um Processo de Enfermagem

UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem Disciplina Estágio Curricular Supervisionado Gestão da Assistência de Enfermagem 7º Semestre Semestre 20242 Professores Breno Santana Flávia Cruz Guilherme Brasil Jade Ottoni e Natália Cunha Estudante Preceptor Campo PROCESSO DE ENFERMAGEM SEMANAL 1 Avaliação de enfermagem resumo da coleta de dados anamneseexame físicoexames complementares UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem 2 Diagnósticos de Enfermagem em ordem de prioridade Diagnóstico de Enfermagem 1 Resultado Esperado Diagnóstico de Enfermagem 2 Resultado Esperado Diagnóstico de Enfermagem 3 Resultado Esperado Diagnóstico de Enfermagem 4 Resultado Esperado 3 Plano Assistencial Prescrição de Enfermagem Profissional Responsável Aprazamento Fundamentação Teórica UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem Disciplina Estágio Curricular Supervisionado Gestão da Assistência de Enfermagem 7º Semestre Semestre 20242 Professores Breno Santana Flávia Cruz Guilherme Brasil Jade Ottoni e Natália Cunha Estudante Preceptor Campo PROCESSO DE ENFERMAGEM SEMANAL 1 Avaliação de enfermagem resumo da coleta de dados anamneseexame físicoexames complementares Foi feita a anamnese da paciente Ester de Souza Vieira sexo feminino 19 anos de idade nascida em 01012005 A paciente foi admitida no hospital com a queixa principal de estou com fortes dores na barriga Na história da doença atual ela relata dor abdominal intensidade 9 em 10 nas regiões da fossa ilíaca direita esquerda e hipogástrio A paciente também tem como queixa associada a disúria ardência ao urinar A capacidade de evacuação está preservada Nega alterações em demais sistemas cardiovascular cabeça e pescoço respiratório neurológico e dermatológico Ao exame físico em relação aos sinais vitais encontrase normotensa Pressão Arterial de 110 mmHg 60 mmHgeucárdica Frequência Cardíaca de 78 bpm taquipnéica Frequência Respiratória de 22 irpm ausência de febre temperatura de 362 C não encontrase hipoxêmicasendo sua saturação periférica de O2 de 97 Ao exame físico abdominal foram feitas as palpações superficial e profunda do abdome com a técnica correta e a paciente demonstrou dor e desconforto à palpação mesmo que superficial nas regiões previamente relatadas fossa ilíaca direita fossa ilíaca esquerda e hipogástrio Para investigação diagnóstica foram solicitados como exames complementares um hemograma completo bem como um ultrassom transvaginal UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem 2 Diagnósticos de Enfermagem em ordem de prioridade Diagnóstico de Enfermagem 1 Dor abdominal de alta intensidade Resultado Esperado A dor abdominal no caso da paciente é definida pela anamnese e pelo exame físico dor à palpação O resultado esperado e o prognóstico vão depender do diagnóstico que será obtido por meio de exames complementares Possíveis causas que serão investigadas para o quadro denominado abdome agudo apendicite aguda obstrução intestinal causas ginecológicas ex endometriose líquido livre no fundo de Saco de Douglas etc Diagnóstico de Enfermagem 2 Taquipneia Resultado Esperado A taquipneia da paciente 22 irpm por si só não é tão clinicamente significativa pois não está muito acima da frequência normal 20 irpm mas pode ser usada para chegar ao diagnóstico em conjunto com os outros dados clínicos e exames complementares A taquipneia dela pode ser por um lado somente fruto da ansiedade ou estresse da situação de dor que está passando ou pode ser também resultado de uma infecção por exempl Diagnóstico de Enfermagem 3 Ansiedade e estresse Resultado Esperado Ansiedade e estresse devido à condição clínica é manifestado no exame físico pela taquipneia por exemplo Diagnóstico de Enfermagem 4 Disúria Resultado Esperado Ardência ao urinar pode chamar atenção para uma causa no sistema urinário relacionada ao abdome agudo pois a disúria geralmente indica uma ITU infecção de trato urinário baixa 3 Plano Assistencial Prescrição de Enfermagem Profissional Responsável Aprazamento Fundamentação Teórica Punção venosa periférica para acesso venoso no braço esquerdo É necessária para a manutenção de uma via de UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem administração de medicamentos e de hidratação venosa de forma contínua são precisos alguns cuidados como verificar bem a prescrição antes da administração de medicamentos higienização boa exposição da região puncionada cateter adequado ao calibre do vaso periférico antissepsia inserir a agulha com o bisel voltado para cima cobrir o cateter periférico com gaze e fita adesiva estéril ou membrana transparente semipermeável Antibioticoterapia Aprazamento depende do antibiótico Exemplo Ciprofloxacino No mínimo durante 60 minutos a solução de 2 mgmL a duração e o número de administrações por dia vai depender do esquema terapêutico para aquela infecção específica Como no caso dessa paciente os resultados do exame ainda