Coleta e Manuseio de Material Biológico para Análises Bioquímicas - Boas Práticas

Tipos de amostrascoleta e material biológico Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem vamos aprender informações sobre a coleta e o manuseio do material biológico Você verá a importância da manipulação correta das amostras biológicas para resultados confiáveis Além disso vamos conhecer um pouco mais sobre os tipos e a preparação de amostras utilizadas para análises bioquímicas Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Identificar os principais fluidos utilizados no setor de Bioquímica Clínica Reconhecer a importância da manipulação correta das amostras e as precauções que devem ser tomadas quanto à segurança Diferenciar os processos envolvidos na coleta e manuseio de amostras no setor Bioquímica Clínica Desafio Caso clínico Determinação de glicose A dosagem de glicose necessita de alguns cuidados quanto à manipulação da amostras O resultado da determinação de glicose em um paciente no laboratório de Análises Clínicas obteve 62 mgdL entretanto o paciente alega estar em um jejum de 8 horas e não apresentava nenhuma característica de hipoglicemia A coleta foi feita com atenção e o técnico fez todos os procedimentos de obtenção do sangue de forma correta Diante deste caso responda as seguintes questões a Sugira por que a determinação de glicose apresentou resultado falsamente reduzido O que pode estar errado na etapa préanalítica b Qual é o aditivo utilizado para a determinação da glicose E qual a cor da tampa do tubo c Qual é o mecanismo de ação do aditivo padrão ouro para permitir resultados maior acurácia Outros tubos podem ser usados Infográfico Na ilustração a seguir está representada uma visão geral do preparo e manuseio das amostras no setor de Bioquímica Clínica Conteúdo do livro Exames bioquímicos apresentam grande importância no tratamento e na segurança do melhor diagnóstico Para que os exames sejam de fato confiáveis É necessário que o profissional identifique e conheça da forma adequada o material utilizado Fluidos biológicos como sangue e suas frações urina sêmen dentre outros requer conhecimento na coleta manuseio transporte e armazenamento Uma das maiores preocupações está no correto manuseio e preparo Identificar e executar os procedimentos necessários a se obter os melhores resultados fazem parte da conduta básica no manuseio de amostras Nessa Unidade de Aprendizagem você aprenderá as peculiaridades a respeito desses fluidos e o ideal manuseio para assegurar resultados corretos e a melhor conduta na terapia do paciente Boa leitura BIOQUIMICA CLÍNICA s a G a H SOLUÇÕES EDUCACIONAIS INTEGRADAS Tipos de amostras coleta e material biológico Ana Daniela Coutinho Vieira OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Identificar os principais fluidos utilizados no setor de bioquímica clínica Reconhecer a importância da manipulação correta das amostras e as pre cauções que devem ser tomadas quanto à segurança Diferenciar os processos envolvidos na coleta e no manuseio de amostras no setor bioquímica clínica Introdução A qualidade de um exame bioquímico está diretamente ligada à qualidade da amostra biológica recebida Quanto mais adequada e bem preservada for a amos tra maior será a chance de o resultado representar com fidelidade e segurança o estado metabólico do paciente seja em condições fisiológicas ou patológicas Neste capítulo você conhecerá quais são as principais amostras biológicas utilizadas em análises do setor de bioquímica Também verá de que forma essas amostras podem ser obtidas e a que critérios a sua coleta e o seu manuseio devem obedecer para manter a integridade dos analitos de interesse Amostras biológicas utilizadas em bioquímica clínica A maioria dos exames bioquímicos utiliza amostras de sangue ou de urina devido à facilidade de obtenção desses espécimes Entretanto em caso de necessidade outras amostras podem ser utilizadas tais como fezes líquido cefalorraquidiano LCR saliva líquido pleural líquido ascítico líquido sino vial e aspirados além de mais raramente fragmentos de cálculos e tecidos As amostras de sangue destacamse pois além de serem facilmente colhidas podem ser utilizadas de diferentes formas como o soro plasma sangue total venoso ou arterial e de sangue capilar O soro é a forma mais utilizada em bioquímica e é obtido a partir da centrifugação do sangue total Neste caso o sangue deve ser coletado sem anticoagulantes e após a coa gulação é centrifugado para que as células se depositem na porção inferior do tubo de amostra gerando um sobrenadante o soro Para este tipo de amostra devese levar em consideração o tempo decorrente entre a coleta sanguínea e a obtenção do soro pois analitos mais instáveis podem perder suas características Já as amostras de plasma são obtidas a partir da coleta com o uso de tubos com anticoagulantes para evitar que ocorra a coagulação e também para conservação de determinados analitos São centrifugadas posteriormente da mesma forma que as amostras de soro diferindo apenas no fato de que o sobrenadante será chamado de plasma pois ainda mantém intactos os fatores de coagulação e o fibrinogênio Figura 1 MCPHERSON PINCUS 2012 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Figura 1 Após o procedimento de centrifugação do sangue total obtémse sobrenadantes de soro sem anticoagulante ou plasma com anticoagulante Fonte Adaptada de Soleil NordicShutterstockcom Tipos de amostras coleta e material biológico 2 Por sua vez as amostras de urina são ainda mais fáceis de serem obtidas não necessitando de dispositivos invasivos de coleta na maioria dos casos Em geral a colheita é feita pelo próprio paciente e pode apresentar especificidades de acordo com o exame a ser realizado Em bioquímica as amostras urinárias mais utilizadas são a urina de 24 horas e a urina aleatória A urina de 24 horas é obtida a partir da segunda micção da manhã a primeira deve ser descartada e deve compreender todas as micções subsequentes no período de 24 horas esvaziase a bexiga marcase o horário e a partir daí coletase toda a urina produzida armazenandoa em um frasco quando se completam as 24 horas esvaziase a bexiga armazenando a última urina produzida Para isso frascos com capacidade de pelo menos 1 litro são fornecidos pelo laboratório para acondicionamento da amostra Dependendo do caso podem ser adicionados con servantes para evitar contaminação microbiana ou alterações nos metabólitos As urinas aleatórias por sua vez são coletadas uma única vez em recipien tes conhecidos como coletores universais Este tipo de amostra é utilizada também nos setores de urinálise e microbiologia Quando é destinada para análises bioquímicas porém deve preferencialmente ser coletada pela ma nhã pois é o momento em que os seus elementos constituintes estão mais concentrados devido ao tempo prolongado sem micção durante a noite e o seu pH está reduzido em decorrência da diminuição da frequência respiratória durante o sono MCPHERSON PINCUS 2012 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Em alguns casos especiais a amostra de urina pode ser obtida por outros procedimentos Para pacientes com comprometimento do controle de micção como em crianças a coleta pode ser realizada utilizandose um saco coletor específico Em alguns casos entretanto procedimentos mais invasivos são necessários para que se obtenha amostras de urina diretamente da bexiga ou dos ureteres Para isso são utilizados os seguintes procedimentos ca teterismo vesical no qual um cateter é introduzido na uretra e segue até os ureteres passando pela bexiga e punção suprapúbica na qual a urina é coletada a partir da introdução de uma agulha na região do abdômen para a obtenção de amostra diretamente da bexiga O cateterismo pode ser utilizado para obter amostras para avaliações da função renal individual de cada rim e a punção suprapúbica é mais utilizada para investigações microbiológicas Estes tipos de coletas são menos frequentes e devem ser realizadas por profissionais capacitados para tal RECOMENDAÇÕES 2017 A obtenção de amostras de outros líquidos corporais como aspirados LCR líquido sinovial ascítico ou pleural são procedimentos médicos e portanto a amostra não é coletada nem pelo paciente e nem pelo laboratório As amos tras de LCR são obtidas através de uma punção lombar e geralmente são Tipos de amostras coleta e material biológico 3 utilizadas para investigação de meningites hemorragias e doenças malignas ou neurodegenerativas No setor de bioquímica as principais dosagens em LCR são glicose proteínas e lactato MCPHERSON PINCUS 2012 BARCELOS AQUINO 2018 Os demais líquidos corporais também são obtidos por procedimentos específicos O líquido ascético por paracentese e utilizado para avaliação de derrames peritoneais e distúrbios no transporte de líquidos e eletrólitos o líquido pleural por toracentese para a avaliação de derrames pleurais o líquido sinovial por artrocentese e utilizado para o diagnóstico de doenças articulares como artrites infecciosas ou induzidas por cristais o líquido amniótico por amniocentese e utilizado para avaliação do estado de saúde do feto em diagnósticos prénatais e avaliações de maturidade e sofrimento fetal e também o líquido seminal que pode ser utilizado em análises bio químicas principalmente para investigações de infertilidade De preferência estas coletas devem ser realizadas pelo paciente no laboratório pois a aná lise deve ser realizada o mais brevemente possível após a coleta Em casos de impossibilidade as amostras coletas em casa devem ser entregues ao laboratório em no máximo 30 minutos BARCELOS AQUINO 2018 Obtenção e manipulação de amostras biológicas A coleta de materiais biológicos é uma das primeiras etapas do diagnóstico e acontece efetivamente no laboratório de análises clínicas dentro da fase préanalítica Para que uma amostra biológica seja representativa na real situação do paciente é necessário que haja uma correlação entre a indicação clínica da solicitação a amostra obtida e os exames realizados Ou seja qual foi a amostra solicitada Há alguma especificação em relação ao momento da coleta Esta é a amostra mais adequada para esta suspeita clínica Nesse momento uma boa comunicação entre laboratório paciente e médico é fun damental XAVIER DORA BARROS 2016 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 O cadastro e a identificação das amostras são etapas críticas e devem ser focados no máximo de segurança de informações possível Recomendase pela Resolução de Diretoria Colegiada 3022005 da Anvisa que o cadastro do paciente inclua número de identificação do paciente no sistema do laborató rio nome completo idade sexo e local de procedência do paciente telefone e endereço em coletas ambulatoriais principalmente nome e contato do responsável