Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais - 2ª Edição

Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais Conheça Conheça Conheça Conheça Conheça também também também também também Uma das dimensões mais marcantes e significativas da experiência humana co tidiana a religiosidade é seguramente um objeto de investigação dos mais com plexos Em Religião Psicopatologia e Saú de Mental livro síntese de mais de 15 anos de pesquisa na área o doutor Paulo Dalgalarrondo aproximase do fenômeno religião passando por disciplinas como psicopatologia psicanálise e psicologia bem como antropologia e sociologia da religião Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 2a edição 2008 Paulo Dalgalarrondo Professor Titular de Psicopatologia Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Versão impressa desta obra 2008 Artmed Editora SA 2008 Capa Paola Manica Preparação do original Cristiane Marques Machado Leitura final Lisandra Pedruzzi Picon Supervisão editorial Cláudia Bittencourt Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica Roberto Vieira Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à ARTMED EDITORA SA Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana 90040340 Porto Alegre RS Fone 51 30277000 Fax 51 30277070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte sob quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravação fotocópia distribuição na Web e outros sem permissão expressa da Editora SÃO PAULO Av Angélica 1091 Higienópolis 01227100 São Paulo SP Fone 11 36651100 Fax 11 36671333 SAC 0800 7033444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL D142p Dalgalarrondo Paulo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais recurso eletrônico Paulo Dalgalarrondo 2 ed Dados eletrônicos Porto Alegre Artmed 2008 Editado também como livro impresso em 2008 ISBN 9788536314938 1 Psicopatologia 2 Transtornos mentais I Título CDU 61689008 Catalogação na publicação Mônica Ballejo Canto CRB 101023 Para minha mãe Maria Teresa que me ensinou a curiosidade por tudo o que é humano mais do que um forte interesse profissio nal e a Neury José Botega psiquiatra clí nico estudioso dos mistérios da relação médicodoente Além de colegas ambos são meus companheiros no Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Facul dade de Ciências Médicas da UNICAMP Agradeçolhes pela leitura do texto final e por suas correções e observações decisivas Sou igualmente grato à professora Marisa Lajolo do Instituto de Estudos da Lin guagem da UNICAMP que revisou pacien temente o texto discutiu a sua composi ção e fez correções e sugestões sempre com aguda sensibilidade humor e generosi dade marcas de seu espírito As impreci sões e os deslizes que permaneceram se devem certamente à teimosia do autor em não acatar algumas das sugestões desses amigos A psicopatologia é uma tradição clíni ca É apenas no interior dessa tradição no contato com o mestre no ensino do aluno e sobretudo na vivência daquilo que de corrente do contato com pacientes enig máticos quase todos desafia nosso co nhecimento e desencadeia a angústia da clínica ou mais precisamente a angús tia da dúvida clínica que esta ciência pode se realizar de forma plena Assim um li vro como este é construído a partir do aprendizado com um grande número de mestres colegas alunos e pacientes Citá los seria difícil certamente seriam cometi das injustas omissões De qualquer forma gostaria de destacar três pessoas que na fase de redação do livro contribuíram de forma especial Agradeço então a Mário Eduardo Costa Pereira psiquiatra e psica nalista que guarda pela psicopatologia Agradecimentos Rigorosamente todas estas notícias são desnecessárias para a compreensão da minha aventura mas é um modo de ir dizendo alguma coisa antes de entrar em matéria para a qual não acho porta grande nem pequena o melhor é afrouxar a rédea à pena e ela que vá andando até achar entrada Há de haver alguma tudo depende das circunstâncias regra que tanto serve para o estilo como para a vida palavra puxa palavra uma idéia traz outra e assim se faz um livro um governo ou uma revolução alguns dizem mesmo que assim é que a natureza compôs as suas espécies Machado de Assis em Primas de Sapucaia Histórias sem data 1884 Prefácio à 2a edição Muitos cursos de graduação sobre tudo de Medicina e Psicologia e de pós graduação residências de Psiquiatria e es pecializações em Psicologia Clínica têm adotado este livro em todo o Brasil Isso é motivo de estímulo e satisfação mas im plica uma grande responsabilidade a de aperfeiçoar e manter este trabalho atuali zado Tal atualização entretanto não pode de modo algum fazêlo perder seu caráter didático Eis o desafio desta segun da edição Soube recentemente que este livro tem sido bemacolhido também em Portu gal Esse país produziu brilhantes psicopa tólogos como por exemplo Julio de Mattos 1884 1923 muito lido no Brasil no iní cio do século XX até Barahona Fernandes 1966 e Fonseca 1987 assim como con temporaneamente Pio Abreu 1994 No contexto das tradições médicas e psicológi cas de alguns países e culturas Alemanha França Espanha e países da América Lati na a semiologia e a psicopatologia consti tuíramse assim como em Portugal como uma disciplina central para a psiquiatria a psicologia clínica e as neurociências aplica das Desejamos que também nos demais países que falam o português a psicopa tologia geral continue a se desenvolver como ciência e instrumento privilegiado da clínica Que ela permaneça e progrida como a principal disciplina de fundamen tação da psiquiatria e da psicologia clínica Entre a primeira edição do livro e esta surgiram alguns textos de psicopatologia em nosso meio produzidos por autores brasileiros que representam contribuições originais e enriquecedoras o trabalho eru dito de Francisco Martins 2005 Psicopa thologia I e II o texto didático e terminolo gicamente preciso de Elie Cheniaux 2005 Manual de psicopatologia assim como obras que tratam das bases epistêmicas da psicopatologia a saber Psicopatologia ver tentes diálogos organizada por David Calderoni 2002 e Psicopatologia hoje or ganizada por João Ferreira da Silva Filho 2006 Além disso foi publicado recente mente do norteamericano Daniel Carlat 2007 Entrevista psiquiátrica livro práti co e muito útil aos estudantes Foi necessário nesta segunda edição realizar uma revisão de todo o livro Houve um cuidado particular com a atualização dos capítulos da psicopatologia mais inti mamente relacionados à função cerebral e às neurociências consciência atenção orientação e em particular memória pois estas áreas têm apresentado rápido avan ço gerando novos conceitos que em par te modificam as abordagens tradicionais Prefácio à 2a edição 12 Sou grato ao professor Othon Bas tos que reviu e corrigiu pacientemente alguns erros e imprecisões que constavam na primeira edição Além disso gentilmen te pôs à minha disposição uma obra sua manuscrita Vocabulário psiquiátrico popu lar trabalho cuidadoso de anos de entre vistas e observações com pacientes com transtornos mentais de estados do Nor deste brasileiro Com sua autorização pude acrescentar os vocábulos ao glossá rio disponível no final deste livro Tam bém foi incorporado ao glossário um bom número de termos e expressões popula res coletados por Marcelo G Nucci em trabalho laboriosamente organizado em sua dissertação de mestrado sobre formu lação cultural em saúde mental realiza do em um centro de saúde de um bairro periférico de Campinas Sou grato também ao meu querido amigo professor Cláudio E M Banzato que revisou cuidadosamente o texto atentan do sobretudo para algumas imprecisões conceituais Quero finalmente expressar meus agradecimentos à diretoria da Artmed Seu estímulo idéias e sugestões foram funda mentais para a realização desta segunda edição em relação tanto ao conteúdo como às soluções de editoração para tornar o li vro mais prático e visualmente atraente Prefácio da 1a edição Por que escrever agora um texto de psicopatologia e semiologia psiquiátrica Será que a esta altura não seria melhor deixar essas disciplinas para trás e nos ocu parmos de temas emergentes e aparente mente mais modernos Por que insistir ne las tão fora de moda no contexto atual Os alunos de graduação os residentes de psiquiatria os iniciantes de pósgraduação precisam mesmo gastar horas e horas es tudando psicopatologia Será mesmo ne cessário que aprendam a fazer um exame psíquico detalhado e aprofundado A semiologia é a base o pilar funda mental da atividade médica Saber observar com cuidado olhar e enxergar ouvir e in terpretar o que se diz saber pensar desen volver um raciocínio clínico crítico e acura do são as capacidades essenciais do profis sional de saúde Na época da Internet de um volume fabuloso e de fato muito útil de novas e sempre renovadas informações cabe aos professores não apenas fornecer informações recentes aos alunos mas so bretudo ensinálos a observar cuidadosa mente o paciente a pensar sobre o que ouve e vê a analisar racionalmente com crítica e até com uma pitada de malícia os dados brutos que a clínica nos fornece Posto que o conhecimento nas áreas médicas renovase em uma velocidade es pantosa fazse necessário atualmente concentrarmonos em ensinar mais o co mo do que o conteúdo em si mais os mé todos de aquisição de conhecimento do que as novas informações Assim a semiologia médica e psicopatológica bem como a psicopatologia geral devem ser vistas como base de sustentação da formação do pro fissional de saúde e especialmente de saúde mental Bons e mais aprofundados livros do que este sobre psicopatologia geral e semio logia psiquiátrica estão à disposição do lei tor A Psicopatologia geral de Karl Jaspers 1979 primeiramente editada em 1913 é certamente a obra maior da psicopato logia É o grande tratado cuja força pri mordial é ter lançado as bases metodo lógicas da disciplina bases a um só tempo clinicamente rigorosas e filosoficamente muito bem embasadas Embora não seja de modo algum um texto hermético para o estudante em fase inicial é obra relativa mente difícil não voltada diretamente para questões práticas do exame do paciente Na esteira de Jaspers temos a Psicopato logia clínica de Kurt Schneider 1976 e a Psiquiatria de Weitbrecht 1973 Na França entre as muitas obras pu blicadas devese citar a interessante Semio logie psychiatrique de Paul Bernard e Si Prefácio da 1a edição 14 mone Trouvé 1977 pois se trata de um dos poucos trabalhos que dá ênfase à psico patologia da esfera instintivopulsional como o comportamento alimentar e o se xual o sono e a experiência corporal Os trabalhos de Henri Ey 1950 1973 1976 propondo uma visão unicista em seu orga nodinamismo e a abordagem fenomeno lógicoexistencial de Eugène Minkowiski 1966 1973 que coloca no centro da psicopatologia o tempo e o espaço vivido são com certeza obrigatórios para um es tudo psicopatológico aprofundado No contexto anglosaxão Andrew Sims 1995 publicou recentemente o exce lente livro Symptoms in the mind o qual abrange os principais tópicos da psicopato logia geral Nos EUA desde o famoso tra balho de Sullivan 1954 uma produção es pecífica de trabalhos sobre o que se con vencionou chamar de a entrevista psiquiá trica MacKinnon e Michels 1987 Mac Kinnon e Yudofsky 1988 Othmer e Othmer 1994 representam em um certo sentido uma contribuição valiosa à semiologia psi quiátrica O extenso tratado de Kaplan Sadock 1995 apesar de não reservar gran de espaço para a semiologia psiquiátrica e para a psicopatologia geral é de muita uti lidade por suas variadas descrições clínicas e ricas informações epidemiológicas e neu robiológicas dos diversos transtornos men tais Como descrição pormenorizada de síndromes psicopatológicas raras vale citar a obra de Enoch e Trethowan 1979 Os espanhóis Mira y Lopez 1943 Vallejo Nájera 1944 López Ibor 1970 Carmelo Monedero 1973 e Alonso Fernandes 1977 produziram obras psico patológicas do mais alto nível consubs tanciando um importante desenvolvimen to e em alguns temas um aprofunda mento à psicopatologia de línguas alemã e francesa Na América hispânica temos pelo menos duas obras memoráveis o Curso de psiquiatria volume 1 do pro fessor peruano Honorio Delgado 1969 e Semiología y psicopatología de los proces sos de la esfera intelectual do argentino Carlos R Pereyra 1973 Em nosso meio textos valiosos e aprofundados foram produzidos O livro de Augusto Luiz Nobre de Melo 1979 deve ser destacado pela sua erudição escrita elegante e sobretudo pela abrangência e profundidade de alguns capítulos É en tretanto um pouco difícil para o aluno iniciante que pode atrapalharse com o estilo de Nobre de Melo às vezes rebusca do O Curso de psicopatologia de Isaías Paim 1993 é outra obra de valor Mais enxuta que a anterior é um texto concei tualmente bastante rigoroso permanecen do como importante fonte de consulta Contudo Paim utiliza uma terminologia antiga e eventualmente pouco acessível ao aluno iniciante Embora não sejam tratados comple tos de psicopatologia o livro de Leme Lopes 1980 Diagnóstico em psiquiatria assim como o Conceito de psicopatologia de Sonnenreich e Bassitt 1979 representam importantes contribuições à delimitação do campo psicopatologógico Um trabalho bastante didático de orientação neuropsi quiátrica é Para compreender a psicopa tologia geral de RJCabral 1982 de Belo Horizonte Mais recentemente Luiz Salva dor de Miranda Sá Junior 1988 de Cam po Grande e Cláudio Lyra Bastos 1997 de Niterói publicaram dois excelentes tex tos didáticos de psicopatologia e semiologia psiquiátrica A psicopatologia tem uma complexa e elaborada tradição histórica de difícil acesso ao estudante Os magníficos traba lhos de German Berrios 1996 The history of mental symptoms e A history of clinical psychiatry assim como a bem feita revisão de Paim 1993 História da psicopatologia podem servir de auxílio na recuperação dessa rica tradição de conhecimentos O presente texto tem algumas especi ficidades em relação às obras supramen Prefácio da 1a edição 15 cionadas Tem por objetivo ser didático claro acessível ao aluno de graduação e ao residente que se inicia na arte Sem transgredir demais o rigor conceitual ne cessário quer ser a um só tempo um tex to de utilidade prática para o estudante que precisa aprender a examinar acuradamente o paciente e uma fonte introdutória de re flexão em relação ao conhecimento psico patológico Ao invés de ser um trabalho doutri nário representante desta ou daquela es cola este texto busca a integração de im portantes áreas e conhecimentos psicopato lógicos Assim procurei apresentar concei tos da psicopatologia médica clássica da psicopatologia fenomenológicoexistencial e da psicanalítica Da mesma forma esfor ceime por trazer ao aluno alguns dados fundamentais de neurociências e da neuro psicologia moderna principalmente daqui lo que a meu ver enriquece sobremaneira a psicopatologia Sem desconhecer os riscos de um ecletismo selvagem optei por recusar al ternativas essencialmente e sobretudo exclusivamente biológicas cognitivo comportamentais psicanalíticas ou so cioculturais Busquei antes recolher e aproveitar o que há de esclarecedor e útil nessas diversas abordagens Reconhecen do as especificidades epistemológicas de cada concepção bem como a complexida de e a assimetria das relações interdiscipli nares não considero as diferentes teorias como fechadas e acabadas nem aceito qualquer pretensão ditatorial desta ou daquela corrente A psicopatologia campo dos mais complexos exige uma atitude aber ta despreconceituosa e multidisciplinar Cabe salientar que na maior parte dos capítulos acrescentei um item denomina do semiotécnica o qual visa a fornecer ao estudante iniciante na prática psicopa tológica questões formuladas testes es calas técnicas de exame que facilitem e enriqueçam a avaliação dos diferentes qua dros clínicos Obviamente faz parte do es pírito da psicopatologia e da semiologia psicopatológica que tais ferramentas sejam utilizadas de forma flexível de modo a enriquecer a avaliação e não aprisionála a um instrumento asfixiante A escolha das questões e dos testes baseouse além de em minha experiência pessoal nos livros de Vallejo Nágera 1944 de Andreasen e Black 1991 e de Othmer e Othmer 1994 Os testes sugeridos para atenção memória in teligência etc simplificados na maior par te devem ser usados com certa cautela e interpretados dentro do contexto clínico já que para muitos deles não dispomos nem da validação nacional nem de resultados normativos para a população brasileira Finalmente merece uma palavra o uso que fiz talvez um tanto abusivo de poemas citações e trechos literários O lu gar estrategicamente fundamental da arte como fonte de conhecimento psicopato lógico já foi vislumbrado e bem descrito por Freud Poetas e romancistas são nossos precio sos aliados e seu testemunho deve ser al tamente estimado pois eles conhecem muitas coisas entre o céu e a terra com que nossa sabedoria escolar não poderia ainda sonhar Nossos mestres conhecem a psique porque se abeberaram em fon tes que nós homens comuns ainda não tornamos acessíveis à ciência Freud O delírio e os sonhos na Gradiva de Jensen 1906 Assim apropriome da formulação freudiana reconhecendo que o artista per cebe antes e mais profundamente do que o cientista este último organiza melhor cria sistemas hierarquias enfim arma uma lógica para a natureza Mas é do gran de artista o privilégio da percepção mais fina mais profunda e contundente daqui lo que se passa no interior do homem suas misérias e grandezas Sumário parte ASPECTOS GERAIS DA PSICOPATOLOGIA 1 Introdução geral à semiologia psiquiátrica 23 2 Definição de psicopatologia e ordenação dos seus fenômenos 27 3 O conceito de normalidade em psicopatologia 31 4 Os principais campos e tipos de psicopatologia 35 5 Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico 39 6 Contribuições de algumas áreas do conhecimento à psicopatologia 45 parte AVALIAÇÃO DO PACIENTE E FUNÇÕES PSÍQUICAS ALTERADAS 7 A avaliação do paciente 61 8 A entrevista com o paciente 66 9 As funções psíquicas elementares e suas alterações 85 10 A consciência e suas alterações 88 11 A atenção e suas alterações 102 12 A orientação e suas alterações 109 1 2 Sumário 18 13 As vivências do tempo e do espaço e suas alterações 114 14 A sensopercepção e suas alterações incluindo a representação e a imaginação 119 15 A memória e suas alterações 137 16 A afetividade e suas alterações 155 17 A vontade a psicomotricidade e suas alterações 174 18 O pensamento e suas alterações 193 19 O juízo de realidade e suas alterações o delírio 206 20 A linguagem e suas alterações 232 21 Funções psíquicas compostas e suas alterações consciência e valoração do Eu personalidade e inteligência 245 22 A personalidade e suas alterações 257 23 A inteligência e suas alterações 277 parte AS GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS 24 Do sintoma à síndrome 293 25 As grandes síndromes psiquiátricas 301 26 Síndromes ansiosas 304 27 Síndromes depressivas 307 28 Síndromes maníacas 314 29 Síndromes neuróticas fobias quadros obsessivocompulsivos histeria somatizações319 30 Síndromes psicóticas quadros do espectro da esquizofrenia e outras psicoses 327 31 Síndromes de agitação e de estupor e lentificação psicomotoras 334 32 Síndromes relacionadas ao consumo de alimentos 339 33 Síndromes relacionadas a substâncias psicoativas 344 34 Síndromes relacionadas à sexualidade 352 3 Sumário 19 35 Síndromes relacionadas ao sono 362 36 Síndromes mentais orgânicas 368 37 Demências 376 38 Síndromes relacionadas à cultura 389 Glossário de denominações populares 395 Referências 417 Índice 432 parte 1 ASPECTOS GERAIS DA PSICOPATOLOGIA tológica é por sua vez o estudo dos si nais e sintomas dos transtornos mentais Embora esteja intimamente relacio nada à lingüística a semiologia geral não se limita a ela posto que o signo transcen de a esfera da língua são também signos os gestos as atitudes e os comportamen tos nãoverbais os sinais matemáticos os signos musicais etc De fato a semiologia geral como ciência dos signos foi postula da pelo lingüista suíço Ferdinand de Saussure 1916 1970 que afirmou Podese então conceber uma ciência que estude a vida dos signos no seio da vida social chamálaemos de Semiologia do grego semeion signo Ela nos ensi nará em que consistem os signos que leis os regem Charles Morris 1946 discrimina três campos distintos no interior da semiologia a semântica responsável pelo estudo das relações entre os signos e os objetos a que tais signos se referem a sintaxe que com O QUE É SEMIOLOGIA EM GERAL MÉDICA E PSICOPATOLÓGICA A semiologia tomada em um sentido ge ral é a ciência dos signos não se restrin gindo obviamente à medicina à psiquia tria ou à psicologia É campo de grande importância para o estudo da linguagem semiótica lingüística da música semio logia musical das artes em geral e de to dos os campos de conhecimento e de ativi dades humanas que incluam a interação e a comunicação entre dois interlocutores por meio de um sistema de signos Entendese por semiologia médica o estudo dos sintomas e dos sinais das doen ças estudo este que permite ao profissio nal de saúde identificar alterações físicas e mentais ordenar os fenômenos observa dos formular diag nósticos e empreen der terapêuticas Se miologia psicopa Semiologia psico patológica é o estu do dos sinais e sinto mas dos transtornos mentais 1 Introdução geral à semiologia psiquiátrica Um dia escrevi que tudo é autobiografia que a vida de cada um de nós a estamos contando em tudo quanto fazemos e dizemos nos gestos na maneira como nos sentamos como andamos e olhamos como viramos a cabeça ou apanhamos um objeto no chão Queria eu dizer então que vivendo rodeados de sinais nós próprios somos um sistema de sinais José Saramago Cadernos de Lanzarote 1997 Paulo Dalgalarrondo 24 preende as regras e as leis que regem as relações entre os vários signos de um siste ma de signos e finalmente a pragmáti ca que se ocupa das relações entre os sig nos e os usuários os sujeitos que os utili zam concretamente O signo é o elemento nuclear da semiologia ele está para a semiologia as sim como a célula está para a biologia e o átomo para a física O signo é um tipo de sinal Definese sinal como qualquer estí mulo emitido pelos objetos do mundo As sim por exemplo a fumaça é um sinal do fogo a cor vermelha do sangue etc O sig no é um sinal especial um sinal sempre provido de significação Dessa forma na semiologia médica sabese que a febre pode ser um sinalsigno de uma infecção ou a fala extremamente rápida e fluente pode ser um sinalsigno de uma síndrome maníaca A semiologia médica e a psicopa tológica tratam particularmente dos signos que indicam a existência de sofrimento mental transtornos e patologias Os signos de maior interesse para a psicopatologia são os sinais comporta mentais objetivos verificáveis pela obser vação direta do paciente e os sintomas isto é as vivências subjetivas relatadas pe los pacientes suas queixas e narrativas aquilo que o sujeito experimenta e de al guma forma comunica a alguém Sá Junior 1988 apresentam uma definição de sinto ma e sinal um pouco diferente Ele discrimi na os sintomas objetivos observados pelo examinador dos sintomas subjetivos per cebidos apenas pelo paciente Os sinais por sua vez são definidos como dados ele mentares das doenças que são provocados ativamente evocados pelo examinador si nal de Romberg sinal de Babinski etc Segundo o lingüista russo Roman Jakobson 1962 1975 já os antigos es tóicos desmembraram o signo em dois ele mentos básicos signans o significante e signatum o significado Assim todo sig no é constituído por estes dois elementos o significante que é o suporte material o veículo do signo e o significado isto é aquilo que é designado e que está ausente o conteúdo do veículo De acordo com o filósofo norteame ricano Charles S Peirce 1904 1974 se gundo as relações entre o significado con teúdo e o significante suporte material de um signo há três tipos de signos o ícone o indicador e o símbolo O ícone é um tipo de signo no qual o elemento significante evoca imediatamente o significado isso gra ças a uma grande semelhança entre eles como se o significante fosse uma fotogra fia do significado O desenho esquemático no papel de uma casa pode ser considerado um ícone do objeto casa No caso do indica dor ou índice a relação entre o significante e o significado é de contigüidade o signi ficante é um índice algo que aponta para o objeto significado Assim uma nuvem é um indicador de chuva e a fumaça de fogo O símbolo por sua vez é um tipo de signo totalmente diferente do ícone e do indicador aqui o elemento significante e o objeto ausente significado são distintos em aparência e sem relação de contigüida de Não há qualquer relação direta entre eles tratase de uma relação puramente convencional e arbitrária Entre o conjun to de letras agrupadas CASA e o obje to casa não existe qualquer semelhança visual ou de qualquer outro tipo o que constitui uma relação totalmente conven cional Por isso o sentido e o valor de um símbolo dependem necessariamente das re lações que este mantém com os outros sím bolos do sistema simbólico total depende por exemplo da ausência ou presença de outros símbolos que expressam significa dos próximos ou antagônicos a ele Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 25 DIMENSÃO DUPLA DO SINTOMA PSICOPATOLÓGICO INDICADOR E SÍMBOLO AO MESMO TEMPO Os sintomas médicos e psicopatológicos têm como signos uma dimensão dupla Eles são tanto um índice indicador como um símbolo O sintoma como índice in dica uma disfunção que está em outro ponto do organismo ou do aparelho psí quico porém aqui a relação do sintoma com a disfunção de base é em certo sen tido de contigüidade A febre pode corresponder a uma infecção que induz os leucócitos a liberarem certas citocinas que por sua ação no hipotálamo pro duzem o aumento da temperatura Assim o sintoma febre tem determinada relação de contigüidade com o processo infeccio so de base Além de tal dimensão de indicador os sintomas psicopatológicos ao serem nomeados pelo paciente por seu meio cul tural ou pelo médico passam a ser sím bolos lingüísticos no interior de uma lin guagem No momento em que recebe um nome o sintoma adquire o status de sím bolo de signo lingüístico arbitrário que só pode ser compreendido dentro de um sistema simbólico dado em determinado universo cultural Dessa forma a angús tia manifestase e realizase ao mesmo tempo como mãos geladas tremores e aper to na garganta que indicam p ex uma disfunção no sistema nervoso autônomo e ao ser tal estado designado como ner vosismo neurose ansiedade ou gastura passa a receber certo significado simbóli co e cultural por isso convencional e ar bitrário que só pode ser adequadamen te compreendido e interpretado tendose como referência um universo cultural es pecífico um sistema de símbolos deter minado A semiologia psicopatológica por tanto cuida espe cificamente do estu do dos sinais e sin tomas produzidos pelos transtornos mentais signos que sempre contêm essa dupla dimensão DIVISÕES DA SEMIOLOGIA A semiologia tanto a médica como a psicopatológica pode ser dividida em duas grandes subáreas semiotécnica e semio gênese Marques 1970 A semiotécnica referese a técnicas e procedimentos específicos de observação e coleta de sinais e sintomas assim como à descrição de tais sintomas No caso dos transtornos mentais a semiotécnica con centrase na entrevista direta com o pa ciente seus familiares e demais pessoas com as quais convive A coleta de sinais e sintomas requer a habilidade sutil em for mular as perguntas mais adequadas para o estabelecimento de uma relação produ tiva e a conseqüente identificação dos sig nos dos transtornos mentais Aqui são fun damentais o como e o quando fazer as perguntas assim como o modo de inter pretar as respostas e a decorrente formu lação de novas perguntas Fundamental sobretudo para a semiotécnica em psico patologia é a observação minuciosa aten ta e perspicaz do comportamento do pa ciente do conteúdo de seu discurso e do seu modo de falar da sua mímica da pos tura da vestimenta da forma como reage e do seu estilo de relacionamento com o entrevistador com outros pacientes e com seus familiares A semiologia psico patológica cuida es pecificamente do es tudo dos sinais e sin tomas produzidos pelos transtornos mentais signos que sempre contêm essa dupla dimensão Paulo Dalgalarrondo 26 A semiogênese por sua vez é o campo de investigação da origem dos me canismos do significado e do valor diag nóstico e clínico dos sinais e sintomas Fi nalmente alguns autores utilizam o termo propedêutica médica ou psiquiátrica para designar a semiologia Propedêutica de modo geral é termo empregado em várias áreas do saber para designar o ensino pré vio os conhecimentos preliminares neces sários ao início de uma ciência ou filoso fia Prefiro o termo semiologia à pro pedêutica mas reconheço que a semiologia psicopatológica como propedêutica pode ser concebida como uma ciência prelimi nar necessária a todo estudo psicopato lógico e prática clínica psiquiátrica SÍNDROMES E ENTIDADES NOSOLÓGICAS Na prática clínica os sinais e os sintomas não ocorrem de forma aleatória surgem em certas associações certos clusters mais ou menos freqüentes Definemse portan to as síndromes como agrupamentos re lativamente constantes e estáveis de deter minados sinais e sintomas Entretanto ao se delimitar uma síndrome como síndrome depressiva demencial paranóide etc não se trata ainda da definição e da identi ficação de causas específicas e de uma na tureza essencial do processo patológico A síndrome é puramente uma definição des critiva de um conjunto momentâneo e re corrente de sinais e sintomas Denominamse entidades nosológi cas doenças ou transtornos específicos os fenômenos mórbidos nos quais podem se identificar ou pelo menos presumir com certa consistência certos fatores causais etiologia um curso relativamente homo gêneo estados terminais típicos meca nismos psicológicos e psicopatológicos característicos antecedentes genético familiares algo específicos e respostas a tratamentos mais ou menos previsíveis Em psicopatologia e psiquiatria trabalha se muito mais com síndromes do que com doenças ou transtornos específicos embo ra muito esforço tenha sido há mais de 200 anos empreendido no sentido de identifi car entidades nosológicas precisas Cabe lembrar que o reconhecimento dessas enti dades não tem apenas um interesse cientí fico ou acadêmico valor teórico ele ge ralmente viabiliza ou facilita o desenvolvi mento de procedimentos terapêuticos e pre ventivos mais eficazes valor pragmático Questões de revisão Estabeleça um paralelo entre os conceitos de semiologia semiologia médica e semiologia psicopatológica Quais os signos de maior interesse para a psicopatologia Explique a dupla dimensão do sintoma psicopatológico Como se subdivide a semiologia médicapsicopatológica Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 27 lógico o conhecimento que busca está per manentemente sujeito a revisões críticas e reformulações O campo da psicopatologia inclui um grande número de fenômenos huma nos especiais associados ao que se deno minou historicamente de doença mental São vivências estados mentais e padrões comportamentais que apresentam por um lado uma especificidade psicológica as vivências dos doentes mentais possuem dimensão própria genuína não sendo ape nas exageros do normal e por outro conexões complexas com a psicologia do normal o mundo da doença mental não é um mundo totalmente estranho ao mundo das experiências psicológicas normais A psicopatologia tem boa parte de suas raízes na tradição médica na obra dos grandes clínicos e alienistas do passado que propiciou nos últimos dois séculos a observação prolongada e cuidadosa de um considerável contingente de doentes men tais Em outra vertente a psicopatologia nutrese de uma tradição humanística filo sofia literatura artes psicanálise que sem Campbell 1986 define a psicopatologia como o ramo da ciência que trata da natu reza essencial da doença mental suas cau sas as mudanças estruturais e funcionais associadas a ela e suas formas de manifes tação Entretanto nem todo estudo psi copatológico segue a rigor os ditames de uma ciência sensu strictu A psicopatologia em acepção mais ampla pode ser definida como o conjunto de conhecimentos refe rentes ao adoecimento mental do ser hu mano É um conhecimento que se esforça por ser sistemático elucidativo e des mistificante Como conhecimento que visa ser científico não inclui critérios de valor nem aceita dogmas ou verdades a priori O psicopatólogo não julga moralmente o seu objeto busca apenas observar identifi car e compreender os diversos elementos da doença mental Além disso rejeita qualquer tipo de dogma seja ele re ligioso filosófico psicológico ou bio O psicopatólogo não julga moralmente o seu objeto busca ape nas observar iden tificar e compreender os diversos elementos da doença mental 2 Definição de psicopatologia e ordenação dos seus fenômenos Um fenômeno é sempre biológico em suas raízes e social em sua extensão final Mas nós não nos devemos esquecer também de que entre esses dois ele é mental Jean Piaget Paulo Dalgalarrondo 28 pre viu na alienação mental no pathos do sofrimento mental extremo uma possibi lidade excepcionalmente rica de reconhe cimento de dimensões humanas que sem o fenômeno doença mental permane ceriam desconhecidas Apesar de se bene ficiar das tradições neurológicas psicoló gicas e filosóficas a psicopatologia não se confunde com a neurologia das chamadas funções corticais superiores não se resu me portanto a uma ciência natural dos fenômenos relacionados às zonas associa tivas do cérebro lesado nem à hipotética psicologia das funções mentais desviadas A psicopatologia é pois uma ciência autô noma e não um prolongamento da neuro logia ou da psicologia Karl Jaspers 18831969 um dos principais autores da psicopatologia afir ma que esta é uma ciência básica que ser ve de auxílio à psiquiatria a qual é por sua vez um conhecimento aplicado a uma prática profissional e social concreta Jaspers é muito claro em relação aos limites da psicopatologia embora o ob jeto de estudo seja o homem na sua totali dade Nosso tema é o homem todo em sua enfermidade Jaspers 19131979 os limites da ciência psicopatológica con sistem precisamente em que nunca se pode reduzir por completo o ser humano a con ceitos psicopatológicos O domínio da psicopatologia segundo ele estendese a todo fenômeno psíquico que possa apre enderse em conceitos de significação cons tantes e com possibilidade de comunica ção Assim a psicopatologia como ciên cia exige um pensamento rigorosamente conceptual que seja sistemático e que pos sa ser comunicado de modo inequívoco Na prática profissional entretanto participam ainda opiniões instintivas uma intuição pessoal que nunca se pode comunicar Des sa forma a ciência psicopatológica é tida como uma das abordagens possíveis do homem mentalmente doente mas não a única Em todo indivíduo ocultase algo que não se pode conhecer pois a ciência requer um pensamento conceitual sistemático pensamento que cristaliza torna evidente mas também aprisiona o conhecimento Quanto mais conceitualiza afirma Jaspers quanto mais reconhece e caracteriza o tí pico o que se acha de acordo com os prin cípios tanto mais reconhece que em todo indivíduo se oculta algo que não pode co nhecer Assim a psicopatologia sempre perde obrigatoriamente aspectos essen ciais do homem sobretudo nas dimensões existenciais estéticas éticas e metafísicas O filósofo Gadamer 1990 postula que diante de uma obra de arte experimenta mos uma verdade inacessível por qualquer outra via é isso o que constitui o significa do filosófico da arte Da mesma forma que a experiência da filosofia também a expe riência da arte incita a consciência cientí fica a reconhecer seus limites Dito de outra forma não se pode com preender ou explicar tudo o que existe em um homem por meio de conceitos psico patológicos Assim ao se diagnosticar Van Gogh como esquizofrênico epiléptico ma níacodepressivo ou qualquer que seja o di agnóstico formulado ao se fazer uma aná lise psicopatológica de sua biografia isso nunca explicará totalmente sua vida e sua obra Sempre resta algo que transcende à psicopatologia e mesmo à ciência perma necendo no domínio do mistério FORMA E CONTEÚDO DOS SINTOMAS Em geral quando se estudam os sintomas psicopatológicos dois aspectos básicos costumam ser enfocados a forma dos sintomas isto é sua estrutura básica rela tivamente semelhante nos diversos pa cientes alucinação delírio idéia obsessiva labilidade afetiva etc e seu conteúdo ou seja aquilo que preenche a alteração estru Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 29 tural conteúdo de culpa religioso de per seguição etc Este último é geralmente mais pessoal dependendo da história de vida do paciente de seu universo cultural e da personalidade prévia ao adoecimento De modo geral os conteúdos dos sin tomas estão relacionados aos temas cen trais da existência humana tais como so brevivência e segurança sexualidade temo res básicos morte doença miséria etc religiosidade entre outros Esses temas re presentam uma espécie de substrato que entra como ingrediente fundamental na constituição da experiência psicopatológica Nesse sentido é apresentado a seguir um esquema simplificado de temas e temores básicos do ser humano Quadros 21 e 22 A ORDENAÇÃO DOS FENÔMENOS EM PSICOPATOLOGIA O estudo da doença mental como o de qualquer outro objeto inicia pela obser vação cuidadosa de suas manifestações A observação articula se dialeticamente com a ordenação dos fenômenos Isso significa que para observar também é preciso produzir de finir classificar in terpretar e ordenar o observado em de terminada perspectiva seguindo certa ló gica Quadro 21 Temas existenciais que freqüentemente se expressam no conteúdo dos sintomas psicopatológicos Temas e interesses centrais para o ser humano O que busca e deseja Sexo Sobrevivência e prazer Alimentação Conforto físico Dinheiro Segurança Poder e controle sobre o outro Prestígio Quadro 22 Temores que freqüentemente se expressam no conteúdo dos sintomas psicopatológicos Temores centrais do ser humano Formas comuns de lidar com tais temores Morte Religiãomundo místico Continuidade através das novas gerações Ter uma doença grave Vias mágicasmedicinapsicologia etc Sofrer dor física ou moral Miséria Falta de sentido existencial Relações pessoais significativas Cultura O estudo da doença mental como o de qualquer outro obje to inicia pela obser vação cuidadosa de suas manifestações Paulo Dalgalarrondo 30 essas experiências são basicamen te semelhantes para todos 2 Fenômenos em parte semelhan tes e em parte diferentes São fe nômenos que o homem comum experimenta mas apenas em par te são semelhantes aos que o doen te mental vivencia Assim todo ho mem comum pode sentir tristeza mas a alteração profunda avassa ladora que um paciente com de pressão psicótica experimenta é apenas parcialmente semelhante à tristeza normal A depressão grave por exemplo com idéias de ruína lentificação psicomotora apatia etc introduz algo qualita tivamente novo na experiência hu mana 3 Fenômenos qualitativamente novos diferentes São pratica mente próprios apenas a certas doenças e estados mentais Aqui incluemse fenômenos psicóticos como alucinações delírios turva ção da consciência alteração da cognição nas demências entre outros Assim desde Aristóteles o problema da classificação está intimamente ligado ao da definição e do conhecimento de modo geral Segundo ele definir é indicar o gênero próximo e a diferença específica Isso quer dizer que definir é por um lado afirmar a que o fenômeno definido se as semelha do que é aparentado com o que deve ser agrupado e por outro identificar do que ele se diferencia a que é estranho ou oposto Portanto na linha aristotélica o problema da classificação é a questão da unidade e da variedade dos fatos e dos conhecimentos que sobre eles são pro duzidos Classicamente distinguemse três ti pos de fenômenos humanos para a psicopa tologia 1 Fenômenos semelhantes em to das as pessoas De modo geral todo homem sente fome sede ou sono Aqui se inclui o medo de um animal perigoso a ansiedade pe rante uma prova difícil o desejo por uma pessoa amada etc Em bora haja uma qualidade pessoal própria para cada ser humano Questões de revisão Defina psicopatologia e comente suas origens e seu campo de atuação Discuta os dois aspectos básicos dos sintomas psicopatológicos forma e conteúdo Relacione os temas centrais da existência humana com o conteúdo dos sintomas psicopatológicos Descreva a ordenação dos fenômenos psicopatológicos em semelhantes parcialmente semelhantes e qualitativamente novos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 31 exemplo a questão da delimitação dos ní veis de tensão arterial para a determina ção de hipertensão ou de glicemia na de finição do diabete Esse problema foi cui dadosamente estudado pelo filósofo e mé dico francês Georges Canguilhem 1978 cujo livro O normal e o patológico tornou se indispensável em tal discussão O conceito de normalidade em psico patologia também implica a própria defi nição do que é saúde e doença mental Esses temas apresentam desdobramentos em várias áreas da saúde mental Por exemplo 1 Psiquiatria legal ou forense A determinação de anormalidade psicopatológica pode ter impor tantes implicações legais crimi nais e éticas podendo definir o O conceito de saúde e de normalidade em psicopatologia é questão de grande controvérsia Al meida Filho 2000 Obviamente quando se trata de casos ex tremos cujas alterações comportamentais e mentais são de intensidade acentuada e de longa duração o delineamento das fron teiras entre o normal e o patológico não é tão problemático Entretanto há muitos casos limítrofes nos quais a delimitação entre comportamentos e formas de sentir normais e patológicas é bastante difícil Nessas situações o conceito de normali dade em saúde mental ganha especial re levância Aliás o problema não é exclusi vo da psicopatologia mas de toda a medi cina Almeida Filho 2001 tomese como O conceito de saúde e de normalidade em psicopatologia é questão de grande controvérsia 3 O conceito de normalidade em psicopatologia Que é loucura ser cavaleiro andante ou seguilo como escudeiro De nós dois quem o louco verdadeiro O que acordado sonha doidamente O que mesmo vendado vê o real e segue o sonho de um doido pelas bruxas embruxado Carlos Drummond de Andrade Quixote e Sancho de Portinari 1974 Paulo Dalgalarrondo 32 destino social institucional e le gal de uma pessoa 2 Epidemiologia psiquiátrica Nes te caso a definição de normalida de é tanto um problema como um objeto de trabalho e pesquisa A epidemiologia inclusive pode contribuir para a discussão e o aprofundamento do conceito de normalidade em saúde 3 Psiquiatria cultural e etnopsi quiatria Aqui o conceito de nor malidade é tema importante de pes quisas e debates De modo geral o conceito de normalidade em psico patologia impõe a análise do con texto sociocultural exige necessa riamente o estudo da relação entre o fenômeno supostamente patoló gico e o contexto social no qual tal fenômeno emerge e recebe este ou aquele significado cultural 4 Planejamento em saúde mental e políticas de saúde Nesta área é preciso estabelecer critérios de normalidade principalmente no sentido de verificar as demandas assistenciais de determinado gru po populacional as necessidades de serviços quais e quantos servi ços devem ser colocados à dispo sição desse grupo etc 5 Orientação e capacitação pro fissional São importantes na de finição de capacidade e adequa ção de um indivíduo para exercer certa profissão manipular máqui nas usar armas dirigir veículos etc Como por exemplo o caso de indivíduos com déficits cognitivos e que desejam dirigir veículos pessoas psicóticas que querem portar armas ou sujeitos com cri ses epilépticas que manipulam má quinas perigosas etc 6 Prática clínica É muito importan te a capacidade de discriminar no processo de avaliação e interven ção clínica se tal ou qual fenôme no é patológico ou normal se faz parte de um momento existencial do indivíduo ou é algo francamen te patológico CRITÉRIOS DE NORMALIDADE Há vários critérios de normalidade e anor malidade em medicina e psicopatologia A adoção de um ou outro depende entre outras coisas de opções filosóficas ideo lógicas e pragmáticas do profissional Canguilhem 1978 Os principais critérios de normalidade utilizados em psicopato logia são 1 Normalidade como ausência de doença O primeiro critério que geralmente se utiliza é o de saúde como ausência de sintomas de sinais ou de doenças Segundo ex pressiva formulação de René Le riche 1936 a saúde é a vida no silêncio dos órgãos Normal do ponto de vista psicopatológico seria então aquele indivíduo que simplesmente não é portador de um transtorno mental definido Tal critério é bastante falho e pre cário pois além de redundante baseiase em uma definição ne gativa ou seja definise a nor malidade não por aquilo que ela supostamente é mas sim por aquilo que ela não é pelo que lhe falta Almeida Filho Jucá 2002 2 Normalidade ideal A normalida de aqui é tomada como uma certa utopia Estabelecese arbitraria mente uma norma ideal o que é supostamente sadio mais evo luído Tal norma é de fato social mente constituída e referendada Depende portanto de critérios socioculturais e ideológicos arbitrá Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 33 rios e às vezes dogmáticos e dou trinários Exemplos de tais concei tos de normalidade são aqueles com base na adaptação do indiví duo às normas morais e políticas de determinada sociedade como nos casos do macarthismo nos EUA e do pseudodiagnóstico de dissi dentes políticos como doentes mentais na antiga União Soviética 3 Normalidade estatística A nor malidade estatística identifica nor ma e freqüência Tratase de um conceito de normalidade que se aplica especialmente a fenômenos quantitativos com determinada distribuição estatística na popula ção geral como peso altura ten são arterial horas de sono quan tidade de sintomas ansiosos etc O normal passa a ser aquilo que se observa com mais freqüência Os indivíduos que se situam esta tisticamente fora ou no extremo de uma curva de distribuição nor mal passam por exemplo a ser considerados anormais ou doen tes É um critério muitas vezes fa lho em saúde geral e mental pois nem tudo o que é freqüente é ne cessariamente saudável e nem tudo que é raro ou infreqüente é patológico Tomemse como exem plo fenômenos como as cáries dentárias a presbiopia os sinto mas ansiosos e depressivos leves o uso pesado de álcool fenôme nos estes que podem ser muito fre qüentes mas que evidentemente não podem a priori ser conside rados normais ou saudáveis 4 Normalidade como bemestar A Organização Mundial de Saúde WHO 1946 definiu em 1946 a saúde como o completo bemes tar físico mental e social e não simplesmente como ausência de doença É um conceito criticável por ser muito vasto e impreciso pois bemestar é algo difícil de se definir objetivamente Além disso esse completo bemestar físico mental e social é tão utópico que poucas pessoas se encaixariam na categoria saudáveis 5 Normalidade funcional Tal con ceito baseiase em aspectos fun cionais e não necessariamente quantitativos O fenômeno é con siderado patológico a partir do momento em que é disfuncional produz sofrimento para o próprio indivíduo ou para o seu grupo social 6 Normalidade como processo Neste caso mais que uma visão estática consideramse os aspec tos dinâmicos do desenvolvimen to psicossocial das desestrutu rações e das reestruturações ao longo do tempo de crises de mu danças próprias a certos períodos etários Esse conceito é particu larmente útil em psiquiatria in fantil de adolescentes e geriá trica 7 Normalidade subjetiva Aqui é dada maior ênfase à percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação a seu estado de saúde às suas vivências subjetivas O ponto falho desse critério é que muitas pessoas que se sentem bem mui to saudáveis e felizes como no caso de sujeitos em fase maníaca apresentam de fato um transtor no mental grave 8 Normalidade como liberdade Alguns autores de orientação fe nomenológica e existencial pro põem conceituar a doença mental como perda da liberdade existen cial p ex Henri Ey Dessa for ma a saúde mental se vincularia Paulo Dalgalarrondo 34 às possibilidades de transitar com graus distintos de liberdade sobre o mundo e sobre o próprio desti no A doença mental é constran gimento do ser é fechamento fossilização das possibilidades existenciais Dentro desse espírito o psiquiatra gaúcho Cyro Martins 1981 afirmava que a saúde men tal poderia ser vista até certo pon to como a possibilidade de dispor de senso de realidade senso de humor e de um sentido poético pe rante a vida atributos estes que permitiriam ao indivíduo relati vizar os sofrimentos e as limita ções inerentes à condição huma na e assim desfrutar do resquí cio de liberdade e prazer que a existência oferece 9 Normalidade operacional Trata se de um critério assumidamente arbitrário com finalidades prag máticas explícitas Definese a priori o que é normal e o que é patológico e buscase trabalhar operacionalmente com esses con ceitos aceitando as conseqüências de tal definição prévia Portanto de modo geral podese concluir que os critérios de normalidade e de doença em psicopatologia variam consideravelmente em função dos fenô menos específicos com os quais se traba lha e também de acordo com as opções filosóficas do profissional Além disso em alguns casos podese utilizar a associa ção de vários critérios de normalidade ou doença de acordo com o objetivo que se tem em mente De toda forma essa é uma área da psicopatologia que exige postura permanentemente crítica e reflexiva dos profissionais Questões de revisão Que áreas da saúde mental estão relacionadas com e implicadas no conceito de normalidade em psicopatologia Quais são os principais critérios de normalidade interligados em psicopatologia e quais suas forças e debilidades Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 35 histórico um campo de conhecimento que requer debate constante e aprofundado Aqui o conflito de idéias não é uma debili dade mas uma necessidade Não se avan ça em psicopatologia negando e anulando diferenças conceituais e teóricas evoluise sim pelo esforço de esclarecimento e aprofundamento de tais diferenças em dis cussão aberta desmistificante e honesta A seguir são apresentadas algumas das principais correntes da psicopatologia dispostas de forma arbitrária por motivos estritamente didáticos em pares antagô nicos PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA VERSUS PSICOPATOLOGIA DINÂMICA Para a psiquiatria descritiva interessa fundamentalmente a forma das alterações psíquicas a estrutura dos sintomas aquilo que caracteriza a vivência patológica como sintoma mais ou menos típico Já para a psiquiatria dinâmica interessa o conteú do da vivência os movimentos internos de afetos desejos e temores do indivíduo sua experiência particular pessoal não neces sariamente classificável em sintomas pre Umas das principais características da psi copatologia como campo de conheci mento é a multipli cidade de aborda gens e referenciais teóricos que tem in corporado nos últi mos 200 anos Tal multiplicidade é vis ta por alguns como debilidade científica como prova de sua imaturidade Os psicopa tólogos são criticados por essa diversidade de explicações e teorias por seu aspecto híbrido em termos epistemológicos Dizem alguns que quando se conhe ce realmente algo se tem apenas uma teo ria que explica cabalmente os fatos quan do não se conhece a realidade que se estu da são construídas centenas de teorias con flitantes Discordo de tal visão querer uma única explicação uma única concepção teórica que resolva todos os problemas e dúvidas de uma área tão complexa e multifacetada como a psicopatologia é im por uma solução simplista e artificial que deformaria o fenômeno psicopatológico A psicopatologia é por natureza e destino Umas das principais características da psicopatologia como campo de conheci mento é a multipli cidade de abordagens e referenciais teóri cos que tem incorpo rado nos últimos 200 anos 4 Os principais campos e tipos de psicopatologia Paulo Dalgalarrondo 36 viamente descritos A boa prática em saú de mental implica a combinação hábil e equilibrada de uma abordagem descritiva diagnóstica e objetiva e uma abordagem dinâmica pessoal e subjetiva do doente e de sua doença Assim logo na introdução de seu tra tado de psiquiatria Bleuler 1985 p 1 afirma que Quando um médico se defronta com a grande tarefa de ajudar uma pessoa psi quicamente enferma vê à sua frente dois caminhos ele pode registrar o que é mór bido Irá então a partir dos sintomas da doença concluir pela existência de um dos quadros mórbidos impessoais que foram descritos Ou pode trilhar outro ca minho pode escutar o doente como se fosse um amigo de confiança Nesse caso dirigirá a sua atenção menos para cons tatar o que é mórbido para anotar sinto mas psicopatológicos e a partir disso chegar a um diagnóstico impessoal e mais para tentar compreender uma pessoa humana na sua singularidade e co vivenciar suas aflições seus temores seus desejos e suas expectativas pessoais PSICOPATOLOGIA MÉDICA VERSUS PSICOPATOLOGIA EXISTENCIAL A perspectiva médiconaturalista trabalha com uma noção de homem centrada no cor po no ser biológico como espécie natural e universal Assim o adoecimento mental é visto como um mau funcionamento do cé rebro uma desregulação uma disfunção de alguma parte do aparelho biológico Já na perspectiva existencial o doente é vis to principalmente como existência singu lar como ser lançado a um mundo que é apenas natural e biológico na sua dimen são elementar mas que é fundamentalmente histórico e humano O ser é construído por meio da experiência particular de cada su jeito na sua relação com outros sujeitos na abertura para a construção de cada destino pessoal A doença mental nessa perspecti va não é vista tanto como disfunção bioló gica ou psicológica mas sobretudo como um modo particular de existência uma for ma trágica de ser no mundo de construir um destino um modo particularmente do loroso de ser com os outros PSICOPATOLOGIA COMPORTAMENTALCOGNITIVISTA VERSUS PSICOPATOLOGIA PSICANALÍTICA Na visão comportamental o homem é vis to como um conjunto de comportamentos observáveis verificáveis que são regula dos por estímulos específicos e gerais e por certas leis e determinantes do aprendiza do Associada a essa visão a perspectiva cognitivista centra atenção sobre as repre sentações cognitivas conscientes de cada indivíduo As representações conscientes seriam vistas como essenciais ao funciona mento mental normal e patológico Os sin tomas resultam de comportamentos e re presentações cognitivas disfuncionais aprendidas e reforçadas pela experiência sociofamiliar Em contraposição na visão psicana lítica o homem é visto como ser determi nado dominado por forças desejos e con flitos inconscientes A psicanálise dá gran de importância aos afetos que segundo ela dominam o psiquismo o homem racio nal autocontrolado senhor de si e de seus desejos é para ela uma enorme ilusão Na visão psicanalítica os sintomas e sín dromes mentais são considerados formas de expressão de conflitos predominante mente inconscientes de desejos que não podem ser realizados de temores aos quais o indivíduo não tem acesso O sintoma é encarado nesse caso como uma forma Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 37 ção de compromisso um certo arranjo entre o desejo inconsciente as normas e as permissões culturais e as possibilidades reais de satisfação desse desejo A resul tante desse emaranhado de forças dessa trama conflitiva inconsciente é o que se identifica como sintoma psicopatológico PSICOPATOLOGIA CATEGORIAL VERSUS PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL As entidades nosológicas ou transtornos mentais específicos podem ser compreen didos como entidades completamente in dividualizadas com contornos e fronteiras bemdemarcados As categorias diagnós ticas seriam espécies únicas tal qual es pécies biológicas cuja identificação preci sa constituiria uma das tarefas da psico patologia Assim entre a esquizofrenia e os transtornos afetivos bipolares e os deli rantes haveria por exemplo uma frontei ra nítida configurandoos como entidades ou categorias diagnósticas diferentes e discerníveis na sua natureza básica Em contraposição a essa visão categorial al guns autores propõem uma perspectiva dimensional em psicopatologia que se ria hipoteticamente mais adequada à rea lidade clínica Haveria então dimensões como por exemplo o espectro esquizo frênico que incluiria desde formas muito graves tipo demência precoce com gra ve deterioração da personalidade embota mento afetivo muitos sintomas residuais formas menos deteriorantes de esquizo frenia formas com sintomas afetivos che gando até um outro pólo de transtornos afetivos incluindo formas com sintomas psicóticos até formas puras de depressão e mania hipótese esta que se relaciona à antiga noção de psicose unitária Algumas polaridades dimensionais em psicopatologia seriam por exemplo Esquizofrenia deficitária Esquizofrenia benigna Psicoses esquizoafetivas Trans tornos afetivos com sintomas psicóticos Transtornos afetivos menores ou Depressões graves estupor psicótica Depres são bipolar Depressões moderadas Distimia Personalidade depressiva Depressão subclínica PSICOPATOLOGIA BIOLÓGICA VERSUS PSICOPATOLOGIA SOCIOCULTURAL A psicopatologia biológica enfatiza os as pectos cerebrais neuroquímicos ou neuro fisiológicos das doenças e dos sintomas mentais A base de todo transtorno mental são alterações de mecanismos neurais e de determinadas áreas e circuitos cerebrais Nesse sentido o aforismo do psiquiatra ale mão Griesinger 1845 resume bem essa perspectiva doenças mentais são de fato doenças cerebrais Em contraposição a perspectiva sociocultural visa estudar os transtornos mentais como comportamen tos desviantes que surgem a partir de cer tos fatores socioculturais como discrimi nação pobreza migração estresse ocu pacional desmoralização sociofamiliar etc Os sintomas e os transtornos devem ser es tudados segundo essa visão no seu con texto eminentemente sociocultural simbó lico e histórico É nesse contexto de nor mas valores e símbolos culturalmente construídos que os sintomas recebem seu significado e portanto poderiam ser pre cisamente estudados e tratados Mais que isso a cultura em tal perspectiva é ele mento fundamental na própria determi nação do que é normal ou patológico na constituição dos transtornos e nos reper tórios terapêuticos disponíveis em cada sociedade Paulo Dalgalarrondo 38 PSICOPATOLOGIA OPERACIONAL PRAGMÁTICA VERSUS PSICOPATOLOGIA FUNDAMENTAL Na visão operacionalpragmática as de finições básicas de transtornos mentais e sintomas são formuladas e tomadas de modo arbitrário em função de sua utilida de pragmática clínica ou orientada à pes quisa Não são questionados a natureza da doença ou do sintoma e tampouco os fun damentos filosóficos ou antropológicos de determinada definição Tratase do mode lo adotado pelas modernas classificações de transtornos mentais o DSMIV norte americano e a CID10 da OMS Por sua vez o projeto de psicopatologia fundamen tal proposto pelo psicanalista francês Pierre Fedida visa centrar a atenção da pes quisa psicopatológica sobre os fundamen tos de cada conceito psicopatológico Além disso tal psicopatologia dá ênfase à noção de doença mental como pathos que signi fica sofrimento paixão e passividade O pathos diz Berlinck 1977 é um sofrimen topaixão que ao ser narrado a um interlo cutor em certas condições pode ser trans formado em experiência e enriquecimento Questões de revisão Cite e defina oito correntes da psicopatologia Discuta as principais diferenças entre a psicopatologia médica e a existencial assim como entre a psicopatologia categorial e a dimensional Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 39 ciente e seu sofrimento nem escolher o tipo de estratégia terapêutica mais apropriado A favor dessa visão pródiagnóstico está a afirmação de Aristóteles 1973 logo nas primeiras páginas do livro alpha de sua Metafísica A arte aparece quando de um complexo de noções experimentadas se exprime um único juízo universal dos casos se melhantes Com efeito ter a noção de que a Cálias atingido de tal doença tal remédio deu alívio e a Sócrates também e da mesma maneira a outros tomados singularmente é da experiência mas julgar que tenha aliviado a todos os se melhantes determinados segundo uma única espécie atingidos de tal doença como os fleumáticos os biliosos ou os incomodados por febre ardente isso é da arte E isso porque a experiência é conhecimento dos singulares e a arte dos universais Entretanto é bom lembrar que o pró prio Aristóteles defende que somente o in dividual é real o que se tem é acesso dire to apenas aos objetos concretos e particu lares O universal afirmava o filósofo não existe na natureza apenas no espírito hu mano que capta e constitui as idéias a Discutese muito sobre o valor e os limites do diagnóstico psiquiátrico Podese iden tificar inclusive duas posições extremas A primeira afirma que o diagnóstico em psi quiatria não tem valor algum pois cada pessoa é uma realidade única e inclassi ficável O diagnóstico psiquiátrico apenas serviria para rotular as pessoas diferentes excêntricas permitindo e legitimando o poder médico o controle social sobre o in divíduo desadaptado ou questionador Essa crítica é particularmente válida nos regi mes políticos totalitários quando se utili zou o diagnóstico psiquiátrico para punir e excluir pessoas dissidentes ou opositoras ao regime A segunda em defesa do diag nóstico psiquiátrico sustenta que o valor e o lugar do diagnóstico em psiquiatria são absolutamente semelhantes ao valor e ao lugar do diagnóstico nas outras especiali dades médicas O diagnóstico nessa visão é o elemento principal e mais importante da prática psiquiátrica A posição deste autor é a de que ape sar de ser absolutamente imprescindível considerar os aspectos pessoais singulares de cada indivíduo sem um diagnóstico psicopatológico aprofundado não se pode nem compreender adequadamente o pa 5 Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico Paulo Dalgalarrondo 40 partir do processo de abstração e generali zação Assim Aristóteles prossegue Portanto quem possua a noção sem a experiência e conheça o universal igno rando o particular nele contido enganar seá muitas vezes no tratamento porque o objeto da cura é de preferência o sin gular No entanto nós julgamos que há mais saber e conhecimento na arte do que na experiência e consideramos os homens de arte mais sábios que os empíricos visto a sabedoria acompanhar em todos de preferência o saber Isso porque uns conhecem a causa e os ou tros não Assim há no processo diagnósti co uma relação dia lética permanente entre o particular individual aquele paciente específico aquela pessoa em especial e o geral universal categoria diagnóstica à qual essa pessoa pertence Portanto não se deve esquecer os diag nósticos são idéias constructos funda mentais para o trabalho científico para o conhecimento do mundo mas não objetos reais e concretos Tanto na natureza como na esfera humana podemse distinguir três grupos de fenômenos em relação à possibilidade de classificação 1 Aspectos e fenômenos encontra dos em todos os seres humanos Tais fenômenos fazem parte de uma categoria ampla demais para a classificação sendo pouco útil o seu estudo taxonômico De modo geral em todos os indivíduos a pri vação das horas de sono causa so nolência e a restrição alimentar fome ou seja são fenômenos tri viais que não despertam grande interesse à psicopatologia 2 Aspectos e fenômenos encontra dos em algumas pessoas mas não em todas Estes são os fenômenos de maior interesse para a classificação diag nóstica em psicopatologia Aqui situamse a maioria dos sinais sin tomas e transtornos mentais 3 Aspectos e fenômenos encontra dos em apenas um ser humano em particular Tais fenômenos embora de inte resse para a compreensão do ser humano são restritos demais e de difícil classificação e agrupamen to tendo maior interesse os seus aspectos antropológicos existen ciais e estéticos que propriamente taxonômicos De modo geral podese afirmar que o diagnóstico só é útil e váli do se for visto como algo mais que simplesmente rotular o paciente Esse tipo de utilização do diagnós tico psiquiátrico seria uma forma precária questionável e não pro priamente científica Funcionaria apenas como estímulo a precon ceitos que devem ser combatidos A legitimidade do diagnóstico psi quiátrico sustentase na perspecti va de aprofundar o conhecimento tanto do indivíduo em particular como das entidades nosológicas utilizadas Isso permite o avanço da ciência a antevisão de um prognóstico e o estabelecimento de ações terapêuticas e preventi vas mais eficazes Além disso o diagnóstico possibilita a comuni cação mais precisa entre profissio nais e pesquisadores Sem o diag nóstico haveria apenas a descri ção de aspectos unicamente indi viduais que embora de interesse humano são ainda insuficientes para o desenvolvimento científico Há no processo diag nóstico uma relação dialética permanente entre o particular in dividual e o geral universal Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 41 da psicopatologia revisões sobre a questão do diagnóstico em psico patologia em Leme Lopes 1980 Pichot 1994 Abdo 1996 Do ponto de vista clínico e específico da psicopatologia embora o processo diag nóstico em psiquiatria siga os princípios gerais das ciências médicas há certamen te alguns aspectos particulares que devem ser aqui apresentados 1 O diagnóstico de um transtorno psiquiátrico é quase sempre ba seado preponderantemente nos dados clínicos Dosagens labo ratoriais exames de neuroimagem estrutural tomografia ressonân cia magnética etc e funcional SPECT PET mapeamento por EEG etc testes psicológicos ou neuropsicológicos auxiliam de for ma muito importante principal mente para o diagnóstico diferen cial entre um transtorno psiquiá trico primário esquizofrenia depressão primária etc e uma doença neurológica encefalites tumores doenças vasculares etc ou sistêmica É importante ressal tar entretanto que os exames complementares semiotécnica ar mada não substituem o essencial do diagnóstico psicopatológico uma história bemcolhida e um exame psíquico minucioso ambos interpretados com habilidade 2 O diagnóstico psicopatológico com exceção dos quadros psico orgânicos delirium demências síndromes focais etc não é de modo geral baseado em possí veis mecanismos etiológicos su postos pelo entrevistador Baseia se principalmente no perfil de si nais e sintomas apresentados pelo paciente na história da doença e no momento da entrevista Por exem plo ao ouvir do paciente ou fami liar uma história de vida repleta de sofrimentos fatos emocionalmente dolorosos ocorridos pouco antes do eclodir dos sintomas a tendência natural é estabelecer o diagnósti co de um transtorno psicogênico como psicose psicogênica his teria depressão reativa etc Mas isso pode ser um equívoco A maio ria dos quadros psiquiátricos sejam eles de etiologia psicogênica endogenética ou mesmo orgâ nica surge após eventos estres santes da vida Além disso é fre qüente que o próprio eclodir dos sintomas psicopatológicos contri bua para o desencadeamento de eventos da vida como perda do cônjuge separações perda de em prego brigas familiares etc Mui tas vezes o raciocínio diagnóstico baseado em pressupostos etiológi cos mais confunde que esclarece Devese portanto manter duas li nhas paralelas de raciocínio clí nico uma linha diagnóstica ba seada fundamentalmente na cuida dosa descrição evolutiva e atual dos sintomas que de fato o pacien te apresenta e uma linha etioló gica que busca na totalidade de dados biológicos psicológicos e so ciais uma formulação hipotética plausível sobre os possíveis fatores etiológicos envolvidos no caso 3 De modo geral não existem sinais ou sintomas psicopatológicos to talmente específicos de determi nado transtorno mental Além dis so não há sintomas patognomô nicos em psiquiatria como afirma Emil Kraepelin 1913 1996 Infelizmente não existe no domínio dos distúrbios psíquicos um único Paulo Dalgalarrondo 42 sintoma mórbido que seja total mente característico de uma enfer midade devemos evitar atribuir importância característica a um úni co fenômeno mórbido O que quase nunca é produzido totalmente de forma idêntica pelos diferentes transtornos mentais é o quadro to tal incluindo o desenvolvimento dos sintomas o curso e o desenlace final da doença Portanto o diagnóstico psicopato lógico repousa sobre a totalidade dos dados clínicos momentâneos exame psíquico e evolutivos anamnese história dos sintomas e evolução do transtorno É essa totalidade clínica que detectada avaliada e interpretada com conhe cimento teórico e científico e ha bilidade clínica e intuitiva con duz ao diagnóstico psicopatológico 4 O diagnóstico psicopatológico é em inúmeros casos apenas possí vel com a observação do curso da doença Dessa forma o padrão evolutivo de determinado quadro clínico obriga o psicopatólogo a repensar e refazer continuamente o seu diagnóstico Uma das funções do diagnóstico em medicina é pre ver e prognosticar a evolução e o desfecho da doença o diagnóstico deve indicar o prognóstico Porém às vezes isso se inverte no contex to da psiquiatria Não é incomum que o prognóstico a evolução do caso obrigue o clínico a reformular o seu diagnóstico inicial 5 Como salientou o psiquiatra bra sileiro José Leme Lopes em 1954 o diagnóstico psiquiátrico deve ser sempre pluridimensional Várias dimensões clínicas e psicos sociais devem ser incluídas para uma formulação diagnóstica com pleta identificase um transtorno psiquiátrico como a esquizofrenia a depressão a histeria a depen dência ao álcool etc diagnosti camse condições ou doenças físi cas associadas hipertensão cirro se hepática cardiopatias etc e avaliamse a personalidade e o ní vel intelectual desse doente a sua rede de apoio social além de fa tores ambientais protetores ou desencadeantes O sistema norte americano DSM desde o início dos anos 1980 tem enfatizado a importância da formulação diag nóstica em vários eixos Também é sumamente importante o esfor ço para a formulação dinâmica do caso conflitos conscientes e inconscientes implicados no caso específico mecanismos de defe sa ganho secundário aspectos transferenciais etc e a formu lação diagnóstica cultural sím bolos e linguagem cultural espe cífica para aquele paciente repre sentações sociais valores rituais religiosidade etc 6 Confiabilidade e validade do diagnóstico em psiquiatria A confiabilidade reliability de um procedimento diagnóstico técnica de entrevista padronizada escala teste diferentes entrevistadores etc diz respeito à capacidade des se procedimento produzir em re lação a um mesmo indivíduo ou para pacientes de um mesmo gru po diagnóstico em circunstâncias diversas o mesmo diagnóstico Ao mudar diferentes aspectos do pro cesso de avaliação avaliador ou momento de avaliação o resulta do final permanece o mesmo As sim quando a avaliação é feita por examinadores distintos interrater reliability ou em diferentes mo mentos testretest reliability ob Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 43 témse o mesmo diagnóstico Tem se um indicador de reprodutibi lidade do diagnóstico A validade validity diz respeito à capacida de de um procedimento diagnósti co conseguir captar identificar ou medir aquilo que realmente se pro põe a reconhecer Para saber se um novo procedimento diagnóstico é válido é preciso comparálo com outro procedimento diagnóstico prévio padrão ouro que seja bemaceito e reconhecido como mais acurado capaz de identificar Quadro 51 O diagnóstico pluridimensional em saúde mental com base no sistema multiaxial do DSMIV acrescentandose a dimensão psicodinâmica e cultural Exemplos de formulação diagnóstica Eixo 1 Diagnóstico do Transtorno Mental Esquizofrenia paranóide episódio depressivo grave dependência ao álcool anorexia nervosa etc Eixo 2 Diagnóstico de Personalidade e do Nível Intelectual Personalidade histriônica personalidade borderline etc retardo mental leve retardo mental grave etc Eixo 3 Diagnóstico de Distúrbios Somáticos Associados Diabete hipertensão arterial cirrose hepática infecção urinária etc Eixo 4 Problemas Psicossociais e Eventos da Vida Desencadeantes ou Associados Morte de uma pessoa próxima separação falta de apoio social viver sozinho desemprego pobreza extrema detenção exposição a desastres etc Eixo 5 Avaliação Global do Nível de Funcionamento Psicossocial Bom funcionamento familiar e ocupacional incapacidade de realizar a própria higiene não sabe lidar com dinheiro dependência de familiares ou serviços sociais nas atividades sociais ou na vida diária etc Formulação Psicodinâmica do Caso Que conflitos afetivos são mais importantes neste paciente Conflitos relativos à sexualidade Dinâmica afetiva da família Conflitos relativos à identidade psicossocial Que tipo de transferência o paciente estabelece com os profissionais de saúde Que sentimentos contratransferenciais desperta nos profissionais que o tratam Que mecanismos de defesa utiliza preponderantemente Qual o padrão relacional do paciente Qual a estrutura psicopatológica do ponto de vista psicanalítico estrutura neurótica obsessiva histérica fóbica etc estrutura psicótica estrutura perversa autista etc Formulação Cultural do Caso Como é o meio sociocultural atual do paciente bairro de periferia favela morador de rua de uma instituição etc Como o paciente e seu meio cultural concebem e representam o problema Quais as suas teorias etiológicas e de cura Como é a identidade étnica e cultural do paciente Qual e como é sua religiosidade Como o paciente e seu meio cultural encaram o diagnóstico e o tratamento psiquiátrico oficial O paciente é migrante de área rural Como isso interfere no diagnóstico e na terapêutica Qual a linguagem das emoções que utiliza Qual o impacto das mudanças socioculturais pelas quais o paciente passou em seu transtorno mental Paulo Dalgalarrondo 44 O ideal de um proce dimento diagnóstico é que ele seja con fiável válido com alta sensibilidade e especificidade Questões de revisão Discuta o valor os limites e as críticas em relação ao diagnóstico em psicopatologia Esclareça por que o diagnóstico em psicopatologia é baseado preponderantemente nos dados clínicos e não em possíveis mecanismos causais supostos pelo entrevistador Por que o diagnóstico psicopatológico é em muitos casos apenas possível com a observação do curso da doença satisfatoriamente o objeto pesqui sado de certo modo mais próxi mo da verdade A sensibilidade de um novo pro cedimento diagnóstico está rela cionada à capacidade desse pro cedimento de detectar casos ver dadeiros incluídos na categoria diagnóstica Já a especificidade do procedimento referese à capa cidade de identificar verdadeiros nãocasos em relação à catego ria diagnóstica que se pesquisa Um procedimento com alta sensi bilidade identifica quase todos os casos mas pode falhar reconhe cendo erroneamente um nãocaso falsopositivo como caso Outro procedimento com alta especi ficidade pode ter a qualidade de apenas reconhecer casos verdadei ros mas pode falhar deixando de reconhecêlos considerandoos como nãocasos Obviamente o ideal de um procedi mento diagnóstico é que ele seja confiá vel reprodutível válido o mais pró ximo possível da verdade diagnóstica com alta sensibili dade e especificidade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 45 A riqueza do cérebro humano está basica mente relacionada à sua capacidade de receber armazenar e elaborar informa ções intimamente dependente das co nexões neuronais via sinapses nada à sua capacidade de receber arma zenar e elaborar informações intimamen te dependente das conexões neuronais via sinapses Ele contém cerca de 10 bilhões de neurônios 109 cada neurônio indivi dual com seus axônios e dendritos faz aproximadamente 60000 a 100000 cone xões com outros neurônios O total de cone xões sinápticas está na faixa de 1027 Hoje se pensa que a unidade funcional do cére bro não é o neurônio isolado mas os circui tos neuronais A percepção a memória as emoções e mesmo o pensamento surgem em conexão com a atividade desses circui tos neuronais O desenvolvimento de tais circuitos baseiase em parte em uma pro gramação genética mas é intensamente de pendente das experiências individuais do sujeito com o seu ambiente Pally 1997 A arquitetura e a organização do cé rebro são produto de uma longa história evolucionária Podemse distinguir três eta pas ancestrais básicas nessa história de répteis mamíferos inferiores e primatas MacLean 1990 As partes mais antigas e primitivas do cérebro são o tronco cerebral e o diencéfalo responsáveis pelas funções vitais como respiração batimentos car díacos temperatura corporal e ciclo sono CONTRIBUIÇÕES DAS NEUROCIÊNCIAS À PSICOPATOLOGIA Upa Cá estamos Custoute não leitor amigo É para que não acredites nas pes soas que vão ao Corcovado e dizem que ali a impressão da altura é tal que o ho mem fica sendo cousa nenhuma Opinião pânica e falsa falsa como Judas e outros diamantes Não creias tu nisso leitor ama do Nem Corcovados nem Himalaias va lem muita cousa ao pé da tua cabeça que os mede Machado de Assis O cônego ou metafísica do estilo em Várias histórias 1896 Visão geral dos sistemas neuronais De fato como afir ma Machado de As sis apesar da rique za do universo a ca beça que o estuda e o admira talvez seja uma das partes mais ricas desse universo A riqueza do cére bro humano está ba sicamente relacio 6 Contribuições de algumas áreas do conhecimento à psicopatologia Paulo Dalgalarrondo 46 vigília Tais estruturas e os gânglios da base seriam originários do período réptil cujos padrões motores próprios às espécies são mantidos Já o cérebro mamífero inferior é composto pelas estruturas límbicas as sociadas às respostas emocionais e à me mória assim como a certos padrões típicos dos mamíferos como cuidados parentais amamentação brincar e choro infantil A parte mais evoluída do cérebro é o neo córtex dos mamíferos superiores Esse teve seu desenvolvimento maior na espécie hu mana principalmente por meio das áreas associativas temporoparietoccipitais e das áreas préfrontais O córtex préfrontal é o centro executivo do cérebro responsável pelos pensamentos abstrato e simbólico pelo planejamento do futuro por dirigir a atenção para uma tarefa modular o afeto e as emoções assim como adiar uma grati ficação e lidar com as frustrações Pally 1997 Cabe lembrar que embora o cérebro no adulto represente apenas 2 do peso corporal cerca de metade do genoma hu mano é dedicado à produção do cérebro Em relação ao desenvolvimento ontoge nético podese afirmar que o cérebro nas ce prematuro Muito do seu desenvolvi mento ocorre após o nascimento até o período adulto A migração dos neurônios no período fetal do tubo neural para o seu destino final ocorre sob controle genético direto Postulase que anormalidades nes se processo migratório possam contribuir para a gênese de alguns transtornos men tais Outro aspecto importante é a mieli nização posto que as bainhas de mielina permitem uma condução neuronal muito mais rápida potencializando em grau maior as funções cerebrais As áreas senso riais primárias são mielinizadas nos primei ros meses de vida o córtex préfrontal por sua vez responsável por funções mentais extremamente complexas sofre lento pro cesso de mielinização do terceiro mês de vida até o início do período adulto Funções e áreas cerebrais De forma bastante simplificada mas didá tica podemse identificar dois pares de áreas cerebrais antagônicos em certo sen tido mas também complementares Distin guemse funcionalmente no cérebro as porções anteriores versus as posteriores assim como o hemisfério direito versus o hemisfério esquerdo A seguir são apresen tados alguns aspectos do funcionamento cerebral nessas duas díades Porção anterior frontal do cérebro versus porção posterior do cérebro A porção posterior do cérebro incluindo os lobos occipitais parietais e temporais contém as áreas sensoriais primárias da visão da audição do tato do olfato da gustação e da propriocepção as áreas se cundárias adjacentes e funcionalmente re lacionadas às áreas primárias e uma exten sa área terciária de associação a saber a grande área associativa da encruzilhada temporoparietoccipital Essa porção poste rior relacionase mais intimamente a recep ção identificação e ordenação do ambien te em relação ao indivíduo É a zona do cérebro que recebe o mundo Obvia mente essas áreas também participam de tarefas ativas e motoras do indivíduo so bre o meio mas o seu funcionamento mais característico referese à percepção do mundo e à organização dessa percepção em unidades ordenadas e integradas na codificação na decodificação e na recodifi cação em níveis de complexidade crescen te de todos os elementos sensoriais e fi nalmente na configuração e representação coerente da realidade A porção anterior frontal do cé rebro relacionase muito mais intimamen te com as atividades do indivíduo sobre o mundo É a porção do cérebro que age sobre o mundo As áreas anteriores do cé Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 47 rebro principalmente os córtices préfron tal e frontal e os núcleos da base sobretu do o núcleo caudado também participam da identificação de problemas a serem so lucionados Sua especificidade relaciona se à criação e ao planejamento de uma es tratégia de ação à colocação na prática de tal estratégia à monitorização dos efeitos da ação sobre o meio e à adequação contí nua dessa ação perante as condições cam biantes do meio De modo simplificado e resumido podese afirmar que os lobos frontais são responsáveis pelo planejamento da ação e do futuro assim como pelo controle dos movimentos os lobos parietais pelas sen sações táteis e pela imagem corporal os lobos occipitais pela visão e os lobos temporais pela audição e por muitos aspectos da memória da linguagem do aprendizado e das emoções Kandel Schwartz Jessel 1995 Hemisfério esquerdo versus hemisfério direito Desde as pesquisas de Broca 1861 e de Wernicke 1874 no século XIX sabese que os dois hemisférios cerebrais não são nem semelhantes anatomicamente nem equivalentes funcionalmente Tanto estu dos clínicopatológicos com pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais ou tumores como pesquisas experimentais têm demonstrado que os hemisférios esquerdo e direito são assimétricos em múltiplos as pectos cognitivos Para a maioria dos seres humanos o hemisfério esquerdo desenvol vese ontogeneticamente de forma mais lenta que o direito e está intimamente as sociado a funções lingüísticas verbais O hemisfério direito por sua vez relaciona se com habilidades visuoespaciais aspec tos prosódicos da fala e percepção e ex pressão musical No Quadro 61 verificam se algumas das funções e das habilidades diferenciais entre os dois hemisférios Gaebel 1988 Cabe assinalar que a chamada domi nância hemisférica para a linguagem so bretudo para os aspectos semânticos e sin táticos é esquerda para 99 dos indiví duos destros e para dois terços dos canho tos Pessoas canhotas ambidestras ou com lateralidade ambígua representam geral mente 10 da população entretanto em países como Índia e Japão são em torno de 5 Ferrari 2007 Em 20 dos canhotos a dominância hemisférica para a linguagem fica no hemisfério direito e em 15 deles a dominância para a lin guagem é bilateral Madalozzo Tognola 2006 NEUROPSICOLOGIA E PSICOPATOLOGIA A neuropsicologia investiga as relações entre as funções psi cológicas e a ativi dade cerebral É de seu particular inte resse o estudo das funções cognitivas como a memória a linguagem o raciocí nio as habilidades visuoespaciais o reco nhecimento a capacidade de resolução de problemas etc As alterações classicamen te estudadas pela neuropsicologia são as afasias perda de linguagem as agnosias perda da capacidade de reconhecimento as amnésias déficits de memória e as apraxias perda da capacidade de realizar gestos complexos Além dessas alterações temse dado ênfase a outras dimensões da cognição como as atividades construtivas execu ção de tarefas complexas realização de atos construtivos em seqüência tarefas psicomo toras etc habilidades visuoespaciais análise e julgamento de relações espaciais reconhecimento e memorização de figuras A neuropsicologia in vestiga as relações entre as funções psi cológicas e a ativida de cerebral Paulo Dalgalarrondo 48 complexas etc habilidades musicais discriminação de tons e melodias etc atenção sustentada e seletiva percepção do tempo e organização temporal funções executivas identificação e resolução de problemas novos elaboração de estraté gias de ação execução de tarefas seqüen ciais etc e funções conceituais forma ção de conceitos desenvolvimento de ra ciocínios pensamento lógico habilidades aritméticas etc A neuropsicologia é uma área de in teresse crescente em psicopatologia e psi quiatria de modo geral Nas últimas déca das tem aumentado o uso de modelos neuropsicológicos para o entendimento da doença mental assim como o emprego de testes neuropsicológicos e o estudo de di versos déficits cognitivos sutis em transtor nos mentais clássicos como a esquizofre nia a depressão e o transtorno obsessivo compulsivo revisão em Keefe 1995 A neuropsicologia moderna ganhou importante impulso com a obra do neuro logista russo Alexander R Luria 1902 1977 Ele propôs substituir a noção tradi cional de sintoma em neurologia e neuro psiquiatria que segundo ele seria dema siadamente simplista e mecanicista por uma abordagem mais dinâmica e comple xa A noção de sintoma como decorrente de uma lesão delimitada do cérebro não corresponde à realidade diversificada da vida mental particularmente dos proces sos cognitivos Segundo Luria no modelo tradicional localizacionista das neurociên cias haveria algo que corresponderia ao seguinte esquema Quadro 61 Funções neuropsicológicas predominantes dos hemisférios esquerdo e direito Hemisfério esquerdo Hemisfério direito Funções bemestabelecidas Verbal Visuoespacial Semântica Musical Sintática lógica da língua Prosódica música da fala entonação Funções propostas por alguns autores Organizase por meio de categorias que Centrase no nível sensorial e imediato catalogam e codificam a experiência da experiência Analítica Holística Racional Intuitiva Abstrata Concreta Serial digital Paralela analógica Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 49 1 Tecido em área cerebral específi ca delimitada é responsável por determinadas funções elementa res linguagem memória reco nhecimentos etc 2 Funções elementares são direta mente afetadas por lesão nesse tecido nessa área logo 3 Lesão localizada sintoma espe cífico Luria 1981 propõe substituir esse esquema pela noção de Sistema Funcio nal Complexo SFC Segundo ele o SFC estaria organizado de acordo com as se guintes premissas 1 Os processos mentais complexos como linguagem pensamento memória abstração praxias gno sias etc não estão prontos no adulto não são fenômenos fixos derivados mecânicos de uma área cerebral que entra em ação inde pendentes do desenvolvimento do indivíduo Eles são de fato cons truídos durante a ontogênese por meio da experiência social ou seja pela interação intensa e con tínua da criança com seus pais e seu meio social Essa interação é que permite ao indivíduo adquirir todas as suas funções cognitivas como memória linguagem pen samento reconhecimento etc 2 Do ponto de vista cerebral as fun ções e os processos mentais com plexos são organizados em siste mas que envolvem zonas cerebrais distintas cada uma delas desem penhando um papel específico no sistema funcional agindo e intera gindo em concerto Tais zonas na maior parte das vezes estão em áreas diferentes e em geral dis tantes umas das outras no cérebro Embora distantes agem de forma coordenada para produzir uma função mental complexa 3 A lesão de uma das áreas cerebrais implicada em determinada função mental superior pode acarretar a desintegração de todo o sistema funcional Portanto a perda de uma função particular pode infor mar pouco sobre a sua localização Muito mais relevante que uma área cerebral circunscrita são os sistemas funcionais complexos constituídos por redes neuronais amplas e muito dinâmicas Os três grandes sistemas funcionais do cérebro humano segundo Luria 1981 são 1 Sistema do tônus do córtex For mado por aferências da periferia partes superiores do tronco cere bral córtex límbico e com modu lação das regiões préfrontais Esse sistema segundo Luria é respon sável pela ativação geral do siste ma nervoso central SNC Ele controla particularmente o nível de ativação do córtex mantendo o nível de consciência a vigilân cia e a atenção do sujeito 2 Sistema de recepção elaboração e conservação de informações Formado por áreas posteriores do córtex cerebral occipital tempo ral parietal Zonas sensoriais vi suais auditivas táteis e proprio ceptivas primárias e secundárias e o carrefour associativo temporo parietoccipital Esse sistema de acordo com Luria é responsável pela recepção pela decodificação e pela interpretação das informa ções provenientes do ambiente ex terno e interno É o sistema que reconhece o mundo nas várias modalidades sensoriais auditiva Paulo Dalgalarrondo 50 visual tátil olfativa etc e inte gra tais informações ambientais em um todo coerente 3 Sistema de programação regu lação e controle da atividade For mado por áreas anteriores fron tais dos grandes hemisférios Esse sistema conforme Luria é respon sável pela ação do indivíduo so bre o meio ambiente A partir do reconhecimento de problemas novos e tarefas necessárias os sis temas préfrontais programam a atividade complexa do indivíduo montam estratégias de ação co locamnas em funcionamento e monitoram a eficácia de tais ações modulandoas segundo as varia ções do ambiente Para Luria a linguagem é um dos ele mentos organizadores mais importantes da atividade cerebral A partir da linguagem todas as outras funções cognitivas superiores se organizam A linguagem por sua vez é de forma inequívoca fenômeno sociocul tural produzido e modificado historicamen te Assim o próprio funcionamento do cé rebro particularmente no que concerne às funções corticais superiores linguagem memória pensamento etc é organizado a partir das interações sociofamiliares bási cas e também do contexto sociocultural e histórico no qual o indivíduo se insere des de seus primeiros anos de vida Limites da aplicação da neuropsicologia e dos testes neuropsicológicos em psiquiatria Apesar de representar uma importante contribuição à psicopatologia abrindo novas perspectivas de entendimento da doença mental e de contribuir por meio de um grande nú mero de testes pa dronizados e sofis ticados para a ava liação de sutis al terações dos ren dimentos intelec tuais nos transtor nos mentais o mo delo neuropsicológico também apresenta claras limitações quando aplicado à psi quiatria Lezak Howieson Loring 2004 A utilização em psicopatologia dos testes neuropsicológicos é complexa mar cada pelas seguintes dificuldades 1 Os testes neuropsicológicos ao contrário do que às vezes se afir ma não medem funções específi cas O desempenho pobre em um teste não indica necessariamente um déficit neuropsicológico espe cífico Por exemplo um mau de sempenho em um teste visuoes pacial p ex o teste de Bender ou o de Benton pode ser decor rente de déficit visual déficit de integração de informações visuais apraxia construcional agnosia vi sual eou de funções executivas frontais De modo geral devese constatar que há grande sobre posição entre as várias funções neurocognitivas complexas 2 Decorrente da primeira consta tação devese lembrar que o de sempenho anormal em um teste neuropsicológico não indica ne cessariamente uma disfunção ce rebral regional específica Quan to mais complexa for a tarefa p ex funções executivas raciocínio abstrato etc tanto mais provável será que o déficit se deva a múlti plos fatores alguns deles inespe cíficos entrando em jogo diferen Apesar de represen tar uma importante contribuição à psico patologia o modelo neuropsicológico apresenta claras limi tações quando apli cado à psiquiatria Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 51 tes redes e sistemas neuronais re visão em Dodrill 1997 Plasticidade neuronal o cérebro transformase positiva e negativamente com a experiência Desde os anos 1960 o velho dogma de que o cérebro uma vez formado torna se uma estrutura fixa pouco passível de modificações vem sendo substituído pela constatação de que o sistema nervoso de fato exibe uma importante característi ca a plasticidade Mellon Clark 1990 Tem sido verificada a capacidade do te cido neuronal de se transformar e adap tar às exigências ambientais ou internas do organismo não só na fase embrioná ria e no início da vida mas ao longo de todo o ciclo vi tal A experiência é o elemento mais importante que es timula ou restringe a plasticidade neuronal Arteni Alexan dre Netto 2004 A plasticidade neuronal é verificada pelo nascimento de novos neurônios neu rogênese pelo aumento ou pela redução no tamanho dos dendritos e das espinhas dendríticas pela formação ou pela elimi nação de sinapses pelo aumento da ativi dade glial e pelas alterações na atividade metabólica de distintas áreas cerebrais Pe quenas proteínas atuantes no cérebro as neurotrofinas NTs também são impor tantes para a plasticidade neuronal peran te a experiência São algumas delas fator de crescimento neuronal NGF fator neurotrófico derivado do cérebro BDNF NT3 e NT45 Vinculados à experiência o aprendi zado e a memória estão associados a mo dificações sinápticas O fortalecimento de vias sinápticas a criação de novas sinapses e o recrutamento de neurônios adjacentes formando novas conexões relacionamse assim à plasticidade neuronal derivada da experiência Um exemplo disso são as mo dificações neuronais verificadas no cérebro de músicos profissionais por exemplo vio linistas experientes cujas representações neuronais de suas polpas digitais no córtex tornamse após longos anos de aprendi zado com o instrumento musical muito mais extensas e complexas que em pessoas sem tal experiência Elbert et al 1995 Jancke Shan Peters 2000 Experiências negativas transtornos mentais e neuroplasticidade Tanto o estresse pro longado como pos sivelmente as expe riências de depres são e ansiedade gra ves e duradouras exercem importante efeito negativo so bre a plasticidade neuronal A libera ção de adrenalina e de glicocorticóides endógenos como o cortisol após o estresse pode causar dano neuronal principalmente no córtex pré frontal e no hipocampo regiões intima mente relacionadas ao aprendizado e à me mória Episódios repetidos graves e longos de depressão foram associados com a redu ção do volume do hipocampo e do córtex Postulase uma plasticidade maladaptativa relacionada à origem de condições como esquizofrenia depressão autismo trans torno de estresse póstraumático e retardo mental Thome Eisch 2005 A experiência é o ele mento mais importan te que estimula ou restringe a plastici dade neuronal Tanto o estresse pro longado como possi velmente as expe riências de depressão e ansiedade graves e duradouras exercem importante efeito ne gativo sobre a plas ticidade neuronal Paulo Dalgalarrondo 52 Em contrapartida o exercício físico ocasiona a liberação de substâncias que es timulam a funcionalidade dos neurônios como o BDNF A partir de observações clí nicas e pesquisas experimentais postula se que a separação precoce da mãe os maustratos e a negligência durante os pri meiros anos de vida possam por meio de plasticidade maladaptativa gerar padrões neuronais disfuncionais relacionados à maior vulnerabilidade aos transtornos mentais como depressão esquizofrenia e mesmo transtorno de estresse póstrau mático ao longo da infância e da vida adul ta Recentemente o neurocientista Hongjun Song e colaboradores Song Stevens Gage 2002 da Universidade John Hopkins nos Estados Unidos demonstraram que o nas cimento de novos neurônios ocorre no hipocampo até o final da vida o que é im portante para a manutenção da memória do aprendizado e da inteligência inclusi ve na velhice CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA À PSICOPATOLOGIA A psicologia em suas diversas áreas psi cologia das funções mentais psicologia ex perimental psicologia social psicologia do desenvolvimento etc tem fornecido con tribuições fundamentais à ciência sendo portanto fonte de consulta inspiração e orientação à psicopatologia geral Não cabe aqui tentar resumir de for ma apressada e incompleta esse vasto cam po de conhecimento Sugerese a consulta a bons textos de psicologia geral como os já clássicos Psicologia científica geral de Célia S Dória 1977 e o Manual de psico logia de J Delay e P Pichot 1973 Reco mendamse também para uma abordagem mais atualizada os excelentes tratados Ciência psicológica mente cérebro e com portamento de Gazzaniga e Heatherton 2005 assim como Desenvolvimento hu mano de Papalia Olds e Feldman 2006 Relações da psicopatologia com a psicologia geral Segundo Sonenreich e Bassitt 1979 as relações da psicopatologia com a psicolo gia geral e a psiquiatria são múltiplas Há diversas visões sobre sua posição exata em relação à psicologia e à psiquiatria Eis al gumas dessas visões 1 Psicopatologia como patologia do psicológico Aqui a psico patologia é tida como um ramo da psicologia geral Nesse senti do se a psicologia é o estudo sis temático da vida psíquica normal a psicopatologia deveria ser vista então não propriamente como uma disciplina autônoma mas apenas como uma parte ou um ramo da psicologia geral uma subdisciplina da psicologia que estuda os fenômenos anormais 2 Psicopatologia como psicologia especial do patológico da mente patológica A psicopato logia seria então uma ciência au tônoma porque em seu campo de estudo entra uma série de fe nômenos especiais que não repre sentam simples alterações quan titativas do normal É nesse senti do que se usa o termo psicopa tologia no presente texto 3 Psicopatologia como semiologia psiquiátrica É nesse sentido que Henri Ey 1965 emprega o ter mo Em tal concepção a psicopa tologia se restringiria ao estudo dos sintomas e dos sinais das do enças psiquiátricas sem se ater a questões mais gerais e profundas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 53 como a etiologia o psicodinamis mo o curso a evolução e os di versos sentidos da doença 4 Psicopatologia como prope dêutica psiquiátrica Nesta con ceitualização a psicopatologia passa a ser vista como o campo de estudo dos princípios e dos méto dos do adoecimento mental a ciência introdutória e prévia à psi quiatria clínica Ela visaria eluci dar as bases conceituais e epistê micas da psiquiatria como ciência bem como os pressupostos filosó ficos e metodológicos que funda mentam o estudo dos transtornos mentais CONTRIBUIÇÕES DA REFLEXÃO FILOSÓFICA À PSICOPATOLOGIA Muitas são as importantes contribuições da tradição filosófica à psicopatologia Não se pode pretender explorálas de mo do abrangente Foram selecionados então apenas três temas que parecem particu larmente relevantes a relação mentecé rebro o problema da causalidade em psi copatologia e a questão da verdade em psicopatologia A relação mentecérebro espíritomatéria As possíveis relações entre a atividade men tal aquilo que a tradição filosófica chama de espírito e o órgão do corpo humano responsável por essa atividade ou seja o cérebro têm sido objeto de reflexões e in tensas discussões filosóficas desde a Anti güidade Tratase da polêmica relação men tecérebro ou almacorpo Perguntase se seria a mente simplesmente um produto secundário da atividade cerebral uma se creção do cérebro um epifenômeno ou teria ela autonomia específica em relação ao SNC E mais que isso como postula o filósofo Thomas Nagel 1974 devese pensar até que ponto ter uma mente que se relaciona com um corpo e ter experi ências mentais conscientes pode indicar o que seria algo como what is it like ser alguém eu mesmo ou um outro diferente de mim enfim o que poderia ser a expe riência de um outro ser radicalmente dis tinto de mim mesmo A primeira reflexão consistente sobre a relação almacorpo mentecérebro foi enunciada por Aristóteles por volta de 330 aC em sua obra Peri psyches Sobre a alma 1994 Nela o filósofo constata que há relativa facilidade em relacionar as funções sensitivas locomotoras nutritivas e repro dutivas da alma a processos fisiológicos do organismo Entretanto quando se trata das funções do intelecto as coisas parecem fi car mais complicadas A filosofia aristo télica afirma que o conhecimento sobre as coisas materiais por meio dos órgãos dos sentidos reflete simplesmente a capacida de dessas coisas impressionarem a mente Mas o conhecimento racional do homem que inclui as verdades universais não pode partir apenas da impressão das coi sas sobre os órgãos dos sentidos Aristóteles acredita que aquela parte pensante da alma que denomina espírito não se mis tura com o corpo não é capaz de sentir ou sofrer mas pode pensar As principais correntes filosóficas so bre a relação mentecérebro RMC podem ser divididas em dois grandes grupos as visões monistas na RMC só há uma rea lidade e as dualistas na RMC há duas realidades distintas A seguir são apresen tadas as principais visões expostas resu midamente de forma didática e sim plificada para revisões sobre o tema ver Bunge 1989 Goodman 1991 Kandel 1998 Churchland 2004 Paulo Dalgalarrondo 54 Dualismo paralelista Alma e corpo representam duas espécies de realidade totalmente distintas e autônomas independentes e ininfluenciáveis entre si Uma e outra coexistem e transcorrem para lelamente sem interações recíprocas Sua fragilidade transparece no fato de inúme ros fenômenos clínicos e experimentais re velarem íntima relação entre fenômenos mentais e ocorrências cerebrais posição defendida p ex por Leibniz Dualismo epifenomenista O cérebro produziria ou causaria os fenô menos mentais que por sua vez seriam epifenômenos do cérebro mas que não retroagiriam sobre ele Tese defendida por Hobbes T H Huxley e A J Ayer A obje ção a ela baseiase na necessidade de se crer em uma mente ou espírito que se des prenderia do cérebro passando a ter vida autônoma tese espiritualista Além dis so muitos fenômenos mentais produzem alterações funcionais e mesmo estruturais do cérebro Dualismo interacionista Esta tese postula a possibilidade de ação recíproca e de influência mútua entre men te e processos cerebrais É também chama da de dualismo psicofísico Embora a alma e o corpo sejam duas realidades distintas com certa autonomia uma influencia a outra intimamente havendo interação constante Tal posição foi defendida por exemplo por Descartes e Herbart Monismo materialista Tratase de concepção materialista radical e absoluta Só a matéria e o movimento são reais e eternos filósofos do iluminismo enciclopedistas materialistas e positivistas do século XIX Nada existe fora da natu reza a imaterialidade da alma é um mito Os estados mentais são na verdade esta dos físicos Sua fase mais marcante foi o final do século XIX naturalismo monista tudo se reduz à matéria que obedece a leis naturais A alma é puramente uma ativi dade fisiológica do cérebro Uma forma de monismo materialista mais sofisticado que também difundiuse no século XIX foi a chamada teoria do duplo aspecto Nela se afirma que o organismo é unitário re velando porém dois aspectos um físico e outro mental um não se reduzindo ao outro nem sendo mais válido que o outro Não há duas realidades mas dois aspectos de uma só realidade que em última análise é material Alguns de seus repre sentantes são La Mettrie Montesquieu Haeckel Monismo eliminativo Nesta concepção nada genuinamente ver dadeiro pode ser chamado de mental ou espiritual Negase inclusive a existên cia fatual dos fenômenos mentais É a po sição do behaviorismo radical de Watson Skinner e Turing Entretanto Bunge 1989 afirma que não nos livramos do problema da natureza da mente declarando que ela não existe ou que não é possível estudála cientificamente Monismo espiritualista É o oposto do monismo materialista Só o espírito é real Tratase de uma forma de idealismo subjetivista extremo O essencial da realidade é a experiência interna ime diata Tudo se reduziria à experiência sub jetiva ou mental do indivíduo mentalis mo A tese acaba desembocando em um espiritualismo radical negador da maté ria difícil de sustentar Alguns de seus re Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 55 presentantes foram Berkeley Fichte Hegel Teilhard De Chardin Identidade matériaespírito Tese sustentada pelo filósofo Spinoza 16321677 segundo a qual os fenômenos naturais cérebro e os espirituais mente são no fundo a mesma coisa havendo apenas diferentes vias de acesso a uma mesma e única substância Esta tese apro ximase de certa forma de formulações mais recentes como a da mente como emergente e o duploaspecto ou monismo anômalo A tese do duplo aspecto ou monismo anômalo formulada por Donald Davidson 19172003 postula que embo ra só haja matéria devido à nãoexistência de leis psicofísicas leis que relacionam a matéria ao espírito o cérebro à mente existiriam dois tipos de descrição do cére bro e da mente não redutíveis uma à outra Teoria da mente como emergente Os fenômenos mentais são conceituali zados como emergentes relativos ao cé rebro Eles são gerados e constituídos por eventos físicos e físicoquímicos da maté ria cerebral Entretanto os fenômenos mentais são caracterizados no seu aspec to mais específico e fundamental por pro priedades diferentes e irredutíveis àquelas do cérebro Apesar da defesa partidária de Bunge esta tese aproximase de fato do monismo materialista na versão da teo ria do duplo aspecto Seus representantes mais destacados foram Diderot Ramón y Cajal Sperry e Bunge O problema da causalidade em psicopatologia Um dos problemas filosóficos e científicos mais complexos que a psicopatologia en frenta é a questão das relações de cau salidade entre diver sos eventos e fenô menos Por exem plo pensar correta mente seguindo a lógica do raciocínio científico implica sair da posição ingê nua em relação à atribuição de causalida de na qual muitas vezes o leigo se colo ca Ele ficou louco depois que levou aque le susto ou Aquela queda foi o começo de sua depressão Confundemse com fre qüência associações fortuitas epifenôme nos eventos desencadeantes com fatores verdadeiramente causais Lyketsos Treis man 1996 Um dos equívocos mais comuns co metido mesmo por profissionais e pesqui sadores é confundir mecanismos funcio nais processos psicológicos e psicopato lógicos envolvidos em determinado trans torno mental com a causa propriamente dita Assim descrevemse processos de re gressão mecanismos mentais como a pro jeção a negação a foraclusão em psica nálise ou processos cognitivos como a organização de determinados conteúdos cognitivos negativos em terapia cognitivo comportamental e atribuise às vezes sem os critérios científicos adequados a quali dade de fator causal a tais mecanismos Da mesma forma em psiquiatria biológica observamse certas alterações neurobioquí micas ou de neuroimagem e apressada mente deduzse que essas alterações cau sam os transtornos em questão É a tenta ção de se atribuir a mecanismos envolvi dos na doença o poder de verdadeiros ele mentos etiológicos supostamente identifi cados pelo investigador Infelizmente o rigor científico exige mais não basta que certo fenômeno esteja presente na doença para que seja considerado elemento etio lógico indubitável Um dos problemas filosóficos e científi cos mais complexos que a psicopatologia enfrenta é a questão das relações de cau salidade entre diver sos eventos e fenô menos Paulo Dalgalarrondo 56 Podese tomar como exemplo a as sociação entre dois ou mais fenômenos Muitas vezes encontramse em psicopa tologia como em qualquer outro ramo da ciência associações de fenômenos even tos que ocorrem de forma conjunta En tretanto é importante sempre lembrar de que as associações entre eventos podem ou não implicar um nexo causal Dessa for ma o método científico rigoroso alerta que apenas determinadas características de uma associação indicam uma possível relação de causalidade Estas são Hill 1965 1 Plausibilidade Caso a causalida de seja plausível do ponto de vis ta lógico biológico psicológico social etc 2 Temporalidade Quando a supos ta causa ocorre claramente antes do suposto efeito 3 Reversibilidade A remoção ou re dução do possível fator causal abo le ou diminui o efeito 4 Força da associação Relações in tensas entre dois fenômenos po dem sugerir causalidade 5 Doseresposta Níveis crescentes de exposição ao fator causal au mentam o risco de ocorrer o su posto efeito ou a intensidade do efeito 6 Consistência Diferentes estudos distintas observações em contex tos diversos chegam a resultados semelhantes 7 Especificidade Apesar de rela ções causais unilineares serem ra ras no campo da psicopatologia quando associações específicas são encontradas há maior suspeita de relação de causalidade Vale nesse sentido retomar a fórmu la com que os filósofos escolásticos da Ida de Média versados em lógica criticavam as atribuições apressadas de causalidade Eles citavam a fórmula latina que resume uma atitude lógica enganadora Post hoc ergo propter hoc depois disso logo em con seqüência disso Assim são necessários mais elementos que a simples seqüência temporal para a atribuição de causalidade a dois eventos que se seguem no tempo O problema da verdade em psicopatologia A questão da verda de é fundamental para qualquer cam po científico ou de saber Certamente não cabe introduzir aqui uma discussão filosófica sobre a verdade apenas busca se assinalar que tal questão é relevante para a psicopatologia De modo geral conside rase a verdade como uma propriedade ou um valor que se atribui a teorias teses e proposições Três conceitos de verdade po dem ser aqui evocados o convencionalista o pragmático e o realista Tarski 1960 Segundo o conceito convencio nalista a verdade de uma proposição ou teoria depende da relação que estabelece com outras proposições nesse sentido a verdade é sinônimo de coerência Uma teo ria psicopatológica verdadeira seria uma teoria coerente bemarquitetada sem con A questão da verda de é fundamental para qualquer campo científico ou de sa ber Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 57 tradições internas Tal concepção agrada aos autores que prezam sobretudo a lógi ca e a coerência entretanto ela é bastante criticável pois uma teoria muito bemmon tada e coerente pode estar em total desa cordo com os fatos Segundo a perspectiva pragmática a verdade se identifica com os resultados que uma teoria produz com o êxito resul tante de sua ação É verdadeiro aquilo que se prova eficaz que funciona que pro duz resultados práticos positivos Essa pers pectiva embora atraente para profissionais práticos e voltados à ação é frágil pois historicamente muitas teorias e concep ções que funcionaram na prática mostra ramse falsas Uma vertente mais crítica de pragmatismo afirma que não sendo possí vel o acesso à verdade última das coisas as teorias e as concepções devem ser julga das pelas conseqüências éticas e concretas que decorrem de seu uso e aplicação Finalmente a concepção realista baseiase na tese aristotélica da verdade como a correspondência do pensamento à realidade fatual a proposição deve estar de acordo com o fato que afirma Esse con ceito de verdade embora o mais aceito pelo senso comum e de forma aparente o úni co realmente sustentável é muitas vezes difícil de ser utilizado e mais complexo do que parece Hoje sabese que na própria for mulação sobre o que seriam os fatos reais ou concretos intervêm a linguagem e uma certa interpretação prévia desses fatos Fa tos brutos originais intocados pelas repre sentações e teorias que deles são feitas são na verdade mais virtuais que reais A rigor uma teoria psicopatológica que queira se afirmar como plenamente verda deira o que em geral é uma utopia deve ria idealmente preencher estas quatro di mensões ou seja ser coerente sem contra dições internas produzir resultados prag máticos eficazes ser aceitável do ponto de vista ético e mostrarse adequada à reali dade fatual revelandose plenamente cor respondente ao fato que descreve e explica Além do exposto duas outras quali dades são desejáveis a uma teoria psicopa tológica poder de previsibilidade e qua lidade heurística Uma teoria capaz de prever fatos a partir de um conjunto de variáveis dadas além de ser pragmatica mente mais poderosa revela uma relação com a verdade fatual possivelmente mais sólida A qualidade heurística por sua vez indica o poder de uma teoria em gerar no vas teorias de enriquecer e esclarecer a percepção da realidade abrindo perspec tivas mais variadas e completas Apesar de ter vivido há mais de 700 anos o filósofo Roger Bacon 12141294 sugeriu quatro preceitos que auxiliariam a distanciarse do erro ele recomendou evitar 1 As referências a autoridades não apropriadas porque um grande autor afirmou algo isso não tor na a afirmação automaticamente verdadeira 2 A influência indevida dos costumes determinados hábitos cognitivos podem induzir a graves erros 3 As opiniões da multidão não educada hoje chamadas de sen so comum que podem ser ape sar de amplamente aceitas cien tificamente falsas 4 As atitudes de aparente sabedoria pois muitas vezes apenas disfar çam a ignorância Paulo Dalgalarrondo 58 Questões de revisão Discuta a utilidade de abordar as estruturas e funções cerebrais em anteriores e posteriores e hemisfério direito e hemisfério esquerdo Qual a contribuição de Luria para a neuropsicologia moderna Estabeleça a relação entre experiências negativas transtornos mentais e neuroplasticidade Cite algumas das contribuições da psicologia geral para a psicopatologia Que relações podem ser estabelecidas entre ambas Quais são as principais contribuições da filosofia à psicopatologia O que você pode dizer sobre as questões causalidade e verdade aplicadas à psicopatologia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 59 parte 2 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E FUNÇÕES PSÍQUICAS ALTERADAS permite a realização dos dois principais as pectos da avaliação 1 A anamnese ou seja o histórico dos sinais e dos sintomas que o pa ciente apresenta ao longo de sua vida seus antecedentes pessoais e familiares assim como de sua fa mília e meio social 2 O exame psíquico também cha mado exame do estado mental atual Apresentamse a seguir alguns dos aspectos considerados mais relevantes so bre a técnica de entrevista em psicopa tologia AVALIAÇÃO FÍSICA O exame físico do paciente com transtor no psiquiátrico não difere em essência daquele dos indivíduos sem patologias mentais Devese entretanto ressaltar que Os pacientes com transtornos psi quiátricos apresentam morbidade física mais freqüente que a popu AVALIAÇÃO PSICOPATOLÓGICA A avaliação do paciente em psicopatologia é feita principalmente por meio da entre vista Aqui a entrevista não pode de for ma alguma ser vista como algo banal um simples perguntar ao paciente sobre alguns aspectos de sua vida A entrevista junta mente com a obser vação cuidadosa do paciente é de fato o principal instru mento de conheci mento da psicopato logia Por meio de uma entrevista rea lizada com arte e técnica o profissional pode obter infor mações valiosas para o diagnóstico clíni co para o conhecimento da dinâmica afetiva do paciente e o que pragmatica mente é mais importante para a interven ção e o planejamento terapêuticos mais adequados Extrair um conhecimento relevante do encontro com o doente e neste encon tro agir de forma útil e criativa eis um dos eixos básicos da prática profissional em saúde mental A entrevista psicopatológica A entrevista junta mente com a obser vação cuidadosa do paciente é de fato o principal instru mento de conheci mento da psicopa tologia 7 A avaliação do paciente Todos os homens por natureza desejam conhecer Aristóteles 348322 aC Paulo Dalgalarrondo 62 lação geral motivo que reforça a necessidade de avaliação somática anamnese e exame físico cuidado so desses indivíduos Apesar disso os distúrbios e doen ças físicas são subdiagnosticados não adequadamente reconhecidos e tratados nos pacientes ditos psi quiátricos Algumas das causas des sas falhas são O clínico geral o médico não psiquiatra de forma geral ten de a não examinar adequada mente o doente mental pois ele não é seu doente é doente apenas do psiquiatra O psiquiatra não realiza o exa me físico do paciente pois não se considera médico do corpo mas especialista ou médico exclusivamente do psiquismo do comportamento ou da alma Os pacientes com transtornos mentais graves podem ter difi culdades em comunicar objeti vamente suas queixas somáticas Os pacientes psiquiátricos gra ves podem não ser adequada mente ouvidos pelos médicos em geral pois o estigma de lou co invalida suas queixas somá ticas O exame físico do paciente com transtornos men tais ao contrário do que alguns supõem quando realizado de forma adequada pode ser um exce lente instrumento de aproximação afe tiva principalmente com pacientes mui to regredidos inse guros e mesmo com os pacientes psicó ticos Ser examinado respeitosamente pelo médico pode inclusive transmitir segurança e afeto a muitos pacientes O médico deve saber lidar ou pelo menos buscar aprender a lidar com possí veis aspectos paranóides e eróticos que eventualmente emergem em alguns pacientes quando tocados e apalpados por seus médicos Assim ao tratar qualquer paciente com transtorno mental é preciso lembrar da pos sibilidade de doenças físicas Tais pacientes devem ser examinados do ponto de vista somático por meio da semiologia somática adequada anamnese somática exame físi co exames laboratoriais e de imagem AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA A avaliação neurológica do paciente com transtorno mental é também igual à da clientela geral Alguns pontos entretanto devem ser aqui lembrados A avaliação neurológica depende de anamnese bemcolhida e de exame neurológico objetivo que bemrea lizado visa identificar topografica mente uma possível lesão ou dis função no sistema nervoso central eou periférico Devese lembrar entretanto que muitas afecções neuronais responsáveis por qua dros neuropsiquiátricos embora presentes e clinicamente significa tivas não produzem sintomas lo calizatórios Em muitos casos ain da que haja lesão ou disfunção neu rológica não se identifica um sin toma ou sinal que indique lesão com topografia cerebral localizável A avaliação neurológica baseiase sobremodo no exame neurológico Neste a presença de sinais neuro lógicos claramente patológicos co O exame físico do pa ciente com transtor nos mentais ao con trário do que alguns supõem quando rea lizado de forma ade quada pode ser um excelente instrumen to de aproximação afetiva principalmen te com pacientes mui to regredidos insegu ros e mesmo com os pacientes psicóticos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 63 mo o sinal de Babinsky na síndro me piramidal e as assimetrias são aspectos muito relevantes O mé dico sempre deve estar atento à assimetria da força muscular nos membros dos reflexos miotáticos profundos e musculocutâneos su perficiais Deve pesquisar igual mente de forma cuidadosa as di versas alterações sensitivas tátil dolorosa vibratória térmica etc De particular importância em neu ropsiquiatria são alguns sinais e re flexos neurológicos ditos primi tivos indicadores de lesão cerebral difusa encefalopatia ou lesões frontais difusas sem que haja ne cessariamente outros sinais locali zatórios São eles Reflexo de preensão grasping ou grasp reflex É a resposta de flexão dos dedos evocada pelo contato rápido de um objeto uma espátula ou o dedo indi cador do examinador com a re gião palmar ou plantar do pa ciente respondendo este com um movimento involuntário de preensão O grasping é conside rado uma manifestação motora primitiva pois é observado em recémnascidos e lactentes Em adultos o reflexo de preensão tem importante valor diagnós tico sendo bilateral é muito sugestivo de lesão ou disfun ção frontal ou de sofrimento ce rebral difuso encefalopatias sendo unilateral localiza a le são na área 6 de Broadman con tralateral O grasping é o mais significativo dos reflexos pri mitivos Reflexo de sucção Tratase de uma resposta primitiva à esti mulação da região perioral com uma espátula na qual há uma protusão dos lábios desvio para o lado estimulado e movimen tos de sucção Esse reflexo pode ocorrer em lesões frontais mas também em encefalopa tias difusas Reflexo orbicular dos lábios A percussão da área acima do lábio superior na linha média pode produzir a projeção dos lábios para a frente A compres são dessa área pode desenca dear uma clara projeção dos lá bios como se o indivíduo fi zesse um bico ou focinho snout reflex ou reflexo do focinho Embora menos específico que o grasping e o reflexo de sucção o reflexo orbicular dos lábios e o snout reflex podem ser indi cativos de dano cerebral di fuso Reflexo palmomentual Pelo estímulo cutâneo da eminência tenar podese observar a contra ção do pequeno músculo do mento ipsilateral e sua elevação e eventualmente a elevação do lábio inferior ipsilateral à mão estimulada Este reflexo pode ser observado em idosos em in divíduos com lesões piramidais e em quadros encefalopáticos difusos Para uma revisão sobre o exame neu rológico sugeremse por seu aspecto di dático os excelentes livros Propedêutica neurológica básica de Wilson L Sanvito 1981 e A neurologia que todo médico deve saber de Ricardo Nitrini e Luiz A Bacheschi 1991 Como texto mais aprofundado re comendase DeJongs The Neurologic Exami nation de Haerer 1992 O exame neuro psicológico é considerado parte importan te da avaliação psicopatológica tanto em psiquiatria como em psicologia clínica e em Paulo Dalgalarrondo 64 neurologia Nesse sentido indicase o livro amplo e completo de Lezak Howieson e Loring intitulado Neuropsychological As sessment 2004 O PSICODIAGNÓSTICO A área desenvolvida pela psicologia clí nica denominada psicodiagnóstico representa de fato um importante meio de auxílio ao diag nóstico psicopato lógico Embora haja contribuições dessa área a quase todos os aspectos da psicopatologia os testes de per sonalidade e os rastreamentos screening para organicidade são os mais utilizados na prática clínica diária Os testes projetivos abertos mais utilizados são o teste de Rorschach o TAT Teste de Apercepção Temática de Murray o Teste de Relações Objetais TRO de Phillipson o Teste das Pirâmides de Pfister e o HTPF teste de desenho da casaárvorepessoafamília de Buck 2003 Dependem muito da habilidade do conhecimento e da experiência interpre tativa do psicólogo clínico que os utiliza Os testes de personalidade estruturados mais difundidos são o MMPI o 16PF e a partir dos anos 1990 o modelo dos cinco fatores the big five model de McCrae e John 1992 São testes mais objetivos em sua interpretação com melhor confiabi lidade reliability e por isso mais empre gados em pesquisa Para rastreamento screening de pos síveis alterações cerebrais os testes de Bender e Benton são bastante utilizados Tem ganho importância entretanto o uso de testes neuropsicológicos mais direcio nados destinados à detecção de alterações cognitivas mais específicas que aquelas identificadas pelos instrumentos globais de screening que reconhecem apenas organi cidade de forma inespecífica Não é objetivo deste livro resumir o campo do psicodiagnóstico posto ser área de pesquisa e de prática clínica rica e com plexa Recomendase nesse sentido o li vro Psicodiagnóstico de Jurema Alcides Cu nha 2000 EXAMES COMPLEMENTARES Os exames comple mentares laborato riais neurofisioló gicos e de neuroi magem também são um auxílio funda mental ao diagnós tico psicopatológi co particularmente na detecção de disfunções e patologia neu rológicas e sistêmicas que produzem sín dromes e sintomas psiquiátricos ver revi são em Dalgalarrondo e Jacques de Moraes 2004 Os exames laboratoriais de sangue urina e fezes assim como as biópsias e as diferentes avaliações da patologia clínica devem ser sempre utilizados de acordo com a boa prática médica geral A avaliação do líquido cerebrospinal é uma prática simples relativamente barata que fornece informações valiosas ao profis sional em encefalites doenças inflamató rias neoplasias infecções do SNC etc mas infelizmente muitas vezes negligen ciada na psiquiatria O EEG por sua vez é bastante útil no diagnóstico diferencial dos quadros confusionais agudos delirium na classificação das diferentes formas de epi lepsia e como parte da avaliação dos trans tornos do sono polissonografia Já os exames de neuroimagem estru tural e funcional tomografia computa dorizada ressonância magnética estrutu ral e funcional e perfusão sangüínea cere Os exames comple mentares laborato riais neurofisioló gicos e de neuroima gem também são um auxílio fundamental ao diagnóstico psico patológico A área desenvolvida pela psicologia clíni ca denominada psi codiagnóstico re presenta de fato um importante meio de auxílio ao diagnóstico psicopatológico Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 65 bral por meio de SPECT são instrumentos sofisticados de grande auxílio para o diag nóstico diferencial em psicopatologia Es tão cada vez mais sendo incorporados à prática psiquiátrica diária e cabe aos pro fissionais irem se aprofundando em suas indicações e interpretação Não é do esco po deste livro apresentar em detalhes as indicações e as alterações encontradas nes ses exames para isso há bons textos de neurologia geral e especializados em neu rorradiologia Questões de revisão Quais os principais problemas da avaliação física de pacientes com transtornos psiquiá tricos Cite e descreva a importância dos sinais e reflexos neurológicos ditos primitivos Cite os principais testes projetivos e testes estruturados de personalidade Qual a utilidade dos testes de rastreamento de alterações cerebrais Paulo Dalgalarrondo 66 A habilidade do entre vistador se revela pe las perguntas que for mula por aquelas que evita formular e pela decisão de quando e como falar ou apenas calar senvolvidos aprendidos corrigidos e aprofundados que trata este capítulo Cabe lembrar que há livros muito bons e específicos sobre a entrevista em saúde mental como as obras detalhadas de Mackinnon e Michels 2008 de Othmer e Othmer 1994 e de Shea 1998 que descrevem a dinâmica da entrevista de for ma direcionada para vários tipos de pa cientes O pequeno livro de Carlat 2007 é um texto embora enxuto bastante didá tico e prático De início po dese afirmar que a habilidade do entre vistador se revela pelas perguntas que formula por aque las que evita formu lar e pela decisão de quando e como fa Harry Stack Sullivan 1983 afirmava que o domínio da técnica de realizar entrevis tas é o que qualifica especificamente o pro fissional habilidoso Nesse sentido por exemplo ele define o psiquiatra poderia ser um psicólogo clínico ou enfermeiro em saúde mental como um perito do campo das relações interpessoais ou seja um expert em realizar entrevistas que sejam realmente úteis pelas informações que for necem e pelos efeitos terapêuticos que exercem sobre os pacientes Assim a técnica e a habilidade em realizar entrevistas são atributos funda mentais e insubstituíveis do profissional de saúde em geral e de saúde mental em par ticular Tal habilidade é em parte apren dida e em outra intuitiva patrimônio da personalidade do profissional de sua sen sibilidade nas relações pessoais É a res peito dos aspectos passíveis de serem de 8 A entrevista com o paciente Não sei não sei Não devia de estar relembrando isto contando assim o sombrio das coisas Lengalenga Não devia de O senhor é de fora meu amigo mas meu estranho Mas talvez por isto mesmo Falar com o estranho assim que bem ouve e logo longe se vai embora é um segundo proveito faz do jeito que eu falasse mais mesmo comigo João Guimarães Rosa Grande sertão veredas 1956 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 67 lar ou apenas calar Também é atributo es sencial do entrevistador a capacidade de estabelecer uma relação ao mesmo tempo empática e tecnicamente útil do ponto de vista humano É fundamental que o profissional possa estar em condições de acolher o pa ciente em seu sofrimento de ouvilo real mente escutandoo em suas dificuldades e idiossincrasias Além de paciência e res peito o profissional necessita de certa têmpera e habilidade para estabelecer li mites aos pacientes invasivos ou agressi vos e assim protegerse e assegurar o contexto da entrevista Às vezes uma en trevista bemconduzida é aquela na qual o profissional fala muito pouco e ouve pa cientemente o enfermo Outras vezes o paciente e a situação exigem que o entre vistador seja mais ativo mais participan te falando mais fazendo muitas pergun tas intervindo mais freqüentemente Isso varia muito em função 1 Do paciente da sua personalida de do seu estado mental e emo cional no momento das suas capa cidades cognitivas etc Às vezes o entrevistador precisa ouvir mui to pois o paciente precisa muito falar precisa desabafar outras vezes o entrevistador deve falar mais para que o paciente não se sinta muito tenso ou retraído 2 Do contexto institucional da en trevista caso a entrevista se rea lize em prontosocorro enferma ria ambulatório centro de saúde CAPS consultório etc 3 Dos objetivos da entrevista diag nóstico clínico estabelecimento de vínculo terapêutico inicial entre vista para psicoterapia tratamento farmacológico orientação famili ar conjugal pesquisa finalidades forenses trabalhistas etc 4 E finalmente mas não menos importante da personalidade do entrevistador Alguns profissio nais são ótimos entrevistadores falam muito pouco durante a en trevista sendo discretos e intro vertidos outros só conseguem tra balhar bem e realizar boas entre vistas sendo espontaneamente fa lantes e extrovertidos Devese ressaltar que de modo ge ral algumas atitudes são na maior parte das vezes inadequadas e improdutivas de vendo o profissional sempre que possível evitar 1 Posturas rígidas estereotipadas fórmulas que o profissional acha que funcionaram bem com alguns pacientes e portanto devem fun cionar com todos Assim ele deve buscar uma atitude flexível que seja adequada à personalidade do doente aos sintomas que apresen ta no momento à sua bagagem cultural aos seus valores e à sua linguagem 2 Atitude excessivamente neutra ou fria que muito freqüente mente em nossa cultura transmi te ao paciente sensação de distân cia e desprezo 3 Reações exageradamente emo tivas ou artificialmente caloro sas que produzem na maioria das vezes uma falsa intimidade Uma atitude receptiva e calorosa mas discreta de respeito e con sideração pelo paciente é o ideal para a primeira entrevista Criar um clima de confiança para que a história do doente surja em sua plenitude tem grande utilidade tanto diagnóstica como terapêu tica Paulo Dalgalarrondo 68 4 Comentários valorativos ou emi tir julgamentos sobre o que o pa ciente relata ou apresenta 5 Reações emocionais intensas de pena ou compaixão O paciente desesperadamente transtornado aos prantos em uma situação existencial dramática beneficia se mais de um profissional que acolhe tal sofrimento de forma empática mas discreta que de um profissional que se desespera jun to com ele 6 Responder com hostilidade ou agressão às investidas hostis ou agressivas de alguns pacientes O profissional deve se esforçar por demonstrar serenidade e firmeza diante de um doente agressivo ou muito hostil Também deve ficar claro que na entrevista há limites O profissional procura responder ao paciente que eleva a voz e se exalta sempre em voz mais baixa que ele Em algumas situações apesar de não revidar às agressões o profissional deve mostrar ao paciente que ele está sendo ina dequadamente hostil e que não aceita agressão física ou verbal exagerada Querelas e discussões acirradas costumam ser inúteis no contato com os pacientes 7 Entrevistas excessivamente pro lixas nas quais o paciente fala fala fala mas no fundo não diz nada de substancial sobre seu so frimento Fala às vezes para se esconder para dissuadir a si mes mo e ao entrevistador Nesse sen tido o profissional deve ter a ha bilidade de conduzir a entrevista para termos e pontos mais signifi cativos interrompendo a fala do paciente quando julgar necessário 8 Fazer muitas anotações duran te a entrevista pois em alguns casos isso pode transmitir ao pa ciente que as anotações são mais importantes que a própria entre vista o profissional precisa obser var se o paciente se sente incomo dado enquanto anota Uma dificuldade comum nas entrevis tas realizadas em serviços públicos é a fal ta de tempo dos profissionais excesso de trabalho estresse e condições físicas ar quitetônicas de atendimento precárias As sim muitas vezes o profissional de saúde está impaciente para ouvir pessoas com queixas pouco precisas os poliqueixo sos rejeita aqueles doentes que informam de forma vaga ou que estão muito desor ganizados psiquicamente Entretanto no atendimento em saúde a paciência do entrevistador é fundamental Às vezes o profissional dispõe de não mais que 5 ou 10 minutos p ex no prontosocorro ou em um ambulatório repleto de pacientes à espera mas se nesse pouco tempo pu der ouvir e examinar o doente com pa ciência e respeito criando uma atmosfera de confiança e empatia mesmo com as res trições de tempo isso poderá propiciar o iní cio de um trabalho de boa qualidade Mui tas vezes não é a quantidade de tem po com o paciente que mais conta mas a qualidade da aten ção que o profissio nal consegue lhe oferecer Assim o pro fissional ao entrar em contato com ca da novo paciente deve preparar seu espírito para enca O profissional ao entrar em contato com cada novo pa ciente deve prepa rar seu espírito para encarar o desafio de conhecer essa pes soa formular um diag nóstico entender quando possível al go do que realmente se passa em seu in terior Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 69 rar o desafio de conhecer essa pessoa for mular um diagnóstico entender quando possível algo do que realmente se passa em seu interior Aqui a paciência é um dos elementos mais fundamentais Não é pos sível saber quantas entrevistas e quanto tempo serão necessários para conhecer adequadamente o paciente A experiência e a atitude do profissional curiosa atenta e receptiva determinam o quão profundo e abrangente será o conhecimento extraí do das entrevistas AS PRIMEIRAS ENTREVISTAS A entrevista inicial é considerada um mo mento crucial no diagnóstico e no tra tamento em saúde mental Esse primei ro contato sendo bemconduzido deve produzir no pacien te uma sensação de confiança e de espe rança em relação ao alívio do sofrimento Entrevistas iniciais desencontradas desas trosas nas quais o profissional é involun tariamente ou não negligente ou hostil com o paciente em geral são seguidas de abandono do tratamento Logo no início o olhar e com ele toda a comunicação nãoverbal já tem sua importância é o centro da comunicação que inclui toda a carga emocional do ver e ser visto do gesto da postura das ves timentas do modo de sorrir ou expressar sofrimento MayerGross Slater e Roth 1976 assinalam nesse sentido que A primeira impressão tem o seu valor pró prio e dificilmente poderá ser recapturada em ocasiões posteriores E prosseguem com maior freqüência essa impressão é correta mesmo que desapareça aos pou cos ou passe a ser considerada como en ganosa quando a atenção estiver voltada para os detalhes as idéias e as informa ções fornecidas pelo paciente Em um trabalho clássico sobre o diag nóstico em psiquiatria Sandifer Hordern e Grenn 1970 observaram por meio de pesquisas empíricas que em profissionais Quadro 81 As três regras de ouro da entrevista em saúde mental 1 Pacientes organizados mentalmente com inteligência normal com escolaridade boa ou razoável fora de um estado psicótico devem ser entrevistados de forma mais aberta permitindo que falem e se expressem de maneira mais fluente e espontânea O entrevistador fala pouco fazendo algumas pontua ções para que o paciente conte a sua história 2 Pacientes desorganizados com nível intelectual baixo em estado psicótico ou paranóide travados por alto nível de ansiedade devem ser entrevistados de forma mais estruturada Nesse caso o en trevistador fala mais faz perguntas mais simples e dirigidas perguntas fáceis de serem compreendidas e respondidas 3 Nos primeiros contatos com pacientes muito tímidos ansiosos ou paranóides devese fazer primeiro perguntas neutras nome onde mora profissão estado civil nome de familiares etc para apenas gradativamente começar a formular perguntas mais quentes às vezes constrangedoras para o paciente como Qual o seu problema Por que foi trazido ao hospital O que aconteceu para que você agredisse seus familiares etc Vale a sabedoria popular que diz O mingau quente se come pela beirada A entrevista inicial é considerada um momento crucial no diagnóstico e no tra tamento em saúde mental Paulo Dalgalarrondo 70 com alguma experiência clínica a entre vista em psiquiatria não funciona como uma máquina de somar simples na qual o passar do tempo vai acrescentando in formações em progressão linear De fato esses pesquisadores verificaram que os pri meiros três minu tos da entrevista são extremamente significativos sendo muitas vezes úteis tanto para a identi ficação do perfil do minante de sintomas do paciente como para a formulação da hipótese diagnós tica final A primeira impressão que o paciente produz no entrevistador é na verdade o produto de uma mescla de muitos fatores como a experiência clínica do profissional a transferência que o paciente estabelece com ele aspectos contratransferenciais do entrevistador e valores pessoais e precon ceitos inevitáveis que o profissional que rendo ou não carrega consigo Além disso há grande dose de intuição que lapidada pelo estudo e amadurecida pela prática clí nica pode se tornar instrumento valioso de conhecimento e ação ASPECTO GLOBAL DO PACIENTE Um fator importante nas fases iniciais da avaliação do paciente é notar e descre ver o aspecto global do paciente expresso pelo corpo e pela postura corporal pela indumentária roupas sapatos etc pe los acessórios colares brincos piercing etc por detalhes como maquiagem per fumes odores marcas corporais tatua gens queimaduras etc porte e atitudes psicológicas específicas e globais do pacien te A aparência do paciente suas vestes seu olhar sua postura revela muito de seu estado mental interior e é recurso funda mental para o diagnóstico Nesse sentido o Quadro 82 organizado a partir dos tra balhos de Betta 1972 e de Cheniaux 2005 visa resumir os principais padrões observados no consultório Além disso para descrever a aparên cia do paciente convém relatar o que se observou de forma detalhada objetiva e precisa mas sem precipitações ou inferên cias indevidas O Quadro 83 apresenta os termos descritivos relativos à aparência fí sica do paciente Carlat 2007 Apresentação Logo no início da entrevista é convenien te que o profissional se apresente dizendo seu nome se necessário sua profissão e especialidade e se for o caso a razão da entrevista A confidencialidade a privaci dade e o sigilo poderão ser explicitamente garantidos caso se note o paciente tímido ou desconfiado ou se o contexto da entre vista assim o exigir Para isso em alguns casos é importante que o profissional ga ranta explicitamente o que segue 1 A entrevista e o tratamento ocor rerão com sigilo e discrição O profissional esclarece ao pacien te e aos familiares quando ne cessário que aquilo que for rela tado durante as entrevistas não será revelado a ninguém Caso isso se faça necessário por exigên cia do próprio tratamento enca minhamento a um outro profis sional carta à alguma instituição informação à família para prote ger o paciente etc só será feito após consulta e anuência do en trevistado O sigilo poderá ser rompido no caso de idéias pla nos ou atos seriamente auto ou heterodestrutivos Os primeiros três mi nutos da entrevista são extremamente significativos sendo muitas vezes úteis tanto para a identifi cação do perfil domi nante de sintomas do paciente como para a formulação da hipó tese diagnóstica final Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 71 Indiferente não parece estar na entrevista não se sente incomodado por estar na entrevista Inibida ou contida não encara o examinador demonstra estar pouco à vontade se segura para não falar Irônica faz comentários críticos a toda hora mas não revela superioridade como o arrogante Lamuriosa ou queixosa queixase o tempo todo de seus problemas demonstra autopiedade Manipuladora tenta obrigar o entrevistador a fazer o que ele quer com chantagens indiretas ameaças Nãocooperante não colabora com solicitações básicas na entrevista Oposicionista ou negativista recusase a participar da entrevista se opõe a tudo que solicitam Perplexa assustado parece não entender nada do que está acontecendo na entrevista Quadro 82 Aspectos físicos e psíquicos dos pacientes verificados por meio da aparência e da atitude global modificado e expandido a partir de Betta 1972 e sobretudo de Cheniaux 2005 Postura geral Ativa verificada por meio da postura da iniciativa da fala Paciente com energia toma iniciativa sugere o que fazer Postura excessivamente ativa pacientes histriônicos maníacos alguns delirantes etc Passiva paciente apático largado indiferente ao que acontece na entrevista Quadros demenciais depressões personalidades passivas esquizofrenia crônica etc Roupas e acessórios segundo os quadros clínicos Anorexia nervosa roupas largas e escuras Demência pode apresentar higiene e roupas descuidadas dentes sujos ausência de senso crítico em relação à aparência Depressão às vezes roupas desalinhadas ou sujas cabelos despenteados higiene descuidada sem maquiagem preferência por roupas escuras Esquizofrenia nos pacientes mais crônicos podese notar higiene e roupas descuidadas e sujas indiferença pela vestimenta pode apresentar roupas e acessórios bizarros que expressam delírios medalhas colares e tiaras que podem ter significado no delírio ou desorganização comportamental Atitudes globais Afetada modo de falar gesticular e andar muito teatral e artificial Arrogante colocase como superior acima do entrevistador ironiza e critica constantemente Amaneirada comportamento caricatural curvase diante do entrevistador diz vossa excelência Confusa parece não entender nada não estar na situação de entrevista Deprimida paciente triste e desanimado de modo geral Desconfiada ou suspicaz pelo olhar postura pelo modo de ouvir e responder revela desconfiança medo Desinibida contato extremamente fácil próximo fisicamente trata como se conhecesse o entrevistador há anos fala e pergunta sobre intimidades sem inibição Histeria algo semelhante à mania roupas chamativas muita maquiagem roupas muito curtas e decotadas Mania roupas coloridas chamativas muita maquiagem perfume em excesso roupas muito curtas e decotadas Personalidade borderline roupas extravagantes muitos piercings marcas no corpo tatuagens cabelos coloridos Transtorno obsessivocompulsivo e personalidade obsessiva às vezes roupas e acessórios muito certinhos roupas passadas de forma impecável cabelos penteados de modo ultracuidadoso etc Continua Paulo Dalgalarrondo 72 Dissimuladora tenta ocultar sintomas ou fatos de sua vida com algum intuito Dramática ou teatral hiperemocional quer chamar a atenção dá grande expressão a coisas corriquei ras Evasiva evita responder a perguntas dá respostas muito gerais e inespecíficas Esquiva não deseja o contato social e foge dele Excitada fala e gesticula muito e de forma acelerada Expansiva fala alto é o dono do pedaço comportase como se fosse muito importante Gliscróide ou grudenta difícil de encerrar a conversa quer atenção na sua prolixidade Hostil ou beligerante provoca irrita parece querer confronto Querelante discute ou briga com o entrevistador por se sentir ofendido ou prejudicado Reivindicativa exige de forma insistente aquilo que julga ser seu direito mesmo se inadequado Sedutora elogia e tenta agradar o examinador às vezes sexualmente Simuladora tenta parecer que tem um sintoma ou problema que realmente não tem Submissa atende passiva e imediatamente sem questionar a todas as solicitações do entrevistador Quadro 82 Aspectos físicos e psíquicos dos pacientes verificados por meio da aparência e da atitude global modificado e expandido a partir de Betta 1972 e sobretudo de Cheniaux 2005 continuação Atitudes globais 2 Em qualquer caso é preciso res saltar a necessidade de colabora ção mútua entre o profissional e o paciente Ambos devem trabalhar ativamente para que o processo terapêutico tenha bons resultados Na primeira entrevista o profissional deve inicialmente colher os dados sociode mográficos básicos como nome idade data de nascimento naturalidade e proce dência estado civil com quem reside pro fissão atividade profissional religião etc Após colher tais informações que de fato situam quem é o paciente que chega ao ser viço de saúde devese solicitar que o paciente relate a queixa básica o sofrimen to a dificuldade ou o conflito que o traz à consulta Esse primeiro relato deve ocor rer de forma predominantemente livre para que o paciente expresse de forma es pontânea seus sintomas e sinais O profis sional ouve o relato e observa além do conteúdo daquilo que o paciente conta como esse relato é feito o estilo do pa ciente sua aparência e suas atitudes bási cas O profissional deve nesse momento muito mais ouvir que falar Suas interven ções objetivam facilitar o prosseguimento da fala do paciente O psiquiatra espanhol Vallejo Nágera 1944 aconselhava ao jo vem profissional El explorador hablará poco y dejará que hable mucho el enfermo la regla más importante del interrogatorio es que el alienista hable muy poco para que sea locuaz el alienado Cabe lembrar entretanto que embo ra a atitude básica do entrevistador na fase inicial da avaliação seja de escuta isso não significa colo carse em posição totalmente passiva Bem ao contrário pois como enfati zado por Sullivan 1983 os dados es Embora a atitude bá sica do entrevistador na fase inicial da ava liação seja de escu ta isso não significa colocarse em posi ção totalmente pas siva Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 73 Quadro 83 Termos descritivos relativos à aparência física do paciente modificado e expandido de Carlat 2007 Aspecto corporal Termos e possibilidades Rosto Agradável atraente bonito feio disforme repugnante neutro pálido cansado doloroso bronzeado corado rosado magro gordo ossudo redondo quadrado sem maquiagem maquiagem adequada maquiagem excessiva ou bizarra rosto lavado sujo ensebado perplexo triste alegre angustiado assustado desanimado rosto sem expressão hipomímico Olhos e olhar Olhar vivaz intenso agressivo vago sonolento perdido esquivo confuso assustado amedrontado perplexo fixo abatido doloroso bondoso afetuoso de compaixão tedioso maligno de desprezo arrogante irônico Olhos penetrantes alegres tristes arregalados lacrimejantes avermelhados inchados por choro pálpebras caídas sono ou sonolência Cabelos Limpos bempenteados emaranhados sujos oleosos sebosos com muita caspa despenteados curtos longos raspados total ou parcial na altura dos ombros escassos calvo total ou parcial lisos crespos ondulados encaracolados encarapinhados ou pixaim rabodecavalo mariachiquinha tranças afro alisados rastafári punk moicano pintados artificialmente aloirados ou oxigenados com dreadlocks alisados com escova Pêlos faciais Pêlos faciais barbeado adequadamente barba bemfeita longa ou curta e unhas descuidada bemcuidada por fazer suja tingida rala com corte bizarro tipo de bigode cavanhaque costeletas Unhas bemcortadas longas limpas sujas esmaltadas com esmalte cuidado ou descascado Dentes Bem ou mal conservados limpos sujos apodrecidos com falhas banguela muitas cáries gengivite prótese dentadura uso de aparelho ortodôntico Odor Agradável desagradável perfumado adequadamente ou em excesso fétido odor de fezes de urina mau hálito Roupas Limpas sujas descuidadas manchadas apropriadas velhas caras baratas inadequadas bizarras profissionais impecáveis na moda desleixadas desconfortáveis antiquadas extravagantes sexualmente provocantes apertadas folgadas com slogans religiosos ou políticos filosóficos ideológicos etc Movimentos Inquieto esfregando as mãos pernas inquietas trêmulo tiques espasmos posturas e gestos estala lábios ou articulações franze os olhos eou lábios parado rígido flácido largado curvado empertigado posturas gestos e movimentos bizarros A postura eou gestos podem ser também em maior ou menor grau afeminadaos em homens e masculinizadaos em mulheres Corpo global Compleição normal magro caquético frágil abaixo do peso acima do peso musculoso robusto atarracado disforme pouco obeso obeso ou obeso mórbido marcas corporais tatuagens piercing posturas bizarras corpo bonito feio sensual atraente desagradável repugnante proporcional desproporcional altura baixa média ou alta Há mais termos em português do que os aqui apresentados Paulo Dalgalarrondo 74 senciais da clínica psicopatológica emer gem basicamente de uma observação participativa da interação intensa entre paciente e profissional Nesse sentido Sullivan 1983 afirmava que o entrevistador desempenha um papel muito ativo na introdução de interroga ções não para mostrar que é inteligente ou cético mas literalmente para ter cer teza que ele sabe o que está sendo dito Quase toda vez que se pergunta Bem você quer dizer assim e assado o paciente é um pouco mais claro sobre o que ele quer dizer O entrevistador deve lembrar que nas fases mais iniciais da entrevista o paciente pode estar muito ansioso e usar manobras e mecanismos defensivos como riso silên cio perguntas inadequadas comentários circunstanciais sobre o profissional etc Por exemplo O senhor é jovem não ou A senhora é casada tem filhos ou ainda Por que será que todo psiquiatra é tão sé rio ou tem barba etc São estratégias involuntárias ou propositais que podem estar sendo utilizadas para que o paciente evite falar de si de seu sofrimento de suas dificuldades O profissional deve lidar com tais manobras lembrando polidamente ao paciente que a entrevista tem por finalidade identificar seu problema para assim po der melhor ajudálo Ele também deve dei xar claro para o paciente que a pessoa do entrevistador não é o tema da entrevista Nos primeiros encontros o entrevis tador deve evitar pausas e silêncios pro longados que possam aumentar muito o nível de ansiedade do paciente e deixar a entrevista muito tensa e improdutiva Alguns procedimentos podem facili tar a entrevista no momento em que o entrevitador lida com o silêncio do pa ciente 1 O entrevistador deve fazer pergun tas e colocações breves que assi nalem a sua presença efetiva e mostrem ao paciente que ele está atento e tranqüilo para ouvilo 2 O entrevistador deve evitar per guntas muito direcionadas fecha das que possam ser respondidas com um sim ou um não categóri cos também deve evitar pergun tas muito longas e complexas di fíceis de serem compreendidas pelo paciente 3 É sempre melhor intervenções do tipo Como foi isso Explique melhor Conte um pouco mais sobre isso que questões como Por quê ou Qual a causa Estas últimas estimulam o pacien te a fechar e encerrar a sua fala 4 O entrevistador deve buscar para cada paciente em particular o tipo de intervenção que facilite a con tinuidade de sua fala Mesmo realizando entrevistas aber tas nos primeiros encontros o profissional deve ter a estrutura da entrevista em sua mente permitindo ao mesmo tempo que o paciente conte sua própria versão Falar de forma livre permite que o entrevistador avalie melhor a personalidade e por vezes alguns conflitos do paciente A fala livre também tem freqüentemente uma dimen são catártica de desabafo que pode ser muito útil e servir de alívio para o paciente À medida que o relato feito pelo doen te progride tal relato vai sendo encaixa do em determinada estrutura de história que está na mente do entrevistador Surgi rão lacunas nessa história que saltarão à mente deste Após a fase de exposição li vre ele fará as perguntas que faltam para completar e esclarecer os pontos importan tes da história e da anamnese de modo geral A duração e o número de entrevistas iniciais com fins diagnósticos e de plane jamento terapêutico não são fixos depen Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 75 dendo do contexto institucional onde se dá a prática profissional da complexidade e da gravidade do caso e da habilidade do entrevistador Transferência e contratransferência O conceito de transferência introduzido por Freud é um elemento fundamental que o profissional deve conhecer para realizar as entrevistas de forma mais habilidosa enten dendo e tratando seus pacientes de modo menos ingênuo mais profundo e sensível A transferência compreende atitu des e sentimentos cuja origem são basi camente inconscientes para o paciente Inclui tanto sentimentos positivos como confiança amor e carinho quanto negati vos como raiva hostilidade inveja etc Esses sentimentos são uma repetição in consciente do passado o analista ou mé dico profissional de saúde professor etc passa a ocupar no presente o lugar que o pai ou a mãe ocupavam no passado O pa ciente não se dá conta dizia Freud 1926 1986 da natureza de tais sentimentos e os considera como novas experiências reais em vez de identificar o que eles realmente são ou seja reflexos repetições de senti mentos do passado O próprio Freud assim descreveu a transferência Eles desenvolvem com seu médico rela ções emocionais tanto de caráter afetuo so como hostil que não se baseiam na si tuação real sendo antes derivadas de suas relações com os pais o complexo de Édipo A transferência é a prova de que os adultos não superaram sua dependên cia infantil Assim para Dewald 1981 a trans ferência é uma forma de deslocamento que dirige para um objeto presente todos aqueles impulsos defesas atitudes sentimentos e respostas que experimentou e desenvol veu no relacionamento com os primeiros objetos de sua vida Segundo Jung 1999 a transferên cia não é mais que o processo comum de projeção o pacien te tende a projetar inconscientemente no médico os afetos básicos que nutria e nutre pelas figu ras significativas de sua vida Tratase então de um fenô meno geral não apenas exclusivo da rela ção analítica Para Jung podese observar a transferência sempre que uma relação ín tima entre duas pessoas se estabelece O paciente projeta inconscientemente no profissional de saúde os sentimentos pri mordiais que nutria por seus pais na infân cia Sente o seu médico atual como o pai poderoso e onipotente ou cruel e autori tário da infância ou a enfermeira como a mãe carinhosa e preocupada ou omissa e negligente de seus primeiros anos A contratransferência é em certo sentido a transferência que o profissional estabelece com seus pacientes Da mesma forma que o paciente o profissional de saú de projeta incons cientemente no pa ciente sentimentos que nutria no passa do por pessoas sig nificativas de sua vida Sem saber por que este ou aquele paciente desperta no profissional sen timentos de raiva medo piedade carinho repulsa etc Ao identificar tais reações contratransferenciais e conscientizarse que estas têm a ver com seus próprios confli tos o profissional poderá lidar de forma mais racional e objetiva com o que está ocorrendo na relação profissional O paciente tende a projetar inconscien temente no médico os afetos básicos que nutria e nutre pelas figuras signifi cativas de sua vida Da mesma forma que o paciente o profis sional de saúde pro jeta inconsciente mente no paciente sentimentos que nu tria no passado por pessoas significati vas de sua vida Paulo Dalgalarrondo 76 A avaliação psiquiátrica como um todo anamnese exame psíquico exames somáticos e exames complementares 1 Entrevista inicial na qual se faz a anamnese ou seja são colhidos todos os dados necessários para um diagnóstico pluridimensional do paciente o que inclui os dados sociodemográficos a queixa ou o problema principal e a história des sa queixa os antecedentes mórbi dos somáticos e psíquicos pessoais contendo os hábitos e o uso de substâncias químicas os antece dentes mórbidos familiares a his tória de vida do paciente englo bando as várias etapas do desen volvimento somático neurológico psicológico e psicossocial e final mente a avaliação das interações familiares e sociais do paciente 2 Exame psíquico que é o exame do estado mental atual realizado com cuidado e minúcia pelo entre vistador desde o início da entrevis ta até a fase final quando são fei tas outras perguntas Detalhes do exame psíquico serão desenvolvi dos no próximo item deste livro 3 Exame físico geral e neurológi co que deve ser mais ou menos detalhado a partir das hipóteses diagnósticas que se formam com os dados da anamnese e do exa me do estado mental do paciente Caso o profissional suspeite de doença física deverá examinar o paciente somaticamente em deta lhes caso suspeite de distúrbio neurológico ou neuropsiquiátrico o exame neurológico deverá ser completo e detalhado De qual quer forma é conveniente que to dos os pacientes mesmo os psi quiátricos passem por uma ava liação somática geral e neurológi ca sumária mas bemfeita 4 Exames complementares sendo exemplos as avaliações por meio de testes da personalidade e da cognição psicodiagnóstico e tes tes neuropsicológicos 5 Exames complementares se miotécnica armada como os exames laboratoriais p ex exa me bioquímico citológico e imu nológico do líquido cerebrospinal hemograma eletrólitos meta bólitos hormônios etc exames de neuroimagem tomografia computadorizada do cérebro res sonância magnética do cérebro SPECT etc e neurofisiológicos EEG potenciais evocados etc Alguns pontos adicionais sobre a anamnese psiquiátrica Na anamnese o entrevistador se interessa tanto pelos sintomas objetivos como pela vivência subjetiva do paciente em relação àqueles sintomas pela cronologia dos fe nômenos e pelos dados pessoais e familia res Além disso o entrevistador permane ce atento às reações do paciente ao fazer os seus relatos Realiza assim parte do exame psíquico e da avaliação do esta do mental atual durante a coleta da his tória anamnese Em alguns casos o paciente consegue formular com certa clareza e precisão a queixa principal que ao entrevistador parece consistente e central no sofrimento do paciente e para o seu diagnóstico Isso pode ajudar o entrevistador a limitar o campo de procura a ser investigado Muitas vezes entretanto o paciente psi quiátrico não tem qualquer queixa a fazer ou simplesmente não tem crítica ou insight de sua situação de seu sofrimento Outras vezes se recusa defensivamente a admitir Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 77 que tenha um problema mental comporta mental ou psicológico e que esteja sofrendo por ele isso ocorre mais freqüentemente em pacientes do sexo masculino Sobre isso MayerGross Slater e Roth 1976 p 38 esclarecem Nenhum homem é capaz de avaliar devi damente sua própria personalidade pos to que está ele mesmo dentro de suas pró prias fronteiras tal como nossos astrô nomos não são capazes de ver a forma da galáxia na qual se move o sistema solar Entrevista e dados fornecidos por um informante Assim muitas vezes fazse necessária a in formação de familiares amigos conheci dos e outros Os dados fornecidos pelo in formante também padecem de certo subjetivismo que o entrevistador deve le var em conta A mãe o pai ou o cônjuge doa paciente por exemplo têm a sua visão do caso e não a visão correta e absoluta do caso De qualquer forma muitas vezes as informações fornecidas pelos acompanhantes podem revelar da dos mais confiáveis claros e significativos Pacientes com quadro demencial dé ficit cognitivo em estado psicótico grave e em mutismo geralmente não conseguem informar dados sobre sua história sendo nesses casos fundamental a contribuição do acompanhante Sobre a confiabilidade dos dados obtidos simulação e dissimulação O profissional com alguma experiência em psicopatologia aprende prontamente que os dados obtidos em uma entrevista podem estar subestimados ou superestimados Não é raro o paciente esconder deliberadamente um sintoma que vem apresentando às ve zes de forma intensa ou relatar um sinto ma ou vivência que de fato não apresenta O profissional deve exercer toda a sua ha bilidade para buscar diferenciar as infor mações verdadeiras confiáveis e consisten tes das falsas e inconsistentes Denominase dissimulação o ato de esconder ou negar voluntariamente a pre sença de sinais e sin tomas psicopatoló gicos Ao ser ques tionado sobre se tem algum temor se tem cismas ou acredita que alguém quer prejudicálo o pa ciente mesmo ten do ideação paranóide ou delírio persecu tório nega terminantemente experimentar tais vivências Em geral tal negativa ocor re por medo de ser internado de receber medicamentos ou de ser rotulado como louco O paciente nega alucinações auditi vas mas cochicha freqüentemente com um ser imaginário que está ao seu lado ou seja apesar de dissimular as alucinações para o profissional revela indícios de sua presen ça por meio de comportamento que é in capaz de dissimular Já a simulação é a tentativa do paciente de criar apresentar como o faria um ator voluntaria mente um sintoma sinal ou vivência que de fato não tem Turner 1997 O paciente diz ouvir vozes estar profun damente deprimido ou ter fortes dores nas costas tudo isso no sentido de obter algo Geralmente o pa ciente que simula sintomas está buscando obter algum ganho com isso dispensa do trabalho aposentadoria internação para não ser encontrado por traficantes de drogas etc Devese ressaltar que a simu lação é por definição um ato voluntário e consciente não se incluindo aqui os sin Denominase dis simulação o ato de esconder ou negar voluntariamente a presença de sinais e sintomas psicopato lógicos A simulação é a ten tativa do paciente de criar apresentar voluntariamente um sintoma sinal ou vi vência que de fato não tem Paulo Dalgalarrondo 78 tomas psicogênicos como paralisia histé rica sem base orgânica mas com suas raízes em processos e conflitos incons cientes Crítica do paciente e insight em rela ção a sintomas e transtornos Em psicopatologia um aspecto caracterís tico da clínica é que parte dos pacientes apesar de apresentar sintomas graves que comprometem profundamente suas vidas não os reconhece como tal Lewis 1934 2004 Foi proposto que o insight não é um fenômeno categorial e unidimensional mas inclui vários níveis de intensidade e distin tas dimensões Dantas Banzato 2004 Por exemplo David 1990 propôs ser o insight composto por três componentes 1 consciência da doença 2 modo de nomear ou renomear os sintomas 3 adesão a tratamentos propostos Em particular pacientes graves como psicóticos Dantas Banzato 2007 bipo lares em quadro maníaco alguns depen dentes químicos com retardo mental síndromes autísticas ou demências apre sentam graves prejuízos quanto ao insight Antoine et al 2004 Perspectiva transversal versus longitudinal A avaliação psiquiátrica possui uma dimen são longitudinal histórica temporal e outra transversal momentânea atual da vida do paciente Ao se colher a dimensão longitudinal devese buscar descrever re lações temporais de forma clara e com preensível e observar como o paciente re lata sente e reage aos eventos passados Sem a dimensão longitudinal a trans versal fica obscura e incompleta sendo di fícil a sua devida apreciação Assim as re lações temporais ficam perdidas Relato do caso por escrito Ao final da entrevista formase o esboço do caso na mente do entrevistador O esta do mental foi observado durante toda a co leta dos dados surgindo dessa forma a síntese do estado mental do paciente para o profissional O relato do caso por escrito deve conter de preferência as próprias pa lavras que o paciente e os informantes usa ram ao descrever os sintomas mais rele vantes O uso de termos técnicos deve ser sóbrio e proporcional ao grau de conheci mento que o profissional obteve do caso Já a caligrafia deve ser legível e o estilo claro preciso com frases e parágrafos curtos Devese evitar terminologia por de mais tecnicista que geralmente revela a in segurança do profissional que busca com pensar na linguagem rebuscada os vácu os de sua ignorância sobre o caso ou que quer demonstrar de modo exibicionista sua erudição e seu saber médico Além disso o profissional deve evitar a interpretação precoce dos dados seja ela psicológica psicanalítica sociológica ou biológica Uma interpretação precoce feita muitas vezes de modo apressado e excessivo pelo pro fissional que quer logo ver um sentido em tudo pode impedir que se enxergue o pa ciente que está à sua frente É preciso lembrar que apesar de se rem descritos fenômenos irracionais em uma história psicopatológica muitas vezes de forma desorganizada e caótica o rela to deve ser organizado e coerente faci litando o estabelecimento de hipóteses diagnósticas e o planejamento terapêutico adequado O paciente tem o direito de ser Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 79 confuso contraditório ilógico já o profis sional ao relatar o caso não Além do aspecto médico essencial que é o diagnóstico clínico a entrevista e o seu relato devem fornecer uma compreen são suficientemente ampla da personalida de do paciente da dinâmica de sua família e de seu meio sociocultural imediato O relato escrito de um caso tem além de valor médico importante valor legal É um documento que sendo bemredigido poderá ser decisivo em questões legais fu turas impensáveis no momento em que a avaliação está sendo feita No momento em que o entrevistador redige os dados que coletou deve lembrar que a história clínica deve ser redigida com uma linguagem simples precisa e compre ensível O relato deve ser pormenorizado mas não prolixo detalhado naquilo que é essencial ao caso e conciso naquilo que é secundário Não será enfocada aqui a entrevista de crianças e adolescentes Um bom protocolo de avaliação psicopatológica desses grupos etários é o sugerido pela American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997 Também são recomendados os trabalhos de Shaffer Lucas e Richters 1999 o livro de Michael Rutter e Eric Taylor 2002 assim como a obra acessível e didática de Robert Goodman e Stephen Scott 2004 Quadro 84 Avaliação inicial e perguntas introdutórias 1 Providenciar um local com o mínimo de privacidade e conforto para a entrevista no caso de pacientes muito irritados potencialmente agressivos evitar lugares trancados e de difícil acesso ou evasão 2 Apresentarse ao paciente e depois explicar brevemente o objetivo da entrevista 3 Buscando estabelecer um contato empático com o paciente iniciar com as perguntas gerais sobre quem é ele Como se chama Quantos anos tem Qual seu estado civil Tem filhos Com quem mora Até que ano foi à escola Qual a sua profissão Em que trabalha Qual a sua religião Pratica 4 Qual o seu problema alternativa O que o traz aqui Como tem se sentido Tem alguma dificuldade Sente que algo não vai bem Está se sentindo doente 5 Como começaram seus problemas Como tem passado nos últimos anos meses ou semanas 6 Quais os tratamentos que fez até hoje Quais foram os resultados desses tratamentos 7 De onde vêm seus problemas alternativa A que atribui os seus problemas 8 Observar com atenção desde o início da entrevista postura atitudes globais roupas e acessórios comportamentos nãoverbais e mímica enfim prestar atenção e descrever com detalhes a aparência física e psíquica geral do paciente 9 Verificar o impacto que o paciente causa no entrevistador os sentimentos que a entrevista produz pena medo curiosidade chateação confusão dúvidas tédio irritação etc Perguntar a si mesmo se o paciente é repulsivo ou atraente simpático ou antipático produz o desejo de ajudálo ou de não querer mais vêlo etc 10 Lembrarse de que é necessário na entrevista utilizar linguagem e vocabulário compatíveis com o nível intelectual do paciente adequados ao seu universo cultural e aos seus valores morais e religiosos 11 É conveniente utilizar perguntas mais abertas para os pacientes com bom nível intelectual Para pacientes com déficit intelectual quadros demenciais ou muito desestruturados empregar perguntas mais fechadas mais estruturadas que permitam respostas do tipo sim ou não Paulo Dalgalarrondo 80 Quadro 85 História psiquiátrica I Identificação Nome do examinador Data Local de atendimento Nome do paciente Sexo Idade Estado civil 1 casadoamasiado 2 solteiro 3 separadodivorciado 4 viúvo No de filhos Escolaridade anos de escola com sucesso Etnia 1 branca 2 parda 3 negra 4 amarela Quem acompanha o paciente Que instituição o encaminha Procedênciaendereço Naturalidade cidade estado Há quantos anos mora no local atual de residência Profissão Vínculo empregatício Ocupação atual 1 dona de casa 2 ativo 3 ativo mas irregular 4 inativo Religião igreja que freqüenta Há quanto tempo está nessa igreja Freqüência à igreja vezes por mês que a freqüenta 2a religião Nível socioeconômico 1 Tipo de residência 1 alvenaria 2 madeira e pavimentada 3 madeira e piso de terra 2 Propriedade da casa 1 própria 2 alugada 3 emprestada ou irregular 3 Telefone em casa 1 sim 2 não 4 Carro da família 1 sim 2 não Quantas pessoas moram em sua casa Renda familiar Renda per capita II Queixa principal e história da doença atual Descrever de preferência com as palavras do paciente sintomas sinais e comportamentos desde o início do último episódio até o presente momento Você já consultou no passado médico ou psicólogo ou profissional de saúde mental para problemas dos nervos psicológicos ou psiquiátricos Há quanto tempo foi a primeira consulta Já tomou remédio para os nervos Há quanto tempo tomou pela primeira vez Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira padre pastor centro espírita ou de outra pessoa com poderes de cura Você já procurou alguma ajuda desse tipo Em caso positivo qual e como foi Internação psiquiátrica Em caso positivo há quanto tempo foi a primeira internação psiquiátrica Quantas internações psiquiátricas você teve até hoje Em média quanto tempo duraram as internações Há quanto tempo foi a última internação Continua Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 81 III Interrogatório sintomatológico complementar Cardiorrespiratório gastrintestinal geniturinário e ginecológico endócrino neurológico imunológico osteoarticular etc Descrever IV Antecedentes mórbidos pessoais Psiquiátricos Episódios psiquiátricos anteriores descrever Tentativas de suicídio Quantas Brigas agressões Problemas legais processos Problemas com a polícia Nãopsiquiátricos Hipertensão Diabete Traumatismo craniano com perda de consciência Convulsões Cisticercose Chagas AIDS Tuberculose Descrever V Hábitos Álcool usa esporadicamente Em caso positivo aplicar o CAGE Já sentiu que deveria parar ou diminuir a bebida Sentese chateado consigo mesmo pela maneira com que costuma beber Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca As pessoas o aborrecem quando criticam o seu modo de beber CAGE soma simples Há quanto tempo bebe pesadamente Dose atual diária de álcool Tabagismo Cigarrosdia Café Xícaras pequenasdia Benzodiazepínicos Qualis Quantos mgdia Há quanto tempo Drogas ilícitas Qualis Há quanto tempo Que freqüência e quantidade Drogas injetáveis VI Antecedentes patológicos familiares em consangüíneos e parentes nãoconsangüíneos descrever e desenhar o familiograma VII Relacionamento e dinâmica familiar descrever VIII Exame físico Estado geral Pulso PA Peso kg Altura IMC Desnutrido Desidratado Descorado Dispnéico Cianótico Linfonodomegalia Ictérico Edemas Continuação Continua Paulo Dalgalarrondo 82 Descrever o estado físico geral Especial Coração ausculta anormal Pulmões ausculta anormal Abdome palpação anormal Outros Resumir os dados positivos do exame físico IX Exame neurológico Fácies atitude marcha equilíbrio Nervos cranianos II III IV e VI campo visual reflexos pupilares motilidade ocular V mastigação VII mm da mímica XI mm pescoço e ombros e XII musculatura da língua Tônus e força muscular grau 0 paralisia 1 contração muscular sem deslocamento 2 contração muscular sem oposição da gravidade 3 contração muscular contra a gravidade 4 capaz de vencer resistência 5 normal reflexos miotáticos axiais da face membros superiores e inferiores e reflexos musculocutâneos Sistema sensitivosomático superficial tato dor temperatura profundo sensibilidade vibratória pressão cinéticopostural funções cerebelares marcha equilíbrio coordenação Movimentos involuntários tremores tiques fasciculações mioclonias coréia atetose balismo etc Resumir os dados positivos do exame X Exame psíquico estado mental atual e nos dias anteriores à consulta utilizar de preferência as palavras do paciente 1 Aspecto geral cuidado pessoal higiene trajes postura mímica atitude global do paciente 2 Nível de consciência 3 Orientação alo e autopsíquica 4 Atenção 5 Memória fixação e evocação 6 Sensopercepção 7 Pensamento curso forma e conteúdo 8 Linguagem 9 Inteligência 10 Juízo de realidade 11 Vida afetiva estado de humor basal emoções e sentimentos predominantes 12 Volição 13 Psicomotricidade 14 Consciência e valoração do Eu 15 Vivência do tempo e do espaço 16 Personalidade 17 Descrever sentimentos contratransferenciais 18 Crítica em relação a sintomas e insight 19 Desejo de ajuda 20 Se for o caso o tratamento é voluntário ou involuntário Súmula do exame psíquico fazer um resumo utilizando os termos técnicos Quadro 85 História psiquiátrica continuação VIII Exame físico Continua Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 83 XI História de vida descrever 1 Gestação e parto criança desejada doenças da mãe na gravidez condições do parto e ao nascer 2 Desenvolvimento no 1o e no 2o ano de vida amamentação idade em que engatinhou ficou em pé andou e falou 3 Comportamento durante a infância relacionamento com os pais irmãos e amigos 4 Na escola relacionamento com colegas e professores rendimento escolar aceitação de regras brigas etc 5 Puberdade e adolescência como foi a menarca os primeiros namoros a sexualidade o desenvolvimento da identidade oa trabalhoprofissão a relação com os pais 6 Vida de adulto jovem casamento sexualidade filhos pequenos amizades aceitação de responsabilidades 7 Vida adulta madura e velhice evolução do casamento relação com amigos e filhos aceitação do envelhecimento e da morte História da capacidade de adaptação e resiliência Que estresses e dificuldades importantes já superou no passado Como conseguiu superálos Qual foi o melhor período da vida Qual foi o pior período da vida Quais os pontos fortes e as vulnerabilidades do paciente XII Resultados das avaliações complementares Exames e dosagens laboratoriais gerais exames do líquido cerebrospinal EEG psicodiagnóstico testes neuropsicológicos exames de neuroimagem estrutural e funcional etc XIII Hipóteses diagnósticas sindrômica e de acordo com os critérios da CID10 Diagnóstico sindrômico Diagnóstico psiquiátrico principal CID10 Diagnóstico psiquiátrico secundário CID10 Diagnóstico de personalidade e do nível intelectual CID10 Distúrbios e doenças físicas Formulação psicodinâmica do caso Formulação cultural do caso Análise dos fatores etiológicos envolvidos XIV Planejamento terapêutico e ações terapêuticas implementadas Descrever Medicamento que vem utilizando Medicamento prescrito Tratamento psicoterapêutico indicado Procedimentos socioterapêuticos indicados Modos sugeridos de manejo do caso Continuação Paulo Dalgalarrondo 84 Questões de revisão Uma entrevista bemconduzida é aquela em que o profissional fala muito pouco e ouve pacientemente o enfermo Há contudo certas situações que exigem intervenção mais ativa do entrevistador Nesse sentido que aspectos devem ser observados ao se conduzir uma entrevista Ao entrevistar um paciente que tipo de posturaatitude o entrevistador deve evitar Quais as três regras de ouro da entrevista em saúde mental Diante de um paciente tímido que fica em silêncio durante a entrevista que estratégias podem ser usadas pelo entrevistador a fim de que este silêncio seja rompido Estabeleça a diferença entre transferência e contratransferência Descreva como deve ser o relato do caso por escrito Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 85 psicologia e da psicopatologia que permi tem uma comunicação mais fácil e um me lhor entendimento dos fatos Que fique claro não existem funções psíquicas isoladas e altera ções psicopatoló gicas compartimen talizadas desta ou daquela função É sempre a pessoa na sua totalidade que adoece Essa questão é discutida com muita propriedade pelo psicopatólogo Eugène Minkowski 1966 Ele questiona se o ob jeto da psicopatologia seria o estudo de sin tomas isolados atomizados e cindidos ou se de fato não seria mais adequado um projeto de estudo holístico globalizante da pessoa que adoece Além disso para Minkowski a psi copatologia deve sempre e necessaria mente estudar o homem na primitiva so lidariedade interhumana A psicopa tologia é impreterivelmente uma ciência a duas vozes fundamentada em deter minado encontro de pelo menos dois se ADVERTÊNCIA LIMITAÇÕES DE UMA PSICOPATOLOGIA DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS Apesar de ser absolutamente necessário o estudo analítico das funções psíquicas iso ladas e de suas alterações nunca é demais ressaltar que a separação da vida e da ati vidade mental em distintas áreas ou fun ções psíquicas é um procedimento essen cialmente artificial Tratase apenas de uma estratégia de abordagem da vida mental que por um lado é bastante útil mas por outro um tanto arriscada pois pode susci tar enganos e simplificações inadequadas É útil porque permite o estudo mais deta lhado e aprofundado de determinados fa tos da vida psíquica normal e patológica e arriscada porque facilmente se passa a acreditar na autonomia desses fenômenos como se fossem objetos naturais Com o passar do tempo na prática clínica diária passase inadvertidamente a crer que a memória a sensopercepção a consciência do Eu a vontade a afetividade etc são áreas autônomas e naturais sepa radas umas das outras e com vida própria Deixase de lembrar o que elas realmente são isto é constructos aproximativos da Não existem funções psíquicas isoladas e alterações psicopa tológicas comparti mentalizadas desta ou daquela função É sempre a pessoa na sua totalidade que adoece 9 As funções psíquicas elementares e suas alterações Paulo Dalgalarrondo 86 res humanos O que conta não são os sinais e os sintomas mas sobretudo o fundo mental e interhumano do qual eles proce dem e no qual se realizam e que afinal determinam a sua significação o seu sen tido As funções perturbadas fazem pressen tir transtornos subjacentes ligados à perso nalidade inteira atingida na sua estrutura e em seu modo de existir A psicopatologia geral dos manuais que Minkowski 1966 critica seria apenas a descrição mecânica e irrefletida dos sintomas um exercício classificatório vazio sem indicar o essenci al ou seja a significação dos fenômenos Nos transtornos psiquiátricos não se trata apenas de agrupamentos de sintomas que coexistem com regularidade e revelam assim sua origem comum Os sintomas que os compõem são ligados estruturalmente entre si A psicopatologia na medida em que é centrada na pessoa humana não se desenvolve a não ser partindo de determi nadas síndromes psicopatologia sindrô mica A psicopatologia sintomática como estudo dos sintomas isolados não passa de uma semiologia psiquiátrica rudimentar As alterações de funções isoladas constituem em última análise objeto da neurologia da neuropsicologia ou da neurofisiologia e não da psicopatologia Monedero 1973 p 21 explicita essa questão utilizando um exemplo claramen te clínico As alucinações durante as intoxicações não são iguais às do esquizofrênico do histérico ou as que aparecem no extre mo cansaço Se no estudo das alucina ções prescindimos das diferenças entre umas e outras seria inútil todo o nosso trabalho psicopatológico Por isso torna se necessária a contínua referência aos quadros nosográficos que são estruturas totalizantes nos quais adquirem sentido os fenômenos particulares Há portanto em psicopatologia uma relação dialética fundamental entre o conhe cimento do elementar e o do global da in Quadro 91 Funções psíquicas no exame do estado mental atual Em preto Funções mais afetadas nos transtornos psicoorgânicos Em branco Funções mais afetadas nos transtornos afetivos neuróticos e da personalidade Em azul Funções mais afetadas nos transtornos psicóticos Nível de consciência Atenção Orientação Memória Inteligência Linguagem Afetividade Vontade Psicomotricidade Personalidade Sensopercepção Pensamento Juízo de realidade Vivência do Eu Também nos quadros afetivos mania principalmente Também nas psicoses Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 87 serção de estruturas básicas em estruturas totalizantes que redimensionam constante mente o sentido de tais estruturas básicas É finalmente Eugen Bleuler 1985 p 16 quem adverte sobre o perigo com partimentalizador de qualquer psicopa tologia afirmando Em um ato psíquico apenas pode ocorrer uma separação teórica não uma separa ção real entre as distintas qualidades psí quicas de que se trata Na observação e descrição do mun do das manifestações psíquicas e psi copatológicas tendemos de há muito à fragmentação descrevemos funções psí quicas singulares como a sensação a percepção a atenção a memória o pen samento o juízo Se reunirmos estes fragmentos fica mos com a impressão de que a vida psí quica pode ser compreendida como um mosaico a partir de uma soma de mani festações isoladas Esta impressão não obstante não corresponde à realidade Cada função parcial na vida psíquica e cada aspecto da realidade psíquica só existem em vinculação estreita com toda a vida e com a realidade psíquica total Questões de revisão Cite as principais limitações de uma psicopatologia das funções psíquicas compartimen talizadas Qual a importância segundo Monedero 1973 dos quadros nosográficos para dar sentido aos fenômenos particulares sintomas isolados Paulo Dalgalarrondo 88 se volta para a realidade Na rela ção do Eu com o meio ambiente a consciência é a capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade perceber e conhecer os seus objetos 3 A definição éticofilosófica é uti lizada mais freqüentemente no campo da ética da filosofia do di reito ou da teologia O termo cons ciência referese à capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades os direitos e os deveres concernentes a essa ética Assim a consciência éticofilosófica é atributo do ho mem desenvolvido e responsável engajado na dinâmica social de de terminada cultura Tratase da consciência moral ou ética Uma corrente filosófica que se ocu pou de modo particular da consciência foi a fenomenologia desenvolvida pelo filó sofo Edmund Husserl 18591938 A psi cologia clássica com base na teoria sensua listaempirista compreendia a consciência como algo passivo uma tábula rasa ou papel em branco no qual os objetos do mundo penetram e imprimem suas mar DEFINIÇÕES BÁSICAS O termo consciência originase da junção de dois vocábulos latinos cum com e scio conhecer indicando o conhecimento compartilhado com outro e por extensão o conhecimento compartilhado consigo mesmo apropriado pelo indivíduo Ze man Grayling Cowey 1997 Na língua portuguesa a palavra consciência tem pelo menos três acepções diferentes 1 A definição neuropsicológica emprega o termo consciência no sentido de estado vígil vigilân cia o que de certa forma iguala a consciência ao grau de clareza do sensório Consciência aqui é fundamentalmente o estado de estar desperto acordado vígil lúcido Tratase especificamente do nível de consciência 2 A definição psicológica a con ceitua como a soma total das ex periências conscientes de um in divíduo em determinado momen to Nesse sentido consciência é o que se designa campo da consciên cia É a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que 10 A consciência e suas alterações Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 89 cas formando as imagens e as representa ções Husserl propõe inverter essa visão meramente passiva da consciência para ele o fundamental da consciência é ser profundamente ativa visando o mundo e produzindo sentido para os objetos que se lhe apresentam Não existiria então uma consciência pura pois ela é necessa riamente consciência de algo A intencio nalidade isto é o visar algo o dirigirse aos objetos de modo ativo e produtivo é próprio da consciência na visão fenomeno lógica Penha 1991 John Searle 2000 talvez seja um dos filósofos contemporâneos que mais tem se dedicado ao estudo da consciência Ele res salta a importância de articular conceitual mente a consciência com a busca das neurociências contemporâneas de corre latos neuronais dos estados de consciência CNEC O aspecto fundamental da cons ciência que se deve tentar explicar segun do ele é seu caráter de unidade qualitati va subjetiva Mas o que vem a ser isso Todo estado de consciência vem acompanhado de um sentimento qualita tivo especial A experiência de beber uma cerveja com os amigos é muito diferente da de ouvir uma sinfonia de Beethoven e ambas são distintas de sentir o perfume de uma mulher bonita ou de ver o crepúsculo na praia Esses exemplos revelam o caráter qualitativo das experiências conscientes Experimentar os estados de consciência é também algo essencialmente subjetivo A experiência da consciência é sempre reali zada em um sujeito vivenciada na primei ra pessoa sem subjetividade não há expe riência consciente diz Searle Por fim os estados de consciência são experimentados como um campo de consciência unifica do Assim unidade subjetividade e cará ter qualitativo são as marcas da experiên cia dos estados de consciência Searle 2000 ainda acrescenta outras características aos estados de consciência Segundo ele esses estados são sempre vivenciados com caráter prazeroso ou desprazível como experiências totais e globalizantes caráter gestáltico e com um senso de familiaridade que impregna todas as experiências conscientes mesmo quando vejo uma casa que nunca vi antes ainda reconheço que é uma casa sua for ma e estrutura me são familiares Os pin tores surrealistas tentaram quebrar tal sen so de familiaridade mas mesmo um reló gio derretendo nos remete à estrutura fa miliar de um relógio Este capítulo entretanto não se apro funda nos aspectos filosóficos da consciên cia humana recomendase nesse sentido assim como o texto de Searle 2000 o tra balho de Nagel 1974 Serão abordados apenas os seus aspectos psicológicos e prin cipalmente neuropsicológicos NEUROPSICOLOGIA DA CONSCIÊNCIA O conceito de sistema reticular ativador ascendente SRAA desenvolvido por Moruzzi e Magoun 1949 afirma que a capacidade de estar desperto e agir cons cientemente depende da atividade do tronco cerebral e do diencéfalo os quais exercem poderosa influência sobre os he misférios cerebrais ativandoos e manten do o tônus necessário para seu funciona mento normal O SRAA se origina no tron co cerebral e sua ação se estende até o córtex por meio de projeções talâmicas Elementos do SRAA particularmente im portantes para a ativação cortical são os neurônios da parte superior da ponte e os do mesencéfalo Tais neurônios recebem impulsos da maioria das vias ascenden tes as quais trazem estímulos intrínsecos proprioceptivos e viscerais e extrínsecos órgãos dos sentidos visão audição tato paladar e olfato Lesões ou disfunções no Paulo Dalgalarrondo 90 SRAA produzem alterações do nível de consciência e prejuízo a todas as funções psíquicas Embora a importância do SRAA para o nível de consciência seja aceita até hoje sabese agora que várias estruturas mais altas do telencéfalo têm participação crí tica na gênese da consciência Verificou se por exemplo que a ação sincrônica de numerosas áreas corticais visuais que contêm amplas redes neuronais bidire cionais é uma précondição para a visão consciente É de fundamental importância para a atividade mental consciente a ativida de do lobo parietal direito o qual está intimamente relacionado ao reconheci mento do próprio corpo dos objetos e do mundo assim como da apreensão daqui lo que convencionalmente se denomina realidade Também as áreas préfrontais são fundamentais na organização da ati vidade mental consciente Finalmente re conhecese a importância das interações talamocorticais na ativação e na integra ção da atividade neuronal cortical rela cionada à consciência Zeman Grayling Cowey 1997 Nos anos 1990 o cientista Francis Crick que formulou com James Watson a tese do DNA como dupla hélice também propôs juntamente com o neurocientista Cristof Koch uma hipótese original para dar conta da consciência Eles propuseram que a consciência emergiria relacionada aos disparos sincronizados dos neurônios do tálamo e das camadas quatro e seis do córtex cerebral em ritmo de 40 vezes por segundo Apesar do caráter ambicioso da proposta de Crick e Koch 1998 a maioria dos neurocientistas concorda que é extre mamente difícil encontrar os correlatos neuronais da emergência dessa experiên cia humana chamada consciência Estão relacionados a alterações do nível da consciência na síndrome deno minada delirium que veremos adiante as regiões do córtex parietal posterior di reito superficial o córtex préfrontal bi lateral o córtex fusiforme ventromedial temporoparietal o giro lingual o tálamo anterior direito e os núcleos basais Também têm sido reconhecidas as conexões talamofrontais e temporolímbicas frontais em nível subcortical como impor tantes na gênese dos quadros de delirium Trzepacz Meagher Wise 2006 Assim podese concluir que além do SRAA também o tálamo e as regiões do córtex parietal direito e préfrontal direito têm impor tância estratégica para o funcionamen to da consciência sobretudo no seu aspec to de nível de consciência O tálamo é uma estrutura posicionada singularmente no centro do cérebro para filtrar integrar e regular as informações que chegam ao cé rebro dados que partem do tronco cere bral e se dirigem ao córtex e ao subcórtex O tálamo é também extensiva e reciproca mente interligado a todas as áreas do córtex cerebral de forma que uma peque na lesão talâmica pode produzir graves al terações do nível de consciência como por exemplo o delirium Trzepacz Meagher Wise 2006 Finalmente devese ressal tar a importância das estruturas encefálicas do lado direito parietais frontais e mes mo talâmicas na origem dos transtornos da consciência CAMPO DA CONSCIÊNCIA Ao voltarse para a realidade a consciên cia demarca um campo no qual se pode delimitar um foco ou parte central mais iluminada da consciência e uma margem Além do SRAA tam bém o tálamo e as re giões do córtex pa rietal direito e pré frontal direito têm im portância estratégica para o funcionamen to da consciência Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 91 franja ou umbral que seria a periferia menos iluminada mais nebulosa da cons ciência Segundo a psicopatologia clássi ca é na margem da consciência que sur gem os chamados automatismos mentais e os estados ditos subliminares O inconsciente Agora porém o caminho é escuro Passa mos da consciência para a inconsciência onde se faz a elaboração confusa das idéias onde as reminiscências dormem ou cochilam Aqui pulula a vida sem formas os gérmens e os detritos os rudimentos e os sedimentos é o desvão imenso do es pírito Machado de Assis O Cônego ou metafísica do estilo em Várias histórias 1896 O conceito de inconsciente eficaz di nâmico e determinante da vida psíquica é um dos pilares mais importantes da psica nálise e da psiquiatria dita dinâmica Já no final do século XIX Freud e Breuer 1895 pesquisando com a hipno se os conteúdos esquecidos reprimidos de seus pacientes verificaram que certas idéi as que surgiam em estado hipnótico eram intensas mas isoladas da comunicação associativa com o restante do conteúdo da consciência organizandose então como uma segunda consciência Perceberam que em pacientes histéricos os atos podem ser regidos por essa outra vontade que não a consciente Freud chegou à conclusão ao longo de suas pesquisas de que existem duas clas ses de inconsciente o verdadeiro incons ciente e o inconsciente préconsciente O in consciente verdadeiro é fundamentalmen te incapaz de consciência Já o préconscien te é composto por representações idéias e sentimentos suscetíveis de serem recupera dos por meio de esforço voluntário fatos lembranças idéias que esquecemos deixa mos de lado mas que se pode a qualquer hora evocar voluntariamente Por sua vez o inconsciente verdadeiro é muito diferen te inacessível à evocação voluntária só tem acesso à via préconsciente e apenas por meio de uma técnica especial hipnose psi canálise etc pode tornarse consciente A rigor para Freud o inconsciente verdadei ro só se revela por meio de subprodutos que surgem na consciência as chamadas forma ções do inconsciente os sonhos os atos fa lhos os chistes e os sintomas neuróticos Em seu verbete sobre psicanálise na Enciclopédia Britânica Freud 1926 1994 p 104105 aproxima o inconsciente ao con junto de conteúdos recalcados excluídos da consciência Há na mente uma força que exerce as funções de uma censura e exclui da cons ciência e de qualquer influência sobre a ação todas as tendências que a desagra dam Chamamos então essas tendências de recalcadas Elas permanecem incons cientes e se o médico tenta trazêlas à consciência do paciente provoca resis tência Esses impulsos instintivos recalca dos não têm contudo seu poder anulado por esse processo Em muitos casos con seguem fazer sentir sua influência por caminhos tortuosos e a satisfação indire ta ou substitutiva de impulsos recalcados é o que cria os sintomas neuróticos Características funcionais do inconsciente Para Freud o inconsciente é bem mais do que um simples estado mental fora da cons ciência Ele é embora obscuro a estrutura mental mais importante do psiquismo hu mano Segundo ele o sistema inconscien te funciona regido pelo princípio do pra zer por meio do processo primário em for ma de condensação e deslocamento É também isento de contradições mútuas e Paulo Dalgalarrondo 92 não possui referência ao tempo Explican do melhor 1 Atemporalidade No inconscien te não existe tempo ele é atem poral Os processos inconscientes não são ordenados temporalmen te não se alteram com a passagem do tempo não têm qualquer refe rência ao tempo Não existe aqui passado presente ou futuro 2 Isenção de contradição No sis tema inconsciente não há lugar para negação ou dúvida nem graus diversos de certeza ou incer teza Tudo é absolutamente certo afirmativo 3 Princípio do prazer O funcio namento do inconsciente não se gue as ordens da realidade sub metese apenas ao princípio do prazer Toda a atividade incons ciente visa evitar o desprazer e proporcionar o prazer indepen dentemente de exigências éticas ou realistas A busca do prazer se dá por meio da descarga das exci tações diminuindose ao máximo a carga de excitações no aparelho psíquico 4 Processo primário As cargas energéticas catexias acopladas às representações psíquicas às idéias são totalmente móveis Uma idéia pode ceder à outra toda a sua cota de energia processo de deslocamento ou apropriarse de toda a energia de várias outras idéias processo de condensação Caráter dinâmico do inconsciente O sentido dinâmico não designa apenas o inconsciente como sede de idéias latentes em geral mas especialmente como sede de idéias que possuem certo caráter dinâmi co e atuante O inconsciente é dinâmico segundo Freud na medida em que exerce uma ação per manente exigindo de forma permanen te para lhe interditar o acesso à consciên cia Clinicamente este caráter dinâmico verificase simultaneamente pelo fato de encontrarmos uma resistência para che garmos ao inconsciente e pela produção renovada de derivados do recalcado Laplanche Pontalis 1986 ALTERAÇÕES NORMAIS DA CONSCIÊNCIA O sono normal O sono é um estado especial da cons ciência que ocorre de forma recorrente e cíclica nos organis mos superiores Aya laGuerrero 1994 É também ao mesmo tempo um estado comportamental e uma fase fisiológica normal e necessária do or ganismo Dividemse as fases do sono em duas o sono sincronizado sem movimen tos oculares rápidos sono NREM e o sono dessincronizado com movimentos ocula res rápidos rapid eye movements sono REM Aloé Azevedo Hasan 2005 O sono sincronizado nãoREM ca racterizase por atividade elétrica cerebral síncrona com elementos eletrencefalográ ficos próprios tais como os fusos do sono os complexos K e ondas lentas de grande amplitude Há nesse tipo de sono dimi nuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático e aumento relativo do tônus do parassimpático permanecendo vários parâmetros fisiológicos estáveis em um nível de funcionamento mínimo tais como as freqüências cardíaca e respiratória O sono é um estado especial da cons ciência que ocorre de forma recorrente e cíclica nos organis mos superiores Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 93 a pressão arterial o débito cardíaco e os movimentos intestinais Durante o sono nãoREM ocorrem quatro estágios 1 Estágio 1 mais leve e superficial com atividade regular do eletren cefalograma EEG de baixa vol tagem de 4 a 6 ciclos por segun do 2 a 5 do tempo total de sono 2 Estágio 2 um pouco menos su perficial com traçado do EEG re velando aspecto fusiforme de 13 a 15 ciclos por segundo fusos do sono e algumas espículas de alta voltagem denominadas comple xos K 45 a 55 do tempo total de sono 3 Estágio 3 sono mais profundo com traçado do EEG mais lentifi cado com ondas delta atividade de 05 a 25 ciclos por segundo ondas de alta voltagem 3 a 8 do tempo total de sono 4 Estágio 4 estágio de sono mais profundo com predomínio de on das delta e traçado bemlentifi cado É mais difícil de despertar alguém nos estágios 3 e 4 poden do o indivíduo apresentarse con fuso ao ser despertado 10 a 15 do tempo total de sono O sono REM por sua vez não se en caixa em nenhuma dessas quatro fases Sua duração total em uma noite perfaz de 20 a 25 do tempo total de sono É um estágio peculiar cujo padrão do EEG é semelhante ao do Estágio 1 do NREM O sono REM não é entretanto um sono leve tampouco pro fundo mas um tipo de sono qualitativamen te diferente Caracterizase por instabilida de no sistema nervoso autônomo simpáti co com variações das freqüências cardíaca e respiratória da pressão arterial do débi to cardíaco e do fluxo sangüíneo cerebral No sono REM há um padrão de mo vimentos oculares rápidos e conjugados movimentos oculares sacádicos bem co mo um relaxamento muscular profundo e generalizado atonia muscular interrom pido esporadicamente por contrações de pequenos grupos musculares como os músculos dos olhos Além de irregularida de das freqüências cardíaca e respiratória e da pressão sangüínea ocorrem ereções penianas totais e parciais É durante o sono REM que ocorre a maior parte dos sonhos e em 60 a 90 das vezes se o indivíduo for despertado durante a fase REM relata rá que estava sonhando Durante o sono REM se dá a ativação das vias neuronais que ligam o tronco cerebral ao córtex occipital ie a área da visão são as cha madas ondas pontogenículooccipitais Tal ativação cerebral das áreas occipitais se relaciona ao caráter visual dos sonhos como será visto adiante Em uma noite normal de sono as fa ses NREM e REM se repetem de forma cíclica a cada 70 a 110 minutos com 4 a 6 ciclos completos por noite O sono se ini cia com o tipo NREM havendo a sucessão dos Estágios de 1 a 4 O primeiro período REM que geralmente é bem curto ocor re cerca de 70 a 120 minutos após o indi víduo adormecer Ao longo da noite os períodos REM vão se tornando mais fre qüentes e prolongados desaparecendo os Estágios 3 e 4 A maior quantidade de sono REM ocorre no último terço da noite ge ralmente de madrugada das 4 às 7h da manhã momento em que a maioria das pessoas mais sonha O Estágio 4 de for ma oposta ocorre predominantemente no primeiro terço da noite Tavares Aloé 1998 Pessoas com depressão grave e nar colepsia podem ter a latência adorme cimentoprimeiro sono REM bastante di minuída implicando geralmente uma in versão da arquitetura do sono Paulo Dalgalarrondo 94 Várias estruturas neuronais têm sido relacionadas com o controle dos estados de vigília e de sonos NREM e REM De fun damental importância na regulação fisio lógica do sono é o núcleo supraquias mático localizado no hipotálamo anterior Além dele são também fundamentais es truturas como a glândula pineal que se creta melatonina e funciona como oscilador que controla o ritmo sonovigília no perío do de 24 horas os sistemas reticulares mesencefálicos e bulbares e os geradores de sono REM localizados na ponte Quimi camente neurônios aminérgicos colinér gicos e histaminérgicos estão envolvidos de forma mais estreita nos mecanismos neu ronais do sono Tavares Aloé 1998 O sonho O sonho fenômeno associado ao sono pode ser considera do uma alteração normal da consciên cia É sem dúvida uma experiência humana fascinante e enig mática Hobson 2002 Domhoff 2003 Nas mais diversas sociedades ao longo da história ele tem exercido grande curiosi dade sendo interpretado das mais diver sas formas No século XIX tomouse o sonho como modelo da loucura pois para o francês Moreau de Tours 18041884 a loucura é o sonho do homem acordado uma espécie de invasão da vigília pela ati vidade onírica Também o antropólogo in glês Edward Burnett Tylor 18321917 formulou a hipótese de que o sonho com suas visões arrebatadoras seria a expe riência humana que teria dado origem à crença em seres espirituais e posterior mente às religiões Apesar de essas teorias terem sido abandonadas o sonho perma nece como uma experiência intrigante a ser desvendada Para o escritor Gérard de Nerval 18081855 o sonho é um modelo fértil para o entendimento da condição huma na Em seu pequeno romance Aurélia 1855 1999 ele diz O sonho é uma segunda vida Não posso passar sem um frêmito por estas portas de marfim ou córneas que nos separam do mundo invisível Os primeiros instan tes do sono são a imagem da morte um entorpecimento nebuloso toma nosso pen samento e não podemos determinar o ins tante preciso em que o eu sob outra for ma continua o trabalho de existir É um subterrâneo vago que se aclara aos pou cos e onde saem da sombra e da noite as pálidas figuras gravemente imóveis que habitam a morada dos limbos Os modernos laboratórios de sono com a polissonografia do sono EEG eletro culograma eletromiograma de superfície da região submentoniana e outros regis tros fisiológicos têm demostrado que ao contrário do que se pensava no passado sonhar não é algo raro infreqüente A maioria das pessoas sonha várias vezes durante uma noite apenas não lembra da maior parte dos seus sonhos pois se acordarem ou forem despertadas após mais de oito minutos de um sono REM du rante o qual sonharam não lembrarão mais do conteúdo do sonho Oliveira Amaral 1997 Os sonhos são vivências predo minantemente vi suais sendo rara a ocorrência de per cepções auditivas olfativas ou táteis Isso se relaciona às ondas pontogenículooccipitais que ativam as áreas corticais visuais do lobo occipital durante o sonho Em sonhos eróticos po O sonho fenômeno associado ao sono pode ser considerado uma alteração normal da consciência Os sonhos são vivên cias predominante mente visuais sendo rara a ocorrência de percepções auditivas olfativas ou táteis Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 95 dem ocorrer sensações de orgasmo Pesso as cegas de nascença geralmente relatam sonhos com sensações corporais e de mo vimento mas obviamente sem o caráter visual das pessoas que enxergam Os significados dos conteúdos dos so nhos permanecem controvertidos As diver sas culturas tendem a interpretálos a par tir de seus símbolos crenças religiosas e valores próprios geralmente tomandoos como mensagens divinas ou demoníacas No ano de 1900 Freud publicou um de seus mais importantes trabalhos A in terpretação do sonho Nessa obra ele bus ca demonstrar que o sonho não é nem um produto aleatório e sem sentido de um cérebro em condições alteradas de funcio namento nem um mensageiro de re cados do além O sonho é um fenôme no psicológico ex tremamente rico e revelador de desejos e temores ainda que de forma indire ta e disfarçada Enfim para ele o conteú do do sonho tem um sentido Ao descrever o que chamou de tra balho do sonho Freud afirma que tal tra balho transforma os conteúdos latentes in conscientes do sonho original em conteú dos manifestos conscientes do sonho lem brado Isso se dá por meio da condensação fusão de duas ou mais representações do deslocamento passagem da energia de uma representação à outra representação e da figurabilidade desejos transformam se em imagens visuais Esses três meca nismos servem para disfarçar o desejo re primido inconsciente possibilitando o seu acesso à consciência ainda que com deformações e restrições pois existe a cen sura entre as duas instâncias inconsciente e conscientepréconsciente Dessa forma para Freud o sonho é uma solução de com promisso o resultado de uma intensa ne gociação entre o inconsciente que visa expulsar forçar os desejos para a consciên cia e o consciente que visa impedir que tais desejos inconscientes emerjam ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA A consciência pode se alterar tanto por processos fisiológi cos normais como por processos pato lógicos A seguir são apresentados os quadros patológicos de alteração da consciência Alterações patológicas quantitativas da consciência rebaixamento do nível de consciência Em diversos quadros neurológicos e psico patológicos o nível de consciência dimi nui de forma progressiva desde o estado normal vígil desperto até o estado de coma profundo no qual não há qualquer resquício de atividade consciente Os diversos graus de rebaixamento da consciência são 1 Obnubilação ou turvação da consciência Tratase do rebaixa mento da consciência em grau leve a moderado À inspeção inicial o paciente pode já estar claramente sonolento ou parecer desperto o que dificulta o diagnóstico De qualquer forma há sempre dimi nuição do grau de clareza do sen sório com lentidão da compreen são e dificuldade de concentração Notase que o paciente tem difi culdade para integrar as informa ções sensoriais oriundas do am A consciência pode se alterar tanto por processos fisiológi cos normais como por processos pato lógicos O sonho é um fenô meno psicológico ex tremamente rico e revelador de desejos e temores ainda que de forma indireta e disfarçada Paulo Dalgalarrondo 96 biente Assim mesmo não se apre sentando claramente sonolento observase nos quadros leves de rebaixamento do nível de cons ciência que o paciente encontra se um tanto perplexo com a com preensão dificultada podendo o pensamento estar já ligeiramente confuso 2 Sopor É um estado de marcante turvação da consciência no qual o paciente pode ser despertado apenas por estímulo enérgico sobretudo de natureza dolorosa Aqui o paciente sempre se mos tra evidentemente sonolento Embora ainda possa apresentar reações de defesa ele é incapaz de qualquer ação espontânea A psicomotricidade encontrase mais inibida do que nos estados de obnubilação O traçado ele trencefalográfico achase global mente lentificado podendo sur gir as ondas mais lentas do tipo delta e teta 3 Coma É o grau mais profundo de rebaixamento do nível de cons ciência No estado de coma não é possível qualquer atividade volun tária consciente Além da ausên cia de qualquer indício de cons ciência os seguintes sinais neu rológicos podem ser verificados movimentos oculares errantes com desvios lentos e aleatórios nistagmo transtornos do olhar conjugado anormalidades dos re flexos oculocefálicos cabeça de boneca e oculovestibular caló rico e ausência do reflexo de aco modação Além disso dependen do da topografia e da natureza da lesão neuronal podem ser obser vadas rigidez de decorticação ou de decerebração anormalidades difusas ou focais do EEG com len tificações importantes e presença de ondas patológicas Os graus de intensidade de coma são classificados de I a IV grau I semicoma grau II coma super ficial grau III coma profundo e grau IV coma dépassé Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência Delirium é o termo atual mais adequado para designar a maior parte das síndro mes confusionais agudas o termo pa ciente confuso muito usado em serviços de emergência e enfermarias médicas re ferese a tais síndromes confusionais Cabe ressaltar que esses termos síndrome con fusional e paciente confuso dão ênfase ao aspecto confuso do pensamento e do dis curso do paciente fala incongruente com conteúdos absurdos e sem articulação ló gica um dos traços do delirium mas não necessariamente o mais importante ou mais freqüente Daí a opção de utilizar o termo delirium em vez de síndrome confusional O delirium é uma das síndromes mais fre qüentes na prática clínica diária principal mente em pacientes com doenças somáticas emergências e enfermarias médicas e em idosos Trzepacz Meagher Wise 2006 O delirium diz respeito portanto aos vários quadros com rebaixamento leve a moderado do nível de consciência acom panhados de desorientação temporoespa cial dificuldade de concentração perple xidade ansiedade em graus variáveis agi tação ou lentificação psicomotora discur so ilógico e confuso e ilusões eou alucina ções quase sempre visuais Tratase de um quadro que oscila muito ao longo do dia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 97 Geralmente o paciente está com o sensó rio claro pela manhã e no início da tarde e seu nível de consciência afunda no final da tarde e à noite surgindo então ilusões e alucinações visuais e intensificandose a desorientação e a confusão do pensamen to e do discurso Não se deve confundir delirium qua dro sindrômico causado por alteração do nível de consciência em pacientes com dis túrbios cerebrais agudos com o termo de lírio idéia delirante alteração do juízo de realidade encontrada principalmente em psicóticos esquizofrênicos Estado onírico état oniroide dream like state oneiroider Zustand é o termo da psicopatologia clássica MayerGross 1924 para designar uma alteração da consciên cia na qual paralelamente à turvação da consciência o indivíduo entra em estado semelhante a um sonho muito vívido Peters 1984 Em geral predomina a ati vidade alucinatória visual intensa com ca ráter cênico e fantástico O indivíduo vê cenas complexas ricas em detalhes às ve zes terríficas com lutas matanças fogo assaltos sangue etc Há carga emocional marcante na experiência onírica com an gústia terror ou pavor O doente manifes ta esse estado onírico angustioso gritando movimentandose debatendose na cama e apresentando às vezes sudorese profu sa Há geralmente amnésia consecutiva ao período em que o doente permaneceu nes se estado onírico Tal estado ocorre devido a psicoses tóxicas síndromes de abstinên cia a substâncias com maior freqüência no delirium tremens e quadros febris tóxico infecciosos Alguns autores descrevem es tados oníricos em pacientes psicóticos esquizofrenia mania e depressão psicó ticas mas nessa acepção eles não têm sido mais utilizados O estado onírico ou estado tiposonho tem sido cada vez mais absorvido pela categoria ampla do delirium O termo amência era utilizado na psi quiatria clássica Meynert 1890 para de signar quadros mais ou menos intensos de confusão mental por rebaixamento do ní vel de consciência com excitação psico motora marcada incoerência do pensa mento perplexidade e sintomas alu cinatórios com aspecto de sonho oniróide Peters 1984 Assim como para o estado onírico atualmente se tende a designar a amência com o termo delirium Alterações qualitativas da consciência Além dos diversos estados de redução glo bal do nível de consciência a observação psicopatológica registra uma série de esta dos alterados da consciência nos quais se tem mudança parcial ou focal do campo da consciência Uma parte do campo da consciência está preservada normal e ou tra parte alterada De modo geral há qua se sempre nas alterações qualitativas da consciência algum grau de rebaixamento mesmo que mínimo do nível de cons ciência Sims 1995 Tratase de uma área muito contro versa da semiologia psiquiátrica e da psi copatologia Os neurologistas tendem a denominar tais alterações de distúrbios focais ou do conteúdo da consciência en quanto os psiquiatras as definem como al terações qualitativas da consciência Têmse então as seguintes altera ções qualitativas da consciência 1 Estados crepusculares état cre pusculaire twilight state Dämmer zustand É um estado patológico transitório no qual uma obnubi lação da consciência mais ou menos perceptível é acompanha da de relativa conservação da ati Paulo Dalgalarrondo 98 vidade motora coordenada Porot 1967 Nos estados crepusculares há portanto estreitamento tran sitório do campo da consciência afunilamento da consciência que se restringe a um círculo de idéias sentimentos ou representações de importância particular para o su jeito acometido com a conser vação de uma atividade psico motora global mais ou menos co ordenada permitindo a ocorrên cia dos chamados atos automáti cos Peters 1984 O estado cre puscular caracterizase por surgir e desaparecer de forma abrupta e ter duração variável de poucos minutos ou horas a algumas sema nas Sims 1995 Durante esse es tado ocorrem com certa freqüên cia atos explosivos violentos e episódios de descontrole emocio nal podendo haver implicações legais de interesse à psicologia e à psiquiatria forense Geralmente ocorre amnésia lacunar para o epi sódio inteiro podendo o indivíduo se lembrar de alguns fragmentos isolados Os estados crepusculares foram descritos classicamente co mo associados à epilepsia rela cionados à turvação da consciên cia após uma crise ou a alterações préictais ou ictais mas também podem ocorrer em intoxicações por álcool ou outras substâncias após traumatismo craniano em quadros dissociativos histéricos agudos e eventualmente após choques emocionais intensos Pe ters 1984 2 Estado segundo Estado patoló gico transitório semelhante ao es tado crepuscular caracterizado por uma atividade psicomotora co ordenada a qual entretanto per manece estranha à personalidade do sujeito acometido e não se in tegra a ela Com certa freqüência alguns autores utilizam os termos estado segundo e estado cre puscular de forma indistinta ou intercambiável Em geral atribui se ao estado segundo uma natu reza mais psicogenética sendo produzido por fatores emocionais choques emocionais intensos Já ao estado crepuscular são confe ridas causas mais freqüentemente orgânicas confusão pósictal in toxicações traumatismo craniano etc Os atos cometidos durante o estado segundo são geralmente incongruentes extravagantes em contradição com a educação as opiniões ou a conduta habitual do sujeito acometido mas quase nun ca são realmente graves ou peri gosos como no caso dos estados crepusculares Porot 1967 Do ponto de vista do mecanismo pro dutor da alteração o estado se gundo se aproxima mais à disso ciação da consciência do que ao estado crepuscular 3 Dissociação da consciência Tal expressão designa a fragmentação ou a divisão do campo da cons ciência ocorrendo perda da uni dade psíquica comum do ser hu mano Ocorre com certa freqüên cia nos quadros histéricos crises histéricas de tipo dissociativo Nessas situações observase uma dissociação da consciência um estado semelhante ao sonho ga nhando o caráter de estado oníri co geralmente desencadeada por acontecimentos psicologicamente significativos conscientes ou in Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 99 conscientes que geram grande ansiedade para o paciente Essas crises duram de minutos a horas raramente permanecendo por dias Alguns pacientes têm crises ou estados dissociativos agudos que se iniciam devido a quedas abalos musculares e movimenta ção do corpo semelhante à crise convulsiva da epilepsia Nesses casos designase tal crise como crise pseudoepiléptica em re lação à crise epiléptica verdadei ra A dissociação da consciência pode ocorrer também em quadros de ansiedade intensa independen temente de se tratar de paciente com personalidade ou traços his téricos sendo a dissociação então vista como uma estratégia defen siva inconsciente ie sem a deli beração voluntária plena para li dar com a ansiedade muito inten sa o indivíduo desliga da realida de para parar de sofrer 4 Transe Estado de dissociação da consciência que se assemelha a sonhar acordado diferindo disso porém pela presença de ativida de motora automática e estereoti pada acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntá rios O estado de transe ocorre em contextos religiosos e culturais espiritismo kardecista religiões afrobrasileiras e religiões evangé licas pentecostais e neopentecos tais O transe dito extático pode ser induzido por treinamento mís ticoreligioso ocorrendo geral mente a sensação de fusão do eu com o universo Não se deve con fundir o transe religioso cultu ralmente contextualizado e san cionado com o transe histérico que é um estado dissociativo da consciência relacionado freqüen temente a conflitos interpessoais e alterações psicopatológicas Os estados de transe e possessão cul turalmente contextualizados e sancionados são fenômenos mui to difundidos nas várias culturas em todo o mundo vistos na atua lidade como um recurso religio so e sociocultural que permite às pessoas sobretudo às mulheres li dar com as dificuldades da vida por meio de estratégias religiosas socialmente legitimadas 5 Estado hipnótico É um estado de consciência reduzida e estreitada e de atenção concentrada que pode ser induzido por outra pes soa hipnotizador Tratase de um estado de consciência semelhante ao transe no qual a sugestio nabilidade do indivíduo está au mentada e a sua atenção concen trada no hipnotizador Nesse es tado podem ser lembradas cenas e fatos esquecidos e podem ser induzidos fenômenos como anes tesia paralisias rigidez muscular alterações vasomotoras Não há nada de místico ou paranormal na hipnose É apenas uma técnica re finada de concentração da aten ção e de alteração induzida do es tado da consciência 6 Experiência de quasemorte EQM near death experience NDE Um estado especial de cons ciência é verificado em situações críticas de ameaça grave à vida como parada cardíaca hipoxia grave isquemias acidente auto mobilístico grave entre outros quando alguns sobreviventes afir mam ter vivenciado as chamadas Paulo Dalgalarrondo 100 experiências de quasemorte EQM São experiências muito rápidas de segundos a minutos em que um estado de consciência particular é vivenciado e registra do por essas pessoas A primeira descrição foi a do alpinista suíço A Heim Em 1892 ele relatou após quase morrer que teve a sen sação de paz e tranqüilidade imen sa deslocamento muito rápido ao longo de um túnel escuro que ao fim tinha uma luz particularmen te brilhante Disse ainda que tal viagem se acompanhara da pas sagem rapidíssima de um retros pecto da vida e da sensação da presença de um espírito pleno de amor Vignat 1996 Estudos re centes Nelson et al 2006 têm mostrado que as características mais freqüentes desses estados são as seguintes em 55 casos revisa dos a partir da literatura científi ca internacional sensação de paz 87 de estar fora do próprio corpo 80 de estar rodeado por uma luz intensa 78 de estar em outro mundo 75 sensa ções de união cósmica 67 de ter atingido um ponto de nãore torno 67 de alegria intensa 64 de compreensão imedia ta 60 e de contato com uma entidade mística 55 As EQM parecem ocorrer em muitas cultu ras com variações nos seus con teúdos Nos Estados Unidos apa rentemente ocorrem em 6 a 12 das pessoas que sobreviveram a uma parada cardíaca e na Euro pa 6 de uma amostra de 14000 pessoas da população geral relata ram já ter experienciado EQM Em estudo recente Nelson e colabora dores 2006 buscaram demons trar que a EQM seria a conseqüên cia de uma invasão maciça de ati vidade cerebral do tipo sono REM nas pessoas enquanto passavam por tais experiências Entretanto há também consistentes hipóteses socioculturais e históricas para tal experiência Kellehear 1993 Quadro 101 Semiotécnica da consciênciaI Lembrar que qualquer alteração do nível de consciência repercute no funcionamento global do psiquismo Ele deve ser avaliado em primeiro lugar Observar a fácies e a atitude do paciente e se possível notar se ele está desperto ou sonolento Observar se o paciente está perplexo com dificuldade de integrar coerentemente os estímulos ambientais Lembrar que é por meio da orientação sobretudo temporoespacial que muitas vezes se avalia o nível de consciência Teste da parede ou do papel branco Pedir ao paciente que olhe atenta e fixamente para uma parede branca ou papel grande branco o paciente com leve rebaixamento do nível de consciência pode ao fazer isso apresentar alucinações visuais simples ou complexas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 101 Quadro 102 Semiotécnica da consciênciaII escala de coma de Glasgow Melhor resposta na abertura dos olhos Escore Nenhuma abertura dos olhos 1 Abre os olhos após estímulos dolorosos 2 Abre os olhos quando estimulado verbalmente 3 Abre os olhos espontaneamente 4 Melhor resposta verbal Nenhuma resposta verbal 1 Resposta verbal com sons ininteligíveis grunhidos 2 Resposta verbal com palavras incompreensíveis 3 As palavras são compreensíveis mas o discurso é incoerente confuso 4 Discurso coerente e adequado 5 Melhor resposta motora Nenhuma resposta motora 1 Resposta motora em padrão extensor 2 Resposta motora em padrão flexor 3 Resposta motora de retirada inespecífica não localiza os estímulos 4 Resposta motora localizada paciente localiza os estímulos 5 Resposta motora voluntária obedece a comandos verbais 6 Escores de gravidade do coma Total 14 muito grave 58 grave 912 moderado maior ou igual a 13 leve Questões de revisão Estabeleça a diferença entre as três acepções possíveis em língua portuguesa para a definição da palavra consciência Indique as diferenças entre sono REM e sono nãoREM Que estágios ocorrem durante o sono nãoREM Cite e caracterize os graus de rebaixamento da consciência Quais são as principais características do delirium Descreva a diferença entre delirium e delírio Cite e caracterize as alterações qualitativas da consciência Quais as características mais freqüentes da experiência de quasemorte Paulo Dalgalarrondo 102 ser humano capaz de selecionar filtrar e organizar as informações em unidades controláveis e significativas Os termos consciência e atenção estão estreita mente relacionados A determinação do ní vel de consciência é essencial para a ava liação da atenção Cohen Salloway Za wacki 2006 PSICOLOGIA DA ATENÇÃO Conceitos da psicologia e da psicopatologia clássicas da atenção Tomandose em consideração a natureza da atenção podese discernir dois tipos básicos de atenção a atenção voluntária que exprime a concentração ativa e inten cional da consciência sobre um objeto e a atenção espontânea que é aquele tipo de atenção suscitado pelo interesse momen tâneo incidental que desperta este ou aquele objeto Esta última geralmente está aumentada nos estados mentais em que o indivíduo tem pouco controle voluntário sobre sua atividade mental Em relação à direção da atenção podese discriminar duas forma básicas a DEFINIÇÕES BÁSICAS A atenção pode ser definida como a dire ção da consciência o estado de concen tração da atividade mental sobre determi nado objeto Cuvillier 1937 A fim de explicitar o que os mecanismos de atenção representam para o funcionamento psíqui co normal William James 1952 dizia que Milhões de itens que são apresenta dos aos meus sentidos nunca ingressam propriamente em minha experiência Por quê Porque esses itens não são de inte resse para minha pessoa Minha expe riência é aquilo que eu consinto em cap tar Todos sabem o que é a atenção É o tomar posse pela mente de modo claro e vívido de um entre uma diversidade enor me de objetos ou correntes de pensamen tos simultaneamente dados Focalização concentração da cons ciência são a sua es sência Ela implica ab dicar de algumas coi sas para lidar eficaz mente com outras A atenção se refere ao conjunto de processos psico lógicos que torna o A atenção se refere ao conjunto de pro cessos psicológicos que torna o ser hu mano capaz de sele cionar filtrar e orga nizar as informações em unidades contro láveis e significativas 11 A atenção e suas alterações Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 103 atenção externa projetada para fora do mundo subjetivo do sujeito voltada para o mundo exterior ou para o corpo geral mente de natureza mais sensorial utilizan do os órgãos dos sentidos Diferese da atenção interna que se volta para os pro cessos mentais do próprio indivíduo É uma atenção mais reflexiva introspectiva e meditativa Em relação à amplitude da atenção há a atenção focal que se man tém concentrada sobre um campo deter minado e relativamente delimitado e res trito da consciência em contraposição à atenção dispersa que não se concentra em um campo determinado espalhando se de modo menos delimitado Tenacidade consiste na capacidade do indivíduo de fixar sua atenção sobre de terminada área ou objeto Na tenacidade a atenção se prende a certo estímulo fi xandose sobre ele A vigilância é definida como a qualidade da atenção que permite ao indivíduo mudar seu foco de um objeto para outro Atenção flutuante é um conceito de senvolvido por Freud 18561939 relativo ao estado de como deve funcionar a aten ção do psicanalista durante uma sessão analítica Segundo Freud a atenção do ana lista não deve privilegiar a priori qualquer elemento do discurso ou comportamento do paciente o que implica deixar funcio nar livremente sua própria atividade men tal consciente e inconsciente deixando li vre a atenção e suspendendo ao máximo as motivações os desejos e os planos pró prios É um estado artificial da atenção cultivado pela necessidade técnica do pro cesso psicanalítico Para o psicanalista in glês Wilfred Bion 18971979 a atenção do analista deve se manter o máximo pos sível aberta à experiência imediata evitan do a fuga para o passado ou para o futuro assim o analista busca abolir momenta neamente a memória e o desejo a fim de que sua atenção permaneça livre para o que realmente emerge na experiência mútua analistaanalisando da situação analítica A psicologia contemporânea da atenção Atualmente subdividese a atenção em quatro aspectos básicos 1 Capacidade e foco de atenção 2 Atenção seletiva 3 Seleção de resposta e controle exe cutivo 4 Atenção constante ou sustentada sustained attention Cohen Sallo way Zawacki 2006 Capacidade e foco de atenção refe remse à focalização da atenção e estão intensamente associados à experiência sub jetiva de concentração A capacidade de atenção não é constante com o passar do tempo flutuando em função de fatores ex trínsecos valor dos estímulos demandas de respostas predominantes e de fatores intrínsecos fatores energéticos como esta do afetivo e grau de motivação e fatores estruturais como velocidade de processa mento e capacidade de memória A capa cidade de focalizar a atenção relacionase diretamente com o número de operações mentais que precisam ser realizadas ao mes mo tempo e com a dificuldade das tarefas Já a atenção seletiva diz respeito aos processos que permitem ou facilitam a se leção de informações relevantes para o su jeito e seu processamento cognitivo Ela resume a qualidade mais importante dos processos atencionais a seletividade Todo o tempo o sujeito é inundado por um nú mero quase infinito de sinais vindos do exterior ou do interior a atenção seletiva limita as informações que chegam ao sis tema cerebral Além disso aumenta a ca pacidade de processar e dar conta dos estí Paulo Dalgalarrondo 104 mulos e das informações mais relevantes para o sujeito fundamentais para o desem penho cognitivo e comportamental Quan do a atenção elege certos estímulos a ca pacidade de responder a outros diminui proporcionalmente Seleção de resposta e controle se letivo são de extrema relevância pois o ato de prestar a atenção está quase sempre associado a uma ação planejada voltada a certos objetivos Assim a atenção está sem pre envolvida na seleção não apenas dos estímulos e das informações mas também das respostas e do controle destas A aten ção vinculase a processos cognitivos com plexos que envolvem a intenção o plane jamento e a tomada de decisões Esses pro cessos estão na base da ação volitiva dos atos de vontade são denominados fun ções executivas e dependem intensamente de sistemas cerebrais préfrontais sobre tudo em circuitos subcorticais O controle executivo possibilita que se mude com efi cácia de uma resposta possível para outra conforme as demandas cambiantes do ambiente Atenção constante ou sustentada sustained attention diz respeito à capaci dade de manter a atenção ao longo do tem po Tal capacidade varia geralmente di minui com o passar do tempo Como fun ção psíquica a atenção é mais variável ao longo do tempo que a percepção e a me mória Todas as pessoas apresentam limi tes na capacidade de manter a atenção por longo tempo tal desempenho depende da relação entre os estímulosalvo e os estí mulos distrativos do nível de consciência vigilância da motivação incluindo aqui a excitação com a tarefa e seu oposto o tédio e da fadiga Hábito e sensibilização Um aspecto importante da atenção é o que o neurocientista e psicólogo russo Pavlov denominou resposta de orientação Quan do um indivíduo ou um animal é exposto a um estímulo novo há um padrão de respos tas motoras do sistema nervoso autônomo excitação fisiológica e da atividade elétri ca cerebral que indica que o organismo entrou em certo estado de alerta de pronti dão pronto para captar o estímulo e a ele responder Se tal estímulo se dá de forma contínua ou repetitiva ele deixa de desen cadear a resposta de orientação Esse fenô meno se denomina hábito O fenômeno oposto é a sensibilização que ocorre quan do devido à natureza ou ao contexto do estímulo o organismo passa a se excitar mais com a repetição do estímulo aumen tando a prontidão geral de resposta NEUROPSICOLOGIA DA ATENÇÃO A atenção resulta da interação complexa de diversas áreas do sistema nervoso não sendo portanto um processo unitário Cohen Salloway Zawacki 2006 As principais estruturas do sistema nervoso re lacionadas à atenção são o sistema reticular ativador ascendente SRAA no tronco cerebral o tálamo e o corpo estriado em nível subcortical e em nível cortical o córtex parietal posterior direi to nãodominante o córtex préfrontal o giro cingulado anterior também na região frontal assim como estruturas do lobo temporal medial do sistema límbico O SRAA possibilita o nível de cons ciência básico para manter a vigilância ne cessária aos processos de atenção assim fornece a preparação inespecífica à aten ção Os núcleos intralaminares do tálamo filtram os sinais enviados pelo SRAA e os projetam para o núcleo caudado no cor po estriado e para o córtex préfrontal as sim como para outras áreas corticais exce to as áreas sensoriais primárias O núcleo reticular do tálamo também tem associa ções recíprocas como o córtex préfrontal Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 105 e com núcleos sensoriais do tálamo O nú cleo reticular age como um filtro ou uma comporta permitindo que apenas algumas informações prossigam em direção ao córtex cerebral Cohen Salloway Za wacki 2006 Por sua vez o córtex parietal sobre tudo o posterior direito também está en volvido na seleção sensorial principalmen te na atenção seletiva visual e na atenção dirigida ao espaço extrapessoal ao passo que o córtex frontal do cíngulo vincula se à intensidade do foco de atenção e à mo tivação São as estruturas do córtex préfron tal entretanto as mais relevantes à aten ção As áreas préfrontais dorsolaterais na porção mais externa e alta do cérebro frontal estão muito relacionadas a sele ção de resposta e controle seletivo Além disso desempenham um papel na manu tenção da flexibilidade da resposta e na ge ração de alternativas de respostas assim como na memória de trabalho ver capítu lo sobre memória e no seqüenciamento da informação temporal Lesões nessas áreas dorsolaterais produzem alterações da atenção como distraibilidade impersis tência e perseveração repetição automá tica de respostas Já as áreas préfrontais orbitomediais córtex frontal logo acima dos globos oculares relacionamse à mo dulação dos impulsos ao humor e à me mória de trabalho Lesões nessas áreas oca sionam alterações da atenção relacionadas a impulsividade desinibição e labilidade afetiva Cohen Salloway Zawacki 2006 Além dos lobos frontais diversas es truturas límbicas nas porções medianas dos lobos temporais estão envolvidas no inte resse afetivo principalmente no que diz respeito a atração motivação importân cia do estímulo e carga emocional que este ou aquele objeto desperta na mente As sim também participam dos mecanismos neuronais da atenção Nesse sentido há o consenso de que os aspectos motivacionais e afetivos da atenção mobilizados em áre as límbicas devam interagir com os aspec tos de seleção e hierarquização da ativida de consciente elaborados em áreas pré frontais e parietais produzindo um vetor final a saber a atividade atencional do indivíduo Engelhardt Laks Rozenthal 1996 ANORMALIDADES DA ATENÇÃO A alteração mais comum e menos específi ca da atenção é a diminuição global desta chamada hipoprosexia Aqui se verifica uma perda básica da capacidade de con centração com fatigabilidade aumentada o que dificulta a percepção dos estímulos ambientais e a compreensão as lembran ças tornamse mais difíceis e imprecisas há dificuldade crescente em todas as ativi dades psíquicas complexas como o pen sar o raciocinar a integração de informa ções etc Denominase aprosexia a total abolição da capacidade de atenção por mais fortes e variados que sejam os estí mulos utilizados Por sua vez a hiperprosexia consiste em um estado da atenção exacerbada no qual há uma tendência incoercível a obsti narse a deterse indefinidamente sobre cer tos objetos com surpreendente infati gabilidade A distração é um sinal não de défi cit propriamente mas de superconcen tração ativa da atenção sobre determina dos conteúdos ou objetos com a inibição de tudo o mais Nobre de Melo 1979 Há nesse sentido certa hipertenacidade e hi povigilância É o caso do cientista que pelo fato de seu interesse e de sua atenção esta rem totalmente voltados para um proble ma comete erros do tipo esquecer onde estacionou o carro ou colocar meias de cores diferentes Já a distraibilidade é ao contrário da distração um estado patológico que se Paulo Dalgalarrondo 106 exprime por instabilidade marcante e mo bilidade acentuada da atenção voluntária com dificuldade ou incapacidade para fi xarse ou deterse em qualquer coisa que implique esforço produtivo A atenção do indivíduo é muito facilmente desviada de um objeto para outro Valor diagnóstico das alterações da atenção quadros clínicos nos quais são verificadas alterações da atenção As alterações da atenção podem ocorrer tanto em distúrbios neuroló gicos e neuropsi cológicos como em transtornos men tais DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS E NEUROPSICOLÓGICOS Os distúrbios neurológicos e neuropsi cológicos nos quais se verificam alterações da atenção são principalmente aquelas condições em que ocorre diminuição do ní vel de consciência Podese mencionar aqui as encefalopatias metabólicas por altera ção de níveis de oxigênio glicose e do equi líbrio eletrolítico acúmulo de catabólitos etc meningoencefalites acidentes vas culares cerebrais esclerose múltipla e qua dros tumorais Nas demências as altera ções de atenção podem estar relacionadas a quadros episódicos com rebaixamento do nível de consciência delirium que se so brepõe ao quadro demencial ou deterio ração cognitiva progressiva Na demência de Alzheimer os pacientes têm dificulda des em tarefas que requerem concentra ção e foco assim como em atividades de controle executivo funções frontais TRANSTORNOS MENTAIS Sabese desde os primórdios da se miologia psicopa tológica no século XIX que a atenção quase sempre está al terada nos transtor nos mentais graves Esquirol 17721840 afirmou que a atenção é fugitiva no ma níaco concentrada no monomaníaco me lancólico delirante e vaga e difusa no de mente Mattos 1884 Transtornos do humor depressão e transtorno bipolar transtorno obsessivo compulsivo TOC esquizofrenia e trans torno de déficit de atençãohiperatividade TDAH são os que mais apresentam alte rações da atenção Os pacientes com transtornos do humor têm importantes dificuldades de concentração e atenção constante São tí picas certas alterações da atenção dos es tados depressivos e dos estados maníacos Há por sua vez nos quadros maníacos diminuição da atenção voluntária e au mento da atenção espontânea com hiper vigilância e hipotenacidade A atenção do indivíduo em fase maníaca salta rapida mente de um estímulo para outro sem se fixar em algo Nos quadros depressivos geralmente há diminuição geral da aten ção ou seja hipoprosexia Em alguns casos graves ocorre a fixação da atenção em certos temas depressivos hipertena cidade com rigidez e alguma diminuição da capacidade de mudar o foco da aten ção hipovigilância Isso acontece pelo fato de o indivíduo estar em depressão grave muitas vezes voltado totalmente para si concentrado em conteúdos de fra Sabese desde os primórdios da se miologia psicopa tológica no século XIX que a atenção quase sempre está al terada nos transtor nos mentais graves As alterações da aten ção podem ocorrer tanto em distúrbios neurológicos e neu ropsicológicos co mo em transtornos mentais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 107 casso doença culpa pecado ruína etc Em pacientes deprimidos o desempenho prejudicado em tarefas de atenção cons tante é de modo geral proporcional à gra vidade do estado depressivo A atenção seletiva sensorial é geralmente menos afe tada Cohen Salloway Zawacki 2006 Já o transtorno obsessivocompul sivo TOC apresenta atenção ou vigilân cia excessiva e desregulada O paciente demonstra alterações no controle executi vo funções frontais na memória de tra balho intimamente relacionada à atenção e na seleção de respostas Na esquizofrenia o déficit de aten ção é central A filtragem de informação irrelevante geralmente consiste em uma di ficuldade importante dos sujeitos acome tidos Pacientes esquizofrênicos costumam ter dificuldade em anular adequadamente estímulos sensoriais irrelevantes enquan to realizam determinada tarefa são muito suscetíveis de distrairse com estímulos vi suais e auditivos externos Sob testagem neuropsicológica os pacientes com esqui zofrenia revelam lentificação no tempo de reação em conseqüência da distraibilidade não conseguem suprimir informações inter ferentes e têm grande dificuldade com a atenção constante talvez por essa forte ten dência à distraibilidade Cohen Salloway Zawacki 2006 No transtorno de déficit de aten çãohiperatividade TDAH há difi culdade marcante de prestar atenção a es tímulos internos e externos pois o paciente geralmente criança ou adolescente tem a capacidade prejudicada em organizar e completar tarefas assim como relutância em controlar seus comportamentos e im pulsos Pacientes com TDAH revelam em estudos de imagem cerebral alterações no sistema frontal A atenção constante pre judicada parece ser um aspecto primário e central dessa condição A dificuldade é maior quando se faz necessário um estado de vigilância para detectar informação infreqüente sobretudo quanto tal infor mação não é motivacionalmente impor tante para o sujeito Crianças com TDAH têm prejuízo relacionado à filtragem de estímulos irrelevantes à tarefa embora seja questionável se a filtragem atencional é ou não o principal problema das pessoas com TDAH Cohen Salloway Zawacki 2006 Quadro 111 Semiotécnica simplificada da atenção Perguntar ao paciente e à pessoa que o acompanha em especial a ela Tem dificuldade para se concentrar Distraise com facilidade Não escuta quando lhe falam Tem problemas para terminar tarefas Não consegue organizar as tarefas Perde coisas necessárias para a realização de tarefas A avaliação mais simples e prática da atenção é pedir ao paciente que olhe os objetos que estão na sala da entrevista e que logo em seguida cite o que viu Prova de repetição de dígitos dígito span Pedir ao paciente que repita uma série de dígitos pronunciados em voz alta de forma pausada evitando tudo o que possa distraílo 274958269464397286 427317583661947339248759174284179386 O adulto normal repete corretamente 6 ou 7 dígitos Paulo Dalgalarrondo 108 Questões de revisão Defina os tipos de atenção em relação à direção e à amplitude do processo atencional O que você pode dizer sobre os pressupostos teóricos a respeito da psicologia contem porânea da atenção Caracterize os quatro aspectos básicos da atenção Quais são as principais estruturas do sistema nervoso relacionadas à atenção Quais as mais relevantes Por quê Cite e caracterize as anormalidades que podem ocorrer com a atenção Qual é a sua associação com distúrbios neurológicos e neuropsicológicos e transtornos mentais Como se apresenta a atenção nos quadros maníacos e depressivos na esquizofrenia e no TDAH Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 109 bais da orientação Além disso a orienta ção é excepcionalmente vulnerável aos efei tos da disfunção ou do dano cerebral A desorientação é um dos sintomas mais fre qüentes das doenças cerebrais Apesar dis so a orientação preservada não significa obrigatoriamente que o sujeito não apre sente qualquer alteração cognitiva ou atencional Lesak 1995 A capacidade de orientarse é classi ficada em orientação autopsíquica e alo psíquica A orientação autopsíquica é a orientação do indivíduo em relação a si mesmo Revela se o sujeito sabe quem é nome idade data de nascimento profis são estado civil etc Já a orientação alopsíquica diz respeito à capacidade de orientarse em relação ao mundo isto é quanto ao espaço orientação espacial e quanto ao tempo orientação temporal Orientação espacial É investigada perguntandose ao paciente o lugar onde ele se encontra a instituição em que está o andar do prédio o bairro a cidade o estado e o país Também é inves tigada a capacidade do paciente de identi ficar a distância entre o local da entrevista e sua residência em quilômetros ou horas DEFINIÇÕES BÁSICAS A capacidade de situarse quanto a si mes mo e quanto ao ambiente é elemento bá sico da atividade mental A avaliação da orientação é um instrumento valioso para a verificação das perturbações do nível de consciência Além disso as alterações da orientação também podem ser decorren tes de déficits de memória como nas de mências e de qualquer transtorno mental grave que desorganize o funcionamento mental global Muitas vezes verificase que um pa ciente com nível de consciência que parece normal está de fato com a consciência li geiramente turva e rebaixada Assim ao investigar a orientação desse indivíduo é verificado que ele se acha desorientado quanto ao tempo e ao espaço A capacidade de orientarse re quer de forma con sistente a integra ção das capacidades de atenção percep ção e memória Al terações da atenção e retenção memória imediata e recente apenas um pouco mais intensas do que le ves costumam resultar em alterações glo A capacidade de orientarse requer de forma consisten te a integração das capacidades de aten ção percepção e me mória 12 A orientação e suas alterações Paulo Dalgalarrondo 110 de viagem Em relação à orientação espa cial é importante verificar claramente se o paciente sabe o tipo de lugar em que está p ex se está em um hospital uma unidade básica de saúde um consultório médico ou psicológico CAPS etc se pode dizer o nome do lugar Hospital das Clí nicas da Unicamp Consultório da dra Ra quel Unidade Básica de Saúde da Vila Carrão etc e onde se situa esse lugar no distrito de Barão Geraldo em Campi nas na Vila Mariana em São Paulo etc Orientação temporal Tratase de orientação mais sofisticada que a espacial e a autopsíquica A orientação temporal indica se o paciente sabe em que momento cronológico está vivendo a hora do dia se é manhã tarde ou noite o dia da semana o dia do mês o mês do ano a época do ano bem como o ano corrente Carlat 2007 sugere do mais fácil para o mais difícil se o paciente tiver dificulda de em responder que se pergunte Em que ano estamos Que mês Que dia da sema na Que dia do mês Também é possível avaliar a noção que o paciente tem da duração dos even tos e da continuidade temporal O exa minador pode perguntar Há quanto tem po a senhora está neste local Há quanto tempo a senhora trabalhou ou se alimen tou pela última vez Faz quanto tempo que a senhora não me vê A orientação temporal é adquirida mais tardiamente que a autopsíquica e a espacial na evolução neuropsicológica da criança Piaget notou que crianças de 4 a 7 anos no nível préoperatório têm ainda algumas dificuldades com a noção de tem po Elas acreditam que crianças mais altas são sempre mais velhas que árvores altas mais largas e com mais frutos são sempre mais velhas e que a duração de uma via gem é dada pelos pontos de chegada sem consideração da ve locidade de locomo ção Beard 1978 Portanto a tempora lidade é uma função que exige maior de senvolvimento cog nitivo do indivíduo além da integração de estímulos am bientais de forma mais elaborada Por isso em relação à orientação espacial a orientação temporal é mais fácil e rapida mente prejudicada pelos transtornos men tais e distúrbios neuropsicológicos e neu rológicos particularmente pelos que afetam a consciência NEUROPSICOLOGIA DA ORIENTAÇÃO A desorientação temporoespacial ocorre de modo geral em quadros psicoorgâni cos quando três áreas encefálicas são com prometidas 1 Nas lesões corticais difusas e am plas ou em lesões bilaterais como na doença de Alzheimer 2 Nas lesões mesotemporais do sis tema límbico como na síndrome de Korsakoff 3 Em patologias que afetam o tron co cerebral e o sistema reticular ativador ascendente comprome tendo o nível de consciência como no delirium e nas demais síndromes decorrentes de altera ção do nível de consciência Lezak 1995 Vários componentes cerebrais da orientação espacial têm sido estudados pelos neuropsicólogos revisão em Benton Tranel 1993 O déficit de orientação to pográfica e geográfica parece depender de Em relação à orientação espacial a orientação temporal é mais fácil e rapidamente preju dicada pelos transtor nos mentais e distúr bios neuropsicológi cos e neurológicos particularmente pelos que afetam a cons ciência Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 111 lesões bilaterais ou unilaterais à direita nos lobos parietais De modo geral a capaci dade de avaliar corretamente direção e dis tância tanto para estímulos visuais como táteis relacionase mais com as estruturas corticais do hemisfério direito A locali zação adequada de pontos no espaço de pende por sua vez da integridade do córtex parietoccipital Finalmente a sínte se visual ou seja a capacidade de integrar diferentes estímulos visuais pode ser afe tada por lesões no córtex occipital as sociativo produzindo quadros de simul tanagnosia déficit em captar o elemento importante a partir de estímulos visuoes paciais complexos embora o indivíduo con siga identificar corretamente cada detalhe A orientação temporal depende de uma adequada percepção da passagem do tempo do registro e da discriminação dos intervalos temporais assim como da capa cidade de apreender o tempo passado e antever o tempo futuro Damasceno 1996 Tanto os circuitos hipocampais límbicos incluindo além do hipocampo os corpos mamilares os núcleos anterio res e mediais do tálamo e os núcleos septais como aqueles circuitos relaciona dos ao córtex préfrontal e algumas de suas conexões núcleo caudado núcleo talâmico dorsolateral e giro cingulado par ticipam intimamente da percepção e da orientação temporal assim como da sínte se temporal e da noção de duração Pacientes com lesões nas áreas pré frontais têm suas capacidades de perceber e avaliar as dimensões temporais tanto do passado como do futuro comprometidas assim como dificuldade em iniciar e orga nizar seus comportamentos Por conta do déficit de síntese temporal seu comporta mento é altamente suscetível de perturba ção por interferência de estímulos exter nos ou internos Além disso pacientes com lesões préfrontais tendem a certo concretismo apreendem noções abstratas como se fos sem concretas Este concretismo é obser vado também no domínio das noções de tempo e duração essas pessoas vivem an coradas no presente imediato destituídas de perspectiva temporal tanto para o pas sado como para o futuro Seu comporta mento tem o aspecto de um imediatismo temporal no sentido de serem dominadas por necessidades e estímulos do momento presente Fuster 1997 ALTERAÇÕES DA ORIENTAÇÃO SEGUNDO A ALTERAÇÃO DE BASE Distinguemse vários tipos de desorienta ção de acordo com a alteração de base que a condiciona É preciso lembrar que geralmente a deso rientação ocorre em primeiro lugar em relação ao tempo Só após o agravamento do transtorno o indivíduo se desorienta quanto ao espaço e finalmente quanto a si mesmo Desorientação por redução do ní vel de consciência Também de nominada desorientação torporosa ou confusa é aquela na qual o in divíduo está desorientado por tur vação da consciência Tal turvação e o rebaixamento do nível de cons ciência produzem alteração da atenção da concentração e con seqüentemente da capacidade de percepção e retenção dos estímu los ambientais Isso impede que o indivíduo apreenda a realidade de forma clara e precisa e integre as sim a cronologia dos fatos Portan to nesse caso a alteração do nível de consciência é a causa da deso Geralmente a deso rientação ocorre em primeiro lugar em relação ao tempo Só após o agravamento do transtorno o indi víduo se desorienta quanto ao espaço e finalmente quanto a si mesmo Paulo Dalgalarrondo 112 rientação Essa é a forma mais co mum de desorientação Desorientação por déficit de me mória imediata e recente Tam bém denominada desorientação amnéstica Aqui o indivíduo não consegue reter as informações ambientais básicas em sua memó ria Não conseguindo fixar as infor mações perde a noção do fluir do tempo do deslocamento no espa ço passando a ficar desorientado temporoespacialmente A desorien tação amnéstica é típica da síndro me de Korsakoff Já a desorienta ção demencial é muito próxima à amnéstica Ocorre não apenas por perda da memória de fixação mas por déficit de reconhecimento am biental agnosias e por perda e de sorganização global das funções cognitivas Ocorre nos diversos qua dros demenciais doença de Alzhei mer demências vasculares etc Desorientação apática ou abúlica Ocorre por apatia ou desinteresse profundos Aqui o indivíduo torna se desorientado devido a uma mar cante alteração do humor e da vo lição comumente em quadro de pressivo Por falta de motivação e interesse o indivíduo geralmente muito deprimido não investe sua energia no mundo não se atém aos estímulos ambientais e portanto tornase desorientado Desorientação delirante Ocorre em indivíduos que se encontram imersos em profundo estado deli rante vivenciando idéias deliran tes muito intensas crendo com convicção plena que estão habi tando o lugar eou o tempo de seus delírios Nesses casos é co mum a chamada dupla orienta ção na qual a orientação falsa de lirante coexiste com a orientação correta O paciente afirma que está no inferno cercado por demônios mas também pode reconhecer que está em uma enfermaria do hospi tal ou em um CAPS Pode ainda ocorrer de o paciente dizer em um momento que está na cadeia e que os enfermeiros são carcereiros e afirmar logo em seguida que são enfermeiros do hospital alternan do seqüencialmente os dois tipos de orientação Desorientação por déficit intelec tual anteriormente chamada de de sorientação oligofrênica Ocorre em indivíduos com deficiência ou retar do mental grave ou moderado Nes se caso a desorientação ocorre pela incapacidade ou dificuldade em compreender o ambiente e de re conhecer e interpretar as conven ções sociais horários calendário etc que padronizam a orientação do indivíduo no mundo Desorientação por dissociação ou desorientação histérica Ocorre em geral em quadros histéricos gra ves normalmente acompanhada de alterações da identidade pessoal fenômeno da possessão histérica ou desdobramento da personalida de e de alterações da consciência secundárias à dissociação histéri ca estado crepuscular histérico quadros dissociativos psicogené ticos etc Desorientação por desagrega ção Ocorre em pacientes psicó ticos geralmente esquizofrênicos em estado crônico e avançado da doença quando o indivíduo por desagregação profunda do pensa mento apresenta toda a sua ativi dade mental gravemente desorga nizada o que o impede de se orien Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 113 tar de forma adequada quanto ao ambiente e quanto a si mesmo Desorientação quanto à própria idade É definida como uma dis crepância de cinco anos ou mais en tre a idade real e aquela que o pa ciente diz ter Ela tem sido descri ta em alguns pacientes esquizofrê nicos crônicos e parece ser um bom indicativo clínico de déficit cogni tivo na esquizofrenia Crow Stevens 1978 Quadro 121 Semiotécnica da orientação Orientação temporal Que dia é hoje Qual o dia da semana Qual o dia do mês Em que mês estamos Em que ano estamos Qual a época do ano começo meio ou final do ano Aproximadamente que horas são agora Lembrarse de que alguns sujeitos com baixa escolaridade menos de oito anos podem eventualmente apresentar dificuldades na orientação temporal e sobretudo nas noções de duração e continuidade temporal Anthony Le Resche Niaz 1982 Orientação espacial Onde estamos Como se chama a cidade em que estamos E o bairro Qual o caminho e quanto tempo leva para vir de sua casa até aqui Que edifício é este hospital ambulatório consultório etc em que estamos Em que andar estamos Orientação autopsíquica Quem é você Qual o seu nome O que faz Qual a sua profissão Quem são os seus pais Qual a sua idade verificar a idade real do paciente Qual o seu estado civil Questões de revisão Como é classificada a capacidade de orientarse Estabeleça a diferença entre orienta ção espacial e orientação temporal sem esquecer de relacionálas com transtornos mentais e distúrbios neuropsicológicos e neurológicos Quais são as áreas encefálicas relacionadas à orientação espacial e à orientação temporal Caracterize os tipos de desorientação de acordo com a alteração de base que os condiciona Paulo Dalgalarrondo 114 As vivências do tem po e do espaço cons tituemse como di mensões fundamen tais de todas as ex periências humanas Em contraposição à essa noção Kant 17241804 defende que o espaço e o tem po são dimensões básicas que possibilitam todo e qualquer conhecimento intrínsecas ao ser humano como ser cognoscente Se gundo ele não se pode conhecer realmen te nada que exista fora do tempo e do es paço Para esse filósofo entidades que pai ram fora do tempo e do espaço como Deus a liberdade ou a alma humana não são passíveis de ser propriamente conhecidas Podese pensar sobre elas mas nunca conhecêlas objetivamente Nesse sentido Kant acrescenta à vi são de Newton a dimensão subjetiva do tempo e do espaço elevandoas ao status de categorias do conhecimento humano Apesar disso para ele o tempo e o espaço são entidades potenciais ou ocas isto é embora sejam absolutamente necessárias ao conhecimento e se encontrem presen DEFINIÇÕES BÁSICAS As vivências do tempo e do espaço constituemse como dimensões funda mentais de todas as experiências huma nas O ser de modo geral só é possível nas dimensões reais e objetivas do espaço e do tempo Portanto o tempo e o espaço são ambos con dicionantes fundamentais do universo e estruturantes básicos da experiência hu mana Para o físico Newton 16431727 e o filósofo Leibniz 16461716 o espaço e o tempo produzemse exclusivamente fora do homem e têm uma realidade objetiva plena São realidades independentes do ser humano 13 As vivências do tempo e do espaço e suas alterações O segundo não o tempo é implacável Tolerase o minuto A hora suportase Admitese o dia o mês o ano a vida a possível eternidade Mas o segundo é implacável Sempre vigiando e correndo e vigiando De mim não se condói não pára não perdoa Avisa talvez que a morte foi adiada ou apressada Por quantos segundos Carlos Drummond de Andrade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 115 tes no interior do homem só adquirem ple na realidade quando preenchidas por ob jetos do conhecimento Para Henri Bergson 1934 1984 uma das principais dificuldades para com preender o que o tempo realmente é origi nase na história da filosofia quando o espa ço e o tempo foram considerados como sen do do mesmo gênero Estudouse o espaço determinouse a sua natureza e a sua fun ção depois transportaramse para o tempo as conclusões obtidas Para passar de um a outro foi suficiente mudar uma palavra justaposição por sucessão Segundo esse filósofo o problema é que os pensa dores sempre se referiram à duração como uma extensão Quando evocamos o tem po é o espaço que responde ao chamado Ao tentar estudar o movimento o fluir da vida e das coisas a inteligência se con centrou em uma série de posições fixas su cessivas Bergson propõe que para captar o que realmente o tempo é o que significa a duração devese abandonar tal atitude diz ele Abandonemos esta representação intelec tual do movimento que o desenha como um série de posições Vamos direto a ele consideremolo sem conceitos interpos tos nós o vemos simples e uno A essên cia da duração está em fluir nunca vere mos algo que dure ao nos atermos ao estável acoplado ao estável O tempo a duração o movimento é o contrário é o fluxo é a continuidade de transição a mu dança ela mesma Esta mudança é indi visível Os filósofos existencialistas também deram grande ênfase à questão da tempo ralidade Para eles o tempo não é simples mente um objeto real exterior ao homem como queria Newton nem uma entida de oca como postulava Kant mas um dos elementos constituintes do ser Para Heidegger 18891976 o ho mem deve ser compreendido pelas condi ções básicas do estarser no mundo es tarser com os outros e fundamentalmen te como ser para a morte Assim a mor te e por conseqüência a temporalidade definem a condição humana Para o filóso fo alemão analisar o tempo é observar o homem em sua maior contradição a ten são permanente entre permanência e tran sitoriedade poder e impotência vida e morte Finalmente ca be ressaltar que a di mensão temporal da experiência huma na relacionase com os chamados ritmos biológicos Os de maior importância para a psicopatologia são o ritmo circadiano dura cerca de 24 horas alternandose o dia e a noite os ritmos mensais relacio nados principalmente ao ciclo menstrual dura cerca de 28 dias as variações sa zonais as quatro estações do ano e as grandes fases da vida gestação infân cia adolescência período adulto e velhi ce Muitos desses ritmos biológicos asso ciamse tanto a flutuações hormonais e bio químicas como a símbolos culturais datas festivas representações culturais das fases da vida etc contribuindo para a deter minação do estado mental do indivíduo QUALIDADES DA VIVÊNCIA DO ESPAÇO E DO TEMPO É inquestionável que a vida psíquica além de ocorrer e se configurar no tempo tem ela mesma um aspecto especificamente temporal e por isso é legítima a distinção do tempo em Tempo subjetivo interior pessoal Tempo objetivo exterior cronoló gico mensurável Muitas vezes ocorre certo descom passo entre o tempo subjetivo e o cronoló A dimensão temporal da experiência hu mana relacionase com os chamados ritmos biológicos Paulo Dalgalarrondo 116 gico Tal discrepância pode ser tanto um fenômeno primário uma legítima altera ção da consciência do tempo como um fenômeno secundário decorrente de alte rações da consciência da memória do pen samento etc O poeta Fernando Pessoa 1995 p 293 ilustra a dessincronia que pode existir entre o tempo cronológico objetivo e sub jetivo vivenciado internamente pelo indi víduo algo próximo à duração de Bergson Viajei Julgo inútil explicarvos que não levei meses nem dias nem outra quan tidade qualquer de medida de tempo a viajar Viajei no tempo é certo mas não do lado de cá do tempo onde o contamos por horas dias e meses foi do outro lado do tempo que eu viajei onde o tempo se não conta por medida Decorre mas sem que seja possível medilo É como que mais rápido que o tempo que vimos vi vernos ESPAÇO E TEMPO PROFANOS E SAGRADOS Segundo o historiador Mircea Eliade 1992 o espaço e o tempo têm qualidades parti culares e diferentes para o homem religio so em relação ao homem nãoreligioso Para o primeiro o espaço não é homogê neo apresenta rupturas quebras O espa ço sagrado é forte significativo o único que para o homem religioso é de fato real que existe realmente O espaço sagrado constitui uma experiência primordial que corresponde à fundação do mundo Para o indivíduo crente o templo faz parte de um espaço diferente da rua onde ele se encon tra A porta que se abre para o interior do templo significa o limiar que separa dois modos de ser o profano e o religioso é a fronteira que distingue e opõe dois mun dos mas ao mesmo tempo a via pela qual esses dois mundos se comunicam Da mesma forma por meio dos ritos o homem religioso passa da duração tem poral ordinária para o tempo sagrado Esse é um tempo indefinidamente recuperável repetitivo por tratarse de um tempo mítico e primordial tornado presente por meio do rito da festa religiosa Segundo Eliade toda festa religiosa todo tempo litúrgico representa a reatualização de um evento sagrado que teve lugar num passado mítico nos primórdios ANORMALIDADES DA VIVÊNCIA DO TEMPO VIVÊNCIA DO TEMPO E RITMO PSÍQUICO NAS SÍNDROMES DEPRESSIVAS E MANÍACAS De modo geral a passagem do tempo é percebida como lenta e vagarosa nos estados depressivos e rápida e acelerada nos estados manía cos O ritmo psíqui co também é opos to nesses dois transtornos na mania há taquipsiquismo geral com aceleração de todas as funções psíquicas pensamento psicomotricidade linguagem etc e na depressão ocorre bradipsiquismo com lentificação de todas as atividades mentais Ilusão sobre a duração do tempo Tratase da deformação acentuada da per cepção da duração temporal Ocorre so bretudo nas intoxicações por alucinóge nos ou psicoestimulantes cocaína an fetamina etc nas fases agudas e iniciais das psicoses e em situações emocionais especiais e intensas Ocorre também quan do são recebidas por exemplo muitas in formações novas o tempo pode parecer transcorrer de modo extremamente veloz ou comprimido ou de forma muito lenta e dilatada De modo geral a passagem do tempo é percebida como lenta e vagarosa nos estados depressivos e rápida e acelerada nos estados manía cos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 117 Atomização do tempo Vivemos no tempo presente em um agora que se vincula intimamente aos aconteci mentos passados e às possibilidades do porvir A alteração ou a falta dessa expe riência subjetiva natural de fluir temporal decorrente da perda ou do enfraquecimen to de ambas as margens do tempo passa do e futuro produz uma redução quase puntiforme ou atomizada do tempo fazen doo parecer uma sucessão de pontos pre sentes que não se articulam entre si O in divíduo não consegue inserirse natural mente na continuidade do devir adere a momentos quase descontínuos Esse fenô meno ocorre nos estados de exaltação e agitação maníaca geralmente acompa nhados da chamada fuga de idéias e de distraibilidade intensa Inibição da sensação de fluir do tempo inibição do devir subjetivo A experiência normal do tempo implica a ampliação de um agora que se estende ao passado e se dirige ao porvir Implica tam bém um movimento mental que integra o fluir dos acontecimentos objetivos e ex ternos à dimensão temporal subjetiva ou seja ao devir da vida subjetiva A anor malidade da sensação do fluir do tempo corresponde à falta da sensação do avan çar subjetivo do tempo na qual o sujeito perde o sincronismo entre o passar do tempo objetivo cronológico e o fluir de seu tempo interno Isso ocorre em sín dromes depressivas graves Certos pa cientes depressivos expressam a sua vi vência do tempo dizendo que o tempo encolheu que não passa deixou de fluir ou que está passando muito mais devagar que o normal Alguns pacientes esquizofrênicos experimentam certa passividade em rela ção ao fluir do tempo sentem que a sua percepção do tempo é controlada por uma instância exterior ao seu Eu Outros pa cientes esquizofrênicos geralmente mais graves sofrem verdadeira desintegração da sensação do tempo e do espaço Pacientes muito ansiosos descrevem uma pressão do tempo como se o tempo de que dispõem fosse sempre insuficiente sinto que nunca vou dar conta de fazer o que devo fazer em determinado período Pacientes obsessivocompulsivos graves ocasionalmente experimentam uma lentifi cação enorme de todas as atividades so bretudo quando devem completar alguma tarefa ANORMALIDADES DA VIVÊNCIA DO ESPAÇO No estado de êxtase há perda das fron teiras entre o eu e o mundo exterior Nesse caso que também pode ser classificado como transtorno da consciência do eu o sujeito sente como se estivesse fundido ao mundo exterior López Ibor 1957 A vivência do espaço no indivíduo em estado maníaco é a de um espaço extre mamente dilatado e amplo que invade o das outras pessoas O maníaco desconhe ce as fronteiras espaciais e vive como se todo o espaço exterior fosse seu Esse es paço não oferece resistências ao seu eu Nos quadros depressivos o espaço exterior pode ser vivenciado como muito encolhido contraído escuro e pouco penetrável pelo indivíduo e pelos outros O indivíduo com quadro paranóide vivencia o seu espaço interior como inva dido por aspectos ameaçadores perigosos e hostis do mundo O espaço exterior é em princípio invasivo fonte de perigos e ameaças No caso do indivíduo com ago rafobia o espaço exterior é percebido co mo sufocante pesado perigoso e poten cialmente aniquilador Paulo Dalgalarrondo 118 Questões de revisão Comente sobre as posições teóricas defendidas por Bergson e Heidegger em relação à vivência do tempo O que você pode dizer sobre a relação entre a vivência do tempo e o ritmo psíquico nos transtornos maníacos e depressivos Discuta a relação entre a vivência do espaço e os transtornos mentais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 119 timulandoos Os estímulos sensoriais for necem a alimentação sensorial aos siste mas de informação do organismo As dife rentes formas de sensação são geradas por estímulos sensoriais específicos como vi suais táteis auditivos olfativos gustativos proprioceptivos e cinestésicos Por percepção entendese a tomada de consciência pelo indivíduo do estímu lo sensorial Arbitrariamente então se atri bui à sensação a dimensão neuronal ainda não plenamente consciente no processo de sensopercepção Já a percepção diz res peito à dimensão propriamente neuropsi cológica e psicológica do processo à trans formação de estímulos puramente senso riais em fenômenos perceptivos conscien tes Piéron 1996 define percepção como a tomada de conhecimento sensorial de objetos ou de fatos exteriores mais ou me nos complexos A sensação é considerada portanto um fenômeno passivo estímulos físicos luz som pressão ou químicos atuam so bre sistemas de recepção do organismo Já a percepção seria fenômeno ativo o siste ma nervoso e a mente do sujeito constroem DEFINIÇÕES BÁSICAS Todas as informações do ambiente neces sárias à sobrevivência do indivíduo chegam até o organismo por meio das sensações Os diferentes estímulos físicos luz som calor pressão etc ou químicos substâncias com sabor ou odor estímulos sobre as mucosas a pele etc agem sobre os órgãos dos sen tidos estimulando os diversos receptores e assim produzindo as sensações O ambien te fornece constantemente informações sensoriais ao organismo que por intermé dio delas se autoregula e organiza suas ações voltadas à sobrevivência ou à inte ração social Definese sen sação como o fenô meno elementar ge rado por estímulos físicos químicos ou biológicos variados originados fora ou dentro do organis mo que produzem alterações nos ór gãos receptores es Definese sensação como o fenômeno elementar gerado por estímulos físicos químicos ou biológi cos variados origi nados fora ou dentro do organismo que produzem alterações nos órgãos recepto res estimulandoos 14 A sensopercepção e suas alterações incluindo a representação e a imaginação Paulo Dalgalarrondo 120 um percepto por meio da síntese dos estí mulos sensoriais estímulos esses confron tados com experiências passadas regis tradas na memória e com o contexto socio cultural em que vive o sujeito e que atribui significado às experiências Tal percepto ou seja a percepção final é dessa forma apreendido pelo sujeito consciente Hoje em dia afirmase que a percep ção não resulta simples e passivamente do conjunto de estímulos e sensações é o pro duto ativo criativo e pessoal de experiên cias que partem de estímulos sensoriais mas são recriadas na mente de quem per cebe algo Por exemplo a percepção visual de uma mesa a partir da sensação visual de quatro troncos e de uma tábua acima deles só é possível por sujeitos que per tencem a sociedades que fabricam mesas e lhes dão o significado de determinado móvel Fora desse contexto o objeto per cebido não apresenta o caráter total do percepto mesa A diferença entre percepção e aper cepção é mais sutil e polêmica O termo apercepção foi introduzido pelo filósofo Leibniz 16461716 significando a plena entrada de uma percepção na consciência e sua articulação com os demais elemen tos psíquicos Para ele aperceber é perce ber algo integralmente com clareza e pleni tude por meio de reconhecimento ou iden tificação do material percebido com o preexistente Jung 18751961 definia a apercepção como um processo psíquico em virtude do qual um novo conteúdo é arti culado de tal modo a conteúdos semelhan tes já dados que se pode considerar imedia tamente claro e compreendido Sharp 1991 Nesse caso a apercepção seria pro priamente uma gnosia ou seja o pleno re conhecimento de um objeto percebido Cabral Nick 1996 Devese ressaltar que a maioria dos autores não faz diferença entre percepção e apercepção Da mesma forma vários psicopatólogos preferem não separar a sen sação da percepção e denominam o fenô meno de sensopercepção DELIMITAÇÃO DOS CONCEITOS DE IMAGEM E DE REPRESENTAÇÃO O elemento básico do processo de senso percepção é a imagem perceptiva real ou simplesmente imagem A imagem se ca racteriza pelas seguintes qualidades Nitidez a imagem é nítida seus contornos são precisos Corporeidade a imagem é viva corpórea tem luz brilho e cores vivas Estabilidade a imagem percebi da é estável não muda de um mo mento para outro Extrojeção a imagem provinda do espaço exterior também é per cebida neste espaço Ininfluenciabilidade voluntária o indivíduo não consegue alterar voluntariamente a imagem perce bida Completitude a imagem apresen ta desenho completo e determina do com todos os detalhes diante do observador É preciso distinguir o fenômeno ima gem do fenômeno representação Ao con trário da imagem perceptiva real a ima gem representativa ou mnêmica repre sentação se caracteriza por ser apenas uma revivescência de uma imagem senso rial determinada sem que esteja presente o objeto original que a produziu A diferença entre a experiência vívi da da sensopercepção e as experiências da imaginação e da representação é bem des crita pelo criador da psicologia empírica o filósofo inglês David Hume 17111776 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 121 Todos admitirão sem hesitar que existe uma considerável diferença entre as per cepções da mente quando o homem sen te a dor de um calor excessivo ou o pra zer de um ar moderadamente tépido e quando relembra mais tarde essa sensa ção ou a antecipa pela imaginação Essas faculdades podem remedar ou copiar as percepções dos sentidos mas jamais atin girão a força e a vivacidade do sentimen to original O máximo que podemos di zer delas mesmo quando operam com todo o seu vigor é que representam o seu objeto de maneira tão viva que quase se poderia dizer que os vemos ou sentimos O mais vivo pensamento é ainda in ferior à mais embotada das sensações 1973 p 134 Representação é a reapresentação de uma imagem na consciência sem a pre sença real externa do objeto que em um primeiro momento gerou uma imagem sensorial A imagem representativa ou mnê mica representação se caracteriza por Pouca nitidez os contornos ge ralmente são borrados Pouca corporeidade a represen tação não tem a vida de uma ima gem real Instabilidade a representação aparece e desaparece facilmente do campo de consciência Introjeção a representação é per cebida no espaço interno Incompletude a representação demonstra um desenho indetermi nado apresentandose geralmen te incompleta e apenas com alguns detalhes Existem alguns subtipos de imagem representativa Imagem eidética eidetismo É a evocação de uma imagem guar dada na memória ou seja de uma representação de forma muito pre cisa com características semelhan tes à percepção A imagem eidética é experimentada por alguns indi víduos que por uma capacidade excepcional conseguem ver um objeto com muita nitidez e clareza uma cadeira a face de uma pes soa etc A evocação de uma ima gem eidética é voluntária e não re presenta necessariamente sintoma de transtorno mental Pareidolias São as imagens visua lizadas voluntariamente a partir de estímulos imprecisos do ambiente Ao olhar uma nuvem e poder ver nela um gato ou um elefante a criança está experimentando o que se denomina pareidolia Da mes ma forma ocorre pareidolia ao se olhar uma folha com manchas im precisas e por meio de esforço vo luntário visualizar nessas manchas determinados objetos Ambas as formas de percepção artificialmen te modificadas devem ser classifi cadas como pareidolias A imaginação é uma atividade psí quica geralmente voluntária que con siste na evocação de imagens percebidas no passado ima gem mnêmica ou na criação de novas imagens imagem criada A imagina ção ou processo de produção de imagens geralmente ocorre na ausência de estímu los sensoriais A fantasia ou fantasma é uma pro dução imaginativa produto minimamente organizado da imaginação No sentido A imaginação é uma atividade psíquica geralmente voluntá ria que consiste na evocação de imagens percebidas no passa do imagem mnê mica ou na criação de novas imagens imagem criada Paulo Dalgalarrondo 122 psicanalítico a fantasia pode ser conscien te ou inconsciente Ela se origina de dese jos temores e conflitos tanto conscientes como inconscientes A produção de fanta sias é muito freqüente e intensa em crian ças Às vezes é dominante em certos tipos de personalidades como nas personalida des histéricas A produção de fantasias tem uma importante função psicológica ajudar o indivíduo a lidar com as frustrações com o desconhecido e de modo geral com os seus conflitos Muitas pessoas encontram grande prazer em suas atividades fantas máticas e os profissionais da criatividade artistas inventores poetas etc dependem basicamente de sua capacidade de produ zir desenvolver e elaborar suas fantasias ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO As alterações da sensopercepção como as alucinações as ilusões visuais e outros fe nômenos desse tipo têm intrigado os es tudiosos há séculos Lucrécio 9655 aC o filósofo epicurista da Roma antiga ma nifesta seu assombro com tais fenômenos da seguinte maneira donde provém a alma e qual é a sua natureza e quais são essas coisas que vin do ao encontro da gente acordada mas abalada pela doença ou mergulhada no sono aterrorizam os espíritos dandonos a ilusão de que estão diante de nós e os podemos ouvir aqueles cujos ossos toca dos pela morte se encontram recobertos de terra Lucrécio 1973 p 41 Alterações quantitativas da sensopercepção Nas alterações quantitativas as imagens perceptivas têm intensidade anormal para mais ou para menos configurando hiperes tesias hiperpatias hipoestesias anestesias e analgesias Eventualmente esses termos são empregados em neurologia com um sentido um pouco diverso do utilizado em psicopatologia A hiperestesia no sentido psicopa tológico é a condição na qual as percep ções encontramse anormalmente aumen tadas em sua intensidade ou duração Os sons são ouvidos de forma muito ampli ficada um ruído parece um estrondo as imagens visuais e as cores tornamse mais vivas e intensas A hiperestesia ocorre nas intoxicações por alucinógenos como o LSD eventualmente também após ingestão de substâncias como cocaína maconha har mina e harmalina estas duas últimas con tidas na beberagem de uso ritual nas reli giões Santo Daime e União do Vegetal em algumas formas de epilepsia na enxaque ca no hipertireoidismo na esquizofrenia aguda e em certos quadros maníacos De nominase hiperpatia no sentido neuro lógico quando uma sensação desagradá vel geralmente de queimação dolorosa é produzida por um leve estímulo da pele A hiperpatia ocorre tipicamente nas síndro mes talâmicas Já a hipoestesia no sentido psicopa tológico é observada em alguns pacientes depressivos nos quais o mundo circun dante é percebido como mais escuro as cores tornamse mais pálidas e sem brilho os alimentos não têm mais sabor e os odo res perdem sua intensidade As hipoes tesias táteis com sentido neurológico são alterações localizadas em territórios cutâ neos de inervação anatomicamente deter minada compondo as chamadas síndromes sensitivas de interesse à neurologia clíni ca As mais comuns são decorrentes de le sões da medula das raízes medulares dos nervos hipoestesia em faixa e dos neurô nios periféricos hipoestesias em bota e em luva das clássicas polineuropatias Por sua vez as anestesias táteis im plicam a perda da sensação tátil em deter minada área da pele Usase com freqüên cia o termo anestesia para indicar também Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 123 analgesias perda das sensações doloro sas de áreas da pele e partes do corpo Anestesias hipoestesias e analgesias em áreas que não correspondem a territórios de nervos anatomicamente definidos em geral são de causa psicogenética Tais alte rações ocorrem mais em pacientes com transtornos histéricos em sujeitos com alto grau de sugestionabilidade e em alguns quadros depressivos e psicóticos graves Finalmente fenômenos e termos pró ximos aos recémdescritos são as pares tesias e as disestesias Eles referemse a alterações da sensopercepção sobretudo do sentido tátil e doloroso associadas mais freqüentemente a doenças neurológicas Parestesias são sensações táteis desagra dáveis embora não sentidas propriamen te como dor em geral espontâneas des critas pelos pacientes como formigamen tos adormecimentos picadas agulhadas ou queimação mais ou menos intensas Uma forma fisiológica nãopatológica de parestesia é a chamada parestesia de Berger que ocorre quando um sujeito cru za as pernas por longo tempo e passa a sen tir formigamento adormecimento e fraque za em parte da perna por compressão tran sitória do nervo correspondente As dises tesias táteis são sensações anômalas em geral dolorosas desencadeadas por estímu los externos assim ao estimular a pele do paciente com calor este refere sensação de frio e após um leve roçar sobre a pele refere dor aqui a disestesia assemelhase à hiperpatia As parestesias diferem das disestesias pelo fato de aquelas ocorrerem de forma espontânea e estas serem desen cadeadas por estímulos externos Parestesias e disestesias ocorrem em doenças dos nervos como neuropatia dia bética periférica mononeurite diabética neuropatia por carências nutricionais ou outras neuropatias de natureza alcoólica amilóide ou carcinomatosa Também po dem ocorrer na esclerose múltipla e na síndrome de GuillainBarré Algumas disestesias e parestesias corporais quando de origem nãoneuro lógica podem acometer pacientes histéri cos hipocondríacos somatizadores ansio sos e ocasionalmente indivíduos subme tidos a estados emocionais intensos Alterações qualitativas da sensopercepção As alterações quali tativas da sensoper cepção são as mais importantes em psi copatologia Com preendem as ilu sões as alucinações a alucinose e a pseu doalucinação O fenômeno descrito como ilusão se caracteriza pela percepção deformada alterada de um objeto real e presente Na ilusão há sem pre um objeto externo real gerador do pro cesso de sensopercepção mas tal percep ção é deformada adulterada por fatores patológicos diversos Ilusão é a per cepção deformada de um objeto real e presente As ilusões ocor rem basicamente em três condições 1 Estados de rebaixamento do ní vel de consciência Por turvação da consciência a percepção torna se imprecisa fazendo com que os estímulos sejam percebidos de for ma deformada 2 Estados de fadiga grave ou de inatenção marcante Podem ocorrer ilusões transitórias e sem muita importância clínica 3 Alguns estados afetivos Por sua acentuada intensidade o afeto de As alterações quali tativas da sensoper cepção são as mais importantes em psi copatologia Com preendem as ilusões as alucinações a alu cinose e a pseudo alucinação Ilusão é a percepção deformada de um ob jeto real e presente Paulo Dalgalarrondo 124 forma o processo de sensoper cepção gerando as chamadas ilu sões catatímicas Tipos de ilusão As ilusões mais comuns são as visuais nas quais o paciente geralmente vê pessoas monstros animais entre outras coisas a partir de estímulos visuais como móveis roupas objetos ou figuras penduradas nas paredes Também não são raras as ilusões auditivas nas quais a partir de estímulos sonoros inespecíficos o paciente ouve seu nome palavras significativas ou chama mentos As alucinações Definese alucinação como a percepção de um objeto sem que este esteja presente sem o estímulo sensorial respectivo Há aqui certa dificuldade conceitual Se a per cepção é um fenômeno sensorial que obri gatoriamente inclui um objeto estimulan te as formas de uma bola o ruído de uma voz o odor de uma substância química e um sujeito receptor como podese falar em percepção sem objeto Entretanto a clíni ca registra indivíduos que percebem per feitamente uma voz ou uma imagem com todas as características de uma percepção normal corriqueira sem a presença real do objeto Eis um desafio conceitual que a patologia mental coloca à psicologia do normal Ey 1973 Alucinação é a percepção clara e definida de um ob jeto voz ruído ima gem sem a presen ça do objeto estimu lante real Alguns autores chamam de alucinações verdadeiras aque las que têm todas as características de uma imagem perceptiva real nitidez corpo reidade projeção no espaço exterior cons tância Embora as alucinações sejam mais comuns em indivíduos com transtornos mentais graves podem ocorrer em pessoas que não os apresentem Um estudo de Tien 1991 revelou que alucinações de qual quer tipo ocorrem na população normal com a incidência anual de 4 a 5 sendo as visuais mais comuns que as auditivas Dessa forma indivíduos sem transtornos mentais podem ter visões ou ouvir vozes sobretudo a de parentes próximos já mor tos devido ao desejo intenso de reencontrá los Behrendt Young 2004 Os tipos de alucinação mais impor tantes na clínica são apresentados a se guir Alucinações auditivas São o tipo de alucinação mais freqüente nos transtornos mentais As alucinações auditivas podem ser divididas em simples e complexas estas de maior interesse à psicopatologia Alucinações auditivas simples são aquelas nas quais se ouvem apenas ruídos primários Elas são menos freqüentes que as alucinações auditivas complexas O tinnitus ou tinnitus aurium corresponde à sensação subjetiva de ouvir ruídos em um ou nos dois ouvidos tais como zumbidos burburinhos cliques es talidos Podem ser contínuos intermiten tes ou pulsáteis nesse caso o ruído ocorre em sincronia com os batimentos cardíacos O tinnitus pode ser objetivo ao se exami nar o ouvido do paciente também se ouve um leve ruído decorrente de turbulência intravascular aumento do fluxo sangüíneo ou movimentos na tuba auditiva ou sub jetivo apenas este tipo pode ser classifica do propriamente como uma alucinação simples O tinnitus é geralmente decor rente de doenças ou alterações do sistema Alucinação é a per cepção clara e defi nida de um objeto voz ruído imagem sem a presença do objeto estimulante real Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 125 auditivo ouvido externo ou médio cóclea nervo acústico ou de conexões auditivas centrais sendo com freqüência acompa nhado de perda auditiva sensórioneural ou de condução Um exemplo típico de patologia otológica com tinnitus é a doen ça de Ménière tinnitus perda auditiva e vertigem O tinnitus também pode ocor rer em doenças cerebrovasculares como lesões arteriais estenóticas aneurismas e tumores vasculares O tinnitus persisten te requer avaliação otológica e neurológica A forma de alucinação auditiva com plexa mais freqüente e significativa em psicopatologia é a alucinação audio verbal na qual o paciente escuta vozes sem qualquer estímulo real São vozes que ge ralmente o ameaçam ou insultam Quase sempre a alucinação audioverbal é de con teúdo depreciativo eou de perseguição Em alguns casos as vozes ordenam que o paciente faça isso ou aquilo são as cha madas vozes de comando podendo in clusive mandar que ele se mate Às vezes as vozes comentam as atividades corriquei ras do paciente por exemplo olha agora o João está indo beber água agora ele vai lavar a mão são as chamadas vozes que comentam a ação Fenômenos muito próximos das alu cinações auditivas característicos da esqui zofrenia são aqueles referidos como so norização do pensamento eco do pensa mento e publicação do pensamento A sonorização do pensamento do alemão Gedankenlautwerden muito pró xima do eco do pensamento é experimen tada como a vivência sensorial de ouvir o pensamento no momento mesmo em que este está sendo pensado sonorização ou de forma repetida logo após ter sido pen sado como eco do pensamento Existem dois tipos básicos de sonorização ou eco do pensamento 1 Sonorização do próprio pensa mento É um fenômeno do tipo alucinatório no qual a vivência é semelhante a uma alucinação au ditiva audioverbal em que o pa ciente reconhece claramente que está ouvindo os próprios pensa mentos escutaos no exato mo mento em que os pensa 2 Sonorização de pensamentos como vivência alucinatóriode lirante É a experiência na qual o indivíduo ouve pensamentos que foram introduzidos em sua cabe ça por alguém estranho sendo agora ouvidos por ele Na publicação do pensamento o pa ciente tem a nítida sensação de que as pes soas ouvem o que ele pensa no exato mo mento em que está pensando Valor diagnóstico das alucinações audio verbais tais alucinações ocorrem com maior freqüência na esquizofrenia tendo aqui o paciente uma convicção marcante de sua realidade Também ocorrem nos transtornos do humor na depressão gra ve podemse ouvir vozes geralmente com conteúdo negativo de ruína ou culpa e na mania são ouvidas vozes com conteú do de grandeza ou conteúdo místicoreli gioso As alucinações audioverbais que ocorrem nos transtornos do humor são clas sificadas em humorcongruentes na de pressão vozes com temas depressivos na mania vozes com temas de grandeza ou humorincongruentes o tema não tem a ver com o estado de humor do paciente p ex vozes acusatórias na mania e vozes re ligiosas da Virgem na depressão Também com relativa freqüência as alucinações auditivas são experimentadas por pacientes que sofrem de alcoolismo crônico e de transtornos da personali dade personalidade histriônica borderline e esquizotípica assim como de transtor no dissociativo Goodwin Alderson Ro senthal 1971 Entretanto quando se ve Paulo Dalgalarrondo 126 rificam alucinações audioverbais em pa cientes com nível de consciência normal com forte convicção sem insight e crítica havendo ausência de transtorno do humor depressão ou mania a hipótese que se impõe é a de esquizofrenia ALUCINAÇÕES MUSICAIS Fenômeno curioso e intrigante a alucina ção musical é descrita como a audição de tons musicais ritmos harmonias e melo dias sem o correspondente estímulo audi tivo externo Esse tipo de alucinação é re lativamente raro sendo menos observado que os outros tipos de alucinação ou de tinitus Tais alucinações podem ser contí nuas ou intermitentes e geralmente são acompanhadas de consciência clara e crí tica por parte do paciente Valor diagnóstico as alucinações musicais são encontradas sobretudo em mulheres idosas com perda progressiva da audição geralmente por doenças ou lesões otoló gicas Ocorrem também em distúrbios neu rológicos e neuropsicológicos p ex de mências e transtornos psiquiátricos prin cipalmente depressão embora também pos sam ser desencadeadas pelo uso de antide pressivos em idosos Esses fatores podem ocorrer conjuntamente por exemplo em uma mulher idosa com depressão déficit auditivo uso de antidepressivo e algum comprometimento cerebral Berrios 1991 Alucinações visuais São visões nítidas que o paciente experi menta sem a presença de estímulos visuais As alucinações visuais podem ser simples ou complexas As alucinações visuais sim ples também são denominadas fotopsias Nelas o indivíduo vê cores bolas e pontos brilhantes Os chamados escotomas de interesse maior para a oftalmologia são pontos cegos ou manchas no campo visual Eles podem ser positivos manchas escu ras absolutos cegueira em parte do cam po visual negativos escotomas absolu tos só revelados ao exame médico mó veis por opacidades do humor vítreo ou imóveis Os escotomas indicam quase sem pre distúrbios oftalmológicos doenças ou alterações da retina do nervo óptico e do humor vítreo As alucinações visuais simples ocor rem com mais freqüência em pacientes com doenças oculares com déficit ou privação visual mas podem se manifestar também na esquizofrenia em acidentes vasculares que comprometem as vias visuais no abu so de álcool na enxaqueca e na epilepsia Collerton Perry McKeith 2005 As alucinações visuais complexas ou configuradas complex or formed hallu cinations incluem figuras e imagens de pessoas vivas ou mortas familiares ou des conhecidas de partes do corpo órgãos genitais caveiras olhos assustadores ca beças disformes etc de entidades o de mônio uma santa um fantasma de obje tos inanimados animais ou crianças As alucinações visuais complexas po dem incluir visões de cenas completas p ex o quarto pegando fogo sendo então denominadas alucinações cenográficas Um tipo curioso de alucinação visual é a chamada alucinação liliputiana na qual o indivíduo vê cenas com personagens di minutos minúsculos entre os objetos e pes soas reais de sua casa mais freqüentes na síndrome de Charles Bonnet As alucina ções cenográficas são relativamente raras podendo ser observadas nas diversas psi coses Valor diagnóstico das alucinações vi suais podem ocorrer tanto em estados nor mais e fisiológicos como em estados de adormecimento alucinações hipnagógi cas ou na fase de despertar do sono alu cinações hipnopômpicas e em estados de Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 127 fadiga e de emoção intensa As alucina ções visuais simples ocorrem em casos de enxaqueca doenças oftalmológicas sobre tudo quando há perda total ou parcial da visão 10 a 30 dos indivíduos cegos têm alucinações visuais simples ou complexas Lepore 1990 epilepsia e eventualmen te esquizofrenia Já as alucinações visuais complexas se manifestam na seguinte ordem de fre qüência 1 Narcolepsia com cataplexia trans torno do sono em que a atividade REM invade a consciência vígil 2 Demência por corpos de Lewy DCL 3 Doença de Parkinson com demên cia 4 Delirium sobretudo no delirium tremens dos alcoolistas 5 Esquizofrenia 6 Demência vascular 7 Doença de Alzheimer 8 Doenças oftalmológicas 9 Intoxicação por alucinógenos Collerton Perry McKeith 2005 A DCL é uma condição caracterizada pela ocorrência em idosos de alucinações visuais proeminentes declínio cognitivo flutuação do nível de consciência e sinto mas extrapiramidais As alucinações ocor rem tipicamente no final do dia associa das com alteração da consciência trans tornos do sono e sonhos vívidos Os corpos de Lewy são inclusões citoplasmáticas es féricas encontradas nos neurônios dos nú cleos subcorticais da substância negra e do córtex nas regiões paralímbicas É preciso lembrar que os pacientes com DCL apesar de apresentarem alucinações visuais marcantes são muito sensíveis a antipsi cóticos ocorrem efeitos colaterais graves com esses medicamentos Assim as alucinações visuais embo ra possam se manifestar em condições nor mais e em transtornos mentais como a esquizofrenia são mais freqüentes em qua dros neurológicos e neuropsicológicos Por tanto sempre que um paciente sobretu do se for idoso ou apresentar estado físico geral ruim intoxicaçãoabstinência de ál cool ou drogas ou alterações motoras re latar uma alucinação visual devese aven tar a possibilidade de causa orgânica Para uma ampla e completa revisão sobre as alucinações visuais ver Collerton Perry e McKeith 2005 Alucinações táteis O paciente sente espetadas choques ou in setos ou pequenos animais correndo sobre sua pele As alucinações táteis com peque nos animais ou insetos geralmente ocor rem associadas ao delírio de infestação síndrome de Ekbom Também são relati vamente freqüentes as alucinações táteis sentidas nos genitais sobretudo em pacien tes esquizofrênicos que sentem de forma passiva que forças estranhas tocam cutu cam ou penetram seus genitais Valor diagnóstico as alucinações táteis são freqüentes na esquizofrenia nos quadros histéricos no delirium tremens e nas psico ses tóxicas sobretudo naquelas produzidas pela cocaína Alucinações olfativas e gustativas São relativamente raras Em geral mani festamse como o sentir o odor de coisas podres de cadáver de fezes de pano quei mado etc Lembranças ou sensações olfa tivas normalmente vêm acompanhadas de forte impacto emocional Ocorrem na es quizofrenia e em crises epilépticas geral mente parciais complexas crises unci nadas Por exemplo um paciente esquizo frênico sentia forte cheiro de pus que se Paulo Dalgalarrondo 128 gundo ele provinha de seu próprio abdo me As alucinações olfativas costumam ter impacto pessoal especial podendo estar re lacionadas a interpretações delirantes Sinto o cheiro de veneno de rato na co mida pois estão tentando me envenenar Nas alucinações gustativas os pacientes sentem na boca o sabor de ácido de san gue de urina etc sem qualquer estímulo gustativo presente Ocorrem muitas vezes associadas a alucinações olfativas Valor diagnóstico as alucinações olfativas são mais freqüentes nos quadros histéricos seguidos dos quadros esquizofrênicos e em quadros psicoorgânicos já as gustativas ocorrem com mais freqüência na esquizo frenia e em seguida nos quadros histéricos Goodwin Alderson Rosenthal 1971 Alucinações cenestésicas e cinestésicas Alguns pacientes apresentam sensações incomuns e claramente anormais em dife rentes partes do corpo como sentir o cérebro encolhendo ou o fígado despeda çando síndrome de Cotard nas depressões graves ou perceber uma víbora dentro do abdome Essas sensações são denominadas alucinações cenestésicas e o fenômeno geral de experimentar sensações alteradas nas vísceras e no corpo é denominado cenestopatia Por sua vez as alucinações cinestésicas são vivenciadas pelo pacien te como sensações alteradas de movimen tos do corpo como sentir o corpo afundan do as pernas encolhendo ou um braço se elevando Valor diagnóstico ocorrem principalmen te na esquizofrenia Alucinações em que se percebem os órgãos encolhendo ou sumin do ocorrem sobretudo em depressões gra ves Tais alucinações são muitas vezes des critas como delírio de Cotard pois os ór gãos internos não são normalmente perce bidos ou seja é a idéia de encolhimento ou desaparecimento do fígado ou do cora ção e não a falsa percepção Sugerese considerar alucinação quando predomina o aspecto sensorial na experiência e desig nar delírio quando os aspectos ideativos são predominantes Alucinações funcionais Denominamse alucinações funcionais as verdadeiras alucinações desencadeadas por estímulos sensoriais A alucinação funcio nal difere da ilusão pois enquanto esta é a deformação de uma percepção de um ob jeto real e presente aquela é uma alucina ção ausência do objeto apenas desenca deada por um estímulo real Alguns pacien tes relatam por exemplo que quando abrem o chuveiro ou a torneira da pia co meçam a ouvir vozes Valor diagnóstico essas alucinações são encontradiças na esquizofrenia Alucinações combinadas ou sinestesias São experiências alucinatórias nas quais ocorrem alucinações de várias modalida des sensoriais auditivas visuais táteis etc ao mesmo tempo O indivíduo vê uma pessoa que fala com ele toca em seu cor po e assim por diante Valor diagnóstico as alucinações combi nadas ocorrem com maior freqüência em síndromes com alteração do nível de cons ciência mas também podem aparecer na esquizofrenia em formas graves de histe ria e em psicoses em geral Alucinações extracampinas São alucinações experimentadas fora do campo sensoperceptivo usual como quan Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 129 do o indivíduo vê uma imagem às suas cos tas ou atrás de uma parede É um fenôme no raro associado normalmente a psicoses Alucinação autoscópica Em geral é uma alucinação visual que tam bém pode apresentar componentes táteis e cenestésicos na qual o indivíduo enxerga a si mesmo vê o seu corpo como se estivesse fora dele contemplandoo É um fenôme no relativamente raro associado a epilep sia lesões do lobo parietal e esquizofrenia A sensação de que há um Eu dentro do pró prio corpo e um Eu fora dele é denominada Doppelgänger ou fenômeno do duplo Tratase de um fenômeno que pode ser ape nas ideativo mas com certa freqüência igualmente perceptivo Em muitos grupos culturais do norte europeu há a crença de que o indivíduo é visitado por seu duplo pouco tempo antes de sua morte Sims 1995 O fenômeno do duplo ocorre em pacientes com lesões cerebrais delirium esquizofrenia intoxicações por alucinóge nos e em indivíduos normais Um fenôme no próximo ao Doppelgänger é a sensação de uma presença feeling of a presence Nesse caso o indivíduo tem a nítida sensa ção de que um ser invisível o acompanha Embora o paciente seja crítico em relação à natureza ilusória da experiência a sensa ção é tão forte que alguns chegam a sentir um impulso para oferecer comida ou cadei ra para esse ser acompanhante Valor diagnóstico a sensação de uma pre sença ocorre em síndromes psicoorgâni cas epilepsia esquizofrenia enxaqueca e intoxicações por substâncias alucinógenas Brugger Regard Landis 1996 Alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas As primeiras são alucinações auditivas vi suais ou táteis relacionadas à transição sonovigília Assim não são incomuns alu cinações visuais com pessoas objetos animais monstros etc que surgem na fase de transição entre a vigília e o sono Já as alucinações hipnopômpicas ocorrem na fase em que o indivíduo está despertando As alucinações hipnagógicas se manifes tam no momento em que o indivíduo está adormecendo Não são sempre fenômenos patológicos podendo ocorrer em pessoas sem transtornos mentais Valor diagnóstico essas alucinações ocor rem caracteristicamente na narcolepsia Estranheza do mundo percebido Nas fases iniciais de muitos quadros psi cóticos observase a estranheza do mun do percebido na qual o mundo como um todo é percebido alterado bizarro difícil de definir pelo doente O mundo parece que se transformou ou parece morto sem vida vazio ou ainda sinistramente outro estranho Não se trata ressalta Ubinha 1974 de erro de julgamento mas de fato o próprio mundo é percebido de ou tra forma a visão de mundo é que está al terada e não o julgamento sobre ele É um fenômeno muito próximo da desrea lização Alucinose A alucinação denominada alucinose é o fenômeno pelo qual o paciente percebe tal alucinação como estranha à sua pessoa Assim os psicopatólogos franceses Henri CharlesJules Claude 18691945 e Henri Ey 19001977 afirmavam que o caracte rístico das alucinoses é serem adequada e imediatamente criticadas pelo sujeito reco nhecendo seu caráter patológico Cheniaux 2005 Na alucinose embora o doente veja a imagem ou ouça a voz ou o ruído falta a crença que comumente o alucinado tem em Paulo Dalgalarrondo 130 sua alucinação O indivíduo permanece consciente de que aquilo é um fenômeno estranho patológico não tem nada a ver com a sua pessoa estabelecendo distan ciamento entre si e o sintoma Dizse que a alucinose é um fenômeno periférico ao Eu enquanto a alucinação é central ao Eu A alucinose ocorre com maior fre qüência em quadros psicoorgânicos por isso foram também denominadas alucina ções neurológicas Cheniaux 2005 A alucinose em sua modalidade vi sual ocorre com maior freqüência em pa cientes com intoxicações por substâncias alucinógenas como LSD psilobicina mescalina anticolinérgicos ayahuasca etc Pode ocorrer devido a tumores do pedún culo cerebral sendo então denominada alucinose peduncular de Lhermitte confor me apresentado a seguir Alucinose peduncular Experiência alucinatória em geral visual tipicamente vívida e brilhante incluindo cenas pessoas animais e figuras geomé tricas Ocorre mais comumente no final do dia junto com obnubilação da consciência podendo aparecer associada a sonhos vívi dos Na maioria dos casos a alucinose peduncular é causada por lesões vasculares ou neoplásicas nas porções superiores do tronco cerebral nos pedúnculos cerebrais A localização mais freqüente são as áreas do mesencéfalo próximas aos núcleos da rafe Essas lesões não incluem diretamen te o sistema visual mas parecem lesar o sistema reticular ascendente incluindo as vias serotonérgicas Behrendt Young 2004 Alucinose auditiva Uma forma comum de alucinose auditiva é a denominada alucinose alcoólica Em geral ocorre em indivíduos com dependên cia crônica de álcool e consiste tipicamente em vozes que falam do paciente na terceira pessoa Olha como o João está sujo hoje ou O Pedro é mesmo um covarde Apa rece com preservação do nível de consciên cia e às vezes o paciente apresenta boa crí tica em relação à vivência alucinatória re conhecendo seu aspecto patológico Alguns autores utilizam o termo alucinose alcoóli ca de forma um tanto imprecisa para desig nar as ilusões e as alucinações visuais de pacientes em delirium tremens POSSÍVEIS CAUSAS E TEORIAS ETIOLÓGICAS DAS ALUCINAÇÕES Curiosamente ape sar de as alucina ções serem estuda das há quase 200 anos por médicos psicólogos e neuro cientistas ainda são controversas as suas possíveis causas e os seus mecanismos fi siológicos neuro psicológicos e psico lógicos O fato de os medicamentos antipsicóticos serem efica zes na redução das alucinações de diver sos tipos e de diferentes etiologias sugere a existência de mecanismos comuns na base de todos os fenômenos alucinatórios Behrendt Young 2004 Teorias psicodinâmicas psicológicas e afetivas das alucinações Segundo estas linhas teóricas necessida des e tendências afetivas desejos e sobre tudo conflitos inconscientes constituiriam Curiosamente ape sar de as alucinações serem estudadas há quase 200 anos por médicos psicólogos e neurocientistas ainda são controver sas as suas possíveis causas e os seus mecanismos fisioló gicos neuropsicoló gicos e psicológicos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 131 a base das alucinações O indivíduo proje taria no espaço exterior seus desejos te mores e conflitos recalcados Alucinações verbais podem representar autoridade dos pais sentimentos de culpa ou gratificação Assim as alucinações fariam parte de um processo defensivo com base em um me canismo primitivo de defesa do ego a sa ber a projeção Representariam de fato um grande movimento inconsciente que o aparelho psíquico empreende no sentido de expulsar de seu interior conteúdos con flituosos insuportáveis material recalcado impossível de ser aceito pelo Eu conscien te Nessa visão as alucinações seriam um produto análogo ao sonho Produções do próprio indivíduo que as experimenta as vozes alucinadas constituiriamse como as pectos significativos dos fantasmas pessoais inconscientes do alucinado No caso das alucinações verbais os aspectos psicológicos parecem ser mais proeminentes p ex em relação às aluci nações visuais táteis e gustativas pelo menos em seu desencadeamento O ressur gimento periódico dessas alucinações pa rece ser dependente de contextos context dependent refletindo a sensação dos pa cientes de estarem deslocados marginali zados ou ameaçados em determinadas re lações pessoais A comunicação humana e as relações interpessoais são amplamente mediadas pela linguagem e dessa forma as alucinações verbais refletem a expe riência social em pessoas com graves pro blemas de interação pessoal ansiedade e desmoralização como é o caso dos sujei tos psicóticos Behrendt Young 2004 Teoria irritativa cortical A noção de que as alucinações correspon deriam a lesões irritativas em áreas cere brais corticais relacionadas à percepção complexa foi introduzida no final do sé culo XIX por autores como Tamburini Itá lia Meynert Áustria Wernicke Alema nha entre outros Para eles lesões des trutivas produziriam déficits motores e sen soriais paralisias anestesias afasias etc da mesma forma que lesões irritativas oca sionariam fenômenos novos anômalos como convulsões movimentos anormais em áreas motoras parestesias e hiperes tesias em áreas sensoriais primárias e alu cinações em áreas sensoriais secundárias e de associação As vozes do alucinado ou seja as alucinações auditivas verbais seriam por exemplo o produto de hipoté ticas descargas irritativas em áreas associa tivas da linguagem Essa teoria tem sido criticada por seu aspecto demasiado sim plista e mecanicista Recentemente estudos que indicam haver um estado de hipervigilância hype rarousal em pessoas com quadros psicó ticos agudos e alucinações reforçam a idéia de que nos quadros alucinatórios uma hiperexcitabilidade geral do sistema ner voso parece ser fator relevante para o sur gimento ou o desencadeamento de aluci nações Behrendt Young 2004 Teoria neurobioquímica das alucinações Diversas substâncias podem produzir alu cinações em indivíduos normais Os agen tes químicos que mais freqüente e inequivo cadamente ocasionam alucinações estão relacionados a três neurotransmissores se rotonina dopamina e acetilcolina Os mais importantes alucinógenos indólicos agonistas da serotonina são o LSD a psilobicina a harmina presente na aya huasca a dimetiltriptamina e a mescalina As substâncias dopaminérgicas usadas ro tineiramente na prática clínica e que pro duzem alucinações como efeito colateral são a levodopa e a bromocriptina utiliza Paulo Dalgalarrondo 132 das na doença de Parkinson De modo geral as substâncias com ação anticoli nérgica substâncias atropínicas quando usadas em doses altas produzem alucina ções As alucinações induzidas por agen tes serotonérgicos e dopaminérgicos geral mente aparecem com preservação do ní vel de consciência ocorrendo alucinações claras e bemformadas Já as alucinações por anticolinérgicos surgem associadas a quadro de rebaixamento do nível de cons ciência e confusão mental sendo mais comumente alucinações pouco precisas e de contornos pouco nítidos Goetz Tanner Klawans 1982 Cummings 1985 Em fun ção desses achados postulase que a alu cinação em indivíduos com transtornos mentais esteja relacionada possivelmente à hiperativação de circuitos serotonérgicos eou dopaminérgicos Alucinações como fenômeno de deaferentaçãoliberação neuronal Freqüentemente as alucinações musicais e visuais em idosos são fenômenos de libera ção neuronal releasing hallucination Tais alucinações ocorrem com maior freqüência em indivíduos com déficits sensoriais p ex déficit auditivo ou visual e se atenuam ou desaparecem com estímulos sensoriais ex ternos como o som do rádio e da televisão ou luzes fortes Assim ocorreria um fenô meno de liberação neuronal associado à deaferentação redução das aferências ao SNC por privação de estímulos sensoriais A hipótese seria de que o sistema nervoso ao ser privado de estímulos externos pro duz ele próprio o fenômeno sensorial para manter a homeostase um certo nível de ati vação básica Fénelon et al 1993 Os quadros alucinatórios de deaferen tação mais típicos são as alucinações mu sicais e a síndrome de Charles Bonnet Esta última compreende alucinações visu ais complexas reconhecidas pelo paciente como irreais sem serem acompanhadas de redução do nível de consciência Tal sín drome ocorre comumente em pessoas com déficit visual marcante ou cegueira decor rente de doenças oculares como degene ração macular hemorragias retinianas ou cataratas As alucinações costumam ser ví vidas claras e marcantes o paciente vê ce nas pessoas ou animais prédios e plantas podendo as imagens se apresentarem em tamanho muito reduzido alucinações liliputianas Behrendt Young 2004 No Quadro 141 são apresentadas de modo resumido as diferentes característi cas das alucinações de deaferentaçãolibe ração neuronal em contraposição às alu cinações ictais da epilepsia e às alucina ções nas psicoses funcionais Teoria da desorganização global do funcionamento cerebral Nesta concepção que segue a linha de Jackson e Ey alterações globais e amplas do funcionamento cerebral produziriam a perda das inibições mais desenvolvidas filogeneticamente e complexas funcional mente permitindo a eclosão de circuitos em geral inibidos A perda das inibições superiores favoreceria o surgimento de fe nômenos patológicos como as alucinações as ilusões e outros automatismos inferio res do SNC Além disso haveria nesse pro cesso global de desorganização do cérebro crescente indiferenciação entre o mundo e os perceptos internos e externos Teoria da alucinação como desordem da linguagem interna inner speech Neste modelo as alucinações auditivas ver bais são explicadas como pensamentos ver bais do próprio paciente que falsamente os percebe como sendo de origem externa Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 133 como se fossem vozes de terceiros e não o que seriam de fato ou seja vozes inter nas pensamentos próprios Frith Done 1988 O processo patológico básico nas alucinações residiria então na incapa cidade do paciente de discriminar e mo nitorar as suas próprias produções mentais a sua linguagem interna inner speech em contraposição às percepções vindas do meio externo Essa postulação apesar de formalmente baseada na teoria cogni tivista apresenta interessante semelhança com as concepções psicodinâmicas sobre a alucinação Quadro 141 Características das alucinações de deaferentaçãoliberação neuronal das alucinações ictais da epilepsia e das alucinações das psicoses funcionais modificado de Cummings 1985 Alucinações de deaferentação Alucinações ictais Alucinações liberação neuronal por irritação neuronal nas psicoses Freqüentes principalmente na esquizofrenia Longa duração minutos a horas Conteúdo geralmente persecutório ou depreciativo Estrutura complexa tipicamente vozes que comentam ou comandam a ação Sem alterações no campo sensorial Raramente lateralizadas O conteúdo das alucinações provém de estado paranóide geral Sem alteração do nível de consciência Paciente geralmente não tem crítica do significado patológico das alucinações Geralmente não podem ser modificadas por estímulos ambientais Presentes na epilepsia Breve duração segundos a minutos Conteúdo estereotipado repetitivo Forma simples e elementar cores malformadas ruídos etc Sem alterações no campo sensorial Raramente lateralizadas O conteúdo das alucinações geralmente provém de material mnêmico Quase sempre há alteração do nível de consciência Paciente não se recorda da alucinação portanto não tem crítica Geralmente não podem ser modificadas por estímulos ambientais Ocorrem em lesões neuronais que produzam déficit sensorial e deaferentação Longa duração minutos a horas Conteúdo variável cenas músicas etc Estrutura complexa independente da localização da lesão Déficit no campo sensorial correspondente Tipicamente lateralizadas para o lado do déficit sensorial Conteúdo geralmente novo ou original Sem alteração do nível de consciência Paciente geralmente tem crítica em relação à alucinação Podem ser modificadasabolidas por estímulos ambientais Paulo Dalgalarrondo 134 ESTUDOS RECENTES DE NEUROIMAGEM FUNCIONAL PET SPECT E RMN FUNCIONAL NAS ALUCINAÇÕES Nos últimos anos várias pesquisas têm utilizado métodos de neuroimagem fun cional para identifi car possíveis meca nismos neuropsico lógicos associados às alucinações produ zindo resultados realmente interessantes De modo geral temse verificado que no momento em que o paciente experimen ta a alucinação audioverbal quando ouve as vozes são hiperativadas áreas tem porais parietais e frontais Friedman Wiechers 1996 associadas à produção e à recepção da linguagem áreas de Wernicke e de Broca Além desses circuitos neuro nais associados à linguagem também áreas límbicas hipocampo giros parahipocam pais e cingulado e regiões orbitofrontais e subcorticais tálamo e gânglios basais parecem estar implicadas nos mecanismos neuronais das alucinações É interessante notar que os trabalhos em que aparecem mais ativadas as áreas temporais de Wernicke reforçam a noção de que as alucinações seriam vozes exter nas que o paciente realmente ouve Silbers weig et al 1995 Já os trabalhos que mos tram ativação de áreas da linguagem asso ciadas à produção verbal p ex área de Broca Mcguire et al 1993 favorecem a hipótese de que as alucinações audioverbais sejam de fato produto da linguagem inter na inner speech do paciente derivado da linguagem que ele produz ativamente e não recebe de forma passiva Em interessante e recente estudo de Shergill e colaboradores 2004 com res sonância magnética nuclear funcional so licitouse aos pacientes apertar um botão com a mão esquerda no exato momento em que começavam a ouvir as vozes Veri ficouse que poucos segundos antes de começar as alucinações era ativada a área frontal inferior à esquerda região de Bro ca E quando o paciente começava real mente a ouvir as vozes a área ativada era a região temporal superior bilateral in cluindo a região de Wernicke Esse estudo indicou portanto que a alucinação au dioverbal parece se iniciar com a geração interna de linguagem no lobo frontal sen do seguida da tomada de consciência de ou vir uma voz quando há ativação das áreas temporais superiores Tal trabalho reforça e revela aspectos neurofuncionais da hipó tese da alucinação audioverbal como decor rente de falsa apreensão da linguagem in terna inner speech Frith Done 1988 PSICOPATOLOGIA DA IMAGINAÇÃO E DA REPRESENTAÇÃO A atividade imaginativa pode de fato ser muito intensa tanto em crianças como em alguns adultos com ou sem transtorno men tal Algumas vezes o indivíduo normal vive tão intensamen te a sua atividade imaginativa que che ga a ter dificuldade em diferenciála da experiência real Os termos pseudolo gia fantástica e mitomania são utilizados para descrever fenômenos desse tipo se rão vistos no capítulo sobre juízo de reali dade Graciliano Ramos em seu conto Minsk relata de forma expressiva algo que é bastante comum na infância Ele descre ve como a menina Luciana vivia muito mais imersa no seu mundo de fantasias que na realidade Várias pesquisas têm utilizado métodos de neuroimagem funcio nal para identificar possíveis mecanis mos neuropsicoló gicos associados às alucinações Algumas vezes o in divíduo normal vive tão intensamente a sua atividade imagi nativa que chega a ter dificuldade em diferenciála da ex periência real Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 135 Luciana estava no mundo da lua mono logando imaginando casos romanescos viagens para lá da esquina com figuras misteriosas que às vezes se uniam outras vezes se multiplicavam Certamente o refúgio na atividade imaginativa sempre serviu ao homem aju dandoo a livrarse dos sofrimentos e das limitações do cotidiano ALTERAÇÕES DA REPRESENTAÇÃO OU DAS IMAGENS REPRESENTATIVAS A pseudoalucinação é um fenômeno que embora se pareça com a alucinação dela se afasta por não apresentar os aspectos vivos e corpóreos de uma imagem per ceptiva real Apresenta mais as caracterís ticas de uma imagem representativa As sim na pseudoalucinação a voz ou ima gem visual percebida é pouco nítida de contornos imprecisos sem vida e corpo reidade A vivência é projetada no espaço interno são vozes que vêm de dentro da cabeça do interior do corpo O paciente relata que parece uma voz ou imagem ou que é como se fosse uma voz ou imagem mas não é bem uma voz Em certos casos a chamada pseudo alucinação surge de um pensamento ou uma representação que de tão intenso ganha por assim dizer sensorialidade O pensa mento é tão forte para o paciente que é como se fosse uma voz interna falando co migo Embora a pseudoalucinação possa ocorrer nas psicoses funcionais e orgânicas ela é mais inespecífica Pode se manifestar também em estados afetivos intensos na fadiga em quadros de rebaixamento do ní vel de consciência e em intoxicações Um fenômeno semelhante à pseudo alucinação é a imagem pósóptica É o caso por exemplo do indivíduo que per maneceu muito tempo estudando histo logia observando atentamente por muitas horas no microscópio determinadas ima gens de tecidos e à noite no momento em que vai dormir nota a persistência de tais imagens Obviamente isso não é um fenô meno patológico Um tipo de vivência passível de ser confundido com as pseudoalucinações é a chamada alucinação psíquica Paim 1986 as descreve como imagens alucinatórias sem um verdadeiro caráter sensorial As sim os pacientes relatam a experiência de ouvirem palavras sem som vozes sem ruí do vivenciarem uma comunicação direta de pensamento a pensamento por meio de palavras secretas e interiores que não soam Tais experiências não deveriam receber a denominação de alucinação já que lhes falta o caráter de sensorialidade básico na expe riência alucinatória São experiências mais relacionadas à esfera do pensamento e da intuição O termo alucinação negativa para designar a ausência de visão de objetos reais presentes no campo visual do pa ciente também gera controvérsias Tal au sência ou falha perceptiva é geralmente de terminada por fatores psicogênicos em pa cientes histéricos ou muito sugestionáveis O indivíduo por exemplo sentindose ameaçado muito embaraçado ou humilha do pela presença de certa pessoa em seu ambiente simplesmente por meio de um processo inconsciente escotomiza abole tal imagem de seu campo perceptivo Ubinha 1974 considera inadequado o ter mo alucinação para tal fenômeno prefe rindo denominálo cegueira histérica ou escotomização parcial Os aspectos semiológicos da sensoper cepção e em particular a questão das alu cinações são complexos e intrigantes Para um estudo mais aprofundado são sugeri das as revisões de Paim 1972 Ey 1973 Johnson 1978 LanteriLaura 1994 Behrendt e Young 2004 e de Collerton Perry e McKeith 2005 Paulo Dalgalarrondo 136 Quadro 142 Semiotécnica da sensopercepção Alucinações auditivas Tem observado coisas que não consegue explicar Tem ouvido vozes de pessoas estranhas ou desconhecidas Ouve vozes sem saber de onde vêm São ruídos murmúrios ou vozes bem claras Entende o que dizem as vozes Elas vêm de perto ou de longe O volume é alto ou baixo São pessoas conhecidas ou desconhecidas São vozes de homens de mulheres ou de crianças As vozes vêm de dentro da cabeça ou de fora do corpo Por qual dos dois ouvidos ouve as vozes Vê ou sente as pessoas que lhe falam Desagradamlhe as vozes que ouve Fica irritado Tem medo Por quê Que lhe dizem as vozes Xingam insultam ou ameaçam As vozes falam com você Comentam algo sobre você As vozes ordenam ou proíbem alguma coisa As vozes são o seu próprio pensamento em voz alta São repetições de seus pensamentos São palavras isoladas frases ou parágrafos Por favor repita textualmente o que dizem as vozes As vozes são reais ou produtos de um transtorno ou doença Acredita que eu também possa ouvi las Ouviu as vozes durante a entrevista Alucinações visuais Tem visto algo estranho que lhe chamou a atenção Talvez tenha percebido visões animais homens figuras sombras fogo fantasmas demônios ou coisas do tipo Essas visões se mexiam ou eram fixas Assustouse com tais visões As visões se aproximam ou se afastam de você São escuras ou claras São coloridas De que cor Tem as visões apenas de noite ou também de dia Apenas quando está acordando ou adormecendo ou a qualquer hora O que vê Descreva para mim De onde vêm essas visões Alucinações olfativas e gustativas Tem notado sabor ou cheiro ruim na comida Alguém tem querido lhe envenenar Os cheiros eram agradáveis ou desagradáveis De onde você acredita que vêm esses cheiros ou o gosto ruim O cheiro passou rápido ou durou muito tempo Alucinações táteis e cenestésicas Sente algo estranho em seu corpo Incomodamlhe correntes elétricas ou influências estranhas Sente como se lhe tocassem o corpo beliscassem batessem ou beijassem Essas sensações são agradáveis ou desagradáveis Tem a sensação de que tocam nos seus genitais Sente algo estranho dentro de seu corpo Sente como se houvesse um animal ou inseto dentro de seu corpo Alucinações cinestésicas Tem feito movimentos contra sua vontade Partes de seu corpo têm mudado de posição sem o seu controle Sente como se levantassem seu corpo no ar Sente como se o chão oscilasse Sente como se levasse um empurrão Questões de revisão Estabeleça a diferença entre sensação percepção e apercepção O que e quais são as alterações quantitativas da sensopercepção O que e quais são as alterações qualitativas da sensopercepção O que é alucinação Quais são os tipos mais importantes de alucinação Descreva e estabeleça a diferença entre as teorias que tentam explicar as possíveis causas e a etiologia das alucinações Qual a contribuição dos estudos recentes de neuroimagem funcional para os quadros de alucinação Caracterize as alterações da representação ou das imagens representativas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 137 da da história de uma vida e das interações duradouras com outros seres humanos No campo de estudo da memória bio lógica e humana podemse distinguir de modo genérico os seguintes tipos de me mória 1 Memória cognitiva psicológi ca É uma atividade altamente di ferenciada do sistema nervoso que permite ao indivíduo registrar conservar e evocar a qualquer momento os dados aprendidos da experiência 2 Memória genética genótipo Conteúdos de informações bioló gicas adquiridos ao longo da his tória filogenética da espécie con tidas no material genético DNA RNA cromossomos mitocôndrias dos seres vivos 3 Memória imunológica Informa ções registradas e potencialmente recuperáveis pelo sistema imuno lógico de um ser vivo 4 Memória coletiva ou cultural Conhecimentos e práticas cultu rais costumes valores habilida des artísticas e estéticas precon ceitos ideologias estilo de vida etc produzidos acumulados e DEFINIÇÕES BÁSICAS A memória é a capa cidade de registrar manter e evocar as experiências e os fa tos já ocorridos A capacidade de me morizar relacionase intimamente com o nível de consciência com a atenção e com o interesse afetivo Tudo o que uma pessoa aprende em sua vida depende intimamen te da capacidade de memorização Além disso todos os processos rela cionados com a memória são altamente contextualizados De modo geral recorda mos e aprendemos elementos provenien tes de experiências vivenciadas em bloco nas quais diversas modalidades sensoriais interagem em contexto emocional deter minado e com significações pessoais e so ciais específicas Alguns dos principais pesquisadores atuais em neurociências e comportamento atribuem papel central da memória na pró pria definição e na constituição do ser hu mano Para Izquierdo 2002 somos aqui lo que recordamos ou que de um modo ou de outro resolvemos esquecer Per der a memória segundo Squire e Kandel 2003 leva à perda de si mesmo à per A memória é a capa cidade de registrar manter e evocar as experiências e os fa tos já ocorridos 15 A memória e suas alterações Paulo Dalgalarrondo 138 mantidos por um grupo social mi nimamente estável Neste capítulo é estudada principal mente a memória cognitiva ou psicológi ca A memória cognitiva é composta de três fases ou elementos básicos Fase de registro percepção geren ciamento e início da fixação Fase de conservação retenção Fase de evocação também deno minada de lembranças recorda ções ou recuperação SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO DA MEMÓRIA O campo de estudos da memória é um dos mais ricos em termos de pesquisas e ino vações recentes Os livros de Izquierdo 2002 e Squire e Kandel 2003 trazem excelentes apresentações sobre essa verda deira revolução neuropsicológica Parece haver bastante concordância entre os pes quisadores de que para a engramação mnéstica ou seja para a formação das unidades de memória as estruturas lím bicas temporomediais principalmente re lacionadas ao hipocampo à amígdala e ao córtex entorrinal são fundamentais Gordon 1997 Izquierdo 2002 Elas atu am em especial na consolidação dos regis tros e na transferência das unidades de me mória de curto e médio prazos intermedi ária para a memória de longo prazo estocagem da memória remota O substrato neural da memória de longo prazo registros antigos bemcon solidados repousa basicamente no córtex cerebral ou seja nas áreas de associação neocorticais principalmente frontais e temporoparietoccipitais Há certas evidên cias de que mecanismos bioquímicos es tariam envolvidos nas memorizações rá pida e de curto prazo enquanto mecanis mos propriamente neurais do tipo bro tamento sprouting e remodelagens neu ronais estariam envolvidos nas memori zações lenta e de longo prazo Gordon 1997 A interrupção bilateral do circuito hipocampomamilotálamocíngulo pode determinar a incapacidade de fixação de novos elementos mnêmicos produzindo assim a síndrome amnéstica de maior ou menor intensidade FATORES PSICOLÓGICOS DO PROCESSO DE MEMORIZAÇÃO Do ponto de vista psicológico o processo de fixação engramação depende de Nível de consciência e estado ge ral do organismo o indivíduo deve estar desperto não muito cansado bemnutrido calmo etc Atenção global e capacidade de manutenção de atenção concentra da sobre o conteúdo a ser fixado capacidade do indivíduo concen trarse Sensopercepção preservada Interesse e colorido emocional re lacionado ao conteúdo mnêmico a ser fixado assim como do empe nho do indivíduo em aprender vontade e afetividade Conhecimento anterior elementos já conhecidos ajudam a adquirir elementos novos Capacidade de compreensão do conteúdo a ser fixado Organização temporal das repeti ções distribuição harmônica e ritmada no tempo auxilia na fixa ção de novos elementos Canais sensoperceptivos envolvi dos na percepção já que quanto Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 139 maior o número de canais senso riais mais eficaz a fixação p ex o método audiovisual de ensino de línguas A conservação retenção dos ele mentos mnêmicos depende de Repetição pois de modo geral quanto mais se repete um conteúdo mais facilmente este se conserva Associação com outros elementos cadeia de elementos mnêmicos A evocação é a capacidade de recu perar e atualizar os dados fixados Es quecimento por sua vez é a denomina ção que se dá à im possibilidade de evo car e recordar O re conhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnê mico como lembrança e diferenciála da imaginação e de representações atuais Em relação ao processo temporal de aquisição e evocação de elementos mnê micos a neuropsicologia moderna divide a memória em quatro fases ou tipos Iz quierdo 2002 1 Memória imediata ou de cur tíssimo prazo de poucos segun dos até 1 a 3 minutos Este tipo de memória confundese com a atenção e com a memória de tra balho que será vista adiante pois é a capacidade de reter o material palavras números imagens etc imediatamente após ser percebi do A memória imediata tem ca pacidade limitada e depende da concentração da fatigabilidade e de certo treino As memórias ime diata e de trabalho dependem so bretudo da integridade das áreas préfrontais 2 Memória recente ou de curto prazo de poucos minutos até 3 a 6 horas Referese à capacida de de reter a informação por cur to período Também é um tipo de memória de capacidade limitada A memória recente depende de es truturas cerebrais das partes me diais dos lobos temporais como a região CA1 do hipocampo do córtex entorrinal assim como do córtex parietal posterior Izquier do 2002 3 Memória remota ou de longo prazo de meses até muitos anos É a capacidade de evoca ção de informações e aconteci mentos ocorridos no passado ge ralmente após muito tempo do evento pode durar por toda a vida É um tipo de memória de capacidade bem mais ampla que a imediata e a recente Acredita se que a memória remota rela cionase tanto ao hipocampo no processo de transferência de me mórias recentes para remotas como a amplas e difusas áreas corticais principalmente frontais incluindo todos os outros lobos cerebrais sobretudo em suas áre as corticais de associação Kroll et al 1997 O termo pri ming diz respeito a um fenômeno nor mal e importante do processo de recor dação ou evocação Fragmentos de um conteúdo mnêmico amplo são evocados e a partir deles todo o resto é gradativa A evocação é a ca pacidade de recupe rar e atualizar os da dos fixados Esque cimento por sua vez é a denominação que se dá à impossibili dade de evocar e re cordar O termo priming diz respeito a um fenô meno normal e im portante do proces so de recordação ou evocação Paulo Dalgalarrondo 140 mente recuperado Assim um músico toca ou ouve os primeiros dois ou três acordes de uma canção aparentemente esquecida e de forma gradativa a canção toda e sua seqüência de acordes e melodias começa a surgir para o sujeito O priming pode ser traduzido como dicas evocadoras de lem branças mais amplas Ele sugere que a lem brança de alguns fragmentos da memória e conjuntos mnêmicos maiores seriam ar mazenados de forma parcialmente inde pendente O priming é um fenômeno pre dominantemente neocortical participando dele as áreas préfrontais e corticais asso ciativas temporoparietoccipitais Izquierdo 2002 O esquecimento o oposto da evo cação se dá por três vias 1 Esquecimento normal fisiológico por desinteresse do indivíduo ou por desuso 2 Esquecimento por repressão Freud 1915 1974 quando se trata de conteúdo desagradável ou pouco importante para o indiví duo podendo no entanto o su jeito por esforço próprio voltar a recordar certos conteúdos reprimi dos que ficam estocados no pré consciente 3 Esquecimento por recalque Freud 1915 1974 certos con teúdos mnêmicos devido ao fato de serem emocionalmente insupor táveis são banidos da consciência podendo ser recuperados apenas em circunstâncias especiais ficam estocados no inconsciente Apesar de ter sido formulada há mais de 120 anos a Lei da regressão mnêmica de Théodule Ribot 1881 continua váli da Segundo a lei de Ribot o indivíduo que sofre uma lesão ou doença cerebral sempre que esse processo patológico atin ge seus mecanismos mnêmicos de registro e recordação tende a perder os conteúdos da memória esquecimento seguindo al gumas regularidades 1 O sujeito perde as lembranças e seus conteúdos na ordem e no sen tido inverso que os adquiriu 2 Conseqüência do item anterior ele perde primeiro elementos recen temente adquiridos e depois os elementos mais antigos 3 Perde primeiro elementos mais complexos e depois os mais sim ples 4 Perde primeiro os elementos mais estranhos menos habituais e só posteriormente os mais fami liares 5 Primeiramente perde os conteú dos mais neutros depois perde os elementos afetivos e apenas no fim os hábitos e os comportamen tos costumeiros mais profunda mente enraizados no repertório comportamental e mental TIPOS ESPECÍFICOS DE MEMÓRIA Com o avançar das neurociências atu almente não se po de mais falar em memória mas sim em memórias ou ti pos específicos de memória Distin guemse os tipos de memória de acordo com o caráter consciente ou nãocons ciente do processamento do conteúdo mnêmico e principalmente segundo as áreas e estruturas cerebrais envolvidas Kandel Schwartz Jessel 1995 Miotto et al 1996 Dalla Barba 1998 Izquierdo 2002 Budson Price 2005 Com o avançar das neurociências atual mente não se pode mais falar em memó ria mas sim em me mórias ou tipos espe cíficos de memória Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 141 Tipos dependentes do caráter consciente ou nãoconsciente do processo mnêmico memória explícita versus implícita e memória declarativa versus nãodeclarativa Segundo o caráter consciente ou nãocons ciente do processo mnêmico têmse as memórias explícita e implícita A memó ria explícita é adquirida de forma plena mente consciente sendo também a mais relevante do ponto de vista clínico aqui estão incluídas as lembranças de fatos au tobiográficos A memória implícita é ad quirida de forma mais ou menos automá tica o indivíduo não se dá conta de que está aprendendo esta ou aquela habilida de aqui estão incluídos os aprendizados de habilidades motoras p ex andar de bicicleta e aquisições lingüísticas como aprender a língua materna Muito próximo a essa separação entre explícita e implícita fazse também a divi são da memória em declarativa e nãodecla rativa Memória declarativa diz respeito a fatos eventos e conhecimentos que são memorizados sendo possível inclusive declarar verbalmente de que forma foram memorizados A memória declarativa é sempre explícita plenamente consciente e diz respeito com mais freqüência a even tos autobiográficos e conhecimentos gerais A memória nãodeclarativa referese a há bitos e capacidades em geral motores sen soriais sensóriomotores ou eventualmen te lingüísticos como nadar andar de bici cleta tocar violão soletrar sobre os quais é difícil declarar como são lembrados devese agir nadar um pouco pegar o vio lão e tocar uma música para demonstrar inclusive para si mesmo que tais coisas são lembradas Quase sempre a memória explícita é também declarativa e a implícita nãode clarativa Tipos de memória classificados segundo a estrutura cerebral envolvida São quatro os principais tipos de memória que correspondem a estruturas cerebrais diversas Esses tipos são atualmente as principais formas de memória de interesse à semiologia neurológica psiquiátrica e neuropsicológica Izquierdo 2002 Budson Price 2005 São eles 1 Memória de trabalho 2 Memória episódica 3 Memória semântica 4 Memória de procedimentos Memória de trabalho A memória de trabalho working memory é na verdade a combinação de habilida des de atenção capacidade de prestar aten ção e de concentração e da memória ime diata São exemplos de memória de traba lho o ouvir um número telefônico retêlo na mente para em seguida discar assim como quando ao dirigir em uma cidade desconhecida perguntar sobre um ende reço receber a informação e a sugestão do trajeto e mentalmente executar o itinerá rio de forma progressiva A memória de tra balho é de modo geral explícita e decla rativa Assim esse tipo de memória diz res peito a um amplo conjunto de habilidades que permite manter e manipular informa ções novas acessandoas em face às anti gas Tais informações verbais ou visuoes paciais são mantidas ativas online ge ralmente por curto período poucos segun dos até no máximo 1 a 3 minutos a fim de serem manipuladas com o objetivo de selecionar um plano de ação e realizar de terminada tarefa O conteúdo mnêmico Paulo Dalgalarrondo 142 deve ser utilizado imediatamente sob al guma forma de resposta A memória de trabalho também é vis ta como um gerenciador da memória Seu papel não é tanto formar arquivos mas antes o de analisar e selecionar as infor mações que chegam constantemente e comparálas com as existentes nas demais memórias de curta ou de longa duração Esse processo requer mecanismos neurais adequados à seleção de informações perti nentes mantendoas online por breve pe ríodo até que a decisão e a resposta ade quada sejam tomadas As regiões corticais préfrontais são importantes para a integridade da memó ria de trabalho Nas tarefas verbais há maior envolvimento das áreas préfrontais esquerdas assim como das áreas de Broca frontal esquerda inferior e de Wernicke temporal esquerda superior Nas tarefas visuoespaciais seguir mapas mentalmen te sair de labirintos gráficos e montar que bracabeças há maior implicação das áreas préfrontais direitas assim como de zonas visuais de associação do carrefour temporoparietoccipital direito INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA DE TRABALHO Observase cuidadosamente o grau de ha bilidade do paciente em prestar atenção e se concentrar Particularmente importan te é a dificuldade em realizar novas tare fas que incluam a execução de várias eta pas distintas em uma seqüência após ins trução Um teste simples é aquele incluí do no minimental quando solicitase ao paciente que realize a tarefa Veja esta folha de papel em minha mão quero que pegue este papel com sua mão direita que o dobre no meio e depois o coloque no chão Também são formas de testar a memória de trabalho solicitar que uma pessoa repita números em seqüências di reta a pessoa sem alterações repete de 5 a 8 dígitos quatro dígitos é resultado limítrofe e três ou menos dígitos resul tado alterado e inversa normal de 4 a 5 dígitos três resultado limítrofe e dois ou menos dígitos alterado Podese igual mente testar a memória de trabalho de natureza visuoespacial utilizandose la birintos gráficos e quebracabeças Lezak Howieson Loring 2004 VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA DE TRABALHO De modo geral todas as condições que afetam as regiões préfrontais causam al teração da memória de trabalho As alte rações da memória de trabalho ocorrem em distintas condições clínicas em ordem de freqüência nas demências vasculares e na subforma ou variante frontal da de mência frontotemporal Podem ocorrer também na demência de Alzheimer na DCL na esclerose múltipla e no trauma tismo craniano Nos quadros psiquiátricos primários como esquizofrenia transtor no de déficit de atençãohiperatividade e transtorno obsessivocompulsivo também se verificam alterações da memória de tra balho No envelhecimento normal é pos sível notar dificuldades leves até even tualmente moderadas na memória de trabalho Memória episódica Esta é possivelmente a forma mais relevan te de memória para a clínica neurológica psiquiátrica e neuropsicológica Tratase de uma forma de memória explícita e decla rativa relacionada a eventos específicos da experiência pessoal do indivíduo ocorri dos em determinado contexto Relatar o Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 143 que foi feito na noite anterior é um típico exemplo de memória episódica Esta cor responde a eventos concretos comumente autobiográficos bemcircunscritos em de terminado momento e local Referese as sim à recordação consciente de fatos reais A perda da memória episódica em geral se evidencia para eventos autobiográficos re centes mas com o evoluir da doença pode incluir elementos mais antigos Nesse sen tido a perda de memória episódica obede ce à lei de Ribot perdemse primeiro os elementos recentemente adquiridos e de pois os mais antigos Esse tipo de memória depende em essência de mecanismos relacionados às regiões da face medial dos lobos tem porais particularmente o hipocampo e os córtices entorrinal e perirrinal Quando tais áreas são lesadas ou se deterioram como na síndrome de WernickeKorsakoff ou com o avançar da demência de Alzhei mer o paciente perde totalmente a capa cidade de fixar e lembrar eventos ocorri dos há poucos minutos incluindo situações marcantes e significativas para ele Respei tando a lei de Ribot a memória remota de eventos antigos permanece por muito tem po sem alterações O hipocampo parece ser de fato um depósito transitório de memó rias uma estação de transferência de ele mentos recentemente registrados para um arquivo mais permanente de lembranças arquivo este localizado presumivelmente de modo difuso em amplas áreas do córtex dos distintos lobos cerebrais INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA EPISÓDICA Suspeitase de alteração da memória episó dica quando se nota que o sujeito vai se tornando incapaz de reter e lembrar infor mações e experiências recentes de manei ra correta e acurada Um modo de testar a memória episódica é contar uma pequena história para o paciente e alguns minutos após pedir que ele a reconte Devese entrevistar o paciente inves tigando a evolução temporal das falhas de memória Nesse sentido o relato dos pa rentes próximos e cuidadores é essencial pois o paciente geralmente não tem crítica acurada de seu estado cognitivo e não se recorda de suas perdas Um modo prático de inquirir aos parentes e cuidadores é per guntar se em comparação há 5 ou 10 anos o paciente tem dificuldade em se lembrar de coisas que aconteceram recentemente ou se tem dificuldade em se lembrar onde os objetos de sua casa ou local de trabalho costumam ser guardados É necessário para avaliar o significa do da alteração de memória episódica p ex associála ou não à demência que sejam investigadas outras áreas cognitivas além da memória como linguagem aten ção habilidades visuoespaciais e executi vas Finalmente é importante que sinais neurológicos focais e alterações de possí veis doenças físicas sistêmicas sejam pes quisados VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA EPISÓDICA As perdas da memória episódica ocorrem principalmente nas demências degene rativas como a demência de Alzheimer a DCL e a demência frontotemporal Nesses casos os déficits de memória instalamse de forma lenta e progressiva Também se perde a memória episódica nas demências vasculares e em algumas formas de es clerose múltipla mas nessas condições a perda geralmente se dá em forma de de graus perdas mais ou menos abruptas se guidas de períodos de estagnação que pos teriormente são seguidos por novas per das abruptas Paulo Dalgalarrondo 144 Memória semântica Esse tipo de memória se refere a aprendi zado conservação e utilização de algo que pode ser designado como o arquivo geral de conceitos e conhecimentos factuais do indivíduo Assim conhecimentos como a cor de um leão marrom ou de um papa gaio verde ou quem foi o maior jogador de futebol do Brasil Pelé são de caráter geral e se cristalizam por meio da lingua gem ou seja também são de caráter se mântico Assim como a memória episódica a memória semântica é sempre explícita e declarativa A memória semântica diz respeito ao registro e à retenção de conteúdos em função do significado que têm Ela é um componente da memória de longo prazo que inclui os conhecimentos de objetos fatos operações matemáticas assim como das palavras e seu uso A memória semân tica é de modo geral compartilhada social mente reaprendida de forma constante não sendo temporalmente específica Dalla Barba et al 1998 A contraposição desses dois tipos de memória episódica e semântica exempli ficase da seguinte forma lembrar como foi um almoço com os avós em Belo Hori zonte durante as férias do mês passado depende do sistema de memória episódica Já o conhecimento do significado das pa lavras almoço Belo Horizonte férias avós etc depende da memória semân tica Esses dois tipos de memória parecem ter certa independência A memória semân tica previamente adquirida é muitas vezes preservada em pacientes que apresentam graves alterações no sistema de memória episódica Indivíduos com síndrome de WernickeKorsakoff têm por exemplo gra ve déficit de memória episódica mas po dem ter a memória semântica bempre servada A memória semântica em acepção restrita corresponde às capacidades de nomeação e categorização Depende de forma estreita das regiões inferiores e la terais dos lobos temporais sobretudo no hemisfério esquerdo diferentemente da memória episódica que depende das regi ões mediais desses lobos INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA SEMÂNTICA Pesquisamse alterações da memória se mântica verificandose a dificuldade do paciente em tarefas como nomear itens cujos nomes previamente sabia mostrar um relógio uma caneta e uma régua e pe dir que o paciente os nomeie Devese di ferenciar as dificuldades leves e benignas como lembrar o nome de pessoas ou ou tros nomes próprios muito comum em adultos de meiaidade e idosos da verda deira perda da capacidade de lidar com in formação semântica Pacientes com disfun ções leves na memória semântica têm ca pacidade reduzida em testes de geração de palavras p ex solicitar ao paciente que nomeie o maior número possível de animais em um minuto Pacientes com alterações mais avançadas na memória semântica ti picamente revelam déficits de duas vias na nomeação isto é são incapazes de dizer o nome de um item quando este lhes é des crito e de descrever um item cujo nome lhes é apresentado Os pacientes com déficits de memória semântica mais avançada também apresentam empobrecimento marcante de conhecimentos gerais não são capazes de citar alguns times de futebol dizer quem é o presidente da república atual a cor do papagaio etc VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA SEMÂNTICA A demência de Alzheimer é a condição clí nica que mais freqüentemente altera a me mória semântica devido à deterioração das Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 145 regiões ínferolaterais dos lobos temporais ou de patologia no córtex frontal Qual quer processo patológico que atinja áreas temporais ínferolaterais traumatismo cra niano acidentes vasculares encefalites ou lesões cirúrgicas pode produzir alteração da memória semântica A subforma ou va riante de lobo temporal da demência fronto temporal altera gravemente a memória se mântica produzindo dificuldades significa tivas nas tarefas de nomeação compreensão de palavras isoladas além de empobrecimen to dos conhecimentos gerais condição des crita como demência semântica Memória de procedimentos Tratase de um tipo de memória automáti ca geralmente nãoconsciente Exemplos desse tipo de memória são habilidades motoras e perceptuais mais ou menos com plexas andar de bicicleta digitar no com putador tocar um instrumento musical bordar etc habilidades visuoespaciais como a capacidade de aprender soluções de labirintos e quebracabeças e habilida des automáticas relacionadas ao aprendi zado de línguas regras gramaticais incor poradas na fala automaticamente decorar a conjugação de verbos de uma língua es trangeira etc A memória de procedimentos de modo geral é implícita e nãodeclarativa mas durante a aquisição da habilidade pode ser explícita como quando se apren de a dirigir um carro seguindo orientações verbais ou implícita como quando se aprende sem dificuldades a seqüência de números em um teclado telefônico sem que se perceba o que está fazendo A me mória de procedimentos é portanto qua se sempre implícita pois manifestase tipi camente por ações motoras e desempenho de atividades e não pode ser expressa por palavras tornandose consciente apenas com esforço Aqui a memorização ocorre de forma lenta por meio de repetições e múltiplas tentativas A localização da memória de pro cedimentos está relacionada com o sistema motor eou sensorial específico envolvido na tarefa As principais áreas envolvidas são a área motora suplementar lobos fron tais os gânglios da base e o cerebelo INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA DE PROCEDIMENTOS Suspeitase da presença de alterações da me mória de procedimentos quando o paciente apresenta ou perda de habilidades motoras ou visuoespaciais previamente aprendidas ou grande dificuldade em aprender novas habilidades Por exemplo o paciente pode perder a habilidade de escrever à mão ou de digitar um teclado de tocar um instru mento musical de pregar um botão ou de chutar uma bola Eventualmente pode reaprender essas habilidades mas para isso necessita de ordens explícitas verbais cons cientes para realizar cada etapa da habili dade Em conseqüência um paciente com lesão no sistema de memória de procedi mentos pode nunca mais readquirir as ha bilidades motoras automáticas e sem esfor ço que pessoas saudáveis realizam como que sem perceber Por fim pacientes cuja memória episódica foi praticamente devas tada quadros graves de demência de Alzheimer ou síndrome de Wernicke Korsakoff após encefalite podem ter gan hos relativos em um processo de reabilita ção que lance mão do sistema de memória de procedimentos preservada e assim aprender novas habilidades VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA DE PROCEDIMENTOS De modo geral esse tipo de memória não fica gravemente prejudicado na demência Paulo Dalgalarrondo 146 de Alzheimer apresentandose mais dete riorado sobretudo como perda da capaci dade de aprendizado motor em outras do enças degenerativas que envolvem habili dades psicomotoras A doença de Parkinson assim como a síndrome de Parkinson por causas vasculares tumorais etc é a condi ção mais freqüente em que se observa per da da memória de procedimentos Outras doenças que comprometem a memória de procedimentos são coréia de Huntington paralisia supranuclear progressiva e dege neração olivopontocerebelar Também os tumores os acidentes vasculares as hemor ragias e outras lesões nos núcleos da base ou no cerebelo podem prejudicar a memó ria de procedimentos Pacientes nas fases iniciais da doença de Parkinson e da coréia de Huntington assim como na degenera ção olivopontocerebelar e paralisia supranu clear progressiva apresentam desempenho quase normal em testes de memória epi sódica mas revelam acentuada incapacida de para aprender novas habilidades moto ras visuoespaciais e lingüísticas ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA MEMÓRIA Alterações quantitativas Hipermnésias As representações elementos mnêmicos afluem rapidamente em tropel ganhan do em número perdendo porém em cla reza e precisão Nobre de Melo 1979 A hipermnésia traduz mais a aceleração ge ral do ritmo psíquico que uma alteração propriamente da memória Amnésias ou hipomnésias Denominase amné sia de forma gené rica a perda da me mória seja a da ca pacidade de fixar ou a da capacidade de Quadro 152 Resumo dos tipos de memória modificado a partir de Oliveira e Amaral 1997 Modos de classificar a memória Tipos de memória Segundo a dimensão humana envolvida Memória genética memória imunológica memória neuropsicológica memória cultural Segundo o tempo e a duração do processo Memória imediata recente remota de fixação mnêmico e de evocação Segundo a natureza dos estímulos envolvidos Memória auditiva ecóica visual icônica olfativa gustativa tátil somatossensorial Segundo o tipo de função Memória verbal espacial aritmética musical etc Segundo a modalidade cognitiva e o sistema Memória implícita nãodeclarativa e explícita cerebral envolvido declarativa memória de trabalho episódica semântica e de procedimentos Denominase am nésia de forma ge nérica a perda da memória seja a da capacidade de fixar ou a da capacidade de manter e evocar antigos conteúdos mnêmicos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 147 manter e evocar antigos conteúdos mnê micos Diferenciamse os seguintes tipos de amnésias 1 Amnésia psicogênica Na amné sia psicogênica há perda de ele mentos mnêmicos focais os quais têm valor psicológico específico simbólico afetivo O indivíduo esquece por exemplo um even to de sua vida que teve um sig nificado especial para ele mas consegue lembrar de tudo que ocorreu ao seu redor Tal am nésia pode ser superada por um estado hipnótico na hipnose o indivíduo consegue lembrar do que em estado de consciência não recorda 2 Amnésia orgânica Tratase de amnésia menos seletiva em re lação ao conteúdo do material es quecido que a psicogênica Em geral perdese primeiramente a capacidade de fixação memóri as imediatas e recentes em es tados avançados da doença o in divíduo começa a perder conteú dos antigos A amnésia orgânica segue de modo geral a lei de Ribot AMNÉSIA ANTERÓGRADA E RETRÓGRADA Na amnésia anterógrada o indivíduo não consegue mais fixar elementos mnêmicos a partir do evento que lhe causou o dano cerebral Por exemplo o indivíduo não lembra do que ocorreu nas semanas ou meses depois de um trauma cranioencefá lico A amnésia anterógrada é um distúr biochave e bastante freqüente na maior parte dos distúrbios neurocognitivos Já na amnésia retrógrada o indivíduo per de a memória para fatos ocorridos antes do início da doença ou trauma Sua ocorrência sem amnésia anterógrada pode ser observada em quadros dissociativos psicogênicos como a amnésia dissocia tiva e a fuga dissociativa Othmer Othmer 1994 De modo geral é comum após trau ma cranioencefálico a ocorrência de am nésias retroanterógradas ou seja déficits de fixação para o que ocorreu dias sema nas ou meses antes e depois do evento patógeno Alterações qualitativas da memória paramnésias As alterações quali tativas da memória envolvem sobretudo a deformação do processo de evoca ção de conteúdos mnêmicos previa mente fixados O in divíduo apresenta lembrança deformada que não corresponde à sensopercepção original Os principais ti pos de paramnésias são 1 Ilusões mnêmicas Neste caso há o acréscimo de elementos fal sos a um núcleo verdadeiro de memória Por isso a lembrança adquire caráter fictício Muitos pacientes informam sobre o seu passado indicando claramente de formação de lembranças reais Tive uma centena de filhos com minha mulher teve de fato al guns filhos com a mulher mas não uma centena Ocorre na esquizo frenia na paranóia na histeria grave nos transtornos da perso nalidade borderline histriônica esquizotípica etc As alterações quali tativas da memória envolvem sobretudo a deformação do pro cesso de evocação de conteúdos mnê micos previamente fixados Paulo Dalgalarrondo 148 2 Alucinações mnêmicas São ver dadeiras criações imaginativas com a aparência de lembranças ou reminiscências que não correspon dem a qualquer elemento mnê mico a qualquer lembrança ver dadeira Podem surgir de modo repentino sem corresponder a qualquer acontecimento Ocorrem principalmente na esquizofrenia e em outras psicoses funcionais As ilusões e as alucinações mnêmicas constituem muitas vezes o material bási co para a formação e a elaboração de delí rios delírio imaginativo ou mnêmico Fabulações ou confabulações Neste caso elementos da imaginação do doente ou mesmo lembranças isoladas completam artificialmente as lacunas de memória produzidas em geral por défi cit da memória de fixação Além do déficit de fixação o doente não é capaz de reco nhecer como falsas as imagens produzidas pela fantasia As fabulações ou confabu lações são invenções produtos da imagi nação do paciente que preenchem um va zio da memória O paciente não tem in tenção de mentir ou enganar o entrevista dor É possível produzilas direcionálas ou estimulálas ao perguntar ao doente se ele lembra de um encontro há dois anos em um bar de seu bairro ou perguntandolhe o que fez no domingo anterior ou na noi te passada Essas são as chamadas fabu lações de embaraço Portanto as fabu lações diferem das ilusões e das alucina ções mnêmicas que não podem ser produ zidas induzidas ou direcionadas pelo exa minador Alguns autores preferem enten der as fabulações mais como um déficit de monitoração da realidade que como uma alteração específica da memória Dalla Barba 1993 As fabulações ocorrem freqüente mente na síndrome de Korsakoff secun dária ao alcoolismo crônico associado a déficit da tiamina vitamina B1 trauma tismo craniano encefalite herpética into xicação pelo monóxido de carbono etc A síndrome de Korsakoff é caracterizada por déficit intenso de memória de fixação so bretudo do tipo episódica que geralmen te vem acompanhado de fabulações e de sorientação temporoespacial Alguns autores AlonsoFernández 1976 Sims 2001 classificam como alte ração qualitativa da memória talvez por sua semelhança com as fabulações a pseudologia fantástica ou mentira pato lógica histórias e construções fantasiosas extensas e geralmente mescladas com a realidade vividas com tanta intensidade que ao fim o sujeito crê nelas Embora tal fenômeno possa utilizar elementos do passado este não é o capítulo mais ade quado para situálo Ele será visto no Ca pítulo 19 o qual trata do juízo de rea lidade Criptomnésias Tratase de um falseamento da memória em que as lembranças aparecem como fa tos novos ao paciente que não as reconhe ce como lembranças vivendoas como uma descoberta Por exemplo um indivíduo com demência como do tipo Alzheimer conta a seus amigos uma história muito co nhecida como se fosse inteiramente nova história essa que há poucos minutos foi relatada por um companheiro Ecmnésia Tratase da recapitulação e da revivescência intensa abreviada e panorâmica da exis tência uma recordação condensada de muitos eventos passados que ocorre em Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 149 breve período Na ecmnésia o indivíduo tem a vivência de uma alucinação a visão de cenas passadas como forma de presenti ficação do passado Esse tipo de ecmnésia pode ocorrer em alguns pacientes com cri ses epilépticas O fenômeno denominado visão panorâmica da vida associado às chamadas experiências de quasemorte é de certa forma um tipo de ecmnésia que ocorre relacionado à iminência da morte por acidente afogamento principalmente sufocamento ou intoxicação em formas graves de histeria e no estado de hipnose Quando a ecmnésia ocorre associada à pro ximidade da morte alguns indivíduos que sobreviveram relatam ter visto um túnel e uma névoa luminosa Lembrança obsessiva A lembrança obsessiva também denomi nada idéia fixa ou representação prevalen te manifestase como o surgimento espon tâneo de imagens mnêmicas ou conteúdos ideativos do passado que uma vez instala dos na consciência não podem ser repeli dos voluntariamente pelo indivíduo A ima gem mnêmica embora reconhecida como absurda e indesejável reaparece de forma constante e permanece como um incômo do na consciência do paciente Manifesta se em indivíduos com transtornos do es pectro obsessivocompulsivo ALTERAÇÕES DO RECONHE CIMENTO As alterações do re conhecimento di videmse em dois grandes grupos as diferentes formas de agnosias de ori gem essencialmen te cerebral e as alterações de reconheci mento mais freqüentemente associadas aos transtornos mentais sem base orgâ nica definida As agnosias são definidas como déficits do reconhecimento de estímulos sensoriais objetos e fenômenos que não podem ser explicados por um déficit sen sorial por distúrbios da linguagem ou por perdas cognitivas globais São classifica das de modo geral segundo a modalida de sensorial na qual o indivíduo perdeu a capacidade de reconhecimento Definem se então as agnosias visuais táteis e au ditivas e as agnosias para percepções com plexas É possível também diferenciálas segundo o mecanismo básico que as cau sa agnosia aperceptiva e agnosia asso ciativa A agnosia aperceptiva ocorre por exemplo secundária à lesão bilateral das áreas visuais primárias Nesse caso há déficit de processamento visual sendo prejudicado o processo de apercepção nor mal impossibilitando o adequado reco nhecimento visual dos objetos A agnosia associativa referese ao déficit da forma ção do percepto Após reconhecimento adequado há impossibilidade de associar se corretamente um sentido um signifi cado a tal objeto reconhecido sensorial mente a alteração ocorre portanto no processo de acoplagem de determinado sentido a certa apercepção As principais formas de agnosia são 1 As agnosias táteis divididas em dois subtipos a astereognosia na qual o paciente é incapaz de reco nhecer as formas dos objetos co locados em suas mãos estando o mesmo de olhos fechados e a agnosia tátil propriamente dita na qual apesar de o paciente iden tificar as formas elementares do objeto há incapacidade de reco nhecimento global de tal objeto o paciente descreve como o obje As alterações do re conhecimento divi demse em dois gran des grupos as agno sias de origem es sencialmente cere bral e as alterações de reconhecimento associadas aos trans tornos mentais sem base orgânica defi nida Paulo Dalgalarrondo 150 to é mas não sabe exatamente que objeto é apresentado 2 As agnosias visuais são aquelas nas quais o paciente não consegue mais reconhecer pela visão deter minados objetos enxergaos pode descrevêlos mas não sabe o que realmente são 3 A prosopagnosia era considera da a agnosia de reconhecimen to de faces previamente conheci das Entretanto expandiuse o conceito de prosopagnosia in cluindose a incapacidade de re conhecer membros específicos de determinado grupo genérico de coisas como certo tipo ou marca de carro no meio de vários carros determinada casa entre várias ca sas uma face específica em meio a várias faces 4 A agnosia auditiva é a incapaci dade de reconhecer sons sem ha ver déficit auditivo nãolingüís ticos agnosia auditiva seletiva ou lingüísticos agnosia verbal A agnosia verbal ou surdez ver bal pura ocorre por lesão da área auditiva primária bilateralmente giro de Heschl ou por certas le sões subcorticais caprichosas a chamada disfasia auditiva subcor tical O paciente pode falar ler e escrever correta e fluentemente entretanto não entende qualquer palavra falada que ouve apenas as reconhece como ruídos Há também a cegueira verbal pura na qual o paciente fala escreve e entende palavras faladas normal mente porém não pode ler de forma compreensível um texto alexia agnóstica sem disgrafia em geral acompanhada de hemia nopia homônima e inabilidade em nomear cores apesar de percebê las corretamente 5 A anosognosia é a incapacidade de o doente reconhecer um défi cit ou uma doença que o acome te Tipicamente o paciente não reconhece por exemplo que tem o hemicorpo esquerdo parético ou mesmo paralisado chegando mesmo a não identificar a exis tência de um membro ou de um hemicorpo A anosodiaforia é a incapacidade de o paciente reco nhecer o estado afetivo no qual se encontra Já a simultanagno sia é a incapacidade de reconhe cer mais de um objeto ao mesmo tempo 6 A grafestesia é o reconhecimento da escrita pelo tato Escrevemse na mão do paciente letras ou nú meros com um objeto semelhante a uma caneta mas sem a tinta e pedese que ele os reconheça com os olhos fechados O comprome timento da grafestesia é um indi cativo de perturbação do reconhe cimento por déficit da integração sensóriomotora no nível cortical Yudofsky Hales 1996 7 Alguns pacientes conseguem iden tificar e nomear adequadamente o hospital no qual se encontram entretanto afirmam que ele é pró ximo à sua residência ou ainda reconhecem o hospital mas afir mam incorretamente que este se situa em sua cidade Tal déficit de reconhecimento foi denominado paramnésia reduplicativa Ocor re com mais freqüência em indiví duos com lesões nos lobos fron tais Benson Stuss 1990 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 151 Alterações do reconhecimento associadas a transtornos psiquiátricos Alterações do reconhecimento e identificação de origem delirante Delusional misidentification syndrome Essas alterações in cluem os falsos des conhecimentos pro duzidos por pro cessos delirantes síndromes deliran tes muito peculiares do reconhecimento e de falsas identifi cações No falso desconhecimento o pa ciente não reconhece pessoas muito fami liares como a mãe a esposa o filho etc ou outra pessoa próxima Ao ser visitado pelos pais outros familiares ou amigos o paciente afirma não conhecêlos diz nun ca têlos vistos anteriormente Na síndrome de Capgras o paciente afirma que uma pessoa próxima e famili ar que o visitou dizendo ser seu pai ou sua mãe é na verdade um sósia quase idêntico uma falsa cópia Aquele que afir ma ser o pai é um duplo um impostor uma falsificação quase perfeita que o subs tituiu e quer que o paciente acredite tra tarse do seu verdadeiro pai Um caso re centemente descrito por nós Dalgalar rondo Fujisawa Banzato 2002 foi o de uma jovem cega com a síndrome de Capgras que reconhecia seu marido real como se ele fosse um sósia Esse falso re conhecimento ocorria não pela aparência física visual pois a paciente era comple tamente cega mas pelo tato e pelo odor Ela dizia que a pele e o cheiro deles ma rido e sósia eram muito parecidos mas de fato não era o verdadeiro marido que a visitava era um impostor uma cópia quase idêntica Tal caso corrobora a idéia de que na síndrome de Capgras o ponto central não é a questão perceptiva visual ou de outra modalidade ou de memória mas a alteração delirante implicada no re conhecimento de alguém significativo para o paciente Na chamada síndrome de Capgras inversa reverse Capgras o sujeito acre dita que houve transformação radical em si mesmo que ele próprio é um impostor E esse impostor passou a habitar seu cor po não reconhecendo o corpo como sen do o seu próprio e verdadeiro O paciente afirma Este sujeito aqui é na verdade um sósia uma cópia quase idêntica de mim mesmo A síndrome do duplo subjetivo é um tanto semelhante e mesmo conceitual mente sobreposta à de Capgras inversa Nesse caso o paciente acredita que outra pessoa transformouse fisicamente a pon to de tornarse idêntica a ele vindo a ser o seu próprio Eu um duplo perfeito Sims 1995 Assim essa psicopatologia é análo ga à síndrome de Capgras mas apenas o sósia nesse caso é o próprio Eu do pa ciente Para uma abordagem ampla da questão do duplo em psicopatologia ver Rank 1939 A síndrome de Frégoli é um falso re conhecimento delirante em que o indiví duo identifica falsamente uma pessoa es tranha como se fosse alguém de seu círcu lo pessoal Também é denominada falso reconhecimento Na prática clínica é fre Todas essas alterações poderiam muito bem ser descritas no capítulo sobre juízo de realidade e delírio ou no capítulo a respeito da consciência do Eu Entretanto por serem alterações do reco nhecimento optouse um tanto arbitrariamente em descrevêlas neste capítulo Essas alterações in cluem os falsos des conhecimentos pro duzidos por proces sos delirantes sín dromes delirantes muito peculiares do reconhecimento e de falsas identificações Paulo Dalgalarrondo 152 qüente observar indivíduos psicóticos que identificam o médico o psicólogo ou o en fermeiro como uma pessoa de sua família ou como um velho conhecido a quem atri buem o mesmo nome e com quem conver sam como se fossem seus velhos amigos Por sua vez na síndrome de Frégoli in versa reverse Frégoli há a crença deli rante de que houve ou está havendo uma mudança radical da própria aparência físi ca sem alteração do self psicológico O corpo e a aparência física do paciente não são mais os mesmos mas a sua identidade psicológica permanece igual Já na síndrome de intermetamor fose o paciente relata que certa pessoa de seu círculo familiar geralmente percebida como perseguidor e outra pessoa estra nha também perseguidor têm caracterís ticas físicas e psicológicas em comum Valor diagnóstico de modo geral os falsos desconhecimentos e os falsos reconhecimen tos assim como as demais síndromes deli rantes dessa natureza ocorrem com mais freqüência associados a esquizofrenia de pressões graves e síndromes psicoorgâni cas agudas ou crônicas Entretanto podem se manifestar de forma isolada Para uma boa revisão e análise das síndromes deliran tes de falso reconhecimento e falsa identifi cação ver Rodrigues e Banzato 2006 Alterações do reconhecimento nãodelirantes Fenômeno do já visto do já ouvido do já pensado do já vivido déjàvu déjà entendu déjà pensé déjà vécu etc O indivíduo tem a nítida impressão de que o Quadro 153 Resumo das síndromes delirantes de falso reconhecimento e identificação Síndrome Descrição Nãoreconhecimento durante episódio psicótico de familiares mãe esposa filho etc ou de pessoas próximas Uma pessoa próxima e familiar é considerada um sósia quase idêntico uma cópia falsa O próprio Eu é percebido como um impostor uma cópia falsa de si mesmo Outra pessoa transformouse fisicamente a ponto de tornarse idêntica ao próprio paciente um duplo quase perfeito de si mesmo Identificação falsa e delirante de uma pessoa estranha como se fosse alguém do círculo pessoal do paciente O próprio Eu físico do paciente é percebido como se transformando radicalmente sua aparência não é mais a mesma apenas sua identidade psicológica permanece igual Pessoa do círculo familiar do paciente tida como perseguidor e um estranho também perseguidor são percebidos como tendo caracterís ticas físicas e psicológicas em comum Falso desconhecimento Síndrome de Capgras Síndrome de Capgras inversa Síndrome do duplo subjetivo Falso reconhecimento ou síndrome de Frégoli Síndrome de Frégoli inversa Síndrome de intermetamorfose Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 153 que está vendo ouvindo pensando ou vivenciando no momento já foi experimen tado no passado Fenômeno do jamais visto jamais vu O doente apesar de já ter passado por determinada experiência tem a nítida sen sação de que nunca a viu ouviu pensou ou viveu Valor diagnóstico tais fenômenos ocor rem na fadiga e em estados mais ou menos acentuados de esgotamento não sendo nesses casos alterações patológicas Podem ocorrer também associados com epilepsia sobretudo no tipo em que ocorrem crises parciaiscomplexas e eventualmente em psicoses tóxicas Continua Quadro 154 Semiotécnica da memória Perguntas relativas à memória recente apresentarse inicialmente ao paciente Há quanto tempo está nesta enfermaria ou neste serviço de saúde consultório Onde dormiu na última noite Onde estava ontem E há uma semana No mês passado O que comeu ontem E hoje A que horas levantouse da cama Trabalhou ou estudou ontem E hoje Há quanto tempo estamos conversando Quem sou eu e qual o meu nome Perguntas relativas à memória remota Estado civil Com que idade casou Como se chama seu cônjuge Que idade tem seu cônjuge Em que cidade casou Tem filhos Como se chamam Que idade têm Como se chamam seus pais Vivem ainda Que idade têm Onde nasceu Foi à escola Nome da escolafaculdade que cursou Lembrase do nome de algum professor De algum colega de escola Como era a cidade de sua infância e a de sua juventude O que fez em termos de trabalho ou atividade no passado Como aprendeu Em que eleições você votou Lembrase do nome dos últimos presidentes Se for viúvo data e causa da morte do cônjuge Se for divorciado separado data e motivo do divórcio separação Testes simplificados de memória Testes de memória verbal simples Pedir ao paciente que preste atenção em quatro palavras aleatórias que serão ditas p ex rua cadeira paz e chapéu Solicitar que ele as repita em seguida assegurando que prestou atenção e registrou imediatamente o que foi dito Deixar passar 5 a 10 minutos fazer alguns exames de força muscular e reflexos neurológicos ou solicitar ao paciente que conte de frente para trás a partir de 20 Solicitar então que ele repita as palavras ele deve recordar 3 ou 4 palavras Teste de memória visual Esconder quatro objetos p ex caneta relógio chave e livro diante do paciente que repete imediatamente o nome dos objetos e diz onde eles estão Continuar a testagem outros testes ou perguntas e após 10 minutos solicitar ao paciente que diga onde estão os objetos escondidos Pessoas com memória visual normal e sem afasias tendem a lembrar de 3 a 4 locais Paulo Dalgalarrondo 154 Teste de memória verbal por associação de palavras Dizer ao paciente que vai ler uma lista de 10 pares de palavras relacionadas logicamente entre si p ex altobaixo Depois pronunciar a primeira palavra do par e pedir ao paciente que diga a palavra correspondente Por exemplo Quando eu disser alto você deve dizer baixo Ler primeiramente todos os pares devagar e de forma bempronunciada pedir ao paciente para que preste bem atenção Em seguida falar a primeira palavra do par e solicitar que ele diga a segunda palavra correspondente Exemplo de lista de palavras grandepequenolivrocadernocadeiramóvelchuvabarrocriançabrinque dosolverãomonstromedorioáguadinheiroluxoprofessorescola O indivíduo adulto sem déficit de memória verbal acerta pelo menos cerca de seis palavras Teste de memória lógica repetição imediata de uma história Contar ao paciente uma história simples com 15 itens distintos Por exemplo Quadro 154 Semiotécnica da memória continuação Testes simplificados de memória Questões de revisão Defina memória Do ponto de vista psicológico de que fatores depende o processo de fixação E a conservação retenção Em relação ao processo temporal de aquisição e evocação de elementos mnemônicos como a neuropsicologia moderna divide a memória O que significa priming Explique o processo do esquecimento Com o avanço das neurociências não se pode mais falar em memória mas em memó rias Explique Classifique e caracterize os tipos de memória segundo as estruturas cerebrais envolvidas Defina amnésia Quais são os tipos de amnésia Caracterizeos Quais são os principais tipos de paramnésias Diferencieos Identifique e caracterize os diferentes tipos de alterações de reconhecimento conforme sua associação com transtornos mentais ou com sua origem essencialmente cerebral 9 dois homens fortes 10 com revólveres na mão 11 disseram a uma velha 12 que entregasse a bolsa 13 ela ficou nervosa 14 caiu no chão 15 bateu a cabeça e 16 foi levada para o hospital Solicitar em seguida que o paciente repita a história completa De modo geral o indivíduo normal consegue lembrar de pelo menos 5 a 6 segmentos narrativos 1 Pedro 2 de 23 anos 3 ajudante de mecânico 4 morador de Hortolândia 5 foi ao cinema 6 com sua namorada 7 na saída da sessão 8 viu um assalto Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 155 O humor ou estado de ânimo é definido como o tônus afetivo do indivíduo o es tado emocional basal e difuso em que se encontra a pessoa em determinado mo mento mesmo recebe o qualificativo de afetiva Segundo ele a fronteira entre a percep ção e a afeição entre a sensação e o senti mento entre o saber e o sentir é a mesma fronteira entre o Eu e o nãoEu Distinguemse cinco tipos básicos de vivências afetivas 1 Humor ou estado de ânimo 2 Emoções 3 Sentimentos 4 Afetos 5 Paixões Humor ou estado de ânimo O humor ou esta do de ânimo é de finido como o tônus afetivo do indiví duo o estado emo cional basal e difuso em que se encontra a pessoa em deter minado momento É a disposição afeti DEFINIÇÕES BÁSICAS A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor brilho e calor a todas as vi vências humanas Sem afetividade a vida mental torna se vazia sem sabor Afetividade é um termo genérico que compreende várias modalidades de vivências afetivas como o humor as emoções e os sentimentos Segundo Mira y López 1974 quan to mais os estímulos e os fatos ambientais afetam o indivíduo até a intimidade do ser mais nele aumenta a alteração e di minui a objetividade Quanto menor a dis tância real ou virtual entre quem perce be e o que é percebido mais o objeto da percepção se confunde com quem o perce be Assim vai desaparecendo a possibili dade de configurar ou formar imagens de limitadas e uma nova modalidade de ex periência íntima surge experiência esta que afeta a totalidade individual e que por isso Afetividade é um ter mo genérico que compreende várias modalidades de vi vências afetivas como o humor as emoções e os senti mentos 16 A afetividade e suas alterações Súbita uma angústia Ah que angústia que náusea do estômago à alma Fernando Pessoa Paulo Dalgalarrondo 156 va de fundo que penetra toda a experiên cia psíquica a lente afetiva que dá às vi vências do sujeito a cada momento uma cor particular ampliando ou reduzindo o impacto das experiências reais e muitas vezes modificando a natureza e o sentido das experiências vivenciadas Segundo Paim 1986 no estado de ânimo ou humor há confluência entre a vertente somática e a vertente psíquica que se unem de maneira indissolúvel para for necer um colorido especial à vida psíquica momentânea Em boa parte o humor é vi vido corporalmente e relacionase de for ma considerável às condições vegetativas do organismo O humor ou estado de ânimo é um dos transfundos essenciais da vida psíquica Emoções As emoções podem ser definidas como reações afetivas agu das momentâneas desencadeadas por estímulos significati vos Assim a emo ção é um estado afe tivo intenso de cur ta duração origina do geralmente co mo a reação do indivíduo a certas excita ções internas ou externas conscientes ou inconscientes Assim como o humor as emoções são freqüentemente acompanha das de reações somáticas neurovege tativas motoras hormonais viscerais e vasomotoras mais ou menos específicas O humor e as emoções são ao mesmo tem po experiências psíquicas e somáticas e revelam sempre a unidade psicossomática básica do ser humano A emoção segundo Mira y López 1974 é uma alteração glo bal da dinâmica pessoal um movimento emergente uma tempestade anímica que desconcerta comove e perturba o instável equilíbrio existencial Sentimentos Os sentimentos são estados e configura ções afetivas está veis em relação às emoções são mais atenuados em sua intensidade e menos reativos a estímulos passageiros Os sen timentos estão comumente associados a conteúdos intelectuais valores represen tações e em geral não implicam concomi tantes somáticos Constituem fenômeno muito mais mental que somático Por serem associados a conteúdos in telectuais os sentimentos dependem da existência na língua e na cultura de cada povo de palavras que possam codificar este ou aquele estado afetivo Assim há gran de variação de cultura para cultura de um para outro universo semântico e lingüístico em relação aos diversos sentimentos que podem ser expressos e assim ganhar exis tência própria Os diferentes idiomas nos apresentam muitas vezes sutis diferenças e nuanças de um sentimento em relação a outro próximo Por exemplo para o senti mento expresso em português como sau dade no espanhol utilizamse termos como estrañar no sentido de sentir a falta de algo ou alguém ou nostalgia que apesar de próximos não expressam exatamente o mesmo sentimento de saudade em por tuguês Podese com certa arbitrariedade classificar e ordenar os sentimentos em vários grupos Os afetos e os sentimentos são vivenciados de modo geral em dois pólos agradável e desagradável prazeroso A emoção é um es tado afetivo intenso de curta duração originado geralmen te como a reação do indivíduo a certas excitações internas ou externas cons cientes ou incons cientes Os sentimentos es tão comumente as sociados a conteú dos intelectuais va lores representa ções e em geral não implicam concomi tantes somáticos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 157 e desprazível A seguir são expostos vári os sentimentos de acordo com sua tonali dade afetiva Sentimentos da esfera da triste za melancolia saudade tristeza nostalgia vergonha impotência aflição culpa remorso autode preciação autopiedade sentimen to de inferioridade infelicidade té dio desesperança etc O poeta Fernando Pessoa descreve o senti mento doloroso que é o tédio da seguinte forma O meu tédio não dormeCansado existe em mim Como uma dor informeQue não tem causa ou fim Sentimentos da esfera da alegria euforia júbilo contentamento sa tisfação confiança gratificação es perança expectativa etc Sentimentos da esfera da agres sividade raiva revolta rancor ciúme ódio ira inveja vingança repúdio nojo desprezo etc Sentimentos relacionados à atra ção pelo outro amor atração tesão estima carinho gratidão amizade apego apreço respeito consideração admiração etc A tí tulo de exemplo Voltaire 1764 1959 descreve em seu Dicioná rio filosófico o precioso sentimen to que é a amizade Amizade Contrato tácito entre duas pes soas sensíveis e virtuosas Sensíveis por que um monge um solitário pode não ser ruim e viver sem conhecer a amizade Virtuosas porque os maus não atraem mais que cúmplices Os voluptuosos carreiam companheiros na devassidão Os interesseiros reúnem sócios Os políticos congregam partidários O comum dos ho mens ociosos mantém relações Os prín cipes têm cortesãos Só os virtuosos pos suem amigos Do mesmo modo Luis de Camões 15241580 1997 em um bre ve verso exprime preciosamente o que é o sentimento amor Amor é um fogo que arde sem se ver é ferida que dói e não se sente é um contentamento descontente é dor que desatina sem doer Sentimentos associados ao peri go temor receio desamparo abandono rejeição etc Sentimentos de tipo narcísico vaidade orgulho arrogância oni potência superioridade empáfia prepotência etc Afetos Definese afeto como a qualidade e o tônus emocional que acom panha uma idéia ou representação men tal Os afetos aco plamse a idéias ane xando a elas um co lorido afetivo Seriam assim o compo nente emocional de uma idéia Em acep ção mais ampla usase também o termo afeto para designar de modo inespecífico qualquer estado de humor sentimento ou emoção Paixões A paixão é um esta do afetivo extrema mente intenso que domina a atividade psíquica como um todo captando e di rigindo a atenção e Definese afeto como a qualidade e o tônus emocional que acom panha uma idéia ou representação mental A paixão é um esta do afetivo extrema mente intenso que domina a atividade psíquica como um todo captando e di rigindo a atenção e o interesse do indiví duo em uma só dire ção inibindo os de mais interesses Paulo Dalgalarrondo 158 o interesse do indivíduo em uma só dire ção inibindo os demais interesses Segun do Pieron 1996 a paixão intensa impe de o exercício de uma lógica imparcial Não há consenso entre os autores so bre se as emoções têm base predominante mente neurobiológica psicológica ou so ciocultural Charles Darwin 1872 1955 acreditava que um bom número de emo ções e suas expressões corporais eram se melhantes nos animais e nos homens das diversas sociedades Teriam base biológica e seriam importantes para a sobrevivência do indivíduo e da espécie Para Darwin 1871 1974 emoções e sentimentos como medo raiva ciúmes amor materno seriam universais presentes em todos os ho mens e em muitas espécies animais Além disso para ele a manifestação dos sentimen tos por certas expressões faciais e corporais foi sendo lentamente adquirida na evolu ção da espécie Homo sapiens tornandose estas também comuns a homens e animais Nessa linha vários autores propõem a exis tência de emoções básicas universais se melhantes em todas as culturas Brown 1991 Ekman 1992 EMOÇÃO VERSUS RAZÃO Na tradição do pen samento ocidental a emoção opõese frontalmente à ra zão segundo essa tradição a emoção cega o homem e o impede de pensar com clareza e sensa tez ver revisão his tórica em Meyer 1994 Assim por exem plo afirma o psicólogo francês Guillaume 1967 A emoção pode ter um efeito paralisante tanto para o pensamento como para a ação A emoção intensa cria um vácuo no espírito não encontramos mais o que di zer ou fazer não podemos mais pensar já não vemos com clareza na situação con creta não compreendemos mais as pala vras o aspecto do homem emocionado é muitas vezes o de um imbecil dá im pressão de impotência mental Essa concepção considera a emoção e a vida afetiva de modo geral como infe Quadro 161 Emoções universais sugeridas por Brown 1991 como presentes em praticamente todas as culturas Afeição expressa e sentida Expressão facial de Medo de Ambivalência Alegria Estranhos na infância Apego Desprezo Ruídos altos na infância Atração sexual Medo Morte Brincadeira Nojo Medos em geral na infância Brincar de fingir Raiva Orgulho Choro Surpresa Prazer com piadas Ciúme sexual Tristeza Prazer em correr riscos Conflito meios para lidar com Disfarce Recato sexual mediação de conflitos Generosidade admirada Reciprocidade afetiva Desaprovação da sovinice Gosto por fofoca Reparação de ofensas Dor expressão emocional Inveja Sentimentos morais Empatia Luto Vergonha Esperança Medo e precaução contra cobras Vida íntima privada Exibição de recato Na tradição do pen samento ocidental a emoção opõese fron talmente à razão se gundo essa tradição a emoção cega o ho mem e o impede de pensar com clareza e sensatez Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 159 rior à razão A emoção turva a razão dis tancia o homem da verdade e da conduta correta Além disso corresponde a uma dimensão inferior do homem seria o res quício animalesco de um suposto homem primitivo dentro do homem maduro Contrários a tal concepção vários au tores como Berdiaeff Scheller afirmam que a dimensão emocional pode contribuir e não atrapalhar no contato do homem com a realidade Nesse sentido o homem seria dotado de um certo tipo de compreen são afetiva que se faz por uma sintonização empática Dória 1977 o homem compre enderia também se emocionando sentindo afetivamente os fenômenos da realidade Alguns existencialistas chegam a hi pervalorizar a emoção no processo de co nhecimento Assim Berdiaeff 1935 afir ma que conhecemos muito mais pelos sentimentos que pela inteligência Não só a simpatia e o amor porém mesmo a ini mizade e a raiva auxiliam no conhecimen to Mesmo aceitando a tradicional prima zia da razão sobre a emoção na apreensão da verdade devese admitir que certas di mensões da vida só são realmente acessí veis pela lente da emoção pois como diz o filósofo Pascal há razões que a razão desconhece CATATIMIA Bleuler 1942 denominou de catatimia a importante influência que a vida afetiva o estado de humor as emoções os sentimen tos e as paixões exercem sobre as demais funções psíquicas A pesquisa psicopato lógica tem identifi cado historicamente quão penetrante é a influência da afetivi dade sobre toda a vida mental A aten ção é captada diri gida desviada ou concentrada em função do valor afetivo de determinado estímulo a memória é alta mente detalhada ou muito pobre depen dendo do significado afetivo dos fatos ocor ridos a sensopercepção pode se alterar em função de estados afetivos intensos e as sim por diante REAÇÃO AFETIVA A vida afetiva ocor re sempre em um contexto de relações do Eu com o mundo e com as pessoas variando de um mo mento para outro à medida que os even tos e as circunstân cias da vida se suce dem A afetividade caracterizase parti cularmente por sua dimensão de reati vidade Nesse sentido há duas importan tes dimensões da resposta ou reação afetiva de um indivíduo Denominase sin tonização afetiva a capacidade de o indi víduo ser influenciado afetivamente por estímulos externos assim o sujeito entris tecese com ocorrências dolorosas alegra se com eventos positivos ri com uma boa piada enfim entra em sintonia com o ambiente A irradiação afetiva por sua vez é a capacidade que o indivíduo tem de transmitir irradiar ou contaminar os ou tros com seu estado afetivo momentâneo por meio da irradiação afetiva faz com que os outros entrem em sintonia com ele Giglio 1974 Na condição de rigidez afetiva o indivíduo não deseja tem difi culdade ou impossibilidade tanto de sin tonização como de irradiação afetiva ele não produz reações afetivas nos outros nem reage afetivamente diante da situa ção existencial cambiante A pesquisa psicopa tológica tem identifi cado historicamente quão penetrante é a influência da afetivi dade sobre toda a vida mental A vida afetiva ocorre sempre em um con texto de relações do Eu com o mundo e com as pessoas va riando de um mo mento para outro à medida que os even tos e as circunstân cias da vida se su cedem Paulo Dalgalarrondo 160 TEORIAS E DIMENSÕES DA AFETIVIDADE Teoria de JamesLange Segundo William James 1952 e Karl Lange 1895 a base das emoções deve ria ser encontrada na periferia do corpo principalmente nas reações do sistema nervoso autônomo periférico Aqui a emo ção é concebida co mo a tomada de consciência das mo dificações fisiológi cas produzidas por determinados even tos James diz que após as mudanças corpóreas seguese imediatamente a percepção do fato excitante e a emoção é o que sentimos dessas mudanças corpóreas Assim nessa teoria o homem primei ro vê o tigre começa em seguida a suar a empalidecer a ter taquicardia e em con seqüência dessas mudanças corporais pas sa então a sentir propriamente o medo James afirma que seria impossível imagi nar o que sobraria da emoção medo se não se sentisse o pulsar do coração a respiração ofegante o tremor dos lábios o dobrar das pernas a pele de ganso etc Seria outra coisa mas não a verdadeira emoção Contra a teoria de JamesLange tem se verificado que em várias situações fi siológicas há alterações viscerais e autonô micas sem qualquer concomitante emo cional ou mental No entanto em favor des sa teoria verificase nos indivíduos com lesões medulares as quais impedem as sen sações proprioceptivas alterações da qua lidade das emoções Tais indivíduos rela tam uma mudança radical na qualidade de suas emoções após a lesão medular Falam que a partir da lesão sentem uma raiva fria ou uma espécie de raiva mental que parece uma raiva sem a força e a intensi dade que tinha antes da lesão antes da su pressão das informações corporais que re cebiam Sanvito 1982 ASPECTOS CEREBRAIS E NEUROPSICOLÓGICOS DAS EMOÇÕES Teoria de PapezMacLean o sistema límbico e as emoções Em 1937 Papez 1995 propôs uma base cerebral para as emoções Segundo ele as estruturas e o circuito cerebral das emo ções incluiriam estruturas na face medial dos lobos temporais e frontais Tais estru turas seriam basicamente o hipocampo o fórnice os corpos mamilares o hipotálamo os núcleos talâmicos anteriores e o giro cingulado no lobo frontal São estruturas filogeneticamente muito antigas Assim os impulsos somáticos originados na perife ria seriam levados ao hipotálamo e aos corpos mamilares daí seriam conduzi dos pelo trato mamilotalâmico aos núcle os anteriores do tálamo e então passa riam ao giro cingulado na região mesofron tal Todavia os sinais visuais auditivos olfativos etc assim como as representa ções mentais já com atribuições cognitivo emocionais originárias do córtex cerebral desceriam para o hipocampo e daí passa riam ao fórnice e aos corpos mamilares fechando o circuito cerebral das emo ções O hipocampo teria um importante papel na expressão emocional e o giro cingulado no lobo frontal seria uma re gião receptora da experiência emocional Sanvito 1982 Laks Rozenthal Engel gardt 1996 Em concepção muito próxima a essa MacLean 1990 propôs já em 1952 o sis tema límbico das emoções a partir do grande lobo límbico de Broca no qual o hipotálamo é visto como elemento funda mental na expressão psicofisiológica das James diz que após as mudanças corpó reas seguese ime diatamente a percep ção do fato excitan te e a emoção é o que sentimos dessas mudanças corpó reas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 161 emoções e o córtex cerebral seria a instân cia que codifica decodifica e recodifica cons tantemente as experiências afetivas atri buindolhes significações sentido propria mente humano acoplando à dimensão psi cofisiológica as representações os símbolos e os valores humanos O sistema límbico compreenderia es truturas corticais co mo o córtex límbico frontotemporal o hipocampo e o giro cingulado bem co mo estruturas sub corticais como a amígdala os núcleos septais o hipotála mo os núcleos ante riores do tálamo e em parte os núcleos da base Para Mac Lean 1990 o siste ma límbico seria o sistema central na in tegração das emoções Gray 1995 propõe ordenar as estru turas límbicas conforme determinados pa drões comportamentais e emocionais Qua dro 162 Nos últimos anos algumas estrutu ras cerebrais têm sido estudadas de for ma detalhada revelando sua importância para as respostas e os processamentos emocionais são elas revisão em Rolls 2000 1 A amígda la Esta é uma estru tura situa da na região temporal medial que juntamente com suas projeções eferentes e aferentes tem grande importância nas reações de me do particularmente no chamado condicionamento do medo fear conditioning Ledoux 2000 Rolls 2000 Alguns experimentos indicam que ela está associada tanto à aquisição de tal medo con dicionado como à expressão mo tora comportamental e neuroen dócrina relacionada a tais medos O núcleo lateral da amígdala es taria envolvido com a percepção de estímulos auditivos relaciona Quadro 162 Estruturas límbicas relacionadas a determinados padrões comportamentais e emocionais Padrão comportamental e emocional Área límbica envolvida Área septal feixe prosencefálico medial hipotálamo lateral Área septal medial hipocampo córtex orbitofrontal núcleo caudado Amígdala stria terminalis hipotálamo medial porção cinzenta central do mesencéfalo Comportamentos predatórios agressivos evitação ativa Controle de impulsos comportamentos de inibição Comportamentos de luta e fuga agressividade defensiva O sistema límbico compreenderia es truturas corticais co mo o córtex límbico frontotemporal o hi pocampo e o giro cingulado bem como estruturas subcor ticais como a amíg dala os núcleos sep tais o hipotálamo os núcleos anteriores do tálamo e em parte os núcleos da base A amígdala é uma estrutura situada na região temporal me dial que juntamen te com suas proje ções eferentes e afe rentes tem grande importância nas rea ções de medo Paulo Dalgalarrondo 162 dos ao medo Além de estímulos auditivos estímulos visuais prin cipalmente relacionados à expres são facial emocional assim como olfativos e gustativos também chegam à amígdala informando sobre o ambiente sobretudo em relação à coloração afetiva dos es tímulos ambientais Após tais es tímulos serem processados no in terior da amígdala saem dela pro duzindo respostas compatíveis com o padrão de medo desenca deado Assim o núcleo central da amígdala emitiria projeções para o tronco cerebral principalmen te para a substância cinzenta pe riaquedutal p ex desencadean do reações de congelamento e para o hipotálamo produzindo respos ta hormonal ao medo e ao estres se Tais respostas hormonais e comportamentais preparariam o indivíduo para ações do tipo luta fuga alimentação ou sexo Le doux 2000 Outro tipo de reação modulada pela amígdala relacio nase a estímulos mais complexos ligados à linguagem e aos símbo los linguísticos provindos de re giões corticais temporais Embora a amígdala esteja primordialmen te relacionada à emoção do medo estudos com ressonância magné tica funcional em humanos de monstraram que estímulos agra dáveis como por exemplo o sa bor doce na boca também a ati vam Rolls 2000 2 Córtex orbitofrontal Intima mente relacionada às emoções esta região situase na parte mais dianteira dos lobos frontais em posição acima e adjacente aos globos oculares sendo particular mente ativada após estímulo tá til prazeroso assim como por odores e sabores agradáveis Fa zendo parte das regiões préfron tais o córtex orbitofrontal também está intima mente rela cionado a respostas emocionais e aprendi zado rápi do memó ria de tra balho após estímulos emocional mente car regados co mo a visão de faces expressivas e vozes com tonalidades emocionalmente mar cantes Quando essa região se en contra lesada o indivíduo passa a não identificar os estímulos de for ma correta e tende a responder de modo socialmente inadequado a estímulos faciais e vozes sobretu do quando envolvem frustração e evitação de comportamentos pre judiciais a si mesmo ou a terceiros Rolls 2000 3 Circuito septohipocampal Este circuito tem sido implicado nas experiências de ansiedade Tam bém outros circuitos que envol vem o hipotálamo o tronco ce rebral Ledoux 2000 o córtex rinal adjacente e o telencéfalo basal Parker 2000 têm sido apontados como relevantes para diferentes experiências emocio nais 4 A porção medial do lobo fron tal Parece ser componente rele vante no circuito das emoções Essa área possui importantes efe rências para a amígdala e as zo nas do mesencéfalo é parte do sis O córtex orbitofron tal também está inti mamente relaciona do a respostas emo cionais e aprendiza do rápido memória de trabalho após es tímulos emocional mente carregados como a visão de fa ces expressivas e vozes com tonalida des emocionalmente marcantes Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 163 tema modulador cardiovascular e de respostas dopaminérgicas e de ACTHcorticosterona a estímulos aversivos O lobo frontal utiliza informações oriundas da amígda la para monitorar o estado inter no do organismo e regular as res postas apropriadas a tal estado Lesões das áreas mediais frontais dificultam o reajuste de respostas a estímulos afetivamente signifi cativos o que expli ca a resistência à extinção de deter minados padrões comportamentais e emocionais O giro cingulado localiza do na porção medial dos lobos frontais está por sua vez envolvido de modo estrategica mente importante no controle das emoções 5 Lobo parietal direito Pacientes com lesões nesta área apresentam agnosia do dimídio esquerdo com heminatenção visual à esquerda Respondem com indiferença quan do são constatados seus déficits anosognosia e podem apresen tar também humor expansivo ale gre em contraposição ao humor triste e apático dos pacientes com lesões nas áreas frontais anterio res esquerdas O lobo parietal di reito recebe projeções da amígda la permitindo que os estímulos emocionais sejam integrados a as pectos objetivos da consciência e da memória declarativa cons ciente As lesões parietais à direi ta dificultam o processamento cortical multimodal dos estímulos proprioceptivos e exteroceptivos gerando desconhecimento afetivo da situação ASPECTOS PSICODINÂMICOS DA AFETIVIDADE Concepção freudiana Uma das contribuições mais fundamentais da psicanálise à psicopatologia tem sido na área da afetividade A angústia tem im portância central na teoria freudiana dos afetos De modo geral Freud concebe a an gústia como um afeto básico emergindo do eterno conflito entre o indivíduo seus im pulsos instintivos primordiais seus dese jos e suas necessidades por um lado e por outro as exigências de comportamento ci vilizado restrições p ex não desejar a mulher do próximo não matar respeitar o tabu do incesto etc que a cultura impõe ao indivíduo Devido a tais restrições a pessoa experimenta irremediável males tar na cultura Em uma pri meira teorização Freud 1895 1986 postulou que a an gústia seria uma transformação da libido nãodescar regada Ou seja a energia sexual que por algum motivo não fosse adequada mente descarregada p ex por meio do ato sexual ficaria retida represada no aparelho psíquico gerando a angústia como subproduto Em teoria posterior Freud 1926 1986 postulou que a angústia seria não um subproduto da libido represada mas um sinal de perigo enviado pelo Eu no sentido de evitar o surgimento de algo mui to mais ameaçador ao indivíduo algo que poderia gerar angústia muito mais inten sa A angústia funcionaria então como si nal de desprazer que suscitaria da parte O giro cingulado localizado na por ção medial dos lobos frontais está envol vido de modo estra tegicamente impor tante no controle das emoções Freud 1895 1986 postulou que a angús tia seria uma transfor mação da libido não descarregada Ou se ja a energia sexual que por algum moti vo não fosse ade quadamente descar regada ficaria retida represada no apare lho psíquico gerando a angústia como sub produto Paulo Dalgalarrondo 164 do Eu uma reação de defesa passiva ou ati va ativando o recalque ou outros meca nismos de defesa a fim de evitar uma situa ção de perigo mais importante e conse qüentemente uma angústia muito maior A depressão ou melancolia termo mais utilizado em psicanálise relaciona se ao modo particu lar de elaboração in consciente de per das reais ou simbó licas Para Freud quando perde um objeto significativo pessoa próxima um ideal um certo status o emprego etc o sujeito tende para não perdêlo totalmente a iden tificarse narcisicamente com ele e a introjetálo ao próprio Eu Caso tal objeto de alguma forma fosse muito amado mas também inconscientemente muito odiado investimento libidinal ambivalente pelo sujeito o rancor e o ódio inconsciente que guardava por tal objeto tenderiam a ser vertidos sobre o próprio Eu Surgem en tão as autoacusações os sentimentos de culpa e de fracasso a autopunição em for ma de descuido consigo próprio perda do apetite e idéias e atos suicidas Concepção de Melanie Klein A psicanalista Melanie Klein 1974 da es cola inglesa de psicanálise deu importante ênfase à vida afetiva em suas concepções sobre o funcionamento mental humano Os afetos em sua teoria seriam centrais para toda a psicopatologia e estariam intimamen te associados às fantasias primitivas e às cha madas relações de objeto objeto aqui é conceitualizado como representações men tais na maior parte das vezes inconscien tes de pessoas ou personagens reais ou fan tasiadas completas ou parciais Nessa concepção haveria afetos pri mários primitivos como o ódio a inveja o medo de ser retaliado etc e outros que indicariam maior maturidade psíquica do indivíduo como a gratidão a reparação e o amor Os afetos resultariam em grande parte do tipo e da qualidade das relações do sujeito com os seus objetos internos conscientes e sobretudo inconscientes Assim as fantasias de ataque invejoso e destrutivo a objetos internos gerariam sen timentos de medo ou ansiedade paranóide e temor de retaliação Já o reconhecimen to dos objetos internos como seres intei ros protetores e vivos geraria afetos como os sentimentos de reparação e de gratidão ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA AFETIVIDADE Alterações do humor Distimia em psico patologia geral é o termo que designa a alteração básica do humor tanto no sen tido da inibição co mo no sentido da exaltação Não se deve confundir o sintoma distimia com o transtorno distimia que segundo as classificações da CID10 e do DSMIV é um transtorno depressivo leve e crônico Da mesma forma nas últimas déca das o termo genérico depressão signifi cando tristeza patológica tornouse uma designação consagrada que vem substi tuindo o termo clássico distimia hipotí mica ou melancólica A psicopatologia ge ral utiliza nessa mesma linha os termos distimia hipertímica expansiva ou eufó rica para nomear a exaltação patológica do humor ou seja as bases afetivas dos quadros maníacos Para Freud quando perde um objeto sig nificativo pessoa próxima um ideal um certo status o emprego etc o su jeito tende para não perdêlo totalmente a identificarse nar cisicamente com ele e a introjetálo ao próprio Eu Não se deve confun dir o sintoma distimia com o transtorno distimia que segun do as classificações da CID10 e do DSM IV é um transtorno depressivo leve e crônico Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 165 Muito freqüentemente junto com o humor depressivo sobretudo quando este é acompanhado de desesperança e muita angústia ocorrem idéias relacionadas à morte Gostaria de morrer para que o sofrimento acabasse idéias suicidas Penso em me matar em acabar com mi nha vida planos suicidas Planejei como iria me matar atos Comprei re médios veneno uma corda para me en forcar e tentati vas de suicídio A ideação suicida de ve ser sempre inves tigada cuidadosa mente em pacientes com humor triste O termo disforia por sua vez diz res peito à distimia acompanhada de uma tona lidade afetiva desagradável malhumorada Quando se fala em depressão disfórica ou mania disfórica está sendo designado um quadro de depressão ou de mania acompa nhado de forte componente de irritação amargura desgosto ou agressividade Os dois pólos básicos das alterações do humor ou timopatias são o pólo de pressivo ou hipotímico e o pólo maníaco ou hipertímico Assim hipotimia refere se à base afetiva de todo transtorno de pressivo Por sua vez o termo hipertimia ou distimia hipertímica referese a hu mor patologicamente alterado no sentido da exaltação e da alegria No espectro maníaco o termo eufo ria ou alegria patológica define o humor morbidamente exagerado no qual predo mina um estado de alegria intensa e des proporcional às circunstâncias Já no esta do de elação há além da alegria patoló gica a expansão do Eu uma sensação subjetiva de grandeza e de poder O Eu vai além dos seus limites ganhando o mundo A puerilidade é uma alteração do hu mor que se caracteriza pelo aspecto infan til simplório regredido O indivíduo ri ou chora por motivos banais sua vida afetiva é superficial sem afetos profundos consis tentes e duradouros Verificase a puerilida de especialmente na esquizofrenia hebe frênica em indivíduos com déficit intelec tual em alguns quadros histéricos e em per sonalidades imaturas de modo geral Asse melhandose à puerilidade a moria é uma forma de alegria muito pueril ingênua boba que ocorre principalmente em pacien tes com lesões extensas dos lobos frontais em deficientes mentais e em indivíduos com quadros demenciais acentuados No estado de êxtase há uma expe riência de beatitude uma sensação de dis solução do Eu no todo de compartilha mento íntimo do estado afetivo interior com o mundo exterior muitas vezes com colori do hipertímico e expansivo Está freqüente mente associado a experiências circunscri tas a um contexto religioso ou místico não sendo aqui considerado como fenômeno psicopatológico mas cultural Entretanto o êxtase também pode estar presente em condições psicopatológicas como no tran se histérico na esquizofrenia ou na mania Na irritabili dade patológica há hiperreatividade desagradável hostil e eventualmente agressiva a estímu los mesmo leves do meio exterior Qualquer estímulo é sentido como per turbador e o indivíduo reage prontamen te de forma disfórica Qualquer ruído de crianças da televisão de carros etc a presença de muitas pessoas no local qual quer crítica à pessoa do doente enfim tudo é vivenciado com muita irritação A irritabilidade é sin toma bastante fre qüente e inespecífi co indicando não A ideação suicida deve ser sempre in vestigada cuidadosa mente em pacientes com humor triste Na irritabilidade pa tológica há hiper reatividade desagra dável hostil e even tualmente agressiva a estímulos mesmo leves do meio ex terior A irritabilidade é sin toma bastante fre qüente e inespecífico indicando não rara mente quadro de na tureza orgânica Paulo Dalgalarrondo 166 raramente quadro de natureza orgânica Também ocorre a irritabilidade patológica nas síndromes depressivas nos quadros maníacos nos transtornos ansiosos e na esquizofrenia O clínico sempre deve pro curar diferenciar a irritabilidade primária oriunda diretamente de um transtorno do humor ou psicoorgânico de uma irritabi lidade secundária associada a vivências psicóticas delírios persecutórios alucina ções ameaçadoras etc ou neuróticas conflitos inconscientes insegurança difi culdade em tomar decisões existenciais importantes etc ANSIEDADE ANGÚSTIA E MEDO Embora muitos au tores utilizem os ter mos ansiedade e an gústia como sinôni mos cabe ressaltar algumas diferenças sutis entre tais con ceitos A ansiedade é definida como esta do de humor des confortável apreensão negativa em rela ção ao futuro inquietação interna desagra dável Inclui manifestações somáticas e fi siológicas dispnéia taquicardia vaso constrição ou dilatação tensão muscular parestesias tremores sudorese tontura etc e manifestações psíquicas inquieta ção interna apreensão desconforto men tal etc O termo angústia relacionase dire tamente à sensação de aperto no peito e na garganta de compressão sufoca mento Assemelhase muito à ansiedade mas tem conotação mais corporal e mais relacionada ao passado Do ponto de vis ta existencial a an gústia tem significa do mais marcante é algo que define a condição humana é um tipo de vivência mais pesada mais fundamental que a experiência da an siedade Cabe ressaltar que o medo carac terizado por referirse a um objeto mais ou menos preciso diferenciase da ansiedade Quadro 163 Dimensões mentais e somáticas da ansiedade Sintomas mentais Sintomas somáticos Taquicardia palpitações opressão torácica Desconforto respiratório Sudorese geralmente fria Parestesias como formigamentos agulhadas etc que não obedecem à distribuição anatômica de uma neuropatia Tensão muscular dificuldade para relaxar Dores musculares cefaléia precordialgia Tontura tremedeira secura na boca palidez acessos de calor Epigastralgias náuseas diarréias etc Termos populares gastura repuxamento nos nervos Inquietação interna Medo difuso e impreciso Apreensão desagradável Sensação de opressão e desconforto Preocupações exageradas Insegurança Irritabilidade Dificuldade para se concentrar Insônia Termos populares nervosismo agonia coisa ruim na cabeça A ansiedade é defi nida como estado de humor desconfortá vel apreensão nega tiva em relação ao futuro inquietação interna desagradá vel Inclui manifesta ções somáticas e fi siológicas Do ponto de vista existencial a angús tia tem significado mais marcante é algo que define a condição humana é um tipo de vivência mais pesada mais fundamental que a experiência da an siedade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 167 e da angústia que não se referem a obje tos precisos o medo é quase sempre medo de algo Temse definido em algumas corren tes teóricas da psicopatologia certos tipos de angústia e de ansiedade como será vis to a seguir Na escola psicanalítica 1 Angústia de castração Freud Em sensu strictu seria o medo de perder ou ferir os genitais de ser castrado no contexto do comple xo de Édipo Tal conceito foi am pliado posteriormente recebendo o sentido de uma angústia de per da ou de risco de perda de algo importante do ponto de vista nar císico para o indivíduo 2 Angústia de morte ou de aniqui lamento escola kleiniana É a sensação intensa de angústia pe rante perigo ou situação real ou fantasiada que indiquem ao su jeito a proximidade ou a possibili dade iminente da morte ou do ani quilamento do corpo do ego 3 Ansiedade depressiva escola kleiniana Tal ansiedade é vivida por um sujeito que teme perder seus objetos bons teme que estes internalizados ou reais externos ou internos sejam destruídos ou desintegrados e juntamente com eles seu próprio Eu 4 Ansiedade persecutória ou pa ranóide escola kleiniana É o tipo de ansiedade vivida como te mor de retaliação feroz aos ata ques imaginários fantasmáticos que o sujeito em sua fantasia per petrou contra seus objetos inter nos ou externos 5 Angústia de separação Spitz Bowlby Seriam as reações emo cionais vividas pela criança quan do separada da mãe manifestan do seus afetos com choro deses pero e grande aflição Na escola existencial 6 Angústia existencial Para a filo sofia existencialista a angústia não seria apenas um sintoma patológi co mas an tes de tudo um estado anímico bá sico cons tituinte do ser huma no O ho mem se an gustia di ante de algumas situações exis tenciais inescapáveis da vida a si tuação de estarnomundo de estarcomooutro de serpara amorte por exemplo O homem não existe isolado de um mundo humano há tensão permanente entre o indivíduo suas idiossincra sias e a comunidade de outros ho mens Além disso a condição fun damental do homem para Hei degger é a de serparaamorte ser que anseia a imortalidade e en contrará inevitavelmente a finitu de a morte No existencialismo de Sartre a angústia existencial se articula ao fato de o ho mem estar condenado a ser livre a não po der de for ma alguma abdicar de seu livre ar bítrio em oposição a O homem se angus tia diante de algumas situações existen ciais inescapáveis da vida a situação de estarnomundo de estarcomooutro de serparaamorte A angústia existen cial se articula ao fato de o homem es tar condenado a ser livre a não poder de forma alguma abdi car de seu livre arbí trio em oposição a todos os determi nismos históricos e sociais Paulo Dalgalarrondo 168 todos os determinismos históricos e sociais O homem não pode ab dicar de sempre poder fazer algo com o que fizeram de mim de interferir no seu próprio destino Ao negar a sua condição de con denado a ser livre ao negar essa angústia existencial básica o ho mem cai no que o filósofo francês chama de máfé e de alienação existencial Nas escolas comportamentalistas e cognitivistas 7 Ansiedade de desempenho É a reação de ansiedade associada a temores em relação à execução de uma tarefa à possibilidade de ser avaliado criticamente por pessoas importantes ou significativas fre qüente na fobia social e na vida cotidiana 8 Ansiedade antecipatória É a an siedade vivenciada antes da ocor rência de uma situação estressan te experimentada na imaginação do indivíduo que fica remoendo como será sua futura situação des confortável Tratase de um tipo de ansiedade muito comum em in divíduos com fobias sociais que ao imaginarem que no dia seguinte irão entrar em contato com pes soas desconhecidas ou críticas so frem antecipadamente diante da possibilidade de tal encontro ALTERAÇÕES DAS EMOÇÕES E DOS SENTIMENTOS Apatia É a diminuição da excitabilidade emotiva e afetiva Os pacientes queixamse de não poderem sentir nem alegria nem tristeza nem raiva nem na da Na apatia o in divíduo apesar de saber da importân cia afetiva que de terminada experiên cia deveria ter para ele não consegue sentir nada O pa ciente tornase hipor reativo é um tanto faz quanto tanto fez para tudo na vida Tratase de um estado afetivo próprio dos quadros depressivos apesar de poder ocorrer de forma inespecífica em um gran de número de transtornos mentais Hipomodulação do afeto Incapacidade do paciente de modular a res posta afetiva de acordo com a situação exis tencial indicando rigidez na sua relação com o mundo Inadequação do afeto ou paratimia Reação completamente incongruente a si tuações existenciais ou a determinados conteúdos ideativos revelando desarmo nia profunda da vida psíquica ataxia intrapsíquica contradição profunda entre a esfera ideativa e a afetiva Pobreza de sentimentos e distanciamento afetivo Perda progressiva e patológica das vivên cias afetivas Há aqui o empobrecimento relativo à possibilidade de vivenciar alter nâncias e variações sutis na esfera afetiva Ocorre nas síndromes psicoorgânicas nas demências e em algumas formas de esqui zofrenia Na apatia o indiví duo apesar de saber da importância afe tiva que determinada experiência deveria ter para ele não con segue sentir nada O paciente tornase hiporreativo é um tanto faz quanto tanto fez para tudo na vida Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 169 Embotamento afetivo e devastação afetiva Perda profunda de todo tipo de vivência afetiva Ao contrário da apatia que é ba sicamente subjetiva o embotamento afe tivo é observável constatável por meio da mímica da postu ra e da atitude do paciente Ocorre tipicamente nas formas ne gativas deficitárias de esquizofrenia Sentimento de falta de sentimento É a vivência de incapacidade para sentir emoções experimentada de forma muito penosa pelo paciente É percebido clara mente pelo doente que se queixa de sen tirse intimamente morto ou em estado de vazio afetivo Ao contrário da apatia o sen tir o nãosentir é vivenciado com muito sofrimento como uma tortura Pode ocor rer em quadros depressivos graves Anedonia É a incapacidade total ou parcial de obter e sentir prazer com determinadas ativida des e experiências da vida O paciente re lata que diferentemente do que ocorria antes de adoecer agora não consegue mais sentir prazer sexual não consegue des frutar de um bom papo com os ami gos de um almoço gostoso com a famí lia de um bom fil me etc Os pacien tes dizem Agora não vejo mais graça em nada as coisas perderam o sabor não vibro com mais nada A anedonia é um sintoma central das síndromes depressivas podendo ocorrer também nos quadros esquizofrênicos crônicos em transtornos da personalidade e em formas graves de neu roses A apatia in capacidade de sen tir afetos e a ane donia incapacidade de sentir prazer são fenômenos muito próximos que ocor rem na maioria das vezes de forma si multânea Indiferença afetiva Foi descrita particularmente na histeria como uma bela indiferença belle indifference Tratase de certa frieza afetiva incompreen sível diante dos sintomas que o paciente apre senta p ex paralisia psicogênica das per nas somatizações perdas psicogênicas da voz da visão etc uma frieza e uma indife rença que parecem indicar que no fundo de forma inconsciente o paciente sabe que seus sintomas são psicogênicos e potencialmente reversíveis denotando até certo exibicio nismo por trás da indiferença Ramadam 1985 Não é uma indiferença profunda sen do mais aparente e teatral que real daí bela A bela indiferença da histeria contrapõese à triste indiferença do paciente depressivo com apatia marcante e à pálida indiferença do paciente esquizofrênico crônico que per deu aspectos fundamentais de sua vida afetiva em virtude dos sintomas negativos do transtorno Porot 1967 Labilidade afetiva e incontinência afetiva São os estados nos quais ocorrem mudan ças súbitas e imotivadas de humor senti O embotamento afe tivo é observável constatável por meio da mímica da postu ra e da atitude do pa ciente Ocorre tipica mente nas formas negativas deficitárias de esquizofrenia O paciente com ane donia não consegue mais sentir prazer se xual não consegue desfrutar de um bom papo com os amigos de um almoço gosto so com a família de um bom filme A apatia incapacida de de sentir afetos e a anedonia incapa cidade de sentir pra zer são fenômenos muito próximos que ocorrem na maioria das vezes de forma simultânea Paulo Dalgalarrondo 170 mentos ou emoções O indivíduo oscila de forma abrupta rápida e inesperada de um estado afetivo para outro O paciente está falando de algo ameno e começa a chorar convulsivamente passando logo a seguir a sorrir de forma tranqüila Na incontinên cia afetiva o indivíduo não consegue con ter de forma alguma suas reações afetivas A resposta afetiva ocorre geralmente em conseqüência a estímulos apropriados mas é sempre muito des proporcional A la bilidade e a inconti nência afetiva são consideradas for mas de hiperestesia emocional indican do exagero e inade quação da reativi dade afetiva A la bilidade e a incon tinência afetiva po dem ocorrer em qua dros de depressão ou mania estados graves de ansiedade e esquizofrenia Devese sempre lembrar que tanto a labilidade como a incontinên cia afetiva são sintomas que podem estar associados a quadros psicoorgânicos como encefalites tumores cerebrais doenças degenerativas do SNC síndromes frontais síndrome pseudobulbar etc Nesse senti do o riso patológico e o choro patológi co pathological laughter and crying fou rire ocorrem como episódios imotivados de um choro eou riso abrupto de curta duração de forma convulsiva associados geralmente à paralisia pseudobulbar vas cular à esclerose lateral amiotrófica à es clerose múltipla ou às lesões vasculares bi laterais ou difusas Poeck 1985 Ambivalência afetiva É o termo cunhado por Bleuler para des crever sentimentos opostos em relação a um mesmo estímulo ou objeto sentimen tos que ocorrem de modo absolutamente simultâneo Assim o indivíduo sente ao mesmo tempo ódio e amor rancor e cari nho por alguém O poeta romano Catulo 8754 aC diz Odeio e amo Por quê você quer saber Não sei mas sinto assim e me atormenta A ambivalência afetiva ocorrendo de forma radical e intensa foi descrita por Bleuler para caracterizar um aspecto im portante da experiência afetiva de pacien tes esquizofrênicos Ela indicaria um pro cesso de cisão radical do Eu de desarmo nia profunda das vivências psíquicas A essa desarmonia intrapsíquica fundamental na esquizofrenia o psiquiatra vienense Erwin Stransky 1904 1987 denominou ataxia ou incoordenação intrapsíquica Neotimia É a designação para sentimentos e expe riências afetivas inteiramente novos viven ciados por pacientes em estado psicótico São afetos muito estranhos e bizarros para a própria pessoa que os experimenta Faz parte da experiência peculiar e radicalmen te diferente da esquizofrenia Lópes Ibor 1970 denominou esquizoforia um tipo de experiência afetiva radicalmente nova ameaçadora e estranha dos pacientes esquizofrênicos no período que antecede o surgimento da revelação delirante Medo A rigor o medo não é uma emoção pato lógica mas uma característica universal dos animais superiores e do homem Tra tase do estado de progressiva inseguran ça e angústia de impotência e invalidez crescentes ante a impressão iminente de que sucederá algo que o indivíduo quer evi tar o que progressivamente se considera A labilidade e a in continência afetiva podem ocorrer em quadros de depres são ou mania esta dos graves de ansie dade e esquizofrenia Devese sempre lem brar que tanto a la bilidade como a in continência afetiva são sintomas que po dem estar associados a quadros psicoor gânicos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 171 menos capaz de fa zer Mira y López 1974 divide o me do em seis fases de acordo com o grau de extensão e imen sidão que nele al cançam as manifes tações de inativa ção São elas 1 Prudência 2 Cautela 3 Alarme 4 Ansiedade 5 Pânico medo intenso 6 Terror medo intensíssimo Fobias São medos determinados psicopatolo gicamente desproporcionais e incompatí veis com as possibilidades de perigo real oferecidas pelos desencadeantes chama dos de objetos ou situações fobígenas As sim o indivíduo tem um medo terrível e desproporcional de entrar em um eleva dor de gatos ou de contato com pessoas desconhecidas No indivíduo fóbico o con tato com os objetos ou situações fobígenas desencadeia muito freqüentemente in tensa crise de ansie dade A fobia sim ples é o medo inten so e desproporcio nal de determina dos objetos geral mente pequenos ani mais barata sapo cachorro etc Já a fobia social é o me do de contato e in teração social prin cipalmente com pessoas pouco familiares ao indivíduo e em situações nas quais o pa ciente possa se sentir examinado ou criti cado por tais pessoas proferir aulas ou con ferências ir a festas encontros etc Por sua vez a agorafobia é o medo de espaços amplos e de aglomerações como estádios cinemas supermercados Incluise na agorafobia o medo de ficar retido em con gestionamentos A claustrofobia é o medo de entrar e ficar preso em espaços fecha dos como elevadores salas pequenas tú neis etc Há além dessas quatro formas mais comuns de fobia um número enor me de subtipos de fobia classificados de acordo com o objeto ou a situação fobígena Pânico É uma reação de medo intenso de pavor relacionada geralmente ao perigo imagi nário de morte iminente descontrole ou desintegração O pânico se manifesta qua se sempre como crises de pânico Estas são crises agudas e intensas de ansiedade acompanhadas por medo intenso de mor rer ou de perder o controle e de acen tuada descarga au tonômica taquicar dia sudorese etc As crises caracteri zamse pelo início abrupto de uma sen sação de grande pe rigo e desejo de fu gir ou escapar da si tuação Ocorrem sin tomas somáticos au tonômicos decor rentes da ansiedade intensa como pal pitações sudorese fria tremores parestesias principalmen te formigamentos nos lábios eou ponta dos dedos sensação de falta de ar des conforto respiratório dor ou desconforto no peito náusea sensação da cabeça ficar Mira y López 1974 divide o medo em seis fases de acor do com o grau de ex tensão e imensidão que nele alcançam as manifestações de inativação Fobia social é o me do de contato e in teração social prin cipalmente com pes soas pouco familia res ao indivíduo e em situações nas quais o paciente possa se sentir examinado ou criticado por tais pes soas proferir aulas ou conferências ir a fes tas encontros etc As crises de pânico são crises agudas e intensas de ansieda de acompanhadas por medo intenso de morrer ou de perder o controle e de acen tuada descarga auto nômica taquicardia sudorese etc As crises caracterizam se pelo início abrup to de uma sensação de grande perigo e desejo de fugir ou escapar da situação Paulo Dalgalarrondo 172 leve medo de perder o controle ou enlou quecer medo de morrer ou de ter um ata que cardíaco e em alguns casos desperso nalização eou desrealização O paciente freqüentemente relata que tinha a nítida sensação de que iria morrer perder o con trole ou ter um ataque do coração As cri ses duram alguns minutos e tendem a re petirse com periodicidade variável As cri ses podem ocorrer após a exposição a de sencadeantes contato com situações ou objetos fobígenos morte de pessoa próxi ma significativa estresse intenso etc mas em muitos casos não se consegue identificar o fator desencadeante Segundo Pereira 1997 na base da crise de pânico estaria o sentimento pri mário de desamparo Hilflosigkeit de não poder sentir o acolhimento básico o apoio implícito que fundamenta o sentimento de segurança tácita que a criança tem diante do adulto que a cuida geralmente a mãe Devese ressaltar que não é apenas a falta de apoio que é angustiante mas sobretu do o caráter desorganizador das tensões libidinais para as quais não é possível qual quer satisfação fora do acolhimento da mãe Alguns sentimentos e emoções consi derados normais podem ter implicações Quadro 164 Semiotécnica da afetividade Humor ansioso Sentese nervosoa Sentese agoniadoa Com inquietação interna Sente angústia ou ansiedade Sente medos ou temores Sentese tensoa Tem dificuldades para relaxar Tem dificuldades para se concentrar Tem insônia Sente dores de cabeça dores nas costas etc Tem taquicardia falta de ar Humor irritado Você tem se irritado com mais facilidade que antes Os ruídos da televisão de pessoas falando de buzinas etc oa incomodam muito As crianças oa incomodam Tem discutido ou brigado com facilidade Às vezes acha que vai explodir Os nervos estão à flor da pele Tem às vezes vontade de matar ou esganar alguém Humor triste apático ou inibido Você tem se sentido triste ou melancólicoa Desanimadoa As coisas que lhe davam prazer agora lhe são indiferentes Sentese cansadoa sem energia Sentese fracoa Não se alegra com mais nada Perdeu ou aumentou o apetite ou o sono Perdeu o interesse pelas coisas Tem vontade de sumir ou morrer Sente que não tem mais saída desesperança Sente tédio Realizar as tarefas rotineiras passou a ser um grande fardo para você Prefere se isolar não receber visitas Sente um vazio por dentro Às vezes sentese como se estivesse mortoa Humor hipertímico alegre Sentese mais alegre que o comum Mais dispostoa Tem nos últimos dias mais vontade de falar e andar que geralmente Sentese mais forte Mais poderosoa Sente o tempo passar mais rápido Tem muitos amigos Eles são importantes Tem propriedades ou é uma pessoa influente Você se acha inteligente Achase uma pessoa especial Verificar se as alterações do humor são mais freqüentes e intensas pela manhã à tarde ou à noite Perguntar há quanto tempo o paciente tem esses sintomas o que os desencadeou o que os faz piorar ou melhorar Emoções e sentimentos Verificar o padrão de reações emocionais do paciente reações emocionais intensas ou atenuadas fáceis ou difíceis de serem desencadeadas rápidas e superficiais ou profundas e duradouras etc Investigar que sentimentos predominantes o paciente tem pelas pessoas significativas de seu convívio Perguntar por exemplo Você tem muitos amigos Você os vê com que freqüência Como você se dá com seus familiares Você tem relacionamentos íntimos com amigos ou parentes Como são esses relacionamentos Tem inimigos ou pessoas que odeia Como isso começou Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 173 psicopatológicas con forme a intensidade e o contexto no qual surgem e se desen volvem Vale ressal tar aqui a inveja e o ciúme O ciúme é um fenômeno emo cional complexo no qual o indivíduo sen te receio medo tristeza ou raiva diante da idéia sensação ou certeza de que a pessoa amada gosta mais de outra pessoa ou ob jeto e pode aban donálo ou preteri lo O ciúme de in tensidade extrema desprovido de críti ca é difícil de ser di ferenciado do delí rio de ciúmes Silva 1997 A inveja por sua vez é a sensação de desconforto raiva e angústia diante da constatação de que outra pessoa possui objetos qualidades relações que o indi víduo gostaria de ter mas não tem Pode ser importante fonte de sofrimento em in divíduos imaturos extremamente neu róticos e com transtornos da personali dade Além disso a inveja intensa pode ter efeitos devastadores nas relações inter pessoais Finalmente cabe indicar que um dos melhores trabalhos de orientação fenome nológica sobre a afetividade é o Esboço de uma teoria das emoções de JeanPaul Sartre 19391965 Além disso devese ressal tar a excelente e aprofundada revisão so bre a psicologia e psicopatologia da afeti vidade denominada Teoria de los sentimien tos publicada pelo professor espanhol Carlos Castilla Del Pino 2003 Questões de revisão Quais são os cinco tipos básicos de vivências afetivas Caracterizeos Discuta a oposição entre emoção e razão na tradição do pensamento ocidental Retomando a teoria de JamesLange o que você pode dizer a respeito da relação entre as emoções e as reações do sistema nervoso periférico Quais os pontos positivos e negativos desta teoria O que propõem PapezMacLean e Gray a esse respeito Estabeleça um paralelo entre as concepções teóricas de Freud e Melanie Klein acerca da afetividade Caracterize as alterações do humor distimia hipertimia puerilidade e irritabilidade patológica Estabeleça a diferença entre ansiedade angústia e medo Quais os tipos de angústia segundo algumas correntes teóricas da psicopatologia Caracterizeos Estabeleça a diferença entre os vários tipos de alterações das emoções e dos senti mentos Alguns sentimentos e emoções considera dos normais podem ter implicações psi copatológicas con forme a intensidade e o contexto no qual surgem e se desen volvem O ciúme de intensi dade extrema des provido de crítica é difícil de ser diferen ciado do delírio de ciúmes Paulo Dalgalarrondo 174 A vontade é uma di mensão complexa da vida mental relacio nada intimamente com as esferas ins tintiva afetiva e in telectiva Leben é o princípio universal do esforço instintivo pelo qual todo ser realiza o tipo da sua espécie e luta contra os outros seres para manter a forma de vida que é a sua Em sua principal obra O mundo como vonta de e representação 1819 1974 ele afir ma que a vontade considerada puramen te em si mesma não conhece e é apenas um impulso cego e irresistível Nietzsche 18441900 contrapõe a razão à vontade e considera a força motriz universal do de senvolvimento a luta pela existência que se converte em vontade de poder Wille zur Macht Para a corren te filosófica denomi nada existencialis mo o conflito entre livre arbítrio e de terminismo é uma das questões mais fundamentais para o ser humano É o con flito entre a liberdade e a responsabilida de de decidir que destino tomar e as con DEFINIÇÕES BÁSICAS A vontade é uma di mensão complexa da vida mental re lacionada intima mente com as esfe ras instintiva afeti va e intelectiva que envolve avaliar jul gar analisar decidir bem como com o con junto de valores princípios hábitos e nor mas socioculturais do indivíduo Não é pon to pacífico se a vontade depende mais da esfera instintiva de forças inconscientes da esfera afetiva de valores culturais ou de componentes intelectuais conscientes Alguns autores identificam a vontade ao desejo consciente ou inconsciente A vontade é tema central de alguns filósofos como Schopenhauer Nietzsche e Kant Para Schopenhauer 17881860 a essência do mundo é a vontade cega e irra cional a vontade para a vida Wille zum O conflito entre livre arbítrio e determi nismo é uma das questões mais fun damentais para o ser humano 17 A vontade a psicomotricidade e suas alterações As borboletas O pássaro engaiolado contempla malícia em seus olhos Haikai de Issa 17631827 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 175 tingências da vida que nos arrastam de um lado para outro O instinto é definido como um modo relativamente organizado fixo e comple xo de resposta comportamental de determi nada espécie que por meio dela pode so breviver melhor em seu ambiente natural Geralmente envolve um conjunto de res postas e comportamentos herdados que apenas com modificações superficiais ser ve sempre à adaptação do organismo p ex as reações e os comportamentos asso ciados à fome os instintos de sobrevivên cia etc Em psicanálise definese pulsão como um conjunto de elementos inatos in conscientes de origem parcialmente bio lógica e parcialmente psicológica que mo vem o sujeito em direção à vida ou à mor te p ex a pulsão sexual e a pulsão de morte O desejo é um querer um anseio um apetite de natureza consciente ou in consciente que visa sempre algo que busca sempre a sua satisfação Os dese jos diferenciamse das necessidades pois estas são fixas e inatas independentes da cultura e da his tória individual enquanto aqueles são mó veis moldados e transformados social e his toricamente A inclinação por sua vez é a tendência a desejar buscar gostar etc intimamente relacionada à personalidade do indivíduo duradoura e estável que in clui tanto aspectos afetivos como volitivos Tratase de algo constitutivo do indivíduo e é em certa proporção de natureza ge nética A psicologia clássica e a contemporâ nea utilizam com muita freqüência o constructo motivação A partir dele bus case estudar os fatores que energizam e moldam os comportamentos Também pela motivação investi gase como o com portamento é ini ciado dirigido e sustentado Para a psicologia contem porânea a motiva ção é tanto intenci onal estimula e ori enta as ações como reguladora permite ao sujeito controlar seu comportamento e o dos outros Gazzaniga Heatherton 2005 ATO VOLITIVO OU ATO DE VONTADE Para Nobre de Melo 1979 o ato volitivo ou ato de vontade é traduzido pelas ex pressões típicas do eu quero ou eu não quero que caracterizariam a vontade hu mana sensu strictu Distinguemse também os motivos ou razões intelectuais que in fluem sobre o ato volitivo dos móveis ou influências afetivas atrativas ou repulsivas que pressionam a decisão volitiva para um lado ou para outro O ato volitivo se dá de forma geral como um processo o chamado processo volitivo no qual se distinguem quatro eta pas ou momentos fundamentais e em ge ral cronologicamente seguidos Processo volitivo 1 A fase de intenção ou propósi to na qual se esboçam as tendên cias básicas do indivíduo suas in clinações e interesses Nesse mo mento impulsos desejos e temo res inconscientes exercem influên cia decisiva sobre o ato volitivo muitas vezes imperceptíveis para o próprio indivíduo Para a psicologia contemporânea a motivação é tanto in tencional estimula e orienta as ações co mo reguladora per mite ao sujeito con trolar seu comporta mento e o dos ou tros O desejo é um que rer um anseio um apetite de natureza consciente ou in consciente que visa sempre algo que busca sempre a sua satisfação Paulo Dalgalarrondo 176 2 A fase de deliberação que diz respeito à ponderação consciente levandose em conta tanto os mo tivos como os móveis implicados no ato volitivo O indivíduo faz uma análise básica do que seria positivo ou negativo favorável ou desfavorável benéfico ou maléfi co em sua decisão É um momen to de apreciação consideração dos vários aspectos e das implicações de determinada decisão 3 A fase de decisão propriamente dita é o momento culminante do processo volitivo instante que de marca o começo da ação no qual os móveis e os motivos vencidos dão lugar aos vencedores 4 A fase de execução constitui a etapa final do processo volitivo na qual os atos psicomotores simples e complexos decorrentes da deci são são postos em funcionamen to a fim de realizar e consumar aquilo que mentalmente foi deci dido e aprovado pelo indivíduo O ato de vontade pautado por essas quatro fases em que ponderação análise e reflexão precedem a execução motora é denominado ação voluntária COMPORTAMENTO MORAL AGRESSIVIDADE E FUNCIONAMENTO CEREBRAL Nos últimos anos vários pesquisadores têm identificado estruturas cerebrais relaciona das a processos psicológicos envolvidos em julgamentos e comportamentos morais O neuropsicólogo Marc Hauser e o neurolo gista Antonio Damasio identificaram que pacientes com lesões no córtex préfrontal ventromedial demonstravam menos em patia compaixão culpa vergonha e arre pendimento quando tomavam decisões que embora utilitá rias causavam dano a alguém mesmo sendo a uma pessoa próxima Além disso duas estruturas ce rebrais têm sido re lacionadas aos com portamentos impul sivos e à agressi vidade Hollander Posner Cherkasky 2006 o hipotálamo na região anterior dorsomedial e ventromedial e a amígdala a estimulação da amígdala em gatos pode dependendo do estado de temperamento preexistente no animal produzir agres sividade ou comportamento dócil Final mente tem sido identificada hiperatividade neural nos córtices orbitofrontal do cín gulo anterior e do corpo estriado circuito frontoestriado em pacientes com compul sões Miguel Rauch Jenike 1998 ATOS VOLITIVOS COMPORTAMENTOS MORAIS E VARIABILIDADE CULTURAL Segundo Marc Hauser 2007 o Homo sapiens foi equipado pela evolução com a capacidade de fazer julgamentos morais e realizar atos de vontade seguindo algu mas regras univer sais Quadro 171 Capacidades como a de distinguir entre uma ação intencio nal e uma acidental ou o valor atribuído a uma ação prote tora ou destrutiva sobre alguém próxi mo ou distante seriam elementos univer sais ancorados no cérebro adquiridos pela espécie ao longo da evolução e também presente em outros primatas A seguir apresentase uma série de comportamen Nos últimos anos vários pesquisadores têm identificado es truturas cerebrais relacionadas a pro cessos psicológicos envolvidos em julga mentos e comporta mentos morais O Homo sapiens foi equipado pela evolu ção com a capacida de de fazer julga mentos morais e rea lizar atos de vontade seguindo algumas regras universais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 177 tos e valores com implicações morais que seriam universais da espécie humana ou seja estariam presentes em quase todas as culturas ALTERAÇÕES DA VONTADE Hipobuliaabulia Pacientes com hipobuliaabulia apresen tam diminuição ou até abolição da ativi dade volitiva O indivíduo refere que não tem vontade para nada sentese mui to desanimado sem forças sem pique Geralmente a hipo buliaabulia encon trase associada à apatia indiferença afetiva à fadiga fá cil à dificuldade de decisão tão típicas dos depressivos graves A abulia não se confunde com a ata raxia que é um estado de indiferença volitiva e afetiva desejada e buscada ativa mente pelo indivíduo Tratase aqui do esta do de imperturbabilidade almejada por místicos ascetas e filósofos da chamada es cola estóica A busca voluntária ativa de libertação por meio desse estado de des preendimento é bemexemplificada por esta poesia Não penses nas coisas que se foram e passaram pensar no que passou é aflição inútil Não penses no que há de suceder pensar no futuro é impaciência vã É melhor que de dia sentes como um paletó na cadeira que de noite deites como uma pedra no leito Quando vem o jantar abre a boca fecha os olhos quando vem o sono e o sonho Po Chu Yi poeta chinês da Dinastia Tang 618960 Quadro 171 Comportamentos volitivos e valores morais propostos por Brown 1991 como possivelmente presentes em quase todas as culturas Regulação sexual Resistência a abuso de poder e dominância Ritos de passagem Rituais Rituais fúnebres Sanções por crimes contra a coletividade Sentimentos morais com alcance efetivo limitado Status de parentesco e por idade Tabus Tabus alimentares e na fala Trocas recíprocas Dominânciasubmissão Estupro proscrito alguma forma de normatização Etiqueta Etnocentrismo Julgar os outros Identidade coletiva Lei direitos e obrigações Prevenção ou abstenção do incesto Manipulação de relações sociais Preferência pelos próprios filhos e parentes próximos Proscrição de algumas formas de violência e prescrição de outras Regras de herança Regras de parentesco Assistência a crianças Conceito de justiça e eqüidade Compartilhar alimentos Complexo de Édipo Cooperação Cópula preferencialmente praticada na privacidade Crença no sobrenatural Dar presentes Distinção entre bom e mau Distinção entre certo e errado Distinção entre falso e verdadeiro Distinção entre pertencentes e nãopertencentes ao grupo Divisão do trabalho por sexo e idade Geralmente a hipo buliaabulia encontra se associada à apatia indiferença afetiva à fadiga fácil à difi culdade de decisão tão típicas dos de pressivos graves Paulo Dalgalarrondo 178 ATOS IMPULSIVOS E ATOS COMPULSIVOS A diferenciação básica em termos de dis túrbios da vontade é entre o ato impulsivo e o compulsivo Ato impulsivo Em oposição à ação voluntária há os atos impulsivos que são uma espécie de curto circuito do ato voluntário da fase de in tenção à fase de exe cução O ato impul sivo abole abrupta mente as fases de in tenção deliberação e decisão em fun ção tanto da intensidade dos desejos ou temores inconscientes como da fragilida de das instâncias psíquicas implicadas na reflexão na análise na ponderação e na contenção dos im pulsos e dos desejos Os impulsos pato lógicos são tipos de atos impulsivos nos quais predominam as ações psicomo toras automáticas sem reflexão pon deração ou decisão prévias de tipo ins tantâneo e explosivo Eles também se ca racterizam pela incoercibilidade ou seja são incontroláveis revisão em Herpertz Sass 1997 O ato impulsivo apresenta as seguin tes características 1 É realizado sem fase prévia de intenção deliberação e decisão 2 É realizado de modo geral de for ma egossintônica O indivíduo não percebe tal ato como inade quado não tenta evitálo ou adiá lo O ato impulsivo freqüentemen te não é contrário aos valores mo rais e desejos de quem o pratica 3 É geralmente associado a impul sos patológicos de natureza in consciente ou à incapacidade de tolerância à frustração e neces sária adaptação à realidade obje tiva Da mesma forma o indivíduo dominado pelo ato impulsivo ten de a desconsiderar os desejos e as necessidades das outras pessoas O ato compulsivo ou compulsão difere do ato impulsivo por ser reconheci do pelo indivíduo como indesejável e ina dequado assim co mo pela tentativa de refreálo ou adiálo A compulsão é ge ralmente uma ação motora complexa que pode envolver desde atos compul sivos relativamente simples como co çarse picarse arranharse até rituais compulsivos complexos como tomar ba nho de forma repetida e muito ritualizada lavar as mãos e secarse de modo estereo tipado por inúmeras vezes seguidas etc Os atos e os rituais compulsivos apresentam as seguintes características 1 Há a vivência freqüente de des conforto subjetivo por parte do indivíduo que realiza o ato com pulsivo 2 São egodistônicos isto é expe rienciados como indesejáveis con trários aos valores morais e an seios de quem os sofre 3 Há a tentativa de resistir ou pelo menos adiar à realização do ato compulsivo 4 Há a sensação de alívio ao reali zar o ato compulsivo alívio que O ato impulsivo abole abruptamente as fa ses de intenção deli beração e decisão Os impulsos patoló gicos são tipos de atos impulsivos nos quais predominam as ações psicomotoras automáticas sem re flexão ponderação ou decisão prévias de tipo instantâneo e explosivo O ato compulsivo ou compulsão difere do ato impulsivo por ser reconhecido pelo in divíduo como inde sejável e inadequado assim como pela ten tativa de refreálo ou adiálo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 179 logo é substituído pelo retorno do desconforto subjetivo e pela ur gência em realizar novamente o ato compulsivo 5 Ocorrem freqüentemente associa dos a idéias obsessivas muito de sagradáveis representando muitas vezes tentativas de neutralizar tais pensamentos O indivíduo tem um pensamento obsessivo desa gradável como a idéia de que é impuro ou contaminado sente então a necessidade de lavarse compulsivamente e isso alivia de forma transitória os pensamentos de ser contaminado Logo após o alívio os pensamentos obsessivos retornam à consciência do indiví duo e ele sentese novamente for çado a realizar o ato compulsivo neutralizador Tipos de impulsos e compulsões patológicas Impulsos e compulsões agressivas auto ou heterodestrutivas Automutilação É o impulso ou compulsão seguido de comporta mento de autolesão voluntária São pacientes que produzem escoria ções na pele e nas mucosas furam os braços com pregos e pedaços de vidro arrancam os cabelos tricoti lomania etc As automutilações le ves e moderadas são observadas em indi víduos com trans torno da personali dade borderline na queles com transtor no obsessivocom pulsivo e em alguns deficientes mentais As formas mais gra ves de automutilação em psiquia tria são a autoenucleação extra ção do próprio olho e a autoam putação do pênis que ocorrem em pacientes psicóticos geralmente esquizofrênicos em estado alucina tóriodelirante e indivíduos com psicoses tóxicas produzidas por alucinógenos Frangofilia Impulso patológico de destruir os objetos que circun dam o indivíduo Está associado geralmente a estados de excita ção impulsiva intensa e agressi va Ocorre nas psicoses princi palmente esquizofrenia e mania em alguns quadros de intoxica ção por psicotrópicos em indiví duos com transtornos da perso nalidade explosiva borderline sociopática etc e em alguns de ficientes mentais Piromania É o impulso de atear fogo a objetos prédios lugares etc Ocorre principalmente em in divíduos com transtornos da per sonalidade O impulso e o ato suicida parecem ocorrer em todas as culturas Há em mui tos pacientes ansiosos e deprimidos o de sejo de morrer e de desaparecer Gosta ria de dormir ou apagar por um tempo Tal impulso ocorre quase sempre associa do a outros sintomas mentais e condições gerais como humor depressivo desesperan ça ansiedade intensa desmoralização crônica dor ou dis funções orgânicas crônicas Sempre que o examinador encontrar um pa ciente deprimido cronicamente ansio so e hostil desmo ralizado sem pers pectivas deve inves As formas mais gra ves de automutilação em psiquiatria são a autoenucleação extração do próprio olho e a autoampu tação do pênis que ocorrem em pacien tes psicóticos Sempre que o exami nador encontrar um paciente deprimido cronicamente ansio so e hostil desmora lizado sem perspec tivas deve investigar detidamente os im pulsos suicidas Paulo Dalgalarrondo 180 Quadro 172 Fatores protetores e de risco para o suicídio Fatores de risco para o suicídio Fatores protetores de suicídio Boa saúde física e mental Gênero feminino Ter perspectivas futuras habilidades profissio nais e educacionais Bons e intensos vínculos sociais Ser casado e ter filhos Pertencer a uma religião e praticála Ter medo de atos violentos Ter emprego Depressão moderada ou grave Gênero masculino Desesperança falta de perspectivas sensação de fracasso pessoal Morar sozinho não ter família ou vínculos sociais Separações recentes doa namoradoa esposoa amante etc História de tentativas ou ameaças suicidas recentes Dor doenças físicas ou déficits funcionais crônicos Idade adolescentes homens de meiaidade e idosos Fácil acesso a meios violentos revólveres altura venenos fármacos potencialmente perigosos etc Esquizofrenia alcoolismo e dependência de substâncias suicídio tipo balanço existencial personalidade borderline Traços autodestrutivos e impulsivos Quadro 173 Semiotécnica da ideação e do impulso suicida A ideação os impulsos e os planos suicidas devem ser sempre investigados no caso de mínima suspeita O tema deve ser tratado como algo delicado e pessoal de modo circunspecto mas franco Após contato inicial inquirir de modo que seja mais fácil para o paciente falar sobre o tema começando a perguntar sobre o desejo de desaparecer de sair de cena de dormir para sempre até o desejo definido de se matar O paciente potencialmente suicida sentese muitas vezes aliviado por poder falar sobre o tema Perguntar por exemplo Às vezes você se sente tão mal que gostaria de desaparecer dormir muito tempo ou não mais viver Prosseguir então avaliando idéias claramente suicidas planos suicidas Pensa em terminar com a sua vida Já fez alguma coisa no sentido de realizar tais idéias Verificar se o paciente pensa em adquirir ou já comprou veneno remédios uma corda um revólver etc Verificar se o paciente tem outros sentimentos idéias ou atos autodestrutivos Perguntar se já tentou o suicídio alguma vez Ficar atento a pacientes que 1 Tentaram o suicídio recentemente nos últimos meses ou anos e continuam com graves problemas 2 Estavam muito deprimidos e melhoram subitamente pois tal melhora pode resultar em finalmente ter se decidido a cometer o suicídio e assim livrarse do sofrimento 3 Embora neguem o impulso suicida comportamse de forma muito autodestrutiva revelando o seu potencial suicida 4 Resolvem seus negócios vendem pertences fazem testamento etc sem motivo aparente Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 181 tigar detidamente os impulsos suicidas Hawton 1987 Os grupos diagnósticos Eixo 1 que mais freqüentemente envolvem o impulso e a ideação grave de suicídio são depres são maior dependência de álcool esquizo frenia distimias e transtornos da adapta ção do tipo depressivo Já os transtornos da personalidade Eixo 2 que mais apre sentam a ideação suicida grave são bor derline dependente esquizóide histriônica e de evitação Ferreira de Castro et al 1998 Impulsos e compulsões relacionados à ingestão de substâncias ou alimentos Tais impulsos estão presentes em algumas formas de abuso de substâncias nas quais o uso do agente psicoativo se caracteriza por grande impulsividade Dipsomania Ocorre como impulso ou compulsão periódica para inges tão de grandes quantidades de ál cool O indivíduo bebe seguidamen te até ficar inconsciente a crise é su perada voltando o paciente à situa ção anterior havendo geralmente amnésia retrógrada para o ocorrido Atualmente temse utilizado o ter mo binge drinking para a ingestão de grandes quantidades de álcool Já a bulimia é o impulso irresistível de ingerir rapidamente grande quan tidade de alimentos muitas vezes doces chocolate etc em geral como ataque à geladeira Após a in gestão rápida o pa ciente bulímico sen tese culpado com medo de engordar e induz vômitos ou to ma laxativos Potomania É a compulsão de be ber água ou outros líquidos sem que haja sede exagerada Difere da polidipsia pois nesta o indivíduo sente sede exagerada geralmente devido a alterações metabólicas em seu organismo A potomania é ob servada em esquizofrênicos crôni cos podendo acarretar complica ções metabólicas como hipona tremia e intoxicação por excesso de água Atos e compulsões relacionados ao desejo e comportamento sexual São diversos os atos impulsivos e com pulsivos de natureza sexual Foram classi camente descritos como perversões sexuais preferindose atualmente os termos atos impulsivos e compulsões sexuais pois a designação perversão acabou ganhando conotação moral e de valor na linguagem comum O fetichismo é o impulso e o de sejo sexual concentrado em ou ex clusivamente relacionado a partes da vestimenta ou do corpo da pes soa desejada O exibicionismo é o impulso de mostrar os órgãos genitais geralmente contra a von tade da pessoa que observa O ato de mostrar já é suficiente para o indivíduo obter prazer ele não busca contato sexual direto com a pessoa para a qual se exibe O voyeurismo é o impulso de obter prazer pela observação visual de uma pessoa que está tendo relação sexual ou simplesmente está nua ou se despindo A pedofilia é o desejo sexual por crianças ou púberes do sexo oposto já a pede rastia é o desejo sexual por crian ças ou adolescentes do mesmo Bulimia é o impulso irresistível de ingerir rapidamente grande quantidade de ali mentos muitas ve zes doces chocola te etc em geral como ataque à ge ladeira seguido de vômitos voluntários Paulo Dalgalarrondo 182 sexo e a gerontofilia é o desejo sexual por pessoas consideravel mente mais velhas que o indivíduo Estes últimos se encaixam na cha mada cronoinversão do desejo se xual A zoofilia ou bestialismo é o desejo sexual dirigido a animais a necrofilia ou vampirismo a ca dáveres e a coprofilia é a busca do prazer com o uso de excre mentos no ato sexual A ninfomania é o desejo sexual quantitativamente muito aumenta do na mulher e a satiríase em ní vel muito aumentado no homem Esses aumentos patológicos do de sejo sexual ocorrem principalmen te em indivíduos em fase maníaca do transtorno bipolar Não é rara a compulsão à mas turbação vivencia da como intensa ne cessidade de reali zar atividade mas turbatória repetiti va até mesmo pra ticada com despra zer Outra compul são sexual observá vel na clínica é a compulsão a uti lizar roupas íntimas do sexo oposto sobretudo entre homens que sentem compulsão a usar lin gerie a vestirse em segredo como uma mulher Tais indivíduos não são necessariamente homossexuais ou transexuais São conhecidas também as compulsões a utilizar clistéres repetidamente e a intro duzir objetos como lâmpadas po tes de vidro garrafas etc no ânus ou na vagina Outros impulsos e compulsões Poriomania É o impulso e o com portamento de andar a esmo via jar desaparecer de casa ganhar o mundo como se diz na lingua gem popular Ocorre em pacientes esquizofrênicos às vezes por ima ginar que está sendo perseguido e precisar sumir do mapa em pes soas com quadros psicoorgânicos e nos deficientes mentais etc Cleptomania ou roubo patológico É o ato impulsivo ou compulsivo de roubar precedido geralmente de intensa ansiedade e apreensão que apenas se alivia quando o in divíduo rea liza o roubo O valor eco nômico do objeto rou bado não é o mais im portante O fundamen tal é o ato de roubar e a excitação e o prazer que isso pro duz no indivíduo Uma forma fre qüente de roubo patológico é aque la caracterizada por pequenos fur tos em supermercados e lojas de departamentos shoplifting Em bora no passado esse problema tenha sido verificado mais entre garotas adolescentes menores de 18 anos tem havido aumento en tre adultos jovens do sexo mascu lino em geral desempregados e so cialmente desmoralizados Um ter ço dos assaltantes apresenta algum diagnóstico psiquiátrico com mais freqüência neuroses transtornos psicossomáticos e transtornos da personalidade e eventualmente psicoses e déficit mental Sims 1995 Jogo patológico É a compulsão por jogos de azar fazer apostas especular com dinheiro apesar de Não é rara a compul são à masturbação vivenciada como in tensa necessidade de realizar atividade masturbatória repe titiva até mesmo praticada com des prazer Cleptomania ou rou bo patológico é o ato impulsivo ou com pulsivo de roubar precedido geralmen te de intensa ansie dade e apreensão que apenas se alivia quando o indivíduo realiza o roubo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 183 prejuízos financeiros e sociais per cebidos pelo sujeito Abreu et al 2008 Compulsão por comprar É um tipo de compulsão observado mais freqüentemente nas últimas déca das O indivíduo sente necessida de premente de comprar objetos roupas livros CDs etc Compra de forma compulsiva sem observar a utilidade e sem ter necessidade ou poder utilizar adequadamente tais objetos No momento em que rea liza a compra sente um certo alí vio que geralmente é de curta du ração seguindose sentimentos de culpa e arrependimento Compulsão por internet e video games Recentemente um núme ro crescente de pessoas passou a apresentar dependência grave pela internet jogos salas de batepapo sites eróticos e de compras etc Parecem ser jovens com baixa auto estima tímidos e com baixa proa tividade Abreu et al 2008 Negativismo É a oposição do in divíduo às solicitações do meio am biente Verificase uma resistência automática e obstinada a todos ou quase todos os pedidos que a equi pe médica ou a família faz ao pa ciente O indivíduo negase a cola borar nas condutas diagnósticas ou terapêuticas opõese ao contato nas tentativas de relacionamento interpessoal Na forma ativa ou seja no negativis mo ativo o pacien te faz o oposto ao so licitado na forma passiva ou negati vismo passivo o pa ciente simplesmente nada faz quando so licitado pelo am biente O mutismo como já mencionado é freqüen temente uma forma de negativismo verbal Observase o negativismo na esquizofrenia principalmente na forma catatônica associado à catalepsia e à flexibilidade cerá cea nos quadros depressivos gra ves em alguns pacientes grave mente neuróticos e em alguns transtornos da personalidade A sitiofobia é a recusa sistemática de alimentos geralmente revelando negativismo profundo O termo também é utilizado para designar a recusa de alimentos associada a quadros delirantes persecutórios delírio de envenenamento ou depressivos graves Obediência automática É o opos to ao negativismo Nesse caso o in divíduo obedece automaticamente como um robô teleguiado às soli citações de pessoas que entrem em contato com ele Há pro funda alte ração da ati vidade voli tiva na qual o indivíduo perde a au tonomia e a capacidade de condu zir seus atos volitivos Fenômenos em eco ecopraxia ecolalia ecomimia ecografia Neste caso o indivíduo repete de forma automática durante a entre vista os últimos atos do entrevis tador suas palavras ou sílabas rea ções mímicas ou escrita Os fenô menos em eco revelam acentuada perda do controle da atividade vo luntária e sua substituição por atos automáticos sugeridos pelo am biente circundante Ocorrem na es No negativismo ativo o paciente faz o opos to ao solicitado na forma passiva ou ne gativismo passivo o paciente simplesmen te nada faz quando solicitado pelo am biente A obediência auto mática é o oposto ao negativismo Nesse caso o indivíduo obe dece automaticamen te como um robô te leguiado às solicita ções de pessoas que entrem em contato com ele Paulo Dalgalarrondo 184 quizofrenia catatônica e nos qua dros psicoorgânicos Automatismo O termo automa tismo apresenta alguns significados diferentes que embora parecidos têm algumas especificidades Por um lado referese aos sintomas psicomotores movimentos de lábi os língua e deglutição abotoarde sabotoar a roupa deambular a esmo etc associados à crise epi léptica do tipo parcial complexa na qual há alteração do nível de cons ciência geralmente acompanhada de automatismos psicomotores De outro há o termo automatismo psíquico desenvolvido principal mente por Pierre Janet 1886 para quem o automatismo representa o surgimento de pensamentos repre sentações lembranças e comporta mentos apenas muito precariamen te controlados pela atenção volun tária e pelos desejos conscientes do indivíduo As forças voluntárias do comportamento decaem deixando eclodir elementos psíquicos primi tivos espontâneos automáticos O automatismo mental descrito pelo psiquiatra francês Clérambault 1920 1995 referese a fenôme nos psíquicos sentidos pelo pacien te mas nãoreconhecidos por ele como provindo de sua personalida de por atribuílos a uma ação ex terna O doente se sente conduzido por forças e influências externas De modo geral os automatismos são decorrentes de estreitamento do campo da consciência ALTERAÇÕES DA PSICOMOTRICIDADE Assim como o ato motor é o componente fi nal do ato volitivo as alterações da psicomo tricidade freqüentemente são a expressão fi nal de alterações da volição Dessa forma optouse neste livro por abordar as alte rações da psicomo tricidade assim co mo as de uma série de sinais motores neuropsiquiátricos no mesmo capítulo que trata das alterações da vontade Dentre todas as alterações da psico motricidade a agitação psicomotora é uma das mais comuns Implica a acelera ção e exaltação de toda a atividade motora do indivíduo em geral secundária a ta quipsiquismo acentuado Comumente se associa à hostilidade e à heteroagressi vidade A agitação psicomotora é um sinal psicopatológico muito freqüente e relati vamente inespecífico sendo vista todos os dias nos serviços de emergência e interna ção Está associada a quadros maníacos episódios esquizofrênicos agudos quadros psicoorgânicos agudos por intoxicação com substâncias síndromes de abstinên cia traumas cranioencefálicos encefalo patias metabólicas etc quadros para nóides em deficientes mentais e em indiví duos com síndromes demenciais Por sua vez a lentificação psicomo tora reflete a lentificação de toda a ativi dade psíquica bradipsiquismo Toda a movimentação voluntária tornase lenta difícil pesada podendo haver período de latência entre uma solicitação ambiental e a resposta motora do paciente O que se denomina classicamente em psicopatologia de inibição psicomotora é um estado acentuado e profundo de lentificação psi comotora com ausência de respostas motoras adequadas sem que haja paralisias ou déficit motor primário Já o estupor é a perda de toda a ati vidade espontânea que atinge o indivíduo globalmente na vigência de um nível de consciência aparentemente preservado e de Assim como o ato motor é o compo nente final do ato volitivo as alterações da psicomotricidade freqüentemente são a expressão final de alterações da voli ção Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 185 capacidade sensóriomotora para reagir ao ambiente Envolve toda a atividade volun tária incluindo a comunicação verbal mu tismo nãoverbal mímica olhar gesticu lação e marcha Em geral o indivíduo em estupor fica res trito ao leito acor dado porém sem reagir de modo al gum ao ambiente Suas reações ficam como se estivessem congeladas o indi víduo chega a urinar e defecar no leito não se alimenta vo luntariamente e se lá deixado fatalmen te irá falecer Distinguemse quanto ao tônus muscular presente no quadro estu poroso os subtipos hipertônico com rigi dez muscular que é a forma mais freqüen te e hipotônico e flácido mais raro e ge ralmente associado a transtornos psicoor gânicos A catalepsia é um acentuado exage ro do tônus postural com grande redução da mobilidade passiva dos vários segmen tos corporais e com hipertonia muscular global de tipo plástico Na flexibilidade cerácea o indivíduo ou uma parte de seu corpo braço perna cabeça é colocado pelo examinador em determinada posição mesmo posições muito desconfortáveis e assim permanece como se fosse um ho mem de cera moldável por uma outra pes soa A catalepsia e a flexibilidade cerá cea são sintomas freqüentes na esqui zofrenia catatônica A cataplexia é a perda abrupta do tônus muscular ge ralmente acompa nhada de queda ao chão Está presente na narcolepsia crises recorrentes de sono tipo REM no indivíduo desperto Estereotipias motoras são repetições automáticas e uniformes de determinado ato motor complexo indicando geralmen te marcante perda do controle voluntário sobre a esfera motora O paciente repete o mesmo gesto com as mãos dezenas ou cen tenas de vezes em um mesmo dia Obser vamse as estereotipias motoras na esquizo frenia sobretudo nas formas crônicas e catatônicas assim como na deficiência mental O maneirismo é um tipo de estereo tipia motora caracterizada por movimen tos bizarros e repetitivos geralmente com plexos que buscam certo objetivo mesmo que esdrúxulo Tratase de alteração do comportamento expressivo mímica ges tos linguagem em que a harmonia nor mal do conjunto de gestos do indivíduo é substituída por posturas e movimentos es tranhos exagerados afetados ou bizarros O paciente pega a colher de modo muito próprio e realiza gestos bizarros para le var a comida à boca Ao falar com o enfer meiro gesticula faz caretas encolhe os ombros de modo peculiar faz rodopios com as mãos e movimenta a cabeça de forma afetada Os maneirismos ocorrem em es pecial na esquizofrenia predominante mente na forma catatônica em formas graves de histeria e na deficiência mental Do ponto de vista motor os tiques são atos coordenados repetitivos resultan tes de contrações súbitas breves e inter mitentes envolvendo geralmente um gru po de músculos que atua em suas relações sinérgicas normais Acentuamse muito com a ansiedade Os tiques geralmente são reflexos condicionados os quais surgiram associados a determinados estímulos emocionais ou físicos mantendose de for ma estereotipada como um movimento involuntário Podem ocorrer em indivídu os sem qualquer outra alteração mental e entre crianças ansiosas submetidas a O indivíduo em es tupor fica restrito ao leito acordado po rém sem reagir de modo algum ao am biente Suas reações ficam como se esti vessem congeladas o indivíduo chega a urinar e defecar no leito não se alimen ta voluntariamente A cataplexia é a per da abrupta do tônus muscular geralmen te acompanhada de queda ao chão Está presente na narco lepsia crises recor rentes de sono tipo REM no indivíduo desperto Paulo Dalgalarrondo 186 estresse Tiques múl tiplos motores eou vocais podem indi car a presença do transtorno de Tou rette Os tiques ocor rem com mais freqüência em crianças que em adultos Haerer 1992 Na conversão há o surgimento abrupto de sintomas físicos paralisias anestesias parestesias cegueira etc de origem psicogênica A conversão motora paralisias contraturas conversivas ataxias psicogênicas etc ocorre geralmente em situação estressante de ameaça ou confli to intrapsíquico ou interpessoal significa tivos para o indivíduo Por exemplo após discussão violenta com o marido a esposa passa a apresentarse paraplégica não con seguindo mais andar ou o marido após ser descoberta a sua infidelidade conjugal passa abruptamente a apresentar hemiple gia psicogênica Segundo a teoria psicana lítica a conversão expressa a represen tação simbólica de um conflito psíquico em termos de mani festações motoras ou sensoriais A conversão ocorre sobretudo na histe ria e no transtorno da personalidade histriônica ALTERAÇÕES DA MARCHA A marcha do paciente histérico é descri ta como irregular mutável bizarra poden do ter elementos de ataxia espasticidade e outras alterações mas raramente revela um padrão preciso e estável de determina da marcha neurológica Quadro 174 Há muitos movimentos supérfluos e balan cear exagerado de um lado para outro ar remessos das pernas e tremores das extre midades Temse a impressão de que o pa ciente está prestes a cair mas raramente ele cai a não ser na presença de outros Quando cai em geral não se machuca gra vemente O exame neurológico para tônus força muscular coordenação motora e re flexos estes principalmente pode estar normal Alguns pacientes histéricos apresen tam a camptocormia que é o caminhar com o tronco fletido para a frente Na hemiplegia histérica o paciente em geral arrasta o pé paralisado sobre o solo di ferentemente da marcha ceifante do hemi plégico orgânico que tem de fato uma paralisia espástica Os termos astasia e abasia foram muito utilizados no passado no contexto da histeria A abasia é a impossibilidade ou dificuldade para a marcha e a astasia a impossibilidade de ficar de pé quando não há razão orgânica para isso utilizase atualmente também o termo disbasia his térica Apresenta então astasiaabasia aquele paciente em geral com histeria que revela total ou parcial incapacidade de le vantarse e andar apesar de não apresen tar qualquer paralisia ou ataxia de origem orgânica A marcha de alguns pacientes esqui zofrênicos é marcadamente bizarra com maneirismos e estereotipias motoras va riadas Quando estão usando neurolépticos tradicionais alguns pacientes psicóticos apresentam distonias de tronco ou mem bros revelando marcha bizarra pelo com ponente distônico de sua postura Alguns pacientes gravemen te deprimidos apre sentam marcha len tificada e difícil O padrão de marcha do paciente psiquiátrico deve ser Tiques múltiplos mo tores eou vocais podem indicar a pre sença do transtorno de Tourette Segundo a teoria psi canalítica a conver são expressa a repre sentação simbólica de um conflito psíquico em termos de mani festações motoras ou sensoriais A conver são ocorre sobretudo na histeria e no trans torno da personalida de histriônica Alguns pacientes gra vemente deprimidos apresentam marcha lentificada e difícil Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 187 Quadro 174 Principais padrões de marchas neurológicas O paciente caminha traçando com o membro inferior comprometido um semicírculo daí o termo marcha ceifante Nas paraplegias espásticas de origem medular o doente caminha com grande dificuldade com passos curtos arrastando os pés pelo chão Aqui o paciente sem as informações proprio ceptivas das sensibilidades profundas caminha inseguro tendo que olhar para o chão para tentar regularizar por meio de informação visual os movimentos descoordenados dos membros inferiores a marcha piora muito ou é impossível com os olhos fechados Os passos são desordenados a marcha é insegura e as pernas estão afastadas uma da outra Projeta os membros inferiores com energia sobre o solo tocandoo com o calcanhar marcha talonante O paciente necessita muito ampliar a base de sustentação para permanecer de pé O andar é bastante vascilante com a base de sustentação alargada e tendência à queda em qualquer direção Ao solicitar ao paciente que ande em linha reta ele apresenta desvios como se estivesse embriagado marcha do tipo ebrioso A marcha é insegura o doente apresenta desvio ou queda na direção do lado lesionado Tratase de marcha acompanhada de hiperestesia dolorosa nas plantas dos pés O paciente caminha com pequenos passos evitando apoiar todo o peso do corpo sobre os pés caminha como se andasse sobre areias escaldantes Observase aqui uma marcha em bloco como se o paciente fosse uma peça única Os passos são curtos e a marcha vagarosa Às vezes o doente se detém quando encontra um obstáculo irrisório ou quando há mudança na cor ou no tipo de piso Tratase de uma marcha de pequenos passos o doente arrasta os pés e caminha com passos curtos e irregulares Há devido à atrofia da musculatura da cintura pélvica amplo afastamento das pernas lordose exagerada e movimentos oscilatórios dos quadris marcha anserina Marcha espástica Marcha atáxica das síndromes cordonais ataxia sensitiva Marcha atáxica das síndromes cerebelares Marcha nas lesões vestibulares Marcha nas polineuropatias periféricas álcool arsênico Marcha das afecções extrapiramidais Marcha nos quadros pseudobulbares Marcha nas miopatias Paulo Dalgalarrondo 188 comparado a título de diagnóstico diferen cial com os principais padrões de marchas alteradas das doenças neurológicas Qua dro 174 OUTRAS ALTERAÇÕES DA PSICOMOTRICIDADE E APRAXIAS Na hiperventilação psicogênica a respiração se acelera fica quase impercep tível e é marcada por suspiros não obstrutivos Ocorre associada à ansieda de ou à situação estressante Obser vase esse problema em portadores do transtorno de pâni co em pacientes histéricos e de modo geral em indivíduos muito ansiosos Pode produzir alcalose res piratória Bassitt 1998 Apragmatismo ou hipopragmatis mo é a dificuldade ou incapacidade de realizar condutas volitivas e psicomotoras minimamente complexas como cuidar da higiene pessoal limpar o quarto partici par de trabalhos domésticos envolverse em qualquer tipo de atividade produtiva para si ou para seu meio O apragmatismo resulta de alteração básica das esferas volitivas e afetivas está geralmente asso ciado a hipobulia apatia e desorganiza ção psíquica geral não havendo incapa cidade neuropsicológica de realizar os atos motores complexos Não deve portanto ser confundido com a apraxia perda da atividade gestual complexa por lesão neu ronal O hipopragmatismo é uma altera ção freqüente em pacientes psicóticos crô nicos representando um desafio à reabi litação No caso de alguns pacientes es quizofrênicos crôni cos e graves já ao cumprimentálos notase que seu aper to de mão é sinto mático pois não apertam propria mente a mão do outro tocamna apenas com as pontas dos dedos mão ateleiótica de atelès no grego sem fim inacabado imperfeito Van Den Berg 1970 A apraxia é a impossibilidade ou a dificuldade de realizar atos intencionais gestos complexos voluntários conscientes sem que haja paralisias paresias ou ataxias e sem que faltem também o entendimento da ordem para fazêlo ou a decisão de fazê lo Além disso a incapacidade de realizar o ato motor complexo deve ocorrer na au sência de perturbações da capacidade de compreensão reconhecimento e manipu lação instrumental dos objetos agnosias e afasias A apraxia decorre sempre de le sões neuronais geralmente corticais A apraxia ideativa apraxia no uso de objetos é a incapacidade de usar obje tos comuns de forma adequada ou a inca pacidade de realizar movimentos seqüen ciais apesar de conservar a capacidade para Quadro 175 Tipos de apraxia segundo o hemisfério cerebral lesado Lesão no hemisfério esquerdo Apraxia ideativa Apraxia ideomotora Lesão no hemisfério direito Apraxia construcional Apraxia de vestimenta Na hiperventilação psicogênica a respi ração se acelera fica quase imperceptível e é marcada por sus piros nãoobstruti vos Ocorre associa da à ansiedade ou à situação estressante O hipopragmatismo é uma alteração fre qüente em pacientes psicóticos crônicos representando um desafio à reabilita ção Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 189 Quadro 176 Semiotécnica resumida da apraxia As apraxias são pesquisadas solicitando ao paciente comandos simples como feche os olhos lamba os seus lábios Pedir ao paciente que realize com a mão direita e depois com a esquerda ações como fazer de conta que irá pentear os cabelos escovar os dentes cortar as unhas etc É possível também pesquisar o uso de objetos solicitando ao paciente que imite o ato de acender um fósforo ou usar o telefone Solicitar ao paciente que desenhe um cubo que tire e vista novamente sua camisa e seus sapatos Avaliar e descrever cuidadosamente seu desempenho nessas tarefas No diagnóstico dife rencial das alterações psicomotoras pró prias dos transtornos mentais devese con siderar dois grandes grupos de alterações motoras as decor rentes do uso de psi cofármacos e as re sultantes de doen ças neurológicas executar os movimentos individuais que fazem parte daquela seqüência de movi mentos A apraxia ideomotora é a incapacidade de completar um ato de for ma voluntária em resposta a uma ordem verbal O mesmo ato entretanto pode ser realizado pelo paciente de modo espon tâneo Tanto a apraxia ideativa como a ideomotora são resultantes geralmente de lesão no hemisfério esquerdo A apraxia construcional é a incapacidade de cons truir figuras geométricas montar quebra cabeças ou desenhar um cubo ou outras figuras geométricas A apraxia de vesti menta é a perda da capacidade para ves tirse mantendose as capacidades mo toras simples e a cog nição global Tanto a apraxia construcio nal como a de ves timenta resultam geralmente de le sões no hemisfério direito A apraxia da marcha é a incapa cidade para iniciar o movimento esponta neamente e organizar a atividade gestual da marcha ocorrendo com freqüência a marcha em pequenos passos petit pas A apraxia da marcha resulta de lesões dos lobos frontais e subcorticais e de altera ções associadas à hidrocefalia de pressão normal ALTERAÇÕES MOTORAS RELACIONADAS AO USO DE PSICOFÁRMACOS E A DOENÇAS NEUROLÓGICAS No diagnóstico dife rencial das altera ções psicomotoras próprias dos trans tornos mentais de vese considerar dois grandes grupos de alterações motoras as decorrentes do uso de psicofárma cos e as resultantes de doenças neuroló gicas Os psicofármacos principalmente os neurolépticos de primeira geração halope ridol clorpromazina flufenazina etc uti lizados no tratamento das psicoses produ zem uma série de alterações no tônus mus cular na postura e na movimentação vo luntária e involuntária Da mesma forma são descritos pela semiologia neurológica diversos movimen tos involuntários decorrentes de lesões neuronais Tais alterações são resumidas nos Quadros 177 a 179 A avaliação global da volição e psi comotricidade é apresentada no Quadro 1710 Tanto a apraxia idea tiva como a ideomo tora são resultantes geralmente de lesão no hemisfério es querdo Paulo Dalgalarrondo 190 Quadro 178 Fármacos e substâncias químicas implicados na produção de movimentos involuntários Fármacos Neurolépticos antidepressivos tricíclicos antidepressivos do tipo ISRS levodopa metoclopramida cafeína fenitoína estrógenos cloroquina lítio Substâncias químicas Manganês dissulfito de carbono monóxido de carbono Quadro 177 Alterações motoras associadas ao uso de psicofármacos principalmente neurolépticos adaptado de Haerer 1992 Bassitt 1998 Efeito colateral motor Descrição Rigidez hipocinesia tremores de repouso e postural dificuldade de deglutição com conseqüente acúmulo de saliva na boca sinal da roda denteada Contração muscular lenta sustentada e geralmente dolorosa Manifestase como posturas distorcidas de membros e tronco crise oculógira ou torcicolo opistótono protusão da língua deslocamento lateral da mandíbula ou espasmo laríngeo Inquietação motora necessidade de andar de um lado para outro incapacidade de manter posições geralmente acompanhada de movimentos de cruzar as pernas bater os pés balançar o tronco quando sentado e andar no lugar quando de pé Há sensação subjetiva de desconforto inquietação e ansiedade Tratase de tremor fino e rápido 5 Hz que envolve os lábios e eventualmente a língua Conseqüente ao uso prolongado de neurolépticos que se expressa por movimentos bucolinguomastigatórios e movimentos coreoatetóicos de membros e tronco São característicos os movimentos da região oral do tipo mastigar beijar e franzir Deve ter havido o uso de neurolépticos por pelo menos três meses Quadro clínico semelhante ao da distonia e da acatisia aguda mas decorrente do uso prolongado de neurolépticos e geralmente persistente por longo período após a retirada do medicamento É um quadro semelhante ao do transtorno de Tourette mas decorrente do uso prolongado de neurolépticos Ocorrem tiques motores múltiplos e complexos tiques vocais e mais raramente coprolalia Parkinsonismo medicamentoso Distonia aguda Acatisia Síndrome do coelho Discinesia tardia Distonia tardia e acatisia tardia Tourette tardio Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 191 Quadro 179 Movimentos involuntários decorrentes de doenças neurológicas modificado de Sanvito 1981 Haerer 1992 Movimento involuntário Descrição Série de movimentos involuntários rítmicos 320 Hz regulares oscilatórios sem finalidade Tremor de repouso ou estático ocorre nas síndromes parkinsonianas o tremor postural ou tensional nos quadros de ansiedade também nas síndromes parkinsonianas e o tremor cinético ou intencional é observado nos quadros cerebelares e espinocerebelares Causas comuns de tremores são estado de ansiedade síndromes parkinsonianas alcoolismo hipertireoidismo níveis tóxicos de lítio e síndromes cerebelares Atos repetitivos involuntários resultantes de contrações súbitas breves e intermi tentes envolvendo um grupo de músculos que atuam em suas relações sinérgicas normais São acentuados com ansiedade e tensão Contrações abruptas breves rápidas arrítmicas assinérgicas e involuntárias envolvendo porções de músculos ou músculos inteiros ou grupos de músculos independentemente de suas associações funcionais Movimentos espontâneos transitórios ou persistentes que afetam poucos feixes musculares em um único músculo mas geralmente não são extensivos o suficiente para produzir movimentação de parte do corpo Pode ser fisiológico ou associado com fadiga ou exaustão Contrações finas e rápidas que implicam um feixe muscular ou um fascículo de fibras musculares Em geral não são contrações extensas o suficiente para causar movimento exceto ocasionalmente nos dedos Associadas à amiotrofia geralmente resultante de afecções dos neurônios do corno anterior da medula Movimentos sem finalidade irregulares bruscos breves e arrítmicos geralmente de grande amplitude e de caráter explosivo Ocorre em qualquer segmento corporal mas sobretudo nas articulações distais dos membros na face e na língua Em geral há padrão irregular de movimentos multiformes constantemente mutáveis em diferentes partes do corpo Movimentos lentos ondeantes às vezes serpentiformes irregulares e arrítmicos que se sucedem de forma contínua Ocorrem preferencialmente nas extremidades distais dos membros podendo atingir também o pescoço a região inferior da face e a língua Movimentos de grande amplitude ritmados rápidos e abruptos Localizamse de modo predominante nos segmentos proximais dos membros dando a impressão de que o paciente arremessa o membro em várias direções Em geral ocorre como hemibalismo unilateral decorrente de lesão do núcleo subtalâmico de Luys Contrações musculares lentas e intensas podendo ocorrer torções no tronco no pescoço e na cabeça Às vezes são dolorosas e possuem aspecto bizarro Contratura muscular intensa involuntária implicando geralmente um grupo muscular localizado em determinada região corporal Espasmos musculares dolorosos que ocorrem geralmente em resposta à forte contração muscular Costumam ser aliviadas por manobras que produzem o estiramento do músculo acometido Tremores Tiques Mioclonias Mioquimias Fasciculações e fibrilações Coréia Atetose Balismo e hemibalismo Distonia Espasmos Cãibras Paulo Dalgalarrondo 192 Quadro 1710 Semiotécnica da volição e da psicomotricidade O paciente vem à consulta por iniciativa própria ou é trazido por alguém A atitude geral do paciente é passiva ou ativa Colabora com o entrevistador é indiferente ou se opõe a ele Como são os seus movimentos espontâneos Seus gestos são lentos e difíceis ou rápidos e fáceis Anda de um lado para outro Esfrega as mãos Mexe as pernas inquietamente Como é sua mímica de repouso O tom da voz é alto baixo ou estridente Fala espontaneamente ou apenas quando solicitado Mostrase hostil contrariado agressivo Parece ter dificuldades em controlar seus impulsos O paciente parece estar pronto a explodir a qualquer momento Faz movimentos inadequados Faz movimentos ou gestos bizarros O paciente parece ter dificuldade em controlar suas emoções Pragmatismo O que você tem feito nos últimos dias e semanas Tem sido capaz de trabalhar ou estudar no último mês O que você tem sido capaz de fazer Tem dificuldade em terminar o que começa O que faz para se divertir Impulsividade perguntar ao paciente mas sobretudo aos acompanhantes Ele você responde sem pensar Interrompe com freqüência os outros Não consegue esperar a sua vez Tem pavio curto é explosivo Descreva suas explosões Julgamento e sentimento moral Se você encontrasse um envelope endereçado e selado em uma calçada o que faria Se encontrasse uma carteira com dinheiro e uma carteira de identidade em uma calçada o que faria Questões de revisão Descreva e estabeleça a diferença entre vontade instinto pulsão desejo necessidade e motivação Defina ato volitivo e caracterize as etapas do processo volitivo Qual a relação entre certas estruturas cerebrais e processos psicológicos envolvidos em julgamentos e comportamentos morais Estabeleça a diferença entre os atos impulsivo e compulsivo Quais os tipos de compulsões e atos impulsivos patológicos Quando o investigador deve avaliar os impulsos suicidas Cite e caracterize brevemente os impulsos e compulsões relacionados a substâncias ou alimentos desejo e comportamento sexual Cite e caracterize os diferentes tipos de alterações da psicomotricidade Quais são as principais alterações motoras associadas ao uso de psicofármacos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 193 CONCEITOS Os conceitos se formam a partir das re presentações Ao contrário das percepções e em certo sentido também das repre sentações o conceito não apresenta ele mentos de sensoria lidade não sendo possível contemplá lo nem imaginálo Tratase de um ele mento puramente cognitivo intelecti vo não tendo qual quer resquício sen sorial Não é possí vel visualizar um conceito ouvilo ou sentilo Nos concei tos exprimemse apenas os caracteres mais gerais dos objetos e dos fenômenos Para a formação dos conceitos são necessários dois passos fundamentais Eliminação dos caracteres de sensorialidade Estes caracteres ainda marcam essencialmente as DEFINIÇÕES BÁSICAS Devemse inicialmente distinguir os ele mentos constitutivos do pensamento que segundo a tradição aristotélica são o conceito o juízo e o raciocínio das dife rentes dimensões do processo de pensar delimitadas como curso forma e conteú do do pensamento Sem entrar em questões filosóficas mais amplas podese didaticamente afirmar que o pensamento se constitui a partir de elemen tos sensoriais que embora não sejam pro priamente intelectivos podem fornecer substrato para o processo do pensar são as imagens perceptivas e as representações pre sentes no Cap 14 Desde Aristó teles os elementos propriamente inte lectivos do pensa mento dividemse em três operações básicas os concei tos os juízos e o ra ciocínio Desde Aristóteles os elementos propria mente intelectivos do pensamento divi demse em três ope rações básicas os conceitos os juízos e o raciocínio O conceito não apre senta elementos de sensorialidade não sendo possível con templálo nem ima ginálo Tratase de um elemento pura mente cognitivo in telectivo 18 O pensamento e suas alterações Eu sou eu existo isso é certo mas por quanto tempo A saber por todo o tempo em que eu penso pois poderia ocorrer que se eu deixasse de pensar eu deixaria ao mesmo tempo de ser ou de existir Agora eu nada admito que não seja necessariamente verdadeiro portanto eu não sou precisamente falando senão uma coisa que pensa Descartes Segunda meditação 1641 Paulo Dalgalarrondo 194 representações Por exemplo quan do se representa uma cadeira ela ainda é visualizada mentalmente imaginase uma cadeira preta de madeira bonita ou feia etc Essa representação de cadeira ainda tem forte aspecto sensorial Quando se conceitualiza cadeira como um objeto de quatro pés móvel utili zado para sentar suprimese a di mensão sensorial no caso aqui vi sual ficando apenas a dimensão puramente conceitual Generalização Quando por exem plo se pensa em cadeira como conceito tal conceito é válido para qualquer tipo de cadeira seja a usada em casa a cadeira de traba lho a cadeira de criança etc As sim o conceito resulta da síntese por abstração e generalização de um número considerável de fenô menos singulares O conceito é o elemento estrutural bá sico do pensamento nele se exprimem os caracteres essenciais dos objetos e fenôme nos da natureza Há um debate na psicologia moderna Gazzania Heatherton 2005 se as repre sentações são de fato imagens tais como fotografias armazenadas na mente huma na ou se são representações proposicio nais Nessa linha a representação propo sicional de uma mesa não seria a imagem fotografia de uma mesa genérica no cére bro mas as proposições quase sempre de natureza lingüística associadas a idéias de mesa Assim ao evocar a representação vi sual de uma mesa não viria à mente uma massa visual neutra sem sentido utilitário mas um objeto que tendo quase sempre uma tampa plana quatro ou três pés de sus tentação de madeira ou plástico requisita algo que é construído culturalmente e com significado lingüístico Estudos cognitivos e de neuroimagem têm reforçado a idéia de que em diferentes contextos e para objetos distintos ambos os modos de constituir re presentações ocorrem na mente humana JUÍZOS Formar juízos é o processo que conduz ao estabelecimento de relações significativas entre os conceitos básicos O juízo consis te a princípio na afirmação de uma rela ção entre dois con ceitos Por exemplo ao tomarse os con ceitos cadeira e utilidade ou seja qualidade de ser útil podese formular o seguinte juízo a cadeira é útil Tal juízo estabelece deter minada relação entre esses dois conceitos Portanto o juízo tem por função básica formular uma relação unívoca entre um su jeito e um predicado Na dimensão lingüís tica os conceitos se expressam geralmen te por palavras e os juízos por frases ou proposições RACIOCÍNIO A função que relaciona os juízos recebe a denominação de ra ciocínio O processo do raciocínio repre senta um modo es pecial de ligação entre conceitos de seqüência de juízos de encadeamento de conhecimentos derivando sempre uns dos outros As sim como a ligação entre conceitos permite a formação de juízos a ligação entre juízos conduz à for mação de novos juízos Dessa forma o ra ciocínio e o próprio pensamento se desen volvem O juízo consiste a princípio na afirma ção de uma relação entre dois conceitos O processo do racio cínio representa um modo especial de li gação entre concei tos de seqüência de juízos de encadea mento de conheci mentos derivando sempre uns dos ou tros Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 195 O PROCESSO DO PENSAR Outra forma de analisar o pensamento como processo do pensar é distinguindo os seguintes aspec tos ou momentos do pensamento o cur so do pensamento a forma ou estrutu ra do pensamento e o conteúdo ou te mática do pensa mento O curso do pensamento é o modo como o pensamento flui a sua velocidade e seu ritmo ao longo do tempo Já a forma do pensamento é a sua estrutura básica sua arquitetura preenchida pelos mais diversos conteúdos e interesses do indiví duo Por sua vez o conteúdo do pensa mento pode ser definido como aquilo que dá substância ao pensamento os seus te mas predominantes o assunto em si Há tantos conteúdos de pensamento quantos são os temas de interesse do ser humano ALTERAÇÕES DOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DO PENSAMENTO Alterações dos conceitos Desintegração dos conceitos Ocorre quando os conceitos sofrem um pro cesso de perda de seu significado original Segundo Paim 1986 os conceitos se des fazem e uma mesma palavra passa a ter significados cada vez mais diversos A idéia de determinado objeto e a palavra que nor malmente a designa passam a não mais coincidir É comum na desintegração dos conceitos que o sujeito passe a utilizar as palavras de forma totalmente pessoal e idiossincrática Para um paciente de Paim 1986 a palavra ateu deixa de signifi car descrente de Deus para significar jus tamente o seu oposto pois subverte o seu sentido interpretan do que ateu signifi ca a teu comando ou seja a comando de Deus crente A desintegração dos conceitos é bastan te característica da esquizofrenia e pode ocorrer também nas síndromes demenciais Condensação dos conceitos Ocorre quando dois ou mais conceitos são fundidos o paciente involuntariamente condensa duas ou mais idéias em um úni co conceito que se expressa por uma nova palavra No plano da linguagem as desin tegrações e as condensações dos conceitos são designadas neologismos ou seja pala vras inteiramente novas ou palavras conhe cidas recebendo significados novos com pletamente idiossincráticos Alterações dos juízos Juízo deficiente ou prejudicado É um tipo de juízo falso que se estabelece porque a elaboração dos juízos é prejudica da por deficiência intelectual e pobreza cognitiva do indivíduo Aqui os conceitos são inconsistentes e o raciocínio pobre e defei tuoso Os juízos são por demais simplistas concretos e sujeitos à influência do meio so cial Às vezes é difícil diferenciar um juízo deficiente de um delírio De modo geral os erros de juízo por deficiência não são persis tentes e irredutíveis mudam com facilidade e variam sua temática a todo momento Juízo de realidade ou delírio As alterações do juízo de realidade ou delírio são de fato as alterações do juízo No processo de pen sar distinguemse o curso do pensamen to a forma ou estru tura do pensamento e o conteúdo ou te mática do pensa mento A desintegração dos conceitos é bastante característica da es quizofrenia e pode ocorrer também nas síndromes demen ciais Paulo Dalgalarrondo 196 mais importantes em psicopatologia Por sua importância e extensão esse tema será tratado em capítulo específico Alterações do raciocínio e do estilo de pensar Antes de entrar na descrição das diver sas formas de pen sar alterado con vém descrever as regras básicas e o funcionamento nor mal do pensamento O que caracteriza o pensamento nor mal é ser regido pela lógica formal e orien tarse segundo a realidade e os princípios de racionalidade da cultura na qual o indi víduo se insere Segundo a visão aristotélica os prin cípios básicos do pensamento lógicofor mal que orientam o pensamento tido como normal são 1 Princípio da identidade Também é denominado princípio da não contradição Tratase de um prin cípio muito simples e essencial do pensamento lógico o qual afirma que se A é A e B é B logo A não pode ser B 2 Princípio da causalidade Este princípio afirma que se A é causa de B A não pode ser ao mesmo tempo efeito de B ou dito de ou tra forma se A é causa de B então B não pode ser ao mesmo tempo causa de A Também faz parte do princípio de causalidade a regra segundo a qual sendo as condições mantidas as mesmas causas devem produzir os mesmos efeitos 3 Lei da parte e do todo Este prin cípio discrimina rigorosamente a parte do todo se A é parte de B então B não pode ser parte de A Assim se o Brasil é uma parte da América do Sul então a América do Sul não pode ser uma parte do Brasil Esses princípios receberam tratamen to crítico e em certa medida foram supe rados pelo desenvolvimento da dialética hegeliana De acordo com o filósofo Hegel as principais leis da dialética que se con trapõem aos princípios da lógica aristo télica são 1 Lei da transformação da quantida de em qualidade 2 Toda afirmação encerra em si mes ma o princípio de sua negação 3 Tudo é a um só tempo causa e efeito de si mesmo Além disso a história da ciência e do conhecimento manifesta dois outros tipos básicos de pensamento indutivo e dedu tivo O pensamento ou método indutivo parte da observação dos fatos elementa res da experimentação e da comparação entre fenômenos para chegar a conclusões e concepções mais gerais a hipóteses explicativas e classificações mais amplas O pensamento ou método dedutivo parte de esquemas axiomas definições e teore mas já bemarquitetados para por meio de demonstrações lógicas deduzir a sua ver dade Além disso prestase mais às ciências matemáticas à lógica formal Já o método indutivo é mais adequado às ciências natu rais e em parte às ciências sociais Definese intuição ou pensamento intuitivo como a apreensão de uma reali dade de forma direta e imediata Tratase de um tipo de conhecimento primário in dependente da percepção sensorial Alho Filho 1995 Para o filósofo Henry Bergson 1984 a intuição é uma forma de conhe cimento de natureza oposta ao pensamen O que caracteriza o pensamento normal é ser regido pela ló gica formal e orien tarse segundo a rea lidade e os princípios de racionalidade da cultura na qual o in divíduo se insere Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 197 to racional que capta a interioridade das coisas inclusive aquilo que é impossível ou muito difícil de ser expresso por palavras Vários erros e vieses comuns têm sido identificados pelos neuropsicólo gos O viés de con firmação diz respei to à busca ativa e se letiva que um sujeito faz no sentido de confirmar hipóteses ou preconceitos falsas ou sem fundamento Há assim uma tendência nas pessoas em distorcer incons cientemente os dados e as percepções da rea lidade para confirmar hipóteses previamente formuladas no início de um raciocínio TIPOS ALTERADOS DE PENSAMENTO O tipo e o estilo de pensamento comum de um indivíduo não acometido por doença mental são apenas precariamente lógicos Normalmente as pessoas tendem a utilizar estereótipos as decisões são tomadas sem as evidências fatuais necessárias havendo um salto de impressões vagas para conclu sões aparentemente certas Uma série de crenças preconcei tuosas sociais ou pessoais é mantida de forma insistente por um número con siderável de pessoas Yager Gitlin 1995 Tudo isso torna difí cil a discriminação entre pensamento normal e patológico principalmente no que concerne aos tipos de pensamento e estilo de pensar De qual quer forma a psicopatologia registra uma série de tipos de pensamento comumente associados a estados mentais alterados e transtornos psiquiátricos Pensamento mágico É o tipo de pensamento que fere frontal mente os princípios da lógica formal bem como os indicativos e imperativos da reali dade O pensamento mágico segue os de sígnios dos desejos das fantasias e dos te mores conscientes ou inconscientes do su jeito adequando a realidade ao pensamen to e não o contrário O antropólogo inglês James Frazer 1911 1982 estudou a magia em distintas culturas Embora suas teses antropológicas não sejam mais acei tas algumas de suas definições são úteis do ponto de vista didático Ele sugeriu al gumas leis e particularidades do ato e do pensamento mágico 1 Lei da contiguidade É a base da magia de contágio que utiliza o preceito de que coisas que esti veram em contato continuam uni das Assim se o ato mágico agir sobre um objeto que pertenceu a uma pessoa roupa adorno mó vel etc há a crença de que esta rá de fato agindo sobre a própria pessoa p ex ao queimar uma ca misa da pessoa estará queiman do a própria pessoa 2 Lei da similaridade É a base da chamada magia imitativa Nesse caso domina a idéia de que o se melhante produz o semelhante A ação ou o pensamento mágico pen sa produzir efeito desejado por imi tação da ação real Por exemplo ao queimar um boneco com alguma se melhança com um inimigo estará queimando o próprio inimigo O pensamento mágico pressupõe que a uma relação puramente subjetiva de Há assim uma ten dência nas pessoas em distorcer incons cientemente os da dos e as percepções da realidade para confirmar hipóteses previamente formu ladas no início de um raciocínio Uma série de cren ças preconceituosas sociais ou pessoais é mantida de forma insistente por um nú mero considerável de pessoas Yager Gitlin 1995 Tudo isso tor na difícil a discrimi nação entre pensa mento normal e pa tológico Paulo Dalgalarrondo 198 idéias corresponda uma associação objeti va de fatos As associações fortuitas ocasio nais entre idéias seriam equivalentes a re lações realmente causais entre os fenôme nos Montero 1990 O pensamento má gico seria mais comum entre as crianças embora nelas de modo geral predo mine uma visão rea lista Também po dese verificar a ocor rência de tal forma de pensar em alguns transtornos da per sonalidade como os transtornos esqui zotípico histriônico borderline e narcisis ta Nos quadros ob sessivocompulsivos ocorrem com freqüên cia pensamentos mágicos e rituais compul sivos dominados pelas leis da magia Na esquizofrenia e na histeria também podem ser detectados pensamentos mágicos Pensamento dereístico O pensamento dito dereístico algo seme lhante ao pensamento mágico é um tipo de pensamento que se opõe marcadamente ao pensamento realista o qual se submete à lógica e à realidade Aqui o pensamento só obedece à lógica e à realidade naquilo que interessa ao desejo do indivíduo dis torcendo a realidade para que esta se adap te aos seus anseios No pensamento de reístico o pensar voltase muito mais ao mundo interno do sujeito suas fantasias e seus sonhos manifestandose como um de vaneio no qual tudo é possível e favorável ao indivíduo A pseudologia fantástica e a mitomania discutidas no Cap 19 impli cam boa dose de pensamento dereístico Na língua inglesa utilizase o termo wishful thinking tomar o desejo pela rea lidade para indicar a identificação errô nea dos próprios desejos com a realidade o conjunto de crenças adotadas pelo indi víduo crenças estas baseadas mais nos de sejos que em fatos ou seja um aspecto do pensamento dereístico Pode ocorrer nos transtornos da personalidade esquizotí pica histriônica borderline narcisista etc na esquizofrenia na histeria e even tualmente em crianças e adolescentes e mesmo em adultos normais Pensamento concreto ou concretismo Tratase de um tipo de pensamento no qual não ocorre a distinção entre di mensão abstrata e simbólica e dimen são concreta e ime diata dos fatos O in divíduo não conse gue entender ou uti lizar metáforas o pensamento é muito aderido ao nível sen sorial da experiên cia Faltam ao pensamento concreto aspec tos do desenvolvimento do pensamento como a ironia o subentendido o duplo sen tido bem como categorias abstratas de modo geral Tanto os indivíduos com defi ciência mental principalmente como os pa cientes dementados e esquizofrênicos gra ves podem apresentar concretismo Pensamento inibido Aqui ocorre a inibição do raciocínio com diminuição da velocidade e do número de conceitos juízos e representações utiliza dos no processo de pensar tornandose o pensamento lento rarefeito pouco produ tivo à medida que o tempo flui Ocorre em quadros demenciais e depressivos graves Nos quadros obses sivocompulsivos ocorrem com fre qüência pensamen tos mágicos e rituais compulsivos domi nados pelas leis da magia Na esquizo frenia e na histeria também podem ser detectados pensa mentos mágicos No pensamento con creto não ocorre a distinção entre di mensão abstrata e simbólica e dimensão concreta e imediata dos fatos O indivíduo não consegue enten der ou utilizar metá foras o pensamento é muito aderido ao nível sensorial da ex periência Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 199 Pensamento vago As relações conceituais a formação dos juízos e a concatenação destes em raciocí nios são caracterizadas pela imprecisão O paciente expõe um pensamento muito am bíguo podendo mesmo parecer obscuro Não há propriamente o empobrecimento do pensamento mas antes a marcante falta de clareza e precisão no raciocínio O pensamento vago pode ser um sinal inicial da esquizofrenia ou ocorrer em quadros demenciais iniciais transtornos da perso nalidade p ex esquizotípica e neuroses graves Pensamento prolixo Aqui o paciente não consegue chegar a qualquer conclusão sobre o tema de que está tratando senão após muito tempo e esforço O paciente dá longas voltas ao redor do tema e mescla de forma imprecisa o essen cial com o supér fluo Há dificuldade em obter construção direta clara e acabada além de notável falta de capacidade de síntese A tangen cialidade pensamento tangencial e a cir cunstancialidade pensamento circuns tancial são tipos de pensamento prolixo A tangencialidade ocorre quando o paciente responde às perguntas de forma oblíqua e irrelevante não sabendo discri minar o supérfluo do essencial Tratamse de respostas que apenas tangenciam aqui lo que foi perguntado nunca chegando ao ponto central ao objetivo final sem concluir algo de substancial A circunstancialidade descreve o ra ciocínio e a digressão do paciente como ro dando em volta do tema sem entrar nas questões essenciais e decisivas Entretan to eventualmente o paciente alcança o objetivo de seu raciocínio Em alguns ca sos a conversa tornase uma massa de parênteses e cláusulas subsidiárias Sims 1995 Esses tipos de pensamento ocorrem em pacientes com transtornos da persona lidade associado à epilepsia com crises parciaiscomplexas ou a patologias do lobo temporal em indivíduos com lesões cere brais em deficientes mentais limítrofes naqueles que se acham no início de um processo esquizofrênico e em alguns neu róticos graves incluindo pacientes com quadros obsessivocompulsivos que devi do ao excesso de detalhes e atalhos cola terais não conseguem desenvolver adequa damente suas idéias Pensamento deficitário ou oligofrênico É um pensamento de estrutura pobre e ru dimentar O indivíduo tende ao raciocínio concreto os conceitos são escassos e utili zados em sentido mais literal que abstrato ou metafórico A abstração apenas ocorre com dificuldade sem consistência ou gran de alcance Não há falta porém da gene ralização e da utilização da memória sem pre vinculadas às necessidades mais ime diatas do sujeito Há pouca flexibilidade na aplicação de regras e conceitos aprendidos Não há distinção pormenorizada e precisa de categorias como essencial e supér fluo necessário ou acidental causa e efeito o todo e as partes o real e o imaginário o con creto e o simbólico A memoriza ção de determina dos conteúdos ou temas números te lefônicos nomes de No pensamento pro lixo o paciente dá longas voltas ao re dor do tema e mes cla de forma impre cisa o essencial com o supérfluo No pensamento de ficitário não há dis tinção pormenori zada e precisa de categorias como es sencial e supérfluo necessário ou aci dental causa e efei to o todo e as par tes o real e o imagi nário o concreto e o simbólico Paulo Dalgalarrondo 200 pessoas ruas tipos de carros etc pode ser muito extensa e numerosa porém é mecânica e rígida Esse fenômeno de extensa memoriza ção mecânica é de nominado ilhotas de memória ocor rendo geralmente em deficientes men tais e autistas que em função de tal habi lidade eram chamados de idiotassábios atualmente savant A compreensão e a explicação de fatos complexos da vida é sempre difícil e o paciente apreende ape nas a realidade de forma vaga e simpli ficada Pensamento demencial Tratase também de pensamento pobre porém tal empobrecimento é desigual ao contrário do que ocorre no pensamento deficitário no qual o empobrecimento é mais homogêneo Em certos pontos o pen samento demencial pode revelar elabora ções mais ou menos sofisticadas embora de forma geral seja imperfeito irregular sem unidade ou congruência Em relação aos conceitos abstratos e aos raciocínios di ferenciados e complicados podemse ob servar seus resquícios no pensamento demencial embora com o progredir da síndrome demencial vá predominando mais e mais o pensamento pobre concreto e desorganizado É freqüente o fato de o indivíduo dementado nas fases iniciais tentar dissimular suas dificuldades cogniti vas Ao se deparar com a dificuldade em encontrar as palavras aspecto caracte rístico no início das demências procura termos mais genéricos evita os adjetivos e os substantivos específicos Por exemplo Não consigo encontrar aquela coisa o meu batom aquilo para pintar a bo ca Vou pedir ao àquele homem o guarda que me ajude a atravessar aqui a rua Pensamento confusional Verificase devido à turvação da consciên cia um pensamento incoerente de curso tortuoso que impede que o indivíduo apre enda de forma clara e precisa os estímulos ambientais e possa assim processar seu raciocínio adequadamente Há marcante dificuldade em estabelecer vínculos entre conceitos e juízos devido às alterações de consciência de atenção e de memória ime diata impedindo a formação adequada do raciocínio e lançando o indivíduo em esta do de perplexidade e impotência Ocorre principalmente nas síndromes confusionais agudas Pensamento desagregado Tratase de pensamento radicalmente in coerente no qual os conceitos e os juízos não se articulam minimamente de forma lógica O paciente produz um pensamento que se manifesta como uma mistura alea tória de palavras que nada comunica ao interlocutor A linguagem correspondente é o que se denomina salada de palavras Ocorre nas formas graves e avançadas de esquizofrenia Pensamento obsessivo Aqui predominam idéias ou represen tações que apesar de terem conteúdo absurdo ou repulsi vo para o indivíduo A extensa memori zação mecânica é de nominado ilhotas de memória ocorrendo geralmente em defi cientes mentais e autistas que em fun ção de tal habilidade eram chamados de idiotassábios atual mente savant No pensamento ob sessivo predominam idéias ou representa ções que apesar de terem conteúdo ab surdo ou repulsivo para o indivíduo se impõem à consciên cia de modo persis tente e incontrolável Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 201 se impõem à consciência de modo persis tente e incontrolável Isso determina uma luta constante entre as idéias obsessivas que voltam de forma recorrente à consci ência e o indivíduo que se esforça por banilas de sua consciência gerando um estado de angústia constante Com certa freqüência em pacientes gravemente ob sessivos aspectos do pensamento mágico também estão presentes p ex Se eu to car na roupa de uma prostituta ficarei con taminado ou Se eu repetir a palavra san to cinqüenta vezes impedirei que meu pai morra ALTERAÇÕES DO PROCESSO DE PENSAR Curso do pensamento As principais alterações do curso do pen samento são a aceleração a lentificação o bloqueio e o roubo do pensamento Aceleração do pensamento O pensamento flui de forma muito acele rada uma idéia se sucedendo à outra ra pidamente Ocorre nos quadros de mania na esquizofrenia nos estados de ansieda de intensa nas psicoses tóxicas sobretudo por anfetamina e cocaína e na depressão ansiosa Lentificação do pensamento O pensamento pro gride lentamente de forma dificulto sa Há certa latência entre as perguntas formuladas e as res postas Ocorre prin cipalmente nas de pressões graves em alguns casos de re baixamento do nível de consciência em certas intoxicações por substâncias se dativas e em determinados quadros psico orgânicos Bloqueio ou interceptação do pensamento Verificase o bloqueio do pensamento quan do o paciente ao relatar algo no meio de uma conversa brusca e repentinamente interrompe seu pensamento sem qualquer motivo aparente O doente relata que sem saber por que o pensamento pára é blo queado Tratase de alteração quase que exclusiva da esquizofrenia Roubo do pensamento É uma vivência freqüentemente associa da ao bloqueio do pensamento na qual o indivíduo tem a nítida sensação de que seu pensamento foi roubado de sua men te por uma força ou ente estranho por uma máquina uma antena etc O roubo do pensamento é um tipo de vivência de influência ver descrição também no item sobre delírio de influência O roubo do pensamento é uma alteração típica da esquizofrenia Forma do pensamento As principais altera ções da forma ou es trutura do pensa mento são fuga de idéias dissociação e incoerência do pen samento afrouxa mento das associa ções descarrilha mento e desagrega ção do pensamento Em alguns pacientes gravemente depri midos o pensamen to progride lenta mente de forma di ficultosa Há certa latência entre as per guntas formuladas e as respostas As principais altera ções da forma ou es trutura do pensa mento são fuga de idéias dissociação e incoerência do pen samento afrouxa mento das associa ções descarrilha mento e desagrega ção do pensamento Paulo Dalgalarrondo 202 Fuga de idéias É uma alteração da estrutura do pensamen to secundária à acentuada aceleração do pensamento na qual uma idéia se segue a outra de forma extremamente rápida perturbandose as associações lógicas en tre os juízos e os conceitos Na fuga de idéias as associa ções entre as pala vras deixam de se guir uma lógica ou finalidade do pensa mento e passam a ocorrer por assonân cia p ex amor flor cor ou cidade idade realidade e as idéias se asso ciam muito mais pe la presença de es tímulos externos contingentes as pessoas que estão pre sentes na entrevista os móveis e os qua dros da sala de entrevista um ruído incidental alguém que entra na sala etc Segundo Nobre de Melo 1979 na fuga de idéias há o progressivo afastamento da idéia diretriz ou principal sem prejuízo ma nifesto contudo para a coerência final do relato Tal noção de preservação da coe rência na fuga de idéias não é entretanto aceita por todos os autores A fuga de idéias é uma alteração muito característica dos quadros maníacos Dissociação do pensamento É a designação cunhada por Bleuler 1985 para a desorganização do pensamento en contrada em certas formas de esquizofre nia Os pensamentos passam progressiva mente a não seguir uma seqüência lógica e bemorganizada e os juízos não se arti culam de forma coerente uns com os ou tros Em fase inicial a incoerência pode ser discreta ainda sendo possível captar aqui lo que o indivíduo quer comunicar Com o agravamento do processo patológico o pensamento pode tornarse totalmente in coerente e incompreensível Afrouxamento das associações Neste caso embora ainda haja concate nação lógica entre as idéias notase já o afrouxamento dos enlaces associativos Nobre de Melo 1979 As associações pa recem mais livres não tão bemarticula das Manifestase nas fases iniciais da esqui zofrenia e em transtornos da personalida de sobretudo no da personalidade esqui zotípica Descarrilhamento do pensamento O pensamento passa a extraviarse de seu curso normal toma atalhos colaterais des vios pensamentos supérfluos retornando aqui e acolá ao seu curso original Geral mente está associado a marcante distrai bilidade Se o descarrilhamento for muito acentuado e os desvios muito freqüentes e longos podese não mais captar a seqüên cia lógica do pensamento O descarrilha mento é observado na esquizofrenia e eventualmente nos transtornos maníacos Desagregação do pensamento Neste caso há profunda e radical perda dos enlaces associativos total perda da coerên cia do pensamento Sobram apenas peda ços de pensamentos conceitos e idéias frag mentadas muitas vezes irreconhecíveis sem qualquer articulação racional sem que se jam detectadas uma linha diretriz e uma fi nalidade no ato de pensar Tratase de alte ração típica de formas avançadas de es quizofrenia e de quadros demenciais Na esquizofrenia de modo geral o progredir da desestruturação do pensa Na fuga de idéias as associações entre as palavras deixam de seguir uma lógica ou finalidade do pensa mento e passam a ocorrer por asso nância e as idéias se associam muito mais pela presença de es tímulos externos con tingentes Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 203 O conteúdo do pen samento é aquilo que preenche a estrutu ra do processo de pensar mento segue esta seqüência em ordem de gravidade afrouxamento das associações descarrilhamento do pensamento e final mente desagregação do pensamento Es sas formas de alteração podem ser encon tradas de modo ainda incipiente em pa rentes de primeiro grau de pacientes com esquizofrenia Catts et al 1993 Conteúdo do pensamento Embora muitos autores classifiquem os delírios como alterações do conteúdo do pensamento isso parece incorreto O conteúdo do pensa mento é aquilo que preenche a estrutu ra do processo de pensar Nesse senti do o conteúdo corresponde à temática do pensamento Assim não se pode falar pro priamente em alterações patológicas do conteúdo do pensamento Há tantos con teúdos quanto são os temas de interesse ao ser humano Optouse aqui conseqüentemente por não incluir o importante tema dos delírios no item Conteúdo do pensamento mas no capítulo referente às alterações do juízo de realidade Quando um indivíduo acome tido por uma psicose afirma que os vizinhos preparam um complô para matálo o con teúdo é de perseguição mas o que está pa tologicamente alterado é a atribuição de re alidade absoluta a esse pensamento Um po lítico pode viver pensando que querem prejudicálo seus conteúdos de pensamen to são basicamente persecutórios entretan to ele não está necessariamente delirando A observação clínica indica que os principais conteúdos que preenchem os sin tomas psicopatológicos são 1 Persecutórios 2 Depreciativos 3 Religiosos 4 Sexuais 5 De poder riqueza prestígio ou grandeza 6 De ruína ou culpa 7 Conteúdos hipocondríacos As razões pelas quais tais conteúdos e não outros são os mais prevalentes é cer tamente complexa A importância desses conteúdos tem a ver com a constituição social e histórica do indivíduo com o uni verso cultural no qual ele se insere assim como com a estrutura psicológica e neuro psicológica do Homo sapiens Eis a seguir algumas hipóteses A persecutoriedade ou vivências de perseguição é provavelmente muito im portante pelo fato de a sobrevivência em um mundo po tencialmente amea çador ser tema oni presente em quase todos os grupos so ciais A sobrevivên cia do indivíduo e em conseqüência o seu oposto ou seja a possibilidade de ser atacado e destruído é algo elementar tanto biológica como psicologicamente Os conteúdos de poder riqueza ruína e culpa com certeza também têm conexão com a dimensão de sobrevivência A sexualidade por sua vez apesar de secularmente reprimida na maioria das sociedades nunca deixou de ser tema de primeiro interesse ao ser humano Freud e o desenvolvimento de sua psicanálise trou xeram à luz da sociedade vitoriana e con servadora a grande importância da sexua lidade para a vida mental e social do ser humano Tal importância deriva de fatores instintivobiológicos sobrevivência da es pécie e psicológicos pois paralelamente ao desenvolvimento das relações afetivas A persecutoriedade ou vivências de per seguição é prova velmente muito im portante pelo fato de a sobrevivência em um mundo potencial mente ameaçador ser tema onipresente em quase todos os grupos sociais Paulo Dalgalarrondo 204 há a erotização dessas relações amar é ao mesmo tempo um fenômeno afetivo e erótico Os temas reli giosos e místicos também são muito comuns na psicopa tologia o que se jus tifica pelo fato de que não há cultura ou grupo social hu mano em que a reli gião não desempe nhe papel central na organização da representação do mundo na articulação de formas de compreensão da origem e do destino do ser humano dos valores éticomorais da compreensão do sofrimento e dos modos de constituição da subjetividade Os temas hipocondríacos revelam a importância que o corpo tem na experiên cia humana Também estão implicados com esses temas o narcisismo relacionado às vivências corporais o desejo de bem estar físico os temores relacionados ao ris co permanente que todo ser humano tem de adoecer fisicamente sofrer e falecer Os temas religiosos e místicos também são muito comuns na psi copatologia o que se justifica pelo fato de que não há cultura ou grupo social humano em que a religião não desempenhe papel central Quadro 181 Semiotécnica do pensamento Perguntas para verificar o desenvolvimento e a estrutura global do pensamento Verificar a capacidade de abstração e de generalização e o grau de sofisticação das respostas Que diferença há entre a mão e o pé Entre o boi e o cavalo Entre a água e o gelo E entre o cristal e a madeira Entre um quilo de chumbo e um quilo de palha o que pesa mais Que diferença há entre falar uma coisa errada e dizer uma mentira E entre a admiração e a inveja E entre ser uma pessoa econômica e ser uma pessoa mesquinha um pãoduro Que semelhanças há entre o carro o trem e o avião 1 Resposta precária e concreta São coisas 2 Resposta correta mas ainda concreta Servem para a gente andar 3 Resposta com bom nível de generalização São veículos ou meios de transporte Que semelhança há entre o martelo a enxada e o trator Mesmo tipo de interpretação Ao longo da entrevista verificar Como flui o pensamento do paciente seu curso velocidade ritmo forma e conteúdos O pensamento é lento e difícil ou rápido e fácil O raciocínio alcança o seu objetivo chega a um ponto final ou fica orbitando em temas secundários A forma e o tipo de pensamento O pensamento é coerente e bemcompreensível Ou é vago com trechos incompreensíveis O pensamento é predominantemente incompreensível muito incoerente Há associações por assonância Há fuga de idéias É concreto ou revela capacidade de abstração e uso de símbolos e categorias de generalização O pensamento respeita a realidade ou segue os desígnios dos desejos e temores do paciente Caso se trate de pensamento desorganizado incoerente tal desorganização é do tipo confusional alteração da consciência demencial alteração da cognição ou deficitária pobreza homogênea Estão presentes alterações características da esquizofrenia afrouxamento descarrilhamento desagregação Há idéias ou pensamentos do tipo obsessivo Quais os conteúdos mais recorrentes e marcantes no discurso do paciente Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 205 Questões de revisão Quais são os elementos constitutivos do pensamento segundo a tradição aristotélica Descrevaos Como ocorre o processo do pensamento Quais são as possíveis alterações dos elementos constitutivos do pensamento Cite e caracterize as principais alterações do curso do pensamento Quais são as principais alterações da forma ou estrutura do pensamento Quais os principais conteúdos que preenchem os sintomas psicopatológicos Por que eles são freqüentes na psicopatologia Paulo Dalgalarrondo 206 mas sendo ou não patológicos Em psico patologia a primeira distinção essencial a se fazer é entre o erro não determinado por processo mórbido por transtornos mentais e as diversas formas de juízos fal sos determinados por transtornos mentais sendo a principal delas o delírio DISTINÇÃO FUNDAMENTAL ERRO SIMPLES VERSUS DELÍRIO A primeira constatação é que não existe li mite nítido fácil e decisivo entre o erro e o delírio O erro se origina da ignorância do julgar apressado e com base em premissas falsas O erro ocorre no julgar quando 1 Tomamse coisas parecidas ou seme lhantes por iguais ou idênticas isto é confusão de coisas semelhantes Por exemplo um camelo ser con siderado um cavalo são um tan to semelhantes mas de fato dife rentes ou tomarse uma pessoa simpática bemapresentada co mo boa honesta confiável etc ou inversamente considerar uma pessoa malvestida com aparência DEFINIÇÕES PSICOLÓGICAS O ajuizar isto é produzir juízos é uma ati vidade humana por excelência Segundo Nobre de Melo 1979 por meio dos juízos o ser humano afirma a sua relação com o mundo discerne a verdade do erro asse gurase da existência ou não de um objeto perceptível juízo de existência assim como distingue uma qualidade de outra juízo de valor Ajuizar quer dizer julgar Todo juízo implica certamente um julga mento que por um lado é subjetivo indi vidual e por outro social produzido his toricamente em consonância com os determinantes socioculturais É preciso lembrar que as alterações do juízo de rea lidade são altera ções do pensamen to Tais alterações são destacadas em capítulo próprio de vido à importância e à extensão que o tema apresenta em psicopatologia Juízos falsos podem ser produzi dos de inúmeras for Na psicopatologia do delírio a primeira dis tinção essencial a se fazer é entre o erro não determinado por processo mórbido por transtornos men tais e as diversas formas de juízos fal sos determinados por transtornos mentais 19 O juízo de realidade e suas alterações o delírio Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 207 desagradável expressão rude co mo má pessoa ou desonesta 2 Atribuise a coincidências ocasio nais ou fortuitas a força de rela ções consistentes de causaefeito Sempre que me cair um dente al guém conhecido irá morrer 3 Aceitar ingenuamente as impres sões de nossos sentidos como ver dades indiscutíveis erros por en ganos dos sentidos O sol gira em torno da terra Os erros são passíveis de serem corri gidos pela experiência pelas provas e pe los dados que a realidade oferece Uma boa parte dos erros de ajuizamento de aprecia ção é determinada por situações afetivas intensas ou dolorosas que impedem que o indivíduo analise a experiência de forma objetiva e lógica Segundo a es cola psicopatológica de Jaspers 1979 os erros são psicolo gicamente compre ensíveis pois admi tese que possam surgir e persistir em virtude de ignorância fanatismo religioso ou político enquanto o delírio tem como característica principal a incompreensibi lidade Nessa concepção não se pode com preender psicologicamente o delírio Os tipos de erros mais comuns não determinados necessariamente por trans torno mental são os preconceitos as cren ças culturalmente sancionadas as su perstições e as chamadas idéias preva lentes Preconceito Tratase geralmente de um juízo a priori sem reflexão um ajuizamento apressado com base em premissas falsas uma opi nião precipitada que transformase numa prevenção Paim 1993 Os preconceitos são em geral produzidos socialmente por interesses de determinados grupos sociais que no mais das vezes constroem tais con cepções preconceituosas para se colocarem em situação de superioridade eou para jus tificar atitudes posturas normas regras e políticas institucionais que privilegiam cer tos grupos em detrimento de outros A dis criminação social é um dos modos mais co muns e nefastos do preconceito Ela se dá entre outras formas como Racismo os brancos são superio res aos negros Sexismo os homens são mais in teligentes que as mulheres Etnocentrismo o europeu é mais sensível que o indígena americano Classismo ou preconceito de clas se os pobres são preguiçosos Preconceito religioso os muçulma nos são desequilibrados CRENÇAS CULTURAIS E SUPERSTIÇÕES As crenças culturalmente sancionadas são descritas como partilhadas por um gru po cultural religio so político étnico grupo de jovens grupo místico ou outro agrupamento social O indivíduo por exemplo acre dita plenamente na comunicação com espíritos na ação de entidades sobrena turais ou no contato com mortos Da mes ma forma podese citar os membros de grupos new age que acreditam com con vicção plena em discos voadores ou em gnomos etc Um tipo freqüente de crença culturalmente sancionada são as supers Os erros são psicolo gicamente compreen síveis enquanto o delírio tem como ca racterística principal a incompreensibili dade As crenças cultural mente sancionadas são descritas como partilhadas por um grupo cultural reli gioso político étnico grupo de jovens gru po místico ou outro agrupamento social Paulo Dalgalarrondo 208 tições Elas são de modo geral motivadas por fatores afetivos desejos temores etc As crenças cul turalmente sancio nadas não devem ser confundidas com os sintomas psicopa tológicos descritos a seguir Por exemplo o elemento diferen cial básico das idéias delirantes é que nas crenças culturalmente sancionadas há evi dências de que o indivíduo compartilha a sua crença com um grupo social mesmo que esta crença seja bizarra ou absurda Tra tase de tema complexo que exige para sua análise os instrumentos interpretativos da antropologia cultural da história e da so ciologia ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO JUÍZO Idéias prevalentes ou sobrevaloradas idéias errôneas por superestimação afetiva São idéias que por conta da importância afetiva que têm para o indivíduo adquirem predominância enorme sobre os demais pensamentos conservandose obstinada mente em sua mente Não consigo pensar em outra coisa é um exemplo de queixa típico de quem experimenta essas idéias As idéias prevalentes diferem das idéias obsessivas pois são egossintônicas aceitas pelo indivíduo que as produz Além disso fazem senti do para o paciente As pessoas que têm idéias prevalentes ou sobrevaloradas identificamse ple namente com elas e colocam a sua per sonalidade total mente a seu serviço São levadas por moti vações afetivas pessoais Nobre de Melo 1979 encontrou uma denominação feliz para as idéias prevalentes referindose a elas como idéias errôneas por superesti mação afetiva Nesse caso a catatimia in fluência dos afetos sobre as demais funções psíquicas manifestase de modo evidente David Veale 2002 revisou a litera tura sobre a definição e o significado clíni co das idéias prevalentes Ele esclarece que os autores norteamericanos consideram a intensidade da convicção na idéia e o nível de crítica como os critérios centrais para considerar uma idéia sobrevalorada over valued ideas Nesse caso as idéias sobre valoradas se situariam no meio de um continuum de insight ou crítica que vai das idéias obsessivas muito insight até as idéias delirantes ausência de insight Já os autores europeus tendem a conceitua lizar as idéias sobrevaloradas lançando mão de algumas características a saber 1 A idéia é sustentada com forte convicção mas menos que em um delírio 2 A idéia prevalente ou sobrevalo rizada é egossintônica compará vel a muitas idéias obsessivas 3 É associada a um alto grau de emoção ou afeto ansiedade ou raiva quando há a ameaça de per da de uma pessoa ou do objetivo expresso na idéia 4 Geralmente se desenvolve em personalidade alterada 5 Em geral é compreensível a par tir das experiências passadas do in divíduo e de sua personalidade 6 Causa sofrimento ou disfunção no sujeito ou naqueles que com ele convivem 7 Geralmente induz o indivíduo a agir 8 Pode eventualmente progredir para delírio verdadeiro As crenças cultural mente sancionadas não devem ser con fundidas com os sin tomas psicopatoló gicos As pessoas que têm idéias prevalentes ou sobrevaloradas identificamse ple namente com elas e colocam a sua perso nalidade totalmente a seu serviço Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 209 9 O paciente não busca ajuda por conta dessas idéias 10 Assemelhase a convicções religio sas ou políticas apaixonadas Algumas idéias sobrevaloradas ou prevalentes não têm significado claramen te patológico podendo ser consideradas patológicas apenas a partir do contexto es pecífico do paciente e de sua personalida de Elas são exemplificadas nos seguintes casos uma mãe se preocupa excessivamen te com o filho ausente e acredita que ele sempre está em perigo o amante inseguro não pára de pensar se sua amada realmen te o ama buscando em cada detalhe pro vas contra esse amor idéias de conteúdo religioso ético ou político defendidas in transigentemente pelo indivíduo Nesses casos tais idéias podem fazer parte ainda da psicologia do normal Outras idéias prevalentes já têm senti do claramente patológico sendo observa das em algumas situações clínicas como as apresentadas no Quadro 191 Veale 2002 O DELÍRIO Segundo Karl Jas pers 18831969 1979 as idéias delirantes ou delí rio são juízos pato logicamente fal sos Dessa forma o delírio é um erro do ajuizar que tem origem na doença mental Sua base é mór bida pois é motivado por fatores patoló gicos Idéias delirantes típicas são obser vadas na prática clínica por exemplo Te nho certeza de que meus pais ou os vizi nhos querem me envenenar As pessoas que trabalham em minha empresa fizeram um plano para acabar comigo primeiro me Quadro 191 Transtornos mentais nos quais ocorrem idéias prevalentes ou sobrevaloradas Veale 2002 Transtorno mental Idéia sobrevalorada típica Anorexia nervosa também Tenho uma forte sensação de que estou muito gorda observado na bulimia nervosa Dismorfofobia Meu nariz é disforme enorme e muito feio Hipocondria Estou convencido de que tenho câncer de estômago Disforia de gênero transtorno Desde pequena sinto que sou de fato um homem de identidade de gênero Apotemnofilia Tenho a nítida sensação de que minha perna não me pertence Teria de ser amputada para me sentir confortável Ciúmes patológico nãodelirante Tenho certeza de que minha mulher está tendo um caso Estado paranóide litigioso A companhia de seguros me deve milhões de reais como compensação As idéias delirantes ou delírio são juízos patologicamente fal sos Dessa forma o delírio é um erro do ajuizar que tem origem na doença mental Paulo Dalgalarrondo 210 desmoralizando para depois me prender e torturar ou Eu sou a nova divindade que tem poderes para acabar com o sofri mento no mundo na hora que quiser ou ainda Implantaram um chip em meu cé rebro que comanda meus pensamentos Mas cabe assinalar que não é tanto a falsi dade do conteúdo que faz uma crença ser um delírio embora quase sempre a cren ça delirante seja falsa mas sobretudo a justificativa para a crença que o delirante apresenta o tipo de evidência que lhe as segura que as coisas são assim Jaspers 1979 descreveu três ca racterísticas ou indí cios externos äus sere Merkmale que do ponto de vista prático são muito importantes para a identificação clínica do delírio 1 O doente apresenta uma convic ção extraordinária ausserge wöhnlinche Überzeugung uma certeza subjetiva praticamente absoluta subjektive Gewissheit A sua crença é total a seu ver não se pode colocar em dúvida a vera cidade de seu delírio 2 É impossível a modificação do delírio pela experiência objetiva por provas explícitas da realida de por argumentos lógicos plau síveis e aparentemente convincen tes Assim dizse que o delírio é irremovível mesmo pela prova de realidade mais cabal ele não é passível de ser influenciado exter namente Unbeeinflussbarkeit por pessoas que queiram demover o delirante de suas crenças 3 O delírio é quase sempre um juí zo falso o seu conteúdo é impos sível Unmöglichkeit des Inhalts Embora este seja o aspecto mais evidente do delírio mais fácil de caracterizar é também o aspec to do ponto de vista psicopato lógico mais frágil Sabese que al guns doentes podem eventual mente delirar e seu delírio ser ve rídico O fato que o paciente rela ta pode ocorrer realmente Bastos 1986 É o caso do paciente com alcoolismo crônico que tem delí rios de ciúmes e sua mulher real mente o trai ou o do líder políti co com delírio de perseguição sen do que de fato algumas pessoas querem prejudicálo ou mesmo matálo Isso entretanto não in valida o fato de que para aquela pessoa o que se passa do ponto de vista psicopatológico é um de lírio Os modos como ela construiu o seu ajuizamento e como man tém a crença são patológicos determinados por fatores mórbi dos Entretanto cabe reforçar na maioria dos casos o delírio é de fato um juízo falso Devese acrescentar aos três indica tivos ou características externas do delírio descritas por Jaspers uma quarta caracte rística que ajuda a diferenciar o delírio de determinadas crenças culturais 4 O delírio é uma produção asso cial idiossincrática em relação ao grupo cultural do doente Geral mente se trata de uma convicção de um só homem O delírio no mais das vezes não é nem produzido nem compartilhado ou sanciona do por um grupo religioso político ou de outra natureza Ao delirar o indivíduo se desgarra de sua tra ma social do universo cultural no qual se formou e passa mesmo Jaspers 1979 des creveu três indícios externos do delírio convicção extraor dinária certeza sub jetiva ser impossí vel sua modificação pela experiência ir removível e ser seu conteúdo impossível falso Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 211 contra esse grupo cultural a produzir seus símbolos e suas crenças individuais Podese dizer que ao produzir um delí rio o doente engen dra a sua própria religião o seu pró prio sistema ideoló gico ou científico que são criações geralmente fal sas individuais e associais Dimensões do delírio Kendler e colaboradores 1983 propuse ram uma série de dimensões ou vetores da atividade delirante que além de serem di mensões do delírio servem como indica dores de sua gravidade Posteriormente Appelbaum Robbins e Roth 1999 estu daram essas dimensões do delírio nos di ferentes transtornos mentais A seguir são apresentadas as dimensões do delírio 1 Grau de convicção Este grau de termina até que ponto o paciente está convencido da realidade de suas idéias delirantes A convicção do delírio é mais marcante na esquizofrenia e menos intensa por exemplo nas psicoses reativas bre ves e nos transtornos do humor com sintomas psicóticos 2 Extensão Tratase da extensão com que as idéias delirantes en volvem diferentes áreas da vida do paciente Uma maior extensão do delírio também é observada na esquizofrenia seguida de depres são psicótica transtornos deliran tes e psicoses reativas breves 3 Bizarrice ou implausibilidade Tratase do grau em que as cren ças delirantes se distanciam das convicções culturalmente com partilhadas pelo grupo social de origem do paciente ou seja do quanto seu delírio se distancia da realidade consensual do quão im plausível impossível de suceder é o delírio Segundo os sistemas classificatórios CID10 e DSMIV os delírios bizarros implausíveis no contexto sociocultural do pa ciente têm valor diagnóstico mais importante para se identificar a esquizofrenia que os delírios não bizarros 4 Desorganização Aqui se verifica até que ponto as idéias delirantes são consis tentes in ternamen te têm ló gica pró pria e em que grau são siste matizadas com ordem interna Os d e l í r i o s mais orga nizados são observados nos trans tornos delirantes e em pacientes psicóticos que de modo geral pos suem inteligência mais privilegia da Indivíduos com retardo men tal eou demência geralmente apresentam delírios mais desorga nizados 5 Pressão ou preocupação Isto tem a ver como o quanto o pa ciente está preocupado e envolvi do com suas crenças delirantes o quanto ele se sente pressionado pelo delírio A pressão ou preocu pação é mais acentuada em indi víduos com transtorno delirante seguido por esquizofrenia e de pressão psicótica Ao delirar o indiví duo se desgarra de sua trama social do universo cultural no qual se formou e passa mesmo contra esse grupo cultural a produzir seus sím bolos e suas crenças individuais Segundo os sistemas classificatórios CID 10 e DSMIV os de lírios bizarros im plausíveis no contex to sociocultural do paciente têm valor diagnóstico mais im portante para se iden tificar a esquizofre nia que os delírios nãobizarros Paulo Dalgalarrondo 212 6 Resposta afetiva ou afeto nega tivo Tratase do quanto as crenças delirantes abalam ou tocam afeti vamente o paciente do quanto ele fica assustado ansioso triste ou irritado em conseqüência do delí rio O afeto negativo relacionado ao delírio é mais marcante em pa cientes com depressão psicótica e naqueles com transtorno delirante 7 Comportamento desviante Aqui se verifica o quanto o paciente age em função de seu delírio e em que medida ele pratica atos estranhos perigosos ou inconvenientes a partir de suas idéias delirantes O comportamento desviante ou ação decorrente do delírio é mais acentuado em indivíduos com transtorno delirante seguido por casos de depressão psicótica e mania psicótica Delírio primário ou idéias delirantes verdadeiras Segundo Jaspers 1979 o verdadeiro de lírio é um fenômeno primário O que isso significa Sendo um fenômeno primário é psicologicamente incompreensível não tem raízes na experiência psíquica do ho mem normal por isso é impenetrável in capaz de ser atingi do pela relação in tersubjetiva pelo contato empático entre entrevistador e entrevistado Tra tase de algo intei ramente novo que se insere em deter minado instante na curva vital do indi víduo O verdadeiro delírio expressa uma quebra radical na biografia do sujeito a transformação qualitativa de toda sua exis tência sua pessoa se modifica sua perso nalidade sofre verdadeira transmutação Umwandlung der Persönlichkeit Delírio secundário ou idéias deliróides e os delírios compartilhados O delírio secundário assemelhase exter namente ao primário diferindo deste por não se originar de alteração primária do pensamento do ajuizar mas de alterações profundas em outras áreas da atividade mental afetividade consciência etc que indiretamente fazem com que se produzam juízos falsos É fruto de condições psicolo gicamente rastreáveis e compreensíveis Leme Lopes 1982 O delírio de ruína ou culpa do indiví duo com depressão grave é compreensível e derivável psicologicamente de estado de humor alterado catatimia de forma pro funda constitui mais um aspecto mais uma dimensão que o humor depressivo adqui re Dessa forma podese tomar como se cundário e compreensível o delírio de gran deza do paciente em estado maníaco fran co os delírios paranóides do indivíduo com personalidade paranóide com graves sen timentos de inferioridade e com forte ten dência a sentirse preterido ofendido ou discriminado Os delírios podem ocorrer eventual mente em mais de uma pessoa São os cha mados delírios compartilhados da loucu ra a dois folie à deux Nesses casos em geral há um sujeito realmente psicótico com esquizofrenia ou transtorno deliran te por exemplo que apresenta delírio pri mário e ao interagir intimamente com ou tra pessoa influenciável ou com mais pes soas folie à trois à quatre etc acaba por gerar o delírio em tal pessoa Assim há aqui sempre uma dupla o verdadeiro delirante e outras pessoas irmão cônjuge ami go próximo filho etc em geral uma per sonalidade sugestionável dependentes O verdadeiro delírio expressa uma que bra radical na biogra fia do sujeito a trans formação qualitativa de toda sua existên cia sua pessoa se modifica sua perso nalidade sofre verda deira transmutação Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 213 frágileis socialmente ou com limitações físicas ou psicossociais Com a convivência e a interação pessoal o acompanhante tam bém passa a delirar apresentando o mes mo delírio que o verdadeiro delirante ou a ideação tematicamente relacionada Nes se caso tratase para o sujeito sugestioná vel de delírio secundário ou idéia deliróide às vezes idéias prevalentes ou simples crenças e não o verdadeiro delírio primá rio Ao separarse fi sicamente os dois em geral o sujeito influenciável deixa de forma gradativa de delirar São des critas formas coleti vas de delírio com partilhado um líder verdadeiramente de lirante delírio pri mário e um grupo social sugestionável que acaba por com partilhar das convicções delirantes do lí der idéias deliróides ou simples crenças induzidas Estrutura dos delírios Segundo a estrutu ra os delírios são classificados em sim ples monotemáti cos ou complexos pluritemáticos e em nãosistemati zados ou sistemati zados 1 Delírios simples monotemáti cos São idéias que se desen volvem em torno de um só conteú do de um tema único geralmente de um único tipo apenas um tema religioso persecutório etc 2 Delírios complexos pluritemá ticos São aqueles que englobam vários temas ao mesmo tempo com múltiplas facetas envolven do conteúdos de perseguição mís ticoreligiosos de ciúme de reivin dicação etc 3 Delírios nãosistematizados Neste caso são delírios sem con catenação consistente Os conteú dos e os detalhes dos delírios não sistematizados variam de mo mento para momento e costumam ser encontrados em indivíduos com baixo nível intelectual defi cientes mentais ou em pacientes com quadros demenciais 4 Delírios sistematizados São os delírios bemorganizados com histórias ricas consistentes e bem concatenadas que mantêm ao longo do tempo os mesmos con teúdos com riquezas de detalhes Ocorrem mais em indivíduos in telectualmente desenvolvidos e nos chamados transtornos deliran tes o termo clássico de Kraepelin é paranóia Aqui observase o que Jaspers denominou de inteligên cia a serviço do delírio a inteli gência do paciente não se presta a impedir ou criticar o delírio mas a buscar mais elementos para justificálo e sustentálo Relação entre alteração do humor e temática delirante Os delírios podem ser classificados em congruentes ou in congruentes com o humor OMS 1993 APA 2002 Nos transtornos do humor com sintomas ou ca racterísticas psicóticas depressão e mania Segundo a estrutura os delírios são clas sificados em simples monotemáticos ou complexos plurite máticos e em não sistematizados ou sistematizados Os delírios podem ser classificados em congruentes ou in congruentes com o humor São descritas formas coletivas de delírio compartilhado um lí der verdadeiramente delirante delírio pri mário e um grupo social sugestionável que acaba por com partilhar das convic ções delirantes do lí der idéias deliróides ou simples crenças induzidas Paulo Dalgalarrondo 214 psicóticas afirmase que o delírio é hu morcongruente se no caso da depressão tiver temática de culpa de ruína de hi pocondria ou no caso da mania de gran deza de poder ou de religiosidade in cluindo ser ou ter contato com entidades especiais poderosas Se na depressão psicótica o delírio for de perseguição sem que tal perseguição seja merecida decor rente de falta ou erro do paciente ou na mania o delírio for de controle ou de in fluência designamse tais delírios como humorincongruentes Esse tipo de delírio humorincongruente parece implicar pior evolução clínica para o paciente Surgimento e evolução do delírio estados prédelirantes Em geral os delírios surgem após período prédelirante denominado humor deliran te Jaspers 1979 Nesse período o paciente experimenta aflição e ansiedade intensas sente como se algo terrível estivesse por acontecer mas não sabe exatamente o quê Predominam aqui grande perplexidade sen sação de fim do mundo de estranheza ra dical Esse estado pode durar horas ou dias O humor delirante cessa quando o paciente configura o delírio isto é quando desco bre como se fosse por uma revelação inexplicável o que está de fato acontecen do Ah então é isso os vizinhos organiza ram um grande complô para me matar ou Já entendi a minha esposa está tendo rela ções com todos esses homens Curiosa mente após a reve lação do delírio o paciente muitas ve zes se acalma como se tivesse encontra do explicação plau sível para a perple xidade anteriormen te inexplicável Klaus Konrad 1992 propõe haver um processo seqüencial no desenvolvimen to do delírio com períodos prédelirantes delirantes e de reorganização da persona lidade e fases residuais Ele sugere os se guintes momentos 1 Trema Este termo vem do jargão do teatro tratase da tensão e da expectativa do ator logo antes de entrar em cena Corresponde ao humor delirante de Jaspers No processo temporal de surgimento do delírio o trema é a fase que precede imediatamente o surgi mento das idéias delirantes Há tensão geral clima ameaçador mal definido e difuso pairando ainda sem significação O campo vivencial do sujeito se estreita ele tem a sensação de que não há como escapar mas não sabe bem do quê 2 Apofania O termo grego apo phainein significa tornarse ma nifesto A tensão acumulada du rante o trema agora se desdobra em delírio O sujeito tem a vivên cia de verdadeira revelação Nes sa fase ocorrem experiências de lirantes descritas como percepção delirante falsos reconhecimentos e desconhecimentos delirantes Personenverkennung difusão e sonorização do pensamento e vivências corporais delirantes Um aspecto dessa fase é o que Konrad descreve como anástrofe do gre go anastrophé inversão desloca mento tudo se volta para o indi víduo não é ele que se dirige in tencionalmente para o mundo mas o contrário ele se sente de forma passiva no centro do mun do observado por todos Para Konrad a apofania revelação do delírio e a anástrofe quando o Klaus Konrad 1992 propõe haver um pro cesso seqüencial no desenvolvimento do delírio com períodos prédelirantes deli rantes e de reorgani zação da persona lidade e fases resi duais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 215 mundo se volta para o delirante formam o núcleo da experiência esquizofrênica 3 Fase apocalíptica Esta fase cor responde à certa desorganização do sujeito após a primeira revela ção do delírio inicial Tal fase é acompanhada de vivências amea çadoras de fim de mundo Weltun tergang de perda da sensação de que há alguma continuidade de sentido no mundo O sujeito deli rante parece viver a estranha rees truturação de seu mundo Podem surgir sintomas catatônicos exci tação motora e psíquica e vivên cias de alteração do Eu psíquico e corporal Eu não sou mais eu ou Sinto que já morri 4 Consolidação Depois de certo tempo do início do processo psi cótico de idas e vindas de desor ganização e reorganização ocor re certa estabilização O delírio tende a cristalizarse há certa ela boração intelectual em torno dele com a fixação de elementos a par tir da personalidade do sujeito o que pode incluir também defesas neuróticas Finalmente me dei xaram em paz apesar de ainda es tarem me observando 5 Fase de resíduo Geralmente se trata da fase final do processo psicóticodelirante Há perda do impulso e da afetividade manifes ta O sujeito não pode mais confiar e relacionarse calorosamente com os outros busca passiva ou ativa mente certo isolamento concen trase no impessoal da vida Ellen Corin Corin Lauzon 1992 Corin 1998 identificou entretan to que alguns esquizofrênicos crô nicos buscam peculiar reestrutura ção denominada por ela retração positiva retrait positif positive withdrawal na qual mantêm dis tância das pessoas mas procuram interagir impessoalmente com elas freqüentando certos bares certas praças certos grupos de pessoas geralmente um tanto marginaliza das chats na Internet etc Em relação ao curso os delírios po dem ainda ser agudos ou crônicos Os de lírios agudos surgem de forma rápida podendo desaparecer em pouco tempo horas a dias Podem ser passageiros e fugazes estando nestes casos associados a transtornos da consciência em psicoses tóxicas ou infecciosas Já os delírios crô nicos tendem a ser persistentes contí nuos de longa duração vários anos pou co modificáveis ao longo do tempo Os mecanismos constitutivos do delírio Para a formação do delírio podem contri buir diversos fatores e tipos de vivências Como em relação à maioria dos sintomas psicóticos a interação de fatores cerebrais psicológicos afetivos da personalidade prémorbida e socioculturais é complexa e provavelmente multifatorial No caso es pecífico do delírio tal interação é ain da mais complexa Devese pensar o de lírio como uma cons trução Tal constru ção está inserida em um processo de ten tativa de reorgani zação do funciona mento mental o esforço que o aparelho psíquico do paciente empreende no senti do de lidar com a desorganização que a doença de fundo produz Podese falar em mecanismos consti tutivos do delírio apenas com certa reser Devese pensar o de lírio como uma cons trução Tal constru ção está inserida em um processo de ten tativa de reorganiza ção do funcionamen to mental Paulo Dalgalarrondo 216 va pois a psicopatologia ainda não dispõe de evidências consistentes relativas à etio fisiopatologia ou à psicogênese do delírio Nesse sentido o psicopatólogo argentino Carlos Pereyra 1973 alerta que Costumase considerar como mecanismos formadores dos delírios aqueles fenô menos ostensivos ou processos segundo os quais se produzem as idéias deliran tes Assim falase em mecanismo alucina tório interpretativo intuitivo imaginati vo retrospectivo fantasias da memória onírico etc De fato tal distinção apenas tem um valor prático de modo algum podese pretender que se trate de verda deiros mecanismos e muito menos que eles sejam puros e genuínos engendra dores do delírio O delírio nasce de uma multiplicidade de fatores complexos que implicam e comprometem o psiquismo todo Tomando esse cuidado são descritos os seguintes mecanismos formadores do delírio Interpretação delírio interpretativo ou interpretação delirante Devese ressaltar que a atividade in terpretativa é um mecanismo que de forma geral está na base constituinte de todos os delírios Em alguns delírios entretanto verificase que sua formação devese quase que exclusivamente a uma distorção radical na interpretação de fatos e vivências tecendo o indivíduo a partir de múltiplas interpretações dos fatos da vida um delírio mais ou menos complexo O delírio interpretativo geralmente respeita determinada lógica produzindo histórias que embora delirantes guardam verossi milhança Intuição delírio intuitivo ocorrência ou intuição delirante O indivíduo intui o delírio de repente pois capta de forma imediata novo sentido nas coisas percebe nova realidade totalmente convincente e irredutível Nesse caso o delirante não sente qualquer necessidade de fundamentar o delírio em possibilida des plausíveis e verossímeis ele não inter preta e conclui não busca provas que cer tifiquem a verdade de seu delírio ele sim plesmente sabe simplesmente intui a reve lação delirante Imaginação delírio imaginativo Assim como a interpretação a imaginação está presente na constituição da maior par te dos delírios acompanhando a atividade interpretativa lado a lado O indivíduo ima gina determinado episódio ou aconteci mento e a partir disso pela interpretação vai construindo o delírio Afetividade delírio catatímico Em estados afetivos intensos como nas de pressões graves e nos quadros de mania o indivíduo passa a viver em um mundo fortemente marca do por esse estado afetivo catatimia É nesse contexto que se desenvolvem os chamados delíri os catatímicos Em estado de profunda depressão o sujeito reorganiza o mundo e o seu eu com delí rio de conteúdo de pressivo o maníaco cria a partir de seu estado afetivo de eufo ria e exaltação um delírio de grandeza co Devese ressaltar que a atividade interpre tativa é um mecanis mo que de forma geral está na base constituinte de todos os delírios Em estados afetivos intensos como nas depressões graves e nos quadros de ma nia o indivíduo pas sa a viver em um mundo fortemente marcado por esse estado afetivo cata timia É nesse con texto que se desen volvem os chama dos delírios catatí micos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 217 erente com tal estado O delírio em alguns pacientes personalidades hipersensíveis com sentimentos de inferioridade tam bém pode representar complexo mecanis mo involuntário de tentativa de manu tenção da autoestima Memória delírio mnêmico recordação delirante Neste caso o delírio é construído por re cordações e elementos da memória ver dadeiros ou falsos que ganham dimensão delirante O indivíduo utiliza tanto recor dações verdadeiras quanto falsificações da memória como as alucinações ou ilusões mnêmicas para construir seu delírio Por exemplo o paciente afirma que foi rapta do quando era criança que foi criado por pais milionários e que por isso é herdei ro de grande fortuna etc Alteração da consciência delírio onírico São os delírios associados a quadros de turvação da consciência ricos em vivências oníricas com alucinações cênicas ansieda de intensa e certa confusão do pensamen to O delírio desenvolvese devido princi palmente à crítica insuficiente relacionada às vivências oníricas Os delírios podem ocorrer durante ou após a turvação da cons ciência Alterações sensoperceptivas delírio alucinatório O delírio é construído a partir de experiên cias alucinatórias ou pseudoalucinatórias intensas como alucinações auditivas de conteúdo persecutório ou alucinações vi suais muito vívidas O indivíduo forma seu delírio desenvolvendo de certa forma a temática e a experiência gerada pela ativi dade alucinatória A experiência alucina tória é tão marcante e penetrante que não lhe resta outra alternativa a não ser integrá la em sua vida por meio do delírio Tal integração ocorre mediada por atividade interpretativa logo o delírio alucinatório também é em certo sentido um delírio interpretativo A percepção delirante é um tipo especialmente im portante de delírio O delírio surge a partir de uma per cepção normal que recebe imediata mente ao ato per ceptivo significa ção delirante Tra tase de processo com duas vertentes perceptiva e ideativa que ocorrem de forma simultânea Por exemplo ao entrar na sala o indivíduo vê um lenço amarelo sobre a mesa uma percepção real ao vê lo logo entende que se trata de conspira ção contra ele que querem matálo atri buição de um significado delirante à per cepção normal A percepção delirante é vivenciada como uma revelação uma descoberta abrupta que o indivíduo faz passando então a entender tudo o que se passa Segundo Nobre de Melo 1979 há no paciente delirante uma tendência in terna irreprimível a viver significações A percepção delirante é um sintoma muito característico da esquizofrenia sintoma de primeira ordem de Kurt Schneider Mecanismos de manutenção do delírio Se por um lado é possível supor e investi gar fatores cerebrais psicológicos e psico patológicos especificamente envolvidos no surgimento e na constituição de um delírio ou sistema delirante também é relevante saber por que motivo um grande número A percepção deliran te é um tipo espe cialmente importan te de delírio O delí rio surge a partir de uma percepção nor mal que recebe ime diatamente ao ato perceptivo significa ção delirante Paulo Dalgalarrondo 218 de pacientes se man tém delirante por que o delírio se es tabiliza e permane ce ao longo do tem po Sims 1995 as sinala alguns fatores envolvidos em tal estabilização do delírio 1 A inércia em mudar as próprias idéias e a necessidade de consis tência das produções ideativas que são formadas ao longo do tempo 2 A pobreza na comunicação in terpessoal falta de contatos pes soais satisfatórios isolamento so cial ser estrangeiro e não falar a língua dominante etc 3 O comportamento agressivo por parte do paciente resultante do delírio persecutório pode desen cadear mais rejeição pelo meio social e dessa forma reforçar o círculo vicioso de sentimentos paranóides rejeição hostilida de mais sentimentos paranói des e assim por diante 4 O delírio pode diminuir o respei to e a consideração que as pessoas que convivem com o paciente têm por ele a partir dessa situação o indivíduo delirante pode construir novas interpretações delirantes a fim de involuntariamente ten tar manter a sua autoestima Os tipos de delírio segundo seus conteúdos Os tipos de delírio segundo seus conteú dos são apresentados a seguir Em primei ro lugar são apresentados os delírios mais freqüentes depois os menos encontradiços na prática clínica diária Existem delírios cuja temática predo minantemente é a perseguição incluindo complôs ameaças calúnias e atos planeja dos ou realizados contra o sujeito Nesse grupo estão o delírio de perseguição pro priamente dito o delírio de autoreferência de relação e os delírios também chamados vivências de influência ou controle Delírios de perseguição DELÍRIO PERSECUTÓRIO OU DE PERSEGUIÇÃO O indivíduo acredita que é vítima de um complô e está sendo perseguido por pes soas conhecidas ou desconhecidas tais como máfias vizinhos polícia pais espo sa ou marido chefe ou colegas do traba lho ou do ambiente estudantil Ele pen sa que querem envenenálo prendêlo matálo prejudicálo no trabalho ou na escola desmoralizálo expôlo ao ridí culo ou mesmo en louquecêlo Cabe lembrar que a per seguição é o tema mais freqüente dos delírios DELÍRIO DE REFERÊNCIA DE ALUSÃO OU AUTOREFERÊNCIA Aqui o indivíduo apresenta a tendência do minante a experimentar fatos cotidianos fortuitos objetivamente sem maiores im plicações como referentes à sua pessoa Diz ser alvo freqüente ou constante de referên cias depreciativas caluniosas Ao passar diante de um bar e observar as pessoas con versando e rindo entende que estão falando dele rindo dele dizendo que ele é ladrão ou homossexual tudo enfim se refere a ele Às vezes ouve o seu nome e que o xingam mecanismo alucinatório associado ao de lírio de referência ou simplesmente deduz É relevante saber por que motivo um gran de número de pacien tes se mantém deli rante por que o delí rio se estabiliza e per manece ao longo do tempo Cabe lembrar que a perseguição é o tema mais freqüente dos delírios Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 219 que a conversa das pessoas em um bar diz respeito a ele mecanismo interpretativo associado ao delírio de referência Esse tipo de delírio geralmente ocorre em asso ciação com a temática de perseguição Ocorre nas psicoses em geral sobretudo na esquizofrenia paranóide e nos trans tornos delirantes Delírios e o mecanismo de projeção Um mecanismo psi cológico particular mente importante na formação dos delírios de persegui ção e de referência é o que Freud 1911 1976 denominou de projeção incons cientemente o indi víduo projeta para fora de seu mundo mental no mundo externo idéias con flitos temores e de sejos que seriam insuportáveis se fossem per cebidos como pertencentes a seu mundo in terno Além de projetar para o exterior Freud supôs que o delirante também defor ma o conteúdo inaceitável invertendo o tipo de afeto associado a tal idéia amor em ódio desejo em repugnância etc Outro aspec to hipotético associado ao delírio de perse guição é a sua suposta função de proteger o sujeito de rebaixamento de sua autoesti ma relutante em admitir seus próprios fra cassos o indivíduo ao projetar nos outros os aspectos negativos da existência torna se vítima em vez de fracassado Sims 1995 DELÍRIO DE RELAÇÃO O indivíduo delirante constrói conexões sig nificativas delirantes entre os fatos nor malmente percebidos Essas conexões no vas surgem geralmente sem motivação com preensível Por exemplo o paciente agora sabe que tudo faz sentido os fatos se relacio nam as chuvas do verão passado o inver no atual mais frio etc indicando que re almente a guerra dos seres alienígenas irá começar Tal tipo de delírio também apre senta colorido persecutório DELÍRIO DE INFLUÊNCIA OU CONTROLE TAMBÉM DENOMINADO VIVÊNCIAS DE INFLUÊNCIA O indivíduo vivencia intensamente o fato de estar sendo controlado comandado ou influenciado por força pessoa ou entida de externa Esse tipo de delírio é no mais das vezes também um delírio com conteú do de colorido persecutório Há por exem plo uma máquina antena computador aparelho eletrônico que envia raios que controlam seus pensamentos e seus senti mentos Um ser extraterrestre um demô nio ou entidade paranormal controla seus sentimentos suas funções corporais O do ente afirma ter perdido a capacidade de resistir a essa força externa e passa a sub meterse inteiramente a ela Incluídas nas vivências de influência estão as experiên cias de pensamentos feitos sentimen tos feitos além das influências sobre par tes ou órgãos do corpo Os delírios ou vivências de influência são fortes indi cativos de esquizofrenia e revelam o quão profundamente os limites do Eu a mem brana que separa o Eu privado íntimo do mundo externo está fragmentada po rosa e permeável no processo esquizo frênico DELÍRIO DE GRANDEZA DE ENORMIDADE O indivíduo acredita ser extremamente especial dotado de capacidades e poderes Acredita ter um destino espetacular assim Um mecanismo psi cológico particular mente importante na formação dos delí rios de perseguição e de referência é o que Freud 1911 1976 denominou de proje ção inconsciente mente o indivíduo projeta para fora de seu mundo mental no mundo externo idéias conflitos te mores e desejos Paulo Dalgalarrondo 220 como sua origem e seus antecedentes in dicam que ele é um ser superior Assim o delírio é dominado por idéias de poder e riqueza O sujeito pensa que pode tudo que tem poderes mentais místicos ou religio sos além de conhecimentos superiores ou especiais A autoestima pode estar extre mamente aumentada Os delírios de gran deza ocorrem tipicamente nos quadros ma níacos No passado eram observados com freqüência nas psicoses associadas à sífilis terciária parenquimatosa cerebral a clás sica paralisia geral progressiva PGP da neurossífilis DELÍRIO MÍSTICO OU RELIGIOSO O indivíduo afirma ser ou estar em comu nhão permanente com receber mensagens ou ordens de um novo messias um Deus Jesus um santo poderoso ou até um de mônio Essas são temáticas delirantes fre qüentes em nosso meio O paciente sente que tem poderes místicos que entrou em contato com Nossa Senhora com o Es pírito Santo ou com o demônio que tem missão mística ou religiosa importante neste mundo que é portador de uma mensagem religiosa fundamental Os delí rios religiosos freqüentemente apresentam aspecto grandioso enfatizando a própria importância do sujeito que delira Os delí rios místicoreligiosos podem ocorrer em quase todas as formas de psicose predo minando porém na mania delirante e na esquizofrenia Sims 1995 afirma que o delírio religioso não é causado por cren ças religiosas excessivas nem por interpre tação de atos supostamente pecaminosos praticados no passado pelo paciente Tais delírios religiosos apenas refletem quan do o indivíduo adoece mentalmente os in teresses e as preocupações predominantes do sujeito Podemse distinguir delírios mís ticoreligiosos de crenças ou idéias religio sas intensas sustentadas às vezes com considerável fanatismo por meio dos se guintes elementos Sims 1995 1 A experiência vinculada à ideação tem as características descritas de um verdadeiro delírio 2 Há outros sintomas de transtornos psicóticos alucinações alterações formais do pensamento da afetivi dade etc 3 O estilo de vida o comportamento e as relações sociais são consisten tes com transtorno psicótico e não com a experiência de alguém social mente envolvido com fé religiosa DELÍRIO DE CIÚMES E DELÍRIO DE INFIDELIDADE Neste caso o indivíduo percebese traído pelo cônjuge de forma vil e cruel afirma que elae tem centenas de amantes que oa trai com parentes etc Em geral o in divíduo acometido pelo delírio de ciúmes é extremamente ligado e emocionalmente dependente do ser amado O sentimento de ciúmes intenso e desproporcional em indivíduos muito possessivos e inseguros pode eventualmente ser difícil de diferen ciar do delírio de ciúmes O ciúmes patoló gico nesse sentido pode ser tanto um ver dadeiro delírio ou em muitos casos ape nas uma idéia prevalente superestimação afetiva com temática de ciúmes O delírio de ciúmes e infide lidade pode ocorrer em todas as psico ses mas é mais ca racterístico no alco olismo crônico e no transtorno delirante crônico Pacientes com intensa ativida Os delírios religiosos freqüentemente apre sentam aspecto gran dioso enfatizando a própria importância do sujeito que delira Pacientes com inten sa atividade delirante do tipo ciúmes não raramente cometem violência física ou mesmo homicídio contra oa supos toa traidora Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 221 de delirante do tipo ciúmes não raramente cometem violência física ou mesmo homi cídio contra oa supostoa traidora DELÍRIO ERÓTICO EROTOMANIA Aqui o indivíduo afirma que uma pessoa geralmente de destaque social um artista ou cantor famoso um milionário etc ou de grande importância para o paciente está totalmente apaixonada por ele e irá aban donar tudo para que possam se casar A erotomania na variante descrita por Clerambault 19211995 ocorre mais en tre as mulheres e a pessoa amada geral mente é mais rica mais velha de status social mais alto que o da paciente É relati vamente freqüente que a pessoa escolhi da seja o médico ou a médica do indiví duo A erotomania ocorre com mais fre qüência como sintoma isolado em trans tornos delirantes Delírios de conteúdo depressivo Os delírios de conteúdo depressivo são aqueles que têm temática de colorido marcadamente triste como ruína ou misé ria culpa ou autoacusação doenças e mesmo o desaparecimento de partes do corpo negação de órgãos São tipos de delírio intima mente associados a estados depressivos profundos Esses de lírios são o inverso dos delírios de gran deza ou daqueles em que o sujeito acredita ser alguém muito especial ve rificados em certos quadros de mania Além disso dizse que nos transtornos do humor que cursam com idéias deliran tes o delírio é congruente com o humor quando em episódio de depressão psi cótica se observam delírios de ruína cul pa negação de órgãos ou hipocondríacos e no caso da mania delírios de grande za Quando os conteúdos dos delírios não estão coerentes com a alteração do humor dizse que eles são incongruentes com o humor ou humorincongruentes delírio persecutório em quadro depressivo sem a idéia de merecer ser perseguido ou delí rio de controle em quadro de mania Os principais delírios de conteúdo depressivo são os de ruína de culpa e de autoacusação de negação de órgãos e hi pocondríacos DELÍRIO DE RUÍNA OU NIILISTA Neste caso o indivíduo vive em um mun do repleto de desgraças está condenado à miséria ele e sua família irão passar fome o futuro lhe reserva apenas sofrimentos e fracassos Em alguns casos o paciente acre dita estar morto ou que o mundo inteiro está destruído e todos estão mortos DELÍRIO DE CULPA E DE AUTOACUSAÇÃO Aqui o indivíduo afirma sem base real para isso ser culpado por tudo de ruim que acontece no mundo e na vida das pessoas que o cercam ter cometido um grave cri me ser uma pessoa indigna pecaminosa suja irresponsável que deve ser punida por seus pecados O delírio de culpa ou auto acusação é bastante característico das for mas graves de depressão DELÍRIO DE NEGAÇÃO DE ÓRGÃOS O indivíduo experimenta profundas alte rações corporais Relata que seu corpo está Os delírios de con teúdo depressivo são aqueles que têm te mática de colorido marcadamente triste como ruína ou misé ria culpa ou auto acusação doenças e mesmo o desapa recimento de partes do corpo negação de órgãos São tipos de delírio intimamen te associados a esta dos depressivos pro fundos Paulo Dalgalarrondo 222 destruído ou morto que não tem mais um ou vários órgãos como o coração o fígado ou o cérebro suas veias estão secas não tem mais nem uma gota de sangue seu corpo secou ou apodreceu seus braços e pernas estão se esfarelando Denomina se síndrome ou delírio de Cottard quan do o delírio de negação de órgãos vem acompanhado de delírio de imortali dade e de enormida de Não vou mor rer nunca mais vou sofrer para o resto da eternidade e mais raramente de delírio de enormida de o paciente vivencia o corpo se expan dindo tomando conta de todo o quarto crescendo até proporções gigantescas Na literatura científica de língua inglesa mui tas vezes denominase o delírio de Cottard como delírio niilista o que expressa certa imprecisão conceitual O delírio de nega ção de órgãos e a síndrome de Cottard são típicos das depressões graves com marcante componente ansioso Podem ocorrer tam bém em quadros psicoorgânicos crônicos e na esquizofrenia DELÍRIO HIPOCONDRÍACO O indivíduo crê com convicção extrema que tem uma doença grave incurável que está contaminado pelo vírus da AIDS que irá morrer brevemente em decorrência do cân cer É um tipo de delírio muitas vezes difí cil de ser diferenciado das idéias hipocon dríacas nãodelirantes Os exames laborato riais negativos as avaliações de diferentes especialistas os exames de imagem tomo grafia ressonância etc nenhuma dessas constatações o demovem da crença de que sofre de uma doença terrível O que dife rencia o delírio hipocondríaco da idéia hi pocondríaca é a intensidade da crença as sim como a total ausência de crítica do paciente e seu envolvimento com as preocupações hi pocondríacas O de lírio hipocondríaco ocorre em pacientes com depressões gra ves em casos de transtorno delirante paranóia e também na esquizofrenia Outros tipos de delírio menos freqüentes DELÍRIO DE REIVINDICAÇÃO OU QUERELÂNCIA Neste caso o indivíduo de forma comple tamente desproporcional em relação à realidade afirma ser vítima de terríveis in justiças e discriminações e em conseqüên cia disso envolvese em intermináveis dis putas legais querelas familiares processos trabalhistas etc São freqüentes os delírios de reivindicação associados a questões de herança e trabalhistas aposentadorias di reitos nãorecebidos etc O indivíduo con siderase o representante dos injustiçados dos perseguidos e engajase tenazmente contra as injustiças das quais julga ser a principal vítima Ocorre mais comumente em transtornos delirantes paranóia DELÍRIO DE INVENÇÃO OU DESCOBERTA Aqui o indivíduo mesmo completamente leigo na ciência ou na área tecnológica em questão revela ter descoberto a cura de uma doença grave da AIDS do câncer etc ou ter desenvolvido um aparelho mo derno fantástico enfim descobertas ou invenções que irão mudar o mundo Verifi case principalmente nos transtornos deli Denominase sín drome ou delírio de Cottard quando o de lírio de negação de órgãos vem acompa nhado de delírio de imortalidade e de enormidade O que diferencia o delírio hipocondríaco da idéia hipocondría ca é a intensidade da crença assim como a total ausência de crí tica do paciente e seu envolvimento com as preocupações hipo condríacas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 223 rantes antiga paranóia na esquizofrenia e na mania DELÍRIO DE REFORMA OU SALVACIONISMO Ocorre entre indivíduos que se sentem des tinados a salvar reformar revolucionar ou redimir o mundo ou a sua sociedade Tal plano revolucionário ou salvacionista está muitas vezes fundamentado em dogma ou sistema religioso ou político desenvolvido pelo próprio delírio Esses delirantes têm convicção plena de que seu sistema religio so ou político é absolutamente o único ca paz de salvar de fato a humanidade DELÍRIO CENESTOPÁTICO O indivíduo afirma que existem animais cobra rato etc ou objetos dentro de seu corpo Esse tipo de delírio baseiase na in terpretação delirante de sensações corpo rais vivenciadas pelo paciente mas sem a temática de doença Em determinado caso o paciente afirmava que tinha uma laranja podre dentro de seu crânio em outro a paciente acreditava ter uma cobra em seu abdome e um peixe dentro da vagina Pode ocorrer principalmente na esquizofrenia e nos transtornos delirantes DELÍRIO DE INFESTAÇÃO SÍNDROME DE EKBOM O indivíduo acredita que seu corpo princi palmente sua pele eou seus cabelos está infestado por peque nos mas macroscó picos organismos Relata no mais das vezes que há bichi nhos sob a pele in setos nos cabelos vermezinhos ara nhas etc Acompanhando o delírio podem ocorrer alucinações táteis corresponden tes aos pequenos insetos Esse tipo de delírio ocorre em pacientes esquizofrê nicos deprimidos no delirium tremens em intoxicações por cocaína ou alucinógenos e em indivíduos obcecados pela higiene corporal Sims 1995 DELÍRIO FANTÁSTICO OU MITOMANÍACO O indivíduo descreve histórias fantásticas com convicção plena sem qualquer críti ca Esse tipo de delírio é notável pelas his tórias e narrativas fabulosas totalmente irreais descrições que se assemelham a contos fantásticos ricos em detalhes e fran camente inverossímeis O delírio fantásti co ocorre tipicamente na parafrenia por isso denominada por Kraepelin de parafre nia fantástica Freqüência dos delírios segundo seus conteúdos Os delírios mais fre qüentes três quar tos dos delírios são os que têm conteú dos de perseguição que incluem não ape nas os delírios propri amente persecutórios mas também os de referência de relação e de influência to dos eles quase sempre com colorido per secutório Outros tipos são mais raros como o de invenção o de infestação o cenestopático e o fantástico embora pos sam ser eventualmente observados Na Tabela 191 são apresentados resumida mente alguns trabalhos feitos em diferen tes contextos socioculturais que identifica ram os tipos de delírio mais freqüentes em pacientes internados acompanhados em serviços de saúde mental Os delírios mais fre qüentes três quar tos dos delírios são os que têm conteú dos de perseguição No delírio de infes tação o paciente rela ta no mais das vezes que há bichinhos sob a pele insetos nos cabelos vermezinhos aranhas Paulo Dalgalarrondo 224 Possíveis causas e teorias etiológicas dos delírios Mesmo sendo o de lírio um dos fenô menos mais centrais da psicopatologia não há uma única teoria que explique satisfatoriamente sua etiologia Como as alucinações o de lírio embora em menor grau tende a re gredir de forma inespecífica com o uso de medicamentos antipsicóticos Isso estimu la a crença de que haja fatores etiológicos comuns a todos os tipos de delírio Tais hi potéticos fatores comuns ainda não dis põem entretanto de evidências empíricas suficientes para sustentar uma teoria etiológica geral do delírio De qualquer for ma apresentamse a seguir algumas das principais hipóteses sobre as causas do de lírio divididas em quatro grandes grupos Hipóteses causais e modelos psicanalíticos e psicodinâmicos Freud 1911 1976 postulou que have ria na base do delírio sobretudo no de per seguição um processo de transformação de impulsos e desejos inaceitáveis em es pecial homossexuais ao sujeito conscien te que se expressaria como delírios persecu tórios Simanke 1994 Seu modelo bási co foi uma cadeia de três enunciados que se sucederiam Tabela 191 Tipos de delírio segundo seus conteúdos mais freqüentes em diferentes contextos socioculturais Tipo de EUA1 Áustria2 Brasil3 Brasil4 delírios 317 pacientes 639 pacientes 24 pacientes 60 pacientes Perseguição 511 732 75 74 Influência IF ou 265 IF Incluídos nos 50 AR 136 IF autoreferência AR de perseguição Grandeza 23 47 25 116 Religioso 18 66 25 Culpa 22 20 Doença 19 14 Ciúmes 44 Erotomania 25 1 Appelbaum Robbins e Roth 1999 2 GutiérrezLobos et al 2001 3 Dalgalarrondo et al 2003 4 Dalgalarrondo 2007 Obs Em todos os estudos foram avaliados pacientes hospitalizados internados com diagnósticos psiquiátricos variados entretanto predominou amplamente em todas as amostras o diagnóstico de esquizofrenia Como observado um paciente pode apresentar mais de um tipo de delírio Os delírios com conteúdos místicos ou religiosos ocorrem em diferentes culturas em uma faixa inferior de 5 Paquistão e 7 Japão até a faixa superior de 40 Nigéria e 48 em Gana revisão em Dalgalarrondo 2007 Mesmo sendo o delí rio um dos fenôme nos mais centrais da psicopatologia não há uma única teoria que explique satisfa toriamente sua etio logia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 225 1o Eu um homem amo aquele ho mem conteúdo básico inconscien te 2o Eu odeio aquele homem inver são afetiva inconsciente de amor em ódio 3o Aquele homem me odeia proje ção também inconsciente de im pulsos inconscientes sobre objetos externos ao Eu gerando conteú do consciente agora aceitável A chamada teoria da hostilidade Swanson Bohnert Smith 1970 postula que ocorrem os dois últimos passos da fór mula freudiana Assim sujeitos delirantes paranóides projeta riam inconsciente mente seu ódio ou hostilidade intensos nos outros e passa riam a sentir que estes os odeiam e querem destruilos Uma variante dessa formulação foi feita por Sullivan 1965 em sua teoria da humilhação a qual pos tula que a projeção de autoacusações em outros sobretudo quando o sujeito trans fere a acusação de inferioridade pessoal para fora de seu Eu não é mais o paciente que se acusa de inferioridade são os ou tros que o acusam é componente impor tante do desenvolvimento da ideação deli rante de perseguição Posteriormente a escola inglesa de psi canálise Melanie Klein Bion Rosenfeld propôs que já entre as crianças pequenas as fantasias agressivas conduziriam ao me do intenso da retaliação Hinshelwood 1992 Tal medo reforça a ansiedade que por sua vez incrementa as fantasias agres sivas círculo vicioso dominado pela pulsão de morte Há também no psiquismo infan til que se mantém em parte nos adultos a cisão dos objetos internos em maus e per secutórios por um lado e bons e protetores por outro Na psicose nos quadros para nóides o delírio adviria da projeção incons ciente maciça tanto das fantasias agressivas como dos objetos maus persecutórios em pessoas reais do meio externo Finalmente Lacan 1985 formulou que o delírio implicaria a tentativa de au tocura O sujeito psicótico apresentaria um mecanismo de rechaço ou eliminação ra dical de elementos essenciais à constitui ção do psiquismo especificamente de sua dimensão simbólica o qual Lacan deno minou foraclusão Ao excluir do psiquismo por exemplo a construção simbólica de paternidade o nome do pai como ele mento simbólico essencial surge um va zio avassalador que o sujeito psicótico bus ca preencher por meio de construções de lirantes substitutivas Hipóteses causais e modelos existenciais focados na interação humana Na perspectiva existencial o delírio advém de profundo distúrbio do encontro cohu mano Haveria um transtorno fundamental da comunicação interhumana Binswanger 1949 afirma que no delirante é a estru tura de sua existência de seu estarnomun do que se transfor ma profundamente Conforme ele lida se com uma deca pitação existencial da privação de po der e liberdade exis tenciais Entmächti gung O mundo do estarnomundo do sujeito delirante não mais significa a totalidade de condições variadas que a exis tência tomou no seu progredir e que lhe permite a liberdade de locomoverse em distintos sentidos e sim uma fonte cons Sujeitos delirantes paranóides projeta riam inconsciente mente seu ódio ou hostilidade intensos nos outros e passa riam a sentir que es tes os odeiam e que rem destruilos Na perspectiva exis tencial o delírio ad vém de profundo dis túrbio do encontro cohumano Haveria um transtorno funda mental da comunica ção interhumana Paulo Dalgalarrondo 226 tante e estereotipada de ameaça de hosti lidade Carol Sonenreich Sonenreich Corrêa 1985 formula que o sujeito deli rante apresenta um modo peculiar de interação com os outros marcado pela per da da capacidade de comunicação lógica Para ele o delirante não pode mais se co locar na relação com o outro por meio de um diálogo em que se formulem várias hi póteses não pode interrogarse sobre o mundo experimentar diversas soluções e optar entre elas Ele se enrijece e empobre ce lançando mão de idéias automatizadas de uso comum simplificadas idéias pré fabricadas O deli rante é o sujeito com mais certezas que há não admite a dúvida por isso é privado de liberda de existencial Ger man Berrios e Fuen tenebro de Diego 1996 apresentaram uma hipótese próxima à de Sonenreich postulando que os delírios seriam atos lin güísticos vazios empty speech acts A nar rativa delirante constituiriase como um conjunto de retalhos semânticos tomados aleatoriamente no momento da cristaliza ção do delírio daí a presença de conteú dos culturais no discurso delirante sem as amarras coletivas que os tornariam signifi cativos na interação social Hipóteses causais e modelos cognitivos Nos últimos anos os modelos cognitivos do delírio sobretudo para o delírio de persegui ção têm ganho relevância no debate cien tífico internacional revisão em Blackwood et al 2001 Os principais modelos cog nitivos são 1 da experiência anômala 2 de vieses atencionais 3 de vieses atributivos 4 do viés tipo saltoparaconclusões ou de procedimentos probabilís ticos distorcidos e 5 do déficit na teoria da mente No modelo da experiência anôma la sugerese que alguns sujeitos que expe rimentam vivências estranhas como ilusões a alucinações sensoriais eou estados afe tivos disfóricos intensos desconforto e an gústia difusos tenderiam a atribuir um sig nificado delirante a tais vivências Já no modelo do viés atencional verificouse que as pessoas que apresentam delírios de perseguição têm a tendência já anterior ao delírio de dirigir sua atenção seletiva mente para estímulos ameaçadores do am biente costumando lembrar de forma cons tante de tais episódios Desses sujeitos al guns interpretariam os perigos recorren tes de forma franca mente delirante Tal modelo por si só parece insuficiente para explicar o sur gimento e a manu tenção dos delírios O modelo do viés atributivo postula que os delírios poderiam estar vinculados a processos distorcidos de atribuição de causas atos e intenções Par te desse modelo surge da constatação de que a maioria das pessoas normais faz atri buições causais uma atribuição que inclui o termo porque beneficiando a si mesmas Esse viés serviria para o aumento ou a ma nutenção da autoestima Os delirantes ten deriam a exagerar marcadamente tal viés de atribuição causal selfserving attribu tional bias imputando a si mesmos o papel de inocentes e vítimas e aos persegui dores o papel dos que detêm todos os de feitos e perversidades Em parte o viés atri butivo também participa do modelo da ex periência anômala pois o processo de inter O delirante é o sujei to com mais certezas que há não admite a dúvida por isso é privado de liberdade existencial O modelo do viés atributivo postula que os delírios pode riam estar vincula dos a processos dis torcidos de atribui ção de causas atos e intenções Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 227 pretar um fenômeno anômalo constituindo um delírio implica atribuições de sentido No modelo com base no viés de sal toparaconclusões jumpingtoconclu sions Hemsley e Garety 1986 utilizaram o teorema de tomada de decisões de Bayes como base teórica para o exame dos vieses de raciocínio de sujeitos delirantes Nesse teorema a confiança do sujeito em uma crença corrente deveria aumentar ou di minuir de acordo com o valor de novas evi dências obtidas isso não ocorreria nos de lirantes Assim verificouse que pacien tes com delírios tendem bem mais que su jeitos normais a extrair firmes conclusões com muito menos evidências fatuais que os indivíduos normais o fazem Eles sal tam logo para as conclusões sem recorrer aos fatos apegandose firmemente a tais conclusões Estudos empíricos têm revela do que sujeitos delirantes apresentam um viés de coleta de dados buscando me nos informações antes de chegar a deci sões que propriamente um viés de raciocí nio probabilístico pois são capazes de acu mular informações corretamente gerar hi póteses e testálas No modelo com base no déficit de teoria da mente theory of mind deficit investigase a habilidade que o indivíduo tem de inferir o estado mental crenças pensamentos e intenções de ou tras pessoas para com isso predizer e ex plicar os comportamentos dessas pessoas Tal capacidade é denominada teoria da mente Como os delírios de perseguição re fletem uma crença falsa sobre a intenção e o comportamento de outro o delírio poderia advir de um déficit na capacida de em ter tal teoria da mente ou de tê la em nível desen volvido Esse mo delo foi testado por muitos estudos em píricos com instru mentos variados de pesquisa Os resulta dos são contraditórios Embora alguns su jeitos delirantes apresentem déficits da te oria da mente na maioria das vezes tais déficits parecem mais indicar a desorgani zação geral do psiquismo encontrada em indivíduos psicóticos Hipóteses causais e modelos neuropsicológicos O fato de freqüentemente surgirem delí rios em muitos transtornos mentais orgâ nicos assim como de haver boa taxa de remissão da atividade delirante com o uso de antipsicóticos sugere fortemente que haja mecanismos neuronais implicados na gênese do delírio Benson e Stuss 1990 propuseram a presença de disfunção das áreas cerebrais fron tais associada ao de lírio A capacidade de autoobservação e autoavaliação as sim como a moni toração e o teste da realidade são fun ções psicológicas al tamente dependen tes da integridade das áreas préfron tais Tais capacida des e funções estão quase sempre com prometidas nos sujeitos delirantes suge rindo existir disfunção neuropsicológica as sociada às regiões préfrontais no delírio Finalmente cabe assinalar que o de lírio é um dos fenômenos mais complexos de toda a psicopatologia e em sua gênese intervêm diferentes fatores de diversos ní veis e naturezas É possivelmente a soma tória em determinado sujeito em certa situação existencial dos mecanismos re cémdescritos o que produz como resul tante final o delírio Como os delírios de perseguição refletem uma crença falsa so bre a intenção e o comportamento de outro o delírio pode ria advir de um dé ficit na capacidade em ter tal teoria da mente A capacidade de au toobservação e au toavaliação assim como a monitoração e o teste da realida de são funções psi cológicas altamente dependentes da inte gridade das áreas préfrontais Tais ca pacidades e funções estão quase sempre comprometidas nos sujeitos delirantes Paulo Dalgalarrondo 228 Questões de diagnóstico diferencial do delírio Idéias prevalentes versus idéias delirantes A diferenciação entre idéias prevalentes e delirantes baseiase sobretudo em obser var cuidadosamente se os indícios exter nos do delírio estão ou não presentes As sim para considerar uma ideação como delirante e não como idéia prevalente deve haver convicção extraordinária a certeza subjetiva praticamente absoluta impossibilidade de modificação da idéia pela experiência franca falsidade ou im possibilidade da idéia sustentada bem como o caráter associal nãocompartilha do pelo grupo cultural do sujeito do juízo afirmado É particularmente difícil estabe lecer essa distinção nos casos das idéias hipocondríacas prevalentes ou deliran tes sustentadas com extrema convicção pelo sujeito assim como nas ideações in tensas de ciúmes prevalentes ou deliran tes que também são geralmente asseve radas com grande certeza por alguns in divíduos Idéias obsessivas versus idéias delirantes As idéias ou pensamentos obsessivos são descritasos como idéias estranhas ou ab surdas recorrentes que se introduzem de forma repetida e incômoda na consciência do sujeito o qual apesar de sofrer com elas tem crítica em relação a seu caráter absur do O indivíduo por exemplo que teve uma educação religiosa muito rígida pode pen sar que Jesus é um semvergonha ou que a Virgem Maria é uma prostituta Reco nhece tais pensamentos como absurdos mas não consegue se livrar deles O ele mento diferencial entre essas idéias e as delirantes é que no delírio falta de modo geral a crítica ao caráter absurdo do juízo em questão Em pacientes ado lescentes em indiví duos com retardo mental leve ou mes mo com certa redução normal da inteligên cia assim como em alguns esquizofrênicos com traços obsessivos de personalidade muitas vezes é bastante difícil estabelecer a distinção entre idéias obsessivas e deli rantes Nesses casos o paciente afirma seus juízos falsos de forma reiterada com cará ter obsessivo mas não realiza qualquer crí tica sobre eles DELÍRIO E ALUCINAÇÃO Algumas experiências tais como vivências corporais bizarras Sinto que não tenho mais fígado Sinto que uma cobra anda dentro do meu corpo ou É como se toda noite o demônio tocasse meus órgãos genitais não têm qualquer referência em percepções normais o homem normal não sente seu fígado para poder perceber que ele não mais está lá ou nelas a expe riência sensorial é amplamente interpre tativa com caráter ideativo Assim em certos casos torna se difícil afirmar que se trata de uma alucinação ou de uma idéia delirante sobre algo aparen temente sensorial Nessas situações sugerese que se op te por classificar o fenômeno por meio do caráter predomi nante da experiência quando sensorial considerase como alucinação quando ideativa ou de caráter mais interpretativo como delírio Ao contrário da idéia obsessiva no delírio falta de modo geral a crítica ao caráter absurdo do juízo em questão Sugerese classificar o fenômeno por meio do caráter predomi nante da experiência quando sensorial considerase como alucinação quando ideativa ou de cará ter mais interpre tativo como delírio Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 229 Mitomania versus idéias delirantes A mitomania deve ser diferenciada sobre tudo do delírio fantástico A mitomania foi descrita pelo francês Ernest P Dupré em 1905 Ela é definida como a tendência pa tológica a mentir e criar mitos de modo mais ou menos voluntário e consciente O paciente mitômano conta longas e compli cadas histórias que mais parecem fábu las seus feitos suas aventuras tudo é fal so Dupré descreveu alguns subtipos de mitomania Na mitomania maligna o su jeito inventa histórias orais ou escritas cria fatos falsos e os divulga para prejudi car ou depreciar alguém geralmente uma pessoa ingênua e confiante que vive no ambiente do mitômano Tais mitômanos comumente se mantêm no anonimato e go zam em segredo Já na mitomania vaido sa mais benigna que a anterior o sujeito em geral fanfarrão e charlatão busca ape nas impressionar os outros para se promo ver A mitomania da criança por sua vez é considerada menos patológica pois expres sa a inclinação natural pelo maravilhoso e pelo legendário Valor diagnóstico Em adultos a mitoma nia ocorre mais freqüentemente em trans tornos da personalidade sobretudo nos subtipos sociopático esquizotípico histriô nico e borderline Pessoas com perfil hipertí mico estado hipomaníaco prolongado também são propensas à mitomania Pseudologia fantástica versus idéias delirantes A pseudologia fantástica foi descrita em 1891 pelo psiquiatra alemão A Delbrück como uma forma de mentira patológica É bastante difícil de ser diferenciada tanto da mitomania como do delírio fantástico De fato muitos autores utilizam os concei tos pseudologia fantástica e mitomania de forma indistinta A pseudologia fantástica ocorreria quando o indivíduo mescla sua fantasia intensa e penetrante com a reali dade um paciente disse a K Schneider por desgraça a minha capacidade de con fundir o pensamento com a realidade viva é muito grande para que possa discernir os limites entre ser e parecer Os rela tos são geralmente grandiosos e extre mos e o sujeito pa rece acreditar ple namente no que re lata Com freqüên cia as pessoas com pseudologia fantás tica têm uma enor me ânsia pela esti ma dos outros uma tendência à vida imagi nativa muito intensa e em contraposição o sentido de realidade relativamente frá gil Além disso suas personalidades são do tadas de certa teatralidade e sugestionabi lidade A pseudologia fantástica pode ser tanto transitória e passageira como dura doura e estável A situação clássica é a de um indivíduo solitário sem familiares ou amigos que tarde da noite aparece no prontosocorro de um hospital de uma ci dade estranha relatando histórias às ve zes bizarras referentes à sua grande im portância sobre como tem sido injustiçado e sobre os infortúnios pelos quais tem pas sado Sims 1995 Ocorre geralmente por sugestão autoinduzida Sá Júnior 1988 com mais freqüência em pacientes com transtornos da personalidade principal mente histriônica e borderline Como visto há considerável sobrepo sição entre os constructos delírio fantásti co mitomania e pseudologia fantástica O delírio se diferencia pelo marcante com ponente de convicção tal convicção sendo praticamente absoluta e não modificável por provas de realidade ou confrontações Já no caso da mitomania versus pseudologia As pessoas com pseu dologia fantástica têm uma enorme ânsia pela estima dos ou tros uma tendência à vida imaginativa mui to intensa e em con traposição o sentido de realidade relativa mente frágil Paulo Dalgalarrondo 230 Quadro 191 Semiotécnica do delírio e dos demais transtornos do juízo de realidade Perguntas para explorar e detalhar Idéiasdelírios de perseguição Você tem motivos para desconfiar de alguém Alguém tentou prejudicálo Recebeu ameaças Foi roubado ou enganado Alguém oa persegue Tem inimigos Insultamnoa Por que motivos Tratase de um complô de uma armação de uma máfia Como se comporta sua família em relação a você Também querem prejudicáloa E ao suaseu esposao confia nelae Também quer prejudicáloa Quando começou a perseguição e por que motivo Você está certo do que me disse ou acha que podem ser coisas de sua imaginação Você não está enganadoa Como pensa defenderse desses perigos Idéiasdelírios de referência Observou se as pessoas falam de você quando conversam Tem notado se na rua ou em outro lugar alguém o segue ou espia Alguém faz gestos ou sinais quando você passa Viu nos jornais ou na televisão alguma coisa a seu respeito Conhece as pessoas que fazem essas coisas Que intenção elas têm Idéiasdelírios de influência Já sentiu algo externo influenciando seu corpo Já recebeu algum tipo de mensagem Alguma força externa influencia ou controla seus pensamentos Já teve a sensação de que alguém ou algo pode ler a sua mente Já sentiu que seus pensamentos podem ser percebidos ou ouvidos pelos outros Tem a sensação de que controlam seus sentimentos seu corpo ou suas vontades Idéiasdelírios de ciúmes Você confia nao suaseu esposao Tem motivos para suspeitar de sua fidelidade Tem provas de que oa enganou ou oa traiu Como foi que começou Como tem certeza de que oa traiu Idéiasdelírios depressivos e hipocondríacos Tem pensamentos tristes ou negativos Há algo de que se arrepende Fez mal a alguma pessoa Culpamnoa de algum crime ou falta As pessoas reprovam ou condenam seu comportamento Teme arruinarse Acha que não poderá mais trabalhar e que sua família passará fome Preocupase com sua saúde Que partes de seu corpo estão doentes Algo está errado com seu corpo Falta algo em seu corpo Alguma parte de seu corpo está podre ou estragada Idéiasdelírios de grandeza Sentese especialmente forte ou capaz Tem algum talento ou alguma habilidade especial Tem projetos realizações especiais para o futuro Aumentou ultimamente a sua capacidade para o trabalho Observou se uma pessoa importante se interessa por você Você é uma pessoa rica Idéiasdelírios religiosos Você é uma pessoa religiosa Já teve contato ou recebeu influências de espíritos ou forças sobrenaturais Você sente que tem uma relação especial com Deus Teve contato com forças sobrenatu rais como espíritos anjos ou demônios Já conversou com Deus Já conversou com espíritos Idéias obsessivas Há pensamentos ou idéias que surgem com freqüência em sua mente Eles se repetem constantemente De onde vêm tais pensamentos São seus mesmo São desagradáveis Quais são esses pensamentos Você faz algo para livrarse deles Pratica rituais de verificação de limpeza etc para atenuar ou neutralizar esses pensamentos fantástica devese levar em conta que ambas contêm uma mescla de mentira manipulação auto engano autosuges tão e ânsia pela es tima e pelo reconhe cimento dos outros Na mitomania prevalece o componente de mentira e manipulação principalmente na mitomania maligna e na pseudologia fan tástica o autoengano a autosugestão e a busca por estima alheia De qualquer for ma é muito difícil diferenciar entre a pseu dologia fantástica e o subtipo mitomania vaidosa A pseudologia fantástica mas tam bém a mitomania em menor grau tem Na mitomania preva lece o componente de mentira e manipula ção principalmente na mitomania malig na e na pseudolo gia fantástica o auto engano a autosu gestão e a busca por estima alheia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 231 sido considerada por diferentes autores ora como transtorno da imaginação ou da me mória ora como transtorno do pensamen to Optouse por razões práticas em situá las próximas aos delírios tanto devido ao aspecto de mescla de juízos verdadeiros e falsos como por relevância para o diagnós tico diferencial entre elas e o verdadeiro delírio O delírio é um dos temas mais funda mentais e instigantes da psicopatologia Para leituras adicionais sugeremse os li vros Delírio perspectiva e tratamento do professor Leme Lopes 1982 assim como Delírio historia clínica metateoría de Berrios GE e Fuentenebro de Diego F 1996 sendo que este último contém exce lente histórico do conceito de delírio Nos últimos anos surgiram Delírio um novo conceito projetado em cinemas de Fiks 2002 com a hipótese peirceana do delí rio e finalmente As lógicas do delírio de Bodei 2003 que apresenta interessante análise filosófica do delírio Indicamse também as séries Curso sobre delírios de Othon Bastos 1986 publicadas no Jor nal Brasileiro de Psiquiatria e o suplemen to do British Journal of Psychiatry Delu sions and awareness of reality editado por Andrew Sims 1991 Questões de revisão Qual a diferença entre erro simples e delírio Exemplifique O que são idéias prevalentes ou sobrevaloradas Defina delírio segundo a concepção de Jaspers Como pode ser identificado clinicamen te indícios externos do delírio Quais as dimensões do delírio Estabeleça a diferença entre delírio primário e secundário Classifique os delírios de acordo com sua estrutura Caracterize o processo seqüencial no desenvolvimento do delírio conforme os pressu postos de Klaus Konrad Quais os mecanismos constitutivos ou formadores do delírio Caracterizeos Quais os mecanismos de estabilizaçãomanutenção do delírio Classifique os delírios de acordo com seus conteúdos Quais as possíveis causas e teorias etiológicas do delírio Argumente sua resposta com pressupostos teóricos hipóteses e modelos Como estabelecer um diagnóstico diferencial entre idéias prevalentes e delirantes E entre idéias obsessivas e delirantes Como estabelecer um diagnóstico diferencial entre a Delírio e alucinação b Mitomania e idéias delirantes c Pseudologia fantástica e idéias delirantes Paulo Dalgalarrondo 232 resse para a psicopatologia revisão em Thomas Fraser 1994 O trabalho de Ferdinand de Saussure em 1916 distinguiu duas dimensões bási cas da linguagem a langue ou seja a lín gua o sistema lingüístico que inclui todas as regularidades e os padrões que subjazem aos enunciados de uma língua e a parole em português palavra seja ela falada lida ou escrita ou seja os comportamentos lingüísticos empreendidos pelos sujeitos os seus enunciados reais Weedwood 2002 Especificamente em relação à língua é preciso diferenciar ainda três elementos essenciais de qualquer língua ou idioma o fonético que se refere aos sons aos ele DEFINIÇÕES BÁSICAS A linguagem parti cularmente na sua forma verbal é uma atividade especifica mente humana tal vez a mais caracte rística de nossas ati vidades mentais É o principal instrumen to de comunicação dos seres humanos Além disso é fundamental na elaboração e na ex pressão do pensamento Alterações da lin guagem embora de definição e delimita ção difíceis sempre foram de grande inte A linguagem parti cularmente na sua forma verbal é uma atividade especifica mente humana tal vez a mais caracte rística de nossas ati vidades mentais 20 A linguagem e suas alterações Temos à escolha um ou outro dos hemisférios cerebrais mas vamos por este que é onde nascem os substantivos Os adjetivos nascem no da esquerda Descoberta minha que ainda assim não é a principal mas a base dela como se vai ver Sim meu senhor os adjetivos nascem de um lado e os substantivos de outro e toda a sorte de vocábulos está assim dividida por motivo da diferença sexual Sexual Sim minha senhora sexual As palavras têm sexo Estou acabando a minha grande memória psicoléxicológica em que exponho e demonstro esta descoberta Palavra tem sexo Mas então amamse umas às outras Amamse umas às outras E casamse O casamento delas é o que chamamos estilo Senhora minha confesse que não entendeu nada Machado de Assis O cônego ou metafísica do estilo 1896 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 233 mentos materiais da fala o semântico re lacionado à significação dos vocábulos uti lizados em determinada língua e o sintá tico que diz respeito à relação e à articu lação lógica das diversas palavras Além disso é possível descrever as se guintes funções da linguagem 1 A função comunicativa que ga rante a socialização do indivíduo 2 A linguagem como suporte do pensamento particularmente de sua forma evoluída como pensa mento lógico e abstrato 3 A linguagem como instrumento de expressão dos estados emo cionais das vivências internas subjetivas 4 A linguagem como afirmação do eu e de instituição das oposições eumundo eutu euoutros 5 A linguagem na sua dimensão ar tística eou lúdica como elabo ração e expressão do belo do dra mático do sublime ou do terrível isto é a linguagem como poesia como literatura A questão sobre o que é afinal a lin guagem tem motivado sérias controvérsias e intenso debate na teoria lingüística mo derna Cabe aqui citar textualmente o lin güista dinamarquês Louis Trolle Hjelmslev 1975 que de modo muito expressivo procurou descrever o que é a linguagem A linguagem a fala é uma inesgotável riqueza de múltiplos valores A linguagem é inseparável do homem e segueo em todos os seus atos A linguagem é o ins trumento graças ao qual o homem mode la seu pensamento seus sentimentos suas emoções seus esforços sua vontade e seus atos o instrumento graças ao qual ele influencia e é influenciado a base última e mais profunda da sociedade humana Mas é também o recurso último e indis pensável do homem seu refúgio nas ho ras solitárias em que o espírito luta com a existência e quando o conflito se resolve no monólogo do poeta e na meditação do pensador A linguagem não é um sim ples acompanhante mas sim um fio pro fundamente tecido na trama do pensa mento para o indivíduo é o tesouro da memória e a consciência vigilante trans mitida de pai para filho Para o bem e para o mal a fala é a marca da personalidade da terra natal e da nação é o título de nobreza da humanidade A linguagem é ainda um sistema de signos arbitrários o signo lingüístico as pa lavras Esses signos ganham seus significa dos específicos por meio de um sistema de convenções histori camente dado A linguagem é por tanto uma criação social de cada um e de todos os grupos humanos Para o lingüista norteamericano Noam Chomsky 2005 independentemente da causa que em um passado remoto incitou o homem a começar a falar a criar e a uti lizar a linguagem o que deve ser sublinha do é que todos os seres humanos indepen dentemente de raça de cultura ou de épo ca utilizam o mesmo aparelho fisiológico para falar Chomsky em sua gramática gerativa diferencia dois níveis de estruturas gramaticais um superficial e outro profun do Além disso o essencial para ele é distin guir entre o conhecimento que uma pessoa tem das regras de uma língua competên cia e o uso efetivo dessa língua em situa ções reais desempenho Para Chomsky os falantes usam sua competência de forma muito mais rica que as limitações de sua língua específica seu corpus lingüístico É importante pois descobrir as realidades mentais subjacentes ao modo como as pes soas usam a sua língua Weedwood 2002 Para Chomsky é pelo menos admis sível que os homens sejam geneticamente programados para falar para utilizar a A linguagem é por tanto uma criação social de cada um e de todos os grupos humanos Paulo Dalgalarrondo 234 linguagem Ele acredita que existam cer tas unidades fonológicas sintáticas e se mânticas de caráter universal Categorias sintáticas como substantivo verbo tempo passado e componentes do significado de palavras tais como masculino ou obje to físico pertencem a conjuntos fixos de elementos segundo os quais podese des crever a estrutura sintática e semântica em todas as línguas É o que Chomsky chama de universais substantivos Lyons 1989 Além disso Chomsky chama a aten ção para um aspecto essencial da lingua gem humana a criatividade ou em sua terminologia a abertura Para ele qual quer concepção de linguagem qualquer teoria lingüística deve refletir a capacida de quase inesgotável que os sujeitos têm de produzir e compreender sentenças no vas que jamais ouviram anteriormente As pessoas produzem enunciam e entendem frases novas a partir de princípios siste máticos ou regras gramaticais as quais em bora determinantes são desconhecidas in conscientes pelos próprios sujeitos Esse domínio criativo da linguagem apanágio do ser humano torna o estudo dos distúr bios da linguagem em psicopatologia um dos mais complexos pois devido à grande flexibilidade da produção da linguagem tornase muitas ve zes difícil discrimi nar o normal do pa tológico Sobre esse aspecto criativo e criador da lingua gem assim fala o poeta Palavra viva Palavra com temperatura palavra Que se produz Muda Feita de luz mais que de vento palavra Palavra minha Matéria minha criatura palavra Que me conduz Mudo E que me escreve desatento palavra Chico Buarque de Hollanda Uma palavra 1989 Finalmente em relação às contribui ções mais relevantes à compreensão da lin guagem cabe citar o lingüista russo Mikhail Bakhtin 18951975 1992 Para ele a língua é fundamentalmente uma atividade social não importando tanto o enunciado o produto mas sobretudo a enunciação o processo verbal Nesse sentido a língua é concebida como um fato social cuja exis tência se baseia na necessidade de comu nicação Só há linguagem onde ocorre a possibilidade de interação social de diálo go A língua não se situa isoladamente na mente dos falantes nem é um sistema abs trato pairando acima das relações sociais A língua é um processo empreendido con juntamente pelos falantes e pelos ouvintes em interação recíproca e constante con textualizada em determinado ambiente histórico político e cultural Weedwood 2002 Há certa polê mica na literatura científica quanto à independência e à autonomia da lin guagem em relação ao pensamento e à inteligência Seria a linguagem intima mente conectada ao pensamento uma for ma de expressão de processos de pensar intrinsicamente ligada a eles Nessa pers pectiva a linguagem nada mais seria que uma parte ou forma de expressão do pensamento Contra essa visão muito in tuitiva e difundida há algumas críticas te óricas e dados empíricos Iniciamente pode se citar a psicologia cognitiva de Piaget Piaget Inhelder 1973 que formula a existência de pensamento e inteligência antes de haver linguagem verbal nos be Devido à grande fle xibilidade da produ ção da linguagem tornase muitas ve zes difícil discriminar o normal do patoló gico Há certa polêmica na literatura científica quanto à indepen dência e à autonomia da linguagem em relação ao pensa mento e à inteligên cia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 235 bês São as formas de pensamentointeli gência relacionadas a esquemas sensório motores Além disso duas síndromes diferen tes fornecem dados empíricos a favor da independência de domínios entre lingua gem e pensamentointeligência Gerrans 2003 A síndrome de Williams SW é uma condição genética deleção de 17 genes contíguos do cromossomo 7q1123 Nes sa síndrome a criança apresenta QI médio em torno de 50 a 65 semelhante ao de uma criança com síndrome de Down Entretan to as crianças com SW têm habilidades lin güísticas fluência verbal profundidade de vocabulário e sociabilidade relacionada próximas a de uma criança cognitivamente normal Ou seja embora tenham retardo mental suas habilidades lingüísticas estão próximas às de uma criança cognitivamente normal Já nos cha mados transtornos específicos de lin guagem a criança embora tenha um desempenho cogni tivo praticamente normal em todas as esferas cognitivas apresenta graves di ficuldades na lin guagem expressiva eou receptiva O recémexposto aponta para certa independência tanto cognitiva como neurofuncional entre o domínio da linguagem e os outros domínios cognitivos que comumente são associados à inteligên cia e ao pensamento ALTERAÇÕES DA LINGUAGEM Alterações da linguagem secundárias a lesão neuronal identificável Tais alterações ocorrem geralmente asso ciadas a acidentes vasculares cerebrais tu mores cerebrais malformações arteriove nosas etc Há portanto alterações neuro nais identificáveis evidentes que produ zem esses sintomas Na maioria dos casos as lesões ocorrem no hemisfério esquer do nas regiões ditas áreas cerebrais da linguagem frontal pósteroinferior tem poral pósterosuperior etc É comum portanto que os déficits orgânicos da lin guagem venham acompanhados de hemi paresias do dimídio direito do corpo A se guir apresentamse as alterações específicas da linguagem secundárias a lesão neuronal Afasia É a perda da linguagem falada e escrita por incapacidade de compreender e utili zar os símbolos verbais revisões em Engel hardt Laks Rozenthal 1996 Madalozzo Tognola 2006 A afasia é sempre a perda de habilidade lingüística que foi previamen te adquirida no desenvolvimento cognitivo do indivíduo tal perda se deve em regra a lesão neuronal do SNC Assim a afasia é por definição um distúrbio orgânico da lin guagem na ausência de incapacidade motora do órgão fonador para produzi la Também importante para o diagnóstico de afasia é que não haja perda global e grave da cognição como um todo Os prin cipais tipos de afasia são 1 Afasia de expressão ou de Bro ca Tratase da afasia nãofluente na qual o indivíduo apesar do ór gão fonador preservado não con segue falar ou fala com dificul dades de forma monótona pois seus pronunciamentos são curtos com latência aumentada nas res postas e sem contorno melódico Assim o paciente tem grande di ficuldade ou impossibilidade de produzir a linguagem de expres sála de modo fluente Entretan Nos chamados trans tornos específicos de linguagem a criança embora tenha um de sempenho cognitivo praticamente normal em todas as esferas cognitivas apresenta graves dificuldades na linguagem expres siva eou receptiva Paulo Dalgalarrondo 236 to a compreensão da linguagem está relativamente preservada A afasia de Broca ocorre por lesões na maior parte das vezes vascu lares dos giros frontais póstero inferiores esquerdos área de Bro ca Acompanhase geralmente de hemiparesia direita mais acentu ada no braço Nas formas mais le ves observase o agramatismo o indivíduo fala sem observar as pre posições os tempos verbais etc produzindo enunciados como Eu querer isso Gostar água etc 2 Afasia de compreensão ou de Wernicke Consiste na afasia fluente em que o indivíduo con tinua podendo falar mas a sua fala é muito defeituosa às vezes in compreensível O paciente não consegue compreender a lingua gem falada e escrita e tem difi culdades para a repetição Fala sem hesitação mas produz mui tos erros na escolha de palavras para expressar uma idéia Geral mente não há hemiparesias asso ciadas Ocorre por lesões das áre as temporais esquerdas póstero superiores área de Wernicke 3 Afasia global Geralmente é uma afasia grave nãofluente acom panhada por hemiparesia direita mais acentuada no braço Devese a lesões amplas da região perisil viana esquerda Existem outras formas de afasias de condução transcorticais anômicas etc que são apresentadas de modo resumido no Quadro 201 Parafasias São formas mais discretas de déficit de lin guagem nas quais o indivíduo deforma determinadas palavras como designar de cameila a cadeira de ibro o livro e as sim por diante Ocorrem muitas vezes no início das síndromes demenciais Agrafia É a perda por lesão orgânica da lingua gem escrita sem que haja qualquer déficit motor ou perda cognitiva global Ocorre em forma pura agrafia pura por lesão da segunda circunvolução frontal e em for ma associada às afasias Alexia É a perda de origem neurológica da ca pacidade previamente adquirida para a leitura Dáse associada às afasias e às agrafias Pode ocorrer forma pura e isola da A dislexia é uma disfunção leve de lei tura encontrada principalmente em crian ças que apresentam dificuldades diversas no aprendizado da linguagem escrita Disartria É a incapacidade de articular corretamen te as palavras devido a alterações neuro nais referentes ao aparelho fonador al terações estas que produzem paresias pa ralisias ou ataxias da musculatura da fonação A fala é pastosa aparentemente embriagada a articulação das consoan tes labiais e dentais é muito defeituosa tornando às vezes difícil a compreensão Foram descritas formas flácidas espás ticas hiper e hipocinéticas de disartria Ocorrem em inúmeras patologias neuro psiquiátricas e neurológicas particular mente na paralisia geral progressiva asso ciada à neurossífilis no complexo cogni tivomotor da AIDS e nas paralisias bulba res e pseudobulbares Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 237 Disfonia e disfemia Estes são termos importantes na clínica geralmente utilizados de forma imprecisa em psicopatologia Segundo a definição de Sá Jr 1988 a disfonia é a alteração da fala produzida pela mudança na sonorida de das palavras Já a afonia é uma forma acentuada de disfonia na qual o indivíduo não consegue emitir qualquer som ou pa lavra Tal alteração de sonoridade é cau sada por uma dis função do aparelho fonador ou um de feito da respiração durante a fala A dis femia é a alteração da linguagem falada sem qualquer lesão ou disfunção orgânica determinada por conflitos e fatores psicogênicos A disfe mia ou afemia está comumente associa da a estados emocionais intensos a qua dros histéricos conversivos e a conflitos inconscientes intensos A gagueira é um tipo freqüente de disfemia Tratase da dificuldade ou da im possibilidade de pronunciar certas sílabas no começo ou ao longo de uma frase com repetição ou intercalação de fonemas ga gue qui que etc ou somente trepidação na elocução chamada gagueira clônica conseguindo o paciente ao final terminar a frase normalmente Em outro tipo de gagueira o paciente não consegue pronun ciar determinada palavra manifestando Quadro 201 Resumo dos tipos de afasia e suas características clínicas adaptado de Cummings Trimble 1995 Localização no Tipo de afasia Fluência Compreensão Repetição hemisfério esquerdo Wernicke Fluente Comprometida Comprometida Temporal pósterosuperior Transcortical Fluente Comprometida Intacta Giro angular sensorial Talâmica Fluente Comprometida Intacta Tálamo início com mutismo disartria e grave hemiparesia De condução Fluente Intacta Comprometida Fascículo arqueado Anômica Fluente Intacta Intacta Temporal anterior giro angular Broca Nãofluente Intacta Comprometida Frontal inferior Transcortical Nãofluente Intacta Intacta Frontal medial ou área motora superior de Broca Transcortical Nãofluente Comprometida Intacta Lesões das afasias transcorticais mista motoras e sensoriais Global Nãofluente Comprometida Comprometida Áreas de Broca e de Wernicke A disfemia é a alte ração da linguagem falada sem qualquer lesão ou disfunção orgânica determina da por conflitos e fa tores psicogênicos Paulo Dalgalarrondo 238 evidente esforço acabando por dizêla de forma expulsiva ou sibilante e rápida ga guez tônica A ga gueira pode ocorrer tanto devido a defei tos mecânicos da fonação excessiva rapidez de emissão da voz uso de tons inadequados res piração viciosa co mo devido a fatores emocionais como ansiedade e timi dez A gagueira é um fenômeno um tanto análogo ao tique pois na sua produção atuam fatores genéticofamiliares e neu robiológicos assim como aspectos psi cológicos e emocionais Nascimento 1974 Dislalia É a alteração da linguagem falada que re sulta da deformação da omissão ou da substituição dos fonemas não havendo al terações identificáveis nos movimentos dos músculos que participam da articulação e da emissão das palavras As dislalias orgâ nicas resultam de defeitos da língua dos lábios da abóbada palatina ou de qualquer outro componente do aparelho fonador Nas dislalias funcionais não se observam alterações orgânicas do aparelho fonador sendo a sua origem geralmente psicogê Quadro 202 Semiotécnica simplificada da afasia Observar inicialmente como é a fala espontânea do paciente É possível estabelecer contato verbal com o paciente A fala é fluente ou reduzida Levandose em conta a experiência escolar do paciente sua fala é correta ou incorreta do ponto de vista gramatical a fala revela riqueza ou empobrecimento da linguagem Verificar a adaptação dos termos às idéias as orações incompreensíveis as perifrases as repetições intoxicação por uma palavra Verificar a capacidade do paciente de escrever uma frase compreender o que lhe é dito repetir palavras e frases Testar a fluência verbal Solicitar inicialmente ao paciente que escreva uma frase completa por exemplo Escreva por que motivo você está aqui Caso o paciente consiga escrever uma frase completa com sentido e gramaticalmente correta isso indica que uma afasia grave ou moderada é pouco provável Verificar se o paciente pode compreender estas perguntas Qual o nome de seu pai O que é um barco O que você faria se tivesse de ir ao centro da cidade e estivesse chovendo Em quem você acredita mais naquela pessoa que promete ou naquela pessoa que cumpre Fazer a prova de Pierre Marie para verificar a audição e a compreensão verbal Entregar ao paciente três pedaços de papel de tamanhos diferentes e pedir para ele entregar o papel grande guardar o médio no bolso e jogar o pequeno no chão Solicitar a seguir que ele repita casa lápis Pindamonhangaba rio Capiberibe Pedir que repita O rio Amazonas cruza uma floresta enorme e úmida e O jogador de futebol ganha muito dinheiro mas leva muitos chutes Testar a fluência verbal Pedir ao paciente que cite o maior número de animais em um minuto ou como teste alternativo que diga o maior número de palavras que comecem com a letra m normal pelo menos 12 a 13 animais ou palavras Finalmente solicitar ao paciente que leia palavras e frases pois a leitura em voz alta indica a presença ou ausência de cegueira verbal A gagueira pode ocor rer tanto devido a de feitos mecânicos da fonação excessiva rapidez de emissão da voz uso de tons inadequados respira ção viciosa como devido a fatores emo cionais como ansie dade e timidez Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 239 nica por conflitos interpessoais ou por imitação Alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos primários Logorréia taquifasia e loquacidade Na logorréia existe a produção aumenta da e acelerada taquifasia da linguagem verbal um fluxo incessante de palavras e frases freqüentemente associado ao taqui psiquismo geral podendo haver perda da lógica do discurso Descrevese como pres são para falar a atividade lingüística do paciente maníaco na qual este sente a pres são incoercível para falar sem parar Por exemplo um indivíduo em fase maníaca dizia Querem que eu fale menos mas não consigo mesmo tem uma coisa aqui den tro de mim que não me deixa parar de fa lar Loquacidade é o aumento da fluên cia verbal sem qualquer prejuízo da lógico do discurso Bradifasia Esta é uma alteração da linguagem oposta à taquifasia Aqui o paciente fala muito va garosamente as palavras seguemse umas às outras de forma lenta e difícil Em ge ral está associada a quadros depressivos graves estados demenciais e esquizofrenia crônica ou com sintomas negativos Mutismo De modo muito genérico o mutismo pode ser definido como a ausência de resposta verbal oral por parte do doente O pacien te fica no leito sem responder ao entrevis tador embora aparentemente pudesse fazêlo sem qualquer resposta verbal Quadro 203 Os fatores causais associa dos ao mutismo são muito variáveis po dendo ser de natureza neurobiológica psicótica ou psicogênica O mutismo nas síndromes psiquiátricas é na maior parte Quadro 203 Diagnósticos diferenciais no mutismo com base em Cummings Trimble 1995 Depressão com estupor Esquizofrenia com estupor catatonia Histeria com estupor Estupor psicogênico Mutismo eletivo p ex a criança fica em mutismo apenas na escola Ausência de desenvolvimento da linguagem retardo no desenvolvimento psicomotor autismo surdez etc Fase aguda da afasia nãofluente Paralisia pseudobulbar Mutismo acinético Síndromes do lobo frontal com acentuada abulia Estado pósictal após crises convulsivas generalizadas ou parciais Encefalite herpética Encefalopatia póstraumática Intoxicação por álcool ou outras substâncias Hipotireoidismo Encefalopatias metabólicas Síndrome neuroléptica maligna Quadros psiquiátricos Condições relacionadas ao desenvolvimento da criança Doenças neurológicas Doenças e condições médicas gerais Paulo Dalgalarrondo 240 das vezes uma forma de negativismo ver bal de tendência automática a se opor às solicitações do ambiente no que concerne à resposta e à produção verbal O mutismo é observado nos vá rios tipos de estupor em quadros esqui zofrênicos princi palmente catatôni cos e em depressões graves Em crianças observase com cer ta freqüência o mutismo eletivo ou sele tivo forma psicogênica de mutismo oca sionada por conflitos interpessoais princi palmente na escola dificuldades de relacio namento familiar frustrações medos an siedade social intensa timidez ou hostili dade nãoelaborada por meio de uma co municação mais clara Quadro 204 Mutismo acinético ou coma vigil são termos utilizados em neurologia para des crever a variedade de estados nos quais há completa nãoresponsividade do indivíduo com manutenção dos olhos abertos Tais estados incluem o coma com movimentos oculares preservados em pacientes com lesões mesencefálicas a bradicinesia psico motora em indivíduos com destruição dos lobos frontais e de modo geral as condi ções nas quais há manutenção de funções diencefálicas e do tronco cerebral após le sões cerebrais maciças neste caso usase também o termo estado vegetativo Perseveração e estereotipia verbal Neste caso há repetição automática de palavras ou trechos de frases de modo es tereotipado mecânico e sem sentido o que indica lesão orgânica particularmente das áreas cerebrais préfrontais Ecolalia É a repetição da última ou das últimas pa lavras que o entrevistador ou alguém no ambiente falou ou dirigiu ao paciente É um fenômeno quase que automático in voluntário realizado sem planejamento ou Quadro 204 Semiotécnica em pacientes que não falam mutismo Observar o aspecto geral do paciente o modo como entra na sala como se senta ou como fica no leito a mímica as roupas o penteado a maquiagem a higiene etc Verificar a atitude global do paciente há imobilidade astênica ou rígida A atitude é passiva reservada ou ativa Está indiferente ao meio ou ligado a tudo Parece estar com medo ou desconfiado Parece desafiador hostil ou beligerante O paciente dá a impressão de estar ouvindo vozes ou vendo imagens Parece estar ansioso Parece estar deprimido triste ou apático Observar a mímica facial do paciente a mímica revela tristeza pavor indiferença excitação alegria ironia hostilidade esforço por se fazer compreender O paciente parece distante ou próximo do investigador Quer colaborar e não pode Parece querer que todos saiam de perto Ou parece totalmente indiferente ao meio Observar o tônus muscular há hipertonia ou hipotonia generalizada Há flexibilidade cerácea Além de não falar o paciente também recusa alimentarse Verificar se o paciente aceita se comunicar por escrito ou por gestos em caso positivo perguntarlhe o que está sentindo medo tristeza indiferença ansiedade etc E o que está pensando Verificar junto à família os antecedentes do paciente como o quadro se iniciou foi de repente em minutos horas ou devagar durando dias ou semanas Como o paciente estava antes de parar de falar estava triste apático ou com medo e desconfiado falava sozinho ou dizia coisas sem sentido Além de fazer o exame físico e neurológico geral verificar há sudorese ou pele seborréica Urina ou defeca no leito O paciente tem febre ou está desidratado Como estão os reflexos primitivos Grasping snout e palmomentual Há rigidez de nuca Há algum sinal neurológico localizável O mutismo é obser vado nos vários tipos de estupor em qua dros esquizofrêni cos principalmente catatônicos e em depressões graves Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 241 controle Ao ser questionado Qual o seu nome o paciente fala Nome nome nome Qual sua idade ele diz Idade idade idade A ecolalia é encontrada prin cipalmente na esquizofrenia catatônica e nos quadros psicoorgânicos Palilalia e logoclonia A palilalia é a repetição automática e es tereotipada pelo paciente da última ou das últimas palavras que ele próprio emitiu em seu discurso Ela ocorre de forma invo luntária sem controle Ao falar sobre sua residência o paciente diz Eu moro em uma casa em Jundiaí casa em Jundiaí Jundiaí Jundiaí A logoclonia é um fenômeno semelhante à palilalia sendo que aqui a repetição automática e involun tária é a das últimas sílabas que o paciente pronunciou Ele diz Moro em Jundiaí aí aí aí Tanto a palilalia como a logoclonia são formas de alteração da linguagem que indicam a desestruturação do controle vo luntário complexo da linguagem e sua substituição por mecanismos mais auto máticos e estereoti pados de comporta mento verbal A pa lilalia e a logoclonia ocorrem principal mente nos quadros demenciais em es pecial nas demên cias de Pick e de Alzheimer Tiques verbais ou fonéticos e coprolalia Os tiques verbais são produções de fonemas ou palavras de forma recorrente impró pria e irresistível No tique verbal o pa ciente produz geralmente sons guturais abruptos e espasmódicos É algo desagra dável mas impossível de ser contido pelo indivíduo que pode apenas adiálo um pouco Já a coprolalia é a emissão in voluntária e repetitiva de palavras obsce nas vulgares ou re lativas a excremen tos Tanto os tiques verbais como a co prolalia são fenôme nos muito caracte rísticos do transtor no de Tourette A verbigeração é a repetição de for ma monótona e sem sentido comunicativo aparente de palavras sílabas ou trechos de frases A mussitação fenômeno próxi mo à verbigeração é a produção repetitiva de uma voz muito baixa murmurada em tom monocórdico sem significado comu nicativo Aqui o paciente fala como que para si apenas movendo discretamente os lábios emitindo fonemas palavras ou frases pouco compreensíveis e muito re petitivas Tanto a verbigeração quanto a mussitação são formas de automatismo ver bal mais freqüentemente encontradas na esquizofrenia em particular nos tipos cata tônicos e crônicos deficitários Glossolalia É a produção de uma fala gutural pouco compreensível um verdadeiro conglome rado ininteligível de sons ou no plano es crito de letras ininteligíveis Os sons ape sar de não terem sentido lingüístico imi tam a fala normal nos seus aspectos pro sódicos a música da fala mantendo as distinções de palavras sentenças e até de parágrafos A glossolalia é muito fre qüente nos cultos pentecostais nos quais o crente ao receber a graça do espírito san to fala em línguas estrangeiras sem nun ca as ter estudado A sua fala gutural e pouco inteligível é interpretada nesse con texto como uma graça um dom celestial A palilalia e a logo clonia ocorrem prin cipalmente nos qua dros demenciais em especial nas demên cias de Pick e de Alzheimer Tanto os tiques ver bais como a copro lalia são fenômenos muito característi cos do transtorno de Tourette Paulo Dalgalarrondo 242 Também observase a glossolalia em esta dos de êxtase associados a outras religiões que não o pentecostalismo no sonam bulismo e menos freqüentemente na esquizofrenia A glos solalia sempre que produzida em con texto cultural espe cífico como nos cultos pentecostais não é considerada um fenômeno psi copatológico mas expressão rituali zada de determina do grupo cultural Grady Loewenthal 1997 O fenômeno das pararespostas im plica a alteração tanto do pensamento como do comportamento verbal mais am plo Ao ser questionado sobre determina do assunto p ex qual seu nome idade onde mora etc o paciente responde algo com a inflexão verbal de uma respos ta como se estivesse respondendo de fato a uma pergunta porém o conteúdo de sua fala é completamente disparatado em re lação ao conteúdo da pergunta Ao ser in dagado por exemplo sobre onde mora o paciente responde O dia está muito quen te As pararespostas ocorrem nos diver sos tipos de psicoses mas com maior fre qüência na esquizofrenia É importante di ferenciar uma pararesposta verdadeira de uma atitude voluntária de birra ironia ou escárnio que alguns pacientes hostis apre sentam em relação a seus entrevistadores A linguagem na esquizofrenia A linguagem na esquizofrenia pode sofrer alterações muito peculiares Biéder 2000 Tais alterações são indicativos de como o processo de pensar a formação e a utiliza ção de conceitos juízos e raciocínios estão profundamente afetados pela desestrutu ração esquizofrênica As alterações de lin guagem mais notáveis e radicais encontra das na esquizofrenia são observadas em doentes muito graves Os neologismos pa tológicos são palavras inteiramente novas criadas pelo paciente ou vocábulos já exis tentes que recebem acepção totalmente nova São encontrados também em pacien tes esquizofrênicos estilizações rebus camentos e maneirismos que indicam a transformação do pensamento e do com portamento geral do paciente no sentido de adotar posturas e funcionamentos rígi dos e estereotipados perdendose a ade quação e a flexibilidade do comportamen to verbal em relação ao contexto sociocul tural em questão Tais alterações geram às vezes um caráter inteiramente privado e idiossincrático da linguagem de alguns pacientes esquizofrênicos Nos estados avançados de desorganização esquizofrê nica podemse observar jargonofasia ou esquizofazia também denominada sala da de palavras Tratase então da produ ção de palavras e frases sem sentido com fluxo verbal desor ganizado e caótico O sinal extremo da desarmonia das es truturas de pensa mento e de lingua gem é o desenvolvi mento de uma lin guagem completa mente incompreen sível uma língua privada do doente que ninguém enten de denominada crip tolalia no caso da linguagem falada e criptografia no caso da linguagem escrita A linguagem do paciente com demência No início dos quadros demenciais podem se encontrar alterações da linguagem como A glossolalia sempre que produzida em contexto cultural es pecífico como nos cultos pentecostais não é considerada um fenômeno psico patológico mas ex pressão ritualizada de determinado gru po cultural O sinal extremo da desarmonia das es truturas de pensa mento e de lingua gem é o desenvolvi mento de uma lin guagem completa mente incompreen sível uma língua pri vada do doente que ninguém entende denominada crip tolalia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 243 as parafasias deformações de palavras existentes caneira em vez de cadeira e mais freqüentemente a dificuldade em encontrar as palavras Segundo Bleuler 1985 há nesta fase uma dificuldade em utilizar nas conversas palavras menos fa miliares ou de som estranho assim como os nomes próprios O paciente tende a usar termos vagos e inespecíficos como o pré dio em vez de a prefeitura ou o hospi tal o homem em vez de o pedreiro ou o médico Também responde às per guntas de modo inespecífico De onde vem o senhor De lá detrás Onde fica este ambulatório Aqui neste lugar As alterações progridem no sentido da afasia nominal déficit em nomear ob jetos e figuras apresentadas ao paciente de afasias mais globais até a perda com pleta da capacidade de produzir e utilizar qualquer linguagem verbal Quando a de mência se caracteriza pelo marcante pre domínio de dificuldades lingüísticas sobre tudo da nomeação e fluência verbal além das perdas globais e de memória associa das a todas as demências alguns autores têm proposto a categoria demência se mântica Alterações da linguagem em crianças Na psicopatologia da criança ocorrem com bastante fre qüência alterações da linguagem Us Preventive Services Task Forces 2006 Na criança a aquisição da linguagem oral ou escrita é um processo dinâmico A lin guagem implica aqui a compreensão o processamento e a produção de comuni cação Os problemas de linguagem incluem gagueira falhas na fluência verbal mu tismos eletivos dificuldades fonéticoar ticulatórias ou qualidade incomum no sen tido de inadequada da voz Muitos tipos de transtornos de lingua gem têm sido descritos com termos varia dos O atraso da linguagem expressiva pode ocorrer sem o respectivo retardo da lingua gem compreensiva mas eles com freqüên cia acontecem conjuntamente Os proble mas no desenvolvimento adequado da lin guagem podem incluir dificuldades grama ticais sintáticas com palavras e vocabu lário semânticas com regras e sistemas Quadro 205 Semiotécnica simplificada da linguagem Produção da linguagem Como é a fala do paciente Ele fala espontaneamente ou apenas quando solicitado Caso o paciente não fale é possível notar se se recusa ou é incapaz de falar A fala é lenta ou rápida Percebese a fala como incoercível inibida ou interceptada Qualidade da linguagem As respostas do paciente às perguntas do entrevistador são coerentes ou incoerentes Seu discurso é compreensível parcialmente compreensível ou totalmente incompreensível O discurso é gramaticalmente correto ou incorreto O paciente emprega palavras estranhas ou bizarras Há neologismos ou paralogismos Há ecolalia palilalia ou logoclonia Verificamse repetições estereotipadas no discurso do paciente Há tiques verbais Há verbigeração ou mussitação O paciente tem dificuldades em encontrar as palavras Usa termos vagos ou específicos Seu vocabulário é pobre mediano ou rico Na psicopatologia da criança ocorrem com bastante fre qüência alterações da linguagem Paulo Dalgalarrondo 244 de produção sonora da fala transtornos fonológicos com significado de unidades de palavras morfológicas Finalmente também são muito relevantes as dificulda des com o uso da linguagem em determi nados contextos sociais pragmática Di ficuldades específicas de leitura e de es crita transtorno da leitura transtorno da Questões de revisão Descreva as funções da linguagem Quais são os principais aspectos da teoria lingüística de Noam Chomsky O que é afasia Quais os tipos Caracterizeos Defina ecolalia perseveração e estereotipia verbal Descreva verbigeração e mussitação Defina mutismo e descreva seus subtipos O que é glossolalia Em que contextos é observada Caracterize a linguagem na esquizofrenia Caracterize a linguagem nos quadros de demência Quais são os tipos de dificuldades relacionados ao desenvolvimento adequado da linguagem em crianças expressão escrita ocorrem com maior fre qüência nos meninos Tais transtornos cor respondem a certa defasagem entre a inte ligência global que pode ser normal e as dificuldades específicas nas aquisições de linguagem DSMIVTR American Psychia tric Association 2002 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 245 A CONSCIÊNCIA E A VALORAÇÃO DO EU E SUAS ALTERAÇÕES Definições básicas Origem e desenvolvimento do Eu ontogenia do Eu A maioria dos auto res acredita que no início do desenvolvi mento psíquico da criança não há en tre o Eu e o mundo exterior discrimina ção e delimitação claras o Eu do bebê estaria como que fun dido com o de sua mãe Os dois planos da realidade interno e externo confundem se na mesma vivência Não há portanto diferenciação entre o Eu e o nãoEu Essa Este e os próximos dois capítulos dizem res peito à funções psíquicas que mais que as anteriormente estudadas resultam de um complexo de uma somatória de ativida des e capacidades mentais O desenvolvi mento estrutural de tais funções compos tas ocorrendo de forma mais ou menos harmônica resulta na consciência e na valoração do Eu no sentimento de identi dade na inteligência e na personalidade Assim por exemplo a inteligência não pode ser compreendida como uma fun ção psíquica elementar já que inclui o con junto de habilidades dotes e capacidades cognitivas de um indivíduo Da mesma for ma a personalidade é por definição a soma das características psicológicas in dividuais dos traços de caráter relativa mente estáveis no tempo e formados ao longo do desenvolvimento mental e físico do indivíduo No início do desen volvimento psíquico da criança não há entre o Eu e o mun do exterior discrimi nação e delimitação claras 21 Funções psíquicas compostas e suas alterações consciência e valoração do Eu personalidade e inteligência Paulo Dalgalarrondo 246 diferenciação vai sendo construída ao lon go do primeiro ano de vida Ao final desse período a imagem do Eu tornase mais nítida Papalia Olds Feldman 2006 a criança se torna apta a perceber e a repre sentar objetos autônomos e estáveis em sua mente O autoconceito vai gradativamente ficando mais claro e consistente Aos 4 anos o autoconceito já é mais abrangente pois a criança identificase com um con junto de características mais numeroso e diversificado Papalia Olds Feldman 2006 Do ponto de vista psicanalítico o Eu ou ego surge como a diferenciação adap tativa do aparelho psíquico a partir do con tato da criança com a realidade Freud 1911 A criança forma gradativamente o seu Eu por meio de 1 Contato contínuo com a realida de e conseqüente submissão às suas vicissitudes princípio de rea lidade Para Jaspers 1979 a rea lidade é aquilo que oferece resis tência ao indivíduo opondose aos seus desejos possibilitando que um mundo externo e objetivo seja reconhecido com o tempo 2 Investimento amoroso e nar císico dos pais sobre a criança 3 Projeção dos desejos inconsci entes dos pais sobre a criança e conseqüente assimilação desses desejos pela própria criança 4 Identificações da própria crian ça por meio de mecanismos cons cientes e inconscientes de intro jeção no relacionamento com as figuras parentais primárias En tão os pais psicológicos são to mados como modelos de iden tificação e assim introjetados assimilados à personalidade da criança A criança busca ser como o pai e a mãe copiálos agir e sentir como eles A noção de que algo existe fora o externo à criança marca o instante de singular significa ção para a formação do que se entende por consciência do Eu Surge o senti mento de oposição entre o Eu e o mundo constituindose progressivamente as di mensões subjetiva e objetiva da experiên cia humana A consciência do Eu pressupõe a to mada de consciência do próprio corpo do Eu físico A este Eu corporal psíquico e somático a um só tempo a psicologia de nominou esquema ou imagem corporal Schilder Wertman 1994 Se a consciência do Eu também abran ge o corpo então nela se entrelaçam o psí quico e o somático o ego para Freud é antes de tudo um ego corporal Portan to por exemplo na chamada despersona lização ocorrem alterações tanto do Eu psíquico quanto do corporal CARACTERÍSTICAS DO EU SEGUNDO JASPERS 1979 1 Consciência de atividade do Eu 2 Consciência de unidade do Eu 3 Consciência da identidade do Eu no tempo 4 Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo Consciência de atividade do Eu Tratase da consciência íntima de que em todas as atividades psíquicas que ocorrem é o próprio Eu que as realiza e presencia No indivíduo normal tudo o que o Eu faz é vivenciado como pertencente a este Eu O eu penso sinto desejo etc acompa nha todas as percepções representações A noção de que algo existe fora o ex terno à criança mar ca o instante de sin gular significação para a formação do que se entende por consciência do Eu Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 247 pensamentos Jas pers 1979 chama de personalização o fenômeno no qual se percebe em todas as atividades psíqui cas sejam elas per cepções sensações corporais lembran ças representações pensamentos sen timentos um tom especial de meu de pessoal daquilo que é feito e vivenciado por mim mesmo Esse autor subdivide as alterações da consciência de atividade do Eu em dois gru pos alterações da consciência da existên cia e alterações da consciência de execução Alteração da consciência da existência Consiste na suspensão da sensação nor mal do próprio Eu corporal e psíquico na carência da consciência do fazer pró prio no distanciamento do mundo per ceptivo na perda da consciência do senti mento do Eu Para Jaspers o curioso des se fenômeno é a condição na qual o ho mem existindo já não poder sentir a sua existência Os doentes relatam que se sentem modificados estranhos a si mesmos Sou apenas uma máquina um autômato ou Sintome como um nada como um morto Alteração da consciência de execução Na naturalidade da ação diária não se nota quão essencial é a unidade da vivência de execução É para cada sujeito evidente que quando se pensa se sente e se deseja é o Eu próprio que o faz Na alteração da consciência de execução o doente ao pen sar ou desejar alguma coisa sente porém que de fato foi um outro que pensou ou desejou tais pensamentos ou desejos e os impôs de alguma maneira Não apenas deixa de sentirse senhor de seus pensamentos como passa a sentir se possuído por um poder estranho exter no e inapreensível Os pensamentos podem ser vivenciados como feitos e impostos por alguém ou algo externo ou como roubados extraídos arrancados do pa ciente O doente não só não se sente mais senhor de seus pensamentos como passa a viver sob a violência e o julgo de um po der desconhecido pensamentos feitos pensamentos impostos roubo do pen samento segundo K Schneider 1976 A sensação de algo feito por uma força externa pode abarcar todos os tipos de atividade psíquica não apenas o pensa mento mas também o falar o fazer o ca minhar o querer os impulsos inclusive sexuais Os doentes passam a sentirse inibidos ou contidos mas não por algo in terno e sim por alguma coisa externa to talmente desconhecida Consciência de unidade do Eu A cada momento o Eu é sentido como algo uno e indivi sível Essa é uma qualidade da vivên cia do Eu sentida como natural e es pontânea Na alte ração da unidade do Eu não se trata de dissociação da personalidade ou de expres sões metafóricas referidas como Moram em meu peito duas almas ou Razão e sen timento se acham em luta no meu interior etc Não se trata de tomar consciência de conflitos ou aspectos multifacetados da própria personalidade O que está em jogo é algo mais radical e decisivo Há em todas as ati vidades psíquicas sejam elas percep ções sensações cor porais lembranças representações pen samentos sentimen tos um tom especial de meu de pes soal daquilo que é feito e vivenciado por mim mesmo A cada momento o Eu é sentido como algo uno e indivisível Essa é uma qualida de da vivência do Eu sentida como natural e espontânea Paulo Dalgalarrondo 248 A vivência radical de cisão do Eu só existe segundo Jaspers quando ambas as séries de processos anímicos se desenvol vem de forma absolutamente simultânea uma ao lado da outra De ambos os lados existem conjuntos de sentimentos que se opõem como estranhos O indivíduo sen tese radicalmente dividido sentese anjo e demônio ao mesmo tempo ou homem e mulher simultaneamente isso corresponde ao que Bleuler 1985 denominava ambi valência Consciência de identidade do Eu no tempo Tratase da consciência de ser o mesmo na sucessão do tempo Mudam aspectos da personalidade mas o Eu nuclear é viven ciado como o mesmo ao longo do tempo Alguns pacientes relatam que atualmente em comparação à sua vida anterior em es pecial antes do início da psicose não são a mesma pessoa Ao descrever a minha história tenho consciência de que apenas uma parte do meu Eu atual vivenciou tudo isso que aconteceu no passado ou O Eu de então me parece um anão dentro de mim Alguns chegam a usar a terceira pes soa para se referirem ao seu Eu do passado Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo É a consciência da clara oposição do Eu ao mundo externo a percepção evidente da separação entre o Eu subjetivo e o espaço exterior A alteração dessa dimensão da cons ciência do Eu é a perda da sensação de oposição e fronteira entre o Eu e o mundo Os pacientes identificamse completamen te com os objetivos do mundo externo O indivíduo sente que seu eu se expande para o mundo exterior e não mais se di ferencia deste A ausência do sentimento de oposição do Eu ao mundo exterior é o que leva os enfermos a buscarem identifi cações em objetos ou coisas do mundo ina nimado Projetam maciçamente na esco la kleiniana identificações projetivas ma ciças seus estados subjetivos no próximo transladandose para um Eu alheio ou para o corpo de um animal É a experiência de sentirse transformado em um animal de nominada transitivismo ou licantropia A vivência de publicação do pensa mento que pacientes esquizofrênicos ex perimentam é relatada de várias manei ras seus pensamentos se extravasam fa zemse conhecidos de toda a gente são como que publicados publicação do pen samento difusão do pensamento de Kurt Schneider 1976 A publicação do pensa mento muitas vezes vem associada a vivên cias de sonorização do pensamento o in divíduo tem a experiência de ouvir os pró prios pensamentos no exato momento em que os pensa e de eco do pensamento fenômeno no qual um pensamento origi nal é percebidos de forma repetida segun dos após ter sido pensado pela primeira vez como se fosse um eco Ocorre assim a queda da barreira divisória fundamental entre o Eu e o não Eu A perda da consciência de oposição entre o Eu e o mundo pode ocorrer nas psicoses mais comumente na esquizofre nia nas intoxicações por substâncias sobretudo alucinógenos nos fenômenos culturais como o êxtase religioso estados de transe possessão meditação profunda etc DESPERSONALIZAÇÃO E DESREALIZAÇÃO A despersonaliza ção é o sentimento de perda ou de trans formação do Eu Pa A despersonalização é o sentimento de perda ou de transfor mação do Eu Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 249 ra López Ibor é um transtorno da ativida de do Eu Há perda da relação empática básica da familiaridade inequívoca do Eu consigo mesmo É uma vivência profunda de estranhamento e infamiliaridade con sigo mesmo O doente sentese estranho a si mesmo vive marcante transformação com sentimentos angustiosos de profunda perplexidade Tem freqüentemente a sen sação de que vai enlouquecer perder o con trole A despersonalização abarca tanto o Eu psíquico como o Eu corporal Na des personalização corporal há uma sensa ção intensa de estranhamento e perda da familiaridade do indivíduo com o seu pró prio corpo Comumente associada à despersona lização pode ocorrer a desrealização que é a transformação e a perda da relação de familiaridade com o mundo co mum no sentido de uma relação de pro funda estranheza daquilo que no diaadia é comum e fa miliar O doente refere que o mundo an tes familiar caseiro está estranho mu dado As pessoas e os lugares parecem es tranhos os sons são percebidos com um timbre novo as cores têm características diferentes Em geral tanto a despersona lização como a desrealização são viven ciadas com muita angústia Segundo Nobre de Melo 1979 o despersonalizado seria então nada mais que o homem que perdeu a segurança de uma relação familiar com o mundo con denado assim ao frio de uma terra estra nha de um país desconhecido Não é infreqüente a ocorrência de despersonalização e de desrealização nas crises intensas de ansiedade nas crises de pânico nas psicoses tóxicas por aluci nógenos nos episódios agudos de es quizofrenia e em formas graves de de pressão ALTERAÇÕES DO EU CORPORAL ALTERAÇÕES DO ESQUEMA CORPORAL Definições básicas Definese a imagem corporal ou o esque ma corporal como a representação que cada indivíduo faz de seu próprio cor po Essa percepção do próprio corpo é construída e organizada tanto pelos senti dos corporais externos e internos como pelas representações mentais referentes ao corpo fornecidas pela cultura e pela histó ria individual de cada sujeito para revi são sobre a psicopatologia do esquema cor poral ver López Ibor Lópes Ibor Aliño 1974 Rix Snaith 1988 O psicopatólogo espanhol Carmelo Monedero 1973 p 235 afirma que o cor po é um objeto peculiar que percebe e é percebido sendo objeto por demais impor tante para o ser humano pois O homem no mundo é um corpo lidando com as coisas e com outros homens Somos nosso corpo e sem ele não seria concebível nenhuma forma de existência Existir é uma peculiar referência à cor poreidade A percepção do corpo referese mais à constituição e à organização de uma ima gem sobre o corpo que a uma percepção objetiva propriamente dita O modo como as pessoas percebem subjetivamente o seu corpo difere bastante do que se encontra nos livros de anatomia ou fisiologia Para Paul Schilder Schilder Wertman 1935 1994 a imagem corporal está sempre li gada à experiência afetiva imposta pela re lação com o outro A imagem corporal corresponde à totalidade da organização psicológica do indivíduo A desrealização é a transformação e a perda da relação de familiaridade com o mundo comum Definese a imagem corporal ou o esque ma corporal como a representação que cada indivíduo faz de seu próprio corpo Paulo Dalgalarrondo 250 Um atleta um bailarino um traba lhador braçal e um intelectual perce bem e representam o corpo de forma bastante diferencia da havendo indícios de que os diferentes grupos sociais per cebemno e repre sentamno de forma muito distinta Bol tanski 1984 As duas dimensões básicas do Eu corporal referemse à intimidade e à privacidade distinção Eumundo e à se xualidade O Eu corporal é antes de tudo um Eucorporalsexuado O Eu que busca a sua realização com o outro não é outra coisa que o corpo atuando como ser sexuado A dinâmica essencial da expe riência corporal referese à relação do cor po sexuado do Eu com os corpos sexuados dos outros O corpo é um dos principais palcos de nossas vidas Lu gar de dor de pra zer de preocupação de medo e desejo Assim Drummond fala dessas dimen sões da experiência corporal Claro que o corpo não é feito só para sofrer Mas para sofrer e gozar Na inocência do sofrimento como na inocência do gozo o corpo se realiza vulnerável e solene Que o corpo sadio ou doente ocupa um lugar central na medicina é algo in discutível Entretanto cabe lembrar que não apenas o corpo real mas a relação do indivíduo com seu corpo sua forma de percebêlo de com ele se relacionar cui dandoo ou destra tandoo amandoo ou odiandoo é tam bém um ponto cru cial para a prática médica Platão afir ma em seu precioso estudo sobre o amor intitulado O banque te que É com efei to a medicina para falar em resumo a ciência dos fenômenos de amor próprios ao corpo No final do século XIX denominava se cenestesia ao conjunto de sensações in ternas oriundas de todos os pontos do cor po que se dirigem e terminam no córtex cerebral principalmente pelas vias vegeta tivas A cenestesia normal produz um senti mento de existência agradável de bemes tar Em contraposição à cenestesia normal temse a cenestopatia que é o conjunto de sensações incômodas de malestar difuso associadas à ansiedade que freqüentemente está presente nos quadros depressivos neu róticos psicossomáticos e psicóticos As conexões corticais intra e interhe misféricas conferem ao lobo parietal um papel central na integração sensorial soma tosensitivo e vestibular permitindo a so matognosia ou consciência do corpo Bernard Trouvé 1977 Em lesões vas culares tumorais etc da região parietal direita não é infreqüente a perda da cons ciência do hemicorpo do lado oposto es querdo denominada síndrome de hemi negligência ou hemiassomatognosia O indivíduo passa a não reconhecer mais a existência de seu hemicorpo esquerdo Em alguns casos o paciente reconhece sua exis tência mas não identifica que este lado do corpo está parético ou plégico apresentan do assim anosognosia ou seja a perda da capacidade de reconhecimento da do ença ou do déficit naquele dimídio hemia nosognosia esquerda A relação do indiví duo com seu corpo sua forma de per cebêlo de com ele se relacionar cui dandoo ou destra tandoo amandoo ou odiandoo é tam bém um ponto cru cial para a prática médica Um atleta um baila rino um trabalhador braçal e um intelec tual percebem e re presentam o corpo de forma bastante di ferenciada havendo indícios de que os diferentes grupos sociais percebemno e representamno de forma muito distinta Boltanski 1984 O corpo é um dos principais palcos de nossas vidas Lugar de dor de prazer de preocupação de me do e desejo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 251 A neurologia define como estereo gnosia o conjunto de impressões sensoriais organizadas e integradas principalmente pelas regiões associativas dos lobos parie tais A asteriognosia é a perda geralmen te por lesão do lobo parietal da capaci dade de reconhecimento tátil de objetos familiares ou significativos lápis chave cadeado etc sem haver entretanto a perda das funções perceptivas táteis ele mentares como a sensação térmica de pressão dolorosa etc Assim apesar da perda da capacidade de reconhecimento tátil complexo não há uma anestesia pro priamente dita O lobo parietal intervém não apenas na integração perceptiva que produz a ima gem do corpo mas também no estabele cimento de esquemas de ação da ativida de gestual complexa que é enfim a con catenação das percepções corporais inte gradas e das ações do corpo dirigidas ao mundo e ao espaço externo Assim é arti ficial a separação entre a dimensão recep tiva perceptiva do corpo e suas sensações e a dimensão ativa motora relativa ao corpo agindo no mundo A percepção cor poral e a atuação motora formam do pon to de vista neurológico e neuropsicológico uma unidade indivisível Um exemplo dis so é a apraxia construtiva ou incapacida de de desenhar um modelo cubo casa etc de montar um quebracabeças de construir formas simples com cubos etc A apraxia construtiva ocorre com freqüên cia devido a lesões dos lobos parietais ALTERAÇÕES DA IMAGEM OU DO ESQUEMA CORPORAL EM ALGUNS TRANSTORNOS MENTAIS O deprimido vive seu corpo como algo pe sado lento difícil fonte de sofrimento e não de prazer Sentese fraco esgotado in capaz de fazer frente às exigências da vida O seu corpo já não tem vida é um peso morto A astenia re ferese a esse tipo de vivência corporal dos pacientes depri midos Pacientes de primidos graves po dem ter significati vas alterações do esquema corporal Nesses casos pode ocorrer o delírio de negação de órgãos no qual o indivíduo sente que seu fígado cérebro ou coração não estão mais lá ou apodreceram Sente que não tem mais san gue que seu corpo secou que os membros estão se esfarelando como areia que está fi sicamente morto etc síndrome de Cottard Já o paciente maníaco vive seu cor po como algo extremamente ativo pode roso e vivo Sentese forte e ágil não con seguindo parar e repousar por período mais longo Quando inquirido sobre como se sente corporalmente muitas vezes respon de que está muito bem cheio de vigor me lhor que nunca Há mesmo com fre qüência a incapacidade de perceber as li mitações reais do corpo Muitos pacientes maníacos idosos atuam corporalmente até a exaustão podendo inclusive vir a falecer devido a esse excesso de ação motora p ex por infarto do miocárdio Alguns pacientes esquizofrênicos ex perimentam diversas e profundas alterações do esquema corpo ral Aqui têm desta que as vivências de influência sobre o corpo O paciente tem a sensação de que alguém algo ou uma força externa desconhecida age sobre seu corpo manipulandoo ou controlando o Não é infreqüente a sensação de que uma entidade ou pessoa está manipulando seus genitais aplicando agulhadas beliscões toques tendo relações sexuais com ele con tra a sua vontade Sente eventualmente O deprimido vive seu corpo como algo pe sado lento difícil fonte de sofrimento e não de prazer Sen tese fraco esgota do incapaz de fazer frente às exigências da vida Alguns pacientes es quizofrênicos experi mentam diversas e profundas alterações do esquema corporal Paulo Dalgalarrondo 252 que seus movimentos são controlados por essas forças externas Também pode ocor rer a experiência de esvaziamento ou rou bo de partes do corpo como o cérebro ou as vísceras Delírios de negação ou de apo drecimento dos órgãos também são ob serváveis Alguns pacientes esquizofrênicos referem sentir que há pequenos animais ou objetos dentro de seus corpos como por exemplo uma cobra um rato um sapo ou uma fruta Por sua vez os pacientes com psico ses tóxicas produzidas por alucinógenos LSD mescalina harmina psilobicina etc podem ter experiências de deforma ção do esquema corporal O braço ou a ca beça são vivenciados como enormes cres cendo ou encolhendo O corpo é sentido como excessivamente leve ou pesado como se estivesse voando ou afundando etc Pacientes com quadros neuróticos têm freqüentemente uma experiência cor poral relacionada a sentimentos de inferio ridade ou de castração Seu corpo é sen tido como impotente fraco ou doente Sen temse corporalmente como crianças ou velhos Já os pacientes histéricos tendem a erotizar intensamente o corpo todo mas em contrapartida podem sentir seus geni tais e a atividade genital como insensíveis ou perigosos Paradoxalmente à erotização excessiva de todo o corpo não é incomum haver frigidez e anestesia genital Os indivíduos com quadros ansiosos graves sentem o corpo como que compri mido asfixiado como se existisse uma pres são externa sobre ele Nas crises de pâni co é freqüente a despersonalização corpo ral e a sensação de morte iminente sensa ção de que o corpo irá entrar em colapso desorganizarse O paciente com quadro obsessivo compulsivo pode sentir o corpo como sujo ou contaminado tendo de esforçarse cons tantemente para limpálo purificálo ou protegêlo da contaminação O hipocondríaco vive seu corpo de forma muito peculiar ele é o lugar de todo o seu sofrimento investido intensamente por toda a sua atenção e libido Há no hi pocondríaco relação ambígua com o cor po teme os seus presságios fica a adivi nhar os seus mistérios e perigos mas não deixa por um só momento como faz o homem comum de voltarse para ele de observálo e mesmo cultivar suas sensa ções corporais pretensamente mórbidas As pacientes com anorexia ner vosa revelam uma alteração marcante do esquema corpo ral Apesar de mui to emagrecidas per cebemse gordas com barriga com ná degas e coxas enormes etc Devido à tal percepção errônea submetemse a dietas e exercícios físicos que as emagrecem mais e mais ocorrendo em alguns casos esta dos extremos de caquexia Por sua vez os pacientes com dismor fofobia ou transtorno dismórfico cor poral percebem distorcidamente como horríveis e dig nos de enorme ver gonha partes de seu corpo nariz ore lhas face seios ná degas mãos etc ou pequenos defeitos físicos que passariam despercebidos na maioria das pessoas re visão em Berrios Kan 1996 Sentem tais partes do corpo como se fossem enormes muito desproporcionais marcadamente disformes Devido à tal percepção distorci da insistem junto a cirurgiões plásticos e dermatologistas para que estes os operem e às vezes conseguem reduzindo por meio de repetidas cirurgias o tamanho do nariz das orelhas etc O fenômeno do membro fantasma ocorre em muitos pacientes amputados O As pacientes com anorexia nervosa re velam uma alteração marcante do esque ma corporal Os pacientes com dismorfofobia perce bem distorcidamente como horríveis e dig nos de enorme ver gonha partes de seu corpo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 253 paciente após a cirurgia de amputação continua sentindo como se o membro ain da estivesse lá podendo apresentar pares tesias e mesmo dores intensas nesse mem bro ausente Com o tempo o membro pa rece mudar de tamanho geralmente en colhe Além de ocorrer em braços e per nas amputadas o fenômeno também pode ser observado nas amputações de olhos do reto da laringe e de outras partes do cor po No caso da mastectomia podem ser verificadas alterações marcantes do esque ma corporal a mulher sente que com a transformação de seu corpo perdeu sua fe minilidade sentese como um homem sen te um vazio em seu corpo além de muitas vezes desenvolver quadros de depressão e de diminuição da autoestima A VALORAÇÃO DO EU OS CONCEITOS DE NARCISISMO E DE AUTOESTIMA Definições básicas Segundo a lenda grega Narciso era um jovem para quem nada era mais agradá vel que ver sua própria imagem refletida sobre um lago Admirava e amava ao ex tremo sua própria imagem ao final aca bou cometendo o suicídio e transformou se em uma flor que passou então a levar o seu nome Freud denominou inicialmente de narcisismo ao tipo de escolha de obje to amoroso que ocorre na homossexuali dade O homossexual nessa visão ama ria alguém igual a si mesmo Posterior mente o termo narcisismo passou a refe rirse a um estágio do desenvolvimento psicossexual da criança no qual o indiví duo toma a si mesmo ao seu Eu como objeto de amor Atualmente o termo narcisismo re ferese de modo geral ao direcionamento do amor do indivíduo para si próprio A libido voltase para o próprio Eu deixan do de investir no mundo e nas pes soas Nesse estado de narcisismo o Eu percebe o prazer co mo oriundo sempre de seu interior e o desprazer como pro veniente do mundo externo Há assim no narcisismo a ilu são de autosuficiência sentimento de po der de grandiosidade de desprezo pelo mundo exterior O próprio Eu é tomado pelo indivíduo como a sua grande paixão o seu principal objeto de amor O narcisismo primário seria a ausên cia total de relação com o meio ambiente a indiferenciação do Eu com o id Já o nar cisismo secundário seria o retorno do amor da libido para o próprio Eu depois de ter sido direcionado em algum momento a um objeto do mundo externo O narcisismo não é entretanto ne cessariamente positivo ou negativo pato lógico ou saudável Todo indivíduo ne cessita investir amo rosamente no seu próprio Eu para so breviver para cui dar de si mesmo e também para poder amar outras pes soas O fundamen tal aqui é o grau a intensidade com que o amor é investido em si mesmo ou em ou tras pessoas O indivíduo totalmente narcísico não se relaciona de fato com o mundo e com isso empobrecese Por sua vez o indivíduo sem qualquer amor narcísico sentese vazio sem valor sem qualidades mínimas que o façam ser ama do e digno de viver neste mundo Escre vendo sobre a dialética do narcisismo e da autodepreciação Fernando Pessoa assim se expressa O termo narcisismo referese de modo geral ao direcio namento do amor do indivíduo para si pró prio A libido voltase para o próprio Eu deixando de investir no mundo e nas pes soas Todo indivíduo ne cessita investir amo rosamente no seu próprio Eu para so breviver para cuidar de si mesmo e tam bém para poder amar outras pessoas Paulo Dalgalarrondo 254 Nunca conheci quem tivesse levado porrada Todos os meus conhecidos têm sido campeões em tudo E eu tantas vezes reles tantas vezes porco tantas vezes vil Eu tantas vezes irrespondivelmente parasita Indesculpavelmente sujo Toda a gente que eu conheço e que fala comigo Nunca teve um ato ridículo nunca sofreu enxovalho Nunca foi senão príncipe todos eles príncipes na vida Arre estou farto de semideus Onde é que há gente no mundo O transtorno da personalidade nar cisista é o melhor exemplo de manuten ção de um modo de funcionamento men tal e de investimento da libido no qual pre domina o narcisismo Também verificam se com freqüência aspectos narcísicos na histeria nos transtornos da personalidade sociopática e em pacientes paranóicos e maníacos Diminuição da valoração do Eu Em muitos pacien tes deprimidos en contramse sentimen tos profundos de menosvalia de re dução da autoesti ma e de autodepre ciação De fato o processo de autode preciação é considerado central na depres são O indivíduo sentese sem valor não merece viver e ser amado deve morrer para deixar de incomodar os outros Aqui se tor na patente a dimensão de fracasso existen cial relativo à realização de um destino pessoal Além da depressão em inúmeras si tuações relacionadas à doença mental tem se a vivência de autodepreciação Muitos indivíduos com dificuldades psicológicas e sociais crônicas desadaptados desajeita dos na vida social com dificuldades gra ves no campo do trabalho do estudo da família sentemse profundamente desmo ralizados Pacientes com dependência crô nica de álcool e outras substâncias também podem desenvolver sentimento marcante de autodepreciação Também a doença crônica física eou mental pode implicar grave processo de desmoralização crônica e autodepreciação O indivíduo limitado física eou mental mente tende a sentirse sem valor como um peso para sua família um fracassado um inútil Isso muitas vezes vem associado a descuido crônico de si mesmo autone gligência falta de higiene e também atos e condutas suicidas O conceito de identidade psicossocial Erik Erikson 1985 define identidade psicossocial como o sentimento que propor ciona a capacidade para experienciar o pró prio Eu como algo que tem continuidade e unidade permitindo que o indivíduo se in sira no meio sociocultural de forma coeren te O sentimento de identidade referese à sensação de pertencer a algo de ser parte de algo A identidade psicossocial permite que o indivíduo se oriente em relação às outras pessoas e ao seu meio ambien te estabeleça e deli neie as fronteiras do Eu corporal do Eu mental e do Eu so ciocultural A noção de iden tidade para Erikson Em muitos pacientes deprimidos encon tramse sentimentos profundos de me nosvalia de redu ção da autoestima e de autodepreciação A identidade psicos social permite que o indivíduo se oriente em relação às outras pessoas e ao seu meio ambiente esta beleça e delineie as fronteiras do Eu cor poral do Eu mental e do Eu sociocultural Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 255 é definida como um sentimento subjetivo de uma revigorante uniformidade e conti nuidade Assim além de ser percebida como uma construção subjetiva ou seja algo que se constitui e se realiza no mais íntimo do sujeito a identidade implica cer ta integridade e homogeneidade do eu ao lado de sua continuidade temporal de determinada constância histórica Para Erikson se a identidade é um processo que se localiza no âmago do indivíduo tal iden tidade diz respeito também e sobretudo a elementos centrais da cultura coletiva do sujeito Deveriase então falar de identi dades e não de identidade no singular já que tanto a cultura como o sujeito não são homogêneos e unívocos mas múltiplos A identidade é portanto um processo que decorre de um julgamento que o sujeito faz de si mesmo mas também do modo como os outros o julgam A identidade ba seiase dessa forma em um processo con trastante de construção de um sentimen to pessoal em relação a um ou vários grupos sociais Participam dessa dinâmica os ideais os valores e os modos de ser do indi víduo de seu grupo sociocultural e de gru pos culturais alheios que se contrapõem ao grupo do sujeito em questão Isso tudo deve ser entendido como um processo em mo vimento já que a identidade é algo dinâ mico que está sempre mudando e evoluin do Para Erikson a identidade nunca é estabelecida não é uma realização ou uma forma de armadura da per sonalidade Ela se transforma ao longo de toda a vida do sujeito No nível pessoal e intrapsíquico a identidade é formada a partir do conjunto de identificações conscientes e inconscien tes que a criança e o adolescente fazem ao longo de seu desenvolvimento Por meio desse processo de identificação a criança vai introjetando incorporando ao seu Eu aspectos diversos dos adultos pais avós tios professores amigos etc e também das crianças irmãos amigos etc com quem convive A identidade psicossocial total é por tanto composta de múltiplas identidades parciais como a identidade sexual na qual o indivíduo se identifica com o modo de ser de seu gênero formas de atuar sentir e desejar valores etc a identidade étnica ou racial a identidade religiosa a identi dade profissional a identidade relativa à nacionalidade etc Também estão aqui in cluídas as identidades referentes ao senti mento de pertencer a pequenos grupos identidade de ser estudante de medicina estudante de psicologia de ser motoboy de ser membro de um clube de um time de futebol de uma igreja de um grupo de jovens que gostam de certo tipo de gênero musical etc A iden tidade psicossocial é uma fonte básica e significativa de au toestima reconhe cimento social e le gitimação Os transtornos de identidade Transtornos e problemas com a identida de psicossocial estão relacionados à con fusão de identidade à desorientação em relação ao que o indivíduo é no contexto sociocultural ao que esperam dele como se sente qual o seu lugar no mundo e as sim por diante Crise de identidade A crise de identidade descrita e estudada por Erik Erikson 1976 referese às difi culdades intensas e ao surgimento em cur to período da sensação de insegurança e confusão em relação à identidade sexual A identidade é algo dinâmico que está sempre mudando e evoluindo A identidade psicos social é uma fonte básica e significativa de autoestima re conhecimento social e legitimação Paulo Dalgalarrondo 256 Questões de revisão Como se forma o Eu da criança Quais as características do Eu de acordo com Jaspers Estabeleça uma comparação entre despersonalização e desrealização Defina esquema corporal e descreva suas alterações Como se apresenta o esquema corporal nos pacientes depressivo maníaco esquizofrênico histérico e anorético Quais são as acepções do termo narcisismo Quais são suas relações com a auto estima O que é identidade psicossocial Explique seu caráter dinâmico Descreva o que é crise de identidade segundo Erik Erikson Caracterize os estados de possessão à escolha e aos padrões de amizade à afiliação religiosa ao sistema de valores morais ao papel relacional perante os pais e professores etc A crise de identidade mais marcante em nossa cultura é a que ocorre entre os adolescentes Essa crise pode ser suficientemente intensa a ponto de causar muita angústia e interferir na vida do adolescente Toda a profunda trans formação da adolescência é captada neste HaiKai do poeta japonês Buson Menina muda Convertida em mulher Já se perfuma Estados de possessão Os estados de possessão podem ocorrer tanto em indivíduos com transtornos men tais p ex na histeria como em pessoas sem esses transtornos sendo geralmente nesses casos produzidos organizados e configurados em determinado contexto re ligiosocultural Ao entrar no estado de pos sessão o indivíduo apresenta perda tem porária de sua identidade pessoal que é substituída por uma entidade que toma conta do sujeito Normalmente ele per manece consciente em relação à percep ção do ambiente Com freqüência os estados de posses são ocorrem associados a estados de transe que duram minutos ou horas Tais estados são em geral desencadeados por contextos rituais nos quais a dança o ritmo os can tos as rezas enfim todo o contexto ritual guia o sujeito no sentido de alterar mo mentaneamente o seu estado de consciên cia e permitir que uma entidade tome posse dele É comum nesses casos que o indiví duo apresente movimentos rítmicos do tron co tremores gestos atitudes e mímica es tereotipada e fala alterada infantil agres siva etc Pode ou não haver amnésia para o ocorrido durante o estado de possessão Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 257 dade segundo ele mostrase essencial mente dinâmica podendo ser mutável sem ser necessariamente instável e en contrase em constante desenvolvimento A origem etimológica da palavra per sonalidade ilumina de modo interessante a dimensão complexa do conceito Perso nalidade provém do termo persona que significa a máscara dos personagens do tea tro É aquela máscara que cobria o rosto dos cômicos em Roma ao representarem as diferentes personagens de uma peça Em latim por sua vez personare também sig nifica ressoar por meio de algo Assim se gundo López Ibor 1970 as duas conota ções etimológicas do termo personalidade apontam para um sentido comum o au torator faz ressoar a sua voz a sua versão da história por meio das diversas másca ras das diversas personagens que cria Podese acrescentar à interessante nota de López Ibor que o autor teatral ao fazer res soar sua voz pelas máscaras que cria ao mesmo tempo que se esconde revelase pois suas personagens suas máscaras de nunciam dialeticamente meandros do que busca esconder O poeta Fernando Pessoa expressa de forma sumamente elegante DEFINIÇÕES BÁSICAS Bastos 1997b apresenta uma definição de personalidade bastante elucidativa Para ele a personalidade é o conjunto integra do de traços psí quicos consistindo no total das carac terísticas indivi duais em sua rela ção com o meio in cluindo todos os fa tores físicos biológi cos psíquicos e so cioculturais de sua formação conjugan do tendências inatas e experiências ad quiridas no curso de sua existência Ele ressalta ainda uma dimensão essencial do conceito de perso nalidade que é o seu duplo aspecto rela tivamente estável ao longo da vida do in divíduo e relativamente dinâmico sujeito a determinadas modificações dependen do de mudanças existenciais ou alterações neurobiológicas a estrutura da personali Conjunto integrado de traços psíquicos consistindo no total das características individuais em sua relação com o meio incluindo todos os fa tores físicos biológi cos psíquicos e so cioculturais de sua formação conjugan do tendências inatas e experiências adquiri das no curso de sua existência 22 A personalidade e suas alterações o menino é o pai do homem Machado de Assis Memórias póstumas de Brás Cubas 1881 Paulo Dalgalarrondo 258 essa dialética constante da personalidade dialética do esconderse e do revelarse si multaneamente O poeta é um fingidor Finge tão completamente Que chega a fingir que é dor A dor que deveras sente Dessa forma ao abordar o estudo da personalidade devese estar atento à com plexidade do tema à sua dimensão multi facetada e à facilidade com que se come tem erros e simplificações inadequadas quando se tenta desvendar os mistérios da personalidade humana Distinguemse basicamente segundo Mira y López 1943 os seguintes aspectos relacionados à personalidade e à sua expres são constituição corporal temperamento e caráter nesta linha ver também Cloninger Gottesman 1987 Livesley et al 1993 Constituição corporal É o conjunto de propriedades morfológicas metabólicas bioquímicas hormonais etc transmitidas ao indivíduo principalmente mas não apenas pelos mecanismos ge néticos Muitos autores há séculos procu raram identificar um possível paralelo en tre a constituição corporal e o temperamen to e o caráter dos seres humanos A consti tuição corporal estabelece em boa parte o aspecto do indivíduo sua aparência físi ca o perfil de seus gestos sua voz o estilo de seus movimentos tendo significativa in fluência sobre as experiências psicológicas da pessoa ao longo de sua vida seu modo de reação em relação aos outros e viceversa Temperamento É o conjunto de particularidades psicofisio lógicas e psicológicas inatas que diferen ciam um indivíduo de outro Os tempera mentos são determi nados por fatores genéticos ou consti tucionais precoces produzidos por fato res endócrinos ou metabólicos Assim alguns indivíduos nascem com temperamentos astênicos com tendência à passividade à hipoati vidade à vida mansa outros nascem com temperamentos estênicos ativos com for te tendência à iniciativa e a reagir pronta mente aos estímulos ambientais e assim por diante A identificação entretanto de traços e configurações congênitas indivi duais é tarefa muito difícil já que o que se tem são indivíduos que sempre trazem con sigo a combinação dos aspectos inatos aos aspectos adquiridos aprendidos incorpo rados pela interação constante com os pais e a sociedade A apreensão do tempera mento de uma pessoa em estado puro ori ginal é extremamente difícil Caráter Embora o termo caráter tenha na lingua gem comum conotação moral indicando força vontade perseverança personalida de bemdemarcada e estável não é essa exatamente a sua definição psicopatoló gica Para a psicopatologia o caráter é a soma de traços de personalidade expres sos no modo básico de o indivíduo reagir perante a vida seu estilo pessoal suas for mas de interação social gostos aptidões etc O caráter reflete o temperamento moldado modificado e inserido no meio fa miliar e sociocul tural É a resultan te ao longo da his tória pessoal da interação constante entre o tempera mento e as expecta O caráter reflete o temperamento mol dado modificado e inserido no meio fa miliar e sociocultural Temperamento é o conjunto de particu laridades psicofisio lógicas e psicológi cas inatas que dife renciam um indiví duo de outro Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 259 tivas e exigências conscientes e incons cientes individuais que criaram determina da pessoa O caráter resulta do modo como o indivíduo equacionou consciente e in conscientemente o seu temperamento com tais exigências e expectativas O temperamento não deve ser con fundido com o caráter pois o primeiro é algo básico e constitutivo do indivíduo ao passo que o último traduzse pelo tipo de reação predominante da pessoa ante diver sas situações e estímulos do ambiente Mira y López 1974 afirma que é compreensí vel que freqüentemente não coincidam o temperamento tendências inatas iniciais e o caráter conjunto de reações finalmen te exibidas pelo indivíduo já que entre ambos se interpõe o conjunto de funções intelectuais discriminativas críticas e ju dicativas assim como as inibições e os hábitos criados pela educação Em cer tos casos o cará ter se desenvolve no sentido oposto ao do temperamen to por sobrecom pensação psíquica muitas vezes um in divíduo com caráter exibicionista e teatral esconde um tempe ramento tímido e fóbico ou um caráter agressivo e audaz encobre um tempera mento medroso e angustiado TIPOLOGIAS HUMANAS OU TIPOS DE PERSONALIDADE A primeira tipologia desenvolvida na his tória da medicina e da psicologia foi a re sultante das concepções da escola hipo cráticogalênica A medicina hipocrática é essencialmente ambientalista Os elemen tos da natureza água ventos solo umi dade do ar alimentos etc interagem per manentemente com o organismo para de terminar a saúde ou a doença Nesse senti do todas as questões médicas repousam sobre a teoria dos quatro elementos do filósofo présocrático Empédocles 500430 aC a saber água terra ar e fogo A es ses quatro elementos correspondem qua tro qualidades quente frio seco e úmido Hipócrates de Cós cerca de 460377 aC ao utilizar essa concepção quaternária da natureza desenvolveu uma teoria corres pondente do organismo com quatro flui dos ou humores básicos Os tipos hu manos hipocráti cos e o surgimento da doença ou a ma nutenção da saúde dependem intima mente da convivên cia harmônica dos quatro humores es senciais do organis mo humano o san gue a bílis o fleu ma ou linfa e a atrabílis ou bílis negra que alguns histo riadores sugerem que tenha sua origem na observação do sangue coagulado A cada humor corresponde especificamente um ór gão do corpo ao sangue o coração à bí lis o fígado ao fleuma o cérebro e à atrabílis o baço A saúde e a harmonia do ser provêm do equilíbrio dos quatro humo res ou seja da eucrásis enquanto a doen ça se origina da retenção do desequilíbrio ou da ação deletéria de algum dos quatro humores denominada discrásis Os tipos humanos ou temperamentos básicos se re ferem portanto aos quatro humores e aos demais elementos quaternários conforme será visto a seguir Quadro 221 Os aspectos psicológicos mais carac terísticos dos quatro temperamentos se gundo resumo de Gaillat 1967 são 1 Sangüíneo de fácies rosada por te atlético e musculatura consis tente e firme O sangüíneo é um Em certos casos o caráter se desenvol ve no sentido oposto ao do temperamento por sobrecompen sação psíquica Segundo a teoria dos hipocráticos os tipos humanos básicos e o surgimento da doen ça ou a manutenção da saúde dependem intimamente da con vivência harmônica dos quatro humores essenciais do orga nismo humano o san gue a bílis o fleuma ou linfa e a atrabílis Paulo Dalgalarrondo 260 tipo expansivo e otimista mas também irritável e impulsivo Sub metese de bom grado ao clamor dos seus instintos 2 Fleumático ou linfático de fácies pálida formas arredondadas olhar doce e vago O fleumático é sonhador pacífico e dócil subor dinase a determinados hábitos e tende a levar uma existência isen ta de paixões 3 Colérico ou bilioso de olhar ar dente e protuberâncias muscula res evidentes Possui uma vonta de tenaz e muitas vezes poderosa tende a demonstrar ambição e desejo de domínio tem propensão a reações abruptas e explosivas 4 Melancólico ou atrabiliário é um tipo nervoso de olhar triste e músculos pouco desenvolvidos Seu caráter é muito excitável ten dendo ao pessimismo ao rancor e à solidão Ainda na concepção de Hipócrates as formas básicas de doença mental são a me lancolia isto é uma forma discreta e retraí da de loucura a mania uma apresentação exuberante e furiosa de loucura e a frenitis a chamada loucura com febre A melanco lia por exemplo re sulta da retenção no organismo e da ação maligna da bílis ne gra que é vista co mo um princípio agressivo e instável A tipologia hipocrá ticogalênica sobre viveu no Ocidente por mais de 2500 anos orientando médicos e eruditos na classificação dos tipos humanos básicos suas personalidades e doenças A tipologia de Carl Gustav Jung 18751961 Jung foi um dos mais ilustres discípulos de Freud e de Bleuler Desenvolveu ao longo de seus 86 anos uma concepção extrema mente original sobre a estrutura e o fun cionamento da alma humana Criou e aprofundou conceitos hoje utilizados e dis cutidos amplamente em psicologia e psicopatologia como o de complexos in consciente coletivo arquétipos self etc A totalidade da personalidade segundo Jung é constituída de várias instâncias a saber persona sombra animus e anima Quadro 221 Os temperamentos na escola hipocráticogalênica Linfático ou Colérico Melancólico Temperamentos Sangüíneo fleumático ou bilioso ou atrabiliário Humor fluido Sangue Linfa ou fleuma Bílis Atrabílis ou bílis negra Órgão Coração Cérebro Fígado Baço Qualidades Quente Frio Seco Úmido Elementos Terra Ar Fogo Água da natureza A tipologia hipocrá ticogalênica sobre viveu no Ocidente por mais de 2500 anos orientando mé dicos e eruditos na classificação dos ti pos humanos bási cos suas personali dades e doenças Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 261 A persona É a dimensão exterior e relacional da per sonalidade a máscara adotada pelo indi víduo nas relações sociais Corresponde em parte àquilo que os sociólogos denominam papel social Nise da Silveira 1975 uma das mais importantes estudiosas e pesqui sadoras do pensamento junguiano no Bra sil utiliza o conto de Machado de Assis O espelho para ilustrar o que seria a persona junguiana Em tal conto Macha do propõe a teoria de que o homem teria duas almas uma que olha de dentro para fora outra que olha de fora para dentro Antecipase de certa forma Machado à Jung na delimitação dos homens em ex trovertidos e introvertidos Machado descreve a persona junguia na ao relatar o caso de um jovem que ao ser nomeado alferes posição hierárquica militar da guarda nacional tanto se iden tificou com a patente que o alferes eli minou o homem Todos nós conhecemos indivíduos que se identificam tanto com seus postos status ou função social que perdem total mente a noção de que são algo além e aquém desse papel social é o caso do super star que elimi na o homem do bri lhante professor e intelectual que eli mina o homem do supermédico que eli mina o homem do grande político que eli mina o homem do poderoso empresário que elimina o homem e assim por diante Machado relata que o alferes foi um dia obrigado a ficar sozinho em uma casa de campo onde não havia ninguém para pres tar louvações deferências para reconhe cer a sua importância e a sua posição hie rárquica Nesse momento o pobre alferes sentiuse completamente vazio no espe lho não via sua imagem estava obscura sem contornos nítidos entrou em pânico A noção de Eu ou ego nas concep ções psicanalíticas da escola lacaniana de Jacques Lacan tem uma curiosa semelhan ça com a noção de persona da psicologia analítica de Jung é uma imagem construí da a partir do exterior introjetada incons cientemente por meio de múltiplas identi ficações com o desejo dos outros É a más cara que colocam sobre o indivíduo e que ao final ele acredita ser ele mesmo A sombra São os elementos inconscientes e inaceitá veis da personalidade reprimidos pela consciência Aspectos da própria pessoa que freqüentemente são repudiados e re jeitados com veemência por ela A sombra é sobretudo inconsciente estando de cer ta forma no polo oposto ao da persona A tendência mais comum é projetar a som bra sobre o outro seja ele um inimigo co nhecido um colega qualquer de trabalho um vizinho um grupo social ou étnico par ticipando então tal mecanismo na forma ção do racismo ou uma figura simbólica como o demônio um mito ou um fantasma Ânima e ânimus Jung denomina âni ma ao conjunto de elementos femini nos inconscientes presentes em todos os homens A ânima surge das experiên cias que o homem teve com a mulher ao longo da história a relação do homem com o ente feminino resíduo de todas as im pressões fornecidas pela mulher O primei ro e mais fundamental representante da ânima é a mãe depois surgem as grandes Todos nós conhece mos indivíduos que se identificam tanto com seus postos status ou função so cial que perdem to talmente a noção de que são algo além e aquém desse papel social Jung denomina âni ma ao conjunto de elementos femininos inconscientes pre sentes em todos os homens Paulo Dalgalarrondo 262 mulheres a Virgem fadas bruxas feiticei ra sereia grandes atrizes Iemanjá a figu ra da enfermeira da primeira professora da femme fatale etc Já o ânimus é o con junto de elementos masculinos existentes no psiquismo feminino de forma princi palmente inconsciente O primeiro e fun damental representante do ânimus é o pai depois vêm o mestre o ator de cinema o campeão esportivo o guerreiro o herói político o líder religioso o cacique da tri bo o poderoso chefão etc Self Este é um conceito bastante complexo da psicologia analítica de Jung O self não é propriamente algo que exista mas algo a que o indivíduo se destina no seu desen volvimento interior Não é apenas o centro profundo da personalidade mas também a sua totalidade O desabrochar do self re sulta do reconhecimento da própria som bra da resolução mais ou menos feliz dos diversos complexos da assimilação e da integração de aspectos parciais e cindidos do psiquismo individual O desenvolvimen to e o autoconhe cimento pessoal pro duzem um alarga mento do mundo in terior e possibilitam que o self passe a ocupar o centro da personalidade o in divíduo aproximase de uma perspectiva totalizante e integrada de si mesmo e supe ra fragmentações interiores de sua perso nalidade Os tipos humanos básicos segundo Jung Jung organiza a sua tipologia a partir de dois aspectos fundamentais da personali dade o movimento e a direção da libi do ou a energia psíquica que caracteri zam duas atitude básicas a saber a extro versão e a introversão Ao lado desse as pecto de movimentação e direção da libi do estão as funções psíquicas básicas que o indivíduo usa para se adaptar ao mun do a saber a sensopercepção o pensamen to o sentimento e a intuição Segundo o movimento e a direção da energia psíquica libido temse Extroversão Aqui a libido flui sem embaraço ou dificuldade em dire ção aos objetos externos Os extro vertidos são pessoas que partem rápida e diretamente em direção ao mundo externo têm as suas re ferências e buscam suas satisfações no ambiente externo Introversão Aqui a libido recua perante os objetos do mundo ex terno voltandose para seu inte rior o mundo externo é ameaça dor ou sem importância as satis fações e referências provêm do pró prio mundo interno Segundo as funções psíquicas adapta tivas básicas temse Pensamento Esclarece o devido significado dos objetos a racio nalidade e a lógica dos processos da vida Sentimento Na concepção de Jung relacionase com a capacida de de estimar afetivamente o mun do de decidir que valor afetivo e emocional determinado fenômeno tem para o indivíduo Sensopercepção Capta e identi fica com precisão os objetos do mundo externo e permite o conta to objetivo com a realidade Intuição É uma percepção incons ciente uma apreensão imediata de como os objetos do mundo se com O desenvolvimento e o autoconhecimento pessoal produzem um alargamento do mundo interior e possibilitam que o self passe a ocupar o centro da personali dade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 263 portam de como os fenômenos ocorrem Segundo Jung uma dessas funções sempre é a principal para determinado indi víduo uma outra é auxiliar à principal atuando conjuntamente com ela Uma ter ceira é muito rudimentar quase silenciosa e a quarta chamada função inferior perma nece inconsciente e totalmente adormecida Essas quatro funções dispõemse duas a duas em pares de oposição O primeiro par é o do pensamento versus sentimen to Assim o pensamento se esforça por co nhecer cognitivamente as coisas sua lógi ca e racionalidade desinteressandose por seu valor afetivo O sentimento valoriza prioritariamente o valor afetivo dos obje tos e dos fenômenos não se interessando por sua racionalidade O segundo par é o da sensopercep ção versus intuição A sensopercepção se concentra sobre o exame descritivo e deta lhado dos objetos particular e analitica mente focando os seus detalhes Já a intui ção apreende as coisas em seu conjunto de forma global e imediata não se prende a detalhes capta o clima geral do que acon tece e não depende da constatação exter na para seu funcionamento Dessa forma a partir desses dois ní veis de polaridades extroversão e intro versão pensamento e sentimento senso percepção e intuição Jung propõe uma tipologia humana com oito tipos funda mentais como mostra o Quadro 222 Quadro 222 Tipologia humana segundo Jung Predomina a subjetividade o sujeito voltase para si mesmo para seu mundo afetivo interno suas riquezas e nuanças Mais sensível a valores sociais e respostas afetivas dos outros adaptável afetivamente às instituições aos costumes e aos hábitos sociais Predomina o pensamento centrado em objetos internos e esquemas intelectuais pessoais O pensamento começa no interior do sujeito dá voltas mas termina nele Orientado para o ambiente visando sempre à ordenação conceitual dos dados objetivos apreende o ambiente de forma racional e ordenadora Voltase para experiências e intuições internas dá mais importância a ilusões sonhos e fantasias envolvese em experiências místicas pessoais Dirigese ao mundo externo apreendendoo de forma intuitiva atento ao surgimento de novas realidades Aprofundase no sensível sobretudo em um modo pessoal e interno de captar o mundo Vive atento à tonalidade afetiva daquilo que sente tem certa dificuldade de adaptação ao mundo externo Observador acurado da realidade concreta empirista pouco preocupado com sínteses racionais ou interpretações daquilo que observa Tipo sentimento introvertido Tipo sentimento extrovertido Tipo pensamento introvertido Tipo pensamento extrovertido Tipo intuição introvertido Tipo intuição extrovertido Tipo percepção introvertido Tipo percepção extrovertido Paulo Dalgalarrondo 264 A personalidade e seu desenvolvimento segundo Sigmund Freud 18561939 Resumir sem deturpar muito a noção freudiana de sujeito como ele vê o ser hu mano em seu desenvolvimento e maturi dade não é tarefa fácil Para Freud a constituição da per sonalidade passa es trategicamente pe las vicissitudes da li bido compreendi da como energia vital sexual pelo seu desenvolvimento em diversas fases pelo modo como se estrutura o desejo incons ciente e as formas como o Eu lida com seus conflitos e frustrações libidinais Freud 1905 1958 diz que As pulsões sexuais atravessam um com plicado curso de desenvolvimento e só em seu final o primado da zona genital é atingido Antes disso há várias organi zações prégenitais da libido pontos em que ela pode ficar fixada e aos quais retornará na ocorrência de repressão sub seqüente regressão Assim segun do a psicanálise as fixações infantis da libido e a tendência à regressão a esses pontos de fixação acabam por deter minar tanto os di versos tipos de neu roses como o perfil de personalidade do adulto Particular mente importante na concepção freudiana é a trama estrutural inconsciente de amor ódio e temor de represália em relação aos pais o complexo de Édipo Assim a per sonalidade do adulto formase pela intro jeção sobretudo inconsciente dos rela cionamentos que se estabelecem no inte rior das relações familiares sobretudo da criança pequena com os seus pais e destes com ela A primeira forma de organização do desejo libidinal da criança relacionase à chamada fase oral estendendose ao lon go do primeiro ano de vida Aqui a zona e o modo corporal de maior fonte de prazer são a boca e o ato de sucção a libido con centrase no mamar assim O ato que consiste em chupar o seio ma terno tornase o ponto de partida de toda a vida sexual o ideal jamais atingido ideal a que a imaginação aspira nos momentos de grande necessidade e de grande pri vação Freud 1905 1958 O indivíduo fixado em um modo oral de organização da libido tipo oral tende à avidez no tomar e no receber não suporta a privação e tem dificuldades com a rejei ção Tende a ser passivo e exigentemente receptivo em relação às pessoas que ama O exagero do tipo oral é descrito tradicio nalmente como dependente sem iniciati va passivo e acomodado A segunda forma de organização da libido chamada fase anal caracterizase pelo marcado interesse e prazer da crian ça em reter e expelir as fezes compreen dendo o desenvolvimento da libido do se gundo ao terceiro ano de vida O tipo anal pode ter seu prazer tanto concentrado no reter seus afetos atos e pensamentos como no expelir expulsar abruptamente esses elementos psíquicos É sobretudo um tipo ambivalente em relação a essas duas atitu des básicas reter e expelir podendo ser extremamente contido e abruptamente explodir em ataques de cólera Os traços de caráter obsessivo e compulsivo a ten dência à avareza ao desejo de controlar a si mesmo e aos outros assim como as ten dências a fantasias de onipotência e pen samento mágico são associados ao perfil anal Para Freud a cons tituição da persona lidade passa estrate gicamente pelas vi cissitudes da libido Segundo a psicaná lise as fixações in fantis da libido e a tendência à regres são a esses pontos de fixação acabam por determinar tanto os diversos tipos de neuroses como o perfil de personalida de do adulto Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 265 Na terceira fase dos 3 aos 5 anos denominada fase fálica as crianças de am bos os sexos interessamse crescentemente por seus próprios genitais Nessa fase se gundo a formulação freudiana a libido di rigese ao phalus do menino e de certa for ma à ausência do phalus na menina Há intenso investi mento narcísico so bre esse phalus que é anatômicoreal e simbólico ao mes mo tempo Nesse contexto do com plexo de Édipo o conflito da criança é marcado por amor e desejo dirigidos ao progenitor do sexo oposto e ódio e riva lidade ao progenitor do mesmo sexo Assim a criança que in conscientemente hostiliza o progenitor do mesmo sexo também inconscientemente aguarda a represália sob a forma de cas tração de destruição daquilo que julga ser o mais valioso em seu ser O tipo fálico pode tender ao exibicionismo físico e men tal ao narcisismo de suas qualidades aos atributos e poderes ou à inibição amedron tada em desejar qualquer coisa que lhe seja de valor Além de exibicionista o tipo fálico pode ser descrito como agressivo introme tido julgandose narcisisticamente mere cedor de penetrar em qualquer espaço que considera como seu de direito A biotipologia de Kretschmer A tentativa de aproximar tipos anatômicos fisiológicos ou endócrinos de determina dos padrões de caráter psicológico tem sido empreendida desde Hipócrates com suces so bastante discutível Uma das biotipo logias mais marcantes na história da psi copatologia foi a de Ernest Kretschmer O psiquiatra alemão buscou dividir os tipos humanos em três espécies morfológicas e psicológicas distintas os brevelíneos os longilíneos e os atléticos Os longilíneos ou leptossômicos são indivíduos nos quais predomina o diâ metro longitudinal vertical sobre todos os outros têm corpos delgados ombros es treitos peito aplainado rosto alargado e estreito membros mãos e pés longos e delgados A personalidade tenderia à es quizoidia Hiperracional o leptossômico tende ria a privilegiar o cerebral em contrapo sição ao vital o lógico em contraposição ao afetivo o esquemático em contraposição ao dinâmico Apresentaria muita dificulda de no contato afetivo direto e espontâneo com as pessoas Tenderia à desconfiança e às fantasias persecutórias Preferiria os es quemas teóricos as arquiteturas racionais o mundo das categorias à vida real com sabor odor e movimento constante Dom Quixote de la Mancha o lep tossômico exemplar mergulha de tal mo do em leituras fan tásticas aderindo integralmente a es quemas artificiais o herói o vilão a don zela indefesa a pon to de sua vida se transformar em um enorme e maravi lhoso delírio O lep tossômico ao adoe cer mentalmente tem a propensão à esquizofrenia e a personalidades esqui zóides ou esquizotípicas Nos brevelíneos ou pícnicos predo mina o diâmetro ânteroposterior do tron co principalmente do abdome O rosto é arredondado e os membros curtos Ten deriam à ciclotimia ou à sintonia Apresen Há intenso investi mento narcísico so bre esse phalus que é anatômicoreal e simbólico ao mesmo tempo Nesse con texto do complexo de Édipo o conflito da criança é marca do por amor e dese jo dirigidos ao proge nitor do sexo oposto e ódio e rivalidade ao progenitor do mesmo sexo Dom Quixote de la Mancha o leptossô mico exemplar mer gulha de tal modo em leituras fantásticas aderindo integral mente a esquemas artificiais o herói o vilão a donzela in defesa a ponto de sua vida se trans formar em um enor me e maravilhoso delírio Paulo Dalgalarrondo 266 tariam a característica de sintonizar afe tivamente com as pessoas circundantes li gados ao suceder histórico dos aconteci mentos à vida real às emoções e ao colo rido geral do mundo O tipo clássico representante dos pícnicos ciclotími cos é o escudeiro Sancho Pança bona chão amante da cu linária e do vinho tranqüilo voltado para a esfera emo cional em constan te sintonia afetiva com seu meio ambiente Sancho Pança quer saborear a vida não quer entendêla quer a festa o júbilo as pessoas reais não o livro as teorias os grandes es quemas que categorizam a vida O pícnico ao adoecer mentalmente tende ao trans torno afetivo bipolar à depressão e às timopatias de modo geral O tipo atlético ou muscular seria a forma intermediária entre o pícnico e o leptossômico O sistema ósseo e o muscu lar são desenvolvidos Há predomínio do diâmetro transversal ombros largos cadei ras estreitas e pescoço grosso Os atléticos tenderiam assim como os leptossômicos à esquizofrenia ou à epilepsia segundo a visão de Kretschmer MODELOS DE PERSONALIDADE OBTIDOS POR ESTUDOS EMPÍRICOS E PSICOMÉTRICOS O modelo de Eysenck e o modelo dos cinco fatores The big five model O modelo de Eysenck Eysenck Eysenck 1985 desenvolvido nos anos 1950 e 1960 situase entre uma perspectiva genética e psicofisiológica da personalidade e a acei tação de aspectos da teoria comporta mental Sua teoria da personalidade am plamente testada em estudos empíricos inclui três dimensões neuroticismo tra ços ansiosos como tensão preocupação autopiedade instabilidade extroversão introversão extroversão indicando pro pensão à atividade energia entusiasmo busca dos outros assertividade e introver são sendo o oposto e finalmente psi coticismo Esta última dimensão foi acres centada um pouco mais tarde ao modelo inicial e inclui traços que pessoas normais compartilhariam com indivíduos psicóticos descuido ou negligência em relação a si mesmo descaso pelo senso comum e ex pressão anormal das emoções Um segundo modelo de estudos de personalidade o modelo dos cinco fatores fivefactor model ou the big five foi proposto inicialmente por E Tupes e R Christal nos anos 1960 mas aplicado amplamente em pesquisa por McCrae e John 1992 assim como por Costa e Widiger 1994 Nesse modelo foram obtidas cinco di mensões da personalidade que se revelam estáveis e consistentes em numerosos es tudos empíricos As dimensões são as se guintes 1 Neuroticismo traços ansiosos tensão preocupação autopieda de instabilidade 2 Extroversão propensão a ativida de energia entusiasmo busca dos outros assertividade a intro versão é o seu oposto 3 Abertura curiosidade imagina ção originalidade tendência à arte maior insight e abertura de interesses 4 Amabilidade gentil confiável valorizador generoso empático perdoador No modelo dos cinco fatores foram obtidas cinco dimensões da personalidade que se revelam estáveis e consistentes em nu merosos estudos em píricos O tipo clássico repre sentante dos pícni cos ciclotímicos é o escudeiro Sancho Pança bonachão amante da culinária e do vinho tranqüilo voltado para a esfera emocional Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 267 5 Conscienciosidade organizado eficiente responsável confiável planejador Como o modelo dos cinco fatores tem sido amplamente utilizado e validado em pesquisas muitos estudos têm sido feitos no sentido de verificar a correlação entre as dimensões desse modelo e os transtor nos da personalidade segundo o DSMIV e a CID10 Widiger 2005 O modelo de personalidade de Cloninger Robert Cloninger tem descrito desde o final dos anos 1970 um modelo de perso nalidade que busca fundamentos neuroes truturais neuroquímicos e genéticos para identificar padrões de reação a estímulos específicos Assim por meio de estudos de famílias em desenvolvimento com análi ses psicométricas somados a pesquisas neuroanatômicas e neuroquímicas e inves tigações comportamentais e de aprendiza gem em homens e animais Cloninger 1994 identificou três dimensões da per sonalidade que se riam segundo seus postulados geneti camente indepen dentes Tais dimen sões revelariam pa drões predizíveis de interação em suas respostas adaptativas a classes específicas de estímulos do meio ambiente Assim esse au tor identificou as seguintes dimensões 1 Procura por novidade novelty seeking Nesta dimensão os estí mulos mais relevantes seriam a no vidade a recompensa potencial e o alívio da monotonia Aqui have ria a tendência herdável para a excitação e a exaltação perante es tímulos novos assim como a bus ca intensa por aventuras e explo rações emocionantes O sujeito se ria intolerante em relação à mo notonia Suas decisões seriam ba seadas em intuições e impressões globais vagas Ele age por impul so e muda rapidamente de inte resses e amizades As vias neu ronais mais ativadas nesse padrão seriam os sistemas dopaminér gicos de recompensa Temse bus cado associar esse padrão de Cloninger ao maior risco de abu so e dependência de substâncias em adolescentes e aos comporta mentos sociopáticos em geral 2 Evitação de danos harm avoi dance Aqui haveria a tendência inata do sujeito de responder com intensidade a sinais de estímulos aversivos O indivíduo é quase sem pre temeroso antecipando os da nos possíveis Isso revelaria uma pessoa pessimista e inibida que evita os menores riscos e busca avi damente o familiar e o previsível As vias neuroquímicas envolvidas seriam as serotonérgicas 3 Dependência de recompensa reward dependence Em tal di mensão haveria a tendência her dável do sujeito a responder inten samente a sinais ou indicativos de recompensa em especial sinais de aprovação social Nos sujeitos em que predomina esse padrão veri ficase extrema dependência de apoios emocionais e intimidade com os outros são muito sensí veis às sugestões sociais e respon sivos à pressão social além de extremamente sensíveis à rejei ção mesmo em relação a peque nos menosprezos As vias neuro químicas envolvidas seriam as noradrenérgicas Cloninger 1994 identificou três di mensões da perso nalidade que seriam segundo seus postu lados geneticamen te independentes Paulo Dalgalarrondo 268 TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE Conceito O transtorno da personalidade foi ao lon go dos últimos dois séculos nomeado de diversas formas insanidade moral mo ral insanity de Prichard monomania mo ral transtorno ou neurose de caráter etc Entretanto o termo que mais se tornou po pular entre os profissionais de saúde men tal foi psicopatia Tal vocábulo foi infe lizmente utilizado de modo muito impre ciso ora se identificando psicopatia com personalidade sociopática ora com trans tornos da personalidade em geral O psiquiatra alemão Kurt Schneider 1974 definiu os transtornos da persona lidade de forma muito oportuna para ele o elemento central desses transtornos por ele denominados de personalidades psicopáticas é que o indivíduo apresenta as seguintes características básicas sofre e faz sofrer a sociedade assim como não aprende com a experiência Isso quer dizer que no transtorno da personalidade há uma marcante desarmo nia que se reflete tanto no plano intrapsí quico como no das relações interpessoais Os transtornos da personalidade em bora de modo geral produzam conse qüências muito pe nosas para o indi víduo familiares e pessoas próximas não são facilmente modificáveis por meio das experiên cias da vida ten dem antes a per manecer estáveis ao longo de toda a vida Segundo a classificação atual de trans tornos mentais da OMS 1993 a CID10 os transtornos da personalidade são de finidos pelas seguintes características 1 Geralmente surgem na infância ou adolescência e tendem a per manecer relativamente estáveis ao longo da vida do indivíduo O menino é o pai do homem 2 Manifestam um conjunto de com portamentos e reações afetivas claramente desarmônicos en volvendo vários aspectos da vida do indivíduo como a afetividade o controle de impulsos o modo e o estilo de relacionamento inter pessoais etc 3 O padrão anormal de comporta mento e de respostas afetivas e vo litivas é permanente de longa du ração e não limitado ao episódio de doença mental associada co mo uma fase maníaca ou depres siva um surto esquizofrênico etc 4 O padrão anormal de comporta mento inclui muitos aspectos do psiquismo e da vida social do in divíduo não sendo restrito a ape nas um tipo de reação ou uma área do psiquismo 5 O padrão comportamental é mal adaptativo produz uma série de dificuldades para o indivíduo e ou para as pessoas que com ele convivem 6 São condições não relacionadas diretamente à lesão cerebral evi dente ou a outro transtorno psi quiátrico embora haja alterações de personalidade secundárias à lesão cerebral 7 O transtorno da personalidade le va a algum grau de sofrimento angústia solidão sensação de fracasso pessoal dificuldades no relacionamento vividas com amar gura etc entretanto salienta a CID10 tal sofrimento pode se tor nar aparente para o indivíduo ape nas tardiamente em sua vida 8 Em geral o transtorno da perso nalidade contribui para o mau Os transtornos da personalidade em bora de modo geral produzam conse qüências muito pe nosas para o indiví duo familiares e pes soas próximas não são facilmente mo dificáveis por meio das experiências da vida Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 269 desempenho ocupacional no trabalho estudos etc e social com familiares amigos colegas de trabalho ou estudo Entretan to tal desempenho precário não é condição obrigatória Transtornos da personalidade segundo as classificações oficiais Segundo a CID10 e o DSMIV com ligei ras modificações do autor os transtor nos da personali dade podem ser agrupados em três grandes subgrupos que são A esqui sitos eou desconfi ados B instáveis eou manipulado res C ansiosos e ou controladoscon troladores Quadro 223 Os transtornos da personalidade po dem ser agrupados em três grandes sub grupos que são A esquisitos eou des confiados B instá veis eou manipula dores C ansiosos eou controlados controladores Quadro 223 Transtornos da personalidade segundo a CID10 e o DSMIV Agrupamento A Agrupamento B Agrupamento C Esquisitice eou Impulsividade eou Ansiedade eou desconfiança manipulação controle Ansiosa Dificuldade em descontrairse Preocupase facilmente Teme situações novas Atento a si próprio Muito sensível à rejeição Extremamente inseguro Anancásticaobsessiva Rígido metódico minucioso Não tolera variações ou improvisações Perfeccionista e escrupuloso Muito convencional segue rigorosamente as regras Controlador dos outros e de si Indeciso Dependente Depende extremamente de outros Necessita muito agradar Desamparado quando sozinho Sem iniciativa e sem energia Sem autonomia pessoal Borderline Relações pessoais muito instáveis Atos autolesivos repetitivos Humor muito instável Impulsivo e explosivo Graves problemas de identidade Sentimentos intensos de vazio e aborrecimento crônico Sociopática Irresponsável inconseqüente Frio insensível Sem compaixão Agressivo cruel Não sente culpa ou remorsos Não aprende com a experiência Mente de forma recorrente Aproveitase dos outros Histriônica Dramatiza é muito teatral Sugestionável e superficial Necessita de atenção Manipulador Infantil e pueril Erotiza situações não comumente erotizáveis Paranóide Desconfiança constante Sensível às decepções e às críticas Rancoroso arrogante Culpa os outros Reivindicativo Sentese freqüentemente prejudicado nas relações Esquizóide Frio indiferente Distante sem relações íntimas Esquisito estranho Vive no seu próprio mundo Solitário isolase Não se emociona imperturbável Esquizotípica Idéias e crenças estranhas e de autoreferência Desconforto nas relações interpessoais Pensamento muito vago e excessivamente metafórico Aparência física excêntrica Paulo Dalgalarrondo 270 Grupo A esquisitice eou desconfiança TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANÓIDE 1 Sensibilidade excessiva a rejeições e a contratempos 2 Tendência a guardar rancores per sistentemente 3 Desconfiança excessiva e tendên cia exagerada a distorcer as expe riências por interpretar erronea mente as ações neutras ou amis tosas de outros como hostis ou de preciativas 4 Obstinado senso de direitos pes soais e sensação de estar sendo injustiçado em relação a esses di reitos em desacordo com a situa ção real 5 Suspeitas recorrentes sem justifi cativa com respeito à fidelidade sexual do parceiro 6 Tendência a experimentar autova lorização excessiva manifesta por meio de atitude persistente de au toreferência 7 Preocupação com explicações cons piratórias sem fundamento em dados reais TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE 1 Distanciamento afetivo afeto em botado aparente frieza emocional 2 Capacidade limitada para expres sar sentimentos calorosos ternos ou raiva para com os outros 3 Indiferença aparente a elogios ou críticas 4 Poucas atividades produzem prazer 5 Pouco interesse em ter experiên cias sexuais com terceiro 6 Preferência quase invariável por atividades solitárias 7 Preocupação excessiva com fanta sias e introspecção 8 Ausência de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes 9 Insensibilidade marcante em rela ção a normas e convenções sociais O sistema norteamericano de classi ficação dos transtornos mentais DSMIV acrescenta outro transtorno da personali dade a este subgrupo TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA 1 Desconforto e incapacidade im portante para ter relações inter pessoais íntimas 2 Freqüentes idéias de autorefe rência tudo o que acontece no mundo se refere a ele 3 Idéias e crenças estranhas ten dendo ao pensamento mágico 4 Experiências perceptivas inco muns incluindo ilusões corporais 5 Pensamento e discurso incomuns estranhos por exemplo pensa mento vago exageradamente me tafórico hiperelaborado ou este reotipado 6 Ideação paranóide indivíduo mui to desconfiado 7 Afetos inapropriados ou muito re duzidos 8 Comportamento eou aparência física inclusive vestimenta estra nhos os pacientes parecem ex cêntricos ou muito peculiares 9 Ausência de amigos íntimos ou confidentes além dos parentes de primeiro grau 10 Ansiedade excessiva em situações sociais que não diminui com a fa miliaridade em relação a tal situa ção ou é colorida com ideação pa ranóide Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 271 Nem sempre é fácil diferenciar entre o transtorno esquizóide e o esquizotípico Descrevendo uma personagem que muito lembra uma personalidade esquizotípica assim se expressa Machado de Assis 1884 1994 Eulália era uma esquisita para usarmos a linguagem da mãe ou romanesca para empregarmos a definição das amigas Ti nha em verdade uma singular organiza ção Saiu ao pai O pai nascera com o amor do enigmático do arriscado e do obscu ro morreu quando aparelhava uma ex pedição para ir à Bahia descobrir a cida de abandonada Eulália recebeu essa he rança moral modificada ou agravada pela natureza feminil Nela dominava princi palmente a contemplação Era na cabeça que ela descobria as cidades abandona das Tinha os olhos dispostos de maneira que não podiam apanhar integralmente os contornos da vida Começou idealizan do as coisas e se não acabou negando as é certo que o sentimento da realidade esgarçouselhe até chegar à transparên cia fina em que o tecido parece confun dirse com o ar Grupo B instabilidade eou manipulação TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISOCIAL SOCIOPATIA Os sociopatas são indivíduos que em bora reconhecidos por todos têm um status nosotáxico em psicopatologia polêmico sempre discutível É uma variação da norma lidade ou uma do ença um modo de ser ou uma catego ria médica São per guntas ainda em aberto Segundo a tradi ção psicopatológica os sociopatas são pes soas incapazes de uma interação afetiva ver dadeira e amorosa Não têm consideração ou compaixão pelas outras pessoas men tem enganam trapaceiam prejudicam os outros mesmo a quem nunca lhes fez nada São popularmente conhecidos como mau caráter tranqueira canalha etc Eis aqui como a CID10 os descreve 1 Indiferença e insensibilidade pe los sentimentos alheios 2 Irresponsabilidade e desrespeito por normas regras e obrigações sociais 3 Incapacidade de manter relaciona mentos embora não haja dificul dade em estabelecêlos 4 Muito baixa tolerância a frustra ções e baixo limiar para descarga de agressão inclusive violência 5 Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a expe riência particularmente com a punição 6 Propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racio nalizações plausíveis para o com portamento que gerou seu confli to com a sociedade 7 Crueldade e sadismo são freqüen tes nesse tipo de personalidade Encontrase no magnífico conto A causa secreta de Machado de Assis uma das melhores descrições de um sociopata Com a personagem Fortunato Machado relata de forma genial a que ponto pode chegar o sadismo e a crueldade de um ho mem O médico Garcia ao observar a cruel dade de seu amigo Fortunato assim pensa Castiga sem raiva pensou o médico pela necessidade de achar uma sensação de prazer que só a dor alheia lhe pode dar é o segredo deste homem Os sociopatas são pessoas incapazes de uma interação afetiva verdadeira e amoro sa Não têm conside ração ou compaixão pelas outras pessoas mentem enganam trapaceiam prejudi cam os outros mes mo a quem nunca lhes fez nada Paulo Dalgalarrondo 272 No final do conto Fortunato experi menta o maior prazer ao observar como seu amigo amigo Garcia sofre desespe radamente ao despedirse da mulher ama da em segredo recémmorta beijandoa Entretanto Garcia inclinouse ainda para beijar outra vez o cadáver mas então não pôde mais O beijo rebentou em soluços e os olhos não puderam conter as lágri mas que vieram em borbotões lágrimas de amor calado e irremediável desespe ro Fortunato à porta onde ficara sabo reou tranqüilo essa explosão de dor mo ral que foi longa muito longa deliciosa mente longa TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE OU EMOCIONALMENTE INSTÁVEL 1 Instabilidade emocional intensa 2 Sentimentos crônicos de vazio 3 Relacionamentos pessoais inten sos mas muito instáveis oscilan do em curtos períodos de uma grande paixão ou amizade para ódio e rancor profundos 4 Esforços excessivos para evitar abandono 5 Dificuldades sérias e instabilidade com relação à autoimagem aos objetivos e às preferências pessoais inclusive a sexual 6 Atos repetitivos de autolesão en volvendose em atuações perigo sas como guiar muito embriaga do e velozmente intoxicarse com substâncias etc 7 Atos suicidas repetitivos TRANSTORNO DA PERSONALIDADE TIPO IMPULSIVO 1 Tendência marcante a agir impul sivamente sem considerar as con seqüências 2 Instabilidade afetiva intensa 3 Acessos de raiva intensa 4 Explosões comportamentais TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA 1 Dramatização teatralidade ex pressão exagerada das emoções 2 Sugestionabilidade aumentada facilmente influenciado por ou tros ou pelas circunstâncias 3 Afetividade superficial pueril e lábil 4 Busca contínua de atenção e apre ciação pelos outros quer ser o centro das atenções 5 Sedução inapropriada em aparên cia vestimenta maquiagem etc e comportamento 6 Erotização de situações não es tritamente eróticas consulta ao dentista audiência com o juiz etc 7 Infantilidade tendência a reações infantis pouca tolerância à frus tração Também em relação a CID10 o sis tema norteamericano de classificação dos transtornos mentais DSMIV acrescenta nesse subgrupo mais um transtorno da per sonalidade TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA 1 O indivíduo apresenta senso gran dioso e irreal da importância de sua pessoa Julga ter talentos es peciais espera ser reconhecido como superior sem que tenha fei to algo concreto para isso 2 Muito voltado para fantasias de grande sucesso pessoal de poder brilho beleza ou de um amor ideal 3 Achase excepcionalmente espe cial e único acreditando que só Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 273 pessoas ou instituições também excepcionalmente especiais ou únicas podem estar à sua altura 4 Requer admiração excessiva 5 Tende a ser explorador nas rela ções interpessoais buscando van tagens sobre os outros para atin gir o seu fim ou sucesso pessoal 6 Sem empatia pelas pessoas comuns 7 Freqüentemente invejoso dos ou tros ou do sucesso alheio acha sempre que os outros têm inveja dele 8 Freqüentemente arrogante Grupo C ansiedade eou controle TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANANCÁSTICA OU OBSESSIVA 1 Preocupação excessiva com deta lhes regras listas ordem orga nização ou esquemas 2 Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas 3 Dúvidas excessivas sobre assuntos irrelevantes 4 Cautela demasiada 5 Rigidez e teimosia 6 Insistência incomum para que os outros submetamse exatamente à sua maneira de fazer as coisas 7 Excesso e escrúpulos e preocupa ção indevida com detalhes da vida 8 A rigidez impede ou anula o pra zer nas relações interpessoais 9 Adesão excessiva às convenções sociais e certo pedantismo TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANSIOSA OU DE EVITAÇÃO 1 Estado constante de tensão e apreensão 2 Crença de ser socialmente incapaz desinteressante ou inferior aos outros 3 Preocupação ou medo excessivo em ser criticado ou rejeitado 4 Restrições na vida diária devido à necessidade de segurança física ou psíquica 5 Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam con tato interpessoal significativo principalmente por medo de críti cas desaprovação ou rejeição TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE 1 Subordinação das próprias neces sidades e desejos àqueles dos ou tros dos quais é dependente 2 Solicitação constante de que ou tros dos quais depende tomem as decisões importantes em sua vida pessoal 3 Sentimento de desamparo quando sozinho por causa de medo exagerado de ser incapaz de se cuidar 4 Preocupação eou medo exage rado de ser abandonado pelas pessoas das qualis depende 5 Capacidade limitada de tomar de cisões cotidianas sem excesso de conselhos e reasseguramento pe los outros 6 Relutância em fazer exigências ainda que razoáveis às pessoas das qualis depende Independentemente dos três subgru pos mencionados descrevese ainda os se guintes tipos específicos de transtorno da personalidade não incluídos nos sistemas DSM e CID TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DO TIPO EPILÉPTICO Há certa controvérsia sobre as alterações da personalidade associadas à epilepsia e Paulo Dalgalarrondo 274 às disfunções do lo bo temporal Clas sicamente muitos psiquiatras atribuí ram à epilepsia alte rações típicas da per sonalidade Atual mente sabese que apenas alguns pa cientes com epilep sia sobretudo com crises parciais complexas com focos epilep togênicos nos lobos temporais apresentam alterações da personalidade O neurologis ta Norman Geschwind descreveu há alguns anos uma síndrome de alterações da per sonalidade relacionada tanto à epilepsia como a distúrbios neurológicos envolven do as estruturas temporolímbicas Benson 1991 As alterações características da per sonalidade do tipo epiléptico ou síndrome de Geschwind são 1 Irritabilidade Indivíduo se irri ta com muita facilidade aparen temente sem motivos 2 Impulsividade Tendência a ex plosões comportamentais 3 Desconfiança Tendência à ati tude paranóide em relação às pessoas 4 Prolixidade Tendência ao pen samento vago que não chega a um fim definido Geschwind acrescenta ainda os se guintes aspectos 5 Viscosidade na interação pessoal indivíduo descrito como gru dento viscoso 6 Tendência à hipergrafia a prati car a escrita de forma compulsiva 7 Circunstancialidade indivíduo com pensamento que roda em torno do tema 8 Tendência à hiperreligiosidade muito ligado a questões místicas ou religiosas 9 Tendência à hipossexualidade vida sexual ausente sem interes se pela sexualidade 10 Outras tendências como obsessio nalidade culpa moralismo de pendência passividade senso aumentado de um destino pes soal hostilidade falta de humor SEMIOTÉCNICA DA PERSONALIDADE Verificase por meio de observação cui dadosa e prolongada do paciente e pelo relato de familiares e conhecidos quais dos traços a seguir são mais claramente presentes no paciente Pedese aos familia res que descrevam como elea é no dia adia como é seu jeito de ser seu estilo pessoal seu modo de reagir de sentir e de atuar ao longo dos anos nas diversas situações de vida Quadro 224 Atualmente sabese que apenas alguns pacientes com epi lepsia sobretudo com crises parciais com plexas com focos epileptogênicos nos lobos temporais apre sentam alterações da personalidade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 275 24 A inteligência e suas alterações Quadro 224 Semiotécnica da personalidade perguntas para identificar o perfil de personalidade fundamentado e modificado de Carlat 2007 Investigar a história de vida do paciente enfocando os padrões constantes de relacionamen tos interpessoais formas de sentir e de reagir modos de se comportar buscar investigar os traços de personalidade não apenas com o paciente mas sobretudo com pessoas que convivem com ele Para perfil de personalidade e transtornos da personalidade em geral Conteme sobre sua infância e adolescência Faleme sobre a sua relação com seus pais e irmãos Faleme sobre seu modo de ser tente descrever a si mesmo Como as pessoas que convivem com você oa descreveriam Que coisas chatas ou desagradáveis sempre acontecem com você Você teve e tem amigos Como são essas amizades e seus relacionamentos Que tipo de empregos e ocupações já teve O que costuma acontecer com esses empregos Como você reage quando uma coisa que quer ou deseja muito não acontece Para personalidade borderline As pessoas decepcionam você com certa freqüência Quando algo deu ou dá errado na sua vida como você fica Você já fez coisas para se ferir ou que puseram em risco a sua vida como se cortar ou tomar uma overdose dirigir embriagadoa Você se machuca ou se ataca com freqüência Já tentou o suicídio Você é uma pessoa malhumorada Tem sentimentos de vazio Com que freqüência Quando alguém oa abandona ou rejeita como você se sente e como reage O que você faz quando fica bravo É uma pessoa explosiva impulsiva Seus relacionamentos tendem a ser calmos e estáveis ou tempestuosos e instáveis com muitos altos e baixos Tente descrever os seus relacionamentos no passado e nos últimos tempos Para personalidade histriônica Observar se o paciente é teatral dramático ou sedutor gosta de chamar a atenção e pode se vestir de forma excêntrica com calças apertadas decotes provocativos saias curtas etc Perguntar Quando você sente uma emoção gosta de manter esse sentimento para si mesmo ou a expressa Tende mais a expressar Você se impressiona muito com as coisas por exemplo com um filme uma história uma notícia Quando falam uma coisa para você sugerindo algo isso fica intensamente na sua cabeça Gosta que prestem atenção em você Aprecia estar no centro das atenções Para personalidade antisocial Mesmo com evidências ao contrário o paciente sempre se diz inocente e vítima em circunstâncias de transgressão ou violência Apesar de manipulador sem consideração pelos outros e eventualmente cruel sádico pode ser aparentemente simpático agradável e sedutor Se for inteligente talvez responda às perguntas a seguir de forma negativa Você gosta de sempre se sair bem de levar vantagem nas coisas Você às vezes sente uma espécie de prazer quando obtém vantagem sobre alguém Também já sentiu prazer em ver alguém se dar mal Você admira um bom golpe quando tem conhecimento de um Você já fez alguma coisa que poderia terlhe causado problemas com a justiça Por algum motivo justo ou injusto já teve algum problema com a justiça ou com a polícia Para personalidade paranóide Você já sentiu ou sente com certa freqüência que as pessoas não são confiáveis As pessoas se voltam contra você sem um motivo em particular Sente que as pessoas ou as situações estão freqüentemente contra você Paulo Dalgalarrondo 276 Questões de revisão Como se define personalidade Qual a diferença entre caráter e temperamento Fale a respeito das tipologias humanas hipocráticogalênica e de Jung Segundo Freud como acontece o desenvolvimento da personalidade Caracterize a biotipologia de Kretschmer Relacionea com os transtornos mentais Descreva as dimensões do modelo dos cinco fatores Caracterize as dimensões da personalidade segundo os postulados de Cloninger O que é um transtorno da personalidade Quais são as suas características Descreva os transtornos da personalidade do grupo B instabilidade eou manipulação Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 277 à capacidade de identificar e resol ver problemas no vos de reconhecer adequadamente as situações vivenciais cambiantes e en contrar soluções as mais satisfató rias possíveis para si e para o ambiente respondendo às exigências de adaptação biológica e sociocultural Devese deixar claro que mais que qualquer outra função psíquica a inteligên cia não é uma função material delimitável e independente das formulações que so bre ela se faz A inteligência é um cons tructo um modo de ver e estudar uma di mensão do funcionamento mental dimen DEFINIÇÕES BÁSICAS A inteligência é um conceito fundamental da psicologia moderna que todos utilizam entretanto quase ninguém consegue de finila de modo definitivo ou pelo menos amplamente convincente Richardson 1999 O próprio criador da principal es cala de avaliação e mensuração da inte ligência em crianças e adultos David Wechsler certa vez ao comentar sobre a dificuldade em definir exatamente o que é inteligência afirmou ironicamente O que é inteligência ora inteligência é aquilo que os meus testes medem A inteligência pode ser definida como o conjunto das habilidades cognitivas do indivíduo a resultante o vetor final dos diferentes processos intelectivos Referese A inteligência pode ser definida como o conjunto das habili dades cognitivas do indivíduo a resultan te o vetor final dos diferentes processos intelectivos 23 A inteligência e suas alterações a afetividade certamente é primordial Afetividade é o motor de qualquer conduta Mas a afetividade não modifica a estrutura cognitiva Tomemos duas crianças em idade escolar por exemplo Uma que adora matemática é interessada e entusiasta e possui todos os demais predicados que você imagine E uma outra que tem sentimentos de inferioridade que não gosta do professor e assim por diante Uma se adiantará muito mais rapidamente do que a outra mas para ambas dois e dois fazem quatro no final Não são três para a que não gosta de matemática nem cinco para a que gosta Dois e dois ainda serão quatro Jean Piaget apud Evans 1980 Paulo Dalgalarrondo 278 são esta construída historicamente pela psicologia pela me dicina e pela peda gogia As principais habilidades incluí das no constructo inteligência são ra ciocínio planeja mento resolução de problemas pen samento abstrato compreensão de idéi as complexas aprendizagem rápida e aprendizagem a partir da experiência A inteligência reflete uma capacidade mais ampla para compreender o mundo ao seu redor AAMR 2006 A inteligência tem uma dimensão de rendimento psíquico Referese assim às habilidades intelectivas que com o míni mo de esforço empregado obtêm o máximo de ganho ou de rendimento fun cional Segundo Nobre de Melo 1979 será tanto mais inteligente o indivíduo quanto melhor e mais rapidamente possa compre ender o que sucede quanto maior for o campo de informações que consegue abar car e integrar quanto maior o número e a precisão dos conceitos e juízos que conse gue adquirir e utilizar e quanto mais rápi da e adequadamente possa adaptarse a situações existenciais novas ONTOGÊNESE DA INTELIGÊNCIA O DESENVOLVIMENTO DA INTELIGÊNCIA NA CRIANÇA SEGUNDO JEAN PIAGET Como surge e se desenvolve a inteligência em um indivíduo De onde vêm as habili dades cognitivas que permitem ao sujeito adaptarse continuamente às exigências de um ambiente cambiante e desafiador Se riam elas predominantemente herdadas ou totalmente aprendidas ao longo da educa ção O genial pensador e pesquisador suí ço Jean Piaget recusa uma solução unila teral Para ele a inteligência na criança não é nem somente herdada nem apenas aprendida A inteligência os processos mentais que criam organizam e utilizam adaptativamente os conceitos e os raciocí nios não são inatos pois mudam ao longo da vida não são também apenas aprendi dos dos adultos pois estes não nasceram com elas foramnas adquirindo ao longo de seu desenvolvimento pessoal As idéi as das crianças sobre o mundo são cons truções que envolvem as estruturas men tais inatas e a experiência sociocultural O desenvolvimento da inteligência por sua vez ocorre pela substituição de esque mas cognitivos prévios pela aquisição e integração de novos esquemas cognitivos e não apenas pela adição de habilidades cognitivas Piaget descre veu quatro está gios do desenvolvi mento Para ele cada fase do desen volvimento da inte ligência deve ser considerada como formada por estru turas mentais e comportamentais distintas em quan tidade e qualidade Tais estruturas desenvolvemse progressi vamente ao longo da vida da criança uma se sucedendo à outra enriquecendo de for ma gradativa a cognição do indivíduo con forme descritas a seguir Período sensóriomotor Ocorre nos dois primeiros anos de vida Nesse período as estruturas mentais res tringemse ao domínio dos objetos concre As principais habili dades incluídas no constructo inteligên cia são raciocínio planejamento reso lução de problemas pensamento abstra to compreensão de idéias complexas aprendizagem rápida e aprendizagem a partir da experiência Piaget descreveu qua tro estágios do desen volvimento Para ele cada fase do desen volvimento da inteli gência deve ser con siderada como for mada por estruturas mentais e comporta mentais distintas em quantidade e quali dade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 279 tos Na fase inicial predominam as ativi dades reflexas congênitas surgindo grada tivamente os primeiros hábitos motores os primeiros esquemas perceptivos organiza dos e os afetos diferenciados O bebê ain da não apresenta um pensamento propria mente dito Ainda não existem a lingua gem e a função simbólica repousando as atividades mentais exclusivamente em per cepções e movimentos A atividade cogni tiva do bebê concentrase portanto sob um conjunto coordenado de atividades sensó riomotoras sem que participe a represen tação ou o pensamento A imitação é um procedimento fundamental nesse período para o desenvolvimento da cognição imi tação aqui é uma prefiguração um núcleo embrionário da representação no dizer de Piaget uma espécie de representação em atos materiais e ainda não em pensamento É apenas no final do período sensó riomotor que surgem os objetos perma nentes As pesquisas de observação deta lhada desenvolvidas por Piaget revelaram que o universo inicial do bebê é um mun do sem objetos consiste apenas em qua dros móveis e inconsistentes os quais apa recem e logo desaparecem completamen te Antes do final do primeiro ano de vida quando a mamadeira é afastada do campo visual do bebê ele chora desesperadamen te como se o objeto se tivesse desfeito Quando um objeto é escondido atrás de um pano o bebê tem a sensação de que o ob jeto deixou de exis tir Por volta dos 9 a 10 meses o objeto escondido na frente do bebê passa a ser procurado ativamen te por ele denotan do o início dos cha mados objetos per manentes No período sen sóriomotor não há ainda a diferencia ção eumundo a criança está totalmente centrada em si mesma egocentrismo A partir do segundo ano de vida desenvolve se mais cabalmente a percepção do mundo externo Os conceitos de coisas espaço tempo e causalidade como categorias práticas do diaadia estruturamse ao fi nal desse período Período préoperatório Ocorre entre os 2 e os 7 anos de vida São processados nesse período o domí nio dos símbolos e o desenvolvimento da linguagem dos sentimentos interpessoais e das relações sociais O brincar passa a ser um dos principais instrumentos do de senvolvimento cognitivo da criança Segundo Piaget entre 1 ano e meio e 2 anos de idade surge uma função extre mamente importante para a evolução das habilidades cognitivas posteriores que con siste na capacidade de poder representar alguma coisa Um objeto ou um aconteci mento passam a ter um significado que é representado por um significante espe cífico que só serve para essa representa ção Surgem e desenvolvemse portanto a linguagem as imagens mentais os ges tos simbólicos etc O tipo de inteligência do estágio pré operatório baseiase naquilo que Piaget chama de meialógica Nessa meialógi ca as operações mentais já obedecem a de terminada lógica entretanto essa é incom pleta faltandolhe por exemplo a noção de reversibilidade nas operações e de con servação física O pensamento lógico tra balha apenas em uma direção A noção de identidade é por exemplo fundamental mente qualitativa faltando a sua dimen são quantitativa Assim diz Piaget uma criança em fase préoperatória comete o erro lógico afirmando que a quantidade de água varia de acordo com a forma do seu recipiente não reconhece a identidade No período sensório motor não há ainda a diferenciação eu mundo a criança es tá totalmente cen trada em si mesma egocentrismo A partir do segundo ano de vida desen volvese mais cabal mente a percepção do mundo externo Paulo Dalgalarrondo 280 quantitativa da água Entretanto essa mesma criança afirmará que ao se mudar o recipiente é a mesma água qualitativa mente que se encontra no novo recipiente Segundo Piaget atividades semióti cas representativas como o desenho o brincar e a linguagem desenvolvemse nesse período com conseqüências es senciais para o de senvolvimento socio cognitivo a palavra vai gradativamente se interiorizando plasmandose uma linguagem interior base do pensamento propriamente dito Além disso a ação ganha de forma progressiva uma dimen são totalmente social e o que é mais fun damental ocorre o processo de interiori zação da ação isto é progridese de um plano basicamente perceptivo e motor para um plano de imagens e experiências pura mente mentais Período operatórioconcreto Entre os 7 e os 12 anos de idade a crian ça aprende a dominar cabalmente as clas ses as relações e os números assim como raciocinar sobre eles É o início do pensa mento lógico denominado por Piaget como operações intelectuais concretas A so cialização desenvolvese plenamente por meio da escola ou fora dela surgindo o sentido de cooperação social A opera tividade marca do período operatóriocon creto é caracterizada pela possibilidade da criança agir seguindo uma lógica em fun ção das implicações e conseqüências de suas idéias e pensamentos Entretanto nesse estágio as relações entre as classes somente podem ser com preendidas quando apresentam evidência completa isto é quando estão de al guma forma presen tes ou relacionadas ao campo percep tivo Os sistemas de pensamento de símbolos e relações puramente abstra tos só chegarão ao seu pleno desenvol vimento no período seguinte Período operatórioformal Dos 12 aos 16 anos o adolescente se envolve com o domínio do pensamento abstrato com os sis temas simbólicos e as categorias abstra tas mais gerais com o funcionamento mental e cognitivo do mundo adulto idéias e sistemas de idéias como a ética absoluta o sistema democrático os sistemas filosóficos etc Desenvolvese nesse último período a ca pacidade de analisar o pensamento próprio em relação ao dos outros Aqui o adoles cente já pode trabalhar com relações com plexas e abstratas podendo inclusive pre ver as situações necessárias para provar ou refutar hipóteses iniciais Nessa última fase tornamse possíveis os sistemas lógicos e abstratos mais desen volvidos do pensamento Tais sistemas po dem incluir complexas combinações de classes sistemas de transformação de pro posições lógicas como operações inversas negativas recíprocas e contrárias Aqui se torna viável uma formalização lógicoma temática desenvolvida do pensamento transformação de um conjunto de idéias Segundo Piaget ati vidades semióticas representativas co mo o desenho o brin car e a linguagem desenvolvemse nes se período com con seqüências essen ciais para o desen volvimento socio cognitivo No período operató rioconcreto as re lações entre as clas ses somente podem ser compreendidas quando apresentam evidência completa isto é quando estão de alguma forma pre sentes ou relaciona das ao campo per ceptivo Dos 12 aos 16 anos o adolescente se en volve com o domínio do pensamento abs trato com os siste mas simbólicos e as categorias abstratas mais gerais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 281 de proposições de hipóteses de teorias em fórmulas matemáticas gerais utilizan dose plenamente as operações lógicoabs tratas a noção de reversibilidade e os agru pamentos matemáticos e de classe Finalmente cabe lembrar que há cer to consenso de que a inteligência pelo menos em parte depende de influências genéticas A correlação média da inteligên cia dos pais com a inteligência dos filhos biológicos fica em torno do 050 entre gê meos idênticos em torno de 090 e entre pais e filhos adotivos em torno de 025 Sims 1995 Entretanto embora os fato res genéticos sejam importantes o compo nente ambiental aprendizado estímulos psicossociais nos períodos cruciais do de senvolvimento cognitivo da criança nutri ção e condições adequadas de saúde apoio afetivo etc é seguramente fundamen tal para que o indivíduo possa desenvolver de forma plena o seu potencial genético OS MODELOS DE INTELIGÊNCIAS MÚLTIPLAS Inteligência geral g versus inteligências múltiplas Há várias décadas muitos autores dis tinguem diferentes tipos de inteligência correspondendo às várias habilidades ou áreas da cognição como inteligência ver bal visuoespacial visuoconstrutiva inte ligência aritmética capacidade lógica ca pacidade de planejamento e execução ca pacidade de resolução de problemas no vos inteligência para a abstração e para a compreensão inteligência criativa etc Tais modelos de inteligências múltiplas ques tionam a noção de inteligência geral ou seja a noção de que a inteligência de uma pessoa pode ser expressa ou resumida a um traço latente unifatorial Até os anos 1960 os psicólogos que es tudam a inteligência formularam um modelo unifatorial da inteli gência Spearman 1927 Postularam que haveria um fa tor geral que expli caria toda a inteli gência constructo este denominado inteligência geral abreviado por g revisão em Blair 2006 Entretanto a partir dos anos 1960 outros pesquisado res da psicologia da inteligência passaram a propor que a inteligência seria melhor concebida como múltiplas formas de inte ligência ou seja defendem um modelo multifatorial Catell 1971 Gardner 1994 Goleman 1994 Essas inteligências espe cíficas ou parciais teriam certa autonomia e independência em relação ao constructo global g Passouse então a estudar as se guintes formas de inteligência inteligên cia social intrapessoal motivacional flui da ou cristalizada maquiavélica etc A dita inteligência emocional constructo em parte sobreposto à noção de inteligência social tornouse muito popular na litera tura de autoajuda Não há espaço aqui para discussão aprofundada sobre a vali dade ou consistência de tais constructos apenas serão apresentados seus principais aspectos Inteligência social Os teóricos da inteligência social partem do princípio de que o indivíduo é um ser social reflexivo que participa ativamente de seu ambiente e visa objetivos coerentes com tal ambiente Os processos cognitivos mais importantes se desenvolvem em re lação estreita com o mundo em que se vive Os comportamentos cognitivos por serem intimamente conectados com o con texto social só podem ser compreendidos Até os anos 1960 os psicólogos que es tudam a inteligência formularam um mo delo unifatorial da in teligência Spear man 1927 Postula ram que haveria um fator geral que expli caria toda a inteli gência Paulo Dalgalarrondo 282 a partir também da análise de tais con textos Inteligência emocional A inteligência emocional diz respeito ao conjunto de capacidades relativas ao pro cessamento de informações emocionais As várias definições de inteligência emocional incluem habilidades como autoconsciência emocional empatia consciência emocio nal do outro capacidade de utilizar emo ções para fazer julgamentos capacidade de administrar conflitos habilidade de cons truir laços de trabalho e de trabalhar em equipe Esse constructo tem sido muito di fundido na imprensa leiga entretanto sua definição é bastante frouxa e excessivamen te abrangente Ela inclui qualidades huma nas diversas como flexibilidade resiliência confiabilidade assertividade e compaixão Baron Parker 2002 Inteligência intrapessoal Diz respeito à capacidade de entender e avaliar a si mesmo de forma precisa Abran ge de certa forma a inteligência social e a emocional incluindo a capacidade de se interrelacionar com os outros de forma compatível com o autoentendimento Algumas pes soas apesar de terem um desempenho de modo geral abaixo da média com es cores geralmente in feriores na faixa de retardo mental ou inteligência limítro fe apresentam ha bilidades muito de senvolvidas em do mínios específicos da cognição matemática arte música me mória de números de marcas de carros etc São os chamados savants Tais pes soas reforçam a idéia de certa autonomia entre os distintos domínios da inteligência Gazzaniga Heaherton 2005 No sentido de integrar o modelo unifatorial ao modelo multidimensional Carrol 1977 formulou a hipótese hierár quica de três camadas da inteligência Nes se modelo piramidal na base estariam cer ca de 60 habilidades discretas de inteligên cia p ex aptidões aritméticas musicais etc No segundo nível essas 60 habilida des se reduziriam por análise fatorial a 10 habilidades mais amplas Já no ápice da pirâmide haveria um fator g que indi caria uma capacidade hipotética unitária de inteligência geral No Quadro 231 são apresentados al guns dos principais modelos de inteligên cia multidimensional RETARDO MENTAL Aspectos gerais do retardo mental Quadro 232 O retardo mental é definido pela OMS 1993 como uma condição de desenvol vimento interrompido ou incompleto das capacidades mentais manifestandose pe lo comprometimento das habilidades cognitivas que são adquiridas ao longo do desenvolvimento na infância e na ado lescência revisão em King et al 1997 Incluem principalmente as aptidões inte lectivas a lingua gem e a capacidade de adaptação social Indivíduos com re tardo mental repre sentam cerca de 2 a 3 da população geral Grossman 1972 No retardo mental há comprometimen to das habilidades cognitivas que são adquiridas ao longo do desenvolvimento na infância e na ado lescência Os savants são pes soas que apesar de apresntarem uma in teligência geral redu zida têm geralmen te diagnósticos de autismo eou retardo mental possuem habilidades muito desenvolvidas em áreas como memori zação de números marcas de carros matemática dese nho música Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 283 Quadro 231 Alguns modelos multidimensionais de inteligência Cattell 1971 Gardner 1994 Sternberg 1997 Inteligência componencial Capacidade analítica com que eficiência as pessoas processam informações e resolvem problemas Inteligência experencial Entendimento e originalidade Aspecto perceptivo da inteligên cia Com que eficiência se abordam tarefas novas como familiares Inteligência contextual Aspecto prático da inteligência Com que eficiência as pessoas lidam com seu ambiente Oito subtipos de inteligência Lingüística Compreender as palavras e nuanças de significados Lógicomatemática Manipular números e resolver problemas lógicos Espacial Orientarse no espaço e avaliar relações entre objetos no espaço Musical Perceber e criar padrões de tons harmonias e ritmos Corporal Consciência corporal e motricidade desenvolvidas Interpessoal social Compreender e se comunicar bem com os outros Intrapessoal Perceber e compreen der bem a si mesmo Naturalística Capacidade de distinguir e classificar espécies Inteligência cristalizada Habilidades globais como informações e conhecimentos Conhecimentos adquiridos pela experiência Inteligência fluida Capacidades inatas raciocínio e memória Capacidade de compreender relações entre itens sem ter experiência prévia Quadro 232 Aspectos gerais do retardo mental Grau de Quociente Idade mental Melhor nível do total de retardo intelectual corresponde a escolar indivíduos Transtornos mental RM QI uma criança de alcançável com RM associados Limítrofe 70 a 84 Dificuldades Não é Dificuldades não é RM aparecem apenas considerado de compor no Ensino Médio RM tamento no ambiente escolar RM leve 50 a 69 9 a 12 anos 6a a 7a série 85 Transtornos do Ensino da conduta Fundamental autismo RM 35 a 49 6 a 9 anos 2a série do 10 Transtornos moderado Ensino da conduta Fundamental autismo RM grave 20 a 34 3 a 6 anos Não consegue 3 a 4 Déficits freqüentar a motores e escola sensoriais epilepsia RM Abaixo de 20 Menos de 3 anos Não consegue 1 a 2 Déficits profundo freqüentar a motores e escola sensoriais epilepsia Paulo Dalgalarrondo 284 O retardo mental no adulto caracte rizase pela presença de inúmeras limita ções em áreas como linguagem e comuni cação autocuidado saúde higiene e se gurança habilidades do indivíduo em al cançar as expectativas de seu grupo cultu ral capacidade de utilização dos recursos comunitários e capacidade adaptativa bá sica na escola trabalho eou lazer Um QI inferior a 70 cerca de dois desvios padrão abaixo da média populacional é necessa riamente esperado em indivíduos com re tardo mental Entretanto não deve ser fei to o diagnóstico de retardo mental caso te nha sido verificado por meio de testes de inteligência um QI abaixo de 70 mas as habilidades sociais escolares e profissio nais indiquem boa e complexa adaptação social e alto rendimento intelectual indivi dual nesse caso o QI baixo foi um resul tado falsopositivo O diagnóstico de re tardo mental por tanto exige além de um desempenho inferior a 70 nos tes tes individuais de QI a identificação de um padrão de di ficuldades e inca pacidades de adap tação e baixos ren dimentos cognitivos na vida diária do in divíduo Devese lembrar também que os de ficientes mentais apresentam de modo ge ral as habilidade visuoespaciais mais de senvolvidas que as capacidades cognitivas relacionadas à linguagem O retardo men tal não deve ser considerado uma forma de doença mental sensu strictu Os déficits na resolução de problemas no pensamen to abstrato e no julgamento social são con seqüências do desenvolvimento intelectual deficitário e não de processo adquirido de transtorno do pensamento Dentre as limi tações mais significativas no indivíduo com retardo mental leve estão as dificuldades com o pensamento abstrato metafórico e categorial a incapacidade de planejamen to estratégico e de previsão das conse qüências de ações complexas A rigidez cog nitiva e a dificuldade em aprender com os erros e desenvolver a partir deles novas e diferentes estratégias cognitivas e de ação são elementos característicos do retardo mental Outros transtornos mentais ocorrem com freqüência associados à deficiência mental Transtornos comumente associa dos ao retardo mental leve e moderado são transtornos de comportamento e de desen volvimento na infância autismo e epilep sia Nos casos de retardo mental leve e mo derado muitas vezes não se reconhece uma etiologia clara e presumese a interação de fatores genéticos e ambientais desfavorá veis Em nosso meio a privação psicos social ausência dos pais ou substitutos desnutrição falta de estímulos cognitivos e afetivos violência domiciliar etc re presenta presumi velmente um fator relevante para a de ficiência mental le ve Retardo mental grave e profundo re vela todavia na maioria das vezes uma causa orgânica reconhecível e com freqüência vem acom panhado de distúrbios físicos e neurológi cos como epilepsia déficit visual eou au ditivo e incapacidades motoras O quociente de inteligência QI é uma medida convencional da capacidade intelectual do indivíduo baseada na ave riguação das distintas habilidades intelec tuais verbais visuoespaciais abstração cálculo etc Ele é obtido por meio de tes tes individuais padronizados como o Em nosso meio a privação psicosso cial ausência dos pais ou substitutos desnutrição falta de estímulos cognitivos e afetivos violência domiciliar etc re presenta presumi velmente um fator relevante para a defi ciência mental leve O diagnóstico de re tardo mental portan to exige além de um desempenho inferior a 70 nos testes in dividuais de QI a identificação de um padrão de dificulda des e incapacidades de adaptação e bai xos rendimentos cog nitivos na vida diária do indivíduo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 285 Wechsler Adult Intelligence ScaleRevised WAISR o Wechsler Intelligence Scale for ChildrenRevised WISCR o Stanford Binet Intelligence Scale etc Pela aplicação dos testes em extensas amostras populacionais obtiveramse nor mas quantitativas do QI A média popu lacional do QI é igual a 100 Na faixa de 85 a 115 QI normal médio encontram se 68 da população Um QI superior a 115 ou 120 é considerado uma inteligên cia superior e um QI acima de 130 é consi derado uma inteligência muito superior A avaliação da inteligência deve bus car identificar um padrão geral de rendi mento intelectual não se fixando apenas em ou supervalorizando áreas específicas da inteligência A interpretação dos resul tados de testes de QI deve ser feita com cautela e flexibilidade sendo o teste con siderado um guia um indicativo e não algo absoluto O contexto cultural do indivíduo os valores as normas e os estilos cognitivos de seu grupo étnico e social devem ser se riamente considerados na interpretação dos resultados É óbvio que uma criança indígena camponesa ou criada em uma fa vela provavelmente terá estratégias cogni tivas e formas de pensar em parte diferen tes daquelas nas quais o teste foi padroni zado e normatizado Devese tomar cuida do na interpretação dos resultados princi palmente quando houver discrepância en tre as subescalas verbais e de desempenho Entretanto apesar de tais ressalvas os tes tes de QI têm o seu lugar como instrumen to diagnóstico auxiliar na clínica psiquiá trica No Quadro 233 é apresentada uma avaliação simplificada da inteligência Inteligência limítrofe Os indivíduos com um QI entre 70 e 85 são considerados limítrofes ou intelectual mente borderline Tais indivíduos não são considerados deficientes mentais e mui tos deles não revelam dificuldades espe ciais na vida apenas as demonstram quan do confrontados com exigências cognitivas mais complexas e sofisticadas Muitos in divíduos limítrofes costumam apresentar dificuldades intelectuais no contexto esco lar somente quando chegam ao Ensino Médio ou nos pri meiros anos de uni versidade Eles po dem se beneficiar de adaptações do am biente escolar ori entação escolar de uma adequação das expectativas indivi duais e familiares às suas reais habilidades cognitivas e profissionais e eventualmente de apoio psicoterápico especificamente pla nejado para essa condição Retardo mental leve Antigamente também denominado oli gofrenia leve ou debilidade mental Os in divíduos que apresentam esse grau de re tardo revelam nos testes de inteligência um QI na faixa de 50 a 69 A idade men tal do adulto corresponde à uma criança de cerca de 9 a 12 anos Uma etiologia orgânica é raramente identificada Trata se do grupo mais freqüente de pessoas com retardo mental compreendendo cerca de 85 de todos os indivíduos com algum grau de retardo Segundo a OMS CID10 1993 indivíduos que apresentam grau leve de re tardo mental caracterizamse por 1 Apesar de a aquisição da lingua gem nos primeiros anos de vida poder ter sido demorada são ca pazes de usar a fala adequada mente em situações do diaadia 2 Podem ser totalmente indepen dentes em relação aos cuidados Muitos indivíduos limítrofes costumam apresentar dificulda des intelectuais no contexto escolar so mente quando che gam ao Ensino Médio ou nos primeiros anos de universidade Paulo Dalgalarrondo 286 Quadro 233 Semiotécnica da inteligência Avaliação simplificada da inteligência Verificar inicialmente se o paciente está com o nível de consciência preservado se está orientado temporoespacialmente qual o seu grau de concentração e motivação e seu estado de humor essas variáveis influenciam muito na interpretação do desempenho intelectual Qual a escolaridade do paciente Se repetiu na escola quantos anos de repetência Quais os motivos aparentes Fugia da escola brigava muito faltava tinha medo da professora não conseguia aprender etc Perguntar ao paciente ou a um familiar se ele sabe fazer contas se sabe lidar com dinheiro conferir o troco se se veste sozinho se é capaz de ir sozinho de ônibus ao centro da cidade se vê televisão e entende o que acontece nas novelas ou nos filmes Após essa triagem inicial verificar a extensão do vocabulário do paciente se sabe ler e escrever se em algum período de sua vida leu gibis revistas livros ou jornais se soube escrever seu nome bilhetes e cartas Verificar informações e conhecimentos gerais endereço e telefone atuais nome e idade do cônjuge dos pais e dos irmãos Perguntar qual a capital do Brasil e a do estado onde se encontra Quem foram os três últimos presidentes do País Tentar então verificar a capacidade de abstração generalização e sofisticação da inteligência perguntando Que aves pássaros você conhece O que é uma fera O que é um monstro O que é um homem covarde Qual a diferença entre fé e conhecimento E entre ingenuidade e honestidade De onde se obtém o açúcar E o mel E a gasolina E o álcool Quem é o maior a Lua ou o Sol A Terra ou a Lua Testes simplificados de inteligência Teste de Wilson Othmer Othmer 1994 Com base na capacidade de cálculo de multiplicação este teste simplesmente solicita ao paciente que faça mentalmente multiplicações por 2 de forma progressiva 2 x 3 2 x 6 2 x 12 2 x 24 e assim por diante Teste de Kent Othmer Othmer 1994 Conhecimentos De que são feitas as casas Resposta 1 ponto para cada material até 4 pontos 4 Digame o nome de algum peixe Resposta 1 ponto para cada peixe até 4 pontos 4 Digame o nome de algumas cidades grandes Resposta 1 ponto cidades pequenas não valem 4 O que se pode fazer com a areia Resposta brincar 1 ponto usar na construção 2 pontos fabricar o vidro 4 pontos 4 Que metal é atraído pelo ímã Resposta aço 2 pontos ferro 4 pontos 4 Quais as cores da bandeira brasileira Resposta verde e amarelo 1 ponto verde amarelo azul e branco 2 pontos 2 Resolução de problemas Se uma bandeira bate ou ondeia em direção ao sul de que direção vem o vento R norte 3 A que horas do dia a sombra de uma pessoa estando sob o sol é menor R ao meiodia 3 Por que a Lua parece ser maior que as estrelas R porque ela está mais baixa 2 pontos porque ela está mais perto da Terra 3 pontos porque objetos mais próximos parecem maiores 4 4 Se a sua sombra aponta para o nordeste onde então está o Sol R no sudoeste 4 pontos 4 Soma total 36 Continua Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 287 Continuação Nível QI Escore no Escore no intelectual aproximado teste de Kent teste de Wilson Deficiente 70 0 a 18 2 x 12 Borderline 70 a 80 19 a 20 2 x 24 Normal inferior 80 a 90 21 a 23 2 x 48 Médio 90 a 110 24 a 31 2 x 96 Normal superior 110 a 120 32 a 33 2 x 192 Inteligência superior 120 34 a 36 2 x 384 próprios comer vestirse lavar se controle de esfincteres etc 3 As habilidades práticas e domés ticas podem ser normais 4 São potencialmente capazes de realizar atividades que requeiram mais habilidades práticas que inte lectuais como trabalhos manuais nãoespecializados ou semiespe cializados 5 Podem ter problemas específicos de leitura e de escrita 6 Têm dificuldades em lidar com conceitos abstratos complexos ra ciocínio lógico problemas mate máticos etc 7 No caso de se casarem e terem fi lhos pode haver imaturidade emocional e sérias dificuldades para lidar com os diversos desa fios e exigências do casamento e da paternidadematernidade O indivíduo com retardo mental leve criança ou adulto apresenta um perfil de transtornos mentais bastante semelhante ao do sujeito intelectualmente normal não elaborando porém com sofisticação o conteúdo dos sintomas Crianças com re tardo mental leve com freqüência re velam transtornos emocionais depres sivos ansiosos às vezes com agressivi dade sobretudo quando percebem que são diferentes e são rejeitadas pe los colegas Podem apresentar também transtornos da conduta e hiperatividade Goodman Scott 2004 Retardo mental moderado Sinônimos antigos de retardo mental mo derado são oligofrenia moderada ou im becilidade Os deficientes mentais mode rados revelam nos testes de inteligência um QI na faixa de 35 a 49 A idade men tal do adulto corresponde mais ou menos a uma criança de 6 a 9 anos Esses indiví duos apresentam desenvolvimento neuro psicomotor particularmente da linguagem e da compreensão lentificado e incomple to Constituem cerca de 10 do total da O indivíduo com re tardo mental leve criança ou adulto apresenta um perfil de transtornos men tais bastante seme lhante ao do sujeito intelectualmente nor mal não elaborando porém com sofisti cação o conteúdo dos sintomas Paulo Dalgalarrondo 288 população com retardo mental e apresen tam as seguintes características 1 A aquisição escolar é bastante li mitada apenas alguns indivíduos com esse grau de retardo apren dem elementos de leitura escrita e cálculos Dificilmente vão além do primeiro ou segundo ano es colar Entretanto falta o uso so cialmente útil dessas habilidades tratandose mais de uma aquisi ção mecânica que plenamente in telectiva 2 São capazes de realizar tarefas práticas simples se forem adequa damente estruturadas e houver supervisão técnica apropriada 3 Uma vida completamente inde pendente na idade adulta poucas vezes é alcançada 4 Muitos desses indivíduos apesar de visivelmente deficientes e de sajeitados no contato interpessoal gostam da interação social e po dem estabelecer uma conversa simples 5 Etiologia orgânica pode ser iden tificada em muitos dos indivíduos com retardo mental moderado 6 Epilepsia e incapacidades neuro lógicas e físicas são comuns Retardo mental grave Esse grau de retardo mental era denomi nado no passado imbecilidade como no caso do retardo moderado Os pacientes têm um QI de 20 a 34 possuindo idade mental correspondente a uma criança de 3 a 6 anos Tais indivíduos tiveram du rante a infância um desenvolvimento mo tor e neuropsicológico bastante prejudica do e retardado Não é rara a ausência com pleta ou quase total da capacidade comu nicativa muitas ve zes não falam ou apenas aprendem algumas palavras Podem aprender al gumas tarefas bási cas relacionadas aos cuidados pessoais e à higiene mas ne cessitam na vida adulta de apoio e de supervisão constan te Não conseguem freqüentar escola e co mumente apresentam epilepsia problemas neurológicos e físicos A maioria entretan to ainda é capaz de andar sem auxílio Esse grupo inclui cerca de 3 a 4 dos indiví duos com retardo mental No retardo mental grave são freqüen tes os quadros autísticos quando se obser vam sintomas característicos do autismo mas não de forma completa Nesses casos também são comuns a hiperatividade gra ve e a autoagressão como bater a cabeça morder as mãos ou cutucar os olhos Goodman Scott 2004 Retardo mental profundo O termo utilizado no passado para deno minar o retardo mental profundo era idiotia O QI dos indivíduos fica abaixo de 20 São pessoas gravemente limitadas em sua capacidade de entender mesmo comandos simples ou de agir de acordo com solicitações ou instruções Muitos dos indivíduos com retardo mental profundo ficam restritos ao leito por distúrbio mo tor grave sem capacidade para a fala e sem controle voluntário dos esfincteres Déficits visuais e auditivos graves também são freqüentes assim como epilepsia e ou tras doenças físicas Para sobreviver re querem constante supervisão e cuidados básicos Na maioria dos casos podemse identificar lesões cerebrais e a presença de No retardo mental grave não é rara a ausência completa ou quase total da ca pacidade comunica tiva muitas vezes não falam ou apenas aprendem algumas palavras Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 289 Questões de revisão O que é inteligência Quais são as principais habilidades incluídas no constructo inteligência Segundo Jean Piaget quais as quatro fases do desenvolvimento da inteligência Caracterizeas Estabeleça a diferença entre inteligência geral e inteligências múltiplas Defina retardo mental O que é QI Descreva sua utilidade e os cuidados em sua interpretação Descreva os vários graus de retardo mental Descreva como avaliar de forma simplificada e aproximativa a inteligência de uma pessoa etiologia orgânica Esse grupo compreen de cerca de 1 a 2 dos indivíduos com retardo mental Há algumas síndromes genéticas neurológicas e neuropsiquiátricas que asso ciam retardo mental geralmente modera do a grave a certos padrões de comporta mento Na síndrome de LeschNyhan é comum se observar comportamento auto agressivo grave Já na síndrome do X frá gil ocorre ansiedade social evitação do contato visual e alteração da fala Por sua vez na síndrome de PraderWilli obser vase a ingestão insaciável de alimentos Goodman Scott 2004 parte 3 AS GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS Nesse modelo discriminamse dois ti pos básicos de tranfundos os estáveis e du radouros e os mutáveis e momentâneos 1 Os tranfundos estáveis pouco mutáveis são a personalidade e a inteligência Qualquer vivência ganha conotação diferente a par tir da personalidade específica do indivíduo Pacientes passivos de pendentes astênicos e largados tendem a vivenciar os sintomas de modo também passivo já indiví duos explosivos hipersensíveis e muito reativos a diferentes estímu los tendem a responder aos sinto mas de forma mais viva e ampla e assim por diante A inteligência determina essencialmente os con tornos a diferenciação a profun didade e a riqueza de todos os sin tomas Pacientes muito inteligen tes produzem por exemplo delí rios ricos e complexos interpre tam constantemente as suas vivên cias e desenvolvem as dimensões conceituais das vivências de for ma mais acabada Sujeitos com in teligência reduzida criam quadros psicopatológicos indiscriminados sem detalhes superficiais e pueris TRANSFUNDO DAS VIVÊNCIAS PSICOPATOLÓGICAS E SINTOMAS EMERGENTES Desenvolvendo o modelo sugerido por au tores como Jaspers Schneider e Weit brecht propõese aqui situar as vivências psicopatológicas em duas perspectivas fundamentais têm se de um lado os transfundos das vivências psicopa tológicas espécie de palco de contex to mais geral em que emergem os sin tomas De outro re conhecemse os sin tomas específicos vivenciados deno minados sintomas emergentes Eles são portanto vivências pontuais que ocorrem sempre sobre determinado transfundo Esse transfundo por sua vez influencia ba sicamente o sentido a direção a qualida de específica do sintoma emergente Há uma relação dialética entre o sintoma emergente e o transfundo entre a figura e o fundo a parte e o todo o pontual e o contextual Têmse de um lado os transfundos das vivências psicopa tológicas espécie de palco de contexto mais geral em que emergem os sinto mas De outro reco nhecemse os sinto mas específicos vi venciados denomina dos sintomas emer gentes 24 Do sintoma à síndrome Paulo Dalgalarrondo 294 2 Os transfundos mutáveis e mo mentâneos também atuam deci sivamente na determinação da qualidade e no sentido do conjun to das vivências psicopatológicas O nível de consciência estabele ce a clareza e a precisão dos sin tomas Sob o estado de turvação uma alucinação auditiva ou visual uma recordação um sentimento específico são experimentados em uma atmosfera mais onírica e con fusa O humor e o estado afetivo volitivo momentâneo influem de cisivamente não apenas no desen cadeamento de sintomas os cha mados sintomas catatímicos mas também no colorido específico de sintomas não diretamente derivá veis do estado afetivo Uma idéia prevalente em um contexto an sioso intenso pode ganhar dimen sões muito próprias Em um esta do depressivo qualquer dificulda de cognitiva passa a ter uma im portância enorme para o paciente Sintomas emergentes são todas aque las vivências psicopatológicas mais desta cadas individualizáveis que o paciente ex perimenta Incluem as esferas que não fa zem parte dos transfundos como uma alu cinação sensopercepção um sentimento afetividade um delírio juízo uma pa ramnésia memória uma alteração do pensamento ou da linguagem etc COMPONENTES DO SURGIMENTO DA CONSTITUIÇÃO E DA MANIFESTAÇÃO DOS SINTOMAS E DOS TRANSTORNOS Cabe mencionar as distintas relações en tre história de vida eventos vitais proje to existencial fatores predisponentes e precipitantes e o surgimento dos transtor nos mentais Assim é preciso notar como se articula ao longo da vida o conjunto de fatos biológicos psicológicos e sociais para a ocorrência ou não de sintomas ou trans tornos mentais Desde a obra de Adolf Meyer 1866 1950 considerase em psicopatologia que ao lado dos fatores genéticos gestacionais e perinatais que precedem o início pro priamente dito da vida de relações de um sujeito e carregam consigo a vulnerabi lidade constitucional hereditariedade constituição para os distintos transtornos os fatores predisponentes predisposing events são aqueles que ocorrem no início da vida nos primeiros 3 a 5 anos de vida sobretudo e no período escolar Esses fa tores associados à vulnerabilidade consti tucional sensibilizam o indivíduo para as diversas situações que a vida lhe colocará Tais fatores predisponentes tornam as pes soas mais ou menos vulneráveis para os fatores precipitan tes precipitating ou lifeevents eventos que ocorrem em pro ximidade temporal ao surgimento pro priamente do trans torno mental Rahe 1990 Assim fato res predisponentes podem incluir even tos ocorridos nos primeiros anos de vida como a morte de um dos pais abuso sexual violência ou negligência física ou psíquica etc Fato res precipitantes por sua vez são geral mente eventos inespecíficos como sepa rações conjugais morte de pessoa próxi ma desemprego promoção no trabalho casamento perda ou ganho financeiro Os fatores predispo nentes tornam as pessoas mais ou me nos vulneráveis para os fatores precipi tantes precipitating ou lifeevents even tos que ocorrem em proximidade tempo ral ao surgimento pro priamente do trans torno mental Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 295 traição de parceiroa brigas com amigos ou familiares etc Os fatores precipitantes associados à vulnerabilidade constitucional e a fatores predisponentes ocorrem em um sujeito com uma história de vida específica Lebensgeschichte Tal história é absoluta mente única só ocorre uma vez em um contexto socioeconômico político e cultu ral dado em determinado período históri co A história de vida de um sujeito relacio nase a um projeto de vida Lebensent wurf como descrito por Janzarik 1996 com toda a densidade existencial e a com plexidade que as noções de sujeito proje to existencial e história de vida implicam Manifestação dos transtornos mentais patogenia patoplastia e psicoplastia Desde o século XIX os clínicos têm perce bido que nem todos os aspectos da mani festação de uma doença derivam direta mente do processo patológico de base em geral relacionados à predisposição consti tucional e a fatores predisponentes Nes sa linha o psicopatólogo alemão Karl Birnbaum 18781950 1980 propôs que se discriminem três fatores envolvidos na manifestação das doenças mentais 1 O fator patogenético patogê nese propriamente dito está mais relacionado à manifestação dos sintomas diretamente produzidos pelo transtorno mental de base assim há o humor triste o desâ nimo e a inapetência relacionados à depressão ou as alucinações au ditivas e a percepção delirante re lacionadas à esquizofrenia 2 O fator patoplástico patoplas tia inclui as manifestações rela cionadas à personalidade pré mórbida do doente à história de vida específica do sujeito que ado ece e aos padrões de comporta mento relacionados à cultura de origem do paciente que lhe eram particulares desde antes de adoe cer São fatores externos e pré vios ao processo patológico de base mas nem por isso menos importantes pois intervêm de for ma marcante na constituição dos sintomas e na exteriorização do quadro clínico 3 O fator psicoplástico psicoplas tia relacionase aos eventos e às reações do indivíduo e do meio psicossocial posteriores ao adoe cer São as reações aos conflitos familiares à desmoralização às perdas sociais e ocupacionais as sociadas aos episódios e ao curso da doença Essas reações do meio o padrão de interação do indiví duo adoentado e seu meio socio familiar contribuem para determi nar o quadro clínico resultante Podese assim exemplificar estes três fatores um homem de 50 anos é acometi do de um episódio depressivo grave fator patogenético ele sempre teve uma perso nalidade histriônica e é filho de italianos napolitanos fatores patoplásticos Após alguns meses estando ele muito descuida do com suas tarefas profissionais acaba por perder o emprego fator psicoplástico A manifestação dramática e demonstrativa dos sintomas depressivos fica por conta dos fatores patoplásticos o humor triste a per da do apetite e a anedonia podem ser atri buídos aos fatores patogenéticos e final mente as sensações de fracasso de inutili dade e de desmoralização diante da vida são devidas aos fatores psicoplásticos Paulo Dalgalarrondo 296 Quadro 241 Tipos de evolução dos quadros psiquiátricos segundo as visões de Jaspers e Schneider Nãocompreensível Psicologicamente compreensível psicologicamente conexão de sentido ruptura na linha vital Crônico Desenvolvimento Processo Agudo Reação vivencial Fase não deixa seqüela Surto deixa seqüela A EVOLUÇÃO TEMPORAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS Conceito de processo desenvolvimento surto fase reação crise e episódio Segundo a concep ção psicopatológica com base na patolo gia geral e na esco la jasperiana Qua dro 241 os cursos crônicos dos trans tornos mentais podem ser de dois tipos processo e desenvolvimento Processo referese a uma transforma ção lenta e insidiosa da personalidade de corrente de alterações psicologicamente in compreensíveis de natureza endógena O processo irreversível supostamente de na tureza corporal neurobiológica rompe a continuidade do sentido normal do desen volvimento biográfico de uma pessoa Uti lizase o termo processo por exemplo para caracterizar a natureza de uma esquizo frenia de evolução insidiosa que lenta e radicalmente transforma a personalidade do sujeito acometido Desenvolvimento referese à evolu ção psicologicamente compreensível de uma personalidade Essa evolução pode ser normal configurando os distintos traços de caráter do indivíduo ou anormal deter minando os transtornos da personalidade e as neuroses Nesse caso há uma conexão de sentido uma trajetória compreensível ao longo da vida do sujeito Falase então em desenvolvimento paranóide desen volvimento histriônico desenvolvimen to hipocondríaco etc Os fenômenos agudos ou subagu dos classificamse em crises ou ata ques episódios rea ções vivenciais fases e surtos A crise ou ata que caracterizase em geral por surgimento e término abrup tos durando segundos ou minutos rara mente horas Utilizamse os termos crise ou ataque para fenômenos como crises epi lépticas crises ou ataques de pânico cri ses histéricas crises de agitação psico motora etc O episódio tem geralmente a dura ção de dias até semanas Tanto o termo cri se como o termo episódio nada especificam sobre a natureza do fenômeno mórbido Os termos episódio e crise são denomina Os cursos crônicos dos transtornos men tais podem ser de dois tipos processo e desenvolvimento Os fenômenos agu dos ou subagudos classificamse em crises ou ataques episódios reações vivenciais fases e surtos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 297 ções referentes apenas ao aspecto tempo ral do fenômeno Na prática é comum utili zarse o termo episódio de forma inespecí fica quando não há condições de precisar a natureza do fenômeno mórbido Assim podese falar em episódio maniatimorfo episódio paranóide episódio depressivo etc A reação vivencial anormal carac terizase por ser um fenômeno psicologi camente compreensível desencadeado por eventos vitais significativos para o indiví duo que os experimenta É designada rea ção anormal pela intensidade muito mar cante e duração prolongada dos sintomas Ocorre geralmente em personalidades vul neráveis predispostas a reagir de forma anormal a certas ocorrências da vida Após a morte de uma pessoa próxima da perda do emprego ou do divórcio o indivíduo reage por exemplo apresentando um con junto de sintomas depressivos ou ansiosos sintomas fóbicos ou mesmo paranóides A reação vivencial pode durar semanas ou meses eventualmente alguns anos Passa da a reação vivencial o indivíduo retorna ao que era antes sua personalidade não sofre ruptura pode empobrecerse ou enriquecerse mas não se modifica radi calmente Já a fase referese particularmente aos períodos de depressão e de mania dos transtornos afetivos Passada a fase o in divíduo retorna ao que era antes dela sem alterações duradouras na personalidade ou seja não há seqüelas na personalidade A fase é em sua gênese incompreensível psicologicamente tendo um caráter endó geno Uma fase pode durar semanas ou meses menos freqüentemente anos ha vendo sempre ou quase sempre restitutio ad integrum Falase então em fase depres siva fase maníaca e período interfásico as sintomático O surto segundo a noção da patolo gia geral mas assumida pela psicopato logia é uma ocorrência aguda que se ins tala de forma repentina fazendo eclodir uma doença de base endógena não com preensível psicologicamente O caracterís tico do surto é que ele produz seqüelas irreversíveis danos à personalidade e ou à esfera cognitiva do indivíduo Assim como após o pri meiro surto de es clerose múltipla o paciente sai com alguma seqüela sen sitiva ou motora após o primeiro surto de esquizofrenia com alucinações delírios percepção delirante etc que pode durar de 3 a 4 meses por exemplo o indivíduo sai diferente seu contato com os amigos tornase mais distanciado o afeto modula menos e ele tem dificuldades na vida so cial as quais não consegue explicar ou en tender É o déficit pósesquizofrênico de vido àquilo que Bleuler afirmava A es quizofrenia de modo geral não permite restitutio ad integrum Temse portanto como possibilidades um surto esquizo frênico agudo um surto hebefrênico um surto catatônico etc Após vários anos de doença nos quais vários surtos foram se sucedendo ou um processo insi dioso foi se implan tando de forma len ta em geral o pa ciente encontrase no chamado estado residual da doença apresentando ape nas sinais e sinto mas que são seqüelas desta sintomas pre dominantemente negativos Dessa forma é incorreto falar em sur to maníaco fase esquizofrênica crise ma O característico do surto é que ele pro duz seqüelas irre versíveis danos à personalidade eou à esfera cognitiva do indivíduo Após vários anos de doença nos quais vários surtos foram se sucedendo ou um processo insidioso foi se implantando de forma lenta em ge ral o paciente encon trase no chamado estado residual Paulo Dalgalarrondo 298 níaca tal uso revela o desconhecimento da terminologia e dos conceitos psicopato lógicos básicos A personalidade prémórbida e os sinais prémórbidos são aqueles elemen tos identificados em períodos da vida do paciente claramente anteriores ao surgi mento da doença propriamente dita em geral na infância Já pertencendo ao início do transtorno falase em sinais e sinto mas prodrômicos que representam de fato a fase precoce inicial do adoecimento A literatura psiquiátrica principal mente a de língua inglesa utiliza os seguin tes termos em relação ao curso dos episó dios de transtornos mentais 1 Remissão remission É o retor no ao estado normal tão logo aca ba o episódio agudo Falase em remissão espontânea quando o paciente se recupera sem o auxí lio de intervenção terapêutica 2 Recuperação recovery É o re torno e a manutenção do estado normal já tendo passado um bom período de tempo geralmente se considera um ano sem que o pa ciente apresente recaída do quadro 3 Recaída ou recidiva relapse É o retorno dos sintomas logo após haver ocorrido uma melhora par cial do quadro clínico ou quando o estado assintomático é ainda re cente não tendo passado um ano do episódio agudo 4 Recorrência recurrence É o surgimento de um novo episódio tendo o indivíduo estado assinto mático por um bom período pelo menos por cerca de um ano Po dese dizer que a recorrência é um novo episódio da doença CONTEXTUALIZAÇÃO DO SINTOMA EM RELAÇÃO À SUA ORIGEM NEUROBIOLÓGICA OU SOCIOCULTURAL A seguir é apresentado um esquema que visa uma melhor contextualização do sin toma psicopatológico em relação a possí veis mecanismos cerebrais biológicos ou mecanismos psicológicos e socioculturais Quadro 242 Dessa forma certos sin tomas são tidos como intimamente de pendentes de alterações neuronais como os sintomas neurológicos primários pa ralisias anestesias perdas sensoriais etc ou os sintomas neuropsicológicos afasias agnosias apraxias amnésias etc Em um outro extremo há sintomas praticamente independentes de deter minações e fatores neurobiológicos e pelo contrário intimamente associados a pro cessos e mecanismos psicológicos subje tivos e simbólicos mediados pela cultu ra Tal esquema visa auxiliar o estudante em relação à contextualização e à origem dos variados fenômenos observados a psicopatologia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 299 Quadro 242 A posição do fenômeno psicopatológico em relação à dimensão biológicocerebral e à dimensão psicológicosubjetiva e cultural Plano sintomático tipos qualidades específicas de sintomas Área envolvida Relação de dependência com o cerebral e o cultural Relação muito íntima com o plano biológico Tende a ser universal pouca plasticidade independente da biografia e da cultura Relação íntima com o plano cerebral mas já recebe influência do plano cultural O sintoma é produzido pela lesão orgânica porém é influenciado pela biografia e pela cultura Relação eqüidistante entre o biológico e o cultural Sintomas são produzidos pela interação entre as alterações cerebrais patológicas e a biografia e a cultura Relação íntima com o biográfico e cultural e relativamente distante do cerebral Sintomas são construídos tendo por base a cultura e a biografia do sujeito Muita plasticidade e especificidade cultural do sintoma Áreas sensitivomotoras primárias e secundárias Cérebromente Áreas secundárias e terciárias frontais temporoparieto occipitais e límbicas Cérebromente Áreas terciárias Cérebromente Cérebromente Primeiro nível neurológico Sintomas sinais e síndromes sensitivo motoras da neurologia clássica Sinal de Babinsky na síndrome piramidal cegueira cortical por lesão da área visual primária etc Segundo nível neuropsicológico Sintomas sinais e síndromes neuropsicológicas clássicas Afasias agnosias apraxias sintomas deficitários no deliriumdemências Alguns sintomas esquizofrênicos negativos Estado alucinatório Terceiro nível psicopatológico primário Sintomas psicóticos primários Alguns sintomas negativos e parte dos sintomas positivos da esquizofrenia Alucinações audioverbais necessidade do delírio na esquizofrenia Humor de base depressiva ou maníaca no transtorno afetivo bipolar TAB Quarto nível psicopatológico secundário Sintomas psicóticos secundários sintomas neuróticos personalidade Sistema delirante na esquizofrenia delírios catatímicos do TAB sintomas histéricos fobias obsessões formas da ansiedade e da depressão Paulo Dalgalarrondo 300 Questões de revisão O que você entende por transfundo das vivências psicopatológicas Quais são os tipos básicos de transfundos Quais são os fatores envolvidos na manifestação das doenças mentais Descreva o que é patogênese patoplastia e psicoplastia Defina e descreva as diferenças entre criseataque episódio fase surto e estado residual Comente a respeito dos planos sintomáticos neurológico neuropsicológico psicopatológico primário e secundário dos sintomas psicopatológicos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 301 As síndromes são conjuntos de sinais e sintomas que se agrupam de forma recorrente e são ob servadas na prática clínica diária Embora haja atualmente dois sistemas de classificação DSMIV e CID10 que defi nem e descrevem os transtornos mentais específicos de forma clara considerase útil clinicamente a abordagem inicial dos qua dros mentais por meio da perspectiva sindrômica As síndromes são conjuntos de si nais e sintomas que se agrupam de for ma recorrente e são observadas na práti ca clínica diária São agrupamentos está veis de sintomas conjuntos sígnicos Saurí 2001 que po dem ser produzidos por várias causas Berrios 1996 Identificar síndromes é o primeiro passo no sentido de ordenar a ob servação psicopatológica dos sinais e dos sintomas dos pacientes O diagnóstico sin drômico é um ato clínico modesto mas es trategicamente importante no raciocínio clínico Tratase de uma indicação preciosa para o diagnóstico Van Den Berg 1970 Assim o raciocínio clínico vai evoluindo gradativamente ao longo das primeiras avaliações para o conhecimento mais aprofundado sobre o paciente e o seu so frimento mental Na psicopatologia clássica a chama da teoria das síndromes foi defendida por autores como Johannes Lange 1891 1938 Adolf Meyer 18661950 e Barto lomé Llopis Lloret 19051966 entre ou tros Nessa teoria postulase que no com plexo sintomático geral denominado sín drome há sintomas nucleares como a al teração de nível de consciência no delirium ou a mudança do humor e do ritmo psíqui co nos transtornos afetivos e sintomas pe riféricos que se articulam em torno e hie rarquicamente de forma secundária aos sin tomas nucleares Seguramente é desejável sempre que possível após a precisa caracterização dos sinais e dos sintomas e seu ordenamento em síndromes clínicas o passo seguinte ou seja a formulação de hipóteses diagnós ticas relativas aos transtornos mentais espe cíficos etiologia determinada fisiopato logia ou psicopatologia específicas curso relativamente homogêneo etc segundo os sistemas internacionais de diagnóstico e classificação Mezzich 1989 Em algu mas situações clínicas por disporse de pou ca informação sobre o paciente pela difi culdade intrínseca do caso ou pela insu ficiência de conhecimento científico o pro fissional tem de se contentar apenas com o diagnóstico sindrômico Eisenberg 1993 25 As grandes síndromes psiquiátricas Paulo Dalgalarrondo 302 No sentido de fornecer uma idéia da prevalência com que os principais quadros psiquiátricos ocorrem na população brasi leira são apresentados na Tabela 251 dados referentes à distribuição epide miológica de transtornos mentais diagnos ticados segundo o DSMIII em três capi tais brasileiras A tabela foi retirada com pequenas modificações da pesquisa de Almeida Filho e colaboradores 1997 Nes sa investigação utilizaramse os parâ metros de prevalência durante a vida PV que é a ocorrência de síndromes psi quiátricas em qualquer momento da vida dos entrevistados e de necessidade po tencial de tratamento NPT que é a de tecção de casos que ocorreram nos últimos 12 meses e que necessitam de assistência profissional pelo sofrimento ou pela limi tação que o transtorno mental produziu Cabe notar que segundo esse levan tamento epidemiológico cerca de 31 a 50 da população brasileira apresenta duran te a vida pelo menos um episódio de al gum transtorno mental e cerca de 20 a 40 da população necessita por conta desses transtornos de algum tipo de ajuda profissional São dados realmente impres sionantes que indicam a grande importân cia social dos transtornos mentais a ne cessidade de reconhecimento e de assistên cia adequada Alguns dos estudos epidemiológicos internacionais mais recentes têm revelado igualmente altas taxas de transtornos men tais na população entre 30 e 50 Nos Estados Unidos em um estudo com 9282 pessoas adultas representativas da popu lação geral daquele país Kessler e colabo radores 2005 identificaram que 26 ha viam apresentado algum transtorno men tal no último ano e 46 ao longo da vida Também estimaram prospectivamente que 51 terão apresentado ao chegar aos 75 Tabela 251 Transtornos psiquiátricos em três capitais brasileiras Almeida Filho et al 1997 Brasília São Paulo Porto Alegre PV NPT PV NPT PV NPT Transtorno de ansiedade 9 a 18 176 121 106 69 96 54 Fobias 7 a 17 167 116 76 50 141 71 Dependência ou 7 a 9 80 47 76 43 92 87 abuso de álcool Transtornos depressivos 2 a 10 28 15 19 13 102 67 Transtorno de somatização 2 a 8 81 58 28 19 48 28 e dissociativos Transtorno de aprendizado 2 a 3 30 19 26 16 34 18 Transtornos psicóticos 0 a 2 03 02 09 06 24 20 Transtorno obsessivo 0 a 2 07 05 21 12 compulsivo Transtorno de ajustamento 0 a 2 20 13 06 04 16 10 Mania e ciclotimia 0 a 1 04 03 03 02 11 10 Todos os casos 31 a 50 505 341 310 190 425 337 Faixa de prevalência durante a vida Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 303 anos algum transtorno mental Dos 26 com transtornos mentais no último ano 60 relataram transtornos classificados como graves ou moderados Na Europa um amplo estudo multicêntrico Lépine et al 2005 envolvendo França n 2894 Alemanha n 3555 Bélgica n 2419 Espanha n 5473 Itália n 4712 e Países Baixos n 2372 pesquisou a prevalência na vida e no último ano de transtornos depressivos ansiosos e rela cionados ao álcool Foi identificada a pre valência de pelo menos um desses trans tornos no ano de 10 e na vida de 25 Questões de revisão Defina síndrome e descreva sua utilidade em psicopatologia Quais são os cinco transtornos mentais mais freqüentes na população brasileira Paulo Dalgalarrondo 304 e dificuldade em concentrarse São também comuns sintomas físicos como cefaléia do res musculares dores ou queimação no es tômago taquicardia tontura formigamen to e sudorese fria Algumas termos popula res para esses estados são gastura re puxamento dos nervos e cabeça ruim ver Glossário Para se fazer o diagnóstico de uma síndrome ansiosa também é necessá rio verificar se os sintomas ansiosos causam sofrimento clinicamente significativo e pre judicam a vida social e ocupacional do indi víduo CRISES DE ANSIEDADE CRISES DE PÂNICO SÍNDROME E TRANSTORNO DE PÂNICO Em muitos pacientes a ansiedade se ma nifesta sob a forma de crises intermiten tes com a eclosão de vários sintomas an siosos em número e intensidade significa tivos Nardi Valença 2005 Associados às crises agudas e intensas de ansiedade pode ou não haver sintomas constantes de an siedade generalizada As síndromes ansiosas são ordenadas ini cialmente em dois grandes grupos quadros em que a ansiedade é constante e perma nente ansiedade generalizada livre e flu tuante e quadros em que há crises de an siedade abruptas e mais ou menos inten sas São as chamadas crises de pânico que podem configurar se ocorrerem de modo repetitivo o transtorno de pânico Hollan der Simeon 2004 ANSIEDADE GENERALIZADA O quadro de ansie dade generalizada caracterizase pela presença de sinto mas ansiosos exces sivos na maior par te dos dias por pelo menos seis meses A pessoa vive angusti ada tensa preocupada nervosa ou irrita da Nesses quadros são freqüentes sintomas como insônia dificuldade em relaxar an gústia constante irritabilidade aumentada O quadro de ansie dade generalizada caracterizase pela presença de sinto mas ansiosos exces sivos na maior par te dos dias por pelo menos seis meses 26 Síndromes ansiosas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 305 As crises de pânico são crises in tensas de ansiedade nas quais ocorre im portante descarga do sistema nervoso autônomo Assim ocorrem sintomas como batedeira ou taquicardia suor frio tremores desconforto respiratório ou sen sação de asfixia náuseas formigamentos em membros eou lábios Nas crises inten sas os pacientes podem experimentar di versos graus da chamada despersonali zação Essa se revela como sensação de a cabeça ficar leve de o corpo ficar estra nho sensação de perda do controle estra nharse a si mesmo Pode ocorrer também a desrealização sensação de que o am biente antes familiar parece estranho di ferente nãofamiliar Além disso ocorre com freqüência nas crises de pânico um considerável medo de ter um ataque do co ração um infarto de morrer eou enlou quecer As crises são de início abrupto chegam ao pico em 5 a 10 minutos e de curta duração duram geralmente não mais que uma hora São muitas vezes desencadeadas por determinadas con dições como aglo merados humanos ficar preso ou com dificuldade pa ra sair em conges tionamentos no trân sito supermercados com muita gente shopping centers si tuações de ameaça etc Costa Pereira 1997 Denominase o quadro de transtor no de pânico caso as crises sejam recor rentes com desenvolvimento de medo de ter novas crises preocupações sobre possí veis implicações da crise perder o contro le ter um ataque cardíaco ou enlouque cer e sofrimento subjetivo significativo A síndrome do pânico pode ou não ser acom panhada de agorafobia ou seja fobia de lugares amplos e aglomerações Nardi Valença 2005 SÍNDROME MISTA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO Quando sintomas depressivos e ansiosos estão presentes mas nenhuma das duas síndromes depressiva ou ansiosa é grave o suficiente para por si só constituir um diagnóstico denominase o quadro de sín drome mista de depressão e ansiedade O quadro de ansiedade de origem orgânica é constituído por uma síndrome ansiosa em crises ou generalizada que é claramente resultante de uma doença uso de fármacos ou outra condição orgânica Nesses casos a síndrome ansiosa seguese à instalação de uma doença orgânica p ex hipertireoidismo lúpus eritematoso sistêmico etc ou condição orgânica uso de medicamentos como corticóides medi camentos para o tratamento da hepatite C como o interferon ou ainda de substân cias tóxicas como o chumbo ou o mercú rio As síndromes ansiosas também são co muns nos quadros psicopatológicos asso ciados ao período prémenstrual Na an siedade de base orgânica é particularmen te freqüente a presença da irritabilidade e da labilidade do humor As crises de pânico são crises intensas de ansiedade nas quais ocorre impor tante descarga do sistema nervoso au tônomo Denominase o qua dro de transtorno de pânico caso as crises sejam recorrentes com desenvolvimen to de medo de ter no vas crises preocupa ções sobre possíveis implicações da crise perder o controle ter um ataque cardíaco ou enlouquecer e sofrimento subjetivo significativo Paulo Dalgalarrondo 306 Quadro 261 Critérios diagnósticos para os transtornos de ansiedade segundo o DSMIVTR APA 2002 Transtorno de ansiedade generalizada Ataque de pânico e transtorno de pânico O transtorno não é devido a efeitos fisiológicos diretos de uma substância medicamento abuso de substân cias etc ou de uma condição médica ou doenças como hipertireoidismo lúpus diabete etc Ataque de pânico Período de intenso desconforto ou de sensação de medo com pelo menos quatro dos seguintes critérios Palpitações ou taquicardia Sensação de falta de ar desconforto respiratório Sensação de asfixia ou de estar sufocando Suor das mãos pés face geralmente frio Medo de perder o controle ou enlouquecer Medo de morrer de ter um ataque cardíaco Tremores ou abalos Formigamentos ou anestesias Ondas de calor ou calafrios Desrealização sensação de que o ambiente familiar está estranho ou despersonalização sensação de estranheza quanto a si mesmo Tontura instabilidade Dor ou desconforto torácico Náusea ou desconforto abdominal Transtorno de pânico Ter ataques de pânico de forma repetitiva e inesperada Pelo menos um dos ataques foi seguido por período mínimo de um mês com os seguintes critérios Preocupação persistente de ter novos ataques Preocupação sobre implicações ou conseqü ências dos ataques como perder o controle enlouquecer ou ter um infarto Ter alterações do comportamento relaciona das aos ataques Presença ou não de agorafobia associada Ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por período mínimo de 6 meses em diferentes atividades e eventos da vida A pessoa considera difícil controlar a preocupação e a ansiedade A ansiedade e a preocupação estão associadas a pelo menos três dos seguintes sintomas Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele Cansaço fácil fatigabilidade Dificuldade de concentrarse sentir um branco na mente Irritabilidade pavio curto Tensão muscular dificuldade de relaxar Alteração do sono dificuldade de pegar no sono ou mantêlo O foco da ansiedade ou preocupação não é decorrente de outro transtorno mental como medo de ter crises de pânico ser contaminado no caso de TOC ganhar peso no caso da anorexia etc Ansiedade preocupação ou sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social Questões de revisão Descreva uma crise de pânico Faça a distinção entre o transtorno de ansiedade generalizada e o transtorno de pânico O que é ansiedade de origem orgânica Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 307 de saúde incapacidade definida como uma variável composta por duração do trans torno e uma série de 22 indicadores de disfunção e sofrimento Murray Lopez 1996 A seguir apresentamse em agrupa mentos de sinais e sintomas segundo a área psicopatológica envolvida os principais elementos das síndromes depressivas SINTOMAS AFETIVOS Tristeza sentimento de melancolia Choro fácil eou freqüente Apatia indiferença afetiva Tan to faz como tanto fez Sentimento de falta de sentimen to É terrível não consigo sentir mais nada Sentimento de tédio de aborreci mento crônico Irritabilidade aumentada a ruídos pessoas vozes etc Do ponto de vista psicopatológico as síndromes depres sivas têm como ele mentos mais salien tes o humor triste e o desânimo Del Pino 2003 Entretanto elas caracterizam se por uma multiplicidade de sintomas afetivos instintivos e neurovegetativos ideativos e cognitivos relativos à autova loração à vontade e à psicomotricidade Também podem estar presentes em formas graves de depressão sintomas psicóticos delírios eou alucinações marcante alte ração psicomotora geralmente lentificação ou estupor e fenômenos biológicos neuro nais ou neuroendócrinos associados As síndromes depressivas são atual mente reconhecidas como um problema prioritário de saúde pública Segundo le vantamento da OMS a depressão maior unipolar é considerada a primeira causa de incapacidade entre todos os problemas As síndromes de pressivas têm como elementos mais sa lientes o humor tris te e o desânimo 27 Síndromes depressivas E pouco a pouco se esvaece a bruma Tudo se alegra à luz do céu risonho E ao flóreo bafo que o sertão perfuma Porém minhalma triste e sem um sonho Murmura olhando o prado o rio a espuma Como isto é pobre insípido enfadonho Fagundes Varela Paulo Dalgalarrondo 308 Angústia ou ansiedade Desespero Desesperança ALTERAÇÕES DA ESFERA INSTINTIVA E NEUROVEGETATIVA Anedonia incapacidade de sentir prazer em várias esferas da vida Fadiga cansaço fácil e constante sente o corpo pesado Desânimo diminuição da vontade hipobulia Não tenho pique para mais nada Insônia ou hipersomnia Perda ou aumento do apetite Constipação palidez pele fria com diminuição do turgor Diminuição da libido do desejo se xual Diminuição da resposta sexual disfunção erétil orgasmo retarda do ou anorgasmia ALTERAÇÕES IDEATIVAS Ideação negativa pessimismo em relação a tudo Idéias de arrependimento e de culpa Ruminações com mágoas antigas Visão de mundo marcada pelo té dio A vida é vazia sem sentido nada vale a pena Idéias de morte desejo de desapa recer dormir para sempre Ideação planos ou atos suicidas ALTERAÇÕES COGNITIVAS Déficit de atenção e concentração Déficit secundário de memória Dificuldade de tomar decisões Pseudodemência depressiva ALTERAÇÕES DA AUTOVALORAÇÃO Sentimento de autoestima dimi nuída Sentimento de insuficiência de in capacidade Sentimento de vergonha e autode preciação ALTERAÇÕES DA VOLIÇÃO E DA PSICOMOTRICIDADE Tendência a permanecer na cama por todo o dia com o quarto escu ro recusando visitas etc Aumento na latência entre as per guntas e as respostas Lentificação psicomotora até o estupor Estupor hipertônico ou hipotônico Diminuição da fala redução da voz fala muito lenta Mutismo negativismo verbal Negativismo recusa à alimenta ção à interação pessoal etc SINTOMAS PSICÓTICOS Idéias delirantes de conteúdo ne gativo Delírio de ruína ou miséria Delírio de culpa Delírio hipocondríaco eou de negação dos órgãos Delírio de inexistência de si e ou do mundo Alucinações geralmente auditivas com conteúdos depressivos Ilusões auditivas ou visuais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 309 Ideação paranóide e outros sin tomas psicóticos humorincon gruentes MARCADORES BIOLÓGICOS NÃO SÃO ESPECÍFICOS Inversão cronobiológica p ex da arquitetura do sono com diminui ção da latência para o primeiro ci clo de sono REM Ausência de resposta ao teste de supressão do cortisol pela dexame tasona Em depressões graves SPECT PET hipofrontalidade Em depressões graves ventrículos e sulcos alargados redução do vo lume do hipocampo Em adultos maduros ou idosos si nais de alterações vasculares PERDAS E DEPRESSÃO Cabe aqui breve comentário sobre os di versos fatores causais e desencadeantes nas síndromes depressivas Certamente fatores biológicos genéticos e neuroquímicos têm importante peso nos diversos quadros de pressivos Do ponto de vista psicológico as síndromes depressivas têm uma relação fundamental com as experiências de per da Hofer 1996 Del Pino 2003 As sín dromes e as reações depressivas surgem com muita freqüên cia após perdas sig nificativas de pes soa muito querida emprego moradia status socioeconô mico ou de algo pu ramente simbólico Nesse sentido o poeta fala da experiência marcante que é a perda da pessoa amada A que perdi está misturada tão misturada comigo Que às vezes sobe ao meu coração o seu coração morto E sinto o seu sangue correr nas minhas veias A que perdi é tão presente no meu pensamento Que sinto misturaremse com as minhas lembranças de infância as lembranças de sua infância desconhecida A que perdi é tão minha que as minhas lágrimas vieram dos seus olhos E as suas é que descem dos meus A que perdi está dentro do meu espírito como o filho no corpo materno Como o pensamento na palavra Como a morte no fim dos caminhos do mundo Augusto Frederico Schmidt SUBTIPOS DE SÍNDROMES E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS A ordenação da depressão em vários sub tipos é um desafio psicopatológico perma nente Revisões sobre esse tema encontram se nos trabalhos de Del Porto 2000 e de Dubovsky e Dubovsky 2004 Os subtipos de síndromes e transtornos depressivos mais utilizados na prática clínica são 1 Episódio ou fase depressiva e trans torno depressivo recorrente 2 Distimia 3 Depressão atípica 4 Depressão tipo melancólica ou en dógena 5 Depressão psicótica 6 Estupor depressivo 7 Depressão agitada ou ansiosa 8 Depressão secundária ou orgânica As síndromes e as reações depressivas surgem com muita freqüência após per das significativas de pessoa muito queri da emprego mora dia status socioeco nômico ou de algo puramente simbó lico Paulo Dalgalarrondo 310 Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente Quadro 271 No episódio depressivo evidentes sintomas depressivos humor deprimido anedonia fatigabilidade diminuição da concentração e da autoestima idéias de culpa e de inu tilidade distúrbios do sono e do apetite devem estar presentes por pelo menos duas semanas e não mais que por dois anos de forma ininterrupta Os episódios duram ge ralmente entre 3 e 12 meses com media na de seis meses É o escritor Otto Lara Resende quem descreve de forma muito verossímil a ex periência de vivenciar um episódio de depressão Em uma carta a um amigo ele diz Caí naquela depressão que me assalta de vez em quando por que Santo Deus Sei lá Depressão neurastênica vontade de ficar quieto calado macambúzio Me custa até a simples locomoção domésti ca Para sair de casa é como arrancar uma tonelada inerte e sem rodas ladeira aci ma Quanto aos episódios depressivos é conveniente ressaltar que O episódio depressivo é classifica do pela CID10 em leve modera do ou grave de acordo com o nú Quadro 271 Critérios diagnósticos para os transtornos depressivos segundo o DSMIVTR APA 2002 Pelo menos cinco critérios por duas semanas com prejuízo no funcionamento psicossocial ou sofrimento significativo Pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou perda do interesse ou prazer Critérios para o diagnóstico Subtipos de transtornos depressivos TD Pelo menos cinco critérios por duas semanas Humor deprimido Desânimo perda do interesse Apetite Sono Anedonia Fadiga perda de energia Pessimismo Baixa autoestima Concentração prejudicada Pensamentos de morte ou suicídio Retardoagitação psicomotora Transtorno depressivo maior episódio único Transtorno depressivo maior recorrente 1 episódio Transtorno distímico humor cronicamente deprimido por pelo menos dois anos Características específicas TD leve moderado ou grave TD grave sem ou com sintomas psicóticos TD com características catatônicas estupor depressivo imobilidade negativismo mutismo ecolalia ecopraxia TD com características melancólicas depressão endógena ou com sintomas somáticos acentuado retardo ou agitação psicomotora perda total de prazer piora pela manhã perda de peso culpa excessiva TD com características atípicas aumento do apetite ou ganho de peso hipersonia sensação de peso no corpo sensibilidade extrema à rejeição interpessoal humor muito reativo de acordo com as situações ambientais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 311 mero a intensidade e a importân cia clínica dos sintomas Quando o paciente apresenta ao longo de sua vida mais de um epi sódio depressivo que nunca foram intercalados por episódios manía cos ou hipomaníacos fazse estão o diagnóstico de transtorno de pressivo recorrente Distimia Tratase de uma de pressão crônica ge ralmente de inten sidade leve muito duradoura Começa no início da vida adulta e persiste por vários anos Os sin tomas depressivos mais comuns são diminuição da autoes tima fatigabilidade aumentada dificulda de em tomar decisões ou se concentrar mau humor crônico irritabilidade e senti mento de desesperança Os sintomas de vem estar presentes de forma ininterrup ta por pelo menos dois anos Depressão atípica É um subtipo de depressão que pode ocor rer em episódios depressivos de intensida de leve a grave em transtorno unipolar ou bipolar Além dos sintomas depressivos gerais ocorrem Aumento do apetite principalmen te para doces chocolate eou ga nho de peso Hipersomnia 10hdia ou duas horas a mais que quando nãode primido Sensação do corpo muito pesado paralisia plúmbea ou inerte Sensibilidade exacerbada a indica tivos de rejeição Reatividade do humor aumenta da melhora rapidamente com eventos positivos e também piora rapidamente com eventos nega tivos Fobias e aspecto histriônico afe tação teatralidade sugestionabi lidade associados Depressão tipo melancólica ou endógena Tratase de um sub tipo de depressão na qual predominam os sintomas classica mente endógenos Sinais e sintomas como lentificação psicomotora ane donia alterações do sono e do apetite piora dos sintomas no período da ma nhã melhora no período da tarde e da noi te e idéias de culpa devem fazer o clínico pensar em depressão tipo endógena ou me lancólica Del Porto 2000 Esse tipo de depressão é de natureza mais neurobio lógica mais independente de fatores psi cológicos Seus sintomas típicos são Lentificação psicomotora demora em responder às perguntas Perda do apetite e de peso corporal Alterações do sono sobretudo se apresentar insônia terminal indi víduo acorda de madrugada e não consegue mais dormir Anedonia incapacidade de sentir prazer em várias esferas da vida Depressão pior pela manhã melho rando ao longo do dia Hiporreatividade geral Distimia é uma de pressão crônica ge ralmente de intensi dade leve muito du radoura Começa no início da vida adulta e persiste por vários anos Na depressão me lancólica ocorrem lentificação psico motora anedonia al terações do sono e do apetite piora dos sintomas no período da manhã melhora no período da tarde e da noite e idéias de culpa Paulo Dalgalarrondo 312 Tristeza vital sentida no corpo qualitativamente diferente da tris teza normal Diminuição da latência do sono REM inversão da arquitetura do sono Ideação de culpa Depressão psicótica É uma depressão grave na qual ocorrem associados aos sintomas depressivos um ou mais sintomas psicóticos como delírio de ruína ou culpa delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos ou alucinações com conteúdos depressivos Se os sintomas psicóticos são de conteúdo negativo de pressivo são classificados como sintomas psicóticos humorcongruentes de culpa doença morte punição etc Caso os sin tomas psicóticos não sejam de conteúdo negativo são denominados sintomas psicó ticos humorincongruentes delírio de per seguição de inserção de pensamentos autoreferentes etc Estupor depressivo É um estado depressivo grave no qual o paciente permanece dias na cama ou sen tado em estado de catalepsia imóvel em geral rígido com negativismo que se ex prime pela ausência de respostas às solici tações ambientais geralmente em estado de mutismo recusando alimentação mui tas vezes urinando e defecando no leito O paciente pode nesse estado desidratar e vir a falecer por complicações clínicas pneumonia insuficiência prérenal dese quilíbrios hidroeletrolíticos Depressão agitada ou ansiosa É a depressão com forte componente de ansiedade e inquie tação psicomotora O paciente queixa se de angústia inten sa associada aos sin tomas depressivos não pára quieto in sone irritado anda de um lado para outro desesperase Aqui nos casos graves há sério risco de sui cídio Depressão secundária ou orgânica É uma síndrome depressiva causada ou for temente associada a uma doença ou um quadro clínico somático seja ele primaria mente cerebral ou sistêmico Síndromes e doenças como hipo ou hipertireoidismo hipo ou hiperparatireoidismo lúpus eri tematoso sistêmico doença de Parkinson e acidentes vasculares cerebrais AVCs apresentam com significativa freqüência quadro depressivo que faz parte da pró pria condição patológica No caso dos AVCs ocorre depressão após o episódio agudo sendo que de modo geral AVCs no hemisfério esquerdo e mais próximos do pólo frontal desencadeiam mais freqüen temente depressões secundárias Cu mmings Trimble 1995 No Quadro 272 são apresentadas perguntas que facilitam a identificação da depressão na história do paciente Na depressão agita da o paciente quei xase de angústia in tensa associada aos sintomas depressi vos não pára quieto insone irritado anda de um lado para ou tro desesperase Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 313 Questões de revisão Descreva os sintomas afetivos ideativos da voliçãopsicomotricidade e psicóticos das síndromes depressivas Quais são os subtipos de síndromes e transtornos depressivos Descreva a depressão atípica a depressão melancólica e a depressão agitada Quadro 272 Semiotécnica de episódios depressivos no passado Você teve períodos em que se sentiu muito triste ou desanimado claramente diferente do habitual Nesses períodos não achava graça em nada perdeu o interesse ou o prazer pelas coisas Percebeu que o apetite diminuiu ou aumentou Emagreceu ou engordou Sentiase também irritado ou nervoso Tinha insônia ou dormia demais Sentiase mais cansado que o habitual Perdeu o pique Tinha dificuldade para trabalhar ou estudar Sentia dificuldades para se concentrar ou tomar decisões Tinha idéias negativas como pensar em morrer Sentiase culpado ou arrependido Em caso positivo Quando foi que isso aconteceu pela primeira vez Ocorreu mais de uma vez Quanto tempo duravam esses períodos Quando foi o último período O que ajudou a melhorar O que o fazia piorar Paulo Dalgalarrondo 314 Loquacidade Produção verbal rá pida fluente e persistente Logorréia Produção verbal muito rápida fluente com perda das concatenações lógicas Pressão para falar Tendência irresistível de falar sem parar Distraibilidade Atenção voluntá ria diminuída e espontânea au mentada Agitação psicomotora Pode ser muito intensa até quadro de furor maníaco Irritabilidade Pode ocorrer em graus variados desde leve irritabi lidade passando pela beligerância até a franca agressividade Arrogância Em alguns pacientes maníacos é um sintoma destacável Heteroagressividade Geralmen te desorganizada e sem objetivos precisos Desinibição social e sexual Leva o indivíduo a comportamentos ina dequados em seu meio sociocultu ral comportamentos que o pacien te não realizaria fora da fase ma níaca Tendência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences indiscriminadamente SINTOMAS DA SÍNDROME MANÍACA A euforia ou alegria patológica e a elação ou expansão do Eu constituem a base da síndrome maníaca Belmaker 2004 Além disso é fundamental e está quase sempre presente a aceleração de todas as funções psíquicas taquipsiquismo manifestan dose como agitação psicomotora exalta ção loquacidade ou logorréia e pensamen to acelerado Cassidy et al 1998 A ati tude geral do paciente é alegre brinca lhona ou irritada arrogante Além das al terações propriamente do humor eufo ria elação e do ritmo psíquico acelera ção na esfera ideativa verificase um pen samento em geral superficial e impreciso o paciente fala mais do que pensa Bins wanger 1961 1973 De modo geral po demse observar os seguintes sinais e sin tomas nas síndromes maníacas Mone dero 1975 Aumento da autoestima O pa ciente sentese superior melhor mais potente etc Elação Sentimento de expansão e engrandecimento do Eu Insônia Mais precisamente a di minuição da necessidade de sono 28 Síndromes maníacas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 315 Idéias de grandeza de poder de importância social Podem chegar a configurar verdadeiros delírios de grandeza ou de poder alucinações geralmente auditi vas com conteúdo de grandeza SUBTIPOS DE SÍNDROMES MANÍA CAS ERFURTH AROLT 2003 Mania franca ou grave É a forma mais intensa da mania com taquipsiquismo acentuadíssimo agitação psicomotora importante heteroagressi vidade fuga de idéias e delírio de grande za Pacientes idosos ou com lesões cere brais prévias em fa se de mania grave podem se apresen tar confusos deso rientados com apa rente redução do ní vel de consciência Tal apresentação po de dificultar o diag nóstico diferencial entre síndrome manía ca e delirium Mania irritada ou disfórica É uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade o mau humor a hostilida de em relação às pessoas podendo ocor rer heteroagressividade e destruição de objetos Mania mista Aqui há sintomas maníacos agitação irritabilidade logorréia expansão do Eu etc e sintomas depressivos idéias de cul pa desânimo tristeza idéias de suicídio etc ocorrendo ao mesmo tempo ou al ternandose rapidamente Bourgeois Verdoux Mainard 1995 Os sintomas fre qüentes são pensamento eou comporta mento confuso agitação psicomotora dis túrbios do apetite ideação suicida e even tualmente sintomas psicóticos É um diag nóstico difícil tendendo a ser mais fre qüentemente observado entre adolescen tes e idosos Hipomania ou episódio hipomaníaco É uma forma ate nuada de episódio maníaco que mui tas vezes passa des percebida não rece bendo atenção mé dica O indivíduo está mais disposto que o normal fala muito conta piadas faz muitos planos não se ressente com as difi culdade e os limites da vida Pode ter di minuição do sono não se sente cansado após muitas atividades e deseja sempre fa zer mais O característico da hipomania é que o indivíduo e seu meio não são seria mente prejudicados a hipomania não pro duz disfunção social importante e não há sintomas claramente psicóticos Muitas ve zes a pessoa acometida não busca servi ços médicos Ciclotimia Diversos pacientes apresentam ao longo de suas vidas muitos e freqüentes perío dos de poucos e leves sintomas depressivos seguidos em periodicidade variável de cer ta elação e discreta elevação do humor hipomania Isso ocorre sem que o indiví duo apresente episódio completo de de Pacientes idosos ou com lesões cerebrais prévias em fase de mania grave podem se apresentar confu sos desorientados com aparente redu ção do nível de cons ciência É uma forma atenua da de episódio ma níaco que muitas ve zes passa desperce bida não recebendo atenção médica Paulo Dalgalarrondo 316 pressão ou de mania Os períodos depres sivos se assemelham à distimia e nas fases hipomaníacas o paciente tem a sensação agradável de autoconfiança aumento da sociabilidade da atividade laborativa e da criatividade etc O paciente permanece aos olhos da maioria das pessoas nos marcos da normalidade não sendo conduzido no mais das vezes a um tratamento médico Mania com sintomas psicóticos É um episódio maníaco grave com sinto mas psicóticos tais como delírio de gran deza ou poder delírios místicos às vezes acompanhados de alucinação auditiva ou visual Nesses casos o paciente geralmen te apresenta um comportamento bastante alterado com agitação psicomotora e desinibição social eou sexual importante SUBTIPOS DE TRANSTORNO BIPOLAR AZORIN 2006 Os transtornos bipolares caracterizamse por seu caráter fásico episódico semelhan te ao de outros transtornos mentais e neu rológicos Post Silberstein 1994 Os epi sódios de mania e depressão ocorrem de modo relativamente delimitado no tempo e com freqüência há períodos de re missão em que o humor do paciente encontrase eutími co e as alterações psi copatológicas mais intensas regridem Atualmente em es pecial na psiquiatria infantil nos Estados Unidos Geller Zi merman Williams 2002 há a tendên cia de se formular o diagnóstico de ma nia para crianças permanentemente agita das e inquietas Entretanto tal tendência não demonstrou ainda consistência do pon to de vista psicopatológico Charfi Cohen 2005 permanecendo pelo menos polê mica A seguir são descritos os vários subtipos de transtorno bipolar Transtorno bipolar tipo I São episódios depressivos leves a graves intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bemcaracterizadas Qua dro 281 Transtorno bipolar tipo II São episódios depressivos leves a graves intercalados com períodos de normalida de e seguidos de fases hipomaníacas aqui o paciente não apresenta fases evidente mente maníacas mas apenas hipoma níacas Quadro 281 Transtorno afetivo bipolar tipo ciclador rápido Nesses casos ocorrem muitas fases depres sivas maníacas hipomaníacas ou mistas em curto período com apenas breves pe ríodos de remissão Para o diagnóstico do tipo ciclador rápido é necessário que o paciente tenha apresentado nos últimos 12 meses pelo menos quatro episódios bem caracterizados e distintos de mania ou hipomania eou depressão Para dois epi sódios da mesma polaridade devese verificar intervalos de dois meses de hu mor normal ou no caso de episódios de polaridade distinta guinada para episó dio de polaridade Atualmente em es pecial na psiquiatria infantil nos Estados Unidos Geller Zi merman Williams 2002 há a tendên cia de se formular o diagnóstico de mania para crianças per manentemente agi tadas e inquietas Entretanto tal ten dência não demons trou ainda consistên cia do ponto de vista psicopatológico Para o diagnóstico do tipo ciclador rápi do é necessário que o paciente tenha apresentado nos úl timos 12 meses pelo menos quatro epi sódios de mania Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 317 Quadro 282 Semiotécnica de episódios maníacos no passado Você teve períodos em que se sentiu muito bem ou acelerado claramente diferente do habitual Seus familiares ou amigos acharam que era algo mais que simplesmente estar legal Teve períodos em que se sentiu muito irritado Nesses períodos sentia pouca necessidade de dormir Sentiase mais forte ou poderoso Teve períodos em que você esteve bem mais ativo que o comum envolvendose em muitas atividades Houve períodos em que não conseguia ficar parado tinha que se mexer a toda hora Vinham muitas idéias na cabeça Você se sentia especialmente autoconfiante Sentia que se distraía com muita facilidade Em caso positivo Quando foi que isso aconteceu pela primeira vez Ocorreu mais de uma vez Quanto tempo duravam esses períodos Quando foi o último episódio Algo ajudou você a sair desse estado ou a ficar mais calmo Quadro 281 Critérios diagnósticos para os transtornos maníacos segundo o DSMIVTR APA 2002 Período de pelo menos uma semana com sintomas bemdemarcados de humor persistentemente elevado irritado ou expansivo Diagnóstico de episódio maníaco Subtipos de transtorno bipolar TB TB episódio maníaco único TB tipo I com mais de um episódio maníaco ou depressivo maior mas pelo menos um maníaco Especificar se o episódio atual ou mais recente for do tipo hipomaníaco maníaco misto depressivo TB tipo II com mais de um episódio hipomaníaco ou depressivo maior mas pelo menos um hipomaníaco especificadores semelhantes aos recémdescritos menos maníacos Transtorno ciclotímico por pelo menos dois anos numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior ou grave Três ou mais dos sintomas quatro se o humor for apenas irritado por pelo menos uma semana Autoestima elevada Grandiosidade Muito falante loquaz ou logorréico Fuga de idéias Distraibilidade Necessidade de sono Aceleração psicomotora Desinibição social eou sexual Gasto de dinheiro Envolvimento em atividades prazerosas Episódio hipomaníaco Por pelo menos quatro dias três ou mais sintomas bemdemarcados de humor persistentemente elevado irritado ou expansivo Não pode haver sintomas psicóticos os sintomas não perturbam claramente o funcionamento profissional ou social e não há necessidade de hospitalização oposta sem necessidade de períodos in termediários de normalidade do humor Há dois trabalhos clássicos sobre a psi copatologia dos quadros maníacos Sobre la forma maníaca de vida de Ludwig Binswanger 1961 1973 e La mania una psicopatologia de la alegria de Carmelo Monedero 1975 Para a investigação de episódios maníacos na história dos pacien tes ver Quadro 282 Paulo Dalgalarrondo 318 Questões de revisão Descreva pelo menos 10 sintomas de uma síndrome maníaca O que é hipomania Descreva o TAB tipo ciclador rápido Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 319 soais insatisfação constante com o que re cebe e dá aos outros rigidez etc López Ibor 1966 2001 Assim o constructo neurose fornece essa moldura conceitual e classificatória que abarca a grande sobre posição e o intercâmbio de sintomas da série da ansiedade da fobia da obses são da frustração da dissociação e da somatização No sistema di agnóstico DSMIV o conceito de neurose foi totalmente supri mido e em seu lu gar permaneceram transtornos mentais ditos menores tais Embora a tendência atual seja a de aban donar o conceito de neurose neste livro é mantido o constructo neurose posto ser ele consideravelmente útil e heurístico Identificar um indivíduo como tendo um quadro neurótico permite uma compreen são adequada para um considerável núme ro de pacientes que apresenta sintomas an siosos fóbicos obsessivos histriônicos e hipocondríacos Tais sintomas oscilam e se alternam no tempo com muita freqüên cia permanecendo um núcleo constante que se denomina neurose Além disso o constructo neurose aponta para uma es truturação da subjetividade expressiva de conflitos intrapsíquicos recalque luta in terna impulsos inaceitáveis perante um julgamento rígido etc e interpessoais frustração recorrente nas relações pes O constructo neuro se fornece essa mol dura conceitual e classificatória que abarca a grande so breposição e o inter câmbio de sintomas da série da ansieda de da fobia da ob sessão da frustra ção da dissociação e da somatização 29 Síndromes neuróticas fobias quadros obsessivocompulsivos histeria somatizações Ninguém te viu o sentimento inquieto Magoado oculto e aterrador secreto Que o coração te apunhalou no mundo Mas eu que sempre te segui os passos Sei que cruz infernal prendeute os braços E o teu suspiro como foi profundo Cruz e Sousa Paulo Dalgalarrondo 320 como os transtornos de ansiedade sobre tudo os transtornos de ansiedade genera lizada de pânico e de estresse póstrau mático fóbicos obsessivocompulsivos dissociativos conversivos e de somatização Na CID10 o constructo neurose em bora criticado não é abandonado Os trans tornos fóbicos de ansiedade obsessivo compulsivo dissociativos e conversivos bem como as somatizações a neurastenia e a hipocondria permanecem agrupados em um mesmo capítulo Capítulo F40 a F48 de alguma forma orbitando em tor no de um constructo mais amplo denomi nado neurose Entretanto a CID10 não o considera um princípio organizador Há portanto certa ambigüidade na permanên cia desse constructo nessa classificação Segundo Van Den Berg 1970 p 237 a neurose é uma perturbação do contato interhumano uma perturbação nas relações com ou trem sem que para explicála se possa apelar exclusivamente a defeitos corpo rais doenças corporais psicoses falhas constitucionais ou anomalias de caráter No centro de todas as neuroses está a angústia O homem neurótico vive os conflitos hu manos fundamen tais de forma parti cularmente doloro sa e recorrente Ain da segundo o psiquiatra holandês Van Den Berg a neurose também pode ser vista como uma forma particular de relação do indivíduo com os outros com a corporei dade própria e a dos outros com os obje tos materiais e simbólicos do mundo fon te de uso e de gozo Para esse autor quem não atribui importância particular ao con tato com outros à existência corporal pró pria e alheia e às disponibilidades úteis e gozosas não pode ficar neurótico Nessa mesma linha para Henri Ey 1974 as neuroses são transtornos carac terizados por conflitos intrapsíquicos que inibem e perturbam as condutas sociais As neuroses produzem antes uma perturba ção do equilíbrio interior do sujeito neuró tico que uma mudança em seu sistema de realidade Nos neuróticos de modo geral sobressaemse as manifestações de uma an gústia permanente e de mecanismos de defesa que em últi ma análise fracas sam na resolução de conflitos São difi culdades e conflitos intrapsíquicos e in terpessoais que man têm o sofrimento a frustração a angús tia o empobreci mento e a inade quação tanto do Eu como das relações in terpessoais As principais síndromes neuróticas e somatoformes podem ser descritas e clas sificadas da seguinte forma síndromes fóbicas obsessivocompulsivas histéricas hipocondríacas e neurastênicas atualmen te em parte compreendidas na síndrome da fadiga crônica QUADROS FÓBICOS As síndromes fóbicas caracterizamse por medos intensos e irracionais por situações objetos ou animais que objetivamente não oferecem ao indivíduo perigo real e pro porcional à intensidade de tal medo As síndromes fóbicas mais importantes são apresentadas a seguir Hollander Simeon 2004 Na agorafobia o medo e a angústia relacionamse a espaços amplos ou com muitas pessoas à possibilidade de estar em locais de onde possa ser difícil escapar ou No centro de todas as neuroses está a angústia O homem neurótico vive os con flitos humanos funda mentais de forma particularmente do lorosa e recorrente As neuroses se ca racterizam por difi culdades e conflitos intrapsíquicos e in terpessoais que man têm o sofrimento a frustração a angús tia o empobrecimen to e a inadequação tanto do Eu como das relações interpes soais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 321 onde o auxílio ou a presença de pessoas próximas não seja rapidamente acessível Os indivíduos com agorafobia têm fre qüentemente crises de medo e angústia quando estão fora de casa em um conges tionamento em uma ponte ou túnel em meio à multidão em um estádio de fute bol em um grande supermercado no ci nema ou no teatro Têm com freqüência medo de viajar de ônibus automóvel ou avião Há tendência de evitar tais situações o que geralmente leva a um estreitamento das possibilidades vivenciais do indivíduo restringindoo às vezes à sua casa e a ambientes muito familiares e seguros O medo dos grandes espaços carac terística dos agorafóbicos aparece de for ma contundente nestes expressivos versos de Charles Baudelaire Grandes bosques de vós como das catedrais Sinto pavor uivais como órgãos e em meu peito Câmara ardente onde retumbam velhos ais De vossos De profundis ouço o eco perfeito Te odeio oceano Teus espasmos e tumultos Em si minha alma os tem e este sorriso amargo Do homem vencido imerso em lágrimas e insultos Também os ouço quando o mar gargalha ao largo A fobia simples ou específica carac terizase por medo intenso persistente desproporcional e irracional como medo de animais barata sapo cobra passari nho cachorro cavalo etc medo de ver objetos como seringas sangue faca vidros quebrados etc A exposição ao objeto ou animal fobígeno geralmente deflagra uma crise de angústia ou mesmo de pânico Os indivíduos acometidos reconhecem o ca ráter irracional e desproporcional de seus medos A fobia social caracterizase por um medo intenso e persistente de situa ções sociais que en volvam exporse ao contato interpes soal demonstrar certo desempenho ou situações compe titivas e de cobran ça O indivíduo sen te intensa angústia ao ter de falar em pú blico apresentar um seminário fazer uma palestra ler um trecho de um livro etc O medo à exposição é mais forte com pesso as estranhas ou tidas como superiores O indivíduo tenta evitar tais situações e reco nhece o caráter absurdo de seus temores Sobre o poder paralisante do medo Carlos Drummond de Andrade diz Provisoriamente não cantaremos o amor que se refugiou mais abaixo dos subterrâneos Cantaremos o medo que esteriliza os abraços não cantaremos o ódio porque esse não existe existe apenas o medo nosso pai e nosso companheiro o medo grande dos sertões dos mares dos desertos o medo dos soldados o medo das mães o medo das igrejas cantaremos o medo dos ditadores o medo dos democratas cantaremos o medo da morte e o medo de depois da morte depois morreremos de medo e sobre nossos túmulos nascerão flores amarelas e medrosas SÍNDROMES OBSESSIVOCOMPULSIVAS Os quadros obsessivocompulsivos carac terizamse por idéias fantasias e imagens obsessivas e por atos rituais ou comporta A fobia social carac terizase por um medo intenso e per sistente de situa ções sociais que en volvam exporse ao contato interpessoal demonstrar certo de sempenho ou situa ções competitivas e de cobrança Paulo Dalgalarrondo 322 mentos compulsi vos Esses quadros são vividos como uma pressão sobre o indivíduo como al go que o obriga e submete Na práti ca clínica nem sem pre é fácil demarcar com precisão o limite entre a obsessão e a fobia p ex obsessão por limpeza fobia de sujeira ou contaminação ou entre a idéia delirante e a obsessão com pouca crítica e insight Da mesma forma em al guns casos é difícil diferenciar entre o ato compulsivo vivenciado como obrigatório e desprazeiroso e o ato impulsivo As síndromes obsessivocompulsivas dividemse em dois subtipos básicos aque las nas quais predominam as idéias obses sivas e aquelas nas quais predominam os atos e os comportamentos compulsivos Miguel 1996 Muito freqüentemente en tretanto se observam formas mistas As síndromes obsessivas caracte rizamse por idéias pensamentos fantasias ou imagens persistentes que surgem de forma recorrente na consciência são viven ciadas com angústia e como algo que in vade a consciência O indivíduo reco nhece o caráter irra cional e absurdo desses pensamen tos tentando às ve zes neutralizálos com outros pensa mentos ou com atos e rituais específicos Nas síndromes compulsivas predo minam os comportamentos e rituais repe titivos como lavar as mãos inúmeras ve zes tomar muitos banhos verificar se as portas estão trancadas por dezenas de ve zes etc assim como por atos mentais como repetir palavras mentalmente em silêncio fazer determinadas contas rezar etc em geral em resposta a uma idéia obsessiva Devo estar com AIDS ou sífilis então te nho que me lavar constantemente Os comportamentos e os atos compulsivos também podem surgir como forma de cum prir regras mágicas que precisam ser rigi damente seguidas Outras razões para os atos e os rituais compulsivos são pensamen tos mágicos que vinculam a realização do ato compulsivo com o afastamento de al gum evento temível ou indesejado Se eu der 15 voltas no quarteirão antes de en trar em casa ninguém da família morrerá proximamente É ainda o poeta Drummond quem fala dessa angustiosa sensação de sentirse sujo contaminado Minha mão está suja Preciso cortála Não adianta lavar A água está podre Nem ensaboar O sabão é ruim A mão está suja Suja há muitos anos QUADROS HISTÉRICOS CONVERSÕES E DISSOCIAÇÃO QUADROS DISSOCIATIVOS As síndromes histéricas caracterizamse por apresentar manifestações clínicas tanto referentes ao corpo como à mente e ao comportamento No corpo predominam as alterações das funções sensoriais e motoras e na mente aquelas relacionadas à cons ciência vígil à me mória e às percep ções Micale 1995 O comportamento do indivíduo com histeria é caracteris ticamente dramáti co teatral o paci ente quer constante Os quadros obses sivocompulsivos caracterizamse por idéias fantasias e imagens obsessivas e por atos rituais ou comportamentos com pulsivos O indivíduo reconhe ce o caráter irra cional e absurdo des ses pensamentos tentando às vezes neutralizálos com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos O comportamento do indivíduo com his teria é caracteristi camente dramático teatral o paciente quer constantemen te ser o centro das atenções infantil sedutor e eventual mente manipulativo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 323 mente ser o centro das atenções infantil sedutor e eventualmente manipulativo Segundo Van Den Berg 1970 o pa ciente histérico apresenta uma peculiari dade necessita de contato e tem incapaci dade de mantêlo e aprofundálo Do pon to de vista existencial tais indivíduos vi vem em um contexto de inautenticidade no contato interpessoal suas relações soam falsas eles parecem que precisam repre sentar constantemente no seu relaciona mento com as pessoas Subdividemse as síndromes histéri cas em dois grandes grupos histeria de conversão ou conversiva e histeria disso ciativa usase atualmente o termo trans torno dissociativo Na histeria de conversão os sinto mas e as perturbações corporais são muito variados paralisias histéricas anestesias e analgesias histéricas cegueira histérica perturbações histéricas no andar e no ficar de pé astasiaabasia e perda da fala ou rouquidão histérica afonia histérica Cha ma a atenção nesses pacientes o fato de ao notarem seus distúrbios corporais apa rentemente muito graves paralisias ce gueira anestesias etc reagirem viven cialmente com indiferença exemplar A isso os clínicos antigos denominaram la belle indifférence des hystériques a bela indife rença dos histéricos Conforme salienta Ramadam 1985 p 8 o comprometimento provocado pela his teria não é equivalente à função biológi ca ou natural do órgão segundo suas es truturas e disposições anatomofuncionais o distúrbio corresponde sempre à utili zação habitual que o paciente faz do ór gão ou à representação imaginária e sim bólica que tem daquela função Na histeria dissociativa podem ocor rer alterações da consciência com pseudo crises que se assemelham a crises epilép ticas Harris 2005 Ocorrem freqüente mente como crises histéricodissociativas com rebaixamento e afunilamento da cons ciência estado crepuscular histérico Também são consideradas formas de histe ria de dissociação as amnésias histéricas nas quais o indivíduo esquece elementos seletivos e significativos do ponto de vista psicológico Além disso podem ocorrer fu gas histéricas e fenômenos sensopercep tivos ilusões pseudoalucinações de na tureza histérica Estudos recentes indicam que ocorrem alterações cerebrais funcio nais durante os episódios com sintomas his téricos de conversão Black et al 2004 Do ponto de vista clínico é fundamen tal poder diferenciar as crises histéricas das crises epilépticas O Quadro 291 visa re sumir e sistematizar os elementos desse im portante diagnóstico diferencial SÍNDROMES HIPOCONDRÍACAS E SOMATIZAÇÃO Nos quadros hipocondríacos predominam os temores e as preocupações intensas com a idéia de ter uma doença grave Essas idéias surgem geralmente a partir de sen sações corporais ou sinais físicos insignifi cantes O indivíduo procura constantemen te os médicos e os serviços de saúde para ter garantias de que não tem doença gra ve Entretanto embora haja uma preocupa ção enorme com a possibilidade de sofrer de tais doenças es sas preocupações não possuem caráter delirante podendo o indivíduo fazer uma crítica em algum momento quanto ao caráter absurdo de suas preocupações Já a somati zação é um termo de significação mui to ampla referente Somatização é um termo de significa ção muito ampla re ferente ao processo pelo qual um indiví duo usa consciente ou inconscientemen te seu corpo ou sin tomas corporais para fins psicológicos ou para obter ganhos pessoais Paulo Dalgalarrondo 324 ao processo pelo qual um indivíduo usa consciente ou inconscientemente seu cor po ou sintomas corporais para fins psico lógicos ou para obter ganhos pessoais Os sintomas comuns são dores difusas cefa léias lombalgias artralgias dores abdomi nais corpalgias etc sintomas gastrin testinais náuseas diarréias dispepsias etc e síndromes pseudoneurológicas Quadro 291 Diferenças entre crises histéricas e crises epilépticas Crise dissociativa histérica Crise epiléptica Distribuição equilibrada entre os sexos Podem ou não haver alterações psiquiátricas prévias pode ser referido um perfil do tipo personalidade epiléptica Segue os padrões dos diferentes tipos de crises epilépticas as crises parciais complexas com seus automatismos também podem apresentar aspecto aparentemente bizarro A fase tônica precede a clônica no tipo grande mal O paciente pode ter a crise com os olhos abertos Hipertonia generalizada Quando há atividade motora bilateral a consciência deve estar sempre alterada exceção espasmos mioclônicos ou flexores Pode surgir durante o sono ou quando o indivíduo está sozinho Instalação geralmente abrupta pode haver o grito epiléptico precedendo a crise Duração mais curta geralmente de segundos a poucos minutos Após a crise podem ocorrer confusão mental e obnubilação tontura cefaléia intensa e hipotonia muscular Pode haver liberação de esfincteres durante a crise O EEG pode demonstrar manifestações do tipo epiléptico na fase interictal na fase ictal sempre há manifestações no EEG Mais comum em mulheres Antecedentes pessoais de personalidade histriônica neurose histérica ou conflitos psicológicos importantes Predominam manifestações motoras que tendem a ser mais bizarras como ataque ao examinador durante a convulsão Uma fase tônica precedendo a clônica é mais rara O paciente quase sempre fica com os olhos fechados durante a crise Quando o indivíduo prende a respiração as extremidades quase sempre se apresentam relaxadas Atividade motora bilateral com preservação de consciência indica pseudocrise Tende a surgir na presença de outras pessoas durante o dia após discussões ou brigas familiares raramente surgem durante o sono Instalação costuma ser mais lenta que abrupta Duração tende a ser mais longa que a de uma crise epiléptica Geralmente não há confusão mental obnubilação tontura cefaléia intensa ou hipotonia muscular após pseudocrise Raramente há liberação de esfincteres durante a crise EEG não demonstra alterações durante a crise tende a ser normal nos períodos intercríticos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 325 A somatização pode ocorrer na pre sença de doença física demonstrável in tensificando demasiadamente a sua apre sentação sintomática assim como na au sência de qualquer patologia física Em geral há o desejo de adquirir o papel de doente físico para obter ganhos primários psicológicos intrapsíquicos ou secundá rios sociais ou interpessoais A somati zação pode servir como um meio de co municação quando a expressão verbal mais direta está bloqueada Pode também repre sentar uma forma de expressão de sofri mento e desconforto em pessoas que não conseguem reconhe cer e verbalizar seus sentimentos Denominase alexitimia a dificul dade de identificar sentimentos e diferenciálos de sensações corporais assim como a dificuldade de fa Quadro 292 Semiotécnica de síndromes ansiosas e neuróticas Ataques de pânico Você já teve ataques ou crises de medo intenso em que se sentiu muito mal Teve crises intensas de ansiedade Sentia batedeira falta de ar formigamentos sensação de que iria morrer ou perder o controle Duravam quanto tempo Quando foi a primeira crise Quantas crises em média ocorriam em um mês Agorafobia Tem medo de lugares muito amplos como supermercados estádios cinemas congestionamento de carros etc Tem medo de ter um ataque de ansiedade nesses lugares ou de não poder escapar deles Fobias simples Tem medo de alguma coisa ou de algum animal em especial cobra sapo barata cachorro etc Tem medo de ver sangue facas giletes ou vidros quebrados Tem medo de avião Fobia social Você se acha uma pessoa tímida Você tem medo de falar em público de dar aulas ou apresentar seminários Tem medo de ir a festas e conhecer gente nova Tem receio de falar com pessoas que considera mais importantes que você Tem medo ou sente desconforto em comer em frente a desco nhecidos Idéias obsessivas Você tem algumas idéias ou pensamentos que não saem de sua cabeça e que voltam sem parar incomodandolhe Quais são esses pensamentos O que acha deles São absurdos ou reais Atos compulsivos Você realiza algum tipo de ato ou ritual de forma repetitiva Tem manias como lavar as mãos muitas vezes verificar repetidas vezes se as portas e as janelas da casa estão realmente fechadas Demora muito tempo no banho Os atos os rituais ou as manias servem para neutralizar algum pensamento ou idéia Crises dissociativas Já teve desmaios ou crises nervosas em que desligou perdeu a consciência Quando ocorreram Quanto tempo duravam as crises Com que freqüência têm ocorrido Algo facilita que as crises ocorram discussões brigas contrariedades etc Você tem algum grau de controle sobre esses desmaios Sintomas conversivos Já teve paralisias ou anestesias de partes do corpo Como surgiram Estavam relacionadas a algum problema pessoal Você ficou assustado com isso Teve outros problemas no corpo p ex perder a voz a visão relacionados com períodos de nervosismo ou com brigas ou outros problemas pessoais Sintomas hipocondríacos Sentese muito preocupado com sua saúde física Acha que tem alguma doença Acha que pode ser algo grave Apesar dos exames darem negativos acha que realmente deve ter algo grave Em caso positivo Quando foi que esses problemas sintomas começaram a acontecer Houve períodos em que estiveram melhor ou pior Algo ajudou você a melhorar em relação a esses problemas Denominase ale xitimia a dificuldade de identificar senti mentos e diferenciá los de sensações corporais assim co mo a dificuldade de falar sobre as pró prias emoções Paulo Dalgalarrondo 326 lar sobre as próprias emoções e a tendência a ter um estilo de pensamento orientado para o externo A alexitimia parece ser mais freqüente em alguns grupos sociais e cultu rais e possivelmente se associa a certos tra ços de personalidade como introversão iso lamento e piores relações interpessoais Em bora tenha sido postulado anteriormente nos dias atuais considerase polêmico se há relação entre a alexitimia e a maior ocor rência de somatizações revisão sobre alexitimia em Páez Casullo 2000 Os quadros de somatização podem ser situacionais e transitórios durante uma fase difícil da vida ou estáveis e duradouros passando a ser um estilo ou modo de con duzir a vida Ford 1986 Os indivíduos hipocondríacos e somatizadores tendem a rejeitar a idéia de que seu sofrimento seja de origem psicológica ou psicossocial SÍNDROMES NEURASTÊNICAS Introduzida pelo norteamericano Georg Miller Beard 18391883 em 1869 a neurastenia já foi uma categoria muito uti lizada por clínicos e pelo público leigo Atualmente está em relativo desuso ten dendo a ser substituída pelo conceito de síndrome da fadiga crônica A neurastenia caracterizase por fadiga fácil depois de es forço físico ou mental dores musculares dificuldade em relaxar sensação de fraque za e exaustão corporal irritabilidade difi culdade em concentrarse tonturas cefa léias e insegurança Pode haver dificulda des com o sono Sintomas depressivos so brepõemse amplamente aos da neuras tenia Bertolote 1997 Finalmente cabe assinalar que na prática clínica diária sintomas como dores musculares cansaço tontura dores abdo minais e de outras partes do corpo em mais de 15 dos casos permanecem sem justi ficativas biomédicas Segundo Kirmayer e colaboradores 2004 tais sintomas ocor rem nas mais diversas culturas e estão as sociados pelos portadores a estresses emo cionais e sociais dos mais variados as pró prias culturas dispõem de sistemas médi coexplicativos que formulam hipóteses lo cais que elucidam e classificam tais expe riências não sendo sempre adequado re duzilos à categoria somatização ou trans torno psicossomático Questões de revisão Argumente sobre as justificativas de se manter o constructo neurose Comente o papel da angústia nas neuroses Diferencie agorafobia fobia social e fobia simples Caracterize os quadros obsessivocompulsivos De modo geral como é o comportamento do paciente com histeria Diferencie histeria de conversão de histeria dissociativa Defina somatização e alexitimia e discuta suas possíveis relações Quais são as diferenças entre crise histérica e crise epilética Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 327 desorganização profunda da vida mental e do comportamento de qualidade diver sa à que ocorre nos quadros demenciais no delirium ou nos quadros de retardo men tal grave Schimid 1991 Os autores de orientação psicodinâmica tendem a dar ên fase à perda de contato com a realidade como dimensão central da psicose O paci ente psicótico nessa perspectiva passaria a viver fora da realidade sem ser regido pelo princípio de realidade e viveria pre dominantemente sob a égide do princípio do prazer e do narcisismo Pacientes psi As síndromes psicó ticas caracterizam se por sintomas típi cos como alucina ções e delírios pen samento desorga nizado e comporta mento claramente bizarro como fala e risos imotivados Janzarik 2003 Os sintomas paranóides são muito comuns como idéias delirantes e alucinações auditivas de conteúdo per secutório Em alguns casos observase uma 1 Cruz e Sousa poeta simbolista experimentou em sua vida o sofrimento de forma especialmente atroz Intelectual negro rejeitado pelo meio social de então faleceu cedo aos 35 anos pobre e tuberculoso Referese nessa balada a um episódio real que lhe aconteceu ao voltar para casa de um passeio com sua esposa notou que ela subitamente estava enlouquecendo Os sintomas para nóides são muito co muns como idéias delirantes e alucina ções auditivas de conteúdo persecu tório 30 Síndromes psicóticas quadros do espectro da esquizofrenia e outras psicoses Mudos atalhos afora na soturnidade de alta noite eu e ela caminhávamos Eu no calabouço sinistro de uma dor absurda como de feras devorando entranhas sentindo uma sensibilidade atroz morderme dilacerarme Ela transfigurada por tremenda alienação louca rezando e soluçando baixinho rezas bárbaras Eu e ela ela e eu ambos alucinados loucos na sensação inédita de uma dor jamais experimentada Cruz e Sousa Balada de Loucos1 Paulo Dalgalarrondo 328 cóticos tipicamente têm insight prejudi cado precária cons ciência da doença em relação aos seus sintomas e à sua condição clínica geral Dantas Banzato 2007 ESQUIZOFRENIA A principal forma de psicose por sua fre qüência e sua importância clínica é cer tamente a esquizofrenia Tsuang Stone Faraone 2000 Considerase que alguns sintomas são muito significativos para o diagnóstico da esquizofrenia Tandon Greden 1987 particularmente aqueles que Kurt Schneider 18871967 denomi nou sintomas de primeira ordem Sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider 1 Percepção delirante Uma per cepção absolutamente normal re cebe uma significação delirante que ocorre de modo simultâneo ao ato perceptivo em geral de forma abrupta como uma espécie de revelação 2 Alucinações auditivas caracte rísticas São as vozes que comen tam eou comandam a ação do paciente 3 Eco do pensamento ou sono rização do pensamento Gedan kenlautwerden O paciente escu ta seus pensamentos ao pensálos 4 Difusão do pensamento Neste caso o doente tem a sensação de que seus pensamentos são ouvidos ou percebidos claramente pelos outros no momento em que os pensa 5 Roubo do pensamento Experiên cia na qual o indivíduo tem a sen sação de que seu pensamento é inexplicavelmente extraído de sua mente como se fosse roubado 6 Vivências de influência na esfe ra corporal ou ideativa Aqui dois tipos de vivências de influên cia são mais significativos Vivências de influência cor poral São experiências nas quais o paciente sente que uma força ou um ser externo age so bre seu corpo sobre seus ór gãos emitindo raios influen ciando as funções corporais etc Vivências de influência sobre o pensamento Referemse à experiência de que algo influ encia seus pensamentos o pa ciente recebe pensamentos im postos de fora pensamentos feitos postos em seu cérebro etc Também as vivências cor porais ou ideativas têm a qua lidade de serem experimenta das como feitas como impos tas de fora Os sintomas de primeira ordem in dicam a profunda alteração da relação Eumundo o dano radical das mem branas que delimi tam o Eu em relação ao mundo uma per da marcante da di mensão da intimi dade Ao sentir que algo é imposto de fora feito à sua revelia o doente vivencia a perda do controle so bre si mesmo a invasão do mundo sobre seu ser íntimo Esse tipo de experiência psicótica dos pensamentos mais íntimos Pacientes psicóticos tipicamente têm in sight prejudicado precária consciên cia da doença Os sintomas de pri meira ordem indicam a profunda alteração da relação Eumun do o dano radical das membranas que delimitam o Eu em relação ao mundo uma perda marcante da dimensão da inti midade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 329 serem imediatamente percebidos por ou tras pessoas expressa a vivência de uma considerável fusão com o mundo um avançar terrível do mundo público sobre o privado assim como um extravasamento involuntário da experiência pessoal e inte rior sobre o mundo circundante Os sintomas de segunda ordem de Schneider são menos importantes para o diagnóstico de esquizofrenia Apenas em certos contextos nos quais outros aspec tos do quadro clínico e o todo da história clínica indicam esquizofrenia eles devem ser considerados contributivos para tal diagnóstico São eles perplexidade alte rações da sensopercepção excluindo aque les de primeira ordem vivências de in fluência no campo dos sentimentos impul sos ou vontade vivência de empobrecimen to afetivo intuição delirante e alterações do ânimo de colorido depressivo ou mania tiforme Os psicopatólogos do final do século XIX e início do XX distinguiram quatro subtipos de esquizofrenia A forma pa ranóide caracterizada por alucinações e idéias delirantes principalmente de con teúdo persecutório A forma catatônica marcada por alterações motoras hiperto nia flexibilidade cerácea e alterações da vontade como negativismo mutismo e impulsividade A forma hebefrênica ca racterizada por pensamento desorganiza do comportamento bizarro e afeto pueril E finalmente definiuse um subtipo sim ples no qual apesar de faltarem sintomas característicos observase um lento e pro gressivo empobrecimento psíquico e com portamental com negligência quanto aos cuidados de si higiene roupas saúde embotamento afetivo e distanciamento social A definição precisa da esquizofrenia seus sintomas mais fundamentais e carac terísticos aquilo que lhe é mais peculiar e central é tema de intensas discussões em psicopatologia Apesar do surgimento dos antipsicóticos de primeira e segunda gerações a clínica das psicoses em ge ral e da esquizofre nia em particular permanece com al gumas mudanças superficiais com a mesma estrutura bá sica Leme Lopes 1979 Dentre as mais importantes defini ções de sintomas essenciais na esquizo frenia estão as apresentadas por autores clássicos citadas no Quadro 301 Nas últimas décadas temse dado mais importância à diferenciação da es quizofrenia em três subtipos Andreasen 1995 1 Síndrome negativa ou deficitária 2 Síndrome positiva ou produtiva 3 Síndrome desorganizada Esses subtipos são apresentados a seguir Síndrome negativa ou deficitária sinto mas negativos Os sintomas negativos das psicoses esquizo frênicas caracterizamse pela perda de cer tas funções psíquicas na esfera da vonta de do pensamento da linguagem etc e pelo empobrecimento global da vida afeti va cognitiva e social do indivíduo Os prin cipais sintomas ditos negativos ou defici tários nas síndromes esquizofrênicas são 1 Distanciamento afetivo em graus variáveis até o completo em botamento afetivo perda da ca pacidade de sintonizar afetiva mente com as pessoas de demons trar ressonância afetiva no conta to interpessoal A definição precisa da esquizofrenia seus sintomas mais fundamentais e ca racterísticos aquilo que lhe é mais pecu liar e central é tema de intensas discus sões em psicopato logia Paulo Dalgalarrondo 330 Quadro 301 Definições de esquizofrenia segundo Kraepelin Bleuler Jaspers Schneider CID10 e DSMIV Eugen Bleuler 18571939 Alterações formais do pensamento no sentido de afrouxamento até dissociação das associações Ambivalência afetiva afetos contraditórios vivenciados intensamente ao mesmo tempo Autismo como tendência a um isolamento psíquico global em relação ao mundo um ensimesma mento radical Dissociação ideoafetiva desarmonia profunda entre as idéias e os afetos Evolução muito heterogênea podendo muitos casos apresentarem evolução benigna Kurt Schneider 18871967 Percepção delirante Vozes que comentam a ação Vozes que comandam a ação Eco ou sonorização do pensamento Difusão do pensamento Roubo do pensamento Vivências de influência no plano corporal e do pensamento DSMIV Dois ou mais dos seguintes sintomas de 1 a 5 devem estar presentes com duração significativa por período de pelo menos um mês 1 Delírios 2 Alucinações 3 Discurso desorganizado 4 Comportamento amplamente desorgani zado ou catatônico 5 Sintomas negativos embotamento afetivo alogia avolição 6 Disfunções sociais no trabalho eou no estudo denotando perdas nas habilidades interpessoais e produtivas Duração dos sintomas principais de 1 a 5 de pelo menos um mês e do quadro deficitário sintomas negativos déficit funcional etc por pelo menos seis meses Emil Kraepelin 18561926 Alterações da vontade perda do elã vital negativismo impulsividade etc Embotamento afetivo Alterações da atenção e da compreensão Transtorno do pensamento no sentido de associações frouxas Alucinações especialmente auditivas Sonorização do pensamento Vivências de influência sobre o pensamento Evolução deteriorante 83 dos casos no sentido de embotamento geral da personalidade Karl Jaspers 18831969 Idéias delirantes primárias nãoderiváveis ou compreensíveis psicologicamente Humor delirante precedendo o delírio Alucinações verdadeiras primárias Vivências de influência vivências do feito Ocorrência ou intuição delirante Analisando a vida total do paciente notase que ocorreu quebra na curva existencial os surtos fazem parte de um processo insidioso que transforma radicalmente a personalidade e a existência do doente CID10 Alteração das funções mais básicas que dão à pessoa senso de individualidade unicidade e de direção de si mesmo Eco inserção irradiação ou roubo do pensamento Delírios de influência controle ou passividade Vozes que comentam a ação Delírios persistentes culturalmente inapropriados Alucinações persistentes de qualquer modalidade sem claro conteúdo afetivo nãocatatímicas Interceptações ou bloqueios do pensamento Comportamento catatônico com flexibilidade cerácea negativismo mutismo etc Sintomas negativos empobrecimento afetivo autonegligência diminuição da fluência verbal etc Alteração significativa na qualidade global do comportamento pessoal perda de interesse retração social os sintomas devem estar presentes por pelo menos um mês Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 331 2 Retração social o paciente vai se isolando progressivamente do convívio social 3 Empobrecimento da linguagem e do pensamento alogia 4 Diminuição da fluência verbal 5 Diminuição da vontade avoli ção e hipopragmatismo ou seja dificuldade ou incapacidade de realizar ações tarefas trabalhos minimamente organizados que exijam o mínimo de iniciativa or ganização e monitorização com portamental e persistência 6 Negligência quanto a si mesmo que se revela pelo descuido consi go mesmo pela falta de higiene por desinteresse em relação à pró pria aparência própria saúde e vestimentas etc 7 Lentificação e empobrecimento psicomotor com restrição do re pertório da esfera gestual e motora O distanciamento e o embotamento afetivo assim como a retração social correspondem até certo ponto ao que Eugen Bleuler 18571939 denominou autismo do esquizofrênico Para Bleuler a síndrome autística da esquizofrenia in clui além de dificuldade ou incapacidade de estabelecer contato afetivo com outras pessoas e retração do convívio social inacessibilidade do mundo interno do pa ciente em casos extremos mutismo e com portamento negativista atitudes e com portamentos rígidos pensamento formal mente bizarro ou idiossincrático e perda de hierarquia em valores objetivos e am bições Parnas Bovet 1991 Síndrome positiva ou produtiva sintomas positivos Ao contrário dos sintomas negativos que se manifestam pelas ausências e pelos déficits comportamentais os sintomas di tos positivos são manifestações novas flo ridas e produtivas do processo esquizo frênico Os principais sintomas positivos das síndromes esquizofrênicas são 1 Alucinações ilusões ou pseudo alucinações auditivas mais fre qüentes visuais ou de outro tipo 2 Idéias delirantes de conteúdo paranóide autoreferente de in fluência ou de outra natureza 3 Comportamento bizarro atos impulsivos 4 Agitação psicomotora 5 Idéias bizarras não necessaria mente delirantes 6 Produções lingüísticas novas como neologismos e parafasias Síndrome desorganizada com predomínio de desorganização mental e comportamental Esta síndrome corresponde de alguma for ma ao subtipo classicamente denominado esquizofrenia hebefrênica Assim nas for mas desorganizadas de síndrome esquizo frênica temos 1 Pensamento progressivamente desorganizado de um leve afrou xamento das associações até a to tal desagregação e produção de um pensamento totalmente in compreensível 2 Comportamentos desorganiza dos e incompreensíveis particu larmente comportamentos sociais e sexuais inadequados agitação psicomotora vestimenta e aparên cia bizarras 3 Afeto inadequado ambivalente descompasso entre as esferas afe tivas ideativas e volitivas 4 Afeto pueril paciente reage global mente de forma infantil boboca Paulo Dalgalarrondo 332 TRANSTORNO DELIRANTE PARANÓIA E ESQUIZOFRENIA TARDIA PARAFRENIA Uma forma de psi cose bem conhecida dos clínicos é aque la que se caracteri za pelo surgimento e pelo desenvolvi mento de um delírio ou sistema deliran te com relativa pre servação da perso nalidade e do resto do psiquismo do in divíduo acometido A paranóia caracteri zase portanto por um delírio geralmente organizado e sistematizado às vezes com temática complexa que permanece como que encistado cristalizado em um do mínio da personalidade do doente sem comprometer todo o resto Ocorre em su jeitos com mais idade geralmente após os 40 anos e geralmente tem curso crônico e estável O termo moderno transtorno de lirante corresponde ao que Kraepelin de nominava paranóia que curiosamente no linguajar popular é usado como sinônimo de idéias de perseguição As parafrenias são formas de psicose esquizofreniforme de aparecimento tardio em que surgem delírios em geral acom panhados de alucinações mas nas quais semelhantemente à paranóia há relativa preservação da personalidade do doente Alguns autores consideram a parafrenia uma forma tardia de esquizofrenia surgin do comumente após os 45 ou 50 anos de idade Howard Almeida Levy 1994 PSICOSES BREVES REATIVAS OU PSICOGÊNICAS A psiquiatria clínica registra alguns casos de pacientes com quadros psicóticos esqui zofreniformes ou não de surgimento agu do com remissão rápida dias ou sema nas que não causam seqüelas no psiquismo do doente ou deterioração da personalidade Um porcentagem desses casos menos de 50 surge após traumas psíquicos mais ou menos intensos como um assalto perderse em uma floresta um acidente de trânsito ou de trabalho morte de parentes ou amigos queridos etc Nesses casos clinicamente predomi nam sintomas floridos como idéias deli rantes ou deliróides em geral paranóides alucinações visuais eou auditivas in tensa perplexidade confusão mental ansiedade acentua da e medos difusos Pode confundirse com transtorno de estresse póstrau mático ou com qua dros graves de his teria alguns deno minam a ocorrência de sintomas psicóticos na histeria de psi cose histérica Há uma excelente coletânea que apresenta a história o conceito e a descri ção clínica das psicoses esquizofrênicas em Cutting e Shepherd 1987 A paranóia caracte rizase portanto por um delírio geralmen te organizado e sis tematizado às vezes com temática com plexa que permane ce como que encis tado cristalizado em um domínio da personalidade do doente Nas psicoses rea tivas predominam sintomas floridos como idéias deliran tes ou deliróides em geral paranóides alucinações visuais eou auditivas inten sa perplexidade con fusão mental ansie dade acentuada e medos difusos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 333 Questões de revisão Cite e descreva os sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider Qual a sua importân cia clínica Descreva os três subtipos de esquizofrenia negativo positivo e desorganizado O que são o transtorno delirante paranóia e a psicose breve Paulo Dalgalarrondo 334 emergência um paciente em franca agita ção psicomotora trazido por policiais ou transeuntes sem que uma história pregres sa possa ser colhida Nesse sentido fazse necessária a rápida identificação de pos síveis sinais e sintomas indicativos de uma ou outra nosologia específica A seguir são apresentados os subtipos de síndromes de agitação psicomotora Agitação maníaca Nestes casos muitas vezes há intensa agitação psicomotora secundária a um marcante taquipsiquismo que domina o quadro O indivíduo apresentase logor réico inquieto com idéias de grandeza e perda das inibições sociais Pode apresen tarse arrogante e eventualmente irrita do e agressivo Agitação paranóide Aqui a agitação psicomotora é secundária a vivências paranóides como alucinações e idéias delirantes O paciente apresenta se muito desconfiado atento a tudo com o olhar assustado e fácies tensa pronto a Os dois principais tipos de síndromes psicomotoras são as síndromes de agita ção psicomotora e as síndromes de estupor e lentificação psicomotora SÍNDROMES DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA Os quadros de agitação psicomotora são muito comuns nos serviços de emergência e representam considerável dificuldade diagnóstica e terapêutica revisões em Tardiff 1988 Tesar 1993 Nessas síndro mes observamse acentuada aceleração da esfera motora aumento da excitabilidade e além disso o paciente anda de um lado para outro gesticula demonstrando inqui etação constante É comum estarem as sociados à agitação psicomotora sinto mas como logorréia insônia irritabilida de hostilidade e agressividade Qua dro 311 Não é incomum encontrar na sala de Não é incomum en contrar na sala de emergência um pa ciente em franca agi tação psicomotora trazido por policiais ou transeuntes sem que uma história pre gressa possa ser co lhida 31 Síndromes de agitação e de estupor e lentificação psicomotoras Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 335 se defender de supostas ameaças e possí veis agressões à sua pessoa Eventualmen te fica hostil e agressivo Agitação catatônica É uma agitação impulsiva com momentos inesperados de explosões agressivas e agi tação intensa Pode estar associada a idéias delirantes e alucinações mas em muitos casos revela apenas as profundas altera ções volitivas da esquizofrenia catatônica Agitação psicoorgânica no delirium Nestes casos verificase que o paciente além de agitado e irritado apresenta re baixamento do nível de consciência di ficuldade em com preender o ambien te desorientação temporoespacial pensamento confu so e perplexidade As agitações psi comotoras em qua dros psicoorgâni cos ocorrem com maior freqüência nas in toxicações por cocaína anfetamina atro pínicos corticóides alucinógenos etc nas síndromes de abstinência álcool ben zodiazepínicos barbitúricos etc e após trauma cranioencefálico Agitação nas demências Pacientes dementados doença de Alzheimer demência de Pick demência vascular etc freqüentemente apresentam quadros de agitação psicomotora às vezes intensos Essas condições podem estar associadas a episódios paranóides com muita descon fiança medos difusos sensação de que se está sendo roubado ou assaltado Tais epi sódios ocorrem associados a reduções tran sitórias do nível de consciência com piora das capacidades cognitivas já deteriora das e dificuldade de compreender os estí mulos ambientais Agitação nos quadros de retardo mental com transtornos de comportamento Segundo Bastos 1997 o paciente com deficiência mental desenvolve tempora riamente agitação psicomotora devido a dificuldades em compreender questões su tis e complexas relacionadas a normas e valores sociais Nessas situações vêse cons trangido sem saber lidar com as dificulda des desesperandose e entrando em esta do de agitação Às vezes chora grita faz birras foge de casa podendo mesmo apre sentarse heteroagressivo Agitação explosiva associada a transtornos da personalidade Pacientes com transtornos da personalida de do tipo explosivo borderline sociopá Na agitação psico orgânica o paciente além de agitado e ir ritado apresenta re baixamento do nível de consciência di ficuldade em com preender o ambiente e desorientação tem poroespacial Quadro 311 Algumas sugestões para a entrevista com paciente hostil ou agressivo Escolher para entrevistar o paciente ambiente seguro com possibilidade de evasão ou pedido de ajuda a outras pessoas O profissional não deve se arriscar pois pode ser seriamente agredido Lembrar que a atitude hostil do paciente é geralmente decorrente do transtorno quase nunca é culpa de quem o está entrevistando pela primeira vez na vida Com o paciente hostil e paranóide convém assegurarlhe que na situação de entrevista ele está protegido seguro Adotar atitude discreta tranqüila com simplicidade e serenidade Paulo Dalgalarrondo 336 tico tendem a rea gir a frustrações às vezes mínimas de forma explosiva e agressiva A agita ção surge repentina mente e desaparece quando o indivíduo obtém o que quer Alguns reagem de forma explosiva quando frustrados ou con trariados como um padrão comportamen tal repetitivo Tal padrão muitas vezes en contrase no ambiente familiar dessas pes soas onde a reação explosiva e agressiva transformouse em forma de comunicação e de obtenção do desejado Agitação histérica Como nota Bastos 1997 esta agitação é mais teatral demonstrativa escandalosa O indivíduo busca chamar a atenção mo bilizar as pessoas estar no centro do pal co As agitações histéricas surgem comu mente como forma de lidar com frustra ções e de obter coisas tendo portanto também um sentido comunicativo Agitação ansiosa Indivíduos em esta do de ansiedade in tensa de angústia profunda podem apresentarse consi deravelmente agita dos andando de um lado para outro es fregando as mãos roendo as unhas Mostramse muito irritados e podem reagir de forma hostil e agressiva De modo geral a ansiedade vem associada a todos os estados de agitação Nesse caso porém ela é o seu elemento central Também podem apresentar agita ção psicomotora pacientes com formas acentuadas de depressão ansiosa denomi nada depressão agitada nesses casos o risco de suicídio deve ser sempre consi derado Alterações da volição e homicídio Embora o homicídio seja um fenômeno social complexo ele tem certamente algu mas implicações psicopatológicas Cerca de um terço dos homicidas tem algum trans torno psiquiátrico Sims 1995 O homicí dio praticado no contexto de um estado mental gravemente alterado ou intimamen te relacionado ao transtorno mental do homicida é denominado homicídio pato lógico Tal forma de homicídio é mais pra ticada por mulheres e ocorre com bastante freqüência no contexto de quadro depres sivo grave sendo as vítimas crianças ge ralmente filhos das homicidas Em depres sões delirantes pode ocorrer o chamado homicídio piedoso no qual o homicida mata o filho para livrálo do enorme sofri mento que acredita que este padecerá ao longo de sua vida Homicídios patológicos praticados por homens geralmente se asso ciam ao diagnóstico de esquizofrenia e ocorrem no contexto de intensa atividade delirante paranóide o indivíduo pratica um ataque homicida sobre o suposto perse guidor Freqüentemente o homicida está al coolizado no momento do crime na Escó cia no caso de 58 dos homens e de 30 das mulheres Sims 1995 Embora ain da seja questão po lêmica intoxicação com substâncias co mo maconha cocaí na anfetaminas alu cinógenos barbitú Indivíduos em estado de ansiedade inten sa de angústia pro funda podem apre sentarse considera velmente agitados andando de um lado para outro esfregan do as mãos roendo as unhas Pacientes com trans tornos da personali dade do tipo explo sivo borderline so ciopático tendem a reagir a frustrações às vezes mínimas de forma explosiva e agressiva Freqüentemente o homicida está alcoo lizado no momento do crime Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 337 ricos etc tem sido associada à atividade criminosa Não são infreqüentes os diag nósticos de transtornos da personalidade sociopática borderline etc e deficiência mental borderline ou leve entre os homi cidas SÍNDROMES DE ESTUPOR E LENTIFICAÇÃO PSICOMOTORA As síndromes de estupor e lentificação psicomotora incluem quadros de diferen tes etiologias com retardo psicomotor em graus variáveis sintomas catatônicos e di ferentes formas de estupor revisão em Berrios 1981 De modo geral a síndrome do es tupor caracterizase pela recusa absoluta ou incapacidade do indivíduo de respon der reagir ou comportarse de acordo com as solicitações do ambiente Comumente o indivíduo em estu por está em mutis mo não se comuni ca verbalmente restringese à sua cama ou a uma ca deira não interage com as pessoas por meio da mímica do olhar ou de gestos recusase a alimen tarse apresentan dose no mais das vezes com hipertonia generalizada os músculos estão tensos resistindo à mobi lização passiva O estupor é um estado involuntário o indivíduo não se compor ta assim por birra ou para obter algo O indivíduo está como que congelado psi quicamente não podendo reagir aos diver sos estímulos ambientais O estado de es tupor denota uma profunda alteração da esfera volitiva Existem quatro subtipos de estu por relacionados a quadros nosológicos específicos ou distintos mecanismos pro dutores Estupor catatônico esquizofrênico No estupor catatônico há além do estado de estupor mutismo imobilidade rigidez hipertônica sintomas típicos como flexi bilidade cerácea indivíduo permanece na posição em que é colocado fenômenos em eco ecolalia ecopraxia ecomimia negativismo passivo ou ativo e eventual mente repentes abruptos de agitação e ex plosões agressivas furor catatônico Estupor depressivo Neste caso temse um quadro de estupor secundário a um estado depressivo muito intenso O indivíduo além de estar em mutismo imóvel sem se alimentar pode apresentar fácies triste e desanimada Mui tas vezes é difícil saber o estado afetivo do paciente durante o episódio de estupor Apenas pela história da doença ou retros pectivamente após o indivíduo sair do qua dro de mutismo é que se tem acesso ao seu verdadeiro estado mental Estupor psicogênico histérico traumático de choque psicológico etc Neste caso observase um quadro de ins talação geralmente agudo com freqüên cia após trauma psíquico ou evento vital de importante significado para o indivíduo O paciente encontrase em mutismo e es tado de choque emocional O estupor psi cogênico pode ser revertido pelo uso de benzodiazepínicos ou pela indução hipnó tica que neste caso tem também função diagnóstica Além disso pode assemelhar se ao estupor catatônico ou depressivo o Comumente o indiví duo em estupor está em mutismo não se comunica verbalmen te restringese à sua cama ou a uma ca deira não interage com as pessoas por meio da mímica do olhar ou de gestos e recusase a alimen tarse Paulo Dalgalarrondo 338 que às vezes torna difícil o diagnóstico diferencial Estupor orgânico Decorre de um grande número de distúr bios neurológicos ou sistêmicos metabó licos eletrolíticos endócrinos neoplásicos inflamatórios etc que afetam o cérebro de forma grave e geralmente difusa No estupor orgânico temse com freqüência alteração do nível de consciência com so nolência déficit de atenção e flutuação temporal Verificamse além disso refle xos neurológicos primitivos indicativos de encefalopatia como o grasping o snout e reflexo palmomentual Pode haver hipo tonia generalizada em vez de hipertonia que é o estado mais comum no estupor O eletrencefalograma pode revelar lentifica ção global Questões de revisão Cite e descreva as várias síndromes de agitação psicomotora Comente os possíveis aspectos psicopatológicos do homicídio Defina e descreva a síndrome de estupor e lentificação psicomotora Descreva os subtipos de estupor catatônico depressivo psicogênico e orgânico Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 339 mediador da primeira relação in terpessoal a relação mãebebê A incorporação oral pode represen tar simbolicamente diversas coisas o amor a destruição a conserva ção no interior do Eu e a apro priação das qualidades do objeto amado etc Por exemplo alimen tar seu filho para a mãe é muito mais que uma tarefa fisiológica tem valor emocional especial po dendo exprimir afeto aplacamento de sentimentos de culpa ou tenta tiva de dar amor que às vezes ela se sente incapaz de dar de ou tra forma A conduta alimentar é motivada cons cientemente pelas sensações básicas de fome sede e saciedade Essas são geradas controladas e monitoradas por diversas áreas do organismo o hipotálamo centro da saciedade e várias estruturas límbicas e corticais O COMPORTAMENTO ALIMENTAR O comportamento alimentar apesar de sua aparente banalidade na vida cotidia na é um fenômeno humano complexo e de importância central Segundo Bernard e Trouvé 1976 o comportamento ali mentar inclui algumas dimensões comple mentares Dimensão fisiológiconutritiva Relacionase a aspectos metabóli cos endócrinos e neuronais que regulam a demanda e a satisfação das necessidades nutricionais Dimensão psicodinâmica e afe tiva Aqui a fome e a alimenta ção vinculamse à satisfação e ao prazer oral O prazer alimentar oral tem segundo a psicanálise uma conotação nitidamente libi dinal Dimensão relacional No desen volvimento da criança a boca é o 32 Síndromes relacionadas ao consumo de alimentos Paulo Dalgalarrondo 340 Transtornos da alimentação Anorexia nervosa A anorexia nervosa caracterizase pela per da de peso autoinduzida por abstenção de alimentos que engordam ou por com portamentos como vômitos eou purgação autoinduzidos exercício excessivo e uso de anorexígenos eou diuréticos Fichter 2005 Wilson Shafran 2005 Há uma bus ca implacável de magreza e o medo intenso e mórbido de parecer ou ficar gordao Nunes Abuchaim 1995 Quando a per da de peso é excessiva ocorrem alterações endócrinas amenorréia hipercortisolemia elevação do hormônio do crescimento e secreção anormal de insulina metabóli cas e eletrolíticas em conseqüência do gra ve estado nutricional OMS 1993 Carac teristicamente o peso corporal é manti do em pelo menos 15 abaixo do es perado Do ponto de vista psicopatológico o que é característico da anorexia nervosa é a distorção da imagem corporal apesar de muito emagrecida a paciente perce bese gorda sente que algumas partes de seu corpo como o abdome as coxas e as nádegas estão muito gordas O pavor de engordar persiste como uma idéia perma nente mesmo estando a paciente com o seu peso bem abaixo do normal Não é incomum que a anorética apre sente episódios de bulimia comer compul sivo seguido de vômitos eou purgação Ocorre mais comumente em garotas ado lescentes e mulheres jovens mais de 90 dos casos ocorrem no sexo feminino Mui tos casos iniciamse com dietas aparente mente inocentes e evoluem para graves quadros anoréticos Parece haver pre valência bem maior em sociedades indus trializadas ocidentais nas quais especial mente em relação às mulheres ser atraen te está ligado à magreza Outro mecanis mo envolvido parece ser a tentativa de con trolar os conflitos na área da sexualidade relacionamento com os pais etc por meio do controle do peso e da imagem corporal A mortalidade é variável em torno de 5 devido a complicações cardiovasculares hidroeletrolíticas metabólicas e endocri nológicas Atualmente reconhecemse dois sub tipos de anorexia nervosa Keel Fichter Quadflieg 2004 o restritivo no qual a paciente tornase e permanece anorética pela restrição de alimentos podendo apre sentar ou não sintomas obsessivocompul sivos e o purgativo no qual além de evi tar ingerir alimentos calóricos a paciente tem comportamentos ativos de perda de calorias tais como vômitos autoinduzidos exercícios excessivos e uso de laxantes Bulimia nervosa A bulimia nervosa BN caracterizase por preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida sucumbindo a paciente a repetidos episódios de hi perfagia ataques à geladeira a uma sor veteria etc Carac terizase ainda por preocupação exces siva com controle de peso corporal levan do a paciente a to mar medidas extre mas como vômitos purgação enemas e diuréticos a fim de mitigar os efeitos do aumento de peso pela ingestão de alimentos Mehler 2003 Os indivíduos com bulimia estão ge ralmente dentro da faixa de peso normal embora alguns possam apresentar o peso levemente acima ou abaixo dessa faixa O Na anorexia nervosa há uma busca impla cável de magreza e o medo intenso e mór bido de parecer ou fi car gordao A paciente bulímica toma medidas extre mas como vômitos purgação enemas e diuréticos a fim de mitigar os efeitos do aumento de peso pe la ingestão de ali mentos Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 341 comportamento purgativo pode produzir alterações hidroeletrolíticas hipocalemia hiponatremia e hipocloremia A perda de ácido gástrico por meio dos vômitos pode ocasionar alcalose metabólica e a freqüen te indução de diarréia pelo abuso de la xantes pode causar acidose metabólica O vômito recorrente pode acarretar perda sig nificativa e permanente do esmalte den tário Da mesma forma que a anorexia nervosa a bulimia ocorre em 90 dos ca sos entre as mulheres começando no fi nal da adolescência ou no início da idade adulta Os indivíduos com bulimia nervosa tipicamente se en vergonham de seus problemas alimen tares e procuram ocultar seus sinto mas Há um senti mento de falta de controle O comer compulsivo binge eating é um quadro próximo ao da bulimia mas dela se dife rencia pela ausência de vômitos e purga ções autoinduzidas e por marcante senti mento de culpa ou desconforto após haver comido uma quantidade muito exagerada de alimentos em curto período de tempo Como a bulimia é um comportamen to socialmente condenável as pacientes costumam negar e esconder os sintomas Para identificar pacientes com tal transtor no usase a técnica do exagero pergun tando por exemplo Quantas vezes por dia você come demais e vomita depois Qua tro ou cinco vezes Oito ou dez vezes Res posta Que é isso Só uma ou duas vezes por dia Obesidade A obesidade é uma condição complexa determinada por fatores genéticos desen volvimento psicológico família e cultura É mais freqüente em indivíduos de baixo nível socioeconômico mulheres socieda Quadro 321 Níveis de obesidade segundo o índice de massa corporal e a porcentagem do peso esperado de peso Índice de massa Tipo de transtorno esperado corporalkgm2 Anorexia nervosa 15 175 Magreza 10 19 Normal 19 a 25 Sobrepeso 10 26 a 30 Obesidade leve 20 31 a 35 Obesidade moderada 36 a 40 Obesidade mórbida 40 O índice de massa corporal como apresentado aqui não se aplica a crianças e adolescentes Os indivíduos com bulimia nervosa ti picamente se en vergonham de seus problemas alimenta res e procuram ocul tar seus sintomas Há um sentimento de falta de controle Paulo Dalgalarrondo 342 des industrializadas e urbanas e culturas nas quais a atividade física não é predominante Wadden 1995 Tem havido um aumento da ordem de 30 no número de indivíduos obesos tanto em países desenvolvidos como em subdesenvolvidos Calculase que cerca de 4 a 8 da verba destinada à saúde é gasta com proble mas gerados ou as sociados direta ou indiretamente pela com a obesidade Segundo Halpern 1998 a obesidade tem grande importân cia médica pois associase a taxas eleva das de Morbidade Por exemplo diabete melito tipo 2 dificuldade no con trole da hipertensão aumento de triglicérides e colesterol apnéia do sono hiperandrogenismo irregu laridades menstruais e infertilidade na mulher e diminuição dos níveis de testosterona nos homens pro blemas ortopédicos e dermatoló gicos etc Mortalidade Ocorre por distúr bios cardiovasculares respiratórios e endócrinos assim como pelo ris co aumentado de tumores de ma ma útero ovário próstata intes tino grosso e vias biliares Um dos pontos fundamentais da obe sidade é a disfunção dos mecanismos de saciedade no obeso De modo geral o obe so não come predominantemente de for ma precipitada ou voraz ele come de for ma contínua enquanto houver comida dis ponível ele não é capaz de parar de co mer O obeso é muito sensível a assuntos alimentares e preocupado com a comida com os diferentes sabores dos alimentos com a sua disponibilidade e a sua aparên cia etc PERFIL E PROBLEMAS EMOCIONAIS DO OBESO Embora haja muita controvérsia sobre se há de fato um perfil constante de perso nalidade no obeso classicamente ele foi descrito do ponto de vista emocional como imaturo e muito sensível à frus tração Seria um indivíduo que recorre à comida como forma de compensação do afeto de que carece e que sente que nun ca o recebe de forma adequada Também se descreve o obeso como alguém que tem sexualidade fortemente reprimida ou que utiliza a obesidade como defesa contra os impulsos sexuais Outro aspecto re cairia na utilização da obesidade como de fesa contra a depressão alguns obesos ao contrário do esperado ficam deprimi dos após emagrecerem como busca má gica de força e potência ou como forma de distanciarse dos outros Deve ser en tretanto enfatizado que tais mecanismos embora encontrados em alguns indivíduos obesos não podem ser generalizados Pessoas obesas comem em excesso quando se sentem mal emocionalmente mas indivíduos nãoobesos também o fa zem Não é raro o fenômeno de obesos emagrecerem muito quando se apaixonam e encontram um parceiro amado voltan do a engordar quando o perdem De modo geral os obesos moderados e graves têm a autoestima muito baixa sentem seus cor pos feios e repugnantes e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e rejeição Calculase que cer ca de 4 a 8 da ver ba destinada à saú de é gasta com pro blemas gerados ou associados direta ou indiretamente pela com a obesidade Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 343 Um ponto relevante é que os obesos têm dificuldade em diferenciar a fome de sensações desagradáveis desconforto an siedade e disforias de modo geral Todo malestar logo é fal samente percebido como fome Questões de revisão Cite as três dimensões do comportamento alimentar Defina anorexia nervosa seus principais aspectos psicopatológicos e os dois subtipos clínicos Descreva a bulimia nervosa e o comer compulsivo Qual é a dificuldade dos obesos em relação a fome e sensações desagradáveis Um ponto relevante é que os obesos têm dificuldade em dife renciar a fome de sensações desagra dáveis desconforto ansiedade e disforias de modo geral Todo malestar logo é fal samente percebido como fome Paulo Dalgalarrondo 344 As teorias sobre adicção ou depen dência de substâncias psicoativas versam a respeito desde possíveis mecanismos neurobiológicos teorias de comportamento aprendido e mecanismos de memória até teorias psicodinâmicas psicossociais so ciológicas e antropológicas Camí Farré 2003 A intoxicação é definida como uma síndrome reversível específica alterações comportamentais ou mentais como preju ízo do nível de consciência e outras altera ções cognitivas beligerância agressividade eou humor instável causada por substân cia psicoativa recentemente ingerida O abuso de substâncias psicoativas ocorre quando há uso re corrente ou contí nuo de uma subs tância psicoativa uso este que é lesi vo ou maladapta tivo levando a pre juízos ou sofrimen to clinicamente sig nificativos Tal uso produz prejuízos ao su jeito em sua vida familiar no trabalho ou na escola ausência ao trabalho fracasso Os quadros de intoxicação abuso e depen dência de álcool e outras substâncias psi coativas caracterizamse por uma forma particular de relação entre os seres huma nos e as substâncias químicas que apresen tam ação definida sobre o sistema nervoso central SNC e conseqüentemente sobre o psiquismo Meyer 1996 Camí Farré 2003 Uma substância psicoativa é qual quer substância química que quando ingerida modifica uma ou várias fun ções do SNC pro duzindo efeitos psí quicos e comporta mentais São subs tâncias psicoativas álcool maconha cocaína café chá diazepam nicotina heroína etc As substâncias psicoativas pro duzem de modo geral uma sensação de prazer ou excitação cuja correspondên cia cerebral está vinculada às chamadas áreas de recompensa do cérebro como o nucleus accumbens a área tegumentar e o locus ceruleus Sadock Sadock 2007 O abuso de subs tâncias psicoativas ocorre quando há uso recorrente ou contí nuo de uma substân cia psicoativa e esse uso leva a prejuízos ou sofrimento Uma substância psi coativa é qualquer substância química que quando inge rida modifica uma ou várias funções do SNC produzindo efei tos psíquicos e com portamentais 33 Síndromes relacionadas a substâncias psicoativas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 345 escolar brigas familiares etc Também ocorre de forma recorrente em situações nas quais há perigo para a integridade físi ca do sujeito dirigir veículos ter ativida de sexual com desconhecido operar má quinas etc e pode implicar problemas legais Sadock Sadock 2007 O conceito de uso nocivo de uma substância psicoa tiva é mais restrito que o de abuso Refere se a um padrão de uso que causa dano à saúde física esofagite ou hepatite alcoóli ca bronquite por tabagismo ou mental depressão associada a pesado consumo de álcool OMS 1993 Fissura cor respondente ao cra ving em inglês é o termo que se dá ao desejo intenso de usar uma substân cia Essa palavra fissura era utili zada apenas pelos usuários de substâncias mas atualmente foi incorporada pela terminologia técnica Com o termo binge descrevemse os epi sódios de uso intenso e compulsivo de uma substância Ribeiro Andrade 2007 A tolerância referese à diminuição do efeito de uma substância após repetidas administrações O organismo passa a ne cessitar de quantidades cada vez maiores da substância para que se obtenha o mes mo nível inicial de seu efeito As substân cias que produzem tolerância tendem a gerar mais dependência física entretanto há substâncias químicas que produzem rá pida tolerância como o LSD mas que não ocasionam dependência física significativa A síndrome de abstinência é o con junto de sinais e sintomas que ocorrem ho ras ou dias após o indivíduo cessar ou redu zir a ingestão da substância que vinha sen do consumida geralmente de forma pesa da e contínua APA 2002 Para cada subs tância ou grupo de substâncias há diferen tes sinais e sintomas de abstinência no en tanto observamse com certa freqüência os seguintes sintomas gerais de abstinên cia ansiedade inquietação náuseas tre mor sudorese podendo nos casos muito graves ocorrer convulsões coma e morte A dependência a substâncias psicoa tivas é definida como um padrão mal adaptativo de uso de substâncias em que há repercussões psicológicas físicas e so ciais que resultam da interação entre o ser humano e uma substância psicoativa Além de tais repercussões a dependência inclui fenômenos como a tolerância sintomas de abstinência uso contínuo ou muito fre qüente de quantidades significativas da substância geralmente maiores que as pre tendidas pelo sujei to Há na depen dência um grande envolvimento do sujeito com a subs tância ele gasta muito tempo e in teresse afetivo em atividades que im plicam a obtenção ou o consumo da substância Tipicamente o sujeito estreita seu repertório de interesses abandonan do outras atividades sociais pessoais e ocupacionais que não envolvam o consu mo Finalmente na dependência embora o indivíduo possa ter consciência mesmo que apenas parcial dos problemas físicos psicológicos e sociais que a substância pro duz em sua vida o uso permanece contí nuo APA 2002 A dependência física é um estado de adaptação do corpo manifestado por dis túrbios físicos quando o uso da substância é interrompido Um dos indicativos da de pendência física é a ocorrência de tolerân cia e a síndrome de abstinência que surge quando o dependente fica sem usar a subs tância A dependência comportamental Fissura correspon dente ao craving em inglês é o termo que se dá ao desejo in tenso de usar uma substância E binge é o episódio de uso in tenso e compulsivo Há na dependência um grande envolvi mento do sujeito com a substância ele gas ta muito tempo e in teresse afetivo em atividades que impli cam a obtenção ou o consumo da subs tância Paulo Dalgalarrondo 346 ou psíquica muitas vezes chamada de habituação constitui uma compulsão ao uso da substância buscando o indivíduo a obtenção de prazer ou a diminuição de des conforto Quando o indivíduo não obtém a substância experimenta ansiedade des conforto geral raiva insônia etc Atual mente a distinção rígida entre dependên cia física e comportamental é cada vez mais criticada como excessivamente artificial Sadock Sadock 2007 INÍCIO E DESENVOLVIMENTO DO ABUSO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS Não há uma razão única que explique para todas as pessoas por que se passa a abusar de substâncias Dawes et al 2000 En tretanto para muitos adolescentes verifi case que o início do abuso de substâncias está relacionado aos seguintes fatores cu riosidade excitação por estar fazendo algo ilegal secreto convivência e pressão de pares ou companheiros que já fazem uso da substância aceitação do grupo sensa ção de fazer parte de uma subcultura ex pressão de hostilidade e independência em relação aos pais e aos professores para re duzir sensações desagradáveis tensão an siedade solidão tristeza sensação de im potência etc Desenvolvimento da dependência de substâncias psicoativas Quando a dependência de substância co meça a se desenvolver é comum princi palmente para aquelas que envolvem o me canismo de tolerância que o indivíduo au mente as doses e a freqüência das tomadas A maioria dos dependentes aumenta a dose da substância até chegar a um plateau Com freqüência há períodos de aumento e de diminuição assim como de abstinências e recaídas Com o desenvolvimento da depen dência ocorre principalmente para as substâncias ilegais aumento da preocupa ção e de atitudes que visam a sua aquisi ção Vai se intensificando uma redução dos interesses do indivíduo por questões não relacionadas à substância redução do re pertório passando o sujeito a dedicar todo o seu tempo e sua energia para localizála adquirila e consumila Essa obsessão pela substância o leva a negli genciar outros aspectos de sua vida e a desinteressarse por assuntos e pessoas que antes lhe despertavam atenção e interesse Frances Franklin 1989 A diminuição da autoestima é um ponto importante da síndrome de depen dência de substân cias psicoativas Ela ocorre associada com redução dos inte resses deterioração dos cuidados con sigo mesmo perda de vínculos sociais que não relaciona dos à substância e envolvimento com ati vidades criminosas para obtêla Essa di minuição da autoestima relacionase tam bém com perda do autorespeito senti mentos de vazio e de solidão e depressão Alguns dependentes tornamse desnutri dos descuidamse do vestuário da higie ne e dos dentes e têm vida sexual promís cua que é um fator importante para a con taminação por doenças como a AIDS e a sífilis Assim como o envolvimento com a substância acaba por tornarse compulsó rio o processo de recuperação implica en volverse afetivamente em outras ativida des e desenvolver relações afetivas com pessoas significativas reconquistando as sim a autoestima Alverson Alverson Drahe 2000 A diminuição da au toestima é um pon to importante da sín drome de dependên cia de substâncias psicoativas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 347 De particular interesse à psicopa tologia é a diferen ciação entre as psi coses tóxicas as psi coses induzidas por substâncias e as psi coses funcionais es quizofrenias psico ses afetivas etc desencadeadas por substâncias Deno minamse psicoses tóxicas aqueles qua dros psicóticos causados diretamente pela ação da substância sobre o cérebro São quadros de curta duração horas ou no má ximo dias que remitem à medida que a substância desaparece do sistema nervo so Esses quadros geralmente incluem re baixamento do nível de consciência con fusão mental ilusões e alucinações visuais com menos freqüência auditivas medo e perplexidade As substâncias que com mais freqüência produzem esses quadros tóxicos são os alucinógenos LSD psilo bicina etc e as anfetaminas A cocaína e a maconha em altas doses também po dem eventualmente ocasionar psicoses tóxicas As psicoses induzidas por substân cias duram dias ou no máximo semanas Ocorrem geralmente após períodos de uso intenso Podem se manifestar como qua dros paranóides quadros maniatimorfos esquizofrenimorfos ou polimorfos São nor malmente causadas por cocaína pó inala do ou injetado ou o crack fumado anfe tamínicos alucinógenos e mais raramen te maconha A diferenciação em relação às psico ses funcionais desencadeadas pelo abu so de substâncias pode ser difícil justifi cando a psicose funcional esquizofrenia psicose afetiva etc a duração mais pro longada do quadro psicótico mais de um mês a ocorrência no futuro de episódios psicóticos indepen dentes da exposição à substância e no caso da esquizofre nia a presença de sintomas residuais deficitários retrai mento social dis tanciamento afetivo ou afeto incongru ente hipopragma tismo etc mesmo meses depois de pas sado o quadro psicótico agudo Nas últimas décadas uma série de estudos tem indicado relação consistente entre o uso de maconha em adolescentes e o maior risco de desen volver psicoses funcionais como a esquizo frenia Arseneault Cannon Poulton 2002 Thirthalli Benegal 2006 Além disso o uso contínuo de maconha em adultos tem sido associado de forma também consis tente a prejuízos cognitivos como dificul dades de memória atenção e aprendizado Solowij Stephens Roffman 2002 Pope 2002 ALCOOLISMO OU SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL Bebidas alcoólicas têm sido utilizadas pe los seres humanos desde o início da histó ria Room Babor Rehm 2005 O abuso e a dependência de álcool que ganhou pro porções epidêmicas nos últimos séculos têm algumas particularidades relevantes dignas de serem aqui discutidas O álcool é uma substância que produz ao longo dos anos significativa tolerância e dependên cia física O abuso do álcool caracterizase por um padrão pa tológico de ingestão repetitiva de bebi das alcoólicas pa drão mais qualitati vo que quantitativo O álcool é uma subs tância que produz ao longo dos anos sig nificativa tolerância e dependência física De particular interes se à psicopatologia é a diferenciação entre as psicoses tóxicas as psicoses induzi das por substâncias e as psicoses funcio nais esquizofrenias psicoses afetivas etc desencadeadas por substâncias Nas últimas déca das uma série de estudos tem indica do relação consis tente entre o uso de maconha em adoles centes e o maior ris co de desenvolver psicoses funcionais como a esquizofrenia Paulo Dalgalarrondo 348 ocorrendo repercussões sobre a saúde físi ca sobre o bemestar psicológico e sobre o funcionamento familiar e profissional Ra mos Bertolote 1997 Já a síndrome de dependência de álcool SDA é definida como um estado psíquico e físico resultante da ingestão repetitiva de álcool incluindo a compulsão para ingerir bebidas alcoólicas de modo contínuo ou periódico havendo a perda do controle O fenômeno de tolerância geralmente está presente Os aspectos ca racterísticos da SDA são 1 Empobrecimento do repertório O padrão de ingestão de álcool é cada vez mais estereotipado e repetitivo 2 Relevância da bebida O indiví duo não obtém gratificação de ou tras fontes apenas do álcool 3 Aumento da tolerância ao ál cool A tolerância é cada vez maior podendo diminuir nas fa ses terminais do alcoolismo 4 Sintomas repetitivos de absti nência O indivíduo vai acrescen tando ao seu curriculum os vários episódios de abstinência ao álcool ou mesmo de delirium tremens 5 Esquiva ou busca de alívio para os sintomas de abstinência O indivíduo passa a apresentar o comportamento de beber logo pe la manhã para aliviar o desconfor to de uma abstinência incipiente 6 Compulsão para beber É enten dida como sinônimo de perda do controle Para Jellinek 1960 era o elemento central do alcoolismo 7 Reinstalação mais rápida da to lerância após a abstinência O fe nômeno de tolerância que ini cialmente demora anos para se instalar pode reinstalarse com muita rapidez em alcoolistas após meses de abstinência 8 Negação O alcoolista crônico embora muitas vezes já se apre sente gravemente comprometido pelo uso regular do álcool tanto do ponto de vista físico como psicossocial nega terminantemen te que o álcool seja um problema em sua vida que abusa do álcool que não consegue parar de beber que é dependente e que perdeu o controle sobre o seu padrão de ingesta Duffy 1995 Para Sonenreich 1971 o alcoolismo deve ser definido como a perda da liber dade de escolher entre beber e não beber assim como com quem e onde beber Há certa con cordância de que o alcoolismo deva ser diagnosticado com base em três dimen sões 1 Dimensão física Verificamse aqui as alterações de saúde física decorrentes do uso repetitivo do álcool produzindo por exemplo gastrite esofagite hepatite pan creatite cirrose neuropatia peri férica síndrome de abstinência ao álcool delirium tremens síndrome de WernickeKorsakoff alterações cognitivas e demência alcoólica etc 2 Dimensão psicológica Irritabi lidade ansiedade depressão agressividade insônia perda de autoestima etc 3 Dimensão social Problemas no relacionamento matrimonial e fa miliar dificuldades no trabalho e nos estudos faltas acidentes de semprego etc acidentes de trân sito problemas legais desmorali O alcoolismo deve ser definido como a per da da liberdade de es colher entre beber e não beber assim co mo com quem e onde beber Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 349 zação perda de crítica e julgamen to moral isolamento social etc Alguns quadros psicopatológicos ca racterísticos ocor rem em associação com a SDA Dignos de nota são o delirium tremens a aluci nose alcoólica o delírio de ciúmes dos alcoolistas e a embriagues patológica O delirium tremens é uma forma gra ve de síndrome de abstinência ao álcool em que ocorrem além dos sintomas clás sicos do delirium rebaixamento do nível de consciência confusão mental desorien tação temporoespacial etc intensas ma nifestações autonômicas como tremores febre sudorese profusa etc ilusões e alu cinações visuais e táteis marcantes princi palmente com insetos e pequenos animais zoopsias A alucinose alcoólica pode ocorrer durante a síndrome de abstinência mas é mais comum em períodos independentes dela estando o indivíduo sóbrio com o O delirium tremens é uma forma grave de síndrome de absti nência ao álcool Quadro 331 Itens a serem avaliados na história de pacientes com abuso eou dependência de substâncias Abordagem inicial do paciente com dependência ou abuso Podese usar a técnica do exagero na pergunta a fim de facilitar uma resposta correta Quanto o senhor bebe de destilado cachaça whisky por dia Chega a uma garrafa Uma garrafa e meia Resposta Não O que é isso É só meia garrafa por dia só nos fins de semana chega a uma inteira Problemas atuais Queixa principal e história do problema atual Sinais e sintomas psiquiátricos atuais Sinais e sintomas médicos atuais Revisão de sintomas relacionados ao abuso de substâncias psicoativas para todos os tipos de substâncias que o indivíduo já utilizou Datas da primeira vez que usou do uso regular do uso pesado do maior período de sobriedade Em relação às substâncias que o paciente vem utilizando ultimamente averiguar quantidade freqüência vias de administração padrão de uso circunstância de uso reações ao uso Fatores de risco e de contenção para o consumo como precipitantes emocionais Histórico História médica história de uso de medicamentos Testagem para HIV e sífilis História de tratamentos passados para abuso e dependência de substâncias respostas aos tratamentos História familiar incluindo a história de abuso de substâncias História psiquiátrica e história de vida Avaliação psicológica psicossocial e sociocultural Avaliação do padrão de relações interpessoais e da dinâmica familiar Avaliação da rede de contatos sociais do subgrupo cultural ao qual o paciente pertence valores ethos do grupo etc História legal brigas roubos problemas com a polícia processos prisões crimes cometidos etc Paulo Dalgalarrondo 350 sensório claro ou alcoolizado Caracteriza se por alucinações audioverbais de vozes que tipicamente falam do paciente na ter ceira pessoa O João é mesmo um sem vergonha um frouxo etc ou falam com ele humilhandoo desprezandoo O al coolista pode ou não ter crítica de tal ex periência A alucinose alcoólica pode du rar apenas horas ou dias mas também po de persistir por meses e até algum tempo mesmo após o paciente haver parado de beber O delírio de ciúmes dos alcoolistas é também bastante típico Em geral o indi víduo passa a acreditar plenamente no fato de que sua esposa ou companheira o trai de modo vil com muitos homens com seu melhor amigo com toda a vizinhança etc Sentese profundamente humilhado com tal traição Muitas vezes esse delírio se insere em uma dinâmica social e conjugal particular O paciente já dependente do álcool há meses ou anos perdeu seu inte resse afetivo e sexual pela esposa afinal sua paixão é o álcool também pode apresentar dificuldades para a ereção neuropatia alcoólica é hostilizado pela esposa pois com freqüência a agride ver bal ou fisicamente perdeu seu emprego está desmoralizado diante dos filhos e dos amigos Nesse contexto portanto o delí rio de ciúmes ganha um sentido psicológi co pelo menos em parte compreensível Não é raro que tal delírio termine com o homicídio da mulher eou com o suicídio do alcoolista A embriaguez patológica intoxica ção idiossincrática mania à potu embo ra descrita há muito tempo desperta con trovérsias conceituais e não é aceita por todos A compreensão de seus possíveis me canismos também é ainda precária Carac terizase por uma resposta paradoxal in tensa à ingestão de pequena quantida de de álcool O paciente tornase muito excitado violento às vezes paranóide e mesmo homicida fúria alcoólica Tal agitação surge de forma inexplicável dura várias horas é seguida de exaustão e termi na comumente com sono profundo e am nésia posterior em relação ao evento O quadro costuma ocorrer entre indivíduos que revelam pouca capacidade para lidar com seus impulsos agressivos em pacien tes alcoolistas e epilépticos simultaneamen te e presumese em indivíduos propensos a episódios de hipoglicemia que favore ceriam uma resposta agitada e agressiva Há uma ten dência nas últimas décadas a expan dirse a noção de de pendência química para outras depen dências como jogo sexo compras in ternet etc Infeliz mente não há espa ço aqui para serem abordadas essas outras formas de dependência ver Razzouk 1998 Silveira Vieira Palomo 2000 Tavares 2000 Há uma tendência nas últimas décadas a expandirse a no ção de dependência química para outras dependências como jogo sexo compras internet etc Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 351 Questões de revisão Descreva e diferencie intoxicação abuso fissura binge tolerância síndrome de abstinência e dependência O que leva alguns adolescentes a abusar de substâncias Descreva o desenvolvimento da dependência de substâncias Defina psicoses tóxicas psicoses induzidas e psicoses funcionais desencadeadas por substâncias Descreva as características da síndrome de dependência de álcool Defina e descreva delirium tremens alucinose alcoólica delírio de ciúmes dos alcoolistas e embriaguez patológica Paulo Dalgalarrondo 352 te implicada na vida sexual Por fim a di mensão sociocultural se refere aos padrões de desejos comportamentos e fantasias se xuais criados e sancionados historicamen te pelas diversas sociedades e grupos so ciais Gregersen 1983 Entretanto há uma tendência a se considerar as ori gens biológicas psi cológicas e sociocul turais do impulso e da resposta sexual como separações ar tificiais Todas essas dimensões são de fato inseparáveis e ocorrem de forma A SEXUALIDADE HUMANA A sexualidade desejo fundamental do ser ocupa um lugar central em nossa condição existencial Ela compreende três dimensões básicas uma biológica uma psicológica e outra cultural Basson 2006 A dimensão biológica corresponde ao impulso sexual Federman 2006 deter minado por processos fisiológicos cerebrais principalmente o córtex do cíngulo a área septal o hipotálamo o hipocampo e a amígdala e hormonais sobretudo a testos terona a vasopressina e a oxitocina e o neurotransmissor dopamina A dimensão psicológica diz respeito aos desejos eróti cos subjetivos e à vida afetiva intimamen Há uma tendência a se considerar as ori gens biológicas psi cológicas e socio culturais do impulso e da resposta sexual como separações ar tificiais Todas essas dimensões são de fato inseparáveis 34 Síndromes relacionadas à sexualidade O que será que me dá Que me queima por dentro será que me dá Que me perturba o sono será que me dá Que todos os tremores me vem agitar Que todos os ardores me vem atiçar Que todos os suores me vem encharcar Que todos os meus nervos estão a rogar Que todos os meus órgãos estão a clamar E uma aflição medonha me faz implorar O que não tem vergonha nem nunca terá O que não tem governo nem nunca terá O que não tem juízo Chico Buarque de Hollanda O que será À flor da pele 1976 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 353 conjunta tanto nos processos e nas respos tas normais como nas disfunções Basson Schultz 2007 O impulso sexual no plano biológi co visa a procriação e manutenção da es pécie As dimensões psicológicas e cultu rais dizem respeito ao desejo erótico às fantasias sexuais e à dimensão subjetiva de prazer que a vida sexual pode produzir En quanto o impulso sexual é relativamente restrito em seu repertório pois se sustenta sobre aspectos instintivos e biológicos que têm um fim bemdeterminado a reprodu ção o desejo erótico é extremamente plás tico comportando uma infinidade de variações Assim a vida sexual é extre mamente vincula da à vida afetiva do sujeito à persona lidade total e aos símbolos culturais que geram e confor mam as fantasias e práticas sexuais mais variadas Gregersen 1983 Segundo Carmelo Monedero 1973 a sexualidade não é uma simples tensão orgânica anônima Muito pelo contrário toda a vivência humana está carregada de intencionalidade de desejos que buscam a satisfação A forma específica diz ainda Monedero pela qual cada um realiza a sua sexualidade é também característica de sua existência no mundo Portanto para ele a sexualidade é um daqueles terrenos um daqueles palcos onde se lançam e ganham vida todos os conflitos e as peculiaridades dos seres humanos Alguns aspectos do comportamento sexual da população são apresentados no Quadro 341 Fases do ciclo sexual Atualmente costumase estudar a sexuali dade humana discriminandose quatro fa ses distintas do ciclo sexual fase do desejo sexual fase de excitação orgasmo e fase de resolução Sadock Sadock 2007 A fase do desejo sexual é a mais com plexa do ponto de vista psicológico a me nos fisiológica pois depende do mundo das fantasias eróticas das representações so ciais e dos símbolos culturais relacionados à sexualidade Kaplan 1983 Apesar dis so o desejo sexual tem também um com ponente biológico influenciado por fato res hormonais e neuronais Basson Schultz 2007 Na fase do desejo o indi víduo pode já ter sensações físicas re lacionadas à atração que uma pessoa ou um objeto lhe des perta Parece que o desejo sexual do ho mem responde mais a estímulos visuais nas mulheres é afe tado por fatores afetivos e não necessaria mente sensoriais tal diferença relacio nase mais a fatores culturais que a fatores biológicos A fase da excitação é a etapa inicial da relação sexual propriamente dita com modificações corporais preparatórias do intercurso sexual O homem apresenta vasodilatação reflexa e preenchimento san güíneo dos corpos cavernosos penianos aumento do saco escrotal e do tamanho do pênis Pela uretra começa a ser expeli do um líquido lubrificante que facilita a penetração Na mulher ocorre congestão sangüínea aumento do volume dos ge nitais externos e do tamanho do clitóris se melhante à ereção do pênis secreção de um líquido lubrificante da vagina prepa randoa para receber o pênis Os mamilos em ambos os sexos tornamse eretos mas de forma mais intensa nas mulheres A excitação aumenta no homem pelo toque do pênis As mulheres por sua vez podem sentirse excitadas pelo toque dos A vida sexual é extre mamente vinculada à vida afetiva do sujei to à personalidade total e aos símbolos culturais que geram e conformam as fan tasias e práticas se xuais mais variadas O desejo sexual do homem responde mais a estímulos vi suais nas mulheres é afetado por fatores afetivos e não neces sariamente senso riais Paulo Dalgalarrondo 354 mamilos ou de outras áreas erógenas tam bém podem sentirse desconfortáveis se forem tocadas no clitóris antes de certo ní vel de excitação Fisicamente a fase de excitação implica uma resposta genital de congestão que é organizada pelo sistema nervoso autônomo A fase de excitação pode durar de alguns minutos a várias ho ras Entretanto uma excitação mais inten sa precedendo o orgasmo dura de modo Quadro 341 Resumo de alguns dados sobre comportamento sexual da população nos Estados Unidos e no Brasil Estados Unidos Brasil Datafolha 1998 2054 pessoas em Seidman Rieder 1994 94 municípios entrevistadas anonimamente Sadock 1995 faixa etária de 18 a 60 anos Freqüência Dezoito por cento dos brasileiros fazem sexo todos os dias 47 pelo menos uma vez por semana 13 pelo menos uma vez por mês 2 algumas vezes ao ano e 6 não têm relações sexuais Entre os homens 61 têm sempre orgasmo e 31 das mulheres têm sempre orgasmo Já 7 dos homens e 16 das mulheres raramente têm ou nunca têm orgasmo Oitenta e um por cento das mulheres e 63 dos homens têm parceiro fixo Vinte e seis por cento dos homens e 11 das mulheres se masturbam todos os dias ou pelo menos uma vez por semana Quatorze por cento dos homens e 5 das mulheres já tiveram relações homossexuais Cinqüenta e três por cento dos brasileiros praticam sexo oral e 39 sexo anal Em média os homens tiveram a sua primeira relação sexual aos 15 anos e as mulheres aos 18 anos O ato sexual do brasileiro tem a duração média de 36 minutos Os espíritas kardecistas compõem o grupo religioso mais liberal e os evangélicos são os mais conservadores Sete por cento dos homens e 7 das mulheres sofreram abuso sexual Entre as mulheres 13 já praticaram pelo menos um aborto Freqüência Menos de 8 dos norteamericanos fazem sexo mais de quatro vezes por semana sendo que 66 fazem sexo algumas vezes por mês ou menos e 10 poucas vezes ao ano A média semanal é de aproximadamente 1 a 3 vezes por semana Entre os homens casados 95 têm sempre orgasmo nas relações sexuais RS entre as mulheres casadas 75 entre as solteiras 62 afirmam ter sempre o orgasmo nas RS Oitenta e cinco por cento das mulheres e 75 dos homens afirmam ser fiéis aos seus parceiros O número médio de parceiros durante a vida para o homem é seis e para a mulher dois Vinte e cinco por cento dos homens e 10 das mulheres se masturbam pelo menos uma vez por semana De 9 a 20 dos homens e 5 das mulheres já tiveram relações homossexuais A porcentagem de indivíduos que afirmam ser homossexuais fica em 28 entre os homens e em 14 entre as mulheres Vinte e cinco por cento dos heterossexuais já praticaram sexo anal Já 83 dos homens e 78 das mulheres relatam que o melhor do sexo é o coito vaginal Em média os homens tiveram a primeira relação com 165 anos e as mulheres com 175 anos Pessoas homens ou mulheres que quando crianças sofreram abuso sexual têm a propensão a quando adultos ter tido mais de 10 parceiros sexuais envolverse em sexo grupal relatar identificação homossexual ou bissexual e afirmar ser uma pessoa infeliz Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 355 geral de 30 segundos a alguns minutos Basson Schultz 2007 A fase de orgasmo é o pico do pra zer sexual em que há liberação da tensão sexual e contração rítmica dos músculos do períneo e dos órgãos reprodutivos pél vicos No homem surge após a estimulação peniana principalmente da glande e do prepúcio Ocorrem dois reflexos coordena dos a emissão e a ejaculação Na emissão que não é necessariamente prazerosa há contração reflexa dos músculos o que pro voca o depósito do fluido seminal na uretra posterior Nesse momento dáse a sensa ção difusa de inevitabilidade ejaculatória Na ejaculação propriamente dita ocorre a contração dos músculos da base do pênis que impulsionam o fluido seminal para fora do pênis em alguns poucos jatos sucessi vos provocando intensa sensação de pra zer Já no orgasmo feminino ocorrem 3 a 12 contrações rítmicas em volta da entra da da vagina acompanhadas de forte sen sação de prazer A resposta de orgasmo fe minino pode ser controlada até que sur jam as contrações musculares involun tárias Em ambos os sexos há freqüen temente contrações involuntárias do es fincter anal interno e externo O orgas mo dura de 3 a 25 segundos e está as sociado a leve obnu bilação da consciência Sadock Sadock 2007 A fase de resolução é a etapa de re torno às condições normais do organismo voltando as freqüências cardíaca e respi ratória a pressão arterial e as condições dos genitais gradativamente ao estado an terior ao ato sexual O homem apresenta um período refratário após o orgasmo em que a ereção e a resposta orgástica estão inibidas por um certo tempo independen temente de sua vontade Na mulher o pe ríodo refratário não é tão determinado po dendo ocorrer com mais facilidade vários orgasmos sucessivos Após o orgasmo tan to o homem como a mulher sentem mui tas vezes a sensação de relaxamento de paz e às vezes de sono ou depressão Se ocorreu o orgasmo a fase de resolução é mais rápida mas se ele não ocorreu a fase de resolução pode durar de 2 a 6 horas e estar associada a desconforto e irritabi lidade TRANSTORNOS SEXUAIS Transtornos do desejo e da resposta sexual Em qualquer momento do ciclo de desejo e resposta sexual podem ocorrer disfun ções que comprometam a atividade sexual satisfatória Basson Schultz 2007 Os distúrbios mais co muns são apresenta dos a seguir O desejo se xual inibido é ca racterizado pela ini bição persistente de qualquer tipo de desejo de natureza sexual de fantasias sexuais ou interesse por temas ou pela atividade sexual A avaliação da inibição deve levar em conta os padrões culturais a faixa etária e a situação de vida da pessoa acometida É relevante do pon to de vista prático quando a ausência de desejo sexual desperta sofrimento no su jeito ou em seu parceiro Fatores relacio nados ao desejo sexual inibido são deter minados por conflitos intrapsíquicos por repressão exacerbada relacionada à temáti ca sexual por padrões educacionais e cul turais que associam fortemente a sexuali dade ao pecado à culpa e à sujeira e por conflitos interpessoais particularmen te a hostilidade no relacionamento do ca sal que acaba se convertendo em inibição Em qualquer mo mento do ciclo de desejo e resposta se xual podem ocorrer distúrbios que com prometam a ativida de sexual satisfatória O orgasmo dura de 3 a 25 segundos e está associado a leve ob nubilação da cons ciência Paulo Dalgalarrondo 356 do desejo Disfunções fisiológicas hormo nais metabólicas medicamentosas etc também podem ser fatores contribuintes para a inibição do desejo sexual Segundo as pesquisadoras Basson e Schultz 2007 investigações recentes in dicam que embora o desejo sexual ou drive sexual seja tipicamente sentido diariamen te por homens jovens e de meiaidade e por mulheres que estão nas fases iniciais de seus relacionamentos amorosos tal drive parece tornarse menos freqüente em mu lheres de meiaidade apesar de muitas delas a despeito de tal drive sexual menor relatarem satisfação em suas vidas sexuais Igualmente em tais pesquisas muitas mu lheres relatam que apesar de não senti rem desejo no início da relação sexual suas relações terminam sendo satisfatórias De vido a isso Basson e Schultz 2007 acre ditam que tal perfil diferencial entre os dois gêneros deva ser levado em conta para a definição de transtorno do desejo sexual inibido Excitação e orgasmo feminino inibido frigidez Na mulher a ausência de excitação se xual designada no passado como frigidez manifestase pela dificuldade ou incapaci dade em obter uma resposta de intumes cência e lubrificação da vagina associadas ao desejo e às carícias sexuais A ausência do orgasmo feminino manifestase quan do após a fase de excitação normal a mulher não consegue obter o orgasmo Tal fenômeno é de certa forma comum e está provavelmente associado a questões cul turais relativas à sexualidade feminina Relacionados a dificuldades ou ausên cia de excitação e orgasmo feminino iden tificamse fatores intrapsíquicos como an siedade diminuição da autoestima frus trações crônicas sentimentos de medo de culpa irritabilidade e depressão e fatores interpessoais geralmente da relação ínti ma do casal como hostilidade inconscien te ou consciente luta pelo controle e por poder na relação conjugal desprezo pelo parceiro etc Particularmente importante é a qualidade do relacionamento afetivo do casal De modo ge ral é comum a in sensibilidade do ho mem em relação a desejos fantasias e ritmo de resposta sexual da mulher Normalmente o ho mem alcança a eja culação e o orgasmo bem mais cedo que a mulher e abando na a relação sexual bem antes de esta ter atingido o grau de excitação suficiente para que sejam de sencadeadas as reações fisiológicas e emo cionais do orgasmo O homem muitas vezes não sabe ou não consegue acariciar e exci tar a mulher não quer ou não consegue es perar que ela alcance no seu ritmo o pa tamar de excitação necessário ao orgasmo Podem contribuir para a disfunção de excitação eou do orgasmo feminino fato res orgânicos como dor pélvica ou abdo minal corrimentos e pruridos vaginais bem como o uso de medicamentos como sedativos e antidepressivos principalmen te os serotonérgicos que podem inibir a excitação e o orgasmo na mulher Ejaculação precoce A ejaculação ocorre de forma muito rápi da antes de o homem desejála por difi culdade significativa no controle voluntá rio mínimo que tem sobre ela durante a atividade sexual A causa da ejaculação precoce é de base psicológica e psicodi Normalmente o ho mem alcança a eja culação e o orgasmo bem mais cedo que a mulher e abandona a relação sexual bem antes de esta ter atingido o grau de excitação suficiente para que sejam de sencadeadas as rea ções fisiológicas e emocionais do or gasmo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 357 nâmica na maioria dos casos Uma ex pectativa enorme em relação ao ato sexual e um forte componente de an siedade podem ter papel importante na gênese da ejacula ção precoce Em adolescentes e jovens o fato de o indivíduo ter as suas primeiras relações sexuais em circunstâncias estressantes ro deado de medos e tabus é em muitos ca sos um elemento ansiogênico que apressa a ejaculação resolvendose assim a an siedade quanto a ter ou não ter a relação sexual É comum o adolescente amadure cido após algum tempo no que concerne a sua sexualidade suas expectativas e temo res em relação à mulher e mesmo por certo treino e aprendizado em lidar com suas rea ções físicas no ato sexual aprender a adiar a ejaculação e alcançála quando deseja Em adultos com parceiras estáveis a ejaculação precoce pode estar associada a medo ou raiva da parceira falta de prazer na relação e sentimentos de solidão e iso lamento A ejaculação precoce também pode estar associada a condições médicas como prostatites epididimites e uretrites Basson Schultz 2007 Disfunção erétil impotência O termo disfunção erétil antes chamada impotentia coeundi tem sido preferido à impotência sexual para não se confundir a dificuldade em obter uma ereção devi da geralmente a ansiedade e conflitos psi cológicos ou a doenças orgânicas com as conotações do termo que podem sugerir ser fraco frouxo impotente diante da vida Tais conotações além de impreci sas são muito desmoralizantes para o ho mem em nosso contexto cultural Podese definir a disfunção erétil pela falha parcial ou total do homem em alcançar e manter a ereção até o final do ato sexual A ereção reflexa é controlada pelo ple xo sacral pelos nervos pudendo e erigente A ereção mediada por mecanismos psico gênicos por sua vez é influenciada pelo córtex cerebral pelos plexos simpáticos toracolombares e parassimpáticos sacrais Também o sistema límbico desempenha importante papel na ereção explicando a potente ação inibitória da ansiedade so bre a ereção Classicamente diferenciase a dis função erétil de base psicogênica daquela de base orgânica entretanto sabese que em muitos ca sos há a somatória dos dois componen tes Aquelas de base psicogênica tendem a ser mais situacio nais e transitórias as orgânicas mais constantes e inespe cíficas De modo geral a disfunção erétil persistente resulta de uma interação com plexa de fatores psicológicos psiquiátricos neurológicos vasculares endócrinos e me cânicos Quadro 342 É comum e normal a ocorrência transitória de episódios ou períodos de di ficuldade ou incapacidade erétil em uma grande porcentagem dos homens Freqüen temente quando o indivíduo está muito ansioso com muitas expectativas em rela ção ao ato sexual a ansiedade acaba por produzir intensa inibição sobre o reflexo de ereção e ele não obtém a ereção Quan to mais deseja e se esforça maior a ansie dade e maior a inibição do reflexo Além disso fatores como hostilidade inconscien te em relação à parceira sentimentos de culpa de inferioridade ou depressão po dem contribuir significativamente para as dificuldades eréteis do homem Uma expectativa enor me em relação ao ato sexual e um forte componente de an siedade podem ter papel importante na gênese da ejaculação precoce Classicamente dife renciase a disfun ção erétil de base psi cogênica daquela de base orgânica en tretanto sabese que em muitos casos há a somatória dos dois componentes Paulo Dalgalarrondo 358 Em uma perspectiva médica duas condições freqüentes na clínica diária são a disfunção erétil no homem e a dispa reunia desconforto ou dor na relação sexual na mulher No homem a dis função erétil está as sociada a condições como depressão hi pertensão diabete patologia vascular in suficiência renal insuficiência cardíaca apnéia do sono e mais raramente baixos níveis de testosterona Na mulher a dis pareunia e a disfunção de excitação e or gasmo a ela associada são comumente con dições crônicas e estão de modo geral re lacionadas a um grande número de pro blemas ginecológicos vulvovestibulite atrofia vulvovaginal dor abdominal crô nica sintomas do trato genitourinário bai xo etc podendo haver também dificul dades psicológicas e transtornos psiquiá tricos associados Basson Schultz 2007 TRANSTORNO DA IDENTIDADE DE GÊNERO COHEN KETTENIS GOOREN 1999 Por identidade de gênero entendese o senso íntimo pes Quadro 342 Causas orgânicas mais freqüentes de disfunção erétil Diabete neuropatia diabética cistograma anormal obesidade disfunções do eixo hipofisário hipogo nadismo adenomas secretores de prolactina baixos níveis de testosterona 4 a 5 das dis funções eréteis Álcool principalmente pela neuropatia periférica associada ao alcoolismo crônico fármacos com ação anticolinérgica ou simpaticolítica anti hipertensivos antidepressivos antipsicóticos sedativos de modo geral Hipertensão arterial doença arterial coronariana insuficiência cardíaca insuficiência renal arterites priapismo tromboembolismos etc Prostatectomia radical cistectomia ressecção abdominal do reto esficterotomia externa etc Trauma ou tumores Doença de Parkinson esclerose múltipla sífilis Síndromes de ShyDrager e de RileyDay Uretites prostatites cistites fimose hidrocele ruptura de uretra Neoplasias 1 Endócrinas 2 Substâncias psicoativas 3 Vasculares e cardiovasculares 4 Seqüelas de cirurgias 5 Disfunções medulares 6 Outros distúrbios neurológicos 7 Disfunções autonômicas nãodiabéticas 8 Outras causas urológicas 9 Outras causas Duas condições fre qüentes na clínica diária são a disfun ção erétil no homem e a dispareunia des conforto ou dor na relação sexual na mulher Por identidade de gênero entendese o senso íntimo pes soal de perceberse sentirse e desejar como uma pessoa do sexo feminino ou do sexo masculino Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 359 soal de perceberse sentirse e desejar co mo uma pessoa do sexo feminino ou do sexo masculino Um número significativo de pessoas embora pertençam anatomi camente a determinado gênero desenvol ve e apresenta uma identidade de gênero conflitante com a biologia Há muita polê mica em relação a considerar tais condições como patológicas ou psiquiátricas princi palmente no caso de indivíduos que se sen tem plenamente identificados com a sua identidade discrepante e afirmam ser feli zes e realizados dessa forma Atualmente a psiquiatria tende a ocuparse dessas con dições apenas quando elas representam para as pessoas que as têm fonte de signi ficativo sofrimento e desconforto psi cossocial O transexualismo constituise na identidade de gênero invertida em indiví duos inequivocamente pertencentes ao outro gênero do ponto de vista anatômico e fisiológico Um homem apesar de ter o corpo de um homem sentese completa mente dos pontos de vista psicológico e social como se fosse uma mulher Esse ho mem anatomicamente sempre foi sen tiu e comportouse como uma mulher No caso das transexuais femininas são mulhe res anatomicamente que desde os primei ros anos de vida têm o senso de serem real mente homens querendo mudar seus cor pos utilizando roupas e modos cultural mente masculinos Os transexuais são qua se sempre exclusivamente homossexuais em relação ao sexo anatômico ou hete rossexuais quando se considera o gênero psicossocial O travestismo fetichista é definido como a condição na qual o indivíduo obtém a excitação sexual utilizando roupas ador nos e atitudes do sexo oposto É quase ex clusivo do sexo masculino homens bioló gicos que se excitam sexualmente apenas utilizando roupas adornos e comporta mentos femininos Nem todo travesti é ho mossexual sendo alguns predominante mente heterossexuais exercendo profis sões e esportes masculinos e utilizando rou pas masculinas no diaadia etc Intersexualidade é o termo utilizado para definir um conjunto de síndromes ge néticas e endocrinológicas São casos em que o indivíduo embora aparentemente perten ça a um gênero tem vários aspectos anatô micos ou psicológicos do sexo oposto Em certos quadros há ambigüidade em relação à anatomia dos genitais e dos caracteres se xuais secundários Como exemplo há as síndromes de Turner X0 e de Klinefelter XXY a síndrome adrenogenital o pseudo hermafroditismo masculino etc A homossexualidade referese à con dição na qual o interesse e o desejo sexuais orientamse em direção a pessoas do mes mo sexo Comumente é um padrão dura douro de organização do desejo sexual em geral vitalício Byne Parsons 1993 Por definição os indiví duos homossexuais não são transexuais estando bemidenti ficados com o seu gênero apenas de sejam sexualmente pessoas do mesmo sexo Alguns indiví duos com interesses e práticas homossexuais também têm ati vidade heterossexual sendo portanto bis sexuais Essas condições variam conside ravelmente em relação à cultura e ao perío do histórico Gregersen 1983 Endleman 1986 A homossexualidade e a bissexua lidade não são atualmente consideradas transtornos mentais Todavia pessoas com orientação homossexual e bissexual ten dem a apresentar mais sofrimento mental mais sintomas ansiosos depressivos idéias e atos suicidas etc possivelmente rela cionado à intensa discriminação que sofrem na sociedade em geral e em ambientes co mo família escola trabalho e igreja Warner et al 2004 Por definição os indi víduos homossexuais não são transexuais estando bemidentifi cados com o seu gê nero apenas desejam sexualmente pessoas do mesmo sexo Paulo Dalgalarrondo 360 PARAFILIAS As parafilias assim como os transtornos da identidade de gênero eram chamadas perversões sexuais termo que tende a ser abandonado já que na linguagem leiga a palavra perversão é rapidamente asso ciada com maldade ruindade erro mo ral As parafilias são transtornos do com portamento sexual caracterizados por padrões de fantasias e práticas sexuais particulares em cer tas condições muito lesivas ao próprio in divíduo e a terceiros Elas podem envolver apenas a fantasia a masturbação solitária eou a atividade sexual com um parceiro Também no caso das parafilias as fronteiras entre o normal e o patológico são um tanto arbitrárias posto que nem sempre é fácil a discriminação entre o gos tar e integrar determinada fantasia ou prá tica em meio à atividade sexual geral e o fixarse de forma intensa a um padrão sexual exclusivo e potencialmente lesi vo para si ou para os outros O exibicionismo como transtorno do comportamento sexual e não como traço de personalidade ou elemento compor tamental normal é mais comum em ho mens Caracterizase pela compulsão e pelo prazer em mostrar o corpo nu com ênfase nos genitais a uma pessoa estranha que geralmente está desprevenida e sente essa exposição como uma violência Já o voyeu rismo é a compulsão em observar uma pessoa normalmente mulher se despin do ou tendo relações sexuais O indivíduo em geral homem busca repetitivamente as situações propícias ao exibicionismo ou ao voyeurismo No sadismo o prazer e a excitação sexual encontramse ligados ao ato de pro duzir na realidade ou na fantasia dor e humilhação no parceiro ou abusar dele e subjugálo Por sua vez no masoquismo a experiência é inversa havendo prazer e excitação sexual ao ser subjugado hu milhado torturado ou ameaçado pelo parceiro A pedofilia é dentre todas as parafi lias uma das mais freqüentes e mais pertur badoras do ponto de vista humano Carac terizase pela prefe rência em realizar ativamente ou na fantasia práticas se xuais com crianças Pode ser homosse xual pederastia ou heterossexual pe dofilia propriamen te dita sendo o agressor e a vítima membros da mesma família ou conhecidos ou pessoas estranhas entre si A pedofilia pode incluir apenas jogos sexuais com a criança observar ou despir a criança ou despirse em frente a ela masturbação ou relação sexual completa com penetração vaginal ou anal Já o fetichismo caracterizase pela obtenção de prazer e excitação pelo uso particular de roupas adornos ou objetos Geralmente o fetichista exige e utiliza na masturbação ou no ato sexual objetos re lacionados ao corpo como sapatos meias lingerie luvas etc masturbandose ao contato de tais objetos Na zoofilia um ou mais animais são utilizados para a ativi dade sexual que pode incluir a mas turbação o contato oralgenital ou o coito completo PROBLEMAS RELACIONADOS À SEXUALIDADE O abuso sexual e o estupro são fenôme nos trágicos e dolorosos que integram a vi As parafilias são transtornos do com portamento sexual caracterizados por padrões de fantasias e práticas sexuais particulares em cer tas condições muito lesivas ao próprio in divíduo e a terceiros A pedofilia pode in cluir apenas jogos sexuais com a crian ça observar ou des pir a criança ou des pirse em frente a ela masturbação ou relação sexual com pleta com penetra ção vaginal ou anal Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 361 da diária da maioria das sociedades atuais OMS 2005 Por parte do agressor é uma forma de descarregar a tensão a agressi vidade ou o sadismo sobre uma vítima que não pode lhe oferecer resistência A maio ria das vítimas são mulheres adolescentes ou jovens sendo os agressores às vezes ho mens conhecidos das vítimas às vezes pa rentes pais padrastos tios etc Duran te o estupro a vítima geralmente sente grande medo e pânico podendo experi mentar estado de choque Dias a meses depois a vítima pode sentirse muito en vergonhada deprimida humilhada com raiva e medo Estudos recentes indicam forte relação entre ter sofrido abuso sexual na infância e transtornos da conduta na adolescência e transtornos da personali dade borderline ou histriônica em espe cial depressão trantornos da alimenta ção e abuso de substâncias na vida adulta Charam 1997 Boas revisões sobre a sexualidade humana e alguns dos principais transtor nos a ela associados encontramse em Carmita H N Abdo e Alexandre Saadeh 2007 assim como em Rosemary Basson e Willibrord W Schultz 2007 Questões de revisão Descreva as três dimensões básicas da sexualidade humana Quais são as fases do ciclo sexual Caracterize os transtornos do desejo e da resposta sexual Descreva os transtornos da identidade de gênero e diferencie da intersexualidade e da homossexualidade O que são parafilias Descreva o exibicionismo a pedofilia e o fetichismo Paulo Dalgalarrondo 362 Insônia 30 a 40 dos adultos Síndrome das pernas inquietas 5 a 15 dos adultos Apnéia do sono 9 em homens de meiaidade e em 4 das mu lheres após a menopausa Parassonias para o conjunto não há dados estatísticos a enurese noturna acomete 15 a 25 das crianças e 2 dos adultos Narcolepsia com cataplexia 002 a 01 da população O diagnóstico dos transtornos do sono é realizado por meio de anamnese deta lhada referente aos comportamentos rela cionados ao sono e à sonolência Nos ca sos de diagnóstico mais difícil é convenien te utilizar o laboratório de sono no qual são feitas as avaliações global fisiológica e comportamental do sono por meio de exames como eletrencefalograma eletro cardiograma eletroculograma fluxo res piratório bucal e nasal monitorização de movimentos torácicos e abdominais etc INSÔNIA A insônia é um dos sintomas mais comuns em saúde mental calculase que cerca de Há uma grande va riabilidade indivi dual em relação ao padrão e à necessi dade de sono Algu mas pessoas sen temse descansadas e ativas durante o dia dormindo cinco horas por noite outras necessitam de 10 a 12 horas de sono para se sentirem bem du rante o dia Segundo a Classificação Inter nacional dos Transtornos do Sono ICSD 2 existem mais de 80 transtornos cons tituindo a chamada Medicina do Sono or ganizados em três eixos Azevedo Alóe Tavares 2007 1 Insônias hipersomnias diurnas e movimentos anormais durante o sono 2 Apnéias do sono e outras altera ções respiratórias e de outros sis temas funcionais durante o sono 3 Parassonias e outras alterações do ritmo sonovigília como fase do sono avançada ou atrasada Em termos de freqüência e interesse clínico os transtornos relacionados ao sono mais importantes são Algumas pessoas sentemse descan sadas e ativas duran te o dia dormindo cinco horas por noi te outras necessitam de 10 a 12 horas de sono 35 Síndromes relacionadas ao sono Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 363 um terço da população adulta tem pelo menos alguns dias de insônia clinicamente significativa durante um ano A insônia caracterizase pela dificuldade em ador mecer insônia inicial pela dificuldade em permanecer adormecido sono entrecor tado ou pelo despertar muito precoce acordando de madrugada geralmente por volta das 3 a 5 horas da manhã não con seguindo voltar a dormir Silber 2005 Não só importa a redução da quanti dade de sono mas também a qualidade do sono e sobretu do a sensação de ter tido um sono re parador A insônia inicial eou o sono entrecortado geralmente ocorrem associa dos a quadros de ansiedade aguda ou crô nica tensão ou preocupação excessiva ou depressão Já a insônia terminal asso ciase mais freqüentemente a quadros de pressivos A insônia pode ser aguda de alguns dias até três meses ou crônica mais que três meses Ter insônia implica pre juízo no funcionamento diário e piora na qualidade de vida em decorrência do sono ruim No Brasil cerca de 10 a 40 das pes soas apresentam queixas de insônia 5 de insônia crônica Nos Estados Unidos 30 a 40 dos norteamericanos adultos têm insônia sendo que 17 referem ser a insônia um problema grave e 5 a 10 apre sentam insônia crônica Cerca de metade dos quadros de insônia se associa a trans tornos psiquiátricos depressão ansiedade fobias dependência química transtorno bipolar etc ou distúrbios médicos obe sidade síndromes dolorosas refluxo gas tresofágico doenças pulmonares que im plicam dificuldades respiratórias insufi ciência cardíaca congestiva e hipertrofia prostática Do ponto de vista epidemio lógico a insônia ocorre mais comumente em mulheres idosos pessoas de baixo ní vel socioeconômico divorciados viúvos e em indivíduos internados em hospital ge ral ou em prisões Alguns hábitos e fatores relacionados à insônia são hábitos inadequados como dormir muito durante o dia ou acordar em horas diferentes a cada dia uso excessivo de café durante o período noturno abuso Quadro 351 Orientações que os profissionais de saúde podem fornecer aos indivíduos que têm insônia ou dificuldade para dormir higiene do sono Fatores associados à insônia Fatores facilitadores do sono Acordar todos os dias na mesma hora Não forçar o sono e retirar o despertador do lado da cama Atividades relaxantes no período noturno como banho tomar um chá bem quente com uma pessoa amiga etc Quarto escuro fresco e silencioso Peso corporal adequado Atividade física regular Ingestão de café à tarde ou à noite Ingestão de bebidas alcoólicas à noite Alimentação copiosa à noite Trabalhos difíceis e estressantes no período noturno Atividade tensa no período noturno trabalho intelectual difícil uso do computador esportes competitivos etc Televisão no quarto Despertar e levantar da cama a cada dia em horários muito diferentes Trabalho em turnos Na insônia não só importa a redução da quantidade de sono mas também a qua lidade do sono e so bretudo a sensação de ter tido um sono reparador Paulo Dalgalarrondo 364 de álcool ou outras substâncias psicoativas comer copiosamente à noite realizar tare fas e atividades muito tensas no período noturno etc SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS EARLEY 2003 Esta síndrome caracterizase pela necessi dade irresistível de mover as pernas aca tisia acompanhada pela sensação de des conforto dentro delas pode também aco meter os braços e todo o corpo Podem ocorrer sensações parestésicas formiga mentos sensação de peso ou de pinicar etc nas pernas entre o tornozelo e o joe lho Esse desconforto se intensifica com o repouso e melhora com o movimento A sensação é pior à noite prejudicando se riamente o sono Ocorre em 5 a 15 da população adulta aumentando com a ida de Não é raro haver história familiar para essa condição com herança autossômi ca dominante pos sivelmente associa da ao cromossomo 12q A resposta te rapêutica positiva a agentes dopaminérgicos levodopa bromo criptina pergolida ajuda no diagnóstico Na síndrome das pernas inquietas são comuns as mioclonias noturnas 80 a 90 dos casos que são movimentos das per nas repetitivos e estereotipados que pre dominam durante o estágio 2 do sono nãoREM As mioclonias noturnas ocorrem em 6 da população predominando em idosos TRANSTORNOS DO SONO ASSOCIADOS À APNÉIA De modo geral a apnéia do sono caracte rizase pela ocorrência de pausas respira tórias curtas de 10 a 50 segundos du rante o sono Nos episódios de apnéia o indivíduo geral mente ronca a satu ração sangüínea de oxigênio cai e com freqüência ocorre bre ve despertar Para o diagnóstico exigese que ocor ram pelo menos 30 episódios de pausas em uma noite De modo geral os apnéicos apresentam cerca de 200 a 600 pausas res piratórias em uma noite que produzem em média 400 a 500 rápidos despertares afe tando gravemente a arquitetura do sono e causando alterações do sono e uma série de repercussões clínicas Quando se observam pacientes que se queixam de constante sonolência dores de cabeça cansaço e irritação durante o dia devese perguntar aos cônjuges ou outras pessoas que observam o paciente dormin do com certa freqüência se eles são pes soas que durante o sono apresentam ron cos pausas respiratórias sono muito agi tado noctúria necessidade de urinar à noite e sudorese noturna Em caso positi vo devese suspeitar de apnéia do sono e indicar um estudo polissonográfico PSG a fim de confirmar o diagnóstico Tratase de uma condição freqüente Estimase que cerca de 9 da população masculina de meiaidade e 4 da popu lação feminina após a menopausa sofram de apnéia obstrutiva do sono Azevedo Alóe Tavares 2007 Além de freqüente é uma condição que causa graves prejuízos O indivíduo dorme no trabalho no carro no semáfo ro sentese irritado ansioso cansado e deprimido Outrossim a apnéia do sono está associada com morbidade e mortali dade aumentadas por arritmias cardíacas infarto do miocárdio acidentes etc A apnéia do sono dividese em três sub tipos a apnéia obstrutiva a central e a mista Na síndrome das per nas inquietas a sen sação é pior à noite prejudicando seria mente o sono A apnéia do sono caracterizase pela ocorrência de pausas respiratórias curtas de 10 a 50 segundos durante o sono Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 365 A apnéia obstrutiva é causada pela obstrução das vias aéreas su periores Ocorre periodicamente o colabamento das vias aéreas supe riores VAS Tal distúrbio em ge ral associase a sobrepeso ou obe sidade pescoço curto eou altera ções estruturais da cavidade oro faríngea como palato rebaixado A apnéia obstrutiva freqüentemen te é acompanhada de sonolência diurna intensa fadiga irritabilida de e cefaléia matinal Há o relato de roncos altos interrompidos pe riodicamente por pausas respirató rias É mais comum em homens de meiaidade A apnéia central caracterizase pe la ausência de esforço respiratório devido a déficit no comando dos centros neuronais respiratórios O paciente relata despertares fre qüentes durante a noite às vezes associados com sensação de sufo camento As principais queixas são de insônia sono nãoreparador e cansaço pela manhã O sobrepe so não é tão freqüente e o ronco quando observado não é de forte intensidade A apnéia mista apresenta o seguin te mecanismo a pausa respiratória se inicia por um mecanismo cen tral e evolui por um mecanismo obstrutivo das VAS Tavares Aloé 1998a e b Na maior parte das ap néias parece haver a combinação de fatores obstrutivos e centrais NARCOLEPSIA DAUVILLIERS ARNULF MIGNOT 2007 A narcolepsia caracterizase por ataques diurnos de sono REM com sonolência intensa como se a atividade neurofisio lógica característica desse tipo de sono in vadisse a vigília Além da sonolência diur na a narcolepsia manifestase clinicamen te por ataques de cataplexia que é uma crise imperceptível de fraqueza de grupos musculares queixo cabeça joelho ocor rendo a queda da mandíbula da cabeça fraqueza nos joelhos e eventualmente queda abrupta e completa ao solo Podem ocorrer também alu cinações hipnagó gicas ao adorme cer ou hipnopôm picas ao desper tar Os ataques de sono são geralmen te desencadeados por emoções fortes riso raiva e excitação sexual Essa condição costuma surgir na ado lescência e mantémse ao longo da vida Ocorre em 002 a 01 dos adultos com leve predomí nio para o sexo mas culino A causa da narcolepsia foi re centemente identi ficada Ela é devida à perda precoce de neurônios hipota lâmicos secretores de substâncias deno minadas hipocretinas Isso está associado a um possível mecanismo autoimune pois foram identificadas alterações genéticas e imunológicas nos indivíduos com narco lepsia SÍNDROME DE KLEINELEVIN ARNULF ET AL 2005 É uma condição relativamente rara 186 casos relatados que ocorre mais em ado lescentes 11 a 17 anos média de 15 anos Há episódios periódicos de sonolência com média de 10 dias de duração em que o paciente dorme excessivamente durante o dia e a noite Quando acordado come vo Os ataques de so no são geralmente desencadeados por emoções fortes riso raiva e excitação se xual A causa da narco lepsia foi recente mente identificada Ela é devida à perda precoce de neurô nios hipotalâmicos secretores de subs tâncias denominadas hipocretinas Paulo Dalgalarrondo 366 razmente hiperfagia fica irritado e desi nibido socialmente algo semelhante ao episódio de mania podendo apresentar também hipersexualidade e agressividade Os episódios são recorrentes e o transtor no dura em média oito anos desapare cendo depois Ocorre mais em rapazes que em garotas e sua causa é desconhecida Há hipoperfusão talâmica nos períodos sin tomáticos e alterações hipotalâmicas pos sivelmente permanentes em estudos de neuroimagem Na síndrome de Pickwick observa se quadro de obesidade mórbida grave com profunda sonolência diurna e cianose devido à hipoventilação Sims 1995 PARASSONIAS As parassonias caracterizamse por altera ções do despertar por disfunções na transi ção sonovigília ou por um despertar in completo O sonambulismo caracterizase pela deambulação e pela execução de compor tamentos complexos durante o sono ge ralmente iniciados na fase 3 ou 4 sono pro fundo de ondas lentas O comportamen to complexo pode incluir atos automáticos como andar trocar de roupa urinar no ar mário ou mesmo por fogo em um móvel É comum na infância e na adolescência prin cipalmente em crianças entre 4 e 8 anos tendendo a desaparecer na fase adulta O sonilóquio falar dormindo é a produ ção de sons palavras ou mesmo frases du rante a noite sem a tomada momentânea de consciência do indivíduo que as produz e sem a lembrança no dia seguinte de ter falado ou do conteúdo daquilo que foi dito O terror ou pavor noturno caracte rizase por um despertar de uma fase de sono profundo sono de ondas lentas ge ralmente na fase 4 com um grito lancinan te acompanhado de medo intenso e ma nifestações autonômicas taquicardia ta quipnéia sudorese rubor e midríase A crise costuma durar de 5 a 20 minutos Não se trata de um pesadelo que é um tipo de sonho pertencente à fase REM Em ge ral após o grito o indivíduo sentase na cama agitado e aparentemente com mui to medo apresentando midríase e taquip néia No dia seguinte não se lembra do que ocorreu A paralisia do sono consiste em um despertar ou adormecer incompleto O indivíduo ao despertar ou ao adormecer apresenta fraqueza muscular importan te sendo incapaz de realizar atividade motora voluntária Sentese muito an gustiado por não poder mover um só dedo apesar de já es tar consciente Podem ocorrer alucinações hipnagógicas alucinações geralmente vi suais ao adormecer ou hipnopômpicas o mesmo ao despertar O bruxismo também pode ser con siderado um transtorno do despertar parcial a partir de um período de sono pro fundo fase 3 ou 4 Dormindo o indiví duo range vigorosamente os dentes devi do à atividade rítmica do músculo masseter Ocorre em 3 a 20 da população geral sendo mais comum em jovens As conse qüências são desgaste dos dentes dor lo cal cefaléias disfunção da articulação temporomandibular e sono de má quali dade Azevedo Alóe Tavares 2007 A enurese noturna também ocorre durante o sono profundo geralmente em crianças com mais de 4 anos de idade até essa idade a enurese não é considerada anormal Acomete mais crianças de até 6 anos 25 dos meninos e 15 das meni nas ocorrendo em 2 dos adultos Há micção involuntária durante a noite co mumente no primeiro terço da noite com mais freqüência no estágio 2 do sono não REM devido ao relaxamento do esfincter Na paralisia do sono o indivíduo sentese muito angustiado por não poder mover um só dedo apesar de já estar consciente Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 367 urinário Tanto uma tendência hereditá ria há muita recor rência familiar do transtorno como conflitos emocio nais insegurança hostilidade medo separação ou doen ça dos pais estão associados à enure se na infância A enu rese tende a desaparecer com o passar dos anos porém um número considerável de crianças enuréticas sentem muita vergo nha culpa ou ansiedade por apresentar tal distúrbio Os pesadelos são sonhos ansiosos com conteúdos ameaçadores e terroríficos que ocorrem na maior parte das vezes du rante o sono REM no terço final da noite O indivíduo pode acordar durante o pesa delo e muitas vezes lembrarse de seu con teúdo no dia seguinte Os pesadelos asso ciamse a conflitos emocionais inconscien tes ou conscientes períodos de ansiedade e tensão preocupações e temores antigos ou atuais Devese buscar diferenciar cla ramente os pesadelos sono REM último terço da noite do terror noturno sono pro fundo primeiro terço da noite SÍNDROMES DO ATRASO E DO AVANÇO DO SONO Nestas síndromes o início e período total do sono ocorre mais cedo ou mais tarde que o socialmente convencional ou dese jado A síndrome do atraso da fase do sono ocorre mais em adolescentes O pa ciente apresenta tempo de sono mais lon go e tende a ter como período principal do sono os horários das 5 às 14 horas Apre senta dificuldade de sincronizar seu sono em períodos socialmente desejados isso pode gerar problemas familiares e escola res e uso indevido de álcool e hipnóticos De modo geral após o sono iniciarse ele revelase normal não se trata de insônia mas de deslocamento do período de sono A síndrome de avanço do sono ocorre mais em idosos o paciente dorme antes das 20 ou 21 horas e acorda de madruga da não conseguindo mais dormir Não se sabe ao certo se essas síndromes ocorrem devido a fatores psicológicos e sociocultu rais hábitos interesses das distintas ida des ou a fatores neurobiológicos perfil de maturação ou involução cerebral Boas revisões sobre as síndromes re lacionadas ao sono estão disponíveis em Silber 2005 e Azevedo Alóe e Tavares 2007 Questões de revisão Comente sobre a importância dos transtornos do sono segundo sua freqüência Defina insônia Em que pessoas ela ocorre com mais freqüência e quais os hábitos ou os fatores predisponentes Descreva os principais aspectos da apnéia do sono da síndrome das pernas inquietas e da narcolepsia Tanto uma tendência hereditária há mui ta recorrência fami liar do transtorno como conflitos emo cionais insegurança hostilidade medo separação ou doen ça dos pais estão associados à enure se na infância Paulo Dalgalarrondo 368 outros são paciente confuso estado confusional agudo síndrome confusional aguda psicose tóxica psicose exógena síndrome orgânicocerebral aguda ence falopatia metabólica e reação exógena de Bonhoeffer Características principais do delirium Trzepacz Meagher Wise 2006 1 Pode ser causado tanto por dis túrbios próprios do cérebro como por distúrbios com origem fora do cérebro mas com envolvimento sistêmico que acarreta repercus sões significativas sobre o funcio namento cerebral 2 Instalação geralmente aguda ou subaguda horas a dias 3 Existem evidências de disfunção difusa do tecido cerebral normal mente envolvendo os hemisférios cerebrais sobretudo o córtex pré frontal o parietal nãodominante e o fusiforme anterior o sistema reticular ativador ascendente e o sistema nervoso autônomo Há no delirium de modo geral a hipoa As síndromes demenciais síndromes con fusionais agudas delirium e síndromes psicoorgânicas focais formam um grupo de quadros mentais e comportamentais que apesar de ter uma etiologia orgânica indiscutível e muitas vezes identificável é estudado pela psicopatologia pelo fato de suas manifestações clínicas constituírem predominantemente sintomas mentais e comportamentais DELIRIUM Quando o sono faz cessar o delírio deli rium é bom sinal Hipócrates de Cós 460380 aC É a síndrome orgânicocerebral en contrada com mais freqüência por psiquia tras e clínicos Trzepacz Meagher Wise 2006 Essa síndrome recebe pelos diver sos especialistas que com ela se deparam muitas denomina ções o que torna o seu estudo às vezes dificultoso Os ter mos mais comumen te utilizados entre O delirium é a sín drome orgânicoce rebral encontrada com mais freqüência por psiquiatras e clí nicos 36 Síndromes mentais orgânicas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 369 tividade das vias colinérgicas e a hiperatividade das vias dopami nérgicas 4 A disfunção do tecido cerebral é potencialmente reversível se a causa for tratada com sucesso 5 As manifestações clínicas variam muito de paciente para paciente e de um episódio para outro 6 No delirium o traçado do eletren cefalograma EEG está tipica mente lentificado com exceção do delirium tremens forma grave de abstinência alcoólica em que se apresenta acelerado Quadro clínico do delirium 1 Rebaixamento do nível da cons ciência e alteração da atenção É a condição básica que pode ser acompanhada secundariamente de outras alterações psíquicas co mo do pensamento da sensoper cepção da psicomotricidade e do humor Verificase o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evi dente ou por sinais indiretos como de sorientação tempo ral eventualmente temporoespacial mudança no estado de alerta e da atenção perplexidade dificulda des de concentração e de apercep ção de si e do meio 2 Orientação É muito freqüente a desorientação alopsíquica tempo roespacial nos quadros de deli rium A desorientação temporal é a primeira a ocorrer seguida às vezes por desorientação espacial Pode ocorrer o distúrbio de iden tificação espacial o paciente con funde o quarto do hospital com seu quarto em casa ou identifica um enfermeiro desconhecido co mo um velho amigo fabulação 3 Pensamento ilógico e desorga nização do discurso De forma característica o paciente com deli rium apresentase confuso seu pen samento é ilógico e seu discurso é pouco compreensível com idéias que se articulam apenas frouxa mente produzindo conteúdos inu sitados e com freqüência bizarros 4 Sensopercepção Depende da al teração do nível de consciência Freqüentemente ocorrem ilusões visuais mais em ambientes es curos ou alucinações visuais e ou táteis As alucinações nos qua dros confusionais geralmente não têm implicação pessoal como no caso da esquizofrenia O pacien te assiste aos fenômenos aluci natórios como alguém de fora como assistir a um filme na tele visão É freqüente nas ilusões alucinações visuais figurar ani mais zoopsias 5 Humor Em geral a ansiedade é intensa podendo ocorrer estados de perplexidade irritação terror e pavor Pode haver eventual mente ideação paranóide A la bilidade afetiva também é fre qüente no delirium Na subforma hipoativa de delirium pode ocor rer apatia em vez de ansiedade 6 Psicomotricidade Ocorre mais freqüentemente a agitação psico motora mas também podem ocorrer retração hipersonolência e lentificação motora 7 Alteração do ciclo sonovigília A insônia no período noturno é freqüente nos quadros de delirium Pode haver inversão do ciclo sono vigília mais comum vigilância No delirium verifica se o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evi dente ou por sinais indiretos como deso rientação temporal Paulo Dalgalarrondo 370 durante o dia e sono durante a noi te tipicamente o paciente apre senta um estado de hipervigilância nos períodos vespertino e notur no e dorme durante a manhã No Quadro 361 apresentamse os principais sintomas do delirium em ordem de freqüência Trzepacz Meagher Wise 2006 Evolução dos quadros orgânicocerebrais agudos 1 Nas fases prodrômicas o paciente sentese ansioso tem dificuldade para se concentrar está inquieto com medo e um tanto perplexo Pode apresentar hipersensibilida de a luz e sons dificuldade para adormecer e sonhos ameaçadores ou pesadelos 2 Com o evoluir do quadro geral mente no final da tarde e no iní cio da noite começam a surgir ilusões visuais e táteis roupas penduradas na parede parecem monstros a ansiedade e a agita ção psicomotora se intensificam Podem ocorrer fenômenos auto nômicos como sudorese profunda tremores grosseiros inclusive flap ping e febre Quadro 361 Sintomas mais freqüentes no delirium segundo revisão de Trzepacz Meagher e Wise 2006 Sintomas e sinais Freqüência nos estudos Nível de consciência alterado 58 a 100 Desorientação 43 a 100 Pensamento ilógico confuso 95 Déficits cognitivos difusos 77 Déficit de atenção 17 a 100 Prejuízo da memória 64 a 90 Déficits de linguagem 41 a 93 Transtorno do ciclo sonovigília 25 a 96 Labilidade afetiva 43 a 63 Alterações psicomotoras 38 a 93 Alucinações e outros transtornos da sensopercepção 25 a 41 Delírios pensamento delirante 18 a 68 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 371 3 O delirium manifestase com mais intensidade à noite e de madru gada Alguns pacientes só se apre sentam em estado confusional durante a noite permanecendo surpreendentemente lúcidos du rante o dia 4 Depois de terminado o quadro permanece para o doente apenas como reminiscência vaga do que ocorreu É importante lembrar que no delirium com freqüência ocorre uma variação temporal marcante que po de causar dificulda des diagnósticas con sideráveis O pacien te pode encontrar se lúcido e orien tado em um exame e poucos minutos depois encontrarse sonolento desorien tado muito ansioso com ilusões ou aluci nações visuais Subtipos de delirium hiperativo hipoativo e misto Considerase atualmente que o delirium po de ser dividido em três subtipos Trzepacz Meaghen Wise 2006 O hiperativo é a forma mais saliente e exuberante de deli rium Verificase aqui considerável inquie tação ou mesmo agitação psicomotora ansiedade agressividade ilusões ou aluci nações visuais e discurso confuso Essa for ma de delirium ocorre tipicamente no delirium tremens forma grave de abstinên cia alcoólica e em outros casos de delirium associados a intoxicação e abstinência de substâncias psicoativas O delirium hipe rativo apesar de aparentemente mais gra ve tem prognóstico melhor Já o delirium hipoativo manifestase por hipersono lência e pouca expressão motora e afetiva o paciente permanece apático em seu lei to retraído movendose e falando pouco Essa subforma de delirium implica maior dificuldade diagnóstica e pode ser confun dida com depressão grave Geralmente ocorre associada a encefalopatias metabó licas e lesões neurológicas mais graves O delirium hipoativo tem prognóstico pior implicando com mais freqüência que o hiperativo e o mis to a morte do pa ciente O delirium misto parece ser a forma mais comum de delirium alter nandose períodos de hiperatividade e hipoatividade Pesquisa da etiologia e manejo dos quadros de delirium Independentemente da rápida identifica ção da etiologia do quadro confusional agudo o que é sempre necessário e dese jável devese estar atento a quatro possí veis fatores etiológicos potencialmente le sivos ao sistema nervoso central 1 Hipoglicemia Pode causar lesão irreversível ao SNC Muitas vezes o paciente não tem história ante rior de diabete Devese sempre colher rapidamente a glicemia e repor a glicose por via intrave nosa 2 Hipoxia ou anoxia Podem cau sar danos irreversíveis no SNC Ocorrem por duas causas Hipoperfusão Embora o san gue esteja bemoxigenado o cérebro é inadequadamente perfundido origem cardiovas cular É importante lembrar que no delirium com freqüência ocorre uma variação tempo ral marcante que pode causar dificul dades diagnósticas consideráveis O delirium hipoativo tem prognóstico pior implicando com mais freqüência que o hiperativo e o misto a morte do paciente Paulo Dalgalarrondo 372 Hipoxia Quando a perfusão cerebral é normal mas o san gue não é adequadamente oxi genado função ventilatória prejudicada Devese rapidamente identificar a causa da hipoxia no caso de hipoperfusão pode ser infarto do miocárdio arritmia ou parada cardíaca no caso de oxigenação inadequada do sangue pode ser função ventilatória inadequada anemia grave he morragias graves etc 3 Hipertemia Hipertermia grave é causa freqüente do delirium Pode causar dano cerebral grave Deve ser tratada imediatamente por mé todos farmacológicos e físicos 4 Deficiência de tiamina Causa a síndrome de Wernicke que caso não tratada prontamente pode produzir perdas de memória irre versíveis Essa síndrome caracteri zase por delirium ataxia distúr bios dos movimentos oculares nis tagmo e fraqueza muscular Ocor re com freqüência em alcoolistas crônicos desnutridos na hiperemese gravídica e em quadros graves de desnutrição eou consumpção Diagnóstico diferencial do delirium 1 Esquizofrenia Seu surgimento tende a ser mais insidioso que o do delirium existência de perso nalidade prémórbida há pouca flutuação do quadro clínico não há distúrbio do sonovigília nem alteração do nível de consciência a orientação está comumente pre servada as alucinações em geral são auditivas o delírio persecu tório costuma ser personalizado o perigo dirigese exclusivamente contra o paciente não há embo tamento afetivo no delirium não há alterações autonômicas na es quizofrenia assim como aqui não há o asterixe e as mioclonias mul tifocais 2 Histeria Ao contrário do que ocorre na histeria no delirium os antecedentes psicológicos do pa ciente não indicam problemas nas relações interpessoais A histeria geralmente envolve desorientação autopsíquica e havendo alucina ções ou ilusões estas têm caráter teatral 3 Demências O curso e a instala ção das demências são geralmen te lentos insidiosos Alterações do nível da consciência são mais ra ras nas demências ocorrem ape nas nos estágios avançados Flu tuação do quadro e alterações do ciclo sonovigília e alucinações são raras na demência 4 Afasias A afasia de compreensão afasia fluente pode ser confun dida com a confusão mental asso ciada a delirium O paciente afá sico geralmente utiliza constru ções gramaticais estranhas in comuns além de neologismos Não há alteração do nível de cons ciência nas afasias e pacientes afásicos em geral apresentam si nais neurológicos focais 5 Mania Em idosos pode se con fundir com o delirium principal mente nas fases iniciais Não há alteração do nível de consciência na mania e o quadro se caracteri za por euforia irritabilidade e agi tação psicomotora que são mais estáveis ao longo do quadro de mania que no de delirium 6 Depressão O delirium do subtipo hipoativo com marcante apatia e redução da psicomotricidade po Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 373 de ser confundido com quadros depressivos graves No Quadro 362 são apresentados aspectos clínicos significativos para o diag nóstico diferencial entre delirium demên cia depressão e esquizofrenia modifica do de Trzepacz Meagher Wise 2006 Fatores causais gerais associados ao delirium Quadro 363 De modo geral considerase que a idade avançada a existência de lesões cerebrais prévias a dependência de substâncias e o uso abusivo de álcool por muitos anos sejam fatores inespecíficos que favorecem o desenvolvimento do delirium sempre que o cérebro é agredido de forma aguda e difusa Esses fatores gerais implicam uma reserva funcional diminuída do cérebro que dessa forma é mais limitado em ter mos de recursos compensatórios perante lesões alterações funcionais e perdas neu ronais Devese lembrar que um cérebro lesado atrofiado com pouca reserva fun cional é muito vulnerável a desenvolver o delirium mesmo após alterações pura mente ambientais ou psicológicas como mudança de cidade de domicílio ou mes mo transferência de quarto Além disso nos indivíduos vulneráveis estresses biológicos aparentemente banais como uma infecção urinária podem desencadear quadros de delirium Quadro 362 Características clínicas do delirium em comparação a demência depressão e esquizofrenia Características Delirium Demência Depressão Esquizofrenia Início Agudo Insidioso Variável Variável Curso Flutuante Progressivo com Episódios que se Surtos com perdas cognitivas repetem sem possível cumulativas deterioração deterioração Reversibilidade Sim Não Sem prejuízos Com prejuízos afetivos e da personalidade Nível de Prejudicado Claro Claro Claro consciência Pode haver perplexidade Atenção Desatenção Memória Atenção ruim Atenção ruim memória marcante progressivamente Memória pouco Memória pouco memória ruim pior sem prejudicada prejudicada desatenção marcante Delírio Efêmero Paranóide pouco Congruente com Freqüente pode fragmentado elaborado o humor ser elaborado Paulo Dalgalarrondo 374 Quadro 363 Causas mais freqüentes de delirium Álcool barbitúricos benzodiazepínicos opióides etc Substâncias anticolinérgicas corticosteróides álcool cocaína opiáceos sedativos levodopa metildopa hidrocarbonetos solventes orgânicos metais pesados gasolina monóxido de carbono etc Trauma cranioencefálico choque elétrico choque térmico hipertermia hipotermia Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos hemorragia subaracnóide tromboses venosas vasculites lúpus poliarterite nodosa arterite temporal e outros etc Insuficiência ou falência cardíaca infarto do miocárdio arritmias cardíacas insuficiência pulmonar hemorragias e anemias significativas Diabete melito caquexia etc Vitamina B12 cianocobalamina ácido fólico vitamina B1 tiamina ácido nicotínico etc Hiper ou hiponatremia hipercalemia hipo ou hipercalcemia hiper ou hipomagnesemia alcalose acidose intoxicação por água desidratação Alterações do metabolismo hepático elevação da uréia e da creatinina etc Hipertireoidismo hipotireoidismo síndrome de Addison hiperpara tireoidismo hipoparatireoidismo hiperinsulinismo síndrome de Cushing etc Encefalites e meningoencefalites por Herpes simplex neurossífilis neurotuberculose meningoencefalites por agentes inespecíficos abscessos cerebrais Pneumonias em geral influenza endocardite infecções urinárias em idosos malária mononucleose leptospirose etc Crises parciais complexas confusão pósictal Crises enxaquecosas com alteração da consciência Delirium superimposto a quadros demenciais Alzheimer vasculares etc síndrome e doença de Parkinson coréia de Huntington esclerose múltipla etc 1 Quadros de abstinência de substâncias 2 Intoxicações 3 Traumas físicos 4 Doenças vasculares 5 Hipoxia 6 Hipoglicemia 7 Deficiências vitamínicas 8 Alterações do equilíbrio eletrolítico 9 Alterações metabólicas hepáticas renais ou pancreáticas 10 Endocrinopatias 11 Infecções do SNC 12 Infecções sistêmicas toxemia infecciosa 13 Epilepsia 14 Enxaqueca 15 Doenças degenerativas cerebrais Continua Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 375 Continuação 16 Tumores intracranianos 17 Erros inatos do metabolismo 18 Síndrome paraneoplásica 19 Transtornos primários ou secundários à infecção por HIV Hematoma subdural aneurisma neoplasias cistos parasíticos neurocisticercose etc Porfiria Neoplasias malignas em geral Complexo cognitivomotor da AIDS neurotoxoplasmose neurotu berculose meningoencefalite por citomegalovírus linfoma do SNC etc Questões de revisão Cite cinco termos também utilizados para designar o delirium Quais são as principais características do delirium Quais são os subtipos de delirium Qual é a forma com pior prognóstico Quais são as causas mais freqüentes de delirium Descreva os diagnósticos diferenciais do delirium Paulo Dalgalarrondo 376 Com ou sem sintomas nervosos o doente fracassa lentamente no decurso de vários anos ora mais rapidamente em poucas semanas no trabalho e no seu comporta mento social Tornase superficial e ne gligente esquece de pagar a conta no res taurante ou se deixa servir sem ter di nheiro não cuida de si mesmo compra quatro guardachuvas de uma só vez sem saber por que não é mais capaz de se orientar nas ruas A cozinheira es quece de colocar sal na comida ou põe açúcar na sopa Nessa mesma linha o psicopatólogo argentino Juan Betta 1972 afirmava Quando a memória se extingue a vida psicológica se torna precária borramse as lembranças e se desvanecem os acon tecimentos que acrescentam transcen dência à existência do indivíduo Ao de bilitarse a integridade da personalidade esta perde seu equilíbrio e começa a de sintegrarse Eugen Bleuler 1985 caracteriza as síndro mes demenciais ou na sua terminologia psicossíndrome or gânica difusa por um empobrecimen to e uma simplifica ção progressiva de todos os processos psíquicos cogniti vos e afetivos Para ele o tesouro de representações e recor dações empobrece Especialmente empo brecida é a capacidade de organização tan to no pensamento como no sentir Há em conseqüência disso uma perturbação bá sica da capacidade de crítica e julgamen to Aqui as alterações difusas do tecido ner voso em grandes partes do cérebro são o fundamento das perturbações cognitivas e psíquicas de modo geral Bleuler 1985 relata com perspicácia clínica como esses doentes se apresentam Nas demências há um empobrecimento e uma simplificação progressiva de todos os processos psí quicos cognitivos e afetivos 37 Demências Lutei com nada e nada valia a lida Amei a Natureza e logo após a Arte Aqueci as mãos ante o fogo da vida Tudo se afunda e estou como quem já parte Walter Savage Landor 17751834 em No seu septuagésimoquinto aniversário Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 377 As síndromes demenciais definemse portanto pelas perdas de múltiplas habili dades cognitivas e funcionais sendo mais relevantes os seguintes aspectos clínicos 1 Perda da memória é o elemento central das síndromes demenciais O déficit de memória é de modo geral multimodal abarcando vá rias modalidades de memória não se restringindo apenas à memória verbal pois a síndrome demên cial não é de natureza focal A perda de memória concentrase princi palmente na memó ria recente de fixa ção Apenas em fa ses avançadas há per da da memória re mota e da capacidade de evocação As perdas de memória seguem de modo geral a lei de Ribot 2 Perda de múltiplas funções cognitivas além da memória como alterações da linguagem no início dificuldade em encon trar as palavras posteriormente parafasias semânticas e narrativas afasias agnosias p ex dificul dade ou incapacidade de reconhe cer pessoas conhecidas ou locais de sua cidade das atividades gestuais no vestirse construir objetos apraxias do raciocínio complexo de habilidades aritmé ticas acalculia da compreensão de problemas e de novas situações ambientais da capacidade de aprendizagem e julgamento da orientação direitaesquerda e das relações espaciosimbólicas 3 Alterações das funções executi vas associadas ao lobo frontal perda da capacidade de planeja mento e monitorização de atos complexos da capacidade para so lução de problemas novos dimi nuição da fluência verbal perse veração perda da flexibilidade cognitiva dificuldades com o pen samento abstrato etc 4 Alterações da personalidade como a perda dos hábitos sociais mais refinados e do controle emo cional com atitudes grosseiras e inadequadas Verificase também progressi vo desleixo com higie ne pessoal vestimen ta alimen tação ati vidades fisiológicas e de toalete Há conseqüentemente tendência à desinibição da personalidade e à deterioração do comportamen to social global 5 O curso é insidioso e progressi vo freqüentemente também ir reversível Embora representem uma pequena minoria existem formas tratáveis e reversíveis de demência 6 Presença de alterações difusas do tecido cerebral sobretudo do córtex dos hemisférios cerebrais mas atualmente reconhecese também a importância das demên cias subcorticais acometendo a substância branca subcortical e a glia A síndrome demencial é portanto decorrente de doença cerebral difusa crônica e geral mente progressiva 7 Em geral o nível de consciência apresentase normal o paciente está desperto vigil seu sensório é claro Não há obnubilação de A perda de memória concentrase prin cipalmente na me mória recente de fi xação Verificase também progressivo desleixo com higiene pessoal vestimenta alimenta ção atividades fisio lógicas e de toalete Paulo Dalgalarrondo 378 consciência ausência do delirium na maior parte do tempo 8 Podem surgir sintomas psiquiá tricos associados como idéias paranóides depressão ansiedade alucinações delírios e heteroa gressividade As demências implicam portanto uma progressiva e com o tempo profun da desorganização da vida mental e social do sujeito Gil et al 2001 Há a dolorosa perda da vida psíquica sentida sobretudo por pessoas mais próximas ao paciente Garner 1997 Como sistema simplificado de detec ção de síndromes demenciais sugerese as questões do Quadro 373 assim como o trabalho de Nitrini e colaboradores 1994 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DEMENCIAL 1 Transtorno depressivo produzin do déficit cognitivo transitório e funcionalmente derivável da alte ração do humor Denominase pseudodemência depressiva a perda de memória de pacientes deprimidos secundária a déficit de atenção concentração e moti vação As perdas de memória são revertidas após o tratamento exi toso da depressão 2 O quadro de delirium síndrome confusional aguda também reve la déficits cognitivos Entretanto nesse caso há sempre alteração do nível de consciência que está na base das alterações cognitivas do delirium 3 Retardo mental leve ou modera do quando não se tem a história clínica do paciente podese cair no equívoco de atribuir as dificul dades cognitivas de um paciente com retardo mental congênito à síndrome demencial Além disso no retardo mental as dificuldades cognitivas são mais homogêneas que nas demências No indivíduo com retardo não se observam lampejos de inteligência e fun ção cognitiva normal aspectos que podem ser detectados nos sujeitos com síndromes demenciais CAUSAS ETIOLÓGICAS MAIS FREQÜENTES DAS DEMÊNCIAS Doença de Alzheimer Cummings 2004 Descrição geral A doença de Alzheimer é uma con dição progressiva decorrente de processo neurodegenerativo que se manifesta por perdas cognitivas em particular da memória da lin guagem e das funções visuoespa ciais com empobrecimento pro gressivo das habilidades e ativida des diárias É questionável se com o avançar da idade a doença de Alzheimer seria algo inexorável se envelhecêssemos o suficiente todos chegaríamos a têla Ritchie 1997 As perdas cognitivas e da persona lidade ocorrem associadas ao pro cesso degenerativo do tecido cere bral de etiologia ainda não total mente esclarecida A instalação do quadro é insidio sa e a evolução lenta geralmen te por mais de dois anos Início na velhice principalmente a partir dos 60 anos de idade se o início ocorrer antes dos 65 deno minase de subforma présenil se ocorrer após os 65 anos denomi nase subforma senil A subforma Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 379 présenil tem componente genéti cofamiliar mais evidente além de curso mais rápido e mais grave Alterações histoquímicas caracte rísticas da doença de Alzheimer entre outras a produção e o acú mulo no cérebro do peptídeo beta amilóide Sintomas psicopatológicos não cognitivos ocorrem com freqüên cia na doença de Alzheimer alte rações do humor e da volição de pressão desinibição surgem pre cocemente na doença e acompa nham o seu curso Sintomas psi cóticos delírios ilusões e alucina ções assim como a agitação psi comotora ocorrem mais nas fases intermediárias e finais da doença Demência vascular Engelhardt et al 2006 Atualmente utilizase o termo demência vascular para agrupar o conjunto de qua dros de perdas cognitivas e alterações da personalidade associadas a certas doenças cerebrovasculares Tem sido proposto o termo comprometimento cognitivo vas cular CCV como categoria ampla que incluiria tanto formas leves de compro metimento cognitivo de origem vascular até as demências vasculares propriamente ditas Mais freqüentemente a demência vascular é expressão de uma doença vascu lar isquêmica subcortical 36 a 67 das demências vascula res Tratase de um quadro demencial secundário a infartos lacunares e lesões isquêmicas da subs tância branca de efeito cumulativo decorrentes de alte rações degenerativas de pequenos vasos ar teriais Menos freqüentemente a demência vascular também pode ser decorrente de lesões de vasos arteriais grandes em regi ões corticais as demências após acidentes vasculares corticossubcorticais de grandes vasos AVC representam 20 a 30 das demências vasculares Mais raramente po dem ocorrer quadros demenciais associados a encefalopatia anóxicoisquêmica difusa e isquemia após vasoespasmo na hemorragia subaracnóide Engelhardt et al 2006 Podese identificar em alguns pacien tes com demência vascular história de ata ques isquêmicos transitórios com sinais e sintomas neurológicos focais Esses peque nos infartos cerebrais são geralmente se guidos de comprometimento cognitivo pro gressivo A evolução das demências vas culares devido a esses períodos alterna dos de piora rápida e posterior estabili zação revela com certa freqüência o per fil de evolução do tipo em escada dife rindo portanto da evolução das demências degenerativas Alzheimer Pick etc que apresentam evolu ção das perdas cog nitivas mais insi diosa e homogênea Quadro 371 Além disso nas demên cias vasculares são mais freqüentes al gumas condições as sociadas à patologia vascular dissemina da como hiperten são arterial sopro carotídeo doença car diovascular diabete e dislipidemias Demência por corpos de Lewy Esta demência ocorre devido a uma altera ção neuropatológica denominada corpos de Lewy Tratase de inclusões citoplas máticas esféricas intraneuronais espalha Mais freqüentemen te a demência vas cular é expressão de uma doença vascular isquêmica subcor tical 36 a 67 das demências vascu lares Nas demências vas culares são mais freqüentes algumas condições associa das à patologia vas cular disseminada como hipertensão arterial sopro caro tídeo doença cardio vascular diabete e dislipidemias Paulo Dalgalarrondo 380 das por todos os núcleos subcorticais subs tância negra e córtex nesse caso predo minantemente nas regiões paralímbicas AskinEdgar White Cummings 2006 Nessa forma de demência ocorrem os se guintes sinais e sintomas 1 Síndrome demencial progressiva 2 Prejuízo cognitivo flutuante flu tuação do nível de consciência e da capacidade atencional 3 Sintomas extrapiramidais rigidez e hipocinesia 4 Alucinações visuais tipicamente de contornos nítidos Ransmayr et al 2000 Quadro 371 Aspectos clínicos das demências vasculares avaliados pela Escala de Hachinski modificada Aspecto clínico Pontos Surgimento abrupto 2 Deterioração em degraus 1 Curso flutuante 2 Confusão noturna 1 Preservação relativa da personalidade 1 Depressão 1 Queixas somáticas 1 Incontinência emocional 1 História de presença de hipertensão arterial 1 História de derrames acidentes vasculares anteriores 2 Evidências de aterosclerose associada 1 Sintomas neurológicos focais 2 Sinais neurológicos focais 2 Total Um escore total maior que 7 sugere demência vascular e um escore total menor ou igual a 4 sugere em paciente dementado demência degenerativa nãovascular Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 381 Os sintomas extrapiramidais prece dem ou acompanham as perdas cognitivas Esses pacientes anteriormente eram diag nosticados como tendo demência associa da à doença de Parkinson mas diferem dos portadores de Parkinson pois apresentam menos tremor de repouso mais mioclonias mais alterações de memória alterações visuoespaciais e frontais assim como mais alucinações delírios e pior resposta à L dopa Tais pacientes são muito sensíveis aos efeitos colaterais dos neurolépticos Demência subcortical Clinicamente além de perdas cognitivas globais chamam atenção os sintomas afetivos em especial apatia abulia às ve zes irritabilidade depressão ou mania e mudanças na personalidade desconfian ça comportamento excêntrico ou bizarro perda de inibição social arrogância au mento da religiosidade etc e lentificação psicomotora A demência subcortical ori ginase freqüentemente de lesões e proces so degenerativos da substância branca subcortical em ge ral doenças vascu lares ou desmielini zantes dos núcleos da base síndromes parkinsonianas ou coréias e de demais estruturas diencefálicas ou do tronco ce rebral As causas mais comuns de demência subcortical são Complexo cognitivomotor asso ciado à AIDS complexo AIDSde mência Síndrome e doença de Parkinson Coréia de Huntington Doença de Wilson Infartos talâmicos e no núcleo caudado Pequenos e múltiplos infartos da substância branca periventricular Demências frontotemporais Askin Edgar White Cummings 2006 As demências frontotemporais são quadros extremamente graves pois ocorrem na fai xa etária entre 40 e 65 anos e produzem alterações marcantes da personalidade do comportamento de funções cognitivas co mo julgamento e planejamento assim como distúrbios significativos da lingua gem Clinicamente as alterações de per sonalidade típicas são desinibição perda do tato social incapacidade de entender e interpretar sinais sociais e rudeza emo cional Além disso há também apatia di ficuldade de manter relações afetivas em páticas falta de insight e de julgamento assim como planejamento pobre Baldwin Förstl 1993 Existem três subtipos de de mência frontotemporal um com predomí nio da desinibição outro com afasia pro gressiva nãofluente e mutismo e final mente um terceiro denominado demên cia semântica Mesulam 2003 com per da do significado de palavras e do reco nhecimento de rostos e objetos Mutações no cromossomo 17 correspondem a 20 a 40 dos casos da forma familiar das de mências frontotemporais AskinEdgar White Cummings 2006 Outras formas de demência Um número muito grande de condições pode produzir quadros demenciais sobre tudo no idoso Denominase demência mis ta a coocorrência de doença de Alzheimer A demência subcor tical originase fre qüentemente de le sões e processo de generativos da subs tância branca sub cortical Paulo Dalgalarrondo 382 Quadro 372 Principais causas de demência Doença de Alzheimer doença de Parkinson doença de Pick demência por corpos de Lewy coréia de Huntington doença de Wilson paralisia supranuclear progressiva degeneração corticobasal degeneração de múltiplos sistemas etc Demência por pequenos vasos infartos lacunares em substância branca subcortical demência pósAVCs doença oclusiva de artérias carótidas doença de Binswanger vasculites hemorragia subaracnóide etc Alcoolismo crônico metais pesados como mercúrio chumbo arsênico tálio etc Vitamina B12 cianocobalamina ácido fólico vitamina B1 tiamina ácido nicotínico etc Neurossífilis neurocisticercose demência como seqüela de encefalites p ex herpes simplex Hidrocefalia de pressão normal outras hidrocefalias Trauma cranioencefálico choque elétrico choque térmico hipertermia hipotermia Hematoma subdural crônico grandes aneurismas neoplasias cerebrais meningeomas etc Hipotireoidismo hipo ou hiperparatireoidismo hiperinsulinismo demência dialítica etc Complexo cognitivomotor da AIDS leucoencefalopatia multifocal neurotoxoplasmose neurotuberculose meningoencefalite por citomegalovírus linfoma do SNC etc 1 Demências por doenças degenerativas cerebrais 2 Demências vasculares 3 Demência associada a substâncias tóxicas 4 Demências por deficiências vitamínicas 5 Demências por infecções do SNC 6 Demências por hidrocefalias 7 Demência por traumas físicos 8 Demências por tumores intracranianos 9 Demências por endocrinopatias e causas metabólicas 10 Demências secundárias à infecção pelo HIV e alterações vascu lares compatíveis com a demência vas cular Outras condi ções associadas às demências são pa ralisia nuclear pro gressiva doença de Fahr doença de HallervordenSpatz de generação corticobasal atrofias de múlti plos sistemas demência hidrocefálica en cefalopatias espongiformes subagudas a mais comum é a doença de Creutzfeldt Jakob Quadro 372 Para mais detalhes consultar a boa revisão de AskinEdgar White e Cummings 2006 SÍNDROMES PSICOORGÂNICAS FOCAIS OU LOCALIZADAS Segundo a concepção de Eugen Bleuler 1985 as síndromes psicoorgânicas lo calizadas caracterizamse por lesões cir cunscritas a determinadas áreas cerebrais frontal temporal límbicas núcleos da base etc que geralmente produzem per turbações predominantes na esfera do hu Denominase demên cia mista a coocor rência de doença de Alzheimer e altera ções vasculares com patíveis com a de mência vascular Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 383 Quadro 373 Perguntas de rastreamento aos familiares acompanhantes ou cuidadores sobre possível síndrome demencial Comparando o comportamento a memória e as habilidades do paciente no momento atual em relação a 5 ou 10 anos atrás quando ele ainda estava bem você diria que Ele tem dificuldades para lembrar coisas que aconteceram recentemente Tem dificuldades para lembrar onde as coisas costumam ser guardadas Tem dificuldades para lembrar coisas sobre a família e os amigos como nomes profissões aniversários e endereços Às vezes confunde pessoas não sabe quem é uma pessoa previamente conhecida um sobrinho um neto um conhecido da família ou mesmo um filho ou o cônjuge Tem dificuldades para lidar com questões financeiras controlar a conta no banco lidar com dinheiro conferir trocos pagar as contas Tem dificuldades para achar a palavra certa quando está falando sobre as coisas Tem dificuldades para fazer as coisas rotineiras da casa como cozinhar limpar fazer as compras Já se perdeu na cidade E no seu bairro Já se perdeu em sua casa mor dos impulsos instintivos e da per sonalidade com cer ta manutenção das funções cognitivas globais pelo me nos das mais bási cas Assim a inte ligência e a cogni ção global do pa ciente podem não estar tão gravemen te prejudicadas como nas síndromes de menciais Segundo Bleuler 1985 não é inco mum observar pessoas que antes da lesão cerebral eram responsáveis e espertas tor naremse após a lesão apáticas Elas não se preocupam mais com o sustento da fa mília e negligenciam o cuidado do próprio corpo Podem perceber em certo grau o terrível de seu estado e comportamento mas tal discernimento não as atinge min guando por detrás da impulsividade au mentada o senso de responsabilidade e piedade para com os outros Bleuler 1985 As principais síndromes psicoorgâni cas focais são apresentadas a seguir Síndrome amnéstica A síndrome amnéstica ou síndrome de WernickeKorsakoff caracterizase pela perda da memória de fixação Nos casos graves o doente é incapaz de reter qual quer informação nova não aprende nada segundos após ser apresentado ao médico não sabe dizer quem é ele nem o seu nome A síndrome de WernikeKorsakoff SWK é constituída por duas subsíndro mes que com freqüência se sucedem tem poralmente O quadro de Wernicke geral mente é decorrente da deficiência de vi tamina B1 tiamina em indivíduos des nutridos alcoolistas crônicos caquéticos etc A síndrome de Wernicke que cor responde ao quadro agudo manifestase pela tríade 1 oftalmoplegias paresias de di versos músculos orbitários com ou sem nistagmo 2 ataxia 3 confusão mental Já a síndrome de Korsakoff Kopel man 1995 que corresponde ao compo As síndromes e psi corgânicas focais produzem perturba ções predominantes na esfera do humor dos impulsos instin tivos e da personali dade com certa ma nutenção das fun ções cognitivas glo bais Paulo Dalgalarrondo 384 Quadro 374 Miniexame do estado mental Minimental Nome do Paciente Máximo Escore Data Idade Anos de escolaridade com sucesso Anos sem sucesso Orientação Em que ano mês dia do mês dia da semana e hora aproximada estamos 5 Onde estamos Estado cidade bairro hospital e andar 5 Atenção e registro Nomeie três objetos Eu o ajudo a dizer cada um deles Então pergunte ao paciente todos os três após têlos nomeados Conte um ponto para cada resposta correta Então repitaos até que ele tenha aprendido os três 3 Atenção e cálculo Subtraia a partir de 100 de 7 em 7 Dê um ponto para cada subtração correta Pare após cinco respostas Alternativamente peça para soletrar mundo de trás para a frente Para pacientes com nível de escolaridade inferior a quatro anos do Ensino Fundamental peça para subtrair de 3 em 3 a partir de 20 5 Lembrança memória imediata Pergunte os três objetos repetidos anteriormente Dê um ponto para cada objeto correto 3 Linguagem Mostre ao paciente uma caneta e um relógio e peça para que ele os nomeie 2 Peça ao paciente que repita nem aqui nem ali nem lá 1 Linguagem e praxia Peça ao paciente que siga um comando de três estágios Pegue este papel com a sua mão direita dobreo ao meio pode usar as duas mãos e coloqueo no chão 3 Leia e obedeça o seguinte Escreva em uma folha a frase Feche os olhos mostrea ao paciente e verifique se ele lê e realiza a ordem contida na frase 1 Peça ao paciente que escreva uma frase completa a frase será considerada correta se contiver pelo menos três elementos sintáticos isto é sujeito verbo e predicado p ex A vida é boa correto mas Liberdade paz errado 1 Copie um desenho desenhe para o paciente dois pentágonos com pelo menos um ângulo entrecruzado entre eles 1 Escore total 30 Resultados abaixo de 24 em indivíduos alfabetizados e nãoidosos indicam déficit cognitivo que pode ser devido a demência ou delirium Um resultado igual ou superior a 28 indica um estado cognitivo provavelmen te normal escores de 24 a 27 são de difícil interpretação Entre indivíduos analfabetos o ponto de corte é 13 e em indivíduos com escolaridade inferior à 8ª série o ponto de corte é 18 Relativize o valor do exame de acordo com os itens a seguir nível de consciência motivação e concentração além da idade da escolaridade e da sofisticação cognitiva do paciente ao longo de sua vida antes do início das dificuldades nente crônico seqüelar da SWK é classi camente definida pela tríade 1 perda da memória de fixação 2 desorientação temporoespacial 3 confabulações Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 385 Tanto a desorientação como as confa bulações são hipoteticamente consideradas conseqüências da grave incapacidade do paciente em reter novas informações ele se desorienta pois não assimila a passa gem do tempo não fixa os lugares por onde passa ele confabula e perplexo diante de suas falhas de memória lacunas mnê micas preenche inadvertidamente tais fa lhas com conteúdo inventado colhido de suas fantasias A confabulação geralmente tem caráter de grandeza Podese afirmar de forma simplificada que a SWK resulta de lesões nos corpos mamilares nos nú cleos dorsomediais do tálamo ou do trato mamilotalâmico O Quadro 375 apresen ta os fatores etiológicos e os locais de le são das síndromes amnésticas a partir de Cummings 1995 Síndromes frontais As diversas lesões que acometem as gran des áreas frontais produzem alterações mentais e comportamentais de extrema relevância para a psicopatologia Dalga larrondo Oliveira 1998 Cabe lembrar que as regiões préfrontais são compostas de áreas neocorticais de grande importân cia para funções psíquicas próprias do ser humano abstração capacidade de resol ver problemas novos de planejar a ação futura de adiar gratificações e lidar com Quadro 375 Fatores etiológicos e locais de lesão nas síndromes amnésticas Síndrome ou fator etiológico Local da lesão Déficit de tiamina Hipocampo fórnice corpos mamilares tálamo Encefalite por Herpes simplex Hipocampo Distúrbios cerebrovasculares principalmente da artéria cerebral posterior Hipocampo tálamo Trauma cranioencefálico Hipocampo Anoxia Hipocampo Hipoglicemia Hipocampo Hemorragia subaracnóidea ruptura de aneurisma da artéria cerebral anterior Fórnice Neoplasias Fórnice hipocampo tálamo lobo temporal Amnésia global transitória Isquemias do hipocampo Cirurgia Lobo temporal Paulo Dalgalarrondo 386 as frustrações inibindo impulsos mais pri mários As síndromes frontais dividemse em três subsíndromes síndromes orbitofron tais síndromes frontomediais e síndromes da convexidade frontal Quadro 376 Principais síndromes frontais Na síndrome orbitofrontal a lesão situa se na região frontal supraorbitária parte do lobo frontal situada logo acima das ór bitas O indivíduo tornase desinibido grosseiro perde a sensibilidade social faz comentários e piadas inadequadas Não demonstra empatia e pode apresentarse muito irritável e lábil tendendo às vezes a reações explosivas Apesar dessas alte rações de personalidade pode apresentar a cognição global relativamente preserva da São freqüentes déficits olfativos asso ciados Na síndrome frontomedial ocorrem alterações comportamentais significativas sendo a inibição comportamental e a in diferença afetiva os elementos mais ca racterísticos Dependendo da extensão os quadros podem incluir desde a leve dimi nuição da motivação e da vontade até o quadro extremo de mutismo acinético De modo geral indivíduos com lesões em áreas mediais dos lobos frontais apresen tam apatia diminuição da iniciativa e da mímica e motivação reduzida Na síndrome da convexidade fron tal predominam os sintomas cognitivos re lativos às chamadas funções executivas frontais como resolução de problemas no vos planejamento do futuro e realização de atividades seqüenciadas Os pacientes apresentam perseverações dos atos da linguagem dos gestos etc dificulda des nos comportamentos seqüenciais impersistência incapacidade de persistir em tarefas complexas déficits em saltar shifting ou mudar de uma estratégia cognitiva para outra Apresentam também o empobrecimento da capacidade de julgar e a tendência a respostas concretas quando se avalia o pensamento abstrato A depres são freqüentemente acompanha as síndro Quadro 376 Subtipos de síndromes frontais segundo o local da lesão e os aspectos clínicos Local da lesão Tipo de síndrome frontal Aspectos clínicos Orbitofrontal Síndrome de desinibição Impulsividade agressividade perda do tato social indivíduo grosseiro sem sensibilidade Frontomedial Síndrome apáticoacinética Indivíduo apático sem iniciativa Diminuição da motivação Convexidade frontal Síndrome cognitiva com perda Perseveração perda da das funções executivas capacidade de persistência incapacidade de realizar tarefas que incluam seqüências complexas Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 387 mes da convexidade frontal sobretudo quando há lesão no hemisfério esquerdo Síndromes temporais e parietais Os quadros com lesões temporais focais não são tão característicos como os quadros frontais sendo inclusive controverso falar em síndrome temporal específica do pon to de vista psicopatológico Sintomas como impulsividade tendência a reações explo sivas agressividade hiper ou hipossexua lidade hiperreligiosidade medo de ori gem orgânica alucinações auditivas ou vi suais depressão e delírios assim como cer tos tipos de compulsões são descritos em alguns pacientes com lesões temporais Em 1937 dois pesquisadores Kluver e Bucy ao explorar as funções dos lobos temporais submeteram vários exemplares de Macacus rhesus à lobectomia temporal bilateral Os dois autores observaram que esses macacos desenvolviam a seguinte síndrome exagero do comportamento oral isto é o animal levava à boca todos os objetos que pegava placidez ou ten dência a comportarse de forma passiva e indiferente hiperfagia com ingestão ma ciça de alimentos comportamento sexual exagerado e em alguns casos aumento de atividades autoeróticas e homosse xuais hipermetamorfose ou tendência à responsividade aumentada e indiscrimi nada perante a apresentação de objetos no campo visual e cegueira psíquica ou ag nosia visual ou seja incapacidade de re conhecer objetos conhecidos pela via vi sual Essa síndrome ao que tudo indica só ocorre em primatas No entanto no ser humano principalmente após encefalites virais e traumatismo cranioencefálico têm sido descritos quadros muito semelhantes a ela embora não se acredite que no ho mem seja possível uma síndrome idêntica à descrita nos macacos rhesus Sanvito et al 1982 A síndrome de KlüverBucy reve la importantes im plicações dos lobos temporais no com portamento princi palmente nas esfe ras do comporta mento alimentar da sexualidade e do reconhecimento Em alguns qua dros de epilepsia do lobo temporal po dese observar a síndrome de Geschwind com viscosidade nos relacionamentos in terpessoais tendência à hipergrafia ten dência exagerada a escrever circunstan cialidade o indivíduo é prolixo seu pen samento é tangencial não chega aos fins desejados hiperreligiosidade e hiposse xualidade Lesões temporoparietais esquerdas estão associadas com afasia fluente e le sões mediotemporais esquerdas com amné sia verbal Lesões temporoparietais direi tas relacionamse com perda da capacidade musical e aprosoidia perda da prosódia da música da fala e lesões mediotemporais direitas com amnésia nãoverbal As lesões dos lobos parietais cha mam atenção pela perda da capacida de de reconheci mento agnosias e pela negligência de importantes aspec tos da realidade Os pacientes podem não reconhecer o hemi corpo contralateral à lesão não identificar seu déficit motor ou sensorial anosog nosia Apesar de gravemente doentes apresentam certa indiferença e alegria pu eril diante de suas graves deficiências Além da delimitação das síndromes psicoorgânicas focais pela área cerebral lesada também descrevemse essas sín A síndrome de Klü verBucy revela im portantes implica ções dos lobos tem porais no compor tamento principal mente nas esferas do comportamento ali mentar da sexuali dade e do reconhe cimento As lesões dos lobos parietais chamam atenção pela perda da capacidade de re conhecimento ag nosias e pela negli gência de importan tes aspectos da rea lidade Paulo Dalgalarrondo 388 dromes focais pelo quadro psicopatológico predominante Assim há síndromes psico orgânicas focais afetivas depressivas ma níacas ansiosas etc delirantes alucin atórias da personalidade com disfunção sexual etc A tendência atual é denominá las transtornos mentais devidos a condi ções médicas gerais Questões de revisão Quais são os principais aspectos clínicos das síndromes demenciais Descreva os principais diagnósticos diferenciais da síndrome demencial Cite os principais aspectos da demência de Alzheimer da demência vascular da demência subcortical e da demência frontotemporal Descreva a síndrome de WernikeKorsakoff Descreva as três síndromes frontais Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 389 não fez Ou seja a significação dos fenô menos naturais fisiologia doenças físicas alterações neuronais é sempre produto de uma reinterpretação de um constituir sen tidos à luz do contexto cultural a segun da natureza Cultura é algo difícil de definir pois tem sido concebida de inúmeras maneiras por seus estudiosos Para o antropólogo Clifford Geertz 1978 a cultura é um padrão de significados transmitido histo ricamente incorporado em símbolos um sistema de concepções herdadas expres sas em formas simbólicas por meio das quais os homens comunicam perpetuam e desenvolvem seu conhecimento e suas atividades em relação à vida Ele cita o seguinte exemplo que parece bastante elucidativo Geertz 1978 p 16 Consideremos dois garotos piscando rapi damente o olho direito Num deles esse é um tique involuntário no outro é uma piscadela conspiratória a um amigo As sim este último o piscador executou duas ações contrair a pálpebra ato neuroló gico e piscar ato cultural enquanto o que tem um tique nervoso apenas executou uma contraiu as pálpebras ato neuroló gico Contrair as pálpebras de propósito quando existe um código público no qual agir assim significa um sinal conspiratório PSICOPATOLOGIA E CULTURA O universo cultural no qual o indivíduo se desenvolveu traz consigo um conjunto de valores símbolos atitudes modos de sen tir de sofrer enfim formas de organizar a subjetividade que são fundamentais na constituição do sujeito das suas relações interpessoais e de seu adoecer O ser humano deve ser compreendi do em suas duas dimensões básicas sua constituição seu funcionamento biológico natureza e o conjunto de experiências interpessoais e a sua história e o contexto social no qual vive e foi formado cultura Essa dupla dimensão da experiência humana é reconhecida desde a Antigüida de assim Cícero 10643 aC afirmava que pelo uso das nossas próprias mãos criamos dentro do reino da natureza uma segunda natu reza para nós mes mos Essa segunda natureza cultura que o homem cria para si próprio tor nase o instrumento pelo qual ele inter preta a natureza biologia que ele A significação dos fenômenos naturais fisiologia doenças físicas alterações neuronais é sempre produto de uma rein terpretação de um constituir sentidos à luz do contexto cul tural a segunda na tureza 38 Síndromes relacionadas à cultura Paulo Dalgalarrondo 390 é piscar um gesto pleno de história e sig nificado um sinal de cultura Há muitas décadas os pesquisadores em psicopatologia têm se interessado vi vamente pela relação entre os transtornos mentais e a cultura Têm sido descritas al gumas síndromes culturalmente relacio nadas ou seja determinados quadros sin tomáticos que ocorrem em apenas certos grupos culturais Tais síndromes seriam próprias e circunscritas a apenas alguns grupos culturais e de alguma forma re sultariam de repertórios comportamentais específicos para se lidar com o sofrimento característicos de cada cultura Leff 1988 LantériLaura 2004 No Quadro 381 são apresentadas de forma resumida as principais síndromes relacionadas à cultura observadas por di versos psicopatólogos em diferentes cultu ras desde o final do século XIX até os dias atuais Friedmann Faguet 1982 Os diferentes modos de represen tação do sofrimento mental que cada cultura desenvolve têm sido objeto de interesse da psico patologia bem co mo a linguagem das emoções padrões de expressão de afetos termos e vocábulos característicos para de signar este ou aquele estado afetivo etc e os processos simbólicos de cura e as formas de tratamento popular para o so frimento mental e o desvio comportamen tal Kleinman 1988 Recentemente tem crescido o interes se pela identificação da influência que va riáveis socioculturais exercem sobre a fre qüência a constituição e as formas de ma nifestação das diversas síndromes psicopa tológicas As variáveis mais estudadas têm sido migração e urbanização recente po breza filiação religiosa e religiosidade as sim como violência e criminalidade Os pesquisadores têm investigado em que grau os transtornos mentais clássicos depressão esquizofrenia fobias etc va riam de um contexto cultural para outro As comparações têm sido feitas principal mente entre dois pólos básicos o das so ciedades industrializadas e o das socieda des rurais ou semirurais 1 Sociedades industrializadas p ex países da Europa Ocidental e da América do Norte imersas na cultura da modernidade Nessas sociedades predominam a família nuclear pouca influência da reli gião e da tradição sobre os valores e as atitudes dos indivíduos maior nível escolar simetria de poder nas relações homemmulher e nítida separação entre o domínio da vida privada e o da vida pública 2 Sociedades tradicionais ru rais ou semirurais p ex países africanos determinadas áreas dos países asiáticos da Oceania e da América Latina imersas na cul tura da tradição nas quais pre dominam família extensa forte influência da religião sobre as de cisões pessoais e sobre a subjetivi dade baixa escolaridade formal assimetria de poder nas relações homemmulher e interpenetração do domínio privado e do público Obviamente o contexto sociocultural brasileiro também oferece formas particu lares de organização do sofrimento men tal Nesse sentido são expostos no Qua dro 383 de modo resumido algumas síndromes relacionadas à cultura bem como seus sintomas observadas em dife rentes grupos culturais da realidade brasi leira São Paulo 1936 Araújo 1979 Os diferentes modos de representação do sofrimento mental que cada cultura de senvolve têm sido objeto de interesse da psicopatologia Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 391 Quadro de extrema sugestionabilidade acompanhado de obediência automática ecopraxia ecomimia ecolalia tiques motores pequenos saltos etc Um período horas ou dias de recolhimento ou tristeza é seguido por episódio intenso de agitação psicomotora o sujeito sai correndo atacando e destruindo tudo que se encontra ao seu alcance cometendo homicídios inclusive Termina com exaustão e amnésia do ocorrido Crença de que o pênis irá encolher retraindose em direção ao abdome causando a morte do infeliz Irritabilidade seguida de intensa agitação psicomotora indivíduo jogase no chão rola pela neve etc convulsões sono profundo e amnésia do ocorrido Cansaço crônico cefaléia dificuldades visuais e cognitivas Feitiçaria realizada contra a vítima que passa a ser totalmente rejeitada e isolada pelo meio social tornandose deprimida apática inapetente podendo inclusive morrer por tal quadro a chamada morte voodoo Medo intenso e convicção de tornarse um canibal por meio da possessão pelo windigo uma criatura mítica maligna Queixas de cefaléia insônia inapetência medos raivas tremores quedas fadiga e desespero Descrito primeiro na Costa Rica mas difundido na América Latina É o resguardo tomado pelo pai antes durante ou depois do parto da mulher O pai pode ter sintomas semelhantes aos da mulher grávida náuseas indisposição dores nas costas etc Após um evento estressante intenso traumas emocionais brigas violentas etc o indivíduo passa a apresentar estado de malestar generalizado anedonia desânimo Histeria transtorno de Tourette Quadros dissociativos furor catatônico ou epiléptico mania depressão agitada etc Hipocondria dismorfofobia ansiedade Histeria Hipocondria somatização síndrome da fadiga crônica Fobia social depressão esquizofrenia paranóide etc Psicose paranóide Transtorno somatoforme hipocondria ansiedade generalizada Transtorno somatoforme Transtorno de estresse póstraumático reações de ajustamento depressão Malásia Malásia Sudeste asiático Esquimós do norte da Groenlândia África abaixo do Saara grupos recémurbanizados Haiti Índios canadenses Algonkians América Latina principalmente hispânica Difundido pelo mundo América Latina principalmente hispânica Latah Amok Koro Pibloktoq Brain Fag Voodoo Windigo Ataque de nervios Couvade choco Susto Quadro 381 Síndromes relacionadas à cultura no contexto internacional Entidades mais semelhantes no Síndrome Grupo cultural contexto ocidental Características Paulo Dalgalarrondo 392 Quadro 382 Diferença do padrão de transtornos e sintomas mentais nas distintas culturas Transtorno mental Sociedades industrializadas Sociedades rurais Predominam Sintomas somáticos cefaléias corpalgia Agitação psicomotora Confusão mental Sintomas histéricos A depressão endógena seria mais rara entre grupos indígenas e na África Mais sintomas somáticos Melhor prognóstico Mais alucinações visuais e auditivas Mais vozes que comentam a ação Formas confusionais seriam quadros orgânicos Formas paranóides desorganizadas Delírios místicos de possessão Delírios hipocondríacos Delírios com ancestrais Mais freqüentes Haveria de fato um número significativo de casos em países subdesenvolvidos Formas de mania reativa seriam mais freqüentes Seria rara em sociedades rurais e pobres Seria mais raro na África Mais freqüente em sociedades não industrializadas Mais freqüente nos países árabes Predominam Humor triste Delírios de ruína Redução da autoestima Idéias de culpa Autoacusação Mais sintomas psíquicos Pior prognóstico Mais sintomas afetivos principalmente depressão Mais inserção e publicação do pensamento Predominam as formas clássicas paranóide hebefrênica catatônica e simples Nos EUA negros teriam mais sintomas paranóides que os brancos Na Inglaterra filhos e netos de afro caribenhos apresentam significativa mente mais esquizofrenia Menos freqüentes Nos EUA parece haver entre os negros uma proporção maior de esquizofrenia e menor de transtorno bipolar em comparação com os brancos Seria mais freqüente em sociedades urbanas ricas e ocidentais Nessas sociedades embora ocorram casos seriam mais raros em negros e grupos migrantes do Terceiro Mundo Mais freqüente nos países ocidentais Menos freqüente em países como a Inglaterra e a Escandinávia Depressão Síndromes ansiosas Esquizofrenia Jablensky et al 1992 Psicoses reativas Transtorno bipolar Anorexia nervosa Transtorno obsessivo compulsivo Histeria Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 393 Quadro 383 Síndromes relacionadas à cultura no contexto brasileiro Síndrome cultural Grupo religioso ou cultural Características Em estado de transe de beatitude o crente passa a falar uma linguagem incompreensí vel como se fosse uma língua estrangeira às vezes gutural O fenômeno é interpretado como um dom oferecido ao crente pelo Espírito Santo Geralmente um espírito obsessor exerce ação negativa sobre o indivíduo causando sintomas muito variados como angústia depressão fobias dependências químicas idéias suicidas psicoses etc Os espíritas preconizam a cura pelo tratamento espiritual da desobsessão Estado de transe que dura de minutos a horas com alteração da consciência perda temporária da identidade pessoal movimen tos rítmicos do tronco caretas e gestos estereotipados O indivíduo tem a sensação de ter sido possuído por uma entidade Pombagira Exú orixá etc Malestar sensação desagradável por ver ou ouvir alguma coisa que não se pode suportar Também ansiedade e irritabilidade aflição sentida principalmente no corpo como indisposição estomacal e azia Produzido por indivíduo maldoso invejoso com uma irradiação maléfica A vítima pode apresentar os olhos lacrimejantes bocejar constante moleza no corpo inapetência tristeza Pode ficar doente definhar e até morrer Animal com mau olhado fica jururu ave encoruja Tratase com benzedura defumação com palha de alho por nove dias seguidos A reentrância do apêndice xifóide segundo a crença popular produz sintomatologia multiforme mas especialmente vômitos astenia estado de fraqueza e apatia generalizada dor nas costas epigastralgia tosse seca Principalmente em grupos pentecostais Assembléia de Deus Congregação Cristã Igreja Universal etc No espiritismo kardecista Nas religiões afrobrasileiras candomblé umbanda etc eventualmente no pentecos talismo em outras religiões evangélicas e no catolicismo Populações rurais ou recente mente urbanizadas Generalizado na cultura popular mas é mais difundido em populações rurais Populações rurais ou recente mente urbanizadas Dom da fala ou glossolalia Obsessão ou estar obsedado ou obsidiado Estados de possessão Gastura Quebranto ou mauolhado Espinhela caída Continua Paulo Dalgalarrondo 394 continuação Síndrome cultural Grupo religioso ou cultural Características Calundu Caruara ou tremetreme Tangolomango Banzo ou banza Nordeste brasileiro Nordeste principalmente na Bahia Crença trazida ao Brasil pelos escravos africanos mais difundida no Nordeste Em escravos negros e em índios escravizados entidade histórica não se observa mais atualmente Estado disfórico de irritação repentina mau humor e depressão Forma de histeria conversiva geralmente de natureza epidêmica com fraqueza ou paralisia nas pernas desequilíbrio astasia abasia dura de 3 a 15 meses desaparecen do de forma repentina ou gradual Mal súbito geralmente incurável e causado por sortilégio feitiçaria Faz o indivíduo definhar Nostalgia melancolia estado progressivo de apatia tristeza desânimo inapetência podendo evoluir até o estupor e a morte Questões de revisão Descreva e argumente sobre a relevância da cultura para a psicopatologia Cite o nome o grupo cultural no qual ocorre e as características de oito síndromes relacionadas à cultura no contexto internacional Descreva e discuta as diferenças entre depressão e esquizofrenia em sociedades industrializadas e sociedades rurais Cite em que grupo ocorre e descreva as principais características de glossolalia estar obsidiado gastura espinhela caída e banzo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 395 Glossário de denominações populares relacionadas a comportamentos estados e transtornos mentais substâncias psicoativas e psicopatologia em geral Agitamento termo associado ao estado de ansiedade geralmente com inquietação psicomotora Agonia aflição ânsia inquietação ansie dade ou atordoamento Um paciente dizia Agonia é pior que uma dor mas não é uma dor É um desespero que dá na gente não tem lugar bom não tem comida boa MN Alto bebo estar embriagado com álcool Aloprado pessoa perturbada em estado psicótico ou sob a ação de substâncias psi coativas Aluado lunático louco psicótico mal humorado Alucinado termo para estado psicótico assim como louco doido maluco Amapô termo usado no meio gay para se referir a mulher heterossexual também racha Amarelar ficar pálido assustado com medo Abestalhado abilolado apalermado alesado sujeito com retardo mental esta do confusional ou dificuldade cognitiva Abicu entidade das religiões afrobrasi leiros que provoca a morte prematura de crianças Abobado abobalhado indiferente ao meio tonto ou com retardo mental Abusão alucinação receio infundado Acesso crise epiléptica Achaque queixas moléstias somatizações Ácido entre usuários de substâncias de nominação de LSD dietilamida do ácido lisérgico Afrontação fogacho com ou sem tontura Afulemado irado impulsivo raivoso Agúar sofrer as conseqüências de um de sejo ou prazer insatisfeitos também esgo tamento Criança aguada é nãodesenvol vida enfezadinha ou desmamada preco cemente Glossário 396 Amarráumfogo embriagarse Ameaço ataque passageiro Amuado muado triste circunspecto quieto Ansiado fatigado cansado violento Anga mauolhado enguiço feitiço Tam bém é alma sombra vulto Apávirado pessoa do apávirado é impul siva excêntrica comprabrigas capricho sa Apá é omoplata ombro Aperriado aperriadodojuízo perriado perreiamento impirriado apurrinhado teimoso contrariado irritado Também criança que não se desenvolve fisicamente Aqué dinheiro no meio dos travestis Aqüendar termo usado no meio gay quan do o homossexual passivo tem relação sexual com homem heterossexual bofe Arencalhado termo para designar dores vagas no peito ou em alguma outra parte do corpo Aração fome excessiva gula Arado faminto Arretado indica algo ou pessoa excelen te de valor Arretar corruptela de arreitar excitar ter desejos sexuais Arrojar arremeçar vomitar ou evacuar Arruinar termo genérico para adoecer sofrer uma crise mental ou somática Arteiro criança traquina irrequieta Arupanado irrequieto fogoso irritadiço Assanhamento do juízo certo grau de confusão de impulsividade Atanazar afligir martirizar Ataque ou ataque de espuma crise epi léptica Ataque de nervos crise de ansiedade cri se histérica ou crise de pânico Ataque de respiração termo utilizado para designar falta de ar e desconforto res piratório associados a crises de pânico Atarantado perturbado Atolado roubado em dificuldades em uma situação difícil Avexado aflito angustiado envergo nhado Avexame angústia ansiedade aflição Avião pequeno traficante Avoado distraído adoidado irrequieto irrefletido Azangar adoecer ligeiramente irritarse Azaranzar desorientarse andar à toa Azoratar atrapalhar atordoar confundir Azuado sentirse alterado em relação às suas funções psíquicas normais Eu tava azuado querendo fazer besteira MN Azucrinado pessoa atormentada agitada Babaca vulva também pessoa enfadonha Bad trip efeito desgradável produzido por substâncias psicotrópicas de abuso even tualmente ocorrendo alucinações visuais assustadoras Bambo trôpego mole frouxo Bala ecstasy MDMA metilenodioximetan fetamina substância sintética com efeito misto estimulante e desorganizadora do sistema nervoso central Banza banzo nostalgia melancolia tris teza profunda que acometia os escravos africanos Baque entre usuários de substâncias co caína utilizada de forma intravenosa Barato entre usuários de substâncias ter mo que designa o efeito da maconha mas também se usa para o efeito de outras subs tâncias Barista freqüentador de bares dependente do álcool Naquela época eu era barista dou tor não tinha tratamento pra mim MN Barulhada termo usado por alguns pa cientes para alucinações auditivas Baseado maconha Batecum batimentos fortes do coração Batedeira taquicardia também treme deira tremor calafrio Glossário 397 Bazuco pasta de coca fumada Bem na fita entre usuários de substân cias psicoativas sairse bem em uma situa ção estar por cima Biba bi termos para homem homossexual Bichinho entre usuários de substâncias denominação do vírus da AIDS HIV Bichofeio expressão para designar coisa fora do comum evento ruim na vida de uma pessoa Binga membro viril Biqueiro enfastiado que come pouco Biraia prostituta Bitá desmaiar Boanoitecinderela efeito de sedação associado à amnésia lacunar em geral atri buído a hipnótico p ex flunitrazepam Bobó boceta vulva vagina Boca amargosa bocamargosa sensação desagradável na boca em quadros ansio sos e depressivos graves Boca de fumo biquero ponto de venda de substâncias psicoativas ilícitas Bofe boy termos usados no ambiente gay para se referir a homem heterossexual que em geral também transa com homos sexuais comumente no papel ativo Boi costume fluxo catamenial regras menstruação Boiola bicha veado termos para desig nar homem homossexual Boitatá baitatá bitatá Mboitatá cobra defogo mito de origem indígena difundi do em todo o Brasil São pequenas serpen tes de fogo que residem nas águas prote gem os campos contra aqueles que os in cendeiam Às vezes designa uma mulher fantasma que habita o mar e que à noite aterroriza as pessoas Bola darumabola é fumar maconha Mas bola bolinha é também substância anfetamínica Bola também é cérebro psi que estar bom da bola Bolafrouxa bolavirada bitolafrouxa ter um transtorno mental Bolacha mulher homossexual geralmen te mais refinada mais chique Bomba denominação dos esteróides ana bolizantes utilizada por usuários de subs tâncias lutadores de artes marciais e jo vens que fazem musculação Bombado quem está utilizando esteróides anabolizantes Borrar defecar Brabo pessoa grosseira impulsiva in sociável Bright braite cocaína entre usuários de substâncias Broco velho que não exerce o controle de seus atos também pessoa com retardo mental Bucho na Amazônia prostituta de baixa categoria também pessoa feia Cabaça indivíduo palerma estonteado ou com retardo mental Cabaço hímen virgindade Cabeçacheia embriagado Cabeçafraca cabeçadevento retardo mental geralmente de leve a moderado Cabeçaruim ou menteruim designação popular para estados de ansiedade ago nia ou mais genericamente loucura Caborge feitiço Cabrero pessoa desconfiada irritada pre cavida Cachaça cana pitú pinga aguardente de canadeaçúcar Cachaceiro alcoolista Cachimbar meditar refletir cismar Cachimbo entre usuários de substâncias qualquer artefato para fumar crack Cachola termo popular para cabeça O problema dela é a cachola ela fica agressi va pega tijolo joga não quer fazer comi da pras crianças mais MN Caduco coroca idoso com demência Caguira pessoa com muito medo assus tada Glossário 398 Cajado ser como um cajado retardo mental Calundu irritação repentina com mau hu mor irracionabilidade também tristeza depressão irritada Campar copular Canguira no sul do Brasil susto medo pavor Canseira dispnéia falta de ar Cão demônio diabo Cãodameianoite mito do interior pau lista referente a um enorme cão negro de corrida pesada e lenta não molesta nin guém fisicamente Capiongo triste macambúzio ou pessoa que tem um olho defeituoso Caraamarrada estar aborrecido cha teado Careta entre usuários de substâncias de nominação para aqueles que não as usam Carnedepescoço pessoa ruim feia doente Carreira fileira de pó de cocaína a ser as pirada Caruara emoção que causa medo pavor ou histeria conversiva epidêmica do tipo astasiaabasia paraplegia psicogênica in capacidade de estar de pé e caminhar Casca pedra cocaína em forma de crack Casquero usuário de cocaína em forma de crack Catimbó canjerê feitiço coisafeita Catimbozeiro curandeiro feiticeiro Cercáfrango embriagarse Cérebro descontrolado termo para ex plicar transtorno mental O cérebro tá des controlado fica misturando as coisas às vezes fica parado eu não sei o que é MN Cérebro solto da cabeça modelo explica tivo de causa de transtorno mental quando eu tinha 5 anos andava de carri nho de papelão na grama e balançou mui to a cabeça o cérebro ficou solto da ca beça MN Chibamba duende do sul de Minas São Paulo e norte do Paraná do ciclo da an gústia infantil cuca negrovelho que vem à noite para assustar as crianças Chibiu vulva órgão genital feminino Chico estar de chico é estar menstruada Chincha coito Chilique desmaio lipotimia ataque de nervos Choco resguardo durante a gestação ou após o parto tomado pelo pai O choco é o couvade no Brasil Chupacabra mito recente do interior de São Paulo região de Campinas de uma espécie de demônio que mata animais do mésticos sugandolhes o sangue e ater roriza as pessoas Chutar beber em excesso embriagarse Coió bôbo tonto pouco inteligente Coisa sentir ou ter uma coisa é ser aco metido de angústia tonteira vertigem lipotimia etc Coisafeita feitiço sortilégio prática su persticiosa contra alguém Colerado no Sul encolerizado enfureci do irado Colhudo homem valente corajoso bri guento que tem os testículos volumosos Comerterra cumêviço perversão do apetite na qual a criança come terra cerâ mica pedaços de tijolos etc Também de nominada pica ou malacia Congestão cerebral modelo de causa de transtorno mental ele acabou de comer e carregou um cocho de porco pegou fez muita força aí deu congestão cerebral e ele perdeu a mente MN Côrdodesi acharse em pleno uso dos sentidos Corpofechado imune invulnerável a bala facada coice devido à feitiçaria Glossário 399 Corposeco mito do ciclo do castigo difun dido em Santa Catarina Paraná São Paulo e Minas Gerais Referese a uma entidade ou pessoa que passou a vida semeando male fícios seviciou a mãe e após a morte passa a vagar e assombrar os vivos à noite Essa entidade mitológica castiga os filhos que agri dem os pais os incestuosos e os sacrílegos Crack cloridrato de cocaína acrescido de bicarbonato que se tornou uma prepara ção barata de cocaína fumada Craqueiro usuário de crack Criança criada com vó no Nordeste de signação de criança mimada Crica vulva especialmente os órgãos se xuais supostamente escancarados da mulher Crise de nervo crise de nervoso sinto mas de ansiedade aguda e intensa crise de pânico descontrole emocional Já me deu um problema lá crise de nervos e me dá vontade de pegar meu marido e enfor car nervoso que me dá MN Crise espiritual termo explicativo usado eventualmente de forma genérica para alte rações mentais comportamentais reações de ajustamento ou transtorno mental A minha doença é dos nervos mas eu tenho crise espiritual também eu fico muito al terada MN Cu rosca loló termos para designar o ânus Cuca manha denguice ou mulher velha espécie de feiticeira Nesse sentido é o mito mais difundido de entidades amedron tadoras do ciclo da angústia infantil Cuca também é cabeça mente psique Curiosa parteira curioso é curandeiro Curupira mito difundido em todo o Bra sil de um duende um menino ou anão com cabeleira de fogo calcanhares para a fren te e dedos para trás assombrador das ma tas leva à loucura que principia com o esquecimento dos caminhos Protege os animais e as árvores Dadeira mulher sujeita a ataques Danado indivíduo atacado de raiva alie nado Danardojuízo enlouquecer Daraelsa fazeraelsa no meio gay rou bar alguém Darnaveneta ter uma idéia repentina e executála Darocano largarocano decepcionar prometer e não atender desapontar Daromal arruinar manifestar hidrofo bia também ter crise epiléptica Dar um tapa dar um pega dar um dois tragada em cigarro de maconha Débil mental debilóide indivíduo com retardo mental ou simplesmente com trantorno mental grave Deleriado no Sul do Brasil ficar sem sen tidos desmaiado alheio ao ambiente Delirar estar delirando no uso popular referese a quadro de delirium geralmente febril no qual o paciente fala de forma confusa e relata ilusões e alucinações visuais Demente no linguajar popular pessoa com transtorno mental grave não neces sariamente síndrome demencial Dengo criança irritadiça manhosa chora minguenta mas dengo também é carinho ou manha Me faz um dengo Ela faz muita manha Depressão do espírito hipótese explica tiva para transtorno mental causado por um desequilíbrio de mediunidade Desanuviar desnuviá desabafar descom plicarse Desacordado sem sentidos inerte meio morto Desejo termo usado no interior do Brasil para designar a malacia ou pica perver são do apetite comer terra moringas etc Desensofrido aflito impaciente Desequilíbrio da mediunidade expressão usada eventualmente em contato com o Glossário 400 espiritismo kardecista para expressar maior vulnerabilidade para trantornos mentais devido ao não desenvolvimento adequado da mediunidade Desimpaciente ansioso irritado Desistir defecar Desinquietação quadro ansioso incluin do agitação psicomotora Aí dá dor aqui dá desinquietação aí dá crise de choro e aquelas fincadas aqui aquela dor assim MN Desmantelada desmastreada sofredora de dismenorréia irregularidades mens truais Desmaio termo usado para designar ge ralmente crise epiléptica com comprome timento da consciência Desmemoriado perder as capacidades cognitivas Desmerecido anêmico fraco magro Desmilingüido pessoa com mau aspecto deteriorada Desmiolado pessoa sem juízo inconse qüente mas também com quadro psicótico ou retardo mental Desonear degenerar alterar deteriorar Despacho feitiço coisa feita ebó arrui nar outrem por meio de feitiço com alfi netes agulhas pedaços de seda perfumes etc Desquerido atacado acometido de um mal perseguido Destemperar causar ou sofrer distúrbio gastrintestinal indigestão diarréia etc Destino desatino loucura perda do tino irracionabilidade Destrambelhado designação para irrita ção ansiedade e genericamente pertur bação mental A gente fica destrambe lhada assim de repente a gente fica com aquela agonia na cabeça MN Diabo demônio espírito ou gênio do mal Sinonímia aquele arrenegado bafudo bei çudo belzebu bichopreto cafute cabrave lho canhoto cão cãomiúdo caolho capa preta capaverde capataz capeta capiroto chifrudo coisa coisaruim coisamá con denado cornudo coxo cujo danado dani nho demo diá diaborengo diacho dianho diangas diogo domingos pinto droga drale ele excomungado feio ferrabrás fi gura fulano fúria fute futrico gatopreto inimigo imundo lobis lúcifer lusbel mai oral maldito malencarado laino malino mau mofino moleque nãoseiquediga pé depato pédepeia peitica pedro botelho pepé porco porcosujo rabão rabudo ra paz ramãozinho romão sapucaio sar nento satã satanás sujeito sujo tentação tentador tição tinhoso tisnado velho vai cãocoxo Dichavar entre usuários de substâncias é esfregar a maconha entre os dedos para facilitar a confecção do cigarro Dietaquebrada modelo de causa para transtornos relativo a nãocumprimento de restrições no período puerperal Disandado desorientado Distraviado extraviado ou distraviado do juízo em estado confusional delirium Entretanto distraviada é mulher com dis túrbio menstrual Ditando a cabeça dor de cabeça cefaléia Doce LSD25 dietilamida do ácido lisér gico potente alucinógeno Doença do demônio epilepsia Doença do tipo de vida expressão asso ciada a transtornos relacionados a falta de higiene e descuido Doença dos nervos transtorno mental Doençaruim moléstia temível cujo nome não se deve pronunciar tal como tubercu lose lepra sífilis câncer AIDS etc Doentedabola doentedacabeça pes soa com transtorno mental geralmente grave Doido pessoa com transtorno mental psicótico Há como que classificações po pulares para o doido doido brabo doido manso doido calado doido furioso etc Doidera transtorno mental Glossário 401 Dona mulher merecedora de acatamen to mulher respeitável Donadocorpo donadocoipo útero Donadocorpoespaiada histeria bolo histérico disfagia ou afecção dos órgãos genitais internos Donadocorpodefora ou descida prolapso uterino Donadocorporecolhida amenorréia mórbida Dormência drumença entorpecimento da sensibilidade formigamento Dormideira sonolência O problema dos remédio é essa dormideira que faz a gente ficar deitado o dia inteiro MN Doze ser dezesseis ser entre usuá rios de substâncias se diz Ele é doze tra ficante de drogas ou Ele é dezesseis foi pego por porte de drogas Duro indivíduo forte também pessoa pou co inteligente Ebó sacrifício despacho oferenda Ecstasy líquido GHB gamahidroxibu tirato substância psicoativa depressora e perturbadora do sistema nervoso central Eixos estar nos eixos é estar lúcido cons ciente Elétrico da cabeça eletrograma eletren cefalograma EEG Embalado embriagado alcoolizado Embalo entre usuários de substâncias período de uso intenso de substâncias so bretudo ilícitas Embestecar embestar embetesgar ficar atordoado apalermado confuso atrapalhado Embezerrarse embezerrado ficar abor recido calado irritado em certo mutismo Embiocar disfarçar esconder Embruiado embrulhado enjoado nau seado Embucho engasgo Empachamento empacho indigestão re tenção de gases sensação dos alimentos que abarrota o estômago distúrbio gástri co impreciso Empanemar tornar panema causar infor túnio a alguém encaiporar enfeitiçar Empelicado indivíduo com bom destino vitorioso posto que nasceu envolto pelo saco amniótico íntegro ou com a cabeça enrolada nas membranas fetais Encanação preocupação entre usuários de substâncias idéias delirantes ou não de estar sendo perseguido após consumo de cocaína ou outra substância ilícita Encazinamento encanzinamento obsti nação teimosia mania Encarangar encaranguejar entrevado tolhido padecer de caruara paralisia con versiva das pernas Enclenque adoentado fraco enfermiço Encolher encolhendo relacionado à de pressão Acho que é uma tristeza forte a pessoa vai encolhendo encolhendo quer se matar MN Encosto influência maléfica de um espíri to ou entidade sobrenatural produzindo doença malestar O que ele tem é esprito incostado esprito de cabôco ruim Encos to é também amante Encorujar retrairse ocultarse mostrar se tristonho acabrunhado Encrespá ficar irritado bravo Endemoniado perturbação mental asso ciada a possessão demoníaca Enfaroso enjoado aborrecido molesto Enfrentamento combate provação pe ríodo de perturbação ou transtorno men tal relacionado à situação de enfrentamen to espiritual com o demônio Nós crente é assim nós passa os enfrentamento a gente vê as coisa combate o adversário passa perturbação pode demorar dias isso MN Engangento impertinente rabujento reclamão Enjoado antipático aborrecido pamonha Enloucar enlouquecer Glossário 402 Enquesilado desconfiado prevenido con tra tudo que tem idéia fixa maníaco Ensebar fingir enrolar deixar o tempo passar Entejar aborrecer enojar enjoar Entrevar ficar paralítico tolhido dos membros das articulações entrevado de reumatismo etc Enzamboado de pernas arqueadas trô pegas cansado fatigado Esbagaçado muito cansado Esbilitado debilitado Esbórnia excesso desregramento pro ceder pecaminoso Escabreado desconfiado receoso Escambichar estuprar Escanifrar emagrecer muito Escaramelado escramelado asqueroso de mau aspecto Escornado exausto abatido por excesso de trabalho ou de noitadas Em sono pro fundo após excessos principalmente por embriaguez alcoólica Espaiábrasa causar confusão Especial K quetamina anestésico com propriedades dissociativas e alucinógenas Espeloteado maluco palerma tonto Espírito bebedor espírito ruim da cacha ça causa religiosa para dependência de álcool Espírito mau espírito zombeteiro zé pelintra demônios de estados de possessão Espritado enfurecido louco danado Também com hidrofobia cão espritado louco Esprito qualquer bebida alcoólica Esquentação da cabeça transtorno men tal ou causa de transtorno Meu proble ma é o nervo esquentação da cabeça MN Esquecido desmemoriado lerdo indife rente tonto Membro esquecido com pare sia ou paralisia Esquentado irritado zangado Esquentamento blenorragia Estabanado aluado estouvado violento Estado interessante gravidez Estardelua estar menstruada Estardenoroeste noroestado sentir malestar transitório nervosismo Estardesanto em estado de transe de êxtase religioso Estar fora do tino estar fora de si esta do em que o sujeito perde a capacidade de julgar e raciocinar estado psicótico ou in tenso descontrole emocional Estarolhado estar sob efeito de um feiti ço Quando eu tô olhado ela cura com raminho de mato folhazinha de pinhão roxo ela corta quatro folhazinha e cura as sim benzendo MN Estonteado maluco imbecil confuso atrapalhado Estrimilique crise mental ou comporta mental também tremedeira Estrompado fatigado exausto mas es trompa também significa indivíduo abruta lhado grosseiro sem habilidades Estrebuchar entrar em convulsões de baterse Exu entidade das religiões afrobrasilei ras forte e potencialmente perigosa am bígua do ponto de vista moral má e boa ao mesmo tempo geralmente agressiva irreverente Tem a função de mensageiro dono das encruzilhadas É freqüentemente concebido como malandro Há o Exu ca veira o Exu zépelintra e o corresponden te feminino do Exu a Pombagira Exus espíritos de homens que foram maus Com as pombagiras os exus compõem o panteão da quimbanda Falar aprumado falar embolado contra posição para indicar a melhora ou a piora em relação a um estado mental alterado Agora ele tá falando mais aprumado co Glossário 403 mendo melhor mas tem hora que ele fala mais embolado ainda MN Faniquito ataque de nervos crise histéri ca desmaio descontrole emocional Farinha entre usuários de substâncias é a cocaína também se designa a cocaína pelas marcas de farinha como Renata Sol Dona Benta etc Farnezin frenesi excitação impaciência angústia Ter um farnezin na cabeça Fartura inapetência sensação de enfado digestão difícil Fava testículo ovo grão manico Fazer defecar vomitar copular Fazeracabeça entre usuários de substân cias denominação para fumar maconha Fecharocorpo adquirir imunidade con tra doenças acidentes feitiço por meio de beberagens sortilégios benzeduras ritos religiosos Ferida indivíduo ruim imprestável covarde Ferro berro arma de fogo Ferver sobretudo no meio gay termo para fazer festa comemorar agitar Fiaca preguiça Ficar entre adolescentes é namorar tro car carinhos transar Ficardebobeira entre usuários de subs tâncias é a denominação para o efeito hi lariante produzido pela maconha Ficardeboi estar menstruada Ficarligado entre usuários de substâncias é a denominação para o efeito euforizante da cocaína ou de outras drogas Filhodesanto nos terreiros de umbanda a pessoa preparada para receber as enti dades espirituais ou guias Findar finar morrer mas em Santa Catarina pode ser desmaio lipotimia Firmar a mente expressão para melhora de quadro psicopatológico Fissura entre usuários de substâncias é o termo que designa a ânsia pela substância o desejo ardente e premente de voltar a consumila os autores de língua inglesa usam o termo craving Foco na cabeça modelo explicativo cau sal para epilepsia Fogueamento sensação de queimação na cabeça ou em outra parte do corpo Dá aquele fogueamento lá dentro fica quei mando mesmo MN Fora de si fora do senso perder o con trole ou apresentar quadro psicótico Forfé confusão briga encrenca Fracodacabeça fracodojuízo fraco dabola termos para transtorno mental grave ou retardo mental Fraquezanacabeça fraquezanocére bro designa modelo causal de transtornos mentais ou retardo mental Fraquezanosnervos designação popular indicando cansaço astenia ou depressão Frevura no juízo freviamento nos mio lo espécie de atordoamento com abalos sucessivos tonteira Fria friolenta mulher que não tem orgas mo na relação sexual ou que não se excita sexualmente Também fria é acontecimen to ou situação ruim Frio alimento ou medicamento frio diz se originar distúrbios nervosos fenômenos congestivos A abóbora no interior do Bra sil teria um efeito frio e nocivo princi palmente às pessoas de constituição fleug mática Opõese a alimentos quentes mas não a frescos Mulher em período mens trual não pode tomar frio por baixo sen tar em lugar frio pois pode ficar com ton teira e malestar Fricote sintoma mental ou comporta mental pouco sério e legítimo algo que a pessoa faz para obter alguma vantagem frescura Frouxo pessoa covarde medrosa tímida Frouxura frouxidão certo grau de im potentia coeundi também significa ejacu lação precoce Glossário 404 Fuá intriga mexerico Fulo da vida afuleimado estar muito ir ritado raivoso Fumar um careta entre usuários de subs tâncias fumar cigarro de tabaco Fuzuê caos atordoamento tontura confusão Gagá termo pejorativo para idoso com demência Gala esperma Gambá pessoa que abusa ou depende de álcool Ganguê malestar indefinido indispo sição Ganjento irritadiço intolerante nervoso Gargumilo gorgumilo grugumio gar ganta glote comichão nos gorgumilo pode ser bolo histérico angústia Garrafada medicamento de curandeiro prescrito em doses vultuosas posto em garrafa Gastura azia angústia arrepio males tar sensação desagradável por ver ou ou vir alguma coisa que não se pode suportar Gênio temperamento caráter índole Gêniodecobra temperamento vingativo colérico perverso cruel Giçui arrepiado Sul Gilete indivíduo bissexual Ginge calafrio arrepio por emoção Gira alienado louco deficiente mental Dizse para designar loucura estar gira ou ser gira Girar endoidecer revelar debilidade men tal apresentar quadro de delirium Goma entre usuários de substâncias de nominação para casa ou local onde se usa substâncias Gomitar corruptela de vomitar Goró bebida alcoólica Gororoba frouxo tímido covarde Pará Gota gotacoral designação popular da epilepsia Gregório membro viril também homos sexual ativo Grinfa entre usuários de substâncias de nominação da seringa utilizada para o uso injetável de cocaína Guenzo enfezado magro inseguro Guia baixar o guia estado de possessão Gumitar vomitar Gungunar resmungar monologar falar sozinho Só véve calado jururu as vêis dá prá gunguná Hash entre usuários de substâncias de nominação do haxixe resina de Cannabis seca comprimida 5 a 10 vezes mais poten te que a maconha Hibernar entre usuários de substâncias termo para indicar o uso ininterrupto por vários dias Iansã também Oxum Olá na umban da e no candomblé companheira de Xangô protege as mulheres de vida livre Ibêje na umbanda e no candomblé orixás gêmeos e masculinos sincretizados com Cosme e Damião protetores das crianças Iemanjá nas religiões afrobrasileiras ori xá feminino protetora das mães das espo sas Sua missão é desmanchar trabalhos de feitiçaria feitos no mar e nos rios sino nímia Janaína Sereiadomar Rainhado mar Oloxum Cabocla Yara Cabocla Oxum Cabocla Iansã Dandalunda etc Ifã na umbanda e no candomblé a de nominação do terceiro aspecto de Olorum o espírito supremo Corresponde de al guma forma ao Espírito Santo no cristia nismo Impregnar ficar impregnado tremeção sintomas extrapiramidais produzidos por neurolépticos Glossário 405 Imprevimento dificuldade em realizar atos fisiológicos disúria prisão de ventre dispnéia Incômodo fluxo menstrual Incruada situação complicada que não se resolve Ingaiva gago Inhaca mau cheiro particular de certas coi sas inhaca de barata de cobra de febre etc Também astúcia manha Inojo intojo perversão do apetite comer terra moringa como pica malacia Intanguido criança mal desenvolvida Interessante estado gravidez Intramelado gago tatibitate Intojada antojada grávida com antojos desejos Intojo pessoa antipática metida nojenta Inturido cheio de dores Inzona maníaco intrigante atordoado supersticioso complicado medroso Prová vel corruptela de onzena assim como inzo neiro talvez seja corruptela de onzeneiro Inzonice maluquice loucura atrapa lhação Isbilitar debilitar enfraquecer depau perar Ispiculá especular bisbilhotar xeretar Também pensar refletir Jaboticaba mulher negra ainda nova e solteira Jaburu pessoa alta malvestida e feia Jaca nádegas de mulher Jalapeiro curandeiro Jararaca pessoa perversa traiçoeira Jejura enjôo náusea Jessu jia adormecimento formigamento Jiló pessoa ranzinza Jogado prostrado inerte semimorto Jolofo pessoa com retardo mental Juízo mente capacidade de raciocínio e de responsabilidade Juízo curto juízo fraco indivíduo com pouca responsabilidade ou psicótico tam bém pessoa com retardo mental Jurema beberagem com efeitos psicotró picos alucinógenos feita com o arbusto espinhento do sertão acácia jurema Juriti Pepena mito paraense de uma ave fantástica com pio lúgubre que causa gran de terror nas pessoas Jurupari espírito mau demônio Jururu tristonho taciturno pensativo Labacê barulho confusão Lagartixa lambamba pessoa que abusa do álcool Lambão indivíduo atrapalhado abobalha do que se lambuza ao comer Lambisgóia mulher magra desenxabida Lambuzão desleixado porcalhão Lanço lançar vômito vomitar Languengo lânguido enfermiço debili tado mole Laranja entre usuários de substâncias é o sujeito bobo que é enganado com facili dade Largado prostrado inerte inconsciente Larica entre os usuários de substâncias sensação intensa de fome causada pela ma conha Lazarento morfético leproso xingamento no interior de São Paulo Lelé louco psicótico com retardo mental ou com demência Lerdear lerdeza tornarse lerdo ator doado também retardo mental Lesado alesado leso desmemoriado palerma doido paralítico também retar do mental Leseira lesêra preguiça indolência es tar com leseira na cabeça leseira no juízo Glossário 406 Libuzia livuzia aleivozia ira zanga ca pricho suposição falsa mau humor Ligado entre usuários de substâncias es tado de excitação produzido por anfetami nas cocaína ou outras drogas Ligera mendigo andarilho sem lar Tam bém pessoa malvestida Lili feitiço mau olhado Línguadesogra pessoa maldizente Linhas nas religiões afrobrasileiras reu nião de orixás com afinidades astrais Liso esperto malandro também sem di nheiro Lobisomem mito de um homem que se transforma em lobo parece ter origem na Grécia Antiga É um mito relacionado a outros de transitivismo transformação do ser humano em diferentes animais Loló entre usuários de substâncias deno minação dos solventes caseiros como éter clorofórmio e essências Loló também de signa menor ladrão ânus ou homossexual passivo Lomba lombeira preguiça indolência in disposição para o trabalho fraqueza no lombo Loucoagressor indivíduo psicótico com comportamento agressivo Loucoalucinado psicótico Loucoimpressionado quadro psicótico desencadeado por evento marcante para o sujeito ou idéia recorrente Loucovarrido loucodeamarrarno poste loucodepedra loucovirado lou coverdadeiro loucuraforte expressões populares para a psicose com sintomas pro dutivos Lua menstruação nervosismo estardelua andardelua acharse menstruada estar no mundodalua distraído sem juízo Lunático excêntrico na fronteira da lou cura também possuidor de caprichos pes soa com humor variável instável Lundu mau humor Estar de lundu é estar malhumorado irritado Macacôa indisposição inespecífica e pou co grave Macaquinho no sótão a expressão ter macaquinho no sótão indica transtorno mental Maconha baseado beque back erva marijuana mariajuana maria fino fini nho pacau jererê mangarosa charão vela forte Cannabis nelson Macucar irritarse enraivecerse Macumbaria termo pejorativo para prá ticas mágicas associadas a religiões afro brasileiras a macumbaria levaria à loucu ra por um problema espiritual Madorna sono superficial soneca Madre útero afogação ou sufocação da madre histeria conversiva com malestar físico sintomas somáticos variados Madre assanhada ou Madrefuriosa também de nominações populares da histeria Madredefora madreemborcada ou saída prolapso uterino Mãedalua mito goiano de um grito pe noso um pedido de socorro que se ouve à noite Mãedesanto sacerdotisa mulher inicia da e experiente no candomblé ou na um banda Tem as capacidades de um médium de receber entidades p ex orixás e as sim aconselhar as pessoas ajudálas espi ritualmente Mãedocorpo útero Mal em diferentes regiões do Brasil o ter mo mal designa diversas doenças geralmen te com caráter pejorativo ou sinistro assim mal pode significar lepra maldelázaro malmorfético malfeio epilepsia mal caduco maldegota tuberculose pulmo nar maldesecar raiva câncer sífilis mal gálico etc Em certas regiões fazer mal à moça é desvirginar uma donzela Maldeparto modelo causal para trans tornos diversos retardo mental Malacafento enfermiço adoentado Mal na fita entre usuários de substâncias ficar em apuros em uma situação difícil Glossário 407 Malefiço malefício sortilégio encanta mento Mala pacote no meio gay termos para pênis em geral mala é pessoa chata abor recida Malinconia melancolia tristeza nervo sismo Malparição aborto induzido Maluco entre usuários de substâncias ter mo para designar quem as usa Maluquecer enlouquecer Mamado embriagado Mancha no cérebro modelo causal para epilepsia e outros transtornos psicoor gânicos Manengüera mandinguera fraco débil magro Mangar o fôlego dispnéia desconforto respiratório Mania de perseguição expressão popu lar para delírio persecutório ou para tra ços paranóides de personalidade Manico testículo Maninha mulher infecunda nulípara Manzapo marzapo manzape pênis Mãopelada mito do ciclo dos monstros de Minas Gerais e Goiás Monstro que vive nos matos e irrompe de surpresa sobre o viajante desavisado Mapiar tagarelar falar demais Mapingurari mito da Amazônia de um monstro terrível matador que aparece du rante o dia Marcelar empalidecer subitamente des maiar Mareado nauseado estonteado Marica entre usuários de substâncias de nominação das piteiras usadas para fumar maconha sem queimar os dedos Marmota vulva mas também traseiro Mastreada mulher com irregularidade menstrual ou perturbações mentais Matitapereira Matintapereira mito do Norte e do Nordeste do Brasil confunde se com o sacipererê com o curupira e com a caipora É um tapuio de uma perna só acompanhado de uma horrível velha que à noite vem de porta em porta pedir taba co e cachaça e atazanar os animais Matraca pessoa que fala muito Matrimonho cópula fazer matrimonho copular Matruá abobado apatetado Mazanga indolente Mazombo triste malhumorado tonto Medaiada termo utilizado por paciente para indicar seus medos em um quadro psicótico É muita coisa as vozes essa medaiada toda mas o pior são as vozes MN Médico de consulta médico de inter nação forma popular de classificar psi quiatras que atendem em serviços ambula toriais em contraposição a plantonistas de hospitais psiquiátricos Médico de louco termo popular para psi quiatra Médium pessoa com capacidade de re ceber espíritos tanto no espiritismo kar decista como nas religiões afrobrasileiras Meninofanta expressão pejorativa usa da por alcoolistas para se referir a colegas que abandonaram o uso do álcool Eles falam meninofanta virou crente é só a gente passar perto do bar que eles falam isso MN Mentecansada termo utilizado para sin tomas ansiosos ou como modelo explicativo geral para transtornos mentais Não sei eu acho que é mente cansada né proble ma demais na mente eu penso é isso MN Mente virando mente girando mente se soltando alteração mental eventual mente desencadeada por dieta quebrada Mescladinho uso simultâneo de maconha e crack Cê pega a pedra desmancha ela desfarela junto com a maconha e enrola o baseado Depois fuma normal é melhor o mescladinho que você fuma um dois e fica Glossário 408 tranqüilo A pedra quanto mais tem mais cê fuma MN Mexeremcombuca copular Michê gepê boy escort homem geral mente jovem que se prostitui predominan temente com homens homossexuais em ge ral mais velhos e às vezes com mulheres Minhocão monstro das águas que em quase todos os grandes rios brasileiros age ferozmente vira barcos arrasa vilarejos devora gente e gado etc Miolo cérebro Miolo mole miolo fora do lugar indiví duo psicótico ou com retardo mental Miração nas religiões que utilizam a aya huasca ou daime União do Vegetal Santo Daime etc o termo miração designa as experiências alucinações visuais de ca ráter místico Missadecura cultos ou missas organizados enfatizando os problemas de saúde dos fiéis Moça mulher virgem Moçaformada adolescente que teve a primeira menstruação Mochila escroto Mocó entre usuários de substâncias de nominação para casa ou local onde se usa tais substâncias Mongolóide termo pejorativo utilizado não apenas para pessoas com síndrome de Down mas para retardo mental em geral Mônica mona no meio gay homem ho mossexual predominantemente passivo Morfético morfioso leproso xingamento no interior de São Paulo Mouco surdo Mover abortar Mulher muitas vezes ser mulher signifi ca apresentar regularmente o fluxo mens trual tem 11 ano e já é muié Mulherdama mulherdavida prostituta Mundranga mundrunga sortilégio feitiço Munganga trejeito momice mas também engasgar Mururó mururú no Norte e Nordeste es tar de mururó é conservarse no leito ou em casa por imposição do estado mórbi do também achaques macacoa Muxibenta mulher velha madura ou mes mo jovem com os seios pendentes carnes moles rugas cutâneas e sulcos profundos na face Nascença doença ou problema de nascença é distúrbio congênito geralmente genético Natureza feitio moral temperamento caráter Naturezafraca disfunção erétil Negarfogo fracassar sexualmente Negócio fluxo menstrual Nervoabalado transtornos mentais prin cipalmente ansiedade Nervo repuxar nervo contrair sensações físicas relacionadas com ansiedade soma tizações ou abstinência alcoólica O ner vo repuxa fica travado as perna e os bra ço o álcool em si próprio ele segura os nervo no lugar é analgésico quando você pára aí ataca tudo os nervo se contrai até você perder o sentido MN Nervorendido dor muscular mialgia Nervo sacudindo nervo solto modelo causal para diversos transtornos ansieda de epilepsia somatizações Nervo solto é tipo dois fio quando junta dois fio dá um choque e aí vem a convulsão MN Nervoso termo genérico para ansiedade irritação preocupação ou medo Nhaca azar falta de sorte canguira Nhantã indivíduo maluco louco Nhonhaco bobo tonto Nónagarganta sensação desagradável de constrição espasmódica da faringe ge ralmente associada com ansiedade inten sa Também bolo histérico disfagia espas módica Nópordentro cólica Nóia entre usuários de substâncias ter mo utilizado para designar as idéias de per Glossário 409 seguição associadas ao uso do crack ou de outras substâncias ilícitas Noiado entre usuários de substâncias de signação para o indivíduo que se sente per seguido após o uso de substâncias ilícitas sobretudo cocaína Noroeste estar de noroeste é estar nervo so malhumorado Obá orixá feminino espírito guerreiro Obra fezes evacuação Obrar por cima vomitar Obrigação designação popular de espo sa família mas às vezes também se usa para amante Obsessão termo utilizado no espiritismo kardecista para designar uma categoria ampla de transtornos mentais ou distúrbios físicos alcoolismo dependência de subs tâncias etc causados por ação de um es pírito obsessor Na linguagem popular tam bém se emprega obsessão para designar de lírios ou alucinações Obsedado obsediado no espiritismo kardecista dizse obsediado o indivíduo que está sofrendo a ação maléfica de um espírito geralmente desencarnado Ocasião regras fluxo menstrual Ocó entre travestis denominação para homem heterossexual Ofender deflorar desvirginar uma mulher Ogum orixá das discórdias da guerra seu dia é quintafeira Sincretizado com São Jorge Olhado o mesmo que mauolhado feiti ço quebranto estar com olhado é estar enfeitiçado Olho estrebuchar crise oculogírica olhos reviram geralmente por distonia causada por neurolépticos Olhogrosso olhoruim olhomau indi víduo capaz de causar mauolhado de pro duzir por ação espiritual efeitos negati vos sobre pessoas animais plantas etc Também olhodematarpinto olhodese carpimenta Olorum Olarum Olodumaré espírito supremo nas religiões afrobrasileiras O senhor criador do céu Seus três aspectos análogos aos da trindade do cristianismo são Obatalá o pai Oxalá o filho e Ifã que corresponde ao Espírito Santo Oluô nas religiões afrobrasileiras sacerdo te especializado no jogo de búzios adivinho Operação ato de defecar Opilação sinônimo de obstrução estar opilado é estar obstruído carregado tenso desopilar é descarregar aliviarse de tensão Opilação também é cansaço geralmente associado a verminoses ama relão Ancylostoma duodenale ou Necator americanus Orixás nas religiões afrobrasileiras can domblé e umbanda os orixás são os gran des espíritos Orum céu mundo dos orixás Ossaim orixá das folhas que cura com ervas Otuso obtuso tonto perturbado indeci so sem inteligência Ôura ouras desmaio tonteira vertigem Oxalá Obatalá é o filho de Olorum es pírito supremo análogo a Jesus Cristo com poder imenso é o mais alto de todos os orixás Sua missão é atenuar o mal pre parado pelos quimbandeiros Oxossi orixá da caça sincretizado com São Sebastião possui a função de praticar a ca ridade e estudar as propriedades das plan tas medicinais Oxum orixá feminino ligado a raios fon tes e regatos orixá da beleza e da vaidade Protetora das meninas das moças dos bai les dos namoros e dos casamentos Paidesanto sacerdote iniciado e expe riente no candomblé ou na umbanda com a capacidade de receber muitas entidades orixás pretosvelhos exus etc e assim ajudar espiritualmente as pessoas Paixãorecoída paixão arrecolhida de vido a amores insatisfeitos nãocorrespon Glossário 410 didos ou a abandono da pessoa amada indivíduo apresenta tristeza desânimo somatizações etc Despoi que teve o desengando do rapái ela fico istraviano deu prá secá prumode paixão recoída Pamonha palerma preguiçoso mole inerte Panca cabeça Pancada louco psicótico também excên trico Pancudo em São Paulo convencido ar rogante Pandorga bobo ingênuo atoleimado Panema na Amazônia é infeliz fraco in dolente Panos nos panos desmaiado Papada aumento do volume da região suprahióidea bócio Papachibé indolente tímido Papafigo duende do ciclo dos monstros assustadores de crianças homemmonstro que comia o fígado das crianças análogo ao lobisomem das cidades Papaterra criança ou adulto com geofa gia pica comedor de terra ou comedor demoringa Papangu moleirão Papeira papo pescoçogrosso bócio endêmico tireoidiano mas também ca chumba parotidite infecciosa Papel entre usuários de substâncias uni dade de venda de cocaína em geral envol ta em plástico ou papel alumínio Papudo indivíduo mentiroso contador de vantagens garganta Também portador de papo bócio tireoidiano Paquete fluxo menstrual Parafuso frouxo parafuso solto parafu so ou roela de menos parafuso fora do lugar expressões genéricas de modelo explicativo para transtorno mental Paranóia piração termos usados popu larmente para indicar loucura Paranóia também designa preocupação excessiva medos ou pensamentos fixos Também pa ranóia é termo para medos idéias ou sen sações de perseguição em usuários de subs tâncias sobretudo cocaína Parição paridura parto Parto a ferro parto a fórceps Partes órgãos genitais externos especial mente do sexo feminino Pasmar desfalecer ficar admirado cheio de espanto Também significa apresentar aspecto mirrado anêmico Passamento agonia morte Passarinha baço Também genitália femi nina Paudágua pédecana pingão pingu ço alcoolista dependente de álcool Pedra denominação usada por usuários de substâncias para o crack mas também para medicamentos com ação alucinatória ou excitante como anticolinérgicos opióides etc Pega entre usuários de substâncias traga da em cigarro de maconha dar um pega Pegar doença adoecer Pejada grávida Pengó pessoa tola boba apalermada Pente região púbica Pentelhos pêlos do púbis Perca perda do feto aborto Percúndia tristeza Perdadafala mutismo afasia afonia geralmente por causa emocional Perder a mente perder o sentido expres sões para adoecer mentalmente Perder o juízo perder o senso expres sões para enlouquecer Perderse ser deflorada prostituirse Perereca pessoa franzina enfezadinha in quieta Também designa genitália feminina Peripaque desmaio crise de ansiedade ou crise histérica dissociativa Periquito periquita vulva Perobo no Nordeste homem homossexual Glossário 411 Perrengue fraco enfermiço Perturbação na cabeça transtorno men tal geralmente não muito grave Pesada grávida Pesadera pesadelo Piá menino Piaque embriaguez alcoólica Pica pênis Também perversão do compor tamento alimentar malacia comer terra argila barro de moringa etc Pico entre usuários de substâncias desig nação de dose de droga de uso injetável geralmente a cocaína tomar um pico é consumir uma dose de cocaína via endo venosa Pifão pileque bebo embriaguez alcoó lica Piguancha china no Sul prostituta me retriz Piloira vertigem desmaio lipotimia Pinicura comichão Pinel louco psicótico pessoa com trans torno mental grave Pinguço que abusa ou depende de álcool Pinguela pinguelo clitóris pequenos lá bios Pipar entre usuários de substâncias de nominação para fumar crack Piquira ferrar na piquira é dormir sono profundo Pirado pirado da cabeça pirar louco pessoa com quadro mental grave pirar é enlouquecer Piririca na Amazônia trêmulo irritado furioso vem de piriri que é tremer es tremecer tiritar Pisco pisca de psíquico pessoa que tem problemas mentais Pisquila pessoa pequena fraca Piteiro cachaceiro que abusa ou depen de de álcool Pito cachimbo cigarro Pitorra cabeça Plasta pessoa mole inútil Pó cocaína mas no interior do Brasil pode ser tabaco torrado Pólvora porongo pinga Pombagira na umbanda quimbanda é um importante exu feminino sendo uma entidade que tem prazer especial em atuar para finalidades amorosas Pomboco pombalesa pessoa com retar do mental Porco tomar um embriagarse Positivado entre usuários de substâncias designação dos indivíduos contaminados pelo vírus da AIDS HIV Precisão necessidade de evacuar ou urinar Prenhada prenhe grávida Pretovelho entidade espiritual das reli giões afrobrasileiras em oposição aos exus relacionados às trevas os pretosvelhos são sempre espíritos de luz há vários deles Pai Tomé Pai Benedito Pai Joaquim etc Pricundia possivelmente corruptela de hipocondria significa estado melancólico depressivo de abatimento psíquico Privação ausência temporária do ato de defecar ou urinar também significa falta de fôlego Problema de nervos termo genérico para transtornos mentais geralmente ansiosos ou depressivos Problema espiritual modelo causal para transtornos mentais influência de espírito ruim demônio fraqueza espiritual afas tamento da fé Problema psicológico expressão genéri ca para explicar grande número de trans tornos mentais Problema no oco da cabeça problema no cérebro expressões associadas a trans tornos mentais É esse problema no oco da cabeça faz eu perder o sentimento ficá assim meio esquecido não aprendo nada mas trabalhá eu trabalho MN Provocar vomitar Glossário 412 Puava colérico irado irritadiço Punheta tocar ou bater punheta é a masturbação no sexo masculino Pururuca tesão excitação sexual Puxando fogo alcoolizado Puxo contração ou tenesmo retal ou ve sical Quarentena abstinência sexual Quartafeira pessoa atoleimada boba Quebralouça no meio gay relacionamen to entre dois homossexuais passivos Quebranto feitiço mauolhado mas tam bém desfalecimento pródromo de estado infeccioso Quebrantado pessoa abatida debilitada Quebrera prostração fraqueza moleza Queijo entre usuários de substâncias de nominação do anticolinérgico e alucinóge no Artane cloridrato de triexifenidila Queimação queimor quentura impres são de forte calor ardor Queimaçãonapele hiperestesia cutânea Queimaçãonoestômago pirose azia Queimaçãonointerior sensação de hi pertermia na profundidade do corpo tam bém fogacho Queimar a rosca relação sexual anal Quenga prostituta de baixa condição Quengo cabeça inteligência talento Quente medicamento ou alimento quen te produz irritação revolvimento dos humores são estimulantes ajudam os in divíduos constipados resfriados e com sangue enfraquecido Quentura na cabeça miolo quente ex pressão para ansiedade irritação ou inquie tação psicomotora Querqueé o boitatá cobra de fogo em Santa Catarina Quibungo monstro do ciclo de aterrori zadores de crianças principalmente na Bahia Quigila quizila repugnância prevenção antipatia Quimbanda parte da umbanda de culto aos exus e pombagiras Quipá prurido coceira Rabovirado pessoa de mau humor Rabada ânus nádega Racha vulva no meio gay também signi fica mulher heterossexual Rampera prostituta Ranzinza teimoso irritadiço caprichoso Rapariga no Norte prostituta Raspar sofrer Raspei muita fome doutor Rebite entre caminhoneiros denominação de medicamentos anfetamínicos utilizados de modo abusivo para o motorista se man ter acordado ao dirigir o caminhão Rebordosa doença grave acontecimento funesto Rebuliço sensação de movimentos anor mais de ruído agitação Recaída de dieta distúrbios físicos ou transtornos mentais associados ao puer pério Fiquei ruim porque tomei chuva andei descalça comi coisa assim carne de porco gelado meu marido disse que foi recaída de dieta tinha 60 dia de nascido meu filho Depois graças a Deus peguei saúde MN Recoído doença ou sintoma protraído latente Regeneração termo utilizado geralmen te no ambiente evangélico para mudança de comportamento em relação a substân cias associado à cura religiosa Rego regada regueira prega interglútea ânus estar de rego é ser gordo obeso Regra regulamento menstruação Reinar fazer bagunça comportarse mal Remeçar vomitar Remelexo movimentos coréicos Remorso sensação desagradável efeito colateral de medicamento Glossário 413 Rengo manco da perna e que a arrasta Repunar arrepunar repugnar não tole rar repelir reagir Ressecamento obstipação prisão de ventre Resguardo dieta que se associa a um con junto de crenças e medidas higiênicas im postas pelo parto ou por várias doenças Resguardoquebrado conseqüências fu nestas doenças sintomas da desobediên cia do resguardo do parto ou de doenças Revesar vomitar lançar Roedeira pirose fraca azia queimação Rosetá divertirse principalmente com um sentido erótico Eu quero é rosetá Revirado da bola ruim da bola sofrer da bola louco psicótico também pessoa sem juízo Sabaquara apalermado bobo tolo Saci sacipererê mito de um pequeno negrinho com uma perna só ágil astuto fumador de cachimbo que corre à noite com os animais produzindo um assobio misterioso Sairdostrilhos comportarse mal agir imoralmente Samonga sambangó lerdo frouxo pa teta sonso Sapatão sapata sapa mulher homos sexual Sarcero confusão briga encrenca Saru pessoa ou animal tornados inúteis inaptos em condições de prejudicarem tão só pelo contato Sauna de boys saunas de prostituição masculina geralmente michês com ho mens homossexuais Secura sede intensa e ardente Seda entre usuários de substâncias de nominação do papel utilizado para enro lar o cigarro de maconha Separar os nervos modelo explicativo para explicar ação curativa de medicamen tos ou da fé religiosa Sereno no crânio ter ou estar com sere no no crânio é apresentar retardo mental Sesto sestro cacoete hábito incoveniente masturbação Sifres sifres na cabeça corruptela de sí filis e sífilis neuropsiquiátrica Simioto mal de simioto distrofia desidra tante do lactente Simonte tabaco torrado e pulverizado também rapé ou pó Simpatia ação ou tratamento utilizando procedimentos mágicos geralmente com adornos corporais pendurados no pescoço ou em outras partes do corpo chocalho de cascavel dente de coelho raminho de arruda etc Sinonosouvidos zumbido Sistema nervoso estresse nervoso ex pressões equivalentes a sintomas ansiosos tensão irritação O problema é que eu tenho sistema nervoso doutor meu filho foi ficando adolescente ficava dando tra balho não queria estudar mais o marido arrumou outra mulher foi embora de casa MN Sobrosso medo receio susto Soltarse apresentar diarréia ou inconti nência urinária Solteira no Centro e Norte do Brasil sig nifica prostituta Songamonga pessoa abobalhada lerda que não entende direito as coisas Soronga pessoa estonteada indecisa meio mole Sortura soltura diarréia incontinência fecal Subiu prá cabeça suspensão do sangue modelo explicativo associando geralmen te cessação do fluxo menstrual e proble mas mentais Sucesso parto Sufocação dispnéia fogacho do clima tério Sufocaçãodamadre afogaçãodama dre dispnéia de origem emocional histe ria ansiedade Glossário 414 Sustança força vigor coragem robustez Susto sustonervoso modelo explicativo de transtornos mentais Talento força física energia virtude po tentia coeundi etc Taludo crescido corpulento grande Tangoromango tangolomango mal súbito geralmente incurável e causado por sortilégio feitiçaria faz o indivíduo defi nhar crença trazida ao Brasil pelos escra vos africanos Tapa tapinha entre usuários de substân cias tragada em cigarro de maconha Tatibitati gago tartamudo tataranha mas também perplexo acanhado Tãtã tãtã da cabeça louco pessoa com transtorno mental grave O meu tio tinha mente fraca desde que eu conheço o meu tio ele já era assim meio tãtã da cabeça que nem casou MN Tato tataro gago Teimosia aguardente pinga cachaça Tempo ocasião no período menstrual Tenença tenência coragem firmeza vigor Terreiro nas religiões afrobrasileira lo cal de culto também é designação para a comunidade do candomblé Ter tireóide hipertireoidismo às vezes hipotireoidismo Termo sinal de morte iminente Fazer termo e mostrar a face os olhos demasia do abertos embaciados e fixos como se o indivíduo fosse logo morrer Tesão excitação sexual ereção pururuca Tibarané mito matogrossense do ciclo da angústia infantil é o roubacrianças ín diovelho que ao anoitecer rouba crian ças que assobiam Tirar um dezesseis termo no meio de usuários de substâncias para referirse ao artigo 16 porte de drogas na antiga lei de tóxicos 1976 vigente até 2006 Tirar um doze termo no meio de usuá rios de substâncias para referirse ao arti go 12 tráfico de drogas na antiga lei de tóxicos Tiro entre usuários de substâncias dar um tiro é cheirar uma carreira de cocaína Tocado queimado chumbado bicado melado estar embriagado com bebida al coólica Tocar flautim de capa masturbação mas culina Toeiras estar nas toeiras é estar atrapa lhado confuso Tomado transtorno mental súbito Tora no Sul soneca mas também signifi ca briga Torcida pênis Torporência entorpecimento Tranca sensação de aperto de constrição uma tranca nos peito na cabeça ter tranca no coração Tranquera pessoa que não presta que é ruim sem caráter Trans termo popular para pessoa tran sexual Transação transar ter relação sexual Trapaiada atrapalhado alterado confu são mental Traque coisa ou pessoa sem valor tam bém significa gases intestinais Travar entre usuários de substâncias tra var é o efeito motor da cocaína tensão mus cular enrijecimento Traveca trava boneca denominação para travesti homem que se veste e se adorna como mulher para ter relações se xuais geralmente com homens Trelente tagarela implicante bisbilho teiro Tremura tremor tremuranascarnes pode referirse a mioclonias Tremura nas pernas tremura no corpo tremura nos nervos Glossário 415 Tresvariando estar tresvariando é igual a variar apresentar sintomas do delirium Truvisco molhado tourado chapado quente estar estado de embriaguez por bebidas alcoólicas Tuim entre usuários de substâncias ter mo utilizado para designar o efeito agudo do crack cocaína Turtuviar tutuviá trutuviá ficar ator doado perplexo tonto pasmo hesitante Tutu tutumarambá tutumarambaia monstro do ciclo da angústia infantil o bi chopapão das antigas mãespretas e babás Últimas agonia estarnasúltimas ago nizar Um sete um 171 entre usuários de subs tâncias ou no meio delinqüente dar um golpe levar vantagem sobre alguém Tam bém a pessoa que faz isso delinqüente sociopata Urinasolta enurese incontinência uri nária Ute útero utesolto é menorragia ou prolapso uterino Vacilar termo para designar enfraque cimento da fé que aumentaria a vulnerabi lidade para transtornos mentais Vágado desmaio vertigem lipotimia Varado faminto Vareio quadro confusional delirium Tam bém quadro psicótico Variar pronunciar palavras ou frases des conexas apresentar delirium geralmente de origem febril ou infecciosa aguda Va riar também é genericamente enlou quecer Veia entupida veia murchando veia secando expressões explicativas para epilepsia ou outros transtornos psicoorgâ nicos Ventoencanado corrente de ar que segun do crença popular pode produzir doenças Ventosidade gases em abundância no es tômago ou nos intestinos Vergonha órgãos genitais externos ânus Verterágua urinar Vexame vexação avexame aflição in cômodo angústia dispnéia lipotimia Via vagina uretra mas também reto ânus Viagem entre usuários de substâncias ter mo utilizado para designar o efeito da substância durante determinado período Viço vício terviço é sofrer malacia co mer terra argila barro de moringa Virado apaixonado enamorado mas tam bém desnaturado Viradodojuízo desnorteado enlouque cido iludido geralmente por paixão amo rosa Visão visagem ilusão ou alucinação vi sual em algumas regiões do Brasil há a crença de um fantasma visão que apare ce perto de casas velhas onde alguém em tempos idos deixou um enterro Visita menstruação Vozes alucinações auditivas Na tradição popular também se usa o termo vozes para designar palavras ou frases soltas ouvidas ao acaso nas ruas que são inter pretadas de forma oracular o sujeito an gustiado por uma resposta a um desfecho do destino ou a um desejo busca nessas palavras fortuitas uma indicação do que irá acontecer X termo para a substância ecstasy Xangô orixá que rege os relâmpagos tem pestades pedras propicia sabedoria paz justiça prosperidade Seu dia é quintafei ra a cor vermelha a bebida cerveja pre ta Sincretizado com São Jerônimo com a função de enfrentar os feitiços dos quim bandeiros Xaqueca enxaqueca Glossário 416 Xexelenta pessoa xereta que se mete na vida dos outros Xibungo homossexual predominantemen te passivo Xilique crise emocional descontrole emo cional Xumberga no Norte embriaguez alcoólica Zabaneira mulher viciada de mau pro ceder prostituta Zambo tonto desnorteado Zanaga vesgo estrábico Zangar alterar perturbar a função de um órgão desarranjar Também irritarse Zanoio zanolho zarolho zargo estrá bico vesgo Zanzo no Sul tonto atordoado Zebra pouco inteligente tonto Zica azar dar uma zica é ter muito azar Zoada zunideira zumbido ruído zuni do confusão Zonzo da cabeça em São Paulo zonzo da cabeça além de tontura é também si nônimo de agonia ansiedade Zonzura na cabeça malestar associado a sintomas ansiosos sobretudo em lugares movimentados Zoquinha no Nordeste zoquinha é cabis baixo Zoró zuruó tonto também indivíduo com transtorno mental grave Zuada barulho agitação ambiente con turbado Zuar entre adolescentes brincar gozar tirar sarro Zumbi fantasma espectro em quibungo no Nordeste às vezes significa a denomi nação do saci Zureta estonteado atordoado maluco Este glossário é baseado principalmente nos trabalhos de Fernando São Paulo 1936 Renato Clark Bacellar 1958 1962 Hernâni Donato 1973 Othon Bastos sd Camara Cascudo 1988 Elias Neto 1996 Renata Azevedo 1996 Marcelo G Nucci 2002 Reginaldo Prandi 2005 e em informações pessoais do autor Para os depoimentos colhi dos por Nucci 2002 foi utilizada a abreviatura MN Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 417 Referências bibliográficas e leituras recomendadas ALONSO 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170 anedonia 169 apatia 168 embotamento afetivo e devastação afetiva 169 fobias 171 hipomodulação do afeto 168 inadequação do afeto ou paratimia 168 indiferença afetiva 169 labilidade afetiva e incontinência afetiva 169170 medo 170171 neotimia 170 pânico 171173 pobreza de sentimentos e distanciamento afetivo 168 sentimento de falta de sentimento 169 alterações patológicas da afetividade 164 166 ansiedade angústia e medo 166168 aspectos cerebrais e neuropsicológicos das emoções 160163 aspectos psicodinâmicos da 163164 concepção de Melaine Klein 164 concepção freudiana 163164 catatimia 159 definições básicas 155158 afetos 157 emoções 156 Índice humor ou estado de ânimo 155156 paixões 157158 sentimentos 156157 emoção versus razão 158159 reação afetiva 159 teorias e dimensões 160 Afeto 168 Agitação 334338 Agressividade 176 Alcoolismo 347351 Alucinações 124130 Alucinose 129130 Ambivalência afetiva 170 Anedonia 169 Anorexia nervosa 340 Ansiedade generalizada 304 Apatia 168 Atenção 102108 anormalidades da 105106 definições básicas 102 distúrbios neurológicos e neuropsicológicos 106 neuropsicologia da 104105 psicologia 102104 conceitos da psicologia e da psicopatologia clássicas da 102103 contemporânea da 103104 hábito e sensibilização 104 transtornos mentais 106108 Bulimia nervosa 340341 Cloninger Robert 267 Comportamento moral 176177 Índice 434 Consciência 88101 alterações patológicas da consciência 95101 qualitativas 97101 quantitativas 9597 sono normal 9295 campo da consciência 9092 características funcionais do inconsciente 9192 caráter dinâmico do inconsciente 92 definições básicas 8889 neuropsicologia da consciência 8990 sonho 9495 Crises de ansiedade 304305 Crises de pânico 304305 Delírio Ver Juízo da realidade Delirium 368375 características principais 368369 diagnóstico diferencial 372373 evolução dos quadro orgânicoscerebrais agudos 370371 fatores causais gerais associados 373375 pesquisa da etiologia e manejo dos quadros de 371372 quadro clínico 369370 subtipos de 371 Demências 376388 causas etiológicas mais freqüentes 378382 demência por corpos de Lewy 379381 demência subcortical 381 demência vascular 379 demências frontotemporais 381 doença de Alzheimer 378379 outras formas de demência 381382 diagnóstico diferencial 378 síndromes psicoorgânicas focais ou locali zadas 382388 amnéstica 383385 frontais 385387 temporais e parietais 387388 Dependência de substâncias Ver Abuso e depen dência de substâncias Depressão Ver Síndromes depressivas Devastação afetiva 169 Distanciamento afetivo 168 Embotamento afetivo 169 Esquizofrenia 328331 síndrome desorganizada 331 síndrome negativa ou deficitária 329331 síndrome positiva ou produtiva 331 sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider 328329 Esquizofrenia tardia 332 Estupor 344338 Eysenck 266267 Fobias 171 Freud Sigmund 264265 Funcionamento cerebral 176 Funções psíquicas compostas 245256 alterações da imagem 251253 alterações do Eu corporal 249251 características do Eu segundo Jaspers 246248 consciência de atividade do Eu 246247 alteração da consciência da existência 247 alteração da consciência de execução 247 consciência de identidade do Eu no tempo 248 consciência de oposição do Eu em rela ção ao mundo 248 consciência de unidade do Eu 247248 consciência e valoração do Eu e suas altera ções 245246 despersonsalização e desrealização 248249 valoração do Eu 253256 conceito de identidade psicossocial 254255 crise de identidade 255256 definições básicas 253254 diminuição da valoração do Eu 254 estados de possessão 256 transtornos de identidade 255 Funções psíquicas elementares 8587 Hipomodulação do afeto 168 Inadequação do afeto 168 Incontinência afetiva 169170 Indiferença afetiva 169 Insônia 362364 Inteligência 277289 definições básicas 277278 modelos das inteligências múltiplas 281282 inteligência emocional 282 inteligência geral versus inteligências múltiplas 281 inteligência intrapessoal 282 inteligência social 281282 Índice 435 ontogênese da 278284 período operatórioconcreto 280 período operatórioformal 280281 período préoperatório 279280 período sensóriomotor 278279 retardo mental 282289 aspectos gerais 282285 inteligência limítrofe 285 retardo mental grave 288 retardo mental leve 285287 retardo mental moderado 287288 retardo mental profundo 288289 Juízo da realidade 206231 alterações patológicas do juízo 208209 crenças culturais e superstições 207208 definições psicológicas 206 delírio 209231 dimensões do 211212 estrutura do 213 freqüências segundo seus conteúdos 223224 mecanismos constitutivos 215217 primário 212 secundários 212213 mecanismos de manutenção do 217218 possíveis causas e teorias etiológicas 224227 diagnóstico diferencial 228 alterações do humor e temática delirante 213214 surgimento e evolução 214215 tipos segundo seus conteúdos 218222 delírio e alucinação 228231 mitomania versus idéias delirantes 229 pseudologia fantástica versus idéias delirantes 229 erro simples versus delírio 206207 Jung Carl Gustav 260263 Klein Melaine 164 KleinLevin Síndrome de 365366 Kretschmer Ernest 265266 Labilidade afetiva 169170 Lentificação 334338 Linguagem 232244 alterações da 235244 associadas a transtornos psiquiátricos pri mários 239242 bradifasia 239 ecolalia 240241 glossalalia 241242 logorréia taquifasia e loquacidade 239 mutismo 239240 palilalia e logoclonia 241 preservação e estereotipia verbal 240 tiques verbais ou fonéticos e coprolalia 241 em crianças 243244 em paciente com demência 242243 na esquizofrenia 242 secundárias a lesão neuronal identificável 235239 afasia 235236 agrafia 236 alexia 236 disartria 236237 disfonia e desfemia 237238 dislalia 238239 parafasias 236 definições básicas 232235 Mania 314318 Medo 170171 Memória 137154 alterações do reconhecimento 149154 alterações patológicas da 146149 qualitativas 147149 criptomnésias 148 ecmnésia 148149 fabulações 148 lembrança obsessiva 149 quantitativas 146147 amnésias 146147 hipermnésias 146 definições básicas 137138 fatores psicológicos do processo de memorização 138140 substrato neurobiológico da 138 tipos específicos de 140141 dependentes do caráter consciente ou nãoconsciente do processo mnêmico 140 segundo a estrutura cerebral envolvida 141146 de procedimentos 145146 de trabalho 141142 episódica 142143 semântica 144145 Índice 436 Narcolepsia 365 Neotimia 170 Obesidade 341342 Orientação 109113 alterações da 111113 definições básicas 109110 espacial 109110 temporal 110 neuropsicologia da 110111 Paciente 6184 avaliação 6165 exames complementares 6465 física do 6162 neurológica 6264 psicodiagnóstico 64 psicopatológica 61 entrevista com 6684 Pânico 304305 Parassonias 366367 Paratimia 168 Patogenia 295 Patoplástia 295 Pensamento 193205 conceitos 193194 definições básicas 193 elementos constituitivos do 195197 alterações do raciocínio e do estilo de pensar 196197 condensação dos conceitos 195 desintegração dos conceitos 195 juízo de realidade ou delírio 195196 juízo deficiente ou prejudicado 195 juízos 194 processo do pensar 195 201205 conteúdo do pensamento 203205 curso do pensamento 201 forma do pensamento 201 raciocínio 194 tipos alterados 197201 concreto 198 confusional 200 deficitário 199 demencial 200 dereístico 198 desagregado 200 inibido 198 mágico 197198 obsessivo 200201 prolixo 199 vago 199 Personalidade 257276 definições básicas 257259 caráter 258529 constituição corporal 258 temperamento 258 modelos obtidos por estudos empíricos e psicométricos 266267 modelo de Eysenk e o modelo dos cinco fatores 266 modelo de personalidade de Cloninger 267 semiotécnica da personalidade 274276 tipologias humanas 259266 desenvolvimento segundo Simund Freud 264265 ânima e ânimus 261262 biotipologia de Kertschmer 265266 persona 261 self 262 sombra 261 tipos humanos básicos segundo Jung 262263 transtornos da 268274 conceito 268269 segundo as classificações oficiais 269 ansiedade eou controle 273274 esquisitice eou desconfiança 270271 instabilidade eou manipulação 271273 Piaget Jean 278281 Pobreza de sentimentos 168 Psicomotricidade Ver Vontade Psicopatologia aspectos gerais da 2358 conceito e critérios de normalidade 3134 contribuição de algumas áreas do conhecimento 4558 neurociências 4547 funções e áreas cerebrais 46 visão geral dos sistemas neuronais 4546 neuropsicologia 4752 experiências negativas 5152 limites da aplicação 5051 neuroplaticidade 5152 plasticidade neuronal 51 testes neuropsicológicos 5051 transtornos mentais 5152 psicologia 5253 reflexão filosófica 5358 causalidade em psicopatologia o problema da 5556 Índice 437 relação mentecérebro 5355 verdade em psicopatologia o problema da 5657 definição 2730 forma e conteúdo dos sintomas 2829 ordenação dos fenômenos 2930 diagnóstico psicopatológico princípios gerais do 3944 principais campos e tipos 3538 psicopatologia biológica 37 psicopatologia categorial 37 psicopatologia comportamental cognitivista 36 psicopatologia descritiva 3536 psicopatologia dimensional 37 psicopatologia dinâmica 3536 psicopatologia existencial 36 psicopatologia fundamental 38 psicopatologia médica 36 psicopatologia operacionalpragmática 38 psicopatologia psicanalítica 3637 psicopatologia sociocultural 37 semiologia psiquiátrica 2326 dimensão dupla do sintoma psicopatológico 25 divisões da semiologia 2526 síndromes e entidades nosológicas 26 Psicoplastia 295 Psicoses breves reativas ou psicogênicas 332333 Quadros fóbicos 320321 Quadros histéricos 322323 Sensopercepção 119136 alterações da 122130 qualitativas 12312 quantitativas 122123 tipos de ilusão 124 alterações da representação 135 conceitos de imagem de representação 120122 definições básicas 119120 neuroimagem funcional 134 psicopatologia da imaginação e da representação 134135 teorias 130134 Sentimento de falta de sentimento 169 Síndrome da dependência de álcool Ver Alcoo lismo Síndrome das pernas inquietas 364 Síndrome de KleineLevin 365366 Síndrome de pânico 304305 Síndrome do atraso e do avanço do sono 367 Síndrome mista de ansiedade e depressão 305306 Síndromes ansiosas 304306 Síndromes de agitação e de estupor e lentificação 334338 Síndromes de agitação psicomotora 334337 agitação ansiosa 336 agitação catatônica 335 agitação explosiva 335336 agitação histérica 336 agitação maníaca 334 agitação nas demências 335 agitação nos quadros de tardo mental com transtornos do comportamento 335 agitação paranóide 334335 agitação psicoorgânica 335 alteração da volição e homicídio 336337 Síndromes de estupor e lentificação psicomotora 337338 estupor catatônico 337 estupor depressivo 337 estupor orgânico 338 estupor psicogênico 337338 Síndromes depressivas 307313 alterações cognitivas 308 alterações da autovaloração 308 alterações da volição e da psicomotricidade 308 alterações ideativas 308 alterações na esfera instintiva e neurovegetativa 308 marcadores biológicos 309 perdas e depressão 309 sintomas afetivos 307308 sintomas psicóticos 308309 subtipos de síndromes e transtornos depressivos 309313 depressão agitada ou ansiosa 312 depressão atípica 311 depressão do tipo melancólica ou endógena 311312 depressão psicótica 312 depressão secundária ou orgânica 312313 distimia 311 episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente 310311 Índice 438 estupor depressivo 312 Síndromes hipocondríacas e somatização 323326 Síndromes maníacas 314318 sintomas 314315 subtipos da síndrome maníaca 315316 ciclotimia 315316 hipomania 315 mania com sintomas psicóticos 316 mania fraca ou grave 315 mania irritada ou disfórica 315 mania mista 315 subtipos do transtorno bipolar 316318 transtorno afetivo bipolar tipo ciclador rápido 316318 transtorno bipolar tipo I 316 transtorno bipolar tipo II 316 Síndromes mentais orgânicas 368375 Síndromes neurastênicas 326 Síndromes neuróticas 319326 Síndromes obsessivocompulsivas 321322 Síndromes psicóticas 327333 Síndromes psiquiátricas 301303 Síndromes relacionadas à cultura 388394 Síndromes relacionadas à sexualidade 352361 parafilias 360 problemas relacionados à sexualidade 360361 sexualidade humana 352355 transtorno da identidade de gêneros 358360 transtornos sexuais 355358 disfunção erétil 357358 ejaculação precoce 356357 excitação e orgasmo feminino inibido 356 transtornos do desejo e da resposta sexual 355356 Síndromes relacionadas a substâncias psicoativas 344351 Síndromes relacionadas ao consumo de alimentos 339343 Síndromes relacionadas ao sono 362367 Somatização 323326 Sono 362367 Transfundo das vivências psicopatológicas e sintomas emergentes 293294 Transtorno de pânico 304305 Transtorno delirante 332 Transtornos do sono associado à apinéia 364365 Transtornos mentais evolução temporal 296298 Vivência do tempo e do espaço 114119 anormalidades da 116118 atomização do tempo 117 ilusão sobre a duração do tempo 116 inibição da sensação de fluir do tempo 117 definições básicas 114115 espaço e tempo profanos e sagrados 116 qualidade da 115116 Vontade 174192 alterações da marcha 186189 alterações da psicomotricidade 184186 alterações da 177 alterações motoras 189192 ato volitivo 175176 atos impulsivos 178184 atos volitivos comportamentos morais e variabilidade cultural 176177 comportamento moral agressividade e funcionamento cerebral 176 definições básicas 174175