Perfil Glicídico e Diabetes - Resumo Completo para Farmácia

Perfil glicídico e Diabetes CENTRO UNIVERSITÁRIO DE LAVRAS Profa Cristiane Aparecida e Silva Curso Farmácia Polissacarídeos amido e glicogênio Monossacarídeos glicose frutose e galactose Dissacarídeos CARBOIDRATOS Carboidratos da dieta necessidades calóricas do organismo REGULAÇÃO DOS NÍVEIS DE GLICOSE NO SANGUE Glicogênese conversão de glicose a glicogênio Glicogenólise desdobramento de glicogênio em glicose Gliconeogênese formação de glicose a partir de outras fontes não carboidratos aminoácidos glicerol lactato Glicólise conversão da glicose em piruvato Ciclo de Krebs ou lactato Metabolismo de carboidratos controle hormonal Insulina Tiroxina Aumento da glicogênese Aumento da glicólise Aumento da entrada de glicose nas células musculares e adiposas Inibição da glicogenólise Aumento da glicogenólise hepática Aumento da gliconeogênese Inibe secreção de insulina Aumento da glicogenólise Glucagon jejum e estresse Adrenalina estímulos físicos ou estresse Cortisol Aumento da gliconeogênese Aumento da absorção intestinal de glicose Aumento da entrada de glicose nas células Aumento da glicogenólise Aumento da gliconeogênese Aumento da absorção intestinal de glicose Hormônio hipoglicemiante Hormônios hiperglicemiantes REGULAÇÃO DOS NÍVEIS DE GLICOSE NO SANGUE Elevação da glicose após refeição Oxidação Glicogênio Ácidos graxos e triglicerídeos VLDL Secreção de insulina pelas células β Tecidos insulinodependentes muscular e adiposo diafragma aorta hipófise anterior glândulas mamárias Fígado cérebro eritrócitos e nervos independentes de insulina 1 2 3 Aumento da captação de glicose pelos tecidos periféricos Inibição da liberação de glucagon 4 5 Controle da regulação da glicemia por outros hormônios DIABETES MELITO Conjunto de distúrbios metabólicos HIPERGLICEMIA Defeitos na ação ou secreção da insulina Diabetes Melito tipo 1 DM 1 Forma presente entre 5 a 10 dos casos Processo autoimune anticorpos antiinsulina anti descarboxilase do ácido glutâmico GAD 65 e antitirosina fosfatases IA2 e IA2B Genes do sistema antígeno leucocitário humano HLA Taxa de destruição de células β mais rápida em crianças Adultos Latent autoimmune diabetes in adults LADA DM1 idiopática graus variáveis de deficiência de insulina Destruição de células β pancreáticas com consequente deficiência de insulina Diabetes Melito tipo 2 DM 2 Hiperglicemia resultante da resistência periférica à ação da insulina e deficiência de produção deste hormônio pelo pâncreas Corresponde de 90 a 95 dos casos Fatores predisponentes DIABETES MELITO Fatores de risco para diabetes melito tipo 2 Idade 45 anos História familiar de DM pais filhos e irmãos Excesso de peso IMC 27 kgm2 HDLC baixo 35 mgdL e ou triglicérides elevados 250 mgdL Hipertensão arterial 14090 mmHg Doença coronariana DM gestacional prévio Uso de medicação hiperglicemiante corticosteróides tiazídicosβbloqueadores Picos de secreção de insulina após refeição no indivíduo sadio 1º Utilização da glicose proveniente dos alimentos Sinalizar o fígado a inibir a produção endógena de glicose 2º Captação de glicose pelas células Perda da primeiro pico e atraso no segundo DIABETES MELITO DIABETES MELITO GESTACIONAL DMG Início de diagnóstico durante a gestação Resistência à insulina Diminuição da função das células β Elevação dos hormônios contrareguladores da insulina Hormônio lactogênico placentário cortisol estrogênio progesterona e prolactina Estresse fisiológico imposto pela gravidez Fatores predeterminantes genéticos ou ambientais Associado ao aumento de morbidade e mortalidade perinatais FATORES DE RISCO Qualquer intolerância a carboidratos resultando em hiperglicemia de graus variados Idade acima de 25 anos Obesidade na gestação Deposição de gordura corporal História familiar de diabetes Baixa estatura 150 cm Tabagismo Síndrome do ovário policístico Hipertensão ou préeclampsia Parto prétermo Feto com apresentação pélvica Feto macrossômico Préeclampsia Aparece