimentos de medo e pensamen tos sobre uma possível rejeição No entanto você pode estar disposto a vivenciar esses pen samentos e sentimentos se eles surgem quando você realiza ações coerentes com o seu valor de se envolver em seus estudos Você pode não gostar dos sentimentos você pode desejar que fosse diferente mas pode estar disposto a expe rimentar o que quer que surja para realizar uma ação valorizada É como se você estivesse indo a uma montanha muito bonita Mas no caminho você encontra um pântano nojento e sombrio Você não quer andar pelo pântano e pode não pare cer justo que tenha de fazêlo mas você pode escolher percorrêlo se decidir que o percurso à montanha vale a pena para você Agora se o pântano está ao lado do seu caminho você não precisa necessariamen te passar por ele e não tem de mergulhar no pântano e rolar nele Você pode calçar botas ou atravessar por uma prancha em um esfor ço para não se sujar No entanto você ainda pode tropeçar e cair no pântano e a disposição significa que você aceita essa possibilidade ao avançar no caminho que escolheu Várias tarefas baseadas em valores são usadas para ajudar os pacientes a definir seu percurso ou sua jornada à montanha Como observado anteriormen te pediuse que Héctor escrevesse sobre seus valores em três domínios específicos Essa pode ser uma ta refa desafiadora e muitas vezes os pacientes confun dem valores com objetivos descrevem valores que sugerem a necessidade de controle ou perfeição ou se concentram no que consideram ser obstáculos intrans poníveis para viver de forma coerente com seus valo res Assim muitas vezes várias sessões são dedicadas a discutir a atribuição de valores e não é incomum os pacientes reverem seus valores várias vezes em sessão e em trabalhos de casa Por exemplo a redação ini Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 227 cial de Héctor gerou alguns valores que ele poderia ter tido problemas para implementar HÉCTOR Meu valor no domínio dos estudos é tirar as notas mais altas em todo o meu curso Eu quero ser o melhor aluno da minha turma de forman dos para deixar a minha família orgulhosa TERAPEUTA O objetivo de ter a nota perfeita em uma prova seria um exemplo de valor ou objetivo HÉCTOR Certo notas são resultados então acho que esses são objetivos TERAPEUTA Imagine que você está trabalhando como médico Você está navegando na internet e tro peça em uma página onde os pacientes classi ficam e deixam comentários sobre seu médico O que você quereria que a página dissesse O meu médico tem boa pontuação em testes padronizados HÉCTOR Rindo Bom não Eu acho que gostaria que eles dissessem que sou atencioso e compassi vo E que me disponho a trabalhar em um pro blema de saúde até ter o diagnóstico correto e o melhor tratamento que possa fornecer TERAPEUTA Ótimo isso soa mais como valores En tão seria justo dizer que você quer se envolver com o material que está aprendendo E que você quer ser gentil e compassivo para com seus pacientes e comprometido com a saúde deles HÉCTOR Sim isso é o que valorizo Eu fico pensando que as minhas notas importam mais mas sei no fundo que não é por isso que estou na fa culdade de medicina Eu não estou aqui para impressionar meus professores e colegas de classe Eu quero ser um médico que faz a dife rença na vida dos outros Héctor também teve de se esforçar para formu lar seus valores sobre relações HÉCTOR Eu escrevi que queria estar sempre disponí vel para a minha mãe sempre que ela precisas se de mim Eu quero ser a rocha dela Eu fico com muita raiva de mim até quando estou can sado demais para retornar os telefonemas dela à noite Ou quando ela precisa que se conserte algo como a torneira da cozinha que está pin gando e não posso resolver porque estou aqui em Boston e ela está em Miami Além disso eu me sinto mal quando ela está só Eu quero im pedir que ela tenha qualquer sofrimento além do que ela já tem TERAPEUTA Eu sei que você se importa profundamen te com sua mãe e consigo entender completa mente o seu desejo de cuidar dela Mas mesmo assim da mesma forma como é humanamente impossível impedir que você sinta emoções eu acho que é humanamente impossível garantir que nossos entes queridos nunca tenham sofri mento ou necessidades Mesmo se você aban donasse a faculdade de medicina e voltasse para casa há limites ao que você pode fazer por ela E isso pode ser uma coisa muito difícil e dolorosa de aceitar Parece que o valor é que você quer manter um relacionamento intenso e solidário com a sua mãe Você concorda HÉCTOR Absolutamente TERAPEUTA E consertar uma torneira e retornar um telefonema são ações coerentes com esses valores Existem outras ações que você pode realizar que reflitam seus valores Em outras palavras se você está em Boston e ela está em Miami você pode cuidar dela sem consertar a torneira HÉCTOR Bom eu poderia falar com ela sobre isso Ela aprecia quando eu a ouço desabafar sobre seus problemas TERAPEUTA Ótimo que mais HÉCTOR Eu acho que poderia chamar um encanador para ela Ou pedir ao meu irmão para ajudar TERAPEUTA Perfeito A questão é há muitas ações que podemos realizar que são coerentes com um valor Se definirmos ação valorizada como apenas uma ou duas respostas e por qualquer motivo não pudermos responder dessas for mas podemos acabar nos sentindo impotentes e infelizes Viver de forma coerente com os próprios valores significa considerar de forma flexível várias opções para agir de maneira que sejam significativas para nós Héctor também teve dificuldades para formular seus valores em relação a seu irmão e seus sobrinhos HÉCTOR Eu quero estar perto de meu irmão e dos fi lhos dele mas não posso Não importa como os trate eles são egoístas e nunca querem passar um tempo comigo TERAPEUTA Uma das coisas mais complicadas sobre valores de relacionamento é que nós só con trolamos metade do relacionamento Você não pode controlar como seu irmão age só pode escolher como quer se aproximar dele HÉCTOR Você está dizendo que eu deveria simples mente deixar meu irmão viver sua vida como ele vive atualmente Deixar que ele crie os filhos para serem desrespeitosos e grosseiros 228 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA É muito sofrido para você assistir seu irmão fazendo escolhas incompatíveis com os valores que você tem E sei que se pudes se controlar o comportamento dele você faria isso Parece que você continua tentando e ten tando descobrir como controlar uma situação que pode simplesmente estar fora do seu con trole Às vezes as habilidades de mindfulness podem nos ajudar a aceitar claramente a rea lidade de uma situação E com aceitar quero dizer reconhecer a realidade da situação e não que você deva gostar ou apoiar a postura dele Mas você pode ter de aceitar a realidade de que só tem controle sobre algumas partes dessa si tuação muito sofrida Me parece que você pode controlar como escolhe definir seus valores a respeito de como se relaciona com o seu irmão mas não pode controlar o comportamento dele Se você agir com amor para com ele e tentar estabelecer uma relação próxima seu irmão pode responder da mesma forma E esse vín culo pode permitir que você fale com ele so bre suas preocupações em relação aos filhos dele Ou vocês podem ter um relacionamento mais próximo e ele continuar com seus hábitos atuais Ou ele pode rejeitar completamente os seus esforços para se aproximar Escolher as nossas ações é como mirar uma flecha Nós podemos fazer escolhas sobre como miramos e quando soltar a flecha Não temos controle sobre onde a flecha cai mas podemos perceber onde ela cai e usar essa informação para regu lar o modo como miramos ou quando atiramos da próxima vez De maneira semelhante pode mos escolher as ações que queremos realizar repetidas vezes embora não tenhamos controle sobre as consequências de nossas ações Héctor continuou trabalhando na definição de seus valores até achar que poderia formular cla ramente o que era importante nos domínios de rela cionamentos estudos autonutrição e envolvimento na comunidade Embora os pacientes tenham que alcançar esse marco para que possam avançar à pró xima fase do tratamento é importante reconhecer que formular os valores é um processo dinâmico Ter valores definidos é útil para orientar as últimas nove sessões do tratamento mas o mais importante é que os pacientes adotem a perspectiva geral de que a va lorização pode fornecer uma bússola para orientar o comportamento e melhorar a qualidade de vida Durante essas sessões Héctor recebeu uma versão final do formulário de monitoramento que re presentava uma aplicação do modelo completo Ele incluía colunas para datahora situação primeiras reações pensamentos sentimentos sensações se gundas reações esforços para controlar turvação disposição aceitação e açõesrespostas p ex evi tação ação valorizada aplicação de habilidades de mindfulness Sessões 812 O objetivo das sessões 812 era personalizar os con ceitos introduzidos na primeira fase do tratamento e ajudar Héctor a aplicar mindfulness e engajamento em ações valorizadas à sua vida cotidiana No início de cada sessão Héctor e a terapeuta trabalhavam em conjunto para escolher uma prática de mindfulness A cada semana eles escolhiam exercícios de acordo com objetivos incluindo alguns que Héctor conside rava particularmente desafiadores os que ele achava mais úteis e os que pareciam melhor se adequar às suas necessidades dada a dificuldade específica que ele estava enfrentando ver a Tab 51 A maior parte dessas sessões se concentrou em usar as estratégias de mindfulness e aceitação introdu zidas na Fase I para aumentar a disposição de Héctor a se envolver nas ações valorizadas que ele formulou pessoalmente Héctor continuou a monitorar ações valorizadas que realizou oportunidades perdidas mindfulness e obstáculos à disposição ver a Fig 51 Por exemplo na Sessão 10 Héctor contou que tinha perdido uma oportunidade de se envolver em uma ação valorizada Mais especificamente um de seus professores favoritos se oferecera para se reunir com ele e discutir o processo de seleção de residentes mas Héctor tinha cancelado a reunião TERAPEUTA O que você observou sobre sua resposta à oferta dele HÉCTOR No começo eu estava animado mas com o passar do tempo fui ficando cada vez mais ansioso TERAPEUTA Você consegue identificar as emoções claras que surgiram HÉCTOR Na verdade usei o exercício de Mindfulness à Emoção para resolver isso um pouco Eu me senti animado sobre dar o próximo passo na minha educação feliz por meu professor ter me escolhido e nervoso com relação aos desa fios que tinha à frente na minha carreira TERAPEUTA Excelente Você também conseguiu ob servar sua reação às suas reações HÉCTOR Honestamente não até hoje Eu acho que na quele momento eu só ficava preso nas minhas reações em vez de observálas Mas durante a prática de mindfulness hoje notei algumas das mesmas antigas respostas que sempre tenho Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 229 TABELA 51 Escolher uma prática de mindfulness Título Foco de atenção Como pode ser útil Onde encontrar Mindfulness à respiração Respiração Portátil Pode ser centradora Ótima introdução aos hábitos da mente ocupada crítica MP3 disponíveis em www themindfulwaythroughanxiety bookcom KabatZinn 1990 Roemer e Orsillo 2009 Orsillo e Roemer 2011 Mindfulness a sons Sons Ajuda a perceber nossa tendência a cate gorizarjulgar Permite praticar mente de principiante ver as coisas totalmente como elas são e não como imaginamos que elas serão MP3 disponível na internet Segal et al 2002 Roemer e Orsillo 2009 Orsillo e Roemer 2011 Espaço de 3 minutos para respirar Sensações físicas incluindo respi ração pensamen tos emoções Ajuda a nos centrarmos e estarmos presentes quando passamos de uma ativi dade a outra Útil quando queremos confirmar algo com nós mesmos Segal et al 2002 Roemer e Orsillo 2009 Orsillo e Roe mer 2011 Mindfulness a sensações físicas Sensações físicas Boa prática para trazer curiosidade e compaixão a sensações físicas que nor malmente são temidas e evitadas Traz consciência a sensações no corpo sem julgamento nem evitação MP3 disponível na internet Orsillo e Roemer 2011 Relaxamento de mindful ness progressivo Tensão muscular relaxamento Aumenta a consciência das sensações de tensão e relaxamento Forma concreta de praticar abrir mão Pode provocar um estado relaxado MP3 disponível na internet Orsillo e Roemer 2011 Mindfulness a emoções e sensações físicas Emoções eou sensações físicas que as acompa nham Aumenta a consciência de toda a gama de emoções presentes Útil quando desconfortável ou confuso de forma geral Útil para avaliar emoções claras e turvas MP3 disponível na internet Orsillo e Roemer 2011 Mindfulness a nuvens e céu Pensamentos sentimentos e imagens Permite a prática de ver pensamentos e sentimentos como transitórios e separa dos da pessoa Ajuda com descentramentoneutralização MP3 disponível na internet Roemer e Orsillo 2009 Orsillo e Roemer 2011 Aceitar uma dificuldade e trabalhar nela por meio do corpo Sensações físicas relacionadas à experiência do lorosa Ajuda a cultivar a disposição a experi mentar emoções dolorosas Primeiro passo útil quando um paciente está tendo dificuldades de aceitar uma realidade dolorosa MP3 disponível na internet Williams et al 2007 Roemer e Orsillo 2009 Orsillo e Roemer 2011 Sua experiência pessoal com a autocompai xãoobservação com mindfulness de pensa mentos autocríticos Pensamentos au tocríticos Traz consciência a experiências de críti cas no passado e no presente Ajuda a identificar as barreiras à auto compaixão MP3 disponível na internet Orsillo e Roemer 2011 Meditação da montanha Imagem da montanha tran sitoriedade de eventos externos à montanha Usa a imagem de uma montanha para promover a visão da experiência de pen samentos sentimentos e emoções como sendo mutáveis e impermanentes Particularmente útil para cultivar um sen tido de força interna ou estabilidade mes mo diante de desconforto e reatividade MP3 disponível na internet KabatZinn 1995 Roemer e Orsillo 2009 Orsillo e Roemer 2011 230 Manual clínico dos transtornos psicológicos Eu estava com medo de me sentir bem comigo mesmo e minhas perspectivas para o futuro Eu tive a mesma sensação que precisava me preocupar com o que poderia dar errado para garantir que não estragasse tudo Eu também fiz muitas críticas e julgamentos sobre a minha ansiedade TERAPEUTA O que você acha que poderia ter feito di ferente HÉCTOR Eu me tornei meio negligente ao preencher os formulários de monitoramento Mas estava pensando sobre o que você disse na semana passada Eu acho que o processo de preencher fisicamente o formulário no meio do meu des conforto pode me ajudar a fazer uma pausa e a me lembrar de algumas das minhas habilidades A sessão 11 trouxe um problema mais desafia dor para a terapia Héctor ficou extremamente aflito por causa de uma interação que teve com um guarda da universidade Ele voltava para casa depois de uma longa noite estudando quando foi abordado por um guarda que lhe pediu que apresentasse o seu cartão de identificação da universidade Embora fosse quase meianoite Héctor observou pelo menos outros cinco estudantes atravessando o campus mas ele foi o único a ser questionado Héctor já havia notado que era a única pessoa não branca na biblioteca naquela noite Estava estressado por causa das provas com saudades da família e dos amigos e muito cansado de lidar com a discriminação sutil e óbvia com que se deparava diariamente Assim ele se recusou a mostrar o cartão de identificação dizendo que o havia perdido e gri tou com o guarda Embora a situação tenha acabado se resolvendo Héctor ficou irritado envergonhado por seu comportamento na situação e confuso HÉCTOR Esse incidente realmente está me incomo dando Minha mente está acelerada eu me sin to todo tenso e não consigo enxergar o que é claro e o que é turvo e mais importante qual ação valorizada eu poderia ter escolhido TERAPEUTA É natural sentir uma onda de pensamen tos e emoções conflitantes em uma interação tão dolorosa Eu lamento que em função do racismo inerente à nossa sociedade você es teja sujeito a um tratamento diferenciado por causa de sua aparência Esse problema estru REGISTRO DE ATIVIDADE VALORIZADA Por favor preencha este formulário no fim de cada dia Esta semana no fim de cada dia nós gostaríamos que você pensasse sobre uma ação que realizou que seja coerente com um de seus valores ou uma oportunidade que você tenha perdido de realizar uma ação coerente com o seu valor Faça uma breve descrição da ação e marque um R para realizada ou P para perdida Anote quaisquer obstáculos que tenha observado que o tenham impedido de realizar ações ou que poderiam ter impedido Não há respostas certas ou erradas nessa tarefa todos optamos por não nos envolver em ações valorizadas por uma série de razões Esta é apenas uma maneira de começarmos a ter uma melhor noção do que pode estar lhe impedindo de fazer escolhas sobre a forma como gostaria de agir Data Ação Realizada R ou perdida P Mindfulness 0100 Obstáculos Em uma escala de 0 a 100 classifique até onde você estava atento mindful durante a ação ou a oportunidade perdida FIGURA 51 Formulário de monitoramento de valores Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 231 tural existe fora de você e não é culpa sua E eu realmente entendo como a dor e a raiva podem se acumular quando você tem de lidar com coisas como essa o tempo todo Eu cer tamente não quero sugerir que você tenha de mudar quem você é quando é o sistema que precisa mudar No entanto eu gostaria que nós trabalhássemos com essa situação para ajudar a encontrar uma forma eficaz de lidar com esse tipo de coisa porque nós dois sabemos que o racismo não vai desaparecer imediatamente e isso significa que você tem de fazer escolhas sobre como quer responder Se você estiver disposto vamos passar algum tempo fazendo uma prática de mindfulness para ver se isso nos ajuda a obter alguma clareza HÉCTOR Eu não me sinto muito aberto agora mas acho que aceitar uma dificuldade e trabalhar com ela por meio do corpo ver a Fig 52 po deria ser um primeiro passo Após o exercício Héctor parecia mais estável embora também tivesse lágrimas nos olhos TERAPEUTA O que você observou HÉCTOR Foi muito fácil localizar a tensão estava na boca do estômago Mas realmente tive dificul dades de me abrir a ela Minha primeira respos ta foi Eu não quero abrir mão da luta contra o racismo Por que eu deveria aceitálo Mas aí me lembrei da última vez em que fizemos esse exercício e me lembrei que só tinha de estar aberto para o momento presente Eu me lembrei de que aceitação não significa me resignar a uma situação Em vez disso me concentrei em aceitar que o incidente tinha ocorrido e que eu estava rigidamente tensionando o meu corpo TERAPEUTA Eu estou muito impressionada de você ter conseguido fazer isso O que aconteceu de pois HÉCTOR Eu continuei a respirar com o abdome e tra balhei para relaxar a minha tensão Quando o meu corpo ficou mais relaxado eu direcionei a minha atenção aos meus pensamentos sobre o incidente TERAPEUTA E o que você observou HÉCTOR Eu tive uns pensamentos sobre o racismo e como é injusto que as pessoas sejam tratadas de maneira diferente com base na aparência Eu senti raiva que eu acho que foi uma emoção clara mas depois comecei a sentir vergonha do meu comportamento TERAPEUTA E essa reação foi clara ou turva HÉCTOR Bom acho que um pouco de cada um Eu definitivamente consegui trazer um pouco de compaixão para mim mesmo Ninguém quer ser tratado de forma diferente por sua aparência TERAPEUTA Ótimo Eu sei que não é fácil para você assumir uma posição compassiva para com seus pensamentos e ações O que você acha que foi claro sobre a resposta HÉCTOR Tenho vergonha do meu comportamento É incompatível com os meus valores tratar quem quer que seja da forma como tratei aque le guarda mesmo que ele mereça Sinceramen te não me importa o que ele pensa de mim mas me importo com o que eu penso de mim mesmo TERAPEUTA Parece que você fez e disse algumas coisas que eram incompatíveis com os seus valores mas me pergunto se você pode trazer um pouco de compaixão a si mesmo por isso Embora tenhamos a intenção de nos comportar mos de forma coerente com os nossos valores todos temos falhas Essa foi uma situação al tamente carregada e você ficou vulnerável ao entrar nela O importante é que agora você está ainda mais consciente de seus valores Há ações coerentes que você possa tomar essa semana HÉCTOR Esse incidente me fez perceber que meus va lores têm estado um pouco fora de equilíbrio recentemente Eu tenho prestado muita aten ção ao domínio do estudo e bastante atenção ao domínio dos relacionamentos mas acho que preciso realizar algumas ações coerentes com os meus valores a respeito da autonutrição e da comunidade No início do semestre peguei um panfleto da Associação dos Estudantes de Medicina de Origem LatinoAmericana e acho que vou entrar em contato com eles para ver se existem atividades em que possa me envolver TERAPEUTA Parece ótimo HÉCTOR Eu também acho que poderia tentar me reu nir com alguém da segurança do campus Eu acho que quero me desculpar pelo meu com portamento mas também quero falar com eles sobre treinamento de sensibilidade cultural E não se preocupe não me esqueci da coisa da flecha de que falamos algumas semanas atrás Eu só posso mirar a flecha não posso controlar onde ela cai Eu sei que não posso mudar as práticas deles mas essas ações são coerentes com os meus valores 232 Manual clínico dos transtornos psicológicos Sessões 1316 Héctor completou uma tarefa escrita de reflexão so bre o tratamento que preparou o cenário para as qua tro sessões finais da terapia Ele identificou algumas ações valorizadas específicas que queria realizar antes do fim da terapia Ele também reconheceu que embora estivesse mantendo uma prática de mindfulness formal bastante estável ele havia tido menos foco na mindful ness informal Héctor também fez grandes avanços em sua autocompaixão mas sentiu que precisava de mais prática enquanto ainda tinha o apoio da terapia Assim as sessões 1315 continuaram seguindo a estrutura das sessões 811 mas com mais foco em questões de manutenção A terapeuta se tornou cada vez menos diretiva ao longo desse tempo permitindo a Héctor ultrapassar os obstáculos e vivenciar ele pró prio o sucesso Durante esse tempo Héctor começou a namorar e a ampliar sua rede social a se sentir mais satisfeito com seus relacionamentos com os familiares e a obter mais sucesso e satisfação em seus estudos Durante a sessão final a terapeuta previu que haveria momentos em que Héctor se sentiria tomado pela emoção se afastaria de sua prática de mindful ness e perderia de vista seus valores apesar de todos os avanços notáveis que ele relatava Ela descreveu estes lapsos como parte natural do processo de vida e ajudou Héctor a fazer planos para lidar com eles Especificamente