Fundamentos e aplicações da Terapia Cognitivo Comportamental com crianças e adolescentes

85 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 16 1 4 ARTIGO DE REVISÃO Fundamentos e aplicações da Terapia Cognitivo Comportamental com crianças e adolescentes Juliana da Rosa Purezaa Agliani Osório Ribeirob Janice da Rosa Purezac Carolina Saraiva de Macedo Lisboad a Psicóloga e mestre em Psicologia pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos São LeopoldoRS b Psicóloga e especialista em Psicologia Clínica pela WP Centro de Psicoterapia CognitivoComportamental Porto AlegreRS c Psicóloga e doutoranda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Porto AlegreRS d Psicóloga e professorapesquisadora na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Porto AlegreRS InstituiçãoPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Resumo Embora a Terapia CognitivoComportamental TCC com crianças e adolescentes esteja crescendo significativamente no contexto das psicoterapias atualmente ainda são poucos os profissionais que têm conhecimento de como é realizada a terapia de crianças e adolescentes na abordagem cognitivo comportamental Este artigo tem como objetivo apresentar um panorama geral sobre os aspectos teóricos 86 JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 e práticos da TCC com crianças e adolescentes São apresentadas as características da TCC com crianças e adolescentes assim como as principais diretrizes para a avaliação da TCC na infância e adolescência e para o treino de pais Ainda são descritas as principais intervenções cognitivas e comportamentais na infância e adolescência de modo a desfazer mitos e confusões acerca da aplicação das técnicas Em seguida é apresentado o caso clínico de uma criança atendida em TCC de modo a servir como exemplo ilustrativo e proporcionar um maior entendimento acerca do manejo e adequação das técnicas aos objetivos da TCC com crianças e adolescentes Palavraschave Terapia CognitivoComportamental Crianças Adolescentes Abstract Although cognitivebehavioral therapy CBT focused on children and adolescents has been growing significantl1y in the context of psychotherapy still nowadays there are few professionals who have adequate knowledge of how cognitive behavioral approach for children and adolescents is performed This article aimed to present an overview of the theory and practice of CBT with children and adolescents The characteristics of CBT with children and adolescents were presented as well as the main guidelines for the evaluation of CBT in childhood and adolescence and training programs for parents Still the main cognitive and behavioral interventions in childhood and adolescence have been described in order to demystify myths and confusion about the application of techniques Then a clinical case of a child that has received psychological treatment in CBT was described in order to serve as an example and provide a greater understanding of the management and adequacy of the interventions and techniques with the goals of CBT with children and adolescents Keywords Cognitive behavior therapy Children Teenagers Introdução A psicoterapia com crianças é uma área que vem sendo foco de interesse nos últimos anos especialmente no âmbito de promoção e prevenção1 De fato recentemente o tratamento psicológico de crianças e adolescentes tem sido considerado não apenas como uma medida terapêutica mas principalmente como uma forma de prevenção de doenças mentais e de promoção de saúde2 Somase também a esses fatos o movimento em defesa e de valorização de diagnósticos precoces na infância visando a tratamentos mais eficazes e prevenção de psicopatologias na vida adulta1 87 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Uma das abordagens teóricas atuais que tem apresentado propostas terapêuticas no que se refere ao atendimento de crianças e adolescentes é a Terapia CognitivoComportamental TCC No contexto das psicoterapias a TCC é uma abordagem teórica que pode ser considerada recente desenvolvida nos anos 60 por Aaron Beck a partir do pressuposto de que o modo como o paciente processa e interpreta as situações é o que gera o sofrimento3 O objetivo da Terapia CognitivoComportamental é atingir a flexibilidade e ressignificação dos modos patológicos de processamento da informação uma vez que se postula que os indivíduos não sofrem pelos fatos e situações em si mas pelas interpretações distorcidas e rígidas que fazem dos mesmos4 Já é possível encontrar na literatura evidências científicas de que essa modalidade de tratamento é eficaz para um grande número de patologias psiquiátricas e demandas psicológicas56 Essa abordagem teórica orientada para a clínica foi primordialmente direcionada para o atendimento de adultos uma vez que algumas das técnicas inicialmente utilizadas requerem certo grau de maturação cognitiva47 Entretanto observase que a partir da década de 1980 os trabalhos relacionados à Psicoterapia CognitivoComportamental com crianças e adolescentes começam a crescer e apresentar maior consistência8 o que pode estar relacionado aos modelos construtivistas dentro da abordagem cognitivo comportamental91011 que enfatizam o papel proativo e dinâmico dos indivíduos em suas experiências Essas abordagens retomam a importância das intervenções focadas nas emoções e do caráter interpessoal de construção do conhecimento A chamada terceira onda em Terapia CognitivoComportamental12 que propõe intervenções que enfocam o papel adaptativo das emoções possibilitou uma ampliação de visão e aprimoramento dos tratamentos em TCC com crianças e adolescentes Nessa mesma linha de raciocínio observamse no senso comum algumas crenças equivocadas que sustentam que a abordagem cognitivocomportamental não possa embasar a psicoterapia com crianças e adolescentes Essa dificuldade em vislumbrar a aplicabilidade da TCC na infância acabou gerando diversos mitos acerca de sua realização o que muitas vezes dificulta a divulgação e o acesso à psicoterapia infantil e adolescente nessa abordagem teórica e também pode estar relacionado a esta ser uma área que ainda necessita de desenvolvimento e investimento Os principais mitos sobre a TCC na infância e adolescência podem ser identificados no Quadro 1 88 