Manejo Farmacêutico da Artrite Reumatóide

Cuidados Farmacêuticos V Manejo farmacêutico da artrite reumatóide Professor Eduardo Damasceno Costa Email damascenomg13yahoocombr OBJETIVO PRINCIPAL DA AULA Capacitar o estudante de farmácia no manejo adequado da artrite reumatóide AR 1 Descrever as bases gerais da AR e os principais fatores de risco 2 Reconhecer as escolhas terapêuticas apropriadas para o manejo da doença 3 Identificar as principais estratégias que os farmacêuticos podem usar para gestão eficaz da farmacoterapia do paciente com AR REFERÊNCIAS UTILIZADAS PARA AULA DE NUCCI G Tratado de Farmacologia Clínica 012021 Texto Integral ed 1 Guanabara Koogan Vol 1 2021 SANTOS P C J L Cuidado farmacêutico recurso eletrônico pacientes com câncer hepatite HIVAIDS dengue e outras doenças organizador e editor do volume 4 Paulo Caleb Júnior de Lima Santos editora da edição Luciane Cruz Lopes 1 ed Rio de Janeiro Atheneu 2019 PCDT a Artrite Reumatoide e da Artrite Idiopática Juvenil Disponível em httpswwwgovbrsaudeptbrassuntosprotocolosclinicosediretrizes terapeuticaspcdtarquivos2021portalportariaconjuntano16pcdtareaijpdf Acesso em 22 de agosto de 2022 Célia Maria Correa tem 68 anos e parou de trabalhar desde que a sua mãe faleceu Dona Isaura tinha 86 anos era diabética hipertensa e possuía artrite reumatóide Ela faleceu após sofrer uma queda no banheiro e ficar internada no hospital por dois meses com uma grave infecção Recentemente Célia compareceu ao ambulatório de reumatologia do hospital das Clínicas da UFMG na cidade de Belo Horizonte MG Após uma consulta minuciosa e vários exames ela também foi diagnosticada com artrite reumatóide e orientada a comparecer a farmácia comunitária onde você farmacêutico trabalha No estabelecimento ela conseguiu as medicações prescritas sulfassalazina e diclofenaco APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE 22 O que é artrite reumatoide Doença autoimune inflamatória sistêmica crônica e progressiva que compromete a membrana sinovial das articulações periféricas sinovite podendo levar a destruição óssea e cartilaginosa Por ser uma doença sistêmica as manifestações clínicas podem ser articulares bem como extraarticulares O diagnóstico e o tratamento precoces podem prevenir incapacidades funcionais ao longo da vida do paciente As consequências da AR são piora da qualidade de vida incapacidade funcional perda de produtividade e altos custos para a sociedade 22 O que é artrite reumatoide Prevalência cerca de 1 em todo mundo A maioria dos pacientes apresenta períodos de melhora e exacerbação dos sintomas articulares Sinais clínicos dor articulações inchadas doloridas e quentes febre astenia fadiga mialgia e perda ponderal que antecedem ou acompanham o início das manifestações articulares Perda da qualidade de vida incapacidade perda da produtividade altos custos Comparação entre articulação saudável e artrite reumatóide AR AR é caracterizada por sinovite levando à formação de PANNUS A sinóvia espessada chamada de pannus vai invadir a cartilagem e será visto na radiologia como erosão invasão de cartilagem e osso articulação saudável A AR é caracterizada por sinovite com espessamento do revestimento sinovial infiltração por células inflamatórias O líquido sinovial prolifera e cresce sobre a superfície da cartilagem uma massa semelhante a um tumor chamada pannus é produzida Pannus destrói a cartilagem articular e osso subcondral produzindo erosões ósseas destruição da articulação IL1 e TNFalfa são fatores inflamatórios importantes na AR IL1 desempenha papel fundamental na inflamação e em processos destrutivos de RA A causa da AR é desconhecida mas acreditase que envolve fatores genéticos e ambientais Entre os fatores destacamse História familiar prévia pacientes com um parente de primeiro grau com AR são mais propensos a têlo eles mesmos forte fator genético 3 a 5 vezes genes HLA Antígenos Leucocitários Humano Conjunto de genes altamente polimórficos