não saíram a antibioticoterapia será feita por via endovenosa e de forma empírica isto é com base em antibióticos de espectro ampliado e com base em patógenos mais prevalentes epidemiologicamente para causar infecção abdominal São exemplos que podem ser utilizados o Ciprofloxacino o Levofloxacino e a Ceftriaxona Após melhor investigação diagnóstica da paciente o esquema de antibioticoterapia pode ser reformulado UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem Disciplina Estágio Curricular Supervisionado Gestão da Assistência de Enfermagem 7º Semestre Semestre 20242 Professores Breno Santana Flávia Cruz Guilherme Brasil Jade Ottoni e Natália Cunha Estudante Preceptor Campo PROCESSO DE ENFERMAGEM SEMANAL 1 Avaliação de enfermagem resumo da coleta de dados anamneseexame físicoexames complementares Foi feita a anamnese da paciente Ester de Souza Vieira sexo feminino 19 anos de idade nascida em 01012005 A paciente foi admitida no hospital com a queixa principal de estou com fortes dores na barriga Na história da doença atual ela relata dor abdominal intensidade 9 em 10 nas regiões da fossa ilíaca direita esquerda e hipogástrio A paciente também tem como queixa associada a disúria ardência ao urinar A capacidade de evacuação está preservada Nega alterações em demais sistemas cardiovascular cabeça e pescoço respiratório neurológico e dermatológico Ao exame físico em relação aos sinais vitais encontrase normotensa Pressão Arterial de 110 mmHg 60 mmHgeucárdica Frequência Cardíaca de 78 bpm taquipnéica Frequência Respiratória de 22 irpm ausência de febre temperatura de 362 C não encontrase hipoxêmicasendo sua saturação periférica de O2 de 97 Ao exame físico abdominal foram feitas as palpações superficial e profunda do abdome com a técnica correta e a paciente demonstrou dor e desconforto à palpação mesmo que superficial nas regiões previamente relatadas fossa ilíaca direita fossa ilíaca esquerda e hipogástrio Para investigação diagnóstica foram solicitados como exames complementares um hemograma completo bem como um ultrassom transvaginal UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem 2 Diagnósticos de Enfermagem em ordem de prioridade Diagnóstico de Enfermagem 1 Dor abdominal de alta intensidade Resultado Esperado A dor abdominal no caso da paciente é definida pela anamnese e pelo exame físico dor à palpação O resultado esperado e o prognóstico vão depender do diagnóstico que será obtido por meio de exames complementares Possíveis causas que serão investigadas para o quadro denominado abdome agudo apendicite aguda obstrução intestinal causas ginecológicas ex endometriose líquido livre no fundo de Saco de Douglas etc Diagnóstico de Enfermagem 2 Taquipneia Resultado Esperado A taquipneia da paciente 22 irpm por si só não é tão clinicamente significativa pois não está muito acima da frequência normal 20 irpm mas pode ser usada para chegar ao diagnóstico em conjunto com os outros dados clínicos e exames complementares A taquipneia dela pode ser por um lado somente fruto da ansiedade ou estresse da situação de dor que está passando ou pode ser também resultado de uma infecção por exempl Diagnóstico de Enfermagem 3 Ansiedade e estresse Resultado Esperado Ansiedade e estresse devido à condição clínica é manifestado no exame físico pela taquipneia por exemplo Diagnóstico de Enfermagem 4 Disúria Resultado Esperado Ardência ao urinar pode chamar atenção para uma causa no sistema urinário relacionada ao abdome agudo pois a disúria geralmente indica uma ITU infecção de trato urinário baixa 3 Plano Assistencial Prescrição de Enfermagem Profissional Responsável Aprazamento Fundamentação Teórica UDF Centro Universitário Graduação em Enfermagem Punção venosa periférica para acesso venoso no braço esquerdo É necessária para a manutenção de uma via de administração de medicamentos e de hidratação venosa de forma contínua são precisos alguns cuidados como verificar bem a prescrição antes da administração de medicamentos higienização boa exposição da região puncionada cateter adequado ao calibre do vaso periférico antissepsia inserir a agulha com o bisel voltado para cima cobrir o cateter periférico com gaze e fita adesiva estéril ou membrana transparente semipermeável Antibioticoterapia Aprazamento depende do antibiótico Exemplo Ciprofloxacino No mínimo durante 60 minutos a solução de 2 mgmL a duração e o número de administrações por dia vai depender do esquema terapêutico para aquela infecção específica Como no caso dessa paciente os resultados do exame ainda não saíram a antibioticoterapia será feita por via endovenosa e de forma empírica isto é com base em antibióticos de espectro ampliado e com base em patógenos mais prevalentes epidemiologicamente para causar infecção abdominal São exemplos que podem ser utilizados o Ciprofloxacino o Levofloxacino e a Ceftriaxona Após melhor investigação diagnóstica da paciente o esquema de antibioticoterapia pode ser reformulado