Eletrólitos e Distúrbios Eletrolíticos - Funções, Gasometria e Diagnóstico

Eletrólitos e distúrbios eletrolíticos Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem vamos aprender sobre as funções dos eletrólitos no nosso organismo Você verá a importância da solicitação da gasometria arterial e de íons nos fluidos biológicos que auxiliam para manter a pressão osmótica controle do pH sanguíneo e atuação específica em alguns tecidos Além disso vamos conhecer um pouco mais sobre os eletrólitos e relacionar níveis alterados dessas moléculas com distúrbios hidroeletrolíticos bem como acidoses e alcaloses Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Identificar o papel do sódio e potássio no plasma e como é realizada sua quantificação Reconhecer a função da gasometria arterial para auxílio diagnóstico Classificar os distúrbios hidroeletrolíticos ácidosbásicos interpretando os exames Desafio Hipopotassemia A hipopotassemia ou hipocalemia é conhecida por baixos níveis de potássio no sangue sendo o diagnóstico feito por concentrações desse íon abaixo de 35 mEqL As causas da hipopotassemia são variadas entretanto é mais frequente devido à translocação de potássio para o intracelular vômitos diarreias ou por perda renal Os sintomas mais comuns em pacientes com hipocalemia são alterações no ritmo cardíaco fadiga paralisia e constipação Diante deste contexto responda a Quais exames podem ser realizados para a detecção de hipopotassemia b O potássio urinário pode auxiliar no diagnóstico de hipopotassemia Infográfico Na ilustração estão representadas as funções dos eletrólitos no organismo bem como a gasometria arterial para a avaliação de distúrbios ácidosbásicos Conteúdo do livro Acompanhe os capítulos Distúrbios hidroeletrolíticos e Distúrbios ácidosbásicos do livro Laboratório Na Prática Clínica Consulta Rápida Artmed 2011 O livro está em sua 2a edição e serve de base teórica para a unidade de aprendizagem Nos trechos selecionados iremos compreender como ocorrem os distúrbios de eletrólitos e o modo de diagnosticar essas alterações Boa leitura RICARDO M XAVIER JOSÉ MIGUEL DORA CAROLINA FISCHINGER MOURA DE SOUZA ELVINO BARROS E COLABORADORES CONSULTA RÁPIDA CONSULTA RÁPIDA LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA 2ª EDIÇÃO LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA L123 Laboratório na prática clínica recurso eletrônico Ricardo M Xavier et al 2 ed Dados eletrônicos Porto Alegre Artmed 2011 Consulta rápida Editado também como livro impresso em 2010 ISBN 9788536324142 1 Medicina Laboratório 2 Clínica médica 3 Semiologia I Xavier Ricardo M CDU 61607 Catalogação na publicação Ana Paula M Magnus CRB10Prov00910 NEFROLOGIA CAPÍTULO 61 DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS FERNANDO SALDANHA THOMÉ JORDANA DE FRAGA GUIMARÃES ELVINO BARROS HIPOCALEMIA O PROBLEMA CLÍNICO Paciente de 32 anos do sexo feminino parda foi encaminhada para o ambu latório de nefrologia por apresentar há cerca de 1 mês adinamia fraqueza muscular especialmente em membros inferiores e potássio sérico de 2 mEqL No interrogatório complementar negava qualquer outro sinal ou sintoma Não havia relato de uso de drogas lícitas ou ilícitas No exame físico o estado geral era regular com emagrecimento olhos levemente encovados pressão arterial de 9060 mmHg frequência cardíaca de 96 bpm temperatura axilar de 37oC A paciente foi internada para investigação Foram observados vômitos diários COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESSE PACIENTE Os sintomas são compatíveis com hipocalemia É necessária investigação laboratorial inicial com exame de urina hemograma glicose ureia creatinina Na K Cl e reserva alcalina A hipopotassemia ou hipocalemia é definida como uma concentração sérica de potássio 35 mEqL É um distúrbio hidreletrolítico comum e potencialmente fatal quando grave Sua ocorrência é estimada em 20 nos pacientes internados e em 1040 naqueles que fazem uso de diuréticos tiazídicos 460 Os indivíduos com hipopotassemia frequentemente não apresentam sintomas principalmente quando