Roteiro de Enfermagem Exame Fisico

Histórico de Enfermagem Identificação Nome Idade Estado civil Nº de filhos Escolaridadeprofissão Procedência Prática religiosa Sexo Raça Nº de membros da família Provedor da Família Diagnóstico médico Medicamentos em utilização Necessidades de Saúde História pregressa Queixa principal Domínio 1 Promoção a saúde Atividades de recreação lazer Passatempos de preferencia Atividades diárias Atividades físicas Sim Não Qual Periodicidade Conhecimento sobre sua saúde Sim Não Nível 1 Nível II Nível III Tabagista Sim Não Etilista Sim Não Usuário de drogas Sim Não Qual Domínio 2 Nutrição Subjetivo Nutrição equilibrada Sim Não Número de refeiçõesdia Qualidade das Refeições Aleitamento Materno Exclusivo Sim Não Alimentação complementar Ingesta hídrica mldia Função hepática preservada Sim Não Hábitos intestinais número de vezes ao dia Característica das fezes Normal diarreia Constipação Objetivo Peso Altura IMC CCA Prega subescapular PA sistólica PA distólica Pulso Cheio Filiforme Rítmico Arrítmico Icterícia Sim Não Cianose Sim Não HGTmgdl Mucosas hidratadas Sim Não Turgor tissular Edema Presente Ausente Local Atividade peristáltica aumentada Diminuída Ineficaz ausente Domínio 3 Eliminação e Troca Subjetivo Eliminações urinárias Incontinência Retenção urinária Urgência Urinária Frequência aspecto Frequência Alergias sim Não Qual Objetivo Apresenta Distenção da bexiga Padrão ventilatório Eupneico Taquipneico bradipnéia Dispneico Número de Mov respiratórios por minutoSaturação de O2 Presença de sibílioscriptações Sim Não Descreva Domínio 4 Atividade e repouso Subjetivo Hábito Nº de horas de sono dia Insônia Fadiga Perambulação Fraqueza Descrição do padrão hábito Hábitos de Higiene Hábitos satisfatório para Banho Escovação de dentes Escovação nº de vezes ao dia Capacidade de movimentarse Normal Comprometida Qual o comprometimento Objetivo Aparência Ativo Cansaço Higiene preservada Sim Não Perfusão periférica Preservada Comprometida Qual a alteração Domínio 5 Percepção cognição Orientado em tempo e espaço Sim Não Memória antiga preservada Sim Não Memória recente preservada Sim Não Comunicação verbal ótima Boa Ruim Interação Social Presente Ausente Presença de irritabilidade Sim Não Descreva Age sem prensar Domínio 6 Autopercepção Expressa satisfação com identidade pessoal Sim Não Expressa satisfação com imagem corporal Sim Não Expressa satisfação com a sensação de valor Sim Não Domínio 7 Papéis e relacionamentos Como desempenha o papel do cuidador na família Dinâmica familiar Quem cuida dos filhos Filhos estudam Sim Não Qual série Domínio 8 Sexualidade Atividade sexual Presente Ausente Parceiro Fixo Quanto tempo casual nº nos últimos 12 meses Uso de métodos anticonceptivos Uso de preservativos sim Não Parto Natural Cesária Nº de gestaçõesAborto Sim Não DUMútimo preventivo Última mamografia Domínio 9 Enfrentamento tolerância ao estresse Perdas recentes Sim Não Comentários Ansiedade Presente Ausente Refere estresse Sim Não Domínio 10 Princípios da vida Crenças em relação a sua saúde Crenças em relação a espiritualidade Em relação ao seu bem estar escore que considera neste momento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Porque Nº de consultas realizadas nos últimos 12 meses Exames realizados nos últimos 12 meses Domínio 11 Segurança e proteção Subjetivos Presença de infecções nos últimos 12 meses Sim Não Qual Deglutição normal Sim Não Cometários Presença de secreções oro brônquica Sim Não Presença de tosse Sim Não tipo da tosse Dados relacionados ao ambiente em que vive Objetivos TemperaturaCº Pele íntegra Sim Não Mucosas íntegras Sim Não Avaliação ocular presença de hidratação lágrimas Sim Não Pigmentação da pele Normal alterada Presença de imobilização Sim Não Presença de sangramentos Domínio 12 Conforto Subjetivo Presença de dor Sim Não Escore de dor zero menor dor e 10 maior dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relato de Náusea Sim Não quantidade Levantamento de prioridades no cuidado Diagnósticos de Enfermagem Descrição do diagnóstico Metaprazo Intervenções O quê fazer Como fazer Quando fazer Onde Fazer Com que frequência fazer Por quanto tempo fazer Histórico de Enfermagem Identificação Nome M H L T Idade 46 Estado civil Divorciada Nº de filhos 1 Escolaridadeprofissão Primeiro Grau Procedência Prática religiosa Católica Sexo Feminino Raça Indígena Nº de membros da família 2 Provedor da Família A própria Diagnóstico médico Infecção Urinaria Medicamentos em utilização Alprazolam Necessidades de Saúde História pregressa Paciente relata não ter histórico de diabetes ou hipertensão apresenta crises de ansiedade esporádica onde