Atendimento Odontologico a Gestantes - Revisao de Literatura e Guia de Seguranca

Revista Brasileira de Odontologia 120 Atendimento odontológico a pacientes gestantes como proceder com segurança Dental care in pregnant patients how to proceed with safety Rodrigo Gadelha Vasconcelos Doutorando do Programa de Pósgraduação em Pato logia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Marcelo Gadelha Vasconcelos Doutor em Patologia Oral pela UFRN Rodrigo Porpino Mafra Luiz Carlos Alves Júnior Alunos do Curso de Graduação em Odontologia da UFRN Lélia Maria Guedes Queiroz Professora Associada do Programa de Pósgraduação em Patologia Oral da UFRN Carlos Augusto Galvão Barboza Professor Associado do Departamento de Morfologia e dao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva da UFRN Resumo O atendimento odontológico em pacientes gestan tes é um assunto controverso visto que são pacientes que constituem um grupo de risco temporário devido às condições adversas criadas por mudanças físicas psicológicas e hormonais Este artigo objetiva fornecer esclarecimentos e recomendações sobre prescrições medicamentosas e exames radiográficos relacionados ao atendimento odontológico para gestantes visando instituir um plano de tratamento adequado e um aten dimento seguro e eficaz Foi realizada uma revisão de literatura através da busca de artigos no PubMED Medline Lilacs e Scielo A literatura mostra que o atendimento odontológico às gestantes deve ser re alizado preferencialmente no segundo trimestre e existe a necessidade de educação em saúde para as mulheres gestantes possibilitando a inserção de novos hábitos que culminarão na promoção de saúde bucal Palavraschave gestantes prescrições de medi camentos assistência odontológica AbstRAct Dental treatment of pregnant patients is a contro versial issue since they temporarily constitute a group of risk due to adverse conditions created by physical psychological and hormonal changes that occur in pregnancy This article aims to provide information and recommendations on drug prescriptions and ra diographic examinations related to dental management of pregnant patients allowing dentists to institute a proper treatment plan and a safe and effective care A literature review was performed by consulting the databases PubMedMedline Lilacs and Scielo The literature shows that dental care in pregnant women should be conducted in the second trimester preferably and that there is a need for health education to those patients that will support the inclusion of new habits and will culminate in oral health promotion Keywords pregnant women drug prescriptions dental care Introdução A gestação é um estado singular e valioso no ciclo de vida da mulher As gestantes constituem pacientes de temporário risco odontológico devido às mudanças psicológicas físicas e hormonais que criam con dições adversas no meio bucal 16 20 22 25 27 O atendimento odontológi co é um assunto bastante controverso principalmente em função dos mitos que são baseados em crenças antigas sem fundamentação científica tanto por parte da gestante quanto por parte dos cirurgiõesdentistas que não se sen tem seguros ao atendêlas 12 22 25 27 BASTIANI et al 3 concluíram que 4875 das gestantes achavam que era normal desenvolver cárie dentária durante o período gestacional por cau sa da perda de mineral para os dentes dos bebês CAPUCHO et al 6 con cluíram em seu estudo que 100 dos dentistas tinham algum tipo de dúvida sobre o atendimento odontológico em pacientes gestantes Este artigo tem por objetivo possibilitar esclarecimentos e recomendações sobre condutas clínicas por meio de evidências científicas relacionadas ao atendimento odontológico para gestantes possibilitando instituir um plano de tratamento adequado e um atendimento seguro e com eficácia Revisão da Literatura Prescrição