Fatores Relacionados à Adesão a Medicamentos em Pediatria: Revisão da Literatura

Rev Med Minas Gerais 2013 23 Supl 2 S5S11 5 artigo original Instituição Depto Clínica e Cirurgia Escola de Veterinária da UFMG Belo Horizonte MG Brasil Endereço para correspondência Maria do Carmo Barros de Melo Email mcbmelogmailcom mcbmelomedicinaufmgbr 1 Mestre em Pediatria Pediatra da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte Belo Horizonte MG Brasil 2 Doutora Professora Associada e membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte MG Brasil 3 Doutor Professor Titular e chefe do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Diretor da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte MG Brasil resumo O objetivo do estudo é apresentar revisão da literatura sobre os fatores relacionados à adesão e à não adesão a medicamentos prescritos para pacientes portadores de doenças crônicas prevalentes na faixa etária pediátrica Foi realizada revisão crítica da literatura tendo sido selecionados artigos referentes à não adesão publicados nas bases de dados Medline e Lilacs no período de 1999 a 2011 A porcentagem de adesão a diver sos tipos de tratamento é variável sendo encontrados dados na literatura em relação a doenças crônicas de 46 a 100 de adesão podendo ser atribuída à dificuldade de padronização da definição de critérios utilizados para a avaliação bem como a diversi dade das amostras dos estudos Vale destacar que a resposta a um tratamento vai além da sua eficácia clínica o que impõe o conceito de não adesão Adesão ao tratamento medicamentoso em doenças crônicas é tema complexo Os profissionais de saúde devem estar atentos aos pacientes que não estão respondendo ao tratamento reduzindo desta forma sequelas e comorbidades assim como custos adicionais em saúde Palavraschave Pediatria Doença Crônica Criança Adesão à Medicação aBstraCt The aims of this study was to present a review of the literature on the factors related to adher ence and no adherence to medications prescribed to patients with chronic diseases prevalent in the pediatric population We performed a critical review of the literature having been selected articles from noncompliance published in Medline and Lilacs in the period 1999 to 2011 The percentages of adherence to various types of treatment is variable and find data in the literature in relation to chronic diseases from 46 to 100 compliance which can be attributed to the difficulty in standardizing the definition of criteria used for evaluation and the diversity of the study samples Note that the response to treatment goes beyond the clini cal efficacy which imposes the concept of noncompliance Adherence in chronic diseases is a complex issue Health professionals should be alert to patients who are not responding to treatment thus reducing sequel and comorbidities as well as additional costs in health Key words Pediatrics Chronic Disease Medication Adherence introdução Os termos utilizados para definir a adesão ao tratamento medicamentoso são bas tante diversos bem como os critérios para mensurála Atualmente é considerada um processo ativo intencional e responsável no qual o indivíduo trabalha para manter sua saúde tendo como colaboradores próximos os profissionais da área da saúde1 Adherence to treatment of chronic diseases in pediatrics a critical literature review Sílvia Aparecida Steiner1 Marcia Regina Fantoni Torres2 Francisco José Penna3 Maria do Carmo Barros de Melo2 Adesão ao tratamento de doenças crônicas em pediatria uma revisão crítica da literatura DOI 105935223831822013S002 Rev Med Minas Gerais 2013 23 Supl 2 S5S11 6 Adesão ao tratamento de doenças crônicas em pediatria uma revisão crítica da literatura Por outro lado uma mesma doença pode ser tratada de maneiras distintas o que dificulta ainda mais a avaliação dos resultados8 Nesse contexto é importante também verificar a aceitação e adesão dos pacientes e familiares a essas diferentes formas de tratamento Diversas são as formas de não adesão ao tratamen to As mais comuns são omissões de doses uso de do ses incorretas intervalos inadequados entre as doses resistência por parte da criança em ingerir os