o distúrbio é leve potássio sérico entre 335 mEqL Com uma hipopotassemia mais grave surgem vários sintomas como Q 2530 mEqL fraqueza lassitude e constipação Q 25 mEqL retenção urinária íleo paralítico e rabdomiólise podem ocorrer Q níveis mais baixos ainda podem levar à paralisia ascendente e eventualmente ao comprometimento da função ventilatória O músculo cardíaco também é afetado As arritmias incluindo a fibrilação ventricular é com frequência o maior determinante de mortalidade Outro efeito sobre o aparelho cardiovascular desse distúrbio é o aumento da pressão arterial sistólica e diastólica Em pacientes com cardiopatia isquêmica insuficiência cardíaca ou hipertrofia ventricular esquerda níveis leves a moderados de hipopotassemia aumentam o risco de arritmias principalmente naqueles que utilizam digitálicos digoxina As hipopotassemias apresentam diversas etiologias Quadro 611 A causa mais comum é o uso de diuréticos A ingestão alimentar deficiente de potássio pode contribuir para a hipopotassemia mas não é a causa isolada dessa condição Qualquer situação que causar maior aporte de sódio ou fluxo urinário ao túbulo coletor cortical causará maior perda de potássio um exemplo é o uso de diuréticos do grupo tiazídicos ou furosemida AVALIAÇÃO História clínica uso de medicamentos história familiar e exame físico são na maioria das vezes suficientes para o diagnóstico dos distúrbios do potássio Em alguns casos a causa da hipocalemia não é clara sendo necessários exames laboratoriais especiais para o correto diagnóstico Fig 611 Além da determinação do potássio outros exames devem fazer parte da inves tigação A avaliação do equilíbrio ácidobase por meio da medida do bicarbonato reserva alcalina CO2 total ou da gasometria é importante para orientar o racio cínio diagnóstico alcalose metabólica acidose metabólica ou equilíbrio ácido base normal ver Quadro 611 Se houver acidose o cálculo do anion gap por meio da medida dos eletrólitos sódio cloro e bicarbonato é importante Ver Capítulo 62 Distúrbios acidobásicos Dosagens urinárias de eletrólitos são úteis O gradiente transtubular de po tássio mostra a diferença elétrica presente entre a luz do túbulo coletor e a célula tubular representando a força que induz secreção de potássio Para essa deter minação é necessária a dosagem de osmolaridade plasmática e urinária potás sio plasmático e urinário ver fórmula adiante EXAMES LABORATORIAIS Potássio sérico O diagnóstico de hipocalemia é feito quase exclusivamente por meio da dosagem do potássio sérico 35 mEqL DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS 461 Quadro 611 CAUSAS DE HIPOPOTASSEMIA Translocação do potássio para o intracelular Q Administração de dose de insulina antes da coleta de amostra de sangue Q Alcalose metabólica Q Medicamentos agentes β2adrenérgicos teofilina intoxicação por cloroquina ou verapamil Q Paralisia periódica familiar hipopotassêmica Q Tireotoxicose Q Reposição de fatores deficientes na anemia megaloblástica Q Ingestão acidental excessiva de bário Q Exercício físico vigoroso Perda renal Q Com acidose metabólica Acidose tubular distal Acidose tubular proximal Cetoacidose diabética Inibidores da anidrase carbônica acetazolamida Ureterossigmoidostomia Q Com alcalose metabólica Vômitosdrenagem nasogástrica Diuréticos Póshipercapnia Excesso de mineralocorticoides Hiperaldosteronismo primário e secundário Síndrome de Cushing Síndrome de Gitelman Síndrome de Bartter Síndrome de Liddle Q Sem um distúrbio ácidobase específico Recuperação de necrose tubular aguda Diurese pósdesobstrução Diurese osmótica Deficiência de magnésio Medicamentos aminoglicosídeos cisplatina penicilina sódica anfotericina B Algumas leucemias Q Perda extrarrenal Diarreia Uso abusivo de laxantes Fístulas gastrintestinais Adenoma viloso do intestino grosso Síndrome de ZollingerEllison Sudorese profusa DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS 462 Gasometria arterial A gasometria arterial pode ajudar A presença de alcalose metabólica pode estar associada à hipocalemia A alcalemia ou