Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020

Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 DOI httpsdoiorg1036660abc20201238 Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Brazilian Guidelines of Hypertension 2020 Realização Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia DHASBC Sociedade Brasileira de Hipertensão SBH Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN Conselho de Normatizações e Diretrizes 20202021 Brivaldo Markman Filho Antonio Carlos Sobral Sousa Aurora Felice Castro Issa Bruno Ramos Nascimento Harry Correa Filho Marcelo Luiz Campos Vieira Coordenador de Normatizações e Diretrizes 20202021 Brivaldo Markman Filho Coordenador Geral Weimar Kunz Sebba Barroso Núcleo Coordenador Weimar Kunz Sebba Barroso Cibele Saad Rodrigues Luiz Aparecido Bortolotto Marco Antônio MotaGomes Autores da Diretriz Weimar Kunz Sebba Barroso12 Cibele Isaac Saad Rodrigues3 Luiz Aparecido Bortolotto4 Marco Antônio MotaGomes5 Andréa Araujo Brandão6 Audes Diógenes de Magalhães Feitosa78 Carlos Alberto Machado9 Carlos Eduardo PolideFigueiredo10 Celso Amodeo11 Décio Mion Júnior12 Eduardo Costa Duarte Barbosa13 Fernando Nobre1415 Isabel Cristina Britto Guimarães16 José Fernando Vilela Martin17 Juan Carlos YugarToledo17 Maria Eliane Campos Magalhães18 Mário Fritsch Toros Neves6 Paulo César Brandão Veiga Jardim219 Roberto Dischinger Miranda11 Rui Manuel dos Santos Póvoa11 Sandra C Fuchs20 Alexandre Alessi21 Alexandre Jorge Gomes de Lucena22 Alvaro Avezum23 Ana Luiza Lima Sousa12 Andrea PioAbreu24 Andrei Carvalho Sposito25 Angela Maria Geraldo Pierin24 Annelise Machado Gomes de Paiva5 Antonio Carlos de Souza Spinelli26 Armando da Rocha Nogueira27 Nelson Dinamarco28 Bruna Eibel2930 Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz31 Claudia Regina de Oliveira Zanini12 Cristiane Bueno de Souza9 Dilma do Socorro Moraes de Souza31 Eduardo Augusto Fernandes Nilson2432 Elisa Franco de Assis Costa1 Elizabete Viana de Freitas633 Elizabeth da Rosa Duarte34 Elizabeth Silaid Muxfeldt2635 Emilton Lima Júnior36 Erika Maria Gonçalves Campana637 Evandro José Cesarino3839 Fabiana Marques40 Fábio Argenta41 Fernanda Marciano ConsolimColombo42 Fernanda Spadotto Baptista12 Fernando Antonio de Almeida3 Flávio Antonio de Oliveira Borelli43 Flávio Danni Fuchs44 Frida Liane Plavnik423 Gil Fernando Salles27 Gilson Soares Feitosa45 Giovanio Vieira da Silva12 Grazia Maria Guerra446 Heitor Moreno Júnior25 Helius Carlos Finimundi47 Isabela de Carlos Back48 João Bosco de Oliveira Filho49 João Roberto Gemelli50 José Geraldo Mill51 José Marcio Ribeiro5253 Leda A Daud Lotaif4354 Lilian Soares da Costa55 Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães56 Luciano Ferreira Drager4 Luis Cuadrado Martin57 Luiz César Nazário Scala58 Madson Q Almeida12 Marcia Maria Godoy Gowdak59 Marcia Regina Simas Torres Klein24 Marcus Vinícius Bolívar Malachias52 Maria Cristina Caetano Kuschnir6 Maria Eliete Pinheiro60 Mario Henrique Elesbão de Borba61 Osni Moreira Filho62 Oswaldo Passarelli Júnior43 Otavio Rizzi Coelho25 Priscila Valverde de Oliveira Vitorino63 Renault Mattos Ribeiro Junior64 Roberto Esporcatte665 Roberto Franco57 Rodrigo Pedrosa8 Rogerio Andrade Mulinari21 Rogério Baumgratz de Paula66 Rogério Toshiro Passos Okawa6768 Ronaldo Fernandes Rosa69 Sandra Lia do Amaral57 Sebastião R FerreiraFilho70 Sergio Emanuel Kaiser6 Thiago de Souza Veiga Jardim1 Vanildo Guimarães71 Vera H Koch24 Wille Oigman6 Wilson Nadruz25 Universidade Federal de Goiás1 Goiânia GO Brasil Liga de Hipertensão Arterial 2 Goiânia GO Brasil Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde3 Sorocaba SP Brasil Instituto do Coração InCor4 São Paulo SP Brasil Centro Universitário CESMAC5 Maceió AL Brasil Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro FCMUERJ6 Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal de Pernambuco7 Recife PE Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco PROCAPE8 Recife PE Brasil Secretaria Municipal de Saúde de Campos do Jordão9 Campos do Jordão SP Brasil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul10 Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de São Paulo UNIFESP11 São Paulo SP Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP12 São Paulo SP Brasil Serviço Hipertensão e Cardiometabolismo da Santa Casa de Porto Alegre13 Porto Alegre RS Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo14 Ribeirão Preto SP Brasil Hospital São Francisco15 Ribeirão Preto SP Brasil Universidade Federal da Bahia UFBA16 Salvador BA Brasil 516 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto17 São José do Rio Preto SP Brasil Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ18 Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital do Coração de Goiás19 Goiânia GO Brasil Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS20 Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Paraná UFPR21 Curitiba PR Brasil Hospital Agamenom Magalhães22 Recife PE Brasil Hospital Alemão Oswaldo Cruz23 São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo USP24 São Paulo SP Brasil Universidade Estadual de Campinas UNICAMP25 Campinas São Paulo Brasil Cardiocentro26 Natal RN Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ27 Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Estadual de Santa Cruz28 Ilhéus BA Brasil Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia ICFUC29 Porto Alegre RS Brasil Centro Universitário da Serra Gaúcha FSG30 Caxias do Sul RS Brasil Universidade Federal do Pará UFPA31 Belém PA Brasil Ministério da Saúde32 Brasília DF Brasil Departamento de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia33 Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Nossa Senhora da Conceição HNSC34 Tubarão SC Brasil Universidade Estácio de Sá UNESA35 Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná HCUFPR36 Curitiba PR Brasil Universidade Iguaçu UNIG37 Rio de Janeiro RJ Brasil Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo38 Ribeirão Preto SP Brasil Associação Ribeirãopretana de Ensino Pesquisa e Assistência ao Hipertenso AREPAH39 Ribeirão Preto SP Brasil Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo40 Ribeirão Preto SP Brasil Mediodonto41 Cuiabá MT Brasil Programa de PósGraduação em Medicina da Universidade Nove de Julho UNINOVE42 São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia43 São Paulo SP Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre44 Porto Alegre RS Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública45 Salvador BA Brasil Universidade Santo Amaro UNISA46 São Paulo SP Brasil Universidade de Caxias do Sul UCS47 Caxias do Sul RS Brasil Universidade Federal de Santa Catarina UFSC48 Florianópolis SC Brasil Hospital Israelita Albert Einstein49 São Paulo SP Brasil Clínica Gemelli50 Porto Velho RO Brasil Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal do Espírito Santo51 Vitória ES Brasil Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais52 Belo Horizonte MG Brasil Hospital Felício Rocho53 Belo Horizonte MG Brasil Hospital do Coração HCor54 São Paulo SP Brasil Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro55 Rio de Janeiro RJ Brasil Centro Universitário de Tecnologia e Ciência UniFTC56 Salvador BA Brasil Universidade Estadual Paulista UNESP57 Bauru SP Brasil Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso58 Cuiabá MT Brasil Instituto Vera Cruz59 São Paulo SP Brasil Sociedade Brasileira de Nefrologia60 São Paulo Brasil Cardio Clínica do Vale61 Lajeado RS Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná62 Curitiba PR Brasil Pontifícia Universidade Católica de Goiás63 Goiânia GO Brasil Cardios Vita Centro de Medicina Cardiológica64 Brasília DF Brasil Hospital PróCradíaco65 Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal de Juiz de Fora66 Juiz de Fora MG Brasil Avancor Cardiologia67 Maringá PR Brasil Universidade Estadual de Maringá68 Maringá PR Brasil Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo69 São Paulo Brasil Universidade Federal de Uberlândia70 Uberlândia MG Brasil Hospital Getúlio Vargas71 Recife PE Brasil 1 DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO PRIMARIA Coordenador Paulo Cesar Brandao Veiga Jardim Coordenadora adjunta Frida Liane Plavnik Membros Eduardo Augusto Fernandes Nilson Evandro Jose Cesarino Lucelia Batista Neves Cunha Magalhaes 2 PRESSÃO ARTERIAL E DANO VASCULAR Coordenador Eduardo Costa Duarte Barbosa Coordenador Adjunto Flávio Danni Fuchs Membros Bruna Eibel Jose Geraldo Mill Rogerio Toshiro Passos Okawa 517 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO Coordenador Marco Antônio Mota Gomes Coordenadores Adjuntos Audes Diógenes de Magalhaes Feitosa Wilson Nadruz Membros Annelise Machado Gomes de Paiva Fábio Argenta Joao Bosco de Oliveira Filho 4 AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR Coordenador Rui Manuel dos Santos Póvoa Coordenadores adjuntos Armando da Rocha Nogueira Nelson Dinamarco Membros Dilma do Socorro Moraes de Souza Lilian Soares da Costa Alexandre Alessi 5 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR Coordenadora Maria Eliane Campos Magalhaes Coordenador adjunto Andrei Carvalho Sposito Membros Gilson Soares Feitosa Jose Marcio Ribeiro Rogerio Andrade Mulinari 6 DECISÃO E METAS TERAPÊUTICAS Coordenador Mario Fritsch Neves Coordenadores adjuntos Luiz Aparecido Bortolotto Wille Oigman Membro Thiago de Souza Veiga Jardim 7 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Coordenador Carlos Alberto Machado Coordenadores adjuntos Ana Luiza Lima Sousa Grazia Maria Guerra Membros Cristiane Bueno de Souza Luiz Cesar Nazário Scala Marcia Maria Godoy Gowdak Sandra Lia do Amaral 8 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO Coordenadora Sandra C Fuchs Coordenadora adjunta Marcia Regina Simas Torres Klein Membros Alvaro Avezum Cláudia Lucia de Moraes Forjaz Claudia Regina de Oliveira Zanini Mario Henrique Elesbao de Borba Priscila Valverde de Oliveira Vitorino Roberto Esporcatte 9 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Coordenadora Andrea Araujo Brandao Coordenadores adjuntos Marcus Vinicius Bolivar Malachias Fernando Antonio de Almeida Membros Fernanda Marciano ConsolimColombo Otavio Rizzi Coelho Sergio Emanuel Kaiser 10 HIPERTENSÃO E CONDIÇOES CLÍNICAS ASSOCIADAS Coordenador Fernando Nobre Coordenadores adjuntos Flávio Antonio de Oliveira Borelli Rogerio Baumgratz de Paula Membros Antonio Carlos de Souza Spinelli Fabiana Marques Maria Eliete Pinheiro Rodrigo Pedrosa 11 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTAÇÃO Coordenador Carlos Eduardo Poli de Figueiredo Coordenador adjunto Emilton Lima Junior Membros Alexandre Jorge Gomes de Lucena Fernanda Spadotto Baptista Helius Carlos Finimundi 12 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE Coordenadora Isabel Cristina Britto Guimaraes Coordenadora adjunta Isabela de Carlos Back Membros Maria Cristina Caetano Kuschnir Vera H Koch 13 CRISE HIPERTENSIVA Coordenador Jose Fernando VilelaMartin Coordenadores adjuntos Luis Cuadrado Martin Roberto Franco Membros Andrea PioAbreu Joao Roberto Gemelli 14 HIPERTENSÃO ARTERIAL NO IDOSO Coordenador Roberto Dischinger Miranda Coordenadores adjuntos Elizabete Viana de Freitas Sebastiao R FerreiraFilho Membros Elisa Franco de Assis Costa Elizabeth da Rosa Duarte Ronaldo Fernandes Rosa 518 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 15 HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDARIA Coordenador Juan Carlos YugarToledo Coordenadores adjuntos Cibele Isaac Saad Rodrigues Luciano Drager Membros Leda A Daud Lotaif Madson Q Almeida Osni Moreira Filho Oswaldo Passarelli Junior 16 HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE E REFRATARIA Coordenador Celso Amodeo Coordenadores adjuntos Elizabeth Silaid Muxfeldt Gil Fernando Salles Membros Erika Maria Gonçalves Campana Heitor Moreno Junior 17 ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO Coordenador Decio Mion Junior Coordenador adjunto Giovanio Vieira da Silva Membros Angela Maria Geraldo Pierin Renault Mattos Ribeiro Junior Vanildo Guimaraes 18 PERSPECTIVAS Weimar Kunz Sebba Barroso Cibele Saad Rodrigues Luiz Aparecido Bortolotto Marco Antônio MotaGomes Priscila Valverde de Oliveira Vitorino Esta diretriz deverá ser citada como Barroso WKS Rodrigues CIS Bortolotto LA MotaGomes MA Brandao AA Feitosa ADM et al Diretrizes Brasileiras de Hipertensao Arterial 2020 Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Nota Estas diretrizes se prestam a informar e nao a substituir o julgamento clinico do medico que em ultima análise deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes Correspondência Sociedade Brasileira de Cardiologia Av Marechal Câmara 360330 Centro Rio de Janeiro CEP 20020907 Email diretrizescardiolbr 519 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Declaração de potencial conflito de interesses dos autorescolaboradores da Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Se nos últimos 3 anos o autorcolaborador da Diretriz Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos eou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi é membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Alexandre Alessi Não Não Não Não Não Não Não Alexandre Jorge Gomes de Lucena Não Não Não Não Não Não Não Alvaro Avezum Não Não Não Não Não Não Não Ana Luiza Lima Sousa Não Não Não Não Não Não Não Andréa Araujo Brandão Não Abbott Daiichi Sankyo EMS Libbs Novartis Medley Merck Servier Não Não Servier Abbott Daiichi Sankyo EMS Libbs Novartis Medley Merck Servier Não Andrea PioAbreu Não Não Não Não Não Não Não Andrei Carvalho Sposito Não Não Não Não Não Não Não Angela Maria Geraldo Pierin Não Não Não Não Não Não Não Annelise Machado Gomes de Paiva Não Não Não Não Não Não Não Antonio Carlos de Souza Spinelli Não Merck Torrent Boerhinger Sandoz Não Não EMS Aché Torrent Não Não Armando da Rocha Nogueira Não Não Não Não Não Não Não Audes Diógenes de Magalhães Feitosa Não EMS Servier Sandoz Merck Medtronic e Omron Omron Não Não EMS Servier e Omron Não Bruna Eibel Não Não Não Não Não Não Não Carlos Alberto Machado Não Não Biolab Omron Não Não Não Não Carlos Eduardo Poli deFigueiredo Não Não Não Fresenius Centro de Pesquisa Clínico da PUCRS Baxter Fresenius Alexion AstraZeneca Não Não Celso Amodeo Não Novartis NovoNordisk EMS ACHE Montecorp Farmasa Não Não ACHE Montecorp Farmasa Não Cibele Isaac Saad Rodrigues Não Não Não Não Não Não Não Claudia Lucia de Moraes Forjaz Não Não Não Não Não Não Não Claudia Regina de Oliveira Zanini Não Não Não Não Não Não Não 520 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Cristiane Bueno de Souza Não Não Não Não Não Não Não Decio Mion Junior Não Zodiac Não Não Não Zodiac Não Dilma do Socorro Moraes de Souza Não Não Não Não Não Não Não Eduardo Augusto Fernandes Nilson Não Não Não Não Não Não Não Eduardo Costa Duarte Barbosa Não Servier EMS Não Não Não Não Não Elisa Franco de Assis Costa Não Não Não Não Abbot Nutrition Nestlé Health Sciences Aché Sandoz Nutricia Abboot Nutrition Não Elizabete Viana de Freitas Não Não Não Não Não Não Não Elizabeth da Rosa Duarte Não Não Não Não Sim Ache Bayer Novartis Torrent Servier Não Não Elizabeth Silaid Muxfeldt Não Não Não Não Não Não Não Emilton Lima Junior Não Servier Novo Nordisk Bayer Biolab Amgem Não Servier Não Não Não Erika Maria Gonçalves Campana Não Não Não Não Servier Servier Não Evandro José Cesarino Não Não Não Não Não Não Não Fábio Argenta Não Não Não Não Novartis Bayer Torrent Lilly Boehringer Não Não Fernanda Marciano ConsolimColombo Não Merck Ache Daiichi Não Não Não Não Não Fernanda Spadotto Baptista Não Não Não Não Não Não Não Fernando Antonio de Almeida Não Não Não Não Não Não Não Fernando Nobre Não Libbs Cristália Não Não Libbs Novartis Servier Baldacci Daichi Sankio Libbs Novartis Biolab Servier Baldacci Não Flávio Antonio de Oliveira Borelli Não Não Não Não Não Não Não Flávio Danni Fuchs Não Não Não Não Não Não Não Frida Liane Plavnik Não Não Não Não Não Não Não Gil Fernando Salles Não Não Não Não Não Não Não Gilson Soares Feitosa Não Não Não Não Não Não Não Giovanio Vieira da Silva Não Ache Não Não Não Ache Não Grazia Guerra Não Não Não Não Não Não Não Heitor Moreno Júnior Não Não Não Não Não Não Não Helius Carlos Finimundi Não Não Não Não Não Não Não Isabel Cristina Britto Guimarães Não Não Não Não Não Não Não 521 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Isabela de Carlos Back Não Não Não Não Não Não Não João Bosco de Oliveira Filho Não Não Não Não Novartis Bristol AztraZeneca Não Não João Roberto Gemelli Não Não Não Não Boeringher Libbs Não Boeringher Libbs Jose Fernando VilelaMartin Não Não Não Não Não Não Não Jose Geraldo Mill Não Não Não Não Não Não Não Jose Marcio Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não Juan Carlos Yugar Toledo Não Não Não Não Não Não Não Leda A Daud Lotaif Não Não Não Não Não Não Não Lilian Soares da Costa Não Não Não Não Não Não Não Lucelia Batista Neves Cunha Magalhães Não Não Não Não Não Não Não Luciano Ferreira Drager Não Ache Biolab Boehringer Merck ResMed Não Não Ache Biolab Merck Não Luis Cuadrado Martin Não Não Não Não Não Não Não Luiz Aparecido Bortolotto Não Servier Novonordisk Não Não Não Não Não Luiz Cesar Nazário Scala Não Não Não Não Não Não Não Madson Q Almeida Não Não Não Não Não Não Não Marcia Maria Godoy Gowdak Não Não Não Não Não Não Não Marcia Regina Simas Torres Klein Não Não Não Não Não Não Não Marco Antônio MotaGomes Omron Beliva Não Omron Libbs Não Não Omron Libbs Não Marcus Vinicius Bolivar Malachias Não Libbs Biolab Não Não Não Libbs Biolab Não Maria Cristina Caetano Kuschnir Não Não Não Não Não Não Não Maria Eliane Campos Magalhães Não Não Não Não Não Não Não Maria Eliete Pinheiro Não Não Não Não Não Não Não Mario Fritsch Toros Neves Não Servier Não Não Não Não Não Mario Henrique Elesbão de Borba Não EMS Não Não Não Não Não Nelson Dinamarco Ludovico Não Não Não Não Não Não Não Osni Moreira Filho Não Biolab Servier Não Não Não Não Não Oswaldo Passarelli Júnior Não Não Não Não Não Não Não 522 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Otávio Rizzi Coelho Não DaichiSankyo Boehringer Não DaichiSankyo BAYER Novo Nordisk Não Sanofi Takeda AstraZeneca DaichiSankyo Bayer Não Paulo Cesar Brandão Veiga Jardim Não Servier Libbs EMS Não Não Não Servier Libbs Não Priscila Valverde Vitorino Não Não Não Não Não Não Não Renault Mattos Ribeiro Júnior Não Daiichi Sankyo Não Não Não Não Não Roberto Dischinger Miranda Não EMS Boehringher Não Não Não EMS Sanofi Servier Não Roberto Esporcatte Não EMS Não Não Não Não Não Roberto Franco Não Não Não Não Não Não Não Rodrigo Pedrosa Não Não Não Não Não Não Não Rogerio Andrade Mulinari Não Não Não Não Não Não Não Rogerio Baumgratz de Paula Não Não Não Não Não Não Não Rogerio Toshiro Passos Okawa Não Não Não Não Não Não Não Ronaldo Fernandes Rosa Não Não Não Não Não Não Não Rui Manuel dos Santos Povoa Não Não Não Não Não Não Não Sandra Fuchs Não Não Não Não Não Não Não Sandra Lia do Amaral Não Não Não Não Não Não Não Sebastião R FerreiraFilho Não Não Não Não Não Não Não Sergio Emanuel Kaiser Engage Alecardio RED HF Odissey Outcomes SELECT Amgen Novo Nordisk Novartis astrazeneca Momenta Farma Daiichi Sankyo Pfizer Baldacci Não Não Não Novartis Momenta Farma Farmasa EMS Não Thiago de Souza Veiga Jardim Não AstraZeneca Torrent Meck Bayer Não Não Não Não Não Vanildo Guimarães Não Boehringer Novartis Sandoz Não Não Não Não Não Vera H Koch Não Não Não Não Não Não Não Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Ministerio da Saúde Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial Artery Society EMS EMS Libbs Sandoz Servier Cardios Omron Omron Não EMS Servier EMS Servier Omron Não Wille Oigman Não Não Não Não Não Não Não Wilson Nadruz Não Não Não Não Não Não Não 523 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Lista de siglas AAS ácido acetilsalicílico FEO feocromocitona ACS agente comunitário de saúde FEp fração de ejeção preservada AGA avaliação geriátrica ampla FEr fração de ejeção reduzida Aix augmentation index FR fatores de risco AMPA automedida da pressão arterial FRCV fator de risco cardiovascular AOS apneia obstrutiva do sono GBD global burden diseases carga global de doenças APA adenomas produtores de aldosterona GH hormônio de crescimento ARP atividade da renina plasmática GR grau de recomendação AVE acidente vascular encefálico HA hipertensão arterial AVEH acidente vascular encefálico hemorrágico HAB hipertensão do avental branco AVEI acidente vascular encefálico isquêmico HAR hipertensão arterial resistente AVD atividade de vida diária HARf hipertensão arterial refratária BB betabloqueadores HARV hipertensão arterial renovascular BCC bloqueador do canal de cálcio HDL high density lipoprotein lipoproteína de alta densidade BRA bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II HELPP hemolysis elevated liver enzymes low platelets CB circunferência do braço HM hipertensão mascarada CH crise hipertensiva HO hipotensão ortostática CV cardiovascular HPLC high performance liquid cromatography cromatografia líquida de alta performance DAC doença arterial coronária HPP hipotensão pósprandial DALYs anos de vida ajustados para incapacidade HS hipertensão sustentada DAOP doença arterial obstrutiva periférica hsTnT troponina T de alta sensibilidade DC débito cardíaco IAM infarto agudo do miocárdio DCbV doença cerebrovascular IC insuficiência cardíaca DCNT doença crônica não transmissível ICFEP insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada DCV doença cardiovascular ICFER insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida DFM displasia fibromuscular IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina DIU diuréticos IGF1 insulinlike growth factorI DM diabetes melito IMC índice de massa corporal DMF dilatação mediada pelo fluxo ITB índice tornozelo braquial DRC doença renal crônica IV intravenosa ER espiritualidade ou religiosidade LOA lesão de órgãosalvo EA evento adverso MAPA medida ambulatorial da pressão arterial EAB efeito do avental branco MDO múltiplos danos a órgãosalvo EAP edema agudo de pulmão MDPAC medida desacompanhada da pressão arterial no consultório EAR estenose de artéria renal MEV mudança de estilo de vida ECR ensaio clínico randomizado MMII membros inferiores EH emergência hipertensiva MRPA medida residencial da pressão arterial EM efeito de mascaramento NA noradrenalina eNOS produção de óxido nítrico pela sintase endotelial NE nível de evidência ERG escore de risco global NIHSS National Institute of Health Stroke Scale 524 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 FA fibrilação atrial NO óxido nítrico FC frequência cardíaca NOO peroxinitrito FE fração de ejeção NPS nitroprussiato de sódio NTproBNP Nterminal propeptídio natriurético do tipo B SM síndrome metabólica NTG nitroglicerina SNPS sistema nervoso parassimpático NV normotensão verdadeira SNS sistema nervoso simpático OMS Organização Mundial da Saúde SRAA sistema reninaangiotensina aldosterona ONU Organização das Nações Unidas SUS Sistema Único de Saúde PA pressão arterial T4 tiroxina PAD pressão arterial diastólica TC tomografia computadorizada PAE pressão arterial elevada TG triglicerídeos PAS pressão arterial sistólica TNM tratamento não medicamentoso PCH pseudocrise hipertensiva TSH hormônio tireotrófico PCR proteína Creativa UH urgência hipertensiva PE préeclâmpsia UTI unidade de terapia intensiva PNS pesquisa nacional de saúde VM teste funcional de velocidade de marcha RFGe ritmo de filtração glomerular estimado VOP velocidade de onda de pulso RN recémnascido VOPcf velocidade de onda de pulso carotídeo femural RNM ressonância nuclear magnética YLL years lost of life anos de vida perdidos RVP resistência vascular periférica 525 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Sumário 1 Definição Epidemiologia e Prevenção Primaria 528 11 Definição de Hipertensão Arterial 528 12 Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças Cardiovasculares 528 13 Fatores de Risco para Hipertensão Arterial 528 131 Genética 528 132 Idade 528 133 Sexo 528 134 Etnia 528 135 SobrepesoObesidade 528 136 Ingestão de Sódio e Potássio 529 137 Sedentarismo 529 138 Alcool 529 139 Fatores Socioeconômicos 529 1310 Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA 1311 Apneia Obstrutiva do Sono AOS 529 1312 Dados Epidemiológicos Globais 529 14 Prevalência de Hipertensão Arterial no Brasil 530 15 Prevenção Primaria 530 151 Introdução 530 152 Controle do Peso GR I NE A 530 153 Dieta Saudável GR I NE A 530 154 Sódio GR I NE A 530 155 Potássio GR I NE A 531 156 Atividade Física GR I NE A531 157 Alcool GR IIA NE B 531 158 Fatores Psicossociais GR IIb NE B 531 159 Suplementos Alimentares GR I a III NE A e B 531 1510 Tabagismo GR I NE A 531 1511 Espiritualidade GR I NE B 531 16 Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas532 2 Pressão Arterial e Dano Vascular 535 21 Introdução 535 22 Pressão Arterial Desfechos Clínicos e Dano Cardiovascular 535 23 Pressão Arterial Inflamação e Disfunção Endotelial 536 24 Pressão Arterial e Rigidez Arterial 536 241 Índice TornozeloBraquial ITB 537 242 Velocidade de Onda de Pulso VOP 537 243 Pressão Central 537 3 Diagnóstico e Classificação 540 31 Introdução 540 32 Medida da Pressão Arterial no Consultório 540 33 Classificação 540 34 Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório 541 35 Efeito do Avental Branco EAB e Efeito de Mascaramento EM 541 36 Hipertensão do Avental Branco HAB e Hipertensão Mascarada HM 541 37 Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada 542 38 Recomendações para Diagnóstico e Seguimento 542 39 Pressão Aórtica Central 542 310 Genética e Hipertensão Arterial 542 4 Avaliação Clínica e Complementar 548 41 História Clínica 548 42 Avaliação Clínica 548 421 Anamnese 548 43 Exame Físico 548 431 Investigação Laboratorial Básica Avaliação de Lesões Clínicas e subclínicas em ÓrgãosAlvo 548 5 Estratificação de Risco Cardiovascular 552 51 Introdução 552 52 Estratificação de Risco Adicional Condições Associadas 552 521 Lesões em ÓrgãosAlvo 553 522 Presença de Doença Cardiovascular e Renal 553 53 Avaliação do Risco Cardiovascular Global 553 54 Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial 553 6 Decisão e Metas Terapêuticas556 61 Introdução 556 62 O Hipertenso de Risco Baixo ou Moderado 556 63 O Hipertenso de Alto Risco 556 64 O Hipertenso com Doença Coronária 556 65 O Hipertenso com História de Acidente Vascular Encefalico 556 66 O Hipertenso com Insuficiência Cardíaca 557 67 Hipertenso com Doença Renal Crônica DRC 557 68 O Hipertenso Diabético 557 69 O Hipertenso Idoso 557 7 Equipe Multiprofissional 559 71 A Importância da Abordagem Multiprofissional no Controle da Hipertensão 559 72 Formação e Atuação da Equipe 559 721 Profissional Médico Ações Específicas 559 722 Profissional Enfermeiro Ações Específicas 559 7221 Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária 560 723 Profissional Nutricionista Ações Específicas 560 7231 Consulta do Nutricionista560 7232 Ações Coletivas do Nutricionista 560 724 Profissional de Educação Física Ações Específicas 560 7241 Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia 561 73 Ações da Equipe Multiprofissional 561 8 Tratamento não Medicamentoso 562 81 Introdução 562 82 Tabagismo 562 83 Padrão Alimentar 562 84 Sódio da Dieta 563 85 Potassio 563 86 Laticínios 563 87 Chocolate e Produtos com Cacau 563 88 Café e Produtos com Cafeína 563 89 Vitamina D 564 810 Suplementos e Substitutos 564 811 Perda de Peso 564 812 Consumo de Bebidas Alcoólicas 564 813 Atividade Física e Exercício Físico 564 814 Respiração Lenta 565 815 Controle de Estresse 565 816 Espiritualidade e Religiosidade 565 9 Tratamento Medicamentoso 568 91 Objetivos do Tratamento 568 92 Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso 568 93 Esquemas Terapêuticos568 931 Monoterapia 568 932 Combinação de Medicamentos 569 94 Características Gerais das Diferentes Classes de medicamentos AntiHipertensivos 569 941 Diuréticos DIU 569 9411 Efeitos Adversos dos Diuréticos 569 942 Bloqueadores dos Canais de Cálcio BCC569 9421 Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio 570 526 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 943 Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina IECA 570 9431 Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina 570 944 Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II BRA 570 9441 Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II 570 945 Betabloqueadores BB 570 9451 Efeitos Adversos dos Betabloqueadores 571 946 Simpatolíticos de Ação Central 571 9461 Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central 571 947 Alfabloqueadores 571 9471 Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores 572 948 Vasodilatadores Diretos 572 9481 Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores 572 949 Inibidores Diretos da Renina 572 9491 Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina 572 95 Associações de Farmacos Antihipertensivos 572 10 Hipertensão e Condições Clínicas Associadas 578 101 Diabetes Melito DM 578 1011 Objetivos do Tratamento 578 102 Síndrome Metabólica SM 578 103 Doença Arterial Coronária DAC578 104 Hipertensão na Doença Renal Crônica DRC 579 1041 Paciente em Tratamento Conservador Metas e Tratamento 579 1042 Pacientes em Terapia Renal Substitutiva TRS Metas e Tratamento 579 105 Insuficiência cardíaca IC 579 106 Acidente Vascular Encefalico Hemorragico AVEH e Acidente Vascular Encefalico Isquêmico AVEI 580 1061 Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico 580 1062 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 580 11 Hipertensão Arterial na Gestação 581 111 Epidemiologia 581 112 Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação 581 113 Conceito e Critérios Diagnósticos 581 114 Predição e Prevenção de Préeclâmpsia 582 115 Tratamento não Medicamentoso 582 116 Conduta Expectante 582 117 Tratamento Medicamentoso 583 118 Risco Cardiovascular Futuro 583 12 Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente 586 121 Contexto Epidemiológico e Importância da Hipertensão em Pediatria 586 122 Definição e Etiologia 586 123 Diagnóstico 586 1231 Métodos de Medida da PA 586 124 Anamnese 587 125 Exame Físico 587 126 Exames Complementares 587 127 Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial MAPA 587 128 Aspectos terapêuticos 587 129 Terapêutica não Farmacológica 587 1210 Terapêutica Farmacológica 588 1211 Seguimento de Crianças e Adolescentes com HA 588 1212 Crise Hipertensiva 588 13 Crise Hipertensiva 596 131 Definição 596 132 Classificação 596 133 Principais Aspectos Epidemiológicos Fisiopatogênicos e Prognósticos 596 1331 Epidemiologia596 1332 Fisiopatogenia 596 1333 Prognóstico 596 134 Investigação Clinicolaboratorial Complementar 597 135 Tratamento Geral da Crise Hipertensiva 597 136 Emergências Hipertensivas em Situações Especiais 597 1361 Encefalopatia Hipertensiva 597 137 Acidente Vascular Encefalico AVE 597 1371 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico AVEI 597 1372 Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico AVEH598 1373 Síndromes Coronarianas Agudas 598 1374 Edema Agudo de Pulmão EAP 598 13741 Dissecção Aguda de Aorta 598 1375 PréeclâmpsiaEclâmpsia 598 1376 EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas 598 1377 Hipertensão AceleradaMaligna 599 1378 Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãosalvo 599 14 Hipertensão Arterial no Idoso 602 141 Introdução 602 142 Mecanismos Fisiopatológicos 602 143 Diagnóstico e Decisão Terapêutica 603 144 Tratamento 603 1441Tratamento Não Medicamentoso 603 1442 Tratamento Farmacológico 604 145 Situações Especiais 604 1451 Status Funcional e Fragilidade Avaliação e Implicações604 1452 Declínio Cognitivo e Demência604 1453 Polifarmácia e Adesão 605 1454 Desintensificação e Desprescrição 605 1455 Hipotensão Ortostática e Pósprandial 605 15 Hipertensão Arterial Secundária 607 151 Introdução 607 152 Causas Não Endócrinas 607 1521 Doença Renal Crônica DRC 607 1522 Hipertensão Renovascular HARV 607 153 Displasia Fibromuscular 608 1531 Coarctação da Aorta 608 1532 Apneia Obstrutiva do Sono AOS 608 15321 Conceito e Epidemiologia 608 15322 Apresentação Clínica e Triagem da AOS no Contexto da HA 609 15323 Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA 609 15324 Tratamento Antihipertensivo em Pacientes Hipertensos com AOS 609 154 Causas Endócrinas 609 1541 Hiperaldosteronismo Primário HP 609 1542 Feocromocitoma 610 1543 Hipotireoidismo 610 1544 Hipertireoidismo 610 1545 Hiperparatireoidismo Primário 610 1546 Síndrome de Cushing 611 1547 Obesidade 611 1548 Acromegalia 611 155 Causas Medicamentosas Hormônios e Substâncias Exógenas 611 16 Hipertensão Arterial Resistente e Refrataria 619 161 Definição e Classificação 619 162 Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente 619 163 Fisiopatologia 619 164 Investigação Diagnóstica 619 165 Tratamento 620 1651 Tratamento Não Farmacológico 620 527 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 1652 Tratamento Farmacológico 620 1653 Novos Tratamentos 620 17 Adesão ao Tratamento AntiHipertensivo 624 171 Introdução 624 172 Conceito de Adesão 624 173 Métodos de Avaliação da Adesão ao Tratamento 624 174 Fatores que Inteferem na Adesão ao Tratamento 624 175 Estratégias para promover a adesão ao tratamento antihipertensivo 625 176 Conclusão 625 18 Perspectivas 627 181 Introdução 627 182 Definição Epidemiologia e Prevenção Primaria 627 183 Pressão Arterial e Dano Vascular 628 184 Biomarcadores Cardíacos 628 185 Diagnóstico e Classificação 628 186 Avaliação Complementar e Estratificação do Risco Cardiovascular 629 187 Metas e Tratamento 629 Referências 630 1 Definição Epidemiologia e Prevenção Primaria 11 Definição de Hipertensão Arterial A hipertensao arterial HA e uma doença crônica nao transmissivel DCNT definida por niveis pressóricos em que os beneficios do tratamento nao medicamentoso e ou medicamentoso superam os riscos Tratase de uma condiçao multifatorial que depende de fatores geneticos epigeneticos ambientais e sociais Figura 11 caracterizada por elevaçao persistente da pressao arterial PA ou seja PA sistólica PAS maior ou igual a 140 mmHg eou PA diastólica PAD maior ou igual a 90 mmHg medida com a tecnica correta em pelo menos duas ocasiões diferentes na ausência de medicaçao antihipertensiva É aconselhável quando possivel a validaçao de tais medidas por meio de avaliaçao da PA fora do consultório por meio da Monitorizaçao Ambulatorial da Pressao Arterial MAPA da Monitorizaçao Residencial da Pressao Arterial MRPA ou da Automedida da Pressao Arterial AMPA ver Capitulo 3 12 Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças Cardiovasculares Por se tratar de condiçao frequentemente assintomática a HA costuma evoluir com alterações estruturais eou funcionais em órgaosalvo como coraçao cerebro rins e vasos Ela e o principal fator de risco modificável com associaçao independente linear e continua para doenças cardiovasculares DCV doença renal crônica DRC e morte prematura Associase a fatores de risco metabólicos para as doenças dos sistemas cardiocirculatório e renal como dislipidemia obesidade abdominal intolerância à glicose e diabetes melito DM16 Alem disso apresenta impacto significativo nos custos medicos e socioeconômicos decorrentes das complicações nos órgaosalvo fatais e nao fatais como coraçao doença arterial coronária DAC insuficiência cardiaca IC fibrilaçao atrial FA e morte subita cerebro acidente vascular encefálico AVE isquêmico AVEI ou hemorrágico AVEH demência rins DRC que pode evoluir para necessidade de terapia dialitica e sistema arterial doença arterial obstrutiva periferica DAOP36 13 Fatores de Risco para Hipertensão Arterial 131 Genética Os fatores geneticos podem influenciar os niveis de PA entre 30507 No entanto devido à ampla diversidade de genes às variantes geneticas estudadas ate o momento e à miscigenaçao em nosso pais nao foram identificados dados uniformes com relaçao a tal fator Mais detalhes sobre o componente genetico da HA podem ser encontrados no Capitulo 3 132 Idade Com o envelhecimento a PAS tornase um problema mais significante resultante do enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes arterias Em torno de 65 dos individuos acima dos 60 anos apresentam HA e devese considerar a transiçao epidemiológica que o Brasil vem sofrendo com um número ainda maior de idosos 60 anos nas próximas decadas o que acarretará um incremento substancial da prevalência de HA e de suas complicações78 133 Sexo Em faixas etárias mais jovens a PA e mais elevada entre homens mas a elevaçao pressórica por decada se apresenta maior nas mulheres Assim na sexta decada de vida a PA entre as mulheres costuma ser mais elevada e a prevalência de HA maior Em ambos os sexos a frequência de HA aumenta com a idade alcançando 615 e 680 na faixa etária de 65 anos ou mais em homens e mulheres respectivamente7 134 Etnia A etnia e um fator de risco importante para a HA mas condições socioeconômicas e de hábitos de vida parecem ser fatores mais relevantes para as diferenças na prevalência da HA do que a implicaçao etnica propriamente dita78 Dados do Vigitel 2018 mostraram que em nosso pais nao houve uma diferença significativa entre negros e brancos no que diz respeito à prevalência de HA 249 versus 2429 135 SobrepesoObesidade Parece haver uma relaçao direta continua e quase linear entre o excesso de peso sobrepesoobesidade e os niveis de PA36 Apesar de decadas de evidências inequivocas de que a circunferência de cintura CC fornece informações independentes e aditivas ao indice de massa corpórea IMC para predizer morbidade e risco de morte tal medida 528 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 nao e rotineiramente realizada na prática clinica Recomenda se que os profissionais de saude sejam treinados para realizar adequadamente essa simples medida e considerála como um importante sinal vital na prática clinica36 136 Ingestão de Sódio e Potássio A ingestao elevada de sódio temse mostrado um fator de risco para a elevaçao da PA e consequentemente da maior prevalência de HA A literatura cientifica mostra que a ingestao de sódio está associada a DCV e AVE quando a ingestao media e superior a 2 g de sódio o equivalente a 5 g de sal de cozinha10 Estudos de medida de excreçao de sódio mostraram que naqueles com ingestao elevada de sódio a PAS foi 45 mmHg a 60 mmHg maior e a PAD 23 mmHg a 25 mmHg em comparaçao com os que ingeriam as quantidades recomendadas de sódio11 Cabe destacar ainda que o consumo excessivo de sódio e um dos principais fatores de risco modificáveis para a prevençao e o controle da HA e das DCV e que em 2013 US 102 milhões dos gastos do SUS com hospitalizações foram atribuiveis ao consumo excessivo de sódio12 De maneira inversa o aumento na ingestao de potássio reduz os niveis pressóricos Deve ser salientado que o efeito da suplementaçao de potássio parece ser maior naqueles com ingestao elevada de sódio e entre os individuos da raça negra A ingestao media de sal no Brasil e de 93 gdia 963 gdia para homens e 908 gdia para mulheres enquanto a de potássio e de 27 gdia para homens e 21 gdia para mulheres1213 137 Sedentarismo Há uma associaçao direta entre sedentarismo elevaçao da PA e da HA36 Chama a atençao que em 2018 globalmente a falta de atividade fisica menos de 150 minutos de atividade fisica por semana ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana era de 275 com maior prevalência entre as mulheres 317 do que nos homens 23414 No Brasil o inquerito telefônico Vigitel de 2019 identificou que 448 dos adultos nao alcançaram um nivel suficiente de prática de atividade fisica sendo esse percentual maior entre mulheres 522 do que entre homens 3619 138 Alcool O impacto da ingestao de álcool foi avaliado em diversos estudos epidemiológicos Há maior prevalência de HA ou elevaçao dos niveis pressóricos naqueles que ingeriam seis ou mais doses ao dia o equivalente a 30 g de álcooldia 1 garrafa de cerveja 5 de álcool 600 mL 2 taças de vinho 12 de álcool 250 mL 1 dose 42 de álcool 60 mL de destilados uisque vodca aguardente Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso e mulheres1516 139 Fatores Socioeconômicos Entre os fatores socioeconômicos podemos destacar menor escolaridade e condições de habitaçao inadequadas alem da baixa renda familiar como fatores de risco significativo para HA1718 1310 Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA Alem dos fatores clássicos mencionados e importante destacar que algumas medicações muitas vezes adquiridas sem prescriçao medica e drogas ilicitas têm potencial de promover elevaçao da PA ou dificultar seu controle Esse tópico será abordado em mais detalhes no Capitulo 15 Entre eles estao os inibidores da monoaminaoxidase e os simpatomimeticos como descongestionantes nasais fenilefrina antidepressivos triciclicos imipramina e outros hormônios tireoidianos contraceptivos orais antiinflamatórios nao esteroides carbexonolona e liquorice glicocorticoides ciclosporina eritropoietina drogas ilicitas cocaina cannabis sativa anfetamina e 34metilenodioximetanfetamina MDMA519 1311 Apneia Obstrutiva do Sono AOS Há clara evidência que sustenta a relaçao entre a AOS e a HA e o aumento do risco para HA resistente ver tambem no Capitulo 15 Os graus leve moderado e grave da AOS mantem uma relaçao doseresposta com a HA Existe uma associaçao mais forte de caucasianos e pacientes do sexo masculino à AOS3620 1312 Dados Epidemiológicos Globais As DCV sao a principal causa de morte hospitalizações e atendimentos ambulatoriais em todo o mundo inclusive em paises em desenvolvimento como o Brasil21 Em 2017 dados completos e revisados do Datasus mostraram a ocorrência de 1312663 óbitos no total com um percentual de 273 para as DCV22 A HA estava associada em 45 destas mortes cardiacas DAC e IC e de 510 das mortes por doença cerebrovascular DCbV e um percentual muito pequeno de mortes diretamente relacionadas com a HA 130 Vale ressaltar que a HA mata mais por suas lesões nos órgaos alvo23 Figura 12 No ano de 2017 dados da Carga Global das Doenças GBD indicaram que as DCV foram responsáveis por 288 do total de mortes entre as doenças crônicas nao transmissiveis DCNT O estudo GBD revelou que em 2017 ocorreram quase 18 milhões de mortes por causas CV 318 do total de mortes representando 206 do total de anos de vida perdidos YLL e 147 do total de DALYs anos de vida ajustados para a incapacidade ou em outras palavras anos perdidos de vida saudável1821 Ainda segundo o GBD observouse que a elevaçao da PAS foi o principal fator de risco responsável por 104 milhões de mortes e 218 milhões de DALYs21 Foi tambem responsável por cerca de 400 das mortes em portadores de DM 140 da mortalidade maternofetal na gravidez e 147 do total de DALYs para a DRC2426 Globalmente em 2010 a prevalência de HA 14090 mmHg eou em uso de medicaçao antihipertensiva foi de 310 sendo maior entre homens 319 do que entre as mulheres 3011718 Um estudo de tendência mundial da PA entre 19752015 que avaliou 191 milhões de adultos mostrou que em 2015 o numero estimado de adultos com HA era de 113 bilhões 529 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 sendo 597 milhões de homens e 529 milhões de mulheres indicando um aumento de 90 no numero de pessoas com HA principalmente nos paises de baixa e media rendas1718 O estudo mostrou que a prevalência de HA diminuiu nos paises de alta renda e em alguns de media enquanto nos paises de baixa renda aumentou ou se manteve constante Os fatores implicados nesse incremento seriam o envelhecimento da populaçao e a maior exposiçao aos outros fatores de risco como ingestao elevada de sódio e baixa de potássio alem do sedentarismo1718 14 Prevalência de Hipertensão Arterial no Brasil Os dados de prevalência no pais tendem a variar de acordo com a metodologia e a casuistica utilizadas Segundo a Pesquisa Nacional de Saude de 2013 214 IC 95 208 220 dos adultos brasileiros autorrelataram HA enquanto considerando as medidas de PA aferidas e uso de medicaçao antihipertensiva o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140 por 90 mmHg chegou a 323 IC 95 317 330 Detectouse que a prevalência de HA foi maior entre homens alem de como esperado aumentar com a idade por todos os criterios chegando a 717 para os individuos acima de 70 anos Tabela 11 e Figura 1327 Em 2017 ocorreu um total de 1312663 óbitos com um percentual de 273 para as DCV Essas doenças representaram 226 das mortes prematuras no Brasil entre 30 e 69 anos de idade No periodo de uma decada 2008 a 2017 foram estimadas 667184 mortes atribuiveis à HA no Brasil2123 Com relaçao à tendência do coeficiente de mortalidade por 100000 habitantes de 2000 a 2018 podemos observar um leve aumento no IAM e um importante aumento da HA relatada de forma direta com incrementos respectivamente de 25 e 12823 Quanto à morbidade podemos observar no periodo dos ultimos dez anos uma tendência de estabilidade das internações Sistema de Internações Hospitalares do Datasus por todas as causas e pelas DCV corrigido por habitantes Figura 13523 Em termos de custos ao SUS a HA tem custos atribuiveis maiores do que os da obesidade e do DM Em 2018 estimaramse gastos de US 5237 milhões no SUS com hospitalizações procedimentos ambulatoriais e medicamentos28 Ao longo da ultima decada 77 dos custos com hospitalizações no SUS com DAC sao representados por DCV associadas à HA e aumentaram 32 em reais de 2010 a 2019 passando de R 16 bilhao para R 22 bilhões no periodo2829 15 Prevenção Primaria 151 Introdução A HA tem alta prevalência e e um dos principais fatores de risco para as DCV e renais apresentando determinantes geneticos ambientais e sociais combinados Mostrase de fácil diagnóstico e seu tratamento e eficaz utilizandose um arsenal terapêutico diversificado bastante eficiente e com poucos efeitos adversos Mesmo assim seu controle em todo o mundo e pifio porque se trata de doença frequentemente assintomática o que dificulta a adesao aos cuidados A equaçao final torna o desafio do tratamento muito elevado e a prevençao continua a ser a melhor opçao em termos de custobeneficio A abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da HA deve ser o grande foco do SUS Nesse quesito há vários pontos que merecem destaque Muitos se confundem ou se somam ao tratamento nao medicamentoso Quadro 11 descrito detalhadamente no Capitulo 83563031 152 Controle do Peso GR I NE A A obesidade geral e a obesidade abdominal foram associadas ao aumento do risco de HA Por outro lado a diminuiçao do peso promove a diminuiçao da PA tanto em individuos normotensos quanto em hipertensos356 Ser o mais magro possivel dentro da faixa da normalidade do IMC pode ser a melhor sugestao com relaçao à prevençao primária da HA356 3236 153 Dieta Saudável GR I NE A Há várias propostas de dietas para a prevençao da HA que tambem favorecem o controle dos hipertensos e contribuem para a saude como um todo537 Tem destaque nesse sentido a dieta DASH e suas variantes baixa quantidade de gordura mediterrânea vegetarianavegana nórdica baixo teor de carboidratos etc Os beneficios sao ainda maiores quando ocorre em conjunto a reduçao de ingestao de sódio53740 Todos os documentos sobre o assunto indicam a alimentaçao com consumo parcimonioso de frutas verduras legumes cereais leite e derivados alem de indicarem menor quantidade de gordura e sal3741 Uma metanálise que comparou algumas variedades dessas dietas com a dieta padrao mostrou maior reduçao da PAS 973 a 232 mmHg e PAD 485 a 127 mmHg no grupo com dietas adequadas39 Devem ser levados em conta os aspectos socioeconômicos e culturais para que ocorra adesao a determinado tipo de recomendaçao alimentar35637 154 Sódio GR I NE A O consumo excessivo de sódio e um dos principais fatores de risco modificáveis para a prevençao e o controle da HA e das DCV29 A restriçao de sódio mostrou ter um efeito redutor da PA em muitos estudos Uma metanálise apontou que uma reduçao de 175 g de sódio por dia 44 g de saldia está associada a uma reduçao media de 42 e 21 mmHg na PAS e na PAD respectivamente O efeito redutor na PA com a restriçao de sódio e maior em negros idosos diabeticos naqueles que apresentam sindrome metabólica SM e na DRC37 Recomendase que a ingestao de sódio seja limitada a aproximadamente 2 gdia equivalente a cerca de 5 g de sal por dia na populaçao em geral36 A reduçao eficaz do sal nao e fácil e muitas vezes há pouca valorizaçao de quais alimentos contêm altos niveis de sal Convem recomendações para se ter muito cuidado com a quantidade de sal adicionado e com os alimentos com alto teor de sal produtos industrializados e processados36 530 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 A reduçao no consumo de sal na populaçao brasileira continua sendo prioridade de saude publica mas requer um esforço combinado entre industria de alimentos governos nas diferentes esferas e publico em geral já que 80 do consumo de sal envolve aquele contido nos alimentos processados36101240 O consumo adequado de frutas e vegetais potencializa o efeito benefico da dieta com baixo teor de sódio sobre a PA Os substitutos do sal contendo cloreto de potássio e menos cloreto de sódio 30 a 50 sao uteis para reduzir a ingestao de sódio e aumentar a de potássio apesar de limitações em seu uso42 155 Potássio GR I NE A A relaçao entre o aumento da suplementaçao de potássio e a diminuiçao da HA está relativamente bem compreendida43 A suplementaçao de potássio constituise em uma alternativa segura sem importantes efeitos adversos com impacto modesto mas significativo na PA e pode ser recomendada para a prevençao do aparecimento da HA4347 Uma ingestao adequada de potássio na ordem de 90 a 120 mEqdia pode acarretar uma diminuiçao de 53 mmHg na PAS e 31 mmHg na PAD45 Sua ingestao pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio como feijões ervilha vegetais de cor verdeescura banana melao cenoura beterraba frutas secas tomate batatainglesa e laranja3 156 Atividade Física GR I NE A O sedentarismo e um dos dez principais fatores de risco para a mortalidade global causando cerca de 32 milhões de mortes a cada ano4849 Uma metanálise com 93 artigos e 5223 individuos indicou que o treinamento aeróbico resistido dinâmico e resistido isometrico reduz a PASPAD em repouso em 3525 1832 e 10962 mmHg respectivamente em populações gerais5052 Todos os adultos devem ser aconselhados a praticar pelo menos 150 minsemana de atividades fisicas moderadas ou 75 minsemana de vigorosas Os exercicios aeróbicos caminhada corrida ciclismo ou nataçao podem ser praticados por 30 minutos em 5 a 7 dias por semana A realizaçao de exercicios resistidos em 2 a 3 dias por semana tambem pode ser recomendada5052 Para um beneficio adicional em adultos saudáveis recomendase um aumento gradual da atividade fisica para 300 minutos por semana de intensidade moderada ou 150 minutos por semana de atividade fisica vigorosa ou uma combinaçao equivalente de ambos idealmente com exercicio diário supervisionado55 157 Alcool GR IIA NE B Estimase que o consumo excessivo de álcool seja responsável por cerca de 1030 dos casos de HA e por aproximadamente 6 da mortalidade de todas as causas no mundo36155659 Para os consumidores de álcool a ingestao de bebida alcoólica deve ser limitada a 30 g de álcooldia 1 garrafa de cerveja 5 de álcool 600 mL 2 taças de vinho 12 de álcool 250 mL 1 dose 42 de álcool 60 mL de destilados uisque vodca aguardente Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso mulheres e individuos com sobrepeso eou triglicerideos elevados Individuos abstêmios nao devem ser induzidos a beber3615 158 Fatores Psicossociais GR IIb NE B O controle do estresse emocional por diversas tecnicas existentes pode contribuir para a prevençao da HA carecendo ainda de mais estudos robustos nesse sentido3660 O treino desse controle resulta em reduçao da reatividade CV e reduçao da PA e de sua variabilidade6163 159 Suplementos Alimentares GR I a III NE A e B Os efeitos de reduçao da PA de suplementos alimentares sao em geral discretos e heterogêneos5868 As substâncias cuja suplementaçao tem alguma evidência de discreta reduçao da PA sao vitamina C peptideos bioativos derivados de alimentos alho fibras dieteticas linhaça chocolate amargo cacau soja nitratos orgânicos e ômega 3384769 As suplementações de magnesio vitaminas combinadas chá e coenzima Q10 nao demonstraram reduçao significativa da PA646570 1510 Tabagismo GR I NE A Independentemente de seu efeito sobre a PA abordar este tema mostrase muito importante porque o fumo e o unico fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares e seu enfrentamento precisa ser feito367175 As estrategias recomendadas pela OMS para o controle do tabagismo seriam do ponto de vista de prevençao evitar que o jovem experimente cigarro pois ao fazêlo terá probabilidade superior a 50 de tornarse dependente e aplicar a lei antifumo no pais particularmente a proibiçao de comercializaçao de produtos de tabaco para menores de idade alem de outras ações dirigidas a esse publico72 O combate ao tabagismo e dificil pelas dependências quimica e psiquica que causa mas os beneficios da cessaçao na mortalidade CV já ocorrem a curto prazo717375 O rigor no combate e no controle a orientaçao continua e o apoio psicoemocional incondicional ao tabagista com a eventual prescriçao de medicamentos têmse mostrado a abordagem mais eficaz73 É tambem importante a proteçao contra a exposiçao ao fumo passivo que tambem implica maior risco74 1511 Espiritualidade GR I NE B Dentro de um conceito de espiritualidade E que transcende religiosidade R mas que significa um conjunto de valores morais emocionais de comportamento e atitudes com relaçao ao mundo temos evidências crescentes de seus beneficios em termos de risco CV mortalidade e particularmente controle pressórico76 O estudo de coorte Black Womens Health Study mostrou que as mulheres que lidavam com as situações de estresse coping usando a espiritualidade e a religiosidade tinham um risco menor de desenvolver HA no seguimento de 10 anos razao da taxa de incidência 087 IC 95 075100 e essa associaçao era mais forte naquelas que relatavam maior nivel de estresse A pesquisa indicou que 531 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 as situações de RE contribuem com uma modulaçao mais suave de situações da vida cotidiana e trazem beneficios no controle da PA77 16 Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas As mudanças no estilo de vida MEV sao de dificil implementaçao e a sociedade como um todo deve participar deste esforço Sao importantes programas continuos de educaçao em saude dirigidos a alunos de escolas profissionalizantes alunos de primeiro e segundo graus equipes de instituições empresas e comunidade As ações de conscientizaçao sao estrategias importantes por meio de midia campanhas temáticas periódicas Dias Municipal Estadual eou Nacional de Prevençao e Combate à HA lei federal 10439 de 30042002 Semana da HA May Measurement Month da International Society of Hypertension etc e ações adicionais incorporaçao das ações de prevençao detecçao e controle da HA nos programas de atençao primária à saude incluindo crianças e adolescentes e particularmente programas de saude escolar implementaçao de programas de assistência multiprofissional fortalecimento de normas governamentais para reduzir o conteudo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados aperfeiçoamento na rotulagem do conteudo nutricional dos alimentos e monitorizaçao das ações de prevençao e controle da HA e seus resultados por meio de eficientes indicadores de saude36 Mensagens principais Os números que definem a hipertensão arterial são arbitrários mas se caracterizam como valores em que os benefícios do tratamento não medicamentoso eou medicamentoso superam os riscos A HA é uma condição multifatorial genética meio ambiente hábitos de vida e fatores socioeconômicos A HA é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais A HA tem alta prevalência é de fácil diagnóstico e possui tratamento adequado mas é de difícil controle pela baixa adesão A prevenção da HA é custoefetiva e o melhor caminho para a diminuição da morbimortalidade cardiovascular Figura 11 Carey et al 20086 Determinantes genéticosepigenéticos ambientais e sociais interagem para elevar a PA em hipertensos e na população em geral aumentado diminuído Fonte Carey et al 20086 532 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Tabela 11 Prevalência de hipertensão arterial e intervalo de confiança 95 de acordo com três critérios utilizados HA autorreferida Vigitel PA medida 14090 mmHg PNS 2013 PA medida 14090 mmHg eou uso de medicação antihipertensiva PNS 2013 Total 214 208220 228 221234 323 317330 Sexo masculino 183 175191 258248267 330 321340 Sexo feminino 242 234249 200 193208 317 309325 HA hipertensão arterial PA pressão arterial Fonte Nilson et al 202029 Figura 12 Percentual de óbitos por hipertensão arterial infarto agudo do miocárdio acidente vascular encefálico e insuficiência renal crônica Brasil 2000 Fonte Adaptado de DatasusMSSVSCGIAE 201723 Hipertensão arterial Acidente vascular ancefálico Infarto agudo do miocárdio Insuficiência renal crônica Figura 13 Prevalência populacional de hipertensão arterial segundo diferentes critérios diagnósticos em adultos com 18 anos de idade ou superior ambos os sexos por faixa etária Brasil 2013 Fonte Nilson et al 202029 533 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 11 Principais intervenções que previnem hipertensão arterial Modalidade Intervenção NF Dose Diferença de PAS obtida Controle do Peso Pesogordura corpórea Alcançar peso ideal Esperada diminuição de 1mmHg por cada quilo de peso perdido 23 mmHg Dieta saudável Dieta tipo DASH Dieta rica em frutas vegetais grãos e baixo teor de gordura Redução de gordura saturada e trans 3 mmHg Redução da ingestão de sódio Sódio na dieta Ideal 2 g ou pelo menos redução de 10 gdia 23 mmHg Aumento da ingestão de potássio Potássio na dieta 35 a 50 gdia em dieta rica em potássio 2 mmHg Atividade física Aeróbia 150 minsemana 57 mmHg De resistência dinâmica 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares 1 a 3 séries 50 a 80 de 1 RM De resistência isométrica Exercício de handgrip preensão de mão unilateral ou 1 perna 4 séries 2 min de contração isométrica 30 da contração voluntária máximo CVM 23 min de pausa entre as séries 45 mmHg Ingestão de álcool Consumo de álcool Para quem usa álcool Homens 2 drinques Mulheres 1 drinque 45 mmHg NF não farmacológica PAS pressão arterial sistólica RM repetição máxima mmHg milímetros de mercúrio Fonte Adaptado de Carey et al 20186 534 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 2 Pressão Arterial e Dano Vascular 21 Introdução Valores de pressao arterial PA elevados têm sido tradicionalmente