Farmacovigilancia e Uso Racional de Medicamentos - Histórico, Riscos e Estudos

Professora autoraconteudista MARISA APARECIDA CROZARA É vedada terminantemente a cópia do material didático sob qualquer forma o seu fornecimento para fotocópia ou gravação para alunos ou terceiros bem como o seu fornecimento para divulgação em locais públicos telessalas ou qualquer outra forma de divulgação pública sob pena de responsabilização civil e criminal SUMÁRIO 1 Introdução histórico da disponibilidade dos medicamentos 4 2 Aumento do Consumo e Gastos com Medicamentos 5 Programa de Medicamentos Excepcionais 6 3 Uso de Medicamentos Benefício x Risco 8 Desenvolvimento da Farmacovigilância no Mundo 8 Desenvolvimento da Farmacovigilância no Brasil 10 Farmacovigilância 11 Objetivos da Farmacovigilância 14 Gastos com o tratamento das RAMs 15 4 Métodos Utilizados para Notificação de Suspeitas de RAMs 16 Método de Notificação Voluntária 16 Objetivos do Sistema de Notificação Voluntária 18 Métodos de Busca Ativa 19 Estabelecimento da Causalidade Uso de Algoritmos 19 5 Desenvolvimento da Farmacovigilância no Brasil 21 Hospitais Sentinelas 21 Farmácias Notificadoras 22 Reações Adversas Graves 23 6 Farmacoepidemiologia 23 Tipos de Estudos Epidemiológicos 24 Estudos experimentais 24 Estudos observacionais 25 Estudo de casocontrole 26 Estudos de Utilização de Medicamentos 28 Metodologia Aplicada nos Estudos de Utilização 32 Classificação dos medicamentos 32 Dose Diária Definida DDD 34 Cálculo da Dose Diária Definida DDD 36 Apresentação do Resultado de um Estudo de Utilização de Medicamentos usando a Metodologia ATCDDD 37 7 Considerações finais 38 Glossário 38 Referências bibliográficas 39 Pág 4 de 42 1 INTRODUÇÃO HISTÓRICO DA DISPONIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS Figura 1 Medicamentos Fonte khemporn tongphayshutterstockcom Identificamos cinco épocas distintas relacionadas à disponibilidade dos medicamentos Entre o final do século XIX e início do século XX a indústria farmacêutica surgiu porém somente nos anos 1920 conhecemos os primeiros medicamentos industrializados Nessa época a expectativa era por medicamentos eficazes para o tratamento das doenças existentes O acesso da população a esses poucos medicamentos era total A partir da década de 1940 os lançamentos de novos medicamentos começaram a aumentar até que na década de 1970 atingiu um número de 7 mil registros Diante da nova situação o acesso aos medicamentos passa a ser parcial pois não existiam recursos suficientes para disponibilizar todo arsenal terapêutico para a população Foi nesse período que se iniciaram as políticas restritivas como a lista de medicamentos essenciais para distribuição à população por meio da Central de Medicamentos CEME atualmente extinta Nas décadas de 1980 a 1990 a diferença econômica entre os países aumentou até que a Organização Mundial da Saúde os classificou em desenvolvidos e em desenvolvimento identificando que nestes a disponibilidade de medicamentos era precária Ao final do século XX iniciaramse as grandes fusões das indústrias farmacêuticas aumentando o monopólio nesse mercado A pesquisa de novos medicamentos voltouse para a biotecnologia lançando inovações terapêuticas porém com altos preços A falta de acesso aos medicamentos leva a população a dar início a ações judiciais para garantir o direito aos tratamentos Pág 5 de 42 2 AUMENTO DO CONSUMO E GASTOS COM MEDICAMENTOS Vários fatores colaboraram para o aumento do consumo dos medicamentos O aumento da expectativa de vida que passou de 34 anos no início do século XX a 72 anos atualmente A crescente população de idosos com doenças crônicas e degenerativas O aumento do consumo de medicamentos e O consumo de medicamentos obtidos por biotecnologia No período de 2002 a 2006 o Ministério da Saúde registrou um aumento de 96 nos gastos totais em saúde o aumento nos gastos com medicamentos foi de 1239 no mesmo período Esse fenômeno é global As vendas mundiais cresceram 9 em 2003 o equivalente a US 500 bilhões quase a metade desses gastos US 230 bilhões ocorreu nos Estados Unidos e Canadá e a tendência é de continuar aumentando A estimativa é de que os gastos com medicamentos prescritos nos Estados Unidos alcancem US 500 bilhões em 2013 Vendas farmacêuticas no mundo e nos Estados Unidos Figura 2 Vendas farmacêuticas globais por região 2003 Fonte Intercontinental Marketing Services World Review 2004 Pág 6 de 42 Figura 3 Gastos com medicação prescrita nos Estados Unidos 19902013 Fonte US Federal Government Statistics A partir de 2001 o percentual de aumento dos gastos com medicamentos prescritos foi declinando continuamente até 2007 Em 2006 esse aumento foi de 8 e em 2007 de 38 alcançando US 2865 bilhões sendo o menor percentual desde 1961 Isso se deve à perda de exclusividade de medicamentos patenteados menor número de produtos aprovados e o impacto de problemas de segurança do medicamento Os medicamentos genéricos têm conquistado o seu espaço no mercado Nos Estados Unidos em 2008 a cada dez medicamentos vendidos nove eram genéricos e aproximadamente 68 das prescrições foram atendidas com este grupo de medicamentos Programa de Medicamentos Excepcionais No Brasil segundo os dados do Ministério da Saúde os gastos com o Programa de Medicamentos Excepcionais alcançaram 25 bilhões de reais em 2009 que comparado a 2007 o aumento foi de aproximadamente 11 bilhões Pág 7 de 42 Figura 4 Evolução dos gastos em medicamentos do Ministério da Saúde 20042009 Fonte httpmonitordesaudeblogspotcombr201009medicamentosexcepcionaiseprioridadeshtml Tabela 1 Gastos anuais do Ministério da Saúde com medicamentos do Programa de Medicamentos de Dis pensação em Caráter Excepcional Brasil 20002007 Ano Gasto anual em reais 2000 68497540443 2001 77761727495 2002 65184260565 2003 79749020967 2004 108466001668 2005 134325311661 2006 140643699930 2007 141018160074 Nota Valores deflacionados pelo Índice Geral de Preços Disponibilidade interna da Fundação Getúlio Vargas Fonte httpwwwscielosporgpdfrspv45n22065pdf Pág 8 de 42 3 USO DE MEDICAMENTOS BENEFÍCIO X RISCO Apesar da redução no aumento dos gastos pela entrada dos medicamentos genéricos no mercado o consumo de medicamentos cresce e os problemas relacionados ao uso também Desde o início da utilização dos medicamentos foram surgindo problemas mostrando que a eficácia não é isenta de riscos nenhum deles é completamente inócuo O risco é conhecido desde a Antiguidade Podemos dizer que a Farmacovigilância possui mais de 160 anos ao registrarse uma reação adversa a medicamento RAM grave Em 1848 uma paciente de 15 anos faleceu com fibrilação ventricular após cirurgia na unha de pododáctilo pelo uso de clorofórmio como anestésico A revista médica do Reino Unido The Lancet formou uma comissão para o relato de casos associados à anestesia Criouse a notificação espontânea que se tornou realidade naquele país Os trabalhos sobre o uso de clorofórmio foram publicados em 1893 Figura 5 Medicamentos Fonte EM Karuna shutterstockcom Desenvolvimento da Farmacovigilância no Mundo 1906 O FDA antes chamado Órgão Regulador de Medicamentos aprovou um Ato que exigia que os medicamentos fossem puros e livres de contaminação Ainda não havia exigências quanto à eficácia 1922 Foram relatados casos de icterícia em razão do uso de arsênico no tratamento de sífilis Pág 9 de 42 1937 Cento e sete crianças morreram por ingestão de um xarope de sulfanilamida dissolvido em dietilenoglicol 1952 Foi publicado o primeiro livro sobre eventos adversos Myllers Side Effects of Drugs 1954 Cem pessoas morreram por