alcalose provoca deslocamento de prótons H do interior para o exterior das células e entrada de K induzindo assim a hipopotassemia Quando causada por diarreia a hipocale mia pode estar associada à acidose metabólica Fração de excreção e gradiente transtubular de potássio A fração de excreção de potássio e o gradiente transtubular de potássio podem ser úteis na distinção entre causas renais e não renais de hipocalemia O princípio geral desses testes é o conhecimento de que os rins são capazes de regular a excreção de potássio por meio da diminuição de sua excreção em situações de hipocalemia Quando a excreção renal de potássio for inadequada para os níveis séricos de potássio uma causa renal é sugerida O uso adequado desses testes com uma Figura 611 Fluxograma de investigação da hipocalemia HAS hipertensão arterial sistêmica TGI trato gastrintestinal GTTK gradiente transtubular de K ATR acidose tubular renal DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS 463 melhor interpretação de seus resultados deve ser realizado antes da correção do potássio sérico As hipopotassemias por perda renal de potássio apresentamse com potássio urinário alto Q 20 mEqL ou Q 20 mEqg de creatinina em amostra isolada Nas hipopotassemias por perda extrarrenal o potássio urinário é baixo Q 20 mEqL ou Q 20 mEqg de creatinina em amostra isolada Fração de excreção de potássio é a porcentagem de potássio filtrado no túbulo proximal que aparece na urina O teste representa a depuração renal de potássio corrigida para a taxa de filtração glomerular representada pela depuração da creatinina endógena FE Depuração KDepuração Creat Essa fórmula pode ser melhor estruturada FE Uk Sk UcrScr 100 Interpretação Q Indivíduo normal FE 10 Q Hipocalemia por perda de potássio de causa extrarrenal dieta baixa em potás sio perdas gastrintestinais deslocamento de K para dentro das células Nessas situações os rins irão conservar potássio então FE baixa 10 Q Hipocalemia por perda renal a fração de excreção de potássio é alta FE aumentada 10 Potássio em amostra de urina Podemos diagnosticar a origem da perda de potás sio renal ou extrarrenal simplesmente pela dosagem de potássio em uma amos tra de urina No paciente com hipocalemia Q Uk 20 mEqL sugere perda de causa renal Q Uk 20 mEqL sugere perda de potássio extrarrenal Gradiente Transtubular de Potássio GTTK É calculado por uma fórmula que estima o gradiente de potássio entre a urina e o sangue no néfron distal GTTK UK UosmPosm Pk Uosm e Posm Osmolaridade urinária e plasmática em amostra de urina Pk e UK Potássio no plasma e em amostra de urina DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS 464 Interpretação Q Em indivíduos normais GTTK 6 a 8 Q Hipocalemia com GTTK elevada sugere perda excessiva de potássio via urinária Eletrocardiograma ECG O ECG deve ser solicitado quando o potássio encontra se 3 mEqL especialmente em pacientes cardiopatas Apesar de não haver linearidade no aparecimento dos achados as alterações costumam ser Q 3 mEqL aparecimento de onda U proeminente redução progressiva da am plitude da onda T e infradesnível do segmento ST Q 23 mEqL segmento ST se funde com a onda T QRS pode aumentar de duração aumento do intervalo PR podem surgir arritmias e bloqueio atrio ventricular AV Q 2 mEqL maior propensão ao aparecimento de arritmias e bloqueio AV Outros testes Quando a causa não fica esclarecida com a análise dos testes mais gerais outros exames adicionais podem ser necessários A avaliação do sitema reninaangiotensina por meio da renina e da aldosterona plasmática pode ajudar no diagnóstico diferencial das várias causas de hiperaldosteronismo Também são necessários avaliação da função renal e medida de magnésio e de cálcio séricos e urinários HIPERCALEMIA A hiperpotassemia ou hipercalemia é definida pela concentração plasmática do K 55 mEqL Quando os seus valores ultrapassam 65 mEqL a hiperpotas semia é potencialmente fatal devido às arritmias que pode desencadear A sua prevalência em pacientes hospitalizados está entre 110 As causas de aumento real do potássio