Medicamentosa em Pacientes Gestantes O estudo do uso de medicamentos no período gestacional ganhou rele vância nas décadas de 1950 e 1960 devido ao aumento da incidência de nas cimento de bebês com malformações de membros por uso de talidomida droga anteriormente empregada para o alívio de enjoos matinais 2 A maior preocupação durante uma terapia medicamentosa em pacientes gestantes é se evitar os efeitos teratogênicos considerando a capacidade que vários fárma cos têm de atravessar a membrana placentária por difusão 6 8 9 15 22 O período embrionário compreendido da quarta à oitava semana é considera do o de maior risco para os agentes teratogênicos visto que se trata do perío do da organogênese momento esse em que estão se formando os primórdios dos principais órgãos e sistemas o qual ocorre durante o primeiro trimestre da gestação 8 13 25 A fim de determinar os riscos associados ao uso de drogas durante a gra videz bem como orientar o cirurgiãodentista quanto à terapêutica mais adequada à gestante a FDA Food and Drug Administration classificou os medicamentos em cinco categorias de riscos levandose em conta os seus efeitos na gestação A estudos controlados em humanos não indicam riscos aparentes para o feto B estudos em animais não indicam risco para o feto mas ainda sem estudos confiáveis com mulheres grávidas C estudos em animais mostraram efeitos adversos para o feto mas não exis tem estudos em humanos D evidências positivas de risco fetal humano mas cujos benefícios podem justificar o uso X Evidências positivas de anormalidades fetais com contraindicações tanto ARTIGO DE REVISÃO Rev bras odontol Rio de Janeiro v 69 n 1 p 1204 janjun 2012 Revista Brasileira de Odontologia 121 em mulheres grávidas quanto nas que querem engravidar pois os riscos superam os benefícios 2 8 13 15 25 26 Tendo como base esta classificação os fármacos inclusos nas categorias A e B podem ser seguramente prescritos à gestante devendo aqueles das categorias C e D serem pres critos apenas em casos estritamente necessários Os fárma cos classificados na categoria X por sua vez não devem ser utilizados em nenhuma hipótese 25 Considerando as recomendações da OMS é essencial que o cirurgiãodentista informe e esclareça à paciente sobre os objetivos do tratamento o tempo de uso do medicamento seus benefícios e riscos bem como os procedimentos a se rem seguidos no caso de reações adversas 2 26 Anestésicos Locais X Gestação Os anestésicos locais apresentam plena segurança de uso durante todo o período de gestação não havendo contrain dicações do seu uso 2 9 25 A maioria é classificada pela FDA na categoria B com exceção da mepivacaína e bupiva caína categoria C 9 13 15 26 Embora tenham a capaci dade de atravessar a barreira placentária não estão relacio nados a efeitos teratogênicos 9 25 26 A solução anestésica mais empregada é a lidocaína a 2 com epinefrina na concentração de 1100000 2 3 15 22 A presença do vasoconstritor na solução anestésica é essen cial e também não apresenta contraindicações 13 22 25 26 tendo como vantagens o aumento da concentração local dos anestésicos reduzindo a toxicidade sistêmica a ação hemostática e o prolongamento do seu efeito farmacológico 22 Na administração dos anestésicos locais devese ado tar como cuidado a injeção lenta da solução com aspiração prévia para evitar injeção intravascular 8 21 25 Além disso devese utilizar no máximo dois tubetes 36 ml de anestésico por sessão de atendimento 3 21 25 empregando a técnica anestésica adequadamente de modo a evitar ne cessidade de repetições 22 Não devem ser administrados a benzocaína presente em anestésicos tópicos e a prilocaína uma vez que estes fár macos diminuem a circulação placentária e apresentam o risco de metemoglobinemia e hipóxia fetal 2 5 9 25 O uso de soluções contendo felipressina na composição deve ser feito com