em caso de menores de idade ou incapacitados data e horário Tipos de amostras coleta e material biológico 4 da coleta nome do solicitante exames requisitados e tipo de amostra Além destes dados obrigatórios recomendase que no momento do cadastro do paciente e de seus exames logo antes da coleta sejam disponibilizadas e conferidas as informações referentes a jejum dieta uso de medicamentos etilismo tabagismo atividades físicas e quaisquer outras informações que possam auxiliar na interpretação posterior dos resultados Nas coletas que são realizadas no laboratório sempre que possível o paciente deve ficar em repouso de 15 a 20 minutos antes do procedimento de coleta para minimização de interferentes Em alguns casos o repouso requisitado pode ser maior como nas dosagens de prolactina catecolaminas plasmáticas e testes funcionais em que o ideal é um repouso de 30 minutos Após esse descanso o paciente deve ser acomodado em uma cadeira própria preferencialmente com um apoio para o braço Em ambientes hospitalares a coleta também é realizada no leito Nesse momento é importante que haja uma conferência da identificação do paciente com apresentação de documento com foto e uma confirmação das identificações dos tubos e recipientes de coleta pelo paciente e pelo coletador a fim de evitar possíveis trocas de amostra e erros préanalíticos É nesta etapa também que o pro fissional responsável pela coleta deve conferir se possui todos os materiais necessários para o procedimento à disposição e com fácil acesso Atualmente todos os materiais utilizados na coleta sanguínea são descartáveis para evitar possíveis contaminações e garantir uma maior biossegurança para o paciente e para os profissionais MCPHERSON PINCUS 2012 XAVIER DORA BARROS 2016 FLEURY 2019 A venopunção ou flebotomia é a técnica pela qual o sangue venoso é coletado e exige uma série de cuidados que serão abordados de forma mais detalhada a seguir XAVIER DORA BARROS 2016 FLEURY 2019 Escolha do local de punção Tradicionalmente a coleta é realizada na fossa antecubital na área anterior do antebraço As veias preferenciais são a cubital mediana e a cefálica Outras opções também podem ser utilizadas para a venopunção como as veias do dorso da mão arco venoso dorsal tem maior calibre Outras veias localizadas no membro superior podem ser utilizadas em últimos casos mas não são as mais recomendadas pois causam maior desconforto e dor ao paciente com maior probabilidade de desenvolvimento de hematomas Tipos de amostras coleta e material biológico 5 Visualização da veia As veias nem sempre são visualmente identificáveis por isso a palpação é um recurso útil na sua localização A aplicação do torniquete também facilita consideravelmente a visualização das veias Mais recentemente foram desenvolvidos sistemas de visualização transdérmica para uma localização mais precisa das veias e a cada dia esses dispositivos são mais utilizados Torniquete O torniquete deve ser posicionado a aproximadamente 7 cm acima do local de punção e não deve exceder o tempo de 1 minuto pois pode gerar erros analíticos o que será abordado mais adiante neste capítulo Caso seja necessário utilizar o torniquete novamente deve ser respeitado um tempo de 2 minutos de intervalo Recomendase também que as amostras para dosagens de lactato e cálcio sejam colhidas sem a utilização de torniquete Assepsia Após a determinação de local da coleta e a visualização da veia deve ser realizada uma assepsia local com gaze ou algodão umedecido com solução asséptica ex álcool 70 álcool isopropílico em movimentos rota tórios de dentro para fora Devese aguardar que a solução asséptica seque completamente antes de iniciar a punção e tomar cuidado para não tocar mais no local higienizado Coleta de amostra Existem duas técnicas principais para a coleta de amos tras de sangue com seringa e agulha e a vácuo Entretanto a coleta a vácuo é extensivamente mais recomendada pois é mais segura e eficaz Mais segura por tratarse de um sistema de coleta fechado e portanto com uma tendência menor de acidentes perfurocortantes e de manipulação da amostra E mais eficaz pois gera amostras de maior qualidade uma vez que respeita a relação entre os níveis de amostra e aditivo pela aspiração do volume adequado de sangue evitando a formação de microcoágulos e a diluição da amostra Um passo a passo detalhado sobre as técnicas de coleta a vácuo e com seringa estão disponíveis no Manual de Coleta em Laboratório Clínico de Fleury do Programa Nacional de Controle de Qualidade Os principais tubos de coleta utilizados em bioquímica estão discriminados no Quadro 1 juntamente com os mecanismos de ação pelos quais obtémse amostras de soro ou plasma Mas além da escolha do aditivo correto a ordem Tipos de amostras coleta e material biológico 6 dos tubos também é um possível interferente importante Por isso há uma ordem predefinida para os tubos de coleta que ocorre da seguinte forma 1 frascos de hemocultura Microbiologia 2 tubo sem aditivo 3 tubo de sódiocitrato Hematologia 4 tubos de soro com ativador de coágulo ou gel separador Bioquímica e Imunologia 5 tubos com EDTA Hematologia 6 tubos com heparina Bioquímica 7 tubos com fluoreto Bioquímica Esse protocolo existe para evitar que o aditivo de um tubo exerça in fluência em amostras de outro tubo como será abordado mais adiante na seção de interferentes analíticos Ainda na etapa de coleta de sangue