rapidamente É severa Acompanhada de distúrbios metabólicos Alterações de glicose moderadas Diagnóstico cuidadoso MÉTODOS E CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DM Diagnóstico de distúrbios de metabolismo da glicose alterações da concentração de glicose no sangue DM 1 HIPERGLICEMIA DM 2 Critérios laboratoriais aceitos para diagnóstico de DM Glicemia casual Poliuria polidipsia Glicemia casual 200 mgdL Glicemia de jejum Glicemia de jejum 126 mgdL Jejum de 8 horas Resultados normais não devem excluir o diagnóstico de distúrbios metabólicos de carboidratos Glicemia de jejum alterada Glicemia de jejum 100 mgdL a 126 mgdL Fator de risco para desenvolvimento de DM e de doenças cardiovasculares DCV MÉTODOS E CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DM Glicemia de 2 horas após sobrecarga Glicemia 200 mgdL 2 horas após ingestão de 75g de glicose Valor de referência 140 mgdL Jejum de 8 horas Ingestão de pelo menos 150g de carboidratos nos três dias que antecedem o exame Atividade física normal Não fumar ou caminhar durante o teste Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem ser cuidadosamente anotados Ingerir 75g de glicose anidra em 250 a 300 mL de água em no máximo 5 minutos Sangue deve ser centrifugado imediatamente Se não for possível coletar em tubos fluoretados e mantêlos resfriados 4 ºC até centrifugação Coleta de sangue venoso em jejum e outra 2 horas após a ingestão de 75g de glicose Tolerância à glicose diminuída Valor de glicemia de sobrecarga entre 140 e 200 mgdL Anormalidade na regulação da glicose no estado pós sobrecarga MÉTODOS E CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DM Diagnóstico do Diabetes Gestacional Teste inicial de triagem de DMG dosagem da glicemia plasmática 1 h após teste oral com 50g de dextrosol realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação Valores de corte de 140 mgdL Dosagem de glicemia plasmática em jejum rastreamento e diagnóstico de DMG Associação entre glicemia e fator de risco método alternativo de rastreamento A partir da 24ª semana valores 85 mgdL pode ser considerada como rastreamento positivo Teste oral de tolerância a glicose após ingestão de 100g de dextrosol com medições ao longo de 3 horas jejum e após 1h 2 e 3h Critérios para interpretação National Diabetes Data Group NDDG Associação Americana de Diabetes ADA Diagnóstico de DMG dois valores são atingidos ou ultrapassados Critério NDDG ADA Jejum 105 95 1h 190 180 2h 165 155 3h 145 140 Sociedade Brasileira de Diabetes TOTG de 75g 24ª e 28ª semana Padronização da OMS Medida em jejum e após 2 horas Valores de corte para diagnóstico glicemia de jejum 110 mgdL após 2 horas 140 mgdL ADA também pode ser utilizado DETERMINAÇÃO DA GLICOSE Amostra 8 horas sem ingestão calórica Se diabético não deve utilizar insulina ou hipoglicemiantes orais antes da coleta Paciente Soro plasma ou LCR Sangue coletado sem conservante e deixado à temperatura ambiente redução dos níveis de glicose Plasma ou soro separado em menos de 30 minutos após a coleta Coleta em tubos contendo fluoreto inibidor de enzima enolase da via glicolítica Refrigeração da amostra soro ou plasma glicose estável por 3 dias Urina de 24 horas uso de conservante ácido acético glacial armazenamento em refrigerador durante o período da coleta se deixada a temperatura ambiente pode reduzir em até 40 os níveis de glicose Res Falsamente elevados paracetamol aas ácido ascórbico ácido etacrínico benzodiazepínicos cafeína carbonato de lítio cimetidina Falsamente reduzidos álcool alopurinol anfetaminas bloqueadores βadrenérgicos inibidores da ECA MÉTODOS Métodos baseados na capacidade redutora da glicose complexos e susceptíveis a ação de interferentes Otoluidina potencial carcinogênico Métodos enzimáticos Enzimas como reativos Grande especificidade para glicose Simples rápidos Pequenos volumes de amostra Método Glicoseoxidase Formação de produto colorido lido fotometricamente conato Método Hexoquinase Aumento da absorbância de NADPH 