envolvem dois mecanismos incapacidade dos rins excretarem potássio eou falência dos mecanismos que movem esse íon da circulação para dentro das células Quadro 612 As mais comuns são a insufi ciência renal aguda e crônica e as causadas por drogas poupadoras de potássio A pseudohiperpotassemia ou hiperpotassemia espúria ocorre quando há hemólise devido à coleta traumática da amostra ou coleta do sangue na mesma veia em que está sendo infundido soro com potássio Devese nesses casos coletar uma nova amostra Os antiinflamatórios esteroides não hormonais bloqueiam a produção das prostaglandinas o que inibe a síntese da renina e da aldosterona Os βbloquea dores predispõem à hiperpotassemia por interferirem com a redistribuição de potássio diminuindo a atividade da NaKATPase Os sintomas e sinais são geralmente observados com concentração sérica de potássio maior do que 65 mEqL A velocidade de alteração dos níveis de potássio é importante na manifestação dos sintomas Eles incluem fraqueza parestesias arreflexia e anormalidades no eletrocardiograma DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS 467 NEFROLOGIA CAPÍTULO 62 DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS FERNANDO SALDANHA THOMÉ JORDANA DE FRAGA GUIMARÃES ELVINO BARROS O PROBLEMA CLÍNICO Paciente do sexo masculino diabético de 25 anos insulinodependente há 10 anos apresentou quadro compatível com gastrenterite viral febre baixa diarreia e náuseas e em virtude de anorexia decidiu não usar insulina nos últimos dois dias Inicialmente melhorou dos sintomas digestivos mas passou a ficar nauseado e torporoso tendo procurado atendimento em emergência Não tinha outras comorbidades além do diabete e não usava outros medicamen tos além da insulina No exame físico apresentavase em bom estado geral sonolento e corado As jugulares não eram visíveis mesmo deitado e as mu cosas estavam secas Pressão arterial de 10060 mmHg frequência cardíaca de 105 bpm frequência respiratória de 28 mpm temperatura axilar de 372C O restante do exame era normal COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESSE PACIENTE Nos distúrbios acidobásicos o quadro clínico é importante mas os achados laboratoriais são fundamentais para o correto diagnóstico e para o encaminha mento do paciente Exames importantes gasometria arterial ou venosa eletrólitos sódio po tássio cloro e bicarbonato ou reserva alcalina cálculo do anion gap sanguíneo e algumas vezes urinário 468 GASOMETRIA Classicamente a gasometria arterial é solicitada para a avaliação do equilíbrio acidobásico mas se não há interesse em conhecer a pO2 podese obter uma gasometria venosa periférica Os valores normais entretanto diferem nesses dois exames conforme mostra a Tabela 621 INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA A gasometria mede diretamente o pH e os gases pO2 e pCO2 o CO2 total e o HCO3 são deduzidos por meio de fórmulas p ex CO2 total 003 pCO2 bicarbonato Segue um roteiro elaborado para a adequada interpretação da gasometria utilizando os seguintes componentes da gasometria pH HCO3 e pCO2 Análise do pH Se o pH estiver abaixo do normal a situação será definida como uma acidemia Se estiver acima do normal será considerada uma alcalemia Esses termos signi ficam uma alteração na concentração de íons H no sangue respectivamente alta ou baixa e não dizem respeito aos processos que a causam Um pH normal por sua vez não exclui um distúrbio acidobásico Os termos acidose e alcalose referemse aos distúrbios acidobásicos que levam respectivamente à acidemia e à alcalemia Distúrbio primário e tamponamento Distúrbio primário é aquele que desvia a concentração de íons hidrogênio pH O segundo passo é o diagnóstico do distúrbio acidobásico primário que pode ser demonstrado pela equação de Henderson exposta na fórmula a seguir A equa ção de HendersonHasselbach é derivada da reação de tamponamento pelo bicar bonato que é o principal tampão sanguíneo Nessa equação podese deduzir que só há três explicações para os distúrbios primários O desvio pode se dever a altera ções da pCO2 distúrbios