presentes no cromossomo 6 o sistema HLA é responsável por auxiliar linfócitos a diferenciar corpos estranhos e as células do próprio organismo Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento artrite reumatoide Gênero as mulheres são mais propensas a ter AR do que os homens 3X Diferença hormonal articular e imunológica Idade o aumento da idade favorece o desenvolvimento da AR 3050 anos Infecção prévia o início da AR pode ocorrer após uma infecção A periodontite vírus EpsteinBarr parvovírus e micobactérias têm sido associados ao desenvolvimento dessa doença Tabagismo Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento artrite reumatoide 22 Fisiopatologia da Artrite Reumatóide AR A AR pode causar Nódulos Vasculite Sinovite 3 principais locais de sinovite reumatóideArticulações Bainhas tendíneas e Bursa Vasculite cutânea disseminada com necrose da pele observado em pessoas com doença muito ativa Nódulos Subcutâneos Quando ACOMETE coluna leva a morte pois processo inflamatório é muito rápido 22 1 2 3 Processo evolutivo da artrite reumatoide AR 1 paciente com AR em estágio inicial não há deformidades 2 notável as deformidades nos dedos e aumento do volume articular 3 elevado grau de deformidades há um grande desvio ulnar e as articulações se encontram com volume aumentado Dedo em pescoço de cisne hiperextensão da interfalangiana proximal e flexão da interfalangiana distal e polegar em Z Alterações articulares da Artrite Reumatóide O diagnóstico de AR deve ser feito com base em achados clínicos e exames complementares Os sintomas iniciais da AR podem incluir de modo geral fadiga e malestar Também pode ocorrer dor inchaço calor e rigidez das articulações rigidez matinal e dor com duração superior a 1 hora por um período superior a seis semanas melhora com a atividade Quais são as características clínicas da AR As radiografias podem mostrar erosão da articulação e perda de espaço articular Considerar ainda o tempo o de evolução da artrite a presença de autoanticorpos a elevação de provas de atividade inflamatória e as alterações compatíveis em exames de imagem Nenhum exame isolado seja laboratorial de imagem ou histopatológico confirma o diagnóstico Quais são as características clínicas da AR Quais são as características clínicas da AR Quais são as características clínicas da AR O fator reumatoide FR é um autoanticorpo uma proteína imunoglobulina M IgM que é produzida pelo sistema imunológico do organismo Os autoanticorpos atacam os próprios tecidos do indivíduo por engano identificando o tecido como estranho Embora o papel biológico do FR não seja bem compreendido sua presença é útil como indicador da atividade inflamatória a autoimune Proteína c reativa FR pode dar negativo Fatores de mau prognóstico para AR são Sexo feminino tabagismo baixo nível socioeconômico início da doença em idade mais precoce FR ou antiCCP peptídeo citrulinado cíclico em títulos elevados níveis elevados de proteína C reativa grande número de articulações edemaciadas manifestações extraarticulares elevada atividade inflamatória da doença presença precoce de erosões na evolução da doença APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Liste quais fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento de AR em dona Célia Célia Maria Correa tem 68 anos e parou de trabalhar desde que a sua mãe faleceu Dona Isaura tinha 86 anos era diabética hipertensa e possuía artrite reumatóide Ela faleceu após sofrer uma queda no banheiro e ficar internada no hospital por dois meses com uma grave infecção Recentemente Célia compareceu ao ambulatório de reumatologia do hospital das Clínicas da UFMG na cidade de Belo Horizonte MG Após uma consulta minuciosa e vários exames ela também foi diagnosticada com artrite reumatóide e orientada a comparecer a farmácia comunitária onde você farmacêutico trabalha No estabelecimento ela conseguiu as medicações prescritas sulfassalazina e diclofenaco Sexo Idade Histórico