faz acompanhamento com psiquiatra relata infecção urinaria recorrente desde que esteve gestante Queixa principal Queixa se de dores em região abdominal ardência ao urinar dificuldade de urinar Domínio 1 Promoção a saúde AAtividades de recreação lazer Sair com os amigos ir a festas academia PPassatempos de preferência Assistir filmes AAtividades diárias Arrumar a casa fazer comida cuidar da filha Atividades físicas X Sim Não Qual Academia Periodicidade Três vezes na semana Conhecimento sobre sua saúde X Sim Não Nível 1 Nível II X Nível III Tabagista Sim X Não Etilista X Sim Não Usuário de drogas Sim X Não Qual Domínio 2 Nutrição Subjetivo Nutrição equilibrada Sim X Não Número de refeiçõesdia 2 Qualidade das Refeições Refeições ricas em carboidratos Aleitamento Materno Exclusivo Sim X Não Alimentação complementar Ingesta hídrica 1000 mldia Função hepática preservada X Sim Não Hábitos intestinais 1 vez ao dia Característica das fezes X Normal diarreia Constipação Objetivo Peso 90kg Altura 150 IMC 40 CCA Prega subescapular PA sistólica 130 PA distólica 90 Pulso 75bpm XCheio Filiforme X Rítmico Arrítmico Icterícia Sim X Não Cianose Sim X Não HGT 98 mgdl Mucosas hidratadas X Sim Não Turgor tissular Normal Edema Presente X Ausente Local Atividade peristáltica X aumentada Diminuída Ineficaz ausente Domínio 3 Eliminação e Troca Subjetivo Eliminações urinárias Presentes Incontinência Retenção urinária Urgência Urinária X Frequência Aspecto Urina turva alaranjada Frequência Mais de 4 vezes ao dia Alergias sim X Não Qual Objetivo Apresenta Distenção da bexiga Padrão ventilatório X Eupneico Taquipneico bradipnéia Dispneico Número de Mov respiratórios por minuto 18 Saturação de O2 98 Presença de sibílioscriptações Sim X Não Descreva Domínio 4 Atividade e repouso Subjetivo Hábito Nº de horas de sono dia 6 horas por dia Insônia Fadiga Perambulação Fraqueza Descrição do padrão hábito Costuma dormir em torno de 6 horas por noite sem cochilos ao longo do dia Hábitos de Higiene Banho escovação de dentes limpeza das mãos unhas curtas Hábitos satisfatório para X Banho X Escovação de dentes Escovação nº de vezes ao dia 4 vezes Capacidade de movimentarse X Normal Comprometida Qual o comprometimento Objetivo Aparência Ativo X Cansaço Higiene preservada X Sim Não Perfusão periférica X Preservada Comprometida Qual a alteração Domínio 5 Percepção cognição Orientado em tempo e espaço X Sim Não Memória antiga preservada X Sim Não Memória recente preservada X Sim Não Comunicação verbal X ótima Boa Ruim Interação Social X Presente Ausente Presença de irritabilidade Sim X Não Descreva Age sem prensar Domínio 6 Autopercepção Expressa satisfação com identidade pessoal X Sim Não Expressa satisfação com imagem corporal Sim X Não Expressa satisfação com a sensação de valor X Sim Não Domínio 7 Papéis e relacionamentos Como desempenha o papel do cuidador na Família Cuida da filha e é responsável pela mesma no quesito de alimentação levar a atividades e etc Dinâmica familiar Apresenta boa dinâmica familiar com a filha Quem cuida dos filhos A própria Filhos estudam X Sim Não Qual série Alfabetização Domínio 8 Sexualidade Atividade sexual X Presente Ausente Parceiro X Fixo Quanto tempo Dois anos casual nº nos últimos 12 meses Uso de métodos anticonceptivos Histerectomia total Uso de preservativos X sim Não Parto Natural X Cesária Nº de gestações 4 Aborto X Sim Não DUM 02072024 útimo preventivo A mais de um ano Última mamografia Mais de dois anos sem achados significativos Domínio 9 Enfrentamento tolerância ao estresse Perdas recentes Sim X Não Comentários Ansiedade X Presente Ausente Refere estresse X Sim Não Domínio 10 Princípios da vida Crenças em relação a sua Saúde Acredita estar com sua saúde em dias só se preocupa com essa infecção recorrente e relata que sua ansiedade se encontra controlada mas que mesmo com medicação as vezes apresenta crises Crenças em relação a Espiritualidade Mantém as praticas religiosas vai a igreja todo domingo na missa praticante da sua fé Em relação ao seu bem estar escore que considera neste momento 0 1 2 3 4 5 6 7 X 8 9 10 Porque Por causa das dores da infecção Nº de consultas realizadas nos últimos 12 meses 3 Exames realizados nos últimos 12 meses 5 Domínio 11 Segurança e proteção Subjetivos Presença de infecções nos últimos 12 meses X Sim Não Qual Urinaria Deglutição normal X Sim Não Cometários Presença de secreções oro brônquica Sim X Não Presença de tosse Sim X Não tipo da tosse Dados relacionados ao ambiente em que vive Casa de alvenaria com rede de esgoto ligada a rede municipal água limpa ambiente calmo e organizado Objetivos Temperatura 375 Cº Pele íntegra X Sim Não