Farmacoterapia da Enxaqueca e Distúrbios Neurológicos - Etiologia e Tratamento

Farmacoterapia II Autora Jaqueline Rocha Borges dos Santos Videoaula Apresentação Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079541 Videoaula Farmacoterapia da enxaqueca Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079586 Farmacoterapia de distúrbios neurológicos 1 A enxaqueca é uma doença multifatorial tendo como etiologia os seguintes fatores 1 ambientais dentre os quais se contam a poluição ambiental contaminação acústica mudanças climáticas odores 2 dietéticos como glutamato monossódico nitratos presente em salsichas aspartame cafeína presente em café chá refrigerantes álcool e jejum 3 hormonais ovulação menstruação pílula anticoncepcional 4 padrões de sono entre outros Dessa maneira podemos ver que os fatores que levam à enxaqueca são variados sem que nenhum deles constitua um fator determinante exclusivo dos mecanismos etiológicos do distúrbio Da mesma maneira o componente genético por trás também não é totalmente conhecido aparentemente as cefaleias são mais frequentes em mulheres Diferentemente do que se conhece como enxaqueca isto é uma cefaleia severa ela pode apresentar diversos graus de dores internas variando desde a localização e g região cervical pescoço cabeça à intensidade A enxaqueca do ponto de vista fisiopatológico é explicada pelo envolvimento vascular em que a pressão que os capilares e vasos sanguineos exercem no tecido cerebral traz consigo a sensação de dor por aumento da pressão interna Consequentemente as estratégias farmacológicas para o tratamento apontam para o controle da origem do aumento da pressão sendo os fármacos vasoconstritores a estratégia utilizada Todavia esses medicamentos devem ser escolhidos adequadamente considerando que podem exercer um efeito sistêmico causando efeitos não desejados no sistema circulatório Esse cuidado deve ocorrer em especial se o paciente possui complicações cardíacas Tal como foi explicitado anteriormente existe certa ambiguidade entre o uso dos termos enxaqueca e cefaleia Este último pode ser utilizado para se referir a qualquer dor de cabeça sem necessariamente se tratar de uma enxaqueca Aliás uma cefaleia pode perfeitamente fazer parte de um quadro de sintomas de outra doença diferente como meningite sinusite problemas odontológicos etc Dados obtidos na década passada no estado do Rio de Janeiro apontam que de uma prevalência de 49 de cefaleias 55 correspondem às enxaquecas VINCENT et al 1998 Em termos da história clínica da enxaqueca surgiu nos anos 1950 a chamada teoria vasoespástica Essa proposta colocada por Graham e Wolf estabelecia que a chamada aura que corresponde a um fenômeno visual que antecede a fase dolorosa da enxaqueca era devida à vasoconstrição enquanto que a fase dolorosa era devida à vasodilatação Todavia essa hipótese tem sido questionada VINCENT 1998 Farmacoterapia da enxaqueca 11 Do ponto de vista fisiológico foi estabelecido no passado que durante a aura acontece uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral regional rCBF Pesquisas desenvolvidas no começo dos anos 1980 estabeleceram por medições do fluxo sanguíneo cerebral regional utilizando radioisótopos 133Xe que durante a aura ocorre uma redução desse fluxo Interessantemente os pesquisadores encontraram que essa redução acontecia inicialmente em áreas restritas do encéfalo para logo migrar para o polo occipital e outras regiões Por esse motivo o fenômeno foi chamado de hipoperfusão alastrante do inglês spreading hypoperifusion Esse achado levou à proposição de que considerando que não existe uma topologia definida e característica para o fluxo durante a aura provavelmente existia um mecanismo neuronal por trás do fenômeno não exclusivamente um evento puramente vascular OLESEN LARSEN LAURITZEN 1981 VINCENT 1998 Resumidamente podese considerar que a farmacoterapia disponível à enxaqueca é representada pelos seguintes fármacos 1 Betabloqueadores 2 Antagonistas de serotonina pizotifeno e metisergida 3 Bloqueadores de canais para cálcio flunarizina 4 Antidepressivos inibidores da MAO IMAOs antidepressivos tricíclicos ADTs inibidores seletivos da recaptura de serotonina ISRSs 5 Anticonvulsivantes valproato ou divalproato gabapentina topiramato Outros AINEs AIEs sumatriptano agonista de receptor 5HT1 Novas perspectivas tiagabina levetiracetam ambos apresentam mecanismo semelhante aos anticonvulsivantes e tizanidina atua na medula espinal estimulando receptores alfa 2 pré sinápticos causando inibição de liberação de glutamato e portanto diminuição de ativação do receptor NMDA A tabela 1 apresenta a farmacoterapia da enxaqueca considerando eficácia e eventos adversos A tabela 2 destaca o esquema terapêutico dos fármacos apresentados na tabela 1 e outros apresentados nesta seção Tabela 1 Farmacoterapia da enxaqueca para adultos relação entre grupo farmacológico fármaco eficácia e eventos adversos Grupo farmacológicofármaco Grau de eficácia Grau de eventos adversos Betabloqueadores 4 2 Grupo farmacológicofármaco Grau de eficácia Grau de eventos adversos Antisserotoninérgicos Pizotifeno Metisergida 4 4 2 4 Bloqueadores de canais para cálcio Verapamil Flunarizina 2 4 1 2 Antidepressivos IMAOs ADTs ISRSs 4 4 2 4 2 1 Anticonvulsivantes Divalproatovalproato Gabapentina Topiramato 4 2 4 2 2 2 Antiinflamatórios não esteroides AINEs 2 2 Fonte Krymchantowski Rapoport e Jevoux 2007 Tabela 2 Esquema terapêutico dos principais fármacos utilizados para enxaqueca Fármaco Esquema terapêutico Pizotifeno A dose deve ser gradativamente aumentada iniciando com 05 mg por dia A dose média de manutenção é 15 mgdia em doses fracionadas ou em dose única à noite Para casos refratários podese elevar gradativamente a dose até 345 mgdia administrados em três doses Metisergida Devese administrar 12 mg duas a três vezes ao dia às refeições Verapamil A dose é 80 mg por via oral 34 vezes ao dia ou 180240 mg uma vez ao dia Flunarizina Iniciase com um comprimido à noite na dose de 10 mg aumentando de acordo com a severidade da doença para um comprimido duas vezes ao dia 10 mg pela manhã e à noite Fármaco Esquema terapêutico Divalproato de sódio Para a profilaxia da enxaqueca é recomendada a dose de 500 mg uma vez ao dia por uma semana após podese aumentar para 1000 mg uma vez ao dia Topiramato Para a profilaxia da enxaqueca é recomendada a dose inicial de 25 mg por dia à noite durante uma semana Podese aumentar a dose 25 mg a cada semana A dose máxima por dia é 100 mg podendo ser dividida em duas tomadas 50 mg duas vezes ao dia Sumatriptano Para o alívio imediato das crises de enxaqueca com ou sem aura devese administrar uma única dose de 50 mg Se necessário podese administrar mais 50 mg chegando até 100 mg Todavia se o paciente não respondeu à primeira dose 50 mg não se deve considerar a segunda Ergotamina Geralmente é utilizado associado com cafeína 100 mg paracetamol 222 mg sulfato de hiosciamina 875 mcg e sulfato de atropina 125 mcg Na dose 1 mg os outros fármacos associados é utilizado duas vezes ao dia por via oral diante dos primeiros sinais de uma crise de enxaqueca Em seguida um comprimido a cada 2030 minutos sendo que a dose máxima diária permitida é de seis comprimidos O número de comprimidos administrados não deverá exceder a quantidade de 10 por semana Fonte Korolkovas e França 2012 Videoaula Farmacoterapia da Doença de Alzheimer Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079643 A doença de Alzheimer é considerada a mais importante doença neurodegenerativa da atualidade As enfermidades neuropsicopatológicas vêm crescendo e ganhando espaço dentre as doenças do mundo moderno todavia sem uma cura e com base biológica ainda sendo desvendada Dentre tais patologias está a doença de Alzheimer Farmacoterapia da doença de Alzheimer 12 O vídeo a seguir explicita com breves palavras como se dá o avançar dela wwwyoutubecom httpwwwyoutubecomwatchvh30Qn5YQNLw Considerando a dificuldade de definição precisa da base biológica assim como do estágio de progressão preciso correlacionado com a dimensão daneurodegeneraçãoa farmacoterapia é definida e embasada a partir da seguinte sequência 1terapêutica específica para reverter processos fisiopatológicos 2 no caso de suspeita de suscetibilidade do paciente à doença aplicar uma abordagem de tipo profilática com o intuito de retardar o início da demência e ao mesmo tempo prevenir o declínio cognitivo 3 no caso de aparecimento dos sintomas tratálos com o intuito de restaurar as funções cognitivas funcionais e comportamentais do paciente 4 quando desenvolvida a doença realizar tratamentos complementares com o objetivo de tratar outras manifestações além das cognitivas como depressão psicose entre outras melhorando dessa maneira a qualidade de vida do paciente FORLENZA 2005 A tabela 3 destaca os fármacos utilizados para a doença de Alzheimer com doses definidas e esquema terapêutico diário Tabela 3 Destaca a