A Contribuição da Psicologia Hospitalar com Pacientes Terminais

1 A CONTRIBUIÇÃO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR COM PACIENTES TERMINAIS Jaqueline Freitas1 Claudia Waltrick Machado Barbosa2 RESUMO A psicologia hospitalar surgiu no Brasil no século XX sendo considerada pelos estudiosos como a ciência que visa compreender os aspectos psicológicos sobre as doenças visando diminuir o sofrimento emocional Entretanto como objetivo principal buscouse verificar a contribuição da psicologia hospitalar nos atendimentos aos pacientes em fase terminal Contudo como objetivos específicos visouse descrever os serviços prestados pelo profissional de psicologia frente aos pacientes terminais relatando a importância de um olhar de complementaridade da psicologia para que haja um atendimento integral e humanizado apontando o tema da morte no contexto hospitalar investigando os estágios do paciente diante deste bem como a maneira que a família pode contribuir junto aos profissionais por meio de uma pesquisa de campo em alguns hospitais através de entrevistas com psicólogos buscando informações sobre as contribuições necessidades e dificuldades encontradas nos dias atuais Desta forma utilizouse do método de pesquisa dedutivo assim sendo elaborado por meio de uma abordagem qualitativa com caráter exploratório Diante da pesquisa verificouse que é de suma importância a presença de um profissional de psicologia neste momento compreendendo e auxiliando tanto o paciente como sua família Palavraschave Psicologia Hospitalar Pacientes Terminais Sofrimento Emocional THE CONTRIBUTION OF THE HOSPITAL PSYCHOLOGY WITH TERMINAL PATIENTS ABSTRACT The hospital psychology emerged in Brazil in the twentieth century and is considered by scholars as the science that aims to understand the psychological aspects of the disease in order to reduce emotional distress However the main objective was sought to verify the contribution of psychology in hospital care to terminally ill patients However as specific objectives aimed to describe the services provided by professional front psychology to terminal patients reporting the importance of a look of psychology complementarity so that there is a comprehensive and humane care pointing to the theme of death in the hospital investigating the patients stage before this as well as the way that the family can contribute with professionals through field research in some hospitals through interviews with psychologists seeking information about the contributions needs and difficulties encountered today Thus 1 Acadêmica da 9ª fase do Curso de Psicologia do Centro Universitário Unifacvest 2 Psicóloga e pedagoga Professora do Curso de Psicologia do Centro Universitário Unifacvest Mestre em educação especialista em terapia familiar e de casal 2 we used the research method of deductive way therefore prepared by means of a qualitative approach with exploratory Before the research it was verified that it is of paramount importance the presence of a professional of psychology at this moment understanding and helping both the patient and his family Keywords Health Psychology Patients Terminals Emotional Distress INTRODUÇÃO O hospital é lugar do saber e do fazer de quem lida com a relação saúdedoença Quando se pensa em ambiente hospitalar logo vem à mente desde que somos criança pessoas vestidas de branco macas camas injeções remédios enfermeiros médicos dor tristeza morte e também cura alívio saúde e vida No entanto este vem sendo campo também do profissional de psicologia LANGE 2008 A Psicologia Hospitalar surgiu há pouco tempo no Brasil e de acordo com a literatura ocorreu mais precisamente no início do século XX MOREIRA et al 2012 Atualmente é considerada como o campo da ciência que visa compreender os aspectos psicológicos acerca do adoecimento buscando minimizar o sofrimento emocional SILVA et al 2006 A Psicologia Hospitalar procura recuperar a esperança em que a aflição e angústia sejam compreendida de uma forma mais humana e de que as equipes de saúde possam lidar com o sofrimento e aprender a ouvir a agonia aflição ansiedade medo etc presentes em cada aparecimento físico de dor e sofrimento ANGERAMI et al 1996 Neste sentido destacase que o profissional de Psicologia é de extrema importância em ocasiões de luto haja vista que este ouve tanto o paciente terminal como sua família na decifração de respostas do paciente aos familiares RODRIGUES ROUZA 2015 Importante relatar que o trabalho do psicólogo é capaz de resguardar e humanizar o processo empregado conduzindo o paciente e a família a novas percepções e sensações SILVA et al 2006 Ao inserir este profissional no ambiente hospitalar foi possível rever seus próprios postulados adquirindo opiniões e questionamentos que realizaram um novo escoramento na busca da percepção da existência humana TRUCHARTE et al 2013 De acordo com Leão 2002 p143 o profissional da psicologia visa compreender os fenômenos intrínsecos das relações conhecer as reações do paciente orientar familiares e profissionais ouvir várias pessoas da mesma família etc Desta forma tem sua importância ligada em todas as situações relacionadas à saúde do ser humano e o psicólogo como um profissional da promoção da saúde atua tanto na 3 prevenção como no tratamento Assim sendo Campos 1995 p 62 pontua que este profissional visando o relacionamento humano saudável procura dialogar com o paciente seus familiares e com a equipe de saúde Antão 2012 afirma que diversas vezes dentro de um ambiente hospitalar o paciente passa a receber rótulo de determinado diagnóstico ou um número de leito deixando de ser alguém com história Fator este que demonstra a falta de preparo pelos profissionais de saúde para lidar com as demandas psicológicas que os pacientes depositam sobre eles A mesma autora acrescenta ainda que o psicólogo visa restituir o indivíduo no seu lugar abrindo espaço para os diálogos oferecendo condições para compreender melhor seus sentimentos buscando o equilíbrio entre razão e emoção Rodrigues e Souza 2015 p 03 mencionam que a proximidade do psicólogo hospitalar conforta e ampara efetivamente minimizando o sofrimento e promovendo novas percepções Nessa interação ele auxilia na educação de expectativas O psicólogo no contexto hospitalar e da saúde bem como todos os profissionais da equipe hospitalar independente da unidade em que trabalhem ou da patologia que o paciente refira lida sempre com as questões da alma com emoções primitivas mobilizadas