Mucosas íntegras X Sim Não Avaliação ocular presença de hidratação lágrimas Sim X Não Pigmentação da pele X Normal alterada Presença de imobilização Sim X Não Presença de Sangramentos Não Domínio 12 Conforto Subjetivo Presença de dor X Sim Não Escore de dor zero menor dor e 10 maior dor 0 1 2 3 4 5 6 X 7 8 9 10 Relato de Náusea Sim X Não quantidade Levantamento de prioridades no cuidado Estado geral regular a prioridade seria resolver a infecção urinaria que causa desconforto e dores na paciente posteriormente a obesidade de acordo com o IMC ver a relação de auto imagem e abordar sobre a ansiedade mesmo que já controlada pelo médico Diagnósticos de Enfermagem Controle ineficaz da saúde Dor aguda Risco de infecção Eliminação urinária prejudicada Retenção urinária Volume de líquidos deficiente Obesidade Risco de baixa autoestima situacional Ansiedade Descrição do diagnóstico Controle ineficaz de saúde devido a infecção ser recorrente evidenciando algum déficit na capacidade de manterse saudável dor aguda devido a queixa risco de infecção por ser recorrente mesmo que ela faça tratamento eliminação urinaria prejudicada junto de retenção urinaria devido a infecção onde ela não consegue fazer a eliminação completa e vai varias vezes ao banheiro volume de líquidos deficiente já que ela bebe somente 1L de água por dia obesidade pelo IMC risco de baixa autoestima por que apesar de fazer academia junto da ansiedade pode vir a se tornar um problema Metaprazo Os resultados que se espera é que ao seguir o tratamento indicado pelo médico e fazendo ajustes a sua rotina como aumentar a quantidade de líquidos ingeridos se resolva a maior parte dos problemas advindo da questão da infecção como a dor e as idas ao banheiro Essa parte pode ser resolvida entre 5 a 7 dias dependendo do tratamento médico sobre a obesidade e a ansiedade a paciente deve se manter vigilância e se espera uma solução a longo prazo podendo variar de meses a anos para uma solução satisfatória dependendo do comprometimento da mesma mas a ingestão de água também vai auxiliar na obesidade Intervenções O quê fazer Como fazer Quando fazer Onde Fazer Com que frequência fazer Por quanto tempo fazer Orientar sobre medidas de saúde Melhorar a autopercepção de saúde Realizar orientações sobre a conduta terapêutica Diálogo com a paciente Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Avaliar a dor Orientar sobre o motivo da dor Resolver a dor através do tratamento da infecção Avaliar a dor com as escalas realizar orientações através do diálogo tratamento da dor através de medicamentos com prescrição médica Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Orientações sobre hábitos de vida que podem ajudar a desenvolver infecções urinaria Explicar possíveis causas da infecção de acordo com o que foi relatado Resolver a infecção através do tratamento prescrito Dialogo com a paciente e medicação prescrita pelo médico Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Orientar sobre o motivo da retenção urinaria Orientar maior ingestão de líquidos Orientar sobre o alivio após infecção tratada Orientações através de diálogo Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Orientar sobre os Orientações Consulta de Na unidade Sempre que Sempre que benefícios de ingestão de líquidos Explicar relação da ingestão de líquidos com a infecção Recomendar maior ingestão de líquidos através de diálogo enfermagem o mais rápido possível e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Orientar sobre uma alimentação saudável Recomendar a procura de um nutricionista para acompanhamento Orientar sobre o impacto do peso na saúde Orientações através de diálogo indicar nutricionista disponível na rede de apoio da unidade Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Observar falas que evidenciem uma percepção negativa sobre si Orientar enquanto a procura de um psicólogo que possa intervir no quadro Estimular autocuidado Orientações através de diálogo observar falas do paciente indicar psicólogo da rede de apoio da unidade Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Identificar padrões nas crises de ansiedade e possível motivação Orientar sobre técnicas de respiração e alivio de sintomas característicos da ansiedade Ressaltar sobre a importância de manter o tratamento realizado pelo psiquiatra Identificar através do dialogo as queixas da paciente orientações através de diálogo Consulta de enfermagem o mais rápido possível Na unidade e observar a manutenção em domicilio através das próximas consultas Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem Sempre que se notar alguma alteração relacionada nas consultas de enfermagem