Puberdade e Adolescência

Rev Paul Pediatr 2013313398405 Artigo de Revisão Aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes Methodological and ethical aspects of the sexual maturation assessment in adolescents Eliane Rodrigues de Faria1 Sylvia do Carmo C Franceschini2 Maria do Carmo G Peluzio3 Luciana Ferreira da R SantAna4 Silvia Eloiza Priore5 Instituição Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa UFV Viçosa MG Brasil 1Doutora pelo Programa de PósGraduação em Ciência da Nutrição da UFV Professora do Departamento de Farmácia e Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo UFES Alegre ES Brasil 2Doutora em Ciência pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV Viçosa MG Brasil 3Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV Viçosa MG Brasil 4Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela UFV Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV Viçosa MG Brasil 5Doutora em Nutrição pela Unifesp Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV Viçosa MG Brasil RESUMO Objetivo Analisar os aspectos metodológicos e éticos na avaliação da maturação sexual em adolescentes Fontes de dados Livros e teses artigos e legislações encontrados nas bases Medline SciELO e Science Direct além de documentos de instituições como a Organização Mundial da Saúde e as Sociedades Brasileira e Paulista de Pediatria Considerouse o período de 1962 a 2012 Utilizaramse as palavraschave em português e inglês maturidade sexual autoavaliação ética avaliação clínica da maturação sexual puberdade adolescente e desenvolvimento do adolescente Síntese dos dados A avaliação da maturação sexual é usada em estudos populacionais e em atendimento clínico sendo a avaliação direta realizada por médico especializado e a autoavaliação realizada pelo próprio adolescente Devese realizar essa avaliação em local adequado de forma cuidadosa e ética não constrangendo o paciente Devese sempre manter a privacidade do adolescente e respeitar a confidencialidade Antes da avaliação independentemente do método usado o adolescente deverá ser informado e esclarecido sobre o procedimento e os instrumentos que serão utilizados tendo o direito de querer ou não um responsável junto a ele Conclusões Os estudos de validação da autoavaliação mostraram que esta é inferior à avaliação clínica e por isso deve ser realizada apenas quando não for possível o exame direto por um médico Palavraschave puberdade ética adolescente desenvol vimento do adolescente maturidade sexual autoavaliação ABSTRACT Objective To analyze methodological and ethical aspects in the sexual maturation assessment of adolescents Data sources Books and theses articles and legislations on the Medline SciELO Science Direct databases besides institutional documents of the World Health Organization and the Pediatric Societies of Brazil and São Paulo conside ring the period from 1962 to 2012 The following keywords were used in Portuguese and English sexual maturation selfassessment ethics objective assessment of se xual maturation puberty adolescent and adolescent development Data synthesis The sexual maturation assessment is used in populatinal studies and in clinical daily care The direct evaluation is performed by a specialized physician whereas the selfassessment is carried out by the adolescent This evaluation should be carefully performed in the appropriate place taking into account the ethical aspects The patient should not be constrained and the physician must respect the Endereço para correspondência Departamento de Farmácia e Nutrição Universidade Federal do Espírito Santo Alto Universitário sn Guararema Caixa Postal 16 CEP 29500000 AlegreES Fonte financiadora Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais Fapemig Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Capes bolsa de doutorado Conflito de interesse nada a declarar Recebido em 1472012 Aprovado em 17122012 399 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Eliane Rodrigues de Faria et al privacy and the confidentiality Before this evaluation and independently of the method applied the adolescent should receive information and explanation about the procedure and the tools that will be used Furthermore the patient has the right to want or not an adult close to him Conclusions Validation studies showed that selfassess ment is inferior to clinical assessment and should therefore be performed only when the direct examination by physi cians is not possible Keywords puberty ethics adolescent adolescent development sexual maturation selfassessment Introdução A adolescência é o período de transição da infância para a idade adulta que compreende a faixa de dez a 19 anos caracterizada