ela sugeriu que ele revisse os folhetos em sua pasta recomeçasse o automo nitoramento aumentasse ou retomasse a prática de mindfulness e pensasse em escrever algo sobre va lores A terapeuta e Héctor desenvolveram colabora tivamente uma lista personalizada de elementos que foram particularmente úteis a ele e acrescentaram essa lista à sua pasta Héctor expressou tristeza por se despedir da terapeuta e também empolgação por se sentir capaz de continuar seu progresso por conta própria e usar o tempo destinado à terapia para se envolver em outras ações valorizadas que lhe possi bilitassem avançar Antes de começar este exercício pense em uma dificuldade que está experimentando agora Não tem de ser uma dificuldade importante mas escolha algo que ache desagradável algo que não esteja resolvido Pode ser algo com que você esteja preocupado uma discussão ou malentendido que tenha tido algo que lhe cause raiva ressentimento culpa ou frustração Se nada estiver acontecendo pense em algum momento no passa do recente em que você tenha se sentido assustado preocupado frustrado ressentido com raiva ou culpado e use isso Perceba a maneira como está sentado na cadeira ou no chão Perceba onde seu corpo está tocando na cadeira ou no chão Traga sua atenção para a respiração por um momento Perceba a inspiração e a expiração Agora amplie suavemente sua consciência aceite o corpo como um todo Perceba qualquer sensação que surgir respirando com todo o seu corpo Quando estiver pronto traga à mente qualquer situação que venha lhe gerando emoções difíceis Traga sua atenção às emoções específicas que surgem e a quaisquer reações que você tenha a essas emoções E à medida em que se concentra nessa situação preocupante e em sua reação emocional permitase entrar em sintonia com todas as sensações físicas no corpo que você perceba que estão surgindo conscientizese dessas sensações físicas então de forma deliberada mas suave direcione sua atenção à região do corpo onde as sensações são mais fortes no gesto de um abraço um acolhimento observe que é assim que é agora e inspire naquela parte do corpo na inspiração e expire daquela parte na expiração explorando as sensações observando sua intensidade aumentar e diminuir de um momento para o outro Agora veja se consegue trazer para essa atenção uma atitude ainda mais profunda de compaixão e abertura a quaisquer que sejam as sensações os pensamentos ou as emoções que estiver enfrentando por mais desagradáveis que sejam dizendo a si mesmo de vez em quando Certo Seja o que for já está aqui Vou me abrir a isso Fique com a consciência dessas sensações internas respire com elas aceiteas deixeas ser e per mita que elas sejam exatamente como são Diga a si mesmo novamente se você achar que é útil Está aqui agora Seja o que for já está aqui Vou me abrir a isso Relaxe e se abra para a sensação de que você se conscientiza deixando de lado qualquer tensionamento e contenção Se quiser você também pode manter na consciência tanto as sensações do corpo quanto o sentimento da respiração entrando e saindo à medida que respira com as sensações momento a momento E quando perceber que as sensações corporais não estão mais atraindo sua atenção no mesmo grau basta devolver 100 para a respiração e continuar com isso como principal objeto de atenção A seguir traga delicadamente sua consciência para a forma como está sentado na cadeira para sua respiração e quando estiver pronto abra os olhos FIGURA 52 Aceitando uma dificuldade e trabalhando com ela por meio do corpo De Williams Teasdale Segal e KabatZinn 2007 p 151152 Direitos autorais de The Guilford Press Adaptada com permissão Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 233 CONCLUSÃO As evidências sugerem que esta TCBA para TAG pode ter como alvo sintomas do TAG problemas co mórbidos e mecanismos propostos que estão por trás dessas apresentações clínicas enquanto ajuda os pa cientes a se envolver em suas vidas de maneira satis fatória Este capítulo apresentou uma base conceitual para esse tratamento bem como orientações para sua aplicação flexível mantendose sensível ao contexto específico de um determinado paciente São neces sárias mais pesquisas para compreender melhor os mecanismos e os processos de mudança bem como a forma de divulgar o tratamento em cenários de comu nidade e atenção primária AGRADECIMENTOS Agradecemos a terapeutas estudantes e pacientes com quem trabalhamos ao longo dos anos por tudo o que nos ensinaram assim como ao National Insti tutes of Health por financiar nosso trabalho Bolsa MH074589 Agradecemos também a Dave Barlow Tim Brown Bonnie Brown e aos funcionários do Center for Anxiety and Related Disorders por cola borar com nossa pesquisa nos últimos dez anos De dicamos este capítulo a Tom Borkovec cujo trabalho seminal no tratamento do TAG é a sólida base no qual nosso trabalho se apoia NOTA 1 Gravações desse exercício bem como outros exercícios de mindfulness que usamos estão disponíveis em www mindfulwaythroughanxietybookcom Roteiros para mui tos desses exercícios de mindfulness estão disponíveis em Roemer e Orsillo 2009 e Orsillo e Roemer 2011 REFERÊNCIAS American Psychiatric Association 1994 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th ed Washing ton DC Author American Psychiatric Association 2013 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th ed Arling ton VA Author Andrews G Hobbs M J Borkovec T D Beesdo K Craske M G Heimberg R G et al 2010 Genera lized worry disorder A review of DSMIV generalized anxiety disorder and options for DSMV Depression and Anxiety 272 134147 Arch J J eifert G H Davies C Vilardaga J C P Rose R D Craske M G 2012 Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy CBT versus acceptance and commitment therapy ACT for mixed anxiety di sorders Journal of Consulting and Clinical Psychology 805 750765 Ballenger J C Davidson J R T Lecrubier Y Nutt D J Borkovec T D Rickels K et al 2001 Consensus statement on generalized anxiety disorder from the in ternational consensus group on depression and anxiety Journal of Clinical Psychiatry 62 5358 Behar E DiMarco I D Hekler E B Mohlman J Sta ples A M 2009 Current theoretical models of gene ralized anxiety disorder GAD Conceptual review and treatment implications Journal of Anxiety Disorders 238 10111023 Belanger L Ladouceur R Morin C M 2005 Gene ralized anxiety disorder and health care use Canadian Family Physician 5110 13621363 Blevins D Roca J V Spencer T 2011 Life guard Evaluation of an ACTbased workshop to facilitate rein tegration of OIFOEF veterans Professional Psychology Research and Practice 421 3239 Bond F W Hayes S C Baer R A Carpenter K M Guenole N Orcutt H K et al 2011 Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action QuestionnaireII A revised measure of psychological in flexibility and experiential avoidance Behavior Therapy 42 676688 Borkovec T D Alcaine O M Behar e 2004 Avoi dance theory of worry and generalized anxiety disor der In R G Heimberg C L Turk D S Mennin Eds Generalized anxiety disorder Advances in re search and practice pp 77108 New York Guilford Press Borkovec T D Costello E 1993 Efficacy of applied relaxation and cognitivebehavioral therapy in the treat ment of generalized anxiety disorder Journal of Consul ting and Clinical Psychology 614 611619 Borkovec T D Hu S 1990 The effect of worry on car diovascular response to phobic imagery Behaviour Rese arch and Therapy 281 6973 Borkovec T D Roemer L 1995 Perceived functions of worry among generalized anxiety disorder subjects Distraction from more emotionally distressing topics Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychia try 261 2530 Borkovec T D Ruscio A M 2001 Psychotherapy for generalized anxiety disorder Journal of Clinical Psychiatry 62 3742 Borkovec T D Sharpless B 2004 Generalized anxiety disorder Bringing cognitivebehavioral therapy into the valued present In S C Hayes V M Follette M M Linehan Eds Mindfulness and acceptance Expanding the cognitivebehavioral tradition pp 209242 New York Guilford Press Brown L A Forman E M Herbert J D Hoffman K L Yuen e K Goetter e M 2011 A randomized con trolled trial of acceptancebased behavior therapy and cognitive therapy for test anxiety A pilot study Behavior Modification 351 3153 Bruce S E Machan J T Dyck I Keller M B 2001 Infrequency of pure GAD Impact of psychiatric co morbidity on clinical course Depression and Anxiety 144 219225 Chodron P 2007 Practicing peace in times of war Bos ton Shambhala 234 Manual clínico dos transtornos psicológicos Cisler J M Koster E H W 2010 Mechanisms of at tentional biases towards threat in anxiety disorders An integrative review Clinical Psychology Review 302 203216 Covin R Ouimet A J Seeds P M Dozois D J A 2008 A metaanalysis of CBT for pathological worry among clients with GAD Journal of Anxiety Disorders 221 108116 Davidson J R T Bose A Korotzer A Zheng H 2004 Escitalopram in the treatment of generalized an xiety disorder Doubleblind placebo controlled flexi ble dose study Depression and Anxiety 194 234240 Dimidjian S Linehan M M 2009 Mindfulness prac tice In W T ODonohue J E Fisher Eds Gene ral principles and empirically supported techniques of cognitive behavior therapy pp 425434 Hoboken NJ Wiley Di Nardo P A Brown T A Barlow D H 1994 An xiety Disorders Interview Schedule for DSMIV Albany NY Graywind Dugas M J Brillon P Savard P Turcotte J Gaudet A Ladouceur R et al 2010 A randomized clinical trial of cognitivebehavioral therapy and applied relaxation for adults with generalized anxiety disorder Behavior The rapy 411 4658 Etkin A Schatzberg A F 2011 Common abnormali ties and disorderspecific compensation during implicit regulation of emotional processing in generalized anxie ty and major depressive disorders American Journal of Psychiatry 1689 968978 Evans S Ferrando S Findler M Stowell C Smart C Haglin D 2008 Mindfulnessbased cognitive therapy for generalized anxiety disorder Journal of Anxiety Di sorders 224 716721 Fuchs C Lee J K Roemer L Orsillo S M 2013 Using mindfulness and acceptancebased treatments with clients from nondominant andor marginalized ba ckgrounds Clinical considerations metaanalysis findin gs and introduction to the special series Cognitive and Behavioral Practice 201 112 Fuchs C West L M Graham J R HayesSkelton S A Orsillo S M Roemer L 2012 April Exploring the acceptability of mindfulnessbased treatment among in dividuals from nondominant cultural backgrounds In J R Graham Chair examining Mindfulness and Anxiety across Diverse Methods and Contexts Symposium pre sented at the annual meeting of the Anxiety Disorders Association of America Arlington VA Gelenberg A J Lydiard R B Rudolph R L Aguiar L Haskins J T Salinas E 2000 Efficacy of venlafaxi ne extendedrelease capsules in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder A 6month randomi zed controlled trial Journal of the American Medical Association 28323 30823088 Gentes E L Ruscio A M 2011 A metaanalysis of the relation of intolerance of uncertainty to symptoms of generalized anxiety disorder major depressive disorder and obsessivecompulsive disorder Clinical Psychology Review 316 923933 Germer C K 2005 Anxiety disorders Befriending fear In C K Germer R D Siegel P R Fulton Eds Min dfulness and psychotherapy pp 152172 New York Guilford Press Gratz K L Roemer L 2004 Multidimensional as sessment of emotion regulation and dysregulation De velopment factor structure and initial validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 261 41 54 Gross J J 2002 Emotion regulation Affective cognitive and social consequences Psychophysiology 393 281 291 Gross J J Levenson R W 1997 Hiding feelings The acute effects of inhibiting negative and positive emotion Journal of Abnormal Psychology 1061 95103 Hayes S A Orsillo S M Roemer L 2010 Changes in proposed mechanisms of action during an acceptance based behavior therapy for generalized anxiety disorder Behaviour Research and Therapy 483 238245 Hayes S C Strosahl K D Wilson K G 2012 Accep tance and commitment therapy The process and practice of mindful change 2nd ed New York Guilford Press Hayes S C Wilson K G Gifford E V Follette V M Strosahl K 1996 Experiential avoidance and behavio ral disorders A functional dimensional approach to diag nosis and treatment Journal of Consulting and Clinical Psychology 646 11521168 HayesSkelton S A Roemer L Orsillo S M 2013 A randomized clinical trial comparing an acceptance ba sed behavior therapy to applied relaxation for generali zed anxiety disorder Journal of Consulting and Clinical Psychology 815 761773 Hays P A 2008 Addressing cultural complexities in prac tice Assessment diagnosis and therapy 2nd ed Wa shington DC American Psychological Association Heatherington L Harrington N T Harrington J Nei meyer K F Weinberg S C Friedlander M L 2013 Applying group cognitive behavior therapy for anxiety disorders in community settings Retention ou tcome and clinical considerations Manuscript under review Heuzenroeder L Donnelly M Haby M M Mihalopou los C Rossell R Carter R et al 2004 Costeffec tiveness of psychological and pharmacological interven tions for generalized anxiety disorder and panic disorder Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 388 602612 Hidalgo R B Tupler L A Davidson J R T 2007 An effectsize analysis of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder Journal of Psychopharma cology 218 864872 Hoffman D L Dukes e M Wittchen H 2008 Human and economic burden of generalized anxiety disorder Depression and Anxiety 251 7290 Issakidis C Sanderson K Corry J Andrews G Lap sley H 2004 Modelling the population costeffective ness of current and evidencebased optimal treatment for anxiety disorders Psychological Medicine 341 1935 Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno 235 KabatZinn J 1990 Full catastrophe living Using the wisdom of your body and mind to face stress pain and illness New York Delta KabatZinn J 1995 Wherever you go there you are Min dfulness meditation in everyday life New York Hyperion KabatZinn J 2003 Mindfulnessbased interventions in context Past present and future Clinical Psychology Science and Practice 102 144156 Katzman M A 2009 Current considerations in the treat ment of generalized anxiety disorder CNS Drugs 232 103120 Kennedy B L Schwab J J 1997 Utilization of medical specialists by anxiety disorder patients Psychosomatics 382 109112 Kessler R C Berglund P Demler O Jin R Merikangas K R Walters E E 2005 Lifetime prevalence and ageofonset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Archives of General Psychiatry 626 593602 Kocovski N L Fleming J E Rector N A 2009 Min dfulness and acceptancebased group therapy for social anxiety disorder An open trial Cognitive and Behavioral Practice 163 276289 Ladouceur R Gosselin P Dugas M J 2000 Experi mental manipulation of intolerance of uncertainty A stu dy of a theoretical model of worry Behaviour Research and Therapy 389 933941 Lee J K Fuchs C Roemer L Orsillo S M 2009 Cultural considerations in acceptancebased behavior therapies In L Roemer S M Orsillo Eds Mindful nessand acceptancebased behavioral therapies in prac tice pp 215228 New York Guilford Press Lee J K Orsillo S M Roemer L Allen L B 2010 Distress and avoidance in generalized anxiety disorder Exploring the relationships with intolerance of uncer tainty and worry Cognitive Behaviour Therapy 392 126136 Levitt J T Brown T A Orsillo S M Barlow D H 2004 The effects of acceptance versus suppression of emotion on subjective and psychophysiological response to carbon dioxide challenge in patients with panic disor der Behavior Therapy 354 747766 Linehan M M 1993 Cognitivebehavioral treatment of bor derline personality disorder New York Guilford Press Logue M B Thomas A M Barbee J G Hoehn Saric R 1993 Generalized anxiety disorder patients seek evaluation for cardiological symptoms at the same frequency as patients with panic disorder Journal of Psychiatric Research 271 5559 Lovibond S H Lovibond P F 1995 Manual for the Depression Anxiety Stress Scales Sydney Psychology Foundation of Australia Marten P A Brown T A Barlow D H Borkovec T D Shear M K Lydiard R B 1993 Evaluation of the ratings comprising the associated symptom criterion of DSMIIIR generalized anxiety disorder Journal of Ner vous and Mental Disease 18111 676682 Mennin D S Fresco D M 2014 Emotion regula tion therapy In J J Gross Ed Handbook of emotion regulation 2nd ed pp 469490 New York Guilford Press Mennin D S Holaway R M Fresco D M Moore M T Heimberg R G 2007 Delineating components of emotion and its dysregulation in anxiety and mood psychopathology Behavior Therapy 383 284302 Meyer T J Miller M L Metzger R L Borkovec T D 1990 Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire Behaviour Research and Therapy 286 487495 Michelson S E Lee J K Orsillo S M Roemer L 2011 The role of valuesconsistent behavior in gene ralized anxiety disorder Depression and Anxiety 285 358366 Mussell M Kroenke K Spitzer R L Williams J B W Herzog W Löwe B 2008 Gastrointestinal symp toms in primary care Prevalence and association with depression and anxiety Journal of Psychosomatic Rese arch 646 605612 Najmi S Wegner D M 2008 Thought suppression and psychopathology In A J Elliot Ed Handbook of approach and avoidance motivation pp 447459 New York Psychology Press Neff K D 2003 The development and validation of a scale to measure selfcompassion Self and Identity 23 223250 Newman M G Castonguay L G Borkovec T D Fisher A J Boswell J F Szkodny L E et al 2011 A ran domized controlled trial of cognitivebehavioral therapy for generalized anxiety disorder with integrated techniques from emotionfocused and interpersonal therapies Journal of Consulting and Clinical Psychology 792 171181 Nhat Hanh T 1992 Peace is every step The path of min dfulness in everyday life New York Bantam Books Olatunji B O WolitzkyTaylor K B 2009 Anxiety sensitivity and the anxiety disorders A metaanalytic review and synthesis Psychological Bulletin 1356 974999 Orsillo S M Roemer L 2011 The mindful way through anxiety Break free from chronic worry and reclaim your life New York Guilford Press Orsillo S M Roemer L Barlow D H 2003 Integra ting acceptance and mindfulness into existing cognitive behavioral treatment for GAD A case study Cognitive and Behavioral Practice 103 222230 Orsillo SM Roemer L SaltersPedneault K 2008 November Acceptancebased behavioral therapy for GAD Predictors of change Paper presented at the an nual meeting of the Association of Behavioral and Cog nitive Therapies Orlando FL Przeworski A Newman M G Pincus A L Kasoff M B Yamasaki A S Castonguay L G et al 2011 In terpersonal pathoplasticity in individuals with generali zed anxiety disorder Journal of Abnormal Psychology Rickels K Zaninelli R McCafferty J Bellew K Iyen gar M Sheehan D 2003 Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder A doubleblind placebo controlled study American Journal of Psychiatry 1604 749756 236 Manual clínico dos transtornos psicológicos Revicki D A Travers K Wyrwich K W Svedsäter H Locklear J Mattera M et al 2012 Humanistic and economic burden of generalized anxiety disorder in Nor th America and Europe Journal of Affective Disorders 1402 103112 Roemer L Borkovec T D 1994 Effects of suppressing thoughts about emotional material Journal of Abnormal Psychology 1033 467474 Roemer L Lee J K SaltersPedneault K erisman S M Orsillo S M Mennin D S 2009 Mindfulness and emotion regulation difficulties in generalized anxiety di sorder Preliminary evidence for independent and overla pping contributions Behavior Therapy 402 142154 Roemer L Molina S Borkovec T D 1997 An inves tigation of worry content among generally anxious indi viduals Journal of Nervous and Mental Disease 1855 314319 Roemer L Orsillo S M 2007 An open trial of an ac ceptancebased behavior therapy for generalized anxiety disorder Behavior Therapy 381 7285 Roemer L Orsillo S M 2009 Mindfulness and accep tancebased behavioral therapies in practice New York Guilford Press Roemer L Orsillo S M SaltersPedneault K 2008 Efficacy of an acceptancebased behavior therapy for generalized anxiety disorder Evaluation in a randomi zed controlled trial Journal of Consulting and Clinical Psychology 766 10831089 Romera I FernándezPérez S Montejo Á L Caballero F Caballero L Arbesú J Á et al 2010 Generalized anxiety disorder with or without comorbid major de pressive disorder in primary care Prevalence of painful somatic symptoms functioning and health status Jour nal of Affective Disorders 12713 160168 SauerZavala S Boswell J F Gallagher M W Bentley K H Ametaj A Barlow D H 2012 The role of negative affectivity and negative reactivity to emotions in predicting outcomes in the unified protocol for the trans diagnostic treatment of emotional disorders Behaviour Research and Therapy 509 551557 Segal Z V Williams J M Teasdale J D 2002 Min dfulnessbased cognitive therapy for depression A new approach to preventing relapse New York Guilford Press Siev J Chambless D L 2007 Specificity of treatment effects Cognitive therapy and relaxation for generalized anxiety and panic disorders Journal of Consulting and Clinical Psychology 754 513522 Sobczak L R West L M 2013 Clinical considerations in using mindfulness and acceptancebased approaches with diverse populations Addressing challenges in servi ce delivery in diverse community settings Cognitive and Behavioral Practice 201 1322 Sorensen S M HayesSkelton S A Roemer L Orsillo S M 2012 June Working alliance across an acceptance based behavior therapy and applied relaxation for clients with GAD Poster presented at the annual meeting of the Society for Psychotherapy Research Virginia Beach VA Stapinski L A Abbott M J Rapee R M 2010 Fear and perceived uncontrollability of emotion Evaluating the unique contribution of emotion appraisal variables to prediction of worry and generalised anxiety disorder Behaviour Research and Therapy 4811 10971104 Stöber J Bittencourt J 1998 Weekly assessment of worry An adaptation of the Penn State Worry Questio nnaire for monitoring changes during treatment Beha viour Research and Therapy 366 645656 Sue D W Sue D 2012 Counseling the culturally diver se Theory and practice 6th ed Hoboken NJ Wiley Sue S 1998 In search of cultural competence in psycho therapy and counseling American Psychologist 534 440448 Thayer J F Friedman B H Borkovec T D 1996 Au tonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry Biological Psychiatry 394 255266 Treanor M Erisman S M SaltersPedneault K Roemer L Orsillo S M 2011 Acceptancebased behavioral therapy for GAD Effects on outcomes from three theo retical models Depression and Anxiety 282 127136 Wang P S Lane M Olfson M Pincus H A Wells K B Kessler R C 2005 Twelvemonth use of men tal health services in the united states Results from the National Comorbidity Survey Replication