cautela uma vez que este vasoconstritor quan do em doses elevadas pode estimular as contrações uteri nas devido à sua semelhança estrutural com a ocitocina 9 21 25 Alguns estudos como o realizado por HAAS et al 17 sugerem que a felipressina parece reduzir a circulação placentária no entanto para SILVA et al 25 tal fenômeno é decorrente da administração de doses elevadas do vaso constritor Analgésicos e Antiinflamatórios X Gestação O emprego de antiinflamatórios não esteroides AINES e ácido acetilsalicílico AAS deve ser feito com extremo cui dado durante a gravidez devido à tendência de causarem hemorragias na mãe e no feto 5 9 13 25 inércia uterina contração insuficiente do útero durante ou após o parto e fechamento prematuro dos canais arteriais do feto 8 9 13 21 22 Além disso de forma geral o uso dos AINES no último trimestre da gravidez está associado ao prolonga mento do trabalho de parto devido à inibição da síntese de prostaglandinas relacionadas às contrações uterinas 2 5 13 25 CHAI NGEOW 9 citam alguns estudos nos quais se obteve evidências científicas de associação entre a adminis tração dos antiinflamatórios não esteroides e a teratogeni cidade A aspirina por exemplo parece estar relacionada a casos de hipertensão pulmonar fetal e retardo no cresci mento do feto enquanto o ibuprofeno possivelmente tem associação com efeitos deletérios sobre a circulação fetal e neonatal O uso dos AINES também não é recomendável devido aos seus efeitos adversos relativamente comuns que também podem ocorrer na gestante a exemplo das compli cações gastrointestinais 26 O paracetamol é um analgésico categoria B que quan do empregado em doses terapêuticas não apresenta efeitos teratogênicos 8 9 22 podendo ser empregado com segu rança no tratamento de dor suave a moderada em qualquer estágio da gestação 5 Sendo assim é o analgésico mais indicado para pacientes grávidas entre os disponíveis no mercado 13 15 22 25 26 Sobre os fármacos com fina lidade analgésica AMADEI et al 2 e CANEPPELE et al 5 afirmam ainda que a dipirona sódica é o analgésico de segunda escolha tendo como desvantagem o risco de agra nulocitose o qual pode predispor a gestante a infecções Os corticosteroides classificados na categoria C da FDA são considerados mais seguros que os AINES para o trata mento de lesões inflamatórias orais quando administrados topicamente 25 Em situações de necessidade de uso des sas drogas devese administrar preferencialmente predni sona ou prednisolona Estes fármacos pela sua dificuldade em atravessar a membrana placentária têm menor risco de causar efeitos adversos ao feto quando comparados aos de mais corticoides 21 De acordo com POLETTO et al 22 em casos de procedimentos cirúrgicos ou endodônticos que não puderem ser adiados é preferível empregar corticoste roides em vez de AINES sendo sugerida por OLIVEIRA GONÇALVES 21 a administração de dexametasona em dose única de 4 mg Apesar de os corticosteroides serem considerados rela tivamente seguros para a gestante é prudente investigar se a paciente se encontra com diabetes melito ou hipertensão arterial que são efeitos adversos comuns nas situações de administração destes fármacos Também é recomendável monitorar o feto pesquisando possíveis sinais sugestivos de infecções e insuficiência adrenal 26 Antibióticos X Gestação Para a prevenção e tratamento de infecções orais durante a gestação os antibióticos de primeira escolha são as penici linas 5 25 Por apresentarem ação específica contra subs tâncias da parede celular das bactérias não causam danos ao Rev bras odontol Rio de Janeiro v 69 n 1 p 1204 janjun 2012 Atendimento odontológico a pacientes gestantes como proceder com segurança Revista Brasileira de Odontologia 122 organismo materno ou ao feto sendo praticamente atóxicas 9 21 22 Dentre as mais indicadas estão a amoxicilina e a