por intensas transformações biopsicossociais1 e influenciada pela realidade do indivíduo por contextos sociais e culturais23 podendo ser vivenciada de forma dife rente entre os membros da mesma família1 A puberdade referese ao período de transição biológica entre a infância e a vida adulta variando de indivíduo para indivíduo quanto à idade de seu início e velocidade das mu danças período no qual as características sexuais secundárias começam a se desenvolver e a capacidade de reprodução sexual é atingida4 A maturação sexual é biológica e pode ser definida como a progressão em direção ao estado maduro quando ocorrem a especialização e a diferenciação celular56 A avaliação da maturação sexual é importante em estudos populacionais e no atendimento clínico A idade da menarca e os estágios de maturação sexual propostos por Tanner7 são os métodos mais utilizados para avaliar a maturação sexual A avaliação direta da maturação sexual é feita por um médico especializado e devidamente treinado Já na autoavaliação o indivíduo deve indicar qual estágio mais se assemelha ao que ele se encontra sendo mais subjetiva pois depende da avaliação do próprio indivíduo Porém ambos os métodos apresentam limitações e devem ser realizados de forma cuidadosa em ambiente próprio do ponto de vista ético não constrangendo o paciente e mantendo a privacidade do indivíduo avaliado Este artigo de revisão analisou os aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes abordando mudanças que ocorrem na puberdade métodos de avaliação da maturação sexual validação da autoavaliação e fatores éticos relacionados a essa avaliação Método Realizouse a revisão de literatura com base em perió dicos nacionais e internacionais livros e teses além de documentos de instituições como a Organização Mundial de Saúde e as Sociedades Brasileira e Paulista de Pediatria que abordam assuntos relacionados à maturação sexual e aos aspectos éticos envolvidos no processo As bases con sultadas foram Medline SciELO e Science Direct buscando se o período de 1962 a 2012 A data inicial referese ao estudo de Tanner7 que propôs a avaliação da maturação sexual por estágios de desenvolvimento As palavraschave utilizadas na busca dos artigos foram maturidade sexual sexual maturation autoavaliação selfassessment puberdade puberty ética ethics adolescente adolescent e desenvolvimento do adolescente adolescent development Além dessas utilizouse também o termo avaliação clínica da maturação sexual objective assess ment of sexual maturation na busca de artigos referentes às Sociedades Brasileira e Paulista de Pediatria pela maior facilidade de se encontrarem artigos relacionados ao tema a partir desse termo Na busca dos artigos após inclusão dos descritores em conjunto encontraramse aproximadamente 300 referências relacionadas ao tema Logo após a análise dos artigos optouse pela utilização de 36 referências mais importantes incluindo artigos teses e documentos das sociedades brasileira e internacional Revisão de literatura Puberdade A puberdade é definida por uma série de eventos ma turacionais interrelacionados que promovem mudanças corporais estirão pubertário e desenvolvimento da função reprodutiva e dos caracteres sexuais secundários8 Nesse período ocorre a maior diferenciação sexual desde a vida fetal e a mais rápida taxa de crescimento linear desde os primeiros anos de vida além do ganho de estatura e peso6 A puberdade envolve o desenvolvimento de caracteres primários nas meninas ovário útero e vagina nos meninos testículos próstata e espermatogênese e secundários mamas pênis pelos pubianos axilares e faciais e modificação da voz No sexo masculino o primeiro sinal da maturação sexual é o aumento do volume testicular e no feminino o desenvol vimento mamário sendo a menarca considerada indicador de maturidade sexual uma vez que ocorre geralmente no final da puberdade em torno dos 12 e 13 anos6 400 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes Na puberdade ocorrem modificações no padrão de se creção de vários hormônios sendo que a ativação do eixo hipotalâmicohipofisáriogonadal desencadeia sob estímulo das gonadotrofinas a secreção dos esteroides sexuais predo minantemente a testosterona no sexo masculino e o estradiol no feminino responsáveis pelas modificações morfológicas na puberdade9 Avaliação da maturação sexual A sequência dos eventos puberais foi sistematizada por Tanner7 que considerou o desenvolvimento mamário para o sexo feminino o desenvolvimento da genitália externa para o masculino e o desenvolvimento dos pelos pubianos em ambos os sexos Os critérios foram enumerados de um a cinco Essa avaliação pode ser realizada por médico com experiência em