ingestão de um produto para furunculose que continha estanho 1960 O FDA iniciou a coleta de notificações de RAMs e financiou o primeiro programa hospitalar de monitorização de fármacos o Boston Drug Surveillance 1961 Um obstetra australiano Willian McBride relatou um aumento de 20 na malformação fetal chamada focomelia sendo uma forma rara até então associada ao uso de talidomida durante a gestação Figura 6 Imagens de vítimas da focomelia por Talidomida Fonte httpsbgcdns3amazonawscomwpcontentuploads201304Newsitejpg http diariode3comwpcontentuploads20120228180322917481711658422682717401801 57133386704577njpg httpsencryptedtbn2gstaticcomimagesqtbnANd9GcQG cECuxFUtxE7vV6sFrnT7kakyIYh8gb99RozysG15kZtGPY httpsencryptedtbn1gstatic comimagesqtbnANd9GcTQgoIdDFtrrHSmkwXHqcpb2i9mMyAXibInoHlzIOP2hPiaXVfH httpwww3uahesvivatacademiaimagesn40talidomidaimagen34jpg 1962 A Assembleia Mundial da Saúde reconheceu a gravidade do problema de segurança dos medicamentos e criou a Resolução 2051 estabelecendo o Sistema Internacional de Monitorização de RAMs definido como FarmacovigilânciaA Norma 425 da OMS define Farmacovigilância como o conjunto de procedimentos de detecção de registro e de avaliação de RAMs para determinar sua incidência gravidade e sua relação de causalidade com a forma Pág 10 de 42 de dosificação de um medicamento ou fórmula magistral objetivando a prevenção com base no estudo sistemático e pluridisciplinar das ações dos medicamentos 1968 Início dos trabalhos sob a responsabilidade da OMS com a participação de médicos farmacêuticos estatísticos analistas de sistemas e um administrador Em dois anos foram registradas 24719 notificações 1978 O Centro de Farmacovigilância da OMS foi transferido para Uppsala na Suécia Atualmente 108 países oficiais e 34 paísesmembros associados fazem parte desse Centro A responsabilidade é da OMS mas os recursos para execução dos trabalhos são do governo sueco CURIOSIDADES Verifique as orientações mais atuais para o uso controlado da talidomida em httpbvsmssaude govbrbvspublicacoestalidomidaorientacaoparausocontroladopdf Desenvolvimento da Farmacovigilância no Brasil 1970 Lacaz publica o primeiro livro sobre o assunto Doenças Iatrogênicas e foram promovidos vários cursos de farmacoterapia enfocando o uso racional dos medicamentos A Organização Panamericana de Saúde em Santiago no Chile formou o primeiro grupo de farmacêuticos clínicos que tiveram contato com o programa de Boston Professores chilenos e espanhóis da área estiveram no Brasil e desenvolveram trabalhos hospitalares enfocando as RAMs 19851987 A Divisão de Medicamentos DIMED tentou implantar a política de vigilância sanitária de medicamentos com a assessoria dos professores Juan Laporte e Gianni Tognoni que não deu certo Porém foi feita a tradução de um livro Epidemiologia do Medicamento até hoje única em português Essa época foi quando a farmacoepidemiologia direcionouse ao desenvolvimento 1989 Incentivos à formação de profissionais na área de farmacoepidemiologia 1990 Criação da Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos SOBRAVIME que tem se desenvolvido e promove a elaboração de trabalhos na área e a realização de congressos 1990 Criação de várias Centrais de Informação de Medicamentos CIM em hospitais para suporte aos profissionais importantes para a farmacovigilância e farmacoepidemiologia Este desenvolvimento culminou com a implantação de um Sistema Nacional de Farmacovigilância Em 0752001 a Portaria nº 696MS criou o Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos CNMM na Unidade de Farmacovigilância da ANVISA Pág 11 de 42 Figura 7 Logotipo da ANVISA Fonte httpscommonswikimediaorgwikiFileLogotipodaAnvisajpg Em agosto de 2011 o Brasil passou a fazer parte do Programa Internacional de Monitoração de Medicamentos A Organização Mundial de Saúde admitiu o país no programa coordenado pelo The Uppsala Monitoring Centre WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring em Uppsala na Suécia ACONTECEU Descubra mais o histórico da ANVISA sua missão visão e valores acessando os sites a seguir httpportalanvisagovbrinstitucional httpportalsaudesaudegovbrindexphpoministeriohistorico Farmacovigilância Farmacovigilância é a identificação e avaliação dos efeitos agudos ou crônicos do risco do uso dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos específicos ANVISA A farmacovigilância é a ciência que identifica avalia compreende e previne os efeitos adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos OMS Pág 12 de 42 Os medicamentos podem produzir efeitos indesejáveis significativos para a saúde pública tornando a farmacovigilância indispensável à regulação sanitária O que é a RAM Qualquer efeito nocivo não intencional e indesejado de um medicamento observado com doses terapêuticas habituais em seres humanos para fins de tratamento profilaxia ou diagnósticos ANVISA Qualquer efeito nocivo não intencional e indesejado de um medicamento observado em doses terapêuticas habituais em seres humanos para fins de tratamento profilaxia diagnósticos ou com objetivo de modificar uma função biológica OMS De maneira geral as RAMs são classificadas em Tipo 1 e Tipo 2 ou respectivamente Tipo A e Tipo B As RAMs Tipo A são previsíveis com base nas ações farmacológicas dos medicamentos são frequentemente dose dependentes têm elevada morbidade e baixa mortalidade Estimase que cerca de 80 do total dos efeitos indesejados de medicamentos são do tipo A As do Tipo B por sua vez são incomuns não relacionadas à dose imprevisíveis e potencialmente mais graves Quando ocorrem frequentemente é necessária a suspensão do medicamento Elas podem ser consequência de reações de hipersensibilidade ou imunológicas Também podem constituir reações idiossincráticas ao medicamento de algum outro mecanismo As reações tipo B são mais difíceis de predizer de identificar e representam o maior interesse da farmacoepidemiologia Ainda são incluídas outras categorias de RAMs como a do tipo C relacionada à dose e tempo de uso do tipo D relacionada ao tempo de uso normalmente ocorre após algum tempo de uso do tipo E como reação de abstinência ao fim do uso do medicamento e do tipo F relacionada à falha da terapia relacionada à dose e frequentemente causada por interação de medicamentos As reações adversas raras são reações cuja frequência seja de 1 em 1000 a 1 em 10000 pacientes expostos Por exemplo para detectar um evento adverso que ocorre na população com a frequência de 150000 indivíduos com um grau de 90 de segurança seria necessário acompanhar pelo menos 250 mil pessoas em ensaio clínico Tabela 2 Classificação das reações adversas quanto à frequência Muito comum 110 10 Comum 1100 e 110 1 e 10 Pág 13 de 42 Incomum 11000 e 1100 01 e 1 Rara 110000 e 11000 001 e 01 Muito rara 110000 001 Fonte Uppsala Monitoring Centre 1991 A informação sobre novos medicamentos coletada antes de sua comercialização inevitavelmente é incompleta com referência às RAMs O FDA reconhece que mesmo que sejam conduzidos ensaios clínicos grandes 10000 pacientes para a aprovação nem todas as questões de segurança serão identificadas A informação das RAMs de baixa frequência de eventos uso em crianças e gestantes idosos ou interações não são conhecidas O grande interesse da farmacovigilância são as reações graves ou seja reações que representem risco de morte ou que resultem em morte hospitalização ou prolongamento da hospitalização incapacidade permanente ou significante anormalidade congênita e efeito clinicamente significante especialmente as reações não descritas ou pouco conhecidas