associados ao risco para cardiopatia isquêmica acidente vascular encefálico AVE doença renal crônica DRC e mortalidade precoce Uma clássica metanálise de 61 estudos observacionais com seguimento de 127 milhões de pessoasano e registro de 56000 mortes por doença arterial coronária DAC ou AVE produziu uma sólida evidência observacional78 Essa metanálise demonstrou que o risco iniciase com valores de PA tao baixos quanto 115 mmHg de PA sistólica PAS ou 75 mmHg de PA diastólica PAD dobrando a cada 20 mmHg de elevaçao da PAS ou 10 mmHg de PAD Apesar da consistência das evidências observacionais nao houve incorporaçao desses achados na definiçao do diagnóstico de hipertensao arterial HA que permanece há muitos anos em 14090 mmHg Dessa forma os pacientes continuam sendo classificados como hipertensos com niveis de PA acima de 14090 mmHg e individuos com PAS entre 120 a 139 mmHg e PAD entre 80 a 89 mmHg sao classificados como portadores de PA normal ou prehipertensos sendo que tais pessoas apresentam risco cardiovascular mais elevado em comparaçao com a PA ótima ou normal O impacto da prehipertensao sistólica entre 130139 mmHg e diastólica entre 8589 mmHg sobre o risco vascular foi descrito em 2001 por Vasan et al79 que analisaram 6859 participantes do estudo de Framingham Neste estudo os autores encontraram um aumento no risco absoluto para eventos cardiovasculares CV Vários outros estudos foram publicados a partir dai analisandose tambem pacientes considerados como niveis mais baixos sistólica entre 120139 e diastólica 8089 mmHg como no estudo de Hisayama de Fukuhara et al80 que tambem encontraram um aumento no risco de doenças CV Diversos outros estudos foram publicados desde o estudo inicial de Vasan et al o que levou a uma metanálise publicada em 2019 por Han et al81 analisando 47 estudos em uma populaçao de 491666 individuos Nessa metanálise após o controle dos multiplos fatores de risco CV a prehipertensao aumentou em 40 o risco total de doenças sendo que 1209 das doenças CV 1326 das doenças coronarianas 2460 dos infartos do miocárdio IAM e 1915 dos AVE poderiam ser prevenidos com seu controle efetivo Diante disso os prehipertensos mesmo ainda considerados como nao hipertensos deveriam ser melhor avaliados e estratificados Alguns exames complementares nao invasivos sao capazes de avaliar o impacto da PA sobre o vaso analisando o dano vascular precoce nao apenas em populações de hipertensos mas tambem em prehipertensos82 como a dilataçao mediada pelo fluxo DMF que verifica a funçao endotelial e a velocidade de onda de pulso VOP e o indice tornozelobraquial ITB que conferem a camada media arterial Este capitulo tem por objetivo demonstrar o impacto do aumento da PA no risco CV na disfunçao endotelial dano camada endotelial vascular e na rigidez arterial dano camada media vascular antes mesmo do diagnóstico de HA 22 Pressão Arterial Desfechos Clínicos e Dano Cardiovascular Na metanálise de Law et al83 a reduçao de PAS em 10 mmHg em ensaios clinicos randomizados promoveu a prevençao de IAM e AVE na proporçao estimada por estudos observacionais para aquela elevaçao da PA O mesmo ocorreu em uma metanálise mais recente84 Nesse estudo a reduçao de risco relativo para eventos CV em ensaios em que os participantes foram tratados para meta de PAS entre 120 e 124 mmHg em comparaçao com mais de 160 mmHg foi de 64 o que e próximo à reduçao de risco de 75 para uma reduçao estimada de 40 mmHg de PAS na metanálise realizada pela Prospective Studies Collaboration78 Outras metanálises têm convergido quanto a esses achados com destaque para a maior delas com mais de 600000 participantes de ensaios clinicos analisados85 O ensaio clinico SPRINT acrescentou evidência maior aos estudos anteriormente comentados86 Pacientes randomizados para uma meta de PAS 120 mm Hg tratamento intensivo tiveram uma reduçao de 25 na incidência de DCV em comparaçao com queles randomizados para PAalvo inferior a 140 mmHg Houve reduçao de 43 na mortalidade por DCV e 27 na mortalidade por todas as causas Demonstrouse um beneficio similar em um subgrupo de participantes com 75 anos ou mais na linha de base incluindo aqueles com fragilidade87 GR I NE A Mais recentemente foram publicados diversos estudos de coorte muitos com grandes amostras Eles demonstraram que a elevaçao da PA propicia riscos similares aos demonstrados para DAC e AVE para a incidência de outros desfechos CV Entre eles incluemse insuficiência cardiaca IC com e sem fraçao de ejeçao FE preservada88 fibrilaçao atrial89 cardiopatias valvares9091 doença arterial periferica92 doença renal crônica DRC9394 demência9596 e doença de Alzheimer97 Provavelmente diabetes melito98 disfunçao eretil99 e degeneraçao macular da senilidade100 decorrem de elevações sustentadas da PA Essas consequências exteriorizamse em geral depois de muitos anos de exposiçao aos niveis pressóricos elevados geralmente em valores que anteriormente nao eram associados a risco CV101 As consequências da elevaçao da PA podem ser classificadas em precoces e tardias e englobam a maioria das DCV Quadro 21 A teoria de que a DCV decorre predominantemente de desvio à direita da distribuiçao da PA de toda humanidade foi recentemente proposta102 Existem poucas evidências experimentais que demonstram a prevençao de longo prazo da PA elevada A realizaçao de ensaios clinicos para demonstrar a efetividade de intervenções ainda na fase inicial de elevaçao da PA e a consequente reduçao de desfechos e um projeto desafiador pois exigiria longos periodos de intervençao Apesar dessa limitaçao demonstrouse no estudo SPRINTMind que a estrategia de reduzir a PAS a valores inferiores a 120 mmHg associouse à reduçao da incidência de desfecho composto por deficit cognitivo leve e demência103 e de estigmas de Alzheimer na ressonância magnetica104 À demonstraçao dos riscos da elevaçao da PA para a ocorrência de desfechos clinicos adicionaramse evidências dos danos vasculares e cardiacos preclinicos em valores de PA inferiores aos tradicionalmente utilizados para o diagnóstico 535 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 de HA Consequências cardiacas decorrentes dos niveis tensionais discretamente elevados categorizadas como pre hipertensao foram demonstradas105106 O estudo PREVER revelou que nesses casos a reduçao da PA leva à reduçao da massa ventricular estimada por eletrocardiograma107 alem de reduzir em quase 50 a incidência de HA Estimativas de risco atribuivel à elevaçao da PA para a incidência das doenças listadas Quadro 21 têm aumentado progressivamente em anos recentes com a inclusao de valores mais baixos de PA nos modelos matemáticos As mais conservadoras atribuem 49 dos infartos e 62 dos AVE à PA superior a 11575 mmHg108 Muitas justificativas sao aventadas para explicar sobrevidas centenárias Curiosamente mesmo em publicações em que se demonstra que HA e eventos CV ocorrem tardiamente nesses individuos109 nao se atribuiu nexo causal entre aquelas condições À luz do apresentado nesse capitulo e natural deduzir que o envelhecimento vascular nao e inexorável102 Assim deduzse que o fundamental para longas existências provavelmente consiste na manutençao de PA em valores realmente normais Recentemente demonstrouse em um seguimento de 14 anos de participantes do estudo MESA110 MultiEthinic Study of Atherosclerosis livres de outros fatores de risco CV que a PAS superior a 100 mmHg aumentou o risco de eventos CV em três vezes em comparaçao com os integrantes com PAS entre 90 e 99 mmHg O conjunto de evidências nos permite supor que futuramente os valores de referência para o diagnóstico de HA assim como para as metas terapêuticas possam ser modificados para niveis mais próximos do que consideramos como PA ótima ou normal Entretanto para que isso ocorra ainda necessitamos de evidências mais sólidas e robustas 23 Pressão Arterial Inflamação e Disfunção Endotelial A HA e suas complicações sao mediadas por diversos mecanismos cujo traço comum e a disfunçao endotelial caracterizada pela baixa disponibilidade de óxido nitrico NO e pelo consequente desequilibrio local entre fatores de relaxamento e constriçao de arteriolas111 A disfunçao endotelial decorre do desequilibrio entre a produçao de NO pela sintase endotelial eNOS ou a transformaçao do NO no radical livre peroxinitrito NOO112 Nesse caso a vasodilataçao mediada por vários peptideos incluindo a bradicinina e angiotensina 17 e prejudicada o que leva ao aumento da resistência vascular periferica e à alteraçao da permeabilidade endotelial A instalaçao de um estado inflamatório crônico em pacientes com HA pelo aumento na produçao de citocinas próinflamatórias como moleculas de adesao leucocitária endotelina1 angiotensina II reduz a expressao da eNOS113115 enquanto o aumento do estresse oxidativo acelera a degradaçao do NO A baixa disponibilidade local de NO aumenta o tono do musculo liso vascular induz a proliferaçao de celulas musculares lisas da camada media e aumenta a permeabilidade do endotelio Isso facilita a passagem das lipoproteinas de baixa densidade LDLc para o espaço subendotelial que parece ser o evento inicial no desenvolvimento da aterosclerose Dessa forma a disfunçao endotelial estaria na raiz de duas doenças crônicas que geralmente caminham juntas a HA e a aterosclerose Portanto a identificaçao do grau de disfunçao endotelial seria importante para a avaliaçao do curso clinico da HA A nivel bioquimico a proteina Creativa PCR ultrassensivel parece ser o marcador mais adequado e disponivel clinicamente para avaliar a disfunçao endotelial Atualmente a tecnica mais utilizada em pesquisa clinica para a análise da funçao endotelial in vivo e a DMF medida na arteria braquial116119 É um metodo nao invasivo feito com ultrassonografia que se correlaciona com a funçao endotelial das coronárias120121 e prediz de modo independente a doença CV121123 No entanto sua disponibilidade e reservada A dilataçao dependente do endotelio ocorre pelo relaxamento da arteria braquial em resposta ao aumento do estresse de cisalhamento e da liberaçao local de NO119 A associaçao entre DMF e prognóstico CV e que ela reflete a biodisponibilidade do NO124 A DMF pode melhorar o poder preditivo do risco calculado pelos fatores de risco tradicionais incluindo hipertensos jovens119123 A opçao por antihipertensivos que aumentam a biodisponibilidade do NO e estatinas pode representar uma opçao interessante para o manejo clinico537125 visando a melhorar ou preservar a funçao endotelial tanto de pacientes assintomáticos quanto naqueles com DAC estabelecida 24 Pressão Arterial e Rigidez Arterial A avaliaçao do dano vascular presente na HA tem sido cada vez mais incorporada na prática clinica Tais danos envolvem alterações da microvasculatura aterosclerose aumento da rigidez arterial e disfunçao endotelial126 No que diz respeito à rigidez arterial esta provavelmente tem um componente genetico127 mas tambem temos dois outros importantes determinantes a idade e os niveis da PA128 A idade tem maior impacto nas arterias proximais centrais predominantemente elásticas do que nas arterias perifericas predominantemente musculares As arterias centrais tornam se mais rigidas com a idade enquanto as musculares sofrem menos alterações Com a idade observamos fragmentaçao e degeneraçao da elastina e aumento progressivo do colágeno acompanhado de depósito de cálcio na camada media arterial com consequente aumento da rigidez arterial128129 O aumento sustentado da PA e um gatilho para o desenvolvimento da hipertrofia da camada media da parede arterial por promover alterações quantitativas e qualitativas de seus componentes elastina colágeno e celulas musculares lisas que levam a adaptações mecânicas127128130 Tais achados foram descritos tanto em modelos animais131 quanto em estudos in vitro e culturas de órgaos ex vivo132133 em que celulas mecanossensitivas responderam ao aumento de estresse com produçao de matriz Portanto a HA acelera o envelhecimento vascular uma resposta mecanobiológica local ao aumento de estresse induzido pelo aumento da PA e consequentemente da rigidez arterial rigidez como consequência128134 Entretanto vários estudos demonstraram aumento da rigidez carotidea ou aórtica em individuos normotensos apesar de a PA nestes ser normal135138 Arterias mais rigidas representam maior impedância para a ejeçao ventricular o 536 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 que exige maiores valores de pressao para manter constante o fluxo sanguineo Dessa maneira tal aumento da rigidez arterial tambem e capaz de levar a longo prazo ao aumento da PA e consequentemente do risco CV Os estudos demonstraram que a rigidez arterial poderia preceder a HA estabelecendo a teoria da rigidez como causa Humphey et al 2016134 descreveram o mecanismo nao como causa ou consequência mas sim como causa e consequência ou seja um feedback positivo um ciclo rigidezHArigidez A avaliaçao do impacto da HA sobre a camada media das arterias pode ser feita por meio de biomarcadores que sejam capazes de detectar o dano e os diferentes graus de acometimento o impacto na mortalidade predizer eventos CV adicionar informações aos fatores de risco estabelecidos estratificar o risco suficientemente para mudar as recomendações terapêuticas e acrescentar informações que justifiquem seu custo adicional139 Os biomarcadores disponiveis para a avaliaçao da rigidez arterial estao relacionados nos tópicos a seguir 241 Índice TornozeloBraquial ITB O ITB e a razao entre a pressao sistólica no tornozelo e no braço140 É considerado um marcador de rigidez arterial em pacientes sem doença arterial periferica141 Pode ser realizado com o uso do Doppler ou simplesmente atraves do metodo oscilometrico mais barato e disponivel sendo que os valores mensurados atraves de ambos as tecnicas têm uma boa correlaçao142 Segundo uma metanálise publicada em 2008143 um ITB 090 foi associado a aproximadamente o dobro de mortalidade idadeajustada em 10 anos mortalidade CV e maior taxa de eventos coronários O uso do ITB resultou em uma reclassificaçao da categoria de risco CV e uma modificaçao da terapêutica em 19 dos homens e 36 das mulheres143 O ITB como preditor de risco cardiovascular e GR IIa NE B 242 Velocidade de Onda de Pulso VOP A VOP tem sido considerada padraoouro na avaliaçao da rigidez arterial nao apenas pela facilidade em sua obtençao mas tambem devido ao grande corpo de evidências demonstrando sua associaçao a doenças CV independentemente dos fatores de risco tradicionais144145 Calculase a VOP carotideofemoral VOPcf dividindo se a distância percorrida pelo tempo VOPcf distância tempo O tempo pode ser medido diretamente na mesma onda de pulso ou indiretamente por meio da utilizaçao do eletrocardiograma A padronizaçao de tal medida foi estabelecida pelo grupo europeu no documento de consenso publicado em 2012146 sendo um metodo nao invasivo robusto e validado Entre os metodos validados disponiveis atualmente temos os que utilizam tonometria de pulso147148 e mecanotransdutores piezoeletricos149150 e oscilometricos151152 Em 2015 a American Heart Association publicou um posicionamento sobre a padronizaçao da utilizaçao desses equipamentos para a avaliaçao da rigidez arterial82 O aumento da rigidez arterial e um preditor de desfechos Isso foi demonstrado para a VOPcf em pacientes hipertensos no inicio dos anos 2000153154 e confirmado em vários estudos e subsequentemente em duas metanálises155156 A primeira metanálise publicada em 2010155 com 15877 pacientes de 17 estudos demonstrou que o aumento de 1 ms da VOP com o risco ajustado para idade sexo e fatores de risco elevou em 14 os eventos CV 15 a mortalidade CV e 15 a mortalidade por todas as causas Alem disso um aumento de um desviopadrao estaria associado a um aumento respectivo de 47 47 e 42 A segunda metanálise publicada em 2014156 com 17635 pacientes proveniente de 16 estudos evidenciou que para cada aumento em um desviopadrao da VOP ocorria aumento de risco de 35 para DAC 54 para AVE e 45 para DCV Alem de ser um preditor de desfechos a adiçao da VOP aos fatores de risco CV tradicionais auxilia na estratificaçao O primeiro estudo a demonstrar uma melhora na estratificaçao de risco ao se adicionar a VOP aos demais fatores de risco CV foi realizado em uma amostra da populaçao geral da coorte de Framingham157 Posteriormente a metanálise de Ben Shlomo et al 2014156 demonstrou um incremento em 13 na prediçao de risco em individuos com risco intermediário quando a VOP foi adicionada Apesar da relevância da VOP na prediçao de eventos e na estratificaçao de risco seu uso na prática clinica ainda e reduzido Um grupo europeu publicou em 2019 um escore158 baseado em variáveis clinicas que poderia identificar individuos com prioridade para a avaliaçao da VOP Esse escore avalia variáveis clinicas facilmente disponiveis e foi denominado de SAGE um acrônimo S systolic blood pressure pressao sistólica braquial A age idade G fasting plasma glucose glicemia de jejum e E estimated glomerular filtration rate estimativa da taxa de filtraçao glomerular A elevaçao da VOP pode ser predita com acurácia por esse escore Portanto podemos priorizar a avaliaçao da rigidez arterial em pacientes hipertensos selecionados melhorando a implementaçao do uso de tal medida na prática clinica O valor de corte de normalidade da VOP na maioria dos estudos e diretrizes e menor que 10 ms Entretanto devido à influência da idade sobre a rigidez arterial os valores de referências propostos atualmente levam em conta as diferentes faixas etárias e sexo conforme estabelecidos pelo grupo europeu em 2010144 utilizando o metodo tonometrico e mais recentemente em um trabalho nacional com o metodo oscilometrico Tabela 21159 O VOP como preditor de risco cardiovascular e GR IIa NE A 243 Pressão Central A pressao central aórtica carotidea nao corresponde à pressao periferica braquial devido à amplificaçao de pulso que ocorre da aorta para a periferia e e mais relevante para a patogênese das doenças CV que a pressao periferica160 Atualmente a pressao central pode ser facilmente acessada de maneira nao invasiva com os mesmos equipamentos utilizados e validados para a medida VOP151161162 Os indices hemodinâmicos centrais sao preditores independentes de eventos CV futuros e mortalidade por todas 537 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Grau de recomendação Nível de evidência Pressão arterial acima 120mmHg aumenta o dano vascular e o risco cardiovascular I A Uso de marcadores séricos para a identificação de disfunção endotelial IIb B Uso da DMF do sistema braquial arterial técnica padrãoouro para a análise da função endotelial in vivo na identificação de disfunção endotelial IIb B Uso da DMF para a estratificação de risco cardiovascular IIb B Rigidez arterial avaliada pela VOP é um preditor independente de risco cardiovascular e sua avaliação quando possível pode aumentar a acurácia dessa estratificação IIa A ITB é preditor independente de risco cardiovascular IIa B Pressão central é preditor independente de risco cardiovascular IIa B Mensagens principais A préhipertensão aumenta o risco cardiovascular O dano vascular ocorre não apenas em hipertensos mas pode estar presente também nos préhipertensos Há exames não invasivos para a avaliação precoce do dano vascular mas nem sempre eles estão disponíveis A análise da rigidez arterial pela VOP é um preditor independente de risco cardiovascular e sua avaliação pode ser realizada na prática clínica quando disponível Outros métodos como o ITB e a medida central da pressão arterial também podem ser utilizados na avaliação do risco cardiovascular A DMF é mais utilizada no âmbito da pesquisa Quadro 21 Consequências precoces e tardias da elevação crônica da PA25 Doenças de apresentação precoce e tardia Acidente vascular encefálico Doença cardíaca coronária Insuficiência cardíaca Morte cardiovascular Doenças de apresentação tardia Cardiomiopatia hipertensiva Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada Fibrilação atrial Cardiopatia valvar Síndromes aórticas Doença arterial periférica Doença renal crônica Demências Diabetes melito Disfunção erétil as causas segundo a metanálise de Vlachoupoulos et al com 11 estudos e um total de 5648 individuos em um seguimento medio de 45 meses160 Os valores de referência para a pressao central foram estabelecidos pelo grupo europeu em 2014 usando o metodo tonometrico163 e mais recentemente em um trabalho nacional com equipamentos oscilometricos Tabela 21159 A pressao central como preditor de risco cardiovascular e GR IIa NE B 538 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Tabela 21 Valores de referência para pressão sistólica central e para velocidade de onda de pulso em população sem e com fatores de risco cardiovascular brasileira e europeia698485 População normal sem fatores de risco cardiovascular População com fatores de risco cardiovascular Brasileira1 Europeia2 Brasileira1 Europeia2 Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens PASc 30 anos 101 9093113119 113 9093113119 95 8088102110 103 9297109115 118 102109127131 123 107114132144 101 8894110124 110 95102120130 3039 anos 109 96102117123 114 96102117123 98 8490108119 103 8805112120 120 102110130143 125 108116133141 111 92100127141 114 95103129144 4049 anos 110 99103117122 116 99103117122 102 8793113123 106 9097114123 121 104110134146 123 108115131141 116 95104133146 118 97106132144 50 59 anos 110 97104120124 112 97104120124 110 93100119127 110 96102118126 124 106114135146 124 105114134144 120 100109134148 123 102111137150 60 69 anos 114 100103121126 112 100105120125 114 97105122129 114 97105122128 127 105115141154 123 103112136149 128 105115141154 128 105115142155 70 anos 113 100103121126 116 100103121126 118 100109126131 116 99107124130 131 108118146165 125 102111140156 138 113126152164 135 113124147160 População normal sem fatores de risco cardiovascular População com fatores de risco cardiovascular Brasileira1 Europeia3 Brasileira1 Europeia3 VOP Mulheres Homens Mulheres Homens Normal alta HA estágio I HA estágio II 30 anos 49 44455053 52 49515457 61 5371 53 47505660 53 50535863 67 5879 72 5793 76 5999 30 39 anos 54 50525861 57 53555961 64 5280 58 53556267 61 55586467 70 5588 72 5593 76 58112 40 49 anos 64 57606769 65 59626870 69 5986 68 60647277 68 62647175 77 6595 81 68108 92 71132 50 59 anos 75 67707882 74 69727980 81 63100 79 71758388 79 71758387 84 70113 92 72125 97 74149 6069 anos 89 81859294 89 82869196 97 79131 93 848898104 92 848797102 98 79132 107 84141 120 85165 70 anos 113 102104125132 110 101106116123 106 80146 118 102108129140 112 99104121132 112 86158 127 93167 135 103182 1 referência brasileira oscilometria 2 referência europeia de PASc mediana percentis 10º 25º 75º 90º3 referência europeia de VOP tonometria mediana pecentis 10º 90º Os valores de referência europeus para VOP não se dividem com relação ao sexo PASc pressão arterial sistólica central VOP velocidade de onda de pulso 539 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 3 Diagnóstico e Classificação 31 Introdução A avaliaçao inicial de um paciente com hipertensao arterial HA inclui a confirmaçao do diagnóstico a suspeita e a identificaçao de causa secundária alem da avaliaçao do risco cardiovascular CV As lesões de órgaoalvo LOA e as doenças associadas tambem devem ser investigadas Fazem parte dessa avaliaçao a medida da pressao arterial PA no consultório eou fora dele utilizandose tecnica adequada e equipamentos validados e calibrados a obtençao de história medica pessoal e familiar a realizaçao de exame fisico e a investigaçao clinica e laboratorial Propõemse avaliações gerais a todos os hipertensos e avaliações complementares apenas para grupos especificos164 32 Medida da Pressão Arterial no Consultório A PA deve ser medida em toda avaliaçao por medicos de qualquer especialidade e por todos os profissionais da saude devidamente capacitados Exclusivamente aos medicos cabem o diagnóstico de HA e seus fenótipos assim como a conduta relacionada a tais diagnósticos Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilometricos sao os metodos preferidos para medir a PA Esses dispositivos devem ser validados de acordo com as condições e os protocolos padronizados165 e sua calibraçao deve ser verificada anualmente no caso dos oscilometricos e a cada seis meses no caso dos auscultatórios ou de acordo com as orientações do InmetroIpem166 A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por mediçao simultânea Caso ocorra uma diferença 15 mmHg da PAS entre os braços há o aumento do risco CV167 o qual pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA Na suspeita de HA secundária à coartaçao da aorta a medida deverá ser realizada tambem nos membros inferiores utilizandose manguitos apropriados para a circunferência do braço ou da coxa Quadro 31164 Em idosos diabeticos disautonômicos ou naqueles em uso de antihipertensivos a PA tambem deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pe imóvel168 A hipotensao ortostática e definida como uma reduçao na PAS 20 mmHg ou na PAD 10 mmHg dentro do 3o minuto em pe e está associada a um risco aumentado de mortalidade e eventos cardiovasculares169 Os Quadros 32 e 33 resumem os procedimentos e etapas recomendados para a medida adequada da PA Enfatizase que a medida inadequada da PA pode levar a classificaçao imprecisa superestimaçao ou subestimaçao da verdadeira PA do paciente e consequentemente tratamento desnecessário ou ate mesmo ausência de tratamento em hipertensos mal avaliados Diante da simplicidade da medida realizada pela tecnica oscilometrica a utilizaçao de dispositivo oscilometrico de braço pode ser preferivel ao auscultatório quando as duas tecnicas estiverem disponiveis170 As diferenças para a realizaçao da medida da PA entre as duas tecnicas sao destacadas no Quadro 33 No estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial SPRINT86 utilizouse uma nova modalidade de medida da PA no consultório sem a presença do profissional de saude denominada medida desacompanhada da PA no consultório MDPAC Nessa modalidade o paciente depois de devidamente treinado realiza sua própria medida em sala reservada para essa finalidade Os participantes do SPRINT seguiram um protocolo no qual aguardavam em uma sala silenciosa por cinco minutos em seguida um aparelho automático realizava a medida a PA por três vezes com intervalos de um minuto registrando os valores obtidos A MDPAC melhora a reprodutibilidade da medida da PA e o efeito do avental branco pode ser substancialmente reduzido ou mesmo eliminado171172 Na MDPAC os valores obtidos sao semelhantes ou mesmo inferiores aos obtidos pela medida ambulatorial da PA MAPA na vigilia ou pela medida residencial da PA MRPA173 Contudo mostrase fundamental lembrar que a medida convencional da PA no consultório e a base de todos os dados epidemiológicos e clinicos disponiveis atualmente Nos individuos obesos o uso de um manguito com tamanho e forma ideais em relaçao ao braço do paciente e de importância primordial A escolha do manguito apropriado depende nao apenas da circunferência do braço mas tambem de sua forma174 Manguitos mais longos e largos sao necessários nesses pacientes para nao haver superestimaçao da PA A abordagem do antebraço deve ser considerada válida e pode ser usada em contextos clinicos para medir a PA quando a mediçao do braço for desafiadora na obesidade grave circunferência superior a 50 cm em que nao há manguito disponivel Assim o pulso auscultado deve ser o radial embora haja restrições a tal prática175176 Ocorre uma especial dificuldade em braços largos e curtos em forma de cone nos quais manguitos de grandes dimensões nao se adaptam Nesses casos o uso de monitores de pulso validados tambem pode ser considerado177178 33 Classificação Os limites de PA considerados normais sao arbitrários164179 Os valores que classificam o comportamento da PA em adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estao expressos no Quadro 34 Sao considerados hipertensos os indivíduos com PAS 140 mmHg eou PAD 90 mmHg Quando utilizadas as medidas de consultório o diagnóstico de HA deverá ser sempre validado por medições repetidas em condições ideais em duas ou mais visitas medicas em intervalo de dias ou semanas ou de maneira mais assertiva realizandose o diagnóstico com medidas fora do consultório MAPA ou MRPA excetuandose aqueles pacientes que já apresentem LOA ou doença CV37 Definese a classificaçao de acordo com a PA do consultório e pelo nivel mais elevado de PA sistólica ou diastólica Indivíduos com PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg são definidos como portadores de HA sistólica isolada enquanto a presença de níveis de PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg caracteriza a HA diastólica isolada Tanto a HA sistólica isolada quanto a HA diastólica isolada apresentam maior prevalência de HA do avental branco HAB180 540 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Com relaçao à diretriz brasileira anterior164 a PA normal passa a ser denominada PA ótima e a prehipertensao a ser dividida em PA normal e prehipertensao Os individuos com PAS entre 130 e 139 e PAD entre 85 e 89 mmHg passam a ser considerados prehipertensos pois esta populaçao apresenta consistentemente maior risco de doença CV doença arterial coronária e acidente vascular encefálico do que a populaçao com niveis entre 120 e 129 ou 80 e 84 mmHg Há tambem maior risco de ser portadores de HA mascarada HM181182 Consequentemente individuos prehipertensos devem ser monitorados mais de perto 34 Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório A PA fora do consultório pode ser obtida atraves da MAPA ou da MRPA respeitandose suas indicações e limitações 183 187As medidas da PA fora do consultório devem ser estimuladas As principais vantagens e desvantagens da medida da PA fora do consultório sao resumidas no Quadro 35 enquanto suas principais indicações alem das indicações especificas para a MRPA sao mostradas no Quadro 36 A MAPA e a MRPA nao devem ser confundidas com a automedida da PA AMPA realizada com equipamento automático do próprio paciente que nao obedece a nenhum protocolo preestabelecido As medidas sao realizadas aleatoriamente e feitas por decisao do próprio paciente ou ate a pedido medico188 A pandemia provocada pela covid19 acelerou o processo de telemedicina teleconsulta teleorientaçao e telemonitoramento que acreditamos ser irreversivel No momento presente o SUS já realiza teleorientaçao sobre a covid19 e algumas operadoras de saude suplementar já a adotaram Nesse cenário a AMPA surge como uma possibilidade para contribuir no diagnóstico no acompanhamento e no tratamento dos hipertensos Para isso sugerese a utilizaçao de equipamentos oscilometricos de boa qualidade ou seja validados e preferencialmente de braço Caso seja utilizado o de punho o que deve ser desestimulado preferemse aqueles validados com sensor de altura e movimento Sugerese um numero minimo de sete medidas realizadas no periodo de 16 a 72 horas Ate o momento sugeremse valores de normalidade iguais aos da MRPA embora estudos especificos ainda precisam ser realizados para comparar os valores de PA obtidos pelas diferentes tecnicas187189 A definiçao de HA de acordo com a PA no consultório está mostrada no Quadro 37 Quando comparados com os valores da PA no consultório os valores da MRPA sao geralmente mais baixos e o limiar de diagnóstico para HA é 13080 mmHg equivalente à PA no consultório 14090 mmHg180190192 A MRPA fornece valores de PA mais reprodutiveis e está mais fortemente relacionada com a LOA particularmente à hipertrofia ventricular esquerda e a prediçao de morbimortalidade CV do que a PA do consultório188193 Há tambem evidências de que a MRPA pode ter um efeito benefico na adesao à medicaçao e no controle da PA194195 especialmente quando combinada com orientaçao e aconselhamento196 O telemonitoramento e os aplicativos de smartphone podem oferecer vantagens adicionais à MRPA197198 como auxilio à memória das medidas da PA e uma maneira conveniente de armazenar e editar os dados da PA em laudo digital A MAPA e melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA do consultório199 Alem disso a media ambulatorial da PA de 24 horas demonstrou ter uma melhor relaçao com eventos nao fatais ou fatais200201 como eventos coronários fatais e nao fatais e acidente vascular encefálico202205 35 Efeito do Avental Branco EAB e Efeito de Mascaramento EM A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele e denominada EAB ou EM quando seus valores sao respectivamente positivos ou negativos Com base em estudos de MRPA diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg na PAS eou 9 mmHg na PAD indicam EAB significativa enquanto diferenças iguais ou inferiores a 1 mmHg na PAS eou PAD indicam EM significativa180 Essas situações nao mudam o diagnóstico ou seja se o individuo e normotenso permanecerá normotenso e se e hipertenso continuará sendo hipertenso Contudo talvez seja util para identificar individuos com risco de ter diferenças relevantes na PA dentro e fora do consultório o que pode contribuir para um melhor manejo terapêutico 36 Hipertensão do Avental Branco HAB e Hipertensão Mascarada HM No diagnóstico da HA sao possiveis vários fenótipos Definese a normotensao verdadeira NV como as medidas da PA no consultório e fora do consultório normais a HA sustentada HS quando ambas sao anormais a HAB quando a PA e elevada no consultório mas e normal fora dele e HM quando a PA e normal no consultório mas e elevada fora dele206207 Suas prevalências estimadas no Brasil sao demonstradas na Figura 31208209 Embora a prevalência varie entre os estudos a HAB pode ser detectada em cerca de 15 a 19 dos individuos no consultório alcançando 30 a 40 naqueles com PA elevada no consultório É mais comum nos pacientes com HA estágio 1210212 A presença de LOA e o risco de eventos CV associados à HAB sao menores do que na HS205213214 No entanto em comparaçao com a NV a HAB está associada a maior atividade adrenergica maior prevalência de fatores de risco metabólicos LOA mais frequente e maior risco para desenvolver diabetes melito e progressao para HS e hipertrofia ventricular esquerda215216 Na HAB os valores da PA fora do consultório tendem a ser mais altos do que na NV o que pode explicar o aumento do risco a longo prazo de eventos CV217221 Assim como a HAB a prevalência de HM pode variar bastante entre as populações Contudo de maneira geral a HM pode ser detectada em cerca de 7 a 8 dos individuos no consultório podendo atingir aproximadamente 15 dos pacientes normotensos222223 Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório com relaçao à PA do consultório como idade avançada sexo masculino tabagismo consumo de álcool atividade fisica HA induzida pelo exercicio ansiedade estresse obesidade diabetes melito doença 541 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 renal crônica e história familiar de HA A HM está associada à dislipidemia à disglicemia à LOA à prehipertensao e à atividade adrenergica e aumenta o risco de desenvolver diabetes melito e HS183185198207224226 Metanálises de estudos prospectivos indicam que a incidência de eventos CV e cerca de duas vezes maior na HM do que na NV sendo comparável à da HA210227228 37 Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada Os termos HAB e HM foram originalmente definidos para pessoas que nao estavam sendo tratadas para HA Entretanto em pacientes em uso de medicações antihipertensivas tambem pode haver comportamentos discrepantes da PA dentro e fora do consultório Nesse contexto utilizamse as seguintes nomenclaturas para os pacientes tratados com antihipertensivos HA mascarada nao controlada quando a PA está controlada no consultório mas elevada fora dele HA do avental branco nao controlada quando a PA está elevada no consultório mas normal fora dele HA sustentada nao controlada quando a PA no consultório e a fora dele estao elevadas e HA controlada quando a PA está normal no consultório e fora dele218 As prevalências desses fenótipos no Brasil sao demonstradas na Figura 32213214 38 Recomendações para Diagnóstico e Seguimento A HA e uma condiçao habitualmente assintomática Por isso deve ser avaliada em todo atendimento medico e em programas estruturados de triagem populacional Nestes ultimos mais de 50 dos portadores de HA nao sabiam que tinham a doença229230 As medidas da PA devem ser realizadas em intervalos regulares com a frequência conforme a classificaçao de PA Figura 33 Pessoas saudáveis com uma PA ótima no consultório 12080 mmHg ou com PA normal 1201298084 mmHg devem ter a PA medida novamente pelo menos anualmente e nas consultas medicas Pacientes com prehipertensao 1301398589 mmHg devem ter a PA medida anualmente ou preferencialmente antes devido às altas taxas de progressao para HA Alem disso nos casos suspeitos de HM a MAPA ou a MRPA devem ser realizadas para detectar tal fenótipo Como a PA pode ter alta variabilidade o diagnóstico de HA nao deve se basear exclusivamente na medida da PA em apenas uma consulta medica a menos que esteja substancialmente elevada HA estágio 3 ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV Para os demais pacientes as medidas repetidas da PA em visitas subsequentes no consultório devem ser utilizadas para confirmar uma elevaçao persistente bem como para classificar o estágio da HA Quanto maior o estágio da HA maior deverá ser o numero de visitas e menor o intervalo de tempo entre elas Assim pacientes em estágio 2 ou 3 poderao requerer mais visitas com intervalos de tempo mais curtos entre as visitas dias ou semanas enquanto aqueles com estágio 1 poderao requerer visitas após alguns meses especialmente quando nao há LOA e o risco CV e baixo A diretriz recomenda o uso de medidas de PA fora do consultório Figura 33 como uma estrategia alternativa às avaliações repetidas da PA dentro dele para confirmar o diagnóstico de HA desde que sejam logistica e economicamente viáveis231 Tal abordagem pode tambem gerar informações clinicas complementares relevantes como a detecçao de HAB e HM 213214232 Quadro 36 e Figura 33 O teste ergometrico nao e recomendado para a avaliaçao diagnóstica da HA devido a várias limitações inclusive a falta de padronizaçao da metodologia e das definições Atualmente nao há consenso sobre a resposta normal da PA durante o exercicio 39 Pressão Aórtica Central Várias tecnicas têm permitido a medida da PA aórtica PA central por meio de algoritmos especificos a partir de medidas de PA obtidas no braço233159 Vários estudos mostraram reduções diferentes na PA central em comparaçao com a PA braquial com o uso de alguns antihipertensivos e embora a PA central pareça ser um melhor preditor de eventos CV do que a PA braquial o valor prognóstico incremental da medida da PA central ainda necessita de mais evidências160234 A HA espuria HA sistólica isolada nos jovens com PA central normal parece ser a condiçao mais evidente para o uso da PA central quando disponivel na prática clinica o que configura a primeira indicaçao da medida da PA central Isso ocorre em uma pequena fraçao de jovens principalmente homens atletas e ainda nao está claro se esses pacientes estao sob menor risco CV do que o sugerido pela PA convencional235237 É importante ressaltar que as limitações do valor prognóstico da PA central nao se aplicam a parâmetros associados a tais medidas como a velocidade de onda de pulso VOP e o augmentation index AIx cujos valores prognósticos estao bem estabelecidos238 310 Genética e Hipertensão Arterial Considerase a HA primária uma doença multifatorial mas com forte componente genetico Estudos em familias e em gêmeos demonstram uma herdabilidade de 30 a 50239240 A maioria desse risco genetico e transmitido de forma poligênica ou seja atraves da contribuiçao de centenas de variações de DNA que em conjunto aumentam o risco de desenvolvimento do fenótipo hipertensivo após interaçao com fatores ambientais Um estudo recente com mais de 1 milhao de pacientes demonstrou que variações de DNA em mais de 900 genes estao associadas ao controle da PA o que explica cerca de 27 da herdabilidade do controle da PA240 Esse estudo abre caminho para o uso futuro de paineis geneticos de avaliaçao de risco de HA que poderiam ajudar a guiar os esforços preventivos Em contraste com a HA primária diversas formas secundárias de HA sao causadas por mutaçao em um gene unico HA monogênica de herança familiar como o hiperaldosteronismo familiar a sindrome de Liddle a hiperplasia adrenal congênita e as formas herdadas de feocromocitoma e paraganglioma Quadro 38240241 Essas causas devem ser investigadas nos pacientes com suspeita de HA secundária O diagnóstico genetico preciso pode levar nao somente ao tratamento adequado como tambem permitir o aconselhamento genetico familiar e o rastreio precoce em membros assintomáticos da familia 542 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Recomendação GR NE Recomendase que a PA seja classificada como HA ótima normal préhipertensão ou estágios 1 a 3 de acordo com a PA do consultório I C Programas de triagem para HA são recomendados Todos os adultos 18 anos devem ter a PA no consultório medida e registrada em seu prontuário médico e estar cientes da PA160234 I B Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica oscilométrica a utilização de dispositivo automático de braço pode ser preferível ao auscultatório quando as duas técnicas estiverem disponíveis I C Indicase a medida da PA anualmente se a PA do consultório for 14090 mmHg I C Recomendase que a PA no consultório seja medida em ambos os braços pelo menos na primeira consulta porque uma diferença de PAS entre os braços 15 mmHg é sugestiva de doença ateromatosa e está associada a um risco CV aumentado167 I A Se uma diferença entre os braços 15mmHg da PA for registrada recomendase que todas as leituras subsequentes da PA usem o braço com uma leitura mais alta da PA I C Recomendase que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em consultório em mais de uma consulta exceto quando é HA estágio 3 e especialmente em pacientes de alto risco Em cada consulta três medidas da PA devem ser registradas com 1 a 2 minutos de intervalo e medidas adicionais devem ser realizadas se as duas primeiras leituras diferirem em 10 mmHg A PA do paciente é a média das duas últimas leituras da PA I C Recomendase que o diagnóstico de HA seja baseado em medição de PA fora do consultório com MAPA eou MRPA desde que essas medidas sejam viáveis logisticamente e economicamente I C A PA fora do consultório ou seja MAPA ou MRPA é especificamente recomendada para várias indicações clínicas como identificação da HAB e HM quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais p ex hipotensão sintomática164170180201209 I A A pressão de pulso a variabilidade da PA e a PA central podem ser consideradas mas atualmente são pouco utilizadas para o uso clínico de rotina Podem fornecer informações adicionais úteis em algumas circunstâncias e são ferramentas valiosas para a pesquisa IIb C O teste genético deve ser considerado em centros especializados para pacientes com suspeita de causas raras monogênicas de HA secundária ou para aqueles com feocromocitoma240242 IIa B O teste genético de rotina para pacientes hipertensos não é recomendado III C PA pressão arterial CV cardiovascular HAB hipertensão do avental branco HM hipertensão mascarada MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão arterial Mensagens principais Recomendase que a PA seja classificada como ótima normal préhipertensão ou estágios 1 a 3 de acordo com a PA do consultório Programas de triagem para HA são recomendados Todos os adultos 18 anos devem ter a PA medida no consultório e registrada em seu prontuário médico e estar cientes dos valores aferidos Indicase a medida da PA anualmente se a PA do consultório 14090 mmHg Recomendase que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em consultório em mais de uma consulta ou pela medida de PA fora do consultório com MAPA eou MRPA desde que essas medidas sejam viáveis A PA fora do consultório ou seja MAPA ou MRPA é especificamente recomendada para várias indicações clínicas como identificação da HAB e da HM quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais p ex hipotensão sintomática Quadro 31 Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro Circunferência Denominação do manguito Largura do manguito Comprimento da bolsa 6 cm Recémnascido 3 cm 6 cm 615 cm Criança 5 cm 15 cm 1621 cm Infantil 8 cm 21 cm 2226 cm Adulto pequeno 10 cm 24 cm 2734 cm Adulto 13 cm 30 cm 3544 cm Adulto grande 16 cm 38 cm 4552 cm Coxa 20 cm 42 cm Fonte Malachias et al 2017164 543 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 32 Medida da pressão arterial no consultório O paciente deve sentarse confortavelmente em um ambiente silencioso por 5 minutos antes de iniciar as medições da PA Explique o procedimento ao indivíduo e oriente a não conversar durante a medição Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento Certifiquese de que o paciente NÃO Está com a bexiga cheia Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos Ingeriu bebidas alcoólicas café ou alimentos Fumou nos 30 minutos anteriores Três medidas de PA devem ser realizadas com intervalo de 1 a 2 minutos e medidas adicionais somente se as duas primeiras leituras diferirem em 10 mmHg Registre em prontuário a média das duas últimas leituras da PA sem arredondamentos e o braço em que a PA foi medida Medidas adicionais podem ter que ser realizadas em pacientes com valores instáveis da PA devido a arritmias Nos pacientes com FA os métodos auscultatórios devem ser preferencialmente usados pois a maioria dos dispositivos automáticos não foi validada para a medida da PA Use o manguito adequado para a circunferência do braço O manguito deve ser posicionado ao nível do coração A palma da mão deve estar voltada para cima e as roupas não devem garrotear o braço As costas e o antebraço devem estar apoiados as pernas descruzadas e os pés apoiados no chão Meça a PA nos dois braços na primeira visita de preferência simultaneamente para detectar possíveis diferenças entre os braços Use o braço com o maior valor como referência Para pesquisar hipotensão ortostática meça inicialmente a PA de preferência em posição supina após o paciente estar nesta posição em repouso por 5 minutos na impossibilidade de o indivíduo ficar na posição supina podese de forma alternativa embora não ideal realizar a medida com o paciente sentado e depois medir a PA 1 minuto e 3 minutos após a pessoa ficar em pé As medições da PA em repouso e em pé devem ser realizadas em todos os pacientes na primeira consulta e também consideradas em visitas subsequentes em idosos diabéticos disautonômicos e pessoas em uso de antihipertensivo Registre a frequência cardíaca Para excluir arritmia use palpação do pulso Informe o valor de PA obtido para o paciente FA fibrilação atrial PA pressão arterial A maioria dos dispositivos automáticos registra a forma de onda de pressão sistólica individual mais alta em vez de uma média de vários ciclos cardíacos em pacientes com FA o que levando à superestimação da PA Quadro 33 Etapas para a realização da medida da pressão arterial Etapas 1 Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano 2 Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço 3 Colocar o manguito sem deixar folgas 2 a 3 cm acima da fossa cubital 4 Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 5 Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial 6 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva 7 Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação 8 Proceder à deflação lentamente velocidade de 2 mmHg por segundo 9 Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som fase I de Korotkoff e depois aumentar ligeiramente a velocidade de deflação 10 Determinar a PAD no desaparecimento dos sons fase V de Korotkoff 11 Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa 12 Se os batimentos persistirem até o nível zero determinar a PAD no abafamento dos sons fase IV de Korotkoff e anotar valores da PASPADzero PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória 544 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 36 Indicações para MAPA ou MRPA MAPA ou MRPA A pesquisa de HA do avental branco é mais comum particularmente nas seguintes situações HA estágio 1 no consultório Elevação acentuada da PA no consultório com ausência de LOA A pesquisa de HA mascarada é mais comum particularmente nas seguintes situações Préhipertensão no consultório PA normal no consultório em pacientes com LOA ou com alto risco CV Confirmação do diagnóstico de HA resistente Avaliação do controle da HA especialmente em pacientes de alto risco CV Indivíduos com resposta exacerbada da PA ao exercício Presença de grande variabilidade da PA no consultório Avaliação de sintomas sugestivos de hipotensão durante o tratamento Indicações específicas para MAPA Avaliação da PA durante o sono eo descenso vigíliasono p ex suspeita de HA noturna apneia obstrutiva do sono doença renal crônica diabetes HA endócrina ou disfunção autonômica Investigação de hipotensão postural e pósprandial em pacientes não tratados e tratados HA hipertensão arterial PA pressão arterial LOA lesão de órgãoalvo MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão Quadro 34 Classificação da pressão arterial de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos de idade Classificação PAS mHg PAD mmHg PA ótima 120 e 80 PA normal 120129 eou 8084 Préhipertensão 130139 eou 8589 HA Estágio 1 140159 eou 9099 HA Estágio 2 160179 eou 100109 HA Estágio 3 180 eou 110 HA hipertensão arterial PA pressão arterial PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica A classificação é definida de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado de PA sistólica ou diastólica A HA sistólica isolada caracterizada pela PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg é classificada em 1 2 ou 3 de acordo com os valores da PAS nos intervalos indicados A HA diastólica isolada caracterizada pela PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg é classificada em 1 2 ou 3 de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados Quadro 35 Vantagens e desvantagens da medida da pressão arterial fora do consultório Maior número de medidas obtidas Refletem as atividades usuais dos examinandos Pode identificar HA do avental branco e HA mascarada Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento MAPA MRPA Leituras noturnas Permite medições em condições de vida real Uso em pacientes com cognição prejudicada e nos raros casos de comportamento obsessivo Permite avaliar a variabilidade da PA em períodos curtos de tempo Evidência prognóstica mais robusta Baixo custo e amplamente disponível Medição em um ambiente domiciliar que pode ser mais relaxado do que o do consultório Permite avaliar a variabilidade da PA no dia a dia Envolvimento do paciente na medição da PA Maior adesão ao tratamento Custo elevado Disponibilidade por vezes limitada Pode ser desconfortável Somente PA em repouso Potencial para erro de medição Não tem leitura noturna HA hipertensão arterial MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão arterial PA pressão arterial 545 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 37 Definição de hipertensão arterial de acordo com a pressão arterial de consultório monitorização ambulatorial da pressão arterial e monitorização residencial da pressão arterial Categoria PAS mmHg PAD mmHg PA no consultório 140 eou 90 MAPA 24 horas 130 eou 80 Vigília 135 eou 85 Sono 120 eou 70 MRPA 130 eou 80 HA hipertensão arterial PA pressão arterial PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão arterial Quadro 38 Causas de hipertensão monogênica Condição Modo de herança Genes envolvidos Síndrome de Liddle Autossômico dominante SCNN1B e SCNN1G Hiperplasia adrenal congênita Autossômico recessivo CYP11B1 Autossômico recessivo CYP17A1 Síndrome de aparente excesso mineralocorticoide Autossômico recessivo HSD11B2 Síndrome de Geller Autossômico dominante NR3C2 Síndrome de Gordon pseudohipoaldosteronismo tipo II Autossômico dominante WNK4 Autossômico dominante WNK1 Autossômico recessivo ou dominante KLHL3 Autossômico dominante CUL3 Hiperaldosteronismo familiar tipo I Autossômico dominante CYP11B1 Hiperaldosteronismo familiar tipo II Autossômico dominante CLCN2 Hiperaldosteronismo familiar tipo III Autossômico dominante KCNJ5 Hiperaldosteronismo familiar tipo IV Autossômico dominante CACNA1H Figura 31 Diagnósticos possíveis na hipertensão arterial fenótipos MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão arterial 546 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 33 Triagem e diagnóstico de hipertensão arterial PA pressão arterial MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão arterial NV normotensão verdadeira HAB hipertensão do avental branco HM hipertensão mascarada HS hipertensão sustentada Figura 32 Fenótipos em hipertensos tratados MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial MRPA monitorização residencial da pressão arterial 547 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 4 Avaliação Clínica e Complementar 41 História Clínica A avaliaçao clinica do paciente hipertenso deve ser feita seguindose o metodo tradicional constituido por anamnese exame fisico e laboratorial O Quadro 41 contempla um resumo dos objetivos O seguimento de todas as etapas permitirá o diagnóstico correto da hipertensao arterial HA e estratificar o risco cardiovascular e renal contribuindo para estabelecer a estrategia terapêutica mais adequada 42 Avaliação Clínica 421 Anamnese Deve ser realizada anamnese com história clinica completa perguntas obrigatórias sobre o tempo de diagnóstico e tratamentos antihipertensivos instituidos previamente medicamentos e doses Alem disso convem apurar os sintomas que indiquem a evoluçao da doença hipertensiva especialmente a presença de lesao de órgaosalvo LOA Sao importantes os antecedentes pessoais e a construçao de uma linha de tempo que permita melhor compreensao do quadro clinico A história familiar tambem deve ser obtida para corroborar o diagnóstico de HA primária243 GR I NE B Durante a consulta deve ser questionada entre outros a existência de fatores de risco especificos para doença cardiovascular DCV e renal244246 comorbidades e aspectos biopsicossociais culturais e socioeconômicos244245247 É fundamental avaliar o uso de outros medicamentos fármacos e drogas licitas e ilicitas que nao antihipertensivos que possam interferir na PA Capitulo 9 bem como pesquisar indicios na história clinica que sugiram causas secundárias de HA conforme detalhado no Capitulo 15 43 Exame Físico Um exame fisico minucioso deve ser realizado com medida correta e repetida da PA e da frequência cardiaca FC como já descrito no Capitulo 3 alem de se procurar sinais de LOA e de achados que possam sugerir causas secundárias de HA Os dados antropometricos peso e altura assim como o cálculo do indice de massa corporal IMC248 e da circunferência abdominal CA248 têm seus valores de normalidade definidos pela World Obesity Federation disponiveis online em https wwwworldobesityorg A avaliaçao deve contemplar palpaçao e ausculta cardiaca e de carótidas alem de verificaçao dos pulsos A medida do indice tornozelo braquial ITB tambem e incentivada assim como a fundoscopia249250 Realizase o cálculo do ITB por meio da razao entre a pressao arterial sistólica PAS do braço e a do tornozelo tanto esquerdo quanto direito A relaçao PAS braçoPAS tornozelo normal e acima de 090 A obstruçao leve caracterizase por ITB entre 071090 moderada 041070 e grave 000040 GR IIa NE B É ferramenta importante tanto para o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periferica quanto para o prognóstico de eventos cardiovasculares250 Em alguns casos pode ser indicada a medida da pressao arterial sistólica central PASc com o intuito de detectar a hipertensao sistólica isolada no jovem hipertensao espuria no jovem pois diferentemente da medida na arteria braquial a PASc nao se encontra elevada GR IIa NE B Capitulo 3251252 No Quadro 42 pode ser encontrado um resumo do exame fisico 431 Investigação Laboratorial Básica Avaliação de Lesões Clínicas e subclínicas em ÓrgãosAlvo A avaliaçao complementar tem como objetivo detectar lesões clinicas ou subclinicas em órgaosalvo no sentido de melhor estratificar o risco cardiovascular CV Para a estratificaçao do risco CV global deverao ser levados em conta alem dos fatores de risco clássicos Quadro 43 os novos fatores de risco que vêm sendo identificados embora nem todos ainda nao tenham sido incorporados em escores clinicos253254 Nesta investigaçao destacamse alterações da glicemia ou da hemoglobina glicada a obesidade abdominal sindrome metabólica a pressao de pulso 65 mmHg em idosos a história de preeclâmpsiaeclâmpsia e a história familiar de HA em hipertensos limitrofes254 A alteraçao da velocidade de onda de pulso VOP quando disponivel e um exame que denota LOA podendo reclassificar os pacientes de risco CV intermediário para risco elevado GR IIa NE A Capitulo 2156 A avaliaçao laboratorial básica Quadros 44 e 45 deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso253 Sao recomendadas dosagem serica de potássio ácido urico creatinina glicemia e perfil lipidico e realizaçao de um exame sumário de urina e de eletrocardiograma para possivel detecçao de hipertrofia ventricular esquerda Para a avaliaçao da funçao renal devemos obter o ritmo de filtraçao glomerular estimado calculado pelas fórmulas do Modification of Diet in Renal Diseases MDRD255 ou preferencialmente pelo Chronic Kidney Diseases Epidemiology Collaboration CKDEPI256 que podem ser obtidas no site httpmdrdcom Na Figura 41 temos ritmo de filtraçao glomerular estimado RFGe com a interpretaçao dos valores para a classificaçao em estágios E1 a E5 e o prognóstico da doença renal crônica levandose em conta a categoria de albuminuria de acordo com o Kidney Diseases Improving Global Outcomes KDIGO257258 As cores expressam o prognóstico renal e a conduta O verde indica bom prognóstico e baixo risco o amarelo risco intermediário devendose monitorizar o paciente o laranja alto risco mau prognóstico com obrigatoriedade de referenciar para o especialista e o vermelho risco muito alto mau prognóstico e obrigatoriedade de referenciar para o especialista Com relaçao à avaliaçao renal Recomendase que o laboratório de análises clinicas disponibilize o resultado do exame de dosagem de creatinina acompanhado do resultado do RFGe GR I NE B Nao recomendamos a dosagem de clearance de creatinina urina de 24h exceto para alteraçao significativa da massa 548 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 41 Avaliação clínica e