Archives of General Psychiatry 626 629640 Waters A M Craske M G 2005 Generalized anxiety disorder In M M Antony D R Ledley R G Heim berg Eds Improving outcomes and preventing relapse in cognitivebehavorial therapy pp 77127 New York Guilford Press Wells A 2005 The metacognitive model of GAD As sessment of metaworry and relationship with DSMIV generalized anxiety disorder Cognitive Therapy and Re search 291 107121 Wells A Welford M King P Papageorgiou C Wisely J Mendel e 2010 A pilot randomized trial of meta cognitive therapy vs applied relaxation in the treatment of adults with generalized anxiety disorder Behaviour Research and Therapy 485 429434 Whisman M A 2007 Marital distress and DSMIV psychiatric disorders in a populationbased national sur vey Journal of Abnormal Psychology 1163 638643 Williams J M G Teasdale J D Segal Z V Kabat Zinn J 2007 The mindful way through depression Freeing yourself from chronic unhappiness New York Guilford Press Williams K E Chambless D L Ahrens A 1997 Are emotions frightening An extension of the fear of fear construct Behaviour Research and Therapy 353 239 248 Wilson K G Murrell A R 2004 Values work in ac ceptance and commitment therapy Setting a course for behavioral treatment In S C Hayes V M Follette M M Linehan Eds Mindfulness and acceptance Expan ding the cognitivebehavioral tradition pp 120151 New York Guilford Press Wilson K G Sandoz e K Kitchens J Roberts M 2010 The Valued Living Questionnaire Defining and measuring valued action within a behavioral framework Psychological Record 602 249272 Capítulo 6 Transtornos emocionais Um protocolo unificado transdiagnóstico Laura A Payne Kristen K Ellard Todd J Farchione Christopher P Fairholme David H Barlow Neste capítulo descrevemos o protocolo de tratamento desenvolvido mais recentemente no Center for Anxiety and Related Disorders da Boston University Neste protocolo unificado transdiagnóstico os princípios terapêuticos comuns ao tratamento psicológico de vários transtornos emocionais foram refinados e integrados em um único protocolo que é em teoria aplicável a toda gama de transtor nos emocionais Ao contrário de protocolos para problemas ou transtornos específicos descritos em outros capítulos esta nova abordagem está apenas começando a se beneficiar de iniciativas para estabelecer validação clínica ampla mas os componentes desse tratamento receberam sustentação clínica ampla e profunda e os resultados iniciais deste protocolo são promissores O elemento novo dessa abordagem é a maneira sistemática com que os componentes do tratamento são aplicados a diferentes transtornos bem como as evoluções teóricas que levam à reconceituação do principal alvo do tratamento como um temperamento comum de ordem superior que subjaz aos transtornos das emoções em vez de grupos sistêmicos definidores do DSM A principal vantagem é claro além de simplificar muito a disseminação ao eliminar diversos protocolos para transtornos únicos que se sobrepõem é que tal abordagem também leva em consideração a grande comorbidade que se en contra com frequência entre os transtornos emocionais A abordagem é ilustrada no tratamento de Joseph D H B Quando a primeira edição deste livro foi publicada em 1985 estavam nascendo os tratamentos psicológi cos baseados em evidências Na época foram incluí das apenas descrições dos tratamentos que tivessem sustentação clínica suficiente que fossem aplicáveis a grandes quantidades de indivíduos com várias for mas de psicopatologia Em sucessivas edições foram acrescentadas novas abordagens de tratamento com amplo apelo e forte sustentação clínica ao passo que outros foram eliminados Além disso o campo ama dureceu a ponto de que serviços públicos de saúde em todo o mundo orientassem que os tratamentos psico lógicos baseados em evidências deveriam se tornar parte dos sistemas de saúde devido à sua eficácia eficiência e durabilidade Clark 2012 Nathan e Gor man 2007 Ruzek Karlin e Zeiss 2012 Também é um sinal de maturidade que um campo examine de perto as limitações das evidências existentes Obvia mente um número considerável de pacientes ainda não responde tão bem quanto se gostaria ao nosso arsenal atual de tratamentos psicológicos ou medica mentosos e há espaço de sobra para melhorar 9 Métodos comportamentais para ansiedade Mapa de aprendizagem Modelo de TCC para transtornos de ansiedade Treinamento de relaxamento Imagens mentais positivas Retreinamento da respiração Terapia de exposição Os métodos comportamentais para transtornos de ansiedade oferecem uma oportunidade especialmente atraente para usar a terapia cognitivocomportamental TCC em sessões breves As técnicas descritas neste capítulo muitas vezes podem ser ensinadas aos pacientes em espaços curtos de tempo e podem ser praticadas e desenvolvidas como tarefa de casa Pacientes dispostos a assumir a responsabilidade por desenvolver habilidades para controlar a ansiedade e seguir protocolos de exposição e prevenção de resposta podem realizar muito do trabalho fora das sessões de terapia Começaremos o capítulo com uma rápida visão geral do modelo básico de TCC para transtornos de ansiedade Em seguida descreveremos três métodos comportamentais treinamento de relaxamento imagens mentais positivas e treinamentos da respiração que são comumente usados para reduzir a ansiedade e tensão física Embora possam ser usadas isoladamente para tratar sintomas de ansiedade muitas vezes essas estratégias de enfrentamento são mais usadas como componentes de um pacote abrangente que também inclui terapia de exposição e reestruturação cognitiva vide Capítulo 7 Enfocando o Pensamento Desadaptativo Na parte final do capítulo fazemos um relato detalhado dos métodos para usar as técnicas de exposição e de prevenção de resposta em sessões breves São Terapia cognitivocomportamental de alto rendimento para sessões breves 147 fornecidos vários exemplos de abordagens baseadas na exposição para ilustrar maneiras de tratar formas diferentes de transtornos de ansiedade MODELO DE TCC PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Os elementos cognitivos dos transtornos de ansiedade foram descritos no Capítulo 7 Enfocando o Pensamento Desadaptativo A seguir estão as principais características da patologia cognitiva nessas condições 1 Temores excessivos de perigo prejuízo eou vulnerabilidade por ex em resposta a objetos ou situações como elevadores dirigir multidões encontros sociais gatilhos ou lembretes de eventos traumáticos anteriores não concluir um ritual 2 Estimativa aumentada do risco nessas situações 3 Estimativa diminuída da capacidade de lidar com essas situações 4 Maior atenção e vigilância em relação a ameaças em potencial As interrelações entre esses tipos de cognições e as respostas emocionais e padrões comportamentais nos transtornos de ansiedade podem ser entendidas usando o modelo básico da TCC que foi descrito no Capítulo 4 Formulação de Caso e Planejamento do Tratamento A Figura 91 mostra um exemplo do modelo de TCC em um formato de miniformulação para Rick o paciente com fobia social apresentado no Capítulo 4 Recomendamos assistir às duas Evento Cheryl me pede para participar de um evento de arrecadação de fundos Avaliação cognitiva Não consigo Não vou saber o que dizer Vou paralisar e fazer alguma coisa que vai me constranger Comportamento Dar uma desculpa livrarme de ir de qualquer jeito Emoções Ansiedade tensão Figura 91 Modelo de terapia cognitivocomportamental para transtornos de ansiedade exemplo de Rick 148 Wright Sudak Turkington Thase ilustrações em vídeo do tratamento de Rick com a TCC mais adiante neste capítulo Rick é um paciente de 37 anos de idade que trabalha como supervisor em uma construtora Ele nunca se casou mas está noivo de Cheryl uma pessoa socialmente extrovertida que trabalha como arrecadadora de fundos para uma faculdade local Cheryl que tem muitos amigos e interesses tem insistido para Rick se envolver mais em atividades sociais e participar de seus compromissos sociais relacionados ao trabalho p ex almoços com colegas de trabalho e amigos shows musicais e peças de teatro eventos de arrecadação de fundos Rick sempre foi tímido e socialmente esquivo mas tem conseguido esconder bastante este problema trabalhando em um emprego voltado para tarefas e passando muito de suas horas de lazer em atividades ao ar livre p ex pescar e fazer caminhadas com alguns poucos amigos Seus relacionamentos amorosos anteriores foram com mulheres que também eram socialmente retraídas Mas agora que se apaixonou por Cheryl e quer passar o resto de sua vida com ela seu problema de fobia social passou para a linha de frente Como esquematizado na Figura 91 existem múltiplos ciclos de feedback entre cognições desadaptativas respostas emocionais e os comportamentos de evitação dos transtornos de ansiedade Quando os pacientes evitam situações temidas suas cognições desadaptativas p ex Não consigo Não vou saber o que dizer Vou paralisar e fazer alguma coisa que vai me constranger são reforçadas e se estabelece um ciclo vicioso no qual os componentes cognitivos e comportamentais do transtorno de ansiedade se retroalimentam e perpetuam os sintomas As intervenções de TCC direcionadas para transtornos de ansiedade podem ser componentes do modelo básico 1 eventos p ex solução de problemas 2 avaliação cognitiva p ex modificação de pensamentos automáticos e esquemas 3 emoções p ex treinamento de relaxamento para reduzir a ansiedade e a tensão física e 4 comportamento p ex terapia de exposição Para a maioria dos transtornos de ansiedade p ex fobia simples fobia social transtorno de pânico transtorno de estresse póstraumático TEPT transtorno obsessivocompulsivo TOC o ponto crucial do componente comportamental da TCC é envolver os pacientes em uma forma ou outra de terapia de exposição Esses métodos podem ajudálos a romper padrões arraigados de evitação e desenvolver habilidades construtivas de enfrentamento Klosko e Barlow 1996 Sanderson e Wetzler 1995 A evitação pode ser observada em pelo menos três níveis 1 O paciente evita total ou parcialmente um objeto temido ou situação temida Os exemplos incluem subir muitos lances de escada para burlar a necessidade de pegar elevadores limitar o ato de dirigir a distâncias muito curtas em uma zona de segurança não ir a shopping centers ou outros lugares cheios de gente e seguir um ritual compulsivo por medo do que possa acontecer se não o fizer 2 O paciente utiliza comportamentos de segurança para participar de uma situação temida Embora possa parecer que está confrontando uma situação temida ou dando passos para mudar comportamentos de evitação o paciente está usando manobras de segurança que podem ter um papel na manutenção do transtorno de ansiedade Os exemplos incluem ficar bêbado ou tomar tranquilizantes para conseguir pegar um voo lidar com o medo de di rgir recrutando um amigo ou familiar para servir de assistente e não sair de perto de um companheiro quando em situações sociais deixando essa pessoa fazer a vasta maioria do trabalho de re alizar o contato social A menos que os comportamentos de segurança sejam identificados e reduzidos o paciente não obterá benefício total das terapias baseadas na exposição O paciente não se envolve em ativida des que ajudem a aprender maneiras de enfrentar melhor as situações temidas Quando Rick tem pensa mentos automáticos como Não vou ter nada para falar a eles ou Não sou bom com festas essas cognições po dem ser parcialmente verdadeiras Ele pode ter evitado situações sociais por tanto tempo que suas habilidades de se envolver com os outros e conversar podem não estar bem desenvolvidas Como concluiu que não consegue se dar bem em situações sociais ele tam bém evita dar qualquer passo positivo para aprender esses tipos de habilidade Como ilustrado mais adiante no capítulo a TCC para transtornos de ansiedade pode ser complementada com esforços para desenvolver de ma neira eficaz a capacidade do paciente de lidar com situações temidas por ex orientação eou leituras sobre como ter conversas informais fazer aulas eficazes para falar em público praticar a assertividade estabelecer limites e precauções racionais de segu rança por pessoas que foram atacadas e sofrem de TEPT É importante observar que esses tipos de exercícios de construção de habilidade destinam se a intensificar o enfrentamento eficaz e não promover os tipos de comportamentos de segurança que estão associados à contínua evitação do paciente A terapia de exposição pode ser rápi da como na terapia de imersão para uma fobia simples na qual se pode pedir ao pa ciente para confrontar um objeto temido ou situação temida em uma única sessão mas comumente é desenvolvida de uma maneira gradual Klosko e Barlow 1996 Sanderson e Wetzler 1995 Em nossas ses sões breves com pessoas que têm transtor nos de ansiedade desenhamos colabora vamente hierarquias nas quais começamos com atividades de exposição com classifica ção bastante baixa no grau de dificuldade progredindo depois para graus mais altos da lista de atividades à medida que os pa cientes adquirem confiança e habilidades Estão disponíveis várias outras técni cas comportamentais para reduzir os níveis de ansiedade e tensão e ajudar os pacientes a participarem dos exercícios de exposição Nas seções a seguir detalharemos três dos métodos mais úteis e frequentemente apli cados treinamento de relaxamento ima gens mentais positivas e retreinamento da respiração Além de serem úteis na promo ção de um uso tolerável e eficaz da terapia de exposição essas técnicas podem ser bas tante benéficas no tratamento de transtor no de ansiedade generalizada abatendo a ativação fisiológica no transtorno de pânico e ansiedade de desempenho corrigindo pa drões de hiperventilação aliviando a insô nia e ajudando em vários outros problemas clínicos associados à ansiedade TREINAMENTO DE RELAXAMENTO A resposta de relaxamento tem feito parte do tratamento comportamental de ansie dade desde o início da história dessa abor dagem No livro The Practice of Behavior Therapy Wolpe 1969 argumentou que se os pacientes pudessem atingir um estado de relaxamento físico a ansiedade psíquica seria reduzida porque relaxamento e ansie dade são fundamentalmente incompatíveis Ele recomendou ensinar aos pacientes o re laxamento progressivo antes de se envolve rem na exposição hierárquica de modo que pudessem ter uma ferramenta eficaz para lidar com a ansiedade ao mesmo tempo adquirindo experiência no confronto de objetos temidos ou situações temidas Pos teriormente o treinamento de relaxamento foi amplamente estudado no tratamento de transtornos de ansiedade e para ajudar os pacientes a enfrentarem doenças orgânicas relacionadas ao estresse como enxaqueca hipertensão e doença coronariana Uma metaanálise de 27 estudos do treinamento de relaxamento conduzida en tre 1997 e 2007 encontrou um efeito geral moderado para os benefícios desse método na redução da ansiedade Manzoni et al 2008 Como esperado os resultados foram melhores para aqueles que passavam algum tempo praticando a técnica em casa Outros dois estudos Arntz 2003 Ost e Breitholtz 2000 encontraram que o treinamento de relaxamento sozinho era tão eficaz quanto um pacote inteiro de TCC para transtorno de ansiedade generalizada Também digno de nota Clark e seus colegas 2006 obser varam que o treinamento de relaxamento levou a uma melhora substancial na fobia social Esses achados sugerem que os esfor ços para adaptar os métodos de treinamento de relaxamento a sessões breves poderiam ter um impacto positivo na capacidade dos terapeutas para ajudar os pacientes com transtornos de ansiedade A forma clássica de treinamento de relaxamento descrita por Jacobsen 1938 é às vezes chamada relaxamento progressivo de Jacobsen Em anos mais recentes alguns pesquisadores e terapeutas usaram termos como relaxamento aplicado ou treinamento autógeno No entanto o elemento central desse método a prática de passos sequen ciais para relaxar músculos voluntários é usado em todos esses protocolos Recomen dase que os leitores que quiserem apren der mais sobre o relaxamento progressivo consultem os textos de Bernstein e Borkovec 1973 Jacobsen 1938 ou Payne 2005 Na Tabela 91 fornecemos um método de um de nossos livros anteriores que acred i tamos poder ser adaptado muito bem para uso em sessões breves Wright et al 2008 Se não houver disponibilade suf ciente de tempo em uma sessão breve para ensinar detalhadamente aos pacientes os princípios do relaxamento progressivo ou se o terapeuta acreditar que a sessão deve se concentrar em outros tópicos uma parte ou toda a instrução pode ser dada de ma neiras alternativas A Tabela 92 traz uma lista de vários recursos incluindo guias em áudio que oferecem uma base completa para essa técnica Além disso o terapeuta pode sugerir que os pacientes consultem outro terapeuta que seja especialista nes sa abordagem Por exemplo trabalhamos em unidades de internação nas quais as enfermeiras ou terapeutas de atividades fornecem educação excelente sobre o rela xamento progressivo Se o psiquiatra estiver trabalhando no modo de dupla de terapeu tas para a combinação de TCC e farmaco terapia o terapeuta não médico pode for necer o treinamento de relaxamento Uma abordagem totalmente nova que pode ter potencial considerável é utilizar a realidade virtual para ajudar os pacientes a atingirem e utilizarem as respostas de relaxamento p ex veja os programas de relaxamento ofe recidos pelo VirtuallyBetter Embora esse método hightech não esteja disponível em muitos ambientes clínicos os consultórios de saúde mental do futuro provavelmente poderão ter ferramentas cibernéticas como a realidade virtual para auxiliar terapeuta e pacientes Exercício de Aprendizagem 91 Orientando o relaxamento progressivo em sessões breves 1 Revise as instruções na Tabela 91 e pratiqu dar orientação a um ou mais de seus pacientes nas técnicas de relaxamento usando 10 minutos ou menos de uma sessão breve Terapia cognitivocomportamental de alto rendimento para sessões breves 151 Tabela 91 Método para treinamento de relaxamento em sessões breves 1 Ensine os pacientes sobre os benefícios em potencial do treinamento de relaxamento Prepare o paciente para o exercício de relaxamento explicando como ele pode ser usado para reduzir a tensão e ajudar a enfrentar a ansiedade ou outros sintomas Uma miniaula deve bastar Enfatize o componente de autoajuda dessa técnica O terapeuta iniciará o processo em uma sessão mas dependerá do paciente praticar as habilidades em casa 2 Explique como classificar os graus de tensão muscular e ansiedade Use uma escala de 0 a 100 onde uma classificação de O é equivalente a nenhuma tensão ou ansiedade e 100 representa tensão ou ansiedade máxima 3 Demonstre controle voluntário sobre a tensão muscular Para mostrar ao paciente que ele tem a capacidade de reduzir a tensão muscular peçalhe para tentar fechar o punho o máximo possível e depois relaxar a mão completamente até uma classificação de zero ou ao menor nível possível de tensão que conseguir Em seguida peçalhe para fazer com a mão oposta os exercícios de apertar e relaxar 4 Ajude o paciente a aprender a reduzir a tensão muscular Começando pelas mãos ajude o paciente a relaxar os músculos o máximo possível com classificação zero ou quase zero Métodos para facilitar esse processo podem incluir a exercer controle consciente sobre os grupos musculares pela monitoração da tensão e dizendo a si mesmo para relaxar os músculos b alongar os grupos musculares desejados em toda a sua amplitude de movimento c automassagem suave para soltar e relaxar músculos contraídos e d uso de imagens mentais tranquilizadoras a seção Imagens Mentais Positivas deste capítulo traz mais detalhes de como usar essa técnica 5 Peça ao paciente para relaxar progressivamente cada um dos principais grupos musculares do corpo Depois de alcançar um estado de relaxamento profundo das mãos peça ao paciente para permitir que o relaxamento se espalhe por todo o corpo um grupo muscular de cada vez Uma sequência comumente usada é mãos antebraços braços ombros pescoço cabeça olhos rosto peito costas abdômen quadris coxas pernas pés e dedos dos pés Mas pode ser escolhida qualquer sequência que você e o paciente acreditem funcionar melhor para ele Durante essa fase da indução todos os métodos a partir do passo 4 que tenham se mostrado úteis podem ser repetidos Muitas vezes descobrimos que o alongamento permite ao paciente encontrar os grupos musculares especialmente tensos que podem exigir atenção extra 6 Dê o relaxamento progressivo como tarefa de casa Reforce o valor de praticar o relaxamento entre as sessões Além disso considere usar materiais de apoio em áudio vídeo ou por computador Tabela 92 de modo que o paciente não tenha que contar apenas com o terapeuta para aprender e ensaiar essa habilidade Fonte Adaptado de Wright JH Basco MR Thase ME Aprendendo a Terapia CognitivoComportamental Um Guia Ilustrado Porto Alegre Artmed 2008 Uso com permissão Copyright 2008 Artmed Editora SA 2 Utilize os recursos relacionados na Tabela 92 como auxiliares do treinamento de relaxamento ou desenvolva sua própria lista Faça sugestões a um ou mais pacientes para usar um desses auxiliares como uma ferramenta de autoajuda IMAGENS MENTAIS POSITIVAS As técnicas de imagens mentais são mui tas vezes usadas em combinação com ou tros métodos da TCC como relaxamento progressivo retreinamento da respiração e terapia de exposição como parte de um esforço abrangente para tratar transtornos de ansiedade Simpson et al 2008 Singer et al 1999 Wolpe 1973 Wright et al 2008 Há duas maneiras principais de usar imagens mentais para facilitar os métodos compor tamentais para reduzir a ansiedade e a ten são A primeira imagens mentais guiadas é um método no qual um terapeuta traba lha para induzir um estado de relaxamento dando instruções suaves e detalhadas ao pa ciente para imaginar estar em um ambiente tranquilizador Normalmente não usamos esse tipo de imagens mentais guiadas em nossas sessões de TCC porque o terapeuta 152 Wright Sudak Turkington Thase Tabela 92 Recursos para treinamento e prática de relaxamento BensonHenry Institute for Mind Body Medicine CD de áudio wwwmassgeneralorgbhi Letting Go of Stress Four Effective Techniques for Relaxation and Stress Reduction CD de áudio por Emmett Miller and Steven Halpern Disponível em várias lojas de música Progressive Muscle Relaxation CD de áudio por Frank Dattilio PhD wwwdattiliocom Time for Healing Relaxation for Mind and Body coleção de áudios por Catherine Regan PhD Bull Publishing Company wwwbullpubcomhealinghtm1 Programa de realidade virtual para relaxamento de Rothbaum e associados httpvirtuallybettercom Nota Estes recursos também estão relacionados no Apêndice 2 Recursos da TCC para Pacientes e Familiares tem de fazer a maior parte do trabalho na criação da imagem e assim os pacientes não são incentivados a desenvolver suas próprias habilidades de usar imagens mentais Além disso exercícios totalmente desenvolvidos de imagens mentais guiadas podem consumir muito tempo e não oferecer rendimento suficiente para justificar seu uso em sessões breves Acreditamos ser uma boa solução para uso de protocolos completos para imagens mentais guiadas recomendar que os pacientes usem um dos recursos relacionados na Tabela 92 para praticar esse tipo de exercício Uma técnica de imagens mentais mais comumente usada é simplesmente pedir ao paciente para imaginar uma cena calma de modo a desviar a atenção das cognições angustiante ou reduzir a ativação fisiológica Por exemplo um paciente com transtorno de pânico pode ser ensinado a usar imagens mentais positivas p ex imaginarse caminhando em uma praia ou estando em um local favorito para passar férias juntamente com o retreinamento da respiração para interromper a escalada dos ataques de pânico Essa aplicação é ilustrada na próxima seção deste capítulo Retreinamento da Respiração Além disso imagens mentais podem ser usadas para intensificar os métodos de relaxamento progressivo p ex imaginar estar leve como um pássaro ou deixar suas tensões se derreterem e pingarem pelas pontas dos dedos pelo chão como o gelo que derrete lentamente Wright et al 2008 Alguns pacientes aderem rapidamente ao uso de imagens mentais mas outros podem ter dificuldade para usar essa técnica Assim como em muitas outras intervenções da TCC pode ser útil começar com uma minuiala para explicar as imagens mentais e dar um ou dois exemplos Na Tabela 93 damos algumas sugestões para o uso eficaz de técnicas de imagens mentais positivas Usamos técnicas de imagens mentais positivas em nossas próprias vidas para muitos fins para ajudar a voltar a dormir depois de acordar no meio da noite reduzir a tensão muscular quando estamos estressados pelas demandas profissionais ou fazer uma minipausa nos dias de pressão preocupações com a saúde ou com a família ou amigos Às vezes contamos aos pacientes sobre nosso próprio uso de imagens mentais para normalizar essa técnica e deixálos saber que não tem problema tirar alguns momentos para evocar uma imagem calma e agradável sonhar acordado um pouco o que é um mecanismo de enfrentamento saudável Terapia cognitivocomportamental de alto rendimento para sessões breves 153 Tabela 93 Dicas para usar métodos de imagens mentais positivas para transtornos de ansiedade 1 Comece com uma breve explicação de como as imagens mentais podem ser úteis no combate da ansiedade Sempre que possível relacione essa explicação diretamente a um problema que o paciente esteja enfrentando atualmente e esteja sendo alvo desta sessão p ex ataque de pânico insônia agravada por preocupação excessiva tensão e ansiedade crônica no transtorno de ansiedade generalizada 2 Peça ao paciente para descrever sua experiência anterior ou falta de experiência no uso de imagens mentais Se o paciente já usar esse método apoie e reforce seu valor Ofereçase para orientar o paciente no uso produtivo de imagens mentais Se o paciente tiver pouca ou nenhuma experiência com imagens mentais ou relatar ser incapaz de evocar imagens tranquilizadoras explique que esta é uma habilidade que pode ser desenvolvida 3 Evidencie as imagens do próprio paciente que possam ser usadas para reduzir a ansiedade e a tensão O terapeuta pode precisar dar a partida dando exemplos vide Tabela 94 mas a ênfase deve estar primordíalmente em trazer à luz e elaborar imagens da vivência do paciente 4 Dê o modelo eou experimente o método de imagens mentais positivas em uma sessão Os terapeutas podem mostrar ao paciente como uma imagem positiva pode ser usada para interromper um ataque de pânico ou lidar com algum outro problema relacionado à ansiedade vide seção Retreinamento da respiração e Ilustração em Vídeo 8 ou envolva o paciente diretamente no uso de imagens mentais para reduzir os sintomas 5 Dê a prática de imagens mentais como tarefa de casa A prática repetida dessa técnica tem a probabilidade de ajudar os pacientes a solidificarem sua capacidade de usar imagens mentais como uma ferramenta eficaz de enfrentamento Alguns exemplos de imagens que nós ou nossos pacientes achamos úteis estão relacionados na Tabela 94 As cenas que podem funcionar melhor são aquelas claramente relaxantes que não envolvem lembranças de relacionamentos problemáticos ou outras decepções não desencadeiam elaborações de pensamento que trarão de volta a tensão e que podem entrar e sair com rapidez Exercício de Aprendizagem 92 Usando imagens mentais positivas 1 Identifique pelo menos duas imagens positivas relaxantes que você possa usar para lidar com o estresse em sua própria vida 2 Pratique usar essas imagens 3 Peça a pelo menos um de seus pacientes para trabalhar na identificação e uso de imagens mentais positivas como um mecanismo de enfrentamento para a ansiedade RETREINAMENTO DA RESPIRAÇÃO Esforços para orientar os pacientes na respiração têm demonstrado ser um elemento valioso da TCC para transtorno de pânico de Beurset al 1995 Taylor 2001 porque essa condição está frequentemente associada à hiperventilação Uma evolução típica de um ataque de pânico pode incluir 1 um surto de cognições catastróficas p ex Estou tendo um ataque cardíaco ou um derrame Vou desmaiar Estou perdendo o controle em resposta a uma situação desencadeante 2 ansiedade e ativação fisiológica intensa incluindo respiração rápida irregular ou excessivamente profunda ou curta 3 torpor induzido por hiperventilação formigamento ou outras mudanças fisiológicas que levam a uma maior sensação de estar fora de controle e 4 uma escalada das cognições catastróficas e intensificação da ativação fisiológica 154 Wright Sudak Turkington Thase Tabela 94 Imagens usadas para enfrentar a ansiedade Cenas de praia e mar prestando atenção nos sons das ondas a sensação da areia e da água nos pés céu azul temperatura agradável do ar e da água etc Um lugar favorito para passar férias p ex caminhando em uma rua da DisneyWorld sentado na varanda do chalé da família em uma noite agradável quando os grilos cantam e o ar é doce com os aromas do verão Ouvindo uma música ouvindo a música suave na imaginação Cenas de montanhas por ex andando ao redor de um lago nas montanhas e rodeado por picos majestosos Uma lembrança agradável de uma pessoa ou situação reviver em imaginação um momento confortável livre de conflitos que evoque sentimentos calorosos Jogando uma vara de pescar com um movimento ritmado e gracioso e o toque suave da isca em águas tranquilas Reproduzindo uma imagem relaxante de um filme ou livro com a escolha de uma imagem interessante mas não excessivamente estimulante O retreinamento da respiração pode interromper essa cascata de cognições e comportamentos desadaptativos ao proporcionar aos pacientes um foco positivo que pode distráilos das cognições perturbadoras oferecendolhes um método para adquirir controle da situação e cessar os efeitos fisiológicos da hiperventilação Alguns autores alertaram que o retreinamento da respiração pode prejudicar os elementos de reestruturação cognitiva da TCC para transtorno de pânico se for mal usado como um método para evitar as situações temidas Schmidt et al 2000 Taylor 2001 Mas quando é explicada cuidadosamente e integrada com outras partes de uma abordagem abrangente da TCC descobrimos que essa técnica é normalmente usada como um comportamento adaptativo Em nossas consultas com pacientes que já tiveram tratamento anterior mas que ainda vivenciam ataques de pânico normalmente perguntamos sobre os métodos de enfrentamento que tentaram p ex O que você faz quando tem um ataque de pânico Como você tenta interrompêlo Um número surpreendentemente grande de pacientes relata que me disseram para começar a respirar fundo muitas vezes para recuperar o fôlego Outros descrevem ter aprendido a respiração diafragmática Este último termo foi mistificado de certa forma para nós médicos pois toda respiração utiliza o diafragma de alguma forma a menos que esse músculo esteja paralisado Infelizmente os pacientes às vezes entendem mal as instruções de terapeutas bem intencionados ou as informações encontradas em sites da internet e concluem que a resposta é respirar muito profundamente de uma maneira bastante exagerada e trabalhosa Em muitos casos essa estratégia parece piorar as coisas O método de retreinamento da respiração mostrado na Ilustração em Vídeo 8 enfatiza a normalização do padrão de respiração para ajudar os pacientes a romper estados de hiperventilação Embora muitas estratégias diferentes de retreinamento da respiração tenham sido sugeridas para pacientes com transtorno de pânico descobrimos que os métodos gerais usados na ilustração em vídeo podem ensinar rapidamente aos pacientes uma técnica útil para controlar os ataques de pânico Esse tipo de retreinamento da respiração muitas vezes é uma das primeiras iniciativas que escolhemos quando os pacientes têm transtorno de pânico com hiperventilação pois ele pode ser ensinado em curto espaço de tempo e Terapia cognitivocomportamental de alto rendimento para sessões breves 155 produzir resultados rápidos e impressionantes Ilustração em Vídeo 8 Retreinamento da respiração Dr Wright e Gina Na ilustração em vídeo o Dr Wright está trabalhando com Gina uma paciente com transtorno de pânico O tratamento de Gina é uma característica central de um de nossos livros anteriores Wright et al 2008 Ela tem múltiplos temores incluindo dar vexame em lugares públicos como um refeitório dirigir sozinha e pegar elevadores Vários outros vídeos no DVD que acompanha nosso texto anterior demonstram a reestruturação cognitiva o uso de exposição hierárquica e terapia de exposição in vivo com Gina O vídeo de retreinamento da respiração ilustra um método pragmático e simples para ajudála a lidar com seus ataques de pânico Os principais passos dessa abordagem estão resumidos na Tabela 95 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO Exposição in vivo e imaginária O método mais comumente usado para a terapia de exposição é a dessensibilização sistemática uma evolução gradual de uma hierarquia de encontros temidos em uma série de sessões A exposição pode ser feita in vivo ou seja o paciente usa a exposição autodirecionada ou a exposição guiada pelo terapeuta para participar realmente de uma atividade temida como dirigir fazer compras em um shopping center lotado ou participar de eventos sociais ou pela exposição imaginária ou seja o paciente imagina estar na situação temida Tabela 95 Um método para o retreinamento da respiração Ensine o paciente sobre a hiperventilação nos ataques de pânico Dê o modelo do comportamento de hiperventilação nos ataques de pânico Mostre ao paciente como obter controle da respiração quando em um ataque de pânico Sugira respirar fundo algumas poucas vezes para começar a obter controle Em seguida desacelerar a respiração a uma taxa normal de 15 a 16 inspirações por minuto um ciclo de inspiração e expiração a cada 4 segundos aproximadamente Recomende observar o ponteiro dos segundos de um relógio para ajudar a voltar ao padrão normal além de fornecer uma breve distração das cognições catastróficas Desenvolva imagens mentais positivas para reduzir ainda mais a ansiedade e acalmar o padrão de respiração Aconselhe a seguinte prática para desenvolver domínio 1 hiperventile para induzir o início de um ataque de pânico 2 em seguida desenvolva os procedimentos acima para interromper o ataque de pânico Ilustração em Vídeo 8 é usada com permissão de Wright JH Basco MR Thase ME Aprendendo a Terapia CognitivoComportamental Um Guia Ilustrado Porto Alegre Artmed 2008 Copyright 2008 Artmed Editora SA 156 Wright Sudak Turkington Thase Como envolve a imersão total na experiência a exposição in vivo normalmente oferece a melhor oportunidade para o ganho terapêutico Sempre que possível procuramos ajudar os pacientes a se envolverem em situações da vida real que sejam desencadeadoras de ansiedade e evitação No entanto em muitas situações clínicas a exposição imaginária oferece vantagens Por exemplo uma pessoa que tem medo de andar de avião pode não ser capaz de entrar em um avião ou pegar um voo de qualquer distância até ser usada a exposição imaginária para reduzir os níveis de ansiedade e ganhar um pouco de confiança em sua capacidade de lidar com uma viagem de avião Da mesma forma um paciente com TEPT que tem total evitação do local de trabalho após um acidente de trabalho pode se beneficiar com alguns exercícios de exposição imaginária antes de tentar reentrar gradualmente no ambiente de trabalho Utilizando hierarquias para a terapia de exposição Seja a terapia de exposição feita in vivo ou na imaginação normalmente se constrói uma hierarquia para ajudar o paciente a dar passos graduais em direção às metas finais de ser capaz de participar confortavelmente de atividades que tenham estimulado ansiedade excessiva Oferecemos algumas sugestões para desenvolver hierarquias eficazes na Tabela 96 Rick o paciente com fobia social era um bom candidato para assumir a responsabilidade de fazer tarefas de terapia de exposição fora das sessões breves Ele Tabela 96 Dicas para desenvolver hierarquias de exposição graduada Seja específico Ajude o paciente a redigir descrições claras e definitivas dos estímulos para cada passo na hierarquia Exemplos de passos supergeneralizados ou mal definidos são aprender a dirigir novamente parar de ter medo de ir a festas e sentirme confortável no meio de multidões Exemplos de passos específicos e bem delineados são dirigir por dois quarteirões até a loja da esquina pelo menos três vezes por semana passar 20 minutos na festa do bairro antes de ir embora ou ir ao shopping por 10 minutos em um domingo de manhã quando há poucas pessoas Classifique os passos quanto ao grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade esperada Use uma escala de 0 a 100 pontos Essas classificações serão usadas para selecionar os passos para a exposição e medir o progresso O efeito habitual da progressão por meio de uma hierarquia é ter reduções significativas nas classificações para o grau de dificuldade ou ansiedade à medida que cada passo é dominado Desenvolver uma hierarquia que tenha vários passos de variados graus de dificuldade Oriente o paciente a listar vários passos diferentes normalmente de 8 a 12 que variem em grau de dificuldade desde muito baixo classificações de 5 a 20 até muito alto classificações de 80 a 100 Tente fazer uma lista de passos que abranjam todo o intervalo da classificação de dificuldade Se o paciente relacionar apenas passos com uma classificação alta ou não conseguir pensar em nenhum passo intermediário ajudeo a desenvolver uma lista mais gradual e abrangente Escolha passos colaborativamente Como em outras tarefas da terapia cognitivocomportamental trabalhe em conjunto com o paciente para selecionar a ordem dos passos para a terapia de exposição graduada Elabore hierarquias que possam ser trabalhadas fora das sessões Para aproveitar seu tempo de maneira eficaz nas sessões breves tente desenvolver hierarquias que proporcionem passos razoáveis que o paciente consiga dar entre as sessões de terapia Quando possível minimize os passos de exposição que exijam muito trabalho do terapeuta no envolvimento do paciente na exposição imaginária Fonte Adaptado de Wright JH Basco MR Thase ME Aprendendo a Terapia CognitivoComportamental Um Guia Ilustrado Porto Alegre Artmed 2008 Uso com permissão Copyright 2008 Artmed Editora SA Terapia cognitivocomportamental de alto rendimento para sessões breves 157 estava funcionando bem em seu emprego como supervisor de construção não tinha nenhum problema comórbido significativo de transtornos de Eixo II ou de abuso de substâncias estava envolvido em um relacionamento saudável com sua noiva e motivado por este relacionamento a mudar seu comportamento de evitação social Em uma das sessões anteriores com o Dr Wright ele rascunhou vários itens para uma hierarquia e depois fez esse exercício como tarefa de casa A Figura 92 mostra a hierarquia usada por Rick para superar sua fobia social Rick foi atendido em uma série de dez sessões breves após uma avaliação inicial Ele preferia o formato de sessão breve porque podia organizar as sessões durante sua hora de almoço e não tinha de sair do trabalho para participar da TCC Embora tenha sido considerado o tratamento com um inibidor seletivo de recaptação da serotonina ISRS Rick preferia não tomar nenhuma medicação pelo menos em parte por medo de efeitos colaterais sexuais O Dr Wright sugeriu que Rick deixasse aberta a possibilidade de a medicação ser capaz de ajudar e de os efeitos colaterais não ocorrerem No entanto Rick fez um bom progresso usando a TCC e concluiu com sucesso o tratamento sem precisar de farmacoterapia A ilustração em Vídeo 9 mostra uma sessão anterior com Rick Ele já havia sido instruído em como desenvolver uma hierarquia e escrito a lista de itens na Figura 92 como tarefa de casa Ele também concordou em começar a fazer os dois primeiros itens da hierarquia Ilustração em Vídeo 9 Terapia de exposição I Dr Wright o Rick No início da ilustração em vídeo Rick relata sua tarefa de casa ele conseguiria atender vários telefonemas com potencial para conversas socialmente orientadas Antes ele havia acionado o identificador de chamadas e não atendia outros telefonemas além daqueles de amigos próximos os quais poderiam desafiálo a entabular uma conversa de qualquer duração Como Rick parecia ter entendido a ideia por trás da exposição graduada e estava tendo algum sucesso inicial o Dr Wright decidiu forçar o trabalho na hierarquia Primeiro eles discutiram as experiências de Rick com um item que foi classificado bem baixo na hierarquia jantar com os pais de sua noiva Em seguida eles começaram a trabalhar em uma tarefa mais desafiadora participar de um evento de arrecadação de fundos e conversar com pessoas que não conhecia Dr Wright O que você acha dessa ideia participar de um jantar beneficente Rick Acho bem difícil Eu não me saio muito bem nesse tipo de situação Dr Wright E pelo que sei você anda evitando essas situações o máximo que pode Rick Tudo que posso aguentar eu tento mas Não é fácil A Cheryl gostaria que eu fosse com ela Ela tem vontade que eu participe mas É muito difícil Dr Wright Que pontuação você deu para ir a um desses eventos com Cheryl Como seria se você fosse e ficasse por um tempo Rick É 80 85 Dr Wright Bem alta Rick É 85 para começar uma conversa com alguém É realmente muito alto Depois de concentrarse nesse tipo de evento social como uma meta eventual para a exposição hierárquica o Dr Wright sugeriu que Rick poderia precisar trabalhar em sua capacidade de iniciar e manter conversas sociais Em virtude de seu padrão arraigado de evitação ele não havia desenvolvido bem habilidades para conversar com pessoas que não conhecia bem ou construir relacionamentos sociais Foram sugeridos dois métodos para construir essas habilidades Situação Aceitar telefonemas de pessoas que não conheço muito bem p ex algum dos amigos de Cheryl ou pessoas da igreja que eu acho que poderiam querer conversar Sair após o trabalho com alguns dos colegas não meus amigos próximos que trabalham comigo Ir à casa dos pais de Cheryl para jantar e ficar por pelo menos uma hora após o jantar Jantar em um restaurante com Cheryl e conversar com o garçom sobre como um prato é preparado ou reclamar se algo não estiver bem feito Ir a um restaurante que não aceita reservas ficar em pé e socializar com outras pessoas que estejam esperando por uma mesa Encontrar com Cheryl e vários de seus colegas de trabalho para almoçar conversar com essas pessoas Ir para a igreja mais cedo ou ficar até mais tarde e conversar com outros membros que eu estiver encontrando pela primeira vez Ir ao cinema com outros dois ou três casais que não conhecemos muito bem tomar um café ou uma cerveja depois do cinema Ir a um show de música ou peça de teatro conversar antes ou no intervalo com pessoas que mal conheço Ir a um evento de arrecadação de fundos com Cheryl realmente fazer um esforço para conhecer e conversar com outras pessoas Ficar por pelo menos 2 horas Convidar dois ou três casais que não conhecemos muito bem para jantar conosco na casa de Cheryl ser social e aguentar por mais ou menos 3 horas Ser anfitrião em uma festa na minha casa para pelo menos 20 pessoas incluindo algumas que não conheço muito bem Ser um bom anfitrião e sociável Classificação 1015 1015 20 25 3035 40 55 60 70 8085 90 100 qualquer possível problema na realização das tarefas e praticaram habilidades para lidar com situações sociais À medida que Rick progredia na realização de atividades mais desafiadoras os itens na extremidade mais baixa da hierarquia tornaramse muito mais fáceis de realizar Por volta do meio da terapia Rick relatou que estava tentando participar de arrecadações de fundos e outras atividades semelhantes com sua noiva mas tinha dificuldades O Dr Wright transformou esse problema em uma oportunidade ao ajudar Rick a entender e lidar com o fenômeno de comportamentos de segurança Trabalhando nos comportamentos de segurança Os comportamentos de segurança podem minar sutilmente as tentativas de terapeutas e pacientes para superar transtornos de ansiedade Se usarem tais comportamentos os pacientes podem parecer estar avançando na superação de um problema mas na realidade ainda estão evitando toda uma vivência da situação temida Assim os sintomas de ansiedade podem continuar de uma forma ou de outra Na Ilustração em Vídeo 10 o Dr Wright faz perguntas que revelam vários dos comportamentos de segurança de Rick Depois de relatar que às vezes ficava paralisado em situações sociais Rick conta ao Dr Wright algumas maneiras que ele havia encontrado para lidar com o dilema Ilustração em Vídeo 10 Terapia de exposição II Dr Wright e Rick Dr Wright E sobre essa trava que você sente Você trava mesmo Não consegue falar com as pessoas Elas notam Como é Rick Não sei se sempre notam Fico procurando algo para dizer mas é como se me desse um branco Dr Wright Você sente um tipo de ansiedade E o que você faz depois disso Rick Se isso não passa e não consigo dizer nada eu normalmente dou uma desculpa Vou fazer uma ligação Dr Wright Entendi Você dá um jeito de sair dessa situação Mais alguma coisa que você costume dizer Rick Bem às vezes no telefone eu digo Cheryl está me chamando preciso ver o que ela quer Dr Wright Às vezes eu penso se sair com Cheryl não é mais fácil para você porque ela se encarga de falar Rick Ah sim Ela sempre está disposta a falar Dr Wright O que eu acho que podemos identificar aqui é o que chamamos de comportamentos de segurança O Dr Wright começa então a explicar os comportamentos de segurança e seu papel na continuação de um padrão de