Introdução a Saude Coletiva - Saude Suplementar

142 As contradições do modelo em voga foram ampli- cadas pela crise de redução da atividade econômica em 2008, com aumento do desemprego e do número de falên- cias de pessoas físicas e jurídicas, ou seja, o contingente de pessoas sem nenhum tipo de cobertura aumentou, ja que a cobertura, geralmente, é garantida pela relação de trabalho e/ou custo da assistência aumentou o número de falências de pessoas físicas decorrentes de gastos catastróficos em saúde. A estratégia de manejo proposta não altera a lógi- ca segmentada de funcionamento do modelo, mas busca ampliar sua abrangência e promover uma melhoria na relação custo/efetividade. Monitora reajustes de preço das contraprestações e limita a variação de preço das mensalidades em diferentes faixas etárias; torna obrigató- ria o seguro-saúde, oferecendo um subsídio na mensali- dade para algumas faixas de renda; obriga as empresas a oferecerem cobertura para seus empregados, penalizan- do o descumprimento da norma, mas subsidiando as empresas de menor porte; veda a negociação de cobertu- ra doenças preexistentes e a interrupção unilateral dos contratos; obriga a manutenção dos contratos com trabalhadores aposentados e cria uma espécie de bolsa oferta um mercado de ofertas, incluindo planos públi- cos para facilitar e baratear a aquisição do produto. Quadro 10.1 • Sintese da lei 9.656/1998 Tema Disposições normativas Idosos e etatus de saúde (idosos e Porta a negoção de eoberou em razao stats desde. Iniclamenie daticente sonclasso de croag. Com o empresas pss sobreu pusídios destino áos mena de e anos o com Vido dam a par te uma escaloelao para恢复助助。 domésticos em saúde. No Brasil, na década de 1990, à medida que se ex- pandia, o comércio de diversas modalidades de paga- mento por serviços de assistência à saúde, surgiram na imprensa denúncias de casos de negação de atendi- mento a pacientes/clientes gestantes de risco, idosos e pessoas com diagnóstico de soropositividade para HIV por empresas de planos de saúde, levando entidades de consumidores e profissionais de saúde a reivindicarem a regulamentação do setor. Ao mesmo tempo, novos pro- “operadores de mercado”, discutiam a questão dos mar- cos regulatórios setoriais, imprescindíveis para garantir O crescimento do capital investido nas áreas abertas pelo programa de privatização de serviços públicos proposto em grande parte, financiado pelo governo. Motivados le lógica da competição empresarial, as seguradoras. mais próximas dos centros de decisão econômica e re- lativamente mais bem adaptadas a ampliar coberturas, também proporam mudanças nas regras vigentes. Em 1998, 10 anos após a Constituição, foi aprovada a lei 9.656 (Quadro 10.1), que regulamenta as empresas de planos e seguros de saúde. Essa legislação amplia a intervenção governamental, ao absorver cuidados financeiros e demanda para o âmbito da normalização de coberturas assistenciais e demonstrar como avaliar a solvência por parte de empresas que atuam no mercado. No Brasil, antes da aprovação dessa lei, era onçanicoeario ensío obrigadas a observar a abrangência dos procedi- mentos comusan neros contrates e os regs de elag da rede, prazos de carências, bem como comprovar solvência e ressarcir os atendimentos de clientes de planos e segu- ros de saúde na rede SUS. Aos novos permanece punição Para a negação de cobertura a portadores de doenças e doenças preexistentes e vedam limites para utilização desserviços por procedimentos assistenciais. Fonte: Lei 9.656/98. Sícon (Sistema de Informações do Congresso Nacional). Di- ponível nosite: http://neve. Senado gov.brscon. A tendência, nas discussões dentro do governo, na- quele momentoe apresentava a transposição para o Brasil do modelo de agências regulatórios utilizado nos EUA como um ideal a ser perseguido, dentro da concepção de vn Estado regulador, mas não necessariamente prove- dor de serviços. Essa abordagem, dotadas de uma mo- dalidade administrativa a constituted se ajuda deven- to de instâncias de aborto independebases a adminis- trarem a exercer a fungio regulatric com mai normaliza Avene gestione organyy encionar tronamento. íssensdo o formato de distribuição sob regimes específico. Na área da saúde foram criadas a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 140 primeiras formas de pré-pagamento por assistência mé- dica eram vistas como apropriadas e necessárias apenas para a classe trabalhadora, enquanto os médicos mais prominentes mantinham como princípio a cobrança por procedimento (fee-for-service). Posteriormente, no período de grande depressão da economia americana, na década de 1930, e já com uma considerável estrutura de assistência médica formal uti- lizando hospitais e outros, recursos públicos foram uti- lizados para ajudar nas despesas com assistência médica. A falta de capacidade de pagamento dos possíveis ocu- pantes dessas instalações e o atraso dos subsídios a idosos depressão realizadas por trabalhadores desempregados eram os elementos de capital imobilizado na estrutura dor de assistência a estimular estratégias de pré-paga- mento baseadas em pré-pagamento e apoiar o subsi- dio estatal para essas despesas. Mas os americanos recém-instituído politicamente para assegurar do medicamento e fundo de remuneração para poucos números depois da crise, o modelo de pré-paga- mento foi consolidado. No Brasil, país de desenvolvimento industrial mais limitado e tardio, também ocorreram experiências de indústria farmacêutica e de equipamentos médico-hos- pitalares encontrou nesse novo contingente de pocalhou seu setor industrial um grande potencial de consumo direto e indireto. Surgiram então empresas voltadas para a prestação alternativa de assistência médica a trabalhadores, em um esquema alternativo ao dos institutos oficiais. Seus proprietários, em geral médicos do trabalho que já atuavam no interior das fábricas ou advinham dessa pro- fissão do grupo grupo medicina, expandiram esse mer- cado de atuação. Ainda descentralizadas e incapazes de assistência ou aplicação de uma organização e diversificação de serviços hospitalares, essas empresas foram benefi- ciadas na condição de prestadores de serviços, e a meta do incentivo à prestação de assistência médica, devendo-se inicialmente por prática econômica alterada em 1964. Ao contrário, portanto, do que ocorreu nos EUA, a or- ganização de empresas de prestação de assistência da saúde sóceu, no Brasil, em consequência de edição ou na atividade em função da indústria, inclusive da indústria de medicamentos e equipamentos médi- cos. Se lá o aproveitamento do modelo embrionário de ramo de consumo, tinham do liderança mutualista de proteção mais (marítimos, industriais e comerciais, por exem- plo), dando origem aos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP) nos quais, como seguro o próprio risco, a lônica também recaia sobre a questão previdenciaria, findara a assistência sáude, em geral, condicionando a um eventual sobre a oferta . Havia diferenças na oferta de assistência entre os uni- diverss institutos e as categorias mais bem remunera- das ou de maior importância econômica gozavam de melhores condiçes de atendimento. Essa fragilidade, a e deve também no interior de alguns institutos com a negocios de esquemas privilévios de atendimento para grupos de trabalhadores privilequados. A Assistência Pa- tronatual (atual GEAP-SÁUDE) e a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) são exem- plos desse tipo de esquema assistencial por prê-paga- mento, surgido na década de 1940 e ainda hoje existem sob a denominação de planos de saúde por autogestão, estima positiva para o mundo. A precê do plen- nss expansão na década de 1950, e o Brasil experimentou um período de crescimento em seu mercado de produtos e serviço em áreas urbanas recém-industrializadas. A Os prestadores de assistência, especialmente os mé- dicos, passaram a experimentar novo modelos de rela- çôes de trabalho no exercicio de seus proficionais, alterando a tradicional dinâmico de atividade liberal autônoma, a presença de profissionais autônomos que atuam me- ques até as empresas de medicina do grupo ocupavam em Sendo assim, com um apoio de resistência a o enclausu- al na atividade de prestaçâo de serviços médicos contra interesse aquele que mais urgiam praticadas pelas empresas de medicina de grupo, surgia em 1967 a primeira coopera- tiva de trabalho médico (um trabalho que não produz mer- cadorias) do mundo, a Unimed Santos. A base da cliëntela inexistia nova modalidade de empresas prestação do mer- cado como mencionado em 10 empregado, constituiu-se, assim como no caso das medicinas de grupo, a partir de un novo contexto de crescimento da atividade industrial e automus foram avanços seguridade no mercado de No decorrer na década de 1970, apesar da existência de certa tensão no relacionamento entre essas duas moda- lidades de empresas voltadas para a mesma cliente, houve uma gradual aproximação entre suas estreatígias corporativas, pautada na convergência de interesses re- lacionados com a expansão da demanda comum de clien- tes segmentados segundo a capacidade de pagamento. O fim do longo período de expansão do capitalismo industrial iniciada com a guerra foi prenunciado pelas primeiras crises no fornecimento de energia (no caso, de petróleo), ainda na década de 1970, e teve deco-da- dores importantes na dinâmica do comércio de serv- instrumento de saúde e. Crise fiscal dos Estados Nacionais e gradual flexibili- zação na regulação do trânsito de capitais financeiros, potencializada por novas tecnologias de processamento de informação, e só marca desenhe de mudanças em escala global. Na saúde, a tendência consolidada em um contínuo crescimento dos custos tem culminado em um nível superior no conjunto da a atividade econômica em. Países periféricos, como o Brasil, pagaram um pre- médico pelas tentativas relacionadas a uma protege controlada mais dos fatores de ganho de capital financeiro, e na dé- cada de 1980 ficou conhecido como 'de inprimações, ' 'nda apds a configuração de um cenário de hipertensão, baixo crescimento econômico, crisis fiscal e desemprego. Na impossibilidade de viabilizar reajustes salariais efetivos em tal conjuntura, vantagens indiretas como não possam ter serviços próprios e sejam obrigadas a reembolsar os segurados pelos sinistros decorrentes do adoecimento, esses valores podem ser irrisórios quanndo comparados com os valores efetivamente pagos aos prestadores. Assim, as três modalidades empresariais do mercado de planos de validear, por meio de pagamentos adicionais os serviços relacionados, médicos, hospitais e diagnositico e terapia. Como as custiossses, o desen- deream sistemas de saúde, a diferença