Métodos Clínicos para Prática da Atenção Farmacêutica

1 MÉTODOS CLÍNICOS PARA A PRÁTICA DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA Cassyano J Correr Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná INTRODUÇÃO Ao longo das últimas décadas o farmacêutico vem buscando firmarse como clínico integrante da equipe de atenção à saúde Desde o surgimento da farmácia clínica e posteriormente da atenção farmacêutica o que se busca é desenvolver uma prática focada no paciente e voltada à resolução e prevenção de problemas farmacoterapêuticos Fundamentalmente pela necessidade de redução da morbi mortalidade relacionada aos medicamentos reiteradamente evidenciada1 A profundidade dessa mudança entretanto faz necessário que o farmacêutico incorpore a sua práxis conhecimentos e habilidades que construam um novo referencial de atuação e padrão de qualidade Entre esses a adoção de um método clínico universal de abordagem de pacientes a clara identificação da natureza dos problemas pertencentes ao seu escopo e um eficiente sistema de registro Todos esses fatores são essenciais à construção de uma prática sustentável em longo prazo O conceito de atenção farmacêutica pharmaceutical care pode variar entre países organizações e idiomas 2345 Essa diversidade no entanto não é visível na essência do conceito uma prática farmacêutica clínica centrada no paciente cujo objetivo central é garantir que os pacientes obtenham o máximo benefício com a medicação que utilizam O conceito de acompanhamento farmacoterapêutico em alguns países coincide com o conceito de pharmaceutical care sendo entendido como processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao medicamento por meio da detecção prevenção e resolução de Problemas Relacionados aos Medicamentos PRM com o objetivo de alcançar resultados definidos buscando a melhoria da qualidade de vida do usuário 3 Vários métodos de atenção farmacêutica ou mais especificamente acompanhamento farmacoterapêutico vem sendo propostos nos últimos 20 anos Entre eles o Pharmacotherapy Workup desenvolvido por Cipolle Strand e Morley6 e o Método Dáder do Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada7 Estes métodos destacamse pelo número de farmacêuticos que os utilizam e pacientes atendidos89 e pelas publicações envolvendo sua aplicação em diferentes cenários10111213 O objetivo deste trabalho é revisar o desenvolvimento destes métodos resultados de sua implantação e realizar uma análise comparativa entre eles O MÉTODO CLÍNICO Outras profissões da saúde vivenciaram momentos semelhantes à farmácia no desenvolvimento de seus modelos de atenção A medicina particularmente vem aprimorando nos últimos 50 anos abordagens centradas no paciente e na resolução de problemas que permitiram o desenvolvimento de uma prática de Neste trabalho os termos problemas relacionados com medicamentos PRM DrugRelated Problems e problemas farmacoterapêuticos Drug Therapy Problems são tratados como sinônimos 2 nível elevado Esta evolução pode ser constatada em abrangente revisão realizada por McWhinney em seu livro sobre medicina familiar14 Entre os autores responsáveis por essa evolução cabe destacar o trabalho de Elstein et al15 que em 1978 apresenta um método voltado à resolução de problemas clínicos Neste a partir de um problema apresentado ao médico ocorre a formulação e teste de hipóteses a tomada de decisão e planejamento e o acompanhamento posterior Também Pendleton et al16 em 1984 investigando a prática centrada no paciente definem cinco tarefas do médico 1 averiguação da razão que levou o paciente à consulta incluindo o problema e as idéias que o mesmo tem sobre isso 2 considerar outros problemas e fatores de risco 3 escolha em colaboração com o paciente de uma atuação adequada a cada problema 4 alcançar uma compreensão compartilhada dos problemas com o paciente e 5 envolver o paciente na gestão dos problemas e encorajálo a aceitar a responsabilidade adequada Anteriormente a isso Weed a partir dos anos 60 publica uma série de artigos 171819 tratando do método clínico dos registros médicos e da avaliação da qualidade que apresenta uma abordagem inovadora conhecida pela sigla POMR problemoriented medical record O autor defende que não é possível avaliar a qualidade de uma prática clínica se a atenção que o paciente recebe e a forma como esta é registrada apresenta uma formulação incompleta de problemas dados ambíguos sobre o que é feito para cada problema e como estes são acompanhados20 Weed propõe quatro fases da ação médica coleta de dados identificação de problemas planejamento e seguimento quadro 1 Defende ainda a utilização do formato SOAP dados subjetivos dados objetivos avaliação e plano nas anotações de seguimento Quadro 1 Quatro fases da ação médica segundo Weed et al 197120 Fase 1 Coleta