Caso Clínico - Anamnese

Caso Clínico 06 André de 2 anos e 3 meses está acompanhado da mãe na consulta de uma unidade básica de saúde A mãe relata que André apresenta febre há dois dias porém não soube relatar o valor no momento da consulta foi verificado que ele estava com 385C André está com a vacinação atualizada e faz uso de dipirona há 2 dias como medicação a mãe relata oferecer 10 gotas a mãe relata ainda diminuição do apetite de André e irritabilidade Na realização do exame físico não foram encontradas alterações em ausculta e palpação abdominal e torácica em região da garganta foi inspecionado um leve eritema Peso 12Kg A base para esse caso clínico é a febre sendo o eritema leve na garganta secundário Focar na febre 1 O que deve ser coletado na anamnese dados detalhados de toda a anamnese desta criança ir a fundo nos detalhamentos 2 Monitoramento e retorno detalhar o monitoramento e o retorno do paciente Caso Clínico 06 André de 2 anos e 3 meses está acompanhado da mãe na consulta de uma unidade básica de saúde A mãe relata que André apresenta febre há dois dias porém não soube relatar o valor no momento da consulta foi verificado que ele estava com 385C André está com a vacinação atualizada e faz uso de dipirona há 2 dias como medicação a mãe relata oferecer 10 gotas a mãe relata ainda diminuição do apetite de André e irritabilidade Na realização do exame físico não foram encontradas alterações em ausculta e palpação abdominal e torácica em região da garganta foi inspecionado um leve eritema Peso 12Kg A base para esse caso clínico é a febre sendo o eritema leve na garganta secundário Focar na febre 1 O que deve ser coletado na anamnese dados detalhados de toda a anamnese desta criança ir a fundo nos detalhamentos Caso Clínico 06 André de 2 anos e 3 meses está acompanhado da mãe na consulta de uma unidade básica de saúde A mãe relata que André apresenta febre há dois dias porém não soube relatar o valor no momento da consulta foi verificado que ele estava com 385C André está com a vacinação atualizada e faz uso de dipirona há 2 dias como medicação a mãe relata oferecer 10 gotas a mãe relata ainda diminuição do apetite de André e irritabilidade Na realização do exame físico não foram encontradas alterações em ausculta e palpação abdominal e torácica em região da garganta foi inspecionado um leve eritema Peso 12Kg A base para esse caso clínico é a febre sendo o eritema leve na garganta secundário Focar na febre 1 O que deve ser coletado na anamnese dados detalhados de toda a anamnese desta criança ir a fundo nos detalhamentos No caso de André além das informações já coletadas é importante aprofundar a investigação para identificar possíveis causas e orientar a mãe de forma adequada De acordo com as Queixas principais Febre há 2 dias Qual a temperatura máxima atingida A febre é contínua intermitente ou recorrente Há algum padrão de piora ou melhora da febre A febre está associada a calafrios sudorese ou tremores Diminuição do apetite Há quanto tempo Quais alimentos ele está recusando Houve vômitos ou diarreia Irritabilidade Há quanto tempo Como se manifesta a irritabilidade Choro excessivo dificuldade para se acalmar agitado etc Há alguma situação específica que desencadeia a irritabilidade História da doença atual Quando iniciaram os sintomas Houve algum evento desencadeante contato com outras crianças doentes viagens etc Quais outros sintomas estão presentes além da febre irritabilidade e diminuição do apetite Coriza tosse dor de garganta dor de cabeça dor abdominal manchas na pele etc Como tem sido o comportamento de André durante as crises de febre Letargia prostração convulsões etc Quais medidas foram tomadas em casa para controlar a febre Uso de antitérmicos banhos mornos compressas etc História pregressa da doença André já teve episódios semelhantes de febre anteriormente Quais foram as causas identificadas André tem alguma doença crônica Asma alergias doenças cardíacas etc Já foi hospitalizado Por qual motivo Quais medicamentos André utiliza regularmente Tem alguma alergia conhecida História vacinal A vacinação de André está completa e atualizada Quando foi a última dose de cada vacina Houve alguma reação adversa às vacinas História familiar Alguém na família está doente Há casos de doenças crônicas ou alergias na família Alguém na família já teve febre alta na infância Hábitos de vida Como é a alimentação de André Qual a frequência das refeições André frequenta creche ou escola Como é a higiene de André Ele tem contato com animais de estimação Exame físico Além do eritema na garganta quais outros sinais foram observados no exame físico Manchas na pele linfonodos aumentados alterações na frequência cardíaca e respiratória etc Qual o estado geral de André Ativo letárgico prostrado etc Qual a temperatura atual Informações adicionais Como está o sono de André Tem urinado e defecado normalmente Há alguma outra queixa que a mãe gostaria de relatar 2 Monitoramento e retorno detalhar o monitoramento e o retorno do paciente O monitoramento de André deve ser realizado de forma regular com avaliação dos sinais vitais exame físico completo e questionamento sobre a evolução dos sintomas O retorno ao médico deve ser agendado para avaliar a eficácia do tratamento e orientar a mãe sobre os cuidados a serem tomados em casa É importante que a mãe seja orientada a procurar atendimento médico imediatamente em caso de piora dos sintomas ou surgimento de novos sinais de alerta Ele pode ser realizado de diferentes formas Sinais vitais Aferição regular da temperatura frequência cardíaca frequência respiratória e pressão arterial Exames físicos Avaliação regular das condições gerais do paciente como presença de edema palidez icterícia entre outros Exames complementares Realização de exames laboratoriais de imagem ou outros conforme a necessidade Questionários Utilização de questionários para avaliar a qualidade de vida a satisfação com o tratamento e a presença de sintomas Frequência do monitoramento A frequência do monitoramento varia de acordo com a condição clínica do paciente e a complexidade do tratamento Em alguns casos o acompanhamento pode ser diário enquanto em outros pode ser semanal ou mensal Retorno do Paciente O retorno do paciente é a consulta agendada para avaliar a evolução do tratamento e ajustar as condutas se necessário O objetivo é avaliar a eficácia do tratamento verificar se os sintomas estão melhorando se houve remissão da doença ou se são necessárias alterações no tratamento identificar possíveis efeitos adversos monitorar a ocorrência de reações adversas aos medicamentos ou outras complicações orientar o paciente esclarecer dúvidas fornece informações sobre o tratamento e orientar sobre os cuidados a serem tomados em casa agendar próximas consultas definir a frequência das próximas consultas de acordo com a necessidade de cada paciente