Nesta década a farmacovigilância ampliouse além de reações adversas de falta de eficácia desvios da qualidade uso indevido e abuso de medicamentos incluiu recentemente novos itens para observação e estudo plantas medicinais medicina tradicional e complementar produtos derivados de sangue produtos biológicos e produtos médicofarmacêuticos e vacinas Pág 14 de 42 Objetivos da Farmacovigilância Figura 8 Medicamentos Fonte funnyangel shutterstockcom Os objetivos da farmacovigilância têm sido ampliados nos últimos anos por causa de uma preocupação maior com a questão do uso dos medicamentos e incluem Identificação de RAMs desconhecidas ou interações Detecção do aumento de frequência de RAMs conhecidas e determinar fatores que predispõem ao aparecimento de RAMs Análise dos aspectos quantitativos das RAMs Criação de programas de formação e informações sobre RAMs dirigidos a todos os profissionais de saúde e Promoção da análise do equilíbrio entre benefício e risco dos medicamentos comercializados Além das reações adversas a medicamentos são questões importantes para a farmacovigilância Desvios da qualidade de produtos farmacêuticos afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo Erros de administração de medicamento Perda da eficácia Uso de fármacos para indicações não aprovadas que não possuem base científica adequada Notificação de casos de intoxicação aguda ou crônica por produtos farmacêuticos Avaliação de mortalidade Pág 15 de 42 Abuso e uso errôneo de produtos e Interações com efeitos adversos de fármacos com substâncias químicas outros fármacos e alimentos As RAMs podem ocorrer em virtude de vários fatores tais como Genética e dieta Processos usados na fabricação do medicamento que influenciam a qualidade farmacêutica e composição Distribuição dispensação e uso do medicamento incluindose indicações dose e disponibilidade e Uso de medicamentos de tradição popular e terapias complementares plantas medicinais que podem gerar problemas toxicológicos específicos quando usados sozinhos ou combinados com outros medicamentos OMS 2004 Gastos com o tratamento das RAMs A preocupação com o grande volume de RAMs é que além do sofrimento do paciente existe um impacto nos gastos com saúde As internações hospitalares causadas por RAMs alcança 10 ou mais dos casos Além disso o atendimento e os serviços para tratar RAMs ficam sobrecarregados em razão das internações procedimentos e exames necessários Alguns países gastam de 15 a 20 do orçamento de seus hospitais para lidar com as complicações decorrentes do uso de medicamentos Além das RAMs os problemas relacionados a medicamentos incluem abuso mau uso intoxicação falha terapêutica e erros de medicação OMS 2004 Nos países em desenvolvimento e em transição a situação pode ser pior pois há muita limitação quanto à disponibilidade de informações sobre RAMs A falta de legislação e regulamentação apropriada no campo de medicamentos incluindose notificações de RAMs também contribui para o problema por causa do grande número de medicamentos com desvios de qualidade ou falsificados circulando pelo mercado pela falta de informações independentes e pelo uso sem controle de medicamentos OMS 2004 Pág 16 de 42 4 MÉTODOS UTILIZADOS PARA NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITAS DE RAMS Método de Notificação Voluntária O que é Notificação Voluntária É aquela na qual o profissional de saúde tem liberdade para notificar uma ocorrência que em sua opinião pode ser uma RAM É um ato universalmente adotado na farmacovigilância que consiste na coleta e comunicação de reações indesejadas manifestadas após o uso dos medicamentos O notificador deverá não só comunicar as suspeitas de reações adversas como também as queixas técnicas relativas ao medicamento É utilizado em vários países por suas vantagens como a simplicidade baixo custo e rendimento aceitável Porém tem seus pontos falhos porque não calcula a incidência de reações detectadas por não conhecer a população que utilizou o medicamento e utiliza as estatísticas de vendas tendo um índice inferior da verdadeira incidência Por isso a notificação voluntária exige a complementação com dados de estudos intensivos de monitorização É popularmente conhecida como método do cartão amarelo que é a cor da folha utilizada na Grã Bretanha e foi um dos primeiros programas a existir mundialmente O que é a ficha de notificação É um documento no qual se registra as informações necessárias para a avaliação posterior da situação É composta dos seguintes itens Pág 17 de 42 Dados do paciente Nome ou iniciais para proteger a identidade do paciente idade 1 anomeses peso O número do prontuário e hospital se for o caso Descrição da reação adversa Deve ser descrito o diagnóstico clínico ou na sua ausência os sinais e sintomas ex icterícia náusea tontura choque anafilático data diamêsano do início e fim da reação e a duração aproximada em dias ou horas Deve incluir dados laboratoriais relevantes se houver Medicamentos suspeitos de causar RAM Nome do medicamento que é considerado o mais provável de ter produzido a reação descrevendo o nome genérico ou comercial Dose diária via de administração oral intravenosa subcutânea intradérmica ocular sublingual retal tópico etc Tratamento Data do início e fim da terapêutica diamêsano e duração aproximada em dias ou horas Motivo da indicação Causa ou sintomatologia que motivou a medicação Caso existam mais medicamentos suspeitos notificálos Medicamentos prescritos ou tomados por automedicação Devem ser notificados os demais medicamentos prescritos e os utilizados nos últimos 15 dias incluindo automedicação excluídos aqueles utilizados para o tratamento da RAM Evolução do paciente Preenchimento em um segundo momento após a detecção da RAM Conduta Informação sobre a terapêutica eventualmente instituída para o controle da RAM Reexposição Informação se ocorreu a reexposição ao medicamento Dados do notificador Dados do responsável pela notificação de RAM Fonte httpportalanvisagovbrdocuments33868401953notificacaoprofpdf2bfb82518b4b 4715a174df151fc0fd62 Pág 18 de 42 O que deve ser notificado No caso de medicamentos novos todas as reações suspeitas incluindose as não graves Em muitos países os medicamentos ainda são considerados novos até cinco anos após seu registro no Ministério da Saúde No caso de medicamentos estabelecidos ou bem conhecidos todas as suspeitas de RAMs graves e as inesperadas incomuns Aumento da frequência de determinada reação Suspeitas de RAMs associadas a interações medicamento e medicamento medicamento e alimento medicamento e suplementos alimentares incluindose produtos fitoterápicos e de medicina alternativa Casos de RAM em campos específicos de interesse tais como abuso de drogas e uso de medicamentos na gravidez e durante a lactação Suspeita de RAM associada à retirada de medicamentos do mercado Casos de RAMs decorrentes de superdosagem ou de erro de medicação Perda de eficácia ou observância de desvios da qualidade do medicamento SESMG 2010 Pelas notificações das reações adversas é possível que os centros de vigilância avaliem a causalidade e estabeleçam a relevância da reação O conjunto de várias notificações sobre uma possível relação causal até então desconhecida ou documentada de modo incompleto fornece muitas vezes um sinal Sem notificação não há estudos de causalidade subestimando a questão da segurança Sobrafo 2007 Há a necessidade de verificar se existem informações complementares e controle de qualidade da fonte da informação clareza campos não preenchidos qualidade do diagnóstico e