de dados Organização do conjunto de dados do paciente incluindo história clínica exame físico e resultados laboratoriais Fase 2 Identificação de problemas Formulação de uma lista completa dos problemas do paciente identificados pelo médico Fase 3 Plano Desenvolvimento de planos de ação para cada problema identificado Fase 4 Seguimento Acompanhar o progresso das ações realizadas e a evolução dos problemas abordados Na farmácia disponibilizadas as ferramentas da farmácia clínica faltava ao farmacêutico uma abordagem direcionada ao cuidado dos pacientes A utilização pioneira da abordagem POMR foi realizada por Kishi e Watanabe21 em 1974 Eles avaliaram o impacto da sua utilização em estudantes de farmácia sobre o desenvolvimento de habilidades de raciocínio clínico Sob a mesma ótica Strand Morley e Cipolle discutiram a aprendizagem orientada por problemas e centrada no aluno e a necessidade de formação dos novos farmacêuticos com base nessa filosofia de ensino e prática2223 Em suma a necessidade da farmácia era desenvolver ou adaptar um método clínico de atendimento de pacientes um sistema de documentação e uma lista de problemas farmacoterapêuticos que definissem claramente o objeto de trabalho e as responsabilidades do farmacêutico na equipe de saúde 3 PHARMACOTHERAPY WORKUP PW Em 1988 Strand Morley e Cipolle propõem um método chamado PWDT Pharmacist Workup of Drug Therapy Análise da Farmacoterapia pelo Farmacêutico24 Os autores se baseiam no sistema POMR para desenvolver um raciocínio clínico e sistema de documentação adaptado à prática farmacêutica a ser utilizado na identificação e resolução de problemas relacionados com medicamentos específicos dos pacientes Mais tarde um conceito e classificação de PRM são propostos25 e se aprofunda a construção da base filosófica do que viria a ser conhecido então como atenção farmacêutica26 Após algumas modificações o método é atualmente denominado Pharmacotherapy Workup6 e também conhecido por modelo Minnesota27 Após a publicação do conceito de atenção farmacêutica por Hepler Strand26 foi desenvolvido um projeto na Universidade de Minnesota denominado Minnesota Pharmaceutical Care Project Este coordenado pelo Instituto Peters de Atenção Farmacêutica consistiu no estudo da aplicação prática do PWDT por 54 farmacêuticos em 20 farmácias Os resultados deste projeto com duração inicial prevista de três anos foram publicados em 1998 em livro28 e traziam dados de 5480 pacientes atendidos durante os últimos doze meses do projeto O estudo evidenciou as características da prática e seus resultados econômicos demonstrando sua viabilidade e desenvolvendo um programa informático de suporte Em 2000 foram divulgados resultados semelhantes29 e recentemente foi publicado em livro6 estudo descritivo com resultados da atenção farmacêutica em outros 5136 pacientes atendidos em 26238 encontros por 95 farmacêuticos O Pharmacotherapy Workup consiste no raciocínio clínico desenvolvido pelo profissional na identificação das necessidades e problemas farmacoterapêuticos do paciente enquanto o processo de atenção consiste nas etapas percebidas pelo paciente enquanto ele recebe atenção farmacêutica6 Este processo tem por base o relacionamento entre farmacêutico e paciente e dividese em 1 avaliação 2 desenvolvimento de um plano de cuidado e 3 o acompanhamento da evolução do paciente Na primeira fase o farmacêutico por meio de entrevista clínica deve coletar informações e avaliar de modo global o paciente a fim de certificar que cada agente terapêutico em questão está apropriadamente indicado é o mais efetivo e seguro possível e se a adesão do paciente ao tratamento é adequada Durante a entrevista com o paciente são coletadas informações sobre todos os medicamentos em uso problemas de saúde histórico de vacinações hábitos de vida e dados clínicos e demográficos A abordagem sobre os medicamentos se dá de forma sistemática de acordo com as necessidades relacionadas aos medicamentos percebidas pelos pacientes Estas necessidades nascem da experiência com a medicação vivida por cada paciente Realizase também uma revisão por sistemas e órgãos a fim de obter informações complementares Esta fase é registrada em um prontuário específico composto por cinco páginas A experiência com a medicação medication experience é um conceito apresentado pelo grupo de Minnesota em publicações mais recentes68 e é fruto do conjunto de eventos na vida de uma pessoa envolvendo medicamentos e como esses são vivenciados A abordagem dessas experiências pelo farmacêutico se dá por meio de questões envolvendo a atitude expectativas crenças e medos em relação aos medicamentos interferentes éticos religiosos e culturais envolvidos e o comportamento do paciente na utilização dos produtos O objetivo é ter em consideração estes aspectos