laboratorial Realizar medidas acuradas da PA para a confirmação diagnóstica de HA Capítulo 2 Questionar sobre história familiar de HA Identificar fatores de risco cardiovasculares e renais associados Pesquisar LOA subclínicas ou manifestas clinicamente Investigar a presença de outras doenças Questionar sobre fármacos e drogas que possam interferir na PA Aplicar escore de risco CV global Capítulo 5 Rastrear indícios de HA secundária Capítulo 15 PA pressão arterial HA hipertensão arterial LOA lesões em órgãosalvo CV cardiovascular Quadro 42 Avaliação do exame físico 1 Obter medidas repetidas e acuradas em ambos os braços da PA vide Capítulo 3 2 Medir parâmetros antropométricos peso altura FC CA e cálculo do IMC 3 Procurar sinais de lesões em órgãosalvo 4 Detectar características de doenças endócrinas como Cushing hiper ou hipotireoidismo 5 Examinar a região cervical palpação e ausculta das artérias carótidas verificação de estase jugular e palpação de tireoide 6 Avaliar o aparelho cardiovascular desvio de ictus e propulsão à palpação na ausculta presença de B3 ou B4 hiperfonese de segunda bulha sopros e arritmias 7 Avaliar o sistema respiratório ausculta de estertores roncos e sibilos 8 Observar as extremidades edemas pulsos em membros superiores e inferiores na presença de pulso femorais diminuídos sugere coartação de aorta doença da aorta ou ramos 9 Palpar e auscultar o abdômen frêmitos sopros massas abdominais indicativas de rins policísticos e tumores podem sugerir causas secundárias ou LOA 10 Detectar déficits motores ou sensoriais no exame neurológico 11 Realizar fundoscopia ou retinografia quando disponível identificar aumento do reflexo dorsal estreitamento arteriolar cruzamentos arteriovenosos patológicos hemorragias exsudatos e papiledema sinais de retinopatia hipertensiva PA pressão arterial FC frequência cardíaca CA circunferência abdominal IMC índice de massa corpórea Mensagens principais A anamnese e o exame físico devem ser completos buscando sempre a medida correta da PA a análise dos parâmetros antropométricos e a detecção de sintomas e sinais de comprometimento em órgãosalvo e de indícios de causas secundárias de hipertensão No paciente hipertenso é importante a pesquisa de comorbidades diabetes melito dislipidemias e doenças renais e da tireoide entre outras para melhor tratamento e estratificação do risco CV Os exames complementares de rotina preconizados nessas diretrizes são básicos de fácil disponibilidade e interpretação baixo custo e obrigatórios para todos os pacientes pelo menos na primeira consulta e anualmente Outros exames podem ser necessários para as populações indicadas É fundamental pesquisar lesões em órgãosalvo tanto clínicas quanto subclínicas para orientação terapêutica mais completa muscular amputaçao superficie corporal de extremos e instabilidade clinica GR I NE B Recomendase que se investigue a proteinuriaalbuminuria utilizandose pela ordem de importância razao albuminuria creatininuria RAC razao proteinuriacreatininuria RPC urinálise por fita de proteinuria total com leitura automática e urinálise por fita de proteinuria total com leitura manual Recomendase que os laboratórios clinicos relatem RAC e RPC de qualquer amostra de urina e nao apenas suas concentrações GR I NE B 549 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 43 Fatores de risco cardiovascular adicionais Idade mulher 65 anos e homem 55 anos Tabagismo Dislipidemia triglicerídeos TG 150 mgdL em jejum LDLc 100 mgdL HDLc 40 mgdL Diabetes melito DM já confirmado glicemia de jejum de pelo menos 8 horas 126 mgdL glicemia aleatória 200 mgdL ou HbA1c 65 ou prédiabetes glicemia de jejum entre 100 e 125 mgdL ou HbA1c entre 57 e 64 História familiar prematura de DCV em mulher 65 anos e homem 55 anos Pressão de pulso em idosos PP PAS PAD 65 mmHg ITB ou VOP anormais História patológica pregressa de préeclâmpsia ou eclâmpsia Obesidade central IMC 249 Kgm2 normal entre 25 e 299 Kgm2 sobrepeso 30 Kgm2 obesidade Relação cinturaquadril CQ Cintura abdominal mulher 88 cm e homem 102 cm Cintura C no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral Quadril Q ao nível do trocanter maior Cálculo CQ mulher CQ 085 homens CQ 095 Perfil de síndrome metabólica C cintura Q quadril CQ relação cintura quadril ITB índice tornozelo braquial PP pressão de pulso IMC índice de massa corpórea Quadro 44 Exames complementares de rotina Análise de urina GR I NE C Potássio plasmático GR I NE C Creatinina plasmática GR I NE B Glicemia de jejum GR I NE C e HbA1c GR I NE C Estimativa do ritmo de filtração glomerular GR I NE B Colesterol total HDLc e triglicerídeos plasmáticos GR I NE C Ácido úrico plasmático GR I NE C Eletrocardiograma convencional GR I NE B O LDLc é calculado pela seguinte fórmula LDLc colesterol total HDLc triglicerídeos5 quando a dosagem de triglicerídeos for abaixo de 400 mgdL259 O LDLc também tem sido dosado por alguns laboratórios fazendo parte da rotina laboratorial Critério de detecção de HVE SokolowLyon SV1 RV56 35 mm Cornell Voltagem RaVL SV3 20 mm mulher 28 mm homem260 261 550 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 45 Exames recomendados a populações indicadas Radiografia de tórax tem indicação no acompanhamento do paciente hipertenso nas situações de suspeita clínica de acometimento cardíaco GR IIa NE C eou pulmonar ou para a avaliação de hipertensos com acometimento de aorta em que o ecocardiograma não está disponível262 Ecocardiograma é mais sensível que o eletrocardiograma quanto ao diagnóstico de hipertrofia do ventrículo esquerdo HVE e agrega valores na avaliação de formas geométricas de hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo nas funções sistólica e diastólica Está indicado quando houver indícios de HVE no eletrocardiograma ou em pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca GR IIa NE B Considerase HVE quando a massa do ventrículo esquerdo indexada para a superfície corpórea é igual ou superior a 116 gm2 no homem e 96 gm2 na mulher263 Albuminuria ou relação proteinúriacreatininúria ou albuminúriacreatininúria exame útil para os hipertensos diabéticos com síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco pois mostrou prever eventos cardiovasculares fatais e não fatais valores normais 30 mgg de creatinina GR I NE B264 Ultrassonografia de carótidas indicado na presença de sopro carotídeo sinais de doença cerebrovascular ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios O aumento na espessura íntimamédia EIM das carótidas eou a identificação de placas de aterosclerose prediz a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio independentemente de outros fatores de risco CV Valores da EIM 09 mm têm sido considerados como anormais assim como o encontro de placas ateroscleróticas GR I NE A265266 Ultrassonografia renal ou com Doppler necessária em pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal GR IIa NE B267 Hemoglobina glicada HbA1c indicada quando a glicemia de jejum for maior que 99 mgdL na presença de história familiar ou de diagnóstico prévio de DM2 e obesidade GR IIa NE B 268 Teste ergométrico está indicado na suspeita de doença coronária estável diabetes melito ou antecedente familiar para doença coronária em pacientes com pressão arterial controlada GR IIa NE C269 MAPAMRPA ver as indicações dos métodos no Capítulo 3 GR I NE A186 Medida da velocidade da onda de pulso VOP quando disponível indicada em hipertensos de baixo e médio risco sendo considerado um método útil para avaliação da rigidez arterial ou seja do dano vascular VOP com valores acima de 10ms são considerados anormais na população em geral porém já existem valores de referência ajustados para decis de idade e sexo GR IIa NE A139270271 Ressonância nuclear magnética RNM do cérebro indicada em pacientes com distúrbios cognitivos e demência para detectar infartos silenciosos e microhemorragias GR IIa NE C272 Figura 41 Prognóstico da doença renal crônica de acordo com o ritmo de filtração glomerular e a albuminúria DRC Doença renal crônica RFGe ritmo de filtração glomerular estimado KDIGO Kidney Diseases Improving Global Outcomes Categorias de albuminúria persistente Descrição e intervalos A1 Normal a levemente aumentada A2 Moderadamente aumentada A3 Gravemente aumentada 30 mgg 3 mgmmol 30300 mgg 330 mgmmol 300 mgg 30 mgmmol E1 Normal ou alto 90 E2 Levemente diminuído 6089 E3a Leve a moderadamente diminuído 4559 E3b Moderado a extremamente diminuído 3044 E4 Extremamente diminuído 1529 E5 Doença renal terminal 15 Categorias de RFG mLmin173m2 Descrição e intervalo 551 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 5 Estratificação de Risco Cardiovascular 51 Introdução Está amplamente estabelecida a relaçao causal linear e continua entre o aumento da pressao arterial PA e o risco de doença cardiovascular DCV em ambos os sexos todas as idades e todos os grupos etnicos85 A PA atua de forma sinergica com outros fatores de risco FR para DCV e seu efeito próaterogênico será tanto maior quanto maior o for o numero e a intensidade desses fatores adicionais78273 A DCV e uma condiçao multifatorial que depende de interações sinergicas em todo o complexo causal responsável por seu desenvolvimento Alem disso o aumento modesto de vários FR pode desencadear maior incremento no risco cardiovascular CV que a elevaçao acentuada de apenas um unico FR273274 Assim quantificar o risco do paciente hipertenso ou seja a probabilidade de determinado individuo desenvolver DCV em um determinado periodo de tempo e parte essencial do processo e pode nortear estrategias preventivas e de tratamento37164275 Vale destacar que o impacto do controle da hipertensao arterial HA será tanto maior quanto maior for o risco absoluto individual e o risco global estimado276278 Digno de nota e o conceito de risco residual que representa a magnitude do risco que permanece depois que os FR tradicionais sao controlados279 Admitese que o controle parcial dos FR e ou a instituiçao tardia de medidas terapêuticas eficazes sejam elementos centrais na geraçao do risco CV residual no paciente hipertenso Apesar da escassez de ferramentas para identificar o risco residual está claro que a precocidade e a precisao no controle dos FR sao ferramentas essenciais no controle dele279 Dessa maneira a abordagem abrangente de todos os FR justificase plenamente Nesse sentido quando identificados os FR potencialmente modificáveis devem ser informados aos pacientes hipertensos com o objetivo de melhorar a eficácia das medidas farmacológicas e nao farmacológicas implementadas37164275 A estimativa de risco CV nao deve ser obtida de modo intuitivo ou pela mera soma dos FR presentes mas por metodos que considerem sua natureza complexa e multifatorial4 Deve ser feita por meio de equações ou algoritmos4280281 instrumentos que estimam o risco baseados em modelos de regressao com multiplas variáveis e desenvolvidos a partir de estudos populacionais recomendados em várias diretrizes em todo o mundo4280281 Mesmo medicos experientes erram em mais de 50 dos casos quando estimam o risco sem a utilizaçao de uma equaçao ou um algoritmo282 Deve ser ressaltada entretanto a ausência de dados populacionais brasileiros nesses modelos de estimativa de risco o que os torna menos precisos na avaliaçao do risco CV em nossa populaçao Em outras palavras o risco aferido pelos escores internacionais pode estar subestimado por deixar de considerar os FR mais prevalentes ou relevantes em nossa populaçao Para atenuar essa limitaçao e evitar subdiagnosticar pacientes em alto risco a presente diretriz recomenda identificar outros marcadores denominados fatores modificadores de risco para reclassificar o risco em individuos considerados de risco moderado a ser detalhado adiante A classificaçao do risco CV depende dos niveis da PA dos FRCV associados da presença de lesões em órgaosalvo LOA que sao lesões estruturais eou funcionais decorrentes da HA em vasos coraçao cerebro rins e retina eou da existência de DCV ou doença renal estabelecidas37164275 Diferentes escores foram desenvolvidos e vêm sendo aplicados para classificar os pacientes hipertensos em categorias de baixo moderado e alto riscos CV37164275 Entretanto novos biomarcadores precursores e preditores de doença parecem ainda ser necessários para melhorar a prediçao de risco e reduzir a diferença entre o risco calculado e as taxas de eventos observadas sobretudo nos individuos estratificados como de risco moderado283285 A incorporaçao de ferramentas para a avaliaçao do risco relativo versus risco vitalicio e periodos de avanço do risco ao longo da vida tambem se justifica especialmente na avaliaçao de jovens com baixo risco absoluto mas com alto risco relativo para DCV bem como no idoso cuja estimativa de risco continua sendo um desafio pela acelerada modificaçao da expectativa de vida e pela funcionalidade nestes ultimos anos285 52 Estratificação de Risco Adicional Condições Associadas Na maioria dos pacientes hipertensos coexistem ou agregamse outros fatores reconhecidos como capazes per se determinar ou incrementar o aparecimento e desenvolvimento da DCV independentemente dos valores da PA37275286288 As condições associadas quer por sua prevalência na populaçao em geral quer pela força de sua associaçao a eventos CV devem ser identificadas no paciente hipertenso por meio de história clinica exame fisico e exames complementares37164275 Assim devem ser procurados a os FR coexistentes na HA Quadro 51 b as LOA Quadro 52 c a presença de DCV e renal estabelecida A identificaçao de tais condições e importante nao apenas para estimar o risco a que se expõe o paciente hipertenso em seu respectivo estágio de hipertensao bem como para que os FR controláveis sejam alvos de intervençao terapêutica própria com a intensidade que a gradaçao de risco lhe demande37164275 Devem ser priorizados os FR de mais fácil identificaçao e os mais prevalentes bem como aqueles cuja associaçao ao risco CV esteja solidamente estabelecida Quadro 51 Conforme exposto no Quadro 51 os fatores relacionados neste devem ser considerados na estimativa do risco CV respeitandose os criterios diagnósticos vigentes A idade apresenta correlaçao linear com HA e risco de complicações CV como infarto do miocárdio IAM e acidente vascular encefálico AVE sendo tal linearidade mais evidente com o AVE Para o IAM há uma acentuaçao do grau de associaçao dependente do sexo que se inicia aos 55 anos no homem e aos 65 anos na mulher287 Tabagismo quantificado como carga maçoano tabagismo passivo e outras formas de tabagismo como charutos cachimbos e cigarros eletrônicos sao considerados elementos centrais no risco CV Já a dislipidemia caracterizase por elevações do conteudo de colesterol da lipoproteina de baixa densidade LDL ou do conjunto de lipoproteinas aterogênicas obtido pela subtraçao da liproproteina de alta densidade HDL do colesterol total ou seja nao HDLcolesterol A consideraçao do valor de 552 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 HDLcolesterol permanece indicada como estimativa de risco e possui limiares distintos em homens e mulheres Os triglicerideos TG elevados tambem caracterizam dislipidemia particularmente quando associados a reduçao da HDLcolesterol ou em niveis superiores a 500 mgdL quando o tratamento especifico está indicado e há possibilidade de pancreatite O diabetes melito deve ser diagnosticado pelos seguintes criterios glicemia plasmática em jejum de 126 mgdL hemoglobina glicada 65 aferida por cromatografia liquida de alta performance HPLC ou ainda glicemia 200mgdL após 2 h de sobrecarga oral de glicose no teste oral de tolerância ou em glicemia aleatória A obesidade deve ser considerada quando o indice de massa corporal IMC for 30kgm2 ou quando a medida da cintura abdominal CA for 80 cm em mulheres ou 94 cm em homens de descendência europeia ou africana ou 90 cm naqueles de descendência asiática289 521 Lesões em ÓrgãosAlvo A estimativa de risco no paciente hipertenso deve ser complementada pela identificaçao da presença de LOA que sao frequentes muitas vezes subdiagnosticadas nao estando geralmente incluidas nos escores de estratificaçao de risco Elas causam aumento adicional do risco CV notadamente quando várias coexistem no mesmo individuo567 Quadro 52 522 Presença de Doença Cardiovascular e Renal A presença de doenças cardiovascular e renal documentadas determina o risco aumentado de eventos CV no hipertenso37164275290292 A doença cerebrovascular deve ser considerada em quaisquer das seguintes manifestações AVE isquêmico hemorragia encefálico ou acidente isquêmico transitório A doença arterial coronariana deve englobar angina IAM isquemia miocárdica silenciosa cirurgia de revascularizaçao miocárdica ou intervençao coronariana previas A insuficiência cardiaca IC com fraçao de ejeçao preservada FEp ou a reduzida FEr devem ser igualmente consideradas como doença cardiovascular manifesta86275 bem como a fibrilaçao atrial FA293 Da mesma maneira a doença arterial obstrutiva periferica DAOP sintomática294 e a doença de aorta relacionada com aneurismas hematomas ou ulcerações constituem manifestações cardiovasculares com grande impacto no risco CV global Pela estreita associaçao ao risco CV devem ser considerados como indicadores de risco alto a doença renal crônica estágio 4 ou superior identificada como ritmo de filtraçao glomerular estimado RFGe 30 mLmin173m2 relaçao albuminuriacreatininuria em amostra isolada 300 mgg creatinina e proteinuriacreatininuria em amostra isolada 300 mgg creatinina Por fim retinopatia atribuivel ao processo hipertensivo como hemorragias exsudatos e papiledema tambem sao condições indicativas de alto risco37275 No Quadro 53 estao expostas as principais razões para que se deva realizar a estimativa de risco levandose em conta alem do valor pressórico a presença de fatores coexistentes de risco cardiovascular LOA e de DCV eou renal Incluem estabelecimento de prognóstico com razoável precisao de estimativa e distinçao dos casos que exigem intensificaçao da terapêutica37275 O Quadro 54 e de grande valia na estratificaçao de risco do paciente hipertenso Vale lembrar que os FR mencionados se referem àqueles com valor epidemiológico estabelecido facilidade de obtençao na maioria das situações clinicas e comprovado valor prognóstico Auxilia na compreensao do impacto da progressao de risco associado aos diferentes graus de PA presença de FR LOA ou doença cardiovascular eou renal em individuos de meiaidade Nos pacientes considerados de risco moderado tem sido recomendada a realizaçao de testes quando disponiveis e factiveis e nunca de forma generalizada para a identificaçao de marcadores subclinicos de LOA com o objetivo de incrementar a acurácia do risco estimado82295296 Destacamse a avaliaçao da HVE atraves da ecocardiografia que tambem registra parâmetros de funçao ventricular e o indice de massa ventricular esquerda IMVE GR IIa NE B a albuminuria preferencialmente pela relaçao albuminuriacreatininuria e a realizaçao do ITB GR IIa NE B Biomarcadores vasculares de incorporaçao clinica mais recente como a velocidade de onda de pulso carotideo femoral VOPcf tambem podem contribuir para reclassificar o risco CV desses individuos GR IIa NE A296297 alem de conferir pior prognóstico naqueles com doença já estabelecida139298 Tal aspecto e de particular importância em individuos jovens que têm menor risco relativo e nos quais há oportunidade de prevençao da deterioraçao irreversivel da estrutura e da funçao da parede arterial Outras condições tambem têm sido reconhecidas como capazes de influenciar ou modificar o risco CV do paciente hipertenso classificado como de risco moderado porem com menor poder discriminatório37275 Sua identificaçao nao e recomendada para o reconhecimento de pacientes de alto risco ou naqueles sem nenhum dos fatores coexistentes de risco acima elencados Quadro 55 53 Avaliação do Risco Cardiovascular Global A estratificaçao de risco CV global nao e especifica para o paciente hipertenso e tem como objetivo determinar o risco global de um individuo entre 30 e 74 anos de desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos34280281299 Vale ressaltar que a HA e um dos FRCV com maior impacto relativo portanto presente em todas as equações de estimativa de risco global Alem disso a mitigaçao do risco CV nao será efetiva sem que se considere o conjunto de elementos que determinam o curso clinico do paciente hipertenso Uma forma prática e ágil de calcular o risco CV global e utilizar a Calculadora para Estratificaçao de Risco Cardiovascular recomendada e disponibilizada pelo Departamento de Aterosclerose da SBC em seu site e disponivel para os sistemas Android e IOS3 54 Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial Várias condições clinicas podem interferir na estratificaçao do risco CV do paciente hipertenso e entre essas destaca se a idade Em curto prazo enquanto os pacientes idosos têm maior risco absoluto os jovens apresentam menor risco absoluto mesmo com perfil de risco desfavorável37 Em longo 553 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 prazo ou no risco ao longo da vida a influência da idade sobre o risco CV invertese passando a ter maior perda de longevidade aqueles que manifestam os FR em idade jovem Outra limitaçao e a duraçao da exposiçao à doença ou ao FR Escores que utilizam a opçao binária simnao para condições clinicas como DM e tabagismo na avaliaçao do risco cardiovascular nao consideram a duraçao dessas condições Portanto pacientes com maior tempo de exposiçao terao maior risco CV quando comparados com individuos com menor tempo de exposiçao aos mesmos fatores37 Por isso as incorporações de novas ferramentas para a avaliaçao do risco relativo versus risco vitalicio e periodos de avanço do risco parecem ser necessárias especialmente nos jovens com baixo risco absoluto mas com alto risco relativo para DCV280299 O conceito de idade vascular e idade cardiometabólica podem auxiliar nessa estrategia300301 A influência da duraçao do tratamento antihipertensivo tambem pode interferir na estimativa de risco Nos pacientes hipertensos com inicio recente de tratamento deve ser considerada a pressao arterial antes do inicio do tratamento enquanto nos pacientes com maior tempo de tratamento deverao ser consideradas as medidas atuais de pressao arterial37 O momento de aferiçao e o valor de PA a ser considerado na estratificaçao de risco CV e os diferentes fenótipos de HA tambem devem ser levados em consideraçao Nesse sentido a medida da PA fora do consultório tem sido cada vez mais estimulada Medidas domiciliares monitorizaçao ambulatorial da pressao arterial MAPA e monitorizaçao residencial da pressao arterial MRPA têm trazido importantes informações complementares embora ainda se considere a medida de PA de consultório como referência para o diagnóstico e a avaliaçao de eficácia do tratamento37164302 Nesse sentido a recomendaçao da realizaçao da MAPA vem sendo ampliada para a confirmaçao do diagnóstico de HA com maior correlaçao de suas medidas com LOA e morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparadas com as medidas casuais de PA303 Nessa mesma direçao diferentes padrões de HA como a hipertensao mascarada a hipertensao sistólica isolada e a ausência de descenso noturno ou mesmo aumento da PA durante o sono tambem parecem conferir risco cardiovascular distinto304305 Desse modo as limitações apontadas devem ser levadas em consideraçao na individualizaçao da estimativa de risco CV do paciente hipertenso na prática clinica Mensagens principais Mais de 50 dos pacientes hipertensos têm FRCV adicionais A presença de um ou mais FRCV adicionais aumenta o risco de doença coronariana cerebrovascular renal e arterial periférica nos pacientes hipertensos A identificação dos FR adicionais deve fazer parte da avaliação diagnóstica do paciente hipertenso especialmente quando há história familiar de DCV O risco CV deve ser estimado em todos os pacientes hipertensos por meio de escores simples baseados nos níveis de PA e na presença de FR adicionais e comorbidades Quadro 51 Uma estimativa confiável do risco CV pode ser feita de forma prática por meio da identificação de FR como idade 65 anos sexo homens mulheres frequência cardíaca 80 bpm aumento do peso corporal diabetes melito elevação do LDLc história familiar de DCV história familiar de HAS tabagismo e fatores psicossociais eou socioeconômicos de LOA presença de HVE DRC moderada a grave RFGe 60 mLmin173m2 ou de outra avaliação que confirme presença de LOA e de doenças prévias DAC IC AVE DAOP FA e DRC estágio 3 ou maior CV cardiovascular ERG escore de risco global DCV doença cardiovascular DRC doença renal crônica FR fator de risco LOA lesão de órgãoalvo HVE hipertrofia ventricular esquerda RFGe ritmo de filtração glomerular estimado IC insuficiência cardíaca AVE acidente vascular encefálico DAOP doença arterial obstrutiva periférica FA fibrilação atrial Quadro 51 Fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial Sexo masculino Idade 55 anos no homem e 65 anos na mulher DCV prematura em parentes de 1o grau homens 55 anos e mulheres 65 anos Tabagismo Dislipidemia LDLcolesterol 100mgdL eou não HDLcolesterol 130 mgdL eou HDLcolesterol 40mgdL no homem e 46mgdL na mulher eou TG 150 mgdL Diabetes melito Obesidade IMC 30 kgm2 554 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 52 Lesões em órgãosalvo Hipertrofia ventricular esquerda ECG índice SokolowLyon SV1 RV5 ou RV6 35 mm RaVL 11 mm Cornell voltagem 2440 mmms ou Cornell índice 28 mm em homens e 20 mm em mulheres GR I NE B ECO IMVE 116 gm2 nos homens ou 96 gm2 nas mulheres GR IIa NE B ITB 09 GR GR IIa NE B Doença renal crônica estágio 3 RFGe entre 30 e 60 mLmin173m2 Albuminúria entre 30 e 300 mg24h ou relação albuminacreatinina urinária 30 a 300 mgg GR I NE B VOP carótidofemoral 10 ms GR IIa NE A ECG eletrocardiograma ECO ecocardiograma IMVE índice de massa ventricular esquerda ITB índice tornozelobraquial RFGe ritmo de filtração glomerular estimado VOP velocidade de onda de pulso Quadro 53 Razões para realizar a estimativa de avaliação de risco GR I NE C Estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio e longo prazos Determinar o nível de atenção à saúde como frequência dos atendimentos Determinar a precocidade de início do tratamento farmacológico Determinar a intensidade do controle dos fatores de risco modificáveis Quadro 54 Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de PA presença de FRCV LOA ou comorbidades FR presença de LOA ou doença PA mmHg Préhipertensão PAS 130139 PAD 8589 Estágio 1 PAS 140159 PAD 9099 Estágio 2 PAS 160179 PAD 100109 Estágio 3 PAS 180 PAD 110 Sem FR Sem risco adicional Risco baixo Risco moderado Risco alto 1 ou 2 FR Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco alto 3 FR Risco moderado Risco alto Risco alto Risco alto LOA DRC estágio 3 DM DCV Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto PA pressão arterial FR fator de risco PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica LOA lesão em órgãoalvo DRC doença renal crônica DM diabetes melito DCV doença cardiovascular Quadro 55 Fatores que podem modificar o risco do paciente hipertenso História familiar ou nos pais de início precoce de hipertensão arterial Nível muito elevado de um FR individual incluindo HA estágio 3 Eclâmpsiapréeclâmpsia prévia Apneia do sono Pressão de pulso 60 em pacientes idosos Ácido úrico 7 mgdL homens e 57 mgdL mulheres GR I nível C Proteína Creativa ultrassensível 2mgL GR I nível B FC 80 bpm Síndrome metabólica Sedentarismo Fatores psicossociais e econômicos Distúrbios inflamatórios crônicos FR fatores de risco HA hipertensão arterial FC frequência cardíaca Para que se defina a presença de síndrome metabólica pelos critérios da International Diabetes Federation IDF é necessário haver obesidade central definida como circunferência abdominal 80 cm em mulheres ou 94 cm em homens de descendência europeia ou africana ou 90 cm naqueles de descendência asiática além de dois entre os quatro fatores a seguir triglicerídeos 150 mgdL HDLC baixo 40 mgdL em homens e 50 mgdL em mulheres hipertensão arterial glicemia de jejum 100 mgdL ou DM tipo 2 previamente diagnosticado289 555 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 6 Decisão e Metas Terapêuticas 61 Introdução Um dos objetivos especificos do tratamento do paciente hipertenso e obter o controle pressórico alcançando a meta de pressao arterial PA previamente estabelecida Tal meta deve ser definida individualmente sempre considerando a idade e a presença de doença cardiovascular DCV ou de seus fatores de risco FR De forma geral devese reduzir a PA visando a alcançar valores menores que 14090 mmHg e nao inferiores a 12070 mmHg GR I NE A Nos individuos mais jovens e sem FR podemse alcançar metas mais baixas com valores inferiores a 13080 mmHg 62 O Hipertenso de Risco Baixo ou Moderado A estimativa de risco cardiovascular CV e extremamente importante no paciente hipertenso pois define possiveis diferenças na meta de PA a ser alcançada Os pacientes hipertensos sem muitos FR adicionais devem ser avaliados sob duas óticas distintas hipertensos com niveis pressóricos significativamente elevados sem outros FR hipertensao estágio 2 risco moderado e aqueles com elevações menores de PA hipertensao estágio 1 baixo risco Os beneficios de se tratar os hipertensos sem outros fatores de risco CV associados que apresentam valores de PA significativamente elevados 160 mmHg já estao bem estabelecidos e vêm sendo sistematicamente recomendados por diretrizes nacionais e internacionais537164 Por outro lado há carência de evidências cientificas derivadas de estudos randomizados que justifiquem o tratamento do paciente hipertenso estágio 1 com baixo risco CV Tal fato ocorre porque o grande numero de participantes e o tempo prolongado de seguimento necessários praticamente inviabilizam um estudo randomizado controlado conduzido em pacientes com essas caracteristicas Assim metanálises de dados individuais de participantes de estudos randomizados conduzidos com hipertensos estágio 1 sem DCV previa nos auxiliam a definir a melhor conduta306308 Um desses estudos evidenciou que o tratamento do hipertenso de baixo risco nao reduziu os desfechos de doença arterial coronariana DAC os eventos CV ou a mortalidade CV em um seguimento de quatro a cinco anos306 Houve entretanto uma tendência para a reduçao de acidente vascular encefálico AVE e mortalidade total sendo que tais diminuições seriam claramente obtidas com um tempo de seguimento maior ou mais participantes incluidos nos estudos Uma segunda metanálise que incluiu cerca de 9000 participantes de cinco estudos randomizados evidenciou a reduçao do desfecho composto DAC e AVE em 34 e na mortalidade por todas as causas em 19 pela reduçao da pressao arterial sistólica PAS em 7 mmHg com tratamento medicamentoso307 Uma terceira publicaçao demonstrou que a reduçao de doenças CV e de mortalidade quando a PA inicial era maior ou igual a 14090 mmHg sendo que o mesmo resultado nao foi observado com valores iniciais menores308 Todos esses achados foram reforçados pelos resultados de uma análise de subgrupo do estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation HOPE3 Neste estudo mesmo que os hipertensos estágio 1 fossem classificados como de risco CV intermediário o tratamento antihipertensivo com reduçao media de 6 mmHg na PAS reduziu em 27 eventos CV maiores309 Com base em tais dados o tratamento medicamentoso pode ser iniciado em combinaçao com o tratamento nao medicamentoso no hipertenso estágio 1 de baixo risco cardiovascular GR I NE A Com relaçao à meta pressórica no hipertenso de baixo risco CV tambem faltam dados especificos provenientes de estudos randomizados Uma metanálise recente e dados de um grande estudo observacional sugerem que metas pressóricas inferiores a 14090 mmHg devem ser obtidas nesses pacientes sendo que as maiores reduções em desfechos CV sao obtidas com valores de PAS entre 120130mmHg85310 Assim para tais pacientes recomendamos uma meta abaixo de 14090 mmHg e se tolerada próximo a 12080 mmHg Quadro 61 GR I NE B 63 O Hipertenso de Alto Risco Em geral o hipertenso com três ou mais FR diabetico com lesões em órgaosalvo LOA doença CV ou renal e considerado de alto risco Na prática clinica os exemplos mais comuns de individuos com alto risco CV sao os pacientes hipertensos com DAC história previa de AVE com insuficiência cardiaca e doença renal crônica DRC e quando a HA está associada ao diabetes melito DM Essas comorbidades sao abordadas no Capitulo 10 Condições Clínicas Associadas mas as metas para cada uma dessas situações clinicas estao discutidas adiante Convem lembrar que o alto risco depende nao apenas da presença de FR e de LOA mas tambem do estágio da HA conforme o Quadro 54 podendo um hipertenso ter FR ou LOA mas em estágio 3 de HA Quadro 61 64 O Hipertenso com Doença Coronária A HA consiste em um importante FR independente para o desenvolvimento de isquemia miocárdica Antes dos 50 anos a PA diastólica PAD e o principal preditor de risco de DAC enquanto após os 60 anos de idade a PAS se mostra mais importante311 Na populaçao mais idosa a PAD tornase inversamente relacionada com o risco de DAC e a pressao de pulso tornase o preditor mais forte para DAC311 Em uma metanálise que incluiu quase 1 milhao de adultos a DAC fatal foi correlacionada com os niveis de PA a partir de 11575 mmHg para todas as idades78 Nesse caso o tratamento anti hipertensivo em pacientes com DAC deve procurar resultar em PA 13080 mmHg mas nao inferior a 12070 mmHg Nos pacientes com evidência de isquemia miocárdica a PAD deve ser reduzida com cautela ate 70 mmHg especialmente nos diabeticos e nos mais idosos312 Convem muito cuidado na reduçao da PAS nos idosos com DAC e com elevada pressao de pulso pois isso pode resultar em valores muito baixos de PAD e propiciar isquemia miocárdica313 65 O Hipertenso com História de Acidente Vascular Encefalico A HA e o FR mais importante para AVE isquêmico AVEI e hemorrágico AVEH demonstrando uma relaçao direta com os niveis pressóricos Nos individuos mais jovens sem doença CV ou renal estabelecida manter a PA na faixa ótima 556 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 ou normal com uma meta de 12080 mmHg pode ser mais eficaz para a prevençao cerebrovascular primária Para aqueles com um ou mais episódios previos de AVE a meta mais adequada para a prevençao secundária deve ser avaliada conforme o tipo de AVE e o tempo pósevento Tabela 102 Nos casos crônicos de prevençao secundária o preconizado e manter a PAS entre 120 e 130 mmHg GR I NE A314 Nos mais idosos ou com doença coronária associada situaçao relativamente comum o fenômeno da curva J deve ser considerado quando a PA alcança valores abaixo de 12070 mmHg com maior risco para eventos CV e mortalidade315 66 O Hipertenso com Insuficiência Cardíaca A HA e considerada FR para as duas formas de apresentaçao de insuficiência cardiaca IC ou seja com fraçao de ejeçao reduzida e com fraçao de ejeçao preservada O tratamento adequado da HA reduz a incidência de IC Ainda nao houve estudos clinicos especificos na populaçao com IC comparando diferentes metas de tratamento As recomendações sao entao extrapoladas das evidências em outras populações de alto risco nas quais a reduçao da PA mostrou maior proteçao contra eventos CV embora com potencial aumento dos efeitos colaterais Nos pacientes que já apresentam IC com fraçao de ejeçao reduzida o controle pressórico diminui a mortalidade e a taxa de reinternaçao por descompensaçao cardiaca A meta adequada nessa populaçao e 13080 mmHg mas com o cuidado de manter acima de 12070 mmHg316 Naqueles com fraçao de ejeçao preservada a melhor forma de tratamento permanece incerta e portanto recomendase adotar uma estrategia de tratamento semelhante aos pacientes com fraçao de ejeçao reduzida317318 67 Hipertenso com Doença Renal Crônica DRC A PA elevada está presente na maioria dos pacientes com DRC o que aumenta o risco de doenças CV DRC e morte O estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial SPRINT concluiu que a PA sistólica 120 mmHg diminuiu o risco de doença CV e a mortalidade em adultos nao diabeticos com alto risco CV muitos dos quais com DRC Entretanto nao foi capaz de retardar a progressao da DRC319 É notório que nesse estudo a PA foi aferida com dispositivos automatizados e frequentemente desacompanhada uma tecnica que geralmente resulta em valores inferiores aos medidos no consultório320321 A reduçao absoluta do risco pode ser maior entre aqueles com albuminuria devido à forte associaçao entre albuminuria e doença CV e renal mas os efeitos da reduçao intensiva da PA sobre o risco de DCV parecem ser similares pelo nivel de albuminuria322323 As evidências atuais indicam uma meta de PA 13080 mmHg em pacientes com DRC independentemente da presença de DM275324325 Nos pacientes com DRC terminal os beneficios do controle intensivo da PA sao incertos pois os estudos sao de curta duraçao e os efeitos hemodinâmicos podem levar à maior reduçao do ritmo de filtraçao glomerular RFG Independentemente da meta a ser alcançada a reduçao da PA no paciente com DRC sempre exige atençao na medida correta da PA e monitorizaçao dos eventos adversos sobretudo das anormalidades eletroliticas e da diminuiçao do RFG325 68 O Hipertenso Diabético No paciente hipertenso DM obtemse a prevençao da morbidade e da mortalidade com o controle da glicemia a normalizaçao da PA e a reduçao dos outros fatores de risco CV326 Manter a PA controlada no individuo diabetico e essencial para a proteçao renal o que reduz a albuminuria alem de ser importante para diminuir o risco de AVE e de hipertrofia ventricular esquerda HVE327328 Evidências de ensaios clinicos randomizados metanálises e estudos observacionais em diabeticos hipertensos indicam que uma reduçao da PAS para 130139 mmHg com valores próximos a 130 mmHg protege eficazmente contra complicações CV e renais307329 A PAD pode ser reduzida para 7079 mmHg sem comprometer a proteçao e a segurança do individuo Por outro lado nao há dados conclusivos que diminuir a PAS para 130 mmHg leva a uma maior proteçao CV e renal Valores de PAS 120 mmHg devem ser evitados Portanto a meta recomendada em diabeticos e 13080 mmHg GR IIa NE B Alcançar uma meta de PAS mais baixa implica necessidade de maior numero de antihipertensivos o que eleva o risco de efeitos adversos graves330 Na prática as metas ideais de PA podem variar entre os hipertensos diabeticos de acordo com a idade e a presença de LOA Por exemplo nao há dados disponiveis em pacientes com diabetes de inicio recente sem complicações e portanto com riscos CV e renal relativamente baixos Nesses casos niveis pressóricos mais baixos podem ser mais bem tolerados e resultar em maior beneficio em medio e longo prazos De forma geral o controle da PA e mais dificil nos individuos diabeticos do que naqueles nao diabeticos Alem disso nao e raro o hipertenso diabetico demonstrar niveis satisfatórios de PA na consulta e valores elevados na MAPA ou na MRPA caracterizando assim a hipertensao mascarada Tal observaçao reforça a necessidade de medidas da PA fora do consultório para uma melhor avaliaçao de controle no hipertenso diabetico331 69 O Hipertenso Idoso A complexidade do hipertenso idoso e abordada no Capitulo 14 As metas de PA para a populaçao idosa devem levar em conta além da idade cronológica considerando 60 anos nos países de baixa renda e 65 anos nos demais de acordo com a maioria das sociedades internacionais37275 o estado funcional a fragilidade e as comorbidades presentes Dessa forma o alvo terapêutico deve ter equilibrio entre os potenciais beneficios e prejuizos com os valores de PA atingidos Na maioria dos ensaios clinicos que mostraram beneficio do tratamento da PA em pacientes idosos o alvo para a PAS variou entre 140 e 150 mmHg em que se observou a maior reduçao de eventos CV e fatais37332 No estudo HYVET que incluiu pacientes com idade acima de 80 anos ativos e nao frágeis alem de reduçao da PAS 150 mmHg media 144 mmHg evidenciouse reduções significantes na mortalidade AVE fatal e tambem IC333 Em metanálise e revisao sistemática incluindo nove estudos os autores demonstraram robusta evidência de que reduções 15090 mmHg trazem reduçao de mortalidade AVC e eventos cardiacos em idosos334 No entanto recentes ensaios clinicos mostraram evidências 557 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 de beneficios de metas mais baixas de PA em pacientes idosos87335 No subgrupo de individuos do estudo SPRINT com mais de 75 anos de idade87 o grupo de tratamento intensivo que atingiu uma media de PAalvo de 12462 mmHg teve uma reduçao significativa de eventos CV e IC e tambem de morte por todas as causas quando comparado com a meta menos intensiva na qual a media alcançada foi 13567 mmHg Neste estudo sugerese um beneficio do tratamento mais intensivo mesmo nos idosos mais frágeis mas houve maior incidência de quedas e maior ocorrência de prejuizo da funçao renal no controle mais intensivo Outro dado relevante no estudo SPRINT e que a medida de PA foi realizada sem supervisao e costuma ser mais baixa do que a convencional Assim a meta atingida equivale a valores entre 130139 mmHg se comparada com a medida realizada nos estudos anteriores321 Em outra metanálise Bavish et al335 demonstraram que o controle de PA mais agressivo em pacientes com idade 65 anos reduziu mais eventos CV mas apresenta muitas limitações metodológicas e revelou maior ocorrência de insuficiência renal no grupo de controle mais intensivo De maneira geral a recomendaçao de metas para pacientes idosos brasileiros 60 anos é alcançar valores de acordo com sua condiçao global higidos ou frágeis conforme o Quadro 62 tambem constante do Capitulo 14 Em idosos o correto e tratar metas como individuais considerandose a qualidade de vida do paciente o risco de quedas a fragilidade a independência e a presença de comorbidades Mensagens principais Nos hipertensos de risco CV baixo ou moderado a meta de tratamento é alcançar valores inferiores a 14090 mmHg No hipertenso com DAC a meta terapêutica é obter PA13080 mmHg mas a PA diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg Para os hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE o tratamento antihipertensivo deve ser titulado até alcançar a meta de PA13080 mmHg mas a concomitância de doença DAC e idade avançada comum em tal situação limita a redução da PA até 12070 mmHg Nos hipertensos com DRC o objetivo do tratamento é alcançar PA 13080 mmHg mas sempre com monitorização de eventos adversos especialmente redução da função renal e alterações eletrolíticas O tratamento da hipertensão nos indivíduos diabéticos deve procurar manter valores 13080 mmHg evitandose a redução acentuada da PA para valores inferiores a 12070 mmHg Quadro 61 Metas pressóricas gerais a serem obtidas com o tratamento antihipertensivo Meta Risco cardiovascular Baixo ou moderado Alto PA sistólica mmHg 140 120129 PA diastólica mmHg 90 7079 Quadro 62 Metas de tratamento para idosos considerando a condição global e a medida da pressão arterial no consultório PAS de consultório PAD de consultório Condição global 1 Limiar de tratamento Meta pressórica 4 5 Limiar de tratamento Meta 8 Hígidos 2 140 I A 130139 I A 6 90 7079 Idosos frágeis 3 160 I C 140149 I C 7 90 7079 1 mais importante a condição funcional que idade cronológica 2 incluindo fragilidade leve 3 fragilidade moderada a severa 4 incluindo idosos com comorbidades DM DAC DRC ACVEIT não se refere à fase aguda 5 avaliar ativamente a tolerabilidade inclusive possíveis sintomas atípicos 6 umna meta mais rígida 125 135 mmHg pode ser obtida em casos selecionados especialmente em idosos motivados com 80 anos apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento 7 limites mais elevados em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas A redução da PA deve ser gradual 8 PAD evitar 6570 mmHg em portadores de DAC clinicamente manifesta 558 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 7 Equipe Multiprofissional 71 A Importância da Abordagem Multiprofissional no Controle da Hipertensão A hipertensao arterial HA nao controlada continua sendo fator de risco cardiovascular FRCV amplamente prevalente no Brasil e no mundo Diversos estudos nacionais e internacionais demonstraram de forma consistente a superioridade do controle da pressao arterial PA com a abordagem multiprofissional comparada com o tratamento convencional com acrescimo na qualidade da assistência melhor adesao e sucesso terapêutico reduçao de FRCV morbidade e mortalidade CV336341 Cuidados dispensados por equipes e decisões tomadas de forma compartilhada estao associados à reduçao de custos e a melhores resultados no tratamento da HA342343 Vários objetivos exigem diferentes estrategias de atuaçao entre as quais assistência centrada no paciente capacidade de integraçao entre os profissionais compartilhamento de objetivos e metas e colaboraçao na tomada de decisões com a participaçao do próprio paciente344 Um estudo longitudinal brasileiro retrospectivo com o objetivo de avaliar o efeito da intervençao multiprofissional em hipertensos idosos com 80 anos ou mais n 71 acompanhados em serviço especializado por um tempo medio de 152 anos mostrou a reduçao dos valores da PA e o aumento das taxas de controle dela com otimizaçao do tratamento345 Uma revisao sistemática composta por 80 estudos realizados nos Estados Unidos no periodo de 1980 a 2012 mostrou a eficácia do atendimento em equipe Observouse o aumento de 12 nas taxas de controle da PA com a reduçao da mediana da PA sistólica PAS de 54 mmHg e da PA diastólica PAD de 18 mmHg principalmente quando enfermeiros e farmacêuticos compunham a equipe Tais resultados foram observados em diversas configurações multiprofissionais e em diferentes grupos populacionais norteamericanos346 Uma equipe multiprofissional formase a partir de ações integradas entre todos os seus membros O que determina essa unidade nao e apenas a dimensao espacial mas principalmente o desenvolvimento de ações conjuntas em que cada categoria profissional atua como ator independente em ações especificas de sua profissao porem reconhecendo e associando suas ações aos demais membros da equipe A atuaçao multiprofissional tem sido utilizada com sucesso em serviços de atençao primária347 secundária336 e terciária341 à saude O nivel de complexidade das ações profissionais pode distanciálos de uma açao conjunta Por outro lado e na promoçao da saude e no nivel de atençao primária que as atuações têm maior poder de integraçao e o desempenho da equipe concretizase de forma efetiva O trabalho em equipe tem vantagens como incentivar o paciente a replicar seus conhecimentos e atitudes favorecer ações de pesquisa em serviço e proporcionar crescimento profissional aos membros da equipe e consequentemente da instituiçao337343 348350 A implementaçao da abordagem multidisciplinar exige mudanças organizacionais nos niveis de atençao do sistema de saude destacando sua importância tambem com relaçao a cuidados em home care336 A abordagem multidisciplinar da HA classificase com grau de recomendaçao I nivel de evidência A Quadro 71351 Portanto a assistência à saude passa a ter a caracteristica central de um trabalho coletivo e complexo em que a interdisciplinaridade e a multiprofissionalidade sao necessárias341347352 Existem atribuições comuns a todos os membros da equipe e atribuições especificas a cada funçao GR I NE A 72 Formação e Atuação da Equipe 721 Profissional Médico Ações Específicas No nivel primário há a participaçao do medico generalista e nos demais niveis a presença de cardiologista nefrologista e especialista em hipertensao As ações especificas do medico sao as seguintes341 Consulta medica detalhada no Capitulo 4 Responsável por diagnóstico estratificaçao de risco e orientaçao das condutas terapêuticas nao farmacológicas e farmacológicas Avaliaçao clinica dos pacientes pelo menos duas vezes por ano Referência e contra referência dentro do sistema de saude Alem do medico a participaçao de profissionais de diversas áreas da saude enfermeiros farmacêuticos assistentes sociais nutricionistas profissionais de educaçao fisica fisioterapeutas pedagogos psicólogos com formaçao de equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos ocorre há várias decadas nos paises desenvolvidos353354 722 Profissional Enfermeiro Ações Específicas As ações especificas do enfermeiro sao as seguintes Promover o acolhimento dos pacientes identificando conjuntamente com o usuário os diversos obstáculos e barreiras presentes no cotidiano e incentivar apoio seu enfrentamento Capacitar as pessoas para aumentar seu controle sobre os determinantes que influenciam o autocuidado e assim melhorar sua saude As habilidades avançadas de comunicaçao tecnicas de mudança de comportamento educaçao do paciente e habilidades de aconselhamento sao elementos essenciais que aprimoram os sistemas de saude e mostramse necessárias para auxiliar os pacientes com problemas crônicos355 O próprio Ministerio da Saude MS destaca que o desenvolvimento de ações referentes à promoçao de saude e à prevençao das doenças crônicas nao transmissiveis DCNT em especial a HA e o diabetes melito DM e um enorme desafio356 Incentivar o autocuidado Planejar estrategias para promover e avaliar a adesao dos pacientes às condutas prescritas com tecnicas educacionais motivacionais cognitivas e uso das tecnologias344 357361 Promover ações educacionais para o letramento em saude com os usuários344 362 Visitas domiciliares visando a reforçar a utilizaçao da medicaçao e colaborar no gerenciar de cuidados eou 559 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 de tecnologia para promover o uso correto como ajudar o usuário a criar rotinas e hábitos para a tomada da medicaçao363 364 7221 Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária As equipes que atuam na atençao básica devem procurar seguir o principio do cuidado centrado na pessoa no qual o individuo e o ator principal das ações de cuidado de forma singularizada Os profissionais devem ajudar o usuário a desenvolver conhecimentos aptidões competências e confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saude de maneira mais efetiva O cuidado e construido com as pessoas de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca de uma vida independente e plena Para tanto o MS publicou a Portaria 2436 de 21 de setembro de 2017365 que determina diretrizes para as ações da equipe de enfermagem como Realizar atençao à saude aos individuos e familias vinculadas às equipes e quando indicado ou necessário no domicilio eou nos demais espaços comunitários escolas associações entre outras em todos os ciclos de vida Realizar consulta de enfermagem e procedimentos solicitar exames complementares e prescrever medicações conforme protocolos diretrizes clinicas e terapêuticas ou outras normativas tecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposições legais da profissao Realizar eou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificaçao de risco de acordo com protocolos estabelecidos Realizar estratificaçao de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território junto aos demais membros da equipe Realizar atividades em grupo e encaminhar quando necessário usuários a outros serviços conforme fluxo estabelecido pela rede local Planejar gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por tecnicosauxiliares de enfermagem agente comunitário de saude ACS e agentes de combate a endemias em conjunto com os outros membros da equipe365 Supervisionar as ações do tecnicoauxiliar de enfermagem e ACS Implementar e manter atualizados rotinas protocolos e fluxos relacionados com sua área de competência na Unidade Básica de Saude Exercer outras atribuições conforme legislaçao profissional que sejam de responsabilidade na sua área de atuaçao 723 Profissional Nutricionista Ações Específicas Uma recente metanálise366 mostrou que a orientaçao nutricional e mais efetiva na diminuiçao da PA quando ser realiza esta por equipe multidisciplinar composta por nutricionista Na atençao primária a consulta do nutricionista mostrou ser mais efetiva na melhora da qualidade da dieta367 7231 Consulta do Nutricionista367368 Na consulta com o nutricionista devem ser contemplados os seguintes pontos Anamnese alimentar com avaliaçao da rotina de consumo numero de refeições horários alimentos ingeridos e quantidades alem da frequência de consumo de alimentos cardioprotetores Avaliaçao antropometrica medida de peso e altura medida da circunferência abdominal e cálculo do indice de massa corporal Prescriçao e orientaçao da dieta com base no diagnóstico medico e exames laboratoriais Acompanhamento das mudanças dieteticas e evoluçao antropometrica Participaçao em ações com a populaçao 7232 Ações Coletivas do Nutricionista As ações devem ser as seguintes A orientaçao nutricional deve ser centrada nas mudanças de impacto na diminuiçao da PA perda de peso369370 aumento do consumo de frutas e vegetais371373 e diminuiçao do consumo de sódio374 375 Atualmente a utilizaçao de recursos tecnológicos gratuitos na área de nutriçao representa um importante recurso de informaçao em larga escala e seu uso deve ser incentivado376 377 724 Profissional de Educação Física Ações Específicas O comportamento sedentário tempo sentado ou vendo TVcelularcomputador e a inatividade fisica prática de atividades fisicas AF aquem do adequado para a saude constituem um importante problema de saude publica pois elevam os custos do tratamento e reduzem a expectativa de vida378380 Cabe ao profissional de educaçao fisica aplicar as recomendações expostas no Capitulo 8 para minimizar esses comportamentos Nesse sentido o profissional deve Recomendar a reduçao do comportamento sedentário nas populações adulta e adolescente Incentivar o cumprimento das recomendações minimas de atividades fisicas AF para toda a populaçao por meio de ações coletivas detalhadas a seguir A prática dessas atividades contribui para reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares mesmo quando há comportamento sedentário381 Programar ministrar e supervisionar programas de exercicios fisicos EF presenciais ou a distância individuais ou em grupo adequados às realidades locais e às caracteristicas especificas de cada pessoa Convem fazer uso de recursos tecnológicos celular internet games videos etc para motivar a participaçao controlar a frequência e a intensidade de execuçao e dar dicas de como aumentar a atividade fisica regular diária Realizar avaliações preparticipaçao indicar a avaliaçao medica previa nos casos recomendados e fazer reavaliações regulares para verificar a efetividade da prática e ajustar sua progressao 560 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 7241 Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia Dentro da equipe multiprofissional devese estimular por meio dos pacientes dos representantes da comunidade e da sociedade civil o desenvolvimento de AF comunitárias visto que as atividades de lazer sao beneficas para a manutençao da qualidade de vida na comunidade382 O profissional de educaçao fisica dentro da equipe deve demonstrar por meio de resultados positivos que a prevençao e o tratamento da HA depende da combinaçao da reduçao do comportamento sedentário e do aumento da AF com outros fatores como uma alimentaçao saudável e a reduçao de peso corporal estresse consumo de sal e álcool fumo etc Alem disso deve incentivar a adesao ao tratamento medicamentoso e à medida frequente da PA favorecendo melhor controle da doença A criaçao de Ligas e Associações de portadores de HA e uma estrategia que aumenta a adesao do paciente ao tratamento e esses profissionais podem participar da equipe de saude que auxilia essas instituições Atividades pontuais como Campanhas de Prevençao e Combate à Hipertensao sao estrategias eficientes e importantes para que os pacientes recebam informações de saude Os profissionais de educaçao fisica e fisioterapia têm atuaçao importante nesse contexto 73 Ações da Equipe Multiprofissional Nos niveis primário e secundário de atençao alem do medico a equipe multiprofissional pode ser composta por enfermeiro tecnico e auxiliar de enfermagem nutricionista psicólogo assistente social profissional de educaçao fisica fisioterapeuta farmacêutico musicoterapeuta funcionários administrativos e agentes comunitários de saude nao sendo necessária a existência de todos componentes para o inicio da açao383384 Considerando a Politica Nacional de Atençao Básica Portaria 2436 de 21 de setembro de 2017 a qual define em seu Art 2o a atençao básica e o conjunto de ações de saude individuais familiares e coletivas que envolvem promoçao prevençao proteçao diagnóstico tratamento reabilitaçao reduçao de danos cuidados paliativos e vigilância em saude desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestao qualificada realizada com equipe multiprofissional e dirigida à populaçao em território definido sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária365 As superposições de funções poderao ser minimizadas pelo estabelecimento de regras claras e pela harmonia entre o grupo Devese considerar que o processo educativo e as mudanças de atitudes sao lentas sendo essenciais para o alcance das metas a uniformizaçao da linguagem e a prática de uma comunicaçao clara objetiva e equilibrada343 Os membros da equipe devem atuar de acordo com as especificidades de suas formações respeitando os limites definidos pelas diretrizes e pelos respectivos conselhos profissionais Tambem e importante conhecer a açao individual dos outros membros347384 A formaçao de equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos ocorre há várias decadas nos paises desenvolvidos341348350385 As ações educativas e terapêuticas podem ser desenvolvidas com grupos de pacientes seus familiares e a comunidade considerando que a implementaçao de qualquer um dos metodos deve respeitar as particularidades sociais e culturais locais e regionais Estrategias mais modernas podem envolver midias sociais e tecnicas de educaçao a distância338351357362386387 Alguns exemplos de estrategias de atuaçao de equipe multiprofissional centradas no paciente com evidências de melhor controle da PA sao expressos no Quadro 71 Em uma recente análise sobre o futuro da HA Dzau Balatbat388 afirmaram que ate os dias atuais o atendimento ao hipertenso tem sido feito por prestadores de cuidados nao alinhados de modo fragmentado com informações isoladas sendo necessárias melhores condições de coordenaçao e integraçao entre os prestadores de cuidados em diferentes locais Com relaçao ao futuro explicam que o controle ou a prevençao da HA dependerao da convergência bemsucedida e de avanços das ciências tecnológicas