familiar APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Liste quais fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento de AR em dona Célia Objetivos do tratamento da artrite reumatóide Aliviar a dor Reduzir a inflamação Prevenirretardar danos nas articulações Proporcionar maior qualidade de vida O objetivo central do tratamento da AR geralmente é a remissão da atividade da doença O TRATAMENTO PODE PREVENIR INCAPACIDADES FUNCIONAIS Medidas não farmacológicas para AR A atividade da doença deve ser suprimida ao máximo em seus estágios iniciais para retardar a destruição e preservar a função articulação O tratamento não medicamentoso inclui a educação do paciente e de sua família terapia ocupacional exercícios fisioterapia apoio psicossocial e cirurgia Modificações do estilo de vida tabagismo repouso não pode ser prolongado pode causar atrofias com fisioterapia gradual são estimulados Medidas não farmacológicas para AR Exercícios de resistência são seguros e eficazes na AR melhorando a força muscular e o tempo de deslocamento Exercícios aeróbicos parecem melhorar de forma discreta a qualidade de vida a capacidade funcional e a dor em pacientes com AR estável Fisioterapia e intervenções psicológicas são apoiadas O benefício trazido por modificações nutricionais ainda é incerto para AR Tratamento farmacológico da AR AINE CORTICOSTEROIDE MODIFICADORES DA DOENÇA REUMÁTICA SINTÉTICOS DMARD DA SIGLA EM INGLÊS MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS QUE MODIFICAM O CURSO DA DOENÇA DMARDb A terapêutica do paciente deve variar conforme estágio atividade e gravidade da doença O tratamento deve ser considerado dinâmico sendo constantemente reavaliado Pode causar osteoporose com uso prolongado Fluxograma para tratamento da artrite reumatóide Fluxograma para tratamento da artrite reumatóide Inibidor da Janus quinase Jak CLASSE FARMACOLÓGICA O METOTREXATO É O PADRÃO OURO PARA TRATAMENTO DA AR Medicamento modificador do curso da doença DMARD Usos iniciado de maneira precoce no momento do diagnóstico para controlar os sintomas Não possui efeitos analgésicos de imediato aproximadamente após 6 semanas portanto geralmente é associado a um AINE ou Corticoide Pode retardar a progressão da doença prevenirretardar danos nas articulações e cartilagens e destruição Principais efeitos adversos pneumonite intersticial idiossincrática que podem levar à fibrose pulmonar Atua como antimetabólito que interfere com o metabolismo do ácido fólico Ligase à enzima diidrofolato redutase e bloqueia processos que levam a a biossíntese de timina e purina A diminuição da síntese de precursores de nucleotídeos que integram DNA e RNA afeta a reparação e replicação de ácidos nucléicos e consequentemente a proliferação de linfócitos Tem propriedades imunossupressoras porque é capaz de inibir a proliferação de linfócitos B e T o que leva à diminuição de IL1 IFNγ TNF e outras citocinas Mecanismo de ação do Metotrexato CLASSE FARMACOLÓGICA O METOTREXATO É O PADRÃO OURO PARA TRATAMENTO DA AR Medicamento modificador do curso da doença DMARD Causa toxicidade hepática gastrintestinal e supressão da medula óssea monitoramento Para diminuir o risco de toxicidade deve se fazer uso de ácido fólico sendo preconizada a dose de 5 mg uma vez por semana 36 horas após o tratamento com MTX Efeito teratogênico a concepção deve ser adiada até que as mulheres estejam sem uso desse fármaco por 34 meses Uma deficiência de folatos pode causar efeitos adversos tais como feridas na boca problemas estomacais como náuseas e dor abdominal problemas hepáticos ou problemas com produção de células sanguíneas CLASSE FARMACOLÓGICA ALTERNATIVAS AO METOTREXATO Medicamento modificador do curso da doença DMARD Na impossibilidade de uso do MTX por toxicidade devese usar preferencialmente em monoterapia a Leflunomida LEF ou sulfassalazina SSZ sendo a terapia isolada com hidroxicloroquina HCQcloroquina pouco efetiva Leflunomida LEF