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 Ao contrário do que muitas vezes é imaginado acerca da TCC com crianças e adolescentes existem diversas semelhanças no que se refere a essa abordagem de atendimento com a abordagem utilizada com adultos Principalmente destacase por exemplo o foco no presente o objetivo de mudança comportamental e cognitiva a utilização de sessões estruturadas entre outros Todavia a abordagem com crianças e adolescentes diferese no que tange ao tipo de intervenção realizada que terá como base a criação de linguagens muitas vezes não verbais para acessar o funcionamento cognitivo da criança e adolescente Além disso o tratamento com crianças também tem outros pontos diferencias como a intervenção com os pais que muitas vezes consiste em uma grande e às vezes até maior parte do tratamento Assim sendo o foco das intervenções em TCC com crianças e adolescentes além de centrar na ativação e entendimento das emoções as quais os jovens têm dificuldade de diferenciar dos pensamentos também deve trabalhar em termos de pensamentos adaptativos e não adaptativos que ajudam e não ajudam414 Atualmente ainda são poucos os profissionais da psicologia que têm conhecimento e realizam atendimentos com crianças e adolescentes na abordagem cognitivocomportamental Ainda existem muitas crenças distorcidas que complicam a interlocução entre diferentes linhas teóricas dificultando muitas JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 89 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 vezes a discussão de casos e o encaminhamento de pacientes O desconhecimento de como é possível de realizar TCC com crianças e adolescentes é reforçado pela crença distorcida de que a TCC com jovens seria uma transposição direta das técnicas utilizadas com adultos o que certamente não tornaria esse campo de intervenção efetivo A ainda escassa divulgação de estudos científicos sobre efetividade de técnicas específicas para crianças e adolescentes assim como protocolos de intervenção cientificamente desenvolvidos e testados também favorece esse desconhecimento e as dificuldades de encaminhamento dos jovens para a clínica em TCC Dessa forma o objetivo deste artigo é apresentar um panorama geral sobre os aspectos teóricos e práticos da TCC com crianças e adolescentes Avaliação da TCC na infância Cada vez mais se pode constatar que crianças e adolescentes chegam aos consultórios de psicologia buscando auxílio para problemas emocionais e comportamentais que podem acarretar prejuízos para a sua qualidade de vida e desenvolvimento subsequente Nesse sentido é fundamental que os terapeutas procurem obter uma compreensão global do funcionamento da criança nos seus diversos contextos e consigam identificar os aspectos eou sintomas que dificultam sua adaptação na rotina diária assim como o papel que os aspectos cognitivos exercem na etiologia desses problemas e transtornos2 Ressaltase também o caráter focal e diretivo da TCC que demanda uma avaliação diagnóstica devidamente conduzida34 Por conseguinte a prática da avaliação infantil na TCC necessita que alguns aspectos importantes sejam considerados a identificação e compreensão das queixas da criança eou do adolescente e b processo de conceitualização cognitiva Normalmente os portavozes das queixas e sintomas são os pais eou cuidadores Tornase importante a realização de uma completa entrevista de anamnese pois é através desse processo que se obtém uma melhor compreensão de aspectos emocionais vínculos estabelecidos humor prevalente como reage às diversas situações vivenciadas psicossociais relacionamento familiar interpessoal acadêmico e que são planejadas e direcionadas futuras condutas A prática clínica da TCC demonstra que quanto mais completa for a anamnese a respeito da criança e do adolescente melhor será o planejamento e a condução do caso Essa etapa da avaliação infantil permite a utilização de escalas e questionários a serem respondidos pelos pais e muitas vezes pela própria criança professor ou outro profissional específico que tenha contato direto com a mesma42 Mais especificamente na realização de uma avaliação infantil no atendimento da TCC devemse investigar os dados relativos à história pregressa da criança gestação parto puerpério doenças maternas e outras intercorrências assim como as condições do seu desenvolvimento desenvolvimento neuromotor e linguagem alimentação hábitos desenvolvidos pela criança e história familiar condições de saúde econômica ocupacional religião e outros Além disso compreender como a criança se relaciona FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 90 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 com seus pais irmãos e outros membros da família é extremamente útil para a construção das hipóteses diagnósticas do caso15 A vida escolar no caso da criança já frequentar maternal ou escola regular também deve constar num trabalho de avaliação infantil pois o desempenho acadêmico e o relacionamento com pares fornecem dados que podem contribuir de maneira específica nesse processo Como a criança se comporta na sala de aula como é sua relação com figuras de autoridade e como ela se adapta às normas específicas da instituição escolar são dados valiosos no processo investigativo dos aspectos cognitivos e comportamentais das crianças e adolescentes É fundamental que essa anamnese busque a identificação dos primeiros sintomas e da evolução das dificuldades cognitivas e comportamentais apresentadas pela criança A investigação da história pregressa contribui de forma significativa para a caracterização do surgimento dos sintomas e dificuldades comportamentais apresentadas pela criança e pelo adolescente no atendimento da TCC16 A partir da realização da anamnese o próximo passo do tratamento consiste na conceitualização cognitiva do caso Na TCC esse processo é fundamental para um perfeito entendimento e planejamento das práticas terapêuticas a serem trabalhadas com o paciente217 A conceitualização cognitiva na TCC da infância e adolescência denota alguns aspectos diferenciados no que se refere ao mesmo processo na TCC para pacientes adultos pois devem ser consideradas sempre as características da criança assim como a etapa do desenvolvimento em que esta se encontra e o contexto em que está inserida2 