respiratórios do HCO3 distúrbios metabólicos ou de ambos distúrbios mistos Essas alterações estão resumidas na Tabela 622 Obs o pH é o logaritmo inverso da H pCO2 H 24 HCO3 Tamponamento É um mecanismo químico instantâneo de atenuação da variação da H em uma solução que recebe ou perde prótons Essa é uma ação muito importante visto que a função celular é possível somente em uma pequena faixa de pH intracelular 6672 o pH extracelular situase em uma faixa um pouco mais ampla DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS 469 O sistematampão é um par constituído por um ácido fraco libera poucos prótons apenas quando a H é baixa e sua base conjugada HA H A em que A é o ânion do ácido funcionando como base Quando há excesso de prótons a reação desviase para a esquerda e quando há poucos prótons a reação desviase para a direita de modo que a concentração de H varie o menos possível No corpo humano há vários sistemastampão Q Ácido carbônicobicarbonato mantém o pH dos líquidos intra e extracelular Q Fosfato monoácidofosfato diácido tampona o fluido tubular renal Q Proteínas ácidasproteínas básicas tampona o líquido intracelular Q Hemoglobina reduzidaoxiemoglobina tampona os eritrócitos Q Osso importante tampão nas acidemias crônicas DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS Tabela 621 VALORES NORMAIS DOS ELEMENTOS DA EQUAÇÃO DE HENDERSONHASSELBACH pH H nEqL pCO2 mmHg HCO3 mEqL Arterial 737743 3743 3644 2226 Venoso 732738 4248 4250 2327 Tabela 622 DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS PUROS Distúrbio pH pCO2 HCO3 Acidose metabólica Alcalose metabólica Acidose respiratória Alcalose respiratória Alteração compensatória Items not permitted in CarryOn or Checked luggage Ammunition Explosives Firearms Flammable Items Poison Substances Toxic to Humans Radioactive Material Fire Extinguishers Liquids100mL Some other items not permitted in CarryOn baggage include Scissors Blades Tools Firearms Guns and Hazardous Items Always check with your airline before traveling For more information visit wwwcatsagcca or call 18662353308 or 16139935596 Dica do professor O vídeo mostra os principais métodos de dosagem de eletrólitos e suas funções bem como a importância da gasometria arterial no auxílio de distúrbios ácidosbásicos Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Na prática Como ocorre a acidose metabólica A avaliação de distúrbios ácidosbásicos é fundamental para avaliação da função respiratória e da perfusão tecidual Devese ter em mente que na parte analítica de determinação dos gases oxigênio e dióxido de carbono e da avaliação do pH no gasômetro é fundamental alguns cuidados Estudos demonstram que o tempo entre a coleta e análise bem como as condições de armazenamento das amostras são críticos para resultados fidedignos Na acidose metabólica o pH sanguíneo do paciente está abaixo dos valores de normalidade As causas mais prevalentes desse distúrbio são Diabetes melito Jejum prolongado Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SIDA Diarreia grave Falência renal Nessas situações clínicas pode ocorrer retenção de ácidos ou perda de bases bicarbonatadas levando à acidose metabólica Além disso o nível de bicarbonato base tampão total e excesso de base BE estão baixos O nosso organismo tenta contornar essa situação ou seja aumentar o pH sanguíneo aumentando a frequência respiratória e a profundidade da respiração O tratamento da acidose metabólica enquanto distúrbio de uma doença adjacente constitui da administração de bases geralmente bicarbonato de sódio considerando a volemia do paciente para obter fins terapêuticos satisfatórios Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor Bioquímica Clínica Avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácidobase Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Bioquímica Ilustrada de Harper MURRAY ROBERT K BENDER DAVID A BOTHAM KM KENNELY PETER J RODWELL VICTOR W WEIL P ANTHONY Bioquímica Ilustrada de Harper Lange 29a edição MacGraw Hill 2013 Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino