Hematopoese-Processo de Formacao do Sangue-Analises Clinicas

Análises clínicas III Hematologia clínica Hematopoese Profa Alessandra Barone wwwprofbiocombr Sangue Tecido fluido circulante formado por uma fase sólida de elementos sanguíneos diferenciados 40 a 50 e por uma fase líquida denominada plasma 50 a 60 Elementos sanguíneos Ne Bast Eo Ba Li Mo e plaquetas Plasma Água 90 Proteínas carboidratos lipídeos hormônios minerais enzimas vitaminas e compostos nitrogenados 8 Sais e íons 1 Funções do sangue Transporte de gases Defesa do organismo Coagulação Veiculação de nutrientes Regulação térmica e hídrica Manutenção do equilíbrio ácidobásico Plasma x Soro Plasma parte líquida do sangue com presença dos fatores de coagulação O sangue colhido sem anticoagulantes coagula pelo consumo dos fatores de coagulação A fase líquida do sangue passa a ser chamada de SORO Soro plasma Hematopoese Processo de produção diferenciação e maturação de células sanguíneas Didaticamente separadas em Eritropoese Granulopoese Monopoese Linfopoese Trombopoese Hematopoese no período intrauterino Fase pré hepática Fase hepatoesplênica Fase esplenomieloide Fase mieloide Hematopoese no período extrauterino Fase criança Fase adulta Fase senil Período intrauterino Fase préhepática 0 a 2 meses Produção de eritrócitos megaloblastos Fase hepatoesplênica e esplenomielóide 2 a 6 meses Produção de eritrócitos plaquetas e granulócitos Fase mieloide 7 meses MO Produção de eritrócitos plaquetas granulócitos e linfócitos Fase préhepática Derme Músculos Cartilagens Ossos Tecidos conjuntivos Sangue Medula óssea Tecidos linfáticos Sistema urinário Sistema reprodutor Mesoderme Ectoderme Epidermis Sistema nervoso Epitélio de revestimento das cavidades nasais anal e bucal Endoderme Fígado Pâncreas Sistema respiratório Epitélio de revestimento do tubo digestório Fase préhepática Ilhotas sanguíneas Células indiferenciadas que darão origem as 1as céls sanguíneas Células indiferenciadas que darão origem aos vasos sanguíneos Disponível em httpwwwunifiitanatistolistologiaematophtm Ilhotas sanguíneas Fase préhepática Iniciase desde o início da vida embrionária até o surgimento do fígado Surgimento dos folhetos germinativos ectoderme mesoderme e endoderme A partir da 3º semana surgem pequenos acúmulos de células mesenquimais na mesoderme que se diferenciam em angioblastos Fase préhepática Os agrupamentos dos angioblastos originam as Ilhotas de Wolff ou Ilhotas sanguíneas As células periféricas produzirão o endotélio dos 1ºs vasos sanguíneos enquanto as células centrais produzirão os 1ºs glóbulos vermelhos ou megaloblastos Fase préhepática Fígado Migração dos megaloblastos para o fígado A partir do 2 mês de vida o fígado assume a função hematopoética com produção dos eritrócitos e megacariócitos Megaloblastos Fase hepatoesplênica Desaparecimento das Ilhotas sanguíneas e megaloblastos Eritrócitos formados dentro dos capilares hepáticos Produção de glóbulos brancos e plaquetas Feto 4 meses produção de leucócitos pelo timo e baço Fase esplenomieloide 5mês Início da hematopoese realizada pela medula óssea Granulócitos eritrócitos megacariócitos plaquetas Baço e medula produzem células sanguíneas Diminuição da função hematogênica hepática Fase mieloide A partir de 7 meses IU Domínio da hematopoese na medula óssea que vai desde o período intrauterino e se estende após o nascimento até o fim da vida Após o nascimento fígado e baço ficam responsáveis pela hemocaterese Período extrauterino Ao nascimento produção de sangue pela medula óssea vermelha de todos os ossos Após 4 anos de idade aparecem depósitos de células gordurosas nos ossos longos medula amarela Convergência Troncular da Hematopoese Intensa atividade de timo e linfonodos Período extrauterino Aos 20 anos medula é ativa no esterno costelas pélvis vértebras crânio e epífises do fêmur e úmero Após 40 anos hematopoese nos ossos do tronco Aumento do depósito gorduroso até atingir igual quantidade do tecido hematopoético Período extrauterino Medula amarela Em condições patológicas a medula adiposa pode voltar a transformase em medula vermelha devido aos vestígios de células tronco e sinusoides Fase anciã após 50 anos Produção de medula cinza pela substituição do tecido adiposo medular pela proliferação de fibroblastos nos ossos longos Metaplasia Mieloide Hematopoese extramedularmetaplasia mieloide Em anemias graves ou comprometimento medular severo o baço e o fígado podem voltar a sua atividade produtiva de células Medula óssea Stem cell São estimuladas por fatores de crescimento Ckit IL3 ou fatores estimuladores de colônias CSF produzidos por células do estroma medular e extramedular SC cKit SC CFUGEMM IL3 GMCSF CFUL IL167 BFUE CFUGM CFUMeg CFUEo CFUBa PréT PréB CFUE CFUGCFUM EPO GCSF MCSF IL11TPO IL5 IL49 IL424 IL1245 Eritrócitos NeutrófilosMonócitos Plaquetas Eosinófilos Basófilos LinfócitosT LinfócitosB EPOeritropoetina TPOtrombopoetina Célula tronco pluripotente Célula tronco linfóide Célula tronco mielóide CFCT CFCB CFC GM CFCE CFCE CFCMega CFCBaso CFC Eosin LinfócitoT LinfócitoB Eosinófilos Basófilos Neutrófilos Monócitos Macrófagos Megacariócitos Plaquetas Eritrócitos Eritropoese Produção de glóbulos vermelhos Eritron Conjunto de eritrócitos e seus precursores medulares dividido em Departamento de reprodução ploriferação de mitoses celulares Departamento de maturação maturação das células e hemoglobinização com perda do núcleo Eritropoese Departamento de reprodução PróeritroblastoPE Eritroblasto Basófilo EB Eritroblasto PolicromáticoEPC Departamento de maturação Eritroblasto ortocromático EPC Reticulócito Re Eritrócito E Eritropoese Regulada pela eritropoetina liberada pelas endoteliais peritubulares do rim sendo sua produção estimulada por hipóxia renal 10 da eritropoetina é produzido pelos hepatócitos O processo dura cerca de 7 dias com produção de 16 eritrócitos Vitamina B12 e ácido fólico B9 são importantes na ploriferação celular síntese de DNA timina Ferro e Vitamina B6 são importantes na maturação síntese de hemoglobina Próeritroblasto Primeira célula morfologicamente distinguível da série vermelha Tamanho entre 18 e 25 µm Citoplasma intensamente basófilo com halo claro ao redor do núcleo Núcleo grande e arredondado Cromatina frouxa Dois ou mais nucléolos Constitui aprox1 da medula óssea No text found in this image Próeritroblasto1 Academia de Ciência e Tecnologia Eritroblasto Basófilo Aprox 16µm Menores que o próeritroblasto Núcleo com condensação de cromatina Não existem nucléolos visíveis Citoplasma menos basófilo pelo início da hemoglobinização Constitui aprox 1 a 4 da medula óssea Eritroblasto Basófilo 2 Academia de Ciência e Tecnologia Eritroblasto Policromático Aproximadamente 13µm O citoplasma apresenta cor acinzentada resultante da acidofilia vermelho da hemoglobina e basofilia azul do RNA Núcleo com cromatina condensada com aspecto refringente Constitui aprox 10 a 20 da medula óssea Eritroblasto Policromático3 Academia de Ciência e Tecnologia PE próeritroblasto EB eritroblasto basófilo EP eritroblasto policromático Eritroblasto Ortocromático Tamanho entre 8 a12 µm Presença de um núcleo picnótico e normalmente excêntrico Incapaz de sintetizar DNA Citoplasma alaranjado devido a acentuada síntese de hemoglobina Constitui aprox5 a 10 das células da medula óssea Eritroblasto Ortocromático4 Academia de Ciência e Tecnologia Eritroblasto Ortocromático Eritroblasto ortocromático Eritroblasto policromático Telmedsorg Laboratorio de Hematología CSS Hemoglobinização e perda do núcleo Reticulócitos Ausência do núcleo Vestígios de RNA responsável pela policromasia RNA é revelado com azul de cresil brilhante na forma de um fino retículo Os reticulócitos são lançados no sangue periférico e encaminhados ao baço Ainda sintetizam hemoglobina Após 24 a 48 horas maturam a eritrócitos proeritroblasto eritroblasto basófilo eritroblasto policromatófilo eritroblasto ortocromático tinción especial reticulocito hematíe Reticulócitos 1995 Cornell University Medical College Eritrócitos normais No text present in the image LEUCOPOESE SÍNTESE DE LEUCÓCITOS Leucócitos Glóbulos brancos do sangue Granulócitos Neutrófilos Basófilos Eosinófilos Agranulócitos Linfócitos Monócitos Leucopoese CFUL Linfócitos LT LB CFUGM Granulócitos Monócitos GRANULOPOESE SÍNTESE DE GRANULÓCITOS Granulopoese Granulócitos neutrófilos eosinófilos basófilos Processo que ocorre em aproximadamente 11 dias Granulopoese Departamento de reprodução divisão celular MieloblastoMbPrómielócitoPM e MielócitoM Departamento de maturação MetamielócitoMmBastonetesBt e SegmentadosSG aparecimento de granulações e lobulação nuclear Produção dos Neutrófilos na medula óssea MB mieloblasto PM prómielócito M mielócito MM metamielócito BT bastonete SG segmentado Reprodução Maturação mieloblasto prómielócito metamielócito euamohematologia Mature Band Metamyelocyte Myelocyte Mieloblasto 15 a 20 µm Núcleo redondo ou ovalado e cromatina frouxa 1 a 4 nucléolos Citoplasma azul pálido basófilo Presença de granulações azurófilas mas invisíveis a MO Prómielócito 15 a 25 µm Maior que o mieloblasto Cromatina mais densa com ligeira condensação Presença de nucléolos Granulações azurófilas primárias e início das granulações secundárias Mielócito 17 µm Citoplasma menos basófilo Aumento da qtde de granulações secundárias específicas para o tipo celular Núcleo oval e excêntrico com ausência de nucléolos Cromatina condensada Discreta reentrância nuclear Metamielócito 15 µm Núcleo de aspecto riniforme com cromatina grosseira Incapacidade de divisão Bastonete 12 µm Núcleo com aspecto de bastão encurvado Granulações específicas dependendo do tipo celular Segmentado Lobulação nuclear por constrição do núcleo dos bastonetes Lobos ligados por filamentos de cromatina Granulopoese Processos de maturação diminuição celular exceto mieloblasto para promielócito perda de nucléolos diminuição das granulações primárias perda da basofilia citoplasmática surgimento das granulações secundárias específicas segmentação nuclear Importante Muito e muitão Neutrófilo Corpúsculos de Barr ou cromossomo X Neutrófilo Monitoria Departamento de Histologia UFRJ Eosinófilo Mieloblasto promielócito mielócito metamielócito eosinófilo Eosinófilo Hipereosinofilia Academia de Ciência e Tecnologia Basófilo Monitoria Departamento de Histologia UFRJ Granulopoese Compartimento marginal presente na monocamada endotelial dos vasos sanguíneos com uma reserva significativa de neutrófilos Compartimento circulante neutrófilos eosinófilos e basófilos LINFOPOESE SÍNTESE DE LINFÓCITOS Linfopoese CFUL células B ou T dependendo do local de produção LB tecido equivalente a Bursa de Fabrícius na medula óssea LT timo timosina citocinas e interleucinas Linfopoese No adulto os linfócitos são formados nos tecidos linfóides primários e migram para os tecidos linfóides secundários Baço Linfonodo Tecido linfóide associado a mucosa MALT GALT e BALT Linfopoese SC CFUL Linfoblasto Prólinfócito Linfócito Citoplasma com intensa basofilia Cromatina fina Linfoblasto Citoplasma basófilo Ausência de grânulos Núcleo redondo com cromatina frouxa e presença de nucléolos Prólinfócito Citoplasma basófilo Padrão nuclear intermediário entre linfoblasto e linfócito Linfócito Citoplasma escasso e basofílico Núcleo com cromatina condensada Linfoblasto Prolinfócito Linfócito Linfopoese Linfócitos 7 a 10μm 12 a 15μm MONOCITOPOESE SÍNTESE DE MONÓCITOS Monocitopoese CFUGEMM CFUGM monoblasto pró monócito monócito Os monócitos permanecem pouco tempo no sangue periférico migrando para os tecidos e transformandose em macrófagos Cromatina frouxa citoplasma agranular e basófilo Núcleo excêntrico Monoblasto Monócitos 15 a 18 µm Aproximadamente 8 horas na circulação Células Sanguíneas TROMBOCITOPOESE SÍNTESE DE PLAQUETAS Plaqueta Fragmentos celulares anucleados formados na medula óssea a partir da fragmentação citoplasmática do megacariócito Estímulo trombopoetina produzida pelo fígado e córtex renal 3 a 5 um de diâmetro Vida média de 710 dias Stem cell CFUGEMM Megacariócitos Cada megacariócito pode formar 23 mil plt Megacarioblasto Promegacariocito Megacariocito Plaquetas Trombocitopoese Megacarioblasto 20 a 60 µm Forte basofilia núcleo volumoso e presença de nucléolos Citoplasma rico em organelas e polirribossomos Megacarioblasto Trombocitopoese Prómegacariócito Lobulação nuclear a partir da endomitose Aumento de tamanho celular 80 a 90 µm Abundância citoplasmática Caracterizada pela Zona justanuclear rica em organelas e localizada próxima a carioteca Zona intermediária com complexo sistema membranoso Zona marginal junto a membrana plasmática Prómegacariócito Trombocitopoese Megacariócito Aproximadamente 100 µm Citoplasma granuloso e acidófilo Núcleo polilobulado 4 a 8 lobos Ausência de endomitose Invaginações da membrana demarcam o citoplasma pra produção das plaquetas Presença de plaquetas agrupadas na zona marginal Megacariócito na medula óssea O megacariócito é a fase medular do desenvolvimento do megacarioblasto O citoplasma está carregado de plaquetas cerca de 40000mm3 em cada megacarócito Liberação das plaquetas Início da expulsão das plaquetas do citoplasma do megacariócito Liberação plaquetária A membrana do megacariócito se funde a membrana dos sinusóides venosos atingindo a circulação periférica onde ficam armazenadas no baço Plaquetas Função Manutenção da integridade vascular Formação do tampão plaquetário Estabilização do tampão hemostático Valores normais no hemograma de 150000 a 400000uL Hemograma Profa Alessandra Barone Hemograma Avalia os elementos celulares do sangue Quantitativamente Qualitativamente Triagem e controle de doenças Útil na avaliação das anemias além de evidenciar indicadores que podem ser correlacionados com infecções viróticas bacterianas e parasitárias Fatores Préanalíticos Dieta Tempo de garroteamento Coleta inadequada Tapinhas no local acesso Tira e põe Anticoagulante Relação sangue anticoagulante Homogenização da amostra Condições do paciente jejum estresse Posição do paciente Transporte Temperatura Veia Cefálica Veia mediana cubital Veia mediana cefálica Veia longitudinal ou antebraquial Veia basilica Veia mediana basilica Veia do dorso da mão Veia marginal da mão Locais de coleta de sangue Veia basilica Veia cubital média Veia cefálica Veia cefálica acessória Fatores préanalíticos Garroteamento aproximadamente 1 minuto Hemoconcentração Variações do hematócrito 2 a 4 Pseudoneutrofilia Fatores Préanalíticos Anticoagulantes Em geral interferem no mecanismo de coagulação in vitro inibindo a formação da protrombina ou da trombina Os mais usados são Citrato provas de coagulação Heparina sódio ou litio EDTA ácido etilenodiaminotetracético Fluoreto Sequência de coleta Citrato de Sódio Soro Com ou Sem Ativador de Coágulo Heparina EDTA Fluoreto e EDTA