na tomada de decisões durante as intervenções farmacêuticas Os autores defendem que os farmacêuticos precisam ter um profundo 4 entendimento sobre a experiência com a medicação vivida por cada paciente a fim promover um impacto positivo nas decisões e experiências desse paciente8 A identificação dos problemas farmacoterapêuticos e suas causas são feitas com base numa avaliação sistemática da indicação efetividade segurança e adesão do paciente à terapêutica nessa ordem Para isso a estrutura do Pharmacotherapy Workup organizase pela análise da indicação do produto farmacêutico da posologia e dos resultados de saúde do paciente obtidos O farmacêutico deve levar em consideração na análise desses quatro itens os sinais e sintomas do paciente os valores laboratoriais anormais e as metas da terapia para análise da efetividade e as reações adversas e toxicidade para a segurança Efetividade e segurança são entendidas como dimensões dos resultados obtidos pela farmacoterapia A adesão do paciente só deve ser considerada após essa análise O método considera uma classificação de PRM dividida em 7 categorias Os PRM são entendidos por Strand et al como um evento indesejável experimentado pelo paciente que envolve ou suspeitase que envolva a farmacoterapia e que atual ou potencialmente interfere com um resultado de saúde desejado Tabela X Classificação de Problemas Relacionados com Medicamentos PRM segundo Cipolle Strand e Morley6 Indicação Farmacoterapia desnecessária Necessidade de farmacoterapia adicional Efetividade Fármaco inefetivo Dosagem muito baixa Segurança Reação adversa ao fármaco Dosagem muito alta Adesão Não adesão à terapia Concluída a fase de avaliação tida como a que consome mais tempo o farmacêutico elabora um plano de cuidado com finalidade de resolver cada um dos problemas encontrados promover o alcance das metas terapêuticas e prevenir novos problemas farmacoterapêuticos É formulado um plano de cuidado para cada tratamento em curso havendo ou não PRM e cada plano é registrado em um formulário próprio de uma página Em seguida é necessário monitorar a evolução do paciente a fim de observar se as metas do plano de cuidado foram atingidas ou se novos problemas possam ter surgido O acompanhamento de cada problema de saúde é registrado separadamente em um formulário também de uma página Assim do ponto de vista do registro o prontuário de um paciente atendido sob este método constará de um formulário de avaliação inicial e tantos formulários de plano de cuidado e monitorização quantos forem os problemas de saúde presentes ou tratamentos em curso Os autores do Pharmacotherapy Workup propõem um método universal de atenção farmacêutica que não é restrito para utilização por farmacêuticos Nos Estados Unidos o trabalho de atenção farmacêutica tem recebido status de nova prática profissional não necessariamente privativa do farmacêutico mas aberta a profissionais como médicos e enfermeiros Os autores têm despendido também grande esforço na criação de um sistema de pagamento por serviços com base na complexidade da ação30 e na criação de padrões de qualidade e serem seguidos pelos profissionais6 5 MÉTODO DÁDER MD Na Espanha o método Dáder de acompanhamento farmacoterapêutico foi proposto pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada GIAFUGR em 1999 As necessidades argumentadas pelos autores para o desenvolvimento do método consistiam na necessidade de dispensar a utilização de programas informáticos conhecimentos avançados prévios de farmacoterapia ou um complexo sistema de documentação dos processos e resultados Além disso deveria ser simples o suficiente para que o farmacêutico pudesse começar a trabalhar sem investir tempo ou recursos econômicos excessivos31 Juntamente com o método foi lançado o Programa Dáder32 O programa Dáder de implementação do seguimento farmacoterapêutico pretende conseguir que o farmacêutico aprenda a prover atenção farmacêutica a seus pacientes de uma forma totalmente prática Para isso organizase como um programa de educação continuada em que os farmacêuticos cadastrados enviam formulários de intervenções realizadas em seus pacientes recebendo certificados correspondentes a horas de formação A fase piloto do projeto realizada entre janeiro e março de 2000 envolveu 24 farmácias e 48 farmacêuticos comunitários Nesta pesquisa foram identificados e resolvidos problemas relacionados com medicamentos de 174 pacientes com processo e resolutividade semelhantes aos obtidos com outros métodos Os autores finalizam concluindo que o método Dáder é útil na identificação e resolução de problemas relacionados com medicamentos dos pacientes31 Recentemente estudo clínico controlado desenvolvido em Badajoz demonstrou que há melhora significativa na pressão arterial sistólica dos pacientes e é possível