farmacoterapia da doença de Alzheimer com esquema terapêutico diário e respectivas doses Fármaco Dose mínima até a máxima dia Esquema terapêutico diário Tacrina 40160 mg Quatro vezes Donezepil 510 mg Dose única Fármaco Dose mínima até a máxima dia Esquema terapêutico diário Rivastigmina 612 mg Duas vezes Galantamina 1224 mg Duas vezes Memantina 10 mg20 mg Duas vezes Fonte Forlenza 2012 Há ainda outras abordagens terapêuticas à doença de Alzheimer como a utilização de antioxidantes vitamina E alfatocoferol 1000 UI duas vezes ao dia ou IMAOs reversíveis na inibição da MAO B selegilina 10 mg uma vez ao dia Estudos apontam benefícios adicionais de 1 estrógeno hormônio que aparentemente pode diminuir a neurotoxicidade que gera a deposição do peptídeo betaamiloide 2 anti inflamatórios esteroides AIEs levando em conta que durante a formação das placas senis como consequência dos fenômenos desencadeados pelo peptídeo betaamiloide ocorrem fenômenos inflamatórios 3 estatinas a partir de estudos que demonstram uma interdependência entre o metabolismo do colesterol e a via metabólica do betaamiloide 4 utilização de compostos com propriedades antioxidantes e que promovam o suprimento sanguíneo cerebral como é o caso dos terpenoides e flavonoides derivados do ginkgobiloba FORLENZA 2005 As perspectivas de tratamento são motivadas por estudos de fármacos com propriedade antiamiloide em especial devido à descoberta de um gene raro associado à mutação na doença de Alzheimer que demonstra uma proteção contra o desenvolvimento da doença O gene descoberto protege contra a produção do peptídeo betaamiloide principal etiologia da doença de Alzheimer por interferir em enzima que catalisa a proteína precursora de betaamiloide APP conduzindo a menor formação desse peptídeo com potencial neurodegenerativo Essa descoberta teve maior impacto em população estudada da Escandinávia JONSSON et al 2012 Esse fato compõe um interessante raciocínio aos estudos para o desenvolvimento de fármacos antiamiloides e novas estratégias de moléculas associadas à estrutura desse raro gene protetor à doença de Alzheimer que sejam semelhantes análogos estruturais dele Videoaula Farmacoterapia da Doença de Parkinson Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079686 A doença de Parkinson é caracterizada por um distúrbio neurológico de movimento no qual ocorre degeneração da substância negra ou nigra mesencefálica com início assintomático seguido de evolução dos sintomas motores Há também sintomas menos conhecidos e não motores como hipersalivação náuseas transtornos gastrointestinais Estimase que os sintomas apareçam quando cerca de 50 dos neurônios dopaminérgicos já foram degenerados e apenas 20 da dopamina permanece liberada O parkinsonismo propriamente dito corresponde a um distúrbio neurológico com características progressivas que afeta a movimentação muscular gerando tremores rigidez muscular lentidão para iniciar e dar continuidade a movimentos de tipo voluntários bradicinesia junto com anormalidades posturais e na marcha Essas manifestações ocorrem como consequência de um desequilíbrio entre as neurotransmissões de tipo dopaminérgica e colinérgica Todavia há o parkinsonismo induzido ou provocado por fármacos exigindo um discernimento e diferenciação da doença de Parkinson Fármacos que produzem parkinsonismo são geralmente aqueles que bloqueiam o receptor de dopamina na via neuronal dopaminérgica nigroestriada ou nigroestriatal como exemplo os antipsicóticos típicos ou neurolépticos clássicos Por essa razão é comum a prescrição de fármacos antiparkinsonianos associados com antipsicóticos para minimizar os indesejáveis efeitos colaterais oriundos do parkinsonismo Tais efeitos muitas Farmacoterapia da doença de Parkinson 13 vezes fazem com que o paciente submetido ao tratamento antipsicótico abandonem essa farmacoterapia devido ao desconforto do parkinsonismo induzido A farmacoterapia principal da doença de Parkinson consiste na administração de levodopa também intitulada levodopoterapia Levodopa atua como precursor da dopamina competindo com dopa no processo de síntese aumentando a biodisponibilidade dela no sistema nervoso central SNC e melhorando a tolerância do paciente ao tratamento Vale lembrar que no processo que resulta na formação de dopamina o precursor inicial é o aminoácido tirosina Esta é convertida em dopa por meio da enzima tirosina hidroxilase Após dopa é convertida em dopamina por meio da enzima dopa descarboxilase Assim quando a levodopa atua conforme colocado compete com dopa e a partir desse momento a dopa passa a estar na forma levógira denominada Ldopa enquanto a dopamina formada estará na forma denominada levodopamina A levodopamina atuará da mesma maneira que a dopamina ou seja ativará receptores dopaminérgicos póssinápticos mas a consequência da ativação desses receptores demonstrada pela concretização de uma sinapse apresenta uma duração maior uma vez que aquela não será degradada pela enzima monoaminoxidase MAO Os efeitos aumentados dessa neurotransmissão são benéficos associados à neurotransmissão dopaminérgica no sistema nervoso central mas não perifericamente Por essa razão associase o fármaco levodopa com carbidopa ou benserazida pois estes dois inibem a enzima dopa descarboxilase somente perifericamente com o propósito de amenizar e inibir os efeitos colaterais periféricos gerados por aumento de efeito dopaminérgico como taquicardia e vasoconstrição Como a dopamina administrada por via oral não ultrapassa a barreira hematoencefálica a levodopa é utilizada para competir com dopa como comentado no parágrafo anterior mas há o inconveniente de que esse fármaco possui diversos efeitos adversos periféricos conforme explicado Considerando que o objetivo na farmacoterapia à doença de Parkinson é de alguma maneira aumentar a dopamina no sistema nervoso central em especial na via dopaminérgica nigroestriada há também outras possibilidades de atuação Os fármacos selegilina e entacapona também aumentam dopamina de modo indireto a primeira inibe reversivelmente a enzima MAO B isoforma da MAO relacionada com processos neurodegenerativos e a segunda inibe a enzima catecolometil transferase COMT Sse essas enzimas estão inibidas não haverá degradação da dopamina conduzindo ao aumento desse neurotransmissor disponível na fenda sináptica e por conseguinte para ativar receptores póssinápticos Além desses há também um fármaco que atua como agonista de receptor dopaminérgico denominado bromocriptina O fármaco amantadina classificado como antiviral aumenta a liberação de dopamina por atuar em vesículas présinápticas com mecanismo de ação não claramente estabelecido Essas são as possibilidades existentes de tratamento com mecanismos de ação que visam aumentar direta ou indiretamente a dopamina Mas na via nigroestriada há uma colocalização de neurotransmissor dopaminérgico com neurotransmissor colinérgico Neste a acetilcolina liberada ligase a receptores localizados no corpo celular de um neurônio dopaminérgico Logo a ativação dos receptores colinérgicos inibe a liberação de dopamina Com esse conhecimento podese pensar em outra estratégia terapêutica para a doença de Parkinson envolvendo a neurotransmissão colinérgica Fármacos que bloqueiam o receptor colinérgico nessa região impedem a inibição da liberação de dopamina Isso quer dizer que um fármaco anticolinérgico colabora com o aumento da liberação de dopamina como exemplo o biperideno A tabela 4 relaciona os fármacos aqui citados para doença de Parkinson destacando o esquema terapêutico recomendado Tabela 4 Destaca esquemas terapêuticos antiparkinsonianos para adultos por via oral Fármaco Esquema terapêutico Carbidopa levodopa associados na mesma formulação A enzima periférica dopa descarboxilase é saturada pela carbidopa com doses entre 70 mg e 100 mg diariamente Pacientes não recebendo levodopa inicial 135 mg de carbidopa 125 mg de levodopa uma ou duas vezes ao dia Ajuste acrescente mais 135 mg de carbidopa e 125 mg de levodopa a cada dia ou em dias alternados até ser atingida a dose ótima Manutenção um comprimido 27 mg de carbidopa 250 mg de levodopa três a quatro vezes por dia Se necessário a posologia pode ser aumentada gradativamente ou em dias alternados até o máximo de oito comprimidos por dia A terapia deve ser individualizada e ajustada de acordo com a resposta terapêutica desejada Benserazida levodopa associados na mesma formulação na proporção 14 Nos estágios iniciais da doença de Parkinson é recomendável iniciar o tratamento com 14 de comprimido de levodopa benserazida 250 625 mg três a quatro vezes ao dia A dose pode ser aumentada lentamente de acordo com a resposta do paciente A otimização do efeito em geral é obtida com uma dose diária de levodopa benserazida correspondente a 300800 mg de levodopa 75200 mg de benserazida dividida em três ou mais administrações Podem ser necessárias quatro a seis semanas para se atingir o efeito ideal A