Fatores Préanalíticos EDTA K2 Utilizado na forma seca e reveste internamente a parede dos tubos Homogeneização por inversão 8 a 10 vezes EDTA ligase aos íons cálcio bloqueando assim a cascata de coagulação Obtémse assim o sangue total para hematologia Testes Eritrograma Leucograma Plaquetas Fatores fisiológicos Fatores fisiológicos que interferem no resultado do hemograma Gestação hemodiluição Altitude diferença nos níveis de O2 Exercícios pesudoneutrofilia e aumento GV Fumantes hipóxia Hemograma Eritrograma Leucograma Extensão sanguínea Plaquetograma Eritrograma É a parte do hemograma que avalia a massa eritróide circulante Ht Hb GV Índices hematimétricos Hematócrito É a razão entre o volume da massa de eritrócitos e o volume de sangue total O resultado em exprime a concentração de eritrócitos obtidos por centrifugação do sangue não coagulado Valores normais 40 a 50 35 a 45 Crianças até um ano 34 a 40 Recémnascidos 50 a 60 Microhematócrito Realizado em tubo capilar Utilização de microcentrífuga onde o tubo é colocado à 10000 rpm por 5 minutos Nesta técnica todo material será descartado após uso 34 Plasma Capa leucócitos e plaquetas Eritrócitos Microhematócrito 66 Microhematócrito scale 50 Valores falsamente diminuídos Diluição com anticoagulante Longo período de centrifugação Microcentrífuga descalibrada força Armazenamento da amostra Microcitose Valores falsamente aumentados Garroteamento excessivo Curto período de centrifugação força de centrifugação Hemoglobina HbA1 2α 2β HbF 2α 2ƴ Hb A2 2α 2δ 2 alfa e 2 beta 95 a 98 2 alfa e 2 gama 0 a 2 2 alfa e 2 delta 2 a 4 Dosagem de hemoglobina Principal componente eritrocitário Dosagem realizada por métodos colorimétricos hemoglobinometria Valores de referência Valores normais 14 a 18 12 a 16 gdL Crianças de até um ano 11 a 12 gdl Recém Nascido de 14 a 19 gdl Dosagem de hemoglobina A dosagem de Hb está diretamente relacionada com o conteúdo e coloração do eritrócito de grande valia no diagnóstico das anemias Causas de erro pipetagem lipemia alta contagem de leucócitos sujeira na parede de leitura presença de carboxihemoglobinas fumantes Glóbulos vermelhos Consiste na determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue Antigamente contado na câmara de neubauer Valores de referência 45 a 55 milhõesmm3 40 a 50 milhõesmm3 Recém nascidos 55 a 70 milhões mm3 Contagem de glóbulos vermelhos Reativo de Hayem GV Leu c Leuc Leuc Leuc Diluição de 1200 He He He He He Interpretação Valores aumentados em policitemias Valores diminuídos processos anêmicos de diversas etiologias Contagem em câmara de Neubauer oferece grande variabilidade de erro e dispêndio de tempo automação Índices hematimétricos VCM volume corpuscular médio VCM Ht x 10 GV Correlacionase inversamente com o número de GV Causas comuns de erro Rouleaux Conservação prolongada in vitro VCM Excesso EDTA desidrata a célula VCM Valores normais 82 a 100 fL Índices hematimétricos Através do VCM classificase as anemias como Macrocíticas Microcíticas Normocíticas Alteração no VCM Microcitose Hemácias abaixo de 80 fL adulto Está associada à deficiência de ferro e talassemias Macrocitose Hemácias acima de 100 fL adulto Está associada à deficiência de vitamina B12 quimioterapia doença hepática hipotireoidismo e mieloma Índices hematimétricos HCM hemoglobina corpuscular média HCM Hb x 10GV pg Valores normais 27 a 32 pg CHCM concentração de hemoglobina corpuscular média CHCM Hb x 100 Ht Valores normais 32 a36 VCM normal VCM diminuído VCM aumentado HCM normal HCM normal HCM normal CHCM normal CHCM aumentado CHCM diminuído Vamos entender o CHCM O que acontece com uma célula que teve seu tamanho alterado mas seu teor interno de hemoglobina continua o mesmo Hb 12 gdl Hb 12 gdl Hb 12 gdl RDW RDW Red blood cell Distribution Width Expressão numérica da anisocitose Variação do volume das hemácias contadores automatizados Valores normais 11 a 145 Anisocitose Variação no tamanho das hemácias Distribuição Homogênea Kyoto Univ Leucograma Contagem de glóbulos brancos WBC Contagem diferencial Extensão sanguínea Contagem de glóbulos brancos Análise de leucócitos totais Antigamente contado em câmara de neubauer Valores de referência e 4000 a 10000mm3 Crianças até 7 anos 5000 a 15000mm3 Recém nascidos 10000 a 25000mm3 Contagem de glóbulos brancos Avaliação quantitativa Contagem câmara de Neubauer GB GB GB GB Diluição 120 com líquido de Turk Diferencial de leucócitos Qual a necessidade da extensão sanguínea Contagem e diferenciação de glóbulos brancos plaquetas e reticulócitos Verificação da morfologia celular para diferenciação de leucócitos Coloração de glóbulos vermelhos Presença de Inclusões citoplasmáticas Grau de maturidade celular Diferencial de leucócitos Preparar duas lâminas limpas Em uma das lâminas colocar aproximadamente 10 microlitros de sangue total Com a outra lâmina realizar deslizamento para obtenção de esfregaço delgado Ângulo ideal 45 graus Quanto maior o ângulo mais espessa e curta é a extensão Corar Leitura em objetiva de imersão Objetiva de 100 Diagram showing stages A B C D of spreading a sample on a slide with arrows indicating movement Diferencial de leucócitos Fixação e coloração da lâmina depois de seca MAY GRUNWALD GIEMSA Giemsa azuleosina Leishman e Wright Panótico solução 1 2 e 3 Extensão sanguínea Corante Panótico Corante básico cora estruturas ácidas chamadas basófilas Corante ácido cora estruturas básicas chamadas acidófilaseosinófilas N1 compõese por uma solução de triarilmetano a 01 fixador irá preservar as células da decomposição bloquear reações químicas que possam estar em andamento além de aumentar a resistência e estabilidade do esfregaço N2 compõese por uma solução de xantenos a 01 corante ácido que irá corar de róseo a vermelho os componentes básicos das células N3 compõese por uma solução de tiazinas a 01 corante básico que irá corar de roxoazulado componentes ácidos das células como o núcleo Coloração Panótica Vídeo ilustrativo disponível em httpswwwyoutubecomwatchvTgtI9P6zMJ8featureemblogo Cabeça corpo cauda Extensão sanguínea Microscopic image of various shaped cells including a single purplestained cell among many pinkrounded cells Extensão sanguínea Devido ao tamanho variado dos diferentes glóbulos brancos sua distribuição no esfregaço nem sempre será uniforme assim Nas bordas e na cauda há maior quantidade de Ne Eo Mo Ba Linfócitos restritos à região central do esfregaço Leitura feita do corpo para cauda em zigzag Ler em objetiva de imersão Leitura da extensão sanguínea Diferencial de leucócitos Contagem diferencial de Leucócitos Contagem de 100 células Relativo Absoluto Bastonete 0 a 5 0350 Neutrófilos 40 a 75 1600 7700 Linfócitos 20 a 40 1000 3900 Eosinófilo 0 a 4 20500 Basófilo 0 a 1 0200 Monócito 2 a 10 100 1000 Diferencial de leucócitos Como calcular o valor absoluto Fácil Muito fácil 50 neutrófilos 100 células X neutrófilos 8000 GB ex de gb totais X 4000 neutrófilos mm3 Relativo Bastonete 3 Neutrófilos 65 Linfócitos 20 Eosinófilo 3 Basófilo 1 Monócito 8 Diferencial de leucócitos Absoluto mm3sangue Leucócitos totais 10000 Terminologia Penia Ose Eritropenia Eritrocitose Leucopenia Leucocitose Trombocitopenia Trombocitose Neutropenia Neutrofilia Eosinopenia Eosinofilia Linfopenia Linfocitose Monocitopenia Monocitose Basofilia Alterações morfológicas dos eritrócitos Podem ser observadas em esfregaços sanguíneos Relacionadas a defeitos de membranas hemoglobina ou fatores hematopoéticos Relacionadas a cor tamanho e forma Cor anisocromia Tamanho anisocitose Forma poiquilocitose Anisocromia Indica a variedade no grau de hemoglobinização Presença de eritrócitos hipocrômicos e normocrômicos no mesmo esfregaço ou presença de policromasia Hipocromia Eritrócitos pouco corados Halo central maior e mais claro Presente na anemia ferropriva e talassemia Pode ser avaliada pelo HCM e CHCM Normocromia Kyoto Univ Hipocromia Policromasia policromatofilia GV com coloração azul acinzentada Afinidade por corantes ácidos e básicos Eritrócitos policromáticos são maiores e não apresentam o halo central Correspondem aos reticulócitos Policromasia Coloraração azul de cresil brilhante Coloração Panótica Anisocitose Variação no tamanho dos eritrócitos apresentando microcitose e macrocitose Alterações no VCM relacionadas a macro e microcitose Automação índice RDW Red Cell Distribution Width variação do tamanho das hemácias Anisocitose Microcitose Eritrócitos com diâmetro inferior a 7 µm núcleo dos linfócitos com aproximadamente 8 µm Observada em talassemias anemias ferroprivas mielodisplasias e envenenamento por metais pesados Microcitose e hipocromia Anisocitose Macrocitose Eritrócitos com diâmetro maior que 8 µm redondos ou ovais com ausência de halo central Podem estar relacionadas a reticulocitose anemias megaloblásticas e ao uso de drogas que interferem na síntese de DNA quimioterapia Macro x Normo Macrocitose Poiquilocitose Termo utilizado para indicar aumento do número de eritrócitos com a forma anormal Fundamental para vários diagnósticos Tipos Codócito ou células em alvo Esferócitos Eliptócitos ou ovalócitos Acantócitos Drepanócitos ou céls em foice Equinócitos ou eritrócitos crenados Esquizócitos Codócitos ou células em alvo Caracterizados por um ponto corado no centro do eritrócito envolvido por halo mais claro Ocorre por excesso de lípides colesterol na membrana ou quando existir redução do conteúdo citoplasmático sem redução da membrana Ocorre nos casos de icterícia obstrutiva e hepatopatia grave deficiência de ferro e em algumas hemoglobinopatias talassemia e anemia falciforme Codócitos Esferócitos Apresentam diâmetro reduzido devido a perda ou lesão da membrana Esféricos com ausência de halo central Observados na esferocitose hereditária anemias hemolíticas autoimune doença hemolítica do recém nascido e deficiência de piruvatoquinase Esferócito Eliptocitose e Ovalócitos São eritrócitos de formato oval e em grande quantidade podem indicar alterações hereditárias do citoesqueleto por ausência ou diminuição de proteínas anquirinas e espectrinas eliptocitose hereditária Eliptócito Acantócito Caracterizamse pela presença de 2 a 20 espículos ao redor dos eritrócitos Ocorre por disposição anormal de lipídeos na membrana eritrocitária Presente na abetalipoproteinemia hereditária Indivíduos com fenótipo McLeod ausência da proteína XK Anemias de doenças hepáticas mielodisplasias e deficiência de vitamina E Acantócito Drepanócitos ou células em foice Eritrócitos alongados com forma semelhante a foice Resultado da cristalização de hemoglobinas anormais HbS Característica da anemia falciforme Drepanócitos ou células em foice Equinócito Presença de espículos ao redor do eritrócito Artefatos de técnica e estocagem de sangue def ATP conteúdo Ca intracelular insuficiência renal e hepática e queimaduras graves Esquizócito Fragmentos celulares Anemia hemolítica de causa mecânica e piropoiquilocitose hereditária Estomatócito Hipermeabilidade da membrana Diminuição de K e aumento de Na Alcoolismo agudo cirrose hepática intoxicação por chumbo e esferocitose hereditária Verificar se não é artefatual Dacriócito Presentes na displasia medular aplasia medular e fibrose de medula óssea Rouleaux Ocorre em mieloma múltiplo e processos inflamatórios pelo aumento de fibrinogênio e imunoglobulinas IgM Variação na estrutura dos Eritrócitos inclusões citoplasmáticas Pontilhado basófilo Corpúsculos de Howell Jolly Siderócitos ou Corpos de Pappenheimer Corpúsculos de Heinz Pontilhado basófilo Agregado de ribossomos RNA que formam pequenas inclusões de coloração azul dispersas no citoplasma Presente na talassemia anemia megaloblástica intoxicação por metais pesadoschumbo e mercúrio e deficiência enzimática da 5nucleotidase Corpúsculos de HowellJolly São partículas remanescentes de cromatina nuclear DNA resultado de um defeito na reprodução celular Visualizados na forma de um ou mais pontos de coloração azul normalmente no citoplasma celular Presentes na anemia megaloblástica e em estado hipoesplênico Baço não faz a retirada das células alteradas da circulação Quando circulares Aneis de Cabot Remanescentes de fuso mitótico Corpúsculos de HowellJolly Corpúsculos de HowellJolly Corpúsculos de HowellJolly Anéis de Cabot Corpúsculos de Heinz Precipitação da hemoglobina desnaturada que se cora de azul na periferia da hemácia Ocorre em função de alterações no sistema redutor eritrocitário Observadas em coloração especial cristal violeta ou azul de cresil brilhante Presente nas talassemias e nas patologias de deficiência de G6PD Corpúsculos de Heinz Corpos de Pappenheimer Siderócitos São eritrócitos que possuem no seu interior agregados de ferritina localizados próximos a membrana Apresentam coloração púrpura coloração de Perls e são observados na talassemia e após esplenectomia Siderócitos Inclusões eritrocitárias Disponivel em httpsatlasemhematologiacombrsem categoriainclusoeseritrocitariasconhecendoas principais Contagem de plaquetas método de fônio Contagem em lâmina Realizar esfregaço e corar Contar 5 campos microscópicos objetiva de 100x contendo cerca de 200 hemácias cada um e fazer uma regra de três com exemplo 5 campos 1000 hemácias 60 plaquetas nº GVermelhos X VR 140000 400000 mm3 Contagem de plaquetas Estimativa plaquetária pelo método de Bárbara H OConnor Em aumento de 1000x objetiva de 100 contar as plaquetas em 10 campos e em seguida calcular o valor médio por campo Multiplicado por 13000 constante de multiplicação para fornecer o valor estimado da contagem de plaquetas Contagem de plaquetas Causas de erro Agregação plaquetária EDTA atraso na coleta conservação in vitro Satelitismo plaquetario é mediado por um fator plasmático IgG ou IgM As plaquetas aderem in vitro aos neutrófilos envolvendoos como uma coroa Alterações Quantitativas Trombocitose é o aumento na contagem de plaquetas Trombocitopenia é a diminuição na contagem de plaquetas Agregação Plaquetária e Satelitismo Figura 1 Satelitismo plaquetário Exames que auxiliam o hemograma Reticulócitos Hemácia jovem após a perda do núcleo Célula rica em RNA ribossômico Liberação precoce de reticulócitos da MO Reticulócitos cerca de 20 maiores que as hemácias apresentando maior quantidade de RNA na anemia megaloblástica Exames que auxiliam o hemograma Procedimento Pipetar em tubo de ensaio 100 µL de sangue total para 50 µL de azul cresil brilhante Incubar a 37oC por 15 a 30 minutos Realizar extensão sanguínea Contar 10 campos com 2000 hemácias ou 5 campos com 1000 hemácias Contagem de reticulócitos 1000 hemácias 10 reticulócitos ex 4500000 hemácias X reticulócitos X 45000 4500000 100 45000 X X 1 Valor de referência 05 a 20 Exames que auxiliam o hemograma Coloração Azul de metileno ou azul de cresil brilhante Valores normais 05 20 25000 50000µl Exames que auxiliam o hemograma VHS Velocidade de hemosedimentação Avalia a velocidade de separação dos glóbulos vermelhos e o plasma Utilizado para o diagnóstico de processos infecciosos Utilização da pipeta de Westergreen ou tubo de Wintrobe Diluição 15 1 parte de sangue e 4 de citrato de sódio 0106M Valor de referência Homens 3 a 8 mm em 1 hora Mulheres 3 a 11 mm em 1 hora Exames que auxiliam o hemograma Valores aumentados Crianças Período menstrual A partir do 4 mês de gestação Temperaturas elevadas Anemias Neoplasias Aumento do fibrinogênio plasmático Processos infecciosos e agudos Exames que auxiliam o hemograma Diminuição Policitemia vera Caqueixa Insuficiência cardio congestiva fibrinogênio plasmático Anticoagulantes em excesso Automação em hematologia Profa Alessandra Barone Hemograma automatizado Técnica mais utilizada em todos os laboratórios clínicos do mundo Mais rápida reprodutível e confiável do que a técnica manual Amostra de sangue é aspirada pelo equipamento Após tratamento com soluções específicas ela passa por eletrodos que medem o tamanho da célula e sua complexidade Desta maneira é possível distinguir entre os diversos tipos celulares do sangue Hemograma automatizado Criado no início na década de 50 por Walace Coulter Utilização da impedância elétrica para contagem de células Os reagentes diluidores ficavam localizados na parte externa do aparelho Década de 60 os aparelhos já contavam com canais diferentes para contagem de eritrócitos e plaquetas contagem de leucócitos e dosagem de hemoglobina Os diluidores na parte interna dos aparelhos Hemograma automatizado Década de 70 Acrescentada citometria de fluxoa tecnologia de impedância e fotometria Década de 80 equipamentos apresentavam agulha aspiradora pra perfuração sequencial Década de 90 robotização para realização de extensão sanguínea Hemograma automatizado Os fabricantes de aparelhos automatizados contam com diferentes tecnologias para produção de aparelhos de grande e pequeno porte Pequeno porte impedância elétrica radiofrequência e fotometria Grande porte impedância elétrica radiofrequência fotometria e citometria de fluxo Sistema automático de preparação de amostras para esfregaços sanguíneos Processo estandardizado para a preparação do esfregaço de alta qualidade Preparação simultânea de 2 esfregaços com ajuste da espessura e tamanho Exploração automática Identificação e preclassificação celular Verificação rápida dos resultados validação exigida por profissional Modalidade ausente da caminhada série da exploração das corrediças Modalidade de carregamento contínua Distribuidor automático do óleo Carregador automático da corrediça Sysmex XE 2100 Análise individual em tubo fechado Princípios de medição Impedância elétrica corrente direta RBC PLT HCT medido e diferencial de células imaturas Citometria de fluxo fluorescente WBC contagem de reticulócitos eritroblastos plaquetas imaturas e contagem óptica de plaqueta Radiofrequência diferencial de céls imaturas Fotometria HGB Reação livre de cianeto Sysmex XE 2100 Parâmetros analisados 34 parâmetros WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWSD RDWCV PLT MPV NEUT NEUT LYMPH LYMPH MONO MONO EOS EOS BASO BASO IG IG RET RET LFR MFR HFR IRF RETHe PLTO IPF NRBC NRBC HPC Sysmex XE 2100 WBC leucócitos RBC eritrócitos HGB hemoglobina HCT hematócrito MCV VCM MCH HCM MCHC CHCM RDWSD RDWCV PLT plaquetas MPV volume médio plaquetáro NEUT neutrófilos LYMPH linfocitos MONOmonócitos EOS eosinófilos BASO basófilos IG granulócitos imaturos RETreticulóticos LFR MFR e HFR análise da maturação de reticulócitos pela intensidade de fluorescência em baixa alta e média fluorescência IRF porcentagem de reticulócitos imaturos RETHe conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos PLTO contagem óptica de plaquetas IPF plaquetas imaturas NRBC eritroblastos HPC células progenitoras hematopoéticas Sysmex XE2100 Presença de canais diferenciados para análise celular Canal de hemoglobina Canal de eritrócitosplaquetas que mede e conta por impedância em um fluxo com foco hidrodinâmico Canal de diferencial para neutrófilos eosinófilos linfócitos e monócitos após interação com corante fluorescente Sysmex XE2100 Canal de leucócitosbasófilos que lisa todas as células menos os basófilos sendo diferenciados por dispersão de luz frontal e lateral Canal de eritroblastos sendo identificados por intensidade de fluorescência e dispersão frontal da luz Os eritroblastos apresentam uma quantidade menor de material genético e consequentemente menor fluorescência que os leucócitos Canal de granulócitos imaturos distintos por impedância e corrente de radiofrequência que analisa a granulosidade Sysmex XE2100 Capacidade de processamento Módulo manual 60 amostras por hora Módulo automático 150 amostras por hora Impedância elétrica Origem da automação Princípio baseado na característica de má condução elétrica das células ou seja são consideradas como partículas não condutoras de eletricidade São capazes de diminuir a condução elétrica do meio quando imersas em solução condutora Impedância elétrica As diferentes células sanguíneas são contadas e medidas a partir dos impulsos elétricos que geram quando imersas em um meio condutor solução eletrolítica As células também são orientadas em um fluxo laminar e interceptadas uma a uma por uma corrente elétrica Importantes para classificação do volume das células mas incapazes de analisar aspectos internos Analisa RBC PLT e HCT Alguns aparelhos medem o HTC a partir do VCM x GV 10 Resultados lançados através de histogramas Pulsos elétricos grandes correspondem a células grandes e pulsos elétricos pequenos a células pequenas HT VCM x GV10 Ex Ht 85fL x 45milhões mm3sangue 10 HCT 3825 Lei de Ohm VIR A voltagem gerada corrente constante é proporcional ao tamanho da partícula obstrução Impedância A somatória dos impulsos elétricos produzem os histogramas importantes para análise da variabilidade das populações celulares Histograma Curva de frequência de distribuição e tamanho das células com volume na abscissa e frequência na ordenada A curva pode ser desviada para esquerda ou para direita evidenciando alterações no tamanho das células Em condições de dupla população celular o histograma apresenta duas curvas que podem se sobrepor e formar uma curva com aspecto de corcova de camelo Histograma de plaquetas VPM volume plaquetário médio 8 fL a 13 fL Plaquetócrito 013 a 043 PDW RDW das Histograma de plaquetas VPM alto plaquetas reativas plaquetas mais agregáveis maior poder trombótico VPM baixo deficiência de ferro Radiofrequência Princípio que utiliza corrente eletromagnética de alta voltagem Útil para determinação do volume e a complexidade do núcleo das células leucocitárias Determina os tipos celulares Depende da estrutura interna celular inclusive relação núcleo citoplasma densidade nuclear e granularidade Fotometria Hemólise celular a analise de hemoglobina por fotometria Utilização de reagente livre de cianetolauril sulfato Método de dispersão a laser É uma técnica de medição das propriedades de células em suspensão orientadas em um fluxo laminar e interceptadas uma a uma por um feixe de luz LASER Baseada na incidência de laser sobre a célula e na dispersão da luz quando incide na mesma Utilizados com fluorescência ou sem fluorescência Dependem do fabricante Avalia tamanho e complexidade interna Método de dispersão a laser Componentes Câmara de fluxo Conjunto óptico luminoso LASER Amplificador e processador dos sinais luminosos SENSORES Sistema computacional integrado para processar as informações oriundas dos sensores O feixe de laser incidirá sobre cada célula de forma individual A radiação incidente sofrerá desvios que serão reconhecidos pelos fotossensores SSC avalia a granulosidade intracelular através da luz dispersada FSC avalia o tamanho da célula pela difração e refração da luz FLSFL Sensores especializados em medir intensidade da fluorescência avalia características e tamanho do núcleo Contagem total e diferencial de leucócitos Dispersão a laser Método de dispersão a laser As informações provenientes dos diferentes sensores são agrupadas formando as características de cada célula que são expressas em um citograma A intensidade da dispersão de luz frontal é convertida em pulso de voltagem Quanto maior o pulso de voltagem maior é a complexidade interna da célula Utilização de corantes fluorescentes que se ligam ao RNA dos ribossomos nas organelas e ao DNA O laser incide na substância fluorecente e a fluorescência emitida é captada por sensores O aparelho converte esses sinais em pulsos identificando o tipo celular Canal de reticulócitos e contagem óptica de plaquetas XE 5000 A contagem dos reticulócitos conta com a coloração dos RNA citoplasmático com fluorescente polimetina A SérieXN Sysmex é capaz de analisar graus de imaturidade das plaquetas da mesma maneira que analisa reticulócitos ou outras células imaturas Canal de reticulócitos e contagem óptica de plaquetas XE 5000 Relacionados a contagem Contagem de reticulócitos Correção de reticulócitos Maturação de reticulócitos RETL RETM RETH IRF imaturidade de reticulócitos Disponivel em httpsstaticssubmarinob2wiosherlockbooksfirstChapter124267647pdf Flags Flags comuns em aparelhos que utilizam dispersão a laser Blastos Granulócitos imaturos Linfócitos atípicos Células progenitoras hematopoéticas Eritroblastos Anemias carenciais Profa Alessandra Barone Definição Definida pela Organização Mundial de Saúde OMS como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais seja qual for a causa dessa deficiência MINISTÉRIO DA SAÚDE O hematócrito e níveis de hemoglobina variam Sexo Idade Tensão de O₂ no ambiente Estado de hidratação Altitude Diagnóstico O diagnóstico anêmico baseiase na História do paciente Exame físico Avaliação laboratorial valores de referência de acordo com a região ou tipo de população estudada Sinais e sintomas Sinais clínicos e sintomas resultam da diminuição da oxigenação para os tecidos causando fadiga palidez dispneia sob esforço diminuição da PA e aumento da FC palpitação vertigem e dor de cabeça Classificação Geral Perda sanguínea Eritropoese ineficaz Deficiência nutricional Requerimentos aumentados gestação Insuficiência medular Destruição aumentada Anemias hemolíticas Genética Imunológica Mecânica Infecções Classificação Mecanismo de base Diminuição da produção Destruição Arregenerativas Regenerativas Fisiologia Regenerativas Causa periférica Hemorragias Traumas Cirurgias Hemorragias no trato gastrintestinal Hiperhemólise Crônicas Menstruações abundantes Úlceras Tumores intestinais Parasitas intestinais e intracelulares Regenerativas Mecanismos de compensação Hiperatividade medular Parâmetros laboratoriais Ht Hb Reticulocitose com hiperplasia medular Regenerativas Azul de Cresil Brilhante Regenerativas Contagem de reticulócitos VR 05 a 20 em nº absolutos 25000 a 75000 µl 05 insuficiente produção medular 20 hiperprodução medular Arregenerativas Causa central Medula óssea Eritropoese ineficaz Insuficiência da medula aplasia ou neoplasia Anemias carenciais devidas a Deficiência de Vitamina B12 e B6 Deficiência de Ácido fólico Deficiência de Ferro Anemias carenciais Causadas pela deficiência de um ou mais nutrientes essenciais para a produção de glóbulos vermelhos como o ácido fólico vitamina B12 B6 e o ferro Comp de Reprodução ácido fólico e vitB12 Comp de Maturação ferro e vit B6 Anemias carenciais SC CFUE PE EB EPC EO RET ERITRÓCITO Comp reprodução Compmaturação acido fólico e B12 ferro e B6 Anemia ferropriva Quando instalada é um anemia microcítica e hipocrômica desencadeada por diminuição do aporte de ferro para produção de hemoglobina nos precursores hematopoéticos Causas Deficiências nutricionais Deficiência de ingesta Má absorção intestinal Sangramentos Úlceras gástricas Pólipos Hemorroidas Miomas uterinos Fluxo menstrual abundante Anemia ferropriva Metabolismo do ferro Encontrado na forma Fe3 férrica e Fe2 ferrosa Quantidade no organismo é de 35 a 40 g Hb 25 g Depósito 05 a 10 g Mioglobina e mieloperoxidase 300 mg Plasma 4 mg Hemoglobina HbA1 2α 2β HbF 2α 2ƴ Hb A2 2α 2δ 2 alfa e 2 beta 95 a 98 2 alfa e 2 gama 0 a 2 2 alfa e 2 delta 2 a 4 Absorção transporte e estoque do ferro Após ser ingerido como ferro férrico ou ferro não heme Fe3 é convertido a ferro ferroso Fe2ou ferro heme pelo HCl no estômago Controle da absorção é realizado pelo intestino Parte do ferro é armazenado no enterócito na forma de ferritina Ferritina apoferritina micelas de hidroxifosfato férrico 4300 átomos de Fe3 podem ser estocados desta forma por uma partícula de ferritina HCl Conversão do Fe3 férrico para Fe2 ferroso Ilustração disponível em httpswwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS15 1684842008000500012 Carne Fe2 Verduras Fe3 Absorção transporte e estoque do ferro No plasma o ferro é transportado por uma proteína transferrina sendo levado aos órgãos de reserva fígado baço e medula óssea Transferrina possui receptores na medula óssea Quando o estoque de ferro é saturado em forma de ferritina formase um composto insolúvel chamado hemossiderina Ferritina O ferro é eliminado do organismo pelas secreções corpóreas descamação das células intestinais e da pele ou sangramento menstrual Anemia Ferropriva Mais frequente atingindo 40 a 50 das crianças 5 anos Crianças entre 6 meses e dois anos mulheres em idade fértil e gestantes são mais susceptíveis Em homens adultos é rara grande reserva mas pode acontecer em caso de sangramento crônico Quando instalada é considerada como anemia microcítica e hipocrômica Alterações metabólicas 1 Balanço negativo de ferro 2 Ferro é mobilizado das reservas 3 Reservas de ferro diminuem diminui a ferritina sérica 4 Aumenta a transferrina 5 Aumenta a expressão do receptor de transferrina 6 Capacidade de ligação do ferro na transferrina aumenta aumenta transferrina 7 Cai a concentração de Ferro no sangue 8 Cai a saturação de transferrina para menos de 15 PORTANTO Desenvolvimento de anemia Anemia Ferropriva Quadro Clínico Instalação gradual estágio Fe corporal Sintomatologia característica Sintomas gerais da anemia Perversão alimentar Disfagia intensa Amenorréia Diminuição da libido Queda do rendimento intelectual Anemia Ferropriva Diagnóstico Laboratorial Hemograma Hb Ht VCM HCM CHCM Esfregaço microcitose e hipocromia com possibilidade de poiquilocitose e hemácias em alvo Ferro sérico Ferritina sérica 30300 ngmL 30300 μgL Saturação de transferrina 200 a 550 Capacidade de ligação total do ferro 250450 μgdL 4581 μmoll Homens 75150 μgdL 1327 μmolL Mulheres 60140 μgdL 1125 μmolL Fonte httpswwwsysmexwebinarscomwpcontentuploads201903conteudodehemoglobinareticulocitarianodiagnosticodadeficienciade ferropdf Anemia Ferropriva Diagnóstico Laboratorial Análises bioquímicas no plasma Ferro Sérico Transferrina Saturação da transferrina 16 a 50 Ferritina sérica Zinco Protoporfirina Receptor solúvel de transferrina Capacidade de ligação do ferro Medula Óssea Ferro corado em azul da prússia Ausência de coloração Anemia de Doença Crônica Normocítica e normocrômica microcítica e hipocrômica Anemia presente em Distúrbios infecciosos crônicos Doenças autoimunes e inflamatórias CâncerNeoplasias 2ª causa mais frequente de anemia Causa mais frequente de anemia em internados Falha da MO em aumentar a eritropoese para compensar a menor sobrevida dos GV Condições patológicas associadas à ADC Infecções crônicas fúngicas bacterianas virais Tuberculose abcesso pulmonar pneumonia Endocardite miocardite osteomielite meningite Doença inflamatória pélvica Infecção pelo HIV Doenças inflamatórias crônicas Artrite reumatóide febre reumática lupus eritematoso sistêmico vasculites Doença de Crohn sarcoidose Doenças neoplásicas Linfoma mieloma múltiplo carcinoma Mecanismos patológicos associados 1Liberação de citocinas inflamatórias 2Distúrbio da metabolismo do ferro 3 Resposta medular inadequada 4 Diminuição da sobrevida da hemácia Mecanismos patológicos associados Citocinas próinflamatórias estimulam a expressão da hepcidina A hepcidina é uma proteína produzida pelo fígado que faz parte do sistema imune inato Desempenha um papel fundamental na regulação da homeostase do ferro Inibe a absorção do Fe pelos enterócitos e interrompe sua liberação pelos macrófagos através da degradação da ferroportina o único exportador de Fe Mecanismos patológicos associados A hepcidina interage diretamente com a ferroportina a qual é expressa em enterócitos macrófagos e hepatócitos O complexo hepcidinaferroportina é internalizado nos domínios da membrana basolateral das células e a ferroportina é degradada bloqueando a liberação do ferro dessas células Sequência de eventos Ativação do Sistema Imune Liberação de Citocinas Retenção de Ferro nos Macrófagos Diminuição da Hb circulante Produção inadequada de EPO Distúrbio do metabolismo do ferro IL1 síntese da lactoferrina compete com a transferrina Lactoferina Produzida pelos neutrófilos A lactoferrina se liga ao ferro com alta afinidade e assim têm um alto poder antioxidante contra radicais livres produzidos durante a resposta inflamatória Macrófagos e monócitos possuem receptores para lactoferrina Precursores eritropoéticos não apresentam receptores para lactoferrina Caracterizase por hipoferremia na presença de estoques adequados de ferro e por diminuição da capacidade total de ligação do ferro Distúrbio do metabolismo do ferro Ferro Sérico diminuído Saturação da Transferrina diminuído Ferritina Sérica normal ou Receptor da Transferrina normal ou Análise do Ferro medular ou normal Diagnóstico laboratorial Teste Laboratorial ADC Anemia Ferropriva Ferro sérico diminuído ou normal diminuído Transferrina sérica diminuída ou normal aumentada Índice de saturação da transferrina diminuída ou normal diminuído Ferritina sérica normal ou aumentada diminuído Receptor da transferrina normal aumentada Diagnóstico laboratorial diferencial entre Anemia de Doença Crônica e Anemia Ferropriva Tratamento Tratamento da doença de base Administração de EPO e Ferro Transfusão de concentrado de hemácias Anemia carencial megaloblástica Anemia ocasionada por deficiência de ácido fólico e vitamina B12 importantes para o processo de reprodução celular Diminuição dos processos mitóticos sem alteração no processo de maturação celular Influencia em todas as linhagens celulares Metabolismo do ácido fólico Ácido fólico Vitamina hidrossolúvel pertencente ao complexo B B9 Presente na forma de poliglutamato principalmente nos vegetais de folhas verdes cereais fígado e rim Absorvida no duodeno e jejuno Sofre hidrólise redução metilação para atingir a forma ativa 5MTHF 5 metiltetrahidrofolato Requerimento diário de 50 µg Ácido fólico Transportado pela α2macroglobulina e albumina para os tecidos e principalmente para o fígado No fígado é armazenado em pequenas quantidades na forma de poliglutamato Reservas limitadas facilmente esgotáveis 2 a 3 meses Síntese de DNA Participa de reações metabólicas como coenzimas fazendo transferência de Carbono atuação como cofator para as enzimas implicadas na biossíntese de nucleotídeos purinas Vitamina B12 Sua principal fonte são os alimentos de origem animal carne ovoleite Requerimento diário pequeno porém é necessário de 3 a 4 anos para que a incapacidade de absorção ou ingestão inadequada leve à deficiência de vitamina B12 Participa como cofator enzimático na síntese de DNA Def vitam B12 promove transtorno no metabolismo dos folatos Absorção e transporte da Vit B12 Liberação da Vitamina B12 de origem animal A absorção da vitamina B12 depende de sua ligação no intestino com o fator intrínseco FI produzida pelas células parietais da mucosa gástrica FI B12 absorvido pelo íleo na presença de cálcio na circulação é transportada pela transcobalamina II Holo TC sintetizada pelo fígado Anemia carencial megaloblástica Anemias causadas pela deficiência dos fatores de reprodução da eritropoese folato e vitamina B12 Causas da def de ácido fólico folato Dieta pobre Alcoolismo Aumento da demanda gestações repetidas anemia hemolítica Alguns medicamentos antagonistas metotrexato Anemia carencial megaloblástica Causas da def de B12 cianocobalamina Deficiência de fator intrínseco gastrectomia e anemia perniciosa Vegetarianos exclusivos Deficiência de proteína de transporte Difilobotriose Patogenia Deficiência de síntese de DNA acarreta retardamento na maturação do núcleo Menor número de divisões mitóticas n de células Mitose mitose Diminuição tamanho celular Aumento do número celular Células macrocíticas Globulos vermelhos Diagnóstico laboratorial Diminuição de eritrócitos e hemoglobina Leucopenia e trombocitopenia podem estar presentes Esfregaço Anisocitose macrocitose HCM aumentado e CHCM normal Policromasia Corpúsculos de HowellJolly eou anéis de Cabot pontilhados basófilos Presença de poiquilocitose Ovalócitos e dacrióctios Pontilhado basófilo corpúsculo de HowellJolly e anel de Cabot podem estar presentes Presença de neutrófilos hipersegmentados Notar a alteração de todas as linhagens celulares Fonte Atlas em hematologia Hipersegmentação dos neutrófilos Normal Hipersegmentado Diagnóstico laboratorial Dosagens de Vitamina B12 e ácido fólico folato no soro Dosagem ácido fólico eritrocitário Dosagem de ácido metilmalônico Diagnóstico laboratorial Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína A conversão da metilmalonil CoA em Succinil CoA é realizada com ação da vitam B12 como cofator Def de Vitam B12 gera acúmulo de metilmalonil coA que é convertido a ácido metilmalônico que se encontra aumentado na circulação Vantagem Ac Metilamônico é mais estável do que vitam B12 Dosagem de vitamina B12 não reflete seu teor intracelular Anemia perniciosa Alterações autoimunes com perda de função da células parietais do estômago pela atrofia gástrica responsáveis pela produção do FI de Castle Fator hereditário doença autossômica recessiva não associada a atrofia gástrica Podem causar Alterações hematológicas como gênese megaloblástica Perturbações neurológicas raras Perturbações gastrointestinais Anemia perniciosa Anemia do tipo macrocítica e normocrômica HCM Anemia leve varia de 33 a 38 pg VR 27 a 32 pg Anemia grave varia de 33 a 56 pg Aumento do VCM tende a ser proporcional ao grau de anemia Anemia leve ou moderada VCM 100 a 110 fL Anemia mais grave VCM 110 a 160 fL Anemia perniciosa Leucócitos Hipersegmentação neutrofílica Neutrófilos com 6 a 8 lobos Mieloperoxidase dos neutrófilos está aumentada Outras Anemias Anemia Aplástica Transtorno quantitativo de células precursoras caracterizada por comprometimento de todas as linhagens celulares anemia leucopenia e trombocitopenia Aplasia ou hipoplasia da medula óssea Medula normal Medula na anemia aplástica grave Leucemia Proliferação neoplásica generalizada de células hematopoeticas oriundas de um mesmo clone Células passam a ocupar toda MO impedindo a proliferação de seus elementos normais Saem da MO e invadem o sangue periférico atingindo outros órgãos Baço Fígado SNC Etiologia das Leucemias Mutação genética causada por um ou mais fatores em indivíduos suscetíveis Radiação ionizante Agentes químicos cloranfenicol fenilbutazona Vírus EpsteinBaar HTLV Doenças hematológicas prévias anemia aplástica HPN anemia de Fanconi Imunodeficiência Genética Síndrome de Down Translocações e deleções cromossômicas CLONE ANORMAL SE EXPANDE RAPIDAMENTE NOS TECIDOS MIELOIDE E LINFOIDE Medula Normal Medula na LLC Leucemias AGUDA BLASTOS MIELOIDE LMA LINFOIDE LLA CRÔNICA CÉLULAS MADURAS MIELOIDE LMC LINFOIDE LLC Leucemias Leucemias agudas Leucemia mieloblástica aguda LMA aumento de blastos na MO Leucemia linfoblástica aguda LLA e sg periférico Leucemias crônicas Leucemia mieloide crônica LMC Aumento do número Leucemia linfoide crônica LLC de céls maduras no sg Classificação Critério de classificação Grupo Franco Americano Britânico FAB MIC OMS Grupo European Group for the Immunological Classification of Leukemias EGIL Leucemias Mieloide Aguda M0 M1M2M3M4M5M6 e M7 Crônicas Linfoide Agudas L1 L2 e L3 Crônicas Leucemias agudas Curso rápido Predomínio de células blásticas da série mieloide linfoide e monocítica pela deficiência na maturação celular Medula hiperplásica com aumento do número de blastos Manifestações clínicas Anemia normocítica e normocrômica Leucocitose tríade leucêmica Granulocitopenia com febre e infecção Plaquetopenia com púrpuras e hemorragias Esplenomegalia e linfadenopatia Dores ósseas Leucostase Leucemias agudas Diagnóstico clínico geral Fraqueza Palidez progressiva Hemorragias Infecções Adenomegalia esplenomegalia e hepatomegalia Possibilidade de infiltração testicular e SNC Leucemias agudas Diagnóstico clínico geral Infiltração das células leucêmicas no SNC neuroleucemia podem causar sintomas semelhantes aos da meningite Cefaléia Tontura Náusea Perturbação visual Paralisia dos nervos cranianos Diagnóstico laboratorial geral Hemograma Anemia leucocitose e trombocitopenia Presença de mais de 20 de blastos dentre os leucócitos Mielograma Infiltração de blastos superior a 30 FAB Infiltração de blastos superior a 20 OMS Imunofenotipagem Identificação dos marcadores celulares Diagnóstico geral Imunofenotipagem Demonstra que a origem das células leucêmicas podem estar direcionadas para células mais indiferenciadas explicando desta forma o comprometimento de eritroblastos e megacarioblastos Podemos encontrar marcadores como CD7 Linf e CD 13 mieloide Complementa o mielograma Identifica a linhagem celular Identifica o estágio de maturação CD33 CD13 e antiMPO Diagnóstico geral TdT TdT Leucemia Linfoide Aguda Doença primariamente da infância Pico de incidência entre 3 a 7 anos Caracterizada por crescimento de tecido linfoide infiltração no SNC e testículos Podem ser geradas por translocações entre o cromossomo 8 e 14 por infecções virais HTLV1 e alterações como Anemia de Fanconi Síndrome de Down e Bloom Subtipos de LLA FAB L1 Linfoblastos pequenos e de forma regular Dificuldade de visualização de nucléolos e citoplasma escasso L2 Linfoblastos maiores e de forma irregular Presença de nucléolos bem visíveis L3 Linfoblastos grandes ovais ou redondas com citoplasma abundante basófilo e com presença de vacúolos Possui 1 a 3 nucléolos Atualmente considerada como Linfoma leucemia de Burkitt Tratamento Quimioterapia Prednisona Vincristina Lasparaginase TMO Leucemia Mieloide aguda Presença de mieloblasto Cromatina frouxa e nucléolos bem evidentes Ausência ou presença de poucas granulações citoplasmáticas Presença de Bastões de Auer que dão reações positivas com peroxidase e Sudan Black Leucemia Mieloide Aguda Classificação FAB Leucemias Mieloblásticas Agudas M0 LMA sem maturação nem diferenciação M1 LMA sem maturação com diferenciação limitada M2 LMA com maturação parcial GR M3 Leucemia promielocítica aguda GR M4 Leucemia mielomonocítica aguda MO M5 Leucemia monocítica aguda MO M6 Eritroleucemia ER M7 Leucemia megacariocítica aguda PL Citometria de fluxo Qualificação e quantificação de células positivas previamente tratadas com anticorpos monoclonais específicos O resultado é emitido por meio de gráfico que identifica áreas compostas por diferentes células O resultado positivo para determinado CD é identificado por uma área de coloração onde se localizam as células que reagiram com os anticorpos monoclonais Marcadores Precursores hematopoéticosCD 34 HLADR Tdt e CD 45 Linhagem B CD10 CD 19 CD 20 CD 22 e CD 79a Linhagem TCD 2 CD 3 CD4 CD 5 e CD 7 Linhagem mieloide CD 13 CD33 CD 15 MPO e CD 117 Linhagem monocítica CD14 CD11c e CD64 Linhagem eritroide CD71 e glicoforina A Linhagem megacarioblástica CD 41 e CD42 Tratamento Indução da remissão Remisão total quimioterapia ausênsia de blastos no sangue periférico e 5 blastos na MO Tratamento pós indução Manutenção da quimioterapia menos agressiva Consolidação da remissão 2 a 6 ciclos de quimioterapia com intervalo mínimo de 2 semanas A maioria dos pacientes que atingem a remissão completa recindivam se não receberem a quimioterapia de consolidação Tratamento Drogas Citarabina AraC Daunomicina Tioguanina TMO Recomendado para jovens com menos 30 anos TMO singênico alogênico e autólogo coletado na RC Realizado após mielossupressão total e irradiação corpórea total Transplante de células indiferenciadas do sangue periférico ou por punção medular na crista ilíaca de doador Realização de concentrado e administração endovenosa para receptor Leucemias Crônicas Proliferação de células maduras da linhagem linfoide LLC e mielóide LMC Série linfoide ou mieloide Rara antes dos 40 anos Mais comum no sexo masculino Sinais comuns Esplenomegalia na mieloide Adenopatia na linfóide cervical suclavicular e axilar Anemia em ambas Desenvolvimento de quadros infecciosos por agentes oportunistas Leucemia Linfoide Crônica Proliferação das células linfoides maduras mas imunoincompetentes Quadro clínico mais benigno Pode ser assintomática Evolução lenta Raras formas blásticas Células mais resistentes a morte celular Diagnóstico Hemograma Leucócitos aumentados 30 a 200000mm3 Raros prólinfóctos ou linfoblastos Anemia Trombocitopenia e granulocitopenia Mielograma Infiltração medular de linfócitos 40 das células Pode apresentar edema intersticial necrose e hemorragias Leucemia mieloide crônica 95 pacientes apresentam o cromossomo Philadelphia Translocação t922q341q1121 Produção de gene híbrido bcrabl que codifica proteína tirosina quinase p190 e p210 Interferência no ciclo celular com proliferação e diferenciação descontrolada Leucemia mieloide crônica Alterações celulares Aumento da proliferação celular Diminuição da apoptose Hiperativação da molécula antiapopitótica Inativação da molécula próapoptótica