Propriedades psicométricas da Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse entre universitários

ARTIGO ORIGINAL DOI 10159000472085000000222 Recebido em 17Dez2018 Aprovado em 16Fev2019 1 Universidade Estadual Paulista Unesp Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara Departamento de Alimentos e Nutrição Araraquara SP Brasil 2 William James Center for Research WJCR Instituto Universitário de Ciências Psicológicas Sociais e da Vida Lisboa Portugal Endereço para correspondência Juliana Alvares Duarte Bonini Campos Universidade Estadual Paulista Unesp Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara Departamento de Alimentos e Nutrição Rodovia AraraquaraJaú km 01 14800901 Araraquara SP Brasil Telefone 55 16 33016935 Email julianacamposunespbr Palavraschave Depressão ansiedade estresse psicológico psicometria estudantes Escala de Depressão Ansiedade e Estresse propriedades psicométricas e prevalência das afetividades Depression Anxiety and Stress Scale psychometric properties and affectivity prevalence Bianca Gonzalez Martins1 httpsorcidorg000000031220103X Wanderson Roberto da Silva1 httpsorcidorg0000000188978772 João Maroco2 httpsorcidorg0000000192145378 Juliana Alvares Duarte Bonini Campos1 httpsorcidorg0000000171235585 RESUMO Objetivo Estimar as características psicométricas da Escala de Depressão Ansiedade e Es tresse DASS21 para universitários e comparar as prevalências de depressão ansiedade e estresse segundo o sexo Métodos Avaliouse o ajustamento da DASS21 aos dados por análise confirmatória utilizando os índices razão de quiquadrado pelos graus de liberdade c2gl Comparative Fit Index CFI TuckerLewis Index TLI e Root Mean Square Error of Appro ximation RMSEA As prevalências de depressão ansiedade e estresse foram calculadas e comparadas segundo o sexo Resultados Participaram 1042 estudantes idades entre 18 e 35 anos com média de 2113 anos desviopadrão 281 657 mulheres O ajustamento da DASS21 à amostra foi adequado c2gl 583 CFI 096 TLI 097 RMSEA 007 contudo o item 2 apresentou baixo peso fatorial sendo portanto excluído c2gl 605 CFI 098 TLI 097 RMSEA 007 Em relação ao grau de acometimento dos estudantes pela depres são ansiedade e estresse verificouse que 47 17 e 45 dos estudantes apresentaram respectivamente escores moderados a extremamente severos Não houve diferença signifi cativa entre as prevalências dos estados emocionais avaliados segundo o sexo Conclusão A DASS21 apresentou adequada validade e confiabilidade para amostra A prevalência de depressão ansiedade e estresse foi semelhante entre homens e mulheres apontando para a necessidade de um olhar igualitário na investigação desses estados emocionais ABSTRACT Objective To estimate psychometric properties of the Depression Anxiety and Stress Scale DASS21 among Brazilian university students and to compare the prevalence of depression anxiety and stress between men and women Methods The DASS21s fit was evaluated 33 ARTIGO ORIGINAL Afetividade negativa em universitários J Bras Psiquiatr 20196813241 by confirmatory factor analysis using the chisquare per degrees of freedom ratio c2df Comparative Fit Index CFI TuckerLewis Index TLI and Root Mean Square Error of Appro ximation RMSEA A secondorder hierarchical model was tested Negative Affectivity The prevalence of depression anxiety and stress was calculated and compared by sex Results Participants comprised 1042 university students aged 18 to 35 years mean 2113 stan dard deviation 281 years 657 women The DASS21s goodness of fit was adequate c2df 583 CFI 096 TLI 097 RMSEA 007 However item 2 presented low factorial weight and was excluded c2df 605 CFI 098 TLI 097 RMSEA 007 The study veri fied that 47 17 and 45 of students presented moderate to extremely severe scores of depression anxiety and stress respectively There was no significant difference between men and women in the prevalence of the emotional aspects assessed Conclusion The DASS21 demonstrated adequate validity and reliability in a sample of university students The prevalence of depression anxiety and stress did not differ significantly between men and women which points to the need for an egalitarian view in the investigation of these emotional states Keywords Depression anxiety psychological stress psychometrics students INTRODUÇÃO A afetividade negativa representa a tendência individual em vivenciar experiências emocionais caracterizadas por estados aversivos como por exemplo angústia tristeza raiva culpa medo desgosto depressão ansiedade e estresse1 Embora esse conceito possa ser composto por diversos aspectos tais como humor negativo cognição distorcida e baixa autoes tima Watson e Clark1 destacam que a estrutura conceitual geral é a afetividade negativa a qual envolve principalmen te estados emocionais como a depressão a ansiedade e o estresse os quais podem exercer papel prejudicial à saúde física e mental dos indivíduos2 No que diz respeito à afetividade negativa e aos con ceitos de depressão ansiedade e estresse devese destacar que são características latentes ou seja não mensuráveis diretamente Assim para o rastreamento dessas condições têm sido utilizados instrumentos psicométricos Lovibond e Lovibond3 propuseram a Escala de Depressão Ansiedade e Estresse DASS com o objetivo de apresentar um instrumen to adequado sob a ótica psicométrica e com a capacidade de mensurar simultaneamente e distinguir a depressão a ansiedade e o estresse Em relação à depressão a literatura36 aponta que se trata de uma psicopatologia com etiologia complexa e que en volve diversos sintomas por exemplo a diminuição da au toestima e a presença de anedonia