Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal

ISSN 25257374 Volume 36 Número 2 Suplemento 2 Diretrizes 2021 Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition BRASPEN JOURNAL Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal Clarissa Martins Saraiva Figueira Zambelli Rodrigo Costa Gonçalves Juliana Tepedino Martins Alves Guilherme Teixeira de Araújo Renata Cristina Campos Goncalves Maria Helena Lima Gusmão Ana Adélia Cavalcante Hordonho Juliano Antunes Machado Juliana de Carvalho Machado Marcelo Mazza do Nascimento Cristina Martins Fernando das Mercês de Lucas Júnior Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 2 D Diretrizes Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN Guidelines on Nutritional Therapy in Patients with Kidney Disease Apoio institucional da Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN e Associação Brasileira de Nutrição ASBRAN Endereço para correspondência Clarissa Martins Saraiva Figueira Zambelli Rua Abílio Soares 233 cj 144 Paraíso São Paulo SP Brasil CEP 04005000 Email clarissamartinszambelligmailcom 1 2 Especialista em Nutrologia e Medicina Intensiva e Nutrição Parenteral e Enteral 3 Especialista em Nutrologia pela ABRAN e Terapia Nutricional pela Braspen 4 Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo FMRPUSP 5 Especialista em Terapia Nutricional e Nutrição Clinica Braspen Especialização em Terapia Nutricional e Nutrição Clinica Ganep Especiali zação em Docência no Ensino Super Uninove 6 Doutora em Medicina e Saúde pela Faculdade de Medicina UFBA 7 Nutricionista especialista em clínica e terapêutica nutricional pela Universidade de Uniguaçu e mestre em epidemiologia dos agravos nutricionais pela Universidade Federal de Alagoas UFAL 8 9 Especialista em terapia nutricional SBNPEBRASPEN gastroenterologia FBG e clínica médica SBCM 10 Doutora em Clinica Medica da Faculdade Medicina da USP de Ribeirão Preto 11 Doutor a Doutor em Nefrologia Setor Ciencias da Saude UFRGS 12 Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Clarissa Martins Saraiva Figueira Zambelli1 Rodrigo Costa Gonçalves2 Juliana Tepedino Martins Alves3 Guilherme Teixeira de Araújo4 Renata Cristina Campos Goncalves5 Maria Helena Lima Gusmão6 Ana Adélia Cavalcante Hordonho7 Fernando das Mercês de Lucas Júnior8 Juliano Antunes Machado9 Juliana de Carvalho Machado10 Marcelo Mazza do Nascimento11 Cristina Martins12 DOI 1037111braspenjdiretrizRENAL INTRODUÇÃO As doenças renais agudas e crônicas são altamente prevalentes e representam causas importantes de morbidade e mortalidade nos pacientes afetados por essas enfermidades A taxa de mortalidade pode ser elevada em algumas situações e variável de acordo com fatores etiológicos e estado clínico Assim a abordagem nutricional desses pacientes é complexa pois eles representam um grupo hete rogêneo com características metabólicas e necessidades nutricionais distintas O objetivo desta diretriz é fornecer recomendações baseadas em evidências sobre o cuidado nutricional de pacientes com doença renal aguda e crônica A presente diretriz é uma atualização de recomendações previamente publi cadas pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral BRASPEN em 2011 Ela é baseada em diretrizes internacionais e nacionais recentes e estudos atuais de relevância científica e foi preparada por um grupo de espe cialistas de diferentes áreas que envolveu a BRASPEN a Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN e a Associação Brasileira de Nutrição ASBRAN Esta diretriz foi elaborada de forma a apresentar respostas a questões espe cíficas previamente definidas pelos autores que nortearam o conteúdo aqui apresentado Cada resposta resultou em nível de evidência claro e objetivo O sistema Grading of Recommendations Assessment Development and Evalua tion GRADE foi utilizado para uniformizar as recomendações1 Este define de forma objetiva o nível qualidade de evidência científica da recomendação a ser adotada ou não em determinada conduta O nível de evidência representa a confiança na informação utilizada No sistema GRADE a avaliação da quali dade da evidência é realizada para cada desfecho analisado com utilização de conjunto disponível de evidência No sistema a qualidade da evidência é classificada em quatro níveis alto moderado baixo e muito baixo Quadro 1 Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 3 Quadro 1 Sistema Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation GRADE Nível Definição Implicações Fonte de informação Alto Há forte confiança de que o verdadeiro efeito esteja próximo daquele estimado É improvável que trabalhos adicionais irão modificar a confiança na estimativa do efeito Ensaios clínicos randomizados bem delineados com amostras representativas Em alguns casos estudos observacionais bem delineados com achados consistentes Moderado Há confiança moderada no efeito estimado Trabalhos futuros poderão mudar a confiança na estimativa de efeito podendo modificar a estimativa Ensaios clínicos com limitações leves Estudos observacionais bem delineados com achados consistentes Baixo A confiança no efeito é limitada Trabalhos futuros provavelmente terão impacto importante em nossa confiança na estimativa do efeito Ensaios clínicos com limitações moderadas Estudos observacionais comparativos coorte e casocontrole Muito Baixo A confiança na estimativa de efeito é muito limitada Há importante grau de incerteza nos achados Qualquer estimativa de efeito é incerta Ensaios clínicos com limitações graves Estudos observacionais comparativos com presença de limitações Estudos observacionais não comparativos Opinião de especialistas Fonte Elaboração GRADE Working Group httpwwwgradeworkinggrouporg Estudo de coorte sem limitações metodológicas com achados consistentes apresentando tamanho de efeito grande eou gradiente doseresposta Limitações vieses no delineamento do estudo inconsistência nos resultados desfechos substituídos ou validade externa comprometida Séries e relatos de casos Apesar das recomendações aqui apresentadas Quadro 2 serem pautadas em evidências e opinião de especia listas reforçase que decisões clínicas devem sempre ser baseadas no julgamento profissional de acordo com condições clínicas circunstâncias locais e individuais de cada paciente Quadro 2 Lista de recomendações Triagem e Avaliação 1 Não há instrumento de triagem específico para pacientes com doenças renais crônicas e agudas O Instrumento de Triagem de Desnutrição conhecido como MST Malnutrition Screening Tool pode ser recomendado para a triagem de risco de desnutrição 2 Não há indicador isolado para diagnóstico de desnutrição Os indicadores recomendados mais importantes são perda involuntária de peso índice de massa corporal IMC baixo 18 kgm2 ingestão de energia e proteínas abaixo do recomendado e redução da força e funcionali dade muscular Para o diagnóstico de obesidade o excesso de gordura abdominal é o indicador mais importante 3 O instrumento recomendado para diagnosticar desnutrição é a SGA Subjective Global Assessment tradicional Injuria Renal Aguda IRA 4 A recomendação de energia para pacientes com IRA é 2030 kcalkgdia de peso seco ou ideal em caso de obesidade ou muito baixo peso Em estresse grave a recomendação é 2025 kcalkgdia A nutrição hipocalórica 70 do gasto energético é recomendada na fase inicial da enfermidade aguda com aumento para 80 a 100 da meta depois de aproximadamente três dias 5 A recomendação de proteínas para pacientes hipercatabólicos com IRA e sem terapia de reposição renal TRR é de 1315 gkgdia Em TRR intermitente a recomendação é de cerca de 15 gkgdia Em TRR contínua deve ser de 1725 gkgdia Proteínas não devem ser restringidas para pacientes hipercatabólicos com objetivo de evitar ou retardar o início de TRR Porém pode ser controlada para aqueles não hipercatabólicos e sem necessidade de TRR com recomendação em torno de 0810 gkgdia 6 A suplementação de glutamina não é indicada para pacientes hipercatabólicos com IRA 7 A suplementação de micronutrientes é recomendada para pacientes com IRA em TRR 8 O manejo de eletrólitos de pacientes com IRA deve ser individualizado de acordo com os níveis séricos A necessidade de reposição depende de resultados séricos de cada paciente e de cada eletrólito Níveis elevados podem indicar necessidade de TRR 9 Formulações padrão de nutrição enteral eou parenteral são recomendadas para pacientes hipercatabólicos com IRA eou em TRR Formu lações com restrição de eletrólitos podem ser indicadas de acordo com a necessidade individual Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 4 Continuação Quadro 2 Lista de recomendações Doença Renal Crônica DRC 10 A recomendação de energia é de 2535 kcalkgdia para pacientes metabolicamente estáveis baseado em idade sexo atividade física estado nutricional estágio da DRC e comorbidades associadas 11 A recomendação de proteínas para adultos com DRC 35 é de 0608 gkgdia com aporte energético adequado A variação mais baixa é recomendada para preservação da função renal de pacientes sem risco nutricional A taxa mais elevada tem o mesmo objetivo mas contempla a necessidade daqueles com diabetes mellitus desnutrição idade avançada eou outras condições de risco Para adultos com DRC G5D em hemodiálise HD ou diálise peritoneal DP a recomendação proteica é de 12 gkgdia com ingestão energética adequada 12 A dieta com aproximadamente 0304 gkgdia de proteína suplementada com cetoanálogos ou aminoácidos essenciais para pacientes com DRC G45 diminui o risco de falência renal reduz proteinúria e pode ter efeitos benéficos sobre complicações metabólicas sem causar prejuízos no estado nutricional 13 Embora as proteínas de origem vegetal possam ter ação biológica positiva e possível benefício clínico para pacientes com DRC as evidências são insuficientes para recomendar a substituição de proteínas animais por vegetais Efeitos benéficos podem estar associados não somente ao tipo de proteína mas ao padrão dietético baseado em maior proporção de alimentos de origem vegetal 14 Para pacientes adultos com DRC G35D a ingestão alimentar de fósforo deve ser ajustada para manter os níveis séricos do mineral dentro da normalidade Restrição deve ser indicada na presença de hiperfosfatemia persistente e progressiva e após a avaliação também de níveis séricos de cálcio e paratormônio PTH A intervenção em nutrição deve considerar não somente a quantidade de fósforo mas suas fontes dietéticas e a presença de aditivos em alimentos processados A ingestão alimentar de potássio de forma prudente deve ser ajustada para manter os níveis séricos dentro da normalidade A ingestão alimentar de sódio é recomendada em 23 gdia em conjunto com intervenções farmacológicas aplicáveis 15 O ganho de peso interdialítico GPID recomendado em HD é de 24 do peso corporal seco A ingestão diária recomendada de líquidos depende do GPID 16 A ingestão alimentar de pacientes com DRC G35D deve suprir a necessidade de vitaminas e oligoelementos da mesma forma que para a população saudável A suplementação individualizada é indicada quando a avaliação ou monitoramento em nutrição indicarem risco ou presença de deficiência Pacientes DRC G5D apresentam perdas durante o procedimento dialítico e podem necessitar de suplementação quando a ingestão alimentar estiver insuficiente por períodos longos de tempo Vitaminas lipossolúveis devem ser suplementadas somente em caso de deficiência 17 Suplemento nutricional oral SNO é recomendado quando a ingestão somente com a dieta não alcança as necessidades de energia e pro teína e há risco ou presença de desnutrição Formulações padrão de SNO são recomendadas exceto em casos de alterações metabólicas que exijam ajustes na composição química 18 A nutrição enteral NE é indicada para pacientes adultos com DRC G35D quando a ingestão oral dieta e SNO estiver insuficiente para alcançar as necessidades de energia e nutrientes e exista risco ou presença de desnutrição Formulações especializadas podem ser indicadas de acordo com necessidades individuais do paciente 19 A nutrição parenteral intradialítica NPID é indicada para pacientes em HD quando a ingestão da dieta e SNO não alcança as necessidades de energia e nutrientes e há risco ou presença de desnutrição Situações Especiais 20 A recomendação de energia para gestantes com DRC G15 é de 35 kcalkgdia com uso do peso prégestacional