Desregulação da citoadesão celular havendo liberação prematura de células mieloides imaturas na circulação Aumento da instabilidade genética responsável pela progressão da doença LMC Características da LMC Dividida em 3 fases Fase crônica Fase de aceleração Crise blástica Fase crônica leucócitos 10100x de células maduras Fosfatase alcalina de leucócito Cromossomo Philadelphia BcrAbl tirosina quinase Hiperplasia granulocítica e megacariocítica 50000 a 300000 leucócitos mm3 Responsividade a terapia Fase acelerada Perda da capacidade de diferenciação Presença de blastos na circulação Hepatoesplenomegalia Sintomas acentuados Resistência à terapêutica Fase blástica Crise blástica ou transformação em aguda Refratária ao tratamento 20 a 30 blastos Invasão de órgãos LMC Invasão de massa tumoral leucêmica no Baço de paciente com Leucemia Mielóide Crônica LMC Diagnóstico laboratorial Hemograma Hiperleucocitose 50000 a 200000mm3 Pseudo desvio a esquerda sem ordem de maturação Predominância de neutrófilos e mielócitos Falta do metamielócito hiato leucêmico Anemia Trombocitose Diagnóstico laboratorial Mielograma Hiperplasia granulocítica 80 a 95 Menos de 20 de prómielócitos e mielócitos Fosfatase alcalina dos neutrófilos baixa ou ausente Aumento da vitamina B12 sérica Tratamento Utilização de drogas antiproliferativas Hidroxiuréia para mielossupressão inibição da síntese de DNA IFNa supressão do cromossomo Philadelfia Mesilato de imatinibe Gleevec comercial Nilotinib remissão completa hematológica e citogenética mesmo em pacientes na fase acelerada ou crise blástica da doença é um inibidor da tirosina quinase induzida pelo gene bcrabl TMO transplante de medula óssea HEMOSTASIA Profa Alessandra Barone Prof Archangelo Fernandes wwwprofbiocombr Hemostasia É o processo pelo qual o organismo mantém o sangue fluído dentro do compartimento vascular sendo capaz de estancar o sangramento após uma lesão Participam deste processo Os vasos sanguíneos 1 fase As plaquetas Fatores prócoagulantes plasmáticos 2 fase Agentes fibrinolíticos 3 fase Agente antifibrinoliticos Hemostasia primária formação do trombo plaquetário Hemostasia secundária formação do coágulo de fibrina Células endoteliais As células endoteliais são capazes de sintetizar várias substâncias vasoativas relaxantes e contráteis Os fatores relaxantes derivados do endotélio que promovem vasodilatação são óxido nítrico NO prostaciclina PGI2 e demais fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio EDHF Os fatores contráteis que promovem vasoconstrição são a endotelina 1 e o tromboxanoA2 Vasos sanguíneos Ações endoteliais que contribuem para o processo de coagulação Vasoconstrição Exposição de colágeno e fibronectina após a lesão celular que estimulam a ativação de plaquetas e fatores de coagulação Síntese do fator de Von Willebrand pelas células endoteliais permitindo a adesão plaquetária Vasos sanguíneos Fator de Von Willebrand Sintetizado na célula endotelial e armazenado nos corpos de WeibelPalade Sintetizado no megacariócito e armazenado nos grânulos alfa plaquetário Responsável pela adesão e agregação plaquetária Possuem domínios para a Glicoproteína GpIb GpIIb e IIIa Fator VIII e Colágeno Estabilizam o FVIII evitando sua proteólise no plasma São secretados quando houver estímulos por stress trombina fibrina hipóxia e histamina Plaquetas Zona periférica Membrana externa e interna Membrana externa chamada de glicocálix glicocálice rica em Glicoproteínas Gp VI adesão Complexo Gp Ia e Gp IIa adesão ao colágeno subendotelial Complexo GPIbIXV adesão plaquetária ao FVW Complexo GPIIb e GP IIIa agregação Fatores V e VIII Antígenos plaquetários HPA 24 tipos ABO HLA Plaquetas Grânulos plaquetários da zona das organelas Grânulos densos ADP e ATP Cálcio Serotonina F 3 plaquetário Adrenalina Grânulos alfa F IV plaquetário anti heparina Trombospondina 1 agregação plaquetária Fator de crescimento derivado das plaquetas PDGF Beta tromboglobulina anti heparina Fatores I e V da coagulação Plaquetas Propriedades hemostáticas das plaquetas Adesão Ativação Agregação Retração do coágulo Hemostasia primária Adesão entre as plaquetas e o colágeno subendotelial exposto com a lesão dependem das Gp VI e complexo GP IaIIa Estabilização pelo Fator de Von Willebrand A ligação entre o FvW e a superfície da plaqueta se faz por intermédio da GpIbIXV A ativação dos receptores plaquetários leva à degranulação plaquetária Retração do coágulo Formação do coágulo definitivo A retração do coágulo depende do número e função plaquetária da proteína contrátil plaquetária trombastenina da estrutura e da concentração de fibrinogênio de ATP e magnésio Hemostasia primária Vasos sanguíneos Plaquetas Vasoconstrição Colágeno e fibronectina Produção de FvW Liberação de tromboxane A2 pelas células endoteliais GP Ia Ib IIb IIIa FvW ADP e ATP Cálcio Serotonina F 3 plaquetário Fator V plaquetário Adrenalina etc Hemostasia secundária Envolvimento da cascata de coagulação sistema fibrinolítico e antifibrinolítico Reações em cascata com ativação de diversas proteínas plasmáticas fatores de coagulação que terminam com a formação de uma rede de fibrina Fatores de coagulação Produzidos no fígado Exceto fator III FT Serino proteases que agem clivando outras proteínas Exceção dos fatores V e VIII que são glicoproteínas e do fator XIII que é uma transglutaminase Fatores de coagulação Encontradas de forma inativa na corrente sanguínea Separados didaticamente em via intrínseca extrínseca e via comum para a interpretação de testes laboratoriais Interdependentes Fatores de coagulação IFibrinogênio II Protrombina IIITromboplastina tecidual FT IVCálcio V Próacelerina Vitamina K dependente VII Próconvertina VIII Fator antihemofílico A IX Fator antihemofílico B X Stuart Power XI Fator antihemofílico C XII Fator Hageman XIII Fator estabilizador da fibrina Modelo Clássico da Coagulação Via intrínseca Ativada por colágeno complexos AgAc endotoxinas fosfolípides É mais lenta porém mais importante Via extrínseca Ativada após lesão tecidual pela liberação do fator III Tromboplastina tecidual Mais rápida Via comum As duas vias convergem na ativação da via comum ativada pelo fator X Lesão vascular Exposição colágeno superf negativa Ativação fator XII em XIIa XIIa XI Fator XIa ativa IX Formação complexo IXa VIII na presença de Ca2 e f3p Ativação do fator X Via comum Via Intrínseca Lesão vascular Liberação da tromboplastina tecidual Fator III III VII na presença de Ca2 Ativação do fator X Via comum Via Extrínseca calicreína Expresso em céls do músculo liso e fibroblastos Fator X f Xa Fator Xa fator V cálcio IV Ativação da protrombina II em trombina IIa Via comum Fibrinogênio I fibrina Ia XIII XIIIa VIA INTRÍNSECA VIA COMUM VIA EXTRÍNSECA XII III XI VII IX Ca2 VIII Ca2 Fosfolipideos X V Ca2 II I XIII CONTATO COM PTNS LIBERAÇÃO DO FIII Modelo baseado em superfície celular Baseado em três etapas Fase de iniciação Fase de amplificação Fase de propagação Fase de finalização VIA INTRÍNSECA VIA COMUM VIA EXTRÍNSECA XII III XI VII IX Ca2 VIII Ca2 Fosfolipideos X V Ca2 II I XIII CONTATO COM PTNS LIBERAÇÃO DO FIII Fator V Fator VIII Fator IX Fator XI Fator XIII Ptn C e S Sistema fibrinolítico Responsável pela degradação dos coágulos de fibrina produzidos a partir da conversão do fibrinogênio à fibrina Composto por enzimas ativadoras e reguladoras produzidas por diversos sistemas sendo a principal enzima ativadora a plasmina Sistema fibrinolítico A plasmina é formada a partir de um precursor o plasminogênio produzido pelo fígado A degradação da fibrina e fibrinogênio pela plasmina produzem produtos de degradação da fibrina PDF que atuam como inibidores da coagulação Ativador de plasminogênio Plasminogênio Plasmina Fibrina PDF e DD Sistema antifibrinolítico Inibidores da fibrinólise Alfa 2 antiplasmina α 2AP F Inibidor do ativador de plasminogênio PAI1 Ativador de plasminogênio Anticoagulação Antitrombina Glicoproteína produzida pelo hepatócito Inibição da trombina e do fator XII XI IX VIII além do fator X ativado Forma complexo com a heparina que aumenta sua ação anticoagulante Acelera a dissociação do complexo FVIIaFT e impede sua reassociação Anticoagulação TFPI inibidor da via do fator tecidual Proteína secretada pelo endotélio que forma um complexo quaternário FTFVIIaFXaTFPI inativando os fatores ativados e portanto limitando a coagulação Anticoagulação Ptn C e seu cofator ptn S Glicoproteína plasmática dependente de vitamina K que quando ativada promove a proteólise dos cofatores V e VIII COAGULAÇÃO FIBRINA FIBRINÓLISE PLASMINA ANTIFIBRINÓLISE ANTIPLASMINA PRODUZ COÁGULO QUEBRA COÁGULO EVITA A QUEBRA EXCESSIVA DO COÁGULO Homeostasia da hemostasia ANTICOAGULAÇÃO ANTITROMBINA TFPI E PTN C e S EVITAM A FORMAÇÃO DO COÁGULO Avaliação Laboratorial TP tempo de protrombina TTPa tempo de tromboplastina parcial ativada TT tempo de trombina Dosagem de Fibrinogênio TS tempo de sangramento TC tempo de coagulação Coleta de sangue Anotar medicamentos em uso Coletar o sangue em tubo contendo anticoagulante citrato de sódio 38 Preencher todo o volume do tubo Homogeneizar por inversão Centrifugar a amostra Analisar imediatamente ou separar a parte líquida plasma em outro tubo e congelar Tempo de sangramento Avaliação do mecanismo vasoplaquetário Realizar pequena punção no lobo da orelha Secar a primeira gota de sangue Começar a marcar o tempo Esperar o término do sangramento Terminar de marcar o tempo Valor de ref 1 a 3 minutos Tempo de coagulação Tempo necessário para formação de coágulo firme à 37ºC quando em contato com a superfície do vidro Avalia mecanismo intrínsico Utilizada para monitoramento de terapia com heparina Coletar 5 mL sangue venoso em tuboseringa plástico sem anticoagulante Passar cerca de 1ml em tubos de hemólise Começar a marcar o tempo Incubar em 37 graus e aguardar o início da coagulação Examinar a cada 30 segundos Terminar de marcar o tempo quando os tubos puderem ser totalmente invertidos Valor de ref 5 a 10 minutos Tempo de protrombina via extrínsica da coagulação Incubar 02 mL de tromboplastina tecidual plasma 37 graus Cálcio Começar a marcar o tempo Verificar a formação de fibrina Terminar de marcar o tempo Valor de ref 110 a 146 segundos Tempo de protrombina Utilização de diferentes tipos de fator tissular na obtenção do TP Padronização pela OMSOs fabricantes de reagentes foram orientados a comparar as tromboplastinas produzidas com a tromboplastina de referência mundial da OMS e calcular o Índice de Sensibilidade Internacional ISI para cada lote de reagente produzido O valor do ISI é usado para calcular o RNIINR Internacional Normalized Ratio que nada mais é que o TP corrigido ou normatizado Atividade da protrombina Para o cálculo do INR cada fabricante do fator tissular fornece o ISI Normalmente o ISI fica entre 10 e 14 RNIINR TP teste TP pool normal elevado ao ISI O USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS É AVALIADO SOMENTE PELO RNI RNI Tempo de tromboplastina parcial ativada TTPA via intrínseca Avalia todos os fatores menos o VII Incubar 01 mL de plasma e 01 mL de reagente Fosfolípides substitui o fator 3 plaquetário Cálcio Plasma 37 graus Começar a marcar o tempo Verificar a formação de fibrina Terminar a marcação do tempo Valor de ref 25 a 36 segundos TT Tempo de trombina Prova que avalia a via comum e o fibrinogênio plasmático Determina a presença de CIVD Formação do coágulo a partir da adição de trombina bovina solução preparada e estável por 20 a 37 C Adicionar 02 mL de trombina a 02 mL de plasma citratado Começar a marcar o tempo Verificar a formação de fibrina Terminar a marcação do tempo Valor de ref 12 a 18 segundos DímerosD São os produtos da degradação da fibrina pela plasmina Dímeros D produtos de degradação da fibrina Utilizado para a avalição de tromboembolismo venoso agudo e tromboembolismo pulmonar Produto de degradação da fibrina pela plasmina A fibrinólise endógena leva a formação do DD que é detectado uma hora após formação do trombo e permanece elevado em média 7 dias DD Dosagem realizada através de imunoensaios Aglutinação em látex Elisa Exercícios Coagulação Intravascular Disseminada CIVD é uma síndrome caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação sanguínea com ativação e consumo dos fatores de coagulação e consequente trombose de pequenos e médios vasos podendo ocasionar disfunção orgânica e sangramentos Nesse processo agudo de coagulação disseminada não compensada os fatores de coagulação são consumidos além da capacidade de síntese Exercícios ABB 50 anos com histórico de tromboembolismo venoso faz uso de anticoagulante oral e regularmente realiza o teste de protrombina com cálculo de INR No seu último exame o valor do seu INR foi de 35 sendo que o INR alvo no tromboembolismo venoso é de 25 Qual seria o procedimento médico com base neste resultado Exercícios JMS 32 anos portador de hemofilia A foi realizar seus exames periódicos e entre eles estava o coagulograma Apesar de receber infusão de fator VIII liofilizado regularmente seu coagulograma ainda apresentava algumas alterações Diante desse quadro quais os testes estariam alterados TP TTPa TT TS e TC Exercícios M S S portadora de Doença de Von Willebrand foi realizar seus exames periódicos e entre eles estava o coagulograma Apesar de receber infusão de FvW associado ao fator VIII liofilizado regularmente seu coagulograma ainda apresentava algumas alterações Diante desse quadro quais os testes estariam alterados TP TTPa TT TS e TC Diagnóstico laboratorial das hepatites virais Alessandra Barone Bacteriana Viral Parasitária Drogas Toxina Álcool Outras Doenças auto imunes Trauma Doença de Wilson Colangites Etc ETIOLOGIA DAS HEPATITES Hepatites virais Causadas por vírus Vírus da hepatite A vírus da hepatite B vírus da hepatite C vírus da hepatite D vírus da hepatite E Vírus da hepatite G Entre outros TTV SEVV etc Hepatites virais Pode apresentarse de forma assintomática anictéricas e ictéricas típicas até a insuficiência hepática aguda grave fulminante Quando apresentam sintomatologia são caracterizadas por fadiga malestar náuseas dor abdominal anorexia e icterícia As manifestações clínicas aparecem quando a doença está em estágio avançado com relato de fadiga Os vírus A e E não cronificam embora o HAV possa produzir casos que se arrastam por vários meses Os vírus B C e D são aqueles que têm a possibilidade de cronificar Diagnóstico O diagnóstico das hepatites pode ser realizados através de testes bioquímicos para dosagens de enzimas e testes imunológicos específicos para os variados tipos de hepatites Provas bioquímicas Dosagem de aminotransferases ALT e AST Bilirrubinas Gama GT Fosfatase Alcalina e proteínas séricas albumina estão mais alteradas em hepatites não virais como hepatites tóxico medicamentosas colangite e hepatite