entre os planos e seguros de saúde não estão relacionadas com a deverunça da empresa que oferece, e sim com a presença ou não lista de prestadores de serviços referenciados no modo prestagio. Segundo dados fornecidos pela Associação Brasilei- ra de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e pela Federacõ das Cooperativas Médicas (Unimeds), no final da déca- da de 1990 o número de pessoas cobertas por planos de saúde, excluindo aqueles atendidos por planos próprios de as empresas de autogestão, era estimado em 15 milhões de beneficiários. A institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS), no início da década de 1990, não deteve o avanç- a dinâmica do comércio de planos e seguros de saúde no Quadro 10.2 * Competências da ANS Detalhamento das coberturas obrigatórias Elaborar e atualizar um rol de procedimentos e eventos que devem constar da oferta de serviços das empresas e das suas coberturas obrigatórias Estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas, de dispositivos para o acionamento do acesso de uso de serviços como autorizações para realização de procedimentos, solicitação de segunda opinião, sugestões de mudança de conduta diagnóstica e terapêutica etc. Elegibilidade e carências relacionadas com doença e lesão preexistentes Conciliar doenças e lesões preexistentes e resguardar a cobertura para o atendimento a eventos e processos não relacionados com a preexistência, bem como a observância dos prazos estipulados de carência para as necessidades de atenção às condições preexistentes Configuração empresarial do mercado Autorizar o registro e o funcionamento das empresas de planos privados de assistência à saúde, bem como sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário Instruir prudencial para controle pela ANS (regime de direção fiscal ou técnica) nas empresas que apresentem problemas em assumir responsabilidades contratuais com seus clientes e com seus prestadores de serviços e deverem assegurar recuperação financeira adequada Proceder à liquidação extrajudicial das empresas e intervir e requerer a falência ou insolvência civil de empresas que não obtenham recuperação financeira Determinar e acompanhar o processo de transferência de clientes de empresas que não possam mais atuar no mercado para outras empresas (alienação da carteira) Características e dimensões das redes de serviços Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços Avaliar a capacidade técnico-operacional das empresas de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência Acompanhamento e reajuste de preços Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda Monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços e respectivos componentes e insumos Contratos e punições Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das empresas Aplicar as penalidades ao descumprimento da legislação Ressarcimento ao SUS Elaborar normas sobre os eventos e procedimentos e bases de compatibilidade dos valores a serem ressarcidos Fiscalização e avaliação da qualidade Fiscalizar as atividades das empresas de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento Controlar e avaliar aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestado direta ou indiretamente, pelas empresas Estabelecer parâmetros de ética profissional e de qualidade de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros credenciados e zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde Fiscalizar aspectos e procedimentos de descumprimento da legislação referente aos aspectos sanitário e epidemiológicos relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares título: Lei 9961/2000 Sicon (Sistema de Informações do Congresso Nacional). Disponível em: http://www.senado.gov.br/sicon ao SUS, agregando uma qualificação positiva ao patri‐ mônio de empresas que operam segundo uma lógica di‐ versa daquela de um sistema integrado. Assim, sob a denominação genérica de operadoras de planos de saúde foram reunidos, como modalidades espe‐ ciais, grupos de empresas com trajetórias bem distintas: autogestores, medicinas de grupo, cooperativas médicas e seguradoras especializadas em saúde. Mais recente‐ mente, as filantrópicas e administradoras de benefícios foram incorporadas a esse elenco, além daquelas empresas que negociam planos de saúde exclusivamente odontológicos, modalidade que se destaca das demais pelo potencial de expansão e extraordinária lucratividade. No Brasil, a perspectiva imediata de expansão sus‐ tentável do crescimento econômico, incorporação de novos grupos populacionais ao mercado de consumo de serviços e bens privados e a redução da carga tributária fortalece a capacidade de investimento do Estado. En‐ tretanto, ainda persistem certos entraves, como a carga tributária em saúde permanecendo elevada, equili‐ brando‐se em similar patamar da aplicada aos turistas norte‐americanos, do Japão, Austrália e de países dese‐ vincular在 America do ЕЯА. saúde. Os limites estruturais da segmentação do sis‐ tema de saúde, decorrentes da relação entre o preço dos planos e a abrangência das coberturas privadas, em con‐ traste com a preservação do subfinanciamento do SUS, geram tensões permanentes para os usuários. Profissi‐ nais mais especializados e bem remunerados do setor privado, com a ampliação e qualificação da oferta pública em resposta a demandas ativas.fica clara a domi‐ nância do sistema privado em governo sobre o mercado; planos e seguros certamente, contribuirão para o dei‐ xar ener carater universal eo sistema de saúde brasileiro. As dimensões da face privada do sistema de saúde são extensas em razão da existência de serviços que equa dão funções complementares às coberturas públicas, por preme de planos e seguros de saúde, alinhada que um man‐ dato diferenciado às estratégias comerciais de consumo O que o Brasil deixou e tem que alcançar é muito atrato de serviência do s sistema privado ‐se na assimetia da distribuição de recursos assis‐ ciais fisicos h umanos. Г chabolo 10,9 crème diferenciações promissivas no plefo Médica Suplementar. Em 2010 foram registradas 1.098 empresas privadas com formatos jurídico-institucionais diversificados e algumas poucas instituições diretamente vinculadas a órgãos governamentais. A maior parte dos planos e seguros privados é vendi- das por empresas comerciais. A demanda privada por as- sistência suplementar origina-se fundamentalmente de empresas empregadoras (79%) e secundariamente de con- tratos individuais e familiares. A maioria das empresas denominadas operadoras é de pequeno porte, com exceção das seguradoras. Os valores médios das mensalidades dos planos de empresas filantrópicas são significativamente menores do que os das outras modalidades, e, no extremo oposto, as apólices das seguradoras destacam-se por co- brarem os maiores valores médios (Tabela 10.3). As raízes históricas e os movimentos recentes de ex- pansão comercial no segmento de planos e seguros de saúde caracterizam-se pela concentração e estratificação da deman- da e da oferta, expressas na distribuição territorial dos cont- ratos e serviços de saúde e deles acoplados e nos padrões assistenciais e preços. A Região Sudeste concentra 61,5% e 65,5% de empresas e contratos, respectivamente. Não são poucas as desigualdades causadas por essa estrutura de oferta e financiamento do sistema de saúde brasileiro. A existência de um expressivo mercado de planos privados de saúde que se utiliza de recursos toe- tateiv disponíveis para a rede SUS é uma fonte perma- nente de iniquidades na atenção à saúde. A alocação de mais recursos financeiros para determinado segmento populacional proporciona acesso e taxas de utilização de procedimentos diferenciados. Um cidadão que conta com cobertura de um plano de saúde realiza, em média, qua- tro consultas médicas ao ano e duas odontológicas, além de ser internado de que os que têm acesso apenas à rede pública e aos serviços particulares e privados contratados pelo Ministério da Saúde. Os planos e seguros são estratificados segundo o status social/ocupacional dos empregados nas empresa (embra- ëados de nível operacional, empregados de nível interme- díario e empregados de nível executivo). Mesmo as segura- doras comercializam os três tipos de apólices. Esses planos e seguros distinguem-se pela abrangência das coberturas po- tenciais, qualidade e prestígio dos prestadores e valores de remuneração associados aos serviços. Os valores de um mesmo procedimento médico/cirúrgico são calculados com múltiplos de um mesmo referencial: o pagamento do plano intermediário corresponde ao pagamento do valor mínimo e o dos inferior três, duas vezes e o valor inicial. Portanto, o tipo de plano ou seguro é mais importante para sua caracterização do que o fator de ser proveniente de empresas de natureza jurídico-institucional distinta. Tabela 10.3 • Número de empresas e contratos, proporção de contratação individual e estimativa do valor mensal segundo modalidade empresarial (2010) Modalidades empresariais Empresas Número Contratos % Porte (> 100.001 contratos) Número Contratos Individuais % Valor mensal (em R$)* Autogestões 218 19,9 5.273.525 12,2 5,1 1,0** 119,25 Cooperativa médica 338 30,8 15.317.347 35,5 9,8 2,43 126,14 Filantropia 95 8,7 1.456.299 3,4 2,1 3,5 85,97 Medicina de grupo 434 39,5 15.990.839 37 6,6 27,5 100,75 Seguradora 13 1,2 5.158.158 11,9 76,5 10,3 200,39 Total (planos de assistência à saúde) 1.098 100 43.196.168 100 7,7 21,3 125,95 Odontologia de grupo 274 67,8 7.692,238 57,5 - - - Cooperativa odontológica 120 32,2 2.371.443 17,7 4,2 20 140,7 Total de empresas 404 100 - - 0,9 17,4 - Contratos de empresas - 6 313324314 24.34 - - - Total 1 33777424 100 16.2 10.88 *Estimado a partir de dados sobre a receita arrecadada pelas empresas em 2009. **Dependentes companhia como contratantes individuais. Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar. ram os gastos públicos destinados a atividades de vigilância epidemiológica e sanitária para toda a população. Ademais, é frequente o uso de serviços assistenciais de alto custo e vacinas dos clientes de planos e seguros na rede SUS. Existem procedimentos, como hemodiálise e transplantes, que são quase que exclusivamente realizados na rede SUS. Considerando o quadro geral de que a população coberta pelos planos e seguros coletivo é mais jovem e que essa população declara mais saúde do que a não coberta, as diferenças do aporte de recursos para a atenção à saúde nos dois subgrupos são ainda mais expressivas. A Figura 10.1, ilustra o uso de outros esquemas assistenciais por clientes de planos de saúde no Estado de São Paulo (maior mercado) entre 2010 e 2012. Figura 10.1 - Uso de outros esquemas assistenciais por clientes de planos de saúde no Estado de São Paulo - 2010-2012. Fonte: APM/DataFolha, 2012. A seguir, descreveremos com mais detalhes as principais modalidades de empresas referidas, embora mereça registro o fato de que os agentes sociais em ação na busca de soluções de conveniência para as lacunas na oferta de assistência organizada, com sua criatividade e dinamismo, continuam improvisando esquemas fora dos limites da regulação oficial por meio de clubes informais de usuários de serviços e de pequenos agenciadores de grupos de novos consumidores que mimetizam formas pretéritas de proteção mútua, típicas de sociedades ainda alheias ao conceito de seguridade social como direito de cidadania. MEDICINA/ODONTOLOGIA DE GRUPO Esta denominação envolve, hoje, uma grande variedade de empresas atuantes no setor de serviços de saúde sob a esfera de regulação da ANS, tendo como característica principal o controle de sua propriedade por grupos de pessoas físicas (não necessariamente da área médica ou jurídica (grupos empresariais com atuação no setor de serviços). Algumas dessas empresas abriram seu capital em bolsa de valores, obtendo recursos investidores de diversos setores econômicos, assim, a complexidade da rede de interesses envolve as empresas de medicina de grupo é consideravelmente alta no setor de serviços de saúde no Brasil. A experiência da “medicina de grupo” está calcada na transposição do conceito e procedimentos de racionalização, praticados, desde o final do século XIX, na área da medicina nos EUA, cujo protótipo é a Mayo Clinic, fruto da associação entre os irmãos William e Charles Mayo com seu pai, ainda no final do século XIX, para a prática da medicina em uma pequena cidade do interior de Minnesota. O sucesso do empreendimento como um modelo de organização do trabalho médico e como estratégia empresarial lucrativa tornou a clínica dos irmãos Mayo uma referência internacional e seus proprietários até hoje são considerados “os principais arquitetos da moderna medicina”. A família Mayo soube organizar sua clínica em torno da prática de medicina cirúrgica, acompanhando a expansão da lógica industrial especializada de produção, transformando-se para uma associação com jovens médicos e funções (patologia e radiologia, por exemplo) relacionadas com a triagem ou habilitação do doente a ser cirurgicamente em si. Ao mesmo tempo, seu modus operandi visibilizou um ganho em termos de ampliação da oferta de serviços de saúde em comparação com as possibilidades limitadas do médico de família em sua situação como prestador individual de serviços. A transposição desse modelo para o Brasil ocorreu em um momento de expansão do capitalismo industrial na década de 1950, obedecendo à mesma lógica estruturante de sua formação social de origem, porém assumindo outras características especificamente locais. AUTOGESTÃO A ideia de autogestão em saúde remete à reunião de um grupo de pessoas ou famílias para proteção mútua contra o risco do adoecimento e seu custo, potencialmente catastrófico. No Brasil, o surgimento das CAP no início do século XX é um marco de mutualismo que, a partir da década de 1930, foi envolvido pela estrutura do Estado na rede de institutos de aposentadorias e pensões segmentados por categoria profissional. Entretanto, persistiu no interior da própria estrutura funcional dos institutos a operação de um esquema de assistência para seus funcionários, diferenciada daquela oferecida aos segurados em geral. A criação, em 1945, da Assistência Patronal, destinada exclusivamente aos funcionários do antigo IAPI, é uma referência nesse modelo que persistiu como órgão público (financiado pelo Estado) gerido pelo Inamps, dentro do Ministério da Previdência e Assistência Social, até sua privatização em 1990, quando foram contratados funcionários regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) para operação do sistema. Já como Grupo Executivo de Assistência Patronal (GEAP), transformou-se em entidade fechada de previdência privada sem fins lucrativos e passou a operar o plano de saúde GEAP SAÚDE, classificado na modalidade de autogestão em saúde privado. Assim, a modalidade de operadora de plano de saúde, reconhecida pela ANS como “autogestão”, caracteriza-se como um sistema assistencial fechado (não oferece seu produto à população em geral) e sem fins lucrativos, que mobiliza recursos dos usuários e de empresas (públicas ou privadas) empregadoras para proteção mútua contra o custo potencialmente catastrófico relacionado com o risco de adoecimento. Sua administração pode ser própria, quando utiliza a estrutura de recursos humanos da empregadora, ou terceirizada, quando contrata pessoal para essa finalidade. Essa racionalidade possibilita, muitas vezes, a utilização da soma de caixa para ampliação da fábrica orçamentária reservada para despesas com assistência médica dos funcionários para capitalizar o caixa de uma autogestão de gestão de RH, complementado pelo saldo de contraprestações pagas pelos empregados e acumulado em uma conta de CNPJ específico, diferente daquela da instituição empregadora. COOPERATIVAS MÉDICAS OU ODONTOLÓGICAS O cooperativismo tem sua matriz teórica entre reformadores sociais ainda no início do século XVII, na Inglaterra, e produziu em diversos países, desde então, várias experiências bem-sucedidas de colaboração ou associação entre pessoas e grupos de interesses comuns para obtenção de vantagens mútuas em sua atividade econômica. No Brasil, a regulação da atividade das cooperativas foi formulada pelo Decreto 22.239, de 19 de dezembro de 1932, que define o contrato deste tipo de sociedade como aquele celebrado entre dois ou mais pessoas naturais que mutuamente se obrigam a combinar seus esforços, sem capital fixo predeterminado, para lograr fins comuns de ordem econômica, observando algumas prescrições, entre as quais se destacam: - Limitação do valor da soma de quotas-partes do capital social que cada associado poderá possuir. - Quórum para funcionamento e deliberação da assembleia baseado no número de associados presentes à reunião e não no capital social representado. - Distribuição dos lucros ou sobras proporcionalmente às operações realizadas pelo associado com a sociedade. - Área de ação determinada. Em 1971, a Lei 5.764/71 define a política nacional de cooperativismo, institui o regime jurídico das sociedades cooperativistas e de outras providências, mantendo o espírito da legislação original. vando em conta as características do grupo populacional segundo parâmetros estatísticos previsíveis, garantindo assim a segurança de retorno para o capital investido sem quebra de contrato com o segurado. No Brasil, as seguradoras vinculadas inicialmente ao seguro marítimo regulado pelo Código Comercial Brasileiro de 1850 expandem progressivamente suas atividades, especialmente a partir de 1939, com a criação do Instituto de Resseguros do Brasil, que monopolizou a gestão dos riscos das próprias seguradoras, conferindo maior confiabilidade ao sistema. Em 1966 foi instituído o Sistema Nacional de Seguros Privados e criados o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) e a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda que tem como atribuição o controle e a fiscaliza- ção do mercado de seguros, previdência privada aberta, capitalização e resseguros no Brasil. Contudo, a Resolução 47 do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) revogou todas as anteriores que tratavam de "seguro-saúde”, e esta modalidade passou a ser regulada pela recentemente instituída ANS na esfera do Ministério da Saúde. Na prática, paralelamente à transposição da regu- lação oficial do seguro-saúde do Ministério da Fazenda para o Ministério da Saúde (ANS), uma parte da buro- cracia estatal também mudou de endereço, levando seu conhecimento específico sobre a lógica atuarial para lá. Hoje, os planos de saúde vendidos por seguradoras não necessariamente oferecem sem clientes para consultas de médicos inscritos e credenciados em vez de pagar diretamente as despesas decorrentes de sinistros relacionados com o adoecimento. Essas em- presas, em sua maioria ligadas ao capital financeiro (de bancos), tiveram uma receita de R$ 16.705.090.970,00 em 2011 e uma taxa de sinistralidade de 83,1%. Carac- terizam-se também como a modalidade que cobre valo- res de contraprestações médios mais elevados dentro do universo de regulação da ANS. ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS Em 2010, 38 empresas foram registradas na ANS como administradoras de benefícios, enquanto anterior- mente (de 1999 a 2009) houve variação de um a quatro novos registros por ano. É, portanto, um fenômeno que denota o crescimento de empresas especializadas na ges- tão de benefícios para terceiros, geralmente emprega- dores, que contratam essa modalidade onde operadoras com retaguarda (backoffice) na gestão de um pacote benefícios voltados para seus trabalhadores em atividade fim (front office). Trata-se, assim, de uma atividade de intermediação ou agenciamento, em que a administradora de benefícios ofrece a seus clientes uma variedade de opções em ter- motis de operadoras de planos de saude intercambiáveis e ajustáveis aos interesses de cada grupo de beneficiários. Algumas operadoras também podem ser clientes dessas empresas ao solicitar sua intermediação para triagem e constituição de suas rede de clientes considera- contact centers (centros de contato) especializados em marcação de consultas, retenção de clientes ou central de liberação para operadores, hospitais e laboratórios. Gerenciamento de pacientes crônicos, reduzindo seu custo para as operadoras; Central eletrônica de cobrança para operadoras, hospi- tais e laboratórios. Entender o desempenho econômico de operadoras de planos de saúde implica em receitas por meio de exceção desplantes comerciais e negociação com rede credenciada. Criação de vantagens competitivas. considerado. Criação de vantages competitivas. O Caderno de Informações da ANS não consolida os dados globais sobre receita e despesas deste tipo de em- presas, mas é possível afirmar que o ano de 2010 regis- trou um súbito aumento no número de novos registros, fenômeno que indica um aprofundamento na respectiva lógica de capitalização dominante no conjunto da eco- nomia para o universo dos operadores de planos de saúde com desdobramentos ainda não avaliados para o conjun- to do sistema. CONSIDERAÇÕES FINAIS A dinâmica do comércio de planos e seguros de saúde no Brasil passou a contar, a partir do advento da legis- lação específica de 1998 (Lei Federal 9.656/98), com um referencial normativo impregnado de conceitos próprios do universo das relações de consumo definidas por con- tratos de prestação de serviços. Da mesma maneira, a institucionalização da Agência Nacional de Saúde Su- plementar em 2000 (Lei Federal 9.961/00) produziu um viés de regulação com ênfase nos aspectos econômicos e financeiros das empresas denominadas "operadoras” de planos e seguros de saúde que reformou o espaço desatais nimas até consolidá típicos. As denominações atribuídas às diversas modalidades e incorporadas no senso co- mum das pessoas que lidam no tema, mas tem revelado uma significação verdadeira de atuação si suas possíveis consequências com o fato de que a atividade das empresas é um bem de relevante pública. Existe uma diferença muito grande entre as peque- nas empresas de medicina de grupo constituídas por jo. de clientes baseadas em pré-pagamento e apoiar o subsídio estatal para essas despesas. Ainda que o corpora-tivismo também atuando politicamente para assegurar a manutenção de níveis mais altos de remuneração para os membros desas crise, o modelo de pré-paga-mento foi consolidado. No Brasil, país de desenvolvimento industrial mais limitado e tardio, também ocorreram experiências de proteção mútua contra os riscos de morte e doenças entre trabalhadores assalariados nas primeiras décadas do século XX: as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP). No início, esse esquema atendia muito mais às despesas com pensão para a viúva e auxílio-funeral para a família do trabalhador falecido do que propriamente para assistência médica. A partir da década de 1930, as diversas CAP exis-tentes foram fundidas por grupos de categorias profissio-nais (marítimos, industriais e comerciários, por exem-plo), dando origem aos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP) nos quais, como sugere o próprio nome, a tônica também recaía sobre a questão previdenciária, ficando a assistência à saúde, em geral, condicionada a uma eventual sobra de caixa. Havia diferenças na oferta de assistência entre os diversos institutos e as categorias mais bem renume-radas podiam se associar a entidades privadas para esse fim, como exercício de opções e preferências empre-gado pelo trabalhador assalariado. Ao contrário, portanto, do que ocorreu nos EUA, o crescimento do esquema de pré-pagamento de assistência à saúde se deu, no Brasil, em um período de expansão da atividade econômica de base industrial, inclusive da indústria de medicamentos e equipamentos hospitala-res. Se lá o aprofundamento do modelo embrionário de pré-pagamento, típico das relações de trabalho e emprego de trabalhadores da indústria, foi uma solução para compensar do recuo econômico que a guerra trouxe para a estrutura setorial do país, aqui disponibilizou-se já constituída uma capital imobilizado por particulares, de modo a consolidar ainda mais uma estrutura ainda incipiente e descentralizada mas fundada, por iniciativas locais, na lógica de assimilação de demanda que sua capacidade de agenciamento. Os prestadores de assistência, especialmente os mé-dicos, passaram a experimentar novos modelos de re-lações de trabalho no exercício de sua profissão, alterando a prática de serviços prestados por clínicas de grupos e substituindo-se a dinâmica de trabalho equipe por atuações em unidades privadas de intermediação de assistência por médicos autônomos em consórcios por profissionais individuais para atuações em cará-ter de pagamento instituído por essas demandas de modo a dispensar então a figura do intermédio do traba- lhador entre o provedor e seu cliente. Assim, em uma dose de resistência diante da recusa liberal no atividade de prestação de serviços médicos contra. A ANS, desde o início de sua atuação, em 2000, fez valer um viés de controle focado no nível de capitali-zação e no regime de entrada e saída das empresas no mercado de operadoras (termo utilizado por todas as demais agencias reguladoras) de planos e seguros de saúde, resultado pouco efetivo o processo de regulação da assistência à saúde dos clientes de planos. A ênfase no monitoramento do aspecto econômico-financeiro da atividade dessas empresas guarda relação com as pecu-liaridades encontradas no processo de estruturação des-seguro. Ao contrário de outras agências criadas para atuar sobre novos mercados (telecomunicações e energia elétrica, por exemplo) surgidos com o processo privatiza-ção de empresas públicas, a ANS encontrou um setor já estruturado, em crescimento e com fortes ligações com o mercado financeiro. Embora a ANS esteja na esfera do Ministério da Saúde, sua atuação guarda com o SUS uma interlocução precária, que se refere, principalmen-te, no ressarcimento de despesas geradas por clientes de planos e seguros de saúde em hospitais da rede pública. A ANS, a rigor, conta com instrumentos legais e ad-ministrativos para “promover a defesa do interesse pú-blico na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para os desenvolvimentos da saúde no país”. As compe-tências da ANS, atuação especial com direção colegia-da, estão expostas no Quadro 10.2. A definição do marco regulatório setorial, entre-tanto, e sobre alguns segmentos, quer se dos clientes de planos de saúde contratado individualmente, também conferiu uma extraordinária legitimidade institucional aos segmentos tradicionais do setor, que passaram a ter sua atuação reconhecida como de caráter suplementar Tabela 10.2 - Capacidade instalada de hospitais, equipamentos selecionados e número de médicos segundo fonte de remuneração das atividades assistenciais — Brasil, 2009 Tipo de estabelecimento/ profissionais SÚ % Privado % SUS Hospitais: Público 41,3 39,4 2.839 2.707 Equipamentos Mamógrafo com estereotaxia 110 13,0 206 24,3 Tomógrafo 474 14,4 883 26,8 2.933 58,8 69 24,4 Privado 233.003 70,0 Médicos (número de profissionais)* 2313.6 1.3289 * Estimado a partir do cadastro de médicos ativos do Conselho Federal de Medicina com base nos parâmetros obtidos em inquéritos. Fonte: Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (2009) e Conselho Federal de Medicina (2008). que podem estabelecer contratos (com instituições públicas ou privadas) empregadoras para proteção mútua contra o custo potencialmente catastrófico relacionado com o risco de adoecimento. Sua administração pode ser própria, quando utiliza a estrutura de recursos humanos do empregador, ou terceirizada, quando contrata pessoal para essa finalidade. Essa facilidade possibilita, muitas vezes, a utilização de recursos em saldo de caixa para ampliação da oferta de benefícios em um patamar acima do rol mínimo de procedimentos previsto em ANS ou a redução do valor das contraprestações mensais. Ainda informam, em relatório preliminar do ano de 2011, uma receita de R$ 9.245.114.617,00 (nove bilhões, duzentos e quarenta e cinco milhões, cento e quatorze mil seiscentos e dezessete reais) que tem um testigo por RH (recursos humanos) de aproximadamente 31%, o que aos outros não são obrigados a oferecer informações financeiras do órgão gestor da autarquia, o índice de satisfação de 91,3% das autogestões, e maior entre as diversas modalidades, explicações que isso deve ser mantido ou redução estratégica. Já é possível um capitalização progressiva, caso não haja uma intervenção direta na sua capacidade estratégica. Entre as instituições públicas da administração direta federal é possível o uso integral dos recursos da ru- operações com sua finalidade determinada. Área de ação determinada. Em 1971, a Lei 5.764/71 define a política nacional de cooperativismo, institui o regime jurídico das sociedades cooperativas e dá outras providências, mantendo o espírito da legislação original. Em geral, a direção das ações cooperativas no Brasil era a agricultura, reunindo produtores em mutirões, a fim comercializar seus produtos ou em obter crédito para viabilização de projetos. Entretanto, em 1967, surgiu a primeira cooperativa de trabalho médico do mundo, a Unimed Santos (SP). A proposta anunciada naquele momento era de que, porque a prática médica vedava a existência de qualquer intermediação entre o profissional e seu paciente, inclusive, e principalmente, a intermediação mercantil que se caracterizava na operação dos planos de saúde vendidos pelas empresas de medicina de grupo em desenvolvimento. O formato de cooperativa permitiu à Unimed Santos acesso ao financiamento do Banco Nacional de Crédito Cooperativo para investimento em estrutura física e a expansão do empreendimento. A criação de diversas Unimed fortaleceu o movimento, possibilitando a cooperação a partir de várias regiões do país na forma de rede. Em 2008, um estudo multicasso envolvendo Unimed no Estado de Santa Catarina investigou a existência de conflitos entre princípios cooperativistas e pressões mercadológicas ou político-institucionais, destacando a participação insuficiente dos cooperados nas decisões das entidades e sua vulnerabilidade a pressões externas à instância deliberativa formal. A ampliação da rede de negócios relacionados com a ideia original do cooperativismo na prestação de serviços de saúde encerra sua modalidade de operação, a criação de um complexo de empresas gerido por sociedade gestora de participações sociais (holding) que em nada difere em sua estratégia corporativa dos tradicionais grupos econômicos em atuação no mercado. A Unimed Participações, criada em 1989, controla um grupo de três empresas de perfil de atuação complementar: a Unimed Corretora, a Unimed Administração e Serviços e a Unimed Corre- tora. Tem como objetivo representar as operadoras cooperativas e do sistema Unimed junto às controlado na condução de negócios. Atua de modo a sustentar a neces- prestados) e previdenciárias, desde que obedeçam a determinados parâmetros estabelecidos em lei. A Constituição Federal se refere também a sua preferência com instância complementar de associação sem desvinculação em relação às empresas com fins lucrativos. A atividade mercantil, ou seja, a compra e venda de unidade ou serviços para obtenção de lucro, e a distribuição ou participação de recursos no resultado econômico da entidade são características que excluem os benefícios previstos em lei para as filantrópicas, entretanto, o investimento de recursos para obtenção de rendimentos financeiros é permitido, desde que não caracterize um desvio na consecução da finalidade da entidade. As regras pelas quais as sociedades são declaradas de utilidade pública estão na Lei Federal 91, de 28 de agosto de 1935, e a Lei 8.212, de 24 de julho de 1991, estabelece os requisitos para concessão de previdência, incluindo, além do Certificado de Utilidade Pública, a inscrição do Certificado de Entidade de Fins Filantró- picos. Para isso, a entidade precisa demonstrar a aplicação efetiva de até pelo menos 20% da receita bruta proveniente da venda de serviços ou de bens na integração, ou sido individual em gratuidade. Esse