Devem ser acrescentadas 85 kcaldia no primeiro 275 kcaldia no segundo e 475 kcaldia no terceiro trimestre de gestação Para gestantes com DRC G5 em HD é de 2535 kcalkgdia e em DP é de 25 kcalkgdia A recomendação de proteína para gestantes com DRC G12 é semelhante às mulheres saudáveis Para DRC G34 a recomendação é de 0608 gkgdia com 610 g adicionais de proteína aminoácidos ou cetoanálogos Para pacientes com DRC 5D a recomendação é de 12 gkgdia para HD e 14 gkgdia para DP 21 As recomendações de energia e proteínas para crianças com DRC G25 são semelhantes àquelas saudáveis para a idade cronológica mas no limite mais alto recomendado Não é recomendada restrição proteica para crianças e adolescentes com DRC 35D 22 A recomendação de energia para idosos com DRC é de 2535 kcalkgdia e a de proteínas para aqueles com DRC G45 é de 0608 gkg dia A dieta muito baixa em proteína 03 gkgdia associada à suplementação com cetoanálogos parece segura A recomendação proteica para idosos com DRC G5D em HD ou DP é de 1215 gkgdia 23 A recomendação de energia e nutrientes depende do período do transplante renal TR A recomendação média de energia é de 2535 kcal kgdia No TR imediato e em caso de rejeição aguda do enxerto a recomendação de proteínas é de 1315 gkg de peso atual ou ideal No pósTR tardio a recomendação é em torno de 08 gkgdia A restrição de 06 gkgdia pode ser considerada em caso de rejeição crônica Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 5 CARACTERÍSTICAS GERAIS Os rins são órgãos reguladores que seletivamente excretam e conservam água e vários compostos químicos As suas funções principais são 1 manutenção do balanço hídrico da osmolaridade das concentrações de eletrólitos ex sódio potássio cloreto cálcio magnésio e fosfato e do estado acidobásico do organismo 2 excreção de produtos finais do metabolismo como ureia ácido úrico fosfatos e sulfatos e também de outras substâncias fármacos e drogas 3 produção e secreção de hormônios e enzimas envolvidas na hemodinâmica sistêmica e renal renina angiotensina II prostaglandinas e bradicinina na maturação de hemácias na medula óssea eritropoietina no balanço de cálcio e fósforo bem como o metabolismo ósseo por conta da ativação da vitamina D Para manter a homeostasia os rins devem estabelecer equilíbrio entre a taxa de aparecimento e de desaparecimento de determinada substância no organismo quantidade produzida quantidade ingerida quantidade consumida quantidade excretada Atualmente as terminologias para doenças renais e distúr bios agudos e crônicos estão em processo de padronização2 Terminologias atuais estão apresentadas no Quadro 3 IRA Medicamentos inibidores de conversão da angio tensina bloqueadores de receptor da angiotensina e antiinflamatórios não esteroides geralmente estão envol vidos na redução da perfusão renal Na IRA há aumento da creatinina sérica em 50 dentro de sete dias ou elevação da creatinina sérica em 03 mgdL dentro de 48 h ou oligúria2 Pode apresentar três estágios de acordo com creatinina sérica eou critérios de produção de urina Pelo fato de frequentemente ser causada por enfermidade grave a taxa de mortalidade em IRA é extremamente alta e pode variar de 10 a 80 de acordo com o estado geral dos pacientes e fatores etiológicos3 As infecções e as complicações cardiorrespiratórias são as causas mais frequentes de morte De acordo com a taxa de filtração glomerular TFG a DRC é classificada em estágios ou grupos G1 90 G2 60 a 89 G3a 45 a 59 G3b 30 a 44 G4 15 a 29 G5 15 mLmin por 173 m2 G5D diálise2 A DRC G12 é definida pela evidência de dano renal usualmente albuminúria 30 mgg ou 3 mgmmol com TFG 60 mLmin173 m2 Já a DRC G35 compreende variações mais baixas e progressivas da TFG Quadro 3 Definições de doença renal aguda e crônica Enfermidade Renal Critério Funcional Critério Estrutural Injúria Renal Aguda IRA Aumento da creatinina sérica em 50 dentro de 7 dias OU Aumento da creatinina sérica em 03 mgdL dentro de 48 horas OU Oligúria Nenhum critério Doença Renal Aguda DRA DRA OU Taxa de filtração glomerular TFG 60 mLmim por 173 m2 3 meses OU Diminuição da TFG por 50 por 3 meses Dano renal 3 meses Doença Renal Crônica DRC TFG 60 mLmin por 173 m2 por 3 meses Dano renal 3 meses Sem Doença Renal TFG 60 mLmin por 173 m2 Creatinina sérica estável sem IRADRADRC Sem dano renal Fonte adaptado de Levey et al2 A injúria renal aguda IRA é uma síndrome caracte rizada pelo declínio rápido e repentino da função renal com acúmulo de metabólitos toxinas e medicamentos no sangue Também ocorre alteração nas funções intrínsecas dos rins O espectro de sintomas e eventos é muito amplo e variável Pode ocorrer anúria mas também volume urinário elevado A IRA é uma subcategoria da doença renal aguda DRA2 que corresponde à perda da função renal em até três meses Quando a disfunção persiste por mais de três meses é identificada como doença renal crônica DRC Em UTI sepse é a causa mais comum de As TRR incluem diálise e transplante renal TR e podem ser de curto e de longo prazo2 As principais modalidades dialíticas são HD diálise peritoneal DP ambulatorial ou automatizada hemofiltração venove nosa contínua HFVVC e hemodiafiltração venovenosa contínua HDFVVC A frequência pode ser contínua ou intermitente curta ou prolongada Há modalidades de TRR que são prolongadas em comparação com as sessões de diálise intermitente tradi cionais mas não são contínuas Estas incluem a DBES e a ultrafiltração contínua sustentada UFCS A DBES usa a Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 6 difusão para remover soluto mas em intervalo mais longo do que a HD intermitente A UFCS usa a convecção com taxa de ultrafiltração mais baixa do que hemofiltração contínua HFC principalmente para remover volume do paciente Aparentemente não há nenhuma modalidade de terapia de reposição renal contínua TRRC superior à outra A seleção depende da preferência da instituição da condição hídrica e das anormalidades metabólicas e eletrolíticas As TRRC são indicadas para pacientes com IRA quando há instabilidade hemodinâmica eou em necessidade de remoção agressiva de líquido ultrafiltração Além disso podem ser indicadas quando há hipercatabolismo grave e o aporte nutricional pode precipitar hipervolemia ou uremia Embora haja avanços tecnológicos as TRRC continuam sendo complexas e impõem perdas ou ganhos significativos de macronutrientes micronutrientes e eletrólitos4 Nas TRRC dois mecanismos podem ser aplicados para a remoção de soluto a difusão e a convecção Na difusão a solução de dialisato corre contra a corrente sanguínea no filtro de diálise Na convecção ultrafiltração há gradiente alto de pressão transmembrana no hemofiltro que força a passagem da água do plasma para dentro de uma membrana semipermeável que arrasta soluto com ela A convecção é eficaz para a remoção de solutos de tamanho molecular pequeno e médio A convecção permite a remoção de solutos maiores comparada à difusão A quantidade de glicose contida nos líquidos de reposição necessários para repor o que foi removido pela convecção pode afetar significa tivamente o ganho ou a perda de calorias ao paciente Na HFVVC e na HDFVVC são usados líquidos de reposição com objetivo de repor eletrólitos e volume plasmático removidos durante a convecção Quando administrados préfiltro há perda menor de nutrientes no circuito Já soluções de dialisato são usadas na hemodiálise contínua HDC e na hemodiafil tração contínua HDFC com objetivo de atingir o clearance difusivo do soluto Devido ao tempo de contato prolongado entre o sangue e o circuito de TRRC extracorpóreo o uso de anticoagulante é recomendado para prevenir a coagu lação do filtro e otimizar a permeabilidade e a eficiência da diálise4 Diversas composições com eletrólitos e tampão podem ser utilizadas como líquidos de reposição O dialisato é selecionado com bases no perfil metabólico acidobásico e eletrolítico de cada paciente Os líquidos de reposição e dialisatos à base de bicarbonato têm sido preferidos ao invés de lactato para correção da acidose No dialisato o conteúdo de glicose varia de 0 a 110 mgdL e afeta a sua distribuição total4 Os líquidos sem glicose podem contri buir para perdas totais dela no efluente enquanto aqueles com glicose têm impacto mínimo A distribuição de glicose depende da taxa de infusão E pode ser ou não utilizado coagulante Quando usado o tipo mais comum é o citrato na ausência de contraindicações ou a heparina4 O citrato quela cálcio dentro do circuito e com isso cessa a cascata de coagulação Quando houver necessidade de recupe ração da concentração sanguínea de cálcio ele é infundido pósfiltro O citrato pode ser fonte significativa de calorias Quando o sangue do circuito da TRRC é infundido de volta à circulação sistêmica o citrato é rapidamente metabolizado em bicarbonato pelo fígado músculo e rim O estado nutricional tem papel fundamental na saúde e nos desfechos clínicos de pacientes com doença renal Não há dúvidas que a desnutrição tem alta prevalência e está intimamente associada a resultados clínicos adversos e aumento da taxa de hospitalização complicações e morta lidade nessa população56 Já o papel da obesidade na mortalidade ainda precisa ser melhor esclarecido Está claro que o problema está asso ciado diretamente ao risco de desenvolvimento da DRC além de promover hipertensão diabetes resistência periférica à insulina dislipidemia e albuminúria Estudo observacional com acompanhamento de 30 anos de 13496 indivíduos demonstrou que a obesidade avaliada pelo IMC taxa cinturaquadril e de gordura corporal inicial no meio da vida média de idade de 54 anos foi associada com declínio da TFG em mulheres brancas e negras mas não em homens7 Em coorte prospectivo pacientes obesos e com anormalidades metabólicas hipertensão hipergli cemia ou diabetes dislipidemia e inflamação apresentaram associação significativa com risco de progressão da DRC8 Já estudo menor prospectivo e com duração de 49 anos revelou que a obesidade IMC 30 kgm2 ou a alta de gordura corporal 25 para homens e 35 para mulheres não teve impacto na progressão da DRC G3G59 Em diálise particularmente em HD o IMC elevado tem sido inversamente correlacionado com mortalidade epide miologia reversa ou paradoxo da obesidade Estudo em HD demonstrou que a mortalidade diminuiu com o IMC entre 40 e 45 kgm2 em 3110 Comparado a 25 a 275 kg m2 o IMC baixo menor que 18 kgm2 aumentou 32 vezes o risco de morte Estudo prospectivo multicêntrico de 2833 pacientes coreanos em HD evidenciou correlação do IMC elevado com sobrevida em homens mas não em mulheres11 Medidas repetidas da composição corporal pela densitome tria óssea DEXA em pacientes com DRC demonstraram que gordura corporal mais elevada está associada com melhor sobrevida12 Em DP a maior quantidade de massa gorda também foi diretamente associada com melhor sobrevida13 Por outro lado estudo demonstrou que pacientes com IMC mais elevado em DP tiveram necessidade mais rápida de transferência para HD maior tempo para oportunidade de transplante e maior incidência de hospitalização relacionada à peritonite14 Além disso apresentaram perda mais rápida da função renal residual Houve formato em U entre o IMC e a mortalidade mas a maior sobrevida foi com IMC entre Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 7 30 a 35 kgm2 em HD e de 35 kgm2 em DP Especifi camente para pacientes com diabetes o estudo demonstrou que a obesidade grave reduziu a sobrevida Aparentemente a distribuição pode ser mais importante do que a de gordura ou IMC em relação à mortalidade em diálise O acompanha mento de 48 meses mostrou que a circunferência abdominal e o aumento dela ao longo do tempo foram diretamente associados com mortalidade em DP15 TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Questão 1 Há instrumentos de triagem de desnutrição específicos para pacientes com IRA ou DRC Recomendação 1 Não há instrumento de triagem específico para pacientes com doenças renais crôni cas e agudas O Instrumento de Triagem de Desnu trição conhecido como MST Malnutrition Screening Tool pode ser recomendado para a triagem de risco de desnutrição Nível de evidência Baixo para IRA e moderado para DRC A triagem geralmente serve para identificar o risco de desnutrição Um instrumento para o objetivo deve ser simples e independente da doença idade ou local de aplicação Ou seja deve ser validado para uso universal