adolescentes ou por autoavaliação em que o adolescente identifica seu estágio de maturação com base em fotografiasfiguras de Tanner Avaliação clínica versus autoavaliação A avaliação direta pode ser feita apenas pela inspeção visual ou pela palpação com uso comparativo de orqui dômetro para testículos que aumentam a exatidão e a precisão A obtenção de medidas por meio de orquidô metro e palpação tornase importante principalmente em pesquisas nas quais existem vários avaliadores pois o uso dessas técnicas associado à padronização dos ava liadores pode minimizar o erro inerente à utilização de vários avaliadores aumentando a confiabilidade inter e intraavaliador510 O Quadro 1 apresenta as vantagens e as limitações dos dois métodos de avaliação da matu ração sexual Validação da autoavaliação Vários estudos realizaram a validação da autoavaliação da maturação sexual comparada à avaliação por médico como observado no Quadro 2 A Organização Mundial da Saúde17 recomenda para estudos populacionais o uso de marcadores biológicos para o início e o final do estirão puberal que ocorrem aproxima damente um ano antes e um ano após o pico de velocidade de crescimento Para as meninas considerase a menarca e o estágio dois do desenvolvimento mamário e para os meninos o estágio três do desenvolvimento da genitália e a mudança do timbre de voz Alguns estudos também avaliam a maturação sexual no sexo masculino levando em conta a presença de pelos axilares e faciais uma vez que ocorrem mais tardiamente em geral dois ou três anos após o aparecimento dos pelos pubianos1819 Estratégias que podem minimizar os erros do método de autoavaliação Trabalho realizado na Tailândia por Wacharasindhu et al20 mostrou que a acurácia da autoavaliação foi melhor quando os pacientes tiveram mais tempo para realizála Outro fator que pode melhorar a eficácia e a confiabilidade da autoavaliação é o uso de material gráfico mais bem elaborado apesar de dois estudos semelhantes de Martin et al21 e Bojikian et al15 não mostrarem diferença na autoavaliação por meio de fotos ou desenhos em meninos e posteriormente em meninas Quadro 1 Vantagens e limitações dos métodos de avaliação da maturação sexual Método Por que usar Dificuldadeslimitações Autoavaliação Simplicidade para estudos populacionais11 útil em situações que dificultam a inspeção da genitália durante o exame clínico instalações inadequadas fatores culturais e emocionais entre outros A validação permite sua inclusão em protocolos de pesquisa nos quais a avaliação objetiva por profissionais médicos adequadamente capacitados no método não for disponível ou conveniente Fatores como metodologia empregada cultura noções de autoimagem também influenciada pela existência ou não de sobrepeso condição reconhecidamente associada a alterações de percepção da autoimagem são responsáveis pela variabilidade dos resultados nas populações É uma medida mais subjetiva já que depende da autoavaliação do próprio paciente Avaliação médica É um método mais preciso e a palpação e o uso de orquidômetros aumentam a exatidão e a precisão da avaliação Pode gerar desconforto e constrangimento Necessita de médicos especializados e de local adequado 401 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Eliane Rodrigues de Faria et al Quadro 2 Estudos de validação da autoavaliação da maturação sexual Autores Faixa etária amostra e local Resultados Matsudo e Matsudo12 174 indivíduos do sexo feminino média de 115 anos e 178 indivíduos do sexo masculino média de 131 anos Ilha Bela São Paulo A concordância entre avaliador e avaliado foi respectivamente para meninas e meninos 609 e 60 seios e genitália e 713 e 697 pelos pubianos A concordância foi menor nos estágios 2 3 e 4 de Tanner variando de 23 para P4 e G3 a 837 para G4 Maiores concordâncias ocorreram nos estágios 1 e 5 A reprodutibilidade para avaliadores e avaliado variou de 80 a 90 Os autores consideram a autoavaliação uma técnica válida para avaliação da maturação sexual apresentando validade moderada a alta e reprodutibilidade alta podendo ser aplicada a partir dos 6 anos Schlossberger et al13 Adolescentes de 1114 anos sendo 46 do sexo masculino e 37 do feminino São Francisco Califórnia A concordância entre exame físico e autorrelato do desenvolvimento dos pelos pubianos masculino foi de 58 coeficiente de kappa κ035 na escola e de 78 κ066 na clínica A concordância do autorrelato do desenvolvimento dos genitais na escola e na clínica foi de 27 κ006 p049 e 44 κ018 p004 respectivamente A concordância da autoavaliação do desenvolvimento da mama foi de 59 κ043 na escola e de 72 κ059 na clínica A concordância da autoavaliação do desenvolvimento de pelos pubianos no sexo