ampicilina categoria B Outras opções também da catego ria B são as cefalosporinas e macrolídeos mais comumente empregadas em pacientes alérgicos às penicilinas 5 25 26 A eritromicina na forma de estolato não deve ser adminis trada devido ao seu caráter hepatotóxico 8 9 15 24 É contraindicado o uso das tetraciclinas categoria D uma vez que estes antibióticos atravessam com facilidade a membrana placentária quelandose ao cálcio dos tecidos dentários do feto durante a mineralização causando mal formações no esmalte e descoloração dentária 5 8 9 22 25 Estas drogas também podem ser depositadas no teci do ósseo do feto provocando retardo no crescimento 8 9 22 25 Além disso durante as primeiras semanas do pós parto podem induzir anemia hemolítica ou icterícia no neonato 2 Em casos de infecções mais graves optase pela associa ção de penicilina ao metronidazol ou ao clavulanato de po tássio empregandose a clindamicina 600 mg em casos de pacientes alérgicas às penicilinas 21 No entanto de acordo com CHAI NGEOW 9 e AMADEI et al 2 o metro nidazol apresenta potencial teratogênico não devendo ser administrado durante a gestação e lactação Fluorterapia X Gestação A indicação de suplementos fluorados surgiu na época onde se acreditava que o efeito anticariogênico do flúor era sistêmico portanto indispensável durante a odontogênese in útero 4 Porém com os avanços dos estudos hoje se sabe que o efeito sistêmico aumento da concentração de flúor na cavidade bucal estaria relacionado apenas com a melhora da saúde bucal da gestante pela prevenção da doença cárie e que este flúor não interfere na saúde dos dentes em forma ção no concepto 7 16 22 25 Sabese que o flúor participa no processo de mineralização dos elementos dentários au mentando a quantidade de fluorapatita que é menos solúvel que a hidroxiapatita componente do esmalte dental na superfície do esmalte póserupcionado e não durante a sua formação 10 22 A suplementação prénatal é contraindicada princi palmente por meio de complexos vitamínicos que contêm cálcio Este reage com o flúor diminuindo a absorção em 50 dos dois elementos A diminuição da absorção de flúor não trás nenhuma consequência séria mas a de cálcio sim pois este é um elemento extremamente importante para a gestante e para o bebê 4 10 Além disso nenhum estudo da literatura tem comprovado que a eficácia da ingestão de flúor durante a gravidez diminua a incidência de cárie em dentes decíduos na sua prole Diante disso por falta de evidências de efeito antica riogênico organizações internacionais como a American Dental Association ADA e a Food and Droog Administra tion FDA defendem a proibição do emprego do flúor em medicamentos no prénatal 4 18 O mesmo acontece com entidades nacionais de acordo com as Recomendações so bre uso de produtos fluorados no âmbito do SUSSP em fun ção do risco de cárie dentária elaboradas pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo a prescrição de medica mentos fluoretados no período prénatal não traz nenhum benefício que justifique sua indicação e o pósnatal tem in dicação muito limitada 4 Segundo os estudos de RAMALHO et al 23 e MENOLI et al 19 é grande o número de médicos ginecologistas obstetras que prescrevem suplementos de flúor para suas pacientes mesmo que esse procedimento não seja recomen dado Para reverter esse quadro o cirurgiãodentista deve estar inserido na equipe de saúde da gestante para preparar a futura mãe para a prevenção da doença e não para acredi tar em uma medicação desnecessária e irrelevante visto que o efeito sistêmico é inalcançável 4 7 10 Exames Radiográficos x Gestação Segundo o estudo de CAPUCHO et al 6 50 dos ci rurgiõesdentistas apresentam dúvidas sobre a utilização de raios X em gestantes e não realizam radiografias nesta fase da vida da mulher Isso se deve à falta de conhecimento e ao medo dos cirurgiõesdentistas