detectar e intervir sobre outros problemas farmacoterapêuticos não relacionados à hipertensão33 Até o momento participaram do programa Dáder 629 farmacêuticos no atendimento de 5566 pacientes tendo comunicado 12734 intervenções34 O Método Dáder se baseia na obtenção da história Farmacoterapêutica do paciente isto é os problemas de saúde que ele apresenta e os medicamentos que utiliza e na avaliação de seu estado situacional em uma data determinada a fim de identificar resolver e prevenir os possíveis Problemas Relacionados com os Medicamentos PRM apresentados pelo paciente Após esta identificação se realizam intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRM e posteriormente se avaliam os resultados obtidos7 O método que também segue o modelo orientado por problemas de Weed17 POMR consiste de algumas fases claramente diferenciadas 1 Oferta do Serviço 2 Primeira Entrevista 3 Estado de Situação 4 Fase de Estudo 5 Fase de Avaliação 6 Fase de Intervenção 7 Resultado da Intervenção 8 Novo Estado de Situação 9 Entrevistas Sucessivas 6 Iniciase o processo selecionando um paciente e ofertandolhe o serviço No caso de aceite do paciente é marcado um dia e hora para realização da entrevista inicial e pedese que traga os medicamentos que utiliza as últimas prescrições e exames35 A primeira entrevista36 é estruturada e tem por objetivo estabelecer o vínculo farmacêuticopaciente e conhecer todos os problemas de saúde e medicamentos em uso Constituise de três partes distintas preocupações de saúde sacola com medicamentos e revisão Iniciase com uma pergunta aberta sobre os problemas de saúde que mais preocupam o paciente Na seqüência acessamse os medicamentos trazidos pelo paciente fazendolhe uma série de perguntas com objetivo de conhecer em detalhes a forma como o paciente faz uso de cada um deles Na última fase da entrevista fazse uma revisão sistemática por órgãos e sistemas buscando descobrir novos medicamentos em uso ou problemas de saúde até então não relatados Finalmente se obtém outros dados pessoais do paciente hábitos de vida informações demográficas etc e se estabelece com o paciente como serão os próximos encontros Uma vez obtidas as informações relevantes esta é resumida em um formulário denominado Estado Situacional Este documento um dos principais do método se define como a relação entre os problemas de saúde e medicamentos em uma data determinada Representa uma foto do paciente em relação a estes aspectos7 Também é o documento que se deve utilizar para apresentar casos em sessões clínicas37 Obtido o estado situacional o farmacêutico realizará um estudo38 de revisão aprofundada sobre os problemas de saúde e medicamentos buscando obter informações que auxiliarão na avaliação global do paciente Na fase de avaliação o que se procura é identificar todos os problemas relacionados com medicamentos que acometem o paciente e riscos de surgimento7 O farmacêutico deve se valer de uma sistemática de identificação que juntamente com o estado situacional compõem a base do raciocínio clínico proposto pelo método Dáder 3940 Esta consiste em avaliar cada tratamento em uso pelo paciente de acordo com sua necessidade ou não efetividade e segurança e ainda a existência de problemas de saúde não tratados Esta avaliação é registrada no estado situacional do paciente Os PRM são organizados em 6 categorias distintas e excludentes de acordo com o proposto no II Consenso de Granada41 Tabela X Classificação de Problemas Relacionados com Medicamentos PRM segundo o II Consenso de Granada41 Necessidade Problema de saúde não tratado Efeito de um medicamento desnecessário Efetividade Inefetividade não quantitativa Inefetividade quantitativa Segurança Insegurança não quantitativa Insegurança quantitativa O entendimento de PRM adotado pelo método Dáder os apresenta como problemas de saúde ou resultados clínicos negativos relacionados à farmacoterapia7 Esta abordagem busca diferenciar os problemas ocorridos no processo de uso dos medicamentos das falhas nos resultados farmacoterapêuticos e aproximar a linguagem daquela utilizada no meio médico Vários trabalhos de membros do GIAFUGR tem sistematicamente reforçado esta abordagem4243444546 7 Identificados os riscos e PRM manifestados no paciente o farmacêutico deve acordar com este um plano de ação a fim de resolvêlos47 A Intervenção Farmacêutica é entendida como a proposta de atuação sobre o tratamento eou a atuação sobre o paciente encaminhada a resolver ou prevenir um resultado clínico negativo da farmacoterapia48 Cada intervenção realizada resolutiva ou preventiva é registrada em um formulário próprio que juntamente com o estado situacional e folha de entrevista inicial compõem a história farmacoterapêutica do paciente As intervenções encaminhadas aos médicos dos pacientes devem ser