Terapia Comportamental Infantil - Direcionamentos e Processo Terapêutico

Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças Directions on Behavioral Therapeutic Process with Children Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli 1 Universidade Estadual de Londrina 1Cynthia Borges de Moura Universidade Estadual de Londrina Centro de Ciências BiológicasDepartamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento Campus Universitário Caixa Postal 6001 CEP 86051990 LondrinaPR email cbmouraconectwaycombr Resumo Abstract Este trabalho tem como objetivo sistematizar informações disponíveis na literatura sobre organização e condução do processo psicoterapêutico de crianças segundo os pressupostos da Análise do Comportamento O trabalho apresenta uma conceituação de processo psicoterápico incluindo etapas e organização das tarefas Discutemse também as características da terapia da criança que requerem organização e sistematização diferenciada Finalmente apresentase uma proposta de sistematização seqüencial de diretrizes para condução do processo psicoterapêutico comportamental com crianças A proposta é apresentada sumariamente de forma diagramática seguida de uma descrição passoapasso da condução do processo incluindo desde o primeiro contato com a criança até os procedimentos para o desligamento da terapia Esperase que o modelo proposto auxilie na compreensão do processo de condução e tomada de decisão em psicoterapiainfantil PalavrasChavepsicoterapiainfantil processoterapêutico intervençãocomcrianças The target of this work is to systematize available information on literature about organization and conduction of therapeutic process with children according to the Behavior Analysis presuppositions The work presents a definition of psychotherapy process including phases and organization of tasks It also discusses the childtherapy characteristics that require different organization and systematization Finally a suggestion is presented on the sequential systematization of directions to the conduction of behavioral psychotherapy process with children The proposal is to briefly present a diagrammatic configuration after a stepbystep description of the process conduction including from the first contact with the child to the procedures to the disconnection of the therapy The expectation is that the suggested model aids in the comprehensionofconductionprocessandforthe decisionschoiceinChildPsychotherapy KeyWordschildpsychotherapy therapeutic processchildintervention ISSN 15175545 2004 Vol VI nº 1 017030 Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 017 Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 018 Psicoterapia ainda tem muito de arte e intuição Embora se concorde sobre a necessidade de descrever precisamente o que os terapeutas fazem e como o fazem pouco se sabe sobre as variáveis importantes que direcionam as decisões terapêuticas O que leva um terapeuta a optar por uma direção ou outra dentro de um tratamento ainda é tópico deestudoe discussão Compreender o que acontece quando uma criança entra em terapia não é uma tarefa fácil O que o terapeuta faz com uma criança dentro do contexto clínico Como promove mudan ças Há passos mais ou menos sistemáticos para a condução do processo Como opta por intervir dadas as características da criança Como lida com uma queixa que a criança pode não reconhecer ou concordar Refletir sobre o processo clínico de tomada de decisão pode trazer alguma luz às questões que se colocam no diaadia do terapeuta que trabalha com crianças Este trabalho propõe uma sistematização seqüencial de etapas para condução do processo psicoterapêutico comportamental com crianças Esperase que o modelo proposto auxilie na compreensão do processo de condução e tomada de decisão em psicoterapia infantil trazendo contribuições importantes para a prática diária do terapeuta quetrabalha comcrianças O termo processo apresenta difícil definição principalmente em psicologia e especialmente em psicoterapia Processo é definido por Millenson 1967 como o que acontece no tempo com os aspectos significativos do comportamento a medida em que se aplica um procedimento p56 A mesma definição é apresentada mais recentemente por Catania 1999 Ambos estão preocupados com a definição de como algo que ocorre em função da aplicação de um Embora tais concei tuações sejam bastante úteis em psicoterapia pois os procedimentos terapêuticos geralmente assumem um caráter bastante experimental e certamente produzem mudanças comportamentais ao longo de sua aplicação não são apenas às mudanças provocadas no cliente que acreditamos que o termo serefira No Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa Ferreira 1986 o termo é definido como a ação de avançar de ir para frente ato de proceder curso marcha sucessão de estados ou de mudanças seqüência de estados de um sistema que se transforma O mesmo termo é definido na Enciclopédia Larousse Cultural 1998 como o conjunto de atos por meio dos quais se realiza uma operação qualquer seqüência contínua de fatos que apresentam certa unidade ou que se reproduzem com certa regularidade andamentodesenvolvimento Essa idéia de seqüência de ações e sucessão de estados e mudanças também está presente na compreensão do termo em psicoterapia Entender o processo que ocorre ao longo de um tratamento psicológico provavelmente também significa entender as ações que se reproduzem com certa regularidade principalmente as ações do terapeuta frente à condução da intervenção com o objetivo de mudança ou melhora de seu cliente Assim no nosso entendimento pode ser compreendido como uma seqüência lógica e organizada de proce dimentos psicológicos que produzem mudanças comportamentais graduais no cliente as quais ao longo do curso da terapia vão se alterando e subsidiando a imple mentação de novos procedimentos por parte do terapeuta sempre com vistas à meta final de melhora do cliente Se quem organiza e programa a aplicação de procedimentos 1 Processo em Psicoterapia Definição e Conceituação processo comportamental procedimento experimental processo terapêutico processo processo processo terapêutico clíni cos é o terapeuta então o processo terapêutico pode ser entendido a partir da descrição das ações do terapeuta frente às mudanças de seu cliente Neri 1987 define o termo de forma similar ao afirmar que implica na tentativa pelo terapeuta de controle de variáveis que favorecem por um lado a extinção de respostas inapropriadas do indivíduo e por outro a aquisição de outras que o levem a uma atuação adequada em seu ambiente reduzindo ao mínimo sua exposição às processo Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 019 Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças conseqüências negativas e aumentando ao máximo a probabilidade de exporse a situações agradáveis Essa autora deixa implícito em sua definição que ao longo do processo são as tentativas do terapeuta que vão se ajustando ao cliente conforme as mudançasvãoocorrendo Sistematizar o processo terapêutico parece ser importante para o sucesso da psicoterapia pois possibilita ao terapeuta saber com maior grau de certeza como e quando avançar em sua intervenção dadas as respostas obtidas e assim otimizar sua eficácia terapêutica Ao se tratar do trabalho com crianças a estruturação e sistematização de estratégias ao longo do processo ganha status especial pois as crianças requerem dos terapeutas habilidades diferenciadas de manejo e condução clínica tanto no que diz respeito a lidar com o relato metafórico dos problemas quanto em relação ao uso de estratégias lúdicas para o treino indireto de novos comportamentos Knell 1998 Como já dito quando o cliente é uma criança devese considerar que a condução do processo exigirá do terapeuta habilidades específicas as quais envolvem lidar com um cliente cuja queixa pode não ter sido autoformulada Digiuseppe Linscott e Jilton 1996 e cuja compreensão do problema e do ambiente pode sofrer ampla variação dada a idade e características de seu desenvol vimento Conte 1993 Conte e Regra 2000 e Souza e Baptista 2001 apontam que as espe cificidades da terapia infantil se iniciam já na avaliação diagnóstica As autoras concordam quanto à necessidade de variar as fontes e os métodos de coleta informações quando se trabalha com crianças os quais devem abranger entrevista com os pais observação da criança em casa e na escola coleta de dados nas sessões através de desenhos redações inventários e quando necessário obtenção de dados com outros profissionais que acom panham a criança pediatra fisioterapeuta fonoaudiólogoetc Os passos iniciais do processo terapêutico infantil para Conte e Regra 2000 incluem a entrevista inicial com os pais ou família o estabelecimento do contrato com os pais e a criança e a entrevista inicial com a criança Segundo Souza e Baptista 2001 o terapeuta deve logo na primeira sessão apresentarse à criança explicar sobre sua profissão buscar entender qual a representação que ela tem da terapia deixar claro quem a contratou e qual a queixa apresentada pelos pais ou responsá veis Deve ainda esclarecer sobre o sigilo profissional expondo seus direitos quanto às informações advindas das sessões com os pais as quais serão fornecidas pelo terapeuta imediatamenteapóstaisencontros Iniciada a terapia o terapeuta terá como tarefa principal abordar a criança sobre o seu problema e promover uma análise conjunta das variáveis que o mantêm Posteriormente realizará com a criança o levantamento de alternativas comportamentais e treinará com ela novas soluções para o seu problema Conte e Regra 2000 Souza e Baptista 2001 ressaltam a importância de se ter conhe cimento do nível de desenvolvimento cognitivo da criança para que as estratégias empregadas sejam compatíveis As mesmas autoras destacam como estratégias tera pêuticas com crianças o treino de solução de problemas a modelagem direta a modelação e a exposição imaginária e ao vivo Estes e outros procedimentos poderão ser introdu zidos isoladamente ou em conjunto conforme sua adequação ao alcance dos objetivos propostos Quanto à freqüência das sessões Conte 1993 esclarece que geralmente as crianças são atendidas uma vez por semana em sessões de 50 minutos Porém em casos que envolvem problemas mais sérios ou situações de crise elas podem iniciar o processo com freqüência de duas vezes por semana As sessões eventualmente podem ser conjuntas Os pais podem ser atendidos em dupla com os filhos ex criança x mãe pai x criança para diagnóstico da interação ou mesmo para ensino de novas habilidades de convivência Eyberg e Boggs 1998 Soares Moura e Prebianchi 2003 Kernberg e Chazan 1993 autoras não 2 Crianças em Psicoterapia O que fazer e porquê Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 020 comportamentais sistematizaram um mo delo de atendimento que contribui expres sivamente para a organização do processo psicoterápico com crianças Para as autoras a prioridade na fase inicial do trabalho com crianças além de coletar todas as informações necessárias para a avaliação é estabelecer um clima de confiança para que a aliança terapêutica seja fortalecida Após a avaliação ser completada a criança deve ser informada sobre regras limites estrutura e processo da terapia Enfatizam que na fase inicial a terapia deve ser organizada de modo previsível a criança deve ser convidada a realizar uma parceria especial em torno da resolução de seu problema e o terapeuta deve tornarse um modelo importante de conduta apropriada a serseguida No modelo proposto por Kernberg e Chazan 1993 a fase intermediária se inicia quando a criança começa a responder de forma mais ativa à intervenção do terapeuta estando visivelmente empenhada nas ações que levarão à melhora Nesta fase o terapeuta irá trabalhar para que a criança se torne mais consciente de seu comportamento sentimentos e pensamentos facilitando sua capacidade para brincar expressarse e resolver seus problemas As autoras afirmam que na fase intermediária é comum que o foco da terapia se concentre no cotidiano da criança fora das sessões e que os problemas e suas conseqüências sejam discutidos de forma direta para que as alternativas de mudança possamserimplementadas Os recursos lúdicos presentes em todas as fases ganham destaque especial na fase intermediária Conte 1993 afirma que o uso destes recursos na terapia infantil tem como objetivos 1 parear a terapia e o terapeuta com atividades agradáveis favorecendo uma generalização nesta direção 2 explorar o comportamento de brincar e os brinquedos como forma de expressão indireta da criança sobre suas relações com o mundo suas reações públicas e privadas 3 avaliar a relação terapeutacriança e o curso do processo terapêutico 4 explicitar as situações antecedentes e conseqüências de suas respostas para ajudála a identificar a ocorrência de comportamentos semelhantes fora de sessão e 5 estudar com a criança alternativas mais adaptativas de compor tamento etreinálas A fase final do tratamento tem início quando as melhoras já ocorreram e necessitam apenas ser fortalecidas Kernberg e Chazan 1993 O encerramento oportuniza o lidar com sentimentos antagônicos de um lado a separação e perda e de outro a conquista e o prazer pelo alcance dos objetivos Além destes aspectos as autoras ressaltam que na fase final as atividades lúdicas podem continuar de forma mais relaxada tranqüila e as intervenções verbais podem se tornar mais diretas Uma revisão do tratamento tanto com os pais como com a criança Cornejo 2003 é importante para expor comparativamente as mudanças e oferecer orientações para o futuro caso novas intervenções sejam necessárias Propomos a seguir um diagrama que sistematiza o processo terapêutico infantil em etapas O objetivo é delinear as diretrizes gerais e apontar procedimentos que podem ser utilizados durante todo o transcorrer da psicoterapia desde avaliação até o encer ramento A ênfase está posta nos proce dimentos intermediários o que o terapeuta faz para trabalhar os problemas e produzir melhorascomportamentais O diagrama a seguir foi elaborado a partir de uma sistematização das informações coletadas e da experiência de trabalho das autoras com crianças em psicoterapia Os passos para a condução de cada etapa do processo psicoterapêutico com crianças serão descritos em detalhes e com exemplos e sugestões de estratégias e procedimentos A presente proposta não pretende ser exaustiva nem conclusiva em si mesma Ela foi elaborada como um mapa geral do processo para atender às necessidades de terapeutas iniciantes Também descreve procedimentos gerais para a intervenção terapêutica com crianças entre 7 e 12 anos devido à inclusão de procedimentos que envolvem compreensão verbal e participação ativa da criança no seu 3 Etapas para Condução do Processo Tera pêuticocom Crianças Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 021 Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças Trabalhe identificação e expressão de sentimentos e autoexposição Problema relacionado a expressividade emocional SIM NÃO SIM NÃO NÃO SIM RETORNE AO 3 Melhorou 5 3 4 AVANCE 6 NÃO Explique sobre o funcionamento da terapia Criança vem para sessão após avaliação inicial com pais Defina com a criança o problema a ser trabalhado Criança concorda com a queixa dos pais eou define sua própria queixa Criança discorda da queixa dos pais e não define seus próprios objetivos Exponha sua análise do problema AVANCE 1 FASE INTERMEDIÁRIA FASE INICIAL Inicie análise de conseqüências e levantamento de alternativas comportamentais Treine habilidades específicas em sessão Criança executa com sucesso Criança consegue identificar o obstáculo que a impede Incentive a ocorrência do novo comportamento fora da sessão FASE IFINAL Há melhora na adaptação ao contexto INICIE PROCESSO DE ALTA adicional ou levantamento de Avalie necessidade de treino novas alternativas REPITA O TREINO 2 Fortaleça as mudanças ocorridas 8 Realize análise e refinamento das tentativas de mudança 7 processo de mudança O processo com crianças préescolares e mesmo os proce dimentos de orientação aos pais não serão discutidos por estarem fora do alcance deste artigo EtapaInicial Passo 1 Explique à criança sobre o funciona mento daterapia Quando a criança vem para sua primeira sessão após avaliação inicial com os pais o terapeuta deve começar explicando para ela a respeito do funcionamento da terapia Estas explicações geralmente envolvem a apre sentação do terapeuta e do ambiente escla recimento dos objetivos ou para que serve a terapia etapas do processo exemplos de atividades que serão realizadas durante a intervenção informação sobre a necessidade da participação de familiares ou professores sobre a responsabilidade da criança no pro cesso e também do terapeuta e sobre o sigilo profissional Nemiroff e Annunziata 1995 Cornejo2003 Feito isso o terapeuta deve buscar conhecer melhor a criança solicitando informações sobre as atividades que ela realiza e que gosta de fazer ou brincando de perguntas e res postas previamente preparadas em que investiga também autopercepção ex dê um apelido para você mesmo as relações Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 022 afetivas com amigos ex diga o nome do seu melhor amigo com familiares ex quem é mais bravo em casa o pai ou a mãe e percepção do problema ex uma coisa que eu mudaria em mim mesmo é O terapeuta também deve responder às questões para dar modelodoestilodeautoexposiçãodesejado É recomendável realizar um levantamento do sistema motivacional da criança listando junto com ela as brincadeiras e atividades preferidas para fazerem parte da progra mação das sessões Se o repertório de brincadeiras for muito restrito o terapeuta pode sugerir atividades a serem experimen tadas nas sessões e anotar aquelas que a criança concordar em realizar Finalmente deve haver espaço para brincadeiras que proporcionem descontração e diversão visando parear a terapia e o terapeuta com atividades agradáveis Conte 1993 o que certamente favorecerá o estabelecimento do vínculo terapeutacriança e da motivação para participar daspróximassessões Passo 2 Defina com a criança qual o proble ma asertrabalhadoobjetivos É necessário definir claramente com a criança o problema a ser tratado pois ela deve concordar com a necessidade de ajuda para que aceite e colabore com o tratamento Digiuseppe Linscott e Jilton 1996 Para tal o terapeuta poderá expor à criança os objetivos dos pais para com a terapia questionandoa sobre a sua concordância quanto à ocorrência de tais problemas O terapeuta deve também auxiliar a criança a definir seus próprios objetivos sejam eles condizentes ou não com osdospais Quando ocorre a recusa da criança em definir os objetivos o terapeuta deverá investigar os motivos que estão levando a criança a preferir a manutenção de uma situação aparente mente desagradável e porque está havendo divergência em relação aos objetivos dos pais É relativamente comum nestes casos que os pais estejam incomodados com a situação em função do alto custo que o lidar com a criança pode estar requerendo deles Porém embora possa estar ocorrendo punição os ganhos para a criança devem estar sendo maiores e por isso a recusa em identificar o compor tamento como problema e principalmente em concordarcomamudança Uma estratégia para lidar com este impasse consiste em apresentar as análises formuladas pelo próprio terapeuta acerca da queixa dos pais isto é expor sua opinião profissional quanto à necessidade de tratamento mos trando à criança uma comparação entre os pequenos ganhos atuais e as grandes per das a longo prazo se não houver mudança Mesmo assim se ocorrer séria oposição e discordância tanto com a formulação do problema quanto com os objetivos da terapia o tratamento com a criança deverá ser inter rompido porque a adesão ficará seriamente comprometida A opção passa a ser então trabalhar apenas com os pais até que a criança aceiteretomarotratamento Caso o cliente aceite o tratamento seja concor dando com o objetivo dos pais ou elegendo objetivos próprios o terapeuta pode avançar no processo iniciando uma exploração para entender junto com a criança por que o problema vem ocorrendo Essa é uma tenta tiva de iniciar o passo 4 análise de conse qüências e levantamento de alternativas comportamentais Se a criança não apresentar dificuldades em responder a abordagem direta ao problema a etapa quatro poderá ser implementada Porém se o terapeuta iden tificar na sessão inabilidades da criança nos repertórios de autoexposição falar sobre si mesmo e seu ambiente ou autoexpressão identificação e expressão de sentimentos os procedimentos terapêuticos devem ser direcionados para aumentar e fortalecer tais repertórios como importantes prérequisitos para a continuidade da terapia e a modelagem das respostas indicativas de melhora geral mente padrões incompatíveis com o reper tórioatual Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 023 Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças EtapaIntermediária Passo 3 Trabalhe identificação e expressão desentimentose autoexposição Identificar e expressar sentimentos são habilidades importantes para que a criança discrimine os efeitos encobertos que as contingências às quais está exposta exercem sobre ela assim como respondalhe de forma socialmente mais adequada verbalizando como se sente ao invés de apenas chorar ou agredir Moura e Azevedo 2000 destacam que a expressividade emocional é um elemento chave no processo pois parece estar implicado em vários outros comportamentos infantis como estabelecimento de vínculos afetivos autoestima autocontrole e adap tação social considerandose que a maior parte das crianças que apresentam problemas emocionais e ou comportamentais também apresentam dificuldades de identificar e expressar o que sentem em relação às pessoas eou situações Portanto treinar a expres sividade emocional das crianças em terapia pode ser um passo anterior para o desenvolvimento de vários outros repertórios como assertividade relacionamento interpessoal e resolução de problemas o que pode ter impacto importante sobre a superaçãodosproblemasiniciais Nesta fase duas podem ser as metas terapêuticas ensinar autoexposição falar de si mesmo necessária à abordagem direta dos problemas e treinar expressividade emo cional identificar e falar sobre emoções e sentimentos cuja importância já foi mencionada Estratégias como a confecção do livrinho de sentimentos Moura e Azevedo 2000 facilitam a modelagem de ambos os repertórios Outra sugestão é iniciar uma sensibilização para o contato consigo mesmo através de estratégias sensoriais como a massa de farinha argila pintura a dedo dos pés ou das mãos Oaklander 1980 descreve vários exercícios sensoriais que colocam a criança em contato com seu corpo e com suas sensações Conforme a criança vai aprendendo senso rialmente a identificar e nomear o que sente então estratégias verbais podem ser gradual mente introduzidas através de jogos de conteúdo terapêutico como o Trio de Sentimentos Cognoscere e Brincando com as Expressões Toyster ou literatura específica Quando se avalia que tais habilidades foram consistentemente adquiridas porque a criança passa a verbalizar espontaneamente eou quando requerida situações pessoais de agrado e desagrado e consegue relatar os sentimentos relacionados então o próximo passo pode ser implementado É importante ressaltar que mesmo quando o processo permite que se avance para o passo 4 sem um tempo específico no passo 3 é importante fortalecer tais habilidades empregando estratégias que incluam a análise de conseqüências em nível encoberto tanto para siquantoparaosoutros A análise de conseqüências no processo terapêutico tem por objetivo ensinar a criança a analisar as contingências que estão envolvidas no seu problema que explicam porque certas coisas estão acontecendo desta maneiraenãodeoutraConteeRegra 2000 Neste momento da terapia serão analisadas com a criança as condições externas das quais seu comportamentoproblema é função ou seja o terapeuta a ensinará a fazer a análise funcional do seu comportamento guardadas as limitações de acesso ao conjunto de variáveis envolvidas no controle do pro blema Uma forma de deixar claro para criança a relação entre seu comportamento e as conseqüências que produz consiste em ajudar a criança a elaborar um cartaz que identifique seus comportamentosproblema ações pensamentos ou sentimentos eventos antecedentes onde ele estava com quem fazendo o quê e eventos conseqüentes o que aconteceu depois o que as pessoas fizeram O terapeuta propõe a organização Passo 4 Inicie a análise de conseqüências e levantamento de alternativas comportamen tais Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 024 do cartaz e a própria criança o confecciona O terapeuta apenas deve traduzir a análise comportamental em termos acessíveis à compreensãodacriança Esta estratégia provavelmente ajudará a criança a discriminar as contingências que estão mantendo seu comportamento problema O segundo passo consiste em selecionar qual comportamento poderia ser emitido na mesma situação e quais conseqüências ele poderia produzir Colocar no mesmo cartaz os comportamentos problema e os comportamentos incompa tíveis assim como suas prováveis conse qüências ajuda a criança a comparar visualmente as vantagens e desvantagens de cada alternativa de que dispõe O terapeuta pode sugerir novos comportamentos que serão analisados por ambos ao longo das sessões quando então a criança deverá selecionar qual ela acha que tem maior probabilidade de funcionar de dar certo e qual ela gostaria de treinar primeiro para tentar pôremprática e ver oque acontece Nesta etapa a análise de conseqüências pode não ser assim tão simples como venha a parecer e o terapeuta poderá necessitar de recursos adicionais para mostrar à criança as conseqüências de suas ações Evocar o comportamentoproblema nas sessões pode ser uma forma de mostrar à criança as conseqüências que ele produz através das reações e do feedback do terapeuta sobre o comportamento emitido ex terapeuta propõe o término da brincadeira contingente à emissão de um comportamento inadequado ou sinaliza assim não é legal jogar estou quasedesistindodebrincar dessejeito O terapeuta também pode explicitar as conseqüências do comportamentoproblema ou sugerir alternativas no momento da ocorrência deste na sessão contando histórias Prebianchi 2000 sugere que a inserção da história previamente selecionada seja feita contingente à emissão do compor tamento inadequado sem discussão posterior Apenas interrompese a atividade fazse a leitura da história e retomase a atividade Prebianchi 2000 Soares Moura e Prebianchi 2003 Aliás as histórias infantis podem ser muito úteis por abordar de forma direta ou indireta as conseqüências aversivas contingentes a comportamentos inade quados assim como as conseqüências positivas decorrentes das mudanças de atitude dospersonagensMiranda2002 Levantar alternativas também pode implicar em ensinar a criança a observar outras crianças ver o que elas fazem em determi nadas situações e o que acontece ou em pedir à criança que entreviste seus pais ou profes sores acerca do comportamento considerado adequado para então trazer suas obser vações e anotações para serem trabalhadas em terapia O treino de habilidades específicas será executado a partir da operacionalização dos comportamentosproblema como descrito acima levantamento das alternativas comportamentais e escolha do comportamen to incompatível a ser treinado ensaiado Esta etapa consiste em ensaiar com a criança dentro da sessão o comportamento que ela escolheu como substitutivo ao comportamen toproblema O treino direto geralmente é necessário para que a criança desenvolva novos repertórios e adquira confiança em seu desempenho a fim de que possa arriscarse foradasessãopróximaetapa doprocesso O treino direto não precisa necessariamente ser planejado o terapeuta pode aproveitar alguma situação ocorrida na sessão ou relatada espontaneamente para propor o ensaio de um comportamento alternativo Se as alternativas foram levantadas de forma indireta o treino também poderá ser feito desta maneira O terapeuta pode propor histórias para que o final seja alterado ou propor um tema para desenhohistória que sugira a ocorrência de algum comportamento alternativo que a própria criança vai relatar Passo 5 Treine habilidades específicas em sessão Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 025 Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças atravésdacriaçãodahistória Segundo Conte e Regra 2000 o terapeuta deve levar a criança a descrever a história de modo neutro e ao mesmo tempo favorecer para que essa história contenha relatos sobre o contexto os comportamentos dos persona gens as contingências ambientais Isso porque após o relato das fantasias pode ocorrer uma discriminação pela criança das contingências ambientais e identificação de regras inadequadas favorecendo mudanças emseucomportamentoverbal e nãoverbal Voltando ao treino direto o também chamado roleplaying Rangé e Gorayeb 1988 consiste numa técnica em que o terapeuta ou o cliente devem imitar o comportamento de alguma pessoa relevante no ambiente natural do sujeito ou representar o comportamento do próprio sujeito em alguma situação social Por isso o nome roleplaying desempenho de um papel Esta representação serve para treinar a criança a interagir adequadamente em situações sociais uma vez que ela terá a oportunidade de ensaiar o novo compor tamento até considerarse apta a comportarse danovamaneirana situaçãoreal Algumas vezes o terapeuta pode representar o papel da criança inversão de papéis para dar a ela um modelo mais apropriado de comportamento para a situação selecionada Na maioria das vezes o desempenho de papéis é realizado durante uma interação terapeutacliente e o terapeuta utilizase de reforços diferenciais para comportamentos adequados e de aproximação sucessiva em seus critérios de reforçamento modelando progressivamente o comportamento terminal desejado O terapeuta irá estimular a criança a assumir o papel do outro interagindo assertivamentecomoterapeuta Regra 2000 O terapeuta poderá também treinar a criança na execução de atividades para as quais ainda não tenha habilidade ensaiando nas sessões os novos repertórios comportamentais que necessitam ser desenvolvidos para que as mudanças se estabeleçam A intenção do terapeuta é proporcionar condições de prática do novo comportamento sob novas fontes de reforço Quando a criança executar com sucesso o treino em sessão estará apta a avançar no processo e ser incentivada a desempenhar o comportamento fora da sessão Caso a criança não execute adequadamente por dificuldade ou recusa o terapeuta deverá verificar se a mesma identifica os obstáculos que a impedem como por exemplo o temor de que conseqüências negativas como bronca reprovação dos pais ocorram ex pais realmente podem punir respostas assertivas da criança Se ela identifica seus impedi mentos isso pode ser claramente discutido e o treino retomado de forma a ensaiar uma nova resposta que minimize as conseqüências negativas previstas ex pai eu quero te dizer uma coisa tente não ficar bravo eu só quero dizer o que estou pensando ou como estoumesentindocomestasituação Se a criança não identificar retome a análise de conseqüências Avaliando minuciosa mente as conseqüências do novo compor tamento treinado a criança pode perceber o que a está impedindo de avançar e assim levantar novas alternativas que melhor se adeqüem ao seu contexto familiar e social diminuam o custo da resposta e facilitem a ocorrênciadasmudançasdesejadas Neste momento será posto em prática fora da sessão o novo comportamento que foi modelado e ensaiado em sessão A duração desta etapa é variável vai depender do tipo de problema e da participação do cliente e das situações imprevisíveis extraterapia que poderão ocorrer O terapeuta tentará incentivar a ocorrência dos novos compor tamentos fora da sessão Poderá para isso ensinar a criança a 1 discriminar as dicas do ambiente de que é o momento para arriscarse no novo comportamento 2 criar um prompt para recordar estratégias ensaiadas como forma de controlar o EtapaFinal Passo 6 Incentive a ocorrência do novo com portamento fora dasessão Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 026 comportamento e não desistir como por exemplo é sócomeçar fique calmoe vá em frente ou 3 utilizar a linguagem privada como apoio à emissão do comportamento aberto isto é a criança pode fazer um ensaio encoberto enquanto se aproxima da situação a ser enfrentada ex criança com problemas de retraimento caminha até a professora na sala de aula enquanto repete em pensamento professoraeu poderiaver minhaprova O terapeuta poderá fracionar as tarefas que serão executadas em passos menores Com o custo de resposta diminuído há uma maior probabilidade de que a criança se arrisque no novo comportamento fora da sessão Com respostas menores a serem emitidas aumenta também a probabilidade de sucesso e a probabilidade de reforço Assim a criança passará a se sentir mais segura no controle da situação e as tarefas poderão ir se tornando mais complexas As tarefas poderão ter data e tempodeduraçãodependendodoproblema Se ao emitir o novo comportamento a criança se adaptar melhor ao contexto como por exemplo tornandose mais assertiva evitando que os outros a passem para trás fazendo mais amigos tornandose mais agradável e afetiva podese avançar para a próxima etapa na terapia Caso nem a criança nem os pais avaliem melhora na adaptação avalie a necessidade de treino adicional ou levantamento de novas alternativas Talvez a criança não esteja sendo hábil o suficiente na situação natural como o é em sessão e necessite de mais treino ou de um apoio externo de pais ou professores para aprimorar seu desempenho frente ao ambiente real Talvez a criança tenha feito um julgamento inapropriado na escolha do comportamento a ser ensaiado o terapeuta não percebeu e agora a escolha de um outro comportamentoalvoseránecessária O terapeuta ajudará a criança a analisar suas mudanças levantar possíveis causas de sucesso e fracasso e principalmente se houve aumento de sua capacidade de solucionar problemas Também é importante discutir situações onde o problema escapou do controle e voltou a ocorrer incentivando a criança a levantar alternativas viáveis para lidar com tais situações sem ajuda do terapeuta Que habilidades a criança deve adquirir para desenvolver a autonomia em resolver problemas Como o terapeuta pode refinar suas mudanças em direção a autonomia Para conseguir desenvolver esta habilidade o terapeuta irá proporcionar reforço positivo adicional ao reforço natural como uma estratégia de fortalecimento dos ganhos obtidos Ou seja a cada passo que a criança avançar na sua adaptação ao contexto e observar os ganhos que obteve reforço natural o terapeuta deve promover reforço positivo adicional valorizando cada conquista Uma forma eficaz de incentivar a autonomia de acordo com os autores Ervin Bankert e Dupaul 1999 é implantando procedimentos de autoavaliação e auto registro A se refere a ensinar a criança a avaliar seu comportamento para determinar se uma mudança específica ocorreu O consiste em contar quantas vezes o comportamentoalvo ocorreu À medida que a criança vai aprendendo a se autoavaliar o terapeuta pouco a pouco pode ir retirando o feedback adicional A intenção é que a criança atribua a melhora do controle de seu comportamento aoseupróprioesforço Segundo estes autores quando a criança se torna mais independente e autônoma os efeitos das intervenções serão mantidos ao longo do tempo e generalizados para outros locais muito mais do que quando ela atribui a mudança comportamental a forças externas como sorte ou esforço de adultos Uma criança autônoma sabe identificar alternativas para seus problemas sabe colocálas em prática e não tem receio de solicitar ajuda dos adultos quando necessário Essa é uma meta Passo 7 Realize a análise e refinamento das tentativasdemudanças autoavaliação autoregistro Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 027 Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças ideal para a psicoterapia de crianças Porém nem sempre é possível aos terapeutas observarem as crianças alcançando este estágio não porque não sejam capazes mas porque quando progressos começam a ser obtidos muitos pais interrompem a terapia por se sentirem ou satisfeitos com os resultados parciais obtidos ou incomodados com a maior autonomia expressividade e assertividade da criança Moura e Conte1997 Quando as crianças permanecem em terapia e atingem esta meta o terapeuta poderádarinícioaoprocessodealta Segundo Oaklander 1980 é muito impor Passo 8 Fortaleça as mudanças ocorridas inicieo processodealta tante preparar a criança para o encerramento A autora afirma que assim como ajudamos as crianças a adquirir o máximo possível de independência e auto nomia também devemos ajudálas a lidar com os sentimentos envolvidos no desliga mento da terapia e da relação freqüente com o terapeuta Zaro Barach Nedelman e Dreiblat 1980 também preocupados com a terminação da terapia infantil fazem algumas considerações buscando diferenciála da do adulto Os autores esclarecem que a maneira como se avalia o progresso é diferente na terapia infantil É necessário avaliar o progresso por meio das observações da criança e pelos relatórios de membros da família do pessoal da escola e outros Uma terminação abrupta poderá produzir um impacto emocional muito mais forte numa criança do que num adulto portanto é melhor ressaltar que a terminação se deve à melhora e não porque vocênãogosta maisdela Quando o terapeuta começa a pensar em terminar a terapia a primeira tarefa é ter claras as razões pois cada criança pode reagir de uma maneira diferente Geralmente é apropriado levantar o problema da ter minação quando você acredita que a criança alcançou seus objetivos terapêuticos ou não há mais possibilidades de avanço ou interesse por parte do cliente em buscar mudanças comportamentais No caso de algumas crianças podese perceber que a terapia começou a atrapalhar porque as atividades externas como brincar jogar encontrar com os amigos que antes ela não conseguia ou não podia fazer estão ficando prejudicadas pelo horáriodeviràterapia Durante as últimas sessões de terapia é importante oferecer à criança algum fechamento quanto à experiência vivida por esta Isto pode ser feito com um retrospecto do que ocorreu na terapia ressaltando as mudanças ocorridas devido ao seu empenho e elogiando suas mudanças e atitudes de coragem e enfrentamento Devese estimular a criança a expressar seus sentimentos sobre estes aspectos e o terapeuta não pode deixar de apresentar os seus dizendo que está feliz com seus progressos que isto se deve à sua coragem que sentirá saudade mas sabe que poderão se ver quando tiverem vontade telefonar ou marcar um encontro A despe dida poderá ser registrada através da confecção e troca de um cartão por exemplo contendo relato de momentos importantes e sentimentos da despedida Uma estratégia interessante é o uso da literatura infantil como o livro desenvolvido pelas autoras Nemiroff e Annunziata 1995 para ajudar o terapeuta a preparar a criança a lidar com seus senti mentosnestafase O processo de encerramento não deve ser abrupto Marcamse sessões de followup para avaliar juntamente com o cliente se as mudanças promovidas pela terapia estão sendo mantidas Nesta fase as sessões tornamse cada vez mais espaçadas Desta forma será removido pouco a pouco o apoio formal do terapeuta Explicase à criança que ela continuará a melhorar e a crescer pois as mudanças ocorridas produzirão mais resultados positivos na sua vida A opção de recorrer novamente à terapia deverá ser apresentada como possibilidade para resolver outros problemas que poderão surgir no curso Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 028 desuavida Cabe apresentar as contribuições de Cornejo 2003 a respeito do pedido de interrupção da terapia por parte dos pais A autora relata que nestes casos a primeira coisa a fazer é marcar uma entrevista com os pais para levantar as reais razões dos pais quanto a finalização e discutir com eles alternativas para a não interrupção do tratamento antes do tempo Quando a interrupção ocorre porque os pais relatam estar havendo pouco progresso Cornejo 2003 orienta que se trabalhe o sentido de progresso e seu nível de exigência em todas as áreas notas família colégio Quando um dos pais pensa diferente e percebe progressos então a autora solicita que exponha sua análise a partir da qual negocia a possibilidade de continuidade da terapia Caso a opção dos pais seja pelo desligamento a autora solicitalhes duas sessões com a criança para encerrar a terapia e o que está trabalhando Geralmente nestas duas sesões explica à criança o que os pais disseram e pergunta o que pensa Não se preocupa em resolver os problemas que ficaram pois estes serão responsabilidade dos pais apenas se preocupa com as despedidas trabalha a expressão de sentimentos como ambos criança e terapeuta se sentem em interromperaterapia Quanto ao término da terapia da criança que passou por todas as etapas e agora chega ao final do processo Cornejo esclarece que inicia o processo de encerramento dizendo à criança que não precisa mais vir a todas as sessões e que poderá vir quinzenalmente depois mensalmente até que finalmente chegará à sessão final Quando acharem que é a hora da despedida vêem a pasta e relembram como os problemas foram resolvidos e o que mudou em sua vida Incentiva a escolha de algum jogo de que goste muito para despedida A criança poderá levar a pasta com suas produções assim como o telefone e endereço da terapeuta Para Cornejo 2003 o impor tante é garantir que a criança tenha uma boa experiência com a terapia para que recorra a elanovamentecasosejanecessário Definir uma direção efetiva a ser seguida no trabalho de intervenção clínica comporta mental com crianças sistematizando as ações terapêuticas torna o processo mais orga nizado e facilita que os resultados sejam claramente avaliados em função dos procedimentos empregados ao longo da intervenção Em outras palavras facilita compreender o que funcionou com quem e por quê e como replicar os procedimentos eficazes em prol do bemestar de outras crianças que procuram por auxílio psico terápico Uma proposta como aqui apresentada tem um caráter didático pois o processo da terapia ocorre num continuum e os limites de transição entre uma etapa e outra de terapia nem sempre podem ser tão facilmente delineados A transição de uma fase para outra é gradativa e depende do alcance das metasparaafaseanterior A proposta também considera a criança como o elementochave ela deve estar consciente do processo ao qual se submeterá e para tanto deve receber as informações necessárias A forma de fazer esta conscientização depen derá da idade da criança e de seu nível de desenvolvimento e o terapeuta deverá encontrar uma forma adequada porém direta de abordar o assunto Desta forma estará ensinando desde o início a enfrentar osproblemasquaisquerquesejameles Explicar à criança como se dará seu processo e definir com ela os objetivos de sua terapia verificando seu grau de concordância em relação aos objetivos dos pais é atribuir a ela um papel ativo durante a intervenção sinalizando desde o início que ela terá seu espaço de decisão respeitado e valorizado Essa conduta do terapeuta também introduz desde o começo uma mudança ambiental importante que pode produzir efeitos positivos imediatos e reduzir tempora riamente os comportamentos problemáticos 1Consideraçõesfinais Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 029 Direcionamentos para a Condução do Processo Terapêutico Comportamental com Crianças Assim ganhase tempo e melhores condições de implementar os procedimentos tera pêuticos Com a formulação do problema iniciase o processo de transição para fase intermediária Nesta fase exigese maior habilidade do terapeuta para provocar a expressão de sentimentos de forma lúdica e interativa Esta fase também requer do terapeuta uma preocupação maior em relação aos outros passos do processo no sentido de levar o cliente a analisar as conseqüências do seu comportamento e levantar as alternativas comportamentais para resolver seus pro blemas Quando o terapeuta começa a incentivar a ocorrência de novo comportamento fora da sessão e isso se dá com sucesso a fase de desligamento pode ser iniciada A análise e refinamento das tentativas de mudança e fortalecimento das mudanças ocorridas são de grande importância pois se faz necessário garantir a permanência dos ganhos da terapia antes de desligar completamente a criança do apoioterapêutico A presente proposta não pretende apresentar regras a serem seguidas mas apontar diretrizes para que o terapeuta esteja atento e se deixe modelar pelas contingências especiais de cada caso Conte 1993 Por melhores que sejam as propostas para atendimento de crianças elas devem considerar quem dirige que tipo de procedimento para que tipo de indivíduo ou família com que tipo de problema em que contexto O ponto forte de uma sistematização como essa parece ser como afirma Conte 1993 o fato de que a repetição de processos e procedimentos têm demonstrado a utilidade da aplicação da Análise do Comportamento à psicoterapia infantil quanto à alteração de relações complexas em prol do bem estar da criança Referências Catania A C1999 Trad Deisy das Graças deSouzaPortoAlegre ArtesMédicas Conte F C S 1993 Em Encontro de Terapeutas ComportamentaisdeSãoPauloUSPPalestra proferidaenãopublicada Conte F C S e Regra J A G 2000 Psicoterapia comportamental infantil novos aspectos Em E F M Silvares pp79134 CampinasPapirus CornejoL2003 BilbaoDescléedeBrower Digiuseppe R Linscott J e Jilton R 1996 Developing the therapeutic alliance in child adolescentpsychotherapy 85100 Ervin R A Bankert C L e Dupaul G J 1999 Tratamento do transtorno de déficit de atençãohiperatividade Em M A Reinecke F M Dattilio e A Freeman orgs pp4562 Porto Alegre Artmed Eyberg SM Boggs S R 1998 Parentchild interaction therapy for oppositional preschoolers In Schaeffer CE Briesmeister J M Org NewYork JohnWiley Sons Ferreira A B H 1986 Rio de Janeiro Nova Fronteira Kernberg P e Chazan S 1993 TradDayse Batista PortoAlegre ArtesMédicas Knell S M 1998 CognitiveBehavioral Play Therapy 1 2833 Aprendizagem Comportamento Linguagem e Cognição A Terapia Infantil na Clínica Comportamental Estudos de caso em psicoterapia clinica comportamental infantil Vol1 Manualde terapiainfantilgestáltica Applied andPreventive Psychology5 Terapia cognitiva com crianças e adolescentes manual para a prática clínica Handbook of parent training Parents as co therapists forchildrens behaviorproblems Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa Crianças com transtorno de comportamento Manual de psicoterapia Journal of Clinical Child Psychology 27 TradMariaRita Hofmeister Cynthia Borges de Moura Marlene Bortholazzi Venturelli Rev Bras de Ter Comp Cogn 2004 Vol VI nº 1 017030 030 Larousse Cultural Grande Enciclopédia Princípios de Análise do Comportamento Lições de Vida Torre de Babel4 Sobre comportamento e cognição questionando e ampliando a 1998SãoPauloNovaCultural Ltda Millenson J R 1967 Trad Alina de Almeida Souza e DionedeRezendeBrasíliaCoordenada MirandaV LG 2002 Curitiba EdJuruá Moura C B e Conte F C S 1997 A psicoterapia analítico funcional aplicada à terapia comportamentalinfantil Aparticipaçãodacriança 1131144 Moura C B e Azevedo MRZS 2000 Estratégias lúdicas para uso em terapia comportamental infantil Em R C Wielenska org teoriae as intervenções clinicas e em outros contextos vol6 O primeiro livro da criança sobre psicoterapia Modificação do comportamentoinfantil Descobrindo crianças Abordagem gestáltica com crianças e adolescentes O contar história como técnica psicoterapêutica Manualde psicoterapiacomportamental Estudos de caso em psicoterapiaclinicacomportamentalinfantilvol2 Sobre Comportamentoe CogniçãoClínicapesquisa e aplicação Psicoterapias cognitivocomportamentais um diálogo com a psiquiatria Introdução à prática psicoterapêutica pp163170 SantoAndréESETec Nemiroff M A e Annunziata J 1995 Trad Maria AdrianaVeronesiPortoAlegre ArtesMédicas Neri A L 1987 Estudos de caso Um enfoque metodológico Em A L Néri org pp4161 CampinasPapirus Oaklander V 1980 Trad George SchlesingerSãoPauloSummus Prebianchi H B 2000 Dissertação de mestrado Pontifícia UniversidadeCatólicadeCampinasCampinasSP Rangé B P e Gorayeb R 1988 Metodologia clínica técnicas comportamentais In Lettner H W e Range BP Org pp7384CampinasManole Regra J A G 2000 A agressividade infantil Em E F M Silvares org pp157194CampinasPapirus Soares M R Z Moura C B e Prebianchi H B 2003 Estratégias lúdicas para intervenção terapêutica com crianças em situação clínica e hospitalar Em M Z S Brandão F C S Conte F S Brandão Y K Yngberman C B Moura V M Silva e S M Oliane pp312326SantoAndréESETec Souza C R e Baptista C P 2001 Terapia cognitivocomportamental com crianças In Rangé B P Org pp523535Porto Alegre Artmed Zaro J S Barach R Nedelman D J e Dreiblat I S 1980 TradLucioRoberto MarzagãoSãoPauloEdusp Recebido em 161003 Primeira decisão editorial em140604 Versão final em 200604 Aceito em210604