e pode ser aplicado em qualquer ambiente de prática e por diversos profissionais ou leigos treinados Há inúmeros instrumentos de triagem de risco nutricional desenvolvidos eou validados para pacientes com DRC embora não haja para IRA O Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDOQIAcademy 2020 não sugere instrumento específico para triagem de risco de desnutrição para pacientes com DRC16 Porém uma revisão sistemática recente demonstrou que o MST Malnutrition Screening Tool Instrumento de Triagem de Desnutrição teve os melhores graus de validade concordância e confiabilidade indepen dentemente de idade história clínica ou local de atendimento do paciente17 O instrumento tem boa generalização e foi validado para pacientes em cuidados crônicos e agudos hospitalizados ambulatoriais e em reabilitação1820 A simplicidade do MST permite que o instrumento seja apli cado pelo próprio paciente familiares e cuidadores além de profissionais da saúde Estudo revelou que o MST foi confiável e válido para identificar com acurácia o risco de desnutrição quando conduzido por pacientes ambulatoriais com câncer comparado ao instrumento sendo aplicado por nutricionistas19 Questão 2 Quais indicadores de diagnóstico de desnutrição e obesidade são recomenda dos para pacientes com doença renal Recomendação 2 Não há indicador isolado para diagnóstico de desnutrição Os indicadores reco mendados mais importantes são perda involuntária de peso IMC baixo 18 kgm2 ingestão de ener gia e proteínas abaixo do recomendado e redução da força e funcionalidade muscular Para o diagnós tico de obesidade o excesso de gordura abdominal é o indicador mais importante Nível de evidência Alto Não há indicador único para avaliação do estado nutri cional de pacientes com doença renal e muitos são difíceis de ser interpretados na presença de enfermidade hepática hiperhidratação anemia e inflamação crônica Vários sinais físicos como alterações dermatológicas e oculares não têm causa nutricional mas da uremia O peso corporal medido pode não ser acurado devido à retenção hídrica Mas a perda não intencional maior que 10 nos últimos seis meses é considerada significativa para diagnóstico de desnutrição O KDOQIAcademy 202016 sugere usar julgamento clínico para determinar o método de medição do peso corporal ex medido histórico de alterações medições em série ajustes para suspeita de impacto de edema ascite e órgãos policís ticos devido à ausência de normas de referência padrão Também sugere que para pacientes adultos com DRC G15 e G5D em HD ou DP é razoável considerar o baixo peso baseado no IMC 18 kgm2 como preditor de mortalidade mais elevada16 Outro indicador importante para diagnóstico de desnutrição é a ingestão de energia e proteína Estudo retrospectivo revelou que a ingestão baixa de energia foi associada com pior sobrevida em período de dez anos21 A ingestão proteica de pacientes estáveis com DRC pode ser avaliada pela cinética da ureia A protein equivalent nitrogen appearance rate PNA está relacionada com mortalidade22 Para adultos com DRC G15D o KDOQIAcademy refere que a PNA e a PNA normalizada podem ser usadas para complementação da avaliação em nutrição mas não devem ser interpretadas isoladamente pois são influenciadas por fatores não nutricionais16 O GPID 2 pode indicar baixa ingestão alimentar e também foi associado com aumento da mortalidade em pacientes em HD23 Assim como o peso a avaliação de quantidade das massas muscular e gordu rosa tem limitações para pacientes com doença renal As dobras cutâneas do tríceps subescapular e outras avaliam a espessura do tecido adiposo subcutâneo nos membros e no tronco Elas são sugeridas pelo KDOQIAcademy16 para pacientes adultos com DRC G15D que não apresentem Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 8 edema Comparado à DEXA estudo de pacientes com DRC G34 revelou que as dobras cutâneas demonstraram boa reprodutibilidade mas subestimaram a gordura corporal no início e depois de seis meses24 A bioimpedância BIA e a bioimpedância por espectroscopia BIS têm sido usadas para monitorar o estado de hidratação e estabelecer metas de peso seco em pacientes com DRC G1G5D25 De acordo com o KDOQIAcademy16 a BIA de multifrequência pode ser usada para avaliar a composição corporal de adultos com DRC G5D em HD Neste caso é ideal que seja realizada depois de pelo menos 30 minutos do término da sessão para permitir redistribuição dos líquidos corporais Para adultos com DRC G35 ou G5D em DP não há evidências suficientes para sugerir a BIA para avaliar a composição corporal Já o ângulo de fase baixo em torno de 46º foi associado à desnutrição e à maior mortalidade em diálise2627 O índice de creatinina avalia a cinética dela mas é insatisfatório para avaliar a massa corporal magra Um dos problemas é que ele reflete a soma da ingestão de alimentos ricos em creatina e creatinina e a produção endógena dela pelo músculo esquelético Além disso é influenciado pelo estado catabólico função renal residual e condição de hidratação A qualidade da massa muscular parece ser mais importante do que a sua quantidade A avaliação da força e da função muscular possibilitam a identificação precoce de perda de massa corporal A força muscular pode ser medida de forma direta por meio da dinamometria Esta pode incluir testes de força de preensão palmar e também de pinçamento dos dedos Estudo com pacientes de HD demonstrou que as forças de pinçamento dos dedos e de preensão palmar tiveram alta correlação entre si mas o pinçamento foi mais conveniente e fácil de executar durante sessão de HD28 O KDOQIAcademy16 sugere a medida da força de preensão palmar como indicador de desnutrição e condição funcional de pacientes com DRC G15D mas ainda necessita de medidas prévias para comparação Metanálise revelou asso Metanálise revelou asso Metanálise revelou asso ciação entre força de preensão palmar baixa e mortalidade de todas as causas em pacientes em diálise29 Estudo de pacientes em HD e DP demonstrou correlação entre força de preensão palmar e mortalidade quando os cortes foram de 225 kg para homens e de 7 kg para mulheres30 Outros indicadores de força e capacidade de exercício físico em pacientes com DRC como velocidade de marcha e ativi dades de vida diária AVD também foram associados com mortalidade3132 A qualidade de vida é um indicador que engloba força e capacidade de exercício e também está associada com estado nutricional Em relação à obesidade a gordura abdominal mais do que o IMC identifica risco cardiovascular A circunferência da cintura CC é sugerida pelo KDOQIAcademy16 com observação de que a confiabi lidade para mudanças ao longo do tempo é baixa O índice de conicidade IC ou taxa da circunferência da cintura estatura é mais sensível do que a CC e o IMC para detectar risco cardiovascular e de doenças crônicas33 O KDOQI Academy16 sugere o IC como preditor de mortalidade para adultos com DRC 5D em HD Questão 3 Há instrumentos de diagnóstico de desnutrição específicos para pacientes com doença renal Recomendação 3 O instrumento recomendado para diagnosticar desnutrição é a SGA Subjective Global Assessment tradicional Nível de evidência Moderado A avaliação do estado nutricional de pacientes com doença renal deve utilizar a combinação de dados da história achados físicos medidas antropométricas bioquímicos testes e procedimentos clínicos relacionados à nutrição Especifica mente para o diagnóstico de desnutrição grande número de instrumentos tem sido propostos e validados para pacientes com DRC A SGA é um instrumento clássico e foi validada diversas vezes em todos os estágios da DRC Além disso a SGA tradicional deu origem a diversos outros instrumentos como a Avaliação Subjetiva Global Pontuada Gerada pelo Paciente Patient Generated SGA PGSGA a SGA de Sete Pontos e o Escore de DesnutriçãoInflamação Malnutrition Inflammation Score MIS Todos foram associados com mortalidade em pacientes com DRC O KDOQIAcademy 202016 recomenda a SGA de Sete Pontos para pacientes com DRC em estágio 5 e sugere a MIS para pacientes em HD e pós TR Entretanto por serem específicos para pacientes com DRC a SGA de Sete Pontos e a MIS não atendem ao critério de universalidade buscado atualmente Um instrumento promissor para o objetivo é a MCC Malnutrition Clinical Characteristics Características Clínicas da Desnutrição Este utiliza três categorias de desnutrição baseada na etiologia para cada indicador e não inclui o índice de massa corporal IMC ou a albumina sérica o que é apoiado pelo KDOQI Academy16 Dois dos seguintes indicadores diagnosticam a desnutrição redução da ingestão energética perda de peso perda de gordura corporal perda de massa muscular acúmulo de líquido e redução da força de preensão palmar A MCC teve acurácia satisfatória e concordância moderada comparada à SGA quando aplicada em adultos hospitali zados graves em geral em trauma ou cirúrgicos Em relação a desfechos a MCC foi capaz de prever maiores tempo e custos de hospitalização A desnutrição avaliada pela MCC foi associada à mortalidade em longo prazo até dois anos em idosos com pneumonia34 Em pacientes de unidade de terapia intensiva UTI a MCC foi preditora de morte e de tempo de internação3536 Estudo recente validou a MCC para Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 9 pacientes enfermos críticos com boa especificidade sensi bilidade precisão valor preditivo positivo e valor preditivo negativo37 Neste a MCC identificou mais pacientes com desnutrição grave em comparação à SGA Em outra coorte prospectiva de adultos e idosos a MCC comparada à SGA e mesmo sem inclusão da força de preensão palmar apre sentou validade concorrente e preditiva boa concordância e acurácia satisfatória para tempo de hospitalização morte hospitalar e após seis de alta e para taxa de readmissão38 A vantagem da MCC em relação à SGA é a objetividade do instrumento De acordo com KDOQIAcademy16 a avaliação em nutrição para adultos com DRC G35D ou pós TR deve ser aplicada dentro de 90 dias do início de diálise anualmente ou quando indicada pela triagem de risco nutricional ou por referência Entretanto devido aos riscos para desnutrição à falta de conhecimento em relação aos cuidados e às alterações metabólicas que podem ser mini mizadas é produtivo recomendar a avaliação em nutrição dentro do primeiro mês de início da diálise e mensalmente a partir disso Pacientes com DRC G45 ou pósTR devem ser avaliados pelo menos a cada três meses e aqueles com DRC G13 a cada seis meses16 INJÚRIA RENAL AGUDA Questão 4 Qual é a recomendação de ener gia para pacientes graves com IRA Recomendação 4 A recomendação de energia para pacientes com IRA é 2030 kcalkgdia de peso seco ou ideal em caso de obesidade ou muito baixo peso A nutrição hipocalórica 70 do gasto ener gético é recomendada na fase inicial da enfermida de aguda com aumento progressivo após o terceiro dia nos pacientes em recuperação Nível de evidência Moderado A IRA grave está correlacionada ao hipermetabolismo e hipercatabolismo associados a sepse choque trauma e cirurgia de grande porte Estudo avaliou o gasto energético de repouso GER por calorimetria indireta CI em 68 adultos com sepse em ventilação mecânica com e sem IRA dentro de 72 h após diagnóstico de sepse e sete dias após o primeiro exame39 Não houve diferenças significativas no GER entre os grupos Outra investigação com CI não demonstrou diferença na variação diária em 301 medidas do GER de 114 pacientes com IRA e ventilação mecânica medido no dia da indicação de HD e durante os quatro dias subsequentes40 O GER teve correlação positiva com peso corporal volumeminuto e fração inspirada de oxigênio na ventilação mecânica e negativa com a idade Uma coorte prospectiva avaliou o GER por CI de 100 pacientes antes e durante diferentes modalidades de diálise intermitente HD convencional HD estendida e DP de alto volume41 Não foram observadas diferenças significativas entre GER prédialítico e durante a diálise nas diferentes modalidades Em estudo a estimativa do GER por CI de 125 pacientes com IRA G3 foi comparada a nove equações preditivas e nenhuma apresentou acurácia42 A maioria subestimou o gasto energético O mesmo resultado foi demonstrado em outro estudo de pacientes de UTI com IRA43 A recomendação de energia de pacientes com IRA é de 2030 kcalkgdia Quanto mais grave menor é o aporte recomendado A nutrição