Avaliação do Desempenho de UTIs durante a Pandemia de COVID-19 - Análise e Comentários

Rev Bras Ter Intensiva 2020322203206 Avaliação do desempenho de unidades de terapia intensiva durante a pandemia da COVID19 COMENTÁRIO Uma unidade de terapia intensiva UTI eficiente é aquela capaz de prestar cuidados que resultem em uma taxa de mortalidade inferior à estimada em função da gravidade dos pacientes sendo esta associada a uma menor utilização de recursos geralmente considerando uma menor utilização de recursos como marcador dos custos12 Assim cuidados eficientes e de elevada qualidade devem se traduzir no maior número de sobreviventes com a mais elevada qualidade de vida possível3 A avaliação do desempenho das UTI é por isso fundamental para identificar os outliers as metas de melhoria e os gargalos e problemas no processo assistencial Medir o desempenho em UTI é uma tarefa árdua mas a despeito de seus desafios vários métodos têm sido aplicados com sucesso nas últimas três décadas permitindo a adequada avaliação e a aferição do desempenho e benchmarking24 O desempenho na UTI é normalmente medido por meio da avaliação da razão de mortalidade padronizada SMR standardized mortality ratio ou seja a razão entre a mortalidade real e a mortalidade média esperada normalmente obtida por um escore de gravidade da doença como por exemplo o Simplified Acute Physiology Score 3 SAPS3 e da utilização de recursos padronizados SRU standardized resource use que é normalmente medido como a razão entre o tempo de internação dos sobreviventes LOS e o LOS esperado também estimado a partir de um escore de gravidade de modo que dois aspectos essenciais do desempenho nomeadamente a SMR e a SRU são combinados para fornecer um diagnóstico da eficiência da unidade46 Isto contudo está associado a várias limitações importantes incluindo o desempenho limitado da pontuação de gravidade da doença em alguns cenários que só pode ser corrigido parcialmente por meio de ajustes estatísticos6 As alterações recentes e repentinas no status quo das UTIs7 devido à atual pandemia de doença pelo coronavírus 2019 COVID19 representam um desafio para a forma usual de avaliação do desempenho de UTIs e à capacidade da sua medição precisa Neste novo cenário normal assegurar um bom desempenho da UTI é essencial por várias razões em especial num cenário de restrição de recursos É mais fácil e mais barato melhorar o desempenho e aumentar o giro de leitos do que criar um novo leito de UTI com todos seus investimentos iniciais de pessoal e materiais além dos custos relacionados com medicamentos Existem evidências recentes de que a melhoria da eficiência da UTI e por conseguinte de seu desempenho pode ser alcançada pela implementação de cuidados baseados em evidências incluindo sedação leve ventilação com baixo volume corrente e bundles de prevenção de infecções associadas aos cuidados de saúde8 A adesão às práticas da medicina baseada na evidência MBE é portanto um indicador de qualidade de uma UTI podendo ser utilizado com bom desempenho na Fernando Godinho Zampieri12 Marcio Soares13 Jorge Ibrain Figueira Salluh13 1 Programa de PósGraduação em Medicina Translacional e Departamento de Medicina Intensiva Instituto DOr de Pesquisa e Ensino Rio de Janeiro RJ Brasil 2 Instituto de Pesquisa HCorHospital do Coração São Paulo SP Brasil 3 Programa de PósGraduação Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Conflitos de interesse Jorge Ibrain Figueira Salluh e Marcio Soares são cofundadores e acionistas da Epimed Solutions Fernando Godinho Zampieri não relata conflitos de interesse Submetido em 28 de maio de 2020 Aceito em 2 de junho de 2020 Autor correspondente Jorge Ibrain Figueira Salluh Instituto DOr de Pesquisa e Ensino Rua Diniz Cordeiro 30 3º andar CEP 22281100 Rio de Janeiro RJ Brasil Email jorgesalluhgmailcom Editor responsável Felipe DalPizzol How to evaluate intensive care unit performance during the COVID19 pandemic DOI 1059350103507X20200040 Este é um artigo de acesso aberto sob licença CC BY httpscreativecommonsorglicensesby40 Avaliação do desempenho de unidades de terapia intensiva durante a pandemia da COVID19 204 Rev Bras Ter Intensiva 2020322203206 avaliação de desempenho Por conseguinte a medição e o acompanhamento da adesão às medidas de MBE do processo de cuidados podem fornecer informações valiosas e passíveis de modificação ou seja geram suas taxas e ao identificálas há medidas concretas a serem tomadas com impacto na prática assistencial e nos desfechos59 É claro que muitas questões urgentes podem dificultar as tentativas de medir e melhorar o desempenho durante a pandemia de COVID19 incluindo mudança abrupta no perfil de casos casemix na UTI por exemplo brusco aumento da gravidade e número de pacientes ventilados necessidade de alterações em todo o funcionamento da UTI devido a medições de precauções aumento dos custos devido a uma maior utilização de equipamento de proteção pessoal e até mesmo redução do pessoal disponível devido à doença ou burnout Finalmente não dispomos atualmente de uma ferramenta que nos permita prever com precisão a mortalidade de pacientes com COVID19 ou a duração de internação deles Isso não só representa