feminino foi de 58 na escola κ042 e de 75 na clínica κ064 Houve tendência dos indivíduos a superestimar seu desenvolvimento nos primeiros estágios de maturação e subestimálo em fases posteriores Hergenroeder et al14 107 meninas de 817 anos área metropolitana de Houston Estados Unidos O coeficiente de kappa para interobservador médico para avaliação do desenvolvimento mamário foi de 05 O coeficiente de kappa de concordância do médico para a avaliação dos pelos pubianos foi de 079 O coeficiente de kappa para a validade da autoavaliação do desenvolvimento mamário foi de 034 e para autoavaliação do pelo pubiano foi de 037 A concordância entre a avaliação do médico e a autoavaliação para desenvolvimento mamário foi baixa e portanto não é confiável A avaliação médica do desenvolvimento de pelos pubianos foi boa mas pela autoavaliação não foi confiável neste grupo de meninas Bojikian et al15 340 meninas de 1016 anos participantes do Projeto Esporte Talento Instituto Ayrton Senna É válida a realização da autoavaliação por fotos ou desenhos que teve concordância moderada com a avaliação médica mostrandose a da pilosidade pubiana mais eficaz do que a do estágio de desenvolvimento de mamas Rapkin et al16 124 mulheres de 818 anos Los Angeles Califórnia A autoavaliação foi comparada aos hormônios da puberdade Houve correlações entre o estágio puberal da autoavaliação e os marcadores hormonais de desenvolvimento puberal especificamente estradiol e FSH hormônio folículo estimulante A autoavaliação é útil em estudos epidemiológicos quando o exame físico e a coleta de sangue não for viável devido ao custo acesso ou barreiras psicossociais Continua 402 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes Chan et al22 ao compararem a autoavaliação realizada com desenhos explicativos dos estágios de Tanner à avaliação objetiva posterior por pessoal médico treinado com 354 crianças e adolescentes chineses de oito a 18 anos observaram evidências do uso de fotos como fator de melhor correlação na autoavaliação puberal Vale destacar que não basta apenas melhorar o material gráfico acrescentando textos explicativos se não for considerada a limitação de capacidade intelectual ainda vigente em parcela considerável de nossa população o que torna o desenvolvimento desse material uma tarefa mais complexa como observam Guimarães e Passos23 O cuidado maior em esclarecer previamente o avaliado leva à maior segurança para identificar o estágio de desen volvimento do qual ele mais se aproxima21 Aspectos éticos na avaliação da maturação sexual Os marcos legais que definem a adolescência ou o que sig nifica ser um adulto são variados e acabam trazendo dificulda des no atendimento à saúde dos adolescentes pois impedem que estes tenham clareza quanto aos seus direitos e deveres o que pode gerar conflitos em situações que envolvem o direito à autonomia à privacidade e à confidencialidade24 No Brasil de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente ECA lei nº 8069 de 13 de julho de 1990 consideramse adolescentes os indivíduos na faixa etária de 12 a 18 anos3 O Código Civil determina a maioridade aos 18 anos entretanto permitese votar aos 16 anos Ou seja de um lado já se é adulto aos 16 anos para votar e de outro só aos 18 anos o indivíduo tornase apto a casar criar empresas submeterse a determinados procedimentos etc24 Para a Organização Mundial da Saúde a adolescência compreende a faixa etária de dez a 19 anos e a juventude dos 15 aos 24 anos17 considerandose adolescentes jovens aqueles com idade entre 15 e 19 anos e adultos jovens entre 20 e 24 anos3 Esse enquadramento variável quanto à faixa etária confunde o profissional e o próprio adolescente que às vezes passa por tratamentos diferentes para situações semelhantes dependendo da idade2425 Na avaliação da maturação sexual seja pela avaliação clínica seja pela autoavaliação não se pode esquecer dos aspectos éticos envolvidos Ressaltase que antes da avaliação da maturação sexual independentemente do método a ser usado o adoles cente deverá ser informado e esclarecido sobre como o exame ocorrerá quais instrumentos serão utilizados e o seu direito de querer ou não um responsável junto a ele Sugerese que o exame seja explicado ao adolescente em consulta anterior e que o médico envolvido na prática da medicina do adolescente se preocupe com as dimensões éticas da relação médicopaciente nesse período da vida Ressaltase a importância do consentimento informado que corresponde ao registro em prontuário de uma decisão voluntária por parte do paciente ou de seus responsáveis le gais tomada após um processo informativo e esclarecedor para autorizar um tratamento ou procedimento médico específico