acompanhamento para que sejam numeradas e codificadas A classificação ATC Anatomical Therapeutical Chemical Classification OMS para os medicamentos e a classificação WHOART World Health Organization Adverse Reaction Terminology 1997 para as reações adversas são utilizadas para classificação e padronização posteriores A análise dos casos deve sempre ser acompanhada de revisão bibliográfica com busca de informações em bases de dados confiáveis Objetivos do Sistema de Notificação Voluntária Identificar problemas de segurança dos medicamentos Investigar a causalidade Pág 19 de 42 Estabelecer a incidência das RAMs Facilitar a comunicação de opiniões sobre riscos e benefícios e Informar os profissionais que prescrevem e os pacientes Métodos de Busca Ativa Caracterizamse por serem métodos ativos de obtenção de informações Consistem em estudar determinada população registrandose todos os eventos aparentemente ou não relacionados a medicamentos É um enfoque mais ativo e clínico de farmacovigilância e o mais completo Um exemplo de sistema de busca ativa é denominado Trigger que no sistema de prescrição eletrônica sinaliza medicamentos que podem estar sendo utilizados para o tratamento de uma RAM Essas prescrições são analisadas posteriormente verificandose a possibilidade de ser realmente um RAM e então proceder à notificação Estabelecimento da Causalidade Uso de Algoritmos O estabelecimento de uma relação causal entre o medicamento suspeito e a reação observada é fundamental Para esta finalidade realizase a avaliação sistemática das notificações espontâneas de possíveis reações adversas com a aplicação de algoritmos sendo os mais utilizados Naranjo Busto Karch Lasagna e Blanc et al São questionários para determinar o grau de causalidade do efeito adverso Sua aplicação tem por objetivo classificar as RAMs conforme os scores dentro de uma das categorias definidas prováveis possíveis duvidosas OMS O algoritmo de Naranjo baseiase nas respostas a dez perguntas com pontuação predeterminada para classificar as RAMs conforme os scores obtidos Pág 20 de 42 Tabela 3 Algoritmo de Naranjo SIM NÃO NÃO SABE PONTUAÇÃO 1 Existe informações conclusivas sobre a RAM 1 0 0 2 O evento adverso apareceu quando se administrou o medicamento suspeito 2 1 0 3 A RAM melhorou ao suspender o medicamento ou ao administrar um antagonista específico 1 0 0 4 A RAM reapareceu ao readministrar o medicamento 2 1 0 5 Existem causas alternativas que podem causar esta reação 1 2 0 6 Ocorreu a RAM depois de se adminstrar esta reação 1 1 0 7 Detectouse o medicamento no sangue ou em outros fluidos em concentrações tóxicas 1 0 0 8 A RAM foi mais severa com uma dose maior ou menos severa ao reduzir a dose 1 0 0 9 O paciente teve reações parecidas com o medicamento ou com outros medicamentos similares no passado 1 0 0 10 A RAM foi confirmada mediante alguma evidência objetiva 1 0 0 Pontuação Total RAM PROVADA PONTUAÇÃO MAIOR OU IGUAL 9 RAM PROVÁVEL PONTUAÇÃO ENTRE 5 E 8 RAM POSSÍVEL PONTUAÇÃO ENTRE 1 E 4 RAM DUVIDOSA PONTUAÇÃO MENOR OU IGUAL A ZERO Fonte httpimageslidesharecdncompresentacin1140914213226 phpapp0295algoritmos5638jpgcb1410730570 Pág 21 de 42 Dependendo dos resultados as decisões são tomadas quanto ao uso e comercialização do medicamento junto às autoridades sanitárias e indústrias farmacêuticas envolvidas solicitando as medidas cabíveis e ampla informação aos profissionais de saúde e ao mesmo tempo ao público em geral 5 DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL Hospitais Sentinelas Apesar da existência do Sistema Nacional de Farmacovigilância da Anvisa desde 2001 os hospitais não possuíam uma central de farmacovigilância estruturada pois os dirigentes alegavam um aumento de custos sem previsão de retorno do investimento O que havia anteriormente eram iniciativas pontuais de farmacêuticos hospitalares que pouco podiam fazer por falta de recursos humanos e financeiros Como estratégia a Anvisa criou em 2002 a Rede de Hospitais Sentinelas composta por mais de cem hospitais distribuídos em todos os estados brasileiros com a finalidade de educar e integrar os profissionais da saúde nessa nova prática de identificar notificar possíveis RAMs e enviar às autoridades sanitárias os relatos desses problemas contribuindo assim com as ações regulatórias da Anvisa A maioria são hospitaisescola e hospitais gerais de grande e médio porte Cada hospital designa um gerente de risco responsável em dar assistência às áreas de farmacovigilância tecnovigilância hemovigilância e vigilância de saneantes É importante a participação de comissões de infecção hospitalar e de serviços de vigilância epidemiológica integradas com as farmácias hospitalares no controle do uso dos medicamentos já que estes são a maior expectativa para o resultado do tratamento Pág 22 de 42 Figura 9 Hospital Fonte Makc shutterstockcom Farmácias Notificadoras Este projeto foi outra estratégia para ampliar as fontes de notificação de efeitos adversos a medicamentos e de queixas técnicas de medicamentos estimulando as ações de saúde em farmácias e drogarias A proposta é que a farmácia pública ou particular deixe de ser um estabelecimento meramente comercial Para aderir ao projeto os estabelecimentos devem estar de acordo com as exigências da Vigilância Sanitária e do Conselho Regional de Farmácia e o farmacêutico deve permanecer no estabelecimento durante todo o horário de funcionamento Cumpridos esses requisitos os estabelecimentos recebem o selo de Farmácia Notificadora O farmacêutico deve notificar o Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos CNMM forjando assim um elo entre a população e o governo Pág 23 de 42 Reações Adversas Graves Figura 10 Reações adversas graves à medicação Fonte httpsisbibunmsmedupebvrevistasfoliavol17n3pdfa03v17n3pdf 6 FARMACOEPIDEMIOLOGIA O estudo e a aplicação de métodos conhecimentos e raciocínio epidemiológico aos efeitos benéficos ou adversos relacionados ao uso dos medicamentos pela população foi denominada farmacoepidemiologia Sua origem encontrase na farmacovigilância desenvolvida a partir da observação dos efeitos adversos dos medicamentos iniciada por volta dos anos 1950 A farmacoepidemiologia tem por objetivo medir e explicar a variabilidade resultante do uso de medicamentos numa população com a aplicação de métodos epidemiológicos a dados obtidos em trabalhos de farmacologia clínica e terapêutica A farmacoepidemiologia segundo Strom 2005 é definida como o estudo do uso e os efeitos das drogas em um grande número de pessoas Pág 24 de 42 Tipos de Estudos Epidemiológicos Estudos experimentais É o tipo de investigação em que o pesquisador estuda os efeitos da exposição ou não a um determinado fator O pesquisador decide quais elementos serão expostos ou não ao referido fator portanto há intervenção do investigador nesses estudos Quando compara indivíduos expostos com outros não expostos ao referido fator estará conduzindo um ensaio clínico controlado O ensaio clínico controlado randomizado é o padrão ouro em pesquisa para a obtenção de evidências clínicas para o cuidado à saúde É baseado na comparação entre duas ou mais intervenções que são controladas pelos pesquisadores e aplicadas de forma aleatória nos grupos de participantes Figura 11 Estudos Epidemiológicos Fonte PureSolution shutterstockcom SAIBA MAIS Em setembro de 2008 o Ministério da Saúde anunciou oficialmente o lançamento do maior estudo já desenvolvido na área de epidemiologia na América Latina o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto Conhecido como ELSA Brasil é uma pesquisa pioneira