de que ocorra alguma má formação congênita e que as mães às relacionem a radiogra fias dentárias 1 11 É de geral consenso que a utilização de radiografias deve ser evitada no primeiro trimestre de gestação mas especifi camente entre os dias 32 e 37 na 4ª e 5ª semanas de gesta ção visto que a organogênese é um momento crítico 1 22 Porém se todas as medidas de precaução tais como uso de avental plumbífero regulação da dose e duração dos raios X forem realizadas o exame radiográfico não precisa ser evi tado ou postergado para após o parto principalmente em casos de urgência 7 11 25 A primeira medida para evitar problemas é uma anam nese bem elaborada sobre a vida sexual da paciente já que poucas mulheres têm consciência da gravidez nas primeiras oito semanas de gestação 1 14 Algumas outras medidas devem ser adotadas para evitar problemas de má formação como a utilização de filmes radiográficos ultrassensíveis de preferência o filme E que permite menor tempo de exposição Além disso o cirurgiãodentista tem obrigação de promover a proteção adequada evitando radiografias de rotina proteger o abdômen com o avental de chumbo evitar erro de técnica evitar ângulos direcionados ao abdômen e evitar repetições de tomadas radiográficas 14 22 25 A radiação emitida na realização de uma radiografia pe riapical é muito menor que a dose para causar manifestações congênitas que é de 10μSv e menor que a radiação cósmica adquirida diariamente Ainda deve ser levado em considera ção que o feto só recebe 150000 da exposição direta na cabe ça da mãe 1 11 14 22 25 Diante desses fatos nenhuma tomada radiográfica deve Rev bras odontol Rio de Janeiro v 69 n 1 p 1204 janjun 2012 VASCONCELOS Rodrigo Gadelha et al Revista Brasileira de Odontologia 123 deixar de ser realizada em pacientes gestantes se adotada todas as medidas de precaução principalmente se esse exame com plementar implicar em um diagnóstico e tratamento adequado uma vez que se a patologia dentária não for tratada poderá acarretar em problemas de saúde para a mãe e para o bebê 7 11 22 Conclusão O conhecimento dos cirurgiõesdentistas sobre os trimestres na gravidez é importante para mensurar e poder prever possí veis problemas possibilitando cuidados odontológicos na prescrição de medicamentos e exames radiográficos induzindo a um tratamento seguro eficaz e com menor risco de efeitos deletérios aos bebês Com isso o atendimento odontológico às gestantes deve ser preferencialmente realizado no 2º trimestre de gestação mas em casos de urgência qualquer época é aceitável já que nenhuma necessidade deve ser negligenciada pelo medo de colocar em risco a saúde do bebê O exame radiográfico como um exame complementar pode ser realizado se tomada todas as medidas de precaução levando em consideração que a dose recebi da pelo concepto em uma radiografia dentária é muito inferior aquela que pode causar más formações congênitas A fluortera pia na gestação pode ser realizada de forma tópica apenas para melhora da saúde bucal da gestante já a suplementação de flúor através de complexos vitamínicos principalmente os que contêm cálcio não é recomendado visto como pode interferir na absorção desse íon e que não tem ação comprovada cientificamente sob a diminuição de cárie nos filhos Adicionalmente verificase a necessidade de educação em saúde com mulheres gestantes como parte do tratamento odontológico para des mistificar crenças populares possibilitando a inserção de novos hábitos que culminarão na promoção de saúde bucal da mulher e de seus filhos Rev bras odontol Rio de Janeiro v 69 n 1 p 1204 janjun 2012 Atendimento odontológico a pacientes gestantes como proceder com segurança Revista Brasileira de Odontologia 124 1 ABBOTT P Are dental radiographs safe Aust Dent J 2000 45 3 20813 2 AMADEI S U CARMO E D PEREIRA A C et al Prescrição medi camentosa