Como a TCC tem como foco o papel que os aspectos cognitivos exercem na etiologia das dificuldades eou transtornos emocionais e comportamentais nas crianças é comum a utilização de protocolos específicos no processo de conceitualização cognitiva De modo geral esses protocolos procuram abarcar principalmente as seguintes demandas a identificação das dificuldades atuais da criança b fatores importantes da infância c a percepção que a criança tem de si e dos outros assim como a percepção que a família tem da criança sempre procurando identificar as principais emoções pensamentos e comportamentos relativos à criança e seus familiares assim como as crenças relacionadas as estratégias compensatórias e as consequências de cada situação818 Os protocolos de conceitualização cognitiva infantil devem ser revisados e reavaliados durante todo o processo de atendimento psicoterápico já que a TCC de crianças e adolescentes é um processo dinâmico e sofre alterações constantes mais rápidas às vezes do que no atendimento de adultos o que é mais um ponto que reforça a importância da psicoterapia com jovens nessa abordagem teórica Alguns autores ressaltam modelos de conceitualização cognitiva que enfatizam o enfoque nas diferentes intensidades emocionais específicas de cada situação assim como a capacidade para a resolução de problemas nas diferentes situações conflitivas Nessa investigação devese ter como foco central os pensamentos relacionados aos problemas atuais da criança e quais as dificuldades no processamento das informações relativas aos comportamentos disfuncionais da criança2 JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 91 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 Esse processo de realização da conceitualização cognitiva é fundamental para a realização do diagnóstico na TCC infantil assim como para o planejamento terapêutico a ser implementado No caso da TCC infantil algumas técnicas e recursos podem ser utilizados no processo de conceitualização e diagnóstico como desenhos brinquedos jogos e outros Devese levar em conta qual a forma de acesso cognitivo é mais eficaz com determinado paciente Um recurso bem interessante e disponível para os terapeutas cognitivos da infância e adolescência vem a ser os Baralhos das Emoções Pensamentos e Comportamentos instrumentos que facilitam ao terapeuta o acesso aos conteúdos cognitivos da criança1920217 Intervenções terapêuticas com crianças e adolescentes Trabalhando com os pais As intervenções com pais na TCC de crianças e adolescentes podem ocorrer de diferentes formas e em diferentes momentos do tratamento de acordo com a demanda De um modo geral com crianças de 0 a 6 anos o trabalho com os pais é indispensável muitas vezes constituindo a grande ou maior parte do tratamento2 A partir dessa idade com crianças mais velhas e com adolescentes esse trabalho é considerado desejável sendo um fator de fortalecimento e de sucesso do tratamento Os pais e cuidadores ao participarem do atendimento da criança ou do adolescente podem desempenhar diferentes papéis no tratamentofacilitadores a intervenção é predominantemente focada na criança e os pais são envolvidos apenas para tomarem consciência das intervenções que estão sendo realizadas com as crianças coclínicos o papel dos pais é mais ativo no tratamento com a finalidade de entender a intervenção acompanhar e fiscalizar o uso de estratégias clínicas e auxiliar na realização do atendimento clientes o foco do tratamento será direto no funcionamento cognitivo e comportamental dos pais e estes serão ajudados a reavaliar suas crenças sobre os filhos e mudar seus padrões comportamentais2 É fundamental ressaltar a importância do vínculo do terapeuta com os pais como um fator fundamental e imprescindível de qualquer atendimento de TCC para crianças e adolescentes Nessa modalidade de atendimento os pais serão a principal fonte de dados do terapeuta muitas vezes os principais agentes de mudança na vida da criança além de serem responsáveis de forma concreta no que tange ao comparecimento e pagamento pelo tratamento sendo o rompimento do vínculo com os pais um dos principais fatores de risco para o abandono do atendimento157 FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 92 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 Treino de pais Dentro dessa perspectiva acerca do trabalho com os pais na psicoterapia de crianças e adolescentes é comum a realização de programa de treino de pais TP no tratamento cognitivocomportamental de crianças de adolescentes O TP possibilita ao terapeuta investigar focar e modificar aspectos cognitivos e comportamentais dos pais no que se refere ao comportamento do seu filho Na prática clínica é possível observar mudanças positivas às vezes mais rápidas no comportamento infantil quando os pais conseguem compreender os sintomas e o funcionamento da criança e atuar de forma positiva nesse processo possibilitando mudanças nas ações e atitudes dos seus filhos O TP na TCC da infância e adolescência vem a ser um programa de psicoeducação e orientação dos pais e tem por meta ajudar e estimular os mesmos no manejo e condução das crianças com dificuldades de comportamento que apresentam prejuízos em seu funcionamento e qualidade de vida Essa abordagem instrumentaliza os pais para o aprendizado e o uso de técnicas e estratégias para o manejo de situações específicas favorecendo a aprendizagem de comportamentos mais adaptativos para pais e crianças2223 Na prática podese perceber que os programas de TP trazem alguns benefícios para a TCC infantil a possibilitam aos pais uma melhor compreensão do papel dos mesmos no tratamento do seu filhoa b fornecem um espaço adequado para que eles possam trocar informações e falar a respeito das dificuldades vivenciadas na criação e educação das crianças c propiciam a transferência do controle do terapeuta para os pais pois com o aprendizado estes acabam gerenciando de modo mais adequado e eficaz as diversas situações envolvendo seus filhos24 De modo geral os programas de TP vêm demonstrando eficácia no manejo de situações específicas como comportamentos disfuncionais birras intransigência comportamento opositor e propiciam um melhor desenvolvimento de habilidades sociais em crianças com dificuldades de relacionamento interpessoal e problemas comportamentais42223 Além disso podem ser aplicadas às mais diversas condições clínicas como transtornos disruptivos principalmente o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH e Transtorno Desafiador Opositor TDO transtornos de ansiedade transtornos alimentares transtornos globais do desenvolvimento dificuldades de aprendizagem e outros estimulando e promovendo o desenvolvimento de competências funcionais nessas famílias2523 A prática clínica demonstra que os transtornos disruptivos são os quadros clínicos que mais vêm sendo contemplados por programas de TP pois essas abordagens auxiliam os pais na aquisição de recursos importantes para o relacionamento familiar estimulando as capacidades de comunicação assertividade e civilidade2226 Esses transtornos costumam ocasionar prejuízos antissociais importantes gerando comprometimento nas áreas familiar social e escolar sendo também uma das causas de evasão escolar para as crianças que apresentam tais sintomas e comportamentos24 JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 93 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 Devido à importância desse recurso na TCC de crianças e adolescentes os programas de treinamento parental podem apresentar modalidades diferenciadas dependendo do quadro clínico em tratamento No que se refere à modalidade de atendimento o mais comum é a utilização de programas de atendimento grupais de TP porém esses treinamentos podem também ser realizados no modo individual abarcando somente a criança e seus pais2523 Os protocolos de TP costumam seguir alguns pressupostos como avaliação das características das crianças e suas famílias apresentação do programa para os pais processo de psicoeducação parental a respeito das condições clínicas e comportamentais das crianças ensinamento de técnicas e manejos específicos para cada situação ou quadro clínico com o objetivo de estimular comportamentos mais adaptativos e saudáveis nas crianças e seus pais Por último é realizada uma avaliação geral do programa e seus efeitos na vida das famílias participantes Nesse processo o terapeuta pode fazer uso de instrumentos diversos como escalas questionários inventários entrevistas e outros assim como protocolos específicos podem ser desenvolvidos ou adaptados sendo o mais utilizado o modelo de Barkley 1997 nos programas de TP2327 Entre as temáticas mais trabalhadas nos programas de TP encontramse as técnicas de Manejo de Contingências e o Treinamento de Habilidades Sociais assim como o processo de Psicoeducação Parental Porém a escolha das técnicas específicas depende do quadro clínico em questão e dos objetivos do programa e muitos recursos encontramse à disposição do terapeuta como estimulação de habilidades para Resolução de Problemas Monitoramento de Comportamentos economia de fichas Manejo de Ansiedade e Estresse entre outros2829303132 Em geral os programas de treinamento parental são desenvolvidos em um período de tempo específico sendo comum o total de 12 sessões que ocorrem uma vez por semana Além disso considerando se as novas configurações familiares comuns na atualidade é necessário comentar que esses treinamentos podem contar com a participação de outros membros da família como avós tios e outra pessoa diretamente ligada ao comportamento infantil assim como a comunidade escolar pois a mudança de comportamento da criança no meio escolar pode ser um dos objetivos na TCC23 Trabalhando com a criança O trabalho do terapeuta na TCC com crianças e adolescentes começa antes da chegada do paciente já na preparação da sala e na eleição dos brinquedos A sala deve contemplar alguns cuidados básicos como a presença de um banheiro por exemplo além de brinquedos variados que possam auxiliar a criança em processos de expressão como por exemplo desenhos e argilas processos de identificação como bonecos da família animais e outros personagens além de jogos estruturados tanto cooperativos quanto competitivos que permitem a avaliação dos processos da criança Além disso pode ser interessante também a presença de brinquedos úteis para metáforas no trabalho de reestruturação cognitiva como lentes de aumento óculos balanças entre outros É importante ao iniciar o atendimento FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 94 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 sempre verificar a preferência e história da criança de modo a adaptar os materiais e brinquedos antes da sessão Ainda como a criança é capaz de entender a lógica das coisas mas seu pensamento ainda está em desenvolvimento recursos para representação concreta dos conceitos também são necessários7 É fundamental que na primeira sessão com a criança os pais sejam orientados a explicar para ela o porquê de ela estar indo a um psicoterapeuta É interessante incluir toda a família no problema de modo a eliminar o aspecto punitivo do tratamento A partir dessa primeira sessão conforme a demanda e o diagnóstico da criança serão aplicadas as técnicas cognitivas e comportamentais que serão descritas mais detalhadamente a seguir Intervenções com crianças e adolescentes Técnicas para identificação de pensamentos e sentimentos É durante a primeira infância que as emoções humanas começam a se desenvolver formando um padrão característico e atuando na formação da personalidade33 Independentemente do diagnóstico da criança é importante que ela saiba identificar suas emoções e as dos outros pois isso interferirá nos tipos de relacionamento que serão estabelecidos ao longo da vida As emoções são um misto de sensações subjetivas e de estados fisiológicos os quais todas as pessoas vivenciam e expressam de diferentes maneiras e ainda que as emoções sejam respostas subjetivas do indivíduo elas são praticamente as mesmas em todas as culturas do mundo34 Para ajudar as crianças a conhecer e identificar as emoções Caminha e Caminha 2011 desenvolveram o Baralho das Emoções Esse baralho é formado por 24 cartas cada uma contendo a expressão de uma emoçãoEntre elas estão incluídas seis cartas com as emoções básicas ou seja as primeiras emoções sentidas desde muito pequeno que são o amor a tristeza a alegria a raiva o medo e o nojo Essas emoções vão se estendendo para emoções mais complexas ao longo do desenvolvimento