consciente de seus riscos benefícios e possíveis consequên cias26 No caso de pesquisas a participação do adolescente só é possível mediante sua assinatura e de seu responsável do termo de consentimento livre e esclarecido para os me nores de 18 anos segundo o art 3º das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos Resolução nº 19696 do Conselho Nacional de Saúde27 O bom atendimento médico mesmo quando o desfecho é desfavorável depende da empatia entre a equipe de saúde o paciente e sua família O envolvimento da família nas questões de saúde do adolescente é desejável e deve ser estimulado porém os limites dessa participação devem estar bem defini dos para a família para o jovem e para o próprio profissional de saúde28 Para participar das decisões sobre sua saúde o paciente e seus responsáveis legais precisam ser esclarecidos sobre a enfermidade o prognóstico a necessidade de exames complementares e de procedimentos e as opções terapêuticas com seus riscos benefícios e custos Devese detalhar e abordar Azevedo et al11 319 indivíduos de 818 anos 178 ambulatoriais 96 meninos e 82 meninas e 141 73 meninos e 68 meninas de escolas públicas Natal Rio Grande do Norte Não houve diferença entre as correlações obtidas no ambulatório e nas escolas As correlações entre os examinadores foram maiores que as da autoavaliação com kappa de 075 08069 para mamasgenitália entre examinadores contra 027 034020 e 029 036022 entre os 2 examinadores e a autoavaliação p00001 A autoavaliação não deve substituir a avaliação objetiva feita por profissionais treinados Um aperfeiçoamento do método de autoavaliação poderia permitir seu uso em estudos populacionais Quadro 2 Continuação 403 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Eliane Rodrigues de Faria et al Quadro 3 Aspectos éticos envolvidos na avaliação da maturação sexual Autoavaliação Avaliação clínica Explicação ao paciente Confidencialidade Sigilo Privacidade local adequado Sem constrangimento para o paciente Explicação ao paciente Postura profissional Sigilo Privacidade local adequado Sem constrangimento para o paciente Caso seja realizado na presença dos paisresponsáveis deve ser feito somente com a permissão do adolescente tais informações em termos que possam ser entendidos pelo paciente e por seus responsáveis legais Documentar que tais informações foram transmitidas e compreendidas é o espíri to do consentimento informado Ele expressa o respeito ao direito do paciente ou de seus responsáveis legais de decidir conscientemente a respeito de qualquer ato praticado para fins de diagnóstico e tratamento da doença26 Além disso é dever do profissional da área da saúde recomendar a conduta que considera mais adequada com base nas melhores evidên cias disponíveis respeitando o direito do paciente e de seus responsáveis legais de escolherem livremente o melhor trata mento e considerando valores religiosos espirituais morais éticos e culturais Por isso o consentimento informado não é mera formalidade para comprovar qualidade de atendimento por parte das instituições de saúde26 O Quadro 3 apresenta os aspectos éticos envolvidos na avaliação da maturação sexual A privacidade é o direito que o adolescente possui independentemente da idade de ser aten dido sozinho em espaço privado de consulta devese manter essa condição também durante o exame físico como sinônimo de crescimento e responsabilidade29 A confidencialidade é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o paciente no qual as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista não podem ser passadas aos pais eou responsáveis sem a permissão explícita do adolescente A confidencialidade apoiase em regras da bioética médica mediante princípios morais e de autonomia29 A Sociedade Brasileira de Pediatria30 destaca a impor tância do sigilo da confidencialidade e da privacidade no atendimento ao adolescente Algumas vezes este não deseja revelar informações confidenciais na presença de seus pais Para lhe oferecer a oportunidade de falar de si é necessário que o atendimento sempre ocorra em dois momentos no primeiro com seu responsável e no segundo a sós com o profissional A diferença da relação médicopaciente no adolescente em relação à da criança é que a primeira deixa de ser uma relação profissionalresponsável e passa a ser uma relação profissionaladolescente Tratase de uma questão ética a ser discutida na medida em que o responsável precisa dar autorização para que o menor seja atendido com sigilo e confidencialidade garantidos Além disso a Sociedade Brasileira de Pediatria30 tam bém ressalta que o adolescente desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzirse por seus próprios meios para