no tratamento odontológico de grávidas e lactantes Rev Gauch Odontol 2011 59 317 3 BASTIANI C COTA A L D PROVENZANO M G A et al Conhe cimento das gestantes sobre alterações bucais e tratamento odonto lógico durante a gravidez Odontol Clin Cient 2011 9 2 15560 4 BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚ DE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil Brasília Ministério da Saúde 2009 5 CANEPPELE T M F YAMAMOTO E C SOUSA A C et al Co nhecimento do cirurgiãodentista sobre o atendimento a pacientes especiais hipertensos diabéticos e gestantes Rev Odontologia 2011 1 3141 6 CAPUCHO S N MARINO A S S CORTES L R et al Principais dúvidas dos cirurgiõesdentistas em relação à paciente gestante Rev Biociênc 2003 9 3 615 7 CARDOSO L M Atendimento odontológico da gestante na estraté gia do programa saúde da família Monografia Corinto MG UFMG 2010 22p Especialização 8 CENGIZ S B The pregnancy patient consideration for dental ma nagement and drug use Quintessence int 2007 38 3 13342 9 CHAI W L NGEOW W C Dental care for pregnant patients a reappraisal Annals Dent Univ Malaya 1998 5 248 10 CURY J A Uso do Flúor e o Controle da Cárie como Doença In Baratieri L N Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilida des São Paulo Santos Quintessence 2001 p 3368 11 DA CRUZ G A BEDA E C C CASTILHO J C M et al Radiopro teção em gestantes Rev da ABRO 2002 3 2 5961 12 DA SILVA S R C ROSELL F L JÚNIOR A V Percepção das con dições de saúde bucal por gestantes atendidas em uma unidade de saúde no município de Araraquara São Paulo Brasil Rev Bras Saúde Matern Infant 2006 6 4 40510 13 DELLINGER T M LIVINGSTON H M Pregnancy Physiologic Changes and Considerations for Dental Patients Dent Clin North Am 2006 50 4 67797 Referências Bibliográficas 14 Dental radiographs a diagnostic tool J Am Dent Assoc 2006 137 10 1472 15 GIGLIO J A LANNI S M LASKIN D M et al Oral health care for the pregnant patient JADC 2009 75 1 438 16 GONÇALVES L S T Análise das condições bucais das gestantes no PSF Júlio Gamboá Padre Paraíso MG Monografia Padre Paraíso MG UFMG 2009 26p Especialização 17 HAAS D A PYNN B R SANDS T D Drug use for the pregnant or lactating patient Gen Dent 2000 48 1 5460 18 MAMELUQUE S SOUZA JÚNIOR E B S REZENDE J C et al Abordagem integral no atendimento odontológico à gestante Uni montes Científica 2005 7 1 6775 19 MENOLI A P V FROSSARD W T G Perfil de Médicos Ginecolo gistasObstetras de Londrina com Relação à Saúde Oral da Gestante Semina cienc biol saude 1997 18 3442 20 MOIMAZ S A S ROCHA N B SALIBA O et al O acesso de gestantes ao tratamento odontológico Rev odontol Univ Cid São Paulo 2007 19 1 3945 21 OLIVEIRA J F M GONÇALVES P E Verdades e mitos sobre o aten dimento odontológico da paciente gestante Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2009 50 3 16571 22 POLETTO V C STONA P WEBER J B B et al Atendimento odontológico em gestantes uma revisão de literatura Stomatos 2008 14 26 6475 23 RAMALHO G M LOSSO E M Avaliação de Prescrição de Suple mentos de Flúor PréNatal em Curitiba e Região Metropolitana RBGO 2001 23 6 3915 24 SILK H S DOUGLASS A B DOUGLASS J M et al Oral health during pregnancy Am fam physician 2008 11 8 113944 25 SILVA F W G P STUANI A S QUEIROZ A L Atendimento odon tológico a gestante parte 2 A consulta R Fac Odontol Porto Ale gre 2006 47 3 59 26 SURESH L RADFAR L Medical management update Pregnancy and lactation Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2004 97 6 67281 27 VIEIRA G F ZOCRATTO K B F Percepção das gestantes quanto a sua saúde bucal RFO 2007 12 2 2731 Recebido em 24042012 Aprovado em 22052012 Rodrigo Gadelha Vasconcelos Avenida Praia dos Búzios 9067 Ponta Negra NatalRN Brasil CEP 59092200 Email rodrigogadelhavasconcelosyahoocombr Rev bras odontol Rio de Janeiro v 69 n 1 p 1204 janjun 2012 VASCONCELOS Rodrigo Gadelha et al