da criança33 Outra maneira que pode ser utilizada para ajudar as crianças a identificarem suas emoções e também seus pensamentos é a técnica chamada de Relógio dos PensamentosSentimentos Esse relógio é feito durante a sessão juntamente com o paciente e no lugar dos números o paciente vai desenhar pequenos rostos representando as emoções A ideia é ajudar a criança a perceber e entender seus sentimentos e mostrar a ela que as emoções mudam e passam assim como mudam as horas Através dos ponteiros a criança pode indicar o que está sentindo naquele momento e o terapeuta pode ajudála a identificar que pensamentos a estão levando a sentirse assim35 Quando se trabalha com crianças devese levar em consideração a idade em que se encontra e a etapa do seu desenvolvimento para a escolha da técnica ou intervenção mais adequada Crianças pequenas JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 95 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 costumam não corresponder bem a perguntas ou assuntos diretivos Por isso para essas crianças conseguirem identificar suas emoções podemse utilizar Técnicas de Elaboração de Histórias Essas histórias devem ser parecidas com a situação vivenciada pela criança e que está gerando determinadas emoções no seu cotidiano Os personagens podem ser animais ou qualquer personagem que não se remeta diretamente ao paciente Dessa forma a criança consegue se identificar com a situação e o personagem podendo dizer mesmo que indiretamente o que está sentindo ou mesmo pensando Técnicas para psicoeducação A psicoeducação tem a importante função de orientar o paciente quanto a seu funcionamento diagnóstico sintomas e sobre o próprio tratamento facilitando o processo de mudança15 Na psicoterapia infantil a técnica da psicoeducação costuma ser feita tanto com os pais quanto com a própria criança mas a forma como será feita deverá respeitar a idade e o grau de desenvolvimento em que o paciente se encontra Com crianças menores podese fazer uso de uma Psicoeducação Indireta ou seja através metáforas de histórias ou de personagens que não se refiram diretamente a elas Para comportamentos agressivos por exemplo podese trabalhar com a Metáfora do SuperHerói Incrível Hulk2 por exemplo identificando juntamente com a criança o sentimento de raiva como aparece no corpo e o que ele faz quando se sente assim Também se pode utilizar a Metáfora do Vulcão que representa o corpo humano e a lava como sendo a raiva pois o vulcão começa a esquentar até que entra em erupção e de dentro dele sai a lava O contato com histórias é comum na infância o que faz com que as crianças sintamse à vontade lidando e conversando sobre histórias e contos15 A história De minha boca saem cobras e lagartos por exemplo fala sobre um menino que vai sendo dominado por cobras e lagartos que saem de sua boca a todo instante e assim as outras pessoas começam a se afastar dele Através dessa história pode ser feita a psicoeducação da agressividade dos sentimentos do menino e da repercussão que seus comportamentos têm diante de outras crianças36 Uma Psicoeducação Diretiva também pode ser bastante útil com crianças contanto que mantenha o caráter lúdico da infância Para psicoeducar como os sentimentos aparecem no corpo a criança pode por exemplo desenhar o formato do corpo ou desenhar um menino ou menina escolher uma cor que represente as emoções mais frequentes e pintar onde elas aparecem no corpo o tamanho em que aparecem e o formato com que a representam O Incrível Hulk é um personagem de histórias em quadrinhos que representa o perigoso alterego do Dr Robert Bruce Banner um cientista atingido por raios gama durante uma operação científica para salvar um adolescente durante o teste militar de uma bomba desenvolvida por ele FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 96 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 Técnicas para solução de problemas Uma técnica comumente utilizada na TCC com adultos é a Técnica de Resolução de Problemas que consiste em especificar um problema de modo a projetar soluções viáveis e dessa foram selecionar uma solução seguida da implementação e avaliação de sua efetividade3 Essa técnica pode ser adaptada para a utilização com as crianças tendo em vista que nessa fase do desenvolvimento elas estão começando a aprender a resolver problemas de diferentes complexidades e muitas vezes costumam apresentar dificuldades de solução desses problemas Entre as técnicas adaptadas para crianças existe a Máscara do Herói na qual o paciente escolhe um herói podendo ser personagens pessoas famosas ou mesmo pais e professores e cola a figura desse herói em uma máscara Ao usar a máscara e transformarse no herói a criança passa a ver o problema sobre outra perspectiva e pode sentirse empoderada Ela é incentivada pelo terapeuta a explorar todas as alternativas para seu problema e selecionar a melhor opção para resolvêlo Sendo um herói a criança consegue questionar crenças disfuncionais e reconhecer recursos que possui para lidar com a situação gerando autoconfiança35 Técnicas comportamentais As técnicas comportamentais são muito utilizadas no tratamento com crianças e adolescentes pois dependendo da idade e da demanda da criança esta pode apresentar mais dificuldades em prestar atenção em suas cognições e monitorálas do que os adultos sendo preferível a utilização de intervenções comportamentais15 Nesse sentido as técnicas comportamentais reduzem a intensidade e frequência dos comportamentos disfuncionais e aumentam os comportamentos desejados Dentre as técnicas comportamentais as Técnicas de Relaxamento são bastante úteis a pacientes com diferentes demandas mas principalmente em pacientes ansiosos pois além dos processos psicológicos essas técnicas influenciam em respostas fisiológicas que atuam sobre os sintomas físicos da ansiedade15 O relaxamento muscular progressivo amplamente utilizado em adultos também é utilizado em crianças de uma maneira adaptada É uma técnica em que os pacientes são levados a tensionar e relaxar diferentes músculos por vez Para ser utilizada com crianças essa técnica deve ser adaptada para que se obtenha uma maior adesão do paciente Existem algumas adaptações como imaginar o corpo rígido como um robô depois mole como um boneco de