hipocalórica que não exceda 70 do gasto energético é indicada na fase inicial da enfermi dade44 Depois de aproximadamente três ou quatro dias a oferta pode ser progressivamente aumentada para 80 a 100 do gasto energético total estimado As TRRC podem ser fontes significativas de energia que devem ser subtraídas do aporte total calculado para o paciente Fluidos de reposição diálise podem conter de 0110 mgdL de glicose Quando sem glicose podem contribuir para perda de glicose pelo efluente enquanto fluidos com glicose tem impacto mínimo em ganho ou perda de glicose pelo efluente O anticoagu lante citrato também é fonte de calorias citrato trissódico 4 3 kcalg e soluções do tipo ACDA que contêm citrato 22 3 kcalg e glicose 245 34 kcalg4 Além disso soro glicosado e emulsões lipídicas podem ser usados para administrar medicamentos e devem ser considerados no aporte total de energia para esses pacientes com objetivo de evitar a hiperalimentação Questão 5 Qual é a recomendação de prote ínas para pacientes com IRA Recomendação 5 A recomendação de proteínas para pacientes hipercatabólicos com IRA e sem TRR é de 1315 gkgdia Em TRR intermitente a reco mendação é de cerca de 15 gkgdia Em TRR con tínua deve ser de 1725 gkgdia Proteínas não devem ser restringidas para pacientes hipercatabó licos com objetivo de evitar ou retardar o início de TRR Porém pode ser controlada para aqueles não hipercatabólicos e sem necessidade de TRR com re comendação em torno de 0810 gkgdia Nível de evidência Baixo Pacientes com IRA apresentam diferentes graus de cata bolismo alto risco de desnutrição que está associada ao aumento da mortalidade Estudo prospectivo observacional com 199 pacientes críticos com câncer e IRA recebendo Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 10 DBES demonstrou que a sobrevida foi melhor quando os balanços nitrogenados estavam mais positivos45 Porém ainda não está claro quais são as doses recomendadas de proteínas que podem contribuir melhor para a sobrevida ou recuperação renal Estudo prospectivo e multicêntrico de pacientes graves com IRA comparou a determinação da necessidade de proteínas por meio de equações ou por taxa de catabolismo proteico enquanto em nutrição enteral ou parenteral43 A média de necessidade medida foi de 13 gkg de peso atual para pacientes sem TRR As equações apresentam grande variação recomendações mínimas e máximas que pode levar a erros na estimativa Mas pacientes com alto grau de catabolismo geralmente têm indicação de TRR Grande estudo randomizado post hoc com 1457 pacientes não demonstrou redução de desfechos clínicos com o aporte proteico mas a média de oferta foi de somente 05 gkgdia46 Estudos prospectivos antigos com pacientes em TRRC revelaram balanço nitro genado menos negativo com ofertas proteicas de 1518 gkgdia4748 Pacientes com IRA em TRRC perdem em torno de 10 a 15 gdia de aminoácidos embora os estudos sejam pequenos e antigos de tempos com diferenças nas práticas clínicas44 As perdas dependem do tipo da TRRC convecção ou difusão taxa de fluxo sanguíneo taxa de fluxo de diálise taxa do efluente e propriedades da membrana do filtro4 A perda em 24 horas é maior 30 a 40 em TRRC por convecção do que por difusão4 A recomendação de proteínas para pacientes hipercatabó licos com IRA sem TRR é 1315 gkgdia com iniciação gradual até a meta três a cinco dias44 Em caso de TRR intermitente a recomendação é de cerca de 15 gkgdia Se em TRRC é recomendado de 17 até 25 gkgdia49 A recomendação de tais doses são reforçadas pelo argu mento de que não aumentam significativamente os níveis de ureia sérica ou promovem perdas desproporcionais de aminoácidos4 Já para os pacientes com IRA com baixo grau de catabolismo e sem TRR a recomendação exata de proteínas é incerta e ainda necessita de mais pesquisas de boa qualidade Concordase que não é indicada grande restrição4950 A sugestão é de 0810 gkgdia ou até menos dependendo do estado nutricional e da causa da IRA51 Vale ressaltar a importância de ingestão adequada de energia 30 kcalkgdia Questão 6 A suplementação de glutamina é indicada para pacientes com IRA Recomendação 6 A suplementação de glutamina não é indicada para pacientes hipercatabólicos com IRA Nível de evidência Baixo Glutamina é um aminoácido não essencial que é importante fonte de energia para células de proliferação rápida como linfócitos e enterócitos Além disso também é substrato hepático para neoglicogênese O metabolismo de glutamina gera amônia Com isso a suplementação de glutamina pode aumentar rapidamente níveis de amônia sérica Portanto para pacientes instáveis e complexos particularmente aqueles com alteração hepática ou renal a glutamina via parenteral não é recomendada52 A suple mentação dela tem sido recomendada apenas por via enteral em queimaduras e em traumas5354 Metanálise com estudos randomizados e controlados de pacientes adultos críticos revelou que a suplementação de gluta mina via parenteral entre 0305 gkgdia melhorou o prognóstico55 No entanto a investigação excluiu pacientes com doenças hepáticas e renais Já o REDOX estudo multicêntrico demonstrou que a suplementação precoce de glutamina particularmente em doses elevadas teve relação com aumento da mortalidade de pacientes com IRA56 Portanto até que novos estudos demonstrem segu rança em relação à dose a suplementação de glutamina via enteral ou parenteral não é recomendada para esses pacientes Questão 7 Quando é recomendada a suple mentação de micronutrientes na IRA Recomendação 7 A suplementação de micronu trientes é recomendada para pacientes com IRA em TRR Nível de evidência Baixo As necessidades de vitaminas e de oligoelementos de pacientes com IRA dependem do grau de catabolismo da fase da doença do volume urinário da presença de perdas por fístulas drenos sondas feridas queimaduras e outros e do tempo de jejum ou desnutrição prévia Também dependem do tipo da frequência e da duração das TRR Estudo demonstrou que as perdas de micronutrientes são maiores na HFVVC do que na HDFVVC e na HD57 Porém a recomendação de micronutrientes ainda não está clara pelo fato de ausência de estudos controlados que definam as necessidades específicas eou mostrem desfechos após suplementação Frequentemente os níveis séricos de oligoelementos estão anormais58 Porém estudo não mostrou diferença no zinco selênio e cobre medidos nos três primeiros dias de TRR59 Já outro estudo prospectivo encontrou concentrações séricas abaixo do desejável de vitamina D3 vitamina C selênio zinco e ferro durante seis Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 11 dias de TRR60 A vitamina C pode ser protetora de dano renal oxidativo e para a função vascular A recomendação é de 60100 mgdia16 O excesso pode elevar o risco de oxalose secundária As demais vitaminas hidrossolúveis são recomendadas de acordo com as Recommended Dietary Intakes RDAs Para a vitamina A também há risco de acúmulo e de toxicidade Se suplementada deve haver monitoramento cuidadoso dos níveis séricos Questão 8 Como deve ser o manejo de ele trólitos de pacientes com IRA Recomendação 8 O manejo de eletrólitos de pacientes com IRA deve ser individualizado de acordo com os níveis séricos A necessidade de reposição depende de resultados séricos de cada paciente e de cada eletrólito Níveis elevados po dem indicar TRR Nível de evidência Moderado A IRA resulta em alterações importantes na homeostasia de cátions sódio potássio cálcio e magnésio e de ânions cloreto e bicarbonato Quando os níveis estão elevados a TRR pode ser indicada Entretanto o procedimento também pode promover distúrbios significativos nos eletró litos61 Estudo de coorte com 13621 pacientes com IRA em UTI demonstrou que os níveis séricos de sódio e potássio na admissão foram associados com sobrevida com curva em formato de U62 A hiponatremia e a hipernatremia assim como a hipocalemia e a hipercalemia foram associadas com aumento de mortalidade Além disso a hiperca lemia foi associada com aumento da mortalidade em 90 dias naqueles que tiveram hiponatremia Já quando ao contrário a hipernatremia foi sutil nos efeitos prognósticos do potássio Níveis baixos de cálcio ionizado na admissão também foram preditores independentes de mortalidade de todas as causas conforme mostrado em estudo epide miológico com 10207 pacientes de UTI com IRA63 Além disso os níveis séricos de cloreto e de bicarbonato estão relacionados com desfechos na IRA64 A hipofosfatemia é comum em pacientes em IRA com TRR contínuas e pode causar fraqueza muscular generalizada disfunção do miocárdio e dificuldade de desmame do respirador Estudo retrospectivo revelou incidência de 59 de hipofos fatemia induzida pela TRR e recomendou suplementação de 2 mmolL de fosfato embora diferentes concentrações possam ser necessárias65 Portanto o manejo de eletrólitos deve ser realizado a partir do monitoramento frequente e cuidados e a conduta deve ser tomada de acordo com a necessidade individual Questão 9 Que tipos de formulações de nutri ção enteral NE e de nutrição parenteral NP são indicadas para pacientes com IRA Recomendação 9 Formulações padrão de nutri ção enteral eou parenteral são recomendadas para pacientes hipercatabólicos com IRA eou em TRR Formulações com restrição de eletrólitos po dem ser indicadas de acordo com a necessidade individual Nível de evidência Baixo A IRA altera o metabolismo e excreção de líquidos de metabólitos e de micronutrientes Além disso durante a TRR há perdas significativas de aminoácidos e de eletrólitos que variam de acordo com a modalidade57 O hipercatabolismo na IRA é causado principalmente por 1 perdas de nutrientes no dialisato em caso de TRR 2 inflamação 3 acidose metabólica 4 hiperinsulinemia 5 intolerância à glicose e 6 presença de enfermidades associadas Até o momento não há estudo controlado prospectivo e homogêneo em humanos que tenha comparado resultados do uso de diferentes formulações de nutrição enteral eou parenteral em pacientes com IRA com ou sem TRR Aminoácidos como a tirosina a cisteína e a histidina são condicionalmente essenciais em situações de hipercatabolismo Por isso são recomendadas formulações que contenham aminoácidos padrão mistura de essenciais e não essenciais e ricas em proteína para pacientes hipercatabólicos com IRA tanto para nutrição enteral como para a parenteral4966 Devido ao risco de acúmulo de líquidos na IRA formulações com densidade calórica mais elevada por exemplo 1520 kcalmL são preferidas A indicação de formulações especializadas de TNE eou TNP com redução na quantidade de eletrólitos como potássio fósforo e sódio é individual e dependente dos níveis séricos do momento de cada paciente DOENÇA RENAL CRÔNICA Questão 10 Qual é a recomendação de ener gia para pacientes com DRC Recomendação 10 A recomendação de energia é de 2535 kcalkgdia para pacientes metabolica mente estáveis baseado na idade sexo atividade física estado nutricional estágio da DRC e comor bidades associadas Nível de evidência Baixo Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 12 Não há muitos estudos sobre gasto energético de pacientes com DRC Além do sexo e da idade há diversos fatores que podem alterar as necessidades de energia como massa muscular função da tireoide inflamação diabetes e hiperparatireoidismo Por exemplo o aumento do gasto energético pode ser mascarado pela baixa atividade física e massa muscular reduzida Em caso de obesidade a reco mendação de energia pode ser mais baixa por quilograma de peso para manter o peso corporal pelo fato de a gordura corporal ser metabolicamente menos ativa Por outro lado pacientes hipercatabólicos podem necessitar de mais energia O consenso concluiu que o gasto energético medido por CI é semelhante ou menor em pacientes com DRC do que em indivíduos saudáveis e para obesidade a recomendação de 35 kcalkgdia pode superestimar o gasto energético67 As equações de Harris Benedict e Schofield parecem superestimar as necessidades68 Uma importante lacuna é a ausência de estudos comparativos sobre qual peso corporal usar ideal atual ajustado para obesidade nas equações de estimativa de gasto energético para pacientes com DRC O KDOQIAcademy 202016 recomenda 2535 kcalkgdia para que sejam contemplados os diversos fatores que podem influenciar o gasto energético e as necessidades de ajustes em caso de desnutrição ou obesidade Questão 11 Qual é a recomendação de pro