340 nm diretamente proporcional à quantidade de glicose MÉTODOS Método Glicosedesidrogenase Glicose NAD DGliconolactona NADH H Glicosedesidrogenase Redução de NAD com produção de gliconolactona e NADH que pode ser monitorado a 340 nm Pointofcare testing POCT Resultados em poucos minutos etapa analítica simplificada Glicosímetro específico para uso em hospitais e laboratórios Podem ser operados por diversos profissionais de saúde Autotestes não são considerados POCTs GLICOSÚRIA Presença de glicose na urina decorrente do diabetes melito Detecção de glicose na urina glicemia de 180 a 200 mgdL Medição de glicose na urina Qualitativo Teste de Benedict Identificação de açúcares redutores Ácido ascórbico interfere positivando a reação Tiras reagentes Glicoseoxidase específica para glicose Ácido ascórbico e urato inibição da reação resultados falsosnegativos Contaminação com peróxido de hidrogênio resultados falso negativo Quantitativo hexoquinase ou glicoseoxidase Quantitativo hexoquinase ou glicoseoxidase Ácido úrico na urina resultados reduzidos glicoseoxidase Amostra coleta ao acaso ou período de 24 horas Valores de referência urina coletada ao acaso aleatória 30 mgdL CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS DO DIABETES MELITO Deficiência de insulina metabolismo da glicose lipídios proteínas potássio e fosfato Influência indireta na homeostase de sódio e água Casos graves de diabetes tipo 1 não tratado cetoacidose distúrbios ácidobases e hipertrigliceridemia Fatores hiperglicemiantes Glicotoxicidade efeitos da hiperglicemia crônica sobre células β Diminuição da tolerância à glicose Exaustão de células β Redução da massa de células β por apoptose Lipotoxicidade Pacientes do tipo 2 com obesidade Níveis elevados de ácidos graxos resulta em resposta diminuída de células β aos níveis de glicose sanguínea Níveis elevados de ácidos graxos são tóxicos para célula β CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS DO DIABETES MELITO Distúrbios do metabolismo proteico Diabetes estado catabólico Perda proteica gliconeogênese 100g de glicose 175 g de proteína Distúrbios do metabolismo lipídico Deficiência de insulina e ação do glucagon e da adrenalina Lipólise e liberação de ácidos graxos para a circulação Captação e conversão em energia β oxidação cetonas Triglicerídeos VLDL Inibição da ação da lipase lipoproteica Aumento de níveis de VLDL e quilomícrons Trigliceridemia Hiperpotassemia Saída do potássio das células Parte perdido na urina diurese osmótica Depleção de potássio 200 a 400 mmol Administração de insulina hipopotassemia severa CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS DO DIABETES MELITO Hiperfosfatemia Liberação de íons fosfato pela célula Perda de fosfato na urina Administração de insulina hipofosfatemia severa Distúrbios de sódio e água Hiponatremia consequência da hiperglicemia extracelular Diurese osmótica depleção do sódio total do corpo devido a perda renal Pacientes conscientes ingestão oral de água Pacientes graves desidratação Distúrbios ácidobase Diabetes melito tipo 1 Acidose metabólica cetoacidose diabética Bicarbonato plasmático 5 mmolL pH de até 68 Acidose lática associada COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELITO Cetoacidose diabética CAD Mais prevalentes em pacientes com diabetes melito tipo 1 Deficiência absoluta ou relativa de insulina Associação ou não a aumento da atividade de hormônios contrarregulátórios glucagon cortisol catecolaminas hormônio do crescimento Glicemia 250 mgdL pH arterial 73 Bicarbonato sérico 15 mmolL Graus variáveis de cetonemia e cetonuria Aumento da produção hepática e renal de glicose Diminuição da utilização periférica de glicose Hiperglicemia Hiperosmolaridade Lipólise Liberação de corpos cetônicos acetoacetato β hidroxibutirato e acetona Cetonemia e acidose metabólica Edema cerebral sequelas e morte Hiperglicemia e acidose diurese osmótica desidratação e desequilíbrio eletrolítico Desidratação celular Contração do volume plasmático