pano e em seguida pedir que a criança descreva como se sentiu em cada uma das vezes38 Outra técnica importante é o Treino de Respiração Diafragmática que também ajuda no relaxamento Para isso é indicado que o paciente inspire e expire de forma lenta e profunda Com as crianças podem ser utilizadas bolhas de sabão pois para que as bolhas se formem devese assoprar de forma lenta o que JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 97 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 ajuda na regularização da respiração e distração dos sintomas físicos ocasionados pela ansiedade As bolhas de sabão também podem ser utilizadas com crianças que tenham dificuldade de tolerar frustrações o que gera irritação e raiva36 A Exposição Graduada técnica muito utilizada com adultos ansiosos que objetivam atingir uma meta mas não se sentem capazes3 é fundamental no tratamento de crianças com diferentes tipos de ansiedade O uso de metáforas nesse caso também ajuda a criança a se engajar na técnica Em primeiro lugar se define a meta depois dividese a meta em um passo a passo explicandose para criança que será por exemplo como uma escadaria em que ela subirá degrau por degrau até atingir o topo ou mesmo como um jogo de videogame que ela terá que vencer cada fase como um desafio Juntamente com o pacienteestabelecese uma hierarquia quanto ao grau de dificuldade A cada etapa alcançada o terapeuta deve reforçar o paciente incentivandoo a continuar Outra técnica comportamental muito útil no tratamento infantil é a Economia de Fichas Ela serve para ajudar as crianças a aumentarem os comportamentos adequados através de uma atenção positiva dos pais para esses comportamentos A técnica funciona como um sistema de pontos e recompensas em que primeiro selecionamse os comportamentos desejados Devese iniciar com poucos comportamentos de um a três dependendo da idade então se estabelece um número de pontos para cada comportamento Cada vez que a criança emitir o comportamento desejado ela recebe fichas com os pontos relativos3940 O terapeuta irá definir quantos pontos mínimos ela deve juntar semanalmente para poder trocar por recompensas preestabelecidas Cada recompensa também tem valores diferentes então quanto mais fichas ela juntar melhores serão as recompensas É sempre importante lembrar que não é recomendado que as recompensas sejam alimentos dinheiro ou qualquer bem material de alto valor financeiro O ideal é que sejam atividades de lazer e de preferência junto à família3940 Técnicas cognitivas As técnicas cognitivas têm sido cada vez mais desenvolvidas e adaptadas para a terapia infantil Existem diferentes técnicas cognitivas utilizadas com crianças entre elas a Analogia do Semáforo que foi desenvolvida através do Programa FRIENDS Essa técnica ensina a criança a identificar e classificar os diferentes tipos de pensamentos em pensamentos vermelhosaqueles improdutivos negativos e que impedem o bemestar pensamentos amarelos que servem para refletir e os pensamentos verdes que são produtivos e que incentivam o bemestar41 Para ajudar as crianças a compreenderem e transformarem pensamentos disfuncionais em pensamentos funcionais pode também ser utilizada a Analogia da Lagarta Nesse caso a lagarta que são os pensamentos negativos vai se transformando em uma borboleta que são os pensamentos positivos42 FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 98 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 A proposta dessa técnica é ensinálas a classificar os pensamentos como aqueles que nos ajudam e aqueles que nos atrapalham sempre de uma forma ilustrativa e concreta A Balança das Vantagens e Desvantagens técnica utilizada para tomada de decisões é importante no tratamento infantil Para essa técnica o terapeuta pode recortar uma pequena balança de papel deixando os dois braços móveis para a pesagem Em um dos lados o paciente escreve as vantagens e do outro as desvantagens Cada item ou argumento escrito nela faz a balança pender para baixo estando no final mais voltada para o lado que tem mais argumentos auxiliando assim na decisão a ser tomada Apresentação de um caso clínico de TCC na infância Fernando3 tem 9 anos mora com os pais e o irmão mais velho Os pais de Fernando procuraram ajuda para o filho porque ele está tendo dificuldade de ficar em sala de aula ou em outro lugar em que precise ficar longe dos pais ou do irmão mais velho de 15 anos Fernando é muito ansioso e toda vez que fica longe dos pais ou do irmão pensa que algo ruim pode acontecer a eles ou a si próprioQuando estão por perto consegue manterse mais tranquilo Segundo os pais o menino sempre foi assim mas a ansiedade e a preocupação têm aumentado cada vez mais Durante a aula ele liga para a mãe muitas vezes para saber como ela está chegando a ligar cinco vezes em meia hora Liga também no final da aula para se certificar de que estão indo buscálo A ansiedade que Fernando sentia encontrase em nível tão elevado que chega a chorar e vomitar na escola e muitas vezes os seus pais precisavam buscálo antes Fernando não tem problemas de aprendizagem e tira boas notas Segundo os professores ele possui alguns amigos mas não tem conseguido interagir ficando geralmente sozinho Em casa isto também acontece fica muito ansioso quando alguém demora a chegar pede para telefonar e verificar se está tudo bem Não quer ficar sozinho nem mesmo para sua mãe descer para levar o lixo O pai de Fernando também sofre de ansiedade mas nunca fez tratamento A mãe é superprotetora para com o filho assim como com o irmão mais velho A partir das sessões realizadas com Fernando foi realizado o diagnóstico de Ansiedade de Separação Após a realização do diagnóstico foi trabalhada a confecção do diagrama de conceitualização cognitiva que culminou no Quadro 2 Os responsáveis consentiram na apresentação do caso e os dados pessoais e a descrição do paciente foram alterados pelos autores de modo a garantir o anonimato da criança e impossibilitar sua identificação JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 99 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 Quadro 2 Diagrama de Conceitualização Cognitiva de um Caso Clínico Dados relevantes da HistóriaPai ansioso Mãe superprotetora Irmão mais velho superprotetor Crença CentralSou