sobre doenças crônicas como diabetes e doenças cardiovasculares e seus fatores de risco na população brasileira Criado a partir de uma chamada pública lançada em 2005 pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência e Tecnologia o ELSA reúne investimentos de mais de R 22 milhões do Governo Federal Saiba mais sobre o ELSA em httpwwwscielobrpdfrspv43n1itdecitpdf Pág 25 de 42 Estudos observacionais Estudos em que a informação é sistematicamente colhida e não há uma intervenção ativa do investigador Observações sistemáticas especialmente ao longo do tempo podem permitir conclusão causal portanto devese respeitar a eficácia desse modelo Os estudos observacionais podem ser descritivos e analíticos Estudos descritivos Descrevem uma situação por exemplo a distribuição da doença na população em relação ao sexo idade ou outras características Podem ser realizados durante períodos de tempo específicos ou em diversos países Estudos analíticos Geralmente feito pela formulação de hipóteses na tentativa de explicar uma situação por exemplo Por que a mortalidade é alta nesse grupo de pessoas A queda da incidência de gripe pode ser atribuída à vacinação É comum serem baseados em estudos descritivos prévios Os estudos observacionais descritivos e analíticos podem ser categorizados em transversais longitudinais e do tipo casocontrole Estudos transversais Esses estudos também chamados estudos de prevalência são muito utilizados na investigação epidemiológica Medem simultaneamente em uma população previamente delimitada a exposição e o efeito no momento de sua realização Por isso nem sempre é garantido durante a coleta de dados que a exposição tenha antecedido o efeito o que dificulta a interpretação das eventuais associações São estudos fáceis de realizar e de custo baixo As informações obtidas são geralmente úteis na avaliação das necessidades de saúde das populações e no planejamento das ações para intervenções Estudos longitudinais Esses estudos fornecem dados sobre eventos ou mudanças que ocorrem em determinado espaço de tempo Os dados são coletados mais de uma vez e em diferentes períodos de tempo O Pág 26 de 42 estudo longitudinal no qual um grupo de indivíduos é acompanhado por algum tempo é chamado estudo de coorte Estudo de casocontrole Esse tipo de estudo possibilita a comparação entre dois grupos de pessoas Um dos grupos é composto por pessoas com uma determinada doença variável de desfecho e essas pessoas são denominadas casos O outro grupo é composto por pessoas com características semelhantes aos casos porém não sofrem da doença e essas pessoas são denominadas controles A comparação entre os dois grupos tem por objetivo identificar diferenças de exposição no passado a uma ou mais variáveis que possam ter contribuído para a ocorrência da doença No caso de comprovação de associação estatisticamente significante entre uma variável e a doença essa passa a ser chamada fator de risco Tem como vantagem um custo relativamente barato facilidade na execução e grande utilidade na investigação de causas de doenças especialmente as doenças raras Os estudos de casocontrole possibilitam o estudo de várias causas possíveis de uma doença uma vez que se pode estudar qualquer número de exposições como potenciais fatores de risco usando os mesmos casos e controles A tabela a seguir ilustra os tipos de desenhos de pesquisa e a hierarquia na força de evidência científica Pág 27 de 42 Tabela 4 Tipos de desenho de pesquisa em função da presença de grupo controle acompanhamento dos pacientes no tempo e intervenção do pesquisador Fonte httpwwwscielobrpdframbv50n220787pdf Apesar de existir o conceito de que o ensaio clínico controlado e randomizado experimental seja o padrão ouro da pesquisa clínica e o estudo de coorte prospectivo observacional o melhor tipo de estudo em sua modalidade nem sempre é possível aplicálos em todas as questões científicas É papel do pesquisador definir qual o melhor tipo de estudo para sua pesquisa Frequentemente existe uma hipótese envolvendo uma proporcionalidade entre uma exposição e um efeito A dificuldade na farmacoepidemiologia é que um efeito clínico pode ser consequência de muitos fatores O que se quer determinar é em que grau essa ocorrência está ligada ao uso do fármaco A farmacoepidemiologia pode ser aplicada em dois momentos no período de prémarketing de um novo medicamento e na última fase de testes os ensaios clínicos quando se avalia a eficácia e a margem de segurança do fármaco em pequenos grupos de indivíduos Os estudos de précomercialização de maneira geral são realizados com poucos pacientes e excluem as gestantes idosos e crianças Também não são incluídos nesses estudos indivíduos que apresentem outras doenças As doses utilizadas nos estudos geralmente são mantidas e as condições de seguimento são rigorosas Além disso costumam ser de curta duração de dias a semanas Toda esta situação faz com que a estratégia nos estudos de précomercialização seja artificial e bastante diferente da prática clínica habitual Assim sendo os efetuados na população chamados póscomercialização quando o medicamento já está no mercado pode fornecer dados importantes sobre sua segurança e efeitos nos grupos não previamente investigados Além disso podem ser detectados efeitos raros ou retardados ao uso Pág 28 de 42 Estudos de Utilização de Medicamentos Figura 12 Estudos Fonte Wichy shutterstockcom A Organização Mundial da Saúde define os Estudos de Utilização de Medicamentos como os estudos que compreendem a comercialização distribuição prescrição dispensação e uso de medicamentos em uma sociedade com especial ênfase em suas consequências sanitárias sociais e econômicas DUKES 1993 Nos Estados Unidos eles são descritos como um processo dinâmico cujo principal objetivo é uma prescrição de medicamentos racional Todas as definições de estudos de utilização de medicamentos apontam para o uso racional que dita que os profissionais da saúde devem garantir que o paciente receba o medicamento prescrito na dose e horários corretos pelo período de tempo necessário com o menor custo possível Alcançar tais resultados envolve diferentes profissionais que devem ter conhecimento da terapêutica e dos aspectos sociais e econômicos na aplicação desses recursos O uso racional dos medicamentos é um processo complexo que a Organização Mundial da Saúde define como a prescrição do medicamento apropriado disponibilidade a preço acessível dispensado e administrado corretamente o medicamento deve ser eficaz de qualidade e inócuo Pág 29 de 42 Atingir um resultado ideal depende de várias etapas desde a fabricação do medicamento até a administração ao paciente Nos países em desenvolvimento temos vários problemas que comprometem esses resultados desde a comercialização de produtos ineficazes acesso limitado às informações sobre medicamentos atenção farmacêutica precária para os pacientes e pouca adesão aos tratamentos até por falta de recursos Outro agravante para a população é o grande risco das iatrogenias decorrentes do uso irracional e suas consequências econômicas Estudos de autores norteamericanos demonstram que para cada dólar gasto em medicamentos existe um componente agregado que quase o duplica por causa do tratamento dos problemas relacionados aos medicamentos como internações ou seu prolongamento e utilização de outras práticas complementares Está comprovado que o aumento do número de medicamentos ingeridos aumenta significativamente a possibilidade de reações adversas ou interações que dificultam o sucesso terapêutico Sendo os