solucionálo tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta garantindose a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários Dessa forma o jovem tem o direito de optar sobre procedimentos diagnósticos terapêuticos ou profilá ticos assumindo integralmente seu tratamento Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas com o expresso consentimento do adolescente O Código de Ética Médica cap IX artigo 7431 estabelece que é vedado ao médico revelar sigilo profissional relacio nado a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou representantes legais desde que o menor tenha capacida de de discernimento salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente Estudo realizado nos Estados Unidos32 mostra que quando o direito do sigilo e a confidencialidade não são garantidos a maioria dos adolescentes não revela informações importantes ao atendimento Justificase a quebra do sigilo somente nos casos em que possa haver danos ao adolescente ou a outras pessoas O Quadro 4 destaca as recomendações do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo3334 sobre o atendimento ao adolescente O ECA35 estabelece a prioridade do atendimento médico ao adolescente o direito à autonomia e sua ab soluta proteção à vida e à saúde de forma que permita seu desenvolvimento sadio e harmonioso Em nenhum 404 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes Quadro 4 Recomendações do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo3233 1 O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e atendêlo de forma diferenciada 2 O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente mantendo postura de acolhimento centrada em valores de saúde e bemestar do jovem 3 O adolescente desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzirse por seus próprios meios para solucionálo tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou dos responsáveis no ambiente da consulta garantindose a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários Dessa forma o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedimentos diagnósticos terapêuticos ou profiláticos assumindo integralmente seu tratamento Os pais ou os responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas como por exemplo as questões relacionadas à sexualidade e a prescrição de métodos contraceptivos com o expresso consentimento do adolescente 4 A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento de seus problemas 5 A ausência dos pais ou dos responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem seja em consulta de matrícula ou nos retornos 6 Em situações consideradas de risco por exemplo gravidez abuso de substâncias não adesão a tratamentos recomendados doenças graves risco à vida ou à saúde de terceiros e frente à realização de procedimentos de maior complexidade por exemplo biópsias e intervenções cirúrgicas tornase necessária a participação e o consentimento dos pais ou dos responsáveis 7 Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico o adolescente deve ser informado justificandose os motivos para essa atitude momento o ECA condicionou o acesso do adolescente a esses serviços ou o direito de anuência de seus pais ou responsáveis O estatuto garante que toda criança ou adolescente seja ouvido e sua opinião considerada no momento em que se decidir sobre fatos que envolvam sua vida íntima36 No entanto ainda ocorrem situações conflituosas nas quais normas estabelecidas parecem ser insuficientes para responder com clareza às questões éticas envolvidas no atendimento ao adolescente principalmente quanto à avaliação da maturação sexual Diante disso os profissionais devem avaliar a maturidade do adolescente quanto ao entendimento e à capacidade de solucionar o problema conhecer as leis e os estatutos documentar cuidadosamente as informações nos prontuários24 e pautar sua conduta nos princípios éticos garantindo ao adolescente um atendimento adequado e de qualidade29 Dessa forma ressaltase a fala de Saito e Leal36 sobre a postura profissional no atendimento ao adolescente o respei to da autonomia da criança e do adolescente o que implica para este último em privacidade e confidencialidade faz com que esses indivíduos passem de objeto a sujeito de direito Sempre que se fala em privacidade e em confidencialidade se fala em ética mas não em lei O profissional que assim se conduz não fere nenhum preceito ético não devendo temer nenhuma penalidade legal Considerações finais A avaliação da maturação sexual é utilizada em estudos envolvendo adolescentes mas também é muito importante para o atendimento clínico Sugerese a autoavaliação como um método válido quando o exame direto por um médico não é possível