uma grande limitação para os SMRSRU mas também reduz a potencial utilização de outras métricas com base em resultados cumulativos como a variableadjusted life displays VLADS É necessária muita cautela ao interpretar e utilizar as SMR neste momento As classificações de gravidade da doença sofrem geralmente de um desempenho heterogêneo quando são consideradas para condições únicas incluindo sepse ou síndrome do desconforto respiratório agudo246 Adicionalmente são necessários períodos de tempo mais longos normalmente 2 ou 3 meses para permitir um número relevante de doentes com desfechos hospitalares Por conseguinte a SMR e a SRU devem ser utilizadas e comparadas com benchmarks mas estas não devem ser consideradas isoladamente nem baseadas apenas em seus valores absolutos sendo necessárias tendências temporais e intervalos de tempo mais longos que o habitual Assim outras variáveis devem ser medidas para melhor compreensão dos resultados de uma UTI e também para ajudar os coordenadores das UTIs a identificar onde investir eou alterar as práticas com vista a alcançar melhores desfechos Uma avaliação abrangente mas sempre pragmática do perfil de pacientes e da utilização de recursos e seu benchmarking são viáveis e podem fornecer informações relevantes Tabela 1 ao centrarse na adesão ao processo de cuidados podem acrescentar um valor substancial em comparação a uma abordagem que se centra estritamente nos resultados de eficiência A recente pandemia de COVID19 representa mudança abrupta nos resultados da UTI processo de produção de sobreviventes com alteração súbita no input mudanças nos cuidados de processo falta de protocolos de tratamento eficazes e específicos uma velocidade excepcional nas mudanças de rotinas da UTI entre outros fatores Essa situação pode ser agravada pela falta de equipamento adequado para Suporte Avançado de Vida especialmente em UTI em situação de strain ou em cenários de escassez de recursos materiais e humanos Para algumas UTI os fatores limitantes podem ser a falta de equipamento a falta de pessoal o encaminhamento tardio dos doentes ou todos os fatores referidos Uma avaliação individual dos casos com resultados desfavoráveis utilizando diagramas simples de Ishikawa espinha de peixe pode ser útil particularmente no início da pandemia No entanto à medida que os casos acumulamse as evidências devem provir de séries maiores de casos com uma análise adequada Nesse sentido outras formas de medir o desempenho podem ser obtidas a partir da economia especialmente utilizando production possibility frontier e o envelope de dados10 A análise do envelope de dados é um processo econométrico interessante em que são considerados inputs e outputs em que é realizado um benchmark Essa análise é flexível no sentido em que se acomoda com diferentes métricas por exemplo as entradas podem incluir níveis de pessoal equipamento disponível para suporte de órgãos número de camas e número de admissões solicitadas e sua respectiva gravidade média de doença e as saídas podem incluir número de sobreviventes dias de ventilação mecânica sem UTI etc Pode também ajudar a identificar potenciais problemas de contenção entre unidades Figura 1 Isso pode ser útil mesmo para a comparação do desempenho da UTI ao longo do tempo e fornecer uma benchmarking em relação a outras UTIs CONCLUSÃO A medição do desempenho da UTI nunca foi tão importante nem tão difícil como durante a pandemia da COVID19 Enquanto há poucos dados sobre escores prognósticos que limitam o uso de métricas mais tradicionais as UTIs devem focar na mensuração de parâmetros indiretos de desempenho especialmente analisando seu perfil de pacientes utilização de recursos desfechos globais e taxa de aderência às melhores práticas baseadas em evidência Agradecimentos Financiamento Este projeto foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq pela Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro FAPERJ e por fundos departamentais do Instituto DOr de Investigação e Ensino 205 Zampieri FG Soares M Salluh JI Rev Bras Ter Intensiva 2020322203206 Figura 1 Novo modelo para medir o desempenho da unidade de terapia intensiva A Um gráfico de teia de aranha para uma unidade de terapia intensiva em quatro momentos distintos 0 3 considerando inputs deficiência de oxigenação dos pacientes internados gravidade moderada nível de staff e outputs dias livres de ventilação mecânica e mortalidade A mesma unidade em quatro pontos temporais diferentes é mostrada Há alterações na gravidade da doença no nível de staff e na oxigenação ao longo do tempo o que resulta em diferenças nos resultados Essas tendências juntamente da eficiência relativa são mostradas no painel B Notese que nos momentos 1 e 2 a eficiência é maximizada quando comparada com os tempos 0 e 3 marcados com apesar de uma redução no nível de staff de 1 2 e flutuações na gravidade No ponto 3 o desempenho parece piorar menor sobrevivência e menos dias livres de ventilação mecânica que são desproporcionais ao aumento da gravidade de internação O envelope de dados poderia apontar que a redução do staff é provavelmente o passo limitante nesse exemplo Min mínimo Max máximo VM ventilação mecânica PF