medicamentos responsáveis por até 50 dos orçamentos dos estabelecimentos de saúde o uso desmedido dos medicamentos pode levar a uma situação de alteração dos orçamentos para outros itens ou medidas restritivas na dispensação somente considerando o fator financeiro e não o terapêutico O grande problema não é só reduzir os gastos que são excessivos mas também identificar se os recursos estão sendo bem aplicados Os estudos de utilização de medicamentos EUM auxiliam a responder estas perguntas e o mais importante possibilitam que se tomem medidas para corrigir os possíveis desvios e distorções considerando o perfil de utilização e as tendências do próprio país região ou instituição Nos últimos anos houve um crescimento importante dos estudos de utilização em diversos países Os estudos de utilização incluem aqueles que podem ser realizados dentro do seu conceito entre os quais se mencionam Estudo de oferta de medicamentos tem implícito o conceito de seleção de medicamentos Estudos quantitativos de consumo de medicamentos Estudos qualitativos sobre a qualidade da prescrição Estudos sobre hábitos de prescrição médica Estudos de cumprimento da prescrição médica Pág 30 de 42 Vigilância orientada a problemas específicos Planejamento Organização e Estudos para avaliar o impacto de intervenções específicas Esses estudos se realizam tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento buscando os mesmos objetivos obter informações adequadas para selecionar os medicamentos necessários no tratamento das doenças prevalentes para que se invista o estritamente necessário dos recursos e que tanto a prescrição médica como o uso pelos pacientes sejam de acordo com os padrões desejados O estudo quantitativo de consumo de medicamentos se desenvolveu como resposta à necessidade de converter e padronizar dados internacionais de estatísticas de vendas ou de consumo de estoques de farmácia para unidades de significado médico para obter dados estimados de pessoas expostas a um medicamento ou grupo de medicamentos Segundo Capellà e Laporte 1997 as aplicações do estudo quantitativo de consumo de medicamentos são Descrição do consumo de medicamentos numa área determinada Detecção de desvios no consumo Detecção de diferenças internacionais e nacionais no consumo Avaliação de programas de intervenções ações reguladoras ações informativas e Denominador do consumo para o estabelecimento de análises benefíciorisco Outro tipo de estudo de utilização bastante usado é o chamado revisão da utilização Foi desenvolvido nos Estados Unidos e é frequentemente usado nos hospitais norteamericanos É definido como um sistema autorizado e estruturado que se desenvolve para melhorar a qualidade do uso de medicamentos O termo autorizado denota o respaldo da diretoria e dos profissionais envolvidos e estruturado porque se definem claramente os objetivos e métodos para o estudo O desenvolvimento desses estudos de utilização foi favorecido pela tecnologia avançada com um grande enfoque para os estudos de qualidade de prescrição A diferença do método quantitativo para o de qualidade de prescrição é que este permite estabelecer como se usam os medicamentos enquanto o primeiro só quantifica o consumo Pág 31 de 42 Para o desenvolvimento dos estudos de utilização qualitativos é preciso estabelecer critérios de uso tais como dose duração de tratamento e ajustes posológicos que são comparados com a utilização real Os desvios detectados são corrigidos por meio de intervenções como programas de educação continuada recomendações incluídas no guia farmacoterapêutico limitações de prescrições a certas especialidades médicas e outras As informações fornecidas por estes estudos são valiosas para a instituição e para o serviço farmacêutico Esta tecnologia é conhecida no Brasil como prescrição eletrônica Os EUM classificamse em retrospectivos que são realizados depois que o paciente recebeu o medicamento sem possibilidade de modificar a terapia e em prospectivos que são realizados antes da administração dos medicamentos com a possibilidade de modificála se necessário Os estudos retrospectivos se iniciam com a identificação de um problema que se observa nas bases de dados de consumo dos medicamentos Gastos muito altos de um medicamento ou grupo terapêutico Consumo muito elevado de um medicamento Consumo elevado de medicamentos com indicações muito específicas e padrões de uso muito bem definidos e Riscos de reações adversas e altos custos no seu tratamento Identificado o problema todas as prescrições de um determinado período são revisadas retrospectivamente e comparadas com os padrões estabelecidos para definir a qualidade da prescrição Quando já se tem as variáveis estudadas e a identificação dos prescritores realizase a intervenção que em geral são medidas educativas Os estudos prospectivos são mais recentes e se realizam pela farmácia que possui a tecnologia de prescrição eletrônica Quando o programa identifica um possível problema gera um sinal Nesses casos o farmacêutico avalia a prescrição verifica se existe a necessidade de alteração e informa o médico para que ele realize as modificações pertinentes Pág 32 de 42 Metodologia Aplicada nos Estudos de Utilização Classificação dos medicamentos Figura 13 Medicamentos Fonte Poznyakov shutterstockcom Desde os primeiros estudos de utilização havia a necessidade de um sistema de classificação de medicamentos aceito internacionalmente O estabelecimento de um sistema de classificação é essencial não só em comparações internacionais mas também nos estudos de acompanhamento de consumo nacionais na análise das mudanças no consumo ao longo do tempo nas informações sobre os medicamentos e no seu uso CAPELLÀ e LAPORTE 1997 O campo de pesquisa de utilização de medicamentos tem atraído um crescente interesse desde os anos 1960 Um trabalho pioneiro The consumption of drugs report of a drug study 19661967 foi feito por dois consultores da WHO Regional Office for Europe Arthur Engel e Pieter Siderius Este estudo mostrou grandes diferenças no padrão de consumo dos medicamentos em seis países europeus durante o período de 1966 a 1967 Em 1969 em um Simpósio sobre Consumo de Medicamentos em Oslo o Drug Utilization Research Group DURG foi formado e incumbido para desenvolver métodos de aplicabilidade internacional para pesquisa de consumo de medicamentos RONNING et al 2000 Pág 33 de 42 Já existia um sistema de classificação utilizado pela European Pharmaceutical Market Research Association EPhMRA e pelo International Pharmaceutical Market Research Group IPMRG oficial em muitos países da Europa e nos Estados Unidos também utilizada pelo Intercontinental Marketing Services IMS Essa classificação tinha algumas limitações pois classificava os medicamentos até o 3º nível não permitindo a identificação de um princípio ativo determinado CAPELLÀ e LAPORTE 1997 Modificando e ampliando este sistema de classificação o Norwegian Medicinal Depot NMD desenvolveu um sistema de classificação de medicamentos conhecido como Anatomical Therapeutic Chemical ATC No sistema de classificação ATC os medicamentos são divididos em diferentes grupos de acordo com o órgão ou sistema onde o fármaco age suas propriedades químicas farmacológicas e terapêuticas ANVISA Os medicamentos são classificados em 14 grupos principais A Aparelho digestório e metabolismo B Sangue e órgão hematopoiéticos C Aparelho Cardiovascular D Medicamentos dermatológicos G Aparelho geniturinário e hormônios sexuais H Preparações hormonais sistêmicas excluindo hormônios sexuais e insulinas J Antiinfecciosos gerais