prófármaco transformase em teriflunomida essa inibe a síntese de pirimidina produzindo assim efeitos antiinflamatórios e antiproliferativos CLASSE FARMACOLÓGICA ALTERNATIVAS AO METOTREXATO Medicamento modificador do curso da doença DMARD Hidroxicloroquina requer exames oftalmológicos a cada 6 meses devido ao risco de perda visual por retinopatia Usada em doença leve não erosiva Mecanismo supressão da resposta do linfócito T aos mitógenos inibe a quimiotaxia dos leucócitos estabiliza as enzimas lisossomais e inibe a síntese de DNA e RNA de componentes inflamatórios Sulfassalazina primeira linha em mulheres jovens em idade reprodutiva requer exame de sangue periódico devido ao risco de leucopenia trombocitopenia e toxicidade da medula óssea Mecanismo controverso supressão da resposta de linfócito T inibição da proliferação de linfócitos B e inibição da liberação de citocinas inflamatórias CLASSE FARMACOLÓGICA ALTERNATIVAS AO METOTREXATO Medicamento modificador do curso da doença DMARD Tanto a hidroxicloroquina quanto a sulfassalazina são seguras na gravidez Azatioprina especialmente se houver manifestações extraarticulares graves como envolvimento pulmonar ou casos de vasculite Você também pode usar outras fármacos como a ciclofosfamida Para ambos monitorização hepática e hematológica Se o DMARD não fizer efeito em até 3 meses devese escolher outro DMARD ou a combinação dupla ou tripla de medicamentos para ser adicionado ao esquema terapêutico Se o quadro clínico for mais grave devese utilizar os DMARDb combinados aos tradicionais O uso prolongado de DMARD deve ser cuidadosamente avaliado devido à toxicidade Os modificadores da doença biológicos devem ser usados em associação com o MTX exceto no caso de contraindicação neste caso pode ser considerada a associação com outro modificador sintético Leflunomida ou Sulfassalazina Os MMCDbio que podem ser usados são os inibidores antifator de necrose tumoral antiTNF certolizumabe pegol golimumabe infliximabe etanercepte e adalimumabe e os não antiTNF abatacepte e tocilizumabe Medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos Medicamentos modificadores do curso da doença biológicos Medicamentos modificadores do curso da doença inibidores da JAK Janus Associated Kinases CLASSE FARMACOLÓGICA TRATAMENTO SINTOMÁTICO AINES Tradicionais Usos Primeira linha para aliviar dor e a inflamação Agentes uados em combinação com um DMARD Efeito adversos úlcera e sangramento Se os efeitos colaterais gastrointestinais forem proeminentes ou o paciente tiver mais de 65 anos pode ser necessário o uso de IBP Aspirina Ibuprofeno Cetoprofeno Naproxeno Inibidores seletivos COX2 Celecoxibe Etoricoxibe Corticosteróides Dose baixa usados se os AINEs não fornecem alívio adequado da dor O tratamento a curto prazo pode ser apropriado mas deve ser evitado a longo prazo Longa permanência com alta dose pode causar complicações como fratura por compressão da coluna Uso por 3 meses fazer desmame nesse período APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Quais medicamentos a paciente irá utilizar para tratamento da AR Como esses fármacos agem Célia Maria Correa tem 68 anos e parou de trabalhar desde que a sua mãe faleceu Dona Isaura tinha 86 anos era diabética hipertensa e possuía artrite reumatóide Ela faleceu após sofrer uma queda no banheiro e ficar internada no hospital por dois meses com uma grave infecção Recentemente Célia compareceu ao ambulatório de reumatologia do hospital das Clínicas da UFMG na cidade de Belo Horizonte MG Após uma consulta minuciosa e vários exames ela também foi diagnosticada com artrite reumatóide e orientada a comparecer a farmácia comunitária onde você farmacêutico trabalha No estabelecimento ela conseguiu as medicações prescritas sulfassalazina e diclofenaco Sulfassalazina A sulfassalazina é um DMARD O modo preciso de ação é desconhecido A sulfassalazina tem um efeito imunomodulador bem como ação antibacteriana Também tem