outro ponto importante é a escolha da agulha uma vez que agulhas com calibres inferiores ao necessário para o volume de sangue a ser coletado também podem causar hemólise MCPHERSON PINCUS 2012 XAVIER DORA BARROS 2016 FLEURY 2019 Quadro 1 Principais tubos de coleta utilizados em bioquímica e seus me canismos de ação Cor da tampa do tubo Aditivo Amostra Aplicação Mecanismo de ação Vermelha Sem aditivo ou ativador de coagulação Soro Bioquímica e Imunologia Ativação da coagulação com sílica Verde Heparina lítica ou sódica Plasma Bioquímica Inibição da coagulação pela ação da antitrombina III neutralizando a trombina e evitando a formação de fibrina Continua Tipos de amostras coleta e material biológico 7 Cor da tampa do tubo Aditivo Amostra Aplicação Mecanismo de ação Azul royal Heparina sódica Na2EDTA Plasma Bioquímica e Toxicologia Inibição da coagulação pela inibição da formação de trombina pela heparina e quelação do cálcio pelo Na2EDTA Cinza Fluoreto de sódio Iodoacetato de lítio Plasma Bioquímica glicemia Inibição da via glicolítica Fonte Adaptado de McPherson e Pincus 2012 Após a coleta as amostras sanguíneas devem ser encaminhadas para o setor analítico o mais brevemente possível tanto pela estabilidade dos ana litos quanto pela necessidade de centrifugação e separação das amostras A menos que haja recomendação específica as amostras recém coletadas devem ser mantidas em temperatura ambiente Entretanto o soro e o plasma não devem ser mantidos à temperatura ambiente por mais de 8 horas por isso caso não seja possível realizar a coleta dentro deste período as amostras devem ser refrigeradas em temperatura entre 2 e 8C FLEURY 2019 A coleta de sangue arterial utilizada principalmente em dosagens de gases sanguíneos é mais incomum e pode ser mais complexa que a coleta venosa Primeiramente pelo cuidado necessário para a localização das arté rias e pela dificuldade de estancamento do fluxo sanguíneo pois as artérias exercem uma maior pressão do que as veias Em segundo essas coletas são mais dolorosas para o paciente Mas o ponto mais crítico neste tipo de coleta é a atenção para a ocorrência de espasmo arterial que é uma constrição reflexiva da artéria com potencial para causar danos e comprometimento à circulação local Para as análises de gasometria utilizamse seringas com o anticoagulante heparina e após a obtenção da amostra o material deve ser corretamente vedado para evitar evaporação de gases e alterações de pH e deve ser enviado ao laboratório o mais rápido possível para que sua análise ocorra preferencialmente em até 15 minutos MCPHERSON PINCUS 2012 XAVIER DORA BARROS 2016 Continuação Tipos de amostras coleta e material biológico 8 Já a coleta de sangue capilar é bastante simples e é realizada principal mente em pacientes pediátricos Em geral essas punções são realizadas com uma lanceta na superfície lateral ou medial do calcanhar para lactentes ou na superfície palmar dos dedos das mãos para crianças maiores e adultos Devido ao pequeno volume obtido por essa técnica seu uso é mais limitado em relação às amostras obtidas por flebotomia MCPHERSON PINCUS 2012 FLEURY 2019 Quanto às amostras de urina por serem coletadas pelo próprio paciente é imprescindível que o laboratório forneça orientações claras quanto ao procedimento de coleta e acondicionamento da amostra preferencialmente de forma verbal e escrita O paciente deve ser orientado quanto ao melhor horário para a coleta primeira da manhã ou após pelo menos 2 horas da última micção para amostras aleatórias ou ainda a coleta durante 24 horas Também deverá ser orientado quanto à necessidade de uma rigorosa higiene dos órgãos genitais previamente à coleta a fim de evitar contaminações e comprometimento da amostra devese iniciar com a higienização das mãos e posteriormente realizar uma cuidadosa higienização dos órgãos genitais ambos com água e sabão Para a coleta propriamente dita o paciente deve desprezar o primeiro jato de urina e coletar o restante no recipiente ade quado Estes recipientes deverão ser os fornecidos pelo laboratório limpos de boca larga com tampa rosqueável à prova de vazamentos e corretamente identificados Preferencialmente a amostra deve ser mantida em tempera tura ambiente mas caso a entrega ao laboratório não possa ser feita em até 2 horas a amostra deve ser refrigerada e protegida da luz e enviada ao laboratório o quanto antes RECOMENDAÇÕES 2017 Interferentes analíticos Para que os exames gerem resultados fidedignos e correlacionados com a situação clínica do paciente é imprescindível que as amostras que che gam ao setor analítico sejam as melhores possíveis Para isso as etapas de requisição preparo cadastro coleta e acondicionamento das amostras devem ser realizadas com o máximo de cuidado e atenção às recomendações Entretanto é justamente na etapa préanalítica que ocorrem a maioria dos erros e interferentes laboratoriais Por isso nesta seção abordaremos as principais causas de erros préanalíticos com que alterações elas se correlacionam e de que forma podem ser evitadas Para uma melhor didática essas causas serão divididas em fatores relacionados ao paciente e fatores relacionados ao procedimento de coleta propriamente dito Tipos de amostras coleta e material biológico 9 Fatores inerentes ao paciente Antes de um aprofundamento em relação a estes fatores é importante salien tar que apesar de serem relacionados ao paciente