Hipoperfusao cerebral Alteração progressiva do estado de consciência COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELITO Cetoacidose diabética CAD Cetonemia consumo de tampões Cetonúria Acidose metabólica taquipinéia Náuseas e vômitos maior desidratação Hiperglicemia diurese osmótica hiperosmolaridade sérica e acidose metabólica distúrbios eletrolíticos severos perda de potássio Causas de formação excessiva de corpos cetônicos DM1 Insuficiência aguda de insulina Falta de injeção de insulina Estresse psicológico Doença subjacente vômito e infecção urinária Bloqueio de cateter de infusão de insulina Falha mecânica da bomba de infusão de insulina Idiopática DM2 Infato do miocárdio Pneumonia Prostatite Infecção urinária Fármacos corticosteróides pentamidina e clozapina DADOS LABORATORIAIS NA CAD Glicemia em geral 300 mgdL Gasometria arterial Resultados típicos de acidose metabólica Bicarbonato 15 mmolL e pH artérial 73 Sódio sérico Reduzido Potássio sérico elevado acidose normal ou baixo perda por diurese osmótica Contagem de leucócitos 20000 célulasmm3 Exame de urina glicosúria e cetonuria Osmolaridade sérica aumentada Hemocultura e urocultura pode apresentar infecções Amilase falsamente elevada mas se acompanhada de dor abdominal pode sugerir pancreatite aguda DETERMINAÇÃO DE CETONAS Jejum de 8 horas Soro ou rina frescos acetona volátil Métodos químicos e enzimáticos Nitroprussiato de sódio Nitroprussiato de sódio ácido acetoacético acetona Composto de cor lavanda βhidroxibutiratodesidrogenase BHDH diaforase Βhidroxibutirato NAD BHDH Acetoacetato NADH H Nitro blue tetrazolium NBT NADH Diaforase NBT colorido NAD ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR Complicação metabólica aguda Pacientes idosos com diabetes melito tipo 2 Características Distúrbios neurológicos Hiperglicemia Hiperosmolaridade Desidratação profunda Cetose mínima Quadro clínico Evolução lenta e progressiva de sinais e sintomas de diabetes descompensado Poliúria produção excessiva de urina polidipsia sede excessiva perda de peso vômitos dor abdominal fraqueza taquicardia e hipotensão Critérios diagnósticos Glicemia 600 mgdL Osmolalidade sérica 330 mOsmkg Acidemia mínima ou ausente pH arterial 730 e bicarbonato plasmático 18 mmolL Discreta cetonemia e cetonuria Distúrbio neurológico Medicamentos que afetam metabolismo de carboidratos Tiazídicos corticóides e agentes simpaticomiméticos HIPOGLICEMIA Condição aguda caracterizada pela concentração de glicose sanguínea abaixo dos limites encontrados no jejum Pacientes suspeitos Sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia e reversíveis após alimentação ou administração de glicose Fraqueza suor calafrios náusea pulso rápido fome tonturas e desconforto epigátrico Glicemia de jejum 50 mgdL Pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla NEM Recémnascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia Investigação Laboratorial Hipoglicemia pósabsortiva Determinar glicemia na vigência dos sintomas Glicemia 50 mgdL considerar sintomas independentes da glicemia Glicemia 50 mgdL prosseguir com teste de jejum prolongado Hipoglicemia não relacionada a alimentação Confirmação da hipoglicemia e etiologia Determinação de glicose e peptídeo C no soro Coleta de sangue em jejum de 12 horas ou na vigência de sinais e sintomas Glicemia 40 e insulinemia 6µUI radioimunoensaio hipoglicemia por hipoinsulinemia HIPOGLICEMIA Hiperinsulinemia endógena Tumor de pâncreas insulinoma Hiperplasias de células β Administração de sulfonilureia Hiperinsulinemia exógena Administração de insulina Peptídeo C 07 ngmL hiperinsulinemia endógena pancreatopatia ou administração de sulfonilureia Presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor Glicemia 40 mgdL e insulinemia 100 mgdL peptídeo C não suprimido investigar anticorpos antiinsulina Glicemia 40 mgdL e insulinemia 6 mgdL com peptídeo C suprimido investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou a presença de anticorpos antireceptor de insulina Hipoglicemia não dependente de insulina Glicemia 40 mgdL e insulinemia 6 mgdL Hipoglicemia com hipoinsulinemia Insuficiência renal ou hepática grave Deficiência do hormônio do crescimento GH hormônio adrenocorticotrófico ACTH ou cortisol Tumores extrapancreáticos Teste de jejum prolongado Indicado quando o paciente não apresenta hipoglicemia espontânea Duração de até 72 horas LACTATO ACIDOSE LÁTICA LACTATO SÉRICO E NO LIQUOR O ácido láctico um intermediário no metabolismo dos carboidratos é proveniente do músculo esquelético cérebro e eritrócitos concentração de lactato sanguíneo depende da sua produção e degradação no fígado e rins 30 do lactato formado é utilizado no fígado na gliconeogênese para a produção de glicose LACTATO ACIDOSE LÁTICA LACTATO SÉRICO E NO LIQUOR Não existe uniformidade quanto aos teores de lactato que caracterizam a acidose láctica de lactato excedendo 5 mmolL e pH sangüíneo 725 indicam acidose láctica A acidose láctica se apresenta em duas condições clínicas diversas LACTATO ACIDOSE LÁTICA A Tipo A hipóxica Este é o tipo mais comum Associada com a redução de oxigenação tecidual hipóxia encontrada em exercícios severos convulsões pobre perfusão tecidual hipotensão insuficiência cardíaca parada cardíaca Conteúdo de oxigênio arterial reduzido asfixia hipoxemia toxicidade pelo monóxido de carbono e anemia severa LACTATO ACIDOSE LÁTICA B Tipo B metabólica Associada com doença diabetes mellitus neoplasmas hapatopatia acidose respiratória insuficiência renal e sepse Drogastoxinasinfusões etanol metanol salicilatos nitroprussiato fenformin catecolaminas frutose e sorbitol Acidose láctica congênita defeitos na gliconeogênese no metabolismo do piruvato deficiência da fosforilação oxidativa mitocondrial LACTATO ACIDOSE LÁTICA O teor de lactato no LCR varia de forma paralela aos encontrados no sangue Níveis aumentados no LCR são encontrados em Acidentes cerebrovascular Hemorragia intracraniana Meningite bacteriana Epilepsia Outras desordens do SNC DOENÇA RENAL 1025 dos pacientes tratados com doença renal terminal apresentam nefropatia diabética A função renal declina com elevação da ureia e creatinina plasmática levando à insuficiência renal A avaliação da concentração da microalbuminúria é útil para detectar esta desordem precocemente Excreção aumentada de albumina urinária não detectável pelas tiras reativas empregadas rotineiramente As anormalidades lipídicas associadas com o diabetes mellitus incluem A Hipertrigliceridemia Deficiência insulínica inibe a enzima lipase lipoprotéica reduzindo a metabolização das VLDL Ocorre aumento na síntese hepática das VLDL estimulada pela liberação de ácidos graxos HIPERLIPIDEMIAS NO DIABETES MELITO B Hipercolesterolemia O diabetes tipo 2 e a intolerância à glicose são comumente associados à hipercolesterolemia HIPERLIPIDEMIAS NO DIABETES MELITO HEMOGLOBINA GLICADA Útil no acompanhamento do paciente com diabetes mellitus Combinação da glicose com as células vermelhas do sangue Glicose nos últimos 3 meses HEMOGLOBINA GLICADA Hemoglobina glicada e a dosagem da glicose são exames com interpretações diferentes Glicose mostra como está o seu nível no sangue no momento da coleta Hemoglobina glicada dá um panorama de como esteve o controle do açúcar num período de tempo mais longo HEMOGLOBINA GLICADA Amostra sangue total colhido com EDTA Não necessita jejum para a coleta Valores de referência estão entre 5 a 8 da HbA total em indivíduos normais e variam entre 8 a 30 em pacientes com diabetes dependendo do grau de controle de glicemia HEMOGLOBINA GLICADA Métodos Determinada por três categorias de métodos baseados no modo como os componentes glicados e nãoglicados são separados São separados de acordo com a Diferenças de carga cromatografia de troca iônica cromatografia líquida de alta execução eletroforese focalização isoelétrica b reatividade química colorimetria e espectrofotometria c diferenças estruturais cromatografia por afinidade e imunoensaio Obrigada