influência na cascata araquidônica e altera a atividade de enzimas envolvidas no processo inflamatório A sulfassalazina é um prófármaco que quando chega no intestino libera dois compostos o ácido 5aminossalicílico 5ASA e a sulfapiridina O composto 5ASA é responsável pelas principais ações terapêuticas da sulfassalazina APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Quais medicamentos a paciente irá utilizar para tratamento da AR Como esses fármacos agem Diclofenaco Exerce sua ação por meio da inibição da síntese de prostaglandinas inibindo a ciclooxigenase1 COX1 e a ciclooxigenase2 COX2 com relativa equipotência APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Quais medicamentos a paciente irá utilizar para tratamento da AR Como esses fármacos agem Célia Maria Correa tem 68 anos e parou de trabalhar desde que a sua mãe faleceu Dona Isaura tinha 86 anos era diabética hipertensa e possuía artrite reumatóide Ela faleceu após sofrer uma queda no banheiro e ficar internada no hospital por dois meses com uma grave infecção Recentemente Célia compareceu ao ambulatório de reumatologia do hospital das Clínicas da UFMG na cidade de Belo Horizonte MG Após uma consulta minuciosa e vários exames ela também foi diagnosticada com artrite reumatóide e orientada a comparecer a farmácia comunitária onde você farmacêutico trabalha No estabelecimento ela conseguiu as medicações prescritas sulfassalazina e diclofenaco APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Indique os principais efeitos adversos da sulfassalazina Diarreia náusea vômito dor de cabeça erupção cutânea perda de apetite e temperatura elevada são os efeitos colaterais mais comuns Leucopenia potencialmente fatal neutropenia agranulocitose anemia aplástica e trombocitopenia podem ocorrer raramente A hepatite foi relatada raramente APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Indique os principais efeitos adversos da sulfassalazina Célia Maria Correa tem 68 anos e parou de trabalhar desde que a sua mãe faleceu Dona Isaura tinha 86 anos era diabética hipertensa e possuía artrite reumatóide Ela faleceu após sofrer uma queda no banheiro e ficar internada no hospital por dois meses com uma grave infecção Recentemente Célia compareceu ao ambulatório de reumatologia do hospital das Clínicas da UFMG na cidade de Belo Horizonte MG Após uma consulta minuciosa e vários exames ela também foi diagnosticada com artrite reumatóide e orientada a comparecer a farmácia comunitária onde você farmacêutico trabalha No estabelecimento ela conseguiu as medicações prescritas sulfassalazina e diclofenaco APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Quais informações ou cuidados você daria a paciente para garantir o uso adequados dos medicamentos Informar sobre a dose prescrita e horários Existe limitação física mãos para abrir os medicamentos O paciente deve relatar qualquer sangramento ou hematomas inexplicáveis manchas roxas dor de garganta febre ou malestar que ocorre durante o tratamento ao seu médico o mais rápido possível Caso a paciente costuma usar lentes de contato gelatinosas converse com seu oftalmologista sobre isso pois a sulfassalazina pode manchar algumas lentes de cor amarelalaranja A paciente deve ser avisada que sua urina pode ficar alaranjada APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Quais informações ou cuidados você daria a paciente para garantir o uso adequados dos medicamentos A paciente deve ser informada sobre a dose prescrita e quando tomar os comprimidos O farmacêutico deve verificar se Célia sofre de asma ou tem história prévia de úlcera péptica ou doença gastrointestinal superior O paciente deve ser aconselhado a tomar o medicamento com ou após as refeições pois o diclofenaco pode causar irritação estomacal APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS ARTRITE REUMATÓIDE Quais informações ou cuidados você daria a paciente para garantir o uso adequados dos medicamentos