evitação Em seguida ele ajuda Rick a estabelecer metas para manter conversas por períodos mais longos A Ilustração em Vídeo 10 termina com uma breve discussão de outro tópico importante começar a planejar atividades que exporiam Rick às situações com classificação mais alta na hierarquia Parece ser um bom sinal de que Rick está considerando a ideia de recepcionar um jantar ou outro tipo de festa Outro exemplo de trabalho com comportamentos de segurança é demonstrado no tratamento de Consuela a paciente com agorafobia especialmente medo de dirigir e TEPT descrita no Capítulo 2 Indicações e Formatos para Sessões Breves de TCC Consuela foi tratada no formato de dupla de terapeutas Seu outro terapeuta era um conselheiro pastoral não treinado na TCC e estava ajudando Consuela com as questões de luto após a morte de uma amiga próxima em um acidente de carro Consuela tinha sintomas agorafóbicos antes de ter passado por um acidente de carro que resultou na morte de sua amiga no entanto os sintomas tinham aumentado muito após o incidente traumático Embora Consuela parecesse estar fazendo algum progresso em seu tratamento com a Dra Sudak que incluía tratamento com um ISRS ela normalmente realizava cerca de dois terços das atividades de exposição propostas na sessão anterior e continuava a insistir que um de seus pais a acompanhasse quando fosse dirigir Ela deveria dirigir distâncias mais longas e enfrentar ruas mais congestionadas mas era quase sempre com a rede de segurança de ter um dos pais ou um amigo com ela Para reduzir esses comportamentos de segurança a Dra Sudak trabalhou com Consuela para desenvolver diários de exposição A Figura 93 mostra um diário de exposição em um momento posterior na terapia quando já conseguido algum sucesso na redução do uso de comportamentos de segurança por Consuela Os diários de exposição são ferramentas valiosas para ajudar os pacientes a estabelecer alvos para trabalhar por meio das hierarquias e para sintonizar os protocolos de exposição No caso de Consuela a Dra Sudak sugeriu um foco em particular na elaboração e monitoração das tentativas de ter vivências de dirigir sem ter uma pessoa ao lado para apoiála No início desse esforço elas precisaram voltar aos níveis mais baixos da hierarquia para encontrar atividades de dirigir que ela pudesse tolerar sozinha Durante o curso de várias sessões porém Consuela foi gradualmente capaz de aumentar sua capacidade de dirigir sozinha distâncias significativas entretanto muitos casos de TEPT podem exigir sessões mais longas se tiverem sido vivenciados traumas graves e há a necessidade de longas discussões para entender e superar a evitação de gatilhos ou lembretes de incidentes traumáticos Por exemplo Joanne uma paciente com TEPT foi atendida por um de nós em sessões de 50 minutos de TCC mais tratamento com um ISRS Joanne era uma paciente de 34 anos de idade traumatizada sexualmente em seu primeiro ano de faculdade por um estupro por um conhecido Desde então ela desenvolveu um complicado conjunto de sintomas incluindo evitação de intimidade depressão autoestima muito baixa e obesidade severa a qual ela abertamente admitia ajudála a evitar ser um objeto de atração para os homens Outro paciente atendido em sessões de 50 minutos foi Sergio um funcionário de uma empresa de telefonia de 47 anos de idade que caíra de um poste alto enquanto trabalhava à noite durante uma queda de energia após uma tempestade Sergio machucou gravemente suas costas foi hospitalizado por mais de 2 semanas e não pode trabalhar pelos próximos 3 anos Parte de seu problema era o TEPT Ele ficava altamente ansioso sempre que pensava em voltar ao trabalho e subir em qualquer coisa ou mesmo ser levantado acima do solo com um elevador hidráulico Sergio também estava deprimido tinha algum elemento de dor crônica e estava passando por uma deterioração marcante de seu casamento desde o acidente Ele foi tratado no formato de dupla de terapeutas formada por um dos autores que atendeu Sergio em sessões breves para lidar com as medicações dar apoio e facilitar a TCC e para dar a direção geral do tratamento e um terapeuta cognitivocomportamental não médico que fazia parte da equipe de tratamento Como os procedimentos da TCC para TEPT muitas vezes exigem esforços prolongados intensivos e repetidos para permitir que o paciente reviva eventos traumáticos Mesas de exposição Dia Atividade de dirigir Acompanhada Sozinha Comentários Domingo Ao shopping com a amiga Marcy Dirigi cerca de 8 quarteirões para buscar alguns livros para uma vizinha X Está ficando mais fácil dirigir até o shopping Segundafeira À mercearia com minha mãe Levei roupas à lavanderia mais ou menos 700 metros de distância Depois do horário do rush X Foi muito difícil dirigir essa curta distância sozinha Pensar em ir sozinha mas minha mãe quis ir fazer compras comigo X Terçafeira À livraria com meus pais Ao shopping sozinha X Foi mais difícil tive de entrar na avenida com quatro pistas mas estava muito congestionada Quartafeira X Foi tudo bem Havia trânsito no início da noite Quintafeira Ao cinema com amigas X Eu estava muito nervosa Sentime tensa e transpirei mas continuei Dirigi na via expressa até o shopping Sextafeira Rápida viagem até a lanchonete para buscar almoço Não carreguei minhas coisas e trabalhei no jardim X Estava buscando e dirigi até o cinema em outro bairro Havia cerca de três quarteirões de distância estava tensa e muito atenta aos olhares Fui hotel mais salvavidas X Está foi fácil apenas cerca de dez quarteirões nas ruas do bairro Sábado Dirigi ao centro da cidade para fazer compras Sai para jantar com amigos X Peguei a via expressa em embora pudesse ter pegado apenas as ruas do centro Não foi tensa foi no sábado porque o trânsito não estava tão ruim Estava forçando a ser a motorista Dirigi na ida e na volta Usei vantagem prática talvez mais ou menos dois quilômetros de distância Figura 93 Um diário de exposição com atenção aos comportamentos de segurança exemplo de Consuela e para modificar formas abertas e sutis de evitação Ehlers et al 2005 raramente tentamos tratar essa condição apenas com sessões breves No entanto alguns pacientes com sintomas não complicados ou relativamente leves de TEPT podem ser candidatos razoáveis para a sessão breve no formato de um único terapeuta Um exemplo de nossos consultórios é Terry um paciente de 40 anos de idade com uma história de síndrome do cólon irritável que buscou tratamento após ter um acidente intestinal enquanto assistia um dos jogos de futebol de seu filho Ele estava longe de qualquer banheiro e tentava segurar A perda do controle do intestino havia sido terrivelmente constrangedora para ele e agora ele tinha lembranças e imagens intrusivas deste evento e fortes temores de que isso acontecesse novamente Consequentemente ele estava evitando qualquer atividade ao ar livre com sua família tentando esvaziar o intestino pelo menos quatro vezes por dia e passando até uma hora sentado no vaso sanitário antes de sair para trabalhar O Dr Thase que estava tratando este paciente chamou a gastroenterologista de Terry para coordenar seus esforços e entender melhor os efeitos da síndrome do cólon irritável no comportamento de Terry A gastroenterologista observou que estava feliz por Terry ter procurado o Dr Thase pois ela havia reconhecido que a ansiedade de Terry estava levando a constantes reações exageradas Por exemplo a gastroenterologista acreditava que havia uma razão fisiológica para Terry precisar passar mais do que alguns minutos no vaso sanitário pela manhã ou programar tentativas para fazer funcionar o intestino pelo menos quatro vezes ao dia Felizmente Terry parecia não ter outros problemas psiquiátricos ou sociais Ele tinha uma carreira bemsucedida como contador e relatava relacionamentos excelentes com a família Embora houvesse um aspecto obsessivo em alguns de seus comportamentos relacionados ao intestino ele não tinha outros sintomas sugestivos de TOC Terry era um contador muito requisitado que tinha um estilo de personalidade bastante autônoma e autocontrolada Quando o Dr Thase discutiu várias opções para o tratamento incluindo o encaminhamento para sessões de 50 minutos com um terapeuta não médico Terry preferiu começar a tomar um ISRS e fazer sessões breves de terapia com exercícios de exposição como tarefa de casa Durante o curso de aproximadamente três meses o Dr Thase e Terry trabalharam juntos para desenvolver um plano racional para estar perto o suficiente de banheiros caso Terry tivesse uma necessidade real de evacuar rapidamente mas também começaram a usar a dessensibilização sistemática para retomar gradualmente as atividades ao ar livre com sua família e tolerar maiores distâncias de banheiros Eles usaram um diário de exposição como aqueles detalhados na próxima seção para reduzir sequencialmente a quantidade de tempo que ele passava no banheiro Ao final do tratamento Terry era capaz de assistir a jogos de futebol regularmente fazer pequenas caminhadas de pelo menos uma hora ou menos com sua família e participar de outras atividades ao ar livre Seu medo intenso de perder o controle do intestino diminuiu consideravelmente e ele aceitou a explicação normalizante de que um acidente intestinal ocasional acontece com muitas pessoas e pode ser tolerado sem vergonha Ele agora passava menos de 5 minutos sentado no vaso sanitário de manhã antes do trabalho Terapia de exposição para transtorno obsessivocompulsivo Na terapia de exposição para TOC o terapeuta normalmente envolve o paciente em um processo de concordar em cessar comportamentos obsessivos específicos ao mesmo tempo em que tolera a ansiedade associada à não conclusão de um ritual até o medo se reduzir significativamente ou passar completamente Foa et al 2005 O termo prevenção de resposta muitas vezes é usado para descrever a cessação de comportamentos compulsivos Como no tratamento de outros transtornos de ansiedade normalmente é empregada uma abordagem hierárquica Descobrimos que as sessões breves de TCC combinadas com a farmacoterapia podem ter um lugar de destaque no tratamento de pacientes com TOC Um método frequentemente usado por nós é prescrever um ISRS elevar a dose a níveis eficazes monitorar e controlar os possíveis efeitos colaterais além de envolver o paciente em um protocolo simples e direto de terapia de exposição Essa terapia normalmente é realizada no modo de um único terapeuta especialmente se o paciente tiver TOC circunscrito sem qualquer outra comorbidade severa e estiver motivado a usar a TCC Nossa sensação de segurança no tratamento de tais pacientes em sessões breves é confirmada por estudos que demonstraram bons resultados para tratamentos que utilizam primordialmente exposição autodirigida para TOC e demandam pouco tempo do terapeuta Markset al 1988 MataixCols e Marks 2006 O tratamento de Prakash fornece um bom exemplo desse tipo de trabalho Prakash procurou o Dr Turkington para o tratamento de sintomas obsessivocompulsivos de longa duração caracterizados por contagem ritualística Prakash trabalhara no Reino Unido por mais de 20 anos como assistente jurídico e relatava satisfação com o emprego e um ambiente familiar de apoio No entanto seus dias eram preenchidos por muitos rituais que consumiam muito tempo e esforço Na primeira sessão Prakash estimou que passava cerca de 30 a 35 das horas em que estava acordado fazendo rituais como contar os vidros das janelas em seu escritório contar livros nas prateleiras das salas em que entrava contar números que apareciam nas placas dos carros e contar os postes de luz Sua meta geral para o tratamento era reduzir a contagem para que não tomasse mais do que 5 do seu tempo acordado O plano de tratamento do Dr Turkington incluía um protocolo de terapia de exposição que envolvia Prakash em um plano de 6 meses para gradualmente eliminar seus comportamentos de contagem Foram marcadas inicialmente sessões breves a intervalos de duas semanas mas nos últimos dois meses os intervalos foram aumentados para cada quatro semanas na parte do tratamento relacionado à TCC Após 6 meses de terapia Prakash havia alcançado sua meta e declarou que a contagem estava tão mínima que não tinha uma consequência relevante em sua vida Ele continuou o tratamento com um ISRS e sessões de acompanhamento com o Dr Turkington a cada três meses A Figura 94 traz exemplos dos diários de exposição do segundo e do quinto mês de seu tratamento para ilustrar os tipos de atividades que fizeram parte do sucesso do componente comportamental do tratamento Exercício de Aprendizagem 93 Usando a terapia de exposição hierárquica 1 Tente identificar uma fobia simples ou medo que você possa ter A maioria das pessoas tem um padrão de medo excessivo e evitação em resposta a pelo menos um estímulo p ex picadas de insetos alturas falar em público ou outras situações ansiedade social Embora possa não estar causando qualquer angústia real essa evitação ainda oferece uma oportunidade de ensinar a aplicar os princípios da terapia de exposição UM DIÁRIO DO 2º MÊS Alvo comportamental Contar os vidros das janelas Meta Ao entrar em uma sala permitirse contar os vidros de somente uma janela e fazer isso apenas uma vez Não passar mais de dois minutos fazendo isso Resultados Mais ou menos 75 de sucesso nessa tarefa Às vezes me peguei voltando para contar novamente os vidros em uma janela Comentário Contar é tão automático que tive de fazer um verdadeiro esforço para resistir Alvo comportamental Contar os números das placas dos carros Meta Contar os números de placas em aproximadamente 15 do tempo Resultados Contei provavelmente os números de placas em aproximadamente 15 do tempo Comentário Achei que seria mais fácil mas sempre escorregava para a velha rotina Alvo comportamental Contar os livros em todos os escritórios que visito Meta Contar livros em em não mais do que três dos escritórios em que eu entrar por dia Contar livros apenas na primeira prateleira e depois parar Resultados O plano de contar a primeira prateleira funcionou bem conseguia parar mais de 90 do tempo Mas quando entrei e sai de muitos escritórios em um dia normalmente contei livros em mais de três escritórios Comentário Só preciso continuar tentando Figura 94 Diários de exposição para o tratamento de transtorno obsessivocompulsivo exemplo de Prakash UM DIÁRIO DO 5º MÊS Alvo comportamental Contar os vidros das janelas Meta Permitirme olhar para janelas com vários vidros mas não contálos Apenas dar uma olhada para a janela por 10 segundos ou menos Resultados Mais ou menos 95 de sucesso nessa meta Apenas muito raramente comecei a contar e normalmente consigo parar em alguns segundos Comentário Muito alívio Consigo dar atenção total ao trabalho ou outras tarefas Alvo comportamental Contar postes de luz e números de placas de carro Meta Não contar os postes Contagem dos números nas placas dos carros menos de 10 das placas Resultados Atingi todas as metas aqui Contagem muito mínima de placas de carros apenas deu uma olhada mais ou menos uma em cada 100 placas Comentário Este não é mais um problema Alvo comportamental Contar os livros em todos os escritórios que visito Meta Olhar para a prateleira apreciar a coleção de livros Talvez dar uma olhada em alguns títulos se estiver suficientemente perto para ler Tentar evitar qualquer contagem mas se a contagem começar interrompêla dentro de 15 segundos Resultados Estou me concentrando mais nos livros que possam estar nas prateleiras em vez de ficar contando sem nenhum sentido Sempre consigo parar dentro de 15 segundos Começo a contar somente cerca de 10 do tempo Comentário Estou perto de conseguir colocar isso realmente sob bom controle Figura 94 Diários de exposição para o tratamento de transtorno obsessivocompulsivo exemplo de Prakash continuação 2 Construa uma hierarquia para aumentar sua capacidade de enfrentar esse estímulo causador de ansiedade Em seguida coloque a hierarquia em prática 3 Selecione pelo menos um paciente de seu consultório que possa se beneficiar com a terapia de exposição em sessões breves Desenvolva e utilize uma hierarquia na abordagem de tratamento baseada na exposição RESUMO Pontoschave para terapeutas Os métodos comportamentais para transtornos de ansiedade podem ser bastante úteis em sessões breves porque muitas vezes podem ser ensinados de maneira sucinta e realizados como tarefas de casa entre as sessões com o terapeuta A patologia cognitiva nos transtornos de ansiedade p ex temores excessivos estimativa diminuída da capacidade de lidar com situações provocadoras de ansiedade atenção e vigilância elevadas quanto a ameaças em potencial estimula os padrões de evitação que por sua vez confirmam e ampliam as cognições desadaptativas As intervenções comportamentais na TCC podem romper o ciclo vicioso entre cognições de medo e evitação A evitação pode se manifestar de várias maneiras 1 evitação total ou parcial de um objeto temido ou situação temida 2 comportamentos de segurança e 3 falta de esforços para aprender maneiras de enfrentar melhor as situações temidas O treinamento de relaxamento as imagens mentais positivas e o retreinamento da respiração podem ser usados sozinhos em algumas aplicações p ex transtorno de ansiedade generalizada mas são mais comumente administrados como parte de uma abordagem geral da TCC Esses métodos podem facilitar a participação na terapia de exposição Estão disponíveis vários auxiliares úteis p ex CDs de áudio programas computadorizados para ensinar e desenvolver o relaxamento progressivo Esses auxiliares podem preservar o tempo nas sessões breves ao ajudar os pacientes a desenvolverem por si mesmos as habilidades de relaxamento Imagens mentais positivas podem ser um método útil para tratar transtornos de ansiedade em sessões breves Os pacientes podem ser instruídos a usar imagens mentais relaxantes e incentivados a praticar esses métodos entre as sessões O retreinamento da respiração é uma das estratégias comportamentais principais para o transtorno de pânico O desenvolvimento desse método em sessões breves normalmente acarreta uma miniaula seguida de um exemplo de um estilo de respiração no pânico e da respiração normal Os pacientes são ensinados a desacelerar a respiração a uma taxa normal e usar imagens mentais positivas adjuvantes para tranquilizaraindamais as emoções ansiosas e a tensão física Os métodos de terapia de exposição normalmente envolvem a construção de uma hierarquia graduada que é usada para a dessensibilização sistemática dos gatilhos da ansiedade A exposição hierárquica eficaz pode ser promovida selecionando passos específicos e mensuráveis e elaborando uma hierarquia com atividades que tenham uma ampla variedade de graus de dificuldade ou seja graus de dificuldade baixo médio e alto O trabalho terapêutico com comportamentos de segurança normalmente proporciona um benefício adicional a pacientes em programas de terapia de exposição Quando são identificadas as atividades de segurança esses comportamentos podem se tornar alvos de outras intervenções de exposição Os diários de exposição podem ser maneiras muito úteis de monitorar e apoiar a mudança Prescrever esses diários como tarefa de casa pode ajudar os terapeutas a maximizar o tempo disponível para as sessões breves ao mesmo tempo aumentando o envolvimento do paciente no componente de autoajuda da TCC Conceitos e habilidades para os pacientes aprenderem Pessoas com transtornos de ansiedade muitas vezes evitam objetos temidos ou situações temidas A cada vez que a situação é evitada a quantidade de medo aumenta e aprofunda a crença da pessoa de que ela não consegue enfrentar a situação Uma chave para superar os transtornos de ansiedade é desenvolver um plano gradual para romper os padrões de evitação A TCC para transtornos de ansiedade normalmente envolve o desenvolvimento de uma hierarquia uma lista de passos para se expor às situações temidas Ao começar por atividades que provocam baixos níveis de ansiedade ou angústia é possível ganhar confiança e habilidades para lidar com os gatilhos para seu medo Os terapeutas o orientam e apoiam à medida que você trabalha por meio da hierarquia mas muito do trabalho tem de ser feito fora das sessões colocando as aulas em prática na vida cotidiana Vários métodos comportamentais podem reduzir a ansiedade e a tensão e ajudar as pessoas a superarem seus temores Algumas das técnicas que o terapeuta talvez lhe ensine são exercícios de relaxamento maneiras de reduzir a tensão muscular e o estresse imagens mentais positivas trazer imagens tranquilizadoras à mente e retreinamento da respiração aprender a se concentrar em um estilo relaxado de respiração para interromper os ataques de pânico e outros motivos de ansiedade Estabelecer alvos para a mudança é um processo colaborativo na TCC Você e seu terapeuta farão um trabalho em equipe para elaborar hierarquias e planejar a maneira de alcançar suas metas Registrar seus esforços para mudar é uma parte muito importante da TCC para a ansiedade Tente monitorar e anotar suas vivências como tarefa de casa e leve esses relatos escritos para suas sessões REFERÊNCIAS Arntz A Cognitive therapy versus applied relaxation as a treatment of generalized anxiety disorder Behav Res Ther 41633646 2003 Bernstein DA Borkovec TD Progressive Relaxation Training A Manual for the Helping Professions Champaign IL Research Press 1973 Clark DM Ehlers A Hackman A et al Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia a randomized controlled trial J Consult ClinPsychol 74568578 2006 de Beurs E Lange A van Dyck R et al Respiratory training prior to exposure in vivo in the treatment of panic disorder with agoraphobia efficacy and predictors of outcome Aust N Z J Psychiatry 29104113 1995 Ehlers A Clark DM Hackmann A et al Cognitive therapy for posttraumatic stress disorder development and evaluation Behav Res Ther 43413431 2005 Foa EB Liebowitz MR Kozac MJ et al Randomized placebocontrolled trial of exposure and ritual prevention clomipramine and their combination Relatório parcial N1 4 pontos Adicionar comentário para a turma Distribuição das notas do relatório ABNT 02 Citaçõesausência de plágio 03 citações diretas e indiretas realizadas corretamente respeitando autorias de terceiros Apresentação dos objetivos do relatório 02 geral e específicos Referencial teórico coerente 075 serão avaliados uso correto dos termos técnicos coesão e coerência na escrita Apresentação do caso 05 realizar descrição simplificada das informações pertinentes do caso tendo em vista os objetivos do relatório Discussão do caso com base na teoria 125 realizar articulação teóricoprática demonstrando compreensão Descrição do plano de tratamento e apresentação das técnicas 05 as técnicas devem estar apresentadas de maneira coerente com os objetivos do caso e do plano de tratamento elaborado Referências 03 mais de