vulnerável O mundo é perigoso Crenças CondicionaisSe sou vulnerável então devo ficar junto aos meus paisSe o mundo é perigoso então minha família e eu devemos permanecer juntos o tempo inteiro Estratégias CompensatóriasNão quer ficar sozinho ou longe dos pais ou irmão controla o tempo quando alguém sai liga para os pais para se certificar de que está tudo bem preocupase com a segurança da família No início do tratamento com Fernando foi utilizado o Baralho das Emoções Pediuse que Fernando selecionasse as cartinhas com as emoções que mais estivesse sentindo ultimamente Ele selecionou as cartas referentes à preocupação quando pensa que alguma coisa ruim pode acontecer com ele ou com os pais medo de ficar sozinho ou que alguém estranho faça mal a ele alegria quando está junto à família e orgulho quando consegue ir para escola sem medo Em seguida foi feita uma Psicoeducação Diretiva acerca do medo e das preocupações Pediuse que Fernando escolhesse cores para representar essas emoções e que pintasse no desenho de um menino onde essas emoções apareciam no seu corpo e que tamanho tinham Fernando pintou de preto e vermelho em toda a extensão do abdômen do menino ressaltando o coração Também foi solicitado que Fernando imaginasse seus medos e preocupações como tendo uma forma e como ela seria Então o paciente desenhou um monstro bem feio sic em preto e vermelho e o chamou de Monstro das Preocupações Foi fundamental nesse caso que o paciente tenha conseguido externalizar suas emoções de uma forma criativa e como algo separado de si mesmo e que consequentemente pode enfrentar Posteriormente foi explicado a Fernando que esse monstro parece muito grande e cada vez que ele foge do monstro ele se fortalece e cresce ainda mais mas que se ele resolvesse enfrentar o monstro ele se tornaria tão pequeno que caberia na palma da sua mão Então paciente e terapeuta desenharam ambas as situações de ele fugindo e o monstro ficando enorme e depois de ele enfrentando e o monstro ficando bem pequeno Para poder enfrentar o monstro através da Exposição Graduada Fernando teria que passar por diversas etapas e quando ele alcançasse a última etapa ele venceria o monstro e ganharia uma medalha como recompensa FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 100 Para ajudálo a enfrentar suas tarefas foi ensinada a ele a Respiração das Bolhas de Sabão para fazer sempre que estivesse ansioso Foi feita uma lista com cada etapa a ser superada A primeira das etapas era Fernando ficar um dia da semana no mínimo sem ligar para a mãe no final da aula Ele conseguiu cumprir essa etapa Nas semanas seguintes foram aumentando os dias sem poder ligar depois ele também passou a não poder ligar para a mãe no intervalo da aula Em seguida ele foi com a turma em um passeio da escola e aos poucos foi conseguindo superar seus medos Com o tempo Fernando já estava conseguindo fazer o que mais gostava que era jogar futebol com os colegas de aula e se divertir Então como combinado Fernando ganhou sua medalha dourada O terapeuta pediu que ele desenhasse o Monstro das Preocupações agora que ele havia conseguido enfrentá lo Então Fernando o desenhou preso com grades e correntes em uma ilha deserta rodeado por tubarões de onde ele não sairia tão cedo Considerações finais Este artigo teve como objetivo apresentar um panorama geral sobre os aspectos teóricos e práticos da TCC com crianças e adolescentes e finalizar com a ilustração acerca de um caso clínico A partir da apresentação das características da TCC com crianças e adolescentes assim como das principais diretrizes para a avaliação da TCC na infância e intervenções cognitivas e comportamentais na infância e adolescência buscouse desfazer mitos e confusões acerca da TCC com crianças e adolescentes reforçando essa prática clínica e a efetividade dessa abordagem teórica A descrição do caso clínico de uma criança atendida em TCC relatado teve como objetivo servir como exemplo ilustrativo e fomentar a reflexão proporcionando um maior entendimento acerca da aplicação e adequação das técnicas aos objetivos do tratamento Assim como em outras abordagens teóricas a clínica com jovens deve ser fomentada e estimulada no sentido preventivo e também aumentando e valorizando a atenção ao sofrimento psíquico na infância e adolescência que infelizmente pode existir e que por mais difícil que seja identificálo não pode ser negligenciado Além de ser de fundamental importância para a promoção da resiliência em uma fase inicial da vida que pode garantir um desenvolvimento saudável ao longo do ciclo vital o trabalho cognitivo comportamental com crianças e adolescentes é dinâmico estimula a criatividade e é extremamente gratificante Nesse contexto o terapeuta cognitivo da infância e adolescência deve exercer sua prática com sensibilidade e criatividade com a certeza de que cada criança é um ser único e especial e que o trabalho na infância pode contribuir significativamente para o enriquecimento clínico e pessoal do profissional REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 101 Referências 1 Del Prette ZAP Del Prette A A importância das habilidades sociais na infância In Del Prette ZAP Del Prette A Souza MC Psicologia das habilidades sociais na infância teoria e prática Petrópolis Vozes 2005 2 Petersen CS Wainer R Princípios básicos da terapia cognitivocomportamental de crianças e adolescentes In Petersen CS Wainer R organizadores Terapias cognitivocomportamentais para crianças e adolescentes Porto Alegre Artmed 2011 p 1631 3 Beck JSTerapia cognitiva teoria e prática Porto Alegre Artmed 1997 4 Bunge E Gomar M Mandil J Terapia cognitiva com crianças e adolescentes aportes teóricos São Paulo Casa do Psicólogo 2012 5 Almeida AM NetoFL Indicações e contraindicações InKnapp P ed Terapia cognitivocomportamental na prática psiquiátrica Porto Alegre Artmed 2004 6 Knapp P Beck AT Fundamentos modelos conceituais aplicações e pesquisa da terapia cognitiva Revista Brasileira de Psiquiatria 20083025464 7 Oliveira RG Soares SC Terapia cognitivocomportamental para crianças In Oliveira MS Andretta I organizadores Manual prático de terapia cognitivocomportamental São Paulo Casa do Psicólogo 2012 p 46780 8 Caminha RM Caminha MG Princípios da psicoterapia cognitiva na infância In Caminha RM Caminha