realizadas preferencialmente pela via escrita por meio do envio de informes terapêuticos49 No modelo de registro proposto devemse organizar os formulários de modo que a cada encontro com o paciente o farmacêutico possa ter acesso ao seu último estado situacional e às intervenções iniciadas No programa Dáder estas intervenções devem ser enviadas pelos participantes à central do programa em Granada para fins estatísticos e de creditação Assim o método Dáder propõe um procedimento concreto no qual se elabora um estado situacional objetivo do paciente Deste derivamse as intervenções farmacêuticas correspondentes nas quais cada profissional conjuntamente com o paciente e seu médico decidem o que fazer em função dos conhecimentos e condições particulares que afetam cada caso7 Na Espanha o sistema de saúde garante acesso praticamente irrestrito aos medicamentos a todo cidadão e as farmácias são concessões do estado exclusivas dos farmacêuticos Assim a atenção farmacêutica e mais especificamente o acompanhamento farmacoterapêutico representa uma evolução da qualidade dos serviços prestados nas farmácias comunitárias e posicionase legalmente como um dever dos farmacêuticos50 até agora de modo exclusivo Ainda assim o mestrado profissional em atenção farmacêutica da Universidade de Granada em sua 15ª edição é aberto a médicos e farmacêuticos51 DISCUSSÃO A construção da atenção farmacêutica pode ser entendida como a construção de uma nova profissão farmacêutica Muitos autores têm apontado insistentemente que o âmago da transformação consiste na mudança de foco do produto para o paciente Não há dúvida da importância do método clínico como forma de instrumentalizar o profissional para esse caminho Os métodos apresentados nesse trabalho derivam diretamente do método clínico proposto por Weed para a classe médica Este se orienta pela resolução de problemas identificados no paciente a partir da coleta de dados e por meio de um plano de cuidado e seguimento detalhados Por essa ótica ambos compartilham da mesma linha de raciocínio lógico no desenvolvimento das etapas do processo de atenção ao paciente Como comentam os autores de um deles há somente um processo de atenção ao paciente na atenção farmacêutica assim como só há um processo padrão para provisão da atenção médica odontológica ou de enfermagem 28 Por essa ótica de análise não se pode considerar o método pelas etapas do processo de atenção ao paciente Estas são em suma sempre as mesmas e não pertencem propriamente a uma escola mas são inerentes ao cuidado em saúde Assim os métodos apresentados neste trabalho são em sua essência extensões do proposto por Weed há mais de 30 anos No entanto considerando a abordagem orientada por problemas própria do processo de atenção a verdadeira essência do método clínico aplicado à atenção farmacêutica consistirá na clara definição do objeto problema de trabalho do farmacêutico Os problemas farmacoterapêuticos ou problemas 8 relacionados com medicamentos constituem esse grupo de eventos buscados resolvidos e prevenidos pelos farmacêuticos na atenção farmacêutica Que se pesem as argumentações em torno da importância do relacionamento farmacêuticopaciente nesse processo Ainda que a primeira classificação de PRM tenha sido proposta pelos autores do PW os autores do método Dáder tem nos últimos anos tem tratado frequentemente a questão reforçando seu entendimento dos PRM como resultados clínicos negativos da farmacoterapia Nesse aspecto os métodos apresentados apresentam uma diferença sutil porém fundamental de compreensão da natureza desses problemas O método Dáder aborda amiúde o foco nos resultados da farmacoterapia notadamente os clínicos e entende que há um PRM quando algum desses resultados esperados não é atingido Assim falhas no processo de uso dos medicamentos não constituem problemas farmacoterapêuticos em si mesmos mas causas de resultados clínicos negativos estes sim considerados PRM A principal argumentação em torno dessa tese é a de que por muito tempo os farmacêuticos estiveram focados demasiadamente no processo da farmacoterapia ignorando ou negligenciando seus resultados nos pacientes Assim o Dáder defende um método clínico orientado por resultados clínicos da farmacoterapia e propõe um raciocínio clínico assim orientado De forma semelhante o PW orientase pelos resultados da farmacoterapia na definição de seu elenco de problemas farmacoterapêuticos Isso fica claro quando os definem como um evento indesejável experimentado pelo paciente No entanto a manutenção da não adesão à terapêutica como um dos problemas enunciados expõe a manutenção da mistura entre causas e efeitos na classificação Esta manutenção se justifica pela importância da não adesão como causa evidenciada de inefetividade e insegurança terapêuticas Os autores