geralmente com perda do significado atribuído à vida7 A ansiedade por sua vez é caracterizada por antecipação em longo prazo de eventos negativos3 que pode ocorrer quando o indivíduo enfren ta incertezas ameaças existenciais ou perigos potenciais reais57 A ansiedade pode ocorrer de maneira adaptativa ou como transtorno psicológico e a severidade dessa condição e o tempo de permanência desse estado determinam a di ferença entre essas ocorrências7 Embora haja clara distinção entre a ansiedade e a depressão os sintomas apresentados pelos indivíduos nem sempre são característicos apenas da condição depressiva ou ansiosa podendo ocorrer de manei ra inespecífica e sobreposta4 Partindo da proximidade entre a depressão e ansieda de Clark e Watson4 propuseram um modelo tripartido para avaliação de dados referentes a essas condições Esse mo delo engloba os sintomas específicos da depressão e da ansiedade em fatores separados e agrupa num único fator os sintomas compartilhados em ambas as condições sinto mas inespecíficos Esses autores4 ressaltam a necessidade e a importância de identificar os casos em que a depressão e a ansiedade aparecem de maneira mista a fim de contribuir para o desenvolvimento de um tratamento condizente com as duas condições psicofisiológicas Assim o modelo triparti do ficou composto por dois fatores específicos depressão e ansiedade e um fator de sobreposição misto denominado distress factor O desenvolvimento da DASS3 seguiu a premis sa teórica do modelo tripartido uma vez que alguns itens que não representavam especificamente a depressão e a ansiedade foram alocados em outro fator denominado es tresse Esse fator é considerado distinto dos demais porém empiricamente relacionado3 visto a proximidade conceitual existente entre a depressão a ansiedade e o estresse No que se refere ao estresse especificamente esse tem sido descrito3568 como um estado de excitaçãotensão ex cessiva crônica não específica resultante da ineficácia ou esgotamento das estratégias de enfrentamento Essa condi ção geralmente conduz o indivíduo a apresentar baixa tole rância às frustrações e desilusões8 Devese mencionar ainda que a ansiedade e o estres se são avaliados em geral considerando a permanência e a severidade de suas ocorrências79 De acordo com esses parâmetros tanto a ansiedade quanto o estresse podem apresentar valência positiva quando ocorrem de maneira 34 ARTIGO ORIGINAL Martins BG et al J Bras Psiquiatr 20196813241 adaptativa ou seja como uma resposta fisiológica a algum evento estressor ou podem se configurar como transtornos psicológicos de valência negativa quando a duração e a intensidade superam os níveis adaptativos em situações em que as estratégias psíquicas de enfrentamento não são efe tivas O efeito dos afetos negativos9 sobre a percepção de eventos estressores também deve ser considerado uma vez que indivíduos com maior tendência em vivenciar experiên cias emocionais negativas em geral superestimam o poten cial estressor desses eventos o que pode culminar em maior estresse e ansiedade Nesse sentido investigar a afetividade negativa tornase relevante Como relatado anteriormente a DASS permite rastrear essas afetividades o que pode fornecer indícios para auxiliar o planejamento de estratégias de prevenção eou futuras intervenções A DASS foi originalmente desenvolvida em língua inglesa com 42 itens distribuídos em três fatores Contudo conside rando a ocorrência de situações em que uma versão mais cur ta do instrumento é desejável os autores3 apresentaram uma versão reduzida da DASS com 21 itens denominada DASS21 Essa versão do instrumento tem sido aplicada em diferentes países681020 incluindo o contexto lusobrasileiro5681419 No Bra sil Vignola e Tucci6 e Patias et al14 aplicaram a DASS21 em indivíduos adultos idosos e adolescentes respectivamente no intuito de investigar as medidas de validade e confiabilida de desse instrumento Os autores verificaram a adequação do modelo de três fatores às amostras6 Na comparação dos esco res de depressão ansiedade e estresse segundo o sexo Patias et al14 verificaram que adolescentes do sexo feminino apre sentaram maiores médias para os três estados emocionais Em Portugal PaisRibeiro et al8 Apóstolo et al5 e VasconcelosRa poso et al19 avaliaram e atestaram as propriedades psicométri cas da DASS21 após adaptação cultural do instrumento para o contexto português58 Nesses estudos não foram investiga das prevalências ou realizadas comparações entre médias Outro aspecto que pode ser destacado no tocante à uti lização da DASS é sua aplicação em estudantes universitá rios81113152021 Essa pode ser justificada pelo fato dessa popu lação ser apontada1315 como suscetível a estados emocionais aversivos Essa suscetibilidade pode ocorrer devido ao au mento da exposição desses indivíduos a estressores já que o ingresso à universidade é marcado por alterações marcantes na vida dos estudantes os quais devem se adaptar às cres centes demandas pessoais sociais e acadêmicas enquanto se preparam para suas futuras carreiras profissionais15 Em geral o ingresso à universidade coincide com o período de adultez emergente 18 a 25 anos2223 no qual os indivíduos enfrentam diversos desafios tanto no campo pessoal quan to profissional Apesar de o adulto emergente nem sempre vivenciar a saída da residência familiar durante sua gradua ção é geralmente nesse período que o indivíduo começa a desenvolver autonomia22 apresentando experiências de maior independência em relação à família Nesse contexto essa é marcada pela expressão da individualidade22 com maior exposição a demandas em diferentes âmbitos da vida O enfrentamento