teínas para pacientes com DRC G35 e com DRC 5D Recomendação 11 A recomendação de proteínas para adultos com DRC 35 é de 0608 gkgdia com aporte energético adequado A variação mais baixa é recomendada para preservação da função renal de pacientes sem risco nutricional A taxa mais elevada tem o mesmo objetivo mas contempla a ne cessidade daqueles com diabetes mellitus desnutri ção idade avançada eou outras condições de risco Para adultos com DRC G5D em HD ou DP a reco mendação proteica é de 12 gkgdia com ingestão energética adequada Nível de evidência Moderado Para pacientes com DRC G35 há dois princípios fisio lógicos que embasam controle na ingestão proteica 1 redução de acúmulo de toxinas urêmicas que pode evitar sinais clínicos e retardar o início de diálise 2 redução de hiperfiltração renal e de fibrose intersticial que pode retardar a queda da TFG Porém no momento há dificuldade para definir a quantidade ideal de proteínas para pacientes com DRC G35 A razão é a falta de uniformidade nos protocolos de estudos em relação às quantidades ofertadas de proteínas aos estágios e etiologias da DRC e à avaliação da adesão à ingestão prescrita Houve benefício em relação à morte início de diálise quando comparada oferta proteica de 06 gkgdia versus ingestão habitual em diferentes estágios de DRC69 Porém em outro estudo para pacientes com DRC G45 não houve benefício entre 055 versus 08 gkg dia70 Além disso estudos randomizados não demonstraram diferença em relação à redução da queda da TFG entre ofertas de 05506 versus 08 gkgdia6973 A restrição em torno de 06 gkgdia de proteínas foi demonstrada segura71 Porém a maioria dos estudos excluiu pacientes desnutridos e utilizou somente medidas antropométricas e albumina sérica como indicadores de estado nutricional Por outro lado há estudos que revelaram redução discreta mas significativa da massa muscular embora não avaliados força e funcionalidade7475 Outra particularidade em relação à restrição proteica é o paciente idoso com redução leve da TFG e com baixa probabilidade de progressão Estes podem não se beneficiar de restrição proteica76 Conforme demonstrado em metanálise de 13 estudos randomizados com 1919 pacientes a velocidade de redução do declínio da TFG com restrição proteica foi de 053 mLminano77 Portanto restrição proteica rigorosa pode não ser racional para indivíduos com idade avançada Entendese atual mente que a ingestão proteica pode influenciar diretamente na microbiota intestinal de pacientes com DRC e promover progressão da doença e piora do risco cardiovascular78 Porém ainda não há resultados em relação a quantidades específicas relacionadas à disbiose Em suma o grau de restrição de proteína não deve ser baseado somente na TFG Deve considerar fatores múltiplos como idade estado nutricional e funcional velocidade de progressão da DRC sobrevida do paciente versus prognóstico renal impacto da dieta no controle de outras comorbidades e viabilidade de monitoramento da nutrição Além disso deve considerar o desejo do indivíduo após ter sido informado sobre potenciais benefícios e dificuldades da restrição proteica O KDOQI Academy16 recomenda 055060 gkg de peso por dia ou metade desta quantidade com suplementação de cetoaná logos Porém para pacientes com diabetes que apresentam risco mais alto de desnutrição recomenda 0608 gkg de peso por dia16 Portanto para contemplar as necessidades inclusive de risco de desnutrição e presença de diabetes pode ser recomendada a variação de 0608 gkg de peso para pacientes com DRC G35 Para indivíduos hipercata bólicos como aqueles com internação hospitalar recente doenças infecciosas ou inflamatórias ativas neoplasias e perda de peso recente significativa16 a restrição proteica não é recomendada pois a baixa ingestão está associada a altas taxas de hospitalização e risco de mortalidade79 Já em caso da terapia dialítica não ser opção ou necessitar ser Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 13 postergada maturação de acesso vascular organização de transplante preemptivo a restrição proteica é indicada16 Para pacientes com DRC G5D há perdas de aminoácidos e proteínas durante procedimentos dialíticos dificuldades de síntese de novas proteínas e hipercatabolismo proteico muscular devido a acidose metabólica processos inflamató rios e outros fatores Portanto a necessidade proteica é maior do que aquela de indivíduos saudáveis A recomendação é de 12 gkg de peso por dia para pacientes em HD inclu sive para diabetes16 Porém a necessidade pode ser mais elevada dependendo do nível de estresse e de alterações metabólicas Além disso quantidades mais altas de proteínas podem ser indicadas para manter controle glicêmico em caso de hiperglicemia ou hipoglicemia16 Questão 12 Qual é o papel da dieta hipopro teica suplementada com cetoanálogos na DRC Recomendação 12 A dieta com aproximadamen te 0304 gkgdia de proteína suplementada com cetoanálogos ou aminoácidos essenciais para pa cientes com DRC G45 diminui o risco de falência renal reduz proteinúria e pode ter efeitos benéficos sobre complicações metabólicas sem causar prejuí zos no estado nutricional Nível de evidência Moderadoalto Os cetoanálogos são análogos de aminoácidos essenciais sem o radical nitrogênio Em teoria a reação de transami nação pode incorporar o nitrogênio disponível e formar o aminoácido correspondente Assim ao mesmo tempo que supre a necessidade de aminoácidos essenciais na dieta muito restrita em proteínas os cetoanálogos poderiam promover diminuição do excesso de nitrogênio e reduzir carga de compostos nitrogenados tóxicos Segundo a diretriz KDOQIAcademy 202016 a dieta com cerca de 0304 gkgdia de proteína suplementada com cetoanálogos é recomendada para reduzir o risco de falência renal Revisão sistemática com metanálise que incluiu 17 ensaios clínicos randomizados controlados totalizando 1400 pacientes com DRC sem TRR revelou que a dieta muito restrita em proteínas e suplementada com cetoanálogos apresenta benefícios em vários desfechos clínicos80 Salientouse a preservação da taxa de filtração glomerular redução da proteinúria além de melhora de marcadores de complicações como acidose resistência à insulina e distúrbios do metabolismo mineral e ósseo Resultados semelhantes foram encontrados em revisão narrativa recente81 Para que se obtenham resultados satisfa tórios sem risco de desnutrição essa dieta deve ser prescrita para pacientes sem diabetes que estejam metabolicamente estáveis acompanhados frequentemente e principalmente motivados para boa adesão ao tratamento82 Questão 13 As proteínas vegetais são reco mendadas na dieta de pacientes com DRC Recomendação 13 Embora as proteínas de origem vegetal possam ter ação biológica positiva e possível benefício clínico para pacientes com DRC as evidên cias são insuficientes para recomendar a substituição de proteínas animais por vegetais Efeitos benéficos podem estar associados não somente ao tipo de pro teína mas ao padrão dietético baseado em maior proporção de alimentos de origem vegetal Nível de evidência Muito baixo Há algumas evidências sobre proteínas provenientes de alimentos de origem vegetal exercerem efeito mais baixo sobre a filtração glomerular comparadas às de animal Isso poderia evitar ou minimizar a hiperfiltração glomerular e suas respectivas consequências com retardo no ritmo de progressão da DRC Porém os poucos estudos clínicos que avaliaram o impacto de dietas com proteínas de origem vegetal na DRC apresentaram resultados inconclusivos82 Não foram observadas diferenças na função renal quando dieta hipoproteica foi feita à base de proteína vegetal prin cipalmente soja ou de animal Ambas resultaram em retardo no ritmo de progressão da doença e diminuição da protei núria8385 Portanto o benefício parece ser devido principal mente à menor ingestão proteica independentemente da origem No entanto a dieta à base de proteínas vegetais pode propiciar outros benefícios para pacientes com DRC como menos carga ácida gorduras saturadas e fósforo biodis ponível Porém apenas estudos observacionais e poucos controlados de curta duração e com pequeno número de pacientes mostraram efeitos potenciais8687 Atualmente há grande número de artigos de revisão para pacientes com DRC que sugerem benefícios potenciais não somente do tipo de proteína vegetal vs animal mas especialmente de padrão dietético baseado em alimentos de vegetal88 Ainda são necessários estudos de intervenção para concluir riscos e benefícios para pacientes com DRC Questão 14 Quais são as recomendações para controle de fósforo potássio e sódio Recomendação 14 Para pacientes adultos com DRC G35D a ingestão alimentar de fósforo deve ser ajustada para manter os níveis séricos do mineral dentro da normalidade Restrição deve ser indicada Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 14 na presença de hiperfosfatemia persistente e pro gressiva e após a avaliação também de níveis séri cos de cálcio e PTH A intervenção em nutrição deve considerar não somente a quantidade de fósforo mas suas fontes dietéticas e a presença de aditivos em alimentos processados A ingestão alimentar de potássio de forma prudente deve ser ajustada para manter seus níveis séricos dentro da normalidade A ingestão alimentar de sódio é recomendada em 23 gdia em conjunto com intervenções farmaco lógicas aplicáveis Nível de evidência Moderado fósforo e sódio e opinião de especialista potássio O equilíbrio fisiológico do fósforo sérico depende em conjunto da absorção intestinal dele na dieta da filtração glomerular e da excreção e reabsorção tubular no rim assim como do equilíbrio entre a formação e reabsorção óssea89 A hiperfosfatemia é normalmente observada quando a TFG está abaixo de 45 mLmin2 Mas há escassez de estudos bem desenhados sobre a relação entre níveis séricos de fósforo com a ingestão alimentar Por isso o KDOQIAcademy16 não define quantidades mas recomenda ajustes na ingestão alimentar de fósforo para manter os níveis séricos do mineral nas variações normais Também sugere que quando houver indicação de restrição de fósforo é razoável considerar a biodisponibilidade das fontes por exemplo animal vegetal de aditivos A recomendação é que a ingestão deve ser ajustada para manter os níveis séricos normais dele Desta forma a recomendação é individualizada e deve consi derar a ingestão alimentar particularmente com escolha de alimentos que contenham menos fósforo inorgânico que tem absorção intestinal mais alta Os alimentos processados que contêm aditivos de fosfato fósforo inorgânico tendem a apresentar valor nutricional mais baixo e muitas vezes são ricos em sódio e em aditivos de potássio A forma de preparação método de cozimento também pode influenciar significativamente no teor de fósforo dos alimentos16 Para pacientes em diálise com recomendação de dietas mais ricas em proteína uma estratégia para restrição de fósforo é selecionar fontes alimentares com taxa fósforoproteína baixa por exemplo clara de ovo carnes e evitar laticínios Embora seja indicado manter os níveis de potássio sérico dentro da faixa de normalidade alterações são comuns em pacientes com DRC particularmente naqueles com distúr bios tubulares e TFG baixa90 No momento as evidências são escassas em relação ao efeito da restrição da ingestão alimentar nos níveis séricos do mineral16 Há estudos que demonstraram associação fraca entre eles9093 No assunto é essencial compreender que diversos fatores além da ingestão alimentar podem influenciar o potássio sérico entre eles o uso de certos medicamentos a função renal residual os estados de hidratação e acidobásico glicemia função adrenal estado catabólico e problemas gastrointestinais como vômitos diarreia constipação e sangramento9193 Todos devem ser avaliados antes de recomendar restrições de alimentos ricos em potássio Estes incluem frutas e horta liças que por outro lado são boas fontes fibras e micronu trientes1690 Quando há indicação de restrição um aspecto primário é evitar alimentos ultraprocessados que contêm aditivos de potássio O potássio dos aditivos pode aumentar o teor do mineral nos alimentos em 2090 O sódio é o cátion extracelular responsável pelo equilíbrio dos fluidos corporais Entretanto com a progressão da DRC o balanço pode ser comprometido com a ingestão excessiva eou excreção inadequada dele Estudos mostraram melhores resultados no controle