medica mentos interrupção precoce não aquisição de medica mentos recusa a participar de programas de cuidados de saúde demora ao retornar à consulta e não compre ensão do que foi dito pelo profissional de saúde912 Os profissionais de saúde precisam estar atentos para identificar tais falhas procurando diferenciar aquelas intencionais relacionadas à dificuldade de aceitação por parte da família da doença da crian ça das falhas não intencionais relacionadas a outros fatores como esquecimento e modificação da rotina diária entre outros13 A avaliação da adesão do paciente ao tratamento pode ser feita utilizandose diversos métodos objetivos ou subjetivos diretos ou indiretos entre eles monitori zarão de nível terapêutico medicamentoso em fluidos corporais dosagem sérica fecal ou urinária conta gem de comprimidos envelopes ou ampolas uso de monitores eletrônicos ou código de barras inserido na embalagem uso de câmaras para supervisão da tomada dos medicamentos autorrelatos entrevista questionário registro de dispensação de medicação na farmácia registros de prontuário e de diários de medicamentos êxito do tratamento e estimativa subje tiva da adesão pelos profissionais de saúde14 Cada um desses métodos tem suas particularidades vantagens e desvantagens de acordo com os objetivos propostos Wei et al15 revisaram as publicações referentes ao uso de mensagens de texto por telefone celular em intervenções comportamentais em saúde e demons traram resultado promissor na avaliação da adesão ao tratamento sendo uma ferramenta eficaz de bai xo custo e possível de ser utilizada em larga escala como iniciativa pública em atividades relacionadas à promoção da saúde A validade de uma medida da adesão aumenta quando se utiliza mais de um méto do No entanto estudo de metanálise mostrou que somente 98 das publicações teriam usado mais de um método para medir a adesão16 Autores argumentam que elevado número de pesquisas publicadas é de qualidade metodológica A adesão ao tratamento tem sido alvo de estudo des de Hipócrates que questionava a confiabilidade das informações prestadas pelo paciente ao seu médico2 A adesão ao tratamento de pacientes portadores de doenças crônicas é bastante variável bem como os fatores a ela relacionados Na literatura existem poucas publicações mas não menos importante é o impacto sobre a resposta ao tratamento proposto É preciso diferenciar pacientes que não aderem daque les não responsivos3 A não adesão pode trazer graves consequências individuais e coletivas como mais morbimortalida de controle parcial das doenças resistência ao me dicamento como exemplo nos casos de HIVAIDS e tuberculose além de gastos adicionais tanto para a família quanto para o Estado46 O processo de aceita ção do medicamento prescrito depende geralmente da eficácia tolerabilidade e segurança do produto7 O presente artigo apresenta revisão crítica dos fatores relacionados à adesão ao tratamento em pacientes portadores de doenças crônicas na faixa etária pediátrica O principal objetivo é identificar fatores que possam interferir nos resultados dos tra tamentos desses pacientes material e métodos Tratase de uma revisão crítica da literatura Fo ram pesquisados periódicos indexados nas bases de dados Medline e Lilacs no período de 1999 a 2011 Os seguintes termos de busca foram utilizados chro nic disease medication adherence child adherence child Foram incluídos outros artigos relevantes de períodos anteriores e capítulos de livro Após leitura foram selecionados 48 artigos completos um artigo publicado em jornal e dois capítulos de livro revisão e disCussão Reportagem publicada no Washington Post em 2011 abordando a não adesão ao tratamento de doen ças crônicas registrou o alto custo econômico para a sociedade A eficácia de determinado tratamento funda mentase no diagnóstico correto na adequação do tra tamento escolhido para o paciente de acordo com sua faixa etária e condição sociocultural bem como na utili zação de medicação em doses terapêuticas adequadas conforme sua farmacodinâmica e farmacocinética7 Rev Med Minas Gerais 2013 23 Supl 2 S5S11 7 Adesão ao tratamento de doenças crônicas em pediatria uma revisão crítica da literatura sociais demográficos comportamentais culturais incluindo a relação do paciente e familiar com os pro fissionais da área de saúde26 Fatores relacionados à complexidade da doença da terapia proposta e do sis tema de saúde adotado distribuição de medicamen tos remuneração dos profissionais de saúde tempo das consultas treinamento profissional entre outros também podem estar relacionados27 A não adesão é a forma mais comum de comportamento nos pacien tes submetidos a tratamento de longa duração21 Estudo retrospectivo de 550 casos de febre reu mática na Índia encontrou taxa de 4218 de profila xia secundária regular no período de 1971 a 2001 Os autores relatam que a baixa taxa de adesão pode ser devida à reduzida conscientização sobre a saúde em geral ao baixo nível de escolaridade bem como às grandes distâncias entre a residência dos pacientes e os centros especializados de saúde mostrando que fatores socioeconômicos demográficos e culturais podem influenciar nos resultados28 Estudo envol vendo mulheres colombianas com HIVAIDS também reforça a questão social mulheres mais pobres com filhos HIV positivo e com cargas virais mais elevadas cumprem menos o tratamento proposto29 O modelo de atenção à saúde é fator que influencia a resposta ao tratamento Estudo realizado no Brasil comprova tal fato ao demonstrar alta taxa de adesão ao tratamento da hipertensão arterial embora ainda ineficaz em uma cidade do estado do Pará após a implementação do Programa de Saúde da Família30 Grande parte dos estudos pressupõe a centraliza ção da relação profissional de saúde e paciente como principal variável envolvida na adesão2031 Entretanto pesquisa adverte que os profissionais de saúde não controlam a administração dos medicamentos a não ser nos casos em que eles mesmos os administram13 Em estudo envolvendo 997 pacientes HIV positivo em uso de terapia antirretroviral avaliados por meio de questionários concluiuse que melhor compreen são sobre a doença está associada à melhor adesão32 Observouse que a abordagem de crenças individu ais e do estado psíquico do paciente pelo profissio nal de saúde pode aumentar a adesão16 Em análise de modelo comportamental para predi zer a adesão a regimes terapêuticos pediátricos inferiu se que as mães que seguiram adequadamente as orien tações médicas eram relativamente mais preocupadas com a saúde de seu filho mostrando que a dinâmica familiar incluindo as relações afetivas estabelecidas entre pais e filhos são fatores importantes na adesão33 duvidosa pois não definem com clareza qual com portamento foi adotado como critério de não adesão e nem sempre usam metodologia adequada para ava liar os objetivos propostos1719 Estudos estabelecem que a ingestão de 70 da dro ga prescrita é representativa de boa adesão ao tratamen to medicamentoso91020 Por outro lado é difícil definir a real quantidade mínima para se obter efetividade tera pêutica aceitável para tratamento de determinada con dição clínica Tudo indica que existe variabilidade entre as diversas doenças e seus tratamentos não havendo consenso na literatura Outros autores consideram boa adesão por parte do paciente a ingestão de 80 ou mais da droga2122 E outros relatam preferir situar a adesão numa escala contínua da não adesão à adesão comple ta evitandose o uso de pontos arbitrários de corte38 Estudo de revisão23 demonstrou taxa média de adesão de 50 ao tratamento de doenças crônicas em países desenvolvidos sendo essa taxa mais baixa naqueles em desenvolvimento Os custos estimados para tratamento de doenças crônicas são muito altos e os valores variam com o período e o local de estudo entre outras variáveis O Conselho Federal de Farmá cia dos Estados Unidos em 2005 constatou que a não adesão ao tratamento custa anualmente 85 bilhões de dólares em consultas médicas e hospitalizações desnecessárias24 Dados também de 2005 da Orga nização Mundial de Saúde demonstram que as per das com doenças crônicas como diabetes acidente vascular encefálico AVE e doenças cardíacas va riaram em diferentes países 18 bilhões de dólares na China 11 bilhões de dólares na Rússia 9 bilhões de dólares na Índia e 3 bilhões de dólares no Brasil No Brasil os custos com doenças crônicas são estimados por meio de dados diretos gastos ambulatoriais hos pitalares e de procedimentos médicos não se dispon do de estudos que quantifiquem os custos indiretos decorrentes de outros fatores tais como absenteísmo laboral e escolar entre outros25 Dados publicados em 2011 ressaltam gasto anual de 290 bilhões de dó lares com cuidados de saúde desnecessários devido à não adesão além de ocasionarem 20 de todas as internações e 125 mil mortes estimadas por ano nas Américas7 Trabalhos de pesquisa sobre a adesão ao tratamento em Pediatria são mais comuns quando se estudam as seguintes doenças crônicas asma HIV AIDS epilepsia diabetes doença inflamatória intesti nal tuberculose e dermatite atópica1422 A não adesão ao tratamento não é um fenôme no simples estando associada a múltiplos aspectos Rev Med Minas Gerais 2013 23 Supl 2 S5S11 8 Adesão ao tratamento de doenças crônicas em pediatria uma revisão crítica da literatura tamento à medida que crescem paralelamente os pais geralmente não se preocupam com a adminis tração da medicação42 A aceitação da medicação é fator importante prin cipalmente em crianças devendose considerar a fa cilidade de administração e o paladar Fatores relacio nados a textura aparência e paladar desempenham papel importante Estudo realizado no ambulatório de gastroenterologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais comparando o hidróxido de magnésio com o polietilenoglicol sem eletrólitos em crianças com constipação intestinal apurou elevada taxa de aceitabilidade nos pacientes utilizando a segunda medicação Os autores concluí ram que o resultado encontrado foi devido à falta de sabor e de cheiro o que facilitaria a adesão ao trata mento43 A expressão facial é um método utilizado para avaliar a aceitabilidade de determinada medica ção entretanto estudo com cinco formulações pedi átricas diferentes de penicilina mostrou que crianças abaixo de seis anos de idade mostram reações simi lares independentemente da formulação utilizada944 Alguns artifícios comumente utilizados pelos cui dadores para a administração de medicamentos por via oral podem influenciar a biodisponibilidade da droga como por exemplo a trituração de comprimi dos24 e a utilização de medicamentos com determi nados líquidos45 A gravidade da doença parece influenciar na ade são ao tratamento Investigação entre pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca revelou que apenas 42 deles tomavam corretamente seus medicamentos35 Resultados semelhantes foram encontrados em outro trabalho que mostrou frequência de falhas na adesão em mais de 50 das crianças portadoras de leucemia linfoblástica46 Os dados da literatura são escassos quan to à adesão em doenças gastrintestinais pediátricas Tra balho de revisão notou variação da adesão de 16 a 62 em crianças com doenças inflamatórias intestinais e de 5 a 70 em crianças com doença celíaca47 As implicações da não adesão são obviamente de grande importância no curso e no sucesso do tratamen to e principalmente no impacto sobre a saúde do pa ciente sem deixar de mencionar os aspectos financei ros gerados pela repetição desnecessária de exames alteração de esquemas terapêuticos recidivas seque las e até aumento das taxas de morbimortalidade24 Algumas revisões sistemáticas e metanálises relevantes dos últimos 10 anos abordando adesão ao tratamento de doenças crônicas encontramse no Tabela 1 Estudo prospectivo que avaliou os fatores predi tivos de boa adesão ao tratamento de 75 crianças obesas com idade entre sete e 15 anos encontrou ten dência à melhor realização da dieta e da atividade física proposta como forma de terapêutica quando os pacientes moravam e eram criados pelos pais34 Tratamentos medicamentosos de longa duração apresentam diminuição gradativa da adesão ao longo do tempo pois podem trazer estigma de doente crôni co ao indivíduo levandoo a alterar as doses ou mes mo interromper o tratamento por negação20 Quando os pacientes percebem que há necessidade de sacri fícios para realizarem o tratamento e que os efeitos colaterais dos medicamentos são mais perturbadores que a própria doença eles invariavelmente não se guem as recomendações35 Outro fator interveniente é que pacientes tendem a interromper o tratamento quando os sintomas melhoram ou desaparecem36 Estudo relativo à adesão terapêutica a três tuber culostáticos distintos em grupo de 277 crianças e seus controles registra taxa de adesão de 67 ava liada por meio da dosagem das drogas na urina dos pacientes Alguns dos fatores que contribuíram para a baixa taxa de adesão foram o número de medica mentos prescritos e o longo tempo de tratamento37 A via de administração da medicação parece influenciar na adesão A análise de nível sérico em crianças com impetigo comprova melhor taxa de adesão à penicilina benzatina G intramuscular quan do comparada à penicilina oral38 Outro estudo de monstrou taxa de 44 e 100 respectivamente no uso da penicilina oral versus intramuscular em crianças com hemoglobinopatias e esplenectomizadas39 Problemas relacionados à adesão são reconhe cidamente mais frequentes quando a medicação é administrada em regime ambulatorial Já foi de monstrado que 50 das orientações médicas são esquecidos quase que imediatamente após a con sulta1011 O custo dos medicamentos é uma barreira ao tratamento ambulatorial sendo a dispensação gratuita do medicamento considerada um fator fa cilitador2440 A respeito dos regimes terapêuticos os estudos evidenciam a necessidade de prescrições simplificadas de dosagens de fácil lembrança e com menos efeitos colaterais possíveis41 A adesão em Pediatria varia com a idade do paciente sendo pior em crianças maiores e adoles centes9 Embora os adolescentes tenham mais capa cidade de conhecimento e manejo da sua doença os mesmos tornamse menos complacentes ao tra Rev Med Minas Gerais 2013 23 Supl 2 S5S11 9 Adesão ao tratamento de doenças crônicas em pediatria uma revisão crítica da literatura comportamento em relação à adesão ao tratamento Outros métodos para avaliação também podem ser utilizados embora mais sujeitos a erros ou com alto custo tais como contagem do medicamento ou dosa gem dos mesmos em líquidos corporais Os principais fatores de não adesão registrados na literatura científica estão relacionados ao com portamento do paciente e de sua família à interação dos mesmos com os profissionais de saúde e a di versos problemas socioeconômicos Tais problemas muitas vezes podem ser contornados após identifi cação precoce dos mesmos a boa relação com o paciente e sua família realização de consultas mais prolongadas e talvez mais frequentes e o forneci mento de informação detalhada sobre os principais aspectos da doença de maneira que o paciente pos sa compreender melhor as orientações terapêuticas e se corresponsabilizar Outra proposta para aumento da adesão é a dispo nibilização por parte do governo brasileiro de medi camentos que ainda não são fornecidos gratuitamen te pelas farmácias do Sistema Único de Saúde tendo como base a prevalência importância chance de agudização e complicações da doença crônica O des ConClusões A não adesão aos regimes terapêuticos é um dos maiores problemas de saúde pública mundial e métodos de avaliação confiáveis são ainda limitados O profissio nal da área da saúde deve estar atento para tal questão principalmente nos pacientes que não estão responden do ao tratamento buscando estratégias eficazes para a resolução do problema Pacientes citados na literatura como de comportamento de risco como adolescentes portadores de doenças graves de tratamento de curso prolongado que moram separados dos pais ou em re giões de difícil acesso ao sistema de saúde devem ser identificados e acompanhados mais cuidadosamente Métodos de avaliação embora ainda pouco sen síveis têm se mostrado úteis para a identificação da não adesão ao tratamento em questão como questio nários semiestruturados que são respondidos pelo próprio paciente ou pelos responsáveis pela adminis tração Recomendase que os instrumentos de avalia ção da adesão devam conter perguntas que abordem questões tais como se o paciente entende o que está acontecendo com sua saúde se está enfrentando difi culdades para seguir a terapia proposta qual é o seu Tabela 1 Metanálises e revisões sistemáticas relevantes sumário de estudos sobre adesão em doenças crônicas estudo objetivos número de artigos revisados tipo estudo resultados Conclusões DiMatteo 2004a 16 Verificar taxas de adesão em estudos publicados de 1948 a 1998 correlacionados a idade sexo nível sociocultural região demográfica e educação 569 metanálise Média de não adesão de 248 Adesão de 46 a 100 mediana 76 média 752 A gravidade da doença a região demográfica e o uso de registros médicos têm pouca interferência As mais altas taxas de adesão foram verificadas em AIDS artrite doenças gastrintestinais e câncer As mais baixas em pacientes com doenças pulmonares diabetes e doença do sono DiMatteo 2004b 48 Estabelecer correlação entre adesão e suporte social após revisão da literatura de 1948 a 2001 122 metanálise Houve significância estatística entre adesão e suporte social e emocional A adesão é 174 vez maior nas famílias sem problemas Quittner et al 2008 49 Analisar métodos de avaliação de adesão entrevistas estruturadas diários de anotação e uso de monitores eletrônicos nos diversos estudos 18 Revisão sistemática Houve correlação entre adesão e métodos de avaliação em 10 estudos mostrando a recomendação dos mesmos A taxa de adesão varia conforme a doença a complexidade do tratamento e dos medicamentos utilizados Sugerese triangulação de dois ou mais métodos de avaliação Kahana Drotar e Frazier 2008 50 Avaliar a adesão pré e pós intervenções psicológicas 70 metanálise Intervenções comportamentais e educacionais mostraram correlação média e fraca respectivamente com a adesão Graves et al 2010 14 Correlacionar a efetividade de intervenções no aumento da adesão 71 metanálise As intervenções em saúde organizacionais educacionais e comportamentais aumentam a taxa de adesão As correlações se mostraram moderadas a altas nos diversos estudos Pai e Drotar 2010 51 Avaliar a adesão sob o ponto de vista clínico e emocional assim como as ferramentas utilizadas para verificar as taxas revisão sistemática Vários métodos de avaliação e diferentes taxas de adesão foram encontrados Os resultados demonstram aspectos multifatoriais considerandose a doença estudada o grupo analisado e o método estatístico a ser utilizado Dean Walters e Hall 2010 52 Revisão de estudos controlados que avaliaram as intervenções relacionadas ao aumento da adesão ao tratamento 17 revisão sistemática Revisão de estudos de avaliação quanto às intervenções comportamentais 7 educacionais 7 e educacionais combinadas com psicoterapia 3 Concluise que intervenções educacionais são insuficientes para aumentar a adesão porém são eficazes se associadas às comportamentais Rev Med Minas Gerais 2013 23 Supl 2 S5S11 10 Adesão ao tratamento de doenças crônicas em pediatria uma revisão crítica da literatura 18 Litt IF Cuskey WR Satisfaction with health care A predictor of adolescents appointment keeping J Adolesc Health Care 1984 53196200 19 Vermeire E Hearnshaw H Van Royen P Denekens J Patient adhe rence to treatment three decades do research A comprehensive review J Clin Pharm Ther 2001 26533142 20 Conrad P The meaning of medications another look at 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28 Ravisha MS Tullu MS Kamat R Rheumatic fever and rheumatic heart disease clinical profile of 550 cases in India Arch Med Res 2003 343827 29 Arrivillaga M Ross M Useche B Alzate ML Correa D Social po sition gender role and treatment adherence among Colombian women living with HIVAIDS social determinants of health ap proach Rev Panam Salud Publica 2009 26650210 30 Lima TM Meiners MMA Soler O Perfil de adesão ao tratamento de pacientes hipertensos atendidos na Unidade Municipal de Saúde de Fátima em Belém Pará Amazônia Brasil Rev Pan Amaz Saude 2010 1211320 31 Oliveira VZ Gomes WB Comunicação médicopaciente e ade são ao tratamento em adolescentes portadores de doenças or gânicas crônicas Est Psicol 2004 9345969 32 Weiss L French T Finkelstein R Waters M Mukherjee R Agins B HIVrelated knowledge and adherence to HAART AIDS Care 2003 1556739 33 Becker MH Drachman RH Kirscht JP Predicting mothers complian ce with pediatric medical regimens J Pediatr 1972 81484354 34 Reinehr T Brylk K Alexy 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