negativo dessas demandas pode resultar no desenvolvimento de condições afetivas negativas Visto que essa etapa da vida pode ser considerada uma etapa de transição investigar o estado emocional vivenciado por essa população pode fornecer informações relevantes que po dem ser utilizadas na elaboração de estratégias educativas e preventivas para evitar o desenvolvimento de comporta mentos prejudiciais no futuro É importante enfatizar no entanto que a maioria dos es tudos que buscam investigar a depressão a ansiedade e o estresse em universitários está voltada para os estudantes de medicina1113 sendo escassos os trabalhos que envolvem os alunos das demais áreas da Saúde e das Ciências Humanas e Exatas Apesar de haver uma cobrança diferenciada em rela ção ao curso de Medicina não se deve desconsiderar os es tudantes de outros cursos de graduação Em vista disso uma investigação da afetividade negativa focada nos estados de depressão ansiedade e estresse em universitários de todas as áreas do conhecimento tornase relevante Alguns pesquisadores10121315 relatam ainda maior pre valência10 e escores médios121315 de depressão ansiedade e estresse entre as mulheres o que pode ser atribuído a fato res sociais biológicos ou psicológicos15 e ao fato de as mu lheres exprimirem suas emoções mais facilmente do que os homens12 Dessa forma a avaliação e a comparação da pre valência de depressão ansiedade e estresse entre homens e mulheres pode ser relevante para direcionar o planejamento de estratégias visando ao cuidado com a saúde mental Assim o objetivo deste estudo foi estimar as caracterís ticas psicométricas da DASS21 quando aplicada em uma amostra de estudantes universitários brasileiros e comparar a prevalência de depressão ansiedade e estresse observada entre homens e mulheres MÉTODOS Desenho de estudo e delineamento amostral Tratase de estudo observacional transversal com deli neamento amostral não probabilístico por conveniência Foram convidados a participar os estudantes matriculados nos cursos de graduação da Faculdade de Ciências e Letras Pedagogia Administração Ciências Econômicas Ciências Sociais e Letras e da Faculdade de Ciências Farmacêuticas FarmáciaBioquímica e Engenharia de Bioprocessos e Bio tecnologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mes quita Filho Unesp campus de Araraquara Foram incluídos no estudo apenas os estudantes com idade entre 18 e 35 anos que responderam a todos os itens da DASS21 35 ARTIGO ORIGINAL Afetividade negativa em universitários J Bras Psiquiatr 20196813241 O tamanho amostral mínimo foi calculado com base na recomendação de Hair Jr et al24 de 10 indivíduos por parâ metro do modelo a ser estimado No presente estudo foi testado o modelo da DASS21 que possui 45 parâmetros resultando num tamanho amostral mínimo de 450 partici pantes Considerando uma taxa de perda de 20 o tama nho amostral necessário foi corrigido para 563 participantes Foram coletadas informações como sexo idade ano área e período do curso de graduação presença de atividade laboral e estrato econômico para caracterização da amostra Para estimar o estrato econômico utilizouse o Critério de Classificação Econômica Brasil25 Como variáveis de estudo foram investigados a depres são a ansiedade e o estresse utilizando a DASS21 Instrumento de medida Foi utilizada a versão reduzida da Escala de Depressão An siedade e Estresse DASS213 cujos itens encontramse di vididos em três fatores Itens Depressão 3 5 10 13 16 17 21 Ansiedade 2 4 7 9 15 19 20 Estresse 1 6 8 11 12 14 18 A escala de resposta aos itens é do tipo Likert de quatro pontos variando de 0 não se aplicou de maneira alguma a 3 aplicouse muito ou na maioria do tempo No presente estudo utilizouse a versão em português da DASS21 pro posta em 2014 por Vignola e Tucci6 Antes da avaliação das características psicométricas foi conduzida uma validação de faceconteúdo do instrumento a fim de avaliar a adequação cultural da escala A DASS21 está apresentada na literatura nas versões original3 portu guesa58 e brasileira6 Assim essas versões foram considera das com o intuito de utilizar um instrumento unificado em português Destacase ainda que esse instrumento foi ana lisado também em consonância com o acordo ortográfico estabelecido em 2009 entre os países de língua portuguesa buscando possibilitar sua utilização em diferentes contextos de língua portuguesa aumentando assim sua abrangência Foram convidados para participar desse processo quatro especialistas dois portugueses e dois brasileiros nas áreas de Psicometria e Saúde Esses especialistas verificaram a ade quação cultural e auxiliaram no processo de uniformização da linguagem para possibilitar o entendimento da DASS 21 em diferentes contextos culturais Desse modo a versão conciliada do instrumento referese à proposta de Vignola e Tucci6 com pequenas adaptações culturais Apresentase na tabela 1 a versão proposta por Vignola e Tucci e a versão conciliada em português da DASS21 Tabela 1 Versões em português da Escala de Depressão Ansiedade e Estresse considerando a proposta de Vignola e a versão conciliada no presente estudo Item Versão de Vignola Versão conciliada 1 Achei difícil me acalmar Tive dificuldade em acalmarme 2 Senti minha boca seca Estava consciente de que minha boca estava seca 3 Não consegui vivenciar nenhum sentimento positivo Parecia não conseguir ter nenhum sentimento positivo 4 Tive dificuldade em respirar em alguns momentos ex respiração ofegante falta de ar sem ter feito nenhum esforço físico Senti dificuldade em respirar ex respiração excessivamente rápida falta de ar na ausência de esforço físico 5 Achei difícil ter iniciativa para fazer as coisas Tive dificuldade em tomar iniciativa para fazer as coisas 6 Tive a tendência de reagir de forma exagerada às situações Tive a tendência de reagir de forma exagerada a situações 7 Senti tremores ex nas mãos Senti tremores ex nas mãos 8 Senti que estava sempre nervoso Senti que estava geralmente muito nervoso 9 Preocupeime com situações em que eu pudesse entrar em pânico e parecesse ridículoa Preocupeime com situações em que eu pudesse entrar em pânico e parecesse ridículoa 10 Senti que não tinha nada a desejar Senti que não tinha nada a esperar do futuro 11 Sentime agitado Senti que estava agitado 12 Achei difícil relaxar Tive dificuldade em relaxar 13 Sentime depressivoa e sem ânimo Sentime desanimado e deprimido 14 Fui intolerante com as coisas que me impediam de continuar o que eu estava fazendo Fui intolerante com as coisas que me impediam de continuar o que eu estava fazendo 15 Senti que ia entrar em pânico Senti que ia entrar em pânico 16 Não consegui me entusiasmar com nada Não consegui me entusiasmar com nada 17 Senti que não tinha valor como pessoa Senti que não tinha muito valor como pessoa 18 Senti que estava um pouco emotivosensível demais Senti que estava sensível 19 Sabia que meu coração estava alterado mesmo não tendo feito nenhum esforço físico ex aumento da frequência cardíaca disritmia cardíaca Eu estava consciente do funcionamentobatimento do meu coração na ausência de esforço físico ex sensação de aumento da frequência cardíaca disritmia cardíaca 20 Senti medo sem motivo Sentime assustado sem ter uma boa razão 21 Senti que a vida não tinha sentido Senti que a vida estava sem sentido Vignola e Tucci 20146 36 ARTIGO ORIGINAL Martins BG et al J Bras Psiquiatr 20196813241 Características psicométricas do instrumento Ao fim da etapa de validação de faceconteúdo as carac terísticas psicométricas da DASS21 validade de construto fatorial convergente discriminante invariância fatorial e confiabilidade foram avaliadas A validade fatorial foi estimada utilizando análise con firmatória AFC com o método de estimação robusto de mínimos quadrados ponderados ajustados para média e variância WLSMV Avaliouse a qualidade do ajustamento do modelo aos dados utilizando os índices razão de qui quadrado pelos graus de liberdade c2gl Comparative Fit Index CFI TuckerLewis Index TLI e Root Mean Square Error of Approximation RMSEA com intervalo de confiança de 90 O ajustamento foi considerado adequado quando c2gl 20 CFI e TLI 090 e RMSEA 0102627 Os pesos fato riais λ dos itens da DASS21 foram avaliados e considerados adequados se λ 050 Os índices de modificação maiores que 11 p 000127 calculados a partir do método dos Mul tiplicadores de Lagrange ML foram inspecionados Após ajustamento do modelo aos dados foi testado também um modelo hierárquico de segunda ordem MHSO que propõe um fator geral denominado Afetividade Negativa Para investigar a invariância fatorial dos modelos entre amostras independentes realizouse análise multigrupos aplicando o teste da diferença de CFI ΔCFI Nessa etapa a amostra foi dividida de maneira aleatória em duas subamos tras28 denominadas Teste n 525 e Validação n 523 Além disso também foi investigada a invariância fatorial se gundo o sexo homens n 357 e mulheres n 685 Foram considerados os valores de CFI dos modelos configuracional métrico e escalar respectivamente Para que o modelo seja considerado invariante a redução do CFI deve ser inferior a 001 A validade convergente foi investigada no intuito de ava liar se os itens que compõem cada fator do instrumento real mente convergem para esse fator Essa análise foi realizada a partir do cálculo da variância extraída média VEM que foi considerada adequada se 05029 Já a validade de construto discriminante procura verificar se os itens que convergem para um determinado fator não se correlacionam com ou tros fatores Essa avaliação foi realizada a partir de análise cor relacional entre fatores sendo classificada como adequada se VEMi e VEMj rij 2 29 A confiabilidade do instrumento foi analisada para veri ficar a consistência das informações obtidas com a DASS21 e foi estimada a partir da Confiabilidade Composta CC29 e do coeficiente alfa ordinal a Valores de CC e α 070 fo ram indicativos de adequada confiabilidade Para cômputo do coeficiente alfa ordinal utilizouse o programa R R Core Team 2016 com os pacotes lavaan30 e semTools31 Para a realização das análises fatoriais utilizouse o pro grama MPLUS 72 Muthén e Muthén Los Angeles CA Prevalências Após atestada a validade e a confiabilidade do modelo da DASS21 para a amostra os escores médios de depressão ansiedade e estresse foram calculados Baseados nesses es cores os indivíduos foram agrupados considerando a seve ridade de depressão ansiedade e estresse utilizando pontos de percentis propostos pelo autor da escala original3 para cômputo da prevalência dessas condições na amostra As prevalências foram calculadas por ponto e por intervalo de confiança de 95 IC 95 e comparadas segundo o sexo Esses pontos de corte foram obtidos a partir dos percentis da escala de resposta aos itens da DASS21 e estão apresen tados na tabela 2 Tabela 2 Pontos de corte escore médio obtidos a partir dos percentis da escala de resposta aos itens da Escala de Depressão Ansiedade e Estresse DASS21 Fator DASS Percentil Escore Médio Classificação Depressão Ansiedade Estresse P78 234 Normal P78 P87 234 261 Leve P87 P95 261 285 Moderada P95 P98 285 294 Severa P98 294 Extremamente severa Lovibond SH Lovibond PF3 Esses percentis foram transpostos para a escala de respostas variando de 0 a 3 Procedimentos e aspectos éticos Os estudantes foram convidados a participar do estudo em sala de aula em horários habituais de atividades O docente responsável pela disciplina autorizou a coleta de dados em sala de aula O objetivo da pesquisa e o fato de a participação ser voluntária e anônima foram informados aos indivíduos antes do preenchimento dos instrumentos Os alunos que concordaram em participar preencheram o Termo de Con sentimento Livre e Esclarecido um questionário para carac terização demográfica e a DASS21 A condução do presente estudo foi aprovada pelo Comi tê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Unesp campus de Araraquara CAAE 63553516400005426 RESULTADOS Caracterização da amostra Dos estudantes convidados 1159 concordaram em partici par e 1042 preencheram a DASS21 completamente sendo a composição da amostra final A média de idade dos partici pantes foi de 2113 desviopadrão 281 anos e 657 eram do sexo feminino As informações demográficas da amostra estão apresentadas na tabela 3 37 ARTIGO ORIGINAL Afetividade negativa em universitários J Bras Psiquiatr 20196813241 Observouse que a maioria dos participantes estava cur sando graduação na área de Ciências Humanas e Sociais estava matriculada no primeiro e segundo ano do curso 569 estudava no período diurno manhãtardeintegral 648 não possuía atividade laboral e pertencia aos estra tos econômicos A e B 842 Tabela 3 Caracterização da amostra de estudo Característica n Área do curso Ciências Humanas e Sociais 704 676 Ciências Exatas 93 89 Ciências Biológicas e da Saúde 245 235 Ano do curso 1º Ano 288 278 2º Ano 301 291 3º Ano 209 202 4º Ano 185 179 5º Ano 52 50 Turno das aulas Manhã 169 173 Tarde 160 164 Noite 343 352 Integral 303 311 Você trabalha Sim 251 244 Não 777 756 Estrato econômico renda média familiar estimada A R 2088800 271 268 B R 705300 580 574 C R 216500 156 154 DE R 76800 4 04 Tabela 4 Indicadores psicométricos da Escala de Depressão Ansiedade e Estresse DASS21 para a amostra de estudantes universitários Modelo n AFC IE r s²DAE VEM Confiabilidade λβ χ²gl CFI TLI RMSEA IC90 RMSEA CC α Completo M 1042 040091 583 096 097 007 00640072 081091 077016065 053073 088095 088095 Refinado Mr 1042 063094 605 098 097 007 00660074 2 081091 077043065 059073 089095 090095 MrHSO 1042 085096 605 098 097 007 00660074 2 056 059073 089095 090095 Mr Amostra Teste 523 065094 356 098 098 007 00640076 2 082091 076047064 059075 089095 089095 Mr Amostra Validação 519 061094 365 097 097 007 00650078 2 079093 076039066 058070 089094 087094 Invariância Amostra Teste x Validação ΔCFImétricoconfiguracional 0001 ΔCFIescalarmétrico 0002 Mr modelo refinado MrHSO modelo hierárquico de segunda ordem AFC Análise Fatorial Confirmatória λ pesos fatoriais β trajetórias hipoteticamente causais do MrHSO χ²gl razão de quiquadrado por graus de liberdade CFI Comparative Fit Index TLI TuckerLewis Index RMSEA Root Mean Square Error of Approximation RMSEA IC90 intervalo de confiança de 90 IE itens excluídos s² variância explicada dos fatores Depressão Ansiedade e Estresse VEM Variância Extraída Média CC Confiabilidade Composta α coeficiente alfa ordinal ΔCFI diferença de CFI Características psicométricas do instrumento O ajustamento do modelo da DASS21 aos dados bem como a análise confirmatória das subamostras Teste e Va lidação e o teste da diferença de CFI ΔCFI entre amostras independentes estão apresentados na tabela 4 Verificouse que apesar do ajustamento adequado do modelo completo da DASS21 à amostra o item 2 do fa tor ansiedade apresentou peso fatorial insatisfatório Além disso destacase que a permanência desse item no mo delo prejudica significativamente a variância explicada s² do fator Dessa forma optouse pela exclusão desse item o que resultou num modelo refinado Mr cujo ajustamen to e pesos fatoriais Figura 1 foram adequados O ajusta mento do modelo hierárquico de segunda ordem também foi adequado Figura 1 Para as amostras independentes foram verificadas e atestadas as invariâncias configuracio nal modelo estrutural igual e estrita forte A validade convergente foi adequada bem como a confiabilidade No entanto observouse ausência de validade de construto discriminante entre a depressão ansiedade e estresse para a amostra O ajustamento da DASS21 foi adequado em ambos os sexos Homens λ 05200922 c2gl 261 CFI 0972 TLI 0968 RMSEA 0067 Mulheres λ 06300941 c2gl 437 CFI 0977 TLI 0974 RMSEA 0070 Observouse invariân cia do modelo refinado entre os sexos ΔCFImétricoconfiguracional 0003 ΔCFIescalarmétrico 0001 A prevalência de depressão ansiedade e estresse entre os estudantes está apresentada na tabela 5 Notase que a maioria dos estudantes foi classificada como normal tanto com relação à depressão quanto à ansiedade e estresse contudo 47 17 e 45 dos estu dantes apresentaram respectivamente escores moderados a extremamente severos dessas condições Não houve dife rença significativa nas prevalências segundo o sexo 38 ARTIGO ORIGINAL Martins BG et al J Bras Psiquiatr 20196813241 À esquerda Modelo trifatorial oblíquo refinado À direita Modelo hierárquico de segunda ordem Figura 1 Modelos da Escala de Depressão Ansiedade e Estresse DASS21 aplicada a estudantes universitários Tabela 5 Prevalências de estudantes agrupados segundo as classificações de severidade da depressão ansiedade e estresse Fator DASS21 Classificação Sexo Amostra total Homem Mulher n IC 95 n IC 95 n IC 95 Depressão Normal 335 939 914964 623 909 887931 958 920 904936 Leve 9 25 0941 25 36 2250 34 33 2143 Moderada 4 11 0022 10 15 0624 14 13 0620 Severa 4 11 0022 17 25 1337 21 20 1228 Extremamente Severa 5 14 0226 10 15 0624 15 14 0721 Ansiedade Normal 353 989 9781000 663 968 955981 1016 974 964984 Leve 3 08 0017 6 09 0216 9 09 0315 Moderada 5 07 0113 5 05 0109 Severa 7 10 0317 7 07 0212 Extremamente Severa 1 03 0009 4 06 0012 5 05 0109 Estresse Normal 336 940 915965 609 889 865913 945 907 889925 Leve 7 20 0535 43 63 4581 50 48 3561 Moderado 7 20 0535 13 19 0929 20 19 1127 Severo 5 14 0226 6 09 0216 11 11 0517 Extremamente Severo 2 06 0014 14 20 1030 16 15 0822 DASS21 Escala de Depressão Ansiedade e Estresse com 21 itens IC95 intervalo de confiança de 95 39 ARTIGO ORIGINAL Afetividade negativa em universitários J Bras Psiquiatr 20196813241 DISCUSSÃO O presente estudo confirmou a validade e confiabilidade da DASS21 para avaliação da afetividade negativa em estudan tes universitários O ajustamento adequado da DASS21 aos dados corro bora os resultados apresentados para amostras em diferentes contextos na literatura141932 É importante destacar que para esse ajustamento foi necessária a remoção do item 2 do fa tor ansiedade devido ao baixo peso fatorial apresentado Esse resultado também foi encontrado em outros estudos10141732 e portanto nossa decisão em excluílo vai ao encontro da literatura A presença do item 2 gerou redução da variância explicada pelo fator Ansiedade e prejudicou a validade con vergente desse fator o que pode ser explicado pela significa tiva relação teórica do conteúdo desse item com os fatores Depressão e Estresse e não apenas com o fator Ansiedade Esse fato já foi reportado por Sinclair et al17 Assim a exclusão do item 2 possibilitou aumento considerável da variância ex plicada e da validade convergente do fator Ansiedade propi ciando portanto maior qualidade da informação obtida Em relação à falta de validade de construto discriminan te entre a depressão ansiedade e estresse outros autores814 também reportaram esse resultado Esse achado está rela cionado à existência de alta correlação entre esses fatores A proposta original do modelo teórico da DASS213 enfatiza a existência de sobreposição clínica entre a depressão ansieda de e estresse e portanto a presença de alta correlação entre os fatores é esperada Essa sobreposição pode justificar a falta de validade discriminante observada no presente estudo e representa um embasamento teórico que também permite a inserção do fator de segunda ordem afetividade negativa Com relação à invariância do modelo de medida da DASS21 entre homens e mulheres esse resultado vai ao encontro do apresentado por Gomez et al33 e Lu et al20 que verificaram invariância forte da DASS quando aplicada a homens e mulheres da comunidade de dois estados da Austrália e em universitários chineses Esse fato permite sua utilização em ambos os sexos e viabiliza a realização de com parações diretas escores médios ou prevalências Apesar disso destacase a necessidade de condução do processo de validação dos instrumentos psicométricos sempre que houver alteração das características amostrais pois a valida de e a confiabilidade não são propriedades do instrumento por si só mas dos dados obtidos considerando diferentes contextosamostras34 Em relação aos graus de severidade da depressão ansie dade e estresse observouse maior prevalência de estudan tes classificados como normais Esse resultado está em con sonância com o trabalho de Beiter et al35 com universitários norteamericanos que verificou maior prevalência de grau de severidade normal para depressão 67 IC 95 668 672 ansiedade 60 IC 95 597603 e estresse 62 IC 95 617623 a partir dos escores da DASS21 Contu do pôdese notar que essa prevalência foi significativamen te maior em nosso estudo apontando uma melhor condição da população universitária brasileira Esse aspecto pode estar relacionado às diferenças entre as características culturais e demográficas das amostras No tocante às amostras é im portante salientar que nosso estudo foi conduzido consi derando a inclusão de universitários de diferentes áreas do conhecimento o que não é visto nos estudos que utilizam a DASS21 pois esses avaliaram majoritariamente os estudan tes de Medicina1112 e revelaram maior distribuição de indiví duos com algum grau de depressão ansiedade e estresse o que pode ter ocorrido devido às demandas e pressões relacionadas à formação médica No entanto apesar da alta prevalência de estudantes classificados na categoria nor mal verificada em nosso estudo não se deve desconsiderar que o instrumento identificou indivíduos com escores seve ros e extremamente severos tanto para a depressão quanto para a ansiedade e o estresse o que fornece indícios de que esses estudantes também podem estar vivenciando estados emocionais que podem resultar em alta afetividade negati va bem como observado entre os estudantes de Medicina11 Nesse contexto é importante destacar que o rastreamento desses estados emocionais pode contribuir para o planeja mento de estratégias de prevenção eou intervenção para a manutenção da saúde física e mental envolvendo todos os estudantes independentemente do curso de graduação e portanto tratase de uma estratégia interessante A prevalência de depressão ansiedade e estresse foi se melhante entre homens e mulheres apontando portanto para a necessidade de um olhar igualitário na investigação desses estados emocionais entre os indivíduos Esse acha do difere do resultado apresentado por Camacho et al10 em estudo conduzido com universitários latinos residentes nos Estados Unidos Devese mencionar ainda que o presente estudo apre senta algumas limitações quanto ao desenho de estudo do tipo transversal que não permite estabelecer relações de causa e efeito entre as variáveis em relação à amostragem não probabilística por conveniência que pode dificultar a generalização dos resultados para a população No entanto com o intuito de amenizar essas limitações utilizamos uma amostra alargada para sustentar a representatividade de nossos resultados Vale destacar que este é um estudo de rastreamento que não visa apontar um diagnóstico único e decisivo dos estágios de depressão ansiedade e estresse e sim alertar sobre as prevalências dessas condições na amos tra de estudantes universitários Assim acreditase que os re sultados obtidos neste estudo podem representar um avan ço na investigação da afetividade negativa entre estudantes universitários uma vez que a DASS21 foi aplicada em estu dantes de diferentes áreas do conhecimento fato que tem 40 ARTIGO ORIGINAL Martins BG et al J Bras Psiquiatr 20196813241 sido pouco considerado na literatura atual e pode contribuir para alertar as instituições de ensino em relação a seus estu dantes e auxiliar na elaboração de estratégias visando à pre venção e à manutenção da saúde mental desses indivíduos CONCLUSÃO O modelo refinado da DASS21 apresentou adequada vali dade confiabilidade e invariância fatorial entre amostras in dependentes e segundo sexo para a amostra de estudantes universitários Apesar da alta prevalência de indivíduos com escores normais de depressão ansiedade e estresse verifi couse a existência de indivíduos acometidos por essas condi ções Não houve diferença significativa entre as prevalências das afetividades negativas segundo sexo o que evidencia a importância e a necessidade de um olhar igualitário na inves tigação desses estados emocionais nesses indivíduos CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS Bianca Gonzalez Martins Contribuiu significativamente na concepção e desenho do estudo na análise e interpre tação dos dados e substancialmente na elaboração do arti go na revisão crítica do conteúdo intelectual do artigo e na aprovação da versão final a ser publicada Wanderson Roberto da Silva Contribuiu significati vamente na concepção e desenho do estudo na análise e interpretação dos dados e substancialmente na elaboração do artigo na revisão crítica do conteúdo intelectual do artigo e na aprovação da versão final a ser publicada João Marôco Contribuiu significativamente na con cepção e desenho do estudo na análise e interpretação dos dados e substancialmente na elaboração do artigo na revi são crítica do conteúdo intelectual do artigo e na aprovação da versão final a ser publicada Juliana Alvares Duarte Bonini Campos Contribuiu significativamente na concepção e desenho do estudo na análise e interpretação dos dados e substancialmente na elaboração do artigo na revisão crítica do conteúdo intelec tual do artigo e na aprovação da versão final a ser publicada CONFLITOS DE INTERESSE Os autores não possuem conflitos de interesse a serem de clarados AGRADECIMENTOS O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordena ção de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil Capes Código de Financiamento 001 Também agrade cemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo Fapesp pelo financiamento do estudo Processos 2017186790 e 2017211493 e aos estudantes que con sentiram em participar do estudo REFERÊNCIAS 1 Watson D Clark LA Negative Affectivity the disposition to experience aversive emotional states Psychol Bull 198496346590 2 Watson D Pennebaker JW Health complaintsstress and distress exploring the central role of Negative Affectivity Psychol Rev 198996223454 3 Lovibond SH Lovibond PF Manual for the Depression Anxiety Stress Scales Australia 1995 updated 10112014 Disponível em httpwww2psyunsweduaudass Acesso em 2 mar 2019 4 Clark LA Watson D Tripartite model of anxiety and depression psychometric evidence and taxonomic implication J Abnorm Psychol 1991100331636 5 Apóstolo JLA Mendes AC Azeredo ZA Adaptação para a Língua Portuguesa da Depression Anxiety And Stress Scale DASS Rev Lat Am Enfermagem 2006146 6 Vignola RCB Tucci AM Adaptation and validation of the Depression Anxiety and Stress Scale DASS to Brazilian portuguese J Affect Disord 20141551049 7 American Psychiatric Association Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM5 Porto Alegre Artmed 2014 8 PaisRibeiro JL Honrado A Leal I Contribuição para o estudo da adaptação portuguesa das escalas de Ansiedade Depressão e Stress EADS de 21 itens de Lovibond e Lovibond Psicol Saúde Doenças 20045122939 9 Faro A Pereira ME Estresse atribuição de causalidade e valência emocional revisão da literatura Arq Bras Psicol 20126427692 10 Camacho A Cordero ED Perkins T Psychometric properties of the DASS21 among latinao college students by the USMexico border J Immigr Minor Health 201618101723 11 Fawzy M Hamed SA Prevalence of psychological stress depression and anxiety among medical students in Egypt Psychiatry Res 201725518694 12 Iqbal S Gupta S Venkatarao E Stress anxiety depression among medical undergraduate students their sociodemographic correlates Indian J Med Res 20151413547 13 Moutinho ILM Maddalena NCP Roland RK Lucchetti ALG Tibiriçá SHC Ezequiel OS et al Depression stress and anxiety in medical students A crosssectional comparison between students from different semesters Rev Assoc Med Bras 2017631218 14 Patias ND Machado WL Bandeira DR DellAgio DD Depression Anxiety and Stress Scale DASS21 short form adaptação e validação para adolescentes brasileiros PsicoUSF 201621345969 15 Shamsuddin K Fadzil F Ismail WSW Shah SA Omar K Muhammad NA et al Correlates of depression anxiety and stress among Malaysian university students Asian J Psychiatr 2013631823 16 Shaw T Campbell MA Runions KC Zubrick SR Properties of the DASS21 in an australian community adolescent population J Clin Psychol 201773787992 17 Sinclair SJ Siefert CJ SlavinMulford JM Stein MB Renna M Blais MA Psychometric evaluation and normative data for the Depression Anxiety and Stress Scales21 DASS21 in a nonclinical sample of US adults Eval Health Prof 201235325979 18 Tonsing KN Psychometric properties and validation of Nepali version of the Depression Anxiety Stress Scales DASS21 Asian J Psychiatr 20148636 19 VasconcelosRaposo J Fernandes HM Teixeira CM Factor structure and reliability of the Depression Anxiety and Stress scales in a large portuguese community sample Span J Psychol 20131610110 20 Lu S Hu S Guan Y Xiao J Cai D Gao Z et al Measurement Invariance of the Depression Anxiety Stress Scales21 across gender in a sample of Chinese university students Front Psychol 201892064 21 Hamaideh SH Alexithymia among Jordanian university students Its prevalence and correlates with depression anxiety stress and demographics Perspect Psychiatr Care 20170017 41 ARTIGO ORIGINAL Afetividade negativa em universitários J Bras Psiquiatr 20196813241 22 Monteiro S Tavares J Pereira A Adultez emergente na fronteira entre a adolescência e a adultez Ambiente e Educação 20092112937 23 Nelson MC Story M Larson NI NeumarkSztainer D Lytle LA Emerging adulthood and collegeaged youth an overlooked age for weightrelated behavior change Obesity Silver Spring 200816220511 24 Hair Jr JF Anderson RE Tatham RL Black WC Multivariate data analysis 6th ed New Jersey Prentice Hall 2005 928p 25 Associação Brasileira de Empresas De Pesquisa ABEP Brazilian Economic Classification Criteria Brazilian Criteria 2018 Disponível em httpwwwabeporgcriteriobrasil Acesso em 2 mar 2019 26 Kline RB Principles and practice of structural equation modeling New York The Guilford Press 2005 354p 27 Marôco J Análise de equações estruturais 2ª ed Lisboa ReportNumber 2014 389p 28 Kaplan RM Saccuzzo DP Psychological testing principles applications and issues Wadsworth Cengage Learning 2012 29 Fornell C Larcker DF Evaluating structural equation models with unobservable variables and measurement error J Mark Res 19811813950 30 Rossel Y lavaan An R Package for Structural Equation Modeling J Stat Softw 2012482 136 31 Jorgensen TD Pornprasertmanit S Schoemann AM Rosseel Y semTools Useful tools for structural equation modeling 2018 Disponível em httpsCRANRprojectorg packagesemTools Acesso em 2 mar 2019 32 Bottesi G Ghisia M Altoèb G Confortic E Mellid G Sicac C The Italian version of the Depression Anxiety Stress Scales21 factor structure and psychometric properties on community and clinical samples Compr Psychiatry 20156017081 33 Gomez R Summers M Summers A Wolf A Summers J Depression Anxiety Stress Scales21 measurement and structural invariance across ratings of men and women Assessment 201421441826 34 Silva WR Dias JCR Maroco J Campos JADB Confirmatory factor analysis of different versions of the Body Shape Questionnaire applied to Brazilian university students Body Image 20141138490 35 Beiter R Nash R McCrady M Rhoades D Linscomb M Clarahan M et al The prevalence and correlates of depression anxiety and stress in a sample of college students J Affect Disord 2015173906 CORRIGENDUM Escala de Depressão Ansiedade e Estresse propriedades psicométricas e prevalência das afetividades Depression Anxiety and Stress Scale psychometric properties and affectivity prevalence DOI 10159000472085000000222 J Bras Psiquiatr 20196813241 Prevalências Após atestada a validade e a confiabilidade do modelo da DASS21 para a amostra os escores médios de depressão ansiedade e estresse foram calculados Baseados nesses escores os indivíduos foram agrupados considerando a severidade de depressão ansiedade e estresse utilizando pontos de corte propostos pelo autor da escala original3 para cômputo da prevalência dessas condições na amostra As prevalências foram calculadas por ponto e por intervalo de confiança de 95 IC 95 e comparadas segundo o sexo Esses pontos de corte foram obtidos a partir dos percentis da escala de resposta aos itens da DASS21 e estão apresentados na tabela 2 Prevalências Após atestada a validade e a confiabilidade do modelo da DASS21 para a amostra os escores médios de depressão ansiedade e estresse foram calculados Baseados nesses escores os indivíduos foram agrupados considerando a severidade de depressão ansiedade e estresse utilizando pontos de percentis propostos pelo autor da escala original3 para cômputo da prevalência dessas condições na amostra As prevalências foram calculadas por ponto e por intervalo de confiança de 95 IC 95 e comparadas segundo o sexo Esses pontos de corte foram obtidos a partir dos percentis da escala de resposta aos itens da DASS21 e estão apresentados na tabela 2 Tabela 2 Pontos de corte escore médio obtidos a partir dos percentis da escala de resposta aos itens da Escala de Depressão Ansiedade e Estresse DASS21 propostos por Lovibond e Lovibond Fator DASS Percentil Escore médio Classificação Depressão Ansiedade Estresse P78 234 Normal P78 P87 234 261 Leve P87 P95 261 285 Moderada P95 P98 285 294 Severa P98 294 Extremamente severa Lovibond e Lovibond3 Tabela 2 Pontos de corte escore médio obtidos a partir dos percentis da escala de resposta aos itens da Escala de Depressão Ansiedade e Estresse DASS21 Fator DASS Percentil Escore Médio Classificação Depressão Ansiedade Estresse P78 234 Normal P78 P87 234 261 Leve P87 P95 261 285 Moderada P95 P98 285 294 Severa P98 294 Extremamente severa Lovibond SH Lovibond PF3 Esses percentis foram transpostos para a escala de respostas variando de 0 a 3 Where you read Should read DOI 10159000472085000000284