alcoólica Hemograma dependendo da fase da hepatite trombocitopenia e leucocitose Eletroforese de proteínas séricas Da esquerda para a direita as frações albumina α1 α2 β e γ globulinas Hepatite A A principal via de contágio do HAV é a fecal oral por contato interhumano ou por meio de água e alimentos contaminados A transmissão parenteral é rara A disseminação está relacionada com a precariedade da infraestrutura de saneamento básico e condições de higiene praticadas Autolimitada e de caráter benigno O HAV é formado por um capsídeo de formato icosaédrico composto pelas proteínas estruturais VP1 VP2 e VP3 o qual envolve o genoma viral Curso natural da infecção pelo vírus da hepatite A HAV Realizado por meio de imunoensaios que detectam IgM antiHAV Positividade entre 5 e 10 dias após a infecção desde que existam altas concentrações de IgM antiHAV Baixas concentrações de IgM antiHAV são detectadas entre quatro e seis meses após a infecção aguda Os testes para antiHAV total IgM e IgG permanecem reagentes após a infecção ou imunização durante toda a vida do paciente Hepatite B Transmitida por via parenteral vertical e sexual considerada uma IST Infecções Sexualmente Transmissíveis As infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas Cerca de 30 dos indivíduos adultos apresentam a forma ictérica da doença na fase aguda e essa porcentagem é ainda menor entre crianças A evolução para formas crônicas ocorre em aproximadamente 5 a 10 dos casos em adultos O vírus provoca hepatite aguda em um terço dos atingidos e um em cada mil infectados pode ser vítima de hepatite fulminante Hepatite B Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS a infecção crônica causada pelo vírus da hepatite viral B VHB atinge aproximadamente 350 milhões de pessoas em todo o mundo Caso a infecção ocorra por transmissão vertical o risco de cronificação dos recémnascidos de gestantes com evidências de replicação viral HBeAg reagente é de cerca de 70 a 90 Hepatite B Fases da doença 1ª fase Imunotolerância elevada replicação viral sem evidências de agressão hepatocelular Aminotransferases estão normais ou próximas do normal 2ª fase Imunoclearance agressão dos hepatócitos nos quais ocorre replicação viral gerando elevação das transaminases 3ª fase Portador inativo níveis muito baixos ou indetectáveis de replicação viral normalização das transaminases 4ª fase Reativação retorno da replicação Hepatite B O sistema imunológico do hospedeiro impôsse ao vírus reprimindo a replicação viral mas a eliminação do VHB não pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao núcleo dos hepatócitos do hospedeiro Depois que o vírus entra nos hepatócitos os anticorpos não conseguem inativálo diretamente Partes do vírus são expressos na membrana que recobre o hepatócito principalmente o HBcAg desencadeando uma reação imunológica contra os hepatócitos destruindoos Hepatite B Existem oito genótipos do VHB que recebem denominação de A a H distintos entre si pela sequência de nucleotídeos no genoma A variação genotípica responde diferentemente ao tratamento Melhor resposta ao interferon com o genótipo A e B Os genótipos C e F estão relacionados a maiores riscos de carcinogênese São Paulo predomínio do genótipo A e D O HBV pertence à família Hepadnaviridae vírus de DNA hepatotrópicos A partícula viral infecciosa do HBV inclui um nucleocapsídeo proteico HBcAg sendo envolta por um envelope lipoproteico contendo as três formas do antígeno de superfície viral HBsAg Ainda dentro da partícula está presente a enzima DNA polimerase viral que irá completar o genoma do vírus durante a infecção Marcadores virais HBsAg 1 marcador detectado após 3045d de infecção antes da ALT permanece 4m HBeAg replicação viral permanece 25m AntiHBcIgM 1 Ac detectado presente 6m AntiHBcIgG positivo por toda a vida marcador de infecção prévia ou atual por HBV AntiHBe logo após HBeAg bom prognóstico AntiHBs evolução para cura imunidade permanece anos ou décadas presente nos vacinados Cinética da evolução dos marcadores sorológicos durante a hepatite B aguda A janela imunológicaG para os ac anti HBc é de aproximadam ente 45 dias posterior ao aparecimento do HBsAg Cinética da evolução dos marcadores sorológicos durante a hepatite B crônica Interpretação dos resultados sorológicos para hepatite B Os marcadores sorológicos circulantes podem ser detectados no soro plasma ou sangue de pacientes infectados por meio de imunoensaios O HBsAg também pode ser detectado por meio de testes rápidos TR que usam a tecnologia de imunocromatografia de fluxo lateral Com raras exceções ambos os marcadores estão presentes em todas as fases da infecção pelo HBV Diagnóstico Pesquisa de antígenos virais AgHBs por quimioluminescência ou ELISA Pesquisa dos antígenos AgHBs e AgHBc no tecido hepático marcadores virais teciduais pela imunohistoquímica Diagnóstico Quantificação da carga viral Amplificação dos sinais branchedDNAbDNA e detecção do produto da amplificação por quimioluminescência Amplificação de alvos específicos por PCR e detecção do produto da amplificação por ensaio imunoenzimático EIA Amplificação de alvos específicos por PCR em tempo real cujo método de detecção do produto da amplificação é a fluorescência As amostras são adicionadas a uma microplaca sensibilizada com sondas que irão capturar a sequênciaalvo Em seguida outras sondas são adicionadas que irão hibridizar na sequênciaalvo e numa sonda de DNA ramificado bDNA simultaneamente Esta sonda de bDNA contém ramificações que irão se ligar a sondas conjugadas com fosfatase alcalina A detecção se dá por incubação do complexo com um substrato quimioluminescente e posterior medida da emissão de luz num luminômetro O sinal é diretamente proporcional à concentração do ácido nucleicoalvo Fluxograma de diagnóstico para a infecção pelo vírus da hepatite B HBV A amostra com carga viral indetectável deverá ser liberada como Amostra indetectável para HBVDNA O laudo deverá ser emitido com a seguinte ressalva Em caso de suspeita de infecção pelo HBV uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra para a realização de um novo teste RDC 752016 decorre da inclusão da obrigatoriedade de realização de testes de biologia molecular para detecção dos vírus da Hepatite B HBV na triagem de doadores de sangue Artigo 89 III Hepatite B HBV 3 três testes em paralelo 1 um teste para detecção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B HBsAg 1 um teste para detecção de anticorpo contra o capsídeo do vírus da hepatite B antiHBc com pesquisa de IgG ou IgG IgM e 1um teste para detecção de ácido nucléico do vírus HBV por técnica de biologia molecular Hepatite B Tratamento Negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa HBeAg e carga viral pois estes traduzem remissão clínica bioquímica e histológica Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes são Normalização da ALT Negativação do HBeAg Soroconversão para antiHBe Negativação ou redução do HBVDNA Negativação do HBsAg com ou sem soroconversão para o antiHBs Tratamento Interferonalfa efeitos antivirais antiproliferativos e imunomoduladores Entecavir bloqueia as três funções da DNA polimerase do VHB Hepatite C Principal agente etiológico da hepatite crônica 70 a 85 dos casos Transmissão ocorre principalmente por via parenteral Atualmente a epidemia continua se espalhando principalmente entre aqueles que compartilham seringas agulhas e outros instrumentos para uso de drogas A transmissão sexual é pouco frequente menos de 1 em parceiros estáveis A transmissão vertical é rara quando comparada à hepatite B O HCV é a maior responsável por cirrose e transplante hepático no mundo ocidental Hepatite C A hepatite C aguda apresenta evolução subclínica com cerca de 80 dos casos assintomáticos e anictéricos dificultando o diagnóstico Aproximadamente 20 a 30 dos casos podem apresentar icterícia e 10 a 20 apresentam sintomas inespecíficos como anorexia astenia mal estar e dor abdominal Diagnóstico diferencial somente é possível com a realização de testes para detecção de anticorpos específicos antígenos virais ou material genético viral Hepatite C A infecção crônica se desenvolve em anos ou décadas Acreditase que a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular dependa de fatores como carga viral e genótipo O dano celular causado pelo HCV é pequeno por isso acreditase que o dano hepático ocorre primariamente por ação de mecanismos imunológicos HCV não é citopático Lesão dos hepatócitos coincide com início da resposta imune e não com replicação viral Imunossupressão com normalização transitória da ALT a retirada do imunossupressor ocasiona a exacerbação aguda da hepatite A partícula viral é dotada de um envelope lipoproteico contendo as duas glicoproteínas de envelope E1 e E2 e um capsídeo proteico composto pela proteína de capsídeo C que envolve o genoma viral Evolução dos marcadores do vírus da hepatite C HCV nas infecções agudas e crônicas Triagem a partir de amostras de sangue total soro plasma ou FO Amostras com resultados reagentes nessa etapa têm seu resultado confirmado por imunoensaios que detectam o anticorpo antiHCV O antígeno core do HCV pode ser detectado com uso de imunoensaio e é um indicador da presença de infecção ativa O teste molecular para RNA do HCV é o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas semanas após a infecção É utilizado para confirmar a infecção em casos crônicos monitorar a resposta ao tratamento e confirmar resultados sorológicos indeterminados em especial em pacientes imunossuprimidos Fluxograma para o diagnóstico de infecção pelo vírus da hepatite C HCV Prognóstico Hepatite A Geralmente após 3 meses o paciente já está recuperado Apesar de não haver forma crônica da doença há a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes com manutenção das aminotransferases em níveis elevados por vários meses A forma fulminante apesar de rara menos que 1 dos casos apresenta prognóstico ruim O quadro clínico é mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente Prognóstico Hepatite B Normalmente tem bom prognóstico o indivíduo resolve a infecção e fica livre do vírus em cerca de 90 a 95 dos casos As exceções ocorrem nos casos de hepatite B na criança 90 de chance de cronificação em menores de 1 ano e 20 a 50 para aquelas que se infectaram entre 1 e 5 anos de idade e pacientes com algum tipo de imunodeficiência Prognóstico Hepatite C A cronificação ocorre em 60 a 90 dos casos dos quais em média um quarto a um terço evolui para formas histológicas graves num período de 20 anos O quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma O uso concomitante de bebida alcoólica em pacientes portadores do HCV determina maior propensão para desenvolver cirrose hepática Caso clínico A S F sexo masculino 45 chega a Pronto Atendimento do Hospital Couto Maia com queixa de mal estar dores abdominais e colúria há 3 dias Relata que há aproximadamente 20 dias apresentou quadro característico de gripe com mal estar astenia vômitos e diarreia com resolução rápida dos sintomas Referiu ainda acolia fecal desde o dia em que notou a alteração urinária Hábitos de vida Paciente etilista tabagista e usuário de drogas injetáveis Impressão geral Regular estado geral pouco ictérico acianótico eupneico com idade aparente superior a referida Abdome Dor à palpação de hipocôndrio direito Fígado palpado abaixo do rebordo costal doloroso à palpação Caso clínico Solicitadas sorologias para Hepatite exames laboratoriais Resultados dos exames Hb 138 Leucograma 9000 Plaquetas 80000 ALT 438 UL AST 377 UL Bilirrubinas totais 87 mgDl AntiHBc total reagente AgHBS reagente AntiHBs não reagente HBe não reagente Qual o diagnóstico deste paciente Como estariam os testes de TP TTPa TT e TC O que explica o trombocitopenia Reações de Hipersensibilidade Alessandra Barone Reações de hipersensibilidade Sensibilidade termo que define a imunidade pela condição clínica do indivíduo tornarse sensível a determinado microrganismo Hipersensibilidade Distúrbios causados pela resposta imune ocasionados por reações excessivas e indesejáveis Requerem um estado pré sensibilizado imune do hospedeiro São classificadas de acordo com o tipo de resposta imunológica e o mecanismo efetor responsável pela lesão celular Dividida em quatro tipos tipo I tipo II tipo III e tipo IV Hipersensibilidade ALÉRGENO IgE MASTÓCITO TIPO l Ag de SUPERFÍCIE ALVO IgG COMPLEMENTO TIPO ll MEMBRANA BASAL COMPLEMENTO IMUNE COMPLEXO TECIDO TIPO lll Ag LINFÓCITO T MACRÓFAGO LINFOCINAS MEDIADORES INFLAMATÓRIOS TIPO lV Hipersensibilidade tipo I ou imediata Desencadeada pela ação de anticorpos IgE específicos para antígenos ambientais e mastócitos Podem apresentarse de forma sistêmica envolvendo múltiplos órgãos ou de modo mais restrito como urticária e rinite alérgica A reação normalmente leva 5 30 minutos para o período de exposição ao antígeno embora às vezes possa ter início mais demorado 10 12 horas Fase de sensibilização fase de ativação e fase efetora Hipersensibilidade tipo I ou imediata Mecanismo da reação Produção de IgE em resposta a certos antígenos alérgenos que apresenta alta afinidade pelo receptor da porção Fc em mastócitos e basófilos 1 Fagocitose do antígeno 2 Migração das Apcs para apresentação e desenvolvimento de resposta imunológica específica Hipersensibilidade tipo I ou imediata 3 Apresentação de antígeno via MHC II pra LT naive 4 Ativação de linfócito T CD4 5 Diferenciação para Th2 liberação de citocinas ativadoras de LB 6 Ativação de LB para produção de ac IgE Hipersensibilidade tipo I ou imediata 7 Sensibilização de mastócitos com anticorpos Ig E ligados através da porção Fc Hipersensibilidade tipo I Imediata 8 Uma exposição subsequente ao mesmo alérgeno promove reação cruzada com IgE ligado a células e dispara a degranulação de mastócitos com liberação de várias substâncias farmacologicamente ativas Histamina Fatores quimiotáticos de eosinófilos e neutrófilos Fator ativador plaquetário Prostaglandinas Leucotrienos 9 Efeitos farmacológicos Vasodilatação Aumento da permeabilidade vascular Edema Infiltração celular Contração de músculo liso Hipersecreção de muco Fase tardia ocorre de 2 a 24 horas após a exposição do antígeno podendo durar vários dias Infiltração celular inflamatória intensa associada a destruição tecidual Leucotrieno B4 quimiotático para eosino neutro e mono Leucotrienos C4 D4 e E4 mais potentes que a histamina enorme permeabilidade vascular contração do musculo liso do brônquios Prostaglandina D2 Broncoespasmo intenso vasodilatação e secreção de muco PAF agregação plaquetária liberação de histamina broncoespasmo vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular Síndrome Alérgenos Comuns Via de Entrada Resposta Anafilaxia Sistêmica Drogas Soro Venenos Intravenosa diretamente ou após absorção oral