MG A prática cognitiva na infância São Paulo Roca 2007 p 5770 9 Guidano VE Liotti G Cognitive processes and emotional disordersA structural approach to psychotherapy New York Guilford 1983 10 Mahoney MJ Processos de mudança as bases científicas da psicoterapia Porto Alegre Artmed 1998 11 Neimeyer RA Psicoterapias construtivistas características fundamentos e futuras direções In Neimeyer RA Mahoney MJ organizadores Construtivismo em psicoterapia Porto Alegre Artmed 1997 p 1537 12 Hofmann SG Sawyer AT Fang A The empirical status of the New Wave of CBT Psychiatr Clin North Am 2010333701710 13 Stallard P Bons pensamentos bons sentimentos manual de terapia cognitivo comportamental para crianças e adolescentes Porto Alegre Artmed 2004 14 Knell S Cognitivebehavioral play therapy Nova York Kluwer AcademicPlenum Publishers 1999 15 Friedberg RD McClure JM Garcia JH Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes ferramentas para aprimorar a prática Porto Alegre Artmed 2011 16 Barkley RA Edwards G Diagnostic interview behavior rating scales and the medical examination In Barkley RA Attentiondeficit hyperactivity disorder a handbook for diagnosis and treatment 3nd ed New York Spring Street 2006 17 Neufeld CB Canavage CC Conceitualização cognitiva de um caso uma proposta de sistematização a partir da prática clínica Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 201062335 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 102 18 Caminha MG Soares T Caminha RM Conceitualização cognitiva na infância In Rangé B Terapia cognitivocomportamental um diálogo com a psiquiatria Porto Alegre Artmed 2011 19 Caminha RM Caminha MG Baralho das emoções acessando a criança no trabalho clínico Porto Alegre Sinopsys Editora 2008 20 Caminha RM Caminha MG Baralho dos pensamentos reciclando ideias promovendo consciência Porto Alegre Sinopsys Editora 2012 21 Caminha RM Caminha MG Baralho dos comportamentos efeito bumerangue Porto Alegre Sinopsys Editora 2013 22 Caminha MG Almeida FF Scherer LP Treinamento de pais fundamentos teóricos In Caminha MG Caminha RM e Cols Intervenções e treinamento de pais na clínica infantil Porto Alegre Sinopsys 2011 p 1330 23 Pinheiro MIS Haase VG Treinamento de pais In Batista MN Teodoro MLM organizadores Psicologia de família Teoria avaliação e intervenções Porto Alegre Artmed 2012 p 24963 24 Pacheco JTB Reppold CT Terapia cognitivocomportamental para os transtornos de comportamento disruptive modelo de treinamento parental In Petersen CS Wainer R organizadores Terapias cognitivocomportamentais para crianças e adolescentes Porto Alegre Artmed 2011 p 15268 25 Caminha MG Treinamento de pais aplicações clínicas In Caminha MG Caminha RM e Cols Intervenções e treinamento de pais na clínica infantil Porto Alegre Sinopsys 2011 p 89120 26 Lyszkowski LC Rohde LA Treinamento de pais no tratamento do TDAH na infância In Caminha MG Caminha RM e Cols Intervenções e treinamento de pais na clínica infantil Porto Alegre Sinopsys 2011 p 24180 27 Pinheiro MIS Haase VG Del Prette A Amarante CLD Del Prette ZAP Treinamento de habilidades sociais educativas para pais de crianças com problemas de comportamento Psicologia Reflexão e Crítica 200619340714 28 Ball GDC Ambler KA Keaschuk RA Rosychuc RJ Holt NL Spence JC et al Parents as agents of changes PAC in pediatric weight management the protocol for the PAC randomized clinical trial BMC Pediatrics 201212114113 29 Gardner F Burton J Limes I Randomised controlled trial of a parenting intervention in the voluntary sector for reducing child conduct problems outcomes and mechanisms of changeJournal of Psychology and Psychiatry 20064711112332 30 Granic I Ohara A Pepler D Lewis MD A dynamic systems analysis parentchild changes associated with successful realworld interventions for aggressive children Journal of Abnormal Child Psychology 20073584557 31 Hemphill SA Littlefield L Child and family predictors of therapy outcome for children with behavioral and emotional problems Child Psychiatry and Human Development 200636332949 32 Khanna MS Kendall PC Exploring the role of parent training in the treatment of childhood anxiety Journal of Consulting And Clinical Psychology 200977598186 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 JULIANA DA ROSA PUREZA AGLIANI OSÓRIO RIBEIRO JANICE DA ROSA PUREZA CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA 103 33 Papalia DE Olds SW Feldman RD Desenvolvimento humano Porto Alegre AMGH 2010 34 Purves Dale et al Neurociências Porto Alegre Artmed 2010 35 Friedberg RD McClure JM A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Porto Alegre Artmed 2004 36 Zanonato A Prado LC Trabalhando com crianças e suas famílias histórias terapêuticas Porto Alegre Editora Pallotti 2012 37 Caminha RM Wainer R Oliveira M Piccoloto NM Psicoterapias cognitivocomportamentais teoria e prática São Paulo Casa do Psicólogo 2003 38 Petersen CS Bunge E Mandil J Gomar M Terapia cognitivocomportamental para os transtornos de ansiedade In Petersen CS Wainer R Terapias cognitivocomportamentais para crianças e adolescentes ciência e arte Porto Alegre Artmed 2011 p 23255 39 Rohde L A Knapp P Lykowiski L Carim D Crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade In Knapp P organizador Terapia cognitivocomportamental na prática clínica Porto Alegre Artmed 2004 p 35873 40 Zambom LF Oliveira MS Wagner MF A técnica de economia de fichas no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade Disponível em httpwwwpsicologiacompt 2006 41 Lizuka CA Barrett PM Programa friends para tratamento e prevenção de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes In Petersen CS Wainer R Terapias cognitivocomportamentais para crianças e adolescentes ciência e arte Porto Alegre Artmed 2011 42 Motta AB Enumo SRF Intervenção psicológica lúdica para o enfrentamento da hospitalização em crianças com câncer Psicologia Teoria e Pesquisa 201026344554 Correspondência Juliana da Rosa Pureza Av Ipiranga 6681 Partenon prédio 11 9º andar 90619900 Porto AlegreRS julianapurezayahoocombr Submetido em 01012014 Solicitação de reformulações em 15012014 Retorno dos autores em 29012014 Aceito em 05022014 REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 201416185103 FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES