Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Realização Departamento de Insuficiência Cardíaca DEIC e Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Coordenadores das Diretrizes Luis E Rohde Marcelo W Montera Edimar A Bocchi Nadine Clausell Denilson C Albuquerque Salvador Rassi Grupo da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica Denilson C de Albuquerque Dirceu Almeida Edimar A Bocchi Silvia Martins Evandro T Mesquita Felix Ramirez Salvador Rassi Ricardo Mourilhe Rocha Luis E Rohde Luis BeckdaSilva Marcus V Simões Comitê Final de Redação Denilson C de Albuquerque Fabiana G MarcondesBraga Edimar A Bocchi Silvia Martins Salvador Rassi Luis E Rohde Marcus V Simões Demais Colaboradores da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica Andréia Biolo Reinaldo Bestetti Marcelo Bittencourt Fátima Cruz Luiz Cláudio Danzmann Almir Sergio Ferraz Estevão L Figueiredo Marcelo I Garcia Victor Issa Aguinaldo F Freitas Júnior Sandrigo Mangini Wolney de Andrade Martins Fabiana G Marcondes Braga Miguel Morita Carisi A Polanczyk José Albuquerque de F Neto João Manoel Rossi Antônio P Ribeiro Ricardo Simões Eneida Rabelo da Silva Odilson Silvestre Germano E C Souza Humberto Villacorta Grupo da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Aguda Coordenadores de Capítulos Fernando Bacal Manoel Canesin Nadine Clausell João David de Souza Neto Gustavo Gouvea Marcelo Montera Lidia Z Moura Maria da Consolação Vieira Moreira Alexandre Siciliano Mucio Tavares Comitê Final de Redação Sabrina Bernardez Nadine Clausell Marcelo Montera Demais Colaboradores da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Aguda Fernando Atik Silvia Ayub Vitor Barzilai Antonio C Pereira Barretto Marcely G Bonatto Livia A Goldraich Daniele Gualandro Gustavo Ribeiro João Manoel Rossi Pedro V Schwartzman Jefferson L Vieira Presidentes do DEICSBC Luis E Rohde 20162017 e Salvador Rassi 20182019 Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Colaboradores Luis Eduardo Paim Rohde12 Marcelo Westerlund Montera3 Edimar Alcides Bocchi4 Nadine Oliveira Clausell1 Denilson Campos de Albuquerque5 Salvador Rassi6 Alexandre Siciliano Colafranceschi37 Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior6 Almir Sergio Ferraz8 Andreia Biolo9 Antonio C Pereira Barretto4 Antonio Luiz Pinho Ribeiro10 Carisi Anne Polanczyk12 Danielle Menosi Gualandro4 Dirceu Rodrigues Almeida11 Eneida Rejane Rabelo da Silva9 Estêvão Lanna Figueiredo1213 Evandro Tinoco Mesquita14 Fabiana G MarcondesBraga4 Fátima das Dores da Cruz4 Felix José Alvarez Ramires4 Fernando Antibas Atik15 Fernando Bacal4 Germano Emilio Conceição Souza416 Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Junior17 Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro18 Humberto Villacorta Junior14 Jefferson Luís Vieira19 João David de Souza Neto19 João Manoel Rossi Neto20 Jose Albuquerque de Figueiredo Neto21 Lidia Ana Zytynsky Moura22 Livia Adams Goldraich1 Luis Beckda Silva19 Luiz Claudio Danzmann2324 Manoel Fernandes Canesin25 Marcelo Imbroinise Bittencourt5 Marcelo Iorio Garcia26 Marcely Gimenes Bonatto27 Marcus Vinícius Simões28 Maria da Consolação Vieira Moreira1029 Miguel Morita Fernandes da Silva30 Mucio Tavares de Olivera Junior4 Odilson Marcos Silvestre31 Pedro Vellosa Schwartzmann3233 Reinaldo Bulgarelli Bestetti28 Ricardo Mourilhe Rocha5 Ricardo Simões34 Sabrina Bernardez Pereira35 Sandrigo Mangini436 Sílvia Marinho Martins Alves3738 Silvia Moreira Ayub Ferreira4 Victor Sarli Issa4 Vitor Salvatore Barzilai15 Wolney de Andrade Martins1439 DOI 105935abc20180190 436 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Hospital de Clínicas de Porto Alegre1 Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento2 Porto Alegre RS Brasil Hospital PróCardíaco3 Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo4 São Paulo SP Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro5 Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal de Goiás6 Goiânia GO Brasil Instituto Nacional de Cardiologia7 Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Santa Paula8 São Paulo SP Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul9 Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de Minas Gerais10 Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de São Paulo11 São Paulo SP Brasil Hospital Lifecenter12 Belo Horizonte MG Brasil Hospital Vera Cruz13 Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal Fluminense14 Niterói RJ Brasil Instituto de Cardiologia15 Brasília DF Brasil Hospital Regional de São José dos Campos16 São José dos Campos SP Brasil Casa de Saúde São José17 Rio de Janeiro RJ Brasil Pontifícia Universidade Católica de Campinas18 Campinas SP Brasil Hospital de Messejana Dr Carlos Alberto Studart Gomes19 Fortaleza CE Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia20 São Paulo SP Brasil Universidade Federal do Maranhão21 São Luís MA Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná22 Campinas SP Brasil Universidade Luterana do Brasil Canoas23 RS Brasil Hospital da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul24 Porto Alegre RS Brasil Universidade Estadual de Londrina25 Londrina PR Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro26 Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba27 Curitiba PR Brasil Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo28 Ribeirão Preto SP Brasil Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais29 Belo Horizonte MG Brasil Quanta Diagnósticos Terapia30 Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Acre Rio Branco31 AC Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo32 Ribeirão Preto SP Brasil Hospital Unimed Ribeirão Preto33 Ribeirão Preto SP Brasil Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais34 Belo Horizonte MG Brasil Hospital do Coração HCor35 São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein36 São Paulo SP Brasil PROCAPE37 Recife PE Brasil Hospital Português38 Recife PE Brasil Complexo Hospitalar de Niterói39 Niterói RJ Brasil Esta diretriz deverá ser citada como Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Nota estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que em última análise deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes Correspondência Sociedade Brasileira de Cardiologia Av Marechal Câmara 360330 Centro Rio de Janeiro CEP 20020907 Email diretrizescardiolbr 437 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Declaração de potencial conflito de interesses dos autorescolaboradores da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Se nos últimos 3 anos o autorcolaborador das Diretrizes Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos eou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi é membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Alexandre Siciliano Colafranceschi Não Não Não Não Não Não Não Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior Não Novartis Servier Não Não Não Novartis Servier Não Almir Sergio Ferraz Não Não Não Não Não Não Não Andreia Biolo Não Não Não Não Não Não Não Antonio C Pereira Barretto Não Biolab EMS Servier Novartis AstraZeneca Medley Não Não Não Biolab EMS Servier Novartis AstraZeneca Medley Não Antonio Luiz Pinho Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não Carisi Anne Polanczyk Não Não Não Não Não Não Não Danielle Menosi Gualandro Não Não Não Não Não Não Não Denilson Campos de Albuquerque Servier Servier Novartis Servier Novartis Não Não Novartis Não Dirceu Rodrigues Almeida Não Lab Novartis Não Não Não Novartis Não Edimar Alcides Bocchi Servier Boehringer Ingelheim Novartis Servier Boehringer Ingelheim Não Não Servier Novartis Baldacci Servier AastraZeneca Boehringer Ingelheim Não Eneida Rejane Rabelo da Silva Não Não Não Não Não Não Não Estêvão Lanna Figueiredo Novartis Janssen Bayer Pfeizer Novartis Servier Não Não Não Não Não Evandro Tinoco Mesquita Não Não Não Não Não Não Não Fabiana G MarcondesBraga Novartis Novartis Não Não Novartis e Servier Não Não Fátima das Dores da Cruz Não Não Não Não Não Não Não Felix José Alvarez Ramires Novartis Amgen Novartis Não Novartis Amgen Novartis Amgen Novartis Não Fernando Antibas Atik Não Não Abbott Não Não Não Não Fernando Bacal Novartis Amgen Novartis Não Não Não Não Não Germano Emilio Conceição Souza Não Novartis Merck Novartis Não Não Não Não Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Junior Não Não Não Não Não Não Não Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não Humberto Villacorta Junior Estudo REPORTHF Novartis Novartis Servier Não Não Servier Não Não Jefferson Luís Vieira Não Não Não Não Não Não Não João David de Souza Neto Não Não Não Não Não Não Não João Manoel Rossi Neto Não Novartis Não Não Não Não Não Jose Albuquerque de Figueiredo Neto Novartis Novartis Não Não Novartis Não Não 438 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Lidia Ana Zytynsky Moura Novartis Servier Servier Não Não Novartis Servier Novartis Não Livia Adams Goldraich Não Não Abbott Não Não Não Não Luis BeckdaSilva Novartis Servier Amgen Boehringer Ingelheim Sanofi Novartis Servier Novartis Não Não Não Não Luis Eduardo Paim Rohde Não Novartis Servier Novartis Não Não Não Não Luiz Claudio Danzmann Servier Novartis Servier AstraZeneca Não Não Não Não Não Manoel Fernandes Canesin Amgen Novartis Novartis EMS Boehringer Ingelhein Não Não Novartis EMS Boehringer Ingelhein Novartis SEM Não Marcelo Imbroinise Bittencourt Novartis Boehringer Não Não Não Não Não Não Marcelo Iorio Garcia Não Não Não Não Não Não Não Marcelo Westerlund Montera Não Abbott Não Não Abbott Merck Merck Não Marcely Gimenes Bonatto Não Não Não Não Não Não Não Marcus Vinícius Simões Novartis Boehringer Ingelheim Novartis Servier EMS Não Não Não Não Não Maria da Consolação Vieira Moreira Não Não Não Não Não Não Não Miguel Morita Fernandes da Silva Não Amgen Novartis Não Não Não Não Mucio Tavares de Olivera Junior Não Merck Novartis Biolab Roche Diagnótica EMS Farma Torrent Pharma Boehringer Ingelheim Torrent Pharma Roche Diagnóstica Sanofi Pasteur Boehringer Ingelheim Torrent Pharma Sanofi Pasteur Boehringer Ingelheim Merck Não Não Nadine Oliveira Clausell Não Não Não Não Não Não Não Odilson Marcos Silvestre Não Não Não Não Não Não Não Pedro Vellosa Schwartzmann Não Novartis Servier AstraZeneca Não Não Não Não Não Reinaldo Bulgarelli Bestetti Não Não Não Não Não Não Não Ricardo Mourilhe Rocha Não Novartis Servier Não Não Novartis Servier Não Não Ricardo Simões Não Novartis Servier Não Não Novartis Servier Não Não Sabrina Bernardez Pereira Não Não Não Não Não Não Não Salvador Rassi Novartis Amgen Servier Novartis Novartis Servier Não Não Novartis Não Sandrigo Mangini Não Novartis Não Não Não Não Não Sílvia Marinho Martins Alves Novartis Novartis Não Não Não Não Não Silvia Moreira Ayub Ferreira Não Novartis Não Não Não Não Não Victor Sarli Issa Não Novartis Roche Não Não Não Novartis Baldacci Não Vitor Salvatore Barzilai Não Abbot Abbot Não Abbot Não Não Wolney de Andrade Martins Não Não Não Não Novartis Servier Daiichi Sankyo Não Não 439 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Sumário Parte 1 Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica 4 Introdução 4 1 Conceitos e estágios 5 11 Definição de insuficiência cardíaca 5 12 Classificação da insuficiência cardíaca 6 121 Classificação de acordo com a fração de ejeção 6 122 Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas 6 123 Classificaçãode acordo com a progressão da doença 6 13 Epidemiologia 6 2 Diagnóstico de insuficiência cardíaca 7 21 Considerações gerais 7 211 Ecocardiograma 8 212 Peptídeos natriuréticos 8 22 Avaliação etiológica 9 3 Avaliação prognóstica 9 4 Exames complementares 10 41 Avaliação laboratorial 10 42 Métodos de imagem não invasivos 10 421 Eletrocardiograma em repouso 10 422 Radiografia do tórax 11 423 Ecocardiograma 11 424 Ecocardiograma transesofágico 12 425 Ressonância magnética cardíaca 12 426 SPECT de perfusão miocárdica 12 427 PET 12 428 Angiotomografia coronária 12 429 Avaliação da viabilidade miocárdica 13 4210 Teste de esforço cardiopulmonar 13 43 Biomarcadores 13 431 BNP e NTproBNP13 432 Outros biomarcadores 13 5 Prevenção da insuficiência cardíaca 14 51 Introdução 14 52 Prevenção no estágio A 14 53 Prevenção no estágio B 15 6 Tratamento não farmacológico da insuficiência cardíaca 15 61 Programas multidisciplinares de cuidados 15 62 Restrição de sódio 15 63 Restrição hídrica 16 64 Dieta e perda de peso na insuficiência cardíaca 16 641 Ácidos graxos poliinsaturados n3 16 642 Coenzima Q10 16 643 Vitamina D 16 65 Tabagismo e drogas ilícitas 16 66 Uso de bebidas alcoólicas 16 67 Vacinação 17 671 Vacina para influenza e pneumococo 17 68 Reabilitação cardiovascular17 69 Atividade laborativa18 610 Atividade sexual 18 611 Planejamento familiar 18 7 Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 18 71 Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II 18 72 Betabloqueadores 19 73 Antagonistas dos receptores mineralocorticoides 20 74 Inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina sacubitrilvalsartana 20 75 Ivabradina 21 76 Digitálicos 21 77 Diuréticos de alça e tiazídicos 22 78 Nitrato e hidralazina 22 8 Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada 22 81 Introdução 22 82 Evidências em redução da mortalidade23 83Evidências em redução das internações hospitalares23 84 Evidências em benefício dos sintomas e na capacidade de exercício 24 841 Manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada considerando os fenótipos mais comuns e as comorbidades24 9 Terapia de ressincronização cardíaca e cardiodesfibrilador implantável 91 Terapia de ressincronização cardíaca 24 911 Padrão debloqueio de condução intraventricular 24 912 Duração do complexo QRS 24 913 Bloqueio atrioventricular 25 914 Fibrilação atrial 25 915 Marcapasso convencional eou cardiodesfibrilador implantável 25 92 Cardiversor desfibrilador implantável 25 921 Cardiversor desfibrilador implantável na prevenção secundária de morte súbita 25 922 Cardiversor desfibrilador implantável na prevenção primária de morte súbita 26 10 Arritmias comuns na insuficiência cardíaca crônica 27 101 Fibrilação atrial 27 102 Arritmias ventriculares 28 11 Comorbidades na insuficiência cardíaca 28 111 Doença arterial coronariana 28 112 Hipertensão arterial sistêmica 29 113 Insuficiência mitral30 114 Estenose aórtica 30 115 Dislipidemias 31 116 Obesidade e caquexia 31 117 Diabetes melito 31 118 Doenças da tireoide 32 119 Doença renal 32 1110 Doença pulmonar doença pulmonar obstrutiva crônica e asma 33 1111 Deficiência de ferro e anemia 33 1112 Disfunçao erétil 33 1113 Síndrome da apneia do sono 33 1114 Câncer 34 1115 Depressão 35 12 Situações especiais 35 121 Insuficiência cardíaca na doença de Chagas 35 122 Insuficência cardíaca na gestante 36 123 Cardiomiopatia não compactada 37 124 Síndrome de Takotsubo37 13 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo intermediária 37 14 Cuidados paliativos na insuficiência cardíaca crônica 38 141 O paciente terminal 40 1411 Decisão de não reanimar 40 1412 Não implantação de medidas de suporte de vida 40 1413 Retirada de medidas de suporte de vida40 1414 Ortotanásia40 1415 Distanásia 40 1416 Eutanásia 40 15 Aspectos econômicos da insuficiência cardíaca no Brasil 40 151 Conceitos básicos de custoefetividade 40 440 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 152 Macroeconomia da insuficiência cardíaca 41 153 Estudos de custoefetividade na insuficiência cardíaca 41 154 Terapia farmacológica 41 155 Terapia não farmacológica 44 156 Dispositivos de ressincronização e cardiodesfibriladores 44 157 Contextualização no Brasil 44 16 O que não podemos deixar de fazer e o que não devemos fazer na insuficiência cardíaca 45 Parte 2 Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 45 Introdução 45 1 Admissão do paciente com insuficiência cardíaca aguda 45 11 Introdução e classificação 45 12 Abordagem inicial dos pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda na sala de emergência 47 13 Definição de paciente com alto risco de vida imediato 47 14 Fluxograma diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda 47 141 Suspeita diagnóstica clínica de insuficiência cardíaca aguda 47 142 Modelos clínicos de desenvolvimento da insuficiência cardíaca aguda 51 143 Pesquisa de fatores de descompensação da insuficiência cardíaca aguda 51 144 Pesquisa de comorbidades descompensadas 51 145 Perfil clínicohemodinâmico 51 146 Perfil de risco admissional 52 2 Manejo do paciente com insuficiência cardíaca aguda descompensada 52 21 Fluxograma terapêutico admissional52 211 Presença de situação clínica de risco imediato de vida 53 212 Suporte respiratório 53 213 Terapêutica para correção dos distúrbios clínicos e hemodinâmicos 54 22 Terapêuticas admissionais e manutenção na insuficiência cardíaca aguda 54 221 Diuréticos para controle da congestão 54 222 Síndrome cardiorrenal 56 2221 Ultrafiltração e diálise 56 223 Vasodilatadores 56 224 Inotrópicos 56 225 Desmame dos agentes endovenosos 57 226 Cateter de artéria pulmonar 58 23 Recomendações para medicações orais e anticoagulação na insuficiência cardáica aguda 58 24 Doença arterial coronariana e síndrome coronária aguda 59 25 Fibrilação atrial 59 26 Valvulopatias 59 27 Pericardiopatias 59 3 Plano de alta e seguimento no período de alto risco 60 31 Qualidade assistencial indicadores de desempenho e boas práticas clínicas 60 32 Planejamento de alta e transição do cuidado 61 33 Piora pósalta manejo alertas e monitoramento remoto61 331 Período vulnerável61 332 Reavaliação precoce 62 333 Estratificação de risco62 334 Intervenções 62 34 Coordenação de enfermagem nurse navigator 62 4 Estágio D da insuficiência cardíaca no cenário agudo de descompensação 63 41 Choque cardiogênico 63 411 Choque cardiogênico avançado 63 42 Modelo assistencial do choque cardiogênico 63 43 Manejo clínico do choque cardiogênico 64 44 Assistência circulatória mecânica temporária 67 441 Dispositivos percutâneos e oxigenação por membrana extracorpórea ECLS 67 442 Suporte mecânico circulatório com dispositivos de prazo intermediário67 45 Assistência circulatória mecânica de longa duração 70 46 Transplante cardíaco 70 5 Situações especiais 71 51 Edema agudo de pulmão 71 52 Miocardite 73 521 Miocardite da doença de Chagas 73 5211 Critérios diagnósticos laboratorial 73 52111 Parasitológico 73 52112 Sorológico 73 522 Aspectos clínicos e exames complementares da fase aguda da doença de Chagas 73 523 Fase aguda da doença de Chagas por transmissão vetorial 73 524 Fase aguda da doença de Chagas por transmissão sanguínea74 525 Fase aguda da doença de Chagas por transmissão oral74 526 Tratamento etiológico da fase aguda 74 527 Reativação da doença de Chagas no contexto de transplante de órgãos 74 5271 Apresentação clínica 74 5272 Diagnóstico parasitológico da reativação 75 5273 Tratamento clínico e etiológico da reativação 75 528 Miocardite fulminante 76 53 Sepse 76 531 Fisiopatologia do choque séptico e disfunção miocárdica induzida pela sepse 76 532 Marcadores laboratoriais 76 533 Métodos diagnósticos na cardiomiopatia séptica 76 5331 Ecocardiograma 76 5332 Cateter de artéria pulmonar SwanGanz 77 5333 Métodos de monitorização hemodinâmica minimamente invasivos 77 534 Manejo da disfunção cardíaca na sepse77 5341 Objetivos iniciais do tratamento 77 5342 Reposição volêmica 77 5343 Diuréticos 77 5344 Reposição volêmica 77 5345 Diuréticos 77 5346 Betabloqueadores 77 6 O que não podemos deixar de fazer e o que não devemos fazer na insuficência cardíaca aguda 77 Parte 1 Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Introdução A organização de uma diretriz clínica é tarefa complexa que necessariamente deve envolver planejamento prévio coordenação apropriada revisão aprofundada da literatura científica com envolvimento de múltiplos profissionais da área da saúde com notório reconhecimento A elaboração de uma diretriz clínica de insuficiência cardíaca é ainda mais difícil por conta da complexidade da síndrome da amplitude das evidências científicas que permeiam o tópico e do grande impacto que as recomendações propostas têm sobre os pacientes a comunidade médica e a sociedade como um todo No presente documento o Departamento de Insuficiência Cardíaca DEIC da Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC 441 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Classes de Recomendação Classe I Condições para as quais há evidências conclusivas ou em sua falta consenso geral de que o procedimento é seguro e útileficaz Classe II Condições para as quais há evidências conflitantes eou divergência de opinião sobre segurança e utilidadeeficácia do procedimento Classe IIA Peso ou evidênciaopinião a favor do procedimento A maioria aprova Classe IIB Segurança e utilidadeeficácia menos bem estabelecida não havendo predomínio de opiniões a favor Classe III Condições para as quais há evidências eou consenso de que o procedimento não é útil eficaz e em alguns casos pode ser prejudicial Níveis de Evidência Nível A Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte concordantes eou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados Nível B Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados observacionais Nível C Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas apresenta uma revisão e uma atualização detalhadas de sua Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica Os trabalhos se iniciaram em setembro de 2017 com a definição da Comissão Coordenadora que estabeleceu prioridades dividiu grupos de trabalho e definiu o cronograma das atividades Os grupos de trabalho compostos por três a cinco participantes deram início a intensas discussões virtuais que culminaram com a redação de tabelas preliminares sendo posteriormente amplamente divulgadas e revisadas pelos 34 participantes da diretriz As discussões finais foram realizadas em reunião presencial em março de 2018 com a participação de todos os colaboradores nas quais as principais recomendações foram votadas individualmente As decisões quanto à classe das recomendação foram definidas por maioria plena concordância de mais de 75 dos participantes As definições de Classes de Recomendação e Nível de Evidência respeitam as normas preconizadas pela SBC para elaboração de diretrizes e são assim descritas da síndrome em formato moderno atualizado e didático No última seção da diretriz o que não podemos deixar de fazer e o que não devemos fazer no diagnóstico prevenção e tratamento da síndrome foram sumarizados em apenas três tabelas Em especial destacamos seis intervenções que foram consideradas de alta prioridade por apresentarem relações de custoefetividade altamente favoráveis Sobretudo esperamos que a publicação deste documento possa auxiliar na redução das elevadas taxas de mortalidade que ainda estão associadas com a insuficiência cardíaca no Brasil além de minimizar o cruel impacto que a síndrome causa na qualidade de vida de nossos pacientes Acreditamos que esta diretriz apresenta de forma hierarquizada a linha mestra que deve nortear a prática clínica em diferentes níveis de atenção à saúde permitindo reconhecimento precoce de pacientes em risco diagnóstico apropriado e implementação de tratamento de forma escalonada eficaz e coerente com nossa realidade Luis E Rohde ExPresidente do DEIC 20162017 Edimar A Bocchi ExCoordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica do DEIC Salvador Rassi Presidente do DEIC 20182019 1 Conceitos e estágios 11 Definição de insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca IC é uma síndrome clínica complexa na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares ou pode fazêlo somente com elevadas pressões de enchimento Tal síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracterizase por sinais e sintomas típicos que resultam da redução no débito cardíaco eou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço1 O termo insuficiência cardíaca crônica reflete a natureza progressiva e persistente da doença enquanto o termo insuficiência cardíaca aguda fica reservado para alterações rápidas ou graduais de sinais e sintomas resultando em necessidade de terapia urgente Embora a maioria das doenças que levam à IC caracterizemse pela presença de baixo débito cardíaco muitas vezes compensado no repouso ou no esforço IC de baixo débito algumas situações clínicas de alto débito também podem levar a IC como tireotoxicose anemia fístulas arteriovenosas e beribéri IC de alto débito Implícito na definição de IC está o conceito de que a ela possa ser causada por anormalidade na função sistólica produzindo redução do volume sistólico IC sistólica ou anormalidade na função diastólica levando a defeito no enchimento ventricular IC diastólica que também determina sintomas típicos de IC No entanto é importante As recomendações terapêuticas propostas no presente documento se embasam nas evidências científicas mais atuais considerando não apenas aspectos de eficácia clínica demonstrados em grandes ensaios clínicos mas também contextualizando seus achados para o cenário de saúde brasileiro e incorporando aspectos econômicos definidos em estudos de custoefetividade Buscamos sumarizar as principais recomendações em fluxogramas e algoritmos de fácil entendimento e grande aplicabilidade clínica propondo abordagens para o diagnóstico e o tratamento 442 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 salientar que em muitos pacientes coexistem as disfunções sistólica e a diastólica Assim convencionouse definir os pacientes com IC de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo FEVE 12 Classificação da insuficiência cardíaca A IC pode ser determinada de acordo com a fração de ejeção preservada intermediária e reduzida a gravidade dos sintomas classificação funcional da New York Heart Association NYHA e o tempo e progressão da doença diferentes estágios 121 Classificação de acordo com a fração de ejeção A principal terminologia usada historicamente para definir IC baseiase na FEVE e compreende pacientes com FEVE normal 50 denominada IC com fração de ejeção preservada ICFEp e aqueles com FEVE reduzida 40 denominados IC com fração de ejeção reduzida ICFEr Por outro lado pacientes com fração de ejeção entre 40 e 49 sempre foram considerados como zona cinzenta da fração de ejeção e não recebiam denominação específica No entanto mais recentemente passaram a ser definidos como IC de fração de ejeção intermediária midrange ou ICFEi Quadro 112 A diferenciação dos pacientes de acordo com a FEVE tem particular importância uma vez que eles diferem em relação às suas principais etiologias às comorbidades associadas e principalmente à resposta à terapêutica A maioria dos estudos clínicos diferenciam sua população de acordo com a FEVE e até o momento somente pacientes com ICFEr têm demonstrado de fato redução consistente da morbimortalidade com o tratamento farmacológico instituído vide item 7 de IC Crônica Tanto o diagnóstico quanto o tratamento de pacientes com ICFEp são desafiadores e merecem atenção especial vide itens 2 e 8 de IC Crônica3 Pacientes com ICFEi podem representar diferentes fenótipos incluindo pacientes em transição da ICFEp para ICFEr ou viceversa quando ocorre recuperação da fração de ejeção após tratamento adequado da ICFEr Estes pacientes podem ser classificados como ICFEi ou até ICFEp quando há recuperação total da fração de ejeção porém devem ser avaliados com cuidado uma vez que mantêm risco adicional de eventos clínicos adversos4 122 Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas A classificação funcional de acordo com a NYHA continua sendo a classificação usada para descrever e classificar a gravidade dos sintomas5 Esta classificação se baseia no grau de tolerância ao exercício e varia desde a ausência de sintomas até a presença de sintomas mesmo em repouso Quadro 12 Ela permite avaliar o paciente clinicamente auxilia no manejo terapêutico e tem relação com o prognóstico6 Pacientes em classe funcional da NYHA III a IV apresentam condições clínicas progressivamente piores internações hospitalares mais frequentes e maior risco de mortalidade Por outro lado embora pacientes em NYHA II apresentem sintomas mais estáveis e internações menos frequentes o processo da doença nem sempre é estável e estes pacientes podem apresentar morte súbita sem piora dos sintomas7 Tal risco pode ser reduzido pela otimização terapêutica de modo que o tratamento clínico deve ser otimizado da mesma forma que em pacientes com sintomas mais graves 123 Classificaçãode acordo com a progressão da doença Enquanto a classificação segundo a NYHA valoriza a capacidade para o exercício e a gravidade dos sintomas da doença a classificação por estágios da IC proposta pela American College of CardiologyAmerican Heart Association ACCAHA8 enfatiza o desenvolvimento e a progressão da doença Quadro 13 Esta classificação inclui desde o paciente com risco de desenvolver IC cuja abordagem deve ser feita no sentido de prevenir seu desenvolvimento vide item 5 de IC Crônica quanto o paciente em estágio avançado da doença que requer terapias específicas como transplante cardíaco eou dispositivos de assistência ventricular Pacientes com IC em estágio C doença estrutural com sintomas de IC são o principal foco desta diretriz e a abordagem terapêutica deste estágio encontrase nos itens 7 e 9 de IC Crônica 13 Epidemiologia A despeito de avanços na terapêutica da IC a síndrome mantémse como patologia grave afetando no mundo mais de 23 milhões de pessoas9 A sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35 com prevalência que aumenta conforme a faixa etária aproximadamente de 1 em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos chegando a 174 naqueles com idade maior ou igual a 85 anos10 Dados recentes distinguem a mortalidade tardia 1 ano entre portadores de IC crônica de acordo com a classificação por fração de ejeção atingindo maior taxa para portadores da ICFEr 88 seguida da ICFEi 76 e da ICFEp 63 De acordo com publicações internacionais o perfil clínico da IC crônica envolve indivíduos idosos portadores de etiologias diversas sendo a isquêmica a mais prevalente com alta frequência de comorbidades associadas1112 Quadro 11 Definição de insuficiência cardíaca de acordo com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo Tipo ICFEr ICFEi ICFEp Função ventricular FEVE 40 FEVE 40 49 FEVE 50 Biomarcadores BNP e NTproBNP elevados BNP e NTproBNP elevados BNP e NTproBNP elevados Ecodopplercardiograma Alteração estrutural e disfunção sistólica Alteração estrutural eou disfunção diastólica Alteração estrutural eou disfunção diastólica BNP 3550 pgmL ou NTproBNP 125 pgmL BNP peptídeo natriurético do tipo B FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo ICFEr insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ICFEi insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária ICFEp insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada NTproBNP fração Nterminal do peptídeo natriurético do tipo B 443 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Quadro 12 Classificação funcional segundo a New York Heart Association Classe Definição Descrição geral I Ausência de sintomas Assintomático II Atividades físicas habituais causam sintomas Limitação leve Sintomas leves III Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas Limitação importante porém confortável no repouso Sintomas moderados IV Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto Sintomas no repouso Sintomas graves Fonte Adaptado de The Criteria Committee of the New York Heart Association Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels 9th Ed Boston Little Brown 1994 Na América Latina com suas peculiaridades sociais econômicas e culturais um perfil clínico distinto é encontrado13 Baixo investimento na saúde inadequado acesso ao atendimento e acompanhamento insuficiente nos serviços em nível primário ou terciário são potenciais fatores de risco e consequentemente inúmeros processos fisiopatológicos favorecem o desenvolvimento da IC Em nosso país dados do registro BREATHE Brazilian Registry of Acute Heart Failure13 mostraram como principal causa de rehospitalizações a má aderência à terapêutica básica para IC além de elevada taxa de mortalidade intrahospitalar posicionando o Brasil como uma das mais elevadas taxas no mundo ocidental Nosso país ainda apresenta controle inadequado de hipertensão arterial e diabetes e a persistência de doenças negligenciadas está entre causas frequentes da IC A doença reumática e a doença de chagas DC14 embora menos relevantes do que no passado continuam presentes gerando quadros graves Esta última esteve relacionada ao atendimento ambulatorial de até 21 de portadores de IC13 Em subanálise envolvendo dados de dois ensaios clínicos multicêntricos a cardiopatia chagásica causou IC em pacientes mais jovens com pior qualidade e anos de vida quando comparada a outras etiologias14 Estudo transversal em programa de Atenção Primária corroborou a alta prevalência de pacientes com risco para IC e também com disfunção ventricular assintomática confirmando a necessidade de intervenção precoce e adequada no serviço básico de saúde1516 Fazse necessário deste modo um maior conhecimento e uma melhor compreensão sobre a IC crônica para que não só as desigualdades no acesso aos serviços de saúde tão evidentes entre os pacientes portadores desta doença sejam minimizadas mas também seja possível aliviar causas removíveis de IC na população brasileira 2 Diagnóstico de insuficiência cardíaca 21 Considerações gerais A IC é uma síndrome complexa com alteração da função cardíaca o que resulta em sintomas e sinais de baixo débito cardíaco eou congestão pulmonar ou sistêmica em repouso ou aos esforços Uma história clínica e um exame físico detalhados devem ser feitos em todos os pacientes em busca dos principais sinais e sintomas de IC Quadro 21 No entanto em pacientes crônicos a detecção de sinais clínicos de congestão pode estar esmaecida ou ausente por processos adaptativos e pela grande adaptação do sistema linfático em lidar com congestão17 Assim os sinais clínicos de congestão podem ser pouco sensíveis e também pouco específicos18 Sobressaemse no entanto sinais como terceira bulha e sintoma como ortopneia como mais específicos para o diagnóstico de IC19 Alguns escores clínicos de congestão têm sido utilizados e embora predominem em ambiente acadêmico podem ter utilidade como forma de objetivar critérios clínicos de congestão2021 Quadro 13 Estágios da insuficiência cardíaca IC segundo American College of CardiologyAmerican Heart Association Estágio Descrição Abordagens possíveis A Risco de desenvolver IC Sem doença estrutural ou sintomas de IC Controle de fatores de risco para IC tabagismo dislipidemia hipertensão etilismo diabetes e obesidade Monitorar cardiotoxicidade B Doença estrutural cardíaca presente Sem sintomas de IC Considerar IECA betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides C Doença estrutural cardíaca presente Sintomas prévios ou atuais de IC Tratamento clínico otimizado Medidas adicionais Considerar TRC CDI e tratamento cirúrgico Considerar manejo por equipe multidisciplinar D IC refratária ao tratamento clínico Requer intervenção especializada Todas medidas acima Considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular Ver figura 71 de IC Crônica para tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida CDI cardiodesfibrilador implantável IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina TRC terapia de ressincronização cardíaca Fonte Adaptado de Hunt SA et al8 2009 focused update incorporated into the ACCAHA 2005 guidelines J Am Coll Cardiol 200953e190 444 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 211 Ecocardiograma O ecocardiograma transtorácico é exame de imagem de escolha para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com suspeita de IC Permite a avaliação da função ventricular sistólica esquerda e direita da função diastólica das espessuras parietais do tamanho das cavidades da função valvar da estimativa hemodinâmica não invasiva e das doenças do pericárdio A ventriculografia radioisotópica pode ser útil em pacientes nos quais a janela ecocardiográfica não é adequada embora ela tenha perdido grande espaço na prática clínica contemporânea Outros exames de imagem como a ressonância magnética e tomografia computadorizada podem ser usados quando os não invasivos forem inconclusivos ou para o diagnóstico de miocardiopatias específicas natriuréticos auxilia de forma considerável na definição do diagnóstico de IC contribuindo principalmente para excluir o diagnóstico quando este é incerto36 Os pontos de corte que excluem o diagnóstico de IC variam de acordo com a forma de apresentação da doença aguda ou crônica e podem ser encontrados na tabela 21 Existe incerteza sobre o ponto de corte ideal para definição diagnóstica em pacientes ambulatoriais para valores de BNP O uso de valor de 50 pgmL como sugerido por especialistas canadenses37 é embasado no ensaio clínico de estratégia de rastreamento STOPHF St Vincents Screening TO Prevent Heart Failure38 e implica em especificade maior limitando o número de diagnósticos falsopositivos O uso de ponto de corte de BNP acima de 35 pgmL como sugerido por especialistas europeus2 acarreta em sensibilidade maior reduzindo falso negativos mas implica em investigação adicional em muitos pacientes que não terão IC A figura 21 ilustra algoritmo diagnóstico para pacientes com suspeita de IC Em pacientes com ICFEp os peptídeos natriuréticos também têm papel importante Embora se postule que sua dosagem seja incluída como critério diagnóstico de ICFEp2 sinais e sintomas de IC níveis elevados de peptídeos natriuréticos e sinais ecocardiográficos que sugiram alteração estrutural eou disfunção diastólica tais valores podem sofrer influência de comorbidades muito frequentes na população com ICFEp anemia idade avançada e insuficiência renal Seu papel é ainda mais marcante como biomarcador prognóstico uma vez que níveis elevados estão associados a pior mortalidade ou hospitalização por IC nesta população3940 Quadro 21 Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca Sintomas típicos Sinais mais específicos Falta de ardispneia Pressão venosa jugular elevada Ortopneia Refluxo hepatojugular Dispneia paroxística noturna Terceira bulha cardíaca Fadigacansaço Impulso apical desviado para esquerda Intolerância ao exercício Sintomas menos típicos Sinais menos específicos Tosse noturna Crepitações pulmonares Ganho de peso Taquicardia Dor abdominal Hepatomegalia e ascite Perda de apetite e perda de peso Extremidades frias Noctúria e oligúria Edema periférico Recomendação Classe Nível de Evidência Ecocardiografia na avaliação inicial de todos os pacientes com suspeita de IC para avaliar estrutura e função cardíaca para planejar tratamento e para estratificação prognóstica I C 212 Peptídeos natriuréticos Dentre os diversos biomarcadores estudados em IC destacamse os peptídeos natriuréticos BNP e NTproBNP cujo papel no diagnóstico de IC está bem estabelecido tanto no cenário da sala de emergência2223 quanto em pacientes com IC crônica ambulatoriais2427 Apesar das evidências claramente favoráveis em relação ao BNP e ao NTproBNP para o diagnóstico de IC algumas limitações ao seu uso na prática clínica devem ser destacadas pois estes peptídeos podem elevarse na presença de anemia28 insuficiência renal crônica IRC2930 e idade avançada31 e apresentar níveis mais baixos na presença de obesidade32 Os peptídeos natriuréticos têm demonstrado ainda papel prognóstico em pacientes com IC3335 Embora não seja possível dispensar os exames de imagem para a confirmação diagnóstica em pacientes que apresentem sinais e sintomas sugestivos de IC o uso dos peptídeos Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Dosagem de petídeos natriuréticos quando há dúvida no diagnóstico da IC I A 24262741 Dosagem de petídeos natriuréticos para estratificação prognóstica na IC I A 3335 445 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 22 Avaliação etiológica A etiologia da IC difere de acordo com as diferentes regiões ao redor do mundo e buscar a causa para o desenvolvimento da IC tem particular importância uma vez que o prognóstico também difere entre elas podendo orientar tratamento específico Diferentes classificações foram propostas ao longo das últimas décadas para classificar as causas de IC porém todas são complexas para serem aplicadas na prática clínica4244 A figura 22 ilustra de forma simplificada as principais causas de IC 3 Avaliação prognóstica Pacientes com o diagnóstico de IC carregam pior prognóstico em relação à população em geral No que tange aos subtipos de IC não parece haver grande diferença em relação à mortalidade global quando estratificados por fração de ejeção preservada intermediária ou reduzida4546 A classificação da IC em estágios A B C e D estabelece um contínuo de gravidade47 No entanto o estágio C apresenta ampla gama de apresentações envolvendo diferentes classes funcionais da NYHA Esta classificação Tabela 21 Pontos de corte para diagnóstico de insuficiência cardíaca IC Biomarcador IC improvável pgmL IC possível pgmL IC muito provável pgmL Pacientes na emergência BNP 100 100 400 400 NTproBNP 50 anos 300 300 450 450 5075 anos 300 300 900 900 75 anos 300 300 1800 1800 Pacientes ambulatoriais BNP 3550 NTproBNP 125 BNP peptídeo natriurético do tipo B NTproBNP fração Nterminal do peptídeo natriurético do tipo B Figura 21 Algorítmo diagnóstico na suspeita clínica de insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ICFEr 40 insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária ICFEi 40 a 50 insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ICFEp 50 Ver texto para definição de ponto de corte ECG eletrocardiograma Rx raio X BNP peptídeo natriurético do tipo B NTproBNP fração Nterminal do peptídeo natriurético do tipo B FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo Ananmese Exame Físico ECG Rx Tórax Suspeita de Insuficiência Cardíaca Baixa Intermediária Alta Se disponível Peptídeos Natriuréticos Ecocardiograma BNP 3550 pgmL ou NTproBNP 125 pgmL Sim Avaliação Estrutural FEVE e Função Diastólica Não Normal Alterado Insuficiência Cardíaca Improvável Reavaliar Diagnóstico Alternativo Insuficiência Cardiáca Provável ICFErICFEiICFEp Implementar Tratamento 446 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 por sua vez apesar de também agregar valor prognóstico depende deinterpretação subjetiva4849 No momento da avaliação do paciente um raciocínio individualizado envolvendo fatores prognósticos é fundamental Tal raciocínio deve ir além da estimativa de classe funcional incluindo dados de história etiologia exame físico exames complementares avaliação hemodinâmica e tolerância às medicações com impacto em mortalidade50 Dentre os preditores de prognóstico reservados apresentados na figura 31 um aspecto que tem sido bastante valorizado mais recentemente é a presença de fragilidade51 e sarcopenia52 Não é incomum que pacientesem classe funcional II NYHA se encontrem autolimitados ou seja tenham tal classe funcional subestimada por não se submeterem a esforços no dia a dia A avaliação do desempenho físico por meio do Teste da Caminhada de 6 Minutos ou do teste cardiopulmonar estabelece de forma mais objetiva a real situação funcional nestes cenários A correta avaliação prognóstica implica na seleção adequada de terapias adicionais por meio do encaminhamento a centros especializados em IC bem como a indicação de estratégias mais avançadas de tratamento 495354 Também visando minimizar a subjetividade da avaliação prognóstica do paciente com IC inúmeros escores de risco foram desenvolvidos O Heart Failure Survival Score HFSS55 e o Seattle Heart Failure Model SHFM56 são os mais aplicados na prática clínica mas parecem subestimar o risco do paciente57 especialmente naqueles hospitalizados por IC descompensada Recentemente outros escores têm sido estudados incluindo o Metabolic Exercise Cardiac Kidney Index MECKI58 e o Metaanalysis Global Group in Chronic Heart Failure MAGGIC59 Importante destacar que estes escores não foram adequadamente validados em nossa população que apresenta características peculiares como DC sabidamente de pior prognóstico6061 4 Exames complementares 41 Avaliação laboratorial Na abordagem inicial dos pacientes com sinais e sintomas sugestivos de IC crônica ambulatorial recomendase a realização de diversos exames laboratoriais complementares não só para avaliar a presença e a gravidade de lesão de outros órgãosalvo e detectar comorbidades62 como também para verificar fatores agravantes do quadro clínico A realização de exames seriados pode ser necessária para monitoração de variáveis de segurança durante o tratamento da IC incluindo função renal e eletrólitos 42 Métodos de imagem não invasivos Exames complementares gráficos e de imagem desempenham papel relevante para confirmação das alterações estruturais e funcionais cardíacas Eles auxiliam no diagnóstico desta condição além de avaliar a gravidade e a forma da cardiopatia o que permite definir etiologia da IC e estratificar o prognóstico 421 Eletrocardiograma em repouso A realização de eletrocardiograma ECG de 12 derivações é recomendada na avaliação inicial de todos os pacientes com IC para avaliar sinais de cardiopatia estrutural como hipertrofia ventricular esquerda isquemia miocárdica áreas de fibrose distúrbios da condução atrioventricular bradicardia ou taquiarritmias que podem demandar cuidados e tratamentos específicos Vários destes aspectos são marcadores prognósticos em muitas cardiopatias como na chagásica crônica6364 A detecção de bloqueio de ramo esquerdo BRE com alargamento pronunciado da duração do complexo QRS auxilia na indicação da terapia de ressincronização cardíaca TRC65 Figura 22 Principais etiologias da insuficiência cardíaca DAVD displasia arritmogênica do ventrículo direito NC não compactado Isquêmica Hipertensiva Chagásica Valvar Cardiomiopatias Congênitas Cardiotoxicidade Alcóolica Doenças extracardíaca Taquicardiomiopatia Miocardites Periparto Dilatada Idiopática Miocárdio NC DAVD Hipertrófica Restritiva Endócrinas Autoimunes Doença renal Células gigantes Eosinofílica Linfocitária Genéticas Inflamatórias Infecciosas Endomiocardiofibrose Infiltrativas Não infiltrativas Depósito Amiloidose Sarcoidose Idiopática Esclerodermia Hemocromatose Fabry Glicogênio Etiologias da IC 447 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 422 Radiografia do tórax A radiografia simples do tórax por sua simplicidade rapidez de obtenção e ampla disponibilidade é recomendada na avaliação inicial dos pacientes com sinais e sintomas de IC para avaliação de cardiomegalia e congestão pulmonar Porém vale ressaltar que a sensibilidade do método é bastante limitada e ainda que a disfunção sistólica cardíaca significativa pode ocorrer sem cardiomegalia na radiografia de tórax66 O método tem maior valor no contexto da IC aguda em que as alterações de congestão pulmonar são mais intensas A radiografia de tórax também é útil por sua capacidade de identificar causas pulmonares de dispneia como doença pulmonar intersticial doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC neoplasia pulmonar e pneumonia 423 Ecocardiograma O Ecocardiograma Transtorácio Bidimensional com análise dos fluxos pelo método doppler Eco2DDoppler é o teste diagnóstico por imagem preferencial para avaliação inicial dos pacientes com suspeita de IC não só por sua ampla disponibilidade como também por prescindir do uso de radiação ionizante Como método amplamente abrangente o ecocardiograma pode identificar acuradamente a presença de alterações estruturais cardíacas incluindo anormalidade do miocárdio das válvulas cardíacas e do pericárdio além de avaliar aspectos hemodinâmicos67 O ecocardiograma permite a avaliação simultânea de múltiplas variáveis relevantes do ponto de vista clínico úteis para a compreensão das manifestações clínicas auxiliando no planejamento terapêutico e na estratificação prognóstica dos pacientes com IC68 A avaliação deve incluir análise da FEVE idealmente pelo método de Simpson dimensões das cavidades cardíacas espessura das paredes ventriculares geometria das cavidades ventriculares mobilidade parietal segmentar ventricular anormalidades anatômicas ou funcionais das válvulas avaliação do pericárdico estimativa da pressão sistólica na artéria pulmonar função sistólica do ventrículo direito e análise da função diastólica e estimativa das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo VE69 A avaliação tridimensional apresenta melhor acurácia na quantificação dos volumes ventriculares e FEVE porém pela pouca disponibilidade o método de eleição permanece o Simpson70 Tendose em vista que volemia é o principal determinante para a presença de sinais e sintomas relacionados à IC Figura 31 Marcadores prognósticos na insuficiência cardíaca BNP peptídeo natriurético do tipo B BRE bloqueio de ramo esquerdo DC débito cardíaca DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica ECG eletrocardiograma FEVE fração de ejeção ventricular esquerda IC índice cardíaco NTproBNP fração Nterminal do peptídeo natriurético do tipo B NYHA New York Heart Association POAP pressão de oclusão artéria pulmonar RC realce tardio RVP resistência vascular pulmonar VD ventrículo direito VFC variabilidade da frequência cardíaca Exame Físico Hipotensão Taquicardia Presença de B3 Congestão persistente Perfusão inadequada ECG Fibrilação atrailBRE Arritmias ventriculares complexas Redução da VFC Onda T alternante QT longo Imagem FEVE 30 Disfunção de VD Disfunção diastólica Hipertensão pulmonar Insuficiência mitral Insuficiência tricúspide Realce tardio na RC Hemodinâmica DCIC reduzido POAP elevada Pressões pulmonares elevadas Gradiente transpulmonar elevado RVP elevada Laboratório Hiponatremia Creatinina elevada Ureia elevada Disfunção hepática Anemia Hiperuricemia BNPNTproBNP elevados Citocinas elevadas Catecolaminas elevadas Avaliação Funcional Teste de Caminhada de 6 minutos Teste Cardiopulamonar com cxb Escores Prognósticos Heart Failure Survival Score Seattle Heart Failure Model Metabolic Exercise Cardiac Kidney Index Metaanalysis Global Group in Chronic Heart Failure História Idade Classe funcional IIIIV NYHA Etiologia da insuficiência cardíaca Múltiplas admissões Caquexia e sarcopenia Pouca adesão Depressão Diabetes DPOC Intolerância ao tratamento Uso de inotrópico Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Realização de hemograma eletrólitos séricos função renal glicemia de jejum hemoglobina glicosilada perfil lipídico função tireoidiana e função hepática I C Monitoração laboratorial seriada de função renal e eletrólitos ao longo do tratamento da IC I C ECG de 12 derivações em repouso I C Radiografia simples do tórax I C Avaliação da cinética de ferro ferritina ferro sérico e saturação da transferrina IIA B 1 448 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 a possibilidade de se obterem estimativas das pressões intracavitárias pelo ecocardiograma torna este método valioso na avaliação dos pacientes com suspeita de IC7174 Não se recomenda a realização de ecocardiograma de forma rotineira nos pacientes com IC mas sugerese sua repetição naqueles pacientes que exibem mudança significativa de seu estado clínico com descompensação da IC ou perante progressão de sintomas Também deve ser considerada a realização de novo ecocardiograma 3 a 6 meses após o tratamento com medicações que modificam o prognóstico para avaliação do remodelamento reverso e estratificação do prognóstico Esta reavaliação tem potencial impacto na implementação de estratégias de tratamento adicionais como TRC e implante de cardiodesfibriladores naqueles pacientes com FEVE 35 Existem inúmeros estudos mostrando que a avaliação da deformação miocárdica pela técnica de speckle tracking adiciona informações ao cenário clínico constituindo um marcador precoce de disfunção ventricular antes mesmo da alteração da fração de ejeção A estimativa do Global Longitudinal Strain vem sendo testada para a detecção subclínica da toxicidade cardíaca secundária à quimioterapia75 Tendo em vista um grande número de softwares e modalidades diferentes de execução além da tecnologia necessária a avaliação de deformação miocárdica não está indicada na avaliação de rotina nos pacientes com IC ecocardiograma convencional se mostre inadequado pela pobre janela acústica Pode ser empregada para a caracterização anatômica diagnóstica em pacientes com IC e cardiopatia congênita complexa77 Adicionalmente as imagens de realce tardio de contraste paramagnético na RMC podem fornecer informações sobre perfusão miocárdica presença e extensão de fibrose miocárdica e portanto extensão de viabilidade miocárdica que podem contribuir para o diagnóstico da etiologia isquêmica da IC em pacientes com fenótipo de miocardiopatia dilatada Além disso com elas é possível avaliar o prognóstico e guiar os procedimentos de revascularização em pacientes com anatomia coronária adequada78 A RMC ainda pode ser empregada para caracterização tissular miocárdica contribuindo para o diagnóstico de pacientes com suspeita clínica de doenças infiltrativas como a amiloidose e a sarcoidose doenças de depósito como a doença de Fabry e a hemocromatose79 Adicionalmente a caracterização com alta resolução espacial da anatomia miocárdica obtida pela RMC pode contribuir para o diagnóstico da cardiomiopatia do miocárdio não compactado80 bem como das áreas de fibrose e aneurismas típicos da cardiomiopatia chagásica crônica81 A RMC apresenta limitações que precisam ser consideradas no momento de sua indicação como claustrofobia presença de próteses e implantes metálicos ferrimagnéticos e disfunção renal com clearance de creatinina 30 mLmin173 m2 uma vez que existe risco nessa população de desencadeamento de fibrose sistêmica nefrogênica82 O custo e o número de aparelhos disponíveis para a população continuam sendo limitantes ao uso mais amplo da técnica 426 SPECT de perfusão miocárdica A cintilografia miocárdica de perfusão pela técnica tomográfica tomografia computadorizada por emissão de fóton único SPECT deve ser considerada para a avaliação funcional não invasiva da perfusão miocárdica naqueles pacientes já sabidamente portadores de doença arterial coronária DAC sem angina ou naqueles suspeitos de DAC para avaliar a presença de isquemia e viabilidade miocárdicas8384 Pacientes com IC com fatores de risco para DAC exibindo angina devem ser manejados preferencialmente com realização de angiografia invasiva Vale ressaltar que esta investigação deve ser realizada em pacientes em que as informações de isquemia eou viabilidade venham produzir impacto na conduta terapêutica8586 427 PET As imagens miocárdicas de tomografia por emissão de pósitrons com 18FFDG FDGPET podem ser empregadas para a avaliação do metabolismo energético miocárdico e indicar a presença de viabilidade miocárdica87 As maiores limitações deste método nuclear são a reduzida disponibilidade o alto custo e o uso de radiação ionizante88 428 Angiotomografia coronária A angiotomografia pode ser considerada método de imagem para a avaliação não invasiva da presença de DAC nos pacientes Recomendações Classe Nível de Evidência Ecocardiograma na avaliação inicial de todos os pacientes I C Repetição de ecocardiograma nos pacientes exibindo mudança significativa de seu estado clínico I C Ecocardiograma após otimização do tratamento para avaliar remodelamento reverso e reestratificação do prognóstico IIA C Repetição sistemática do ecocardiograma III C 424 Ecocardiograma transesofágico Não é recomendado para avaliação rotineira dos pacientes com IC Este método pode ser aplicado em contextos específicos como nas doenças valvares que demandem melhor detalhamento anatômico ou funcional suspeita de dissecção aórtica investigação adicional em pacientes com endocardite infecciosa cardiopatias congênitas complexas e investigação de trombo auricular em pacientes com fibrilação atrial FA candidatos à cardioversão elétrica 425 Ressonância magnética cardíaca Fornece avaliação altamente acurada das estruturas e da função cardíaca sendo considerada atualmente o método padrãoouro para medidas dos volumes da massa miocárdica e da fração de ejeção de ambas as cavidades ventriculares76 A ressonância magnética cardíaca RMC pode ser empregada como método alternativo para as avaliações estrutural e funcional naqueles pacientes em que o 449 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 com IC que tenham probabilidade baixa a intermediária da presença de DAC ou que apresentem resultados inconclusivos em outros testes de imagem para avaliação de isquemia Este método deve ser indicado após se considerar seu risco para pacientes específicos principalmente relacionados à função renal e ao risco de toxicidade devido ao contraste radiológico além da necessidade de bradicardia nesses pacientes para a obtenção de imagens diagnósticas de boa qualidade89 429 Avaliação da viabilidade miocárdica Vários estudos clínicos demonstraram que a detecção de isquemia e a viabilidade miocárdica por métodos de imagem não invasivos é fator importante para indicarse a revascularização miocárdica em pacientes com disfunção ventricular e coronariopatia obstrutiva grave desde que exibam anatomia coronária passível de revascularização9094 Recentemente os resultados do estudo STICH Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure lançaram dúvidas a respeito do papel da investigação da viabilidade miocárdica para a escolha da terapia conservadora ou de revascularização nestes pacientes95 É importante considerar que o estudo STICH não foi especificamente desenhado para este objetivo e os resultados gerais sugeriram benefício da estratégia de revascularização Assim ainda é razoável indicar a investigação da presença de viabilidade miocárdica com métodos de imagem não invasivos em pacientes com IC e DAC conhecidas elegíveis para revascularização miocárdica prognósticas como a relação entre ventilação e produção do volume de dióxido de carbono VEVCO2 e ventilação oscilatória durante o esforço 5496 Esse método de avaliação funcional é recomendado nos pacientes com IC avançada como critério de avaliação prognóstica na triagem de pacientes candidatos à transplante cardíaco97 Adicionalmente este teste deve ser considerado em pacientes com IC estáveis em que a avaliação mais acurada da capacidade funcional é necessária para definição de estratégia terapêutica ou naqueles em que a dispneia ou a intolerância aos esforços necessita de melhor investigação relacionados a fatores pulmonares ou da musculatura esquelética98 43 Biomarcadores 431 BNP e NTproBNP A dosagem de peptídeos natriuréticos BNP ou NTproBNP pode ser útil em casos de dúvidas diagnósticas em pacientes com queixa de dispneia podendo servir como exame de triagem na atenção primária2223 Valores de BNP 35 pgmL ou NTproBNP 125 pgmL praticamente excluem o diagnóstico de IC Valores acima destes cortes necessitam de avaliação clínica e complementar com ecocardiografia para confirmar o diagnóstico caso haja dúvidas pela avaliação clínica isolada Além do valor no diagnóstico da IC os peptídeos natriuréticos apresentam importante valor prognóstico agregando informação ao exame clínico e a exames de rotina3334 Após o ajuste medicamentoso esperase redução dos valores dos peptídeos natriuréticos em resposta ao tratamento A ausência desta redução ou o aumento dos valores indicam mau prognóstico99100 Este monitoramento pode ser útil quando há dúvidas na resposta ao tratamento baseada nos parâmetros clínicos Em pacientes em uso de sacubitrilvalsartana a monitoração deve ser feita por meio do NTproBNP uma vez que o sacubitril inibe a degradação do BNP aumentando seus valores101 A utilização de peptídeos natriuréticos para guiar o tratamento por um alvo a ser atingido não está indicada O estudo com maior número de pacientes já realizado com este fim não demonstrou benefícios100 432 Outros biomarcadores Outros biomarcadores não utilizados de rotina podem ser úteis na avaliação de pacientes com IC A dosagem de marcadores de injúria miocárdica como troponinas T e I incluindo as de alta sensibilidade e de marcadores de inflamação e fibrose como galectina3 e ST2 pode adicionar informações prognósticas102105 Em metanálise ST2 mostrou bom desempenho para predizer mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular103 Parece ser superior à galectina como marcador prognóstico e apresenta variabilidade intraindividual menor que os peptídeos natriuréticos o que o torna um marcador promissor para monitorar resposta ao tratamento104105 No entanto há carência de estudos mostrando que modifiquem desfechos clínicos relevantes Nesse momento não há dados que justifiquem sua utilização rotineira Recomendações Classe Nível de Evidência Referência RMC como método alternativo para avaliação estrutural e funcional cardíaca quando o ecocardiograma se mostra inadequado I C RMC com imagens de realce tardio para avaliação da etiologia isquêmica quando outros métodos não invasivos não forem conclusivos IIA C RMC na avaliação etiológica das miocardiopatias IIA C Angiotomografia de coronárias para avaliação etiológica em pacientes com probabilidade baixa à intermediária de DAC ou que apresentem resultados inconclusivos em outros testes de imagem para avaliação de isquemia IIA C Avaliação de isquemia eou viabilidade com métodos de imagem não invasivos em pacientes com DAC conhecidas passíveis de revascularização miocárdica IIB B 35 4210 Teste de esforço cardiopulmonar O teste de esforço cardiopulmonar ou ergoespirometria permite a avaliação objetiva e quantitativa da capacidade funcional pela medida do consumo de volume de oxigênio no pico do esforço VO2 pico além de avaliar outras variáveis 450 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 5 Prevenção da insuficiência cardíaca 51 Introdução A prevenção de IC clinicamente manifesta envolve a abordagem por estágios como descrito no item 1 de IC Crônica Pacientes em estágios A com fatores de risco e sem alteração na função e estrutura cardíacas e B com alteração na estrutura e função cardíacas ainda não desenvolveram sintomas e sinais de IC As recomendações para prevenir o desenvolvimento de IC sintomática foram baseadas em intervenções que comprovadamente reduzem a progressão para IC Estratégias terapêuticas que reduzem eventos cardiovasculares mas não diminuem a progressão para IC não são abordadas neste capítulo 52 Prevenção no estágio A O tabagismo aumenta o risco de IC independentemente da presença de DAC106107 Embora os mecanismos envolvidos ainda sejam incertos observase associação entre a intensidade e duração do tabagismo com os marcadores séricos de injúria miocárdica e anormalidades na estrutura e na função cardíacas108109 Estudos observacionais têm indicado que a ingesta de álcool em quantidade leve à moderada poderia estar associada ao menor risco de IC110111 No entanto não se deve recomendar ingesta de álcool com esta finalidade tendo em vista a falta de ensaios clínicos randomizados atestando benefício e também o risco de outras complicações como dependência química pancreatite e cirrose Além disto já estão bem documentados o risco de dano miocárdico induzido pelo alcool e o desenvolvimento da miocardiopatia alcoólica112 Para indivíduos que fazem ingesta excessiva de álcool devese recomendar que limitem a menos de sete doses por semana para homens enquanto em mulheres estes níveis são menos definidos110 A elevação das transaminases hepáticas parece identificar indivíduos com maior risco de IC relacionado ao consumo de álcool113 A hipertensão arterial é fator de risco para desenvolvimento de IC tanto por aumentar o risco de infarto do miocárdio quanto por levar a anormalidades na estrutura e na função cardíacas decorrentes do aumento da póscarga arterial especialmente em indivíduos negros114 O tratamento da hipertensão reduz o risco de hospitalização por IC ou IC fatal em indivíduos hipertensos previamente assintomáticos115117 Ensaio clínico randomizado recentemente demonstrou que uma meta de pressão arterial sistólica PAS 120 mmHg comparada a uma meta abaixo de 140 mmHg para indivíduos hipertensos e com elevado risco cardiovascular resulta em menor risco de IC mas isto não foi observado em outros estudos e nem em indivíduos diabéticos118119 Em metanálise subsequente uma meta de PAS abaixo 130 mmHg reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores e de acidente vascular cerebral AVC mas não reduziu o risco de IC120 Em pacientes com DAC conhecida as estatinas parecem ter efeito apenas modesto na progressão para IC121123 Metanálise demonstrou que em pacientes com DAC estável ou história de síndrome coronariana aguda as estatinas reduzem de maneira modesta o risco de hospitalização por IC comparadas ao placebo mas sem efeito nas mortes por IC123 Este achado parece ser independente da ocorrência de infarto agudo do miocárdio IAM precedendo o desenvolvimento de IC123 Por outro lado as estatinas são recomendadas por reduzirem eventos cardiovasculares maiores nesta população124 Em pacientes com diabetes melito tipo 2 e elevado risco cardiovascular a empagliflozina um inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose SGLT2 foi superior ao placebo na redução da mortalidade e do risco de hospitalização por IC125 Este efeito parece ir além do controle glicêmico já que foi observado apesar de redução apenas modesta da hemoglobina glicada e estudos que testaram o controle intensivo da glicemia não mostraram superioridade a um controle menos intensivo na redução de eventos cardiovasculares ou progressão para IC126127 A canagliflozina outro inibidor da SGLT2 também teve redução significativa das hospitalizações por IC mas foi associada a maior risco de amputações de extremidades dos membros inferiores limitando sua indicação128 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Dosagem do BNP e NTproBNP quando há dúvida no diagnóstico da IC I A 2333 Dosagem de BNP e NTproBNP para estratificação prognóstica na IC I A 3499 Medidas seriadas de BNP e NTproBNP como complemento ao exame físico para avaliar resposta ao tratamento IIB B 100 Dosagem de troponina T ou I na estratificação prognóstica IIB B 103 Medidas seriadas de BNP e NTproBNP para guiar tratamento com alvo prédefinido a ser atingido III B 101 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Tratamento da hipertensão I A 114117 Interrupção do tabagismo I C Redução da ingesta excessiva de álcool I C Uso de estatinas para pacientes com DAC ou elevado risco cardiovascular IIA A 122129 Estabelecimento de meta pressórica de PAS 120 mmHg para hipertensos com elevado risco cardiovascular IIA B 117 Uso de empagliflozina em diabéticos IIA B 124 451 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 53 Prevenção no estágio B Ensaios clínicos randomizados demonstraram que a introdução de um inibidor da enzima conversora de angiotensina IECA em pacientes assintomáticos com fração de ejeção reduzida de etiologia isquêmica ou não reduz a chance de progressão para IC sintomática130131 No estudo CAPRICORN a adição de carvedilolnas primeiras semanas após IAM em pacientes com FEVE 40 reduziu a mortalidade mas não teve poder para detectar redução nas hospitalizações ou morte por IC132 Uma revisão sistemática recente sugeriu que um antagonista da aldosterona pode reduzir a mortalidade após IAM133 No entanto este resultado foi amplamente influenciado pelo estudo EPHESUS Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study129 que também incluiu pacientes com IC sintomática Quando apenas pacientes sem IC sintomática foram analisados o benefício na mortalidade não foi significativo podendo indicar que o antagonista da aldosterona é benéfico apenas em pacientes no Estágio C133 é indicada para os pacientes se manterem estáveis e livre de internações Todas estas estratégias já foram testadas e validadas inclusive no cenário brasileiro com impacto em morbidade e mortalidade como desfechos isolados ou combinados135137 Recentemente ensaio clínico randomizado reforçou o efeito do envolvimento dos familiares ou cuidadores no autocuidado de pacientes com IC e o risco de readmissão hospitalar138 Uma equipe multidisciplinar é o padrãoouro para acompanhamento de pacientes com IC e suas multiplas comorbidades Os profissionais considerados fundamentais na equipe multidisciplinar são médicos e enfermeiros especialistas em IC além do médico comunitário de Atenção Primária Outros profissionais como nutricionista fisioterapeuta farmacêutico educador físico psicólogo e assistente social são fortemente recomendados para serem agregados à equipe multidisciplinar139140 Em pacientes internados o planejamento de alta deve começar tão logo o paciente esteja com a volemia estável Durante a internação paciente e familiares cuidadores devem receber orientações sobre a síndrome e o autocuidado Recomendase que pacientes que tiveram internação por IC descompensada sejam seguidos em clínicas de IC ou em programas de manejo da doença especialmente aqueles com alto risco de readmissão37140 Recomendações de qualidade assistencial respaldadas por diretrizes internacionais sugerem visita clínica precoce após hospitalização com avaliação médicamultidisciplinar em 7 a 14 dias após alta hospitalar37140 Considerando estes preceitos cada instituição deve se adequar e propor o melhor manejo possível a seus pacientes Atividades como facilitação do agendamento de consultas e acompanhamento de cuidados além de aconselhamento sobre saúde financeira e emocional devem ser realizadas Programas de transição de cuidados podem reduzir a taxa de hospitalização melhorar escores de qualidade de vida e reduzir os custos hospitalares141143 A IC está associada a prognóstico reservado e frequentes morbidades tratamentos complexos e polifarmácia que implicam em alterações do estilo de vida e em comprometimento da qualidade de vida do paciente e da família demandando acompanhamento permanente da equipe de saúde Esta deve especialmente identificar e compreender o início dos sintomas depressivos e alterações cognitivas que são fatores que podem afetar diretamente na adesão ao tratamento O surgimento de alterações psicológicas pode ocorrer no início ou no curso da doença 62 Restrição de sódio O nível ideal de ingesta de sódio na dieta de pacientes com IC crônica é ainda assunto controverso Não há estudos prospectivos randomizados com amplo número de pacientes testando diferentes regimes de ingesta de sódio avaliando desfechos relevantes para embasar recomendações detalhadas Apesar disso há evidências de que o consumo excessivo de sódio e o de fluidos associase ao agravamento da hipervolemia constituindo fator de descompensação e risco de hospitalização em pacientes com IC crônica sintomática15144145 Estudos clínicos de pequeno porte também sugerem que Recomendações Classe Nível de Evidência Referências IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia isquêmica I A 128130 IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia não isquêmica I B 130 Betabloqueador em adição ao IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia isquêmica I B 131 Betabloqueadorem adição ao IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia não isquêmica I C Antagonista mineralocorticoide em pacientes pósinfarto com disfunção do VE FEVE 40 e diabetes IIA B 132133 6 Tratamento não farmacológico da insuficiência cardíaca 61 Programas multidisciplinares de cuidados Pacientes com IC se beneficiam da orientação multiprossional principalmente quando engajados em programas de cuidados da doença Os principais componentes desse programa incluem uma equipe multiprofissional integrada e comprometida A educação dos pacientes e dos cuidadores é considerada um componente fundamental com impacto positivo em desfechos clínicos134 Devem ser enfatilizados para pacientes e cuidadores as causas da IC seu tratamento o potencial de progressão clínica e a importância do autocuidado diário peso atividade física cuidados com dieta uso regular dos medicamentos monitorização dos sinais e sintomas de descompensação como piora do cansaço flutuações de peso e limitação funcional A educação face a face com reforços entrega de material escrito telemonitorização e seguimento 452 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 a restrição excessiva de sódio 5 g de sal por dia em comparação com dieta com teor normal de sódio 7 g de sal por dia pode associarse a efeitos deletérios nos pacientes com IC crônica incluindo exacerbação da ativação neurohormonal maior número de hospitalização e maior mortalidade146149 Por outro lado em pacientes com IC gravemente sintomática ou avançada estágio D há relatos sugerindo que a restrição mais intensa de ingesta de sódio possa ter benefícios em reduzir sintomas congestivos e reinternações150 Considerando os achados expostos parece prudente recomendar que se evite ingesta excessiva de sódio em níveis 7 g de sal cloreto de sódio por dia para todos pacientes com IC crônica 63 Restrição hídrica É marcante a carência de estudos avaliando o efeito da restrição de ingesta de fluidos em pacientes com IC particularmente naqueles já recebendo tratamento medicamentoso moderno incluindo os bloqueadores neurohormonaisO assunto foi recentemente abordado em revisão sistemática de seis estudos concluindose que a ingesta liberal de fluidos não exerceu efeito desfavorável sobre hospitalizações ou mortalidade nos pacientes com IC151 Estudo de porte moderado demonstrou redução de hospilizações em pacientes randomizados para restrição hídrica de 1000 mL por dia quando comparado à ingesta de 2000 mL por dia148 Outros estudos de menor porte mostram resultados inconsistentes152153 Portanto com base nas evidências disponíveis não é possível estabelecermos recomendações específicas e detalhadas sobre o emprego de restrição hídrica em pacientes com IC crônica 64 Dieta e perda de peso na insuficiência cardíaca Existe um conceito bem estabelecido no cenário da prevenção primária das doenças cardiovasculares de que o aumento do índice de massa corporal IMC acima de 25 kgm2 é acompanhado do aumento do risco de complicações médicas Vários estudos têm mostrado que a obesidade e a sua duração têm correlação com desenvolvimento de remodelamento e queda da função sistólica ventricular esquerda potencialmente reversíveis com a perda de peso154155 No cenário da IC grave e avançada há ainda relatos de casos sugerindo efeitos benéficos da perda de peso em obesos mórbidos156 Parece razoável propor que em indivíduos com risco de desenvolver IC devase buscar a manutenção de peso adequado por dieta saudável e que na coexistência de IC e obesidade mórbida IMC 40 kgm2 é preciso almejar redução de peso com o uso de estratégias preconizadas em diretrizes internacionais Relatos de casos e pequenas séries sugerem que diferentes modalidades de cirurgia bariátrica podem ser seguras em pacientes selecionados com disfunção ventricular grave desde que realizadas por equipes multiprofissionais altamente treinadas156 Estudos observacionais sugerem a existência de um fenômeno caracterizado como paradoxo da obesidade nos pacientes com IC IMC entre 30 e 35 kgm2 associase paradoxalmente com menor mortalidade e taxas de hospitalização quando comparado a IMC considerados normais entre 20 e 25 kgm2154 Outros estudos sugerem distribuição em forma de U para a correlação entre mortalidade e IMC nos pacientes com IC em que a máxima mortalidade ocorre em pacientes com caquexia IMC 20 kgm2 mortalidade comparativamente mais baixa nos pacientes com IMC nas faixas do normal sobrepeso e obesidade leve entre 20 e 35 kgm2 e aumento da mortalidade quando o IMC ultrapassa 35 kgm2157159 Considerando as limitações metodológicas destes estudos os integrantes da diretriz optaram por não recomendar orientações formais de dieta para pacientes com sobrepeso e obesidade leve 641 Ácidos graxos poliinsaturados n3 O estudo multicêntrico randomizado e controlado GISSIHF mostrou pequeno benefício do emprego de ácidos graxos poliinsaturados n3 1 g ao dia em pacientes com ICFEr ou ECFEp Os resultados mostraram discreta porém significante redução na mortalidade por qualquer causa e no desfecho combinado de morte ou hospitalização por causa cardiovascular160 642 Coenzima Q10 A coenzima Q10 CoQ10 é um suplemento alimentar com efeitos potenciais benéficos no sistema cardiovascular Uma metanálise incluindo 914 pacientes investigados nesses estudos sugeriu ausência de efeitos benéficos da CoQ10 em pacientes com IC161 Estudo recente de pequeno a moderado porte sugere efeitos benéficos da CoQ10 sobre desfechos cardiovasculares maiores162 Os integrantes da diretriz brasileira consideram que novos estudos são necessários para confirmar estes resultados antes que se possa fazer recomendação do uso de CoQ10 na IC 643 Vitamina D Estudos observacionais têm mostrado que a deficiência de vitamina D tem alta prevalência em pacientes com IC e que ela está associada a pior prognóstico163 Alguns estudos clínicos testaram a reposição de vitamina D em pacientes com IC produzindo resultados contraditórios164165 Recente metanálise mostrou efeito neutro da suplementação de vitamina D em pacientes com IC não demonstrando melhora da função ventricular esquerda ou da tolerância ao exercício166 65 Tabagismo e drogas ilícitas Todos os pacientes com IC devem ser encorajados a parar de fumar preferencialmente com o auxílio de serviços especializados para cessação do tabagismo podendo utilizar terapias de reposição de nicotina eou fármacos moduladores de acordo com recomendações universalmente aceitas 66 Uso de bebidas alcoólicas Pacientes com miocardiopatia dilatada de origem alcoólica devem ser aconselhados a se absterem completamentedo uso de bebidas alcoólicas o que pode se traduzir em melhora substancial da função ventricular112 Naqueles que não conseguem abstinência completa a redução na ingesta pode trazer benefícios parciais O uso permissivo de bebidas alcoólicas em pequena quantidade 10 mL de alcool para 453 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 mulheres e 20 mL de alcool para homens em pacientes com IC crônica estável de outras etiologias não relacionada com uso de alcool é controvertido Os potenciais riscos devem ser explicados ao paciente e a decisão de uso pode ser compartilhada 67 Vacinação 671 Vacina para influenza e pneumococo Recomendamos a vacinação anual contra influenza para todos os pacientes com IC Estudo recente sugere redução nas internações por doença cardiovascular dos pacientes que foram vacinados167168 A evidência de benefícios cardiovasculares com a vacinação para pneumococos é menos consistente mas na avaliação dos riscos e dos benefício os integrantes desta diretriz mantêm a recomendação desta imunização168 68 Reabilitação cardiovascular Programas de exercício na IC estão protocolados há mais de duas décadas e promovem progressivo aumento da capacidade funcional requerendo aumento gradual da carga de trabalho de 40 a 70 do esforço máximo por 20 a 45 minutos três a cinco vezes por semana por 8 a 12 semanas169 Quando se dispõe do teste cardiopulmonar o limiar anaeróbico é o ponto ideal para o treinamento aeróbico que deve ser associado a exercícios de resistência por grupos musculares com benefícios funcionais na qualidade de vida no balanço autonômico e no perfil neurohumoral170 No entanto os efeitos em longo prazo ainda não estão completamente estabelecidos mas há indícios de ação favorável no remodelamento ventricular esquerdo171 Estudos randomizados pequenos revisões sistemáticas e metanálises têm demonstrado que o treinamento físico regular é seguro aumenta a tolerância aos exercícios melhora a qualidade de vida e reduz hospitalizações por IC172174 Um único e grande estudo randomizado multicêntrico o HFACTION Heart Failure A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training175 mostrou modesta mas não significante redução nos desfechos primários de morte e hospitalizações por todas as causas mas demonstrou benefícios significativos na qualidade de vida e nas hospitalizações por IC concluindo que a aderência à meta prescrita foi irregular ao longo do estudo A aderência aos programas de exercícios foi reavaliada em estudo subsequente como um fator determinante para os benefícios a médio prazo176 Análise do Cochrane Heart Group177 sobre treinamento físico em pacientes com ICFEr mostrou tendência de redução de mortalidade com exercício após 1 ano de seguimento Comparado ao controle o grupo de treinamento físico teve menor taxa de hospitalização por IC melhorando a qualidade de vida Para pacientes com sintomas avançados classe IV da NYHA ainda não há dados suficientes para indicar programas de exercício Apenas um estudo randomizado realizado em nosso meio testou programa de exercícios diários com ventilação não invasiva para pacientes internados com IC descompensada demonstrando benefícios funcionais178 Na ICFEp há também evidências recentes que mostram benefícios funcionais avaliados pelo VO2 pico medido pelo teste cardiopulmonar179 pela qualidade de vida180 e pela função diastólica avaliada pelo ecocardiograma181182 Independente da FEVE preservada ou reduzida a reabilitação cardiovascular com exercícios físicos personalizados é recomendada Internacionalmente os programas de reabilitação cardíaca são realizados em vários formatos utilizando modalidades isoladas ou associadas Os treinamentos aeróbicos recomendados podem ser contínuos geralmente com intensidade de 60 a 70 da frequência cardíaca máxima FCmax ou limitado ao limiar anaeróbico identificado no teste cardiopulmonar183 ou os treinamentos aeróbicos intervalados High Intensity Interval Training HIIT Estudo multicêntrico recentemente publicado comparou as duas modalidades e concluiu que os benefícios são semelhantes184 A associação do treinamento físico aeróbico aos exercícios resistidos com pesos de 40 a 60 da contração voluntária máxima CVM maior peso elevado voluntariamente ao menos uma vez tem sido sugerida por revisão sistemática com benefícios adicionais185 Também os exercícios respiratórios têm sido encorajados para serem incorporados aos programas com treinamento aeróbico186 Entretanto exercícios extenuantes ou puramente isométricos devem ser desencorajados Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Programas de manejo de IC para melhorar adesão autocuidado e qualidade de vida e reduzir hospitalizações mortalidade e custos hospitalares I A 134137142 Reabilitação cardiovascular exercício aeróbico regular para ICFEr em classes funcionais II a III NYHA para melhorar qualidade de vida e capacidade funcional I A 172177 Vacina contra influenza para prevenção de fatores agravantes na IC I B 167168 Vacina contra pneumococos Para prevenção de fatores agravantes na IC I C Reabilitação cardiovascular exercício aeróbico regular para ICFEp em classes funcionais II a III NYHA para melhorar capacidade funcional e função diastólica IIA B 179182 Suplemento alimentar com ácidos graxos poliinsaturados n3 para redução de mortalidade e internações cardiovascular IIA B 160 Evitar a ingesta excessiva de sal 7 g por dia IIA B 15144145 Exercícios físicos para pacientes com IC instável clinicamente com miocardite aguda ou processos infecciosos agudos sistêmicos III C 454 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 69 Atividade laborativa O retorno ao trabalho é importante tanto financeiramente quanto para o estado emocional e a autoestima em pacientes com doenças crônicas Dúvidas quanto às condições de permanecerem trabalhando ou o retorno ao trabalho devido aos sintomas aumentam o risco de depressão187 Dados de um estudo conduzido com pacientes que tiveram sua primeira internação por IC indicam que aproximadamente dois terços dos pacientes que estavam trabalhando antes da hospitalização continuavam atuando profissionalmente 1 ano após a alta hospitalar188 Além disso o aumento da capacidade funcional após o diagnóstico e a implementação de intervencões terapêuticas têm contribuindo para manter a capacidade de trabalho Nos trabalhadores com tarefas laborativas de força a troca de função deve ser avaliada de modo individual somente após otimização do tratamento farmacológico e não farmacológico Situações específicas profissões consideradas de alto risco eou pacientes com implantes de Cardiodesfibrilador Implantável CDIs devem ser individualizadas 610 Atividade sexual Pacientes com IC frequentemente relatam problemas sexuais e aproximadamente 25 referem completa suspensão da vida sexual Muitos pacientes relatam que a atividade sexual não é realizada devido aos sintomas da IC e relacionam impotência e falta de desejo aos medicamentos utilizados para seu tratamento189 Diversos fármacos comumente administrados na IC podem de fato estar associados com alterações de função sexual como os diuréticos tiazídicos alguns betabloqueadores BB a digoxina e os antagonistas dos receptores mineralocorticoides O nebivolol BB de terceira geração parece ter perfil de ação e farmacodinâmica que reduzem substancialmente o risco de disfunção erétil189190 A AHA publicou posicionamento científico sobre atividade sexual e doença cardiovascular atestando segurança para pacientes com IC em classes funcionais I a II da NYHA mas sugere que pacientes com IC descompensada ou avançada não devem ter atividade sexual até que sua condição esteja estabilizada191 Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 iF5 são geralmente seguros e eficazes para o tratamento da disfunção erétil em pacientes com IC compensada Estudo clínico randomizado pioneiro utilizando o sildenafil foi realizado em pacientes masculinos com IC e a medicação foi bem tolerada e eficaz para a disfunção erétil com incremento na capacidade funcional avaliada pelo teste cardiopulmonar192193 611 Planejamento familiar A orientação de métodos contraceptivos deve ser individualizada com base na gravidade clínica na classe funcional na etiologia no estilo de vida nos valores e nas preferências As recomendações de contracepção na IC devem considerar os riscos de gravidez bem como os riscos relativos à eficácia dos métodos anticoncepcionais disponíveis Além disso devem ser abordados os efeitos da terapia medicamentosa para o feto Pacientes com fração de ejeção gravemente reduzida e em classes funcionais III e IV devem ser desencorajadas a engravidar194 ver item 12 de IC Crônica 7 Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 71 Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II Os IECA constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes com ICFEr tanto em relação à morbidade como à mortalidade além de conferirem melhora na qualidade de vida Esta afirmação baseiase em numerosos ensaios randomizados placebocontrolados ou comparativos que testaram os benefícios desses fármacos nos diferentes estágios evolutivos da IC e de disfunção ventricular sistólica130131195198 O uso de IECA está fundamentado para diferentes etiologias de IC bem como em pacientes com disfunção ventricular esquerda pósinfarto do miocárdio130198 O uso de IECA em pacientes com disfunção de VE assintomática estágio B também está bem documentado e foi abordado no item 5 de IC Crônica Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II BRAs são alternativa com eficácia comparável aos IECA199200 e estão indicados em pacientes intolerantes ou com alergia documentada a esta classe de fármacos201 O uso concomitante de IECA implica aumento discreto mas significativo de efeitos adversos200202 Em estudo randomizado associouse à redução adicional do desfecho combinado de mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC203 No entanto a associação do IECA ao BRA deve ser evitada nos pacientes já em uso de antagonista mineralocorticoide pelo risco aumentado de hiperpotassemia e eventos adversos203 Alguns aspectos práticos na utilização de IECAs e BRAs em pacientes com IC devem ser considerados Intolerância aos IECAs é definida como a presença de tosse persistente e debilitante que ocorre em aproximadamente 10 a 20 dos casos ou a ocorrência de angioedema achado incomum 1 O uso de BRAs é uma alternativa nestes casos A taxa de outros efeitos adversos como hipotensão hipercalemia ou disfunção renal é semelhante entre IECAs e BRAs Nos casos de hipercalemia persistente e recorrente eou perda de função renal com IECAsBRAs a terapia vasodilatadora alternativa deve ser considerada em geral associação de nitrato e hidralazina Devido ao risco de piora da função renal hipercalemia e hipotensão arterial os IECAsBRAs devem ser introduzidos em doses baixas especialmente nos pacientes com pressão arterial limítrofe e titulação progressiva até atingir as dosesalvo que garantem os benefícios documentados nos grandes estudos clínicos multicêntricos Tabela 71 Aceitase aumento de até 50 da creatinina basal ou valor absoluto de até 3 mgdL ou clearance da creatinina estimado 25 mLminm2 sem necessitar reduzir a dose dos fármacos IECA ou BRA Nestes casos é recomendável estreita vigilância da função renal e dos níveis de potássio Se o potássio ultrapassar os valores de 55 mEqL ou a creatinina ultrapassar os valores de 35 mgdL ou clearance estiver 20 mLmimm2 deve ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA Não se deve administrar a combinação IECA e BRA em pacientes em uso de antagonistas de aldosterona pelo risco de efeitos colaterais em especial de hipercalemia 455 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 72 Betabloqueadores Os BB também são considerados fármacos de primeira linha no tratamento da ICFEr pois determinam benefícios clínicos na mortalidade global na morte por IC e por morte súbita além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de rehospitalizações por IC em inúmeros estudos clínicos204207 Estes resultados foram demonstrados de forma consistente com o uso de carvedilol206 bisoprolol204 e succinato de metoprolol205 O nebivolol um BB com propriedades vasodilatadoras foi testado em pacientes com IC acima de 70 anos e com ICFEp ICFEi e ICFEr O nebivolol reduziu o desfecho clínico primário mortalidade total e hospitalização cardiovascular porém sem impacto estatisticamente significativo em mortalidade total isoladamente208 O beneficio clínico sobre o desfecho primário foi semelhante em magnitude em diferentes estratos de FEVE Alguns aspectos fundamentais devem ser salientados em relação ao uso dos BB na ICFEr sintomática O remodelamento reverso e aumento da FEVE e a consequente melhora dos sintomas de IC ocorrem apenas algumas semanas ou meses após a introdução do BB Desta forma devese iniciar o tratamento com doses baixas com aumento progressivo a cada 2 semanas mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas de IC Caso haja acentuação dos sintomas ajuste de diuréticos e vasodilatadores deve ser tentada antes de se considerar a redução da dose ou suspensão do BB Tabela 71 BB são indicados também em pacientes com disfunção de VE assintomática vide item 5 de IC Crônica além de serem considerados fármacos de escolha para o controle de frequência ventricular em pacientes com ICFEr e FA crônica embora existam evidências controversas sobre o impacto na redução de rehospitalizações ou mortalidade cardiovascular neste cenário209 Alguns aspectos práticos na utilização de BB em pacientes com IC devem ser considerados Os benefícios esperados com o uso de BB podem se tornar aparentes apenas após vários meses de uso e em alguns pacientes ocorrer tardiamente após 12 meses Tabela 71 Doses iniciais e dosesalvo de medicamentos para insufici6encia cardíaca com fração de ejeção reduzida Droga Dose inicial Dosealvo IECA Captopril 625 mg 3xdia 50 mg 3xdia Enalapril 25 mg 2xdia 1020 mg 2xdia Ramipril 12525 mg 1xdia 10 mg 1xdia Lisinopril 2550 mg 1xdia 2040 mg 1xdia Perindopril 2mg 1xdia 816 mg 1xdia BRAs Candesartana 48 mg 1xdia 32 mg 1xdia Losartana 2550 mg 1xdia 100150 mg 1xdia Valsartana 4080 mg 1xdia 320 mg 1xdia Antagonista de aldosterona Espironolactona 25 mg 1xdia 2550 mg 1xdia Betabloqueadores Bisoprolol 125 mg 1xdia 10 mg 1 vezdia Carvedilol 3125 mg 2xdia 50 mg 2xdia Succinato de metoprolol 25 mg 1xdia 200 mg 1xdia INRA Sacubitrilvalsartana 2426 mg 2xdia 97103 mg 2xdia Ivabradina 5 mg 2xdia 75 mg 2xdia Hidralazinadinitrato de isossorbida 2520 mg 3xdia 100 mg40 mg 3xdia BRA bloqueadores dos receptores da angiotensina II IECA inibidores da enzima conversora da angiotensina INRA Inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina Recomendações Classe Nível de Evidência Referências IECA para disfunção de VE sintomática para reduzir morbidade e mortalidade I A 130131 195198 BRA para disfunção de VE sintomática nos intolerantes a IECA por tosseangioedema para reduzir morbidade e mortalidade I A 199201 BRA associado à IECA para disfunção de VE sintomática para reduzir hospitalização por IC em pacientes que não usam antagonistas mineralocorticoides IIB B 200203 456 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 No início do tratamento com BB alguns pacientes podem referir piora funcional discreta mas devem ser encorajados a manter o uso da medicação A maioria dos pacientes com ICFEr particularmente aqueles em classe funcional menos avançada devem ser tratados com BB por médicos não especialistas em IC Pacientes em classes funcionais mais avançadas devem ser reavaliados com visitas mais frequentes quando os BB são iniciados podendo ter benefício de avaliação por especialista em IC Pacientes com pneumopatia e mesmo os asmáticos podem ser tratados com BB dandose preferência para aqueles com maior seletividade β1 como bisoprolol e nebivolol Na presença de bloqueios atrioventriculares devese primeiramente reduzir ou suspender outros fármacos que atuem no nodo atrioventricular como digoxina e amiodarona a mortalidade total a morte súbita e o desfecho combinado de mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC A eplerenona não é disponível no mercado brasileiro mas houve consenso entre os especialistas que participaram desta diretriz de que os resultados verificados com eplerenona possam ser extrapolados para a espironolactona Alguns aspectos práticos na utilização da espironolactona em pacientes com IC devem ser considerados Não se deve administrar a combinação de antagonista da aldosterona IECA e BRA pelo risco de efeitos colaterais em especial de hipercalemia O uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal e níveis séricos limítrofes de potássio deve ser feito com cautela necessitandose de monitorização frequente e periódica da função renal e de eletrólitos Devese evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal avançada creatinina 25 mgdL e em pacientes com hipercalemia persistente em geral potássio 59 mmolL Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Bisoprolol carvedilol e succinato de metoprolol para disfunção de VE sintomática para reduzir morbidade e mortalidade I A 204207 Nebivolol para disfunção de VE sintomática em pacientes 70 anos IIB B 208 73 Antagonistas dos receptores mineralocorticoides Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides espironolactonaeplerenona estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE em classes funcionais II a IV da NYHA associados ao tratamento padrão apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxas de rehospitalização O primeiro estudo que demonstrou benefício clínico foi o ensaio clínico RALES Randomized Aldactone Evaluation Study em 1999 que estudou pacientes em classes funcionais III a IV da NYHA210 A dose inicial recomendada de esprinololactona é de 25 mg ao dia podendo ser aumentada para 50 mg ao dia caso os níveis séricos de potássio estejam adequados ou reduzida para 125 mg ao dia ou em dias alternados na eventualidade de níveis elevados de potássio O estudo EMPHASISHF Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure expandiu esta indicação para pacientes com IC em classe funcionais menos graves testando 25 a 50 mg ao dia de eplerenona um antagonista mineralocorticoide seletivo adicionados ao tratamento clínico otimizado levando à redução de 24 na mortalidade geral e de 37 em eventos combinados óbito cardiovascular e hospitalizações por IC211 O estudo EPHESUS Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study por outro lado avaliou pacientes no período pósIAM com disfunção do VE FEVE 40 e sinais clínicos de IC 90 dos pacientes arrolados O uso de epleronona reduziu de forma significativa Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Antagonista dos receptores mineralocorticoides Para disfunção de VE sintomática associado ao tratamento padrão com IECA e BB para reduzir morbidade e mortalidade I A 129210212 Antagonista dos receptores mineralocorticoides Associado a IECA e BRA III B 203 Antagonista dos receptores mineralocorticoides Para pacientes com creatinina 25 mgdL ou hipercalemia III C 74 Inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina sacubitrilvalsartana O sacubitrilvalsartana representa uma nova classe terapêutica que atua simultaneamente no sistema renina angiotensinaaldosterona SRAA e na endopeptidase neutra inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina INRA O primeiro fármaco da classe é o LCZ696 que é uma molécula que combina a valsartana e o sacubitril inibidor da neprilisina em uma única substância Ao inibir a neprilisina a degradação de peptídeos natriuréticos da bradicinina e de outros peptídeos é diminuída213215 O estudo PARADIGMHF Prospective Comparison of ARNi with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure investigou os efeitos em longo prazo do sacubitrilvalsartana em comparação com enalapril sobre morbidade e mortalidade em pacientes com ICFEr sintomática ambulatorial com terapia clínica otimizada e que persistiam com FEVE 40 níveis elevados de peptídeos natriuréticos plasmáticos e clearance de creatinina estimado 30 mLmin173 m2 Nesta população sacubitrilvalsartana foi superior ao IECA na redução das internações por piora da 457 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 IC mortalidade cardiovascular morte súbita e mortalidade geral Ainda o tratamento com sacubitrilvalsartana foi mais seguro que com o IECA sobretudo em relação à função renal213 A partir dos resultados do PARADIGMHF recomendase a troca de IECABRA para o sacubitrilvalsartana nos pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos mesmo após o emprego de doses otimizadas dos bloqueadores neurohormonais A dose inicial recomendada de sacubitrilvalsartana é de 4951 mg respectivamente a cada 12 horas para pacientes em uso de doses altas de IECABRA com pressão arterial preservada acima de 100 mmHg Naqueles pacientes com pressão arterial reduzida idosos ou que toleram apenas doses baixas de IECABRA a dose inicial deve ser 2426 mg a cada 12 horas As doses devem ser aumentadas progressivamente a cada 2 a 4 semanas mediante monitoração da função renal e eletrólitos e sintomas hipotensivos até a dose alvo de 97103 mg a cada 12 horas É muito importante respeitar um período de 36 horas livres de tomada de IECA antes de se iniciar o sacubitrilvalsartana Naqueles pacientes que vinham em uso de BRA não é necessário período de washout O risco de angioedema no estudo PARADIGMHF foi pequeno revelando taxa de 04 no grupo sacubitrilvalsartana e 02 no grupo que usou enalapril213 Entretanto o número de pacientes afroamericanos que estão em maior risco de angioedema foi relativamente pequeno neste estudo Para minimizar o risco de angioedema causado pela sobreposição de IECA e inibição da neprilisina o IECA deve ser suspenso pelo menos 36 horas antes de iniciar o sacubitrilvalsartana e o tratamento combinado com um IECA ou BRA e sacubitril valsartana está contraindicado213216 Existem preocupações adicionais dos efeitos sobre a degradação do peptídeobeta amiloide no cérebro o que teoricamente pode acelerar a deposição amiloide217 Embora o perfil de segurança demonstrado no estudo PARADIGMHF tenha sido excelente a segurança em longo prazo precisa ser ainda melhor definida pacientes em ritmo sinusal sintomáticos com FC 70 bpm e FEVE 35 foi associada à redução do desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por IC redução de hospitalização total redução de hospitalização por IC e morte por IC219 No entanto não se observouse efeito estatisticamente significativo sobre a mortalidade por qualquer causa Metanálise também demonstrou benefício da ivabradina na mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC220 Análises post hoc demonstraram benefício com ivabradina em diversos cenários clínicos na doença pulmonar obstrutiva quando BB foi menos prescrito com melhora de remodelamento reverso221 nos pacientes sem adequada adesão ao tratamento222 nos pacientes que não utilizavam BB com sugestão de redução de mortalidade naqueles com FC 75 bpm223 e em pacientes chagásicos com melhora da classe funcional com relação de riscobeneficio favorável224 Em análise post hoc do estudo SHIFT a ivabradina reduziu a rehospitalização em pacientes que receberam ivabradina na fase vulnerável após alta hospitalar225 A incidência de efeitos colaterais no estudo SHIFT foi pequena no grupo ivabradina mas 5 apresentaram bradicardia219 A ivabradina foi associada a pequeno aumento na incidência de FA e sua indicação deve ser repensada em pacientes que apresentam FA paroxística219 Entretanto ivabradina em estudos preliminares reduziu a FC na FA226 A ivabradina não deve ser usada durante gravidez Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Sacubitrilvalsartana em substituição do IECA ou BRA para disfunção de VE sintomática já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade I B 213 Sacubitrilvalsartana concomitantemente ou dentro de 36 horas da última dose de IECA III B 213216 Sacubitrilvalsartana em pacientes com história de angioedema III B 213216 75 Ivabradina A frequência cardíaca FC elevada é um marcador de eventos em IC podendo ser considerada um alvo terapêutico218 A ivabradina inibe seletivamente a corrente If no tecido do nó sinoatrial reduzindo a FC No estudo SHIFT Ivabradine and outcomes in chronic heart failure a ivabradina quando adicionada ao tratamento medicamentoso usual em Recomendação Classe Nível de Evidência Referências Ivabradina para disfunção de VE sintomática em paciente com terapêutica otimizada em ritmo sinusal e com FC 70 bpm para redução de hospitalização morte cardiovascular e morte por IC IIA B 219220224 227228 76 Digitálicos A indicação de digoxina em pacientes com ICFEr foi documentada no estudo DIG Digitalis Investigation Group229 publicado em 1997 após aproximadamente 200 anos de uso desta droga230 Este ensaio randomizou 6800 pacientes com ICFEr com FE 45 sintomáticos e ritmo sinusal para receberem digoxina ou placebo Não houve diferença na mortalidade total após 37 meses de seguimento Houve no entanto redução nas hospitalizações por IC e redução em mortes relacionadas à IC Uma revisão sistemática da Cochrane Database que incluiu 13 estudos com número total de 7896 pacientes sendo 88 destes participantes do DIG demonstrou resultados semelhantes231 O efeito de digoxina diante do tratamento contemporâneo da IC incluindo terapia tripla IECAs BB e antagonistas da aldosterona inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina cardiodesfibriladores e ressincronizadores é virtualmente desconhecido Existe controvérsia considerável sobre a segurança do uso da digoxina em pacientes com FA embora este fármaco seja eficaz para redução de frequência ventricular232 Subanálise recente de grande 458 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 ensaio clínico sugere que níveis séricos acima de 12 ngmL estão associados com risco aumentado de morte em pacientes com FA233 78 Nitrato e hidralazina A associação de nitrato e hidralazina foi a primeira estratégia vasodilatadora que demonstrou efeitos benéficos sobre desfechos clínicos em pacientes com IC238239 Embora tenha se mostrado inferior ao uso de IECAs195 estudos posteriores sugeriram que poderiam existir diferenças raciais relacionadas à eficácia dos diferentes vasodilatadores usados no tratamento da IC240 O estudo AHeFT AfricanAmerican Heart Failure Trial demonstrou que a associação nitratohidralazina melhorou a qualidade de vida e reduziu em 33 a taxa de hospitalizações por IC e em 43 a mortalidade total em pacientes autodeclarados negros em classe funcional IIIIV da NYHA já em tratamento clínico otimizado241 A associação pode ainda ser indicada para pacientes que apresentam piora da função renal eou hipercalemia com uso de IECABRAs para aqueles que não evoluem bem na vigência do tratamento medicamentoso otimizado ou que em avaliação documentese que persistem com sinais de resistência periférica elevada242 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Digoxina para disfunção de VE sintomática apesar de terapêutica otimizada com terapia tripla para reduzir sintomas e hospitalizações IIA B 229 Digoxina para disfunção de VE em pacientes com FA sintomáticos apesar de terapêutica otimizada incluindo BB para controle de frequência ventricular IIA B 232233 Digoxina para disfunção de VE assintomática ou com ICFEp em ritmo sinusal III C 77 Diuréticos de alça e tiazídicos Os diuréticos são a classe terapêutica mais largamente utilizada em pacientes com IC para alívio de congestão Isto se justifica pelo óbvio efeito terapêutico ao provocar diurese e alívio da sobrecarga volêmica No entanto não há ECR que tenha demonstrado aumento de sobrevida com uso de diuréticos em pacientes com IC crônica ambulatorial O DOSE Diuretic Optimization Strategies Evaluation até hoje é o único ensaio clínico multicêntrico que avaliou diferentes estratégias de uso de diuréticos porém envolveu apenas pacientes com IC agudamente descompensada234 Estudos observacionais têm demonstrado potenciais efeitos deletérios do uso crônico e continuado de diuréticos sobre o SRAA235236 sugerindo associação com piores desfechos clínicos Desta forma mesmo considerando os vieses de estudos observacionais recomendase sempre o uso da menor dose terapêutica necessária com o uso continuado de diuréticos Atenção constante deve ser dada à possibilidade de azotemia prérenal e consequente progressão de síndrome cardiorrenal Porém nenhum ensaio clínico randomizado de grande monta com desfechos clínicos foi conduzido até hoje em pacientes com insuficiência renal O uso de tiazídicos em pacientes com pouca resposta a doses crescentes de diurético de alça tem sido recomendado em estudos observacionais ou ensaios de pequeno porte237 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Diuréticos de alça para controle de congestão I C Diurético tiazídico associado ao diurético de alça para controle de congestão persistente apesar de terapêutica otimizada e incrementos na dose de diurético de alça I B 237 Início de diuréticos na ICFEr assintomática III C Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Associação de hidralazina e nitrato para disfunção sistólica sintomática em classe funcional IIIV NYHA com contraindicação à IECA ou a BRA insuficiência renal eou hipercalemia independente de raça I B 195238 Associação de hidralazina e nitrato para negros autodeclarados com disfunção sistólica sintomática em classe funcional IIIIV NYHA apesar de terapêutica otimizada I B 241 Associação de hidralazina e nitrato para disfunção sistólica assintomática com contraindicação à IECA ou a BRA IR eou hipercalemia independente de raça I C Associação de hidralazina e nitrato para disfunção sistólica sintomática refratária à terapêutica otimizada independente de raça IIA C O algoritmo representado na figura 71 ilustra de forma facilitada o tratamento atual da IC realçando a importância da terapia tripla com IECABRA BB e antagonista mineralocorticoide na abordagem inicial além das diversas terapias adicionais disponíveis que podem desempenhar papel relevante no manejo quando os pacientes permanecem sintomáticos e com disfunção ventricular grave 8 Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada 81 Introdução A síndrome de ICFEp apresenta dois paradigmas fisiopatológicos os quais devem ser compreendidos a elevada pressão de enchimento do VE associada ou não ao 459 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 débito cardíaco deprimido em repouso ou aos exercícios somados a um contexto de FEVE assumida como preservada 50 para a maioria dos autores Entretanto a etiologia e a fisiopatologia subjacentes à síndrome determinam um espectro fenotípico bastante variado243 fato que também dificulta uma uniformização dos critérios diagnósticos para a ICFEp244 Adicionalmente temos que assumir também que as comorbidades são altamente prevalentes nesses pacientes e estão relacionadas à disfunção ventricular e vascular bem como a prognóstico clínico245 necessitando muitas vezes de tratamento específico Tais considerações ajudam a explicar porque os ensaios clínicos desenhados para o tratamento da ICFEp falharam em demonstrar os mesmos benefícios em desfechos clínicos alcançados pelos estudos que alocaram a população com FEVE reduzida As evidências dos resultados dos estudos em tratamento para a ICFEp podem ser lidas sob o ponto de vista de redução de desfechos de mortalidade hospitalização ou melhora dos sintomas 82 Evidências em redução da mortalidade A maioria dos ensaios clínicos recentes tem como objetivo principal o desfecho composto de redução da mortalidade eou da hospitalização Nenhum estudo demonstrou efeito estatisticamente convincente na redução da mortalidade como desfecho isolado246248 Apesar de recente metanálise249 ter demonstrado benefício do uso de BB sobre mortalidade total e cardiovasculares estes resultados foram baseados em apenas três ensaios clínicos n 1046 pacientes de pequeno porte250 Em análise post hoc que estudou variações regionais do ensaio clínico TOPCAT248251 o tratamento com espironolactona nas Américas causou redução estatisticamente significativa de 26 da mortalidade cardiovascular enquanto nos pacientes alocado na Rússia e na Geórgia não se observou tal efeito 83Evidências em redução das internações hospitalares Apesar de baseado em resultados de desfechos secundários alguns estudos com IECAs e BRAs alcançaram resultados Figura 71 Algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca IC com fração de ejeção FE reduzida IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina BRA bloqueador do receptor de angiotensina NYHA New York Heart Associataion FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo VE ventrículo esquerdo FC frequência cardíaca FA fibrilação atrial BRE bloqueio do ramo esquerdo TRC terapia de ressincronização cardíaca CDI cardiodesfibrilador implantável IC com FE Reduzida e Sintomática 36 meses 36 meses 36 meses TERAPIA TRIPLA IECA ou BRA se intolerante Betabloqueador Antagonista Mineralocorticoide Reavaliação Clínica e Funcional Assintomático NYHA I Sintomático NYHA IIIII Sintomático NYHA IV Manter Terapia Tripla Reavaliar Função de VE Avaliação com Especialista em IC Estratégias Terapêuticas Adicionais FEVE 35 FEVE 35 FEVE 35 Ritmo Sinusal BRE FEVE 45 Ritmo Sinusal ou FA FEVE 35 Afrodescendente autodeclarado FEVE 35 Ritmo Sinusal FC 70 bpm Trocar IECABRA por Sacubitril Valsartana Ivabradina Nitrato e Hidralazina Digoxina TRC TRC CDI CDI QRS 150 ms 120150 ms Isquêmico Não Isquêmico Classe I Classe IIA Diuréticos mínima dose necessária 460 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 favoráveis O estudo PEPCHF Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure247 utilizando perindopril vs placebo e uma população idosa com FEVE 45 demonstrou redução do risco relativo para internação por IC de 37 no primeiro ano do estudo porém este benefício não se sustentou até o período final de seguimento de 21 anos Já o estudo CHARMPreserved246 alocando população de 3025 pacientes com FEVE 40 verificou redução significativa do risco de hospitalização por IC em 26 no grupo que recebeu candesartan vs placebo No entanto outro ensaio clínico utilizando um BRA o IPRESERVED252 não demonstrou o benefício neste desfecho com o uso de irbesartana A espironolactona foi testada contra placebo em pacientes com ICFEp no estudo TOPCAT248 O benefício foi conseguido às custas de uma elevação da taxa de hiperpotassemia mas sem determinar risco de desfecho clínico sério ou necessidade de terapia de substituição da função renal O estudo de variações regionais do TOPCAT também demonstrou benefício clínico do uso de espironolactona sobre hospitalizações por IC apenas nos pacientes arrolados na América do Norte e América Latina251 84 Evidências em benefício dos sintomas e na capacidade de exercício O tratamento dos fatores etiológicos e morbidades tem impacto reconhecido sobre sintomas e indicadores de qualidade de vida basicamente utilizando IECA diuréticos e BRA247253254 Existem ainda evidências de que o treinamento físico pode melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida181255257 O estudo ExDHF Exercise training in Diastolic Heart Failure181 demonstrou que o exercício combinado supervisionado por 3 meses melhorou o consumo de pico de oxigênio 841 Manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada considerando os fenótipos mais comuns e as comorbidades Os resultados de estudos mais bem desenhados para os diferentes fenótipos fisiopatológicos e clínicos ainda são aguardados mas a abordagem conjunta desses perfis de apresentação clínica em relação às morbidades tem sido sugerida258259 A proposição de fenótipos por apresentação clínica243 considera as seguintes variações Fenótipo I paciente com elevação da pressão de enchimento do VE induzido prioritariamente ao exercício remodelamento atrioventricular dispneia ao exercício e níveis séricos de peptídeo natriurético normal ou levemente elevado Fenótipo II paciente que se apresenta congesto com alterações diastólicas e remodelamento cardíaco marcado e com peptídeo natriurético elevado Este é o fenótipo mais comuns nos ensaios clínicos Fenótipo III paciente com hipertensão pulmonar e possível remodelamento do coração direito e eventualmente sintomas de congestão venosa sistêmica Neste grupo não há evidências claras de benefício em desfechos clínicos robustos baseadas em ensaios clínicos randomizados Existem proposições de algoritmos de tratamento que consideram estes fenótipos e a presença de diferentes comorbidades clínicas porém estes não apresentam validação científica sólida259 9 Terapia de ressincronização cardíaca e cardiodesfibrilador implantável 91 Terapia de ressincronização cardíaca A eficácia da TRC está amplamente documentada em diversos ensaios clínicos com benefícios clínicos inquestionáveis relacionados à melhora de sintomas e da qualidade de vida redução de admissões hospitalares e melhora da sobrevida260266 De forma geral foram incluídos nestes estudos pacientes com IC sintomáticos apesar da terapia medicamentosa otimizada com disfunção sistólica grave FEVE 30 ou 35 e distúrbios de condução intraventricular com duração do complexo QRS 120 ms A resposta individual à TRC entretanto é variável e muitos pacientes podem não se beneficiar desta estratégia de tratamento denominados não respondedores ou hiporrespondedores Diversos estudos de forma consistente também definem características clínicas de pacientes hiperrespondedores como etiologia não isquêmica sexo feminino duração do complexo QRS 150 ms padrão típico de BRE átrios esquerdos de menor volume e IMC 30 kgm²267 911 Padrão debloqueio de condução intraventricular Existe consistência na demonstração de que os benefícios clínicos da TRC se restringem àqueles pacientes com IC disfunção ventricular grave e padrão de BRE65268269 Metanálise de cinco ensaios clínicos CAREHF COMPANION RAFT MADITCRT e REVERSE envolvendo 6523 participantes não demonstrou redução em morte eou hospitalização por IC em 1766 pacientes sem morfologia de BRE razão de chance RC de 099 intervalo de confiança de 95 082120270 912 Duração do complexo QRS A duração do complexo QRS também exerce um papel relevante na probabilidade de benefício da TRC Análise de subgrupo do ensaio clínico RAFT não demonstra benefício clínico sobre o desfecho primário morte ou hospitalização por IC nos pacientes com duração intrínseca do QRS 150 ms264 Em pacientes sem padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo subanálise do estudo RAFT sugere pequena probabilidade de benefício apenas nos pacientes com duração de QRS 160 ms269 enquanto que subanálise do estudo MADITCRT Multicenter Automatic Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Diuréticos de alça ou tiazídicos para diminuir sintomas congestivos I B 253 Tratamento de comorbidades como isquemia miocárdica FA e hipertensão conforme diretrizes vigentes para diminuir sintomas ou progressão da doença I C Espironolactona para redução de hospitalizações IIA B 248249251 BRAs para para redução de hospitalizações IIB B 246249252 461 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy sugere incremento no risco de morte e admissão por IC naqueles com QRS 134 ms270 913 Bloqueio atrioventricular Pacientes com IC e disfunção ventricular sistólica que têm bloqueio atrioventricular com indicação de marcapasso têm benefício com TRC estímulo biventricular demonstrado em um ensaio clínico randomizado de moderado porte271 Este efeito ocorreu prioritariamente no desfecho clínico de visitas a emergência ou hospitalização por IC Pacientes com FA sintomática com indicação de ablação atrioventricular também parecem ter benefício sobre morbidade quando recebem estímulo biventricular272273 914 Fibrilação atrial O benefício da TRC em pacientes com FA persistente ou permanente é atenuado de forma significativa274 Especula se que isto se deva a taxa relativamente baixa de estímulo biventricular que se alcançou nestes pacientes na maioria das subanálises de ensaios clínicos Metanálise de estudos observacionais também demonstram que indivíduos ressincronizados com FA têm taxa maior de não resposta clínica e aumento do risco de morte275 Dados de registro clínico sugerem que aqueles que se submetem à ablação atrioventricular podem recuperar em parte os benefícios da TRC porém esta hipótese não foi ainda comprovada em estudos clínicos prospectivos276 915 Marcapasso convencional eou cardiodesfibrilador implantável Estudos preliminares não randomizados sugerem que pacientes com IC e disfunção ventricular esquerda que tenham marcapasso convencional ou estimulação persistente de CDI e apresentem piora clínica eou ecocardiográfica clara podem ter beneficio com upgrade para TRC277279 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo TRC para IC sintomática com FEVE 35 em ritmo sinusal com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS 150 ms apesar de terapêutica otimizada para reduzir morbidade e mortalidade I A 65262269 TRC para IC sintomática com FEVE 35 em ritmo sinusal com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS entre 130150 ms apesar de terapêutica otimizada para reduzir morbidade e mortalidade IIA A 65268269 Morfologia de bloqueio completo de ramo direito ou bloqueio inespecífico TRC para IC sintomática com FEVE 35 em ritmo sinusal com morfologia de não bloqueio completo de ramo direito ou bloqueio inespecífico e duração de QRS 160 ms apesar de terapêutica otimizada IIB B 65268270 TRC para IC sintomática com FEVE 35 em ritmo sinusal com morfologia de não bloqueio completo de ramo esquerdo e duração QRS 160 ms III A 65268270 Bloqueio atrioventricular TRC para ICFEr com indicação de estimulação ventricular por bloqueio atrioventricular avançado para reduzir morbidade IIA B 271273 FA TRC para IC sintomática em classe NYHA IIIIV ecom FEVE 35 apesar de terapêutica otimizada em FA com duração de QRS 130 ms e padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo desde que se adote estratégia que garanta a estimulação biventricular IIB B 264274276 Upgrade TRC para IC sintomática com FEVE 35 que tenham recebido marcapasso convencional ou CDI e evoluam com piora clínica evidente apesar de terapêutica otimizada na vigência de alta proporção de estímulo ventricular direito documentada IIB B 277279 92 Cardiversor desfibrilador implantável A morte súbita é responsável por 30 a 50 dos óbitos dos portadores de IC e cerca de 80 delas são decorrentes de arritmias ventriculares como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular FV280 É importante ressaltar que o tratamento atual da IC com as drogas antagonistas neurohormonais BB antagonistas da aldosterona e inibidor da neprilisina exercem efeitos significativos na redução de morte por progressão da IC e também de morte súbita por arritmia ventricular213281283 Os maiores preditores de risco para morte súbita são a morte súbita recuperada a documentação de um episódio de taquicardia ventricular sustentada TVS e a presença de disfunção ventricular com fração de ejeção 35284 921 Cardiversor desfibrilador implantável na prevenção secundária de morte súbita Vários estudos multicêntricos e randomizados documentaram a efetividade do CDI em reduzir o risco de morte súbita em pacientes de alto risco prevenção secundária quando comparados às drogas antiarrítmicas Os estudos de prevenção secundária contemplaram em sua maioria pacientes portadores de miocardiopatia de etiologia isquêmica que 462 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 foram recuperados de morte súbita ou que apresentassem TVS e pacientes com arritmias ventriculares complexas induzidas por estimulação ventricular no estudo eletrofisiológico Estudo multicêntrico de moderado tamanho285 e uma análise sistemática dos três principais estudos de prevenção secundária de morte súbita em pacientes com ICFEr totalizando aproximadamente 2000 pacientes demonstrou redução de risco relativo médio de morte de 28 p 0001286 A despeito de várias limitações estas evidências embasam a recomendação de que a terapia com CDI está indicada na prevenção secundária de morte súbita e com custoefetividade aceitável Portanto existe indicação formal de CDI para pacientes com disfunção ventricular recuperados de morte súbita por FV ou TVS de causa não reversível Também deve ser indicado para paciente com documentação de TVS estável ou instável Neste contexto pode ser considerada prevenção secundária para o paciente que se apresenta com síncope recorrente inexplicada e TVS instável ou FV no estudo eletrofisiológico invasivo mas que não é candidato ou não responde à terapêutica eletrofisiológica com ablação Em todas as indicações para prevenção secundária devemos excluir os pacientes com reduzida expectativa de sobrevida em 1 ano incluindo os muito idosos com comorbidades graves IC avançada e refratária estágio D não candidatos à transplante cardíaco Também não são considerados os pacientes que apresentem arritmias na fase aguda de infarto do miocárdio com isquemia tratável por revascularização tempestade elétrica ou indicação de transplante cardíaco iminente randomizou 1232 pacientes com cardiopatia isquêmica FEVE 35 em um período tardio após o infarto do miocárdio No seguimento médio de 20 meses 105 149 pacientes que receberam CDI morreram comparados com 97 198 no grupo de tratamento clínico com redução de riscos relativo de morte de 31 e absoluto de 6 em favor do CDI RC 069 p 0016 Outro estudo importante que avaliou o impacto do CDI na prevenção primária foi o SCDHeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial288 Neste estudo foram randomizados 2521 pacientes com IC sintomática em classes funcional II 70 e III 30 fração de ejeção 35 de etiologia isquêmica 52 e miocardiopatia não isquêmica 48 Os pacientes foram randomizados para manutenção do tratamento convencional 847 pacientes associação de amiodarona 845 pacientes e implante de CDI associado ao tratamento convencional 829 pacientes O desfecho primário do estudo foi a morte por qualquer causa Em seguimento médio de 45 meses ocorreram 244 29 mortes no grupo placebo 240 28 no grupo com amiodarona e 182 22 no grupo que recebeu CDI Quando comparado com os grupos placebo ou amiodarona a terapia com CDI promoveu redução do risco relativo de morte na ordem de 23 RR 077 p 0007 com redução de risco absoluto de 72 Os resultados foram semelhantes para ambas as etiologias e não se observou redução de mortalidade com o implante do CDI nos pacientes em classe funcional III Cabe ressaltar que alguns estudos tiveram resultados negativos289 O estudo CABGPatch The Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial demonstrou que a indicação rotineira de CDI não reduz mortalidade em pacientes com IAM fração de ejeção 35 e ECG de alta resolução positivo quando são submetidos à cirurgia de revascularizaçãomiocárdica Os estudos DINAMIT e IRIS demonstraram que o implante muito precocede CDI após o infarto do miocárdio não reduziu mortalidade288 Em miocardiopatia não isquêmica o estudo DEFINITE não demonstrou benefícios do CDI na prevenção primária de mortalidade total porém observou impacto positivo na redução da morte súbita290 Recentemente o estudo DANISH291 avaliou o impacto do CDI na prevenção primária de morte súbita em portadores de miocardiopatia de etiologia não isquêmica Este estudo também não demonstrou benefícios em redução de morte por todas as causas desfecho primário e morte cardiovascular desfecho secundário Entretanto após a publicação do estudo DANISH foram publicadas cinco metanálises e todas demonstraram redução significativa de mortalidade total e morte súbita cardíaca principalmente em pacientes com idade inferior a 70 anos e naqueles que receberam ressincronização cardíaca associada292296 Neste contexto a indicação do CDI para prevenção primária na miocardiopatia não isquêmica requer estratificação adicional para detectar os pacientes com maior do risco de morte súbita297 Não devem receber consideração para implante de CDI para prevenção primária de morte súbita os pacientes com baixa expectativa de vida infarto do miocárdio recente isquemia miocárdica tratável por revascularização cirúrgica ou percutânea e comorbidades graves como câncer IRC avançada doença pulmonar obstrutiva grave As evidências para implante de CDI em pacientes com indicação de transplante cardíaco também são limitadas Recomendações Classe Nível de Evidência Referências CDI para sobreviventes de parada cardíaca devido à fibrilação ou TVS com instabilidade hemodinâmica grave excluindose causa totalmente reversível I A 285286 CDI na presença de doença cardíaca estrutural e documentação de TVS espontânea estável ou instável I B 285286 CDI na presença de síncope recorrente clinicamente relevante com indução de taquicardia ventricular instável ou FV no estudo eletrofisiológico invasivo IIA C CDI para pacientes com expectativa de vida limitada com comorbidades graves pacientes com tempestade elétrica ou na espera de um transplante cardíaco eminente III C 922 Cardiversor desfibrilador implantável na prevenção primária de morte súbita A maioria dos pacientes com disfunção ventricular não se apresenta com critérios de indicação de prevenção secundária de morte súbita com implante de CDI e são potenciais candidatos para prevenção primária de morte súbita Vários estudos randomizados foram conduzidas com intuito de avaliar o impacto do CDI na prevenção primária de morte súbita em pacientes com IC O estudo MADITII287 463 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 10 Arritmias comuns na insuficiência cardíaca crônica 101 Fibrilação atrial FA é a arritmia mais comum na IC independente da função sistólica levando ao aumento do risco de complicações tromboembólicas particularmente AVC isquêmico podendo também levar à exacerbação dos sintomas da IC298 Pacientes em ritmo sinusal que desenvolvem FA em sua evolução usualmente pioram da IC299 A FA pode piorar os sintomas da IC por vários mecanismos redução do débito cardíaco pela perda da sístole atrial aumento do consumo de oxigênio VO2 pelo miocárdio e redução da perfusão coronariana nos períodos de maior FC ativação neuro humoral e piora da função sistólica pela resposta ventricular acentuada Situação diferente é a do paciente que desenvolve IC devido à FA com resposta ventricular rápida usualmente 150 bpm entidade denominada taquicardiomiopatia de prognóstico mais favorável com a correção da FA300 Alguns aspectos necessitam ser considerados em pacientes com IC que apresentam FA especialmente quando se faz o primeiro diagnóstico do episódio de FA ou ela é paroxística298 Identificação de causas corrigíveis distúrbios eletrolíticos disfunção tireoidiana doença valvar mitral hipertensão arterial não controlada infecção uso abusivo de álcool e isquemia miocárdica Necessidade de controle da FC Necessidade de controle do ritmo cardíaco Avaliação do risco de AVC e necessidade de anticoagulação A FC ideal em pacientes com FA e IC ainda é motivo de debate mas especialistas sugerem frequência entre 60 e 100 bpm301 podendo ser aceitável até o limite de 110 bpm302 FC 70 bpm pode estar associada a pior prognóstico303 e este achado pode explicar em parte porque BB utilizados em dose máxima podem não reduzir a mortalidade na IC em pacientes com FA303304 Existe intensa controvérsia sobre a segurança do uso da digoxina em pacientes com FA embora este fármaco seja eficaz para a redução da frequência ventricular232 Devemos considerar que todas as análises que apontam risco com uso de digoxina são baseadas em estudos observacionais ou análise post hoc de ensaios clínicos o que limita singnificativamente a qualidade da evidência Subanálise recente de grande ensaio clínico sugere que níveis séricos de digoxina acima de 12 ngmL estão associados com risco aumentado de morte em pacientes com IC e FA233 Em pacientes com IC a estratégica de controle do ritmo não se mostrou superior à do controle da frequência na redução da mortalidade e da morbidade305 A cardioversão elétrica de urgência só é indicada se houver deterioração hemodinâmica caso contrário podem se realizar o tratamento da IC e o controle da FC antes de uma possível cardioversão Não é raro nesta situação a reversão espontânea para ritmo sinusal com a compensação clínica do paciente A estratégia de controle do ritmo é melhor reservada para pacientes com causas secundárias reversíveis por exemplo hipertireoidismo ou fatores precipitantes óbvios como uma infecção A amiodarona é eficaz para reverter quimicamente a FA para ritmo sinusal reduzir os paroxismos de FA e ajudar na manutenção do ritmo sinusal após a reversão espontânea ou elétrica306307 A eficácia e a segurança da ablação por cateter no átrio e veias pulmonares como estratégia de controle do ritmo na IC ainda são controvertidas embora estudos recentes demonstrem potenciais benefícios clinícos relevantes Metanálise que incluiu 914 pacientes com disfunção ventricular demonstrou melhora da FEVE e capacidade funcional308 Recentemente o estudo CASTLEAF Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation ensaio clínico randomizado que arrolou 363 pacientes com disfunção de VE FEVE 35 FA paroxística ou persistente com implante de CDITRC mostrou benefícios clínicos em desfechos duros sem precedentes com redução em mortalidade total mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC309 Tratase entretanto de estudo de pequeno porte conduzido por grupos especializados com ampla experiência na técnica que pode não ter reprodutibilidade se aplicado em grande escala Pacientes com FA e IC sempre devem ser estratificados para o risco de eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos Para este fim sugerimos o uso dos escores CHA2DS2VASc e HASBLED310311 Por definição todo paciente com IC e FA terá escore CHA2DS2VASc igual a 1 e muitos terão comorbidades associadas que incrementam o risco de embolia Desta forma a maioria destes pacientes tem indicação de anticoagulação oral crônica Diretrizes internacionais e brasileiras312313 sobre o tratamento da FA estão disponíveis e detalham as estratégias para prevenção de eventos tromboembólicos Metanálise recente sugere que o benefício adicional dos anticoagulantes de ação direta DOACs a saber rivaroxabana apixabana e dabigartana em pacientes com IC é semelhante ao benefício naqueles sem IC tornandose excelente opção neste cenário314315 exceto em pacientes com próteses mecânicas valvares316 e com estenose mitral reumática Recomendações Classe Nível de Evidência Referências CDI na disfunção sistólica FEVE 35 sintomática em classe funcional IIIII NYHA de etiologia isquêmica pelo menos 40 dias após infarto e 90 dias após cirurgia de revascularização miocárdica com terapêutica otimizada e com boa expectativa de vida em 1 ano I A 286287 CDI na disfunção sistólica FEVE 35 sintomática em classe funcional IIIII NYHA de etiologia não isquêmica com terapêutica otimizada e com mais de 6 meses de evolução IIA A 288295 CDI no infarto do miocárdio com menos de 40 dias de evolução miocardiopatia isquêmica com indicação de revascularização miocardiopatia com fração de ejeção que 35 ou baixa expectativa de vida em 1 ano III B 288290 464 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 102 Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares são comuns em pacientes com IC podendo ser fonte de sintomas palpitações dor torácica tontura e síncope causar de morte súbita taquicardia ventricular e FV e contribuir para a progressão da disfunção ventricular Diversos estudos têm encontrado associação entre densidade de extrassístoles ventriculares e ocorrência de disfunção ventricular esquerda317 enquanto que a redução da densidade de extrassístoles após ablação esteve associada ao aumento da fração de ejeção318 Apesar de não se reconhecerem limites precisos que indiquem benefício terapêutico a ocorrência de grande carga de extrassístoles 24 foi independemente associada a maior risco de taquicardiomiopatia317 Além da presença de extrassístoles outros marcadores podem contribuir para a identificação de pacientes com risco aumentado de morte súbita neste aspecto a relação entre a presença de disfunção ventricular esquerda grave FEVE 35 e a ocorrência de morte súbita tem sido amplamente documentada Devese notar entretanto que até 24 dos pacientes com morte súbita e disfunção ventricular esquerda podem não ter causas arrítmicas detectadas em monitoramento de CDI para o óbito319 Já em pacientes com ICFEp estimase que a morte súbita seja causa de óbito em 10 a 30 dos casos320 É interessante notar que o benefício do CDI parece persistir mesmo em pacientes que recuperam parcialmente a função ventricular no seguimento segundo subanálise post hoc do estudo SCDHeFT321 A abordagem dos pacientes com IC e arritmias ventriculares deve ter início com a identificação e a correção de distúrbios eletrolíticos e metabólicos bem como a retirada de medicações com potencial arritmogênico Devese reconhecer que a principal conduta terapêutica nestas condições é a administração das medicações apropriadas para o tratamento da IC com as associações e as doses prescritas de acordo com as recomendações atuais Particularmente o uso de BB de antagonistas do receptor mineralocorticoide e da associaçãos acubitrilvalsartana esteve associado a menor chance de morte súbita213283322 De fato tem sido descrita a redução da frequência de morte súbita com a implementação de tratamento medicamentoso adequado322 O uso de antiarrítmicos é de valor limitado o único agente correntemente considerado aceitável é amiodarona embora exitam dúvidas sobre sua segurança em pacientes com classe funcional III da NYHA288 A administração de amiodarona a pacientes com IC não reduz a chance de morte súbita mas pode aliviar sintomas e reduzir a frequência de disparos de cardiodesfibriladores323 A ablação de arritmias por radiofrequência pode ser útil para pacientes com sintomas limitantes apesar de tratamento medicamentoso para reduzir a frequência de disparos de cardiodesfibriladores ou para pacientes com arritmias ventricular sustentada frequente ou incessante324 11 Comorbidades na insuficiência cardíaca 111 Doença arterial coronariana A doença aterosclerótica das artérias coronárias DAC é a principal causa de IC em todo mundo incluindo o Brasil15325 A isquemia miocárdica participa diretamente da fisiopatologia da disfunção sistólica bem como das alterações das fases da diástole e portanto da ICFEp326327 A reversão da isquemia com procedimentos de revascularização miocárdica deve ser sempre considerada em pacientes com IC328330 A avaliação não invasiva de DAC eou isquemia ajuda na avaliação diagnóstica prognóstica e no planejamento terapêutico331333 A escolha do método desta avaliação depende de vários fatores mas também da disponibilidade e da experiência Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Controle de frequência cardíaca Betabloqueador via oral como primeira opção para controle de FC em pacientes euvolêmicos e em classe funcional III da NYHA I A 302 Digoxina para controle de FC em pacientes com FA sintomáticos apesar de terapêutica otimizada incluindo BB ou quando betabloqueador não é tolerado ou contraindicado IIA B 303 Ablação do nó AV para controle da FC em pacientes não responsíveis ou intolerantes às medicações empregadas pacientes ficarão dependentes de marcapasso e TRC pode ser considerada ver recomendações no quadro do item 915 IIB B 304 Nível de Evidência Amiodarona antes e após a cardioversão elétrica com sucesso para manter o ritmo sinusal IIA B Ablação da FA paroxística ou persistente para restaurar o ritmo sinusal em pacientes sintomáticos intolerantes ou irresponsivos a drogas antiarrítmicas para redução de morbidade e mortalidade IIA B 307308 Cardioversão elétrica ou farmacológica com amiodarona para melhora adicional dos sintomas de IC em pacientes persistentemente sintomáticos apesar do tratamento ideal para a IC e com FC controlada IIB B 306 Nível de Evidência Uso dos escores CHA2DS2VASc e HASBLED para estimar o risco tromboembólico e de sangramento respectivamente associado ao uso de anticoagulantes orais I B 312313 Uso de anticoagulante oral quando o escore CHA2DS2VASc 2 independente da estratégia usada controle frequência ou ritmo I A 314315 Uso de anticoagulante oral quando o escore CHA2DS2VASc 1 independente da estratégia usada controle frequência ou ritmo IIA C 465 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 de cada centro Diversas opções de acurácia semelhante podem ser consideradas na estratégia de investigação de cardiopatia isquêmica incluindo ecocardiograma de estresse cintilografia miocárdica e RMC com estresse farmacológico e infusão de gadolíneo A angiotomografia de artérias coronárias e a Tomografia por Emissão de Pósitrons PETCT também podem ser alternativas em casos e cenários selecionados Cinecoronariografia pode ser fundamental para diagnóstico quantificação e definição anatômica da circulação coronária particularmente no paciente que se apresenta com angina pectoris típica e naqueles com alterações em exames não invasivos de avaliação de isquemia miocárdica334 A revascularização coronária é o tratamento cirúrgico ou percutâneo mais frequentemente indicado nos pacientes com IC refletindo a elevada prevalência de DAC em associação com a IC Grande parte das recomendações de tratamento de revascularização neste cenário derivase de estudos clínicos observacionais Coronary Artery Surgery Study e estudos randomizados VA Coronary Arter yBypass Surgery Cooperative Study realizados nos anos 1980 e 1990 em que o tratamento medicamentoso não contava com os bloqueadores neurohormonais atuais335337 No entanto indicações consensuais derivadas principalmente dos resultados desses estudos ainda persistem Desta forma recomendase a revascularização coronária cirúrgica ou percutânea para pacientes com IC e angina persistente e limitante apesar do tratamento medicamentoso otimizado classes III e IV da Canadian Cardiovascular Society em portadores de DAC grave multiarterial com anatomia coronária adequada à revascularização Recomendase também a revascularização do miocárdio visando reduzir morte cardiovascular e hospitalizações cardiovasculares em pacientes com disfunção ventricular esquerda e lesão obstrutiva significativa 50 do tronco da coronária esquerda com expectativa de vida acima de 1 ano com boa capacidade funcional Em pacientes com DAC grave e ICFEr que não se enquadrem nas situações acima o tratamento pode ser embasado nos resultados do estudo STICH Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure em que pacientes com FEVE 35 passíveis de revascularização e sob tratamento medicamentoso moderno foram randomizados para estratégia com ou sem revascularização cirúrgica329330 Os resultados iniciais do estudo STICH demonstraram que a cirurgia de revascularização miocárdica reduziu o desfecho combinado de morte cardiovascular e hospitalização cardiovascular mas sem redução significativa na mortalidade total Resultados mais recentes de 10 anos de seguimento do estudo observaram redução de 28 na morte por qualquer causa ou hospitalização cardiovascular reforçando os resultados iniciais e consolidando o benefício da revascularização nesta população338 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Diagnóstico Avaliação por imagem não invasiva em pacientes com ICFEr com alto risco para DAC para confirmar e quantificar o grau de acometimento isquêmico miocárdico I B 331332 Cinecoronariografia em pacientes com IC e sintomas de angina de peito ou equivalente anginoso I C Cinecoronariografia em pacientes com IC sem sintomas sugestivos de DAC mas com exames de imagem não invasivos sugestivos de DACisquemia miocárdica I C Cinecoronariografia em pacientes com IC FEVE 35 sem angina porém de alto risco para DAC IIA C Tratamento revascularização Revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica nos pacientes com IC e FEVE 35 quadro de angina de peitolimitante classe III a IV ou lesão de tronco de coronária esquerda 50 com anatomia coronariana favorável para o procedimento escolhido I B 335337 Revascularização miocárdica cirúrgica se critérios de elegibilidade do estudo STICH IC FEVE 35 sem angina limitante ou lesão de tronco de coronária esquerda mas com lesões passíveis de revascularização cirúrgica I B 329330338 Revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica em pacientes com IC e FEVE 35 sem angina de peito mas com anatomia coronariana favorável para o procedimento escolhido e isquemiareversibilidade documentada em exames não invasivos IIA C 112 Hipertensão arterial sistêmica A hipertensão arterial sistêmica HAS desempenha papel significativo no desenvolvimento da IC339341 Dois estudos clínicos observacionais n 4408 demonstram que a incidência ajustada de IC aumentou 16 22 e 26 vezes naquelas com média de PAS entre 120 e 139 mmHg 140 e 159 mmHg e 160 mmHg respectivamente usando como grupo de referência pacientes com PAS 120 mmHg Para pacientes hipertensos adultos e com alto risco para doença cardiovascular evidências apoiam o tratamento mais intensivo com medicação antihipertensiva342343 O estudo SPRINT cujo objetivo foi a redução da PAS 120 mmHg diminuiu em 25 o desfecho composto de progressão de eventos cardiovasculares344 A incidência de IC um dos objetivos primários também teve significativa redução de 38 Hazard Ratio HR de 062 Intervalo de Confiança de 95 IC95 045084 Metanálises de estudos clínicos mostraram benefícios similares sobre a incidência de IC com redução mais intensa dos níveis pressóricos345346 mas as informações procedentes de estudos que aleatoriamente incluíram participantes com diferentes níveis de PA são mais limitadas347 Não existem estudos clínicos delineados para definir metas pressóricas em pacientes com IC e que permanecem hipertensos Parece razoável preconizar que neste cenário devamos buscar metas de pressão semelhantes àquela em indivíduos com alto risco para doença cardiovascular PAS 120 a 130 mmHg140 466 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Cabe pontuar que hipertensão resistente é incomum na presença de disfunção sistólica grave de VE em tratamento farmacológico otimizado Como primeira linha do tratamento antihipertensivo na IC devese buscar o uso de terapia tríplice IECAs BB e antagonistas dos receptores mineralocorticóides em doses plenas testadas nos grandes ensaios clínicos de IC ver recomendações no item 71 da IC Crônica A troca de IECA para a associação sacubitrilvalsartana em pacientes elegíveis para esta estratégia também pode ajudar no controle pressórico considerandose o efeito antihipertensivo adicional deste fármaco213 Anlodipino e hidralazina são fármacos testados em pacientes com IC e também podem auxiliar no controle pressórico238348 Alguns grupos farmacológicos não devem ser utilizados no controle de pressão em pacientes com IC como bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos e bloqueadores alfaadrenérgicos349351 113 Insuficiência mitral Pacientes com miocardiopatia dilatada e ICFEr podem desenvolver insuficiência mitral IM secundária em que os folhetos valvares e cordoalhas são estruturalmente normais e a regurgitação mitral resulta de alterações da geometria do VE que se torna globoso com o remodelamento progressivo com afastamento dos músculos papilares estiramento das cordoalhas e falha na coaptação dos folhetos valvares354 Neste contexto clínico a IM secundária moderada à grave é considerada uma doença do músculo cardíaco sendo marcador de mau prognóstico355 Apesar disto não há evidências científicas sólidas até o momento que indiquem que a intervenção cirúrgica de redução da IM funcional na ICFEr associese com aumento da sobrevida em comparação ao tratamento clínico conservador além de ser um procedimento com elevada mortalidade356357 Quando existe indicação formal de revascularização miocárdica cirúrgica podese considerar a abordagem cirúrgica da valva mitral desde que fique documentada presença de IM grave sintomática a despeito de tratamento clínico otimizado Neste sentido fármacos como IECA e BB bem como TRC são eficazes em reduzir a intensidade da regurgitação mitral e seu impacto clínico358360 O impacto do tratamento cirúrgico concomitante da IM moderada em pacientes que se submetem à revascularização miocárdica cirúrgica é menos documentado361 A abordagem de reparo transcateter é uma opção de menor risco mas de eficácia inferior ao reparo cirúrgico no que diz respeito ao grau de IM residual em médio prazo362 Ainda que existam relatos indicando efeitos positivos sobre sintomas capacidade funcional e qualidade de vida ainda não há evidência sólida de melhora na sobrevida com estratégias percutâneas363366 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências ICFEr Diurético tiazídico para hipertensos apesar do uso de combinações de IECA ou BRA BB e antagonista mineralocorticoide I C Hidralazina ou anlodipina para hipertensos apesar do uso de combinações de IECA ou BRA BB antagonista mineralocorticoide e diurético I A 238348 Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos verapamil e diltiazem no tratamento da HAS pelo risco de piora da função sistólica III C Bloqueadores alfaadrenérgicos doxazosinaprazosin como antihipertensivos III A 349351 Classe Os antihipertensivos na ICFEp podem incluir IECAs BRAs BB antagonistas dos receptores mineralocorticoides e diuréticos I C Existe um paradoxo epidemiológico na relação entre IC e HAS pois em cenários de IC avançada níveis mais baixos da PAS se associam com maior mortalidade Na subanálise do banco de dados de estudo DIG352 a mortalidade foi significativamente maior para os pacientes com menor nível de PAS 100 mmHg do que no grupo de referência com PAS de 130 a 139 mmHg Resultados semelhantes foram relatados pelo ValHeFT Valsartan Heart Failure Trial no qual os pacientes no quartil mais baixo da PAS 110 mmHg apresentaram o quadro de IC mais grave com aumento significativo da mortalidade assim como de internação por IC do que os pacientes nos quartis superiores da linha de base com PAS média 130 mmHg353 Nestes pacientes a PAS mais elevada pode ser um marcador da capacidade do VE em gerar volume sistólico efetivo ou melhor débito cardíaco Nestes casos o tratamento deve ser individualizado e com adequação Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Tratamento clínico otimizado da IC para reduzir intensidade da IM funcional I B 358360 Reparo valvar mitral cirúrgico troca ou plastia associado quando existe indicação formal de revascularização miocárdica para pacientes com IM secundária grave apesar de tratamento clínico otimizado IIA C Reparo valvar mitral cirúrgico troca ou plastia isolada para pacientes com FEVE 30 risco cirúrgico baixo IM secundária grave sintomática e refratária apesar de tratamento clínico otimizado incluindo TRC se indicada IIB C Reparo valvar mitral percutâneo com MitraClip para pacientes com FEVE 30 risco cirúrgico elevado IM secundária grave sintomática e refratária apesar de tratamento clínico otimizado incluindo TRC se indicada IIB B 362366 114 Estenose aórtica Levando em conta a alta mortalidade observada na história natural dos pacientes com IC associada à estenose aórtica crítica que não submetidos a tratamento cirúrgico devese 467 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 considerar a troca valvar cirúrgica para aqueles com risco de mortalidade associada ao tratamento cirúrgico não maior que 10367369 Mais recentemente estudos prospectivos têm mostrado bons resultados com o implante transcateter de valva aórtica TAVI em pacientes com estenose aórtica crítica que são julgados de alto risco operatório ou inoperáveis369372 O cenário clínico que pode ocorrer na IC com redução da FEVE e gera dúvida no encaminhamento terapêutico é a presença de estenose aórtica chamada de baixo fluxo e baixo gradiente área valvar 1 cm² FEVE habitualmente 40 com gradiente de pressão média transvalar 40 mmHg Nestes indivíduos a ecocardiografia sob estresse com dobutamina em baixas doses pode ser considerada visando diferenciar os pacientes com estenose aórtica moderada daqueles com estenose grave verdadeira além de permitir a identificação de reserva contrátil ventricular esquerda que é marcador prognóstico nestes casos373 Pacientes com estenose aórtica grave verdadeira podem ter benefício substancial com procedimentos intervencionistas cirúrgicos ou percutâneos373374 115 Dislipidemias A redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade colesterol LDLc leva à queda no risco cardiovascular e à menor mortalidade por doença aterosclerótica na população geral Entretanto isto não pode ser extrapolado indiscriminadamente às outras cardiopatias O tratamento agressivo com estatinas reduz o risco de desenvolvimento de IC em pacientes sob risco ou seja em estágio A121375377 Assim como na obesidade existe relação inversa entre níveis elevados de LDLc e menor mortalidade em pacientes com IC378 Tal fato é claro em pacientes com IC de etiologia não isquêmica Ensaios clínicos controlados mostraram que o uso de estatinas não interferiu em mortalidade nos pacientes com IC379381 Metanálises corroboram este achado382 Portanto não há evidência que dê embasamento ao uso rotineiro de estatinas ou outro tratamento hipolipemiante em pacientes com IC clinicamente manifesta Abrese exceção àqueles com DAC aterosclerótica conhecida e ativa e sob uso das estatinas Devese ressaltar que o uso de estatinas é uma medida que visa à redução de mortalidade em médio e longo prazos ou seja fora do escopo em pacientes em estágio D de IC Estudo multicêntrico mostrou relação direta entre os níveis de próproteína convertase subtilisinakexina tipo 9 PCSK9 e mortalidade em pacientes com IC Todavia até o presente momento não há evidências que favoreçam o uso dos inibidores da PCSK9 em pacientes com IC383 116 Obesidade e caquexia Cerca de 29 a 40 dos pacientes com IC estão em sobrepeso e 30 a 49 são obesos com prevalência significativamente maior para pacientes com ICFEp em comparação com ICFEr2339384385 O excesso de peso está associado a alterações hemodinâmica e anatômica do sistema cardiovascular e evidências recentes sugerem sua relação com alterações metabólicas inflamatórias e hormonais como a resistência à insulina que pode em parte potencializar a ligação entre obesidade e IC386 O tratamento deve ser conduzido conforme recomendado em diretrizes nacionais e internacionais sobre prevenção de doenças cardiovasculares387388 No entanto não existem estudos prospectivos com evidências de que o IMC mais alto é definitivamente deletério e de que a perda de peso seria benéfica ou segura em ICFEr embora possa ser recomendável para alívio de sintomas e controle de fatores de risco2339 A relação da obesidade como fator desencadeante ou agravante de doença cardiovascular particularmente na IC nem sempre é clara Como referido anteriormente diversos estudos observacionais sugerem a existência de um fenômeno caracterizado como paradoxo da obesidade nos pacientes com IC IMC entre 30 e 35 kgm2em pacientes com IC se associam paradoxalmente com menor mortalidade e taxas de hospitalização quando comparados aos pacientes com IMC considerados normais154 Outros estudos sugerem distribuição em forma de U para a relação entre mortalidade e IMC nos pacientes com IC em que a máxima mortalidade ocorre em pacientes com caquexia IMC 20 kgm2 e mortalidade comparativamente mais baixa nos pacientes com IMC nas faixas do normal sobrepeso e obesidade leve entre 20 e 35 kgm2 voltando a se verificar aumento da mortalidade quando o IMC ultrapassa 35 kgm157159 Considerando a natureza observacional destas pesquisas e a ausência de estudos prospectivos de intervenção neste cenário os integrantes da diretriz não recomendam orientações formais de dieta para pacientes com sobrepeso e obesidade leve com objetivo de alterar a evolução da síndrome Parece razoável propor que em indivíduos em risco de desenvolver IC devase buscar a manutenção de peso adequado por dieta saudável e que na coexistência de IC e obesidade mórbida IMC 40 kgm2 devamos almejar redução de peso com o uso de estratégias preconizadas em diretrizes internacionais Relatos de casos e pequenas séries sugerem que diferentes modalidades de cirurgia bariátrica podem ser seguras em pacientes selecionados com disfunção ventricular grave desde que realizada por equipes multiprofissionais altamente treinadas155156 As preparações para perda de peso contendo sibutramina ou derivados da efedrina podem contribuir para o desenvolvimento de IC e devem ser evitadas A caquexia diagnosticada como perda de peso não edematoso involuntária 6 do peso corporal total nos últimos 6 a 12 meses387389 ocorre em cerca de 5 a 15 dos pacientes com IC especialmente aqueles com ICFEr em um estado de doença mais avançado154388 Esta complicação grave está associada a sintomas mais intensos e capacidade funcional reduzida hospitalizações mais frequentes e menor sobrevida Os tratamentos potenciais podem incluir estimulantes de apetite treinamento de exercícios e agentes anabolizantes incluindo testosterona em combinação com a aplicação de suplementos nutricionais e intervenções anticatabólicas embora nenhuma destas estratégias tenha eficácia comprovada e sua segurança seja desconhecida390391 117 Diabetes melito Disglicemia e diabetes melito são muito comuns na IC O diabetes melito é sabidamente um fator de risco para IC independentemente da presença de DAC237392 Embora a relação entre glicemia e IC seja incerta393 a incidência de IC é duas a quatro vezes maior em diabéticos Aproximadamente 12 dos diabéticos têm IC394395 e naqueles em faixas etárias mais avançadas a 468 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 incidência chega a 22396 Ainda existe incerteza se o controle glicêmico rigoroso altera o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com IC37126397399 embora novas evidências sugiram benefícios de fármacos específicos como a empaglifozina Metformina é segura e deve ser a droga de escolha para controle de diabetes melito na IC mas é contraindicada nos pacientes com insuficiências renal eou hepática graves400402 Insulina requerida para diabetes melito tipo 1 e para tratar hiperglicemia sintomática no diabetes melito tipo 2 é potente retentor de sódio pode levar à retenção de líquidos e à piora da IC Sulfonilureias não se associaram à piora da IC mas devem ser usadas com cautela pelo risco de hipoglicemia398400403 Tiazolidinedionas glitazonas causam retenção de sódio e água e elevam o risco de piora e de hospitalizações por IC não sendo recomendadas404405 Inibidores da dipeptidil peptidase4 DPP4 gliptinas estimulam a liberação de insulina e podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares e piorar a IC Em pacientes com diabetes melito 2 com história ou sob risco de eventos cardiovasculares a saxagliptina associouse a maior taxa de hospitalização por IC406 As demais gliptinas sitagliptina alogliptina e linagliptina no entanto não provocaram aumento nas hospitalizações por IC407409 O estudo EMPAREG OUTCOME comparou a empagliflozina um inibidor do transportador de sódio glicose SGLT2 ao placebo em diabetes melito tipo 2 com doença cardiovascular estabelecida demonstrando redução no desfecho primário composto de morte cardiovascular infarto e AVC não fatais125 Houve surpreendente redução nas hospitalizações por IC número necessário para tratar NNT de 35 em 3 anos com efeitos consistentes observados em subgrupos definidos como em pacientes com ou sem IC prévias410 Já a canagliflozina outro inibidor SGLT2 embora associada à redução de 14 do desfecho primário composto por morte cardiovascular IAM não fatal e AVC não fatal provocou aumento significativo no número de amputações ao nível do hálux e metatarsos e fraturas ósseas411 devido à presença do iodo na composição do medicamento Em termos prognósticos níveis séricos do hormônio estimulante da tireoide TSH 10 uUImL ou TSH 01 uUImL estão associados a eventos desfavoráveis como internação e morte em pacientes com IC Embora o tratamento do hipotireoidismo não tenha impacto na mortalidade há redução dos sintomas e aumento da capacidade de exercício412 Pacientes em uso de amiodarona devem ter o TSH dosado regularmente a cada 6 meses Valores de TSH 10 uUImL devem receber tratamento com reposição de levotiroxina mesmo que os valores de T4 sejam normais hipotireoidismo subclínico Nos casos de hipotireoidismo com indicação de tratamento devese iniciar com dose de levotiroxina de 25 mcg sempre administrado em jejum O aumento da dose deve ser de 125 a 25 mcg com dosagem do TSH a cada 4 semanas com alvo terapêutico de normalização dos níveis séricos de TSH 03 a 5 uUImL Nos casos de hipertireoidismo o tratamento inicial com metimazol 5 a 10 mg ao dia pode ser a escolha e aconselhase consulta posterior com endocrinologista para avaliar tratamento definitivo No hipertireoidismo induzido por amiodarona devese considerar a suspensão da droga se possível Se houver FA concomitante devese priorizar o uso de BB para controle da FC413 119 Doença renal IC e IRC frequentemente coexistem compartilham muitos fatores de risco e interagem piorando o prognóstico de ambas as entidades IRC é tipicamente definida como taxa de filtração glomerular TFG 60 mLmin173 m2 ou presença de albuminúria micro ou macroalbuminúria 30300 ou 300 mg albumina por grama de creatinina urinária respectivamente414415 A microalbuminúria é frequente nos pacientes com IC independentemente da presença de hipertensão ou diabetes sendo um marcador de mortalidade416417 Pacientes com grave disfunção renal TFG 30 mLmin173 m2 geralmente são excluídos dos grandes ensaios clínicos e há poucas terapias baseadas em evidências nesta população O termo piora da função renal é geralmente utilizado para um aumento 03 mgdL de creatinina ou queda 20 na TFG418 Estas pequenas alterações podem promover o desenvolvimento e a progressão da IRC e piorar o prognóstico da IC Aumentos na creatinina durante hospitalizações por IC aguda nem sempre são clinicamente relevantes especialmente quando acompanhados por apropriada redução da congestão diurese e hemoconcentração Grandes aumentos da creatinina lesão renal aguda são raros na IC e mais relacionados à associação de diuréticos e outras drogas aminoglicosídeos antiinflamatórios não esteroides e uso de contrastes iodados419 Apesar de os bloqueadores do SRAA poderem causar pequenas reduções na TFG em pacientes com IC seu benefício é muito maior e não se justifica sua suspensão regular na maioria dos cenários clínicos Grandes elevações na creatinina devem fazer pensar em hipovolemia estenose de artérias renais e hipercalemia que frequentemente acompanham a piora renal Diuréticos especialmente tiazídicos mas também de alça são menos eficazes em pacientes com TFG muito baixas Drogas com excreção renal digoxina heparinas de baixo peso molecular e insulina necessitam de ajustes das doses se a função renal piorar420421 Hiperplasia prostática obstrutiva é frequente Recomendações Classe Nível de Evidência Referências A metformina deve ser droga de primeira escolha para pacientes com diabetes melito 2 e IC I B 400401 As sulfonilureias podem ser utilizadas nos pacientes com diabetes melito 2 e IC mas podem causar hipoglicemia IIB B 398400403 A alogliptina e a linagliptina devem ser usadas com cautela em pacientes com diabetes melito 2 e IC IIB B 408409 A saxagliptina e as tiazolidinedionas glitazonas são contraindicadas aos pacientes diabetes melito 2 com IC III A 404406 118 Doenças da tireoide Tanto o hipertireoidismo quanto hipotireoidismo podem causar IC Isso justifica o rastreamento de tireoideopatias em todos pacientes com IC Cerca de 12 dos pacientes com IC têm alteração na função tireoidiana Quando em uso de amiodarona este número se eleva para cerca de 40 dos pacientes 469 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 em homens mais velhos e pode interferir na função renal devendo ser excluída em homens com IC que pioram a função renal subitamente Bloqueadores alfaadrenérgicos usados para tratar a hiperplasia podem causar hipotensão e retenção de sódio e água não sendo seguros na IC Nestes casos os inibidores da 5alfarredutase são mais indicados349 Complicações comuns em pacientes com IC que iniciam diálise incluem desidratação e distúrbios eletrolíticos que podem precipitar angina hipotensão e arritmias supraventriculares e ventriculares Uma redução na terapia medicamentosa pode ser necessária para que a diálise efetiva possa ser realizada mas as medicações específicas para IC devem ser mantidas para pacientes em hemodiálise422425 em especial IECA BRA e BB Transplante renal é uma possibilidade em pacientes selecionados com IC e IRC426428 1110 Doença pulmonar doença pulmonar obstrutiva crônica e asma Estudo brasileiro descreveu prevalência de 21 de DPOC em pacientes que internam por IC mas outros autores mostraram que até 50 dos pacientes podem ter coexistência da DPOC A investigação de doença pulmonar deve ser feita naqueles pacientes que continuam com dispneia mesmo após otimização da terapêutica para a IC A realização da prova de função pulmonar deve ser feita quando o quadro de IC estiver compensado considerando que congestão pulmonar pode causar redução tanto no volume expiratório no primeiro segundo VEF1 como na capacidade vital forçada CVF Em pacientes descompensados quando há dúvida sobre coexistência de doença pulmonar como causa de dispneia o uso dos peptídeos natriuréticos BNP e NTproBNP e de exames de imagem como o raio X de tórax e o ultrassom pulmonar ajudam a diferenciar a causa da dispneia Mesmo na presença de doença pulmonar o uso dos BB é fundamental no tratamento da IC reduzindo a mortalidade dos pacientes com coexistência de IC e DPOC Estudos mostram que mesmo os betabloquedores não seletivos como o carvedilol podem ser usados nos pacientes com DPOC mas como há queda na função pulmonar com o carvedilol preferese o uso de bloqueadores β1 seletivos metoprolol bisoprolol ou nebivolol nesse grupo de pacientes429431 Por outro lado pacientes com asma não costumam tolerar o uso dos BB não seletivos Nestes casos devese priorizar o uso dos BB seletivos 1111 Deficiência de ferro e anemia Metade dos pacientes com IC têm deficiência de ferro que nessa população específica pode ser definida como ferritina sérica 100 mgL ou ferritina entre 100 e 299 mgL com saturação da transferrina 20 Todos os pacientes com IC devem ter dosadas a ferritina sérica e a saturação da transferrina A deficiência de ferro mesmo sem anemia está associada a prognóstico pior A reposição de ferro por via intravenosa mostrouse eficaz em aumentar a capacidade funcional melhorar a qualidade de vida e reduzir as hospitalizações tanto em ICFEp quanto em ICFEr62432433 Já a reposição oral mesmo com doses altas não é melhor que placebo434 Uma vez detectada a deficiência de ferro além do ferro intravenoso os pacientes devem ser investigados para excluir possíveis lesões gastrintestinais como causa da deficiência de ferro por sangramento crônico A anemia está presente em aproximadamente um terço dos pacientes com IC e também é associada a pior prognóstico As causas mais comuns de anemia nos pacientes com IC são anemia da doença crônica anemia por deficiência de ferro anemia dilucional e anemia secundária à insuficiência renal Devese sempre investigar a causa da anemia com análise dos índices tamanho e pigmentação das hemácias contagem de reticulócitos esfregaço periférico investigação de deficiência de ferro ferro sérico ferritina e saturação da transferrina dosagem de B12 e acido fólico e creatinina avaliação da função renal O tratamento de causas específicas deve ser implementado conforme o resultado das investigações Os estimulantes da eritropoiese como a darboepoietina não devem ser indicados porque não trazem benefícios e aumentam os eventos tromboembólicos Recomendação Classe Nivel de Evidência Referências Reposição de ferro por via intravenosa na ICFEr com deficiência de ferro mesmo na ausência de anemia para aumentar capacidade de exercício melhorar qualidade de vida e reduzir hospitalização IIa A 62432433 1112 Disfunçao erétil A disfunção erétil acomete parcela significativa dos homens com IC e está associada à redução na qualidade de vida Os fatores de risco cardiovascular envolvidos na gênese da IC também são causas potenciais de disfunção erétil A própria IC leva à disfunção erétil mediada pela ativação neurohumoral capacidade funcional limitada depressão e pelo uso de medicamentos que potencialmente podem interferir na função sexual em especial diuréticos tiazídicos espironolactona alguns BB e digoxina Todas estas possíveis causas devem ser buscadas na história clínica e o tratamento específico deve ser considerado O tratamento da disfunção erétil pode envolver o uso dos iF5 Sildenafil foi testado em três ensaios clínicos em pacientes com IC compensada tendo sido eficaz na melhora do desempenho sexual e da qualidade de vida192 Esta classe de medicamentos é segura para pacientes em classe funcional I e II da NYHA e para aqueles com capacidade funcional 5 METs em teste de estresse O uso concomitante com nitratos é contraindicado devido ao risco de hipotensão A maioria destes estudos não incluiu pacientes em classe funcional III e IV da NYHA de forma que se priorizam o tratamento da IC e a melhora das condições clínicas para então liberálos para atividade sexual e uso de fármacos específicos Por fim a otimização terapêutica da IC baseada nas diretrizes e o tratamento da depressão comorbidade comum e associada à disfunção erétil devem ser sempre priorizados para melhorar a qualidade de vida e o desempenho sexual435 1113 Síndrome da apneia do sono As desordens respiratórias do sono ou apneia do sono são alterações muito prevalentes em pacientes com IC podendo variar de 12 a 55 nos pacientes com disfunção sistólica436 e 470 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 até 81 em uma população ambulatorial incluindo aqueles com e sem disfunção ventricular437 Vários processos de uma complexa cadeia de eventos são compartilhados entre os mecanismos fisiopatológicos da IC e dos distúrbios do sono podendo promover potencialização de eventos e progressão da doença Ativação simpática e aumento do perfil inflamatório associados a uma cascata de estresse oxidativo e disfunção endotelial são parte dos eventos compartilhados pelas duas situações patológicas438439 Os distúrbios do sono podem ser divididos em obstrutivo central ou misto A apneia obstrutiva parece ser muito prevalente entre os pacientes com IC principalmente na classe funcional III uma vez que nos pacientes com IC avançada a prevalência da apneia central aumenta440 A determinação correta do diagnóstico entre alterações obstrutivas ou de origem central é fundamental visto seu impacto no tratamento Para este diagnóstico a polissonografia se mostra o exame de escolha A graduação também se mostra importante sendo considerado o índice de apneia hipopneia IAH entre 5 a 15 um distúrbio discreto de 15 a 30 moderado e acima de 30 grave441442 O uso de dispositivos para o tratamento de apneia de origem central em pacientes com IC com disfunção sistólica entretanto está contraindicado pois se associou com aumento do risco de morte em grande ensaio clínico recente443 Embora estudos pequenos sugiram que o uso de estratégias que utilizam pressão positiva contínua nas via aérea CPAP e variações possam ter impacto na qualidade de vida de pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos inclusive na IC444 grande ensaio clínico recente não demonstrou benefícios sobre desfechos cardiovasculares duros445 Especialistas sugerem que o benefício possa depender de uso prolongado durante a noite 4 horas446 1114 Câncer A prevalência concomitante de fatores de risco de câncer e doença cardiovascular o envelhecimento da população e a maior sobrevida alcançada em ambas as entidades têm contribuído para a maior frequência de pacientes com disfunção ventricular causada ou agravada pelo câncer ou por seu tratamento bem como para a alta incidência de casos novos de neoplasias em pacientes com IC447 Recomendamse identificar fatores de risco e comorbidades previamente ao tratamento do câncer Toda e qualquer agressão prévia ao miocárdio deve ser considerada potencial risco para o desenvolvimento de miocardiotoxicidade448 Pacientes com IC têm risco aumentado de câncer e quando o apresentam têm prognóstico pior se comparados aos pacientes com função ventricular normal449 A disfunção ventricular secundária à quimioterapia foi inicialmente descrita como secundária aos fármacos antracíclicos como a doxorrubicina Entretanto estendemse às mais diversas classes farmacológicas como os agentes alquilantes ciclofosfamida os anticorpos monoclonais trastuzumabe os inibidores da tirosinaquinase sunitinibe sorafenibe e dasatinibe os inibidores de proteasoma bortezomibe os agentes antimicrotúbulos e os antimetabólitos entre outros O problema ganha magnitude uma vez que os esquemas de quimioterapia combinam fármacos com potencial cardiotóxico de modo concomitante ou sequencial somado a outros fármacos não antineoplásicos mas com potencial para agravar a IC como os glicocorticoides e os antiinflamatórios não hormonais450 Técnicas mais antigas de radioterapia sobre o tórax levavam à cardiopatia isquêmica com disfunção diastólica e sistólica em média a partir do quinto ano após a exposição451 O risco de disfunção ventricular se potencializa quando a quimioterapia e a radioterapia são associadas Outros mecanismos como a caquexia cardíaca frequentemente presente no paciente com câncer podem contribuir para a disfunção ventricular452 A prevenção rotineira da lesão miocárdica previamente à quimioterapia com IECA ou BB tem sido investigada em trabalhos recentes O estudo PRADA testou o uso do candesartana e succinato de metoprolol na prevenção primária da cardiotoxicidade por antraciclina associado ou não a trastuzumabe Este estudo demonstrou que o uso do candesartana forneceu proteção contra a redução da função ventricular esquerda o que não foi evidenciado com o uso do metoprolol453 O estudo CECCY testou o uso do carvedilol em cenário semelhante mas excluiu pacientes em uso de trastuzumabe e não demonstrou efeito protetor sobre a função ventricular Observouse entretanto potencial efeito benéfico na redução da lesão miocárdica uma vez que o uso de carvedilol associouse a menores níveis de troponina menor incidência de disfunção diastólica primária e tendência à redução no remodelamento ventricular454 O uso de dexrazoxano para prevenção primária está restrito a subgrupos específicos nos quais há alto risco de miocardiotoxicidade455 O uso de biomarcadores como os peptídeos natriuréticos tipo B ou a troponina de alta sensibilidade funciona como indicador de lesão miocárdica ou disfunção inicial mas não há evidências até o momento que embasem a mudança de decisões clínicas exclusivamente sob seus resultados455 Os diversos métodos de imagem têm limitações e indicações especificas no monitoramento da disfunção ventricular dos pacientes em tratamento para câncer Independentemente do método uma avaliação prétratamento é recomendada aos pacientes de elevado risco para que se tenham parâmetros basais de comparação A ecocardiografia bidimensional é a mais disponível passível de repetição seriada sem irradiação no entanto sua variabilidade limita a acurácia O uso de mensurações bidimensionais como a medida da fração de ejeção pela técnica de Simpson biplanar minimiza tais variações O ecocardiograma tridimensional tem melhor desempenho que o bidimensional mas apresenta menor disponibilidade O uso de avaliação de deformação miocárdica como a mensuração do strain longitudinal global ganha em precocidade da detecção de disfunção subclínica porém ainda carece de validação em estudos prospectivos de intervenção A ventriculografia radioisotópica tem reprodutibilidade superior à ecocardiografia no entanto sua repetição sequencial acarretaria radiação ionizante A RMC auxilia nos casos em que há dúvida quanto à etiologia da miocardiopatia A presença de IC ou grave disfunção ventricular aponta para a interrupção mesmo que temporária do esquema quimioterápico Esta decisão deve ser partilhada com o oncologista456461 471 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Recomendase o tratamento precoce da disfunção ventricular subclínica com IECA e BB462 Em princípio não há diferenças no tratamento da IC no paciente com câncer dos demais A hipohidratação a caquexia as náuseas e os vômitos frequentes podem limitar a titulação de fármacos com potencial hipotensor como diuréticos nitratos e outros vasodilatadores Diretrizes nacionais e internacionais de cardiooncologia estão disponíveis e detalham recomendações de investigação monitoramento prevenção e tratamento de cardiotoxicidade455463 1115 Depressão A depressão é uma entidade muito frequente entre portadores de IC464 No entanto é necessária uma atenção especial ao seu diagnóstico já que é muito comum a sobreposição dos sintomas da própria IC com os elementos somáticos da depressão Apresenta relevante valor prognóstico estando relacionada com aumento da mortalidade por todas as causas465 A relação entre a IC e a depressão ainda não está bem definida sendo que ambas incluem fatores biológicos como ativação dos sistemas inflamatório e neurohormonal estado de hipercoagulabilidade e também importantes efeitos comportamentais466 A orientação terapêutica inclui terapia farmacológica estímulo ao exercício físico e terapia cognitivocomportamental As alternativas não farmacológicas já demonstraram resultados favoráveis na melhora dos sintomas da depressão ansiedade e qualidade de vida467468 O uso de antidepressivos sertralina e escitalopran foi analisado em dois estudos clínicos A sertralina e o escitalopran se mostraram seguros não sendo porém detectada diferença significante na melhora de escores de depressão nem na redução de desfechos cardiovasculares469470 Algumas razões podem ser sugeridas para esta resposta inesperada às drogas antidepressivas como o efeito placebo comum em estudos com antidepressivos o forte suporte da equipe multiprofissional aplicado a ambos os grupos as escalas de avaliação utilizadas para graduar sintomas depressivos e a interação medicamentosa com drogas utilizadas para o tratamento da IC471 No cenário da IC habitualmente são desaconselhados os antidepressivos tricíclicos amiltriptilina e nortriptilina pelo maior risco potencial de agravar arritmias bloqueio atrioventricular bloqueios intraventriculares e prolongamento do intervalo QT466 12 Situações especiais 121 Insuficiência cardíaca na doença de Chagas A prevalência e a incidência anual de IC em áreas endêmicas para a DC é de 14 e 07 respectivamente472 permanecendo como causa comum de IC nestas áreas473474 Apenas a ICFEr é observada na DC473 A FEVE deve ser medida em todos os pacientes com sorologia positiva para a DC60 pois a dilatação assintomática do VE pode ser encontrada em 3 a 20 dos pacientes chagásicos estágio B472475 e é precursora do aparecimento da IC manifesta estágio C475 A mortalidade de pacientes com IC chagásica pode alcançar 20 ao ano476 sendo de prognóstico pior do que o observado em pacientes com IC secundária à doença isquêmica e não isquêmica14477479 inclusive tendo evolução comparável ou até mais desfavorável do que pacientes na fila de transplante cardíaco480 O mecanismo de ativação neurohumoral na IC chagásica é semelhante ao observado na IC não chagásica473 Diversos estudos de pequeno porte alguns com delineamento randomizado sugerem que o tratamento farmacológico da IC em pacientes com DC deva ser semelhante àquele de pacientes com outras etiologias Pacientes no estágio B podem ser tratados com IECAs BB e inibidores da aldosterona já que estudo randomizado mostrou efeito favorável no remodelamento do VE481 Nesta fase da doença fármacos como o benzonidazole não têm efeito benéfico nesses pacientes482 O exercício físico aeróbico tem efeito favorável na qualidade de vida e na capacidade física de pacientes chagásicos483 Pacientes no estágio C também podem ser tratados com diuréticos para alívio da congestão sistêmica ou pulmonar em dosagens convencionais pois são efetivos e não têm efeitos negativos documentados no prognóstico14484 Os IECAs1460 ou BRA484 também devem ser administrados em dosagens convencionais para pacientes chagásicos com IC manifesta BB também são úteis no tratamento desses pacientes pois não se documentaram efeitos deletérios e eles podem ter impacto favorável na sobrevida14484485 Inibidores da aldosterona também devem ser administrados para este grupo de pacientes pois também podem ser benéficos pela atenuação do remodelamento do VE486 Nos casos mais graves em classe funcional III a IV da NYHA digoxina pode ser utilizada com cautela nesse caso os níveis séricos da droga devem ser mensurados periodicamente pois o uso de digoxina é tóxico em grande número de pacientes487 Uma análise retrospectiva do estudo SHIFT mostrou que a administração de ivabradina reduziu a FC melhorando a classe funcional de pacientes chagásicos com IC60 A anticoagulação deve ser reservada para pacientes com tromboembolismo prévio FA473 aneurisma da ponta do VE e trombose mural488 A utilização de amiodarona está associada a maior mortalidade489 e à indução de TVFV no estudo eletrofisiológico490 devendo ser usada apenas para tratamento de arritmias ventriculares complexas sintomáticas e resistentes aos BB de forma cautelosa Estudos não randomizados sugerem que a TRC provoca melhora no estado funcional e na FEVE de pacientes com IC chagásica e marcapasso cardíaco491 e na FEVE e no remodelamento cardíaco em pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo492 após o uso de medicação otimizada Diversos estudos também demonstram que o uso de cardioversor desfibrilador implantável CDI pode ser útil na prevenção secundária de morte súbita cardíaca e no abortamento de TVSFV60 Estudos observacionais sugerem que o uso de CDI também é útil na interrupção de TVS em pacientes com IC chagásica493494 mas não existem ensaios clínicos randomizados que comprovem benefício para a prevenção primária de morte súbita cardíaca em tais pacientes Pacientes com IC refratária estágio D podem ser submetidos ao transplante cardíaco de acordo com critérios de indicação e contraindicação definidos por diretrizes nacionais pois o transplante neste cenário apresenta prognóstico melhor ou igual ao observado em pacientes com IC não chagásica495496 472 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 122 Insuficência cardíaca na gestante A IC afeta cerca de 004 a 01 das gestantes sendo importante causa de morbidade e mortalidade e responsável por cerca de 9 das mortes maternas497498 No Brasil disfunção assintomática de VE está presente em 085 das gestantes no momento do parto499 A IC pode se estabelecer durante ou após a gestação como na miocardiopatia periparto ou estar presente previamente à gestação principalmente por IC idiopática ou familiar A miocardiopatia periparto tem incidência de 1300 a 14000 gestações e se manifesta no final da gestação ou nos 6 meses após o parto sendo um diagnóstico de exclusão quando outras causas de IC não são identificadas500 Frequentemente as pacientes se apresentam com IC agudamente descompensada aplicandose as recomendações para manejo de IC aguda inclusive com uso de suporte mecânico se necessário Felizmente a taxa de recuperação ventricular é elevada cerca de 50 e a indicação de dispositivos ou mesmo transplante em geral é feita apenas nas pacientes que não têm recuperação 6 meses após a apresentação Com relação a futuras gestações estas devem ser evitadas se a FE permanecer reduzida Mesmo se houver recuperação da função ventricular o risco de recorrência de 30 a 50 deve ser informado no aconselhamento501 Quando a IC está presente antes da gestação mesmo que o diagnóstico não tenha sido feito previamente a descompensação ocorre geralmente no primeiro ou segundo trimestres diferentemente da miocadiopatia periparto e pode haver deterioração importante durante a gestação As mulheres com IC devem ser informadas deste risco no aconselhamento sobre gestação FE 40 é preditor de alto risco sendo recomendado evitar a gestação bem como realizar acompanhamento em centro terciário se esta ocorrer Se a FE for menor do que 20 a mortalidade materna é muito alta e a gestação é contraindicada se ocorrer sua interrupção deve ser considerada Com relação ao tratamento as diretrizes gerais de tratamento da IC devem ser aplicadas com algumas ressalvas502 Parto de urgência pode ser necessário na presença de IC avançada refratária com instabilidade hemodinâmica sendo a cesárea recomendada nesta situação Em pacientes compensadas o parto vaginal é preferível a menos que haja indicação obstétrica para cesárea Durante a gestação o uso de IECA e BRA é contraindicado devido à fetotoxicidade e os vasodilatadores preferenciais são hidralazina e nitrato Os BB recomendados para IC devem ser utilizados sempre que tolerados preferencialmente os beta 1 seletivos em especial o metoprolol pela maior experiência de uso Após o parto o recémnascido deve ser monitorado por 24 a 48 horas pelo risco de bradicardia hipoglicemia e depressão respiratória Embora não indicado para IC ressaltamos que o atenolol não deve ser utilizado em gestantes Diuréticos são utilizados apenas na presença de congestão pulmonar pois podem reduzir o fluxo placentário O uso de digoxina parece ser seguro na gestação Antagonistas da aldosterona devem ser evitados espironolactona está associada a efeitos antiandrogênicos Após o parto a terapia padrão recomendada nesta diretriz para o tratamento da IC deve ser instituída Além disso anticoagulação deve ser considerada no período pósparto se FE muito reduzida e mesmo durante a gestação se na presença de indicação conforme recomendações para IC em geral Neste caso preferese o uso de heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais Em ensaio clínico randomizado pequeno a adição de bromocriptina resultou em melhora da FE e de desfechos clínicos em pacientes com miocardiopatia periparto503 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Tratamento da IC conforme as diretrizes atuais respeitando as contraindicações desta tabela I C Aconselhamento de pacientes com IC sobre alto risco de piora durante gestação quando FEVE basal 40 recomendado evitar gestação e muito alto risco se FEVE basal 25 gestação contraindicada I C Aconselhamento de pacientes com miocardiopatia periparto sobre alto risco de recidiva em gestação subsequente recomentado evitar gestação e muito alto risco se FEVE não normalizada gestação contraindicada I C Bromocriptina na miocardiopatia periparto IIA B 503504 IECA e BRA na gestação devido ao risco de fetotoxicidade III C Espironolactona na gestação devido a efeitos antiandrogênicos III C Recomendações Classe Nível de Evidência Referências IECAs betabloqueadores e antagonistas mineralocorticoides para disfunção sistólica de VE assintomática e sintomática I B 1460481 484486 Diuréticos para alívio da congestão sistêmica e pulmonar classes II a IV da NYHA I C BRAs para disfunção sistólica de VE sintomática em pacientes intolerantes a IECA I C Anticoagulação para pacientes com FA ou embolia prévia ou aneurisma da ponta de VE com trombose mural I C Transplante cardíaco para IC refratária respeitando as indicações e contraindicações da diretriz brasileira de transplante I C TRC para IC sintomática com FEVE 35 em ritmo sinusal com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS 150 ms apesar de terapêutica otimizada IIA C 473 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Recentemente outro ensaio clínico comparou o uso de bromocriptina por 1 ou 8 semanas e houve tendência a maior recuperação completa da função ventricular com 8 semanas de uso504 Embora esses resultados não sejam definitivos seu uso neste contexto deve ser considerado 123 Cardiomiopatia não compactada A cardiomiopatia não compactada é uma anormalidade de etiologia desconhecida frequentemente associada a distúrbios monogênicos particularmente neuromusculares ou com defeitos cromossômicos505 É caracterizada por um miocárdio com estrutura de duas camadas geralmente no ápice e na parede lateral do VE Esta estrutura de duas camadas consiste em uma camada endocárdica esponjosa com trabeculações proeminentes e recessos intertrabeculares profundos e uma camada epicárdica compactada mais fina506 É uma doença rara com prevalência em torno de 005507 Entre os pacientes com IC esta prevalência é de 3 a 4 Os homens são mais frequentemente afetados sendo responsáveis por 56 a 82 dos casos A patogênese genética da cardiomiopatia não compactada é heterogênea tendo sido descritas mutações em mais de 40 genes com grande variedade de fenótipos508 Na maioria dos adultos com a forma isolada e mesmo quando associada à cardiopatia congênita é transmitida com padrão autossômico dominante Já a forma não isolada correspondeu a 12 dos casos em uma coorte de 202 pacientes com esta cardiomiopatia As cardiopatias congênitas mais frequentes nesta coorte foram anormalidades do tracto de saída do VE 46 anomalia de Ebstein 25 e tetralogia de Fallot 8509 Os pacientes com cardiomiopatia não compactada geralmente são assintomáticos mas podem evoluir com a tríade IC tromboembolismo ou arritmias ventriculares incluindo morte súbita Estas complicações têm impacto negativo no prognóstico expressando morbidade considerável e contribuindo para a alta mortalidade que varia de 5 a 47507510 A doença é diagnosticada por métodos de imagem cardíaca O ecocardiograma é o método mais utilizado por sua ampla disponibilidade custo e facilidade de acesso511 Entretanto os critérios usados pelo ecocardiograma apresentam grande variabilidade entre si e foram baseados em estudos com pequeno número de pacientes A RMC também pode ser utilizada e assim como a ecocardiografia possui vários critérios mas com sensibilidade e especificidade bastante elevados Além disso permite a avaliação de fibrose miocárdica que tem importância prognóstica512 Atualmente recomendase a avaliação conjunta com exame clínico eletrocardiográfico e abordagem multimodalidade por ecocardiograma e ressonância magnética para o diagnóstico desta cardiomiopatia506511 Não existe terapia específica para a cardiomiopatia não compactada e o tratamento consiste na abordagem da IC terapia antiarrítmica e anticoagulação oral A anticoagulação está indicada na presença de FA disfunção grave embolia prévia ou constatação de trombo intracardíaco Em pacientes com fibrose na ressonância magnética o cardiodesfibrilador pode ser considerado especialmente se o paciente apresenta disfunção grave história familiar de morte súbita taquicardia ventricular não sustentada ou síncope prévia505 O transplante cardíaco pode ser indicado para os casos avançados A ocorrência familiar de cardiomiopatia não compactada foi relatada em 13 a 50 dos pacientes com esta doença Estes achados apoiam a recomendação de investigar a doença em familiares de primeiro grau destes pacientes 124 Síndrome de Takotsubo A síndrome de Takotsubo também conhecida como miocardiopatia induzida pelo estresse assemelhase grandemente a um quadro de síndrome coronariana aguda tanto nos sintomas quanto nos exames complementares Como característica própria da doença está a ocorrência de um grande e marcante estresse físico ou emocional que precede o quadro clínico É estimado que ocorram entre 2 a 3 dos casos que se apresentam como síndrome coronariana aguda nos setores de emergência e a incidência é crescente513 Dentro dos sinais e sintomas desencadeados por essa miocardiopatia incluise a síndrome de IC por redução aguda e importante da função sistólica levando ao choque cardiogênico em 4 a 20 dos casos514515 Tal redução da função sistólica mostrase em sua maioria reversível em 3 a 6 meses Característica anatômica própria dessa miocardiopatia mas não exclusiva é um balonamento da ponta do VE com hipercinesia da base levando à obstrução da via de saída do VE VSVE podendo levar ao choque cardiogênico516 Entretanto outras formas de hipocinesias acinesias ou discinesias podem estar presentes como na porção média basal ou focal O diagnóstico clínico se baseia em critérios da Mayo Clinic517 que incluem hipocinesias acinesias ou discinesias transitórias do segmento médio com ou sem acometimento apical discordante da anatomia coronária habitualmente associado a fator de estresse físico ou emocional desencadeante presente mas não obrigatório ausência de lesão obstrutiva das coronárias ou sinais de rotura de placas alterações eletrocardiográficas novas elevação do segmento ST eou inversão de onda T eou prolongamento do intervalo QT ou elevação discreta de troponina e ausência de feocromocitoma ou miocardite Quanto ao tratamento assemelhase ao tratamento da insuficiência coronária aguda e disfunção de VE com FEVE 40 Na ausência de sinais de baixo débito o uso de IECAsBRAs e BB devem ser prescritos518 Como regra geral devese evitar o uso de inotrópicos estimulantes adrenérgicos Levosimendan pode ser alternativa neste cenário desde que os níveis pressóricos permitam519 Na presença de obstrução na via de saída do VE devese evitar o uso de inotrópicos Anticoagulação está indicada nos pacientes com evidências de trombos no VE520 Suporte mecânico como os dispositivos de assistência circulatória podem ser recomendados de acordo com as diretrizes brasileiras521 13 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo intermediária O fenótipo ICFEi FEVE entre 40 e 50 acomete 10 a 20 dos pacientes com IC No registro GWTGHF Get With The GuidelinesHeart Failure pacientes com ICFEi foram mais idosos com maior porcentagem de sexo feminino além de alta prevalência de comorbidades como diabetes 50 FA 42 DPOC 36 anemia 27 e insuficiência renal 26522 Entretanto diferentemente da ICFEp apresentavam maior prevalência de doença isquêmica cardíaca em até dois terços dos pacientes achado similar à ICFE reduzida 474 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 A ICFEi inclui população heterogênea de pacientes Vários cenários poderiam levar à ICFEi evento isquêmico como IAM quando alguns pacientes estariam na transição entre ICFEp e ICFEr ICFEr que após tratamento otimizado obteve melhora da FEVE transição entre normalidade e ICFEr por diagnóstico precoce em várias etiologias de miocardiopatia dilatada muitas vezes ainda sem manifestação clínica de IC e etiologias primárias que no momento do diagnóstico apresentam moderado comprometimento de FEVE como miocardiopatias de depósito doença hipertrófica inflamatória ou infecciosa É importante buscar informações históricas sobre a FEVE prévia além da etiologia pois pode permitir identificar distintos mecanismos fisiopatológicos com diferentes desfechos e tratamentos alguns específicos para a etiologia523 Três subgrupos principais têm sido identificados ICFEi devido à melhora da FEVE FEVE prévia 40 ICFEi com piora da FEVE FEVE prévia 50 e ICFEi sem modificação recente FEVE prévia de 40 a 50 Um em cada quatro pacientes com ICFEr pode recuperar a FEVE Entretanto na prática clínica devido à falta de informação sobre função ventricular prévia muitos pacientes podem não ser classificados Foi descrito que a maioria 73 dos pacientes com ICFEi tinha tido melhora da FEVE enquanto que 17 representavam deterioração da FEVE e apenas 10 estavam com FEVE não alterada524 Doença coronariana foi mais comum no grupo com melhora da FEVE e hipertensão arterial mais comum no grupo com deterioração da FEVE ICFEi com melhora da FEVE teve melhor prognóstico do que ICFEr e ICFEp524 e redução de desfechos em relação à ICFEi com deterioração da FEVE ICFEi devido à piora da FEVE apresentou desfechos semelhantes a FEVEp Pacientes com ICFEi apresentam fenótipo clínico próximo da ICFEr e maior risco de morte súbita e cardiovascular do que pacientes com ICFEp525 Dados dos estudos TOPCAT e CHARMPreserved sugerem que ICFEi possa ter desfechos mais semelhantes a ICFEr526 Entretanto também existem dados conflitantes e outro estudo demonstrou que as características clínicas da ICFEi podem de fato ser intermediárias entre ICFEr e ICFEp Também pode haver transições dinâmicas para ICFEp e ICFEr especialmente dentro de 1 ano indicando em certas situações que a ICFEi pode ser um estado de transição ou sobreposição entre ICFEp e ICFEr e não necessariamente uma entidade independente de IC527 ICFEi transitou para ICFEp em 45 e ICFEr em 21 dos casos em 3 anos Inicialmente devese abordar o tratamento específico da etiologia e comorbidades quando possível Em relação à IC não existem estudos randomizados prospectivos duplocego placebocontrolados especificamente desenhados para ICFEi Assim não há robustez de evidências para indicação de intervenções na ICFEi Análise post hoc do estudo TOPCAT demostrou redução de mortalidade cardiovascular e hospitalização em pacientes com FEVE de 44 a 50 ICFEi mas não quando a FEVE foi acima destes valores528 Análise post hoc do estudo CHARMpreserved revelou benefício com candesartan nos pacientes com FEVE de 40 a 49 sugerindo que BRAs podem ter efeito benéfico tal como na IC com FEVE 40529530 Resultados do registro SwedishHF sugerem que a etiologia isquêmica pode estar associada a efeitos benéficos dos betabloqueadores nos desfechos em pacientes com ICFEi o que não seria observado na etiologianão isquêmica531 Por extrapolação ICFEi poderia se beneficiar de tratamentos específicos por exemplo revascularização miocárdica quando indicados e responder a tratamento recomendado para ICFEr de etiologia isquêmica como betabloqueadores e IECA532 Analisando conjuntamente resultados de estudos com betabloqueadores para pacientes com IC betabloqueador reduziu mortalidade cardiovascular em pacientes com FEVE de 40 a 50 embora os resultados tenham sido mais robustos para FEVE 40533534 Assim análise retrospectiva de estudos randomizados sugere que a ICFEi pode se beneficiar de intervenções farmacológicas que reduzem desfechos em ICFEr enquanto benefício não foi encontrado na ICFEp535 Entretanto a diretriz europeia de IC sugere que na ausência de mais informações científicas a ICFEi deva ser manejada como a ICFEp2 Mais estudos são necessários para identificar a melhor terapêutica para os três subgrupos de pacientes com ICFEi524 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Pacientes com melhora da FEVE e histórico de ICFEr I A 195196204 206210211 Manutenção da otimização terapêutica para ICFEr ICFEi com piora da FEVE FEVE prévia 50 I C Betabloqueador IECA ou BRA se IECA não tolerado ICFEi com FEVE de 40 a 50 persistente por miocardiopatia dilatada IIA C Betabloqueador IECA ou BRA se IECA não tolerado Particularmente se por doença coronariana e ou infarto agudo do miocárdio na ausência de miocardiopatias de depósito doença hipertrófica inflamatória ou infecciosa 14 Cuidados paliativos na insuficiência cardíaca crônica A despeito dos avanços no arsenal terapêutico um quantitativo significativo de pacientes com IC evolui para o estágio D da doença e muitas vezes fica sem opção de transplante cardíaco ou dispositivos de suporte circulatório Cabe à equipe multiprofissional estar atenta e implantar precocemente junto ao paciente e seus cuidadores ações de paliação e incrementálas com a progressão da IC conforme descrito no quadro 141 Segundo a Organização Mundial da Saúde os cuidados paliativos visam melhorar a qualidade de vida dos doentes e suas famílias prevenindo e aliviando o sofrimento por meio da identificação precoce avaliação eficaz e tratamento rigoroso da dor e outros problemas físicos psíquicos sociais e espirituais536 Nesta ocasião o alívio dos sintomas a melhora da qualidade de vida o apoio emocional 475 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 a detecção e o tratamento precoce das descompensações ganham prioridade em detrimento de intervenções que objetivam desfechos de médio e longo prazos537 Frequentemente os médicos assistentes têm dificuldade em discernir entre seus pacientes aqueles que evoluirão para a finitude de vida em 1 ano De modo semelhante os escores prognósticos falham na predição individual do risco de morte em 1 ano538 As características mais prevalentes entre os pacientes admitidos para estratégia de cuidados paliativos são mais que uma internação ou descompensação nos últimos 6 meses classe funcional IV da NYHA qualidade de vida ruim e dependência na maioria das atividades de vida diária transplante cardíaco ou suporte circulatório descartados caquexia cardíaca ou baixos níveis de albumina sérica ou diagnóstico de paciente terminal537 Depressão quadro de demência insuficiência renal anemia e diabetes mellitus são comorbidades prevalentes nesta fase da IC Os cuidados de fim de vida devem ser propostos após cautelosa revisão das causas removíveis de descompensação e possibilidades terapêuticas não otimizadas como ressincronização revascularização ou transplante cardíaco As principais medidas de cuidados paliativos no paciente com IC estão resumidas a partir de orientações específicas de diferentes sociedades internacionais dispostas no quadro 142 e a maioria carece de evidências de vulto e se baseia em opiniões de especialistas537539540 Devese avaliar a suspensão de medicamentos ou terapias que objetivam aumentar sobrevida em médio e longo prazos e que podem trazer efeitos adversos em curto prazo como os hipolipemiantes estatinas tratamentos para osteoporose e reposição de vitaminas A inativação de cardiodesfibriladores previamente implantados deve ser discutida junto à equipe e aos familiares sempre que este procedimento concorrer para efeitos adversos frequentes como os choques inapropriados em pacientes diagnosticados como em fim de vida Tal prática é reconhecida como ética pelo Conselho Federal de Medicina541 Os suportes psicológico e espiritual ganham destaque neste momento O conforto espiritual pode diminuir a depressão e melhorar a qualidade de vida Portanto sugerese indagar sobre crenças e necessidades religiosas ou espirituais não questionar Quadro 141 Estágios da insuficiência cardíaca e respectivas fases do cuidado paliativo Estágios Estágio 1 doença crônica Estágio 2 cuidado paliativo e de suporte Estágio 3 cuidado terminal Objetivos Tratamento para prolongar a vida Monitoramento Controlar sintomas Controle otimizado dos sintomas Assegurar qualidade de vida Controle otimizado dos sintomas Definir e documentar abordagem de reanimação Classe funcional da NYHA IIII IIIIV IV Nível do atendimento Ambulatorial Admissões frequentes Hospitalizado ou ambulatorial Profissionais Especialista em IC Acrescentase equipe de cuidados paliativos e profissional da Atenção Primária Abrir canal de acesso aos especialistas e generalistas NYHA New York Heart Association IC insuficiência cardíaca Fonte Adaptado do documento da European Society of Cardiology537 Quadro 142 Medidas paliativas no paciente com insuficiência cardíaca adicionais à otimização terapêutica habitual Sintomas Cuidados paliativos Dispneia e fadiga Inotrópicos positivos furosemida em doses liberais oxigenoterapia em altas doses morfina benzodiazepínicos reabilitação e ventiladores no ambiente Tosse Avaliar congestão e rever uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina Depressão Inibidores seletivos da recaptação da serotonina evitar antidepressivos tricíclicos psicoterapia reabilitação terapia comportamental e suporte emocional Ansiedade Benzodiazepínicos psicoterapia exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento Dor Aplicar escalas de dor evitar antiinflamatórios não hormonais usar morfina psicoterapia e terapia ocupacional Se relacionada ao cardioverso desfibrilador implantável considerar ajustes Tontura Ajustar doses de fármacos hipotensores Edema Esquemas de diurético em infusão domiciliar otimização terapêutica para insuficiência cardíaca e cuidados com a pele Náuseas e vômitos Avaliar suspensão de ácido acetilsalicílico considerar uso de agentes prócinéticos metoclopramida e ondansetrona haloperidol e refeições de pequenos volumes em intervalos menores Constipação intestinal Laxantes flexibilizar a restrição hídrica se possível e adequar dieta para anticonstipante Insônia Avaliar e tratar depressão ansiedade nictúria apneia do sono delirium concomitantes promover técnicas de higiene do sono Delirium Avaliar causas clínicas precipitantes como distúrbios metabólicos descompensação cardiovascular infecção ou efeito adverso de medicação Minimizar fármacos anticolinérgicos Baixa dose de antipsicótico se o sintoma causar risco para o paciente ou seu cuidador Fonte Adaptado das recomendações da Canadian Society of Cardiology e da Heart Failure Society of America539540 476 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 tais crenças e facilitar o acesso da assistência religiosa ao paciente Devese sobretudo manter comunicação eficaz entre a equipe o paciente e seus familiares 141 O paciente terminal Quando caracterizamos um paciente como terminal o princípio da não maleficiência predomina sobre o da beneficência e a autonomia adquire importância fundamental na condução do tratamento O fundamental é estabelecer o limite do tratamento respeitando os direitos do paciente terminal O documento que marcou o início da sistematização da prática médica neste contesto foi a declaração de Veneza542 A escolha da melhor conduta no paciente crítico não é fácil e os casos devem ser analisados separadamente e terem a participação da comissão de ética dos hospitais para se coibir a má prática542 Algumas terminologias e condutas neste cenário são descritas a seguir542544 1411 Decisão de não reanimar É uma decisão prévia à ocorrência de uma parada cardiorrespiratória devidamente discutida com toda a equipe o paciente ou familiares no sentido de não implantar as medidas de reanimação 1412 Não implantação de medidas de suporte de vida Decisão de não implantar medidas de Suporte de Vida que seriam medicamente apropriadas e potencialmente benéficas pelo entendimento de que o paciente morrerá sem a terapêutica em questão As medidas propostas são consideradas fúteis por não alterarem o prognóstico do paciente 1413 Retirada de medidas de suporte de vida Término ou retirada de medidas terapêuticas com a finalidade explícita de não substituir por um tratamento alternativo equivalente Está claro que o paciente irá morrer no seguimento da alteração do processo terapêutico Esta retirada está moralmente e tecnicamente justificada apenas quando as medidas forem consideradas fúteis 1414 Ortotanásia Significa morte no seu tempo certo sem abreviação nem prolongamento desproporcionados do processo de morrer 1415 Distanásia Morte lenta ansiosa e com muito sofrimento significa prolongamento exagerado da morte de um paciente também designada como obstinação terapêutica ou futilidade médica Tudo deve ser feito mesmo que cause sofrimento atroz ao paciente Tratase do prolongamento exagerado da morte de um paciente terminal ou tratamento inútil Não visa prolongar a vida mas ao processo de morte A distanásia é o oposto da ortotanásia pois a distanásia fere a dignidade do paciente enquanto a ortotanásia visa à morte digna 1416 Eutanásia Ato deliberado de provocar a morte sem sofrimento do paciente por fins misericordiosos A eutanásia possui dois elementos que são a intenção e o efeito da ação A intenção de realizar a eutanásia configura a eutanásia ativa ou uma omissão a não realização de uma ação terapêutica é denominada eutanásia passiva A legislação vigente no Brasil considera a eutanásia como homicídio 15 Aspectos econômicos da insuficiência cardíaca no Brasil As doenças cardiovasculares por serem a principal causa de mortalidade no Brasil e no mundo desempenham um papel fundamental na utilização de novas tecnologias e nos gastos em saúde545 A IC apesar dos recentes avanços na terapêutica ainda é uma doença que resulta em diminuição significativa da qualidade de vida e da atividade diária Além dos gastos referentes a internações hospitalares e atendimentos de urgência essa condição clínica resulta muitas vezes em aposentadorias precoces e em altos custos socioeconômicos Neste contexto intervenções para minimizar o impacto desta doença sobre a população atingida e garantir a reinclusão destes pacientes têm grande relevância social e econômica Da mesma forma a escolha e a priorização das ações para atendimento da IC devem considerar além dos benefícios em saúde os custos para alcançálos 151 Conceitos básicos de custoefetividade As decisões em saúde envolvem não somente o estabelecimento de eficácia e segurança das novas tecnologias mas também seus custos A análise do custobenefício ou do custoefetividade é um método de pesquisa aplicado para calcular sistematicamente o benefício incremental e o custo das tecnologias de cuidados de saúde em comparação com o padrão atual de atendimento As análises de custoefetividade usam medidas de eficácia não monetária geralmente capturando eventos fatais e não fatais bem como qualidade de vida relacionada à saúde e à longevidade Estas medidas compostas às vezes chamadas de anos de vida ajustados para qualidade de vida QALYs convertem diferentes tipos de efeitos na saúde em uma unidade integrada para que os custos regulatórios possam ser comparados a uma única medida de eficácia relacionada à saúde O coeficiente de custoefetividade incremental ou marginal ICER é uma estimativa do custo por unidade de efetividade da escolha de um tratamento em relação ao outro Nessas análises o novo tratamento pode ser melhor igual ou pior que o padrão em termos de eficácia clínica e o custo total pode ser maior igual ou menor que o do padrão Para alguns cenários a escolha entre alternativas é clara e direta como quando uma nova tecnologia tem melhor resultado e menor custo economia de custos ou pior resultado e maior custo dominada No entanto as tecnologias concorrentes geralmente oferecem maior benefício a um custo mais alto e a decisão depende da definição do que é um bom valor para o dinheiro Mais especificamente devemos aplicar um valor limiar denominado disposição máxima a pagar para uma unidade de melhoria de saúde como QALYS ou anos de vida ganhos 477 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 152 Macroeconomia da insuficiência cardíaca Estudos em países da América do Norte e Europa apontam prevalência de 2 a 3 em indivíduos acima de 65 anos sendo potencialmente maior em países subdesenvolvidos Entre as causas cardiovasculares a IC apresenta o maior custo global e por indivíduo Em 2012 somente com internações hospitalares no sistema público foram gastos R 3569 milhões mais que a metade dos gastos com todas as condições cardiovasculares tratadas545 Em 2015 foram estimados em R 145 bilhões os gastos globais governamentais e privados com esta condição clínica representando 57 do total da doença Custos com perdas de produtividade são estimados em mais do que o dobro dos gastos com a doença pela sociedade546 Importante destacar que nos últimos 10 a 15 anos houve incremento expressivo nos custos hospitalares em pacientes com IC Dados do Departamento de Informática do SUS DATASUS mostram uma internação remunerada em média de R 52000 em 2001 e de R 116500 em 2011 ou seja houve um incremento de 124547 153 Estudos de custoefetividade na insuficiência cardíaca IC é uma condição crônica para a qual é indicada uma variedade de terapias farmacológicas e não farmacológicas tanto para melhorar o estado funcional quanto para prolongar a expectativa de vida O custo médico direto dos pacientes portadores de IC inclui os custos do tratamento de episódios de descompensação dos cuidados de rotina e das terapias avançadas como o uso de dispositivos e transplante cardíaco Para a maioria dos sistemas de saúde os direcionadores de custos individuais estão relacionados à hospitalização por cuidados agudos e visitas à emergência bem como a implantação de dispositivos No entanto em uma perspectiva de carga global da doença as terapias farmacológicas de manutenção em longo prazo e as clínicas ambulatoriais hospitalares são provavelmente responsáveis pelo maior impacto econômico desta doença548549 Em algumas análises também são considerados custos indiretos de perda de produtividade tempo de cuidadores e envolvimento dos pacientes em seus cuidados Os estudos econômicos com foco na IC foram descritos há décadas e as diretrizes já abordaram a importância do uso eficiente do recurso550 É amplamente aceito que escolhas ou priorização devem considerar a eficácia e a segurança das terapias como bem seus custos absolutos e relativos em relação ao ganho em saúde avaliado nos estudos de custo efetividade Tabelas 151 e 152 No entanto os resultados não são uniformes em todos os estudos que avaliam as mesmas terapias ou tecnologias Há problemas críticos ao determinar a relação custoefetividade de terapias alternativas neste cenário clínico Entre eles podemos destacar que a história natural da IC mudou drasticamente nas últimas décadas com aumento substancial do custo de pacientes estáveis à medida que mais terapias baseadas em evidências foram incorporadas na prática clínica e dispositivos passaram a ser usados como estratégias de ponte para transplante de coração ou como terapia definitiva Além disso os valores relativo e absoluto dos bens e dos produtos variam substancialmente de acordo com a perspectiva do estudo e a economia do país Levando em consideração estes aspectos foi realizada uma revisão estruturada de estudos de custoefetividade em áreaschave de intervenções terapêuticas no gerenciamento de IC incluindo as relacionadas a dispositivos de alto custo e suporte mecânico com ênfase para intervenções e dados publicados nos últimos 5 anos dezembro de 2012 a fevereiro de 2018 Foram identificados 481 artigos sendo selecionados como completos e originais 39 com 30 estudos de intervenção farmacológica dispositivos ou de suporte mecânico Para complementar esta análise foram considerados os estudos publicados antes de 2013 em uma revisão sistemática551 os dados são expressos em dólares ajustados até 2012 se estudos mais antigos Tabela 152 Não foi encontrado estudo recente sobre avaliação econômica em transplante cardíaco Dispositivos de assistência circulatória estão discutidos em diretriz específica mas conforme descrito na tabela 152 apresentam razão de custoefetividade incremental RCEI bastante elevadas o que os torna estratégias de tratamento pouco atrativas do ponto de vista econômico 154 Terapia farmacológica Inúmeros estudos de custoefetividade sobre os IECAs foram realizados em ensaios clínicos fase 3 e com modelagem demonstrando benefícios econômicos em diferentes países e perspectivas de análise relatando razões de custoefetividade muito favoráveis à adoção dos IECA muitos dos quais com ganho financeiro costsavings Da mesma forma BRA em comparação a placebo e em alternativa aos IECA mostraramse economicamente atrativos551 De forma similar estudos de custoefetividade demonstraram ICER favorável à utilização dos BB inclusive em idosos com redução de mortalidade e morbidade a baixo custo551 Análises econômicas demonstraram que a eplerenona pode ser custoefetiva em pacientes com IC pósIAM em diferentes perspectivas de análise552 A maioria desses modelos não considerou o risco aumentado associado à hipercalemia e potencial excesso de mortalidade além do efeito capturado nos ensaios originais o que poderia aumentar a relação custoefetividade desta terapia Várias avaliações de custoefetividade da eplerenona em pacientes com IC crônica e NYHA II foram realizadas com base nos dados do ensaio clínico EMPHASISHF na perspectiva do sistema de saúde do Reino Unido da Espanha e da Austrália Todas apontaram que os benefícios clínicos compensam uma parcela substancial do custo adicional associado a eplerenona produzindo índices de custoefetividade favoráveis e abaixo dos limiares de disposição a pagar destes países553554 É preciso destacar que a eplerenona custa aproximadamente dez vezes mais que a espirolactona e embora os estudos mencionados indiquem eplerenone como tratamento custoefetivo não se encontram na literatura ensaios clínicos comparando diretamente a espironolactona com a eplerenona Poucos estudos avaliaram a custoefetividade da ivabradina em pacientes com FC 70 bpm em modelos semelhantes aos das populações do estudo SHIFT e descreveram relações favoráveis para os países estudados porém baseados na redução de eventos neste subgrupo de pacientes do estudo555556 Não foram identificados estudos com dados para o Brasil 478 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Tabela 151 Razão de custoefetividade de terapias no manejo da insuficiência cardíaca Estudo Paísregião Comparação Custoefetividade Dominantes ou RCEI 1000AV ou QAYs Caro 2005 Estados Unidos Metoprolol succinato vs placebo Dominante Di Stasi 2005 Itália Bisoprolol vs placebo Dominante Angus 2005 Estados Unidos Hidralazina nitrato para afrodescendentes Dominante Maru 2015 Austrália Programa domiciliar de gerenciamento Dominante Bocchi 2018 Brasil Programa de gerenciamento multidisciplinar Dominante Reed 2004 Estados Unidos Valsartan vs placebo Dominante em pacientes sem IECA Glick 1995 Estados Unidos Enalapril vs placebo 160QALY Tilson 2003 Irlanda Espironolactona vs placebo 700LY Colombo 2008 Itália Candesartana vs placebo 970LY RCEI 1000 a 10000AV ou QALY Adaptado de Weintraub et al550 Schädlich 1998 Alemanha Ramipril vs convencional 18006000LY Erhardt 1997 Suécia Ramipril vs placebo 26006000LY Hebert 2008 Estados Unidos Consulta com o enfermeiro e ligação periódica 37004500QALY Tsevat 1995 Estados Unidos Captopril vs placebo 500014000QALY Yao 2008 Reino Unido Nebivolol vs terapia usual 5500QALY Gutzwiller 2012 Reino Unido Ferro intravenoso 5700QALY Paul 1994 Estados Unidos Enalapril vs hidralazina e nitrato 7800LY Maniadakis 2011 Grécia CRTP vs terapia ótima 7900QALY Taylor 2009 Reino Unido Valsartana vs placebo 9000QALY RCEI 10000 a 50000AV ou QALY Adaptado de Weintraub et al550 Yao 2007 Reino Unido CRTP vs terapia ótima 10900QALY Zhang 2010 Estados Unidos Eplerenone vs placebo 1180026400QALY Göhler 2008 Alemanha Programa de gerenciamento multidisciplinar 12400QALY McKenna 2012 Reino Unido Eplerenone vs espironolactona 12500QALY Kourlaba 2014 Grécia Ivabradina vs placebo 13434QALY Szucs 2006 Suíça Eplerenone vs placebo 1300027500QALY de Pouvourville 2008 França Eplerenone vs placebo 1330020800LY Neyt 2011 Bélgica CRTP vs terapia ótima 14600QALY Bertoldi 2011 Brasil CRTP vs terapia ótima 16800QALY Weintraub 2005 Estados Unidos Eplerenone vs placebo 1790037800QALY Griffiths 2018 Inglaterra Ivabradina vs placebo 12045 19517QALY Ramos 2017 Inglaterra Sacubitrilvalsartana vs enalapril 21 840QALY Feldman 2005 Estados Unidos CRTP vs terapia ótima 22900QALY McMurray 2017 Inglaterra Dinamarca e Colômbia Sacubitrilvalsartana vs enalapril 2537QALY Inglaterra 28047QALY Holanda 13890 QALY Colômbia Fox 2007 Reino Unido CRTP vs terapia ótima 29700QALY Aidelsburger 2008 Alemanha CRTD vs terapia ótima 32700QALY Mushlin 1998 Estados Unidos ICD prevenção primária 35200LY Callejo 2010 Espanha CRTP vs terapia ótima 37300QALY Sanders 2005 Estados Unidos ICD em prevenção primária 3960081800QALY Gold 2016 Estados Unidos e Europa CRTD ou CRTD em prevenção primária 8840QALY CRTON vs CRTOFF 43678QALY CRTD vs CRTP Sandhu 2017 Estados Unidos Sacubitrilvalsartana vs lisinopril 47053QALY 479 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Continuação ICER 50000 100000LY ou QALY Feldman 2005 Estados Unidos CRTD vs terapia ótima 50100QALY King 2016 Estados Unidos Sacubitrilvalsartana vs enalapril 50959QALY Ollendorf 2016 Estados Unidos Sacubitrilvalsartana vs enalapril 51120QALY NICE 2006 Reino Unido ICD em prevenção primária 55400QALY Smith 2012 Europa ICD em prevenção primária 56400QALY Gandjour 2011 Alemanha ICD em prevenção primária 57800QALY Ribeiro 2010 Brasil ICD em prevenção primária 58000QALY AlKhatib 2005 Estados Unidos ICD prevenção primária 58900LY Noyes 2009 Estados Unidos CRTD vs ICD 61200QALY Yao 2007 Reino Unido CRTD vs CRTP 69000QALY Fox 2007 Reino Unido CRTD vs CRTP 71300QALY Neyt 2011 Bélgica CRTD vs CRTP 74500QALY Callejo 2002 Espanha CRTD vs CRTP 88300QALY Bertoldi 2011 Brasil CRTD vs CRTP 90200QALY Neyt 2008 Bélgica ICD na prevenção primária 98000QALY Alba 2013 Canadá Dispositivos de assistência circulatória como ponte para transplante vs não dispositivo 84964AV INTERMACS 12 99039AV INTERMACS 3 119574AV INTERMACS 4 ICER 100000LY ou QALY Brown 2009 Reino Unido ECMO 111000QALY Clegg 2005 Reino Unido Heart Mate VE 121400QALY Nichol 2004 Estados Unidos CRTP vs terapia ótima 128700QALY Clegg 2007 Reino Unido Heart Mate VE 303000QALY Sharples 2006 Reino Unido Heart Mate VE Thoratec PAVD e IVAD 317600QALY Moreno 2012 Reino Unido Heart Mate II 347600LY 282900QALY ponte de 12 m Adaptado de Weintraub et al550 Em destaque estudos conduzidos no Brasil Horatec Corporation Pleasanton CA USA Todos valores foram atualizados para inflação no país de origem até 2012 e após este período convertidos em dólares americanos US no ano do estudo RCEI razão de custoefetividade incremental AV anos de vida QALY anos de vida ajustados para qualidade de vida LY anos de vida IECA inibidor da enzima conversora da angiotensina CRTP cardiorressincronizador isolado CRTD ressincronizador com cardiodesfibrilador implantável ICD cardioversor desfibrilador implantável CRTON terapia de ressincronização cardíaca funcionando CRTOFF terapia de ressincronização cardíacadesligada ECMO oxigenação por membrana extracorpórea Tabela 152 Razões de custoefetividade variação e médias para terapias farmacológicas na insuficiência cardíaca na literatura internacional expressas em dólares 20122016 Terapia Custoefetividade qualitativa RCEI variação IECA Dominante ou RCEI 10000QALY 171 a 10400QALY Bloqueadores ARA2 Dominante ou RCEI 10000QALY 710 a 15200AV Betabloqueadores Dominante ou RCEI 10000QALY Dominante a 5550LY Digoxina Dominante ou RCEI 10000QALY 338readmissão Hidralazina e nitrato em negros Dominante ou RCEI 10000QALY Dominante Ferro intravenoso Dominante ou RCEI 10000QALY 5700 a 6124QALY Antagonistas dos mineralocorticoides RCEI entre 10000 50000QALY 11800 a 27500QALY Ivabradina FC 70 bpm RCEI entre 10000 50000QALY 12045 a 19517QALY Sacubitril valsartan RCEI entre 10000 50000QALY 17600 a 58194QALY IECA inibidor da enzima conversora da angiotensina RCEI razão de custoefetividade incremental QALY anos de vida ajustados para qualidade de vida FC frequência cardíaca 480 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 O sacubitrilvalsartana é um composto de BRA e inibidor da neprilisina que em ensaio clínico randomizado em comparação com o enalapril demonstrou redução significativa dos riscos de morte cardiovascular e internação por IC e de morte por todas as causas Apesar de não estar amplamente disponível em muitos países análises econômicas foram realizadas comparando sacubitrilvalsartan com enalapril e demonstraram que o mesmo é custoefetivo em diferentes perspectivas de análises e países557559 Na Holanda um estudo utilizou dois cenários um incluindo somente os custos diretos do tratamento e outro adicionando os custos indiretos tendo sido encontradas taxas de probabilidade do sacubitrilvalsartan ser custoefetivo superiores a 99 considerando limiar de disposição a pagar de 50000QALY porém as consequências monetárias foram consideravelmente diferentes em ambos os cenários557 Com o mesmo comparador análise de custoutilidade realizada no Reino Unido na Dinamarca na Holanda e nos Estados Unidos demonstrou que o sacubitril valsartan foi custoefetivo em relação ao tratamento com enalapril ficando abaixo do limiar de cada país560 Não foram identificados estudos no Brasil com este fármaco 155 Terapia não farmacológica Várias estratégias de intervenção não farmacológicas tiveram eficácia demonstrada no manejo de pacientes com IC Entre elas destacamse programas de gerenciamento multidisciplinar nos quais enfermeiros e profissionais da saúde especializados prestam apoio psicosocial educacional oferecem treinamento de exercícios físicos e mais recentemente fazem uso de ferramentas digitais como aplicativos e envio de mensagens Os programas de gerenciamento são bastante heterogêneos em sua composição e intervenções implementadas mas em sua maioria os estudos econômicos sobre estas terapias apontam para relações de custoefetividade muito favorável em curto e médio prazo551561563 Da mesma forma a implementação de programas estruturados de exercício quando combinados com gerenciamento assistencial é estratégia atrativa para redução de reinternações e melhora da qualidade de vida desses pacientes177564 Em simulação para população brasileira foi demonstrada uma relação de custoefetividade de Int 26000QALY muito dependente da efetividade estimada para intervenção565 Outras intervenções baseadas em tecnologias digitais como uso de aplicativos telemonitoramento566567 ou até mesmo atenção básica via ligações telefônicas568 têm se mostrado úteis para acompanhar a adesão do paciente ao tratamento e ao autocuidado podendo identificar mais corretamente aqueles com menor nível de atividade resultando em referências mais frequentes para fisioterapeutas e enfermeiras mesmo que não pessoalmente São custoefetivas sob a perspectiva de alguns sistema de saúde porém não há estudos que mensuram a percepção do paciente e o impacto no nosso meio 156 Dispositivos de ressincronização e cardiodesfibriladores Os CDI abortam arritmias potencialmente fatais reduzindo a mortalidade em pacientes com IC e alto risco de morte súbita A TRC por meio do implante do marcapasso multissítio melhora o débito cardíaco e reduz morbidade e mortalidade em casos específicos Apesar do benefício reconhecido a uma ampla gama de pacientes são dispositivos caros e seu uso seguindo recomendações de diretrizes a todos os pacientes elegíveis pode não ser sustentável para muitos países Análises econômicas foram amplamente exploradas com estas tecnologias para avaliar se os custos se encontram em proporção razoável com os benefícios bem como para auxiliar a priorizar grupos de pacientes nos quais seu emprego poderia ser mais custoefetivo Estudos de custoefetividade foram conduzidos no cenário de prevenção primária de eventos Tabela 152551 Os resultados são bastante diversos variando entre US 34000 até US 70000 por QALY ganho usualmente próximos ao limiar de disposição a pagar para maioria dos países da Europa e América do Norte Um determinante importante desta variação está relacionado à população em risco estimada e à redução de risco atribuída à terapia Quanto maior o risco mais favorável é a terapia Em países de menor renda com custo elevado do dispositivo as relações de custoefetividade ficam menos favoráveis Em estudo conduzido na perspectiva da população brasileira o uso amplo de CDI em prevenção primária baseado em fração de ejeção e classe funcional resultou em RCEI Int 50000 por QALY embora tenha se tornado atrativo com critérios mais restritos como os usados no estudo MADIT I RCEI Int 18000 por QALY ganho Poucos estudos avaliaram o custoefetividade em cenário de prevenção secundária e a maioria o fez em épocas em que os preços dos dispositivos eram muito mais elevados Uma atualização mais recente da Inglaterra restringindo a população com disfunção ventricular mostrou valores mais favoráveis do implante de CID após evento arrítmico documentado 28000 por QALY A TRC pode ser implementada considerando dispositivo sozinho CRTP ou combinado com CDI CRTD O custo da terapia combinada é usualmente três a quatro vezes maior que terapia ressincronização isolada Vários estudos conduzidos na perspectiva de países desenvolvidos demonstraram resultados muito favoráveis para terapia isolada Na perspectiva de países de baixa e média renda esta terapia em adição à farmacológica otimizada também parece ser custoefetiva Int 16000QALY ganho no Brasil e Int 34000QALY na Argentina Resultados econômicos dos dispositivos combinados são mais heterogêneos estando próximos ao limiar de disposição a pagar para a América do Norte e em alguns países da Europa551569 Para países de menor renda o uso amplo não seria vantajoso do ponto de vista econômico 157 Contextualização no Brasil A principal limitação da maioria das análises econômicas descritas é a carência de estudos realizados na perspectiva do Brasil Informações de mundo real sobre a efetividade e a segurança dessas inúmeras terapias bem como dados adequados dos custos no sistema de saúde pública e privado são fundamentais para atender esta lacuna Não obstante com base em alguns estudos brasileiros e modelos internacionais é possível inferir que a maioria dos medicamentos para o manejo da IC no Brasil recomendada por esta diretriz com Classe 481 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 de Recomendação I e Nível de Evidência A é considerada custoefetivas considerandose os limiares de disposição para se pagar dos países desenvolvidos Quanto ao sacubitril varsartan os resultados internacionais apontam para razões de custoefetividade mais elevada acima da disposição de se pagar de alguns países ou próximos ao limiar Quanto aos dispositivos implantáveis e de assistência circulatória apenas o CRTP e o CDI para a prevenção secundária têm RCEI abaixo de 50 milQALY na maioria dos estudos sendo que o CRTD o CDI para prevenção primária os dispositivos de assistência circulatória e o ECMO apresentam RCEI superior a este limiar Tais considerações ainda que imperfeitas devem embasar o uso racional dos recursos em saúde considerando a necessidade de se prover o maior benefício ao maior número possível de pacientes 16 O que não podemos deixar de fazer e o que não devemos fazer na insuficiência cardíaca Os quadros 161 a 163 sumarizam as principais recomendações da diretriz de IC crônica sobre diagnóstico e prevenção Quadro 161 e sobre tratamento farmacológico e não farmacológico Quadro 162 reunindo as principais indicações de Classe I e que foram consideradas prioritárias pelos integrantes da diretriz O quadro 162 ainda destaca seis intervenções consideradas de alta prioridade por apresentarem relações de custoefetividade altamente favorável O quadro 163 por sua vez sumariza o que não devemos fazer na IC indicações de Classe III e que pode causar dano significativo aos pacientes Parte 2 Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda Introdução A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca da SBC anterior foi publicada em 2009 Foi consenso no DEIC da SBC que era chegado o momento de revisitála Para tanto foram realizadas reuniões preparatórias divisões de tópicos entre os diversos colaboradores e uma reunião presencial em março de 2018 para definições de Classes de Recomendações e Níveis de Evidência dos diversos assuntos abordados em cinco diferentes capítulos Como de hábito em reuniões sobre diretrizes as definições colegiadas preponderaram que se houvesse mais de 75 de concordância entre os presentes as recomendações eram aceitas para composição das respectivas tabelas O documento final passou ainda por um comitê de redação a fim de harmonizar linhas de editoração privilegiando tabelas fluxogramas e figuras esquemáticas Apesar da complexidade envolvendo diagnóstico e manejo da insuficiência cardíaca aguda o grupo de colaboradores e o comitê de redação buscou obter um documento amigável de fácil consulta embasado nas melhores evidências e na ausência delas no mais robusto consenso de especialistas na área Por fim um último capítulo aborda apenas aqueles tópicos considerados obrigatórios no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca aguda assim como uma síntese daquilo considerado deletério ou que imponha risco aos pacientes Com este documento o DEIC almeja qualificar o atendimento de pacientes com insuficiência cardíaca aguda que tanto impacta nas salas de emergência e nas unidades de internação críticas assim como recomenda processos educacionais por equipes multidisciplinares junto a pacientes e familiares no sentido de prevenir descompensações frequentes que por sua vez impactam em qualidade de vida dos pacientes e consomem recursos de saúde de forma importante Classes de Recomendação Classe I Condições para as quais há evidências conclusivas ou em sua falta consenso geral de que o procedimento é seguro e útileficaz Classe II Condições para as quais há evidências conflitantes eou divergência de opinião sobre segurança e utilidadeeficácia do procedimento Classe IIA Peso ou evidênciaopinião a favor do procedimento A maioria aprova Classe IIB Segurança e utilidadeeficácia menos bem estabelecida não havendo predomínio de opiniões a favor Classe III Condições para as quais há evidências eou consenso de que o procedimento não é útileficaz e em alguns casos pode ser prejudicial Níveis de Evidência Nível A Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte concordantes eou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados Nível B Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados observacionais Nível C Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas 1 Admissão do paciente com insuficiência cardíaca aguda 11 Introdução e classificação A IC aguda é umas das principais causas de internação hospitalar no Brasil e no mundo e está relacionada a um aumento da mortalidade e da necessidade de reinternação em curto e longo prazos570573 Apesar dos avanços no tratamento da IC crônica a incidência de internações por IC aguda tem aumentado e constitui grave problema de saúde pública com altíssimo custo para o sistema de saúde570 No Brasil dados do DATASUS demonstram que anualmente cerca de 190 mil pacientes são internados por IC aguda573 O primeiro registro brasileiro de IC aguda o BREATHE15 incluiu 1263 pacientes em 51 centros de diferentes regiões do Brasil com média de idade de 64 anos 60 de pacientes do 482 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Quadro 161 Diagnóstico e prevenção da insuficiência cardíaca IC O que não podemos deixar de fazer Recomendações Classe ECG e ecocardiografia na avaliação inicial de todos os pacientes com suspeita de IC I Novo ecocardiograma quando há mudança de estado clínico eou após otimização do tratamento I Dosagem de peptídeos natriuréticos quando há dúvida no diagnóstico da IC I RMC como método alternativo quando ecocardiograma se mostrar inadequado I Cineangiocoronariografia em pacientes com angina ou com exames não invasivos sugestivos de etiologia isquêmica I Investigação não invasiva de cardiopatia isquêmica no paciente com alto risco de DAC I Para pacientes sem disfunção de VE Estágio A cessação de tabagismo redução da ingesta excessiva de bebidas de álcool e tratamento da hipertensão I Para pacientes com disfunção de VE assintomáticos Estágio B uso de IECA e de BB I ECG eletrocardiograma RMC ressonância magnética cardíaca VE ventrículo esquerdo DAC doença arterial coronariana IECA inibidores da enzima conversora de angiotensina BB betabloqueador Quadro 162 Tratamento da insuficiência cardíaca IC O que não podemos deixar de fazer Recomendações Classe Programas de cuidado multidisciplinar I IECA na disfunção de VE sintomática FEVE 40 de qualquer etiologia I BRAs na disfunção de VE sintomática FEVE 40 de qualquer etiologia se intolerância ou alergia à IECA I BB bisoprolol carvedilol e succinato de metoprolol na disfunção de VE sintomática FEVE 40 de qualquer etiologia I Antagonistas dos receptores mineralocorticoides na disfunção de VE sintomática FEVE 40 de qualquer etiologia I Hidralazina e nitrato para autodeclarados afrodescendentes na disfunção de VE sintomática FEVE 40 em classes funcionais avançadas IIIIV da NYHA I Outros tratamentos que reduzem mortalidade total Sacubitrilvalsartana em lugar de IECA ou BRA para disfunção de VE sintomática já em uso terapêutica otimizada I Hidralazina e nitrato na disfunção de VE FEVE 40 para pacientes com contraindicação para uso de IECA ou BRA de qualquer raça I TRC para disfunção de VE grave FEVE 35 sintomática em ritmo sinusal com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS 150 milissegundos apesar de terapêutica otimizada I Cardiodesfibrilador implantável para prevenção secundária de morte súbita I Cardiodesfibrilador implantável para prevenção primária de morte súbita na IC de etiologia isquêmica FEVE 35 classe funcional IIIII da NYHA 40 dias pósIAM I Revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica para disfunção de VE grave quadro de angina de peito limitante classe IIIIV ou lesão de TCE 50 com anatomia coronariana favorável para o procedimento escolhido I Revascularização miocárdica cirúrgica na IC com disfunção de VE grave FEVE 35 e lesões coronarianas múltiplas passíveis de revascularização cirúrgica sem angina limitante e sem lesão de TCE I Tratamentos que melhoram a morbidade e qualidade de vida Reabilitação cardiovascular para ICEFEr e ICFEp I Vacinação anual para influenza e vacinação periódica para pneumococos I Diuréticos para controle de congestão para ICEFEr e ICFEp I IECA inibidores da enzima conversora de angiotensina VE ventrículo esquerdo FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo BRA bloqueadores dos receptores da angiotensina BB betabloqueador NYHA New York Heart Association TRC terapia de ressincronização cardíaca IAM infarto agud do miocárdio TCE tronco de coronária esquerda ICFEr insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ICFEp insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada sexo feminino e 59 com ICFEr As principais etiologias foram isquêmica 30 hipertensiva 20 dilatada idiopática 15 valvar 12 e doença de Chagas 11 Os pacientes apresentaram alta taxa de mortalidade intrahospitalar 13 e baixa taxa de prescrição de medicamentos baseados em evidências15 Esta taxa de mortalidade foi maior do que a de 4 reportada nos registros internacionais de IC aguda Nestes registros a mortalidade em 1 ano de pacientes com IC aguda foi 11 a 17 e a necessidade de reinternação ocorreu em 44 a 66 dos casos572574 483 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 A IC aguda é classificada de acordo com quatro aspectos síndrome clínica de apresentação insuficiência ventricular esquerda IC congestiva choque cardiogênico e edema agudo de pulmão tempo de evolução da doença IC aguda nova ou crônica agudizada tipo de disfunção ventricular IC com ICFEp considerada FEVE 50 IC com ICFEi ou seja com FEVE 40 e 50 e ICFEr representada por FEVE 40 e modelo clínicohemodinâmico por meio do exame clínico avalia a presença de congestão ou baixo débito cardíaco classificando o paciente em quatro categorias quentecongesto se sem baixo débito com congestão quenteseco se sem baixo débito ou congestão friocongesto se baixo débito e congestão e frioseco se com baixo debito e sem congestão575576 12 Abordagem inicial dos pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda na sala de emergência A abordagem inicial dos pacientes na sala de emergência com suspeita de IC aguda deve ser realizada de forma sistemática seguindo quatro etapas distintas de avaliação definição de risco imediato de vida diagnóstico de IC aguda perfil de risco prognóstico intrahospitalar e terapêutica admissional Figura 11 Estas quatro etapas da abordagem inicial sistematizada devem ser realizadas idealmente dentro dos primeiros 120 minutos de admissão para estabelecer de forma rápida o tratamento da IC aguda o que terá como benefício uma melhor evolução prognóstica intrahospitalar577579 13 Definição de paciente com alto risco de vida imediato Na admissão dos pacientes com suspeita clínica de IC aguda devemos inicialmente identificar se o paciente encontrase em alto risco imediato de vida por meio da avaliação do fator causal da apresentação clínica da presença de arritmias ou bradiarritmias ou alterações isquêmicas agudas no ECG e da presença de elevação de troponina ou dos indicadores de inflamação Estes pacientes devem ser identificados e tratados nos primeiros 30 minutos da admissão por meio de fluxogramas terapêuticos específicos pois a intervenção terapêutica específica precoce é um importante determinante na evolução prognóstica intrahospitalar destes pacientes Quadro 112577 14 Fluxograma diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda O fluxograma de avaliação diagnóstica define não somente a presença ou não da IC aguda mas fornece amplo entendimento etiopatogênico fisiopatológico hemodinâmico e prognóstico da IC aguda que deve ser realizado nas primeiras 2 horas após a admissão na sala de emergência Ao fim do fluxograma a definição da conduta terapêutica será mais adequada para o controle dos distúrbios que estiverem associados à IC aguda As etapas de avaliação do fluxograma seguem uma lógica na construção do racional diagnóstico presença ou não de IC aguda modelo fisiopatológico de apresentação aguda nova ou crônica agudizada tipo de insuficiência cardíaca ICFEp ou ICFEr definição do fator etiológico e a presença do fator descompensador modelo clínicohemodinâmico presença de comorbidades não cardiovasculares descompensadas e por fim perfil de risco prognóstico clínico admissional O diagnóstico estabelecido na avaliação admissional pode ser alterado durante a internação de acordo com os resultados dos exames complementares ou com a evolução clínica de modo que não devemos ter uma visão diagnóstica estática mas dinâmica da IC aguda assim como da terapêutica estabelecida Figura 122577 141 Suspeita diagnóstica clínica de insuficiência cardíaca aguda A suspeita clínica de IC aguda tem como base a identificação da presença de congestão pulmonar ou sistêmica por meio da história clínica e do exame físico A congestão Quadro 163 Diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca IC O que não devemos fazer Estratégias que não trazem benefícios eou colocam paciente em risco Recomendações Classe Ecocardiografia periódica em intervalos predefinidos III Antagonista dos receptores da aldosterona associado com a IECA e BRA b se creatinina 25 mgdL ou c se hipercalemia persistente III Sacubitrilvalsartana associado a IECA ou em intervalo menor que 36 horas da última dose de IECA III Digoxina para disfunção de VE assintomática ou com ICFEp em ritmo sinusal III Início de diuréticos na IC assintomática III TRC para IC em pacientes com morfologia de BCRD e duração QRS 160 milissegundos III TRC ou CDI em pacientes com expectativa de vida limitada Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos verapamildiltiazem ou bloqueadores alfaadrenérgicos doxazosinaprazosina como antihipertensivos na IC III Saxagliptina e as tiazolidinedionas glitazonas como antidiabéticos na IC III IECA BRA e antagonistas dos receptores mineralocorticoides durante gestação III IECA inibidores da enzima conversora de angiotensina BRA bloqueadores dos receptores da angiotensina II VE ventrículo esquerdo ICFEp insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada TRC terapia de ressincronização cardíaca BCRD bloqueio completo de ramo direito CDI cardiodesfibrilador implantável 484 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 está presente em cerca de 90 dos pacientes e o baixo débito cardíaco em 10 Quadro 12 Os achados clínicos ao serem analisados de forma agrupada pelos critérios diagnósticos de Framingham Quadro 13 apresentam maior acurácia diagnóstica podendo chegar a 75 A história clínica pregressa ou de internação por IC bem definidos assim como a identificação do fator causal ou agravante são fortes indicadores de diagnóstico positivo de IC aguda19586 Os exames laboratoriais e de imagem devem sem solicitados na admissão para complementar a avaliação clínica no diagnóstico da IC aguda definir o fator causal e o diagnóstico diferencial detectar comorbidades que possam agravar a IC aguda definir e quantificar a congestão pulmonar e sistêmica e na presença de baixo débito cardíaco assim como auxiliar no estabelecimento do perfil de risco admissional e prognóstico intrahospitalar Figura 11 Fluxograma de abordagem admissional da insuficiência cardíaca IC aguda na sala de emergência SE IAM infarto agudo do miocárdio AVC acidente vascular cerebral Pacientes com suspeita de IC aguda Fluxograma Diagnóstico Pacientes com alto risco imediato de vida Insuficiência respiratória IAM Choque cardiogêncio Edema agudo de pulmão Taquiarritmia ou bradicardia Causa mecânica aguda Emergência hipertensiva Embolia pulmonar AVC confusão mental desorientação Comorbidade descompensada 30 minutos Estratificação de risco na SE Baixo risco Risco intermediário Alto risco Boa resposta ao tratamento admissional sem comorbidade descompensada Resposta inadequada ao tratamento admissional ou comorbidade descompensada Alta em até 72 horas Unidades intensivas Unidades intensivas Tratamento admissional na SE 60 120 minutos Quadro 11 Identificação de presença de risco imediato de vida e abordagem terapêutica Atuações terapêuticas Presença de insuficiência respiratória aguda Cateter de oxigênio ventilação não invasiva tubo orotraqueal suporte mecânico ventilatório Broncodilatadores577580 IAM Angioplastia primária trombolítico581 Presença de choque cardiogênico Inotrópicos BIA suporte mecânico circulatório582 Sinais neurológicos de AVC ou confusão mental e desorientação Avaliação neurológica protocolo de AVC Presença de taquiarritmia ou bradicardia grave Cardioversão elétrica marcapasso provisório transcutâneo577 Emergência hipertensiva Nitroprussiato de sódio nitroglicerina por via intravenosa583584 Fator causal mecânico ou lesão valvular aguda ETE intervenção cirúrgica ou percutânea577 Embolia pulmonar Trombolítico585 Comorbidades sepse e diabetes melito descompensado Protocolos de sepse e de diabetes IAM infarto agudo do miocárdio BIA balão intraaórtico AVC acidente vascular cerebral ETE ecocardiograma transesofágico 485 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Figura 12 Fluxograma de avaliação diagnóstica admissional da insuficiência aguda IC aguda US ultrassom BNP peptídeo natriurético cerebral NTproBNP fragmento Nterminal do peptídeo natriurético cerebral tipo B ECO ecocardiograma ICFEp insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ICFEr insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida História exame clínico Framingham Raio X de tórax BNP 100 NTproBNP 300 pgmL BNP 100 NTproBNP 300 pgmL Alta suspeita clínica ECO ou US de tórax negativo Raio X de tórax sem congestão ECO ou US tórax positivo Raio X de tórax com congestão Avaliar outras causas de dispneia US tórax Ecocardiograma IC aguda nova IC aguda crônica agudizada ICFEpICFEr Fator causal Fator descompensador Presença de comorbidade descompensada Perfil clínicohemodinâmico Perfil de risco clínico Escore de risco ADHERE 60 120 minutos Quadro 12 Identificação de congestão e baixo débito cardíaco Sinais e sintomas de congestão Sinais e sintomas de baixo débito cardíaco Dispneia progressiva aos esforços PAS 90 mmHg Dispneia paroxística noturna PAS 110 mmHg em pacientes previamente hipertensos Ortopneia Fadiga Taquipneia FR 22 irpm Extremidades frias com perfusão reduzida Esforço respiratório Sudorese fria Edema pulmonar agudo Pressão arterial com largura de pulso 25 Turgência jugular a 45º Desorientação Refluxo hepatojugular Lactato elevado Galope de terceira bulha Estertores pulmonares crepitantes Edema de membros inferiores Ascite Cardiomegalia ao raio X de tórax Hipertensão venocapilar ou derrame pleural ao raio X de tórax Largura de pulso corresponde a pressão arterial sistólica pressão arterial diastólica pressão arterial sistólica x 100 FR frequência respiratória PAS pressão arterial sistólica 486 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Os peptídeos natriuréticos quando disponíveis devem ser utilizados de rotina na avaliação diagnóstica admissional na sala de emergência de pacientes com dispneia ou suspeita de IC aguda pois apresentam alto valor preditivo de IC quando analisados de forma isolada ou quando associados ao exame clínico e radiológico do tórax19586588 Os peptídeos natriuréticos apresentam alta capacidade de afastar o diagnóstico alta sensibilidade na presença de níveis séricos de BNP 100 pgmL e NTproBNT 300 pgmL127589591 Em decorrência dos vários fatores clínicos que podem estar associados a elevação dos peptídeos natriuréticos reduzindo sua capacidade preditiva diagnóstica positiva níveis séricos intermediários de BNP entre 100 e 500 pgmL ou NTproBNP entre 300 e 900 pgmL necessitam da correlação clínica para confirmação do diagnóstico da IC aguda Por outro lado a presença de níveis elevados de BNP 500 pgmL e NTproBNP 900 pgmL indicam fortemente diagnóstico de IC aguda22592 Em situações clínicas de rápida instalação como edema agudo de pulmão em flush na insuficiência mitral aguda ou no cor pulmonale agudo podemos observar níveis não elevados dos peptídeos natriuréticos Em pacientes em uso do medicamento sacubitrilvalsartana a inibição da neprilisina pelo sacubritil promove elevação nos níveis séricos do BNP mas não do NTproBNP interferindo na acurácia diagnóstica do BNP Nestes pacientes devemos utilizar o NTproBNP593 Outros exames laboratoriais que devem ser solicitados na admissão são troponina na suspeita de doença arterial coronária miocardite ou Takotsubo eletrólitos Na K e Mg função renal ureia creatinina proteína Creativa coagulograma proteínas totais e frações hemograma completo transaminase glutâmico oxalacética TGO transaminase glutâmico pirúvica TGP e bilirrubinas TSH se 60 anos ou suspeita ou doença tireoidiana glicemia e gasometria venosa e lactato O ECG permite suspeitar da etiologia da IC e da causa da descompensação A presença de um ECG normal é incomum próximo de 13 e praticamente exclui doença miocárdica crônica Na admissão do paciente é necessária a avaliação por meio do monitor com confirmação posterior pelo ECG de taquiarritmias ou bradiarritmias que demandem intervenção terapêutica imediata594 A radiografia de tórax deve ser realizada no leito e em pacientes de baixo risco no gabinete em projeção posteroanterior e perfil Permite avaliação da área cardíaca e da congestão pulmonar e ajuda na diferenciação de causas torácicas e pulmonares da dispneia Porém devemos ter em mente que uma radiografia normal não afasta congestão pulmonar principalmente em pacientes com IC crônica agudizada IC e valor preditivo tornamse mais importante na presença de sinais e sintomas595 O ecocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes dentro das primeiras 48 horas da admissão A realização precoce do ecocardiograma apresenta particular importância nos pacientes com choque cardiogênico e IC aguda nova e as definições do fator etiológico do grau da disfunção ventricular da avaliação da congestão pulmonar e sistêmica e da identificação de fator mecânico são importantes para o direcionamento precoce da terapêutica admissional O ultrassom de tórax é um instrumento no complemento da avaliação clínica à beira de leito podendo ser manuseado Quadro 13 Critérios de Framingham para avaliação diagnóstica de insuficiência cardíaca aguda Critérios maiores Critérios menores Dispneia paroxística noturna Edema de tornozelo bilateral Turgência jugular a 45º Tosse noturna Refluxo hepatojugular Dispneia aos mínimos esforços Estertores pulmonares crepitantes Derrame pleural Cardiomegalia ao raio X de tórax Taquicardia Edema pulmonar agudo Galope de terceira bulha Para o diagnóstico de insuficiência cardíaca dois critérios maiores e um menor ou um maior e dois menores Para a utilização dos critérios menores é necessária a ausência de qualquer condição que possa justificar a presença de um dos critérios Recomendações Classe Nível de Evidência Referências BNP NTproBNP para auxílio no diagnóstico de IC aguda se dúvida diagnóstica I A 571587588 NTproBNP em uso de Sacubritil valsartana na IC aguda se dúvida diagnóstica I A 589 Eletrocardiograma de 12 derivações na admissão para definição do ritmo síndrome coronária aguda SCA taqui e bradiarritmias I C Radiografia de tórax I B Ecocardiograma transtorácico para avaliação estrutural cardíaca função ventricular congestão pulmonar e sistêmica e pesquisa do fator desencadeante da descompensação I C Ressonância magnética cardíaca RMC para avaliação funcional e morfológica em pacientes com suspeita de miocardite aguda ou Takotsubo IIA B 2575577 Angiocoronariografia na admissão para avaliação na suspeita diagnóstica de SCA ou Takotsubo I B 581582 487 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 por não especialista em ecocardiografia com alta acurácia na detecção de congestão pulmonar e sistêmica Ele permite uma estimativa do tipo e do grau de disfunção ventricular e do diagnóstico do fator causal Por sua portabilidade e disponibilidade permite também repetidas reavaliações fornecendo monitorização clínicohemodinâmica em resposta à terapêutica O ultrassom de tórax não substitui a avaliação pelo ecocardiograma transtorácico que deve ser realizado o mais brevemente possível para confirmar e complementar as informações obtidas inicialmente596599 142 Modelos clínicos de desenvolvimento da insuficiência cardíaca aguda A IC aguda pode se instalar de forma progressiva ou aguda em pacientes com IC prévia que caracteriza IC aguda crônica agudizada ou em pacientes sem história prévia de IC ou doença cardíaca estrutural que são caracterizados como IC aguda nova A diferenciação entre estas duas formas de apresentação é de fundamental importância na definição da estratégia terapêutica e no entendimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na descompensação da IC Quadro 14575600601 143 Pesquisa de fatores de descompensação da insuficiência cardíaca aguda Cerca de 50 dos pacientes apresentam um fator clínico responsável pela descompensação ou agravamento da IC Por vezes o quadro clínico predominante pode ser do fator descompensador e não da IC aguda Sua identificação e seu tratamento são importantes pois sua persistência pode significar a refratariedade ao tratamento da IC aguda Quadro 15602603 144 Pesquisa de comorbidades descompensadas A detecção da presença de comorbidades descompensadas não cardiovasculares faz parte do fluxo diagnóstico admissional e estes fatores podem ser confundidos como descompensadores da IC Sua identificação e seu controle terapêutico são partes integrantes do tratamento da IC aguda pois influenciam na resposta terapêutica da IC aguda e no prognóstico intrahospitalar Cerca de 75 dos pacientes apresentam ao menos uma comorbidade sendo as mais comumente observadas diabetes DPOC asma brônquica hipotireoidismo insuficiência renal crônica agudizada ansiedade e depressão604 145 Perfil clínicohemodinâmico A avaliação clínica de sinais de congestão pulmonar ou sistêmica e da presença ou não de baixo débito cardíaco estabelece quatro modelos clínicoshemodinâmicos sendo o perfil de congestão associado à ausência de sinais de baixo débito cardíaco quentecongesto o mais frequentemente observado e de melhor prognóstico e o manuseio terapêutico com diuréticos e vasodilatadores Cerca de 20 dos pacientes apresentam o modelo de congestão associado ao baixo débito cardíaco friocongesto Quadro 14 Características fisiopatológicas e clínicas da insuficiência cardíaca IC aguda crônica descompensada e IC aguda nova IC aguda crônica descompensada 60 a 75 dos pacientes IC aguda nova 25 a 40 dos pacientes Mecanismo Contratilidade Retenção de água e de sódio Póscarga EOU Disfunção diastólica do VE Perda aguda da contração Padrão de congestão Aumento global da volemia hipervolêmico absoluto Redistribuição da volemia da periferia para o pulmão hipovolêmico periférico hipervolêmico no pulmão Início dos sintomas Gradual dias Rápido horas Sintoma principal Dispneia ou fadiga Dispneia PAS Normal ou baixa Alta ou normal incomum baixa PD2 FEVE e DC Reduzidos Normais ou reduzidos Edema de MIS Frequente Infrequente Ganho de peso Sim Não VE ventrículo esquerdo PAS pressão arterial sistólica PD2 pressão diastólica final do ventrículo esquerdo FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo DC débito cardíaco MIS membros inferiores Quadro 15 Fatores de descompensação da insuficiência cardíaca aguda Medicamentos inadequados HAS não controlada Dieta inadequada Endocardite Estresse emocionalfísico Embolia pulmonar IAM Diabetes não controlado Miocardite Anemia Arritmias ventriculares frequentes Doença da tireoide Fibrilação atrial ou flutter atrial Álcooldrogas Marcapasso DDD ou VVI Desnutrição Insuficiência renal aguda Dissecção aórtica Presença de infecção Insuficiência mitral ou aórtica agudizada IAM infarto agudo do miocárdio DDD marcapasso dupla câmara VVI marcapasso unicameral HAS hipertensão arterial sistêmica 488 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Estes pacientes apresentam pior prognóstico e frequentemente necessitam de suporte inotrópico associado a diuréticos605 Esta classificação clínicohemodinâmica da admissão ajuda a estabelecer as prioridades terapêuticas e uma estimativa inicial do prognóstico A dificuldade de se estabelecer com precisão esta classificação é a baixa acurácia do exame clínico cerca de 50 em estimar com precisão a real condição clínicohemodinâmica como bem demonstrado em estudos comparativos com monitorização hemodinâmica invasiva à beira de leito ou com bioimpedância na sala de emergência Nos pacientes com baixo débito cardíaco o exame clínico apresenta a menor acurácia diagnóstica606607 A utilização do ecocardiograma transtorácico ou ultrassom torácico em conjunto com a avaliação clínica ajuda de forma significativa a estabelecer com maior certeza o modelo clínicohemodinâmico do paciente597599 A monitorização invasiva com cateter de SwanGanz nos pacientes com IC aguda está somente indicada nas situações clínicas com instabilidade hemodinâmica sem definição da condição volêmica ou de débito cardíaco para melhor definição da estratégia terapêutica 146 Perfil de risco admissional A estimativa do perfil de risco admissional do paciente de mortalidade intrahospitalar deve ser estabelecida por meio do perfil de risco clínico que avalia a apresentação clínica da IC aguda Quadro 16608610 e pelo de escores de risco Dentre eles o mais validado é a escala de risco do registro ADHERE que utiliza as variáveis de PAS blood urea nitrogen BUN ureia e creatinina sérica Tabela 11611 De acordo com o perfil de risco admissional os pacientes são alocados nos protocolos terapêuticos e na unidade de internação mais adequada Aproximadamente 77 dos pacientes têm apresentação de baixo risco ou intermediário baixo com ausência de comorbidades cardiovasculares descompensadas Estes pacientes podem ser tratados em unidade observacional de insuficiência cardíaca com possibilidade de 50 terem alta após atendimento sem necessidade de admissão e até 80 terem alta hospitalar em até 72 horas612 A unidade observacional pode ser uma estrutura física na sala de emergência ou protocolo que pode ser instituído em qualquer unidade hospitalar Os benefícios clínicos apresentados envolvem redução do tempo de internação hospitalar com segurança clínica demonstrado pelo baixo índice de complicações intrahospitalar e redução de reinternação em 30 dias com perfil custo efetividade favorável613614 O protocolo tem quatro etapas principais que necessitam ser cumpridas para o alcance dos benefícios clínicos 1 diagnóstico precoce e tratamento intenso e precoce para descongestão da IC aguda 2 monitorização clínica e laboratorial frequentes para detectar e corrigir precocemente o desenvolvimento de paraefeitos Quadro 17 3 orientação terapêutica e de hábitos de vida préalta hospitalar 4 reavaliação clínica e laboratorial em até 7 dias pós alta hospitalar615617 O perfil de risco destes pacientes deve ser reavaliado frequentemente pois eles podem evoluir para uma condição de risco mais elevada indicando a necessidade de revisão da estratégia terapêutica 2 Manejo do paciente com insuficiência cardíaca aguda descompensada 21 Fluxograma terapêutico admissional O manuseio terapêutico admissional dos pacientes com IC aguda tem como objetivos a correção dos distúrbios Quadro 16 Indicadores do perfil de risco clínico admissional da insuficiência cardíaca IC aguda Baixo risco Alto risco Ausência de fatores de risco imediato de vida Quadro 11 Presença de fatores de risco imediato de vida Quadro 11 Ausência de comorbidade descompensada Presença de comorbidade descompensada IC aguda nova por crise hipertensiva IC aguda nova IC crônica agudizada Perfil friocongesto Perfil quentecongesto PAS 90 mmHg PAS 110 mmHg FC 130 ppm ou 40 bpm FC 130 bpm FR 32 irpm com esforço respiratório FR 32 irpm SatO2 90 com suporte de oxigênio SatO2 90 sem suporte de oxigênio SatO2 90 com suporte de oxigênio após 90 minutos de VNI SatO2 90 com suporte de oxigênio sem esforço respiratório Necessidade de suporte inotrópico ou vasodilatador por via endovenosa contínuo SatO2 90 após VNI de até 90 minutos Disfunção orgânica acometendo 2 órgãos Creatinina 20 mgdL Troponina I elevada Ureia 92 mgdL Lactato 2 mmoldL Infecção ou inflamação aguda Agitação ou alteração do nível de consciência PAS pressão arterial sistólica FC frequência cardíaca FR frequência respiratória SatO2 saturação de oxigênio VNI ventilação não invasiva 489 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 cardiopulmonares reconhecidos por meio da avaliação sistemática do fluxograma diagnóstico para estabelecer a estratégia da abordagem terapêutica Temos como principais distúrbios a serem identificados e corrigidos presença de situação clínica de risco imediato de vida suporte respiratório terapêutica para correção dos distúrbios clínicos e hemodinâmicos tratamento dos fatores causais e desencadeantes e tratamento de comorbidades descompensadas associadas 211 Presença de situação clínica de risco imediato de vida O reconhecimento na admissão ou durante as primeiras 24 horas da presença das situações clínicas que coloquem o paciente em alto risco de vida deve ser feito de forma rotineira pois estabelece fluxogramas terapêuticos com protocolos associados a equipes assistenciais específicas conforme discutido nos itens 4 e 5 da IC Aguda 212 Suporte respiratório A presença de congestão pulmonar associada ou não à redução do débito cardíaco ocasiona redução da função pulmonar e aumento do shunt intrapulmonar com consequente hipoxemia e aumento do trabalho respiratório Esta situação leva à acidose metabólica e à disfunção orgânica bem como ao comprometimento da função cardíaca por aumento da impedância arterial pulmonar ao ventrículo direito pela congestão e vasoconstrição pulmonar e pela depressão da contração ventricular por hipóxia e acidose metabólica O suporte respiratório tem como alvos estabelecer Saturação de Oxigênio SatO2 90 e redução do trabalho respiratório tendo como opções a oxigenoterapia com cateter nasal ou máscara o suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva e o suporte ventilatório invasivo com pressão positiva Oxigenoterapia está indicada em todos os pacientes com SatO2 90 com cateter nasal ou máscara com oxigênio a 100 3 a 5 Lminuto sendo que em pacientes com DPOC o recomendado é 1 a 2 Lminuto para evitar a indução de hipercarpnia618620 Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva está indicado em todos os pacientes com SatO2 90 com esforço respiratório ou desconforto respiratório que não apresentaram melhora com oxigenoterapia Também está indicado nos pacientes com edema agudo de pulmão com benefícios comprovados na redução de evolução para suporte ventilatório invasivo Nos pacientes com edema agudo de pulmão associados com Infarto Agudo do Miocárdio IAM não há benefício comprovado para redução da mortalidade com o suporte invasivo621624 Tabela 11 Escala e risco ADHERE de mortalidade intrahospitalar Perfil de risco BUN mgdL PAS mmHg Mortalidade Baixo 43 115 214 Intermediário baixo 43 115 549 Intermediário médio 43 115 64 Intermediário alto 43 Cr 27 115 1228 Alto 43 Cr 27 115 219 BUN blood urea nitrogen PAS pressão arterial sistólica Cr creatinina Quadro 17 Avaliação dos parâmetros clínicoshemodinâmicos e laboratoriais nos pacientes Parâmetro Frequência da monitorização FC FR PA ECG e oximetria SatO2 Medição contínua PNI A cada 15 minutos durante o ajuste de vasodilatadores venosos A cada 30 minutos de forma regular Balanço hídrico parcial A cada 6 horas Ureia creatinina sódio potássio e magnésio A cada 6 a 12 horas durante terapêutica intensa de descongestão Lactato venoso A cada 12 horas caso alterado A cada 24 horas Raio X de tórax A cada 24 horas ECG de 12 derivações A cada 24 horas Proteína Creativa titulada e hemograma A cada 24 horas Troponina I A cada 24 horas caso positiva FC frequência cardíaca FR frequência respiratória PA pressão arterial ECG eletrocardiograma SatO2 saturação arterial de oxigênio PNI pressão não invasiva 490 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 A ventilação não invasiva tem como principais objetivos a redução do trabalho e desconforto respiratório e a hipóxia com pouca atuação da redução da congestão pulmonar A ventilação não invasiva oferece suporte ventilatório até que as medidas terapêuticas de redução da congestão promovam a melhora ventilatória Na necessidade de manutenção prolongada de ventilação não invasiva devemos avaliar a eficácia da intensidade da terapêutica de descongestão ou a presença de outros fatores agravantes não identificados como infecção respiratória tromboembolismo pulmonar ou broncoespasmo O suporte ventilatório invasivo deve ser considerado nos pacientes que se mantêm sintomáticos eou hipoxêmicos mesmo com outras formas não invasivas de suporte de oxigênio quando há insuficiência respiratória aguda com choque cardiogênico na presença de desorientação ou caso exista alguma contraindicação ao suporte mecânico respiratório não invasivo 213 Terapêutica para correção dos distúrbios clínicos e hemodinâmicos O racional terapêutico da IC aguda é estabelecido pela análise em conjunto das variáveis clínicas obtidas do fluxograma de diagnóstico admissional Figura 21 modelo de desenvolvimento da IC aguda fator causal PAS modelo clínico hemodinâmico Apresentamos dois fluxogramas terapêuticos de tratamento baseados no modelo de desenvolvimento da IC aguda Figuras 21 e 22 22 Terapêuticas admissionais e manutenção na insuficiência cardíaca aguda 221 Diuréticos para controle da congestão O alvo terapêutico principal na IC aguda é a redução da congestão que está presente em cerca de 85 dos pacientes A furosemida é o principal diurético utilizado devendo ser utilizado de forma intensa e com início precoce para promover a descongestão de forma eficaz com resultados de melhora clínica redução do tempo de internação e reinternação por IC 579625626 A furosemida deve ser administrada por via intravenosa na dose inicial de 20 a 40 mg em bólus em pacientes que não vinham em uso prévio e naqueles com uso crônico A dose deve ser no mínimo equivalente a de uso prévio A posologia e os intervalo dos diuréticos devem alcançar os alvos clínicos de descongestão Tabela 21 São alvos clínicos com a terapêutica diurética de descongestão 810 diurese 1 L nas primeiras 6 horas 15 a 25 mLkghora ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24 horas ausência de dispneia aos mínimos esforços em até 72 horas SatO2 90 em ar ambiente frequência cardíaca 100 ppm frequência respiratória 22 irpm PAS 110 a 130 mmHg O estudo DOSE foi o maior randomizado na avaliação de estratégias diuréticas em pacientes com IC O uso de doses maiores de diuréticos 25 vezes a dose oral em uso prévio foi associado a maior alívio de dispneia perda de peso e perda de volume apesar de piora transitória da função renal234 Estes achados corroboram outros trabalhos nos quais uma estratégia mais agressiva de remoção de fluídos foi associada à piora transitória de função renal porém com maiores taxas de sobrevida exceto se a piora de função renal ocorrer em vigência de congestão persistente ou deteriorização clínica627629 A resposta terapêutica da furosemida depende de vários fatores que influenciam em sua atuação devendo ser identificados e corrigidos para potencializar a ação diurética Quadro 21630 Figura 21 Fluxograma terapêutico da insuficiência cardíaca IC aguda aguda nova PAS pressão arterial sistólica IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina BRA bloqueador do receptor da angiotensina BB betabloqueador IC aguda nova Congestão pulmonar com hipovolemia periférica Fator causal desencadeante PAS 110 mmHg 85110 mmHg 85 mmHg Quente seco Quente congesto Quente congesto Frio congesto Frio congesto Frio seco IECABRA BB Suspenso diurético Vasodilatador Furosemida BB IECABRA Vasodilatador Furosemida BB IECABRA Avaliar volemia Vasodilatador Inotrópicos Furosemida BB redução IECABRA suspenso Reposição de volume IECABRA suspenso BB suspenso Avaliar volemia Inotrópicos Vasoconstritores Furosemida BB suspenso IECABRA suspenso 491 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Figura 22 Fluxograma terapêutico da insuficiência cardíaca IC crônica agudizada PAS pressão arterial sistólica IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina BRA bloqueador do receptor da angiotensina BB betabloqueador IC crônica agudizada Congestão pulmonar com hipervolemia periférica Fator causal desencadeante IECABRA BB Suspenso diurético Vasodilatador Furosemida BB IECABRA Vasodilatador Furosemida BB IECABRA Vasodilatador Inotrópicos Furosemida BB redução IECABRA Inotrópicos Vasoconstrictores Furosemida BB suspenso IECABRA suspenso Reposição de volume IECABRA suspenso BB suspenso PAS 110 mmHg 85110 mmHg 85 mmHg Quente seco Quente congesto Quente congesto Frio congesto Frio congesto Frio seco Tabela 21 Posologia e intervalo dos diuréticos Diuréticos Via Dose inicial mg Intervalo horas Dose máxima mg Diuréticos de alça Furosemida IV 20 4466 240 Bumetanida IV 0520 66 10 Tiazídicos Hidroclorotiazida VO 25 24241212 100 Clortalidona VO 125 24241212 50 Indapamida VO 25 2424 50 Poupadores de potássio Espilonolactona VO 25 24241212 50 Amilorida VO 25 2424 20 Triantereno VO 25 2424 100 IV intravenosa VO via oral Quadro 21 Fatores determinantes de resistência à ação diurética da furosemida Fatores de resistência a ação da furosemida Medidas terapêuticas Hiponatremia Reposição sódio solução hipertônica Hipotensão arterial Suspensão de vasodilatadores e betabloqueadores uso de inotrópicos Hipoalbuminemia Reposição de albumina 1 hora antes Uso crônico prévio de diuréticos Associação com diuréticos tiazídicos e espironolactona Baixo débito Inotrópicos ou vasodilatadores Hipovolemia relativa Solução hipertônica Insuficiência renal Altas doses de diuréticos ou ultrafiltração ou diálise 492 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 222 Síndrome cardiorrenal Insuficiência renal e IC aguda são condições comuns e podem coexistir em até 40 dos pacientes sendo este quadro definido como síndrome cardiorrenal O desenvolvimento da síndrome cardiorrenal está relacionado a um pior prognóstico intrahospitalar A pressão venosa central associada ou não a baixo fluxo ou a hipotensão arterial e inflamação são os determinantes mais importantes da síndrome cardiorrenal631 Na ausência de resposta adequada aos diuréticos os pacientes necessitam de métodos alternativos para remoção de fluido e redução de escórias nitrogenadas Dentre os métodos alternativos que podem ser utilizados nestes pacientes refratários ao tratamento clínico destacamos a ultrafiltração e a diálise 2221 Ultrafiltração e diálise A ultrafiltração venovenosa envolve a remoção do excesso de fluidos por meio de membrana semipermeável com um gradiente de pressão transmembrana632 No estudo UNLOAD Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure o grupo ultrafiltração apresentou maior perda de peso e similar melhora do escore de dispneia em 48 horas em relação ao tratamento padrão633 A ultrafiltração necessita de ser ajustada de acordo com necessidade individual de retirada de cada paciente pois de forma padronizada pode induzir a piora da função renal sem benefícios clínicos633 Na presença de distúrbios metabólicos além da hipervolemia estaria indicado o uso de hemodiálise nos pacientes que desenvolvem insuficiência renal aguda ou agudização da insuficiência renal crônica634 223 Vasodilatadores Várias drogas têm sido empregadas para controle dos sintomas e correção dos distúrbios hemodinâmicos nos pacientes com IC aguda como os diuréticos agentes vasodilatadores e inotrópicos A decisão clínica sobre o uso de cada uma delas prendese fundamentalmente à definição sobre de distúrbios hemodinâmicos de redução do débito cardíaco e aumento das pressões de enchimento estariam presentes ou seriam predominantes em cada caso A definição dos perfis clínicohemodinâmicos à beira do leito de forma não invasiva a partir de aspectos do exame físico é uma estratégia segura e amplamente utilizada para orientar o emprego das drogas vasodilatadoras eou agentes inotrópicos nos pacientes com IC aguda Os vasodilatadores estão indicados nos pacientes com perfil hemodinâmico quentecongesto na ausência de hipotensão arterial ou choque cardiogênico hipovolemia ou comorbidades como sepse Os vasodilatadores endovenosos na IC aguda têm atuação na redução das pressões de enchimento ventricular esquerdo e na redução da impedância da ejeção do ventrículo esquerdo melhorando o desempenho da função ventricular e a redução da insuficiência mitral e aórtica Estes efeitos também ocasionam aumento do débito cardíaco e melhoram a perfusão renal com aumento do débito urinário Quadro 22 Os benefícios clínicos comprovados dos vasodilatadores na IC aguda são no controle da pressão arterial nos pacientes com hipertensão arterial sistêmica e melhora da dispneia Não foram observados benefícios na redução do tempo de internação mortalidade intrahospitalar e taxa de reinternação por IC635637 A posologia e o ajustes de doses dos vasodilatadores intravenosos na IC aguda encontramse na tabela 22 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Prescrição de diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas I B 234626 Monitorização frequente de sinais vitais ingesta hídrica débito urinário peso função renal eletrólitos e sinaissintomas de congestão I C Realizar mudança do esquema de administração de diuréticos de doses intermitentes para infusão contínua em pacientes com resistência a diuréticos IIB B 234 Associação de diuréticos de alça com diuréticos tiazídicos eou doses mais altas natriuréticas de diuréticos poupadores de potássio espironolactona em pacientes com resistência a diuréticos IIA B 630 Uso de solução hipertônica em pacientes com congestão refratária IIA B 630 Diálise eou diálise visando à ultrafiltração devem ser consideradas em pacientes com hipervolemia refratária eou insuficiência renal aguda I B Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Nitroglicerina para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão IIA B 635637 Nitroprussiato para tratamento da IC aguda sem evidência de isquemia miocárdica aguda IIA B 636 224 Inotrópicos A utilização do suporte terapêutico com agentes inotrópicos ou vasoconstrictores aplicase para os pacientes com hipotensão arterial sintomática baixo débito cárdico com disfunção orgânica ou no choque cardiogênico Os inotrópicos têm como objetivos a melhora do débito cardíaco a manutenção da pressão de perfusão e o fluxo adequado para os órgãos638640 A dobutamina segue sendo o agente inotrópico mais usado Produz melhora hemodinâmica com aumento do débito cardíaco dosedependente e não causa hipotensão 493 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 arterial Pode ser associada à noradrenalina em pacientes com choque cadiogênico Apresenta como fatores limitantes seu potencial arritmogênico e a redução de sua ação com o uso prolongado e em pacientes em uso de BB 641642 A milrinona apresenta propriedades inodilatadoras e promove aumento do débito cardíaco e queda da resistência vascular pulmonar e sistêmica sem aumentar o consumo miocárdico de oxigênio Tem a possibilidade de ser utilizada em pacientes em uso prévio de BB mas apresenta potencial arritmogênico principalmente em pacientes isquêmicos643 A levosimendana apresenta efeito inotrópico positivo associado com vasodilatação arterial e vascular pulmonar Tem como vantagem poder ser utilizada em pacientes em uso de BB Porém suas limitações incluem seu efeito hipotensor e arritmogênico não demonstrando superioridade quando comparada com a dobutamina em desfechos de mortalidade Apresenta ainda particularidade farmacológica de infusão única de 24 horas com ações hemodinâmicas prolongadas de até 2 semanas 644645 A noradrenalina está indicada em pacientes com importante hipotensão arterial ou choque cardiogênico ou na presença de inflamação sistêmica associada ao quadro de IC aguda ver itens 4 e 5 de IC Aguda Além de atuação de aumento do débito cardíaco tem importante ação vasoconstritora para sustentação da pressão arterial na modulação da vasoplegia arterial e venos e na redistribuição do fluxo Os inotrópicos apresentam benefícios clínicos na melhora da dispneia e do baixo débito Eles produzem melhora da perfusão dos órgãos com consequente melhora da disfunção orgânica assim como da contratilidade e da redução de póscarga Em contraposição aos benefícios clínicos os inotrópicos apresentam para efeitos como arritmias agravamento de isquemia miocárdica e indução de hipotensão arterial646648 na qual o uso prolongado ou de altas doses se associa à piora de disfunção orgânica e ao aumento da mortalidade intrahospitalar649652 Na tabela 23 encontrase a posologia dos inotrópicos e vasoconstritores na IC aguda 225 Desmame dos agentes endovenosos As drogas endovenosas vasodilatadores e inotrópicos devem ser empregadas na fase inicial mais precoce do tratamento dos pacientes com IC aguda quando se espera alcançar a estabilidade hemodinâmica e controle dos sintomas mais importantes de dispneia Após atingirse a estabilidade hemodinâmica também pelo efeito de diuréticos em promover resolução da hipervolemia as drogas endovenosas devem ser retiradas de forma gradual num processo de desmame e substituídas por vasodilatadores orais Com esta estratégia garantese a manutenção dos efeitos hemodinâmicos benéficos dos vasodilatadores eou inotrópicos sem que ocorra o rebote e piora da congestão e queda do débito cardíaco Dessa forma doses crescentes de nitrato devem ser introduzidas para o desmame da NTG Para o desmame do NTPS pode ser usadoa a combinação de hidralazina com nitrato para aqueles pacientes com disfunção renal ou hiperpotassemia ou iECA653 Como não há agentes inotrópicos orais disponíveis e a utilização de vasodilatadores é capaz de incrementar o débito cardíaco significativamente o desmame dos agentes inotrópicos também é realizado frequentemente com o uso de vasodilatadores orais doses crescentes de iECA eou hidralazina com nitrato são estratégias que auxiliam a retirada da dobutamina654655 com manutenção do débito cardíaco e volume sistólico656 Quadro 22 Efeitos hemodinâmicos dos vasodilatadores intravenosos Vasodilatador DC PCP PA FC Ação arterial venosa Nitroglicerina 6 vezes mais venosa que arterial Nitroprussiato de sódio Mesma atuação DC débito cardíaco FC frequência cardíaca PA pressão arterial PCP pressão capilar pulmonar Tabela 22 Vasodilatadores intravenosos posologia e ajustes na insuficiência cardíaca aguda Vasodilatador Posologia Ajuste Nitroglicerina Início 1020 μgminuto Máximo 200 μgminuto A cada 15 minutos Aumento 1020 μgminuto Niproprussiato de sódio Início 03 μgkgminuto Máximo 5 μgkgminuto A cada 15 minutos Aumento 0305 μgkgminuto Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Dobutamina para pacientes com hipotensão arterial e sinais de baixo débito IIA C Levosimendana ou milrinone para pacientes sem hipotensão e com sinais de baixo débito sem choque cardiogênico em uso de BB IIA C Associação de levosimendana na tentativa de retirada de dobutamina IIB B 645 Dobutamina milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito cardíaco III B 494 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 226 Cateter de artéria pulmonar A utilização do cateter de artéria pulmonar em pacientes com IC aguda apresenta benefício em estabelecer o diagnóstico hemodinâmico de pacientes com IC de difícil controle terapêutico ou com indefinição da condição hemodinâmica607 Embora os achados hemodinâmicos fornecidos pelo cateter de artéria pulmonar permitam um melhor manuseio terapêutico não foi demonstrado benefício na redução da mortalidade ou tempo de internação hospitalar com seu uso657658 Por outro lado estudo observacional sugeriu benefícios na mortalidade intrahospitalar por IC aguda659 A utilização rotineira do cateter de artéria pulmonar para a definição do diagnóstico clínicohemodinâmico ou como guia para a terapêutica da IC aguda não está indicado Tabela 23 Posologia dos inotrópicos e vasoconstritores Inotrópico Posologia Dose máxima Dobutamina 25 μgkgminuto Avaliar ajuste a cada 10 minutos Efeito hemodinâmico em até 2 horas 1020 μgkgminuto Milrinone Inicial 0375 μgkgminuto Ajuste a cada 4 horas 075 μgkgminuto 05 μgkgminuto na presença de IRA Levosimendana Inicial 005 μgkgminuto Ajuste a cada 4 horas de 005 μgkgminuto Infusão por 24 horas 02 μgkgminuto Noradrenalina Inicial 0102 μgkgminuto Ajuste a cada 15 minutos 10 μgkgminuto IRA insuficiência renal aguda Os vasodilatadores e BB devem ser iniciados com cautela pelo potencial de induzir a hipotensão arterial ou a disfunção renal pela condição hiperadrenérgica e hiperreninêmica em que estes pacientes usualmente se encontram pela IC aguda e pela retração de volemia por conta do uso de diuréticos Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Em pacientes com IC aguda para avaliação de transplante cardíaco ou suporte circulatório mecânico I B 657658 Para guiar terapia em pacientes com IC refratária ao tratamento padrão ou quando o perfil hemodinâmico é incerto por métodos não invasivos IIA B 657659 Uso de rotina em pacientes com IC aguda III B 23 Recomendações para medicações orais e anticoagulação na insuficiência cardáica aguda Os medicamentos orais podem ser mantidos ou iniciados nos pacientes com IC aguda que apresentem estabilidade hemodinâmica sem necessidade do uso de inotrópicos ou vasodilatadores intravenosos Os pacientes com modelo clínico hemodinâmico quentecongesto com pressão arterial normal ou hipertensos são os mais comumente indicados para a manutenção ou o início dos medicamentos orais que podem estar associados à furosemida intravenosa Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito cardíaco I A 660662 Iniciar BB nos pacientes clínica e hemodinamicamente estáveis sem evidências de congestão I B 660662 Reduzir a dose do BB em 50 ou suspender na admissão em pacientes com sinais de baixo débito cardíaco I B 660662 Reduzir a dose do BB em 50 nos pacientes com hipotensão arterial sem baixo débito cardíaco IIA C Suspender os BB em pacientes com choque cardiogênico ou séptico estenose aórtica crítica asma brônquica descompensada ou bloqueio atrioventricular avançado I C Iniciar ou manter IECA na ausência de hipotensão arterial sintomática e na ausência de outras contraindicações I C Iniciar ou manter BRA na ausência de hipotensão arterial sintomática e de outras contraindicações I B 200663 Utilizar antagonista de aldosterona em IC com FEVE 35 após uso de diurético endovenoso e na ausência de contraindicações I C Digitálicos no controle da frequência cardíaca em pacientes com IC aguda com disfunção sistólica portadores de FA e alta resposta ventricular IIA C 495 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Continuação Amiodarona para fibrilação atrial com alta resposta ventricular refratária apesar do uso do BB e digital IIA C Uso de medicamentos que causam retenção hidrossalina antiinflamatórios e glitazonas ou que têm efeito cardiodepressor verapamil diltiazem nifedipino propafenona tricíclicos e quimioterápicos cardiotóxicos em portadores de IC especialmente durante a fase de descompensação III B Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada em pacientes com IC aguda na presença de fibrilação atrial trombo intracavitário ou prótese valvular mecânica com ou sem disfunção ventricular I AB 664665 Uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada associada com antiagregantes plaquetários em pacientes com IC aguda com síndrome coronária aguda I A 666 Uso de anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada em pacientes com cardiomiopatia periparto ou miocárdio não compactado com disfunção ventricular importante I C Profilaxia de trombose venosa profunda com heparina não fracionada em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular na ausência de anticoagulação plena I B 667 Em pacientes com disfunção renal clearance de creatinina 30 mLminuto evitar o uso de heparina de baixo peso molecular e utilizar preferencialmente heparina não fracionada I B 667 Também estão definidas as recomendações para uso de anticoagulantes na IC aguda 24 Doença arterial coronariana e síndrome coronária aguda Estimase que aproximadamente 187 dos pacientes com IAM apresentam IC na admissão ou durante a hospitalização variando de forma crescente com a idade A presença IC na admissão está associada com aumento de quatro vezes na mortalidade e atinge todo espectro da Síndrome Coronária Aguda SCA variando de acordo com a gravidade da apresentação Killip I 29 vs Killip II 99 vs Killip III 204 vs Killip IV 50668 De maneira geral estratégia invasiva precoce com coronariografia está indicada em todos os pacientes com SCA e sintomas de IC aguda exceto naqueles com contraindicação à revascularização miocárdica O tamanho da área do infarto está diretamente relacionado com a taxa de mortalidade e a hospitalização por IC A angioplastia primária é a estratégia de escolha e deve ser realizada o mais precocemente possível 669 Em cerca de 10 dos casos pode ocorrer choque cardiogênico na apresentação da SCA A estratégia preferida de abordagem deve ser a angioplastia coronariana percutânea Na impossibilidade de angioplastia devese optar por cirurgia de revascularização miocárdica de urgência Nestes pacientes é fundamental avaliar complicações mecânicas como causa da instabilidade Além do uso de drogas vasoativas diversos tipos de dispositivos de assistência ventricular mecânica vêm sendo utilizados com o objetivo de garantir melhor suporte hemodinâmico como ponte para recuperação transplante ou terapia de destino em pacientes com disfunções ventriculares permanentes581670 25 Fibrilação atrial A FA é a arritmia mais comum em pacientes com IC descompensada e está presente em até 40 dos pacientes hospitalizados sendo que em um terço deles a FA é de início recente O desenvolvimento de FA piora o desempenho cardíaco e está associado a um aumento de duas vezes na mortalidade com incremento do risco de evento cardioembólico sendo fator de mau prognóstico na IC671 O tratamento consiste em prevenção de eventos embólicos e controle de frequência cardíaca ou cardioversão elétrica no caso de frequência cardíaca elevada 150 bpm com comprometimento hemodinâmico associado É importante afastar causas reversíveis como alterações de função tireoidianas distúrbios eletrolíticos isquemia doenças da válvula mitral infecções abuso de álcool e cirurgias recentes 26 Valvulopatias Valvulopatias agudas podem ser causadas por dissecção de aorta isquemia ruptura de cordoalha ou de músculo papilar e endocardite As mais frequentes são insuficiência mitral e aórtica O tratamento é a correção cirúrgica de urgência Em próteses com disfunção importante a cirurgia de retroca está indicada na presença de sintomas eou anemia hemolítica Em indivíduos com bioprótese e alto risco cirúrgico o implante por cateter valveinvalve pode ser considerado A trombose de prótese pode ser causada por trombo ou proliferação de pannus e deve ser suspeitada sempre que houver piora da dispneia especialmente no contexto de anticoagulação inadequada ou em estados de hipercoagulabilidade O tratamento pode ser feito com trombólise ou cirurgia dependendo das características clínicas e ecocardiográficas672 27 Pericardiopatias Tamponamento cardíaco é uma condição grave causada por acúmulo de líquido no espaço pericárdico levando a choque obstrutivo manifesto por hipotensão arterial taquicardia turgência jugular pulso paradoxal redução da PAS na inspiração 10 mmHg e abafamento de bulhas 496 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 cardíacas A gravidade da apresentação está relacionada a volume do derrame rapidez do acúmulo complacência do pericárdio mecanismos compensatórios e volemia do paciente Dentre as causas possíveis estão pericardite tuberculose pósoperatório iatrogenia após procedimentos invasivos trauma neoplasias radioterapia uremia dissecção de aorta doenças reumatológicas e pósIAM ECG apresenta baixa voltagem e alternância elétrica da onda R batimento a batimento O raio X de tórax permite a visualização de um alargamento da silhueta cardíaca O ecocardiograma tem achados como o colapso de átrio e ventrículo direitos o swinging heart o movimento anormal do septo interventricular as variações do fluxo respiratório por meio das válvulas atrioventriculares e a dilatação da veia cava inferior O ecocardiograma também permite avaliação do tamanho e local do derrame bem como da repercussão hemodinâmica e serve para guiar a pericardiocentese Outros exames como tomografia computadorizada ressonância magnética e cateterismo raramente são necessários O tratamento consiste em drenagem pericardiocentese preferencialmente guiada por ecocardiograma ou fluoroscopia sem atraso em pacientes instáveis673 Suporte hemodinâmico temporário pode ser feito por meio de reposição cuidadosa de volume especialmente em pacientes com PAS 100 mmHg e inotrópicos até que a drenagem seja realizada Drenagem cirúrgica está recomendada em pacientes com dissecção de aorta tipo A de Stanford ruptura da parede livre do ventrículo após IAM trauma torácico hemopericárdio percutâneo e pericardite purulenta ou com derrame loculado 3 Plano de alta e seguimento no período de alto risco 31 Qualidade assistencial indicadores de desempenho e boas práticas clínicas Resultados preliminares do registro BREATHE indicam que a adesão de profissionais de saúde e de pacientes à recomendações disponíveis nas diretrizes permanece abaixo do ideal15 Estudos populacionais contemporâneos estimam que cerca de 40 dos doentes não recebem a melhor terapia baseada em evidência e mais de 10 dos cuidados prestados são desnecessários ou potencialmente prejudiciais674 Recentemente a SBC desenvolveu um projeto em colaboração com a AHA por meio do programa Get With the Guidelines GWTG674 O programa de Boas Práticas Clínicas em Cardiologia BPC segue a metodologia do GWTG adaptada à realidade brasileira com base em recomendações contidas nas diretrizes da SBC e nas normativas do Sistema Único de Saúde SUS675 Programas de melhoria da qualidade assistencial além de melhorarem os resultados clínicos podem reduzir as disparidades de tratamento676 e possuem as seguintes características em comum a mensuração de metas e indicadores de qualidade derivados de diretrizes clínicas que devem ser alcançados durante a hospitalização e após a alta a elaboração de um banco de dados dos pacientes atendidos pela instituição que pode ser auditado e confrontado com os indicadores de qualidade previamente estabelecidos a criação de ferramentas para contornar as deficiências identificadas na auditoria e melhorar a qualidade dos cuidados prestados a concepção de um sistema de monitorização e intervenção para garantir a segurança dos pacientes Os indicadores de qualidade baseados em recomendações das diretrizes clínicas são compatíveis com os requerimentos de agências internacionais de acreditação de unidades de saúde como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO Estes indicadores podem ser encontrados em registros como o OPTIMIZEHF677 IMPROVEHF ADHERE 678 ou no próprio BREATHE O termo indicadores de desempenho Quadro 31 está reservado para determinados indicadores especificamente destinados a relatórios públicos comparações externas e possivelmente programas de pagamento por desempenho Programas de visita domiciliar clínicas multidisciplinares e intervenções por contato telefônico estão associados à redução modesta das taxas de readmissões e mortalidade em pacientes com IC679680 A associação de múltiplas intervenções simultâneas parece proporcionar maior efeito do que qualquer intervenção isolada679 Quadro 31 Indicadores de desempenho e de qualidade do programa Boas Práticas Clínicas em Cardiologia BPC Indicadores de desempenho Outros indicadores de qualidade Prescrição de IECABRA na alta hospitalar Definição do perfil hemodinâmico na admissão hospitalar Prescrição de betabloqueadores recomendados por diretrizes na alta hospitalar Fornecimento de orientações escritas de alta ou material didático Documentação da função ventricular no prontuário médico Aconselhamento à cessação do tabagismo Agendamento de visita de retorno na alta hospitalar Controle de peso durante pelo menos 70 do tempo da internação hospitalar Prescrição de antagonista mineralocorticoide na alta hospitalar Anticoagulação para fibrilação ou flutter atrial Profilaxia para trombose venosa profunda Prescrição de associação de nitrato com hidralazina na alta hospitalar Ivabradina na alta hospitalar Recomendação de vacinação influenza e pneumococo na alta hospitalar IECA inibidor da enzima conversora da angiotensina BRA bloqueador do receptor da angiotensiva 497 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 32 Planejamento de alta e transição do cuidado A hospitalização por descompensação de IC representa um período crítico na história natural da doença Os registros BREATHE15 e ADHERE 678 mostraram mortalidade hospitalar de 12 e 4 respectivamente Além disso internação resulta em custos para o sistema de saúde e redução na qualidade de vida para o indivíduo681 Após a alta o paciente com IC ainda permanece vulnerável Estimase que 50 são readmitidos em 90 dias reiniciando novo ciclo com mortalidade esperada de 30 em 1 ano2 A maioria dessas readmissões acontece precocemente sendo 317 em 7 dias e 61 em 15 dias após a alta Dessa forma planejar a alta de maneira adequada é parte de uma hospitalização bemsucedida e fundamental para manter o paciente estável ambulatorialmente681 O planejamento de alta e a transição de cuidados devem iniciar muito antes do momento da alta propriamente dito É importante aproveitar o tempo em que o paciente está internado para que sejam realizadas intervenções clínicas e multidisciplinares garantindo além da compensação da doença a identificação e a correção de fatores de risco para readmissão Um modelo de sistematização de cuidados para alta hospitalar pode ser classificado em três etapas conforme cores vermelha amarela e verde Na etapa vermelha estão os prérequisitos clínicos que devem ser atingidos com o objetivo de compensar a doença e atingir o melhor equilíbrio hemodinâmico possível Na etapa amarela estão os prérequisitos multidisciplinares fundamentais para prevenir novas hospitalizações como educação do paciente orientações sobre atividade física dieta autocuidado e aderência Finalmente na etapa verde estão o agendamento de retorno e o plano de seguimento ambulatorial As principais recomendações estão resumidas na figura 31 33 Piora pósalta manejo alertas e monitoramento remoto 331 Período vulnerável O período vulnerável se refere ao período de pósalta imediato e foi relacionado a taxas de readmissão por IC de até 30 associadas à mortalidade de 10 O maior risco diário de readmissão gira em torno do terceiro dia após a alta com gradativa queda de até 50 após o 38º dia682 Durante a hospitalização os pacientes apresentam melhora sintomática após a redução das pressões de enchimento Entretanto outras anormalidades hemodinâmicas e anatômicas podem estar presentes perpetuando um padrão de congestão subclínica pouco reconhecido na alta como dilatação ventricular importante regurgitação mitral funcional severa arritmia silenciosa e isquemia ventricular subendocárdica além de danos renais e hepáticos agudos683 Estudos como COMPASSHF Chronicle Offers Management to Patients With Advanced Signs and Symptoms of Heart Failure que monitorou continuamente Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Serviços de saúde devem garantir a qualidade do processo assistencial e dos cuidados de saúde I A 676 Uso de indicadores de qualidade derivados de diretrizes clínicas como metas na melhoria da qualidade dos cuidados com IC I B 677 Resolução do fator precipitante Ajuste de volemia Estabilidade clínica e hemodinâmica há pelo menos 48 horas Medicações em regime oral há pelo menos 24 horas Medicações modificadoras da doença iniciadas e otimizadas Avaliação das comorbidades Controle satisfatório de frequência cardíaca pressão arterial função renal e eletrólitos Educação por equipe multidisciplinar Autocuidado com monitorização de peso aderência as medicações e sinais de alarme Orientações dietéticas e restrição hidrossalina Incentivo à prática de atividade físicareabilitação cardíaca Desencorajar o uso de álcool e tabaco Orientações para que medicações como AINEs e simpaticomiméticos sejam evitados Encaminhamento para vacinação antiinfluenza e antipneumocócica Orientações sobre sinais de alarme e plano de emergência Retorno ambulatorial em 714 dias Programas sociais e comunitários que oferecem suporte físico e emocional Orientações sobre a doença e o que esperar dos próximos passos do plano terapêutico Figura 31 Modelo de sistematização de cuidados na alta hospitalar em três etapas AINE antiinflamatórios não esteroides 498 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 o ventrículo direito e a pressão estimada de artéria pulmonar em pacientes com IC e como o CHAMPION avaliando monitorização ambulatorial da pressão pulmonar CardioMEMS em pacientes pósalta demonstraram a persistência de pressões de enchimento elevadas apesar do tratamento diurético intenso afim de aliviar a congestão associada à descompensação e a consequente hospitalização Tais estudos sugerem a limitação dos achados clínicos em identificar o fenômeno congestivo persistente678684685 Para melhor efetividade no período vulnerável a transição de cuidados deve incluir não apenas mudanças na assistência médica mas também modificações na dieta educação na doença autoeficácia na administração de novos e complexos esquemas medicamentosos demandas por atividade física específica e confronto com o próprio meio social e financeiro686 332 Reavaliação precoce Os registros GWTGHF674 e OPTIMIZEHF677 analisando o comportamento epidemiológico da fase vulnerável observaram que um primeiro acompanhamento clínico pósalta em um prazo de até 7 dias está associado à redução das taxas de readmissão de 30 dias687 Neste sentido hospitais com taxas maiores de acompanhamento precoce apresentaram menos readmissões Altas programadas para serviços de assistência domiciliar ou clínicas especializadas têm sido bemsucedidas especialmente quando ligadas a fluxogramas de detecção precoce de instabilidades clínicas688 333 Estratificação de risco Avaliação recente de 2038524 pacientes envolvidos em 69 estudos demonstrou como importantes fatores de risco para morte e readmissões por IC DPOC doença renal crônica doença vascular aterosclerótica periférica coronária e cerebrovascular diabetes anemia PAS baixa internação prévia e insucesso no uso de BB eou IECABRA Tratase de um contexto misto de comorbidades não cardíacas fragilidade e dificuldade de manejo medicamentoso evidenciado nas diretrizes e no histórico de admissões frequentes689 Predizer quais pacientes estão sob o risco de readmissão tem sido desafiador Biomarcadores ultrassonografia e ações de educação para detecção precoce de descompensação estão entre as estratégias para este grupo Diversos escores de risco são propostos porém uma revisão sistemática demonstrou baixa habilidade estatística na maioria deles com melhora do poder preditivo quando incorporados dados sociais e funcionais690 O estudo CORE Center for Outcome Research and Evaluation Score que inclui dados demográficos modo de apresentação inicial histórico médico história clínica e exame físico bem como dados laboratoriais de admissão parece ter bons resultados No entanto é importante ressaltar que o uso de escores é parte da estratégia e não ferramenta única especialmente na população de idosos691 334 Intervenções Diversas revisões sistemáticas examinaram o efeito da educação de pacientes e cuidadores sobre hospitalização readmissão qualidade de vida e custoefetividade679692 Programas multidisciplinares de manejo integrado e clínicas de IC apresentam benefício mesmo em indivíduos idosos e com múltiplas comorbidades Parcerias com equipes de Atenção Primária estão associadas a menores taxas de readmissão por IC em 30 dias enquanto intervenções direcionadas exclusivamente aos cuidadores e familiares parecem aumentar este risco680 Intervenções baseadas em fatores humanos que possam influenciar no gerenciamento de cuidados como princípios de escolha descanso ambiente atividade confiança relações interpessoais perspectivas e nutrição podem reduzir estas readmissões pela metade693 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Reavaliação clínica preferencialmente em 7 a 14 dias após a alta I B 674677687 Educação em autocuidados e monitorização de congestão sistêmica I B 686 Programas de acompanhamento frequente multidisciplinar com associação de estratégias para educação contínua monitorização de sintomas de congestão e intervenção precoce para prevenção de hospitalizações I B 693696 Curiosamente estratégias baseadas em novas tecnologias de telessegurança e monitoramento remoto não parecem ser mais eficazes que intervenções baseadas unicamente no contato presencial694695 Além disso programas de acompanhamento domiciliar e ambulatorial reduzem mais admissões por IC do que o atendimento telefônico isolado696 Por fim vale ressaltar que intervenções de alta intensidade como a titulação de diuréticos são mais eficazes independentemente do tempo de duração Intervenções moderadas porém de longa duração também podem ser uma opção142 34 Coordenação de enfermagem nurse navigator Um nurse navigator termo em inglês para descrever enfermeiros que ajudam pacientes a desenvolver autonomia após a alta pode atuar como referencial na transição de cuidados135692 Dedicado à assistência solidária e individualizada este enfermeiro coordenador garante que os pacientes continuem recebendo recursos e cuidados especializados criando uma ligação entre o atendimento hospitalar e o ambulatorial Quadro 32 Programas assistenciais que contam com enfermeiro coordenador demonstraram maior adesão a intervenções baseadas em evidências e menores taxas de readmissão e permanência hospitalar697698 O enfermeiro coordenador deve inscrever cada paciente no programa multidisciplinar com o primeiro retorno sendo idealmente agendado em até 1 semana após a alta Os pacientes e seus cuidadores se reúnem semanalmente durante 4 semanas com uma equipe especializada em IC Os cuidados prestados ao longo do programa de transição 499 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 incluem além de avaliação médica especializada orientação farmacêutica assistência psicológica monitorização do serviço social e educação nutricional e dietética135699 Após a conclusão do programa de transição pacientes estáveis sob terapia otimizada podem retornar à equipe de Atenção Primária eou ao cardiologista geral700 configura apresentação clínica estágio D classificação de Killip 4701 Esses critérios foram pormenorizados em 1999 por Hochman no estudo SHOCK 581 quando a definição passou a envolver critérios hemodinâmicos além daquilo descrito em 1967 por Killip e Kimball701 Recentemente em 2012 o estudo IABPSHOCK II acrescentou variáveis metabólicas laboratoriais como o lactato sérico 2 mmolL à definição de choque cardiogênico702 O Quadro 41 sumariza os critérios diagnósticos contemporâneos de choque cardiogênico 411 Choque cardiogênico avançado Redes organizadas para o atendimento multiinstitucional para o choque cardiogênico parecem ser uma estratégia para melhorar a morbimortalidade de pacientes antes tidos como refratários703 Registros de experiências priorizando transferências de pacientes com choque cardiogênico para centros especializados em tratamento do choque e em uso de suporte circulatório mecânico SCM demonstram taxas de sobrevida de 70 no primeiro mês e de 52 após 1 ano 4 Estes pacientes em geral apresentam altos escores vasoinotrópicos préinstalação de suporte circulatório com uso prévio de Balão IntraAórtico BIA e apenas em 68 dos casos com evidência de vaso recanalizado nos casos pósIAM Nestes casos a mortalidade predita é acima de 80 no primeiro mês 704 Já o estudo SHOCK incluiu pacientes com baixos escores de inotrópicos e 96 dos casos apresentavam evidência de recanalização do vaso culpado o que dificulta comparação com registros de pacientes mais graves581 42 Modelo assistencial do choque cardiogênico O conceito de times atuando no ambiente hospitalar tem sido progressivamente aplicado em cenários como time de AVC trauma e resposta rápida O objetivo é que o time facilite a rápida identificação do portador de choque cardiogênico ou do paciente sob risco de desenvolvêlo levando a definições Quadro 32 Principais competências do enfermeiro coordenador Educação Fornecer educação sobre a doença em um nível apropriado de entendimento aos pacientes e seus familiares Aplicar metodologia de ensino para confirmar a compreensão da informação Encorajar os pacientes na gestão do autocuidado Permanecer atualizado nas evidências recentes sobre cuidados com IC Orientar os profissionais envolvidos na continuidade de cuidados com IC sobre o papel do enfermeiro coordenador Vínculo Servir como vínculo entre os pacientes e cuidadores na transição de cuidados da assistência hospitalar para a ambulatorial Coordenar recursos e serviços especializados de forma apropriada Assegurar o agendamento de consultas identificar omissos e coordenar o seguimento ambulatorial de pacientes que retornam para suas comunidades Comunicarse com o médico de Atenção Primária ou o cardiologista geral Apoio Identificar pacientes admitidos por descompensação da IC e acompanhálos durante a hospitalização Avaliar as necessidades emocionais e psicossociais de pacientes e familiares e referenciar para programas de suporte especializados Identificar e contornar os obstáculos aos cuidados como questões trabalhistas de seguro de transporte entre outras Monitorização e divulgação Monitorar indicadores de qualidade predeterminados Apresentar os resultados do programa e auxiliar na divulgação IC insuficiência cardíaca Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Pacientes com IC e alto risco de readmissão hospitalar devem ser incluídos em programas de cuidados multidisciplinares para reduzir o risco de hospitalização I A 692 Programas multidisciplinares e clínicas de IC devem dispor de um profissional de enfermagem com experiência em IC I B 697 Retorno ambulatorial precoce e seguimento telefônico com o enfermeiro coordenador após a alta hospitalar podem ser indicados para aumentar a adesão terapêutica e reduzir as taxas de readmissão e permanência hospitalar IIA B 697 4 Estágio D da insuficiência cardíaca no cenário agudo de descompensação 41 Choque cardiogênico Choque cardiogênico pode ser definido por PAS 90 mmHg e evidência de sinais clínicos de vasoconstricção periférica oligúria cianose e diaforese quando no contexto de IAM 500 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 conjuntas precoces de estratégias terapêuticas envolvendo desde candidatura precoce a uso de SCM que é um conceito portadispositivo ou mesmo um plano para cuidados paliativos conforme a gravidade do quadro O time de choque deve ser montado com definições claras de papéis de cada um na equipe O quadro 42 apresenta a sugestão de Doll et al na experiência da Duke University705 Adicionalmente estratégias de treinamento que visam à maior integração das equipes em ambientes de simulação realística permitam a reflexão de feitos do time assim como oportunidade de melhorias em ambiente seguro e controlado parecem estar relacionadas à formação de bons times Este racional parece especialmente importante quando relacionado à incorporação de conceitos sobre extracorporal life support ECLS ECMO e SCM706710 No atual contexto a recomendação é de que cada instituição procure desenhar dentro de seus recursos humanos tecnológicos e operacionais o melhor e mais eficiente cenário para atuação integrada ágil e com capacidade decisória in loco para ofertar aos pacientes o mais eficiente e moderno modelo assistencial buscando o manejo do choque cardiogênico com destaque para a construção de um time de choque com respaldo institucional711714 A figura 41 é uma proposta desta diretriz para composição do time de choque e sua atuação 43 Manejo clínico do choque cardiogênico O manejo do paciente visa garantir a perfusão tecidual minimizar a lesão miocárdica potencializar as chances de recuperação da função cardíaca eou viabilizar a ponte para terapias definitivas em caso de irreversibilidade da disfunção miocárdica O atendimento inicial não deve ser retardado e visa tanto à estabilização como à busca pelo diagnóstico etiológico do choque No caso do IAM que considerando sua epidemiologia é o responsável por 80 dos choques cardiogênicos o fluxo inicial de avaliação e de atendimento está bem estabelecido nas diretrizes de síndromes coronarianas agudas Como regra em caso de SCA complicada por choque cardiogênico a recomendação é de que dentro de 2 horas da admissão hospitalar o paciente seja submetido à cineangiocoronariografia com vistas à revascularização percutânea715 No entanto em outras causas de choque cardiogênico o manejo clínico pode ser bastante heterogêneo entre diferentes serviços e as diferentes etiologias do choque cardiogênico possuem particularidades que podem influenciar no manejo clínico Quadro 43 O quadro 44 resume os principais aspectos relacionados à avaliação e ao manejo clínico de pacientes em choque cardiogênico Na apresentação inicial os parâmetros de Quadro 41 Critérios utilizados para caracterização de choque cardiogênico Variável Definição clínica Killip Estudo SHOCK Estudo IABPSHOCK CC avançadoCC persistentemente grave Clínica PAS 90 mmHg oligúria diaforese e extremidades pálidas Sinais de congestão pulmonar podem estar presentes PAS 90 mmHg 30 minutos ou necessidade de medidas de suporte para manter PAS 90 mmHg E Evidência de hipoperfusão orgânica oligúria e extremidades frias PAS 90 mmHg por 30 minutos ou necessidade de medidas de suporte para manter PAS 90mmHg E Congestão pulmonar E Evidência de hipoperfusão orgânica alteração de estado mental oligúria extremidades frias e pele pegajosa PAS 90 mmHg com necessidade de múltiplos vasopressores inotrópicos eou BIA Evidência de hipoperfusão orgânica alteração de estado mental oligúria extremidades frias e pele pegajosa Insuficiência respiratória associada com necessidade de ventilação mecânica Hemodinâmica IC 22 Lminm² PoAP 15 mmHg e FC 60 bpm IC 22 Lminm² PoAP 15 mmHg e FC 60 bpm IC 22 Lminm² e PoAP 15 mmHg Laboratorial Lactato 20 mmolL Lactato 20 mmolL Suporte estabelecido Catecolaminas com PAS 90 mmHg 12 horas do diagnóstico do choque BIA em 86 dos pacientes 96 dos pacientes com ICP ou revascularização cirúrgica em até 5 horas de delta T Catecolaminas com PAS 90 mmHg 12 horas do diagnóstico do choque Randomização para BIA Tentar manter IC 24 Lmm² PAM 60 mmHg débito urinário 30 mLhora BIA se não instalado e redução do escore vasotrópico em 6 a 12 horas com manutenção de IC 24 Lmm² Se não estabelecido ECMO SCM e transplante cardíaco Exclusão Complicações mecânicas 12 horas de choque choque após 36 horas do IAM pacientes não elegíveis para revascularização e excluída presença de cardiomiopatia Mais de 30 minutos de PCR complicações mecânicas 12 horas de IAM pacientes não elegíveis para revascularização e excluída presença de cardiomiopatia Pacientes não candidatos a DAVE ou transplante cardíaco sinais de falência múltipla orgânica irreversível estabelecida e prognóstico neurológico reservado Oligúria diurese 30mLhora CC choque cardiogênico PAS pressão arterial sistólica BIA balão intraaórtico IC índice cardíaco PoAP pressão de oclusão da artéria pulmonar FC frequência cardíaca ICP intervenção coronária percutânea PAM pressão arterial média ECMO oxigenação por membrana extracorpórea SCM suporte circulatório mecânico IAM infarto agudo do miocárdio PCR parada cardiorrespiratória DAVE dispositivo de assistência ventricular esquerda 501 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 perfusão tecidual de estado volêmico e de disfunção orgânica são fundamentais para definir as escolhas de monitorização hemodinâmica e direcionar o manejo A monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de artéria pulmonar deve ser considerada precocemente particularmente quando existirem incertezas em relação a diagnóstico evidência de disfunções orgânicas iminentes ou quando a resposta ao manejo inicial for inadequada Apesar de historicamente controverso existem evidências crescentes de que a utilização do cateter de artéria pulmonar em pacientes com choque cardiogênico pode impactar em desfechos659716 O uso de drogas vasoativas é a forma mais rápida e imediata de instituir suporte circulatório O efeito inotrópico ajuda a contrabalançar a queda do débito cardíaco por aumento da póscarga No entanto doses elevadas estão associadas a piores desfechos tanto pelo cenário hemodinâmico deletério como pelo efeito direto de aumento da demanda miocárdica de oxigênio Existem poucas evidências comparando vasopressores em pacientes com choque de qualquer etiologia e as decisões de uso devem ser baseadas em experiência clínica e perfil hemodinâmico Preconizase a utilização Quadro 42 Estrutura responsabilidades e componentes do time de choque Estruturaoperação Sobreaviso médico Responsabilidades Componentes necessários Laboratório de hemodinâmica Cardiologista intervencionista ICPDAV percutâneo Sobreaviso médico 724 horas Laboratório disponível 724 horas Staff de enfermagem Sala de cirurgia cardíaca Cirurgião cardíaco ECMO transplante DAV temporário Sobreaviso médico e perfusionistas 724 horas IC avançada transplante Especialista em IC avançada transplante DAV Case manager Avaliação para transplante DAV coordenaçãomanejo opções terapêuticas Sobreaviso médico CTI cardíaco Cardiointensivista Primeiro respondedor Avalia tria aloca recursos Cateter SwanGanz manejo VM Plantão presencial 724 horas Staff de enfermagem com experiência em suporte circulatório e cateter SwanGanz ICP intervenção coronária percutânea DAV dispositivo de assistência ventricular ECMO oxigenação por membrana extracorpórea IC insuficiência cardíaca CTI centro terapia intensiva VM ventilação mecânica Figura 41 Fluxograma de acionamento do time de choque e manejo do choque cardiogênico BIT mensageiro de urgência CTI centro de terapia intensiva IAMCST infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ICP intervenção coronária percutânea UTI unidade de terapia intensiva IC insuficiência cardíaca CHOQUE CARDIOGÊNICO IAM com Supra ST Acionar Equipe Hemodinâmica Não IAM ICP com suporte se indicado Monitorar com Swan Ganz se choque persistente e uso de inotrópicos pósICP Time de Choque Staff UTI cardíaca Staff IC avançadaTransplante Staff hemodinâmicaCirurgião Ligar BIPCTI Cardio Acionar Time de Choque Manejo de drogas vasoativas cf recomendação Diretriz Monitorar com Swan Ganz cf recomendação Diretriz Suporte circulatório mecânico cf recomendação Diretriz Cineangiocoronariografia se indicado 502 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 das menores doses possíveis pelo menor tempo possível A tendência contemporânea é particularmente no choque cardiogênico combinar diferentes agentes em menores doses e evitar doses extremas para prevenir vasoconstrição isquêmica O escalonamento rápido de vasopressores catecolaminérgicos por exemplo aumento de noradrenalina superior a 02 µgkgminuto em 2 horas sem melhora do quadro de hipotensão pode indicar ciclo vicioso de toxicidade e resistência Algoritmos de escalonamento de doses de inotrópicos e vasopressores possuem impacto prognóstico e talvez possam auxiliar nas decisões terapêuticas Quadro 45717718 Quadro 43 Aspectos clínicos das principais etiologias do choque cardiogênico Apresentação clínica Etiologia Considerações IC aguda de novo IAM anterior extenso IAM com comprometimento de ventrículo direito diferentes causas de ruptura de cordoalha induzida por estresse catecolaminérgica miocardite fulminante CIV pósinfarto ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo sepse com evidência de disfunção ventricular aguda Choque cardiogênico pósPCR com disfunção ventricular pósPCR Situações com alto potencial de recuperação IAM com reperfusão precoce e disfunção transitória miocardite fulminante cardiomiopatias catecolaminérgicas disfunção miocárdica induzida por sepse disfunção ventricular pósPCR Situações com baixo potencial de recuperação IAM com reperfusão tardia incompleta ou não realizada complicações mecânicas de IAM disfunção de ventrículo direito com manutenção de altas pressões de enchimento IC crônica agudizada pacientes em estágio D Cardiomiopatia isquêmica dilatada sem etiologia esclarecida chagásica taquicardiomiopatia induzida por TV reentrante taquicardiomiopatia por fibrilação atrial persistente orovalvares primárias em evolução tardia estenose aórtica com evidência de ventrículo esquerdo remodelado estenose mitral com hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito Alto potencial de recuperação doença valvar passível de tratamento cirúrgico Baixo potencial de recuperação IC estágio D Póscardiotomia Disfunção primária de enxerto póstransplante cardíaco má proteção miocárdica perioperatória Disfunção de ventrículo direito crônica agudizada pelo perioperatório hipertensão pulmonar com componente capilar pulmonar Considerar monitorização invasiva em pacientes de risco Considerar BIA precocemente após ou durante saída de bomba certificarse de exclusão de causas de falência secundária ar em coronária e kink em artéria pulmonar considerar monitorização com ETE Considerar manejo com esterno aberto nas primeiras 24 a 48 horas de pósoperatório Choque cardiogênico iatrogênico Uso de IECA BRA betabloqueador nas primeiras 24 horas de choque cardiogênico identificado Choque cardiogênico subdiagnosticado classificado como vasoplegia Deterioração por expansão volêmica não monitorada Análise do estudo TRIUMPH sugere aumento de mortalidade nesses pacientes nos primeiros 30 dias pós infarto A monitorização hemodinâmica invasiva atentando para manutenção de balanço hídrico equilibrado pode ajudar no que clinicamente sugira somente vasoplegia IC insuficiência cardíaca IAM infarto agudo do miocárdio CIV comunicação interventricular PCR parada cardiorrespiratória TV taquicardia ventricular BIA balão intraaórtico ETE ecocardiograma transesofágico IECA inibidores da enzima de conversão da angiotensina BRA bloqueador de receptor da angiotensina Quadro 44 Considerações sobre o manejo clínico e o prognóstico no choque cardiogênico Avaliação clínica Suporte inicial Prognóstico Avaliação clínica hemodinâmica Monitorização não invasiva baixo débito urinário estado mental temperatura pressão não invasiva ecocardiograma à beira do leito e bioimpedância cardíaca Monitorização invasiva monitor de débito indireto cateter de artéria pulmonar sonda vesical ScVO2 SVO2 contínuos pressão arterial média Laboratório para definição de disfunções orgânicas lactato SVO2 SCVO2 gasometrias ureia creatinina bilirrubinas TGO TGP fibrinogênio dímero D tromboelastografia proteína Creativa hemograma Investigação do diagnóstico etiológico IAM complicações mecânicas de IAM tardias ou precoces miocardite insuficiência mitral aguda EAo CC iatrogênico IC crônica agudizada em baixo débito terminal Necessidade de catecolaminas para manutenção de PAS 85 mmHg Determinação de tolerância a inotrópicos Necessidade de associação de inotrópicos Necessidadetolerância a vasodilatadores por via intravenosa IRpA com necessidade de intubação orotraqueal para diminuição de VO2 ou para permitir procedimentos diagnósticosterapêuticos Determinação de necessidade de instalação de BIA INTERMACS I ou II pacientes em uso de catecolaminas ou evidência de disfunções orgânicas pulmonar renal e hepática apesar de aparente suporte otimizado Prováveis candidatos a suporte circulatório mecânico como ponte para decisão ou cuidados paliativos INTERMACS I ou II resgatado estabilização em uso de BIA e baixo escore inotrópico INTERMACS III ou IV recuperação hemodinâmica em uso de 1 ou 2 inotrópicos em dose intermediária por exemplo dobutamina 5 a 75 µgkgminuto livres de catecolaminas ScVO2SVO2 saturação venosa central de oxigêniosaturação venosa mista de oxigênio TGO transaminase glutâmico oxalacética TGP transaminase glutâmico pirúvica IAM infarto agudo do miocárdio EAo estenose aórtica CC choque cardiogênico IC insuficiência cardíaca PAS pressão arterial sistólica IRpA insuficiência respiratória aguda VO2 consumo de oxigênio BIA balão intraaórtico INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support 503 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 44 Assistência circulatória mecânica temporária No cenário da IC avançada a classificação clínica dos pacientes baseada nas classes funcionais propostas pela NYHA não mais possibilita adequada seleção dos pacientes que se beneficiarão de terapias medicamentosas cardiodesfibriladores implantáveis ressincronizadores ventriculares transplante cardíaco ou dispositivos de assistência circulatória mecânica DACM Os pacientes que permanecem sintomáticos apesar de toda terapia otimizada disponível devem ser classificados de modo diferenciado Dentro desta perspectiva os sete perfis clínicos e seus modificadores propostos pelo Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support INTERMACS oferecem classificação conveniente e de fácil aplicação clínica que fornece o status atual do paciente com IC avançada o risco préoperatório do implante do DACM e o tempo em que a intervenção deve ser indicada Quadro 46 720 441 Dispositivos percutâneos e oxigenação por membrana extracospórea ECLS São dispositivos externos implantados de forma percutânea ou com auxílio cirúrgico para promover suporte hemodinâmico em pacientes com IC aguda nos quais não se atingiu estabilização com terapia medicamentosa Estes dispositivos têm as características de fácil e rápido implante com pouca invasibilidade Tipicamente o uso destes dispositivos é restrito a dias ou poucas semanas721722 Quanto à estratégia para implante dos DACM temporários eles podem ser indicados com as seguintes proposições Ponte para decisão deve ser considerada em pacientes gravemente enfermos cuja necessidade de suporte hemodinâmico é imediata devido ao alto risco de morte por falência cardíaca Nesse contexto diferentes cenários podem ocorrer ausência de recuperação neurológica disfunção de múltiplos órgãos estabilização hemodinâmica com necessidade de outros dispositivos entre outros não sendo possível estabelecer no momento do implante qual a estratégia final de tratamento por exemplo pósparada cardiorrespiratória Ponte para recuperação situação na qual existe a perspectiva de melhora da função ventricular após insulto agudo sendo retirado o dispositivo com a melhora da função ventricular como por exemplo na disfunção ventricular pósIAM na síndrome de Takotsubo e na miocardite Ponte para transplante situação em que os dispositivos podem oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica até a realização do transplante cardíaco no contexto da gravidade progressiva dos pacientes e pela indisponibilidade de realização do transplante em um curto prazo As principais indicações para DACM temporários e tipos de dispositivos estão descritas nos quadros quadros 47 quadro 48 e figura 42723 Dentre as contraindicações aos DACM temporários devemos considerar situações clínicas que limitem a expectativa de vida individualizando a decisão e preferencialmente envolvendo outros profissionais relacionados à comorbidade por exemplo oncologista e prognóstico de neoplasia assim como doenças pulmonares discrasias sanguíneas doença hepática e doença neurológica eou psiquiátrica Contraindicações relativas devem ser analisadas individualmente como alto risco de sangramento idade avançada obesidade e sepse Algumas condições cardiovasculares limitam tanto a efetividade do suporte mecânico quanto contraindicam seu implante insuficiência valvar aórtica importante doença arterial vascular periferia tumor ou trombose intracardíaca extensa e dissecção de aorta No caso da doença arterial periférica o sítio de canulação deve ser cuidadosamente estudado ou mesmo optarse por canulação central A insuficiência valvar aórtica em casos selecionados deve ser corrigida 442 Suporte mecânico circulatório com dispositivos de prazo intermediário São dispositivos externos implantados cirurgicamente que promovem suporte hemodinâmico em indivíduos com choque cardiogênico refratário com alto risco de mortalidade INTERMACS I II ou III CentriMag é uma bomba centrífuga de fluxo contínuo que utiliza levitação magnética para a rotação Fornece fluxo de até 10 Lminuto com baixa tensão de cisalhamento minimizando a trombogenicidade e permitindo níveis moderados de anticoagulação e mínima hemólise durante o suporte724 Berlin Heart EXCOR é uma bomba de fluxo pulsátil fornece até 8 Lminuto com baterias acopladas a um sistema de transporte que permite a deambulação por até 10 horas ambos com versões pediátricas Outras bombas centrífugas convencionais podem ser utilizadas com o mesmo intuito Estes suportes podem ser uni ou biventriculares e necessitam Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Monitorização com linha arterial I C Monitorização com cateter em artéria pulmonar em casos de incerteza diagnóstica eou limitada resposta terapêutica inicial IIA C 659716 Monitorização hemodinâmica não invasiva débito cardíaco não invasivo contínuo ecocardiograma transtorácico eou transesofágico IIB C Otimização do estado volêmico com soluções cristaloides na ausência de sinais de congestão I C Agentes inotrópicos para estabilização hemodinâmica e melhora do débito cardíaco agente de escolha dobutamina IIA C O uso de vasopressor preferencialmente noradrenalina para manter perfusão de órgãoalvo a despeito de uso concomitante de inotrópico IIA B 719 Atuação multidisciplinar coordenada com estratégia de time de choque IIA C 705 504 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 de esternotomia mediana para sua instalação O CentriMag utiliza canulação simples e direta inclusive sem circulação extracorpórea tipo átrio direito ao tronco da artéria pulmonar suporte direito e átrio ou ventrículo esquerdo à aorta ascendente suporte esquerdo Já o Berlin Heart EXCOR necessita de cânulas específicas para esta canulação723724 Nos Estados Unidos o CentriMag apresenta autorização para suporte por até 30 dias725 embora existam relatos de uso por até 3 meses sem falha da bomba e sem necessiade de incremento em complicações tromboembólicas726727 O Berlin Heart EXCOR apesar de ser um dispositivo paracorpóreo apresenta durabilidade maior podendo permanecer por meses como suporte hemodinâmico em pacientes com choque cardiogênico Nos Estados Unidos o modelo pediátrico do EXCOR é considerado um dispositivo de longa permanência725 Quadro 45 Escores para orientação das doses de inotrópicos e vasopressores Escore Medicação Inotrópico Dopamina µgkgminuto dobutamina µgkgminuto 100 x adrenalina µgkgminuto Vasotrópico inotrópico Escore inotrópico 10 milrinone µkgminuto 10000 vasopressina UIkgminuto 100 noradrenalina µgkgminuto Considerar suporte mecânico se escore inotrópico 10 ou vasotrópico inotrópico 85 Fonte Adaptado de Yamazaki et al717 Quadro 46 Classificação do Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support INTERMACS Perfil Descrição Estado hemodinâmico Tempo para intervenção I Choque cardiogênico grave Hipotensão persistente apesar do uso de inotrópicos e BIA associado à disfunção orgânica Horas II Declínio progressivo apesar do uso de inotrópico Declínio da função renal hepática nutricional e lactatemia a despeito do uso de agentes inotrópicos em doses otimizadas Dias III Estável à custa de inotrópico Estabilidade clínica em vigência de terapia inotrópica mas com histórico de falência do desmame Semanas a meses IV Internações frequentes Sinais de retenção hídrica sintomas ao repouso e passagens frequentes em unidades de emergência Semanas a meses V Em casa intolerante aos esforços Limitação marcante para atividades porém confortável ao repouso a despeito de retenção hídrica Urgência variável dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica VI Limitação aos esforços Limitação moderada aos esforços e ausência de sinais de hipervolemia Urgência variável dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica VII NYHA III Estabilidade hemodinâmica e ausência da hipervolemia Sem indicação BIA balão intraaórtico NYHA New York Heart Association Quadro 47 Indicações para implante de dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários Choque cardiogênico no contexto do insulto agudo Choque cardiogênico em pacientes crônicos agudizados Suporte em pacientes de alto risco cardiopulmonar por anatomia desfavorável eou severa doença miocárdica Pósinfarto agudo do miocárdio Miocardiopatias crônicas com indicação de transplante cardíaco Angioplastia coronariana Póscardiotomia Miocardiopatias crônicas com indicação de dispositivo de longa permanência Procedimentos eletrofisiológicos Miocardite aguda fulminante Cardiopatias congênitas Procedimentos valvares Periparto Cirurgia cardíaca e não cardíaca Intoxicação exógena Takotsubo Disfunção aguda do enxerto cardíaco no transplante Disfunção ventricular direita pósimplante de assistência mecânica esquerda Embolia pulmonar Valvopatias agudas Sepse 505 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Quadro 48 Comparação dos dispositivos de suporte circulatório temporário Dispositivos BIA Impella CP Impella 50 TandemHeart ECMO CentriMag EXCOR Mecanismo da bomba Pneumático Pulsátil Axial fluxo contínuo Centrifugo fluxo contínuo Pulsátil Tamanho da cânula 79 Fr 14 Fr 21 Fr 21 Fr drenagem 1517 Fr retorno 2125 Fr drenagem 1622 Fr retorno 32 Fr drenagem 2022 Fr retorno 2748 Fr drenagem 3648 Fr retorno Técnica de inserção Percutânea Periférica Percutânea Periférica Cirúrgica Periférica Cirúrgica Periférica com punção septal Percutâneacirúrgica Periférica Central Cirúrgica Central Cirúrgica Central Suporte hemodinâmico 05 Lminuto 4 Lminuto 5 Lminuto 4 Lminuto 4 Lminuto até 8 Lminuto 57 Lminuto Até 8 Lminuto Efeito na précarga Diminui Diminui Diminui Efeito na póscarga Diminui Aumenta Aumenta Diminui Diminui Suporte pulmonar Sim Suporte biventricular Não Não Não Não Sim Sim se for biventricular Sim se for biventricular Suporte durante PCR Não Não Não Não Sim Sim Não Complexidade do manejo BIA balão intraaórtico ECMO oxigenação por membrana extracorpórea PCR parada cardiorespiratória IC avançada Terapêutica otimizada Candidato a Transplante Listado para Transplante Choque Cardiogênico ou Impossível sair de CEC Não se sabe status para Tx Inelegível para Transplante PONTE PARA TRANSPLANTE TERAPIA DE DESTINO PONTE PARA DECISÃO IACP ECMO ABIOMED AB500 BVS 5000 THORATEC PVAD CENTRIMAG TAMDENHEART IMPELLA HEARTMATE XVE II ACM de longa duração ACM de curta duração TRANSPLANTE POSSÍVEL TERAPIA DE DESTINO RECUPERAÇÃO TERAPIA DE DESTINO POSSÍVEL TRANSPLANTE Figura 42 Fluxograma para definição de implante de dispositivos de assistência circulatória mecânica ACM CEC circulação extracorpórea ECMO oxigenação por membrana extracorpórea 506 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Neste contexto a indicação de uso de bombas paracorpóreas como ponte para decisão é plenamente factível Já a ponte para transplante dependeria das características de fila de transplante da oferta de doadores de cada centro transplantador e do tipo de bomba utilizado 45 Assistência circulatória mecânica de longa duração Os DACM de longa duração devem ser indicados em pacientes estáveis e na medida do possível com funções orgânicas preservadas para garantir o sucesso do procedimento Estes dispositivos sofreram significantes aprimoramentos ao longo de tempo principalmente em seus princípios de propulsão e tipo de fluxo com redução de suas dimensões tornandose mais eficientes e com menores índices de complicações o que tem impactado no aumento do número de implantes que já ultrapassaram 22 mil segundo o oitavo relatório anual do registro INTERMACS728 A correta seleção do paciente para implante de DACM de longa duração envolve três fatores principais Identificar pacientes com IC avançada para o qual o risco do implante do DACM suplanta a mortalidade da doença atual tornando o procedimento benéfico Garantir que a doença não esteja em estágio tão avançado situação em que o implante do DACM resulta em morbidade e mortalidade ao paciente devido ao aumento do índice de complicações Assegurar que não existam contraindicações ao implante do DACM521 Entre os principais fatores de risco para mortalidade de pacientes submetidos a implante de DACM de longa duração destacamos idade sexo feminino gravidade clínica INTERMACS I e II doença pulmonar insuficiência renal doença vascular periférica e desnutrição O principal fator de risco para a mortalidade precoce é a necessidade de DACM temporário à direita no mesmo procedimento728 Quanto a estratégia para implante dos DACM de longa duração eles podem ser indicados com as seguintes proposições ponte para candidatura pacientes com condições clínicas proibitivas ao transplante cardíaco no momento porém modificáveis ao longo do tempo ponte para transplante manter suporte hemodinâmico e estabilidade clínica até a realização do transplante cardíaco e terapia de destino suporte hemodinâmico e estabilidade clínica em paciente com IC refratária que apresente contraindicação para o transplante cardíaco possibilitando maior sobrevida e melhor qualidade de vida Na indicação de DACM de longa duração alguns fatores são relevantes na tomada de decisão No caso de ponte para transplante a expectativa de tempo de espera em fila deve ser considerada Em casos de expectativa de espera em fila 30 dias a indicação de DACM não traria relação custobenefício favorável Devese também ter em mente que a indicação destes dispositivos em pacientes INTERMACS II apresenta resultados mais desfavoráveis Quanto aos procedimentos de avaliação préoperatória destacamse ecocardiograma com ênfase na avaliação da função do ventrículo direito TAPSE FAC diâmetros transversal e longitudinal e caracterização de possíveis disfunções valvares insuficiência aórtica estenose mitral e insuficiência tricúspide além de shunt intracardíaco comunicação interatrial ou forame oval patente que possa comprometer o resultado da implantação do DACM avaliação hemodinâmica adequada nos portadores de DAC pesquisar isquemia de ventrículo direito e tratála se possível intervenção coronária percutânea ou revascularização durante cirurgia de implante pesquisa de trombo no ápice do ventrículo esquerdo para planejamento do local de colocação da cânula de entrada A otimização clínica préoperatória visa reduzir as possíveis variáveis de risco para o insucesso do procedimento e otimizar ao máximo a função do ventrículo direito Os parâmetros desejáveis antes do implante do DACM de longa duração são creatinina 25 mgdL ureia 100 mgdL Razão Normalizada Internacional 12 hemoglobina 10 gdL plaquetas 150000µL albumina 30 gdL pressão venosa central 12 mmHg pressão capilar pulmonar PCP 20 mmHg e pressão arterial pulmonar sistólica 65 mmHg Devese considerar a monitorização hemodinâmica 24 a 48 horas antes do procedimento para auxílio na melhor otimização do paciente para o procedimento cirúrgico Quanto aos inotrópicos dar preferência ao milrinone por reduzir a póscarga do ventrículo direito usar óxido nítrico NO inalatório eou vasodilatadores para redução da pressão arterial pulmonar e na necessidade de vasopressores dar preferência para adrenalina729 O quadro 49 sumariza os dispositivos de assistência circulatória de longa duração disponíveis no Brasil 46 Transplante cardíaco Apesar dos avanços dos dispositivos de assistência ventricular mecânica o transplante cardíaco permanece como importante alternativa terapêutica para melhorar a sobrevida em pacientes adequadamente selecionados com IC avançada730 Particularmente no Brasil os resultados do transplante vêm melhorando significativamente ao longo dos últimos 5 anos embora questões econômicas de subfinanciamento público e logísticas de subutilização do pool de doadores limitem o número de transplantes realizados para cerca de um quinto da estimativa de transplantes cardíacos por necessidade populacional Registro Brasileiro de Transplantes http wwwabtoorgbrabtov03UploadfileRBT2016RBT2016 10032017pdf acesso em 2018 Fev 12 Para informações mais detalhadas sobre indicações manejo e resultados do transplante cardíaco o leitor é convidado a revisar a II Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco731 No cenário da IC aguda e do choque cardiogênico o transplante pode ser uma opção terapêutica em caso de refratariedade da doença cardíaca subjacente apesar de terapêutica otimizada Pacientes em choque cardiogênico com ou sem SCM apresentam alta mortalidade e por isso são priorizados em lista de espera para transplante cardíaco731 No entanto a sobrevida de pacientes transplantados em estado clínico de gravidade particularmente em suporte com ECMO venoarterial é bastante inferior à de outros cenários clínicos Além disso ventilação mecânica hemodiálise e necessidade de vasopressores são importantes fatores preditores de mortalidade no transplante cardíaco 507 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Questionamse implicações éticas do transplante em pacientes com choque cardiogênico nos quais a alocação de um recurso limitado como são os órgãos para doação seria direcionada àqueles com maior mortalidade e portanto menor chance de se beneficiarem No entanto quando pacientes transplantados em choque cardiogênico sobrevivem a curto prazo a estimativa de vida a longo prazo é semelhante a de pacientes transplantados em estado clínico mais estável Controvérsias neste cenário têm influenciado o desenvolvimento dos novos critérios para alocação de corações nos Estados Unidos 732 Para reduzir a mortalidade do transplante cardíaco em pacientes com choque cardiogênico a tendência dos grandes centros transplantadores é evitar o transplante nos status INTERMACS I e II procurando a estabilização clínica e a melhora ou resolução de disfunções orgânicas renal hepática pulmonar neurológica e hematológica com ou sem a utilização de dispositivos de SCM de curta duração Alguns estudos avaliaram o impacto da classificação de INTERMACS para prognosticar desfechos póstransplante Pacientes que se encontram em perfis I e II no momento do transplante apresentam risco de mortalidade intrahospitalar significativamente maior mas não de mortalidade a longo prazo do que pacientes em perfil III ou IV733 Sugerese que a avaliação da candidatura a transplante seja iniciada o quanto antes durante as tentativas de estabilização do choque e que seja o mais completa possível incluindo avaliação psicossocial mesmo que com dificuldades inerentes ao quadro agudo Uma das ferramentas que pode auxiliar na estimativa do risco de mortalidade em 1 ano após o transplante em pacientes com IC aguda eou choque cardiogênico é o Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation IMPACT escore derivado de dados da United Network for Organ Sharing UNOS e validado internacionalmente Quadro 410734 Maior experiência de uso em diferentes cenários no entanto ainda é necessária para sua ampla aplicação na prática clínica na pesquisa e na alocação de órgãos Complicações perioperatórias como sangramento infecções e vasoplegia são mais frequentes em pacientes transplantados em quadros clínicos mais graves Rejeições precoces podem estar associadas à sensibilização imunológica desencadeada pela transfusão de hemoderivados Além disso a disfunção primária do enxerto também pode ser influenciada por fatores relacionados ao receptor Algumas estratégias podem potencialmente auxiliar na redução dos riscos perioperatórios como otimizar o manejo nutricional viabilizar a mobilização do leito preferir hemoderivados desleucotizados e tentar sempre que possível reduzir a exposição a medicações associadas ao desenvolvimento de vasoplegia por exemplo amiodarona Quadro 49 Dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa permanência disponíveis no Brasil Nome Empresa Tipo de bomba Tipo de suporte Presença de rolamento Aprovação da ANVISA HeartMate II Abbott Fluxo axial Esquerdo Sim Sim INCOR BerlinHeart Fluxo axial Esquerdo Não levitação eletromagnética Sim HeartWare Medtronic Fluxo centrífugo Esquerdo Não levitação hidrodinâmica Sim HearTmate 3 Abbott Fluxo centrífugo Esquerdo Não levitação eletromagnética Sim Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Em pacientes com IC aguda e ou choque cardiogênico com baixo potencial de recuperação sugerese que a avaliação da candidatura ao transplante seja iniciada precocemente e que seja o mais completa possível incluindo avaliação psicossocial mesmo que com dificuldades inerentes ao quadro agudo I C Em pacientes com choque cardiogênico refratário sem recuperação adequada da função miocárdica a definição da candidatura para transplante deve considerar o grau de instabilidade hemodinâmica a presença de disfunções multiorgânicas as comorbidades e a experiência do centro Escores prognósticos podem auxiliar na estimativa de risco de mortalidade póstransplante a curto e longo prazo IIA C 734 5 Situações especiais 51 Edema agudo de pulmão O edema agudo de pulmão é a apresentação clínica inicial de cerca de 132 dos pacientes hospitalizados por IC segundo recente registro europeu644 sem diferença de prevalência em relação à fração de ejeção mas está associado à maior mortalidade em ICFEr e maior duração da hospitalização522 Se for analisada apenas a presença de edema pulmonar em pacientes hospitalizados por IC a prevalência atinge 75 a 83 para estudos em ICFEr e 51 a 100 em estudos de ICFEp735 A crise hipertensiva a insuficiência mitral aguda disfunção do músculo papilar secundária à doença isquêmica ou ruptura espontânea e a síndrome coronariana aguda são os fatores causais mais comuns de edema agudo de pulmão cardiogênico A apresentação clínica com hipotensão arterial e sinais de baixo débito cardíaco é menos frequente e em geral observada em pacientes com IC crônica agudizada 508 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Os pacientes com edema agudo de pulmão apresentam dois modelos distintos de distribuição volêmica IC aguda nova congestão pulmonar sem hipervolemia periférica IC de novo Neste modelo hemodinâmico o tratamento tem como objetivo redistribuir o volume da circulação pulmonar para a circulação periférica Esta melhora da distribuição de volume é feita por ação de vasodilatadores nitroglicerina e especialmente o nitroprussiato de sódio com uso judicioso de diuréticos e suporte ventilatório com pressão positiva não invasiva de baixa pressão para reduzir o trabalho respiratório e a hipoxemia632 que podem reduzir as taxas de intubação e de mortalidade736 O uso de ventilação não invasiva é recomendado em pacientes com congestão pulmonar associada a desconforto respiratório eou hipoxemia frequência respiratória 25 incursõesminuto e SatO2 90 É recomendável terse cautela com pacientes hipotensos pressão positiva pode reduzir a pressão arterial e em pacientes após IAM os quais podem ter pior evolução737 Os opioides aliviam ansiedade e dispneia mas o uso rotineiro não é recomendado devido a riscos de efeitos adversos como náusea hipotensão bradicardia e depressão respiratória além de controvérsias a respeito de maior risco de mortalidade com seu uso738 Quadro 410 Escore de risco Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation IMPACT para mortalidade em 1 ano após transplante cardíaco38 Variável Pontuação Mortalidade de acordo com as categorias de risco Idade 60 anos 3 Baixo 5 pontos 923 Bilirrubina mgdL 0099 0 1199 1 2399 3 4 4 Clearance de creatinina mLminuto 50 0 3049 2 30 5 Diálise entre a listagem e o transplante 4 Sexo feminino 3 Moderado 510 pontos 885 Etiologia da IC Idiopática 0 Isquêmica 2 Congênita 5 Outros 1 Infecção recente 3 Balão intraaórtico 3 Ventilação mecânica prétransplante 5 Alto 10 pontos 751 Raça Caucasianos 0 Afroamericanos 3 Hispânicos 0 Outros 0 Suporte circulatório mecânico de curta duração incluindo ECMO 7 Dispositivos de assistência ventricular Fluxo pulsátil 3 Fluxo contínuo excluindo HeartMate II 5 HeartMate II 0 Total 50 ECMO oxigenação por membrana extracropórea IC insuficiência cardíaca 509 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 IC crônica agudizada o outro modelo de edema agudo de pulmão é de congestão pulmonar e sistêmica O tratamento tem como prioridade a redução da volemia por meio do uso em larga escala de diuréticos associados a vasodilatadores e por vezes inotrópicos Em pacientes com sinais de baixo débito com hipotensão arterial o suporte inotrópico é o tratamento de escolha e em alguns casos o SCM pode ser necessário 52 Miocardite 521 Miocardite da doença de Chagas O diagnóstico de miocardite ainda constitui desafio na atualidade entre outras razões pela heterogeneidade da apresentação clínica variando desde formas subclínicas eou sintomas inespecíficos até a forma fulminante de IC com grave comprometimento hemodinâmico739 No contexto da doença de Chagas o diagnóstico de miocardite tornase ainda mais difícil e complexo740 A doença de Chagas é uma doença infecciosa cujo agente etiológico é o Trypanosoma cruzi com fenótipos heterogêneos na apresentação clínica polimórfica da fase aguda crônica e nas reativações60740 A OMS estima em aproximadamente 6 a 7 milhões o número de pessoas infectadas em todo o mundo a maioria na América Latina741 A partir de 1990 várias ações intergovernamentais foram deflagradas nestes países no sentido do controle da transmissão vetorial e da garantia da qualidade das transfusões de sangue o que culminou em redução dos casos novos de infecção aguda742 Em 2006 o Brasil recebeu a certificação de controle da transmissão vetorial do Triatoma infestans da OMS e da Organização PanAmericana de Saúde OPAS740 Entretanto tem havido mudança no perfil epidemiológico ou seja novas formas de transmissão da infecção transmissão oral por alimentos contaminados predomínio na Amazônia Legal transmissão vertical congênita acidental e transplante de órgãos740 Além disso é grande o número de pessoas vivendo com a infecção crônica decorrente da transmissão vetorial no passado Com isso ampliouse a probabilidade de ocorrência de comorbidades como a coinfecção HIV com T cruzi ou a associação com outras condições imunossupressoras adquiridas ou induzidas743744 No período de 2000 a 2013 foram notificados 1570 casos de doença de Chagas aguda média de 112 casos por ano oriundos de registros da maioria dos Estados brasileiros A maioria destes casos 1430 911 concentravase na Região Norte745 A ocorrência de casos suspeitos de doença de Chagas aguda no Brasil requer imediata notificação Para fins de vigilância epidemiológica são estabelecidas as definições de caso a seguir especificadas740746 Caso suspeito de doença de Chagas aguda pessoa com febre persistente por mais de 7 dias com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas edema de face ou de membros exantema adenomegalia hepatomegalia esplenomegalia cardiopatia aguda taquicardia sinais de insuficiência cardíaca manifestações hemorrágicas icterícia sinal de Romaña chagoma de inoculação ou que Tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas OU Tenha recebido sanguehemocomponentes ou transplante de célulastecidosórgãos contaminados por T cruzi OU Tenha ingerido alimento suspeito contaminado por T cruzi OU Seja recémnascido de mãe infectada Caso confirmado de doença de Chagas aguda 5211 Critérios diagnósticos laboratorial 52111 Parasitológico T cruzi circulante no sangue periférico identificado por exame parasitológico direto746747 52112 Sorológico Caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM antiT cruzi por Imunofluorescência Indireta IFI ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG antiT cruzi por IFI com alteração na concentração de IgG de pelo menos dois títulos em intervalo mínimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas ou soroconversão por qualquer um dos métodos EnzymeLinked Immunosorbent Assay ELISA Hemaglutinação Indireta HAIou IFI746747 522 Aspectos clínicos e exames complementares da fase aguda da doença de Chagas Em decorrência do controle da transmissão vetorial e da qualidade dos bancos de sangue a fase aguda vem se tornando evento pouco frequente nos países endêmicos incluindo o Brasil740 Entretanto processos de migrações tanto nos países endêmicos quanto nos não endêmicos contribuíram para tornar ainda mais complexos os cenários epidemiológicos Adicionalmente eventos de reativação da doença de Chagas associados a imunodeficiências adquiridas ou induzidas como no contexto de transplante de órgãos têm se tornado desafios emergentes para os sistemas de saúde Essas diferentes vias levam a diferentes formas de apresentação clínica da doença aguda740 Todos os pacientes com suspeita de fase aguda da doença de Chagas devem se submeter a exames parasitológicos para pesquisa de T cruzi no sangue e pelo menos dois exames sorológicos740 Recomendase a realização precoce de ECG de repouso radiografia de tórax e ecocardiograma740 523 Fase aguda da doença de Chagas por transmissão vetorial O quadro clínico da doença aguda nos casos de transmissão vetorial é polimórfico indo desde a descrição clássica sinal de porta de entrada da infecção febre edema subcutâneo aumento do volume de linfonodos hepatomegalia esplenomegalia além de evidências de miocardite e de meningoencefalite até situações oligossintomáticas e inaparentes748749 O período de incubação pode variar de 4 a 15 dias A sintomatologia da miocardite chagásica aguda praticamente se superpõe à das miocardites agudas de outras etiologias às vezes sendo mascarada pelas demais manifestações clínicas A taquicardia é frequente e na 510 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 maioria dos casos é observada precocemente Um sopro sistólico com características de sopro funcional pode ser percebido na área mitral As arritmias cardíacas não são comuns A IC quando presente em nada difere das demais etiologias748749 18 19 Nas primeiras semanas de infecção podem ser notadas alterações radiológicas eletrocardiográficas eou ecocardiográficas As alterações eletrocardiográficas mais frequentemente encontradas são taquicardia sinusal redução da voltagem do complexo QRS bloqueio atrioventricular de primeiro grau e alteração primária da repolarização ventricular Em estudo conduzido na Venezuela que acompanhou 58 pacientes na fase aguda o ecocardiograma mostrouse anormal em 27 52 deles derrame pericárdio esteve presente em 42 dos casos sendo de leve à moderada intensidade em 17 e importante em 5 Em 11 pacientes 21 foi demonstrada discinesia anterior eou apical e em 3 6 deles houve dilatação de ventrículo esquerdo748 Outro estudo que avaliou 158 pacientes com doença de Chagas aguda na Amazônia na maioria dos casos decorrente de transmissão oral evidenciou a presença de 108 alterações sendo que mais de uma alteração esteve presente no mesmo indivíduo As principais foram derrame pericárdico de pequeno a grande volume regurgitação valvar mitral ou tricúspide e hipertrofia de ventrículo esquerdo750 524 Fase aguda da doença de Chagas por transmissão sanguínea Na fase aguda da doença de Chagas por transmissão transfusional a síndrome clínica é praticamente idêntica ao verificado na transmissão vetorial exceto pela ausência de chagoma de inoculação O período de incubação é mais longo e pode variar de 30 a 112 dias740 525 Fase aguda da doença de Chagas por transmissão oral A principal diferença clínica entre as descrições de área endêmica do passado e a transmissão por via oral é que esta ocorre predominantemente na Região Amazônica tem apresentação clínica de elevada morbidade ressaltando a característica epidemiológica regional no que se refere à ocorrência da transmissão muito mais eficaz que a via vetorial Os sinais sugestivos de porta de entrada têm sido raramente descritos O período de incubação varia de 3 a 22 dias750 Na maioria dos casos a miocardite aguda pode ter início pouco antes do desaparecimento da febre em período médio de 15 a 20 dias de doença Os principais sinais e sintomas são dispneia palpitações taquicardia sem febre e eventualmente dores precordiais simulando infarto do miocárdio A miocardite é uma das complicações mais frequentes entre doentes em fase aguda750 Entre pacientes avaliados na Amazônia 523 apresentaram ECG com alterações difusas de repolarização ventricular baixa voltagem dos complexos QRS desvio do eixo elétrico para a esquerda e taquicardia sinusal Derrames pericárdicos eou pleurais podem ocorrer em mais da metade dos casos por transmissão oral sugerindo que a pericardite possa ser mais importante que o acometimento do sistema de condução elétrico cardíaco durante a fase aguda 750752 Casos graves têm sido registrados em 133 quase sempre relacionados à miocardite aguda e a manifestações hemorrágicas digestivas graves A presença de hemorragia digestiva pode ser a expressão da porta de entrada com presença de infiltrado inflamatório contendo amastigotas740751753 Há raros relatos de meningoencefalite aguda Nodulações dolorosas de membros inferiores do tipo eritema nodoso têm sido mais frequentemente observadas na transmissão oral 526 Tratamento etiológico da fase aguda Os casos em fase aguda independente da via de transmissão têm indicação de tratamento antiparasitário imediato e seguimento em longo prazo para fins de identificação de cura sorológica O benznidazol é a droga recomendada na dose de 5 mgkgdia por 60 dias sendo disponibilizada pelo Ministério da Saúde e obtida via Secretaria Estadual de Saúde 740 Seu efeito colateral mais importante é a dermatite do tipo urticariforme que ocorre em cerca de 30 a 60 dos pacientes já no final da primeira semana de tratamento apresentando boa resposta terapêutica com o uso de antihistamínicos ou pequenas doses de corticosteroides Poucos são os casos que se acompanham de febre e adenomegalia onde a medicação deve ser suspensa Outros efeitos adversos incluem polineuropatia mais tardia com dor eou formigamento nos membros inferiores anorexia leucopenia significativa e agranulocitose que são raras e quando presentes determinam a interrupção do tratamento740 Este fármaco tripanossomicida está contraindicado em gestantes e em pacientes com insuficiência renal ou hepática740 Considerando casuística de 179 pacientes tratados com benznidazol em fase aguda da doença de Chagas por transmissão oral e que foram acompanhados por um período médio de 56 anos ocorreu cura sorológica em 263 mais evidente durante o quarto ano após tratamento Outros 27 evoluíram com cardiopatia crônica leve à moderada e 737 persistiram com sorologias reagentes749751754 527 Reativação da doença de Chagas no contexto de transplante de órgãos 5271 Apresentação clínica O manejo de casos com reativação da doença de Chagas na vigência de contextos de imunossupressão constitui importante e emergente problema de saúde pública A doença de Chagas constitui a terceira causa de indicação de transplante cardíaco no Brasil correspondendo a 35 dos pacientes submetidos ao procedimento755 A terapia imunossupressora instituída aumenta o risco de reativação da infecção por T cruzi cuja incidência após transplante cardíaco varia de 21 a 45755 Considerando a morbidade e a mortalidade potencial o diagnóstico e o manejo apropriado da reativação da doença de Chagas no contexto de transplante de órgãos é extremamente importante O diagnóstico da reativação se baseia em sinais e sintomas clínicos eou presença de parasitos em sangue liquor medula óssea ou tecidos740755 511 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 A reativação clínica tem manifestações cardíacas e extracardíacas incluindo miocardite disfunção ventricular arritmias bloqueios atrioventricularesintraventriculares novos no ECG lesões cutâneas nódulos subcutâneos paniculite etc febre acometimento de medula óssea ou manifestações neurológicas740755 A miocardite da reativação pode ser equivocadamente diagnosticada como rejeição do enxerto e tratada com intensificação do tratamento imunossupressor o que agrava a reativação O diagnóstico diferencial entre a miocardite da rejeição e da reativação ainda constitui um grande desafio756 Na presença de infiltrado inflamatório ninhos de amastigotas eou reação em cadeia da polimerase positiva para T cruzi no miocárdio podemos afirmar que existe reativação mas não é possível excluir com segurança rejeição do enxerto associada Apesar desta complexidade as taxas de sobrevida dos pacientes chagásicos submetidos ao transplante cardíaco não difere das outras etiologias755757 5272 Diagnóstico parasitológico da reativação As provas sorológicas têm utilidade somente em potenciais doadores de órgãos diagnóstico de cardiomiopatia chagásica em potenciais receptores e em receptores soronegativos que recebem órgãos de doadores soropositivos740 Não têm papel no diagnóstico da reativação Tradicionalmente a monitoração laboratorial utilizava métodos parasitológicos pesquisa direta de T cruzi e hemoculturas e exames histológicos seriados de biópsias endomiocárdicas na procura de amastigotas de T cruzi testes estes com baixa sensibilidade740755 Nos últimos anos vários estudos demonstraram o valor do teste da reação em cadeia da polimerase no sangue periférico e miocárdio em detectar reativação precoce antes do surgimento de sintomas eou disfunção do enxerto756758 5273 Tratamento clínico e etiológico da reativação Na presença de sinaissintomas eou identificação do parasito no sangue liquor ou tecido recomendase iniciar tratamento etiológico imediatamente No Brasil o benznidazol é o medicamento recomendado como tratamento de primeira linha o qual é um derivado nitroimidazólico740 A dose recomendada é de 5 mgkgdia por 60 dias de tratamento740 Não existe evidência que dê suporte à estratégia de tratamento antiT cruzi profilático da reativação As drogas antiT cruzi não levam à cura da infecção crônica Um paciente pode ter mais de um episódio de reativação após tratamento É preciso manter a monitoração da reativação mesmo após tratamento antiT cruzi755 Na presença de miocardite e sinais de IC o tratamento deve seguir as recomendações das diretrizes de IC755 Na presença ou suspeita de rejeição do enxerto associada o tratamento deve seguir as recomendações das diretrizes de transplante755 A real incidência de miocardite na doença de Chagas aguda ainda não foi determinada A biópsia endomiocárdica padrãoouro para o diagnóstico de miocardite não é recomendada de rotina Nestes casos é necessário alto índice de suspeita de doença de Chagas a partir de dados epidemiológicos e exames complementares para se estabelecer o diagnóstico740 Pacientes com miocardite e IC e diagnóstico de infecção aguda ou reativação da infecção por T cruzi devem receber além do tratamento para IC orientado pelas diretrizes tratamento antiparasitário com benznidazol740 Os casos graves de IC e refratários ao tratamento clínico devem ser avaliados para indicação de transplante cardíaco e ouSCM Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Miocardite por doença de Chagas deve ser suspeitada nos seguintes cenários IC de início recente ou alterações recentes em exames de ECG ou de imagem com ou sem sinaissintomas de IC em paciente com epidemiologia positiva sinais de reativação da infecção por T cruzi no contexto de transplante de órgãos eou uso de imunossupressores com ou sem sinais de IC sinais de reativação da infecção por T cruzi no contexto de síndrome da imunodeficiência adquirida com ou sem sinais de IC recémnascidos de mães portadoras de doença de Chagas I C 740 Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T cruzi pelo menos duas reações sorológicas para Chagas I C 740 Pacientes com suspeita de reativação da doença de Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T cruzi biópsias do enxerto e teciduais com pesquisa de amastigotas reação em cadeia da polimerase no sangue e em biópsias teciduais se disponível I C 740756 Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas aguda ou reativação devem se submeter a exames de ECG radiografia de tórax e ecocardiograma I C 740 Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas e IC devem receber tratamento para IC orientado pelas diretrizes de IC I C 755 Pacientes com diagnóstico de miocardite por Chagas aguda ou reativação devem receber tratamento antiparasitário com benznidazol I C 740 Pacientes com miocardite por Chagas e IC refratária choque cardiogênico eou deterioração hemodinâmica progressiva devem ser avaliados para transplante de coração eou SCM I C Tratamento etiológico da reativação benznidazol 5 mgkgdia durante 60 dias I C 740 Tratamento etiológico não deve ser recomendado de rotina na cardiopatia chagásica crônica I C 740 512 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 528 Miocardite fulminante A miocardite fulminante deve ser suspeitada em pacientes com IC aguda nova com apresentação de início agudo ou início dos sintomas 2 semanas associada a importante comprometimento da função ventricular necessitando de suporte inotrópico eou mecânico circulatório para estabilização clínica e hemodinâmica759 O fator causal mais comum é por infecção viral tendo outros menos prevalentes como a miocardite eosinofílica necrotizante a hipersensibilidade secundária a doenças autoimunes como artrite reumatoide pós quimioterapia rejeição em pacientes portadores de transplante cardíaco ou imunológica por células gigantes760761 Frequentemente é necessário o diagnóstico diferencial com a síndrome coronariana aguda e de Takotsubo por meio de cineangiocoronariografia e se as condições clínicas do paciente permitirem RMC A biópsia endomiocárdica é o único exame com a capacidade de definir o fator causal da miocardite para direcionar a estratégia terapêutica para tratar o agente etiológico760 A terapêutica inicialmente está voltada para o equilíbrio clínico e hemodinâmico por suporte inotrópico que tem como fator limitante a sensibilidade arritmogênica do miocárdio inflamado aos inotrópicos e a resposta insuficiente na melhora do fluxo sistêmico Na ausência de resposta ao uso de inotrópicos estaria indicado o suporte mecânico circulatório no qual a decisão pelo tipo de suporte estaria vinculada ao grau de comprometimento da função ventricular envolvimento uni ou biventricular e extensão de disfunções orgânicas associadas Estes pacientes podem evoluir com melhora clínica e explante do suporte mecânico circulatório ou evoluir com manutenção do quadro de choque cardiogênico sendo necessária a permanência de Suporte Mecânico Circulatório SMC prolongada com objetivo de ponte para transplante cardíaco para SMC definitivo e com menor frequência para recuperação prolongada Com o resultado da biópsia endomiocárdica podemos associar ao tratamento de suporte terapêutica específica voltada ao agente etiológico762763 53 Sepse A definição de sepse foi recentemente revista pelo terceiro consenso internacional para sepse e choque séptico SEPSIS3 sendo definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção764 Aproximadamente metade dos pacientes com choque séptico manifesta disfunção cardíaca conhecida como disfunção miocárdica da sepse DMIS que por sua vez aumenta a mortalidade em pacientes com sepse765 O perfil de DMIS pode acometer tanto o ventrículo esquerdo como direito podendo ou não ser reversível766768 531 Fisiopatologia do choque séptico e disfunção miocárdica induzida pela sepse Choque séptico é atualmente definido como presença de lactato sérico elevado 2 mmolL e necessidade de uso de vasopressores para manter pressão arterial média 65 mmHg em pacientes sépticos já ressuscitados adequadamente com volume 34 A DMIS é o resultado de interações entre fatores genéticos moleculares metabólicos estruturais autonômicos e hemodinâmicos Isto resulta em lesão miocárdica direta e indireta levando à diminuição na função cardíaca sistólica e diastólica Os principais fatores envolvidos estão no quadro 51765 532 Marcadores laboratoriais Na sepse com DMIS é frequente o aumento de troponinas e peptídeos natriuréticos assim como dos novos marcadores como gelatinase neutrofílica NGAL e microRNAs miRNAs765769770 533 Métodos diagnósticos na cardiomiopatia séptica 5331 Ecocardiograma A avaliação ecocardiográfica por parâmetros convencionais como a FEVE é frequentemente afetada por mudanças contínuas nas condições de précarga e póscarga Novas tecnologias ecocardiográficas como speckle tracking com strain longitudinal ventricular são mais sensíveis em detectar disfunção miocárdica subclínica do que as medidas da função sistólica global O índice TEI também se mostrou útil em pacientes com DMS uma vez que é um índice de desempenho miocárdico que avalia tanto a função sistólica quanto a diastólica dos ventrículos direito e esquerdo771 Outro estudo utilizando imagem com Doppler tissular em pacientes nas primeiras 24 horas de choque séptico mostrou que a velocidade de pico sistólica medida no anel mitral 9 cmsegundos se correlacionou com mortalidade772 Quadro 51 Causas de cardiomiopatia induzida pela sepse e locais de ação765 Modo de disfunção cardíaca Mecanismo Inflamação TNFα IL1β IL6 IL8 IL12 IFNγ receptores tolllike metaloproteinase de matriz proteínas de choque térmico oxido nítrico e espécies reativas de oxigênio Disfunção mitocondrial Oxido nítrico e espécies reativas de oxigênio Utilização anormal do cálcio Redução da corrente de cálcio redução no número de canais de cálcio tipo L sequestro anormal do cálcio redução da sensibilidade do miofilamento ao cálcio e redução da sensibilidade ao cálcio dos receptores rianodina Redução da sinalização betaadrenérgica Downregulation do número de receptores beta receptores beta menos sensíveis às catecolaminas circulantes Excesso de catecolaminas Disfunção cardíaca direta e alteração no metabolismo do cálcio TNFα fator de necrose tumoral alfa IL interleucina IFNγ interferão gama 513 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 5332 Cateter de artéria pulmonar SwanGanz Embora o uso do cateter de artéria pulmonar nunca tenha mostrado benefício contundente em mortalidade nos pacientes de terapia intensiva em pacientes com choque séptico eou DMIS pode ser utilizado como ferramenta de monitorização contínua visando adequar as medidas terapêuticas aos parâmetros obtidos pelo método ver recomendações no item 43 sobre recomendação do uso de cateter de artéria pulmonar 5333 Métodos de monitorização hemodinâmica minimamente invasivos Métodos de monitorização hemodinâmica minimamente invasivos estão disponíveis e são úteis na avaliação e no acompanhamento da função cardíaca e volemia dos pacientes além de poderem fornecer dados contínuos de perfusão tecidual saturação venosa central de oxigênio SVcO2 Avaliação de parâmetros de pressões pressão venosa central e arterial média fluxos e volumes débito cardíaco por termodiluição volume sistólico variação de volume sistólico e resistência periférica volume diastólico final global volume de sangue intratorácico fração de ejeção global e até água pulmonar extravascular e do VO2 e SVcO2 devem ser utilizados no contexto de DMIS 534 Manejo da disfunção cardíaca na sepse 5341 Objetivos iniciais do tratamento O objetivo inicial do tratamento da sepsechoque séptico é restaurar adequada perfusão tecidual É consenso buscar alcançar nas primeiras 6 horas de tratamento pressão arterial média 65 mmHg pressão venosa central entre 8 e 12 mmHg débito urinário maior de 05 mLkghora e SVcO2 de 65 a 70 Para alcançar esses objetivos uma série de medidas devem ser tomadas especialmente no tripé reposição volêmica vasopressoresinotrópicos O quadro 52 sumariza as diferentes fases sequenciais no manejo do choque séptico 5344 Reposição volêmica A reposição volêmica é a primeira estratégia terapêutica para estabilização do paciente com sepse Diretrizes de sepse recomendam cristaloide como fluido inicial na imensa maioria dos casos A reposição volêmica embora importante deve ser feita com parcimônia no contexto de sepse com disfunção ventricular773 Neste cenário parece ainda mais importante alcançar o ajuste hemodinâmico com utilização mais precoce de inotrópicoaminas vasoativas e redobrar o cuidado com o excesso de administração de fluidos 5345 Diuréticos Na fase de estabilização e desescalonamento o diurético deve ser usado utilizando parâmetros dinâmicos de responsividade aos fluidos para titular a administração de fluidos e diuréticos em cada fase de tratamento É fundamental que em cada serviço sejam utilizadas as ferramentas disponíveis para este ajuste Diversas possibilidades podem ser utilizadas desde avaliação não invasiva com ecocardiograma passando por medidas pouco invasivas como delta PP pressão venosa central cateter PreSep sensor FloTrac VolumeView até o cateter de SwanGanz 5346 Betabloqueadores Recentemente o uso de esmolol para controle da frequência cardíaca 80 a 94 bpm foi associado à redução significativa na mortalidade de 28 dias em pacientes com choque séptico Os agentes beta1específicos como esmolol estão associados com redução na citocinas inflamatórias e podem conferir benefícios adicionais diminuição da hipercoagulabilidade e redução na liberação de outros mediadores inflamatórios nos pacientes com cardiomiopatia induzida pela sepse765 5347 Vasoconstritores e inotrópicos No nosso meio a noradrenalina é o vasopressor de escolha na maioria dos casos Vasoconstritores não catecolaminérgicos a vasopressina por exemplo têm sido usados em associação à noradrenalina permitindo que as doses de noradrenalina sejam menores Inotrópicos estão quase sempre indicados no caso de DMIS e frequentemente em associação aos vasopressores Dobutamina é o fármaco mais utilizado no nosso meio Levosimendana está associada com propriedades imunomodulatórias antiapoptótica e antioxidante além do aumento no número e na função das mitocôndrias no choque séptico embora ainda não existem estudos conclusivos para avaliar sua eficácia na DMIS765 ver recomendações no item 224 sobre o uso de drogas vasoativas 6 O que não podemos deixar de fazer e o que não devemos fazer na insuficência cardíaca aguda Os quadros 61 e 62 sintetizam as recomendações Classe I referentes ao diagnóstico e ao manejo de IC aguda em seus vários aspectos procurando traduzir de modo prático e de fácil aquilo que foi considerado essencial pelo grupo que formulou este documento Da mesma forma o quadro 63 sintetiza medidas consideradas deletérias e de risco aos pacientes Por fim esta diretriz traz também um diferencial em relação à doença de Chagas e o quadro 64 apresenta de forma objetiva condutas recomendadas na miocardite chagásica Quadro 52 Fases do manejo do choque séptico Salvamento Otimização Estabilização Desescalonamento Medidas salvadoras da vida Reposição volêmica empírica Ofertar adequada Disponibilidade de oxigênio Ajustar débito cardíaco SVO2 e lactato Suporte orgânico Minimizar complicações Reduzir a infusão de fluidos para o mínimo necessário Considerar o uso de diuréticosultrafiltração Desmame de drogas vasoativas Balanço hídrico negativo com diuréticosultrafiltração SVO2 saturação venosa de oxigênio 514 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Quadro 61 Recomendações para avaliação da insuficiência cardíaca IC aguda o que fazer Avaliação inicial da IC aguda Recomendações Classe BNP NTproBNP para auxílio no diagnóstico de IC aguda se dúvida diagnóstica I NTproBNP em uso de sacubitrilvalsartana na IC aguda se dúvida diagnóstica I Eletrocardiograma de 12 derivações na admissão para definição do ritmo SCA taqui e bradiarritmias I Radiografia de tórax I Ecocardiograma transtorácico para avaliação estrutural cardíaca função ventricular congestão pulmonar e sistêmica e pesquisa do fator desencadeante da descompensação I Angiocoronariografia na admissão para avaliação na suspeita diagnóstica de SCA ou Takotsubo I BNP peptídeo natriurético cerebral NTproBNP fração Nterminal própeptídeo natriurético cerebral SCA síndrome coronariana aguda Quadro 62 Manejo de insuficiência cardíaca IC aguda o que não podemos deixar de fazer Diuréticos e ultrafiltração Recomendações Classe Prescrição de diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas I Monitorização frequente de sinais vitais ingesta hídrica débito urinário peso função renal eletrólitos e sinaissintomas de congestão I Diálise eou diálise visando à ultrafiltração devem ser consideradas em pacientes com hipervolemia refratária eou insuficiência renal aguda I Medicações de uso oral Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito cardíaco I Iniciar BB nos pacientes clínica e hemodinamicamente estáveis sem evidências de congestão I Reduzir a dose do BB em 50 ou suspender na admissão em pacientes com sinais de baixo débito I Suspender os BB em pacientes com choque cardiogênico ou séptico estenose aórtica crítica asma brônquica descompensada ou bloqueio atrioventricular avançado I Iniciar ou manter IECA na ausência de hipotensão arterial sintomática e na ausência de outras contraindicações I Iniciar ou manter BRA na ausência de hipotensão arterial sintomática e na ausência de outras contraindicações I Utilizar antagonista de aldosterona em IC com FEVE 35 após o uso de diurético endovenoso e na ausência de contraindicações I Anticoagulantes Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF em pacientes com IC aguda na presença de fibrilação atrial trombo intracavitário ou prótese valvular mecânica com ou sem disfunção ventricular I Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF associada com antiagregantes plaquetários em pacientes com IC aguda com SCA I Uso de anticoagulação com HBMP ou HNF em pacientes com cardiomiopatia periparto ou miocárdio não compactado com disfunção ventricular importante I Profilaxia de trombose venosa profunda com HNF em baixas doses ou HBPM na ausência de anticoagulação plena I Em pacientes com disfunção renal clearance de creatinina 30 mLminuto evitar o uso de HBPM e utilizar preferencialmente HNF I Choque cardiogênico e transplante cardíaco Monitorização com linha arterial I Uso de cateter de artéria pulmonar SwanGanz em pacientes para avaliação de transplante cardíaco ou SCM I Otimização do estado volêmico com soluções cristaloides na ausência de sinais de congestão I Em pacientes com IC aguda eou choque cardiogênico com baixo potencial de recuperação sugerese que a avaliação da candidatura a transplante seja iniciada precocemente e que seja o mais completa possível incluindo avaliação psicossocial mesmo que com dificuldades inerentes ao quadro agudo I Plano de alta e indicadores de qualidade Reavaliação clínica preferencialmente em 714 dias após a alta I Educação em autocuidados e monitorização de congestão sistêmica I Programas de acompanhamento frequente multidisciplinar com associação de estratégias para educação contínua monitorização de sintomas de congestão e intervenção precoce para prevenção de hospitalizações I Pacientes com IC e alto risco de readmissão hospitalar devem ser incluídos em programas de cuidados multidisciplinares para reduzir o risco de hospitalização I Programas multidisciplinares e clínicas de IC devem dispor de profissional de enfermagem com experiência em IC I Serviços de saúde devem garantir a qualidade do processo assistencial e dos cuidados de saúde I Uso de indicadores de qualidade derivados de diretrizes clínicas como metas na melhoria da qualidade dos cuidados com IC I BB betabloqueador IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina BRA bloqueador do receptor de aldosterona FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo HBPM heparina de baixo peso molecular HNF heparina não fracionada SCA síndrome coronariana aguda 515 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 Quadro 63 Diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca IC aguda o que não fazer Estratégias que não trazem benefícios eou colocam paciente em risco Recomendações Classe Uso de cateter de artéria pulmonar SwanGanz como rotina em pacientes com IC aguda III Uso de dobutamina milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito III Uso de medicamentos que causam retenção hidrossalina antiinflamatórios e glitazonas ou que têm efeito cardiodepressor verapamil diltiazem nifedipino propafenona tricíclicos e quimioterápicos cardiotóxicos em portadores de IC especialmente durante a fase de descompensação III Quadro 64 Recomendações para diagnóstico e tratamento da miocardite por doença de Chagas aguda ou reativação o que fazer Doença de Chagas Recomendações Classe Miocardite por doença de Chagas deve ser suspeitada nos seguintes cenários IC de início recente ou alterações recentes em exames de ECG ou de imagem com ou sem sinaissintomas de IC em paciente com epidemiologia positiva Sinais de reativação da infecção pelo Trypanosoma cruzi no contexto de transplante de órgãos eou uso de imunossupressores com ou sem sinais de IC Sinais de reativação da infecção por T cruzi no contexto de síndrome da imunodeficiência adquirida com ou sem sinais de IC Recémnascidos de mães portadoras de doença de Chagas I Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T cruzi pelo menos duas reações sorológicas para Chagas I Pacientes com suspeita de reativação da doença de Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T cruzi biópsias do enxerto e teciduais com pesquisa de amastigotas reação em cadeia da polimerase no sangue e em biópsias teciduais se disponível I Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas agudo ou reativação devem se submeter a exames de ECG radiografia de tórax e ecocardiograma I Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas e IC devem receber tratamento para IC orientado pelas diretrizes de IC I Pacientes com diagnóstico de miocardite por Chagas aguda ou reativação devem receber tratamento antiparasitário com benznidazol I Pacientes com miocardite por Chagas e IC refratária choque cardiogênico eou deterioração hemodinâmica progressiva devem ser avaliados para transplante de coração eou SCM I Tratamento etiológico da reativação benznidazol 5 mgkgdia durante 60 dias I Tratamento etiológico não deve ser recomendado de rotina na cardiopatia chagásica crônica I ECG eletrocardiograma 1 Mann DL Zipes DP Libby P Bonow RO Braunwalds heart disease a textbook of cardiovascular medicine 10th ed Philadelphia Elsevier 2015 2 Ponikowski P Voors AA Anker SD Bueno H Cleland JG Coats AJ et al 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology ESC Developed with the special contribution of the Heart Failure Association HFA of the ESC Eur Heart J 201637272129200 3 Butler J Fonarow GC Zile MR Lam CS Roessig L Schelbert EB Gheorghiade M et al Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction current state and future directions JACC Heart Fail 20142297112 4 Kalogeropoulos AP Fonarow GC Georgiopoulou V Burkman G Siwamogsatham S Patel A et al Characteristics and outcomes of adult outpatients with heart failure and improved or recovered ejection fraction JAMA Cardiol 2016155108 5 Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels The Criteria Committee of the New York Heart Association 9th ed Boston Little Brown 1994 6 Hawwa N Vest AR Kumar R Lahoud R Young JB Wu Y et alComparison between the Kansas city cardiomyopathy questionnaire and New York Heart Association in assessing functional capacity and clinical outcomes J Card Fail 20172342805 7 Butler J Gheorghiade M Metra M Moving away from symptomsbased heart failure treatment misperceptions and real risks for patients with heart failure Eur J Heart Fail 20161843502 8 Hunt SA Abraham WT Chin MH Feldman AM Francis GS Ganiats TG et al 2009 focused update incorporated into the ACCAHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults a report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 20095315e190 9 Writing Group Members Mozaffarian D Benjamin EJ Go AS Arnett DK Blaha MJ et al Heart disease and stroke statistics2016 update a report from the American Heart Association Circulation 20161334e38360 10 Bleumink GS Knetsch AM Sturkenboom MC Straus SM Hofman A Deckers JW Quantifying the heart failure epidemic prevalence incidence rate lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study Eur Heart J 2004251816149 11 Triposkiadis F Giamouzis G Parissis J Starling RC Boudoulas H Skoularigis J Butler J Filippatos G Reframing the association and significance of co morbidities in heart failure Eur 20161877445 Referências 516 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 12 Bui AL Horwich TB Fonarow GC Epidemiology and risk profile of heart failure Nat Rev Cardiol 2011813041 13 Bocchi EA Arias A Verdejo H Diez M Gómez E Castro P Interamerican Society of Cardiology The reality of heart failure in Latin America J Am Coll Cardiol 2013621194958 14 Shen L Ramires F Martinez F Bodanese LC Echeverría LE Gómez EA et al Contemporary characteristics and outcomes in chagasic heart failure compared with other nonischemic and ischemic cardiomyopathy Circ Heart Fail 20171011piie004361 15 Albuquerque DC Neto JD Bacal F Rohde LE BernardezPereira S Berwanger O et al Investigadores Estudo BREATHE I Brazilian Registry of Heart Failure Clinical aspects care quality and hospitalization outcomes Arq Bras Cardiol 2015104643342 16 Jorge AL Rosa ML Martins WA Correia DM Fernandes LC Costa JA et al The prevalence of stages of heart failure in primary care a population based study J Card Fail 201622215 17 Stevenson LW Perloff JK The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure JAMA 198926168848 18 Rohde LE BeckdaSilva L Goldraich L Grazziotin TC Palombini DV Polanczyk CA et al Reliability and prognostic value of traditional signs and symptoms in outpatients with congestive heart failure Can J Cardiol 2004207697702 19 Wang CS FitzGerald JM Schulzer MM Mak E Ayas NT Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure JAMA 200529415194456 20 Girerd N Seronde MF Coiro S Chouihed T Bilbault P Braun F et al Integrative assessment of congestion in heart failure throughout the patient journey JACC Heart Fail 20186427385 21 Marantz PR Tobin JN WassertheilSmoller S Steingart RM Wexler JP Budner N et al The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria Circulation 198877360712 22 Maisel AS Krishnaswamy P Nowak RM McCord J Hollander JE Duc P et al Rapid measurement of Btype natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure N Engl J Med 200234731617 23 Januzzi JL Jr Camargo CA Anwaruddin S Baggish A Chen A Krauser D et al The Nterminal ProBNP investigation of dyspnea in the emergency department PRIDE study Am J Cardiol 200595894854 24 Zaphiriou A Robb S MurrayThomas T Mendez G Fox K McDonagh T et al The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure results of the UK natriuretic peptide study Eur J Heart Fail 20057453741 25 Kelder JC Cramer MJ van Wijngaarden J van Tooren R Mosterd A Moons KG et al The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure Circulation 201112425286573 26 Fuat A Murphy JJ Hungin AP Curry J Mehrzad AA Hetherington A et al The diagnostic accuracy and utility of a Btype natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure The British journal of general practice the journal of the Royal College of General Practitioners 20065652632733 27 Booth RA Hill SA DonWauchope A Santaguida PL Oremus M McKelvie R et al Performance of BNP and NTproBNP for diagnosis of heart failure in primary care patients a systematic review Heart Fail Rev 201419443951 28 Hogenhuis J Voors AA Jaarsma T Hoes AW Hillege HL Kragten JA et al Anaemia and renal dysfunction are independently associated with BNP and NTproBNP levels in patients with heart failure Eur J Heart Fail 20079878794 29 Tsutamoto T Wada A Sakai H Ishikawa C Tanaka T Hayashi M et al Relationship between renal function and plasma brain natriuretic peptide in patients with heart failure J Am Coll Cardiol 20064735826 30 McCullough PA Duc P Omland T McCord J Nowak RM Hollander JE et al Btype natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study Am J Kidney Dis 20034135719 31 Redfield MM Rodeheffer RJ Jacobsen SJ Mahoney DW Bailey KR Burnett JC Jr Plasma brain natriuretic peptide concentration impact of age and gender J Am Coll Cardiol 200240597682 32 Daniels LB Clopton P Bhalla V Krishnaswamy P Nowak RM McCord J et al How obesity affects the cutpoints for Btype natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure Results from the Breathing Not Properly Multinational Study Am Heart J 200615159991005 33 van Veldhuisen DJ Linssen GC Jaarsma T van Gilst WH Hoes AW Tijssen JG et al Btype natriuretic peptide and prognosis in heart failure patients with preserved and reduced ejection fraction J Am Coll Cardiol 201361141498506 34 Zile MR Claggett BL Prescott MF McMurray JJ Packer M Rouleau JL et al prognostic implications of changes in Nterminal proBtype natriuretic peptide in patients with heart failure J Am Coll Cardiol 2016682242536 35 Savarese G Musella F DAmore C Vassallo E Losco T Gambardella F et al Changes of natriuretic peptides predict hospital admissions in patients with chronic heart failure a metaanalysis JACC Heart Fail 20142214858 36 Roberts E Ludman AJ Dworzynski K AlMohammad A Cowie MR McMurray JJ et al The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure systematic review and diagnostic metaanalysis in the acute care setting BMJ 2015 Mar 4350h910 37 Ezekowitz JA OMeara E McDonald MA Abrams H Chan M Ducharme A et al 2017 Comprehensive update of the canadian cardiovascular society guidelines for the management of heart failure Can J Cardiol 201733111342433 38 Ledwidge M Gallagher J Conlon C Tallon E OConnell E Dawkins I et al Natriuretic peptidebased screening and collaborative care for heart failure the STOPHF randomized trial JAMA 201331016674 39 Cleland JG Taylor J Freemantle N Goode KM Rigby AS Tendera M Relationship between plasma concentrations of Nterminal pro brain natriuretic peptide and the characteristics and outcome of patients with a clinical diagnosis of diastolic heart failure a report from the PEPCHF study Eur J Heart Fail 201214548794 40 Anand IS Rector TS Cleland JG Kuskowski M McKelvie RS Persson H et al Prognostic value of baseline plasma aminoterminal probrain natriuretic peptide and its interactions with irbesartan treatment effects in patients with heart failure and preserved ejection fraction findings from the IPRESERVE trial Circ Heart Fail 20114556977 41 Ewald B Ewald D Thakkinstian A Attia J Metaanalysis of B type natriuretic peptide and Nterminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction Intern Med J 200838210113 42 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D et al Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on Epidemiology and Prevention Circulation 200611314180716 43 Elliott P Andersson B Arbustini E Bilinska Z Cecchi F Charron P et al Classification of the cardiomyopathies a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Eur Heart J 20082922706 44 Sahan E Sahan S Karamanlioglu M Gul M Tufekcioglu O The MOGES classification A TNMlike classification for cardiomyopathies Herz 20164165036 517 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 45 Delepaul B Robin G Delmas C Moine T Blanc A Fournier P et al Who are patients classified within the new terminology of heart failure from the 20ESC guidelines ESC Heart Fail 20174299104 46 Chioncel O Lainscak M Seferovic PM Anker SD CrespoLeiro MG Harjola VP et al Epidemiology and oneyear outcomes in patients with chronic heart failure and preserved midrange and reduced ejection fraction an analysis of the ESC Heart Failure LongTerm Registry Eur J Heart Fail 20171912157485 47 Fang JC Ewald GA Allen LA Butler J Westlake Canary CA ColvinAdams M et al Advanced stage D heart failure a statement from the Heart Failure Society of America Guidelines CommitteeJ Card Fail 201521651934 48 Raphael C Briscoe C Davies J Ian Whinnett Z Manisty C Sutton R et al Limitations of the New York Heart Association functional classification system and selfreported walking distances in chronic heart failure Heart 20079344768 49 van den Broek SA van Veldhuisen DJ de Graeff PA Landsman ML Hillege H Lie KI Comparison between New York Heart Association classification and peak oxygen consumption in the assessment of functional status and prognosis in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 1992170335960 50 Yancy CW Januzzi JL Jr Allen LA Butler J Davis LL Fonarow GC et al 2017 ACC Expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways J Am Coll Cardiol 2018 1671220130 51 Joyce E Frailty in advanced heart failure Heart Fail Clin 201612336374 52 Springer J Springer JI Anker SD Muscle wasting and sarcopenia in heart failure and beyond update 2017 ESC Heart Fail 20174449298 53 Forman DE Fleg JL Kitzman DW Brawner CA Swank AM McKelvie RS et al 6min walk test provides prognostic utility comparable to cardiopulmonary exercise testing in ambulatory outpatients with systolic heart failure J Am Coll Cardiol 2012602526536 54 Cahalin LP Chase P Arena R Myers J Bensimhon D Peberdy MA et al A metaanalysis of the prognostic significance of cardiopulmonary exercise testing in patients with heart failure Heart Fail Rev 20131817994 55 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM Wong Kl Goin JE Mancini DM Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation Circulation 1997951226607 56 Levy WC Mozaffarian D Linker DT Sutradhar SC Anker SD Cropp AB et al The Seattle Heart Failure Model prediction of survival in heart failure Circulation 200611311142433 57 Freitas P Aguiar C Ferreira A Tralhão A Ventosa A Mendes M Comparative Analysis of Four Scores to Stratify Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Am J Cardiol 201712034439 58 Agostoni P Corrà U Cattadori G Veglia F La Gioia R Scardovi AB et al Metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney indexes the MECKI score a multiparametric approach to heart failure prognosis Int J Cardiol 2013167627108 59 Pocock SJ Ariti CA McMurray JJ Maggioni A Køber L Squire IB et al Predicting survival in heart failure a risk score based on 39 372 patients from 30 studiesEur Heart J 20133419140413 60 Bocchi EA Bestetti RB Scanavacca MI CunhaNeto E Issa VS Chronic Chagas heart disease management from etiology to cardiomyopathy treatment J Am Coll Cardiol 20177012151024 61 Terhoch CB Moreira HF AyubFerreira SM ConceiçãoSouza GE Salemi VMC Chizzola PR et al Clinical findings and prognosis of patients hospitalized for acute decompensated haert failure Analysis of the influence of Chagas etiology and ventricular function PLoS Negl Trop Dis 2018122e0006207 62 Anker SD Colet JC Filippatos G Willenheimer R Dickstein K Drexler H et al Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deciency N Engl J Med 200936125243648 63 Strauss DG Cardoso S Lima JA Rochitte CE Wu KC ECG scar quantification correlates with cardiac magnetic resonance scar size and prognostic factors in Chagas disease Heart 201197535761 64 Rassi A Jr Rassi A Little WC Xavier SS Rassi SG Rassi AG et al Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas heart disease N Engl J Med 20063558799808 65 Gervais R Leclercq C Shankar A Jacobs S Eiskjaer H Johannessen A et al Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy a subanalysis of the CAREHF trial Eur J Heart Fail 2009117699705 66 Thomas JT Kelly RF Thomas SJ Stamos TD Albasha K Parrillo JE et al Utility of history physical examination electrocardiogram and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure Am J Med 2002112643745 67 Francis CM Caruana L Kearney P Love M Sutherland GR Starkey IR et al Open access echocardiographyin management of heart failure in the community BMJ 199531069806346 68 Grayburn PA Appleton CP DeMaria AN Greenberg B Lowes B Oh J et al Echocardiographicpredictors of morbidity and mortality in patients with advanced heartfailure the Betablocker Evaluation of Survival Trial BEST J Am Coll Cardiol 2005457106471 69 Douglas PS Garcia MJ Haines DE Lai WW Manning WJ Patel AR et al ACCFASEAHAASNCHFSAHRSSCAISCCMSCCTSCMR 2011 Appropriate use criteriafor echocardiography a report of the American College ofCardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force AmericanSociety of Echocardiography American Heart Association American Society of Nuclear Cardiology Heart Failure Society ofAmerica Heart Rhythm Society Society for Cardiovascular Angiographyand Interventions Society of Critical Care Medicine Societyof Cardiovascular Computed Tomography and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance J Am Coll Cardiol 2011579112666 70 Lang RM Badano LP Tsang W Adams DH Agricola E Buck T et al EAE ASE recommendations for image acquisition and display using three dimensional echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2012251346 71 Agha SA Kalogeropoulos AP Shih J Georgiopoulou VV Giamouzis G Anarado P et al Echocardiography and riskprediction in advanced heart failure incremental value over clinicalmarkers J Card Fail 20091575869 72 Platz E Lewis EF Uno H Peck J Pivetta E Merz AA et al Solomon Detection and prognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in ambulatory heart failure patientsEur Heart J 20163715124451 73 Andersen OS Smith OA Dokainish H Abudiab MM Schutt RC Kumar A et al Estimating left ventricular filling pressure by echocardiography JACC 20176915193748 74 Nagueh SF Noninvasive assessment of left ventricular filling pressure Eur J Heart failure 20182013848 75 Kongbundansuk S Hundley G Noninvasive imaging of cardiovascular injury related to the treatment of cancer J Am Coll Cardiol Img 20147882438 76 Gonzalez JA Kramer CM Role of imaging techniques for diagnosis prognosis and management of heart failure patients cardiac magnetic resonance Curr Heart Fail Rep 201512427628 77 Kilner PJ Geva T Kaemmerer H Trindade PT Schwitter J Webb GD Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults with congenital heart disease from the respective working groups of the European Society of CardiologyEur Heart J 2010317794805 78 ValleMunoz A EstornellErill J SorianoNavarro CJ Nadal Barange M MartinezAlzamora N PomarDomingo F et al Late gadoliniumenhancementcardiovascular magnetic resonance identifies 518 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 coronaryartery disease as the aetiology of left ventricular dysfunction in acutenewonset congestive heart failure Eur J Echocardiogr 200910896874 79 Yoshida A IshibashiUeda H Yamada N Kanzaki H Hasegawa T Takahama H et al Direct comparison of the diagnostic capabilityof cardiac magnetic resonance and endomyocardial biopsy in patients with heartfailure Eur J Heart Fail 2013152166175 80 Choudhary P Hsu CJ Grieve S Smillie C Singarayar S Semsarian C et al Improving the diagnosis of LV noncompaction with cardiac magnetic resonance imaging Int J Cardiol 2015 Feb 151814306 81 Torreão JA Ianni BM Mady C Naia E Rassi CH Nomura C et al Myocardial tissue characterization in Chagas heart disease by cardiovascular magnetic resonance J Cardiovasc Magn Reson 2015 Nov 181797 82 Haneder S Kucharczyk W Schoenberg SO Michaely HJ Safety of magnetic resonance contrast media a review with special focus on nephrogenic systemic fibrosis Top Magn Reson Imaging 20152415765 83 Beller GA Heede RC SPECT imaging for detecting coronary artery disease anddetermining prognosis by noninvasive assessment of myocardial perfusion andmyocardial viability J CardiovascTransl Res 201144416424 84 Atchley AE Kitzman DW Whellan DJ Iskandrian AE Ellis SJ Pagnanelli RA et al Myocardial perfusionfunction and dyssynchrony in patients with heart failure baseline resultsfrom the singlephoton emission computed tomography imaging ancillarystudy of the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomesof Exercise TraiNing HFACTION Trial Am Heart J 20091584 SupplS536 85 Soman P Lahiri A Mieres JH Calnon DA Wolinsky D Beller GA et al Etiology and pathophysiology ofnewonset heart failure evaluation by myocardial perfusion imaging J Nucl Cardiol 20091618291 86 Bonow RO Maurer G Lee KL Holly TA Binkley PF DesvigneNickens P et al Myocardial viability and survival inischemic left ventricular dysfunction N Engl J Med 201136417161725 87 Beanlands RS Nichol G Huszti E Humen D Racine N Freeman M et al F18fluorodeoxyglucose positron emission tomographyimagingassisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease a randomized controlled trial PARR2 J Am CollCardiol 20075020200212 88 Peix A Mesquita CT Paez D Pereira CC Felix R Gutierrez C et al Nuclear medicine in the management of patients with heart failureguidance from an expert panel of the International Atomic Energy AgencyIAEA Nucl Med Commun 201435881823 89 Butler J The emerging role of multidetector computed tomography inheart failure J Card Fail 200713321526 90 Rizzello V Poldermans D Biagini E Schinkel AF Boersma E Boccanelli A et al Prognosis of patients withischaemic cardiomyopathy after coronary revascularisation relation toviability and improvement in left ventricular ejection fraction Heart 2009951512737 91 Allman KC Shaw LJ Hachamovitch R Udelson JE Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction a metaanalysis J Am CollCardiol 200239711518 92 Pagley PR Beller GA Watson DD Gimple LW Ragosta M Improved outcome after coronary bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability Circulation 1997963793800 93 Senior R Kaul S Lahiri A Myocardial viability on echocardiography predicts longterm survival after revascularization in patients with ischemic congestive heart failure J Am Coll Cardiol 1999337184854 94 Kwon DH Halley CM Carrigan TP Zysek V Popovic ZB Setser R Extent of left ventricular scar predicts outcomes in ischemic cardiomyopathy patients with significantly reduced systolic function a delayed hyperenhancement cardiac magnetic resonance study JACC Cardiovasc Imaging 2009213444 95 Bonow RO Castelvecchio S Panza JA Berman DS Velazquez EJ Michler RE et al Severity of remodeling myocardial viability and survival in ischemic LV dysfunction after surgical revascularization JACC Cardiovasc Imaging 201581011219 96 Arena R Myers J Abella J Pinkstaff S Brubaker P Kitzman D et al Defining the Optimal Prognostic Window for Cardiopulmonary Exercise Testing in Patients with Heart Failure Circ Heart Fail 20103340511 97 Mancini DM Eisen H Kussmaul W Mull R Edmunds LH Jr Wilson JR Value of Peak Exercise Oxygen Consumption for Optimal Timing of Cardiac Transplantation in Ambulatory Patients With Heart Failure Circulation 199183377886 98 Corra U Piepoli MF Adamopoulos S Agostoni P Coats AJ Conraads V et al Cardiopulmonary exercise testing in systolic heart failure in 2014 the evolving prognostic role a position paper from the committee on exercise physiology and training of the heart failureassociation of the ESC Eur J Heart Fail 201416 92941 99 Maisel A Mueller C Adams K Anker SD Aspromont N Cleland JGF et al State of the art using natriuretic peptides in clinical practice Eur J Heart Fail 200810982439 100 Felker GM Anstrom KJ Adams KF Ezekowitz JA Fiuzat M HoustonMiller N et al Effect of Natriuretic PeptideGuided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in HighRisk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction A Randomized Clinical Trial JAMA 2017318871320 101 Packer M McMurray JJV Desai AS Gong J Lefkowitz MP Rizkala AR et al Angiotensin receptor neprilysin inhibition compared with enalapril on the risk of clinical progression in surviving patients with heart failure Circulation 201513115461 102 Kociol RD Pang PS Gheorghiade M Fonarow GC OConnor CM Felker GM Troponin elevation in heart failure prevalence mechanisms and clinical implications J Am Coll Cardiol 2010561410718 103 Aimo A Vergaro G Passino C Ripoli A Ky B Miller WL et al Prognostic value of soluble suppression of tumorigenicity2 in chronic heart failure J Am Coll Cardiol HF 2017542806 104 BayesGenis A de Antonio M Vila J Peñafiel J Galán A Barallat J et al Headtohead comparison of 2 myocardial fibrosis biomarkers for longterm heart failure risk stratification ST2 versus galectin3 J Am Coll Cardiol 201463215866 105 Villacorta H Maisel AS Soluble ST2 testing a promising biomarker in the management of heart failure Arq Bras Cardiol 201610621455 106 Gopal DM Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Smith AL Bauer DC Newman AB et al Cigarette smoking exposure and heart failure risk in older adults the Health Aging and Body Composition Study Am Heart J 2012164223642 107 Suskin N Sheth T Negassa A Yusuf S Relationship of current and past smoking to mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction J Am Coll Cardiol 2001376167782 108 Nadruz W Jr Claggett B Goncalves A QuerejetaRoca G Fernandes Silva MM Shah AM et al Smoking and Cardiac Structure and Function in the Elderly The ARIC Study Atherosclerosis Risk in Communities Circ Cardiovasc Imaging 201699e004950 109 Nadruz W Jr Goncalves A Claggett B Querejeta Roca G Shah AM Cheng S et al Influence of cigarette smoking on cardiac biomarkers the Atherosclerosis Risk in Communities ARIC Study Eur J Heart Fail 201618662937 110 Goncalves A Claggett B Jhund PS Rosamond W Deswal A Aguilar D et al Alcohol consumption and risk of heart failure the Atherosclerosis Risk in Communities Study Eur Heart J 2015361593945 519 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 111 Larsson SC Orsini N Wolk A Alcohol consumption and risk of heart failure a doseresponse metaanalysis of prospective studies Eur J Heart Fail 201517436773 112 Rohde LE BeckdaSilva L Alcohol and the heart the good the bad and the worse in heart failureHeart 2018 Apr 5 pii heartjnl2017312924 113 Silvestre OM Gonçalves A Roca GQ Claggett B Ndumele CE Lazo M et al Liver injury in alcohol drinkers and incidence of heart failure The Atherosclerosis Risk in Communities Study abstract Circulation 2015132Suppl 3A19523A 114 FernandesSilva MM Shah AM Hegde S Goncalves A Claggett B Cheng S et al RaceRelated differences in left ventricular structural and functional remodeling in response to increased afterload the ARIC study JACC Heart Fail 20175315765 115 Kostis JB Davis BR Cutler J Grimm RH Jr Berge KG Cohen JD et al Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension SHEP Cooperative Research Group JAMA 199727832126 116 Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 200835818188798 117 Sciarretta S Palano F Tocci G Baldini R Volpe M Antihypertensive treatment and development of heart failure in hypertension a Bayesian network metaanalysis of studies in patients with hypertension and high cardiovascular risk Arch Intern Med 2011171538494 118 Group SR Wright JT Jr Williamson JD Whelton PK Snyder JK Sink KM et al A Randomized Trial of Intensive versus Standard BloodPressure Control N Engl J Med 201537322210316 119 Group AS Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr Grimm RH Jr et al Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus N Engl J Med 201036217157585 120 Reboussin DM Allen NB Griswold ME Guallar E Hong Y Lackland DT et al Systematic Review for the 2017 ACCAHAAAPAABCACPM AGSAPhAASHASPCNMAPCNA Guideline for the Prevention Detection Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults A Report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2018716e116e135 121 Scirica BM Morrow DA Cannon CP Ray KK Sabatine MS Jarolim P et al Intensive statin therapy and the risk of hospitalization for heart failure after an acute coronary syndrome in the PROVE ITTIMI 22 study J Am Coll Cardiol 20064711232631 122 Afilalo J Majdan AA Eisenberg MJ Intensive statin therapy in acute coronary syndromes and stable coronary heart disease a comparative metaanalysis of randomised controlled trials Heart 200793891421 123 Preiss D Campbell RT Murray HM Ford I Packard CJ Sattar N et al The effect of statin therapy on heart failure events a collaborative meta analysis of unpublished data from major randomized trials Eur Heart J 20153624153646 124 Faludi AA Izar MC Saraiva JFK Chacra AP Bianco HT Afiune Neto A et al Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 Arq Bras Cardiol 20171092 Supl 1176 125 Zinman B Wanner C Lachin JM Fitchett D Bluhmki E Hantel S et al Empagliflozin Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes N Engl J Med 201537322211728 126 Gerstein HC Miller ME Byington RP Goff DC Jr Bigger JT Buse JB et al Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 200835824254559 127 Duckworth W Abraira C Moritz T Reda D Emanuele N Reaven PD et al Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes N Engl J Med 2009360212939 128 Neal B Perkovic V Mahaffey KW de Zeeuw D Fulcher G Erondu N et al Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2017377764457 129 Pfeffer MA Braunwald E Moye LA Basta L Brown EJ Jr Cuddy TE et al Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction Results of the survival and ventricular enlargement trial The SAVE Investigators N Engl J Med 19923271066977 130 Yusuf S Pitt B Davis CE Hood WB Jr Cohn JN SOLVD Investigators Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction N Engl J Med 19923271068591 131 Dargie HJ Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction the CAPRICORN randomised trial Lancet 20013579266138590 132 Bossard M Binbraik Y Beygui F Pitt B Zannad F Montalescot G et al Mineralocorticoid receptor antagonists in patients with acute myocardial infarction A systematic review and metaanalysis of randomized trials Am Heart J 2018195609 133 Pitt B Remme W Zannad F Neaton J Martinez F Roniker B et al Eplerenone a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction N Engl J Med 200334814130921 134 Rich MW Beckham V Wittenberg C Leven CL Freedland KE Carney RM A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure N Engl J Med 19953331811905 135 Bocchi EA Cruz F Guimarães G Pinho Moreira LF Issa VS Ayub Ferreira SM et al Longterm prospective randomized controlled study using repetitive education at sixmonth intervals and monitoring for adherence in heart failure outpatients the REMADHE trial Circ Heart Fail 20081211524 136 de Souza EN Rohde LE RuschelKB Mussi CM BeckdaSilva L Biolo A et al A nursebased strategy reduces heart failure morbidity in patients admitted for acute decompensated heart failure in Brazil the HELENII Clinical Trial Eur J Heart Fail 201416910028 137 Cruz FD Issa VS AyubFerreira SM Chizzola PR Souza GE Moreira LF et al Effect of a sequential education and monitoring programme on quality oflife components in heart failure Eur J Heart Fail 2010129100915 138 Deek H Chang S Newton PJ Noureddine S Inglis SC Arab GA et al An evaluation of involving family caregivers in the selfcare of heart failure patients on hospital readmission Randomised controlled trial the FAMILY study Int J Nurs Stud 20177510111 139 Neubauer BE Gray JT Hemann BA Heart failure optimizing recognition and management in outpatient settings Prim Care 2018456379 140 Yancy CW Jessup M Bozkurt B Butler J Casey DE Jr Colvin MM et al 2017 ACCAHAHFSA Focused Update of the 2013 ACCFAHA Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America Circulation 20171366e13761 141 Bui AL Fonarow GC Home monitoring for heart failure management J Am Coll Cardiol 201259297104 142 Vedel I Khanassov V Transitional care for patients with congestive heart failure a systematic review and metaanalysis Ann Fam Med 201513656257 143 Naylor MD Transitional care for older adults a costeffective model LDI Issue Brief 20149614 144 Arcand J Ivanov J Sasson A Floras V AlHesayen A Azevedo ER et al A highsodium diet is associatedwith acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients a prospective followup study Am J Clin Nutr 20119323327 520 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 145 Son YJ Lee Y Song EK Adherence to a sodiumrestricted diet is associatedwith lower symptom burden and longer cardiac eventfree survival inpatients with heart failure J Clin Nurs 2011202122302938 146 Parrinello G Di Pasquale P Licata G Torres D Giammanco M Fasullo S et al 2009 Longterm effects of dietary sodium intake on cytokines and neurohormonal activation in patients with recently compensated congestive heart failure J Card Fail 2009151086473 147 Paterna S Gaspare P Fasullo S Sarullo FM Di Pasquale P Normal sodium diet compared with lowsodium diet in compensated congestive heart failure is sodium an old enemy or a new friend Clin Sci Lond 2008114322130 148 Paterna S Parrinello G Cannizzaro S Fasullo S Torres D Sarullo FM et al Medium term effects of different dosage of diuretic sodium and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure Am J Cardiol 2009103193102 149 Paterna S Fasullo S Parrinello G Cannizzaro S Basile I Vitrano G et al Shortterm effects of hypertonic saline solution in acute heart failure and longterm effects of a moderate sodium restriction in patients with compensated heart failure with New York Heart Association class III Class C SMACHF Study Am J Med Sci 201134212737 150 Lennie TA Song EK Wu JR Chung ML Dunbar SB Pressler SJ et al Threegram sodium intake is associated with longer eventfree survival only inpatients with advanced heart failure J Card Fail 201117432530 151 De Vecchis R Baldi C Cioppa C Giasi A Fusco A Effects of limiting fluid intake on clinical and laboratory outcomes in patients with heart failure Results of a metaanalysis of randomized controlled trials Herz 20164116375 152 Albert NM Nutter B Forney J Slifcak E Tang WH A randomized controlled pilot study of outcomes of strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure SALTHF J Card Fail 201319119 153 Holst M Strömberg A Lindholm M Willenheimer R Liberal versus restricted fluid prescription in stabilised patients with chronic heart failure result of a randomised crossover study of the effects on healthrelated quality of life physical capacity thirst and morbidity Scand Cardiovasc J 200842531622 154 Lavie CJ Sharma A Alpert MA De Schutter A LopezJimenez F Milani RV et al Update on Obesity and Obesity Paradox in Heart Failure Prog Cardiovasc Dis 2016584393400 155 Rider OJ Francis JM Ali MK Petersen SE Robinson M Robson MD et al Beneficial cardiovascular effects of bariatric surgical and dietary weight loss in obesity J Am Coll Cardiol 200954871826 156 Ristow B Rabkin J Haeusslein E Improvement in dilated cardiomyopathyafter bariatric surgery J Card Fail 2008143198202 157 Kenchaiah S Evans JC Levy D Wilson PW Benjamin EJ Larson MG et al Obesity and the risk of heartfailure N Engl J Med 2002347530513 158 Anker SD Ponikowski P Varney S Chua TP Clark AL WebbPeploe KM et al Wasting as independent riskfactor for mortality in chronic heart failure Lancet 1997349905810503 159 Habbu A Lakkis NM Dokainish H The obesity paradox fact orfiction Am J Cardiol 20069879448 160 Tavazzi L Maggioni AP Marchioli R Barlera S Franzosi MG Latini R et al Effect of n3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure the GISSIHF trial a randomised doubleblind placebo controlled trial Lancet 20083729645122330 161 Madmani ME Yusuf Solaiman A Tamr Agha K Madmani Y Shahrour Y Essali A et al Coenzyme Q10 for heart failure Cochrane Database Syst Rev 20146CD008684 162 Mortensen SA Rosenfeldt F Kumar A Dolliner P Filipiak KJ Pella D et al The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure results from QSYMBIO a randomized doubleblind trial JACC Heart Fail 2014266419 163 Liu LC Voors AA van Veldhuisen DJ van der Veer E Belonje AM Szymanski MK et al Vitamin D status and outcomes in heart failure patients Eur J Heart Fail 201113661925 164 Boxer RS Kenny AM Schmotzer BJ Vest M Fiutem JJ Piña IL A randomized controlled trial of high dose vitamin D3 in patients with heartfailure JACC Heart Fail 2013118490 165 Schroten NF Ruifrok WP Kleijn L Dokter MM Silljé HH Lambers Heerspink HJ et al Shortterm vitamin D3 supplementation lowers plasma renin activity in patients with stable chronic heart failure an openlabel blinded end point randomized prospective trial VitDCHF trial Am Heart J 2013166235764e2 166 Jiang WL Gu HB Zhang YF Xia QQ Qi J Chen JC Vitamin D supplementation in the treatment of chronic heart failure a metaanalysis of randomized controlled trials ClinCardiol 20163915661 167 Mohseni H Kiran A Khorshidi R Rahimi K Influenza vaccination and risk for hospitalization in patients with heart failure a selfcontrolled case series study Eur Heart J 20173853263 168 Ciszewski A Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccinationin patients with cardiovascular diseases Vaccine 20163622026 169 Pina IL Apstein CS Balady GJ Belardinelli R Chaitman BR Duscha BD et al Exercise and heart failure a statement from the American Heart Association Committee on exercise rehabilitation and prevention Circulation 20031078121025 170 Ferraz AS Bocchi EA Guimarães GV Meneghelo RS Moreira DAR Umeda II et al Effects of aerobic exercise training on autonomic balance brain natriuretic peptide and quality of life evaluation in dilated cardiomyopathy patients a prospective randomized controlled study Circulation 2003108Suppl IV739 171 Cornelis J Beckers P Taeymans J Vrints C Vissers D Comparing exercise training modalities in heart failure A systematic review and metaanalysis Int J Cardiol 2016 Oct 1522186776 172 Ferraz AS Boochi EA Efeitos do treinamento físico na morbidade e mortalidade em pacientes com IC como implementar sua aplicação na pratica clínica Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 20081812336 173 Belardinelli R Georgiou D Cianci G Purcaro A Randomized controlled trialof longterm moderate exercise training in chronic heart failure effectson functional capacity quality of life and clinical outcome Circulation1999999117382 174 Piepoli MF Davos C Francis DP Coats AJ ExTraMATCH Collaborative Exercise training metaanalysis of trials in patients with chronicheart failure BMJ 20043287433189 175 OConnor CM Whellan DJ LeeKL Keteyian SJ Cooper LS Ellis SJ et al Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure HFACTION randomized controlled trial JAMA 200930114143950 176 Cooper LB Mentz RJ Sun JL Schulte PJ Fleg JL Cooper LS et al Psychosocial factors exercise adherence and outcomes in heart failure patients insights from heart failure a controlled trial investigating outcomes of exercise training HFACTION Circ Heart Fail 201586104451 177 Taylor RS Sagar VA Davies EJ Briscoe S Coats AJ Dalal H et al Exercise based rehabilitation for heart failure Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 274CD00333 178 Oliveira MF Santos RC Artz SA Mendez VMF Lobo DML Correia EB et al Safety and efficacy of aerobic exercise training associated to noninvasive ventilation in patients with acute heart failureArq Bras Cardiol 2018 110546775 179 Tucker WJ Nelson MD Beaudry RI Halle M Sarma S Kitzman DW et al Impact of exercise training on peak oxygen uptake and its determinants in heart failure with preserved ejection fractionCard Fail Rev 20162295101 180 Nolte K HerrmannLingen C Wachter R Gelbrich G Dungen HD Duvinage A et al Effects of exercise training on different quality of life dimensions in heart failure with preserved ejection fraction the ExDHFP trial Eur J Prev Cardiol 201522258293 521 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 181 Edelmann F Gelbrich G Düngen HD Fröhling S Wachter R Stahrenberg R et al Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction J Am Coll Cardiol 20115817178091 182 Pearson MJ Mungovan SF Smart NA Effect of exercise on diastolic functionl in heart failure patients a systematic reviewand metaanalysis Heart Fail Rev 201722222942 183 Ferraz AS Bocchi EA Guimarães GV Meneghelo RS Umeda II Sousa JE Low intensity is better than high intensity exercise training in chronic heart failure patients concerning pulmonary ventilation brain natriuretic peptide and quality of life evaluation A prospective randomized study J Am Coll Cardiol 200341Suppl A182A 184 Ellingsen Ø Halle M Conraads V Støylen A Dalen H Delagardelle C et al Highintensity interval trainingin patients with heart failure with reduced ejection fraction Circulation 2017135983949 185 Sagar VA Davies EJ Briscoe S Coats AJ Dalal HM Lough F et al Exercise based rehabilitation for heart failure systematic review and metaanalysis Open Heart 201522e000163 186 Winkelmann ER Chiappa GR Lima CO Viecili PR Stein R Ribeiro JP Addition of inspiratory muscle training to aerobic training imp roves cardiorespiratoryresponses to exercise in patients with heart failure and inspiratory muscleweakness Am Heart J 20091585768e17 187 Bernklev T Jahnsen J Henriksen M Lygren I Aadland E Sauar J et al Relationship between sick leave unemployment disability and health related quality of life in patients with inflammatory bowel disease Inflammatory Bowel Diseases 200612540212 188 Rørth R Wong C Kragholm K Fosbøl EL Mogensen UM Lamberts M et alReturn to the Workforce After First Hospitalization for Heart Failure Clinical Perspective Circulation 201613414999100 189 Jaarsma T Sexual function of patients with heart failure facts and numbers ESC Heart Fail 20174137 190 Baumhakel M Schlimmer N Kratz M Hackett G Jackson G Böhm M Cardiovascular risk drugs and erectile functiona systematic analysis Int J ClinPract 201165328998 191 Levine GN Steinke EE Bakaeen FG Bozkurt B Cheitlin MD Conti JB et al Sexual activity and cardiovascular disease a scientific statement from the American Heart Association Circulation 20121258105872 192 Bocchi EA Guimarães G Mocelin A Bacal F Bellotti G Ramires JF Sildenafil effects on exercise neurohormonal activation and erectile dysfunction in congestive heart failure a doubleblind placebo controlled randomized study followed by a prospective treatment for erectile dysfunction Circulation 2002 10691097103 193 Behling A Rohde LE Colombo FC Goldraich LA Stein R Clausell N Effects of 5phosphodiesterase fourweek long inhibition with sildenafil in patients with chronic heart failure a doubleblind placebocontrolled clinical trial J Card Fail 200814318997 194 Sedlak T Merz NB Shufelt C Gregory KD Hamilton MA Contraception in patients with heart failure Circulation 20121261113961400 195 Cohn JN Johnson G Ziesche S Cobb F Francis G Tristani F et al A comparison of enalapril with hydralazineisosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure N Engl J Med 1991325530310 196 CONSENSUS Trial Study Group Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study CONSENSUS N Engl J Med 198731623142935 197 Yusuf S Pitt B Davis CE Hood WB Cohn JN SOLVD Investigators Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure N Engl J Med 19913255293302 198 Hall AS Murray GD Ball SG Followup study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction AIRE Extension AIREX Study Acute Infarction Ramipril Efficacy Lancet 1997349906414937 199 Pitt B PooleWilson PA Segal R Martinez FA Dickstein K Camm AJ et al Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure randomized trialthe Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000355921515827 200 Pfeffer MA McMurray JJ Velazquez EJ Rouleau JL Køber L Maggioni AP et al Valsartan captopril orboth in myocardial infarction complicated by heart failure left ventriculardysfunction or both N Engl J Med 2003349201893906 201 Granger CB McMurray JJ Yusuf S Held P Michelson EL Olofsson B et al Effects of candesartan inpatients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolicfunction intolerant to angiotensin convertingenzyme inhibitors the CHARMAlternative trial Lancet 200336293867726 202 Lakhdar R AlMallah MH Lanfear DE Safety and tolerability ofangiotensin converting enzyme inhibitor versus the combination ofangiotensin converting enzyme inhibitor and angiotensin receptorblocker in patients with left ventricular dysfunction a systematic reviewand metaanalysis of randomized controlled trials J Card Fail 20081431818 203 McMurray JJ Ostergren J Swedberg K Granger CB Held P Michelson EL et al Effects of candesartan inpatients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolicfunction taking angiotensin convertingenzyme inhibitors the CHARMAdded trial Lancet 2003362938676771 204 The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II CIBISII a randomised trial Lancet 19993539146913 205 Effect of metoprolol CRXL in chronic heart failure Metoprolol CRXL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure MERITHF Lancet 1999353916920017 206 Packer M Coats AJ Fowler MB Katus HA Krum H Mohacsi P et al Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure N Engl J Med 20013442216518 207 PooleWilson PA Swedberg K Cleland JG Di Lenarda A Hanrath P Komajda M et al COMET investigators Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial COMET randomised controlled trial Lancet 20033629377713 208 Flather MD Shibata MC Coat AJ Van Veldhuisen DJ Parkhomenko A Borbola J et al SENIORS Investigators Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure SENIORS Eur Heart J 200526321525 209 CadrinTourigny J Shohoudi A Roy D Talajic M Tadros R Mondésert B et al Decreased mortality with betablockers in patients with heart failure and coexisting atrial fibrillation JACC Heart Fail 20175299106 210 Pitt B Zannad F Remme WJ Cody R Castaigne A Perez A et al The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators N Engl J Med 19993411070917 211 Zannad F McMurray JJ Krum H van Veldhuisen DJ Swedberg K Shi H et al EMPHASISHF Study Group Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 201136411121 212 Krum H Shi H Pitt B McMurray J Swedberg K van Veldhuisen DJ et al Clinical benefit of eplerenone in patients with mild symptoms of systolic heart failure already receiving optimal best practice background drug therapy analysis of the EMPHASISHF study Circ Heart Fail 2013647118 213 McMurray JJ Packer M Desai AS Gong J Lefkowitz MP Rizkala AR et al Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure N Engl J Med 2014371119931004 214 Vardeny O Miller R Solomon SD Combined neprilysin and renin angiotensin system inhibition for the treatment of heart failure JACC Heart Fail 20142666370 522 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 215 Braunwald E The path to an angiotensin receptor antagonist neprilysin inhibitor in the treatment of heart failure J Am Coll Cardiol 20156510102941 216 Messerli FH Nussberger J Vasopeptidase inhibition and angiooedema Lancet 200035693206089 217 Langenickel TH Tsubouchi C Ayalasomayajula S Pal P Valentin MA Hinder M et al The effect of LCZ696 sacubitrilvalsartan on amyloidβ concentrations in cerebrospinal fluid in healthy subjects Br J Clin Pharmacol 201681587890 218 Oliva F Sormani P Contri R Campana C Carubelli V Cirò A et al Heart rate as a prognostic marker and therapeutic target in acute and chronic heart failure Int J Cardiol 2018 Feb 1525397104 219 Swedberg K Komajda M Böhm M Borer JS Ford I DubostBrama A et al SHIFT Investigators Ivabradine and outcomes in chronic heart failure SHIFT a randomised placebocontrolled study Lancet 2010376974487585 220 Anantha Narayanan M Reddy YN Baskaran J Deshmukh A Benditt DG Raveendran G Ivabradine in the treatment of systolic heart failure a systematic review and metaanalysisWorld J Cardiol 20179218290 221 Tavazzi L Swedberg K Komajda M Böhm M Borer JS Lainscak M et al SHIFT Investigators Clinical profiles and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease an efficacy and safety analysis of SHIFT study Int J Cardiol 201317021828 222 Böhm M Lloyd SM Ford I Borer JS Ewen S Laufs U et al Nonadherence to ivabradine and placebo and outcomes in chronic heart failure an analysis from SHIFT Eur J Heart Fail 201618667283 223 Cleland JG Robertson M Ford I Mareev Y Borer J Komajda M et al Effect of ivabradine on mortality in patients with heart failure and a reduced left ventricular ejection fraction not receivinga βblocker an analysis from SHIFT Investigators Eur Heart J 201738 Suppl 1A246 224 Bocchi EA Rassi S Guimarães GV Argentina Chile and Brazil SHIFT Investigators Safety profile and efficacy of ivabradine in heart failure due to Chagas heart disease a post hoc analysis of the SHIFT trial ESC Heart Fail 20185324956 225 Komajda M Tavazzi L Swedberg K Böhm M Borer JS Moyne A et al SHIFT Investigators Chronic exposure to ivabradine reduces readmissions in the vulnerable phase after hospitalization for worsening systolic heart failure a posthoc analysis of SHIFT Eur J Heart Fail 201618911829 226 Turley SL Francis KE Lowe DK Cahoon WD Jr Emerging role of ivabradine for rate control in atrial fibrillation Ther Adv Cardiovasc Dis 201610634852 227 Koruth JS Lala A Pinney S Reddy VY Dukkipati SR The clinical use of ivabradine J Am Coll Cardiol 20177014177784 228 Bocchi EA Bohm M Borer JS Ford I Komajda M Swedberg K et al SHIFT investigators Effect of combining ivabradine and betablockers focus on the use of carvedilol in the shift population Cardiology 2015131421824 229 Digitalis Investigation Group The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure N Engl J Med 1997336852533 230 Packer M Does digitalis work in chronic heart failure The end of a 200yearold controversy Cardiovasc Drugs Ther 1989267436 231 Hood WB Jr Dans AL Guyatt GH Jaeschke R McMurray JJ Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 284CD002901 232 Sethi NJ Nielsen EE Safi S Feinberg J Gluud C Jakobsen JC Digoxin for atrial fibrillation and atrial flutter a systematic review with metaanalysis and trial sequential analysis of randomised clinical trialsPLoS One 2018133e0193924 233 Lopes RD Rordorf R De Ferrari GM Leonardi S Thomas L Wojdyla DM et al ARISTOTLE Committees and Investigators Digoxin and mortality in patients with atrial fibrillation J Am Coll Cardiol 20187110106374 234 Felker GM Lee KL Bull DA Redfield MM Stevenson LW Goldsmith SR et al Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure N Engl J Med 20113649797805 235 Testani JM Cappola TP Brensinger CM Shannon RP Kimmel SE Interaction between loop diureticassociated mortality and blood urea nitrogen concentration in chronic heart failure J Am Coll Cardiol 201158437582 236 Eshaghian S Horwich TB Fonarow GC Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure Am J Cardiol 20069712175964 237 Dormans TP Gerlag PG Combination of highdose furosemide and hydrochlorothiazide in the treatment of refractory congestive heart failure Eur Heart J 19961712186774 238 Cohn JN Archibald DG Ziesche S Franciosa JA Harston WE Tristani FE et al Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure results of a Veterans Administration Cooperative Study N Engl J Med 198631424154752 239 Pierpont GL Cohn JN Franciosa JA Combined oral hydralazinenitrate therapy in left ventricular failure hemodynamic equivalency to sodium nitroprusside Chest 1978731813 240 Carson P Ziesche S Johnson G Cohn JN Racial differences in response to therapy for heart failure analysis of the VasodilatorHeart Failure trials VasodilatorHeart Failure Trial Study Group J Card Fail 19995317887 241 Taylor AL Ziesche S Yancy C Carson P DAgostino R Jr Ferdinand K et al AfricanAmerican Heart Failure Trial Investigators Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure N Engl J Med 200435120204957 242 Mullens W Abrahams Z Francis GS Sokos G Starling RC Young JB et al Usefulness of isosorbide dinitrate and hydralazine as addon therapy in patients discharged for advanced decompensated heart failure Am J Cardiol 2009103811139 243 Shah SJ Katz DH Deo RC Phenotypic spectrum of heart failure with preserved ejection fracion Heart Fail Clin 201410340718 244 Zakeri R Cowie MR Heart failure with preserved ejection fraction controversies challenges and future directions Heart 20181045377384 245 Ather S Chan W Bozkurt B Aguilar D Ramasubbu K Zachariah AA et al Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction J Am Coll Cardiol 201259119981005 246 Yusuf S Pfeffer MA Swedberg K Granger CB Held P McMurray JJ et al CHARM Investigators and Committees Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction the CHARMPreserved Trial Lancet 2003362938677781 247 Cleland JG Tendera M Adamus J Freemantle N Polonski L Taylor J The perindopril in elderly people with chronic heart failure PEPCHF study Eur Heart J 20062719233845 248 Pitt B Pfeffer MA Assmann SF Boineau R Anand IS Claggett B et al Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med 201437015138392 249 Zheng SL Chan FT Nabeebaccus AA Shah AM MacDonagh T Okonko DO et al Drug treatment effects in outcomes in heart failure with preserved ejection fraction a systematic review and metaanalysis Heart 2018104540715 250 Aronow WS Ahn C Kronzon I Effect of propranolol versus no propranolol on total mortality plus nonfatal myocardial infarction in older patients with prior myocardial infarction congestive heart failure and left ventricular ejection fraction or 40 treated with diuretics plus angiotensin converting enzyme inhibitors Am J Cardiol 19978022079 251 Pfeffer MA Claggett B Assmann SF Boineau R Anand IS Clausell N et al Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist TOPCAT trial Circulation 201513113442 523 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 252 Massie BM Carson PE McMurray JJ Komajda M McKelvie R Zile MR et al Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction N Engl J Med 200835923245667 253 Yip GW Wang M Wang T Chan S Fung JW Yeung L et al The Hong Kong diastolic heart failure study a randomised controlled trial of diuretics Irbesartan and ramipril on quality of life exercise capacity left ventricular global and regional function in heart failure with a normal ejection fraction Heart 200894557380 254 Lewis EF Lamas GA O Meara E Granger CB Dunlap ME McKelvie RS et al Characterization of healthrelated quality of life in heart failure patients with preserved versus low ejection fraction in CHARM Eur J Heart Fail 2007918391 255 Haykowsky MJ Brubaker PH Stewart KP Morgan TM Eggebeen J Kitzman DW Effect of endurance training on the determinants of peak exercise oxygen consumption in elderly patients with stable compensated heart failure and preserved ejection fraction J Am Coll Cardiol 20126021208 256 Kitzman DW Brubaker PH Morgan TM Stewart KP Little WC Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction a randomized controlled singleblind trial Circ Heart Fail 20103665967 257 Kitzman DW Brubaker PH Herrington DM Morgan TM Stewart KP Hundley WG et al Effect of endurance exercise training on endothelial function and arterial stiffness in older patients with heart failure and preserved ejection fraction a randomized controlled singleblind trial J Am Coll Cardiol 2013 62758492 258 DElia E Vaduganathan M Gori M Gavazzi A Butler J Senni M Role of biomarkers in cardiac structurephenotyping in heart failure with preservedejection fraction critical appraisal andpractical use Eur J Heart Fail 2015171212319 259 Shah SJ Kitzman DW Borlaug BA van Heerebeek L Zile MR Kass DA et al Phenotypespecific treatment of heart failure with preserved ejection fraction A multiorgan roadmap Circulation 201613417390 260 Abraham WT Fisher WG Smith AL Delurgio DB Leon AR Loh E et al MIRACLE Study Group Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation Cardiac resynchronization in chronic heart failure N Engl J Med 200234624184553 261 Bristow MR Saxon LA Boehmer J Krueger S Kass DA De Marco T et al Comparison of Medical Therapy Pacing and Defibrillation in Heart Failure COMPANION Investigators Cardiacresynchronization therapy with orwithout an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure N Engl J Med 200435021214050 262 Cleland JG Daubert JC Erdmann E Freemantle N Gras D Kappenberger L et al The effect of cardiac resynchronization onmorbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 200535215153949 263 Moss AJ Hall WJ Cannom DS Klein H Brown MW Daubert JP et al Cardiacresynchronization therapy for theprevention of heartfailure events N Engl J Med 200936114132938 264 Tang AS Wells GA Talajic M Arnold MO Sheldon R Connolly S et al Cardiacresynchronization therapy formildtomoderate heart failure N Engl J Med 20103632523855 265 Goldenberg I Kutyifa V Klein HU Cannom DS Brown MW Dan A et al Survival with cardiacresynchronizationtherapy in mild heart failure N Engl J Med 2014370181694701 266 Bertoldi EG Polanczyk CA Cunha V Ziegelmann PK BeckdaSilva L Rohde LE Mortality reduction of cardiac resynchronization and implantable cardioverterdefibrillator therapy in heart failure an updated metaanalysis Does recent evidence change the standard of care J Card Fail 201117108606 267 Hsu JC Solomon SD Bourgoun M McNitt S Goldenberg I Klein H et al MADITCRT Executive Committee Predictors of SuperResponse to Cardiac Resynchronization Therapy and Associated Improvement in Clinical Outcome The MADITCRT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy Study J Am Coll Cardiol 20125925236673 268 Zareba W Klein H Cygankiewicz I Hall WJ McNitt S Brown M et al Effectiveness of cardiac resynchronizationtherapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation TrialCardiac Resynchronization Therapy MADITCRT Circulation 201112310106172 269 Birnie DH Ha A Higginson L Sidhu K Green M Philippon F et al Impact of QRS morphology and duration onoutcomes after cardiac resynchronization therapy Results from theResynchronization Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial RAFT Circ Heart Fail 20136611908 270 Cunnington C Kwok CS Satchithananda DK Patwala A Khan MA Zaidi A et al Cardiac resynchronisation therapy is not associated with a reduction in mortality or heart failurehospitalisation in patients with non left bundlebranch block QRS morphology metaanalysis of randomised controlled trials Heart 201510118145662 271 Curtis AB Worley SJ Adamson PB Chung ES Niazi I Sherfesee L et al Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block BLOCK HF Trial Investigators Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction N Engl J Med 201336817158593 272 Brignole M Botto G Mont L Iacopino S De Marchi G Oddone D et al Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation a randomized trial Eur Heart J 2011321924209 273 Stavrakis S Garabelli P Reynolds DW Cardiac resynchronization therapy after atrioventricular junction ablation for symptomatic atrial fibrillation a metaanalysis Europace 2012141014907 274 Healey JS Hohnloser SH Exner DV Birnie DH Parkash R Connolly SJ et al RAFT Investigators Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial RAFT Circ Heart Fail 20125556670 275 Wilton SB Leung AA Ghali WA Faris P Exner DV Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation a systematic review and metaanalysis Heart Rhythm 201187108894 276 Gasparini M Leclercq C Lunati M Landolina M Auricchio A Santini M et al Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation The CERTIFY Study Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry JACC Heart Fail 2013165007 277 Gage RM Burns KV Bank AJ Echocardiographic and clinical response to cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with and without previous rightventricular pacing Eur J Heart Fail 201416111199205 278 Tayal B Gorcsan J 3rd DelgadoMontero A Goda A Ryo K Saba S et al Comparative longterm outcomes after cardiac resynchronization therapy in right ventricular paced patients versus native wide left bundle branch block patients Heart Rhythm 20161325118 279 Stankovic I Prinz C Ciarka A Daraban AM Mo Y Aarones M et al Long term outcome after CRT in the presence of mechanical dyssynchrony seen with chronic RV pacing or intrinsic LBBB JACC Cardiovasc Imaging 20171010 Pt A10919 280 Narang R Cleland JG Erhardt I Ball SG Coats AJ Cowley AJ et al Mode of death in chronic heart failure A request and propostion for more accurate classification Eur Heart J 19961791390403 281 Adamson PB Gilbert EM Reducing the risk of sudden death in heart failure with betablokers J Card Fail 200612917446 282 Arshad A Mandava A Kamat G Musat D Sudden cardiac death the role of medical therapy Prog Cardiovasc Dis 200850642038 283 Shen L Jhund OS Petrie MC Claggett BL Barlera S Cleland JGF et al Declining risk of sudden cardiac death in heart failure N Engl J Med 201737714151 524 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 284 Buxton AE Should everyone with an ejection fraction less than or equal to 30 receive an implantable cardioverterdefibrillator Not everyone with an ejection fraction or 30 should receive an implantable cardioverterdefibrillator Circulation 200511119253749 285 Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators AVID Investigators A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from nearfatal ventricular arrhythmias N Eng J Med 199733722157683 286 Connoly SJ Hallstrom AP Cappato R Schron EB Kuck KH Zipes DP et al Metaanalysis of the implantable defibrillator secondary prevention trials AVID CASH and CIDS studies Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study Cardiac Arrest Study Hamburg Canadian Implantable Defibrillator Study Eur Heart J 2000212420718 287 Moss AJ Zareba W Hall JW Klein H Wilber DJ Cannom DS et al Multicenter Automatic Defibrillator Trial II invesgator MADIT II Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med 20023461287783 288 Bardy GH Lee KI Mark DB Poole JE Packer DL Boineau R et al Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Investigators SCDHeFT Amiodarone or an implantable cardioverterdefibrilator for congestive heart failure N Engl J Med 2005352322537 289 Nisam S Breithardt G Lessons learned from neutral ICD trials Europace 20068639397 290 Kadish A Dyler A Daubert JP Quigg R Estes NA Anderson KP et al Prophylatic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy N Engl J Med 20043502121518 291 Kober L Thune JJ Nielsen JC Haarbo J Videbaek L Korup E et al DANISH investigators Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure N Engl J Med 201637513122130 292 AlKhatib SM Fonarow GC Joglar JA Inoue LY Mark DB Lee KL et al Primary prevention implantable cardioverter defibrillators in patients with nonischemic cardiomayopathy a metaanalysis JAMA Cardiol 2017266858 293 Stavrakis S Asad Z Reynolds D Implantable cardioverter defibrillators for primary prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomayopathy a metaanalysis of randomized controlled trials J Cardiovasc Electrophysiol 201728665965 294 ShunShin MJ Zheng LS Cole GD Howard JP Whinnett ZI Francis DP Implantable cardioverter defibrillators for primary prevention of death in left ventricular dysfunction with and without ischaemic heart disease a metaanalysis of 8567 patients in 11 trials Eur Heart J 20173822173846 295 Barakat AF Saad M Elgendy AM Mentias A Abuzaid A Mahmoud AN et al Primary prevention implantable cardioverter defibrillators in patients with noischemic cardiomayopathy a metaanalysis of randomised cotrolled trials BMJ Open 20176e016352 296 Kolodziejczak M Andreotti F Kowalewski M Buffon A Ciccone MM Parati G et al Implantable cardioverter defibrillators for primary prevention in patients with ischemic and nonischemic cardiomayopathy a systematic review and metaanalysis Ann Intern Med 20171672103 11 297 Pimentel M Zimerman A Chemello D Giaretta V Andrades M Silvello D et al Predictors of serious arrhythmic events in patients with nonischemic heart failure J Interv Card Electrophysiol 20174821319 298 Kirchof P Benussi S Kotecha D Ahlsson A Atar D Casadei B et al 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Eur Heart J 201637382893962 299 Swdberg K Olsson LG Charlesworth A Cleland J Hanrath P Komajda M et al Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on longterm treatment with betablockersresults from COMET Eur Heart J 2005261313038 300 Calvo N Bisbal F Guiu E Ramos P Nadal M Tolosana JM et al Impact of atrial fibrillationinduced tachycardiomyopathy in patients undergoing pulmonary vein isolation Int J Cardiol 2013168440937 301 Van Gelder IC Wyse DG Chamdler ML Cooper HA Olshansky B Hagens VE et al RACE and AFFIRM Investigators Does intensity of ratecontrol influence outcome in atrial fibrillation An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies Europace 2006 811935942 302 Van Gelder IC Groenveld HF Crijns HJ Tuininga YS Tijssen JG Alings AM et al Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation N Eng J Med 201036215136373 303 Mareev Y Cleland JG Should betablockers be used in patients with heart failure and atrial fibrillation ClinTher 20153710221524 304 Kotecha D Holmes J Krum H Altman DG Manzano L Cleland JG et al Efficacy of betablockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation an individualpatient data metaanalysis Lancet 201438499612235 43 305 Roy D Talajic M Nattel S Wyse DG Dorian P Lee KL et al Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure N Engl J Med 200835825266777 306 Deedwania PC Singh BN Ellenbogen K Fisher S Fletcher R Singh SN Spontaneous conversion and maintenance of sinusrhythmby amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy CHFSTAT The Department of Veterans Affairs CHFSTAT Investigators Circulation 1998982325749 307 Brodsky MA Allen BJ Walker CJ 3rd Casey TP Luckett CR Henry WL Amiodarone for maintenance of sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation in the setting of a dilated left atrium Am J Cardiol 19876075725 308 Ganesan AN Nandal S Lüker J Pathak RK Mahajan R Twomey D et al Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with concomitant left ventricular impairment a systematic review of efficacy and effect on ejection fraction Heart Lung Circ 201524327080 309 Marrouche NF Brachmann J Andresen D Siebels J Boersma L Jordaens L et al CASTLEAF Investigators Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure N Engl J Med 2018378541727 310 Lip GY Nieuwlaat R Pisters R Lane DA Crijns HJ Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factorbased approach the Euro Heart Survey in atrial fibrillation Chest 2010137226372 311 Pisters R Lane DA Nieuwlaat R de Vos CB Crijns HJ Lip GY A novel userfriendly score HAS BLED to asses 1year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation Chest 201013851093100 312 Kirchhof P Benussi S Kotecha D Ahlsson A Atar D Casadei B et al ESC Scientific Document Group 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology ESC EurHeart J 201637382893962 313 Magalhães LP Figueiredo MJ Cintra FD Saad EB Kuniyoshi RR Menezes Lorga Filho A et al Executive Summary of the II Brazilian Guidelines for Atrial Fibrillation Arq Bras Cardiol 201610765018 314 Xiong Q Lau YC Senoo K Lane DA Hong K Lip GY Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants NOACs in patients with concomitant atrial fibrillation and heart failure a systemic review and metaanalysis of randomized trials Eur J Heart Fail 201517111192200 315 Savarese G Giugliano RP Rosano GM McMurray J Magnani G Filippatos G et al Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and heart failure a metaanalysis JACC Heart Fail 201641187080 316 Eikelboom JW Connolly SJ Brueckmann M Granger CB Kappetein AP Mack MJ et al Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves N Engl J Med 201336913120614 525 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 317 Baman TS Lange DC Ilg KJ Gupta SK Liu TY Alguire C et al Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function Heart Rhythm 2010778659 318 Penela D Van Huls Van Taxis C Aguinaga L FernándezArmenta J Mont L Castel MA et al Neurohormonal structural and functional recovery pattern after premature ventricular complex ablation is independent of structural heart disease status in patients with depressed left ventricular ejection fraction a prospective multicenter study J Am Coll Cardiol 201362131195202 319 Nikolaidou T Johnson MJ Ghosh JM Marincowitz C Shah S Lammiman MJ et al Postmortem ICD interrogation in mode of death classification J Cardiovasc Electrophysiol 201829457383 320 Adabag S Smith LG Anand IS Berger AK Luepker RV Sudden cardiac death in heart failure patients with preserved ejection fraction J Card Fail 2012181074954 321 Adabag S Patton KK Buxton AE Rector TS Ensrud KE Vakil K et al Association of implantable cardioverter defibrillators with survival in patients with and without improved ejection fraction secondary analysis of the Sudden Cardiac Death in Heart FailureTrial JAMA Cardiol 201727767774 322 Le HH ElKhatib C Mombled M Guitarian F AlGobari M Fall M et al Impact of aldosterone antagonists on sudden cardiac death prevention in heart failure and postmyocardial infarction patients a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials PLoS One 2016112e0145958 323 Connolly SJ Dorian P Roberts RS Gent M Bailin S Fain ES et al Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients OPTIC Investigators Comparison of betablockers amiodarone plus betablockers or sotalol for prevention of shocksfrom implantable cardioverter defibrillators the OPTIC Study a randomized trial JAMA 2006295216571 324 Sapp JL Wells GA Parkash R Stevenson WG Blier L Sarrazin JF et al Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs N Engl J Med 2016375211121 325 Go AS Mozaffarian D Roger VL Benjamin EJ Berry JD Blaha MJ et al American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Executive summary heart disease and stroke statistics2014 update a report from the American Heart Association Circulation 20141293399410 326 Lima EG Carvalho FP Linhares Filho JP Pitta FG Serrano CV Jr Ischemic left ventricle systolic dysfunction an evidencebased approach in diagnostic tools and therapeutics Rev Assoc Med Bras 1992 2017639793800 327 Trevisan L Cautela J Resseguier N Laine M Arques S Pinto J et al Prevalence and characteristics of coronary artery disease in heart failure with preserved and midrange ejection fractions A systematic angiography approach Arch Cardiovasc Dis 20181112109118 328 Shaw LJ Berman DS Maron DJ Mancini GB Hayes SW Hartigan PM et al COURAGE Investigators Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation COURAGE trial nuclear substudy Circulation 200811710128391 329 Velazquez EJ Lee KL Deja MA Jain A Sopko G Marchenko A et al STICH Investigators Coronaryartery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction N Engl J Med 201136417160716 330 Petrie MC Jhund PS She L Adlbrecht C Doenst T Panza JA et al STICH Trial Investigators TenYear outcomes after coronary artery bypass grafting according to age in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction an analysis of the extended followup of the STICH Trial Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Circulation 20161341813141324 331 Mielniczuk LM Toth GG Xie JX Bruyne BD Shaw LJ Beanlands RS Can functional testing for ischemia andviability guide revascularization JACC Cardiovasc Imaging 201710335464 332 Williams MC Hunter A Shah AS Assi V Lewis S Smith J et al SCOT HEART Investigators Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease J Am Coll Cardiol 20166715175968 333 Kidambi A Sourbron S Maredia N Motwani M Brown JM Nixon J et al Factors associated with falsenegative cardiovascular magnetic resonance perfusion studies a clinical evaluation of magnetic resonance imaging in coronary artery disease CEMARC substudy J Magn Reson Imaging 201643356673 334 Gheorghiade M Bonow RO Chronic heart failure in the United States a manifestation of coronary artery disease Circulation 19989732829 335 Caracciolo EA Davis KB Sopko G Kaiser GC Corley SD Schaff H et al Comparison of surgical andmedical group survival in patients with left main coronary artery disease longterm CASS experience Circulation 1995919232534 336 VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group Eighteen year followup in the Veterans Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina Circulation 199286112130 337 Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group Elevenyear survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina N Engl J Med 19843112113339 338 Velazquez EJ Lee KL Jones RH AlKhalidi HR Hill JA Panza JA et al STICH Investigators Coronaryartery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy N Engl J Med 201637416151120 339 Bozkurt B Aguilar D Deswal A Dunbar SB Francis GS Horwich T et al American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia Council on Cardiovascular and Stroke Nursing Council on Hypertension and Council on Quality and Outcomes Research Contributory risk and management of comorbidities of hypertension obesity diabetes mellitus hyperlipidemia and metabolic syndrome in chronic heart failure a scientific statement from the American Heart Association Circulation 201613423e53578 340 Vasan RS Beiser A Seshadri S Larson MG Kannel WB DAgostino RB et al Residual lifetime risk for developing hypertension in middleaged women and men the Framingham Heart Study JAMA 20022878100310 341 Levy D Larson MG Vasan RS Kannel WB Ho KK The progression from hypertension to congestive heart failure JAMA 199627520155762 342 Butler J Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV BibbinsDomingo K Najjar SS SuttonTyrrell KC et al Systolic blood pressure and incident heart failure in the elderly the Cardiovascular Health Study and the Health Ageing and Body Composition Study Heart 20119716130411 343 Whelton PK Carey RM Aronow WS Casey DE Jr Collins KJ Dennison Himmelfarb C et al 2017 ACCAHAAAPAABCACPMAGSAPhAASH ASPCNMAPCNA Guideline for the prevention detection evaluation and management of high blood pressure in adults a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 20187119e127248 Erratum in J Am Coll Cardiol 2018711922759 344 Wright JT Jr Williamson JD Whelton PK Snyder JK Sink KM Rocco MV et al SPRINT Research Group A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure control N Engl J Med 201537322210316 345 Thomopoulos C Parati G Zanchetti A Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension 7 Effects of more vs less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels updated overview and metaanalyses of randomized trials J Hypertens 201634461322 346 Ettehad D Emdin CA Kiran A Anderson SG Callender T Emberson J et al Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death a systematic review and metaanalysis Lancet 20163871002295767 526 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 347 Xie X Atkins E Lv J Bennett A Neal B Ninomiya T et al Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes updated systematic review and metaanalysis Lancet 20163871001743543 348 Packer M OConnor CM Ghali JK Pressler ML Carson PE Belkin RN et al Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group N Engl J Med 199633515110714 349 Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone the antihypertensive and lipidlowering treatment to prevent heart attack trial ALLHAT ALLHAT Collaborative Research Group JAMA 200028315196775 Erratum in JAMA 2002288232976 350 Dorszewski A Göhmann E Dorszewski B Werner GS Kreuzer H Figulla HR Vasodilation by urapidil in the treatment of chronic congestive heart failure in additionto angiotensinconverting enzyme inhibitors is not beneficial results of aplacebocontrolled doubleblind study J Card Fail 199732916 351 Bayliss J Norell MS CanepaAnson R Reid C PooleWilson P Sutton G Clinicalimportance of the reninangiotensin system in chronic heart failure double blindcomparison of captopril and prazosin Br Med J Clin Res Ed 1985290648518615 352 Lee TT Chen J Cohen DJ Tsao L The association between blood pressure and mortality in patients with heart failure Am Heart J 200615117683 353 Anand IS Rector TS Kuskowski M Thomas S Holwerda NJ Cohn JN Effect of baseline and changes in systolic blood pressure over time on the effectiveness of valsartan in the Valsartan Heart Failure Trial Circ Heart Fail 2008113442 354 Debonnaire P Al Amri I Leong DP Joyce E Katsanos S Kamperidis V et al Leaflet remodelling in functional mitral valve regurgitation characteristics determinants and relation to regurgitation severity Eur Heart J Cardiovasc Imaging 20151632909 355 Bursi F Barbieri A Grigioni F Reggianini L Zanasi V Leuzzi C et al Prognostic implications of functional mitral regurgitation according to the severity of the underlying chronic heart failure a longterm outcome study Eur J Heart Fail 20101243828 356 Wu AH Aaronson KD Bolling SF Pagani FD Welch K Koelling TM Impact of mitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitation and left ventricular systolic dysfunction J Am Coll Cardiol 20054583817 357 Mihaljevic T Lam BK Rajeswaran J Takagaki M Lauer MS Gillinov AM et al Impact of mitral valve annuloplasty combined withrevascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation J Am Coll Cardiol 200749222191201 358 Seneviratne B Moore GA West PD Effect of captopril on functional mitral regurgitation in dilated heart failure a randomised double blind placebo controlled trial Br Heart J 1994721638 359 Capomolla S Febo O Gnemmi M Riccardi G Opasich C Caporotondi A et al Betablockade therapy in chronic heart failure diastolic function and mitral regurgitation improvement by carvedilol Am Heart J 20001394596608 360 Madaric J Vanderheyden M Van Laethem C Verhamme K Feys A Goethals M et al Early and late effects of cardiac resynchronization therapy on exerciseinduced mitral regurgitation relationship with left ventricular dyssynchrony remodelling and cardiopulmonary performance Eur Heart J 20072817213441 361 Wang L Li B Liu C Rong T Yu Y Gu C Short and mediumterm effects of combined mitral valve surgery and coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting alone for patients with moderate ischemic mitral regurgitation a metaanalysis J Cardiothorac Vasc Anesth 2016306157886 362 Mauri L Foster E Glower DD Apruzzese P Massaro JM Herrmann HC et al EVEREST II Investigators 4year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation J Am Coll Cardiol 201362431728 363 Vemulapalli S Lippmann SJ Krucoff M Hernandez AF Curtis LH Foster E et al Cardiovascular events and hospital resource utilization pre and posttranscatheter mitral valve repair in highsurgical risk patients Am Heart J 2017 Jul18914657 364 Adamo M Barbanti M Curello S Fiorina C Chiari E Chizzola G et al Effectiveness of MitraClip therapy in patients with refractory heart failure J Interv Cardiol 2015281618 365 Maisano F Franzen O Baldus S Schafer U Hausleiter J Butter C et al Percutaneous mitral valve interventions in the real world early and 1yearresults from the ACCESSEU a prospective multicenter nonrandomized postapprovalstudy of the MitraClip therapy in Europe J Am Coll Cardiol 20136212105261 366 Geis NA Puls M Lubos E Zuern CS Franke J Schueler R et al Safety and efficacy of MitraClip therapy in patients with severely impaired left ventricular ejection fraction results from the German transcatheter mitral valve interventions TRAMI registry Eur J Heart Fail 2018203598608 367 Kelly TA Rothbart RM Cooper CM Kaiser DL Smucker ML Gibson RS Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis Am J Cardiol 198861112330 368 Varadarajan P Kapoor N Bansal RC Pai RG Clinical profile and natural historyof 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis Ann Thorac Surg 200682621115 369 Smith CR Leon MB Mack MJ Miller DC Moses JW Svensson LG et al Transcatheter versus surgicalaorticvalve replacement in highrisk patients N Engl J Med 201136423218798 370 Leon MB Smith CR Mack M Miller DC Moses JW Svensson LG et al Transcatheter aorticvalve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery N Engl J Med 201036311597607 371 Adams DH Popma JJ Reardon MJ Yakubov SJ Coselli JS Deeb GM et al US CoreValve Clinical Investigators Transcatheter aortic valve replacement with a selfexpanding prosthesis N Engl J Med 20143701917908 372 Deeb GM Reardon MJ Chetcuti S Patel HJ Grossman PM Yakubov SJ et al CoreValve US Clinical Investigators 3year outcomes inhighrisk patients who underwent surgical or transcatheter aortic valve replacement J Am Coll Cardiol 20166722256574 373 Clavel MA Magne J Pibarot P Lowgradient aortic stenosis Eur Heart J 20163734264557 374 Ribeiro HB Lerakis S Gilard M Cavalcante JL Makkar R Herrmann HC et al Transcatheter aortic valve replacement in patients with lowflow lowgradient aortic stenosis the TOPASTAVI registry J Am Coll Cardiol 201871121297308 375 Kjekshus J Pedersen TR Olsson AG Faergeman O Pyörälä K The effects of simvastatin on the incidence of heart failure in patients with coronary heart disease J Card Fail 19973424954 Erratum in J Card Fail 199844367 376 Emberson JR Ng LL Armitage J Bowman L Parish S Collins R Heart Protection Study Collaborative Group Nterminal proBtype natriuretic peptide vascular disease risk and cholesterol reduction among 20536 patients in the MRCBHF Heart Protection Study J Am Coll Cardiol 20074933119 377 Mills EJ Rachlis B Wu P Devereaux PJ Arora P Perri D Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments a network metaanalysis involving more than 65000 patients J Am Coll Cardiol 20085222176981 378 Fröhlich H Raman N Schellberg D Goode KM Kazmi S et al Statins attenuate but do not eliminate the reverse epidemiology of total serum cholesterol in patients with nonischemic chronic heart failureInt J Cardiol 2017 Jul 123897104 527 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 379 Kjekshus J Apetrei E Barrios V Böhm M Cleland JGF Cornel JH et al Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure N Engl J Med 200735722224861 380 Tavazzi L Maggioni AP Marchioli R Barlera S Franzosi MG Latini R et al Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure the GISSI HF trial a randomised doubleblind placebocontrolled trial Lancet 2008372964512319 381 Rossi A Inciardi RM Rossi A Temporelli PL Lucci D Gonzini L et al Prognostic effects of rosuvastatin in patients with coexisting chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure a subanalysis of GISSIHF trial Pulm Pharmacol Ther 2017 Jun441623 382 Bakakos A Oikonomou E Vogiatzi G Siasos G Tsalamandris S Antonopoulos A et al Statins and left ventricular function Curr Pharm Des 2017 Sep 26 Epub ahead of print 383 BayesGenis A Núñez J Zannad F Ferreira JP Anker SD Cleland JG et al The PCSK9LDL Receptor axis and outcomes in heart failure BIOSTAT CHF Subanalysis J Am Coll Cardiol 20177017212836 384 Kenchaiah S Pocock SJ Wang D Finn PV Zornoff LA Skali H et al CHARM Investigators Body mass index and prognosis in patients with chronic heart failure insights from the Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity CHARM program Circulation 2007116662736 385 Kapoor JR Heidenreich PA Obesity and survival in patients with heart failure and preserved systolic function a Ushaped relationship Am Heart J 201015917580 386 Ingelsson E Sundström J Arnlöv J Zethelius B Lind L Insulin resistance and risk of congestive heart failure JAMA 2005294333441 387 Simão AF Précoma DB Andrade JP Correa Filho H Saraiva JF Oliveira GM et al Sociedade Brasileira de Cardiologia I Brazilian Guidelines for cardiovascular prevention Arq Bras Cardiol 2013101 6 Suppl 2163 388 Perk J De Backer G Gohlke H Graham I Reiner Z Verschuren M et al European Association for Cardiovascular Prevention Rehabilitation EACPR ESC Committee for Practice Guidelines CPG European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice version 2012 The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J 201233131635701 389 von Haehling S Anker SD Prevalence incidence and clinical impact of cachexia facts and numbers Update 2014 J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014542613 390 von Haehling S Lainscak M Springer J Anker SD Cardiac cachexia a systematic overview Pharmacol Ther 2009121322752 391 Morley JE Anker SD von Haehling S Prevalence incidence and clinical impact of sarcopenia facts numbers and epidemiology Update 2014 J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014542539 392 Yancy CW Jessup M Bozkurt B Butler J Casey DE Drazner MH et al American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013 ACCFAHA Guideline for the Management of Heart Failure a report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 201312816e240327 393 Sharma A Ezekowitz JA Diabetes impaired fasting glucose and heart failure its not all about the sugar Eur J Heart Fail 2014161111536 394 Nichols GA Gullion CM Koro CE Ephross SA Brown JB The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes an update Diabetes Care 2004278187984 395 Thrainsdottir IS Aspelund T Thorgeirsson G Gudnason V Hardarson T Malmberg K et al The association between glucose abnormalities and heart failure in the populationbased Reykjavik study Diabetes Care 20052836126 396 Bertoni AG Hundley WG Massing MW Bonds DE Burke GL Goff Jr DC Heart failure prevalence incidence and mortality in the elderly with diabetes Diabetes Care 2004273699703 397 Nathan DM Genuth S Lachin J Cleary P Crofford O Davis M et al Diabetes Control and Complications Trial Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulindependent diabetes mellitus N Engl J Med 19933291497786 398 Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group Lancet 1998352913183753 399 Gerstein HC Miller ME Genuth S IsmailBeigi F Buse JB Goff DC Jr et al ACCORD Study Group Longterm effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes N Engl J Med 2011364981828 400 MacDonald MR Eurich DT Majumdar SR Lewsy JD Bhagra S Jhund OS et al Treatment of type 2 diabetes and outcomes in patients with heart failure a nested casecontrol study from the UK General Practice Research Database Diabetes Care 201033612138 401 Boussageon R Supper I BejanAngoulvant T Kellou N Cucherat M Boissel JP et al Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes a metaanalysis of randomised controlled trials PLoS Med 201294e1001204 402 Faludi AA Izar MC Saraiva JF Bianco HT Chacra AP Bertoluci MC et al Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD da Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM Arq Bras Cardiol 20171096 Suppl 1131 403 Rados DV Pinto LC Remonti LR Leitao CB Gross JL Correction the association between sulfonylurea use and allcause and cardiovascular mortality a metaanalysis with trial sequential analysis of randomized clinical trials PLoS Med 2016136e1002091 404 Komajda M McMurray JJ BeckNielsen H Gomis R Hanefeld M Pocock SJ et al Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes data from the RECORD clinical trial Eur Heart J 201031782431 405 Hernandez AV Usmani A Rajamanickam A Moheet A Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus a metaanalysis and metaregression analysis of placebocontrolled randomized clinical trials Am J Cardiovasc Drugs 201111211528 406 Scirica BM Bhatt DL Braunwald E Steg G Davidson J Hirshberg B et al Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus N Engl J Med 201336914131726 407 Green JB Bethel MA Armstrong PW Buse JB Engel SS Garg J et al Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes N Engl J Med 2015373323242 408 Zannad F Cannon CP Cushman WC Bakris GL Menon V Perez AT et al Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE a multicentre randomised doubleblind trial Lancet 20153859982206776 409 Rosenstock J Marx N Neubacher D Seck T Patel S Woerle HJ et al Cardiovascular safety of linagliptin in type 2 diabetes a comprehensive patientlevel pooled analysis of prospectively adjudicated cardiovascular events Cardiovasc Diabetol 2015 May 211457 410 Fitchett D Zinman B Wanner C Lachin JM Hantel S Salsali A et al On the behalf of the EMPAREG OUTCOME trial investigators Heart failure outcomes with emplagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk results of the EMPAREG OUTCOME trial Eur Heart J 20163719152634 528 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 411 Neal B Perkovic V Mahaffey KW de Zeeuw D Fulcher G Erondu N et al Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes N Engl J Med 2017377764457 412 Gerdes AM Iervasi G Thyroid replacement therapy and heart failure Circulation 2010122438593 413 Klein I Danzi S Thyroid disease and the heart Circulation 200711615172535 414 Damman K Valente MA Voors AA OConnor CM van Veldhuisen DJ Hillege HL Renal impairment worsening renal function and outcome in patients with heart failure an updated metaanalysis Eur Heart J 201435745569 415 Filippatos G Farmakis D Parissis J Renal dysfunction and heart failure things are seldom what they seem Eur Heart J 20143574168 416 Figueiredo EL Leão FV Oliveira LV Moreira MC Figueiredo AF Microalbuminuria in nondiabetic and nonhypertensive systolic heart failure patients Congest Heart Fail 20081456538 417 van de Wal RM Asselbergs FW Plokker HW Smilde TD Lok D van Veldhuisen DJ et al High prevalence of microalbuminuria in chronic heart failure patients J Card Fail 20051186026 418 Chawla LS Eggers PW Star RA Kimmel PL Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes N Engl J Med 201437115866 419 Damman K Testani JM The kidney in heart failure an update Eur Heart J 20153623143744 420 Clark H Krum H Hopper I Worsening renal function during renin angiotensinaldosterone system inhibitor initiation and longterm outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction Eur J Heart Fail 2014161418 421 Smith GL Lichtman JH Bracken MB Shlipak MG Phillips CO DiCapua P et al Renal impairment and outcomes in heart failure systematic review and metaanalysis J Am Coll Cardiol 20064710198796 422 Cice G Ferrara L DAndrea A DIsa S Di Benedetto A Cittadini A et al Carvedilol increases twoyear survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy a prospective placebocontrolled trial J Am Coll Cardiol 2003419143844 423 Zannad F Kessler M Lehert P Grünfeld JP Thuilliez C Leizorovicz A et al Prevention of cardiovascular events in endstage renal disease results of a randomized trial of fosinopril and implications for future studies Kidney Int 2006707131824 424 Suzuki H Kanno Y Sugahara S Ikeda N Shoda J Takenaka T et al Effect of angiotensin receptor blockers on cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis an openlabel randomized controlled trial Am J Kidney Dis 20085235016 425 Hussain S Dreyfus DE Marcus RJ Biederman RW McGill RL Is spironolactone safe for dialysis patients Nephrol Dial Transplant 2003181123648 426 Ferreira SR Moises VA Tavares A PachecoSilva A Cardiovascular effects of successful renal transplantation a 1year sequential study of left ventricular morphology and function and 24hour blood pressure profile Transplantation 2002741115807 427 National Kidney Foundation KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Am J Kidney Dis 2002392 Suppl 1S1266 428 Ayalasomayajula SP Langenickel TH Jordaan P Zhou W Chandra P Albrecht D et al Effect of renal function on the pharmacokinetics of LCZ696 sacubitrilvalsartan an angiotensin receptor neprilysin inhibitor Eur J Clin Pharmacol 2016729106573 429 Kotlyar E Keogh AM Macdonald PS Arnold RH McCaffrey DJ Glanville AR Tolerability of carvedilol in patients with heart failure and concomitant chronic obstructive pulmonary disease or asthma J Heart Lung Transplant 2002211212905 430 Hawkins NM MacDonald MR Petrie MC Chalmers GW Carter R Dunn FG et al Bisoprolol in patients with heart failure and moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease a randomized controlled trial Eur J Heart Fail 200911768490 431 Lainscak M Podbregar M Kovacic D Rozman J von Haehling S Differences between bisoprolol and carvedilol in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease a randomized trial Respir Med 2011 Oct105 Suppl 1S449 432 Anker SD Kirwan BA van Veldhuisen DJ Filippatos G CominColet J Ruschitzka F et al Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rates in irondeficient heart failure patients an individual patient data metaanalysis Eur J Heart Fail 201820112533 433 Ponikowski P van Veldhuisen DJ CominColet J Ertl G Komajda M Mareev V et al Beneficial effects of longterm intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency Eur Heart J 2015361165768 434 BeckdaSilva L Piardi D Soder S Rohde LE PereiraBarretto AC de Albuquerque D et al IRONHF study a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with anemia Int J Cardiol 20131684343942 435 Schwarz ER Rastogi S Kapur V Sulemanjee N Rodriguez JJ Erectile dysfunction in heart failure patients J Am Coll Cardiol 200648611119 436 Javaheri S Barbe F CamposRodriguez F Dempsey JA Khayat R Javaheri S et al Sleep apnea types mechanisms and clinical cardiovascular consequences J Am Coll Cardiol 201769784158 437 Herrscher TE Akre H Øverland B Sandvik L Westheim AS High prevalence of sleep apnea in heart failure outpatients even in patients with preserved systolic function J Card Fail 20111754205 438 Kato M RobertsThomson P Phillips BG Haynes WG Winnicki M Accurso V et al Impairment of endotheliumdependent vasodilation of resistance vessels in patients with obstructive sleep apnea Circulation 200010221260710 439 Shamsuzzaman AS Winnicki M Lanfranchi P Wolk R Kara T Accurso V et al Elevated Creactive protein in patients with obstructive sleep apnea Circulation 20021052124624 440 Naughton MT Kee K Sleep apnoea in heart failure to treat or not to treat Respirology 201722221729 441 Ferrier K Campbell A Yee B Richards M OMeeghan T Weatherall M et al Sleepdisordered breathing occurs frequently in stable outpatients with congestive heart failure Chest 20051284211622 442 Lyons OD Bradley TD Heart failure and sleep apnea Can J Cardiol 2015317898908 443 Cowie MR Woehrle H Wegscheider K Angermann C dOrtho MP Erdmann E et al Adaptive servoventilation for central sleep apnea in systolic heart failure N Engl J Med 2015373121095105 444 Bittencourt HS Reis HF Lima MS Gomes M Neto NonInvasive Ventilation in patients with heart failure a systematic review and meta analysis Arq Bras Cardiol 201710821618 445 McEvoy RD Antic NA Heeley E Luo Y Ou Q Zhang X et al SAVE Investigators and Coordinators CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea N Engl J Med 20163751091931 446 Abuzaid AS Al Ashry HS Elbadawi A Ld H Saad M Elgendy IY et al Metaanalysis of cardiovascular outcomes with continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea Am J Cardiol 201712046939 447 Lenneman CG Kimmick GG Sawyer DB Epidemiology of cardio oncology In Kimmick GG Lenihan DJ Sawyer DB Mayer EL Hershman DL Cardiooncology the clinical overlap of cancer and heart disease Switzerland Springer 2017 p 114 448 Ewer MS von Hoff DD Benjamin RS A historical perspective of anthracycline cardiotoxicity Heart Fail Clin 20117336372 529 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 449 Banke A Schou M Videbæk L Møller JE TorpPedersen C Gustafsson F et al Incidence of cancer in patients with chronic heart failure a longterm followup study Eur J Heart Fail 20161832606 450 Chang HM Moudgil R Scarabelli T Okwuosa TM Yeh ET Cardiovascular complications of cancer therapy J Am Coll Cardiol 20177020253651 Erratum in J Am Coll Cardiol 2018715587 451 Darby SC Ewertz M McGale P Bennet AM BlomGoldman U Brønnum D et al Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast câncer N Engl J Med 20133681198798 452 Cosper PF Leinwand LA Cancer causes cardiac atrophy and autophagy in a sexually dimorphic manner Cancer Res 2011715171020 453 Gulati G Heck SL Ree AH Hoffmann P SchulzMenger J Fagerland MW et al Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy PRADA a 2 2 factorial randomized placebocontrolled doubleblind clinical trial of candesartan and metoprolol Eur Heart J 20163721167180 454 Avila MS AyubFerreira SM de Barros Wanderley Junior MR Cruz FdD Gonçalves Brandão SM Carvalho Rigaud VO et al Carvedilol for prevention of chemotherapy related cardiotoxicity the CECCY trial J Am Coll Cardiol 20187120228190 455 Zamorano JL Lancellotti P Munoz DR Aboyans V Asteggiano R Galderisi M et al 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology ESC Eur J Heart Fail 2017191942 456 Walker J Bhullar N FallahRad N Lytwyn M Golian M Fang T et al Role of threedimensional echocardiography in breast cancer comparison with twodimensional echocardiography multiplegated acquisition scans and cardiac magnetic resonance imaging J Clin Oncol 20102821342936 457 Armstrong GT Plana JC Zhang N Srivastava D Green DM Ness KK et al Screening adult survivors of childhood cancer for cardiomyopathy comparison of echocardiography and cardiac magnetic ressonance imaging J Clin Oncol 20123023287684 458 Thavendiranathan P Grant AD Negishi T Plana JC Popovic ZB Marwick TH Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes application to patients undergoing cancer chemotherapy J Am Coll Cardiol 20136117784 459 Negishi K Negishi T Hare JL Haluska BA Plana JC Marwick TH Independent and incremental value of deformation indices for prediction of trastuzumabinduced cardiotoxicity J Am Soc Echocardiogr 20132654938 460 Plana JC Galderisi M Barac A Ewer MS Ky B ScherrerCrosbie M et al Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy A report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 201427991139 461 Armenian SH Lacchetti C Barac A Carver J Constine LS Denduluri N et al Prevention and monitoring of cardiac dysfunction in survivors of adult cancers American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline J Clin Oncol 2016358893911 462 Cardinale D Colombo A Bacchiani G Tedeschi I Meroni CA Veglia F et al Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy Circulation 20151312219818 463 Kalil Filho R Hajjar LA Bacal F Hoff PM Diz Mdel P Galas FR et al Grupo de Estudos em Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia GEICSBC Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica Instituto do Coração Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo I Brazilian Guideline for Cardio Oncology from Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol 2011962 Suppl 1152 464 Rutledge T Reis VA Linke SE Greenberg BH Mills PJ Depression in heart failure a metaanalytic review of prevalence intervention effects and associations with clinical outcomes J Am Coll Cardiol 200617488152737 465 Gathright EC Goldstein CM Josephson RA Hughes JW Depression increases the risk of mortality in patients with heart failure a metaanalysis J Psychosom Res 2017 Mar94829 466 Newhouse A Jiang W Heart failure and depression Heart Fail Clin 2014102295304 467 Tu RH Zeng ZY Zhong GQ Wu WF Lu YJ Bo ZD et al Effects of exercise training on depression in patients with heart failure a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Eur J Heart Fail 201416774957 468 Freedland KE Carney RM Rich MW Steinmeyer BC Rubin EH Cognitive behavior therapy for depression and selfcare in heart failure patients a randomized clinical trial JAMA Intern Med 201517511177382 469 OConnor CM Jiang W Kuchibhatla M Silva SG Cuffe MS Callwood DD et al SADHARTCHF Investigators Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure results of the SADHART CHF Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure trial J Am Coll Cardiol 20105696929 470 Angermann CE Gelbrich G Störk S Gunold H Edelmann F Wachter R et al MOODHF Study Investigators and Committee Members Effect of escitalopram on all cause mortality and hospitalization in patients with heart failure and depression The MOODHF Randomized Clinical Trial JAMA 201631524268393 471 Rajeswaran T Plymen CM Doherty AM The effect of antidepressant medications in the management of heart failure on outcomes mortality cardiovascular function and depression a systematic reviewInt J Psychiatry Clin Pract 20182231649 472 Gonçalves JG Dias Silva VJ Calzada Borges MC Prata A Correia D Mortality indicators among chronic Chagas patients living in an endemic area Int J Cardiol 2010143323542 473 Bestetti RB Daniel RA The treatment of chronic heart failure secondary to Chagas cardiomyopathy in the contemporary era International Cardiovascular Forum Journal 201671925 474 Bezerra CG Adam EL Baptista ML Ciambelli GS Kopel L Bernoche C et al Aortic counterpulsation therapy in patients with advanced heart failure analysis of the TBRIDGE registry Arq Bras Cardiol 201610612632 475 Petti MA Viotti R Armenti A Bertocchi G Lococco B Alvarez MG et al Predictors of heart failure in chronic chagasic cardiomyopathy with asymptomatic left ventricular dysfunction Rev Esp Cardiol 2008612111622 476 Theodoropoulos TA Bestetti RB Otaviano AP Cordeiro JA Rodrigues VC Silva AC Predictors of allcause mortality in chronic Chagas heart disease in the current era of heart failure therapy Int J Cardiol 20081281229 477 Barbosa AP CardinalliNeto A Otaviano AP Rocha BF Bestetti RB Comparison of outcome between Chagas cardiomyopathy and idiopathic dilated cardiomyopathy Arq Bras Cardiol 201197651725 478 Vilas Boas LG Bestetti RB Otaviano AP CardinalliNeto A Nogueira PR Outcome of Chagas cardiomyopathy in comparison to ischemic cardiomyopathy Int J Cardiol 2013167248690 479 Bestetti RB Otaviano AP Fantini JP CardinalliNeto A Nakazone MA Nogueira PR Prognosis of patients with chronic systolic heart failure Chagas disease versus systemic arterial hypertension Int J Cardiol 2013168329901 480 Bertolino ND Villafanha DF CardinalliNeto A Cordeiro JA Arcanjo MA Theodoropoulos TA et al Prognostic impact of Chagas disease in patients awaiting heart transplantation J Heart Lung Transplant 201029444953 530 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 481 Botoni FA PooleWilson PA Ribeiro AL Okonko DO Oliveira BM Pinto AS et al A randomized trial of carvedilol after reninangiotensin system inhibition in chronic Chagas cardiomyopathy Am Heart J 20071534544e18 482 Morillo CA MarinNeto JA Avezum A SosaEstani S RassiJr A Rosas F et al BENEFIT Investigators Randomized trial of benznidazole for chronic Chagas cardiomyopathy N Engl J Med 2015373141295306 483 Lima MM Rocha MO Nunes MC Souza L Costa HS Alencar MC et al A randomized trial of the effects of exercise training in Chagas cardiomyopathy Eur J Heart Fail 201012886673 484 Bestetti RB Otaviano AP CardinalliNeto A Rocha BF Theodoropoulos TA Cordeiro JA Effects of BBlockers on outcome of patients with Chagas cardiomyopathy with chronic heart failure Int J Cardiol 201115122058 485 Issa VS Amaral AF Cruz FD Ferreira SM Guimarães GV Chizzola PR et al BBlocker therapy and mortality of patients with Chagas cardiomyopathy A subanalysis of the REMADHE prospective trial Circ Heart Fail 201031828 486 Ramires FJ Salemi VM Ianni BM Fernandes F Martins DG Bilate A et al Aldosterone antagonism in na inflammatory state evidence for myocardial protection J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006731627 487 Ferrari SJ Bestetti RB CardinalliNeto A Bortoluzzi TB Digoxin serum levels in patients with Chagas cardiomyopathy and heart failure Rev Soc Bras Med Trop 20104344969 488 Nunes MC Kreuser LJ Ribeiro AL Souza GR Costa HS Botoni FA et al Prevalence and risk factors of embolic cerebrovascular events associated with Chagas heart disease Glob Heart 20151031517 489 AyubFerreira SM Mangini S Issa VS Cruz FD Bacal F Guimarães GV et al Mode of death on Chagas heart disease comparison with other etiologies Plos Negl Trop Dis 201374e2176 490 CardinalliNeto A LorgaFilho A Silva EF Lima RP Palmegiani E Bestetti RB Clinical predictors of inducible sustained ventricular tachycardia during Electrophysiologic study in patients with chronic Chagas heart disease Int J Cardiol Heart Vasc 2015 Oct 199858 491 Silva RT MartinelliFilho M Lima CE Martins DG Nishioka AS Pedrosa AA et al Functional behavior of patients with conventional pacemakers undergoing cardiac resynchronization Arq Bras Cardiol 200890213843 492 Araujo EF Chamian EG Peroni AP Pereira WL Gandra SM Rivetti LA Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy longterm follow up Rev Bras Cir Cardiovasc 2014291316 493 CardinalliNeto A Nakazone MA Grassi LV Tavares BG Bestetti RB Implantable cardioverterdefibrillator therapy for primary prevention of sudden cardiac death in patients with severe Chagas cardiomyopathy Int J Cardiol 20111501945 494 Pereira FT Rocha EA Monteiro MP Neto AC Daher E Sobrinho CR et al Longterm followup of patients with chronic Chagas disease and implantable cardioverterdefibrillator Pacing Clin Electrophysiol 20143767516 495 Bocchi EA Fiorelli A First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology The paradox of survival results after heart transplantation caused by Trypanosoma cruzi Ann Thorac Surg 200171618338 496 Bestetti RB Souza TR Lima MF Theodoropoulos TA Cordeiro JA Burdmann EA Effects of a mycophenolate mofetilbased immunosuppressive regimen in Chagas heart transplant recipients Transplantation 20078434412 497 Avila WS Rossi EG Ramires JA Grinberg M Bortolotto MR Zugaib M et al Pregnancy in patients with heart disease experience with 1000 cases Clin Cardiol 200326313542 498 Mogos MF Piano MR McFarlin BL Salemi JL Liese KL Briller JE Heart failure in pregnant woman a concern across the pregnancy continuum Circ Heart Fail 2018111e004005 499 Vettori DV Rohde LE Clausell N Asymptomatic left ventricular dysfunction in puerperal women an echocardiographicbased study Int J Cardiol 201114933537 500 Arany Z Elkayam U Peripartum cardiomyopathy Circulation 2016133141397409 501 Habli M OBrien T Nowack E Khoury S Barton JR Sibai B Peripartum cardiomyopathy prognostic factors for longterm maternal outcome Am J Obstet Gynecol 20081994415e15 502 RegitzZagrosek V Blomstrom Lundqvist C Borghi C Cifkova R Ferreira R Foidart JM et al ESC Committee for Practice Guidelines ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology ESC Eur Heart J 20113224314797 503 Sliwa K Blauwet L Tibazarwa K Libhaber E Smedema JP Becker A et al Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy a proofofconcept pilot study Circulation 201012113146573 504 HilfikerKleiner D Haghikia A Berliner D VogelClaussen J Schwab J Franke A et al Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy a multicentre randomized study Eur Heart J 2017383526719 505 Fin s te re r J Stö l l b e rge r C To w b in J A Le f t ve n tric u l a r noncompactioncardiomyopathy cardiac neuromuscular and genetic factors Nat Rev Cardiol 201714422437 506 Chebrolu LH Mehta AM Nanda NC Noncompaction cardiomyopathy The role of advanced multimodality imaging techniques in diagnosis and assessment Echocardiography 201734227989 507 Ritter M Oechslin E Sütsch G Attenhofer C Schneider J Jenni R Isolated noncompaction of the myocardium in adults Mayo Clin Proc 19977212631 508 Bozkurt B Colvin M Cook J Cooper LT Deswal A Fonarow GC et al American Heart Association Committee on Heart Failure and Transplantation of the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular Disease in the Young Council on Cardiovascular and Stroke Nursing Council onEpidemiology and Prevention and Council on Quality of Care and Outcomes Research Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies a scientific statement from the American Heart Association Circulation 201613423e579646 509 Stähli BE Gebhard C Biaggi P Klaassen S Valsangiacomo Buechel E Attenhofer Jost CH et al Left ventricularnoncompaction prevalence in congenital heart disease Int J Cardiol 20131676247781 510 Chin TK Perloff JK Williams RG Jue K Mohrmann R Isolated noncompaction of left ventricular myocardium a study of eight cases Circulation 199082250713 511 Hotta VT Tendolo SC Rodrigues AC Fernandes F Nastari L Mady C Limitations in the diagnosis of noncompaction cardiomyopathy by echocardiography Arq Bras Cardiol 201710954838 512 Wan J Zhao S Cheng H Lu M Jiang S Yin G et al Varieddistributions of late gadolinium enhancement found among patients meetingcardiovascular magnetic resonance criteria for isolated left ventricularnoncompaction J Cardiovasc Magn Reson 2013 Feb 201520 513 Deshmukh A Kumar G Pant S Rihal C Murugiah K Mehta JL Prevalence of Takotsubo cardiomyopathy in the United States Am Heart J 20121641 6671e1 514 edfors B Vedad R Angerås O Råmunddal T Petursson P Haraldsson I et al Mortality in Takotsubosyndrome is similar to mortality in myocardial infarction A report from the SWEDEHEART registry Int JCardiol 2015 Apr 151852829 515 Lyon AR Bossone E Schneider B Sechtem U Citro R Underwood SR et al Current state of knowledge on Takotsubo syndrome a position statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2016181827 531 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 516 Pelliccia F Kaski JC Crea F Camici PG Pathophysiology of Takotsubo syndrome Circulation 201713524242641 517 Prasad A Lerman A Rihal CS Apical ballooning syndrome TakoTsubo or stress cardiomyopathy a mimic of acute myocardialinfarction Am Heart J 2008155340817 518 Brunetti ND Santoro F De Gennaro L Correale M Gaglione A Di Biase M et al Combined therapy with betablockers and ACEinhibitors angiotensin receptor blockers and recurrence of Takotsubo stress cardiomyopathy a metaregression study Int J Cardiol 2017 Mar 12302813 519 De Santis V Vitale D Tritapepe L Greco C Pietropaoli P Use of levosimendan forcardiogenic shock in a patient with the apical ballooning syndrome Ann Intern Med 200814953657 520 Kurisu S Kihara Y Clinical management of Takotsubocardiomyopathy Circ J 2014787155966 521 AyubFerreira SM Souza JD Almeida DR Biselli B Avila MS Colafranceschi AS et al Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol 20161072 Suppl 2133 522 Kapoor JR Kapoor R Ju C Heidenreich PA Eapen ZJ Hernandez AF et al Precipitating clinical factors heart failure characterization and outcomes in patients hospitalized with heart failure with reduced borderline and preserved ejection fraction JACC Heart Fail 20164646472 523 Rastogi A Novak E Platts AE Mann DL Epidemiology pathophysiology and clinical outcomes for heart failure patients with a midrange ejection fraction Eur J Heart Fail 201719121597605 524 Lupón J DíezLópez C de Antonio M Domingo M Zamora E Moliner P et al Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes a prospective study Eur J Heart Fail 20171912161523 525 PascualFigal DA FerreroGregori A GomezOtero I Vazquez R Delgado Jimenez J AlvarezGarcia J et al MUSIC and REDINSCOR I research groups Midrange left ventricular ejection fraction clinical profile and cause of death in ambulatory patients with chronic heart failure Int J Cardiol 2017 Aug 124026570 526 Lam CS Solomon SD Fussing over the middle child heart failure with midrange ejection fraction Circulation 201713514127980 527 Tsuji K Sakata Y Nochioka K Miura M Yamauchi T Onose T et al CHART2 Investigators Characterization of heart failure patients with midrange left ventricular ejection fractiona report from the CHART2 Study Eur J Heart Fail 20171910125869 528 Solomon SD Claggett B Lewis EF Desai A Anand I Sweitzer NK et al TOPCAT Investigators Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction Eur Heart J 201637545562 529 Hogg K McMurray J The treatment of heart failure with preserved ejection fraction diastolic heart failure Heart Fail Rev 20061121416 530 Lund LH Claggett B Liu J Lam CS Jhund PS Rosano GM et al Heart failure with midrange ejection fraction in CHARM characteristics outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum Eur J Heart Fail 2018 Feb 12 Epub ahead of print 531 Koh AS Tay WT Teng TH Vedin O Benson L Dahlstrom U et al A comprehensive populationbased characterization of heart failure with midrange ejection fraction Eur J Heart Fail 20171912162434 532 Tromp J Voors AA Lam CS Heart failure with midrange ejection fraction causes and consequences Eur J Heart Fail 20182046602 533 Wilcox JE Mann DL Betablockers for the treatment of heart failure with a midrange ejection fraction dejavu all over again Eur Heart J 2018391368 534 Cleland JG Bunting KV Flather MD Altman DG Holmes J Coats AJ et al Betablockers in Heart Failure Collaborative Group Betablockers for heart failure with reduced midrange and preserved ejection fraction an individual patientlevel analysis of doubleblind randomized trials Eur Heart J 20183912635 535 Nauta JF Hummel YM van Melle JP van der Meer P Lam CS Ponikowski P et al What have we learned about heart failure with midrange ejection fraction one year after its introduction Eur J Heart Fail 20171912156973 536 Sepúlveda C Marlin A Yoshida T Ullrich A Palliative care the World Health Organizations global perspective J Pain Symptom Manage 2002242916 537 Jaarsma T Beattie JM Ryder M Rutten FH McDonagh T Mohacsi P et al Advanced Heart Failure Study Group of the HFA of the ESC Palliative care in heart failure a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 200911543343 538 Allen LA Matlock DD Shetterly SM Xu S Levy WC Portalupi LB et al Use of risk models to predict death in the next year among individual ambulatory patients with heart failure JAMA Cardiol 20172443541 539 Canadian Cardiovascular Society Managing the symptoms of advancing heart failure Cited in 2018 Feb 13 Available from httpwwwccs caeguidelinesContentTopicsHeartFailure820Community20 Management20of20Heart20Failurehtm 540 Whellan DJ Goodlin SJ Dickinson MG Heidenreich PA Jaenicke C Stough WG et al Quality of Care Committee Heart Failure Society of America Endoflife care in patients with heart failure J Card Fail 201420212134 541 Brasil Conselho Federal de Medicina Resolução 18052006 de 09112006 Fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente respeitando assistência integral do paciente Diário Oficial da União de 28112006 seção I pág 169 542 Esporcatte R Rangel FO MourilheRocha R Cardiologia Intensiva bases práticas finitude da vida eutanásia e distanásia Rio de Janeiro Ed Revinter 2005 p33746 543 Koop CE Decisions at the end of life have we come of age BMC Medicine 2010857 544 Bomtempo TV O direito de morrer com dignidade Citado em 2018 fev 15 Disponível em httpwwwambitojuridicocombrsiteindex phpnlinkrevistaartigosleituraartigoid10386 Acesso em 15022018 545 Ribeiro AL Duncan BB Brant LC Lotufo PA Mill JG Barreto SM Cardiovascular health in Brazil Circulation 2016133422433 546 Stevens B Verdian L Pezzulo L Tomlinson J Lui V The economic burden of heart conditions in Brazil Value in Health 201619A648 547 Kaufman R Azevdeo MM Xavier RM Gelle M Chaves R Castier M Evolution of heart failurerelated hospital admissions and mortalityrates Int J Cardiovasc Sci 201528427681 548 Torosoff M Sader C Philbin E Congestive heart failure In Weintraub W editor Cardiovascular healthcare economics New Jersey Humana Press 2009 p 52984 549 Mejhert M Lindgren P Schill O Edner M Persson H Kahan T Long term health care consumption and cost expenditure in systolic heart failure Eur J Intern Med 20132432605 550 Weintraub SW Cole J Tooley JF Cost and costeffectiveness studies in heart failure research Am Heart J 2002143456576 551 Rohde LE Bertoldi EG Goldraich L Polanczyk CA Costeffectiveness of heart failure therapies Nat Rev Cardiol 201310633854 552 Lee D Wilson K Akehurst R Cowie MR Zannad F Krum H et al Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survival Study in Heart Failure EMPHASISHF Study Costeffectiveness of eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms Heart 20141002116817 532 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 553 Ademi Z Pasupathi K Krum H Liew D Cost effectiveness of eplerenone in patients with chronic heart failure Am J Cardiovasc Drugs 201414320916 554 McKenna C Walker S Lorgelly P Fenwick E Burch J Suekarran S et al Costeffectiveness of aldosterone antagonists for the treatment of post myocardial infarction heart failure Value Health 20121534208 555 Griffiths A Paracha N Davies A Branscombe N Cowie MR Sculpher M The cost effectiveness of ivabradine in the treatment of chronic heart failure from the UK National Health Service perspective Heart 20141001310316 556 Kourlaba G Parissis J Karavidas A Beletsi A Milonas C Branscombe N et al Economic evaluation of ivabradine in the treatment of chronic heart failure in Greece BMC Health Serv Res 2014 Dec 111463140 557 Ramos IC Versteegh MM de Boer RA Koenders JM Linssen GC Meeder JG et al Cost Effectiveness of the Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor SacubitrilValsartan for Patients with Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in the Netherlands A Country Adaptation Analysis Under the Former and Current Dutch Pharmacoeconomic Guidelines Value Health 2017201012609 558 van der Pol S Degener F Postma MJ Vemer P An Economic Evaluation of SacubitrilValsartan for Heart Failure Patients in the Netherlands Value Health 201720338896 559 Sandhu AT Ollendorf DA Chapman RH Pearson SD Heidenreich PA Costeffectiveness of sacubitrilvalsartan in patients who have heart failure with reduced ejection fraction Ann Intern Med 201716686078 560 Mcmurray JJ Trueman D Hancock E Cowie MR Briggs A Taylor M et al Costeffectiveness of sacubitrilvalsartan in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction Heart 201810412100613 561 Mejía A Richardson G Pattenden J Cockayne S Lewin R Cost effectiveness of a nurse facilitated cognitive behavioural selfmanagement programme compared with usual care using a CBT manual alone for patients with heart failure secondary analysis of data from the SEMAPHFOR trial Int J Nurs Stud 2014519121420 562 Maru S Byrnes J Carrington MJ Chan YK Thompson DR Stewart S et al WHICH Trial Investigators Costeffectiveness of home versus clinicbased management of chronic heart failure extended followup of a pragmatic multicentre randomized trial cohort The WHICH study Which Heart Failure Intervention Is Most CostEffective and Consumer Friendly in Reducing Hospital Care Int J Cardiol 2015 Dec 1520136875 563 Bocchi EA da Cruz FD Brandão SM Issa V AyubFerreira SM la Rocca HB et al Costeffectiveness benefits of a disease management program the REMADHE Trial Results J Card Fail 2018 Apr 30 pii S1071 916418301684 564 Dang W Yi A Jhamnani S Wang SY Costeffectiveness of multidisciplinary management program and exercise training program in heart failure Am J Cardiol 20171208133843 565 Kühr EM Ribeiro RA Rohde LE Polanczyk CA Costeffectiveness of supervised exercise therapy in heart failure patients Value Health 201145 Suppl 1 S1007 566 Boyne JJ Van Asselt AD Gorgels AP Steuten LM De Weerd G Kragten J et al Costeffectiveness analysis of telemonitoring versus usual care in patients with heart failure The TEHAFstudy J Telemed Telecare 20131952428 567 Cano Martín JA MartínezPérez B de la TorreDíez I LópezCoronado M Economic impact assessment from the use of a mobile app for the self management of heart diseases by patients with heart failure in a Spanish region J Med Syst 201438996 568 Neumann A Mostardt S Biermann J Gelbrich G Goehler A Geisler BP et al Costeffectiveness and costutility of a structured collaborative disease management in the Interdisciplinary Network for Heart Failure INH study Clin Res Cardiol 201510443049 569 Hutchinson J Scott DA Clegg AJ Loveman E Royle P Bryant J et al Cost effectiveness of left ventricularassist devices in endstage heart failure Expert Rev Cardiovasc Ther 20086217585 570 Benjamin EJ Blaha MJ Chiuve SE Cushman M Das SR Deo R et al American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Heart Disease and Stroke Statistics2017 Update a report from the American Heart Association Circulation 201713510e146e603 571 Gheorghiade M Shah AN Vaduganathan M Butler J Bonow RO Rosano GM et al Recognizing hospitalized heart failure as an entity and developing new therapies to improve outcomes academics clinicians industrys regulators and payers perspectives Heart Fail Clin 20139328590 vvi 572 Maggioni AP Dahlström U Filippatos G Chioncel O Crespo Leiro M Drozdz J et al Heart Failure Association of the European Society of Cardiology HFA EURObservational Research Programme regional differences and 1year followup results of the Heart Failure Pilot Survey ESCHF Pilot Eur J Heart Fail 201315780817 573 Brasil Ministério da Saúde Datasus Internações por insuficiência cardíaca Brasília 2017 574 Kociol RD Hammill BG Fonarow GC Klaskala W Mills RM Hernandez AF et al Generalizability and longitudinal outcomes of a national heart failure clinical registry Comparison of Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE and nonADHERE Medicare beneficiaries Am Heart J 2010160588592 575 Metra M Felker GM Zacà V Bugatti S Lombardi C Bettari L et al Acute heart failure multiple clinical profiles and mechanisms require tailored therapy Int J Cardiol 201014421759 576 Filippatos G Zannad F An introduction to acute heart failure syndromes definition and classification Heart Fail Rev 20071228790 577 Mebazaa A Yilmaz MB Levy P Ponikowski P Peacock WF Laribi S et al Recommendations on prehospital early hospital management of acute heart failure a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine Eur J Heart Fail 201517654458 578 Wuerz RC Meador SA Effects of prehospital medications on mortality and length of stay in congestive heart failure Ann Emerg Med 199221666974 579 Peacock WF Emerman C Costanzo MR Diercks DB Lopatin M Fonarow GC Early vasoactive drugs improve heart failure outcomes Congest Heart Fail 200915625664 580 Ducros L Logeart D Vicaut E Henry P Plaisance P Collet JP et al CPAP collaborative study group CPAP for acute cardiogenic pulmonary oedema from outofhospital to cardiac intensive care unit a randomised multicentre study Intensive Care Med 201137915019 581 Hochman JS Sleeper LA Webb JG Sanborn TA White HD Talley JD et al Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock SHOCK Investigators Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock N Engl J Med 1999341962534 582 van Diepen S Katz JN Albert NM Henry TD Jacobs AK Kapur NK et al American Heart Association Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular and Stroke Nursing Council on Quality of Care and Outcomes Research and Mission Lifeline Contemporary management of cardiogenic shock a scientific statement from the American Heart Association Circulation 201713616e232e68 583 Levy P Compton S Welch R Delgado G Jennett A Penugonda N et al Treatment of severe decompensated heart failure with highdose intravenous nitroglycerin a feasibility and outcome analysis Ann Emerg Med 200750214452 533 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 584 Cotter G Metzkor E Kaluski E Faigenberg Z Miller R Simovitz A et al Randomised trial of highdose isosorbide dinitrate plus lowdose furosemide versus highdose furosemide plus lowdose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema Lancet 1998351910038993 585 Konstantinides SV Torbicki A Agnelli G Danchin N Fitzmaurice D Galiè N et al Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ESC 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J 20143543303369 69a69k 586 Rathore SS Foody JM Wang Y Smith GL Herrin J Masoudi FA et al Race quality of care and outcomes of elderly patients hospitalized with heart failure JAMA 200328919251724 587 Moe GW Howlett J Januzzi JL Zowall H Canadian Multicenter Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure IMPROVECHF Study Investigators Nterminal proBtype natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVECHF study Circulation 200711524310310 588 Januzzi JL Jr ChenTournoux AA Moe G Aminoterminal proBtype natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms Am J Cardiol 20081013A2938 589 Solomon SD Zile M Pieske B Voors A Shah A KraigherKrainer E et al Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion PARAMOUNT Investigators The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction a phase 2 doubleblind randomised controlled trial Lancet 20123809851138795 590 Hill SA Booth RA Santaguida PL DonWauchope A Brown JA Oremus M et al Use of BNP and NTproBNP for the diagnosis of heart failure in the emergency department a systematic review of the evidence Heart Fail Rev 201419442138 591 McCullough PA Nowak RM McCord J Hollander JE Herrmann HC Steg PG et al Btype natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure analysis from Breathing Not Properly BNP Multinational Study Circulation 2002106441622 592 Behnes M Brueckmann M AhmadNejad P Lang S Wolpert C Elmas E et al Diagnostic performance and cost effectiveness of measurements of plasma Nterminal pro brain natriuretic peptide in patients presenting with acute dyspnea or peripheral edema Int J Cardiol 2009135216574 593 Mueller C Scholer A LauleKilian K Martina B Schindler C Buser P et al Use of Btype natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea N Engl J Med 2004350764754 594 Zannad F Mebazaa A Juillière Y CohenSolal A Guize L Alla F et al EFICA Investigators Clinical profile contemporary management and oneyear mortality in patients with severe acute heart failure syndromes The EFICA study Eur J Heart Fail 200687697705 595 Chakko S Woska D Martinez H de Marchena E Futterman L Kessler KM et al Clinical radiographic and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure conflicting results may lead to inappropriate care Am J Med 19919033539 596 Martindale JL Wakai A Collins SP Levy PD Diercks D Hiestand BC et al Diagnosing acute heart failure in the emergency department a systematic review and metaanalysis Acad Emerg Med 201623322342 597 Moore CL Rose GA Tayal VS Sullivan DM Arrowood JA Kline JA Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients Acad Emerg Med 20029318693 Erratum in Acad Emerg Med 200296642 598 Gargani L Frassi F Soldati G Tesorio P Gheorghiade M Picano E Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea a comparison with natriuretic peptides Eur J Heart Fail 2008101707 599 Liteplo AS Marill KA Villen T Miller RM Murray AF Croft PE et al Emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath ETUDES sonographic Blines and Nterminal pro braintype natriuretic peptide in diagnosing congestive heart failure Acad Emerg Med 200916320110 600 Ponikowski P Jankowska EA Pathogenesis and clinical presentation of acute heart failure Rev Esp Cardiol Engl Ed 20156843317 601 Rudiger A Harjola VP Müller A Mattila E Säila P Nieminen M et al Acute heart failure clinical presentation oneyear mortality and prognostic factors Eur J Heart Fail 20057466270 602 Miró Ò Rossello X Gil V MartínSánchez FJ Llorens P HerreroPuente P et al ICASEMES Research Group Predicting 30day mortality for patients with acute heart failure in the emergency department a cohort study Ann Intern Med 201716710698705 603 Taylor DM Fui MN Chung AR Gani L Zajac JD Burrell LM A comparison of precipitants and mortality when acute decompensated heart failure occurs in the community and hospital settings Heart Lung Circ 201221843943 604 Mentz RJ Kelly JP von Lueder TG Voors AA Lam CS Cowie MR et al Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction J Am Coll Cardiol 20146421228193 605 Nohria A Tsang SW Fang JC Lewis EF Jarcho JA Mudge GH et al Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure J Am Coll Cardiol 200341101797804 606 Nohria A Mielniczuk LM Stevenson LW Evaluation and monitoring of patients with acute heart failure syndromes Am J Cardiol 2005966A32G40G 607 Almeida Júnior GL Esporcatte R Rangel FO Rocha RM Gouvêa e Silva Gde M Tura BR et al Therapy of advanced heart failure adapted to hemodynamic objectives acquired by invasive hemodynamic monitoring Arq Bras Cardiol 200585424753 608 Collins S Storrow AB Albert NM Butler J Ezekowitz J Felker GM et al SAEMHFSA Acute Heart Failure Working Group Early management of patients with acute heart failure state of the art and future directions A consensus document from the society for academic emergency medicine heart failure society of America acute heart failure working group J Card Fail 20152112743 609 Peacock F Beckley P Clark C Disch M Hewins K Hunn D et al Recommendations for the evaluation and management of observation services a consensus white paper the Society of Cardiovascular Patient Care Crit Pathw Cardiol 201413416398 610 Miró Ò Peacock FW McMurray JJ Bueno H Christ M Maisel AS et al Acute Heart Failure Study Group of the ESC Acute Cardiovascular Care Association European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association position paper on safe discharge of acute heart failure patients from the emergency department Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 20176431120 611 Fonarow GC Adams KF Jr Abraham WT Yancy CW Boscardin WJ ADHERE Scientific Advisory Committee Study Group and Investigators Risk stratification for inhospital mortality in acutely decompensated heart failure classification and regression tree analysis JAMA 2005293557280 612 Collins SP Pang PS Fonarow GC Yancy CW Bonow RO Gheorghiade M Is hospital admission for heart failure really necessary the role of the emergency department and observation unit in preventing hospitalization and rehospitalization J Am Coll Cardiol 20136121216 613 Zuckerman RB Sheingold SH Orav EJ Ruhter J Epstein AM Readmissions observation and the hospital readmissions reduction program N Engl J Med 201637416154351 614 Collins SP Schauer DP Gupta A Brunner H Storrow AB Eckman MH Costeffectiveness analysis of ED decision making in patients with non highrisk heart failure Am J Emerg Med 2009273293302 615 Collins SP Storrow AB Acute heart failure risk stratification can we define low risk Heart Fail Clin 2009517583 vii 534 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 616 Peacock WF Using the emergency department clinical decision unit for acute decompensated heart failure Cardiol Clin 200523456988 viii 617 Butler J Hanumanthu S Chomsky D Wilson JR Frequency of lowrisk hospital admissions for heart failure Am J Cardiol 1998811414 618 Mak S Azevedo ER Liu PP Newton GE Effect of hyperoxia on left ventricular function and filling pressures in patients with and without congestive heart failure Chest 2001120246773 619 Masip J Gayà M Páez J Betbesé A Vecilla F Manresa R et al Pulse oximetry in the diagnosis of acute heart failure Rev Esp Cardiol Engl Ed 2012651087984 620 Branson RD Johannigman JA Prehospital oxygen therapy Respir Care 20135818697 621 Masip J Roque M Sánchez B Fernández R Subirana M Expósito JA Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema systematic review and metaanalysis JAMA 200529424312430 622 Chen Y Chen P Hanaoka M Huang X Droma Y Kubo K Mechanical ventilation in patients with hypoxemia due to refractory heart failure Intern Med 200847536773 623 Peter JV Moran JL PhillipsHughes J Graham P Bersten AD Effect of noninvasive positive pressure ventilation NIPPV on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema a metaanalysis Lancet 20063679517115563 624 Gray A Goodacre S Newby DE Masson M Sampson F Nicholl J 3CPO Trialists Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema N Engl J Med 2008359214251 625 Sacchetti A Ramoska E Moakes ME McDermott P Moyer V Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema Am J Emerg Med 19991765714 626 Miró Ò Hazlitt M Escalada X Llorens P Gil V MartínSánchez FJ et al ICASEMES Research Group Effects of the intensity of prehospital treatment on shortterm outcomes in patients with acute heart failure the SEMICA2 study Clin Res Cardiol 2018107434761 627 Testani JM Chen J McCauley BD Kimmel SE Shannon RP Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival Circulation 2010122326572 628 Aronson D Burger AJ The relationship between transient and persistent worsening renal function and mortality in patients with acute decompensated heart failure J Card Fail 20101675417 629 Metra M Davison B Bettari L Sun H Edwards C Lazzarini V et al Is worsening renal function an ominous prognostic sign in patients with acute heart failure The role of congestion and its interaction with renal function Circ Heart Fail 2012515462 630 Ellison DH Felker GM Diuretic treatment in heart failure N Engl J Med 201737720196475 631 Di Lullo L Bellasi A Russo D Cozzolino M Ronco C Cardiorenal acute kidney injury Epidemiology presentation causes pathophysiology and treatment Int J Cardiol 2017 Jan 1522714350 632 Martens P Nijst P Mullens W Current approach to decongestive therapy in acute heart failure Curr Heart Fail Rep 201512636778 633 Mentz RJ Kjeldsen K Rossi GP Voors AA Cleland JG Anker SD et al Decongestion in acute heart failure Eur J Heart Fail 201416547182 634 Ponikowski P Voors AA Anker SD Bueno H Cleland JG Coats AJ et al 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Kardiol Pol 201674101037147 635 Ho EC Parker JD Austin PC Tu JV Wang X Lee DS Impact of nitrate use on survival in acute heart failure a propensitymatched analysis J Am Heart Assoc 2016 Feb 1252 pii e002531 636 Singh A Laribi S Teerlink JR Mebazaa A Agents with vasodilator properties in acute heart failure Eur Heart J 201738531725 637 Wakai A McCabe A Kidney R Brooks SC Seupaul RA Diercks DB et al Nitrates for acute heart failure syndromes Cochrane Database Syst Rev 2013 Aug 68CD005151 638 Petersen JW Felker GM Inotropes in the management of acute heart failure Crit Care Med 2008361 SupplS10611 639 Cody RJ Do positive inotropic agents adversely affect the survival of patients with chronic congestive heart failure I Introduction J Am Coll Cardiol 198812255961 640 Thackray S Easthaugh J Freemantle N Cleland JG The effectiveness and relative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through the adrenergic pathway in patients with heart failurea metaregression analysis Eur J Heart Fail 20024451529 641 Unverferth DA Blanford M Kates RE Leier CV Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion Am J Med 19806922626 642 Montera MW Pereira SB Colafranceschi AS Almeida DR Tinoco EM Rocha RM et al Summary of the II Brazilian Guideline update on Acute Heart Failure 20092011 Arq Bras Cardiol 201298537583 643 Felker GM Benza RL Chandler AB Leimberger JD Cuffe MS Califf RM et al OPTIMECHF Investigators Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure results from the OPTIMECHF study J Am Coll Cardiol 20034169971003 644 Chioncel O Mebazaa A Harjola VP Coats AJ Piepoli MF CrespoLeiro MG et al ESC Heart Failure LongTerm Registry Investigators Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure the ESC Heart Failure LongTerm Registry Eur J Heart Fail 20171910124254 645 Packer M REVIVE II Multicenter placebocontrolled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure Circulation 200511233624 646Elkayam U Tasissa G Binanay C Stevenson LW Gheorghiade M Warnica JW et al Use and impact of inotropes and vasodilator therapy in hospitalized patients with severe heart failure Am Heart J 2007153198104 647 Bayram M De Luca L Massie MB Gheorghiade M Reassessment of dobutamine dopamine and milrinone in the management of acute heart failure syndromes Am J Cardiol 2005966A47G58G 648 Campia U Nodari S Gheorghiade M Acute heart failure with low cardiac output can we develop a shortterm inotropic agent that does not increase adverse events Curr Heart Fail Rep 2010731009 649 Abraham WT Adams KF Fonarow GC Costanzo MR Berkowitz RL LeJemtel TH et al ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators ADHERE Study Group Inhospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE J Am Coll Cardiol 20054615764 650 Gheorghiade M Abraham WT Albert NM Greenberg BH OConnor CM She L et al OPTIMIZEHF Investigators and Coordinators Systolic blood pressure at admission clinical characteristics and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure JAMA 200629618221726 651 Tavazzi L Maggioni AP Lucci D Cacciatore G Ansalone G Oliva F et al Italian survey on Acute Heart Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy Eur Heart J 20062710120715 652 Tarvasmäki T Lassus J Varpula M Sionis A Sund R Køber L et al CardShock study investigators Current reallife use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock adrenaline use is associated with excess organ injury and mortality Crit Care 2016201208 653 Simões MM Schwartzmann PV Emprego de drogas inotrópicas e vasodilatadoras na insuficiência cardíaca aguda In Moreira MC Montenegro ST de Paola AM editores Livro Texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2a ed São Paulo Manole 2015 p 1195212 654 Magorien RD Unverferth DV Leier CV Hydralazine therapy in chronic congestive heart failure Sustained central and regional hemodynamic responses Am J Med 198477226774 535 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 655 Leier CV Desch CE Magorien RD Triffon DW Unverferth DV Boudoulas H et al Positive inotropic effects of hydralazine in human subjects comparison with prazosin in the setting o congestive heart failure Am J Cardiol 1980466103944 656 Binkley PF Starling RC Hammer DF Leier CV Usefulness of hydralazine to withdraw from dobutamine in severe congestive heart failure Am J Cardiol 1991681011036 657 Shah MR Hasselblad V Stevenson LW Binanay C OConnor CM Sopko G et al Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients metaanalysis of randomized clinical trials JAMA 200529413166470 658 Binanay C Califf RM Hasselblad V OConnor CM Shah MR Sopko G et al ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness the ESCAPE trial JAMA 200529413162533 659 Sotomi Y Sato N Kajimoto K Sakata Y Mizuno M Minami Y et al investigators of the Acute Decompensated Heart Failure Syndromes ATTEND Registry Impact of pulmonary artery catheter on outcome in patients with acute heart failure syndromes with hypotension or receiving inotropes from the ATTEND Registry Int J Cardiol 2014172116572 660 Jondeau G Neuder Y Eicher JC Jourdain P Fauveau E Galinier M et al BCONVINCED Investigators BCONVINCED Betablocker CONtinuation Vs INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode Eur Heart J 20093018218692 661 Fonarow GC Abraham WT Albert NM Stough WG Gheorghiade M Greenberg BH et al OPTIMIZEHF Investigators and Coordinators Influence of betablocker continuation or withdrawal on outcomes in patients hospitalized with heart failure findings from the OPTIMIZEHF program J Am Coll Cardiol 20085231909 662 Orso F Baldasseroni S Fabbri G Gonzini L Lucci D DAmbrosi C et al Italian Survey on Acute Heart Failure Investigators Role of betablockers in patients admitted for worsening heart failure in a real world setting data from the Italian Survey on Acute Heart Failure Eur J Heart Fail 20091117784 663 Dickstein K Kjekshus J OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in highrisk patients after acute myocardial infarction the OPTIMAAL randomised trial Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan Lancet 2002360933575260 664 Beemath A Stein PD Skaf E Al Sibae MR Alesh I Risk of venous thromboembolism in patients hospitalized with heart failure Am J Cardiol 20069867935 665 JoisBilowich P Michota F Bartholomew JR Glauser J Diercks D Weber J et al Adhere Scientific Advisory Committee and Investigators Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized heart failure patients J Card Fail 200814212732 666 Cohen AT Davidson BL Gallus AS Lassen MR Prins MH Tomkowski W et al ARTEMIS Investigators Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients randomised placebo controlled trial BMJ 200633275373259 667 Shivkumar K Jafri SM Gheorghiade M Antithrombotic therapy in atrial fibrillation a review of randomized trials with special reference to the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II SPAF II Trial Prog Cardiovasc Dis 199638433742 668 Steg PG Dabbous OH Feldman LJ CohenSolal A Aumont MC López Sendón J et al Global Registry of Acute Coronary Events Investigators Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes observations from the Global Registry of Acute Coronary Events GRACE Circulation 200410944949 669 Stone GW Selker HP Thiele H Patel MR Udelson JE Ohman EM et al Relationship Between Infarct Size and Outcomes Following Primary PCI PatientLevel Analysis From 10 Randomized Trials J Am Coll Cardiol 20166714167483 670 Werdan K Gielen S Ebelt H Hochman JS Mechanical circulatory support in cardiogenic shock Eur Heart J 201435315667 671 Lip GY Heinzel FR Gaita F Juanatey JR Le Heuzey JY Potpara T et al European Heart Rhythm AssociationHeart Failure Association joint consensus document on arrhythmias in heart failure endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society Eur J Heart Fail 201517984874 672 Tarasoutchi F Montera MW Ramos AI Sampaio RO Rosa VE Accorsi TA et al Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias abordagem das lesões anatomicamente importantes Arq Bras Cardiol 20171096 suppl 2134 673 Ristić AD Imazio M Adler Y Anastasakis A Badano LP Brucato A et al Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Eur Heart J 20143534227984 674 Get With The Guidelines American Heart Association Cited in 2018 Jan 10 Available from httpwwwheartorgHEARTORGProfessional GetWithTheGuidelinesGetWithTheGuidelinesHFStroke UCM001099SubHomePagejsp 675 Adesão às Diretrizes Assistenciais de Insuficiência Cardíaca Fibrilação Atrial e Síndrome Coronariana Aguda um Programa de Boas Práticas Clínicas em Cardiologia Citado em 2018 jan 10 Disponível em http cardiolbrboaspraticasclinicasdocumentosprotocolopdf 676 Ellrodt AG Fonarow GC Schwamm LH Albert N Bhatt DL Cannon CP et al Synthesizing lessons learned from get with the guidelines the value of diseasebased registries in improving quality and outcomes Circulation 201312822244760 677 Fonarow GC Abraham WT Albert NM Stough WG Gheorghiade M Greenberg BH et al OPTIMIZEHF Investigators and Hospitals Association between performance measures and clinical outcomes for patients hospitalized with heart failure JAMA 200729716170 678 Yancy CW Lopatin M Stevenson LW De Marco T Fonarow GC ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators Clinical presentation management and inhospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE Database J Am Coll Cardiol 20064717684 679 Feltner C Jones CD Cené CW Zheng ZJ Sueta CA CokerSchwimmer EJ et al Transitional care interventions to prevent readmissions for persons with heart failure a systematic review and metaanalysis Ann Intern Med 20141601177484 680 Bradley EH Curry L Horwitz LI Sipsma H Wang Y Walsh MN et al Hospital strategies associated with 30day readmission rates for patients with heart failure Circ Cardiovasc Qual Outcomes 20136444450 681 Albert NM A systematic review of transitionalcare strategies to reduce rehospitalization in patients with heart failure Heart Lung 201645210013 682 Dharmarajan K Hsieh AF Kulkarni VT Lin Z Ross JS Horwitz LI et al Trajectories of risk after hospitalization for heart failure acute myocardial infarction or pneumonia retrospective cohort study BMJ 2015 Feb 5350h411 683 Gheorghiade M Filippatos G De Luca L Burnett J Congestion in acute heart failure syndromes an essential target of evaluation and treatment Am J Med 200611912 Suppl 1S3S10 684 Zile MR Bennett TD St John Sutton M Cho YK Adamson PB Aaron MF et al Transition from chronic compensated to acute decompensated heart failure pathophysiological insights obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures Circulation 200811814143341 685 Abraham WT Adamson PB Bourge RC Aaron MF Costanzo MR Stevenson LW et al CHAMPION Trial Study Group Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure a randomised controlled trial Lancet 2011377976665866 536 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 686 Lee DS Stukel TA Austin PC Alter DA Schull MJ You JJ et al Improved outcomes with early collaborative care of ambulatory heart failure patients discharged from the emergency department Circulation 201012218180614 687 Blood AJ Fraiche AM Eapen ZJ Is an admission for decompensated heart failure inevitable Prog Cardiovasc Dis 20176021717 688 Dolansky MA Capone L Leister E Boxer RS Targeting heart failure rehospitalizations in a skilled nursing facility a case report Heart Lung 20164553926 689 Saito M Negishi K Marwick TH Metaanalysis of risks for shortterm readmission in patients with heart failure Am J Cardiol 2016117462632 690 Kansagara D Englander H Salanitro A Kagen D Theobald C Freeman M et al Risk prediction models for hospital readmission a systematic review JAMA 201130615168898 691 Attaallah S Klymko K Hopp FP Selfcare among older adults with heart failure Gerontol Geriatr Med 2016 Dec 2122333721416684013 692 Rice H Say R Betihavas V The effect of nurseled education on hospitalisation readmission quality of life and cost in adults with heart failurea systematic review Patient Educ Couns 20181013363374 693 Wan TT Terry A Cobb E McKee B Tregerman R Barbaro SD Strategies to modify the risk of heart failure readmission a systematic review and metaanalysis Health Serv Res Manag Epidemiol 2017 Apr 1842333392817701050 694 Soundarraj D Singh V Satija V Thakur RK Containing the cost of heart failure management a focus on reducing readmissions Heart Fail Clin 2017131218 695 Hernandez AF Greiner MA Fonarow GC Hammill BG Heidenreich PA Yancy CW et al Relationship between early physician followup and 30day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure JAMA 201030317171622 696 Duflos CM Solecki K Papinaud L Georgescu V Roubille F Mercier G The Intensity of primary care for heart failure patients a determinant of readmissions The CarPaths Study A French regionwide analysis PLoS One 20161110e0163268 697 Di Palo KE Patel K Assafin M Piña IL Implementation of a Patient navigator program to reduce 30day heart failure readmission rate Prog Cardiovasc Dis 201760225966 698 Huntley AL Johnson R King A Morris RW Purdy S Does case management for patients with heart failure based in the community reduce unplanned hospital admissions A systematic review and metaanalysis BMJ Open 201665e010933 699 Monza K Harris D Shaw C The role of the nurse navigator in the management of the heart failure patient Crit Care Nurs Clin North Am 201527453749 700 Luttik ML Jaarsma T van Geel PP Brons M Hillege HL Hoes AW et al Longterm followup in optimally treated and stable heart failure patients primary care vs heart failure clinic Results of the COACH2 study Eur J Heart Fail 2014161112418 701 Killip T 3rd Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit A two year experience with 250 patients Am J Cardiol 196720445764 702 Thiele H Zeymer U Neumann FJ Ferenc M Olbrich HG Hausleiter J et al ABPSHOCK II Trial Investigators Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock N Engl J Med 201236714128796 703 ElBanayosy A Cobaugh D Zittermann A Kitzner L Arusoglu L Morshuis M et al A multidisciplinary network to save the lives of severe persistent cardiogenic shock patients Ann Thorac Surg 20058025437 704 Schmidt M Burrell A Roberts L Bailey M Sheldrake J Rycus PT et al Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock the survival after venoarterialECMO SAVEscore Eur Heart J 20153633224656 705 Doll JA Ohman EM Patel MR Milano CA Rogers JG Wohns DH et al A teambased approach to patients in cardiogenic shock Catheter Cardiovasc Interv 201688342433 706 Johnston L Oldenburg G Simulation for neonatal extracorporeal membrane oxygenation teams Semin Perinatol 20164074219 707 Lansdowne W Machin D Grant DJ Development of the orpheus perfusion simulator for use in highfidelity extracorporeal membrane oxygenation simulation J Extra Corpor Technol 20124442505 708 Montero S Combes A Schmidt M The extracorporeal membrane oxygenation ECMO highfidelity simulator the best complementary tool to learn the technique J Thorac Dis 201791142736 709 Al Disi M Alsalemi A Alhomsi Y Bensaali F Amira A Alinier G Revolutionizing ECMO simulation with affordable yet highFidelity technology Am J Emerg Med 201836713102 710 Puślecki M Ligowski M Kiel M Dąbrowski M Stefaniak S Maciejewski A et al ECMO therapy simulator for extracorporeal life support Am J Emerg Med 20183635068 711 Na SJ Chung CR Jeon K Park CM Suh GY Ahn JH et al Association Between Presence of a Cardiac Intensivist and Mortality in an Adult Cardiac Care Unit J Am Coll Cardiol 20166824263748 712 Na SJ Park TK Lee GY Cho YH Chung CR Jeon K et al Impact of a cardiac intensivist on mortality in patients with cardiogenic shock Int J Cardiol 2017 Oct 12442205 713 Katz JN Minder M Olenchock B Price S Goldfarb M Washam JB et al The Genesis Maturation and Future of Critical Care Cardiology J Am Coll Cardiol 20166816779 714 Pronovost PJ Angus DC Dorman T Robinson KA Dremsizov TT Young TL Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients a systematic review JAMA 200228817215162 715 Ibanez B James S Agewall S Antunes MJ BucciarelliDucci C Bueno H et al ESC Scientific Document Group 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation of the European Society of Cardiology ESC Eur Heart J 201839211977 716 Rossello X Vila M RivasLasarte M FerreroGregori A SansRoselló J DuranCambra A et al Impact of pulmonary artery catheter use on short and longterm mortality in patients with cardiogenic shock Cardiology 20171361619 717 Yamazaki Y Oba K Matsui Y Morimoto Y Vasoactiveinotropic score as a predictor of morbidity and mortality in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass J Anesth 201832216773 718 Gaies MG Jeffries HE Niebler RA Pasquali SK Donohue JE Yu S et al Vasoactiveinotropic score is associated with outcome after infant cardiac surgery an analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium and Virtual PICU System Registries Pediatr Crit Care Med 201415652937 719 De Backer D Biston P Devriendt J Madl C Chochrad D Aldecoa C et al SOAP II Investigators Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010362977989 720 Kirklin JK Naftel DC Kormos RL Stevenson LW Pagani FD Miller MA et al Third INTERMACS Annual Report the evolution of destination therapy in the United States J Heart Lung Transplant 201130211523 721 Stretch R Sauer CM Yuh DD Bonde P National trends in the utilization of shortterm mechanical circulatory support incidence outcomes and cost analysis J Am Coll Cardiol 20146414140715 722 Borisenko O Wylie G Payne J Bjessmo S Smith J Firmin R et al The cost impact of shortterm ventricular assist devices and extracorporeal life support systems therapies on the National Health Service in the UK Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014191418 537 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 723 Rihal CS Naidu SS Givertz MM Szeto WY Burke JA Kapur NK et al 2015 SCAIACCHFSASTS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care Endorsed by the American Heart Assocation the Cardiological Society of India and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional CardiologyAssociation Canadienne de Cardiologie dintervention J Am Coll Cardiol 20156519e7e26 724 Gilotra NA Stevens GR Temporary mechanical circulatory support a review of the options indications and outcomes Clin Med Insights Cardiol 20148Suppl 17585 725 Peura JL ColvinAdams M Francis GS Grady KL Hoffman TM Jessup M et al American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiopulmonary Critical Care Perioperative and Resuscitation Council on Cardiovascular Disease in the Young Council on Cardiovascular Nursing Council on Cardiovascular Radiology and Intervention and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia Recommendations for the use of mechanical circulatory support device strategies and patient selection a scientific statement from the American Heart Association Circulation 201212622264867 726 HajYahia S Birks EJ Amrani M Petrou M Bahrami T Dreyfus G et al Bridging patients after salvage from bridge to decision directly to transplant by means of prolonged support with the CentriMag shortterm centrifugal pump J Thorac Cardiovasc Surg 2009138122730 727 John R Long JW Massey HT Griffith BP Sun BC Tector AJ et al Outcomes of a multicenter trial of the Levitronix CentriMag ventricular assist system for shortterm circulatory support J Thorac Cardiovasc Surg 201114149329 728 Kirklin JK Pagani FD Kormos RL Stevenson LW Blume ED Myers SL et al Eighth annual INTERMACS report Special focus on framing the impact of adverse events J Heart Lung Transplant 2017361010806 729 Meineri M Van Rensburg AE Vegas A Right ventricular failure after LVAD implantation prevention and treatment Best Pract Res Clin Anaesthesiol 201226221729 730 Mehra MR Canter CE Hannan MM Semigran MJ Uber PA Baran DA et al International Society for Heart Lung Transplantation ISHLT Infectious Diseases Council International Society for Heart Lung Transplantation ISHLT Pediatric Transplantation Council International Society for Heart Lung Transplantation ISHLT Heart Failure and Transplantation Council The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation A 10year update J Heart Lung Transplant 2016351123 731 Bacal F Neto JD Fiorelli AI Mejia J MarcondesBraga FG Mangini S et al Sociedade Brasileira de Cardiologia II Brazilian Guidelines for Cardiac Transplantation Arq Bras Cardiol 2010941 Supple1676 732 Stevenson LW Crisis awaiting heart transplantation sinking the lifeboat JAMA Intern Med 2015175814069 733 BargeCaballero E SegoviaCubero J AlmenarBonet L GonzalezVilchez F VillaArranz A DelgadoJimenez J et al Preoperative INTERMACS profiles determine postoperative outcomes in critically ill patients undergoing emergency heart transplantation analysis of the Spanish National Heart Transplant Registry Circ Heart Fail 20136476372 734 Kilic A Allen JG Weiss ES Validation of the United Statesderived Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation IMPACT using international registry data J Heart Lung Transplant 20133254928 735 Platz E Jhund PS Campbell RT McMurray JJ Assessment and prevalence of pulmonary oedema in contemporary acute heart failure trials a systematic review Eur J Heart Fail 201517990616 736 Vital FM Ladeira MT Atallah AN Noninvasive positive pressure ventilation CPAP or bilevel NPPV for cardiogenic pulmonary oedema Cochrane Database Syst Rev 2013 May 315CD005351 737 Metkus TS Albaeni A ChandraStrobos N Eid SM Incidence and prognostic impact of respiratory support in patients with STSegment elevation myocardial infarction Am J Cardiol 201711921717 738 Iakobishvili Z Cohen E Garty M Behar S Shotan A Sandach A et al Heart Failure Survey in Isarel HFSIS Investigators Use of intravenous morphine for acute decompensated heart failure in patients with and without acute coronary syndromes Acute Card Care 20111327680 739 Schultheiss HP Kühl U Cooper LT The management of myocarditis Eur Heart J 20113221261625 740 Dias JC Ramos AN Gontijo ED Luquetti A ShikanaiYasuda MA Coura JR et al 2 nd Brazilian Consensus on Chagas Disease 2015 Rev Soc Bras Med Trop 201649Suppl 1360 741 World Health Organization WHO Chagas disease American trypanosomiasis Geneva 2015 742 Chagas disease in Latin America an epidemiological update based on 2010 estimates Wkly Epidemiol Rec 20159063343 743 Almeida EA Lima JN LagesSilva E Guariento ME Aoki FH Torres Morales AE et al Chagas disease and HIV coinfection in patients without effective antiretroviral therapy prevalence clinical presentation and natural history Trans R Soc Trop Med Hyg 2010104744752 744 Brasil Ministério da Saúde Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos Brasília 2017 745 Brasil Ministério da Saúde Doença de Chagas aguda no Brasil série histórica de 2000 a 2013 Bol Epidemiol 2015462119 746 Brasil Ministério da Saúde Guia de Vigilância em Saúde Brasília 2014 747 Brasil Ministério da Saúde Recomendações sobre o diagnóstico parasitológico sorológico e molecular para confirmação da doença de Chagas aguda e crônica Rev Patol Trop 20134244758 748 Parada H Carrasco HA Añez N Fuenmayor C Inglessis I Cardiac involvement is a constant finding in acute Chagas disease a clinical parasitological and histopathological study Int J Cardiol 19976014954 749 Pinto AY Valente SA Valente VaC Ferreira Junior AG Coura JR Acute phase of Chagas disease in the Brazilian Amazon region study of 233 cases from Pará Amapá and Maranhão observed between 1988 and 2005 Rev Soc Bras Med Trop 200841660214 750 Rassi AR Fase aguda In Brener AZ BarralNetto M editor Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas 2ª ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 p 23145 751 Pinto AY Valente SA Valente Vda C Emerging acute Chagas disease in Amazonian Brazil case reports with serious cardiac involvement Braz J Infect Dis 20048645460 752 Ferreira HO Miziara JL Aspectos clínicos da cardiopatia chagásica aguda In Cançado JR Chuster M editors Cardiopatia chagásica Belo Horizonte Imprensa Oficial 1985 753 Dias JC Notes about of Trypanosoma cruzi and yours bioecology characteristics with agents of the transmission by meals Rev Soc Bras Med Trop 20063943705 754 Pinto AY Valente Vda C Coura JR Valente SA Junqueira AC Santos LC et al Clinical followup of responses to treatment with benznidazol in Amazon a cohort study of acute Chagas disease PLoS One 201385e64450 755 Andrade JP Marin Neto JA Paola AA VilasBoas F Oliveira GM Bacal F et al I Latin American Guidelines for the diagnosis and treatment of Chagas heart disease executive summary Arq Bras Cardiol 201196643442 756 da Costa PA Segatto M Durso DF de Carvalho Moreira WJ Junqueira LL de Castilho FM et al Early polymerase chain reaction detection of Chagas disease reactivation in heart transplant patients J Heart Lung Transplant 2017367797805 538 Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 1113436539 757 Bocchi EA Fiorelli A First Guideline Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology The Brazilian experience with heart transplantation a multicenter report J Heart Lung Transplant 200120663745 758 Qvarnstrom Y Schijman AG Veron V Aznar C Steurer F da Silva AJ Sensitive and specific detection of Trypanosoma cruzi DNA in clinical specimens using a multitarget realtime PCR approach PLoS Negl Trop Dis 201267e1689 759 Ginsberg F Parrillo JE Fulminant myocarditis Crit Care Clin 201329346583 760 Caforio AL Pankuweit S Arbustini E Basso C GimenoBlanes J Felix SB et al European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Current state of knowledge on aetiology diagnosis management and therapy of myocarditis a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Eur Heart J 20133433263648 48a48d 761 Fruhwald F Lassner D Fruhwald S Gross UM Dapunt O Schultheiss HP Immunosuppressive treatment in fulminant myocarditis and gene expression pattern associated with but no histological confirmation of giant cell myocarditis ESC Heart Fail 2017421902 762 Montera MW Mesquita ET Colafranceschi AS Oliveira AC Jr Rabischoffsky A Ianni BM et al Sociedade Brasileira de Cardiologia I Brazilian guidelines on myocarditis and pericarditis Arq Bras Cardiol 20131004 Suppl 1136 763 Veronese G Ammirati E Cipriani M Frigerio M Fulminant myocarditis Characteristics treatment and outcomes Anatol J Cardiol 2018 Mar 13 Epub ahead of print 764 Singer M Deutschman CS Seymour CW ShankarHari M Annane D Bauer M et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock Sepsis3 JAMA 2016315880110 765 Dalton A Shahul S Cardiac dysfunction in critical illness Curr Opin Anaesthesiol 2018312158164 766 Hochstadt A Meroz Y Landesberg G Myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock more questions than answers J Cardiothorac Vasc Anesth 201125352635 767 Zaky A Deem S Bendjelid K Treggiari MM Characterization of cardiac dysfunction in sepsis an ongoing challenge Shock 20144111224 768 Antonucci E Fiaccadori E Donadello K Taccone FS Franchi F Scolletta S Myocardial depression in sepsis from pathogenesis to clinical manifestations and treatment J Crit Care 201429450011 769 Masson S Caironi P Fanizza C Carrer S Caricato A Fassini P et al Albumin Italian Outcome Sepsis Study Investigators Sequential NTerminal ProBType natriuretic peptide and highsensitivity cardiac troponin measurements during albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock Crit Care Med 201644470716 770 Papanikolaou J Makris D Mpaka M Palli E Zygoulis P Zakynthinos E New insights into the mechanisms involved in Btype natriuretic peptide elevation and its prognostic value in septic patients Crit Care 2014183R94 771 AbdelHady HE Matter MK ElArman MM Myocardial dysfunction in neonatal sepsis a tissue Doppler imaging study Pediatr Crit Care Med 201213331823 772 Weng L Liu YT Du B Zhou JF Guo XX Peng JM et al The prognostic value of left ventricular systolic function measured by tissue Doppler imaging in septic shock Crit Care 2012163R71 773 Besen BA Taniguchi LU Negative fluid balance in sepsis when and how Shock 2017471S Suppl 13540 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons 539