a prevenção e o manejo de tais erros é de responsabilidade do laboratório que deve informar e orientar corretamente o paciente e também conferir e questionar as informações no momento do cadastro dos exames As recomendações précoleta iniciam geralmente com a determinação do tempo de jejum necessário que costuma ser de 8 horas sem a ingestão de qualquer tipo de alimento mas podem ser adequadas para até 4 horas dependendo da especificidade de cada caso Em crianças e lactantes por exemplo há uma dificuldade maior em manter um jejum prolongado por isso nestes casos geralmente a duração do jejum pode ser reduzida Vale lembrar que a ingestão de água e de medicamentos de uso contínuo deve ser mantida a não ser que haja solicitação médica para a sua suspensão Por outro lado em casos de jejum prolongado acima de 12 horas pode ocorrer uma indução ao estresse fisiológico no corpo causando alterações hormonais como elevação de cortisol e redução de TSH hormônio esti mulador da tireoide LH hormônio luteinizante e FSH hormônio folículo estimulante Dosagens bioquímicas de bilirrubina triglicerídeos glicerol ácidos graxos ureia e ácido úrico também podem sofrer alterações devido ao jejum excessivo XAVIER DORA BARROS 2016 BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Em 2016 um conjunto de sociedades brasileiras relacionadas aos setores de análises clínicas e de medicina uniramse na elaboração e publicação do Consenso Brasileiro para a Normatização da Determinação Laboratorial do Perfil Lipídico Este documento faz uma atualização em relação à possibilidade de flexibilização do jejum para os testes de perfil lipídico tais como coles terol total colesterol LDL colesterol HDL colesterol não HDL e triglicérides CONSENSO 2016 Segundo esta nova recomendação mediante solicitação poderá ser realizada a dosagem destes analitos sem a necessidade de jejum desde que esta condição esteja especificada no laudo e que não sejam dosados outros analitos que requisitem jejum Essa decisão levou em consideração o fato de que é o estado alimentado que perdura durante a maior parte do dia e não o jejum podendo assim o exame neste formato fornecer uma representação mais realista do risco cardiovascular do paciente Além disso considerou a modernização das técnicas analíticas que atualmente sofrem menor interferência pela turbidez das amostras e a praticidade de uma maior amplitude de horários para a realização de exames Tipos de amostras coleta e material biológico 10 A dieta adotada pelo paciente também pode influenciar nos resultados la boratoriais mesmo que o jejum seja efetuado Pessoas com hábitos alimentares vegetarianos por exemplo podem apresentar redução das lipoproteínas LDL e VLDL além de colesterol total e triglicérides Já pessoas com dietas ricas em carnes vermelhas e outras fontes proteicas podem apresentar elevações nos níveis séricos de ureia e amônia e se a dieta rica em proteínas for acompanhada de quantidades diminutas de carboidratos há um aumento na concentração urinária de cetonas Já dietas ricas em lipídios e carboidratos podem gerar amostras com lipemia que também é um interferente bastante frequente nas amostras sanguíneas A lipemia pode ser descrita como a presença de lipídios em excesso no sangue e pode ocorrer em amostras de coleta pósprandial ou seja logo após uma refeição Esses níveis elevados de lipídios consistem em um interferente laboratorial pelo fato de causarem turbidez na amostra em decorrência das numerosas partículas lipídicas e interferirem em metodolo gias turbidimétricas como em dosagens de colesterol bilirrubinas colesterol albumina enzimas hepáticas cálcio creatinina entre outras Esse aspecto turvo ou leitoso geralmente ocorre a partir de níveis de triglicérides acima de 400 mgdL e pode ser devido a distúrbios metabólicos ou a jejum inadequado MCPHERSON PINCUS 2012 XAVIER DORA BARROS 2016 Outra alteração relacionada ao aspecto do soro é a hiperbilirrubinemia Ela ocorre quando a concentração sérica de bilirrubinas totais se encontra acima de 25 mgdL fazendo com que o plasma e o soro adquiram colorações alaranjadas ictéricas Também pode interferir em dosagens colorimétricas XAVIER DORA BARROS 2016 O consumo de álcool e cigarro também interfere nas análises laborato riais A ingestão de bebidas alcoólicas pode causar alterações nos níveis de glicose lactato e triglicérides quando a ingestão é esporádica mas próxima do momento da coleta Já a ingestão crônica costuma elevar os níveis séricos de GGT enzima gama glutamiltransferase Enquanto o tabagismo relaciona se com o aumento dos níveis de cortisol adrenalina GH lactato insulina e com a redução do colesterol HDL O exercício físico apesar de ser altamente recomendado para a manuten ção da saúde é contraindicado na véspera da colheita de material biológico Dependendo da intensidade e do condicionamento do paciente o exercício pode causar alterações bioquímicas consideráveis como a elevação do lactato e de enzimas relacionadas ao metabolismo muscular como creatina quinase Tipos de amostras coleta e material biológico 11 CK aldolase e aspartato aminotransferase AST Também pode haver redu ção dos níveis séricos de glicose MCPHERSON PINCUS 2012 XAVIER DORA BARROS 2016 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Para alguns analitos a posição corporal também exerce grande influência nos resultados dos exames Quando um paciente muda a