reforçam com isso a importância da conveniência da medicação como forma de prevenção de resultados negativos Ainda que ofereçam uma lista de causas possíveis de PRM que poderia contemplar a não adesão como uma delas Cabe ressaltar a recomendação de somente identificar a não adesão como problema concreto após a avaliação da indicação efetividade e segurança o que deixa claro o entendimento dos autores sobre as diferenças entre causa e efeito acima descritas ainda que não as contemplem na classificação Definida a natureza dos problemasobjeto do farmacêutico a construção de um raciocínio clínico sistemático para sua identificação passa a ser o ponto fundamental de um método clínico de atenção farmacêutica Poderseia argumentar que a sistemática de identificação e definição da natureza dos problemas consiste verdadeiramente no próprio método e não parte dele Com relação a esse ponto é possível identificar novamente semelhanças significativas entre os dois métodos na medida em que ambos analisam a indicaçãonecessidade efetividade e segurança da medicação como forma de diagnosticar problemas farmacoterapêuticos O método Dáder propõe uma abordagem baseada em quatro perguntas que devem ser respondidas sobre o estado situacional do paciente Cada tratamento é necessário Está sendo efetivo Está sendo seguro Há problemas de saúde não tratados As respostas conduzem à identificação de resultados negativos O método apresenta ainda o entendimento dos problemas quantitativos ou não considerando se o problema encontrado guarda relação ou não com o excesso ou escassez de quantidade de fármaco atuando40 O PW orienta sua abordagem sistemática pela análise da a indicação como forma de identificar medicamentos desnecessários ou problemas não tratados do b produto farmacêutico em si como forma de identificar reações adversas eou inefetividade não relacionada à dose c pela posologia para problemas de sub ou sobredoses e d pelos resultados de saúde obtidos como forma de observar inefetividade e insegurança 9 terapêuticas no paciente Ao final desta análise devese observar o comportamento do paciente referente à falta de adesão terapêutica Outro aspecto que chama atenção entre os métodos consiste na abordagem proposta na entrevista clínica O método Dáder preocupase com a qualidade da coleta de dados do paciente de modo a se obter um estado situacional o mais completo possível Reiteradamente os autores do PW reforçam a importância do acesso às necessidades do paciente relacionadas com a medicação Esta linha investigativa do grupo de Minnesota culminou no amadurecimento do conceito de experiência do paciente com a medicação Uma abordagem mais antropológica da farmacoterapia e da relação pacientedoençamedicação Diversos autores têm trabalhado esse lado da atenção farmacêutica entendendo que uma prática clínica orientado por problemas deve ser centrada no paciente e sua vivência com relação a isso Os autores propõem que a essência da atenção farmacêutica deve ser a melhoria na experiência vivenciada pelo paciente com a medicação Somente assim haveria verdadeira mudança de foco do produto para a pessoa Há diferença substancial no modo de registro do processo de atenção entre os métodos O Dáder organiza toda a documentação no estado situacional do paciente que inclui a avaliação de PRM e no registro das intervenções farmacêuticas O formulário de cada intervenção realizada no Dáder condensa em uma só folha a identificação do problema o plano de ação e a avaliação dos resultados Cada intervenção para um PRM registrada em uma folha No PW o plano de ação para cada problema de saúde é elaborado de forma independente e o seguimento da evolução também O registro no PW valoriza o plano de ação e seguimento de modo amplo incluindo medidas não relacionadas diretamente à farmacoterapia Podese dizer que o Dáder foca seu registro diretamente nas intervenções conduzidas para a resolução de problemas farmacoterapêuticos Ainda que seja notória a preocupação de ambos os métodos sobre a abordagem integral do paciente e a consideração não somente da farmacoterapia mas outras necessidades do paciente na construção do plano a prioridade de registro pode ser considerada distinta entre os dois métodos Finalmente mesmo analisandose o contexto nacional particular de construção de cada método observase que a base filosófica representada é a mesma redução da morbimortalidade relacionada aos medicamentos As diferenças sociais e de regulamentação da profissão entre os EUA e Espanha entretanto naturalmente conduzem os métodos por caminhos distintos Na Espanha ainda que de forma não exclusiva o processo busca aproximarse cada vez mais da farmácia comunitária As preocupações em torno do desenvolvimento do método estão focadas no desenvolvimento de ferramentas cada vez mais eficientes que permitam ao farmacêutico comunitário incorporar o acompanhamento farmacoterapêutico as suas atividades na farmácia No EUA a atenção farmacêutica vem se firmando como prática autônoma não necessariamente ligada à farmácia comunitária Os autores do PW argumentam que a prática é possível na farmácia contanto que de forma totalmente desligada do processo que envolve a dispensação de medicamentos tanto física como financeiramente 10 MÉTODO DÁDER GIAFUGR7 PROCESSO DE ATENÇÃO AO PACIENTE WEED17 PHARMACOTHERAPY WORKUP CIPOLLE STRAND E MORLEY6 A entrevista se estrutura em preocupações de saúde do paciente medicamentos em uso e revisão por sistemasórgãos Os dados são registrados no prontuário História Farmacoterapêutica e posteriormente no estado situacional Coleta de dados e avaliação Assessment A entrevista clínica considera problemas de saúde medicamentos em uso e revisão por sistemasórgãos Considera a experiência com a medicação vivenciada pelo paciente como forma de abordar as necessidades deste em relação à medicação Os dados são registrados no prontuário de avaliação Sistemática de Identificação com base na necessidade efetividade e segurança da medicação Classificação em 6 Resultados Clínicos Negativos Clinical Negative Outcomes sem lista extensa de causas Os dados são registrados no estado situacional Identificação dos problemas do paciente Assessment Sistemática de identificação com base na indicação efetividade segurança e comodidade da medicação Classificação em 7 Problemas Farmacoterapêuticos Drug Therapy Problems incluindo lista das causas Os dados são registrados no prontuário de avaliação Com base nos problemas identificados são realizadas intervenções farmacêuticas Cada intervenção farmacêutica é registrada em um formulário específico de uma folha que inclui a descrição do problema a ação desenvolvida e os resultados obtidos Plano de Cuidado de acordo com os problemas encontrados Care Plan Para cada tratamento em curso envolvendo ou não problemas farmacoterapêuticos é desenvolvido um plano de cuidado específico Cada plano é registrado em formulário próprio de uma página Nas visitas sucessivas do paciente são avaliados os resultados das intervenções realizadas e estes darão origem a novos estados situacionais e reavaliações A evolução é registrada no estado situacional um novo estado após cada alteração e folhas de intervenções previamente realizadas Acompanhamento e avaliação de resultados das intervenções FollowUp Evaluation Após implementação dos planos de cuidado o paciente é monitorado sobre a evolução dos problemas farmacoterapêuticos alcance das metas terapêuticas e avaliação de novos problemas Para cada problema de saúde os dados são registrados em formulário específico de uma página 11 REFERÊNCIAS 1 Ernst FR Grizzle AJ Drugrelated morbidity and mortality Updating the costofillnes model J Am Pharm Assoc 2001 412192199 2 Organização Mundial da Saúde El papel del farmacéutico en el sistema de atención de salud Tókio 1993 3 Organização PanAmericana da Saúde org Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica Proposta Brasília OPAS 2002 4 España Ministerio de Sanidad y Consumo Consenso sobre atención farmacéutica MSC 2001 5 APHA Principles of pharmaceutical care Disponível em httpwwwaphanetorgpharmcareprinprachtml acessado em 11042006 6 Cipolle RJ Strand LM Morley PC Pharmaceutical Care Practice The Clinicians Guide 2a Ed New York McGrawHill 2004 7 Machuca M FernándezLlimós F Faus MJ Método Dáder Guía de Seguimiento Farmacoterapêutico Granada Universidad de Granada 2003 8 Strand LM Cipolle RJ Morley PC Frakes MJ The impact of pharmaceutical care practice on the practitioner and the patient in the ambulatory practice setting twentyfive years of experience Curr Pharm Des 2004103139874001 9 FernándezLlimós F Faus MJ Resultados del Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico del paciente en España El Farmacéutico 2002 290 8388 10 Armando P Semeria N Tenllado M Sola N Pharmacotherapeutic followup of patients in community pharmacies Aten Primaria 2005 JulAug36312934 11 Fontana Raspanti D Sola Uthurry N Pharmacotherapeutic followup in hospitalised paediatric patients adapting Dader methodology Farm Hosp 2003 MarApr2727883 12 Silva Castro MM Calleja Hernandez MA Tuneu i Valls L Fuentes Caparros B Gutierrez Sainz J Faus Dader MJ Drug therapy followup in patients admitted to a Surgery Department Farm Hosp 2004 MayJun28315469 13 Miller SW Huey CE Hord RS Jackson RA DrugRegimen review in Pharmaceutical Care Regulationversus Resident Centered Review Consult Pharm 1996 11 25761 14 McWhinney IR A textbook of family medicine 2ª Ed Ontario Oxford University Press 1997 15 Elstein AS Schulman LS Sprafha AS Medical problemsolving an analysis of clinical reasoning Cambridge Havard University Press 