por situações críticas por diversas vezes em casos crônicos Porém o espaço de trabalho concedido ao psicólogo varia de acordo com a especificidade da instituição hospitalar LANGE 2008 Segundo Simonetti 2011 o profissional de psicologia hospitalar trabalha com os desejos do paciente não com a cura orientando seu trabalho de forma com que o mesmo lide com suas dificuldades anseios deficiências e possibilidades inerentes ao quadro apresentado Dentre as maiores dificuldades encontradas e apontadas na literatura surgidas quando se pensa na atividade do psicólogo na realidade hospitalar é sua inclusão na realidade institucional CAMPOS 1995 Desta forma Trucharte et al 2013 p 07 explica A formação do psicólogo é falha em relação aos subsídios teóricos que possam embasálo na prática institucional Essa formação acadêmica sedimentada em outros modelos de atuação não o provê com o instrumental teórico necessário para uma atuação nessa realidade Tornase então abismático o hiato que separa o esboço teórico de sua formação profissional e sua atuação prática Apenas recentemente a prática institucional mereceu preocupação dos responsáveis pelos programas acadêmicos em Psicologia Pesquisadores relatam que a psicologia hospitalar tem seu instrumental teórico de atuação fixado na área clínica Entretanto há pontos que delimitam a atuação do psicólogo no contexto hospitalar bem como questões que tornam imprópria a finalidade de muitos 4 profissionais da área buscando definir a atuação no contexto hospitalar como sendo técnica psicoterápica ainda que efetivada na conjuntura institucional TRUCHARTE et al 2013 Acreditase que durante o adoecer o enfermo pode ser acometido por sentimentos conflitantes sendo que por muitas vezes a doença poderá ser vinculada a um sentimento de culpa pois enfrentar questões relacionadas à morte é muito difícil em uma sociedade com tamanho avanço tecnológico e com procedimentos na área da medicina cada vez mais eficazes e surpreendentes CAMON 1995 Contudo o interesse pelo tema foi de compreender de que forma o psicólogo pode atuar e agir em circunstâncias de doenças terminais uma vez que a morte sempre foi vista como algo abominável assustador e inaceitável Fator este considerado natural conforme Chiattone 2003 pois passam a existir conflitos tanto no problema de aceitação daquele estado terminal como no tratamento de problemas emocionais não curadas frustrações remorsos a ansiedade diante de projetos em andamento em meio a muitas outras causas que abrangem a vida a doença e a morte mesmo que o paciente seja uma pessoa emocionalmente forte CAMON 1995 Silva et al 2006 apontam que os pacientes terminais sofrem muita dor e passam por um grande sofrimento e que por diversas vezes não possuem o apoio da família ou de um ente querido Portanto a atual pesquisa se justifica devido ao fato da minimização do sofrimento humano deste modo a busca por conhecimentos a respeito deste tema tornase cada vez mais necessária já que infelizmente muitos pacientes e familiares ainda acabam sem a ajuda de um profissional que possa auxiliálos neste momento crucial de suas vidas Neste sentido Rodrigues e Souza 2015 p 03 colocam que a proximidade do psicólogo hospitalar conforta e ampara efetivamente minimizando o sofrimento e promovendo novas percepções Diante das situações citadas acima ressaltase que o interesse pelo tema consiste no fato de aprofundar os estudos a respeito das contribuições da Psicologia Hospitalar para melhorar a qualidade de vida de pacientes terminais bem como de seus familiares buscando melhor contribuir com o paciente e seus familiares após o diagnóstico de doença terminal Acreditase que a presença do psicólogo nestes momentos da vida dá a todos os envolvidos a certeza de estar amparado de ter alguém que possa compreender e auxiliar a todos neste processo contribuindo nas demandas que levem a uma maior tranquilidade e aceitação possível CAMPOS 1995 Desta forma esperase difundir o assunto para que demais leitores e estudantes tenham acesso a esse conteúdo enfatizando a importância de um maior conhecimento sobre o tema confirmando a importância do atendimento psicológico a tais pacientes No entanto é 5 importante mencionar que esta pesquisa não possui como objetivo esgotar todas as questões relacionadas aos pacientes em fase terminal mas sim descrever a importância do cuidado neste momento Assim sendo toda enfermidade tem um determinado fator de risco para a vida do paciente e um dos fatores mais intrigantes é a maneira como se lida com a realidade da morte o que é constante em casos terminais Diante desta realidade se faz fundamental que os hospitais e seus profissionais estejam preparados para oferecer o apoio que os hospitalizados e seus familiares tanto necessitam VIEIRA 2010 De acordo com Simonetti 2011 o psicólogo hospitalar fala escuta e observa Acredita se ser este um ato complexo pois ouvir falar e também apreender signos com valor de palavras exige cuidado e ao mesmo tempo a possibilidade de levar ao paciente alterações em seu quadro de saúde Certifica ainda o autor que a psicologia hospitalar aborda o adoecimento no registro figurado pois a medicina já aborda no registro real fisiológico Campos 1995 corrobora acrescentando que o psicólogo é um profissional capacitadoapto a descobrir as situações mesmo não estando claras e simples como um profissional da saúde precisa analisar e ouvir com calma as palavras e os silêncios sendo que é necessário apreender e saber decifrar também as maneiras e demonstrações palavras e sinais Sendo assim o paciente sentindose compreendido pelo profissional ele percebese seguro e aceito compreendendo da melhor forma emocional e física sua doença Acreditase que a relação do paciente terminal deve ser entendida e abordada de forma própria Desta forma a problemática levantada neste estudo implica em saber qual a contribuição que o profissional de Psicologia pode oferecer ao paciente em fase terminal e sua família O psicólogo deve estar atento a toda e qualquer manifestação do paciente para utilizála como elemento de estímulo É importante estar consciente de que a pior armadilha para a equipe de saúde é entrar na mesma sintonia do paciente e por consequência abandonálo também Contudo a busca de uma relação qualitativa melhor com a existência não pode abandonar as intenções da equipe TRUCHARTE et al 2010 De acordo com Domingues et al 2013 existem inúmeras questões que podem ser levantadas para ter um melhor entendimento sobre a