três referências devendo ser artigos e livros Anexos Seu trabalho Data de entrega sex Adicionar trabalho ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO Utilizar normas de formatação da ABNT Estrutura do relatório Capa Contracapa Dedicatória opcional Agradecimento opcional Sumário Introdução Apresenta em linhas gerais o que será descrito no relatório Citar a área na qual o estágio foi realizado sua importância e objetivos dessa área de estágio Citar em tópicos separados o objetivo geral e específicos do relatório Referencial teórico Referencial teórico geral do estágio Aspectos teóricos específicos do tema do seu relatório Apresentar conceitos teorias modelos apresentados por autores diferentes Descrição da instituição onde o estágio foi realizado Dados de identificação nome endereço área de atuação etc Estrutura organizacional configuração orgânica da instituição considerando organograma forma de segmentação e funcionamento da instituição nesse caso a clínica de psicologia da FIMCA Descrição do estágio realizado Aqui é o campo principal do relatório No caso do relatório de estágio clínico será a discussão do caso clínico do seu estágio Caracterização do estágio descrição do caso tendo em vista período e duração do acompanhamento não é descrição das sessões mas dos aspectos gerais do acompanhamento que você realizou Resultados obtidos identifica os resultados observados no acompanhamento em questão Dificuldades previstas levanta as dificuldades encontradas no seu acompanhamento em específico de forma a incluir medidas preventivas capazes de minimizálas Cronograma e recursos necessários citar o período em que foi realizado acompanhamento e o tempo de duração além dos recursos utilizados nesse atendimento Considerações sobre o estágio realizado Apresenta os comentários do alunoa sobre o trabalho realizado aprendizagens e dificuldades sugestões de melhoria se for o caso etc 86 Desenvolvimento de um Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica Development of a Cognitive Behavioural Inventory for Therapeutic Alliance Assessment Mara Livia de Araújo 1 Renata Ferrarez Fernandes Lopes 2 Relatos de pesquisas Relatos de pesquisas 1 Professora do Centro Universitário de Patos de Minas UNIPAM 2 Doutora Professora Associada do Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Uberlândia Correspondência Av Maranhão snº Bloco 2C Sala 2C54 Campus Umuarama Bairro Jardim Umuara ma Caixa Postal 593 Uberlândia MG CEP 38400902 Este artigo foi submetido no SGP Sistema de Gestão de Publicações da RBTC em 01 de março de 2015 cod 339 Artigo aceito em 26 de outubro de 2016 Suporte Financeiro Fundo de Amparo a Pes quisas de Minas Gerais FAPEMIG Resumo A relação terapêutica tem sido considerada um componente primário diretamente relacionado à eficácia da psicoterapia Considerando a importância da aliança entre terapeuta e paciente para o progresso do tratamento psicoterapêutico o presente estudo teve por objetivo elaborar um instrumento o Inventário Cognitivo comportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica Ele avalia a natureza da relação terapêutica da perspectiva do terapeuta a partir dos pressupostos teóricos desenvolvidos por J Beck Uma amostra de 38 psicólogos especialistas em terapia cognitivocomportamental participou do estudo sendo que oito realizaram uma prova de juízes elencando em categorias preestabelecidas os itens criados e 30 responderam ao inventário composto por 29 afirmações Por meio do índice de concordância Kappa utilizado na prova de juízes evidenciouse uma concordância geral adequada κ 075 entre os juízes Os resultados mostraram ainda que o Inventário apresentou níveis satisfatórios para as estimativas de confiabilidade alpha de Cronbach 0853 De modo geral este trabalho contribui ao disponibilizar um instrumento que possibilita a avaliação do vínculo terapêutico de acordo com os pressupostos da terapia cognitivo comportamental Mais análises estatísticas são necessárias para verificar a validade do instrumento Palavraschave Aliança terapêutica Terapia cognitiva Testes psicológicos AbstRAct Therapeutic relationship has been considered the primary component directly related to psychotherapy effectiveness Considering the importance of the alliance between therapist and patient towards the progress of the psychotherapeutic treatment the present study aimed to develop an instrument the CognitiveBehavioral Inventory for Therapeutic Alliance Assessment It evaluates the nature of the therapeutic relationship from the therapist perspective from theoretical assumptions developed by J Beck A sample of 38 psychologists specialized in CognitiveBehavioral Therapy participated in this study being that 8 acted as trial judges listing the created items in preestablished categories and 30 psychologists answered the inventory comprised of 29 statements Through the Kappa acceptance index used by the judges adequate general acceptance was evidenced κ 075 among the judges The results also showed that the Cognitive Behavioral Inventory for Therapeutic Alliance Assessment presented satisfactory levels of reliability estimates Cronbach alpha 0853 Overall this work contributes by making an instrument available that allows for the evaluation of therapeutic relationship according to the CognitiveBehavioral Therapy assumptions More statistical analyzes are needed in order to verify the validity of the instrument Keywords Therapeutic alliance Cognitive therapy Psychological tests DOI 1059351808568720150013 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 87 INTRODUÇÃO A ênfase das pesquisas em psicoterapia contemporânea nos aspectos técnicos e relacionais da aliança terapêutica tem tornado esse tema uma variável importante para a compreen são do processo psicoterápico Na maioria dos estudos as conceitualizações de aliança terapêutica são baseadas no trabalho de Bordin 1979 que tentou construir uma definição de aplicação universal integradora e heurística para que todas as escolas terapêuticas se identificassem com um conceito comum de aliança terapêutica O autor define a aliança como a colaboração entre cliente e terapeuta no que se refere a três componentes acordo sobre as metas a designaçãoatribuição de tarefas e o desenvolvimento de vínculos positivos A aliança terapêutica tem sido considerada uma variável importante no processo de mudança psicoterapêutica para várias abordagens de psicoterapia Constantino Morrison MacEwan Boswell 2013 Orlinsky Grawe Parks 1994 Segundo Ackerman e Hilsenroth 2003 um grande número de pesquisas empíricas que estudam a relação entre aliança terapeutacliente e os resultados da terapia tem sido desenvol vido nas últimas duas décadas contudo poucos estudos se voltaram para as contribuições e a perspectiva dos terapeutas para o desenvolvimento da aliança Embora existam algumas pesquisas que focam especificamente as atividades do tera peuta durante a sessão Ackerman Hilsenroth 2003 Orlinsky et al 1994 parece não haver um esclarecimento da relação entre as contribuições específicas do terapeuta p ex atributos pessoais e intervenções técnicas e o desenvolvimento de uma aliança positiva No que se refere à psicoterapia cognitiva observase que consiste em uma abordagem que envolve um processo complexo relacionada à utilização de intervenções com o intuito de promover mudanças no sistema de crenças eou comporta mentos do paciente para que ocorra uma diminuição do seu sofrimento Hofmann 2014 Rodrigues Silva 2011 Todo esse processo envolve fundamentalmente a interação entre terapeuta e cliente sendo facilitado por alguns procedimentos presentes nessa relação Beck 1997 Meyer Vermes 2001 Nessa perspectiva além da relevância das metas tarefas do desenvolvimento de vínculos apontadas por Bordin 1979 a compreensão da aliança terapêutica é acrescida de outras características mais voltadas para as especificidades da abordagem como a importância do feedback do paciente a visão que o paciente tem da terapia e as reações do terapeuta Beck 1997 2013 Sudak 2008 Tradicionalmente a terapia cognitiva enfatizou o papel da técnica como agente central de mudança mas atualmente muitos terapeutas da abordagem Safran 1998 Safran Segal 1990 Young 2003 conceitualizam a aliança como parte integral do tratamento Beck Rush Shaw e Emery 1979 em sua obra clássica sobre depressão já enfatizavam a importância de um relacionamento terapêutico caloroso e empático e complemen taram em outra obra que a eficácia das técnicas cognitivas e comportamentais é dependente em larga escala do relacio namento entre terapeuta e paciente O relacionamento requer calor empatia apurada e genuinidade por parte do terapeuta Sem esses a terapia tornase orientada por truques Beck Wright Newman Liese 1993 p 135 Em conformidade Beck 2007 ressalta que a terapia cognitiva eficaz necessita de um bom vínculo terapêutico já que muitos pacientes apenas conseguirão modificar suas cognições respostas emocionais e repertório comportamental se a aprendizagem acontecer em uma relação de apoio e empatia Desse modo Falcone 2006 aponta que durante o processo psicoterapêutico o terapeuta deve ter além do co nhecimento técnico habilidades interpessoais como respeito consideração envolvimento e empatia Essas habilidades contribuiriam para o estabelecimento e a manutenção de uma aliança terapêutica podendo ser utilizadas conjuntamente com as técnicas para conduzir a mudança O estudo da relação terapêutica implicada no tratamento pode auxiliar o terapeuta na compreensão de problemas que surgem na terapia e que podem impedir o progresso terapêutico De acordo com Beck 1997 2007 essas dificuldades podem ocorrer em decorrência de várias causas sendo uma delas a dificuldade do terapeuta em estabelecer uma aliança terapêu tica Nesse sentido Safran e Segal 1990 ressaltam que um dos principais inibidores para a formulação de um bom vínculo não é somente o paciente mas também o terapeuta Alguns pacientes difíceis podem desencadear no terapeuta reações negativas que segundo os autores são mais comuns do que se reconhece Essas respostas podem ter um impacto nocivo na autoestima dos pacientes impedindo o progresso terapêutico A dificuldade na manutenção do vínculo pode ocorrer especialmente em situações de conflito nas quais as manifesta ções emocionais costumam se exceder e exigem um nível maior de autocontrole do terapeuta Estudos sobre a sincronia emocio nal Levenson Ruef 1997 demonstram que as mensagens não verbais refletem como a pessoa se expressa e contagiam o outro promovendo respostas semelhantes Segundo Preston e de Wall 2002 alguns circuitos neuronais que são ativados quando o indivíduo executa uma ação também são acionados quando ele percebe que outro realiza a mesma ação o que parece explicar a partir da neuropsicologia o processo da sincronia emocional Nesses momentos uma postura empática promove efeitos positivos sendo capaz de reduzir as queixas a raiva e a probabilidade de rompimento Por isso em situações de conflito é importante que o terapeuta procure compreender as razões do comportamento do paciente a fim de facilitar um diálogo de entendimento Pressupõese então que a dificuldade do terapeuta em manter uma postura empática pode em determinados momen tos da terapia comprometer a aliança e consequentemente o progresso terapêutico A literatura mostra que o fracasso empá tico e outros problemas na formação da aliança terapêutica são Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 88 frequentes até mesmo para terapeutas cognitivos experientes que dominam as técnicas Beck 1997 2007 2013 Para Wright Basco e Thase 2008 aprender a construir relações terapêuticas mais eficazes é um desafio mesmo para aqueles que têm a capacidade pessoal de entender os outros e discutir assuntos emocionalmente carregados com sensibili dade gentileza serenidade e empatia Quando o terapeuta já tem essas características o caminho para se estabelecer uma boa aliança parece iniciado mas os autores ressaltam a impor tância de se ampliar essa habilidade a partir da experiência clínica juntamente com a supervisão e a introspecção pessoal Dessa forma os autores apontam a importância do treinamento de profissionais no sentido de ampliar e potencializar suas habilidades mas para isso é essencial que o psicólogo faça uma autorreflexão acerca de sua prática e da necessidade de desenvolvimento de aptidões interpessoais que propiciem a colaboração e o progresso do tratamento Judith Beck 1997 2007 aponta algumas caracterís ticas que auxiliam na identificação de práticas terapêuticas que influenciam no estabelecimento e na manutenção de uma aliança e consequentemente no sucesso do tratamento Para a autora esses critérios estão relacionados à colaboração ao feedback do paciente à visão que o paciente tem da terapia e às reações do terapeuta Beck 2013 Para se avaliar a colaboração Beck 1997 2013 sugere que seja investigado se o terapeuta age como uma equipe com seu paciente assumindo o papel de guia Isso acontece quando terapeuta e paciente tomam decisões conjuntamente sobre a terapia Problemas na colaboração surgem quando os terapeutas são autoritários arrogantes ou confrontadores A avaliação do feedback do paciente referese ao quanto o tera peuta solicita entende e aceita o feedback do paciente Beck 1997 2013 Envolve também o quanto o terapeuta encoraja o paciente a se expressar A visão que o paciente tem da tera pia expressa a compreensão que o paciente tem da terapia e também do terapeuta É importante que ele tenha uma imagem positiva que acredite que a terapia irá ajudálo e que perceba o terapeuta como alguém competente colaborativo e interessado Beck 1997 2013 As reações do terapeuta são avaliadas por meio de suas atitudes investigando se mostra ao paciente que se importa com ele se se sente competente para ajudálo e demonstra isso para o paciente Beck 1997 2013 Além disso considera se o terapeuta mantém uma visão realista e otimista de como a terapia pode ajudar Nesse caso problemas na aliança terapêutica são compreendidos como oportunidades para crescimento profissional Ao investigar esses critérios o terapeuta terá condições de identificar possíveis problemas que estejam interferindo no bom andamento do tratamento podendo então transformálos em oportunidades para refinar suas habilidades de conceitu ação e planejamento além de melhorar sua perícia técnica e sua aptidão para modificar a terapia de acordo com as neces sidades específicas de cada paciente Beck 1997 2013 A autora acrescenta ainda a importância de o terapeuta sempre monitorar seus pensamentos e seu humor em relação ao pa ciente pois suas cognições podem interferir no processo de resolução dos problemas Para que as dificuldades no estabelecimento e na manutenção da aliança sejam identificadas é importante que o terapeuta além da autoavaliação embasada em seu conhe cimento da abordagem utilize instrumentos confiáveis que possam norteálo na identificação dos problemas Observase atualmente uma diversidade de medidas psicométricas dispo níveis para mensurar a aliança terapêutica Elvins Green 2008 Horvath Greenberg 1994 Na revisão de Elvins e Green 2008 e na metanálise desenvolvida por Horvath Del Re Flückiger e Symonds 2011 foram identificadas mais de 30 escalas sobre aliança terapêuti ca sem contar suas versões reduzidas Nos dois estudos três instrumentos foram apontados como sendo os mais utilizados o California Psychotherapy Alliance Scale CALPAS o Helping Alliance Questionnaire Haq e o Working Alliance Inventory WAI Hatcher e Barends 1996 realizaram uma revisão conceitual crítica desses três instrumentos e encontraram seis fatores comuns a essas escalas colaboração objetivos e tarefas vínculo relacionamento idealizado paciente dedicado e ajuda recebida No cenário nacional a revisão elaborada por Martins 2012 mostra o número reduzido de publicações brasileiras sobre instrumentos de avaliação da relação terapêutica Este trabalho teve o intuito de ampliar o acervo de instrumentos de medida de fácil aplicação pelos clínicos e disponibilizar uma ferramenta importante para os terapeutas cognitivos brasileiros que até então não tinham um instrumento que avaliasse da perspectiva do terapeuta a aliança a partir de uma visão da psicologia cognitiva O objetivo foi elaborar um inventário para avaliação da aliança terapêutica nessa abordagem teórica e realizar estudos psicométricos preliminares do instrumento Além disso com a aplicação do instrumento buscouse inves tigar a qualidade da aliança terapêutica dos psicólogos que participaram desta pesquisa MÉTODO pArticipAntes Para a realização deste estudo utilizouse uma amostra não probabilística de especialistas consistindo em 38 parti cipantes psicólogos especialistas em terapia cognitivocom portamental TCC O estudo foi composto por duas etapas Na primeira etapa oito especialistas em TCC participaram de uma prova de juízes e na segunda 30 terapeutas cognitivo comportamentais responderam ao Inventário Cognitivo comportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica e um questionário de dados pessoais Os juízes desta pesquisa eram Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 89 quatro participantes do sexo feminino 50 e quatro do sexo masculino 50 com idade média de 37 anos DP 698 máx 46 mín 28 e formados em média há 13 anos DP 644 máx 24 mín 5 A amostra da pesquisa na segunda etapa foi composta por 30 psicólogos especialistas em TCC sendo 22 participan tes do sexo feminino 733 e 8 do sexo masculino 266 Os psicólogos que participaram desta pesquisa tinham em média 35 anos DP 104 máx 62 mín 24 e 77 anos de formados em média DP 49 máx 17 mín 3 Em relação à formação acadêmica 65 concluíram apenas a especiali zação 9 eram mestrandos 24 finalizaram o mestrado e 3 eram doutores Os participantes eram especialistas em TCC há três anos em média DP 19 máx 7 mín 1 e a maioria 68 realizou estágio nessa abordagem durante a graduação No que se refere à atuação 59 dessa amostra de psicólogos atuam na área clínica 6 trabalham em Centro de Atenção Psicossocial CAPS 3 em Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF 6 em ambulatório e os outros 9 atuam em outras categorias mAteriAl O Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica foi desenvolvido a partir dos pressupos tos teóricos estabelecidos por Beck 2013 para o estabeleci mento e a manutenção da aliança terapêutica O instrumento investiga 29 afirmações relacionadas a quatro categorias a saber a colaboração ativa com o paciente b feedback do paciente c visão que o paciente tem a respeito da terapia e d reações do terapeuta As respostas consistem em escala do tipo Likert variando de nunca 1 até sempre 5 Essas catego rias são apresentadas pela autora citada como características imprescindíveis do vínculo terapeutapaciente Além disso os participantes responderam aos seguintes dados para caracterização da amostra sexo idade tempo de formação tempo de conclusão da especialização em TCC nome da instituição em que fez sua especialização O Quadro 1 apresenta as afirmações que constituem esse Inventário e suas respectivas categorizações procedimentos Após a aprovação junto ao Comitê de Ética Processo nº 09224312900005152 Anexo realizouse o contato com os psicólogos O instrumento a prova de juízes e o termo de consentimento livre e esclarecido TCLE foram informatizados e enviados via email para os participantes Esse procedimento é realizado por meio do recurso Google Docs que permite a elaboração de questionários para uso online Os contatos foram obtidos por meio da secretaria da pósgraduação da Universi dade Federal de Uberlândia responsável pela especialização em TCC da referida instituição Para a prova de juízes foram convidados psicólogos especialistas em TCC que tivessem experiência clínica superior a cinco anos sugerindo conhecimento na área Na segunda etapa 150 participantes foram convidados via email a parti cipar da pesquisa Desses apenas 30 aceitaram participar e após receberem as informações sobre o objetivo da aplicação do Inventário responderam aos instrumentos A versão online do TCLE foi enviada por meio de um link no email dos participantes É importante ressaltar que com esse recurso o participante preencheu o espaço destinado para o aceite da participação na pesquisa para então ter acesso aos demais instrumentos O programa fornece posteriormente uma tabela que comprova a aceitação dos participantes sem que haja qualquer identificação deles garantindo assim que haja sigilo e confidencialidade Após receberem as informações sobre o objetivo da prova de juízes e assinarem virtualmente o TCLE os parti cipantes responderam à prova de juízes que consistia em realizar a classificação das 29 afirmações contidas no Inven tário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica segundo os critérios de Beck 1997 a saber a colaboração ativa com o paciente b feedback do paciente c visão que o paciente tem a respeito da terapia e d reações do terapeuta Anexo Em um segundo momento 30 outros psicó logos responderam ao inventário não havendo sobreposição de participantes nas duas etapas da pesquisa RESULTADOS E DISCUSSÃO provA de Juízes Para a análise dos resultados da prova de juízes utilizou se o índice de concordância Kappa Os resultados obtidos apontam uma concordância geral adequada κ 075 sendo que o índice κ com valores entre 060 e 080 é considerado bom Mineo et al 2009 Dessa forma a avaliação dos juízes revelou que o Inventário Cognitivocomportamental para Ava liação da Aliança Terapêutica apresentou um grau de concor dância entre juízes além do que seria esperado pelo acaso Em outras palavras observase que o procedimento de validade do instrumento foi feito por juízes que concordaram acerca do pertencimento dos itens às referidas categorias A análise do índice Kappa por categoria mostrou que todas apresentaram um índice de concordância bom entre 060 e 080 sendo que as categorias Colaboração e Reações do Terapeuta apresentaram concordância maior 0747 e 0741 respectivamente Tabela 1 A estatística Kappa é uma medida de concordância que fornece uma ideia do quanto as observações se afastam daquelas esperadas indicando assim o quão legítimas as in terpretações são Dessa forma observouse uma concordância boa entre os juízes nesse Inventário aplicado para avaliar a aliança terapêutica indicando a validade deste instrumento Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 90 Quadro 1 Itens do Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica segundo as categorias que com põem o instrumento Item Classificação 2 Eu e meu paciente colaboramos durante o processo terapêutico trabalhando como uma equipe Colaboração 3 Tanto eu como meu paciente somos responsáveis pelo progresso terapêutico Colaboração 9 Eu e meus pacientes tomamos decisões terapêuticas conjuntamente Colaboração 11 Eu e meus pacientes