posição de decúbito para uma posição ereta por exemplo pode ocorrer extravasamento de líquido água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial elevando a concentração do sangue Com essa falsa concentração podem ocorrer dosagens erroneamente elevadas de proteínas especialmente albu mina e lipoproteínas como HDL LDL e VLDL Alguns analitos podem apresentar variações em suas dosagens devido a va riações cronobiológicas ou seja que são relacionadas com os ciclos circadiano ultradiano e infradiano O ciclo circadiano pode ser descrito como um ciclo de variabilidade que ocorre em um período de um dia 24 horas e determina as recomendações para uma série de exames bioquímicos Como exemplos temse as dosagens séricas de ferro creatinina e ACTH hormônio adrenocorticotrófico que devem ser realizadas no período da manhã pois é quando apresentam seus níveis mais elevados proporcionando condições ótimas de resultados De forma semelhante a maioria dos eletrólitos como sódio potássio e fosfato apresenta maiores concentrações em urinas coletadas pela manhã O ciclo ultradiano por sua vez engloba alterações que ocorrem em um período inferior a 24 horas como é o caso dos picos hormonais de testosterona Já o ciclo infradiano envolve variações mais espaçadas acima de 24 horas como a variação hormonal durante o ciclo menstrual por exemplo XAVIER DORA BARROS 2016 BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 O conhecimento sobre o horário de coleta é crítico principalmente em exames hormonais e por isso sempre que possível deve ser realizado um agendamento para data e horários de coleta Porém quando não for possível realizar a coleta nos parâmetros recomendados sugerese que o horário da coleta seja liberado juntamente com o resultado no laudo para uma melhor interpretação clínica Os medicamentos utilizados pelo paciente também podem causar alterações in vivo e in vitro nos exames laboratoriais Um exemplo de interferência in vivo ou seja que afeta o metabolismo do paciente é a administração de glicocor ticoesteroide que pode causar uma elevação na concentração de glicose no sangue por ser um medicamento diabetogênico Porém com a suspensão da medicação os níveis provavelmente retornariam ao normal pois não se trata de um quadro diabético verdadeiro apesar de o resultado de um exame realizado durante esta terapia possivelmente indicar isso Outras formas de alterações medicamentosas in vivo podem ocorrer pela lesão tecidual e por alterações Tipos de amostras coleta e material biológico 12 de funções dos órgãos como acontece com uma série de medicamentos que sobrecarregam o fígado e geram alterações nos marcadores hepáticos XAVIER DORA BARROS 2016 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Já as alterações in vitro são relacionadas à interferência pela interação entre um determinado medicamento e a técnica analítica usada na amostra já coletada Por exemplo doses elevadas de ácido ascórbico vitamina C podem interferir em metodologias de dosagem de glicose que sejam baseadas em reações redutoras causando resultados falsamente elevados A presença de paracetamol em doses elevadas na corrente sanguínea também é um bom exemplo pois pode causar valores reduzidos nas dosagens de analitos quando a metodologia é baseada na reação de Trinder como pode ser o caso de testes de creatinina glicose LDH lactato desidrogenase e alguns lipídios XAVIER DORA BARROS 2016 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Ainda neste tópico para a monitorização dos níveis de medicamentos terapêuticos o planejamento da coleta de material biológico deve adequar se à farmacocinética do medicamento e também informar no laudo a data e o horário da última administração Existem também variações biológicas devido ao sexo do paciente Homens e mulheres apresentam principalmente condições hormonais distintas mas também existem características metabólicas e bioquímicas diferentes Por exemplo os níveis médios de hemoglobina fosfatase alcalina ácido úrico creatinina quinase AST aspartato aminotransferase e ALT alanina amino transferase costumam ser mais baixos em mulheres do que em homens Da mesma forma a faixa etária do paciente altera os parâmetros espe rados para diversos exames especialmente em neonatos crianças e idosos Novamente ocorrem variações hormonais esperadas com o passar da idade como a diminuição dos níveis do hormônio do crescimento GH após a pu berdade e de T3 triiodotironina e ACTH em idosos Mas além das variações hormonais alguns analitos bioquímicos também variam com a idade pois dependem de maturidade e capacidade funcional de órgãos e sistemas e massa corporal Neste sentido as dosagens de ureia são um bom exemplo visto que a função renal costuma sofrer um decréscimo nos idosos causando um aumento nos níveis séricos de ureia BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Gestantes também passam por transformações metabólicas que causam mudanças nos exames bioquímicos Devido à retenção hídrica por exemplo pode ocorrer diluição do sangue hemodiluição e consequente falsa redução nos níveis séricos de proteínas Tipos de amostras coleta e material biológico 13 Fatores inerentes ao procedimento de coleta Coletas difíceis ou demoradas podem causar hemólise ou seja destrui ção das hemácias com liberação do seu conteúdo intracelular para o meio externo Esse é um dos principais interferentes laboratoriais pois além