Edema Vasodilatação Oclusão da traquéia Colapso circulatório Morte Urticária Aguda Picadas de inseto Subcutânea fluxo sanguíneo local e permeabilidadde vascular Rinite Alérgica Pólen Fezes de ácaro Inalada Edema e irritação da mucosa nasal Asma Pelos e epitélio Pólen Fezes de ácaro Inalada Constrição brônquica produção de muco Inflamação das via aéreas Alergia Alimentar Crustáceos Leite Ovos Peixes Trigo Oral Vômito Diarreia Prurido Urticária Anafilaxia REAÇÕES ALÉRGICAS MEDIADAS POR IgE Degranulação sistêmica de mastócitos Taquicardia Angioedema edema de glote edema tecidual subcutâneo PA Anafilaxia induzida por alergia alimentar ANAFILAXIA SISTÊMICA Mediada por anticorpos dirigidos contra antígenos presentes na superfície de células ou matriz extracelular Antígenos podem ser intrínsecos ou adsorvidos a membrana celular Reação resultante da interação dos anticorpos de classe IgG e IgM através de fixação de Complemento citotoxicidade e disfunção celular Hipersensibilidade tipo II A Dependente de complemento Anticorpos aderidos a membrana da célula estimulam a inserção do SC pela via clássica Lise direta o sistema complemento ativado termina com a formação do MAC Opsonização fixação dos anticorpos e do fragmento C3b do SC na membrana da célula alvo Fagocitose pela interação de C3b ao seu receptor e pela interação do anticorpo ligado a membrana da célula com o receptor da porção Fc do fagócito Anemias hemolíticas autoimune eritroblastose fetal transfusões incompatíveis trombocitopenia auto imune etc Anemia hemolítica Por transfusão de sangue incompatível Autoimune B Citotoxicidade Celular Fixação de baixas concentrações de anticorpos IgG na membrana da célula alvo Reconhecimento da fração Fc por células Nk Destruição da célula alvo através de degranulação C Disfunção celular mediada por anticorpos Os anticorpos são dirigidos contra receptores localizados na superfície celular A função do receptor é bloqueada ou estimulada interferindo na função celular Ausência de dano ou processo inflamatório EX Miastenia gravis com bloqueio do receptor de acetilcolina Doença de Graves com estímulo dos receptores de TSH tireo estimulantes Hipersensibilidade tipo III Mediada por imunocomplexos Produção de imunocomplexos na circulação Deposição dos imuncomplexos na célula alvo Efeitos Agregação plaquetária Ativação do SC e produção de anafilatoxinas Degranulação celular através da ligação dos receptores de leucócitos a fração Fc exposta Fase de resposta imunológica I fase Formação de imunocomplexos II fase Ativação do sistema complemento e ligação do leucócito a porção Fc do anticorpo Ativação celular III Fase Processo inflamatório e lesão celular Plasmócito Complexo agac Receptor de c3b Complexo agac Receptor da porção fc Deposição de complemento Vasculite Enzimas lisossomais de Ne Endotélio Patologias associadas Glomerulonefrite Endocardite infecciosa Doença do Soro sistêmica Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Hipersensibilidade do tipo IV Sensibilidade do tipo tardia Desencadeadas por LT CD4 ou por LT CD8 Padrão de resposta contra uma variedade de microrganismos e agentes químicos Duas formas de hipersensibilidade podem ser descritas Hipersensibilidade tardia mediada por citocinas Citotoxicidade mediada por células T CD8 A Nas reações inflamatórias mediadas por citocinas as células T CD4 e às vezes as células CD8 respondem aos antígenos dos tecidos secretando citocinas que estimulam a inflamação e ativam os fagócitos produzindo lesão tecidual B Em algumas doenças as CTLs CD8 destroem diretamente as células dos tecidos Hipersensibilidade do tipo IV 1ª Exposição Contato inicial com o antígeno Apresentação para LT CD4 e diferenciação para Th1 Células Th 1 de memória Fase que dura aproximadamente 10 dias 2ª Exposição Fagocitose do antígeno Apresentação Ativação de LT Acúmulo de linfócitos ao redor de pequenas veias infiltrado perivascular Aumento da permeabilidade microvascular Depósito de fibrina no interstício Migração de macrófagos e produção de células epitelióides GRANULOMA Fase que dura aproximadamente vários dias 2 a 3 semanas Dermatite de Contato 48 a 72 hrs Teste de tuberculina PPD 48 a 72 hrs Testes diagnósticos em uso clínico corrente Testes in vitro IgE total IgE específica para alérgenos Fluorescência Enzimática ImmunoCAP e ImmunoCAP ISAC Dosagem de mediadores inflamatórios Citologia e biópsia Testes in vivo Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata punctura intradérmico contato O alérgeno está covalentemente ligado a uma fase sólida que consiste num polímero hidrofílico ativado O anticorpo marcado está ligado à enzima βgalactosidase e a intensidade da fluorescência depende da concentração de IgE acoplada ao alérgeno Ensaio imunoenzimático fluorescente FEIA Testes in vitro Imunoensaio de fase sólida que permite a detecção de IgE específica em 30 μl de soro ou plasma disponibilizando uma grande variedade de componentes moleculares de alérgenos naturais ou recombinantes Utilização de ac marcados com fluorcromo Ilustração disponível em httpsrepositorioulptbitstream10451183961MonografiaCarinaPavaopdf ImmunoCAP ISAC Dosagem de mediadores inflamatórios Dosagem de triptase Marcador específico da ativação mastocitária Proteínas catiônicas eosinofilicas Proteínas produzidas por eosinófilos ativados com ação citotóxica e não citotóxica Quantificação por imunoensaio fluoroenzimático ImmunoCAP Prick Test ou teste epicutâneo Teste realizado colocandose uma gota de uma solução que contém um possível alérgeno na pele e uma série de riscos ou de pricks com agulha permite que a solução entre na pele Utilização de controle contendo positivo contendo histamina Se a pele desenvolve uma pápula significa geralmente que a pessoa é alérgica a esse alérgeno Reação positiva com pápula de aproximadamente 3 mm Testes in vivo Resultado comparativo com histamina cruzes pápula maior que a histamina pápula igual a histamina pápula menor que a histamina e maior que 50 pápula menor que a histamina e menor que 50 O diâmetro médio das pápulas é calculado em milímetros conforme a equação D1D2 2 onde D1 é o maior diâmetro da pápula obtida e D2 é o diâmetro perpendicular medido a partir da metade de D1 Teste Intradérmico Durante este teste uma pequena quantidade da solução do alérgeno é injetada na pele Um teste intradérmico da alergia pode ser feito quando uma substância não causa uma reação no prick test mas é suspeitado ainda como um alérgeno para essa pessoa O teste intradérmico é mais sensível do que o prick test mas é mais frequentemente positivo nas pessoas que não têm sintomas a esse alérgeno Teste de contato Para um teste de contato na pele a solução do alérgeno é colocada em uma superfície que permanece na pele por 48 a 72 horas Este teste é usado para detectar uma alergia da pele chamada dermatite de contato Fatores que influenciam os resultados dos testes cutâneos Reatividade cutânea Qualidade e estabilidade dos extratos Pureza e concentração dos alérgenos Medicamentos utilizados pelo paciente nas 24 a 48 horas que precedem o teste Possibilidade de resultados falso positivos devido a impurezas no alérgeno Resultados falsamente negativos podem ser obtidas devido a baixa concentração de alérgeno no extrato Marcadores tumorais Profa Alessandra Barone Marcadores tumorais Macromoléculas presentes no tumor no sangue ou em outros líquidos biológicos cujo aparecimento eou alterações em suas concentrações estão relacionados com a gênese e o crescimento de células neoplásicas Funcionam como indicadores da presença de câncer e podem ser produzidas diretamente pelo tumor ou pelo organismo em resposta à presença do tumor Marcadores tumorais Alguns marcadores são específicos para determinados tipos de câncer enquanto outros são encontrados em vários tipos da doença Os marcadores mais conhecidos também podem estar aumentados em doenças não cancerosas Seu uso isoladamente não é recomendado para a triagem rastreamento ou como único exame definitivo para o diagnóstico do câncer Marcadores tumorais Os marcadores biológicos fornecem informações que podem ser usadas para Triagem alguns podem ser usados em indivíduos com história familiar relevante para um determinado tipo de câncer A dosagem do PSA por exemplo pode ser utilizada para rastreamento de câncer de próstata Diagnóstico auxiliar na localização de um câncer primário como por exemplo o CA125 para câncer de ovário e para auxiliar no diagnóstico diferencial de outras doenças Estadiamento a dosagem do marcador tumoral pode ser usada para determinar o grau de disseminação a outros tecidos ou órgãos Marcadores tumorais Definição do prognóstico auxiliam o médico a determinar a agressividade da doença Orientação do tratamento fornecem informações sobre a resposta esperada aos diversos tratamentos por exemplo as pacientes com câncer de mama que sejam Her2 positivas têm maior chance de responder bem ao tratamento com Herceptin Monitoramento do tratamento A grande utilidade dos marcadores tumorais está caracterizada na monitorização da efetividade do tratamento especialmente nos cânceres avançados Diagnóstico de recorrência Atualmente a principal utilidade dos marcadores tumorais é monitorar a recorrência do câncer Marcadores tumorais Entre os principais marcadores tumorais estão CA 153 CA 2729 MCA Catepsina D e CerbB2 HER2 CA 125 AFP alfa fetoproteína ßHCG gonadotrofina coriônica humana PSA antígeno prostático específico CA 199 e CA 50 CEA antígeno carcinoembrionário Calcitonina Cromogranina A NSE Enolase NeurônioEspecífica β2M Telomerase BTA antígeno tumoral da bexiga NMP22 proteína da matriz nuclear CA antígeno do câncer Marcadores tumorais CA 153 Glicoproteína produzida pelas células epiteliais glandulares Marcador tumoral por excelência do câncer de mama pois é o mais sensível e específico sendo superior ao CEA antígeno carcinoembrionário Elevação do CA 153 varia de acordo com o estadiamento da paciente sendo de 5 a 30 no estádio I 15 a 50 no estádio II 60 a 70 no estádio III e de 65 a 90 no estádio IV VR Até 28 UmL Níveis elevados de CA 153 foram observados em várias outras neoplasias tais como câncer de pâncreas ovário pulmão colo uterino hepatocarcinoma e linfomas CA 2729 detecção precoce de recorrências em Ca de mama VR Inferior ou igual a 380 UmL Marcadores tumorais MCA antígeno mucóide associado ao carcinoma Utilizado para monitorizar o carcinoma mamário Podem estar elevados em doenças benignas de mama 15 tumores de ovário colo uterino endométrio e próstata Catepsina D Endoprotease lisossomal ácida encontrada em praticamente todas as células dos mamíferos Realizam degradação metabólica de proteínas intracelulares regulação da morte celular programada e ativação de fatores de crescimento Alguns estudos têm demonstrado que altos níveis de catepsina D associamse com pior prognóstico de câncer de mama Associada à invasividade tumoral e à presença de metástases para linfonodos axilares Marcadores tumorais CerbB2 Her2 receptores que ligam o fator de crescimento epidérmico Oncogene CerbB2 pertence a uma família de receptores de membrana Quando ativos se transfosforilam e passam a ser capazes de transmitir sinais intracelulares que podem afetar o crescimento celular a inibição da apoptose a migração e invasividade a angiogênese entre os processos que levam à progressão de tumores malignos Amplificado e hiperexpresso em 20 a 40 dos carcinomas primários de mama Marcadores tumorais CA 125 Permite o seguimento da resposta bioquímica ao tratamento e predizer a recaída em casos de câncer epitelial de ovário A sensibilidade para diagnóstico de câncer de ovário é de 80 a 85 no tipo epitelial variando de acordo com o estadiamento sendo 50 no estádio I 90 no estádio II 92 e 94 nos estádios III e IV respectivamente O CA 125 se eleva em várias situações clínicas cirrose cistos de ovário endometriose hepatite e pancreatite Marcadores tumorais Alfa fetoproteína Importante proteína do soro fetal que é sintetizada no fígado saco vitelino e intestino do feto com funções de transporte plasmático e de manutenção da pressão oncótica desaparecendo no primeiro ano de vida Pode estar elevada em pacientes portadores de carcinoma de testículo tumores gastrintestinais hepatite cirrose hepatocarcinoma e gestantes VR adulto 5ngmL e 15ngmL com meia vida de 7 dias Níveis acima de 500ngmL são altamente sugestivos de malignidade Valores acima 1000ngmL são indicativos de presença de neoplasia3 Marcadores tumorais βHCG gonadotrofina coriônica humana Utilizada para diagnóstico monitorização e prognóstico de pacientes com tumores de células germinativas testículo e ovário Marcador que mais se eleva no câncer de testículo PSA antígeno prostático específico Glicoproteína produzida pelas células epiteliais prostáticas e pelas glândulas periuretais que possui atividade relacionada com a liquefação do liquido seminal induzindo a viabilidade dos espermatozoides Secretado no lúmen dos ductos prostáticos estando presente em grandes concentrações no líquido seminal Marcadores tumorais CA 199 Carboidrato de superfície celular sendo também conhecido como antígeno Lewis Liberado na superfície da célula cancerosa e penetra na corrente sanguínea onde pode ser detectado Indicado no auxílio ao estadiamento e à monitoração de tratamento em primeira escolha de câncer de pâncreas e trato biliar e em segunda escolha no câncer colorretal Possui sensibilidade variável com a localização do tumor pâncreas 70 a 94 vesícula biliar 60 a 79 hepatocelular 30 a 50 gástrico 40 a 60 e colorretal 30 a 40 CA 50 80 a 97 dos pacientes com câncer pancreático apresentam níveis elevados de CA 50 e nos estádios mais avançados do câncer colorretal também ficam bem elevados Marcadores tumorais CEA antígeno carcinoembrionário Produzido pelas células da mucosa gastrintestinal Níveis elevados são detectados em aproximadamente 85 dos casos de carcinoma colorretal metastático e em 9 dos teratomas de testículo Níveis elevados de CEA são também encontrados em outras neoplasias malignas pulmão 52 a 77 pâncreas 61 a 68 trato gastrintestinal 40 a 60 trato biliar 80 tireóide 50 a 70 cérvice 42 a 50 mama 30 a 50 Marcadores tumorais Calcitonina Hormônio peptídico secretado pelas células C parafoliculares na tireóide controla a quantidade de cálcio que circula na corrente sanguínea inibindo a atividade dos osteoclastos e reabsorção de Ca no sistema renal Marcador tumoral para pacientes com carcinoma medular da Tireóide Pode estar elevada por outras doenças como anemia perniciosa insuficiência renal crônica cirrose alcoólica hiperparatireoidismo etc Marcadores tumorais NSE Enolase NeurônioEspecífica A NSE é a forma neuronal da enzima glicolítica enolase intracitoplasmática encontrada quase exclusivamente nos neurônios e nas células de origem neuroendócrina existindo em