contribuição da Psicologia com pacientes terminais como por exemplo quais métodos buscar quando já não há mais o que fazer É possível esses pacientes que estão próximo a morte ter a dignidade humana em uma sociedade onde há grande valorização da vida e da cura em prejuízo da morte 6 Vale relatar que uma das funções do psicólogo hospitalar é humanizar ou seja é prestar a atenção integrada ao paciente Seu olhar está voltado para o critério de humanização desse espaço sendo que sua atuação nesse contexto não é psicoterápica CAMON 1995 Com a finalidade de humanizar o atendimento o Serviço de Psicologia trabalha com as relações que se estabelecem entre os profissionais que compõem a equipe de saúde e da equipe com os pacientes e suas famílias A assistência que o psicólogo presta a este paciente faz com que este esteja consciente de seus deveres mas também de suas responsabilidades não delegando apenas aos outros profissionais ou parentes a incumbência de cuidar dele MENDES et al 2009 p170 Trabalho este que envolve observações conversas e mediações aplicando técnicas e criando rotinas adequadas à transformação e melhora da atenção com as pessoas que transitam no setor visando reconhecer a demanda do lugar e principalmente com a identificação do papel do psicólogo nos hospitais com pacientes terminais QUINTANA et al 2006 O papel do psicólogo e suas possibilidades de atuação no contexto hospitalar abrangem uma variedade de demandas aspectos modalidades e dificuldades de atuação que este necessariamente trabalha ou deveria trabalhar com uma equipe multidisciplinar procurando assistir aquele que busca o atendimento nos serviços de um hospital no âmbito do ambulatório ou da enfermaria a fim de minorar o sofrimento mental e suas sequelas subsequentes LANGE 2008 p 76 Domingues et al 2013 afirmam que o psicólogo pode facilitar e beneficiar o andamento da vida a isto se pode designa promoção de saúde e qualidade de vida Contudo a Psicologia Hospitalar oferece além do trabalho de humanização da instituição proporcionando tratamento específico para as demandas do ser humano no proceder da sua história de vida sendo isso no hospital onde o risco de vida e a probabilidade da morte estão presentes Por diversas vezes o paciente em sofrimento desalentador necessita de apoio momentâneo conforto enfim de sentirse um indivíduo com significação existencial própria sendo que em determinadas situações esta necessidade sobrepõe inclusive à terapêutica de medicamentos CAMPOS 1995 É necessário que cada profissional envolvido nessa problemática tome consciência de sua atuação com esse tipo de paciente pois de nada adiantará uma real sensibilidade na comunidade da verdadeira e desoladora problemática da doença degenerativa se no ambiente hospitalar esse paciente continuar a sofrer toda a intensidade da rejeição social de que se reveste a problemática TRUCHARTE et al 2013 p 99 Campos 1995 relata que a doença quando considerada terminal causa profundas alterações para o paciente e sua família Desta forma em todos os momentos o psicólogo junto 7 aos envolvidos pode prestar a assistência o apoio e o esclarecimento necessário do qual tanto precisam naquele momento Callanan e Kelley 1994 p 21 destacam que O fato de encarar uma doença terminal é um trabalho árduo e desgastante em todos os sentidos Há tantos questionamentos tanto a fazer Neste momento as esperanças se transformam rapidamente em temores e frustrações os autores comparam como uma viagem de montanha russa cansativa Acreditase que o tema morte é capaz de trazer muitas angústias e afligir a capacidade de uma pessoa suportar um diagnóstico irreversível DOMINGUES et al 2013 Quintana et al 2006 relata que a morte já foi objeto de muitas pesquisas porém ainda é presente o constrangimento em falar deste assunto Afirmam que os profissionais não devem demonstrar os sentimentos que a mesma desperta na equipe No entanto tal assunto não deixa de atormentar detendo a apreensão do ser humano desde sempre Trucharte et al 2013 p 9495 descrevem que o paciente terminal sofre de muitos preconceitos independentemente da patologia que venha acometêlo e cita como exemplo o câncer pois para o autor Embora o progresso da Medicina seja notório na área de oncologia havendo inclusive casos em que é possível uma atuação bastante eficaz quando de seu descobrimento precoce ainda assim é difícil não ver no câncer uma enfermidade imediatamente associada ao espectro morte O paciente terminal está afrontando todos os preceitos de negação da morte É como se mostrasse a cada instante que a morte embora negada de forma irascível pela sociedade é algo existente e aceitável Desta forma o fato de morrer é algo intrínseco da condição humana e o apoio a uma pessoa que se encontra no leito mortuário é antes de tudo o reconhecimento da finitude Da condição de seres mortais e portanto passíveis das mesmas vivências e ocorrências do paciente terminal FORTES 2010 Ao analisar tal temática observase que os aspectos terapêuticos inerentes ao paciente terminal possuem suas implicações na sociedade bem como com o contexto institucional hospitalar que incide sobre eles No entanto nos últimos 50 anos o silêncio começa a ser removido nas ciências humanas uma vez que historiadores psicólogos psiquiatras psicanalistas e outros profissionais iniciaram uma luta contra a morte interdita denunciando as causas que levaram à negação desta e redescobrindo a importância do tema TRUCHARTE et al 2013 De acordo com Reis 2015 o termo doente terminal surgiu com o progresso médicohospitalar no século XX uma vez que em tempos remotos a doenças conduziam os 8 pacientes de forma célere a morte No entanto conceituar este termo é extremamente difícil para os estudiosos motivo este que é possível encontrar diferentes descrições Contudo o processo de terminalidade ocorre quando não há mais possibilidades de se reverter o quadro de saúde e a morte tornase inevitável GUTIERREZ 2001 apud SILVA et al 2013 A terminalidade supõe ainda que não existem condições dignas no prolongamento da vida mediante o emprego da obstinação terapêutica do tratamento fútil e inútil que não se faz acompanhar obrigatoriamente de benefícios concretos ao bemestar do paciente GUIMARÃES 2011 apud REIS 2015 p 158 Kovács 1992 apud Ross et al 2014 p 139 descreve que a expressão terminalidade é utilizada para caracterizar indivíduos com doenças cuja cura ainda não tenha sido descoberta sendo que os pacientes podem estar hospitalizados ou até mesmo em