da liberação de componentes intracelulares a coloração avermelhada que as amostras de soro e plasma adquirem após a hemólise pode comprometer análises colorimétricas dependendo da metodologia e do grau de hemólise Os exemplos de analitos bioquímicos que podem ser comprometidos pela ocorrência de hemólise são variados destacandose o falso aumento de glicose bilirrubinas albumina potássio sódio cálcio ferro e LDH e a redução errônea de insulina MCPHERSON PINCUS 2012 XAVIER DORA BARROS 2016 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 O torniquete ou garroteamento prolongado pode gerar extravasamento de líquido intravascular do plasma para o espaço intersticial pela estease sanguínea Isso faz com que a amostra de sangue obtida na coleta seja mais concentrada hemoconcentração pela perda de água especialmente no que diz respeito à dosagem de proteínas e substâncias ligadas a proteínas que estarão falsamente elevadas Outro interferente no momento da coleta são as amostras com volume reduzido que frequentemente são obtidas em pacientes neonatos mas podem não ser suficientes para a realização de todos os exames solicitados Além disso devese atentar à proporção entre amostra e aditivos No momento da coleta devese atentar também para o local onde será realizada a punção Membros em que houver infusão de terapias intraveno sas soro por exemplo devem ser evitados assim como locais próximos a hematomas preexistentes queimaduras e membros com possível linfostase remoção de linfonodos em decorrência de mastectomia pois a resposta imunológica local pode ser deficitária XAVIER DORA BARROS 2016 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 A utilização de anticoagulantes e aditivos além de exigir atenção quanto às proporções requer um cuidado na escolha do produto para o adequado fim Existe uma variedade de produtos que podem ser utilizados como anticoagulantes e cada um possui uma especificidade que será mais ou menos adequada à dosagem de um analito Por exemplo para as dosagens de glicose recomendase a utilização de fluoreto de sódio iodoacetato de lítio que inibem a ocorrência da glicólise preservando os níveis do analito para a dosagem Já o EDTA um anticoagulante muito utilizado em hematologia para a preservação da morfologia celular pode gerar níveis Tipos de amostras coleta e material biológico 14 falsamente elevados de potássio e falsamente reduzidos de cálcio caso seja erroneamente utilizado em bioquímica A heparina por sua vez é bastante útil para as análises de íons porém deve haver um cuidado na escolha do tipo de heparina a heparina sódica não pode ser utilizada em dosagens de sódio e a heparina lítica não pode ser utilizada em dosagens de lítio pois estas substâncias estarão falsamente elevadas por serem constituintes da substância anticoagulante MCPHERSON PINCUS 2012 MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Mais exemplos de interferências em dosagens bioquímicas pelo uso de anticoagulantes podem ser observadas no Quadro 2 Quadro 2 Interferências pelo uso de anticoagulantes em dosagens bioquímicas Aditivo Anticoagulante Dosagem Efeito EDTA Fosfatase alcalina Creatina quinase CK Cálcio Ferro Sódio Potássio Inibição Inibição Diminuição Diminuição Aumento Aumento Citrato Alanina aminotransferase ALT Aspartato aminotransferase AST Fosfatase alcalina Fosfatase ácida Amilase Cálcio Sódio Potássio Inibição Inibição Inibição Estimulação Diminuição Diminuição Aumento Aumento Heparina Triiodotironina T3 Tiroxina T4 Aumento Aumento Fluoreto Fosfatase ácida Fosfatase alcalina Amilase Creatina quinase CK Alanina aminotransferase ALT Aspartato aminotransferase AST Diminuição Diminuição Diminuição Diminuição Diminuição Diminuição Fonte Adaptado de McPherson e Pincus 2012 Mesmo após o procedimento de coleta alguns interferentes podem causar alterações nas amostras clínicas A temperatura de armazenamento da amostra até o seu processamento deve seguir as recomendações de cada caso A refri geração de amostras de sangue total por exemplo pode gerar extravasamento do líquido intracelular para o meio extracelular no plasma gerando falsas elevações nas dosagens de potássio fosfato e lactato desidrogenase pois são compostos originalmente em maior concentração intracelular Temperaturas de refrigeração entre 2 e 8C inibem o metabolismo celular e auxiliam na preservação de diversos analitos MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 Substâncias fotossensíveis como bilirrubina e algumas vitaminas devem ser protegidas do contato com a luz do momento da coleta até a realização da análise Caso essa medida não seja realizada podem ocorrer falsas reduções em suas dosagens Nos casos de urina também podem ocorrer interferentes Na urina de 24 horas pode haver falha na precisão da duração do período de coleta tempo prolongado ou reduzido Em relação à temperatura de armazenamento se as amostras urinárias não puderem ser analisadas rapidamente após a coleta devem ser mantidas sob refrigeração e entregues ao laboratório o mais brevemente possível MURPHY SRIVASTAVA DEANS 2019 O conhecimento destes interferentes permite que padronizações e proto colos de manuseio e rejeição de amostras sejam mais assertivos e favorece a escolha de técnicas mais adequadas para o diagnóstico uma vez que um determinado interferente pode causar alterações mais significativas em uma metodologia mas ser indiferente em outra Referências BARCELOS L F AQUINO J L ed Tratado de análises clínicas Rio de Janeiro Atheneu 2018 CONSENSO brasileiro para a normatização da determinação laboratorial do perfil lipídico 2016 Disponível em httpwwwsbpcorgbruploadconteudoconsensoje jumdez2016finalpdf Acesso em 26 ago 2020 FLEURY M K Manual de coleta em laboratório clínico 3 ed Rio de Janeiro Programa Nacional de Controle de Qualidade 2019 MCPHERSON R A PINCUS R M Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de Henry 21 ed Barueri Manole 2012 Tipos de amostras coleta e material biológico 16 MURPHY M SRIVASTAVA R DEANS K Bioquímica clínica 6 ed Rio de Janeiro Gua nabara Koogan 2019 RECOMENDAÇÕES da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina Laboratorial SBPCML realização de exames em urina Barueri Manole 2017 XAVIER R M DORA J M BARROS E org Laboratório na prática clínica 3 ed Porto Alegre Artmed 2016 Consulta Rápida Leitura recomendada BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução de Dire toria Colegiada RDC nº 302 de 13 de outubro de 2005 Dispõe sobre Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos Brasília DF Ministério da Saúde 2005 Dis ponível em httpportalanvisagovbrdocuments101812718376RDC3022005COMP pdf7038e853afae4729948bef6eb3931b19 Acesso em 2 set 2020 Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados e seu funcionamento foi comprovado no momento da publicação do material No entanto a rede é extremamente dinâmica suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo Assim os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade precisão ou integralidade das informações referidas em tais links Tipos de amostras coleta e material biológico 17 Conteúdo s a G a H SOLUÇÕES EDUCACIONAIS INTEGRADAS Desta forma a hemólise pode interferir na análise pois não está representando verdadeiramente o perfil dos analitos das amostras Dica do professor O vídeo apresenta os principais cuidados sobre a coleta e manuseio das amostras nas análises bioquímicas Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Exercícios 1 Assinale a alternativa correta sobre o soro obtido da amostra do paciente A É obtido sempre a partir da punção arterial B É a porção líquida do sangue venoso que não coagulou C Constitui a parte celular do sangue D É a porção líquida do sangue obtido a partir de tubos de heparina E É a porção líquida do sangue venoso que coagulou 2 A preservação e o armazenamento das amostras é crucial para resultados com acurácia elevada Assinale a alternativa incorreta em relação a este conteúdo A As amostras devem ser colocadas no tubo mais indicado para o teste bioquímico B Devese tomar cuidado especial no teste de enzimas para evitar perda da atividade C A bilirrubina deve ser sempre mantida longe da luz durante o transporte D As amostras devem ser armazenadas em temperatura ambiente caso a análise demore algumas horas E A contaminação deve ser evitada principalmente a microbiológica e a anticoagulante 3 Em quais das alternativas a coleta por sangue venoso não é normalmente utilizada na rotina das análises bioquímicas A Glicose B Triacilgliceróis C Gasometria D Ureia E Creatinina 4 Assinale a alternativa correta em relação à hemoconcentração A A demora excessiva do torniquete durante a coleta pode levar a concentração de alguns componentes do sangue B Uma coleta muito rápida pode levar a diluição de alguns componentes do sangue C As hemácias lisadas liberam componentes intracelulares D A evaporação é a principal razão de diluição dos componentes do sangue E É causado por contaminação de anticoagulantes 5 As tampas dos tubos devem ser tampadas para evitar a evaporação Assinale a alternativa em que o parâmetro abaixo pode estar alterado devido a amostras destampadas A Glicose B Ácido úrico C Lactato desidrogenase D pH e concentração de bicarbonato E Colesterol total Na prática Manipulação errônea do material biológico Alguns erros que podem acontecer no setor de bioquímica clínica são os referentes à manipulação da amostra Primeiramente é necessário identificar corretamente a amostra dos pacientes contendo nome data e hora da coleta e também o nome ou iniciais do flebotomista Os problemas mais comuns no laboratório são hemólise hemoconcentração centrifugação em excesso evaporação e contaminação Na hemólise por exemplo o rompimento das membranas das hemácias permite a saída de componentes intracelulares como enzimas lactato desidrogenaseLDH e aspartato aminotransferaseAST e íons como sódio e magnésio Além disso a hemólise pode ser causada por uma centrifugação inadequada congelamento agitação excessiva e também por uma punção venosa realizada de forma incorreta As formas de evitar a hemólise são não coletar sangue em área com hematoma ou equimose não transportar a amostra biológica em gelo seco evitar agulhas de pequeno calibre homogeneizar suavemente o tubo evitar formação de espuma na amostra não puxar o êmbolo com muita força plasma Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor Coleta de Sangue Venoso Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar BD Vacutainer Tubo de Plástico sem reagente para coleta de sangue Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar MURRAY ROBERT K BENDER DAVID A BOTHAM KM KENNELY PETER J RODWELL VICTOR W WEIL P ANTHONY Bioquímica Ilustrada de Harper Lange 29 ed MacGraw Hill 2013 Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino