Doenças Não Transmissíveis: Apresentação do Componente Curricular

Camila Sachelli Coord Universidade Presbiteriana Saúde Pública Modalidade a distância Doenças não transmissíveis 3 Produção editorial Nome Sobrenome Projeto e diagramação Nome Sobrenome Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Nonononononono NOnononononononononononno non on ono no nnon ono nononnonnonnononnono ISBN 00000000000000 1 Estudo e ensino I Título II Série 00000000 CDD0000 Índices para catálogo sistemático 1 Estudo e ensino 4207 Nononononononono Bibliotecária CRB00000 2021 Universidade Presbiteriana Mackenzie Todos os direitos reservados à Universidade Presbiteriana Mackenzie Nenhuma parte desta publicação poderá ser distribuída ou substituída por qualquer meio ou forma sem a prévia autorização Universidade Presbiteriana Rua da Consolação 930 São Paulo SP CEP 01302907 T el 11 21148000 wwwmackenziebr Apresentação do componente curricular 4 TRILHA 1 Doença cerebrovasculares 5 TRILHA 2 Doenças neurodegenerativas e raras 17 TRILHA 3 Doenças cardiovasculares 28 TRILHA 4 Doenças respiratórias 49 TRILHA 5 Doenças metabólicas 67 TRILHA 6 Doenças carenciais 82 TRILHA 7 Neoplasias epidemiologia e prevenção 104 TRILHA 8 Neoplasias diagnóstico e tratamento 114 Sumário Apresentação do componente curricular Caro aluno seja bemvindo ao componente curricular Doenças não transmissíveis Aqui você receberá conteúdo atualizado sobre as con dições de saúde não contagiosas comumente descritas na literatura científica e na prática clínica O principal objetivo é que você possa compreender os fatores causais as formas de prevenção e de trata mento das DCTNs Lembrese de que o bemestar e o não adoecimento das pessoas está diretamente relacionado aos hábitos de vida e aos aspectos so ciodemográficos culturais e políticos Esses indicadores podem auxiliar no controle das doenças crônicas não transmissíveis DCTNs já que muitas delas são potencialmente preveníveis Talvez este seja o maior desafio da saúde pública brasileira prevenir e desenvolver ações para enfrentar as DCTNs em cenários desfavoráveis É fundamental atuar e compreender que a fragilidade social as desigual dades e a constante mudança de uma sociedade contemporânea podem influenciar a eficácia de um serviço de saúde ou política pública Ações conjuntas são fundamentais já que segundo Malta et al 2019 72 das mortes no mundo ocorrem por doenças cardiovascu lares doenças respiratórias diabetes mellitus e neoplasias Justamente em razão do impacto na saúde da população mundial é que essas con dições serão abordadas nas trilhas 1 3 4 5 7 e 8 Outra justificativa para o reforço deste conteúdo é o fato de muitas doenças não transmissíveis apresentarem fatores de risco comuns e por tanto direcionarem ações de atenção primária e primordial mais abran gentes universais e compartilhadas Já as trilhas 1 2 e 6 representam o grupo de condições cerebro vasculares neurodegenerativasgenéticas e as carenciais Estas geram incapacidades significativas e perdas funcionais que merecem destaque em ações sociais e de reabilitação Atualmente no Brasil temos o Pla no de Ações Estratégicas para o En frentamento das Doenças Crônicas e Agravos Não Transmissíveis Plano de Dant para 20212030 Tal estratégia e o fortalecimento de parcerias de monstram a relevância do conteúdo deste componente curricular Bons estudos DELMAINE DONSONGETTYIMAGES Para mais informações sobre esse conteúdo ouça o audioblog e acesse o material de apoio disponível em https wwwgovbrsaudeptbr centraisdeconteudo publicacoespublicacoes svsdoencascronicasnao transmissiveisdcnt09 planodedant20222030 pdf Acesso em 8 mar 2022 TETRA IMAGESGETTYIMAGES TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 1 Doenças cerebrovasculares Professora Zodja Graciani Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Nesta trilha de aprendizagem estudaremos as doenças cerebrovas culares DCeV seu impacto nos índices de mortalidade as possíveis estratégias para avaliação controle prevenção e tratamento Cabe destacar que essas condições de saúde estão diretamente relacionadas à transição demográfica ao envelhecimento da população e ao au mento da expectativa de vida Outro fator importante é o fato de acidente vascular cerebral ou en cefálico representar a segunda principal causa de mortalidade e a que mais gera incapacidades na população mundial Diante deste cenário temos como objetivos iniciais apresentar con ceitos relacionados às doenças estratégias de vigilância monitoração e prevenção Na sequência evidenciaremos ações no ambiente hospi talar e os processos de reabilitação e retorno à participação social Conceitos promoção à saúde e proteção específica para doenças cerebrovasculares O acidente vascular cerebral AVC ou encefálico AVE é mundial mente reconhecido como a segunda enfermidade médica que mais leva a óbitos e a principal causa de incapacidades na população Para saber mais sobre o perfil epidemiológico das doenças cerebrovasculares recomendamos a leitura do livro Saúde coletiva uma abordagem multidisciplinar organizado por Renata Mendes de Freitas que conta com um capítulo de amostra disponível em httpssistemaatenaeditoracombrindexphpadminapiartigoPDF48391 Acesso em 8 mar 2022 A definição vem sendo amplamente discutida e revisada nas últimas dé cadas e permanece em constante atualização já que houve falta de con senso entre países A Organização Mundial da Saúde OMS 2006 assim conceitua o AVC sinais clínicos rapidamente desenvolvidos de distúrbio focal ou global da função cerebral com duração superior a 24 horas ou que leva à morte sem outra causa aparente além de origem vascular No artigo de Sacco et al 2013 é destacado que a Associação Americana de AVC questionou tal definição e considera que o AVC envolve um infarto si lencioso do cérebro da retina da coluna vertebral e hemorragias cerebrais Figura 1 PCHVECTORFREEPIK Para saber mais confira mais informações sobre definição e vigilância do AVC no Manual STEPS de Acidentes Vascular Cerebrais da OMS enfoque passo a passo para a vigilância de acidentes vascular cerebraisdoenças não transmissíveis e saúde mental Organização Mundial da Saúde Disponível em https wwwpahoorghq dmdocuments2009 manualpopdf Acesso em 08 abr 2022 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 7 Ainda a respeito de definições cabe destacar que o termo ataques isquêmicos transitórios AIT não é sinônimo de AVC e deve ser consi derado durante a avaliação inicial Independentemente dos questionamentos é consenso que a identi ficação precoce dos sintomas clínicos iniciais os exames complemen tares para diagnóstico e a intervenção adequada podem reduzir a mor talidade ou ainda minimizar as sequelas funcionais O AVC recebe duas classificações de acordo com o mecanismo de disfunção da vascularização cerebral 1 AVC isquêmico AVCi que ocorre em 90 dos casos com interrupção do fluxo sanguíneo em de terminada área cerebral e 2 AVC hemorrágico que geralmente ocor re por ruptura de aneurismas ou por hemorragias intraparenquimatosas O quadro clínico gerado é variável e determinado pela área cerebral afetada respectiva função e pelo tempo de perfusão ineficiente Al guns sintomas podem regredir e outros podem ser permanentes com repercussão funcional negativa Essas manifestações são consideradas sinais de alerta de início sú bito e podem cursar com outros sintomas como dor de cabeça súbita sem causa aparente formigamento na face e no hemicorpo confusão dificuldades de compreensão e distúrbios visuais e motores Sugerimos assistir ao vídeo Como reconhecer um AVC Acidente Vascular Cerebral disponível em httpsyoutubeuaoeheTJvUs Acesso em 8 mar 2022 Outro aspecto que será discutido aqui é a prevenção Lidamos com uma enfermidade que pode ser controlada por meio da mudança de hábitos e do controle dos fatores de risco Muitos óbitos prematuros Você sabe identificar os sintomas e o que fazer diante de uma pessoa com suspeita de AVC Certamente a rápida identificação e a rápida ação podem salvar vidas Figura 2 Fonte Brasil 2022 Conceituase AIT como um episódio transitório de disfunção neurológica causada por isquemia focal do cérebro medula espinhal ou retina sem infarto agudo POWERS et al 2019 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 8 ocorrem por obesidade hábitos alimentares inadequados sedentaris mo tabagismo consumo de bebidas alcoólicas poluição ambiental e problemas com a saúde mental Os fatores de risco modificáveis para o AVC são hipertensão arterial fibrilação atrial diabetes mellitus tabagismo e dislipidemias Já sexo idade hereditariedade e localização geográfica são considerados não modificáveis Diante dessa situação devemse priorizar políticas de saúde que in formem e convençam a população a adquirir hábitos mais saudáveis e promover autonomiaautocuidado A autonomia prevê ação e liberdade e propõe o fazerse a si e fazer por si A pessoa é responsável pelas escolhas que faz e por seu bemestar Os profissionais conscientes desse objetivo devem desenvolver e incentivar práticas dos saberes populares e ações menos prescritivas e mais compartilhadas Para saber mais sugerimos a leitura de Aragão e Chavez Alvarez 2020 p 47 A seguir listamos as principais orientações para a prevenção do AVC as quais estão relacionadas às estratégias de promoção de uma alimen tação saudável atividades físicas e saúde conhecer os principais fatores de risco pressão alta diabetes e colesterol alto não fumar e evitar ambientes ondem fumam controlar a pressão arterial manter entre 13 por 8 130 80 mmhg ou menos controlar níveis de glicemia e diabetes praticar atividade física e manterse ativo 20 a 30 minutos de exercícios moderados cinco vezes por semana tomar medicação conforme recomendação médica alimentarse de maneira saudável consumo maior de vegetais frutas e fibras reduzir ingestão de sal e álcool manter peso adequado O Riscômetro de AVC é um aplicativo que avalia o risco de AVC e identifica os fatores de risco individuais Está disponível para download gratuito na Apple Store ou na Google Play Store Mais informações podem ser obtidas em httpwwwredebrasilavcorgbravalie oseuriscodeterumavc Acesso em 8 mar 2022 Tratamos nesta primeira etapa de conceitos que podem justificar as ações de promoção à saúde e prevenção específica para reduzir a incidência de AVC na população Mesmo com o desenvolvimento de políticas públicas exemplares com a melhoria dos sistemas para re conhecer os sinais de alerta do AVC e com diretrizes para a imediata assistência muitos pacientes apresentam déficits funcionais residuais e O artigo Principais fatores de risco para o AVC isquêmico uma abordagem descritiva de Mariana Marianelli Camila Marianelli e Tobias Patrício Lacerda Neto 2020 apresenta informações adicionais sobre fatores de risco e controle Disponível em https brazilianjournalscomojs indexphpBJHRarticle view2226917802 Acesso em 8 mar 2022 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 9 necessitarão de abordagem multidisciplinar e contínua para recupera ção funcional e reinserção social A Rede Brasil AVC desenvolve campanhas e disponibiliza vídeos educativos para conscientização e prevenção do AVC Disponível em httpwwwredebrasilavcorgbr Acesso em 8 mar 2022 Um dos vídeos disponibilizados relaciona os tipos de AVC com as principais manifestações clínicas Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvJ9veoGob1q4 Acesso em 8 mar 2022 Atenção integral à saúde da pessoa com doença cerebrovascular Em caso de impossibilidade de prevenção ou de prevenção malsu cedida como deve ser a assistência adequada a uma pessoa que sofreu um AVC A resposta você encontrará aqui neste tópico Um alento para a população é o fato de no Brasil haver diretrizes específicas robustas e confiáveis para todo o processo de tratamento clínico e de reabilita ção para pessoas com histórico de doenças cerebrovasculares Aqui conheceremos os principais tipos e níveis de tratamento que uma pessoa com AVC pode receber É importante ter sempre em mente que alguns fatores não modificáveis e o quadro clínico determinarão o prognóstico e a linha de cuidado Outro aspecto importante é o fato de o AVC ser uma condição crôni ca e justamente por isso o cuidado integral deve abranger as primeiras ações em ambiente hospitalar de atenção aguda até a reintegração à comunidade Em complemento veremos estratégias de prevenção secundária e terciária em casos de risco de acidentes vasculares rein cidente no prazo de cinco anos após o primeiro evento e os quadros moderados e graves de sequelas Diante da ocorrência de um AVC os cuidados primários na fase aguda são fundamentais para a recuperação e a morbimortalidade O prognóstico é sempre reservado já que 20 dos pacientes vão a óbito apenas 10 apresentam recuperação completa e os que apresentam deficiências geralmente são permanentes após 1 ano da intercor rência Schmidt 2019 aponta que mais de 30 dos sobreviventes do AVC relatam restrições persistentes de participação termo que segundo recomendações da OMS é empregado para fazer referência a autonomia engajamento eou cumprimento de papéis sociais Tais diretrizes podem ser facilmente acessadas nos sites da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares disponível em httpsavc orgbrmembrosdiretrizes emavc acesso em 8 mar 2022 e do Ministério da Saúde disponível em httpsbvsmssaudegovbr bvspublicacoesdiretrizes atencaoreabilitacao acidentevascularcerebral pdf acesso em 8 mar 2022 Para saber mais sobre a definição de Participação social e o significado mais amplo acesse a página httpswww3pahoorgbra indexphpoptioncomco ntentviewarticlei d1798participacao socialItemid748 Acesso em 08 abr 2022 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 10 As sequelas físicas cognitivas eou emocionais geradas podem cau sar desde perdas funcionais leves até completa dependência para as atividades de vida diária e participação Nesses casos a pessoa com sequelas de AVC deve receber assistência integral na rede de atenção à pessoa com deficiência Você sabe quais são as linhas de cuidados do AVC Estas são defini das a partir do diagnóstico e da classificação do AVC em agudo crônico isquêmico ou hemorrágico Após a aplicação de avaliação padronizada definemse o fluxo e o plano de tratamento ilustrado na Figura 3 As linhas de cuidado apresentam como objetivos Orientar o serviço de saúde de modo a centrar o cuidado no pa ciente de acordo com suas necessidades Demonstrar fluxos assistenciais com planejamentos terapêuticos seguros nos diferentes níveis de atenção Estabelecer o percurso assistencial ideal dos indivíduos nos di ferentes níveis de atenção de acordo com suas necessidades É nesse cenário que ocorrem a prevenção e o manejo clínico das comorbidades as avaliações o tratamento medicamentoso seguido da monitoração o planejamento da alta e a possível transição da linha de cuidado e reabilitação 08042022 1802 httpslinhasdecuidadosaudegovbrimgsprocessocompletosvg httpslinhasdecuidadosaudegovbrimgsprocessocompletosvg 11 Para saber mais sugerimos a leitura do material completo Linhas de cuidados do acidente vascular cerebral do adulto publicado pelo Ministério da Saúde que traz também as principais escalas de avaliação os tipos de tratamento e monitoração para a pessoa com sinais e sintomas de AVC Disponível em http18928128100 dabdocsportaldab publicacoesLCAVCno adultopdf Acesso em 8 mar 2022 Figura 3 Processo completo da linha de cuidado do AVC Fonte Brasil 2020a p 9 macroatividades TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 11 Em resumo a pessoa com sintomas de AVC na fase aguda receberá inicialmente acompanhamento em unidade de atenção primária de pron toatendimento UPA ou SAMU e após avaliação será encaminhada para o manejo em unidade hospitalar para estabilização hemodinâmica O pro cesso de alta hospitalar deve contar com apoio de equipe de reabilitação para prestar orientações em ambiente domiciliar Independentemente do quadro e da linha de cuidados as avaliações objetivas são fundamentais para o diagnóstico a monitoração o manejo clínico e a reabilitação do paciente Para tanto utilizamse instrumentos de avaliação que direcionam as decisões terapêuticas A esse respeito recomendamos a leitura do artigo de Éder Alves Marques et al 2019 Escalas aplicadas em pacientes com suspeita e diagnóstico de acidente vascular encefálico Disponível em httprevistasmpmcomunicacaocombrindexphp revistanursingarticleview402 Acesso em 14 jan 2022 Quanto ao processo para as pessoas com condição crônica indicase abordagem ampliada e multidisciplinar que passará por acompanha mento na rede de atenção primária à saúde Em unidade ambulatorial esperase o apoio de uma equipe de rea bilitação capacitada e amparada por inovações e tecnologias assistivas O objetivo universal é reduzir incapacidades e interferir positivamente na qualidade de vida e participação Vale destacar que o fim da reabilitação formal comumente durante seis meses após o AVC não deve significar o fim do processo restau rador Atualmente as necessidades não atendidas persistem em vários domínios principalmente aqueles relacionados à reintegração social e à manutenção da atividade e da autonomia Vale lembrar que os planos de tratamento precisam ser revisados e reprogramados entre a equipe De fato ocorrem diversas transições no cuidado de pessoas em recuperação de AVC que dependem dos gestores prestadores de serviço e cuidadores Estas representam desafios particu lares em termos de eficiência eficácia e efetividade do serviço Eficiência utilização dos recursos disponíveis da melhor maneira possível no menor tempo possível e com menor custo evitando desperdícios Eficácia por meio das ações produzidas alcançar os melhores resultados possíveis principalmente no que tange à cobertura número de pessoas atendidas e à concen tração número de ações oferecidas a cada pessoa Efetividade obter transformações concretas na situação de saúde coerentes com os objetivos propostos pela gestão Tais diferenças servem para avaliar a qualidade dos serviços de saúde e como indicadores e ferramentas epidemiológicas RODRIGUES et al 2014 Mais informações disponíveis em httpsaresunasusgovbracervohtmlARES11101livro2028229pdf Aces so em 08 abr 2022 O cuidado qualificado depende de ações individuais e coletivas com destaque para a promoção à saúde e a proteção específica isso porque O paciente com AVC crônico apresenta sinais e sintomas neurológicos focais sem progressão dos sintomas ao longo de mais de 30 dias Para saber quais são as ações multidisciplinares sugerimos a leitura do livro Manual de orientações multidisciplinares para pacientes pósAVC organizado por Natália Andrade de Camargo 2019 A obra tem como objetivo otimizar o cuidado aos pacientes com AVC auxiliar os profissionais da equipe multiprofissional envolvidos nesse atendimento e trazer orientações aos cuidadores desses pacientes TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 12 lidamos com uma condição crônica potencialmente prevenível Para tanto salientamos algumas medidas que podem auxiliar nesse processo Capacitar prestadores de serviço e agentes comunitários à iden tificação precoce de pessoas com os fatores de risco para o AVC e ao posterior acompanhamento Facilitar o prontoatendimento imediato com base nos sinais e sintomas de alerta Utilizar traduzida em ações a abordagem biopsicossocial e prio rizar sempre que possível a recuperação funcional comunitária Promover campanhas educativas para a população em geral com foco na promoção à saúde e na proteção específica Síntese Nesta trilha estudamos as doenças cerebrovasculares os fatores de risco e as estratégias de prevenção Vimos também as linhas de cui dados mais importantes para a atenção à pessoa com doenças cere brovasculares O organograma apresentado na Figura 4 traz um resumo do fluxo e das condutas para o cuidado da pessoa com AVC agudo e crônico visando auxiliar na organização das informações Os sobreviventes de AVC precisam navegar da transição de um modelo médico de tratamento para um modelo biopsicossocial conforme incentivado pela OMS SAMPAIO LUZ 2009 Disponível em https wwwscielobrjcspa zFxVmNQCtsj7dhDnjk6RF3p langpt Acesso em 08 abr 2022 Figura 4 Organograma com pontos críticos para direcionamento da linha cuidado e respectivo manejo Fonte Brasil 2020a p 8 Agudo Crônico Local com tomografia computadorizada TC com interpretação imediata Unidade de Atenção Primária Necessidade de hospital de referência para o tratamento do AVC Rede ambulatorial especializada com neurologista Disponibilização de avaliação de neurologista e neurocirurgião avaliação em até 2 horas Disponibilizar local para realização de TC de crânio ecocardiograma eletrocardiograma ultrassonografia de carótidas Holter e exames laboratoriais Disponibilizar local para realização de ecocardiograma eletrocardiograma ecodoppler de carótidas e vertebrais angiotomografiaangiorresonância cerebral e exames laboratoriais Equipe multidisciplinar mínima fisioterapeuta e fonoaudiólogo Pontos críticos TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 13 Referências ARAGÃO Mariana Machado ChAVEZ ALVAREZ Rocío Elizabeth Autonomiaautocuidado triálogo na atenção básica In PINhO Paula hayasi et al Orgs Saúde da Família em terras baianas Cruz das Almas UFRB 2020 p 3956 Disponível em httpswwwresearchgatenetprofileDorisRabelo publication348183697SaudedaFamiliaemTerrasBaianas links5ff2e900299bf140886cdaa9SaudedaFamiliaemTerras Baianaspdfpage77 Acesso em 8 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Linhas de cuidado Sou paciente Acidente Vascular Cerebral AVC no adulto Disponível em https linhasdecuidadosaudegovbrportalacidentevascularcerebralAVC noadultosoupaciente Acesso em 18 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos não Transmissíveis no Brasil 20212030 Brasília DF Ministério da Saúde 2021 Disponível em httpswwwgovbrsaudeptbrcentraisdeconteudopublicacoes publicacoessvsdoencascronicasnaotransmissiveisdcnt09plano dedant20222030pdf Acesso em 8 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária Linhas de cuidados do acidente vascular cerebral do adulto Brasília DF Ministério da Saúde 2020a Disponível em http18928128100 dabdocsportaldabpublicacoesLCAVCnoadultopdf Acesso em 8 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis Vigitel Brasil 2019 Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019 Brasília DF Ministério da Saúde 2020b Disponível em httpsbvsmssaudegov brbvspublicacoesvigitelbrasil2019vigilanciafatoresriscopdf Acesso em 8 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral Brasília DF Ministério da Saúde 2013a Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvs publicacoesdiretrizesatencaoreabilitacaoacidentevascular cerebralpdf Acesso em 8 mar 2022 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 14 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada Manual de rotinas para atenção ao AVC Brasília DF Ministério da Saúde 2013b Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmanualrotinaspara atencaoavcpdf Acesso em 8 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância à Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Diretrizes e recomendações para o cuidado integral de doenças crônicas nãotransmissíveis promoção da saúde vigilância prevenção e assistência Brasília DF Ministério da Saúde 2008 Disponível em httpsbvsmssaudegov brbvspublicacoesdiretrizesrecomendacoescuidadodoencas cronicaspdf Acesso em 8 mar 2022 CAMARGO Natália Andrade de Org Orientações multidisciplinares para pacientes pósacidente vascular cerebral Botucatu Unesp 2019 DUNCAN Bruce Bartholow et al Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil prioridade para enfrentamento e investigação Revista de Saúde Pública Porto Alegre v 46 p 126134 2012 Disponível em https wwwscielobrjrspaWJqKxczd7dnYmzhvVdFMgydformatpdflangpt Acesso em 8 mar 2022 FREITAS Renata Mendes de Org Saúde coletiva uma abordagem multidisciplinar Ponta Grossa Atena 2021 MALTA Deborah Carvalho et al Probabilidade de morte prematura por doenças crônicas não transmissíveis Brasil e regiões projeções para 2025 Revista Brasileira de Epidemiologia v 22 2019 Disponível em httpswwwscielobrjrbepida r7QkT4hR3hmkWrBwZc6bshGformatpdflangpt Acesso em 8 mar 2022 MARIANELLI Mariana MARIANELLI Camila LACERDA NETO Tobias Patrício Principais fatores de risco para o AVC isquêmico uma abordagem descritiva Brazilian Journal of Health Review Curitiba v 3 n 6 p 1967919690 novdez 2020 Disponível em https brazilianjournalscomojsindexphpBJhRarticleview2226917802 Acesso em 8 mar 2022 MARQUES Éder Alves et al Escalas aplicadas em pacientes com suspeita e diagnóstico de acidente vascular encefálico Nursing São Paulo v 22 n 251 p 29212925 2019 Disponível em http revistasmpmcomunicacaocombrindexphprevistanursingarticle view402 Acesso em 14 jan 2022 ORGANIZAçÃO MUNDIAL DA SAÚDE Manual STEPS de Acidentes Vascular Cerebrais da OMS enfoque passo a passo para a vigilância de acidentes vascular cerebrais Genebra Organização Mundial da Saúde 2006 Disponível em httpswwwpahoorghq dmdocuments2009manualpopdf Acesso em 8 mar 2022 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 15 POWERS William J et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke v 50 n 12 p e344e418 2019 Disponível em httpswwwahajournalsorg doi101161STR0000000000000211 Acesso em 8 mar 2022 RODRIGUES Vandilson Pinheiro et al Conceitos e ferramentas de epidemiologia sistemas de informação em saúde 2014 Disponível em httpsaresunasusgovbracervohtmlARES11101livro20 28229pdf Acesso em 8 mar 2022 SACCO Ralph L et al An updated definition of stroke for the 21st century a statement for healthcare professionals from the American heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke v 44 n 7 p 2064 2089 2013 Disponível em httpswwwahajournalsorgdoi101161 STR0b013e318296aecaurlverZ39882003rfridoriridcrossref orgrfrdatcrpub20200pubmed Acesso em 8 mar 2022 SAMPAIO Rosana Ferreira LUZ Madel Terezinha Funcionalidade e incapacidade humana explorando o escopo da classificação internacional da Organização Mundial da Saúde Cadernos de Saúde Pública v 25 n 3 p 475483 2009 Disponível em httpswwwscielobrjcspa zFxVmNQCtsj7dhDnjk6RF3plangpt Acesso em 8 mar 2022 SChMIDT M h et al Acidente vascular cerebral e diferentes limitações uma análise interdisciplinar Arq Cienc Saude UNIPAR 2019 23 2 13944 2019 SOUZA Carlos Dornels Freire de et al Tendência da mortalidade por doenças cerebrovasculares no Brasil 19962015 e associação com desenvolvimento humano e vulnerabilidade social Arquivos Brasileiros de Cardiologia Rio de Janeiro v 116 n 1 p 8999 2021 Disponível em httpswwwscielobrj abcahp8kWJ4qBTt34CJ4RxLXZYLformatpdflangpt Acesso em 8 mar 2022 WINSTEIN Carolee J et al Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery a guideline for healthcare professionals from the American heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke v 47 n 6 p e98e169 2016 Disponível em httpswww ahajournalsorgdoipdf101161STR0000000000000098 Acesso em 8 mar 2022 TRILhA 1 DOENçAS CEREBROVASCULARES 16 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 2 Doenças neurodegenerativas e raras Professora Zodja Graciani Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Seja bemvindo à segunda trilha de aprendizagem deste compo nente Nesta etapa destacaremos inicialmente conceitos gerais sobre as doenças neurodegenerativas e raras Em seguida apresen taremos as ações de prevenção detecção precoce intervenções e cuidados paliativos essenciais para reduzir a morbimortalidade e oti mizar a qualidade de vida Porém antes de iniciar o estudo desta trilha considere que essas condições de saúde podem ocorrer em diferentes ciclos da vida Ainda assim quando não levam ao óbito precoce geram incapacidades signi ficativas e redução da expectativa de vida Lembrese também de que lidaremos com condições progressivas sem cura e que somente em alguns casos poderiam ser prevenidas sendo necessário portanto sempre participar e reforçar ações preven tivas e de proteção específica Em outros casos a instabilidade clínica e a dependência funcional serão sempre indicadores do tipo de aten ção a ser oferecido Para melhor compreensão atente ao fato de a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras ter respaldo na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas na Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência na Rede de Urgência e Emergência na Rede de Atenção Psicossocial e na Rede Cegonha Conceitos e classificação das doenças raras Antes de conceituar e classificar as doenças neurodegenerativas e raras vamos justificar os motivos que nos levaram a incluir uma trilha específica para tais condições de saúde O mais importante é considerar que são crônicas geralmente progressivas e consideradas as principais causas de incapacidades na população mundial BRASIL 2022 Além disso há a demora e a dificuldade para chegar a um diagnóstico a con sequente lentidão e o atraso no tratamento o que reflete negativamen te na qualidade de vida O termo raro pode suscitar também certo questionamento Você deve estar se perguntando Se não é frequente por que deve ser considerada questão de saúde pública A resposta pode parecer simplista mas é suficiente para você compreender mui tos somos raros e é este o nome dado à principal plataforma de con teúdo que você deve utilizar como material de apoio para esta trilha A plataforma Muitos somos raros contém informações atualizadas sobre as condições de saúde raras e tem como principal objetivo unir associações e forças sociais para cons cientizar e direcionar ações que beneficiam quase 13 milhões de pessoas no Brasil no mundo esse número sobe para algo em torno de 400 milhões Disponível em https muitossomosraroscombrsobre Acesso em 12 mar 2022 Além de raro utilizase o termo neurodegenerativo que deve ser aplicado apenas àquelas pessoas que apresentam lesão de sistema nervoso mas que geralmente são as mais graves e incapacitantes Já foram descritas cerca de 6053 condições de saúde consideradas raras Dados epidemiológicos podem variar entre elas porém conside rase rara a condição que tenha prevalência máxima variável de 05 a 7 por 10 mil habitantes 65 por 100 mil ou 13 a cada 2 mil indivíduos ORPHANET 2022 BRASIL 2014a b No relatório Prevalência e incidência das doenças raras dados bibliográficos por ordem decrescente de prevalência incidência ou número de casos publicados do portal Orphanet emitido em janeiro de 2022 você encontrará informações sobre dados epidemiológicos de todas as doenças raras descritas na literatura Disponível em httpwwworpha netorphacomcahiersdocsPTPrevalenciadasdoencasrarasporprevalencia decrescenteoucasospdf Acesso em 12 mar 2022 Ao analisar o relatório da Orphanet 2022 percebese a baixa pre valência de algumas condições Porém quando somadas estas ganham representatividade e justificam o desenvolvimento de políticas públicas e diretrizes que facilitarão o fluxo de um diagnóstico mais rápido e con clusivo e de um tratamento clínico e reabilitador com maior cobertura pelo SUS TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 19 O Dia Mundial da Doença Rara é celebrado no dia 29 de fevereiro 28 de fevereiro nos anos não bissex tos Nessa data todas as instituições organizações autoridades e imprensa utilizam nas campanhas de conscientização o símbolo internacional do Dia Mun dial da Doença Rara Figura 1 Figura 1 O Símbolo internacional do Dia Mundial das Doenças Raras Fonte Find all 2022 Você sabia que 80 das doenças raras são de origem genética Jus tamente por isso a maioria das pessoas devem ser acompanhadas por um geneticista e em caso de confirmação o aconselhamento genético deve ser providenciado já que algumas dessas doenças são também hereditárias BRASIL 2014a b O termo genético referese a uma alteração no número ou estrutura do gene ao passo que hereditário referese à transmissão de pais para filhos de geração para geração Os diver sos modelos de herança podem ser revisados no capítulo 5 do livro online de PIMENTEL Márcia Mattos G SANTOS REBOUÇAS Cíntia B GALLO Cláudia Vitória de M Genética Es sencial São Paulo Grupo GEN 2013 Disponível em httpsappminhabibliotecacombr books9788527722681 Acesso em 18 abr 2022 Para saber mais sobre genética e hereditariedade das doenças raras acesse o vídeo in formativo e outros conteúdos de mais uma plataforma de referência para doenças raras Raras com Ciência Disponível em httpsrarascomcienciacombrdicasecuidadosge neticaehereditariedade Acesso em 12 mar 2022 A classificação das doenças raras foi estabelecida com base na nature za das condições de saúde raras e em eixos estruturantes da política para Doenças Raras BRASIL 2014a b conforme apresentado no Quadro 1 De origem genética De origem não genética Anomalias congênitas ou de manifestação tardia Deficiência intelectual Erros inatos no metabolismo Infecciosas Inflamatórias Autoimunes Câncer raro Respiratórias Mesmo com essa classificação podem restar dúvidas quanto ao reco nhecimento Para facilitar selecionamos do relatório Orphanet 2022 algumas doenças com as quais provavelmente você já se deparou na prática acadêmica eou profissional Acromegalia Angioedema Artrite reativa Biotinidase Deficiência de hormônio do crescimento hipopituitarismo Dermatomiosite e polimiosite Diabetes insípido Distonias e espasmo hemifacial Para saber mais sobre o cenário atual das condições de saúde raras acesse o vídeo da plataforma Muitos somos raros disponível em httpsmuitossomosraros combrvisaogeralcenario atual Acesso em 12 mar 2022 Quadro 1 Classificação das doenças raras Fonte adaptado de Brasil 2014a b TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 20 Doença de Crohn Doença falciforme Doença de gaucher Doença de Huntington Doença de MachadoJoseph Doença de Paget osteíte deformante Doença de Wilson Epidermólise bolhosa Leucemia mieloide crônica adultos Leucemia mieloide crônica crianças e adolescentes Lúpus eritematoso sistêmico Miastenia gravis Mieloma múltiplo Mucopolissacaridose tipo I Mucopolissacaridose tipo II Esclerose lateral amiotrófica Esclerose múltipla Espondilite ancilosante Febre mediterrânea familiar Fenilcetonúria Fibrose cística Filariose linfática Hemoglobinúria paroxística noturna Hepatite autoimune Hiperplasia adrenal congênita Hipertensão arterial pulmonar Hipoparatireoidismo Hipotireoidismo congênito Ictioses hereditárias Imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos Insuficiência adrenal congênita Osteogênese imperfeita Púrpura trombocitopênica idiopática Sarcoma das partes moles Síndrome de Cushing Síndrome de guillainBarré Síndrome de Turner Síndrome nefrótica primária em crianças e adolescentes Talassemias Tumores neuroendócrinos TNEs Para saber mais e conhecer outras condições raras recomendamos a leitura do livro Doenças raras de A a Z editado pela Associação Paulista dos Familiares e Amigos dos Portadores de Mucopolissacaridoses APMPS que descreve a sintomatologia e as carac terísticas de doenças raras Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes doencasrarasAZpdf Acesso em 12 mar 2022 TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 21 Vale destacar que 75 das doenças raras iniciam na infância e 15 reduzem a expectati va vida a ponto de impedir que vivam além dos 5 anos de idade Algumas são progressivas ou interferem negativamente no desenvolvimento infantil e na estrutura familiar a qual acaba também necessitando de apoio multiprofissional Saiba mais em httpsaude spgovbrsesperfilprofissionaldasaudeareastecnicasdasesspdoencasrarasno tatecnica Acesso em 18 abr 2022 Diante desse cenário a Fiocruz e o Ministério da Saúde em parceria com outras as sociações lançaram um material voltado à conscientização e à promoção dos direitos da criança e do adolescente disponível em httpwwwifffiocruzbrpdffolderraras v5webpdf Acesso em 12 mar 2022 A repercussão negativa que uma doença rara gera em todos os do mínios da vida de uma pessoa justifica a necessidade de investimentos em exames para diagnóstico preciso que pode direcionar protocolos de tratamento mais específicos para controle de sintomas e melhora da qualidade de vida BRASIL 2020 2021 O avanço tecnológico favoreceu o diagnóstico de muitas doen ças raras no entanto ainda é um desafio já que depende de exames sofisticados e de alto custo relacionados à genética molecular O Ministério da Saúde em parceria com Hospital Israelita Albert Einstein desenvolveu o programa Genoma Raros que incentiva o desenvolvimento tecnológico nas áreas de genômica e o sequenciamento do genoma completo de pessoas com doenças raras Essa ação beneficiará os portadores de doenças raras facilitando o diagnóstico e o desenvolvi mento de protocolos de tratamento Para saber mais acesse httpgenomasraroscom indexphpsobreoprojeto Acesso em 12 mar 2022 Outra estratégia já bem estabelecida é a triagem neonatal também conhecida como teste do pezinho que pode detectar doenças me tabólicas genéticas ou endócrinas antes da manifestação de sintomas O teste básico deve ser realizado entre 48 horas e o 5º dia após o nascimento para de tectar fenilcetonúria hipotireoidismo congênito anemia falciforme hiperplasia adrenal congênita deficiência de biotinidase e fibrose cística Para a versão ampliada somase a triagem de deficiência de G6PD galactosemia leucinose e toxoplasmose congênita sendo capaz de detectar cerca de 50 doenças CAMARGO et al 2019 Para reforçar a importância da triagem neonatal complemente com a leitura do artigo Conhecimento sobre triagem neonatal e sua operacionalização de Ivanete da Silva San tiago Strefling et al 2014 aborda a importância da triagem neonatal Disponível em httpwwwsaudeufprbrportalrevistacogitarewpcontentuploadssites28201702 359281320303PBpdf Acesso em 12 mar 2022 O diagnóstico representa uma realidade difícil para um grupo espe cífico de pessoas com doenças ultrarraras ou muito raras geralmente o diagnóstico conclusivo não é realizado em função da falta de exa mes das variações fenotípicas e dos poucos casos para comparação O longo caminho de avaliações e consultas sem sucesso geram frustração e impacto na saúde mental LUZ SILVA DEMONTIgNY 2015 Ouça o audioblog desta trilha que contém um relato de experiência de uma pessoa com diagnóstico de doença rara relatando as dificuldades para diagnóstico e tratamento O vídeo Teste do pezinho ampliado para diagnóstico de doenças é urgente defende Mara Gabrilli da TV Senado reforça a importância da ampliação do teste neonatal Disponível em httpsyoutube qFN7Eduslk Acesso em 12 mar 2022 TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 22 Atenção integral à saúde da pessoa com doença rara As Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras AIPDR no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS instituídas pela Portaria gMMS n 1992014 aprova e regulamenta uma política na cional para essas condições de saúde e institui apoio financeiro para as ações disponibilizando protocolos e diretrizes específicos para ao menos 34 doenças raras BRASIL 2014a 2014b O art 5o da Portaria n 199 apresenta os objetivos específicos da Polí tica Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras a saber I garantir a universalidade a integralidade e a equidade das ações e serviços de saúde em relação às pessoas com doenças raras com consequente redução da morbidade e mortalidade II estabelecer as diretrizes de cuidado às pessoas com doenças raras em todos os níveis de atenção do SUS III proporcionar a atenção integral à saúde das pessoas com doença rara na Rede de Atenção à Saúde RAS IV ampliar o acesso universal e regulado das pessoas com doenças raras na RAS V garantir às pessoas com doenças raras em tempo opor tuno acesso aos meios diagnósticos e terapêuticos dispo níveis conforme suas necessidades e VI qualificar a atenção às pessoas com doenças raras BRASIL 2014b Para cumprir a portaria estabelecese um fluxo que inicia na Atenção Básica sendo necessários profissionais capacitados para orientar e enca minhar os pacientes aos centros de referências e serviços especializados Atenção domiciliar Projeto terapêutico singular Serviços de referência para DR Atenção especializada para DR Atenção Básica Figura 2 Fonte elaborada pela autora TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 23 A atenção especializada à doença rara merece especial direciona mento o qual depende de educação permanente da equipe multidis ciplinar em toda a rede de atenção RAS Nos cenários ambulatorial e hospitalar é preciso oferecer serviços de acordo com o perfil e as necessidades do paciente por meio da promoção de ações preventivas diagnósticas e terapêuticas aos indivíduos com doenças raras ou com risco de desenvolvêlas Domiciliar Reabilitação Urgência Hospitalar Ambulatorial Nas diretrizes do SUS as funções e os procedimentos de cada serviço foram definidos em eixos assistenciais de acordo com sua natureza Portanto elencaramse dois eixos de doenças raras sendo o primeiro composto por DR de origem genética 1 Anomalias Congênitas ou de Manifestação Tardia 2 Defi ciência Intelectual 3 Erros inatos do Metabolismo e o se gundo formado por DR de origem não genética O eixo das anomalias congênitas inclui toda a anomalia funcional ou es trutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator ori ginado antes do nascimento seja genético ambiental ou des conhecido mesmo quando os defeitos não forem aparentes no recémnascido e só se manifeste mais tarde OPAS 1984 Para o eixo II Doenças Raras de Natureza não genética foram propostos os seguintes grupos de causas 1 Infeccio sas 2 Inflamatórias 3 Autoimunes e 4 Outras Doenças Raras de origem não genética BRASIL 2014a Diferente do que ocorre com outras condições de saúde a comple xidade das doenças raras e o alto custo de exames diagnósticos e medi camentos tornam necessários encaminhamentos constantes a centros de referências especializados que determinarão protocolos específicos BRASIL 2020 2021 Com relação aos medicamentos para controle dos sintomas e da progressão das doenças cabe destacar que nem todos são oferecidos Figura 3 Fonte elaborada pela autora TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 24 pelo SUS e assim o paciente terá de recorrer aos órgãos administrati vos de controle ou até à judicialização Tratase portanto de um desafio para os profissionais e as associa ções que orientam e apoiam as famílias servindo também como ponte para o cuidado integral sobretudo nos casos de doenças raras O artigo Trajetórias terapêuticas familiares doenças raras hereditárias como sofrimento de longa duração de Waleska de Araújo Aureliano 2018 destaca os elementos e as trajetórias comuns de pessoas e familiares com doenças raras Disponível em https wwwscielobrjcscajz3TPMVKdg4FbbRzNRKTSBqformatpdflangpt Acesso em 12 mar 2022 Já o texto Redes de tratamento e as associações de pacientes com doenças raras de Maria Angelica de Faria Domingues de Lima Ana Cristina Bohrer Gilbert e Dafne Dain Gandelman Horovitz 2018 detalha o papel da associações e redes de tratamento Dis ponível em httpswwwscielosporgpdfcsc2018v23n1032473256pt Acesso em 12 mar 2022 Síntese Neste ebook estudamos os principais conceitos classificações e ações para diagnósticos mais conclusivos e linhas de tratamento para as doenças raras O esquema da Figura 4 pode facilitar seus estudos e esperamos que você reconheça a melhor estratégia e os melhores flu xos dos serviços de saúde capazes de garantir integralidade à pessoa com doença rara De origem genética e não genética Portaria n 199 2014 Doença rara Fluxo para diagnóstico e atenção integral Diretrizes de atenção à pessoa com doença rara Resumidamente os serviços de atenção básica e especializada e os centros de referências devem garantir ações preventivas diagnósti cas e terapêuticas aos indivíduos com doenças raras ou com risco de desenvolvêlas Acesso a recursos diagnósticos e terapêuticos mediante proto colos e diretrizes Acesso à informação Aconselhamento genético Estruturação do cuidado de maneira integrada e coordenada in cluindo acolhimento apoio reabilitação e prevenção Apoio matricial à Atenção Básica Figura 4 Fonte elaborada pela autora TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 25 Referências APMPS ASSOCIAçÃO PAULISTA DOS FAMILIARES E AMIgOS DOS PORTADORES DE MUCOPOLISSACARIDOSES Doenças raras de A a Z Porto Alegre SBgM 2013 Disponível em httpsbvsmssaudegovbr bvspublicacoesdoencasrarasAZpdf Acesso em 12 mar 2022 AURELIANO Waleska de Araújo Trajetórias terapêuticas familiares doenças raras hereditárias como sofrimento de longa duração Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 23 n 2 p 369380 2018 Disponível em httpswwwscielobrjcsca jz3TPMVKdg4FbbRzNRKTSBqformatpdflangpt Acesso em 12 mar 2022 BIgLIA Luiza Vasconcelos et al Incorporações de medicamentos para doenças raras no Brasil é possível acesso integral a estes pacientes Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 26 n 11 p 55475560 2021 Disponível em httpswwwscielobrjcsca FwmJkgYLBjC9sBc4mTsXTFMformatpdflangpt Acesso em 12 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada e Temática Coordenação geral de Média e Alta Complexidade Diretrizes para atenção integral às pessoas com doenças raras no Sistema Único de Saúde SUS Brasília DF Ministério da Saúde 2014a Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvspublicacoesdiretrizesatencaointegralpessoa doencasrarasSUSpdf Acesso em 12 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde gabinete do Ministro Portaria n 199 de 30 de janeiro de 2014 Institui a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras aprova as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS e institui incentivos financeiros de custeio Brasília DF Ministério da Saúde 2014b Disponível em httpsbvsmssaudegov brbvssaudelegisgm2014prt019930012014html Acesso em 12 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Doenças raras Brasília DF Ministério da Saúde 2020 Disponível em httpswwwgovbrsaudeptbrassuntos saudedeaazddoencasraras1 Acesso em 12 mar 2022 BRASIL Ministério da Saúde Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PCDT Brasília DF Ministério da Saúde 2021 Disponível em httpswwwgovbrsaudeptbrassuntosprotocolos clinicosediretrizesterapeuticaspcdt Acesso em 12 mar 2022 TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 26 CAMARgO Cindy Costa DE ARAÚJO FERNANDES graziella Marques CHIEPE Kelly Cristina Mota Braga Doenças identificadas na triagem neonatal ampliada Brazilian Journal of Health Review v 2 n 6 p 60886098 2019 LIMA Maria Angelica de Faria Domingues de gILBERT Ana Cristina Bohrer HOROVITZ Dafne Dain gandelman Redes de tratamento e as associações de pacientes com doenças raras Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 23 n 10 p 32473256 2018 Disponível em httpswwwscielosporgpdfcsc2018v23n1032473256pt Acesso em 12 mar 2022 LUZ geisa dos Santos SILVA Mara Regina Santos da DEMONTIgNY Francine Doenças raras itinerário diagnóstico e terapêutico das famílias de pessoas afetadas Acta paulista de enfermagem v 28 p 395400 2015 ORPHANET Prevalência e incidência das doenças raras dados bibliográficos por ordem decrescente de prevalência incidência ou número de casos publicados Relatórios Orphanet n 2 jan 2022 Disponível em httpswwworphanetorphacomcahiersdocsPT Prevalenciadasdoencasrarasporprevalenciadecrescenteou casospdf Acesso em 12 mar 2022 PIMENTEL Márcia Mattos g SANTOSREBOUçAS Cíntia B gALLO Cláudia Vitória de M Genética Essencial São Paulo grupo gEN 2013 Disponível em httpsappminhabibliotecacombr books9788527722681 Acesso em 18 abr 2022 FIND ALL your downloads below Rare Disease Day Disponível em httpswwwrarediseasedayorgdownloads Acesso em 26 abr 2022 STREFLINg Ivanete da Silva Santiago et al Conhecimento sobre triagem neonatal e sua operacionalização Cogitare Enferm Curitiba v 19 n 1 p 2733 2014 Disponível em httpwwwsaudeufprbr portalrevistacogitarewpcontentuploadssites2820170235928 1320303PBpdf Acesso em 12 mar 2022 TRILHA 2 DOENçAS NEURODEgENERATIVAS E RARAS 27 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 3 Doenças cardiovasculares Professor Marcelo Fernandes Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Nesta trilha estudaremos importantes aspectos relacionados às doen ças cardiovasculares DCV e seus impactos na saúde da população Doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo ou seja mais pessoas morrem anualmente por essas enfermidades do que por qualquer outra causa Diante desse cenário o estudo de tais doen ças tornase relevante contemporâneo e urgente Aqui conheceremos essas doenças seus fatores de risco seus impactos e sobretudo ações em saúde que podem prevenilas ou minimizálas Porém antes de ini ciar nossa viagem vamos juntos colocar em foco elementos anatô micos e fisiológicos do sistema cardiovascular cujo conhecimento nos ajudará ao longo de toda esta trilha O coração é basicamente um músculo que se contrai ritmicamente mediante impulsos elétricos gerados por um avançado sistema de condu ção composto por células especializadas em gerar e transmitir impulsos A contração cardíaca ocorre de maneira cíclica e alternada entre as duas câmaras superiores átrios e inferiores ventrículos A presença de valvas no interior do coração as quais se abrem e se fecham a partir de diferen ças de pressão mantém o fluxo sanguíneo sempre em uma única direção No entanto considerando o coração um órgão essencialmente muscu lar que se contrai sucessiva e continuamente de onde ele extrai o oxigê nio necessário para o funcionamento de suas células A resposta a esta pergunta está no sistema coronário Formado por artérias que se originam na base da artéria aorta o sistema coronário fornece ao coração o sangue necessário à própria nutrição Veremos mais à frente que muitas causas de morte por problemas cardíacos ocorrem em função de alterações nas artérias coronárias O sangue oxigenado é ejetado do coração em direção ao nosso corpo a partir da contração do ventrículo esquerdo Esse sangue dirigese então a nossos tecidos através da artéria aorta que se divide em uma intrincada rede de artérias capazes de se contrair vasoconstri ção ou se relaxar vasodilatação em determinadas situações Após oxige nar os tecidos os vasos reagrupamse em veias que devolvem o sangue agora desoxigenado ao coração Este por sua vez encaminha o sangue aos pulmões para ser novamente oxigenado Esse sistema condutor do sangue sistema circulatório conta portanto com dois circuitos a gran de e a pequena circulação A primeira grande circulação compreende a irrigação dos tecidos de nosso corpo a partir do ventrículo esquerdo ao passo que a segunda pequena circulação diz respeito ao sangue encami nhado aos pulmões para reoxigenação MOURÃO ABRAMOV 2021 Figura 1 Anatomia do coração humano NATALIIA PRACHOVAGETTYIMAGES As doenças cardiovasculares Conforme comentamos as DCV são aquelas que mais causam mor tes no mundo Esse cenário alarmante tem motivado ações e políticas públicas voltadas à prevenção e ao controle das DCV em diversos paí ses do mundo Como veremos a seguir muitas dessas doenças têm ca ráter progressivo e estão associadas a determinados hábitos e estilos de vida Para entender o raciocínio por trás das estratégias de saúde a serem adotadas contra o aparecimento e a evolução das DCV é neces sário que entendamos um pouco o aparecimento e o desenvolvimento das doenças cardiovasculares Passaremos portanto a trilhar um cami nho inicial que nos fornecerá a base e o entendimento sobre o qual po deremos construir mais adiante os conceitos de saúde pública ligados a essas doenças A definição de doenças cardiovasculares pode variar dependendo do estudo De acordo com a Organização Panamerica na da Saúde OPAS sd as doenças a seguir são consideradas doenças cardiovasculares doença arterial coronária doença cerebrovascular doença arterial obstrutiva periférica doença cardíaca reumática car diopatia congênita trombose venosa profunda e embolia pulmonar A doença vascular O coração sempre habitou o imaginário coletivo como o centro de nossas emoções Não à toa sempre o associamos a sentimentos e sen sações Boa parte da explicação para essa atribuição cultural tão forte devese ao fato de o coração realmente desempenhar um papel essen cial como bomba propulsora do sangue sem o qual nossos tecidos não seriam oxigenados É por esse motivo que o adoecimento do coração e ou da rede de vasos a ele conectada tem tanta importância Considere por exemplo o caso a seguir Antonio de 60 anos sentiu uma forte dor na região do peito durante uma caminhada matinal A dor veio acompanhada de uma sensação de falta de ar opressão e peso Uma das características marcantes dessa dor era o fato de que ela se irradiava para as regiões dos braço e da mandíbula esquerda Por sorte Antonio estava acompanhado e foi en caminhado em poucos minutos a uma unidade de emergência em um hospital próximo onde realizouse imediatamente um exame chamado eletrocardiograma seguido de administração de um comprimido em baixo de sua língua As dores de Antonio melhoraram um pouco mas logo veio a indicação de necessidade de realizar os procedimentos de cateterismo cardíaco e angioplastia Após a realização dos dois pro cedimentos Antonio teve a dor totalmente eliminada e o veredicto da equipe médica era de que ele estava fora de perigo TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 30 Esse caso que vimos como exemplo é relativamente conhecido e ilus tra os acontecimentos que envolvem o que conhecemos como ataque cardíaco ou melhor uma síndrome isquêmica miocárdica aguda que pode ter como desfecho final o infarto agudo do miocárdio iAM e até mesmo a morte Cenários desse tipo são muito explorados em filmes e na literatura porque na verdade fazem parte da realidade Você inclusive talvez já tenha entrado em contato com pessoas que passaram por situa ção semelhante Esse caso clínico é um exemplo do que pode acontecer com pacientes portadores da chamada doença arterial coronária DAC uma doença lenta e progressiva que se caracteriza por depósitos progres sivos de lipídios na camada íntima das artérias coronárias aterosclerose A aterosclerose consiste no enrijecimento das artérias geralmente em decorrência do acúmu lo de partículas de gorduras lipídios Quando esse processo ocorre em artérias de grande e médio calibre utilizase o termo aterosclerose e quando acomete artérias de pequeno cali bre o termo empregado é arteriosclerose A aterosclerose ou arteriosclerose pode aparecer em qualquer artéria do corpo inclusive do cérebro sendo a causa de diversos fenômenos patológicos nessa região caracterizando as chamadas doenças cerebrovasculares ATEROSCLEROSE ILUSTRAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA ATEROSCLEROSE FUNÇÕES NORMAIS DISFUNÇÃO ENDOTELIAL FORMAÇÃO DE PLACA RUPTURA DE PLACA TROMBOSE DJELICSGETTYIMAGES Figura 2 MACROVECTORFREEPIK Figura 3 TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 31 Na DCA o depósito de lipídios avança lentamente em direção ao centro do vaso reduzindo a passagem do sangue oxigenado que deve irrigar o músculo cardíaco Caso essa redução de fluxo sanguíneo alcan ce determinados limites críticos o músculo cardíaco miocárdio ficará parcial ou totalmente privado de sangue resultando no que chamamos de isquemia miocárdica a qual desencadeou a forte e terrível dor de Antonio O cateterismo cardíaco serve para verificar qual ou quais arté rias coronárias estão obstruídas ao passo que a angioplastia transluminal percutânea consiste na introdução de um cateter até o local da obstru ção coronária e posterior desobstrução do vaso por meio da colocação de um stent pequena mola que sustenta a artéria aberta Tanto o ca teterismo cardíaco quanto a angioplastia são procedimentos eficientes e que salvam muitas vidas tal como aconteceu com Antonio O final de nossa história poderia não ter sido feliz caso o tempo de deslocamento de Antonio até o serviço médico não tivesse sido da ordem de minutos ou caso a obstrução coronária tivesse alcançado níveis críticos ou totais levando não apenas à isquemia mas também à completa falta de irriga ção do músculo cardíaco Caso isso tivesse ocorrido uma parte do mús culo cardíaco morreria caracterizando o que chamamos de infarto agu do do miocárdio iAM Nem todas as pessoas que têm iAM vão a óbito e a explicação para isso é o fato de a área infartada poder não ser grande o suficiente deixando ainda muito músculo cardíaco funcionante e capaz de manter uma quantidade adequada de sangue sendo direcionada para nosso corpo débito cardíaco MANN et al 2018 SOLAR22GETTYIMAGES Figura 4 Procedimento de angioplastia TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 32 Em razão de seu caráter lento e progressivo a deposição de lipídios na camada íntima das artérias coronárias pode na maioria das vezes passar despercebida Em muitos casos a dor no peito dor precordial pode ser o primeiro sintoma da doença o que já indica um estágio avançado de obstrução das artérias Para minimizar quadros como esse tornase extremamente necessário o acompanhamento constante da população por meio de exames que forneçam parâmetros para classificação do chamado risco cardiovas cular A OPASOMS disponibiliza uma calculadora do risco cardiovascular e recomenda seu uso em pessoas com idade entre 40 e 74 anos O aplicativo disponível para Android e IOS estima a possibilidade de ocorrência de IAM acidente vascular cerebral ou morte de origem cardiovascular em dez anos A partir da inserção de determinados dados labo ratoriais antropométricos entre outros é possível estabelecer esse risco em cinco níveis baixo 5 moderado 5 a 10 alto 10 a 20 muito alto 20 a 30 e crítico 30 Disponível em httpswwwpahoorgenheartsamericascardiovascu larriskcalculatorapp Acesso em 16 jan 2022 Casos como o de Antonio poderiam ser evitados ou controlados a partir de intervenções de caráter preventivo e de controle eficazes e de baixo custo como veremos mais à frente nesta trilha O raciocínio acerca da DAC é semelhante para a doença cerebrovascular que se caracteriza no entanto pela aterosclerose de artérias cerebrais que pode levar a acidentes vasculares encefálicos AVEs isquêmicos com imposição de importantes quadros de comprometimento motor Como você já deve ter percebido até aqui a aterosclerose reside na base de diversos fenômenos vasculares e está também ligada à doença arterial obstrutiva periférica DAOP Nesse caso a lenta e progressiva deposição de partículas lipídicas e células inflamatórias entre outros elementos ocorre agora em artérias que conduzem o sangue em dire ção aos braços e às pernas A oclusão parcial ou total dessas artérias resultará na restrição parcial ou total do sangue oxigenado para essas regiões podendo conduzir a variados graus de falta de oxigenação nos tecidos hipoxia Quadros desse tipo podem levar a situações extremas como a necrose tecidual e a consequente necessidade de amputação MANN et al 2028 A hipoxia consiste na redução na quantidade de oxigênio nos tecidos corporais ao passo que hipoxemia é o termo utilizado para definir a redução de oxigênio presente no sangue Um outro fenômeno relativamente comum que atinge o sistema cir culatório é a trombose venosa profunda TVP caracterizada pela for mação de coágulos no território venoso da circulação Essa formação está diretamente ligada a uma situação muito comum a redução da velocidade do fluxo sanguíneo estase nas veias de braços e pernas Por exemplo quando passamos longos períodos em repouso viagens longas o sangue reduz sua velocidade no território venoso aumentan do as chances de formação de coágulos trombos Caso isso ocorra um segundo e potencialmente grave problema pode acontecer ou seja o desprendimento desse trombo Quando isso acontece passamos a TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 33 chamálos de êmbolos Os êmbolos seguirão o fluxo sanguíneo de volta ao átrio direito podendo então encaminharse para os pulmões onde poderão gerar o fenômeno conhecido como tromboembolismo pulmo nar TEP algo que a depender do tamanho e do número de êmbolos traz importantes riscos à vida MANN et al 2018 Valvopatias e cardiomiopatias Vejamos agora outro caso clínico que ilustrará muito bem outro grupo de doenças ligadas ao coração as valvopatias e miocardiopatias José é um paciente de 65 anos que iniciou quadro de falta de ar dispneia de maneira lenta e progressiva há cerca de cinco anos Ini cialmente esse sintoma ocorria apenas mediante grandes esforços e por isso José justificavao em função de seus hábitos sedentários de vida No entanto o sintoma agravouse e há três anos a dispneia pas sou a ocorrer a médios esforços Infelizmente José não procurou auxílio médico e há 1 ano a dispneia passou a aparecer a pequenos esforços caminhada no plano Esse quadro coincidiu com o aparecimento de inchaço edema nas pernas de cor azularroxeada nos lábios e ponta dos dedos cianose Foi apenas naquele momento que José finalmente se dirigiu ao posto de saúde Figura 5 ROB LEWINEGETTYIMAGES TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 34 Cianose é a mudança de cor de determinadas áreas do corpo para uma coloração azular roxeada em geral extremidades ponta dos dedos ou mucosa labial É frequentemente observada em distúrbios cardíacos eou pulmonares A cor azulada ocorre porque o sangue impulsionado pelo coração para os tecidos não alcançou o nível adequado de oxi genação O sangue pouco oxigenado apresenta uma coloração mais escura o que então ocasiona a mudança de cor O aparecimento desse sinal serve de alerta uma vez que expressa baixa oxigenação sanguínea indicando alterações cardíacas eou pulmonares O caso de José traduz a típica evolução de um grupo de alterações cardíacas intitulado valvopatias Em número de quatro aórtica mitral pulmonar e tricúspide as valvas cardíacas devem trabalhar de maneira a manter o sangue fluindo sempre para a frente ao passar pelo coração As duas câmaras cardíacas esquerdas átrio e ventrículo esquerdos rece bem sangue oxigenado dos pulmões enquanto as duas câmaras direitas átrio e ventrículo direitos recepcionam o sangue desoxigenado vindo dos tecidos Uma vez adentrando o coração essas valvas se abrem e se fecham a partir de diferenças de pressão entre átrios e ventrículos As valvopatias são representadas por dois tipos de alterações estenose e ou insuficiência valvar Uma valva com estenose é aquela que restringe a passagem do sangue ao passo que uma valva com insuficiência per mite que o sangue que fluiu através dela retorne reflua para trás Com o tempo esses dois tipos de alterações valvares acabarão por produzir represamento de sangue nos territórios que antecedem as câmaras car díacas ou seja no caso de alterações valvares das câmaras esquerdas valvas aórtica e mitral a repercussão ocorrerá nos pulmões causando dificuldade de drenagem do sangue oxigenado nos pulmões em direção ao átrio esquerdo Caso as valvas afetadas forem as das câmaras direi tas valvas pulmonar e tricúspide o impacto represamento do sangue ocorrerá nos tecidos A terminologia mais adequada para definir 1 o represamento ou a dificuldade de drenagem do sangue advindo dos tecidos em direção ao átrio direito ou 2 dos pulmões em direção ao átrio esquerdo é congestão Assim congestão sistêmica traduz a difi culdade de drenagem do sangue desoxigenado proveniente dos tecidos em direção às câmaras cardíacas direitas e congestão pulmonar a dificuldade de drenagem do sangue oxigenado oriundo dos pulmões em direção às câmaras cardíacas esquerdas Contudo como associar esse conhecimento fisiopatológico à condi ção de José Veremos a seguir que essa associação faz muito sentido A dispneia iniciouse de modo muito gradual e progressivo Quadros as sim estão associados a alterações valvares das câmaras esquerdas que acabam por gerar congestão pulmonar inadequada oxigenação sanguí nea e aumento do trabalho respiratório isso explica por que a dispneia se iniciou lentamente ou seja a sobrecarga pulmonar ainda era discre ta Com o passar dos anos e o agravamento das lesões valvares e alte rações morfofuncionais das câmaras a sobrecarga pulmonar agravou se aumentando a dispneia trabalho respiratório aumentado mesmo TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 35 a pequenos esforços ou seja mesmo com pequenos movimentos corporais caminhar no plano a sobrecarga pulmonar era suficiente para gerar o sintoma de falta de ar Com esse entendimento conse guimos também explicar outro sinal importante de José a cianose Como visto anteriormente a cianose está intrinsecamente associada à incapacidade de adequada oxigenação por parte dos pulmões algo que está presente nas valvopatias das câmaras cardíacas esquerdas Mas e o edema inchaço de membros inferiores de José Como encaixar esse achado Assim como as alterações valvares esquerdas sobrecarregaram os pulmões impedindo a adequada drenagem de sangue oxigenado para o átrio esquerdo de modo semelhante as al terações valvares do lado direito do coração conduziram à congestão sistêmica ou seja dificuldade de drenagem de sangue desoxigenado dos tecidos em direção ao átrio direito Com isso temos maior volu me sanguíneo represado nos tecidos levando ao edema A principal causa das alterações valvares está ligada a infecções estreptocócicas Quando recorrentes acabam por ocasionar quadros reumáticos repe titivos e acometimento progressivo das valvas Daí o nome cardiopa tias reumáticas O tratamento das valvopatias está muito ligado ao controle dos sin tomas dispneia e edema periférico mas há também a opção pela plastia ou troca das valvas cardíacas doentes por valvas biológicas ou mecânicas MANN et al 2018 Derivadas de pericárdio bovino ou de porco as valvas cardíacas artificiais biológicas são utilizadas há algumas décadas com sucesso Sua durabilidade é no entanto relativa mente baixa sendo necessário a retroca por nova valva biológica em cerca de dez anos Já as valvas cardíacas mecânicas são fabricadas com materiais de baixa trombogenici dade além de terem maior durabilidade Estas todavia exigem controle preciso do nível de coagulação sanguínea a fim de reduzir o risco de fenômenos tromboembólicos A opção entre valva biológica ou mecânica deve envolver o perfil social econômico e fami liar do paciente uma vez que dependendo da idade do portador da valvopatia seu apoio familiar para uso contínuo de anticoagulante e o acesso ao serviço de saúde podem ser os determinantes para a escolha da melhor valva artificial A via final das valvopatias é o que chamamos de insuficiência car díaca iC que nada mais é que a incapacidade de bombeamento ade quado de sangue pelo coração isso ocorre porque como vimos an teriormente o coração é basicamente um músculo e como tal sofre progressiva mudança de volume e pressão em seu interior Com o tem po essas mudanças geram perda da função contrátil das fibras mio cárdicas Quadros de iC conduzem a alterações irreversíveis ao tecido muscular cardíaco sendo na maioria das vezes o transplante cardíaco uma das únicas opções de tratamento após o esgotamento terapêutico farmacológico TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 36 Figura 6 Neste ponto de nossa trilha convém um novo e importante questio namento Ao considerar a gravidade e a complexidade dos desfechos das doenças cardiovasculares e seus impactos negativos na qualidade de vida dos pacientes como profissionais de saúde de que maneira poderíamos intervir a fim de prevenir ou mesmo controlar doenças des sa natureza A resposta para essa pergunta encontrase no cerne das políticas de prevenção e controle das doenças cardíacas Medidas de proteção para o surgimento dessas doenças passam por ações passí veis de serem adotadas em países com sistemas de saúde integrados e atuantes como veremos no tópico a seguir ER PRODUCTIONS LIMITEDGETTYIMAGES TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 37 Prevenção e controle das doenças cardiovasculares Epidemiologia da doenças cardiovasculares As DCV representam um importante problema de saúde pública com grande impacto no Brasil e no mundo sobre a vida produtiva das pessoas O conjunto desses dados mostra a importância da atuação profissional no campo da atenção primária à saúde considerando a ma neira insidiosa como tais doenças evoluem Segundo dados da OMS 2016 estimase que 179 milhões de pes soas morreram por doenças cardiovasculares em 2016 representando 31 de todas as mortes no mundo Destas estimase que 85 ocorre ram por iAM e AVE O Global Burden of Disease GBD é um importante estudo epide miológico observacional de abrangência mundial nacional e regional que busca entender por meio da avaliação de tendências as mudanças nos perfis das doenças no século XXi O GBD utiliza medidas de morbi mortalidade relativas às principais doenças agravos e fatores de risco Para fins de recorte das doenças cardiovasculares o GBD considera as seguintes entidades cardiopatia reumática doença arterial coronária doença cerebrovascular cardiopatia hipertensiva cardiomiopatia mio cardite fibrilação e flutter atrial aneurisma aórtico doença vascular periférica e endocardite NASCiMENTO et al 2018 Para maiores informações acerca dos dados do GBD para doenças cardiovasculares recomendamos a leitura dos seguintes artigos Epidemiologia das doenças cardiovasculares em países de língua portuguesa da dos do Global Burden of Disease 1990 a 2016 de Bruno Ramos Nascimento et al 2018 Disponível em httppublicacoescardiolbrportalabcportugues2018v11006 pdf11006001pdf Acesso em 16 jan 2022 Estatística cardiovascular Brasil 2020 de Gláucia Maria Moraes et al 2020 Disponível em httpsabccardiolorgwpcontentuploads2022010066782Xabc118010115 x44344pdf Acesso em 16 jan 2022 As doenças cardiovasculares foram a principal causa de morte no Brasil entre 1990 e 2017 OliVEiRA et al 2020 Dados do GBD 2017 apontam que entre as doenças cardiovasculares a doença arterial co ronária era a causa número 1 de morte no país sendo seguida por AVE entre 1990 e 2017 conforme mostra a Tabela 1 TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 38 Ranking em 1990 Ranking em 2017 1 Doença arterial coronária Doença arterial coronária 2 Doença cerebrovascular Doença cerebrovascular 3 Cardiopatia hipertensiva Cardiopatia hipertensiva 4 Cardiomiopatia Cardiomiopatia 5 Outras doenças cardiovasculares Outras doenças cardiovasculares 6 Fibrilação atrial Fibrilação atrial 7 Aneurisma aórtico Aneurisma aórtico 8 Cardiopatia reumática Doença valvar não reumática 9 Doença valvar não reumática Doença vascular periférica 10 Endocardite Endocardite 11 Doença vascular periférica Cardiopatia reumática Tabela 1 Ranking das causas de morte cardiovascular no Brasil entre 1990 e 2017 de acordo com as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil habitantes de ambos os sexos Fonte adaptada de Oliveira et al 2020 No artigo de Oliveira et al 2020 observe os gráficos 13 a 111 para fins de comparação e estudo Tais gráficos trazem informações acerca das doenças cardiovasculares entre 1990 e 2017 1 ranking das causas de morte por estado brasileiro em 2017 2 pre valência percentual e taxa de prevalência por sexo e idade 3 taxa de mortalidade padro nizada e proporcional por sexo e idade 4 distribuição geográfica das taxas de mortali dade padronizadas por idade e sexo nas unidades federativas do Brasil Teria a prevalência das DCV alguma relação com a condição eco nômica de uma população Esta é uma pergunta importante pois for nece pistas acerca da dinâmica de desenvolvimento dessas doenças De acordo com a OPAS sd mais de 34 das mortes por DCV ocor rem em países de baixa e média renda Para ter uma ideia das 17 milhões de mortes prematuras indivíduos com menos de 70 anos por doenças crônicas não transmissíveis 82 acontecem em países de baixa e média rendas destas 37 são causadas por DCV Existem alguns motivos por trás dessa associação Países de baixa e média renda não contam com programas e políticas de saúde estruturados e integrados Com isso uma grande parcela da população não tem acesso a políticas de atenção primária e secundária à saúde Além da ausência de diagnóstico ou da presença de diagnóstico tardio tais pessoas não têm acesso a serviços de saúde eficazes e equitativos Como resultado desse quadro é grande a parcela de pessoas que morrem precocemente Muito embora o Brasil esteja entre as dez economias mais ricas do mundo sua desigualdade é alarmante De acordo com dados de 2020 do Banco Mundial OliVEiRA et al 2020 o Brasil está entre os dez paí ses de maior Índice de Gini uma medida da desigualdade de distribuição TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 39 de renda ThE WORlD BANK 2022 O Programa de Saúde da Família PSF foi iniciado em 1994 e constitui uma importante ferramenta para reduzir a mortalidade por DCV Basicamente a estratégia adotada no PSF envolve os cuidados na atenção primária à saúde Apesar dos avanços com o programa ao analisar cenários futuros percebese a necessidade urgente de corrigir ou minimizar as desigualdades regionais e otimizar seu financiamento para alcançar melhores índices de combate às DCV Prevenção e controle das doenças cardiovasculares A prevenção é uma das mais poderosas armas no contexto da saú de populacional e na perspectiva das DCV o termo fatores de risco tem enorme relevância Pode até parecer estranho para você mas há bitos e estilos de vida atualmente considerados nocivos à saúde por consenso não muito tempo atrás eram vistos corriqueiramente como normais O consenso acerca dos inimigos do coração começou a se formar apenas após a década de 1950 Com o aparecimento dos primeiros resultados de um importante estudo de coorte o Estudo de Framingham iniciado em 1948 na cidade de mesmo nome no estado de Massachussetts Estados Unidos Os autores seguiram moradores locais ao longo de décadas Com medidas simples como coleta do his tórico de vida medidas antropométricas peso altura perfil lipídico pressão arterial sistêmica entre outros o Framingham Heart Study ini ciou a demolição de conceitos acerca dos quais a vida se orientava des de então hábitos inquestionáveis à época como tabagismo sedenta rismo modelos nutricionais inadequados etc passaram pelo escrutínio do estudo e começaram a figurar como vilões e inimigos do coração Para conferir essa realidade é possível assistir a filmes e séries de TV dos anos 1940 e 1950 e perceber como determinados hábitos eram vistos até como indicação de status e empoderamento social Estudo de coorte é um tipo de estudo no qual o pesquisador após distribuir os indiví duos como expostos e não expostos a um fator em estudo segueos durante determinado período para verificar a incidência de uma doença ou situação clínica entre os expostos e não expostos Portanto o parâmetro a ser estudado é a presença ou não da doença Para maiores informações sobre tipos de estudos clínicos indicamos a leitura da obra Manual de pesquisa clínica aplicada à saúde de Adriana Claudia Lunardi 2020 O Framingham Heart Study continua até os dias atuais havendo atualmente seis gru pos de participantes 1 a Coorte Original grupo original de pessoas que começaram o estudo em 1948 2 a Coorte de Filhotes 3 a Coorte Omni Geração 1 4 a Terceira Geração Coorte 5 a Nova Coorte Cônjuge de Filhotes e 6 a Omni Geração 2 Coorte Desde sua criação o estudo produziu cerca de 1200 artigos nas principais revistas médi cas Para maiores informações acesse httpsframinghamheartstudyorg Acesso em 16 jan 2022 TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 40 A partir de estudos como o de Framingham consolidouse forte mente na população mundial a ideia do que é nocivo ao sistema car diovascular PRÉCOMA et al 2019 Podemos estruturar esses fatores de maneira a munir o profissional de saúde com informações relevantes no processo de atenção à saúde Figura 7 Globalização Urbanização Envelhecimento Renda Educação Moradia Alimentação não saúdável Tabagismo Sedentarismo Uso nocivo do álcool hipertensão arterial Obesidade Diabetes Colesterol elevado infarto agudo do miocárdio Acidente vascular cerebral insuficiência cardíaca Doença renal Determinantes sociais Fatores de risco comportamentais Fatores de risco metabólicos Doenças cardiovasculares Figura 7 Determinantes que contribuem para o surgimento de doenças cardiovasculares e complicações relacionadas Fonte adaptada de OPAS 2019a Como vimos os fatores de risco estão no centro da elaboração de ações de proteção contra as doenças cardiovasculares Um conceito importante acerca dos fatores de ri sco é sua natureza ou seja a possibilidade de o indivíduo alterálos fatores de risco modificáveis ou não fatores de risco não modificáveis Consulte Simão et al 2013 e Précoma et al 2019 e defina quais fatores de risco devem ser considerados modi ficáveis e quais devem ser tratados como não modificáveis Um questionamento importante neste momento de nosso estudo é o controle ou a eliminação de alguns determinantes fatores de risco resulta em redução efetiva do risco para DCV Graças a importantes avanços no conhecimento na área da saúde SiMÃO et al 2013 estabeleceramse quatro categorias de respostas às mudanças nos fatores de risco As que comprovadamente diminuem o risco de DCV incluindo os seguintes fatores de risco tabagismo lDl tipo de colesterol que se deposita na camada íntima das artérias dietas ricas em gordurasco lesterol hipertensão arterial sistêmica hAS hipertrofia ventricular es querda e fatores trombogênicos As que obviamente reduzem o risco agrupando os seguintes fatores de risco diabetes sedentarismo hDl colesterol que quando elevado TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 41 tem efeito protetor para o desenvolvimento de aterosclerose triglice rídeos lDl obesidade e período pósmenopausa As que podem reduzir o risco incluindo os seguintes fatores de risco fatores psicossociais lipoproteína a homocisteína estresse oxidativo e não consumo de álcool As que estão associadas ao aumento das DCVs em que se reco nhecem os seguintes fatores idade sexo masculino baixa condição so cioeconômica e história familiar de doença cardiovascular precoce Considerando a efetiva resposta após a redução ou a eliminação dos fatores de risco em 2016 a OMS estruturou um pacote técnico de me didas com o objetivo de auxiliar ministérios da saúde no fortalecimento de medidas de atenção primária contra as doenças cardiovasculares Adotando uma abordagem estratégica o Pacote hEARTS busca melho rar o manejo das DCV e está alinhado ao Pacote de intervenções Essen ciais para Doenças Não Transmissíveis PEN na sigla em inglês da OMS O públicoalvo do Pacote hEARTS em âmbito nacional são os formula dores de políticas para doenças não transmissíveis DNT do Ministério da Saúde em âmbito regional os gestores de programas de saúdeDNT e no âmbito da atenção primária os gestores de estabelecimento e instrutores de atenção primária à saúde OPAS 2019a Para maiores informações acerca do Pacote HEARTS acesse httpsirispahoorgbit streamhandle10665251769OPASNMH19001porpdfsequence1isAllowedy Acesso em 16 jan 2022 PCHVECTORFREEPIK Figura 8 TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 42 A sigla HEARTS corações em inglês representa Healthlifestyle counseling aconselhamento aos pacientes sobre hábitos saudáveis Evidencebased protocols protocolos de tratamento baseados em evidências Access to essential medicines and technology acesso a medicamentos e tecnologias essenciais Riskbased CVD management manejo das doenças cardiovasculares com base na estra tificação de risco Teambased care atenção baseada no trabalho em equipe Systems for monitoring sistemas de monitoração Os Pacotes hEARTS estão disponíveis para acesso público e no con texto de nossa discussão destacase o Pacote de medidas técnicas para manejo da doença cardiovascular na atenção primária à saúde hábitos saudáveis aconselhamento a pacientes OPAS 2019a Focado em quatro principais fatores de risco o pacote traz recomendações e aconselhamentos para corrigir as seguintes situações 1 alimenta ção não saudável 2 atividade física insuficiente 3 tabagismo e 4 uso nocivo do álcool Neste momento é importante que você leia o material citado e tente responder a algumas perguntas importantes entre elas O que é uma alimentação saudável Quais são os níveis saudáveis de atividade física para adultos Quais as consequências do tabagismo para a saúde e quais os benefícios de seu abandono O que é uso nocivo de álcool e quais são seus riscos Embora a avaliação criteriosa individual seja sempre necessária no caso de fatores de risco modificáveis é importante a existência de de terminadas metas terapêuticas populacionais Os valores exibidos na Tabela 2 devem ser sempre contextualizados ao quadro e às caracterís ticas individuais mas servem como norteadores importantes Metas Valores Colesterol total mgdl 190 lDl colesterol mgdl 100 ótimo 100129 desejável 130159 limítrofe 160189 alto 190 muito alto hDl colesterol mgdl 40 Triglicerídeos mgdl 150 Pressão arterial sistêmica 140 x 90 mmhg Glicemia em jejum mgdl 100 Índice de massa corpórea kgm2 entre 185 e 249 Circunferência abdominal homens cm 102 Circunferência abdominal mulheres cm 88 Tabela 2 Resumo de metas terapêuticas para controle das doenças cardiovasculares para adultos acima de 20 anos Fonte adaptado de Simão et al 2013 TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 43 Na busca para cumprir as metas para controle das DCV fica clara a necessidade de integração das ações terapêuticas no âmbito da aten ção primária Em algumas situações isso pode demandar reorientação e fortalecimento do sistema de saúde no sentido de abordar determi nado fator de risco com base em características populacionais e ter ritoriais As ações devem ser orientadas ao perfil do local às necessi dades terapêuticas da população e às características culturais Assim podese por exemplo fortalecer o manejo de determinados fatores de risco como a hipertensão arterial sistêmica em detrimento de outro De todo modo é importante ter em mente que estratégias de manejo das DCV na atenção primária exigem engajamento de planejadores lo cais e nacionais da área da saúde gestores prestadores de serviços e outros interessados diretos Nesse sentido a estratégia proposta pela OPASOMS no âmbito da iniciativa hEARTS propõe cinco passos para implementação dessas ações Figura 9 4 Implementar e monitorar Capacitar Prestar serviços supervisionar e monitorar 5 Avaliar e ampliar Avaliar Ampliar a escala 3 Executar o plano Convocar uma oficina de planejamento estratégico Organizar uma oficina de consenso Elaborar um plano de implementação Obter a aprovação do ministério da saúde 2 Escolher o local para demonstração identificar um local para demonstração Realizar avaliações preliminares Elaborar um relatório de avaliação da situação 1 Engajamento dos interessados diretos Reunirse com os formuladores das políticas nacionais Criar um grupo de trabalho técnico Figura 9 Passos para implementação do pacote hEARTS Fonte adaptada de OPAS 2019b TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 44 Em linhas gerais a operacionalização das ações deve integrar dife rentes instâncias do sistema de saúde tais como hospitais municipais estaduais rede de atenção básica à saúde e agentes comunitários de saúde Cada uma dessas três instâncias deve garantir medidas específi cas por exemplo tratamento por especialistas hospitais rastreamen to de risco avaliação e manejo rede de atenção básica à saúde e edu cação em saúde agentes comunitários de saúde OPAS 2019b Assim pacientes de alto risco estarão acolhidos em hospitais que também recebem casos complexos provenientes do ambulatório A avaliação do risco cardiovascular e a aferição de medidas como pressão arterial índice de massa corporal exame de urina glicemia colesterol total entre outras devem estar sob responsabilidade da rede de atenção básica Por fim a educação em saúde com rastreamento da população oferta de intervenções relativas ao estilo de vida e encaminhamento de indivíduos com fatores de risco à atenção primária à saúde estaria sob os cuidados dos agentes comunitários de saúde Figura 10 Hospitais municipais e estaduais Tratamento por especialistas Exame de pacientes de alto risco e de todos os casos de prevenção secundária Exame dos casos complexos encaminhados pelo ambulatório Rede de Atenção Primária à Saúde Rastreamento de risco avaliação e manejo Avaliação do risco cardiovascular Verificação de pressão arterial índice de massa corporal exame de urina glicemia colesterol total Aconselhamento sobre fatores de risco Prescrição de medicamentos segundo o protocolo Encaminhamento de eventos agudos ao próximo nível Agente comunitário de saúde Educação em saúde Rastreamento da população para detectar fatores de risco Oferta de intervenções relativas ao estilo de vida abandono do tabagismo atividade física alimentação Encaminhamento de indivíduos com fatores de risco à atenção primária à saúde Figura 10 integração das ações de prevenção e controle das DCV à atenção primária Fonte adaptada de OPAS 2019b TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 45 Concluindo podemos dizer que as DCV representam um grupo de doenças que deve estar no foco de gestores e profissionais da saúde so bretudo ao considerar a morbimortalidade que causam e o consequente afastamento de pessoas de sua vida produtiva Seu caráter silencioso impõe vigilância constante avaliação cuidadosa e olhar clínico de to dos os profissionais da saúde envolvidos As estratégias de saúde devem sempre ser traçadas por meio de uma abordagem multiprofissional vi sando à implementação de medidas que contemplem a pluralidade de fatores de risco e a diversidade de contextos e territórios Síntese Ao longo deste ebook revisamos importantes características anato mofisiológicas e fisiopatológicas do sistema cardiovascular e conhece mos dados que apontam o importante impacto das DCV na população em geral sobretudo em países de baixa renda Por fim percorremos importantes conceitos referentes à prevenção ao controle às metas terapêuticas e ao papel das políticas públicas nessas afecções Agora seu processo de aprendizado deve ser complementado por meio da leitura e da resolução das atividades propostas Visite o am biente virtual de aprendizagem de nosso componente curricular Para finalizar pense reflita e tente responder às questões a seguir que possibilitarão uma compreensão mais abrangente sobre o tema in tegrando conceitos fisiopatológicos às ações de prevenção e controle Formule ou desenhe a estrutura interna do coração com suas câ maras valvas e relação com as grandes veias e artérias que chegam e saem do coração respectivamente Além disso formule ou desenhe um esquema global do sistema cardiocirculatório compreendendo a grande e a pequena circulação Resumidamente procure explicar as consequências do processo aterosclerótico no âmbito das doenças vasculares isquêmicas cardíaca e cerebral O que explica a relação existente entre a prevalência de doenças cardiovasculares e o perfil econômico de baixa renda nas populações Quais são os fatores de risco para as doenças cardiovasculares Elen que estratégias de avaliação e controle desses fatores de risco no âm bito da saúde pública Descreva em suas palavras os conceitos gerais que devem nortear as políticas públicas para prevenção e controle das DCV TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 46 Referências FRAMiNGhAM heart Study Disponível em https framinghamheartstudyorg Acesso em 16 jan 2022 lUNARDi Adriana Claudia Manual de pesquisa clínica aplicada à saúde São Paulo Blucher 2020 MANN Douglas l et al Tratado de doenças cardiovasculares 10 ed Rio de Janeiro Elsevier 2018 MOURÃO Carlos Alberto ABRAMOV Dimitri Fisiologia humana 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2021 NASCiMENTO Bruno Ramos et al Epidemiologia das doenças cardiovasculares em países de língua portuguesa dados do Global Burden of Disease 1990 a 2016 Arq Bras Cardiol Rio de Janeiro v 110 n 6 p 500511 2018 Disponível em httpswwwscielo brjabcakRlBQhC7fDSzqYy3hxR9lNnlangpt Acesso em 16 jan 2022 OliVEiRA Gláucia Maria Moraes et al Estatística cardiovascular Brasil 2020 Arq Bras Cardiol Rio de Janeiro v 115 n 3 p 308439 2020 Disponível em httpabccardiolorgenarticlecardiovascular statisticsbrazil2020 Acesso em 16 jan 2022 OMS ORGANiZAçÃO MUNDiAl DA SAÚDE HEARTS Pacote de medidas técnicas para manejo da doença cardiovascular na atenção primária à saúde Genebra OMS 2016 Disponível em httpsiris pahoorgbitstreamhandle10665251769OPASNMh19001por pdfsequence1isAllowedy Acesso em 16 jan 2022 OPAS ORGANiZAçÃO PANAMERiCANA DA SAÚDE Doenças cardiovasculares Washington DC OPAS sd Disponível em https wwwpahoorgpttopicosdoencascardiovasculares Acesso em 14 mar 2022 OPAS ORGANiZAçÃO PANAMERiCANA DA SAÚDE HEARTS pacote de medidas técnicas para manejo da doença cardiovascular na atenção primária à saúde hábitos saudáveis aconselhamento a pacientes Washington DC OPAS 2019a Disponível em httpsiris pahoorgbitstreamhandle10665251769OPASNMh19001por pdfsequence1isAllowedy Acesso em 16 jan 2022 OPAS ORGANiZAçÃO PANAMERiCANA DA SAÚDE HEARTS pacote de medidas técnicas para manejo da doença cardiovascular na atenção primária à saúde Guia de implementação TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 47 Washington DC OPAS 2019b Disponível em httpsirispaho orgbitstreamhandle10665251768OPASNMh19006por pdfsequence1isAllowedy Acesso em 16 jan 2022 PRÉCOMA Dalton Bertolim et al Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019 Arq Bras Cardiol Rio de Janeiro n 113 n 4 p 787891 2019 Disponível em httpspubmedncbinlmnihgov31691761 Acesso em 16 jan 2022 SiMÃO Antonio Felipe et al i Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular Arq Bras Cardiol Rio de Janeiro v 101 n 6 supl 4 n 158 2013 DOi 105935abc2013S012 Disponível em https wwwscielobrjabcaY4YsXjwWkv8Wj6Spdlz9XhGlangpt Acesso em 16 jan 2022 ThE WORlD BANK Gini index World Bank estimate Disponível em httpsdataworldbankorgindicatorSiPOVGiNi Acesso em 14 mar 2022 TRilhA 3 DOENçAS CARDiOVASCUlARES 48 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 4 Doenças respiratórias Professor Marcelo Fernandes Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Seja bemvindo à trilha de aprendizagem sobre doenças respirató rias DR O pulmão é o órgão mais vulnerável ao meio externo con siderando seu contínuo contato com produtos químicos partículas e microrganismos Ao redor do mundo cerca de 2 bilhões de pessoas estão expostas à fumaça tóxica proveniente da queima incompleta de biomassa em fogões e lareiras sem ventilação adequada Outros 2 bi lhões inalam poluentes do ar exterior e entram diariamente em conta to com a fumaça do tabaco FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 As DR representam mais de 10 dos anos de vida perdidos norma tizados por incapacidade disability adjusted life years DALY medida que estima a quantidade de vida ativa e produtiva perdida em decor rência de alguma doença Adotada em 2015 a partir de uma histórica reunião na Cúpula da Organização das Nações Unidas ONU com a presença de diversos líde res mundiais a Agenda de Desenvolvimento Sustentável contempla 17 metas de desenvolvimento sustentável até 2030 As metas ou objeti vos de desenvolvimento sustentável ODS constituem um ambicioso plano de ação que visa à paz e à prosperidade globais Em seu terceiro objetivo a agenda prevê assegurar uma vida saudável e promover o bemestar de todos em todas as idades A conquista dessa meta por meio da melhoria da saúde populacional tirará as pessoas da pobre za e contribuirá substancialmente para o desenvolvimento sustentável Alinhado com o cumprimento dessa meta o controle das doenças não transmissíveis DNT é um dos grandes objetivos atuais considerando sua alta morbimortalidade As DR estão incluídas no conjunto de DNT de importância e relevância mundiais ao lado das doenças cardiovas culares dos cânceres e do diabetes A redução da mortalidade por DNT no mundo até 2030 é uma das metas mais ambiciosas entre as ODS O alinhamento de pessoas e instituições públicas e privadas ao redor des ses objetivos é urgente e necessário Conheça os indicadores brasileiros para os objetivos de desenvolvimento sustentável Disponível em httpsodsbrasilgovbr Acesso em 20 mar 2022 As DNT são as principais causas de morte e invalidez nas Améri cas sendo responsáveis por aproximadamente 58 milhões de mortes a cada ano ou 81 de todas as mortes PAHO 2019 Nesta trilha estudaremos conceitos essenciais sobre as DR impor tante grupo de doenças que compõem as DNT além de seu impacto na saúde pública As doenças respiratórias Os pulmões e a traqueia compõem ao lado das vias aéreas superio res um complexo sistema de condução de ar e troca de gases com o sangue Iniciando seu trajeto pelo nariz ou pela boca o ar adentra nossos pulmões direito e esquerdo através de uma bifurcação da traqueia co nhecida como carina Até chegar a esse ponto o ar já sofreu importan tes processos como aquecimento filtração e umidificação Os pulmões dividemse em lobos que são independentes uns dos outros do ponto de vista funcional É por isso por exemplo que determinadas afecções ou processos patológicos acabam restringindose a determinados lobos pulmonares O processo de entrada e saída de ar dos pulmões chamado de ventilação pulmonar VE somente é possível graças à presença dos chamados músculos respiratórios Esses músculos trabalham continua mente contraindose inspiração e relaxandose expiração Essa bom ba ventilatória pode ser comprometida por exemplo em situações de inflamação pulmonar por causa da grande carga resistência a que os músculos respiratórios são submetidos acabando por leválos à fadiga o que pode suscitar a necessidade de tratamento intensivo por meio de ventilação artificial ventilação mecânica MARTIN 2015 É apenas na microscópica e gigantesca zona alveolar que o ar que inspiramos consegue finalmente entregar o oxigênio para o sangue e receber de volta o gás carbônico configurando a chamada troca gaso sa pulmonar Esta é talvez a mais nobre função do sistema respiratório ou seja permitir que o sangue desoxigenado proveniente de nosso cor po seja novamente reoxigenado A zona alveolar é portanto a região funcional dos pulmões MOURÃO ABRAMOV 2021 Considerando que os alvéolos pulmonares estão preenchidos por ar o que aconteceria se eles se esvaziassem Esta é uma condição frequente nas DR e leva o nome de atelectasia ou colapso pulmonar SILVA 2012 A fumaça do tabaco a poluição do ar em ambientes fechados em função da queima de combustíveis a poluição do ar por trânsito e as fontes industriais contribuem para a maioria das condições respiratórias adversas Com a eclosão da pandemia pelo novo coronavírus em 2020 As atelectasias estão presentes em diversas afecções pulmonares e ocorrem quando temos uma progressiva perda do volume de ar dentro dos alvéolos Com isso determinada região do pulmão podendo chegar a um lobo ou ao pulmão inteiro fica sem ar ou colabada Essa situação é reversível graças à atuação de profissionais como o fisioterapeuta MACROVECTORFREEPIK Figura 1 Pulmões saudáveis TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 51 e suas subsequentes variantes foram registradas mais de 22 milhões de mortes nas Américas até o final de setembro de 2021 Esse quadro não apenas aumentou o impacto da doença respiratória sobre a popu lação mas também aumentou o risco de morte para aproximadamente 250 milhões de pessoas que vivem com DNT nas Américas Merecem destaque algumas DR de maior impacto sobre a popula ção a doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC a asma a infecção aguda do trato respiratório inferior a tuberculose e o câncer de pul mão Essas cinco grandes doenças estão entre as causas mais comuns de doença grave e morte em todo o mundo FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 Doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC A DPOC afeta mais de 200 milhões de pessoas no mundo e muitos estudos demonstram que é subdiagnosticada em 72 a 93 da popula ção FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 Estatísticas mais precisas na União Europeia demonstram que o cus to direto da DPOC é de 6 da despesa total com a saúde represen tam 56 do custo total para o tratamento das DR Os elevados custos com a DPOC refletem a elevada morbidade imposta pela doença com comprometimentos importantes na qualidade de vida e na tolerância aos esforços dos pacientes acometidos Esse quadro conduz a outros impactos negativos como isolamento social depressão imobilidade e afastamento da vida produtiva O principal sintoma incapacitante é a dispneia que se origina a partir de um conjunto de alterações como aumento da resistência à entrada e saída do ar dos pulmões e compro metimento da capacidade de geração de pressão por parte dos mús culos ventilatórios Hipoxemia e hipercapnia acompanham o quadro O fator causal mais importante é o tabagismo que conduz à inflamação das vias aéreas com consequente aumento na produção de muco eou destruição da estrutura alveolar gerando hipersecreção e hiperinsufla ção dos pulmões respectivamente GOLD 2021 Como podemos diagnosticar a DPOC O diagnóstico em geral é fei to a partir da história clínica e tabágica do paciente sendo comum a identificação de dispneia que lenta e progressivamente começa a comprometer a vida do portador Destacase na investigação clínica o cálculo do índice anosmaço que consiste na multiplicação dos ma ços de cigarro fumados por dia pelo número de anos de tabagismo O índice permite equalizar a carga tabágica entre os consumidores de cigarros o que nos aproxima em tese do dano pulmonar gerado pelo tabagismo A relação anomaço auxilia inclusive na indicação de ras treamento de câncer de pulmão por tomografia computadorizada em indivíduos com um índice de 40 anosmaço sendo adotada em muitos hospitais de referência no tratamento do câncer Dispneia é a sensação de falta de ar Ocasionada por uma ampla gama de condições a sensação de dispneia é um dos sintomas mais incapacitantes existentes Quando crônica ela provoca intolerância às atividades de vida diária afastamento da vida produtiva depressão isolamento e perda significativa de qualidade de vida TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 52 Um indivíduo que tenha fumado dois maços de cigarros por dia ao longo de 20 anos terá um índice de 40 anosmaço 2 20 Outro indivíduo que tenha fumado 1 maço por dia ao longo de 40 anos terá o mesmo índice anosmaço 1 40 40 anosmaço Geralmente a DPOC começa a surgir a partir de 20 anosmaço sendo prevalente em indivíduos que apresentam um índice de 40 anosmaço A espirometria ou prova de função pulmonar simples é o exame a ser realizado para caracterização da DPOC Fornecendo parâmetros capazes de afastar ou não a hipótese diagnóstica de DPOC a espiro metria é utilizada no âmbito de diversas DR para estabelecer diagnós tico funcional da doença entre distúrbios obstrutivos entre os quais se inclui a DPOC e restritivos De acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD 2021 o critério diagnóstico para determinar o distúrbio obstrutivo é uma relação VEF1CVF 07 Após o diagnóstico a gravidade da DPOC pode ser classificada confor me a redução do VEF1 isoladamente Considerando os efeitos sistêmicos extrapulmonares da DPOC em diversos outros sistemas entre eles o musculoesquelético e o meta bólico pesquisadores debruçaramse sobre a tentativa de estabelecer um índice que forneça de maneira global e integrada a gravidade da doença O índice BODE é um sistema de classificação multidimensional que auxilia o profissional na avaliação prognóstica e do estado de saúde na DPOC sendo composto pela avaliação de alguns fatores o índice de massa corpórea o nível de obstrução ao fluxo aéreo VEF1 o ní vel de dispneia medido pela escala Modified Medical Research Council MMRC e a capacidade de exercício aferida por meio do teste de ca minhada de seis minutos GOLD 2021 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ALVÉOLOS SAUDÁVEIS BRONQUÍOLO NORMAL PULMÃO SAUDÁVEL INFLAMAÇÃO BLOQUEIO DO BRONQUÍOLO PNEUMONIA Asma A asma atinge aproximadamente 334 milhões de pessoas no mundo e sua incidência tem crescido nas últimas décadas afetando indivíduos Figura 2 Doença pulmonar obstrutiva crônica BRGFXFREEPIK TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 53 de todas as idades raças e etnias Apesar disso há grande variação em diferentes países e em diferentes grupos dentro do mesmo país Em crianças é a doença crônica mais comum sendo mais grave em crianças que vivem em países de baixa renda onde situações como o subdiagnóstico e o subtratamento são comuns e medicamentos efi cazes podem não estar disponíveis ou acessíveis Em países de renda mais elevada a asma é uma das causas mais comuns de internação na população pediátrica e em países de renda mais baixa os dados são menos disponíveis Embora provavelmente todos já tenhamos ouvido falar sobre a asma não é muito conhecido o fato de ela causar cerca de 489 mil mortes por ano e 1300 mortes por dia Evidências apontam que crianças asmáticas podem ter alterações no crescimento pulmo nar o que aumenta suas chances de desenvolver DPOC FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 Embora o mundo venha experimentando um aumento na prevalência da asma os motivos por trás desse comportamento ainda não são cla ros Poluição do ar dentro e fora das casas predisposição genética in fecções no trato respiratório inferior na primeira infância contato com alérgenos ambientais tipo do microbioma das vias aéreas respostas imunológicas anormais e fatores relacionados à dieta estão associados a esse aumento Somamse a esse quadro outras variáveis como o tempo de exposição a carga de alérgenos com que a criança entra em contato e até mesmo a exposição passiva ao tabagismo O que muitos chamam de ataque de asma é na verdade a agu dização de um processo inflamatório desencadeado pelo contato do indivíduo com determinados fatores precipitantes como alérgenos e gases nocivos A partir desse contato o paciente experimenta o que é conhecido como hiperatividade brônquica um evento que se carac teriza pela contração da musculatura lisa ao redor das vias aéreas in feriores broncoespasmo o que imediatamente acarreta um aumento na resistência à entrada do ar nos pulmões por redução do calibre brô nquico Com isso mais força é necessária para inalar e exalar o ar É justamente o broncoespasmo que gera o tradicional ruído de chiado muitas vezes associado ao som de um gatinho durante a respiração Esse som é chamado de sibilo e resulta da passagem do ar por uma via aérea parcialmente ocluída Somase ao broncoespasmo o edema inflamatório na parede da via aérea piorando ainda mais a redução de calibre A sensação predominante será a de dispneia com forte impac to nas pessoas que convivem com o indivíduo em crise O diagnóstico da asma é iminentemente clínico embora a prova de função pulmonar simples auxilie grandemente Uma das principais características espi rométricas na asma é a possibilidade de reversão completa do bron coespasmo com a administração de fármacos broncodilatadores Esse O broncoespasmo é caracterizado pela resposta inflamatória exacerbada hiperatividade das vias aéreas com consequente contração dos músculos lisos que as envolvem Ele ocorre mediante determinados agentes externos gases nocivos poluentes ambientais ou até manipulação procedimentos cirúrgicos invasivos Essa resposta conduz à redução do calibre dos brônquios com consequente dificuldade para inspirar e expirar aparecimento de dispneia e sibilos TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 54 critério auxilia inclusive no diagnóstico diferencial com a DPOC cuja reversibilidade da obstrução não é totalmente reversível GINA 2021 ASMA Músculo relaxado PULMÃO ASMÁTICO PULMÃO NORMAL Excesso de muco Quantidade normal de muco Parede Brônquica Normal Contração muscular Parede Brônquica Edemaciada Uma das maneiras mais simples de avaliar a intensidade do quadro asmático inclusive em nível domiciliar é por meio do teste do pico de fluxo expiratório PFE A medida do PFE pode ser feita utilizandose o dispositivo Peak Flow aparelho de baixo custo e de fácil manuseio que é entregue a criança ou adulto que deve assoprar no bucal do aparelho com força e de maneira explosiva A medida fornecida referese à velo cidade com que o ar deixou a via aérea PFE um parâmetro sensível ao broncoespasmo em andamento Conforme a Global Initiative for Asth ma GINA 2021 uma redução no PFE acima de 80 do previsto deve ser considerada crise leve Caso em uma segunda medida o PFE se redu za para valores entre 6080 do previsto devese caracterizar a crise como moderada Reduções do PFE abaixo de 60 do previsto apontam para uma crise grave Outros fatores de avaliação como taxa de oxige nação SpO2 batimentos cardíacos atenção para batimentos acima de 100 por minuto e presença de sibilos chiado autorreferência de falta de ar dispneia também devem ser considerados BRASIL 2010 Figura 3 Asma Figura 4 Paciente usando o Peak Flow BRGFXFREEPIK FREEPIK TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 55 Infecções agudas do trato respiratório inferior As infecções agudas do trato respiratório inferior pneumonias são responsáveis por mais de 4 milhões de mortes por ano É uma condi ção que acomete principalmente crianças menores de 5 anos fora do período neonatal e adultos maiores de 65 anos sobretudo em países de baixa renda É a segunda causa principal de anos de vida perdidos em razão da mortalidade prematura Além disso as infecções agudas do trato respiratório inferiores são um dos motivos mais comuns para hospitalizações FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIO NAIS 2017 Os principais fatores de risco para as pneumonias são viver entre muitas pessoas sem condições higiênicas adequadas má nutrição aleitamento materno insuficiente ser muito jovem ou ido so presença de doenças crônicas infecção por HIV imunização inade quada e exposição crônica à fumaça do cigarro ou outros poluentes Agentes bacterianos e virais são os responsáveis pelas infecções das vias aéreas inferiores O processo inflamatório desencadeado conduz a edema e presença líquida no interior das vias aéreas inclusive nos alvéolos e isso provoca queda na oxigenação e dispneia por aumento do trabalho dos músculos respiratórios para manter a VE Detectado em 2019 inicialmente na cidade de Wuhan Província de Hubei China o vírus SARSCoV2 propagouse rapidamente e cerca de três meses depois em março de 2020 já havia infectado mais de 80 mil pessoas e provocado mais de 2500 mortes ao redor do mundo CHEN et al 2020 CAO et al 2020 A velocidade de transmissão e a letalidade do vírus em determinada parcela da população levou a Organização Mundial da Saúde OMS a declarar estado de pandemia por COVID19 A infecção pelo vírus conduz a um quadro de infecção aguda do trato respiratório inferior com exacerbadas respostas inflama tória e autoimune Precedido por outros vírus semelhantes que causa vam síndrome respiratória aguda grave SARS o novo coronavírus tem provocado impacto mundial desgastando sistemas de saúde nacionais e gerando impactos econômicos e sanitários sem precedentes na his tória humana recente Os danos causados pela pandemia de COVID19 ainda em curso alertaram diversos segmentos da sociedade para a im portância de medidas de proteção e contenção sanitárias Nem sempre adotadas com a rapidez e a eficácia necessárias tais medidas são o caminho para o controle das infecções e a redução da propagação do agente causal Esse quadro impõe uma discussão urgente e necessária sobre o fortalecimento de sistemas de saúde integrados em nível na cional e internacional com a adoção de uma estrutura capilarizada de acesso a vacinas e medicamentos Os efeitos pulmonares da infecção por COVID19 são devastadores em determinada parcela da população com rápida perda da possibilidade de realização de troca gasosa pulmonar A exacerbação da resposta inflamatória está no centro desse processo exigindo cuidados intensivos e ventilação mecânica TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 56 Tuberculose Anualmente mais de 10 milhões de pessoas adquirem tuberculose e cerca de 14 milhão morre por ano por essa causa Além disso a cada ano surgem novos casos de tuberculose multirresistente com pessoas que desenvolvem resistência à rifampicina importante e potente fár maco utilizado no combate à tuberculose latente ou ativa Quando associada à infecção por HIV a tuberculose potencializa o número de mortes Embora capaz de acometer adultos e crianças apenas recen temente a tuberculose infantil passou a ter a atenção que merece e parte disso pode ser explicado em função da dificuldade diagnóstica da tuberculose em nível pediátrico O agente causador da doença é a bactéria conhecida como bacilo de Koch Mycobacterium tuberculosis A doença é transmitida de pessoa para pessoa no entanto sua pro pagação não é fácil de acontecer necessitando de um convívio mais prolongado com o portador da bactéria FÓRUM DAS SOCIEDADES RES PIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 O sintoma predominante na tuberculose é a tosse persistente com duração de três ou mais semanas além de expectoração com sangue dor no peito ou nas costas durante o ato respiratório perda de peso sem causa aparente fadiga arrepios entre outros A ferramenta diag nóstica mais comum é a prova de Mantoux também chamada de prova tuberculínica ou derivado proteico purificado PPD Além do PPD é possível realizar a análise de amostras da expetoração escarro para pesquisa de bacilo álcoolácidoresistente BAAR A pesquisa de BAAR se positiva pode atestar a presença do bacilo sendo necessária a rea lização de cultura para confirmação Figura 5 Tuberculose latente é aquela que apesar de existir a presença da bactéria no organismo do portador permanece contida pelo sistema imunológico e portanto inativa sem causar sintomas e sem ser transmitida Já a tuberculose ativa é aquela em que a bactéria pode ser transmitida pelo portador A prova tuberculínica ou PPD consiste na injeção de uma pequena quantidade de uma substância chamada PPD tuberculina na pele do antebraço Após 48 a 72 horas verificase o local para avaliar se a reação à injeção corresponde ao padrão esperado para o portador do bacilo PIKISUPERESTARFREEPIK TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 57 Câncer de pulmão O câncer é um problema global importante com cerca de 141 mi lhões de novos casos O câncer de pulmão é o terceiro tipo mais co mum no mundo e o mais letal No Brasil anualmente o número de mortes chega a 30 mil e seguindo a tendência mundial é também o câncer mais letal em nosso país O tabagismo é a causa da maioria dos casos de câncer de pulmão por danificar o DNA e mutar genes proteto res Caso o câncer de pulmão se espalhe para outros órgãos a sobrevi vência em cinco anos é restrita chegando a cerca de 13 FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 Assim como vimos na DPOC o câncer de pulmão correlacionase fortemente com a quantidade e a duração do hábito de fumar O apa recimento do câncer pode inclusive ocorrer anos depois da cessação do hábito Outros fatores de risco incluem exposição passiva ao tabaco escape de diesel radônio inalação da fumaça produzida pela combus tão de biomassa amianto proibido em muitos países e outros carcinó genos ambientais e laborais Outras doenças e problemas respiratórios importantes A doença pulmonar ocupacional é outro grave problema causador de ab senteísmo incapacidade e morte A exposição a poeiras minerais causa gra ves danos pulmonares e entre os agentes envolvidos destacamse amianto causador de fibrose pulmonar abestose e mesotelioma e carvão causa dor de silicose pneumocoiose A exposição a antígenos orgânicos também pode levar a quadros de hiperreatividade brônquica ou exacerbar quadros asmáticos Todas essas situações poderiam ser evitadas caso se assegurasse um local de trabalho com ar limpo A apneia do sono é outro problema que embora mais comum em indivíduos mais velhos afeta de 1 a 6 dos adultos mas também está presente na população infantil Ao provocar sono fragmentado a ap neia do sono induz cronicamente a hipóxia que por sua vez é um evento precipitador de diversas doenças como hipertensão arterial sistêmica doenças cardiovasculares diabetes piora na função cogni tiva distúrbios neuropsiquiátricos e acidentes vasculares encefálicos Somase a esse quadro a sonolência diurna que compromete o estado de alerta e pode causar graves acidentes Medidas preventivas como perda de peso e exercício físico seriam as mais indicadas para evitar ou minimizar o efeito da apneia do sono A embolia pulmonar é uma situação grave e algumas vezes fatal O número de pessoas acometidas não é preciso sobretudo em função da dificuldade diagnóstica e pelo fato de a embolia pulmonar acontecer TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 58 em pessoas com outras comorbidades graves erroneamente relatadas como a causa da morte Caracterizada pela ação de trombos que se desprendem dos membros inferiores transformandose em êmbolos e se deslocam na direção dos pulmões a doença tem como melhor fator de prevenção a ação de anticoagulantes e acompanhamento médico em pessoas com predisposição a fenômenos tromboembólicos A mudança climática já começa a aparecer como fator importante capaz de influenciar a incidência de DR Alterações no clima afetam as DR de várias maneiras O aumento da temperatura relacionase à polui ção do ar outra determinante das alterações pulmonares Temperaturas mais elevadas aumentam a produção de ozônio que quando inalado prolongadamente danifica os pulmões Alterações climáticas afetam a incidência e a gravidade de infecções respiratórias ao influenciarem vetores e determinados habitats alterando também determinados pa drões de transmissão viral Prevenção e controle das doenças respiratórias Considerando o papel etiológico determinante do tabagismo no aparecimento ou no agravo das diversas DR a OMS criou um tratado internacional de saúde pública intitulado Convençãoquadro da Or ganização Mundial da Saúde para Controle do Tabaco CQCTOMS Primeiro tratado dessa natureza a CQCTOMS foi elaborada pela As sembleia Mundial da Saúde em 21 de maio de 2003 e entrou em vigor em 27 de fevereiro de 2005 Contendo todas as medidas comprova damente efetivas para diminuir a epidemia de tabagismo o tratado PRESSFOTOFREEPIK Figura 6 TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 59 agregou o maior número de países 182 incluindo o Brasil na história da Organização das Nações Unidas ONU Mais de uma década depois no entanto a implementação de suas medidas não tem sido uniforme e está em tendência descendente BRASIL 2015b 1 Garantia de informação a todas as pessoas acerca das consequências sanitárias e da natureza aditiva e mortal do uso do tabaco 2 Compromisso político em estabelecer e apoiar medidas protetivas contra o tabagismo 3 Cooperação internacional na transferência de tecnologia conhecimento e assistência financeira além de assessoria no controle do tabaco 4 Adoção de medidas e respostas multissetoriais integrais para redução do consumo do tabaco 5 Definição de responsabilidade pela implementação das ações nas diversas instâncias de cada governo 6 Assistência técnica e financeira para auxiliar na transição econômica dos produtores agrícolas e trabalhadores cujos meios de vida sejam gravemente afetados em decorrência dos programas de controle do tabaco 7 Participação da sociedade civil para alcançar o objetivo da Convenção e de seus protocolos A CQCTOMS conta com todas as medidas necessárias para a cons trução de uma política de combate e controle ao tabaco Em seu Plano de Ação Global para a Prevenção e Controle de DNT 20132020 a OMS OPAS 2017 prioriza quatro intervenções da CQCTOMS conside rando suas ótimas relação custoefetividade e aplicabilidade inclusive em contextos de baixa renda Conhecidas como bestbuys melhores opções essas intervenções são aumento dos impostos sobre o tabaco art 6o da CQCTOMS ambientes livres da fumaça do tabaco art 8o importantes advertências gráficas nas embalagens de produtos de ta baco arto 11 e proibição de publicidade promoção e patrocínio do tabaco art 13 Essas medidas podem ser consideradas um ponto de partida na implementação das políticas da CQCTOMS e pelo fato de exigirem regulamentação por meio de leis a mensuração de sua apli cação e de seus efeitos tornase mais fácil Figura 9 Aumento dos impostos sobre o tabaco Art 6o Ambientes livres da fumaça do tabaco Art 8o Importantes advertências gráficas nas embalagens de produtos de tabaco Art 11 Proibição da publicidade promoção e patrocínio do tabaco Art 13 Ao observar os avanços na implementação das medidas nos países da América Latina percebese que seis deles Argentina Brasil Chile Panamá Suriname e Uruguai conseguiram implementar três das qua tro medidas com o mais alto grau de implementação de acordo com a OMS OPAS 2017 Quadro 1 Princípios norteadores explicitados pela Convenção Quadro da Organização Mundial da Saúde para Controle do Tabaco Fonte adaptado de Brasil 2015b Figura 7 Medidas de combate ao tabagismo com melhores custo efetividade e aplicabilidade Fonte adaptada de OPAS e OMS 2017 TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 60 Visando potencializar a implementação das disposições da CQCT OMS a OMS introduziu em 2007 um método prático e eficaz em ter mos de custos baseado no princípio MPOWER Cada medida MPOWER associase a pelo menos uma disposição da CQCTOMS As seis medidas MPOWER acrônimo das iniciais em inglês das seis medidas são moni torar o uso do tabaco e as políticas de prevenção proteger as pessoas contra o tabagismo oferecer ajuda para parar de fumar avisar sobre os perigos do tabaco aplicar proibições a publicidade promoção e pa trocínio do tabaco aumentar os impostos sobre o tabaco Em julho de 2019 o Brasil tornouse o segundo país a implementar integralmente todas as medidas MPOWER em seu mais alto nível de consecução O primeiro foi a Turquia A Figura 10 exibe os benefícios de saúde imedia tos e de longo prazo para as pessoas que param de fumar Redução do ritmo cardíaco e da pressão arterial Após 20 minutos O risco de desenvolver doença coronariana cai pela metade em relação a um fumante Em 1 ano Normalização do nível sanguíneo de monóxido de carbono Após 12 horas O risco de sofrer um acidente vascular cerebral é reduzido ao de um não fumante Entre 5 e 15 anos Melhora da circulação sanguínea e aumento da função pulmonar Após 12 semanas O risco de câncer de pulmão reduz pela metade em relação a um fumante O risco de câncer de boca garganta esôfago bexiga colo do útero e pâncreas também diminui Em 10 anos Diminuição da tosse e da falta de ar Entre 1 e 9 meses O risco de doença cardíaca coronária é o mesmo de um não fumante Em 15 anos Figura 8 Benefícios de saúde imediatos e de longo prazo para as pessoas que param de fumar Fonte adaptada de OPAS e OMS 2019 TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 61 O uso de tabaco no Brasil está em queda Essa situação é resultado de uma forte política de controle ao tabagismo com enfoque multis setorial conduzindo ao declínio da prevalência desse hábito em nosso país Entre adultos a prevalência do uso do tabaco entre 1989 e 2008 caiu de 35 para 185 Um inquérito nacional de saúde indicou que a prevalência do tabagismo em 2013 caiu para 147 Apesar de esses dados serem boas notícias a prevalência do tabagismo entre os jovens permanece estável em torno de 5 para ambos os sexos e a taxa de experimentação em torno de 19 para meninos e 17 para meninas O consumo de cigarros também diminuiu de 812 cigarros por ano em 2006 para 500 cigarros por ano em 2013 OPAS 2019 A experiência acumulada ao longo das últimas décadas evidencia que parar de fu mar não é fácil e os usuários precisam de ajuda para cessar o hábito Orientações e medicações podem mais do que duplicar a chance de um fumante ter êxito na tentativa de parar de fumar BRASIL 2015a Pessoas que param de fumar depois de sofrer um ataque cardíaco reduzem em 50 as chances de ter outro ataque cardíaco Parando de fumar aos 30 anos você ganha quase 10 anos de expectativa de vida Parando de fumar aos 40 anos você ganha 9 anos de expectativa de vida Parando de fumar aos 50 anos você ganha 6 anos de expectativa de vida Parando de fumar aos 60 anos você ganha 3 anos de expectativa de vida Diversas outras ações são necessárias para o combate e o controle das DR Considerando que estão frequentemente ligadas ao ambiente e às condições respiratórias prevenilas e evitálas é uma questão de abordar as condições que rodeiam a população Essa prevenção deve inclusive começar na vida intrauterina e nos primeiros anos de vida com o com bate ao tabagismo materno e ao tabagismo passivo pelas crianças res pectivamente A poluição do ar proveniente da fumaça de combustíveis Figura 9 Benefícios da cessação do tabagismo em várias faixas etárias em comparação aos fumantes Fonte adaptada de OPAS e OMS 2019 TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 62 queimados o ar insalubre no local de trabalho a poluição proveniente do trânsito e fontes industriais e o ar contendo micróbios partículas tóxicas fumos ou alérgenos são fontes importantes de ar insalubre A inalação desses gases causa ou contribui para as condições respiratórias Há um crescente volume de evidências SCHRAUFNAGEL et al 2019a SCHRAU FNAGEL et al 2019b atestando que a poluição do ar afeta crianças ao nascimento ocasionando maior suscetibilidade a infecções doenças respiratórias e cardiovasculares mais adiante Diante disso a melhora da qualidade do ar é um passo importante na promoção da saúde respira tória FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 O habitat familiar é outra grande fonte de poluentes Inúmeras fa mílias utilizam combustíveis responsáveis pela fumaça presente na área de convivência expondo pessoas a gases nocivos Essa exposição ocorre sobretudo em famílias de baixa renda afetando primariamente mães e crianças Esses gases produzidos no processo de cozimento e algumas vezes aquecimento provocam DPOC câncer de pulmão e em crianças pneumonia e asma Políticas de ar limpo são de grande alcance e exigem o engajamen to de governos sociedade civil e profissionais Além de políticas no meadamente favoráveis à limpeza do ar a visão integral do ser humano deve estar presente considerando que tanto a obesidade quanto a des nutrição contribuem para as DR Assim são necessárias campanhas in tegradas visando à nutrição apropriada e à prática de atividades físicas Fica claro que a prevenção de DR exige o fortalecimento de sistemas nacionais de saúde orientações para promoção da saúde e prevenção de doenças treinamento da equipe médica e educação da população Contudo além disso é necessário o fortalecimento de pesquisas bási cas clínicas e de saúde pública para que forneçam embasamento para ações em micro e macroambientes Os resultados dessas pesquisas pre cisam ser decodificados e transformados em melhores orientações e tratamentos além de auxílio na identificação de grupos e populações suscetíveis Tendo isso em mente o desenvolvimento de estruturas ca pazes de fornecer treinamento a profissionais e agentes de saúde deve ser inserido na agenda da saúde pública FÓRUM DAS SOCIEDADES RES PIRATÓRIAS INTERNACIONAIS 2017 Síntese Ao longo deste ebook revisamos importantes características ana tomofisiológicas e fisiopatológicas do sistema respiratório Pude mos conhecer DR importantes para a saúde pública seus princípios No Brasil o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva INCA é um centro colaborador da Organização PanAmericana da Saúde OPASOMS atuando junto à Secretaria Executiva da Comissão Nacional para Implementação da ConvençãoQuadro para o Controle do Tabaco CONICQ TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 63 diagnósticos e alguns de seus mecanismos de ação Fomos apresenta dos a dados que apontam o importante impacto das DR na população em geral sobretudo em países de baixa renda Por fim percorremos im portantes conceitos referentes ao combate e à prevenção dos fatores de risco para as DR com destaque para o tabagismo Em síntese e em consonância com evidências disponíveis atualmente podemos afirmar que vigilância em saúde é algo mandatório tabagismo passivo é sim prejudicial e pode vir a matar fumantes precisam de auxílio para inter romper o hábito imagens funcionam e contribuem para a redução do tabagismo proibir a publicidade de financiadores do tabagismo reduz o consumo taxas e impostos mais elevados desencorajam o tabagis mo o comércio ilícito de produtos relacionados ao tabaco precisa ser combatido Seu processo de aprendizado deve agora ser complementado a par tir da leitura e resolução das atividades propostas Visite o ambiente virtual de aprendizagem de nosso componente curricular Para finalizar pense reflita e tente responder às questões a seguir que permitirão a você compreender o tema de modo mais abrangente integrando conceitos fisiopatológicos às ações de prevenção e controle Revise os componentes das vias aéreas superiores e inferiores Informe os músculos respiratórios principais Defina a unidade alvéolocapilar grande responsável pela troca gasosa pulmonar Elenque as principais ações deletérias do tabagismo no sistema respiratório Cite as principais características fisiopatológicas das DR a seguir DPOC asma infecções do trato respiratório inferior e tuberculose Procure estabelecer os motivos da relação existente entre a preva lência de DR e o perfil econômico de baixa renda nas populações Quais são os fatores de risco para as DR Elenque estratégias de avaliação e controle desses fatores de risco no âmbito da saúde pública Informe os conceitos gerais que devem nortear as políticas públi cas para prevenção e controle das DR Referências BRASIL Ministério da Saúde Cadernos de atenção básica doenças respiratórias crônicas Brasília DF MS 2010 Disponível em https bvsmssaudegovbrbvspublicacoesdoencasrespiratoriascronicas pdf Acesso em 10 fev 2022 TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 64 BRASIL Ministério da Saúde Cadernos de atenção básica estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica o cuidado da pessoa tabagista Brasília DF MS 2015a Disponível em http18928128100dabdocsportaldabpublicacoescaderno40 pdf Acesso em 10 fev 2022 BRASIL Ministério da Saúde Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva Comissão Nacional para Implementação da ConvençãoQuadro para Controle do Tabaco Convençãoquadro para o controle do tabaco texto oficial Rio de Janeiro INCA 2015b Disponível em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfiles mediadocumentconvencaoquadroparacontroledotabacotexto oficialpdf Acesso em 10 fev 2022 CHEN S et al Virology Epidemiology Pathogenesis and Control of COVID19 Viruses v 12 n4 p 117 2020 Disponível em https doiorg103390v12040372 Acesso em 10 fev2022 CAO Y et al SARSCoV2 a storm is raging J Clin Invest v130 n5 p22022205 2020 Disponível em httpsdoiorg101172 JCI137647 Acesso em 10 fev2022 FÓRUM DAS SOCIEDADES RESPIRATÓRIAS INTERNACIONAIS O impacto global da doença respiratória 2 ed Sheffield European Respiratory Society 2017 Disponível em httpswwwwhointgardpublications TheGlobalImpactofRespiratoryDiseasePORpdfua1 Acesso em 10 fev 2022 GINA GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA Global strategy for asthma management and prevention Fontana GINA 2021 Disponível em httpsginasthmaorgwpcontentuploads202105GINAMain Report2021V2WMSpdf Acesso em 10 fev 2022 GOLD GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE Report 2021 Sl GOLD 2021 Disponível em httpsgoldcopdorg wpcontentuploads202011GOLDREPORT2021v1011Nov20 WMVpdf Acesso em 10 abril 2022 MARTINI Frederic H et al Anatomia e fisiologia humana uma abordagem visual 7 ed São Paulo Pearson Education do Brasil 2015 MOURÃO Carlos Alberto ABRAMOV Dimitri Fisiologia humana 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2021 OPAS ORGANIZAçÃO PANAMERICANA DA SAÚDE OMS ORGANIZAçÃO MUNDIAL DA SAÚDE Estratégia e Plano de Ação para Fortalecer o Controle do Tabagismo na Região das Américas 20182022 In 29a CONFERÊNCIA SANITÁRIA PAN AMERICANA E 69a SESSÃO DO COMITÊ REGIONAL DA OMS PARA TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 65 AS AMÉRICAS DA ORGANIZAçÃO PANAMERICANA DA SAÚDE 29 2017 Washington DC Anais Washington DC OPAS 2017 Disponível em httpswww3pahoorghqindexphpoptioncom docmanviewdownloadcategoryslug29pt9251alias41276 csp2911p276Itemid270langpt Acesso em 10 fev 2022 OPAS ORGANIZAçÃO PANAMERICANA DA SAÚDE ORGANIZAçÃO MUNDIAL DA SAÚDE Noncommunicable Diseases in the Region of the Americas in the Era of COVID19 Policy brief series ISSUE 1 Noncommunicable Diseases in the Era of COVID19 and Building Back Stronger NCD Programs 2021 Disponível em httpsirispaho orghandle10665255361 Acesso em 10 abril 2022 OPAS ORGANIZAçÃO PANAMERICANA DA SAÚDE OMS ORGANIZAçÃO MUNDIAL DA SAÚDE Tabaco Washington DC OPAS OMS 2019 Disponível em httpswwwpahoorgptnode4968 Acesso em 10 fev 2022 PAHO PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION NCDs at a glance NCD mortality and risk factor prevalence in the Americas Washington DC PAHO 2019 Disponível em httpsirispahoorg handle10665251696 Acesso em 10 fev 2022 SCHRAUFNAGEL D E et al Air pollution and noncommunicable diseases A review by the Forum of International Respiratory Societies Environmental Committee part 1 the damaging effects of air pollution CHEST v 155 n 2 p 409416 2019a SCHRAUFNAGEL D E et al Air pollution and noncommunicable diseases A review by the Forum of International Respiratory Societies Environmental Committee part 2 air pollution and organ systems CHEST v 155 n 2 p 417426 2019b SILVA Luiz Carlos Corrêa Org Pneumologia princípios e prática Porto Alegre Artmed 2012 TRILHA 4 DOENçAS RESPIRATÓRIAS 66 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 5 Doenças metabólicas Professora Manuela de Almeida Roediger Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Em consonância com o aumento da esperança de vida e o cresci mento da população com mais de 60 anos de idade ocorreram mudan ças no perfil de morbidade com predomínio das doenças crônicas não transmissíveis DCNT e aumento considerável no número de doenças metabólicas como obesidade diabetes melito tipo 2 hipertensão ar terial e dislipidemias A urbanização a automação e o estilo de vida atual caracterizado por dieta de alto teor energético e sedentarismo têm contribuído para elevar a prevalência e incidência dessas doenças Essas condições clínicas necessitam ser acompanhadas por equipes multidisciplinares com formação específica A investigação também tem de ser impulsionada de forma a se otimizarem novas estratégias de tratamento e controle Nesta trilha sobre doenças metabólicas essas questões serão estudadas de forma transversal nos vários ra mos de conhecimento saúde pública biologia bioquímica genéti ca psicologia psiquiatria nutrição obesidade diabetes e das doenças cardiovasculares O empenho de vocês é que fará a diferença no aprendizado e na apli cabilidade dos conceitos estudados Portanto peço que fiquem atentos à sequência de estudos sugerida ou seja comecem pelo audioblog depois sigam para o ebook e em seguida para a videoaula Há materiais complementares e vídeos sugeridos para completar o arcabouço de informações para efetiva compreensão da trilha Para reflexão Doenças metabólicas o que são e quais seus impactos na saúde pública Para responder à questão é interessante ler o artigo Síndrome metabólica como problema de saúde pú blica disponível em httpwwwcicfioedubranaisCICanais2009Artigos040495pdf Acesso em 15 maio 2022 É importante enfatizar que o tema saúde pública sempre remete à Constituição brasileira e à Lei n 80801990 portanto sua leitura tornase sine qua non pois o entendimento dessa lei facilitará muito o entendimento das ações públicas e de seus amparos Doenças metabólicas Definições gerais e importância no cenário atual Doenças metabólicas é o termo genérico utilizado para as doenças causadas por algum processo metabólico anormal O metabolismo cor responde às várias reações químicas que acontecem no nosso orga nismo e que nos garantem as necessidades energéticas e estruturais Quando há uma alteração no metabolismo uma doença metabólica pode se desenvolver Quando falamos de metabolismo é importante mencionar que as várias reações químicas que ocorrem no nosso organismo nos garan tem as necessidades energéticas e estruturais Para entendermos me lhor o metabolismo e suas reações são classificados em dois processos anabolismo e catabolismo Para lembrar O anabolismo é o conjunto de reações relacionadas à síntese de biomoléculas utilizadas na produção de substâncias necessárias para crescimento e manutenção do organismo Essa reação ocorre quando uma molécula apresenta energia suficiente Já o catabolismo são todas as reações químicas que têm por objetivo quebrar ou desdo brar as moléculas Nesse processo pode ocorrer a liberação de energia necessária para a realização dessas atividades Em outras palavras as doenças metabólicas podem ocasionar alte rações no funcionamento geral do organismo por alterações tanto das reações químicas do corpo humano quanto da velocidade em que elas ocorrem Destacase ainda que as doenças metabólicas podem ser congênitas decorrentes de alguma anormalidade genética herdada ou adquiridas causadas por alguma doença ou disfunção endócrina As doenças metabólicas produzem sintomas diversos que compro metem a qualidade de vida e o desempenho em atividades Sem os de vidos cuidados e tratamento elas evoluem para estados mais graves e podem levar ao óbito Os sintomas das doenças metabólicas são uma consequência de outras condições clínicas associadas dentre as quais se destacam Problemas de colesterol risco de acidente vascular cerebral e infarto Dores de cabeça Alterações de glicemia nível de açúcar no sangue que podem levar ao desenvolvimento de diabetes Roncos Tontura TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 69 Fadiga Alterações menstruais em mulheres Perda da libido em homens Ganho de peso Dores articulares Pressão alta Na literatura científica as doenças metabólicas também são conhe cidas como síndrome metabólica caracterizada pela resistência à insu lina que acaba obrigando o pâncreas a produzir mais desse hormônio O estilo de vida muitas vezes associado com a obesidade composto de alimentação inadequada e sedentarismo predispõe à resistência à insulina Para lembrar O tabagismo também pode aumentar o risco de doenças cardíacas e potencializar as con sequências das doenças metabólicas É muito importante estudarmos as doenças metabólicas especial mente neste curso de pósgraduação em Saúde Pública dado que sua incidência tem aumentado gradativamente na população adulta e idosa inclusive em indivíduos cada vez mais jovens Classificação das doenças metabólicas De modo geral as doenças metabólicas são classificadas em doenças metabólicas raras dislipidemias colesterol e triglicerídeos hiperurice mia gota e hipertensão distúrbios do metabolismo do ferro anemia e sobrecarga de ferro desequilíbrio hidroeletrolítico desidratação de sequilíbrio do sódio e do potássio desequilíbrio acidobásico alcalose e acidose transtornos do metabolismo da glicose hipoglicemia hiper glicemia e diabetes e síndrome metabólica Nesta trilha destacaremos as doenças metabólicas com maior in teresse em Saúde Pública por acometerem boa parte da população estarem associadas a várias condições clínicas e por constituírem uma tarefa desafiadora aos profissionais de saúde em relação a seu manejo prevenção e tratamento para controle e manutenção da qualidade de vida dos indivíduos São elas obesidade diabetes hipertensão arterial e síndrome metabólica TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 70 Obesidade A obesidade é o exemplo clássico de uma doença metabólica Ca racterizase pelo excesso de peso corporal e acúmulo de gordura na região abdominal Está normalmente associada a outros problemas de saúde sendo causada por uma alimentação rica em gordura fal ta de exercício físico predisposição genética e alterações endócrinas Pessoas que sofrem com a obesidade têm maior probabilidade de de senvolver outras doenças como diabetes gota pressão alta proble mas nas articulações pedras na vesícula dificuldades respiratórias e até mesmo alguns tipos de câncer Em se tratando da definição de obesidade baseada no índice de mas sa corporal imC não há consenso sobre o ponto de corte A Organiza ção mundial da Saúde OmS não define valores distintos a adultos de diferentes faixas etárias considerando indivíduo com baixo peso aquele cujo imC é de até 184 kgm2 com estado nutricional normal ou eutró fico de 185 a 249 kgm2 com excesso de peso ou sobrepeso de 25 a 299 kgm2 e obeso aquele com imC 30 kgm2 A Nutrition Screening initiative NSi por sua vez considera indivíduo com baixo peso aquele cujo imC é 22 kgm2 eutrófico entre 22 e 269 kgm2 e com excesso de peso o indivíduo com imC 27 kgm2 Já a Organização PanAme ricana de Saúde OPAS considera estado nutricional normal quando o imC é de 23 a 28 kgm2 excesso de peso imC 28 kgm2 a 30 kgm2 e obesidade imC 30 kgm2 A Pesquisa de Orçamentos Familiares POF tem apontado aumento da ocorrência de excesso de peso no brasil considerando os critérios de estado nutricional descritos pela OmS Em seis anos 2002 a 2008 a frequência de obesidade cresceu de 89 para 125 nos homens e de 131 para 169 em mulheres ibGEPOF 20082009 Con siderando a população entre 65 e 74 anos os resultados mostraram prevalência de 562 de excesso de peso imC 25 kgm2 sendo 522 em homens e 595 em mulheres e de 179 de obesidade imC 30 kgm2 sendo 124 em homens e 224 em mulheres Já nos indivíduos com mais de 75 anos o excesso de peso atingiu 486 da população 439 em homens e 519 em mulheres e a obesidade 158 119 em homens e 186 em mulheres Diabetes Diabetes é mais um exemplo de doença em que há níveis elevados de açúcar no sangue Nesta doença metabólica o corpo não produz insulina em quantidade suficiente ou desenvolve uma resistência a esse hormônio de forma que não pode usar de forma efetiva a insulina que produz TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 71 A definição da Sociedade brasileira de Diabetes SbD para diabe tes melito tipo 2 e prédiabetes baseiase nos critérios da American Diabetes Association Para o diagnóstico de diabetes melito são neces sárias duas dosagens de glicose plasmática em jejum 126 mgdL ou glicemia casual 200 mgdL Considerando o teste oral de tolerância à glicose padronizado com 75 g de glicose o diagnóstico de diabetes melito é firmado se a glicemia de 2 horas póssobrecarga for 200 mg dL Para a identificação das outras categorias de tolerância à glicose são utilizados os seguintes critérios glicemia de jejum alterada glicose de jejum 100 mgdL e 126 mgdL e glicose 2 horas após sobrecarga 140 mgdL tolerância à glicose diminuída glicose de jejum 126 mgdL e glicose de 2 horas 140 mgdL e 200 mgdL No início do século XXi estimouse haver 170 milhões de indivíduos com diabetes melito e as projeções indicavam que em 2030 esse número dobraria principalmente nas faixas etárias mais avançadas No brasil ao final da década de 1980 a prevalência de diabetes melito era de 76 na população entre 35 e 64 anos Em 2001 o ministério da Saúde com base em rastreamento de diabetes melito e hipertensão relatou prevalência de 11 em indivíduos com mais de 40 anos De acordo com a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito Telefônico em 2011 o diabetes melito atingia 186 da população brasileira acima de 65 anos sem diferença entre os sexos iSER et al 2012 Hipertensão arterial A hipertensão é uma doença endócrina bastante comum que se re laciona muito com o estilo de vida Pessoas sedentárias com ciclos de sono irregulares que fumam ou que consomem grandes quantidades de sal e gordura são mais propensas a ser hipertensas As Diretrizes brasileiras de Hipertensão preconizam como valores limítrofes de normalidade pressão arterial sistólica de 140 mmHg e diastólica de 90 mmHg Para dislipidemia a iV Diretriz brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose SOCiEDADE bRASiLEiRA DE DiAbETES 2007 considera concentrações de até 130 mgdL de coles terol LDL como valor ideal para indivíduos não diabéticos triglicerídeos devem idealmente estar 150 mgdL e colesterol HDL 50 mgdL para mulheres e 40 mgdL para homens Síndrome metabólica Obesidade hipertensão arterial e distúrbios do metabolismo glicídi co e lipídico representam graves problemas de saúde pública em todo o mundo uma vez que se constituem em fatores de risco para doença TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 72 cardiovascular DCV aterosclerótica principal causa de mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento A coexistência desses fatores de risco cardiovascular em um mesmo indivíduo é reconhecida de longa data sendo denominada síndrome metabólica Sm muitas instituições têm seus critérios para o diag nóstico de Sm National Cholesterol Education Program NCEPATP iii international Diabetes Federation iDF OmS e outras porém a defini ção do NCEPATP iii é a mais amplamente usada tanto na prática clínica como em estudos epidemiológicos conforme a Tabela 1 Parâmetro Número de alterações 3 Glicose 100 mgdL ou em tratamento para hiperglicemia HDLcolesterol Homens 40 mgdL ou em tratamento para HDL baixo mulheres 50 mgdL ou em tratamento para HDL baixo Triglicérides 150 mgdL ou em tratamento para triglicérides elevados Obesidade Cintura 102 cm para homens ou 88 cm para mulheres Hipertensão 130 x 85 mmHg ou em tratamento medicamentoso para HAS Tabela 1 Critérios do NCEPATP iii Fonte adaptada de Penalva 2008 A importância do diagnóstico de Sm baseiase no risco aumentado de diabetes melito tipo 2 e DCV Estudo de base populacional com 1663 indivíduos de 25 a 64 anos revelou prevalência de Sm em 298 sem diferença entre os sexos usando a definição da iDF A mais devastadora comorbidade da obesidade é o diabetes melito tipo 2 O ganho de peso durante a vida adulta está diretamente rela cionado à incidência de diabetes melito tipo 2 e risco cardiovascular Essas condições se apresentam como fatores determinantes além da predisposição genética do consumo alimentar de alto teor energético e da inatividade física Outros componentes da Sm hipertensão e dislipidemias também são frequentes nas populações Além das clássicas anormalidades des critas outras alterações foram integradas ao espectro da Sm também resultantes da resistência à insulina Destacamse síndrome dos ovários policísticos esteatohepatite não alcoólica microalbuminúria e altera ções nas concentrações de ácido úrico de partículas pequenas e den sas de colesterol LDL de marcadores inflamatórios como proteína C reativa interleucinas fator de necrose tumoral alfa entre outros e de fatores protrombóticos como o fibrinogênio TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 73 Abordagem terapêutica e prevenção das doenças integrantes da síndrome metabólica Obesidade e suas comorbidades incidem frequentemente nos idosos tornandoos altamente suscetíveis a complicações cardiovasculares e neurológicas Alterações metabólicas têm sido associadas a declínio cognitivo depressão quedas e fraturas além dos clássicos eventos co ronarianos e cerebrovasculares Para evitar tais complicações o trata mento proposto para o indivíduo com doenças metabólicas integrantes da Sm busca atingir e manter peso adequado e valores normais de pres são arterial glicose e perfil lipídico conforme descrito anteriormente Apesar das metas terapêuticas serem as mesmas para jovens ou idosos há particularidades nas condutas para a faixa etária acima dos 60 anos As metas de controle glicêmico para jovens ou idosos são glicemia de jejum 140 mgdL e pósprandial 180 mgdL além de hemoglo bina glicada HbA1c 7 Porém a SbD considera aceitável para ido sos HbA1c até 8 considerando que há aumento desproporcional na hiperglicemia pósprandial maior instabilidade glicêmica com predis posição à hipoglicemia em virtude da redução da ação dos hormônios contrarreguladores e menor metabolização dos medicamentos hipo glicemiantes resultando em maior risco de lesão de órgãos vitais e eventos cardiovasculares Apesar do número crescente de idosos com diabetes melito tipo 2 poucos guias contemplam recomendações es pecíficas para esse grupo etário Recomendamse para adultos de qualquer idade sem diabetes me lito níveis pressóricos 14090 mmHg com diabetes melito 13085 mmHg Vale lembrar o maior risco de hipotensão em idosos bem como que eles tendem a apresentar redução da pressão arterial após os 80 anos Comprometimento da função renal pode requerer ajustes de me dicação antihipertensiva com metabolização renal Com isso orienta ções comportamentais principalmente dietéticas voltadas à redução da ingestão de sódio ganham particular importância no manejo da hi pertensão arterial em idosos independentemente da idade as metas fixadas pelas sociedades científicas para o perfil lipídico são baseadas na reconhecida redução no risco de eventos cardiovasculares mudanças na dieta e atividade física são importantes aliadas dos fármacos na busca das adequadas TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 74 concentrações sanguíneas de colesterol e triglicerídeos SOCiEDADE bRASiLEiRA DE DiAbETES 2007 As estratégias para alcançar as metas propostas a idosos com essas condições clínicas são as mesmas aplicadas a adultos mais jovens Dada a importância dos fatores comportamentais na gênese dessas doenças vale enfatizar que as mudanças no estilo de vida são condutas a serem instituídas e mantidas durante todo o tratamento visando à redução do risco cardiometabólico Em idosos esse controle é mais complexo pois o perfil é mais heterogêneo incluindo desde indivíduos com diag nóstico recente de diabetes melito tipo 2 ou de outros componentes da Sm sem complicações até aqueles com doença mal controlada por anos apresentando graves acometimentos neuropáticos eou vascu lares que deterioram sua capacidade funcional Nesse sentido é ne cessário cuidado com o uso de medicações tornandose ainda mais essencial a abordagem não farmacológica destacandose as orienta ções dietéticas Está amplamente comprovada a importância da dieta no contexto de um estilo de vida saudável para a prevenção do diabetes melito tipo 2 em diferentes populações No Finnish Diabetes Prevention Study in divíduos de risco foram alocados para receber ou não intervenção com dieta e exercício tendo como meta uma redução de peso de 5 A incidência acumulada de diabetes melito tipo 2 foi 58 menor no gru po intervenção comparado ao controle Na mesma ocasião o Diabetes Prevention Program comparou os efeitos de mudanças no estilo de vida alimentação adequada e 150 minutos de atividade física com a administração de metformina A intervenção no estilo de vida reduziu a incidência em 58 a metformina em 31 Estudos conduzidos em países em desenvolvimento também encon traram redução significativa na incidência 285 nos grupos subme tidos a intervenção no estilo de vida metanálise dos ensaios clínicos comprovou que hábitos saudáveis alimentação adequada e atividade física são eficazes para prevenir o diabetes melito tipo 2 em indivíduos com alto risco No brasil alguns estudos de intervenção no estilo de vida obtiveram melhora no perfil de risco cardiovascular A Tabela 2 resume a proposta da American Heart Association e do National Heart Lung and blood institute para o tratamento das doenças metabólicas integrantes da Sm TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 75 Objetivos Estilo de vida Obesidade Abdominal Sedentarismo Dieta aterogênica Ano 1 Reduzir o peso corporal em 710 Depois tentar alcançar o imC 25Kgm2 mínimo de 30 exercício moderadointenso no mínimo 5xsemana gordura saturada gordura trans colesterol HAS Reduzir a pressão arterial para 140 x 90 mmHg Hiperglicemia Glicemia de jejum alterada peso e atividade física Dm2 manter HbA1C 7 Estado póstrombótico AAS em baixas doses para pacientes de alto risco Tabela 2 Proposta da American Heart Association e do National Heart Lung and blood institute para o tratamento da síndrome metabólica Fonte adaptada de Grundy et al 2005 Impacto na saúde pública das doenças integrantes da síndrome metabólica As doenças metabólicas integrantes da Sm são um transtorno com plexo e têm sido motivo de preocupação por parte da Saúde Públi ca uma vez que o estilo de vida da sociedade atual favorece o seu surgimento As pessoas aumentaram o consumo de alimentos de alta densidade calórica tornaramse sedentárias e apresentam crescimento exponencial de estresse emocional Todas essas situações contribuíram para o surgimento de doenças incluindo a Sm Reduzir o impacto da Sm na população significa antes de tudo reduzir a incidência da síndrome antecipandose ao seu desenvolvimento com medidas preventivas Estudos mostram que ao longo do tempo a urbanização trouxe grandes benefícios à população aumentando a expectativa de vida a disponibilidade de alimentos e a melhora nos meios de transporte Po rém esses benefícios acarretaram mudanças no estilo de vida como o consumo elevado de gorduras menor grau de atividade física estresse e tabagismo Essas mudanças por sua vez provocaram elevação da ocorrência de diabetes hipertensão e obesidade fazendo das doenças cardiovasculares a principal causa de morte no mundo A síndrome metabólica é um conjunto de anormalidades que com preende a coexistência variável de obesidade hipertensão arterial au mento da quantidade de insulina na corrente sanguínea e elevação dos níveis de triglicerídeos levando ao aparecimento de doenças cardiovas culares e aumentando o risco de morte em até 25 vezes Essa síndrome TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 76 chega a ocorrer em mais de 40 dos adultos com mais de 60 anos e não é desprezível o acometimento de adultos entre 20 e 49 anos Predisposição genética alimentação inadequada e inatividade física estão entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da síndrome cuja prevenção é um desafio mundial contemporâneo com importante repercussão para a saúde Destacase o aumento da ocor rência da obesidade em todo o brasil e uma tendência especialmente preocupante do acometimento de crianças em idade escolar adoles centes e pessoas nas camadas de renda mais baixa A adoção precoce por toda a população de um estilo de vida voltado à manutenção da saúde com dieta adequada e prática regular de atividade física pre ferencialmente desde a infância é componente básico da prevenção Estudos indicam que alimentos e bebidas consumidos fora de casa tendem a ser comparativamente mais ricos em gorduras açúcares sal e álcool do que os consumidos nas refeições realizadas em casa Em geral por pessoa decresce o consumo de alimentos de origem vegetal incluindo grãos cereais raízes tubérculos e leguminosas e de alimen tos com amido A produção e o consumo de alimentos de origem ani mal como carne e laticínios e consequentemente de proteína animal e gordura aumentam bem como a produção e o consumo de óleos vegetais gorduras açúcar e sal além de alimentos altamente energéti cos processados com gorduras sólidas à temperatura ambiente como manteiga e margarina Portanto a falta de conhecimento e de acesso à alimentação saudável e suas consequências permanecem como desa fios fundamentais à saúde pública no brasil A alimentação adequada para tentar combater a Sm deve Permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável Reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras mudar o consumo de gorduras saturadas para insaturadas reduzir o con sumo de gorduras trans hidrogenadas Aumentar a ingestão de frutas hortaliças leguminosas e cereais integrais Reduzir a ingestão de açúcar livre Reduzir a ingestão de sal sódio sob todas as formas A atividade física é determinante no gasto de calorias sendo funda mental para o balanço energético e o controle do peso A atividade físi ca regular diminui o risco relacionado a cada componente da síndrome e traz benefícios substanciais para outras doenças como pósinfarto e insuficiência arterial periférica boa alimentação e atividade física regular são investimentos vitais e cruciais Devese reagir contra as mudanças que piorem o padrão TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 77 alimentar buscando uma alimentação voltada ao tradicional e sem os modismos que a tornam menos saudável Os dados científicos disponíveis permitem concluir que é possível a aderência a mudanças no estilo de vida as quais reduzem a pres são arterial o risco cardiovascular e de outras doenças crônicas como diabetes alterações na taxa de gorduras sanguíneas e osteoporose As medidas de prevenção devem ser implantadas para todas as faixas etá rias incluindo crianças visando à adequação a uma melhor alimenta ção e à atividade física Síntese Diante do aumento da expectativa de vida das populações observase elevada prevalência das DCNT em particular de distúrbios metabólicos componentes da Sm assim como de tireoidopatias Embora a fisiopa tologia dessas morbidades bem como as metas desejáveis de controle sejam praticamente as mesmas para idosos e adultos o resultado das intervenções pode ser variável dependendo das condições individuais No que diz respeito ao diabetes melito tipo 2 e à Sm preconizase controle da adiposidade corporal da glicemia do perfil lipídico e da pressão arterial respeitando os valores considerados normais para a idade segundo as sociedades científicas internacionais Para indivíduos idosos frágeis com dificuldades de aderir às recomendações usual mente propostas controles rígidos de pressão arterial glicose e lipí deos podem não garantir benefícios comprovados em adultos além de submetêlos a situações de risco como hipotensão e hipoglicemia Nessa população o controle deve ter como meta a manutenção da boa qualidade de vida prevenindo descompensações graves da pressão ar terial e da glicemia A adesão à terapia nutricional e ao planejamento alimentar é um dos maiores desafios do tratamento de pacientes com doença endócrino metabólica Ressaltase que a boa qualidade de vida envolve nutrição adequada e prática regular de atividade física adaptada à capacidade física de cada faixa etária e às limitações impostas pelas doenças O plano alimentar para o paciente com doença metabólica se baseia em alimentação que contemple as proporções de macronutrientes su geridas pelas organizações de saúde além de uma ingestão alimentar que vise à manutenção de um peso adequado O indivíduo terá maior chance de sucesso para a mudança no estilo de vida se a intervenção proposta considerar os fatores ambientais organizacionais sociais e TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 78 pessoais relacionados a ele A abordagem por equipe multiprofissional tem trazido os melhores resultados Repensar o tratamento conside rando seus riscos e benefícios e com um olhar mais integral do indiví duo deve ser prioridade para atingir as metas propostas para o controle das doenças metabólicas e a prevenção de suas complicações Referências AmERiCAN DiAbETES ASSOCiATiON Standards of care for diabetes Diabetes Care v 32 suppl 1 p S13S61 2009 Standards of medical care in diabetes Diabetes Care v 35 p S11S63 2012 bARROS C R et al Um programa estruturado factível e promissor de hábitos de vida saudáveis para redução de risco cardiometabólico Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia v 57 n 1 p 718 2013 bORST S E The role of TNFalpha in insulin resistance Endocrine v 23 p 177182 2004 ESPOSiTO K et al Prevention and control of type 2 diabetes by mediterranean diet a systematic review Diabetes Research and Clinical Practice v 89 p 97102 2010 FRANZ m J et al The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults Journal of the American Dietetic Association v 110 n 12 p 18521889 2010 GARDNER C et al on behalf of the American Heart Nutrition Association Committee of Council on Nutrition Physical Activity and metabolism Council on Atherosclerosis Thrombosis and Vascular biology Council on Cardiovascular Disease in the Young and the American Diabetes Association Nonnutritive sweeteners current use and health perspectives A scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association Diabetes Care v 35 n 8 p19782008 2012 GRUNDY S m et al Diagnosis and management of the metabolic syndrome an American Heart AssociationNational Heart Lung and blood institute Scientific Statement Circulation v 112 n 17 p 27352752 25 out 2005 SOCiEDADE bRASiLEiRA DE HiPERTENSÃO et al i Diretriz brasileira de Síndrome metabólica Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 84 n supl 1 28 p 2005 TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 79 iSER b P et al Prevalência de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais do brasil principais resultados do Vigitel 2010 Cien Saude Colet vol 17 n 9 p 234356 set 2012 instituto brasileiro de Geografia e Estatística Pesquisa de Orçamentos Familiares 20082009 análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no brasil Rio de Janeiro ibGE 2010 Disponível em httpsbibliotecaibgegovbr visualizacaolivrosliv50063pdf Acesso em 10 maio 2022 iNTERNATiONAL DiAbETES FEDERATiON Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for Type 2 Diabetes brussels belgium international Diabetes Federation 2012 Disponível em httpwwwidforgsites defaultfilesiDF20T2Dm20Guidelinepdf Acesso em 10 maio 2022 LAViE C J et al Omega3 polyunsaturated fatty acids and cardiovascular disease Journal of the American College of Cardiology v 54 p 585594 2009 mENDES T A b et al Diabetes mellitus fatores associados à prevalência em idosos medidas e práticas de controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo brasil Cadernos de Saúde Pública v 27 n 6 p 12331243 2011 miNiSTÉRiO DA SAÚDESVS indicadores de mortalidade C4 mortalidade proporcional por grupos de causas IDB 2006 Brasil Disponível em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexeidb2006 c04def Acesso em 21 set 2014 NATiONAL CHOLESTEROL EDUCATiONAL PROGRAm Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel iii Third Report of the National Cholesterol Education Program NECP Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel iii final report Circulation v 106 n 25 p 3143 3421 2002 NAVES A Hormônios tireoidianos in NAVES A Nutrição funcional modulação hormonal São Paulo VP 2010 ORGANiZACióN PANAmERiCANA DE LA SALUD Encuesta multicéntrica Salud bienestar y Envejecimento SAbE en América Latina y el Caribe informe Preliminar Washington OPAS 2001 Disponível em httpwwwpahoorgSpanishHDPHDRCAiS0105pdf Acesso em 21 set 2014 PAi J K mUKAmAL K J Rimm E b Longterm alcohol consumption in relation to allcause and cardiovascular mortality among survivors TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 80 of myocardial infarction the Health Professionals Followup Study European Heart Journal v 33 p 15981605 2012 PASTORS J G FRANZ m J Effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes in FRANZ m J EVERT A b eds American Diabetes Association guide to nutrition therapy for diabetes 2 ed Alexandria VA American Diabetes Association 2012 PENALVA D Q F Síndrome metabólica diagnóstico e tratamento Revista de Medicina São Paulo v 87 n 4 p 245250 outdez 2008 PONTES A A N ADAN L F F interferência do iodo e alimentos bociogênicos no aparecimento e evolução das tireopatias Revista Brasileira de Ciências da Saúde v 10 n 1 2006 REAVEN G m Role of insulin resistance in human disease Diabetes v 37 p 15951607 1988 SARTORELLi D S et al Primary prevention of type 2 diabetes through nutritional counseling Diabetes Care v 27 p 3019 2004 SATiJA A HU F b Cardiovascular benefits of dietary fiber Current Atherosclerosis Report v 14 n 6 p 505514 2012 SiLVEiRA E A KAC G bARbOSA L S Prevalência e fatores associados à obesidade em idosos residentes em Pelotas Rio Grande do Sul brasil classificação da obesidade segundo dois pontos de corte do índice de massa corporal Cadernos de Saúde Pública v 25 n 7 p 15691577 2009 SiNGHAL A FAROOGi i S COLE T J influence of leptin on arterial distensibility a novel link between obesity and cardiovascular disease Circulation v 106 p 19191924 2002 SOCiEDADE bRASiLEiRA DE CARDiOLOGiA iV Diretriz sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 88 n supl i p 119 2007 SOCiEDADE bRASiLEiRA DE DiAbETES Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 3 ed itapevi A Araújo Silva Farmacêutica 2009 TEHRANi A b et al Obesity and its associated disease a role for microbiota Neurogastroenterology Motility v 24 n 4 p 305 311 2012 TRiLHA 5 DOENçAS mETAbóLiCAS 81 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 6 Doenças carenciais Professoras Mariana Cerne Aufieri e Renata Furlan Viebig Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Nesta trilha de aprendizagem estudaremos as principais carências nutricionais que representam importantes desafios para o sistema de saúde brasileiro Vamos começar contextualizando as doenças caren ciais como problemas de saúde pública e estudando as políticas volta das à alimentação adequada no país Na sequência discutiremos cada carência nutricional relevante para a população brasileira de maneira mais específica Abordaremos mais amplamente a anemia ferropriva a hipovitaminose A a hipovitaminose D e os distúrbios da deficiência de iodo Daremos ênfase apenas a essas quatro deficiências por apresentarem maiores prevalência e importân cia no Brasil mas é importante reforçar que ainda há inúmeras outras relacionadas ao consumo insuficiente de outras vitaminas e minerais Veremos nesta trilha que a relação entre insegurança alimentar fome oculta e carências nutricionais são os grupos mais vulneráveis a essas carências as formas de prevenção das doenças carenciais Desnutrição obesidade e fome oculta Milhões de pessoas no mundo sofrem de insegurança alimentar e desnutrição seja por falta de acesso a alimentos por causa do desper dício ou mesmo por falta de conhecimentos adequados sobre alimen tação e nutrição A insegurança alimentar está diretamente associada a inadequações no estado nutricional de indivíduos e populações po dendo resultar em importantes deficiências nutricionais ou mesmo no excesso de peso A pandemia da COVID19 que se iniciou em 2020 agravou ainda mais esse cenário no Brasil e no mundo e frustrou as expectativas daqueles que acreditavam que manteríamos a tendência de uma melhora ainda maior dos dados estatísticos relacionados às ca rências nutricionais no país Atualmente por um lado há o aumento das taxas de sobrepeso obesidade e doenças crônicas não transmissíveis no país por outro a insegurança alimentar aumenta a desnu trição e carências nutricionais na população brasileira Mesmo que a população tenha acesso a alimentos na maioria dos casos as carências nutricionais são decorrentes da inadequação alimentar ou seja da má qualidade geral da alimentação A Organização Mundial da Saúde OMS estima que cerca de 45 da mortalidade infantil mundial está relacionada à desnutrição e às carên cias nutricionais No caso dos adultos a estimativa é de que quase 2 bilhões apresentem sobrepeso ou obesidade em contrapartida com os 462 milhões que se encontram abaixo do peso adequado WHO 2021 Por mais que a obesidade seja uma preocupação em saúde pública na medida em que se relaciona com doenças como diabetes mellitus hipertensão arterial e alguns tipos de câncer a desnutrição carrega um peso enorme como um fator de risco para outras doenças em todo o mundo superando o sedentarismo o alcoolismo e o tabagismo Você deve estar se perguntando qual é a relação entre desnutrição sobrepeso e obesidade e as carências nutricionais A resposta é que essas condições cursam com as carências nutricionais em sua fisiopa tologia ou seja mesmo com excesso de peso muitos indivíduos apre sentam doenças carenciais concomitantes Estar em desnutrição não significa apenas estar abaixo do peso adequado mas também aponta o consumo inadequado de nutrientes vitais à saúde humana o que pode resultar em deficiências Logo uma pessoa obesa ou com sobrepeso também pode ser considerada desnutrida e apresentar uma ou mais carências nutricionais o que é bastante comum Apesar da redução da prevalência da desnutrição decorrente da bai xa ingestão calórica no Brasil observada ao longo das últimas décadas TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 84 o sistema de saúde ainda lida com as carências nutricionais e a desnu trição crônica principalmente em grupos mais vulneráveis como in dígenas quilombolas crianças e mulheres de famílias de baixa renda As doenças resultantes da falta de micronutrientes ainda não foram erradicadas no país e representam um problema de saúde pública a ser solucionado Nos últimos anos a alimentação inadequada resultante do alto consumo de alimentos industrializados ultraprocessados com excesso de gordura saturada sal e açúcares e pobres em vitaminas e minerais tem sido observada no mundo todo principalmente nos países ocidentais incluindo o Brasil Esse hábito contribui diretamente para o desenvolvi mento das carências nutricionais O que é a fome oculta Como o próprio termo diz tratase de uma condição silenciosa em que o organismo se encontra com fome de um ou mais nutrientes Segundo a OMS esse é um dos agravos nutri cionais mais prevalentes e desafiadores do mundo acometendo cerca de 2 bilhões de pessoas WHO 2021 A fome oculta também pode aparecer quando há alimentos em quantidade suficiente porém pobres em vitaminas e minerais Ela ins talase no organismo silenciosamente já que em geral não produz sinais e sintomas até que a deficiência de nutrientes seja grave Para suprir as carências o organismo consome seus estoques de micronu trientes e compromete suas funções metabólicas podendo causar se quelas irreversíveis quando estágios mais avançados da deficiência são alcançados Quanto mais tempo o indivíduo apresentar a deficiência nutricional sem a adequada reposição maior o prejuízo a sua saúde As necessidades de micronutrientes de indivíduos variam ao longo da vida de acordo com as demandas do organismo para funcionar ade quadamente Em geral as quantidades diárias de vitaminas e minerais requeridas pelo organismo são pequenas ou marginais mas não devem deixar de ser atendidas Quando o corpo não recebe adequadamente os micronutrientes passa a utilizar suas reservas caso elas existam para manter as funções primordiais Assim o indivíduo pode passar algum tempo em um estado subótimo de nutrição mas que já caracteriza a deficiência do micronutriente em uma fase subclínica ou seja sem que sinais e sintomas possam ser claramente detectados Caso esse quadro se estenda por mais tempo sem ser diagnosticado precocemen te ou ser tratado as doenças carenciais instalamse definitivamente resultando em quadros mais graves As consequências das carências nutricionais não se limitam apenas à saúde do indivíduo e em âmbito populacional representam um pro blema muito mais abrangente em termos sociais e econômicos impac tando a economia o desenvolvimento social e o desempenho do país TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 85 Entre as consequências das carências nutricionais figuram a debilidade imunológica e o declínio da função cognitiva e da capacidade física dos indivíduos reduzindo sua autonomia a capacidade de aprendizado e escolaridade e consequentemente a produtividade Todos esses fa tores impactam o país aumentando os gastos da rede de saúde Assim o combate às diferentes formas de desnutrição é atualmente um dos maiores e mais importantes desafios da saúde pública Políticas públicas que visam ao controle e à prevenção de carências nutricionais favorecem o avanço do país uma vez que são capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade além de promover o aumento do desenvolvimento físico mental e intelectual da população No Bra sil essas políticas estão mais voltadas às carências mais prevalentes a anemia ferropriva e a hipovitaminose A Você sabia que os termos desnutrição e subnutrição por mais que sejam bastante parecidos não têm exatamente o mesmo significado Desnutrição referese a uma condição fisiológica causada pelo consumo inadequado abaixo ou acima do recomendado de macronutrientes e micronutrientes podendo resultar em baixo peso atrofia emagrecimen to carências nutricionais excesso de micronutrientes sobrepeso obesi dade e doenças não transmissíveis A subnutrição faz parte do conceito de desnutrição pois se refere às carências nutricionais ao baixo peso ao retardo de crescimento e ao emagrecimento É resultado da ingestão nu tricional deficiente em termos de quantidade e qualidade por absorção ineficaz ou uso biológico deficiente dos nutrientes consumidos Em resumo as principais carências nutricionais que geram maior preocupação no âmbito da saúde pública nacional e internacional são referentes ao ferro ao iodo e à vitamina A A falta desses e de outros micronutrientes no organismo como carência de vitaminas B12 e B1 resulta em prejuízos importantes que serão vistos ao final desta trilha Além disso essas carências estão relacionadas às dietas menos nutriti vas as quais por sua vez relacionamse com maiores taxas de sobre pesoobesidade ou baixo peso As deficiências de vitamina D ácido fólico e zinco também se tornaram relevantes nos últimos anos com consequências que afetam a saúde pública de uma nação Segurança e insegurança alimentar e nutricional SAN e InSAN O direito à alimentação está prescrito no art 6o da Constituição Brasileira de 1988 mas será que todos os brasileiros têm acesso aos alimentos diariamente de modo que seja possível realizar todas as re feições diárias Ou melhor será que todos têm acesso aos alimentos Os macronutrientes são aqueles que liberam energia na forma de calorias ou energia sendo os carboidratos as proteínas e as gorduras Os micronutrientes referemse aos minerais e às vitaminas participantes fundamentais das reações bioquímicas do organismo Aproximadamente um terço da população mundial apresenta alguma deficiência nutricional TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 86 nutritivos que atendem a suas necessidades nutricionais A SAN preza para que as respostas sejam positivas e satisfatórias mas sabemos que a realidade está bastante distante disso Curiosidade a Emenda Constitucional n 64 de 4 de fevereiro de 2010 alterou o art 6º da Constituição Federal para incluir a alimentação como um direito social Veja Art 6º São direitos sociais a educação a saúde a alimentação o trabalho a moradia o lazer a segurança a previdência social a proteção à maternidade e à infância a assistên cia aos desamparados na forma desta Constituição BRASIL 2010 A SAN é baseada em práticas alimentares promotoras da saúde que buscam o acesso regular e permanente a alimentos de qualidade e em quantidade suficiente a garantia do direito humano à alimentação adequada respei tando particularidades e características culturais das diferentes regiões do Brasil a promoção da saúde da nutrição e da alimentação da popula ção incluindo aqueles mais vulneráveis o respeito à diversidade cultural e à sustentabilidade do ponto de vista ambiental cultural econômico e social O Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional SISAN foi criado a partir do Projeto de Lei aprovado na Câmara dos Deputados e no Senado Federal e sancionado pelo Presidente da República no dia 15 de setembro de 2006 Desse modo as carências nutricionais de um ou mais nutrientes re feremse a uma condição de insegurança alimentar e nutricional que viola o direito humano à alimentação O IBGE conta com três classificações para a insegurança alimentar que se diferem em relação ao acesso à qualidade e à quantidade dos alimentos leve moderada e grave Para saber mais acesse httpsagenciadenoticiasibgegovbragencianoticias2012agen ciadenoticiasnoticias28903103milhoesdepessoasmoramemdomicili oscominsegurancaalimentargrave Acesso em 2 fev 2022 Atenção Primária à Saúde APS e carências nutricionais A APS sendo a principal porta de entrada ao sistema de saúde deve oferecer serviços no âmbito da prevenção da promoção e da recu peração de doenças regulamentados em leis brasileiras As carências nutricionais como dito anteriormente referemse a um problema de saúde pública haja vista sua alta prevalência na sociedade e portanto a APS pode atuar por meio de ações preventivas que visam à promoção de uma alimentação mais rica em nutrientes e à redução da prevalência Esse direito à alimentação sugere uma alimentação adequada tanto na questão da quantidade de alimentos quanto na qualidade do consumo alimentar de forma a garantir a Segurança Alimentar e Nutricional SAN e o direito à vida TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 87 de doenças carenciais e suas consequências para indivíduos e grupos Veremos mais adiante exemplos de ações em APS no Brasil Curiosidade a Lei n 8080 ou Lei Orgânica da Saúde de 9 de setembro de 1990 funda menta as condições para a promoção a proteção e a recuperação da saúde ditando os serviços de saúde em território brasileiro Art 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício Art 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimen tação Art 16º A direção nacional do Sistema Único da Saúde SUS compete I formular ava liar e apoiar políticas de alimentação e nutrição BRASIL 1990 O Ministério da Saúde no âmbito da atenção básica e da promoção da saúde publicou o Guia alimentar para a população brasileira e o Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos BrASIL 2014a 2019 Ambas as publicações citam os alimentos fonte a serem levados em consideração nas principais carências nutricionais brasilei ras as anemias em especial a ferropriva e a hipovitaminose A a fim de auxiliar os cidadãos leigos no assunto O NutriSUS também chamado de Estratégia de Fortificação da Alimentação Infantil com Micronutrientes vitaminas e minerais em Pó foi lançado em março de 2015 e referese à adição de uma mistura de vitaminas e minerais em pó em uma das refeições diárias for necidas às crianças com idade entre 6 e 48 meses de creches participantes do Programa Saúde na Escola PSE O objetivo do NutriSUS é prevenir e controlar anemias e outras carências nutricionais na infância Como funciona esse programa A mistura é ofertada individualmente na forma de sachês de 1 g Em um ano letivo ocorrem dois ciclos de fortificação exemplificados na Figura 1 Essa sequência é repetida até a criança completar 48 meses de idade 1o CICLO Adição de 1 sachê 1 g por dia de segunda a sexta em uma das refei ções da criança até completar um ciclo de 60 sachês ofertados 60 dias Entre os dois ciclos ocorre um interva lo de 3 a 4 meses 2o CICLO repetição da fortificação ofertada no 1o ciclo 1 sachê por dia durante 60 dias Figura 1 Fonte adaptada de Brasil 2015 Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNAN A PNAN está alinhada à APS no âmbito alimentar e nutricional desde sua publicação em 1999 BrASIL 1999 Em 2011 a política foi atualiza da para gerar melhorias nesse setor englobando a Vigilância Alimentar e Nutricional VAN BrASIL 2011 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 88 No setor da VAN os profissionais avaliam o estado nutricional do indivíduo e seu consumo alimentar por meio de inquéritos alimentares A VAN referese à avaliação contínua do perfil alimentar e nutricional da população As diretrizes da PNAN são as seguintes Promoção de uma alimentação adequada e saudável Organização da atenção nutricional Pesquisa inovação e conhecimento em alimentação e nutrição Cooperação e articulação para SAN Vigilância alimentar e nutricional VAN Controle e regulação dos alimentos Qualificação da força de trabalho Participação e controle social Gestão das ações de alimentação e nutrição Os dados referentes à VAN estão incluídos no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN no qual qualquer profissional é capaz de acessar e monitorar o padrão alimentar e o estado nutricional de uma população específica As informações geradas pela VAN mostram a situação nutricional da população e fornecem subsídios para a elabo ração e a execução de políticas públicas mais assertivas e direcionadas Os programas de suplementação nutricional do país criados para combater as principais carências nutricionais são Programa Nacional de Suplementação de Ferro e Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A As equipes da APS são responsáveis por ofertar suplemen tação de ferro e vitamina A às crianças que frequentam as Unidades Básicas de Saúde UBS Mais adiante ainda nesta trilha veremos em detalhes como esses programas funcionam Curiosidade segundo o Ministério da Saúde mais de 23 milhões de reais serão investidos em ações de alimentação e nutrição tendo como base a Política Nacional de Alimentação e Nutrição 2021 PNAN Esse recurso deve ser aplicado pelos estados e municípios em prevenção dos agravos relacionados à alimentação e nutrição especialmente sobrepeso e obesidade com destaque para obesidade infantil desnutrição anemia por deficiência de ferro hipovitaminose A e beribéri BRASIL 2021 e em outras ações voltadas à ali mentação e à nutrição da população Beribéri é uma doença causada pela deficiência de tiamina vitamina B1 Grupos de risco e necessidades nutricionais de micronutrientes Os grupos mais vulneráveis às carências nutricionais são aqueles que demandam maiores necessidades metabólicas principalmente em fun ção da fase da vida em que se encontram São eles crianças menores de 6 anos adolescentes gestantes nutrizes lactentes idosos e indiví duos portadores de doenças que podem reduzir as reservas corporais ou a absorção intestinal de nutrientes como infecções e parasitoses TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 89 intestinais A falta de um ou mais nutrientes pode gerar uma cadeia de consequências nocivas ao organismo as quais futuramente serão determinantes da saúde do indivíduo Aqueles que não se encontram nesses grupos também podem ser afetados pelas carências nutricionais em decorrência de outros de terminantes como condição de vulnerabilidade econômica falta de acesso local a alimentos ricos em micronutrientes e desconhecimento sobre uma alimentação adequada Adultos inicialmente saudáveis sub metidos a essas condições podem desenvolver letargia e fadiga dimi nuição da capacidade física e reprodutiva declínio da função cognitiva e debilidade imunológica Assim um fator de risco importante para a insegurança alimentar são as condições socioeconômicas do indivíduo ou da população Quanto menores a renda familiar e a escolaridade maior o risco de se encon trar em uma situação de insegurança Portanto essas pessoas também são vulneráveis a apresentar deficiências de micronutrientes Segundo o IBGE 2020b menos da metade dos domicílios das regiões brasileiras Norte e Nordeste tinha acesso pleno e regular aos alimentos Além disso no ano da pesquisa cerca de 849 milhões de brasileiros esta vam com algum grau de insegurança alimentar número que vem crescendo consideravelmente nos últimos anos em razão da pandemia da COVID19 Em 2020 aproximadamente 1168 milhões de brasileiros teriam convivido com algum grau de insegurança alimentar e essa situação parece ter sido agravada com as consequências da pandemia de COVID19 Tomemos como exemplo o consumo de carne vermelha o qual foi reduzido drasticamente pelas pessoas de baixa renda nos últimos me ses em decorrência do alto custo nos mercados A carne vermelha é a principal fonte alimentar de ferro logo sem seu consumo há maior risco de desenvolver um quadro de anemia ferropriva principalmente em grupos vulneráveis como as mulheres em idade fértil ou gestantes Principais carências nutricionais e políticas públicas no Brasil Anemia ferropriva Anemia é a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo dos valores considerados normais e geralmente a doença ocorre como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 90 Figura 2 representação dos componentes sanguíneos na anemia ferropriva A anemia ferropriva AF é o tipo de anemia mais prevalente em todo o mundo principalmente em países em desenvolvimento como o Bra sil sendo caracterizada pela deficiência do mineral ferro O ferro é um mineral essencial devendo estar presente em nossa alimentação para que alcancemos as necessidades diárias Sua ação está relacionada à síntese de hemácias e ao transporte adequado de oxigênio para os tecidos O que ocorre basicamente é a redução da produção adequada e da quantidade de glóbulos vermelhos mais precisamente da concentra ção de hemoglobina no sangue Os glóbulos vermelhos também são chamados de hemácias ou eritrócitos A deficiência de ferro é um estágio anterior à instalação da anemia ferropriva e pode ser diagnosticada precocemente por exames preven tivos Com a persistência da carência de ferro a AF se instala mas seus sintomas não são específicos pois podem aparecer em outros tipos de anemia Entretanto os sintomas mais comuns são apatia fadiga generalizada palidez de pele e mucosas e anorexia em crianças é co mum gerar dificuldade de aprendizagem A AF referese a uma condi ção multifatorial tendo como os grandes responsáveis pela etiologia a má absorção de ferro a baixa ingestão de fontes de ferro e perdas de sangue decorrentes de traumas ou enfermidades O Brasil não conta com nenhum documento oficial e de preenchi mento obrigatório referente ao levantamento da prevalência de anemia ferropriva na população e por isso discutiremos a seguir a prevalência baseada em estudos realizados em grande escala Pedrosa et al 2021 realizaram um estudo a fim de verificar a pre valência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 9 anos de idade du rante o período de 2010 a 2020 Foram coletados dados do Sistema de Informações Hospitalares SIHSUS os quais mostraram que nos dez anos de estudo mais de 33 milhões de crianças foram internadas por causa da doença MACROVECTORFREEPIK TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 91 O ano de 2015 apontou maiores registros e em 2020 em contrapartida houve redução nas internações por anemia ferropriva A Região Nordeste apresentou as maiores taxas de internação Para saber mais leia o artigo completo em httpwwwjournalijdrcom sitesdefaultfilesissuepdf21556pdf Acesso em 20 abr 2022 O diagnóstico da AF é realizado por meio da avaliação clínica exa me físico e histórico do paciente e dos exames laboratoriais que são utilizados para confirmar o diagnóstico Os exames laboratoriais mais utilizados são o hemograma e o ferro sérico Porém os exames de ferri tina sérica e de saturação de transferrina também podem ser utilizados como exames complementares para avaliar os estoques e o metabolismo do ferro O médico e os demais profissionais da saúde devem estar aten tos para realizar um diagnóstico preciso e assim estabelecer a melhor terapia para o paciente trabalhando sempre a questão da promoção da saúde deste de modo a prevenir qualquer complicação As terapias existentes para recuperação da adequação de ferro são transfusão de hemácias suplementação de ferro simples e complexo e a ferroterapia parenteral cuja administração ocorre por via intraveno sa Já a prevenção da anemia deve ser baseada no consumo adequado diário de ferro pela dieta por fontes alimentares de origem animal ou vegetal e utilização de suplementos alimentares para grupos de risco Além disso a amamentação na primeira hora de vida e a suplementa ção profilática em crianças prematuras também são métodos eficazes para prevenir quadros anêmicos Os alimentos fontes de ferro são carnes vermelhas feijões e outras leguminosas como ervilha lentilha e grãodebico peixes e mariscos hortaliças de folhas verdeescuras O Brasil conta com duas ações voltadas à suplementação de ferro na população as quais foram responsáveis pela redução da prevalência da AF no território brasileiro nas últimas décadas o Programa Nacional de Suplementação de Ferro PNSF e a fortificação universal com ferro e ácido fólico nas farinhas de trigo e milho A deficiência de ácido fólico é responsável por causar outro tipo de anemia a anemia per niciosa que tem como consequências defeitos no tubo neural e outras anomalias no feto Além disso há ações educativas como a Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Sau dável no SUS Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil EAAB lança da em 2012 e os guias alimentares do Ministério da Saúde ambos estimulando uma alimentação adequada como prevenção da anemia ferropriva O NutriSUS também oferece a suplementação de ferro para crianças de 6 a 48 meses de vida TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 92 A resolução n 150 de 13 de abril de 2017 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA dispõe sobre o enriquecimento das fari nhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico BrASIL 2017 Essa política foi implementada na verdade em 2002 por meio da reso lução n 344 a qual foi revogada em 2017 A partir de então essas farinhas devem ser enriquecidas com 4 a 9 mg de ferro a cada 100 g de farinha A Anvisa em 2019 publicou o Relatório do monitoramento da fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico o qual avaliou 103 amostras de farinhas e seu teor de ferro e ácido fólico por 100 g de farinha Apenas 612 das amostras apresentavam teor entre 4 e 9 mg de ferro por 100 g de farinha 204 apresentavam valores inferiores a 4 mg e 184 valores acima de 9 mg ANVISA 2019 O Programa Nacional de Suplementação de Ferro PNSF consiste na suplementação de ferro para crianças de 6 a 24 meses de idade e para gestantes desde o início do prénatal até o terceiro mês pósparto Os suplementos devem ser ofertados nas farmácias das UBS em todos os municípios brasileiros BrASIL 2014b A AF é mais prevalente em mulheres e crianças principalmente em lactantes meninas adolescentes e mulheres em idade reprodutiva É preciso então levar em consideração que essa doença é um dos gran des desafios da saúde pública sendo dever das esferas federal estadual e municipal agir em conformidade com as ações e políticas já existen tes para prevenir a carência de ferro e evitar complicações Hipovitaminose A A vitamina A é um micronutriente essencial ao organismo e deve ser derivada de fontes externas já que o corpo não tem mecanismos para sua produção Quando sua reserva no fígado se encontra abaixo das necessidades nutricionais do indivíduo ocorre a deficiência dessa vitamina As principais consequências da hipovitaminose A estão re lacionadas aos distúrbios visuais cegueira noturna xeroftalmia e úl ceras na córnea e ao maior risco de infecções e doenças infecções do trato respiratório sarampo diarreia entre outros podendo levar à morte quando a deficiência for grave Uma política pública voltada à prevenção da hipovitaminose A colabora com menores índices desses quadros realidade já vista em países que aplicam a suplementação de vitamina A em crianças como o Brasil TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 93 Saiba mais segundo o Ministério da Saúde a carência de vitamina A encontrase em es tado moderado no Brasil principalmente nas regiões Nordeste Sudeste e Norte do país Habitar na zona urbana também tem relação com a maior deficiência dessa vitamina BRASIL 2013a De acordo com a OMS 2013 a hipovitaminose A acomete 19 milhões de gestantes e 190 milhões de crianças na fase préescolar sendo mais presente na África e no sudeste da Ásia Essa deficiência isolada é responsável por aproximadamente 6 e 8 das mortes de crianças menores de 5 anos nessas regiões respectivamente A última Pesquisa de Orçamentos Familiares POF de 20172018 mostrou um aumento na taxa de inadequação de ingestão de vitamina A quando comparada aos valores aponta dos pela POF de 2008 e 2009 tanto nos homens quanto nas mulheres brasileiras a partir de 10 anos aumentando de 723 para 893 IBGE 2020b Por outro lado o Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil ENANI de 2019 realizado com apoio do MS apresentou resultados positivos que indicaram uma redução importante de 655 na prevalência dessa carência quando comparada a dados do ano de 2006 Ou seja a hipovitaminose A apresentou uma prevalência de apenas 6 dos casos analisados UFRJ 2020 Todas as pessoas necessitam de quantidades diárias de vitamina A entretanto alguns grupos demandam uma atenção especial em vir tude da fase em que se encontram e de sua vulnerabilidade como as crianças a partir do 6o mês de vida que passam a consumir outros ali mentos além do leite materno mulheres que amamentam e puérpe ras O leite materno fornece ao bebê a quantidade de vitamina A ideal para seu desenvolvimento nos primeiros seis meses de vida Portanto devese atentar à ingestão dessa vitamina em bebês que não amamen tam durante esse período O profissional da saúde deve frequentemente orientar as famílias so bre a importância de consumir alimentos ricos em vitamina A a fim de evitar um quadro deficiente Como dito anteriormente os guias alimen tares desenvolvidos pelo Ministério da Saúde são ótimas opções como materiais de auxílio a essas famílias pois citam os principais alimentos fontes de vitamina A Os principais alimentosfontes de vitamina A são origem vegetal abóbora mamão manga cenoura caqui goiaba caju melão pitanga tomate agrião espinafre couve beldroega bertalha mostarda brócolis rúcula pequi pupunha e azeite de dendê origem animal leite materno fígado bovino gema de ovo e leite de vaca A suplementação dessa vitamina é atualmente o principal meio de prevenir a hipovitaminose A e quando comparada a outras interven ções é considerada de baixo custo Bebês e crianças demandam maior quantidade desse nutriente haja vista a necessidade de crescimento e de combate às infecções Portanto sua suplementação é de extre ma importância e deve ser realizada de maneira correta e persistente sendo primordial nos países em desenvolvimento onde há relevante prevalência TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 94 Desse modo a OMS recomenda fortemente a suplementação em bebês e crianças de 6 a 59 meses de idade tendo como objetivo a redução da morbidade e mortalidade infantil OMS 2013 Essa reco mendação é seguida pelo Brasil por meio do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A PNSVA desde 2005 O PNSVA foi instituído pela Portaria n 7292005 e consiste na su plementação profilática de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de idade BrASIL 2005a O suplemento é fornecido na forma líquida diluído em óleo de soja e acrescido de vitamina E nas seguintes dosa gens 100000 cápsula de cor amarela ou 200000UI cápsula de cor vermelha O suplemento é distribuído gratuitamente nas UBS Puérperas também recebem a suplementação porém somente no pósparto imediato antes da alta hospitalar Atualmente o programa vem sofrendo ampliações para abranger mais regiões do país no início era centrado apenas nas regiões Nordeste e Norte de Minas Gerais e atualmente expandiuse para diversos municípios de todas as regiões brasileiras inclusive para os 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas Em 2017 houve a implementação do Sistema de Micronutrientes módulo de vitamina A que possibilitou a monitoração dos dados dos mu nicípios participantes do PNSVA BrASIL 2022b Porém a Nota Técnica n 175 de 2018 divulgou os resultados do Programa no ano de 2017 e apontou que apenas 5063 da meta anual foi alcançada representan do somente a suplementação de 2967410 crianças o total representa ria 5861430 crianças suplementadas BrASIL 2018 É imprescindível que seja realizada a monitoração correta do programa para que nenhu ma criança seja prejudicada Em 2013 houve a maior porcentagem de crianças suplementadas com vitamina A por meio do PNSVA Ao longo dos anos por mais que tenha havido um aumento de municípios parti cipantes do programa a quantidade de crianças suplementadas reduziu significativamente A NT n 175 informa que essa redução ocorreu em função de um problema de logística na distribuição dos suplementos As evidências disponíveis indicam que sem dúvidas a suplementa ção de vitamina A em pessoas dos grupos de risco resulta em benefícios como redução das taxas de infecção e de distúrbios visuais além de reduzir drasticamente a mortalidade e a morbidade infantis Por tratar se de uma intervenção de baixo custo e relativamente simples quando comparada a outros tipos é preciso que o Estado e seus órgãos assu mam o compromisso de cumprir as metas das ações já existentes para que assim as políticas públicas voltadas à prevenção dessa carência se expandam cada vez mais Além disso orientar a população a respeito de uma alimentação saudável e nutritiva poderá aumentar a ingestão de vitamina A na população participante ou não dos programas disponíveis A suplementação das crianças indígenas é realizada pela Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena EMSI TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 95 Deficiência de iodo O iodo assim como a vitamina A e o ferro também é um micronu triente essencial ao ser humano e portanto deve ser ingerido a partir de fontes externas Os principais alimentosfontes de iodo são os animais marinhos como a sardinha o atum as ostras e os moluscos Leites e derivados e ovos também podem ser boas fontes do mineral O iodo é um mineral que atua na síntese dos hormônios tireoidianos os quais são responsáveis pelo crescimento físico e neurológico do in divíduo além de manter o metabolismo basal a temperatura corporal e a integração com vários outros órgãos A deficiência de iodo referese a uma causa comum de retardo men tal e danos cerebrais em todo o mundo sendo uma condição preve nível Suas consequências são chamadas de distúrbios por deficiência de iodo DDI Na década de 1950 a prevalência mundial dos DDI era de aproximadamente 20 Desde então diversos países têm adotado a política de adicionar iodo em todo o sal destinado ao consumo humano BrASIL 2008 Um mesmo alimento pode apresentar quantidades distintas de iodo em sua composição a depender do local onde foi produzido ou onde os animais para consumo humano se alimentaram porque seu teor no alimento é proporcional ao teor do mineral presente no solo e na água da região Logo regiões sujeitas a inundações são áreas cuja população pode estar mais suscetível a apresentar a deficiência pois o iodo do solo é retirado afetando a ingestão desse mineral A carência de iodo traz graves consequências aos âmbitos humano social e econômico pois a exposição da população a essa deficiência gera atrasos no desenvolvimento do país e na qualidade de vida Ges tantes e crianças principalmente abaixo dos 2 anos de idade são as populações mais vulneráveis a essa carência Portanto as ações pre ventivas dos DDI devem focar principalmente esse públicoalvo pois caso contrário as consequências podem ser Em crianças mortalidade infantil hipotireoidismo bócio retardo no desenvolvimento letargia apatia comprometimento cogniti vo da fala e da audição Em gestantes abortos natimortos anomalias congênitas morta lidade perinatal bócio neonatal hipotireoidismo congênito tran sitório alterações psicomotoras e cretinismo que pode provocar danos cerebrais irreversíveis no bebê Em todos esses anos de intervenção nutricional por meio do sal iodado observouse uma queda na prevalência nos dados brasileiros de 207 em 1955 para 14 em 2000 BRASIL 2018 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 96 Em adultos bócio e hipotireoidismo e suas complicações como dor local fadiga letargia cansaço excessivo comprometimento cognitivo e lentidão de movimento em mulheres ciclos mens truais irregulares e redução da fertilidade O cretinismo é a manifestação clínica mais grave dessa deficiência e acarreta cerca de 11 milhões de pessoas no mundo Porém não é a mais frequente cerca de 90 das con sequências dessa deficiência estão relacionadas ao hipotireoidismo e podem não ser visíveis O bócio é o sinal mais visível da deficiência de iodo no qual ocorre uma hipertrofia da glândula tireoide BRASIL 2007 Para confirmação do diagnóstico dos DDIs são utilizados indicativos clínicos palpação da tireoide e ultrassonografia e bioquímicos dosa gem de iodo urinário e de tirotrofina sanguínea o TSH Curiosidade na década de 1970 na China a vila de Jixian era apelidada de vila dos idio tas em razão da alta prevalência de pessoas acometidas pela deficiência de iodo e suas consequências Comparando com dados de cerca de dez anos depois quando já havia sido iniciada a iodação do sal houve melhorias relacionadas ao controle da deficiência na aldeia como redução da prevalência de bócio de cretinismo e da taxa de reprovação escolar além de aumento da renda per capita BRASIL 2007 Atualmente o sal para consumo humano deve ser obrigatoriamente iodado O Brasil adota essa política desde 2005 com a implementação da Portaria n 2362 que originou o programa PróIodo Ele foi o grande responsável por reduzir os números de DDI nas últimas décadas BrA SIL 2005b O Programa de Combate aos Distúrbios por Deficiência de Iodo no Brasil PróIodo recebe elogios por organizações internacionais devido às atividades e aos resultados obtidos nos últimos anos que permitiu a eliminação do bócio endêmico no país Entre as principais atividades do programa estão a iodação universal do sal destinado ao consumo humano o monitoramento e a fiscalização das indústrias salineiras Saiba mais a Universidade Federal de Pelotas e a Universidade Federal do Rio Grande publicaram em 2016 o relatório técnico final da Pesquisa Nacional para Avaliação do Impacto da Iodação do Sal PNAISAL O estudo teve duas fases a primeira realizada de 2008 a 2009 e a segunda de 2013 a 2014 Um dos objetivos foi avaliar o nível de ade quação da iodação do sal no Brasil entre 18864 escolares de 6 a 14 anos em todo o país por meio de amostra urinária Houve prevalência de déficit leve moderado e grave em 69 26 e 06 dos esco lares respectivamente e a maior parte da amostra apresentou valores urinários de iodo maiores que o adequado A Região Norte teve maior proporção da prevalência ao passo que o Sudeste teve a menor Além do mais todos os participantes receberam cartilhas educativas com orientações a respeito do consumo de sal e da prevenção da deficiência de iodo Disponível em http18928128100dabdocsportaldabdocumentospnaisal relatoriofinalpdf Acesso em 25 abr 2022 Para saber mais confira o Manual Técnico e Operacional do PróIodo do Ministério da Saúde de 2008 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 97 Hipovitaminose D A vitamina D é um hormônio que atua diretamente na regulação da homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo indispensável à saúde do ser humano Dependendo da região estudada sua carência pode chegar a afetar mais de 90 dos indivíduos principalmente em locais frios onde há pouca luz solar Em crianças é comum causar retardo de crescimento e raquitismo em adultos sua falta pode levar a condições relacionadas às alterações no metabolismo do cálcio como osteomalá cia podendo chegar a um quadro de osteoporose e osteopenia MAEDA et al 2014 A carência de vitamina D chega a acometer 1 bilhão de pessoas em todo o mundo HOLICK 2007 Mesmo o Brasil sendo um país tropical com adequada exposição solar ainda há alta prevalência principalmen te entre crianças lactentes e adolescentes A avaliação dos níveis de vitamina D no organismo segue a análise do calcidiol 25OHD para classificação da deficiência ou suficiência da vitamina D no organismo Entretanto ainda não há um consenso uni versal quanto aos valores de suficiência mas se sabe que pessoas dos grupos mais vulneráveis devem receber maior atenção quanto à taxa sérica de calcidiol e à suplementação MAEDA et al 2014 Diretrizes nacionais e internacionais recomendam a triagem para hi povitaminose D apenas em pessoas com suspeita de carência da vita mina ou para grupos de risco Há algumas condições que podem levar à deficiência de vitamina D e por isso recomendase a triagem São elas pacientes internados ou institucionalizados obesos pessoas com doenças de mal absorção doença celíaca e doença inflamatória intes tinal e pessoas que fazem uso de anticonvulsionantes glicocorticoi des antirretrovirais e antifúngicos sistêmicos A SBEM não recomenda a suplementação de vitamina D para toda a população devese priorizar essa prática para populações com risco A Tabela 1 mostra as doses de ingestão diária de vitamina D para essas populações Faixa etária Sem risco de deficiência UI Em risco para deficiência UI 0 a 12 meses 400 4001000 1 a 8 anos 400 6001000 9 a 18 anos 600 6001000 19 a 70 anos 600 15002000 Maior que 70 anos 800 15002000 Gestantes e lactantes de 14 a 18 anos 600 6001000 Gestantes e lactantes maiores de 18 anos 600 15002000 Idosos e mulheres na pós menopausa são os grupos de risco para a hipovitaminose D MAEDA et al 2014 A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM sugere que valores de calcidiol acima de 30 ngmL são desejáveis principalmente para os grupos de risco MAEDA et al 2014 Disponível em httpswww scielobrjabemafddSYz jLXGxMnNHVbj68rYrfor matpdflangpt Acesso em 25 abr 2022 Tabela 1 Doses de ingestão diária de vitamina D para população geral sem risco de deficiência e com risco conforme a idade Fonte adaptada de Maeda et al 2014 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 98 São fontes alimentares dessa vitamina o óleo de fígado de bacalhau e peixes como salmão atum sardinha e cavala gema de ovo e cogu melos Porém sua principal síntese ocorre por meio da síntese cutânea endógena a partir da exposição solar Devese então identificar quais são os fatores de risco para essa ca rência nutricional para assim trabalhar em ações preventivas e de trata mento a fim de reduzir o número de pessoas acometidas com essa doença Na Atenção Primária em Saúde no território brasileiro recomendase o tratamento para pacientes com níveis séricos de vitamina D abaixo de 20 ngmL A suplementação portanto pode ser feita com dose única semanal de 50000 UI por oito semanas doses diárias de 6000 UI por oito semanas ou doses diárias de 3000 a 5000 UI por 6 a 12 semanas Pacientes com níveis séricos abaixo de 10 ngmL podem demandar do ses maiores Síntese Esta trilha de aprendizagem abordou o contexto das principais ca rências nutricionais que acometem especialmente a população brasi leira bem como ações para sua prevenção e controle Vimos que o Brasil conta com políticas específicas voltadas às principais carências nutricionais ferro vitamina A e iodo que foram as grandes respon sáveis por reduzir os números de prevalência dessas carências e suas consequências reforçamos a importância de conhecer essas políticas públicas volta das à prevenção e ao tratamento das principais carências para que você profissional da saúde esteja atualizado e íntimo às ações e que aja de acordo com as normas e metas Além disso recomendamos que esteja sempre se atualizando por meio de sites e documentos oficiais dos prin cipais órgãos da saúde brasileiros A saúde está em constante atualização e portanto devemos caminhar junto a ela Chegamos ao final da trilha mas há muito mais a discutir sobre as carências nutricionais no âmbito da saúde pública brasileira Não deixe de interagir com os demais materiais disponíveis no ambiente virtual de aprendizagem de assistir à videoaula de realizar os exercícios de ouvir o audioblog e de conferir as referências indicadas Esperamos que a partir dos conhecimentos adquiridos você esteja preparado para contribuir com a saúde pública brasileira sempre em prol da saúde da população TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 99 Referências ANVISA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁrIA Relatório do monitoramento da fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico Versão 2 retificação Brasília DF Anvisa 2019 ANDrÉ Hercilio Paulino et al Indicadores de insegurança alimentar e nutricional associados à anemia ferropriva em crianças brasileiras uma revisão sistemática Ciência Saúde Coletiva rio de Janeiro v 23 n 4 p 115967 2018 BOrTOLINI Gisele Ane et al Ações de alimentação e nutrição na atenção primária à saúde no Brasil Rev Param Salud Publica v44 p18 2020 BrASIL Presidência da república Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídicos Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências Brasília DF Presidência da república 1990 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03leisl8080htm Acesso em 20 abr 2022 BrASIL Ministério da Saúde Portaria n 710 de 10 de junho de 1999 revogada pela PrT GMMS no 2715 de 17112011 Diário Oficial da União Brasília DF BrASIL Ministério da Saúde Portaria n 729 de 13 de maio de 2005 Institui o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A e dá outras providências Brasília DF MS 2005a Disponível em https bvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2005prt072913052005 html Acesso em 25 abr 2022 BrASIL Ministério da Saúde Portaria n 2362 de 01 de dezembro de 2005 reestrutura o Programa Nacional de Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo DDI designado por PróIodo Diário Oficial da União Brasília DF n 231 seção 1 p 59 2 dez 2005b BrASIL Presidência da república Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídico Lei n 11346 de 15 de setembro de 2006 Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências Brasília DF Presidência da república 2006 BrASIL Ministério da Saúde Departamento de Atenção Básica Cadernos de atenção básica carências de micronutrientes Brasília DF MS 2007 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 100 BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Manual Técnico e Operacional do PróIodo Programa Nacional para a Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo Brasília DF MS 2008 BrASIL Presidência da república Subchefia para Assuntos Jurídicos Emenda Constitucional n 64 de 4 de fevereiro de 2010 Altera o art 6o da Constituição Federal para introduzir a alimentação como direito social Diário Oficial da União Brasília DF 5 fev 2010 BrASIL Ministério da Saúde Portaria n 2715 de 17 de novembro de 2011 Atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição Diário Oficial da União Brasília BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Manual de condutas gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Brasília DF MS 2013a BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Programa Nacional de Suplementação de Ferro manual de condutas gerais Brasília DF MS 2013b BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Guia alimentar para a população brasileira 2 ed Brasília DF MS 2014a BrASIL Ministério da Saúde Portaria n 1977 de 12 de setembro de 2014 Atualiza as diretrizes nacionais do Programa Nacional de Suplementação de Ferro PNSF da Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNAN Brasília DF MS 2014b Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvssaudelegisgm2014prt197712092014html Acesso em 25 abr 2022 BrASIL Ministério da Saúde NutriSUS Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes vitaminas e minerais em pó manual operacional Brasília DF MS 2015 BrASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária resolução n 150 de 13 de abril de 2017 Dispõe sobre o enriquecimento das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico Diário Oficial da União Brasília DF n 73 17 abr 2017 BrASIL Ministério da Saúde Nota Técnica 1752018 CGAN DABSASMS Divulgação dos resultados do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A em 2017 internet Brasília DF Ministério da Saúde 2018 Disponível em http18928128100 dabdocsportaldabdocumentosntPNSVA2017pdf Acesso em 25 maio 2022 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 101 BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primaria à Saúde Departamento de Promoção da Saúde Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos Brasília DF MS 2019 BrASIL Ministério da Saúde Saúde investe mais de r23 milhões em ações de alimentação e nutrição Notícias 10 jun 2021 Disponível em httpswwwgovbrsaudeptbrassuntosnoticiassaudeinveste maisder23milhoesemacoesdealimentacaoenutricao Acesso em 5 fev 2022 BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó NutriSUS Disponível em httpsapssaudegovbrapepcannutrisus Acesso em 2 fev 2022a BrASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Disponível em httpsapssaudegovbrapevitaminaA Acesso em 1 fev 2022b HOLICK M F Vitamin D deficiency N Engl J Med n 357 p 26681 2007 IBGE INSTITUTO BrASILEIrO DE GEOGrAFIA E ESTATÍSTICA 103 milhões de pessoas moram em domicílios com insegurança alimentar grave Agência IBGE Notícias 17 set 2020a Disponível em https agenciadenoticiasibgegovbragencianoticias2012agenciade noticiasnoticias28903103milhoesdepessoasmoramem domicilioscominsegurancaalimentargrave Acesso em 2 fev 2022 IBGE INSTITUTO BrASILEIrO DE GEOGrAFIA E ESTATÍSTICA Pesquisa de Orçamentos Familiares POF 20172018 análise do consumo alimentar pessoal no Brasil IBGE Coordenação de Trabalho e rendimento rio de Janeiro IBGE 2020b MAEDA Sergio Setsuo et al recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D Arq Bras Endrocrinol Metab São Paulo v 58 n 5 p 41133 jul 2014 Disponível em httpswww scielobrjabemafddSYzjLXGxMnNHVbj68rYrformatpdflangpt Acesso em 25 abr 2022 MOrTArI Isabele Felix AMOrIM Murilo Tavares SILVEIrA Michele Amaral da Estudo de correlação da anemia ferropriva deficiência de ferro carência nutricional e fatores associados revisão de literatura Research Society and Development v 10 n 9 p 110 2021 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 102 NÚCLEO DE TELESSAÚDE rIO GrANDE DO SUL Quais são as indicações de dosagem e reposição de vitamina D em pacientes assintomáticos BVS Atenção Primária em Saúde 8 ago 2018 Disponível em httpsapsbvsbrapsquaissaoasindicacoesdedosageme reposicaodevitaminadempacientesassintomaticos Acesso em 28 jan 2022 OMS OrGANIZAçÃO MUNDIAL DA SAÚDE Diretriz suplementação de vitamina A em bebês e crianças de 659 meses de vida Genebra OMS 2013 Disponível em httpsappswhoint irisbitstreamhandle10665446649789248501760por pdfsequence31textNa20maioria20das20crianças20 de2520dessas20crianças2013 Acesso em 25 abr 2022 PEDrOSA Bianca Santos et al Prevalência da anemia ferropriva no Brasil análise quantitativa em população pediátrica International Journal of Development Research v 11 n 4 p 4588145888 2021 Disponível em httpwwwjournalijdrcomsitesdefaultfiles issuepdf21556pdf Acesso em 20 abr 2022 SANTOS Ina da Silva dos CESAr Juraci Almeida Pesquisa Nacional para Avaliação do Impacto da Iodação do Sal PNAISAL relatório final Pelotas Universidade Federal de Pelotas Universidade Federal do rio Grande 2016 Disponível em http18928128100dab docsportaldabdocumentospnaisalrelatoriofinalpdf Acesso em 25 abr 2022 UFrJ Universidade Federal do rio de Janeiro Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil ENANI2019 resultados preliminares Prevalência de anemia e deficiência de vitamina A entre crianças brasileiras de 6 a 59 meses UFrJ rio de Janeiro 2020 28p WHO WOrLD HEALTH OrGANIZATION Malnutrition Genève WHO 2021 Disponível em httpswwwwhointnewsroomfactsheets detailmalnutrition Acesso em 1 fev 2022 TrILHA 6 DOENçAS CArENCIAIS 103 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 7 Neoplasias epidemiologia e prevenção Professora Juliana Pepe Marinho Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem As neoplasias são consideradas um problema de saúde pública sen do responsáveis por mais de 10 milhões de mortes por ano em todo o mundo SUNG et al 2021 No Brasil são diagnosticados mais de 600000 novos casos de neoplasias malignas anualmente INCA 2019 Não foi à toa que o Ministério da Saúde publicou a Portaria n 8742013 que institui a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Essa política tem como ob jetivo reduzir a ocorrência a mortalidade e as incapacidades causadas pelo câncer assim como melhorar a qualidade de vida dos pacientes por meio de ações de promoção prevenção detecção precoce trata mento oportuno e cuidados paliativos BRASIL 2013 Esta trilha abordará aspectos conceituais em oncologia diferencian do as neoplasias benignas e malignas e trazendo dados epidemiológi cos de incidência e mortalidade além de descrever as principais causas de câncer e formas de prevenção dessas doenças nas populações adul ta e infantil Neoplasias epidemiologia e prevenção Muito provavelmente você já ouviu falar em neoplasia ou até mesmo conhece alguém que já teve ou tem uma neoplasia atualmente Você acredita que toda neoplasia seja câncer Você sabe diferenciar esses tumores e sabe quais as principais causas os principais tipos e formas de prevenção A neoplasia também denominada tumor é um tipo de proliferação celular que não é controlada pelo organismo apresentando tendência à autonomia e à perpetuação SIGNIFICADO DE NEOPLASIA 2022 A palavra neoplasia vem do grego neo novo plasis crescimento multiplicação celular SIGNIFICADO DE NEOPLASIA 2022 Conforme o potencial de causar danos ao indivíduo as neoplasias podem ser classificadas como benignas ou malignas Uma neoplasia benigna é caracterizada por crescimento lento e ge ralmente é circunscrita por uma cápsula de tecido fibroso que deli mita o tumor é localizada e não se infiltra ou invade tecidos vizinhos SIGNIFICADO DE NEOPLASIA 2022 Na maior parte dos casos é possí vel remover totalmente o tumor sem risco de metástase Uma neoplasia maligna também chamada de câncer por sua vez representa um grupo de mais de 100 diferentes tipos de doenças que têm um crescimento acelerado e desordenado sendo capazes de espa lharse para outras regiões do corpo e invadir outros órgãos e tecidos A Figura 1 traz um esquema explicativo para ilustrar o que é câncer Figura 1 O que é câncer Fonte Inca 2020a TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 106 Metástase é a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes Para saber mais recomendamos que assista ao vídeo Metástase disponível em httpswwwyou tubecomwatchvluua5maJx9g Acesso em 4 maio 2022 Etiologia Segundo o Instituto Nacional do Câncer INCA 2021a O câncer surge a partir de uma mutação genética ou seja de uma alteração no DNA da célula que passa a receber instruções erradas para as suas atividades As alterações podem ocorrer em genes especiais denominados proto oncogenes que a princípio são inativos em células nor mais Quando ativados os protooncogenes tornamse on cogenes responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas As células que constituem os animais são formadas por três partes a membrana celular que é a parte mais externa o citoplasma o corpo da célula e o núcleo que contém os cromossomos que por sua vez são compostos de genes Os genes são arquivos que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas formas e atividades das células no organismo Toda a informação genética encon trase inscrita nos genes numa memória química o áci do desoxirribonucleico DNA É através do DNA que os cro mossomos passam as informações para o funcionamento da célula O processo de formação do câncer é chamado de carcino gênese ou oncogênese e em geral acontece lentamente podendo levar vários anos para que uma célula cancero sa proliferese e dê origem a um tumor visível Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carci nógenos são os responsáveis pelo início promoção pro gressão e inibição do tumor A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes em uma dada frequência e em dado período de tempo e pela interação entre eles Devem ser considera das no entanto as características individuais que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular A carcinogênese é composta de três estágios 1 estágio de inicia ção 2 estágio de promoção e 3 estágio de progressão Para mais informações a respeito da carcinogênese recomendamos o vídeo Introdução às Neoplasias Resumo Patologia Geral disponível em httpsyoutubeTuTFtRW b0rw Acesso em 4 maio 2022 Ainda de acordo com o Inca 2020b as células cancerosas apre sentam quatro características que as distinguem das células normais TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 107 proliferação descontrolada diferenciação e perda de função poder de invasão e capacidade de sofrer metástases O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo mas alguns órgãos costumam ser mais afetados que outros Além disso cada órgão por sua vez pode ser acometido por diferentes tipos de tumor sendo estes mais ou menos agressivos INCA 2021b Incidência De acordo com Sung et al 2021 em 2020 foram diagnosticados 193 milhões de novos casos de câncer em todo o mundo Já os óbitos pela doença ultrapassam os 10 milhões Já no Brasil o Inca 2019 esti ma o Diagnóstico de mais de 600000 novos casos de câncer e mais de 200000 óbitos anualmente pela doença É interessante acessar a área dedicada à epidemiologia no site do Inca em que é pos sível levantar as estatísticas de diagnóstico por tipo de doença sexo e região estado ou cidade Disponível em httpswwwincagovbrassuntosepidemiologia Acesso em 5 maio 2022 Não deixe de conferir também a publicação Estimativa 2020 incidência de câncer no Brasil que é rica em informações que fornecem os subsídios para monitoração e ava liação de ações voltadas ao controle do câncer Tratase de uma ferramenta que pode ser utilizada por gestores profissionais da saúde e de áreas afins além da sociedade em geral no apoio à implementação das ações de prevenção e controle de câncer Disponí vel em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentestimati va2020incidenciadecancernobrasilpdf Acesso em 4 maio 2022 Tipos de câncer A Figura 2 mostra os dez tipos de câncer mais comuns diagnostica dos no mundo Pulmão 2000000 1000000 0 Mama Intestino Próstata Estômago Fígado Colo do útero Esôfago Bexiga Linfoma Não hodgkin Figura 2 Os 10 tipos de câncer mais comuns diagnosticados no mundo todo Fonte adaptada de Cancer Research UK Globocan Estimativas de 2012 apud SBC 2022 TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 108 A Figura 3 apresenta os dez tipos de câncer com maior incidência estimados para 2020 por sexo exceto pele não melanoma Localização Primária Casos Localização Primária Casos Próstata 65840 292 homens Mulheres Mama feminina 66280 297 Cólon e reto 20520 91 Cólon e reto 20470 92 Traqueia brônquio e pulmão 17760 79 Colo do útero 16590 74 Estômago 13360 59 Tráqueia brônquio e pulmão 12440 56 Cavidade oral 11180 50 Glândula tireóide 11950 54 Esôfago 8690 39 Estômago 7870 35 Bexiga 7590 34 Ovário 6650 30 Linfoma não hodgkin 6580 29 Corpo do úitero 6540 29 Laringe 6470 29 Linfoma não hodgkin 5450 24 Leucemias 5920 26 Sistema nervoso central 5220 23 Figura 3 Distribuição proporcional dos 10 tipos de câncer mais incidentes estimados para 2020 por sexo exceto pele não melanoma Fonte adaptada de Inca 2019 Causas e prevenção Não existe apenas uma causa para o câncer há as causas externas ou seja aquelas que estão no meio ambiente e as causas internas a exemplo dos hormônios das condições imunológicas e das mutações genéticas Tais fatores são capazes de interagir de diversas maneiras dando início ao surgimento do câncer As causas externas são respon sáveis por 80 a 90 dos casos de câncer seja por fatores ambientais dos hábitos ou do comportamento BRASIL 2022 Os fatores de risco ambientais para câncer são denominados cance rígenos ou carcinógenos e são capazes de alterar a estrutura genética DNA das células TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 109 Quanto às causas internas estas estão ligadas à capacidade do organismo de se defen der das agressões externas Apesar de o fator genético exercer um importante papel na formação dos tumores oncogênese são raros os casos de câncer que se devem exclusivamente a fatores hereditários familiares e étnicos BRASIL 2022 Alguns fatores genéticos tornam certas pessoas mais suscetíveis à ação dos agentes cancerígenos ambientais o que explica o motivo de algumas pessoas desenvolverem câncer e outras não quando expostas a um mesmo carcinógeno O envelhecimento traz consigo alterações nas células tornandoas mais vulneráveis ao processo cancerígeno Somase a isso o fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para a doença explica em parte o porquê de o câncer ser mais frequente nessa fase da vida BRASIL 2022 Em pacientes adultos e idosos a prevenção do câncer engloba ações realizadas a fim de reduzir os riscos de contrair a doença A prevenção pode ser primária visando impedir que o câncer se desenvolva Isso inclui a adoção de um modo de vida saudável e evitar a exposição a substâncias causadoras de câncer há também a prevenção secundária cujo objetivo é detectar e tratar doenças prémalignas ou cânceres assintomáticos iniciais BRASIL 2022 Vários fatores de risco podem estar envolvidos na origem de uma mesma doença Os fatores de risco podem ser encontrados no ambien te físico herdados ou surgir como resultado de hábitos ou costumes próprios de determinado ambiente social e cultural BRASIL 2022 Apesar de raro pois corresponde de 2 a 3 dos casos de câncer na população o câncer da população infantojuvenil que não foi exposta a fatores de riscos externos está di retamente relacionado a fatores internos o que dificulta a prevenção sendo cada vez mais importante falar do diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil A esse respeito recomendamos a leitura de O diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil estratégias e desafios para aumentar as chances de cura publicado pelo Instituto Ronald McDonald Disponível em httpsinstitutoronaldorgbrwpcontentuploads201911livroDIAG NOSTICOFINAL2018Versãodigitalpdf Acesso em 4 maio 2022 Mas será que a população em geral sabe como prevenir ou detectar precocemente o câncer O estudo Câncer de mama ações de preven ção na atenção primária à saúde realizado no interior de Pernambuco aponta que 77 das mulheres com 40 anos ou mais nunca tiveram as mamas examinadas e 621 do públicoalvo realizou a mamografia nos dois últimos anos e a maioria não tinha TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 110 conhecimento sobre a disponibilidade de um serviço de reabilitação na região BUShATSKY et al 2014 p 3429 Conforme destacam Popim et al 2008 ainda há um longo caminho a ser percorrido pelos profissionais de saúde que atuam na prevenção de câncer no Brasil sendo necessário intensificar a orientação da po pulação em geral quanto à exposição a fatores de risco E você Está fazendo sua parte como profissional de saúde Síntese Após as informações transmitidas nesta trilha de aprendizagem pro pomos uma reflexão acerca do impacto das doenças oncológicas para a saúde pública e seus programas de promoção prevenção diagnóstico e tratamento Nesta trilha estudamos os conceitos de neoplasia câncer e metás tase conhecemos a incidência mundial e nacional as taxas de morta lidade além de verificar os principais tipos de câncer que acometem a população Vimos também as principais causa do câncer e os meios de prevenção Reflita sobre seu papel no que tange à prevenção e ao diagnóstico do câncer Você está fazendo sua parte Materiais atuais e interessantes estão disponíveis para que você siga ampliando seus conhecimentos na área da oncologia Referências BRASIL Ministério da Saúde Portaria n 874 de 16 de maio de 2013 Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Brasília DF MS 2013 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2013 prt087416052013html Acesso em 4 maio 2022 BRASIL Ministério da Saúde 2711 Dia Nacional de Combate ao Câncer Biblioteca Virtual em Saúde Disponível em httpsbvsms saudegovbr2711dianacionaldecombateaocancer Acesso em 5 maio 2022 TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 111 BUShATSKY Magaly et al Câncer de mama ações de prevenção na atenção primária à saúde Revista de Enfermagem UFPE On Line Recife v 8 n 10 p 34293436 set 2014 Disponível em httpsperiodicosufpebrrevistasrevistaenfermagemarticle view1007510514 Acesso em 4 abr 2022 INCA INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Estimativa 2020 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro INCA 2019 Disponível em httpswww incagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentestimativa2020 incidenciadecancernobrasilpdf Acesso em 4 maio 2022 INCA INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER O que é câncer Rio de Janeiro INCA 2020a Disponível em httpswwwincagovbroquee cancer Acesso em 4 maio 2022 INCA INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Como se comportam as células cancerosas Rio de Janeiro INCA 2020b Disponível em httpswwwincagovbrcomosecomportamcelulascancerosas Acesso em 4 maio 2022 INCA INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Como surge câncer Rio de Janeiro INCA 2021a Disponível em httpswwwincagovbrcomo surgeocancer Acesso em 4 maio 2022 INCA INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Tipos de câncer Rio de Janeiro INCA 2021b Disponível em httpswwwincagovbrtiposde cancer Acesso em 4 maio 2022 INSTITUTO RONALD MCDONALD org O diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil e a atenção básica estratégias e desafios para aumentar as chances de cura 3 ed rev e ampl Rio de Janeiro Instituto Ronald McDonald 2018 Disponível em httpsinstitutoronaldorgbr wpcontentuploads201911livroDIAGNOSTICOFINAL2018Versão digitalpdf Acesso em 4 maio 2022 ONCOGUIA Disponível em httpwwwoncoguiaorgbr Acesso em 4 maio 2022 POPIM Regina Célia et al Câncer de pele uso de medidas preventivas e perfil demográfico de um grupo de risco na cidade de Botucatu Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 13 n 4 p 13311336 2008 Disponível em httpswwwscielobrjcsca NsK4sGrVWcZFwzdSZ5w8w7Bformatpdflangpt Acesso em 4 maio 2022 PORTAL MOVIMENTO TJCC TODOS JUNTOS CONTRA O CÂNCER Disponível em httpstjcccombr Acesso em 4 maio 2022 TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 112 SBC SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA Sobre o câncer Disponível em httpwwwsbcancerorgbralgunsnumerosdo cancernobrasilenomundo Acesso em 5 maio 2022 SIGNIFICADO DE NEOPLASIA Significados Disponível em https wwwsignificadoscombrneoplasia Acesso em 4 maio 2022 SOBOPE SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA Disponível em httpsobopeorgbrapexfp106 Acesso em 4 maio 2022 SUNG hyuna et al Global Cancer Statistics 2020 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin v 71 n 3 p 209249 may 2021 Disponível em httpsacsjournalsonlinelibrarywileycomdoi epdf103322caac21660 Acesso em 4 maio 2022 TRILhA 7 NEOPLASIAS EPIDEMIOLOGIA E PREVENçãO 113 TETRA IMAGESGETTYIMAGES Trilha 8 Neoplasias diagnóstico e tratamento Professora Juliana Pepe Marinho Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Vimos na trilha anterior que as neoplasias são consideradas um pro blema de saúde pública sendo responsáveis anualmente por mais de 10 milhões de mortes em todo o mundo e que no Brasil são diagnos ticados anualmente mais de 600000 novos casos de neoplasias malig nas SUNG et al 2021 Nessa última trilha de aprendizagem vamos entender melhor quais são os principais métodos diagnósticos das neoplasias além de com preender as modalidades de tratamento disponíveis atualmente para esses casos Estudaremos também que os pacientes têm o direito de ter seu tra tamento iniciado em até 60 dias após a confirmação diagnóstica bem como a importância de oferecer uma abordagem de cuidados paliati vos a todo paciente oncológico O câncer do diagnóstico ao tratamento Ao ouvir a palavra câncer muitas coisas passam por nossa cabeça pois temos um misto de informações teóricas nosso conhecimento técnicocientifico adquiridas ao longo de nossa carreira como profis sionais da saúde além de vivências e experiências práticas relacionadas a essa patologia que pode ter sido experimentada por familiares ami gos próximos ou até mesmo pacientes A trajetória do paciente com câncer não é fácil pois envolve inúme ras avalições médicas exames idas e vindas a instituições médicohos pitalares etc Essa rotina desde a investigação até a realização do tra tamento em si envolve muito mais que apenas o paciente na medida em que inclui toda a família e a rede de apoio De modo geral após a apresentação de um sinal ou sintoma os pa cientes buscam pelo médico generalista e de posse dos primeiros re sultados de exames físicos de rotina ou de rastreamento eles são en tão encaminhados ao especialista para uma confirmação diagnóstica Cabe ressaltar que para cada tipo de câncer e estamos falan do de mais de 100 diferentes tipos de doenças cabe um protocolo investigativo Os protocolos podem ser compostos por exames de imagem que mostrarão a localização e a extensão do tumor direcionando a melhor estratégia para realização da biópsia e exames de análise de marcado res tumorais que são substâncias ou proteínas produzidas pelos tumo res e podem ser encontradas em sangue urina liquor e outros fluidos corporais Já o exame que confirma o diagnóstico oncológico é feito por meio do estudo anatomopatológico do tumor proveniente de uma biópsia seja ela a céu aberto por punção ou aspiração Diagnóstico Exames de imagem Para cada tipo de tumor há um ou mais métodos diagnósticos in dicados para avaliar o local e o tamanho da lesão Exames de ima gem também ajudam a diferenciar as características do tumor as quais podem ser benignas ou malignas Como exemplos há os exames de imagem realizados para auxiliar no diagnóstico do câncer de mama a mamografia a ultrassonografia das mamas e a ressonância magnética TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 116 Cada um desses exames tem um objetivo e tem condições de classi ficar os achados de maneira específica Tal método de classificação é conhecido como BirADS Breast Image Reporting and Data System técnica desenvolvida em 1993 pelo Colégio Americano de radiologia ACr com intuito de padronizar os relatórios mamográficos de forma a minimizar os riscos de má interpretação dos laudos da mamografia e facilitar a comparação de resultados para futuros estudos clínicos Pi NhEirO 2022 Atualmente médicos utilizam a classificação BirADS também para achados de ultrassonografia e ressonância magnética de mamas A Tabela 1 ajuda a entender a classificação Categoria Impressão diagnóstica Recomendação Risco para câncer 0 inconclusivo Completar estudo Exame incompleto 1 Normal rotina anual 0 2 Benigno rotina anual 0 3 Provavelmente benigno Controle precoce em 6 meses 2 4 Achado suspeito Prosseguir investigação com biópsia 394 5 Achado altamente suspeito Prosseguir investigação com biópsia 95 6 Achado investigado anteriormente e positivo para câncer Continuidade no tratamento 100 Tabela 1 Categoria do BirADS recomendações e risco para câncer Fonte adaptada de Breast imaging 2022 Como visto anteriormente nem todo câncer será investigado com mamografia por exemplo algumas suspeitas podem ter indicação de tomografia computadorizada PETCT cintilografia etc Os métodos mudam conforme o tipo de tumor e a localização Cabe ao médico especialista definir de acordo com cada protocolo quais exames serão realizados por cada paciente em investigação Os exames de imagem também são muito utilizados após a confir mação diagnóstica para realizar o estadiamento da doença ou seja avaliar invasão tumoral de outros órgãos e tecidos mesmo que distan tes e para controlar a resposta ao tratamento após cirurgia radiotera pia e quimioterapia Marcadores tumorais Tanto células normais como células cancerígenas produzem proteínas ou outras substâncias conhecidas como marcadores tumorais os quais são produzidos em quantidades maiores pelas células cancerígenas Eles podem ser encontrados no sangue urina fezes tumo res ou em outros tecidos ou fluídos corporais No entanto cada vez mais marcadores genômicos como mutações genéticas tumorais padrões de expressão gênica tumoral TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 117 e alterações não genéticas no DNA tumoral estão sendo usados como marcadores tumorais Existem vários marcadores tumorais em uso clínico Alguns estão associados a apenas um tipo de câncer enquanto ou tros estão relacionados a vários tipos de câncer ou doen ças benignas Os marcadores podem ser específicos e não específicos Não existe um marcador tumoral que possa revelar a presença de qualquer tipo de neoplasia mArCA DOrES TUmOrAiS 2015 Os marcadores tumorais circulantes podem ser encontrados no sangue na urina nas fezes ou em fluídos corporais de determinados pacientes com câncer sendo utilizados a fim de iniciar uma investigação diagnósti ca estimar o prognóstico avaliar a resposta ao tratamento e controlar a presença de doença residual ou recidiva depois do tratamento Embora níveis elevados de um marcador de tumor circulan te possam sugerir a presença de câncer o resultado por si só não é suficiente para diagnosticar a doença sendo ne cessário correlacionar com os resultados de outros testes como biópsias ou exames de imagem Os marcadores de tecidos tumorais são encontrados nos próprios tumores normalmente na amostra do tumor que é retirada durante a biópsia Estes são usados para diagnosti car estadiar eou classificar o tumor estimar o prognóstico determinar o tipo tratamento Para verificar a presença de um marcador tumoral uma amostra de tecido tumoral ou fluído corporal do paciente é enviada para análise em um laboratório de patologia Alguns marcadores como a presença ou ausência de uma alteração genética específica que torna um tumor candi dato ao tratamento com uma terapiaalvo específica não mudam com o tempo No entanto a proporção de células tumorais que apresentam essa alteração pode mudar du rante e após o tratamento Atualmente vários marcadores tumorais estão em uso para uma ampla variedade de tipos de câncer Alguns marca dores tumorais são alvos para terapiaalvo de vários tipos de cânceres mas servem como marcadores tumorais para apenas um subconjunto de neoplasias mArCADOrES TU mOrAiS 2015 Exame anatomopatológico O exame anatomopatológico é realizado a partir de uma biópsia re tirada de um pequeno fragmento ou análise do tumor inteiro resse cado cirurgicamente Quando o material para estudo chega ao laboratório identificamse os dados do paciente do material da data da coleta e da procedência TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 118 realizase o exame macroscópico medidas de todo o ma terial e da lesão tumoral se houver cor peso aspecto arte fatos contidos no material marcações Depois partem para o exame microscópico com cortes e colorações especiais para os fragmentos serem fixados em lâminas para leitura e interpretação das células no microscópio Aqui o médi co patologista analisa se tratase ou não de um câncer da margem graduação presença de mitoses necrose invasão vascular e linfática margens livres ou não de tumor ca madas afetadas pela doença dentre outras Na conclusão do exame temos o diagnóstico com a emissão de todas as informações no laudo iNCA riO PrETO 2022 Atualmente um exame de suma importância para auxiliar no diag nóstico e no tratamento dos tumores é a imunohistoquímica que de acordo com o instituto do Câncer rio Preto tratase de um exame diagnóstico que também analisa o tumor Esse exame baseiase na localização de antígenos proteínas em tecidos ex plorando o princípio da ligação específica de anticorpos a antígenos no tecido biológico A visualização de uma inte ração antígeno anticorpo pode ser obtida de diversas for mas Na situação mais comum um anticorpo é conjugado a uma enzima como uma peroxidase que pode catalisar uma reação que produzirá coloração A interpretação da imunohistoquímica deve levar em con ta o padrão de marcação e o tipo celular marcado Enfa tizase que em anatomia patológica a reação da imuno histoquímica é um método auxiliar importante para definir o tipo histológico tumoral principalmente em neoplasias pouco diferenciadas porém ela não pode ser avaliada iso ladamente devendose considerar a morfologia histopato lógica e dados clínicos para o diagnóstico final As reações imunohistoquímicas podem ser utilizadas nas mais diferentes situações dentro de um laboratório de pa tologia cirúrgica As mais importantes são elucidação do tecido de origem de uma neoplasia mor fologicamente indiferenciada determinação do órgão de origem de uma neoplasia diferenciada subtipagem de neoplasias linfomas pesquisa de fatores prognósticos terapêuticos e índi ces proliferativos de algumas neoplasias por exemplo hormônios identificação de estruturas organismos e materiais se cretados pelas células detecção de células neoplásicas metastáticas diferenciação entre uma proliferação celular maligna e benigna TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 119 Depois de uma metástase ter sido determinada como um tumor maligno por exemplo um painel de tecidos ou órgãos marcadores específicos podem ser usados em uma tentativa de determinar ou sugerir a origem realizase então painel conforme a linhagem do tumor caso origem epitelial painel para pesquisa do sítio primário com CK7 e CK20 caso ori gem leucocitária painel para linfoma e caso origem mesen quimal painel para sarcoma iNCA riO PrETO 2022 Para ilustrar recomendase assistir ao vídeo P2 O que é imunohistoquímica e porque isso importa do médico patologista Marcus Vinicius de Nigro Corpa disponível em httpsyoutube4SaC13EnRk Acesso em 14 maio 2022 mediante a confirmação diagnóstica por meio da anatomia patológi ca realizase o estadiamento do paciente ou seja a avaliação de pre sença da doença distante do foco inicial para que se possa classificar o estágio da doença e se há ou não metástase Utilizase a Classificação internacional de Tumores malignos TNm ela borada pela The Union for international Cancer Control UiCC em que O T referese ao tamanho do tumor O N referese à sua disseminação para gânglios linfáti cos próximos do local originário do tumor O m referese à existência ou ausência de metástases ou seja a extensão do tumor em localizações distantes do local de origem POrTUGAl 2022 De posse dessa informação o médico oncologista poderá averiguar qual a gravidade do tumor e a probabilidade de sobrevivência e realizar o ajuste indicado de tratamento e terapêutica Tal classificação possi bilita aos profissionais de saúde a uniformização do registro e facilita a comunicação e a partilha de informações POrTUGAl 2022 Para saber mais sobre como aplicar a classificação TNM nos cânceres de mama acesse httpseadincagovbrcoensabcdocancertnmtnmpdf Acesso em 14 maio 2022 De acordo com o art 2o da lei n 12732 de 22 de novembro de 2012 O paciente com neoplasia maligna tem direito de se sub meter ao primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde SUS no prazo de até 60 sessenta dias contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patoló gico ou em prazo menor conforme a necessidade terapêu tica do caso registrada em prontuário único BrASil 2012 TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 120 Tratamento Após o diagnóstico caberá ao médico especialista definir qual o pro tocolo de tratamento para cada paciente Os protocolos podem ser na cionais ou internacionais podendo ainda ser multicêntricos ou seja contar com a participação de pacientes tratados em diversas instituições Para cada tipo de câncer existe uma ou mais modalidades terapêuti cas a ser utilizada podendo haver uma combinação entre elas A quimioterapia é uma terapia realizada por meio da administração de substâncias químicas com objetivo de reduzir ou impedir a reprodução das células cancerosas INCA RIO PRETO 2022 Os quimioterápicos podem agir em uma ou mais fases do ciclo de divisão celular A maioria desses medicamentos não é capaz de dife renciar células tumorais de células normais causando efeitos de toxi cidade sistêmicos nos pacientes Os quimioterápicos são classificados de acordo com sua estrutura química e podem ser administrados por diversas vias como intravenosa oral intramuscular subcutânea intra tecal e intraarterial A quimioterapia pode ser aplicada durante a internação ou em sis tema ambulatorial Os ciclos repetemse de maneira padronizada para cada tipo de tumor com a finalidade de chegar à fase desejada do ciclo celular Com relação aos objetivos da quimioterapia esta pode ser classifi cada em Curativa visa ao controle tumoral completo Adjuvante seguese à cirurgia curativa com o objetivo de es terilizar células tumorais residuais locais ou circulantes e assim reduzir a ocorrência de metástases Neoadjuvante é utilizada para obter a redução parcial do tumor tornando possível assim um complemento terapêutico com ci rurgia eou radioterapia Paliativa é utilizada para melhorar a qualidade da sobrevida do paciente não tendo como objetivo a cura do câncer recentemente com o avanço do conhecimento acerca da parte ge nética e molecular das doenças e o desenvolvimento de drogas que agem especificamente em alguns tipos de tumor surgiram as terapias alvo que tendem a ter menos efeitos sistêmicos e a agir especifica mente nas células neoplásicas Ainda não estão disponíveis todos os medicamentos alvo para tratar a enorme gama de tumores conheci dos mas a terapia oncológica avançou muito nos últimos anos nesse sentido e tende avançar ainda mais TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 121 De modo geral os pacientes que recebem quimioterapia devem ser atendidos por uma equipe multiprofissional especializada pois se trata de pacientes com potenciais complicações principalmente infecciosas O Common terminology criteria for adverse events CTCAE version 50 é um manual pu blicado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos que está disponível gratuitamente e deve ser um aliado de todos os profissionais que atendem pacientes em tratamento oncológico para uniformizar a classificação dos eventos adver sos apresentados Disponível em httpsctepcancergovprotocoldevelopmentelectron icapplicationsdocsCTCAEv5QuickReference5x7pdf Acesso em 14 maio 2022 Pacientes e familiares têm muitas dúvidas sobre a quimioterapia Nesse sentido sugeri mos também a leitura do manual Quimioterapia orientações aos pacientes desenvolvi do pelo INCA e voltado tanto a pacientes quanto a seus familiares Disponível em https wwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentquimioterapia2010pdf Acesso em 14 maio 2022 Cirurgia Também chamada procedimento cirúrgico é qualquer tipo de procedimento no qual o médico cirurgião e sua equipe realizam uma intervenção manual ou instrumental no cor po do paciente para diagnosticar tratar ou curar doenças ou traumatismo ou para melhorar a funcionalidade ou apa rência de parte do corpo iNCA riO PrETO 2022 Em oncologia a cirurgia pode ter as seguintes finalidades Curativa quando é possível a ressecção total do tumor Paliativa quando o objetivo é reduzir a quantidade de células tu morais ou controlar sintomas que comprometam a qualidade da sobrevivência do paciente como a descompressão de estruturas vitais o controle de hemorragias e perfurações De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica exis tem princípios de cirurgia oncológica que têm como objetivos evitar a disseminação de tumores e avaliar as estruturas ao redor para de tectar uma possível invasão tumoral Para tanto é de fundamental im portância que as cirurgias oncológicas sejam realizadas por médicos cirurgiões especialistas que tenham conhecimento sobre a doença e seu estágio de desenvolvimento façam a retirada total do tumor com cuidado para não deixar que a doença se espalhe durante a cirurgia bem como a retirada de todos os locais para onde a doença possa ter se espalhado gânglios e outros órgãos SBCO 2022 As cirurgias podem ser realizadas de diversas maneiras e atualmen te o parque tecnológico está muito avançado principalmente com as salas cirúrgicas híbridas que podem contar com exames de imagem em tempo real para guiar a equipe cirúrgica e fazer cirurgias minima mente invasivas Tratase aqui de cirurgias a céu aberto simples até videocirurgias e cirurgias robóticas A técnica cirúrgica dependerá da localização do tumor e da expertise do médicocirurgião TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 122 É importante ressaltar que assim como a quimioterapia no procedi mento cirúrgico é importante o envolvimento de equipe multiprofissio nal focada principalmente nos cuidados pósoperatórios e na comu nicação com o paciente e sua família Radioterapia A radioterapia consiste em um tratamento que utiliza a radiação ionizante para destruir ou impedir o crescimento das células de um tumor controlar sangramentos e dores e reduzir tumores que estejam comprimindo outros órgãos AC CAmArGO CANCEr CENTEr 2022 A radiação é invisível e indolor As doses de radiação e o tempo de aplicação são calculados conforme o tipo e o tamanho do tumor isso é feito de modo controlado para destruir as células doentes e preservar as células sadias De acordo com dados da Organização mundial de Saúde OmS aproximadamen te 70 dos pacientes com diagnóstico de câncer serão submetidos à radioterapia em alguma fase de seu trata mento AC CAmArGO CANCEr CENTEr 2022 Conforme seus objetivos a radioterapia pode ser assim classificada Neoadjuvante para diminuir o volume do tumor com objetivo de facilitar a cirurgia possibilitar a preserva ção de um membro permitir que a cirurgia seja menos mutiladora Usada em tumores em reto baixo sarco mas de partes moles e estômago Adjuvante quando a radioterapia é associada à qui mioterapia ou à cirurgia Aplicada em regiões da cabe ça e pescoço colo e corpo uterino pulmão esôfago sistema nervoso central mama linfomas entre outras Curativa quando a radioterapia é considerada a prin cipal arma no combate ao câncer podendo ser asso ciada à quimioterapia ou utilizada em casos no quais a cirurgia não é possível ou muito arriscada para o pa ciente Aplicada em regiões da cabeça e pescoço tu mores localmente avançados do colo e corpo uterino canal anal pulmão esôfago sistema nervoso central etc Paliativa para melhorar a qualidade de vida do pacien te oncológico propiciando melhora da dor redução de sangramento ou de outros sintomas AC CAmArGO CANCEr CENTEr 2022 Dependendo da maneira como é aplicada a radioterapia pode ser interna conhecida como bra quiterapia em que fontes de radiação são colocadas den tro do tumor ou ao seu redor podendo assim permanecer temporária ou permanentemente ou externa a teleterapia TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 123 quando a fonte produtora de radiação está distante do pa ciente CrUZ 2022 O processo de radioterapia não é tão simples pois ele se inicia com consulta com o médico radiooncologista avaliação de equipe multi profissional definição do tratamento técnica dose e número de ses sões pelo médico físico tecnólogo e dosimetrista além de todo um plano de tratamento que é realizado digitalmente a fim de tratar o tumor protegendo estruturas nobres adjacentes para reduzir os efeitos colaterais e tardios desse tratamento Essa fase de planejamento pode levar alguns dias até que esteja tudo organizado para realizar a aplica ção das sessões de radioterapia No caso de pacientes pediátricos vale ressaltar que no Brasil há pou cos serviços de radioterapia preparados para atender a esse público o qual muitas vezes exige anestesia geral para realização das sessões Assim como a quimioterapia a radioterapia também pode ter efeitos adversos indesejados hhS 2017 Para saber mais sobre um dos principais efeitos da radioterapia a radiodermite recomen damos a leitura do artigo Avaliação das reações agudas da pele e seus fatores de risco em pacientes com câncer de mama submetidas à radioterapia de Ana M T Pires Rober to A Segreto e Helena R C Segreto disponível em httpswwwscielobrjrlaeabFvp fLCT9xqZ6wKmS7Mstsmformatpdflangpt Acesso em 14 maio 2022 Indicamos também a leitura da cartilha Radioterapia orientações aos pacientes publi cada pelo INCA Disponível em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesme diadocumentradioterapia2010pdf Acesso em 14 maio 2022 Transplante de medula óssea TMO De acordo com Castro Jr Gregianin e Brunetto 2001 p 345 o transplante de medula óssea TmO constitui a infusão intravenosa de células progenitoras hematopoiéticas com o objetivo de restabele cer a função medular nos pacientes com medula óssea danificada ou defeituosa A medula óssea é um tecido líquidogelatinoso que ocupa o interior dos ossos onde são produzidos os componentes do sangue as hemá cias glóbulos vermelhos os leucócitos glóbulos brancos e as plaque tas O transplante de medula óssea é um tratamento proposto para al gumas doenças que afetam as células do sangue como as leucemias e os linfomas visando à reconstituição de uma medula saudável BrASil 2021a Existem três modalidades de transplante de medula óssea a saber Transplante alogênico em que o paciente recebe a medula de uma outra pessoa que pode ser algum familiar doador aparentado ou não doador não aparentado TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 124 Transplante singênico em que o doador é um irmão gêmeo idêntico É a modalidade mais rara de transplante devido à pouca frequência de gêmeos idênticos na população Transplante autogênico que utiliza as células do próprio paciente coletadas previamente CASTrO Jr GrEGiANiN BrUNETTO 2001 p 346 A medula óssea pode ser obtida a partir das células precursoras de medula óssea do sangue circulante de um doador por aférese pro cesso que filtra o sangue periférico ou por punção aspirativa da me dula óssea ou do sangue de cordão umbilical Quando o TmO é indicado em pacientes oncológicos ele é com plementar aos tratamentos convencionais poliquimioterapia e radioterapia Após teste de compatibilidade da medula do doador com o receptor este é submetido a um tratamento que ataca as células doentes e destrói a própria medula Então ele recebe a medula sadia como se fosse uma transfusão de sangue Uma vez na corrente sanguínea as células da nova medula circulam e vão se alojar na medula óssea onde se desen volvem BrASil 2021a De acordo com o iNCA BrASil 2021a os principais riscos para o paciente submetido ao TmO estão relacionados às infecções e às dro gas quimioterápicas utilizadas ao longo do tratamento Com a recuperação da medula as novas células crescem com uma nova memória e por serem células da defe sa do organismo podem reconhecer alguns órgãos do in divíduo como estranhos Esta complicação chamada de doença enxerto contra hospedeiro é relativamente co mum de intensidade variável e pode ser controlada com medicamentos adequados No transplante de medula a re jeição é relativamente rara mas pode acontecer Por isso existe a preocupação com a seleção do doador adequado e o preparo do paciente BrASil 2021a Recomendamos a leitura da cartilha Póstransplante de medula óssea orientações aos pacientes produzida pelo INCA e voltada a pacientes e acompanhantes Disponível em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentpostransplan tedemedulaossea2010pdf Acesso em 14 maio 2022 Cuidados paliativos De acordo com a Organização mundial da Saúde WhO 2002 os cui dados paliativos representam a assistência promovida por uma equipe TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 125 multidisciplinar com vistas à melhoria da qualidade de vida do paciente e de seus familiares mediante uma doença que ameace a vida por meio da prevenção e do alívio do sofrimento da identificação precoce de uma avaliação impecável e do tratamento de dor e demais sintomas físicos sociais psicológicos e espirituais De acordo com o iNCA BrASil 2021b a abordagem dos cuidados paliativos deve iniciar o quanto antes devendo ocorrer em conjunto com o tratamento curativo da doença auxiliando no manejo dos sinto mas de difícil controle e na melhora das condições clínicas do paciente Diante de uma não resposta ao tratamento curativo e do avanço da doença oncológica a abordagem paliativa deve ser ampliada visando também cuidar dos aspectos psicológicos sociais e espirituais BrASil 2021b Quando o paciente se encontra em fase terminal isto é quando ele tem pouco tempo de vida o tratamento paliativo se torna prioritário para garantir qualidade de vida conforto e dignidade BrASil 2021b Para entender melhor a abordagem de cuidados paliativos é im portante a leitura de Carvalho e Parsons 2012 com destaque para a descrição do papel profissional de cada membro da equipe de cuidados paliativos para conseguir juntos alcançar conforto dignidade e bem estar de pacientes e familiares ao longo do tratamento oncológico Para complementar a leitura sugerimos que assista ao vídeo Na prática As modalidades de Cuidados Paliativos da Dra Ana Claudia Quintana disponível em httpswwwyou tubecomwatchva9GvYenIvo Acesso em 15 maio 2022 Síntese Nesta última trilha de aprendizagem estudamos sobre o diagnóstico e o tratamento das neoplasias malignas Vimos que inúmeros exames podem ser necessários para realizar o diagnóstico e que após a confirmação do laudo anatomopatológico o paciente tem garantido por lei o direito de iniciar seu tratamento em até 60 dias O tratamento pode ser quimioterápico radioterápico eou cirúrgico e em alguns casos existe ainda a indicação de transplante de medula óssea Para um tratamento humanizado e que englobe o cuidado centrado no paciente e em sua família com controle de sinais e sintomas cada vez mais ouvimos falar e vemos na prática a utilização da abordagem TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 126 de cuidados paliativos não apenas na fase final de vida ou naqueles pacientes cujo tratamento não tem mais perspectiva de cura mas em todo paciente oncológico Propomos aqui uma reflexão sobre o sistema de saúde atual anali sando em seu meio de atuação se a abordagem dos cuidados paliati vos vem sendo aplicada como recomendado Sites e materiais atuais e interessantes estão disponíveis para que você possa ampliar seus conhecimentos Não perca essa oportunidade Referências AC CAmArGO CANCEr CENTEr Tudo sobre radioterapia Disponível em httpsaccamargoorgbrsobreocancertratamentooncologico tudosobreradioterapiatextisso20C3A920feito20 de20modoalguma20fase20de20seu20tratamento Acesso em 15 maio 2022 BrASil ministério da Saúde instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva Póstransplante de medula óssea orientações aos pacientes 3 ed rio de Janeiro iNCA 2010 Disponível em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfiles mediadocumentpostransplantedemedulaossea2010pdf Acesso em 14 maio 2022 BrASil ministério da Saúde instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva Radioterapia orientações aos pacientes 3 ed rio de Janeiro iNCA 2011 Disponível em httpswwwincagovbr sitesufustiincalocalfilesmediadocumentradioterapia2010pdf Acesso em 14 maio 2022 BrASil Presidência da república Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídicos Lei n 12732 de 22 de novembro de 2012 Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início Brasília DF Presidência da república 2012 Disponível em httpwwwplanaltogovbr ccivil03ato201120142012leil12732htm Acesso em 14 maio 2022 BrASil ministério da Saúde instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva Quimioterapia orientações aos pacientes 3 ed rio de Janeiro iNCA 2013 Disponível em httpswwwincagov brsitesufustiincalocalfilesmediadocumentquimioterapia2010 pdf Acesso em 14 maio 2022 TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 127 BrASil ministério da Saúde instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva Transplante de medula óssea rio de Janeiro iNCA 2021a Disponível em httpswwwincagovbrtratamento transplantedemedulaossea Acesso em 15 maio 2022 BrASil ministério da Saúde instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva Cuidados paliativos rio de Janeiro iNCA 2021b Disponível em httpswwwincagovbrtratamentocuidados paliativos Acesso em 15 maio 2022 BrEAST imAGiNG reporting Data System BirADS American College Of Radiology Disponível em httpswwwacrorgClinical resourcesreportingandDataSystemsBirads Acesso em 6 jun 2022 CArVAlhO ricardo Tavares PArSONS henrique Afonseca org Manual de cuidados paliativos ANCP 2 ed ampl e atual São Paulo Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2012 Disponível em httpbibliotecacofengovbrwpcontentuploads201705manual decuidadospaliativosANCPpdf Acesso em 14 maio 2022 CASTrO Jr Cláudio Galvão GrEGiANiN lauro José BrUNETTO Algemir lunardi Transplante de medula óssea e transplante de sangue de cordão umbilical em pediatria Jornal de Pediatria rio de Janeiro v 77 n 5 p 345360 out 2001 Disponível em httpswwwscielo brjjpedamNSYPyKhShgV5Z8qm3SnllGformatpdflangpt Acesso em 14 maio 2022 CrUZ m radioterapia Dr Marcelo Cruz Oncologia Clínica Disponível em httpsdrmarcelocruzcombrtratamentos radioterapia Acesso em 15 maio 2022 hhS US DEPArTmENT OF hEAlTh AND hUmAN SErViCES Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 50 Washington DC hhS 2017 Disponível em httpsctepcancergov protocoldevelopmentelectronicapplicationsdocsctcaev5quick reference5x7pdf Acesso em 14 maio 2022 iNCA riO PrETO iNSTiTUTO DO CÂNCEr riO PrETO Diagnóstico do câncer Disponível em httpsincariopretocombrdiagnosticodo cancer Acesso em 14 maio 2022 mArCADOrES TUmOrAiS Oncoguia 6 set 2015 Disponível em httpwwwoncoguiaorgbrconteudomarcadorestumorais40111 Acesso em 14 maio 2022 PiNhEirO Pedro Classificação BirADS categoria 0 a 6 MD Saúde 3 maio 2022 Disponível em httpswwwmdsaudecomginecologia classificacaobirads Acesso em 14 maio 2022 TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 128 PirES Ana maria Teixeira SEGrETO roberto Araujo SEGrETO helena regina Cômodo Avaliação das reações agudas da pele e seus fatores de risco em pacientes com câncer de mama submetidas à radioterapia Rev Latinoam Enfermagem ribeirão Preto v 16 n 5 setout 2008 Disponível em httpswwwscielobrjrlaea bFvpflCT9xqZ6wKmS7mstsmformatpdflangpt Acesso em 14 maio 2022 POrTAl mOVimENTO TJCC TODOS JUNTOS CONTrA O CÂNCEr Disponível em httpstjcccombr Acesso em 4 maio 2022 POrTUGAl ministério da Saúde Centro de Terminologias Clínicas Interoperabilidade Disponível em httpswwwctcminsaudept categoryterminologiasinteroperabilidadesemantica Acesso em 14 maio 2022 SBCO SOCiEDADE BrASilEirA DE CirUrGiA ONCOlóGiCA Cirurgia oncológica Disponível em httpssbcoorgbrcirurgiaoncologica Acesso em 14 maio 2022 SilVA luiz Antonio Santini rodrigues Cirurgia oncológica um grande desafio Rev Col Bras Cir rio de Janeiro v 43 n 3 p 139140 maiojun 2016 Disponível em httpswwwscielobrjrcbca Vxp5QjkPvh35yXQ7Xhf5Wkdformatpdflangpt Acesso em 14 maio 2022 SilVA mônica Pereira CAmPOS renata Aparecida SimiONi Patrícia Ucelli Biomarcadores sorológicos tumorais de câncer de mama revisão da literatura Saúde em Revista Piracicaba v 20 n 52 p 67 73 2020 Disponível em httpswwwmetodistabrrevistasrevistas unimepindexphpsrarticledownload40792463 Acesso em 14 maio 2022 SUNG hyuna et al Global Cancer Statistics 2020 GlOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin v 71 n 3 p 209249 may 2021 Disponível em httpsacsjournalsonlinelibrarywileycomdoi epdf103322caac21660 Acesso em 4 maio 2022 WhO WOrlD hEAlTh OrGANiZATiON National cancer control programmes policies and managerial guidelines 2 ed Genève WhO 2002 Disponível em httpsappswhointirisbitstream handle10665424949241545577pdfsequence1isAllowedy Acesso em 15 maio 2022 TrilhA 8 NEOPlASiAS DiAGNóSTiCO E TrATAmENTO 129