1978 16 Pendleton D Schofield T Tate P Havelock P The consultation an approach to learning and teaching Oxford Medical Publications 1984 17 Weed LL Medical records patient care and medical education Ir J Med Sci 1964 Jun1727182 18 Weed LL Medical records that guide and teach N Engl J Med 1968 Mar 1427811593600 19 Weed LL The problem oriented record as a basic tool in medical education patient care and clinical research Ann Clin Res 1971 Jun331314 20 Weed LL Quality control and the medical record Arch Intern Med 1971 1271015 21 Kishi DT Watanabe AS A systematic approach to drug therapy for the pharmacist Am J Pharm Educ 1974 2422831 22 Cipolle RJ Drugs dont have doses People have doses A clinical Educators Philosophy Drug Intell Clin Pharm 1986 208812 23 Strand LM Morley PC Cipolle RJ A problembased studentcentered approach to pharmacy education Am J Pharm Educ 1987 51 759 24 Strand LM Cipolle RJ Morley PC Documenting the clinical pharmacists activities back to basics Drug Intell Clin Pharm 1988 22636 25 Strand LM Morley PC Cipolle RJ Ramsey R Lamsam GD Drugrelated problems their structure and function Am J Hosp Pharm 1990 Nov241110937 26 Hepler CD Strand LM Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care Am J Hosp Pharm 1990 Mar47353343 27 Pharmaceutical care The Minnesota Model The Pharmaceutical Journal 1997 2586949899904 28 Cipolle RJ Strand LM Morley PC Pharmaceutical care practice New York McGrawHill 1998 29 Cipolle RJ Strand LM Morley PC Frakes M Resultados del ejercicio de la atención farmacéutica Pharm Care Esp 2000 294106 30 Strand LM Cipolle RJ Morley PC Perrier DG Levels of pharmaceutical care a needsbased approach Am J Hosp Pharm 1991 48 54650 31 MartínezRomero F FernándezLlimós F Gastelurrutia MA Parras M Faus MJ Programa Dáder de Seguimiento del Tratamiento Farmacológico Resultados de la fase piloto Ars Pharmaceutica 421 5365 2001 32 Faus MJ El Programa Dáder Pharm Care Esp 2000 2 7374 33 Suarez de Venegas C Evaluación de resultados clínicos del seguimiento farmacoterapéutico según el Método Dáder en pacientes hipertensos DEA Universidad de Granada 2003 12 34 FernándezLlimós Resultados del programa Dáder 5 años Seguimiento farmacoterapêutico 2004 3supl 1 1213 35 Solá N Oferta de servicio y primera visita en la metodología Dáder de seguimiento farmacoterapéutico al paciente El Farmacéutico 2002 279 5862 36 Caelles N Ibáñez J Machuca M Martínez Romero F Faus MJ Entrevista farmacéutico paciente en el Programa Dáder de seguimiento farmacoterapéutico Pharm Care Esp 2002415559 37 Aguas Y De Miguel E Suárez de Venegas C Modelo para presentación de casos adaptado a la metodología Dáder Pharm Care Esp 2002 41 6063 38 Solá N Fase de estudio en la metodología Dáder de seguimiento farmacoterapéutico al paciente El Farmacéutico 2002 282 68 73 39 Fernández Llimós F Martínez Romero F Faus MJ Problemas relacionados con la medicación Concepto y sistemática de clasificación Pharm Care Esp 199914279288 40 FernándezLlimós F Faus MJ Gastelurrutia MA Baena MI Tuneu L MartinezMartinez F Identificación sistemática de resultados clínicos negativos de la farmacoterapia Seguim Farmacoter 2004 23 195205 41 Panel de Consenso Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos Ars Pharmaceutica 2002 4334175184 42 FernándezLlimós F Faus MJ Importance of medicinerelated problems as risk factors Lancet 2003 3621239 43 F FernándezLlimós L Tuneu1 MI Baena A GarciaDelgado and MJ Faus Morbidity and Mortality Associated with Pharmacotherapy Evolution and Current Concept of DrugRelated Problems Current Pharmaceutical Design 2004 10 39473967 44 FernándezLlimós Faus MJ Comment Drug Related Problems Classification Systems Annals of Pharmacotherapy 2004 38 1542 43 45 FernándezLlimós F Faus MJ Gastelurrutia MA Baena MI Martinez Martinez F Evolución del concepto de problemas relacionados con medicamentos resultados como el centro del nuevo paradigma Seguimiento Farmacoterapéutico 2005 34 167188 46 FernándezLlimós Faus MJ From drugrelated problems to negative clinical outcomes Am J HealthSyst Pharm 2005 6215234850 47 Solá N Plan de actuación e intervención farmacéutica en la metodología Dáder de seguimiento farmacoterapéutico al paciente El Farmacéutico 2002 284 5864 48 Sabater D FernandezLlimos F Parras M Faus MJ Tipos de intervenciones farmacéuticas en seguimiento farmacoterapéutico Seguimiento Farmacoterapéutico 2005 32 9097 49 Machuca M MartínezRomero F Faus MJ Informe farmacéutico médico según la metodología Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico Pharm Care Esp 20002358363 50 España Ley 161997 de 25 de abril de regulación de servicios de las oficinas de farmacia 51 Universidad de Granada Máster Universitário en Atención Farmacéutica 15ª Edición Disponível em httpwwwugres7Ects131espWEBMAS15HTM Acesso em 110406