da pressão arterial e na excreção de sódio em pacientes com DRC G359495 e G5D96 com dietas com restrição do mineral Embora geralmente recomen Embora geralmente recomen dado 223 gdia para pacientes com DRC G35D não há consenso sobre o que significa ingestão elevada de sódio1694 96 A recomendação deve ser individualizada e ajustada para pressão arterial TFG estado de hidratação e GPID presença de acidose glicemia grau de catabolismo e perdas como gastrointestinais vômitos e diarreia Questão 15 Quais são as recomendações para ganho de peso interdialítico GPID e controle hídrico Recomendação 15 O GPID recomendado em HD é de 24 do peso corporal seco A ingestão diária recomendada de líquidos depende do GPID Nível de evidência Moderado Para pacientes em HD o GPID deficiente ou excessivo está relacionado com aumento do risco de morbidade e mortalidade Em coorte prospectivo com mais de 17 mil pacientes o GPID foi associado com risco relativo de morte de todas as causas23 O GPID recomendado foi entre 24 do peso seco do paciente Não há estudos controlados que definam a quantidade recomendada de ingestão de líquidos para alcançar o GPID adequado Porém o volume de excreção urinária é bom indicador para a recomendação O GPID deficiente tem relação com ingestão alimentar baixa e desnutrição Portanto pode ser bom indicador de risco nutri cional Por outro lado grande número de pacientes em HD têm GPID acima do recomendado97 O problema tem efeitos negativos nos desfechos cardiovasculares na qualidade de vida e nos custos de saúde já que pode exigir mais cuidados e tempo de diálise O excesso de GPID tem relação com a Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 15 ingestão elevada de sódio e de líquido Pacientes com função renal residual têm mais facilidade para controlar o GPID As consequências diretas da retirada de excesso de GPID na diálise são a sede e a xerostomia97 A sede tem relação com osmolaridade sérica alta devido à ingestão elevada de sódio e pela própria uremia A sede ocorre geralmente após a sessão de HD e segue por horas após devido à perda de água e sódio durante o procedimento Além do controle na ingestão de sódio e líquido outra estratégia para controle do GPID é a seleção de dialisato com concentração mais baixa de sódio97 Questão 16 A suplementação de vitaminas e oligoelementos é indicada na rotina de pa cientes com DRC Recomendação 16 A ingestão alimentar de pacien tes com DRC G35D deve suprir a necessidade de vi taminas e oligoelementos da mesma forma que para a população saudável A suplementação individua lizada é indicada quando a avaliação ou monitora mento em nutrição indicarem risco ou presença de deficiência Pacientes DRC G5D apresentam perdas durante o procedimento dialítico e podem necessi tar de suplementação quando a ingestão alimentar estiver insuficiente por períodos longos de tempo Vitaminas lipossolúveis devem ser suplementadas somente em caso de deficiência Nível de evidência Baixo Há algumas evidências que indicam que pacientes com DRC podem apresentar deficiência em certos micronutrientes As razões são múltiplas como ingestão alimentar subó tima ou desequilibrada prescrições dietéticas que limitam fontes alimentares perda durante procedimentos dialíticos absorção ineficiente uso de certos medicamentos e alte ração do metabolismo em decorrência da própria DRC1698 Porém ainda não há evidências suficientes que indiquem benefício ou prejuízo da suplementação rotineira para esses pacientes99101 e a maioria dos estudos foi realizado em HD contínua Obviamente indivíduos desnutridos e aqueles com ingestão deficiente têm indicação de suplementação de vitaminas e minerais Em certas situações concomitantes à DRC há aumento do risco de deficiência como gestação idade avançada cirurgia de bypass gástrico anorexia má absorção vegetarianos e em uso certos medicamentos16 Para adultos com DRC G15D o KDOQIAcademy 202016 recomenda suplementar folato vitamina B12 eou complexo B para corrigir deficiênciainsuficiência com base em sinais e sintomas clínicos16 Mas sugere a não suplementação rotineira de folato ou de todo o complexo B como trata mento da hiperhomocisteinemia pois não há evidências que demonstrem redução de desfechos cardiovasculares As mesmas diretrizes não recomendam suplementação rotineira de selênio ou zinco pelo fato de haver pouca evidência de benefício para o estado nutricional ou inflamatório Quando indicada a suplementação deve estar de acordo com as quantidades recomendadas para a população saudável RDA exceto em casos específicos16 Em deficiência insuficiência de 25 OH vitamina D a suplementação é recomendada na forma de colecalciferol ou ergocalciferol16 Vitaminas lipossoluveis como A e E não têm indicação de suplementação rotineira devido ao risco de toxicidade Pacientes que recebem medicamentos anticoagulantes que inibem a atividade da vitamina K por exemplo varfarina não têm indicação de suplementação desta vitamina16 O ideal é que os suplementos sejam adaptados às necessidades individuais de vitaminas e oligoelementos para evitar doses excessivas16 Questão 17 Quando indicar suplemento nu tricional oral SNO E quais as características Recomendação 17 SNO é recomendado quando a ingestão somente com a dieta não alcança as neces sidades de energia e proteína e há risco ou presen ça de desnutrição Formulações padrão de SNO são recomendadas exceto em casos de alterações meta bólicas que exijam ajustes na composição química Nível de evidência Baixo A oferta de alimentos e nutrientes juntamente com educação e aconselhamento em nutrição devem priorizar a via oral Quando há necessidade de reforço os SNO são indicados O KDOQIAcademy16 recomenda tentativas de no mínimo três meses com SNO para pacientes em qual quer fase da DRC que estejam em risco ou em desnutrição caso o aconselhamento baseado em alimentos não tenha sido suficiente para alcançar as necessidades de energia e proteínas Os SNO podem ser industrializados ou artesanais elaborados a partir de alimentos A composiçãocaracte rística ideal e a frequência de uso de SNO ainda não estão definidas Quando não há alterações metabólicas graves e o aporte com SNO não ultrapassar 2025 da necessidade total do paciente formulações não especializadas podem ser indicadas Já no caso de o paciente apresentar alterações metabólicas por exemplo hipercalemia hiperfosfatemia são recomendadas formulações especializadas Na escolha do SNO é essencial considerar o aporte de energia e proteínas como parte da oferta planejada ao paciente A Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 16 maior limitação do uso de SNO é a baixa adesão eou a descontinuação Efeitos colaterais gastrintestinais podem influenciar na adesão Portanto a exploração de caracterís ticas como sabor cheiro aparência textura e versatilidade pode auxiliar na aceitabilidade16 Os pacientes podem ser aconselhados a não substituir refeições por SNO e usálos preferencialmente duas a três vezes ao dia uma hora após as refeições Uma estratégia tem sido o fornecimento de SNO durante as sessões de HD O Consenso da Sociedade Internacional de Nutrição e Metabolismo Renal102 diz que a oferta de alimentos refeições e lanches eou SNO durante a HD deve ser considerada para melhorar o estado nutricional dos pacientes Porém conclui que há necessidade de estudos randomizados para estabelecer benefícios Estudo comparou 1420 pacientes com uso de SNO intradialítico com outros 1571 indivíduos em HD que não o utilizaram durante 30 dias póshospitalização observando diminuição significativa na taxa de readmissão com uso do SNO103 Porém o estudo comparou o uso de SNO ou nenhuma adição de energia e nutrientes e não a comparação dele usado em momentos diferentes do dia por exemplo em domicílio ou intradialí tico A ingestão durante a sessão de HD ainda apresenta controvérsias pois pode resultar em hipotensão que está relacionada a riscos e mortalidade desses pacientes104 Além disso alimentos ou líquidos ingeridos durante a diálise podem aumentar o risco de engasgos e broncoaspiração e necessitam de cuidados especiais102 Questão 18 Quando indicar a nutrição ente ral NE Há necessidade de formulações es pecializadas Recomendação 18 A nutrição enteral NE é indica da para pacientes adultos com DRC G35D quando a ingestão oral dieta e SNO estiver insuficiente para alcançar as necessidades de energia e nutrientes e exista risco ou presença de desnutrição Formula ções especializadas podem ser indicadas de acordo com necessidades individuais do paciente Nível de evidência Baixo A NE é indicada quando não houve sucesso na manu tenção ou recuperação do estado nutricional somente com a via oral e presença de anorexia confusão mental letargia coma e outros Porém estudos sobre NE por sonda em adultos com DRC têm pequena casuística e são observacio nais105106 O KDOQIAcademy16 recomenda tentativa de NE para os pacientes com ingestão alimentar cronicamente subótima quando a via oral com alimentos e SNO não conseguiu alcançar as necessidades Critérios de indicação podem ser as comorbidades o estado geral e as perspectivas de sobrevida107 Em relação ao tipo de formulações os reais benefícios de especializadas para pacientes com DRC ainda são inconclusivos O tipo depende do aporte necessário da quantidade ingerida de alimentos e da condição metabólica do paciente Formulações especializadas para pacientes com DRC G5HD podem ser preferidas pois permitem aporte energético e de nutrientes com redução de eletrólitos sódio potássio e fósforo e maior densidade calórica favorece o balanço hídrico comparadas às padrões108 Questão 19 Quando há indicação de nutrição parenteral intradialítica NPID Recomendação 19 A NPID é indicada para pacien tes em HD quando a ingestão da dieta e SNO não alcança as necessidades de energia e nutrientes e há risco ou presença de desnutrição Nível de evidência Baixo Para pacientes em HD a NPID é uma opção para complementar o aporte nutricional particularmente quando não há adesão ao uso de SNO ou perda parcial da capa cidade de absorção de nutrientes em risco ou presença de desnutrição O KDOQIAcademy 202016 recomenda tentativa com NPID para pacientes em HD quando as necessidades nutricionais não foram alcançadas com a via oral ou sonda Revisão sistemática de 12 estudos demonstrou semelhança em desfechos clínicos quando comparados a NPID o aconselhamento em nutrição e os SNO109 O FineS é estudo prospectivo e randomizado que comparou o uso isolado de SNO ou associado à NPID em 186 pacientes em HD durante um ano110 Após dois anos não houve diferença nas taxas de sobrevida e de hospitalização no IMC nos níveis séricos de albumina e préalbumina e nos resultados do índice de Karnofsky entre os grupos A maior limitação do estudo entretanto foi a interrupção das intervenções após um ano e análise de desfechos como mortalidade após dois anos Ou seja dificilmente uma terapia nutricional teria efeito residual para esse tempo especialmente se em pacientes em HD Outro estudo prospectivo multicêntrico e randomizado comparou a intervenção padrão de nutrição via oral com a mesma terapia mas com adição da NPID111 A duração foi de 16 semanas com acompanhamento sem tratamento por mais 12 semanas Foram estudados 107 pacientes em HD com desnutrição moderada a grave O grupo com NPID apresentou melhora significativa nos níveis séricos de pré albumina que foi mantida no período de acompanhamento A resposta foi mais evidente nos pacientes com desnutrição Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 17 moderada do que grave Volumes de um litro de NPID são bem tolerados por sessão e as formulações podem ser individualizadas em quantidades de glicose aminoácidos lipídeos vitaminas oligoelementos e eletrólitos específicos As vantagens da NIPD incluem a não necessidade de insta lação de acesso venoso e a ultrafiltração na terapia dialítica que evita a sobrecarga hídrica recebida pela infusão A NPID oferece segurança para o paciente pois é realizada durante a diálise com assistência profissional especiali zada As perdas de nutrientes durante a HD parecem ser menores com a NPID mas a interação de nutrientes com a membrana dialítica ainda não está clara5 Embora não deva ser indicada para substituir a via oral ou em caso de necessidade de NP total sob o ponto de vista metabólico e nutricional a NPID pode ser considerada eficiente para