seus lares Ainda acrescenta O rótulo terminal traz muitas vezes a falsa ideia de que não há mais nada que se possa fazer pelo paciente mas é justamente neste momento que a pessoa necessita mais de ajuda tanto física quanto psíquica Para Reis 2015 p 148 a rotina de um doente terminal atravessa o sofrimento psicológico e o físico A dependência física e contumaz Os pacientes nesta fase terminal da doença na grande maioria sentem muitas dores e sofrem muito com os efeitos colaterais dos medicamentos e até mesmo com a falta de apoio da família fato este que os torna incapazes de relacionarse com outras pessoas ALVES 2011 apud SILVA et al 2013 Taitson et al 2014 enfatizam que os doentes em especial nos casos mais críticos ou seja os pacientes em fases terminais carecem de atenção principalmente dos familiares Trucharte et al 2013 p 92 contribui dizendo que o total abandono a que se encontram entregues os inválidos de maneira geral leva o paciente terminal a desesperarse diante da realidade que se lhe apresenta Os mesmos autores citam ainda que o quadro degenerativo faz com que seu portador se torne um paciente merecedor de sentimentos de gentileza e dedicação pois para os autores A presença da doença degenerativa faz com que o paciente seja discriminado e até mesmo rejeitado nas situações mais diversas que podem variar desde situações familiares até situações em que se exercem atividades produtivas O paciente portador da doença carrega o fardo de alguém desacreditado socialmente seja em termos de capacidade produtiva em termos da mitificação de que se reveste a problemática da doença Reis 2015 p 157 comenta que o doente terminal padece de grande sofrimento físico e psíquico Por vezes só pode ser contemplado com alguns momentos de conforto livre das dores debilitantes insuportáveis e degradantes 9 Trucharte et al 2013 p 95 diz que estudiosos afirmam Também é no paciente terminal que toda sorte de preconceitos independentemente da patologia que possa acometêlo encontrase enfeixada e direcionada para atitudes que propulsionam muito mais a dor do tratamento em si para aspectos pertinentes a tais preconceitos Assim um paciente ao ser rotulado como aidético por exemplo trará sobre si além de todo o sofrimento de sua debilidade orgânica uma série de acusações sobre a maneira distorcida como a sociedade concebe sua patologia O paciente terminal está afrontando todos os preceitos de negação da morte É como se mostrasse a cada instante que a morte embora negada de forma irascível pela sociedade é algo existente e inevitável Trucharte et al 2013 p 95 explica que a vivência com o paciente terminal exige do terapeuta que este tenha muito claro e de forma assumida determinados questionamentos e valores em relação à morte e ao ato de morrer o que não significa dizer que esse profissional tenha de ser totalmente insensível à morte Desta forma cabe relatar que a morte é algo inegável um dia chegará para todos é apenas uma questão de tempo sendo considerada apenas uma parte da vida a qual realça a existência humana LANGE 2008 Afirmase ser extremamente difícil a aceitação da ideia de que é necessário morrer da mesma forma que em outros momentos precisamos dormir descansar Em casos como este o profissional se aflige diante de não poder competir contra o tempo restando assim ouvir e tentar entender o máximo possível o paciente e sua família levandoo conforto e dignidade neste momento CAMPOS 1995 De acordo com KublerRoss 1998 em tempos remotos dificilmente se estudava sobre o sofrimento que a morte causa nem mesmo de morte era como se esta não existisse No entanto nada mais certo na vida do que o fato que um dia todos partirão Atitudes comuns diante da morte e suas descobertas acabam se tornando inéditas perturbadoras não sendo percebidas e muito menos estudadas no mundo em que vivemos Neste sentido Lisboa e CrepaldI 2003 p106 pontuam O processo de despedida da família diante de um paciente que está morrendo é um momento solene apesar da simplicidade com que o mesmo pode ocorrer Requer preparo emocional uma disponibilidade em algum nível para aceitar a morte e o desapego Uma das metas do trabalho com famílias que possuem um doente com prognóstico reservado deve ser ajudálos a ficarem próximos enquanto preparamse para a separação e estimulálos a se comunicarem com seus parentes que estão morrendo Quando há a necessidade de intervenção da parte de algum profissional qualificado existem algumas questões que precisam ser avaliadas junto ao familiar como quem são as pessoas que possuem um maior vínculo com o paciente ou que possuem uma relação mais dependente dele em que fase as pessoas mais significativas para o paciente se encontram com relação à aceitação ou não da morte qual a qualidade e os padrões das relações familiares quem tem questões mal resolvidas com o paciente o que os familiares gostariam de dizer ou fazer ao paciente como agradecimentos pedidos de perdão entre outros e como estão vivenciando o luto antecipatório 10 Conforme Macieira 2001 estar ao lado de um paciente terminal exige grande maturidade e acreditase que não seria tão somente a morte que assusta mas sim o medo da solidão o sentimento de desesperança e a dificuldade de comunicação com familiares e amigos Porém quando um paciente é dito como em fase terminal ele passa por alguns estágios de sentimentos que são muitos significativos até a sua morte Esses sentimentos são frequentemente mais fáceis de entender se os vemos a partir da realidade das pessoas que estão morrendo estão lutando para aceitar seu diagnóstico ajustarse a uma vida com doença e prepararse para a morte que se aproxima São tarefas tremendas não é a surpresa que as emoções que as acompanham sejam variadas e dolorosas algumas vezes difíceis de entender e mesmo esmagadoras CALLANAN e KELLY 1994 p 57 De acordo com Kubler Ross 1998 p 41 estes estágios permitem uma visão real da complexidade vivida pelo paciente diante da sua terminalidade e do morrer Ainda de acordo com o mesmo autor os estágios diante da morte são No primeiro estágio considerado o momento da negação e isolamento Mais comum no início da doença ocorre quando o paciente nega a gravidade do caso ou até mesmo quando sai em busca de outros profissionais para uma segunda opinião É um sentimento passageiro que logo é substituído por uma aceitação parcial Para Callanan e Kelley 1994 p 60 negação é a recusa em aceitar a realidade e se origina no choque No segundo estágio surge o momento da raiva Quando relacionada com doenças terminais possui diversas origens e pode ser manifestada sobre aqueles que são mais próximos Pode vir como consequência do medo da morte e também de tudo que vem antes desta propaga se em todas as direções e projetase na maior parte sem razão plausível KÜBLER ROSS 1998 No terceiro estágio considerado o momento da Barganha É um estágio curto o qual muitas vezes deixa de ser percebido pela equipe A maneira mais fácil de entender a negociação com a morte é prestar atenção na criança na hora de dormir Mais um abraço mais uma história mais um gole de água surge como uma tentativa de adiamento visando prolongar a sua vida CALLANAN KELLEY 1994 p 68 O quarto estágio é considerado o momento da depressão Pode ser reativa eou preparatória KublerRoss 1998 p 9394 diz que neste estágio O paciente está prestes a perder tudo e todos quem ama Se deixarmos que exteriorize seu pensar aceitará mais facilmente a situação e ficará agradecido aos que puderam estar com ele neste estado de depressão sem repetir constantemente que não fique triste Este segundo tipo de depressão geralmente é silencioso em contraposição ao 11 primeiro que requer muita conversa e até intervenções ativas por parte dos outros em muitos assuntos e o paciente tem muito a comunicar Ocorre quando não há mais como negar a doença quando surgem novos sintomas a debilidade aumenta o emagrecimento tornase a cada dia mais visível e a tristeza toma conta do paciente No quinto estágio aparece então a aceitação É um sentimento de renúncia espontânea que geralmente aparece quando a morte está muito próxima Este é o momento em que a família e as pessoas mais próximas necessitam de maior apoio Complementase que a esperança persiste em todos os estágios citados acima uma vez que é o sentimento que conduz o paciente a suportar a dor KUBLER ROSS 1998 Callanan e Kelley 1994 descrevem que é extremamente importante o psicólogo hospitalar saber diferenciar todos os estágios para que possa contribuir da forma correta não causando mais dor ao paciente e para que não se sinta frustrado com uma experiência dolorosa futuramente A família por sua vez também apresenta grandes dificuldades por sentirse incapacitada de ajudar seu ente querido MACIEIRA 2001 Campos 1995 enfatiza que é necessário ofertar oportunidades para os amigos e a família expressarem seus sentimentos medos e angústias De acordo com Trucharte et al 2013 a saúde é algo que somente é valorizado quando coloca a capacidade funcional do paciente em risco uma vez que se vive numa coletividade que escraviza o homem apreciando os meios de produção em detrimento dos valores de dignidade humana Acreditase que o paciente em sua fase terminal vive um emaranhado de emoções que incluem que incluem ansiedade luta pela sua dignidade e conforto Pesquisadores como Mauksch citados por Trucharte et al 2013 relatam que nos tempos atuais morrer é algo comum e que isso ocorre com frequência nos hospitais No entanto estes estabelecimentos estão comprometidos com a cura e os pacientes à morte são uma ameaça a esta função precípua Para que haja um atendimento humanizado da equipe multiprofissional pesquisadores afirmam ser necessário a intervenção do psicólogo o qual deve transmitir seus conhecimentos e percepções sobre o paciente aos membros da equipe O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar adota a seguinte definição para o termo humanizar Humanizar é resgatar a importância dos aspectos subjetivos e sociais indissociáveis dos aspectos físicos na intervenção em saúde respeitando o outro ser humano autônomo e digno No campo das relações humanas que caracterizam qualquer atendimento à saúde é assumir uma postura ética que respeite a singularidade das necessidades do usuário e do profissional que acolha o desconhecido e o imprevisível que aceite os limites de atuação PNHAH 1999 apud LANGE 2008 p 94 12 Neste sentido descrevese a humanização nos ambientes hospitalares como a ambição de levar ao paciente as suas verdadeiras necessidades não somente materiais mas também psicológicas A soma de toda a incongruência social os conflitos de valores de esteio da dignidade fazem com o paciente terminal seja depositário de uma série de incertezas que irão culminar tornandoo alguém vitimado não apenas por uma determinada patologia em si mas e principalmente por toda uma incompreensão de sua real situação Humanizar as condições de vida do paciente terminal é acima de tudo buscar uma congruência maior em todo o seio da sociedade harmonizando a vida e a morte de maneira indissolúvel Somente assim poderemos assegurar aos nossos descendentes a condição de morte e vida dignas Neste sentido Trucharte et al 2013 p 105 comenta O contato com o paciente terminal questiona de maneira profunda e crucial muitos valores da essência humana Tudo passa a ser questionado por outra ótica e muitas coisas tidas como verdadeira e absolutas passam a ser consideradas sem a menor importância e outros fenômenos tidos como muito pouco significativos tornamse verdadeiramente significativos ocupando de forma globalizante o sentido existencial de tal forma que se transformam na essência e no sentido da própria vida O mais significativo nessa vivência é a constatação de que o paciente terminal nos ensina uma nova forma de vida uma nova maneira de encarar as vicissitudes que permeiam a existência uma forma de vivência mais autêntica na qual os valores decididamente sejam preservados em detrimento de aspectos meramente aparentes que na maioria das vezes permeiam as relações interpessoais A vida ganha novo significado ao se perceber a amplitude da importância de cada segundo de cada encontro do Sol rompendo a neblina em uma manhã de outono da florada do ipê roxo e da suinã no inverno da emoção do amor contida em um beijo e em um afagar de mãos O cuidar humanizado demanda empenho dos profissionais para ultrapassar todos os obstáculos que se apresentam sejam eles pessoais bioéticos e institucionais A integralidade e o trabalho multidisciplinar entre os envolvidos são imprescindíveis para o se pensar em liberdade e cumplicidades fatores importantes para o saber cuidar LANGE 2008 A necessidade de abordar a humanização no atendimento de saúde nasce a partir da constatação de que a evolução científica e as técnicas de serviço não são seguidas por um avanço na qualidade do contato humano CAMPOS 1995 METODOLOGIA A metodologia utilizada para a realização da pesquisa foi por meio de uma abordagem qualitativa através da análise de estudos bibliográficos relevantes para o tema em estudo e ao mesmo tempo realizado uma pesquisa de campo de caráter exploratório uma vez que envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados neste caso específico o questionário e a 13 observação sistemática já que procura interpretar a contribuição da psicologia com os pacientes terminais em Unidades Hospitalares facilitando assim a compreensão de tal assunto As pesquisas exploratórias têm como principal finalidade desenvolver esclarecer e modificar conceitos e ideias tendo em vista a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores De todos os tipos de pesquisa estas são as que apresentam menor rigidez no planejamento Habitualmente envolvem levantamento bibliográfico e documental entrevistas não padronizadas e estudos de caso GIL2008 p 27 Esta pesquisa de base exploratória estabelece um conjunto de ações buscando investigar o tema fator que inclui um levantamento bibliográfico e a organização das entrevistas com intuito de conhecer a realidade do assunto MARCONI LAKATOS 2003 Participaram deste estudo cinco profissionais de psicologia que realizam atendimentos à pacientes terminais e seus familiares em Unidades Hospitalares da Região de Lages Enfatizando que sua participação foi voluntária Como instrumento para a coleta de dados utilizouse obras bibliográficas artigos monografias impressas e disponíveis em meio eletrônico Biblioteca Virtual Scielo Por conseguinte foi utilizado um roteiro de entrevista semiestruturado para a realização da entrevista com onze perguntas Sendo que de acordo com Manzini 19901991 este tipo de pesquisa foca no assunto sobre o qual é aplicado um roteiro com os principais questionamentos os quais são complementadas por outras situações inerentes as circunstâncias da entrevista acredita ainda o autor que a pesquisa quando aplicada desta forma faz surgir respostas livres e condicionadas à padronização de alternativas Corroborando Triviños 1987 afirma que esta tem como particularidade questionamentos fundamentais apoiados em teorias e hipóteses que se pautam ao tema da pesquisa Posteriormente os dados serão tratados e os resultados apresentados visando demonstrar a forma de contribuição da psicologia com os pacientes em fase terminal bem como as necessidades e dificuldades existentes neste processo apresentando assim maiores informações sobre o tema A coleta de dados da pesquisa foi realizada em duas Unidades Hospitalares todas no Estado de Santa Catarina na cidade de Lages As entrevistas foram realizadas com Psicólogos que aceitaram participar desta pesquisa como voluntários os quais atendam à pacientes terminais e seus familiares no diaadia de suas atividades profissionais Para a analisar os dados Gil 2008 enfatiza que o principal objetivo de uma pesquisa social é descobrir respostas para os problemas com auxílio de procedimentos científicos permitindo a obtenção de novos conhecimentos no campo da realidade social Destarte buscar 14 seá verificar a contribuição dos profissionais de psicologia com relação aos pacientes terminais destacando a forma que os pesquisadores interpretam tal tema bem como analisando os dados coletados através do questionário aplicado aos profissionais de psicologia Para tanto foi utilizado como método de análise das entrevistas a análise de conteúdo a qual segundo Campos 2004 instituise em um conjunto de técnicas empregadas na análise de dados qualitativos a qual visa superar as incertezas e enriquecer a leitura das informações coletadas MOZZATO GRZYBOVSKI 2011 RESULTADOS E DISCUSSÃO As entrevistas foram realizadas com cinco profissionais de psicologia hospitalar na cidade de Lages sendo que três são colaboradoras do Hospital Nossa Senhora dos Prazeres e dois profissionais de psicologia do Hospital Tereza Ramos no entanto apenas quatro destes possuem contato com pacientes terminais e seus familiares os quais serão mencionados no decorrer dos resultados Dentre os entrevistados observouse que uma profissional trabalha como estagiária porém atua na função a dois anos e seis meses e os outros três profissionais possuem especializações como Pós Graduação nos Cursos de Saúde Mental Psicologia Hospitalar Psicologia Hospitalar em Terapia Intensiva e uma profissional com Mestrado em Ambiente e Saúde todas com experiência de cinco a oito anos na função e também no mesmo ambiente hospitalar Ao serem indagadas sobre a metodologia do trabalho utilizado com os pacientes terminais relataram que a técnica depende muito de cada situação pois estas são as mais diversas mas no geral aplicase a psicoterapia favorecendo a verbalização os cuidados paliativos e o aconselhamento aos familiares a fim de promover o resgate de situações pendentes apoiando emocionalmente a quebra de tabus e crenças relacionadas ao adoecimento e compreensão da morte promovendo a vivência do momento e apoio familiar A presença do psicólogo traz aos familiares e ao paciente a certeza de um amparo de um conforto de alguém que compreende o processo que todos estão passando e que ao mesmo tempo contribui para tratar as demandas fazendo com que todos aceitem com mais tranquilidade a morte DOMINGUES 2013 apud RODRIGUES SOUZA 2015 Corroborando o Manual de Cuidados Paliativos 2009 cita ainda a importância de estimular o doente e família a pensar e falar livremente sobre sua situação procurando 15 legitimar seu sofrimento e contribuir para a elaboração das experiências de adoecimento processo de morte e luto BRASIL 2009 p 218 Vale informar que já no ano de 1990 a Organização Mundial de Saúde OMS estabeleceu os Cuidados Paliativos como Uma modalidade de assistência definindo que estes devem ser voltados à valorização da vida dos pacientes e de seus familiares ajudandoos a lidar com a doença na sua fase final mediante a prevenção e alívio do sofrimento identificado precocemente REMEDI et al 2009 apud FERREIRA et al 2011 p 87 No entanto a rotina utilizada por todos os profissionais entrevistados iniciase pelo encaminhamento da equipe multidisciplinar realizando assim o atendimento aos pacientes e familiares durante todo o período de internação Entretanto vale destacar a resposta na íntegra de uma das profissionais Ao chegar pego a lista geral dos pacientes vou acompanhar a visita na UTI atendo os familiares após a visita faço o Checklist multiprofissional e depois realizo o atendimento nos setores conforme as solicitações dos médicos e enfermeiros e ainda realizamos a busca ativa ENTREVISTADA 2016 p 02 Cabe ressaltar que apenas duas profissionais citaram realizar o checklist com a equipe multidisciplinar Contudo o tempo de duração do atendimento e a frequência com que estes são realizados não há uma regra desta forma varia de acordo com o paciente e a situação deste Alguns dos entrevistados citaram realizar o atendimento todos os dias enquanto outros informaram realizar apenas uma vez na semana Observouse que o tempo de atendimento é variável conforme o caso de cada paciente há casos em que o atendimento dura mais de uma hora enquanto outros podem ter variadas durações Dentre as principais necessidades encontradas na prática diárias encontrouse Necessidade de preparação para a morte tanto do paciente da família e até mesmo da equipe Necessidade de mais tempo de atendimento com o paciente Necessidade de adaptarse as rotinas hospitalares relatando aqui os horários da medicação e suas intervenções Necessidade de atualizarse constantemente Necessidade de maior conhecimento sobre o adoecimento do paciente para não ficar somente no psicologismo 16 Nesse sentido Combinato e Queiroz 2006 relatam a necessidade de incluir nas escolas de ensinos as temáticas voltadas a terminalidade da vida Embora o tema morte seja um acontecimento frequente nos hospitais e outras instituições de saúde ocorrem dificuldades na sua abordagem Fazse necessário portanto que os profissionais de saúde incluindo o psicólogo recebam em sua formação uma educação para a morte que possibilite lidar com essa situação tão temida e repleta de crenças firmadas pelo convívio sociocultural e familiar MELO et al 2013 p 465 Ao serem indagados sobre o aprendizado com as experiências vivenciadas com os pacientes observase o aprendizado de vida de amor de compaixão de respeito com o outro e com a vida a necessidade de viver intensamente cada dia cada momento como sendo único Cada situação vivida é nova se aprende com cada paciente uma forma de lidar com a morte se falar de morte é fácil difícil é viver ela É notório que todos os profissionais de psicologia contribuem com o paciente e seus familiares na compreensão do doentemorte atuando como um mediador para que haja uma compreensão deste processo tanto por parte do paciente como por parte da família minimizando o sofrimento e auxiliando todos pois de acordo com uma das profissionais uma escuta respeitosa contribui e muito para a minimização do sofrimento Nesse sentido uma das atuações possíveis do psicólogo é a escuta clínica ao paciente a fim de ajudálo a reconhecer e transformar a forma de olhar que traz prejuízo e sofrimento FERREIRA et al 2011 p 87 Os mesmos autores citam ainda que oferecimento de suporte à família facilita a compreensão do processo da doença em todas as fases e ainda diminui o choque que os sintomas psicológicos do doente trazem a mesma De acordo com Ross et al 2014 é muito complexo o fato de um ente querido encontrar se com diagnóstico terminal Todos os envolvidos enfermo família e amigos passam por muitos sentimentos e a função do psicólogo nestes casos é fazer com que estes anseios sejam explorados buscando amenizar a dor e a aceitação Os psicólogos hospitalares diante dos pacientes terminais observam que as reações se repetem como se eles tivessem um script a representar após o diagnóstico de que a doença é irreversível Alguns adquirem força fé e lutam pela cura e pela vida incrédulos da doença Outros reagem de forma totalmente diversa entram em depressão e se entregam a doença esperando a morte chegar RODRIGUES SOUZA 2015 p 03 Importante enfatizar que tal trabalho possui grande contribuição para a vida pessoal e profissional e entre as contribuições citam as entrevistadas o respeito ao próximo a dor 17 individual de cada um o crescimento individual e maturidade a certeza de estar no lugar certo e na profissão certa bem como a compreensão e aceitação da morte CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante da pesquisa realizada verificouse que o trabalho de uma equipe multidisciplinar com a inserção de um profissional de psicologia nos cuidados paliativos ao paciente em fase terminal possui grande contribuição para este e todos os envolvidos Observouse que dentre os serviços prestados pelo psicólogo hospitalar o foco principal é compreender o paciente acerca do adoecimento minimizando o seu sofrimento emocional e de sua família recuperando a esperança e buscando que estes sejam compreendidos de uma forma mais humanizada conduzindo todos a novas percepções e sensações Desta forma é de fundamental importância o olhar de complementaridade da psicologia para que haja um atendimento integral e humanizado à todos os envolvidos Destacase que o fato do paciente ser diagnosticado com uma doença terminal traz muitas aflições e afeta a capacidade de todos em suportar um diagnóstico irreversível tornando se a morte inevitável No decorrer do trabalho foi possível verificar que a falta de esperança a solidão e o medo da morte presentes na rotina destes pacientes o que faz com que estes passem por alguns estágios a Negação e isolamento quando o paciente nega a gravidade da situação b Raiva manifestadas sobre aqueles que estão mais próximos c Barganha tentativa de adiamento d Depressão quando a debilidade aumenta e Aceitação quando a morte está muito próxima Lembrando que em todas as fases persiste a esperança de melhora conduzindo o paciente a suportar este momento Importante relatar que durante a pesquisa com os profissionais de psicologia hospitalar observouse que a técnica utilizada no tratamento de cada paciente depende do casosituação que este se encontra porém sempre favorecendo a verbalização os cuidados paliativos o aconselhamento aos familiares o apoio de todos de maneira emocional buscando a compreensão da morte Verificouse que as maiores necessidadesdificuldades encontradas pelos psicólogos hospitalares ainda é a necessidade de preparação para a morte pois apesar de ser algo natural em que todos um dia irão enfrentar ainda causa medo nos indivíduos por este motivo acredita se que mais tempo de atendimento ao paciente terminal pudesse ajudar a enfrentar este período de desesperança 18 Outra questão que acreditase ter fundamento é o fato de uma atualização constante na busca por melhores condições físicas e psíquicas do paciente buscando estratégias para ajudá lo a enfrentar intensas experiências emocionais mantendo o foco no paciente haja vista que é notório a sua contribuição na compreensão do doentemorte Presumese ainda que não há estudos suficientes que identifiquem e apontem a rotina a frequência e o tempo de duração do atendimento nestes casos assim acreditase que o tema ainda será muito explorado e pesquisado para que assim se promova a cada atendimento a cada paciente uma melhor qualidade de vida REFERÊNCIAS ANGERAMI V A CHIATTONE H B C NICOLETTI E A O Doente a Psicologia e o Hospital Pioneira São Paulo 1996 ANTÃO Michelle Venturini A Contribuição do Psicólogo no Cuidado ao Paciente Hospitalizado Disponível em httpwwwmichelleventurinicombrMichelleventuriniArtigosEntradas2010228AContr ibuicaodoPsicologonoCuidadoaoPacienteHospitalizadohtml Acesso em outubro de 2016 BRASIL Manual de Cuidados Paliativos Academia Nacional de Cuidados Paliativos Rio de Janeiro Diagraphic 2009 32 p CALLANAN M KELLEY P Gestos Finais Como Compreender as Mensagens as Necessidades e a Condição Especial das Pessoas que estão morrendo Tradução de Mirna Pinsky São Paulo Nobel 1994 CAMON V A A org Psicologia Hospitalar Teoria e Prática 2 ed São Paulo Pioneira 1995 CAMPOS Claudinei José Gomes Método de Análise de Conteúdo ferramenta para a análise de dados qualitativos no campo da saúde Ver Bras Enferm Brasília DF 2004 setout5756114 19 CAMPOS Terezinha Calil Padis Psicologia Hospitalar A Atuação do Psicólogo em hospitais São Paulo EPU 1995 CHIATTONE H B de C Prática Hospitalar Encontro Nacional de Psicólogos da Área Hospitalar Associação Brasileira de Psicologia da Saúde e Hospitalar São Paulo 2003 COMBINATO Denise Stefanoni QUEIROZ Marcos de Souza Morte Uma Visão Psicossocial Estudos de Psicologia 2006 112 209216 Disponível em httpwwwscielobrpdfepsicv11n2a10v11n2pdf Acesso em outubro de 2016 DOMINGUES G R ALVES K de O CARMO P H S do GALVÃO S da S TEIXEIRA S dos S BALDOINO E F A Atuação do Psicólogo no Tratamento de Pacientes Terminais e seus Familiares Psicol hosp São Paulo vol11 no1 São Paulo jan 2013 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfphv11n1v11n1a02pdf Acesso em março de 2016 FERREIRA Ana Paula de Queiroz LOPES Leany Queiroz Ferreira MELO Mônica Cristina Batista de O papel do psicólogo na equipe de cuidados paliativos junto ao paciente com câncer Rev SBPH Vol14 n2 Rio de Janeiro JulDez 2011 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfrsbphv14n2v14n2a07pdf Acesso em outubro de 2016 FORTES Daniele Linke Psicólogos e a Finitude Humana Vivenciada nos Hospitais Disponível em httpbuscaunisulbrpdf101059Danielepdf Acesso em março de 2016 GIL Antônio Carlos Métodos e Técnicas de Pesquisa Social 6ª Edição São Paulo 2008 LEÃO Nilza Paciente Terminal e a Equipe Interdisciplinar p137147 cap9 In ROMANO Wilma Bellkiss organizadora A Prática da Psicologia nos Hospitais São Paulo Pioneira Thomson Learning 2002 KUBLER ROOS E Sobre a Morte e o Morrer O que os Doentes Terminais têm para Ensinar a Médicos Enfermeira Religiosos e aos seus Próprios Parentes 8 Ed Tradução Paulo Menezes São Paulo Martins Fontes 1998 20 LANGE Elaine Soares Contribuições à Psicologia Hospitalar Desafios e Paradigmas Org 1 edSão Paulo Vetor 2008 LISBOA M L CREPALDI M A Ritual de Despedida em Familiares de Pacientes com Prognóstico Reservado Paidéia Ribeirão Preto Ribeirão Preto v 13 n 25 junho 2003 Disponível em httpwwwscielobrpdfpaideiav13n2509pdf Acesso em março de 2016 MACIEIRA R C O Sentido da Vida na Experiência da Morte Uma Visão Transpessoal São Paulo Casa do Psicólogo 2001 MANZINI Eduardo José A Entrevista na Pesquisa Social Didática São Paulo V 2627 p 149158 19901991 MARCONI Marina de Andrade LAKATOS Eva Maria Fundamentos da Metodologia Científica 5ª Ed São Paulo Atlas 2003 MELO Anne Cristine de VALERO Fernanda Fernandes MENEZES Marina A Intervenção Psicológica em Cuidados Paliativos Psicologia Saúde e Doenças 2013 143 452469 Disponível em httpwwwscielomecptpdfpsdv14n3v14n3a07pdf Acesso em outubro de 2016 MENDES Juliana Alcaires LUSTOSA Maria Alice ANDRADE Maria Clara Mello Paciente Terminal Família e Equipe de Saúde Rev SBPH jun 2009 vol12 no1 p151 173 p151173 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfrsbphv12n1v12n1a11pdf Acesso em março de 2016 MOREIRA Emanuelle Karuline Correia Barcelos MARTINS Tatiana Milhomem CASTRO Marleide Marques de Representação Social da Psicologia Hospitalar para Familiares de Pacientes Hospitalizados em Unidade de Terapia Intensiva Rev SBPH vol15 nº1 Rio de Janeiro jun 2012 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfrsbphv15n1v15n1a09pdf Acesso em março de 2016 21 MOZZATO Anelise Rebelato GRZYBOVSKI Denize Análise de Conteúdo como Técnica de Análise de Dados Qualitativos no Campo da Administração Potencial e Desafios RAC Curitiba v 15 n 4 pp 731747 JulAgo 2011 QUINTANA Alberto Manuel KEGLER Paula SANTOS Maúcha Sifuentes dos LIMA Luciana Diniz Sentimentos e Percepções da Equipe de Saúde frente ao Paciente Terminal Paidéia Ribeirão Preto Vol16 nº 35 Ribeirão Preto SepDec 2006 Disponível em httpwwwscielobrpdfpaideiav16n35v16n35a12pdf Acesso em abril de 2016 REIS Luiza Costa Agusvinnus Criminalização do Suicídio Assistido Violação da Dignidade da Pessoa Humana Buenos Aires n1 p136169 Enero 2015 RODRIGUES Eliane Souza Rodrigues SOUZA Mônica Maria Martins de A Inclusão dos Pacientes em Estado Terminal pelo Viés da Atuação da Psicologia Hospitalar Anais do II Seminário Internacional de Integração ÉtnicoRacial e as Metas do Milênio Vol 1 N º 2 2015 SILVA Carolini Graciela COTA Lucas Indalêncio VIEIRA Rodrigo Ortega ARRAZÃO Vanessa Debacher CYRINO Luiz Arthur Rangel Doenças Terminais Conhecimento Essencial para o Profissional da Saúde Psicologia Argumento Curitiba v31 n72 p137 144 Jan mar 2013 SILVA Leda Pibernat Pereira TONETTO Aline Maria Tonetto GOMES William B Prática Psicológica em Hospitais Adequações ou Inovações Contribuições Históricas Boletim Academia Paulista de Psicologia Ano XXVI n 306 2437 2006 SIMONETTI Alfredo Manual de Psicologia Hospitalar O Mapa da Doença 1ª Reimpressão Editora Casa do Psicólogo 2011 THUCHARTE Fernanda Alves Rodrigues KNIJNIK Rosa Berger SEBASTIANI Ricardo Wener ANGERAMI CAMON Valdemar Augusto organizador Psicologia Hospitalar Teoria e Prática 2 Ed Revista e ampliada São Paulo Cengage Learning 2013 TRIVIÑOS A N S Introdução à Pesquisa em Ciências Sociais A Pesquisa Qualitativa em Educação São Paulo Atlas 1987 22 VIEIRA Lamarquiliania Neiler Laceda A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar Novembro 2010 Disponível em httpspsicologadocomatuacaopsicologiahospitalara atuacaodopsicologonocontextohospitalar Acesso em abril de 2011