principalmente em estudos populacionais Porém os estudos de validação da autoavaliação aqui dis cutidos mostraram ser esta inferior à avaliação clínica e por isso devese ter cautela na utilização do método Independentemente do método utilizado é preciso considerar os apsectos éticos envolvidos no cuidado e na pesquisa com ado lescentes como o local adequado de atendimento e a privacidade evitandose o constrangimento do indivíduo avaliado Além disso é essencial antes da avaliação da maturação sexual qualquer que seja o método empregado esclarecer o adolescente sobre como o exame ocorrerá quais os instrumentos utilizados e garantirlhe o direito de decidir ter ou não um responsável junto a ele Sugerese que o exame seja apresentado ao adolescente em consulta anterior Portanto o uso dos métodos de avaliação da maturação sexual deve ser cuidadoso quanto aos aspectos éticos por parte dos pro fissionais que trabalham com jovens em processo de crescimento e desenvolvimento Esses métodos podem auxiliar na estimativa da idade biológica desde que se tome o cuidado de interpretar os resultados de crescimento e desenvolvimento como um todo 405 Rev Paul Pediatr 2013313398405 Eliane Rodrigues de Faria et al 1 World Health Organization Nutrition in adolescence issues and challenges for the health sector issues in adolescent health and development Geneva WHO 2005 2 Saito MI Adolescência cultura vulnerabilidade e risco Pediatria São Paulo serial on the Internet 2000223 cited 2012 Dec 20 Available from http wwwpediatriasaopaulouspbruploadhtml473body01htm 3 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de atenção à saúde área de saúde do adolescente e do jovem Marco legal saúde um direito de adolescentes Série A Normas e Manuais Técnicos Brasília Ministério da Saúde 2005 4 Adami F Obesidade e maturação sexual precoce um estudo transversal com escolares em Florianópolis SC tese de mestrado Florianópolis SC UFSC 2007 5 Malina R Bouchard C Growth maturation and physical activity Champaign Human Kinetics 1991 6 Rogol AD Roemmich JN Clark PA Growth at puberty J Adolesc Health 200231 Suppl 6192200 7 Tanner JM Growth at adolescence Oxford Blackwell 1962 8 Silva AC Adan LF Growth in boys and girls with precocious puberty Arq Bras Endocrinol Metab 20034742231 9 Barbosa KB Franceschini SC Priore SE Influence of the stages of sexual maturation in the nutritional status anthropometrics and corporal composition of adolescents Rev Bras Saude Mater Infant 2006637582 10 Parent AS Teilmann G Juul A Skakkebaek NE Toppari J Bourguignon JP The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity variations around the world secular trends and changes after migration Endocr Rev 20032466893 11 Azevedo JC Brasil LM Macedo TB Pedrosa LF Arrais RF Comparison between objective assessment and selfassessment of sexual maturation in children and adolescents J Pediatr Rio J 20098513542 12 Matsudo SM Matsudo VK Validade da autoavaliação na determinação da maturação sexual Rev Bras Cienc Mov 199151835 13 Schlossberger NM Turner RA Irwin CE Jr Validity of selfreport of pubertal maturation in early adolescents J Adolesc Health 19921310913 14 Hergenroeder AC Hill RB Wong WW SangiHaghpeykar H Taylor W Validity of selfassessment of pubertal maturation in African American and European American adolescents J Adolesc Health 1999242015 15 Bojikian LP Massa M Martin RH Teixeira CP Kiss MA Böhme MT Females selfassessment of sexual maturation Rev Bras Ativ Fis Saude 200272434 16 Rapkin AJ Tsao JC Turk N Anderson M Zeltzer LK Relationships among selfrated tanner staging hormones and psychosocial factors in healthy female adolescents J Pediatr Adolesc Gynecol 2006191817 17 World Health Organization Physical status the use and interpretation of anthropometry Technical Report Series n 854 Geneva WHO 1995 18 Colli AS Crescimento e desenvolvimento físico do adolescente In Maakaroun MF Souza RP Cruz AR editors Tratado de adolescência um estudo multidisciplinar Rio de Janeiro Cultura Médica 1991 p 24357 19 Priore SE Composição corporal e hábitos alimentares de adolescentes uma contribuição à interpretação de indicadores do estado nutricional tese de mestrado São Paulo SP Unifesp 1998 20 Wacharasindhu S PriNgam P Kongchonrak T Selfassessment of sexual maturation in Thai children by Tanner photograph J Med Assoc Thai 20028530819 21 Martin RH Uezu R Parra SA Arena SS Bojikian LP Böhme MT Auto avaliação da maturação sexual masculina por meio da utilização de desenhos e fotos Rev Paul Educ Fis 20011521222 22 Chan NP Sung RY Kong AP Goggins WB So HK Nelson EA Reliability of pubertal selfassessment in Hong Kong Chinese children J Paediatr Child Health 2008443538 23 Guimarães JP