pressão parcial de oxigênio arterialfração inspirada de oxigênio Variávelmensuração Vantagens Limitações Utilidade na avaliação de desempenho Desfechos e características clínicas Mortalidade na UTI e hospital Fácil de medir reprodutível clinicamente relevante Muito sensível a casemix Moderada pacientes com COVID19 podem ter longa internação na UTI e apresentar gravidade variável A avaliação frequente da mortalidade pode subestimar o desempenho da UTI Tempo de internação Fácil de medir marcador de eficiência reprodutível Afetado pela estrutura pode ser reduzido por transferências ou mortes prematuras Baixa não deve ser considerado isoladamente Reinternações não planejadas na UTI Fácil de medir reprodutível relevante marcador indireto de processos clínicos dentro e fora da UTI Afetadas pela estrutura por exemplo unidades semiintensivas e reduzidas falsamente por transferências políticas de cuidados paliativos têm efeito incerto na mortalidade e podem ser afetadas por strain Baixa pode ser afetada pela taxa de ocupação da UTI recusa de reinternações Em hospitaisUTIs com ocupação elevada e strain as taxas podem subir em especial se as enfermarias não forem capazes de cuidar de pacientes de maior complexidade Complicações adquiridas na UTI Indicadores comuns e validos de qualidade são passíveis de modificação uma vez que há medidas de prevenção que podem ser implementadas Afetadas por casemix podem ser subnotificadas Há definições variáveis que resultam em benchmarking menos preciso Alta se a taxa de complicações for baixa é plausível que os processos de cuidado assistencial estejam sendo bem aplicados SMRs e SRUs Indicadores usuais de desempenho validados para UTIs Necessitam de grande número de pacientes e desfechos completos para serem confiáveis Em geral têm seu desempenho reduzido em populações específicas Têm tendência de aumento quando ocorrem súbitos aumentos de gravidademortalidade e mudanças de casemix Baixa dados em grandes números de pacientes são necessários para avaliação mais ampla Dependem da validação dos escores para a doença Medidas de processo de cuidado Aderência a medidas de prevenção de infecções nosocomiais Indicadores tradicionais de práticas baseadas em evidência Podem ser importantes na COVID19 dado ao elevado risco de complicações Podem ser afetadas por strain das UTIs Efeito incerto em mortalidade Pode ser de difícil aferição e exigir sistemas específicos para monitoramento Alta podem prover informação sobre adesão às medidas e ser marcadores da sobrecarga de trabalho das UTIs quando há maior dificuldade de adesão aos protocolos Padrões de staff Padrões de staff Potencialmente associados a desfecho fácil mensuração Devem ser ajustados por risco complexidade ou carga de trabalho de difícil mensuração e nem sempre passíveis de modificação em momentos de crise Indefinida muito dependente de padrões e especificidades locais além de casemix e carga de trabalho UTI unidade de terapia intensiva SMR razão de mortalidade padronizada SRU utilização de recursos padronizados Tabela 1 O que medir na avaliação de eficiência de uma unidade de terapia intensiva na pandemia de COVID19 Avaliação do desempenho de unidades de terapia intensiva durante a pandemia da COVID19 206 Rev Bras Ter Intensiva 2020322203206 REFERÊNCIAS 1 Power GS Harrison DA Why try to predict ICU outcomes Curr Opin Crit Care 20142055449 2 Salluh JI Soares M ICU severity of illness scores APACHE SAPS and MPM Curr Opin Crit Care 201420555765 3 Rhodes A Moreno RP Azoulay E Capuzzo M Chiche JD Eddleston J Endacott R Ferdinande P Flaatten H Guidet B Kuhlen R LeónGil C Martin Delgado MC Metnitz PG Soares M Sprung CL Timsit JF Valentin A Task Force on Safety and Quality of European Society of Intensive Care Medicine ESICM Prospectively defined indicators to improve the safety and quality of care for critically ill patients a report from the Task Force on Safety and Quality of the European Society of Intensive Care Medicine ESICM Intensive Care Med 2012384598605 4 Salluh JI Soares M Keegan MT Understanding intensive care unit benchmarking Intensive Care Med 2017431117037 5 Salluh JI Chiche JD Reis CE Soares M New perspectives to improve critical care benchmarking Ann Intensive Care 20188117 6 Keegan MT Soares M What every intensivist should know about prognostic scoring systems and riskadjusted mortality Rev Bras Ter Intensiva 20162832649 7 Alhazzani W Møller MH Arabi YM Loeb M Gong MN Fan E et al Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 COVID19 Intensive Care Med 202046585487 8 Soares M Bozza FA Angus DC Japiassú AM Viana WN Costa R et al Organizational characteristics outcomes and resource use in 78 Brazilian intensive care units the ORCHESTRA study Intensive Care Med 20154112214960 9 Kallen MC RoosBlom MJ Dongelmans DA Schouten JA Gude WT de Jonge E et al Development of actionable quality indicators and an action implementation toolbox for appropriate antibiotic use at intensive care units a modifiedRAND Delphi study PLoS One 20181311e0207991 10 Bannick RR Ozcan YA Efficiency analysis of federally funded hospitals comparison of DoD and VA hospitals using data envelopment analysis Health Serv Manage Res 1995827385