Política Nacional de Promoção da Saúde: Históricos e Diretrizes

90 Unidade II Unidade II 5 POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE O tema políticas de promoção da saúde é historicamente relacionado a dois eventos de repercussões internacionais importantes Declaração de AlmaAta produzida em razão da realização da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em setembro de 1978 em AlmaAta Cazaquistão Composta de dez diretrizes era dirigida à Atenção Primária à Saúde ou aos Cuidados de Saúde Primários e propunha a urgente necessidade de adoção de medidas que visassem à promoção da saúde como prioridade mundial É considerada a primeira declaração internacional realmente importante a eleger a atenção primária em saúde como base fundamental da promoção da saúde em nível mundial 51 Carta de Ottawa A Carta de Ottawa é resultante da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Ottawa Canadá em novembro de 1986 e considerada como um desdobramento dos resultados da Declaração de AlmaAta A Carta de Ottawa assim define a Promoção da Saúde Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde incluindo uma maior participação no controle deste processo Para atingir um estado de completo bemestar físico mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A saúde deve ser vista como um recurso para a vida e não como objetivo de viver Nesse sentido a saúde é um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades físicas Assim a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e vai para além de um estilo de vida saudável na direção de um bemestar global BRASIL 2002 Segundo o mesmo documento são as seguintes as condições e os recursos fundamentais para a saúde Paz Habitação 91 POLÍTICAS DE SAÚDE Educação Alimentação Renda Ecossistema estável Recursos sustentáveis Justiça social Equidade Para que se tenha uma ideia da importância da Carta de Ottawa no atual desenho das políticas de promoção da Saúde dela constou um compromisso dos participantes da Conferência pela busca e adoção das seguintes diretrizes e objetivos que hoje compõem claramente o Sistema Público de Saúde brasileiro Atuar no campo das políticas públicas saudáveis e advogar um compromisso político claro em relação à saúde e à equidade em todos os setores Agir contra a produção de produtos prejudiciais à saúde a degradação dos recursos naturais as condições ambientais e de vida não saudáveis e a mánutrição e centrar sua atenção nos novos temas da saúde pública tais como a poluição o trabalho perigoso e as questões da habitação e dos assentamentos rurais Atuar pela diminuição do fosso existente quanto às condições de saúde entre diferentes sociedades e distintos grupos sociais bem como lutar contra as desigualdades em saúde produzidas pelas regras e práticas dessa mesma sociedade Reconhecer as pessoas como o principal recurso para a saúde apoiálas e capacitálas para que se mantenham saudáveis a si próprias às suas famílias e amigos através de financiamentos eou outras formas de apoio e aceitar a comunidade como portavoz essencial em matéria de saúde condições de vida e bemestar Reorientar os serviços de saúde e os recursos disponíveis para a promoção da saúde Incentivar a participação e colaboração de outros setores outras disciplinas e mais importante da própria comunidade Reconhecer a saúde e sua manutenção como o maior desafio e o principal investimento social dos governos e dedicarse ao tema da ecologia em geral e das diferentes maneiras de vida 92 Unidade II A Conferência conclama a todos os interessados juntar esforços no compromisso por uma forte aliança em torno da saúde pública São portanto os seguintes os campos nos quais a promoção da saúde deve agir Implementação de políticas públicas saudáveis Criação de ambientes saudáveis Capacitação da comunidade Desenvolvimento de habilidades individuais e coletivas Reorientação de serviços de saúde As Conferências de AlmaAta e Ottawa sucederam várias outras que igualmente contribuíram para a consolidação da adoção de políticas de promoção da saúde 52 II Conferência Internacional sobre Promoção à Saúde Declaração de Adelaide Políticas Públicas Saudáveis realizada em abril de 1988 Teve como tema central as políticas públicas voltadas para a saúde reafirmando as cinco linhas de ação da Carta de Ottawa e da Declaração de AlmaAta Enuncia que as políticas caracterizamse pelo interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e à equidade e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da população BRASIL 2002 Identificou quatro áreas prioritárias para promover ações imediatas em políticas públicas saudáveis apoio à saúde da mulher alimentação e nutrição tabaco e álcool criação de ambientes favoráveis 53 III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Declaração de Sundsval Ambientes Favoráveis à Saúde realizada em Sundsvall Suécia em junho de 1991 Criação de ambientes favoráveis à saúde Evidenciação da situação de extrema pobreza e privação em um ambiente de risco a milhares de pessoas no planeta Proposição de ação de diversos segmentos da sociedade a se engajarem no desenvolvimento de ambientes físicos sociais econômicos e políticos mais favoráveis à saúde 93 POLÍTICAS DE SAÚDE Reconhecimento de que outros setores oriundos das comunidades dos governos das ONGs e organizações internacionais têm um papel fundamental na criação de ambientes favoráveis e de promoção da saúde Ressalta que para promover esse ambiente favorável à saúde é preciso englobar quatro aspectos importantes a dimensão social a dimensão política a dimensão econômica e a necessidade de reconhecer e utilizar a capacidade e o conhecimento das mulheres em todos os setores inclusive o político e o econômico 54 IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Declaração de Jacarta realizada em Jacarta em 1997 É a primeira a convidar representantes do setor privado Resgata e atualiza a discussão sobre o reforço da ação comunitária definido na Carta de Ottawa Destaca que a promoção à saúde deve ser realizada em conjunto com a população e que para melhorar a capacidade das comunidades e promover a saúde é necessário que as pessoas tenham direito de voz e mais acesso ao processo de tomada de decisão e às habilidades e conhecimentos essenciais para efetuar a mudança 55 V Conferência Internacional de Promoção da Saúde Declaração do México realizada na cidade do México de 5 a 9 de junho de 2000 Reforça a importância das ações de promoção à saúde nos programas e políticas governamentais no nível local regional nacional e internacional Confirma o valor das ações intersetoriais para assegurar a implementação das ações de promoção e ampliar as parcerias na área da saúde 56 VI Conferência Mundial de Promoção à Saúde Carta de Bangkok realizada na cidade de Bangkok Tailândia em agosto de 2005 Reforça as mudanças no contexto da saúde global incluindo o crescimento das doenças transmissíveis e crônicas no qual incluem as doenças cardíacas câncer e diabetes Levanta a necessidade de nomear e controlar os efeitos da globalização na saúde como o aumento das iniquidades a rápida urbanização e a degradação do meio ambiente Procura dar uma nova direção para a promoção à saúde buscando alcançar saúde para todos através de quatro compromissos desenvolvimento da agenda global responsabilidade de todos os governos meta principal da comunidade e da sociedade civil necessidade para boa administração prática 94 Unidade II 57 VII Conferência Mundial de Promoção à Saúde Carta de Nairóbi realizada em Nairóbi África em outubro de 2009 Pela primeira vez a reunião mundial foi realizada em continente africano Teve como destaque a partilha de experiências sobre cuidados primários de saúde Apoiou o uso da análise da relação custoeficácia como meio de contribuir para a resolução dos desafios na melhoria da saúde das populações 58 VIII Conferência Global sobre Promoção da Saúde Carta de Helsinki realizada em Helsinki Finlândia em junho de 2013 Teve foco na troca de vivências e orientações para implementação da abordagem Saúde em Todas as Políticas Declaração de SantaFé de Bogotá Conferência Internacional de Promoção da Saúde realizada em novembro de 1992 Evidencia estratégias para recriar a promoção à saúde na América Latina Discute a transformação da cultura e do setor saúde a fim de garantir acesso universal e estimula o compromisso social para assumir a vontade política de fazer da saúde uma prioridade Promoção à Saúde da População no Canadá CPHA realizada em 1996 Caracterizouse como a emergência de um novo discurso na saúde intitulado saúde da população o que iria substituir a nova promoção à saúde como eixo orientador das estratégias de promoção no Canadá Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde realizada em Genebra na Suíça em 1998 Define que a Rede de Megapaíses pode se constituir em uma arma poderosa na agenda mundial das políticas de promoção à saúde pois se estima que a partir do ano 2000 11 países terão uma população de 100 milhões ou mais e juntos constituirão mais de 60 de pessoas no mundo Como meta sugere melhorar a base de informações da promoção desenvolvimento da saúde aumento da intersetorialidade e parcerias para melhorar a distribuição dos recursos para a saúde Lembrete As cartas da Promoção da Saúde reúnem documentos de referência resultantes da construção coletiva dos conceitos fundamentais sobre o tema que teve início em 1986 com a Conferência de Ottawa 95 POLÍTICAS DE SAÚDE 6 POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NORMATIZAÇÃO A Portaria do Ministro da Saúde 687 de 30032006 aprovou a Política Nacional de Promoção da Saúde definindo na ocasião seu objetivo geral promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver condições de trabalho habitação ambiente educação lazer cultura acesso a bens e serviços essenciais Também tratou de indicar Os objetivos específicos As diretrizes As estratégias de implementação As responsabilidades das esferas de gestão As ações específicas A Política Nacional de Promoção da Saúde até então definida pela Portaria do Ministro da Saúde 6872006 foi redefinida pela Portaria do Ministro da Saúde 2446 de 11112014 destacandose A proposição de uma ampliação do conceito de Promoção da Saúde como um conjunto de estratégias além de formas de produzir saúde no âmbito individual ou coletivo O destaque dos valores considerados mais importantes no processo de efetivação do Plano Nacional de Proteção da Saúde A solidariedade A felicidade A ética O respeito às diversidades A corresponsabilidade A humanização A justiça social Inclusão social Quanto às diretrizes do Plano Nacional de Proteção da Saúde a nova Portaria destaca A busca de estímulo à cooperação e à articulação setorial visando à ampliação da atuação sobre os determinantes e os condicionantes da saúde O objetivo de fomentar o planejamento de ações regionalizadas de promoção de saúde A adoção de incentivos à gestão democrática participativa e transparente 96 Unidade II 61 Municípios Saudáveis O movimento denominado Municípios Saudáveis ou Cidades Saudáveis surgiu em Toronto no Canadá nos anos 1970 constituindo a proposição de estratégias no âmbito da Saúde Pública com o objetivo de oferecer melhores condições de vida para seus habitantes com base nas seguintes premissas Envolve propostas para melhores condições de vida da população Parte da concepção ampla de saúde que incorpora além dos aspectos biológicos que interferem no processo saúdedoença os determinantes sociais econômicos e ambientais Incorpora às ideias de assistência e de cura para a promoção da saúde Constitui em suma um recurso para o desenvolvimento da vida A eficácia da instituição dos Municípios Saudáveis pressupõe os seguintes prérequisitos Paz Habitação Acesso à educação Disponibilização de alimentos Renda suficiente Ecossistema preservado e manejado de forma sustentável Garantias através de políticas públicas educacionais agrícolas ambientais de transporte urbano saúde e qualidade de vida orientadas por valores de justiça e equidade Saiba mais Consultas recomendadas BRASIL Ministério da Saúde Política Nacional de Promoção à Saúde PNPS Revisão da Portaria MSGM n 687 de 30 de março de 2006 Brasília Ministério da Saúde 2014 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvs publicacoespnpsrevisaoportaria687pdf Acesso em 5 jan 2017 BRASIL Ministério da Saúde As cartas da promoção da saúde Brasília Ministério da Saúde 2002 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvs publicacoescartaspromocaopdf Acesso em 5 jan 2017 97 POLÍTICAS DE SAÚDE 7 MODELOS E SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE 71 Definição características e composição A OMS define Sistemas de Atenção à Saúde como o conjunto de atividades que têm como principais objetivos a promoção restauração e a manutenção de uma população visando aos seguintes objetivos Alcance de um nível ótimo de saúde distribuído de forma equitativa Garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos Acolhimento humanizado dos cidadãos Provisão de serviços seguros e efetivos Prestação de serviços eficientes Os Sistemas de Atenção à Saúde constituem respostas sociais deliberadamente organizadas para responder às necessidades demandas e preferências das sociedades Nesse sentido eles devem ser articulados pelas necessidades de saúde da população que se expressam em boa parte em situações demográficas e epidemiológicas singulares MENDES 2010 A Organização Mundial da Saúde recomenda que os Sistemas de Atenção à Saúde devam ser organizados com base nas seguintes diretrizes Busca de um nível ótimo de saúde garantido equitativamente aos seus usuários Mapeamento dos ricos a que estão sujeitos os usuários de forma a lhes garantir a efetiva proteção Prestação de serviços qualificada pelo acolhimento humanizado Prestação dos serviços organizada de tal forma que se assegure a eficiência e qualidade o que envolve inclusive a racionalização dos processos organizacionais de gestão de pessoas materiais e equipamentos Os Sistemas de Atenção à Saúde devem pois buscar organicidade e racionalidade no seu funcionamento em contraposição aos sistemas fragmentados de atenção à saúde A comparação de ambos os Sistemas pode ser assim resumida 98 Unidade II Quadro 5 SISTEMA FRAGMENTADO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Integrado por componentes isolados Organizado de forma articulada e coordenada Organizado em regra visando ao atendimento de situações agudas Organizado para atender não apenas às situações agudas mas também as crônicas o que permite agir nas causas do problema Tem basicamente sua atenção voltada para as situações individuais Além da preocupação com o indivíduo focaliza sua atuação para o conjunto da sociedade O usuário é visto como um paciente caracterizando pois um sistema meramente reativo com ênfase nas ações curativas centradas no cuidado profissional O usuário além de paciente assume também funções de agente da sua saúde e de seus familiares caracterizando assim um sistema proativo com ênfase na prevenção e na integralidade do atendimento pressupondo o cuidado multiprofissional Seu planejamento focaliza apenas a oferta dos serviços que se dispõe a oferecer O Sistema é organizado de forma a buscar identificar e atender à demanda a ser gerada pela realidade e condições dos usuários O financiamento do sistema dáse meramente pelo ressarcimento dos procedimentos realizados O financiamento do sistema dáse pelo envolvimento de todos os agentes participantes agentes públicos cidadãos inclusive usuários Adaptado de Mendes 2010 A superação do Sistema de Saúde Fragmentado transformandoo num Sistema de Atenção à Saúde dáse com a implantação de redes de atenção à saúde assim definidas As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde vinculados entre si por uma missão única por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população coordenada pela atenção primária à saúde prestada no tempo certo no lugar certo com o custo certo com a qualidade certa e de forma humanizada e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população MENDES 2010 As redes de atenção à saúde têm dessa forma o seguinte conteúdo básico Missão e objetivos comuns Operação de forma cooperativa e interdependente Intercâmbio constante de seus recursos Não hierarquização entre os diferentes componentes Organização poliárquicas todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam horizontalmente 99 POLÍTICAS DE SAÚDE Postura de contínua atenção nos níveis primário secundário e terciário Mobilização de atenção integral com intervenções promocionais preventivas curativas cuidadoras reabilitadoras e paliativas Funcionamento sob a coordenação da atenção primária à saúde Postura de atenção oportuna em tempos e lugares certos de forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos em consonância com as evidências disponíveis Foco no ciclo completo de atenção a uma condição de saúde Preocupação com responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua população Geração de valor para a sua população As redes de atenção da saúde são compostas dos seguintes elementos 72 População com as seguintes especificidades A população de responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários singulares organizase socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociossanitários Deve ser não apenas plenamente conhecida e registrada em sistemas de informação potentes mas também segmentada subdividida em subpopulações por fatores de riscos e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas O conhecimento da população de uma rede de atenção à saúde envolve portanto as seguintes providências Cadastramento das famílias Classificação das famílias por riscos sociossanitários Vinculação das famílias à unidade de atenção primária à saúdeequipe do Programa de Saúde da Família Identificação de subpopulações com fatores de riscos Constatação das subpopulações com condições de saúde estabelecidas por graus de riscos Especificação de subpopulações com condições de saúde muito complexas 100 Unidade II A estrutura operacional é integrada pelos seguintes componentes O centro de comunicação e a atenção primária à saúde Os pontos de atenção secundários e terciários Os sistemas de apoio Os sistemas logísticos O sistema de governança da rede de atenção à saúde O Modelo de Atenção à Saúde é o terceiro elemento das redes de atenção à saúde São sistemas lógicos que organizam o funcionamento das redes de atenção à saúde articulando de forma singular as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias definidos considerando a visão prevalecente da saúde das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade MENDES 2010 73 Modelos de Sistemas de Atenção à Saúde Existem múltiplos critérios para a classificação dos Sistemas de Atenção à Saúde que analisados em relação aos seus modelos de gestão facilmente se constata que nenhum país tem um modelo puro único observandose é verdade que em alguns deles há grande hegemonia de determinada forma de organização e financiamento de saúde o que confere características próprias ao correspondente modelo Por isso quando se diz que um país adota um determinado tipo de sistema está se falando na verdade do sistema que predomina naquele país Todo sistema de saúde pode ser pensado como a articulação de três componentes cada um dos quais se envolve em um conjunto de definições particulares e questões específicas Político modelo de gestão Econômico modelo de financiamento Médico modelo assistencial Conjugandose de forma própria e variável esses componentes podese chegar a modelos específicos com as correspondentes características 101 POLÍTICAS DE SAÚDE 731 Modelo universalista Esse modelo é caracterizado por financiamento público com recursos dos impostos e acesso universal aos serviços que são prestados por fornecedores públicos Podem existir outras fontes de financiamento além dos impostos tais como pagamentos diretos de usuários e outros insumos Porém a maior parte do financiamento e da gestão é por conta do Estado 732 Modelo do seguro social O conceito de seguro social implica o seguro no qual a participação é obrigatória O financiamento é por aporte e contribuições dos empresários e trabalhadores Por definição só cobrem os contribuintes e seu grupo familiar 733 Modelo de seguros privados Esse modelo tem uma organização tipicamente fragmentada descentralizada e com escassa regulação pública Em comparação com os outros modelos este limita a ação do Estado 734 Modelo assistencialista De forma inversa ao modelo universalista a saúde não é um direito do povo mas sim uma obrigação dos cidadãos O Estado só oferece assistência às pessoas incapazes de assumir a responsabilidade individual de cuidar da saúde As ações são direcionadas às pessoas mais vulneráveis e carentes e de maneira qualitativa e quantitativamente limitada pois do contrário poderia contribuir para incentivar as pessoas a não se responsabilizarem pela própria saúde 735 O Modelo do SUS Pressionado de um lado pelas tensões geradas por essa pauta de princípios e de outro pela convivência com os paradigmas do modelo assistencialista o SUS organizou a atenção à saúde de forma hierarquizada em níveis crescentes de complexidade Segundo essa lógica os serviços de saúde são classificados nos níveis primário secundário e terciário de atenção conforme o grau de complexidade tecnológica requerida aos procedimentos realizados Essa organização pode ser assim esquematizada em oposição à organização em rede 102 Unidade II Organização do sistema de saúde Organização Piramidal Organização em Rede Alta complexidade Média complexidade Baixa complexidade APS Figura 3 A imagem associada a essa hierarquização é a de uma pirâmide organização piramidal Na base da pirâmide encontramse os serviços de menor complexidade e maior frequência que funcionariam como a porta de entrada para o sistema No meio da pirâmide estão os serviços de complexidade média e alta aos quais o acesso se dá por encaminhamento No topo da pirâmide estão os serviços de alta complexidade fortemente especializados Essa tentativa de organizar e racionalizar o SUS se por um lado proporcionou um desenho e um fluxo para o sistema por outro reforçou a sua fragmentação e subvalorizou a atenção primária como um espaço de tecnologias simples de baixa complexidade Em contraposição o modelo de atenção pode constituirse na resposta dos gestores serviços e profissionais de saúde para o desenvolvimento de políticas e na organização dos serviços das ações e do próprio trabalho em saúde Dessa forma atendem às necessidades de saúde dos indivíduos nas suas singularidades e dos grupos sociais na sua relação com suas formas de vida e suas especificidades culturais e políticas O modelo de atenção pode enfim buscar garantir a continuidade do atendimento nos diversos momentos e contextos em que se objetiva a atenção à saúde Nesse sentido existem também propostas de atenção dirigidas a grupos específicos que podem ser descritas como políticas voltadas para atenção à saúde por ciclo de vida Atenção à saúde do idoso da criança do adolescente ou do adulto Portadores de doenças específicas hipertensão arterial diabetes hanseníase DSTAids entre outras Relativas a questões de gênero saúde da mulher e mais recentemente saúde do homem 103 POLÍTICAS DE SAÚDE 736 Modelos de Sistemas de Atenção à Saúde no Mundo Erramos ao tentar admitir que um modelo seja melhor ou mais justo do que o outro pois muitas vezes um mesmo modelo apresenta distinções entre os diversos países que adotam políticas de saúde semelhantes A melhor forma de avaliar um modelo de saúde é por meio de indicadores sociais econômicos e epidemiológicos resultantes das políticas de saúde adotadas Saiba mais Para aprofundar seus conhecimentos a respeito do tema leia MENDES E V As redes de atenção à saúde Ciênc Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 p 22972305 ago 2010 Disponível em httpwwwscielo brscielophpscriptsciarttextpidS141381232010000500005lng ennrmiso Acesso em 9 jan 2017 Vejamos as características dos modelos adotados em alguns países do mundo Canadá Conhecido como Medicare o sistema de saúde do Canadá garante acesso a uma cobertura universal abrangente de serviços médicohospitalares e clínicos Sua construção levou mais de cinco décadas Até o fim dos anos 1940 a assistência à saúde no Canadá era dominada pelo setor privado Espanha O Sistema de Saúde é organizado com base nas disposições constitucionais Promulgado em 1978 estabelece o direito à proteção da saúde e à atenção sanitária de todos os cidadãos As características do sistema são Financiamento público Universalidade Gratuidade no acesso Reino Unido Criado em 1948 o Sistema de Saúde National Health Service é gerido separadamente pelos países integrantes do Reino Unido Inglaterra Irlanda do Norte Escócia e País de Gales mas tratado de forma unificada tendo direito a acesso qualquer pessoa residente no Reino Unido O sistema tem três características principais 104 Unidade II Organizado de acordo com as necessidades de todos É gratuito no ponto de atendimento e se baseia na necessidade de saúde não na capacidade de pagamento A atenção à saúde é dividida em primária abrangendo clínicogeral farmacêutico dentista e optometrista e secundária emergência cirurgia consulta e especialista A atenção primária se dá basicamente nos Primary Care Trusts PCTs unidades com base comunitária Há ainda os walkin centres clínicas gerais e uma linha telefônica para pedido de atendimento Estados Unidos Não há um sistema público de cobertura universal na área de saúde Segundo uma estimativa feita pelo governo 463 milhões de pessoas nos Estados Unidos não tinham cobertura em 2008 esse número porém inclui imigrantes ilegais e americanos que ganham mais de US 50 mil por ano Há alguns programas financiados pelo governo como o Medicare destinados a pessoas com mais de 65 anos ou o Medicaid para pessoas de baixa renda Veteranos das Forças Armadas também estão cobertos por um programa do governo assim como crianças de famílias pobres que não se enquadram nas exigências do Medicaid A maioria dos americanos porém precisa adquirir seu próprio plano de saúde seja por meio de seus empregadores seja por conta própria No caso dos planos de saúde privados há variações nas regras e no valor a ser pago Em alguns casos por exemplo o segurado tem de pagar parte do tratamento médico para depois ser ressarcido pela seguradora Aqueles que não têm cobertura de saúde só são atendidos gratuitamente em emergências França A saúde é um dos componentes do Sistema de Seguridade Social de solidariedade social e de natureza pública instituído no século XX sob a base da cotização obrigatória de empregados e empregadores Tem como princípios de organização A coexistência do setor público de prestação de serviços ao lado do privado com ou sem fins lucrativos A livre escolha de profissionais e estabelecimentos de saúde a autonomia para a instalação de consultórios O pagamento direto pelos usuários aos profissionais e serviços de saúde com reembolso parcial das despesas a liberdade de prescrição 105 POLÍTICAS DE SAÚDE O segredo profissional Na prática representa um programa de seguro público compulsório que tanto remunera médicos particulares pela assistência quanto exerce relativo controle regulador sobre o valor de consultas e procedimentos Por sua característica mista disponibiliza ainda serviços de natureza pública e privada aos usuários Japão Tratase de um complexo sistema denominado Cobertura de Saúde Universal em funcionamento desde 1961 É um sistema universal gratuito e equitativo Apresenta resultados expressivos graças às ações preventivas primárias e secundárias com uso de tecnologias avançadas em relação por exemplo à mortalidade de adultos para doenças não transmissíveis Os cuidados médicos eficazes são alcançados sem fila de espera com despesas relativamente baixas 85 do PIB Alemanha Ter um plano de saúde é obrigatório para os cidadãos que dispõem de renda até um determinado teto estipulado pelo governo Existem diferentes seguradoras públicas capazes de se autogerir e que disputam as parcelas do mercado Cada um dos planos públicos de saúde oferece ao assegurado um nível de cobertura específico mas que acaba se assemelhando considerando que todos são obrigados a respeitar o catálogo de coberturas obrigatórias determinado pelo governo Os custos dos planos são divididos igualmente entre o empregador e empregado Em geral o cidadão pode escolher livremente os médicos e os hospitais que procura Aqueles que têm uma renda acima do limite estipulado pelo governo podem optar por um plano de saúde privado O mesmo vale para autônomos e funcionários públicos Nesse caso o leque de coberturas e os custos mensais com o plano podem variar bastante A Alemanha ocupa o terceiro lugar no ranking mundial de gastos públicos com a saúde Argentina O mercado de saúde possui três sistemas coexistentes O público que inclui aproximadamente 30 do total da população em sua maioria grupos sociais de baixa renda O de Serviços Sociais chamado de Obras Sociales ou OS é o formado por instituições que cobrem as contingências de saúde e provêm infraestrutura de assistência social aos trabalhadores em relação de dependência sobretudo a partir de Obras Sociales Sindicales e aos aposentados do regime nacional de previdência social através do chamado Programa de Assistência Médica Integral Pami Esse setor se constitui como um seguro social para a proteção dos trabalhadores 106 Unidade II assalariados e seus familiares diretos cujo aporte é obrigatório e se realiza através de contribuição tanto dos empregadores 6 como dos empregados 3 O privado sob a denominação global de empresas de medicina prépaga opera com um total de 196 empresas entre as quais 58 têm base na capital federal 19 no resto da grande Buenos Aires e 23 no interior Chile É um sistema misto em termos de atendimento à população seguro de saúde e administração financeira Até 1980 era fundamentalmente público tendo sido a partir da reforma de saúde em 1981 combinados um seguro público social e solidário que corresponde ao Fondo Nacional de Salud Fonasa com o seguro privado individual e competitivo representado pelas Instituciones de Salud Previsional Isapre Ambos estão sujeitos à inspeção do Ministério da Saúde Por lei os trabalhadores formais são obrigados a contribuir com 7 de sua receita mensal ao sistema que adotarem o Fonasa ou a Isapre O Fonasa recebe investimentos governamentais para cobrir o atendimento a indigentes e levar adiante alguns programas públicos de saúde As Isapres administram as contribuições obrigatórias dos assalariados e seus membros podem contribuir com um valor adicional para melhorar a cobertura do seu plano 8 ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE 81 Fundamentos da Atenção Básica à Saúde Ao atendimento inicial prestado aos usuários do SUS conhecido como porta de entrada dáse o nome de Atenção Básica ou Primária à Saúde que tem os seguintes objetivos Orientar os usuários sobre a prevenção de doenças Solucionar os possíveis casos de agravos Direcionar os mais graves para níveis de atendimento superiores em complexidade Por isso a atenção básica funciona como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde dos mais simples aos mais complexos A experiência em todos os países mostrou que quando os sistemas de saúde são orientados pela Atenção Primária eles estão associados a menores custos maior satisfação da população melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos A Atenção Básica à Saúde é orientada pelos seguintes princípios de organização e atuação Universalidade de acesso 107 POLÍTICAS DE SAÚDE Existência de médico generalista Salário do médico generalista do mesmo nível do especialista Percentual da força de trabalho médica nela envolvida maior que a de especialistas Deve ser o primeiro contato dos pacientes com o sistema porta de entrada Os cuidados prestados devem ser contínuos ao longo do tempo Integralidade dos cuidados Deve contar com mecanismos de referência e contrarreferência Deve estar centrada na família e ter orientação comunitária Vale portanto ressaltar alguns conceitos muito importantes sobre os níveis de prevenção pois o conhecimento deles nos facilitará o entendimento da organização dos sistemas de saúde 811 Prevenção primária Representa o conjunto de ações que visam evitar a doença na população removendo os fatores causais Visa à diminuição da incidência da doença Atua no período prépatogênico é o período das relações entre o ambiente e o suscetível até que se chegue a uma condição favorável de instalação de doença pois o indivíduo não está doente ainda São exemplos Vacinação Tratamento da água para o consumo humano Medidas de desinfecção e desinfestação Ações para prevenção de infecção por HIV como Ações de educação para a saúde Distribuição gratuita de preservativos Distribuição de seringas descartáveis aos dependentes de drogas 812 Prevenção secundária Abrange o conjunto de ações que visam identificar e corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade de forma a colocar o indivíduo de imediato na situação saudável ou seja tem como objetivo a diminuição da prevalência da doença Atua no período patogênico o que se inicia com a interação entre hospedeiroagente o começo das alterações fisiopatológicas no indivíduo Por exemplo a realização de inquéritos para descoberta precoce de pacientes com tuberculose na comunidade 108 Unidade II 813 Prevenção terciária Representa o conjunto de ações que visam reduzir a incapacidade para permitir uma rápida e melhor reintegração do indivíduo na sociedade aproveitando as capacidades remanescentes Também atua no período patogênico Por exemplo a reintegração do trabalhador na empresa caso não possa continuar a exercer por razões médicas o mesmo tipo de atividade que exercia antes 814 Prevenção quaternária É um novo conceito de prevenção tem como objetivo a prevenção da heterogenia e a prevenção da prevenção inapropriada 815 Prevenção primordial Representa o conjunto de ações que visam evitar o aparecimento e estabelecimento de padrões de vida social econômica ou cultural que estão ligados a um elevado risco de doença Trabalha com a promoção da saúde 82 Normatização da Política Nacional de Atenção Básica PNAS A norma básica da PNAS é a Portaria do Ministro da Fazenda 2488 de 21102011 cujo conteúdo aprovou a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica para a Estratégia Saúde da Família ESF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pacs A Portaria MF 24882011 em seu Anexo I ao tratar das Disposições Gerais sobre a Atenção Básica aborda os seguintes aspectos Princípios e diretrizes gerais da atenção básica Funções na Rede de Atenção à Saúde ser básica ser resolutiva coordenar o cuidado e ordenar a rede Fixa as responsabilidades das esferas do Governo Traça a infraestrutura e o funcionamento da Atenção Básica Dispõe sobre o processo de trabalho das equipes de Atenção Básica Fixa as atribuições dos membros das equipes de Atenção Básica Detalha as atribuições específicas dos enfermeiros do auxiliar e do técnico de enfermagem do médico do agente comunitário de saúde cirurgiãodentista técnico em saúde bucal e auxiliar de saúde bucal 109 POLÍTICAS DE SAÚDE A Portaria MF 24882011 ainda no seu Anexo I trata das especificidades da Estratégia de Saúde da Família que assim é abordada A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais representados respectivamente pelo Conass e Conasems como estratégia de expansão qualificação e consolidação da Atenção Básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios diretrizes e fundamentos da atenção básica de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades além de propiciar uma importante relação custoefetividade BRASIL 2011b Quanto às Especificidades da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde a Portaria estabelece É prevista a implantação da estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas Unidades Básicas de Saúde como uma possibilidade para a reorganização inicial da Atenção Básica com vistas à implantação gradual da estratégia de saúde da família ou como uma forma de agregar os agentes comunitários a outras maneiras de organização da atenção básica São itens necessários à implantação desta estratégia I a existência de uma Unidade Básica de Saúde inscrita no sistema de Cadastro Nacional vigente que passa a ser a UBS de referência para a equipe de agentes comunitários de saúde II a existência de um enfermeiro para até no máximo 12 ACS e no mínimo 04 constituindo assim uma equipe de Agentes Comunitários de Saúde e III o cumprimento da carga horária integral de 40 horas semanais por toda a equipe de agentes comunitários composta por ACS e enfermeiro supervisor Fica garantido o financiamento das equipes de agentes comunitários de saúde já credenciadas em data anterior a esta portaria que não estão adequadas ao parâmetro de 01 enfermeiro para no máximo 12 ACS porém extinta a possibilidade de implantação de novas equipes com esta configuração a partir da publicação desta Portaria Cada ACS deve realizar as ações previstas nesta portaria e ter uma microárea sob sua responsabilidade cuja população não ultrapasse 750 pessoas O enfermeiro da Estratégia Agentes Comunitários de Saúde além das atribuições de atenção à saúde e de gestão comuns a qualquer enfermeiro da atenção básica descritas nesta portaria tem a atribuição de planejar coordenar e avaliar as 110 Unidade II ações desenvolvidas pelos ACS comum aos enfermeiros da estratégia de saúde da família e deve ainda facilitar a relação entre os profissionais da Unidade Básica de Saúde e os ACS contribuindo para a organização da atenção à saúde qualificação do acesso acolhimento vínculo longitudinalidade do cuidado e orientação da atuação da equipe da Unidade Básica de Saúde em função das prioridades definidas equanimemente conforme critérios de necessidade de saúde vulnerabilidade risco entre outros BRASIL 2011b Trata das Equipes de atenção para populações específicas quais sejam Equipes do consultório na rua Equipes de saúde da família para atendimento da população ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal Sulmatogrossense Dispõe sobre os Núcleos de Apoio à Saúde da Família Nasf e sobre o Programa Saúde na Escola PSE definindo sua composição finalidades e objetivos A Portaria MF 24882011 estabelece também os requisitos mínimos para manutenção da transferência dos recursos do Bloco da Atenção Básica que define as condições para que sejam mantidas as transferências de recursos Ou seja além dos requisitos mínimos para a manutenção da transferência do Bloco da Atenção Básica que são aqueles definidos pela legislação federal do SUS O Plano de Saúde municipal ou do Distrito Federal e a programação anual de saúde aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde deve especificar a proposta de organização da Atenção Básica e explicitar como serão utilizados os recursos do Bloco da Atenção Básica O Relatório de Gestão deverá demonstrar como a aplicação dos recursos financeiros resultou em ações de saúde para a população incluindo quantitativos mensais e anuais de produção de serviços de Atenção Básica Determina os eventos determinantes da suspensão de repasse dos recursos e requisitos para sua retomada Se não houver alimentação regular por parte dos municípios e do Distrito Federal dos bancos de dados nacionais de informação relacionados na Portaria 3462 de 11 de novembro de 2010 Se forem detectados por meio de auditoria federal ou estadual malversação ou desvio de finalidade na utilização dos recursos A suspensão será mantida até a adequação das irregularidades identificadas Finalmente o anexo II da Portaria determina os requisitos e informações necessárias para implantação das equipes de Saúde da Família da Saúde Bucal além das equipes de agentes comunitários e Atenção Básica e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família 111 POLÍTICAS DE SAÚDE O território a ser coberto com estimativa da população residente definição do número de equipes que deverão atuar e com o mapeamento das áreas Infraestrutura incluindo área física equipamentos e materiais disponíveis nas Unidade Básica de Saúde onde atuarão as equipes explicitando o número e o local das unidades onde irão atuar cada uma das equipes O fluxo dos usuários para garantia da referência e contrarreferência e cuidado em outros pontos de atenção incluindo apoio diagnóstico laboratorial e de imagem levando em conta os padrões mínimos de oferta de serviços de acordo com Renases e protocolos estabelecidos pelos municípios estados e pelo Ministério da Saúde A proposta para garantia da assistência farmacêutica básica Descrição das principais ações a serem desenvolvidas pelas equipes no âmbito da Atenção Básica especialmente nas áreas prioritárias definidas no âmbito nacional Processo de gerenciamento e apoio institucional ao trabalho das equipes A forma de recrutamento seleção e contratação dos profissionais das equipes contemplando o cumprimento da carga horária definida para cada profissional das equipes Implantação do sistema de informação para atenção básica vigente no momento da efetivação da equipe da Atenção Básica incluindo recursos humanos e materiais para operálo Processo de avaliação do trabalho das equipes e a forma de acompanhamento dos indicadores da Atenção Básica A contrapartida de recursos dos municípios e do Distrito Federal No caso das equipes do Nasf os profissionais que vão compor os Nasf incluindo as justificativas da escolha a identificação das Equipes que cada núcleo vai apoiar o planejamento eou a previsão de agenda compartilhada entre as diferentes equipes e a equipe dos Nasf que incluam ações individuais e coletivas de assistência de apoio pedagógico tanto das equipes quanto da comunidade e as ações de visita domiciliar e fixando em qual Unidade Básica de Saúde isso vai ocorrer O Nasf será cadastrado ao SCNES de acordo com o número de equipes que a ele está vinculado São exemplos no âmbito do SUS de programas à atenção básica Estratégia de Saúde da Família ESF que leva serviços multidisciplinares às comunidades por meio das Unidades Básicas de Saúde que disponibiliza consultas exames vacinas radiografias e outros procedimentos 112 Unidade II Equipes de Consultórios de Rua que atendem pessoas em situação de rua Programa Melhor em Casa de atendimento domiciliar Programa Brasil Sorridente de saúde bucal Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pacs que busca alternativas para melhorar as condições de saúde de suas comunidades A Atenção Básica caracterizase portanto por um conjunto de ações de saúde tanto sob o aspecto individual quanto coletivo abrangendo A promoção e a proteção da saúde A prevenção de agravos O diagnóstico O tratamento A reabilitação A manutenção da saúde A Atenção Básica à Saúde é dotada das seguintes características Adota práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas sob forma de trabalho em equipe dirigidas a populações de territórios bem delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitária considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde Orientase pelos princípios da universalidade da acessibilidade e da coordenação do cuidado do vínculo da continuidade da integralidade da responsabilização da humanização da equidade e da participação social 83 Responsabilidades das esferas gestoras em Atenção Básica A gestão da Atenção Básica à Saúde considerados os entes da federação é assim distribuída quanto às correspondentes responsabilidades e atribuições 113 POLÍTICAS DE SAÚDE Quadro 6 Esfera Responsabilidades Federal Elaborar as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica Participar do financiamento do sistema de atenção básica Ordenar a formação de recursos humanos Propor mecanismos para a programação Controlar regulamentar e avaliar atenção básica Manter as bases de dados nacionais Estadual Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu território Regular as relações intermunicipais Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu território Participar do financiamento das ações de atenção básica Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção básica em seu território Municipal Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território Contratar o trabalho em atenção básica Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento gestão e gerência Participar do financiamento das ações de atenção básica Alimentar os sistemas de informação Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão 84 Estratégia Saúde da Família 841 Características contexto e finalidades A Estratégia Saúde da Família ESF que prioriza ações de prevenção promoção e recuperação da saúde das pessoas de forma geral e contínua está baseada na Unidade Saúde da Família USF que está vinculada à Atenção Básica à Saúde ABS encontrandose portanto inserida no Sistema Único de Saúde SUS do qual incorpora os seguintes princípios Integralidade e hierarquização pressupõe o mapeamento de todos os problemas relacionados às condições de saúde que ocorram no respectivo local de atuação e os serviços são organizados por grau de complexidade Territorialização fixação do território a que se encontra circunscrita à clientela Utilização de equipe multiprofissional as equipes de trabalho são compostas de enfermeiros médicos auxiliares de enfermagem agentes comunitários de saúde odontólogos assistentes sociais e psicólogos dentre outros de acordo com as necessidades locais e tipos de serviços a serem prestados Caráter substitutivo que pressupõe o deslocamento do foco nas doenças para um novo processo de trabalho fundado na Vigilância Sanitária A ESF foi originariamente concebida como o Programa de Saúde da Família PSF em 1993 E em 1998 quando os repasses federais para a atenção básica passaram a se dar com base no número de habitante não mais por número de procedimentos experimentou grande expansão Em 2008 a ESF já abrangia 94 dos municípios brasileiros contando com mais de 93 milhões de usuários 114 Unidade II O gráfico seguinte corresponde à evolução da cobertura da estratégia Saúde da FamíliaBrasil de 199820052006 Observase a expansão da ESF no Brasil resultado de prioridade de investimento do governo nessa estratégia como organizadora do modelo de atenção à saúde 5000 4000 3000 2000 1000 000 1998 655 877 1758 2560 3205 3568 3991 4283 4619 1999 2000 2001 2002 ano 2003 2004 2005 2006 Figura 4 Tratase claramente de uma iniciativa que tem rendido palpáveis resultados inclusive quanto à percepção de satisfação dos usuários do SUS a ponto de a OMS têlo destacado em 2008 como um exemplo a ser seguido A ESF fortalece o vínculo da equipe com a população em razão das estratégias de funcionamento Baseiase na fixação de uma área território de abrangência Estabelece uma relação de conhecimento entre a equipe de atendimento e as pessoas sob sua responsabilidade nesse contexto o Agente Comunitário de Saúde ACS exerce papel fundamental na formação desse vínculo já que ele faz parte da população atendida pela equipe em que ele trabalha 842 Equipes de saúde O trabalho de equipes de Saúde da Família é estratégico para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde São compostas no mínimo de Médico de família Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Seis agentes comunitários de saúde Quando ampliada conta ainda com um dentista um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental 115 POLÍTICAS DE SAÚDE Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área e estas passam a ter corresponsabilidade no cuidado à saúde A atuação das equipes ocorre principalmente nas Unidades Básicas de Saúde nas residências e na mobilização da comunidade caracterizandose como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde 843 O Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pacs O Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pacs é considerado parte da Saúde da Família Nos municípios onde há somente o Pacs este pode ser considerado um programa de transição para a Saúde da Família No Pacs as ações dos ACS são acompanhadas e orientadas por um enfermeirosupervisor em uma Unidade Básica de Saúde da Família Os ACS podem ser encontrados em duas situações distintas em relação à rede do SUS Ligados a uma Unidade Básica de Saúde ainda não organizada na lógica da ESF Ligados a uma Unidade Básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional Atualmente encontrase em atividade no país 204 mil ACS estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados 844 Gestão da ESF A gestão da ESF no âmbito da gestão federal do SUS é feita pelo Departamento de Atenção Básica DAB vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde no Ministério da Saúde cabendo a execução das inciativas aos demais entes da administração pública estados Distrito Federal e municípios que a realizam de forma compartilhada Cabe ainda ao DAB Desenvolver mecanismos de controle e avaliação Prestar cooperação técnica a estas instâncias de gestão na implementação e organização da Estratégia Saúde da Família e nas ações de atendimento básico como o de saúde bucal de diabetes e hipertensão de alimentação e nutrição 845 Programa Mais Médicos PMM O que é É uma política de desenvolvimento e fortalecimento do Sistema Único de Saúde SUS A implantação dessa política se deu pela necessidade de expansão da atenção básica em todo 116 Unidade II o país que esbarrava tanto no provimento quanto na fixação de profissionais principalmente médicos em áreas remotas Quando foi criado O PMM foi criado pela Lei nº 12871 em 2013 e sua coordenação é intersetorial realizada pelos Ministérios da Educação e da Saúde Por que foi criado O PMM nasceu do diagnóstico da baixa relação de médicos por habitantes e acima de tudo da ampla desigualdade regional na sua distribuição com impacto negativo especialmente nas regiões norte e nordeste Para que foi criado Para ampliar a cobertura populacional reorientar as práticas de saúde modificando a lógica assistencial vigente voltada mais para a cura de doenças do que para a promoção em saúde e a prevenção e promover superação das desigualdades em saúde considerando a dimensão continental do Brasil com distribuição justa de recursos humanos e materiais Os principais objetivos são Diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias a fim de reduzir as desigualdades regionais Fortalecer a prestação de serviços de atenção básica Aprimorar a formação médica e proporcionar maior experiência no campo de prática médica durante o processo de formação Ampliar a inserção do médico em formação nas unidades de atendimento do SUS desenvolvendo seu conhecimento sobre a realidade da saúde da população brasileira Fortalecer a política de educação permanente com a integração ensinoserviço por meio da atuação das instituições de educação superior na supervisão acadêmica das atividades desempenhadas pelos médicos Promover a troca de conhecimentos e experiências entre profissionais da saúde brasileiros e médicos formados em instituições estrangeiras Aperfeiçoar médicos para atuação nas políticas públicas de saúde e na organização e no funcionamento do SUS Estimular a realização de pesquisas aplicadas ao SUS 117 POLÍTICAS DE SAÚDE O PMM existe em todo o país A reordenação da oferta de cursos de medicina e de vagas para residência médica prioriza regiões de saúde com menor relação de vagas e médicos por habitante e com estrutura de serviços de saúde em condições de ofertar campo de prática suficiente e de qualidade para os alunos Por meio do PMM buscamse melhorias na qualidade dos serviços e ampliação de acesso aos profissionais médicos na Atenção Básica em Saúde ABS e consequentemente o aumento na capacidade de integralidade e resolutividade das redes de atenção Como está implantado Prioritariamente foi previsto o provimento de médicos nas Equipes de Saúde da Família a criação de novas faculdades de medicina e a oferta de vagas para formar mais médicos em regiões onde há carência deste profissional tais como nos municípios do interior na periferia das grandes cidades e regiões metropolitanas e nas regiões isoladas como na Amazônia além de investimentos na melhoria da infraestrutura física das Unidades Básicas de Saúde UBS Eixos estruturais do PMM 1º Eixo Provimento emergencial tratase da solução de curto prazo que tem como foco ampliar o número de médicos nas Unidades Básicas de Saúde 2º Eixo Educação esse eixo está relacionado ao plano de expansão da graduação e da residência médica e às mudanças na sua formação A sua premissa é a de que 80 dos problemas de saúde da população podem ser solucionados por ações de prevenção e de acompanhamento do paciente Dessa forma o exercício prático dos estudantes de medicina nas UBS passa a ser adotado como complemento à sua formação educacional 3º Eixo Infraestrutura nesse eixo o programa prevê reforma ampliação e construção de UBS Unidades de Pronto Atendimento UPA e hospitais 846 Política Nacional de Saúde Bucal Brasil Sorridente A Política Nacional de Saúde Bucal Brasil Sorridente integrante da Estratégia Saúde da Família abrange um conjunto de ações estratégicas que tem por objetivo ampliar o atendimento e melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira possibilitando a extensão e a qualificação do acesso da população às ações de promoção prevenção recuperação e reabilitação em saúde bucal entendendo que esta é fundamental para a saúde geral e para a qualidade de vida 118 Unidade II Tem como fonte básica de informações os dados obtidos no Levantamento das Condições de Saúde Bucal da População Brasileira SB Brasil concluído em 2003 que é o maior e mais amplo levantamento epidemiológico em saúde bucal já realizado no País A III Conferência Nacional de Saúde Bucal realizada em 2004 contou com a participação popular na análise e na formulação da Política Nacional de Saúde Bucal As principais linhas de ação do Brasil Sorridente são Reorganização da Atenção Básica em saúde bucal especialmente por meio da Estratégia Saúde da Família A ampliação e a qualificação da Atenção Especializada através principalmente da implantação de Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias A viabilização da adição de flúor nas estações de tratamento de águas de abastecimento público 85 Núcleos de Apoio à Saúde da Família Nasf Os Nasf reúnem profissionais de diversas áreas de Saúde como médicos acupunturistas homeopatas ginecologistas pediatras e psiquiatras profissionais de Educação Física nutricionistas farmacêuticos assistentes sociais fisioterapeutas fonoaudiólogos psicólogos e terapeutas ocupacionais Os Nasf foram criados pelo Ministério da Saúde em 2008 com o objetivo de ampliar a abrangência das ações da atenção básica por meio do apoio às Equipes de Saúde da Família ESF Os Nasf não se constituem em porta de entrada do sistema e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF buscando instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF Atualmente regulamentados pela Portaria 2488 de 21 de outubro de 2011 configuramse como equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as Equipes de Saúde da Família ESF as equipes de atenção básica para populações específicas consultórios na rua equipes ribeirinhas e fluviais e com o Programa Academia da Saúde Lembrete A composição de cada um dos Nasf será definida pelos gestores municipais seguindo os critérios de prioridade identificados a partir dos dados epidemiológicos e das necessidades locais e das equipes de saúde que serão apoiadas 119 POLÍTICAS DE SAÚDE Com a publicação da Portaria 3124 de 28 de dezembro de 2012 o Ministério da Saúde criou uma terceira modalidade de conformação de equipe o Nasf 3 abrindo a possibilidade de qualquer município do Brasil fazer implantação de equipes Nasf desde que tenha ao menos uma equipe de Saúde da Família Saiba mais Para aprofundar seus conhecimentos sobre o tema leia BRASIL Ministério da Saúde Portaria 2488 de 21 de outubro de 2011 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para a Estratégia Saúde da Família ESF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde PACS Brasília 2011 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvs saudelegisgm2011prt248821102011html Acesso em 9 jan 2017 BRASIL Ministério da Saúde Portaria 3124 de 28 de dezembro de 2012 Redefine os parâmetros de vinculação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF Modalidades 1 e 2 às Equipes Saúde da Família eou Equipes de Atenção Básica para populações específicas cria a Modalidade NASF 3 e dá outras providências Brasília 2012b Disponível em httpwwwsaude mtgovbrarquivo3849 Acesso em 9 jan 2017 As modalidades de Nasf hoje estão assim definidas Quadro 7 Modalidades N de equipes vinculadas Somatória das Cargas Horárias Profissionais Nasf 1 5 a 9 eSF eou eAB para populações específicas eCR eSFR e eSFF Mínimo 200 horas semanais Cada ocupação deve ter no mínimo 20h e no máximo 80h de carga horária semanal Nasf 2 3 a 4 eSF eou eAB para populações específicas eCR eSFR e eSFF Mínimo 120 horas semanais Cada ocupação deve ter no mínimo 20h e no máximo 40h de carga horária semanal Nasf 3 1 a 2 eSF eou eAB para populações específicas eCR eSFR e eSFF Mínimo 80 horas semanais Cada ocupação deve ter no mínimo 20h e no máximo 40h de carga horária semanal Fonte Brasil 2012c 120 Unidade II Observação Nenhum profissional poderá ter carga horária semanal menor que 20 horas ECR Equipe Consultório na Rua ESFR Equipe Saúde da Família Ribeirinha ESFF Equipe Saúde da Família Fluvial Poderão compor os Nasf as seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações CBO Médico acupunturista assistente social profissionalprofessor de educação física farmacêutico fisioterapeuta fonoaudiólogo médico ginecologistaobstetra médico homeopata nutricionista médico pediatra psicólogo médico psiquiatra terapeuta ocupacional médico geriatra médico internista clínica médica médico do trabalho médico veterinário profissional com formação em arte e educação arte educador e profissional de saúde sanitarista ou seja profissional graduado na área de saúde com pósgraduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas Saiba mais Os documentos seguintes podem melhorar a compreensão dos conteúdos dessa unidade BRASIL Ministério da Saúde Política Nacional de Atenção Básica Brasília Ministério da Saúde 2012a Série Legislação em Saúde Disponível em http18928128100dabdocspublicacoesgeralpnabpdf Acesso em 9 jan 2017 GARUZI M et al Acolhimento na Estratégia Saúde da Família revisão integrativa Rev Panam Salud Publica Washington v 35 n 2 p 144149 fev 2014 Disponível em httpwwwscielosporgscielophpscriptsci arttextpidS102049892014000200009lngennrmiso Acesso em 9 jan 2017 86 Sistema de Saúde Suplementar 861 Criação do Sistema de Saúde Suplementar No fim da década de 1970 e início da de 1980 os planos de saúde consolidaram sua presença no mercado como uma alternativa de assistência à saúde especialmente para os segmentos de trabalhadores mais especializados das regiões Sul e Sudeste 121 POLÍTICAS DE SAÚDE Ao findar de 1980 e início dos anos 1990 houve uma grande expansão do setor com o crescimento expressivo da comercialização de planos individuais inclusive com a entrada de bancos e seguradoras no mercado com a forte demanda de novos grupos de trabalhadores pela assistência médica supletiva sobretudo setores de funcionalismo público Ainda na década de 1990 observase a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor pela criação e consolidação dos Serviços de Proteção ao Consumidor e pela atuação do Ministério Público na área da defesa das relações de consumo Com isso o setor de assistência supletiva à saúde passou a figurar como um dos principais alvos de reclamações por parte dos consumidores avolumandose a quantidade de ações contra as empresas do setor e crescendo a demanda social da regulamentação Até a entrada em vigor da Lei 9656 de 03061998 e das medidas provisórias que foram sucessivamente alterando aquele diploma legal as operadoras de planos de saúde atuavam em meio a um vazio legal Nos contratos que regiam a relação entre as empresas e usuários vigorava a mais completa falta de padronização e os abusos multiplicavamse Inexistiam critérios para exclusão de procedimentos estabelecimento de carências fixação de reajustes das mensalidades definição das doenças preexistentes fiscalização e garantias de atendimento das necessidades dos usuários A falta de uma regulamentação e o não exercício de atribuições constitucionais próprias do Estado na organização controle e avaliação das empresas do setor suplementar de assistência à saúde levou o Poder Legislativo a aprovar a Lei 9961 em 28012000 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS A ANS foi assim criada como uma autarquia sob regime especial e contando com autonomia financeira administrativa de patrimônio e de recursos humanos Encontrase subordinada às diretrizes do Conselho de Saúde Suplementar Consu e mantém um contrato de gestão firmado com o Ministério da Saúde A Agência tem por finalidades institucionais Promover a defesa e o interesse público na assistência suplementar à saúde Regular as operadoras setoriais inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País Para baixar normas para o setor a ANS lança mão de Resoluções de Diretoria Colegiada Resoluções Normativas Instruções Normativas Resoluções Operacionais 122 Unidade II Dentre os principais campos de atuação e atividades objetos de normas pela ANS destacamse Coberturas assistenciais e condições de acesso plano de referência Rol de procedimentos médicos odontológicos e de alta complexidade Ingresso operação e saída de operadoras Desde a publicação da Lei n 96561998 que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e da Lei n 99612000 as operadoras de planos odontológicos vivenciaram o processo regulatório adaptandose às novas regras e estabelecendo canais para a discussão das especificidades desse segmento O potencial mercado da odontologia suplementar é objeto de polêmica Mesmo com o consistente crescimento verificado na última década o total de beneficiários ainda permanece distante do total de beneficiários dos planos assistenciais médicos Há uma diferença significativa entre os 112 milhões de usuários de planos odontológicos e os 413 milhões de planos de assistência médica com ou sem odontologia Como não há identificação única podem existir beneficiários duplicados caso possuam mais de um plano de saúde A segmentação estabelecida pela Lei Federal n 96561998 definiu como possibilidades de cobertura assistencial os planos de assistência médica com ou sem odontologia ambulatorial hospitalar com ou sem obstetrícia com ou sem odontologia e os exclusivamente odontológicos Esse mercado potencial é objeto de variadas projeções por parte do segmento empresarial O Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo Sinog estima que os planos odontológicos possam beneficiar mais de 40 milhões de usuários nos próximos cinco anos Entretanto para um país com aproximadamente 200 milhões de habitantes ficam evidentes as limitações desse mercado para prover assistência odontológica para todos os brasileiros o que reforça a necessidade da continuidade e expansão do Brasil Sorridente além do seu reconhecimento como política de Estado e não de Governo e o envolvimento das esferas estaduais e municipais para a ampliação dos serviços públicos odontológicos Para maior compreensão e esclarecimentos sugerimos a leitura da alteração nos procedimentos de saúde que entrou em vigor em junho de 2010 a nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde A partir dessa data todos os planos novos contratados após 1º de janeiro de 1999 devem cumprir a Resolução Normativa n 211 publicada em 12 de janeiro de 2010 O Rol 2010 ampliou a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde e passou a listar a um só tempo tanto os procedimentos médicos quanto os odontológicos Dentre as alterações previstas destacamse a inclusão de cobertura obrigatória para Diversas cirurgias torácicas realizadas por vídeo 123 POLÍTICAS DE SAÚDE Novas tecnologias como implante de marcapasso multissítio e petscan oncológico para determinadas indicações Transplante de medula óssea alogênico Número maior de sessões de fonoaudiologia terapia ocupacional psicologia e nutricionista para determinadas patologias Coroa unitária e bloco no caso de segmentação odontológica 862 Regulamentação do Sistema de Saúde Suplementar Constituição Brasileira 1988 Preserva a possibilidade de participação da iniciativa privada de forma regulada pelo Estado Art 1 Esta lei regula em todo o território nacional as ações e serviços de saúde executados isolada ou conjuntamente em caráter permanente ou eventual por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado Art 20 Os serviços privados de assistência à saúde caracterizamse pela atuação por iniciativa própria de profissionais liberais legalmente habilitados e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção proteção e recuperação da saúde BRASIL 1990b 863 Regulação no Setor Saúde Consiste na atuação do Estado sobre os rumos da produção de bens tecnologias e serviços de saúde No Brasil é realizada pelo Ministério da Saúde Diretamente sobre os sistemas públicos integrantes do SUS E por suas agências reguladoras Anvisa bens serviços e tecnologias ANS Setor da Saúde Suplementar 124 Unidade II Campo A regulação pela ANS Campo B autorregulação operativa ANS Operadoras Prestadores Beneficiários 1 3 2 Figura 5 Mudança do foco da regulação Marco regulatório do setor privado Lei 9656 de 03061998 Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde Lei 9961 de 28012000 Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Definição da finalidade estrutura atribuições receita e vinculação ao Ministério da Saúde Antes da Lei 965698 As operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de entidades de defesa do consumidor Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste Incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços por parte das operadoras Após a Lei 965698 Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS Critérios de reajuste devem ser explicitados nos contratos Reajustes financeiros dos contratos passam a ser previamente aprovados pela ANS Observação As operadoras devem constituir provisões técnicas para garantia da manutenção dos seus serviços 125 POLÍTICAS DE SAÚDE 864 Definições de termos relacionados à saúde suplementar Cobertura assistencial É o conjunto de direitos tratamentos serviços e procedimentos médicos hospitalares e odontológicos adquirido pelo beneficiário a partir da contratação do plano Beneficiários O termo beneficiário referese ao vínculo a planos de saúde podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo Assim o número de beneficiários cadastrados na ANS é superior ao número de indivíduos que possuem planos privados de assistência à saúde Operadoras de planos privados de assistência à saúde Pessoa jurídica autorizada a partir do registro na ANS a comercializar planos privados de assistência à saúde art 1º Lei 965698 As operadoras podem ser agrupadas em duas modalidades Operadoras médicohospitalares administradora de benefícios autogestão cooperativa médica filantropia seguradora em saúde e medicina de grupo Operadoras exclusivamente odontológicas cooperativa odontológica e odontologia de grupo Prestadores de serviços de saúde Conjunto de estabelecimentos de saúde que oferecem o cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde considerando ações de promoção prevenção tratamento e reabilitação Clínica ou ambulatório capacitado consultório isolado hospital de referência hospital geral policlínica prontosocorro especializado prontosocorro geral unidade de serviço de apoio de diagnose e terapia Época de contratação do plano Planos novos são aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência da Lei n 965698 ou seja a partir de 1º de janeiro de 1999 Devem ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação Planos antigos são aqueles cujos contratos foram celebrados antes da vigência da Lei n 965698 126 Unidade II Abrangência geográfica A cobertura geográfica que deve ser especificada no contrato pode alcançar um município abrangência municipal um conjunto de municípios um estado cobertura estadual um conjunto de estados ou todo o País a chamada cobertura nacional Unidade contratante Segundo o artigo 2 da RN n 195 de 14 de julho de 2009 para fins de contratação os planos privados de assistência à saúde classificamse em I individual ou familiar contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano individual ou do titular e de seus dependentes familiar II coletivo empresarial contrato assinado entre uma pessoa jurídica empresarial e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde da massa de empregadosfuncionários ativosinativos III coletivo por adesão a pessoa jurídica contrante é uma associação um órgão de classe ou sindicato BRASIL 2009b 865 Sistema de Saúde Suplementar no contexto da Saúde Pública A participação do Sistema de Saúde Suplementar se faz mediante contrato ou convênio sendo que as normas de atuação e os valores de remuneração são definidos pelo Poder Público Esse conjunto é formado pelos estabelecimentos contratados e conveniados e também é reconhecido como parte integrante do sistema público ou setor privado complementar O setor privado de saúde é formado por consultórios hospitais clínicas e laboratórios que não possuem qualquer vínculo com o SUS no que concerne à prestação de serviços ainda que estejam sob o poder regulamentar das autoridades sanitárias em cada esfera do governo no que tange às normas de funcionamento e sujeitas à sua fiscalização e a seu controle Tais estabelecimentos prestam serviços de saúde à população mediante pagamento direto ou pagamento efetuado por empresas cooperativas instituições patronais ou mutualistas intermediários na relação consumidorprestador de serviços Por força da existência do citado subsistema complementar esse conjunto de empresas e modalidades de intermediação da assistência médicohospitalar passou a ser denominado subsistema suplementar que está dividido nas seguintes categorias Medicinas de grupo Autogestão 127 POLÍTICAS DE SAÚDE Seguradoras Cooperativas médicas Filantropia Funcionamento Autogestão são planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras Próprios das empresas estas tanto podem administrar programas de assistência médica para seus funcionários autogestão como podem contratar terceiros para administrálos planos de administração No primeiro caso não existem intermediários entre o usuário empregados e dependentes e o prestador de serviços de saúde e as empresas administram programas de assistência diretamente ou via Caixas e Fundações Esses planos adotam regimes de credenciamento convênios ou de livre escolha reembolso A empresa que implanta o sistema de autogestão ou de planos administrados estabelece o formato do plano que define o credenciamento dos médicos e dos hospitais fixa as carências e as coberturas Cooperativas de trabalho médico são organizadas segundo as leis do cooperativismo Nessas os médicos e outros profissionais da área da saúde cooperados são simultaneamente sócios da cooperativa e prestadores de serviço Recebem pagamento proporcional ao tipo e ao volume do atendimento acrescido de um valor que procede do rateio do lucro final das unidades de um dado município A vinculação dos usuários se faz mediante prépagamento a planos individuais familiares e empresariais Seguradoras vinculadas ou não a instituições financeiras representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar Esse segmento utilizase do custo da saúde para o cálculo das prestações dos planos e realizam uma seleção de riscos mais rigorosa dado que se baseiam na lógica securitária Medicina de grupo essas empresas em sua maioria não dispõem de serviços próprios e predominantemente contratam serviços médicos de terceiros Sua estrutura inclui o credenciamento de médicos de hospitais e de serviços auxiliares de diagnóstico e de terapêutica O acesso dos segurados a esses serviços está vinculado ao prépagamento de planos de empresas e de planos individuais e familiares com diferentes níveis de cobertura e de qualidade de serviço O contratante paga antecipadamente pelos serviços de assistência médica e tem direito à cobertura dos eventos previstos no contrato A cobertura pode darse tanto por intermédio de serviços próprios do contratado quanto através de uma rede conveniada caso em que o contratado remunera os serviços profissionais e hospitalares prestados ao segurado Filantropia os serviços são prestados por entidades sem fins lucrativos mas que operam simultaneamente planos privados de assistência à saúde Para isso devem ser certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social CNAS e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos órgãos dos governos estaduais e municipais 128 Unidade II Características do principal modelo assistencial existente no setor da Saúde Suplementar Saúde como ausência de doenças Ênfase no indivíduo doente sem se preocupar com o seu contexto social Não consideram outros determinantes da saúdedoença e desprestigiam a promoção e a prevenção Centrados na produção de procedimentos reparadores Fragmentação do cuidado Atendem apenas à demanda espontânea Centralidade da atenção médica e hospitalar Crescente especialização médica Incorporam novas tecnologias sem critérios e excedem em procedimentos de alto custo Não avaliam sistematicamente seus resultados 866 Política de Qualificação da Saúde Suplementar No âmbito do Sistema de Saúde Suplementar foi implantada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS a Política de Qualificação da Saúde Suplementar cujos objetivos são Incentivar as operadoras a atuarem como gestoras de saúde Incentivar os prestadores a atuarem como produtores de cuidado e os beneficiários a tornaremse usuários de serviços de saúde com consciência sanitária Aprimorar a própria ANS em regular o setor para que este se dedique em produzir saúde O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é composto de dois mecanismos A avaliação de desempenho das operadoras ou qualificação das operadoras que avalia a atuação das operadoras por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar IDSS nos seguintes termos Este índice varia de zero a um 0 1 sendo que 50 deste valor é dado pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde Idas 30 pelo Índice de Desempenho Econômico Financeiro Idef 10 pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação Ideo e 10 pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários IDSB 129 POLÍTICAS DE SAÚDE Cada um destes índices de desempenho é medido por um grupo de indicadores e seu resultado é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora em cada indicador e a soma do máximo de pontos possíveis de todos os indicadores específicos daquele índice Os indicadores são calculados através dos dados enviados pelas operadoras aos Sistemas de Informações da ANS A Avaliação de Desempenho da ANS ou Qualificação Institucional que avalia a performance da ANS através do Índice de Desempenho Institucional IDI é resultante da avaliação por meio de indicadores de processos distribuídos em duas dimensões Processos regulatórios Desenvolvimento institucional Com a avaliação da qualidade do setor da Saúde Suplementar pela medição da execução das operadoras e da ANS buscase desenvolver mecanismos de aferição capazes de contribuir para a análise da situação do setor e de sua capacidade de produção de saúde 867 A Política Nacional de Humanização do SUS HumanizaSUS Criada pelo Ministério da Saúde em 2003 a Política Nacional de Humanização do SUS a HumanizaSUS foi formulada a partir da sistematização de experiências do chamado SUS que Dá Certo Tem como objetivo utilizar os princípios do SUS nas práticas de atenção e de gestão estimulando a construção de processos coletivos para enfrentamento de relações de poder e de práticas desumanizadoras que inibem a autonomia e a corresponsabilidade dos profissionais de saúde em seu trabalho e dos usuários no cuidado de si Ressaltase que os inúmeros avanços no campo da saúde pública brasileira operados especialmente ao longo das últimas duas décadas convivem de modo contraditório com problemas de diversas ordens O baixo investimento na qualificação dos trabalhadores especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe diminui a possibilidade de um processo crítico e comprometido com as práticas de saúde e com os usuários em suas diferentes necessidades HumanizaSUS aposta na inclusão de trabalhadores usuários e gestores na produção e gestão do cuidado e dos processos de trabalho Observação Humanizar o SUS requer estratégias que são construídas entre os trabalhadores usuários e gestores do serviço de saúde 130 Unidade II Princípios Transversalidade a Política Nacional de Humanização deve se fazer presente e estar inserida em todas as políticas e programas do SUS A PNH busca transformar as relações de trabalho a partir da ampliação do grau de contato e da comunicação entre as pessoas e grupos tirandoos do isolamento e das relações de poder hierarquizadas Transversalizar é reconhecer que as diferentes especialidades e práticas de saúde podem conversar com a experiência daquele que é assistido Juntos esses saberes podem produzir saúde de forma mais corresponsável Indissociabilidade não separação entre a atenção e a gestão dos processos de produção de saúde As decisões da gestão interferem diretamente na atenção à saúde Por isso trabalhadores e usuários devem buscar conhecer como funciona a gestão dos serviços e da rede de saúde assim como participar ativamente do processo de tomada de decisão nas organizações de saúde e nas ações de saúde coletiva Ao mesmo tempo o cuidado e a assistência em saúde não se restringem às responsabilidades da equipe de saúde O usuário e sua rede sociofamiliar devem também se corresponsabilizar pelo cuidado de si nos tratamentos assumindo posição protagonista com relação a sua saúde e a daqueles que lhes são caros Protagonismo corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos Qualquer mudança na gestão e atenção é mais concreta se construída com a ampliação da autonomia e vontade das pessoas envolvidas que compartilham responsabilidades Os usuários não são só pacientes os trabalhadores não só cumprem ordens as mudanças acontecem com o reconhecimento do papel de cada um Um SUS humanizado reconhece cada pessoa como legítima cidadã de direitos e valoriza e incentiva sua atuação na produção de saúde Diretrizes A Política Nacional de Humanização atua a partir de orientações clínicas éticas e políticas que se traduzem em determinados arranjos de trabalho Na prática os resultados desejados são Atendimento acolhedor e resoluto baseado em critérios de risco Redução de filas e do tempo de espera Gestão participativa nos serviços Implantação do modelo de atenção com responsabilização e vínculos Garantia dos direitos dos usuários Valorização do trabalho na saúde Entenderemos melhor alguns conceitos que norteiam o trabalho da PNH 131 POLÍTICAS DE SAÚDE Acolhimento O que é Acolher é reconhecer o que o outro traz como legítima e singular necessidade de saúde O acolhimento deve comparecer e sustentar a relação entre equipesserviços e usuáriospopulações Como valor das práticas de saúde o acolhimento é construído de forma coletiva a partir da análise dos processos de trabalho e tem como objetivo a construção de relações de confiança compromisso e vínculo entre as equipesserviços trabalhadorequipes e usuário com sua rede socioafetiva Como fazer Com uma escuta qualificada oferecida pelos trabalhadores às necessidades do usuário é possível garantir o acesso oportuno desses usuários a tecnologias adequadas às suas necessidades ampliando a efetividade das práticas de saúde Isso assegura por exemplo que todos sejam atendidos com prioridades a partir da avaliação de vulnerabilidade gravidade e risco Gestão participativa e cogestão O que é Cogestão expressa tanto a inclusão de novos sujeitos nos processos de análise e decisão quanto a ampliação das tarefas da gestão que se transforma também em espaço de realização de análise dos contextos da política em geral e da saúde em particular em lugar de formulação e de pactuação de tarefas e de aprendizado coletivo Como fazer A organização e experimentação de rodas é uma importante orientação da cogestão Rodas para colocar as diferenças em contato de modo a produzir movimentos de desestabilização que favoreçam mudanças nas práticas de gestão e de atenção A PNH destaca dois grupos de dispositivos de cogestão aqueles que dizem respeito à organização de um espaço coletivo de gestão que permita o acordo entre necessidades e interesses de usuários trabalhadores e gestores e aqueles que se referem aos mecanismos que garantem a participação ativa de usuários e familiares no cotidiano das unidades de saúde Colegiados gestores mesas de negociação contratos internos de gestão Câmara Técnica de Humanização CTH Grupo de Trabalho de Humanização GTH Gerência de Porta Aberta entre outros são arranjos de trabalho que permitem a experimentação da cogestão no cotidiano da saúde 132 Unidade II Ambiência O que é Criar espaços saudáveis acolhedores e confortáveis que respeitem a privacidade propiciem mudanças no processo de trabalho e sejam lugares de encontro entre as pessoas Como fazer A discussão compartilhada do projeto arquitetônico das reformas e do uso dos espaços de acordo com as necessidades de usuários e trabalhadores de cada serviço é uma orientação que pode melhorar o trabalho em saúde Clínica ampliada e compartilhada O que é A clínica ampliada é uma ferramenta teórica e prática cuja finalidade é contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento e do sofrimento que considere a singularidade do sujeito e a complexidade do processo saúdedoença Permite o enfrentamento da fragmentação do conhecimento e das ações de saúde e seus respectivos danos e ineficácia Como fazer Utilizando recursos que permitam enriquecimento dos diagnósticos outras variáveis além do enfoque orgânico inclusive a percepção dos afetos produzidos nas relações clínicas e a qualificação do diálogo tanto entre os profissionais de saúde envolvidos no tratamento quanto desses com o usuário de modo a possibilitar decisões compartilhadas e compromissadas com a autonomia e a saúde dos usuários do SUS Valorização do trabalhador O que é É importante dar visibilidade à experiência dos trabalhadores e incluílos na tomada de decisão apostando na sua capacidade de analisar definir e qualificar os processos de trabalho Como fazer O Programa de Formação em Saúde e Trabalho e a Comunidade Ampliada de Pesquisa são possibilidades que tornam possível o diálogo intervenção e análise do que causa sofrimento e adoecimento do que fortalece o grupo de trabalhadores e do que propicia os acordos de como agir no serviço de saúde É importante também assegurar a participação dos trabalhadores nos espaços coletivos de gestão 133 POLÍTICAS DE SAÚDE Defesa dos direitos dos usuários O que é Os usuários de saúde possuem direitos garantidos por lei e os serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses direitos e assegurar que eles sejam cumpridos em todas as fases do cuidado desde a recepção até a alta Como fazer Todo cidadão tem direito a uma equipe que cuide dele de ser informado sobre sua saúde e também de decidir sobre compartilhar ou não sua dor e alegria com sua rede social Quali SUS Política de Qualificação da Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde No contexto da PNH se insere a Quali SUS Política de Qualificação da Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde que compreende o conjunto de iniciativas e ações que visam à melhoria da qualidade da assistência à saúde prestada à população objetivando maior resolubilidade satisfação do usuário e legitimação da política de saúde desenvolvida no Brasil O Quali SUS tem por objetivos Oferecer assistência à saúde de forma mais resolutiva em todos os níveis da assistência para população Desenvolver no SUS práticas de saúde seguras e éticas Desenvolver uma atenção à saúde mais digna e humanizada Elevar a satisfação dos trabalhadores da saúde com o desempenho profissional assumindo maior responsabilidade com a organização e consequente adesão ao SUS Aumentar a capacidade de gestão dos estados e municípios Aumentar a satisfação dos usuários com SUS Saiba mais O documento seguinte pode melhorar a compreensão dos conteúdos dessa unidade BRASIL Ministério da Saúde Formação e intervenção Brasília Ministério da Saúde 2010 Cadernos HumanizaSUS v 1 Disponível em httpbvsmssaude govbrbvspublicacoescadernoshumanizaSUSpdf Acesso em 9 jan 2017 134 Unidade II Resumo É importante reconhecer que a maioria dos profissionais desconhece o verdadeiro significado do tema da promoção à saúde pois há confusões entre os conceitos de promoção e prevenção da saúde com predominância do enfoque comportamental de mudanças de estilo de vida sendo a saúde ainda compreendida como ausência de doença Diante disso para que os serviços de saúde possam efetivamente promover na sua plenitude a saúde é necessário que os profissionais compreendam e ampliem sua visão de promoção da saúde incluindose como atores críticos e participantes do processo de construção e reformulação deste sistema As Conferências Mundiais de Saúde embasaram as políticas públicas de todo o mundo Foram através delas e seus novos conceitos e olhares sobre a saúde coletiva que surgiram os sistemas de saúde existente no mundo Entre esses novos conceitos há o da Promoção da Saúde que constitui um processo político e social global envolvendo não somente as ações dirigidas para fortalecer as habilidades e capacidades dos indivíduos como também modificar as condições sociais ambientais e econômicas com o fim de atenuar seu impacto na saúde pública e individual O novo conceito de Saúde Pública baseiase pois numa compreensão global das formas em que os estilos de vida e as condições de vida determinam o estado de saúde e um reconhecimento da necessidade de mobilizar recursos e realizar intervenções em política programas e serviços que mantenham e protejam a saúde apoiando estilos de vida saudáveis e criando mecanismos que apoiam a saúde Por outro lado o conceito da Atenção Primária de Saúde é o da assistência sanitária essencial acessível a um custo que o País e a comunidade podem suportar realizada com métodos práticos cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis A Educação para a Saúde por seu turno compreende as oportunidades de aprendizagem criadas conscientemente que supõem uma forma de comunicação destinada a melhorar a alfabetização sanitária incluindo a melhora do conhecimento da população em relação à saúde e ao desenvolvimento de habilidades pessoais que conduzam a saúde individual e da comunidade Todos esses novos conceitos nos remetem a uma saúde com maior qualidade de vida sendo que qualidade de vida se define como a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida dentro de um contexto cultural sistema em que vive e suas metas expectativas normas e preocupações 135 POLÍTICAS DE SAÚDE Além das conferências internacionais o movimento denominado Municípios Saudáveis ou Cidades Saudáveis surgiu em Toronto no Canadá nos anos 1970 constituindo a proposição de estratégias no âmbito da Saúde Pública com o objetivo de oferecer melhores condições de vida para seus habitantes e hoje temos como exemplo de município saudável a cidade de Curitiba PR Foram essas iniciativas que nos propiciaram um novo conceito de saúde que não mais se limita a apenas evitar doenças e prolongar a vida mas ampliar a qualidade de vida vivida ampliar a capacidade de autonomia e padrão de bem estar valores e escolhas ter uma intervenção sanitária que se refere não apenas à dimensão objetiva dos agravos e dos fatores de risco mas aos aspectos subjetivos portanto às representações sociais de saúde e doença Portanto a essência das políticas públicas saudáveis visa não apenas diminuir o risco de doenças mas aumentar as chances de saúde e de vida acarretando uma intervenção multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo saúdeenfermidade Com a fundamentação teórica das conferências internacionais de saúde e o modelo dos municípios saudáveis o Brasil criou a Portaria do Ministro da Saúde 687 de 30032006 que aprovou a Política Nacional de Promoção da Saúde definindo na ocasião seu objetivo geral Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver condições de trabalho habitação ambiente educação lazer cultura acesso a bens e serviços essenciais BRASIL 2006 Para que os objetivos da promoção da saúde fossem atingidos são criados no mundo inteiro os sistemas de saúde sendo que cada país adequa à sua realidade o conceito da OMS sobre sistemas de atenção à saúde como o conjunto de atividades que têm como principais objetivos a promoção restauração e a manutenção de uma população Como exemplo de sistema de saúde temos o do Canadá conhecido como Medicare que garante acesso a uma cobertura universal abrangente de serviços médicohospitalares e clínicos Sua construção levou mais de cinco décadas No Brasil como já estudamos é o SUS com complemento da Saúde Suplementar que se organiza através da atenção básica e da ESF Presentemente a ESF é oficialmente reconhecida no Brasil como a estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica Sua qualificação expansão e consolidação são uma prioridade nos acordos estabelecidos entre o Ministério da Saúde e os secretários estaduais e municipais de saúde A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS é vinculada ao Ministério da Saúde e foi criada pela Lei 9961 de 28012000 cabendo lhe a regulação do Sistema de Saúde Suplementar conhecido como setor 136 Unidade II dos chamados planos de saúde É justamente através dessa regulação que são expedidas as normas e diretrizes ditadas pelo Governo Federal para o controle e a fiscalização do setor Vimos também nesta Unidade o HumanizaSUS que compreende a inclusão de trabalhadores usuários e gestores na produção e gestão do cuidado e dos processos de trabalho Assim humanizar significa admitir aceitar as diferenças encontradas nos processos de gestão e de cuidado incluindoas nos processos de gestão e de cuidado Constitui na realidade a conjunção a articulação dessas práticas de forma que o SUS em todos os seus âmbitos de atendimento ao público da relação entre gestores e prestadores de serviços da relação entre suas instâncias deliberativas e gestores seja sempre dirigida no sentido da premissa de que se cuida de seres humanos em todas as suas especificidades não apenas em relação à saúde da qual se pretende cuidar mas também consideradas e respeitadas suas condicionantes sociais e culturais Exercícios Questão 1 FUNJABSC 2010 A Política Nacional de Promoção da Saúde PNPS foi aprovada por portaria ministerial 6872006 com a finalidade de contribuir para a construção de ações que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde Analise as afirmativas a seguir em relação aos objetivos dessa política I Incorporar e implementar ações de promoção da saúde com ênfase na atenção básica II Favorecer a preservação do meio ambiente e a promoção de ambientes mais seguros e saudáveis III Possibilitar a consolidação de estratégias de aquisição de equipamentos para a atenção e a gestão em saúde IV Prevenir fatores determinantes eou condicionantes de doenças e agravos à saúde V Estimular acompanhar e dar suporte para as comissões integradas de educação permanente em saúde no âmbito da formação em saúde Assinale a alternativa que CORRETAMENTE apresenta objetivos da Política Nacional de Promoção da Saúde PNPS A Somente as afirmativas I II e V são objetivos da PNPS B Somente as afirmativas I II e IV são objetivos da PNPS 137 POLÍTICAS DE SAÚDE C Somente as afirmativas II III e V são objetivos da PNPS D Somente as afirmativas II III e IV são objetivos da PNPS E Somente as afirmativas I IV e V são objetivos da PNPS Alternativa correta B Análise das afirmativas I Assertiva correta Justificativa é objetivo específico da PNPS incorporar e implementar ações de promoção da saúde com ênfase na atenção básica II Assertiva correta Justificativa é objetivo específico da PNPS favorecer a preservação do meio ambiente e a promoção de ambientes mais seguros e saudáveis III Assertiva incorreta Justificativa são objetivos valorizar e ampliar a cooperação do setor da saúde com outras áreas de governos setores e atores sociais para a gestão de políticas públicas e a criação eou o fortalecimento de iniciativas que signifiquem redução das situações de desigualdade IV Assertiva correta Justificativa é objetivo específico da PNPS prevenir fatores determinantes eou condicionantes de doenças e agravos à saúde V Assertiva incorreta Justificativa são objetivos contribuir para o aumento da resolubilidade do Sistema garantindo qualidade eficácia eficiência e segurança das ações de promoção da saúde e estimular alternativas inovadoras e socialmente inclusivascontributivas no âmbito das ações de promoção da saúde Questão 2 IDECAN 2014 De acordo com a Carta de Ottawa promoção da saúde é A O nome dado ao processo de melhoria dos serviços públicos de saúde B Um processo criado pelo Ministério da Saúde que visa nortear as políticas públicas de atenção à saúde 138 Unidade II C Um processo de capacitação em que os profissionais de saúde participam para trabalhar em saúde pública D Um processo desenvolvido pelos serviços de saúde para melhoria da qualidade de vida dos cidadãos brasileiros E O nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde incluindo uma maior participação no controle deste processo Alternativa correta E Análise das alternativas A Alternativa incorreta Justificativa tratase de uma Carta de Intenções que busca contribuir com as políticas de saúde em todos os países de forma equânime e universal B Alternativa incorreta Justificativa a Carta de Ottawa é resultante da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Ottawa Canadá em novembro de 1986 e considerada como um desdobramento dos resultados da Declaração de AlmaAta C Alternativa incorreta Justificativa um processo de capacitação da comunidade na busca por qualidade de vida D Alternativa incorreta Justificativa a Promoção da Saúde segundo a Carta de Ottawa contempla 5 campos de ação implementação de políticas públicas saudáveis criação de ambientes saudáveis capacitação da comunidade desenvolvimento de habilidades individuais e coletivas e reorientação de serviços de saúde E Alternativa correta Justificativa o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde incluindo uma maior participação no controle deste processo 139 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES Figura 3 MOLINIAVEJONAS D R MENDES V L F AMATO C A de la H Fonoaudiologia e Núcleos de Apoio à Saúde da Família conceitos e referências Rev Soc Bras Fonoaudiol São Paulo v 15 n 3 p 465474 2010 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS151680342010000300024lnge nnrmiso Acesso em 12 jan 2017 Adaptada Figura 4 BRASIL Ministério da Saúde Saúde da Família no Brasil uma análise de indicadores selecionados 199820052006 Brasília Ministério da Saúde 2008b Série C Projetos Programas e Relatórios p 14 Disponível em httpfaaedubrportalPDFlivroseletronicosmedicina20saudefamiliano brasil19982006pdf Acesso em 12 jan 2017 Figura 5 BRASIL Ministério da Saúde Contexto da saúde suplementar Biblioteca Virtual em Saúde sd Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesqualificacaosaudesupmateria14786 htm Acesso em 12 jan 2017 REFERÊNCIAS Audiovisual POLÍTICAS de saúde no Brasil um século de luta pelo direito à saúde Dir Renato Tapajós Brasil 2006 62 minutos Textuais BRASIL ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar Resolução Normativa n 195 de 14 de julho de 2009 Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde regulamenta a sua contratação institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências Rio de Janeiro 2009 Disponível em httpwww ansgovbrcomponentlegislacaoviewlegislacaotaskTextoLeiformatrawidMTQ1OA Acesso em 9 jan 2017 BRASIL Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 Brasília 1988 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03ConstituicaoConstituicaohtm Acesso em 9 jan 2017 BRASIL Conselho Nacional de Secretários de Saúde Para entender a gestão do SUS Brasília Conass 2003 Disponível em 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BOITEUX FUNJABSC Prefeitura de Florianópolis 2010 Médico Unidade II Questão 2 INSTITUTO DE DESENVOVIMENTO EDUCACIONAL CULTURAL E ASSISTENCIAL NACIONAL IDECAN Secretaria de Estado de Saúde Distrito Federal Agente de Vigilância Ambiental em Saúde Informações wwwsepiunipbr ou 0800 010 9000