dose média de manutenção é de 12 comprimido 125 mg de levodopa benserazida 250 três a seis vezes ao dia Fármaco Esquema terapêutico Selegilina 5 mg duas vezes ao dia café da manhã e almoço ou 10 mg via oral pela manhã Idosos 5 mg uma vez ao dia pela manhã podendo aumentar para duas vezes ao dia Entacapona 200 mg podendo estar associado com um comprimido de carbidopa levodopa A dose máxima é 200 mg dez vez ao dia 2 gdia Bromocriptina Dose inicial de 125 mg à noite durante a primeira semana Aumentar para 25 mg à noite na segunda semana Na semana seguinte para 25 mg duas vezes ao dia passando para 25 mg três vezes ao dia Dependendo da resposta aumentar 25 mg semanalmente A dosagem terapêutica média tanto em monoterapia quanto em tratamento combinado é de 10 mg a 40 mg por dia Amantadina Um comprimido duas vezes ao dia e eventualmente aumentar até um comprimido três vezes ao dia Biperideno A dose inicial usual é de 1 mg meio comprimido duas vezes ao dia correspondendo a 2 mg ou um comprimido de 2 mg uma vez ao dia A dose de manutenção é de 3 mg a 16 mgdia A dose máxima diária recomendada é de 16 mg 8 comprimidos ao dia Fonte Korolkovas e França 2012 Videoaula Farmacoterapia da Ansiedade Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079739 Farmacoterapia de distúrbios psiquiátricos 2 A ansiedade corresponde a um desagradável estado de tensão apreensão ou inquietude cuja origem é desconhecida Apesar de os episódios de ansiedade cotidianos não precisarem de tratamento quando os sintomas se apresentam de maneira crônica grave e debilitante da vida do paciente podem ser tratados com fármacos ansiolíticos Considerando o efeito sedativo desses fármacos eles são utilizados na clínica como ansiolíticos e indutores de sono ou hipnóticos Na base biológica a explicação fundamental envolve o neurotransmissor denominado ácido gamaaminobutírico GABA A redução de neurotransmissão gabaérgica justifica os quadros de ansiedade Aliado à falta de neurotransmissão envolvendo GABA denotando menor potencial inibitório póssináptico PIPS está também o excesso de excitabilidade neuronal ou potencial excitatório póssináptico PEPS causado por exemplo por noradrenalina Compondo a base para depressão e ansiedade mistas DAM por entendimento de que ambas as patologias estão relacionadas e crescem no estilo de vida moderno está o neurotransmissor serotonina A falta de serotonina para se ligar ao receptor 5HT1A explica o misto entre ansiedade e depressão em manifestações sintomatológicas Associar a farmacologia com essa base biológica sem dúvida compõe o ponto de partida ao raciocínio da farmacoterapia que deve ser estabelecida Durante a década de 1960 houve um abuso quanto ao diagnóstico de neurose e transtornos de ansiedade razão pela qual foram utilizados de maneira indiscriminada os fármacos ansiolíticos benzodiazepínicos STAHL 1998 p 190 O reflexo da má utilização foi observado em pacientes portadores de depressão que eram diagnosticados como ansiosos A utilização por tempo prolongado de benzodiazepínicos aliada ao diagnóstico incorreto gerou décadas de pacientes dependentes uma vez que sabidamente esses fármacos causam dependência Benzodiazepínicos o mecanismo de ação desses fármacos baseiase na sua propriedade de serem ligantes do receptor de GABA interagindo com sítios característicos destes receptores Dessa maneira exercem um efeito modulatório da atividade do receptor aumentando a sua afinidade pelo ligante natural o ácido gamaaminobutírico GABA Como consequência a Farmacoterapia da ansiedade 21 A ansiedade é uma emoção normal em situações de ameaça sendo considerada parte da reação evolutiva de sobrevivência chamada de reação de fuga ou luta Embora pareça normal ficar ansioso quando um animal feroz está atacando há várias situações em que a presença da ansiedade é uma má adaptação e constitui um transtorno psiquiátrico STAHL 1998 p 190 transmissão GABAérgica encontrarseá aumentada Lembrando que esse tipo de sinalização é de tipo inibitório o efeito final será a depressão do sistema nervoso central Dessa maneira os benzodiazepínicos podem ser ansiolíticos como é o caso do alprazolam e do clonazepam ou podem ter um efeito hipnótico como é o caso do quazepam flurazepam e midazollam Quanto à utilização terapêutica além do alívio da ansiedade clordiazepóxido diazepam oxazepam e outros e da sedação noturna nitrazepam e temazepam por exemplo também podem ser utilizados para epilepsia no estado de mal epiléptico diazepam ou convulsões clonazepam e para sedação em procedimentos cirúrgicos como endoscopia e como procedimento préoperatório midazolam Clinicamente os benzodiazepínicos agonistas diante de quadros de intoxicação ou para reverter um efeito de sedação intensa após cirurgias por exemplo podem ter seu efeito ansiolítico antagonizado por flumazenil antagonista benzodiazepínico de receptores gabaérgicos Barbituratos ou barbitúricos O mecanismo de ação desses fármacos baseiase na interferência com a função do transporte de sódio e potássio através da membrana plasmática dos neurônios Consequentemente ocorre uma inibição do sistema nervoso central Interessantemente esses fármacos pelo seu efeito potencializam a ação do GABA Exemplos incluem aminobarbital fenobarbital tiopental e pentobarbital Sedativos não barbitúricos Dentro desse tipo de fármacos encontramos o hidrato de cloral o etanol e fármacos com propriedades antihistamínicas como difenidramina e doxilamina Vale enfatizar que não são usados para ansiedade generalizada em nenhuma hipótese Propriedades antihistamínicas como as produzidas por antidepressivos tricíclicos podem ser benéficas em quadros de depressão com sintomas de insônia por exemplo Porém um antihistamínico não é usado isoladamente para distúrbio de ansiedade Outros zolpidem 510 mg por via oral à noite e zopiclona 37575 mg por via oral à noite que atuam em receptores para benzodiazepínicos porém não são fármacos benzodiazepínicos utilizados para sedação noturna buspirona 1030 mgdia no máximo 60 mg por dia que atua como agonista parcial de receptor 5HT1A A buspirona produz efeito ansiolítico atuando em receptor serotoninérgico particularmente interessante em quadros de depressão e ansiedade mista DAM Todavia clinicamente os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRSs acabam sendo mais utilizados para DAM associados com benzodiazepínicos Por último o antihipertensivo betabloqueador propranol 2040 mgdia pode ser usado para ansiedade aguda reduzindo taquicardia e tremores Seguem alguns exemplos de farmacoterapia com benzodiazepínicos Em idosos devese ter cautela quanto à dose pois com o avançar da idade há inerentes diferenças e alterações farmacocinéticas como metabolização mais lenta menor quantidade de albuminas disfunção renal menor volume de distribuição dentre outros Esses fatores colaboram com o aumento do tempo de meiavida do fármaco eou da toxicidade Os benzodiazepínicos de maneira geral já apresentam tempo de meiavida longo Isso expõe o idoso a sedação ao longo do dia e por consequência há risco de quedas com fraturas ósseas Sedação noturna Nitrazepam 255 mgdia por via oral Temazepam 1020 mgdia por via oral Diazepam 510 mgdia por via oral Estado de mal epiléptico Diazepam 1020 mg por via IV inicialmente repetida se necessário após 30 minutos Se eficaz segue infusão IV contínua Convulsão Clonazepam 2 mg três vezes ao dia por via oral Sedação para procedimentos cirúrgicos Diazepam 1020 mg por via IV Midazolam 2 mg por via IV durante 30 segundos seguida depois de 2 minutos se necessário de doses adicionais de 051 mg faixa habitual 2575 mg Prémedicação Midazolam 255 mg 30 minutos antes da cirurgia GRAHAMESMITH ARONSON 2004 Para ansiedade do ponto de vista fitoterápico melissa kavakava e maracujá também são utilizados Videoaula Farmacoterapia da Depressão Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079789 A depressão tem sido reconhecida e classificada como um problema de saúde pública tanto pelo aumento da quantidade de casos quanto pelas consequências que traz para os pacientes interferindo com a vida pessoal profissional social e econômica deles O número de casos de pessoas que sofrem de depressão vem aumentando consideravelmente tanto que seu incremento tem acontecido na mesma proporção em que tem aumentado a expectativa de vida GÈRARD 1994 apud MARTINS AGUIAR 2006 Dentre as razões por trás desse aumento contamse as rápidas transformações particularmente em torno dos grandes centros urbanos constituindo fonte de estresse psicossocial A depressão à diferença de episódios de tristeza por exemplo apresenta sintomas bem caracterizados Um paciente durante uma crise depressiva tornase incapaz de executar a tomada de decisões não consegue se alegrar diferente da pessoa em um episódio de tristeza que não apresenta essas características que invalidam a condução do dia a dia As causas da depressão podem ser diversas todavia situações de estresse e fatores psicossociais podem desencadear o quadro por exemplo perda de uma pessoa querida perda do emprego entre outros Outras condições clínicas como câncer e doença de Parkinson também podem levar ao quadro depressivo TENG HUMES DEMETRIO 2005 Farmacoterapia da depressão 22 Os sintomas e manifestações da depressão abrangem aspectos de comportamento e sentimentos característicos como remorso raiva autodepreciação e um sentimento de incômodo social em que frequentemente os pacientes sentem que atrapalham a vida dos outros Todavia também existem sintomas vegetativos como fadiga perda de peso anorexia constipação e falta de interesse sexual A descoberta dos fármacos antidepressivos no final dos anos 1950 representou não somente uma alternativa terapêutica para os pacientes que apresentavam sintomas da depressão mas também permitiu um grande avanço de um ponto de vista de tratamento e compreensão dos mecanismos e das bases biológicas subjacentes à doença Desta maneira a depressão começou a ser tratada como uma doença passível de tratamento médico Até os anos 1980 existiam duas alternativas de antidepressivos os tricíclicos ADTs e os inibidores da monoamino oxidase IMAOs Apesar de serem amplamente utilizados pela sua inespecificidade no que tange à ação farmacológica apresentavam efeitos colaterais não desejados junto com o fato de serem eventualmente letais em casos de superdosagem Nas duas décadas seguintes com os avanços no conhecimento dos mecanismos subjacentes à depressão foram desenvolvidas novas moléculas que apresentam menos efeitos colaterais MORENO MORENO SOARES 1999 Os fármacos antidepressivos são empregados no tratamento das diferentes formas de depressão Há fundamentalmente seis grupos quanto à classificação 1 inibidores da monoaminooxidase IMAOs irreversíveis e reversíveis 2 antidepressivos tricíclicos ADTs 3 inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRSs 4 moduladores adrenérgicos 5 inibidores de dupla recaptação e 6 inibidores da recaptação de serotoninaantagonistas de receptor 5HT Todos são empregados para depressão maior ou unipolar STAHL 1998 Os primeiros antidepressivos descobertos foram os IMAOs Na verdade a descoberta de eficácia antidepressiva foi acidental partindo de observações de melhora do quadro depressivo em pacientes portadores de tuberculose Na década de 1950 um estudo com fármaco tuberculostático IMAO demonstrou melhora de depressão como uma comorbidade associada à tuberculose Com isso descobriuse que a inibição da MAO não estava relacionada com as ações tuberculostáticas mas sim era um evento bioquímico imediato que demonstrava ações antidepressivas Dentre os fármacos IMAOs estão os IMAOs irreversíveis e não seletivos e os IMAOs reversíveis e seletivos na inibição da MAO A Na atualidade os primeiros não representam primeira opção para depressão Ao contrário constituem a última opção na farmacoterapia antidepressiva uma vez que causam inúmeras reações adversas vinculadas à propriedade irreversível de inibição enzimática Por essa situação há a necessidade de restrições e reeducação alimentar evitando alimentos que de alguma maneira atuem como precursores à formação de noradrenalina NA ou dopamina DA por meio dos aminoácidos presentes neles O aminoácido presente em alimentos denominado tiramina assemelhase do ponto de vista estrutural ao aminoácido precursor de NA e DA denominado tirosina Alimentos que contêm tiramina como queijos e vinho associados aos IMAOs irreversíveis conduzem ao aumento da pressão arterial Isso ocorre porque ela ficará acumulada no organismo ou seja não será metabolizada pela MAO já que esta enzima se encontra inibida pelo IMAO Ao mesmo tempo a tiramina por ser análogo estrutural à tirosina colabora com formação de NA e DA Esse cuidado não é necessário de maneira tão veemente com os IMAOS reversíveis e seletivos na inibição da MAO A A justificativa já está explícita na reversibilidade do efeito farmacológico de da inibição da MAO Somado a isso há inibição seletiva da isoforma relacionada com a depressão MAO do tipo A STAHL 1998 Os antidepressivos tricíclicos ADTs apresentam cinco mecanismos de ação que merecem ser destacados para que possamos fazer uma equilibrada relação da farmacologia com a farmacoterapia Os ADTs antagonizam receptor histamínico receptor alfaadrenérgico e receptor colinérgico além de inibirem a bomba de recaptura ou recaptação de noradrenalina e a bomba de recaptura de serotonina Desses mecanismos de ação somente os dois últimos têm relação com a depressão por aumentarem dois neurotransmissores monoaminérgicos associado à capacidade de produzir down regulationou seja redução subsensibilidade dos receptores pós sinápticos Aliás esse é o grande objetivo na farmacoterapia antidepressiva reduzir a quantidade de receptores póssinápticos o que acontecerá com a ocupação deles garantida pelo aumento dos neurotransmissores que se ligam e ativam os receptores Os ADTs causam sedação e ganho de peso devido à propriedade antihistamínica hipotensão postural ou ortostática devido à propriedade antagonista de receptor alfaadrenérgico e retenção urinária xerostomia constipação intestinal dentre outras devido à propriedade anticolinérgica Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRSs como o próprio nome sinaliza inibem seletivamente as bombas de recaptação de serotonina tanto em axônio como na região dendrítica Comparativamente com os dois grupos anteriores estes são mais seletivos e portanto causam menos efeitos colaterais Todavia o aumento de serotonina na fenda sináptica por consequência ativando os receptores serotoninérgicos póssinápticos conduz à anorgasmia devido à ativação do receptor 5HT2A Outro cuidado que se deve ter com a utilização de ISRSs relacionase com o dar coragem à pessoa para um paciente que apresenta grau de depressão severo com pensamento suicida essa consequência farmacoterapêutica não é desejável uma vez que pode levar a pessoa a tentar ou cometer suicídio Isso foi observado no advento de utilização da fluoxetina divulgada por ampla publicidade que estimulou o consumo e prescrição desse fármaco Com isso houve um aumento de casos de suicídio associado com pacientes que a utilizavam Além da utilização terapêutica para depressão os ISRSs também são empregados para distúrbio do pânico bulimia nervosa distúrbio obsessivocompulsivo e fobia social Nesses casos há diferenças de doses em comparação ao tratamento para depressão unipolar Os fármacos antidepressivos denominados moduladores adrenérgicos como o próprio nome já sinaliza atuam modulando a neurotransmissão que envolve neurotransmissores adrenérgicos Nesse caso estão os neurotransmissores monoaminérgicos noradrenalina e dopamina O protótipo desse grupo farmacológico é representado pelo fármaco bupropiona Com relação à farmacologia esse fármaco atua inibindo as bombas de recaptação de noradrenalina e dopamina Em estudos iniciais a bupropiona mostrouse eficiente em amenizar os sintomas decorrentes da abstinência produzida em dependentes de nicotina Assim na prática ela é amplamente empregada em pacientes que desejam descontinuar o fumo mas necessitam de tratamento para auxiliar nos sintomas decorrentes da abstinência A dose mínima terapêutica é 150 mg chegando até 450 mg por dia Dentre os fármacos antidepressivos intitulados inibidores de dupla recaptação está o protótipo do grupo a venlafaxina Como o próprio nome indica esse fármaco inibe duas bombas de recaptação de neurotransmissor monoaminérgico Todavia de acordo com a dose administrada é capaz de inibir uma terceira bomba Assim as doses empregadas correlacionamse com os mecanismos de ação Na dose de 375 mg esse fármaco inibe somente a bomba de recaptação de serotonina na dose de 75 mg inibe as bombas de recaptação de serotonina e noradrenalina e na dose de 150 mg inibe as bombas de recaptação das três monoaminas serotonina noradrenalina e dopamina Esse fato é interessante no estabelecimento da farmacoterapia por possibilitar uma relação dosedependente de efeito ou seja à medida que a dose aumenta há agregação de outro mecanismo de ação Por fim os fármacos denominados inibidores da recaptação de serotonina e inibidores do receptor 5HT como o próprio nome sinaliza inibem a bomba de recaptação de serotonina e além disto antagonizam o receptor 5HT2A O bloqueio deste receptor serotoninérgico impede o efeito colateral devido à sua ativação por aumento de serotonina como abordado na seção sobre antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRSs denominado anorgasmia Inserido nesse grupo farmacológico está o fármaco trazodona Ele também apresenta propriedades antihistamínica e antialfaadrenérgica Por esses outros mecanismos de ação a trazodona causa sedação e priapismo respectivamente relacionados com as propriedades citadas A dose mínima terapêutica por dia é 50 mg podendo ser empregados até 150 mg por dia A tabela 5 aponta os fármacos antidepressivos na prática clínica com os seus respectivos esquemas terapêuticos Tabela 5 Relação de fármacos antidepressivos utilizados na prática clínica considerando os esquemas terapêuticos A indicação clínica diferencial é relatada para os inibidores seletivos da recaptura de serotonina ISRSs Fármacos Esquema terapêutico Fenelzina 15 mg 23 vezesdia até 6090 mgdia Em idosos 75 mgdia dose inicial até 1560 mgdia divididos em três a quatro doses Tranilcipromina 10 mg até duas vezes ao dia Isocarboxazida 1020 mgdia Mocloblemida 150600 mgdia sendo que a dose usual é 300600 mgdia geralmente dividida em duas ou três doses diárias Amitriptilina A posologia é 75150 mgdia Na depressão grave entretanto pode chegar até a 300 mg por dia na fase aguda Nortriptilina A posologia é estabelecida com a dose de 25 mg três ou quatro vezes ao dia A dose diária total pode ser administrada uma vez ao dia A dose máxima é 100 mg por dia Clomipramina O tratamento é estabelecido com a dose de 25 mg duas a três vezes ao dia ou 75 mg uma vez ao dia Em casos graves a dose máxima é de 250 mg por dia Imipramina O tratamento inicial é estabelecido com 25 mg uma a três vezes ao dia Podese aumentar a posologia diária gradualmente para 150200 mg Essa posologia deverá ser atingida ao final da primeira semana de tratamento e mantida até a ocorrência de uma melhora clínica A dose de manutenção deve ser determinada individualmente por meio da redução cuidadosa da posologia situandose usualmente entre 50 mg e 100 mg diários Desipramina A posologia a ser estabelecida é com doses de 2550 mg três vezes ao dia A dose máxima é 200 mg por dia Trimipramina A posologia é estabelecida com a dose de 75 mg por dia chegando até duas vezes ao dia doses superiores a 200 mgdia não são recomendadas sendo que a dose de manutenção é de 50150mg por dia Fármacos Esquema terapêutico Doxepina O tratamento é estabelecido com a dose de 25 mg três vezes ao dia podese aumentar se necessário até 50 mg três vezes ao dia Protriptilina A posologia é estabelecida com doses de 1540 mg por dia divididas em três ou quatro vezes A dose máxima é 60 mg por dia Fluoxetina Para depressão 20 mg uma vez ao dia para bulimia nervosa 60 mg uma vez ao dia para distúrbio obsessivocompulsivo 2060mg uma vez ao dia Paroxetina Para depressão 2050 mg uma vez ao dia para distúrbio do pânico 1050 mg uma vez ao dia para distúrbio obsessivocompulsivo 2060 mg uma vez ao dia para fobia social 2050 mg uma vez ao dia Citalopram Para depressão 2060 mg uma vez ao dia para distúrbio do pânico 1060 mg uma vez ao dia Sertralina Para depressão 50200 mg uma vez ao dia Fluvoxamina Para depressão 100300 mg uma vez ao dia para distúrbio obsessivocompulsivo 100 300 mg uma vez ao dia Bupropiona A dose mínima terapêutica é 150 mg chegando até 450 mg por dia Venlafaxina Na dose de 375 mg inibe somente a bomba de recaptura de serotonina na dose de 75 mg inibe as bombas de recaptura de serotonina e noradrenalina e na dose de 150 mg inibe as bombas de recaptura das três monoaminas serotonina noradrenalina e dopamina Portanto a farmacoterapia pode ser estabelecida correlacionando a dose e o mecanismo de ação com o objetivo farmacoterapêutico Trazodona A dose mínima terapêutica por dia é 50 mg podendo ser empregados até 150 mg por dia Fonte Korolkovas e França 2012 Farmacoterapia do transtorno bipolar 3 O transtorno bipolar TBP é uma doença psiquiátrica que se caracteriza por oscilações de humor que vão desde a euforia até a depressão impactando a qualidade de vida dos indivíduos acometidos A consequência mais drástica desse distúrbio é o suicídio especialmente em indivíduos que apresentam a fase depressiva com maior severidade ou aqueles que já apresentaram ideias suicidas no passado A etiologia do TBP ainda é desconhecida mas sabe se que disfunções presentes nos receptores pré e póssinápticos estão presentes nesse quadro Estudos abordaram a hipótese de uma herança genética e não genética como desencadeante da doença ALDA 1999 p 378 Aliado a isso outros estudos realizados na década de 1970 demonstraram que pacientes portadores de TBP apresentavam em comum um aumento de AMP cíclico na urina Sabese que esse segundo mensageiro não participa apenas de um único sistema neurotransmissor mas sim de vários até mesmo perifericamente Portanto não se pode precisar e afirmar que apenas um neurotransmissor está envolvido com as manifestações clínicas da doença Os principais objetivos do tratamento do transtorno bipolar são diminuir os sintomas maníacos agudos evitar a ocorrência da fase depressiva diminuir a frequência dos episódios e das alternâncias de humor além de diminuir as alterações comportamentais severas provocadas pela doença O principal fármaco eficaz nos episódios maníacos e no controle da fase depressiva é o carbonato de lítio O carbonato de lítio foi utilizado pela primeira vez com fins terapêuticos para o tratamento de pacientes psiquiátricos em 1949 Todavia os benefícios terapêuticos do lítio não foram comprovados até metade dos anos 1950 quando se ratificou a sua eficácia no tratamento de pacientes maníacos e também como estratégia profilática de pacientes com transtorno maníacodepressivo Aliás foi o primeiro fármaco para o tratamento desse problema aprovado pela organização norteamericana FDA do inglês Food and Drug Administration garantindo a segurança desee fármaco para sua utilização terapêutica Já faz mais de 50 anos que o lítio é utilizado para o tratamento da fase aguda da doença permitindo entre outros efeitos a estabilização do humor do paciente As doses a ser utilizadas inicialmente que oscilam entre 600900 mgdia precisam ser monitoradas pela medição da sua concentração sérica chamada de litemia particularmente a partir do quinto dia de administração considerando que é esste o tempo necessário para a obtenção do equilíbrio estável do fármaco O paciente precisa ser submetido a um monitoramento contínuo até a obtenção do nível plasmático terapêutico do fármaco Desse ponto em diante requerse uma dosagem plasmática a cada três meses Esse monitoramento fazse necessário não somente para garantir a manutenção da eficácia do tratamento mas também porque o lítio apresenta um índice terapêutico baixo podendo ocasionar efeitos adversos ZUNG MICHELON CORDEIRO 2010 Dentre esses efeitos que sinalizam intoxicação por lítio estão tremores diarreia náuseas e vômitos O tratamento com lítio está associado no início a um aumento transitório da excreção de 17 hidroxicorticosteroides sódio potássio e água porém esses efeitos não se mantêm além de 24 horas Nos primeiros dias a excreção de potássio normalizase há retenção de sódio e pode aparecer edema prétibial Associouse a retenção de sódio com o aumento da secreção de aldosterona respondendo à administração de espironolactona diurético poupador de potássio A retenção de sódio e o edema desaparecem espontaneamente em alguns dias Alguns pacientes minoria tratados com lítio desenvolvem um aumento benigno difuso e indolor da tireoide podendo ocorrer comprometimento da função tireoidiana com níveis de tiroxina livre discretamente diminuída e a secreção do hormônio estimulador da tireoide TSH moderadamente elevada Esses efeitos parecem ser o resultado da interferência na iodação da tirosina e por conseguinte na síntese de tiroxina GILMAN HARDMAN LIMBIRD 2010 Os efeitos adversos mais comuns são o ganho de peso tremores poliúria e polidipsia sonolência fraqueza muscular entre outros Dentre as toxicidades observadas há neurotoxicidade relatada podendo causar lesões cerebrais irreversíveis como desmielinização em múltiplas regiões cerebrais principalmente no cerebelo ARAÚJO et al 2006 Já em intoxicação aguda os sintomas mais comuns observados são vômitos diarreias tremor grosseiro ataxia coma e convulsões Os efeitos de maior gravidade envolvem o sistema nervoso central dentre eles os tremores confusão mental e convulsões podendo evoluir para coma e óbito Arritmias cardíacas hipotensão e albuminúria também podem ocorrer Videoaula Farmacoterapia da esquizofrenia Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079844 Farmacoterapia da esquizofrenia 4 A esquizofrenia é uma doença de caráter crônico do sistema nervoso central cuja distribuição não depende de sexo idade raça ou nível socioeconômico Dentre os sintomas que se apresentam contamse os chamados sintomas positivos ou produtivos como alucinações auditivas ilusões agitação crises de agressividade comportamentos destrutivos entre outros Entre os sintomas negativos encontramse embotamento afetivo desorganização do pensamento e falta de motivação A farmacoterapia antipsicótica não se restringe exclusivamente aos pacientes portadores de esquizofrenia mas sim atua em qualquer quadro psicótico Assim os fármacos antipsicóticos são empregados em pacientes com psicose na presença ou na ausência de surto psicótico podendo ser no transtorno bipolar na fase maníaca na depressão unipolar quando há psicose associada e também na abstinência diante da utilização de drogas de abuso A psicose é uma síndrome isto é caracterizada por um conjunto de sintomas podendo estar associada a muitos transtornos psiquiátricos diferentes De acordo com o DSMIVR ou CID10 não é considerada transtorno psiquiátrico isoladamente Nesse contexto psicose é sinônimo de delírios e alucinações discurso e comportamento desorganizados e distorções na avaliação da realidade Assim Os fármacos antipsicóticos são classificados em típicos e atípicos Para esclarecer fundamentalmente os antipsicóticos típicos bloqueiam receptores dopaminérgicos em especial D2 e D4 em todas as vias dopaminérgicas neurais Além disso bloqueiam receptores de histamina de acetilcolina e alfaadrenérgicos A diferença entre os típicos e atípicos reside no adicional mecanismo de ação destes bloqueando também receptores de serotonina Essa diferença garante aos antipsicóticos atípicos menor perfil de efeitos colaterais associados aos mecanismos de ação uma vez que os típicos por exemplo haloperidol e clorpromazina causam piora dos sintomas negativos da esquizofrenia por bloqueio de receptor dopaminérgico na via mesocortical aumento dos níveis de prolactina caracterizando galactorreia por bloqueio de receptor dopaminérgico na via tuberoinfundibular reações extrapiramidais e discinesia tardia por bloqueio de receptor dopaminérgico na via nigroestriada Os efeitos indesejáveis a psicose pode ser considerada por um conjunto de sintomas no qual o indivíduo apresenta prejuízo da capacidade de reconhecer a realidade comunicarse e relacionarse com os outros além de prejuízo da capacidade mental aliada à resposta afetiva baixa STAHL 1998 p 284 relacionados com a via nigroestriada podem ser amenizados pela propriedade anticolinérgica exibida por esses fármacos Já os atípicos por exemplo clozapina praticamente não apresentam essas propriedades devido ao equilíbrio gerado por colocalização de neurotransmissão dopaminérgica e serotoninérgica em algumas regiões neuronais Por outro lado exibem efeitos indesejáveis imunológicos como a agranulocitose Por esse fato merecem especial atenção em farmacovigilância com monitorização terapêutica frequente antes de iniciar a farmacoterapia e na vigência do tratamento A descoberta dos fármacos antipsicóticos foi acidental com o fármaco clorpromazina que era conhecido apenas por sua propriedade antihistamínica todavia apresentou efeitos antipsicóticos quando empregado em pacientes portadores de esquizofrenia Isso porque além dessa propriedade esse fármaco apresenta atividade bloqueadora sobre os receptores dopaminérgicos De maneira semelhante aos antidepressivos tricíclicos a clorpromazina considerada um neuroléptico clássico apresenta também outras propriedades farmacológicas a saber antagonista do receptor alfaadrenérgico anticolinérgica e antihistamínica como já mencionado Essas propriedades não garantem efeito terapêutico antipsicótico mas sim o bloqueio dos receptores de dopamina Elas denotam porém os efeitos colaterais produzidos por esses antipsicóticos também chamados de típicos como ganho de peso sedação hipotensão ortostática cicloplegia constipação intestinal dentre outros Curiosamente a propriedade antidopaminérgica somente foi elucidada nas décadas de 1960 e 1970 em especial o bloqueio do receptor de dopamina2 D2 Já os denominados antipsicóticos atípicos têm esse nome para se referir à tentativa em melhorar o perfil terapêutico dos antipsicóticos típicos no que tange ao perfil de efeitos colaterais Por esse raciocínio os esforços migraram na direção de descoberta de fármacos que exibam maior seletividade aos receptores dopaminérgicos mesolímbicos do que aos receptores dopaminérgicos nigroestriados ou os localizados na via dopaminérgica tuberoinfundibular O protótipo desse grupo farmacológico é o fármaco clozapina Ele é considerado um antipsicótico atípico por apresentar poucos praticamente nenhum efeitos colaterais extrapiramidais com garantia de efeito antipsicótico além de apresentar melhor propriedade terapêutica aos pacientes que não respondem diante da utilização de antipsicóticos típicos Por outro lado as atípicas propriedades ampliam um risco não observado tampouco notificado com os antipsicóticos típicos agranulocitose A clozapina representa um desafio do ponto de vista farmacodinâmico à psicofarmacologia uma vez que apresenta ao menos nove mecanismos de ação por interação com nove receptores diferentes Diante do potencial em causar agranulocitose e considerando que esta é uma reação adversa de especial interesse em trabalhos de farmacovigilância o paciente submetido a tal terapia deve ser monitorizado constantemente Há protocolo de farmacovigilância estabelecido como monitorização exigida antes de começar o tratamento e na vigência da terapêutica A monitorização durante o tratamento deve ser realizada somando as evidências sintomatológicas com os achados laboratoriais devendo ser feita a cada três meses O fato curioso do potencial em causar agranulocitose é que a referida reação não é mediada por nenhuma propriedade farmacodinâmica do fármaco clozapina Com isso comprovase uma reação adversa do tipo B fundamentada por mecanismos imunológicos O benefício do tratamento com antipsicóticos atípicos é destacado por esses fármacos não causarem piora dos sintomas negativos da esquizofrenia permitindo uma maior socialização e inserção social do paciente assim como menores ou nulos efeitos extrapiramidais e galactorreia Porém analisando do ponto de vista socioeconômico correlacionando com a necessidade de utilização por tempo prolongado eles exigem um investimento financeiro maior por serem mais caros comparando com os antipsicóticos típicos Por outro lado já constam na relação nacional de medicamentos essenciais RENAME ou como medicamentos de alto custo A tabela 6 resume os principais fármacos antipsicóticos tanto típicos como atípicos utilizados na prática clínica considerando o esquema posológico Tabela 6 Relação de antipsicóticos típicos e atípicos utilizados na prática clínica por via oral em adultos Fármacos Esquema posológico Haloperidol A dose inicial é de 05 mg a 2 mg duas a três vezes ao dia podendo ser aumentada gradativamente em função da resposta terapêutica e da tolerância A dose de manutenção está entre 1 mg e 15 mgdia devendo ser reduzida até o mais baixo nível de efetividade Clorpromazina Na crise 25 mg a 50 mg preferencialmente por via intramuscular repetida a cada 15 minutos Após 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia Pode ser empregado 75 mg por via oral à noite em dose única Manutenção 75 mg a 300 mgdia dose máxima 1000 mgdia Fármacos Esquema posológico Levomepromazina Iniciar com 25 mg a 50 mg três vezes ao dia aumentando gradativamente até a dose de 150 mg a 250 mg Em solução oral as doses variam de 50 mg a 200 mg até 1 g a 2 gdia As gotas devem ser diluídas em água açucarada e nunca instiladas diretamente na língua Em geral iniciase o tratamento com 150 mgdia com aumento progressivo até 600 mgdia Flufenazina A dose inicial por via oral é de 25 mg a 10 mg ao dia dividindo as doses entre seis a oito horas devendo ser aumentada gradativamente conforme a necessidade A dose de manutenção por via oral é de 1 mg a 5 mg por dia em dose única ou dividida A dose máxima por dia para adultos é de 20 mg Tioridazina Para pacientes psicóticos hospitalizados 100 mg a 600 mg dia Em pacientes psicóticos ambulatoriais 50 mg a 300 mgdia Para pacientes com quadros de agitação e geriátricos 25 mg a 200 mg Em pacientes em supressão de álcool a dose é de 100 mg a 200 mgdia Em distúrbios mentais não psicóticos graves a dose é 25 mg a 150 mgdia A solução oral concentrada 30 mgmL deve ser diluída em água ou suco cítrico Cada dose deve ser diluída no momento de usar É recomendado utilizar duas colheres de sopa de líquido diluente para cada dose de 25 mg Pipotiazina Por via oral a dose é de 10 mg a 20mg por dia em uma única administração Por via intramuscular ação rápida 10 mg a 20 mgdia em uma ou duas administrações Por via intramuscular ação lenta pode variar entre 25 mg e 200 mg embora as doses habituais sejam de 50 mg a 100 mg em geral a administração é realizada a cada quatro semanas Trifluoperazina Para pacientes hospitalizados e ambulatoriais a dose é de 1 mg ou 2 mg duas vezes ao dia Para quadros de ansiedade não psicótica não se deve exceder 5 mg por dia ou por mais de 12 semanas Para pacientes hospitalizados a dosagem inicial é de 2 mg até 5 mg duas vezes ao dia A maioria dos pacientes apresentará resposta ótima com 15 mg ou 20 mg diários embora uns poucos possam necessitar de 40 mg ao dia ou mais Os níveis ótimos de dosagem terapêutica devem ser atingidos dentro de duas ou três semanas Fármacos Esquema posológico Sulpirida Para os estados neuróticos depressivos 100 mg a 200 mg duas a quatro doses de 50 mg ao dia administrados em duas tomadas diárias manhã e noite Para as síndromes vertiginosas 150 mg a 300 mg ao dia em duas tomadas Para quadros de esquizofrenia 400 mg a 800 mg ao dia em duas tomadas Aos quadros intensos de surto psicótico a dose é de 400 mg duas vezes ao dia com aumento até 1200 mg ao dia se necessário Penfluridol Tratase de um fármaco administrado semanalmente A dose semanal única de manutenção varia está entre 20 mg e 60 mg um a trÊs comprimidos por via oral Essa dose deve ser monitorizada durante um período de tratamento entre quatro e oito semanas iniciando com 10 mg na primeira semana sendo elevada gradativamente Alguns pacientes podem necessitar de doses maiores que 60 mg podendo chegar a se a atingir 100 mg dose máxima Pimozida A dose inicial recomendada para pacientes com esquizofrenia crônica é de 2 mg a 4 mg por dia com aumentos semanais de 2 mg a 4 mg até que se estabeleça um efeito terapêutico considerado desejável ou que apareçam reações adversas importantes A dose média de manutenção situase em torno de 6 mg diários variando entre 2 mg e 12 mgdia A dose máxima permitida é de 20 mg Clozapina A dose inicial é de 125 mg em uma ou duas vezes no primeiro dia passando para um ou dois comprimidos de 25 mg no segundo dia Podese aumentar a dose gradativamente com acréscimos diários de 25 mg a 50 mg até se atingir o nível de 300 mgdia em um período de duas a três semanas Posteriormente se necessário podese ainda aumentar a dose diária em acréscimos de 50 mg a 100 mg com intervalos de três a quatro dias ou preferencialmente de uma semana Olanzapina A dose inicial recomendada é de 10 mg administrada uma vez ao dia A dose diária deve ser ajustada de acordo com a evolução clínica inserido na faixa de 5 mg a 20 mg diários Risperidona A dose inicial é de 2 mg ao dia no primeiro dia de tratamento A dose no segundo dia pode ser elevada para 4 mg e para 6 mg no terceiro dia A dose efetiva é de 4 mg a 8 mg por dia Fármacos Esquema posológico Quetiapina A dose total diária para os quatro dias iniciais do tratamento é 50 mg dia 1 100 mg dia 2 200 mg dia 3 e 300 mg dia 4 A partir do quarto dia de tratamento a dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 300 mg a 450 mgdia Dependendo da resposta clínica eda tolerabilidade de cada paciente a dose pode ser ajustada na faixa de 150 mg a 750 mgdia Ziprasidona A dose inicial é de 40 mg duas vezes ao dia administrada com alimentos devido à promoção de melhor absorção A dose diária pode ser gradativamente ajustada com base na resposta clínica individual respeitando a dose máxima de 80 mg duas vezes ao dia Se houver indicação clínica a dose máxima recomendada pode ser alcançada no terceiro dia de tratamento No tratamento de manutenção deve ser administrada aos pacientes a dose mínima eficaz Na maioria dos casos a dose de 20 mg duas vezes ao dia é considerada suficiente Fonte Korolkovas e França 2012 Videoaula Farmacoterapia de processos alérgicos Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link httpsplayervimeocomvideo365079895 Farmacoterapia de processos alérgicos 5 Antes de falar diretamente sobre a farmacoterapia de processos alérgicos vale destacar o que é a alergia e como ela é evidenciada e caracterizada Um importante mediador químico que participa de maneira decisiva em processos inflamatórios é a histamina Em nosso organismo a histamina fica armazenada em mastócitos nos tecidos e em basófilos na corrente sanguínea Os tecidos que mais possuem mastócitos são o adiposo pele e o do sistema respiratório representado por estruturas como os brônquios Naturalmente já conseguimos visualizar por que a pele e os brônquios são dois locais implicados em manifestações alérgicas uma vez que inúmeros casos de alergia ou por alimentos ou por fármacos afetam essas regiões do nosso organismo Nesta seção serão abordados temas relevantes relacionados com alergias em especial causadas por fármacos ou associadas a doenças crônicas Aspectos gerais 51 Anafilaxia é caracterizada como uma reação de hipersensibilidade aguda podendo conduzir à morte Nesse processo mediadores químicos em especial a histamina são liberados de mastócitos e basófilos Nela há descrição de reação imunológica mediada por IgE Existe também anafilaxia não alérgica na qual a manifestação clínica é a mesma da alérgica fazendo com que o manejo farmacoterapêutico seja idêntico Na maioria das vezes leve a anafilaxia pode atingir a fatalidade A evolução das manifestações atinge picos entre 5 e 30 minutos podendo durar por alguns dias Dentre as manifestações sintomáticas iniciais contamse a perda da consciência junto com diversas respostas orgânicas que afetam variados sistemas Entre elas estão no trato gastrointestinal dor abdominal aumento do peristaltismo com urgência para evacuar náusea vômito e diarreia na região da cavidade bucal prurido em lábios língua e palato e edema de lábios nas vias aéreas e no trato respiratório obstrução de vias aéreas superiores broncoespasmo aperto no peito tosse sibilância rinite espirros congestão nasal e rinorreia em relação à pele eritema difuso rubor urticária prurido angioedema do ponto de vista cardiovascular respostas características como hipotensão arritmia choque hipovolêmico síncope dor torácica na região cardíaca na região ocular edema periorbital eritema eritema conjuntival lacrimejamento no sistema geniturinário cólicas uterinas urgência miccional ou incontinência urinária LIEBERMAN 2003 Anafilaxia 52 Manejo farmacológico na anafilaxia 521 O fármaco por excelência para conter a anafilaxia é a adrenalina Pelo seu alvo farmacológico ativação de receptores beta e alfaadrenérgicos apresenta também um efeito de inibição na liberação de histamina de mastócitos A dose usual para adultos é de 03 mg a 05 mg de uma solução cuja diluição é de 11000 pv administrada por via intramuscular IM a cada 1020 minutos ou quando necessário No caso de crianças a dose oscila entre 001 mgkg até um máximo de 03 mg administrada por via IM a cada 5 a 30 minutos se necessário No caso de quadros de anafilaxia leve é administrada uma dose menor de 01 mg a 02 mg via IM quando necessário Uma situação em que é utilizado um tratamento desse tipo é durante a resposta de hipersensibilidade alérgica que ocorre na clínica durante a execução do teste cutâneo alérgico A utilização da adrenalina para o tratamento da anafilaxia deve ser precoce e a sua dose titulada de acordo com a resposta clínica observada Hipotensão grave pode requerer administração intravenosa IV lenta de adrenalina isto é um volume de 1 cc ou diluição 110 000 pv Novamente a resposta do paciente é essencial na determinação da taxa de infusão A utilização de fármacos antihistamínicos não é considerada benéfica para o manejo inicial da anafilaxia todavia isso não significa que são inócuos para o tratamento a sua utilidade dáse quando o paciente já foi estabilizado Exemplos de fármacos antihistamínicos são difenidramina que pode ser administrada seja por via IV IM ou oral cimetidina entre outros No caso particular desta última dizse que desde o ponto de vista teórico oferece outros benefícios como o de reduzir a arritmia cardíaca induzida por histamina mediada por receptores H2 e também reduz a vasodilatação associada à anafilaxia a qual é mediada por receptores do tipo H1 e H2 A respeito da utilização de corticosteroides Kemp e Deshazo 2004 p 729 estabelecem Corticosteroides não são benéficos na anafilaxia aguda mas podem prevenir recidivas ou anafilaxia protraída Hidrocortisona 100 200mg ou equivalente pode ser administrada a cada 68 horas nas primeiras 24 horas Doses devem ser ajustadas para crianças Rinite corresponde a irritação e inflamação da mucosa nasal seja aguda ou crônica Apesar de ser decorrente com mais frequência de um processo alérgico assim como resultado de uma resposta a poluição fumaça entre outros ela também pode ser causada por vírus e bactérias A inflamação observada na rinite é o resultado final de uma série de eventos anteriores que começam com a resposta alérgica que aumenta a produção de histamina em resposta a isso Enfermidades crônicas com componente alérgico 53 Rinite 531 nas vias aéreas locais há um aumento na produção de muco causado pela inflamação Esse contexto leva ao mais claro e característico cenário da rinite Do ponto de vista sintomático observase congestão nasal como consequência da inflamação gerada pelos eventos relatados rinorreia ou nariz escorrendo prurido nasal e espirros Em relação às vias aéreas inferiores os sintomas correspondem a tosse crônica chiado e dispneia também existem manifestações cutâneas como dermatite eczematosa irritação ocular e prurido A farmacoterapia da rinite consiste na utilização de antihistamínicos Seguem abaixo alguns exemplos de fármacos doses e esquema terapêutico Dentre eles o mais utilizado para rinite devido ao menor potencial sedativo é o fármaco loratadina Difenidramina 2550 mg 66 horas Tripelenamina 2550 mg 1212 horas Bronfeniramina 4 mg 66 horas Prometazina 25 mg na hora de dormir Loratadina 10 mg dia Cetirizina 10mg