decidimos juntos como distribuir o tempo para cada item do roteiro Colaboração 16 Eu e meus pacientes negociamos as tarefas de casa juntos Colaboração 17 Eu abordo os problemas que são de maior interesse do paciente Colaboração 22 Eu oriento meu paciente com um nível de concordância e controle apropriado na sessão de terapia Colaboração 23 Eu e meu paciente concordamos sobre as metas para a terapia conciliando as metas dele com as minhas Colaboração 29 Eu possuo e apresento ao paciente um embasamento lógico para as minhas intervenções e tarefas de casa Colaboração 5 Eu peço o feedback do paciente sobre a sessão Feedback do paciente 7 Eu encorajo o paciente a expressar seus pensamentos na sessão Feedback do paciente 10 Eu encorajo o paciente a expressar suas emoções na sessão Feedback do paciente 18 Eu encorajo o paciente a expressar seus comportamentos na sessão Feedback do paciente 20 Eu monitoro o afeto do paciente durante a sessão Feedback do paciente 25 Eu verifico os pensamentos automáticos quando o afeto do paciente muda Feedback do paciente 1 Eu me importo com o paciente e transmito meu interesse para ele Reações do terapeuta 6 Eu me sinto competente para ajudar o paciente Reações do terapeuta 12 Eu tenho pensamentos negativos sobre alguns pacientes Reações do terapeuta 13 Eu tenho pensamentos negativos sobre minha competência em relação a alguns pacientes Reações do terapeuta 14 Se tenho avalio e respondo os pensamentos negativos sobre os pacientes Reações do terapeuta 19 Eu vejo os problemas na aliança terapêutica como uma oportunidade para meu crescimento Reações do terapeuta 21 Eu acredito que os problemas na aliança terapêutica são consequência de minhas falhas técnicas Reações do terapeuta 28 Eu projeto uma visão realista e otimista de como a terapia pode ajudar meus pacientes Reações do terapeuta 4 Meus pacientes têm uma visão positiva da terapia Visão do paciente 8 Os pacientes têm uma visão positiva de mim enquanto terapeuta Visão do paciente 15 Meus pacientes acreditam que a terapia pode ajudálos Visão do paciente 24 Os pacientes me veem como um terapeuta competente Visão do paciente 26 Os pacientes me veem como um terapeuta colaborativo Visão do paciente 27 Os pacientes me veem como um terapeuta interessado Visão do paciente Tabela 1 Índice Kappa por categoria Cat 1 Colaboração Cat2 Feedback Cat3 Visão do paciente Cat 4 Reações do tera peuta Kappa da categoria 0747 0666 0631 0741 Pvalor do Kappa da categoria 0001 0001 0001 0001 Intervalo de 95 de confiança do Kappa da categoria sup 0807 sup 0727 sup 0692 sup 0801 inf 0686 inf 0605 inf 0571 inf 068 Observase com esses índices que os juízes concordam que a escala realmente mede o que pretende medir os fatores que compõem a relação terapêutica Observase que vários autores ao longo das últimas quatro décadas têm desenvolvido escalas com o objetivo de mensurar a aliança terapêutica ultimamente conside rada tão importante para a explicação dos resultados do tratamento Mundialmente os instrumentos mais utilizados para avaliação da aliança são o CALPAS o Haq e o WAI No Brasil a revisão elaborada por Martins 2012 mostra a inexistência de um instrumento de avaliação da aliança terapêutica elaborado especificamente para a população Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 91 brasileira O WAI que tem sido o instrumento de avaliação da aliança mais utilizado no País tem uma versão autori zada em português Portugal produzida por Machado e Horvath 1999 Neste trabalho optouse por construir um instrumento e não adaptar os que já existem pelo fato de o Inventário Cog nitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica estar baseado nos fatores que a abordagem beckiana consi dera importantes para o entendimento da aliança terapêutica utilizando para tanto os pressupostos de Beck 1997 Além disso esse instrumento enfatiza a perspectiva do terapeuta sobre a aliança terapêutica permitindo ao profissional corrigir possíveis entraves da terapia em função de inadequações percebidas em sua atuação com um dado cliente Os demais instrumentos utilizados atualmente têm outros embasamentos teóricos como a visão psicanalítica de Bordin presentes em inventários como o WAI e o Haq AlphA de cronbAch do inventário cognitivo comportAmentAl de AvAliAção dA AliAnçA terApêuticA A fim de estudar preliminarmente as propriedades psi cométricas do instrumento buscouse determinar o alpha de Cronbach da escala para essa amostra O valor de α 0853 encontrado indicou um coeficiente de fidedignidade conside rado muito superior ao esperado para amostras de 25 a 50 participantes que segundo Davis 1964 deve ser superior a 05 Se tomarmos como critério Murphy e Davidshofer 1988 que consideram coeficientes de fidedignidade elevados aqueles valores entre 08 a 09 podemos afirmar que o valor do α obtido nessa amostra é elevado Os inventários CALPAS Haq e WAI também apresentam índices de consistência interna elevados Gaston Marmar 1994 Horvath Greenberg 1989 Luborsky et al 1996 Os valores alpha do CALPAS variam entre 095 e 09 o Haq de 09 a 094 e o WAI tem o alpha igual a 093 Esses valores correspondem às versões elaboradas para avaliar os terapeu tas já que essas escalas têm também a versão para clientes Os coeficientes alpha de Cronbach para as categorias que compõem o instrumento foram de 082 fator colaboração 062 fator feedback 029 fator reações do terapeuta e 080 fator visão do paciente Os resultados mostram que os valores de alpha para colaboração e visão do paciente são ótimos o alpha de feedback é considerado bom e o coeficiente do fator reações do terapeuta é considerado ruim segundo os padrões estabelecidos por Murphy e Davidshofer 1988 O alpha ruim do fator reações do terapeuta pode ser explicado pela grande dispersão das respostas em itens que avaliavam essa categoria Observase que alguns participantes apresentaram pontuações baixas demonstrando dificuldade em relação às práticas que envolvem esse fator Contudo alguns psicólogos parecem conseguir manter reações terapêuticas condizentes com o que é esperado o que está evidenciado na baixa consistência interna das respostas nessa categoriaEvidenciase ainda que apesar de apresentar uma consistência interna baixa o fator tem média de concordância razoavelmente alta entre os juízes Uma possível explicação para isso pode ser o fato de a amostra ter características semelhantes nesse aspecto Segundo Hayers 1995 a obtenção de medidas de alta con fiabilidade baseiase em medidas de uma amostra de pessoas heterogêneas em relação ao conceito que está sendo medido Pesquisas com amostras probabilísticas aleatórias poderiam investigar esses dados Análise descritivA do inventário cognitivo comportAmentAl pArA AvAliAção dA AliAnçA terApêuticA Os dados do Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica foram processados no aplicativo estatístico SPSS 180 Statistical Package for the Social Sciences e por meio dos recursos do Google Docs Foram calculadas as médias e os desvios padrão das respos tas buscandose obter uma descrição quantitativa dos escores da amostra nesse instrumento como pode ser observado na Tabela 2 Além disso a partir dos gráficos elaborados automati camente pelo Google Docs foi possível verificar a porcentagem das respostas para cada item A análise das médias das respostas do Inventário nessa amostra de terapeutas mostrou que os itens que ava liam colaboração item 3 feedback itens 7 10 e visão que o paciente tem da terapia item 27 apresentaram pontuação média mais elevada M47 48 47 47 respectivamente Por sua vez três itens que apresentaram pontuação média considerada baixa por apresentarem média inferior ao ponto médio da escala Likert que é igual a 3 são relacionados ao fator reações do terapeuta item 12 M 20 item 13 M 27 item 21 M 28 Tabela 2 De maneira geral todas as médias da amostra estão acima do ponto médio da escala Likert de respostas o que pare ce demonstrar que os psicólogos dizem estar aplicando quase sempre as práticas clínicas que envolvem o estabelecimento e a manutenção da aliança terapêutica apresentando maior dificuldade no que se refere às reações do terapeuta diante das vivências terapêuticas O modelo teórico de aliança tera pêutica proposto por Bordin 1979 apresenta três dimensões metas foco conjunto de terapeuta e cliente sobre os objetivos do tratamento tarefa atividades realizadas pelo terapeuta em conjunto com o cliente para propiciar mudanças e vínculo sentimentos propiciados pela relação entre terapeuta e cliente Observase que o fator colaboração do Inventário Cognitivo comportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica envolve as dimensões tarefa e metas propostas por Bordin por descre ver as atividades que terapeuta e cliente realizam em conjunto Além disso os fatores visão do cliente feedback e reações do Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 92 terapeuta avaliam fundamentalmente os pressupostos básicos do estabelecimento do vínculo terapêutico Mais de 90 das respostas dos participantes a itens como Eu encorajo o paciente a expressar seus pensamentos na sessão item 7 ou Eu encorajo o paciente a expressar suas emoções na sessão item 10 foram avaliadas como ações que o terapeuta quase sempre ou sempre realiza O motivo pode estar associado ao fato de o conteúdo dos itens referir pressupostos básicos da TCC como a expressão de pensamentos emoções e comportamentos na sessão além da verificação de pensamentos automáticos e do embasamento lógico para as tarefas de casa Parece então que os espe cialistas em TCC acreditam que têm conseguido colocar em prática o que se refere às variáveis definidoras da abordagem Outros itens também se acumulam nas pontuações mais altas mas não parecem estar associados a ideias definidoras da TCC Em itens como Eu me importo com o paciente e transmito meu interesse para ele item 1 Tanto eu como meu paciente somos responsáveis pelo progresso terapêutico item 3 100 dos participantes afirmaram que agem quase sempre ou sempre dessa maneira A análise desses itens mostra como os terapeutas têm percebido sua postura diante do paciente que parece estar associada ao interesse pelo ou tro Contudo como não avaliamos a percepção dos pacientes não é possível saber se de fato o paciente percebe o interesse transmitido pelo terapeuta Segundo Oliveira e Benetti 2015 a aliança terapêutica envolve aspectos conscientes e racionais da relação por meio da colaboração entre paciente e terapeuta Alguns estudos têm demonstrado que a avaliação da aliança terapêutica do cliente difere da avaliação do terapeuta Embora a maioria dos terapeutas se julgue capaz de avaliar acuradamente a qualidade dos seus relacionamentos com seus clientes evidências sugerem que as visões dos clientes e dos terapeutas sobre a aliança divergem Horvath Bedi 2002 Além disso os autores ressaltam que a visão do cliente é a que tende a prever o resultado do tratamento Orlinsky e colaborado res 1994 relatam que a avaliação do cliente de que o terapeuta é empático e estabelece um bom relacionamento terapêutico está positivamente correlacionada com a recuperação clínica em 34 de 47 estudos revisados por eles Dessa forma uma investigação mais detalhada que envolvesse a avaliação dos clientes seria interessante para que as respostas dos participantes dessa pesquisa fossem contra postas Outra possibilidade para avaliar a lacuna entre a visão do cliente e a do terapeuta seria a gravação das sessões que poderia ser submetida à análise posterior de juízes experts no assunto Assim seria possível avaliar se de fato as respostas condizem com o que é colocado em prática ou com o que é percebido pelos clientes Alguns itens do Inventário ilustram as dificuldades que podem estar presentes na prática profissional dos participantes Ao item 5 Eu peço o feedback do paciente sobre a sessão 23 responderam quase nunca 10 responderam às ve zes 37 responderam quase sempre e 30 responderam sempre Os resultados mostram que muitos participantes não solicitam o feedback de seus clientes com frequência No estudo de Bandeira e colaboradores 2006 o ato de solicitar ao outro suas impressões sobre o trabalho que está sendo realizado aparece como um dos menos frequentes entre os psicólogos que participaram da pesquisa A estimulação do feedback fortalece o vínculo e trans mite a mensagem de que o terapeuta se importa com o que o paciente pensa Beck 2013 Beck 2007 elucida que ao solicitar o feedback o terapeuta dedica um tempo para que o paciente possa refletir sobre importantes conteúdos e processos da terapia podendo avaliar o terapeuta nas áreas de atenção e competência Além disso tratase de um momento para expressar algum malentendido que possa ter ocorrido dando oportunidade ao terapeuta de esclarecêlo Esse aspecto já era considerado por Rogers 1975 que mencionava a importância de se verificar com o outro a correção de suas percepções e deixarse guiar pelas suas respostas o que seria para o autor o componente comportamental da postura empática Para Beck 2007 informações valiosas podem ser obtidas nesse momento particularmente se o terapeuta reconhece o quanto é importante receber feedback positivo e também negativo quando o paciente acha que o terapeuta poderia ser mais útil A dificuldade em solicitar essa opinião pode estar as sociada ao fato de alguns pacientes terem dificuldade em se expor Nesse caso Beck 2007 2013 sugere que esse processo seja feito por meio de um formulário aumentando a probabi lidade de que ocorram feedbacks sinceros o que pode não acontecer quando se usa a forma verbal Outra possibilidade é a de que o psicólogo tenha receio de receber um feedback negativo Del Prette Del Prette e Castelo Branco 1992 realiza ram um estudo com estudantes de psicologia demonstrando as principais dificuldades que tinham na interação social Os autores identificaram que as situações consideradas mais críticas pelos estudantes eram aquelas que envolviam uma reação ao comportamento indesejável do outro A dificuldade N Mínimo Máximo Média Desvio padrão Reações do terapeuta 30 288 463 368 11 Colaboração 30 311 489 43 031 Visão do cliente 30 357 5 43 03 Feedback 30 317 5 438 037 Tabela 2 Médias desvios padrão mínimo e máximo das categorias do Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 93 para responder a essas reações pode ser um dos motivos que justificam a pouca solicitação de feedbacks pelos psicólogos desta pesquisa o que poderia ser resolvido por treinamentos específicos em habilidades sociais Alguns itens demonstram a dificuldade do terapeuta em estabelecer um trabalho conjunto com o paciente Esses itens referemse às ideias de tomar decisões distribuir o tempo dos itens do roteiro e negociar tarefas de casa conjuntamente e apresentaram uma distribuição maior das respostas No item 9 Eu e meus pacientes tomamos decisões terapêuticas conjun tamente 23 dos participantes disseram que às vezes tomam decisões conjuntamente com o paciente 40 o fazem quase sempre e 37 sempre No item 11 Eu e meus pacientes decidimos juntos como distribuir o tempo para cada item do roteiro há uma dispersão nas respostas ainda mais ampla 23 dos participantes dizem que quase nunca decidem junto com o paciente como distribuir o tempo para os itens do roteiro 13 afirmaram às vezes 40 disseram quase sempre e 23 sempre O item 16 Eu e meus pacientes negociamos as ta refas de casa juntos mostra que 3 dos participantes quase nunca negociam junto com o paciente 13 o fazem às vezes 40 quase sempre e 43 sempre Os resultados apontam que a maioria dos participantes parece ser colaborativa quase sempre ou sempre mas alguns demonstram alguma dificuldade na tomada de decisão conjunta com seus pacientes Beck 2007 menciona que esses problemas na cola boração podem ocorrer por erro do terapeuta ou podem estar relacionados às percepções do paciente sobre o comporta mento do terapeuta Alguns psicólogos mesmo sem perceber podem demonstrar arrogância autoritarismo ou confrontação determinando o andamento da sessão e das tarefas para a casa Por sua vez alguns pacientes podem ser o que Beck 2007 chama de desafios e não colaborar facilmente para que ambos cheguem a um acordo Problemas na formação ou no treinamento dos psicólo gos também podem dificultar que o trabalho psicoterapêutico seja realizado de maneira conjunta entre terapeuta e paciente Para que a terapia ocorra de forma colaborativa é necessário que o profissional tenha flexibilidade e experiência para se adaptar a situações nas quais o paciente discorde de sua conduta por exemplo na escolha de uma técnica ou tarefa de casa Observase que a amostra deste trabalho não é consti tuída de muito profissionais experientes já que metade tinha menos de três anos de experiência com a abordagem tempo de conclusão da especialização o que pode contribuir para a explicação dos resultados Contudo em alguns momentos pode ser interessante para o progresso terapêutico não estruturar a sessão O nível de estruturação pode ser diminuído caso o terapeuta perceba a necessidade de deixar a sessão fluir de forma mais livre Isso pode acontecer quando as informações que o paciente está relatando mesmo que em um momento inoportuno são importantes quando um assunto abordado no início da terapia antes de se estabelecer a agenda envolve crenças centrais ativadas ou mesmo quando um relaxamento é necessário para que o paciente esteja pronto para a solução de problemas Beck 2007 Os pensamentos negativos sobre alguns pacientes aparecem como outra dificuldade dos psicólogos já que 30 dos participantes disseram ter essa experiência às vezes ou quase sempre Itens como Eu tenho pensamentos negativos sobre alguns pacientes Eu tenho pensamentos negativos sobre minha competência em relação a alguns pacientes e Se tenho avalio e respondo os pensamentos negativos sobre os pacientes itens 12 13 e 14 mostram que 46 da amostra disse ter pensamentos negativos sobre sua competência em relação a alguns pacientes às vezes 30 quase sempre 13 e sempre 3 Além de terem esses pensamentos 60 dos participantes demonstraram que nem sempre avaliam e respondem a esses pensamentos As reações disfuncionais ocorrem especialmente com pacientes que representam um desafio Quando essas reações são percebidas como naturais e não envolvem culpa geralmen te são solucionadas pelos terapeutas por meio de estratégias de resolução de problemas Segundo Leahy 2001 o proble ma surge quando os psicólogos mantêm expectativas irreais Eu nunca devo ter sentimentos negativos em relação aos pacientes ou quando criticam a si próprios por terem reações negativas Isso mostra que eu não sou um bom terapeuta Nesse sentido Beck 2007 sugere uma série de estratégias que podem ser empregadas quando o terapeuta percebe que existe um problema na sua relação com o paciente a melhorar sua competência por meio de leitura vídeos ou treinamento adicional b responder às suas cognições reagindo às cogni ções negativas por exemplo a partir de respostas alternativas c desenvolver expectativas realistas para si mesmo e para os pacientes identificando expectativas muito altas ou muito baixas que podem gerar reações inadequadas d moderar o nível da expressão da empatia o que geralmente aparece de forma insuficiente e estabelecer limites adequados f dar feedback para o paciente com o intuito de melhorar a aliança terapêutica e oferecer uma oportunidade de aprendizagem para os pacien tes para que possam melhorar seus relacionamentos fora da terapia g melhorar o autocuidado o que envolve a organização da agenda para que os atendimentos mais difíceis tenham um momento para preparação mental e emocional e um período após a sessão para reflexão pode ser conveniente também acrescentar diariamente exercícios de relaxamento e meditação h encaminhar o paciente quando ambos terapeuta e paciente julgam que seja a melhor decisão tendo sempre o cuidado de que houve um fechamento positivo Essas dificuldades quando não identificadas podem gerar problemas na aliança terapêutica e consequentemente no progresso do tratamento Discrepâncias entre as percepções do terapeuta e do cliente sobre a aliança podem refletir em rupturas desse vínculo o que deve ser abordado como um Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 94 problema na sessão Para Oliveira e Benetti 2015 identificar e compreender os fatores associados a esses fenômenos são passos fundamentais para evitar que ocorra uma ruptura da aliança terapêutica e a desistência prematura do tratamento Nesse sentido a utilização de instrumentos que avaliem como os terapeutas e os clientes percebem a relação seria eficaz para a identificação de possíveis rupturas que poderiam passar despercebidas Horvath Bedi 2002 CONSIDERAÇÕES FINAIS O Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica elaborado nesta pesquisa contribuiu para a compreensão da natureza da relação terapêutica na perspectiva do terapeuta que atua em TCC além de disponibilizar um instrumento que tem por objetivo avaliar a aliança terapêutica por meio do olhar do psicólogo cognitivo comportamental Martins 2012 ressalta que o interesse por pesquisar escalas de aliança terapêutica no cenário nacional ainda é bastante incipiente e identifica a inexistência de uma escala elaborada para amostras brasileiras o que amplia a importância deste instrumento Diante da quantidade restrita de participantes esta investigação tem apenas um caráter exploratório Novos estu dos serão necessários com o objetivo de validar e aprimorar o Inventário Cognitivocomportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica por exemplo a partir de uma análise fatorial ex ploratória e confirmatória Além disso seria interessante que o instrumento fosse ampliado de forma a abranger a percepção do cliente sobre a relação terapêutica Sugerese ainda que novas pesquisas sejam realizadas com o intuito de identificar se psicólogos de outras perspectivas da TCC como a terapia de esquemas de Young a psicologia construtivista ou a tera pia dialética entre outras avaliariam a aliança terapêutica da mesma forma que essa amostra voltada para a abordagem beckiana No que se refere às implicações para a prática profis sional observase que esta pesquisa pode colaborar para a psicologia clínica especialmente para os psicólogos da abor dagem cognitivocomportamental disponibilizando um instru mento de avaliação do vínculo terapêutico que pode tornar a prática de autoavaliação e aprimoramento mais comum entre os profissionais da psicologia REFERÊNCIAS Ackerman S J Hilsenroth M J 2003 A review of therapist charac teristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance Clinical Psychology Review 231 133 Bandeira M Quaglia M A C Freitas L C Sousa A M Costa A L P Gomides MMP Lima PB 2006 Habilidades interpessoais na atuação do psicólogo Interação em Psicologia 101 139149 Recuperado de httpojsc3slufprbrojs2indexphppsicologia articleview57104151 Beck A T Rush A J Shaw B F Emery G 1979 Cognitive therapy of depression New York Guilford Beck AT Wright F D Newman C F Liese B S 1993 Cognitive therapy of substance abuse New York Guilford Beck J S 1997 Terapia cognitiva Teoria e prática Porto Alegre Artes Médicas Beck J S 2007 Terapia cognitiva para desafios clínicos O que fazer quando o básico não funciona Porto Alegre Artmed Beck J 2013 Terapia cognitivocomportamental Teoria e prática 2 ed Porto Alegre Artmed Bordin E S 1979 The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance Psychotherapy Theory Research and Practice 163 252260 Constantino M J Morrison N R MacEwan G B Boswell J F 2013 Therapeutic alliance Expert and trainee perspectives on current and ideal training practices Journal of Psychotherapy Integration 233 284289 Davis F B 1964 Educational measurements and their interpretation Belmont Wadsworth Publishing Co Del Prette Z A P Del Prette A Castelo Branco U V 1992 Competência social um levantamento de situações críticas de interação para estudantes de Psicologia Anais do I Congresso Nacional de Psicologia Escolar e Educacional pp 384387 Campinas ABRAPEE Recuperado de httpbetaraufscar br8080pesquisarihsarmazenagempdfartigosdelprette zapdelpretteacorreiamfb1992competenciasocial umestudocomparativoentrealunosdepsicologiaservico socialeengenhariamecanica Elvins R Green J 2008 The conceptualization and measurement of therapeutic alliance An empirical review Clinical Psychology Review 287 11671187 Falcone E M O 2006 As bases teóricas e filosóficas das abordagens cognitivocomportamentais In A M JacóVilela A A L Ferreira F T Portugal Orgs História da psicologia Rumos e percursos pp 195214 Rio de Janeiro Nau Gatson L Marmar C R 1994 The California Psychotherapy Alliance Scales In A O Horvath L S Greenberg Eds The working alli ance Theory research and practice pp 85108 New York John Wiley Sons Hatcher R L Barends A W 1996 Patients view of the alliance in psy chotherapy exploratory factor analysis of three alliance measures Journal of Consulting and Clinical Psychology 646 13261336 Hayers B E 1995 Medindo a satisfação do cliente Desenvolvimento e uso de questionários Rio de Janeiro Quality Mark Hofmann S G 2014 Introdução à terapia cognitivocomportamental contemporânea Porto Alegre Artmed Horvath A O Greenberg L S 1994 The working alliance Theory research and practice New York John Wiley Sons Horvath A O Bedi R P 2002 The alliance In J C Norcross Ed Psychotherapy relationships that work Therapists contributions and responsiveness to patients pp 3769 New York Oxford University Press Horvath A O Del Re A C Flückiger C Symonds D 2011 Alliance in individual psychotherapy Psychotherapy 481 916 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2015112pp8695 95 Leahy R L 2001 Overcoming resistance in cognitive therapy New York Guilford Levenson RW Ruef A M 1997 Physiological aspects of emotional knowledge and rapport In W Ickes Ed Empathic accuracy pp 4472 New York Guilford Luborsky L Barber J P Siqueland L Johnson S Najavits L M Frank A Frank A Daley D 1996 The revised helping alliance questionnaire HaqII The Journal of Psychotherapy Practice and Research 53 260271 Machado P P Horvath A 1999 Inventário da Aliança Terapêutica Versão portuguesa do Working Alliance Inventory In MR Simões LS Almeida M Gonçalves Eds Provas psicológicas em Portu gal Braga SHO Martins C A S 2012 Instrumentos de avaliação da relação terapêutica Uma revisão sistemática de publicações no Brasil Monografia do Curso de Especialização em Psicologia Clínica Ênfase em Avaliação Psicológica Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Instituto de Psicologia Recuperado de httpwwwlumeufrgs brhandle1018362114 Meyer S Vermes J S 2001 Relação terapêutica In B Rangé Org Psicoterapias cognitivocomportamentais pp 101110 Porto Alegre Artmed Mineo J R Silva D A O Sopelete M C Leal G S Vidigal L H G Tápia L E R Bacchin M I 2009 Pesquisa na área biomédica Do planejamento à publicação Uberlândia Edufu Murphy K R Davidshofer C O 1988 Psychological testing Principles and applications Englewood Cliffs Prentice Hall Oliveira N H Benetti S PC 2015 Aliança terapêutica Estabeleci mento manutenção e rupturas da relação Arquivos Brasileiros de Psicologia 673 125138 Recuperado de httppepsicbvsalud orgscielophpscriptsciarttextpidS180952672015000300010 Orlinsky D E Grawe K Parks BK 1994 Process and outcome in psychotherapy noch einmal In A E Bergin S L Garfield Eds Handbook of psychotherapy and behavior change 4th ed pp 270 376 New York Wiley Preston S D de Waal F M M 2002 Empathy Its ultimate and proximate bases Behavioral and Brain Sciences 251 172 Rodrigues AG Silva A 2011 O comportamento empático do psi cólogo Ajuda ou atrapalha o sucesso terapêutico Polêmca 103 406415 Recuperado de httpwwwepublicacoesuerjbrindex phppolemicaarticleview29102061 Rogers C 1975 Empathic An unappreciated way of being The Counsel ing Psychologist 52 210 Safran J D Segal Z V 1990 Interpersonal process in cognitive therapy Lanham Jason Aronson Safran J D 1998 Rupturas na aliança terapêutica Um ambiente para negociar um relacionamento autêntico In R F Ferreira C N Abreu Orgs Psicoterapia e construtivismo Considerações teóricas e práticas pp 169189 Porto Alegre Artes Médicas Sudak D M 2008 Terapia cognitivocomportamental na prática Porto Alegre Artmed Young J E 2003 Terapia cognitiva para transtornos da personalidade Uma abordagem focada em esquemas 3 Ed Porto Alegre Artmed Wright J H Basco M R Thase M E 2008 Aprendendo terapia cognitivocomportamental Um guia ilustrado Porto Alegre Artmed INTRODUÇÃO O estágio em Terapia CognitivoComportamental TCC realizado em uma clínica escola representa uma importante etapa de formação profissional para estudantes de psicologia permitindo a aplicação prática dos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo da graduação Esta experiência proporciona um ambiente de aprendizagem rico e desafiador onde é possível integrar e aprimorar habilidades terapêuticas específicas da abordagem cognitivocomportamental bem como desenvolver competências relacionadas à prática clínica em um contexto escolar Durante o período de 7 meses incluindo um recesso após 5 meses foi possível vivenciar uma trajetória formativa enriquecedora enfrentando variados desafios e oportunidades de crescimento profissional O estágio realizado no Serviço de Psicologia Aplicada SPA das Faculdades Integradas Aparício Carvalho no âmbito do Curso de Psicologia proporcionou uma experiência valiosa de aprendizagem prática permitindo aos estudantes vivenciar diretamente os princípios teóricos e éticos da Terapia CognitivoComportamental TCC O SPA foi estabelecido em 2012 e oferece diversos tipos de atendimento como triagem atendimento psicoterápico individual e em grupo além de um Projeto de Extensão denominado Plantão Escuta Psicológica Os atendimentos são conduzidos por alunos concluintes P8 P9 e P10 do curso de Psicologia sob supervisão de docentes altamente qualificados Os serviços visam atender à comunidade interna e externa da instituição atendendo crianças adolescentes adultos e casais com diferentes abordagens terapêuticas A partir das atividades desenvolvidas foi possível obter experiencias práticas relevantes a respeito do funcionamento da clínica bem como da própria atividade do psicólogo REFERENCIAL TEÓRICO Para uma compreensão aprofundada do funcionamento da Terapia Cognitivo Comportamental TCC no contexto clínico é essencial explorar seus fundamentos teóricos e históricos Nesta seção serão destacados os princípios gerais da TCC sua origem os níveis de cognição e intervenções com o objetivo de esclarecer seu surgimento e funcionamento A Terapia CognitivoComportamental tem suas raízes na chamada revolução cognitiva que ocorreu por volta da década de 60 marcando uma evolução a partir de diversas influências Esse movimento foi impulsionado pela insatisfação com o modelo psicodinâmico predominante até então no tratamento de psicopatologias bem como pela insuficiência dos modelos comportamentais SR que não reconheciam a importância dos processos cognitivos na mediação do comportamento DOBSON ET AL 2006 A revolução cognitiva representou um marco significativo na terapia comportamental iniciando o que se pode chamar de Terapia CognitivoComportamental uma fusão entre a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva Grandes nomes como Albert Bandura foram fundamentais nesse movimento criticando o modelo operante ao propor uma compreensão da aprendizagem por meio da modelação um método frequente entre os seres humanos Bandura demonstrou que a caixa preta dos processos cognitivos poderia ser compreendida cientificamente e que as consequências eram mediadas cognitivamente superando a visão puramente comportamental DOBSON 2008 Michael Mahoney também desempenhou um papel crucial sendo precursor do movimento cognitivista e realizando uma análise crítica dos modelos não mediacionais Ele enfatizou a importância do processamento cognitivo argumentando que poderia ser inferido e sustentado cientificamente A insatisfação com as abordagens comportamentais rígidas levou à integração de componentes cognitivos abrindo caminho para o desenvolvimento e aplicação das abordagens cognitivas JACOBSON 2007 Essas influências históricas e teóricas são essenciais para entender a evolução e os fundamentos da Terapia CognitivoComportamental A Terapia CognitivoComportamental TCC integra uma ampla gama de técnicas cognitivas e comportamentais sendo que a separação didática entre essas intervenções é apenas uma convenção pois muitas técnicas impactam tanto os processos cognitivos quanto o comportamento dos pacientes CABALLO 2006 A escolha das técnicas a serem utilizadas depende da demanda específica de cada paciente A construção de uma aliança segura entre terapeuta e cliente é um dos pilares fundamentais da TCC Essa relação deve ser marcada por cordialidade atenção respeito empatia competência e ética dentro do ambiente clínico Neste contexto diversas técnicas e métodos são aplicados visando à eficácia do processo terapêutico CABALLO 2006 A psicoeducação desempenha um papel essencial no processo psicoterapêutico orientando o paciente sobre vários aspectos relacionados ao seu transtorno comportamento e repercussões na vida O terapeuta educa e familiariza o paciente em relação aos seus problemas e patologia fornecendo informações claras sobre diagnóstico e implicações associadas SILVARES 2000 O registro de pensamento disfuncional RD é uma ferramenta valiosa que auxilia o paciente a identificar a partir de experiências vivenciadas seus pensamentos automáticos sentimentos e comportamentos associados Através desse registro busca se evidências desses pensamentos facilitando a construção de pensamentos adaptativos e a identificação de possíveis distorções cognitivas GREENBERGER PADESKY 2009 O questionamento socrático é uma técnica amplamente utilizada para auxiliar o paciente a descobrir a estrutura de seu pensamento e flexibilizar crenças rígidas sobre si mesmo os outros e o mundo O terapeuta conduz o paciente por meio de perguntas que incentivam a reflexão e a mudança positiva nas percepções e emoções do paciente CAMINHA 2003 A avaliação do humor realizada em todas as sessões é um método que monitora de forma objetiva o estado afetivo do cliente Esse processo é essencial para avaliar o progresso terapêutica identificar situações prioritárias a serem trabalhadas e adaptar a agenda de intervenções LINDGREN 2002 A prevenção de recaída na Terapia CognitivoComportamental TCC tem como objetivo auxiliar o paciente a identificar e manejar situações que possam representar riscos de recaída Seu foco principal está em manter as mudanças de comportamento antecipando situações de risco e capacitando o paciente a lidar com elas Isso promove um aumento da consciência e da capacidade de escolha diante do problema desenvolvendo habilidades de enfrentamento e promovendo maior confiança controle e autoeficácia na vida do paciente MARLATT E GORDON 2003 Os métodos e técnicas utilizados na TCC têm demonstrado eficácia na intervenção clínica A escolha da técnica mais adequada é aquela que atende aos objetivos terapêuticos específicos para cada paciente É essencial que a técnica seja selecionada após uma avaliação criteriosa detalhada e bem fundamentada levando em consideração as características e necessidades individuais do paciente Cada indivíduo é único e responde de maneira diferente ao tratamento o que requer do terapeuta conhecimento embasamento teórico e uma postura ética MARLATT E GORDON 2003 OBJETIVOS Objetivo geral Realizar atendimentos de pacientes triados em busca de Avaliar desenvolver diagnóstico e propiciar um desenvolvimento dos pacientes Objetivos específicos Entender os motivos da procura de atendimento do paciente Formular hipóteses diagnósticas através dos fundamentos da abordagem Atingir os objetivos buscados pelas pacientes e percebidos pelo estagiário Compreender os pacientes através do olhar cognitivocomportamental DESCRIÇÃO DA INSTITUIÇÃO ONDE O ESTÁGIO FOI REALIZADO CLÍNICA DE PSICOLOGIA O Serviço de Psicologia Aplicada SPA das Faculdades Integradas Aparício Carvalho do Curso de Psicologia foi criada em 2012 e possui Unidades de Triagem de Atendimento Psicoterápico além do Projeto de Extensão Plantão Escuta Psicológica objetivando diferentes tipos de atendimentos individual e grupal e usuários crianças adolescentes adultos e casais Na SPA os alunos concluintes P8 P9 e P10 do curso de Psicologia vivenciam a aprendizagem através da experiência vivida diretamente pelo acadêmico prezando sempre pelo comprometimento éticoprofissional Os atendimentos ocorrem sob a supervisão de professores capacitados e com ampla atuação na área os atendimentos se destinam a comunidade interna e externa da instituição A clínica escola da FIMCA realiza atendimento e acompanhamento gratuito às pessoas interessadas eou encaminhadas em dois locais na sede da FIMCA por meio da clínica escola prédio bordô e na Associação Educacional e Assistencial Dr Aparício Carvalho de Moraes Os atendimentos se destinam a assistir a comunidade de modo preventivo objetivando a promoção da saúde mental através de diferentes modalidades de atendimento nas diversas abordagens Para realizar o agendamento da triagem é necessário apresentar os seguintes documentos adulto documento com foto e comprovante de residência e para crianças são necessários certidão de nascimento ou RG documento com foto do responsável e comprovante de residência Após a triagem ser realizada ocorre o encaminhamento para acompanhamento psicoterápico nas abordagens terapêuticas oferecidas no semestre Psicoterapia de orientação psicanalítica analítica junguiana comportamental humanista e terapia cognitivo comportamental lembrando que é preciso obedecer a uma lista de espera Os atendimentos seguem o calendário acadêmico da instituição porém serão interrompidos no período de férias dos estudantes e retomados no início de cada semestre letivo Todos os atendimentos devem ser agendados previamente o responsável receberá uma ligação e será informado da disponibilidade horário e dia da semana para agendamento O mesmo que não comparecer para o atendimento deve justificar previamente a sua ausência Três faltas consecutivas eou intercaladas sem justificativa implicará no desligamento As triagens são realizadas nas quartas quintas e sextas das 08h às 12h e das 14h às 18h por ordem de chegada Os documentos necessários são cópia do comprovante de residência cópia do documento com foto e para crianças cópia da certidão de nascimento Atendimento Segunda à sexta 08 h às 18 h Sábado 08 h às 12 h Endereço Clínica Escola da FIMCA Rua das Ararás Eldorado Porto Velho RO Brasil Endereço Clínica Escola da FIMCA Rua das Ararás Eldorado Porto Velho RO Brasil DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO REALIZADO Paciente de 40 anos de idade que chegou até a clinica de psicologia dia tal de março com a uma grande dificuldade de ser atendida por um homem ela já tinha 2 anos sendo atendida na clinica escola por estagiários mulheres e assim teve uma regressão de ser atendida por uma figura masculina Diante dessa situação foi orientado a paciente que ela poderia mudar de estagiário a hora que ela quisesse mas por momento dar uma chance pro primeiro atendimento com o estagiário em questão E assim deu inicio aos atendimentos desse paciente Foi aberto uma lista de objetivos a serem trassados e um plano terapêutico de aproximadamente 3 a 4 meses com um intervalo de férias da instituição e o retorno após 30 dias e o reinicio com aproximadamente 4 meses finalizando o atendimento Nos meses iniciais foi utilizado a Abordagem de Terapia cognitivo comportamental e algumas técnicas para que os objetivos fossem resolvidos dentre essas técnicas a Psicoeducação essa técnica se baseia na explicação de questões importantes do tratamento psicológico ao paciente Foi também utilizado uma técnica de registro de pensamentos como o foco da abordagem é a relação entre pensamento e comportamento é essencial identificar os elementos disfuncionais Ao utilizar essa técnica o estagiário pede para o paciente registre os pensamentos desagradáveis que surgem em determinadas situações Resultados obtidos O Paciente durante os 4 meses iniciais teve uma grande evolução atingindo quase todos seus objetivos e tendo um grande progresso sendo notório em cada sessão As maiores dificuldades e saber definir quais os objetivos mais relevantes para que através disso possa ter melhores resultados e até mesmo perceber o que é mais importante para ser resolvido para o paciente Dentro de tudo todo esse processo pode ser mais minucioso nas questões dos objetivos e o próprio estagiário perceber o que é prioridade e assim buscar uma solução viável CRONOGRAMA Cronograma e recursos necessários citar o período em que foi realizado o Acompanhamento e o tempo de duração além dos recursos utilizados nesse Atendimento Considerações sobre o estágio realizado Nessa etapa o estagiário do 10 período tem um uma grande responsabilidade com os pacientes que ele atendeu no semestre passado e no atual Pois o tempo de atendimento gera mais responsabilidade de obter uma hipótese diagnóstica uma base de conceitualização e um certo domínio de algumas técnicas fundamentadas da TCC Obtive uma grande evolução do semestre passado para o semestre em questão vejo que as supervisões melhoraram com as discussões dentro de sala e o bom relacionamento de supervisor e aluno que foi adquirido de modo que a compreensão da abordagem vem sendo absorvida a cada supervisão e discussão de caso acredito que a didática dentro das supervisões propiciou uma compreensão mais fundamentada e facilitada As maiores dificuldades que venho tendo ainda é a conceitualização e a compreensão das crenças apesar dessas dificuldades estou obtendo uma grande melhora Percebo um grande desenvolvimento pessoal pois compreender a demanda das pessoas e poder desenvolver uma solução e um plano terapêutico que pode mudar a vida daquele indivíduo e sair de cada sessão com a consciência de dever cumprido ou que possa ter faltado alguma coisa para que possamos melhorar nas outras sessões Considerações finais Ponto de vista doa alunoa sobre o acompanhamento realizado e a relevância Das reflexões contidas no relatório para a instituição e para o aluno Referências Anexos REFERÊNCIAS ARGYLE M Psicologia do comportamento interpessoal Madrid Alianza Universidad Original publicado em 2009 BECK J S Terapia cognitiva teoria e prática Trad Sandra Costa Porto Alegre Artes Médicas 2004 Thinking and depression II Theory and therapy Archives of General Psychiatry 2009 Cognitive therapy of depression Nova York Guilford 2007 BECK A Tet al Terapia Cognitiva da Depressão Trad Sandra Costa Porto Alegre Artes Médicas 2007 BECK J S Terapia Cognitiva teoria e prática Porto Alegre Artmed 2007 BORBA A Expansão das fronteiras da formação em TCC através da educação Rio de Janeiro UFRJ Dissertação de Mestrado 2005 BOSCO Introdução à terapia cognitiva Compreendendo a terapia cognitiva Campinas Editorial Psy 2009 CABALLO V E Evolução de enfrentamento de habilidades sociais Revista Mexicana de Psicologia 2006 O acesso a eventos privados na prática clínica Um fim ou um meio Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 2006 Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento São Paulo Livraria Santos Editora2005 CAMINHA R M et al Psicoterapias Cognitivo Comportamentais Teoria e Prática São Paulo Casa do Psicólogo 2003 DOBSON K S ET AL Historical and philosophical bases of the cognitive behavioral therapies 2006 DOBSON KS História e futuro das terapias Cognitivo Comportamentais Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica Porto Alegre Artmed 2004 The present and future of the cognitivebehavioral therapies Handbook of cognitivebehavioral therapies 2008 La evolución de las psicoterapias cognitivas In Manual de psicoterapias cognitivas pp2535 3ª Ed Barcelona Paidós 2007 2006 ELKIND D Crianças e Adolescentes Ensaios Interpretativos sobre terapia Cognitiva comportamental zaharEditores Rio de Janeiro 2002 FRIEDBERG R D Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes ferramentas para aprimorar a prática Porto Alegre Artmed 2011 GARFIELD A E BERGIN WC Handbook of psychotherapy and behavior change An empirical analysis pp 689722 N ew York 2002 GREENBERG D PADESKY C A A mente vencendo o humor mude como você se sente mudando o modo como você pensaPorto Alegre Artemed 2009 HERU AM RYAN CE Burden reward and family functioning of caregivers for relatives with mood disorders up Journal of Affective Disorders 2004 JACOBSON N S Cognitive and behavior therapists in clinical practice An introduction Psychotherapists clinical practiceNew York 2007 LINDGREN H C BYRNE D Psicologia Processos Comportamentais LTC Livros Técnicos e Científicos Editora S A Rio de Janeiro1982 KNAPP P ROCHA D B Conceituação cognitiva Modelo de Beck In Psicoterapias cognitivas comportamentais Teoria e prática pp3946 Casa do Psicólogo São Paulo 2003 KNAPP P CAMINHA R M Terapia cognitiva do transtorno de estresse pós traumático Rev Bras Psiquiatra vol25 pp 3136 São Paulo 2003 Disponível em httpdxdoiorg101590S151644462003000500008 Acesso em 17052018 KNAPP P Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar Revista de Psiquiatria Clínica vol7 Pag 79104 São Paulo 2005 Princípios da Terapia Cognitiva Terapia cognitiva comportamental na prática psiquiátrica Porto Alegre 2007 Principais Técnicas In Terapia cognitivocomportamental na prática psiquiátrica Porto Alegre Artmed 2008 p133158 Fundamentos modelos conceituais aplicações e pesquisa da terapia cognitiva Revista Brasileira de Psiquiatria P 5464 2007 MAHONEY M J ARNKOFF D B C ognitive and selfcontrol therapiesIn S L 2008