controlar o hipercatabolismo do procedimento de HD Três vezes por semana a NPID pode ofertar quantidades de nutrientes semelhantes ao uso diário de SNO O aporte é em torno de 1000 kcal e 5060 g de aminoácidos cada vez aproximadamente 3000 kcal e 150180 g de amino ácidos por semana Uma vantagem da NPID é a taxa de retenção de nutrientes via parenteral que é quase de 100 comparada à intestinal que é em torno de 60 SITUAÇÕES ESPECIAIS Questão 20 Quais são as recomendações de energia e proteínas para gestantes com DRC Recomendação 20 A recomendação de energia para gestantes com DRC G15 é de 35 kcalkgdia com uso do peso prégestacional Devem ser acres centadas 85 kcaldia no primeiro 275 kcaldia no segundo e 475 kcaldia no terceiro trimestre de gestação Para gestantes com DRC G5 em HD a re comendação é de 2535 kcalkgdia e em DP é de 25 kcalkgdia A recomendação de proteína para gestantes com DRC G12 é semelhante às mulheres saudáveis Para DRC G34 a recomendação é de 0608 gkgdia com 610 g adicionais de prote ína aminoácidos ou cetoanálogos Para pacientes com DRC 5D a recomendação é de 12 gkgdia para HD e 14 gkgdia para DP Nível de evidência Baixo Mulheres com DRC G35D têm dificuldade de engra vidar sobretudo devido a irregularidades no ciclo mens trual e anovulação causadas por desregulação no eixo hipotalâmicohipofisáriogonadal Porém a prevalência de gestantes com DRC tem aumentado nos últimos anos e o manejo das complicações tem sido mais bemsucedido112 As principais complicações maternofetais são hiper tensão gestacional polidrâmnio crescimento intrauterino restrito prematuridade e préeclâmpsia113 Há escassez de estudos em relação às recomendações energéticas para essa população A recomendação é mais alta em DRC G15 e semelhante às gestantes saudáveis de 35 kcal kgdia utilizado peso prégestacional com acréscimo de 85 275 e 475 kcaldia no primeiro segundo e terceiro trimestre respectivamente114115 De forma mais simples podem ser adicionados 300 kcaldia a partir do segundo trimestre de gestação114 Para gestantes com DRC 5D em HD a recomendação é a mesma que para não gestantes na mesma modalidade dialítica 2535 kcalkgdia Em DP a recomendação energética é mais baixa em torno de 25 kcalkgdia devido ao aporte diário de glicose do líquido peritoneal114 Em relação a proteínas para gestantes com DRC G12 há falta de estudos comparativos e a recomendação tem sido semelhante às saudáveis Para aquelas com DRC G35 baseado em poucos estudos116117 parece seguro recomendar controle proteico moderado de 0608 gkgdia com fontes vegetais suplementado com cetoanálogos 1 comprimido para cada 810 kg 610 g dia de aminoácidos essenciais ou de proteína115 Gestantes com DRC G5D têm recomendação de diálise intensiva para manter a ureia sérica em torno de 100 mgdL114 Neste caso há melhor controle hídrico de pressão arterial e de metabólitos e a dieta pode ser mais liberal Por outro lado há aumento de perdas de aminoácidos ou proteínas vitaminas hidrossolúveis e alguns minerais durante o proce dimento dialítico Baseado também em escassos estudos a recomendação de proteínas para gestantes com DRC G5D em HD é em torno de 12 gkgdia e para DP em torno de 14 gkg de peso prégestacional114115 A partir da falta de estudos controlados as recomendações de energia e nutrientes devem ser individualizadas considerando peso prégestação ganho de peso gestacional e estado nutri cional e metabólico durante todo o período Questão 21 Quais são as recomendações de energia e de proteínas para crianças e adoles centes com DRC Recomendação 21 As recomendações de energia e proteínas para crianças com DRC G25 são se melhantes àquelas saudáveis para a idade crono lógica mas no limite mais alto recomendado Não é recomendada restrição proteica para crianças e adolescentes com DRC 35D Nível de evidência Baixo Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 18 O objetivo principal das recomendações de energia e proteínas em pediatria é assegurar a curva de crescimento e o ganho de peso adequados Baseado em alguns estudos com calorimetria indireta a Força Tarefa em Nutrição Renal Pediátrica concluiu que as recomendações de energia para crianças e adolescentes com DRC G25D são semelhantes às saudáveis nas mesmas idades cronológicas118 Ajustes na recomendação devem ser feitos com base em taxas de ganho ou perda de peso Para crianças em DP deve ser considerada a energia absorvida pela glicose do dialisato Um ponto de destaque é o aumento da incidência de obesidade também em crianças e adolescentes com DRC Estudo demonstrou que o consumo de energia e proteínas de crianças com DRC foi maior do que o recomendado119 Porém ajustes na recomendação energética e proteica de crianças com DRC já obesas devem ser cuidadosos para evitar comprometimento do estado nutricional e crescimento Estudos são escassos em relação às necessidades de proteínas em qualquer fase da DRC de crianças e adolescentes A Força Tarefa recomenda a taxa máxima das RDA para crianças e adolescentes com DRC G35D devido às perdas de aminoácidos ou proteínas durante diálise alteração na síntese proteica e necessidade de crescimento118 Portanto mesmo para crianças e adoles centes com DRC G35 não é recomendada restrição da ingestão proteica O mínimo recomendado se monitorado cuidadosamente é a taxa mais baixa recomendada RDA para crianças e adolescentes saudáveis na mesma idade cronológica Para bebês com DRC 35D o aleitamento materno exclusivo também é recomendado até seis meses de vida Quando este não é possível ou não é suficiente são recomendadas fórmulas com proteína do soro do leite que podem ser fortificadas com módulos de nutrientes quando houver necessidade de aumento da densidade calórica ou de adição de algum nutriente específico118 Questão 22 Quais são as recomendações de energia e de proteínas para idosos com DRC Recomendação 22 A recomendação de energia para idosos com DRC é de 2535 kcalkgdia e a de pro teínas para aqueles com DRC G45 é de 0608 g kgdia A dieta muito baixa em proteína 03 gkg dia associada à suplementação com cetoanálogos parece segura A recomendação proteica para idosos com DRC G5D em HD ou DP é de 1215 gkgdia Nível de evidência Moderado O idoso com DRC tem risco mais elevado de desenvolver síndrome de fragilidade comparado ao saudável A síndrome caracterizase pela perda de peso não intencional exaustão lentidão ao caminhar e redução da funcionalidade Esta ocorre devido a inúmeros fatores com destaque à associação da sarcopenia e hiporexia Outros fatores contribuintes são sobrecarga hídrica TRR uremia redução dos níveis de testosterona e de vitamina D uso de certos medicamentos aumento da produção de citocinas inflamatórias e acidose metabólica A síndrome de fragilidade pode acometer até 11 dos pacientes geriátricos com DRC120 Portanto além da adequação às necessidades de energia proteínas e outros nutrientes o objetivo da terapia nutricional de pacientes idosos com DRC é melhorar a funcionalidade a reabilitação e a qualidade de vida As recomendações devem ser indivi dualizadas com base principalmente no estádio da DRC estado nutricional e funcionalidade Não há estudos que tenham comparado a necessidade energética de pacientes idosos sem e com DRC Portanto as recomendações são genéricas de 25 a 35 kcalkgdia Da mesma forma há escassez de estudos comparativos prospectivos e randomi zados que tenham identificado as necessidades de proteínas de idosos com DRC O grupo PROTAGE faz recomendações de acordo com a TFG com associação de exercícios aeró bicos e resistidos76 A quantidade recomendada de proteínas foi 08 gkgdia quando a TFG é menor de 30 mLmin e para idosos com DRC G5D tanto HD como DP a recomen dação foi de 1215 gkgdia Idosos com DRC G45 sem diabetes podem ter recomendação proteica de 0608 g kgdia Embora também não haja estudos comparativos a dieta muito baixa proteína com suplementação de cetoaná logos parece segura Em pacientes idosos com DRC G5D a recomendação de 1215 gkgdia de proteína parece razoável No momento não há evidências suficientemente robustas para indicar ingestão de proteínas vegetais isoladas Questão 23 Quais são as recomendações de energia e proteínas para pacientes com TR Recomendação 23 A recomendação de energia e nutrientes depende do período do TR A recomenda ção média de energia é de 2535 kcalkgdia No TR imediato e em caso de rejeição aguda do enxerto a recomendação de proteínas é de 1315 gkg de peso atual ou ideal No pósTR tardio a recomenda ção é em torno de 08 gkgdia A restrição de 06 gkgdia pode ser considerada em caso de rejeição crônica Nível de evidência Moderado As recomendações de energia e nutrientes devem estar adequadas às fases do TR pré pós imediato em torno de 46 semanas e póstardio No pósTR imediato há Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 19 catabolismo proteico intenso principalmente devido ao estresse da cirurgia e ao uso de doses altas de medica mentos imunossupressores A desnutrição pode aumentar a taxa de morbidade e mortalidade póscirúrgica No período pósTR tardio a terapia imunossupressora está associada a múltiplos efeitos colaterais em longo prazo que incluem hipercatabolismo proteico obesidade dislipidemia into lerância à glicose hipertensão hipercalemia e alteração no metabolismo e ação da vitamina D A obesidade pode aumentar significativamente a morbidade e a mortalidade do enxerto renal e do paciente A recomendação média de energia para pacientes com TR é de 2535 kcalkg de peso atual ou ideal por dia baseado em idade sexo nível de atividade composição corporal objetivos de peso corporal e presença de enfermidade associada ou inflamação16 A recomendação no TR imediato é em torno de 3035 kcal kgdia com foco em manutenção do peso Já no TR tardio a recomendação é de 2535 kcalkgdia Em caso de risco ou presença de obesidade a recomendação é de 2025 kcal kgdia com exercício físico regular concomitante A dieta mediterrânea é sugerida pelo KDOQIAcademy16 Estudo com 632 receptores de TR acompanhados por 54 anos média mostrou que aqueles aderentes à dieta mediterrânea tiveram resultado inverso em relação à perda da função renal e do enxerto121 Para proteínas a recomendação no pósTR imediato e se houver rejeição aguda do enxerto é de 1315 gkg de peso atual ou ideal A recomendação serve também para pacientes que necessitam de HD ou DP por algum tempo após o TR No TR tardio a recomendação de proteínas é a mesma da RDA em torno de 08 gkgdia A restrição proteica de 06 gkgdia pode ser considerada em caso de função renal anormal rejeição crônica quando a TFG estiver abaixo de 45 mLmin173 m2 122 desde que o aporte calórico esteja adequado REFERÊNCIAS 1 Guyatt GH Oxman AD Vist GE Kunz R FalckYtter Y Alonso Coello P et al GRADE Working Group GRADE an emerging consensus on rating quality of evidence and 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al Diretriz brasileira de terapia nutricional no paciente grave BRASPEN J 201833Supl 1236 55 Stehle P Ellger B Kojic D Feuersenger A Schneid C Stover J et al Glutamine dipeptidesupplemented parenteral nutri tion improves the clinical outcomes of critically ill patients a systematic evaluation of randomised controlled trials Clin Nutr ESPEN 2017177585 56 Heyland D Muscedere J Wischmeyer PE Cook D Jones G Albert M et al Canadian Critical Care Trials Group A rando mized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients N Engl J Med 201336816148997 57 Oh WC Mafrici B Rigby M Harvey D Sharman A Allen JC et al Micronutrient and amino acid losses during renal Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 21 replacement therapy for acute kidney injury Kidney Int Rep 2019481094108 58 Leaf DE Christov M Dysregulated mineral metabolism in AKI Semin Nephrol 20193914156 59 Kritmetapak K Peerapornratana S Srisawat N Somlaw N Lakananurak N Dissayabutra T et al The impact of macroand micronutrients on predicting outcomes of critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy PLoS One 2016116e0156634 60 Ostermann M Summers J Lei K Card D Harrington DJ Sherwood R et al Micronutrients in critically ill patients with severe acute kidney injury a prospective study Sci Rep 20201011505 61 Jung SY Kim H Park S Jhee JH Yun HR Kim H et al Elec trolyte and mineral disturbances in septic acute kidney injury patients undergoing continuous renal replacement therapy Medicine Baltimore 20169536e4542 62 Gao