dia Os corticoides tópicos nasais também são utilizados por exemplo os fármacos mometasona fluticasona budesonida triancinolona beclometasona A asma corresponde a uma doença de tipo inflamatória crônica Existe também um componente imunológico associado no qual existe um desbalanço entre as respostas imunes do tipo Th1 e Th2 prevalecendo uma resposta alérgica e de hipersensibilidade Nesse contexto do ponto de vista clínico surgem sintomas característicos como episódios recorrentes de dispneia constrição torácica e tosse A asma não é caracterizada com uma única crise Uma crise asmática caracterizase por dispneia tosse sibilância e constrição torácica Todos esses eventos mudam a mecânica de ventilação do paciente levando a uma diminuição do fluxo expiratório Todos os pacientes com asma estão sob o risco de apresentar uma exacerbação da doença De acordo com Dalcin e Perin 2009 p 8283 Asma 532 a crise asmática é caracterizada por aumento progressivo na dispneia na tosse na sibilância ou na constrição torácica acompanhada de diminuição do fluxo expiratório quantificada por medidas funcionais pulmonares como o pico de fluxo expiratório PFE ou como o volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1 A gravidade da crise pode variar de um quadro leve até um quadro ameaçador à vida Geralmente a deterioração progride ao longo de horas dias ou até semanas Em alguns casos há rápida manifestação sintomática grave em minutos A asma é classificada em intermitente persistente leve persistente moderada e persistente grave PRICE et al 2003 p 211 Em todos os casos há relação com o sistema imunológico e a exacerbação de sintomas agudos pode ocorrer por manifestação alérgica A intensidade e a frequência dos sintomas da asma são fatores considerados para o estabelecimento da farmacoterapia Os testes de função pulmonar são aplicados para detectar e determinar a capacidade respiratória Com relação à farmacoterapia os corticoides inalatórios ICS são os principais medicamentos utilizados para o tratamento quando o paciente já apresenta a asma tanto em adulto quanto em crianças A sua aplicação resulta na redução da frequência e gravidade das crises asmáticas PRICE et al 2003 Além dos corticosteroides os agonistas betaadrenérgicos de curta e longa duração são usados podendo estar associados ou não com outros grupos farmacológicos De maneira adicional as xantinas por exemplo teobromina teofilina e cafeína os antihistamínicos as cromonas por exemplo cromoglicato de sódio ou nedocromil sódico os antagonistas de receptor de leucotrienos por exemplo montelucaste e zafirlucaste e os anticolinérgicos por exemplo brometo de ipatrópio também são grupos farmacológicos usados para asma Comparativamente com relação ao tempo de meiavida os agonistas do receptor beta adrenérgico apresentam as seguintes diferenças 1 fenoterol salbutamol e terbutalina provocam alívio imediato dos sintomas 13 minutos utilizandose por via inalatória pico de ação 12 horas duração 36 horas 2 salmeterol e formoterol agonistas de longa duração início de ação 15 minutos e 12 minutos respectivamente e meiavida de aproximadamente 12 horas Essas diferenças justamente fazem com que a farmacoterapia seja bem determinada dependendo do objetivo farmacoterapêutico urgência em produzir efeito broncodilatador em situações de crise asmática ou preocupação em garantir efeito prolongado durante um dia É comum a associação na nebulização de um agonista adrenérgico como exemplo fenoterol e um antagonista colinérgico como exemplo brometo de ipratrópio Devese ter cuidado no manejo quando é utilizado agonista adrenérgico pelos efeitos no sistema cardiovascular como A tolerância ao exercício à medicação necessária para estabilização dos sintomas o número de visitas ao consultório e ao prontosocorro o número anual do uso de corticosteroide sistêmico o número de hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação mecânica são também aspectos utilizados para classificar a gravidade de cada caso PRICE et al 2003 p 211 taquicardia em especial em crianças gestantes idosos e pacientes cardiopatas de maneira geral B C L 43 anos utiliza o fármaco haloperidol associado ao fármaco sulpirida há 15 anos Essa paciente é portadora de esquizofrenia e em seção de orientação realizada por um farmacêutico em trabalho de atenção farmacêutica relatou que está com tremores e que não consegue controlar os movimentos voluntários da perna e da cabeça Somado a isso disse que está secretando leite O marido da paciente completou o relato dizendo que B C L fica muito tempo calada sem falar com ninguém Diante desse relato responda Exercício resolvido Quais são as conclusões do farmacêutico Qual seria a opção farmacoterapêutica mais adequada para minimizar tais efeitos Resposta correta O farmacêutico chegaria à conclusão de que os efeitos relatados são nítidos efeitos colaterais produzidos pelos antipsicóticos típicos haloperidol e sulpirida que a paciente utiliza Os tremores e o descontrole de movimentos voluntários que se tornaram involuntários têm relação com o bloqueio de receptor dopaminérgico na via nigroestriada ou nigroestriatal Já a secreção de leite efeito colateral denominado galactorreia tem relação com o bloqueio de receptor dopaminérgico na via tuberoinfundibular devido ao aumento dos níveis de prolactina gerado De modo complementar o bloqueio de receptores dopaminérgicos na via mesocortical causa piora dos sintomas negativos da esquizofrenia demonstrados pelo comportamento da paciente conforme relatado pelo marido Assim a melhor conduta farmacoterápica é substituir gradativamente os antipsicóticos típicos por antipsicóticos atípicos como exemplo clozapina Resposta incorreta O farmacêutico chegaria à conclusão de que a paciente é também portadora da doença de Parkinson devido aos tremores e descontrole de movimentos voluntários relatados e possui um tumor na hipófise justificado pela secreção de leite O comportamento introspectivo da paciente não está relacionado com os medicamentos mas sim com a ausência de atividades esportivas recreacionais e sociais Desse modo a conduta farmacoterápica seria manter os fármacos antipsicóticos típicos se possível até aumentar as doses e associar antiparkinsoniano como levodopa Autoria Autora Jaqueline Rocha Borges dos Santos Glossário Bibliografia ALDA M Bipolar disorder from families to genes Canadian Journal of Psychiatry v 42 n 4 p 37887 1999 ARAÚJO L C et al Neurotoxicidade persistente secundária ao uso de lítio relato de caso Revista Brasileira de Psiquiatria v 28 n 2 p 163 2006 BECK A T Terapia cognitiva da depressão Porto Alegre Artes Médicas 1997 BERGAMASCHI C C et al Interações medicamentosas analgésicos antiinflamatórios e antibióticos Revista de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial v 7 n 2 p 918 Camaragibe abrjun 2007 DALCIN P T R PERIN C Manejo da asma aguda em adultos na sala de emergência evidências atuais Revista da Associação Médica Brasileira v 55 n 1 p 828 2009 FORLENZA O V Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer Revista de Psiquiatria Clínica v 32 n 3 p 13748 São Paulo jun 2005 GILMAN A G HARDMAN J G LIMBIRD L E The pharmacological basis of therapeutics 12 ed New York McGrawHill 2010 GRAHAMESMITH D G ARONSON J K Tratado de farmacologia clínica e farmacoterapia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 JONSSON T et al A mutation in APP protects against Alzheimers disease and agerelated cognitive decline Nature v 488 n 7409 p 969 2012 KEMP S F DESHAZO R D Prevention and treatment of anaphylaxis In LOCKEY R F BUKANTZ S C BOUSQUET J ed Allergens and allergen immunotherapy to treat allergic diseases New York Marcel Dekker 2004 p 72954 KOROLKOVAS A FRANÇA F F A C Dicionário terapêutico Guanabara Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2012 KRYMCHANTOWSKI A V RAPOPORT A M JEVOUX C C The future of acute care and prevention of headache Neurological Sciences v 28 suppl 2 p S16678 2007 Bibliografia Geral LIEBERMAN P L Anaphylaxis and anaphylactoid reactions In ADKINSON N F et al eds Middleton allergy principles and practice 6 ed Philadelphia Mosby 2003 p 1497522 MARTINS S B AGUIAR J E Depressão na terceira idade A depressão é mais comum no idoso por quê Como sair dela Revista Cesumar Ciências Humanas e Sociais Aplicadas v 11 n 1 p 10113 2006 MORENO R A MORENO D H SOARES M B M Psicofarmacologia de antidepressivos Revista Brasileira de Psiquiatria v 21 supl 1 p SI2440 São Paulo 1999 OLESEN J LARSEN B LAURITZEN M Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of rCBF in classic migraine Annals of Neurology v 9 n 4 p 34452 1981 PRICE D B et al Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double inhaled budesonide in adult patients with asthma Thorax v 58 n 3 p 2116 2003 STAHL S M Psicofarmacologia bases neurocientíficas e aplicações clínicas Rio de Janeiro Medsi 1998 TENG C T HUMES E C DEMETRIO F 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