de uso sistêmico L Agentes antineoplásicos e imunomoduladores M Sistema musculoesquelético N Sistema nervoso P Produtos antiparasitários inseticidas e repelentes R Aparelho respiratório S Órgãos dos sentidos V Vários São classificados em subgrupos em até cinco diferentes níveis Órgãos ou aparelhos 1º nível Ex J Antiinfecciosos gerais de uso sistêmico Grupo Terapêutico 2º nível Ex J01 Penicilinas grupo terapêutico principal Subgrupo terapêutico 3º nível Ex J01C Penicilinas de amplo espectro Pág 34 de 42 Subgrupo químico 4º nível Ex J01CA Ampicilina e antibióticos similares Substância química 5º nívelEx J01CA04 Amoxicilina O sistema ATC adotado pelos países nórdicos é recomendado pelo DURG da OMS para ser usado nos estudos da utilização de medicamentos RONNING et al 2000 Dose Diária Definida DDD Figura 14 Medicamento Fonte Seksan44 shutterstockcom No Simpósio sobre Consumo de Medicamentos em Oslo o Drug Utilization Research Group DURG também foi incumbido de criar uma unidade de medida padrão para avaliar o consumo de medicamentos O Norwegian Medicinal Depot NMD desenvolveu uma unidade técnica de medida chamada de Defined Daily Dose ou dose diária definida DDD A DDD é definida como a média assumida de dose diária para adultos na indicação principal do medicamento Esta unidade tem sido usada na Noruega desde os anos 1970 RONNING et al 2000 O uso da DDD como uma unidade de medida possibilita comparativos estatísticos de medicamentos sem influência do período de tempo entre regiões e países independente das mudanças de preços e moeda corrente e diferenças em classificação de medicamentos A DDD não é uma dose recomendada apenas uma unidade técnica de medida Pág 35 de 42 A importância deste sistema foi permitir a medida dos dados de consumo de medicamentos em parâmetros equivalentes possibilitando estudos de comparação de utilização de medicamentos entre instituições regiões ou países Quando apropriado a DDD de um medicamento é revisada e trocada de acordo com resultados reais de pesquisa Neste caso estudos de tendência devem ser especialmente levados em consideração A lista atual das DDD é resultado de um trabalho multidisciplinar de farmacologistas farmacêuticos e clínicos considerando as recomendações da literatura médica do fabricante e da experiência clínica com o medicamento A DDD pode ser usada para estimar e comparar o consumo de medicamentos em hospitais nas bases de dados da farmácia hospitalar O sistema de DDD para uso em estudos é apontada como uma ferramenta para estudos de utilização de medicamentos e revisão de terapêuticas medicamentosas Na América do Norte estudos de consumo e utilização de medicamentos focaram a prescrição de um único médico e utilização de medicamentos por um paciente individual Os escandinavos se voltaram para um foco macroscópico o total de consumo de medicamentos por estado ou país ou qualquer outra definição de região política ou geográfica A metodologia é adequada para comparações de vendas e prescrições não somente entre área mas através do tempo Por exemplo as DDD por 1000 habitantesdia têm sido usadas para demonstrar diferenças nacionais e internacionais na utilização de antibióticos antidiabéticos medicamentos com ação cardiovascular e psicotrópicos Ela relacionase a diferenças na prevalência das doenças e fatores de risco e serve como indicador do uso excessivo de agentes hipnóticos ansiolíticos conduzindo a medidas efetivas contra esse uso e suas consequências Alegase que a DDD só pode ser usada em nível populacional o que é incorreto Possivelmente esse mal entendido é causado pela confusão da unidade DDD com a DDD1000 habitantesdia Obviamente a DDD pode ser usada em nível individual conforme falamos e inclusive tem sido usada para medir o uso de medicamentos antihipertensivos em pacientes individuais e para estimar os efeitos de intervenções na redução do uso individual desses medicamentos A informação obtida usando a metodologia da DDD em estudos retrospectivos é válida porque o cálculo da DDD é independente da forma de dosagem de classificação e dos preços tornando possíveis os estudos internacionais retrospectivos Pág 36 de 42 Nos hospitais o uso da DDD100 pacientesdia foi adotada como uma unidade de medida para o estudo de utilização de diferentes medicamentos O cálculo é feito dividindo o consumo do medicamento durante um período de tempo pelo número total de pacientesdia no mesmo período considerado Deve ser usada a mesma unidade de medida no medicamento e sua respectiva DDD como grama miligrama micrograma miliequivalente ou unidades internacionais A interpretação do termo pacientedia e leitodia gera alguma confusão porém são termos distintos assim leitodia é cama à disposição do doente durante um dia e pacientedia é um doente ocupando leito durante um dia Este tipo de relação de consumo permite uma avaliação comparativa eliminando desvios tais como taxa de ocupação ou número de dias de cada mês Cálculo da Dose Diária Definida DDD O consumo numa dada área geográfica é expresso em DDD1000 habitantesdia O número de DDD consumidas é calculado de acordo com a fórmula O resultado indica o número de pessoas em cada mil que podem estar recebendo o tratamento padrão em DDD daquele medicamento no período de um ano O cálculo do consumo em hospitais é expresso em DDD100 pacientesdia O número de DDD consumidas é calculado de acordo com a fórmula O sistema ATC e a ferramenta DDD são hoje usados internacionalmente recomendados pela OMS e estão disponíveis no seu site Pág 37 de 42 Apresentação do Resultado de um Estudo de Utilização de Medicamentos usando a Metodologia ATCDDD Figura 15 Percentual dos dez primeiros medicamentos de maior gasto Fonte Crozara 2001 Os dez primeiros medicamentos de maior gasto entre 534 itens da padronização de um hospital particular alcançaram quase 41 em relação ao total dos gastos de um ano ATIVIDADE REFLEXIVA A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúdedoença no âmbito de populações aspecto que a diferencia da clínica que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo mas em termos individuais Considerando o que foi apresentado reflita sobre a seguinte questão como as influências políticas dos diferentes governos afetam a epidemiologia a sua prática e concepções Para ajudar na reflexão sugerese que consulte os seguintes sites httpwwwsaudescgovbr gestoressaladeleiturasaudeecidadaniaed07indexhtml Pág 38 de 42 SAIBA MAIS O saneamento básico é um dos fatores determinantes da saúde Sendo assim há um reconhecimento científico quanto à relação de causalidade entre condições inadequadas de saneamento básico abastecimento de água potável esgotamento sanitário limpeza urbana manejo de resíduos sólidos e drenagem e o quadro de saúde pública existente em um determinado local em um determinado momento Saiba mais sobre a associação entre cobertura por serviços de saneamento e indicadores epidemiológicos nos países da América Latina acessando o artigo a seguir httpwwwscielosporgpdfrpspv32n6a05v32n6pdf 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Apresentouse os princípios da farmacovigilância a qual consiste da ciência e das atividades relativas à detecção avaliação compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos Também se apresentou os princípios da farmacoepidemiologia cujo desenvolvimento como disciplina não teria ocorrido sem os esforços colaboradores da indústria farmacêutica e da universidade Dentre histórico dos medicamentos seus gastos riscos e benefícios também foi comentada a questão da infraestrutura das bases de dados registros e estudos publicados para apoiar as atividades de vigilância póscomercialização que podem em grande parte ser atribuídas às necessidades da indústria farmacêutica e das autoridades em medicamentos GLOSSÁRIO Dietilenoglicol composto xaroposo higroscópico doce venenoso produzido de óxido de etileno por exemplo pela reação etilenoglicol e usado principalmente como solvente umectante plasticizante e na produção de resinas de poliéster Fibrilação ventricular é uma arritmia cardíaca grave em que não existe sincronização de contração entre as fibras musculares cardíacas Pág 39 de 42 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Altimiras J Bautista J Puigventós F Farmacopidemiología y estudios de utilización de medicamentos In BONAL J DOMÍNGUEZGIL A GAMUNDI MC NAPAL V VALVERDE E eds Farmacia Hospitalaria 3ª ed Fundación Española de Farmacia Hospitalaria Madrid SCM SL Doyma 2002 Alvarez IR Estudios de utilización de medicamentos In ORREGO AA CÁRCAMO DJ JELDRES CD VALENZUELA MP ROA EP GARCIA MR et al Fundamentos de Farmacia Clinica Santiago PIADE 1993 p 299308 BERILD D RINGERTZ SH LELEK M FOSSE B Antibiotic guidelines lead to reductions in the use and cost of antibiotics in a university hospital Scand J Infect Dis v 33 n 1 p 6367 2001 BERMUDEZ J Remédio saúde ou indústria A produção de medicamentos no Brasil Rio de Janeiro Relume Dumará 1992 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Avaliação de Tecnologias em Saúde institucionalização das ações no Ministério da Saúde Rev Saúde Pública 2006404743 CAPELLÀ D LAPORTE JR Métodos empregados em estudos de utilização de medicamentos In STORPIRTIS S Apostila IV Curso de Especialização em Farmácia Clínica Hospitalar São Paulo Mod IX 1997 CASTRO CGSO Coord Estudos de Utilização de Medicamentos Noções básicas Rio de Janeiro Fiocruz 2000 90p CASTRO LLC Farmacoepidemiologia no Brasil evolução e perspectivas Ciênc Saúde Coletiva 1999 v 4 n 2 Centro de Farmacovigilância da UNIFALMG Implantando a Farmacovigilância na Farmácia Escola da Universidade Federal de AlfenasMG n 01 ago 2009 Disponível em httpwwwunifalmg edubrcefalsitesdefaultfilesBoletimn01pdf Acesso em 28 dez 2016 Centro de Vigilância Sanitária homepage Farmacovigilância Disponível em httpwwwcvs saudespgovbrapresentacaoasptecodigo22 Acesso em 28 dez 2016 Pág 40 de 42 Chaves A Estudios de utilización aplicaciones In BERMUDEZ JAZ BONFIM JRA Orgs Medicamentos e a Reforma do Setor Saúde São Paulo Editora Hucitec 1999 Código ATC Disponível em httpwwwanvisagovbrdatavisaSubstanciaATChtm Acesso em 28 dez 2016 Coelho HL Farmacovigilância um instrumento necessário Cad Saúde Pública Out 1998 144 p 871875 CROZARA MA RIBEIRO E Estudos de Utilização de Medicamentos In Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica 1º ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2007 v1 p 267279 CROZARA MA Estudo do Consumo de Medicamentos em Hospital Particular São Paulo 2001 Dissertação de mestrado Faculdade de Ciências Farmacêuticas USP Cyrillo MA Farmacoeconomia e suas aplicações Prática Hospitalar 2008 58 julago5660 DRUMMOND MF STODDART GL LABELLE R Cushman R Health economics an introduction for clinicians Ann Intern Medicine 1987 Jul10718892 DUKES MNG Ed Drug Utilization Studies Methods and Uses Copenhagen WHO Regional PublicationsWHO Regional Office for Europe 1993 221 p ENGEL A SIDERIUS P The consumption of drugs report on a study 1966 1967 document EURO 3101 WHO Regional Office for Europe Copenhague 1968 EURO 3101 Karch Fe Lasagna L Adverse drug Reactions A critical review JAMA 1975 Dec 222341212361241 LAPORTE JR TOGNONI G ROSENFELD S Epidemiologia do Medicamento princípios gerais São Paulo HucitecAbrasco 1989 293p LEITE SN VIEIRA M VEBER AP Estudos de utilização de medicamentos Uma síntese de artigos publicados no Brasil e América Latina Ciênc Saúde Coletiva 2008 v13 p 793802 LUNA F B Sequência básica na elaboração de protocolos de pesquisa Arq Bras Cardiol dez 1998716735740 Disponível em httpwwwscielobrpdfabcv71n6a01v71n6pdf Acesso em 28 dez 2016 Pág 41 de 42 MELO DO RIBEIRO E STORPIRTIS S A importância e a história dos estudos de utilização de medicamentos Rev Bras Cienc Farm dez 2006 424475485 Disponível em httpwwwscielo brpdfrbcfv42n4a02v42n4pdf Acesso em 28 dez 2016 Merlo J Wessling A Melander A Comparision of dose standard units for drug utilisation studies Eur J Clin Pharmacol 19965012 p 2730 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Saúde Superintendência de Assistência Farmacêutica Guia do cuidado farmacêutico uma estratégia para promover o uso racional de medicamentos e a farmacovigilância no SUS Belo Horizonte SESMG 2010 112 p Disponível em httpwwwcvs saudespgovbrzipSeguranca20dos20medicamentopdf Acesso em 28 dez 2016 OMS Organización Mundial de La Salud Perspectivas Políticas sobre Medicamentos de La OMS Promoción del uso racional de medicamentos componentes centralesGinebra OMS 2002 OMS Organização Mundial da Saúde Segurança dos medicamentos um guia para detectar e notificar reações adversas a medicamentos Brasília OPASOMS 2004 18 p Disponível em http wwwcvssaudespgovbrzipSeguranca20dos20medicamentopdf Acesso em 28 dez 2016 PINHEIRO RO GUARALDO L TEIXEIRA JL SILVA GMS Novos Conceitos Abordagens e Ferramentas para Implantação da Farmacovigilância Disponível em httpaplunisuamedubraugustuspdf ed23revaugustusTCed2304pdf Acesso em 28 dez 2016 RONNING M HARBO BT STROM H HARR LF BLIX HS ULLERUD TG Guidelines for ATC classification and DDD assignment 3 ed Oslo WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2000 268p ROSENFELD S O uso de medicamentos no Brasil In LAPORTE JR TOGNINI G ROSENFELD S Epidemiologia de Medicamentos 1989 São PauloRio de Janeiro HucitecAbrasco Rozich JD Haraden CR Resar RK Adverse drug event trigger tool a practical methodology for measuring medication related harm Qual Saf Health Care 2003 123194200 Secoli SR Padilha KG Litvoc J Maeda ST Farmacoeconomia perspectiva emergente no processo de tomada de decisão Ciênc saúde colet 2005 10sup287285 Pág 42 de 42 SOBRAFO Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA Guia para notificação de reações adversas em oncologia 2 ed São Paulo Conectfarma Publicações Científicas 2011 Disponível em httpwwwsobrafoorgbrsitepublic docsATT00373pdf Acesso em 28 dez 2016 Souza RF O que é um estudo clínico randomizado Medicina Ribeirão Preto 200942138 Disponível em httpwwwrevistasuspbrrmrparticleview199200 Acesso em 28 dez 2016 STROM BL What is Pharmacoepidemiology In STROM BL editor Pharmacoepidemiology 3rd ed Chichester UK JohnWiley Sons Ltd p3 15 2005 VELÁSQUEZ G Farmacoeconómia evaluación científica o estrategia comercial In BERMUDEZ JAZ BONFIM JRA Org Medicamentos e a Reforma do Setor Saúde São Paulo Editora Hucitec 1999a p 2129 VELÁSQUEZ G Impacto económico del uso de medicamentos In BERMUDEZ JAZ BONFIM JRA Org Medicamentos e a Reforma do Setor Saúde São Paulo Editora Hucitec 1999b p 2934 Vieira FS Gasto do Ministério da Saúde com medicamentos tendência dos programas de 2002 a 2007 Rev Saúde Pública 200943467481 VILLAR FA Evaluación econômica aplicada a lós medicamentos características y metodologia In SACRISTÁN Del Castilho JA LLACH XB Farmacoeconomía evaluación econômica de medicamentos 1 ed Madrid Editora Medica 1995 p 3150 Wertheimer AI The defined daily dose system DDD for drug utilization review Hosp Pharm1986213233241 WORLD HEALTH ORGANIZATION The Uppsala Monitoring Centre The importance of Pharmacovigilance Safety monitoring medicinal products Uppsala WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring 2002