Passos AD Analysis of agreement between selfassessment and observed classification of pubertal development among school girls Rev Saude Publica 19973126371 24 Taquette SR Vilhena MM Silva MM Vale MP Ethical conflicts in health care for adolescents Cad Saude Publica 200521171725 25 Taquette SR Ethical behavior in attention of the health of adolescents Adolesc Saude 20107611 26 Hirschheimer MR Constantino CF Oselka GW Informed consent in pediatrics Rev Paul Pediatr 20102812833 27 Brasil Conselho Nacional de Saúde Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos Conselho Nacional de Saúde Resolução 19696 Pesqui Odontol Bras 200317 Suppl 13341 28 Loch JA Clotet J Goldim JR Privacidade e confidencialidade na assistência à saúde do adolescente percepções e comportamentos de um grupo de 711 universitários Rev Assoc Med Bras 2007532406 29 Saito MI Leal MM Silva LE Confidential health care for adolescents ethical requirements Pediatria São Paulo 1999211126 30 Sociedade Brasileira de Pediatria homepage on the Internet Adolescência contracepção e ética cited 2012 september 1 Available from httpwww sbpcombrpdfsadolescenciacontraeticadiretrizespdf 31 Brasil homepage on the Internet Resolução CFM nº 19312009 Aprova o Código de Ética Médica cited 2012 november 20 Available from httpwww portalmedicoorgbrresolucoesCFM200919312009htm 32 Reddy DM Fleming R Swain C Effect of mandatory parental notification on adolescents girls use of sexual health care services JAMA 20022887104 33 Departamentos de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente Rev Paul Pediatr 199917957 34 Oselka G Troster EJ Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente Rev Assoc Med Bras 2000463067 35 Brasil Congresso Nacional Lei Federal nº 8069 de 13 de julho de 1990 Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências Brasília Senado Federal 1990 36 Saito MI Leal MM Adolescence and emergency contraception Forum 2005 Rev Paul Pediatr 2007251806 Referências bibliográficas A adolescência é o período de transição da infância para a idade adulta geralmente compreendendo a faixa etária dos 10 aos 19 anos Durante a adolescência ocorrem intensas transformações biopsicossociais que são influenciadas pela realidade individual contextos sociais e culturais Este período pode ser vivenciado de maneira diferente entre os membros da mesma família Já a puberdade referese ao período de transição biológica entre a infância e a vida adulta É marcado pelo desenvolvimento de características sexuais secundárias e capacidade de reproduçãoEste período varia de indivíduo para indivíduo em relação à idade de seu início e à velocidade das mudanças Durante a puberdade as características sexuais secundárias começam a se desenvolver e a capacidade de reprodução sexual é alcançada A puberdade é um processo biológico marcado por mudanças corporais estirão pubertário e desenvolvimento da função reprodutiva incluindo o desenvolvimento de caracteres sexuais primários e secundários A adolescência é o período de transição da infância para a idade adulta geralmente compreendendo a faixa etária dos 10 aos 19 anos Durante a adolescência ocorrem intensas transformações biopsicossociais que são influenciadas pela realidade individual contextos sociais e culturais Este período pode ser vivenciado de maneira diferente entre os membros da mesma família Já a puberdade referese ao período de transição biológica entre a infância e a vida adulta É marcado pelo desenvolvimento de características sexuais secundárias e capacidade de reproduçãoEste período varia de indivíduo para indivíduo em relação à idade de seu início e à velocidade das mudanças Durante a puberdade as características sexuais secundárias começam a se desenvolver e a capacidade de reprodução sexual é alcançada A puberdade é um processo biológico marcado por mudanças corporais estirão pubertário e desenvolvimento da função reprodutiva incluindo o desenvolvimento de caracteres sexuais primários e secundários ADOLESCÊNCIA X PUBERDADE Adolescência Período de transição da infância para a idade adulta 10 aos 19 anos Momento de intensas transformações biopsicossociais Pode ser vivenciado diferentemente entre os membros da mesma família Puberdade Período de transição biológica da infância para a idade adulta Desenvolvimento de características sexuais secundárias e capacidade de reprodução O seu período varia de indivíduo para indivíduo Ocorre uma série de mudanças corporais com o desenvolvimento da função reprodutiva caracteres sexuais primários e secundários entre outros Referência FARIA Eliane Rodrigues de et al Aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes Revista Paulista de Pediatria v 31 p 398405 2013