quantidades desprezíveis no sangue periférico Indicativo para o acompanhamento de neoplasias neuroendócrinas Neuroblastoma Feocromocitoma Carcinoma medular da tireoide Carcinoma de células pequenas do pulmão Melanoma Alguns tumores de pâncreas Marcadores tumorais Cromogranina A Grupo de proteínas presentes em vários tecidos neuroendócrinos É um marcador tumoral com utilidade em neoplasias endócrinas feocromocitoma síndrome carcinóide carcinoma medular da tireóide adenoma hipofisário carcinoma de células ilhotas do pâncreas e Neoplasia endócrina múltipla Marcadores tumorais β2M Beta2 microglobulina Glicoproteína de baixo peso molecular 12Kd presente na superfície de todas as células nucleadas compondo a molécula de MHC Indicado como marcador tumoral em linfomas nãoHodgkin e no mieloma múltiplo relacionase diretamente com a massa tumoral total e isoladamente é o mais importante fator de prognóstico Presente em muitos outros quadros incluindo doença de Crohn e hepatite Marcadores tumorais Telomerase Ribonucleoproteína que se encontra hiperexpressa em um grande número de neoplasias malignas A telomerase ajuda a estender o tempo de vida de uma célula essencialmente ao reconstruir os telômeros Uma deficiência desta enzima pode acelerar a morte celular mas se ela estiver em excesso apoia o crescimento celular desenfreado na maioria dos cânceres humanos Sua atividade se encontra aumentada nos casos de câncer de bexiga podendo ser quantificada em amostras de urina ou de tecido Marcadores tumorais BTA antígeno tumoral da bexiga Proteína expressa por várias células tumorais mas por poucas células normais Durante o desenvolvimento de tumores uroteliais da bexiga essas moléculas são liberadas na urina Sua sensibilidade varia de 32 a 100 e a especificidade de 40 a 96 Resultados falso positivos litíase urinária processos irritativos da bexiga e sonda vesical de demora Marcadores tumorais NMP 22 proteína da matriz nuclear Proteínas do aparelho mitótico nuclear Utilizada como marcador de câncer na bexiga Apresenta sensibilidade de 100 especificidade de 85 prevê recorrência em 70 dos casos e exclui recorrência em 86 dos casos Diagnóstico Podem ser caracterizados ou quantificados por meios bioquímicos ou imunoistoquímicos nos tecidos ou no sangue e por testes genéticos para pesquisas de oncogenes genes supressores de tumores e alterações genéticas Pet scan tomografia computadorizada por emissão de pósitrons 18FFDG flúordeoxiglicose Pet scan tomografia computadorizada por emissão de pósitrons Testes Laboratoriais Aplicados à Imunologia Clínica Profa Alessandra Barone Testes Laboratoriais Aplicados à Imunologia Clínica Os imunoensaios são técnicas para a detecção ou quantificação de antígenos ou anticorpos podendo utilizar reagentes marcados ou não marcados Técnicas com reagentes não marcados aglutinação precipitação imunodifusão e ensaios líticos Técnicas com reagentes marcados radioativo enzimático fluorescente e quimioluminescente Testes sorológicos ou imunoensaios Precipitação Imunodifusão radial simples Imunodifusão radial dupla Imunoeletroforese Imunofixação Precipitação As reações de precipitação envolvem a combinação de antígeno solúvel com anticorpo solúvel para produzir complexos insolúveis que são visíveis Quando as quantidades de antígeno e anticorpo são equivalentes zona de equivalência há a formação máxima de precipitado decrescendo à medida em que um dos dois reagentes está em excesso Imunodifusão Radial Dupla Também chamada de difusão de Ouchterlony Método semiquantitativo baseado na premissa que quando ambos os reagentes um antígeno desconhecido e moléculas de um anticorpo poliespecífico são colocados a difundir em um meio suporte o ponto onde os reagentes se encontram pode ser visualizado como uma linha ou banda de precipitação Imunodifusão Radial Simples É a variação quantitativa da imunodifusão radial dupla Nesta técnica o anticorpo é uniformemente distribuído no gel e o antígeno amostra teste é aplicado em um orifício A amostra teste difunde radialmente no gel formando um halo de precipitação circular em torno do orifício da amostra Imunodifusão Radial Simples A difusão depende do tamanho do orifício temperatura consistência do gel concentração do anticorpo incluído no gel tempo de difusão e outros parâmetros O diâmetro do halo de precipitação formado é proporcional à concentração do analito pesquisado na amostra Imunodifusão Radial Simples Esta técnica pode ser utilizada principalmente na quantificação de proteínas como imunoglobulinas fatores do complemento proteínas de fase aguda cadeias leves e proteínas de transporte Testes envolvendo separação eletroforética Imunoeletroforese Combina a eletroforese em gel seguida da imunodifusão e precipitação das proteínas Realizado em duas etapas Primeira etapa envolve a separação eletroforética das proteínas Segunda etapa imunodifusão de cada componente a partir do seu centro de difusão contra o antisoro específico formando uma linha ou arco de precipitação na região de equivalência Imunofixação A imunofixação deve ser realizada quando um pico ou banda é encontrada na eletroforese de proteínas séricas ou quando há suspeita de gamopatia monoclonal A imunofixação combina a eletroforese e a imunoprecipitação Eletroforese de proteínas séricas Da esquerda para a direita as frações albumina α1 α2 β e γ globulinas A imunoeletroforese pode ser utilizada para detecção de proteínaM monoclonal Imunofixação Procedimento realizado em dois estágios Primeiro a amostra é aplicada em posições diferentes do gel de agarose e as proteínas são separadas por eletroforese de acordo com a carga Após soros monoespecíficos para IgG IgA IgM cadeia kappa e cadeia lambda impregnados numa fita de papel ou acetato de celulose são colocados individualmente sobre cada posição seguidos da aplicação de solução fixadora de proteínas Quando se coloca as fitas de acetato contendo o anticorpo em cima da agarose com o soro ocorrerá a precipitação in situ A revelação é feita com corante de prata Eletroforese com imunofixação SPE é a eletroforese de referência A seguir cada campo é analisado com o anti soro respectivo antiIgG anti IgA antiIgM antikappa e antilambda Notamos neste paciente a presença de proteína M monoclonal em IgM kappa Teste é utilizado na detecção precoce de gamopatias monoclonais na intervenção terapêutica em casos novos e na recorrência de mieloma Técnicas com dispersão de luz Nefelometria Baseada no princípio de que um imunocomplexo em solução dispersa luz em vários ângulos em relação à luz incidente Um nefelômetro utiliza uma fonte de luz de alta intensidade que incide em uma cubeta contendo os imunorreagentes A quantidade e a natureza da dispersão dependem da forma e do tamanho das partículas da concentração do comprimento de onda e do índice de refração do meio Indicadas para determinações de proteínas específicas como alfa1antitripsina alfa 1glicoproteínaácida alfa2antiplasmina IgG IgA IgM C3 C4 apolipoproteínas beta2 microglobulina antiestreptolisina O proteína C reativa ultrassensível e fator reumatóide Reações de aglutinação A ligação cruzada com produção de agregados ocorre quando um anticorpo reage com um antígeno multivalente presente em uma partícula insolúvel A partícula insolúvel pode ser um antígeno insolúvel nativo antígenos expressos em células por exemplo antígenos eritrocitários ou partículas cobertas com antígenos por exemplo partículas de látex Reações de aglutinação Tipos de reação de aglutinação Aglutinação direta Aglutinação indireta Reação de inibição de aglutinação Reações de aglutinação direta Nesta reação utilizamse partículas antigênicas insolúveis em sua forma íntegra ou fragmentada hemácias bactérias fungos e protozoários podem ser aglutinados diretamente por anticorpo São realizadas diluições em série do anticorpo frente a uma quantidade constante do antígeno Após um período de incubação a aglutinação se completa e o resultado é geralmente expresso como a máxima diluição em que ocorre a aglutinação Reação de Aglutinação Passiva ou Indireta Nas reações de aglutinação passiva ou indireta as hemácias e as partículas inertes bentonita látex sepharose leveduras gelatina podem ser sensibilizadas por adsorção passiva Devido à grande diversidade de antígenos que podem se ligar às células ou partículas a aplicação dos testes de aglutinação passiva é muito variada Reação de Aglutinação Passiva ou Indireta Aglutinação em látex Partículas de látex são esferas de poliestireno utilizadas como suportes na adsorção de proteína solúvel e antígenos polissacarídicos funcionando como sistema indicador da reação antígenoanticorpo O teste pode ser empregado na pesquisa de antígenos ou anticorpos A aplicação mais comum é na detecção de fator reumatóide IgM dirigido contra isotipos de IgG IgA1 IgM ou IgE Reação de Aglutinação Passiva ou Indireta Teste de Aglutinação de Cristais de Colesterol O teste do VDRL Veneral Disease Research Laboratory emprega cristais de colesterol que são sensibilizados com lecitina e cardiolipina para a pesquisa de anticorpos cardiolipídicos da sífilis ou na presença de autoanticorpos da síndrome anti fosfolípide primária ou secundária neste caso em geral associada ao lúpus eritematoso sistêmico Reação de Aglutinação Reações de inibição da aglutinação São baseadas na competição entre antígenos particulados e solúveis por um número limitado de sítios combinatórios em moléculas de anticorpos A inibição da aglutinação é um indicador de reação positiva Um exemplo de técnica de inibição da aglutinação é a testagem para a presença do hormônio da gonadotrofina coriônica hCG como teste de gravidez Floculação Os antígenos são adsorvidos em partículas de carbono micropartículas de carvão ativado Ex RPR Reagina Plasmática Rápida sífilis O antígeno é uma suspensão de micropartículas de carbono sensibilizadas com lipídios complexos cardiolipina colesterol e lecitina que se aglutinam na presença de reaginas anticorpos presentes em pacientes com sífilis Testes fluorescentes Reação de Imunofluorescência Direta É a detecção direta de antígenos usando anticorpo antígenoespecífico marcado com substância fluorescente Utilizado para detectar antígenos em tecidos biológicos material de biópsias vírus bactérias células etc sendo raramente quantitativo Testes fluorescentes Reação de Imunofluorescência Indireta O anticorpo presente na amostra do paciente reage com um antígeno específico fixado em uma lâmina de microscopia Após lavagem é adicionado um anticorpo antihumano conjugado marcado com substância fluorescente Após um segundo passo de lavagem a observação de fluorescência é feita ao microscópio fluorescente em câmara escura Testes fluorescentes heterogêneos em a imunofluorescência direta IFD em b imunofluorescência indireta IFI com anticorpo antiisotipo e em c IFI com proteína A marcada com substância fluorescente ENSAIOS COM MARCADORES RADIOATIVOS Radioimunoensaio Utilizam um reagente marcado antígeno ou anticorpo para quantificar o antígeno ou o anticorpo da amostra O composto desconhecido pode ser determinado pela medida da radioatividade emitida O termo radioimunoensaio RIE é utilizado usualmente quando o componente marcado é o antígeno e ensaio imunorradiométrico IRMA quando o componente marcado é o anticorpo O radioisótopo mais utilizado é o iodo125 ENSAIOS LUMINESCENTES Quimioluminescência Baseados na emissão de luz produzida em algumas reações químicas de oxidação incluídos agentes quimioluminescentes derivados biologicamente A emissão de luz pode ser detectada ou medida utilizandose luminômetros com tubos fotomultiplicadores diodo de silicone em estado sólido ou filme fotográfico como detector As reações mais utilizadas envolvem reações de oxidação do luminol e do isoluminol ésteres de acridina e decomposição catalisada pela fosfatase alcalina de adamantil 12dioxetano arilfosfato Transformam a luz emitida em impulsos elétricos ENSAIO COM MARCADORES ENZIMÁTICOS Enzima imunoensaio É o termo genérico para um grande número de testes que permitem ensaios quali e quantitativos para a detecção tanto de antígenos quanto de anticorpos Estes testes usam o produto da mudança de cor da interação da enzima com o seu substrato para medir a reação entre o antígeno e o anticorpo ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay Técnica realizada em múltiplas fases para a quantificação de antígenos ou anticorpos Um dos reagentes é imobilizado na fase sólida enquanto outro pode ser ligado a uma enzima com preservação tanto da atividade enzimática como da imunológica do anticorpo O teste detecta quantidades extremamente pequenas de antígenos ou anticorpos Os conjugados enzimáticos devem ser preparados com anticorpos de alta afinidade e muito purificados ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay Os substratos cromogênicos empregados pela degradação enzimática dão origem a produtos solúveis coloridos cuja determinação é feita medindose a densidade ótica da solução por espectrofotometria ELISA direto ELISA indireto ELISA sanduiche ou captura ELISA competitivo ELISA Direto Medida de antígeno antígeno é fixado a uma placa sendo adicionado uma proteína bloqueadora albumina para fechar todos os outros locais de ligação Adicionase o anticorpo ligado a enzima Ao se adicionar no substrato a enzima é detectada ilustrando o sinal do antígeno ELISA Indireto mede a concentração de anticorpo usando o antígeno ligado à fase sólida onde o anticorpo da amostra se ligará O imunocomplexo será evidenciado pelo antianticorpo marcado com enzima e a subsequente adição do substratocromógeno ELISA sanduiche o anticorpo para um antígeno específico chamado de anticorpo de captura é inicialmente adsorvido no poço Depois a amostra com o antígeno é adicionada e se liga a esse anticorpo A revelação é feita com anticorpo marcado O antígeno marcado compete pelos sítios de ligação do anticorpo primário com o antígeno da amostra também chamado de antígeno teste Quanto menos antígeno na amostra mais o antígeno marcado é retido no poço e mais forte é o sinal Western Blotting É um procedimento em que as proteínas são separadas pelo tamanho por eletroforese e após separação transferidas para uma membrana de nitrocelulose onde ficam imobilizadas Uma vez na membrana são usados como sonda anticorpos específicos para a proteína alvo O anticorpo adsorvido é detectado com um antisoro ou seja um anticorpo antianticorpo específico conjugado a enzima A técnica pode ser empregada para a pesquisa de antígenos ou de anticorpos sendo um importante auxiliar no diagnóstico de doenças infecciosas e autoimunes 1 2 3 6 5 4 1 Eletroforese 2 Transferência para membrana 3 Bloqueio de membrana com proteínas neutras 4 Adição de anticorpo específico 5 Ligação com anticorpo marcado 6 Revelação Método de transferência para membrana