XP Zheng CF Liao MQ He H Liu YH Jing CX et al Admission serum sodium and potassium levels predict survival among critically ill patients with acute kidney injury a cohort study BMC Nephrol 2019201311 63 Wang B Li D Gong Y Ying B Cheng B Association of serum total and ionized calcium with allcause mortality incri tically ill patients with acute kidney injury Clin Chim Acta 2019494949 64 Rein JL Coca SG I dont get no respect the role of chlo ride in acute kidney injury Am J Physiol Renal Physiol 20193163F587F605 65 Song YH Seo EH Yoo YS Jo YI Phosphate supplementation for hypophosphatemia during continuous renal replacement therapy in adults Ren Fail 2019411729 66 Patel JJ McClain CJ Sarav M HamiltonReeves J Hurt RT Protein requirements for critically ill patients with renal and liver failure Nutr Clin Pract 2017321 suppl101S11S 67 Lambert K Beer J Dumont R Hewitt K Manley K Meade A et al Weight management strategies for those with chronic kidney disease a consensus report from the Asia Pacific Society of Nephrology and Australia and New Zealand Society of Nephro logy 2016 renal dietitians meeting Nephrology Carlton 2018231091220 68 Kamimura MA Avesani CM Bazanelli AP Baria F Draibe SA Cuppari L Are prediction equations reliable for estimating resting energy expenditure in chronic kidney disease patients Nephrol Dial Transplant 201026254450 69 Hansen HP TauberLassen E Jensen BR Parving HH Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy Kidney Int 20026212208 70 Cianciaruso B Pota A Bellizzi V Di Giuseppe D Di Micco L Minutolo R et al Effect of a low versus moderateprotein diet on progression of CKD followup of a randomized controlled trial Am J Kidney Dis 2009546105261 71 Jesudason DR Pedersen E Clifton PM Weightloss diets in people with type 2 diabetes and renal disease a randomized controlled trial of the effect of different dietary protein amounts Am J Clin Nutr 2013982494501 72 Sánchez C Aranda P Planells E Galindo P Pérez de la Cruz A Larrubia M et al Influence of lowprotein dietetic foods consumption on quality of life and levels of B vitamins and homocysteine in patients with chronic renal failure Nutr Hosp 201025223844 73 Meloni C Morosetti M Suraci C Pennafina MG Tozzo C TacconeGallucci M et al Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy benefits or risks J Ren Nutr 200212296101 74 Chauveau P Barthe N Rigalleau V Ozenne S Castaing F Delclaux C et al Outcome of nutritional status and body compo sition of uremic patients on a very low protein diet Am J Kidney Dis 19993435007 75 Malvy D Maingourd C Pengloan J Bagros P Nivet H Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure J Am Coll Nutr 19991854816 76 Bauer J Biolo G Cederholm T Cesari M CruzJentoft AJ Morley JE et al Evidencebased recommendations for optimal dietary protein intake in older people a position paper from the PROTAGE Study Group J Am Med Dir Assoc 201314854259 77 Kasiske BL Lakatua JD Ma JZ Louis TA A metaanalysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function Am J Kidney Dis 199831695461 78 Rossi M Johnson DW Campbell KL The kidneygut axis implications for nutrition care J Ren Nutr 2015255399403 79 Ravel VA Molnar MZ Streja E Kim JC Victoroff A Jing J et al Low protein nitrogen appearance as a surrogate of low dietary protein intake is associated with higher allcause mortality in maintenance hemodialysis patients J Nutr 20131437108492 80 Chewcharat A Takkavatakarn K Wongrattanagorn S Panrong K Kittiskulnam P EiamOng S et al The effects of restricted protein diet supplemented with ketoanalogue on renal func tion blood pressure nutritional status and chronic kidney diseasemineral and bone disorder in chronic kidney disease patients a systematic review and metaanalysis J Ren Nutr 202030318999 81 Koppe L Cassani de Oliveira M Fouque D Ketoacid analogues supplementation in chronic kidney disease and future perspec tives Nutrients 20191192071 82 Garneata L Stancu A Dragomir D Stefan G Mirescu G Keto analogue supplemented vegetarian very lowprotein diet and CKD progression J Am Soc Nephrol 2016277216476 83 Soroka N Silverberg DS Greemland M Birk Y Blum M Peer G et al Comparison of a vegetablebased soya and an animalbased lowprotein diet in predialysis chronic renal failure patients Nephron 199879217380 84 Anderson JW Blake JE Turner J Smith BM Effects of soy protein on renal function and proteinuria in patients with type 2 diabetes Am J Clin Nutr 1998686 Suppl1347S53S 85 Wheeler ML Fineberg SE Fineberg NS Gibson RG Hackward LL Animal versus plant protein meals in individuals with type 2 diabetes and microalbuminuria effects on renal glycemic and lipid parameters Diabetes Care 2001258127782 86 Scialla JJ Appel LJ Wolf M Yang W Zhang X Sozio SM et al Chronic Renal Insufficiency CohortCRIC Study Group Plant protein intake is associated with fibroblast growth factor 23 and serum bicarbonate levels in patients with chronic kidney disease the Chronic Renal Insufficiency Cohort study J Ren Nutr 201222437988 87 Moe SM Zidehsarai MP Chambers MA Jackman LA Radcliffe JS Trevino LL et al Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease Clin J Am Soc Nephrol 20116225764 88 Carrero JJ GonzálezOrtiz A Avesani CM Bakker SJL Bellizzi V Chauveau P et al Plantbased diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease Nat Rev Nephrol 202016952542 89 Rastogi A Bhatt N Rossetti S Beto J Management of hyper phosphatemia in endstage renal disease a new paradigm J Ren Nutr 20213112134 90 Clase CM Carrero JJ Elison DH Grams ME Hemmelgarn BR Jardine MJ et al Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney disease conclusions from a Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Controversies Conference Kidney Int 20209714261 91 StJules DE Woolf K Pompeii ML Ann Sevick M Exploring problems in following the hemodialysis diet and their relation to energy and nutrient intakes the BalanceWise Study J Ren Nutr 201626211824 92 Smyth A Dunkler D Gao P Teo KK Yusuf S ODonnell MJ et al ONTARGET and TRANSCEND investigators Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal BRASPEN J 2021 36 2o Supl 2 222 22 The relationship between estimated sodium and potas sium excretion and subsequent renal outcomes Kidney Int 2014866120512 93 Gritter M Vogt L Yeung SMH Wouda RD Ramakers CRB Borst MH et al Rationale and design of a randomized placebo controlled clinical trial assessing the renoprotective effects of potassium supplementation in chronic kidney disease Nephron 201814014857 94 Meuleman Y Hoekstra T Dekker FW Navis G Vogt L van der Boog PJM et al ESMO Study Group Sodium restric tion in patients with CKD a randomized controlled trial of selfmanagement support Am J Kidney Dis 2017695 57686 95 Saran R Padilla RL Gillespie BW Heung M Hummel SL Derebail VK A randomized crossover trial of dietary sodium restriction in stage 34 CKD Clin J Am Soc Nephrol 2017123399407 96 Liang X Wang W Li H Water and sodium restriction on cardio vascular disease in young chronic hemodialysis patients Chin Med J Engl 20131269166772 97 Bossola M Pepe G Vulpio C The frustrating attempt to limit the interdialytic weight gain in patients on chronic hemodialysis new insights into an old problem J Ren Nutr 2018285293301 98 Jankowska M Rutkowski B DębskaŚlizień A Vitamins and microelement bioavailability in different stages of chronic kidney disease Nutrients 201793282 99 Tucker BM Safadi S Friedman AN Is routine multivi tamin supplementation necessary in US chronic adult hemodialysis patients A systematic review J Ren Nutr 201525325764 100 Kosmadakis G Costa Correia E Carceles O Somda F Agui lera D Vitamins in dialysis who when and how much Ren Fail 201436463850 101 Salehi M Sohrabi Z Ekramzadeh M Fallahzadeh MK Ayatollahi M Geramizadeh B et al Selenium supplementa tion improves the nutritional status of hemodialysis patients a randomized doubleblind placebocontrolled trial Nephrol Dial Transplant 201328371623 102 Kistler BM Benner D Burrowes JD Campbell KL Fouque D Garibotto G et al Eating during hemodialysis treatment a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism J Ren Nutr 2018281412 103 LeonbergYoo AK Wang W Weiner DE Lacson E Jr Oral nutritional supplements and 30day readmission rate in hypo albuminemic maintenance hemodialysis patients Hemodial Int 201923193100 104 Fotiadou E Georgianos PI Chourdakis M Zebekakis PE Liakopoulos V Eating during the hemodialysis session a practice improving nutritional status or a risk factor for intradialytic hypotension and reduced dialysis adequacy Nutrients 20201261703 105 Sayce HA Rowe PA McGonigle RJS Percutaneous endos copic gastrostomy feeding in haemodialysis outpatients J Hum Nutr Diet 200013533341 106 Holley JL Kirk J Enteral tube feeding in a cohort of chronic hemodialysis patients J Ren Nutr 200212317782 107 Wright M Southcott E MacLaughlin H Wineberg S Clinical practice guideline on undernutrition in chronic kidney disease BMC Nephrol 2019201370 108 Brown B Roehl K Betz M Enteral nutrition formula selec tion current evidence and implications for practice Nutr Clin Pract 20153017285 109 Anderson J Peterson K Bourne D Boundy E Effectiveness of intradialytic parenteral nutrition in treating proteinenergy wasting in hemodialysis a rapid sistematic review J Ren Nutr 20192953619 110 Cano NJ Fouque D Roth H Aparicio M Azar R Canaud B et al French Study Group for Nutrition in Dialysis Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients a 2year multicenter prospective randomized study J Am Soc Nephrol 2007189258391 111 Marsen TA Beer J Mann H German IDPNTrial group Intradialytic parenteral nutrition in maintenance hemodialysis patients suffering from proteinenergy wasting Results of a multicenter open prospective randomized trial Clin Nutr 201736110717 112 Kendrick J Sharma S Holmen J Palit S Nuccio E Chonchol M Kidney disease and maternal and fetal outcomes in preg nancy Am J Kidney Dis 2015661559 113 Bacchetta J Harambat J Dubourg L Guy B Liutkus A Canterino I et al Both extrauterine and intrauterine growth restriction impair renal function in children born very preterm Kidney Int 200976444552 114 Esposito P Garibotto G Picciotto D Costigliolo F Viazzi F Conti NE Nutritional challenges in pregnant women with renal diseases relevance to fetal outcomes Nutrients 2020123873 115 ReyesLópez MA Piccoli GB Leone F OrozcoGuillén A PerichartPerera O Nutrition care for chronic kidney disease during pregnancy an updated review Eur J Clin Nutr 202074798390 116 Attini R Leone F Parisi S Fassio F Capizzi I Loi V et al Veganvegetarian lowprotein supplemented diets in pregnant CKD patients fifteen years of experience BMC Nephrol 2016171132 117 Piccoli GB Leone F Attini R Parisi S Fassio F Deagostini MC Association of lowprotein supplemented diets with fetal growth in pregnant women with CKD Clin J Am Soc Nephrol 20149586473 118 Shaw V Polderman N RenkenTerhaerdt J Paglialonga F Oosterveld M Tuokkola J et al Energy and protein requirements for children with CKD stages 25 and on dialysisclinical practice recommendations from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce Pediatr Nephrol 202035351931 119 Hui WF Betoko A Savant JD Abraham AG Greenbaum LA Warady B et al Assessment of dietary intake of children with chronic kidney disease Pediatr Nephrol 201732348594 120 Nixon AC Bampouras TM Pendleton N Woywodt A Mitra S Dhaygude A Frailty and chronic kidney disease current evidence and continuing uncertainties Clin Kidney J 201811223645 121 GomesNeto AW Osté MCJ Sotomayor CG van den Berg E Geleijnse JM Berger SP et al Mediterranean style diet and kidney function loss in kidney transplant recipients Clin J Am Soc Nephrol 202015223846 122 Tantisattamo E KalantarZadeh K Halleck F Duettmann W Naik M Budde K Novel approaches to sarcopenic obesity and weight management before and after kidney transplantation Curr Opin Nephrol Hypertens 20213011426 Conflito de interesse Os autores Clarissa Martins Saraiva Figueira Zambelli Juliana Tepedino Martins Alves Guilherme Teixeira de Araújo Renata Cristina Campos Goncalves Maria Helena Lima Gusmão Ana Adélia Cavalcante Hordonho Fernando das Mercês de Lucas Júnior Juliano Antunes Machado Juliana de Carvalho Machado Marcelo Mazza do Nascimento e Cristina Martins declaram não haver Rodrigo Costa Gonçalves declara palestras para Fresenius Baxter Danone Nestlé e Novo Nordisk