e digitais biotecnológicas e biomedicas com destaque para a atuaçao multidisciplinar388 Mensagens principais No contexto da atenção primária ao hipertenso compete ao médico realizar diagnóstico estratificação de risco conduta terapêutica não farmacológica e farmacológica pelo menos duas vezes por ano O atendimento populacional deve ter como principais orientações a manutenção de peso dentro da faixa de normalidade o aumento do consumo de frutas e vegetais e a diminuição do consumo de sódio na dieta Dentro da equipe multiprofissional o profissional de educação física deve recomendar a redução do comportamento sedentário e estimular a recomendação mínima de atividade física visando à aquisição de hábitos saudáveis para a manutenção da qualidade de vida na comunidade O cuidado de enfermagem deve ser centrado na pessoa aumentandose o acesso às informações básicas de modo compreensível e que auxilie na decisão do autocuidado através de ações individuais e coletivas por meio de consulta de enfermagem visita domiciliar e atividades educacionais em grupo Estratégias de atuação de equipe multiprofissional centradas no paciente com evidências de melhor controle da PA devem ser implementadas pela equipe multiprofissional 561 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 71 Estratégias de atuação da equipe multiprofissional centradas no paciente Estratégias Descrição Exemplos Membro da Equipe Educação do paciente Abordagem didática ou interativa para informar e educar os pacientes Sessões educativas presenciais389 Materiais impressos presenciais389 390 Materiais impressos via correio390 Meios audiovisuais e Educação a distância391 MED ENF FARM NUT PSI ACS Apoio social Envolvimento de familiares amigos ou outros indivíduos para ajudar os pacientes a utilizarem os fármacos conforme prescrito Reuniões de grupos de apoio347350 Educação familiar348 FAM AM CD ACS ASS Letramento e motivação do paciente Motivar os pacientes a tomar a medicação conforme prescrito e remover obstáculos que prejudiquem sua motivação Intervenções motivacionais386 389 Implantar ações de letramento em saúde362392393 MED ENF NUT PSI EF FIS AM CD FAM Automonitoramento da PA e uso de tecnologias Envolver os pacientes a monitorar a PA e a adesão ao tratamento Automedidas da PA391 Monitorização residencial da PA394395 Telemonitoramento da PA343390396397 MED ENF PAC FAM CD ACS Comunicação ou interação com os prestadores de serviços e entre membros da equipe Melhorar a comunicação entre os pacientes e a equipe multiprofissional e outros prestadores e entre membros da equipe Treinamento de habilidades de comunicação entre pacientes e a equipe multiprofissional e entre membros da equipe390 Intervenções digitais interativas350358359398 MED ENF NUT EF FIS PSI ASS ACS Facilitar o acesso aos serviços de saúde Facilitar o agendamento de consultas em horários compatíveis com as necessidades dos pacientes Pacientes de outros municípios Idosos dependentes de acompanhamento de terceiros345399 ACS ASS AM Amigo ACS agentes comunitários de saúde ASS assistente social CD cuidadores ENF enfermeiro EF profissional de educação física FAM familiar FARM farmacêutico FIS fisioterapia MED médico NUT nutricionista PAC paciente PS psicólogo 8 Tratamento Não Medicamentoso 81 Introdução Pressao arterial PA elevada tabagismo obesidade dieta nao saudável e atividade fisica insuficiente sao fatores de risco cardiovasculares FRCV estabelecidos e alvos de intervenções para controle da hipertensao arterial HA Nos ultimos anos algumas modalidades terapêuticas nao convencionais têm sido investigadas envolvendo adoçao de respiraçao lenta musicoterapia e espiritualidade Neste capitulo sobre o tratamento nao medicamentoso TNM discutemse as evidências que embasam as condutas recomendadas sobre tabagismo padrao alimentar sódio potássio laticinios chocolate e produtos com cacau vitamina D suplementos e substitutos perda de peso consumo de bebidas alcoólicas atividade e exercicio fisicos respiraçao lenta controle de estresse espiritualidade e religiosidade 82 Tabagismo O tabagismo persiste como um dos principais FRCV e o consumo nao apenas de cigarro mas tambem de charuto cigarrilha cachimbo narguile e cigarro eletrônico permanece particularmente elevado em alguns paises e associado a risco CV aumentado400 GR I NE A No Brasil verificouse uma tendência decrescente nos ultimos 15 anos mas nao uniformemente distribuida401 GR IIa NE B O tabagismo apresenta potencial considerável de causar dano como aceleraçao de processos aterotrombóticos e elevaçao temporária da PA O uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg em media402 mas nao há estudos mostrando o efeito benefico da cessaçao do tabagismo sobre o controle da HA Independentemente deve ser enfatizada a cessaçao devido ao risco CV e de neoplasias403 Os medicamentos para a cessaçao como bupropiona de liberaçao sustentada vareniclina goma de nicotina pastilha spray nasal e adesivos sao eficazes para ajudar os fumantes a parar com o tabagismo404 GR IIa NE B 83 Padrão Alimentar Os padrões alimentares considerados saudáveis têm sido associados à reduçao da PA A dieta DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension foi capaz de reduzir a PA sendo o efeito atribuido ao maior consumo de frutas hortaliças laticinios com baixo teor de gordura e cereais integrais alem de consumo moderado de oleaginosas e reduçao no consumo de gorduras doces e bebidas com açucar e carnes vermelhas O efeito hipotensor decorre do padrao de dieta Quadro 81 mais do que de seus componentes individuais alto teor de potássio cálcio magnesio e fibras com quantidades reduzidas de colesterol e gordura total e saturada405406 GR I NE A A associaçao da dieta DASH com restriçao de sódio406 resultou em reduçao na PA sistólica PAS de 115 mmHg nos individuos hipertensos e 71 mmHg nos normotensos em comparaçao com a dieta com alto teor de sódio Metanálises de ensaios clinicos randomizados confirmaram o efeito redutor na PA406407 GR I NE A Alguns estudos sugerem que a adesao à dieta DASH está associada a menor risco de acidente vascular encefálico AVE408409 GR IIa NE B mortalidade cardiovascular410 GR I NE A e doença renal411 GR I NE A 562 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 A dieta do Mediterrâneo assim como a DASH e rica em frutas hortaliças e cerais integrais alem de ser pobre em carnes vermelhas Apresenta teor elevado de gorduras devido ao consumo de quantidades generosas de azeite de oliva rico em ácidos graxos monoinsaturados e inclui o consumo de peixes e oleaginosas alem da ingestao moderada de vinho tinto412 GR IIa NE B Essa dieta reduz o risco de problemas cardiovasculares413414 GR IIa NE A mas os efeitos sobre a pressao sao modestos414417 GR IIa NE B 84 Sódio da Dieta A ingestao habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 gdia418 GR IIa NE B enquanto a ingestao recomendada para individuos hipertensos e para a populaçao em geral e ate 2 gdia419 GR I NE A Mais do que depender de adesao individual à restriçao de sódio que diminui a longo prazo estao em andamento iniciativas governamentais junto à industria alimenticia para reduzir o teor de sódio dos alimentos Dados epidemiológicos mostram que a ingestao de sódio se associa diretamente à elevaçao da PA e ensaios clinicos randomizados caracterizaram o efeito hipotensor da restriçao de sódio A prova de conceito apoiase ainda em curva doseresposta mostrando que mesmo uma pequena reduçao no consumo de sódio consegue produzir efeito que e mais pronunciado em individuos hipertensos em negros e em idosos420 GR I NE A A restriçao na ingestao de sódio para 1800 mgdia associouse à reduçao de 54 mmHg na PAS em individuos hipertensos421 GR I NE A Sao exemplos de alimentos ricos em sódio carnes processadas presunto mortadela salsicha linguiça salame bacon carneseca nuggets enlatados extrato de tomate conserva de milho de ervilhas queijos amarelos parmesao provolone prato temperos prontos Arisco Sazon molho de soja shoyu molho inglês ketchup mostarda maionese extrato concentrado temperos prontos amaciantes de carne e sopas desidratadas e lanches industrializados chips batata frita e salgadinhos422 Uma parte da estrategia para reduzir o sal e ler os rótulos nutricionais de todos os alimentos e escolher aqueles com baixo teor de sal cloreto de sódio e outras formas de sódio destacandose o consumo de vegetais frescos congelados ou enlatados sem adiçao de sal e o uso de ervas especiarias e misturas de temperos sem sal para cozinhar e à mesa Convem cozinhar arroz macarrao e cereal quente sem sal e escolher alimentos com baixo teor de sódio preterindo alimentos congelados pizza misturas embaladas sopas ou caldos enlatados e molhos para salada Sempre que possivel convem lavar os alimentos enlatados como o atum para remover o sódio Alguns tipos de sal de cozinha sal rosa do Himalaia e sal marinho entre outros apresentam o mesmo conteudo de cloreto de sódio que o sal de cozinha ou o sal grosso 85 Potassio As dietas com alto teor de sódio geralmente possuem baixo teor de potássio as quais estao associadas à maior incidência de HA Vários ensaios clinicos randomizados conduzidos em agregados populacionais testaram a substituiçao do sal de cozinha à base de cloreto de sódio por apresentações de sal com baixo teor de sódio e elevado de potássio os quais resultaram em reduçao da PA423428 GR I NE A A magnitude do efeito sobre a pressao varia com o consumo de sódio na dieta e a extensao da substituiçao para fontes alternativas de alimentaçao dos habitantes daquela populaçao Uma metanálise previa428 GR I NE A teve efeito confirmado para substituiçao a curto e longo prazos em individuos adultos e idosos embora o efeito hipotensor pareça ser mais pronunciado em individuos hipertensos com uma diferença media resumida com relaçao ao grupo controle de 887 mmHg IC95 1119 a 655 na PAS e 404 mmHg IC95 570 a 239 na PA diastólica PAD42 GR I NE A Uma metanálise de intervenções com restriçao de sódio mostrou que seis estudos com dois meses a três anos com alta qualidade que utilizaram substitutos do sal cloreto de potássio em substituiçao ao cloreto de sódio variando de 25 a 50 reduziram significativamente a PAS 57 mmHg IC95 85 a 28 e a PAD 20 mmHg IC95 35 a 04 na China429 GR I NE A Sao alimentos ricos em potássio damasco abacate melao leite desnatado iogurte desnatado folhas verdes peixes linguado e atum feijao laranja ervilha ameixa espinafre tomate e uvapassa 86 Laticínios Os laticinios representam um grupo heterogêneo de alimentos e seu impacto sobre a saude deve ser avaliado considerando todos os seus componentes Apesar de serem ricos em ácidos graxos saturados na versao integral podem conter constituintes com potencial efeito benefico como a proteina do soro do leite whey protein os fosfolipidios da membrana dos glóbulos de gordura o cálcio o magnesio o potássio os probióticos e as vitaminas K1 e K2430431 GR IIa NE B Estudos de coorte sugerem que o consumo de laticinios apresenta associaçao inversa ao risco de doenças CV432433 GR IIa NE B Alguns ensaios clinicos randomizados sugerem efeito hipotensor modesto em especial os realizados com laticinios pobres em gordura434435 GR IIa NE A e com proteinas do leite436 GR IIa NE B Cabe ressaltar que as diretrizes alimentares preconizam consumo de laticinios com baixo teor de gorduras437438 GR IIa NE B 87 Chocolate e Produtos com Cacau Uma metanálise de dez ensaios clinicos randomizados n 297 identificou a reduçao de 45 mmHg IC 95 33 a 59 e 25 mmHg IC 95 12 a 39 nas pressões sistólica e diastólica respectivamente com o consumo aumentado de produtos com cacau Os estudos foram muito heterogêneos e as intervenções variadas439 GR IIa NE A Observaram se resultados similares mas de menor magnitude em uma metanálise mais recente440 GR IIa NE A Dois aspectos merecem destaque embora o numero de estudos seja maior na metanálise mais recente Um foi que persistiu a heterogeneidade entre os trials com quantias variáveis de flavonóis O segundo aspecto e que o consumo de chocolate ou produtos do cacau acrescenta calorias à dieta que precisam ser equilibrados com algum grau de restriçao alimentar 88 Café e Produtos com Cafeína O cafe alem de ser rico em cafeina Quadro 82 possui compostos bioativos como polifenóis em especial os ácidos 563 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 clorogênicos o magnesio e o potássio que podem favorecer a reduçao da PA441 A cafeina e capaz de elevar agudamente a PA por mais de três horas mas o consumo regular leva à tolerância442 A ingestao de cafe a longo prazo nao tem sido associada a maior incidência de HA443 Pelo contrário as metanálises de estudos de coorte mostram que o consumo de cafe se associou a um efeito discreto de reduçao no risco de hipertensao443444 GR IIb NE B Na falta de evidências experimentais robustas recomendase que o consumo de cafe não exceda quantidades baixas a moderadas 200 mg de cafeina GR IIa NE B 89 Vitamina D Apesar de alguns estudos observacionais sugerirem que a deficiência de vitamina D está associada à elevaçao da pressao ou à maior incidência de hipertensao445446 GR IIb NEA os estudos com suplementaçao de vitamina D apresentam resultados inconsistentes447449 GR IIb NE A Portanto o papel da vitamina D no controle da pressao ainda nao está estabelecido 810 Suplementos e Substitutos Alem da reduçao de sódio nos alimentos processados dispõemse de alternativas para minimizar o efeito deleterio do sódio e ao mesmo tempo propiciar beneficio do potássio Realizouse um ensaio clinico randomizado em individuos chineses com doença cardiovascular previa ou PAS superior a 160 mmHg que receberam aleatoriamente uma combinaçao de 65 de cloreto de sódio 25 de cloreto de potássio e 10 de sulfato de magnesio ou sal de cozinha com 100 de cloreto de sódio A intervençao resultou em uma reduçao media de 37 mmHg 16 a 59 na pressao sistólica a qual alcançou o efeito máximo em 12 meses diminuindo 54 mmHg 23 a 85426 GR IIa NE B Um ensaio clinico randomizado conduzido em individuos hipertensos e suas familias detectou resultados similares mas de menor magnitude após 36 meses28 GR I NE A Apesar de a suplementaçao de cálcio poder exercer um efeito discreto na prevençao de hipertensao450 GR IIa NE B nao está estabelecido seu papel no tratamento Uma metanálise de 12 ensaios clinicos randomizados identificou que o uso de multivitaminas e multiminerais foi capaz de reduzir a PA em individuos com doenças crônicas Em uma análise de subgrupo de 58 individuos hipertensos houve a reduçao de 798 mmHg 1495 a 102 na PAS mas para PAD a significância foi limitrofe451 GR IIa NE B 811 Perda de Peso Foi bem registrado o efeito hipertensor do ganho de peso Há uma relaçao praticamente linear entre PA e indices de obesidade A adiposidade corporal excessiva especialmente a visceral e um fator de risco importante para a elevaçao da PA que pode ser responsável por 65 a 75 dos casos de HA452 A perda ponderal reduz a PA mesmo sem alcançar o peso corporal desejável Em uma metanálise incluindo 25 estudos a perda ponderal de 51 kg reduziu em media a PAS em 44 mmHg e a PAD em 36 mmHg453 GR I NE A Para individuos com sobrepeso ou obesidade a perda ponderal e uma recomendaçao essencial no tratamento da HA A avaliaçao da adiposidade corporal nao deve ser limitada à análise do indice de massa corporal IMC mas sim incluir parâmetros de adiposidade corporal central como a circunferência da cintura CC O ideal e alcançar e manter um peso corporal saudável representado pelo IMC kgm2 25 em adultos GR I NE A e segundo o Ministerio da Saude IMC entre 22 e 27 em idosos e CC cm 90 em homens e 80 em mulheres As evidências de uma metanálise com dados de participantes em quatro continentes mostraram que para cada cinco unidades acima de um IMC 25 o risco de morte prematura aumentou cerca de 31 assim como o risco de 49 para mortalidade cardiovascular454 GR IIa NE B 812 Consumo de Bebidas Alcoólicas Há relaçao linear entre consumo de bebidas alcoólicas e PA e o consumo abusivo está associado a maior prevalência de HA Um metanálise recente incluindo 36 ensaios clinicos randomizados e 2865 participantes detectou que em individuos que bebiam ate dois drinques por dia a reduçao no consumo de bebidas alcoólicas nao se associou à reduçao significativa da PA Contudo em individuos que bebiam mais do que dois drinques por dia a reduçao no consumo de bebidas alcoólicas associouse à maior reduçao da PA cerca de 55 mmHg 670 a 430 na PAS e 397 470 a 325 na PAD Essa reduçao foi mais pronunciada naqueles que bebiam seis drinques ou mais por dia e reduziram a ingestao em cerca de 5015 GR IIa NE B Entre individuos que consomem bebidas alcoólicas a ingestao nao deve ultrapassar 30 g de álcooldia ou seja uma garrafa de cerveja 5 de álcool 600 mL ou duas taças de vinho 12 de álcool 250 mL ou uma dose 42 de álcool 60 mL de destilados uisque vodca aguardente Esse limiar deve ser reduzido à metade para homens com baixo peso mulheres individuos com sobrepeso eou triglicerideos elevados Individuos abstêmios nao devem ser induzidos a consumir bebidas alcoólicas15 813 Atividade Física e Exercício Físico A atividade fisica AF referese a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energetico acima daquele em repouso como locomoçao e atividades laborais domesticas e de lazer O exercicio fisico EF por sua vez referese à AF estruturada organizada e com objetivo especifico como melhorar a saude eou a aptidao fisica455 O comportamento sedentário e o tempo gasto em atividades de baixo dispêndio energético 15 MET como aquelas executadas na posiçao sentada reclinada ou deitada assistir à TV utilizar o computador jogar videogame ou trabalhar456 A reduçao do tempo sedentário mesmo que por curto periodo de tempo diminui o risco de mortalidade457 GR IIb NE B A prática regular de AF diminui a incidência de HA458 Alem disso os hipertensos que alcançam as recomendações de prática de AF para a saude apresentam uma reduçao de 27 a 50 no risco de mortalidade mas niveis menores tambem apresentam efeito benefico53 GR I NE A No tratamento da HA beneficios adicionais podem ser obtidos com EF estruturados realizandose o treinamento aeróbico complementado pelo resistido O treinamento aeróbico 564 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 possui comprovado efeito reduzindo a PA de consultório e ambulatorial enquanto os treinamentos resistidos dinâmico e isometrico de handgrip preensao manual reduzem a PA de consultório mas nao há evidências de diminuiçao da PA ambulatorial459 O Quadro 83 apresenta a magnitude do efeito desses treinamentos GR I NE A459461 Outras modalidades de treinamento como o realizado em meio liquido462 a ioga463 o tai chi chuan464 e o treinamento intervalado de alta intensidade465 entre outros tambem parecem reduzir a PA de consultório de hipertensos No entanto nao há evidência documentada de efeitos sobre a pressao ambulatorial nem de seus potenciais riscos de modo que eles ainda nao sao recomendados O Quadro 84 apresenta as recomendações de prática de atividade fisica e exercicio Para a prescriçao de AF e EF leves a moderados em individuos sem doença cardiaca cerebrovascular ou renal podese prescindir de uma avaliaçao medica previa Caso surjam sintomas durante a prática devese interromper a atividade e procurar o medico Individuos hipertensos com comorbidades sintomas ou que pretendem fazer atividades de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à avaliaçao medica previa466 Recomendase o teste ergometrico para avaliar a aptidao fisica e prescrever exercicios fisicos467 o que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a presença de doença coronariana nos individuos sintomáticos ou com multiplo fatores de risco A sessao de treinamento nao deve ser realizada se a PA estiver acima de 160105 mmHg e recomendase medir a PA durante o exercicio aeróbico em hipertensos hiperreativos e diminuir a intensidade se ela estiver acima de 180105 mmHg GR IIa NE C 814 Respiração Lenta A respiraçao lenta ou guiada requer reduçao da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respiraçõesminuto durante 1520 minutosdia para promover a reduçao na PA casual O ensaios clinicos randomizados utilizando respiraçao lenta guiada device guided breathing Resperate device analisados em metanálise previa nao resultaram em reduçao significativa de PA após a exclusao de cinco estudos nos quais a industria do equipamento estava envolvida468 Uma metanálise recente agregando seis trials de exercicios de respiraçao lenta voluntária em comparaçao com a respiraçao natural detectou uma reduçao de 636 mmHg IC95 1032 a 239 na PAS e 639 mmHg IC95 730 a 549 na PAD em comparaçao aos controles em ensaios clinicos randomizados com ate seis meses de duraçao469 As evidências existentes demonstram que a curto prazo exercicios voluntários de respiraçao lenta podem reduzir a PAS e a PAD de pacientes com HA portadores de doença CV GR IIa NE A Um ensaio clinico realizado com um numero reduzido de participantes mostrou que a respiraçao lenta reduz a pressao em repouso de individuos com HA isolada alem das respostas aos exercicios estáticos e dinâmicos470 GR IIb NE B A associaçao de audiçao musical à respiraçao profunda em comparaçao com ouvir musica apenas nao resultou em reduçao estatisticamente significativa de PA Participantes de ambos os grupos de intervençao obtiveram reduçao clinicamente significativa de PA471 GR IIb NE B 815 Controle de Estresse De modo geral as tecnicas usadas no manejo de estresse nao apresentam evidências robustas de eficácia sejam terapias comportamentais meditaçao transcendental GR IIb NE B outras tecnicas de meditaçao GR III NE C ioga GR III NE C terapias de relaxamento GR III NE C e abordagens de biofeedback GR IIb NE B Entre os procedimentos a respiraçao lenta guiada apresentou mais evidências do que as disponiveis para acupuntura GR III NE B As indicações clinicas mostram apenas tendência à reduçao da PA sejam usadas separadamente ou em conjunto472 GR IIa NE B Em duas metanálises a musicoterapia se associou à reduçao significativa da PAS473474 enquanto em outra foi observada apenas tendência à reduçao da PA475 GR IIb NE A A meditaçao pode ser entendida como a experiência de esvaziar a mente tornandoa livre de pensamentos a prática de focar a concentraçao em um unico objeto ate conscientizarse do objeto a contemplaçao de um aspecto da realidade ou ainda desenvolver determinada qualidade mental ou mesmo comportamental476477 Uma revisao sistemática mostrou que a meditaçao transcendental reduziu em cerca de 4 mmHg a PAS e 2 mmHg a PAD478 GR IIb NE B Contudo os mecanismos pelos quais a meditaçao reduz a PA nao foram completamente elucidados e apontaramse limitações metodológicas nesses estudos479 816 Espiritualidade e Religiosidade A espiritualidade está associada aos aspectos fisicos psicológicos e sociais o que possibilita a visao integral do ser humano colocandoo no centro da atençao e do tratamento480 GR IIb NEC Pode ser considerada como um conjunto de valores morais mentais e emocionais que norteiam pensamentos comportamentos e atitudes3481 GR I NE B Diferenciase de religiao entendida como sistema organizado de crenças práticas e simbolos destinados a facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino3481 GR I NE B Estudos sugerem a associaçao entre indices de espiritualidade ou religiosidade ER e taxas de mortalidade por todas as causas mortalidade CV e câncer bem como qualidade de vida482485 GR I NE B Os mecanismos envolvidos envolvem modificações favoráveis de estilo de vida e em FRCV como reduçao nos niveis sericos de glicose colesterol fibrinogênio cortisol e citocinas inflamatórias481486 GR I NE B Dados os aspectos multidimensionais da ER assim como as caracteristicas das populações estudadas estudos observacionais avaliando a associaçao a PA eou risco de HA apresentam resultados heterogêneos porem a maioria sugere efeitos beneficos77481487488 No estudo SWAN Study of Womens Health Across the Nation com mais de 1600 mulheres de meiaidade as práticas espirituais diárias nao se revelaram protetoras para a PAS ou a HA489 Já no Chicago Community Adult Health Study a frequência religiosa nao se associou à HA enquanto o hábito de orar apresentou associaçao positiva A espiritualidade esteve associada à HA diastólica enquanto o significado de perdao foi associado a menor PAD e menor probabilidade de ocorrência de HA490 565 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Em outro estudo a maior frequência religiosa associouse à reduçao da PAD mas nao à PAS491 GR IIa NE B Em uma revisao recente observouse que elementos de ER podem interferir na adesao ao tratamento farmacológico de forma positiva mas em outros estudos os efeitos foram opostos ou mistos principalmente em doenças graves e crônicas492 GR IIa NE C O profissional de saude deve identificar quais sao as demandas e as expectativas do paciente prover o apoio adequado e superar conflitos Para tal perguntas abertas ou questionários semiestruturados podem ser uteis3493 GR I NE B Apesar de evidências provenientes de estudos observacionais correlacionarem ER e HA sao poucos os estudos clinicos avaliando os efeitos de intervenções nesse dominio principalmente em doenças CV graves nas doenças crônicas ou em cuidados paliativos481494 GR IIb NE B Mensagens principais Os indivíduos hipertensos devem ser avaliados quanto ao hábito de fumar e deve ser buscada a cessação do tabagismo se necessário com o uso de medicamentos pelo aumento do risco CV A dieta tipo DASH e semelhantes aumento no consumo de frutas hortaliças laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas deve ser prescrita O consumo de sódio deve ser restrito a 2 gdia com substituição de cloreto de sódio por cloreto de potássio se não existirem restrições O peso corporal deve ser controlado para a manutenção de IMC 25 kgm2 Realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física moderada Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento sedentário levantandose por 5 minutos a cada 30 minutos sentado Quadro 81 Exemplo de porções e quantidades de alimentos recomendados em dieta do tipo DASH a serem consumidas diariamente ou por semana por quem dispende cerca de 2000 kcaldia Grupo de alimentos Porções diárias Tamanho das porçõesunidade Frutas 45 1 fruta média 14 de xícara de frutas secas 12 xícara de frutas frescas congeladas ou enlatadas 177 mL de suco de frutas Vegetais 45 1 xícara de vegetais com folhas crus 12 xícara de vegetais cozidos 177 mL de suco de vegetais Laticínios dietéticos 23 237 mL de leite 1 xícara de iogurte 42 g de queijo Grãos e derivados 78 1 fatia de pão 1 xícara de cereal pronto para comer 12 xícara de arroz cozido macarrão ou cereal Carnes magras aves e peixes 2 85 g de carne magra cozida aves sem pele ou peixes Nozes sementes e leguminosas secas 45 por semana 13 xícara ou 42 g de nozes 1 colher de sopa ou 14 g de sementes 12 xícara de feijão seco cozido Os tamanhos das porções variam entre 12 xícara e 1 14 de xícara Milho aveia granola arroz integral Castanhadecaju castanhadopará amêndoas amendoim feijão lentilha Adaptado de Fuchs 2001422 566 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 82 Conteúdo de cafeína em bebidas cafeinadas Volume mL Cafeína mg Café passado 355 235 Café instantâneo 237 63 Café expresso 30 63 Café descafeinado 237 2 Chápreto 237 47 Cháverde 237 28 Chá de camomila 237 0 Adaptado de van Dam RM Hu FB Willett WC 2020442 Quadro 83 Magnitude de redução da pressão arterial de indivíduos hipertensos com o treinamento físico Treinamento Pressão sistólicadiastólica Aeróbico459 12361 mmHg Aeróbico459 8849 mmHg Resistido dinâmico musculação460 5752 mmHg Resistido isométrico de preensão manual handgrip461 6555 mmHg Pressão de consultório Monitorização ambulatorial da pressão arterial Quadro 84 Recomendações de prática de atividade física e exercício físico Redução do Comportamento Sedentário NEB GRIIb Levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado Recomendação Atividade Física populacional NEA GRI Realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física moderada Treinamento Físico Aeróbico complementado pelo Resistido NEA GRI Prescrição do Treinamento Aeróbico Obrigatório Modalidades diversas andar correr dançar nadar entre outras Frequência 3 a 5 vezes por semana mais vezes melhor Duração 30 a 60 minutos por sessão mais tempo melhor Intensidade moderada definida por 1 Maior intensidade conseguindo conversar sem ficar ofegante 2 Sentirse entre ligeiramente cansado e cansado 11 a 13 na escala de Borg 20 3 Manter a frequência cardíaca FC de treino na faixa calculada por FCtreino FCmáxima FCrepouso x FCrepouso Onde FC máxima deve ser obtida num teste ergométrico máximo feito em uso dos medicamentos regulares ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade 220idade Essa fórmula não pode ser usada em indivíduos hipertensos com cardiopatias em uso de betabloqueadores ou inibidores de canais de cálcio não diidropiridínicos FC repouso deve ser medida após 5 min de repouso deitado utilizar 40 como limite inferior e 60 como superior Prescrição do Treinamento Resistido Complementar 2 a 3 vezessemana 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares dando prioridade para execução unilateral quando possível 1 a 3 séries 10 a 15 repetições até a fadiga moderada repetição na qual há redução da velocidade de movimento aproximadamente 60 de 1RM Pausas longas passivas 90 a 120 s 567 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 9 Tratamento Medicamentoso 91 Objetivos do Tratamento A proteçao cardiovascular CV consiste no objetivo primordial do tratamento antihipertensivo A reduçao da pressao arterial PA e a primeira meta com o objetivo maior de reduzir desfechos CV e mortalidade associados à hipertensao arterial HA537164495 Os resultados de metanálises de estudos clinicos randomizados em pacientes hipertensos mostraram que a reduçao de PA sistólica de 10 mmHg e diastólica de 5 mmHg com fármacos se acompanha de diminuiçao significativa do risco relativo de desfechos maiores 37 para acidente vascular encefálico AVE 22 para doença arterial coronariana DAC 46 para insuficiência cardiaca IC 20 para mortalidade CV e 12 para mortalidade total8385307308496497 Observase que os beneficios sao maiores quanto maior o risco CV mas ocorrem mesmo em pacientes com pequenas elevações da PA com risco CV baixo a moderado307308496 Destacase que em sua maioria esses achados provêm de estudos clinicos com hipertensos acima de 50 anos e de alto risco CV em acompanhamento raramente maior que cinco anos Portanto os beneficios para individuos jovens de risco baixo a moderado e em prazo mais longo de tratamento representam extrapolações da evidência cientifica disponivel498 Em especial nesse grupo de pacientes inferese que a avaliaçao do impacto dos medicamentos antihipertensivos na proteçao de órgaosalvo pode ser util como indicador indireto de sucesso do tratamento notadamente a reduçao da massa ventricular esquerda499500 e da albuminuria501 Dessa maneira o tratamento adequado em individuos abaixo de 50 anos e fortemente recomendado 92 Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adiçao às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica 53783164307307308495497502 O Quadro 91 mostra as recomendações de inicio de tratamento com intervenções no estilo de vida e do tratamento farmacológico de acordo com a pressao arterial a idade e o risco cardiovascular As cinco principais classes de fármacos antihipertensivos diureticos DIU bloqueadores dos canais de cálcio BCC inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA bloqueadores dos receptores da angiotensina II BRA e betabloqueadores BB demonstraram reduções significativas da PA comparadas com placebo acompanhadas de diminuições consideráveis dos desfechos CV fatais e nao fatais beneficio relacionado fundamentalmente com a reduçao da PA53783164307308495497 Os BB sao uteis quando há certas condições clinicas especificas pósinfarto agudo do miocárdio IAM e angina do peito IC com fraçao de ejeçao reduzida ICFEr para o controle da frequência cardiaca FC e em mulheres com potencial de engravidar537164495 Outras classes de fármacos como os alfabloqueadores os simpatoliticos de açao central os antagonistas da aldosterona e os vasodilatadores diretos nao foram amplamente estudadas em ensaios clinicos e associamse a maior taxa de eventos adversos e devem ser usadas quando nao há controle da PA em uso de combinações utilizandose as principais classes de fármacos já mencionadas37164495503504 Sao caracteristicas desejáveis do fármaco antihipertensivo Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade CV Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado Ser administrado preferencialmente em dose unica diária Poder ser usado em associaçao Ter controle de qualidade em sua produçao Alem disso recomendase Utilizar por um periodo minimo de quatro semanas antes de modificações salvo em situações especiais Nao utilizar medicamentos manipulados pois nao sao submetidos a controle da farmacocinetica e farmacovigilância O paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso continuo da medicaçao antihipertensiva da eventual necessidade de ajuste de doses da troca ou da associaçao de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos Nao há evidências suficientes para a recomendaçao rotineira da administraçao noturna de fármacos anti hipertensivos exceto em condições especiais 93 Esquemas Terapêuticos O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinaçao de fármacos Ênfase deve ser dada ao uso de combinaçao de fármacos como estrategia preferencial para a maioria dos pacientes hipertensos Figura 91 931 Monoterapia A monoterapia pode ser a estrategia antihipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco CV baixo37164495 ou com PA 1301398589 mmHg de risco CV alto307 ou para individuos idosos eou frágeis4 Figura 91 Nesses perfis de pacientes a reduçao da PA desejada e pequena ou deve ser feita de maneira gradual de modo a evitar eventos adversos37164495502 O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento basearse nas caracteristicas gerais desejáveis dos medicamentos antihipertensivos já descritas nas particularidades individuais na presença de doenças associadas e lesões de órgaosalvo LOA e nas condições socioeconômicas537164495 As classes de antihipertensivos consideradas preferenciais537164495 para o controle da PA em monoterapia inicial sao DIU tiazidicos ou similares83307497 BCC83307497 IECA83307497 BRA83307497 568 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Os BB podem ser considerados como fármaco inicial em situações especificas53783164307495497 conforme já descrito anteriormente e mais frequentemente sao usados em associaçao a outros fármacos A posologia pode ser ajustada na tentativa de alcançar a meta pressórica recomendada 932 Combinação de Medicamentos A combinaçao de fármacos e a estrategia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos independentemente do estágio da HA e do risco CV associado 537164495502507 Figura 91 O inicio do tratamento deve ser feito com combinaçao dupla de medicamentos que tenham mecanismos de açao distintos sendo exceçao a essa regra a associaçao de DIU tiazidicos com poupadores de potássio Caso a meta pressórica nao seja alcançada ajustes de doses eou a combinaçao tripla de fármacos estarao indicados Na sequência mais fármacos deverao ser acrescentados ate ser alcançado o controle da PA502504 O racional para a associaçao de fármacos baseiase no incremento do efeito antihipertensivo quando se atua em mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinergicas e pela inibiçao da ativaçao dos mecanismos contrarregulatórios502503 Alem disso a combinaçao de fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de efeitos colaterais pelo uso de menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinaçao ou pela capacidade que um dos fármacos pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro502503 Sao aspectos de interesse a maior adesao ao tratamento e a reduçao da inercia terapêutica As combinações em doses fixas e em comprimido unico sao preferenciais por se associarem a maior adesao ao tratamento e por consequência melhores resultados clinicos502503 O inicio do tratamento com combinaçao de fármacos em doses fixas associase à reduçao do risco de desfechos CV quando comparado com o tradicional inicio do tratamento com monoterapia com mais rápido alcance da meta pressórica e com a proteçao de órgaosalvo e desfechos CV a longo prazo 502507 94 Características Gerais das Diferentes Classes de medicamentos AntiHipertensivos A Quadro 92 apresenta por classe terapêutica a lista de medicamentos antihipertensivos disponiveis no Brasil 941 Diuréticos DIU O mecanismo da açao antihipertensiva dos DIU relaciona se inicialmente a seus efeitos natriureticos com a diminuiçao do volume circulante e do volume extracelular Após quatro a seis semanas o volume circulante praticamente normalizase e ocorre reduçao da resistência vascular periferica RVP Os DIU reduzem a PA e diminuem a morbidade e a mortalidade CV508510 O efeito antihipertensivo nao está diretamente ligado às doses utilizadas porem os efeitos colaterais guardam relaçao com a dose e a potência da açao diuretica Devese dar preferência aos DIU tiazidicos hidroclorotiazida ou similares clortalidona e indapamida em doses baixas pois sao mais suaves e com maior tempo de açao reservandose os DIU de alça furosemida e bumetanida às condições clinicas com retençao de sódio e água como a insuficiência renal creatinina 20 mgdL ou o ritmo de filtraçao glomerular estimado 30 mLmin173m2 e situações de edema IC sindrome nefritica Os DIU poupadores de potássio espironolactona e amilorida costumam ser utilizados em associaçao aos tiazidicos ou DIU de alça A espironolactona tem sido habitualmente utilizada como o quarto medicamento a ser associado aos pacientes com HA resistente e refratária Esse aspecto e abordado de forma mais extensa no capitulo 16 dessas formas mais graves de HA Há maior potência diuretica da clortalidona com relaçao à hidroclorotiazida quando comparadas dose a dose e sua meiavida mais prolongada credencioua a ser indicada como DIU preferencial em pacientes com HA resistente ou refratária Isso porque a retençao de sódio e volume e um mecanismo importante na resistência ao tratamento504 Já a indicaçao da clortalidona como DIU preferencial em funçao de promover maior reduçao de eventos CV e controversa pois a metanálise e os estudos observacionais incluindo grande numero de usuários sao discordantes495511512 Por outro lado como seria esperado pelo efeito diuretico mais intenso tais estudos registraram maior frequência de efeitos adversos da clortalidona particularmente os disturbios hidreletroliticos e metabólicos A indapamida um tiazidicosimile cujo uso tem crescido nos ultimos anos a exemplo da clortalidona tem maior potência e efeito diuretico mais prolongado e como as medicações anteriores apresenta comprovados efeito antihipertensivo e reduçao de eventos CV com bom perfil metabólico513 Dessa forma nao há dados definitivos que sustentem a preferência pela clortalidona para o tratamento antihipertensivo do individuo com funçao renal normal mas se pode utilizála quando se deseja maior efeito diuretico em especial na HA resistente pois e mais potente que a hidroclorotiazida 9411 Efeitos Adversos dos Diuréticos Os principais efeitos adversos dos DIU sao fraqueza caibras hipovolemia e disfunçao eretil A hipopotassemia e o efeito metabólico mais comum e frequentemente acompanhada de hipomagnesemia que podem provocar arritmias ventriculares sobretudo a extrassistolia A hipopotassemia tambem reduz a liberaçao de insulina aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver diabetes melito tipo 2 O aumento do ácido urico e um efeito quase universal dos DIU podendo precipitar crises de gota nos individuos com predisposiçao O uso de DIU em doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos sem prejuizo da eficácia antihipertensiva especialmente quando em associaçao a outras classes de medicamentos A espironolactona pode causar ginecomastia e hiperpotassemia sendo este disturbio eletrolitico mais frequente em pacientes com deficit de funçao renal Há relatos de que a indapamida pode ter um melhor perfil metabólico em comparaçao com a hidroclorotiazida513 942 Bloqueadores dos Canais de Cálcio BCC Esta classe de medicamentos bloqueia os canais de cálcio na membrana das celulas musculares lisas das arteriolas reduz 569 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 a disponibilidade de cálcio no interior das celulas dificultando a contraçao muscular e consequentemente diminui a RVP por vasodilataçao514515 Os BCC sao classificados em dois tipos básicos os dihidropiridinicos e os nao dihidropiridinicos Os di hidropiridinicos anlodipino nifedipino felodipino manidipino levanlodipino lercanidipino lacidipino exercem efeito vasodilatador predominante com minima interferência na FC e na funçao sistólica sendo por isso mais frequentemente usados como medicamentos antihipertensivos Os BCC nao dihidropiridinicos como as difenilalquilaminas verapamila e as benzotiazepinas diltiazem têm menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de conduçao cardiacos Por isso reduzem a FC exercem efeitos antiarritmicos e podem deprimir a funçao sistólica principalmente nos pacientes que já tenham disfunçao miocárdica devendo ser evitados nessa condiçao Convem dar preferência aos BCC de açao prolongada para evitar oscilações indesejáveis na FC e na PA Sao anti hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade CV307515517 Um estudo de desfecho reafirmou a eficácia a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC518 constituindose em alternativa aos BB quando esses nao puderem ser utilizados ou em associaçao na angina refratária 9421 Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio O edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado e resulta da própria açao vasodilatadora mais arterial que venosa promovendo a transudaçao capilar A cefaleia latejante e as tonturas sao comuns O rubor facial e mais comum com os BCC dihidropiridinicos de açao rápida A hipercromia do terço distal das pernas dermatite ocre e a hipertrofia gengival sao efeitos adversos ocasionais Os efeitos adversos costumam ser dosedependentes podem causar intolerância aos BCC dihidropiridinicos e às vezes resultam em resistência ao tratamento Nesses casos pode ser testada a utilizaçao de BCC lipofilicos manidipino lercanidipino lacidipino ou o levanlodipino em baixas doses A verapamila e o diltiazem podem agravar a IC alem de causar bradicardia e bloqueio atrioventricular Observase a obstipaçao intestinal com a verapamila516 943 Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina IECA Sao medicamentos antihipertensivos eficazes que têm como açao principal a inibiçao da enzima conversora de angiotensina I responsável a um só tempo pela transformaçao de angiotensina I em angiotensina II vasoconstritora e pela reduçao da degradaçao da bradicinina vasodilatadora Sao eficazes no tratamento da HA reduzindo a morbidade e mortalidade CV307 Mostramse medicações comprovadamente uteis em muitas outras afecções CV como em ICFEr e antirremodelamento cardiaco pósIAM alem de possiveis propriedades antiateroscleróticas Tambem retardam o declinio da funçao renal em pacientes com doença renal do diabetes ou de outras etiologias especialmente na presença de albuminuria519 9431 Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Habitualmente sao bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos sendo a tosse seca seu principal efeito colateral acometendo 5 a 20 dos usuários O edema angioneurótico e a erupçao cutânea ocorrem mais raramente520 Um fenômeno observado quando se administra a pacientes com insuficiência renal e a piora inicial da funçao renal habitualmente discreta provocada pela adaptaçao da hemodinâmica intraglomerular vasodilataçao da arteriola eferente e reduçao da pressao de filtraçao glomerular que resulta em elevaçao da ureia e da creatinina sericas521 Entretanto essa piora inicial da funçao renal e um mecanismo protetor pois evita a hiperfiltraçao glomerular e reduz a progressao da doença renal crônica522 Se a perda da funçao renal for importante 30 devese retirar o medicamento e investigar a possibilidade de estenose bilateral das arterias renais ou estenose de arteria renal em rim unico funcionante Os IECA e outros bloqueadores do sistema renina angiotensinaaldosterona SRAA podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal sobretudo nos diabeticos e o uso e contraindicado na gravidez pelo risco de complicações fetais523524 Por isso seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fertil 944 Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II BRA Os BRA antagonizam a açao da angiotensina II pelo bloqueio especifico dos receptores AT1 responsáveis pelas ações próprias da angiotensina II vasoconstriçao estimulo da proliferaçao celular e da liberaçao de aldosterona No tratamento da HA especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades proporcionam a reduçao da morbidade e da mortalidade CV e renal doença renal do diabetes525531 9441 Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II Sao incomuns os efeitos adversos relacionados com os BRA sendo o exantema raramente observado De forma semelhante aos IECA os BRA podem promover a reduçao inicial da filtraçao glomerular por vasodilataçao das arteriolas eferentes diminuindo a pressao de filtraçao glomerular mas esse efeito e nefroprotetor a longo prazo529531 Pelas mesmas razões dos IECA podem causar hipercalemia especialmente na presença de insuficiência renal e sao contraindicados na gravidez devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fertil 945 Betabloqueadores BB Os BB têm ações farmacológicas complexas Promovem a diminuiçao inicial do debito cardiaco e da secreçao de renina com a readaptaçao dos barorreceptores e diminuiçao das catecolaminas nas sinapses nervosas532533 570 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Eles podem ser diferenciados em três categorias de acordo com a seletividade para ligaçao aos receptores adrenergicos 1 nao seletivos bloqueiam tanto os receptores adrenergicos beta1 encontrados principalmente no miocárdio quanto os beta2 encontrados no musculo liso nos pulmões nos vasos sanguineos e em outros órgaos propranolol nadolol e pindolol este ultimo apresentando atividade simpatomimetica intrinseca agindo como um agonista adrenergico parcial e produzindo menos bradicardia 2 cardiosseletivos bloqueiam preferencialmente os receptores beta1 adrenergicos atenolol metoprolol bisoprolol e nebivolol que e o mais cardiosseletivo e 3 com açao vasodilatadora manifestase por antagonismo ao receptor alfa1 periferico carvedilol e por produçao de óxido nitrico nebivolol532535 O propranolol mostrase tambem util em pacientes com tremor essencial prolapso de válvula mitral sindromes hipercineticas hipertireoidismo e sindrome do pânico cefaleia de origem vascular e hipertensao portal532533 Uma metanálise536 que incluiu mais de 130 mil pacientes com hipertensao primária comparou os BB a outras classes de medicamentos antihipertensivos a placebo ou a sem tratamento Observouse que comparativamente com os demais agentes antihipertensivos DIU BCC IECA BRA os BB aumentam em 16 o risco de AVE Quando comparados com placebo ou pacientes sem tratamento os BB reduzem o AVE mas apenas metade do que seria esperado para a reduçao pressórica observada A metanálise534 tambem identificou que o atenolol comparado com os demais antihipertensivos aumenta o risco de AVE em 26 e a mortalidade geral em 8 ambos estatisticamente significantes Essa e a principal razao para tal diretriz recomendar os BB como medicaçao antihipertensiva inicial apenas nos casos em que têm indicaçao especifica 9451 Efeitos Adversos dos Betabloqueadores Broncoespasmo bradicardia disturbios da conduçao atrioventricular vasoconstriçao periferica insônia pesadelos depressao astenia e disfunçao sexual Os BB sao contraindicados em pacientes com asma doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus Podem acarretar intolerância à glicose induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes melito hipertrigliceridemia elevaçao do colesterolLDL e reduçao do colesterolHDL O impacto sobre o metabolismo da glicose e potencializado quando sao utilizados em combinaçao com DIU Os BB de terceira geraçao carvedilol e nebivolol têm impacto neutro ou ate podem melhorar o metabolismo da glicose e lipidico possivelmente pelo efeito vasodilatador com diminuiçao da resistência à insulina e melhora da captaçao de glicose pelos tecidos perifericos532535 Estudos com o nebivolol tambem têm encontrado menor disfunçao sexual possivelmente em decorrência do efeito sobre a sintese de óxido nitrico endotelial532535 946 Simpatolíticos de Ação Central Os alfaagonistas de açao central agem por meio do estimulo dos receptores alfa2 que estao envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios537 Os efeitos bem definidos dessa classe sao diminuiçao da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores o que contribui para a bradicardia relativa e a hipotensao notada na posiçao ortostática discreta diminuiçao na RVP e no debito cardiaco reduçao nos niveis plasmáticos de renina e retençao de fluidos Sao representantes desse grupo metildopa clonidina e o inibidor dos receptores imidazolinicos rilmenidina538539 A clonidina age tambem nos receptores alfa2 pre sinápticos que impedem a liberaçao de norepinefrina Esta se acumula na terminaçao nervosa e ao ser interrompida abruptamente pode provocar crise adrenergica pela liberaçao descontrolada537 A rilmenidina apesar de apresentar algum agonismo aos receptores alfa2 centrais exibe maior afinidade com os sitios de ligaçao dos receptores imidazolinicos do subtipo I caracteristica que confere menos efeitos indesejáveis que a clonidina538 Os medicamentos dessa classe nao apresentam efeitos metabólicos e nao interferem na resistência periferica à insulina nem no perfil lipidico A metildopa encontra sua principal indicaçao na HA durante a gestaçao pois e usada por um curto periodo da vida com grande experiência clinica em sua utilizaçao nesse tempo e apresenta o melhor perfil de segurança para a gestante e para o feto537539 O uso da clonidina pode ser favorável em situações de HA associada a sindrome das pernas inquietas540 retirada de opioides541 flushes da menopausa542 diarreia associada à neuropatia diabetica543 e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica544 9461 Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central A metildopa pode provocar reações autoimunes como febre anemia hemolitica galactorreia e disfunçao hepática que na maioria dos casos desaparecem com a interrupçao do uso No desenvolvimento de uma reaçao adversa a metildopa pode ser substituida por outro alfaagonista central539 A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuaçao especialmente quando associada aos betabloqueadores e pode ser perigosa em situações pre operatórias537 A retirada gradual em duas a quatro semanas evita o efeito rebote Os medicamentos dessa classe apresentam reações adversas decorrentes da açao central como sonolência sedaçao boca seca fadiga hipotensao postural e disfunçao eretil537539 947 Alfabloqueadores Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos receptores alfa1 póssinápticos reduzindo a RVP sem mudanças no debito cardiaco539 Promovem maior reduçao pressórica quando na posiçao ortostática e na taquicardia reflexa Por isso e comum a hipotensao postural comumente descrita na primeira dose O efeito hipotensor mostrase discreto como monoterapia sendo a preferência pelo uso associado Apresentam contribuiçao favorável e discreta no metabolismo lipidico e glicidico539 Os representantes dessa classe utilizados como medicamentos antihipertensivos sao a doxazosina e a prazosina 571 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Uma açao coadjuvante benefica dos bloqueadores alfa 1 e o relaxamento da musculatura do assoalho prostático a qual favorece o esvaziamento da bexiga nos pacientes com hiperplasia prostática benigna HPB Por isso alguns alfabloqueadores sao tambem utilizados em homens com HPB em particular a doxazosina a tansulosina a alfuzosina e a silodosina 9471 Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores Podem provocar hipotensao sintomática na primeira dose O fenômeno de tolerância e frequente necessitando aumento da dose para manter o efeito antihipertensivo taquifilaxia A incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores Há evidência de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de IC539 948 Vasodilatadores Diretos Os medicamentos dessa classe ativos por via oral sao a hidralazina e o minoxidil Atuam diretamente relaxando a musculatura lisa arterial levando à reduçao da RVP539 9481 Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores Os efeitos colaterais da hidralazina sao cefaleia flushing taquicardia reflexa e reaçao lupuslike dosedependente539 Seu uso pode tambem acarretar anorexia náusea vômito e diarreia Os vasodilatadores podem provocar retençao de sódio e água com o aumento do volume circulante e da taquicardia reflexa Um efeito colateral frequente do minoxidil e o hirsutismo que ocorre em aproximadamente 80 dos pacientes 949 Inibidores Diretos da Renina O alisquireno unico representante da classe disponivel comercialmente promove a inibiçao direta da açao da renina com a consequente diminuiçao da formaçao de angiotensina II545 Outras ações podem contribuir para a reduçao da PA e a proteçao tissular como reduçao da atividade plasmática de renina545 bloqueio de receptor celular próprio de reninaprórenina546 e diminuiçao da sintese intracelular de angiotensina II547 Estudos de eficácia antihipertensiva comprovam sua açao antihipertensiva em monoterapia e em associaçao de intensidade semelhante aos demais bloqueadores do SRAA e com aparente beneficio adicional de reduçao da proteinuria em individuos com doença renal548549 Nao existem contudo evidências de seus beneficios sobre a morbidade e a mortalidade CV em hipertensos e prehipertensos550551 9491 Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina Apresentam boa tolerabilidade Rash cutâneo diarreia especialmente com doses elevadas acima de 300 mgdia aumento de creatinafosfoquinase e tosse podem ocorrer em menos de 1 dos usuários Seu uso e contraindicado na gravidez pelas mesmas razões dos IECA e BRA 95 Associações de farmacos antihipertensivos A terapia antihipertensiva inicial com combinaçao de fármacos parece estar associada à reduçao do risco de desfechos CV quando comparada com o tradicional inicio do tratamento com monoterapia552 A combinaçao inicial de dois fármacos em comparaçao com a associaçao sequencial promove um controle mais rápido podendo reduzir em ate cinco vezes mais a PA506 com evidente impacto sobre LOA e desfechos CV a longo prazo Uma metanálise demonstrou que a terapia de combinaçao em dose fixa com dois medicamentos aumentou em 24 a adesao quando comparada com a combinaçao em separado553 Há contudo poucos estudos especificamente destinados a avaliar combinações de fármacos sobre desfechos CV O estudo ACCOMPLISH554 comparou as combinações benazeprilahidroclorotiazida e benazeprilaanlodipino A diferença na PA sistólicadiastólica entre os dois grupos embora significante foi apenas 0911 mmHg menor no braço anlodipino Observouse uma reduçao no risco do desfecho primário composto de IAM nao fatal AVE internaçao por angina instável cirurgia de revascularizaçao miocárdica e ressuscitaçao cardiopulmonar a favor do grupo benazeprila anlodipino A escolha da hidroclorotiazida neste estudo sofreu criticas devido à duraçao de seu efeito inferior a 24 horas ao contrário do efeito prolongado do anlodipino Todavia uma publicaçao nao encontrou diferenças significativas na PA de 24 horas entre os grupos555 Em pacientes com indice de massa corporal IMC 30 kgm2 nao se observaram diferenças no desfecho primário entre os dois grupos556 Outra análise preespecificada demonstrou reduçao adicional da progressao de doença renal com a associaçao benazeprilaanlodipino557 O estudo ASCOTBPLA558 comparou uma estrategia baseada em anlodipino seguida da adiçao de perindoprila se necessário versus atenolol seguido de bendroflumetiazida Cerca de 78 dos pacientes em cada grupo usaram a terapia combinada para o controle tensional Nao houve diferenças no desfecho primário composto de IAM nao fatal e DAC fatal mas desfechos secundários como AVE eventos coronarianos fatais mortalidade CV e mortalidade por todas as causas foram significativamente menores no grupo baseado em anlodipino O desenvolvimento de diabetes de novo foi 30 maior no grupo tratado com BB e tiazidico O subestudo CAFE234 revelou reduçao mais significativa da pressao aórtica central com a combinaçao anlodipinoperindoprila e atribuiuse a este achado ao menos parcialmente a maior reduçao de desfechos secundários neste grupo No estudo multicêntrico VALUE527 pacientes de alto risco CV receberam tratamentos antihipertensivos baseados em valsartana ou anlodipino Cerca de 25 dos pacientes em ambos os grupos necessitaram da adiçao de 12 a 25 mg de hidroclorotiazida para o controle da PA Apesar da maior e mais precoce reduçao tensional no grupo anlodipino o desfecho cardiaco primário combinado ao fim de quatro anos foi similar entre os grupos assim como as taxas de IAM fatal e morte por todas as causas Houve menos casos de IC com valsartana e menos AVE e IAM nao fatal com anlodipino No HOPE3309 primariamente dirigido ao estudo da açao de fármacos em pacientes prehipertensos em risco CV 572 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 intermediário o recurso de uma estrategia inicial baseada na combinaçao fixa candesartanahidroclorotiazida promoveu a reduçao de 27 no risco do desfecho composto de morte CV IAM nao fatal e AVE nos individuos considerados como hipertensos estágio 1 Contudo nenhum beneficio foi observado em prehipertensos Os estudos PROGRESS291 que avaliou pacientes com doença cerebrovascular previa ADVANCE559 o qual analisou individuos com diabetes tipo 2 e HYVET560 que estudou pessoas com 80 ou mais anos de idade utilizaram a intervençao baseada em indapamida e perindoprila tendo demonstrado beneficios da associaçao de DIU a IECA na reduçao de problemas como AVE e disfunções vasculares na composiçao de desfechos micro e macrovasculares e em morte AVE e IC respectivamente A associaçao de BB a tiazidicos reduziu os desfechos CV quando testada contra placebo em estudos antigos envolvendo especialmente pacientes idosos509561562 mas foi inferior à associaçao de tiazidicos e losartana no estudo LIFE526 no qual ofereceu menor proteçao contra AVE e favoreceu disturbios no metabolismo da glicose O uso de combinações fixas de tiazidicos com atenolol e outros BB deve ficar restrito às indicações especificas dessa classe de fármacos5164495 face à induçao de potenciais disturbios metabólicos dos DIU como resistência a insulina hiperglicemia hiperuricemia e hipopotassemia A associaçao de bloqueadores de canais de cálcio di hidropiridinicos com diureticos tiazidicos pode revelarse especialmente util em idosos com hipertensao sistólica isolada ou em casos de contraindicaçao ao uso de bloqueadores do SRA ou de restrições a seu emprego devido a riscos potenciais como nas mulheres em idade fertil O poligono da Figura 92 apresenta as combinações preferenciais conectadas em traço verde a contraindicada em tracejado vermelho e as combinações possiveis porem menos estudadas em linha pontilhada1 Em hipertensos em estágio 3 e em hipertensos resistentes buscase otimizar o tratamento triplice com os fármacos preferenciais IECA ou BRA BCC dihidropridinico e DIU tiazidico ou similar37503504 Um estudo avaliou a unica combinaçao fixa triplice disponivel em nosso meio valsartanaanlodipinohidroclorotizida em pacientes com HA estágios 2 e 3 tendo demonstrado reduções medias de 397 mmHg na PA sistólica e de 247 mmHg na diastólica significativamente maiores que combinações duplas envolvendo os mesmos fármacos563 O nao alcance da meta pressórica com o esquema triplice exige a utilizaçao de um quarto fármaco cuja opçao preferencial atual e a espironolactona37564567 BB clonidina564 e doxazosina567 sao opções de associações de 4o ou 5o fármacos havendo ainda a possibilidade de adiçao de hidralazina164 nos casos de intolerância a alguma das opções antihipertensivas anteriores e na HA resistente503504 No estudo PATHWAY 2567 o uso de amilorida revelouse tao eficaz quanto a espironolactona oferecendo um tratamento substituto para a HA resistente Contudo o fármaco nao está disponivel em formulaçao industrializada em nosso meio O estudo ReHOT564 demonstrou eficácia da clonidina similar à da espironolactona como 4o fármaco no controle de pacientes com HA resistente No entanto na análise da PA ambulatorial de 24 horas a espironolactona revelouse superior O tratamento com associações de dois bloqueadores do sistema reninaangiotensina como IECA com BRA ou qualquer um dos dois com inibidor de renina e contraindicado pois promoveu o aumento de efeitos adversos sem a reduçao de desfechos CV568569 O Quadro 93 apresenta os principais ensaios clinicos em que foram utilizadas associações de fármacos anti hipertensivos e o Quadro 94 os principais niveis de evidência e grau de recomendaçao sobre o tratamento farmacológico A Figura 91 apresenta as etapas habituais da associaçao de fármacos para o controle da HA Mensagens principais Os objetivos primordiais do tratamento antihipertensivo são a redução da pressão arterial e do risco de desfechos CV e mortalidade associados à hipertensão arterial O tratamento medicamentoso deve se associar às medidas não medicamentosas e as classes de antihipertensivos preferenciais para o uso em monoterapia ou combinação são diurético tiazídico ou similar BCC inibidores da enzima conversora de angiotensina bloqueadores dos receptores de angiotensina e betabloqueadores com indicações específicas A combinação de fármacos é a estratégia inicial recomendada para hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco e estágios 2 e 3 preferencialmente em comprimido único A monoterapia deve ser considerada para hipertensos estágio 1 de baixo risco e para muito idosos eou indivíduos frágeis O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA ou BRA associado a DIU tiazídico ou similar ou BCC Em pacientes de alto risco não obesos as combinações com BCC são as preferenciais Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos deve ser prescrita a combinação de três fármacos habitualmente um IECA ou BRA associado a DIU tiazídico ou similar e BCC caso necessário acrescentar espironolactona em seguida 573 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 91 Fluxograma de tratamento medicamentoso Figura 92 Esquema preferencial de associações de medicamentos de acordo com mecanismos de ação e sinergia Fonte Malachias et al 2016164 Betabloqueadores Diuréticos tiazidicos Outros antihipertensivos Bloqueadores dos receptores da angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da IECA Combinações preferenciais Combinações não recomendadas Combinações possíveis mas menos testadas 574 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 92 Lista de medicamentos antihipertensivos disponíveis no Brasil Classe Classe e Medicamento Dose diária habitual mg Freq Comentários e recomendações Diuréticos tiazídicos e similares Hidroclorotiazida 2550 1 Doses mais elevadas dos tiazídicos e similares aumentam o efeito diurético sem adicionar ação antihipertensiva Clortalidona 12525 1 Indapamida 15 1 Diuréticos de alça Furosemida 20240 13 Utilizada em insuficiência renal crônica IRC insuficiência cardíaca congestiva ICC e estados de retenção de líquidos edema Bumetanida 14 13 Diuréticos poupadores de potássio Espironolactona 25100 12 Pode provocar hiperpotassemia particularmente na IRC e quando associada a inibidores da ECA ou BRA Amilorida 255 1 Disponível unicamente associada à hidroclorotiazida ou à clortalidona Bloqueadores dos canais de cálcio BCC di hidropiridínicos Anlodipino 2510 1 Evite o uso em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida Pode provocar edema de membros inferiores relacionado com a dose utilizada Felodipino 2510 1 Nifedipino 1060 13 Nitrendipino 1030 1 Manidipino 1030 1 Lacidipino 26 1 Lercanidipino 1020 1 Levanlodipino 255 1 Bloqueadores dos canais de cálcio BCC não di hidropiridínicos Verapamila 120360 12 Evite o uso em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida Evite a associação com betabloqueadores e em pacientes com bradicardia Diltiazem 80240 12 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina IECA Captoprila 25150 23 Evite o uso em mulheres em idade fértil pois há grande risco de malformações fetais e outras complicações na gestação Contraindicada em associação a outros inibidores do sistema renina angiotensinaaldosterona exceto espironolactona na ICC Risco de hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal ou que estejam recebendo suplementação de potássio Enalaprila 540 12 Benazeprila 1040 12 Lisinoprila 1040 1 Fosinoprila 1040 1 Ramiprila 2520 12 Perindoprila 2510 1 Quadro 91 Início de tratamento com intervenções no estilo de vida e tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial a idade e o risco cardiovascular Situação Abrangência Recomendação Classe Nível de evidência Início de intervenções no estilo de vida Todos os estágios de hipertensão e pressão arterial 1301398589mmHg Ao diagnóstico I A Início de terapia farmacológica Hipertensos estágio 2 e 3 Ao diagnóstico I A Hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco cardiovascular Ao diagnóstico I B Hipertensos estágio 1 e risco cardiovascular baixo Indivíduos com PA 1301398589 mmHg e DCV preexistente ou alto risco cardiovascular Aguardar 3 meses pelo efeito de intervenções no estilo de vida IIa B Hipertensos idosos frágeis eou muito idosos PAS160 mmHg I B Hipertensos idosos hígidos PAS140mmHg I A Indivíduos com PA 1301398589 mmHg sem DCV preexistente e risco cardiovascular baixo ou moderado Não recomendado III 575 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 93 Estudos de combinações de fármacos no tratamento da hipertensão arterial Estudo Comparador Perfil de pacientes Diferença na PAS mmHg Desfecho primário redução de risco relativo de eventos p Associação de diuréticos PREVER179 amilorida clortalidona Losartana Hipertensos estágio 1 22 Não avaliado Maior redução da PAS com diuréticos sem aumento da glicemia Associação de inibidores da ECA e diuréticos PROGRESS291 perindoprila indapamida Placebo AVE prévio ou AIT 9 28 AVE 0001 ADVANCE559 perindoprila indapamida Placebo Diabetes 56 9 eventos macro e microvasculares 004 HYVET560 indapamida perindoprila Placebo Hipertensos 80 anos 15 34 eventos CV 0001 Associação de inibidores da ECA e bloqueadores de canais de cálcio anlodipino ACCOMPLISH554 benazeprila anlodipino Benazeprila diurético Hipertensos de alto risco 09 196 eventos CV compostos 0001 ASCOT BPLA558 anlodipino perindoprila Betabloqueador diurético Hipertensos com 3 ou mais fatores de risco 27 Diferença não significativa NS Associação de bloqueadores de receptores de angiotensina olmesartana e bloqueadores de canais de cálcio COLM570 olmesartana BCC Olmesartana diurético Japoneses hipertensos idosos com doença CV ou fatores de risco 0 Diferença não significativa NS Bloqueadores dos receptores AT1 da Angiotensina II BRA Losartana 50100 12 Mesmas recomendações feitas aos IECA Valsartana 80320 1 Irbesartana 150300 1 Candesartana 832 1 Olmesartana 2040 1 Telmisartana 2080 1 Betabloqueadores BB não cardiosseletivos Propranolol 80320 23 A retirada abrupta dos BB deve ser evitada pois pode provocar taquicardia reflexa e malestar Nadolol 40160 1 Pindolol 1060 1 Possui atividade simpatomimética intrínseca que proporciona menor bradicardia Betabloqueadores cardiosseletivos Atenolol 50100 12 Metoprolol 50200 1 Bisoprolol 520 1 Nebivolol 2510 1 Ação vasodilatadora via óxido nítrico Carvedilol 12550 12 Efeito alfabloqueador produz menor bradicardia Simpatolíticos de ação central Metildopa 5002000 2 Clonidina 0209 2 A retirada abrupta da clonidina pode provocar hipertensão rebote crise hipertensiva por liberação de catecolaminas na terminação sináptica Rilmenidina 12 12 Alfabloqueadores Prazosina 120 23 Iniciar com dose baixa antes de deitarse pois pode provocar hipotensão ortostática Aumentar progressivamente a cada 2 dias Há outros alfabloqueadores no mercado indicados exclusivamente para a hipertrofia benigna de próstata tansulosina alfuzosina silodosina Doxazosina 116 1 Vasodilatadores diretos Hidralazina 50200 23 Pode provocar retenção de sódio e água hipervolemia e taquicardia reflexa Deve ser usada em associação com diuréticos de alça Síndrome lupuslike em dose alta Inibidores diretos de renina Alisquireno 150300 1 Mesmas recomendações feitas aos IECA e BRA 576 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Associação de bloqueadores de receptores de angiotensina e diuréticos LIFE526 losartana diurético Betabloqueador diurético Hipertensos com HVE 11 13 eventos CV 002 Associação de bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos FEVER571 felodipino diurético Diurético placebo Hipertensos 4 34 eventos CV 0001 Associação de bloqueadores de canais de cálcio e inibidores da ECA SYSTEUR572 IECA BRA diurético Placebo Idosos com HSI 10 31 eventos CV 0001 SYSTCHINA573 IECA BRA diurético Placebo Idosos com HSI 9 37 eventos CV 0004 Associação de betabloqueadores e diuréticos Coope e Warrender574 atenolol e diurético Placebo Hipertensos idosos 18 42 AVE 0003 SHEP509 clortalidona e atenolol Placebo Hipertensos idosos 13 36 AVE 0001 STOPH561 betabloqueador e diurético Placebo Idosos com HSI 23 40 eventos CV 0004 STOPH2562 IECA e BCC Tratamento padrão BB e diuretico Hipertensos idosos 0 Sem diferenças em eventos CV Combinação de dois antagonistas do sistema reninaangiotensina ONTARGET568 telmisartana ramipril IECA ou BRA Pacientes de alto risco Piora de desfechos renais ALTITUDE569 alisquireno BRA IECA ou BRA Diabéticos de alto risco Piora de desfechos renais Combinação em dose fixa de bloqueador de canal de cálcio bloqueador dos receptores de angiotensina e diurético Calhoun et al563 BRA diuretico BCC BRA diuréticoa ou BCCb diurético ou BRA BCCc Hipertensos estágio 2 e 3 a 76 b 82 c 62 Não avaliado TRIUMPH575 telmisartana anlodipino clortalidona Tratamento habitual ao fim de 6 meses Monoterapia em 65 e combinação de 2 fármacos em 29 Hipertensos 88 Não avaliado Adaptado de ESC 201837 AIT acidente isquêmico transitório HSI hipertensão sistólica isolada HVE hipertrofia ventricular esquerda NS não significativo diferenças significativas em vários desfechos secundários a favor do braço IECA anlodipino a BRA diurético b BRA diurético ou BCC c diurético ou BRA BCC Quadro 94 Tratamento medicamentoso níveis de evidência e grau de recomendação Associações de fármacos NE GR As classes de fármacos preferenciais para o tratamento antihipertensivo são os DIU tiazídicos ou similares BCC IECA e BRA por demonstrarem efetiva redução da PA e do risco de desfechos CV Os BB devem ser considerados em situações clínicas específicas DAC IC e controle da FC A I O tratamento da HA pode ser iniciado com associação de duas classes de fármacos desde a HA estágio 1 B I O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA ou BRA associado a DIU tiazídico ou similar ou BCC A I O tratamento da HA em pacientes de alto risco CV com a combinação de um IECA e um BCC dihidropiridínico é preferencial à combinação de um IECA e um DIU tiazídico em pacientes não obesos B I Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos deve ser prescrita a combinação de três fármacos habitualmente um IECA ou BRA associado a DIU tiazídico ou similar e BCC A I Quando não se atinge o controle da PA com a combinação de três fármacos a espironolactona deve ser acrescentada preferencialmente ao esquema terapêutico B I O tratamento da HA com combinações fixas possibilita a maior adesão B IIa O tratamento da HA com a combinação de dois antagonistas do sistema reninaangiotensina é contraindicado A III 577 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 10 Hipertensão e Condições Clínicas Associadas 101 Diabetes Melito DM A hipertensao arterial HA e um achado comum nos pacientes com DM especialmente no tipo 2 As evidências mostram beneficios na reduçao da PA nessa populaçao com consequente reduçao de eventos macro e microvasculares e da mortalidade Entre estes estao menor frequência de doença renal crônica DRC307329 retinopatia diabetica e albuminuria576 Os dados contemporâneos mostram uma importante reduçao do risco cardiovascular CV em portadores de DM muito embora ainda seja uma doença de elevada prevalência e importante fator de risco FR para as doenças cardiovasculares DCV577578 A relaçao DM e HA mostranos dados relevantes como a presença de HA em 40 dos pacientes recemdiagnosticados com DM tipo 2579 e 50 dos portadores de DM tipo 2 desenvolverem HA antes do aparecimento de albuminuria Por tratarse de populaçao de muito alto risco CV a avaliaçao da excreçao urinária de albumina da creatinina do fundo de olho e da presença de disautonomia deverá fazer parte da investigaçao580 1011 Objetivos do Tratamento Estudos clinicos aleatorizados mostraram beneficios no tratamento antihipertensivo dessa populaçao como menor incidência de acidente vascular encefálico AVE sindromes coronárias e DRC quando alcançados niveis de PA inferiores a 14090 mmHg Em uma metanálise de 13 ensaios clinicos envolvendo pacientes com DM uma pressao arterial sistólica PAS entre 131135 mmHg diminuiu o risco de mortalidade por todas as causas em 13 enquanto um controle mais intensivo da PAS 130 mmHg foi associado a maior redução de AVE581 Outra metanálise mostrou a reduçao significativa de mortalidade com media alcançada de PAS igual a 138 mm Hg e uma reduçao significativa de AVE com media alcançada de 122 mmHg576 Portanto o controle da PA e importante na reduçao do risco de complicações micro e macrovasculares e deve ser mantido se esses beneficios forem sustentados GR I NE A O tratamento nao medicamentoso rigoroso impõese para todos os hipertensos diabéticos Uma PA de consultório 14090 mmHg indica a necessidade de tratamento medicamentoso Todos os medicamentos utilizados na reduçao da PA podem ser usados em pacientes diabeticos Evidências suportam o uso preferencial dos bloqueadores do SRAA em particular em pacientes com lesões de órgaosalvo LOA526582584 O controle da PA frequentemente requer multipla terapia e um bloqueador dos canais de cálcio BCC eou um diuretico DIU sao classes recomendadas na associaçao aos bloqueadores do SRAA506585 A associaçao de duas ou mais classes em unica formulaçao galênica deve ser cogitada levandose em consideraçao ser essa uma populaçao de alto risco em que a adesao ao tratamento e de fundamental importância 102 Síndrome Metabólica SM A SM caracterizase por uma associaçao de fatores de risco CV incluindo obesidade central elevaçao de glicemia e dislipidemia tipica elevaçao de triglicerideos e niveis reduzidos de HDL colesterol associada a elevaçao da PA586 588 Tais alterações metabólicas sao encontradas em 30 a 40 dos portadores de HA589 e a presença da elevaçao da pressao arterial PA na SM eleva o risco CV global por ativar mecanismos que se associam a estados protrombótico e proinflamatório590 Assim a investigaçao da presença das alterações metabólicas da SM e da obesidade central e imprescindivel no paciente com HA As mudanças no estilo de vida MEV visando a reduçao do peso reduçao do consumo de sódio e controle da disglicemia e dislipidemia sao recomendadas as todos os pacientes em tais condições591 O tratamento medicamentoso deve ser iniciado sempre quando PA for 14090 mmHg pois não existem evidências de beneficios do uso de medicamentos antihipertensivos na SM com PA normal592 A escolha dos medicamentos anti hipertensivos deve priorizar as classes terapêuticas que possam melhorar ou ao menos nao agravar a resistência insulinica como os inibidores da enzima conversora da angiotensina IECA os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II BRA e os BCC DIU e betabloqueadores BB com exceçao dos vasodilatadores de açao direta podem ser indicados como medicamentos adicionais593 103 Doença Arterial Coronária DAC Evidências epidemiológicas robustas associam a HA à DAC Dados do estudo INTERHEART demonstraram que 25 dos infartos IAM podem ser atribuidos à HA286 Um metanálise que avaliou o impacto da PA encontrou uma reduçao media de 17 de DAC para cada 10 mmHg de diminuiçao da PAS85 O tratamento da HA associada a DAC que inclui pacientes pósIAM com angina de peito e revascularizaçao miocárdica RVM deve contemplar preferencialmente BB IECA ou BRA alem de estatinas e aspirina Os BB sao beneficos após IAM especialmente no periodo ate dois anos após o evento agudo83 Do mesmo modo os IECA e os BRA testados nessa condiçao tambem demonstraram efeito benefico83594595 Em pacientes com DAC crônica e multiplos fatores de risco como HA os IECA associamse à reduçao de desfechos clinicos relevantes596 NE I GR A Com relaçao à meta de PA a ser atingida devese considerar a possibilidade de efeito da curva J demonstrado em diferentes estudos597600 em que a reduçao excessiva sobretudo da pressao arterial diastólica PAD talvez precipite eventos CV em pacientes com DAC obstrutiva Assim o objetivo e alcançar uma PAS 130 mm Hg e PAD 80 mm Hg GR IIa NE B devendose evitar niveis abaixo de 12070 mmHg601 Medicamentos adicionais como BCC e diureticos tiazidicos181 podem ser utilizados para alcançar essas metas de PA 578 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 104 Hipertensão na Doença Renal Crônica DRC 1041 Paciente em Tratamento Conservador Metas e Tratamento Na DRC a meta de PA a ser alcançada continua indefinida e as evidências dependem de morbidades associadas602 Pacientes nao diabeticos tratados para alvos estritos 13080 mmHg apresentaram retardo na progressao da doença apenas em subgrupos com proteinuria nao sendo possivel avaliar eventos CV603604 GR IIa NE A Por outro lado uma metanálise mostrou diminuiçao de mortalidade com o tratamento intensivo da HA605 Em diabeticos observamse reduçao da albuminuria melhora da retinopatia e reduçao de AVE com metas estritas porem sem efeitos em outros desfechos CV581606607 GR IIa NE A Estudo em 9361 pacientes nao diabeticos dos quais 2646 com DRC observouse a reduçao de eventos CV da ordem de 25 no grupo tratado para a obtençao de PAS inferior a 120 mm Hg Isso sugere um provável beneficio dessa estrategia na proteçao CV de pacientes com DRC86 GR I NE A Com relaçao ao tratamento medicamentoso os IECA ou os BRA estao indicados em hipertensos com ou sem albuminuria sendo proscrita sua associaçao608 GR I NE A Os diureticos tiazidicos83 ou de alça estes ultimos no caso de DRC estágios G4G5 e os BCC sao eficazes principalmente em associaçao a IECA ou BRA609 GR I NE A Os BB estao indicados na DAC e na insuficiência cardiaca IC associada610 Antagonistas dos receptores mineralocortocoides sao medicamentos que diminuem a proteinuria porem podem causar hiperpotassemia Ensaios clinicos com novos antagonistas dessa classe sao aguardados611 A presente diretriz recomenda em adultos com HA e DRC diabeticos ou nao meta de PA 13080 mmHg Metas mais estritas podem ser almejadas em casos selecionados sob estrita vigilância e após compartilhamento de riscos com o paciente 1042 Pacientes em Terapia Renal Substitutiva TRS Metas e Tratamento O manejo da HA em pacientes sob tratamento dialitico e desafiador especialmente devido à sobrecarga de volume que aumenta a variabilidade da PA superestimandoa na prediálise e subestimandoa depois dela612 Nao existem evidências acerca do nivel ideal de PA em pacientes em diálise mas os valores mais aceitos imediatamente antes e após a hemodiálise HD sao 14090 mmHg e 13080 mmHg respectivamente613614 GR IIa NE C Nesses pacientes existe uma associaçao paradoxal em U entre a PAS medida na unidade de diálise e o risco de DCV com valores superiores a 160 mmHg ou 110 mmHg implicados no aumento da mortalidade614615 GR IIa NE B Nessa populaçao as medidas residenciais de PA sao mais reprodutiveis fornecem informações relevantes para decisões terapêuticas e associamse a melhor controle da PA613 GR IIa NE B Assim medias sistólicas obtidas por medidas domiciliares associamse linearmente ao aumento do risco CV615616 Alem da hipervolemia a rigidez arterial e causa importante de hipertensao sistólica em pacientes com DRC em estágio 5D Esse fenótipo especifico reflete a aceleraçao do processo arteriosclerótico e o envelhecimento vascular prematuro nesta populaçao616 Outros mecanismos como a apneia do sono617 a hiperatividade simpática618 e o uso de eritropoetina tambem devem ser considerados616 O tratamento da HA em pacientes em tratamento diálitico e eficaz em apenas 13 dos individuos e ainda mais dificil de ser obtido em especial devido à instabilidade hemodinâmica durante as sessões Isso pode ocasionar hipo ou hipertensao intradialitica piorando o prognóstico CV619 GR IIa NE B O tratamento deve ser iniciado por medidas que visem à obtençao do pesoseco como restriçao hidrossalina e ultrafiltraçao na hemodiálise620 GR IIa NE A Nao obstante cerca de 60 dos pacientes sob tratamento dialitico necessitam de três ou mais antihipertensivos em diversas combinações para o controle da HA620 GR IIa NE A Nessa populaçao a hiperatividade do sistema nervoso simpático SNS tem papel importante na gênese da HA e na DCV Em consonância o bloqueio betaadrenergico foi superior à inibiçao da ECA na prevençao da morbidade CV e no controle da PA em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda HVE sob tratamento hemodialitico618 Em individuos transplantados renais os BCC e os BRA consistem na primeira opçao pois há evidências de que previnam a perda do enxerto621622 GR I NE A A presente diretriz sugere a individualizaçao do tratamento em TRS respeitandose as comorbidades a farmacocinetica e o efeito cardioprotetor do medicamento 105 Insuficiência cardíaca IC A HA tem papel fundamental na fisiopatologia da IC levando ao aparecimento de HVE e à disfunçao diastólica e sistólica do ventriculo esquerdo623625 É o maior FR para seu desenvolvimento geralmente antecedendo a sindrome clinica em vários anos Na IC com fraçao de ejeçao preservada ICFEP a HA e ainda mais frequente sendo o FR mais encontrado com prevalência de ate 90626 O diagnóstico precoce da HA e seu tratamento adequado podem reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de IC sobretudo em idosos As estrategias medicamentosas para o controle da PA promovem reduções de aproximadamente 50 na incidência de IC em adultos e na populaçao com idade 80 anos diminuições de 64560627628 O estudo SPRINT com meta de reduçao de PAS mais intensa 120 mmHg em populaçao de alto risco CV demonstrou uma reduçao de 27 em mortalidade total e de 38 no desenvolvimento de IC86629 O impacto do tratamento anti hipertensivo na prevençao de IC foi observado com várias classes de antihipertensivos como os BB os DIU os BCC e os IECA630 A meta da PA no contexto de IC deve ser similar à preconizada para individuos com alto risco CV ou seja 13080 mmHg631 O tratamento da HA no contexto de IC deve considerar o tipo de apresentaçao isto e com fraçao de ejeçao preservada ICFEP ou reduzida ICFER Quadro 101 A primeira opçao de terapêutica antihipertensiva na 579 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 ICFER deve contemplar medicações que promovam bloqueio neurohormonal em doses otimizadas e apresentem evidência cientifica comprovada de reduçao de mortalidade632 Tais medicações sao os bloqueadores de SRAA os BB e os antagonistas da aldosterona A associaçao sacubitrila valsartana e uma nova opçao de tratamento com impacto em reduçao de mortalidade na ICFER mas ainda sem evidências dos beneficios na HA633 Se os niveis pressóricos ainda permanecerem elevados apesar do bloqueio neurohormonal podem ser associados a DIU combinaçao dos vasodilatadores hidralazina e nitrato ou BCC dihidropiridinicos Os BCC nao dihidropiridinicos como diltiazem e verapamila e os BB sao contraindicados631 Devido à forte associaçao entre ICFEP e HA o tratamento antihipertensivo está indicado na maioria dos pacientes Os diureticos devem ser utilizados para o controle da PA e de sintomas relacionados com a hipervolemia mas os ensaios clinicos aleatorizados nao demonstraram beneficio na reduçao de mortalidade em pacientes com ICFEP Apesar da falta de evidências de beneficios de medicações que promovam o bloqueio do SRAA e do SNS em reduzir mortalidade em ICFEP tais substâncias devem ser utilizadas com o objetivo de controle pressórico634639 As demais classes de anti hipertensivos tambem podem ser utilizadas Existe uma curva em forma de J na relaçao entre niveis de PAS e mortalidade CV principalmente na ICFER640641 Dados derivados de ensaios clinicos como Copernicus DigTrial ValHeFT e PARADIGMHF318642644 comprovaram a relaçao entre menores valores de PA e maiores taxas de mortalidade Na ICFEP a associaçao entre niveis de PA e desfechos clinicos ainda permanece controversa317318 Os niveis de PA nesse grupo de pacientes devem ser mantidos na meta de 1201297079 mmHg 106 Acidente Vascular Encefalico Hemorragico AVEH e Acidente Vascular Encefalico Isquêmico AVEI O acidente vascular encefálico isquêmico AVEI e o hemorrágico AVEH sao as manifestações mais comuns da lesao vascular causada pela HA sendo a principal causa de mortes e incapacidade nesses pacientes292 A prevençao de todos os tipos de AVE pode ser conseguida mantendose PA dentro das metas com os tratamentos instituidos ver Capitulo 6291645652 GR IIa NE B 1061 Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico Se houver aumento da PA podem ocorrer maior probabilidade de expansao do hematoma aumento do risco de morte e pior prognóstico653 Estudos robustos sugerem que reduzir a PA dentro de 6 h para valores 14090 mmHg nao diminuiu eventos primários importantes inclusive mortalidade654 Assim nao deve ser recomendada imediata reduçao da PA nos casos de AVEH a menos que o valor da PAS esteja 220 mmHg 1062 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Os beneficios da reduçao da PA no AVE sao menos claros porem uma consideraçao deve ser feita para os pacientes candidatos a trombólise pois nesse caso se a PA estiver com valores 180105 mmHg poderá haver maior chance de hemorragias655656 Uma metanálise sugere que a reduçao pressórica no AVEI poderia ter efeito neutro na mortalidade657658 O Quadro 102 modificado das Diretrizes ESC e ESH37 apresenta as recomendações para a meta e a terapêutica em pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular Mensagens principais O controle da PA é importante na redução do risco de complicações micro e macrovasculares e deve ser mantido se esses benefícios forem sustentados GR I NE A Uma PA de consultório 14090 mm Hg indica a necessidade de tratamento medicamentoso preferencialmente com MEV e uso de bloqueadores do SRAA podendo ser acrescentados DIU e BCC para alcançar a meta pressórica 14090 mmHg O tratamento medicamentoso deve ser iniciado em SM sempre quando a PA estiver 14090 mmHg priorizandose o emprego de antihipertensivos metabolicamente neutros ou que melhorem a sensibilidade à insulina como os IECA os BRA e os BCC No paciente portador de DRC a meta de PA é 13080 mmHg podendo ser mais estrita em casos selecionados Nos pacientes dialíticos a obtenção do pesoseco é fundamental Cerca de 60 dos pacientes sob tratamento dialítico necessitam de 3 ou mais antihipertensivos em diversas combinações para o controle da HA No transplantado renal os BCC e os BRA constituemse a primeira opção terapêutica Não é recomendada a imediata redução da PA nos casos de AVEH a menos que o valor da PAS seja 220 mm Hg quando se deve utilizar medicamentos IV com PASalvo de 180 mmHg Portadores de HA e IC FER e FEP devem ter meta pressórica 13080 mm Hg Em ICFER convém realizar esse controle com BB BRA e espironolactona enquanto em ICFEP todos os antihipertensivos podem ser utilizados O tratamento da HA associada a DAC que inclui pacientes pósIAM com angina de peito e revascularização miocárdica RVM deve contemplar preferencialmente os betabloqueadores os IECA ou os BRA além de estatinas e ácido acetilsalicílico com meta pressórica 13080 mmHg As curvas J ou U são características observadas em pacientes portadores de DAC devendose evitar níveis abaixo de 12070 mm Hg Em DRC principalmente em dialíticos PAS com valores superiores a 160 mmHg ou 110 mmHg são implicadas no aumento da mortalidade 580 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 101 Tratamento antihipertensivo nos pacientes com insuficiência cardíaca Tratamento antihipertensivo em portadores de IC Recomendações CR NE Portadores de HA e IC FER e FEP devem ter meta pressórica 13080 mmHg I C Em ICFER devem ser utilizados antihipertensivos com comprovada redução de mortalidade BBIECABRAespironolactona I A Em ICFEP todos os agentes antihipertensivos podem ser utilizados I C Bloqueadores de canal de cálcio não dihidropiridínicos e alfabloqueadores estão contraindicados na ICFER III C CR classe de recomendação ICFEP insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ICFER insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida NE nível de evidência Quadro 102 Recomendações para a meta e a terapêutica em pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular Recomendações CR NE AVEH Não reduzir a PA em pacientes com PAS 220 mmHg Se PAS for 220 mmHg usar medicamentos IV com PASalvo de 180 mmHg III IIa A B AVEI Não é recomendado reduzir a PA exceto em pacientes elegíveis para trombólise Nesse caso manter a PA180105 mmHg III IIa B B Ataque isquêmico transitório Redução imediata I A Meta manter PAS entre 120130 mmHg após o evento I A Prevenção secundária Usar bloqueadores do sistema reninaangiotensina bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos tiazídicos I A AVEH acidente vascular encefálico hemorrágico AVEI acidente vascular encefálico isquêmico CR classe de recomendação NE nível de evidência PAS pressão arterial sistólica 11 Hipertensão Arterial na Gestação 111 Epidemiologia Os disturbios hipertensivos da gestaçao constituem algumas das principais causas de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo A hipertensao crônica está presente em 0915 das grávidas e estimase que a preeclâmpsia PE complica de 2 a 8 das gestações globalmente659660 Tais sindromes sao fatores causais relacionados com os óbitos materno e perinatal podendo causar limitações definitivas à saude materna e problemas graves decorrentes da prematuridade associada às indicações precoces de intervençao prematuridade eletiva660 No Brasil a PE e a principal causa de parto prematuro terapêutico661 e estimamse uma incidência de 15 para PE e uma de 06 para eclâmpsia662 A prevalência da eclâmpsia em áreas mais desenvolvidas do pais e de 02 com mortalidade de 08661 enquanto em regiões menos favorecidas essa prevalência sobe para 81 com taxa de mortalidade materna correspondente a 220663 112 Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação Recomendamos as definições e a classificaçao propostas pelo comitê do American College of Obstetrician and Gynecologists ACOG664665 apresentada no Quadro 111 GR IIb NE B 113 Conceito e Critérios Diagnósticos Definese hipertensao na gestaçao quando há pressao arterial sistólica PAS 140 mmHg eou pressão arterial diastólica PAD 90 mmHg considerandose o 5o ruido de Korotkoff confirmada por outra medida realizada com o intervalo de quatro horas A medida deve ser obtida preferencialmente na posiçao sentada ou alternativamente em decubito lateral esquerdo com manguito de tamanho adequado O metodo manual auscultatório e o padrao ouro pois dispositivos automatizados tendem a subestimar a pressao arterial PA sobretudo na preeclâmpsia grave A monitorizaçao ambulatorial da pressao arterial MAPA e superior à medida de consultório e a monitorizaçao residencial da pressao arterial MRPA na nao gestante Na gestante ajuda a evitar o tratamento desnecessário na hipertensao arterial HA do avental branco sendo util no manejo da hipertensao gestacional de alto risco e na detecçao de HA mascarada37 O papel da MAPA e da MRPA ainda e controverso na gestaçao A Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensao na Gestaçao ISSHP recomenda o uso da MAPA antes da vigesima semana de gestaçao e a MRPA para o seguimento666 O ponto de corte para diagnóstico de HA é 13585 mmHg com a MAPA na vigília e 13080 mmHg com a MRPA Capitulo 3 As definições e a classificaçao dos disturbios hipertensivos na gestaçao estao no Quadro 111 581 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 114 Predição e prevenção de préeclâmpsia Nao e recomendada suplementaçao de cálcio 1g ao dia para gestantes com ingestao normal de cálcio667 GR III NE A e sim naquelas com baixa ingestao de cálcio e em risco moderado e aumentado de preeclâmpsia667 GR I NE A Baixas doses de ácido acetilsalicilico AAS 75 a 150 mg dia ao final do primeiro trimestre da gestaçao podem ser uteis na prevençao primária de preeclâmpsia em gestantes com risco moderado e aumentado para preeclâmpsia668670 GR I NE A No entanto o uso nao e recomendado na ausência de risco669 GR III NE A A prediçao de PE deve ser feita preferencialmente no 1o trimestre por meio de avaliaçao que leva em conta a história clinica materna fatores de risco associada à ultrassonografia com Doppler que verifica se há resistência ao fluxo nas arterias uterinas Existem tambem exames laboratoriais que avaliam a angiogênese como dosagem da endoglina soluvel PIGF placental endotelial growth factor sFlt1 soluble fmslike tyrosine kinase receptor1 e razao sFlt 1PlGF que sao promissores mas ainda nao estao disponiveis na prática clinica666 Nas pacientes consideradas de alto risco de PE o uso de cálcio na populaçao com baixa ingesta 600 mgdia na dose 10 a 2gdia reduz risco de PE de forma efetiva667 O uso de AAS em baixas doses 75150 mgdia para a prevençao de eclâmpsia encontrase resumido no Quadro 112 Preferencialmente deve ser iniciado antes de 16 semanas sem aumento de complicações maternas ou fetais e encontrase nas recomendações de diretrizes internacionais como o NICE 2019671 da OMS672 e do Colegio Americano de Ginecologia e Obstetricia ACOG664 Um estudo670 realizado com 1776 pacientes com dose de 150 mg de ácido acetilsalicilico comparada com placebo iniciado entre 11 e 14 semanas mostrou um total de eventos PE de 16 no grupo do ácido acetilsalicilico contra 43 no grupo placebo OR 038 IC95 02 a 074 p 0004 Isso ratifica o efeito protetor do ácido acetilsalicilico em gestantes de alto risco A Federaçao Internacional de Ginecologia e Obstetricia Figo propõe em seu documento de rastreamento e prevençao de 2019673 o uso de uma calculadora de risco da Fetal Medicine Foundation para a indicaçao do ácido acetilsalicilico para a prevençao de preeclâmpsia Ela e util e pode ser acessada no link httpsfetalmedicineorgresearchassess preeclampsiafirsttrimester 115 Tratamento Não Medicamentoso O tratamento nao medicamentoso isoladamente nao deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15 minutos GR III NE B Sugerese o repouso relativo em hospital ou hospitaldia com monitoramento para preeclâmpsia GR IIa NE B A internaçao hospitalar deve ser indicada em pacientes com hipertensao grave na gestaçao GR I NE B O tratamento nao medicamentoso nao deve ser utilizado isoladamente em situações de HA grave persistente por 15 min674 para evitar lesao neurológica irreversivel pois valores de PAS 155 mmHg em especial 160 mmHg sao detectados imediatamente antes da ocorrência de AVE675 A hipertensao diastólica grave 105 ou 110 mmHg nao ocorre antes da maioria dos acidentes vasculares encefálicos AVE de gestantes com preeclâmpsia grave676 Uma revisao sistemática indica que nao há diferença nos desfechos entre o repouso rigido e o repouso relativo em mulheres com hipertensao e proteinuria677 O repouso relativo no hospital em comparaçao com a atividade rotineira em casa reduz o risco de hipertensao grave Nao há indicaçao de repouso rotineiramente para a hipertensao na gestaçao677 Desfechos clinicos semelhantes entre atendimentos em unidades de cuidados prenatais ou admissao hospitalar ocorrem para maes e recemnascidos mas as mulheres podem ter preferência pelo tratamento em hospitaldia678 Nao há indicações especificas para os cuidados durante a internaçao mas e necessário o monitoramento da condiçao materna e do feto A PA deve ser medida periodicamente com a avaliaçao diária do peso e da diurese alem de orientaçao sobre sinais premonitórios Convem realizar exames laboratoriais hemograma com plaquetas enzimas hepáticas ácido urico creatinina e proteinuria uma a duas vezes por semana O feto pode ser acompanhado pela avaliaçao do crescimento e dos movimentos fetais do bemestar fetal e do perfil biofisico fetal alem de ultrassonografia 116 Conduta expectante A conduta expectante nao e recomendada a partir de 37 semanas de gestaçao em mulheres com hipertensao gestacional e preeclâmpsia679 GR III NE B Sugerese conduta expectante entre 34 e 37semanas de gestaçao em mulheres estáveis sem piora clinica ou hipertensao grave680 GR IIa NE B O parto precoce em pacientes com PE pode estar associado à diminuiçao da mortalidade681 O momento ideal de parto antes de 32 a 34 semanas e um dilema devido à incerteza no balanço entre a segurança da mae termino da gestaçao e a maturidade fetal expectante681 Após 34 semanas a sobrevida mostrase alta e o parto do bebê e da placenta e efetivo em paises desenvolvidos681 Existe tendência de tentar postergar o parto ate as 37 semanas se for considerado seguro O estudo HYPTAT comparou a induçao de parto com o monitoramento expectante para hipertensao grave ou PE sem sinais de gravidade na epoca considerada como leve após 36 semanas679 Mulheres no grupo intervençao tiveram risco 29 menor de piora de desfecho materno sem afetar o desfecho neonatal e os autores sugerem que nao se indica o tratamento expectante ate as 37 semanas679 No HYPTATII com gestações entre 34 a 37 semanas com HA nao grave a conduta expectante aumentou o risco materno com relaçao a parto imediato mas diminuiu a ocorrência de sindrome do estresse respiratório neonatal680 Portanto nao se justifica o parto imediato e considerase o monitoramento expectante ate que a situaçao clinica piore Se o parto antes de 34 semanas for indicado e a condiçao clinica materna e fetal permitir a espera de 48 horas para a resoluçao pode se considerar o uso de corticosteroides para a maturaçao pulmonar fetal682 582 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 117 Tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso urgente e indicado em caso de hipertensao grave674675 e na presença de sinais premonitórios GR I NE B Nao existe consenso com relaçao ao valor de PA para indicar quando o tratamento medicamentoso deve ser iniciado Sugerese iniciar o tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de 150160100110 mmHg665674676 com o objetivo de manter a PA entre 12016080100 mmHg GR IIb NE B A escolha do medicamento antihipertensivo depende da experiência do medico assistente e da familiaridade com o medicamento escolhido e dos efeitos colaterais683 GR IIb NE B O uso de IECA BRA e IDR e contraindicado na gestaçao GR I NE B e atenolol e prazosin devem ser evitados se possivel683684 GR IIa NE B Recomendase o uso de sulfato de magnesio para a prevençao e o tratamento da eclâmpsia GR I NE B Para evitar mortes maternas uma PAS 160 mmHg deve ser considerada para o tratamento urgente676 valor este alinhando com as demais diretrizes internacionais e nacionais que utilizam o ponto de corte de 160 mmHg164 O inicio de medicaçao para gestantes com hipertensao abaixo de 160110 mmHg e ainda controverso exceto em gestantes com lesao de órgaoalvo LOA Uma revisao sistemática da Cochrane685 mostrou que tratar HA leve a moderada nao reduz significativamente a morbidade materna fetal e do recemnascido Entretanto o estudo CHIPS686687 que avaliou o tratamento agressivo PAD ate 85 mmHg versus o tratamento nao agressivo PAD ate 100 mmHg em análise post hoc mostrou um aumento importante de hipertensao grave e desfechos fetais desfavoráveis como perda fetal necessidade de UTI por mais de 48h prematuridade e baixo peso Desse modo novos estudos estao avaliando se o inicio de medicaçao deveria ser a partir de 14090 mmHg665 A meta do controle da HA de acordo com a ACOG deve ser a PAS 120 e 160 mmHg e PAD 80 e 110mmhg já que tanto a hipertensao quanto a hipotensao induzida podem prejudicar a perfusao placentária e consequentemente o crescimento fetal O objetivo e prevenir a progressao de LOA complicações cardiacas e cerebrovasculares alem das complicações obstetricas e fetais665 A terapia medicamentosa deve ser iniciada como monoterapia pelos medicamentos considerados de primeira linha metildopa nifedipina de açao prolongada ou betabloqueadores exceto atenolol Caso nao ocorra o controle adequado associar outro medicamento de primeira linha ou de segunda linha diuretico tiazidico clonidina e hidralazina evitandose a combinaçao de medicamentos da mesma classe farmacológica Inibidores da enzima conversora da angiotensina ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina BRA sao formalmente contraindicados na gestaçao pelo risco de malformaçao fetal que pode levar a insuficiência renal intrauterina assim como os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides pelo bloqueio hormonal e o atenolol pelo alto risco de restriçao de crescimento fetal relacionado com seu uso Evitar tambem o uso de diureticos em pacientes com PE pela possibilidade de piorar a depleçao do volume intravascular665688 Um estudo comparando a eficácia de labetalol nifedipina de açao prolongada e metildopa para o manejo de HA grave na gestaçao sugeriu que todas as classes de medicamentos eram opções viáveis porem a nifedipina de açao prolongada foi mais efetiva do que o labetalol e a metildopa689 O tratamento para emergência hipertensiva na gestante pode ser feito tanto com nifedipina 10 mg por via oral quanto com hidralazina IV Há uma tendência atual de preferência para a nifedipina 10 mg que pode ser repetida na dose de 10 a 20 mg a cada 20 a 30 minutos VO se nao houver resposta após a terceira dose fazer hidralazina IV na dose de 5 mg a cada 20 a 30 minutos ate a dose de 15 mg674 Em situações excepcionais como a presença de edema agudo de pulmao e hipertensao grave e refratária o uso de nitroprussiato de sódio pode ser considerado como a opçao preferencial para o controle urgente da PA690 por no máximo 4 horas pelo risco de impregnaçao fetal pelo cianeto Na HA do puerperio nas pacientes nao hipertensas crônicas a HA costuma se resolver dentro da 1a semana 5 a 6 dias mas nesse periodo ainda há risco de complicações como AVE edema agudo de pulmao EAP e insuficiência renal O risco de eclâmpsia nesse periodo tambem existe e entre 32 a 44 das mulheres podem ter convulsões no puerperio691 As puerperas podem receber qualquer medicaçao anti hipertensiva e o que limita a escolha e o aleitamento Assim devemos priorizar os antihipertensivos que passam em quantidade menor pelo leite materno O Quadro 113 mostra as principais medicações anti hipertensivas disponiveis no Brasil e sua relaçao com o aleitamento692694 O tratamento dos picos hipertensivos nas puerperas pode ser feito de forma convencional Um estudo comparando captopril com a clonidina para controle de HA PAS 180 mmHg e PAD 110 mmHg verificou que não houve diferença significante entre eles apenas uma tendência de a clonidina ser melhor no 3o dia do puerperio695 Ambas foram consideradas efetivas e seguras para tratar puerperas com emergência hipertensiva696 118 Risco cardiovascular futuro As sindromes hipertensivas da gravidez sao um marcador de risco futuro I A e as mulheres em tal situaçao devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para a prevençao efetiva de doença cardiovascular e renal GR I NE C Pacientes que desenvolvem qualquer tipo de HA durante a gestaçao principalmente com desfechos ruins como prematuridade e PE precoce têm aumento consistente do risco de DCV e renal no futuro696699 O risco de ser hipertensa crônica aumenta 3 a 4 vezes e o de AVE 18 vezes Do mesmo modo o risco de doença arterial coronariana DAC dobra com o envelhecimento696697 Em estudo prospectivo698 a HA na gestaçao foi associada a maior incidência de DAC HR 18 IC 95 13 a 26 p 0001 IC HR 17 IC 95 104 a 260 p 003 estenose aórtica HR 29 IC 95 15 a 54 p 0001 e insuficiência mitral HR 50 IC 95 15 a 171 p 001 o que mostra um aumento de risco CV global de 30 Dados do registro norueguês mostram que PE está associada a risco 3 a 15 vezes maior de DRC estágio V699 As sindromes hipertensivas da gravidez sao um marcador de risco futuro e essas mulheres devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para uma prevençao efetiva de DCV e renal 583 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Mensagens principais Classificação Préeclâmpsia hipertensão crônica préeclâmpsia sobreposta e hipertensão gestacional Prevenção Cálcio e ácido acetilsalicílico em pacientes de alto risco Tratamento não medicamentoso Não deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15 minutos Repouso relativo em hospital com monitoramento para préeclâmpsia Internação em pacientes com hipertensão grave na gestação Conduta expectante Sugerese conduta expectante entre 34 e 37 semanas de gestação em mulheres estáveis sem piora clínica ou hipertensão grave Tratamento medicamentoso Indicase tratamento medicamentoso urgente em caso de hipertensão grave e na presença de sinais premonitórios Sugerese iniciar tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de 150160100110 mmHg com o objetivo de manter a PA entre 12016080100 mmHg A escolha do medicamento antihipertensivo depende da experiência do médico assistente e da familiaridade com o fármaco escolhido e dos efeitos colaterais Recomendase o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e o tratamento da eclâmpsia Quadro 111 Definições e classificação dos distúrbios hipertensivos na Gestação DEFINIÇÕES Hipertensão gestacional PAS 140 mmHg eou PAD 90 mmHg ou ambos medida em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo Hipertensão gestacional grave PAS 160 mmHg eou PAD 110 mmHg ou ambas medidas em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo Proteinúria Proteinúria 300 mg em 24 horas razão proteinúriacreatinina urinária de 03 gg de creatinina ou em fitas reagentes idealmente quantificar CLASSIFICAÇÃO Préeclâmpsia com ou sem sinais de gravidade PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg ou ambos em geral após 20 semanas de gestação e frequentemente com proteinúria Na ausência de proteinúria podese considerar o diagnóstico quando houver sinais de gravidade trombocitopenia 100000109L creatinina 11 mgdL ou 2x creatinina basal elevação de 2x das transaminases hepáticas EAP dor abdominal sintomas visuais ou cefaleia convulsões sem outros diagnósticos alternativos Hipertensão crônica HA diagnosticada ou presente antes da gestação ou antes das 20 semanas de gestação ou HA diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não normaliza no período pósparto Hipertensão crônica com pré eclâmpsia sobreposta Préeclâmpsia em mulher com história de HA antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestação Hipertensão gestacional PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg ou ambas em mulher com PA previamente normal após 20 semanas de gestação medida em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo sem proteinúria ou sinais de gravidade e que retorna ao normal no período pósparto OUTRAS DEFINIÇÕES DIAGNÓSTICAS Eclâmpsia Convulsões tônicoclônicas na ausência de outras condições causais Síndrome HELLP Hemólise elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia Síndrome de encefalopatia posterior reversível PRES e síndrome da vasoconstrição encefálico reversível Ocorre PRES com alteração de imagem pela presença de edema vasogênico e sinais hiperintensos na porção posterior do cérebro na RNM além de estar associado a alterações visuais convulsão cefaleia e alteração de sensório A síndrome da vasoconstrição cerebral reversível caracterizase por estreitamento de artérias do cérebro com cefaleia em trovoada ou sinais neurológicos focais PA pressão arterial PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica HA hipertensão arterial EAP edema agudo de pulmão PRES síndrome de encefalopatia posterior reversível 584 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 112 Recomendações para uso de AAS na prevenção de préeclâmpsia Risco Fator de risco Recomendação Alto PE prévia com desfecho fetal adverso Gestação múltipla HA crônica DM tipo 1 ou 2 Doença renal Doença autoimune LESSAAF Recomendase ácido acetilsalicílico baixa dose para 1 ou mais desses critérios Moderado Nuliparidade Obesidade IMC 30 kgm2 História familiar de PE mãe ou irmã Idade 35 anos História obstétrica prévia ruim PIG Prematuridade baixo peso mais de 10 anos de intervalo entre as gestações Considerar uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose se paciente apresentar mais de 1 fator de risco PE préeclâmpsia HA hipertensão arterial DM diabetes melito SAAF síndrome do anticorpo antifosfolipídeo LES lúpus eritematoso sistêmico IMC índice de massa corporal PIG pequeno para a idade gestacional Quadro 113 Ações dos medicamentos no aleitamento materno Fármacos Excreção no leite Aleitamento materno Nifedipina Pouca excreção Permitido Anlodipino Estudos insuficientes Incerto aparentemente seguro Diltiazem verapamila Estudos insuficientes Incerto usar outro medicamento Clonidina Excreção aumentada Evitar IECA enalaprila captoprila Pouca excreção Permitido sem restrição Permitido Permitido Lisinoprila ramiprila Estudos insuficientes Incerto aparentemente seguro BRA losartana valsartana candesartana olmesartana telmisartana Estudos insuficientes Incerto usar outro medicamento Hidroclorotiazida Pouca excreção Usar dose baixa 50 mg Clortalidona Pouca excreção Eliminação lenta no RN evitar Usar em dose baixa Furosemida Estudos insuficientes Pode diminuir o leite Somente utilizar se houver necessidade clínica Espironolactona Pouca excreção Permitido Atenolol Excreção aumentada Evitar Metoprolol Pouca excreção Permitido Carvediolol Estudos insuficientes Incerto Propranolol Pouca excreção Permitido Bisoprolol Estudos insuficientes Incerto aparentemente seguro Hidralazina Pouca excreção Permitido Metildopa Pouca excreção Permitido 585 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 12 Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente 121 Contexto Epidemiológico e Importância da Hipertensão em Pediatria A prevalência da pressao arterial elevada PAE e da hipertensao arterial HA em crianças e adolescentes vem aumentando nos ultimos anos A prevalência atual de HA na idade pediátrica mostrase de 3 a 5 enquanto a de PAE e estimada entre 1015700701 Na faixa etária de 7 a 12 anos as prevalências de PAE e HA sao de 47 e 19 respectivamente ambas mais prevalentes entre os obesos702 O Estudo dos Riscos Cardiovasculares em Adolescentes ERICA avaliou 73399 estudantes brasileiros de 12 a 17 anos A prevalência total de PAE no Brasil foi de 145 taxa máxima de 293 nos meninos entre 1517 anos A prevalência geral de HA foi de 96 do mesmo modo mais elevada entre os mais velhos O estudo mostrou que 178 da prevalência de HA nos adolescentes pode ser atribuida à obesidade703 Na maioria das vezes a HA pediátrica e assintomática mas ate 40 das crianças hipertensas apresentam hipertrofia ventricular esquerda HVE na ocasiao de seu diagnóstico inicial A HVE apesar de oligossintomática na infância e um precursor de arritmias e IC em adultos704 A HA pediátrica tambem pode estar associada ao desenvolvimento de outras alterações de órgaosalvo como o aumento do espessamento da camada mediaintimal da carótida a reduçao da distensibilidade arterial e o estreitamento arteriolar na retina Recomendase que a medida da PA seja realizada no minimo anualmente a partir dos 3 anos de idade705 122 Definição e Etiologia Nas crianças e nos adolescentes as definições de PAE e HA estao relacionadas com as curvas de distribuiçao normal da pressao arterial PA e sua distribuiçao por percentis Utilizase para isso o metodo auscultatório levandose em consideraçao sexo idade e percentil de altura da criança164706707 Em 2017 foram feitas modificações nos valores normativos da PA e nas recomendações para o diagnóstico e o manejo da HA na faixa etária pediátrica5705 após a exclusao de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade O termo pre hipertensao foi substituido por PAE As novas recomendações apresentadas adiante redefinem o estadiamento da HA na infância e na adolescência simplificam as recomendações para a avaliaçao preventiva da PA em consultas pediátricas de rotina racionalizam o manejo inicial dos pacientes com diagnóstico de PAE ou HA e ampliam a importância da avaliaçao por MAPA no diagnóstico e no manejo da HA pediátrica O Quadro 121 apresenta a definiçao atualizada de PA normal PA elevada estágios 1 e 2 de HA na criança e no adolescente de acordo com idade sexo e percentil de altura705 Quanto mais jovem a criança e com maiores elevações da PA maior a chance de se tratar de HA secundária As nefropatias parenquimatosas e obstrutivas e a estenose de arteria renal sao responsáveis por aproximadamente 6090 desses casos podendo acometer todas as faixas etárias Disturbios endócrinos como o excesso de mineralocorticoide corticoide ou catecolaminas doenças da tireoide e hipercalcemia associada ao hiperparatireiodismo correspondem a aproximadamente 5 dos casos Diagnosticase a coarctaçao da aorta em 2 dos casos sendo 5 dos casos atribuiveis a outras etiologias como efeitos adversos de fármacos vasoativos e imunossupressores abuso de medicamentos esteroides alterações no sistema nervoso central e aumento da pressao intracraniana164705707 A HA primária parece ser a forma mais comum de HA no adolescente É mais prevalente associada ao sobrepeso à obesidade ou à história familiar de HA 123 Diagnóstico 1231 Métodos de Medida da PA A medida da PA em crianças e recomendada em toda avaliaçao clinica Convem ser medida anualmente em crianças e adolescentes 3 anos de idade devendose respeitar as padronizações de medida estabelecidas As crianças 3 anos deverao ter a PA medida em situações especificas A medida de PA deve ser repetida em todas as consultas no caso de condições de risco como obesidade doença renal coarctaçao de aorta DM ou utilizaçao crônica de medicamentos reconhecidamente associados a elevaçao de PA A execuçao correta da tecnica de medida de PA segundo padronizaçao previamente estabelecida mostrase condiçao obrigatória para a obtençao de valor fidedigno de medida e categorizaçao correta da PA pediátrica176705 Deve ser medida preferencialmente no braço direito com o paciente deitado ate os 3 anos de idade e nas crianças maiores em posiçao sentada com o braço apoiado ao nivel do coraçao utilizando o manguito correto O comprimento da bolsa inflável deve ser de 80 a 100 da circunferência do braço CB e a largura de pelo menos 40 da CB Convem a PA ser avaliada conforme descrito no Capitulo 3 Observar pelo metodo auscultatório se os sons de Korotkoff sao ouvidos ate 0 mmHg Considera se como PAD o ponto em que o som se abafa Korotkoff fase IV Na primeira consulta a PA deve ser avaliada nos quatro membros e quando realizada em membros inferiores MMII colocase o paciente em decubito ventral utilizando se manguito de tamanho apropriado colocado na coxa e o estetoscópio sobre a arteria poplitea A PAS em MMII costuma ser 10 a 20 mais elevada do que a PA medida na arteria braquial164 Os Quadros 122 e 123 apresentam os valores de PA normal PA elevada e HA estágios 1 e 2 de acordo com sexo idade e percentil de altura adaptados da publicaçao de Flynn et al 2017705 Alguns autores consideram o metodo oscilometrico como alternativa inicial de triagem adequada para crianças e adolescentes o que justificaria a construçao de quadros utilizando dispositivos validados708709 No Brasil Jardim et al elaboraram uma curva de pressao arterial para adolescentes escolares de 12 a 17 anos sem excesso de peso pelo metodo oscilometrico710 As seguintes condições clinicas de risco determinam a necessidade de medida rotineira de PA em crianças 3 anos de idade prematuridade muito baixo peso ao nascer 586 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 127 Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial MAPA A MAPA deve ser realizada para a confirmaçao da HA em crianças e adolescentes com medidas de PA de consultórios compativeis com PA elevada por pelo menos um ano ou com valores de PA compativeis com HA estágio 1 em três consultas ambulatoriais705 Deve tambem ser considerada como parte da investigaçao de rotina nos casos de HA secundária DRC diabetes melito DM apneia obstrutiva do sono AOS obesidade pósoperatório de coarctaçao de aorta prematuridade transplante de órgaos sólidos e HARf O procedimento deve seguir tecnicas padronizadas e utilizar monitores validados para uso pediátrico e dados normativos pediátricos716 As 6as diretrizes de MAPA e as 4as diretrizes de monitorizaçao residencial da pressao arterial MRPA trazem as informações necessárias para a análise da MAPA em crianças e adolescentes186 A categorizaçao da PA pela MAPA leva em conta alem da medida de PA os parâmetros da chamada carga pressórica e a presença de dipping de PA durante o sono conforme demonstrado no Quadro 127713 128 Aspectos Terapêuticos Os principais objetivos do tratamento da HA na infância e na adolescência sao evitar a LOA e a manutençao da HA na vida adulta Seu planejamento depende da etiologia da HA do risco cardiovascular CV associado ou nao a outras doenças de base e da presença de LOA NE C705 129 Terapêutica Não Farmacológica A terapêutica nao farmacológica deve ser introduzida para todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do percentil 90 ou PA 13080 13 anos de idade NE C705 Inclui reduçao de peso exercicio fisico intervençao dietetica e controle de estresse A associaçao entre estas quatro medidas tem efeito potencializado quando comparado com o efeito individual de cada intervençao705 A reduçao de peso apresenta bons resultados sendo que a utilizaçao da abordagem motivacional parece ser o metodo mais eficaz no controle da associaçao entre obesidade e HA na infância NE C717 Toda criançaadolescente deve realizar pelo menos 300 minsemana de atividades fisicas moderadasvigorosas para a manutençao a saude Alem disso devese limitar o tempo de comportamento sedentário tempo sentado ou deitado da populaçao dessa faixa etária O exercicio fisico estruturado apresenta maior impacto sobre os valores de PAS717 Recomendase a execuçao de exercicios aeróbicos 3060 minutos em intensidade moderada pelo menos três vezes por semana se possivel diariamente705 O treinamento resistido pode ser realizado em complemento Esportes competitivos nao sao recomendados para pacientes com HA estágio 2 ainda nao controlada NEC718 A intervençao dietetica deve incluir a restriçao do consumo de sódio assim como pode incluir a suplementaçao de potássio e cálcio Estudos observacionais demonstram o efeito positivo de polifenóis do azeite de oliva705719 Recomendase a dieta DASH com ênfase no aumento de alimentos de origem vegetal e na reduçao da ingestao de açucares e doces Tal restriçao de crescimento intrauterino antecedente de internaçao em unidade de terapia intensiva UTI neonatal ou de cateterizaçao umbilical pósnatal cardiopatias congênitas operadas ou nao infecçao urinária de repetiçao hematuria ou proteinuria nefrouropatias transplante de órgaos sólidos doença oncológica ou transplante de medula óssea uso crônico de medicamentos com reconhecido efeito de elevaçao de PA doenças sistêmicas associadas a HA neurofibromatose esclerose tuberosa anemia falciforme entre outras e evidência de hipertensao intracraniana705 Com relaçao à medida de PA do recemnascido RN sugerese que seja avaliada por metodologia oscilometrica Uma compilaçao de valores normativos para PA no periodo neonatal está disponivel para neonatos a partir de 15 dias de vida e idade gestacional pósnatal entre 26 a 44 semanas Quadro 124711 Dispositivos oscilometricos devidamente validados para a faixa etária pediátrica podem ser usados para a avaliaçao inicial da PA Se houver suspeita de PA elevada com base em leituras oscilometricas medidas confirmatórias devem ser realizadas por metodologia auscultatória O diagnóstico de HA pediátrica baseiase na confirmaçao de valores de PA percentil 95 em três visitas diferentes por metodologia auscultatória705 O Quadro 125 oferece uma opçao simplificada de valores de PA que sugerem a necessidade de avaliaçao clinica adicional705711 124 Anamnese Devem ser detalhados dados de nascimento crescimento e desenvolvimento antecedentes pessoais de doenças renais urológicas endócrinas cardiacas e neurológicas e hábitos de vida bem como o uso de medicamentos e outra substâncias que possam alterar a PA A investigaçao de antecedentes familiares para HA doenças renais e outros FRCV e fundamental Crianças 6 anos de idade não necessitam ser submetidas a rastreamento extensivo para causas secundárias de HA se apresentarem antecedentes familiares positivos para HA sobrepeso ou obesidade eou nao apresentarem anamnese ou exame fisico sugestivos de causas secundárias de HA705712 125 Exame Físico Ao exame fisico devese calcular o indice de massa corporal IMC713 e procurar indicios de HA secundária ver Capitulo 15714 126 Exames complementares Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm como objetivo definir a etiologia primária ou secundária e detectar lesao de órgaosalvo LOA e fatores de risco cardiovasculares FRCV associados à HA Quadros 126 e 127705715 A avaliaçao de órgaosalvo deve ser realizada em cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios 1 e 2 O estudo do sono por meio da polissonografia está indicado para crianças e adolescentes com transtorno de sono detectado pela anamnese705 587 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 medida e especialmente eficaz na HA associada à obesidade NE B719721 Recomendase ainda o controle de estresse nessa faixa etária podendo ser utilizadas diferentes formas de meditaçao mindfulness ou ioga NE C705 1210 Terapêutica Farmacológica A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática secundária a DRC ou DM presença de LOA HA estágio 2 sem causa modificável aparente e HA persistente nao responsiva à mudança de estilo de vida MEV NE B705 O tratamento tem como alvo a reduçao da PA abaixo do percentil 90 NE C Inicia se com um agente antihipertensivo em sua menor dose e aumentase a dose a cada duas a quatro semanas ate o alvo Caso nao seja suficientemente efetivo adicionamse outras classes de medicamentos em sequência Como muitas classes de medicamentos determinam retençao de sal e água recomendase considerar a associaçao de tiazidico como segundo medicamento Os eventos adversos associados à utilizaçao dos agentes antihipertensivos em crianças e adolescentes têmse mostrado em geral de grau menor NE B705722 A utilizaçao de todas as classes de antihipertensivos parece segura pelo menos a curto prazo722 No entanto diretrizes internacionais recentes recomendam a utilizaçao preferencial de inibidor da enzima conversora de angiotensina IECA BRA BCC de açao longa ou DIU tiazidicos como fármacos de primeira linha No caso de necessidade de um terceiro antihipertensivo recomendamse alfabloqueadores BB simpatoliticos de açao central ou poupadores de potássio NE C705722 Sugerese que na HA secundária a escolha do anti hipertensivo seja feita em consonância com o principio fisiopatológico envolvido considerando as comorbidades presentes em cada caso719726 Em pacientes com HA resistente devese instituir maior reduçao da ingestao de sódio alem de pesquisa detalhada da utilizaçao de substâncias ou alimentos que causam HA detalhamento da adesao ao esquema terapêutico e otimizaçao máxima deste esquema NE C705 Em caso de nao resposta a monoterapia por mais de 6 meses considerase o encaminhamento ao especialista em HA na criança e no adolescente NE C727 O Quadro 128 apresenta os medicamentos utilizados em pediatria e suas doses705725726 1211 Seguimento de Crianças e Adolescentes com HA A frequência do acompanhamento de crianças e adolescentes com HA dependerá de sua gravidade e sua necessidade de tratamento Nos pacientes submetidos apenas a terapia nao farmacológica devese acompanhar clinicamente a cada 3 a 6 meses utilizando a MRPA como adjuvante do controle Nos que necessitarem medicaçao logo após a introduçao inicial o seguimento deve ser quinzenal ou mensal ate a determinaçao da dose ideal ou da necessidade de associaçao Em uma fase intermediária a cada 4 a 6 semanas e trimestralmente quando a HA estiver controlada Na consulta de seguimento devemse detalhar a adesao e os efeitos colaterais A solicitaçao de exames laboratoriais dependerá da medicaçao utilizada da gravidade da HA e das doenças de base existentes assim como a frequência de checagem de LOA dependerá da doença de base e da gravidade da HA A solicitaçao da MAPA no seguimento está indicada quando nao houver controle da HA ou nos casos de risco de hipertensao mascarada HM como no pósoperatório tardio de coarctaçao de aorta NE C705 1212 Crise Hipertensiva A emergência hipertensiva EH e a urgência hipertensiva UH estao definidas no Capitulo 13727 Nao há consenso quanto ao nivel de PA para definir EH728 embora alguns autores sugiram como ponto de corte 20 acima do estágio 2 de HA percentil 99729 Já a Associaçao Americana de Pediatria AAP define EH como qualquer condiçao em que a criança apresenta PA acima do estágio 2 de HA A AAP alerta no entanto que crianças com PA percentil 95 30mmHg correm maior risco de complicações Geralmente as EH sao secundárias a doença subjacente que necessita investigaçao705 e seu tratamento deve ser realizado com o paciente internado na maioria das vezes em UTI com medicaçao intravenosa IV Pacientes com UH sem sinais de comprometimento de órgaosalvo podem fazer uso inicialmente de alfaagonistas centrais vasodilatadores ou BCC705 O objetivo do tratamento e reduzir a PA em 25 nas primeiras 8h seguida de uma reduçao lenta em torno de 2448h ate alcançar o percentil 95 uma vez que a reduçao rápida poderá acarretar danos principalmente cerebrais730731 O Quadro 129 apresenta os medicamentos mais utilizados na EH pediátrica NE C 588 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Mensagens principais Toda criança e adolescente 3 anos de idade deve ter a PA verificada anualmente Crianças 3 anos de idade devem ter a PA medida em caso de prematuridade muito baixo peso ao nascer restrição de crescimento intrauterino antecedente de internação em UTI neonatal cardiopatias congênitas nefrouropatias transplante de órgãos sólidos doença oncológica uso crônico de medicações que elevam a PA doenças sistêmicas associadas a HA e evidência de hipertensão intracraniana Toda criançaadolescente 3 anos de idade com excesso de peso uso crônico de medicações que elevam a PA doença renal coarctação de aorta e diabetes deve ter sua PA verificada em qualquer avaliação clínica Será feito o diagnóstico de HA na criança e no adolescente no ambulatório quando pelo método auscultatório a PA estiver percentil 95 em três visitas distintas de acordo com idade sexo e percentil de estatura Em crianças e adolescentes com diagnóstico de HA as metas referentes à terapia não farmacológica e farmacológica devem ser a redução da PA percentil 90 de acordo com idade sexo e percentil de estatura e 13080mmHg em adolescentes 13 anos de idade Quadro 121 Definição atualizada da pressão arterial de acordo com a faixa etária Crianças de 1 a 13 anos de idade Crianças com idade 13 anos PA normal P90 para idade sexo e altura PA normal 120 80 mm Hg Pressão arterial elevada PA P90 e 95 percentil para idade sexo e altura ou PA 12080 mmHg mas P95 o que for menor Pressão arterial elevada PA120 80 mmHg a PA129 80 mm Hg Hipertensão estágio 1 PA P95 para idade sexo e altura até P95 12 mmHg ou PA entre 13080 até 13989mmHg o que for menor Hipertensão estágio 1 PA 13080 ou até 13989 mm Hg Hipertensão estágio 2 PA P95 12 mmHg para idade sexo e altura ou PA 14090 mmHg o que for menor Hipertensão estágio 2 PA 14090mmHg PA pressão arterial P percentil Adaptado de Flynn et al 2017705 589 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 122 Valores de pressão arterial para meninos de acordo com a idade e o percentil de estatura 590 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 591 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 123 Valores de pressão arterial para meninas de acordo com a idade e o percentil de estatura Adaptado de Flynn et al 2017705 592 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 593 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Adaptado de Flynn et al 2017705 Quadro 124 Valores estimados de pressão arterial após duas semanas de vida em neonatos de 26 a 44 semanas de idade pósconcepção Idade pósconcepção Percentil 50 Percentil 95 Percentil 99 44 semanas PAS 88 105 110 PAD 50 68 73 PAM 63 80 85 42 semanas PAS 85 98 102 PAD 50 65 70 PAM 62 76 81 40 semanas PAS 80 95 100 PAD 50 65 70 PAM 60 75 80 38 semanas PAS 77 92 97 PAD 50 65 70 PAM 59 74 79 36 semanas PAS 72 87 92 PAD 50 65 70 PAM 57 72 71 34 semanas PAS 70 85 90 PAD 40 55 60 PAM 50 65 70 32 semanas PAS 68 83 88 PAD 40 55 60 PAM 50 65 70 30 semanas PAS 65 80 85 PAD 40 55 60 PAM 48 65 68 28 semanas PAS 60 75 80 PAD 38 50 54 PAM 45 58 63 26 semanas PAS 55 72 77 PAD 30 50 56 PAM 38 57 63 PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica PAM pressão arterial média Adaptado de Dionne et al 2012711 Quadro 125 Valores de PA considerados como sinal de alerta para a necessidade de avaliação clínica adicional segundo a idade cronológica Idade Sexo masculino Sexo feminino PAS PAD PAS PAD 1 98 52 98 54 2 100 55 101 58 3 101 58 102 60 4 102 60 103 62 5 103 63 104 64 6 105 66 105 67 7 106 68 106 68 8 107 69 107 69 9 107 70 108 71 10 108 72 109 72 11 110 74 111 74 12 113 75 114 75 13 120 80 120 80 PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica Adaptado de Flynn et al 2017705 Quadro 126 Investigação inicial de crianças e adolescentes com HA Hemograma completo Função renal e eletrólitos incluindo cálcio fósforo e magnésio Perfil lipídico Acido úrico sérico Glicemia de jejum Exame de urina tipo 1 e urocultura Fundoscopia Radiografia de tórax Ecodopplercardiograma US renal e de vias urinárias com Doppler de artérias renais US ultrassonografia 594 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 127 Sugestão para estadiamento da PA ambulatorial em crianças e adolescentes Classificação PA no consultório PASPAD ambulatorial Carga sistólicadiastólica PA normal P90 P95 25 Hipertensão avental branco P95 P95 25 PA elevada P90 ou 12080mmHg P 95 25 Hipertensão mascarada P95 P95 25 Hipertensão ambulatorial P95 P95 P90 HA 2aria 25 a 50 Hipertensão ambulatorial grave P95 P95 50 PA pressão arterial P percentil Adaptado de Flynn et al 2017705 Quadro 128 Medicamentos antihipertensivos utilizados em crianças e adolescentes no Brasil Fármaco Idade Dose inicial Dose máxima Intervalo Clonidina 12 a 02 mgdia 24 mgdia 12h Atenolol 051 mgkgdose 2 mgkgdia máx 100 mgdia 1224 h Propranolol 12 mgkgdose 4 mgkgdia máx 640 mgdia 812 h Anlodipino 15 anos 01 mgkgdose 06 mgkgdia máx 5 mgdia 24 h 6 anos 25 mgdia 10 mgdia 24 h Isradipino Criança 00501 mgkgdose 06 mgkgdia máx 10 mgdia 812 h Felodipino 6 anos 25 mgdia 10 mgdia 24 h Nifedipino XL 02505 mgkgdose 3 mgkgdia máx 120 mgdia 1224 h Candesartana 15 anos 002 mgkgdose máx 4 mgdia 04 mgkgdia máx 16 mgdia 1224 h Olmesartana 6 anos 35 kg 10 mgdia 35 kg 20 mgdia 24h 35 kg 20 mgdia 35 kg 40 mgdia 24 h Losartana 6 anos 07 mgkgdia máx 50 mgdia 14 mgkgdia máx 100 mgdia 24 h Valsartana 6 anos 13 mgkgdia 27 mgkgdia máx 160 mgdia 24 h Prazosina 12 anos 00501 mgkgdose 05 mgkgdia 8 h Furosemida 052 mgkgdose 6 mgkgdia 412 h Espironolactona 1 mgkgdose 33 mgkgdia 612 h Clortalidona 40 kg 03 máx 50 mgdia 2 mgkgdia 24 h Hidroclorotiazida 1 mgkgdose 2 mgkgdia máx 375 mgdia Benazeprila 6 anos 02 máx 10 mgdia 06 mgkgdia máx 40 mgdia 24 h Captoprila Lactente 005 mgkgdose 6 mgkgdia 624h Criança 05 mgkgdose 6 mgkgdia 8 h Enalaprila 1 mês 008 mgkgdose 06 mgkgdia máx 40 mgdia 1224 h Fosinoprila 6 anos 02 mgkgdose máx 10 mgdia 06 mgkgdia máx 40 mgdia 24 h Lisinoprila 6 anos 007 mgkgdose máx 5 mgdia 06 mgkgdia máx 40 mgdia 24 h Ramiprila 16 mgm2dia 06 mgkgdia 24 h Hidralazina 075 mgkgdose 75 mgkgdia máx 200 mgdia 6 h Minoxidila 12 anos 02 mgkgdose 50 mgdia 68 h 12 anos 5 mgdia 100 mgdia Máx máximo h horas 595 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 129 Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva Medicamento Via Dose Início da ação Duração Nitroprussiato de sódio IV 0510 µgkgmin Segundos Somente durante a infusão Labetamol IV 0253 mgkgh ou dose em bolo de 021 mgkg seguida de infusão de 0253 mgkgh 25 min 24 h Nicardipina IV 13 µgkgmin 25 min 30 min4 h maior quanto mais longo o uso Hidralalizina IV IM 0206 mgkg em bolo IV ou IM máx 20mg 1030 min 412 h Esmolol IV Ataque 100500 µgkg seguido de infusão 50300 µgkgmin Segundos 1030 min Fentolamina IV 00501 mgkg em bolo máx 5 mgdose Segundos 1520 min IV intravenoso IM intramuscular min minuto h hora Adaptado de Flynn et al 2017705 13 Crise Hipertensiva 131 Definição Os termos urgência e emergência hipertensiva surgiram como proposta para uma classificaçao operacional da crise hipertensiva CH em 1993 pelo V Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure732 As urgências hipertensivas UH sao situações clinicas sintomáticas em que há elevaçao acentuada da pressao arterial PA definida arbitrariamente como PA sistólica PAS 180 eou diastólica PAD 120 mm Hg sem lesao aguda e progressiva em órgaosalvo LOA e sem risco iminente de morte5164733734 Já as emergências hipertensivas EH sao situações clinicas sintomáticas em que há elevaçao acentuada da PA definida arbitrariamente como PAS 180 eou PAD 120 mm Hg com LOA aguda e progressiva com risco iminente de morte5164733734 Uma condiçao comum nos setores de emergência e a pseudocrise hipertensiva PCH Na PCH nao há LOA aguda ou risco imediato de morte Geralmente ocorre em hipertensos tratados e nao controlados ou em hipertensos nao tratados com medidas de PA muito elevadas mas oligossintomáticos ou assintomáticos Tambem se caracteriza como PCH a elevaçao da PA diante de evento emocional doloroso ou de algum desconforto como enxaqueca tontura rotatória cefaleias vasculares e de origem musculoesqueletica alem de manifestações da sindrome do pânico733734 132 Classificação A EH nao e definida pelo nivel da PA apesar de frequentemente muito elevada mas predominantemente pelo status clinico do paciente Pode manifestarse como um evento cardiovascular cerebrovascular renal ou com envolvimento de multiplos órgaos ou mesmo na forma de preeclâmpsia com sinais de gravidadeeclâmpsia Nesse contexto o Quadro 131 mostra a classificaçao das EH O Quadro 132 diferencia UH da EH com relaçao ao diagnóstico prognóstico e conduta 133 Principais Aspectos Epidemiológicos Fisiopatogênicos e Prognósticos 1331 Epidemiologia A CH responde por 045 a 059 de todos os atendimentos de emergência hospitalar e EH por 25 de todos os casos de CH O acidente vascular encefálico isquêmico AVEI e o edema agudo de pulmao EAP sao as situações mais encontradas nas EH735737 É condiçao clinica de incidência decrescente nas ultimas decadas738740 1332 Fisiopatogenia Tendo em vista que a PA sistêmica e resultante do produto do debito cardiaco DC pela resistência vascular periferica RVP elevações agudas da PA podem resultar de alterações nessas variáveis Assim aumento do volume intravascular da RVP produçao reduzida de vasodilatadores endógenos eou ativaçao de sistemas vasoconstrictores podem precipitar maior vasorreatividade resultando em CH741742 A autorregulaçao tissular e suplantada particularmente nos leitos vasculares cerebral e renal causando isquemia local o que desencadeia um circulo vicioso de vasoconstriçao lesao endotelial e ativaçao plaquetária do sistema da coagulaçao e do sistema imune com proliferaçao miointimal necrose fibrinoide de arteriolas e isquemia em órgaosalvo741743 A curva de autorregulaçao e deslocada para a direita nos hipertensos crônicos o que faz com que tanto o nivel de PA atingido quanto a velocidade da elevaçao sejam importantes na gênese da EH Por outro lado esse deslocamento da curva de autorregulaçao predispõe à isquemia tissular em reduções agressivas da PA no tratamento das EH742743 1333 Prognóstico A letalidade da EH caso nao tratada e de aproximadamente 80 ao final de um ano739 e o tratamento antihipertensivo efetivo associase à melhora substancial em seu prognóstico740 A sobrevida de ate 5 anos e maior em individuos com UH do que com EH735744 596 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 134 Investigação Clinicolaboratorial Complementar164733734 É essencial a realizaçao de uma história clinica direcionada para a causa possivel A investigaçao clinica e a solicitaçao de exames devem prover a adequada avaliaçao da PA e a presença de LOA agudas A PA deve ser medida inicialmente nos dois braços de preferência em um ambiente calmo e repetidamente ate a estabilizaçao no minimo três medidas Devese rapidamente coletar informações sobre a PA habitual do paciente e as situações que possam desencadear um aumento da PA e comorbidades o uso de fármacos antihipertensivos ou sua descontinuaçao particularmente inibidores adrenergicos ou a utilizaçao de substâncias que aumentem a PA ver Capitulo 15 Uma abordagem sistematizada com a avaliaçao de sinaissintomas exame fisico e investigaçao complementar auxilia na verificaçao da presença de LOA aguda ou progressiva mostrada no Quadro 133 135 Tratamento Geral da Crise Hipertensiva O tratamento da UH Figura 131 deve ser iniciado após um periodo de observaçao em ambiente calmo condiçao que ajuda a afastar casos de PCH conduzidos somente com repouso ou uso de analgesicos ou tranquilizantes Para o tratamento agudo indicamse a captoprila e a clonidina A captoprila na dose de 2550mg tem seu pico máximo de açao em 60 a 90 minutos enquanto a clonidina apresenta açao rápida em torno de 30 a 60 minutos na dose de 0100 a 0200mg O uso de cápsulas de nifedipina de liberaçao rápida deve ser proscrito no tratamento das UH por nao ser seguro nem eficaz alem de provocar reduções rápidas e acentuadas da PA o que pode resultar em isquemia tecidual745746 Nao há evidência de ensaios clinicos randomizados mostrando que os antihipertensivos reduzem a morbidade ou a mortalidade em individuos com EH No entanto baseandose na experiência clinica e na evoluçao dos pacientes tratados o tratamento antihipertensivo e benefico e reduz a mortalidade O tratamento dos pacientes com EH visa à reduçao rápida da PA com a finalidade de impedir a progressao das LOA Os individuos devem ser admitidos preferencialmente em UTI tratados com antihipertensivos intravenosos IV e monitorados cuidadosamente durante a terapia para evitar hipotensao As recomendações gerais de reduçao da PA para EH devem ser GR I NE C5164 PA média 25 na 1a hora PA 160100110 mmHg nas próximas 2 a 6 h PA 13585 mmHg em um periodo de 2448 h subsequentes Entretanto as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgaoalvo acometido 136 Emergências Hipertensivas em situações especiais O Quadro 134 mostra os medicamentos indicados para as principais EH 1361 Encefalopatia Hipertensiva747748 A encefalopatia hipertensiva e uma EH neurológica caracterizada por sinais eou sintomas de edema cerebral secundário à elevaçao subita eou mantida da PA Geralmente ocorre em hipertensos crônicos que desenvolvem hipertensao aceleradamaligna ou nos individuos previamente normotensos que apresentam elevações subitas da PA que cursam com falência dos mecanismos de autorregulaçao da perfusao cerebral O inicio e insidioso e evolui com cefaleia náuseas ou vômitos Podem surgir alterações do campo visual fotopsia visao turva alucinações visuais confusao mental coma crises convulsivas generalizadas e hiperreflexia O objetivo do tratamento consiste em diminuir a PA de forma lenta porque reduções intensas e rápidas podem provocar hipoperfusao cerebral e perda do mecanismo de autorregulaçao cerebral Recomendase o uso de nitroprussiato de sódio NPS em nosso meio Em outros paises estao disponiveis e indicados nicardipina clevidipina labetalol ou fenoldopam Nas primeiras 24 a 48 h antihipertensivos de açao oral devem ser iniciados para o melhor controle da PA 137 Acidente Vascular Encefalico AVE A hipertensao e o principal fator de risco para o AVE principalmente o hemorrágico AVEH749 O diagnóstico baseiase no exame neurológico completo e para avaliaçao da gravidade do quadro deve ser utilizada a escala do National Institute of Health Stroke Scale NIHSS A TC e a RNM de crânio possibilitam definir o tipo do AVE AVEI em 85 ou AVEH em 15 dos casos e o território envolvido164750 A RNM e mais sensivel do que a TC para os infartos incipientes 1371 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico AVEI A PA frequentemente diminui espontaneamente em um periodo de 90 a 120 minutos durante a fase aguda As recomendações sao as seguintes 1 Em caso de AVEI com indicaçao de trombólise recomenda se uma reduçao da PA 185110 mmHg antes da terapia fibrinolitica GR I NE B5652 Se a PA permanecer 185110 mmHg a terapêutica trombolitica nao deverá ser administrada Essa recomendaçao tambem se aplica a individuos que serao submetidos à trombectomia751 A PA deve ser mantida 180105 mmHg nas primeiras 24h após trombólise 2 A reduçao inicial da PA em 15 pode ser aplicada nos casos de PA muito elevada 220120 mm Hg e com outras EH associadas dissecçao de aorta eventos coronarianos agudos eclâmpsia póstrombólise eou EAP GR I NE C5652 3 Em pacientes com PA 220120 mmHg que não receberem trombolitico e nao apresentarem outras EH que necessitem de tratamento antihipertensivo o beneficio de iniciar ou reiniciar tratamento da hipertensao nas primeiras 48 a 72h e incerto Parece ser prudente reduzir PA em 15 durante as primeiras 24 h após o inicio do AVEI GR IIb NE C5652 4 Iniciar ou reiniciar a terapia antihipertensiva durante a hospitalização em pacientes com PA 14090 mmHg que estejam neurologicamente estáveis e seguro para melhorar o controle de PA a longo prazo NE B CR IIa5652 597 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 5 Nos demais casos de AVEI a reduçao da PA em 5 a 7 dias após o evento tem efeitos neurológicos controversos sendo necessária a individualizaçao do tratamento GR I NE A652 1372 Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico AVEH A elevaçao da PA aumenta o risco de expansao do hematoma e o risco de morte alem de piorar o prognóstico da recuperaçao neurológica No entanto as evidências nao sao conclusivas para a rápida reduçao da PA O edema cerebral ocorre em 30 dos casos e normalmente ocorre nas primeiras 24 h Nesses casos a craniectomia descompressiva e a transferência para centros especializados deve ser realizada GR I NE B5752 Para individuos com apresentaçao aguda 6 h do inicio do AVEH 1 PAS 220 mmHg considerar a reduçao da PA com infusao IV continua e o monitoramento frequente da PA GR IIa NE C5752 2 PAS entre 150 a 220 mmHg reduzir a PA abaixo de 140 mmHg nao apresenta beneficios para diminuir mortalidade ou incapacidade grave e e potencialmente perigoso GR III NE A5752 Considerar alvo de PAS 180 mmHg37 1373 Síndromes Coronarianas Agudas As sindromes coronarianas podem estar acompanhadas de elevaçao da PA devido a um reflexo desencadeado pelo miocárdio isquêmico Em consequência o aumento da RVP eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio O objetivo e reduzir a póscarga sem aumentar a FC ou sem reduzir exageradamente a precarga pois isso levaria a um incremento no consumo de oxigênio pelo miocárdio A meta de PAS 140 mmHg evitar 120 mmHg e PAD entre 7080 mmHg deve ser buscada utilizandose esmolol metoprolol ou nitroglicerina GR I NE A Os nitratos IV reduzem a RVP melhoram a perfusao coronariana e têm importante efeito venodilatador sistêmico diminuindo a precarga e o consumo de oxigênio pelo miocárdio O uso de hidralazina NPS ou nifedipina nao está indicado pois pode promover o roubo de fluxo164733 Recomendamse a A nitroglicerina NTG IV e indicada nas primeiras 48 horas para o tratamento de hipertensao isquemia persistente e IC desde que nao haja hipotensao infarto do ventriculo direito ou uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 nas 48 horas anteriores GR I NE B O uso de NTG nao deve excluir a terapêutica com outras intervenções de reduçao de mortalidade comprovadas como betabloqueadores BB ou IECA753754 b BB IV em individuos com hipertensao que nao apresentem 1 sinais de IC 2 evidência clinica de baixo DC 3 aumento do risco para choque cardiogênico ou 4 outras contraindicações relativas ao bloqueio beta GR IIa NE B753756 1374 Edema Agudo de Pulmão EAP Cerca de 13 dos pacientes admitidos com EAP e EH têm a funçao ventricular esquerda preservada e a isquemia miocárdica tambem pode estar envolvida na fisiopatogenia do EAP associado à EH755756 A EH com EAP deve ser preferencialmente controlada em UTI com medicaçao IV monitoramento e diminuiçao gradativa da PA NTG e NPS sao utilizados com a finalidade de reduzir a pre e a póscarga O uso de diuretico de alça tambem diminui a sobrecarga de volume e consequentemente a PA Em alguns casos o uso de pressao positiva continua nao invasiva de vias respiratórias pode ser indicado para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso 747748757 13741 Dissecção Aguda de Aorta Em pacientes com dor precordial e elevaçao da PA sempre considerar a dissecçao aguda de aorta A progressao da dissecçao está relacionada com o valor de PA e a velocidade de ejeçao ventricular758 É importante obter o controle adequado da dor analgesia por opiáceos IV o FC 60 bpm e a PAS entre 100 e 120mmHg GR I NE B5747758 A PAS 120 mmHg deve ser alcançada em 20 min O uso isolado de NPS nao e ideal pois promove o aumento da FC e da velocidade de ejeçao aórtica podendo piorar a dissecçao5747758 Assim o NPS deve ser associado ao BB inicialmente IV de açao rápida e titulável metoprolol labetalol ou esmolol para diminuir a FC Em pacientes asmáticos os bloqueadores dos canais de cálcio BCC nao dihidropiridinicos podem ser usados como alternativa 1375 PréeclâmpsiaEclâmpsia ver Capítulo 11 1376 EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas As substâncias ilicitas que elevam a PA têm açao simpaticomimetica potencializando o efeito das catecolaminas entre elas as anfetaminas e seu derivado ilegal ecstasy alem da cocaina e sua forma para fumar o crack5759760 As anfetaminas aumentam a PA em dosedependente761 causando taquicardia palpitações sudorese e arritmias enquanto o ecstasy tem outros efeitos alem do aumento da FC e PA sindrome serotoninergica762 Quando a cocaina e utilizada por via intranasal ocorre o aumento repentino e perigoso dos niveis da PA observado 15 minutos após o uso Em caso de hipertensao preexistente pode haver maiores elevações da PA763 A vasoconstriçao induzida pela cocaina depende da descarga simpática central que se encontra suprimida com funçao barorreceptora intacta Quando o tamponamento barorreflexo está prejudicado ocorrem vasoconstriçao adrenergica excessiva e CH764 Nos casos mais leves podemse usar benzodiazepinicos e NTG sublingual Nos mais graves provavelmente será necessária terapia IV e os agentes de escolha sao NTG NPS ou fentolamina759760 É importante evitar os BB pois podem levar à estimulaçao do receptor alfaadrenergico na presença do bloqueio betaadrenergico causando espasmo de coronária763 Uma exceçao pode ser o carvedilol capaz de atenuar aumentos da FC e PA induzidos por cocaina na forma de crack765 Os BCC tambem podem ser usados nos casos de IAM devido ao uso de cocaina situaçao em que a vasoconstriçao coronariana seja a causa presumida760 598 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Um complicador dessas intoxicações seja como UH ou EH e a ingestao concomitante de altas doses de cafeina presente em energeticos nicotina ou álcool fato que aumenta o nivel de NA plasmática766 Particularmente a associaçao de álcool mais cocaina tem efeito tóxico maior do que o uso isolado de cada um767768 aumentando o risco de morte subita em 18 a 25 vezes769 por elevar a biodisponibilidade da cocaina770 O tratamento inclui o uso de BB alfabloqueadores e BCCa este administrado antes ou depois do consumo da cocaina760771 1377 Hipertensão AceleradaMaligna A hipertensao maligna caracterizase pela presença de hipertensao em geral grave retinopatia com papiledema com ou sem insuficiência renal eou cardiaca necrose fibrinoide de arteriolas renais e endarterite obliterante podendo apresentar evoluçao clinica rapidamente progressiva e fatal A elevaçao da PA na presença de hemorragias retinianas e exsudatos ao fundo de olho mas sem papiledema e denominada hipertensao acelerada Atualmente os termos maligna e acelerada sao considerados intercambiáveis sendo o termo hipertensao aceleradamaligna mais usado para definir essa EH que apesar de menos frequente representa uma forma devastadora de elevaçao aguda da PA747772773 Seu prognóstico mostrase quase sempre fatal se nao for reconhecida ou nao tratada adequadamente com uma mortalidade de cerca de 80 em dois anos principalmente em decorrência de IC e DRC774775 O tratamento eficaz da hipertensao maligna melhorou consideravelmente a sobrevida mas ainda cursa com alto indice de complicações776 O modo mais racional de manuseála e prevenila instituindose tratamento precoce e eficiente para a hipertensao Individuos com hipertensao grave que apresentem HVE importante e insuficiência renal devem ser acompanhados como previamente portadores de hipertensao aceleradamaligna Os pacientes devem ser internados para controle intensivo da PA com fármacos vasodilatadores de açao imediata como NPS que promove controle rápido da PA e torna os individuos mais responsiveis à terapêutica antihipertensiva clássica164732 Durante o controle agudo devese instituir anti hipertensivos de uso oral incluindo diureticos bloqueadores do sistema reninaangiotensina BB vasodilatadores de açao direta hidralazina agonistas adrenergicos centrais clonidina e metildopa e BCC quando necessário o uso de vários farmacos747774 O uso de BB e melhor indicado nos casos de congestao pulmonar devido à disfunçao diastólica decorrente de grave HVE A reduçao da PA deve ser gradual mantendose niveis de PAD nao inferiores a 100 mmHg nos primeiros dias de tratamento Pode ocorrer deterioraçao inicial da funçao renal com elevaçao de creatinina devido ao mecanismo de autorregulaçao do fluxo renal estar desviado para niveis muito superiores aos dos hipertensos leves ou dos normotensos Assim devese aguardar um periodo de readaptaçao para o retorno da creatinina aos valores basais Às vezes o tratamento dialitico pode ser necessário na fase mais aguda O tratamento antihipertensivo dessa condiçao modificou a sobrevida de forma impactante GR IIa NE B 1378 Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãosalvo A hipertensao com multiplos danos aos órgaosalvo MDO conhecida em inglês como MOD hypertension with multi organ damage e definida pela presença concomitante de envolvimento de três dos quatro sistemas a seguir777 Renal rápida deterioraçao da funçao renal ou proteinuria Cardiaco HVE importante ou disfunçao sistólica ou anormalidades da repolarizaçao ventricular ou aumento de troponina Neurológico AVE ou encefalopatia hipertensiva Hematológico hemólise microangiopática A definiçao da hipertensao MDO na presença de acometimento de multiplos órgaosalvo dispensa a presença de lesões fundoscópicas graus III ou IV de KeithWagener que podem ocorrer tardiamente778779 Ao comparar a hipertensao MDO com a hipertensao aceleradamaligna observase que apresentam patogenia significado clinico e prognóstico análogos o que implica manejo clinico semelhante GR IIa NE B777780 Mensagens principais Crise hipertensiva elevação aguda da pressão arterial PA sistólica 180 mm Hg eou PA diastólica 120 mmHg que pode resultar ou não em lesões de órgãosalvo LOA que é dividida em urgência hipertensiva elevação da PA sem LOA e sem risco de morte iminente Isso permite a redução da PA em 24 a 48 h e emergência hipertensiva elevação da PA com LOA aguda ou em progressão e risco imediato de morte requer redução rápida e gradual da PA em minutos a horas com medicamentos intravenosos A emergência hipertensiva pode se manifestar como um evento cardiovascular cerebrovascular renal e com envolvimento de múltiplos órgãos ou também na forma de préeclâmpsia com sinal de gravidadeeclâmpsia A elevação da PA sem LOA aguda e progressiva afasta EH Hipertensão arterial mal controlada por falta de adesão hipertensão de difícil controle urgência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva são situações comuns de elevação da PA sem LOA aguda ou progressiva A gravidade da condição clínica não é determinada pelo nível absoluto da PA e sim pela magnitude e tempo de sua elevação A definição numérica serve como um parâmetro mas não deve ser usada como critério diagnóstico absoluto 599 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 131 Classificação das emergências hipertensivas EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Cerebrovasculares Encefalopatia hipertensiva Acidente vascular encefálico isquêmico Acidente vascular encefálico hemorrágico Hemorragia subaracnóidea Cardiocirculatórias Dissecção aguda de aorta Edema agudo de pulmão com insuficiência ventricular esquerda Síndromes coronarianas agudas Renaiscomprometimento de múltiplos órgãos Hipertensão aceleradamaligna Hipertensão MDO Crises adrenérgicas graves Crise do feocromocitoma Dose excessiva de drogas ilícitas cocaína crack LSD Hipertensão na gestação Eclâmpsia Préeclâmpsia com sinais de gravidade Síndrome HELLP Hipertensão grave em final de gestação MDO múltiplos danos aos órgãosalvo HELPP hemolysis elevated liver enzymes low platelets Adaptado de Malachias et al 2016164 Bortolotto et al 2018733 Martion Ribeiro 2015734 Whelton et al 20185 Cremesp 2004746 Williams et al 201837 Ma et al 2020778 Quadro 132 Diagnóstico prognóstico e conduta nas urgências e emergências hipertensivas Urgência Emergência Nível pressórico elevado acentuado Nível pressórico elevado acentuado Sem LOA aguda e progressiva Com LOA aguda e progressiva Combinação medicamentosa oral Fármaco parenteral Sem risco iminente de morte Com risco iminente de morte Acompanhamento ambulatorial precoce 7 dias Internação preferencial em UTI LOA lesão em órgãosalvo UTI unidade de tratamento intensivo Quadro 133 Investigação clínicocomplementar de acordo com as lesões de órgãosalvo das emergências hipertensivas Principais lesões nas EH Sintomas Exame físico Investigação complementar a critério clínico Cardiovasculares Dor ou desconforto no tórax abdome ou dorso Dispneia fadiga tosse FC ritmo alteração de pulso galope estase jugular congestão pulmonar abdominal e periférica Sopros cardíacos e vasculares Palpação de pulsos nos quatro membros ECG saturação de O2 radiografia de tórax marcadores de necrose miocárdica BNP desidrogenase láctica Ecocardiograma Angiotomografia TC de tórax e RNM de tórax Neurológicas Tontura cefaleia Visão audição ou fala alterada Nível de consciência ou coma agitação delírio ou confusão convulsão déficits focais rigidez de nuca TC crânio RNM crânio Renais Alteração no volume e na frequência miccional Edema ou desidratação Alterações no aspecto da urina hematúria Massas e sopros abdominais Urina I creatinina ureia Na K cloro gasometria Fundo de olho Papiledema hemorragias exsudatos Alterações nos vasos como espasmos cruzamentos arteriovenosos patológicos espessamento na parede arterial e aspecto em fio de prata ou cobre Exames complementares mínimos ECG radiografia de tórax marcadores de necrose miocárdica hemograma com plaquetas creatinina urina I e potássio EH emergência hipertensiva FC frequência cardíaca ECG eletrocardiograma BNP peptídeo natriurético atrial TC tomografia computadorizada RNM ressonância nuclear magnética Adaptado de Malachias et al 2016164 Bortolotto et al 2018733 Martion Ribeiro 2015734 Whelton et al 20185 VilelaMartin et al 2020747 600 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 134 Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas Fármacos Modo de administração e dosagem Início Duração Indicações Eventos adversos e precauções Nitroprussiato de Sódio vasodilatador arterial e venoso estimula a formação de GMPc Infusão contínua 02510 mgkgmin IV Imediato 12 min Maioria das emergências hipertensivas Intoxicação por cianeto hipotensão grave náuseas vômitos Cuidado na insuficiência renal e hepática e pressão intracraniana alta Proteger da luz Nitroglicerina vasodilatador arterial e venoso Infusão contínua IV 515mgh 25 min 35 min Insuficiência coronariana Insuficiência ventricular esquerda com EAP Cefaleia taquicardia reflexa taquifilaxia flushing meta hemoglobinemia Metoprolol bloqueador betaadrenérgico seletivo 5 mg IV repetir 1010 min se necessário até 20 mg 510 min 34 h Insuficiência coronariana Dissecção aguda de aorta em combinação com NPS Bradicardia BAV avançado insuficiência cardíaca broncoespasmo Esmolol bloqueador betaadrenérgico seletivo de ação ultrarrápida Ataque 500μgkg Infusão intermitente IV 2550 μgkgmin 25 μgkgmin cada 10 20min Máximo 300 μgkgmin 12 min 120 min Dissecção Aguda de Aorta em combinação com NPS Hipertensão pósoperatória grave Náuseas vômitos BAV 1o grau broncoespasmo hipotensão Fentolamina bloqueador αadrenérgico Infusão contínua IV 15mg Máximo 15mg 12 min 35 min Excesso de catecolaminas Taquicardia reflexa flushing tontura náuseas vômitos Trimetafan bloqueador ganglionar do SNS e SNPS Infusão contínua IV 0510 mgmin 05mgmin até o máximo de 15mgmin 15 min 10 min Excesso de catecolaminas Dissecção aguda de aorta Taquifilaxia Hidralazina vasodilatador de ação direta 1020 mg IV ou 1040 mg IM 66 h 1030 min 312 h Eclâmpsia Taquicardia cefaleia vômitos Piora da angina e do infarto Cuidado com pressão intracraniana elevada Diazóxido vasodilatador da musculatura lisa arteriolar Infusão IV 1015min 13 mgkg Máximo 150 mg 110 min 318 h Encefalopatia hipertensiva Retenção de sódio água hiperglicemia e hiperuricemia Fenoldopam agonista seletivo dopaminérgico Infusão contínua IV 0116 μgkgmin 510 min 1015 min Insuficiência renal aguda Cefaleia náuseas rubor Nicardipina bloqueador dos canais de cálcio Infusão contínua IV 515mgh 510 min 14 h Acidente vascular encefálico Encefalopatia hipertensiva Insuficiência ventricular esquerda com EAP Taquicardia reflexa flebite evitar em pacientes com insuficiência cardíaca ou isquemia miocárdica Labetalol bloqueador alfabetaadrenérgico Ataque 2080mg 1010min IV Infusão contínua IV 2mgmin máximo 300mg24h 510 min 26 h Acidente vascular encefálico Dissecção aguda de aorta em combinação com NPS Náuseas vômitos BAV broncoespasmo hipotensão ortostática Enalaprilato inibidor da ECA Infusão intermitente IV 50 mg 66h até 20 mg 15 min 46 h Insuficiência ventricular esquerda com EAP Hipotensão insuficiência renal gestação Furosemida diurético de alça 2060 mg IV repetir após 30 min 25 min 3090 min Insuficiência ventricular esquerda com EAP Situações de hipervolemia como DRC GNDA Hipopotassemia Não disponíveis no Brasil NPS nitroprussiato de sódio IV intravenoso EAP edema agudo de pulmão BAV bloqueio atrioventricular SNS sistema nervoso simpático SNPS sistema nervoso parassimpático ECA enzima de conversão da angiotensina DRC doença renal crônica GNDA glomerulonefrite difusa aguda Adaptado de Malachias et al 2016164 Bortolotto et al 2018733 Martion Ribeiro 2015734 Whelton et al 20185 VilelaMartin et al 2020747 601 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 131 Fluxograma de atendimento da crise hipertensiva Adaptada de Whelton et al 20185 14 Hipertensão Arterial no Idoso 141 Introdução A Organizaçao das Nações Unidas ONU e a Organizaçao Mundial da Saude OMS consideram idoso todo individuo com 60 anos ou mais Nos paises de alta renda onde a expectativa de vida e mais alta o limite foi aumentado para 65 anos781 Existe uma faixa etária especial chamada de muito idosos composta por aqueles com idade igual ou superior a 80 anos que representam o grupo de maior crescimento percentual populacional782 A prevalência de multimorbidade aumenta com a idade de forma que mais de 23 dos muito idosos têm duas ou mais doenças crônicas783784 Em estudo de base nacional da populaçao idosa ELSIBRASIL mais de 60 tinham multiplas doenças crônicas e a hipertensao arterial HA foi a segunda mais prevalente ficando atrás apenas da dor lombar crônica785 Esses pacientes geralmente recebem multiplos fármacos em esquemas terapêuticos de dificil gerenciamento que aumentam o custo e o risco de interações medicamentosas Existe relaçao direta e linear da pressao arterial PA com a idade sendo a prevalência de HA de aproximadamente 7 na populaçao de 18 a 39 anos chegando a mais de 60 na faixa etária acima de 65 anos O estudo de Framingham demonstrou que quase 23 dos homens e 34 das mulheres apresentam HA aos 70 anos786787 Embora estudos epidemiológicos tenham sugerido maior sobrevida em pessoas com 80 anos ou mais que apresentem niveis mais altos de PA isso pode ser causado em parte pelo fato daqueles com PA baixa terem maior multimorbidade e fragilidade e portanto menor probabilidade de sobreviver Na populaçao geriátrica a HA e o principal fator de risco FR modificável para morbidade e mortalidade cardiovascular786 mesmo nas idades mais avançadas É fundamental ressaltar que a HA e FR modificável para declinio cognitivo demência e perda de funcionalidade787788 Na avaliaçao de sobrevida media em idosos nao se deve usar a expectativa de vida ao nascer mas sim a expectativa de vida em vida Dessa forma as expectativas de vida ao alcançar 80 anos em 2018 foram de 104 anos para mulheres e 86 para homens tempo mais que suficiente para obter os beneficios com o tratamento da HA 142 Mecanismos Fisiopatológicos A pressao arterial diastólica PAD aumenta ate cerca de 50 anos estabilizase dos 50 aos 60 anos e diminui posteriormente enquanto a pressao arterial sistólica PAS tende a aumentar durante toda a vida Assim a pressao de pulso PP PAS PAD um indicador hemodinâmico util de rigidez vascular arterial aumenta com a idade Essas alterações sao consistentes com a noçao de que em pessoas mais jovens a PA e determinada em grande parte pela resistência vascular periferica RVP enquanto em individuos mais velhos se mostra determinada pela rigidez dos grandes vasos arteriais centrais789791 602 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 O espessamento da parede arterial e a disfunçao endotelial observadas durante o envelhecimento sao acompanhadas de aumento na rigidez e reduçao na complacência vasculares atribuidas a uma serie de fatores como maior sensibilidade ao sal estresse hemodinâmico crônico fragmentaçao e desalinhamento das fibras de elastina com substituiçao por fibras colágenas o que facilita a deposiçao de ions cálcio792 O enrijecimento aórtico em decorrência do envelhecimento vascular aumenta as velocidades de propagaçao da onda de pulso arterial VOP em direçao à circulaçao periferica centrifuga e das ondas reflexas que retornam ao coraçao centripeta A superposiçao dessas duas ondas na fase protomesossistólica causa o aumento da PAS e o alargamento da PP observadas nos idosos793 Atualmente considerase a medida da VOP carotideo femoral padraoouro para avaliar a rigidez arterial dos vasos centrais Idosos com velocidades menores que 76 ms na ausência de comorbidades sao considerados portadores de boa saude vascular e corresponderam em amostra isolada menos de 4 da populaçao de individuos com mais de 60 anos794795 Em determinada área urbana no Brasil os valores da VOP encontrados em idosos ajustados para a PA idade e gênero foram em media de 91 ms para normotensos e de 94 ms para os hipertensos nao controlados796 Por outro lado em muito idosos a amplificaçao da PP pode ser melhor preditora de eventos e de mortalidade que a VOP797 143 Diagnóstico e Decisão Terapêutica A investigaçao da HA nos idosos pode ser dificultada pela presença de multiplas comorbidades e polifarmácia As orientações do Capitulo 3 referentes à medida da PA e aos exames fisico e laboratorial devem ser seguidas tambem para essa faixa etária No entanto a investigaçao de causas secundárias de HA deve ser conduzida com cuidado avaliandose os riscos e os beneficios de cada procedimento ver Capitulo 15798 A avaliaçao clinica dos pacientes idosos e especialmente dos muito idosos difere da tradicional Primeiramente o medico deve reconhecer que a consulta exigirá um tempo maior devido a vários fatores como complexidade das multiplas condições associadas lentidao fisica e cognitiva do paciente e presença de familiares e cuidadores com os quais o medico deverá discutir pontos inerentes às condições clinicas e terapêuticas propostas799 Os muito frágeis podem necessitar de consultas adicionais devido à exaustao do paciente800 Em face da maior variabilidade pressórica e de algumas peculiaridades a medida da PA pode resultar em valores inexatos Os principais fatores que interferem na medida da PA em idosos sao 1 hiato auscultatório 2 pseudohipertensao e 3 variações posturais e pósprandiais801 ver Capitulo 3 A monitorizaçao da PA fora do consultório ambulatorial MAPA ou residencial MRPA e cada vez mais valorizada e indicada no diagnóstico da HAS no idoso180186 A automedida da PA apesar das limitações tambem deve ser considerada ver Capitulo 3 O tratamento e o controle pressórico adequados da HA em idosos e muito idosos têm beneficios inequivocos com reduçao expressiva de AVE IAM IC e mortalidade87509572802803 alem da prevençao do declinio cognitivo e provavelmente de demência103804806 Por outro lado os niveis exatos de PA considerados para tratamento nos idosos assim como as metas com o tratamento têm sido foco de debates180 com divergências entre diferentes diretrizes537807 Todas porem assim como esta diretriz consideram fundamental a avaliaçao individualizada Recomendase que ate mesmo acima da idade cronológica convem ponderar condiçao funcional cogniçao grau de fragilidade expectativas do paciente comorbidades lesao de órgaosalvo e risco CV global polifarmácia e tolerabilidade ao tratamento Os valores pressóricos recomendados em idosos tanto para o inicio de tratamento quanto para as metas a serem obtidas estao descritos no Quadro 141 144 Tratamento A estrategia terapêutica no idoso especialmente naqueles com mais de 8085 anos nao pode ser unica Quadro 142 Por isso mais importante que a idade deve se considerar a presença de comorbidades a autonomia o status funcional e o grau de fragilidade para planejar o tratamento GR I NE C Tal estratificaçao e capaz de predizer melhor as possiveis complicações no curto e no longo prazos em diferentes comorbidades808809 Nenhuma intervençao terapêutica deve ser negada ou retirada apenas com base na idade GR I NE C 1441Tratamento Não Medicamentoso Todas as medidas de mudanças de estilo de vida MEV que se aplicam no individuo jovem ver capitulo 8 sao válidas para o idoso GR I NE B porem convem um cuidado maior e considerar o real beneficio e potencial risco de cada uma Os idosos sao mais salsensiveis sendo a restriçao salina mais eficaz nessa faixa etária420 O estudo TONE mostrou que para cada 80 mmol de sódio 20 g de sal de diminuiçao de consumo de sal por dia houve a reduçao de 43 mmHg na PAS e de 20 mmHg na PAD Quando ocorreu queda simultânea de peso o efeito de reduçao da PA foi potencializado810 A diminuiçao excessiva da ingestao de sal pode induzir hiponatremia e perda de apetite levando a desnutriçao As dietas ricas em potássio devem ser incentivadas811 porem convem ter maior cautela com o risco de hipercalemia devido à presença frequente de doença renal crônica DRC e do uso de fármacos que reduzem a excreçao de potássio Exercicios fisicos aeróbicos e resistidos sao fundamentais nos idosos e devem ser orientados52 Em idosos especialmente nos frágeis ou sarcopênicos a reduçao do peso sem exercicio fisico e do consumo adequado de proteinas pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade O tabagismo e o uso consumo inadequado de álcool ainda têm certa prevalência na idade avançada e devem ser abordados Do mesmo modo todos os medicamentos em uso pelo paciente devem ser revisados pois alguns deles podem elevar a pressao Na indicaçao de MEV o medico deve levar em consideraçao a presença e o grau de fragilidade a capacidade funcional e demais aspectos clinicos e sociais do paciente O acompanhamento por equipe multidisciplinar ver Capitulo 7 e o envolvimento de seus familiarescuidadores sao ainda mais importantes nos pacientes idosos 603 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 1442 Tratamento Farmacológico Na escolha dos antihipertensivos para idosos devem se considerar elevada prevalência de comorbidades contraindicações especificas prováveis interações medicamentosas e custo bem como a disponibilidade do fármaco e e a experiência clinica com o mesmo GR I NE C É prudente iniciar com monoterapia ou combinaçao em doses baixas e se necessário realizar aumento ou combinaçao gradual de antihipertensivos com intervalo minimo de duas semanas GR I NE C No Capitulo 9 estao descritos os detalhes sobre quando dar preferência ou evitar determinados antihipertensivos e sobre suas combinações Destacamos aqui as peculiaridades para o idoso O antihipertensivo inicial pode ser um diuretico tiazidico ou similar um bloqueador dos canais de cálcio BCC ou um bloqueador do sistema reninaangiotensinaaldosterona SRAA inibidor da enzima conversora da angiotensina IECA ou bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II BRA As quatro classes têm um grande numero de estudos clinicos e sao referência em diretrizes de idosos807809 As indicações e cuidados no monitoramento sao em geral semelhantes aos adultos ver Capitulo 9 Os betabloqueadores BB nao devem ser utilizados como monoterapia inicial em idosos809 exceto na presença de algumas comorbidades em que podem ter inclusive indicaçao obrigatória como insuficiência cardiaca IC ou insuficiência coronariana aguda GR I NE A812813 Pacientes com asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC mas com indicaçao clinica para o uso de BB devem ser tratados com BB cardiosseletivo de forma cuidadosa e após compensaçao respiratória nao devendo ser privados dos beneficios do medicamento814 Quando usados em combinaçao com fármacos inibidores da acetilcolinesterase comumente utilizados na doença de Alzheimer podem induzir bradicardia severa815 Outras classes de antihipertensivos medicamentos de açao central antagonistas da aldosterona e vasodilatadores diretos bem como outras modalidades de tratamento invasivo no sistema simpático devem ser vistas como exceçao e nao habituais para o tratamento do idoso GR III NE C ver Capitulo 9 O risco de quedas em idosos pode aumentar nas primeiras semanas de tratamento com o uso dos DIU e no primeiro dia com as demais classes A longo prazo o uso de anti hipertensivos pode ate mesmo ter um efeito protetor816817 145 Situações Especiais Existe certa divergência de resultados entre estudos observacionais e ensaios clinicos randomizados ECR Isso se deve principalmente ao fato de os idosos frágeis e multimórbidos estarem pouco representados nos ECR e pelo alto risco de vieses nos estudos observacionais e nao randomizados nos quais a melhor sobrevida naqueles com PA elevada pode ser explicada porque estes apresentam melhor reserva orgânica818822 1451 Status Funcional e Fragilidade Avaliação e Implicações Em idosos e especialmente nos muito idosos devese ter atençao especial ao status funcional e à fragilidade A Avaliaçao Geriátrica Ampla AGA utilizando escalas e testes de forma sistematizada possibilita identificar com precisao a condiçao do global do idoso e montar estrategias para a abordagem terapêutica823824 Apesar de ser a forma ideal de avaliaçao pode ser necessária a presença de um geriatra ou um gerontólogo Na assistência cotidiana do hipertenso idoso o clinico deve realizar a avaliaçao da funcionalidade e da capacidade para a execuçao das atividades de vida diária825826 Recomendase o uso rotineiro do teste funcional da velocidade de marcha VM por ser facilmente aplicado na rotina de atendimento e por ter demonstrado clara discriminaçao prognóstica de sobrevida827828 Sao considerados como frágeis ou em risco de fragilidade aqueles com VM 08 ms ou incapacidade de caminhar 6 metros em menos de 8 segundos devendose aprofundar a investigaçao820829 Para complementaçao sugerese utilizar a Escala Clinica de Fragilidade já traduzida e validada para o Brasil830 a partir da Clinical Frailty Scale do Canadá amplamente testada e utilizada por sua simplicidade sua confiabilidade e sua visao global do paciente alem de determinar o prognóstico827828831832 A fragilidade está associada a maior risco de HA doença subclinica eventos CV e mortalidade821833835 O controle adequado da HA pode influenciar a trajetória da fragilidade Por outro lado graus avançados de fragilidade estao associados a menores valores de PA menor indice de massa corporal IMC menor massa muscular pior cogniçao e maior mortalidade335836 Aqueles funcionalmente ativos independentes e sem comorbidades graves apresentam reserva orgânica e sobrevida media suficientes para obter os maiores beneficios de tratamento antihipertensivo e devem desde que bem toleradas ter metas pressóricas semelhantes aos idosos mais jovens GR I NE B335805825831 No outro extremo aqueles com perda funcional importante sarcopenia fragilidade ou demência avançada e incapacidade para as atividades de autocuidado todo o tratamento deve ser reavaliado e as metas pressóricas revistas821825831837 O objetivo primordial e o de melhora de sintomas e de qualidade de vida Os idosos mais frágeis foram sistematicamente excluidos dos diversos estudos clinicos sendo portanto fundamentais estudos clinicos especificos para tal populaçao307821 Entre esses extremos estao os idosos em situaçao funcional intermediária com multiplas comorbidades nao CV que podem gerar grandes desafios para a decisao terapêutica Neles uma avaliaçao mais aprofundada pode ser fundamental para definir o real riscobeneficio e a individualizaçao das várias estrategias terapêuticas307825831838839 1452 Declínio Cognitivo e Demência Alem de bem estabelecida como principal causa de AVE a HA tambem foi implicada como fator patogênico no comprometimento cognitivo tanto de origem vascular quanto da doença de Alzheimer que sao as principais causas de demência no idoso de forma mais marcante a longo prazo840842 604 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Em vários estudos epidemiológicos o uso de anti hipertensivos esteve associado a menor declinio cognitivo e demência especialmente no longo prazo843 Os ECR mostraram reduçao de lesao de substância branca e do declinio cognitivo com tratamento da HA sendo o tratamento intensivo ainda mais eficiente537844 A reduçao de quadros demenciais ainda nao foi claramente comprovada por ECR Isso pode ocorrer porque nos ECR a cogniçao nao era o desfecho primário pela falta de uniformidade na definiçao de demência e nos testes utilizados assim como pela curta duraçao dos estudos806845 1453 Polifarmácia e Adesão A polifarmácia definida pelo uso regular de cinco ou mais medicações e mais frequente quanto maior a idade846 Está associada a maior chance de eventos adversos EA interações farmacológicas e piora na adesao ao tratamento845 A falta de adesao ao tratamento farmacológico mostrase um problema frequente nos idosos e uma das principais causas do controle inadequado da PA Alguns determinantes da má adesao à terapêutica instituida sao a baixa compreensao da doença a polifarmácia as inumeras tomadas diárias e os efeitos colaterais847 Nesse sentido recomendamos especialmente nos idosos sob polifarmácia a revisao periódica de cada um dos fármacos em uso a avaliaçao de EA848 e que o tratamento antihipertensivo apresente o menor numero possivel de comprimidos ao dia com a utilizaçao de antihipertensivos em combinações fixas de dose unica diária alem da ênfase às medidas nao farmacológicas GR I NE A ver Capitulo 17 1454 Desintensificação e Desprescrição Em diferentes situações clinicas pode ser necessária a diminuiçao gradativa da dose ou ate a suspensao de anti hipertensivos como na hipotensao sintomática em reações adversas na PAS abaixo da meta de forma persistente detectada dentro ou fora do consultório822824 na alteraçao da meta pressórica para valores menos rigidos lembrando que a PA tende diminuir na idade muito avançada resultante da diminuiçao progressiva da reserva orgânica e maior fragilidade e nos cuidados paliativos no fim de vida837 Um pontochave no tratamento da HA em idosos e especialmente em muito idosos e o monitoramento criterioso dos EA e da tolerabilidade com atençao aos sinais e sintomas atipicos A descontinuaçao de antihipertensivos parece ser segura a curto prazo porem sem beneficios demonstrados na cogniçao ou na funcionalidade para atividades de vida diária AVD838849850 1455 Hipotensão Ortostática e Pósprandial Devido à rigidez arterial as variações de volume interferem de forma significativa no controle da HA Os idosos têm menor resposta dos barorreceptores à hipotensao por isso sao mais propensos a hipotensao ortostática HO e a hipotensao pósprandial HPP Associase a isso maior frequência de doenças neurodegenerativas851 Em torno de 20 dos idosos apresentam HO e aproximadamente 30 dos idosos institucionalizados têm hipotensao após as refeições852853 Em razao diso os idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP GR I NE B Em ECR o controle da HA mostrou a diminuiçao de eventos CV sem aumento do no risco de HO ou quedas com lesao854856 A HA mal controlada e determinados anti hipertensivos como os alfabloqueadores podem provocar ou piorar a HO A melhor opçao para seu controle e o uso de medidas nao medicamentosas como hidrataçao adequada dieta normossódica mudança lenta de decubito elevaçao da cabeceira e uso de meias elásticas853 Nos casos de hipotensao pósprandial o idoso deve evitar refeições copiosas e grande consumo de carboidratos e de álcool Tambem nao deve realizar exercicios após as refeições Alem disso a prescriçao farmacológica deve ser revisada reduzindose ao máximo a polifarmácia e tendo atençao especial a medicamentos que possam estar contribuindo para a HO ou a HPP como DIU simpatoliticos nitratos e antidepressivos triciclicos 605 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 141 Recomendações para o tratamento da hipertensão em idosos PAS de consultório PAD de consultório Condição global 1 Limiar de tratamento Meta pressórica 4 5 Limiar de tratamento Meta 8 Hígidos 2 140 I A 130139 I A 6 90 7079 Idosos frágeis 3 160 I C 140149 I C 7 90 7079 1 mais importante a condição funcional que a idade cronológica 2 incluindo fragilidade leve 3 fragilidade moderada a severa 4 incluindo idosos com comorbidades DM DAC DRC ACVEIT não se refere à fase aguda 5 avaliar ativamente a tolerabilidade inclusive possíveis sintomas atípicos 6 a meta mais rígida 125 135 mmHg pode ser obtida em casos selecionados especialmente em idosos motivados 80 anos apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento 7 limites mais elevados em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas Redução da PA deve ser gradual 8 PAD evitar 6570 mmHg em portadores de DAC clinicamente manifesta Obs o monitoramento fora do consultório MAPAMRPA deve ser realizado às mudanças de terapia ou anualmente devido à maior variabilidade da PA com envelhecimento maior risco de hipotensão ortostática e menor tolerabilidade ao tratamento inadequado da hipertensão do avental branco e mascarada Quadro 142 Desafios no tratamento da HAS no idoso A maioria dos idosos é de hipertensos com alta prevalência de HSI Os desafios não se restringem à idade mas principalmente às condições funcional social nutricional e mental A sobrevida está mais relacionada com o status funcional global que a idade per se O diagnóstico da HA no idoso requer o conhecimento de suas peculiaridades e o uso frequente de monitorização fora do consultório As dificuldades terapêuticas estão ligadas a adesão presença ou não de polifarmácia hipotensão ortostática e comorbidades como incontinência urinária e fadiga entre outros comuns nos idosos A avaliação clínica deve incluir testes funcionais como a velocidade de marcha e a Escala de Fragilidade Clínica O tratamento previne eventos CV morte e declínio cognitivo mesmo em idades avançadas As MEV funcionam mas exigem um cuidado maior DIU BCC IECABRA devem ser usados em monoterapia ou em combinação como terapia inicial BB quando houver indicação formal A perda de peso e de reserva orgânica nas idades avançadas pode estar associada à diminuição gradativa da PA e implicar a desintensificação do tratamento Em idosos em cuidados paliativos por doenças avançadas ou fragilidade severa o objetivo principal do tratamento é o controle de sintomas BB betabloqueadores BC bloqueadores dos canais de cálcio BRA bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II CV cardiovasculares DIU diuréticos HA hipertensão arterial HSI hipertensão sistólica isolada IECA inibidores da enzima conversora da angiotesina MEV mudanças de estilo de vida Mensagens principais A prevalência de HA aumenta progressivamente com a idade assim como de outros FR elevando acentuadamente o risco CV entre os idosos Devese ter atenção às peculiaridades na medida da pressão para o diagnóstico correto sendo que a avaliação da PA fora do consultório AMPA MRPA MAPA é fundamental no idoso pelo maior risco no caso de tratamento inapropriado Os status funcional e cognitivo devem ser avaliados A decisão terapêutica e a meta de PA devem se basear mais na condição funcional e na sobrevida do que na idade cronológica O tratamento reduz o risco CV e de declínio cognitivo As comorbidades que se apresentam em maior frequência no idoso devem nortear os fármacos de escolha ou a ser evitados Um atenção especial deve ser direcionada à rede de suporte familiar à presença de polifarmácia à adesão e ao maior risco de HO 606 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 15 Hipertensão Arterial Secundária 151 Introdução A hipertensao arterial secundária e a forma de hipertensao arterial HA decorrente de uma causa identificável que pode ser tratada com uma intervençao especifica a qual determina a cura ou a melhora do controle pressórico A real prevalência de HA secundária e desconhecida mas se estima entre 10 e 20857 podendo ser maior ou menor conforme a populaçao avaliada especialmente idade os recursos diagnósticos disponiveis e a experiência do medico responsável Deve ser investigada diante de indicios história clinica exame fisico ou exames de rotina que levem à sua suspeita clinica258860 Quadro 151 As principais causas de hipertensao arterial secundária que serao exploradas neste capitulo estao demonstradas na Figura 151 A investigaçao diagnóstica pode ser direcionada pela idade do paciente e pelo tipo de indicio Quadro 152 Os portadores de HA secundária estao sob maior risco CV e renal e apresentam maior impacto nos órgaosalvo devido a niveis mais elevados e sustentados de PA bem como por ativaçao de mecanismos hormonais e moleculares859861 152 Causas Não Endócrinas 1521 Doença Renal Crônica DRC Definese DRC por sua causa e por anormalidades de funçao ou morfologia persistentes por mais de três meses com implicações para a saude Caracterizase por ritmo de filtraçao glomerular estimado RFGe 60 mLmin ou alterações no exame de urina especialmente albuminuria 30 mg24 h ou razao albuminuriacreatininuria 30 mgg e ou na morfologia renal GRI NE C862 A classificaçao e o prognóstico da DRC daose pelo RFGe e pelos valores de albuminuria capitulo 4 A HA e causa e consequência de DRC e aumenta progressivamente de acordo com o declinio da funçao renal atingindo 90 dos pacientes em estágio 5 GR I NE A863864 Os pacientes hipertensos devem dosar a creatinina serica acompanhada do cálculo do RFGe GR I NE B e realizar um exame de urina GR I NE C para o rastreamento de DRC859 A ultrassonografia renal a tomografia computadorizada TC ou a ressonância nucler magnetica RNM podem ser necessárias Reservase a biópsia renal quando há alem da HA declinio rápido do RFGe ou presença de hematuria glomerular e ou proteinuriaalbuminuria865 A HA acelera a progressao da DRC e a reduçao da PA atenua sua evoluçao863864 As metas de tratamento e a terapêutica indicada para o controle da PA em pacientes com DRC estao descritas nos Capitulos 6 a 9 1522 Hipertensão Renovascular HARV A HARV e causa comum e potencialmente reversivel de HA secundária devido a uma estenose parcial ou total uni ou bilateral da arteria renal EAR ou de seus ramos desencadeando e mantendo isquemia renal significante Isso geralmente ocorre com obstruções superiores a 70164 Sua prevalência e sua etiologia variam conforme a idade e o nivel pressórico Em adultos jovens especialmente do sexo feminino a HARV e mais frequentemente causada por displasia fibromuscular DFM Em idosos a causa mais comum consiste em aterosclerose geralmente acompanhada por aterosclerose periferica eoucoronariana866 Os indicadores clinicos de HARV sao apresentados no Quadro 153 Em pacientes com potenciais sinais de HARV recomenda se considerar testes diagnósticos em pacientes com menos morbidades nos quais esteja indicado o tratamento de revascularizaçao867868 As manifestações clinicas da doença renovascular sao heterogêneas Muitas lesões evoluem com repercussao hemodinâmica minima e sao silenciosas ate progredirem para niveis criticos associados a ativaçao de mecanismos fisiopatológicos hipertensivos e de isquemia renal Os procedimentos de revascularizaçao sao indicados para os portadores de DFM e para os portadores de etiologia aterosclerótica que nao conseguem controlar a PA ou tenham perda progressiva da funçao renal ou descompensaçao clinica cardiológica edema agudo de pulmao insuficiência cardiaca e angina refratária869 Uma investigaçao custoefetiva sugere a seleçao apropriada do candidato e exames de avaliaçao anatômica e funcional da estenose866 O padraoouro ainda e a arteriografia renal convencional porem ela se mostra invasiva e nao deve ser utilizada como procedimento inicial GR I NE B A angiografia por RNM por subtraçao digital ou metodo BOLD GR II NE B ou a TC espiral têm igual acurácia e maior sensibilidade e especificidade que a ultrassonografia GR I NE B A US com Doppler renal e o metodo nao invasivo recomendado para o rastreamento com sensibilidade e especificidade estimadas respectivamente em 75 e 90267869871 Os objetivos do tratamento da HARV sao a reduçao da morbidade e da mortalidade associadas à elevaçao da PA e a proteçao da circulaçao e da funçao dos rins Estudos clinicos randomizados872 e metanálise873 demonstraram874875 que o tratamento medicamentoso e igual ao da revascularizaçao com taxas similares de controle da PA e mortalidade cardiovascular Recomendase a utilizaçao de fármacos que bloqueiam o SRAA para reduzir a hiperfiltraçao no rim contralateral e a proteinuria na HARV unilateral com monitorizaçao adequada do potássio e da creatinina A eficácia da otimizaçao farmacológica e importante elemento para a decisao sobre a indicaçao de procedimento invasivo874 A HARV aterosclerótica demanda mudança do estilo de vida cessaçao do tabagismo controle glicêmico e prescriçao de estatinas e antiagregantes a menos que contraindicados874876 Se a meta pressórica nao puder ser alcançada eou outras condições clinicas estiverem associadas como HAR ou HARf disfunçao renal progressiva episódios de EAP o procedimento invasivo pode ser recomendado com a devida concordância do paciente O real beneficio do tratamento invasivo e controverso e ensaios clinicos sao necessários para identificar a populaçao especifica que se beneficiaria com este tipo de tratamento877878 As recomendações para diagnóstico de doença renovascular sao apresentadas no Quadro 154 607 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 153 Displasia Fibromuscular A displasia fibromuscular DFM e uma doença idiopática segmentar estenosante nao aterosclerótica e nao inflamatória da musculatura das arterias pequenas e medias Tais lesões podem ser sintomáticas ou clinicamente silenciosas hemodinamicamente significativas ou nao Aproximadamente 80 a 90 dos pacientes acometidos sao do sexo feminino O primeiro consenso internacional879 recomenda uma classificaçao angiográfica em DFM focal e multifocal O Doppler de arterias renais e o exame preconizado de rastreamento Os demais exames de imagem coincidem com aqueles utilizados para a HARV de origem aterosclerótica TC espiral se RFGe 60 mLmin ou RNM se RFGe 30 mLmin879 A angiografia das arterias renais e o padraoouro para a identificaçao da lesao na arteria renal Recomendase mensuraçao do gradiente translesional para a determinaçao do significado hemodinâmico da estenose sobretudo nas lesões multifocais A identificaçao de outros segmentos vasculares acometidos pela doença e a pesquisa de aneurismas e dissecções sao recomendáveis880 Figura 152 A angioplastia isolada e o procedimento indicado e a utilizaçao do stent para os casos de complicações dissecçao ou ruptura arterial Na ausência de contraindicaçao a terapia continua antiplaquetária com ácido acetilsalicilico na posologia de 75 a 100 mgdia está indicada para a prevençao de complicações trombóticas podendo por um periodo curto de quatro a seis semanas ser utilizada terapia antiplaquetária dupla881 Recomendase a realizaçao do Doppler de arterias renais após 30 dias da angioplastia repetindo a cada seis meses durante os primeiros dois anos e depois anualmente para detectar reestenose879 Todos os pacientes devem ser seguidos de rotina a rigor anualmente por avaliaçao clinica e de imagem 1531 Coarctação da Aorta A coarctaçao da aorta e uma alteraçao congênita que leva a constriçao da aorta geralmente justaductal proximal ao canal arterial ou ao ligamento Costuma ser subdiagnosticada com apresentaçao clinica variada desde sintomas precoces ao nascimento critica ate assintomática na fase adulta882 que depende da localizaçao e da severidade da coarctaçao bem como da presença frequente de outras doenças cardiacas congênitas que modificam seu prognóstico883 A definiçao de coarctaçao significante requer gradiente de pressao pre e póscoarctaçao 20 mmHg A suspeita clinica baseiase em sintomas HA resistente ou refratária epistaxes cefaleia fraqueza nas pernas aos esforços manifestações de IC angina dissecçao da aorta ou hemorragia cerebral e no exame fisico presença de HA em membros superiores MMSS com PAS pelo menos 10 mmHg maior na arteria braquial com relaçao à arteria poplitea ausência ou diminuiçao dos pulsos em membros inferiores MMII sopro sistólico interescapular e no tórax164 O diagnóstico e feito por meio de exames de imagem radiografia do tórax aorta torácica com dilatações pre e pósestenose corrosao de costelas ecocardiograma principal exame de rastreio protuberância posterior istmo expandido arco aórtico transverso e jato continuo de alta velocidade no local da coarctaçao e angiografia por TC ou RNM884 quando a janela acustica for inadequada A RNM e considerada o padraoouro para a avaliaçao e o seguimento pósintervençao e em adultos jovens dispensa a realizaçao da angiografia invasiva no preoperatório que está indicada quando as imagens de outros metodos nao conseguem visualizar a coarctaçao e em individuos mais velhos que podem ter DAC O tratamento intervencionista inclui angioplastia implante de endoprótese vascular ou cirurgia aberta hipoplasia do arco aórtico eou necessidade de ressecçao da coarctaçao A mortalidade operatória e muito baixa e o prognóstico mostrase relativamente bom embora pacientes portadores de coarctaçao da aorta tenham uma maior e mais precoce incidência de doenças CV que a populaçao geral devendo fazer acompanhamento continuo885 A resposta da PA ao tratamento intervencionista depende da duraçao da HA antes da cirurgia e da idade do paciente886 Embora muitos reduzam a PA após o procedimento invasivo uma grande proporçao desenvolve HA exercicio induzida Os medicamentos antihipertensivos de escolha tanto para o periodo preoperatório quanto para a PA residual após a cirurgia sao os betabloqueadores BB e os inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA ou o bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II BRA885887 Os bloqueadores do sistema reninaangiotensinaaldosterona SRAA devem ser utilizados com cuidado no preoperatório para nao ocorrer diminuiçao importante de fluxo sanguineo distal à coarctaçao desencadeando lesao renal aguda885887 1532 Apneia Obstrutiva do Sono AOS 15321 Conceito e Epidemiologia A AOS e uma condiçao clinica caracterizada pelo colapso intermitente das vias aereas superiores durante o sono acarretando obstruções totais apneias e parciais hipopneias888 As pausas respiratórias levam a maior esforço respiratório e geram reduçao da pressao intratorácica que aumentam a pressao transmural do ventriculo esquerdo as quedas ciclicas da saturaçao de oxigênio hipóxia intermitente a hipercapnia usualmente discreta e a fragmentaçao do sono889 Entre os mecanismos envolvidos com a HA podemos citar a ativaçao do sistema nervoso simpático a inflamaçao sistêmica o aumento na produçao de especies reativas de oxigênio e a disfunçao endotelial entre outras889 Classicamente dividimos a gravidade da AOS pela soma dos eventos de apneia e hipopneia o chamado indice de apneia e hipopneia IAH determinados pelo exame objetivo do sono IAH 5 eventosh sem AOS IAH 5149 eventosh AOS leve IAH 15299 eventosh AOS moderada e IAH 30 eventosh AOS importante ou grave A prevalência da AOS e alta na populaçao geral e depende dos criterios diagnósticos adotados Em adultos acomete cerca de 96 das mulheres e 248 dos homens890 Nos pacientes com HA em geral estimase que 56 tenham algum grau de AOS891 894 Em hipertensos resistentes a prevalência revelase 60 e e provavelmente a causa mais comumente associada à HA secundária895 nao significando que ela seja a causa isolada na maioria dos casos Embora tenhamos evidências 608 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 de que pacientes com AOS normotensos evoluem com maior incidência de HA independente de outros fatores de risco896897 na prática clinica a AOS frequentemente surge em um individuo previamente hipertenso No entanto isso nao minimiza a importância da AOS existem evidências de que a associaçao da AOS e HA está relacionada com a maior frequência de lesao de órgaosalvo do que pacientes hipertensos sem AOS895896 15322 Apresentação Clínica e Triagem da AOS no Contexto da HA Na populaçao geral alguns fatores predisponentes sintomas clinicos e sinais devem ser avaliados durante o exame do paciente e podem reforçar a suspeita diagnóstica de AOS888 Quadro 155 A prevalência de AOS e duas a três vezes maior nos homens que nas mulheres mas tambem comum entre as mulheres sobretudo após a menopausa No entanto muitos desses sintomas e sinais podem ser menos destacados na HA Por exemplo a sonolência diurna muitas vezes nao está presente na HA especialmente nos pacientes com HA resistente899 Os questionários para triar a AOS populaçao geral nao apresentam um bom desempenho sobretudo nos pacientes com HA resistente900903 É importante mencionar que alguns achados no padrao da PA podem ajudar na triagem de pacientes com AOS Dados recentes sugerem que as alterações do padrao de descenso noturno especialmente a forma ascensao da PA media da PA no sono mais alta do que na vigilia aumentam a chance para a presença da AOS em cerca de três a quatro vezes904 15323 Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA O tratamento considerado de escolha para AOS especialmente nos casos moderados a grave e o uso de um aparelho gerador de pressao positiva continua na via aerea o CPAP derivado do inglês continuous positive airway pressure888 Outros tratamentos da AOS como o avanço mandibular os exercicios orofaringeos a terapia posicional e as cirurgias sao boas opções para casos menos graves e selecionados905 Em linhas gerais o impacto do tratamento da AOS sobre a PA e modesto em torno de 2 a 3 mmHg906 Esses resultados sao parcialmente justificados por alguns fatores 1 muitos estudos e metanálises misturaram pacientes normotensos hipertensos controlados e hipertensos nao controlados906 e 2 a adesao nem sempre adequada ao uso do CPAP906 Estudos randomizados mostraram que o impacto do tratamento da AOS sobre a PA e maior em pacientes com HAR em torno de 5 mmHg em media mas em geral nao levam ao controle pressórico desses pacientes907909 Um estudo mostrou que a presença de alteraçao do descenso noturno foi um preditor de melhor resposta do CPAP na reduçao da PA em pacientes com AOS910 Outro achado ainda pouco compreendido e que individuos com sonolência excessiva apresentam uma maior reduçao da PA911 A Quadro 156 detalha algumas caracteristicas preditoras de melhor resposta pressórica com o CPAP911 15324 Tratamento Antihipertensivo em Pacientes Hipertensos com AOS Ate o momento nao há evidências conclusivas de que haja alguma classe de antihipertensivos preferencial para pacientes hipertensos com AOS905 Alguns pontos sobre este tópico merecem destaque 1 O efeito de antihipertensivos em geral parece ser mais eficaz do que o CPAP na reduçao da PA mas a associaçao de CPAP mais antihipertensivo tem alguns beneficios adicionais particularmente na PA noturna912 2 O tratamento farmacológico da HA embora mais eficaz do que o CPAP isoladamente nao melhora na maioria das vezes a gravidade da AOS e os sintomas com ela relacionados Mesmo o efeito de alguns diureticos e da restriçao de sal sobre a gravidade da AOS motivada pela teoria do deslocamento rostral de fluidos à noite favorecendo o colapso das vias aereas superiores913 tem resultado muito modesto na severidade da AOS914915 154 Causas Endócrinas 1541 Hiperaldosteronismo Primário HP A HA acompanhada de supressao da atividade da renina plasmática ARP e aumento da excreçao de aldosterona caracteriza a sindrome de aldosteronismo primário916 O HP era considerado uma forma rara de HA secundária 1 e na atualidade pode estar presente em 22 dos pacientes com HAR917918 Gordon et al observaram que a incidência de HP na populaçao de hipertensos primários está entre 5 a 15 provavelmente cerca de 12 919 A hiperplasia adrenal cortical bilateral e a causa mais frequente de HP 5060 enquanto os adenomas produtores de aldosterona APA sao responsáveis por 40 dos casos de HP920 O carcinoma adrenal cortical produtor de aldosterona e a hiperplasia adrenal cortical unilateral sao causas mais raras de HP Os principais testes confirmatórios para HP sao apresentados no Quadro 157920924 O fluxograma de investigaçao diagnóstica e apresentado na Figura 153 O exame de imagem de melhor acurácia e a TC de cortes finos e a RM nao mostra vantagens O cateterismo de veias adrenais com coleta sanguinea simultânea de aldosterona e cortisol tem por objetivo identificar a origem da secreçao de aldosterona sendo considerado o exame de maior acurácia na diferenciaçao dos diferentes subtipos de HP Está indicado nos pacientes com adrenais normais ou com alterações bilaterais na TC Alem disso o cateterismo de veias adrenais está indicado nos pacientes com nódulos adrenais pequenos 15 cm e idade de diagnóstico da HA superior a 40 anos devido à possibilidade de tratarse de um adenoma nao funcionante920924 Tratase de metodo invasivo e dependente de experiência do radiologista O tratamento preferencial em APA e a adrenalectomia unilateral preferencialmente laparoscópica a menos que contraindicada Em HP por hiperplasia o tratamento e realizado com antagonistas mineralocorticoides espironolactona 50 a 400 mgdia920924 O alvo principal do tratamento medicamentoso 609 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 deve ser o desbloqueio da renina alem do controle pressórico e da correçao da hipcalemia a fim de reduzir a incidência cumulativa de eventos cardiovasculares925 1542 Feocromocitoma Os feocromocitomas FEO sao tumores de celulas cromafins do eixo simpáticoadrenomedular secretores de catecolaminas926 De 10 a 15 sao extradrenais paragangliomas 10 bilaterais e 1520 malignos podendo variar de 2 a 50 conforme o defeito genetico927 A incidência de feocromocitoma e paraganglioma e de cerca de 06 casos por 100000 pessoasano Os sintomas sao a triade clássica de cefaleia sudorese profusa e palpitações com HARHARf ou paroxistica 50 picos hipertensivos alternados com momentos de PA normal A concomitância da triade clássica com crise hipertensiva tem sensibilidade de 89 e especificidade de 67 para o diagnóstico926 O diagnóstico de feocromocitoma ou paraganglioma requer a comprovaçao do excesso de liberaçao de catecolaminas e a documentaçao anatômica do tumor O diagnóstico laboratorial baseiase na dosagem dos metabólitos de catecolaminas no sangue e na urina A elevaçao das metanefrinas plasmáticas livres metanefrina e normetanefrina tem sensibilidade de 97 e especificidade de 93 926 GR I NE A mas devido a seu maior custo indicase metanefrina urinária isolada ou associada às catecolaminas urinárias epinefrina norepinefrina e dopamina Embora menos sensivel os valores aumentados 2 vezes o limite superior da normalidade das catecolaminas urinárias indicam alta probabilidade diagnóstica242 A dosagem de metanefrinas urinárias tem sensibilidade superior às catecolaminas urinárias e ao ácido vanilmandelico para o diagnóstico de FEO e paragangliomas recomendaçao nao graduada928 As situações clinicas de estresse agudo doença aguda sepse IAM IC descompensada e o uso de antidepressivos triciclicos agentes antipsicóticos e levodopa entre outros podem cursar com o aumento das catecolaminas normalmente 2x o limite superior da normalidade Tais fármacos devem ser suspensos 2 semanas antes das dosagens para evitar resultados falsopositivos Os metodos de imagem para a localizaçao sao TC preferencialmente GR 2 NE B ou RNM FEO apresenta hipersinal em T2 com sensibilidade de 89 e 98 respectivamente para tumores adrenais929 A RM e superior na identificaçao de paragangliomas ou doença metastática linfonodal GR I NE B A cintilografia de corpo inteiro com 123IMIBG ou 68Ga DOTATEPETCT e muito eficaz em localizar FEO e paragangliomas doença metastática ou multiplos tumores cromafins GR IIa NE C930931 O tratamento preferencial e cirurgico minimamente invasivo GR I NE B devendose fazer preparo pre operatório com alfa1bloqueadores doxazosina ou prazosina e hidrataçao adequada com o aumento da ingesta oral de sódio por pelo menos duas semanas antes da cirurgia932 O tratamento medicamentoso crônico inclui alfa1bloqueadores BB apenas após inicio de alfa1 bloqueadores quando houver taquicardia sintomática BCC IECA e agonistas de açao central932 A crise hipertensiva paroxistica do FEO e uma emergência e deve ser tratada com nitroprussiato de sódio ou fentolamina injetável e reposiçao volêmica se necessária926 A remoçao total e precoce da neoplasia proporciona em geral remissao total dos sintomas e cura da HA alem de prevenir a doença metastática927929 Em FEO malignos com metástases nao passiveis de ressecçao indicase terapia sistêmica com MIBG131 A quimioterapia citotóxica está indicada na progressao de doença após uma dose cumulativa elevada de MIBG131 ou na doença metastática que nao capta MIBG O ácido zoledrônico está indicado para reduzir a dor e o risco de fratura na doença óssea metastática927929 O acompanhamento clinico bioquimico e radiológico dos pacientes e essencial para a detecçao de recorrências ou metástases na forma maligna e de outro tumor nas sindromes familiares242 1543 Hipotireoidismo Na maior parte das vezes o quadro clinico do hipotireoidismo e inespecifico com fadiga sonolência e ganho de peso discreto na maioria dos casos Os pacientes com hipotireoidismo apresentam niveis baixos de tiroxina T4 livre e elevaçao do hormônio tireotrófico TSH que sao exames de rastreamento GR IIa NE B933 No hipotireoidismo subclinico o T4 livre está normal e o TSH elevado No hipotireoidismo existe um risco maior de HA diastólica934 O hipotireoidismo aumenta a resistência vascular e o volume extracelular mas a elevaçao na PA costuma ser discreta 150100 mmHg 1544 Hipertireoidismo O hipertireoidismo eleva o debito cardiaco em consequência do aumento do consumo periferico de oxigênio e do aumento da contratilidade cardiaca935 A HA sistólica e comum mas a prevalência da HA depende da gravidade do hipertireoidismo Ocorre fibrilaçao atrial em 1020 dos pacientes com hipertireoidismo sendo mais comum acima dos 60 anos de idade936 O quadro clinico e mais proeminente na doença de Graves palpitaçao perda de peso exoftalmia bócio tremores de extremidades pele quente e intolerância ao calor entre outros sintomas ou adenoma tóxico enquanto pode ser mais oligossintomático em individuos idosos com bócio multinodular tóxico O diagnóstico baseiase na dosagem da tiroxina T4 livre e do hormônio tireotrófico TSH GR IIa NE B Tipicamente o T4L está elevado com o TSH suprimido937 No hipertireoidismo subclinico o T4 livre está normal e o TSH suprimido A presença do anticorpo antirreceptor de TSH e diagnóstico da doença de Graves mas pode estar ausente em aproximadamente 10 dos casos 1545 Hiperparatireoidismo Primário A frequência de HA em pacientes com hiperparatireoidismo primário varia de 10 a 60938 A maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo primário e composta por assintomáticos enquanto o restante pode apresentar poliuria e polidipsia osteoporose constipaçao litiase renal e HA Os mecanismos envolvidos na HA nao estao definidos nao havendo uma correlaçao direta entre niveis de PTH e calcemia com a gravidade da HA A HA no hiperparatireoidismo primário 610 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 agravase com o comprometimento da funçao renal pela hipercalcemia A investigaçao laboratorial e feita pela dosagem de calcemia cálcio total eou iônico fósforo PTH e cálcio total em urina de 24h939 É importante dosar e repor vitamina D principalmente se 20 ngdL para excluir hiperparatireoidismo secundário a deficiência de vitamina D do hiperparatireoidismo primário normocalcêmico 1546 Síndrome de Cushing A sindrome de Cushing iatrogênica pelo uso de corticoide exógeno e relativamente comum ao contrário da sindrome de Cushing endógena que se mostra rara Entre as causas endógenas a doença de Cushing adenoma hipofisário produtor de ACTH e responsável por 85 dos casos enquanto 15 dos casos sao causados por tumores ou hiperplasia adrenal causas ACTH independentes A HA ocorre em 7580 dos pacientes com sindrome de Cushing Os mecanismos da HA sao estimulo pelo cortisol da açao vasopressora das catecolaminas açao do cortisol nos receptores mineralocorticoides e ativaçao do SRAA pelo aumento da produçao hepática de angiotensinogênio O diagnóstico laboratorial do hipercortisolismo e feito pela dosagem de cortisol basal util para excluir uso exógeno de dexametasona ou betametasona cortisol salivar a meianoite e cortisol em urina de 24h alem de teste de depressao com dexametasona 1 mg tomar dexametasona 1 mg às 23h e dosar o cortisol serico entre 78 h na manha do dia seguinte A investigaçao radiológica deve ser feita com TC de adrenal ou RM de hipófise nos casos de hipercortisolismo ACTHdependente Os exames de imagem só devem ser realizados após o diagnóstico clinico e laboratorial de hipercortisolismo O tratamento do Cushing endógeno depende da etiologia do hipercortisolismo A conduta pode ser cirurgica ou medicamentosa940 1547 Obesidade A distribuiçao excessiva de gordura visceral e acompanhada de importantes alterações hormonais inflamatórias e endoteliais941 Todos estes mecanismos ativam uma cascata de eventos que liberam citocinas e adipocinas aumentam a resistência à insulina e determinam a hiperatividade do SRAA e do SNS causando retençao de sódio e água com consequente HA e aumento do risco CV e renal Inumeros estudos demonstraram uma estreita associaçao entre o aumento da PA e o ganho de peso A estrategia de reduçao de peso ver Capitulo 8 e uma recomendaçao fundamental para a diminuiçao da PA e do risco CV bem como de doenças associadas como a AOS942943 Do ponto de vista prático embora haja criticas por desconsiderar raçaetnia idade sexo e outros parâmetros categorizase a obesidade de acordo com o IMC kgm2 em classe 1 IMC de 30 a 35 classe 2 IMC de 35 a 40 e classe 3 IMC 40 A medida da circunferência abdominal tambem pode ajudar no diagnóstico de obesidade central Estudos complementares como bioimpedância e exames de imagem mais fidedignos e muito caros podem ser realizados principalmente em estudos clinicos como dualenergy xray absorptiometry scanning DEXA TC e RNM944945 1548 Acromegalia A acromegalia esporádica ou familiar em aproximadamente 98 dos casos gerada por adenomas hipofisários secretores do hormônio de crescimento GH O excesso de GH estimula a secreçao hepática de insulinlike growth factorI IGF1 que causa a maioria das manifestações clinicas Sao mais comuns entre os 30 e 50 anos e classificam se como microadenomas com menos de 1 cm ou macroadenomas com 1 cm ou mais Mais de 70 dos tumores causadores de acromegalia sao do segundo tipo A HA pode ocorrer em aproximadamente 30 dos casos e e de natureza multifatorial com componente de retençao hidrossalina efeito direto antinatriuretico do GH hiperatividade do SRAA do SNS e disfunçao endotelial alem de disglicemia hipertrofia ventricular esquerda HVE e AOS Outros sintomas podem ser visualizados no Quadro 152947 A avaliaçao laboratorial iniciase com a dosagem de IGF1 e GH sericos GR I NE B Um valor muito baixo de GH abaixo de 04 ngmL exclui o diagnóstico de acromegalia especialmente se associado a nivel serico de IGF1 normal A dosagem de GH após sobrecarga de glicose 75 g possibilita a demonstraçao da nao supressao da secreçao de GH GR I NE B A dosagem de IGF1 e o teste de supressao de GH após sobrecarga de glicose sao tambem empregados para a avaliaçao de resposta ao tratamento A RNM de sela turcica e o melhor exame de imagem para a identificaçao do tumor e se contraindicada pode ser substituida por TC de sela turcica GR IIa NE B946948 O tratamento da acromegalia pode envolver procedimentos cirurgicos radioterapia e terapia medicamentosa com análogos da somatostatina sendo que a octreotida a lanreotida e a cabergolina estao disponiveis no Sistema Único de Saude SUS949 155 Causas Medicamentosas Hormônios e Substâncias Exógenas É causa relativamente comum e subestimada de agravamento ou mesmo induçao de HA frequentemente contornável ou reversivel Uma anamnese completa de todos os fármacos drogas e suplementos em uso deve ser realizada em todo hipertenso859 Os mecanismos hipertensores sao bastante diversos por vezes multifatoriais como retençao de volume glicocorticoides cetoconazol anticoncepcionais orais terapia andrógena antiinflamatório nao esteroide AINE hiperatividade simpática descongestionantes anfetaminas Inibidor da monoamina oxidase IMAO antidepressivos outros medicamentos utilizados em psiquiatria e cocaina inibidores de calcineurina e hiperatividade do SRAA imunossupressores950 É boa prática clinica informar aos pacientes hipertensos quando os medicamentos associados podem resultar em piora do controle pressórico951 A inibiçao da angiogênese por inibiçao do fator de crescimento vascular endotelial e uma estrategia antineoplásica em uso em variados contextos oncológicos Apresenta como comum efeito colateral elevações de pressao arterial inclusive agudamente952 Os mecanismos envolvidos sao ativaçao do sistema da endotelina disfunçao endotelial e rarefaçao capilar Recomendase que a pressao arterial esteja abaixo de 14090 mmHg para iniciar essa forma de tratamento e que seja monitorado o comportamento da pressao arterial durante a terapia953 ver Quadro 158 611 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Mensagens principais Na ausência de sinais clínicos sugestivos de hipertensão secundária em adultos as indicações para avaliação adicional são hipertensão resistente e início precoce ou tardio de hipertensão arterial eou elevação súbita da PA As principais causas da hipertensão secundária não endócrina e endócrina os sinais indicativos e os métodos de rastreamento e diagnóstico são apresentados na Tabela 152 A causa mais comum de hipertensão secundária é o aldosteronismo primário AP A razão aldosteronarenina mostrase o melhor teste inicial para a indicação de avaliação adicional de AP A HA paroxística com a tríade composta por cefaleia sudorese e palpitações ocorre no feocromocitoma A estenose da artéria renal deve ser investigada quando ocorre o aumento da creatinina 50 após o uso de IECA ou BRA A HA grave de início recente ocorre em indivíduos 55 anos com sopro abdominal e diferença de tamanho do rim contralateral 15 cm A HA é grave em pacientes com aterosclerose ou edema pulmonar recorrente Em adultos jovens com HA grave deve ser pesquisada displasia fibromuscular da artéria renal Outras causas de hipertensão secundária requerem métodos de diagnóstico específico conhecimento especializado e experiência na interpretação de resultados O tratamento deve ser orientado por especialistas em centros de referência Quadro 151 Indícios de hipertensão arterial secundária 1 Hipertensão estágio 3 antes dos 30 anos ou após os 55 anos 2 Hipertensão resistente ou refratária 3 Utilização de hormônios exógenos fármacos ou demais substâncias que possam elevar a PA ver Quadro 157 4 Tríade do feocromocitoma crises de palpitações sudorese e cefaleia 5 Indícios de apneia obstrutiva do sono 6 Fácies típica ou biótipo de doenças que cursam com hipertensão arterial 7 Presença de sopros em territórios arteriais ou massas abdominais 8 Assimetria ou ausência de pulsos em MMII 9 Hipopotassemia espontânea ou severa induzida por diuréticos 30 mEqL 10 Exame de urina anormal hematúria glomerular dismórfica ou presença de albuminúriaproteinúria diminuição do RFG estimado aumento de creatinina sérica ou alterações de imagem renal 612 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 152 Principais causas de HA secundária não endócrinas e endócrinas sinais indicativos e rastreamento diagnóstico Achados clínicos Suspeita diagnóstica Achados adicionais Causas não endócrinas Edema anemia anorexia fadiga creatinina e ureia elevados e alterações do sedimento urinário ou nos exames de imagem Doença renal parenquimatosa Creatinina e cálculo da RFGe I B US renal exame sumário de urina I C para pesquisa de proteinúriahematúria dismórfica Razão albuminúria ou proteinúriacreatininúria nos casos indicados GR I NE B HA de aparecimento súbito ou com piora sem causa aparente antes dos 30 anos ou após 55 anos HAR ou HA refratária ou HAM sopro abdominal EAP súbito alteração da função renal inexplicável ou por medicamentos que bloqueiam o SRAA assimetria entre o tamanho dos rins 15 cm Estenose de artéria renal US com Doppler renal com medida de velocidade de fluxo e índice de resistividade rastreio mas observador dependente GR I NE B eou renograma radioisotópico com captoprila GR III NE C angiografia por RNM RFGe 30 mLmin por subtração digital ou BOLD GR I GE B ou TC espiral RFGe 60 mLmin GR I NE B Padrãoouro arteriografia renal convencional GR I NE A Maior frequência em homens ou mulheres pós menopausa ronco na maioria das noites fragmentação do sono com pausas ou engasgos sonolência excessiva diurna sono não reparador fadiga nicturia cefaleia matinal SM Apneia obstrutiva do sono AOS Questionários apresentam baixa precisão para triagem Padrãoouro polissonografia ou poligrafia residencial IAH 5 eventosh sem AOS IAH 5149 eventosh AOS leve IAH 15299 eventosh AOS moderada IAH 30 eventosh AOS importantes ou grave Fraqueza em MMII pulsos em MMII ausentes ou de amplitude diminuída HA com PAS 10 mmHg em MMSS com relação aos MMSS sopro sistólico interescapular e no tórax Coarctação de aorta Radiografia de tórax ecocardiograma para rastreio Angiografia de tórax por TC ou preferencialmente RNM aorta padrão ouro Angiografia invasiva apenas quando necessários dados adicionais Causas endócrinas HAR ou HARf eou com hipopotassemia não obrigatória eou com nódulo adrenal Hiperaldosteronismo primário hiperplasia ou adenoma Determinações de aldosterona 15 ngdL e atividade concentração de renina plasmática cálculo da relação aldosteronarenina 30 Testes confirmatórios ver Quadro 157 Exames de imagem TC com cortes finos ou RNM Coleta seletiva de aldosterona e cortisol em veias adrenais para identificar subtipo quando indicado GR I NE B HA paroxística com a tríade composta por cefaleia sudorese e palpitações Feocromocitoma e paragangliomas Metanefrinas plasmáticas livres eou metanefrinas fracionadas urinárias GR I NE A TC GR IIa NE B rastreamento RNM GR I NE B e cintilografia GR IIa NE C nos casos indicados Fadiga ganho de peso perda de cabelo HA diastólica fraqueza muscular sonolência Hipotireoidismo Rastreamento TSH e T4 livre GR I NE B Intolerância ao calor perda de peso taquicardia palpitações exoftalmia hipertermia reflexos exaltados tremores bócio Hipertireoidismo Rastreamento TSH e T4 livre GR I NE B Litíase urinária osteoporose depressão letargia fraqueza ou espasmos musculares sede poliúria polidpsia constipação Hiperparatireoidismo hiperplasia ou adenoma Cálcio total eou iônico fósforo PTH calciúria de 24h e dosagem de vitamina D GR I NE B Ganho de peso diminuição da libido fadiga hirsutismo amenorreia fácies em lua cheia giba dorsal estrias purpúreas obesidade central hipopotassemia Síndrome de Cushing hiperplasia adenoma e excesso de produção de ACTH Cortisol basal cortisol salivar à meianoite cortisol urinário livre de 24h e teste de supressão com dexametasona ou betametasona tomar dexametasona 1 mg às 2324h e dosar cortisol matinal 78h do dia seguinte TC RNM GR I NE B Aumento da gordura central ou generalizada Obesidade classe 1 IMC de 30 a 35 kgm2 classe 2 IMC de 35 a 40 kgm2 classe 3 IMC 40 kgm2 IMC peso em kgaltura em m2 e da circunferência abdominal 102 cm homem e 88 cm mulher Exames de imagem DEXA padrãoouro TC RNM estudos clínicos GR I NE B HA em até 30 dos casos além de diabetes HVE e AOS Outros sintomas defeitos visuais paralisia de nervos cranianos cefaleia macrognatia crescimento de pés e mãos hipertrofia de tecidos moles macroglossia complicações musculoesqueléticas Acromegalia Dosagem de IGF1 I B nível sérico de GH e GH pós sobrecarga oral de glicose I B Localização RNM de sela túrcica preferencial ou TC de sela túrcica AOS apneia obstrutiva do sono HAR hipertensão arterial resistente HAM hipertensão arterial maligna RFGe ritmo de filtração glomerular estimado EAP edema agudo de pulmão SRAA sistema reninaangiotensinaaldosterona TC tomografia computadorizada RNM ressonância nuclear magnética BOLD blood oxygen leveldependent DEXA dualenergy xray absorptiometry scanning IAH índice de apneia e hipopneia IMC índice de massa corporal ACTH adrenocorticotropina TSH hormônio tireoestimulante PTH paratormônio IGF1 fator de crescimento insulinasímile tipo 1 GH hormônio do crescimento HVE hipertrofia ventricular esquerda MMII membros inferiores MMSS membros superiores 613 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 153 Indicadores clínicos de hipertensão renovascular Início de hipertensão arterial antes de 30 anos Início de hipertensão arterial grave após 55 anos associada à doença renal crônica e à insuficiência cardíaca congestiva Hipertensão arterial e sopro abdominal Hipertensão arterial com piora rápida e persistente em paciente previamente controlado Hipertensão arterial resistente ou refratária Crise hipertensiva com lesões em órgãosalvo insuficiência renal aguda insuficiência cardíaca congestiva encefalopatia hipertensiva retinopatia hipertensiva grau 34 Piora da função renal após tratamento com bloqueadores do sistema renina angiotensina Atrofia renal não justificada assimetria renal ou piora de função renal inexplicada Edema agudo de pulmão Aboyans et al 2018867 Quadro 154 Recomendações para diagnóstico de doença renovascular Recomendação GR NE Doppler de artérias renais triagem tomografia computadorizada espiral angiografia por ressonância magnética nuclear I B A angiografia por subtração digital ou BOLD pode ser indicada para confirmar o diagnóstico de estenose de artéria renal detectada por outros métodos em paciente com alta probabilidade de doença renovascular IIB C Cintilografia renal dosagem de renina antes e pósadministração de captoprila e dosagem de renina em veia renal não indicados para o screening de estenose de artéria renal III C Aboyans et al 2018867 Quadro 155 Frequência dos principais fatores de risco e de sintomassinais clínicos sugestivos da apneia obstrutiva do sono AOS Características Medidas Fatores de risco Razão de chances odds ratio Sobrepeso vs eutrófico 2334 Obeso vs eutrófico 40105 Sexo masculino vs feminino 1730 Idade a cada aumento de 10 anos 1432 Período pósmenopausa em mulheres 2843 Sintomas clínicos e sinais Prevalência Sonolência excessiva fadiga ou sono não reparador 7390 Relato de ronco na maioria das noites 5060 Pausas respiratórias e engasgos observadas por outra pessoa 1015 Nocturia 2 ou mais vezes por noite 30 Refluxo gastresofágico durante à noite 5075 Cefaleia matinal 1218 Adaptado de Gottlieb et al 2020888 Quadro 156 Preditores de melhor resposta pressórica com o CPAP Características clínicas Pacientes com melhor adesão ao CPAP usualmente 4 horas por noite Pacientes com sonolência excessiva diurna Pacientes com hipertensão resistente Pacientes com alteração do descenso noturno da PA 614 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 157 Testes confirmatórios para hiperaldosteronismo primário Teste Procedimento Dosagens Resultado Desvantagens Teste da infusão salina Infusão de 2L de soro fisiológico 09 em 4h iniciar entre às 8 e 9h30 Na posição sentada apresenta maior sensibilidade para o diagnóstico de HP K Aldosterona A renina R no tempo 0 e após 4h Sentado valores de A 60 a 10 ngdL ao final do teste são positivos Valor de corte de maior sensibilidadeespecificidade é 60 ngdL Deitado valores de A 68 a 10 ngdL ao final do teste são positivos Valor de corte de maior sensibilidade especificidade é 68 ngdL Efeitos colaterais crise hipertensiva hipervolemia e hipocalemia Contraindicado em pacientes com HA grave IC descompensada insuficiência renal e hipocalemia grave Teste da Captoprila Captoprila 50 mg oral com o paciente permanecendo sentado por 2h A R K e cortisol nos tempos 0 1h e 2h Valor de A 85139 ngdL ou supressão da A 30 Subtrair a queda percentual do cortisol da queda percentual da A Efeito colateral hipotensão Teste seguro mas com baixa reprodutibilidade Indicado para pacientes com insuficiência renal Teste da fludrocortisona Fludrocortisona 01 mg 66h por 4 dias Controle de K a cada 6h Dosar A e R às 10h do 5o dia Positivo de A 6 ngdL com R suprimida Efeitos colaterais Crise hipertensiva hipervolemia e hipocalemia Contraindicado em pacientes com HA grave IC descompensada insuficiência renal e hipocalemia grave Considerado padrãoouro mas precisa ser realizado sob internação sendo pouco viável na prática clínica Teste da furosemida intravenosa Administrar furosemida 40 mg EV e estimular deambulação por 2h Dosar A R e K antes e após 2h de deambulação intermitente Positivo se APR 2 ngmLh ou Renina 13 uUImL Efeito colateral hipocalemia e hipotensão Vantagem bem tolerado e de fácil execução é ideal para os pacientes com contraindicação a sobrecarga de sódio HP hiperaldosteronismo primário A aldosterona APR atividade plasmática de renina R renina 615 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 158 Medicamentos hormônios substâncias exógenas ilícitas e lícitas relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento de HA MEDICAMENTOS MECANISMOS Imunossupressores inibidores de calcineurina Ciclosporina e tacrolimo Aumentam síntese de prostaglandinas e diminuem excreção de Na H2O e K Antiinflamatórios não esteroides AINE e analgésicos Inibidores da cicloxigenase 1 e 2 Acetaminofeno Diminuição de prostaglandinas e retenção de Na e volume Simpaticomiméticos Descongestionantes nasais efedrina pseudoefedrina fenilefrina Estimulam sistema nervoso central Anorexígenossacietógenos Anfepramona sibutramina Aumentam secreção de noradrenalina Antidepressivos e fármacos de uso psiquiátrico Tricíclicos inibidores da monoaminooxidase IMAO lítio fluoxetina selegilina carbamazepina clozapina buspirona duloxetina velafaxina e desvenlafaxina Aumentam secreção de norepinefrina causando hiperatividade simpática Antifúngicos Cetoconazol anfotericina B Retenção de volume Alcaloides do ergot Bromocriptina Terapia antirretrovirais combinada TARV Antineoplásicos inibidores do VEGF vascular endothelial growth fator Axitinibe bevacizumabe ponatinibe pazopanibe regorafenibe sorafenibe sunitinibe Disfunção endotelial e diminuição de óxido nítrico HORMÔNIOS EXÓGENOS Glicocorticoides Retenção de Na e volume Eritropoetina recombinante humana Alteração em produção e sensibilidade dos agentes vasopressores endógenos ação vasopressora direta e remodelamento arterial Hormônios sexuais terapia de reposição estrogênica estrogênios conjugados e estradiol anticoncepcionais orais Estimulam a produção de angiotensinogênio Hormônio de crescimento GH Multifatorial SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS Álcool Hiperatividade simpática Anfetaminas Hiperatividade simpática Cocaína Hiperatividade simpática Suplementos advindos de plantas Alcaçuz liquorice Ginseng Ginkgo biloba 616 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 152 Fluxograma de investigação do paciente com suspeita de estenose de artéria renal Figura 151 Causas de HA secundária não endócrinas endócrinas e por uso de hormônios exógenos ou de medicamentos drogas e substâncias exógenas 617 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 153 Fluxograma de investigação diagnóstica de hiperaldosteronismo primário Adaptado de Vilela Almeida 2016924 618 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 16 Hipertensão Arterial Resistente e Refrataria 161 Definição e Classificação Definese hipertensao arterial resistente HAR como a PA de consultório que permanece com valores 14090 mmHg com o uso de três ou mais classes de fármacos antihipertensivos com ações sinergicas em doses máximas preconizadas ou toleradas sendo um deles preferencialmente um diuretico tiazidico Quando o paciente necessita do uso de quatro ou mais fármacos antihipertensivos para alcançar o controle da PA ele tambem e considerado um hipertenso resistente porem controlado PA 14090 mmHg Figura 161164504564954 Já a hipertensao refratária HARf e definida como um subgrupo de pacientes com HAR verdadeira que mantem a PA não controlada PA 14090 mmHg mesmo estando em uso de cinco ou mais fármacos antihipertensivos incluindo a espironolactona e um diuretico de longa açao Figura 161955 Definese a hipertensao arterial pseudorresistente como a falha no controle da PA relacionada com hipertensao do avental branco falha na tecnica de verificaçao da PA inercia terapêutica ou falha na adesao ao tratamento farmacológico e nao farmacológico propostos Figura 162 164504564954 A identificaçao dos pacientes com HAR verdadeira impõe portanto o afastamento da pseudorresistência e das condições a ela associadas Figura 162 sendo fundamental para estabelecer abordagens especificas 164504564954 162 Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente Em estudos populacionais a prevalência de HAR está estimada entre 12 a 15 da populaçao hipertensa164504564954 No Brasil o estudo multicêntrico ReHOT564 encontrou uma prevalência de 117 de HAR A HARf corresponde a 36 dos hipertensos resistentes164 As principais caracteristicas clinicas e condições associadas aos portadores de HAR estao destacadas no Quadro 161164504564954956 A piora no prognóstico desses pacientes está associada especialmente aos seguintes fatores exposiçao prolongada a niveis pressóricos elevados danos em órgaos alvo excesso de mineralocorticoides aldosterona e consumo elevado de sódio 164504564954956 163 Fisiopatologia Assim como a fisiopatologia da hipertensao arterial primária e multifatorial na HAR e na HARf multiplos fatores tambem estao envolvidos na sua gênese Isso determina diferentes graus de refratariedade aos fármacos antihipertensivos Figura 161 A HAR depende mais do aumento de volemia do que a HARf devido à importante persistência de retençao de fluidos sensibilidade aumentada ao sódio hiperaldosteronismo e disfunçao renal Alem disso maior expansao de conteudo plasmático torácico concentraçao de aldosterona urinária discreta supressao da atividade de renina957 e elevada relaçao aldosteronarenina plasmática assim como altos niveis de peptideos natriureticos atrial e cerebral BNP sao observados nesses individuos958960 Essa relaçao entre volume e pressao elevada e a principal base fisiopatológica demonstrada em vários estudos955957960 Figura 163 e justifica o uso de diureticos na terapêutica de pacientes com HAR961 Em contraste os portadores de HARf tem predominantemente hiperatividade do sistema nervoso simpático e maior rigidez vascular962 Valores mais elevados de velocidade de onda de pulso denotando rigidez vascular exacerbada e niveis elevados de citocinas como o fator de necrose tumoralα963 podem mediar o dano vascular em hipertensos refratários964 Outros fatores como idade obesidade apneia obstrutiva do sono AOS descendência afroamericana adipocinas alteradas disfunçao endotelial e maior atividade das metaloproteinases2 e 9 e das moleculas de adesao tambem estao envolvidos no processo504954895 Polimorfismos geneticos especialmente do SRAA e da enzima óxido nitrico sintase endotelial vêm sendo correlacionados com a HARf965 Figuras 164 e 165 164 Investigação Diagnóstica A rigor os hipertensos resistentes devem ser acompanhados em serviços especializados em HA capazes de oferecer uma abordagem multidisciplinar A investigaçao diagnóstica baseia se em quatro pilares 341504954966 a Pseudorresistência afastar aferiçao incorreta da PA em especial a largura do manguito em obesos inercia clinica terapêutica má adesao ao tratamento e uso de medicamentos que elevam a PA ver Capitulo 15504954967 b Avaliação de fatores de risco cardiovasculares CV lesões de órgãosalvo LOA e doença CV estabelecida uma vez confirmada a HAR deve ser iniciada a investigaçao diagnóstica com exames especificos conforme a orientaçao desta diretriz de hipertensao com relaçao ao comprometimento de LOA e à hipertensao secundária A ocorrência de comorbidades associadas deve ser detectada com exames especializados de acordo com a suspeita clinica c Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA e monitorização residencial da pressão arterial MRPA o diagnóstico da HAR baseiase na PA de consultório504954 porem a avaliaçao da pressao fora do consultório MAPA ou MRPA e fundamental para a exclusao do efeito do avental branco e da hipertensao mascarada504954968 A conduta diagnóstica e terapêutica deve basearse nas pressões da MAPA ou MRPA504954968969 Pacientes com niveis pressóricos elevados na vigilia eou no sono HAR verdadeira ou HA mascarada deverao ter sua medicaçao ajustada e a MAPA repetida após o ajuste terapêutico504954968969 Os pacientes com a MAPA controlada devem ter seu esquema terapêutico mantido independentemente dos valores da PA de consultório Nesses individuos a MAPA deve ser repetida semestral ou anualmente968969 A MRPA tambem pode ser utilizada quando disponivel Apesar de nao avaliar o periodo noturno e superestimar os niveis pressóricos apresenta uma concordância moderada no diagnóstico com alta especificidade e baixa sensibilidade970 d Investigação de causas secundárias as causas secundárias sao mais comuns nos hipertensos resistentes do que nos nao resistentes sendo a mais prevalente a AOS 80 seguida 619 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 do hiperaldosteronismo 623 renovascular estenose de arteria renal 2520 e doença do parênquima renal 2 a 10504954895 A investigaçao de alterações da funçao tireoidiana 13 tambem se justifica 504954 165 Tratamento Quadro 162 1651 Tratamento Não Farmacológico Todos os pacientes com HAR devem ser orientados e incentivados a adotar modificações de estilo de vida971 ver Capitulo 8 1652 Tratamento Farmacológico O principio básico do tratamento farmacológico e a associaçao de medicamentos antihipertensivos que tenham açao sobre a maioria dos mecanismos fisiopatológicos de elevaçao da PA a expansao do volume intravascular a ativaçao simpática e do SRAA e a resistência vascular periferica aumentada504954972 O melhor tratamento triplo deve incluir um diuretico DIU tiazidico um bloqueador do SRAA inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores AT1 da angiotensina BRA II e um bloqueador dos canais de cálcio BCC dihidropiridinico de longa duraçao em doses plenas e toleradas a intervalos adequados Na presença de doença arterial coronariana insuficiência cardiaca ou taquiarritmias um betabloqueador BB deve substituir o BCC no esquema terapêutico inicial com três medicações O uso correto de DIU e essencial no tratamento da HAR a clortalidona 25 mgdia ou a indapamida 15mgdia sao os diureticos de escolha desde que haja um ritmo de filtraçao glomerular estimado RFGe superior a 30 mLmin Entretanto no momento da elaboraçao deste texto somente a hidroclorotiazida está disponivel na rede publica de saude no Brasil Em pacientes com doença renal crônica estágios 4 ou 5 e insuficiência cardiaca com retençao de volume o DIU de alça furosemida deve ser utilizado em lugar dos tiazidicos e administrados de acordo com a necessidade com relaçao ao controle volêmico e pressórico A espironolactona antagonista da aldosterona 25 a 50 mgdia e a medicaçao de escolha a ser acrescentada como 4o fármaco nos pacientes aderentes ao tratamento e com HAR verdadeira564567 Nos intolerantes à espironolactona a amilorida 5 a 10 mgdia pode ser utilizada973 Nos pacientes sem controle pressórico após a adiçao de espironolactona os BB principalmente aqueles com efeito vasodilatador ou os alfaagonistas de açao central clonidina564 sao as medicações de 5a6a linhas Caso o controle pressórico ainda nao seja alcançado os vasodilatadores diretos hidralazina e minoxidila podem ser utilizados como medicações de 7a opçao 974975 A cronoterapia dirigida pela MAPA com pelo menos uma das medicações antihipertensivas administrada à noite sobretudo os bloqueadores do SRAA e os BB melhorou o controle pressórico e reverteu o padrao nao dipper em pacientes com HAR alem de reduzir a morbimortalidade cardiovascular976 A adesao ao tratamento e fundamental para o controle pressórico Entretanto ate 50 dos pacientes com HAR sao parcial ou completamente nao aderentes ao tratamento farmacológico977 1653 Novos Tratamentos Diversos tratamentos invasivos como denervaçao simpática renal endovascular terapia de ativaçao e de modulaçao do barorreflexo carotideo ablaçao do corpo carotideo e anastomose arteriovenosa iliaca central nao estao aprovados e nao devem ser utilizados no tratamento de hipertensos resistentes exceto em protocolos de pesquisa5978 620 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Mensagens principais São considerados hipertensos resistentes os indivíduos aderentes ao tratamento em uso de três ou mais classes de fármacos antihipertensivos em doses otimizadas que não apresentam pressão arterial controlada Os hipertensos refratários são os aderentes não controlados com 5 ou mais classes de fármacos antihipertensivos em doses otimizadas No Brasil a prevalência de hipertensão arterial resistente verdadeira é de 117 Estudo ReHot A hipertensão resistente depende mais de volume enquanto na hipertensão refratária predomina a hiperatividade simpática Fundamental nas três classes de fármacos iniciais no tratamento da hipertensão resistente usar diurético bloquear o sistema reninaangiotensinaaldosterona e utilizar vasodilatadores de ação direta Figura 161 Classificação da hipertensão arterial de acordo com o número de medicamentos antihipertensivos e controle da pressão arterial 621 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 162 Classificação da hipertensão arterial resistente Adaptado de Malachias et al 2016164 Carey et al 2018954 YugarToledo 2020504 Krieger et al 2018564 HAR hipertensão arterial resistente Refratária Figura 163 Mecanismos fisiopatológicos predominantes na hipertensão resistente FC Frequência cardíaca Indivíduos refratários não controlados com cinco classes de antihipertensivos estão incluídos no grupo refratário 35 fluidos 622 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Figura 164 Sistemas biomoleculares mediando o desequilíbrio entre a síntese aumentada de aldosterona a retenção de sódio a AOS a atividade aumentada do SRAA receptores AT1 e AT2 e a cardiopatia hipertensiva e resistência vascular total aumentada induzidas principalmente pela expansão do volume plasmático retenção de sal e excesso de aldosterona e pela hiperatividade simpática SAOS síndrome da apneia obstrutiva do sono SNS sistema nervoso simpático Células JG células juxtaglomerulares FA oxidados ácidos graxos oxidados VE ventrículo esquerdo VAS vias aéreas superiores SRAA sistema reninaangiotensinaaldosterona Ácidos graxos oxidados HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE Quadro 161 Características clínicas e condições associadas a HAR Características clínicas Condições associadas Idade mais avançada Afrodescendentes Obesidade PAS mais elevada Não dipper na MAPA Hipervolemia mesmo em uso de diuréticos Ingestão excessiva de sal Sedentarismo EAB 30 Presença de HVE DM Síndrome metabólica IRC Albuminúria Adaptado de Malachias et al 2016164 Carey et al 2018954 YugarToledo 2020504 Krieger et al 2018564 Gaddan et al 2008957 Shimosawa 2013958 DM diabetes melito EAB efeito do avental branco HAR hipertensão arterial resistente HVE hipertrofia ventricular esquerda IRC insuficiência renal crônica MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial PAS pressão arterial sistólica Quadro 162 Tratamento da hipertensão arterial resistente Intervenção GR NE Institua e incentive MEV I B Otimize tratamento com três medicações hidroclorotiazida clortalidona ou indapamida IECA ou BRA e BCC I B Adicione espironolactona como 4a medicação I A Adicione BB eou clonidina como 5a 6a medicação IIA B Adicione sequencialmente vasodilatadores de ação direta IIB C Prescreva uma ou mais das medicações à noite ao deitarse IIB B Verifique e melhore a adesão ao tratamento I C Não utilize tratamentos invasivos exceto em protocolos de pesquisa III B Com taxa de filtração glomerular 30 mLmin ou ICC usar diurético de alça Com doença arterial coronariana insuficiência cardíaca e taquiarritmias os BBs substituem os BCCs no tratamento triplo inicial BB betabloqueador BCC bloqueadores de canais de cálcio BRA bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II IECA inibidores da enzima conversora de angiotensina MEV mudanças de estilo de vida 623 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 17 Adesão ao Tratamento AntiHipertensivo 171 Introdução A implementaçao do tratamento antihipertensivo com medidas farmacológicas e nao farmacológicas visa principalmente a reduzir a morbidade e a mortalidade decorrentes dos valores elevados da pressao arterial PA Apesar da efetividade e da eficácia comprovadas do tratamento os indices de controle da hipertensao arterial HA ainda sao insatisfatórios na maioria dos paises inclusive o Brasil979 Um estudo nacional de revisao sistemática e metanálise realizado na atençao primária à saude mostrou que a taxa de controle da HA variou de 437 a 675980 Os motivos para a falta de controle dos hipertensos sao diversos mas um dos fatores de maior peso nesse cenário e certamente a falta de adesao ao tratamento por diferentes motivos 172 Conceito de Adesão Um documento da Organizaçao Mundial da Saude OMS publicado em 2003981 definiu a adesao como o grau em que o comportamento de uma pessoa tomar o medicamento seguir uma dieta eou executar mudanças no estilo de vida MEV corresponde às recomendações acordadas com um prestador de assistência à saude O principal motivo do controle inadequado da HA parece ser o nao cumprimento do tratamento a longo prazo tanto em MEV quanto no que se refere à observaçao da prescriçao medica medicamentosa Em 2012 em um novo documento da OMS os autores diferenciam os processos como a adesao aos medicamentos e o manejo da adesao982 De acordo com tal diretriz a adesao ao medicamento e um processo caracterizado por três grandes componentes o inicio a implementaçao e a descontinuaçao O inicio e o tempo desde a prescriçao ate a tomada da primeira dose do medicamento a implementaçao corresponde à coincidência entre a dose que o paciente toma e a dosagem prescrita e a descontinuaçao marca a interrupçao quando se omite a próxima dose a ser tomada e se interrompe o tratamento posteriormente982 Apesar de várias terminologias utilizadas como sinônimos de adesao como aderência observância complacência fidelidade compliance a palavra mais apropriada para o tratamento proposto da HA e adesao Os problemas de adesao nem sempre sao fáceis de se detectar e quantificá los e ainda mais dificil Para melhorar o controle da HA e importante reunir esforços no sentido de identificar os pacientes nao aderentes ao tratamento proposto O abandono mostrase frequente nos primeiros meses do tratamento alem de os pacientes poderem tomar os medicamentos em desacordo com a prescriçao medica Tal situaçao e descrita na literatura desde a decada de 1970983 e mantemse em publicações mais recentes984985 A falta de adesao ao tratamento e frequentemente definida quando os hipertensos fazem uso de menos de 80 dos medicamentos prescritos No entanto pode variar ao longo de um continuo de zero e ate ultrapassar 100 naqueles que usam mais do que foi prescrito o que tambem se considera nao adesao ao tratamento 173 Métodos de Avaliação da Adesão ao Tratamento Existem várias formas para medir a adesao ao tratamento medicamentoso antihipertensivo na prática clinica e em pesquisa sendo classificados como metodos diretos os que há comprovaçao objetiva da tomada do medicamento pelo paciente e metodos indiretos aqueles em que estrategias diversas estimam ou nao a tomada do medicamento prescrito A escolha do melhor metodo dependerá da finalidade do uso da informaçao obtida dos recursos disponiveis para a avaliaçao da aceitaçao da conveniência para o paciente do metodo a ser utilizado e dos custos envolvidos986 Medir a adesao ao tratamento e uma tarefa complexa Nao há um metodo considerado padraoouro que represente as várias dimensões que envolvem o processo344 A OMS sugere o uso de um metodo indireto associado a um metodo direto para a medida da adesao984 para doenças crônicas No contexto da HA os metodos indiretos acabam sendo os mais utilizados pois os metodos diretos ainda carecem de validaçao sao caros e estao somente disponiveis em ambientes de pesquisa As escalas estruturadas de autorrelato sao muito empregadas em pesquisa clinica como a escala de adesao terapêutica de MoriskyGreen A Escala de Adesao Terapêutica de Oito Itens de Morisky987 foi criada a partir da escala anterior de quatro itens988 apresentando maior confiabilidade α 083 versus α 061 e possui validaçao para o português brasileiro989 O escore total e classificado de acordo com a seguinte pontuaçao 8 pontos indicam alta adesao entre 6 e 7 moderada adesao e inferior a 6 baixa adesao Outro instrumento e o Questionário de Adesao a Medicamentos Qualiaids QAMQ criado em nosso meio com três perguntas As medidas de precisao para detectar a nao adesao mostraram sensibilidade de 625 e especificidade de 857 área sob a curva ROC de 741 e valor preditivo positivo de 909990 Um artigo de revisao sobre adesao e HA salienta a importância de aumentar a disponibilidade e a acessibilidade de medidas mais precisas de avaliaçao da adesao Destaca ainda que essa e a razao pela qual diretrizes recentes enfatizam a necessidade de abordar a adesao aos medicamentos como uma questao importante no tratamento da HA991 O Quadro 171 esclarece as vantagens e desvantagens dos vários metodos de avaliaçao da adesao à terapia medicamentosa992 174 Fatores que Inteferem na Adesão ao Tratamento A adesao ao tratamento e um processo complexo e multidimensional no qual se identificam barreiras reunidas em cinco dimensões Quadro 172985993996 que podem fornecer uma visao mais abrangente para os profissionais de saude visando a intervenções eficazes para o melhor controle da PA Fatores como idade renda escolaridade e etniaraça destacamse principalmente em locais com predominio de baixo nivel socioeconômico O sistema de saude ofertado e as caracteristicas da equipe de saude tambem podem influenciar a adesao dos hipertensos Quanto à doença e ao tratamento ressaltamse a cronicidade e a ausência de sintomatologia da HA o tratamento para toda a vida e o esquema medicamentoso complexo em alguns casos alem de efeitos indesejáveis e interações dos fármacos Nos 624 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 aspectos relacionados com o paciente acrescentamse a falta de envolvimento com sua problemática de saude e o esquecimento do uso de medicamentos 175 Estratégias para promover a adesão ao tratamento antihipertensivo A falta de adesao ao tratamento tem como principal consequência a falta de controle da HA e portanto o aumento de lesões em órgaosalvo LOA e da morbimortalidade cardiovascular CV Essas consequências por sua vez têm grande impacto econômico devido a maiores gastos de atendimentos de saude e aposentadorias precoces Por isso a adoçao de estrategias com o objetivo de promover uma melhor adesao ao tratamento antihipertensivo seja de forma isolada ou em conjunto sintetizadas no Quadro 173 tem como finalidade a mudança desse cenário1979971006 Entre todas as estrategias disponiveis as mais factiveis de serem implementadas no Brasil e com maiores evidências destacamse Automedida da PA Grau de Recomendaçao INivel de Evidência B Esquemas posológicos com maior comodidade menores doses possiveis tomada em dose unica diária associaçao de antihipertensivos em um mesmo comprimido Grau de Recomendaçao INivel de Evidência A Implementaçao de equipes multiprofissionais no cuidado de pacientes hipertensos com medico enfermeiro farmacêutico educador fisico nutricionista psicólogo assistente social e agentes comunitários de saude Grau de Recomendaçao INivel de Evidência B 176 Conclusão Otimizar os indices de adesao ao tratamento anti hipertensivo contribui para a diminuiçao dos custos de morbidade mortalidade e com a assistência à saude Atualmente dispõese de arsenal terapêutico por meio de tratamento medicamentoso e nao medicamentoso com eficácia comprovada A adesao às propostas de tratamento e consequente controle dos hipertensos ainda e um grande desafio para todos profissionais de saude Dessa maneira reunir esforços para atender às reais necessidades da populaçao hipertensa mostrase tarefa primordial para a mudança do atual panorama no contexto da HA Mensagens principais Os índices de controle da HA ainda são insatisfatórios no Brasil Os motivos para a falta de controle dos hipertensos são diversos mas um dos fatores de maior peso neste cenário é a falta de adesão ao tratamento A adesão ao tratamento é um processo complexo e multidimensional no qual se identificam barreiras relacionadas com as condições sociodemográficas o tratamento medicamentoso os sistemas de saúde o paciente e a doença propriamente dita Os problemas de adesão nem sempre são fáceis de se detectar e quantificálos é ainda mais difícil Medir a adesão ao tratamento é uma tarefa complexa Não há um método considerado padrãoouro que represente as várias dimensões que envolvem o processo Entre todas as estratégias disponíveis para a melhora da adesão as mais factíveis de serem implementadas no Brasil e com maiores evidências são Automedida da pressão arterial GR I NE B Esquemas posológicos com maior comodidade menores doses possíveis tomada em dose única diária associação de antihipertensivos em um mesmo comprimido GR I NE A Implementação de equipes multiprofissionais no cuidado de pacientes hipertensos com médico enfermeiro farmacêutico educador físico fisioterapeuta nutricionista psicólogo musicoterapeuta assistente social e agentes comunitários de saúde GR I NE B 625 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Quadro 171 Vantagens e desvantagens dos vários métodos de avaliação da adesão à terapia medicamentosa MÉTODOS VANTAGENS DESVANTAGENS MÉTODOS DIRETOS Análise biológica em sangue ou urina Objetivo e permite a determinação da concentração do medicamento Custo elevado Pode ser afetado por fatores biológicos e pela adesão do avental branco Adição de marcador Objetivo e pode ser usado no placebo em pesquisa clínica Requer ensaios quantitativos de alto custo e coleta de amostragem de fluidos corporais Tomada supervisionada Preciso Pacientes podem esconder os comprimidos embaixo da língua e depois descartálos Difícil aplicação na rotina ambulatorial de pacientes com hipertensão podendo ser reservado para os casos de hipertensão resistente e refratária MÉTODOS INDIRETOS Questionários estruturados de adesão escalas de autorrelato Simples fácil barato e muito utilizado Suscetível a erros com aumento do tempo de intervalo entre as consultas Os resultados podem ser distorcidos pelos pacientes Impressão do médico Fácil e barato Baixa sensibilidade Contagem manual de comprimidos Objetivo quantificável e de fácil execução Requer a colaboração do paciente em retornar os medicamentos Dados podem ser alterados pelos indivíduos Reabastecimento de receitas Objetivo e de fácil obtenção de dados Requer programa de computação e centralização dos registros e das farmácias Resposta clínica Simples e de fácil execução Outros fatores além da adesão podem afetar a resposta clínica Dispositivos eletrônicos Preciso e identifica padrões nas tomadas Os resultados são facilmente quantificáveis Método de alto custo o qual requer visitas de retorno e processamento dos dados gerados Adesão do avental branco situação em que o paciente se torna mais aderente ao tratamento recomendado antes da coleta de exames laboratoriais ou da consulta médica Quadro 172 Fatores que interferem na adesão ao tratamento antihipertensivo FATORES SOCIODEMOGRÁFICOS Sexo Idade Baixa escolaridade Baixa renda Minorias raciaisetnicidade Acesso a transporte distância e moradia em zona rural Situações de desastres e pandemia FATORES RELACIONADOS COM O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Falta de medicamentos nos serviços de saúde Custo de aquisição dos medicamentos Efeitos adversos Esquemas posológicos complexos Esquema terapêutico inadequado Tratamento contínuo e prolongado FATORES RELACIONADOS COM AS EQUIPES E O SISTEMA DE SAÚDE Relacionamento médicopaciente inadequado Ausência de atendimento em equipe multiprofissional Tratamento não individualizado Falha de identificar a não adesão Comunicação ineficaz Sobrecarga de trabalho da equipe de saúde Falta de atualização FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE Negação do diagnóstico Falta de percepção do benefício do tratamento Conhecimento inadequado da doença e de seu tratamento Esquecimento de tomar a medicação Baixa motivação e autoestima Medo de dependência e dos efeitos adversos dos medicamentos FATORES RELACIONADOS COM A DOENÇA Ausência de sintomas Complicações a longo prazo Presença de outras comorbidades associadas Abuso de álcool e drogas ilícitas Interferência na qualidade de vida Quadro 173 Estratégias para promover a adesão ao tratamento antihipertensivo INTERVENÇÕES NO PACIENTE Estratégias motivacionais Monitorização da pressão arterial domiciliar medir a PA em casa Serviços de telemonitoramento a distância Educação em saúde para promover autocuidado Usos de lembretes e caixas organizadoras de medicamentos Incentivar apoio familiar e social Sessões de educação em grupo Envio de mensagem por telefonia móvel INTERVENÇÕES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Evitar doses elevadas em monoterapia Escolha de medicamentos com menor perfil de eventos adversos Esquemas com melhor comodidade posológica Dose única diária Dois ou três antihipertensivos combinados no mesmo comprimido Receituário de fácil entendimento escrito ou impresso Tratamento diferenciado de acordo com características clínicas e demográficas negros idosos mulheres obesos diabéticos INTERVENCÕES NAS EQUIPES E SISTEMAS DE SAÚDE Estabelecer vínculo com o paciente fixar equipe de atendimento Comunicação clara Convocação de faltosos às consultas Visitas domiciliares Atuação de equipe multidisciplinar médico enfermeiro farmacêutico educador físico nutricionista psicólogo assistente social agentes comunitários de saúde Facilitar acesso aos medicamentos 626 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 18 Perspectivas 181 Introdução O objetivo deste capitulo e discutir com base na evoluçao do conhecimento cientifico relativo à doença hipertensiva nas ultimas decadas e nas evidências mais atuais os possiveis avanços e ajustes que permearao nosso dia a dia no enfrentamento dos desafios do diagnóstico do tratamento e do acompanhamento do paciente hipertenso Ressaltase que diferentemente dos capitulos anteriores desta diretriz que foram rigorosamente fundamentados em niveis de evidências cientificas e graus de recomendaçao este foi idealizado visando a apresentar possiveis horizontes racionais com base no conhecimento que temos ate esse momento dessa doença multifatorial e complexa cujas consequências cardiovasculares CV cerebrais e renais determinam morbidade e mortalidade impactantes a ponto de ser a principal causadora de morte em todo o mundo 182 Definição Epidemiologia e Prevenção Primaria Com o aumento gradativo na expectativa de vida nos paises desenvolvidos e em desenvolvimento a prevalência da hipertensao arterial HA tende a aumentar ainda mais Em media observouse o ganho de 14 ano por decada de vida após os 60 anos em paises desenvolvidos e 12 ano nos paises latinoamericanos no periodo de 1980 ate 20111007 Sabidamente à medida que envelhecemos observase um aumento nas cifras tensionais e a partir dos 60 anos prevalece o incremento da pressao arterial sistólica PAS com descenso da pressao diastólica PAD Isso proporciona maior pressao de pulso PP Todos esses aspectos sao importantes a serem considerados na avaliaçao do risco relacionado e para as estrategias de tratamento a serem adotadas Figura 1811801008 Esses aspectos epidemiológicos reforçam a importância do diagnóstico precoce e da identificaçao de lesões subclinicas associadas à HA assim como o controle adequado da pressao arterial PA já nas fases iniciais da doença hipertensiva com o objetivo de diminuir ainda mais o risco CV1009 No futuro conforme novas e robustas evidências epidemiológicas os valores de referência para o diagnóstico assim como para a estrategia de inicio de tratamento e metas de controle da PA poderao ser revisados Figura 181 Comportamento da pressão arterial sistólica e diastólica ao longo da vida e por sexo Fonte Ji H et al 20201008 627 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 183 Pressão Arterial e Dano Vascular O aumento do risco CV a partir de valores de 115 mmHg para a PAS e 75 mmHg para a PAD e algo bem conhecido78 e as medidas de PA continuam a ser o marcador diagnóstico da doença hipertensiva No entanto a ciência tenta avançar com o melhor entendimento e a aplicabilidade clinica de biomarcadores capazes de identificar precocemente o dano vascular no contexto da doença hipertensiva antes mesmo da maior elevaçao dos valores de PA O objetivo e aumentar a precisao na estratificaçao de risco CV em individuos considerados de risco baixo ou intermediário821391010 As avaliações da pressao sistólica central e da rigidez arterial pela medida da velocidade de onda de pulso VOP ancoram se em evidências robustas a fim de identificar precocemente dano vascular e ser capazes de identificar e reestratificar aqueles individuos que inicialmente considerados como de risco baixo e intermediário na verdade podem apresentar risco mais elevado Alem disso os valores de VOP superiores a 10 ms podem caracterizar a presença de lesao subclinica em órgaoalvo1562981011 e o aumento na pressao sistólica central e preditor do desenvolvimento de HA1012 Outra forma de avaliar o dano vascular e a capacidade de identificar a perda ou a diminuiçao da funcionalidade do endotelio bem como entender a fisiopatogenia relacionada que perpassa pela predisposiçao genetica e pelo envelhecimento cronológico alem de alterações nas atividades inflamatória e imunológica na sensibilidade à insulina e nas lipoproteinas ricas em colesterol112114 Atualmente o metodo mais empregado para analisar a funçao endotelial in vivo e a dilataçao fluxo mediada DFM mas permanece ainda restrito no campo da pesquisa118 É possivel que à medida que novas evidências sejam produzidas no contexto da doença hipertensiva e das doenças CV esse metodo venha a ser mais fidedigno e seguro para ser incorporado à prática clinica objetivando identificar ainda mais precocemente o dano vascular10131014 184 Biomarcadores Cardíacos Embora muito se tenha evoluido na busca por marcadores que estimem o dano arterial nao podemos subestimar exames identificadores de risco CV como a demonstraçao de hipertrofia ventricular esquerda HVE por eletrocardiograma ECG ecocardiograma ressonância magnetica ou mais modernamente escore de cálcio coronariano entre outros10151016 Há robustas evidências que incentivam a utilizaçao dos peptideos natriureticos do tipo B Nterminal propeptidio natriuretico do tipo B NTproBNP e do peptideo natriuretico do tipo B BNP assim como a troponina T de alta sensibilidade hsTnT na estratificaçao de risco de eventos CV fatais ou nao fatais ou morte por todas as causas Os peptideos natriureticos do tipo B sao secretados pelos miócitos em resposta contrarregulatória às sobrecargas de volume ou de pressao na parede miocárdica ao aumento do tônus simpático e à vasoconstriçao mas tambem integram o estresse CV e hemodinâmico de várias fontes1017 As troponinas cardiacas sao proteinas estruturais do aparelho contrátil dos miócitos cardiacos que sao liberadas na circulaçao após o dano celular1018 Um estudo recente revelou que a simples elevaçao de NT proBNP eou hsTnT em pacientes com prehipertensao foi capaz de discriminar cerca de 13 daqueles que apresentariam desfechos CV e internações por insuficiência cardiaca IC em 10 anos e que possivelmente poderiam se beneficiar de tratamento medicamentoso1019 Tambem se demonstrou que o NTproBNP conseguiu estimar o risco de morte por todas as causas e desfechos CV nao fatais em pacientes diabeticos hipertensos de alto risco em 26 anos com a mesma habilidade preditiva que todo o conjunto das 20 mais significativas variáveis clinicas e laboratoriais frequentemente utilizadas como hsTnT idade albumina história de IC frequência cardiaca história de acidente vascular encefálico AVE HbA1c tabagismo HVE no ECG onda Q no ECG história de fibrilaçao atrial qualquer bloqueio de ramo no ECG relaçao albuminacreatinina na urina PAS sexo história de doença arterial coronária colesterol de lipoproteina de baixa densidade ritmo de filtraçao glomerular estimado uso de insulina e PAD1020 185 Diagnóstico e Classificação O diagnóstico da HA baseado nos resultados da medida de consultório e atendendo aos preceitos básicos de tecnica e aparelhos adequadamente utilizados é definido como 140 mmHg para a PAS e 90 mmHg para a PAD164 Nas ultimas diretrizes internacionais de HA tem sido recomendado que o diagnóstico da HA sempre que possivel seja baseado na medida do consultório preferencialmente realizada de forma desacompanhada ou entao por meio de medidas fora do consultório MAPA e MRPA Alem disso discutese se os valores de referência para definir a presença de HA deveriam ser ainda mais baixos371641861021 Parece claro que identificar a HA com ou sem tratamento de acordo com seus fenótipos permite uma estratificaçao de risco e uma definiçao de estrategia de tratamento mais individualizadas180212 Outro aspecto interessante a ser abordado e o uso da automedida da pressao arterial AMPA como metodo capaz de aumentar a atençao do paciente para com sua doença e propiciar maior adesao ao tratamento alem de oferecer ao profissional de saude maiores informações sobre o comportamento da PA no dia a dia do individuo1022 Com a pandemia da covid19 e fundamental reconhecer o desenvolvimento mundial de tecnicas de telemedicina Aparentemente o monitoramento a distância por meio de plataformas digitais e aplicativos para hipertensos surgiu para ficar facilitando o diálogo entre a equipe de saude e o paciente e a consequente troca de informações e ajustes beneficos nas mudanças no estilo de vida e mesmo no tratamento com foco na prevençao e no melhor controle da doença No entanto a tecnologia digital pode expandir ainda mais no âmbito da hipertensao assim como ocorreu no cenário do diabetes melito possibilitando o desenvolvimento cada vez mais preciso de ferramentas de monitorizaçao continua da PA sem cuffs e em sincronia com smartphones hoje disponiveis para a maioria da populaçao mundial38810231024 Por fim e possivel que nos anos vindouros o olhar mais atento ao paciente com níveis pressóricos 130 mmHg para a PAS e 85 mmHg para a PAD hoje considerado como pré 628 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 hipertenso nesta e em outras diretrizes mude o entendimento sobre o conceito do diagnóstico da HA1025 186 Avaliação Complementar e Estratificação do Risco Cardiovascular A utilizaçao de biomarcadores para a identificaçao precoce de lesões subclinicas bem como do maior risco CV mesmo em fases iniciais de elevaçao da PA traz a expectativa de que em indicações especificas convem iniciar precocemente os cuidados para com esse individuo139 Entre os biomarcadores existem aqueles que avaliam o dano vascular Alguns deles como a medida do indice tornozelobraquial ITB o escore de cálcio ou a medida da VOP2981011 apresentam evidências para as proposições anteriormente descritas embora nao largamente disponiveis na prática clinica Enquanto isso outros como a DFM ainda estao aplicados apenas no campo da pesquisa118 Ademais estudase atualmente uma serie de substâncias relacionadas com a inflamaçao e que em ultima análise estao intimamente ligadas ao processo de disfunçao do endotelio e à aterosclerose mas ainda necessitam de evidências mais robustas para uma eventual aplicaçao na prática clinica180271101410221026 No contexto da estratificaçao de risco CV a incorporaçao progressiva de biomarcadores permitirá especialmente nos hipertensos de risco intermediário separar com maior precisao o verdadeiro nivel de risco desse individuo Esse tipo de abordagem traz a possibilidade de uma prática medica mais personalizada com maior assertividade nas decisões relacionadas com a classificaçao e o tratamento1562981011 Ainda pensando na medicina de precisao geralmente baseada em genômica e tambem metabolômica ressaltase que já existem escores clinicos validados capazes de identificar pacientes com maior chance da doença hipertensiva precoce bem como valores de referência para a populaçao brasileira de alguns desses biomarcadores corrigidos para sexo e idade Certamente a possibilidade de marcadores menos sofisticados vai ao encontro da melhora da precisao desejada para indicar avaliações especificas em pacientes clinicamente preselecionados como habitualmente já e realizado na investigaçao de HA secundária quando existem indicios clinicos e exame de rastreamento positivo158159 187 Metas e Tratamento Conforme todos os avanços e comprovações cientificas sobre o racional apontado nos tópicos anteriores e plausivel pensar que para situações peculiares o inicio precoce do tratamento e a busca por metas mais baixas de controle da PA possam ser indicados para prevenir os desfechos relacionados com o aumento da PA e minimizar o chamado risco residual3071027 Alem disso a estrategia de tratamento medicamentoso baseado em combinações duplas ou mesmo triplas de antihipertensivos em doses baixas mesmo nas fases iniciais da doença deve ganhar cada vez mais espaço nas recomendações de diretrizes e a monoterapia talvez se mostre uma estrategia interessante como abordagem para os individuos hoje considerados como prehipertensos de risco alto ou naqueles com alterações em biomarcadores Figura 182307102310281029 Figura 182 O octeto medicamentoso para o tratamento da hipertensão arterial Fonte Feitosa et al 20201028 TIAZ diurético de longa duração tiazídico ou tiazídicosímile até 30 mLminuto de ritmo de filtração glomerular estimado e na ausência de hipervolemia senão trocar por diurético de alça iSRA inibidores do sistema reninaangiotensinaaldosterona BCC bloqueador do canal de cálcio dihidropiridínico BB betabloqueador α2A agonista alfa2 de ação central α1B bloqueador alfa1adrenérgico VD vasodilatador arterial direto BB que pode ser indicado antes em condições clínicas específicas 629 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 Pode ser que no horizonte da doença hipertensiva conforme os estudos atualmente em curso tenhamos como objetivo o controle dos parâmetros perifericos e centrais da PA desde que se comprove nessa estrategia uma capacidade de maximizar a reduçao dos principais desfechos CV e renais10301031 Por fim embora pareça longinquo há a possibilidade real no tratamento da HA do uso cada vez maior de ferramentas moleculares altamente especificas caso da interferência mediada por RNA Nada mais e que do que o silenciamento gênico póstranscricional post transcription gene silencing PTGS da expressao excessiva de determinada proteina de interesse3881032 A terapia gênica no caso da HA aparece como promissora e já comprovada por estudos experimentais em que o genealvo codifica o angiotensinogênio hepático No entanto há um caminho a ser perseguido para sua aplicaçao clinica após se comprovar seletiva eficaz e principalmente segura Embora tantas perspectivas importantes estejam em foco aparentemente o maior desafio de todos no Brasil e no mundo e bem mais simples de ser ultrapassado e inclui metas de melhorar o diagnóstico e tratar adequadamente e em equipe com melhor controle da pressao arterial visando a alcançar uma reduçao significativa na morbidade e na mortalidade cardiovascular e renal 1 Forouzanfar MH Liu P Roth GA Ng M Biryukov S Marczak L et al Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg 19902015 JAMA 2017 317216582 2 Anderson AH Yang W Townsend RR Pan Q Chertow GM Kusek JW et al Timeupdated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease a cohort study Ann Intern Med 2015 1624 25865 3 Precoma DB Oliveira GMM Simao AF Dutra OP Coelho OR Izar MCO 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Pomidossi G Casadei ParatiR Mancia G Lack of alerting reactions to intermitent cuff inflations during noninvasive blood pressure monitoring Hypertension 19857597601 173 Myers MG Godwin M Dawes M Kiss A Tobe SW Kaczorowski J Measurement of blood pressure in the office recognizing the problem and proposing the solution Hypertension 201055195200 174 Palatini P Asmar R Cuff challenges in blood pressure measurement J Clin Hypertens 2018 2011003 175 Leblanc MÈ Auclair A Leclerc J Bussières J Agharazii M Hould FS et al Blood pressure measurement in severely obese patients validation of the forearm approach in different arm positions Am J Hypertens 201932217585 176 Pickering TG Hall JE Appel LJ Falkner BE Graves J Hill MN et al Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals part 1 blood pressure measurement in humans a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood 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practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension J Hypertens 2014321315 182 Egan BM StevensFabry S Prehypertensionprevalence health risks and management strategies Nat Rev Cardiol 2015125289300 183 Parati G Stergiou G OBrien E Asmar R Beilin L Bilo G et al European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring J Hypertens 2014327135966 184 Stergiou GS Parati G Vlachopoulos C Achimastos A Andreadis E Asmar R et al Methodology and technology for peripheral and central blood pressure and blood pressure variability measurement current status and future directions Position statement of the European Society of Hypertension Working Group on blood pressure monitoring and cardiovascular variability J Hypertens 2016349166577 185 OBrien E Parati G Stergiou G Asmar R Beilin L Bilo G et al European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure M European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring Hypertens 2013319173168 186 Nobre F Mion Jr D Gomes MAM Barbosa ECD Rodrigues CIS Neves MFT et al 6ª Diretrizes de Monitorizaçao Ambulatorial da Pressao Arterial e 4ª Diretrizes de Monitorizaçao Residencial da Pressao Arterial Arq Bras Cardiol 2018 1105Supl1129 187 Souza WK Jardim PC Porto LB Araujo FA Sousa AL Salgado CM Comparison and correlation between selfmeasured blood pressure casual blood pressure measurement and ambulatory blood pressure monitoring Arq Bras Cardiol 201197214855 188 Bliziotis IA Destounis A Stergiou GS Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension a systematic review and metaanalysis J Hypertens 2012307128999 189 WK Jardim PC Brito LP Araujo FA Sousa AL Self measurement of blood pressure for control of blood pressure levels and adherence to treatment Arq Bras Cardiol 201298216774 190 Park JS Rhee MY Namgung J Lee SY Cho DK Choi TY et al Comparison of Optimal Diagnostic Thresholds of Hypertension With Home Blood Pressure Monitoring and 24Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring Am J Hypertens 2017 Nov 6301211706 191 Niiranen TJ Asayama K Thijs L Johansson JK Ohkubo T et al Outcome Driven Thresholds for Home Blood Pressure Measurement International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome Hypertension 2012 611 2734 192 D Asayama K Ohkubo T Kikuya M Kanno A Hara A et al Stroke Risk in Treated Hypertension Based on Home Blood Pressure the Ohasama Study Am J Hypertens 201023550814 193 Ward AM Takahashi O Stevens R Heneghan C Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease systematic review and meta analysis of prospective studies J Hypertens 201230344956 194 McManus RJ Mant J Bray EP Holder R Jones MI Greenfield S et al Telemonitoring and selfmanagement in the control of hypertension TASMINH2 a randomised controlled trial Lancet 2010376973616372 195 McManus RJ Mant J Haque MS Bray EP Bryan S Greenfield SM et al Effect of selfmonitoring and medication selftitration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease the TASMINSR randomized clinical trial JAMA 20143128799808 196 Tucker KL Sheppard JP Stevens R Bosworth HB Bove A Bray EP et al Selfmonitoring of blood pressure in hypertension a systematic review and individual patient data metaanalysis PLoS One201714e1002389 197 Omboni S Gazzola T Carabelli G Parati G Clinical usefulness and cost effectiveness of home blood pressure telemonitoring metaanalysis of randomized controlled studies J Hypertens 201331345567 discussion 4678 198 Parati G Omboni S Role of home blood pressure telemonitoring in hypertension management an update Blood Press Monit 201015628595 199 Gaborieau V Delarche N Gosse P Ambulatory blood pressure monitoring versus selfmeasurement of blood pressure at home correlation with target organ damage J Hypertens 20082610191927 200 Clement DL De Buyzere ML De Bacquer DA de Leeuw PW Duprez DA Fagard RH et al Prognostic value of ambulatory bloodpressure recordings in patients with treated hypertension N Engl J Med 200334824240715 201 Sega R Facchetti R Bombelli M Cesana G Corrao G Grassi G et al Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population followup results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni PAMELA study Circulation 200511114177783 202 ABCH Investigators Roush GC Fagard RH Salles GF Pierdomenico SD Reboldi G Verdecchia P et al Prognostic impact from clinic daytime and nighttime systolic blood pressure in nine cohorts of 13844 patients with hypertension J Hypertens 20143212233240 discussion 2340 203 Fagard RH Celis H Thijs L Staessen JA Clement DL De Buyzere ML et al Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and causespecific cardiovascular events in hypertension Hypertension 20085115561 204 Parati G Ochoa JE Bilo G Agarwal R Covic A Dekker FW et al Hypertension in chronic kidney disease part 2 role of ambulatory and home blood pressure monitoring for assessing alterations in blood pressure variability and blood pressure profiles Hypertension 2016676110210 635 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 205 Piper MA Evans CV Burda BU Margolis KL OConnor E Whitlock EP Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals a systematic review for the US Preventive Services Task Force Ann Intern Med 20151623192204 206 Mancia G Zanchetti A Whitecoat hypertension misnomers misconceptions and misunderstandings What should we do next J Hypertens 1996149104952 207 Bobrie G Clerson P Menard J PostelVinay N Chatellier G Plouin PF Masked hypertension a systematic review J Hypertens 2008269171525 208 Feitosa ADM MotaGomes MA Miranda RD Barroso WS Barbosa ECB Pedrosa RP et al Impact of 2017 ACCAHA hypertension guidelines on the prevalence of whitecoat and masked hypertension A home blood pressure monitoring study J Clin Hypertens 2018201217457 209 Paiva AMG Gomes MICM Campana EMG Feitosa ADM Sposito AC MotaGomes MA et al Impact of hypertension phenotypes on the office and 24h pulse wave velocity and augmentation index in individuals with or without antihypertensive medication use Hypertens Res 20194212198995 210 Fagard RH Cornelissen VA Incidence of cardiovascular events in whitecoat masked and sustained hypertension versus true normotension a metaanalysis J Hypertens 2007251121938 211 Staessen JA OBrien ET Amery AK Atkins N Baumgart P De Cort P et al Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects results from an international database J Hypertens Suppl 1994127S1 12 212 Barroso WKS Feitosa ADM Barbosa ECD Miranda RD Vitorino PVO Brandao AA et al Prevalence of Masked and WhiteCoat Hypertension in PreHypertensive and Stage 1 Hypertensive patients with the use of TeleMRPA Arq Bras Cardiol 201911359705 213 Huang Y Huang W Mai W Cai X An D Liu Z et al Whitecoat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality J Hypertens 201735467788 214 Briasoulis A Androulakis E Palla M Papageorgiou N Tousoulis D White coat hypertension and cardiovascular events a metaanalysis J Hypertens 20163445939 215 Kikuya M Ohkubo T Metoki H Asayama K Hara A Obara T et al Dayby day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis the Ohasama study Hypertension 2008526104550 216 Rassi G Seravalle G Trevano FQ Delloro R Bolla G Cuspidi C Arenare F Mancia G Neurogenic abnormalities in masked hypertension Hypertension 200750353742 217 Parati G Omboni S Staessen J Thijs L Fagard R Ulian L et al Limitations of the difference between clinic and daytime blood pressure as a surrogate measure of the whitecoat effect SystEur investigators J Hypertens 1998161239 218 Banegas JR Ruilope LM de la Sierra A de la Cruz JJ Gorostidi M Segura J et al High prevalence of masked uncontrolled hypertension in people with treated hypertension Eur Heart J20143546330412 219 Mancia G Clinical significance of whitecoat hypertension J Hypertens 20163446236 220 Mancia G Whitecoat hypertension growing evidence in favour of its adverse prognostic significance J Hypertens 20173547102 221 Mancia G Grassi G The heterogeneous nature of whitecoat hypertension J Am Coll Cardiol 2016681920446 222 Mancia G Bombelli M Cuspidi C Facchetti R Grassi G Cardiovascular risk associated with whitecoat hypertension pro side of the argument Hypertension 201770466875 223 Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redon J Zanchetti A Bohm M et al 2013 ESHESC guidelines for the management of arterial hypertension the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of 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AlJumaily AM Black JA et al Accuracy of cuffmeasured blood pressure systematic reviews and metaanalyses J Am Coll Cardiol 201770557286 234 Williams B Lacy PS Thom SM Cruickshank K Stanton A Collier D et al Differential impact of blood pressurelowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes principal results of the Conduit Artery Function Evaluation CAFE study Circulation 2006113912135 235 Lurbe E Redon J Isolated systolic hypertension in young people is not spurious and should be treated con side of the argument Hypertension 201668227680 236 McEniery CM Franklin SS Cockcroft JR Wilkinson IB Isolated systolic hypertension in young people is not spurious and should be treated pro side of the argument Hypertension 201668226975 237 Miall WE Oldham PD The hereditary factor in arterial bloodpressure BMJ 1963 Jan153237580 238 Snieder H Hayward CS Perks U Kelly RP Kelly PJ Spector TD SO Heritability of central systolic pressure augmentation a twin study Hypertension 2000 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Framingham Heart Study Circulation 20081176 74353 255 Levey AS Bosch JP Lewis JB Greene LT Rogers N Roth D A more accurate accurate method to estimate GFR from serum creatinine a new prediction equation Modification of Diet in Renal Disease Study Group Ann Intern Med 1999130646170 256 A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CKDEPI Ann Intern Med 2009150960412 257 Levey AS Eckardt KU Dorman NM Christiansen SL Hoorn EJ Ingelfinger JR et al Nomenclature for kidney function and disease report of a Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Consensus Conference Kidney Inter 2020 976111729 258 KDIGO CKD Work Group KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease Kidney Int Suppl 2013 311150 259 Friedewald WT Levi RI Fredrickson DS Estimation of the concentration of low density lipoproteins cholesterol in plasma without use of the ultracentrifuge Clin Chem 197218499502 260 Sokolow M Lyon TP The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads Am Heart J 1949 37216186 261 Casalle PN Devereux RB Alonso DR Campo E Kligfield P Improved sex specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocadiograms validation with autopsy findings Circulation 198775356572 262 Rayner BL Goodman H Opie LH The Chest Radiograph A useful investigationin the evaluation of hypertensive patients Am J Hypertens 2004 17650710 263 Marwick TH Gillebert TC Aurigemma G Chirinos J Derumeaux G Galderisi M et al Recommendations on the Use of Echocardiography in Adult Hypertension A Report from the European Association of Cardiovascular Imaging EACVI and the American Society of Echocardiography ASE J Am Soc Echocardiogr 201528772754 264 Tsioufis C Kokkinos P Macmanus C Thomopoulos C Faselis C Doumas M et al Left ventricular hypertrophy as a determinant of renal outcome in patients with high cardiovascular risk J Hypertens 201028112299308 265 Nambi V Chambless L Folsom AR He M Hu Y Mosley T et al Carotid intimamedia thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk the ARIC Atherosclerosis Risk In Communities study J Am Coll Cardiol 2010 5516007 266 Polak JF Szklo M OLeary DH Carotid intimamedia thickness score positive coronary artery calcium score and incident coronary heart disease the MultiEthnic Study of Atherosclerosis J Am Heart Assoc 201761e004612 267 Vasbinder GB Nelemans PJ Kessels AG Kroon AA de Leeuw PW van Engelshoven JM Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension a metaanalysis Ann Intern Med 2001135640111 268 Selvin E Steffes MW Zhu H MatsushitaK Wagenknecht L Pankow J et al Brancati Glycated hemoglobin diabetes and cardiovascular risk in nondiabetic adultsN Engl J Med 2010362980011 269 Chin D Battistoni A Tocci G Passerini J Parati G Volpe M Noninvasive diagnostic testing for coronary artery disease in the hypertensive patient potential advantages of a risk estimationbased algorithm Am J Hypertens 201225122635 270 Safar ME Levy BI StruijkerBoudier H Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases Circulation 20031072228649 271 Mikael LR Paiva AMG MotaGomes M Sousa ALL Jardim PCBV Vitorino PVO et al Envelhecimento vascular e rigidez arterial Arq Bras Cardiol 201710932538 272 de Leeuw FE de Groot JC Oudkerk M Witteman JC Hof man A van Gijn J Breteler MMB Hypertension and cerebral white matter lesions in a prospective cohort study Brain 2002125Pt 476572 273 NCD Risk Factor Collaboration Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015 a pooled analysis of 1479 populationbased measurement studies with 191 million participants Lancet 2017389 100643755 274 Kearney PM Whelton M Reynolds K Muntner P Whelton PK He J Global Burden of hypertension analysis of worldwide data Lancet 2005 Jan 1521 365945521723 275 Ungera T Borghib C Charcharc F Khanf NA Poulterh NR Prabhakarani D et al International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines Hypertension 2020756133457 276 Wilson PW DAgostino RB Levy D Belanger AM Silbershatz H and Kannel WB Prediction of coronary heart disease using risk factor categories Circulation 19989718183747 637 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 277 Neaton JD Wentworth D Serum cholesterol blood pressure cigarette smoking and death from coronary heart disease Overall findings and differences by age for 316099 white men Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Arch Intern Med 199215215664 278 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C Blood pressurelowering treatment based on cardiovascular risk a metaanalysis of individual patient data Lancet 201438499435918 279 Matsura Y Kanter JE Bornfeldt KE Highlighting Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease Arterioscler Thromb Vasc Biol 2019391e1e9 280 Grundy SM Stone NJ Bailey AL Beam C Birtcher KK Blumenthal RS et al AHAACCAACVPRAAPAABCACPMADAAGSAPhAASPCNLA PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Circulation 201913925e1082e1143 281 Mach F Baigent C Catapano AL Koskinas KC Casula M Badimon L et al ESCEAS Guidelines for the management of dyslipidaemias lipid modification to reduce cardiovascular risk 2020 Eur Heart J 202041111188 282 Sposito AC Ramires JA Jukema JW Molina JC da Silva PM Ghadanfar MM Wilson PW Physicians attitudes and adherence to use of risk scores for primary prevention of cardiovascular disease crosssectional survey in three world regions Curr Med Res Opin 200925511718 283 Hlatky MA Greenland P Arnett DK Ballantyne CM Criqui MH Elkinet al Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk a scientific statement from the American Heart Association Circulation 20091197240816 284 Cooney MT Dudina AL Graham IM Value and Limitations of Existing Scores for the Assessment of Cardiovascular Risk A Review for Clinicians J Am Coll Cardiol 20095414120927 285 Rapsomaniki E Timmis A George J et al Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases lifetime risks healthy lifeyears lost and agespecific associations in 125 million people Lancet 2014 38399321899911 286 Yusuf S Hawken S Ounpuu S Dans T Avezum A Lanas F et al Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries the INTERHEART study casecontrol study Lancet 2004 364943893752 287 Wang OJ Wang Y Chen J Krumholz HM Recent Trends in Hospitalization for Acute Myocardial Infarction Am J Cardiol 2012 10911158993 288 TunstallPedoe H Kuulasmaa K Amouyel P Arveiler D Rajakangas AM Pajak A Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project Registration procedures event rates and casefatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents Circulation 1994901583612 289 International Diabetes Federation IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome 2006 Cited in 2020 Mar 10 Available from httpswwwidforgelibraryconsensusstatements60idfconsensus worldwidedefinitionofthemetabolicsyndromehtml 290 PerroneFilardi P Coca A Galderisi M Paolillo S Alpendurada F de Simone G et al Noninvasive cardiovascular imaging for evaluating subclinical target organ damage in hypertensive patients a consensus article from the European Association of Cardiovascular Imaging the European Society of Cardiology Council on Hypertension and the European Society of Hypertension J Hypertens 2017 359172741 291 PROGRESS Collaborative Group Randomised trial of a perindoprilbased bloodpressurelowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack Lancet 2001 3589287103341 292 Manning LS Mistri AK Potter J Rothwell PM Robinson TG Short term blood pressure variability in acute stroke post hoc analysis of the controlling hypertension and hypotension immediately post stroke and continue or stop poststroke antihypertensives collaborative study trials Stroke 2015 466151824 293 Grundvold I Skretteberg PT Liestol K Erikssen G Kjeldsen SE Arnesen H Erikssen J Bodegard J Upper normal blood pressures predict incident atrial fibrillation in healthy middleaged men a 35year followup study Hypertension 2012 592198204 294 Singer DR Kite A Management of hypertension in peripheral arterial disease does the choice of drugs matter Eur J Vasc Endovasc Surg 20083567018 295 Sehestedt T Jeppesen J Hansen TW Wachtell K Ibsen H TorpPetersen C et al Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE Eur Heart J 2010 31788391 296 Orlova IA Nuraliev EY Yarovaya EB Ageev FT Prognostic value of changes in arterial stiffness in men with coronary artery disease Vasc Health Risk Manag 2010 6101521 297 Cecelja M Chowienczyk P Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension a systematic review Hypertension 2009 546132836 298 Chirinos JA Segers P Hughes T Townsend R LargeArtery Stiffness in Health and Disease JACC StateoftheArt Review J Am Coll Cardiol 2019749123763 299 Bertoluci MC Moreira RO Faludi A Izar MC Schaan BD Valerio CM et al Brazilian guidelines on prevention of cardiovascular disease in patients with diabetes a position statement from the Brazilian Diabetes Society SBD the Brazilian Cardiology Society SBC and the Brazilian Endocrinology and Metabolism Society SBEM Diabetol Metab Syndr 2017 953 300 Daskalopoulou SS Rabi DM Zarnke KB Dasgupta K Nerenberg K Cloutier L et al The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement diagnosis and assessment of risk prevention and treatment of hypertension Can J Cardiol 2015 315 54968 301 British 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J Kesselheim AS Electronic medication packaging devices and medication adherence a systematic review JAMA 201431212123747 1001 Burnier M Wuerzner G StruijkerBoudier H Urquhart J Measuring analyzing and managing drug adherence in resistant hypertension Hypertension 201362221825 1002 Christensen A Osterberg LG Hansen EH Electronic monitoring of patient adherence to oral antihypertensive medical treatment a systematic review J Hypertens 2009278154051 1003 Parati G Torlasco C Omboni S Pellegrini D Smartphone applications for hypertension management a potential gamechanger that needs more control Curr Hypertens Rep 201719648 657 Diretrizes Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al Arq Bras Cardiol 2021 1163516658 1004 Naik AD Kallen MA Walder A Street RL Jr Improving hypertension control in diabetes mellitus the effects of collaborative and proactive health communication Circulation 20081171113618 1005 Conn VS Ruppara TM Enriqueza M Cooper P Medication adherence interventions that target subjects with adherence problems Systematic Review and Metaanalysis Res Social Adm Pharm 2016 122 21846 1006 VS Ruppara TM Medication Adherence Outcomes of 771 Intervention Trials Systematic Review and MetaAnalysis Prev Med 2017 99 269276 1007 Mathers CD Stevens GA Boerma T White RA Tobias MI Causes of international increases in older age life expectancy Lancet 2015 3859967 5408 1008 Ji H Kim A Ebinger JE Niiranen TJ Claggett BL Merz NB et al Sex Differences in Blood Pressure Trajectories Over the Life Course JAMA Cardiol 2020531926 1009 Olsen MH Angell S Asmar S Boutouyrie P Burger D Chirinos JA et al A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations The Lancet Commission on hypertension Lancet2016388100602665712 1010 Brandao AB Amodeo C Alcantara C Barbosa E Nobre F et al I Luso Brazilian Positioning Paper on Central Arterial Pressure Arq Bras Cardiol 2017 10821008 1011 Hamczyk Nevado RM Barettino A Fuster V Andres V Biological Versus Chronological Aging J Am Coll Cardiol 2020 758 91930 1012 Sugiura T Takase H Machii M Nonaka D Ohno K et al Central blood pressure predicts the development of hypertension in the general population Hypertens Res 2020431113018 1013 Matsuzawa Y Kwon TG Lennon RJ Lerman LO Lerman A Prognostic Value of FlowMediated Vasodilation in Brachial Artery and Fingertip Artery for Cardiovascular Events A Systematic Review and MetaAnalysis J Am Heart Assoc 2015 13411 e002270 1014 Wu MY Li CJ Hou MF Chu PYNew Insights into the Role of Inflammation in the Pathogenesis of Atherosclerosis Int J Mol Sci 201718102034 1015 Grossman C Levin M KorenMorag N Bornstein G Leibowitz A BenZvi I et al Left Ventricular Hypertrophy Predicts Cardiovascular Events in Hypertensive Patients with Coronary Artery Calcifications Am J Hypertens 201831331320 1016 McEvoy JW Martin SS Dardari ZA Miedema MD Sandfort V Yeboah J et al Coronary artery calcium to guide a personalized riskbased approach to initiation and intensification of antihypertensive therapy Circulation 2017135215365 1017 Kerkelä R Ulvila J Magga J Natriuretic Peptides in the Regulation of Cardiovascular Physiology and Metabolic Events J Am Heart Assoc 2015 410e002423 1018 Willeit P Welsh P Evans JDW Tschiderer I Boachie C Jukema JW et al HighSensitivity Cardiac Troponin Concentration and Risk of FirstEver Cardiovascular Outcomes in 154052 Participants J Am Coll Cardiol 201770555868 1019 Pandey A Patel KV Vongpatanasin WAyers c Berritz JD Mentz RJ et al Incorporation of Biomarkers Into Risk Assessment for Allocation of Antihypertensive Medication According to the 2017 ACCAHA High Blood Pressure Guideline A Pooled Cohort Analysis Circulation 201914025207688 1020 Malachias MVB Jhund PS Claggett BL Wijkman MO BentleyLewis R Chaturvedi N et al NTpro BNP by Itself Predicts death and cardiovascular events in highrisk patients with type 2 Diabetes Mellitus J Am Heart Assoc 2020919017462 1021 lar R Sánchez R Boggia R Peñaherrera Lopez J Barroso WS Recommendations for home blood pressure monitoring in Latin American countries A Latin American Society of Hypertension position paper J Clin HypertensGreenwich202022454454 1022 Shimbo D Artenian N Basile JN Krakoff LR Margolis K Rackotz MK et al Selfmeasured blood pressure monitoring at home A Joint Policy Statement From the American Heart Association and American Medical Association Circulation20201424e42e63 1023 Mukherjee R Ghosh S Gupta B Chakravarty T A Universal Noninvasive Continuous Blood Pressure Measurement System for Remote Healthcare Monitoring Telemed J E Health 2018241080310 1024 Bard DM Joseph JI van Helmond N CuffLess Methods for Blood Pressure Telemonitoring Front Cardiovasc Med 2019640 1025 Fuchs FD Whelton PK High Blood Pressure and Cardiovascular Disease Hypertension 2020 Feb75228592 1026 Palombo C Kozakova M Arterial stiffness atherosclerosis and cardiovascular risk Pathophysiologic mechanisms and emerging clinical indications Vasc Pharmacol 2016 7717 1027 Morales SA Coca A Olsen MH Sanchez RA SebbaBarroso WK Kones R et al Clinical Perspective on Antihypertensive Drug Treatment in Adults With Grade 1 Hypertension and LowtoModerate Cardiovascular Risk An International Expert Consultation Curr Probl Cardiol 2017 Jul427198225 1028 Feitosa AD Gomes MM Passarelli Junior O Barroso WKS Miranda RDS Barbosa EDB et al Pharmacological Treatment of Hypertension From the Golden Trio to the Octet Arq Bras Cardiol 2020 11522702 1029 Campana E Cunha V Glaveckaite S Gruev I Lamirault G Lehmann E The use of singlepill combinations as firstline treatment for hypertension translating guidelines into clinical practice J Hypertensi 2020 38000 000 ahead of print 1030 Laurent S Chatellier G Azizi M Calvet D Choukroun G Danchin N et alA Strategy for Preventing Cardiovascular and Renal Events based on Arterial Stiffness Protocol of the SPARTE StudyCited in 2020 Jul 20 Available fromhttpsclinicaltrialsgovct2showNCT02617238 1031 Barroso WKS Inuzuka S Guimaraes GC Pacifico RP Melo VA Oliveira LF et al Pharmacological Management of Hypertension Guided by Central or Peripheral Blood Pressure Measurement Comparison of Two Strategies on the Incidence of Intermediate Outcome Artery Research 202026114 1032 Arendse LB Danser AHJ Poglitsch M Touyz RM Burnett JC Llorens Cortesc et al novel therapeutic approaches targeting the renin angiotensin system and associated peptides in hypertension and heart failure Pharmacol Rev 201971453970 658